Nausea and Vomiting of Pregnancy

นพ. ธนภัค วิเศษมงคลชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

 บทนำ

อาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เป็นอาการที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ มักมีอาการเล็กน้อยที่เรียกกันว่า อาการแพ้ท้อง (Morning sickness) และหายไปได้เอง แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีผลต่อคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ นำไปสู่การสูญเสียรายได้ สูญเสียเวลาในการทำงาน(1, 2) อาการแพ้ท้องนี้พบได้บ่อยมากในหญิงตั้งครรภ์(3) จึงอาจถูกมองข้ามไป(1) หรือไม่ได้รับการรักษาเท่าที่ควร เนื่องจากความกังวลถึงผลข้างเคียงของยาต่อการตั้งครรภ์(4)

นิยาม และ อุบัติการณ์

อาการคลื่นไส้ในหญิงตั้งครรภ์พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50-80 และอาเจียนร่วมด้วยได้บ่อยถึงร้อยละ 50 ส่วนอาการแพ้ท้องรุนแรง (Hyperemesive gravidarum) ยังไม่มีคำนิยามที่แน่ชัด พบได้ร้อยละ 0.3-3 (3) ของหญิงตั้งครรภ์ มักใช้กล่าวถึงหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น และไม่หายไปเอง มักมีอาการที่บ่งบอกถึงการขาดสารอาหารอย่างเฉียบพลัน ได้แก่ ขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์(5) อาจพบว่ามีความผิดปกติของเกลือแร่ (Electrolyte) ไทรอยด์ฮอร์โมน (Thyroid) และการทำงานของตับ (Liver abnormalities) ร่วมด้วย(6)

ภาวะ Hyperemesive gravidarum เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการนอนโรงพยาบาลในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และพบเป็นสาเหตุในการนอนโรงพยาบาลมากเป็นอับดับสองของหญิงตั้งครรภ์ รองจากภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(7, 8) ดังนั้นหากเราให้การรักษาที่ถูกต้องอาจจะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hyperemesis gravidarum ได้(6)

มีงานวิจัยที่พยายามจะแบ่งกลุ่มอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ โดยใช้ Modified PUQE (Modified Pregnancy-unique quantification of emesis and nausea scoring index) มาแบ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียน พิจารณาจากระยะเวลาที่มีอาการคลื่นไส้ จำนวนครั้งที่อาเจียน และจำนวนครั้งที่ขย้อน หรืออาเจียนโดยที่ไม่มีอะไรออกมาในแต่ละวัน หากได้คะแนน ≤ 6 เป็นกลุ่มที่มีอาการน้อย, หากได้คะแนน 7-12 เป็นกลุ่มที่มีอาการปานกลาง, หากได้คะแนน ≥13 เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรง ซึ่งพบว่าสามารถใช้ Modified PUQE มาประเมิณคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ได้ (Table 1) (9)

NV5

สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุและกลไกของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่เป็นที่แน่ชัด มีหลายทฤษฎีที่กล่าวถึง ในปัจจุบันเชื่อเกิดจากหลายปัจจัยรวมกัน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน(hormonal stimulus), การปรับตัวของหญิงตั้งครรภ์(evolutionary adaptation) และ ปัจจัยทางด้นจิตใจ(psychologic predisposition)(10, 11)

Hormones

Human Chorionic Gonadotropin

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด แต่พบว่า Human chorionic gonadotropin (hCG) concentrations มีระดับสูงขึ้นมากในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เช่นกัน และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะผิดปกติที่ทำให้มี hCG สูงผิดปกติ เช่น ครรภ์แฝด (Multiple gestations) และ ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform moles) มักมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป(5, 12) แต่อย่างไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ hCG ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนเสมอไป(13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับ hCG level ที่เท่ากันมีความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนที่ต่างกัน อาจเกิดจากความแตกต่างของ hCG isoforms หรือ hCG receptor mutations (6)

การเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน hCG ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับของไทรอยด์ฮอร์โมนได้ (Thyroid stimulating hormone receptor) ทำให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูงขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ได้ มักไม่แสดงอาการ และไทรอยด์ฮอร์โมนจะลดลงสู่ระดับปกติเอง เมื่อระดับ hcG ต่ำลง(14) แต่อาการของภาวะไทรอยด์เป็นพิษหรือไทรอยด์ฮอร์โมนสูงมักไม่เกี่ยวของกับอาหารคลื่นไส้อาเจียน

Estrogen

ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นอีกหนึ่งฮอร์โมนที่พบว่ามีผลต่ออาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากช่วงเวลาที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมักพบว่ามีระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้น (Estradiol level)(15, 16) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่มักจะมีการลดลงของระดับฮอร์โมน hCG และ estradiol และในกลุ่มนี้พบว่าโอกาสเกิดอาการแพ้ท้องรุนแรง(hyperemesis gravidarum) น้อยมาก(17) นอกจากนี้มักจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้หญิงที่คุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ซึ่งมีฮอร์โมนเอสโตรเจนอยู่ในตัวยาด้วย(18)

Evolutionary Adaptation

มีบางทฤษฎีเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เกิดจากการตอบสนองเพื่อปกป้องหญิงตั้งครรภ์ โดยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน เมื่อได้รับรสหรือกลิ่นบางอย่าง ที่อาจเกิดอันตรายได้(19)

Psychologic Predisposition

หญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคจิตเวชมีแนวโน้มที่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงและกลับเป็นซ้ำได้มากกว่า(20, 21) แต่บางงานวิจัยเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เกิดจาก conversion disorder หรือ เกิดจากการตอบสนองต่อความเครียดที่ผิดปกติ(22) ดังนั้นโรคทางจิตเวชอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ หรืออาจเป็นผลที่ตามมาจากอาการคลื่นไส้อาเจียน ยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้(6)

Risk Factors

ปัจจัยอื่นที่พบว่าสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(23) ได้แก่

  • ประวัติ ภาวะป่วยจากการเคลื่อนไหว (Motion sickness) เช่น เมารถ เมาเรือ
  • ประวัติ โรคไมเกรน (Migraine headaches)
  • ประวัติคนในครอบครัวมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในระหว่างตั้งครรภ์ (Family history)
  • ประวัติ มีอาการแพ้ท้องรุนแรงในครรภ์ก่อน (History of hyperemesis gravidarum)

วินิจฉัยแยกโรค

อายุครรภ์ที่เริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เป็นสิ่งสำคัญในการช่วยวินิจแยกโรคได้ อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดจากการตั้งครรภ์มักเริ่มมีอาการตอนอายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ มีอาการมากที่สุดช่วงอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ และหายได้เองในช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมีร้อยละ 15-20 ที่มีอาการต่อไปจนถึงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และร้อยละ 5 ที่มีอาการไปจนถึงคลอด(24-26)

หากเริ่มมีการคลื่นไส้อาเจียนขณะที่มีอายุครรภ์มากกว่า 9 สัปดาห์ ควรจะต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นด้วย (Box 1)

NV3

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนต่อหญิงตั้งครรภ์

แม้ว่าการเสียชีวิตของหญิงที่มีอาหารคลื่นไส้อาเจียนขณะตั้งครรภ์จะพบได้น้อยมาก แต่ก็ยังพบว่ามีบางรายที่มีพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น กลุ่มอาการทางระบบประสาทที่เกิดจากขาดวิตามินบีหนึ่ง (Wernicke encephalopathy), การฉีกขาดของม้าม (Splenic avulsion), การฉีกขาดของหลอดอาหาร (Esophageal rupture), มีลมรั่วในปอด (Pneumothorax), โรคไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากพยาธิสภาพที่เซลล์ของ renal tubule (Acute tubular necrosis) (27-35), อาการทางจิตเวช เป็นต้น

ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรง อาจทำให้มีภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช ส่งผลให้มีการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ การศึกษา systematic review เกี่ยวกับการคลื่นไส้อาเจียนรุ่นแรงกับภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช พบว่ามี depression และ anxiety score เพิ่มขึ้น อีกทั้งยังเพิ่มอัตราการนอนโรงพยาบาลอีกด้วย(36)

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ต่อทารก

จากการศึกษาพบว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์มีผลต่อทารกในครรภ์น้อยมาก โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีอาการน้อยไปจนถึงปานกลาง ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) อาจส่งผลทำให้ทารกน้ำหนักน้อย และคลอดก่อนกำหนดได้ แต่อย่างไรก็ตามอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต และความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(6, 37, 38)

การรักษา

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ควรเริ่มจากการประเมิณความรุนแรงก่อน หากอาการไม่รุนแรงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรับประทานอาหาร และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น อาจช่วยลดอาการได้ เช่น

  • รับประทานอาหารแบ่งเป็นมื้อเล็กๆ ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้แน่นท้องมากเกินไป(39)
  • หากปล่อยให้ท้องว่างอาจกระตุ้นให้มีอาการคลื่นไส้ได้(40)
  • ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ไขมันต่ำ อาหารแห้ง ขนมปังกรอบ(40)
  • หลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ด อาหารมัน อาหารที่มีกลิ่นฉุน อาหารที่มีความเป็นกรดสูง และ อาหารที่มีรสหวานมากๆ(40)
  • หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้คลื่นไส้อาเจียน เช่น กลิ่น, ความร้อน, ความชื้น, เสียงดัง, แสงไฟกะพริบ(40)
  • การรับประทานอาหารที่มีส่วนประกอบของขิงสามารถช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้ เช่น น้ำขิง ลูกอม-รสขิง โดยรูปแบบที่แนะนำ คือรับประทานเป็นแคปซูล ขนาดที่ใช้ 1-1.5 กรัมต่อวัน (แคปซูลละ 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง) (41)
  • นอกจากนี้ พบว่า การกดจุดหรือนวดที่จุด P6 อาจช่วยลดอาการ motion sickness ได้(42) ซึ่งเป็นจุดที่อยู่ระหว่าง palmaris longus และ flexor carpi radialis tendons และต่ำกว่าระดับข้อมือประมาณ 3 นิ้ว (fingerbreadths) ดังแสดงในรูปที่ 1

NV4

รูปที่ 1 แสดงจุด P6
Reprinted from Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

การลดอาการโดยใช้ยา

การบริหารยาที่มีใช้ทั่วไปในโรงพยาบาลในประเทศไทย สำหรับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(43) เช่น

ยากลุ่มวิตามิน

  • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10-25 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน โดยขนาดสูงสุดในหญิงตั้งครรภ์ไม่ควรเกิน 200 มิลลิกรัม/วัน อาจรับประทานร่วมกับ Doxylamine 12.5 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน ซึ่งพบว่าได้ผลดีกว่ารับประทานวิตามินบี6 เพียงอย่างเดียว แต่ Doxylamine ยังไม่มีใช้แพร่หลายในไทย หรือ
    • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10 มิลลิกรัม/Doxylamine 10 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 2 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 4 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า 1 เม็ดช่วงบ่าย และ 2 เม็ดก่อนนอน) หรือ
    • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 20 มิลลิกรัม/Doxylamine 20 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 1 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 2 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า และ 1 เม็ดก่อนนอน)

ยากลุ่ม Antihistamine (H1 antagonists)

  • Doxylamine ดังที่กล่างข้างต้น
  • Dimenhydrinate
    • 25-50 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
    • 50 มิลลิกรัม ผสมเข้า saline ฉีดเข้าเส้นเลือดใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
    • 50-100 มิลลิกรัม ทางทวารหนัก ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • ไม่ควรรับประทาน Dimenhydrinate เกิน 400 มิลลิกรัมต่อวัน หากผู้ป่วยรับประทานร่วมกับ Doxylamine ไม่ควรรับประทานเกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน)
  • Diphenhydramine
    • 25-50 มิลลิกรัม รับประทานทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
    • 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด ใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Dopamine antagonist

  • Metoclopramide
    • 5-10 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 6-8 ชั่วโมง
  • Promethazine
    • 12.5-25 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ เหน็บรูทวาร หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • Chlorpromazine
    • 25-50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่งโมง หรือ
    • 10-25 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Serotonin antagonist

Ondansetron

  • 4-8 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
  • ไม่ควรใช้ยา Ondansetron ร่วมกับบางกลุ่ม(6) เช่น
    • Antihistamines (hydroxyzine)
    • Analgesics and sedatives (methadone, oxycodone,and chloral hydrate)
    • Diuretics
    • Anticholinergics
    • Antiarrhythmics (amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide,and flecainide)
    • Antipsychotics (thioridazine, haloperidol, chlorpromazine,and clozapine)
    • Tricyclic and tetracyclic antidepressants (amitriptyline,imipramine, and clomipramine)
    • Macrolide antibiotics (erythromycin and azithromycin)
    • Trazodone
    • Fluoxetine
    • Antimalarials (chloroquine, mefloquine, and quinine)
    • Metronidazole
    • Human immunodeficiency virus (HIV) protease inhibitors

ยากลุ่ม Glucocorticoids

  • Methylprednisolone 16 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
  • Hydrocortisone 100 mg ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 12 ชั่วโมง
    • ให้ยาไปนาน 48-72 ชั่วโมง จากนั้นค่อยๆลดยาลงภายใน 2 สัปดาห์ เป็นขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ (Prednisolone 40 มิลลิกรัม/วัน 1 วัน, ตามด้วย 20 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 10 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 5 มิลลิกรัม/วัน 7 วัน)
    • ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้นานเกิน 6 สัปดาห์
    • การใช้ยากลุ่มนี้อาจทำให้ น้ำตาลในเลือดสูงได้

เพื่อให้ง่ายต่อการพิจารณาขั้นตอนการดูแลรักษา อาจแบ่งกลุ่มคนไข้ออกเป็น 2 กลุ่ม (Algorithm 1, 2)

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
  2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน

Algorithm 1 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน

NV1

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

Algorithm 2 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน¶

NV2

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

เอกสารอ้างอิง

  1. Attard CL, Kohli MA, Coleman S, Bradley C, Hux M, Atanackovic G, et al. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the United States. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002;186(5):S220-S7.
  2. Piwko C, Koren G, Babashov V, Vicente C, Einarson TR. Economic burden of nausea and vomiting of pregnancy in the USA. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(2):e149-e60.
  3. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(9).
  4. O’Brien B, Naber S. Nausea and vomiting during pregnancy: effects on the quality of women’s lives. Birth. 1992;19(3):138-43.
  5. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1992;75(5):1333-7.
  6. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.
  7. Adams MM, Harlass FE, Sarno AP, Read JA, Rawlings JS. Antenatal hospitalization among enlisted servicewomen, 1987-1990. Obstetrics and gynecology. 1994;84(1):35-9.
  8. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstetrics & Gynecology. 2002;100(1):94-100.
  9. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(1):71. e1-. e7.
  10. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. Journal of women’s health & gender-based medicine. 2001;10(5):471-7.
  11. Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness: a mechanism for protecting mother and embryo. The Quarterly review of biology. 2000;75(2):113-48.
  12. Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clinical Endocrinology. 1993;38(4):345-50.
  13. Soules MR, Hughes JC, Garcia JA, Livengood C, Prystowsky MR. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics and gynecology. 1980;55(6):696-700.
  14. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid. 1995;5(5):425-34.
  15. BERNSTEIN L, PIKE MC, LOBO RA, DEPUE RH, ROSS RK, HENDERSON BE. Cigarette smoking in pregnancy results in marked decrease in maternal hCG and oestradiol levels. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1989;96(1):92-6.
  16. Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1987;156(5):1137-41.
  17. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S184-S9.
  18. Goldzieher JW, Moses LE, Averkin E, Scheel C, Taber BZ. A placebo-controlled double-blind crossover investigation of the side effects attributed to oral contraceptives. Fertility and sterility. 1971;22(9):609-23.
  19. Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an evolutionary perspective. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S190-S7.
  20. Ezberci İ, Güven ESG, Üstüner I, Şahin FK, Hocaoğlu Ç. Disability and psychiatric symptoms in hyperemesis gravidarum patients. Archives of gynecology and obstetrics. 2014;289(1):55-60.
  21. Magtira A, Paik Schoenberg F, MacGibbon K, Tabsh K, Fejzo MS. Psychiatric factors do not affect recurrence risk of hyperemesis gravidarum. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2015;41(4):512-6.
  22. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S210-S4.
  23. Whitehead S, Andrews P, Chamberlain G. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. Journal of obstetrics and gynaecology. 1992;12(6):364-9.
  24. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract. 1993;43(371):245-8.
  25. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2008;35(3):401-17.
  26. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2006;107(2):277-84.
  27. Di Gangi S, Gizzo S, Patrelli TS, Saccardi C, D’Antona D, Nardelli GB. Wernicke’s encephalopathy complicating hyperemesis gravidarum: from the background to the present. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012;25(8):1499-504.
  28. Togay‐Isikay C, Yigit A, Mutluer N. Wernicke’s encephalopathy due to hyperemesis gravidarum: an under‐recognised condition. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2001;41(4):453-6.
  29. Spruill SC, Kuller JA. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke’s encephalopathy. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(5):875-7.
  30. Kim Y-h, Lee S-j, Rah S-h, Lee J-h. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d’ophtalmologie. 2002;37(1):37-8.
  31. Eroğlu A, Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Tekinbaş C, Cesur M. Spontaneous esophageal rupture following severe vomiting in pregnancy. Diseases of the Esophagus. 2002;15(3):242-3.
  32. Liang SG, Ooka F, Santo A, Kaibara M. Pneumomediastinum following esophageal rupture associated with hyperemesis gravidarum. Journal of obstetrics and gynaecology research. 2002;28(3):172-5.
  33. Nguyen N, Deitel M, Lacy E. Splenic avulsion in a pregnant patient with vomiting. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1995;38(5):464-5.
  34. Russo‐Stieglitz KE, Levine AB, Wagner BA, Armenti VT. Pregnancy outcome in patients requiring parenteral nutrition. The Journal of Maternal‐Fetal Medicine. 1999;8(4):164-7.
  35. Katz V, Farmer R, York J, Wilson J. Mycobacterium chelonae sepsis associated with long-term use of an intravenous catheter for treatment of hyperemesis gravidarum. A case report. The Journal of reproductive medicine. 2000;45(7):581-4.
  36. Mitchell‐Jones N, Gallos I, Farren J, Tobias A, Bottomley C, Bourne T. Psychological morbidity associated with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(1):20-30.
  37. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(11):1302-13.
  38. Vandraas K, Vikanes Å, Vangen S, Magnus P, Støer N, Grjibovski A. Hyperemesis gravidarum and birth outcomes—a population‐based cohort study of 2.2 million births in the Norwegian Birth Registry. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013;120(13):1654-60.
  39. Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Autonomic Neuroscience. 2006;129(1-2):22-7.
  40. Newman V, Fullerton JT, Anderson PO. Clinical advances in the management of severe nausea and vomiting during pregnancy. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 1993;22(6):483-90.
  41. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutrition journal. 2014;13(1):20.
  42. Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief review. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S244-S7.
  43. Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.
Views: 20,097