Lectures/Topics

Thanatophoric Dysplasia

บทนำ

Thanatophoric Dysplasia เป็น lethal dysplasia ที่พบได้บ่อยที่สุด เกิดจากความผิดปกติของ endochondral ossification เซลล์ chondrocyte ลดลง และกระจัดกระจายไม่เป็นระบบ ทำให้กระดูกไม่เจริญ มีลักษณะจำเพาะคือ rhizomelia กระดูกแขนขาโก่ง สั้น แต่ความยาวของลำตัวปกติ ทรวงอกแคบ ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้

แขนขาสั้นมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง femur จะสั้นมาก และโก่งคล้ายหูรับโทรศัพท์ กระดูกซี่โครงสั้น ทรวงอกแคบในแนวหน้าหลัง แต่ความยาวลำตัวปกติ ตัวกระดูกไขสันหลังแบน มีรูปร่างคลายตัว H (platyspondylosis) ฐานกระโหลกสั้น หน้าผากยื่นเด่น ตาห่าง สันจมูกแบน ประมาณร้อยละ 14 ของภาวะนี้มีกระโหลกเป็นรูปดอกจิก (cloverleaf)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

• แขนขาสั้นมาก แขนขาที่สั้นจะเด่นแบบ rhizomelia แต่โดยรวมแล้วจะสั้นทุกส่วน และไม่มีกระดูกหัก สำหรับกระโหลกรูปดอกจิก แม้จะเป็นลักษณะจำเพาะแต่ก็พบได้เพียงร้อยละ 14 เท่านั้น แต่ส่วนใหญ่แล้วขนาดของศีรษะโตกว่าที่ควรจะเป็น
• ความเข้มเสียงสูงของกระดูก (ossification) ปกติ ซึ่งต่างจากกลุ่ม hypophosphatasia และ osteogenesis imperfecta
• กระโหลกศีรษะรูปดอกจิก (ร้อยละ 14)
• ตัวกระดูกไขสันหลังแบน (platyspondylisis) และรอยต่อแคบ
• ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (ราวร้อยละ 50)
• กระดูกแขนขาโก่ง เนื้อเยื่อเด่นดูจ้ำม่ำ ทรวงอกแคบ

Micromelia in Thanatophoric dysplasia
Severe shortenings of femur and tibia with bowing femur

Micromelia in Thanatophoric dysplasia
Severe shortenings and bowing of long bone: telephone reciever appearance

Micromelia in Thanatophoric dysplasia
Severe shortenings of humerus (arrow) but normal ossification

Large head
Cross-sectional scan of the abdomen and skull: disproportion in size of the trunk and head of the fetus with Thanatophoric dysplasia

Small thorax in Thanatophoric dysplasia
Coronal scan of fetal trunk: disproportionately small thorax, compared to the abdomen

Platyspondylosis
Oblique sagittal scan of the spine: relatively flattened vertebra (arrow) in case of Thanatophoric dysplasia

Thanatophoric dysplasia
Cross-sectional scan of the skull: Cloverleaf skull; prominent parietal bone

Micromelia in Thanatophoric dysplasia
Severe shortenings of long bones (arrow) but normal ossification

Classic Images

Short-Rib Skeletal Dysplasia

ความผิดปกติของกระดูกแขนขาสั้นจำนวนมาก มี่ควาัมสัมพันธ์กับกระดูกซี่โครงสั้น

มีหลายโรคที่มีลักษณะเด่นที่ทรวงอกเล็กซึ่งสัมพันธ์กับซี่โครงสั้นมาก ซึ่งสาเหตุสำคัญสำคัญได้แก่ คือ

• short-rib polydactyly syndrome
• asphyxiating thoracic dystrophy (คล้ายกัน แต่แขนขาสั้นเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง และนิ้วเกินมีเพียงร้อยละ 14)
• Ellis-van Creveld syndrome (เหมือนกับ SRP I/III มาก)
• Thanatophoric dyplasia (ปกติแล้วไม่มีนิ้วเกิน)

สามชนิดแรกมีลักษณะคล้ายกัน ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive เหมือนกัน บางชนิดอาจเป็นสเปคตรัมของโรคเดียวกัน มีลักษณะสำคัญคือ แขนขาสั้น ซี่โครงสั้น ทรวงอกแคบ แต่มีลักษณะเด่นที่แตกต่างกันไปบ้าง เช่น

SRP แขนขาสั้นมากทุกส่วนแบบสมมาตร มีนิ้วเกิน มีความผิดปกติของระบบหัวใจ และทางเดินปัสสาวะ-สืบพันธุ์ผิดปกติร่วมด้วยได้

Jeune syndrome แขนขาสั้นเล็กน้อยถึงปานกลาง แบบ rhizomelia แต่ไม่โก่ง ทรวงอกเล็ก เป็นรูประฆัง ซี่โครงสั้นและชี้แนวราบ กระดูกไหปลาร้าอาจโค้งกลับด้าน และ renal dysplasia มีนิ้วเกินได้ร้อยละ 14

Ellis-van Creveld syndrome แขนขาสั้นปานกลาง มีความผิดปกติของหัวใจกว่าครึ่งหนึ่ง โดยเฉพาะ ASD(2) ฟัน-เล็บฝ่อหรือหายไป ขนน้อย ส่วนหนึ่งมีนิ้วเกิน (post-axial) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นกับนิ้วมือ

SRP
Cross-sectional scan of the thorax, severe short ribs

SRP
Cross-sectional scan of the thorax, severe short long bones

Ellis-van Creveld syndrome
Cross-sectional scan of the thorax and skull: Small thorax, disproportion in size of the thorax and head of the fetus

Ellis-van Creveld syndrome
Polydactyly

Small thorax
Sagittal scan of the thorax and abdomen: disproportion in size of the thorax and abdomen of the fetus with Juene syndrome (Tx = chest, A = abdomen)

Short humerus
Longitudinal scan of long bones: shortened but well ossified humerus of the fetus with Juene syndrome

Classic Images

Chondrodysplasia Punctata

บทนำ

Chondrodysplasia puntata แบ่งออกเป็นสองชนิด คือ 1) rhizomelic เป็นชนิดรุนแรง และเลี้ยงไม่รอด 2) nonrhizomelic (Conradi-Huenermann syndrome) พบได้บ่อยกว่าและไม่รุนแรง ทั้งสองชนิดนี้มีลักษณะทางพันธุศาสตร์ รังสี และทางคลินิกแตกต่างกัน rhizomelic type ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive แต่ nonrhizomelic type มีการถ่ายทอดหลายแบบ คือ autosomal dominant, X-linked dominant & recessive

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

• ภาวะนี้อาจวินิจฉัยก่อนคลอดได้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงด้วยความมั่นใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีประวัติในครอบครัว
• แขนขาสั้นมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระดูกต้นแขน และมีภาวะข้อหดเกร็ง
• ที่ตัวกระดูกไขสันหลังอาจตรวจพบว่า ossification center ส่วนหน้าและหลังแยกกันด้วยแท่งกระดูกอ่อน
• stippling ของ epiphysis ของกระดูกต้นแขนและต้นขา (ถือเป็นลักษณะจำเพาะ)
• การมีประวัติในครอบครัวจะช่วยการวินิจฉัยได้มาก แต่ถ้าไม่มี มักแยกยากจากภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้มี rhizomelia เช่น heterozygous achondroplasia และ asphyxiating thoracic dystrophy

Bone stippling
Coronal scan of spine: irregular ossification of lumbar spine (arrow) of the fetus with warfarin syndrome

Bone stippling
Longitudinal scan of femur: irregular ossification of proximal femur (arrow) of the fetus with warfarin syndrome

Classic Images

Abnormal Limb Posture

บทนำ

มือเท้าอยู่ในท่าผิดปกติ : เช่น ข้อมืองอตรึงอยู่กับที่ตลอดเวลา อาจเกิดจากการหายไปของกระดูกเรเดียส เช่นกลุ่ม trisomy 18 หรือ TAR syndrome หรือ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อ เช่น Pena-Shokier syndrome เป็นต้น การบิดเบี้ยวของมือเท้า (clubhand, clubfoot) ที่ไม่เกิดจากการกดทับในกรณีน้ำคร่ำน้อย มักจะเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มโรคใดโรคหนึ่ง ซึ่งต้องตรวจค้นหาอย่างละเอียด

เท้าปุก

ส่วนใหญ่เป็นชนิด ฝ่าเท้าหมุนเข้าด้านใน และเอาด้านข้างของเท้าพลิกลงล่าง (telepes equinovarus) สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ภาวะน้ำคร่ำน้อย รองลงไปคือประวัติในครอบครัว นอกจากนั้นอาจสัมพันธ์กับกลุ่มอาการอื่น ๆ ได้แก่

ความผิดปกติของการสร้างกระดูก ระบบประสาท (เช่นใน spina bifida) และกล้ามเนื้อ

• arthrogryposis
• diastrophic dysplasia
• Pena-Shokeir phenotype
• Larsen’s syndrome
• Trisomy 18 (มี clubfoot ร้อยละ 30)
• Trisomy 13 (น้อยกว่า trisomy 18)

Clenched hand

นิ้วเหลื่อมกัน (overlapping fingers) หรือ clenched hand ภาพคลื่นเสียงจะพบว่านิ้วมือไม่เรียงกันสม่ำเสมอเหมือนปกติ และเป็นอยู่เช่นนั้นตลอดเวลา อาจเห็นนิ้วชี้กันไปคนละทางอยู่อย่างคงที่ พบได้บ่อยมากในกลุ่ม trisomy 18, 13 และอาจเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการอื่นๆ เช่น Smith-Lemli-Opitz syndrome, Multiple pterygium syndrome, Freeman-Sheldon syndrome เป็นต้น

Clench hand
Overlapping fingers of the fetus with trisomy 18

Clench hand
Overlapping fingers of the fetus with trisomy 18

Clubfoot
Longitudinal scan of the lower leg: plantar view of the foot seen in the same plane of longitudinal view of tibia and fibula

Pena-Shokier phenotype
Fixed flexion of both elbow and wrist joint (arrow) as well as persistent mouth opening (*)

Classic Images

Osteogenesis Imperfecta Type II

บทนำ

Osteogenesis imperfecta (OI) เป็นกลุ่มความผิดปกติในการสร้างคอลลาเจน ส่วนใหญ่ที่วินิจฉัยได้ก่อนคลอดเป็นชนิด type II ซึ่งเป็นชนิดที่เลี้ยงไม่รอด ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive แต่บ่อยครั้งที่ตรวจพบเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ของยีน ที่วินิจฉัยได้ก่อนคลอดนั้นมีเพียงน้อยรายเท่านั้นที่มีประวัติในครอบครัว กระดูกเปราะ และหักหลายแห่งตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แขนขาสั้น ทรวงอกสั้นแต่ไม่แคบ กระดูกซี่โครงเป็นตุ่ม ๆ แบบลูกปัด กระโหลกอ่อน โปร่งเสียง มี blue sclera น้ำหนักน้อย อาจตายคลอดหรือตายในระยะแรกคลอด

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

• แขนขาสั้นมาก (micromelia) โก่ง หักมุม หนาตัวขรุขระในหลายบริเวณซึ่งเกิดจากแคลลัสที่มีกระดูกหักบ่อย ทำให้ยากที่จะเห็นตลอดแนวของกระดูกท่อนยาวในระนาบเดียวกันได้
• กระดูกมีความเข้มเสียงต่ำทั่ว ๆ ไป (hypomineralization) กระโหลกอาจโปร่งมากจนสามารถเห็นร่องซัลคัสและไจรายของสมองได้ชัดเจนกว่าปกติ และกระโหลกอ่อนจนสามารถใช้หัวตรวจกดยุบได้โดยผ่านทางหน้าท้องมารดา
• มีกระดูกซึ่โครงหักหลาย ๆ บริเวณ ทำให้ทรวงอกแฟบ

Fracture in utero
Longitudinal scan of upper extremity: poorly ossified and fracture of forearm

Callus formation of long bone
Longitudinal scan of humerus and femur: irregularity due to callus (arrowhead) in osteogenesis imperfecta type IIA

Sonolucent and compressible skull
Poorly ossified and compressible cranium (arrow), cerebral sulci and gyri could easily be seen

Poorly ossified and compressible skull
Cross-sectional scan of skull: deformable skull with sonolucency in osteogenesis imperfecta type IIA

Osteogenesis imperfecta type IIA
Longitudinal scan of lower extremity: shortened and irregular ossified long bones

Fracture in utero
Longitudinal scan of upper extremity: poorly ossified and fracture in osteogenesis imperfecta type IIA

Rib fractures
Multiple rib fractures with poor ossification in the fetus with osteogenesis imperfecta type IIA

Collapsed thorax
Coronal scan of fetal trunk: Disproportionate size of the thorax and abdomen

Classic Images

Limb Reduction Defects

การขาดหายไปของส่วนใดส่วนหนึ่งของแขนขา อาจเป็นปัญหาเดี่ยว ๆ (ครึ่งหนึ่ง) หรือเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มโรคจำเพาะ พบได้ประมาณ 0.5 ต่อ 10,000 การคลอด ประมาณครึ่งหนึ่ง

• Isolated limb reduction: มักจะเป็นกับส่วนแขนมากกว่าส่วนขา
• ฤmniotic band syndrome
• Phocomelia: มีมือ-เท้า แต่กระดูกท่อนยาวหายไป อาจเป็น Robert’s syndrome, variants of TAR syndrome, and Grebe’s syndrome
• Radial ray defects: อาจเป็นส่วนของโรคคือ trisomy 18 TAR syndrome, Fanconi’s syndrome, Holt-Oram syndrome, VATER association, Goldenhar’s syndrome

Distal transverse limb reduction
Scan of the forearm and hand: absence of three digits

VATER associations
Longitudinal scan of forearm: absent radius with transverse finger reduction

Radial ray defect
Absent radius with fixed flexion of hand

Phocomelia
Absent forearm and abnormal hand posture

Phocomelia
Absent lower leg bones and feet

Phocomelia
Absent lower leg, femur directly connecting with foot

Classic Images

Congenital Hypophosphatasia

บทนำ

Congenital hypophosphatasia คือความผิดปกติทางเมตาบอลิสึมที่เกิดจากการขาด alkaline phosphatase ก่อให้การสะสมแร่ธาตุในกระดูกผิดปกติไป ขาดการสะสมของอินออกานิคฟอสเฟตในกระดูกตรวจระดับ alkaline phosphatase ในซีรั่มจะพบต่ำมาก และมีการขับ phosphoethanolamine ในปัสสาวะออกมาก มีลักษณะเด่นคือแขนขาสั้นมาก และโปร่งบาง เป็นภาวะที่เลี้ยงไม่รอด

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

• กระดูกโปร่งเสียง บางทั่วไป ทั้งกระโหลกศีรษะ แขนขา ซี่โครง กระดูกไขสันหลัง กระโหลกศีรษะบาง และโปร่งเสียง อาจใช้หัวตรวจกดผ่านทางหน้าท้องมารดาให้เปลี่ยนรูปร่างได้ ซึ่งอาจเหมือนกับ OI type II แต่ OI type II อาจมีกระโหลกที่หนาตัวกว่า สำหรับภาวะ achondrogenesis ส่วนใหญ่กระโหลกมักปกติ แต่มักจะโปร่งเสียงเฉพาะส่วนตัวกระดูกไขสันหลัง
• ไม่ค่อยมีกระดูกหัก กระดูกซี่โครงเรียบไม่ขรุขระหรือหนาตัวเป็นลูกปัดเหมือนใน osteogenesis imperfecta (OI type II)
• ภาวะกระดูกโปร่งเสียงที่สำคัญ ได้แก่ hypophosphasia, OI type II และ achondrogenesis
• แขนขาสั้นมาก โปร่งเสียง คล้าย OI type II แต่ไม่ค่อยมีกระดูกหัก แลดูบางกว่า OI type II และไม่ขรุขระ หรือมีแคลลัสแบบใน OI

ยืนยันการวินิจฉัยหลังคลอดด้วยการตรวจรังสีที่มีลักษณะจำเพาะ และพบ alkaline phosphatase ในซีรั่มต่ำมาก

ปัจจุบันมีวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดในไตรมาสแรกได้ด้วยการตรวจต่ำ alkaline phosphatase ในตัวอย่างชิ้นเนื้อรก (จาก chorionic villous sampling)

Hypophosphatasia
Oblique sagittal scan of the spine: poorly ossified spine

Hypophosphatasia
Cross-sectional scan of the spine: poorly ossified posterior ossification centers but normally ossified anterior center (arrow)

Hypophosphatasia
Longitudinal scan of long bones: shortened and poorly ossified bones

Hypophosphatasia
Longitudinal scan of the forearm: sonolucent long bone with club hand

Hypophosphatasia
Cross-sectional scan of the skull at 14 weeks: disorganized base of skull with very thin and sonolucent calvarium

Sonolucent spine
Sagittal scan of the fetus at 14 weeks: sonolucent vertebrae of the fetus with hypophosphatasia

Classic Images

Disorders of Hands / Feet: ความผิดปกติของมือหรือเท้า

นิ้วเกิน (Polydactyly)

ภาวะนิ้วเกิน แบ่งออกได้เป็นสองชนิด คือ เกินทางด้าน radial (preaxial) และเกิดทางด้าน ulna (postaxial) สามารถตรวจพบได้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อนคลอด บ่อยครั้งที่ภาวะนิ้วเกิน เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการผิดปกติจำนวนมาก ซึ่งกลุ่มอาการเหล่านั้นจะเป็นตัวบอกพยากรณ์โรค ลำพังเพียงนิ้วเกินอย่างเดียวไม่ถือว่าเป็นความผิดปกติที่รุนแรงแต่ประการใด กลุ่มอาการที่มีภาวะนิ้วเกินได้บ่อย ๆ เช่น

• Trisomy 13
• Ellis-van Creveld syndrome
• Hypophosphatasia
• Hypochondroplasia
• Jeune syndrome
• Short rib-polydactyly syndrome
• Smith-Lemli-Opitz syndrome
• Joubert syndrome
• Meckel-Gruber syndrome
• Oral-facial-digital syndrome

นิ้วติดกัน (Syndactyly)

จากคลื่นเสียงอาจสงสัยเมื่อตรวจพบว่านิ้วอยู่ติดกันตลอด ไม่เปลี่ยนแปลง ในกรณีที่เป็นความผิดปกติเดี่ยว ๆ จะวินิจฉัยได้ยากมาก การเห็นทารกกางแยกนิ้วออกจากกันได้สามารถตัดปัญหานี้ออกไปได้

Rocker bottom foot

ส้นเท้านูนเด่นมากปิดปกติ เกิดจากกระดูก calcaneous โตผิดปกติ อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติของโรคหลายชนิด ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ trisomy 18 และ trisomy 13

Clinodactyly

นิ้วโก่งโค้งเข้าด้านใน โดยเฉพาะการฝ่อหรือหายไปของกระดูกนิ้วข้อกลางของนิ้วก้อย ซึ่งสัมพันธ์กับทารกกลุ่มอการดาวน์ ทำให้นิ้วก้อยโค้งเข้าด้านใน

Sandal gap

นิ้วหัวแม่เท้า และนิ้วที่สอง แยกห่างกันมากผิดปกติ พบได้บ่อยขึ้นทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์

Polydactyly (pre-axial)
Free floating visceral structures, bowel and liver (solid circles), in the amniotic fluid

Polydactyly (post-axial)

Hitchhiker thumb
Abnormal posture and wide separation of the thumb in the fetus with diastrophic dysplasia

Sandal gap
Gapping between the first and second toe (arrow) in association with Down syndrome

Rocker bottom foot
Prominent calcaneous bone

Rocker bottom foot
Prominent calcaneous bone (arrow) associated with trisomy 13

Clinodactyly
Scan of the hand: disproportionately small middle phalange of the fifth finger (arrow

Clinodactyly
Curved-in position of the fifth finger (arrow) of the fetus with trisomy 21

Classic Images

{tab=Clinical Review}

Caudal Regression Syndrome

บทนำ

Caudal regression syndrome (CRS) เป็นภาวะที่ไม่มีพัฒนาการของกระดูกสันหลังส่วนปลาย ทำให้มีความผิดปกติของเชิงกราน และขาตามมา บางท่านเชื่อว่า sirenomelia หรือ mermaid syndrome ซึ่ง เป็นความผิดปกติที่มีการเชื่อมติดกันของขาทั้งสองข้าง อาจรวมกันทั้งหมดเป็นชิ้นเดียว ก็เป็นรูปแบบที่รุนแรงของ CRS บางท่านเชื่อว่าเป็นคนละโรคกัน กลุ่มนี้มีเส้นเลือดแดงสายสะดือเส้นเดียวทุกราย พบได้ประมาณ 1:60,000 ของการคลอด
บางหลักฐานบ่งชี้ว่าเป็นรูปแบบรุนแรงที่สุดของ caudal regression syndrome มีความผิดปกติอื่นร่วมได้บ่อยมาก และมีพยากรณ์ที่ไม่ดี ไม่สามารถเลี้ยงรอดได้

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะจำเพาะทางคลื่นเสียงของ sirenomelia คือ ขาทั้งสองข้างเชื่อมติดกันทางด้านข้าง กลายเป็นอวัยวะชิ้นเดียวกัน แต่การมักจะตรวจได้ยากเนื่องจากมีภาวะน้ำคร่ำน้อยมากได้บ่อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีไตฝ่อทั้งสองข้าง ทำให้การตรวจด้วยคลื่นเสียงมีขีดจำกัดในการวินิจฉัยภาวะนี้ การตรวจด้วย TVS โดยเฉพาะในรายอายุครรภ์ไม่มาก หรือการเติมน้ำในโพรงน้ำคร่ำ ทำให้วินิจฉัยด้วยภาพคลื่นเสียงดีขึ้น มีรายงานวินิจฉัยตั้งแต่ 14-16 สัปดาห์

ลักษณะสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัยคือ

• ขามีอันเดียว (หรือสองข้างเชื่อมกัน)
• ไตฝ่อทั้งสองข้าง
• ความผิดปกติของกระดูกไขสันหลังส่วนล่าง
• ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบอาจพบร่วมด้วย เช่น ผนังหน้าท้องโหว่ situs inversus
• การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ควรแยกกับภาวะอื่นที่สัมพันธ์กับความผิดปกติของกระดูกไขสันหลังส่วนล่างและไตฝ่อทั้งสองข้าง เช่น Fraser syndrome, MURCS association, VATER association และไตฝ่อทั้งสองข้าง

Sirenomelia
Fused lower limb, two femora, two tibia one fibula

Sirenomelia
Only one femur and distal bifid

Classic Images