ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย

(Male Infertility)

น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

 

           ความผิดปกติของคู่สมรสฝ่ายชายเป็นสิ่งที่มักจะถูกมองข้ามในการหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก แต่จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติของฝ่ายชายพบได้ถึงร้อยละ 30-40 ของคู่สมรสที่มีบุตรยาก และมีถึงร้อยละ 20 ที่ความผิดปกติของฝ่ายชายเป็นปัญหาหลักเพียงปัญหาเดียว ความผิดปกติของฝ่ายชายนั้นมักจะหมายถึง การที่พบว่าผลการตรวจอสุจิมีความผิดปกติ แต่ก็พบว่ามีความผิดปกติอื่นที่นอกเหนือไปจากการตรวจอสุจิทีผิดปกติด้วย เช่น การผิดปกติของการปฏิสนธิ (fertilization failure) แม้ว่าผลการตรวจอสุจิจะปกติก็ตาม^{(1, 2)} โดยเหตุผลในการตรวจหาความผิดปกติของฝ่ายชายก็เพื่อที่จะแยกสาเหตุต่อไปนี้ 1) สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาทางยา หรือการผ่าตัด ซึ่งเมื่อรักษาแล้วจะทำให้คู่สมรสมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ตามธรรมชาติได้เหมือนคู่สมรสปกติทั่วๆไป 2) ความผิดปกติที่ไม่สามารถรักษาได้ แต่สามารถช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ได้โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การทำ ICSI (intracytoplasmic sperm injection) 3) ความผิดปกติที่ไม่สามารถรักษาได้ และจำเป็นต้องอาศัยอสุจิบริจาคเพื่อทำให้เกิดการตั้งครรภ์ 4) โรคที่รุนแรงบางชนิดที่อาจมีอาการนำโดยเรื่องมีบุตรยาก และถ้าไม่ได้รับการรักษาโรคนั้นจะทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น มะเร็งของอัณฑะบางอย่างพบร่วมกับความผิดปกติในการสร้างอสุจิได้  และ 5) ความผิดปกติทางกรรมพันธุ์บางอย่างที่อาจถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ที่เกิดจากการักษาภาวะมีบุตรยาก เช่น การถ่ายทอดยีนที่ทำให้เกิดโรค cystic fibrosis จากบิดาที่มี azoospermia ที่เกิดจากภาวะ congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD) ไปยังทารกที่เกิดจากการทำ ICSI หรือ การถ่ายทอด Y chromosome ที่มี microdeletion ไปยังบุตรชายที่เกิดจากการทำ ICSI ซึ่งอาจมีผลทำให้บุตรมีความผิดปกติในการสร้างอสุจิในอนาคต⁽²⁾

กายวิภาคและการทำงานของอัณฑะ  

อัณฑะเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญต่อการเจริญพันธุ์ของผู้ชาย โดยจะมีหน้าที่สร้างทั้งฮอร์โมนเพศชาย และสร้างเซลล์สืบพันธุ์ซึ่งก็คือตัวอสุจิ การทำงานของอัณฑะอยู่ภายใต้การควบคุมของ hypothalamic-pituitary-gonad axis เช่นเดียวกับรังไข่ของฝ่ายหญิง ลักษณะทางกายวิภาคของอัณฑะประกอบด้วยส่วนสำคัญ 2 ส่วนคือ

1. หลอดสร้างอสุจิ (seminiferous tubule) เป็นส่วนที่สำคัญในการสร้างอสุจิ และ


2. Leydig cell ซึ่งอยู่ระหว่างหลอดสร้างอสุจิ มีหน้าที่สร้างฮอร์โมน testosterone

ทั้งสองส่วนถูกควบคุมการทำงานโดย pituitary gonadotropin โดยที่ LH จะเป็นตัวกระตุ้นให้ Leydig cell มีการสร้างและหลั่ง testosterone ในปริมาณ 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน (โดยที่ FSH จะช่วยส่งเสริมการทำงานของ LH โดยทำให้เกิดมี LH receptor บน  Leydig cell) ส่วนการควบคุมการหลั่ง LH อาศัย negative feedback ที่ระดับ hypothalamus และต่อมใต้สมอง ที่เกิดจากทั้งตัว testosterone โดยตรง และผ่านการเปลี่ยนให้เป็น estrdiol ภายในสมองก่อน

ฮอร์โมน testosterone ที่ถูกสร้างออกมา ส่วนหนึ่งจะเข้าสู่กระแสเลือด อีกส่วนหนึ่งจะเข้าสู่ lumen ของ seminiferous tubule ซึ่ง testosterone ในระดับสูงมีความจำเป็นต่อกระบวนการสร้างอสุจิใน germinal epithelium และยังมีความสำคัญต่อกระบวนการพัฒนาขั้นสุดท้าย (maturation) ของอสุจิใน epididymis อีกด้วย การที่จะทำให้ระดับ testosterone ในอัณฑะสูงพอสำหรับกระบวนการดังกล่าว FSH จะกระตุ้นให้ Sertoli cell สร้าง androgen-binding protein (ABP) มาเพื่อจับกับ testosterone และทำให้ระดับของ testosterone ในอัณฑะสูงกว่าในเลือด 50 – 100 เท่า ส่วนการควบคุมการหลั่งของ FSH นั้นอาศัยการ feedback ของ inhibin-B ที่ถูกสร้างจาก Sertoli cell จากการกระตุ้นของ FSH⁽¹⁾

 การทำงานของอัณฑะและรังไข่มีการทำงานในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน โดย sertoli cell จะคล้ายคลึงกับ granulose cell และ laydig cell จะคล้ายคลึงกับ theca cell เนื่องจากพัฒนามาจากเซลต้นกำเนิดเดียวกัน ส่วนที่ seminiferous tubule จะมีส่วนที่เป็น blood testis barrier ซึ่งเป็นส่วนที่ควบคุมการผ่านเข้าออกของสารต่างๆ และเป็นตัวป้องกัน germ cell ไม่ให้สัมผัสกับ เชื้อโรค ตัวต้านทาน หรือสารพิษต่างๆจากสิ่งแวดล้อม

            ส่วนกระบวนการสร้างอสุจินั้น ในช่วงที่เป็นทารกในครรภ์ ในการพัฒนาของอัณฑะ พบว่ามีการเคลื่อนของเซลล์ตั้งต้นที่จะเจริญเป็นเซลล์สืบพันธุ์ (spermatogonia) เข้ามาข้างละประมาณ 300,000 เซลล์ และจะมีการแบ่งตัวแบบ mitosis เพิ่มจำนวนขึ้นเป็นข้างละประมาณ 600 ล้ายเซลล์เมื่อเข้าวัยรุ่น และการเพิ่มจำนวนนี้จะเกิดต่อไปเรื่อยๆตลอดชั่วชีวิต โดยจะมีการสร้างอสุจิประมาณวันละ 100-200 ล้านตัว หรือประมาณ 1 ล้านล้านตัวในตลอดช่วงการเจริญพันธุ์

ในการสร้างอสุจิ จาก spermatogonia ที่มีความสามารถในการแบ่งตัวแบบ mitosis จะเปลี่ยนเป็น primary spermatocyte ซึ่งจะแบ่งตัวแบบ meiosis ได้เป็น secondary spermatocyte และ spermatid ซึ่งมีโครโมโซมเหลือเพียงครึ่งเดียว (1n) ตามลำดับ จากนั้น spermatid จะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง (spermiogenesis) จนเป็นตัวอสุจิหรือ spermatozoa ในการสร้างอสุจินั้นจาก primary spermatocyte 1 เซลล์จะได้ตัวอสุจิ 4 เซลล์ ซึ่งแตกต่างจากการสร้างไข่ เพราะ 1 primary oocyte จะได้ไข่เพียงใบเดียวเท่านั้น

แผนภูมิที่ 1: แสดงจำนวนโครโมโซมของเซลล์ในระยะต่างๆ

            กระบวนการสร้างอสุจินั้นถูกควบคุมโดยยีนหลายตัวบนโครโมโซม Y ระยะเวลาของการสร้างอสุจิใน seminiferous นั้นกินเวลาประมาณ 70 วัน หลังจากนั้นตัวอสุจิจะใช้เวลาอีกประมาณ 12 – 21 วันในการเคลื่อนที่ผ่านจาก epididymis ไปจนถึง ejaculatory duct ซึ่งในช่วงเวลานี้ตัวอสุจิจะมีการพัฒนาขั้นสุดท้าย ซึ่งจะทำให้มีความสามารถเคลื่อนไหวได้ปกติ การที่การสร้างและพัฒนาการของอสุจินั้นใช้เวลานานทำให้ความผิดปกติที่พบจากการตรวจอสุจินั้นอาจเป็นผลจากปัญหาทางสุขภาพในช่วงหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมารับการตรวจก็ได้⁽¹⁾

สาเหตุภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย 

ความผิดปกติทางฝ่ายชายแบ่งออกเป็นสาเหตุใหญ่ๆได้  3 กลุ่ม คือ⁽¹⁾

1.  ความผิดปกติในการสร้างอสุจิ 

ความผิดปกติในการสร้างอสุจิอาจเกิดจากการหยุดทำงานของอัณฑะ (hypergonadotropic hypogonadism) ซึ่งอาจเกิดจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ เช่น Klinefelter syndrome หรือ การมี microdeletion ของโครโมโซม Y หรืออาจเกิดจากอันตรายต่ออัณฑะโดยตรงที่เกี่ยวข้องกับกายวิภาคที่ผิดปกติ (เช่น cryptorchidism หรือ varicocele) การอักเสบติดเชื้อ (การอักเสบของอัณฑะจากเชื้อไวรัสคางทูม) หรือจากสิ่งที่เป็นอันตรายต่ออัณฑะหรือ gonadotoxins (เช่น ความร้อน การสูบบุหรี่ กัมมันตภาพรังสี โลหะหนัก organic solvents หรือยาฆ่าแมลง)

นอกจากนี้การที่อัณฑะไม่ได้รับการกระตุ้นจาก gonadotropin ที่เหมาะสม เช่น การผิดปกติในการสร้าง gonadotropin จากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ความผิดปกติของ hupothalamus และต่อมใต้สมอง หรือจากการได้รับฮอร์โมนเพศชายจากภายนอกก็สามารถกดการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ก็มีผลกระทบต่อการสร้างอสุจิได้

2.  ความผิดปกติของ sperm function

ความผิดปกติของการทำงานของอสุจิ อาจเกิดจาก การที่มีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (antisperm antibody) การอักเสบของท่อระบบสืบพันธุ์ เช่น การอักเสบของต่อมลูกหมาก การที่มี varicocele หรือความผิดปกติของตัวอสุจิในการเกิด acrosome reaction, การจับกับ zona pellucida หรือการปฏิสนธิกับไข่

3.  การอุดตันของท่อนำอสุจิ 

การอุดตันนั้นอาจเป็นผลมาจากหลายสาเหตุ เช่น การผ่าตัดทำหมันชาย การอักเสบของท่อนำอสุจิ หรือ ความผิดปกติตั้งแต่เกิด เช่น ภาวะ CBAVD เป็นต้น

แต่อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะมีการพยายามตรวจหาสาเหตุต่างๆของความผิดปกติของฝ่ายชาย แต่ส่วนใหญ่ก็ไม่สามารถบอกสาเหตุได้ (idiophathic) นอกจากนี้ยาบางชนิดก็อาจมีผลต่อการสร้างอสุจิได้ เช่น  cimetidine, spironolactone, nitrofurans, sulfasalazine, erythromycin, tetracycline และยาในกลุ่มเคมีบำบัดเกือบทุกชนิด⁽¹⁾

การประเมินภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย

การประเมินหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสฝ่ายชาย ควรจะทำเมื่อคู่สมรสนั้นเข้าข่ายของภาวะมีบุตรยาก คือพยายามมีบุตรมาเป็นเวลา 1 ปี หรือ 6 เดือนในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงมีอายุมากกว่า 35 ปี^(3,4) หรือก่อนหน้านั้นถ้าพบว่ามีภาวะที่อาจมีผลกระทบต่อโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ เช่น มีปัญหาลูกอัณฑะทั้งสองข้างไม่เลื่อนลงสู่ถุงอัณฑะ (bilateral cryporchiditism) เป็นต้น หรือถ้าฝ่ายชายมีความกังวลและต้องการที่จะตรวจหาสาเหตุ⁽²⁾

การประเมินหาสาเหตุทางฝ่ายชายนั้นประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจทาห้องปฏิบัติการ ในการซักประวัติจะต้องถามข้อมูลของ ระยะเวลาของภาวะมีบุตรยาก การที่เคยมีบุตรมาก่อนในอดีต ช่วงเวลาและความถี่ในการมีเพศสัมพันธ์ รวมถึงปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น การแข็งตัวของอวัยวะเพศ (erectile dysfunction) ความสามารถในการหลั่งอสุจิภายในช่องคลอด (มี premature ejaculation, hypospadias หรือไม่) การสวนล้างช่องคลอดหลังมีเพศสัมพันธ์ของฝ่ายหญิง การใช้สารหล่อลื่น เป็นต้น ประวัติโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ความเจ็บป่วยในอดีต รวมถึง โรคในวัยเด็ก เช่น การติดเชื้อคางทูมและมีอัณฑะอักเสบ โรคทางอายุรกรรม อุบัติเหตุและการผ่าตัด การใช้ยาต่างๆ รวมทั้งยาเคมีบำบัด นอกจากนี้ยังต้องถามถึงอาชีพและความเสี่ยงต่อการได้รับสิ่งที่อาจทำให้เกิดผลเสียต่ออัณฑะและการสร้างอสุจิ เช่น ความร้อน กัมมันตภาพรังสี ยาฆ่าแมลง โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว เป็นต้น⁽²⁾

การตรวจร่างกาย ในการประเมินหาสาเหตุของความผิดปกติทางฝ่ายชายนั้นนอกจากการตรวจร่างกายทั่วไปแล้ว จะต้องให้ความสำคัญต่อการตรวจเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์ เริ่มจากการประเมินพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ซึ่งรวมทั้งรูปร่างของร่างกาย (body habitus) การกระจายของขน และการพัฒนาของเต้านม การตรวจความผิดปกติของอวัยวะเพศ ดำแหน่งของรูเปิดของท่อปัสสาวะ ขนาดและความแข็งของลูกอัณฑะ ลักษณะของ vas deference และ epididymis และตรวจหาภาวะ varicocele เป็นต้น⁽²⁾ ความสำพันธ์ระหว่างลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบกับสาเหตุของความผิดปกติของฝ่ายชายแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ลักษณะทางคลินิกและสาเหตุที่อาจเป็นได้⁽⁵⁾

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 

            การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของคู่สมรสฝ่ายชายที่มีหลักฐานยืนยันว่ามีประโยชน์ต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย คือ การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ ส่วนการตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ การตรวจทางด้านพันธุกรรม เป็นต้น การตรวจเหล่านี้จะเลือกทำในรายที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติที่จำเพาะต่อการตรวจนั้นๆ

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ 

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจินั้นควรได้รับการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 2-4 สัปดาห์ ในการเก็บอสุจิเพื่อนำมาตรวจนั้น จะต้องแนะนำผู้ป่วยดังนี้

1. ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ 2-3 วันก่อนตรวจ ระยะเวลาที่ห่างจากการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายสั้นเกินไปจะทำให้มีปริมาณน้ำอสุจิและจำนวนตัวอสุจิน้อยลง แต่ไม่มีผลต่อการเคลื่อนไหวและรูปร่างของตัวอสุจิ ส่วนระยะเวลาที่ห่างจากการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายนานเกินไปจะทำให้ปริมาณน้ำอสุจิและความหนาแน่นของตัวอสุจิมากขึ้น แต่ก็จะมีสัดส่วนของตัวอสุจิที่ตายแล้วสูงขึ้นด้วย


2. ควรเก็บด้วยวิธีช่วยตัวเอง (masturbation) โดยเก็บใส่ภาชนะที่สะอาดและไม่เป็นพิษต่อตัวอสุจิ และไม่ควรเก็บด้วยวิธีมีเพศสัมพันธ์แล้วถอนอวัยวะเพศออกมาหลั่งภายนอก เพราะจะไม่สามารถเก็บน้ำอสุจิส่วนที่หลั่งออกมาตอนแรกซึ่งมีความหนาแน่นของตัวอสุจิสูงได้ทัน ส่วนในรายที่ไม่สามารถเก็บด้วยวิธีช่วยตัวเอง อาจใช้การเก็บโดยใช้ถุงยาง แต่ต้องเป็นถุงยางชนิดพิเศษที่ไม่เป็นพิษต่อตัวอสุจิ เช่นผลิตจาก silastic และต้องไม่มีสารหล่อลื่นหรือยาฆ่าอสุจิ


3. ควรนำน้ำอสุจิที่เก็บได้ส่งห้องปฏิบัติการเพื่อทำการตรวจ ภายใน 1 ชั่วโมง โดยนำส่งภายใต้อุณหภูมิปกติ ไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไป

แนวทางการประเมินการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ  

ตามหลักเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) เกณฑ์ของการวิเคราะห์น้ำอสุจิที่ถือว่าปกติต้องผ่านเกณฑ์ดังต่อไปนี้ ^{(6, 7, 8)}

• ปริมาตร (volume): 1.5 – 5.0 มิลลิลิตร


• ความเป็นกรด-ด่าง (pH): >7.2


• ความหนาแน่นของตัวอสุจิ (sperm concentration): > 20 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร


• จำนวนตัวอสุจิทั้งหมด (total sperm concentration): > 40 ล้านตัว


• การเคลื่อนไหวของตัวอสุจิ (sperm motility):     > ร้อยละ 50 มีการเคลื่อนที่ไปข้างหน้า


• รูปร่าง ลักษณะ (morphology): มีตัวอสุจิที่มีรูปร่างลักษณะปกติ
  
  
  
  • > ร้อยละ 50 (เกณฑ์ปี 1987)⁽⁶⁾
  
  
  • > ร้อยละ 30 (เกณฑ์ปี 1992)⁽⁷⁾
  
  
  • > ร้อยละ 14 เมื่อใช้ Kruger strict criteria (เกณฑ์ปี 1999)⁽⁸⁾
  
  
  • จำนวนเม็ดเลือดขาว (WBC): < 1 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร
  
  
  • sperm agglutination: < 2 (คะแนน 0-3)
  
  
  • ความเหนียว: < 3  (คะแนน 0-4)

ในปัจจุบันนี้ได้มีการใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์มาช่วยในการวิเคราะห์น้ำอสุจิ (computer-aided sperm analysis; CASA) ทั้งในด้านของจำนวนและลักษณะการเคลื่อนไหว (เช่น velocity และ head movement) แต่มีข้อเสียที่เครื่องมือนี้มีราคาแพงมาก และความแม่นยำยังขึ้นกับวิธีการเตรียมอสุจิ และความหนาแน่นของอสุจิตั้งต้น แต่อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันนี้ยังไม่มีผลการศึกษาที่บ่งบอกถึงความสัมพันธ์ของลักษณะของการเคลื่อนไหวที่ตรวจได้จาก CASA กับการทำงานที่ปกติของตัวอสุจิหรือโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ เพราะฉะนั้นจึงยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการตรวจอสุจิด้วยวิธีนี้มีประโยชน์เหนือกว่าการตรวจด้วยวิธีปกติ⁽¹⁾

ส่วนคำที่ใช้เรียกความผิดปกติของอสุจิด้านต่างๆมีดังนี้

• Normozoospermia: อสุจิที่ปกติ


• Oligozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Asthonozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวปกติน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Teratozoospermia: มีจำนวนตัวอสุจิที่มีรูปร่างลักษณะปกติน้อยกว่าเกณฑ์ที่ตั้งไว้


• Azoospermia : ตรวจไม่พบตัวอสุจิในน้ำอสุจิ


• Parvisemia : ปริมาณน้ำอสุจิน้อยกว่า 2 มิลลิลิตร


• Aspermia : ไม่มีการหลั่งน้ำอสุจิเลย

การตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ 

การตรวจทางระบบไร้ท่อในการหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากทางฝ่ายชายนั้น จะเลือกตรวจเฉพาะในรายที่พบความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง (มีความหนาแน่นของตัวอสุจิน้อยกว่า 10 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร) มีความผิดปกติในการทำงานของอวัยวะเพศ (sexual dysfunction) เช่น มีความต้องการทางเพศลดลงหรืออวัยวะเพศไม่แข็งตัว หรือมีอาการหรืออาการแสดงของของโรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น มีน้ำนมไหล เป็นต้น ในการตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อนั้น จะทำการตรวจวัดระดับฮอร์โมน FSH และ testosterone ซึ่งสามารถตรวจพบสาเหตุทางระบบต่อมไร้ท่อที่ทำให้เกิดความผิดปกติทางฝ่ายชายเกือบทั้งหมด^{(1, 2)} เมื่อพบความผิดปกติของผลการตรวจเบื้องต้นจึงจะทำการตรวจเพิ่มเติมโดยการตรวจวัดระดับ FSH และ testosterone ซ้ำอีกครั้ง รวมทั้งตรวจ LH, prolactin และ free testosterone ซึ่งการแปลผลการตรวจนั้น ในกรณีที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism ระดับของ FSH, LH และ testosterone จะต่ำทั้งหมด ส่วนในกรณีที่เป็นความผิดปกติของการสร้างอสุจิ (abnormal spermatogenesis) ระดับของ LH และ testosterone จะปกติในขณะที่ FSH จะสูงหรือปกติ ส่วนในรายที่มีปัญหา testicular failure จะมีระดับ testosterone ต่ำ ในขณะที่ FSH และ LH จะสูง ส่วนในรายที่มีเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่สร้าง prolactin จะมีระดับของ FSH และ LH ที่ปกติหรือต่ำ ระดับ testosterone ต่ำและมี prolactin สูง ซึ่งควรได้รับการตรวจด้วยวิธี MRI  แต่อย่างไรก็ตามในฝ่ายชายที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism ถึงแม้ว่าระดับของ prolactin จะปกติ ก็ควรจะได้รับการตรวจหาก้อนเนื้องอกของต่อมใต้สมองและ hypothalamus ด้วยวิธี MRI เช่นกัน⁽¹⁾

การตรวจทางด้านพันธุกรรม  

ความผิดปกติทางพันธุกรรมอาจเป็นสาเหตุให้เกิดความผิดปกติทางฝ่ายชายโดยอาจมีผลต่อการสร้างตัวอสุจิ หรืออาจรบกวนต่อการขนส่งตัวอสุจิจากอัณฑะออกมายังอวัยวะสืบพันธุ์ (sperm transportation) ความผิดปกติด้านพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของฝ่ายชายและมีผลต่อการรักษามีอยู่ 3 กลุ่ม ได้แก่^{(1, 2)}

1.  ความผิดปกติของยีนโรค cystic fibrosis ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบบ่อยในชาวตะวันตกนั้นมักจะพบร่วมกับภาวะที่ไม่มีการพัฒนาของ vas deferens ตั้งแต่เกิด (CBAVD)  โดยพบว่าในผู้ชายที่มีอาการของ cystic fibrosis เกือบทั้งหมดจะมีภาวะ CBAVD และสองในสามของผู้ชายที่มี CBAVD โดยไม่มีอาการของ cystic fibrosis จะมีการกลายพันธุ์ (mutation) ของยีน CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปยังทารกได้ โรค cystic fibrosis นี้มีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive จึงควรตรวจหาความผิดปกติของยีน CFTR ก่อนที่จะนำอสุจิของฝ่ายชายที่มีภาวะ CBAVD ไปใช้รักษาให้เกิดการตั้งครรภ์โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽²⁾

2.  ความผิดปกติของโครโมโซมบางอย่างทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงานของอัณฑะได้ พบว่าร้อยละ 10 – 15 ของผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia หรือประมาณร้อยละ 5 ของภาวะ oligozoospermia จะมีความผิดปกติของโครโมโซม ในขณะที่พบไม่ถึงร้อยละ 1 ในผู้ชายปกติ ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดคือ Klinefelter syndrome ซึ่งมีโครโมโซมเป็น 47,XXY หรือ 46,XY/47,XXY โดยพบประมาณ 2 ใน 3 ของทั้งหมด ส่วนความผิดปกติอื่นๆก็มี ความผิดปกติในด้านรูปร่างของโครโมโซม (structural abnormalities) เช่น translocation หรื inversion ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้นอกจากเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากแล้ว ยังอาจทำให้เกิดการแท้งบ่อย หรือความพิการแต่กำเนิดในทารกบางรายได้ เพราะฉะนั้นในคู่สมรสฝ่ายชายที่มีความหนาแน่นของตัวอสุจิน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตรควรจะได้รับการตรวจ karyotype ก่อนที่จะนำอสุจิไปใช้โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹⁾

3.  ความผิดปกติชนิด microdeletion ของโครโมโซม Y ซึ่งไม่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจด้วยวิธี karyotyping ตามปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 7 – 15 ของผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia และ severe oligozoospermia ซึ่งการขาดหายไปของยีนนี้มักเกิดที่ตำแหน่งของยีน AZF (azoospermic factor) ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซม Y (Yq11) ซึ่งความผิดปกตินี้สามารถถ่ายทอดไปยังทารกเพศชายที่เกิดจากการตั้งครรภ์ด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์โดยใช้อสุจิจากผู้ที่มีความผิดปกตินี้ เพราะฉะนั้นผู้ชายที่มีภาวะ azoospermia หรือมีความหนาแน่นของอสุจิน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตรควรจะได้รับการตรวจหาภาวะ microdeletion ของโครโมโซม Y ก่อนที่จะไดรับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์⁽¹⁾

การตรวจอื่นๆ  

การตรวจหาสาเหตุของฝ่ายชายอื่นๆ เช่น การตรวจ sperm function test หรือการตรวจทางระบบปัสสาวะ (urologic evaluation) จะเลือกทำในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น

การรักษาภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากคู่สมรสฝ่ายชาย 

            การรักษาคู่สมรสฝ่ายชายนั้นขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้เกิดความผิดปกติ ซึ่งบางสาเหตุเมื่อรักษาแล้วก็จะทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้เหมือนคู่สมรสปกติ แต่ในบางรายก็ไม่สามารถรักษาให้กลับมาเป็นปกติได้ ในกลุ่มนี้การรักษาก็จะพยายามทำให้อสุจิที่มีอยู่ได้มีโอกาสจะไปปฏิสนธิกับไข่ได้มากที่สุด หรือถ้าไม่พบตัวอสุจิเลยก็อาจจะต้องใช้วิธีการทางศัลยกรรมเพื่อที่จะเข้าไปหาตัวอสุจิจากลูกอัณฑะหรือ epididymis มาทำให้เกิดการปฏิสนธิและเกิดเป็นการตั้งครรภ์ให้ได้ ส่วนอีกแนวทางหนึ่งคือการผสมเทียมโดยการใช้อสุจิบริจาค

การรักษาสาเหตุเป็นอุปสรรคต่อการที่ตัวอสุจิจะเข้าไปปฏิสนธิกับไข่ 

            โดยทั่วไปแพทย์จะแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์มากกว่าการพยายามที่จะมีเพศสัมพันธ์เฉพาะช่วงที่มีการตกไข่โดยอาศัยการวัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกาย (basal body temperature chart) หรือการตรวจหาการหลั่งของฮอร์โมน LH ในปัสสาวะ เพราะการตรวจเหล่านี้นอกจากจะไม่แม่นยำ และมีค่าใช้จ่ายแล้ว ยังเป็นการสร้างความเครียดให้กับคู่สมรสอีกด้วย และจากหลักฐานทางการแพทย์ (evidence based medicine) ก็ไม่พบว่าการตรวจหาระยะเวลาตกไข่ไม่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์สูงกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ ส่วนในรายที่ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ เช่น มีความผิดปกติในการแข็งตัวของอวัยวะเพศ หรือไม่สามารถหลั่งอสุจิได้ ก็ควรจะได้รับการตรวจหาของสาเหตุเหล่านี้ทั้งที่เกิดจากความผิดปกติของร่างกายและปํญหาทางจิตใจด้วย

ส่วนในความผิดปกติบางอย่าง เช่น การหลั่งอสุจิที่ย้อนกลับเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ (retrograde ejaculation) ซึ่งวินิจฉัยจากประวัติการมีเพศสัมพันธ์แล้วพบว่าเมื่อมี orgasm จะไม่มีการหลั่งอสุจิออกมา และตรวจปัสสาวะหลังการมี orgasm จะพบว่ามีอสุจิ หรือ fructose ในปัสสาวะ ซึ่งสาเหตุเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท จากภาวะเบาหวานหรือการผ่าตัด หรือความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น bladder neck incompetence หรือภายหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก การให้ยาในกลุ่ม sympathomimetic ร่วมกับ chlorpheniramine สามารถรักษาภาวะหลั่งอสุจิย้อนกลับนี้ได้ประมาณร้อยละ 79 ในรายที่ไม่ได้ผล สามารถนำปัสสาวะที่เก็บหลังการมี orgasm มาปั่นล้างเพื่อให้ได้ตัวอสุจิมาแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก โดยให้โซเดียมไบคาร์บอเนต (NaHCO₃) ก่อนเพื่อลดความเป็นกรดของปัสสาวะ การรักษาวิธีนี้มีโอกาสการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 16 ⁽⁹⁾

ส่วนในรายที่ไม่สามารถหลั่งอสุจิเองได้ ซึ่งเกิดได้จากปํญหาทางจิตใจ หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท เช่น การได้รับอุบัติเหตุและเกิดอันตรายต่อไขสันหลัง อาจใช้การกระตุ้นด้วยเครื่องสั่นสะเทือน (penile vibratory stimulation) ซึ่งมักจะได้ผลในรายที่ความผิดปกติของไขสันหลังอยู่เหนือกว่าระดับ T10 ที่ยังมีการทำงานของระบบ reflex ที่ดีอยู่ โดยมีรายงานการตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 25-61 ส่วนการใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า (rectal electroejaculation) เพื่อให้เกิดการหลั่งอสุจิ มักจะทำในรายที่ใช้วิธีแรกแล้วไม่ประสบผลสำเร็จ และมีรายงานการตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 25 ต่อเดือน ในรายที่ไม่สามารถเก็บอสุจิได้จากทั้ง 2 วิธี สามารถเก็บอสุจิได้จากลูกอัณฑะหรือท่อนำอสุจิ (SSR; surgical sperm recovery) ซึ่งอสุจิที่ได้จากวิธีนี้จะต้องนำไปปฏิสนธิด้วยวิธีการนำไปฉีดเข้าเซลล์ไข่โดยตรง (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) เท่านั้น

การรักษาสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของคุณภาพของน้ำอสุจิ(9) 

            ความผิดปกติของน้ำอสุจิ (semen abnormality) พบได้ร้อยละ 85 ในคู่สมรสมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากฝ่ายชาย ความผิดปกติที่พบได้แก่  จำนวนตัวอสุจิน้อย (oligozoospermia) การเคลื่อนไหวผิดปกติ (asthenozoospermia) และรูปร่างผิดปกติ (teratozoospermia) ซึ่งสาเหตุ ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดจาก ภาวะเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicocele),  ภาวะที่อัณฑะไม่เคลื่อนลงถุงอัณฑะ(undescended testis), อัณฑะอักเสบ, การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์, การดื่มสุรา, การสูบบุหรี่, การใช้ยาหรือสารเคมีบางประเภท หรืออัณฑะได้รับความร้อนนานๆ และยังพบว่าสัมพันธ์กับสารอนุมูลอิสระที่สูงขึ้นอีกด้วย

พบว่าในคู่สมรสที่มีความผิดปกติของน้ำอสุจิยังมีโอกาสตั้งครรภ์ได้ถ้าฝ่ายหญิงไม่ได้มีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วย แต่โอกาสที่จะตั้งครรภ์นั้นไม่สูง คือมีโอกาสเพียงร้อยละ 1-2 เท่านั้น การใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษามักจะไม่ได้ผลเพราะสาเหตุไม่ได้เกิดจากการขาดฮอร์โมน ส่วนแนวทางการรักษาในกลุ่มนี้มีดังนี้

• แนะนำการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต เช่น การหลีกเลี่ยงภาวะที่มีผลเสียต่อการสร้างอสุจิ เช่น ความร้อน สารเคมี อาจช่วยเพิ่มคุณภาพของอสุจิได้


• ควรให้ยาปฏิชีวนะในรายที่พบว่ามีการอักเสบติดเชื้อ


• การใช้สาร antioxidant เช่น วิตามิน E, วิตามิน C, Zn และ Se มีผลทำให้ sperm function ดีขึ้น


• การฉีดอสุจิที่ปั่นล้างเข้าไปในโพรงมดลูก (IUI; intrauterine insemination) สามารถใช้รักษาในรายที่มีความรุนแรงไม่มาก เช่น มีความหนาแน่นของอสุจิตั้งต้นเกิน 10 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หากมีจำนวนอสุจิหลังผ่านการปั่นล้างแล้วมากกว่า 2-5 ล้านตัว จะมีโอกาสการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 10


• การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART; assisted reproductive technology) เป็นการรักษาที่ได้ผลชัดเจนในกลุ่มนี้ ซึ่งการเลือกวิธีของ ART ที่จะใช้ ขึ้นกับความรุนแรงของความผิดปกติของอสุจิ ถ้าอสุจิหลังปั่นล้างมีมากกว่า 1 ล้านตัว สามารถทำการรักษาด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF; in vitro fertilization) ซึ่งมีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 30 หากอสุจิที่ได้น้อยกว่านั้นควรแนะนำให้ให้ใช้วิธีการฉีดตัวอสุจิเข้าเซลล์ไข่โดยตรง (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) จะได้โอกาสตั้งครรภ์ที่สูงกว่าวิธีอื่น ส่วนการเตรียมอสุจิสำหรับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยการปั่นล้างช่วยเลือกตัวอสุจิที่มีคุณภาพและลดอนุมูลอิสระอีกด้วย


• ส่วนในรายที่มีตัวอสุจิที่มีรูปร่างผิดปกติสูง เช่น ในกรณีที่ตรวจด้วยวิธี Krugers’ strict criteria แล้วได้ค่าตัวปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือความผิดปกติบางอย่าง เช่น Globozoospermia ซึ่งอสุจิเกือบทั้งหมดจะมีลักษณะเป็นหัวกลม (round headed หรือ marble headed) จากการที่ไม่มี acrosome ในความผิดปกติเหล่านี้ควรได้รับการรักษาด้วยวิธี ICSI

การรักษาสาเหตุที่เกิดจากภาวะที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิ (azoospermia)(9)

สาเหตุของการที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจินั้นแบ่งได้เป็นสามกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มแรกคือ hypogonadotropic hypogonadism เป็นกลุ่มที่ปัญหาอยู่ในระดับที่สูงกว่าอัณฑะ ซึ่งก็คือต่อมใต้สมองและ hypothalamus ทำให้ไม่สามารถส่งสัญญาณมาควบคุมให้อัณฑะทำงานได้ตามปกติ อาจเกิดจากความผิดปกติหลายๆอย่าง เช่น Kallman syndrome ซึ่งผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการดมกลิ่นร่วมด้วย ภาวะเนื้องอกของต่อมใต้สมองหรือ hypothalamus หรือภาวะที่ทำให้เกิด pituitary failure และมีหลายรายที่ไม่ทราบสาเหตุของความผิดปกตินี้ ในความผิดปกติกลุ่มนี้จะพบว่ามีระดับฮอร์โมนเพศชายต่ำ และอาจพบว่ามีพัฒนาการทางเพศช้าได้ และมีระดับฮอร์โมน gonadotropin ปกติหรือต่ำ ดังแสดงในตารางที่ 2 การรักษาในกลุ่มนี้นอกจากจะต้องรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุแล้ว การให้ gonadotropin จะช่วยให้กลับมีการสร้างอสุจิได้ และมักจะได้ผลดีในรายที่ไม่มีปัญหา undescended testis ในการรักษาควรหยุดการให้ testosterone supplementation เพราะจะกดการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง  และให้  hCG (human chorionic gonadotropin) ซึ่งออกฤทธิ์กระตุ้นผ่าน LH receptor ที่ Leydig cell ทำให้มีการหลั่ง testosterone ซึ่งระดับจะเพิ่มสูงขึ้นใน 4-6 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะให้ฉีด FSH (หรือ hMG; human menopausal gonadotropins ซึ่งมีทั้ง FSH และ LH) ซึ่งจะกระตุ้น sertoli cell ให้เริ่มกระบวนการสร้างตัวอสุจิ และจะตรวจพบอสุจิในน้ำอสุจิภายใน 3 – 12 เดือน ส่วนในรายที่ไม่สามารถตรวจพบตัวอสุจิหลังจากได้รับการรักษาอาจพิจารณาเก็บอสุจิจากอัณฑะซึ่งจะต้องใช้วิธี ICSI เพื่อให้เกิดการตั้งครรภ์

กลุ่มที่สองคือกลุ่มที่มีความผิดปกติของการทำงานของอัณฑะ (testicular failure) หรือเรียกว่าเป็น non-obstructive azoospermia ซึ่งนอกเหนือจากจะตรวจไม่พบตัวอสุจิแล้วยังมีระดับของฮอร์โมนเพศชายต่ำ ร่วมกับมีระดับ gonadotropin ที่สูงกว่าปกติด้วย สาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น Klinefelter syndrome ภาวะ microdeletion ของโครโมโซม Y หรือการได้รับการฉายรังสี ยาเคมีบำบัด สารที่เป็นพิษต่ออัณฑะ การอักเสบของอัณฑะจากเชื้อไวรัสคางทูม หรือเป็นมะเร็งของอัณฑะ ในกลุ่มนี้การรักษาโดยการให้ฮอร์โมนจะไม่ได้ผล การรักษาที่ทำได้คือการพยายามเก็บอสุจิจากอัณฑะ(SSR; surgical sperm recovery) เพื่อเอามาทำ ICSI แต่ถ้าไม่สามารถเก็บอสุจิได้อาจต้องใช้การผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (TDI; therapeutic donor insemination)

กลุ่มที่สาม คือกลุ่มที่มีการอุดตันของท่อนำอสุจิ (obstructive azoospermia) ซึ่งอาจเป็นความผิดปกติตั้งแต่เกิด เช่น ภาวะ CBAVD (congenital  bilateral absence of vas deferens) ซึ่งสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ (mutation) ของยีน CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ซึ่งอาจทำให้เกิดโรค cystic fibrosis ในทารกได้ หรือการอุดตันของทางเดินอสุจิอาจเกิดจากการอักเสบติดเชื้อของท่อทางเดินอสุจิ หรือจากการทำหมันชาย (vasectomy) การรักษาในกลุ่มนี้คือการเก็บอสุจิจาก epididymis หรือจากอัณฑะเพื่อเอามาทำ ICSI ส่วนในรายที่ได้รับการทำหมันชายมาไม่นาน (ไม่เกิน 3 ปี) อาจพิจารณาผ่าตัดต่อหมันได้ ส่วนในรายที่ได้รับการทำหมันมานานการผ่าตัดต่อหมันจะมีความสำเร็จต่ำ ส่วนการผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (TDI) อาจมีประโยชน์ในรายที่ไม่สามารถรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้

ตารางที่ 2: ลักษณะทางคลินิกของ ภาวะที่ไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิ (azoospermia

บทสรุป

ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุทางฝ่ายชาย เป็นภาวะที่พบได้บ่อยคือประมาณ 1 ใน 3 ของคู่สมรสที่มีปัญหามีบุตรยาก ซึ่งสาเหตุมีทั้งที่เกิดจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์โดยตรงและเป็นผลมาจากโรคทางกายอื่นๆ คู่สมรสฝ่ายชายจึงควรได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุที่เหมาะสม รวมทั้งควรได้รับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเพื่อลดปัญหาที่อาจเกิดตามมาภายหลัง ส่วนแนวทางในการดูแลภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากฝ่ายชายนั้น ความผิดปกติบางอย่างสามารถแก้ไขและทำให้โอกาสที่จะมีบุตรกลับมาเหมือนคู่สมรสปกติได้ แต่บางรายอาจจำเป็นต้องใช้การรักษาทางการแพทย์เพื่อที่จำทำให้อสุจิเท่าที่มีอยู่มีโอกาสที่จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้ เช่น การฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก หรือโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แต่ในบางรายก็อาจไม่สามารถที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์ด้วยอสุจิของตนเองได้ การรักษาโดยวิธีการผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาคก็จะมีบทบาทในการที่จะช่วยคู่สมรสกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะมีบุตรได้

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Male infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7^th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins, 2005: 1135-73.


2. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril. 2002 May; 77(5): 873-82.


3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of “infertility”. Fertil Steril. 2006 Nov; 86(5 Suppl 1): S228.


4. American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 89: 1603.


5. Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003 May 15; 67(10): 2165-72.


6. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 2nd, Cambridge University Press, 1987.


7. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 3rd, Cambridge University Press, 1992.


8. World Health Organization, Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, 4th, Cambridge University Press, 1999.


9. Hirsh AV. The management of infertile men presenting in the assisted conception unit. In: Brinsden PR, editor. Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction, the bourn Hall guide to clinical and laboratory practice, 3^rd ed. London: Taylor & Francis, 2005: 35-60.

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัว
Preimplantation Genetic Diagnosis

 รศ.ดร.นพ. วีรวิทย์  ปิยะมงคล

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัว (Preimplantation genetic diagnosis)

การวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมระยะก่อนการฝังตัวของตัวอ่อน (preimplantation genetic diagnosis, PGD) หรือการคัดตัวอ่อน (embryo selection) เป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดที่สามารถกระทำได้เร็วที่สุด เป็นทางเลือกใหม่สำหรับครอบครัวที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรมร้ายแรง มารดาที่มีความเสี่ยงดังกล่าวสามารถเริ่มการตั้งครรภ์โดยมั่นใจได้ว่าทารกปลอดโรคทางพันธุกรรมที่ครอบครัวเป็นพาหะ การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวช่วยให้ครอบครัวสามารถหลีกเลี่ยงการทำแท้งบุตรในกรณีที่ผลการวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis, PND) พบว่าทารกมีความผิดปกติ มารดาจึงไม่ต้องเสี่ยงต่อการแท้งหรือภาวะทารกพิการอันเนื่องมาจากหัตถการในการวินิจฉัยก่อนคลอด การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวจึงเป็นวิธีลดการเกิดผู้ป่วยรายใหม่ที่ไม่ขัดต่อจริยธรรม ศีลธรรม และกฎหมาย

ข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวใช้เช่นเดียวกันกับการวินิจฉัยก่อนคลอด คือใช้ในการวินิจฉัยโรคร้ายแรง ซึ่งได้แก่ความผิดปกติของโครโมโซมทั้งแบบจำนวนนับและแบบ translocation (Conn et al., 1998) และโรคพันธุกรรมยีนเดี่ยว (Piyamongkol et al., 2001b) การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวนี้เป็นประโยชน์กับครอบครัวหรือกลุ่มศาสนาที่ต้องการมีบุตรที่ปราศจากโรคพันธุกรรมแต่ไม่ต้องการทำแท้งบุตร แม้ว่าตามกฎการถ่ายทอดโรคทางพันธุกรรมของเมนเดล ความเสี่ยงที่ครอบครัวจะมีทารกผิดปกติสำหรับโรคพันธุกรรมชนิดยีนด้อย (ได้แก่ อัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทย) ในแต่ละครรภ์มีเพียงร้อยละ 25 แต่ก็มีบางครอบครัวที่ตรวจพบว่าทารกมีความผิดปกติร้ายแรงในโรคพันธุกรรมดังกล่าวและต้องทำแท้งบุตรติดต่อกันถึง 4 ครรภ์ โดยยังไม่เคยมีทารกปกติเลย การวินิจฉัยก่อนการฝังตัวจึงเป็นทางเลือกสำหรับครอบครัวดังกล่าวที่จะให้โอกาสเริ่มต้นการตั้งครรภ์โดยมีทารกที่ปราศจากโรค ไม่ต้องทนทุกข์ทรมานจากการทำแท้งบุตรอีกต่อไป นอกจากนี้ โรคพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดมะเร็งร้ายแรงหรือโรคร้ายแรงที่แสดงอาการเมื่ออายุ 30-50 ปี (ได้แก่ familial adenomatous polyposis coli, FAPC และ Huntington’s chorea) ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยก่อนคลอดและการทำแท้งบุตร อย่างไรก็ตามโรคพันธุกรรมดังกล่าวเป็นโรคร้ายแรงที่ครอบครัวไม่ต้องการให้สมาชิกในครอบครัวประสบเคราะห์กรรมอีก การคัดเลือกตัวอ่อนที่ปราศจากพันธุกรรมผิดปกติดังกล่าวจึงเป็นทางเลือกที่ยอมรับกันได้มากกว่าการวินิจฉัยก่อนคลอด (Ao et al., 1998; Sermon et al., 1998) นอกจากนี้ คู่สมรสที่มีบุตรยากหรือประสบปัญหาแท้งบุตรซ้ำแล้วซ้ำอีกโดยมีสาเหตุเนื่องมาจากมีความผิดปกติของโครโมโซมชนิด translocation แฝงอยู่ สามารถที่จะตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนปกติเพื่อใส่ในโพรงมดลูก และตั้งครรภ์โดยมีทารกปกติได้

การตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนตั้งแต่ระยะก่อนการฝังตัวประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรกโดย Alan Handyside ชาวอังกฤษเป็นผู้ตัดเซลล์ blastomere จากตัวอ่อนระยะ cleavage ซึ่งมี 8-10 เซลล์ในวันที่ 3 หลังการปฏิสนธิตัวอ่อนในหลอดแก้ว ตรวจวินิจฉัยเพศตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคที่ถ่ายทอดผ่านทางโครโมโซมเพศโดยเทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ที่โรงพยาบาล Hammersmith กรุงลอนดอน (Handyside et al., 1990) ต่อมาก็ได้มีสถาบันทางการแพทย์หลายสถาบันทั่วโลกประยุกต์ใช้และให้บริการการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวสำหรับโรคพันธุกรรมต่าง ๆ เพิ่มขึ้นโดยใช้เทคนิคทางอณูชีววิทยาสมัยใหม่ที่มีความซับซ้อนมากขึ้น โดยใช้เทคนิค fluorescent in situ hybridisation (FISH) ในการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมที่เป็นจำนวนนับและที่เป็น translocation และใช้ในการตรวจเพศของตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคที่ถ่ายทอดบนโครโมโซมเพศ (ส่วนใหญ่เป็น X-linked recessive) ส่วนโรคพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวใช้เทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ (polymerase chain reaction, PCR) (Wells and Delhanty, 2001) (รูปที่ 1)

การตัดตรวจเซลล์บลาสโตเมียที่ระยะ 8-10 เซลล์ (Cleavage stage embryo biopsy)

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวจำเป็นต้องอาศัยเทคนิคการทำทารกหลอดแก้ว (in vitro fertilisation, IVF) เพื่อให้ได้ตัวอ่อนจำนวนมากพอสำหรับการตรวจวินิจฉัยและคัดเลือกตัวอ่อนที่ปกติ เทคนิคการเก็บตัวอย่างพันธุกรรมจากตัวอ่อนที่เป็นที่นิยมมากที่สุดในโลกคือ การตัดตรวจเซลล์ระยะ 8-10 เซลล์ ในวันที่ 3 หลังการปฏิสนธิ (cleavage stage embryo biopsy) (Sermon et al., 2005) กระทำโดยการเจาะรูที่ zona pellucida ของตัวอ่อนระยะที่มี 8-10 เซลล์ที่เจริญมาจากการทำทารกหลอดแก้ว โดยใช้สารละลาย acid Tyrodes หรือลำแสงเลเซอร์ หรือใช้คมของปลาย pipette ตัด แล้วดูดเอา 1-2 เซลล์ออกมาโดยใช้เครื่องมือ micromanipulator แล้วนำ 1-2 เซลล์ดังกล่าวไปทำการตรวจวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรม (Handyside et al., 1989) ผลการตรวจนี้ช่วยให้สามารถเลือกเฉพาะตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคทางพันธุกรรมดังกล่าวใส่เข้าในโพรงมดลูก

การตัดตรวจโพลาร์บอดี้ (Polar body biopsy)

การตัดตรวจ polar body (Munne et al., 1995; Verlinsky et al., 1992) ซึ่งเป็นสารพันธุกรรมที่แยกออกมาจากไข่ (oocyte) ในการแบ่งเซลล์แบบ meiosis และจะสลายไป เป็นอีกเทคนิคหนึ่งที่มีผู้ใช้ในการเก็บตัวอย่างพันธุกรรมในการตรวจวินิจฉัยโรค บางคนเรียกวิธีนี้ว่าเป็น preconception diagnosis ข้อด้อยของเทคนิคการตรวจนี้ได้แก่ การตรวจโดยวิธีนี้ไม่สามารถทำนายยีนที่จะมาจากตัวอสุจิได้ จึงไม่สามารถใช้ในการเลือกเพศตัวอ่อนได้ และไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเด่นที่บิดาเป็นพาหะได้ สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนด้อย แม้ไข่บางฟองที่มียีนที่ผิดปกติ แต่มีโอกาสร้อยละ 50 ที่จะปฏิสนธิกับตัวอสุจิที่มียีนปกติ และให้กำเนิดตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคร้ายแรงได้ วิธีการตรวจนี้จึงทำให้สูญเสียไข่ดังกล่าวไปถึงครึ่งหนึ่ง นอกจากนี้ เทคนิคการตรวจนี้ยังไม่สามารถทำนายความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นหลังการปฏิสนธิได้ ได้แก่ ภาวะ mosaicism ตัวอ่อนที่เกิดจากไข่ดังกล่าวจึงยังมีความเสี่ยงที่จะมีความผิดปกติอยู่

การตัดตรวจเซลล์ระยะบลาสโตซิส (Blastocyst biopsy)

การตัดตรวจเซลล์ตัวอ่อนที่ระยะ blastocyst (Muggleton Harris et al., 1995) เป็นอีกเทคนิคหนึ่งที่สามารถใช้ในการวินิจฉัยก่อนการฝังตัวได้ ในวันที่ 6-7 หลังการปฏิสนธิ ตัวอ่อนจะอยู่ในระยะ blastocyst ซึ่งมีเซลล์ประมาณ 120 เซลล์ มีการแยกเซลล์ออกเป็น 2 ชนิด คือ inner cell mass ซึ่งจะเจริญไปเป็นตัวอ่อนกับ yolk sac และ trophectoderm ซึ่งจะเจริญไปเป็นรกและถุงน้ำ เมื่อเจาะรูที่ zona pellucida แล้วเลี้ยงตัวอ่อนต่อไป เซลล์ trophectoderm บางส่วนจะยื่นออกมาจากรูดังกล่าว สามารถตัดเซลล์ดังกล่าวไปใช้ในการตรวจวินิจฉัยโรคได้ถึง 10-30 เซลล์ ทำให้เทคนิคการตรวจวินิจฉัยโรคสามารถกระทำได้ง่ายขึ้นมากกว่าการตรวจวิเคราะห์จากเซลล์เดียว อย่างไรก็ตาม เทคนิคนี้มีข้อด้อยที่ผลการตรวจกลุ่มเซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นรกอาจมีลักษณะทางพันธุกรรมที่แตกต่างไปจากกลุ่มเซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นตัวอ่อน (ภาวะ mosaicism) และการเลี้ยงตัวอ่อนในตู้อบต่อไปจนถึงระยะ blastocyst ทำให้จำนวนตัวอ่อนคุณภาพดีพอที่จะใส่ในโพรงมดลูกได้เหลือน้อยลง เมื่อเทคนิคการเลี้ยงตัวอ่อนในระยะ blastocyst มีประสิทธิภาพมากขึ้น เชื่อว่าการตัดตรวจเซลล์ที่ระยะนี้อาจจะเป็นที่นิยมมากขึ้น

Fluorescent in situ hybridisation (FISH)

ในระยะเริ่มแรกมีการใช้เทคนิค PCR ในการตรวจเพศตัวอ่อนเพื่อหลีกเลี่ยงโรคพันธุกรรมที่อยู่บนโครโมโซมเพศ (Handyside et al., 1989) แต่ต่อมาพบว่าการใช้เทคนิค PCR ในการตรวจเพศตัวอ่อนอาจทำให้ผลการวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Handyside and Delhanty, 1993) เนื่องจากปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (allele drop out, ADO) และเทคนิค PCR ไม่สามารถบอกจำนวนของโครโมโซม X ได้ ในกรณีตัวอ่อนที่มีโครโมโซม 45,XO (Turner’s syndrome) ซึ่งผลการตรวจโดยเทคนิค PCR จะเหมือนกันกับ 46,XX ก็มีความเสี่ยงที่จะมีโรคพันธุกรรมดังกล่าวเช่นเดียวกับทารกเพศชาย จึงมีข้อแนะนำให้ใช้เทคนิค FISH ในการตรวจเลือกเพศตัวอ่อน ซึ่งสามารถบอกจำนวนของโครโมโซม X ได้ และไม่มีปัญหา ADO ทำให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำมากขึ้น ปัญหาที่อาจทำให้การวินิจฉัยโดยเทคนิค FISH ผิดพลาด ได้แก่ การซ้อนทับกันของโครโมโซมที่ตรวจ ประสิทธิภาพในการ hybridisation ของ FISH probe ซึ่งอาจลดลงเมื่อใช้ probe สำหรับหลายโครโมโซมร่วมกันในการตรวจครั้งเดียวกัน ความผิดปกติชนิด mosaicism ซึ่งมีเซลล์ที่มีลักษณะของโครโมโซมแตกต่างกันมากกว่าหนึ่งแบบในตัวอ่อนเดียวกัน การตรวจสองเซลล์จากแต่ละตัวอ่อนจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิดพลาดจากสาเหตุดังกล่าวลงได้

การตรวจคัดกรองระยะก่อนการฝังตัว Preimplantation genetic screening (PGS)

จากการศึกษาวิเคราะห์จำนวนโครโมโซมในตัวอ่อนระยะก่อนการฝังตัวโดยเทคนิค FISH พบว่ากว่าครึ่งหนึ่งของตัวอ่อนที่มีลักษณะภายนอกปกติ มีโครโมโซมผิดปกติ (Delhanty et al., 1997) การศึกษาโดยเทคนิค comparative genomic hybridisation (CGH) ซึ่งเป็นเทคนิคที่สามารถตรวจโครโมโซมได้ครบทุกคู่ก็ให้ผลยืนยันเช่นเดียวกัน (Voullaire et al., 2000; Wells and Delhanty, 2000) นอกจากการใช้เทคนิค FISH เพื่อประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมในจำนวนนับและชนิด translocation แล้ว จึงมีการประยุกต์ใช้เทคนิคนี้ในการทำทารกหลอดแก้วทั่วไปที่มีข้อบ่งชี้เนื่องมาจากภาวะมีบุตรยากเพื่อตรวจคัดกรองความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมคู่ที่พบบ่อยในมนุษย์ (ได้แก่ คู่ที่ 21, 18, 13, X และ Y) เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์และหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซม (Munné et al., 1999) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปี มีประวัติแท้งบุตรตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป และเคยทำทารกหลอดแก้วแต่ไม่ประสบความสำเร็จอย่างน้อย 3 ครั้ง การตรวจวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวในลักษณะนี้เรียกว่า PGD for aneuploidy screening (PGS)

ปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว (Single cell PCR)

การตรวจวินิจฉัยโรคพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวโดยเทคนิค PCR ยังเป็นวิธีที่ละเอียดอ่อนและซับซ้อน มีขั้นตอนแตกต่างกันตามแต่ชนิดของโรคและลักษณะความผิดปกติของยีน (mutation) ทำให้ต้องทุ่มเทเวลาและค่าใช้จ่ายสูงในการเตรียมการตรวจแต่ละราย เป็นข้อจำกัดในการให้บริการ ปัญหาสำคัญในการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวโดยใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียวได้แก่ ปัญหาประสิทธิภาพของการขยายปริมาณสารพันธุกรรม (DNA) จากปฏิกิริยาลูกโซ่ (amplification failure, AF) ปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (allele drop out, ADO) และปัญหาการปนเปื้อน (contamination) ปัญหา AF อาจเกิดจากการที่เซลล์ดังกล่าวอาจไม่มีนิวเคลียสหรืออยู่ในระหว่างการย่อยสลาย บางครั้งเซลล์ที่ต้องการตรวจอาจหล่นหายไปในระหว่างการนำใส่ลงในหลอดวิเคราะห์ นอกจากนี้ ส่วนผสมของสารละลายและโปรแกรมที่ใช้ในปฏิกิริยาลูกโซ่ก็อาจมีผลต่อประสิทธิภาพของ PCR (Piyamongkol et al., 2003)

ปัญหาการตรวจยีนได้ไม่ครบ (ADO) คือการตรวจไม่พบยีนใดยีนหนึ่ง (allele) ของสองยีนในเซลล์พันธุ์ทาง (heterozygote) ทำให้การวินิจฉัยสรุปผลผิดว่าเซลล์นั้นเป็นเซลล์พันธุ์แท้ (homozygote) โดยทั่วไปแล้วปัญหา ADO พบได้ประมาณร้อยละ 2-20 (Ray and Handyside, 1996) สาเหตุที่แท้จริงยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีผู้ตั้งสมมุติฐานว่าปัญหานี้อาจเกิดจากการที่ DNA เริ่มย่อยสลาย การเข้าถึงส่วนของ DNA ที่ต้องการตรวจโดยปฏิกิริยาลูกโซ่ได้ไม่ดี และเทคนิคการย่อยเซลล์ที่แตกต่างกัน มีผู้พยายามลดอุบัติการณ์ของปัญหานี้โดยแนะนำเทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่ชนิดเรืองแสง (fluorescent PCR, F-PCR), การเพิ่มอุณหภูมิในขั้นตอน denaturation ของปฏิกิริยาลูกโซ่ และการใช้น้ำยาย่อยเซลล์ชนิดต่าง ๆ นอกจากนี้ การวิเคราะห์ผลโดยใช้วิธี linkage analysis ร่วมด้วย และการสรุปผลการวินิจฉัยจากสองเซลล์สำหรับแต่ละตัวอ่อน จะสามารถช่วยลดความเสี่ยงที่จะวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Piyamongkol et al., 2001a)

ปัญหาการปนเปื้อน DNA อื่นเป็นปัญหาใหญ่อีกปัญหาหนึ่งในการทำปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว สามารถป้องกันการปนเปื้อน DNA จากสิ่งแวดล้อมได้โดยการเตรียมการทำปฏิกิริยาลูกโซ่ในห้องแยกพิเศษที่สะอาดและอยู่ต่างที่กับบริเวณที่ทำการตรวจวิเคราะห์ สารเคมีและน้ำยาเลี้ยงเซลล์ควรได้รับการตรวจสอบให้แน่ใจอยู่เสมอว่าไม่มีการปนเปื้อน ในขั้นตอนการปฏิสนธิควรใช้เทคนิค intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อน DNA จากตัวอสุจิ นอกจากนี้ยังควรกำจัดเซลล์ cumulus ที่อยู่รอบ ๆ ไข่ให้หมดก่อนการปฏิสนธิเพื่อลดความเสี่ยงต่อการปนเปื้อน DNA จากมารดา การใช้เทคนิค nested PCR โดยนำ DNA ที่ได้จากปฏิกิริยาลูกโซ่ครั้งแรกมาเป็นต้นแบบในปฏิกิริยาลูกโซ่ครั้งที่สองซึ่งใช้ primers อีกชุดหนึ่งที่ขยายได้ส่วนของ DNA ที่สั้นลงแต่อยู่ในส่วนของ DNA จากชั้นแรกสามารถช่วยลดปัญหาจากการปนเปื้อนได้ มีผู้ใช้เอ็นซายม์เพื่อย่อยสลาย DNA แปลกปลอมก่อนที่จะใส่เซลล์ที่ต้องการตรวจวินิจฉัย (Sermon et al., 1998) อย่างไรก็ตาม การปนเปื้อน DNA จากมารดายังเป็นปัญหาสำคัญที่ยังพบได้และเป็นสาเหตุของการวินิจฉัยผิดพลาด สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวที่มีลักษณะเด่น การปนเปื้อน DNA จากมารดาจะไม่ทำให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาด แต่จะทำให้จำนวนของตัวอ่อนปกติที่สามารถใส่ในโพรงมดลูกได้ลดลง สำหรับโรคทางพันธุกรรมชนิดยีนเดี่ยวที่มีลักษณะด้อย (ได้แก่ โรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทย) การปนเปื้อน DNA จากมารดาที่เป็นพันธุ์ทางในเซลล์ที่เป็นโรคพันธุ์แท้ จะทำให้การวินิจฉัยสรุปว่าตัวอ่อนนั้นเป็นพันธุ์ทาง (แฝง) และเลือกตัวอ่อนที่เป็นโรคดังกล่าวใส่ในโพรงมดลูก การตรวจวิเคราะห์โดยใช้ DNA fingerprinting ร่วมด้วย จะช่วยบอกได้ว่ามี DNA ปนเปื้อนหรือไม่ และสามารถป้องกันการวินิจฉัยผิดพลาดได้ (Piyamongkol et al., 2001b)

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคธาลัสซีเมีย

การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคบีต้าธาลัสซีเมียมีรายงานเป็นครั้งแรกจากสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 1998 หลังจากนั้นก็มีรายงานการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคบีต้าธาลัสซีเมียจากประเทศต่าง ๆ ได้แก่ กรีก, เบลเยียม, อิตาลี, ออสเตรเลีย, จีน และไทย มากันอย่างต่อเนื่อง เป็นที่สังเกตว่าแต่ละรายงานต่างใช้เทคนิคการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอที่แตกต่างกันตามความถนัดของแต่ละสถาบัน นอกจากนี้ ชนิดความผิดปกติทางยีนของโรคบีต้าธาลัสซีเมียในแต่ละรายงานก็ยังมีความแตกต่างกัน ส่วนการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียมีรายงานเป็นครั้งแรกจากจีนในปี ค.ศ. 2005 อย่างไรก็ตาม จะเห็นว่าแม้การวินิจฉัยระยะก่อนคลอดโดยการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอสำหรับโรคอัลฟาและบีต้ธาลัสซีเมียจะมีแพร่หลายกันทั่วไปแล้ว แต่สถาบันที่สามารถให้บริการการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียยังมีจำนวนจำกัดอยู่ เนื่องจากข้อจำกัดในเทคโนโลยีปฏิกิริยาลูกโซ่จากเซลล์เดียว ทำให้บางครั้งอาจไม่ได้ผลการตรวจหรือเกิดการวินิจฉัยผิดพลาด เป็นสำคัญ

สถานการณ์ในประเทศไทย โดยการสนับสนุนของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, สภาวิจัย (วช.), สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.), สำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา (สกอ.), บริษัท เอไซ  (ประเทศไทย) มาร์เก็ตติ้ง จำกัด และบริษัท เอ็มเอสดี ประเทศไทย (เชริ่ง-พลาว ออร์กานอน) จำกัด  หัวหน้าโครงการฯ รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล และรศ.นพ.ธีระพร วุฒยวนิช ได้ริเริ่มให้บริการการคัดตัวอ่อนโรคธาลัสซีเมียโดยใช้เทคนิคการวิเคราะห์ดีเอ็นเอจากเซลล์เดียว ณ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ตั้งแต่ พ.ศ. 2547 ทำการตรวจไปแล้ว 17 ราย ประสบความสำเร็จในการคัดตัวอ่อนโรคบีต้าธาลัสซีเมียได้ทารกเพศชายคลอดเมื่อวันที่ 2 มิถุนายน 2548 น้ำหนักแรกคลอด 2,900กรัม สุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงดี ผลการตรวจเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอดยืนยันผลการตรวจก่อนการฝังตัวว่าทารกไม่มียีนผิดปกติของบีต้าธาลัสซีเมีย (Piyamongkol et al., 2006) ประสบความสำเร็จในการคัดตัวอ่อนสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียได้ทารกเพศชายคลอดเมื่อวันที่ 2 ตุลาคม 2551 น้ำหนักแรกคลอด 3,280 กรัม สุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงดี ผลการตรวจเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอดยืนยันผลการตรวจระยะก่อนการฝังตัวว่าทารกไม่เป็นโรคอัลฟาธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (Piyamongkol et al., in preparation) ขณะนี้ ยังมีมารดาที่ประสบความสำเร็จจากการคัดตัวอ่อนสำหรับโรคอัลฟาธาลัสซีเมียดำเนินการตั้งครรภ์อยู่อีก 3 ราย

บทสรุป

โดยสรุป การตรวจ PGD หรือการเลือกตัวอ่อนเป็นเทคนิคการวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมที่เป็นทางเลือกใหม่ให้ครอบครัวที่มีความเสี่ยงที่จะมีบุตรเป็นโรคทางพันธุกรรมร้ายแรงได้ตั้งครรภ์โดยมีตัวอ่อนที่ปราศจากโรคดังกล่าว ได้เปรียบการวินิจฉัยก่อนคลอดแบบเดิมที่ไม่จำเป็นต้องทำแท้งบุตรในกรณีที่ผลการตรวจพบว่าทารกมียีนผิดปกติ จึงเป็นที่ยอมรับของสังคมมากกว่าและไม่ผิดจริยธรรม ศีลธรรม และกฎหมาย การวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวสำหรับโรคอัลฟาและบีต้าธาลัสซีเมียในประเทศไทยประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก ณ ศูนย์การวินิจฉัยก่อนการฝังตัว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปัจจุบันยังคงดำเนินการพัฒนาเทคนิคการตรวจวิเคราะห์ DNA เพิ่มเติมและให้บริการการวินิจฉัยระยะก่อนการฝังตัวอย่างต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง

Ao A, Wells D, Handyside AH, Winston RM, Delhanty JD. 1998. Preimplantation genetic diagnosis of inherited cancer: familial adenomatous polyposis coli. J Assist Reprod Genet 15: 140-144.

Conn CM, Harper JC, Winston RM, Delhanty JD. 1998. Infertile couples with Robertsonian translocations: preimplantation genetic analysis of embryos reveals chaotic cleavage divisions. Hum Genet 102: 117-123.

Delhanty JD, Harper JC, Ao A, Handyside AH, Winston RM. 1997. Multicolour FISH detects frequent chromosomal mosaicism and chaotic division in normal preimplantation embryos from fertile patients. Hum Genet 99: 755-760.

Handyside AH, Delhanty JDA. 1993. Cleavage stage biopsy of human embryos and diagnosis of X-linked recessive disease. In: Edwards RG, ed. Preimplantation diagnosis of human genetic disease. Cambridge: Cambridge University Press. pp 239-270.

Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. 1990. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 344: 768-770.

Handyside AH, Pattinson JK, Penketh RJ, Delhanty JD, Winston RM, Tuddenham EG. 1989. Biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. Lancet 1: 347-349.

Muggleton Harris AL, Glazier AM, Pickering S, Wall M. 1995. Genetic diagnosis using polymerase chain reaction and fluorescent in-situ hybridization analysis of biopsied cells from both the cleavage and blastocyst stages of individual cultured human preimplantation embryos. Hum Reprod 10: 183-192.

Munné S, Dailey T, Sultan KM, Grifo J, Cohen J. 1995. The use of first polar bodies for preimplantation diagnosis of aneuploidy. Hum Reprod 10: 1014-1020.

Munné S, Magli C, Cohen J, et al. 1999. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos. Hum Reprod 14: 2191-2199.

Piyamongkol W, Bermudez MG, Harper JC, Wells D. 2003. Detailed investigation of factors influencing amplification efficiency and allele drop-out in single cell PCR: implications for preimplantation genetic diagnosis. Mol Hum Reprod 9: 411-420.

Piyamongkol W, Harper JC, Delhanty JD, Wells D. 2001a. Preimplantation genetic diagnostic protocols for alpha- and beta-thalassaemias using multiplex fluorescent PCR. Prenat Diagn 21: 753-759.

Piyamongkol W, Harper JC, Sherlock JK, Doshi A, Serhal PF, Delhanty JD, et al. 2001b. A successful strategy for preimplantation genetic diagnosis of myotonic dystrophy using multiplex fluorescent PCR. Prenat Diagn 21: 223-232.

Piyamongkol W, Vutyavanich T, Piyamongkol S, Wells D, Kunaviktikul C, Tongsong T, et al. 2006. A successful strategy for Preimplantation Genetic Diagnosis of beta-thalassemia and simultaneous detection of Down’s syndrome using multiplex fluorescent PCR. J Med Assoc Thai 89: 918-927.

Ray PF, Handyside AH. 1996. Increasing the denaturation temperature during the first cycles of amplification reduces allele dropout from single cells for preimplantation genetic diagnosis. Mol Hum Reprod 2: 213-218.

Sermon K, Goossens V, Seneca S, Lissens W, De Vos A, Vandervorst M, et al. 1998. Preimplantation diagnosis for Huntington’s disease (HD): clinical application and analysis of the HD expansion in affected embryos. Prenat Diagn 18: 1427-1436.

Sermon K, Moutou C, Harper J, Geraedts J, Scriven P, Wilton L, et al. 2005. ESHRE PGD Consortium data collection IV: May-December 2001. Hum Reprod 20: 19-34.

Verlinsky Y, Rechitsky S, Evsikov S, White M, Cieslak J, Lifchez A, et al. 1992. Preconception and preimplantation diagnosis for cystic fibrosis. Prenat Diagn 12: 103-110.

Voullaire L, Slater H, Williamson R, Wilton L. 2000. Chromosome analysis of blastomeres from human embryos by using comparative genomic hybridization. Hum Genet 106: 210-217.

Wells D, Delhanty JD. 2000. Comprehensive chromosomal analysis of human preimplantation embryos using whole genome amplification and single cell comparative genomic hybridization. Mol Hum Reprod 6: 1055-1062.

Wells D, Delhanty JD. 2001. Preimplantation genetic diagnosis: applications for molecular medicine. Mol Med Today (Trends Mol Med ) 7: 23-30.

ภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

(Female Infertility)

 น.พ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

สรีรวิทยาของการเจริญพันธุ์ในฝ่ายหญิง 

            ในระยะทารกในครรภ์ ไข่ต้นกำเนิด (oogonium) จะมีการแบ่งตัวเพื่อเพิ่มจำนวนมากขึ้นตั้งแต่อายุ 6-8 สัปดาห์ และจำนวนจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ซึ่งจะพบจำนวน oogonia ได้ถึงประมาณ 6-7 ล้าน oogonia หลังจากนั้นจะมีการลดลง จากกระบวนการ gene-regulated apoptosis ภายหลังคลอดกระบวนการ first meitosis division ทำให้ oogonia เปลี่ยนไปเป็นไข่อ่อนซึ่งอยู่ในระยะ prophase (primary oocyte หรือ primodial follicle) จำนวนไข่อ่อนจะลดลงจาก 1-2 ล้านใบ เนื่องจากเกิด atresia  เหลือเพียง 3-5 แสนใบเท่านั้นในระยะวัยรุ่น อัตราการลดลงจะคงที่ไปจนถึงอายุประมาณ 37-38 ปี ซึ่งเป็นช่วงอายุที่มีการลดลงของการเจริญพันธุ์ จะเหลือไข่อยู่ประมาณ 25,000 ใบ และหลังจากนั้นการลดลงจะเป็นไปอย่างรวดเร็วจนกระทั่งเหลือไข่เพียงประมาณ 1,000 ใบ เมื่ออายุประมาณ 50-51 ปี ซึ่งจะเป็นวัยหมดประจำเดือน โดยในช่วงที่เป็นวัยเจริญพันธุ์นั้นจะมีไข่ที่เจริญเติบโตเต็มที่และตกไปประมาณ 400-500 ใบเท่านั้น

            ในช่วงก่อนที่จะเข้าวัยหมดระดู การลดลงของจำนวนไข่ในรังไข่นั้นจะเริ่มก่อนมีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน การลดลงของจำนวน follicle ในรังไข่ทำให้ระดับของ inhibin-B มีผลต่อการ negative feedback ต่อการหลั่ง FSH ทำให้เกิดการเพิ่มของระดับ FSH ก่อน โดยที่ LH ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง และเมื่อ FSH สูงขึ้นจะกระตุ้นพัฒนาการของไข่ให้พัฒนาเร็วขึ้น มีผลให้ระดับของ estradiol จะสูงขึ้นเร็ว และทำให้ระยะ follicular phase สั้นลง โดยที่ระยะ luteal phase ไม่เปลี่ยนแปลง มีผลให้ความยาวของรอบเดือนสั้นลง⁽¹⁾ 

            เนื่องจากการเสื่อมของการทำงานของรังไข่ตามอายุที่เพิ่มขึ้นดังที่กล่าวมาแล้ว ทำให้โอกาสตั้งครรภ์ของสตรีจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ส่วนการแท้งซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากความผิดปกติของตัวอ่อนที่เกิดจากคุณภาพของไข่ที่แย่ลงจะสูงขึ้นตามอายุ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 

สำหรับตัวมดลูก อายุที่มากขึ้นไม่ได้มีผลโดยตรงหรือชัดเจน แต่อาจพบว่ามีอุบัติการณ์ของความผิดปกติต่างๆเพิ่มขึ้น เช่น เนื้องอกของมดลูก (leiolmyoma และ adenomyosis) หรือ ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) ส่วนการพัฒนาของเยื่อบุโพรงมดลูกและการตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศนั้น ไม่เปลี่ยนแปลงไปตามอายุ

แผนภูมิที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างอายุและความสามารถในการมีบุตรของสตรี

ที่มา:   Speroff L, Fritz MA. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed.  Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1016. 

การประเมินการทำงานของรังไข่ 

การทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง สำหรับกระบวนการรักษาภาวะมีบุตรยาก จะทำให้ทราบถึงการตอบสนองต่อการใช้ยา gonadotropins ที่จะใช้ แต่จะไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ ในหญิงที่อายุน้อยและตรวจพบว่ามีความผิดปกติของการทำงานของรังไข่ จะทำนายได้ว่าความสำเร็จของการกระตุ้นไข่จะต่ำ ส่วนในหญิงที่อายุมากการตรวจพบว่าค่าที่วัดได้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเพิ่มการทำนายความสำเร็จของการกระตุ้นไข่แต่อย่างใด ดังนั้นการแปลผลจึงต้องคำนึงถึงอายุของฝ่ายหญิงร่วมด้วย

การประเมินการทำงานของรังไข่ จะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ 

1. อายุมากกว่า 35 ปี


2. มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยไม่คำนึงถึงอายุ 


3. มีประวัติครอบครัวที่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนเร็ว


4. มีพยาธิสภาพที่รังไข่ หรือเคยมีประวัติผ่าตัดที่รังไข่ หรือเคยได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา


5. สูบบุหรี่


6. เคยมีประวัติการตอบสนองต่อยากระตุ้นไข่ไม่ดีหรือไม่ได้


7. เพื่อทำนายโอกาสความสำเร็จของการทำเด็กหลอดแก้ว

ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่คาดว่าจะมีการทำงานของรังไข่ลดลง การตรวจการทำงานของรังไข่ก่อนการรักษาจะให้ข้อมูลเรื่องการทำนายความสำเร็จ การให้คำปรึกษา และการตัดสินใจเลือกการรักษาได้ โดยเฉพาะในรายที่อายุมากและมีการทำงานของรังไข่ที่ผิดปกติไปมาก ก็จะทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการเสียค่าใช้จ่ายจากการรักษาในขั้นตอนที่สูง เช่นการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ได้ ส่วนรายที่เริ่มมีการผิดปกติแล้ว ก็จะช่วยให้ตัดสินใจที่จะเลือกวิธีการรักษาที่จะช่วยในตั้งครรภ์ได้โดยเร็วที่สุด และหากพบว่ารังไข่ทำงานลดลงในฝ่ายหญิงที่อายุน้อยก็อาจเป็นทางเลือกเพื่อจะพิจารณาตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

สำหรับวิธีการตรวจการทำงานของรังไข่นั้นมีหลายวิธี ทั้งนี้ควรคำนึงถึง ราคาค่าใช้จ่าย ความเสี่ยง เหตุผล และการให้คำปรึกษาเพื่อพยากรณ์ผลการรักษาภาวะมีบุตรยาก ซึ่งวิธีการตรวจมีดังต่อไปนี้

1. การวัดระดับ FSH ในเลือด (serum FSH level)

เป็นการตรวจวัดระดับ FSH ในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายและนิยมใช้กันมากที่สุด ถึงแม้จะไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด แต่ก็เป็นวิธีที่นิยมเนื่องจากสะดวกและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย โดยหากระดับ FSH สูงกว่า 10-15 IU/L แสดงถึงการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่จะไม่ดี แต่เนื่องจากระดับของ FSH ในเลือดค่อนข้างมีความแปรปรวนตามรอบประจำเดือน และวิธีการตรวจของแต่ละห้องปฏิบัติการ จึงต้องใช้ความระมัดระวังในการแปลผล โดยระดับ FSH จะต้องแปลผลควบคู่กับค่าของระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัลในเลือดด้วย

2. การวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือด (serum estradiol level)

เป็นการตรวจวัดระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ซึ่งค่าที่วัดได้สูงเกิน 80 pg/ml จะทำนายการตอบสนองต่อการกระตุ้นไข่ที่ไม่ดี เนื่องจากแสดงว่าไข่อ่อนที่ถูกคัดเลือกเข้ามาในรอบนั้นจะเกิดการเจริญของถุงไข่เร็วเกินไป ในบางรอบที่ระดับเอสตร้าไดอัลในเลือดสูง อาจมีค่าของระดับ FSH อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ เนื่องจากค่าของเอสตร้าไดอัลในเลือดที่สูงเร็วเกินไป จะมีผลย้อนกลับไปกดการหลั่ง FSH จึงแนะนำให้แปลผลพร้อมกับค่าของระดับ FSH เสมอไป

3. Clomiphene citrate challenge test

เป็นกระบวนการตรวจวัดการทำงานของรังไข่ที่ค่อนข้างยุ่งยาก คือต้องวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลในเลือดในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือน แล้วให้ยา clomiphene citrate 100 มิลลิกรัมต่อวัน ในวันที่ 5-10 ของรอบประจำเดือนรอบนั้น  หลังจากนั้นตรวจเลือดวัดระดับ FSH และเอสตร้าไดอัลซ้ำอีกครั้งใน 10 ของรอบประจำเดือน โดยการแปลผลหากระดับ FSH ในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนปกติ แต่วันที่ 10 สูง จะพยากรณ์ได้ว่าการกระตุ้นไข่จะไม่ค่อยได้ผล เช่นเดียวกับรายที่มีระดับ FSH สูงตั้งแต่วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน ส่วนระดับของเอสตร้าไดอัลในวันที่ 10 มักไม่ค่อยนำมาแปลผล

4. Serum inhibin level

            Ingibin-B สร้างจาก granulosa cell ในไข่ที่กำลังมีการเจริญ ซึ่งค่าปกติในวันที่ 3 ของรอบประจำเดือนจะมากกว่า 56 pg/ml หากค่าที่วัดได้ต่ำกว่านี้จะทำนายว่าการทำงานของรังไข่เริ่มลดลง และมักจะตรวจพบได้ก่อนที่จะมีการสูงขึ้นของ FSH

5. Anti-mullerian hormone level

            anti-mullerian hormone สร้างจาก granulosa cell ในช่วงของการคัดเลือกไข่ในแต่ละรอบประจำเดือน ก่อนที่ไข่จะตอบสนองต่อ FSH anti-mullerian hormone ทำหน้าที่ในการควบคุมการคัดเลือกไข่เข้ามาในรอบประจำเดือนนั้นๆ เพื่อป้องกันไม่ให้ไข่อ่อนที่มีอยู่มีการลดจำนวนลงอย่างรวดเร็วจนเกินไป เนื่องจากระดับของ anti-mullerian hormone นั้นจะคงที่ตลอดทั้งรอบระดู จึงสามารถตรวจได้ทุกระยะไม่จำเป็นต้องตรวจในช่วงเริ่มต้นของรอบระดูเหมือนการตรวจอื่น หากพบว่าค่าที่ตรวจได้ต่ำกว่า 18 pmol/l มักทำนายว่าการทำงานของรังไข่ลดลง แต่ในปัจจุบันการตรวจการทำงานของรังไข่โดยวัดฮอร์โมนตัวนี้ยังอยู่ในระยะเริ่มต้น ยังใช้น้อยมากในทางปฏิบัติ

6. การวัดปริมาตรของรังไข่ (Ovarian volume)

            เป็นการคำนวณปริมาตรของรังไข่โดยรวม จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งในวัยเจริญพันธุ์จะมีค่าประมาณ  4.1-5.7 ลบ.ซม. และหากพบว่าปริมาตรของรังไข่ที่วัดได้น้อยกว่า 3 ลบ.ซม. จะให้การทำนายการทำงานของรังไข่ที่ไม่ดี และอาจมีโอกาสสูงที่ต้องยกเลิกการกระตุ้นไข่ในรายที่กระตุ้นเพื่อทำเด็กหลอดแก้ว

7. การตรวจนับจำนวนถุงไข่ในรังไข่ (Basal antral follicle count)

            เป็นการตรวจนับจำนวนไข่อ่อนในรังไข่ที่อยู่ในข่วง early follicular phase ที่เรียกว่า antral follicle โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเช่นเดียวกัน หากตรวจพบว่าจำนวนของ antral follicle ที่นับได้มีน้อยกว่า 10 ใบ จะทำนายถึงการทำงานของรังไข่ที่ลดลง และอาจมีการตอบสนองต่อการทำงานของรังไข่

8. วิธีอื่นๆที่เป็น dynamic test

ได้แก่ exogenous FSH ovarian reserve test หรือ GnRH agonist stimulation test เป็นการตรวจการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนเอสตร้าไดอัล หรือ FSH, GnRH แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยาก และพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ การตรวจหาระดับ FSH ในเลือดแล้ว ไม่ได้มีข้อที่ดีกว่า และไม่สามารถทำนายการตั้งครรภ์ได้ จึงไม่เป็นที่นิยม

ความสัมพันธ์ของสิ่งแวดล้อมและการดำเนินชีวิตกับการตกไข่

            ภาวะอ้วนหรือผอมเกินไป ในฝ่ายหญิงจะมีโอกาสทำให้เกิดความผิดปกติของการหลั่ง GnRH จาก hypothalamic และการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ทำให้มีความผิดปกติในการตกไข่ ส่วนในฝ่ายชายยังไม่มีข้อมูลที่ระบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายกับภาวะมีบุตรยาก

            การได้รับสารต่างๆเข้าสู่ร่างกาย เช่น สารนิโคตินจากควันบุหรี่ เป็นปัจจัยสำคัญทั้งต่อผู้ที่ได้รับโดยตรงจากการสูบเอง และโดยทางอ้อมจากการที่อยู่ใกล้เคียงผู้สูบบุหรี่ ซึ่งจะทำให้ไข่อ่อนในรังไข่เสื่อมคุณภาพ (follicular depletion) ลงอย่างรวดเร็ว รอบระดูอาจผิดปกติไป หรือตัวอ่อนผิดปกติ ส่วนสารเสพติดอื่นๆ เช่น กัญชา จะมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง GnRH และกดการเจริญพันธุ์โดยในฝ่ายหญิงจะกดการตกไข่ ส่วนชายจะกดการสร้างอสุจิ ส่วนการใช้โคเคนจะมีผลทำให้การสร้างอสุจิเสียไปในฝ่ายชาย และทำให้ประจำเดือนและการเจริญของไข่ผิดปกติในฝ่ายหญิง

            สำหรับการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก มีผลต่อการเจริญพันธุ์เช่นเดียวกัน โดยแอลกอฮอล์จะลดคุณภาพของตัวอสุจิในฝ่ายชาย และอาจเกิดภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การดื่มกาแฟปริมาณมากๆ (มากกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน หรือมากกว่า 2 แก้วต่อวัน) จะสัมพันธ์กับการเกิดการตั้งครรภ์ที่ช้าลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งได้ในฝ่ายหญิง

            การทำงานหรือการพักอาศัยในสถานที่ที่มีโอกาสสัมผัสสาร perchlorethylene เช่นในอุตสาหกรรมกระดาษ สาร ethylene oxide และตัวทำละลาย จะสัมพันธ์กับการลดลงของโอกาสการตั้งครรภ์ ส่วนการสัมผัสความร้อนสูง กัมมันตภาพรังสี หรือสารโลหะหนัก จะทำให้มีความผิดปกติของอสุจิในฝ่ายชาย สำหรับการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง ยาฆ่าหญ้า หรือสารที่มี chlorinated hydrocarbons จะลดอัตราการตั้งครรภ์ และเพิ่มอัตราการแท้งได้

            การให้คำแนะนำแก่คู่สมรสที่มารับการปรึกษาภาวะมีบุตรยาก ควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมดัชนีมวลกายให้อยู่ระหว่าง 20-25 หยุดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือลดลงให้น้อยกว่า 4 แก้วต่อสัปดาห์ รวมทั้งจำกัดการดื่มกาแฟให้น้อยกว่า 250 มิลลิกรัมต่อวัน แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานการวิจัยที่เป็นการวิจัยแบบเปรียบเทียบที่รายงานว่าการเปลี่ยนแปลงการดำเนินชีวิตจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

อัตราการเจริญพันธุ์โดยปกติ

จากการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่าโอกาสที่คู่สมรสจะมีการตั้งครรภ์และการตั้งครรภ์นั้นดำเนินไปจนถึงการคลอดบุตรมีชีพได้ มีอัตราประมาณร้อยละ 30-35 ต่อรอบเดือน ส่วนอัตราการตั้งครรภ์สะสมเป็นดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 โอกาสตั้งครรภ์ในแต่ช่วงเวลาที่พยายามมีบุตร

            โดยปกติอสุจิที่อยู่ในร่างกายของฝ่ายหญิงจะมีความสามารถในการผสมกับไข่ภายใน 3-5 วัน (ความสามารถที่จะผสมได้ดีที่สุดคือ 48 ชั่วโมง) ส่วนไข่จะมีความสามารถสูงสุดที่จะผสมกับอสุจิได้ภายใน 12  ชั่วโมงหลังการตกไข่เกิดขึ้น ดังนั้นการแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์เพื่อให้มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงที่สุด คือ 6 วันของช่วงระยะเวลาการตกไข่ โดยให้มีเพศสัมพันธ์วันเว้นวัน ซึ่งโดยทั่วไปควรแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์

ข้อบ่งชี้ในการตรวจประเมินภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากโดยทั่วไป ใช้ระยะเวลา 1 ปีที่คู่สมรสพยายามมีบุตรเป็นเกณฑ์ที่จะต้องเริ่มทำการวินิจฉัย แต่ในบางกรณี เช่น ฝ่ายหญิงมีอายุเกิน 35 ปี หรือมีรอบประจำเดือนผิดปกติ หรือในคู่สมรสที่สงสัยว่าฝ่ายชายมีความผิดปกติของอสุจิ ก็สามารถทำการตรวจหาสาเหตุได้เร็วขึ้น

            การตรวจหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในปัจจุบันนิยมใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก ไม่เจ็บตัว และมีความถูกต้องแม่นยำ โดยในฝ่ายหญิงจะเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดและตรวจภายใน ซึ่งจะทำให้สามารถพบอาการที่อาจบ่งบอกถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในบางกรณีได้ และเป็นสิ่งที่จะช่วยในการตัดสินใจในการพิจารณาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอีกด้วย ส่วนในฝ่ายชายนอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การส่งตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรกๆ

การประเมินภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสฝ่ายหญิง

1. การซักประวัติ

1. ประวัติการมีบุตรยาก ประวัติการตั้งครรภ์ และภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอดหรือแท้ง


2. ประวัติประจำเดือน ได้แก่ อายุที่มีประจำเดือนครั้งแรก ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือน จำนวนวันที่มีเลือดออก อาการปวดประจำเดือน


3. ประวัติการคุมกำเนิดที่เคยใช้


4. ความถี่ห่างของการมีเพศสัมพันธ์


5. ระยะเวลาของการมีบุตรยาก


6. ประวัติการตรวจรักษาภาวะมีบุตรยากที่ผ่านมา


7. ประวัติการเจ็บป่วย การได้รับอุบัติเหตุ และการผ่าตัดในอดีต


8. ประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และภาวะการอักเสบในอุ้งเชิงกราน


9. ประวัติการตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกและการรักษา (ถ้ามี)


10. ประวัติโรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา และยาต่างๆที่ใช้อยู่เป็นประจำในปัจจุบัน


11. ประวัติการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีอัลกอฮอล์ หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ


12. ประวัติการเป็นโรคในครอบครัว และโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม


13. ประวัติอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น โรคไทรอยด์ ปวดท้องเรื้อรัง น้ำนมไหล ภาวะขนดก หรือ อาการเจ็บปวดระหว่างการมีเพศสัมพันธ์

2. การตรวจร่างกาย

1. บันทึกน้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย (body mass index-BMI) ความดันโลหิต


2. ตรวจต่อมไทรอยด์ มีภาวะต่อมไทรอยด์โต หรือมีก้อนหรือไม่


3. ตรวจเต้านม เพื่อดูภาวะน้ำนมไหล


4. ตรวจเพื่อสืบค้นภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น ขนดก


5. ตรวจภายในเพื่อดูความผิดปกติของช่องคลอด ปากมดลูก มูกบริเวณปากมดลูก ตัวมดลูก และรังไข่ หรือก้อนที่กดเจ็บใน cul-de-sac

3. การตรวจเพื่อคัดกรอง

1. การตรวจเช็คมะเร็งของปากมดลูก ซึ่งแนะนำให้ตรวจในหญิงที่มีเพศสัมพันธ์แล้วทุกราย


2. การตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคต่างๆ ที่ติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ (sexually transmitted disease)ได้แก่ ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี  คลาไมเดีย(Chlamydia) เอชไอวี


3. การตรวจเลือดเพื่อดูภูมิคุ้มกันของโรคหัดเยอรมัน (Rubella immunity) ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเคยได้รับภูมิคุ้มกันหรือเคยมีการติดเชื้อมาก่อนและทำให้ร่างกายมีภูมิต้านทานแล้ว แนะนำให้ให้วัคซีนก่อนและให้คุมกำเนิดเป็นระยะเวลา 3 เดือนหลังให้วัคซีน


4. iatrogenic pelvic inflammatory disease) ตามมา จึงมีข้อแนะนำว่าควรตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดีย ทราโคมาตีส (Chlamydia trachomatis) ด้วยการทดสอบที่มีความไวสูง เช่น พีซีอาร์ (PCR-polymerase chain reaction) จากตัวอย่างที่เก็บจากปากมดลูกก่อนการทำหัตถการ เช่น ก่อนการฉีดสีและเอ็กซ์เรย์เพื่อตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ (HSG; hystero salpingogram) หรือ การส่องกล้องเข้าไปตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscopy) และหากพบว่าผลตรวจเป็นบวก คู่สมรสควรได้รับการรักษาที่เหมาะสม ก่อนการทำหัตถการ แต่ในกรณีที่ไม่มีการตรวจคัดกรองเชื้อคลาไมเดียมาก่อน หากมีการทำหัตถการด้วยการใส่เครื่องมือผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก ควรให้ยากปฏิชีวนะเพื่อป้องกันไว้ด้วย เช่น Doxycycline เป็นต้น การตรวจหาภูมิต้านทานของเชื้อคลาไมเดียจะมีประโยชน์ในรายที่ได้ผลบวก ซึ่งอาจพิจารณาทำการตรวจดูการอุดตันของท่อนำไข่ โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะมีบุตรยากไม่ทราบสาเหตุ


5. การตรวจอื่นๆ ขึ้นกับประวัติและการตรวจพบในคู่สมรสแต่ราย

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง

 จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก โดยใช้มาตรฐานการวินิจฉัยเดียวกัน จาก 34 สถาบัน ใน 25 ประเทศ มีจำนวนคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงทั้งสิ้น 7570 ราย พบว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง มีดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่พบในคู่สมรสฝ่ายหญิง⁽²⁾

ภาวะไม่ตกไข่

เป็นสาเหตุใหญ่ที่พบได้บ่อยในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง ใกล้เคียงกับสาเหตุที่เกิดจากท่อนำไข่ อาการแสดงทางคลินิก ได้แก่ภาวะขาดประจำเดือน หรือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ในผู้หญิงที่มีการตกไข่ส่วนใหญ่มักมีรอบระดูที่สม่ำเสมอ ประมาณ 21-35 วัน บางรายอาจสังเกตได้ว่ามีตกขาวเป็นมูกใสๆในช่วงใกล้จะมีการตกไข่ หรือบางรายอาจมีอาการปวดท้องน้อยได้ 

การตกไข่ในหญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์เกิดขึ้นโดยกลไกการทำงานของ hypothalamic-pituitary-ovarian axis โดยเริ่มจากมีการหลั่งGnRH (gonadotropin releasing hormone) จากไฮโปธาลามัส (hypothalamus) แบบเป็นจังหวะ เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองให้มีการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) และ FSH ก็จะเป็นตัวกระตุ้น granulosa cell ที่กระจายอยู่บริเวณรอบๆถุงไข่เล็กๆ ให้มีจำนวนมากขึ้น ซึ่งการเพิ่มของ granulosa cell นี้ จะทำให้จำนวนของตัวรับ FSH (FSH receptor) ถูกเพิ่มขึ้นตามไปด้วย FSH ที่ถูกหลั่งออกมาจะจับตัวตัวรับดังกล่าว และกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอนไซม์หลายๆชนิด โดยเฉพาะ aromatase ซึ่งจะเป็นตัวเปลี่ยนฮอร์โมน androgen ที่หลั่งจาก theca cell ให้เป็นเอสโตรเจน และ เอสโตรเจนที่เพิ่มปริมาณขี้นมานี้บางส่วนจะถูกส่งเข้าไปในกระแสเลือด กลายเป็น negative feedback ไปที่ต่อมใต้สมอง ทำให้การหลั่ง FSH ลดลง ถุงไข่ใบอื่นๆที่โตไม่ทันก็จะหยุดการเจริญและฝ่อไป สำหรับไข่ใบที่โตที่สุด (dominant follicle) จะเจริญต่อไปได้แม้ว่าระดับของ FSH ในเลือดจะลดลงก็ตาม ซึ่งเหตุการณ์การคัดเลือกไข่อ่อนในรังไข่นี้ จะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 6-7 ของรอบระดู ในขณะที่ไข่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 11 มิลลิเมตร เมื่อถึงเวลาที่ไข่เกือบจะสุกเต็มที่จะมีการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้นอย่างมากและรวดเร็วและปริมาณจะสูงที่สุดประมาณ 24-36 ชั่วโมงก่อนที่ไข่จะตก ซึ่งในขณะเดียวกันนั้นจะมีการเกิด luteinization ขึ้นที่ granulosa cell โดยการกระตุ้นของ  LH (luteining hormone) ที่ตัวรับบนตัวเอง ทำให้มีการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนขึ้น โปรเจสเตอโรนนี้จะทำให้เกิด positive feedback ของเอสโตรเจนที่ต่อมใต้สมอง กระตุ้นให้เกิด FSH และ LH surge ซึ่งเมื่อมีการเริ่มต้นของ LH surge จะมีการตกไข่เกิดขึ้นตามมาใน 34-36 ชั่วโมงถัดไป หรือ ประมาณ 10-12 ชั่วโมงภายหลังจากที่ LH ขึ้นถึงระดับสูงสุด และ LH surge ที่เกิดขึ้นจะทำให้กระบวนการแบ่งตัวของไข่ที่ค้างอยู่ในระยะ prophase I ของ meiosis เกิดขึ้นต่อจนได้เป็นไข่ที่อยู่ในระยะ metaphase II ซึ่งมีโครโมโซมลดลงครึ่งหนึ่ง และเกิด first polar body โดยไข่ที่ตกออกมาจากรังไข่จะอยูในระยะนี้ ส่วนบริเวณของถุงไข่ที่ไข่ตกไปแล้วจะเปลี่ยนแปลงไปเป็นคอร์ปัสลูเตียม (corpus luteum) และสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนออกมา ในผนภูมิที่ 2 จะแสดงการทำงานที่สัมพันธ์กันของไฮโปธาลามัส ต่อมใต้สมอง และรังไข่ในการควบคุมให้มีการตกไข่

แผนภูมิที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง hypothalamic-pituitary-ovarian hormones

การประเมินการตกไข่ในคู่สมรสฝ่ายหญิง

ในปัจจุบันวิธีการประเมินการตกไข่ในฝ่ายหญิง ที่ถือว่ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ในการดูแลรักษามากที่สุดคือ การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือด ในช่วงกึ่งกลางของระยะลูเทียล (mid luteal progesterone) โดยจะตรวจประมาณ 7 วันก่อนที่รอบระดูใหม่จะเริ่มต้น  โดยระดับของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่สูงกว่า 5 นาโนกรัม/มล. แสดงถึงว่ามีการตกไข่เกิดขึ้น และค่าที่มากกว่ากว่า 10 นาโนกรัม/มล.นั้นแสดงว่าการสร้างฮอร์โมนของคอร์ปัสลูเตียมเป็นปกติ

            ส่วนการตรวจการตกไข่วิธีอื่นๆ เช่น การวัดอุณหภูมิกายพื้นฐาน (basal body temperature, BBT) และการตรวจหาฮอร์โมน LH ในปัสสาวะ นอกจากจะยุ่งยากแล้วจากการศึกษาไม่พบว่ามีประโยชน์มากกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จึงไม่แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติแล้ว  

            ประวัติการมีประจำเดือน เป็นข้อมูลที่สามารถทำนายการตกไข่ได้พอสมควร โดยสตรีที่มีการตกไข่ตามปกติจะมีรอบประจำเดือนที่สม่ำเสมอ สามารถคาดคะเนวันที่จะมีประจำเดือนในรอบใหม่ได้ หรือมีอาการนำมาก่อนที่จะมีประจำเดือน เช่น อาการคัดตึงเต้านม ท้องอืด ปวดท้องน้อย ซึ่งมีการศึกษายืนยันว่า ร้อยละ 95 ของผู้ที่มีประวัติดังกล่าวมีการตกไข่จริง จากการตรวจยืนยันการตกไข่ด้วยการวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนก่อนมีประจำเดือน 7 วัน ส่วนผู้ที่มีภาวะไม่ตกไข่ ลักษณะประจำเดือนจะไม่สม่ำเสมอ รอบประจำเดือนจะไม่สามารถคาดเดาได้ หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

สาเหตุของภาวะไม่มีการตกไข่ในคู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิง⁽³⁾

1. Eugonadotropic hypogonadism

สาเหตุนี้เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในคู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีภาวะไม่ตกไข่ ซึ่งลักษณะของประจำเดือนจะมีระยะห่างระหว่างรอบนานกว่าปกติ (oligomenorrhea) แต่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับเอสตร้าไดอัล เพียงพอที่จะตอบสนองต่อ progesterone challenge หรือเรียกว่าความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary dysfunction (WHO group II) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักลงมากเกินไป การออกกำลังหนัก หรือสาเหตุจากยาบางชนิด การรักษาคือ ให้ยาชักนำให้ไข่ตกในกลุ่ม clomiphene citrate

2. Hypogonadotropic hypogonadism

ในกลุ่มนี้การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อให้มีประจำเดือนจะไม่ได้ผล เนื่องจากเอสโตรเจนในร่างกายจะต่ำมาก ระดับ FSH และ LH อยู่ในระดับปกติหรือต่ำ ส่วนระดับฮอร์โมนโปรแลคตินจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า hypothalamic-pituitary failure (WHO group I) สาเหตุอาจเกิดจากการลดน้ำหนักตัวลงมากๆในกลุ่ม anorexia nervosa หรือโรค Kallmann’s syndrome, isolated gonadotropin deficiency การรักษาคือ ให้ยากระตุ้นไข่ในกลุ่ม gonadotropin

3. Hypergonadotropic hypogonadism

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีประจำเดือนมาเลย และการให้ progesterone challenge ก็จะไม่มีการตอบสนอง เนื่องจากขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยที่ระดับ FSH และ LH ในเลือดจะสูงเหมือนสตรีวัยหมดประจำเดือน ส่วนระดับโปรแลคตินในเลือดจะปกติ หรือเรียกความผิดปกตินี้ว่า ภาวะรังไข่หยุดทำงาน (ovarian failure; WHO group III) สาเหตุนี้พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าอาจเกิดได้จากโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease) โรคทางพันธุกรรม การได้รับกัมมันตรังสี หรือยารักษามะเร็ง การรักษาเพื่อให้มีบุตรสำหรับกลุ่มนี้ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยใช้ไข่บริจาค

หมายเหตุ ผู้ป่วยกลุ่มที่เอสโตรเจนต่ำต้องระวังในเรื่องของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนนานๆ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุนตามมาได้

4. ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (Polycystic ovary syndrome; PCOS)

พบภาวะนี้ได้สูงถึงร้อยละ 57-75 ของกลุ่มผู้ป่วยภาวะไม่ตกไข่ อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยจะมีความแตกต่างหลากหลาย ได้แก่ รอบประจำเดือนยาว หรือมานานๆครั้ง (oligomenorrhea) หรือไม่มีประจำเดือนเลย อ้วน (obesity) ขนดก (hersutism) รังไข่มีถุงน้ำเล็กๆจำนวนมาก (polycystic ovary) บางรายอาจมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้ (dysfunctional uterine bleeding หรือ endometrial hyperplasia) ซึ่งเป็นผลจากการที่ไม่มีการตกไข่เป็นเวลานาน

ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรังจะส่งผลกระทบที่รุนแรงภายหลังนอกจากทำให้มีบุตรยากแล้ว ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม  นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงภาวะอินซูลินในเลือดสูง (hyperinsulinemia) และ ภาวะแอนโดรเจนเด่น (hyperandrogenism) ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular disease) และโรคเบาหวาน

สาเหตุเริ่มแรกของการไม่ตกไข่ที่เกิดจากการ feedback ที่ผิดปกติของเอสโตรเจนหรือสาเหตุอื่น แต่ภาวะไม่ตกไข่นานๆมักเกิดจากการที่ GnRH มีการหลั่งที่ผิดปกติทั้งความถี่ (frequency) และปริมาณ (amplitude) ของจังหวะการหลั่งที่เพิ่มขึ้น กระตุ้นให้มีการหลั่ง LH เพิ่มขึ้น และไปกระตุ้น theca cell ทำให้มีการหลั่ง androgen เพิ่มขึ้น อาการที่แสดงออก คือ ขนดก เป็นสิว หรือผมร่วง ส่วน FSH แม้จะมีระดับค่อนข้างต่ำแต่ก็ไม่ถูกกดเต็มที่จึงยังคงกระตุ้นถุงไข่อ่อนให้โตได้แต่ก็ไม่สุกเต็มที่ ถุงไข่จะมีจำนวนมากและขนาดอยู่ระหว่าง 2-10 มิลลิเมตร และเมื่อฝ่อไปก็จะกลายเป็นส่วนของ stroma ของรังไข่ รังไข่ที่ตรวจโดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีขนาดใหญ่ ลักษณะเป็น polycystic และมี stroma หนาขึ้น

การวินิจฉัยภาวะ PCOS ใช้เกณฑ์ Rotterdam criteria ปี 2003 โดยจะวินิจฉัยเมื่อมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ต่อไปนี้ ⁽⁴⁾

1. มีภาวะขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาห่างกว่าปกติ


2. มีภาวะฮอร์โมนเพศชายมากกว่าปกติ ทั้งจากอาการ เช่น มีสิว หน้ามัน ขนเยอะ (hirsutism) และ/หรือจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ


3. ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะของ polycystic ovary

การรักษาด้วยการลดน้ำหนักเป็นวิธีที่ดีที่จะทำให้ระดับอินซูลินและแอนโดรเจนลดลง อย่างน้อยควรให้ลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักตัว แล้วจึงพิจารณาให้ยาชักนำให้เกิดการตกไข่  หากมีระดับอินซูลินสูงพิจารณาให้ metformin ร่วมด้วย

1. Hyperprolactinemia

ความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคตินจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าอาจมีผลต่อการตกไข่ได้ ซึ่งโดยปกติฮอร์โมนโปรแลคตินจะถูกหลั่งมาเป็นจังหวะๆทุก 90 นาที และถูกควบคุมโดย dopamine จากไฮโปธาลามัส ยาบางชนิดหรือเนื้องอกในสมองที่ทำให้ dopamine ต่ำลง จะทำให้ระดับโปรแลคตินในเลือดสูงขึ้น และมีผลให้เกิดการขัดขวางการหลั่ง LH และรบกวน positive feedback ของเอสโตรเจนในระดับของไฮโปธาลามัสโดยการปิดกั้นตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) จึงทำให้ไม่มีการตกไข่ อาการแสดงในกลุ่มนี้คือ การขาดประจำเดือน (amenorrhea) และ/หรือมีน้ำนมไหล (galactorrhea)

อาการแสดงจะขึ้นอยู่กับระดับฮอร์โมนโปรแลคตินที่สูงขึ้น พบทั้งมีการตกไข่แต่มีความบกพร่องของการทำงานของ corpus luteum หรือมีการตกไข่บ้างนานๆครั้ง หรือไม่มีการตกไข่เลย ส่วนในกรณีที่พบมีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจมีอาการปวดศีรษะ สายตาผิดปกติ หรือมีอาการชักได้

การตรวจวัดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินควรตรวจในตอนเช้า เนื่องจากในช่วงบ่ายระดับโปรแลคตินในเลือดจะสูงขึ้น และสูงที่สุดในเวลากลางคืนตอนดึก

การรักษาในกลุ่มนี้คือ การให้ยาในกลุ่ม Bromocriptine แต่หากพบว่าก้อนเนื้องอกใหญ่มากและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจพิจารณารักษาด้วยทำการผ่าตัด

ยาที่ใช้เพื่อกระตุ้นให้มีการตกไข่

                   I.     Clomiphene citrate

            เป็นยาชักนำให้ไข่ตกกลุ่ม non-steroid agent โดยมีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ diethylstilbestrol ออกฤทธิ์คล้ายๆกับเอสโตรเจน ดังนั้นจึงมีลักษณะเป็น antiestrogen ไม่มีผลไปรบกวนการทำงานของ adrenal หรือ thyroid โดยจับกับตัวรับเอสโตรเจนที่ไฮโปธาลามัส  ทำให้แปลผลว่ามีเอสโตรเจนต่ำ negative feedback ลดลง มีการเพิ่มความถี่ของการหลั่ง GnRH (แต่ amplitude ไม่เปลี่ยนแปลง) โดย GnRH ที่เพิ่มขึ้นนี้จะกระตุ้นให้มีการหลั่งของ gonadotropins มากขึ้น ถุงไข่ก็จะมีการเจริญไปถึงมีการตกไข่ได้

            ขนาดและวิธีการให้ยา เริ่มจากครั้งละ 1 เม็ด (50 มิลลิกรัม) เพิ่มได้มากที่สุดถึงวันละ 5 เม็ด(250 มิลลิกรัม) วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน เริ่มตั้งแต่วันที่ 2-5 ของรอบประจำเดือน การเริ่มยาเร็วจะทำให้มีไข่สุกได้หลายใบ แต่ในเรื่องของอัตราการตกไข่ การตั้งครรภ์ และการแท้งจะไม่มีความแตกต่างกัน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ส่วนใหญ่จะเริ่มให้วันที่ 3 ของรอบประจำเดือน โดยให้ครั้งละ 1-2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน สำหรับการตกไข่นั้นจะเกิดขึ้นในช่วง 5-12 วันหลังยาเม็ดสุดท้าย

            ผลการรักษา คู่สมรสมีบุตรยากฝ่ายหญิงที่ได้รับยา clomiphene citrate จะมีอัตราการตกไข่ประมาณร้อยละ 80 โดยโอกาสการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นภายใน 3 รอบเดือน และมีอัตราการตั้งครรภ์สะสมใกล้เคียงกับประชากรทั่วไป

            ผู้ที่ได้รับ clomiphene citrate อาจทำให้มี follicular phase ยาวขึ้นได้ โดยเส้นผ่าศูนย์กลางของไข่ก่อนไข่ตกโดยเฉลี่ยประมาณ 25 มิลลิเมตร ต่างจากในรอบธรรมชาติซึ่งค่าเฉลี่ยประมาณที่ 19-20 มิลลิเมตรเท่านั้น มีรายงานว่า clomiphene citrate มีผลเสียต่อความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้โอกาสการฝังตัวของตัวอ่อนลดลง

            อาการข้างเคียงของยา อาการที่พบได้บ่อยได้แก่  hot flush ท้องอืดและแน่นท้อง อาการอื่นๆได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน คัดตึงเต้านม สายตาผิดปกติ ปวดศีรษะ ผมร่วง  และบางรายอาจพบว่ามีภาวะรังไข่โตจากการมีถุงน้ำได้

การให้ Clomiphene citrate ร่วมกับยาอื่นในการกระตุ้นไข่

            ผลของการให้ยา clomiphene citrate อาจทำให้มูกที่ปากมดลูกไม่ดี หรือ corpus luteum ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ จึงมีการนำยาตัวอื่นมาใช้ร่วมด้วยในการกระตุ้นไข่ ได้แก่ 

1. Human chorionic gonadotropin (hCG)




• ในกรณีที่คาดว่า positive estrogen-LH feedback อาจไม่ดี ซึ่งจะทำให้มี LH surge ไม่เพียงพอ ควรให้ hCG ร่วมด้วยโดยการฉีด hCG ขนาด 5,000 – 10,000 ยูนิต เข้าทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของไข่ในรังไข่แล้วพบว่ามีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 18 มิลลิเมตรขึ้นไป หลังจากนั้นแนะนำให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันเองในอีก 24 และ 48 ชั่วโมงถัดไปหลังจากให้ยา


2.  เอสโตรเจน




• จากผลของ Clomiphene citrate ที่ทำให้เกิด anti-estrogen จะพบได้ประมาณร้อยละ 15 ที่จะมีความผิดปกติของมูกปากมดลูก ซึ่งบางรายอาจพิจารณาให้ยากลุ่มเอสโตรเจนร่วมด้วย เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ 17 beta-estradiol 2 มิลลิกรัม โดยให้วันที่ 7-13 ของรอบเดือน


3. Dexamethasone




• การให้ dexamethasone ในผู้มีภาวะ PCOS เพื่อลด ACTH peak ในช่วงกลางคืน ทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตลดลง ทำให้ระดับแอนโดรเจนในถุงไข่ลดลง และมีการตกไข่ดีขึ้น  โดยให้ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม วันละครั้งก่อนนอนเป็นเวลา 10 วัน เริ่มพร้อมกันกับ clomiphene citrate  


4. Bromocriptine




• ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องฮอร์โมนโปรแลคตินสูง การให้ prolactin antagonist ได้แก่ ยา Bromocriptine จะกดการหลั่งฮอร์โมนนี้โดยตรง แล้วทำให้ hypothalamic-pituitary function ทำงานเป็นปกติ รังไข่มีการตอบสนองดีขึ้น


• การให้ยาควรเริ่มตั้งแต่ขนาด  1.25 มิลลิกรัม และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆหากไม่ได้ผล ซึ่งโดยส่วนใหญ่ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยจะมีการตกไข่ได้และตั้งครรภ์ได้ แต่หากไม่มีการตกไข่ควรพิจารณาให้ Clomiphene citrate ร่วมด้วย 


5. FSH or human menopausal gonadrotropins  (hMG) and Human chorionic gonadotropin (hCG)




• ส่วนใหญ่ให้ในรายที่ให้ Clomiphene citrate แล้วอาจมี FSH ไม่พอที่จะทำให้มีการตกไข่ หรือกรณีที่ต้องการกระตุ้นไข่สำหรับรอบเดือนที่จะทำการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ซึ่งมักจะให้ hMG 75-150 ยูนิต หรือ FSH 50-100 ยูนิต ต่อจากการให้ clomiphene citrate 5 วัน หลังจากนั้นในวันถัดไปทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดของถุงไข่ หากถุงไข่มีขนาดเกิน 17-18 มิลลิเมตรขึ้นไป ให้ฉีด hCG 5,000 ยูนิต แล้วแนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ในอีก 24 และ 48 ชั่วโมง หรือทำการคัดเลือกอสุจิโดยการปั่นล้างแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก 


6. Metformin




• ในผู้ป่วยที่มีภาวะ PCOS และมีระดับฮอร์โมนอินซูลินสูง จะมีการตอบสนองต่อ Clomiphene citrate ไม่ค่อยดี นอกจากนี้ระดับอินซูลินที่สูงจะทำให้รังไข่สร้างแอนโดรเจนมากขึ้นและเปลี่ยนแปลงการหลั่งของ gonadotropin ซึ่งเป็นผลเสียต่อการเจริญของถุงไข่ การให้ Metformin  จะทำให้ระดับอินซูลินลดลง และเกิดการตกไข่เองได้ ควรพิจารณาให้ในรายที่ระดับของ fasting glucose ต่อ fasting insulin น้อยกว่า 4.5 ซึ่งเข้ากับภาวะ insulin resistance   โดยขนาดที่ให้คือ 500 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้งทุกวัน ร่วมกับ Clomiphene citrate  50-100 มิลลิกรัม 5 วัน

                 II.     Aromatase inhibitor

                        ในบางรายที่ไม่มีการตอบสนอง ต่อ Clomiphene citrate หรือมีผลข้างเคียงจาก Clomiphene citrate ที่ทำให้มูกปากมดลูกผิดปกติหรือความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ดี จึงได้มีการนำ aromatase inhibitor เข้ามาใช้ในการกระตุ้นไข่โดยหวังประโยชน์เพื่อลด negative feedback ของเอสโตรเจน ทำให้มีการหลั่ง gonadotropins เพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการทำงานของ clomiphene citrate แต่จะไม่มีการลดตัวรับเอสโตรเจน จึงทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องมูกปากมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกไม่หนาพอ นอกจากนี้ยังมีข้อดีที่มีช่วงชีวิตสั้นเพียง 45 ชั่วโมงยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Letrozole โดยใช้ในขนาด 2.5 มิลลิกรัมเป็นเวลา 5 วันเช่นเดียวกัน

              III.     Human gonadotropins

ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate ผู้ป่วยกลุ่ม hypogonadotropic hypogonadism คู่สมรสที่ได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ หรือใช้ร่วมกับ clomiphene citrate ในขั้นตอนการกระตุ้นไข่สำหรับการรักษาด้วยการปั่นฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก

ใน 1 หลอดของยานี้ประกอบด้วย FSH 75 ยูนิต และ LH 75 ยูนิต โดยสกัดจากปัสสาวะของหญิงวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการนำมาใช้กว่า 30 ปีมาแล้วโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แต่ในปัจจุบันนี้มีการผลิต recombinant FSH โดยใช้หลักการทางวิศวพันธุกรรม และใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้ ทำให้สะดวกในการใช้ เนื่องจากผู้ใช้สามารถฉีดได้ด้วยตนเอง

            อัตราการตกไข่จากการกระตุ้นด้วย human gonadotropins เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 90 ส่วนอัตราการตั้งครรภ์ขึ้นกับสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในแต่ละคน ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypogonadotropic hypogonadism  อัตราการตั้งครรภ์จะประมาณร้อยละ 25 ต่อรอบการรักษา

            ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ และควรระมัดระวัง ได้แก่ ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ 1 ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบอาการท้องอืด แน่น หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ มีน้ำในช่องท้อง ความเข้มนข้นของเลือดสูง ปัสสาวะออกน้อย และอาการจะเป็นอยู่ประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วหายไปเมื่อประจำเดือนมา แต่หากผู้ป่วยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น อาการจะรุนแรงและระยะเวลานานกว่า

               IV.     Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

            ผู้ป่วยที่เป็น hypothalamic amenorrhea จะใช้ยากลุ่ม GnRH ได้ผลดีที่สุด ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperprolactinemia ที่ทนฤทธิ์ข้างเคียงของ bromocriptin ไม่ได้ ก็สามารถใช้ยานี้ได้ รวมทั้งผู้ป่วย PCO บางราย

            วิธีการบริหารยา ต้องให้เป็นระยะๆทุก 90 นาที ครั้งละ 20 ไมโครกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือ 5 ไมโครกรัม ทางหลอดเลือดดำ และการตกไข่จะเกิดขึ้นภายหลังการให้ยาไปแล้วประมาณ 14 วัน (10-22 วัน) ทั้งนี้ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูขนาดและจำนวนของถุงไข่ เพื่อตรวจ LH ในปัสสาวะเพื่อความแม่นยำในการคาดคะเนวันไข่ตก ภายหลังการฉีด hCG 5000 ยูนิต

            อัตราการมีไข่ตกภายหลังการให้ยาพบได้ประมาณร้อยละ 90 และมีอัตราการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 30-40 ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ไม่ค่อยพบจากการให้ GnRH เนื่องจากเป็นการเลียนแบบรอบธรรมชาติ อาการที่อาจพบได้บ้างในบางราย ได้แก่การเกิดปฏิกิริยาเฉพาะ เช่น เกิดผื่นคันบริเวณที่แทงเข็ม

                 V.     Bromocriptine

            เป็นยาในกลุ่ม dopamine antagonist มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน จากต่อมใต้สมอง เพื่อให้มีการหลั่งของโกนาโดโทรปินตามปกติ โดยการทำงานของ hypothalamic pituitary ซึ่งจะมีผลทำให้รังไข่ตอบสนองได้ดีขึ้นหรือให้ร่วมกับ climiphene citrate ในการกระตุ้นไข่ได้

            วิธีการบริหารยา ควรเริ่มให้ยาในขนาด 2.5 มิลลิกรัมต่อวันก่อน (1 เม็ดก่อนนอน) หลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนที่อาจพบได้ เช่น คลื่นไส้ เวียนศรีษะ หลังได้ยา 1 เดือน ควรเจาะเลือดเพื่อดูระดับฮอร์โมนโปรแลคติน หากยังสูงให้เพิ่มปริมาณยาทีละน้อย จนกว่าระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดจะปกติ ซึ่งส่วนใหญ่จะกลับมามีประจำเดือนเหมือนเดิม และมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้วควรพิจารณาหยุดยา

การให้ยาในผู้ป่วยฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดสูงที่ไม่พบเนื้องอกของต่อมใต้สมอง ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 จะมีประจำเดือนกลับคืนมา และในรายที่มีน้ำนมไหลด้วย ประมาณร้อยละ 50-60 น้ำนมจะหยุดไหลภายหลังการให้ยาประมาณ 3 เดือน ส่วนในกรณีที่ยังไม่มีการตกไข่ พิจารณาให้ clomiphene citrate ร่วมด้วยจะทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น

ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวกับท่อนำไข่และโพรงมดลูก

ท่อนำไข่เป็นอวัยวะที่มีความสำคัญต่อการตั้งครรภ์ เพราะเป็นตำแหน่งที่มีการปฏิสนธิเกิดขึ้น รวมทั้งการเจริญของตัวอ่อนในระยะแรกก็เกิดในท่อนำไข่ ดังนั้นเมื่อมีความผิดปกติของท่อนำไข่ก็จะทำให้ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ พบว่าร้อยละ 25-35 ของคู่สมรสที่มีปัญหามีบุตรยากเกิดจากความผิดปกติของท่อนำไข่ พบว่าส่วนใหญ่ของสตรีที่มีการอุดตันของท่อนำไข่มักจะเคยมีการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการอักเสบของท่อนำไข่นี้จะมีผลทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่รวมทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุท่อนำไข่ด้วย⁽⁵⁾ ในสตรีที่มีประวัติการอักเสบในอุ้งเชิงกรานมาก่อนจะมีโอกาสเกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ร้อยละ 11 23 และ 54 ถ้าเคยมีการอักเสบมา 1 2 และ 3 ครั้งตามลำดับ⁽⁶⁾

นอกจากการอักเสบในอุ้งเชิงกรานแล้วความผิดปกติของท่อนำไข่ยังอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติตั้งแต่เกิดของท่อนำไข่ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ภาวะ salpingitis isthmica nodosa (SIN) หรือเป็นผลจากพังผืดที่เกิดจากการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานอื่นๆได้อีกด้วย⁽⁵⁾

การตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่นั้นสามารถตรวจได้หลายวิธี เช่น การเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่ (laparoscopic chromopertubation) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก (hysterosalpingography) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก (sonohysterosalpingography) การส่องกล้องตรวจภายในท่อนำไข่ (salpingoscopy) หรือการตรวจ Chlamydia cytology⁽⁵⁾

ในปัจจุบันยังถือว่าการเจาะท้องส่องกล้องร่วมกับการฉีดสีตรวจท่อนำไข่เป็น gold standard ในการตรวจหาความผิดปกติของท่อนำไข่ ซึ่งสามารถบอกการอุดตันของท่อนำไข่ รวมทั้งพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูก เช่น ถุงน้ำที่รังไข่ หรือพังผืดรอบๆท่อนำไข่ได้ แต่วิธีนี้ก็ยังเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงสูง ต้องมีการให้การระงับความเจ็บปวด มีแผลที่หน้าท้อง และมีค่าใช้จ่ายสูง  ส่วนการเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีการตรวจที่ง่าย มีความเสี่ยงน้อยกว่าและไม่สิ้นเปลือง แต่ขณะเดียวกันวิธีนี้จะไม่สามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่นของปีกมดลูกได้ มีการศึกษาถึงความไวและความจำเพาะของวิธีนี้พบว่ามีค่าเท่ากับ ร้อยละ 65 และร้อยละ 83 ตามลำดับ⁽⁷⁾ ส่วนการการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูกนั้นเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการบอกการอุดตันของท่อนำไข่ และยังสามารถบอกถึงพยาธิสภาพอื่น เช่น ถุงน้ำรังไข่ เนื้องอกมดลูก หรือความผิดปกติของมดลูก แต่วิธีนี้ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญสูงจึงจะบอกผลได้แม่นยำ

การส่องกล้องตรวจท่อนำไข่ เป็นตรวจสภาพของเยื่อบุท่อนำไข่โดยตรง ไม่ใช่เพียงแค่บอกว่ามีการอุดตันหรือไม่เหมือนวิธีอื่นๆ แต่ต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษที่มีราคาแพง และยังไม่มีการใช้แพร่หลาย ส่วนการตรวจ Chlamydia serology นั้นเป้นการตรวจว่าเคยมีประวัติการติดเชื้อ Chlamydia ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของการอักเสบของท่อนำไข่ ไม่ได้เป็นการตรวจการอุดตันของท่อนำไข่โดยตรง

ในทางปฏิบัติในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานอื่น จะเลือกใช้วิธีที่ไม่ยุ่งยาก มีความเสี่ยงต่ำ คือ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลว (contrast media) เข้าสู่โพรงมดลูก ส่วนในรายที่สงสัยจะมีความผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำรังไข่ อาจพิจารณาใช้วิธีเจาะท้องส่องกล้อง เพราะนอกจากสามารถตรวจท่อนำไข่ได้แล้วยังรักษาความผิดปกติอื่นได้ในคราวเดียวกัน

ส่วนความผิดปกติของมดลูกและโพรงมดลูกที่เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก เช่น เนึ้องอกมดลูกชนิด submucous myoma ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) พังผืดในโพรงมดลูก หรือความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก ความผิดปกติเหล่านี้สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscopy) การเอกซ์เรย์ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเข้าโพรงมดลูก หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการฉีดของเหลวเข้าสู่โพรงมดลูก

การรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่และโพรงมดลูก

แนวทางการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่แบ่งได้เป็น 2 แนวทางใหญ่ๆ คือ พยายามที่จะทำให้ท่อนำไข่นั้นกลับมาทำงานได้เหมือนเดิม ซึ่งส่วนใหญ่จะต้องอาศัยการผ่าตัด ส่วนโอกาสสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับชนิดและตำแหน่งของพยาธิสภาพและวิธีการรักษา ตารางที่ 3 แสดงโอกาสสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีต่างๆ ส่วนอีกแนวทางหนึ่งคือ นำไข่ออกมาปฏิสนธิภายนอกร่างกาย หรือการทำเด็กหลอดแก้ว ซึ่งมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 30 ต่อการย้ายตัวอ่อนแต่ละครั้ง และเมือเปรียบเทียบกับวิธีแรกแล้ว การทำด็กหลอดแก้ว จะเจ็บตัวน้อยกว่า ไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่จะมีโอกาสตั้งครรภ์เฉพาะรอบที่มีการรักษาเท่านั้น ซึ่งถ้าเทียบกับการผ่าตัดแล้ว การผ่าตัดจะทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้ทุกๆรอบเดือน ส่วนค่าใช้จ่ายนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ สำหรับในประเทศไทยนั้นค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะยังน้อยกว่าการทำเด็กหลอดแก้ว 1 รอบ ส่วนการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูกนั้น สามารถแก้ไขความผิดปกติโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopy)

ตารางที่ 3  โอกาสสำเร็จของการรักษาความผิดปกติของท่อนำไข่ด้วยการผ่าตัด ^(8,9)

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยปากมดลูก (Cervical factor)

            ส่วนใหญ่ในปัจจุบันมักจะลัดขั้นตอนของการตรวจเพื่อหาสาเหตุจากปัจจัยในกรณีนี้ไป เนื่องจากการรักษาเพื่อให้มีบุตรขั้นต้นๆ เช่น การปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก ก็เป็นการตัดปัญหาในกรณีนี้ออกไปแล้ว สำหรับวิธีการตรวจที่ใช้ในอดีต ได้แก่ การทำ post coital test เพื่อดูมูกที่ปากมดลูกและดูความสามารถของอสุจิที่จะว่ายผ่านขึ้นไปสู่โพรงมดลูก ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจได้แก่ 1-2 วันก่อนการตกไข่ โดยให้คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์กันหลังจากที่งดเพศสัมพันธ์มาเป็นเวลา 2-3 วัน แล้วให้มารับการตรวจประมาณ 9-24 ชั่วโมง หลังจากนั้น ด้วยการตรวจโดยใช้ syringe เล็กๆ ดูดเอามูกบริเวณปากมดลูกด้านนอก (posterior fornix) มาป้ายบนแผ่นสไลด์ เพื่อดูว่ายังคงมีตัวอสุจิหรือไม่ และดูดจากช่องคอมดลูก เอามาวางบนแผ่นสไลด์และยืดดู หากเป็นช่วงของการตกไข่มูกจะใสและยืดได้ยาวก่อนที่จะขาดออกจากกัน (เป็นการประเมินเรื่องของการตกไข่ร่วมด้วย หากมูกสามารถยืดได้ยาวมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ซม. และหากปล่อยให้แห้งจะตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น จะแปลผลว่ามีการตกไข่) จากนั้นนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ เพื่อดูว่ามีตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีหรือไม่ หากพบอสุจิที่เคลื่อนไหวไปข้างหน้าเกิน 5 ตัว/HPF แสดงว่าอสุจิสามารถว่ายผ่านมูกขึ้นไปได้ และมูกที่ปากมดลูกยังทำหน้าที่เป็นแหล่งเก็บกักอสุจิและคอยส่งขึ้นไปในโพรงมดลูกด้วย แต่หากพบตัวอสุจิแต่ไม่มีการเคลื่อนไหวเลย อาจแสดงถึงการอักเสบของปากมดลูก โดยเฉพาะหากตรวจพบว่ามีเม็ดเลือดขาวร่วมด้วย หรือภาวะที่มูกปากมดลูกมีภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ก็ไม่ได้ทำการตรวจ post coital test นี้มาเป็นเวลานานแล้ว

การมีบุตรยากในฝ่ายหญิงที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากภาวะภูมิต้านทานนี้ พบอุบัติการณ์จากการวินิจฉัยได้ประมาณไม่เกินร้อยละ 5 โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภูมิต้านทานในฝ่ายหญิง ได้แก่ การมีแผลบริเวณเยื่อบุช่องคลอด แล้วบาดแผลนั้นสัมผัสกับตัวอสุจิ ซึ่งมี antigen อยู่ที่ผิว จึงเกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิ (antisperm antibodies; ASA) ขึ้น หรือการที่อสุจิผ่านเข้าไปในช่องท้องโดยผ่านทางปลายท่อนำไข่ แล้วถูกเม็ดเลือดขาวชนิด macrophages กิน ทำให้เกิดภูมิต้านทานในเลือดขึ้นมาได้

            ในการตรวจหาภูมิต้านทานต่อตัวอสุจิมีหลายวิธี แต่ยังไม่มีวิธีที่สามารถเฉพาะเจาะจงได้ดีที่สุด วิธีการตรวจที่ใช้ทั่วไป ได้แก่ การวัด antibody ต่อตัวอสุจิโดยตรง หรือโดยอ้อม ในเลือด น้ำอสุจิ มูกปากมดลูก หรือน้ำในถุงไข่

การรักษาการมีบุตรยากที่เกี่ยวกับปัจจัยภูมิต้านทาน

            ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องภูมิต้านทาน มักอาศัยหลักการคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิสัมผัสกับอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และเป็นการลดการสร้าง antibodies เป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน หลังจากนั้นจึงให้มีเพศสัมพันธ์กันตามปกติ โดยนับวันในช่วงที่มีไข่ตก ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroid เพื่อยับยั้งระบบภูมิต้านทาน และลดการสร้าง antibodies แต่ก็จำเป็นต้องให้ในขนาดสูง จึงไม่เป็นที่นิยม

            สำหรับการปั่นล้างตัวอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูก โดยทั่วไปสามารถทำให้คู่สมรสตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 12-15 แต่มีบางการศึกษาที่รายงานอัตราการตั้งครรภ์ไว้สูงถึงร้อยละ 33⁽¹⁰⁾ อัตราการตั้งครรภ์ที่สูงขึ้นในวิธีนี้เกิดจากภายหลังการการปั่นล้างตัวอสุจิจะทำให้ได้คุณภาพของตัวอสุจิที่ดีขึ้น และตัดปัจจัยในเรื่องของมูกปากมดลูก โดยการวางอสุจิเข้าไปในโพรงมดลูกเลย ส่วนอสุจิที่ถูกนำไปวางก็อยู่ในตำแหน่งที่ใกล้กับไข่มากขึ้น และจำนวนอสุจิที่มีคุณภาพที่วางไว้ในโพรงมดลูกนี้ จะมีจำนวนมากกว่าจำนวนอสุจิที่สามารถว่ายเข้าไปในโพรงมดลูกโดยวิธีการมีเพศสัมพันธ์ตามปกติหลายเท่า

            แต่อย่างไรก็ตามปัจจัยด้านภูมิต้านทานกับภาวะมีบุตรยาก ยังเป็นเรื่องที่ยังไม่มีข้อสรุป จึงยังไม่เป็นการตรวจที่เป็นมาตรฐานสำหรับคู่สมรสมีบุตรยากที่มารับการรักษาทุกราย

ภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ (Unexplained infertility)

            คู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ คือคู่สมรสมีบุตรยากที่ได้รับการตรวจหาสาเหตุเบื้องต้นของการมีบุตรยากแล้วจนครบตามมาตรฐานแล้ว เช่น การประเมินการตกไข่ การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินการอุดตันของท่อนำไข่ แต่ไม่พบความผิดปกติ สามารถพบคู่สมรสมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุนี้ได้ประมาณร้อยละ 15⁽¹¹⁾ การรักษาเพื่อให้มีบุตรในคู่สมรสกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่จะทำการรักษาไปเลย โดยมุ่งเน้นเพื่อเพิ่มจำนวนหรือคุณภาพของเซลล์สืบพันธุ์⁽¹²⁾ ได้แก่ การกระตุ้นไข่ในฝ่ายหญิง และนับวันให้มีเพศสัมพันธ์กันในช่วงเวลาของการตกไข่ หรือกระตุ้นไข่และปั่นล้างอสุจิแล้วฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกไปเลย และหากยังไม่สำเร็จก็จะทำการรักษาโดยวิธีการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

สรุป

ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากสาเหตุทางฝ่ายหญิงนั้นมีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งด้านปัญหาของการตกไข่ ปัญหาของท่อนำไข่และมดลูก ปัญหาเกี่ยวกับปากมดลูก ปัญหาด้านภูมิต้านทาน หรือเป็นชนิดที่ไม่สามารถบอกสาเหตุจากการตรวจเบื้องต้นได้ การที่จะให้การดูแลในสตรีกลุ่มนี้จึงมีความจำเป็นที่จะต้องหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากให้ได้ โดยอาศัยการซักประวัติโดยละเอียด การร่างกายและตรวจภายใน และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม เมื่อได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนจึงจะสามารถให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง

เอกสารอ้างอิง

1. Speroff L, Fritz MA. Female infertility. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 1013-67.


2. Rowe PJ, Farley TMM. The standardized investigation of the infertile couple. In: Rowe P.J., Vikhlyaeva E.M., editors. Diagnosis and treatment of infetility. Bern: Hans Huber Publishers; 1988: 15-39.


3. สมบูรณ์ คุณาธิคม. การดูแลภาวะไม่มีไข่ตก. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 66-8.


4. The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Fertil Steril 2004; 81: 19–25.


5. Kodaman PH, Arici A, Seli E. Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility.  Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Jun; 16(3): 221-9.


6. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis. 1992 Jul-Aug; 19(4): 185-92.


7. Swart P, Mol B, van der Veen F, et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 486–491.


8. Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr; 17(2): 169-85.


9. Silverberg KM, Hill GA. Reproductive surgery versus assisted reproductive technologies: selecting the correct alternative. Journal of Gynecological Surgery 1991; 7: 67–82.


10. Agarwal A. Treatment of immunological infertility by sperm washing and intrauterine insemination. Arch Andol 1992; 29: 227-31.


11. Guzick DS, Gretenstette I, Baffone K, Berga SL, Krasnow JS, Stovall DW, et al. Infertility evaluation in fertile momwn : a model for assessing the efficacy of infertility testing. Hum Reprod 1994; 9: 2306-10.


12. สมบูรณ์ คุณาธิคม. ปัจจัยเกี่ยวกับคอมดลูก ภูมิต้านทาน และภาวะมีบุตรยากที่อธิบายสาเหตุไม่ได้. ใน: สมบูรณ์ คุณาธิคม, editor. ภาวะมีบุตรยากและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2545. หน้า 91.

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่  (Breastfeeding)

 เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 

            การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นการให้ทุกสิ่งทุกอย่างที่ดีที่สุดที่แม่คนหนึ่งพึงจะให้ลูกได้ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาของร่างกาย สมอง สติปัญญา อารมณ์ และจิตใจ นอกจากจะเป็นการให้อาหารที่มีประโยชน์มากที่สุดแก่ลูกแล้ว การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังเป็นการให้ความรักความผูกพันระหว่างแม่กับลูก เป็นรากฐานของการพัฒนาจิตใจที่ดีต่อไปในอนาคต

ประโยชน์ของนมแม่ต่อลูก

1. ลดโอกาสเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อต่างๆ เช่น ท้องเสีย, สำไส้อักเสบ, ปอดบวม, หูชั้นกลางอักเสบ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ทางเดินปัสสาวะอักเสบ นอกจากนี้ยังลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยด้วยโรคภูมิแพ้, เบาหวานชนิดที่ 1, ลำไส้อักเสบเรื้อรัง และ Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)
2. ส่งเสริมการพัฒนาด้านการเรียนรู้และอารมณ์ โดยวางรากฐานให้มีทั้งวุฒิอารมณ์ (E.Q.), วุฒิคุณธรรม (M.Q.), วุฒิความอดทนอดกลั้น (A.Q.) และส่งเสริมให้มีสุขภาพจิตที่ดี
3. มีสารอาหารที่มีประโยชน์ต่อทารกดังนี้ (ตารางที่ 2)

สารที่เกี่ยวข้องกับการปกป้องร่างกาย

1. สารที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน เช่น immunoglobulins, white blood cell, lactoferrin, lysozyme, protective lipids, oligosaccharides
2. สารที่เกี่ยวกับ maturation เช่น growth factor: epidermal growth factor, nerve growth factor, insulin-like growth factor, transforming growth factor, cytokines, immunomodulator
3. สารช่วยระบบการย่อยและฮอร์โมนต่างๆ เช่น Bile Salt Stimulated Lipase (BSSL), เอนไซม์และฮอร์โมนต่างๆ

สารอาหาร

1. สารอาหารกลุ่มให้พลังงาน ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต, ไขมัน และโปรตีน
2. สารอาหารกลุ่มที่ไม่ให้พลังงาน ได้แก่ วิตามิน และเกลือแร่

ตารางที่ 2 แสดงสารอาหารที่พบในนมแม่ (mature human milk) (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 ประโยชน์ของนมแม่ต่อมารดา

1. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเต้านม
2. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
3. ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งรังไข่
4. ลดโอกาสการตกเลือดหลังคลอด (รูปที่ 4)
5. ช่วยในการคุมกำเนิด (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงกลไกการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 5 แสดงกลไกการช่วยในการคุมกำเนิดจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยเมื่อลูกดูดนมแม่จะส่งสัญญาณไปกระตุ้นสมองส่วน hypothalamus ส่งผลยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน prolactin inhibiting factor (PIF) ทำให้ระดับฮอร์โมน prolactin ในกระแสเลือดสูงขึ้น มีผลยับยั้งการตกไข่ของรังไข่ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

กายวิภาคของเต้านม

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของเต้านมและหัวนมปกติ และแสดงภาพภายในของต่อมน้ำนมและท่อน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 หัวนมและลานหัวนม (nipple and areolar)

            หัวนมมีรูปร่างคล้ายกรวยเล็กๆ มีความยาวประมาณ 1 เซนติเมตร หัวนมจะมีขนาดเล็กใหญ่ไม่เท่ากัน มีลักษณะนุ่มและสามารถลู่ไปตามรูปปากของเด็กได้ ภายในหัวนมจะมีท่อน้ำนม (lactiferous duct) ประมาณ 15 – 20 ท่อ

ลานหัวนมคือบริเวณผิวหนังสีคล้ำเป็นวงกลมล้อมรอบหัวนม มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1.5 – 2.5 เซนติเมตร ผิวหนังบริเวณลานหัวนมมีตุ่มนูนเรียกว่า Montgomery’s tubercle เกิดจาก sebaceous glands ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นและมีรูเปิดที่ผิว ทำหน้าที่สร้างสารที่เป็นไขมันออกมาเคลือบผิวหนังบริเวณหัวนมและลานหัวนมไม่ให้แห้ง

ขณะตั้งครรภ์ผิวหนังบริเวณหัวนมและลานหัวนมจะมีสีเข้มขึ้นและไม่จางไปภายหลังคลอด ในชั้นผิวหนังของหัวนมและลานหัวนมจะมีกล้ามเนื้อชนิด smooth muscle เรียงประสานกันเป็นแนวรัศมีออกไปจากหัวนมและเป็นวงกลมล้อมรอบท่อน้ำนม (รูปที่ 7) เมื่อกระตุ้นหัวนมและลานหัวนม กล้ามเนื้อเหล่านี้จะหดรัดตัวทำให้หัวนมหดเล็กลงและยื่นยาวออก (รูปที่ 8)

รูปที่ 7 แสดงการเรียงตัวของ smooth muscle ของหัวนมและลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 8 แสดงการหดรัดตัวของ smooth muscle ทำให้หัวนมยื่นนูนออกมา (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 เต้านม (breast)

            เต้านมประกอบด้วยต่อมน้ำนม (alveolar) และท่อน้ำนม (duct) รวมตัวกันเป็น lobe แต่ละ lobe แยกจากกันโดยมี connective tissue เป็นผนังกั้น (septum) และมีหลอดเลือด ท่อน้ำเหลือง และเส้นประสาททอดอยู่ใน septum แต่ละ lobe จะแบ่งย่อยเป็น lobule ประมาณ 20 – 30 lobule ภายใน lobule จะประกอบด้วย lactiferous duct ที่แตกแขนงออกเป็น ductule เล็กๆ ส่วนปลายจะพองออกเป็นกระเปาะเรียกว่า alveoli แต่ละ lobe จะมี alveoli ย่อยประมาณ 10 – 100 alveoli ดังแสดงในรูปที่ 9 ภายใน alveolus แต่ละอันจะประกอบด้วยเซลล์ 2 ชั้น ชั้นในคือ alveolar cells ทำหน้าที่สร้างน้ำนมเมื่อได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) ชั้นนอกคือ myoepithelial cells เป็นเซลล์กล้ามเนื้อเรียงตัวประสานกันรอบ alveolus ทำหน้าที่หดตัวบีบไล่น้ำนมไปตามท่อเมื่อได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมนออกซิโตซิน (oxytocin)

น้ำนมที่สร้างภายใน alveolar cells จะมารวมอยู่ภายในกระเปาะของ alveolus เมื่อ myoepithelial cells หดตัวจะบีบไล่น้ำนมใน alveolus ให้ไหลไปตาม ductule และไปรวมกันที่ lactiferous duct ซึ่งจะไปเปิดที่หัวนม ส่วนของท่อที่ทอดผ่านบริเวณใต้ลานหัวนมจะพองออกเป็นกระเปาะเรียกว่า lactiferous sinus ทำหน้าที่เป็นที่พักเก็บน้ำนม จากนั้นท่อจะมีขนาดเล็กลงและเปิดออกที่ปลายหัวนมประมาณ 15 – 20 ท่อ

รูปที่ 9 แสดงลักษณะภายในเต้านมให้เห็นถึง mammary fat และ duct system (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

ท่อน้ำนมและต่อมน้ำนมจะมีปริมาณแตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปจำนวนท่อและต่อมน้ำนมจะมีมากที่สุดในวัยเจริญพันธุ์และมีการเจริญเติบโตเต็มที่เพื่อทำหน้าที่เตรียมสร้างน้ำนมในขณะตั้งครรภ์และให้นมลูก อย่างไรก็ตามในหญิงทั่วไปทั้งขนาดและส่วนปรกอบโครงสร้างเต้านมจะไม่เกี่ยวกับความสำเร็จในการสร้างและหลั่งน้ำนม หญิงทุกคนสามารถเลี้ยงลูกด้วยตนเองได้สำเร็จถ้ามีความมุ่งมั่นและทำอย่างถูกวิธี

ฮอร์โมนกับการเจริญเติบโตของเต้านม

Mammogenesis

            คือการพัฒนาการสร้างเต้านมซึ่งเริ่มตั้งแต่ยังเป็นทารกในครรภ์มารดา โดยการกระตุ้นของฮอร์โมนที่สำคัญได้แก่ estrogen, progesterone และ prolactin ที่ผ่านจากมารดาไปสู่ทารกผ่านทางรกและสายสะดือ หลังคลอดเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ รังไข่จะสร้างฮอร์โมนที่มีผลต่อการเจริญเติบโตของเต้านมคือ estrogen มีผลต่อการเจริญเติบโตของระบบท่อน้ำนม และ progesterone มีผลต่อการเจริญเติบโตของระบบต่อมน้ำนม (รูปที่ 10) นอกจากนี้เต้านมจะมีการสะสมของไขมันและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเพิ่มมากขึ้น ทำให้เต้านมมีรูปร่างสวยงาม นุ่มและมีขนาดใหญ่ขึ้น

รูปที่ 10 แสดงพัฒนาการของเต้านมตั้งแต่ทารกจนถึงระยะให้นม A, B, C: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system อย่างค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยสาว D: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system ในระยะตั้งครรภ์ โดยต่อมน้ำนมจะเริ่มสร้างน้ำนมในช่วงใกล้คลอด แต่ยังไม่มีการหลั่งน้ำนม E: แสดงการพัฒนาของ ductal system และ lobular-alveolar system ในระยะหลังคลอด โดยต่อมน้ำนมจะสร้างน้ำนม และหลั่งน้ำนมเข้าสู่ท่อน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

เมื่อมีการตั้งครรภ์รกจะสร้างฮอร์โมนที่สำคัญได้แก่ estrogen, progesterone, human placental lactogen (hPL) และ prolactin เพื่อกระตุ้นเต้านมให้มีการเจริญเติบโตเพิ่มขึ้นทั้งส่วนของท่อน้ำนมและต่อมน้ำนมเพื่อเตรียมพร้อมในการสร้างและหลั่งน้ำนม อย่างไรก็ตามในระยะตั้งครรภ์ยังไม่มีการสร้างน้ำนมเนื่องจากอิทธิพลของฮอร์โมน estrogen และ progesterone ที่มีระดับสูงจะยับยั้งกระบวนการสร้างน้ำนม (lactogenesis) จากฮอร์โมน prolactin ไว้ดังแสดงในรูปที่ 11

รูปที่ 11 แสดงการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่าง ๆ ในระยะตั้งครรภ์ที่เตรียมเต้านมในการสร้างน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Lactogenesis

            คือการสร้างน้ำนม เกิดขึ้นเมื่อฮอร์โมน estrogen และ progesterone ลดระดับลงทันทีหลังคลอดรก ทำให้ prolactin ไม่ถูกยับยั้งสามารถออกฤทธิ์กระตุ้นการสร้างน้ำนมได้ถึงแม้ว่าระดับของ prolactin จะลดลงเช่นเดียวกัน แต่ถ้าให้ลูกดูดนมจะกระตุ้นการสร้าง prolactin จากต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้เพิ่มขึ้นทุกครั้งที่มีการดูดนมและลดลงหลังลูกหยุดดูดนม หากไม่มีการกระตุ้นจากการดูดนมของลูก prolactin จะกลับมาสู่ระดับปกติภายใน 3 เดือนหลังคลอด

รูปที่ 12 แสดงการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนต่าง ๆ ในระยะหลังคลอดเพื่อกระตุ้นเต้านมในการสร้างน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Galactogenesis

คือการคงสภาพให้มีน้ำนมอยู่ตลอดไป โดยอาศัยการดูดนมของลูกกระตุ้นปลายประสาทที่หัวนมและลานหัวนมส่งกระแสไปตามไขสันหลังสู่สมองส่วน hypothalamus ทำให้เกิดการกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้า (pituitary gland; anterior lobe) หลั่ง prolactin เข้าสู่กระแสเลือดไปกระตุ้นเต้านมส่วนของ alveolar cell ให้สร้างน้ำนม (prolactin reflex) ขณะดูดนมพบว่าฮอร์โมน prolactin จะเพิ่มระดับสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและสูงที่สุดประมาณ 30 นาทีหลังจากลูกหยุดดูดนม ซึ่งจะมีผลให้มีการสร้างน้ำนมเพื่อเก็บไว้ในมื้อต่อไป ฮอร์โมน prolactin ในกระแสเลือดจะค่อยๆ ลดระดับลงจนถึง baseline ประมาณ 3 ชั่วโมงหลังหยุดดูดนมดังแสดงในรูปที่ 13 ดังนั้นต้องให้ลูกดูดกระตุ้นบ่อยๆ และสม่ำเสมอเพื่อให้มีฮอร์โมนในกระแสเลือดสูงตลอดเวลาเพื่อกระตุ้นการสร้างน้ำนมให้พอเพียงกับความต้องการของลูก

รูปที่ 13 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน prolactin ในระยะก่อนให้นมลูก ระหว่างให้นมลูก และระยะหลังให้นมลูก โดยระดับฮอร์โมน prolactin จะเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการดูดนมของลูก แต่จะไม่เปลี่ยนแปลงจากการเล่นกับลูก (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 Milk ejection reflex

            คือขบวนการหลั่งน้ำนม เมื่อลูกดูดนมทำให้ปลายประสาทที่หัวนมและลานหัวนมถูกกระตุ้นส่งกระแสไปยัง hypothalamus กระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง (pituitary gland; posterior lobe) ให้มีการสร้างฮอร์โมน oxytocin เข้าสู่กระแสเลือดไปยังเต้านมกระตุ้น myoepithelial cells ให้หดรัดตัวบีบไล่น้ำนมออกจากทุกๆ alveolus ให้ไหลผ่านท่อน้ำนมออกมา (oxytocin reflex) เข้าสู่ปากลูก การหลั่งของ oxytocin ขึ้นอยู่กับการกระตุ้นประสาทสัมผัสทั้งห้าด้วย เช่น เมื่อได้ยินเสียงลูกร้องหรือมองเห็นลูกจะเกิดการกระตุ้นการหลั่ง oxytocin ทำให้น้ำนมไหลได้ แต่หากมีความเจ็บปวด หรือกังวลใจจะยับยั้งการหลั่ง oxytocin ทำให้น้ำนมไม่ไหลได้แม้จะให้ลูกดูดนมอย่างถูกต้องก็ตาม

กลไกในการดูดนม

            การดูดนมของลูกจะเริ่มจากการกระตุ้น rooting reflex โดยการใช้หัวนมสัมผัสที่ริมฝีปากทารก ทารกจะอ้าปากและลิ้นจะเคลื่อนออกมา เมื่อลูกอ้าปากเต็มที่แม่จะต้องเคลื่อนศรีษะลูกให้เข้าหาหัวนมทันทีก่อนที่ลูกจะหุบปากลงเพื่อให้ลูกสามารถอมหัวนมได้ลึกเต็มที่ถึงลานหัวนม (latch on) เมื่อลูกอมหัวนมและลานหัวนมได้ดีแล้ว เหงือกจะอยู่บริเวณลานหัวนม ลิ้นจะอยู่ใต้ลานหัวนมซึ่งเป็นตำแหน่งของ lactiferous sinus และกดลานหัวนมแนบกับเพดานปาก หัวนมจะกระตุ้น sucking reflex ที่เพดานปาก ลูกจะเริ่มดูดนม แรงดูดจะดึงหัวนมและลานหัวนมลึกเข้าไปในปากเกิดเป็นหัวนมใหม่ขึ้นมาเรียกว่า teat ขณะดูดนมจะเกิดการเคลื่อนที่ของลิ้นเป็นลูกคลื่นจากการหดตัวของกล้ามเนื้อจากปลายลิ้นไปสู่โคนลิ้น คลื่นที่ปลายลิ้นจะกด lactiferous sinus กับเพดานปากไล่น้ำนมให้ไหลผ่าน lactiferous duct คลื่นที่โคนลิ้นจะรีดไล่น้ำนมจาก lactiferous duct ที่ปลายหัวนมเข้าสู่ปากลูก (รูปที่ 14) ในเวลาเดียวกันก็จะกระตุ้น oxytocin reflex ช่วยให้น้ำนมจาก alveoli ถูกขับออกมายัง lactiferous sinus รอให้ลูกดูดครั้งต่อๆ ไป

รูปที่ 14 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงและภาพวาดของการดูดนมของทารก (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4^th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 สารยับยั้งการสร้างน้ำนม

            การสร้างน้ำนมจะถูกควบคุมจากปัจจัยภายในเต้านมเองด้วย ในน้ำนมมีสารโปรตีนที่ยับยั้งการสร้างน้ำนม (inhibitor) อยู่ด้วย หากเต้านมที่มีน้ำนมปริมาณมากเหลือค้างอยู่สารยับยั้งการสร้างน้ำนมจะไปยับยั้ง alveolar cell ไม่ให้สร้างน้ำนมอีก เป็นการช่วยป้องกันอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับเต้านมถ้าน้ำนมยังคงสร้างเรื่อยๆ แต่ถ้าหากมีการบีบน้ำนมออกจากเต้าอย่างสม่ำเสมอ สารยับยั้งการสร้างน้ำนมจะถูกขับออกไปด้วยทำให้เต้านมสามารถสร้างน้ำนมได้ต่อไปเรื่อยๆ

แนวทางการปฏิบัติเพื่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในโรงพยาบาล

            อาศัยการปฏิบัติตามบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (Ten steps to Successful Breastfeeding) ขององค์การอนามัยโลก (WHO) และองค์การทุนเพื่อเด็กแห่งสหประชาชาติ (UNICEF) ซึ่งกำหนดขั้นตอนในการปฏิบัติงานของโรงพยาบาลทั่วโลกไว้ดังนี้

1. มีนโยบายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นลายลักษณ์อักษรที่สื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกคนได้เป็นประจำ
2. ฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกคนให้มีทักษะที่จะนำนโยบายนี้ไปปฏิบัติ
3. ชี้แจงให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนทราบถึงประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
4. ช่วยแม่เริ่มให้ลูกดูดนมภายใน 30 นาทีแรกหลังคลอด
5. แสดงให้แม่รู้วิธีเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และวิธีทำให้น้ำนมยังคงมีปริมาณพอเพียงแม้ว่าแม่และลูกจะต้องแยกกัน
6. อย่าให้น้ำ นมผสม หรืออาหารอื่นแก่ทารกแรกคลอดนอกจากนมแม่ เว้นแต่จะมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
7. ให้แม่และลูกอยู่ในห้องเดียวกันตลอด 24 ชั่วโมง
8. สนับสนุนให้ลูกได้ดูดนมแม่ทุกครั้งที่ลูกต้องการ
9. อย่าให้ลูกดูดหัวนมยาง หัวนมหลอก หรือหัวนมปลอม

10.  ส่งเสริมให้มีการจัดตั้งกลุ่มสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และส่งแม่ไปติดต่อกลุ่มดังกล่าวเมื่อออกจากโรงพยาบาลหรือคลินิก

ระยะก่อนคลอด

1. ให้ความรู้ที่ถูกต้องเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แก่หญิงตั้งครรภ์

• ผลดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ต่อทั้งแม่และลูก
• กายวิภาค การทำงานของเต้านม กลไกการดูดนม รวมทั้งวิธีการกระตุ้นให้เต้านมสร้างและหลั่งน้ำนมให้น้ำนมมาเร็ว มามาก และมานานตามต้องการ
• ขั้นตอนการให้นมแม่ที่ถูกวิธี
• ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก
• วิธีการบีบเก็บน้ำนมให้ลูกเมื่อแม่ต้องกลับไปทำงาน

1. ตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคต่างๆ ที่จะมีผลกระทบต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น การติดเชื้อ HIV
2. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม และแก้ไขความผิดปกตินั้นๆ
3. ดูแลให้ได้รับการฝากครรภ์อย่างเหมาะสม เพื่อให้มารดาและทารกมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงที่สุด
4. จัดกิจกรรมเสริมความรู้ความเข้าใจให้หญิงตั้งครรภ์และบุคคลในครอบครัว เช่น สามี ปู่ ย่า ตา ยาย เป็นต้น ให้เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ระยะคลอด

1. หลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดในกลุ่มมอร์ฟีนให้น้อยที่สุด เนื่องจากทำให้แม่ง่วงนอน และอาจทำให้ลูกมีปัญหาด้านการหายใจ เป็นอุปสรรคต่อการกระตุ้นให้ลูกดูดนมหลังคลอด
2. หลีกเลี่ยงการใช้หัตถการช่วยคลอด การผ่าตัดคลอด และป้องกันไม่ให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด หรือการเสียเลือดระหว่างการคลอดมากจนเกินไป เนื่องจากจะทำให้แม่อ่อนเพลีย และลูกต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษจากกุมารแพทย์ ทำให้ต้องแยกแม่แยกลูก
3. นำลูกมาวางบนอกแม่ให้เร็วที่สุด (early bonding) โดยให้ผิวหนังของแม่กับลูกสัมผัสกัน (skin to skin contact) และใช้ผ้าอุ่นคลุมด้านหลังของตัวเด็กไว้เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนของตัวทารก จะทำให้ลูกได้รับเชื้อที่เป็น normal flora จากแม่ และนำไปสร้างภูมิต้านทานการติดเชื้อต่อไป นอกจากนี้ยังช่วยกระตุ้นความเป็นแม่ (mothering the mother) ทำให้เกิดความรักความผูกพันระหว่างแม่กับลูก
4. กระตุ้นให้ลูกดูดนมแม่ให้เร็วที่สุด หรือภายใน 30 นาทีแรกหลังคลอด (early suckling) จะช่วยให้ฮอร์โมน prolactin เริ่มทำงานในการสร้างน้ำนม ทำให้น้ำนมมาเร็ว นอกจากนี้ยังกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน oxytocin ช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก เป็นการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
5. ควรให้แม่และลูกอยู่ใกล้ชิดกันให้มากที่สุดตั้งแต่ภายหลังคลอด ไม่ควรแยกแม่แยกลูกหากไม่มีความจำเป็นในการที่จะต้องให้ความดูแลแม่หรือลูกเป็นพิเศษ

ระยะหลังคลอด

1. จัดให้แม่และลูกได้อยู่ด้วยกันภายหลังคลอด (rooming-in) เพื่อทำให้แม่สามารถให้นมลูกได้บ่อยเท่าที่ลูกต้องการ
2. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่จะมีผลต่อการให้นมลูกให้มากที่สุด
3. ให้แม่ล้างมือด้วยสบู่และน้ำให้สะอาด และเช็ดให้แห้งก่อนให้นมลูกทุกครั้ง
4. จัดท่าในการให้นมให้เหมาะสมและสะดวกสบายในการให้นมแม่ โดยยึดหลักการให้ศีรษะลูกสูงกว่าก้นเล็กน้อย ปากลูกอยู่ระดับเดียวกับหัวนมแม่ ตะแคงศีรษะและลำตัวลูกจนหน้าท้องลูกแนบกับหน้าท้องแม่ อาจใช้หมอนช่วยรองแขนแม่และรองตัวลูก ท่าที่ใช้บ่อยมีดังต่อไปนี้

a) Cradle position (รูปที่ 15)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูด ฝ่ามือประคองลำตัวและก้นลูกไว้ ศีรษะลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 15 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ cradle position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

b) Cross cradle position (รูปที่ 16)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างตรงกันข้ามกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูด ฝ่ามือประคองต้นคอและท้ายทอยลูก ก้นลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 16 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ cross cradle position  (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

c) Football (clutch) hold position (รูปที่ 17)

อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูดโดยให้ลำตัวลูกอยู่ใต้รักแร้ ปลายเท้าลูกชี้ไปทางด้านหลังของแม่ ฝ่ามือประคองต้นคอและท้ายทอยลูก

รูปที่ 17 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ football position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

d) Lying down position (รูปที่ 18)

แม่และลูกนอนตะแคงตัวเข้าหากัน โดยให้แม่นอนศีรษะสูงกว่าลำตัวเล็กน้อย อุ้มลูกด้วยแขนข้างเดียวกับเต้านมข้างที่จะให้ลูกดูดฝ่ามือประคองลำตัวและก้นลูกไว้ ศีรษะลูกอยู่ตรงข้อพับข้อศอกแม่

รูปที่ 18 แสดงท่าในการให้นมลูกแบบ lying down position (ที่มา www.toronto.ca/health/breastfeeding)

5.  การจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูก มีหลายวิธีดังต่อไปนี้

a) C-hold (รูปที่ 19)

นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านบนเหนือขอบนอกของลานหัวนม อีก 4 นิ้วที่เหลือประคองใต้เต้านม

รูปที่ 19 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ C-hold (ที่มา www.lalecheleague.org)

b) U-hold (รูปที่ 20)

นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านข้างนอกลานหัวนม ประคองเต้านมให้อยู่บนฝ่ามือระหว่างนิ้วหัวแม่มือและนิ้วทั้ง 4

รูปที่ 20 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ U-hold (ที่มา www.lalecheleague.org)

c) V-hold (รูปที่ 21)

นิ้วชี้อยู่ด้านบนเหนือขอบนอกของลานหัวนม นิ้วกลางอยู่ด้านล่างนอกลานหัวนม นิ้วที่เหลือช่วยประคองเต้านมไว้

รูปที่ 21 แสดงการจับเต้านมเพื่อเอาหัวนมเข้าปากลูกแบบ V-hold (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

6. ช่วยลูกอมหัวนม (latch on) ให้ถูกต้องดังแสดงในรูปที่ 22 โดยใช้หัวนมสัมผัสที่ริมฝีปากลูกเบาๆ จะกระตุ้นให้เกิด rooting reflex ลูกจะหันหน้าเข้าหาเต้านมแม่และอ้าปากกว้าง แม่จะต้องรีบเคลื่อนศีรษะลูกและเต้านมเข้าหากันให้เร็วที่สุด สอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนมโดยลิ้นของลูกจะยื่นออกมาเหนือเหงือกล่างและอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดอยู่บนลานหัวนมแม่ ริมฝีปากแยกและบานออกแนบไปกับเต้านมแม่ จมูก แก้ม และคางแนบสัมผัสไปกับเต้านมแม่

7. การเอาหัวนมออกจากปากลูกให้ใช้นิ้วมือที่สะอาดสอดเข้ามุมปากระหว่างเหงือกลูก ค่อยๆ ดึงหัวนมออกจากปากลูกอย่างนุ่มนวล

8. ให้ลูกดูดนมบ่อยตามต้องการประมาณ 8 – 12 ครั้งต่อวัน หรือดูดทุก 2 – 3 ชั่วโมง

9. ให้ลูกดูดนมจากเต้านมทั้งสองข้างโดยดูดให้เกลี้ยงเต้าเพื่อให้ได้น้ำนมทั้งส่วนหน้า (fore-milk) และส่วนหลัง (hind-milk) การให้ดูดนมมื้อต่อไปให้เริ่มดูดข้างที่ดูดค้างไว้ในมื้อก่อน ให้ดูดข้างละไม่นานเกิน 15 นาที หากลูกยังไม่อิ่มให้สลับข้างไปมา

รูปที่ 22 แสดงการ latch on ที่ถูกต้อง โดยอมหัวนมลึกถึงลานหัวนมโดยลิ้นของลูกจะยื่นออกมาเหนือเหงือกล่างและอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดอยู่บนลานหัวนมแม่ ริมฝีปากแยกและบานออกแนบไปกับเต้านมแม่ (ที่มา: www.health.yahoo.com)

10.  ให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับนานเกินต้องปลุกกระตุ้นให้ดูดนม อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน้ำนมพอเพียงคือ หลังดูดนมอิ่มลูกจะนอนหลับนานประมาณ 2 – 3 ชั่วโมง ปัสสาวะวันละ 8 – 10 ครั้ง อุจจาระวันละ 4 – 8 ครั้งและมีลักษณะอ่อนนุ่ม น้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ปกติ (ยกเว้นในสัปดาห์แรกที่น้ำหนักทารกจะลดลงได้ไม่เกิน 10% ของน้ำหนักตัวแรกคลอด)

11.  ไม่ให้น้ำ นมผสม หรืออาหารอื่นแก่ลูก เพราะจะทำให้ลูกอิ่มและไม่อยากดูดนมแม่อีก

12.  ไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง หรือหัวนมหลอก เนื่องจากกลไกการดูดหัวนมยางแตกต่างจากการดูดหัวนมแม่ (รูปที่ 23) จะทำให้ลูกเกิดความสับสนในการดูดนมแม่ (nipple confusion) หากมีความจำเป็นที่ไม่สามารถให้ลูกดูดนมแม่ได้ ให้ป้อนน้ำนมจากถ้วยแทน (cup feeding)

13.  แนะนำวิธีการบีบน้ำนมด้วยมือ การเก็บน้ำนม และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เมื่อแม่จำเป็นต้องกลับไปทำงาน โดยให้แม่สามารถปฏิบัติได้จริงก่อนกลับบ้าน

14.  แนะนำให้แม่ได้รับอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่และได้รับน้ำอย่างเพียงพอ

15.  กระตุ้นให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือ เป็นกำลังใจให้แม่เลี้ยงลูกได้สำเร็จ เพื่อลดความเครียดและให้แม่ได้มีเวลาพักผ่อน ผ่อนคลาย ไม่เป็นกังวลมากเกินไป ซึ่งจะเป็นอุปสรรคต่อการสร้างและหลั่งน้ำนม

16.  แนะนำวิธีป้องกันและแก้ไขปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่อาจเกิดขึ้นได้

17.  แนะนำบุคคลหรือสถานที่ที่พร้อมจะให้คำปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมงหลังจากแม่และลูกกลับบ้านแล้ว

รูปที่ 23 แสดงกลไกการดูดจุกนมยาง น้ำนมจะไหลเข้าปากลูกโดยไม่ต้องอาศัยแรงดูดและไม่มีการเคลื่อนไหลของลิ้น (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

แนวทางปฏิบัติเมื่อแม่ต้องไปทำงานนอกบ้าน

1. ให้ลูกดูดนมแม่ทันทีที่แม่ตื่นนอน และ/หรือ ก่อนไปทำงาน (ถ้าลูกไม่ได้ดูดในมื้อเช้า หรือดูดเหลือค้างเต้าให้บีบน้ำนมเก็บไว้)
2. เมื่ออยู่ในที่ทำงาน ให้บีบน้ำนมเก็บทุก 3 ชั่วโมง หรือขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำนมที่ลูกต้องการ เนื่องจากถ้าบีบเก็บน้ำนมบ่อยๆ น้ำนมจะยังคงสร้างในปริมาณที่มากกว่าการบีบเก็บน้ำนมน้อยครั้ง โดยแต่ละครั้งให้บีบน้ำนมให้เกลี้ยงเต้า และไม่ควรบีบน้ำนมภายใน 3 ชั่วโมงก่อนจะกลับถึงบ้าน
3. เก็บน้ำนมที่บีบได้ไว้ในตู้เย็น หรือแช่กระติกน้ำแข็งไว้ในที่ทำงานและระหว่างทางกลับบ้าน เมื่อกลับถึงบ้านให้เก็บในตู้เย็นทันที
4. เมื่อแม่ต้องมาทำงาน ให้ผู้ดูแลลูกป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (หรือด้วยขวดนมหากทารกปฏิเสธการป้อนน้ำนมด้วยถ้วย และทารกอายุมากกว่า 1 เดือนขึ้นไป) ตามตารางเวลาที่กำหนดไว้ โดยหลีกเลี่ยงการป้อนนมในมื้อที่แม่ใกล้จะกลับถึงบ้าน เนื่องจากลูกจะอิ่มจนไม่อยากดูดนมจากเต้าแม่
5. ช่วงที่แม่อยู่บ้านให้ลูกดูดนมอย่างสม่ำเสมอเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมยังคงสร้างอย่างพอเพียง

การบีบเก็บน้ำนม

การบีบเก็บน้ำนมมี 2 วิธี ได้แก่ การบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ และการบีบเก็บน้ำนมโดยใช้เครื่องปั๊มน้ำนม ดังรายละเอียดต่อไปนี้

การบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ

1. ล้างมือด้วยสบู่และน้ำสะอาดและเช็ดให้แห้ง
2. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัดนานประมาณ 1 – 3 นาที อาจนวดคลึงเต้านมร่วมด้วยเพื่อกระตุ้นการหลั่งน้ำนม
3. เช็ดหัวนมและลานหัวนมให้สะอาดด้วยน้ำต้มสุกอุ่น
4. วางปลายนิ้วมือและนิ้วชี้ของมือข้างที่ถนัดที่ขอบนอกของลานหัวนมในตำแหน่งตรงข้ามกัน และเปลี่ยนตำแหน่งไปรอบๆ ลานหัวนม

รูปที่ 24 แสดงตำแหน่งการวางมือเพื่อบีบน้ำนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

1. กดนิ้วทั้งสองเข้าหาหน้าอกและบีบเข้าหากันเบาๆ เป็นจังหวะ (รูปที่ 25) ห้ามรีดหรือเค้นเต้านมและหัวนม
2. บีบน้ำนมทิ้ง 2 – 3 หยดก่อนที่จะเก็บน้ำนมในภาชนะสะอาดที่เตรียมไว้
3. บีบน้ำนมสลับข้างกันไปมาข้างละ 5 – 10 นาทีจนกว่าจะเกลี้ยงเต้า โดยปกติจะใช้เวลาประมาณ 20 – 30 นาทีขึ้นอยู่กับปริมาณน้ำนมในแต่ละมื้อ

รูปที่ 25 แสดงการกดนิ้วเข้าหาหน้าอกและบีบเข้าหากันเบา ๆ เป็นจังหวะโดยเคลื่อนนิ้วหัวแม่มือมาทางด้านหน้าเล็กน้อยแต่ไม่เลยลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 การบีบเก็บน้ำนมด้วยเครื่องปั๊มนม

ปัจจุบันมีเครื่องปั๊มนมหลากหลายชนิดวางจำหน่ายในท้องตลาด มีทั้งชนิดปั๊มด้วยแรงมือ ใช้แบตเตอรี่ หรือใช้ไฟฟ้า บางเครื่องสามารถปั๊มนมได้ 2 ข้างพร้อมกัน วิธีการบีบเก็บน้ำนมด้วยเครื่องปั๊มนมมีขั้นตอนเช่นเดียวกันกับการบีบเก็บน้ำนมด้วยมือ แต่การใช้เครื่องอาจแตกต่างกันไปตามชนิดและรุ่นของเครื่องปั๊มนั้นๆ

รูปที่ 26 แสดงตัวอย่างเครื่องปั๊มนมแบบใช้ไฟฟ้า และสามารถปั๊มนม ได้สองข้างพร้อมกัน (ที่มา: www.quickmedical.com)

 การเก็บน้ำนม

ภาชนะที่ใช้เก็บน้ำนมควรเป็นภาชนะที่เป็นแก้ว หรือพลาสติกแข็ง สามารถทำให้ปราศจากเชื้อได้ (อาจใช้วิธีต้มในน้ำเดือด หรือนึ่งนานอย่างน้อย 5 – 10 นาที) เมื่อบีบน้ำนมได้ในแต่ละครั้ง ควรแบ่งเก็บในถุงเก็บน้ำนม (รูปที่ 27) ขวดนม หรือภาชนะเก็บน้ำนมที่มีฝาปิด เขียนป้ายชื่อ วัน เวลา และปริมาณน้ำนมที่แบ่งเก็บติดไว้ โดยแบ่งเก็บในปริมาณที่เพียงพอกับปริมาณที่ต้องป้อนลูกในแต่ละมื้อ การเก็บน้ำนมในตู้เย็นควรเก็บไว้ในบริเวณที่เย็นที่สุดใต้ช่องแช่แข็งด้านในหรือตรงกลางของชั้นวาง หรือเก็บในช่องแช่แข็ง ไม่ควรเก็บที่ประตูตู้เย็นเนื่องจากความเย็นไม่คงที่ ระยะเวลาที่สามารถเก็บน้ำนมได้ขึ้นอยู่กับอุณหภูมิของตู้เย็นดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงระยะเวลาการเก็บน้ำนมในสถานที่เก็บและอุณหภูมิต่าง ๆ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 27 แสดงตัวอย่างถุงเก็บน้ำนม (ที่มา: www.breastfeedingthai.com)

การนำเอาน้ำนมที่แช่แข็งไว้ออกมาใช้จะต้องทำให้ละลายโดยนำออกมาเก็บไว้ในช่องธรรมดาของตู้เย็นประมาณ 1 คืน จากนั้นนำออกจากตู้เย็นทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้อง หรือแช่ในน้ำอุ่น ไม่ควรแช่ในน้ำร้อน ต้ม หรือ อุ่นด้วยไมโครเวฟ เนื่องจากโปรตีนในน้ำนมจะถูกทำลาย น้ำนมที่ละลายแล้วควรใช้ป้อนทารกภายใน 4 ชั่วโมง หรือเก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดาได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง และไม่ควรนำน้ำนมที่ละลายแล้วกลับไปแช่แข็งอีก

การป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (cup feeding)

            การป้อนน้ำนมด้วยถ้วย เป็นการป้องกันไม่ให้ทารกสับสนระหว่างการดูดนมจากเต้านมแม่กับการดูดนมจากขวดนม (nipple confusion) ใช้ในกรณีที่แม่ไม่สามารถให้ลูกดูดนมจากเต้าได้ เช่น เมื่อแม่ต้องออกไปทำงานนอกบ้าน แม่มีปัญหาหัวนมบอด หัวนมแตก ลูกเจ็บป่วยต้องแยกจากแม่ หรือในกรณีที่จำเป็นต้องใช้นมผสมเลี้ยงลูกชั่วคราวและต้องการให้ลูกสามารถดูดนมจากเต้านมแม่ได้อีก เช่นแม่ยังไม่มีน้ำนม หรือได้รับยาบางอย่างที่จำเป็นต้องงดให้นมลูก วิธีการป้อนน้ำนมด้วยถ้วยมีดังต่อไปนี้

1. เตรียมถ้วยแก้วหรือพลาสติกแข็งใสขนาดเล็ก ที่นำไปผ่านขบวนการทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว เทน้ำนมใส่ถ้วยประมาณครึ่งถ้วย
2. ให้ผู้ดูแลนั่งในท่าที่สบาย อุ้มลูกนั่งบนตัก ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดประคองศีรษะลูกให้อยู่ในท่ากึ่งนั่งกึ่งนอนเอียงประมาณ 45 องศา
3. วางขอบถ้วยบริเวณริมฝีปากล่างของลูก เอียงถ้วยให้ระดับน้ำนมปริ่มอยู่ที่ขอบถ้วยตลอดเวลา ลูกจะใช้ลิ้นยื่นออกมาไล้นมที่ขอบถ้วยและดูดกลืนด้วยตัวเอง
4. ไม่ควรเทนมเข้าปากลูก เพราะอาจทำให้สำลักได้

รูปที่ 28 แสดงการป้อนน้ำนมด้วยถ้วย (ที่มา: www.athagan.members.atlantic.net)

หากมีปัญหาที่ผู้ดูแลไม่สามารถป้อนน้ำนมด้วยถ้วยได้ อาจให้ทารกดูดนมจากขวดนมและใช้จุกนมยางแทนได้ แต่ต้องเริ่มหลังจากที่ทารกดูดนมแม่ได้ดีแล้ว โดยมากควรเริ่มหลังจากทารกอายุได้ 1 – 2 เดือนไปแล้ว เนื่องจากทารกจะมีความพึงพอใจในการดูดนมจากเต้านมแม่มากกว่าจึงไม่ติดการดูดจากจุกนมยาง และสามารถดูดนมได้ทั้งจากเต้านมแม่และขวดนม

ปัญหาที่พบบ่อย

หัวนมสั้น (short nipple) หัวนมบอด (flat nipple) หัวนมบุ๋ม (inverted nipple)

โดยทั่วไปหัวนมจะมีความยาวประมาณ 1 เซนติเมตร หากหัวนมสั้นมากเช่นสั้นกว่า 0.5 เซนติเมตร แบนราบ หรือบุ๋มลึกลงไป อาจทำให้ทารกดูดนมได้ยาก วิธีทดสอบหัวนมทำได้โดยให้ผู้ตรวจใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนม กดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อยแล้วรูดไปตามหัวนม ถ้าหัวนมยื่นยาวออกมามากกว่า 0.5 – 1 เซนติเมตร แสดงว่าปกติ

รูปที่ 29 แสดงวิธีการทดสอบหัวนม A) หัวนมปกติจะยื่นยาวออกเมื่อกดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนม B) หัวนมที่แบนหรือบุ๋มจะยุบลงไปในผิวหนังเมื่อกดนิ้วลงที่ขอบลานหัวนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

หากพบว่าหัวนมสั้นกว่าปกติ หัวนมบอด หรือหัวนมบุ๋ม จะมีวิธีแก้ไขดังนี้

 1 Hoffmann exercise

เป็นการบริหารกล้ามเนื้อของหัวนมและลานหัวนมโดยไม่ใช้อุปกรณ์ ทำได้โดยวางนิ้วหัวแม่มือ 2 ข้างชิดโคนหัวนมในแนวตรงกันข้ามกัน ดึงหัวนมให้ยื่นออกเบาๆ เปลี่ยนตำแหน่งของนิ้วมือไปรอบๆ หัวนม อาจทำร่วมกับ nipple rolling คือการใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับที่โคนหัวนมแล้วยกขึ้น ปั่นหัวนมเบาๆ ควรทำข้างละประมาณ 30 ครั้งต่อวัน

2. Nipple puller

เป็นอุปกรณ์ช่วยแก้ไขหัวนมสั้น โดยใช้มือบีบกระเปาะยางพร้อมกับวางขอบแก้วครอบหัวนมจนชิดลานหัวนม ปล่อยมือที่บีบกระเปาะยางจะทำให้เกิดภาวะสูญญากาศขึ้นภายใน (negative pressure) หัวนมจะถูกดึงยืดออกมา ทำข้างละ 5 – 10 นาทีต่อวัน อาจใช้หลอดฉีดยา (syringe) ขนาด 20 ซีซี ตัดส่วนปลายแหลมออก ถอดแกนพลาสติกด้านในแล้วใส่กลับด้าน ใช้ปลายด้านที่ไม่ถูกตัดวางครอบหัวนม จากนั้นดึงแกนพลาสติกเพื่อให้เกิด negative pressure

รูปที่ 30 แสดง nipple puller (ขวา) และหลอดฉีดยาตัดปลาย (ซ้าย)

3. ปทุมแก้ว (breast cup)

ปทุมแก้วทำด้วยพลาสติกใส 2 ฝาประกบกัน ฝาบนมีรูเล็กๆ ที่ขอบเพื่อระบายอากาศ ฝาล่างมีรูใหญ่ตรงกลางให้สอดหัวนมเข้าไป วิธีใช้ให้ครอบปทุมแก้วบนหัวนมและใส่เสื้อชั้นในทับไว้ในเวลากลางวัน ปทุมแก้วจะช่วยดึงให้หัวนมยื่นยาวออก นอกจากนี้ปทุมแก้วยังช่วยนวดลานหัวนมให้นุ่ม ช่วยแก้ไขภาวะลานหัวนมแข็ง (hard areola) ทำให้ทารกสามารถดูดนมได้ง่ายขึ้น (รูปที่ 31 และ 32)

รูปที่ 31 แสดงปทุมแก้ว (breast cup)

รูปที่ 32 แสดงการใส่ปทุมแก้วไว้ในเสื้อชั้นในเพื่อทำให้หัวนมยื่นยาวออกมา (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

หัวนมเจ็บ (sore nipple) หัวนมแตก (cracked nipple)

            คือการถลอกเป็นแผลหรือมีรอยแตกที่หัวนม (รูปที่ 33) สาเหตุอาจเกิดจากการทำความสะอาดหัวนมที่ไม่ถูกวิธี ทารกอมหัวนมไม่ถูกต้อง หรือมีการติดเชื้อราเช่น candida albicans ร่วมด้วย วิธีป้องกันคือให้ทารกอมหัวนมให้ถูกต้องโดยอมให้ลึกถึงลานหัวนม ไม่ควรทำความสะอาดหัวนมด้วยสบู่หรือน้ำยาอื่นใดนอกจากน้ำสะอาดและเช็ดให้แห้งทุกครั้ง หรือใช้น้ำนมแม่ทาบริเวณหัวนมหลังจากให้นมลูกและปล่อยให้แห้งเอง หากพบว่ามีการติดเชื้อราอาจใช้ยาฆ่าเชื้อราชนิดทารักษา เช่น nystatin, clotrimazole, miconazole หรือ gentian violet หากอาการรุนแรงมากหรือเชื้อดื้อยาให้รักษาด้วย fluconazole ชนิดรับประทาน หากพบว่ามีเชื้อราในปากลูกควรรักษาไปพร้อมกันด้วย หากมีอาการเจ็บมากระหว่างให้ลูกดูดนม อาจใช้ nipple shield ใส่เพื่อป้องกันไม่ให้ปากลูกสัมผัสกับหัวนม (รูปที่ 34)

รูปที่ 33 แสดงลักษณะของหัวนมแตกชนิดต่าง ๆ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

รูปที่ 34 แสดง nipple shield ใช้ครอบหัวนมที่แตกป้องกันการเจ็บขณะลูกดูดนม (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

 เต้านมคัด (breast engorgement)

คือการที่น้ำนมคั่งค้างอยู่ภายในเต้านมมากเกินไป ร่วมกับมีการขยายของหลอดเลือดดำและท่อน้ำเหลือง เต้านมจะมีขนาดใหญ่ บวมตึง กดเจ็บทั่วๆ เต้านม มักจะเป็นทั้งสองข้างและอาจพบมีไข้ได้แต่ไม่สูงมากและเป็นไม่นาน สาเหตุเกิดจากน้ำนมสร้างมากเกินไปโดยที่ไม่สามารถระบายออกได้ทัน หรือการระบายน้ำนมออกจากเต้าได้ไม่ดีพอ เช่นลูกดูดนมไม่ถูกวิธี ดูดไม่บ่อย ได้รับนมผสม หรือเจ็บป่วยไม่สามารถดูดนมได้ วิธีป้องกันคือให้ทารกดูดนมให้ถูกต้องและดูดบ่อยสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการใช้นมผสมหรือน้ำเลี้ยงทารก หากทารกไม่สามารถดูดนมได้ให้บีบน้ำนมออกเป็นระยะเพื่อไม่ให้น้ำนมคั่งค้างและต่อมน้ำนมสามารถสร้างน้ำนมใหม่ได้อย่างต่อเนื่อง หากเต้านมคัดมากจนลูกไม่สามารถดูดได้ มีวิธีแก้ไขดังนี้คือ

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม 
2. หากเต้านมคัดมากจะทำให้หัวนมสั้นลง ลานนมตึง ลูกจะอมหัวนมไม่ติด ก่อนให้ลูกดูดนมให้บีบน้ำนมออกเล็กน้อยหรือจนลานหัวนมนิ่ม ลูกจะดูดนมได้ง่ายขึ้น
3. เน้นย้ำให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี สม่ำเสมอ และดูดให้เกลี้ยงเต้า หากยังมีน้ำนมค้างอยู่อาจบีบทิ้งหรือบีบเก็บไว้ในช่องแช่แข็ง
4. หลังให้นมลูก ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำเย็นเพื่อลดอาการบวมของเต้านม
5. หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดเช่น acetaminophen หรือ ibuprofen ได้ตามความเหมาะสม

รูปที่ 35 แสดงลักษณะของเต้านมคัด (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

ท่อน้ำนมอุดตัน (blocked duct)

คือการที่ท่อน้ำนมบางส่วนอุดตันจากน้ำนมที่ข้นมากเกินไป ทำให้น้ำนมที่สร้างใหม่ไม่สามารถระบายออกจากต่อมน้ำนมได้ ทำให้เต้านมมีลักษณะเป็นก้อนแข็งเป็นบางตำแหน่ง กดเจ็บแต่ไม่มีลักษณะของการอักเสบ เกิดจากสาเหตุหลายประการเช่น ลูกดูดนมไม่เกลี้ยงเต้า ดูดนมข้างเดียว หรือท่อน้ำนมถูกกดทับจากเสื้อชั้นในรัดแน่นเกินไป มีวิธีแก้ไขดังนี้คือ

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
2. ให้ลูกดูดนมข้างที่มีท่อน้ำนมอุดตันก่อน แรงดูดของลูกจะทำให้น้ำนมที่ข้นหลุดออกจากท่อน้ำนม
3. ระหว่างที่ลูกดูดนมให้นวดเต้านมบริเวณที่เป็นก้อนแข็ง โดยนวดไปตามท่อน้ำนมที่ทอดเข้าสู่หัวนม
4. เน้นย้ำให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี สม่ำเสมอ และดูดให้เกลี้ยงเต้า

 เต้านมอักเสบ (mastitis)

            คือการอักเสบ บวมแดงร้อนของเต้านม เป็นก้อนแข็ง กดเจ็บ มักจะเป็นข้างเดียวและเป็นบางตำแหน่ง แม่จะมีไข้สูงนานหากไม่ได้รับการรักษา สาเหตุเกิดจากหัวนมแตก ท่อน้ำนมอุดตันหรือเต้านมคัดที่ไม่ได้รับการแก้ไขทำให้เกิดการอักเสบขึ้น อาจมีการติดเชื้อร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ เชื้อที่พบว่าเป็นสาเหตุเช่น staphylococcus aureus, streptococcus species เป็นต้น

รูปที่ 36 แสดงลักษณะของเต้านมอักเสบ (ที่มา: Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4th ed. St.Louis: Mosby, 1994.)

วิธีการป้องกันคือการวินิจฉัยและรักษาสาเหตุดังกล่าวข้างต้นให้ทันท่วงทีก่อนที่จะเกิดการอักเสบขึ้น หากมีการอักเสบของเต้านมแล้วให้รักษาดังนี้

1. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นจัด 3 – 5 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
2. ให้ลูกดูดนมข้างที่มีการอักเสบก่อน เพื่อไม่ให้น้ำนมคั่งมากเกินไป แต่หากมีอาการเจ็บมากให้ดูดข้างที่ดีก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้วจึงเปลี่ยนมาดูดข้างที่อักเสบ
3. หากยังมีน้ำนมค้างอยู่ให้บีบทิ้งหรือบีบเก็บไว้ในช่องแช่แข็งจนเกลี้ยงเต้า
4. หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดเช่น acetaminophen หรือ ibuprofen ได้ตามความเหมาะสม
5. ให้ยาปฏิชีวนะ เช่น dicloxacillin, cloxacillin, cephalexin หรือ erythromycin (ในกรณีที่แพ้ยากลุ่ม penicillin) ทาน 1 – 2 สัปดาห์

เต้านมเป็นฝี (breast abscess)

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีก้อนฝีหนองอยู่ภายใน เกิดต่อเนื่องมาจากภาวะเต้านมอักเสบที่ไม่ได้รับการรักษา การดูแลรักษาคล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบดังกล่าวข้างต้น ร่วมกับการระบายหนองออกโดยการใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration) หรือใช้มีดกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ไม่จำเป็นต้องงดให้ลูกนมจากเต้านมข้างนั้น ยกเว้นมีอาการเจ็บมากหรือตำแหน่งแผลที่กรีดรบกวนการดูดนมของลูก แต่อย่างไรก็ตามควรบีบน้ำนมออกไม่ให้น้ำนมคั่งค้าง และให้ลูกดูดนมจากเต้านมข้างที่ปกติอย่างสม่ำเสมอ

ปริมาณน้ำนมน้อย

            หากพบภายในสัปดาห์แรกหลังคลอดถือว่าเป็นภาวะปกติ เนื่องจากน้ำนมจะเริ่มสร้างเต็มที่ใช้เวลาประมาณ 2 – 7 วันแตกต่างกันในแต่ละคน และในช่วงนี้ทารกยังไม่ต้องการปริมาณน้ำนมมากนักนอกจากต้องการเพียง colostrums ปริมาณเล็กน้อยเท่านั้น แต่หากพบในระยะต่อมาหลังจากให้นมแม่ไประยะหนึ่งแล้ว เกิดได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้

1. ทารกดูดนมช้า ดูดไม่ถูกวิธี ดูดไม่บ่อย ดูดไม่เกลี้ยงเต้า
2. ทารกได้รับนมผสม น้ำ หรืออาหารอื่น
3. ทารกเจ็บป่วย
4. แม่มีปัญหาทางจิตใจ มีความกังวล เครียด
5. แม่มีปัญหาทางกาย มีโรคประจำตัว อ่อนเพลีย หรือเสียเลือดมากจากการคลอด
6. แม่ได้รับสารอาหารและน้ำที่ไม่พอเพียงต่อการสร้างน้ำนม
7. แม่ได้รับยาบางอย่างเช่น ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม, บุหรี่ หรือสารเสพติดอื่นๆ

การปฏิบัติเพื่อให้มีน้ำนมพอเพียงควรค้นหาสาเหตุ และดูแลรักษาไปตามสาเหตุนั้นๆ และอาจใช้สารบำรุงน้ำนม (galactogogue) ซึ่งอาจอยู่ในรูปของยาบำรุงน้ำนม หรือสมุนไพร ช่วยเพิ่มปริมาณน้ำนมควบคู่ไปกับการให้ลูกดูดนมอย่างถูกวิธี

ยาบำรุงน้ำนม

1. Domperidone (motilium, mirax)

ออกฤทธิ์โดยไปยับยั้งการทำงานของ dopamine (dopamine antagonist) ซึ่งมีฤทธิ์ลดการหลั่งของ prolactin จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ทำให้เพิ่มการหลั่งของ prolactin กระตุ้นการสร้างน้ำนมให้เพิ่มขึ้น โดยจะเริ่มเห็นผลภายใน 2 – 4 วัน และจะได้ผลสูงสุดเมื่อใช้ยาต่อเนื่องนาน 3 – 4 สัปดาห์ หากปริมาณน้ำนมมามากแล้วอาจค่อยๆ ลดขนาดยาลง

ขนาดที่ใช้       20 mg (2 tabs) oral qid หรือ 30 mg (3 tabs) oral tid

ผลข้างเคียง     พบน้อยมาก อาจมีอาการปวดศีรษะ, ปวดท้อง, ปากแห้ง, กระหายน้ำ เป็นต้น ไม่พบผลข้างเคียงในลูก

1. Metoclopramide (plasil)

ออกฤทธิ์เป็น dopamine antagonist โดยจะเริ่มเห็นผลภายใน 2 – 4 วันเช่นเดียวกับ domperidone แต่พบผลข้างเคียงมากกว่าซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาและระยะเวลาที่ได้รับยา โดยทั่วไปไม่แนะนำให้นานเกิน 4 สัปดาห์

ขนาดที่ใช้       10 mg (1 tab) oral tid หรือ qid

ผลข้างเคียง     มี extrapyramidal effect, อาจมีอาการซึมเศร้าได้

สมุนไพรบำรุงน้ำนม

สมุนไพรไทยหลายชนิดเชื่อว่ามีฤทธิ์บำรุงน้ำนม บางชนิดอาจมีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างน้ำนมโดยตรง บางชนิดมีฤทธิ์ทางอ้อมโดยทำให้เจริญอาหาร การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น หรือมีผลทางจิตใจ ตัวอย่างพืชผักสมุนไพรที่ใช้บำรุงน้ำนมหญิงหลังคลอดเช่น ใบกระเพรา, กุยช่าย, กล้วยน้ำว้า, หัวปลี, มะละกอ, ฟักทอง, ผักชีลาว, ขิง เป็นต้น สามารถนำมาประกอบอาหารเช่น แกงเลียง, ไก่ผัดขิง, กุยช่ายผัดตับ, แกงฟักทอง หรือ น้ำขิงร้อนๆ จะช่วยเพิ่มปริมาณน้ำนมได้ไม่มากก็น้อย นอกจากสารบำรุงน้ำนมดังกล่าวแล้ว หญิงให้นมบุตรควรได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์ พอเพียงกับการสร้างน้ำนม และส่งผลให้น้ำนมมีคุณภาพด้วย

อาหารสำหรับหญิงให้นมลูก

            หญิงให้นมลูกมีความต้องการพลังงานเพิ่มขึ้นอีก 500 กิโลแคลอรี ต้องการโปรตีนเพิ่มขึ้นอีก 15 กรัม และต้องการสารอาหารอื่นเช่น วิตามินเอ, วิตามินบี 1, วิตามินบี 2, ไนอาซิน, วิตามินซี, โฟเลท และไอโอดีน เพิ่มขึ้น โดยทั่วไปควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 – 12 แก้ว

ตัวอย่างอาหารที่หญิงให้นมลูกควรได้รับใน 1 วัน

• อาหารกลุ่มข้าว, แป้ง                            9        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผัก                                    7        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผลไม้                                 7        ส่วน
• อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์                              12      ช้อนกินข้าว
• อาหารกลุ่มนมและผลิตภัณฑ์นม                3        แก้ว
• อาหารกลุ่มไขมัน                                  5        ช้อนชา

ตัวอย่างอาหารที่หญิงให้นมลูกควรได้รับใน 1 มื้อ (หากทาน 3 มื้อต่อวัน)

• อาหารกลุ่มข้าว, แป้ง                            3        ทัพพี
• อาหารกลุ่มผัก                                    2 – 3   ทัพพี
• อาหารกลุ่มผลไม้                                 2 – 3   ส่วน
• อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์                              4        ช้อนกินข้าว
• อาหารกลุ่มนมและผลิตภัณฑ์นม                1        แก้ว
• อาหารกลุ่มไขมัน                                  1 – 2   ช้อนชา

หมายเหตุ

ข้าว 1 ทัพพี              เท่ากับ           ข้าวสวย         1        ทัพพี

ข้าวเหนียว      ½       ทัพพี

ขนมจีน          1        ทัพพี

ขนมปัง           1        แผ่น

ผัก 1 ทัพพี                เท่ากับ           ผักบุ้งสุก         1        ทัพพี

ผักคะน้าสุก      1        ทัพพี

ฟักทองสุก       1        ทัพพี

ผลไม้ 1 ส่วน              เท่ากับ           กล้วยน้ำว้า      1        ผล

ส้มเขียวหวาน   1        ผล

มะละกอสุก      6 – 8   ชิ้นคำ

สับปะรด         6 – 8   ชิ้นคำ

เนื้อสัตว์ 1 ช้อนกินข้าว  เท่ากับ           เนื้อ, หมู, ไก่    1        ช้อนกินข้าว

ปลา              1        ช้อนกินข้าว

ไข่                ½       ฟอง

เต้าหู้หลอด      6        ช้อนกินข้าว

นม 1 แก้ว                 เท่ากับ           นมสด            1        กล่อง

ปลาเล็กปลาน้อย2        ช้อนกินข้าว

ปลากระป๋อง     2        ชิ้น

เต้าหู้แข็ง        ½       ก้อน

ไขมัน                      เท่ากับ           น้ำมันพืช, กะทิ, เนยเทียม ฯลฯ

(ได้รับจากการปรุงอาหารตามปกติ เช่นอาหารประเภทผัด ทอด หรือ แกงกะทิ เป็นต้น)

ข้อห้ามในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

1. แม่ติดเชื้อ HIV
2. แม่ติดเชื้อ CMV
3. แม่ติดเชื้อ Herpes ที่เต้านม
4. แม่ติดเชื้อ TB และยังไม่ได้รักษา
5. แม่ที่ใช้สารเสพติด
6. ทารกเป็นโรค galactosemia

ยาที่ห้ามใช้ในหญิงเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

• Bromocriptine
• Cocaine
• Cyclophosphamide
• Cyclosporine
• Doxorubicin
• Lithium
• Methotrexate
• Phencyclidine
• Phenindione
• Radioactive iodide and other radiolabeled elements

เอกสารอ้างอิง

1. Lawrence RA. Breastfeeding; A guide for the medical profession. 4^th ed. St.Louis: Mosby, 1994.
2. ศ.คลินิก พญ.วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก, รศ.พญ.มานี ปิยะอนันต์, พญ.ยุพยง แห่งเชาวนิช. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้านสาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่, 2548.
3. สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. เอกสารประกอบการอบรม เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด, 2546.

 มะเร็งปากมดลูก: Cervical Cancer

ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

• บทนำ
• ภาระและอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย
• สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก
• การป้องกันมะเร็งปากมดลูก
• การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก
• การวินิจฉัยแยกโรค
• พยาธิวิทยา
• การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก
• การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก
• การรักษา
• การตรวจติดตามและการกลับเป็นซ้ำ
• บทสรุป
• เอกสารอ้างอิง

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งในสตรีทั่วโลกรองมาจากมะเร็งเต้านม แต่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีเป็นอันดับ 3 ในการเสียชีวิตจากมะเร็งของสตรีทั่วโลกรองมาจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด ในปัจจุบันมีการศึกษาทางการแพทย์ยืนยันแล้วว่าสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ที่ปากมดลูก องค์ความรู้ดังกล่าวนี้มีความสำคัญอย่างมากในการพัฒนาวิธีการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ผนวกกับความก้าวหน้าในการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีและยาเคมีบำบัดทำให้ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น มีภาวะแทรกซ้อนลดลงและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ภาระและอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย

สำนักงานวิจัยมะเร็งนานาชาติ (International Agency for Research on Cancer, IARC) ขององค์การอนามัยโลก ได้รายงานสถิติของผู้ป่วยมะเร็งทั่วโลกในปี พ.ศ.2553 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 530,000 คนต่อปี ซึ่งประมาณร้อยละ 85 อยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนา และมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 275,000 คนต่อปี ซึ่งประมาณร้อยละ 88 อยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนาเช่นกัน(1) ดังตารางที่ 1

สำหรับในประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับที่ 2 รองมาจากมะเร็งเต้านมและปัจจุบันยังคงเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ โดยมีอุบัติการณ์ปรับมาตรฐานตามอายุ (age-standardized incidence rate) เท่ากับ 24.5 ต่อประชากรสตรี 100,000 คนต่อปี ในแต่ละปีมีจำนวนผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 10,000 คน และมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 5,200 คน หรือประมาณร้อยละ 52 (1) ดังตารางที่ 1 ถ้าคิดเป็นวันแล้วจะตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในสตรีไทยวันละประมาณ 27 คนและมีสตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเฉลี่ยวันละ 14 คน ในการเสียชีวิตจากมะเร็งของสตรีไทยนั้น สตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเป็นอันดับ 2 รองมาจากมะเร็งตับ (1)

ตารางที่ 1. อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกและในประเทศไทย(1)

  * ต่อประชากรสตรี 100,000 คนต่อปี

สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก

จากหลักฐานทางไวรัสวิทยา ทางชีววิทยาโมเลกุล ทางคลินิก และทางระบาดวิทยา พบว่าสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ human papillomavirus (HPV) ชนิดก่อมะเร็ง จากการตรวจชิ้นเนื้อมะเร็งปากมดลูกของผู้ป่วย 22 ประเทศ จำนวนมากกว่า 1,000 ราย รวมทั้งจากประเทศไทยโดยตรวจด้วยวิธี polymerase chain reaction (PCR) พบว่าตรวจพบ DNA ของเชื้อ HPV สูงถึงร้อยละ 99.7(2) การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูง(high-risk) หรือชนิดก่อมะเร็ง(oncogenic)โดยเฉพาะการติดเชื้อแบบฝังแน่น(persistent) ที่ปากมดลูก เป็นขั้นตอนสำคัญของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ส่วนใหญ่ของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศจะเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายที่มีเชื้อ HPV ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทั้งในผู้หญิงและในผู้ชาย มะเร็งปากมดลูกจึงเป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์

จากการที่ เชื้อ HPV เป็นสาเหตุจำเพาะของมะเร็งปากมดลูก สาเหตุหรือปัจจัยอื่น ๆ ของมะเร็งปากมดลูกเป็นปัจจัยที่ทำให้ปากมดลูกมีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มากขึ้นหรือง่ายขึ้น เช่น การมีคู่นอนหลายคน การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย หรือการตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อย เป็นต้น ปัจจัยนอกจากนี้เป็นเพียงปัจจัยส่งเสริม (predisposing factors) หรือปัจจัยร่วม (co-factors) ที่ทำให้การติดเชื้อ HPV คืบหน้าหรือดำเนินโรคต่อไปจนเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ปัจจัยเหล่านี้อาจกล่าวได้ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ของการเป็นมะเร็งปากมดลูก หรือทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น 3 ชนิดใหญ่ ๆ คือ ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย และปัจจัยอื่น ๆ(3) ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก(3)

---

1. ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช

• การมีคู่นอนหลายคน
• การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย
• การตั้งครรภ์หรือมีลูกหลายคน
• การมีประวัติเป็นกามโรค
• การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน
• การไม่มารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก

2. ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย

• สตรีที่มีสามีเป็นมะเร็งขององคชาต
• สตรีที่แต่งงานกับชายที่เคยมีภรรยาเป็นมะเร็งปากมดลูก
• ผู้ชายที่เคยเป็นกามโรค
• ผู้ชายที่มีประสบการณ์ทางเพศตั้งแต่อายุน้อย
• ผู้ชายที่มีคู่นอนหลายคน

3. ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ

• การสูบบุหรี่
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ
• สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ
• พันธุกรรม
• การขาดสารอาหารบางชนิด

ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวช

ปัจจัยเสี่ยงทางนรีเวชส่วนใหญ่แล้วเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมทางเพศของสตรี ได้แก่(3-5)

1. การมีคู่นอนหลายคน ความเสี่ยงจะสูงขึ้นตามจำนวนของคู่นอนที่เพิ่มขึ้น
2. การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย การมีเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่นช่วงอายุ 14-17 ปี โดยเฉพาะในช่วง 1 ปีแรกหลังจากเริ่มมีระดู จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น เนื่องจากเป็นช่วงที่เซลล์เยื่อบุผิวปากมดลูกมีการกลายรูปจาก columnar epithelium เป็น squamous epithelium อย่างมาก ช่วงที่เซลล์มีการกลายรูปนี้จะมีความไวสูงต่อสารก่อมะเร็งโดยเฉพาะเชื้อ HPV
3. การตั้งครรภ์หรือมีลูกหลายคน จำนวนครั้งของการคลอดลูกมีชีพมากกว่า 4 ครั้ง จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 2-3 เท่า
4. การมีประวัติเป็นกามโรค การติดเชื้อกามโรคบางชนิด เช่น herpes simplex, syphilis, gonorrhea, nongonococcal infection, trichomoniasis, candidiasis และ condyloma acuminata อาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV สูงขึ้นด้วย
5. การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน ความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่ติดเชื้อ HPV จะสูงขึ้นตามระยะเวลาที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ = 0.9, 1.3 และ 2.5 ถ้าใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดนานไม่เกิน 5 ปี นาน 5-9 ปี และนานกว่า 10 ปี ตามลำดับ การคุมกำเนิดแบบขวางกั้น (barrier method) เช่น ถุงยางอนามัย หรือแผ่นครอบปากมดลูกช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก
6. การไม่มารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกยังคงสูงอยู่ในประเทศไทย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่เคยมารับการตรวจคัดโรคมะเร็งปากมดลูก หรือ Pap smear เลย

สำหรับปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับระดูและการเจริญพันธุ์ เช่น อายุเมื่อมีระดูครั้งแรก อายุเมื่อหมดระดู จำนวนครั้งของการแท้งเอง และการทำแท้ง จำนวนครั้งของการผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้อง ไม่มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการเป็นมะเร็งปากมดลูก

ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย(3-5 )

ภูมิภาคที่มีอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกสูงจะมีอุบัติการณ์ของมะเร็งองคชาตสูงด้วยเช่นกัน สตรีที่แต่งงานกับผู้ชายที่เป็นมะเร็งองคชาตมีความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น รวมทั้งสตรีที่แต่งงานกับผู้ชายที่เคยมีภรรยาเป็นมะเร็งปากมดลูกจะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้นด้วย คู่นอนของสตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกอาจจะมีประวัติว่ามีคู่นอนหลายคน หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โรคหนองใน เริม หรือหูดหงอนไก่ และชอบเที่ยวโสเภณี ซึ่งจะมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV ผู้ชายเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีการติดเชื้อ HPV อยู่ในท่อปัสสาวะ ที่องคชาต หรือที่อวัยวะเพศภายนอกแต่ไม่มีอาการ

ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ(3-5)

1. การสูบบุหรี่ สตรีที่ติดเชื้อ HPV ถ้าสูบบุหรี่ด้วยจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 2-10 เท่า ขึ้นกับปริมาณและระยะเวลาที่สูบ สตรีที่ไม่ได้สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่โดยอ้อม ก็มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก
2. ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ สตรีที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันสตรีที่ได้รับการปลูกถ่ายไต และสตรีที่ติดเชื้อ HIV จะมีความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ HPV แบบฝังแน่น และเป็นมะเร็งปากมดลูกได้สูงขึ้น
3. สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ มีความชุกของการติดเชื้อ HPV สูงกว่าและมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 5 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่มีฐานะสูงกว่า
4. พันธุกรรม จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า มะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นได้บ่อยในมารดาและพี่สาว หรือน้องสาวของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ทั้งนี้อาจจะเป็นผลจากการมีหน่วยพันธุกรรมที่ไวต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกหรืออาจจะเป็นผลจากสิ่งแวดล้อมในครอบครัวที่เหมือนกันก็ได้ อย่างไรก็ตามผลของกรรมพันธุ์ต่อมะเร็งปากมดลูกมีน้อยมากจนไม่น่าวิตกกังวล
5. การขาดสารอาหารบางชนิด การรับประทานอาหารที่มีวิตามินเอ วิตามินซี และกรดโฟลิคต่ำ อาจเกี่ยวข้องกับการเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่โดยทั่วไปแล้ว การขาดสารอาหารดังกล่าวมีผลน้อยมากต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก

การรับประทานฮอร์โมนรักษาในสตรีวัยหมดระดูไม่มีผลต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก สตรีที่เป็นมะเร็งปากมดลูกสามารถรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนได้ตามข้อบ่งชี้จำเป็นของการให้ฮอร์โมนรักษา

การป้องกันมะเร็งปากมดลูก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกมีจุดประสงค์หลักเพื่อลดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก การป้องกันแบ่งออกเป็น 3 ระดับคือ(3)

1. การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) คือ การหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV เช่น การละเว้นการมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัยคุมกำเนิด การซื่อสัตย์ต่อคู่นอนโดยการมีคู่นอนคนเดียวและหลีกเลี่ยงคู่นอนที่มี
   • คู่นอนหลายคน และ การฉีด HPV vaccine เพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ HPV
2. การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) คือ การตรวจหาและรักษาความผิดปกติในระยะเริ่มแรกของการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเรียกว่าระยะก่อนมะเร็ง (precancerous) หรือระยะก่อนลุกลาม (pre-invasive) ได้แก่
   • การตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology) หรือ Pap smear ซึ่งเป็นการตรวจหาความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกที่เป็นผลจากการติดเชื้อ HPV เพื่อทำการสืบค้นและรักษาไม่ให้ดำเนินโรคเป็นมะเร็งปากมดลูก
   • การตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุ์ก่อมะเร็งที่ปากมดลูก หรือ HPV DNA testing เป็นการตรวจหาขั้นตอนแรกสุดของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการติดเชื้อ HPV
   • การตรวจวิธีอื่น ๆ เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู เป็นต้น
   • การป้องกันทุติยภูมินี้เป็นการตรวจหาความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูกหลังจากมีการติดเชื้อ HPV แล้ว ซึ่งแต่ละวิธีมีความแม่นยำ ความไว ข้อดีและข้อด้อยแตกต่างกัน
3. การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention) คือ การรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค และการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก

ขั้นตอนสำคัญของการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ การวินิจฉัย และการตรวจประเมินระยะของมะเร็ง ซึ่งประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจทางรังสี นอกจากเป็นการประเมินระยะของมะเร็งแล้ว ยังเป็นการตรวจหาภาวะแทรกซ้อน และโรคประจำตัวของผู้ป่วย ก่อนที่จะวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะทางคลินิก(3)

อาการของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะมากหรือน้อยขึ้นกับระยะและลักษณะของก้อนมะเร็ง มะเร็งในระยะเริ่มแรกจะไม่มีอาการผิดปกติ แต่อาจตรวจพบจากการตรวจคัดกรอง การทำ Pap smear และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ร่วมกับการทำ biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา อาการที่อาจจะพบในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่

1. การตกเลือดทางช่องคลอด (vaginal bleeding) เป็นอาการที่พบได้มากที่สุดประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่มีอาการ ลักษณะของการตกเลือดอาจจะเป็น เลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) เลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (postcoital bleeding) ตกขาวปนเลือด (bloody leukorrhea) เลือดออกสด ๆ เป็นก้อนเลือด หรือเลือดออกหลังวัยหมดระดู(postmenopausal bleeding)

ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่เลือดจะออกบ่อยและนาน บางครั้งเหมือนมีเลือดระดูออกมากและนานผิดปกติ ถ้าเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็งฉีกขาด เลือดจะออกตลอดเวลาจนผู้ป่วยซีดหรือช็อคได้ ในประเทศไทยสตรีที่มีเลือดออกผิดปกติหลังวัยหมดระดู ต้องทำการตรวจภายในเพื่อวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งปากมดลูกก่อนที่จะทำการสืบค้นหาสาเหตุของการตกเลือดต่อไป

การตกเลือดทางช่องคลอดพบได้บ่อยในก้อนมะเร็งแบบงอกจากผิวปากมดลูก (exophytic tumor) ถ้ามีการติดเชื้อ anaerobic bacteria ร่วมด้วยจะมีเลือดออกปนหนองมีกลิ่นเหม็นรุนแรงมาก ถ้าก้อนมะเร็งอุดตันรูปากมดลูกทำให้เลือดระดูไหลออกไม่ได้ มดลูกจะมีขนาดโตขึ้นจากการมีเลือดคั่งอยู่ในโพรงมดลูก เรียกว่า “hematometra” ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วยจะกลายเป็นหนองในโพรงมดลูก เรียกว่า “pyometra”

2. อาการในระยะหลังเมื่อมะเร็งลุกลามมากขึ้น

1. ถ้ามะเร็งลุกลามไปที่เนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrium) จนถึงผนังด้านข้างของเชิงกราน (pelvic sidewall) จะไปกดเบียดอวัยวะที่ อยู่ระหว่างนั้น ได้แก่
   • ท่อไต เกิดอาการของทางเดินปัสสาวะอุดตันจนไตบวมน้ำ (hydronephrosis) และไตข้างนั้นหยุดทำงาน ถ้าไตหยุดทำงานทั้ง 2 ข้างจะมีอาการของภาวะไตวาย ได้ ภาวะไตบวมน้ำจะวินิจฉัยได้จากการทำ intravenous pyelogram (IVP) ซึ่งเป็นการสืบค้นเพื่อกำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
   • หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง ถ้าอุดตันผู้ป่วยจะมีอาการขาบวมและต่อมน้ำเหลืองโต โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองข้างมดลูก (parametrial nodes) ซึ่งจะคลำได้จากการตรวจภายใน และการตรวจทางทวารหนัก
   • เส้นประสาทและกระดูก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดรุนแรงมากบริเวณหลัง ก้นกบ และต้นขา
2. ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหน้าของปากมดลูกไปยังกระเพาะปัสสาวะอาจจะมีอาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย หรือปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่งจะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปยังกระเพาะปัสสาวะจะตรวจได้จากการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)ซึ่งเป็นการสืบค้นเพื่อกำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
3. ถ้ามะเร็งลุกลามไปทางด้านหลังของปากมดลูกไปยังลำไส้ตรง (rectum) อาจจะมีอาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระบ่อย ถ่ายลำบาก หรือท้องผูก เลือดออกทางทวารหนัก หรืออุจจาระออกทางช่องคลอดตลอดเวลา ซึ่งจะพบในกรณีที่มะเร็งลุกลามทะลุจนเกิดรูรั่ว ระหว่างลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) การลุกลามของมะเร็งไปที่ไส้ตรงจะตรวจได้จากการตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) การส่องกล้องตรวจลำไส้ตรง (proctoscopy) และการสวนแบเรียม ตรวจทางรังสี (barium enema)
4. ถ้ามะเร็งลุกลามลงมาตามผนังช่องคลอดอาจมีเลือดออกหรือคลำได้ก้อนทางช่องคลอด
5. ถ้ามะเร็งลุกลามออกไปนอกเชิงกราน
   • การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอด ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ อาจมีอาการไอแห้ง ๆ หรือไอเป็นเลือด ปอดเป็นอวัยวะนอกเชิงกรานที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปได้มากที่สุดโดยไปตามกระแสเลือด
   • การแพร่กระจายไปที่กระดูก ที่พบมากที่สุด คือ กระดูกสันหลังบริเวณเอวข้อที่ 5 (L5) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังรุนแรง

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะสุดท้ายจะมีอาการซีด น้ำหนักลด ผอมแห้ง อ่อนเพลีย และมีอาการของภาวะไตวายหรือยูรีเมีย (uremia)

ลักษณะของก้อนมะเร็ง

มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกจะอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป( transformation zone )แล้วจึงขยายลุกลามออกไปที่ปากมดลูกส่วนอื่น ลักษณะของก้อนมะเร็งปากมดลูกขึ้นกับ อัตราการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง ปริมาณเลือดที่มาหล่อเลี้ยง ตำแหน่งเริ่มแรกที่เป็นมะเร็ง ระยะเวลาที่เป็นมะเร็ง ความดุร้ายของเซลล์มะเร็งในการลุกลามหรือแพร่กระจาย ภูมิคุ้มกันของเนื้อเยื่อปากมดลูกในการยับยั้งการลุกลามของเซลล์มะเร็ง และทิศทางการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งว่าเป็นแบบแทรกซึม (infiltrative) หรือแบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุ (exophytic) หรือทั้ง 2 อย่าง

ลักษณะของก้อนมะเร็งปากมดลูก (gross appearance) แบ่งออกเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ คือ(3)

1. แบบงอกขึ้นจากผิวเยื่อบุปากมดลูก (exophytic type)
2. แบบแทรกซึมเข้าไปในเนื้อปากมดลูก (infiltrative หรือ endophytic type) มะเร็งอาจจะลุกลามทำลายเนื้อปากมดลูกจนแหว่งเป็นแผลลึก (ulcerative type) ได้

มะเร็งปากมดลูกแบบ exophytic มักวินิจฉัยได้ง่ายจากการตรวจด้วยตาเปล่า เป็นแบบที่พบได้บ่อยที่สุด อาจจะมองเห็นเป็นก้อนมะเร็งผิวขรุขระคล้ายดอกกะหล่ำ (cauliflower mass) หรือนิ้วมือเล็ก (polypoid mass) ก็ได้ มะเร็งปากมดลูกชนิดนี้มักมีเนื้อเปื่อยยุ่ย เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส หรือเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ถ้าก้อนมะเร็งเกิดขึ้นภายในปากมดลูก (endocervix) จะถ่างขยายปากมดลูกออกไปจน

ปากมดลูกป่องออกคล้ายถังเบียร์ (barrel-shaped) ได้

มะเร็งปากมดลูกแบบ infiltrative ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กมากอาจมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ดูคล้ายปากมดลูกปกติ ทำให้วินิจฉัยโรคผิดพลาดได้ ถ้าตรวจภายในไม่ละเอียด ถ้าไม่มีแผลลึกผู้ป่วยอาจจะไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเลย

วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามประกอบด้วยขั้นตอนและหลักการสำคัญ ดังนี้(3-5)

1. การตรวจภายในพบก้อนมะเร็งปากมดลูกชัดเจน ซึ่งต้องยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการทำ biopsy เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ก่อนที่จะวางแผนการรักษาต่อไป

2. การตรวจทางเซลล์วิทยา หรือผล Pap smear ผิดปกติ ซึ่งต้องทำการตรวจภายในดูปากมดลูก อย่างละเอียด ถ้าไม่พบความผิดปกติต้องตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไปร่วมกับการทำ biopsyเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา

3. หัตถการอื่น ๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่

• การขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage)
• การตัดปากมดลูกออกด้วยห่วงไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure ,LEEP)
• การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด ( cold knife conization, CKC)

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกต้องได้จากการทำ biopsy เพื่อตรวจยืนยันทางพยาธิวิทยาก่อนให้การรักษา การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับรอยโรคบริเวณปากมดลูกที่อาจทำให้ดูคล้ายกับมะเร็งปากมดลูกจากการตรวจด้วยตาเปล่า ได้แก่(3)

1. หูดหงอนไก่ (condyloma acuminata)
2. เยื่อบุต่อมยื่นออกมาด้านนอก (cervical eversion หรือ ectopy)
3. ปากมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อต่าง ๆ ที่ทำให้ปากมดลูกบวมแดงคล้ายมะเร็ง เช่น แผลริมอ่อน (chancroid) เชื้อหนองใน (gonococcal cervicitis) พยาธิใบไม้ในช่องคลอด (trichomonas cervicitis) เชื้ออมีบา (amebic cervicitis) และเชื้อวัณโรค (tuberculous cervicitis) เป็นต้น
4. มะเร็งที่ลุกลามมาจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ มะเร็งช่องคลอด มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ และมะเร็งไส้ตรง เป็นต้น
5. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากที่อื่น เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphoma)
6. ภาวะอื่น ๆ ที่พบน้อย ได้แก่ endometriosis, choriocarcinoma, และการตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (cervical pregnancy) เป็นต้น

พยาธิวิทยา

มะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่มาจาก squamous epithelium และ glandular epithelium พยาธิวิทยาของมะเร็งปากมดลูกแบ่งตามชนิดของเซลล์มะเร็งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ(6)

1. Squamous cell carcinoma ได้แก่

• Microinvasive squamous cell carcinoma
• Invasive squamous cell carcinoma
• Verrucous carcinoma
• Warty (condylomatous) carcinoma
• Papillary squamous cell (transitional) carcinoma
• Lymphothelioma – like carcinoma

2. Adenocarcinoma ได้แก่

• Mucinous adenocarcinoma

Encocervical type
ntestinal type
Signet – ring type

• Endometrioid adenocarcinoma

Endometrioid adenocarcinoma with squamous metaplasia

• Clear cell adenocarcinoma
• Minimal deviation adenocarcinoma

Endocervical type (adenoma malignum)
Endometrioid type

• Well – differentiated villoglandular adenocarcinoma
• Serous adenocarcinoma
• Mesonephric carcinoma

3. Epithelial tumors ชนิดอื่นๆได้แก่

• Adenosquamous carcinoma
• Glassy cell carcinoma
• Clear cell adenosquamous carcinoma
• Muco epidermoid carcinoma
• Adenoid cystic carcinoma
• Adenoid basal carcinoma
• Typical carcinoid tumor
• Atypical carcinoid tumor
• Large cell neuroendocrine carcinoma
• Small cell carcinoma
• Undifferentiated carcinoma

ในสมัยก่อนร้อยละ 90-95 ของมะเร็งปากมดลูกเป็นชนิด squamous cell carcinoma และที่เหลือเป็น adenocarcinoma แต่ในปัจจุบันพบว่าร้อยละ 80-85 เป็นชนิด squamous cell carcinoma และร้อยละ 15-18 เป็นชนิด adenocarcinoma เนื่องจากรอยโรคก่อนมะเร็งของ adenocarcinoma ซึ่งก็คือ adenocarcinoma in situ (AIS) ตรวจคัดกรองได้ยากจากการทำ Pap smear เพราะรอยโรคมักอยู่ในแอ่ง(glandular crypts) และ ใน endocervical canal ชนิดของมะเร็งปากมดลูกที่เหลือเป็นมะเร็งที่พบได้น้อย

ชนิดมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จากการรวบรวมผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่ พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552 จำนวน6,603 ราย พบว่าประมาณร้อยละ 80 เป็นชนิด squamous cell carcinoma ดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 ชนิดมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552

ที่มา : รายงานประจำปีหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – 2552

การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก

การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกมี 3 ทาง คือ(3-5)

1. การลุกลามโดยตรง (direct invasion) ไปยังเนื้อเยื่อใกล้เคียง ได้แก่

1.1 ด้านข้างไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก(parametrium) ซึ่งแบ่งออกเป็น

– ด้านหน้าคือ vesicocervical ligaments และ vesicovaginal ligaments

– ด้านข้างคือ cardinal ligaments ซึ่งยึดระหว่างด้านข้างของปากมดลูกกับผนังด้านข้างของเชิงกราน ภายในเนื้อเยื่อนี้มีต่อมน้ำเหลือง ท่อน้ำเหลือง เส้นเลือด และท่อไต parametrium ด้านข้างเป็นด้านที่มะเร็งปาก มดลูกลุกลามมามากที่สุด

– ด้านหลังคือ uterosacral ligaments และ rectouterine ligaments

1.2 ด้านบนเข้าไปในโพรงมดลูกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและขึ้นไปถึงตัวมดลูกได้ มักพบในกรณีที่รอยโรคอยู่ภายในปากมดลูก

1.3 ด้านหน้าเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจทำให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดและเกิดรูรั่วได้

1.4 ด้านหลังเข้าไปในลำไส้ตรง อาจทำให้ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดและเกิดรูรั่วได้

1.5 ด้านล่างลงมาในผนังช่องคลอด

การลุกลามของมะเร็งปากมดลูกขึ้นไปในเยื่อบุโพรงมดลูกมักตรวจพบหลังจากผ่าตัดมดลูกออกมาแล้ว แม้ว่าการลุกลามดังกล่าวจะมีผลต่อการพยากรณ์โรค แต่ก็ไม่มีผลต่อการเลือกวิธีการรักษาจึงไม่ได้นำมาพิจารณาในการแบ่งระยะของมะเร็ง

2. การแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลือง (lymphatic spreading) เริ่มแรกจะไปตามท่อน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลืองในพารามีเทรียมก่อน แล้วจึงแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองกลุ่มอื่น ๆ ต่อไป อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขึ้นกับขนาดของก้อนมะเร็ง และระยะ ของมะเร็ง ดังตารางที่ 4 การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกไปยังต่อมน้ำเหลือง แบ่งออกได้ 2 กลุ่ม คือ

2.1 กลุ่มปฐมภูมิคือต่อมน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปก่อนที่จะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองกลุ่มทุติยภูมิได้แก่ต่อมน้ำเหลือง parametrial, obturator, hypogastric, external iliac และ presacral

2.2 กลุ่มทุติยภูมิ ได้แก่ ต่อมน้ำเหลือง common iliac ,inguinal และ para-aortic

โดยทั่วไปการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกจะไปยังกลุ่มปฐมภูมิก่อนที่จะไปยังกลุ่มทุติยภูมิ การแพร่กระจายไปยัง par-aaortic lymph nodes โดยไม่แพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes พบเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ถ้ามะเร็งแพร่กระจายไปยัง pelvic lymph nodes จะมีโอกาสแพร่กระจายไปที่ para-aortic lymph nodes ได้สูงถึง 1 ใน 4 หรือร้อยละ 25 จึงต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณนี้ด้วย ถ้าตรวจพบว่ามะเร็งแพร่กระจายไปที่ pelvic lymph nodes ในขณะผ่าตัด

3. การแพร่กระจายทางกระแสเลือด (hematogenous spreading) มักพบในระยะท้าย ๆ ของมะเร็ง

เมื่อมะเร็งลุกลามออกนอกเชิงกราน ถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามเข้าไปในเส้นเลือด การพยากรณ์โรคจะไม่ดี การแพร่กระจายของมะเร็งทางกระแสเลือด มักพบร่วมกับการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองด้วย อวัยวะที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายทางกระแสเลือดมากที่สุด คือ ปอด

ตารางที่ 4 อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองของมะเร็งปากมดลูก(3-5,7,8)

การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก

การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกเป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก เรียกว่า “clinical staging” ซึ่งสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics หรือ FIGO) ได้กำหนดขึ้นและปรับปรุงล่าสุดในปี พ.ศ.2552 โดยแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังตารางที่ 5

ตารางที่ 5 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้กำหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) ปี พ.ศ.2552 (9,10)

การตรวจและการสืบค้นที่ FIGO กำหนดให้ทำในการแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกได้แก่

1. การตรวจร่างกายทั่วไป คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า และบริเวณขาหนีบ

2. การตรวจภายใน การตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนัก (rectovaginal examination) ตรวจดูและคลำบริเวณปากมดลูก ประเมินลักษณะและขนาดของก้อนมะเร็ง รวมทั้งประเมินการลุกลามของมะเร็งที่ผนังช่องคลอดและparametrium การตรวจทางทวารหนัก จะช่วยประเมินขนาดของก้อนมะเร็งโดยรวม และการลุกลามได้แม่นยำกว่าการตรวจ parametrium ทางช่องคลอด

3. การสืบค้นอื่น ๆ ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) การถ่ายภาพรังสีโครงกระดูก (skeletal x-ray) การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)การส่องกล้องตรวจลำไส้ตรง (proctoscopy) การทำintravenous pyelogram และการสวนตรวจทวารด้วยแบเรียม (barium enema)

4. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ชิ้นเนื้ออาจจะได้มาจากการทำcervical biopsy การทำbiopsyโดยใช้คอลโปสโคปชี้นำ (colposcopically-directed biopsy) การทำendocervical curettage และการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (knife conization) ห่วงไฟฟ้า (electrical loop) หรือเลเซอร์ (laser)

5. การสืบค้นที่ FIGO ถือว่าข้อมูลที่ได้จากการสืบค้นเหล่านี้ไม่เปลี่ยนแปลงระยะของมะเร็งปากมดลูก แต่มีประโยชน์ในการประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง ขนาดของก้อนมะเร็งและการวางแผนดุแลรักษา เนื่องจากการสืบค้นเหล่านี้ไม่สามารถทำได้ทุกสถาบัน ได้แก่ lymphangiography ,arteriography, venography, laparoscopy, ultrasonography, computerized tomography และ magnetic resonance imaging

6. มะเร็งปากมดลูกชนิด microinvasive adenocarcinoma ให้แบ่งระยะเหมือน squamous cell carcinoma

จากการรวบรวมผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 6,581 รายที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในช่วงปี พ.ศ. 2540 – พ.ศ. 2552 พบว่าประมาณ 3 ใน 4 อยู่ในระยะที่ I และ II ดังตารางที่ 6

ตารางที่ 6 จำนวนผู้ป่วยในแต่ละระยะของมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ที่มา : รายงานประจำปี หน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พ.ศ. 2540 – 2552.

การรักษา

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามโดยทั่วไปแล้วขึ้นกับ(3-5)

1. ระยะของมะเร็ง การผ่าตัดใช้รักษาผู้ป่วยในระยะที่ I และระยะที่ IIA บางรายส่วนรังสีใช้รักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก มักใช้ในระยะที่ IIB ขึ้นไปและระยะที่ I และ IIA ที่มีข้อบ่งห้ามในการผ่าตัด
2. อายุ สุขภาพ หรือโรคประจำตัวของผู้ป่วย ถ้าอายุน้อยและเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึงระยะ IIA นิยมรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์การทำงานของรังไข่และผนังช่องคลอด ถ้ามีโรครุนแรงที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I ถึง IIA จะเลือกรักษาด้วยรังสี
3. ความต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ซึ่งพิจารณาเฉพาะในระยะ IA และ IB บางรายเท่านั้น
4. ความพร้อมของสถาบันและความสามารถของแพทย์ผู้ดูแลรักษา ได้แก่ อุปกรณ์การรักษาด้วยรังสี ธนาคารเลือด วิสัญญีแพทย์ และศักยภาพของแพทย์ในการผ่าตัดมะเร็ง เป็นต้น

วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูก

แบ่งออกเป็น 4 วิธี ตามระยะของมะเร็ง ( ดังตารางที่ 7) ได้แก่ (3-5,11)

1. การผ่าตัด (surgical treatment) ใช้สำหรับมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I เป็นส่วนใหญ่และในระยะที่ IIA บางราย

2. รังสีรักษา (radiation therapy) ใช้รักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก

3. เคมีบำบัด (chemotherapy) ใช้รักษาในระยะลุกลามมาก (advanced stage) และในกรณีที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ (recurrent tumor) ที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น

4. การรักษาร่วม (combined treatment) โดยใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น

• การให้เคมีบำบัดพร้อมกับรังสีรักษา เรียกว่า “concurrent chemoradiation” ปัจจุบันเป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามที่จะรักษาด้วยรังสี ซึ่งแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา
• การให้ยาเคมีบำบัดก่อนการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานเช่น ก่อนผ่าตัด เรียกว่า “neoadjuvant chemotherapy” มีจุดประสงค์เพื่อทำให้ก้อนมะเร็งเล็กลงหรือ ระยะของมะเร็งลดลงทำให้สามารถผ่าตัดได้(operable)และอาจจะช่วยทำลายเซลล์มะเร็งที่เริ่มแพร่กระจายและยังมีขนาดเล็ก (micrometastasis) ประสิทธิผลของการให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดอาจจะสูงขึ้นจากการที่ยาสามารถไปออกฤทธิ์ได้มากขึ้นเพราะยังไม่มีการรบกวนเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมะเร็ง
• การให้รังสีรักษาเมื่อพบว่ามะเร็งแพร่กระจายออกไปนอกปากมดลูกหลังการผ่าตัด เรียกว่า “adjuvant radiation therapy” ซึ่งปัจจุบันจะให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา
• การให้ยาเคมีบำบัดก่อนหรือหลังรังสีรักษา ปัจจุบันไม่นิยมใช้รักษามะเร็งปากมดลูก เพราะไม่ได้ทำให้ประสิทธิผลของการรักษาสูงขึ้น และอาจมีผลเสียต่อการรักษา

ตารางที่ 7 วิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก (3-5,11)

* พิจารณาเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานถ้ามีการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าไปในหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (lymph-vascular space invasion, LVSI )

มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1(3-5)

การวินิจฉัย

ต้องวินิจฉัยจากการทำ diagnostic conization หรือ LEEP เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาและพบว่า มะเร็งลุกลามทะลุ basement membrane ลงไปในสโตรมา ? 3 มม. และความกว้างของการลุกลาม < 7.0 มม. ถ้ามองเห็นรอยโรคด้วยตาเปล่าแม้ว่าจะลุกลามเพียงเล็กน้อยให้จัดอยู่ในระยะ IB ถ้าตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ อาจจะบอกระยะที่แน่นอนของโรคไม่ได้ เพราะรอยโรคที่หลงเหลืออยู่ที่ปากมดลูกอาจจะรุนแรงกว่าที่ตรวจพบจากชิ้นเนื้อก็ได้ อาจทำการตัดออกซ้ำ (repeat excision) เพื่อตรวจหาความรุนแรงของรอยโรคที่แน่นอนก่อนวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป การมี LVSI ไม่มีผลต่อการแบ่งระยะของมะเร็ง แต่มีผลต่อการวางแผนการรักษา

ความสำคัญ

ปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุดของมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง อุบัติการณ์นี้ขึ้นกับการมี LVSI ดังตารางที่ 3

การรักษา

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ขึ้นกับ ความต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ การมี LVSI การตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ ผลการทำ ECC หลังการทำ diagnostic conization หรือ LEEP และ ความน่าเชื่อถือในการมารับการตรวจติดตามผลการรักษา

วิธีการรักษาแบ่งออกเป็น 2 วิธี ได้แก่

1. การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย พิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

ไม่มี LVSI ไม่มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลลบ และผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาในระยะยาวได้ ถ้าตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ หรือผลการทำ ECC ให้ผลบวกควรทำ conization ซ้ำ เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนก่อนที่จะตรวจติดตาม หรือทำผ่าตัดมดลูกออกต่อไป

2. การตัดมดลูกออกแบบธรรมดา (simple hysterectomy) อาจจะตัดมดลูกออกทางหน้าท้อง

ทางช่องคลอด หรือผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้องก็ได้ พิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ มี LVSI มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย การทำ ECC ให้ผลบวก และผู้ป่วยไม่สามารถมารับการตรวจติดตามผลในระยะยาว ควรพิจารณาเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานถ้ามี LVSI ร่วมด้วย ปัจจัยที่บ่งบอกว่า อาจมีรอยโรคหลงเหลือ ได้แก่ การตรวจพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลบวกและการมี LVSI ร่วมด้วย

มะเร็งปากมดลูกระยะ IA2(3-5)

การวินิจฉัย

ต้องวินิจฉัยจากการทำ diagnostic conization หรือ LEEP เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาและพบว่ามีการลุกลามของมะเร็งทะลุชั้น basement membrane ลงไปในสโตรมาระหว่าง 3.1-5.0 มม. และมีความกว้างของการลุกลาม < 7.0 มม.

ความสำคัญ

อุบัติการณ์ของมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองสูงกว่าระยะ IA1 คือ ประมาณร้อยละ7-8 ปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง ซึ่งขึ้นกับความลึกของการลุกลามสโตรมา และการมี LVSI เนื่องจากมะเร็งระยะ IA2 มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองได้สูงขึ้น ดังนั้นไม่ว่าจะรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 ด้วยการผ่าตัดแบบใด จะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานด้วยเสมอ สำหรับอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium นั้นพบได้น้อยเพียงร้อยละ 0.5 เท่านั้น

การรักษา

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 มี 3 แนวทาง คือ

1. การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน อาจจะพิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ไม่มี LVSI ไม่มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ การทำ ECC ให้ผลลบ ผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาในระยะยาวได้ และเข้าใจความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ การเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกรานอาจจะเลาะทางแผลผ่าตัดนอกเยื่อบุช่องท้อง หรือเลาะโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้องเพื่อลดการเกิดพังผืดในเชิงกรานซึ่งอาจจะทำให้มีลูกยากได้ ถ้าผลการตรวจทางพยาธิวิทยาไม่พบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ และไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง สามารถตรวจติดตามและให้ผู้ป่วยตั้งครรภ์ได้

2. การตัดมดลูกออก ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน การตัดมดลูกออกอาจจะตัด

• แบบธรรมดาหรือนอกพังผืด (simple / extrafascial) หรือ
• แบบกว้างหรือกึ่งถอนรากถอนโคน (extended / modified radical) เพราะอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium พบได้เพียงร้อยละ 0.5 เท่านั้น

3. รังสีรักษา พิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรครุนแรงที่เป็นข้อห้ามในการผ่าตัด

มะเร็งปากมดลุกระยะ IB-IIA(3-5,11)

มะเร็งปากมดลูกระยะ IB แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ย่อย คือระยะ IB1 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด < 4 ซม.) และระยะ IB2 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด > 4 ซม.) ส่วนมะเร็งปากมดลูกระยะ IIA แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ย่อย คือระยะ IIA1 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด < 4 ซม.) และระยะ IIA2 ( ก้อนมะเร็งมีขนาด > 4 ซม.) ถึงแม้ว่ามะเร็งจะอยู่ในระยะ IB เหมือนกัน แต่มะเร็งปากมดลูกระยะ IB1 และระยะ IB2 ก็มีอุบัติการณ์ของการลุกลาม parametrium(ร้อยละ15-30 เปรียบเทียบกับร้อยละ 30-60) อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง(ร้อยละ15-25 เปรียบเทียบกับร้อยละ 30-50) และการพยากรณ์โรค (อัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 80-90 เปรียบเทียบกับร้อยละ 60-70)แตกต่างกันมาก(3-5)

ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด คือ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลือง ถ้าไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจะมีอัตราการอยู่รอด 5 ปี สูงถึงร้อยละ 85-95 แต่ถ้ามีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองอัตราการอยู่รอด 5 ปีจะลดลงเหลือเพียงร้อยละ 40-60 เท่านั้น(3-5)

การรักษา

วิธีมาตรฐานในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB-IIA มี 3 วิธี คือ

1. การผ่าตัดมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน (radical hysterectomy & pelvic lymphadenectomy, RHPL) ซึ่งอาจจะทำผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง(laparotomy) ผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) หรือผ่านหุ่นยนต์ (robotic) ในปัจจุบันมีการทำผ่าตัดมะเร็งปากมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (fertility-sparing) เช่นการผ่าตัด radical trachelectomy ซึ่งจะทำในกรณีที่เลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม การผ่าตัดแบบอนุรักษ์เส้นประสาท (nerve-sparing) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของการเกิด bladder dysfunction และ colorectal dysfunction หลังผ่าตัด

2. การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียวหรือการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation, CCRT) ซึ่งนิยมให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatinum เป็นหลัก

3. การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด RHPL (neoadjuvant chemotherapy, NACT) พิจารณารักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 และIIA2 ที่ต้องเลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม(11-14)

ข้อดีของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด(3)

1. การทราบระยะที่แน่นอนของมะเร็ง สามารถตรวจการแพร่กระจายและการลุกลามของมะเร็งได้ โดยเฉพาะการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และการลุกลาม parametrium

2. การอนุรักษ์รังไข่ สามารถเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมนได้

3. การอนุรักษ์ผนังช่องคลอด หลังผ่าตัดผนังช่องคลอดยังคงมีความยืดหยุ่น ไม่แห้งหรือตีบแข็ง

4. ก้อนมะเร็งบางชนิดที่อาจดื้อต่อรังสีรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกสามารถลดปัญหาการคงอยู่ และการคืบหน้า ของมะเร็งปากมดลูกที่รักษาไม่หายด้วยรังสีได้

5. ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาสั้นกว่า การผ่าตัดใช้เวลาในการรักษาและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ 10-14 วัน ในขณะที่การรักษาด้วยรังสีจะใช้ระยะเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์

6. การรักษาโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วย ถ้ามีโรคทางนรีเวชที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอยู่แล้ว เช่น เนื้องอกมดลูก หรือเนื้องอกรังไข่ ก็สามารถรักษาไปพร้อมกันในการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด มักเกิดในระยะแรกหลังการผ่าตัดและสามารถรักษาแก้ไขได้ เช่น การติดเชื้อและ การตกเลือด เป็นต้น ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามักเกิดขึ้นในระยะหลัง และรักษาไม่ค่อยหายขาด เช่น การถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดจากการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และ การถ่ายอุจจาระเป็นเลือดจากการอักเสบของลำไส้ตรง (radiation proctitis) เป็นต้น

8. ความพึงพอใจ ผู้ป่วยบางคนรู้สึกพึงพอใจที่ก้อนมะเร็งได้ถูกผ่าตัดออกไปจากร่างกาย ในขณะที่การรักษาด้วยรังสี ปากมดลูก และมดลูกยังคงอยู่ที่เดิม

ข้อเสียหรือข้อด้อยของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด

1. ระยะของมะเร็ง ไม่สามารถรักษามะเร็งปากมดลูกได้ทุกระยะ สามารถใช้รักษาได้ในระยะที่ I ถึงระยะ IIA บางรายเท่านั้น

2. ความพร้อมของการผ่าตัด สามารถใช้รักษาได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมในการผ่าตัดมะเร็งเท่านั้น เช่น มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยานรีเวช วิสัญญีแพทย์ อุปกรณ์ผ่าตัด และคลังเลือด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น(3-5)

1. ภาวะแทรกซ้อนในขณะผ่าตัด ได้แก่

1.1 การตกเลือด จากการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของเส้นเลือด

1.2 การบาดเจ็บต่ออวัยวะในเชิงกราน เช่น ท่อไต และ กระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้แก่

2.1 ภาวะแทรกซ้อนของกระเพาะปัสสาวะ

• การทำหน้าที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (bladder dysfunction)
• รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

2.2 ภาวะแทรกซ้อนของท่อไต อาจเกิด

• รูรั่วระหว่างท่อไตกับช่องคลอด ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• การตีบแคบของท่อไต(ureteric stricture) ทำให้ท่อไตและไตบวมน้ำ จนไตทำงานบกพร่องได้

2.3 ถุงน้ำเหลือง (lymphocyst) เกิดจากการสะสมของสารน้ำในช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้อง

2.4 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(febrile morbidity) พบได้ประมาณร้อยละ 25-30 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อในเชิงกราน การติดเชื้อของแผลผ่าตัดและภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

2.5 ภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด (venous thrombosis)

2.6 ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดในปอด (pulmonary embolism) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะvenous thrombosis มีประวัติ embolism และมี varicose vein

2.7 การตกเลือดหลังผ่าตัดพบได้น้อย

ปัจจัยพยากรณ์โรค

หลังผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอาจแบ่งผู้ป่วยออกได้เป็น 3 กลุ่ม ตามปัจจัยเสี่ยงทางพยาธิวิทยา (pathological risk factors) ของการพยากรณ์โรค ได้แก่(3-5)

1. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง(high-risk) คือ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ได้แก่ การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองซึ่งเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด การลุกลาม parametrium และการตรวจพบมะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ(positive surgical margins) ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต้องให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันหรือลดการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งในปัจจุบันจะแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วยเสมอ(15,16)

2. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงปานกลาง(intermediate-risk) คือ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ได้แก่ การลุกลามหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (LVSI) การลุกลามสโตรมาชั้นลึก (deep stromal invasion) สำหรับขนาดของก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 4 ซม (bulky tumor) บางท่านจัดให้อยู่ในกลุ่มนี้ด้วย ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงปานกลางอาจพิจารณาให้รังสีรักษาร่วมด้วยหลังผ่าตัด ซึ่งอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ดูแลรักษา

3. กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงต่ำ (low-risk) คือ ผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูง และ ปัจจัยเสี่ยงปานกลาง กลุ่มนี้จะมีอัตราการอยู่รอด 5 ปี สูงที่สุด คือมากกว่าร้อยละ 90-95

มะเร็งปากมดลูกระยะ IIB – IVA

วิธีมาตรฐานของการรักษามะเร็งที่ลุกลามออกนอกปากมดลูกแล้ว คือ การรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด( concurrent chemoradiation) ซึ่งพบว่าทำให้อัตราการอยู่รอดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียว ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ และการเสียชีวิตจากมะเร็งลดลงถึงร้อยละ 30-50 เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียว ยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ควรมียา cisplatinum เป็นหลัก(17-24)

การรักษาด้วยรังสีร่วมกับเคมีบำบัดทำให้อัตราการอยู่รอดสูงขึ้นและการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว (17-24) ดังนั้นในปัจจุบันจึงถือว่าการรักษาด้วยรังสีร่วมกับเคมีบำบัดเป็นวิธีมาตรฐานของการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม

การให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatinum เป็นหลักก่อนผ่าตัด RHPL (neoadjuvant chemotherapy) อาจพิจารณารักษาในมะเร็งปากมดลูกระยะ IIB ที่เลือกเฟ้นอย่างเหมาะสม การรักษาด้วยวิธีนี้ถ้าสามารถทำผ่าตัดได้ (resectable)พบว่าทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยสูงขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลงร้อยละ35 เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว(12) อย่างไรก็ตามเมื่อเปรียบเทียบการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวกับการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดพบว่า อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยไม่แตกต่างกัน(25,26)การให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดสำหรับมะเร็งปากมดลูกระยะ IIB-IIIB ในปัจจุบันยังถือว่าเป็นการรักษาวิธีหนึ่งที่ใช้เปรียบเทียบในงานวิจัยเพี่อพัฒนาประสิทธิภาพการรักษามะเร็งปากมดลูกเท่านั้น

มะเร็งปากมดลูกระยะ IVB

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะ IVB มีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาอาการ (palliative aim) เป็นหลัก มะเร็งที่อยู่ในเชิงกรานอาจจะรักษาโดยการฉายรังสีจากภายนอกเพื่อลดอาการตกเลือด และความทรมานของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรงจากมะเร็งแพร่กระจายไปที่กระดูก การรักษาด้วยรังสีค่อนข้างได้ผลดีในการบรรเทาอาการปวดกระดูก(3-5)

การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ปอดถ้ามีเพียงก้อนเดียว และไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดอาจพิจารณาทำผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งในเนื้อปอดออกเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอดได้นานขึ้น แต่กรณีดังกล่าวนี้พบได้น้อยเพราะมักจะมีมะเร็งแพร่กระจายไปที่อื่นด้วย จึงไม่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด เพราะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูงมากควรเลือกรักษาด้วยยาเคมีบำบัดก่อน

ยาเคมีบำบัดแบบชนิดเดียวที่ใช้ได้ผลดีในการรักษามะเร็งปากมดลูก คือ cisplatinum ซึ่งมีอัตราการตอบสนองประมาณร้อยละ 20-30 แต่ระยะเวลาตอบสนองค่อนข้างสั้น มีพิสัยตั้งแต่ 4-6 เดือน และระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีชีวิตรอดประมาณ 6-9 เดือน การให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดที่มี cisplatinum ร่วมด้วย ถึงแม้ว่าจะมีอัตราการตอบสนองสูงกว่า และระยะเวลาการอยู่รอดอย่างปลอดโรค นานกว่าการให้ยา cisplatinum อย่างเดียว แต่ระยะเวลาการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วยไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรงและอายุมากกว่าจะมีชีวิตรอดได้นานกว่า อวัยวะที่เคยได้รับรังสีมาก่อนจะมีอัตราการตอบสนองต่ำกว่าอวัยวะที่ไม่เคยได้รับรังสี

การตรวจติดตามและการกลับเป็นซ้ำ

หลังจากรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัดหรือรังสีแล้ว จำเป็นต้องตรวจติดตามผลการรักษาเป็นระยะ ๆ จุดประสงค์ของการตรวจติดตามมี 5 ประการ คือ(3-5)

1. เพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำ

2. เพื่อตรวจหาและรักษาภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

3. เพื่อตรวจหาและรักษาโรคทางอายุรกรรมอื่น ๆ เมื่อสตรีอายุมากขึ้นเช่นโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและอาการของวัยหมดระดู เป็นต้น

4. เพื่อตรวจหามะเร็งปฐมภูมิอื่นที่อาจพบในภายหลังจากเป็นมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งปากช่องคลอด เป็นต้น

5. เพื่อให้กำลังใจและความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วย เกี่ยวกับโอกาสหายจากโรคเมื่อติดตามผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ เช่น ถ้าติดตามผู้ป่วยถึง 2 ปีแล้ว ไม่พบการกลับเป็นซ้ำ จะมีโอกาสหายจากโรคมากกว่าร้อยละ 80 เป็นต้น

ความถี่ของการตรวจติดตามขึ้นกับความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและดุลพินิจของแพทย์ โดยทั่วไป ถ้ามีการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดมะเร็งปากมดลูกจะเกิดขึ้นดังนี้

• ร้อยละ 50-60 จะเกิดขึ้นภายใน 1 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา
• ร้อยละ 70-80 จะเกิดขึ้นภายใน 2 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา
• ร้อยละ 95-100 จะเกิดขึ้นภายใน 5 ปี แรกหลังสิ้นสุดการรักษา

ความถี่ในการนัดตรวจติดตามจึงบ่อยในช่วง 2 ปีแรก โดยทั่วไปจะนัดตรวจทุก 3 เดือน ในปีที่ 1 ทุก 4 เดือน ในปีที่ 2 และ ทุก 6 เดือน ในปีที่ 3-5 หลังจากปีที่ 5 แล้วจะนัดตรวจทุก 1 ปี เพราะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำน้อย ด้วยเหตุนี้ การรายงานประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งปากมดลูกหรือการพยากรณ์โรคจึงนิยมใช้จำนวนร้อยละของผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่รอดเกิน 5 ปี หรือ 5- year survival เป็นเกณฑ์

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากมดลูก แบ่งตามตำแหน่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. การกลับเป็นซ้ำภายในเชิงกราน (pelvic หรือ loco-regional recurrence) แบ่งย่อยออกเป็น

• การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (local recurrence) คือ การกลับเป็นซ้ำบริเวณปากมดลูก ผนังช่องคลอด และparametrium
• การกลับเป็นซ้ำที่ด้านข้างของเชิงกราน (pelvic sidewall recurrence) ส่วนใหญ่เป็นการกลับเป็นซ้ำของต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ในบริเวณนี้
• การกลับเป็นซ้ำตรงกลาง (central recurrence) หมายถึง การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่และการกลับเป็นซ้ำที่กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง

2. การกลับเป็นซ้ำนอกเชิงกราน (extrapelvic recurrence) หรือการกลับเป็นซ้ำที่อวัยวะห่างไกล (distant recurrence) จะพบที่ปอดมากที่สุด รองลงมาพบที่ต่อมน้ำเหลืองรอบเส้นเลือด aorta และต่อมน้ำเหลืองบริเวณแอ่งกระดูกไหปลาร้า

การกลับเป็นซ้ำประมาณร้อยละ 50-75 พบภายในเชิงกราน และร้อยละ 25-50 พบนอกเชิงกราน ดังนั้นการตรวจติดตามผู้ป่วยจึงต้องเน้นการตรวจภายในบริเวณเชิงกราน และการตรวจหาอาการแสดงของการแพร่กระจายนอกเชิงกรานด้วย การกลับเป็นซ้ำภายในเชิงกรานอาจจะปรากฏขึ้นก่อนการกลับเป็นซ้ำนอกเชิงกราน

การตรวจติดตามเพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากมดลูกประกอบด้วย(3)

1. การซักประวัติ เกี่ยวกับอาการทั่วไปและอาการของการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่

• อาการทั่วไป ได้แก่ อาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย และน้ำหลักลด
• ระบบหายใจ ได้แก่ อาการไอ หรือไอเป็นเลือด หอบเหนื่อย และเจ็บหน้าอก
• ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ท้องเสีย ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ท้องอืด แน่นท้อง หรือระบบย่อยอาหารผิดปกติ
• ระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ อาการปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และปัสสาวะเป็นเลือด
• ระบบอวัยวะเพศ ได้แก่ การตกเลือด หรือมีของไหลออกทางช่องคลอด อาการปวดแน่นในเชิงกราน
• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกได้แก่ อาการปวดขา ปวดหลัง ปวดต้นขาและขาบวม เป็นต้น

2. การตรวจร่างกายทั่วไปร่วมกับการตรวจภายในได้แก่

• การคลำต่อมน้ำเหลืองที่แอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้าและบริเวณขาหนีบ
• การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินก้อนเนื้องอกบริเวณปากมดลูก parametrium และในอุ้งเชิงกราน

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

• การทำ Pap smear บริเวณช่องคลอดและปากมดลูก(ถ้ารักษาด้วยรังสี)
• การถ่ายภาพรังสีทรวงอกปีละครั้ง
• การตรวจอื่น ๆ พิจารณาตามข้อบ่งชี้ เช่น CT scan หรือ MRI ของช่องท้องหรือเชิงกรานในกรณีที่สงสัยมะเร็งกลับเป็นซ้ำ

การรักษามะเร็งปากมดลูกกลับเป็นซ้ำขึ้นกับปัจจัย 4 ประการ คือ(3)

1. สุขภาพโดยรวม(performance status)ของผู้ป่วยที่จะสามารถรับการรักษาด้วยการผ่าตัด รังสีรักษา หรือเคมีบำบัด

2. ขอบเขต(extent)และตำแหน่ง(site)ของการกลับเป็นซ้ำหรือ การแพร่กระจาย

3. วิธีการรักษาที่ได้รับครั้งแรก(primary treatment)ก่อนการกลับเป็นซ้ำนั้น เป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือรังสี

4. ความพร้อมของสถาบันในการรักษาด้วยการผ่าตัด รังสีหรือเคมีบำบัด

ถ้าผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี และสถาบันมีความพร้อมในการรักษาแล้ว แนวทางการดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกที่กลับเป็นซ้ำจะแบ่งตามตำแหน่งที่มะเร็งกลับเป็นซ้ำ และการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับครั้งแรก ดังตารางที่ 8

ตารางที่ 8 แนวทางการรักษามะเร็งปากมดลูกกลับเป็นซ้ำ

* การตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานออกแบบถอนรากถอนโคน (pelvic exenteration)    ** อาจร่วมกับการให้เคมีบำบัด

สรุป

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับสองรองมาจากมะเร็งเต้านมในมะเร็งของสตรีไทย สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก เกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งบริเวณปากมดลูก การป้องกันมะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น3ระดับ การป้องกันปฐมภูมิ คือ การหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งก็คือการป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV การป้องกันทุติยภูมิ คือ การตรวจหาและรักษาความผิดปกติในระยะเริ่มแรกของการเกิดมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเรียกว่าระยะก่อนมะเร็ง หรือระยะก่อนลุกลาม เพื่อไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม การป้องกันตติยภูมิ คือ การรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค และการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี

มะเร็งปากมดลูก แบ่งออกเป็น 2 ระยะใหญ่ ๆ คือ ระยะก่อนลุกลามและระยะลุกลาม อาการที่พบมากที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ การตกเลือดทางช่องคลอด การวินิจฉัยต้องได้ชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคก่อนให้การรักษา การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกอาศัยข้อมูลทางคลินิก การรักษามะเร็งปากมดลูกขึ้นกับระยะของมะเร็ง สุขภาพของผู้ป่วย ความสามารถของแพทย์และความพร้อมของสถาบัน วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกแบ่งออกเป็น 4 วิธี คือ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด และการรักษาร่วมโดยใช้หลายวิธีร่วมกัน หลังจากสิ้นสุดการรักษาต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจเป็นระยะ ๆ เพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง ตรวจหาและรักษาภาวะแทรกซ้อน ตรวจหาและรักษาโรคทางอายุกรรม ตรวจหาและรักษามะเร็งปฐมภูมิที่อาจเกิดขึ้นจุดประสงค์ประการสุดท้ายคือ การให้กำลังใจและความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C , Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 .Lyon, France: Internati onal Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr

2. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999 ; 189 : 12-9.

3. จตุพล ศรีสมบูรณ์. มะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยและการรักษา. กรุงเทพฯ : พี.บี.ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์, 2547 : 1-227.

4. Randall ME, Michael H, Long HIII, Tedjarati S. Uterine cervix. In: Barakat RR, Markman ME, Randall ME, editors.Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:623-

81.

5. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic

oncology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010 : 341-95.

6. Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5th ed. New York : Springer – Verlag ; 2002 : 325 – 81.

7. Bidus MA, Elkas JC. Cervical and vaginal cancer. In : Berek JS, editor. Berek & Novak ’ s gynecology.14th ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007 : 1403-56.

8. Hacker NF. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Practical gynecologic oncology. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2005 : 337-96.

9. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obstet.

2009;105(2):103-4

10. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix Int J Gynecol Obstet. 2009

;105(2):107-8.

11. Ngan HYS. FIGO Cancer Committee guidelines for early cervical cancer management. In: Global guidance for

cervical cancer prevention and control. FIGO 2009: 69-70.

12. Tierney J, Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.

Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of

individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470–86.

13. Benedetti-Panici PL, Zullo MA, Muzii L, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery

in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:467–70.

14. Rydzewska L, Tierney J, Vale CL, Symonds PR. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for

cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007406.

15. Rosa DD, Medeiros LR, Edelweiss MI, Bozzetti MC, Pohlmann PR, Stein AT, et al. Adjuvant platinum-based

chemotherapy for early stage cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005342.

16. Rogers L, Siu SS, Luesley D, Bryant A, Dickinson HO. Adjuvant radiotherapy and chemoradiation after surgery for

cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007583.

17. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL 3rd, et al. Cisplatin, radiation, and

adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma.

N Engl J Med. 1999;340:1154-61.

18. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999; 17:1339–48.

19. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally

advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1144–53.

20. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1137–43.

21. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of thecervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606–13.

22. Green J, Kirwan J, Tierney J, Vale C, Symonds P, Fresco L, Williams C, Collingwood M. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002225.

23. Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M ,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer–a meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 ;14(3):203-12.

24. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC).Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jan 20;(1):CD008285

25. Duenas-Gonzalez A, Lopez-Graniel C, Gonzalez-Enciso A, Mohar A, Rivera L, Mota A, et al. Concomitant chemoradiation versus neoadjuvant chemotherapy in locally advanced cervical carcinoma: results from two consecutive phase II studies. Ann Oncol 2002; 13:1212–9.

26. Modarress M, Maghami FQ, Golnavaz M, Behtash N, Mousavi A, Khalili GR et al. Comparative study of chemoradiation and neoadjuvant chemotherapy effects before radical hysterectomy in stage IB-IIB bulky cervical cancer and with tumor diameter greater than 4 cm. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:483–8.