Emergency Contraception

การคุมกำเนิดฉุกเฉิน

 การคุมกำเนิดฉุกเฉิน หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์ หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้มีการป้องกัน หรือป้องกันแล้วล้มเหลว เช่น ถุงยางอนามัยหลุด ลืมฉีดยาฉีดคุมกำเนิด ¹ เป็นต้น

            แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดก็ตามของรอบประจำเดือน² ทั้งนี้การคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฮอร์โมนทุกชนิดจะมีประสิทธิภาพสูงสุด หากใช้หลังการมีเพศสัมพันธ์ทันที และประสิทธิภาพจะลดลงเมื่อใช้หลังการมีเพศสัมพันธ์เป็นระยะเวลานานขึ้น อย่างไรก็ตามหากระยะเวลานั้นไม่เกิน 72 ชั่วโมงก็ถือว่ายังอยู่ในช่วงที่มีประสิทธิภาพสูง และมีบางรายงานที่ยืนยันว่าแม้ระยะเวลาเลยไปกว่า 120 ชั่วโมงก็ยังมีประสิทธิภาพค่อนข้างดีอยู่ แต่ส่วนใหญ่จะแนะนำให้เปลี่ยนไปคุมกำเนิดด้วยห่วงอนามัยแทนเพราะมีประสิทธิภาพสูงกว่าในช่วง 72- 120 ชั่วโมง ¹

            ก่อนการให้คำแนะนำเรื่องการคุมกำเนิดฉุกเฉิน ควรซักประวัติผู้รับบริการโดยละเอียด เช่น ประวัติประจำเดือน การคุมกำเนิด และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง บางกรณี ผู้ป่วยอาจไม่ทราบว่าตั้งครรภ์อยู่ก่อน

การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยยาฮอร์โมน

            ยาฮอร์โมนจะยับยั้งการเจริญของฟองไข่ในระยะฟอลลิคูลาร์ ยับยั้งการตกไข่ มีผลต่อการเคลื่อนตัวของตัวอ่อนในท่อนำไข่ อาจทำให้มีการสร้างฮอร์โมนผิดปกติในครึ่งหลังของรอบประจำเดือน (luteal phase dysfunction) และอาจมีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูก จึงป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ^1,3-5 โดยอาจมีโอกาสเกิดท้องนอกมดลูกเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ¹

ทั้งนี้แม้ว่ายาฮอร์โมนคุมกำเนิดฉุกเฉินจะมีประสิทธิภาพดี แต่ก็ยังไม่ดีเท่าการคุมกำเนิดมาตรฐาน เช่น รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดทุกวัน ทั้งยังต้องใช้ฮอร์โมนขนาดสูงกว่า ดังนั้นจึงใช้ในกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

ดังกล่าวข้างต้นว่าการรับประทานยาที่มีประสิทธิภาพควรรับประทานภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ แต่หากรับประทานแล้วอาเจียนออกมาภายใน 2 ชั่วโมงหลังรับประทานยา ให้รับประทานยาใหม่แทนทันที ⁶ ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับรุนแรง และผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการดูดซึมของลำไส้ไม่ควรใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยฮอร์โมน¹

1.  Estrogen ปริมาณสูง

เป็นวิธีที่คิดค้นในช่วงแรก แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง (คลื่นไส้-อาเจียน ปวดศีรษะ คัดตึงเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ) จึงไม่นิยมในปัจจุบัน สูตรที่ใช้ในการคุมกำเนิด เช่น

1. Ethinyl estradiol (EE) 2-5 มก. ต่อวัน นาน 5 วัน มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 0.6- 0.9⁷
2. Conjugated estrogen 30 มก. ต่อวัน นาน 5 วัน  มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 1.6
3. Diethylstilbestrol ไม่แนะนำให้ใช้เพราะอาจมีผลต่อการพัฒนาของ มดลูก ท่อนำไข่และช่องคลอดของทารก ในกรณีที่การคุมกำเนิดไม่ได้ผล ⁸

 2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้-อาเจียน  ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย จึงแนะนำให้ใช้ยาแก้อาการคลื่นไส้ร่วมด้วย ¹

1. Yuzpe regimen คือการนำยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย ethinyl estradiol (EE) 100 ไมโครกรัม และ dl-norgestrel 1 มก. (หรือยาเม็ดOvral ^R 2   เม็ด) รับประทานทันที และรับประทานยาขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา  วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 0.4- 3.2 และมีผลข้างเคียงมาก (ร้อยละ 50- 70) ^7-10
2. ยาคุมกำเนิดชนิดที่มี EE 30 ไมโครกรัม และ progestin ชนิดอื่น รับประทานทันที 4 เม็ด และรับประทานยาขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมง วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ 2.3- 4^8-10(มีรายงานว่าผู้ที่ตั้งครรภ์มักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน จึงรับประทานยาไม่ครบจำนวน) วิธีนี้จึงใช้ทดแทนในกรณีที่ไม่มียา Ovral ^R

3. Levonorgestrel ปริมาณสูง

เป็นการใช้ levonorgestrel ขนาด 1.5 มก. โดยอาจแบ่งเป็น 0.75 มก.. รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง หรือรับประทานครั้งเดียว 1.5 มก.¹¹ มีชื่อทางการค้าเช่น Postinor-2 ^R, Plan B ^R ,Levonelle-2 ^R , Levonelle one step ^R เป็นต้น

การใช้ levonorgestrel มีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาสูตร Yuzpe (คลื่นไส้ ร้อยละ15 และมีประจำเดือนผิดปกติ ร้อยละ 30)¹¹ ทั้งยังมีประสิทธิภาพสูงกว่า โดยมีโอกาสตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ 0.4- 1.1^3,10-13 จึงเป็นที่นิยมมาก นอกจากนี้ไม่พบมีรายงานทารกที่เกิดขึ้นถ้าใช้ levonorgestrel   แล้วล้มเหลวว่ามีความผิดปกติ ¹⁴

ทั้งนี้ ในการผลิตยา levonorgestrel จำเป็นต้องใส่สารประกอบอื่นด้วย เช่น lactose ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการดูดซึม lactose ¹

4. RU 486 (Mifepristone)

Mifepristone เป็นยาต้านโปรเจสเตอโรนร่วมกับ มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนและต้านกลูโคคอร์ติคอยด์ ด้วย เมื่อใช้ยานี้ในสัปดาห์ที่ 2 หลังมีประจำเดือนจึงสามารถยับยั้ง หรือเลื่อนการตกไข่ได้ และหากใช้ยานี้ในช่วงต้นระยะลูเตียล จะทำให้เกิดการพร่องฮอร์โมนในระยะลูเตียล ^8,12

การทดลองใช้ Mifepristone 600 มก. เพื่อคุมกำเนิดแบบฉุกเฉินในหญิง 400 และ 300 คน ไม่พบการตั้งครรภ์เลย (ร้อยละ 0) ทั้งยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาสูตร Yuzpe  (คลื่นไส้ประมาณร้อยละ 40) แต่ทำให้ประจำเดือนเลื่อนออกได้มากกว่า ^8,12 จึงมีผู้ลองลดขนาดยาลงเป็น 25-50 มก. และพบว่าป้องกันการตั้งครรภ์ได้ผลดีเช่นกัน ¹³

ปัญหาของการใช้ Mifepristone คือ ราคาแพง และเป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมทั้งประเทศไทย)

 5. Danazol

Danazol คือ androgenic progestogen  ซึ่งเมื่อใช้ในขนาด 800-1,200 มก. ภายใน 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ จะมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 0.9- 7.6 ทั้งนี้ เนื่องจากยามีฤทธิ์ androgen ผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงเกรงว่ายาจะมีผลต่อพัฒนาการทางเพศของทารกที่เกิดขึ้นหลังการล้มเหลวของ danazol ⁸ แต่ในทางทฤษฎี การให้ยาเพียงระยะสั้นในช่วงที่ยังไม่มีพัฒนาการทางเพศของตัวอ่อน ไม่น่าจะมีผลกระทบ อย่างไรก็ตามไม่นิยมใช้ danazol เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินเนื่องจาก ประสิทธิภาพไม่ดีนักและราคาแพง

การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยห่วงอนามัย

           ห่วงที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเป็นห่วงชนิดทองแดง มีกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ โดย ป้องกันการปฏิสนธิ จากการที่มีทองแดงซึ่งเป็นพิษต่ออสุจิและไข่ มีผลต่อมูกปากมดลูก และทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงไม่เอื้อต่อการฝังตัว¹ ทั้งนี้มีรายงานว่าตัวอ่อนจะฝังตัวในโพรงมดลูกหลังการปฏิสนธิ 5- 7 วัน (ในบางกรณีอาจช้าถึง 12 วัน) ^15,16 การใช้ห่วงในกรณีฉุกเฉินจึงยังมีประสิทธิภาพดีหลังการมีเพศสัมพันธ์ถึง 120 ชั่วโมง โดยมีอัตราการตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ 0.1-1^1,5,8 นอกจากนี้ห่วงอนามัยยังสามารถใช้ต่อเนื่องเป็นการคุมกำเนิดระยะยาวและ สามารถใช้ในหญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมน

ผลข้างเคียงของการใช้ห่วงอนามัยคือ อาจมีเลือดออกผิดปกติและปวดท้องน้อย

สำหรับห่วงอนามัยชนิดใหม่ที่มีการบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel เข้าไปในห่วง (ชื่อการค้า Mirena ^R )ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อคุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน เนื่องจากยังไม่มีงานวิจัยรองรับ และในทางทฤษฎีพบว่า นอกจากห่วงจะไม่มีพิษของทองแดงในมดลูกแล้ว ยังมีระดับฮอร์โมนน้อยจนไม่น่าจะใช้ได้ผลดีในการคุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน ^17,18

อย่างไรก็ตาม ห่วงอนามัยมีข้อห้ามในหญิงที่กำลังมีโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ หญิงอายุน้อยหรือไม่เคยมีบุตรแม้จะใส่ห่วงอนามัยได้ยาก ก็ไม่เป็นข้อห้ามในการใช้ห่วงอนามัย

การติดตามหลังคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ผู้รับบริการอาจมีประจำเดือนผิดปกติ หรือเว้นระยะห่าง เพราะความเครียดและผลจากฮอร์โมนที่ได้รับ อย่างไรก็ตามแนะนำให้ตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์หากประจำเดือนเว้นห่างนานกว่าวันที่คาดไว้ 7 วัน¹

เอกสารอ้างอิง

1. Black KI. Developments and challenges in emergency contraception. Best Pract Res Clin Obstet Gyneacol 2009; 23: 221-31.
2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
3. Fontenot HB, Harris AL. The latest advances in hormonal contraception. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:369-74.
4.  Baird DT. Emergency contraception: how does it work? Reprod Biomed Online 2009;18(S1): 32-6.
5. Brunton J, Beal MW. Current issues in emergency contraception: An overview for providers. Jour Midwifery  Womens Health 2006;51:457-68.
6. Faculty of  Family Planning and Reproductive Health Care. FFPRHC guidance emergency contraception. J Family Plann Reprod Health Care 2006;29:9-15.
7. van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinyl estradiol and norgesttrel combination in post coital interception: a study in 493 women. Fertil Steril 1985;43:206-13.
8. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
9. Ellertson C, Webb A, Blanchard K, Bigrigg A, Haskell S, Shochet T, Trussell J. Modifying the Yuzpe regimen of emergence contraception: a multicenter randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:1160-7.
10. Levonorgestrel: new preparation. Emergency contraceptive. Prescrire Int 2000;9:202-4.
11. von Hertzen H, Piaggia G, Ding J et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. Lancet 2002:360:1803-10.
12. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
13. Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PF. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD001324.
14. Zhang L, Chen J, Wang Y, Ren F, Yu W, Cheng L. Pregnancy outcome after levonorgestrel- only emergence contraception failure: a prospective cohort study Hum Reprod 2009;24:1605-11.
15. Navot D, Scott RT, Droesch K, Veeck LL, Liu HC, Rosenwaks Z. The window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril 1991; 55:114-8.
16. Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the coneptus and loss of pregnancy. New Engl J Med 1999;340:1796-9.
17. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update 2008;14:197-208.
18. Jensen JT. Contraceptive and therapeutic effects of the levonorgestrel intrauterine system: an overview.Obstet Gynecol Surv 2005;60:604-12.

Adnexal Torsion

การบิดของปีกมดลูก

เป็นภาวะที่มีการบิดของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่น รังไข่ ท่อนำไข่ หรือ พบการบิดที่เกิดร่วมกันของอวัยวะในบริเวณดังกล่าว พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางด้านนรีเวชปฏิบัติและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดของรังไข่^{1, 2}  

อาการและอาการแสดง

        ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานอย่างเฉียบพลัน โดยอาการปวดในช่วงแรกอาจจะปวดเป็นพักๆ และจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ  ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยบางรายจะมีไข้ร่วมด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า^{2, 3} บางรายจะมีประวัติการเริ่มต้นของอาการปวดที่สัมพันธ์กับกิจกรรมต่างๆ เช่น การออกกำลังกาย การกระโดด การยกของ และระหว่างมีเพศสัมพันธ์³

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

         ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะนี้ได้แก่ การมีก้อนที่รังไข่โดยเฉพาะก้อนรังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง การบิดของปีกมดลูกจะพบได้น้อยในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ ก้อนของปีกมดลูกที่เกิดจากการติดเชื้อ และก้อนที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื่องจากภาวะเหล่านี้มักจะทำให้เกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน ทำให้ไม่สามารถบิดได้ ²

         การบิดของปีกมดลูกจะพบได้บ่อยในสตรีที่มีเนื้องอกของรังไข่ชนิด mature cystic teratoma โดยร้อยละ 3.5 ของสตรีที่มีเนื้องอกรังไข่ชนิดดังกล่าวจะมาพบแพทย์ด้วยอาการและและอาการแสดงของการบิดของรังไข่⁴   ความเสี่ยงของการบิดจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการที่มดลูกมีการขยายขนาดพ้นอุ้งเชิงกรานเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้น จึงเกิดการบิดได้ง่าย^{5, 6}

         อาการปวดที่เกิดขึ้นภายหลังมีการบิดเกิดจากการไม่มีการไหลเวียนของเลือดในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ ทำให้เกิดการบวมจากการคั่งของเลือดดำและน้ำเหลือง ต่อมาจะมีการขาดเลือดจนอวัยวะบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพจะมีสีคล้ำ หากมีการขาดเลือดต่อไปเป็นเวลานานจะทำให้เกิดการสูญเสียความสามารถในการทำงานของอวัยวะที่เกิดการบิด  ดังนั้น จึงต้องให้การวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดการบิดโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ไว้ได้⁷

การวินิจฉัย

         อาการและอาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน โดยก้อนที่จะเกิดการบิดได้ง่ายมักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 ซม. ถึง 12 ซม. การตรวจภายในพบก้อนที่กดแล้วปวด ก้อนสามารถเคลื่อนไหวไปมาจะช่วยทำให้คิดถึงภาวะนี้มากขึ้น

         สำหรับผู้ป่วยที่เคยตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกมาก่อน อาจจะพบว่าก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นเนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

      ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะสามารถให้การวินิจฉัยได้จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจอัลตราซาวน์บริเวณอุ้งเชิงกรานอาจช่วยในการวินิจฉัยในกรณีที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ โดยปีกมดลูกที่มีการบิดจะมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีความเข้มเสียงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับปีกมดลูกที่ปกติ

       นอกจากนี้อาจจะพบมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดหรือมีการไหลเวียนของเลือดที่มีลักษณะคล้ายน้ำวนจาการตรวจด้วยดอพเลอร์ชนิดสีในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ^8-12

การวินิจฉัยแยกโรค

       การบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะเกิดในผู้ป่วยที่มีก้อนที่รังไข่ ดังนั้นจะต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของก้อนที่รังไข่ ที่พบได้บ่อยคือ การรั่ว การแตก และการติดเชื้อของก้อนรังไข่  

      เนื่องจากร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่มีการบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย ดังนั้น จึงต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคของระบบทางเดินอาหาร ที่พบได้บ่อยคือ ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

การรักษา

         การบิดของปีกมดลูกถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชปฏิบัติที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการบิดได้บ่อยที่สุด ในอดีตได้แนะนำให้ทำการตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด โดยตัดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าบริเวณที่เกิดการบิดโดยไม่คลายออกเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนเลือดขนาดเล็กที่อยู่ในบริเวณที่ขาดเลือดเกิดการแพร่กระจายออกไปที่อวัยวะอื่น 

         อย่างไรก็ดี มีรายงานการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคลายตำแหน่งที่มีการบิดโดยไม่ได้รับการตัดปีกมดลูก พบว่าไม่มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่อย่างใด นอกจากนี้มากกว่าร้อยละ 90 ของรังไข่ที่เกิดการบิดสามารถสร้างฮอร์โมนได้ตามปกติภายหลังการรักษา^{13, 14} จากข้อมูลดังกล่าวจึงแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดเป็นการรักษาหลักโดยทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับความพร้อมของแต่ละสถาบัน^{14, 15}

          ในบางกรณีสามารถให้การรักษาโดยการเจาะน้ำในก้อนรังไข่ออกเพื่อให้ก้อนมีขนาดเล็กลงจนสามารถคลายตัวได้เอง ซึ่งอาจจะพิจารณาในรายที่ก้อนมีลักษณะเป็นถุงน้ำเดี่ยว และคลำได้ชัดจากการตรวจร่างกาย¹⁶

          ในรายที่สงสัยว่าก้อนรังไข่ที่พบอาจจะเป็นมีก้อนผิดปกติ แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเท่านั้น และทำการผ่าตัดอีก 4 สัปดาห์ ถึง 6 สัปดาห์ต่อมาหากผลการตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็น pathological cyst สำหรับสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแนะนำให้ทำการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากสตรีที่หมดประจำเดือนมีความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่ได้มากกว่าสตรีที่ยังไม่หมดประจำเดือน^{2, 3}

การกลับเป็นซ้ำและการป้องกัน

         การกลับเป็นซ้ำของการบิดที่ปีกมดลูกพบได้น้อย โดยการกลับเป็นซ้ำมักจะพบในรายที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ หรือในรายที่มีถุงน้ำรังไข่ชนิด functional cyst^{2, 17} การกลับเป็นซ้ำในรายที่ไม่พบความผิดปกติของปีกมดลูกนั้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและส่วนที่ยึดติดปีกมดลูกและรังไข่¹⁷

          การกลับเป็นซ้ำในรายที่มี functional cyst เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของก้อนดังกล่าวทำให้เกิดการบิดอีกครั้ง  ดังนั้น การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ช่วยป้องกันการเกิด functional cyst อาจจะช่วยลดการเกิดการบิดขั้วซ้ำได้²

          ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเย็บรังไข่ที่เกิดการบิดติดกับมดลูกและผนังอุ้งเชิงกราน(oophoropexy) ปัจจุบันแนะนำให้ทำเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำเท่านั้น² เนื่องจากหัตถการดังกล่าวอาจจะส่งผลเสียต่อการทำงานของรังไข่และความสามารถในการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยจะใช้ไหมที่ไม่ละลายเย็บที่ ovarian ligament ให้ยึดกับตัวมดลูกและเย็บที่ infundibulopelvic ligament  ยึดเข้ากับเยื่อบุอุ้งเชิงกรานด้านข้าง^{2, 18}

สรุป

         ภาวะที่มีการบิดของปีกมดลูกเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ได้ โดยอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิด

เอกสารอ้างอิง

1. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-61
2. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006;49:459-63
3. Eitan R, Galoyan N, Zuckerman B, Shaya M, Shen O, Beller U. The risk of malignancy in post-menopausal women presenting with adnexal torsion. Gynecol Oncol 2007;106:211-4
4. Comerci JT Jr., Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-8
5. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103
6. Hasiakos D, Papakonstantinou K, Kontoravdis A, Gogas L, Aravantinos L, Vitoratos N. Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:683-7
7. Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, et al. Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:201-6
8. Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol 2007;37:446-51
9. Ben-Ami M, Perlitz Y, Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:64-6
10. Hurh PJ, Meyer JS, Shaaban A. Ultrasound of a torsed ovary: characteristic gray-scale appearance despite normal arterial and venous flow on Doppler. Pediatr Radiol 2002;32:586-8
11. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23:1643-9; quiz 50-1
12. Dane B, Dane C, Kiray M, Cetin A. Sonographic findings in adnexal torsion: a report of 34 cases. Arch Gynecol Obstet 2009;279:841-4
13. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993;60:976-9
14. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003;18:2599-602
15. Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS 2003;7:295-9
16. Zhu W, Li X, Chen X, Fu Z. Conservative management of adnexal torsion via transvaginal ultrasound guided ovarian cyst aspiration in patients with ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2008;89:229 e1-3
17. Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol 2007;109:355-9
18. Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, Nulsen JC. Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril 2008;90:2018 e1-3

Acute Pelvic Inflammatory Disease
โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน ได้แก่ การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่และเยื่อบุอุ้งเชิงกราน โดยการอักเสบมักจะเกิดร่วมกันในหลายตำแหน่ง ส่วนใหญ่จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์

          โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์และจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาวของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลเสียต่อความสามารถในการเจริญพันธ์ในอนาคต

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันได้แก่ สตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมาก่อน สตรีที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์โดยเฉพาะกลุ่มวัยรุ่น สตรีที่มีคู่นอนหลายคน การสูบบุหรี่ การสวนล้างช่องคลอด การใช้ห่วงคุมกำเนิดโดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ การอักเสบของช่องคลอดชนิด bacterial vaginosis^1-4

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันประมาณร้อยละ 70 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis หรือพบร่วมกันทั้งสองชนิด ส่วนร้อยละ 30 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ anaerobe หลายชนิดร่วมกัน^{3, 5, 6}

อาการและอาการแสดง

อาการของโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความหลากหลายโดยพบได้ตั้งแต่ ไม่มีอาการผิดปกติซึ่งอาจจะพบได้ในรายที่มารับการส่องกล้องตรวจหรือทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานด้วยข้อบ่งชี้อื่นๆ

อาการที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน มีตกขาวผิดปกติทางช่องคลอด มีอาการปวดในระหว่างมีเพศสัมพันธ์ มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด ในรายที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงก็อาจจะมีไข้และคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย³

อาการแสดงที่พบได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยและปีกมดลูก มีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูกระหว่างตรวจภายใน³

การวินิจฉัย

การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานเป็นวิธีที่น่าจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ดี การตรวจดังกล่าวยังคงมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในทางคลินิกหลายประการ ได้แก่ ความพร้อมของบุคลากรและเครื่องมือในแต่ละสถานบริการ เป็นวิธีการตรวจที่ลุกล้ำ นอกจากนี้ อาจะเกิดผลลบลวงในรายที่มีการอักเสบไม่รุนแรงหรือเกิดการอักเสบในตำแหน่งที่มองไม่เห็นเช่น การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก

ดังนั้นปัจจุบัน การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน จึงอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลัก ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน3

ที่มา: ดัดแปลงจาก  Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6

ในอดีตมีการแนะนำให้ใช้เกณฑ์ที่จะต้องพบอาการหรืออาการแสดงหลักครบทั้ง 3 ข้อซึ่งทำให้เกณฑ์ดังกล่าวมีความไวในการวินิจฉัยโรคต่ำ^{7, 8} ดังนั้น เพื่อเพิ่มความไวในการวินิจฉัยซึ่งจะส่งผลให้สามารถรักษาผู้ป่วยได้ครอบคลุมมากขึ้น จึงมีการปรับเปลี่ยนโดยสามารถให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันด้วยการพบอาการและอาการแสดงหลักเพียงข้อเดียวได้³

ในกรณีที่มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดพบถุงน้ำของท่อนำไข่หรือก้อนหนองที่บริเวณรังไข่และท่อนำไข่ ก็จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความถูกต้องมากยิ่งขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความรุนแรงหลายระดับ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคที่มีความหลากหลายและมีจำเพาะต่อโรคต่ำ ดังนั้น จึงจะต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจากภาวะที่มีอาการและอาการแสดงคล้ายกัน ได้แก่ การตั้งครรภ์นอกมดลูก การแท้ง การบิดของปีกมดลูก และภาวะที่มีการอักเสบของระบบอื่นๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ และไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

การรักษา

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อก่อโรค โดยสามารถแบ่งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามรูปแบบของการบริหารยาได้เป็น 2 กลุ่มคือ การรักษาที่เริ่มด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะแบบผู้ป่วยใน(ตารางที่ 2) และแบบผู้ป่วยนอก (ตารางที่ 3)^{3, 9, 10}

การเลือกชนิดและรูปแบบการบริหารยา จะขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยมีข้อบ่งชี้ของการรับเข้ารักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดแบบผู้ป่วยในดังต่อไปนี้³

• ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีไข้สูง มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
• ผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย
• ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ออกไปได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการติดตามการรักษาได้หรือไม่สามารถรับประทานยาแบบผู้ป่วยนอกได้
• ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอก
• ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานร่างกายต่ำ

ตารางที่ 2 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดฉีดในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ก็สามารถเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทานโดยให้เป็น doxyclycin ขนาด 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมงไปจนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือสงสัยว่าอาจจะมีก้อนหนองที่บริเวณท่อนำไข่และรังไข่ แนะนำให้ใช้ metronidazole ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง หรือ clindamycin ขนาด 450 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับการรับประทาน doxyclycin จนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา³

ตารางที่ 3 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

ผู้ป่วยควรจะได้รับการประเมินผลการรักษาภายหลังได้รับยาไปแล้ว 72 ชั่วโมง หากอาการไม่ดีขึ้น ควรจะมีการประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากผลการประเมินยังคงเข้าได้กับโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยในและใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด³

เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี  แพทย์ผู้ดูแลควรมีการประเมินพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันของผู้ป่วยและให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าวเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ

คู่นอนที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันก่อนหน้า 60 วันนับจากวันที่แสดงอาการ ควรจะได้รับตรวจและการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis แม้ว่าจะไม่มีอาการใดๆ เนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวในผู้ชายมักจะไม่แสดงอาการ^{3, 9}

สรุป

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาว การวินิจฉัยยังคงอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นสำคัญ การรักษาประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhea, Chlamydial trachomatis และ anaerobic bacteria

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ควรมีการให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค

เอกสารอ้างอิง

1. Jossens MO, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989-97
2. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9
3. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6
4. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 2:S271-5
5. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1975;293:166-71
6. Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK, et al. Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:454-60
7. Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:171-80
8. Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-63; discussion 63-4
9. Walker CK, Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22
10. Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5

Abnormal Menstruation
ภาวะประจำเดือนผิดปกติ

ภาวะประจำเดือนผิดปกติหมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนโดยอาจจะพบได้ตั้งแต่มีระยะห่างระหว่างรอบของประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ประจำเดือนมาบ่อย  ประจำเดือนมีปริมาณมากขึ้น หรือพบหลายลักษณะร่วมกัน^{1, 2}

สาเหตุของภาวะประจำเดือนผิดปกติแบ่งได้ 2 สาเหตุคือ ประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการมีพยาธิสภาพจำเพาะ (organic causes) และประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศหรือที่เรียกว่า dysfunctional uterine bleeding (DUB)^{2, 3}

ในบทความนี้จะกล่าวถึงภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เป็นผลมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศเป็นสำคัญ

พยาธิกำเนิด

ปริมาณและระยะห่างของรอบประจำเดือนจะมีความแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนมักจะอยู่ในช่วง 40 ± 20 มล. มีระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือนประมาณ 28 ± 7 วัน และระยะเวลาที่มีประจำเดือนจะอยู่ในช่วง 4 ± 2 วัน⁴

ตารางที่ 1 แสดงถึงคำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือนแบบต่างๆ อย่างไรก็ดี คำจำกัดความดังกล่าวอาจจะมีความแตกต่างกันไปบ้างในแต่ละรายงานการศึกษา²

ตารางที่ 1 คำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือน

ที่มา: ดัดแปลงจาก Woolcock JG, et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.

 DUB แบ่งออกตามสาเหตุพื้นฐานได้เป็น 2 กลุ่มคือ

• ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)
• ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)

ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)

มักเกิดในสตรีที่มีอายุระหว่าง 30-40 ปี ส่วนใหญ่อาการเลือดออกมักจะไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีระยะของรอบประจำเดือนสม่ำเสมอและมีอาการที่สัมพันธ์กับการมีประจำเดือน (premenstrual syndromes) เช่น คัดตึงเต้านม ปวดประจำเดือน^{3, 5} เนื่องจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นใน ovulatory DUB มีหลายสาเหตุ จึงทำให้เกิดอาการที่แตกต่างกันไปดังแสดงในตาราง 2⁶

 ตารางที่ 2 แสดงถึงลักษณะของประจำเดือนที่ผิดปกติและสาเหตุใน ovulatory DUB

ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.

ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)

เป็นภาวะที่เกิดจากการไม่ตกไข่ จึงทำให้ไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเตียมซึ่งเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนโปรเจสเทอร์โรน ดังนั้นร่างกายจึงมีฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกถูกกระตุ้นให้หนาตัวมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ไม่มีประจำเดือนในช่วงแรก ต่อมาเมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากก็จะเกิดการหลุดลอกได้ง่าย หากการหลุดลอกเกิดขึ้นเพียงบางจุดก็จะทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอย หากเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นบริเวณกว้างก็จะทำให้เลือดออกในปริมาณมาก⁵

anovulatory DUB พบได้บ่อยในสตรีที่เริ่มมีประจำเดือนโดยเฉพาะในช่วง 2-3 ปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือน และสตรีที่ใกล้จะหมดประจำเดือน (perimenopause)¹ อย่างไรก็ดีอาจจะพบภาวะดังกล่าวได้ในสตรีวัยเจริญพันธ์ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับภาวะ polycystic ovarian disease ซึ่งทำให้เกิดการไม่ตกไข่แบบเรื้อรัง³

การวินิจฉัยและแยกโรค

แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้³

สาเหตุหรือภาวะที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ DUB ได้แก่ การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยเฉพาะชนิด submucous ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือช่องคอมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและภาวะเลือดออกที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนจากภายนอกเข้าไป เป็นต้น^{3, 5}

นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ตารางที่ 3 แสดงลักษณะทางคลินิกที่ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง anovulatory และ ovulatory DUB⁶

ตารางที่ 3 ลักษณะทางคลินิกของ ovulatory และ anovulatory DUB

ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.

การรักษาภาวะ DUB

การรักษาภาวะ DUB จะแยกตามลักษณะว่าเป็น ovulatory หรือ anovulatory DUB ดังนี้

 การรักษาของ ovulatory DUB

1.  การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteriodal anti-inflammatory drugs)

ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างพลอสตาแกลนดินส์ และสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 20 ถึง ร้อยละ 40 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยแนะนำให้เริ่มรับประทานยาตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือนและต่อเนื่องไปในระหว่างที่มีประจำเดือน⁷ นอกจากนี้ ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการปวดประจำเดือนลดลงจากการใช้ยาในรูปแบบดังกล่าว ยาที่นิยมใช้ได้แก่

• Mefenamic acid ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
• Ibuprofen ขนาด 400 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
• Naproxen ขนาด 275 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง

แนะนำให้รับประทานยาในรูปแบบดังกล่าวเป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน แม้ว่าในปัจจุบัน จะยังคงมีข้อมูลจำกัดถึงประสิทธิภาพของยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor ในการนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือน แต่เนื่องจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor มีกลไกในออกฤทธิ์ที่เยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับที่พบในยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดทั่วไป⁸ ทำให้น่าจะสามารถนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้เช่นเดียวกัน

2.  การใช้ยาต้าน fibrinolysis

ยาที่ใช้ได้แก่ tranexamic acid ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างพลาสมิโนเจนแบบถาวร แนะนำให้ใช้ขนาด 1 กรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ใน 4 วันแรกของรอบประจำเดือน เป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน โดยจะสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้ประมาณร้อยละ 40 ผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ อาการคลื่นไส้และการเกิดตะคริวที่บริเวณขา⁹ อย่างไรก็ดี tranexamic acid ไม่มีผลในการลดช่วยลดอาการปวดประจำเดือน

3. การใช้ฮอร์โมน

• การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
  • ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนโดยการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและลดปริมาณเลือดลงได้ประมาณร้อยละ 40 แนะนำให้ใช้ติดต่อกันเป็นเวลา 3-6 เดือน ประโยชน์นอกเหนือจากการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้แก่ สามารถใช้เพื่อการการคุมกำเนิดได้จึงเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดอยู่ นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้อีกด้วย^{10, 11}
• การรักษาด้วยการใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน
  • การใช้ progesterone-releasing intrauterine จะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 75 ถึงร้อยละ 95 นอกจากนี้ยังมีความสะดวกในการใช้เนื่องจากไม่ต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องทำให้ได้รับการยอมรับสูง และมีผลข้างเคียงน้อย ปัจจุบันมีการแนะนำให้พิจารณาถึงการใช้ progesterone-releasing intrauterine เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับภาวะ ovulatory DUB¹²
• การใช้ฮอร์โมนชนิดอื่นๆ
  • ฮอร์โมนชนิดอื่นๆที่มีการนำมาใช้รักษาภาวะ ovulatory DUB ได้แก่ ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน Danazol และ GnRH agonist โดยมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน  และการใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่าทำให้ไม่นิยมใช้ในการรักษาลำดับแรก^{3, 5, 13, 14}

4. การรักษาด้วยการผ่าตัด

ประกอบด้วยการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกและการตัดมดลูก ซึ่งจะเลือกใช้เฉพาะในรายที่ไม่ได้ผลจากการรักษาด้วยยามาแล้วเท่านั้น

การรักษาของ anovulatory DUB

การรักษาหลักได้แก่ การใช้ฮอร์โมน โดยอาจจะใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียว ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินก็ได้ โดยใช้เวลาในการรักษาทั้งหมด 3-6 เดือน³ การใช้ฮอร์โมนดังกล่าวจะช่วยป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการทำให้มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกออกเป็นรอบๆ

หากใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียวแนะนำให้ใช้ 12-14 วันต่อเดือน ยาที่นิยมใช้ได้แก่

• Medroxyprogesterone acetate (Provera^®) ขนาด 10 มก. ต่อวัน
• Norethisterone ขนาด 5-10 มก. ต่อวัน

ผู้ป่วย anovulatory DUB บางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกปริมาณมากซึ่งจะต้องทำการห้ามเลือดก่อนแล้วจึงให้การรักษาตามแนวทางดังกล่าวข้างต้น โดยมีการบริหารยาได้หลายรูปแบบดังแสดงในตารางที่ 4^{1, 3}

ตารางที่ 4  ชนิดของฮอร์โมนและการบริหารยาเพื่อใช้ในการหยุดเลือดที่ออกจากมดลูก

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Strickland J, et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51. และ (2) McWilliams GD, et al. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.

แม้ว่าการใช้เอสโตรเจนในขนาดที่สูงจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 24 ชั่วโมง แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง จึงควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่มีเลือดออกในปริมาณมาก โดยทั่วไป การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 48-72 ชั่วโมง หลังจากเริ่มรับประทานยา

สรุป

DUB เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้ นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ซึ่งการวินิจฉัยดังกล่าวจะใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1.  Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51.
2. Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.
3. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.
4. Munro MG. Abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Part I–pathogenesis and clinical investigation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:393-416
5. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:219-34
6. อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86
7. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000400
8. Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod 2007;22:1450-6
9. Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000249
10. Archer DF. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives. Contraception 2006;74:359-66
11. Lethaby A, Farquhar C. Treatments for heavy menstrual bleeding. BMJ 2003;327:1243-4
12. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002126
13. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD001016
14. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001017

Non-Obstetric Vulvar & Vagina Hematoma

ก้อนเลือดคั่งบริเวณปากช่องคลอด และ ช่องคลอด ทีไม่ได้มีสาเหตุจากการคลอด

สาเหตุ

ก้อนเลือดคั่ง (hematoma)  บริเวณ ปากช่องคลอด และ ช่องคลอด อาจเกิดจากการคลอด แต่ถ้าไม่เกี่ยวข้องกับการคลอด มักเกิดจากการกระทบกระแทกบริเวณนี้ เช่นจากการขี่จักรยาน ขี่ม้า หรือเล่นสกี สเกต การตกลงมาจากที่สูง หรืออุบัติเหตุทางรถยนต์ อย่างไรก็ตามก้อนเลือดครั่งนี้อาจจะเกิดจากการแตกของ เส้นเลือดดำขอด (varicose vein) บริเวณนี้ โดยเฉพาะช่วงตั้งครรภ์แก่ หรือ หลังคลอด และ อาจจะเกิดจากการถูกทารุณกรรมทางเพศก็ได้ ^1,2  นอกจากนี้ยังมีรายงานเกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง (aneurysm) บริเวณ hypogastric artery ³

อาการ และ อาการแสดง

ผู้ป่วยจะอาการปวดบริเวณทีมีก้อนเลือดคั่งชัดเจน และถ้าเป็นในช่องคลอดผู้ป่วยจะบอกว่ารู้สึกปวดถ่วงในช่องคลอด อาจจะมีปัญหาปัสสาวะ หรือ อุจจาระลำบาก ¹

การวินิจฉัย  ¹

ถ้าผู้ป่วยมีประวัติได้รับบาดเจ็บรุนแรงบริเวณนี้ต้องตรวจดูก่อนว่ามีกระดูกเชิงกรานหักหรือไม่  และถ้ามีการแทงบริเวณนี้ต้องตรวจดูว่ามีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ หรือ เยื่อบุช่องท้อง โดยถ้าได้ประวัติปัสสาวะเป็นเลือด ควรตรวจพิเศษโดยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ร่วมกับทำ voiding cystourethrogram ก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ(Foley catheter) และอาจต้องส่องกล้องตรวจดูภายในกระเพาะปัสสาวะว่ามีรอยฉีกขาดหรือไม่ ถ้ามีต้องผ่าตัดเข้าไปเย็บซ่อมก่อน

การตรวจภายในควรทำหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาปวด หรือ ถ้าจำเป็นต้องวางยาสลบก่อน การตรวจต้องดู ตำแหน่ง และ ขนาดของก้อนเลือดคั่ง ให้ทำการตรวจภายใน และ ก้น (rectovaginal examination) เพื่อประเมินบริเวณอุ้งเชิงกรานด้วย ถ้าเป็นในเด็ก การตรวจควรใช้วิธีให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ และ โก่งก้น (frog-leg position) หรือ นอนหงายแล้วยกเข่าชนหน้าอก (knee to chest position)  การประเมินในช่องคลอดอาจใช้น้ำเกลือสวนล้าง ซึ่งจะเป็นการเอาสิ่งแปลกปลอมออกมาด้วย

การรักษา  ^1,3

การรักษาโดยทั่วไปถ้าขนาดของก้อนเลือดคั่งไม่ใหญ่ มักไม่ต้องทำอะไรเพียงแต่รักษาตามอาการและใช้น้ำแข็งกดทับ  ให้ยาแก้ปวด ยาแก้อักเสบ ถ้าผู้ป่วยปัสสาวะเองไม่ได้ ต้องใส่สายสวนปัสสาวะไว้ โดยมีการศึกษาพบว่าการรักษาตามอาการ ได้ผลดีกว่าการรักษาโดยวิธีผ่าตัดเข้าไปเอาก้อนเลือดคั่งออก ⁽⁵⁾ แต่ถ้ามีขนาดเกิน 10 ซม และโตเร็ว ต้องสงสัยว่าอาจจะมีหลอดเลือดแดงฉีกขาดด้วย จึงอาจต้องค่อยสำรวจก้อนเลือดคั่ง หาจุดเลือดออก แล้วผูก   ถ้าไม่เห็นอาจใช้วิธีการทำ embolization ⁶

เอกสารอ้างอิง

1. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.
2. Jana N, Santra D, Das D, Das AK, Dasgupta S. Nonobstetric lower genital tract injuries in rural India. Int J Gynaecol Obstet 2008;103:26-9.
3. Egan E, Dundee P, Lawrentschuk N. Vulvar hematoma secondary to spontaneous rupture of the internal iliac artery: clinical review.  Am J Obstet Gynecol 2009 ;200:e17-8.
4. Gianini GD, Method MW, Christman JE. Traumatic vulvar hematomas. Assessing and treating nonobstetric patients. Postgrad Med 1991 ;89:115-8.
5. Propst AM, Thorp JM Jr. Traumatic vulvar hematomas: conservative versus surgical management. South Med J 1998;91:144-6.
6. Kunishima K, Takao H, Kato N, Inoh S, Ohtomo K. Transarterial embolization of a nonpuerperal traumatic vulvar hematoma. Radiat Med 2008;26:168-70.

Gynecologic Oncology Emergency

ภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งนรีเวช

สาเหตุ

ภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งนรีเวช ที่พบได้บ่อย อาจเกิดได้หลายสาเหตุ ดังนี้

• การมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งอาจจะออกมาจากก้อนมะเร็งบริเวณปากมดลูก
•  เกิดจากการรักษาโรคมะเร็ง เช่น การเกิด ภาวะ febrile neutropenia จากการให้ยาเคมีบำบัดรักษามะเร็ง
• เกิดจากการที่โรคมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั้วปอด  หรือ กระดูกสันหลัง ทำให้เกิดภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต หรือ ทำให้พิการได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที

ดังนั้นการให้การดูแลรักษาเบื้องต้นที่เหมาะสม จะเป็นการช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็งเหล่านี้ได้เป็นอย่างดี ก่อนที่จะส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทาง

ในบทนี้จะกล่าวถึงการดูแลภาวะฉุกเฉินใน 4 กรณี คือ

• การมีเลือดออกมากทางช่องคลอดจากมะเร็งปากมดลูก
• การดูแลภาวะ febrile neutropenia
• การกดเส้นประสาทไขสันหลังจากการกระจายของมะเร็งไปกระดูกสันหลัง
• การที่ก้อนมะเร็งกดทับหลอดเลือด superior vena cava

การมีเลือดออกมากทางช่องคลอดจากมะเร็ง ¹

ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่มีรอยโรคอยู่บริเวณ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก อาจจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกมาทางช่องคลอดได้ จนทำให้ผู้ป่วยเกิด hypovolumic shock และต้องรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยจะให้ประวัติว่ามีเลือดออกทางช่องคลอด จนต้องใช้ผ้าอนามัยวันละหลายแผ่น เลือดที่ออกมักจะออกมาจาก ก้อนมะเร็ง โดยเฉพาะที่เป็นแบบก้อนยื่น (exophytic lesion) ขนาดใหญ่ และอาจจะเห็นแส้นลือดพุ่งออกมาจากก้อนมะเร็งนั้น การรักษาต้องแก้ไขภาวะเสียเลือด โดยอาจจะต้องให้สารละลายน้ำเกลือ หรือ เติมเลือดทดแทน  และต้องตรวจภายในเพื่อดูตำแหน่งที่เลือดออก ถ้าตำแหน่งนั้นเป็นจุดเลือดออก อาจจะจี้โดยใช้ สารsclerosing agent เช่น ferric subsulfate (Monsel’soltuion) แต่ถ้าออกมากต้องใช้วิธี packด้วยผ้ากอสยาวๆเข้าไปในช่องคลอดให้แน่นๆ  ถ้าความยาวของผ้ากอสไม่พอ ต้องใช้ผ้าชิ้นใหม่ pack ต่อ จะต้องมัดผ้ากอสไว้ด้วยกันเพราะเวลาเอาผ้ากอสออกจะได้เอาออกมาทั้งหมด ไม่เหลือค้างในช่องคลอด    การชุบผ้ากอสด้วยน้ำยา acetone อาจจะทำให้การห้ามเลือดดีขึ้น แต่ไม่แนะนำให้ชุบด้วยน้ำยา Monsel solution เพราะจะทำให้เกิดการหลุดลอกของชั้นเยื่อบุผิวช่องคลอด หลังจาก pack ผ้ากอสในช่องคลอดจนแน่นแล้ว ควรใส่สายสวนปัสสาวะไว้ โดยทั่วไปจะใส่ผ้ากอสทิ้งไว้นาน 24-48 ชม. แล้วจึงค่อยเอาออก หรือระหว่างนี้อาจจะส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่สามารถดูแลรักษาต่อไป เพราะถ้าไม่สามารถทำให้เลือดหยุดได้ หลังจาก pack ผ้ากอสไว้แล้ว อาจจะต้องอาศัยการผ่าตัดเข้าไปในช่องท้องเพื่อทำ hypogastric ligation หรืออาจจะทำเป็น hypogastric embolization โดยการใช้วิธี selective arteriography 

การดูแลภาวะ febrile neutropenia ^2,3

ภาวะกดไขกระดูกพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งที่รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ซึ่งส่วนใหญ่ภาวะ neutropenia จะต่ำสุดในวันที่ 7-10 หลังจากรับยา และมักจะดีขึ้นเองภายในเวลาประมาณ 5 วัน ในช่วงที่เกิด neutropenia ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูงมาก และ จะเกิดภาวะ febrile neutropenia ได้

            ภาวะ neutropenia คือ การที่ระดับของ absolute neutrophil count (ANC) หรือ ปริมาณของ neutrophil น้อยกว่าหรือเท่ากับ 500 cells/mm³ หรือ มีปริมาณ 1,000 cells/mm³ ที่มีแนวโน้มจะลดลงเป็น 500 cells/mm³ ในเวลา 24-48 ชม. และจะเรียก febrile neutropenia ถ้าตรวจพบว่ามีไข้สูงเกินหรือเท่ากับ   38 ^oC ร่วมด้วย  ซึ่งจะมีโอกาสติดเชื้อร่วมด้วยถึงร้อยละ 50 โดยเชื้อที่พบบ่อยมีทั้งเชื้อแบททีเรียชนิดแกรมลบ แต่ในระยะหลังพบการติดเชื้อแกรมบวกเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะถ้ามีการแทงน้ำเกลือทิ้งไว้ และถ้าปล่อยทิ้งไว้ไม่รักษาจะเกิดการติดเชื้อรา และ เชื้อพยาธิ ตามมา 

อย่างไรก็ตามการเกิดภาวะ neutropenia อาจจะไม่เกิดไข้ร่วมด้วยแม้ว่าจะมีการติดเชื้อ ถ้าร่างกายผู้ป่วยอ่อนแอมาก หรือรับยาสเตียรอยด์ อยู่

การรักษาควรประกอบด้วยการเพาะเชื้อจากเลือดเพื่อหาเชื้อ และควรให้ยาแก้อักเสบที่คลุมเชื้อทั้ง   แกรมบวก แกรมลบ เช่น fortum และ amikin หรือ fortum และ ciprofloxacin  และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นเม็ดเลือดขาว ถ้าหากเกิดภาวะ neutropenia นาน

            บางสถาบันมีการให้ยาแก้อักเสบป้องกัน โดยใช้เป็นกลุ่ม quinolone พบว่าได้ผลดี แต่บางสถาบันไม่ให้เนื่องจากกลัวการดื้อยา

การกดเส้นประสาทไขสันหลังจากการกระจายของมะเร็งไปกระดูกสันหลัง (Metastatic spinal cord compression)²      

การกระจายของมะเร็งไปยังกระดูกสันหลัง จนทำให้ประสาทไขสันหลังถูกกด เป็นภาวะที่ต้องรักษาให้ทันท่วงที เพราะถ้ารักษาช้า จะทำให้ผู้ป่วยเกิดพิการ และ อาจอันตรายถึงชีวิตได้ ตำแหน่งไขสันหลังที่ถูกกดมากที่สุดคือ บริเวณกระดูกทรวงอก รองลงมาคือที่กระดูกที่เอว และ ส่วนที่กระดูกคอพบน้อยที่สุด

            อาการปวดหลังที่แย่ลงเรื่อยๆ พบบ่อยถึงร้อยละ 95 และมีอาการไม่มีแรงที่ขาได้ถึงร้อยละ 85 ซึ่งอาจจะค่อยเป็นค่อยไป หรือเกิดขึ้นทันทีก็ได้  บางครั้งจะมีอาการปัสสาวะไม่ออก หรือ กลั้นอุจจาระไม่ได้เกินร้อยละ 50

            ถ้าสงสัยภาวะนี้ควรจะสืบค้นด้วยการส่งตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) ของบริเวณไขสันหลัง  และควรสืบค้นอย่างเร่งด่วนภายใน 24 ชม ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดมาก ไม่สามารถนอนราบนานๆ ได้ หรือมีข้อห้ามของการทำ MRI เช่นผู้ป่วยใส่ pace maker อาจจะเลี่ยงมาใช้การตรวจด้วยวิธี เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan)  แทน

            ถ้าวินิจฉัยภาวะนี้ได้ ต้องให้การดูแลเบื้องต้นตามอาการ เช่น ถ้าปัสสาวะเองไม่ได้ ให้ใส่สายสวนปัสสาวะไว้ ถ้ามีอาการปวด ต้องให้ยาแก้ปวดอย่างเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยไม่พบว่ามี spinal instability แนะนำว่าให้ผู้ป่วยขยับตัวเมื่อพอจะขยับได้ เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ แต่ถ้าสงสัยภาวะนี้ การรีบให้ยาสเตียรอยด์ เช่น ให้รับประทาน dexamethasone วันละ 8 มก. จะช่วยลดอาการบวมของเส้นประสาทที่ถูกกด แล้วส่งตัวผู้ป่วยมารับการฉายรังสีบริเวณหลัง หรือ อาจจะมีการผ่าตัดเข้าไปเอาก้อน tumor ออกเพื่อช่วยลดการกดทับ

การอุดตันหลอดเลือด superior vena cava (Superior vena cava obstruction) ²

หลอดเลือด superior vena cava (SVC) เป็นหลอดลือดดำที่รับเลือดมาจากศีรษะ คอ แขน  และทรวงอกส่วนบน หลอดเลือด SVC มีผนังบาง จึงถูกกดได้ง่ายจากมะเร็งทางนรีเวชที่กระจายมาบริเวณนี้  อาการที่พบบ่อยได้แก่ หอบเหนื่อย ไอ เสียงแหบ เป็นลม และ ปวดหัว การตรวจร่างกายพบ หน้าบวมโดยเฉพาะในตอนเช้า หลอดเลือดดำที่คอ และ อก มีการขยายตัว แขนขวาบวม และ หน้าแดง

            การวินิจฉัย ทำได้โดยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณปอด การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วยการให้ผู้ป่วยนั่ง ให้ออกซิเจน และยาเสตียรอยด์ โดยฉีด dexamethasone 4 มก วันละ 4 ครั้ง เพื่อให้ยุบบวม การใส่ stent เข้าไปในหลอดเลือดเป็นวิธีที่ทำให้อาการดีขึ้นเร็ว และ ควรฉายรังสีบริเวณ mediastinum จะทำให้อาการโรคดีขึ้นใน 2-3 วันเป็นส่วนใหญ่

เอกสารอ้างอิง

1. Monk BJ, Tewari KS. Invasive cervical cancer. In : Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. 17^th  ed. China: Mosby; 2007: 55-124.
2. Walji N, Chan AK, Peake DR. Common acute oncological emergencies: diagnosis, investigation and management. Postgrad Med J 2008 ;84:418-27.
3. Pascoe J, Steven N . Antibiotics for the prevention of febrile neutropenia. Curr Opin Hematol 2009;16:48-52.

Abortion

การแท้ง

ความหมายของการแท้ง คือ  การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิตอยู่รอด โดยทั่วไปจะหมายถึงการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำหนักตัวเกิน 500 กรัม ¹ ในบทนี้จะกล่าวถึงแต่ การดูแลการแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion) ซึ่งจะแบ่งเป็น การดูแลการแท้งในไตรมาสแรก ที่พบได้มากกว่าร้อยละ 80 ของการแท้งทั้งหมด  และ การดูแลการแท้งในไตรมาสที่ 2

สาเหตุของการแท้ง 1

1. โครโมโซมผิดปกติ พบว่ากว่าครึ่งของการแท้งที่เกิดขึ้นในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์  เกิดจากโครโมโซมผิดปกติ โดยเฉพาะที่พบบ่อยคือ trisomy ที่ 13,16,18 และ 21
2. การติดเชื้อ แต่หลักฐานไม่ชัดเจน เชื่อว่าการติดเชื้อ Gardanella vaginalis ซึ่งทำให้เกิดโรคbacterial vaginosis อาจจะเพิ่มการแท้งในไตรมาสที่ 2
3. โรคที่เกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น การเกิดภาวะ hypothyroidism , เบาหวาน โดยเฉพาะกลุ่มที่ต้องใช้อินซูลิน และควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี
4. การขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือที่เรียกว่า luteal phase defect ซึ่งจะทำให้ corpus luteum สร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนได้ไม่เพียงพอ
5. ภาวะโภชนาการที่บกพร่อง
6. การสูบบุหรี่  ผู้หญิงที่สูบบุหรี่เกินกว่า 14 มวนต่อวัน จะเพิ่มการแท้งเป็น 2 เท่าของผู้หญิงที่ไม่สูบ
7. การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์  ผู้หญิงที่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์  2 ครั้งต่อสัปดาห์ จะเพิ่มความเสี่ยงในการแท้งเป็น 2 เท่าของผู้หญิงที่ไม่ดื่ม
8. การดื่มกาแฟ ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นถ้าดื่มกาแฟ หรือ เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เกิน 5 แก้วต่อวัน
9. โรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน บางอย่าง เช่น antiphospholipid syndrome
10. ความผิดปกติของมดลูก หรือ ปากมดลูก มักจะพบในการแท้งไตรมาสที่ 2 โดยเฉพาะ incompetent cervix

ประเภทของการแท้ง 1,2

1. การแท้งคุกคาม (threatened abortion) คือ การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิด ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
2. การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion) คือ การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรก หรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ 
3. การแท้งครบ (complete abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์ และเนื้อรกทั้งหมด แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์  ปากมดลูกจะปิด
4. การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์  หรือ เนื้อรกบางส่วน แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกมักจะเปิดอยู่
5. การแท้งค้าง (missed abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวัน และปากมดลูกยังปิดอยู่

การดูแลการแท้งในไตรมาสแรก 3,4

การแท้งในไตรมาสแรก พบได้ประมาณร้อยละ 15 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด และมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ความเสี่ยงในการเกิดการแท้งจะมากกขึ้นถ้าหญิงตั้งครรภ์มีอายุมากขึ้น เคยแท้งมาก่อนหลายครั้ง หรือมีโรคประจำตัว

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยจากประวัติ โดยที่ อาการที่พบบ่อยคือ การมีเลือดออกทางช่องคลอด การปวดท้องน้อย การมีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจากช่องคลอด  แต่อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์บางรายอาจจะไม่มีอาการ โดยแพทย์อาจจะสงสัยว่าเกิดการแท้งถ้าตรวจร่างกายแล้วขนาดมดลูกโตไม่สัมพันธ์กับระยะเวลาที่ขาดประจำเดือน  หรือ ตรวจเลือดหาปริมาณ B-hCG แล้วพบว่าไม่เพิ่มขึ้นตามปกติ โดยที่ B-hCG จะเพิ่มขึ้นอย่างน้อย ร้อยละ 24 ใน 24 ชั่วโมงแรก และ ร้อยละ 53 ในเวลา 48 ชั่วโมง ในการตั้งครรภ์ปกติ การตรวจร่างกายต้องตรวจตั้งแต่สัญญานชีพ โดยทั่วไปถ้าเสียเลือดไม่มาก และ ไม่มีการติดเชื้อ จะไม่มีความดันโลหิตต่ำ หรือ มีไข้ ต้องตรวจร่างกายทั่วไป โดยเฉพาะคลำท้องดูว่าขนาดมดลูกโตเท่าใด  และ ต้องทำการตรวจภายในประเมินว่ามีการเปิดของปากมดลูกแล้วหรือยัง ถ้ายังต้องส่งตรวจพิเศษ เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นการแท้ง ไม่ใช่ภาวะอื่น เช่น  การตั้งครรภ์นอกมดลูก  การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก

การตรวจอัลตราซาวด์  3,5

ในปัจจุบันการใช้การตรวจอัลตราซาวด์มีบทบาทมากในการช่วยวินิจฉัยและบอกพยากรณ์โรคของการแท้งในหญิงตั้งครรภ์  อัลตราซาวด์สามารถทำให้ทราบว่าทารกในครรภ์มีชีวิตอยู่หรือไม่  การแท้งครบ หรือ การแท้งค้าง  แยกภาวะการตั้งครรภไข่ปลาอุก หรือ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ออกไป

ลักษณะของ การตรวจอัลตราซาวด์ ที่ช่วยวินิจฉัยภาวะแท้ง 3,5,6

1. การพบถุงน้ำการตั้งครรภ์ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางอย่างน้อย 15 มม. เมื่ออายุครรภ์ 7 สัปดาห์ และ 21 มม. เมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ โดยที่ไม่พบตัวทารก สามารถทำนายได้ว่าจะเกิดการแท้งในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการได้ถึงร้อยละ 90.8 นอกจากนี้ถ้าพบถุงน้ำการตั้งครรภ์ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ย 17 มม. โดยไม่มีตัวอ่อน หรือ ถุงน้ำการตั้งครรภ์ชนาด 13 มม. โดยไม่เห็น yolk sac สามารถทำนายการเกิดการตั้งครรภ์ที่ตัวอ่อนเสียชิวิตแน่นอนได้ถึงร้อยละ100  
2. ถ้าพบการเต้นของหัวใจตัวอ่อนเมื่อตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด ในตัวอ่อนที่มีความยาว 5 มม.  ขึ้นไป ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการสงสัยการแท้ง จะมีอัตราการเกิดการแท้งเพียงร้อยละ 3.4-5.5 แต่ถ้าไม่พบการเต้นของหัวใจตัวอ่อน อัตราการแท้งจะเพิ่มเป็นร้อยละ 20-31
3. ขนาดของตัวอ่อนหรือถุงน้ำการตั้งครรภ์ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในช่วง 1 สัปดาห์
4. อัตราการเต้นของหัวใจตัวอ่อนที่ช้า ร่วมกับ การที่ขนาดของถุงน้ำการตั้งครรภ์ และ ขนาดตัวอ่อนไม่ไปด้วยกัน จะเพิ่มโอกาสการเกิดการแท้งสูงขึ้น
5. การตรวจพบก้อนเลือดหลังรก (subchorionic hematoma )จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการแท้ง

การตรวจเลือดถ้าการตรวจเลือดหาค่าต่อไปนี้ และพบว่ามีขนาดต่ำ จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการแท้งอย่างมาก ได้แก่ ⁵

• ตรวจ free B-hCG พบต่ำกว่า 20 ng/ml
• ระดับ B-hCG เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชม
• โปรเจสเตอโรน น้อยกว่า 45 nmol/l ในไตรมาสแรก

การรักษา

การแท้งคุกคาม 5

การรักษาการแท้งคุกคาม คือ การนอนพัก ส่วนการให้ฮอร์โมน โปรเจสเตอโรน  ยังไม่พบว่ามีประโยชน์มากกนักในการรักษาการแท้งคุกคาม

การแท้งอื่นๆ

การรักษาการแท้งครบคงไม่ต้องทำอะไร แต่ถ้าเป็นการแท้งค้าง หรือ แท้งไม่ครบสามารถรักษาได้ 2 แบบ คือ surgical และ non-surgical management

Surgical management 1,3

ประกอบด้วย

• การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วย
  • การขูดมดลูก (sharp curettage)
  • การดูด (vacuum aspiration)
  • Evacuation
• Hysterotomy
• การตัดมดลูก (hysterectomy)

วิธีที่นิยม คือ การดูด และ การขูดมดลูก โดยทั่วไปถ้าปากมดลูกยังปิดอยู่ควรขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งอาจจะใช้ dilator หรือ ใส่สารบางอย่างเช่น laminaria คาไว้ที่ปากมดลูก แต่ในประเทศไทยยังไม่มี laminaria ใช้ ที่ใช้บ่อยในประเทศเราคือ การทำ dilatation & curettage

เทคนิคของการทำ  dilatation & curettage 1

• ให้ยาระงับอาการปวด
• ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูก และ ทิศทาง
• ใส่ speculum  ปรับให้เห็นปากมดลูกอย่างชัดเจน
• เช็ดปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น providone iodine
• ใช้ tenaculum จับปากมดลูกด้านบน
• ใช้ dilator ค่อยๆสอดผ่านคอปากมดลูก โดยเริ่มจากขนาดเล็กๆก่อน
• ใช้ uterine sound ค่อยๆสอดเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อประเมินทิศทางและความลึกของมดลูก
• ใช้ที่คีบชิ้นเนื้อค่อยๆ สอดเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคีบเอาเนื้อเยื่อต่างๆออก กรณีที่มีเนื้อเยื่ออยู่ในโพรงมดลูกมาก หลังจากนั้นใช้ที่ขูดมดลูก (curettage) ค่อยๆขูดให้ทั่วโพรงมดลูก จนแน่ใจว่าไม่มีเนื้อเยื่อเหลือ

ภาวะแทรกซ้อน

• มดลูกทะลุ ซึ่งจะหลีกเลี่ยงได้โดยการค่อยๆสอดเครื่องมือเข้าโพรงมดลูก
• การติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะก่อนและหลังขูดมดลูก ที่ใช้ง่ายคือให้ doxycylcine 100 มก. รับประทาน ก่อนทำ และให้รับประทานอีก 200 มก. หลังทำ
• การเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (uterine synechiae) หลีกเลี่ยงได้โดยการอย่าขูดมดลูกอย่างรุนแรง
• การเกิด cervical incompetence แต่พบได้น้อยมาก

Non-surgical management

ปัจจุบันการรักษาภาวะแท้งโดยใช้ non- surgical management เป็นที่นิยม เพราะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการขูดมดลูกลงได้

Non-surgical management ประกอบด้วย 6

1. การเฝ้าสังเกต (expectant)

พบว่าการเฝ้าสังเกตอาการเพียงอย่างเดียวจะมีการแท้งเกิดขึ้นเองอย่างสมบรูณ์ถึงร้อยละ 85 ในเวลา 1 เดือน และถ้าเป็นการแท้งแบบการแท้งไม่ครบ จะมีการแท้งออกมาจนครบในเวลา 3 วันถึงร้อยละ 79 แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือ ผู้ป่วยมักจะกังวล และ เกิดเลือดออกมากจนต้องมาขูดมดลูกฉุกเฉินได้บ่อย

2. การใช้ยา

        ยาที่มีที่ใช้ ¹

• การใช้ prostaglandins ที่นิยม และ หาได้ง่าย คือ misoprostol
• การใช้ antiprogesterones : RU 486 (mifepristone)
• การใช้ Methotrexate ฉีดเข้ากล้าม หรือ รับประทาน

ยาที่นิยมใช้ คือ  misoprostal เพราะมีราคาถูก หาง่าย เก็บรักษาสะดวก โดยอาจจะให้รับประทาน อมใต้ลิ้น หรือ เหน็บทางช่องคลอด ซึ่งเป็นการให้ที่นิยมมากที่สุด สำหรับขนาดที่ใช้ยังไม่เป็นที่สรุป โดยมากถ้ายังไม่มีการแท้งออกมาเลย ขนาดที่ส่วนใหญ่แนะนำคือ 800 µg เหน็บช่องคลอด ให้ทุก 24 ชม. ติดต่อกัน 3 วัน หากยังไม่มีการแท้ง แนะนำให้ขูดมดลูกเลย ส่วนถ้าเป็นการแท้งไม่ครบมักนิยมให้ขนาด 400 µg  เหน็บช่องคลอดเช่นกัน

การดูแลการแท้งในไตรมาสที่ 2 1,7

การแท้งในไตรมาสที่ 2 เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10-15 ของ การทำชักนำให้เกิดการแท้ง (induced abortion)  ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากทารกมีความผิดปกติ การแท้งในไตรมาสนี้อาจจะทำให้เกิดการเสียเลือดอย่างมากได้  วิธีการทำให้เกิดการแท้งในไตรมาสนี้ อาจทำได้โดย การให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ หรือ การฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline, 30% urea เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แต่วิธีที่ปลอดภัยและเป็นที่นิยมคือการใช้ misoprostol อย่างไรก็ตาม กรณีต่อไปนี้ถือเป็น ข้อห้ามในการใช้ misoprostol  คือ

• ไม่แน่ใจว่าเป็นการท้องนอกมดลูกหรือไม่
• มีประวัติแพ้ยา misoprostol
• เป็น inherited porphyria
• มีภาวะ chronic adrenal failure
• มีภาวะ hemorrhagic disorder
• มีภาวะโรคหัวใจรุนแรง
• มีภาวะโรคปอดรุนแรง

สำหรับข้อควรระวังคือ

• กำลังรับการรักษาโดยใช้ สเตียรอยด์
• มีภาวะซีดมาก
• มีความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจ

ขนาดยาที่แนะนำ 7,8

            กรณีที่ทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่ ให้ยา misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 400 µg ให้ซ้ำทุก 3-6  ชม. ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก แต่ให้ได้ไม่เกิน 5 ครั้ง พบว่าประมาณร้อยละ 80-90 จะแท้งออกมาใน 24 ชม ระหว่างให้ยาต้องดูแลในด้านความเจ็บปวด และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ เช่น ไข้ หนาวสั่น ท้องเสีย การฉีดขาดปากมดลูก และยังเกิดมดลูกแตกได้ จึงต้องระวังโดยเฉพาะในรายที่มีการผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อน

สำหรับกรณีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว

อายุครรภ์ 13-17 สัปดาห์

ให้ misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 200 µg ให้ซ้ำทุก 6-12 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ  ให้ทั้งหมดไม่เกิน 4 ครั้ง โดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 400 µg

อายุครรภ์ 18-26 สัปดาห์

ให้ misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 100 µg ให้ซ้ำทุก 6-12 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ  ให้ทั้งหมดไม่เกิน 4 ครั้งโดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 200 µg แต่ขนาดโดยรวมต้องไม่เกิน 800 µg

อายุครรภ์เกิน 26 สัปดาห์

ถ้า Bishop score น้อยกว่า 6 ให้  misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 25-50 µg ให้ซ้ำทุก 4 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ  ให้ทั้งหมดไม่เกิน 6 ครั้งโดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 50-100 µg แต่ขนาดโดยรวมต้องไม่เกิน 600 µg ถ้าปากมดลูกเริ่มเปิดแล้ว และต้องการให้ oxytocin ต่อ ต้องเริ่มให้หลังจากให้ misoprostol ครั้งสุดท้ายเกิน  4 ชม

การพิจารณาการให้ยาครั้งที่ 2

สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก โดยถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกเกิน 2 ครั้ง ใน 10 นาที ไม่ต้องให้ dose ต่อไป แต่ถ้าการหดรัดตัวกลับมาน้อยไปอีก สามารถพิจารณาให้ dose ที่ 2 ได้

ส่วนใหญ่แล้วประมาณร้อยละ 67-83 จะมีการคลอดทารกออกมาในเวลา 24 ชม

ผลข้างเคียงของการให้ยา misoprostol

• อาการปวดเกร็งท้อง จากการที่มีการหดรัดตัวของมดลูก อาจจะให้ยาแก้ปวด NSAIDS หรือกลุ่มมอร์ฟีนช่วย
• อาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
• อาการไข้ หนาวสั่น

สรุป

การดูแลภาวะแท้ง ต้องแยกเป็น ไตรมาส แรก และ ไตรมาส ที่ 2 ในไตรมาสแรก สามารถรักษาได้ทั้งการเฝ้าสังเกตอาการ การใช้ยา หรือ การขูดมดลูก ส่วนในไตรมาสที่ 2 การใช้ยาน่าจะปลอดภัยมากกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York : McGraw Hill, 2005:231-51.
2. Stovall TG, Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007:601-604.
3. Ramphal SR, Moodley J. Emergency gynaecology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006 ;20:729-50.
4. Cowett  AA, Lichtenberg ES. Pregnancy loss and termination. In:Sokol AI,Sokol ER,editor. General gynecology.The requisites in obstetrics anf gynecology. Philadelphia: Mosby;2007:225-56.
5. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ 2004;329:152-5.
6. Tang OS, Ho PC. The use of misoprostol for early pregnancy failure. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:581-6.
7. Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone: a review of methods and management. Reprod Health Matters 2008;16:162-72.
8. Gómez Ponce de León R, Wing D, Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal death. Int J Gynaecol Obstet 2007;99 Suppl 2:S190-3.

Postpartum Hemorrhage; PPH

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มล. หลังการผ่าตัดคลอด¹  การคะเนปริมาณการเสียเลือดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง โดยทั่วไปอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงออกจนกว่าจะเสียเลือดมากกว่าร้อย 15% ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย หรือประมาณ 1000 มล. (ตารางที่ 1)  

ตารางที่ 1 แสดงระดับความรุนแรงและปริมาณการเสียเลือดในสตรีตั้งครรภ์ 2

แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

1.  ระยะตั้งครรภ์ และ ระยะคลอด

• ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (ตารางที่ 2) หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ 
• แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
• เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
• เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
• เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด3

2.  ระยะที่สามของการคลอด (แนะนำให้ทำทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่)

• ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า หรือหลังคลอดรก ⁴ มี 2 วิธีดังนี้
  • Intravenous (IV)  : ผสม oxytocin 10 – 20 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% Normal saline solution 1000 มล. หยดต่อเนื่อง 100 – 150 มล./ชม.
  • Intramuscular (IM) : ฉีด oxytocin 10 ยูนิต
• ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ซึ่งทำโดยหนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว (ไม่ใช่ยอดมดลูก) คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาช่วยเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป⁵
• ตรวจรกว่าครบหรือไม่
• เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตถการช่วยคลอดให้เช็คปากมดลูกด้วย)
• นวดมดลูกหลังคลอดรกให้แข็งตัว ⁶
• ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
• ให้ oxytocin ต่อใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ในกรณีที่ให้ oxytocin แบบหยดต่อเนื่อง)

แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

 1.  การกู้ชีพเบื้องต้น

• เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
• ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% Normal Saline Solution) ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด ²
• ให้ออกซิเจน
• ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อย่างน้อย 30 – 60 มล./ชม.)
• ใส่สายสวนปัสสาวะ

 2.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• CBC / Platelets
• PT / PTT
• Cross match ตามปริมาณการเสียเลือด (ตารางที่ 3)
• ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม ²

ตารางที่ 3 แสดงชนิดและส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์เลือด 1

  3.  การประเมินสาเหตุ (4T’s)

1. การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
2. การตรวจรก (placental tissue)
3. บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

 ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก(4T’s)

1.  การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine tone)

• นวดคลึงมดลูก
• ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
• Bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
• ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก (ตารางที่ 4) โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ⁷  ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว (ภายใน 10 – 20 นาที) ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol (หลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว)

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก1

 2.  รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (placental tissue)

• ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)
• ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่[8]
• ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก (แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง)

3.  บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (genital tract trauma)

• เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด (ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน)
• ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
• ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
  • วิธีการทำ manual replacement of uterine inversion  ก่อนทำอาจจำเป็นต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดให้เพียงพอ เช่น terbutaline, magnesium sulfate, halogen general anesthesia หรือ nitroglygerin หลังจากนั้นใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก (หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน) ¹

4.   การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

• ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
• ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

1.   ขอความช่วยเหลือ

• สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ /  วิสัญญีแพทย์
• ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (ประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย)
• ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่นการอัดแน่นในโพรงมดลูก (ตารางที่ 5) หรือ bimanual uterine compression (การ pack ในช่องคลอดเพียงอย่างเดียวไม่มีประโยชน์ในกรณี uterine atony)
• ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด

ตารางที่ 5 แสดงวิธีการอัดแน่นในโพรงมดลูกเพื่อแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอด 1,9

2.   ปฏิบัติการกู้ชีพ

• ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
• ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
• ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

3.   วิธีการหยุดเลือด

3.1.   ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

• เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
• เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
• B-Lynch sutures[10] (ทางเลือก)
• Uterine tamponade / embolization (ทางเลือก)
• Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก)

3.2.   ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด) 

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

• แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
• ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa

Clinical Practice Guideline for Primary Postpartum Hemorrhage

ลำดับขั้นตอนในการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039-47.
2. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere’s best practice & research 2000;14:1-18.
3. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
4. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001808.
5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000007.
6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006431.
7. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003249.
8. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med 1991;10:451-6.
9. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748-57.
10. Allam MS, C BL. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:236-41.