mis5716/07/2010

Pregnancy with anemia

Anemia in Pregnancies

นพ. ธีระ ทองสง

ความหมายและสาเหตุ

  • โลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ลดลงต่ำกว่า 10 กรัม/ดล. ปกติ  (แต่ CDC แนะนำให้ถือที่เปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ หรือต่ำกว่า  Hb ต่ำกว่า 11 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม และถือ 10.5 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่สอง)
  • Physiologic anemia: ภาวะ hemodilution ของการตั้งครรภ์ ไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง เกิดจากการเพิ่มพลาสมาระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าการเพิ่มของเม็ดเลือดแดง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 กรัม/ดล.

สาเหตุของโลหิตจางที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ได้แก่

สาเหตุจากการสร้างไม่พอ

  • พบบ่อย : การขาดธาตุเหล็ก การเสียเลือดจากพยาธิปากขอ
  • พบไม่บ่อย : การขาดโฟเลต
  • พบน้อย : Aplastic anemia และอื่น ๆ

สาเหตุจากการทำลายเม็ดเลือดมาก

  • พบบ่อย : Hb H disease
  • พบไม่บ่อย : autoimmune hemolytic anemia, beta-thal / Hb E disease,
  • พบน้อย : sickle cell anemia

การตกเลือดก่อนคลอดด้วยสาเหตุต่าง ๆ

ผลกระทบของโลหิตจางต่อสตรีตั้งครรภ์

  • เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ซึ่งสัมพันธ์กับการความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และทารกโตช้าในครรภ์ ออกซิเจนต่ำในทารก (โดยเฉพาะรายที่ฮีโมโกลบินมารดาต่ำกว่า 6 กรัม/ดล.)
  • เพิ่มการทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจล้มเหลวได้ง่ายขึ้น
  • ซ้ำเติมต่อมารดาโดยตรงเมื่อมีการเสียเลือดจากการคลอดหรือการตั้งครรภ์  ทำให้ช็อค หรือไตล้มเหลวได้ง่ายเป็นต้น
  • ปัญหาจากสาเหตุของโลหิตจาง เช่น ธาลัสซีเมียมีผลเพิ่มความเสี่ยงต่อการถ่ายทอดไปยังบุตร หรือ SLE มีความเสี่ยงต่อการเกิด PIH เป็นต้น

แนวทางการวินิจฉัย

  • ซักประวัติและตรวจร่างกาย หาร่องรอยของสมุฎฐานของโรค
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อค้นหาโรคที่พบบ่อย คือ โลหิตจางจากการขาดเหล็ก และธาลัสซีเมีย ได้แก่ ตรวจ peripheral blood smear, MCV, MCH, TIBC, serum iron, stool exam for hookworm, Hb typing
  • เมื่อการตรวจเบื้องต้นไม่ได้คำตอบ ให้ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อตรวจขั้นลึก เช่น bone marrow aspiration หรือการตรวจจำเพาะโรคอื่น ๆ
  • สืบค้นตามหลักฐานบ่งชี้ถึงสาเหตุ เช่น สืบค้น SLE กรณีที่มีอาการแสดงชวนสงสัย

แนวทางการดูแลรักษา

  • รักษาไปตามสาเหตุของเฉพาะโรคดังจะได้กล่าวต่อไป
  • ฝากครรภ์ในคลินิกครรภ์เสี่ยงสูง
  • เฝ้าระวังการเจริญเติบโตของทารก
  • ควรรักษาระดับ Hb ให้มากกว่า 7 กรัม/ดล.
  • ตรวจสุขภาพมารดาถึงผลกระทบของภาวะซีด เช่น การทำงานของหัวใจ
  • พิจารณาให้เลือดเฉพาะเมื่อจำเป็นจริง ๆ เช่น Hb ต่ำมากในระยะคลอด เป็นต้น

ความต้องการธาตุเหล็กขณะตั้งครรภ์

ขณะตั้งครรภ์มีความจำเป็นต้องให้เหล็กเสริมเนื่องจาก

  1. การตั้งครรภ์เพิ่มปริมาณเลือดราว  45% เม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น  33% (450 มล.)
  2. ต้องการเหล็กสำหรับการสร้างรกและทารก
  3. เตรียมไว้สำหรับการเสียเลือดขณะคลอด (เสียเลือดประมาณ 600  มล. ในการคลอดปกติ และประมาณ 1,000 มล. สำหรับการผ่าตัดทำคลอด)

ความต้องการเหล็กขณะตั้งครรภ์ประมาณ 1 กรัม ใช้สำหรับการสร้างเม็ดเลือดในมารดา 500 มก. สำหรับรกและทารก   300  มก.  และขับถ่ายออกจากร่างกาย  200   มก.   โดยเฉลี่ยต้องการธาตุเหล็ก (element) วันละ 6-7 มก. ระหว่างการตั้งครรภ์ความต้องการเหล็กมากจนคนปกติก็อาจเกิดโลหิตจางได้ เพราะเหล็กสำรอง (iron stores) ของสตรีปกติมีเพียง 300 มก.

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

เป็นโรคโลหิตจางชนิดที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ (เกือบ 80%) เกิดจากการรับประทานธาตุเหล็กไม่พอเพียง  หรือธาตุเหล็กที่สะสมไว้ก่อนตั้งครรภ์มีน้อย  หรืออาจเกิดจากการเสียเลือดเรื้อรัง เช่น จากพยาธิปากขอ

ธาตุเหล็กอยู่ในร่างกายได้  3 รูปแบบคือ จับกับ transferrin (transport form),  ferritin (storage form) และ heme (ในฮีโมโกลบิน มัยโอโกลบิน หรือเอ็นไซม์ที่มีเหล็กประกอบ)  เหล็กที่จะนำไปสร้างฮีโมโกลบินจะรวมอยู่กับ transferrin ถ้าจำนวนโมเลกุลของ transferrin  ซึ่งจับกับเหล็กมีปริมาณต่ำกว่าร้อยละ 15 การสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกจะลดลง  เม็ดเลือดแดงที่ถูกสร้างขึ้นมาจะมีขนาดเล็ก (microcytosis) และจะมีสีจางลง (hypochromia)

โรคโลหิตจางเนื่องจากการขาดธาตุเหล็กอาจแบ่งเป็น 3 ระยะคือ

  1. ระยะที่ขาดเหล็กสะสม (depletion of iron stores): เหล็กในไขกระดูกลดลง ระดับ  ferritin ในพลาสมา (สะท้อนถึงเหล็กสะสม) จะต่ำลง คือต่ำกว่า 20 นก./มล.  (ปกติ100+60 นก./มล.)
  2. ระยะที่มีการบกพร่องของ erythropoiesis แต่ระดับ Hb ปกติอยู่: ระดับ serum  transferrin iron-blinding  capacity; TIBC สูงขึ้น (ค่าปกติ 330+30 กรัม/ดล.)  serum iron; SI ต่ำ (ค่าปกติคือ 115+50 กรัม/ดล.) และระดับ  transferrin ที่จับกับเหล็กต่ำลง (ปกติ 35-50%)  ถ้าระดับ  serum iron ต่ำกว่า 60 กรัม/ดล. และ transferrin saturation  ต่ำกว่า16% ถือว่าเป็นภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก
  3. ระยะที่มีโลหิตจางชัดเจน: วินิจฉัยทำได้จากการตรวจสเมียร์ของเลือด และค่าดรรชนีต่าง ๆ ของเม็ดเลือดแดง ซึ่งได้แก่ MCV, MCH, MCHC มีลักษณะเฉพาะคือ microcytic และ hypochromic เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและกลมขึ้นจำนวนมาก MCV, MCH และ MCHC มีค่าต่ำกว่าปกติ

การป้องกันภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

สตรีตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กที่ดูดซึมแล้วประมาณวันละ 6-7 มก. (เน้นหลังไตรมาสแรก) ซึ่งจากการรับประทานอาหารปกติจะไม่เพียงพอ (ได้ธาตุเหล็ก 18-20 มก.ต่อวัน และดูดซึม 10-20% คือประมาณ 3 มก.) จึง  ควรได้รับเหล็กเสริมวันละประมาณ 30 มก. จึงจะดูดซึมได้เพียงพอ สำหรับครรภ์แฝดควรรับประทานธาตุเหล็กวันละ 60-100 มก. ธาตุเหล็กจะอยู่ในรูปของเกลือเหล็กหลายแบบ แต่ละแบบมีปริมาณของธาตุเหล็กแตกต่างกัน เช่น เกลือ ferrous sulfate 300 มก. มีธาตุเหล็ก 60 มก. เกลือ ferrous gluconate 320 มก. มีธาตุเหล็ก 36 มก. และเกลือ  fumurate 200 มก. มีธาตุเหล็ก 67 มก.

การรักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

  • ให้รับประทานเกลือเหล็ก  โดยได้ธาตุเหล็ก  (elemental iron)  วันละ 200 มก. ต่อวัน (เหล็กที่ดูดซึมประมาณ 20-25 มก.) เช่น ได้จากการรับประทาน ferrous fumurate 200 มก.วันละ 3 เม็ดเป็นต้น ซึ่งได้ผลดีมาก ระดับ reticulocyte count จะเพิ่มภายใน 5-10 วัน ระดับ Hb จะสูงขึ้น 0.3-1.0 กรัมต่อสัปดาห์ ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา
  • สำหรับวิธีการให้เหล็กทางเส้นเลือด ราคาแพง และอันตรายกว่า สงวนไว้ใช้ในรายที่รับประทานไม่ได้จริง ๆ
  • การให้เลือด ให้เฉพาะกรณีที่ต้องการเพิ่ม Hb อย่างเร่งด่วน เช่น ต้องผ่าตัดคลอดโดยเร็ว เป็นต้น

โลหิตจางจากการขาดโฟเลต

การขาดโฟเลตเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ megaloblastic anemia ขณะตั้งครรภ์ พบได้น้อยกว่าการขาดเหล็ก แต่มีภาวะการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วยได้บ่อย ในสตรีตั้งครรภ์พบได้บ่อยขึ้นเนื่องจากการเพิ่มความต้องการในการสร้างเม็ดเลือดของแม่และทารก แต่รับประทานอาหารที่มีโฟเลตไม่พอเพียง อาหารดังกล่าวได้แก่ ผักสด  และโปรตีน  พบบ่อยขึ้นในกรณี ครรภ์แฝด chronic hemolytic anemia ติดเชื้อเฉียบพลัน malabsorption และฤทธิ์จากยา เช่น hydantoin รบกวนการดูดซึมโฟเลต, methotrexate  จะยับยั้งการเปลี่ยนโฟเลตไปเป็น tetrahydrofolic acid (THFA)

พยาธิสรีรวิทยา

เมื่อเริ่มขาดโฟเลตจะมี hypersegmentation ของ neutrophils  ในไขกระดูกเป็นอาการแสดงแรกสุด คือพบได้เมื่อสัปดาห์ที่ 5 ของการขาด ปริมาณของโฟเลตในเม็ดเลือดแดงจะลดลงเมื่อสัปดาห์ที่ 17 สัปดาห์ที่ 18 ไขกระดูกจะมีลักษณะเป็น megaloblastic และเกิดภาวะโลหิตจางขึ้น การตรวจปัสสาวะภายหลังให้กิน histidine จะพบ  formiminoglutamic acid (FIGLU) สูงกว่าปกติมาก เนื่องจากในการ degrade สาร histidine  ไปเป็น glutamic acid จำเป็นต้องใช้ THFA

สำหรับทารกในครรภ์มีผลกระทบน้อย เนื่องจากทารกสามารถสะกัดโฟเลตจากมารดาได้ดี แม้มารดาซีดมาก ทารกก็จะไม่ซีดด้วย

การวินิจฉัยภาวะขาดโฟเลต

  1. การตรวจ peripheral blood หรือไขกระดูก พบลักษณะ megaloblastic  แต่ก็ควรระวังการขาดเหล็กที่มักพบร่วมด้วย ซึ่งอาจปิดบังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการขาดโฟเลตได้  และการเจาะไขกระดูกมาตรวจไม่ค่อยเหมาะในระยะตั้งครรภ์
  2. Serum THFA ต่ำกว่าระดับปกติ แต่ในสตรีตั้งครรภ์ปกติก็อาจมีระดับต่ำ  จึงไม่เหมาะที่จะใช้เป็นวิธีวินิจฉัยในระยะตั้งครรภ์
  3. ระดับโฟเลตในเลือด หรือในเม็ดเลือดแดงต่ำ ช่วยวินิจฉัยได้แม้ในคนตั้งครรภ์
  4. การขับของ FIGLU ในปัสสาวะหลังกิน histidine เป็นการวัดระดับโฟเลตสะสม  อย่างไรก็ตาม FIGLU ในปัสสาวะมักจะเพิ่มในหญิงตั้งครรภ์ปกติ การวินิจฉัยขณะตั้งครรภ์จึงทำได้ค่อนข้างยาก อาจจำเป็นต้องเจาะไขกระดูกมาตรวจในบางคน

การรักษาและป้องกันภาวะขาดโฟเลต

การรักษา:

รับประทานหรือฉีดโฟเลตประมาณ 1 มก.ต่อวัน ซึ่งจะตอบสนองต่อการรักษาได้อย่างดี  ประมาณวันที่ 4-7 หลังรักษาก็จะพบว่า reticulocyte count เพิ่มขึ้นชัดเจน  เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดก็จะเพิ่มขึ้นด้วย

การป้องกัน:

ขณะตั้งครรภ์ควรได้รับกรดโฟลิคเสริมวันละ 400 ไมโครกรัม  ซึ่งนอกจากจะช่วยลดอุบัติการ megaloblastic anemia แล้ว ยังช่วยป้องกันทารกไม่ให้เกิด neural tube defects (NTD) ในรายที่เคยมีประวัติลูกเป็น NTD มาก่อน แนะนำให้รับประทานวันละ 4 มก. ตั้งแต่ 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์

ธาลัสซีเมีย

ธาลัสซีเมีย เป็นโรคที่มีการสร้าง globin chain ลดลงหรือไม่สร้างเลย  ถ่ายทอดแบบ  autosomal recessive อาจจะมีความรุนแรงมากจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือตายตั้งแต่อายุยังน้อย ๆ  มีชีวิตรอดแต่ซีดและต้องเติมเลือดบ่อย ๆ หรือมีอาการอยู่บ้างจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่และสามารถตั้งครรภ์ได้ นับเป็นปัญหาสำคัญของสาธารณสุขไทย เนื่องจากมีอุบัติการยีนผิดปกติของโรคกลุ่มนี้สูงมาก เช่น ความถี่ของยีน  a-thal 1 ในเชียงใหม่ ประมาณ 8-10%, b-thal ประมาณ 5-8% พาหะ Hb E 10% (ในจังหวัดสุรินทร์สูงถึง 50%) ในภาคเหนือพบว่าทุก ๆ การคลอด 1000 รายจะมีทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงประมาณ 6 ราย คือ b-thal / Hb E 3 ราย, โรค Hb Bart’s 2 ราย และโรค b-thal major 1 ราย

คนที่เป็นพาหะจะมีชีวิตเหมือนคนปกติทั่วไป แต่เมื่อตั้งครรภ์อาจมีความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค สำหรับสตรีที่เป็นโรคธาลัสซีเมียที่สามารถตั้งครรภ์ที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ Hb H disease, b-thal / Hb E disease สำหรับ b-thalassemia major น้อยรายมากที่สามารถตั้งครรภ์ได้

 Alpha-Thalassemia

alpha-globin gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 16 โดยมีข้างละ 2 loci ถ้ายีนขาดหายไปจะทำให้การสร้าง a-globin chain ลดลง ซึ่งอาจให้ลักษณะต่าง ๆ ทาง genotype ดังนี้

  • + + / + + :  ปกติ
  • – + / + + :  thal-2 trait ไม่ซีด ลักษณะแสดงออกปกติ
  • – / + + : thal-1 trait ไม่ซีด อาจซีดได้ในภาวะร่างกายอ่อนแอ
  • – – / – + : สร้าง a-globin chain  ได้ในปริมาณน้อย (Hb H disease) โดยทั่วไปมีชีวิตรอด และซีด Hb typing พบมี Hb H (b4) ปริมาณมาก เม็ดเลือดแตกง่าย มีหลายระดับความรุนแรง บางรายอาจต้องเติมเลือดเป็นครั้งคราว สามารถตั้งครรภ์ได้
  • – – / – – : สร้าง a-globin chains ไม่ได้เลย ทำให้มีการรวมตัวกันของ r เป็น Hb Bart’s (r4) แทนที่จะเป็น  Hb F (a2r2) อย่างปกติ ทารกจะเกิดภาวะบวมน้ำ (hydrops) และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้

Hb CS (constant spring) เป็น Hb ผิดปกติที่มีการสร้าง amino acid ของ a-chain เพิ่มอีก 31 ตัว  ซึ่งจะไม่มีอาการ แต่ถ้าเกิดร่วมกับการขาดหายของ a-gene ก็อาจจะมีอาการทางคลินิกของธาลัสซีเมียได้ Hb CS มีผลใกล้เคียงกับ a-thal-2 ทำให้เกิด Hb H disease แบบ – – / CS

Beta-Thalassemia

beta-globin  gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 มีอยู่ 2 ยีน  ถ้ามีความผิดปกติ  การสร้าง b-globin ลดลง ทำให้เกิดเป็น b-thalassemia มิวเตชั่นของยีนมีหลากหลายรูปแบบ อาการทางคลินิกขึ้นอยู่กับอัตราการสร้าง b-chain จะใช้สัญญลักษณ์ b ํ แทนการไม่สร้าง b-chain เลย และใช้ b+  สำหรับรายที่มีการสร้างแต่ลดลงกว่าปกติ ในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นแบบ b ํ thal แบ่ง b-thalassemia ออกเป็น 2  ชนิดตามระดับความรุนแรง

  1. b-thal major (cooley’s anemia) สร้าง b-chain ได้น้อยมาก  แต่ขณะที่ผู้ป่วยเป็น ทารกอยู่ในครรภ์จะไม่มีปัญหาเพราะมี  Hb F (a2r2) ซึ่งไม่ต้องใช้ b-chain เป็น Hb หลัก  แต่ภายหลังคลอดออกมาแล้ว 3-4 เดือน (ซึ่งจำเป็นจะต้องใช้ b-chain สร้าง Hb A) จะเริ่มมีปัญหาการเจริญเติบโต ซีดมาก  ตับม้ามโตขึ้น ถ้าได้เติมเลือดจะมีชีวิตอยู่ถึง 10-30 ปี แต่จะเสียชีวิตด้วยภาวะ  hemosiderosis ถ้ามีชีวิตถึงวัยเจริญพันธุ์ก็มักจะไม่มีระดู และมีบุตรยากมาก น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้  ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงไม่ค่อยมีปัญหาในทางสูติศาสตร์
  2. b-thal minor มีอาการซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง จะพบเม็ดเลือดแดงมี hypochromic microcytic  พบปริมาณ Hb A2 (a2d2) และ Hb F เพิ่มขึ้นกว่าปกติ (Hb A2 > ร้อยละ 3.5, Hb F  > ร้อยละ  2)  b-thal minor สามารถตั้งครรภ์ได้ และมักมีค่า Hb ประมาณ 8-10 กรัม/ดล.

Hb  E  เป็นฮีโมโกลบินที่มีความผิดปกติของ b-globin คือ amino acid  ที่ตำแหน่งที่  26  เปลี่ยนจาก glutamic acid ไปเป็น lysine ทำให้ทั้งโครงสร้างผิดปกติ และปริมาณก็ลดลงด้วย  โดยทั่วไปมักไม่มีปัญหา แต่ถ้าเกิดร่วมกับ b-thalassemia จะยิ่งทวีความรุนแรงของโรค คือ b-thal / HbE disease ซึ่งมีระดับความรุนแรงของการซีดแปรปรวน แต่มักจะมีความจำเป็นต้องให้เลือด

โรค b-thalassemia ในสตรีตั้งครรภ์ที่อาจพบได้บ้างคือ b-thal / Hb E ส่วน beta-major น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ โรค b-thal / Hb E มีระดับความรุนแรงของอาการซีดแปรปรวน ซึ่งจำเป็นต้องตรวจติดตามระดับ Hb เป็นระยะ ดูแลอย่างใกล้ชิดเหมือนสตรีตั้งครรภ์ที่มีโลหิตจางดังที่ได้กล่าวมาตอนต้น อาจต้องให้เลือดเป็นครั้งคราว

การแปลผล  Hb typing

การแปลผล  Hb typing ที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดต่าง ๆ

ชนิดของธาลัสซีเมีย ระดับ Hb  Hb A2  Hb F   Hb อื่น ๆ
a-thalassemia
-Hb Bart’s  (a-thal1/a-thal1) 0 0
  • Hb Bart’s ร้อยละ 80-90
  • Hb Portland ร้อยละ 10-20
 -Hb H disease  (a-thal1/a-thal2) ปกติ ปกติ
  • Hb H ร้อยละ 5-30 (ในผู้ใหญ่)
  • Hb Bart’s ร้อยละ 25 (ในเลือดสายสะดือ)
-Hb H disease (a-thal1/Hb CS) ปกติ  ปกติ
  • Hb H ร้อยละ 5-30, Hb CS ร้อยละ 2-5
  • Hb Bart’s ร้อยละ 25 (ในเลือดสายสะดือ)
-AE Bart’s disease (a-thal1/a-thal2/Hb E) ปกติ  ปกติหรือ
  • Hb Bart’s ร้อยละ 4-6
  • Hb E ร้อยละ 15 พบ Hb A, Hb F
 -AE Bart’s disease (a-thal1/Hb CS/Hb E) ปกติ ปกติหรือ
  • Hb Bart’s ร้อยละ 4-6, Hb CS ร้อยละ 1-2, Hb E ร้อยละ 15 พบ Hb A, Hb F
-a-thal 1 trait ปกติ ปกติ ปกติ Hb Bart’s ร้อยละ 5-10 (เลือดสายสะดือ)
-a-thal 2 trait ปกติ ปกติ  ปกติ Hb Bart’s ร้อยละ 1-2 (เลือดสายสะดือ)
-Hb CS trait ปกติ ปกติ ปกติ  Hb CS ร้อยละ 0.5-1 Hb Bart’s ร้อยละ0-2 (ในเลือดสายสะดือ)
  b-thalassemia
 -b ํ thal/b ํ tha  2%  98%  ไม่มี Hb A
-b+ thal/b+ thal แปรปรวน 70-95% มี Hb A บ้าง
-b ํ thal/Hb E น้อยมาก 30-40% มี Hb E ร้อยละ 60-70
-b+ thal/Hb E 10%(A+A2) 30%  มี Hb E ร้อยละ 60 มี Hb A บ้าง
-b ํ tait, b+ trait ปกติ 3.5-9% เพิ่มเล็กน้อย
-Hb E trait ปกติ ปกติ ปกติ  มี Hb E ร้อยละ 25-30

การป้องกันธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอด

  1. ให้การศึกษาความรู้เกี่ยวกับธาลัสซีเมียในชุมชน
  2. คัดกรองหาผู้เป็นพาหะของยีนธาลัสซีเมีย (heterozygote) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีตั้งครรภ์ มีวิธีการตรวจคัดกรองหลายวิธี ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ได้ทำการคัดกรองค้นหาคู่เสี่ยงต่อการมีบุตรที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงคือ b-thal major, b-thal/HbE, Hb Bart’s ซึ่งมีการคัดกรองดังนี้คือ
    1. Retrospective screening ค้นหาคู่เสี่ยงจากประวัติ เช่น บุตรคนก่อนเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
    2. Prospective screening คัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการใด ๆ โดยคัดกรอง (screening test) ด้วย EOFT (erythrocyte osmotic fragility test) หรือ MCV เพื่อคัดกรองพาหะ b-thal และ a-thal จะให้ผลบวก ร่วมกับ HbE screen test กรณีที่ให้ผลบวกจะทำการตรวจคู่สมรสด้วย ถ้าให้ผลบวกทั้งคู่หรือมีความเสี่ยงต่อโรคทั้งสามข้างต้น จะทำการตรวจวินิจฉัยพาหะ (diagnostic test) คือตรวจ PCR สำหรับพาหะ a-thal (SEA type) และระดับ HbA2 เพื่อวินิจฉัยพาหะ b-thal (ปกติค่า HbA2 ต่ำกว่า 4.0%, พาหะ b-thal 4-10% และพาหะ HbE 15-30%, HbE homozygous 60-80% โดยที่ Hb E และ Hb A2 แสดงที่ตำแหน่งเดียวกันในไมโครคอลัมน์ของ Hb typing)
  3. ให้คำปรึกษาด้านพันธุศาสตร์แก่รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นธาลัสซีเมีย ซึ่งรวมถึงข้อมูลดังต่อไปนี้
    • การวินิจฉัยโรค
    • การประเมินอัตราเสี่ยง
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค
    • การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค  เช่นไม่เอาบุตร  ผสมเทียมด้วยอสุจิผู้อื่น IVF รับบุตรบุญธรรม หรือยุติการตั้งครรภ์กรณีลูกเป็นโรครุนแรง เป็นต้น
    • การวินิจฉัยก่อนคลอด
  4. วินิจฉัยก่อนคลอด และให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ลูกเป็นโรคชนิดรุนแรง ซึ่งสามารถกระทำได้ดังนี้คือ
    • เก็บตัวอย่างเซลล์ทารก ที่กระทำกันคือเจาะน้ำคร่ำตรวจเซลล์ fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villi sampling) ตรวจเซลล์ trophoblast  ซึ่งจะทำการวิเคราะห์ DNA เพื่อวินิจฉัย genotype
    • เก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารกมาตรวจ  ซึ่งส่วนมากนิยมเจาะเลือดสายสะดือโดยตรง โดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงชี้นำ เลือดที่ได้อาจนำมาวิเคราะห์แยกชนิดฮีโมโกลบิน (Hb typing) โดยวิธี Hb electrophoresis หรือ  high pressure liquid chromatography (HPLC) ซึ่งอาจวินิจฉัยได้ทันที เช่น Hb Bart’s และอื่น ๆ
    • ตรวจอัลตราซาวด์ว่าเป็นทารกบวมน้ำหรือไม่ แต่ตรวจได้เฉพาะ Hb Bart  และตรวจเห็นชัดเจนในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
  5. ติดตามผู้ป่วยและประเมินผล
Read More
mis5716/07/2010

Pregnancy with Diabetes Mellitus

Pregnancies with Diabetes Mellitus : โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

นพ. ธีระ ทองสง

การเปลี่ยนแปลงในการใช้พลังงานของการตั้งครรภ์ปกติ

  • HPL ที่สร้าง syncytiotrophoblast เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือ ต้านอินสุลิน และสลายไขมัน ทำให้ระดับอินสุลินเพิ่มมากตลอดการตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพลดลง
  • การตั้งครรภ์จัดว่าเป็นภาวะ diabetogenic state หรือ glucose intolerance มากขึ้น คือ ความสามารถของอินสุลินในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ลดลง ระดับอินสุลินสูง มี postprandial hyperglycemia แต่ fasting hypoglycemia (เนื่องจากมีการขนย้ายไปสู่ทารกมาก โดยวิธี facilitated diffusion) ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ
  • มารดาใช้พลังงานจากไขมันมากขึ้น มีคีโตนส์ในปัสสาวะมากขึ้น ระดับกลูโคสต่ำลง ทำให้อยู่ในสภาพคล้ายอดอาหาร ดังที่เรียกว่า accelerated starvation
  • FFA  ผ่านรกโดยวิธี gradient-dependent diffusion  เมื่อผ่านเข้าไปสู่ทารกแล้วจะถูก esterified กลายเป็น triglyceride โดยเซลล์ไขมัน

 เบาหวาน

เบาหวานหมายถึงความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุลินซึ่งอาจจะเป็นการขาดแบบสมบูรณ์หรือแบบสัมพัทธ์ ก่อให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ  มีภาวะระดับน้ำตาลสูงในระยะ  post-prandial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี มักมี ketosis  และการสูญเสียโปรตีนร่วมด้วย  เมื่อโรคดำเนินไปยาวนานอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดเล็ก  ๆ มี microangiopathy  โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จอตา และ glomerulus ของไต การทำงานของไตแย่ลง  และเร่งการเกิดเส้นเลือดแข็ง นิยมจำแนกดังนี้คือ

  • Type 1  : เป็นภาวะที่ขาดอินสุลินโดยสัมบูรณ์
    • Type 1A: เกิดจากระบบอิมมูนทำลายเซลล์เบต้า
    • Type 1B: เกิดจากการทำลายเซลล์เบต้าโดยไม่ทราบสาเหตุ
  • Type 2: เกิดจากการหลั่งอินสุลินได้ไม่พอ หรือมีภาวะดื้อต่ออินสุลิน ต้องการอินสุลินป้องกัน ketosis ระดับอินสุลินต่ำ
  • มิวเตชั่นของยีนสำหรับการทำงานของเซลล์เบต้า
  • ความผิดปกติทางพันธุกรรมในการออกฤทธิ์ของอินสุลิน
  • กลุ่มโรคทางพันธุกรรม เช่น กลุ่มอาการดาวน์ Klinefelter, Turner เป็นต้น
  • โรคตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ cystic fibrosis
  • โรคทางเอ็นโดครีน เช่น Cushing’s syndrome เป็นต้น
  • ยาหรือสารเคมี เช่น glucocorticoids, thiazide, beta-adrenergic atonist เป็นต้น
  • การติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมันโดยกำเนิด cytomegalovirus และ coxackievirus
  • Impaired  Glucose Tolerance : คือ fasting plasma glucose ต่ำกว่า 140  มก./ดล. 2 ชั่วโมงหลังให้ glucose load 75 กรัม อยู่ระหว่าง 140-200 มก./ดล. และที่ 1/2, 1 หรือ 1 1/2 ชั่วโมง มีค่ามากกว่า 200 มก./ดล. (ถ้าค่าแรกเกิน 140 และค่าหลัง 2 ชม.เกิน 200 มก./ดล.  แสดงว่าเป็น overt DM)
  • Gestational Diabetes Mellitus (GDM) : คือเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์  นับเป็น90% ของ DM ขณะตั้งครรภ์ และส่วนใหญ่ (95%) เป็นเพียง chemical (abnormal OGTT)

 เบาหวานขณะตั้งครรภ์

โรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์  ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก  และการตั้งครรภ์เองก็ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น  อุบัติการของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ  2-3 และพบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้น

Oral  Glucose Tolerance Test (OGTT): รับประทานกลูโคสขนาด 100 กรัม  (ควรรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 200 กรัมต่อวัน มา 3 วันก่อนการทดสอบ) เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลขณะ fasting และหลังรับประทานกลูโคส 1, 2 และ 3 ชั่วโมง  ค่าปกติของการทดสอบขณะตั้งครรภ์มีดังตารางที่ 1  ถ้า  OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป และ FBS ปกติ ให้แปลผลว่าเป็นเพียง  chemical DM แต่ถ้า FBS ผิดปกติ 2 ครั้ง ให้แปลผลว่าเป็น overt DM

ตารางที่ 1  ค่าระดับน้ำตาลในซีรั่มหรือพลาสมา ของการทดสอบ OGTT ในขณะตั้งครรภ์

 ค่าระดับกลูโคส Fasting 1 ชั่วโมง 2 ชั่วโมง  3 ชั่วโมง
ระดับในซีรั่มหรือพลาสมา (มก./ดล.) 105 190 165 145
(Glucose oxidase test) (มก./ดล.) (100)  (180) (160) (140)

(ที่มา:  American  College  Obstetricians  and  Gynecologists:  Diabetes Mellitus in Pregnancy. Technical Bulletin no. 200, December 1994)

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

  1. เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)
  2. เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational DM)

Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  แบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ class A1 (chemical DM)  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ (95%) กับ class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า  105 มก./ดล. ซึ่งพบได้ประมาณ  5%  ประมาณ 10-15% ของ chemical GDM จะกลายเป็น overt DM ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

GDM  ไม่สัมพันธ์กับทารกพิการโดยกำเนิด แต่สัมพันธ์กับปัญหาอื่น ๆ ได้บ่อย  ๆ เช่น

  • ทารกตัวโต (macrosomia) ซึ่งเพิ่มอุบัติการณ์การคลอดไหล่ยาก (พบได้ร้อยละ 3 ใน GDM class  A1)
  • ทารกแรกคลอดมีน้ำตาลในเลือดต่ำ (ค่ากลูโคสต่ำกว่า 35 มก./ดล.)
  • GDM class A2  สัมพันธ์กับการตายโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่นเดียวกับ overt DM ที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
  • ประมาณกว่าครึ่งหนึ่งของ GDM จะกลายเป็น overt DM ในที่สุด จากการติดตาม 20 ปี

การดูแลรักษา GDM

  • การควบคุมเบาหวาน  class  A1 อาศัยการควบคุมอาหารอย่างเดียว วัด FBS  และ/หรือ  2-hr PPPG  ทุก 1-2 สัปดาห์ class A2 ควรติดตามระดับน้ำตาลเหมือน overt pregestational DM
  • การออกกำลังอย่างเหมาะสมจะช่วยให้ควบคุมน้ำตาลดีขึ้น ดีกว่าควบคุมด้วยอาหารเพียงอย่างเดียว
  • Class A1 ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบเมื่อ 40 สัปดาห์     การเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมาของ GDM 2/3 โดยเฉพาะในรายที่อ้วน
  • แนะนำเช็คหลังคลอด 2-3 เดือน (75g-OGTT) และทุก ๆ ปี

ตารางที่ 2  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

Class Onset Fasting plasma glucose 2-hr postprandial glucose การรักษา
Gestational DM
 A1 ตั้งครรภ์ < 105 มก./ดล. < 120 มก./ดล. ควบคุมอาหาร
 A2 ตั้งครรภ์ > 105 มก./ดล. > 120 มก./ดล. อินสุลิน
Pregestational DM
Class อายุที่เริ่มเป็น ระยะเวลาที่เป็น (ปี) โรคที่หลอดเลือด การรักษา
B มากกว่า 20 น้อยกว่า 10 ไม่มี อินสุลิน
C 10-19 10-19 ไม่มี อินสุลิน
D ก่อน 10 มากกว่า 20 Benign retinopathy อินสุลิน
F ไม่คำนึง ไม่คำนึง Nephropathy อินสุลิน
R ไม่คำนึง ไม่คำนึง Proliferative retinopathy อินสุลิน
H ไม่คำนึง ไม่คำนึง โรคหัวใจ อินสุลิน

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1171.

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

  • เพิ่มการแท้ง ในราย PGDM ที่ควบคุมไม่ดี
  • Hypoglycemia : ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ จากการใช้อินสุลินในขนาดเดิมในขณะที่ความต้องการอินสุลินในระยะนี้ลดลง
  • Hyperglycemia : มักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
  • ติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะเพิ่มขึ้นถึง 3 เท่า
  • ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์สูงขึ้นประมาณ 4 เท่า (15-20%)  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มี nephropathy อาจพบ preeclampsia ได้ถึง 50%
  • อุบัติการครรภ์แฝดน้ำเพิ่มขึ้น (hydramnios)
  • การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจาก macrosomia
  • การตกเลือดหลังคลอด สัมพันธ์กับมดลูกขนาดใหญ่
  • เพิ่มอัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในรายที่เป็นรุนแรง และควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี  ส่วนมากเกิดจาก ketoacidosis ความดันโลหิตสูง PIH และกรวยไตอักเสบ class H มีอัตราการตายสูง

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน

  • ควบคุมเบาหวานยากขึ้น ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน ช่วงแรกความต้องการอินสุลินจะลดลง เกิด hypoglycemia ได้ง่าย แต่ช่วงหลังความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก น้ำตาลในปัสสาวะบอกสภาพการควบคุมเบาหวานได้ไม่แน่นอน ครรภ์ปกติก็ตรวจพบได้
  • เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะเมื่อมีการติดเชื้อ หรือภาวะเครียด
  • โอกาสเกิด retinopathy และ nephropathy อาจสูงขึ้น
  • diabetic nephropathy : การทำงานของไตอาจแย่ลงจากการตั้งครรภ์

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

  • ทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia)
  • Neonatal hypoglycemia, hypocalcemia, hypomagnesemia
  • Polycythemia ซึ่งสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนเรื้อรังจาก diabetic microangiopathy
  • ทารกพิการโดยกำเนิด : พบได้บ่อยขึ้น  ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ หัวใจ เช่น VSD การได้ควบคุมน้ำตาลมาอย่างดีตั้งแต่ช่วงปฏิสนธิจะช่วยลดอุบัติการดังกล่าวจนใกล้เคียงทั่วไป
  • การตายของทารกในครรภ์ พบบ่อยขึ้นใน overt DM
  • อัตราการเกิด RDS พบได้บ่อยขึ้น เนื่องจากพัฒนาการของปอดล่าช้า
  • การตายของทารกหลังคลอด พบสูงขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับ ความพิการโดยกำเนิด  RDS, hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น

ตารางที่ 3  ความพิการโดยกำเนิดที่พบได้ในทารกของมารดาที่เป็น overt DM

Caudal regression 252
Situs inversus 84
Spina bifida, hydrocephalus, หรือความผิดปกติอื่น ๆ ของ CNS 2
Anencephaly 3
หัวใจพิการ 4
ทวารหนัก/ลำไส้ตรงตีบตัน 3
ความผิดปกติของไต 5
  • Agenesis
 4
  • Cystic kidney
 4
  • Duplex ureter
 23

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1177.

การตรวจคัดกรองโรค (screening test)

ประเมินความเสี่ยงขณะมาฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้เลือกตรวจคัดกรองตามความเสี่ยง (selective) มากกว่าตรวจคัดกรองทุกราย (universal)

ความเสี่ยงต่ำ: ไม่จำเป็นต้องทดสอบน้ำตาลในเลือดเป็นกิจวัตรถ้ามีลักษณะดังนี้

  • มาจากประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำ
  • ไม่มีญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน
  • อายุน้อยกว่า 25 ปี
  • น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • ไม่มีประวัติเมตาบอลิซึมของกลูโคสผิดปกติ
  • ไม่มีประวัติทางสูติกรรมที่เสี่ยง

ความเสี่ยงปานกลาง: ทดสอบ glucose screening test ขณะ 24-28 สัปดาห์อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่ำไปนี้

  • GCT ให้รับประทานกลูโคส 50 กรัม เจาะเลือดตรวจ 1  ชั่วโมง ต่อมาถ้าระดับในพลาสมามากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก/ดล. ถือว่าผิดปกติ ถ้าผิดปกติให้ทำ ต่อ
  • One-step procedure: OGTT เจาะเลือดขณะอดอาหารและหลังให้รับประทานกลูโคส 100 กรัม แล้ว 1, 2  และ 3 ชั่วโมงตามลำดับ (ถ้ามีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมง วินิจฉัยเป็นเบาหวาน class A1 หรือ glucose intolerance ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)  วินิจฉัย overt DM (class A2)

ความเสี่ยงสูง: ทดสอบน้ำตาลในเลือดเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (โดยวิธีที่กล่าวมา)

  • ถ้าไม่พบ GDM ทดสอบซ้ำขณะ 24-28 สัปดาห์ หรือเมื่อใดก็ตามที่มี hyperglycemia

[Adapted from Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21(Suppl 2):B161, 1998]

การดูแลรักษา

หลักการสำคัญคือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม (ในที่นี้เน้น overt DM)

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

  • การตั้งครรภ์จึงควรมีการวางแผนล่วงหน้า คุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพสูง
  • ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์ เพื่อลดความเสี่ยงของความพิการในทารก
  • การตรวจดูระดับ Hemoglobin A1C  ซึ่งสะท้อนถึงระดับน้ำตาลในช่วง 4-6  สัปดาห์ที่ผ่านมาว่าดีหรือไม่ (ค่าปกติ 5-6%, ถ้า > 8% ถือว่าผิดปกติ)

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของมารดา

  • การควบคุมอาหาร (เฉลี่ยควรจะได้วันละประมาณ 1800-2000 Kcal  สัดส่วนโปรตีน12-20% CHO 50-60% ที่เหลือเป็นไขมัน)
  • หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด และแนะนำดื่มน้ำช่วงพักระหว่างมื้อ มากกว่าดื่มในช่วงมื้ออาหาร
  • การออกกำลังอย่างเหมาะสม : จะช่วยให้ดีขึ้น ดีกว่าควบคุมอาหารอย่างเดียว
  • การควบคุมด้วยอินสุลิน (overt DM)
  • เป้าหมายในการควบคุมน้ำตาลมีดังนี้คือ
FBS 60-90 มก./ดล.
Before lunch, dinner, snack 60-105 มก./ดล.
After meal 1hr < 140 มก./ดล.
2hr < 120 มก./ดล.
From 2-6 AM 60-90 มก./ดล.
  • ระวังและรักษา diabetic ketoacidosis (DKA) ซึ่งเกิดได้ง่ายขึ้นในคนตั้งครรภ์  ซึ่งเกิดได้บ่อยแม้เพียงระดับน้ำตาล 200-250 มก./ดล.
    1. การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ใน overt DM แนะนำให้ทดสอบ BPP หรือ NST อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หลัง 30-32 สัปดาห์
    2. คัดกรองความพิการโดยกำเนิด (ใน PGDM): ตรวจอัลตราซาวด์ขึ้นละเอียด (18-20 สัปดาห์)
    3. ทดสอบ lung maturity ในรายที่อาจต้องให้คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากทารกกลุ่ม DM class A,B,C มี delayed lung maturity ได้บ่อยขึ้น (ทดสอบระดับ phosphatidylglycerol ดีที่สุด)
    4. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
  • ผู้ป่วยทุกรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี ควรให้นอนโรงพยาบาลเพื่อควบคุมน้ำตาล
  • ในรายที่ต้องพึ่งอินสุลิน แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์  เป็นต้นไป เนื่องจากอัตราการตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์
  • Class A1 อาจไม่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอดก็ได้ถ้าทุกอย่างปกติดี

การคลอด

  • ถ้ามีการยับยั้งการเจ็บครรภ์ต้องหลีกเลี่ยงการให้ beta-stimulator ซึ่งอาจทำให้เกิด ketoacidosis ได้ง่าย การควบคุมน้ำตาลแย่ลง อาจให้แมกนีเซียมแทน
  • การให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งพัฒนาของปอด ให้ได้ด้วยความระมัดระวัง
  • ระยะเวลาที่ควรให้คลอด: Class A1 ควรให้คลอดเมื่อครบกำหนด ถ้าสุขภาพของทารกปกติ class อื่น ๆ ที่ควบคุมน้ำตาลไม่ดีให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ เพราะอัตราการตายของทารกสูงมากหลังจากนี้
  • ระวังการคลอดยาก การคลอดไหล่ยาก ถ้าทารกโตมาก เช่น เกิน 4,500 กรัมควรนัดผ่าตัดคลอด
  • ควบคุมน้ำตาลระยะคลอดด้วยอินสุลินอย่างใกล้ชิด

การดูแลหลังคลอด

  • ควบคุมระดับน้ำตาล: ทันทีหลังคลอดระวังน้ำตาลต่ำเนื่องจากความต้องการอินสุลินลดลงทันที เนื่องจาก HPL ลดลงฉับพลัน
  • ป้องกันและรักษาการตกเลือด และการติดเชื้อหลังคลอด
  • ทารกควรมีกุมารแพทย์มาให้การดูแลรักษาด้วย ต้องระวังเรื่อง hypoglycemia, acidosis และ respiratory distress syndrome
  • วิธีการคุมกำเนิด ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ หลีกเลี่ยงเอสโตรเจนปริมาณสูงprogestin-only pill, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของคาร์โบฮัยเดรตน้อย ห่วงอนามัยก็สามารถใช้ได้ (แม้โดยทฤษฎีอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบ้าง)
Read More
mis5716/07/2010

Pregnancy with Heart Disease

Heart Disease in Pregnancy : โรคระบบหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

นพ. ธีระ ทองสง

ความสำคัญและอุบัติการณ์

  • เป็นโรคทางอายุรศาสตร์ที่เป็นสาเหตุการตายของมารดาบ่อยที่สุด
  • พบได้บ่อย คือประมาณร้อยละ 1-2 ของสตรีตั้งครรภ์
  • การตั้งครรภ์ เพิ่มภาระงานของหัวใจอย่างมาก ถ้าหัวใจมีศักยภาพสำรองต่ำอาจจะไม่สามารถรับการเปลี่ยนแปลงปกติที่เกิดจากการตั้งครรภ์ได้
  • ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจรูห์มาติค (90% เป็นชนิด mitral stenosis; MS) แต่ปัจจุบันโรคหัวใจโดยกำเนิดพบขณะตั้งครรภ์ได้บ่อยขึ้น หรือบ่อยกว่า (เนื่องจากการรักษาดีขึ้นจนตั้งครรภ์ได้ ประกอบกับอุบัติการณ์ของโรคหัวใจรูห์มาติคลดลง)

การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือดในครรภ์ปกติ

  • ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น 40-50% (~ 1500  มล.) ในครรภ์แฝดอาจเพิ่มถึง 70% พลาสมาเพิ่มมากกว่าเม็ดเลือดแดง ซึ่งเพิ่ม~ 30%
  • Cardiac Output (CO) เพิ่มขึ้นร้อยละ 30-40 เพิ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์  ถึงระดับสูงสุดประมาณ 20-24 สัปดาห์ การเจ็บครรภ์คลอดและเบ่งคลอดยิ่งมีการเพิ่ม CO
  • ช่วงทันทีหลังคลอด CO เพิ่มขึ้นมาก เนื่องจากมดลูกไม่กด vena cava อีกต่อไป และเพิ่ม venous return เนื่องจากมดลูกเล็กลงและไม่เป็นแหล่งคั่งของเลือดอีกต่อไป
  • แรงต้านทานในเส้นเลือดทั่วไปลดลงถึงต่ำสุดในไตรมาสที่สอง
  • หัวใจมี left axis deviation  และ tricuspid  regurgitation ได้เป็นปกติ
  • เลือดแข็งตัวได้ง่ายขึ้นเล็กน้อย

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ

  1. การวินิจฉัยยากขึ้น: อาการและอาการแสดงหลายอย่างของการตั้งครรภ์คล้ายโรคหัวใจ เช่นรู้สึกเหนื่อยง่าย ฟังได้ murmur จากการตั้งครรภ์
  2. โรคหัวใจรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์ : ระดับความรุนแรงมากขึ้น หัวใจล้มเหลวบ่อยขึ้น
  3. ไข้รูห์มาติคมีแนวโน้มเป็นกลับซ้ำบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์
  4. โรคลิ้นหัวใจมีโอกาสเกิด  bacterial endocarditis ขณะคลอด หรือหัตถการช่วยคลอด
  5. การตั้งครรภ์ทำให้เกิด cardiomyopathy ในระยะหลังคลอดได้แม้อุบัติการน้อย

ระดับความเสี่ยงต่อการตายของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ

Group 1                                           0-1 %

  • Atrial septal defect
  • Ventricular septal defect
  • Patent ductus arteriosus
  • Pulmonic or tricuspid disease
  • Fallot tetralogy, corrected
  • Bioprosthetic valve
  •  Mitral stenosis, NYHA class I and II

Group 2                                           5-15 %

2A

  • Mitral stenosis, NYHA class III and IV
  • Aortic stenosis
  • Aortic coarctation without valvar involvement
  • Fallot tetralogy, uncorrected
  • Previous myocardial infarction
  • Marfan syndrome, normal aorta

2B

  • Mitrial stenosis with atrial fibrillation
  • Artificial valve

Group 3                                           25-50 %

  • Pulmonary hypertension
  • Aortic coarctation with valvar involvement
  • Marfan syndrome with aortic involvement

 ที่มา:  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1020.

ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์

ขึ้นกับชนิดและความรุนแรงของโรคหัวใจ

  1. เพิ่มอัตราการแท้งเอง และคลอดก่อนกำหนด
  2. เพิ่มการตายปริกำเนิด
  3. เพิ่มอัตราภาวะโตช้าในครรภ์
  4. เพิ่มอัตราทารกหัวใจพิการโดยกำเนิด  โดยเฉพาะรายที่มารดาเป็นโรคหัวใจโดยกำเนิด
  5. การทำแท้งเพื่อการรักษา เพื่อป้องกันอันตรายในมารดาบางราย

การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

อาการที่ควรคิดถึงโรคหัวใจ :

  • อาการหายใจลำบากที่รุนแรง หรือเป็นช่วง ๆ ตอนกลางคืน
  • อาการนอนราบไม่ได้
  • ไอเป็นเลือด
  • เป็นลมเมื่อออกแรง เหนื่อยง่ายมาก
  • เจ็บอกที่สัมพันธ์กับการพยายามออกแรงหรืออารมณ์

อาการแสดงที่ควรคิดถึงโรคหัวใจ :

  • เขียว หรือ clubbing
  • เส้นเลือดดำที่คอขอดหรือโป่งพอง
  • ฟังได้ systolic murmur grade III ขึ้นไป หรือ diastolic murmur
  • persistent split second heart sound หรือ loud P2
  • left parasternal lift  และ หัวใจโตชัดเจนจากภาพรังสี
  • arrhythmia รุนแรง

การตรวจพิเศษ

  • EKG
  • Echocardiography (อาจเป็น doppler) พิจารณาเป็นราย ๆ ไป

การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ

นิยมจำแนกตาม New York Heart Association ซึ่งจำแนกตามอาการของผู้ป่วยดังนี้

  • Class I   Uncompromised : ทำงานได้ตามปกติโดยไม่รู้สึกเหนื่อย
  • Class II  Slightly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานตามปกติจะรู้สึกเหนื่อย
  • Class III Markedly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานเล็กน้อยก็จะรู้สึกเหนื่อย
  • Class IV  Severely compromised : มีอาการของโรคหัวใจคือหอบเหนื่อยแม้ขณะพัก

แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจระหว่างการตั้งครรภ์

ควรพิจารณาในหัวข้อดังต่อไปนี้

  1. ให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
  2. การดูแลรักษาทั่วไป
  3. การทำแท้งเพื่อการรักษา
  4. การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ
  5. ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
  6. ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ เช่น นับลูกดิ้น NST, BPP
  7. การดูแลระยะคลอด
  8. การคุมกำเนิด

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

  • ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ว่าสามารถตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?
  • การคุมกำเนิดด้วยวิธีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัย
  • การตั้งครรภ์ควรเป็นไปอย่างมีการวางแผน และได้รับการดูแลตลอดการตั้งครรภ์
  • ถ้าเป็น class I หรือ class II ที่ไม่เคยหัวใจล้มเหลวมาก่อนอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้  โดยอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด
  • ผู้ป่วย class III และ class IV เป็น class II ที่เคยมีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อน ไม่ควรแนะนำให้ตั้งครรภ์

 การดูแลรักษาทั่วไป

  • ควรดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และแพทย์ทางโรคหัวใจ
  • รักษาจำเพาะตามชนิดของโรค (โดยอายุรแพทย์หรือศัลยแพทย์หัวใจและหลอดเลือด)
  • ลด stress ต่อหัวใจ  เช่น ความกังวล  ภาวะโลหิตจาง การติดเชื้อทุกชนิด
  • ลดการออกกำลังหักโหมที่อาจเพิ่มภาระงานแก่หัวใจ
  • ลดอาหารเค็มลงบ้างแต่ก็ไม่ต้องจำกัดเกลือมากนัก
  • ควรงดดื่มสุราและงดสูบบุหรี่ ยาบางอย่างเช่น cocaine, amphetamine
  • พักผ่อนอย่างน้อยที่สุด 10 ชั่วโมงในตอนกลางคืน และนอนพักครึ่งชั่วโมงหลังอาหาร
  • มารับการฝากครรภ์ในหน่วยครรภ์เสี่ยงสูงบ่อยกว่าปกติ
    • ในระยะ 28 สัปดาห์แรก ให้มาตรวจทุก 2 สัปดาห์
    • ต่อไปตรวจทุก 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรงของโรค  ควรประเมินการทำงานของหัวใจทุกครั้ง และตรวจหาอาการของหัวใจล้มเหลวด้วย
  • Class I : ควรรับไว้ในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนครรภ์ครบกำหนด Class II ถ้าเป็นไปได้ควรนอนโรงพยาบาลตลอดไตรมาสสุดท้าย
  • Class III, IV หรือโรคชนิดรุนแรง ให้นอนในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

การทำแท้งเพื่อการรักษา

อาจพิจารณาทำในรายที่

  1. มีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อนซึ่งยังไม่ได้แก้ไขสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหัวใจล้มเหลวขณะตั้งครรภ์
  2. พยาธิสภาพรุนแรง มีความเสี่ยงสูงต่อการตายสูง ได้แก่ โรค group 3
  3. โรคหัวใจ class III และ IV
  4. หัวใจอักเสบหรือกำลังอักเสบอย่างรุนแรงจากไข้รูห์มาติค

การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ

Digitalis พิจารณาให้ในรายที่

  1. โรคหัวใจ class III และ class IV
  2. ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลว (มีโอกาสเกิดซ้ำได้อีก 2 ใน 3)
  3. หัวใจโต
  4. Atrial fibrillation

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ในรายที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (โดยเฉพาะลิ้นหัวใจเทียมชนิด mechanical) ถ้าเป็นไปได้ควรให้ heparin ตลอดการตั้งครรภ์ (หยุดในระยะคลอด) เพราะไม่ผ่านรก ค่อยเปลี่ยนเป็น warfarin หลังคลอดอย่างน้อย 6 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ยุ่งยากในการบริหารยา ถ้าจำเป็นต้องให้ warfarin ควรหลีกเลี่ยง ในไตรมาสแรก เพราะทำให้เกิดความพิการของทารกได้  และหลีกเลี่ยงช่วงท้ายเพราะจะเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกผิดปกติในทารก และการควบคุมฤทธิ์ยาในระยะคลอดยากกว่า heparin

ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

  • ฟังได้เสียง persistent rales ที่ base ของปอด ร่วมกับอาการไอ หลังจากหายใจลึก ๆ 2-3 ครั้งแล้ว ยังคงฟังได้ยินเสียง rales อยู่
  • ทำงานบ้านได้น้อยลง
  • หอบเหนื่อยขณะออกกำลัง
  • ไอเป็นเลือด
  • ภาวะบวมมากขึ้น
  • หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)

การดูแลระยะการคลอด

  •  ควรรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอด และให้คลอดทางช่องคลอด การผ่าตัดควรถือตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์  เช่น fetal distress, CPD รกเกาะต่ำ เป็นต้น
  • ให้ผู้ป่วยนอนในท่า semirecumbent
  • ให้ยาแก้ปวดในระยะคลอด การให้ยาชาแบบ continuous epidural block จะช่วยลดอาการเจ็บปวดและความกังวลได้ดี  แต่ต้องระวังไม่ให้เกิดความดันโลหิตต่ำ  ถ้าจะทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแนะนำให้ใช้วิธีดมยาสลบ
  • ระวังหัวใจล้มเหลว ถ้ามีตรวจให้พบโดยเร็วและรีบรักษาแต่เนิ่น ๆ
  • แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน bacterial endocarditis (BE) ในรายที่มีการติดเชื้อ
  • ช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดึงสูญญากาศ เพื่อร่นเวลาเจ็บครรภ์ของระยะนี้ โดยไม่ต้องให้มารดาออกแรงเบ่งคลอด
  • หลังคลอดยังเป็นช่วงวิกฤติ  หัวใจล้มเหลวได้ง่าย ให้เฝ้าสังเกตผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดระวังเรื่องการตกเลือดและการติดเชื้อหลังคลอด ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ให้เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้

การให้ยาปฏิชีวินะป้องกัน bacterial endocarditis (BE)

การคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอดในสตรีที่เป็นโรคหัวใจจะไม่แนะนำให้การป้องกัน IE ด้วยยาปฏิชีวนะ ไม่ว่าจะเป็นรอยโรคหัวใจชนิดใดก็ตาม มีเพียงโรคหัวใจที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อผลร้ายจาก bacterial endocarditis เท่านั้น เช่น chorioamnionitis หรือ pyelonephritis (รวมถึงหัตถการทางทันตกรรมบางอย่าง) ซึ่งต้องให้การรักษาตามปกติ และควรรวมการป้องกัน BE ไปด้วย ซึ่งรอยโรคที่ควรให้การป้องกัน คือ ลิ้นหัวใจเทียม เคยเป็น BE มาก่อน cyanotic heart disease ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือผ่าตัดแล้วแต่มีรอยโรคหลงเหลือ โดยให้ก่อนทำหัตถการ 30-60 นาที คือ Ampicillin  2 g IV  หรือ Cefazolin หรือ ceftriaxone 1 g IV หรือรับประทาน amoxicillin 2 g กรณีที่แพ้ penicillin ให้ Cefazolin หรือ ceftriaxone 1 g IV หรือ clindamycin 600 mg IV

ที่มา: ACOG Committee Opinion No. 421, November 2008: antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol. 2008 Nov;112(5):1193-4.

การคุมกำเนิด

  • แนะนำทำหมันเมื่อระบบหัวใจและหลอดเลือดปกติดีแล้ว (หลีกเลี่ยงการทำด้วยวิธีแลพพาโรสโคป)
  • หลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจน (น้ำและโซเดียมคั่งได้ง่าย)
  • หลีกเลี่ยงการใส่ห่วงอนามัย (เพิ่มความเสี่ยงต่อ BE)

การพยากรณ์โรค ขึ้นกับ :-

  1. ความรุนแรงของโรคหรือความสามารถในการทำงานของหัวใจ จำแนกตาม NYHA
  2. ภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มการทำงานของหัวใจในขณะตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด  เช่น  การตกเลือดการติดเชื้อ โลหิตจาง เป็นต้น
  3. คุณภาพของการดูแลรักษาและความร่วมมือของผู้ป่วย
  4. สภาวะจิตใจ สิ่งแวดล้อม เศรษฐานะ ของผู้ป่วยและครอบครัว ถ้าผู้ป่วยมีความกังวลใจ  ฐานะไม่ดี ต้องทำงานหนัก ก็ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น
  5. ภาวะการไหลเวียนเลือดในปอด
  6. ขนาดของหัวใจ
  7. อายุ ถ้ามากกว่า 30 ปี พบหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 25 แต่ถ้าอายุน้อยกว่า 30 ปี  พบเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น
Read More
mis5716/07/2010

Pregnancy with Thyroid Disease

Thyroid Disease in Pregnancies : โรคของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. ธีระ ทองสง

การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

  • ระดับของ TSH มีการเปลี่ยนแปลงไม่ชัดเจน 
  • ต่อมธัยรอยด์โตขึ้นเล็กน้อย แต่อยู่ในภาวะ euthyroid 
  • TBG เพิ่มมากขึ้น ทำให้ระดับ total T3,T4 เพิ่มขึ้น แต่ free T3 และ T4  อยู่ในระดับปกติ หลัง12-14 สัปดาห์ TBG ก็จะเพิ่มถึงระดับสูงคงที่ ซึ่ง T3,T4 ก็ขึ้นตามไปด้วยกัน
  • T3 resin uptake (RT3U) ลดลงจากร้อยละ 25-35 เป็นร้อยละ 20-25  (คล้ายกับคนไม่ตั้งครรภ์ที่เป็น hypothyroidism สะท้อนถึงส่วน TBG ที่ยังว่างจากการถูกจับมีมากขึ้น)
  • Free thyroxine index (FTI) ไม่มีการเปลี่ยนแปลงถึงแม้ TBG จะเพิ่มขึ้น
  • ต่อมจับสารไอโอดีนกัมมันตรังสีได้มากขึ้น
  • BMR ในครรภ์ปกติเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 20
  • Postpartum thyroiditis พบได้ประมาณ 5-10% ของสตรีหลังคลอด พบได้บ่อยมากขึ้นในรายที่ต่อมอักเสบเรื้อรังอยู่ก่อน

การส่งผ่านรกของสารที่เกี่ยวข้องกับธัยรอยด์

  • TRH ผ่านรกไดีดี
  • TSH ไม่ผ่านรก
  • T3,T4 ผ่านรกได้น้อย แต่ T3 ก็ยังผ่านได้ดีกว่า T4
  • ยาต้านธัยรอยด์ส่วนมากผ่านรกในปริมาณที่มีนัยสำคัญ methimazole ผ่านมากกว่า PTU
  • ธัยรอยด์แอนติบอดีย์ใน Graves’ disease ผ่านรก
  • ไอโอไดด์ที่มารดาได้รับมาก ๆ ผ่านรกไปทำให้ทารกมีคอพอกได้
  • ยา  amiodarone ผ่านรกทำให้ทารกเกิดภาวะพร่องธัยรอยด์  หรือคอพอกเป็นพิษได้

การให้ไอโอดีนเสริมในครรภ์ปกติ

ในภูมิภาคที่ขาดไอโอดีน พบว่าการให้ไอโอดีนเสริมในมารดา  จะทำให้ฮอร์โมนธัยรอยด์เพิ่มขึ้น และมีส่วนช่วยลดปัญหาความผิดปกติทางระบบประสาทของทารกลงได้อย่างมีนัยสำคัญ

 ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในสตรีตั้งครรภ์

Hypothyroidism ขณะตั้งครรภ์มีอุบัติการต่ำ ส่วนหนึ่งอาจเนื่องภาวะนี้ทำให้มีบุตรยาก ส่วนมากไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypothyroidism)  ซึ่งมีแอนติบอดีย์ต่อต่อมธัยรอยด์ ต่อมฝ่อลง นอกจากนี้อาจเกิดจาก Harshimoto’s disease และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือได้รับไอโอดีนกัมมันตรังสี

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค

โดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการดำเนินโรค

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

  • มีบุตรยาก ซึ่งสัมพันธ์กับการไม่ตกไข่
  • เพิ่มการแท้งบ้าง
  • รายที่เป็นชัดเจนแต่รักษาไม่เพียงพอ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด โลหิตจาง ตกเลือดหลังคลอด ทารกน้ำหนักน้อย และตายคลอด

การวินิจฉัย

เหมือนคนไม่ตั้งครรภ์ แต่ต้องระวังในการแปลผลการทำงานของธัยรอยด์ขณะตั้งครรภ์  TSH  จะเพิ่มขึ้นใน primary hypothyroidism (ค่า ในซีรั่มปกติ 3-10 นก./มล.)

การรักษา

  • ให้ธัยรอยด์ฮอร์โมน (thyroxine ขนาด 0.20-0.25 มก.)
  • ภาวะพร่องธัยรอยด์ควรได้รับการทดสอบการทำงานธัยรอยด์ในครรภ์ระยะแรก เนื่องจากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยต้องการขนาดฮอร์โมนธัยรอยด์เพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์

คอพอกเป็นพิษในสตรีตั้งครรภ์

คอพอกเป็นพิษพบได้ราว 1:500-1:2,000 ของสตรีตั้งครรภ์ ส่วนมากเกิดจาก Graves’ disease แต่อาจพบเป็นภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์ไข่ปลาอุก  สำหรับ Plummer’s disease (nodular goiter) ได้ค่อนข้างน้อยในวัยเจริญพันธุ์ Graves’ disease  เกิดจากแอนติบอดีย์ thyroid stimulating  immunoglobulin (TSI) จับกับ receptor ของ TSH  และกระตุ้นต่อมธัยรอยด์ให้สังเคราะห์และหลั่งฮอร์โมนเพิ่มขึ้นและทำให้เกิดอาการของคอพอกเป็นพิษ

ภาวะ  hyperemesis gravidarum ในไตรมาสแรกเป็นสาเหตุของ hyperthyroidism ที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์แต่เป็นชนิดชั่วระยะสั้น ๆ สัมพันธ์กับ hCG ระดับสูง และต้องแยกจาก Graves’ disease

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค:

  • โดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการดำเนินโรค แต่บางรายดีขึ้นได้บ้างจากการกดระบบภูมิคุ้มกันขณะตั้งครรภ์ และกำเริบหลังคลอด
  • การตั้งครรภ์ส่งเสริมทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวมากขึ้นในกลุ่มที่ควบคุมโรคไม่ดี
  • การวินิจฉัยอาจยากขึ้นเนื่องจากอาการของคนตั้งครรภ์คล้ายกับคอพอกเป็นพิษ (ชีพจรเร็วขึ้นเล็กน้อย ร้อนง่าย ผิวหนังอุ่น)  และการแปลผลทางห้องปฏิบัติการสับสนได้บ่อย

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

  • ในรายที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี อาจมีผลทำให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ การแท้งเอง  การคลอดก่อนกำหนด  และทารกน้ำหนักน้อย
  • แอนติบอดีย์ผ่านรกไปมีผลกระตุ้นให้ทารกเกิดคอพอกเป็นพิษได้  แต่อุบัติการต่ำ
  • ยารักษาคอพอกเป็นพิษในมารดาผ่านรกไปทำลายต่อมธัยรอยด์ทารกได้ ทำให้เกิดภาวะภาวะพร่องธัยรอยด์ หรือคอพอกได้

การวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์

อาศัยลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับคนไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจสับสนได้ง่ายดังที่กล่าวมาข้างต้น อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์ได้แก่

  1. ชีพจรขณะพักมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีหรือชีพจรเร็วขณะหลับ
  2. การมี onycholysis ตาโปน ต่อมธัยรอยด์โต (ครรภ์ปกติก็อาจโตได้บ้าง)
  3. ไม่สามารถเพิ่มน้ำหนักได้อย่างครรภ์ปกติ

การวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือระดับ free thyroid hormone เพิ่มขึ้น สำหรับ total T4 ในซีรั่มจะเพิ่มขึ้นในครรภ์ปกติ แต่ถ้ามากกว่า 15 มค./ดล. บ่งชี้ว่าเป็นคอพอกเป็นพิษ  Free thyroxine index(FTI) ก็พอจะนำมาช่วยวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์ได้ แต่ไม่แน่นอนนัก

 การดูแลรักษา

  • โดยทั่วไปแนะนำให้รักษาด้วยยา PTU เป็นลำดับแรก สำหรับ methimazole ก็ใช้ได้ดี แต่ผ่านรกมากว่า และอาจทำให้เกิด aplasia cutis ในทารกได้ โดยพยายามควบคุมให้อยู่ในภาวะ hyperthyroid เล็กน้อย (ชีพจร 100-110) ซึ่งถือว่าควบคุมโรคได้โดยใช้ยาต้านธัยรอยด์น้อยที่สุด โดยรักษาให้ระดับ FT4 อยู่ที่ระดับสูงของค่าปกติ (upper limit)
  • ไม่รักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี เพราะมีผลทำลายต่อมธัยรอยด์ทารกด้วย (ในช่วงหลัง  thyroid organogenesis คืออายุครรภ์ 10-11 สัปดาห์)
  • การผ่าตัดควรพิจารณาเฉพาะรายที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล   หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากยารุนแรง หรือในรายที่ก้อนต่อมโตมากจนขัดขวางทางเดินหายใจ ถ้าต้องผ่าตัดควรผ่าในไตรมาสที่สองจะดีที่สุด
  • สำหรับการดำเนินการตั้งครรภ์และการคลอดปฏิบัติตามสูติศาสตร์มาตรฐานทั่วไป
  • การให้นมบุตรในมารดาที่ใช้ PTU: PTU ที่ผ่านน้ำนมไปถึงทารกน้อยกว่า  methimazole  และไม่มีผลต่อการทำงานของต่อมธัยรอยด์ทารกอย่างมีนัยสำคัญ  ถ้าต้องการจะให้นมบุตรก็สามารถให้ได้ แต่ถ้าหลีกเลี่ยงได้ก็น่าจะดีกว่า
  • การคุมกำเนิด: ถ้าใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เอสโตรเจนอาจมีผลรบกวนทดสอบการทำงานของต่อมธัยรอยด์คล้ายขณะตั้งครรภ์ จึงต้องระมัดระวังในการแปลผล
  • Propranolol เป็น betablocker ช่วยลดชีพจร  แต่ไม่ลดฮอร์โมน  เห็นผลเร็วกว่า PTU แต่การให้เป็นเวลานาน อาจทำให้รกมีขนาดเล็ก ทารกโตช้าในครรภ์
Read More
mis5713/07/2010

Basic OB Ultrasound

{tab=Preface}

Why Ultrasound?

Appropriate use is helpful in obstetric practice, especially in gestational age estimation, fetal growth monitoring, obstetric hemorrhage, and anomaly screening

Indicated or Routine Ultrasound?

  • Generally well accepted for examination with indication
  • Routine screening at 18-20 weeks, recent more common practice, better or earlier diagnosis of GA, twins or anomaly but significant increase in cost and workload
  • The policy must be considered for cost-effectiveness and cost-benefit

Common Indications

  1. Diagnosis: pregnancy, number of fetuses, fetal life
  2. Size inconsistent with date: multiple pregnancy, oligo-, polyhydramnios, hydrocephalus, fetal growth restriction
  3. Estimate gestational age
  4. Growth monitoring
  5. Bleeding: abortion, placenta previa, placental abrutpion
  6. Amniotic fluid evaluation
  7. Pathology in the pelvis
  8. Anomaly screening: Routine at 18-20 wk or pregnancy at risk (maternal DM, familial history,advanced maternal age)
  9. Guidance for invasive procedures, i.e. amniocentesis, cordocentesis

 

{tab=Sonoembryology}

Sonoembryology

Early Fetal Development

(Transvaginal Sonography; TVS)

  • 3-4 weeks (after LMP): Endometrial thickenings
  • 4-5 weeks: Gestational sac
  • 5-6 weeks: Yolk sac, double decidual sac sign (DDS)
  • 6-7 weeks: Embryo with heart beat
  • 7-8 weeks: Embryo movement, Rhombencephalon, Amnion
  • 8-9 weeks: Physiologic omphalocele, limbs, choroid plexus, spinal line
  • TVS demonstrates earlier than transabdomen (TAS) ~ 1-2 weeks

 

4-5 weeks

Endometrial thickening, no obvious sac

5 weeks

Gestational ring, white echogenic rim

Double decidual sac sign

Usually seen at 5-6 weeks

5 weeks

Note yok sac

6 weeks

Note: yok sac and early embryo

7-8 weeks

Rapid growth of embryo and amnion

8 weeks

Fetal body compartments : head trunk limbs

10 weeks

Facial structures becoming seen

Double Decidual Sac Sign (DDS)

  • Strongly suggestive of intrauterine pregnancy
  • Outer ring : Decidual vera
  • Middle sonolucency : Endometrial cavity
  • Inner ring : Decidual capsularis
  • Typically seen : 5-8 weeks

Double decidual sac sign

Usually seen at 5-6 weeks

5 weeks

Note yok sac

Mean Sac Diameter (MSD)

  • MSD : Average gestational sac diameter = width + depth + length / 3
  • MSD closely related to early GA
  • When MSD > 25 mm. GA (days) = MSD + 30

Mean sac diameter

Longitudinal diameter

Mean sac diameter

Transverse diameter and depth

 

Yolk Sac

  • Round, sonolucent with white border
  • Average 5 mm (3-8 mm)
  • Seen at 6-12 weeks peak 8-10 weeks
  • Nearly all seen when MSD > 8 mm.
  • Yolk sac > 10 mm. related to poor prognosis
  • Must be seen if MSD > 20 mm. by TAS or > 13 mm by TVS

Fetal Echo

  • Crown-Rump Length (CRL): the most accurate parameter for GA estimation (+ 3-7 days)
  • Useful only in the first trimester
  • Short CRL related to high abortion rate and aneuploidy
  • Head, trunk, limbs can be identified from 8 weeks

Amnion

  • Seen from 7-8 weeks (TVS)
  • Beginning with double bleb sign (yolk sac and amnionic sac)
  • Fast growing, finally embryo is in the sac

  • Yolk sac is outside

Yolk sac

Yolk sac adjacent to fetal echo in early gestation

Yolk sac

Note: yolk sac separated from amnion

 

 

Physiologic Omphalocele

  • Midgut herniation 8-12 weeks
  • Only bowel (no liver) in the proximal umbilical cord
  • Not seen if CRL > 44 mm
  • Size 4-7 mm.
  • Should be considered abnormal if > 7 mm, or seen after 12 weeks

Physiologic omphalocele

Prominent at 8-9 weeks

Physiologic omphalocele

At 8 weeks
 

Physiologic omphalocele

Physiologic omphalocele in abortus

  

Nuchal Translucency (NT)

  • NT : small fluid collection beneath skin at back of the fetal neck
  • Measured at CRL 35-80 mm (10-14 week)
  • Measured on midsagittal scan (plane for CRL)
  • The best sonomarker for screening Down syndrome
  • Abnormal if > 95th percentile (> 2.5-3.0 mm)
  • Thickened NT increased of aneuploidy, anomaly especially cardiac defect

Nuchal translucency

Normal measured at 11 weeks

Nuchal translucency

Thickened nuchal translucency

Nuchal translucency

Thickened nuchal translucency at 14 weeks

Nuchal translucency

Thickened nuchal translucency after abortion

{tab=Early Complications}

Early Pregnancy Complications

Threatened Abortion

  • Ultrasound examinations see if viable or nonviable pregnancy
  • Viable fetus with normal heart beat : very good prognosis
  • Nonviable:
    • blighted ovum
    • missed / incomplete abortion
    • fetal death
    • ectopic pregnancy
    • molar pregnancy

 

Threatened abortion

Normal fetus at 11 weeks

Threatened abortion

Placental hematoma in case of blighted ovum
 

Early embryo death

Embryo size and sac disproportion

  

Blighted Ovum (Empty sac)

  • Intrauterine pregnancy without embryo
  • Diagnosed when
  • MSD > 25 mm (TAS) or > 20 mm (TVS) with no embryo seen
  • MSD > 20 mm (TAS) or >17 mm (TVS) with no yolk sac & embryo seen
  • DDx :
  • Early normal pregancy
  • Pseudosac in ectopic pregnancy
  • Blood or fluid collection

Blighted ovum

Gestational sac without embryo, subcorion hematoma

Blighted ovum

Gestational sac without embryo,
 

Blighted ovum

Aborted sac: placenta and sac without embryo

  

Ectopic Pregnancy

  • Clinically suspected with stable vital sign : ultrasound
  • Ultrasound results:
  • Definite IUP : exclude ectopic pregnancy
  • Definite EUP : extrauterine gestational sac
  • Highly suggestive of EUP : empty uterus with complex mass (separate from ovaries), echogenic fluid, dilated tube (May treat EUP or laparoscopic diagnsois in some cases)
  • Inconclusive : empty uterus without other abnormal finding (May need doubling time for beta-hCG)

    Ectopic pregnancy

    Floating dilated fallopian tube in free fluid

    Ectopic pregnancy

    Gestational sac with embryo and yolk sac in the tube
     

    Ectopic pregnancy

    Adnexal omplex mass of blood clot and concepitus

    		  

     

    Molar Pregnancy

    • Ultrasound findings:
    • No fetus
    • Snow storm pattern or
    • Numerous small cystic echo or
    • Placental-like echo
    • May show complex area of blood clot

     

    Molar pregnancy

    Numerous small cystic space in uterine cavity mass

    Molar pregnancy

    Snow storm appearance
     

    Molar pregnancy

    The opened uterine specimen after hysterectomy

    		  

     

     

{tab=Biometry}

Fetal Biometry

Mean Sac Diameter (MSD)

  • MSD : Average gestational sac diameter = width + depth + length / 3
  • MSD closely related to early GA
  • When MSD > 25 mm. GA (days) = MSD + 30

Mean sac diameter

Longitudinal diameter

Mean sac diameter

Transverse diameter and depth

Crown-Rump Length (CRL)

  • The most accurate parameter for GA (+ 3-7 days)
  • Most accurate during 6.5-10 weeks
  • Limitation: Appropriate only in first trimester
  • Technique:
  • Mid-sagittal scan (note fetal nose, spine, crown and rump)
  • Measurement from the topmost of head to rump end
  • Precaution: best done in neutral position, not include yolk sac or limbs

 

Crown-rump length

8 weeks

Crown-rump length

9 weeks
 

Crown-rump length

12 weeks

  

Biparietal Diameter (BPD)

  • The best parameter during 2nd trimester (+ 7-11 days during 14-26 weeks)
  • Technique: the distance from outer-to-inner skull table in the plane visualized of
  • Ovoid and symmetry
  • Thalamus
  • Midline echo / third ventricle
  • Cavum septum pellucidum
  • Limitation: less reliable in case of
  • Cephalic index (CI: BPD/OFD x 100) < 75% (dolichocephaly) or > 85% (brachycephaly) (normal CI 85%; 75-85%)
  • Irregular skull shape or hydrocephalus
  • Varied in 3rd trimester (+ 2-3 wks)

Head Circumference (HC)

  • Measurement on the same plane as BPD
  • The accuracy similar to BPD (+ 1 wk before 20 wk and + 2-3 wk in the 3rd trimester)
  • Theoretically better than BPD, but practically less accurate due to poor imaging of anterior and posterior of the skull secondary to acoustic shadow

 

Biparietal diameter

Standard plane for BPD measurement

Biparietal diameter

Standard plane for BPD measurement

Dolichocephaly

BPD not proper for gestatational age calculation

Brachycephaly

BPD not proper for gestatational age calculation

 

Abdominal Circumferece (AC)

  • Most varied among the standard parameter
  • Less accurate for GA estimation
  • Best parameter for fetal growth evaluation or estimate fetal weight
  • Plane for AC:
  • as round as possible
  • umbilical vein (middle-third) running to portal sinus in the liver (Note: if umbilical vein seen closely to anterior wall the plane is too low or oblique)
  • stomach
  • Measurement: perimeter around fetal skin
  • Limitation: not accurate for GA, not round due to pressure effect

 

Abdominal circumference

Standard plane for abdominal circumference measurement

Abdominal circumference

Standard plane for abdominal circumference measurement
 

Abdominal circumference

Standard plane for abdominal circumference measurement

  

 

Femur Length (FL)

  • The accuracy for GA similar to BPD, may be slightly less accurate and more accurate than BPD in 2nd and 3rd trimester respectively
  • Plane: the longest plane and straight with least curve as possible
  • Measurement between the both end, not include epiphysis
  • Precaution: FL among Thai is shorter than that of western pregnanc

 

Femur lenght

Standard plane for femur length measurement

Femur lenght

Standard plane for femur length measurement
 

Femur lenght

Standard plane for femur length measurement

  

 

Fetal Growth Restriction (FGR)

  • AC : most commonly used for diagnosis
  • HC/AC ratio : increased in FGR ( the ratio is date dependent ; decreasing with GA, > 1 before 32 week, ~ 1 during 32-36 wk, > 1 after 36 wk) unreliable for symmetrical FGR
  • FL/AC ratio : (date-independent) constant after 20 wk (normal ratio ~22+2 abnormal if > 24), unreliable for symmetrical FGR
  • Umbilical artery Doppler waveforms: high resistance or absent end-diastole for true FGR but normal for constitutional small fetus
  • Oligohydramnios is common among FGR
  • Estimate fetal weight (< 10th percentile)
  • Grade 3 placenta before 36 week

 

Fetal Growth Restriction (FGR)

FGR due to twin-to-twin transfusion syndrome

Fetal Growth Restriction (FGR)

FGR due to twin-to-twin transfusion syndrome

{tab=Placenta}

Placenta & Amniotic Fluid

Amniotic Fluid

  • Amniotic fluid index (AFI): Sum of the four deepest depth of AF four quadrant
  • Oligohydramnios (AFI < 5) : commonly associated with FGR, rupture of membranes, and anomaly i.e. renal agenesis, polycystic kidney
  • Polyhydramnios (AFI > 95th centile or > 20-25) : commonly related to maternal DM, anomaly i.e.
  • esophageal atresia
  • neural tube defects
  • aneuploidy etc.

 

Amniotic fluid index

Four quadrant deepest verical pocket measurement

Polyhydramnios

Polyhydramnios due to fetal anencephaly

 

Placental grading

  • 0 : no calcifications
  • 1 : scattered calcifications
  • 2 : basal calcifications
  • 3 : basal and septal calcification; outline the cotyledons; commonly seen in postterm, FGR, PIH
  • Extensive calcification < 36 wk related to FGR

     

    Placental Grading

    Placental Grade 0

    Placental Grade 1

    Placental Grade2
     

    Placental Grade 3

    		  

     

    Placenta Previa

    • Marginal previa : adjacent to the internal os
    • Partial previa: placenta covers a portion of internal os (indistinguishable from marginal previa in prenatal practice)
    • Total previa: placenta covers the os
    • Low-lying placenta: nearly the os, not true previa and vaginal deliver is possible
    • Ultrasound: should be done with an empty bladder because the cervix is spuriously long by full bladder leading to false previa
    • Most placenta previa diagnosed in the 2nd trimester is away from the os at term
    • The cervix could be visualized using TAS, TVS or transperineal approach

     

    Placenta previa totalis

    Standard plane for BPD measurement

    Placenta previa totalis

    Standard plane for BPD measurement

    False placenta previa totalis

    Full bladder compress lower segment, simulating placenta previa totalis

    False placenta previa totalis

    The same case (after voiding)

     

    Placental Abruption

    • cystic, complex, or hypoechoic areas may be seen between placenta and uterine wall
    • Placental thickening
    • reveal type may be not diagnosed
    • retro placental hematoma may be isoechoic like placenta

     

    Placental abruption

    Placental abruption

    Placental abruption

    Placental abruption

     

{tab=Fetal Anomaly}

Fetal anomaly

Fetal Hydrops

  • Fluid accumulation : subcutaneous edema, ascites, pleural effusion, pericardial effusion, placentomegaly
  • Most due to Hb Bart’s disease (1 : 1000 birth in northern Thailand), usually not related to other anomaly
  • Other causes
  • Rh isoimmunization
  • Fetal anomaly: cystic hygroma, cardiac anomaly, supraventricular tachycardia
  • Aneuploidy: 45XO, Down syndrome
  • Infections: parvovirus B 19, syphilis
  • Miscellaneous: chorioangioma, twin-twin transfusion syndrome etc.

Sonographic Findings of Hb Bart’s disease

  • cardiomegaly (increased cardio-thoracic ratio from midpregnancy) (The earliest sign)
  • Placentomegaly
  • Ascites
  • Pleural or pericardial effusion
  • Subcutaneous edema (late sign)
  • Oligohydramnios (in late pregnancy) (unlike other causes which commonly related to polyhydramnios)

 

Hydrops fetalis

Hydropic fetalis due to Hb Bart’s diisease

Hydropic placenta

Hydropic fetalis due to Hb Bart’s diisease

Cardiomegaly

Markedly enlarged heart in fetal Hb Bart’s diisease

Ascites

Ascites in fetal Hb Bart’s diisease
 

Subcutaneous edema

Scalp edema in fetal Hb Bart’s diisease

  

 

Anencephaly

  • The most common NTDs (1: 1000 births)
  • Ultrasound findings
  • Absent skull
  • Prominent orbit
  • Often related to polyhydramnios

Anencephaly

Base of skull contact with uterine wall / polyhydramnios

Anencephaly

No skull above the orbits : Spectacle sign
 

Anencephaly

Postnatal appearance of a term anencephalic fetus

  

 

Ventriculomegaly

  • Enlargement of cerebral ventricles or with increased pressure (hydrocephalus)
  • Most cases of marked ventriculomegaly caused by obstruction of aqueduct of Sylvious
  • Ventriculomegaly (> 10 mm)
  • Dilated 3rd ventricle (> 3 mm)
  • Dangling choroid plexus sign
  • Thin cerebral mantle

 

Hydrocephalus

Markedly enalarged lateral ventricles

Hydrocephalus

Autopsy : markedly enalarged lateral ventricles

 

Cystic Hygroma

  • Lymph collections due to obstruction, especially jugular lymph sac
  • Commonly associated with 45XO (70%), and trisomy 21, 18
  • Cyst at the posterolateral neck, septate or nonseptate
  • Lethal if hydrops occurs, but simple cyst may regress and disappear

 

Cystic hygroma

Septate cyst at the back of fetal neck

Cystic hygroma

Postnatal finding

Omphalocele

  • A protrusion of bowel / liver through abdominal wall at the umbilicus
  • The protrusion covered by a membrane
  • 50% associated with other anomalies, especially cardiac defects
  • If containing bowel, 80% associated with abnormal chromosomes
  • Liver-containing omphalocele: 20% associated with abnormal chromosomes

 

Omphalocele

Protruding mass containg liver with membrane covering

Omphalocele

Note: extra-abdominal mass with covering membrane

Gastroschisis

  • A protrusion of bowel (rarely other visceral organ) through a defect of the abdominal wall, typically to the right of the cord insertion
  • No membrane covers the mass
  • Not related to chromosome abnormalities or other anomalies other than GI

 

Gastrochisis

Free floating bowels in amniotic fluid

Gastrochisis

Postnatal appearance: no covering membrane

Hydronephrosis

  • > 75% related to renal abnormalities
  • Ureteropelvic junction (UPJ) obstruction is the most common cause: dilated renal pelvis (> 10 mm) and calyces, often bilateral
  • Thin renal parenchyma suggestive of poor renal function
  • Renal pelvic dilation < 10 mm is often a normal variant but needs follow up and slightly increased risk of Down syndrome

 

Hydronephrosis

Dilated renal pelvis and calyces

Hydronephrosis

Dilated renal pelvis and calyces

{/tabs}

Read More
mis5710/07/2010

Hydrops Fetalis

Hydrops Fetalis

บทนำ

ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) หมายถึงภาวะที่มีสารน้ำระหว่างเซลล์เพิ่มขึ้นทั่ว ๆ ไปในร่างกายของทารกในครรภ์ มีอาการบวมจากการที่มีน้ำปริมาณมากผิดปกติ กระจายอยู่ตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย (9) และน้ำมักจะซึมเข้าไปคั่งในช่องว่างของร่างกาย (effusion) มักจะร่วมกับการบวมน้ำของรกและสายสะดือ ซึ่งรกอาจบวมบางส่วนหรือทั้งหมด หรือไม่บวมก็ได้ ทารกบวมน้ำอาจเกิดได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ คือตั้งแต่ไตรมาสแรกจนถึงครรภ์ครบกำหนด
ภาวะทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ท นับเป็นความผิดปกติรุนแรงที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ มักจะตายคลอดหรือเสียชีวิตในช่วงเวลาสั้น ๆ หลังคลอด ฮีโมโกลบินบาร์ทเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด ของภาวะทารกบวมน้ำในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ คือนับเป็นร้อยละ 80-90 ของทารกบวมน้ำทั้งหมด (3) ภาวะทารกบวมน้ำสามารถการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ส่วนมากจะเห็นได้ชัดเจนแล้วหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ซึ่งจะให้ลักษณะบวมน้ำชัดเจน(5) แต่ภาวะบวมน้ำเล็กน้อยมักจะสามารถตรวจได้แล้วด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงคุณภาพสูง(6,7)

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกของทารกบวมน้ำอาจมีได้หลายรูปแบบ เช่น การแท้งเองในไตรมาสแรก เสียชีวิตในครรภ์ ทารกไม่ดิ้น ขนาดมดลูกโตเกินอายุครรภ์ซึ่งอาจจะเกิดจากทารกโตหรือครรภ์แฝดน้ำในบางสาเหตุ preeclampsia ที่เกิดค่อนข้างเร็ว(10) เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และตกเลือดหลังคลอด

การมีน้ำในช่องท้องจะกดเบียดลำไส้เข้าไปอยู่ตรงกลางและส่วนหลังของช่องท้อง และการมีน้ำในช่องปอดจะทำให้ปอดแฟบไม่เจริญ และยังอาจจะเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกลีบปอดด้วย คือความเว้าของพื้นผิวของกลีบล่างและมุมแหลมของขอบล่างจะหายไป

การจำแนกภาวะทารกบวมน้ำ

อาจแบ่งทารกบวมน้ำได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

  1. ทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูน (immune hydrops fetalis; IHF) หมายถึงทารกบวมน้ำที่เกิดจากแอนติบอดีย์ในมารดาผ่านรกไปทำลายเม็ดเลือดทารก ทำให้ทารกมีภาวะซีด และเกิดปัญหาภาวะบวมน้ำตามมา ซึ่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือปัญหาการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก
    ปัจจุบันอัตราการ sensitization ในราย Rh ลบ ลดลงกว่า 4 เท่าเนื่องจากการใช้อิมมูโนกลอบบูลินป้องกัน (11) ทำให้ปัญหาทารกบวมน้ำจาก IHF ลดลงอย่างมาก แต่ก็ยังนับว่าเป็นปัญหาอยู่ในประเทศตะวันตก ซึ่งในปัจจุบันยังประมาณว่ามีปัญหาจากภาวะนี้อยู่ประมาณ 10.6:10,000 การคลอดมีชีพ(12)
  2. ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (non-immune hydrops fetalis; NIHF) ได้แก่ ซีดจากสาเหตุอื่น ๆ ซึ่งที่พบบ่อยที่สุดคือฮีโมโกลบินบาร์ท ในประเทศทางตะวันตกพบว่าสาเหตุสำคัญของ NIHF ได้แก่ โรคหัวใจพิการ cystic hygroma หรือความผิดปกติทางโครโมโซม เป็นต้น(13-14) แต่ในประสบการณ์ของคนไทยพบว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือฮีโมโกลบินบาร์ท(5) ซึ่งนับว่าสูงถึงร้อยละ 80 ของทารกบวมน้ำทั้งหมด และเป็นความผิดปกติโดยกำเนิดชนิดรุนแรงที่พบได้บ่อยที่สุด(12) จากประสบการณ์ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบประมาณ 1:250-1:400 ของการคลอด(16) ซึ่งนับว่าสูงมากเนื่องจากอยู่ในแหล่งความถี่ของยีนส์แอลฟ่าธาลัสซีเมียชุกชุมมาก ส่วนสาเหตุที่เกิดจาก Rh isoimmunization ซึ่งนับเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของทารกบวมน้ำในประเทศทางตะวันตกนั้นกลับพบได้น้อยมากในประเทศไทย

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ

ฮีโมโกลบินบาร์ทเกิดจากการขาดหายของยีนที่ควบคุมการสร้างสายแอลฟ่าของโกลบิน โดยปกติแล้วการสร้างโกลบินสายแอลฟ่าถูกควบคุมด้วยยีน 4 ตำแหน่ง (2 ตำแหน่งในแต่ละข้างโครโมโซมคู่ที่ 16) เมื่อขาดหายไปทั้งสี่ตำแหน่งจะทำให้ไม่สามารถสร้างโกลบินสายแอลฟ่าได้เลย ซึ่งทำให้สร้าง Hb A และ Hb F ไม่ได้ ทำให้โกลบินสายอื่นที่ทารกสร้างได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสายแกมมา สร้างออกมามาก และจับกันเป็นฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งเกิดจากสายแกมมา 4 สายรวมกัน (r4) ซึ่งเม็ดเลือดจะนำพาออกซิเจนได้ไม่ดี และถูกทำลายเร็ว ทำให้มีอาการซีดมาก (17)
ภาวะซีดมากจะกระตุ้นให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงจากบริเวณนอกไขกระดูก โดยเฉพาะที่ตับและม้าม ในกรณีที่อาการของโรคเป็นรุนแรงมาก ตับจะโต และหน้าที่จะเสียไป ทำให้เกิดความดันพอร์ตัลและในเส้นเลือดสายสะดือสูง ซึ่งมีผลให้เกิดมีน้ำในช่องท้องทารก และรกบวม ในขณะเดียวกันก็จะเกิดภาวะโปรตีนต่ำ เพราะตับสร้างน้อยลง และการดูดซึมของกรดอะมิโนลดลง(18) ซึ่งมีผลทำให้บวมน้ำจากการซีด ความดันพอร์ตัลสูง การทำงานของตับเสียไป โปรตีนในเลือดต่ำ(18) นอกจากนี้อาจจะเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวแบบ high-output แต่ภาวะหัวใจล้มเหลวแบบ high-output อาจไม่ใช่สาเหตุหลักของการบวมน้ำ เนื่องจากทารกพวกนี้ส่วนใหญ่จะมีปริมาตรของเลือดปกติ(18,19) มีบางหลักฐานบ่งชี้ว่าใน IHF นั้นมีภาวะครรภ์แฝดน้ำเป็นอาการแสดงแรกสุด แล้วจึงมีรกหนา ตับโต มีน้ำในช่องท้อง และบวมทั้งตัวตามลำดับ(20)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำ นอกจากให้การวินิจฉัยการบวมทั่ว ๆ ไป และการมี serous effusion ซึ่งพบได้ในทุกสาเหตุของทารกบวมน้ำแล้ว ยังต้องค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดด้วย ซึ่งบางสาเหตุก็มีลักษณะจำเพาะ ซึ่งอาจวินิจฉัยได้เลยจากคลื่นเสียง เช่น cystic hygroma เนื้องอกรก (chorioangioma) hypoplastic heart เป็นต้น สำหรับสาเหตุจากฮีโมโกลบินบาร์ทมักตรวจพบลักษณะต่าง ๆ ดังนี้(5) ลักษณะการบวมน้ำที่ชัดเจนจะปรากฏให้เห็นได้ง่าย ๆ จากคลื่นเสียงความถี่สูงหลัง 20 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามด้วยเครื่องตรวจคลื่นเสียงสมัยใหม่ที่ให้ความคมชัดของภาพสูงพบว่าแม้เพียงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ก็เริ่มมีลักษณะทางคลื่นเสียงให้เห็นแล้ว ดังเช่นในการศึกษาของ Lam และคณะ (21) ซึ่งศึกษาในรายที่มีความเสี่ยง 111 รายขณะ 12-14 สัปดาห์ และ 101 รายขณะ 17-18 สัปดาห์ พบว่ามีลักษณะบวมน้ำให้เห็นแล้ว 3/44 ราย (ร้อยละ 7) และ 7/21 (ร้อยละ 33) ตามลำดับ

  • น้ำในช่องท้อง (ascites) ซึ่งมีได้หลายระดับความรุนแรง ซึ่งพบได้เกือบทุกราย เกิดเร็วกว่าน้ำในช่องปอด และในเยื่อหุ้มหัวใจ มักเป็นอาการแสดงแรก ๆ ของทารกบวมน้ำ นับตั้งแต่เห็นปริมาณเล็กน้อย ฉาบให้เห็นแนวขอบตับ ขอบลำไส้ และเส้นเลือดดำสายสะดือ ในรายมีน้ำในช่องท้องเล็กน้อย ควรระมัดระวัง pseudoascites ซึ่งเห็นเป็นเงาดำโปร่งเสียง ของกล้ามเนื้อและไขมันที่ผนังหน้าท้อง แต่อยู่นอกเยื่อบุช่องท้อง มีเฉพาะรอบนอกของช่องท้อง จะไม่เห็นแทรกระหว่างลำไส้ และไม่ฉาบเส้นเลือดดำสายสะดือที่จะขับเน้นให้เห็นเด่นชัดขึ้น(22)
  • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) อาจแสดงให้เห็นได้ชัดเจนขึ้นใน M-mode บางรายอาจจะเกิดก่อนน้ำในช่องท้องด้วยซ้ำไป แต่อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่แล้วจะพบน้ำในช่องท้องเกิดก่อน แต่ต้องระวังในการแปลผลเช่นกัน เนื่องจากในครรภ์ปกติหลัง 20 สัปดาห์ไปแล้วก็มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้เล็กน้อย(23) การแปลผลเป็นน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจผิดปกติควรเห็นแนววงโปร่งเสียงที่ล้อมรอบหัวใจกว้างไม่น้อยกว่า 2 มม.(24)
  • น้ำในช่องปอด (pleural effusion) ในรายที่มีปริมาณมากจะสังเกตเห็นได้ไม่ยาก แต่ในรายที่เป็นไม่มากให้สังเกตว่ามีแนวโปร่งเสียง (ดำ) ฉาบให้เห็นขอบเขตของปอดชัดเจนขึ้น เห็นช่องทรวงอกชัดเจนขึ้น
  • ชั้นใต้ผิวหนังบวม (subcutaneous edema) ควรจะถือว่าชั้นใต้ผิวหนังบวม หรือหนาผิดปกติเมื่อหนาเกิน 5 มม. แต่การวัดนี้ใช้ความรู้สึกส่วนตนค่อนข้างมาก ในรายที่เป็นน้อย ๆ อาจยากที่จะบอกว่าบวมหรือไม่ โดยทั่วไปแล้วพบว่าการบวมนี้เป็นอาการแสดงระยะหลังของการบวมน้ำ(25)
  • ตับโต ม้ามโต ซึ่งเป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดเลือดนอกไขกระดูกเพิ่มขึ้นเพื่อตอบสนองต่อภาวะซีด ในทางปฏิบัติแล้วการวินิจฉัยตับโตนั้นมักใช้ความรู้สึกส่วนตัวของผู้ตรวจเป็นส่วนใหญ่ แม้มีผู้พยายามใช้การวัดขนาดความยาวตับเทียบกับเส้นรอบท้อง และปริมาตรของช่องท้อง แต่ก็ไม่อาจนำมาใช้ในเชิงปฏิบัติได้อย่างเป็นที่น่าพอใจ(25-27)
  • ปริมาณน้ำคร่ำ มีรายงานจำนวนมากพบว่าครรภ์แฝดน้ำพบได้บ่อยขึ้นมากในทารกบวมน้ำ(20,27) แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าส่วนใหญ่แอลฟ่าธาลัสซีเมียที่ทารกบวมน้ำชัดเจนแล้วจะกลับมีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติมาก และรายที่มีครรภ์แฝดน้ำมักจะเป็นทารกบวมน้ำจากความพิการโดยกำเนิดอื่นเป็นส่วนใหญ่ มีรายงานว่าพบครรภ์แฝดน้ำได้สูงร้อยละ 50-75 ของทารกบวมน้ำชนิดไม่เกี่ยวกับอิมมูน(29,30)
  • รกหนา มักจะถือเอาที่รกหนาเกิน 4 ซม.(31) แต่อย่างไรก็ตามความหนาของรกยังขึ้นกับอายุครรภ์และปริมาณน้ำคร่ำด้วย รกที่บวมน้ำมีลักษณะ ground glass ผิวด้านทารกเรียบขึ้น ไม่โค้งเป็นลอน ไม่เห็นลักษณะของ cotyledons ดูเป็นเนื้อเดียวกัน (homogeneous) แต่ลักษณะเหล่านี้ต้องใช้ความรู้สึกส่วนตัวประเมิน การวัดความหนาของรกควรจะเปรียบเทียบกับความหนาของรกในแต่ละอายุครรภ์ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะถือเอาค่าที่มากกว่า +2SD ของแต่ละอายุครรภ์เป็นเกณฑ์
    ในรายงานใหญ่หนึ่งพบว่าความหนาของรกในทารกบางรายอาจเกิดได้เร็วแม้เพียงแค่ 10 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์(6) และหลัง 12 สัปดาห์ไปแล้วก็จะพบว่าส่วนใหญ่ของทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทมีความหนาของรกเพิ่มขึ้นแล้ว และประมาณ 18 สัปดาห์ก็จะพบว่ารกหนาแล้วทุกราย และมีความจำเพาะสูง และข้อเท็จจริงนี้ก็ได้รับการยืนยันจากรายงานอื่นด้วย (7) จากการศึกษาใน 60 ราย พบว่าก่อน 12 สัปดาห์ รกที่หนา (เกิน +2 SD) มีความไว และความจำเพาะร้อยละ 72 และร้อยละ 97 และหลัง 12 สัปดาห์มีความไวเป็นร้อยละ 95 และถ้าตรวจที่ 18 สัปดาห์จะมีความไวเป็นร้อยละ 100 โดยความจำเพาะไม่เปลี่ยนแปลง (6)
  • สายสะดือบวม และเส้นเลือดในสายสะดือโตผิดปกติ เส้นผ่าศูนย์กลางเส้นเลือดดำโตขึ้นชัดเจนทั้งส่วนในสายสะดือและส่วนในตับ(5)
  • Ductus venosus ซึ่งโดยปกติจะไม่ค่อยเห็นในทารก ก็สามารถตรวจพบได้โดยเฉพาะในรายที่กำลังเริ่มมีความดันพอร์ตัลสูง ภาวะนี้เกิดจากการเพิ่มของเลือดที่ไหลผ่าน ductus venosus (5)
  • ทารกบวมน้ำจากสาเหตุความผิดปกติอย่างอื่นอาจตรวจได้โดยตรงจากคลื่นเสียงความถี่สูง เช่น หัวใจพิการ cystic hygroma, chorioangioma TRAP sequence เป็นต้น
  • ตับและม้ามโต ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นพร้อมกัน อาจเกิดเพียงอย่างเดียว หรือเกิดร่วมกันได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงที่เป็น โดยเฉพาะใน IHF จะเป็นตัวบ่งถึงความรุนแรงของโรค ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว
  • ภาวะบวมน้ำจากภาวะโลหิตจางจะเกิดขึ้นเมื่อระดับฮีมาโตคริตของเลือดน้อยกว่าร้อยละ 15(31)
  • อัตราส่วนขนาดของหัวใจต่อทรวงอกทารก ก็มีประโยชน์มากในการช่วยทำนาย ถ้าถืออัตราส่วนที่จุดตัด > 0.5 เป็นเกณฑ์ ถ้าตรวจที่อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์จะมีความไวในการทดสอบร้อยละ 75 และถ้าตรวจที่ 17-18 สัปดาห์จะมีความไวเป็นร้อยละ 100 โดยมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 7 และ 8 ตามลำดับ และถ้าใช้จุดตัดที่ > 0.53 เป็นเกณฑ์จะไม่มีผลบวกลวงเลย(21) และถ้าตรวจพบมีรกหนาร่วมกับอัตราส่วนขนาดหัวใจต่อทรวงอกเพิ่มขึ้นจะมีความจำเพาะสูงมากต่อ การวัดดังกล่าวด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนับว่ามีความสำคัญต่อการบอกความเสี่ยง และช่วยในการตัดสินใจเลือกการทำวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธียุ่งยากอื่น ๆ ต่อไป

ลักษณะสำคัญทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์(5)

  • หัวใจโตเป็นอาการแสดงแรก ๆ ที่ตรวจพบได้
  • เริ่มมีอาการแสดงบวมน้ำชัดเจนหลัง 20 สัปดาห์
  • รกหนาอาจพบก่อนหรือหลังหัวใจโตก็ได้ ถ้าเทียบกับครรภ์ปกติแล้วจะพบว่ารกหนาขึ้นตั้งแต่เริ่มต้นไตรมาสที่สอง
  • น้ำในช่องท้อง
  • น้ำคร่ำน้อยพบในรายที่บวมน้ำชัดเจนแล้วพบได้เกินร้อยละ 90
  • ชั้นใต้ผิวหนังบวมเป็นอาการแสดงที่เกิดได้ช้า อาจเกิดหลัง ascites
  • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ พบได้ร้อยละ 10
  • น้ำในช่องปอด พบได้ร้อยละ 10
  • ตับโตม้ามโต
  • การบวมเป็นลักษณะทั่ว ๆ ไป ไม่ใช่เฉพาะที่
  • ทารกมีการเคลื่อนไหวน้อย
  • ทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่มีการหายไปได้เอง (สังเกตว่าทุกรายที่บวมน้ำระยะแรก ซึ่งได้ทำการเจาะเลือดสายสะดือตรวจโครโมโซมนั้น เมื่อติดตามอีกสัปดาห์ต่อมาจะบวมน้ำชัดเจนทุกรายไป)

ข้อสังเกต

  • ครรภ์แฝดน้ำ ซึ่งพบได้บ่อยมากจากสาเหตุอื่น ๆ แต่การบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทจะมีน้ำคร่ำน้อย แต่ครรภ์แฝดน้ำก็พบได้ในระยะแรกของการเริ่มบวมน้ำ
  • การบวมหนาของรกจะหนามากกว่าจากสาเหตุอื่น ๆ
  • การบวมหนาของชั้นใต้ผิวหนังไม่เด่นชัดเจนเท่ากับการบวมจาก cystic hygroma หรือโครโมโซมผิดปกติ
  • ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างอื่น ๆ ของร่างกาย
  • ทารกบวมน้ำทั่ว ๆ ไป ในไตรมาสที่สาม ที่ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้าง น่าจะสรุปว่าเกิดจากฮีโมโกลบินบาร์ทไว้ก่อน

ลักษณะสำคัญทางคลื่นเสียงของทารกบวมน้ำจาก Hb Bart’s ในระยะแรก(7,8,21,32-34)

1. หัวใจโตเป็นอาการแสดงแรกสุดที่ตรวจพบได้ ในส่วนใหญ่ C/T ratio เพิ่มขึ้นก่อนมีการบวมน้ำ อาจผิดปกติแล้วตั้งแต่ต้นไตรมาสที่สอง เป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุด (ร้อยละ 95) สำหรับการคัดกรองในต้นไตรมาสที่สอง และกึ่งการตั้งครรภ์

2. รกหนาตัว (เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละอายุครรภ์) อาจเห็นได้ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่สอง ถ้ารกหนาเกิน 3 ซม.ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเป็น Hb Bart’s disease สูง การหนาตัวในครึ่งหลังจะเป็นรุนแรงกว่าจากสาเหตุอื่น ๆ

ลักษณะบวมน้ำ (มีน้ำในช่องว่างของร่างกาย ชั้นใต้ผิวหนังบวม) พบได้ประมาณหนึ่งในสาม ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ แต่พบได้เกือบทุกรายในไตรมาสที่สาม

    • น้ำในช่องท้องพบได้เกินร้อยละ 90
    • ชั้นใต้ผิวหนังบวมเป็นอาการแสดงที่เกิดได้ช้า อาจเกิดหลัง ascites
    • น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
    • น้ำในช่องปอด
    • ตับโตม้ามโต
    • ปริมาณน้ำคร่ำ: แปรปรวนไปตามอายุครรภ์ ขณะกึ่งการตั้งครรภ์มีครรภ์แฝดน้ำประมาณร้อยละ 10 (สะท้อนถึง high-output failure) และมีเพียงน้อยรายที่จะพบน้ำคร่ำน้อย แต่ตอนท้ายของการตั้งครรภ์พบน้ำคร่ำน้อยเกือบทุกรายสะท้อนถึง fetal anemic hypoxia หรือ fetal distress (5) น้ำคร่ำน้อยพบในรายที่บวมน้ำชัดเจนแล้วพบได้เกินร้อยละ 90 แต่พบน้อยก่อนที่จะมีการบวมน้ำ

4. ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างอื่น ๆ ของร่างกาย และโครโมโซมปกติ การบวมน้ำในครึ่งหลังที่ไม่พบความพิการอื่น ๆ ควรถือว่าเกิดจาก Hb Bart’s ไว้ก่อน จนกว่าจะได้ผลการวินิจฉัยที่แน่นอน

5. ทารกมีการเคลื่อนไหวน้อย

6. ทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่มีการหายไปได้เอง (สังเกตว่าทุกรายที่บวมน้ำระยะแรก ซึ่งได้ทำการเจาะเลือดสายสะดือตรวจโครโมโซมนั้น เมื่อติดตามอีกสัปดาห์ต่อมาจะบวมน้ำชัดเจนทุกรายไป)

จากการศึกษาในครรภ์เสี่ยง 488 ราย ซึ่งมีทารกเป็น Hb Bart’s disease 100 ราย พบว่า C/T ratio มีความไวที่สุดในการทำนาย (ร้อยละ 95.0 และมีความจำเพาะร้อยละ 96.1) รองลงมากเป็นความหนาของรก ส่วนมาร์คเกอร์ของการบวมน้ำพบเพียงร้อยละ 33 แต่ก็มีความจำเพาะร้อยละ 100 ในกลุ่มเสี่ยง ในครรภ์ที่มีความเสี่ยงอาจใช้คลื่นเสียงคัดกรองขณะกึ่งการตั้งครรภ์ได้ โดยเน้น C/T ratio ความหนาของรก หรือลักษณะบวมน้ำระยะต้น เพื่อเป็นการคัดเลือกว่ารายใดควรทำการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีที่แน่นอน (วิเคราะห์ดีเอ็นเอ หรือตรวจเลือดสายสะดือ) และรายใดควรติดตามเป็นระยะด้วยคลื่นเสียง โดยไม่ต้องใช้วิธีวินิจฉัยที่เจ็บตัว และมีความเสี่ยง รายงานจากฮ่องกง พบว่า C/T ratio มีความไวสูงแม้ในอายุครรภ์เพียง 12-14 สัปดาห์ และ 17-18 สัปดาห์   แต่อย่างไรก็ตามจำนวนตัวอย่างการศึกษาสำหรับอายุครรภ์ดังกล่าวยังน้อยอยู่

ความไวและความจำเพาะของมาร์คเกอร์คลื่นเสียงในการทำนาย Hb Bart’s disease ขณะกึ่งการตั้งครรภ์ (34)

มาร์คเกอร์ (คลื่นเสียง) Hb Bart’s (n=100) ปกติ (n=388) ความไว (%) ความจำเพาะ (%)
หัวใจโตขึ้น (C/T ratio >0.5) 95 15 95.0 96.1
รกหนา (> 3 ซม.) 74 15 74.0 96.1
ภาวะบวมน้ำ 33 0 33.0 100.0
น้ำในช่องท้อง 25 0 25.0 100.0
น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ 12 0 12.0 100.0
เยื่อใต้ผิวหนังบวม 12 0 12.0 100.0
น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด 10 0 10.0 100.0
ตับโต ม้ามโต 6 1 6.0 99.7
สายสะดือบวม 3 0 3.0 100.0
เส้นเลือดดำสายสะดือโต 7 1 7.0 99.7
น้ำคร่ำน้อย 5 0 5.0 100.0
ครรภ์แฝดน้ำ 9 1 9.0 99.7

การพยากรณ์โรค

ทารกบวมน้ำจากฮีโมโกลบินบาร์ทเสียชีวิตในครรภ์ หรือช่วงสั้น ๆ ตอนแรกคลอดทุกราย(5) แม้ในปัจจุบันมีผู้พยายามรักษาทารกในครรภ์ของทารกเหล่านี้ เพื่อหวังให้มีชีวิตรอดได้  เช่น การให้เลือดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือการทำ stem cell transplantation เป็นต้น แต่ก็ยังนับว่ายังเป็นเพียงก้าวแรกของการรักษาเท่านั้น

Read More
mis5710/07/2010

VATER Associations

VATER Associations

บทนำ

VATER associations เป็นสเปคตรัมของกลุ่มความพิการหลาย ๆ อย่าง ซึ่งประกอบด้วย vertebral defects (V), imperforate anus (A), tracheoesophageal (T-E) fistula, และ radial หรือ renal dysplasia (R) เป็นความผิดปกติที่เกิดเองกระจัดกระจาย โดยทั่วไปไม่มีประวัติในครอบครัว ไม่ทราบสาเหตุ อาจพบได้บ่อยขึ้นในรายที่มารดาเป็นเบาหวาน กลุ่มความพิการนี้อาจเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น trisomy 18 หรือ del (13q) syndromes เป็นต้น ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่มีความชุกร้อยละ 0.012 ของการคลอด พบร่วมกับความผิดปกติอื่น ๆ ได้บ่อย และพยากรณ์โดยรวมไม่ดีนัก

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

เกณฑ์การวินิจฉัยควรประกอบด้วยความพิการอย่างน้อย 3 อย่างของความพิการโดยแบบฉบับข้างต้นอาจสรุปได้ดังนี้

  • ความผิดปกติของกระดูกสันหลัง เช่น คด โก่ง รูปร่างผิดปกติ
  • เรเดียสหายไปทั้งสองข้างและมืออยู่ในท่าที่ผิดปกติ
  • T-E fistula หรือหลอดอาหารตีบ (กระเพาะอาหารแฟบ หรือไม่เห็น ร่วมกับครรภ์แฝดน้ำ)
  • หัวใจพิการ (ส่วนใหญ่เป็น VSD)
  • ไตผิดปกติ
  • ความผิดปกติที่พบร่วมด้วยได้บ่อย
    • ทารกโตช้าในครรภ์
    • ครรภ์แฝดน้ำ (แต่ในรายที่ไตพิการรุนแรงอาจมีน้ำคร่ำน้อย)
    • เส้นเลือดแดงสายสะดือเส้นเดียว

ความผิดปกติที่ซับซ้อนนี้มักจะเห็นได้ง่ายตั้งแต่ไตรมาสแรก ยกเว้นบางอย่าง เช่น รูทวารหนักตีบ แต่ในรายที่ไตผิดปกติรุนแรงอาจมีน้ำคร่ำน้อย

เนื่องจากมีมาร์คเกอร์คลื่นเสียงหลายอย่าง จึงมักจะมีหลักฐานชวนให้สงสัย แต่การให้การวินิจฉัยที่แน่นอนอาจไม่ง่าย เนื่องจากเป็นกลุ่มอาการที่มีความเหลื่อมล้ำกับกลุ่มอาการอื่น ๆ ได้มาก เช่น Holt-Oram syndrome (กลุ่มความผิดปกติของมือร่วมกับหัวใจ ถ่ายทอดแบบยีนเด่น)

[image_swap image_id=”709″ image_id2=”21028″]
[image_swap image_id=”814″ image_id2=”21229″]

VATER associations
Longitudinal scan of forearm: absent radius with abnormal hand posture and absent some digits

VATER associations
Coronal scan of the spine: scoliosis

[image_swap image_id=”815″ image_id2=”21230″]
[image_swap image_id=”816″ image_id2=”21231″]

VATER associations
Longitudinal scan of forearm: absent radius with abnormal hand posture

VATER associations
Longitudinal scan of forearm: absent radius with abnormal hand posture (arrow)

Classic Images

Read More
mis5710/07/2010

Spina Bifida

Spina Bifida

บทนำ

Spina Bifida เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น พบบ่อยที่สุดที่บริเวณ lumbosacrum (ร้อยละ 63) มี hydrocephalus ร่วมด้วยร้อยละ 80-90 อาจเป็นองค์ประกอบหนึ่งของ Arnold-Chiari type II กว่าร้อยละ 90 เป็น myelomeningocele คือ ส่วนที่ยื่นออกมามีทั้ง CSF และเนื้อไขสันหลัง
Spina bifida แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ ชนิดเปิด (open) ถุงที่ยื่นออกมาคลุมด้วยเยื่อหุ้มใส ๆ พบได้ร้อยละ 80 และชนิดปิด (closed) พยาธิสภาพปกคลุมด้วยผิวหนังหรือเยื่อหุ้มหนา พบได้ร้อยละ 20

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

1. อาการแสดงโดยตรง

  • กระดูกสันหลังแยก
  • Myelomeningocele sac ยื่นออกจากด้านหลังของกระดูกไขสันหลัง

2. อาการแสดงโดยอ้อม

  • Ventricles โต พบร่วมด้วยกว่าร้อยละ 75
  • Lemon sign เป็นลักษณะการยุบลงของกระโหลกคล้ายมะนาวถูกกด ซึ่งเกิดขึ้นที่กระดูก frontal พบได้กว่าร้อยละ 95 พบในช่วงอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่ในทารกปกติก็พบ lemon sign ได้ราวร้อยละ 1
  • Cerebellar (banana) sign หรือการหายไปของ cisterna magna ซึ่งทารกปกติทุกคนจะต้องเห็น cisterna magna ถ้าตรวจไม่พบแสดงว่า posterior fossa ถูกกดเบียดจนทำให้ cerebellum ถูกดันแผ่แบนไปหุ้ม midbrain เห็น cerebellum เป็นรูปกล้วย ความถูกต้องในการทำนาย open spina bifida โดยอาการแสดงที่ศีรษะ

การวินิจฉัยแยกโรคของ Lemon sign ของกระโหลกศีรษะ

  • พบบ่อย ศีรษะปกติ
  • พบบ่อยรองลงไป Open neural tube defect (Arnold-Chiari type II)
  • พบไม่บ่อย Cephalocele
  • พบน้อย น้ำคร่ำน้อยมาก
  • Thanatophoric dwarfism (cloverleaf skull)

ความถูกต้องในการทำนาย open spina bifida โดยอาการแสดงที่ศีรษะ

ความไว
ความจำเพาะ
ค่าทำนายผลบวก
ค่าทำนายผลลบ
ก่อน 24 สัปดาห์
      Lemon sign
98
99
92
99.8
      Cerebellar sign
96
100
100
99.7
หลัง 24 สัปดาห์
      Lemon sign
13
100
100
67
      Cerebellar sign
91
100
100
96

 3. ความผิดปกติอื่นที่พบร่วมด้วย

  • ระบบประสาทและกล้ามเนื้อที่เป็นผลจากพยาธิสภาพโดยตรง เช่น clubfoot
  • ความผิดปกติอื่นของระบบประสาทส่วนกลาง คือ hydrocephalus, ACC, DWM เป็นต้น
  • ความผิดปกตินอกระบบประสาท อาจมีได้ถึงร้อยละ 50 ได้แก่ ความผิดปกติของหน้า ไต
  • ทางเดินอาหาร ทรวงอก แขนขา เส้นเลือดแดงสายสะดือเส้นเดียว และความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น
[image_swap image_id=”799″ image_id2=”21161″]
[image_swap image_id=”800″ image_id2=”21162″]

Spina bifida
Coronal scan of the lumbosacral spine: separation of the ossification centers of the spine (arrow)

Lumbar meningocele
Oblique sagittal scan of the spine: small protrusion (arrow) of the overlying skin at the lumbar region

[image_swap image_id=”801″ image_id2=”21163″]
[image_swap image_id=”802″ image_id2=”21164″]

Cervical meningocele
Cross-sectional scan of the cervical spine: small cystic mass (*) arising from cervical spine (arrow)

Cervical meningocele
Sagittal scan of the cervical spine: small cystic mass (arrowhead) arising from cervical spine

[image_swap image_id=”803″ image_id2=”21165″]
[image_swap image_id=”804″ image_id2=”21166″]

Spina bifida
Coronal scan of the lumbosacral spine: separation of the ossification centers of the spine (arrow)

Lumbar meningocele
Cross-sectional scan of the spine: separation of the posterior center of lumbar spine with large meningocele

[image_swap image_id=”805″ image_id2=”21167″]
[image_swap image_id=”806″ image_id2=”21168″]

Lemon sign
Transverse scan at the level of lateral ventricles: indent frontal bones in association with lumbar meningocele

Banana sign
Transcerebellar view: banana shape (*) of cerebellum, instead of dumbbell shape, occurring in lumbar meningocele

Classic Images

Read More
mis5710/07/2010

Sacrococcygeal Teratoma

Sacrococcygeal Teratoma

บทนำ

Sacrococcygeal Teratoma (SCT) เป็นเนื้องอกของเซลล์ตัวอ่อนของกระดูกก้นกบ เป็นก้อนยื่นออกไปทางข้างหลังเป็นส่วนมาก พบได้น้อย คือ 1 ต่อ 35,000 ของการคลอด แต่ก็นับว่าเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดของทารกแรกคลอด ร้อยละ 75 เป็นทารกเพศหญิง มีความผิดปกติของกระดูกและกล้ามเนื้อ ทางเดินปัสสาวะ และระบบประสาทร้อยละ 18 ภาวะทารกบวมน้ำก็พบร่วมได้บ่อย

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

  • ส่วนใหญ่พบเป็นก้อนเนื้อตัน หรือก้อนผสม ดูซับซ้อน มีประมาณร้อยละ 15 ที่เป็นถุงน้ำอย่างเดียว บริเวณที่เป็นเนื้อตันประกอบด้วยเนื้อเยื่อแตกต่างกัน ให้ความเข้มเสียงแตกต่างกัน เช่น กระดูกอ่อน ตับ อาจมีกระดูก ฟัน หรือบริเวณที่มีหินปูนจับด้วย ส่วนที่เป็นถุงน้ำมักจะมีขอบเขตไม่สม่ำเสมอ มักมีส่วนที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานด้วย
  • ครรภ์แฝดน้ำ ภาวะบวมน้ำ และรกโต พบร่วมได้บ่อย ๆ
  • การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญคือ myelomeningocele ซึ่งมักเป็นถุงน้ำ อาจมีส่วนเนื้อตัน อยู่ที่บริเวณ lumbosacrum
[image_swap image_id=”789″ image_id2=”21140″]
[image_swap image_id=”790″ image_id2=”21141″]

Sacrococcygeal teratoma
Sagittal scan of the lower spine (29 weeks): cystic mass (*) located at the end of sacrum (arrow)

Sacrococcygeal teratoma
Sagittal scan of the spine (21 weeks): abnormal complex solid mass with heterogeneous echodensity (*) located at the end of sacrum

[image_swap image_id=”791″ image_id2=”21142″]
[image_swap image_id=”792″ image_id2=”21143″]

Sacrococcygeal teratoma
Sagittal scan of the spine (26 weeks): abnormal complex solid mass with heterogeneous echodensity (*) located at the end of sacrum

Sacrococcygeal teratoma
Sagittal scan of the spine (35 weeks): bizarre complex solid mass with heterogeneous echodensity (*) located at the end of sacrum (arrow) and complicated with ascites

Classic Images

Read More
mis5710/07/2010

Abnormal Spinal Curvature

Abnormal Spinal Curvature

บทนำ

Abnormal spinal curvature : กระดูกสันหลังผิดปกติ อาจโก่งหรือคด หักมุม หรือบางชิ้นส่วนหายไป ความผิดปกติกลุ่มใหญ่ที่สุดคือกระดูกสันหลังคด (scoliosis)

การวินิจฉัยแยกโรค

  • ความแปรปรวนของภาวะปกติ
  • Meningomyelocele (บ่อย)
  • LBWC (ไม่บ่อยนัก)
  • Amniotic band syndrome (ไม่บ่อยนัก)
  • โรคของกระดูก
  • VATER or VACTERL associations (น้อย)
  • Iniencephaly (น้อยมาก)
  • Caudal regression syndrome (น้อยมาก)
[image_swap image_id=”782″ image_id2=”20682″]
[image_swap image_id=”783″ image_id2=”20683″]

Disorganized spine
Coronal scan of the spine: scoliosis and disorganized

Angulation of spine
Coronal scan of the spine: angulation of spine at the thoraco-lumbar region (arrow)

[image_swap image_id=”784″ image_id2=”20684″]
[image_swap image_id=”785″ image_id2=”20685″]

Scoliosis
Coronal scan of the spine: scoliosis of spine at the thoracic region (arrow)

Scoliosis
Coronal scan of the spine: scoliosis of spine at the thoraco-lumbar region

Classic Images

Read More