กายวิภาคที่สำคัญสำหรับนรีแพทย์ผ่าตัดผ่านกล้อง

  ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

ผนังหน้าท้องด้านหน้า

            เส้นเลือดใหญ่ aorta แยกออกใกล้กับระดับกระดูกสันหลัง lumbar ที่ 4 ซึ่งตรงกับระดับสะดือในคนปกติ ในคนอ้วนระดับระดับสะดือจะอยู่ต่ำกว่านี้

            เส้นเลือด inferior epigastric แยกออกจากเส้นเลือด external iliac ทอดขึ้นไปทางศีรษะอยู่ระหว่างชั้นเยื่อบุช่องท้องและกล้ามเนื้อ rectus อยู่ทางด้านข้างต่อเส้นเลือด obliterated umbilical และอยู่ทางด้านในต่อ deep inguinal ring ซึ่งสังเกตได้จากตำแหน่งที่ round ligament ทอดเข้าสู่ inguinal canal ไม่สามารถใช้ transillumination ช่วยหาตำแหน่งเส้นเลือดนี้ได้ แต่สามารถมองเห็นได้โดยตรง ปกติมักประกอบด้วยเส้นเลือดแดงหนึ่งเส้นและเส้นเลือดดำสองเส้น บางรายที่ไม่สามารถมองเห็นเส้นเลือดนี้ ควรแทง trocar ในตำแหน่งข้างต่อกล้ามเนื้อ rectus และอยู่ห่างจากแนวกลางลำตัวออกไป 8 ซม. และเหนือกว่า symphysis pubis ประมาณ 4-5 ซม. ข้อมูลจากการตรวจด้วยเอซเรย์คอมพิวเตอร์พบว่าระยะห่างเฉลี่ยจากแนวกลางลำตัวไปถึงเส้นเลือดนี้เท่ากับ 5.6  ซม. และ 5.2 ซม. ที่ระดับเหนือ symphysis pubis 3 ซม. และ 5 ซม. ตามลำดับ

            เส้นเลือดชั้นผิวของผนังหน้าท้อง ได้แก่ superficial epigastric และ superficial circumflex iliac แยกออกมาจากเส้นเลือด femoral เส้นเลือด มีระยะห่างจากแนวกลางลำตัวเท่ากับ 5.2 ซม.และ 9.5 ซม. ตามลำดับที่ระดับเหนือกว่า symphysis pubis 3 ซม.

ผนังอุ้งเชิงกราน

            พื้นที่สามเหลี่ยมที่มีเส้นเลือด external iliac a. อยู่ทางด้านข้าง มีเส้นเลือด ovarian a. อยู่ทางด้านใน และ มี round ligament เป็นฐานเป็นกายวิภาคที่นรีแพทย์ผ่าตัดผ่านกล้องต้องทำความคุ้นเคย ท่อไตจะอยู่กับ broad ligament ส่วนด้านใน (medial leaf) ที่ระดับขอบบนกระดูกเชิงกราน (pelvic brim) ท่อไตอยู่ทางด้านในต่อเส้นเลือด ovarian ท่อไตจะทอดเข้าสู่อุ้งเชิงกรานและมักมองเห็นอยู่หน้าต่อ internal iliac a. เพื่อไปยังกระเพาะปัสสาวะ เส้นเลือด uterine a. ทอดขนานกับท่อไตเป็นระยะทางสั้นๆก่อนทอดข้ามท่อไตไปยังมดลูก ระยะห่างของท่อไตจาก uterosacral ligament ไปทางด้านข้าง 1.5-2 ซม.

            การเลาะเนื้อเยื่อบริเวณด้านข้างของอุ้งเชิงกรานจะทำให้มองเห็นเส้นเลือด internal iliac a. และแขนงของมัน เส้นเลือด obliterated umbilical a. ทอดอยู่บริเวณผนังเชิงกรานจาก internal iliac a. ไปยังผนังหน้าท้องด้านหน้า เส้นเลือด uterine a. มักแยกออกที่ตำแหน่งนี้วิ่งลงล่างขนานกับท่อไต จะมองเห็นเส้นเลือด superior vesical a. แยกจาก umbilical a. ถัดจาก uterine a. ถ้าเลาะออกไปทางด้านข้างมากขึ้นจะมองเห็น obturator neurovascular bundle ได้

Presacral space

            กายวิภาคส่วนนี้สำคัญสำหรับทำ presacral neurectomy หรือ vaginal vault suspension โดย presacral space นี้มีส่วนพื้นคือ periosteum กับ ligament ของกระดูกสันหลัง lumbar ที่ 5 และเส้นเลือด middle sacral ขอบเขตด้านขวาคือ common iliac a. และ ท่อไต ขอบเขตด้านซ้ายคือ เส้นเลือด inferior mesenteric ขอบเขตด้านบนคือ bifurcation ของ aorta และ common iliac v. ซ้าย ขอบเขตด้านล่างคือ กระดูกสันหลัง sacral ที่หนึ่ง

Space of Retzius

            มีขอบเขตด้านบนคือ กระดูก pubis ขอบเขตด้านข้างคือ กล้ามเนื้อ obturator และ fascia กับ neurovascular bundle ขอบเขตด้านล่างคือ กระเพาะปัสสาวะและpubocervical fascia ส่วนของ fascia ที่อยู่ลึกลงไปในอุ้งเชิงกรานได้แก่ pubocervical, arcus tendineus และ obturator fascia

ชั้น pubocervical fascia นั้นเป็นส่วนของ anterior vaginal fascia สำหรับ Cooper’s ligament เปอยู่ที่ส่วนบนของกระดูกเชิงกราน ทอดอยู่ทางด้านในกว่าเส้นเลือด external iliac 3-4 ซม.

            Obturator neurovascular bundle ทอดอยู่เหนือกว่า arcus tendineus 3-4 ซม. เส้นประสาทนี้ทอดเข้าสู่อุ้งเชิงกรานอยู่ใต้ต่อ external iliac v. และวิ่งอยู่บนผิวหน้าของกล้ามเนื้อ obturator internus เข้าสู่ obturator canal ร่วมกับเส้นเลือด

Paravesical and pararectal spaces

            paravesical spacesเป็นบริเวณที่อยู่ทางด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะไปจนถึงกล้ามเนื้อ obturator internus ประกอบด้วย loose areolar tissue มักจะมองเห็นขณะเลาะเข้าบริเวณ retropubic ส่วน pararectal spaces เป็นบริเวณที่อยู่ในส่วนลึกของอุ้งเชิงกรานสองข้างของลำไส้ rectum มักเข้าถึงได้ทางด้านในของ uterosacral ligament แต่อาจเข้าได้ทางด้านนอกของ uterosacral ligament ก็ได้ในรายที่มี severe endometriosis โดยเลาะท่อไตกันออกไปทางด้านข้างก่อน แล้วเลาะต่อลงไปทางด้านหลัง ถ้าเข้าถูกต้อง จะไม่มีเลือดออก

 เอกสารอ้างอิง

1. Goldberg JM, Falcone T, editors. Altas of endoscopic techniques in gynecology. 1^st edition. W.B. Saunders: London. 2000.13-6.

การผูกหลอดเลือดแดง Internal iliac artery

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

ในปี 1893 Howard Kelly ได้ทำผ่าตัดผูกเส้นเลือด internal iliac artery และ ovarian artery ทั้งสองข้างระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูกที่มีเลือดออกอย่างรุนแรงเข้าไปใน broad ligaments ที่เมืองบัลติมอร์¹

ในปี 1896 Pryorแห่งนิวยอร์กได้ทำผ่าตัดผูกเส้นเลือด internal iliac artery ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดเนื้องอกออกได้ พบว่าทำให้เนื้องอกหดเล็กลง (shrinkage)¹  และรายงานผู้ป่วยในปีต่อมา²

จากการศึกษาพบว่าหลังจากผูกเส้นเลือด internal iliac artery แล้ว collateral circulation ของ  internal iliac artery  มี 5 ทาง ดังนี้ ¹

1. ovarian artery


2. inferior mesenteric artery


3. lumbar artery


4. middle sacral artery


5. external iliac and femoral artery

เทคนิคการผ่าตัดของ Siegel P และ Mengert WF3

1. เปิดแผล 7-8 ซม. ตามแนวขนานกับเส้นเลือด ระมัดระวังอันตรายที่จะเกิดกับท่อไตซึ่งทอดข้ามหน้าต่อ bifurcation ของเส้นเลือด ท่อไตมักติดอยู่กับ peritoneal flap ทางด้านใน (medial) หลังจากเห็นเส้นเลือด internal iliac artery แล้วเลาะตามลงไปประมาณ 2 ซม. ต่ำกว่า bifurcation ต้องระวังอย่างมากไม่ให้เกิดภยันตรายต่อ external iliac vain ซึ่งอยู่ทางด้านหลังและข้างต่อเส้นเลือดนี้


2. ใช้ aneurysm needle ที่ร้อยด้วย ไหมเบอร์ 1 คล้องผูกเส้นเลือดสองตำแหน่ง ตำแหน่งแรกผูกที่จุดที่เส้นเลือดนี้เริ่มแยกจากเส้นเลือด common iliac artery ตำแหน่งที่สองอยู่ถัดจากตำแหน่งแรกลงมาประมาณ 1.5-2 ซม.


3. เย็บผูกเส้นเลือดแบบ transfixing suture ระหว่างตำแหน่งที่ผูกทั้งสองที่ แต่ค่อนไปทางด้าน proximal แล้วตัดเส้นเลือดให้ขาดจากกันระหว่างจุดที่เย็บผูกกับตำแหน่งที่คล้องผูกด้าน distal

 รูบที่ 1  แสดงตำแหน่งที่คล้องผูก (1 และ 2) และเย็บผูก (3) เส้นเลือด internal iliac artery

รูปที่ 2  แสดงตำแหน่งที่ตัดเส้นเลือด internal iliac artery อยู่ distal กว่าจุดที่เย็บผูก

เอกสารอ้างอิง

1. Kelly HA. Ligation of both internal iliac arteries for hemorrhage in hysterectomy for carcinoma uteri. Bull Johns Hopkins Hosp1894; 5:53-4.


2. Pryor WR. Surgical anatomy of internal iliac artery in women, and more radical operation for malignant disease of uterus. Am J Obstet Gynecol 1896; 33: 801-17.


3. Pryor WR. Transperitoneal simultaneous ligation of both internal iliac arteries for recurrence in cicatrix following vaginal hysterectomy for carcinoma uteri. Am J Obstet Gynecol 1897; 35: 511-7.


4. Shafiroff BG, Grillo EB, Boron H. Bilateral ligation of hypogastric arteries. Am J Surg 1959; 98: 34-40.


5. Siegel P, Mengert WF. Internal iliac artery ligation in obstetrics and gynecology 1961; 178: 1059-62.

GTT: ควรกำหนดระยะโรคและมีแนวทางรักษาอย่างไรดี?

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

บทนำ

Gestational trophoblastic disease (GTD) เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก ซึ่งเมื่อแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาได้แก่ hydatidiform mole, invasive mole, choriocarcinoma และ placentalsite trophoblastic tumor (PSTT) แต่ในทางคลินิกเวลารักษาโรคกลุ่มนี้ ไม่จำเป็นต้องได้ชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา  สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้จากลักษณะทางคลินิก การตรวจทางรังสีวินิจฉัย และการตรวจหา tumor marker คือ HCG ซึ่งมีความไวและความจำเพาะต่อโรคกลุ่มนี้สูงมาก  ส่วนคำว่า gestational trophoblastic tumor (GTT) คือ โรค GTD ที่มีความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็งสูง (malignant potential)  หรือกล่าวง่ายๆว่าได้แก่โรคกลุ่ม GTD ทั้งหมด ยกเว้น hydatidiform mole นั่นเอง  GTT จัดว่าเป็นมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่สามารถรักษาให้หายขาดได้มากที่สุด เพราะว่า

1. มะเร็งตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดหลายชนิดได้ดีมากๆ  
2. มะเร็งสร้าง HCG ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูง สามารถใช้เป็นตัวติดตาม (tumor marker) เพราะปริมาณฮอร์โมนสัมพันธ์โดยตรงกับจำนวนของเซลล์มะเร็ง
3. มะเร็งกลุ่มนี้มีปัจจัยพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างชัดเจน ทำให้สามารถเลือกวิธีรักษาได้เหมาะสมเฉพาะราย 
4. สามารถใช้การรักษาหลายๆวิธีร่วมกันได้ (multiple modalities) เช่น การใช้ยาเคมีบำบัด การผ่าตัด และการฉายรังสี

แม้ว่าส่วนใหญ่จะเกิดตามหลังโรคครรภ์ไข่ปลาอุก (50%)  แต่อาจเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ (25%)  และตามหลังการแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ (25%)¹

ปัจจัยพยากรณ์โรค

แม้ว่าโรคกลุ่ม GTT นี้ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคดี แต่มีผู้ป่วยบางรายที่มีการกระจายของโรคไปหลายที่และดื้อต่อยาเคมีบำบัด     ดังนั้นจึงมีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่จะนำมาใช้ในการแยกผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีและไม่ดีออกจากกัน เพื่อเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมไม่ให้มากหรือน้อยเกินไป ปัจจัยที่มีผลต่อพยากรณ์โรคมีดังต่อไปนี้²

1. ระยะเวลาของโรคนับจากการตั้งครรภ์ครั้งก่อนจนถึงเริ่มการรักษา
2. ระดับ HCG ก่อนเริ่มการรักษา
3. ประวัติเคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน
4. ตำแหน่งการแพร่กระจายของโรคไปที่อื่นๆนอกเหนือจากที่ช่องคลอดและปอด
5. ขนาดและจำนวนของการแพร่กระจายของโรค
6. ชนิดของการตั้งครรภ์ก่อนหน้าครั้งนี้
7. ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา
8. หมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี

อย่างไรก็ตามมีการศึกษาวิเคราะห์แบบ multivariate พบว่ามีบางปัจจัยเท่านั้นที่เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคอย่างอิสระและมีนัยสำคัญทางสถิติ  อาทิเช่น  Azab และคณะ³  ศึกษาผู้ป่วย GTT จำนวน 162 ราย ในประเทศฝรั่งเศส พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติคือ การตั้งครรภ์ครั้งก่อนไม่ใช่ครรภ์ไข่ปลาอุก, มีการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะต่างๆมากกว่า 1 แห่ง, เคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน และมีผลทางพยาธิวิทยาเป็นมะเร็งเนื้อรก (choriocarcinoma)    DuBeshter และคณะ⁴ ศึกษาในผู้ป่วย GTT ที่มีความเสี่ยงสูงจำนวน 51 ราย ที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC)พบว่าปัจจัยที่ทำนายการล้มเหลวต่อการรักษาคือ การที่โรคแพร่กระจายไปยังตับ สมอง หรือลำไส้   และการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน   Lurain และคณะ⁵ ศึกษาในผู้ป่วย GTT ที่เป็น invasive mole และ choriocarcinoma จำนวน 391 คน ที่ John I. Brewer Trophoblastic Disease Center พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยที่โรคแพร่กระจายคือ พยาธิวิทยาเป็นมะเร็งเนื้อรก, รอยโรคแพร่กระจายไปที่อื่นๆนอกเหนือจากที่ช่องคลอดและปอด, จำนวนของรอยโรคที่แพร่กระจายมากกว่า 8 แห่ง, เคยไดัรับยาเคมีบำบัดมาก่อน   Soper และคณะ⁶ ศึกษาในผู้ป่วย GTT จำนวน 454 ราย พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยคือ เคยไดัรับยาเคมีบำบัดมาก่อน, ชนิดของการตั้งครรภ์ก่อนหน้าครั้งนี้, จำนวนของโรคที่แพร่กระจาย, ระยะเวลาของโรคก่อนเริ่มรักษา

การแบ่งระยะโรค

การแบ่งระยะโรคมี 3 ระบบที่สำคัญ คือ

1.      Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification 7,8

เป็นระบบที่นิยมใช้มากที่สุดในสหรัฐฯ เพราะไม่ซับซ้อน ใช้ง่ายและมีความไวสูงในการคัดแยกผู้ป่วยที่มีแนวโน้มดื้อต่อการรักษา โดยระบบนี้จะแบ่งผู้ป่วย GTT ออกเป็น 3 กลุ่มตามปัจจัยเสี่ยงคือ 1.กลุ่มไม่มีโรคแพร่กระจาย  2.กลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคดี  3.กลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคไม่ดี (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1

1. Non metastasis : no evidence of disease outside the uterus
2. Metastasis : any disease outside the uterus
   1. good prognosis (high risk) : absence of any risk factors
   2. poor prognosis (low risk)   :  presence of any risk factors
      1. Serum HCG > 40,000 miu/ml or urine HCG >100,000 iu/24 hr.
      2. Symptoms present  for more than 4 months
      3. Brain or liver metastasis
      4. Prior chemotherapy failure
      5. Antecedent term pregnancy

กลุ่มที่ไม่มีโรคแพร่กระจาย และกลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายแต่พยากรณ์โรคดี มีอัตราการหายจากโรค(remission) 100%  ส่วนกลุ่มที่มีโรคแพร่กระจายและพยากรณ์โรคไม่ดี มีอัตราการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียวลดลงจาก 81% เหลือ 36%⁹ จึงแนะนำให้ยาเคมีบำบัดแบบชนิดร่วมหลายชนิดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ตั้งแต่ต้น ปัจจุบันมียาเคมีบำบัดหลายตำรับให้ใช้ อัตราการหายเพิ่มขึ้นเป็น 80-90% ^1,4,5

2.    The World Health Organization (WHO) prognostic scoring system¹⁰

          ระบบนี้เริ่มใช้โดย Bagshawe ที่ รพ. Charing Cross ในประเทศอังกฤษตั้งแต่ปี 1976 ต่อมาคณะทำงานขององค์การอนามัยโลกได้นำมาปรับปรุงและนำมาใช้ในปี 1983  มีปัจจัยพยากรณ์โรค 9 ปัจจัย ได้แก่ 1.อายุ  2.ชนิดของการตั้งครรภ์ครั้งก่อน  3.ระยะเวลาของโรคหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ครั้งก่อนจนเริ่มให้การรักษา  4.ระดับ HCG ก่อนการรักษา  5.หมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี  6.ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุด  7.อวัยวะที่มีการแพร่กระจาย  8.จำนวนรอยโรคที่แพร่กระจาย  9.ยาเคมีบำบัดที่เคยได้รับมาก่อน  ทั้งนี้แต่ละปัจจัยมีคะแนนแบ่งย่อยตามความเสี่ยงเป็น 0,1,2,และ4 คะแนนตามความสำคัญ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2

เมื่อนำคะแนนทั้งหมดมารวมกัน แล้วแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำมีคะแนน £ 4, กลุ่มที่ความเสี่ยงปานกลางมีคะแนน 5-7, กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมีคะแนน ³ 8  จึงเป็นระบบที่หวังผลในการทำนายผลการรักษาและช่วยคัดแยกผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาแบบ intensive  แต่ปรากฎว่ามีข้อจำกัดหลายประการที่ทำให้ไม่เป็นที่นิยม ดังนี้

1. มีความยุ่งยากซับซ้อนในการคิดคะแนน
2. ในทางปฏิบัติ มักไม่ทราบหมู่เลือดของผู้ป่วยและสามี คะแนนส่วนนี้จึงมักถูก   ละเลยไป^4,5  สำหรับหมู่เลือดนั้นมีนัยสำคัญต่อผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเนื้อรกเท่านั้น  แต่ไม่สำคัญในผู้ป่วยที่เป็น GTT ตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก  บางท่านจึงเสนอให้ยกเลิกคะแนนของปัจจัยนี้¹¹
3. มีความเห็นที่แตกต่างกันเกี่ยวกับคะแนนที่ให้ในระหว่างผู้เชี่ยวชาญจากต่างสถาบัน เช่น     Bagshawe ให้เพิ่มน้ำหนักคะแนนในตัวแปรพยากรณ์โรคแย่สุดจาก 4 เป็น 6 คะแนน¹² ขณะที่ Wong ให้คะแนนตัวแปรเดียวกันนี้เพียงแค่ 3 คะแนน¹³  ทำให้คะแนนที่ได้ไม่เท่ากันและไม่สามารถเปรียบเทียบข้อมูลกันได้ นอกจากนี้บางท่านยังเสนอให้เปลี่ยนเกณฑ์การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงใหม่ โดยถ้าคะแนน < 8 มีความเสี่ยงต่ำ ถ้าคะแนน 8-12 มีความเสี่ยงปานกลาง และถ้าคะแนน >12 มีความเสี่ยงสูง เพราะพบว่าผู้ป่วยกลุ่ม GTT ที่มีโรคแพร่กระจายซึ่งดื้อต่อการรักษาและเสียชีวิต      ทั้งหมดล้วนมีคะแนน >12¹⁴
4. ยังไม่มีความชัดเจนในเรื่องรอยโรคที่แพร่กระจายไปที่ปอดว่าจะนับรวมเข้าไว้ในปัจจัยจำนวนของโรคที่กระจายหรือไม่²
5. ระบบ WHO ไม่ได้ระบุวิธีการตรวจหารอยโรคที่แพร่กระจายไว้ โดยทั่วไปใช้วิธีถ่ายภาพรังสีทรวงอก ยกเว้นในรายที่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่ชัดเจนแต่ยังสงสัยว่ามีรอยโรคในปอด การตรวจ CT scan ของปอดสามารถ ตรวจพบ micrometastasis ได้โดยที่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นปกติถึง 41%ของ GTT ที่ตอนแรกถูกจัดว่าไม่มีการกระจายของโรค¹⁵  นอกจากนี้ การทำ MRI ของสมองสามารถ เห็นรอยโรคที่ตรวจไม่พบด้วย CT scan โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าระยะตัดของ scan เท่ากับ 2 เซ็นติเมตร ด้วยเหตุนี้จึงสามารถอธิบายว่าในบางครั้ง ทำไมจึงพบโรคแพร่กระจายไปสมองได้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำขณะให้ยาเคมีบำบัดชนิดเดียว¹¹

อย่างไรก็ตามข้อดีของระบบนี้คือ แบ่งย่อยผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามความเสี่ยง Kohorn¹⁶ แนะนำให้ใช้ WHO score ร่วมกับระบบของ NCI เฉพาะที่มีการแพร่กระจายและมีพยากรณ์โรคไม่ดีเพื่อช่วยบอกพยากรณ์โรค

3.      The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification (1992)

ระบบนี้จำแนกตามกายวิภาคของโรค เริ่มใช้ครั้งแรกโดย Sung และ คณะ ที่รพ. Capital ในประเทศจีน ต่อมา FIGO Cancer Committee¹⁷ ได้นำมาปรับใช้ในปี 1982  เป็นระบบที่คุ้นเคยได้ง่ายเพราะ แบ่งเป็น 4 ระยะ เหมือนโรคมะเร็งอื่นๆ  การกำหนดระยะอาศัยการตรวจทางคลินิก ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นหลัก โดยไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษอื่นเช่น CT, MRI ซึ่งทำให้ยุ่งยากในทางปฏิบัติ เพราะอาจไม่มีใช้ในทุกสถาบัน ระบบนี้แบ่งผู้ป่วยเป็น 4 ระยะ คือ ระยะที่ 1  รอยโรคจำกัดอยู่ในมดลูก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยระยะนี้เป็น persistent mole ที่ตรวจพบว่าระดับ HCG เพิ่มหรือ คงที่เท่านั้น โดยตรวจไม่พบรอยโรคที่อื่นใด  ระยะที่ 2 มีรอยโรคลุกลามออกนอกตัวมดลูก แต่จำกัดอยู่ในอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ช่องคลอด ปีกมดลูก และ broad ligament  ระยะที่ 3 มีการแพร่กระจายของโรคไปยังปอด ตรวจพบด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก หรือ CT/MRI แล้วแต่ความจำเป็น  ระยะที่ 4  มีการแพร่กระจายไปยังที่อื่นๆที่ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานหรือปอด ผู้ป่วยมักเป็นมะเร็งเนื้อรกที่เกิดหลังการตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่ครรภ์ไข่ปลาอุก

หลังจากนำมาใช้ พบว่ามีข้อจำกัด คือไม่สามารถนำมาช่วยบอกพยากรณ์โรคได้ เนื่องจากไม่นำเอาปัจจัยเสี่ยงมาพิจารณาร่วมด้วยในการกำหนดระยะของโรค Smith  และคณะศึกษาโดยการนำระบบการกำหนดโรคของ FIGO ไป เปรียบเทียบกับ ระบบของ WHO ในผู้ป่วย 207 ราย พบว่าถ้าใชัระบบ FIGO จะมีผู้ป่วย 17 รายที่ได้รับการรักษาไม่เพียงพอ และมี 9 รายที่ได้รับการรักษามากเกินไป¹⁸  ต่อมาในปี1992 FIGO Cancer Committee  จึงได้เพิ่มปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ  2  ข้อเข้าไปในการกำหนดระยะโรค^19,20 ดังนี้ (ตารางที่ 3) 

1. ระดับ HCG ก่อนการรักษา
2. ระยะเวลาของโรคหลังการสิ้นสุดของครรภ์ครั้งก่อนหน้านี้

ตารางที่ 3

          Stage :-

            Stage 1    disease confined to  the uterus

            Stage 2    disease extends outside of the uterus, but is limited to the genital 

                             structures ( adnexa, vagina, broad ligament )

            Stage 3    disease extends to the lungs, with or without known genital tract

                             involvement

            Stage 4    all other metastatic sites

Substages :-

1.  
   1.  
      1. no risk factors
      2. one risk factor
      3. both risk factors

Risk factors used to assign substages :-

1. urinary HCG > 100,000 mIu/ml or serum HCG > 40,000 mIu/ml
2. duration of disease > 6 months from termination of  antecedent pregnancy

ผู้ป่วยแต่ละระยะมีความเสี่ยงแตกต่างกัน ตั้งแต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง มีปัจจัยเสี่ยง 1 ข้อ และมีปัจจัยเสี่ยง 2 ข้อ จากรายงานของ FIGO เองพบปัจจัยเสี่ยง1หรือ 2 ข้อนี้ ใน17.9% ของผู้ป่วยระยะที่ 1 ขณะที่พบมากถึง 90% ของผู้ป่วยระยะที่ 4 ²⁰ แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างระยะโรคและปัจจัยเสี่ยงไปในทางเดียวกัน

นอกจากนี้ FIGO ยังให้บันทึกรายการดังต่อไปนี้ไว้ด้วย^19,20

1. ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัด
2. กรณีที่เป็น PSTT ควรรายงานแยกมาต่างหาก
3. ไม่จำเป็นต้องมีผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยามายืนยันการวินิจฉัย

อย่างไรก็ตาม FIGO ไม่ได้ให้แนวทางในการแบ่งว่าระยะใดถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหรือต่ำ ตลอดจนการรักษา โดยทั่วไปถือว่า FIGO ระยะ I-IIIa  เทียบเท่ากับ  non metastatic และ  good prognosis, metastatic GTT¹

จากการสำรวจสมาชิก ของ The Society of Gynecologic Oncologists ของประเทศสหรัฐฯ พบว่าสมาชิกส่วนใหญ่ ใช้การแบ่งระยะโรคแบบ NCI โดยให้เหตุผลว่าไม่ใช้ FIGO เพราะ ไม่สามารถแยกผู้ป่วย GTT ที่มีการแพร่กระจายของโรค  ระหว่างผู้ที่ต้องการเคมีบำบัดแบบร่วมหลายชนิดกับผู้ที่ตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว⁹

แม้ว่าการแบ่งระยะโรคทั้ง 3 ระบบมีมานานแล้ว แต่ยังคงไม่สามารถสรุปได้ว่าระบบใดดีที่สุด จากการศึกษารวบรวม 4 รายงาน มีผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา metastatic GTT , good prognosis 170 คน พบว่ามี อัตราการหายขาด (complete response,CR) 64 คน (87.7%) ส่วนในผู้ป่วยที่มีคะแนน WHO < 8 จำนวน 222 คน พบมี CR ในกลุ่มคะแนน < 5 เท่ากับ 84.9% กลุ่มคะแนน 5-7 เท่ากับ 72.7% ซึ่งแสดงถึงความแม่นยำของคะแนน WHO ในผู้ป่วยกลุ่มนี้⁹

Goldstein และคณะ ศึกษาที่ NETDC แนะนำให้กำหนดระยะโรค GTTโดยใช้ระบบ FIGO ร่วมกับ WHO มีแนวทางการรักษาดังนี้⁹

Stage  (all substages),  Nonmetastatic disease :-

1.      ไม่ต้องการบุตร   

• ผ่าตัดมดลูก (ตัด/ไม่ตัดรังไข่ร่วมด้วย)
• adjuvant single chemotherapy  เช่น Methotrexate(MTX), MTX-FA (folinic acid), Actinomycin-D(ACT-D) โดยเริ่มให้ตอนผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงการแพร่กระจายแบบซ่อนเร้น (occult metastasis) ซึ่งพบได้ 41%¹⁵ช่วงระยะของการให้ยา 10-14 วัน

2.      ต้องการบุตร

• adjuvant single chemotherapy เช่นเดียวกัน
• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องขูดมดลูกนอกจากตกเลือด²¹แต่Goldstein  และคณะแนะนำให้ขูดมดลูกตอนให้ยาเคมีบำบัดชุดแรกเพื่อลดปริมาณเนื้องอก  ยกเว้นผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการขูดมดลูกไปภายใน 30 วัน หรือ ตรวจทางคลินิก/รังสีพบว่ามดลูกปกติ⁹
• โอกาสหายขาด (complete remission) จากยาเคมีบำบัดชนิดเดียว 95% และรายที่ดื้อต่อยาสามารถหายขาดด้วยยาเคมีบำบัดชนิดหลายตัวร่วมกัน หรือผ่าตัด                                        

Stage II (all substages), IIIa and IIIb  WHO low- and medium-risk disease (คะแนน < 8)

adjuvant single chemotherapy

• กลุ่มความเสี่ยงต่ำ  ที่ไม่มี/มีการแพร่กระจายไปปอด ตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว  โอกาสหายขาด > 80%  รายที่ดื้อต่อยาสามารถรักษาหายขาดด้วยยาเคมีบำบัดร่วมหลายชนิด
• กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง มีโอกาสหายขาด  < 70% ดังนั้นควรเปลี่ยนยาเคมีบำบัดชนิดร่วมหลายชนิดในทันที่มีอาการแสดงการดื้อยา อย่างไรก็ตามโอกาสหายขาดโดยรวมยังเป็น 100%
• การตัดมดลูก อาจจำเป็นในรายที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่, อาการตกเลือดมาก หรือติดเชื้อ

Stage IIIc and IV (all substage), WHO high –risk and very high-risk disease

• ผู้ป่วยกลุ่มนี้ตอบสนองไม่ดีต่อยาเคมีบำบัดชนิดเดียว จึงควรเริ่มต้นด้วยยาเคมีบำบัดชนิดร่วมหลายตัว เช่น MAC, EMA-CO, EMA
• consolidation chemotherapy ให้ยาต่ออีก 2-4 ชุดหลังจาก HCG ลงสู่ปกติเพื่อลดโอกาส relapse
• การผ่าตัด (surgical excision) เอาก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ออก ได้แก่ ตัดมดลูก, local uterine resection, thoracotomy, craniotomy, hepatic resection, nephrectomy, splenectomy, bowel resection พิจารณาทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เช่นเลือดออกหรือดื้อต่อการรักษา
• การฉายรังสี  ควรให้ร่วมกับยาเคมีบำบัดเพื่อรักษาในผู้ป่วยระยะที่ 4
• ประมาณ 20-25% ดื้อต่อยาต้องให้ salvage regimens เช่น EMA-CE, BEP, VIP และICE เป็นต้น

 เอกสารอ้างอิง

1. DiSaia PJ, Creasman WT.  Clinical gynecologic oncology. 5^th ed. St. Louis : Mosby -Year   Book;1997:180-201.
2. Tham KF, Ratnum SS.  The classification of gestational trophoblastic disease : a critical review .  Int J Gynecol Obstet 1998; 60(suppl1):s39-s49.
3. Azap MB, Pejovic  MH,  Theodore C, et al. Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors. A multivariate analysis. Cancer 1988; 62(3):585-92.
4. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstien DP, Bernstein MR.  Analysis of treatment failure in high-risk metastatic gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 1988; 29(2):199-207.
5. Lurain JR, Casanova LA, Miller DS, Rademaker AW.  Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors : a proposed new scoring system based on multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol 1991; 164(2):611-6.
6. Soper JT,Evans AC, Conoway MR, Clarke-Pearson DL, Berchuck A, Hammond CB. Obstet Gynecol 1994; 84(6):969-73.
7. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, et al.  Treatment of metastatic gestational trophoblastic disease : good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:451-7.
8. Hammond CB, Soper JT. Poor prognosis metastasis gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:228-9.
9. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Berstein MR, Berkowitz RS.  Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med1998;43:37-43.

10.  World Health Organization Scientific Group. Gestational trophoblastic disease. Techical report series no. 692. Geneva, Switzerland, WHO 1983.

11.  Kohorn EI. Staging and assessing trophoblastic tumors a possible solution to an intractable problem.J Reprod Med 1998;43:33-6.

12.  Bagshawe KD. High risk metastatic trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:531-43.

13.  Wong LC, Choo YC, Ma HK. Modified Bagshawe’s regimens in high-risk gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol  1986;23:87-93.

14.  Dubuc-Lissoir J, Sweizig S, Schlaerth JB, Morrow P. Metastatic gestational trophoblastic disease: a comparison of prognostic classification systems. Gynecol Oncol 1992;45::40-5.

15.  Mutch DG, Soper JT,Baker ME, et al. Role of computerized axial,tomography of the chest in staging patients with nonmetastatic gestational trophoblastic disease.  Obstet Gynecol 1986;68:348-52.

16.  Kohorn EI. Clinical opinion. The trophoblastic tower of Babel : classification systems for metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1995;56:280-8.

17.  Pattersson F, Kolstad P, Ludwig H, et al.  Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Vol 19. Stockolm: International Federation of Gynecology and Obstetrics,1985

18.  Smith DB, Newlands ES, Bagshawe KD. Correlation between clinical staging (FIGO) and prognostic groups with gestational trophoblastic disease.     Br J Obstet Gynaecol  1993; 100:157-160.

19.  FIGO Oncology Committee Report. Int J Gynecol Obstet 1992;39:149-50.

20.  FIGO Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. 23^th  volumne.  J Epidemiol biostat 1998;3:129-35. 

21.  Kohorn EI. Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1993;48:139-47.

Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Thalassemia:

Basic knowledge for Obstetricians and General Practitioners

ผศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

Introduction

โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่สร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติไป ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย ผู้ป่วยจึงมีภาวะซีด การรักษาแบบประคับประคองคือการได้รับเลือดตลอดชีวิต ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือดตามมา การรักษาโรคธาลัสซีเมียให้หายขาดทำได้โดยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือเดิมเรียกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก เนื่องจากใช้ไขกระดูกผู้บริจาคเป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ในปัจจุบันสามารถปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากแหล่งอื่นๆ ได้เช่น จากกระแสเลือดผู้บริจาค หรือจากเลือดสายสะดือทารก อย่างไรก็ตามข้อจำกัดของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียคือ โอกาสในการพบผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA (human leukocyte antigens) ซึ่งมีน้อยมาก นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการปลูกถ่ายจากการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเดิมในไขกระดูกของผู้ป่วย (myeloablative therapy) หรือการเกิด graft versus host disease (GVHD) เป็นต้น ทำให้มีผู้ศึกษาวิจัยเพื่อค้นหาวิธีการใหม่เพื่อนำมารักษาผู้ป่วยธาลัสซีเมีย หนึ่งในวิธีการรักษาที่มีความเป็นไปได้คือ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทารกในครรภ์ (in utero hematopoietic stem cell transplantation) ซึ่งถือเป็นความหวังใหม่ของผู้ป่วยหรือคู่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียที่ไม่ต้องการยุติการตั้งครรภ์

What are stem cells?

          เซลล์ต้นกำเนิด (stem cell) คือเซลล์ที่ยังไม่พัฒนาไปเป็นเซลล์ที่ทำหน้าที่เฉพาะ และมีความสามารถในการพัฒนาไปเป็นเซลล์อื่นๆ ได้หลายชนิด โดยเซลล์ต้นกำเนิดต้องมีคุณสมบัติที่สำคัญ 2 ประการคือ มีความสามารถในการแบ่งตัวเองได้ไม่จำกัดโดยเซลล์ใหม่ที่ได้ยังเหมือนเซลล์เดิม (self renewal) และมีความสามารถพัฒนาไปเป็นเซลล์ชนิดอื่นๆ ได้เมื่อได้รับการกระตุ้นหรืออยู่ในสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม (differentiation)

Stem cell classification

เซลล์ต้นกำเนิดสามารถแบ่งกลุ่มได้ตามแหล่งที่มาตามลำดับพัฒนาการของชีวิตได้ดังนี้[1]

1. เซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (embryonic stem cells; ESCs)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจาก inner cell mass ของตัวอ่อนระยะ blastocyst โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้ทุกชนิด (pluripotent stem cell) เช่น เซลล์ประสาท เซลล์เม็ดเลือด เซลล์กล้ามเนื้อ เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ เซลล์เยื่อบุผนังลำไส้ เซลล์ตับอ่อน เป็นต้น และมีคุณสมบัติในการแบ่งตัวได้รวดเร็ว ซึ่งถือเป็นจุดเด่นของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน แต่ก็อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถควบคุมพัฒนาการและการเจริญเติบโตของเซลล์ต้นกำเนิดทำให้เกิดเนื้องอกตามมา นอกจากนี้ข้อจำกัดที่สำคัญของการนำเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อนมาใช้ในการวิจัยหรือการรักษาคือ ปัญหาด้านจริยธรรมที่ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่มาก

1. เซลล์ต้นกำเนิดทารก (fetal stem cells)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจากทารกในครรภ์ เช่น ตับทารก (fetal liver) หรือเลือดสายสะดือทารก (umbilical cord blood) โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้จำกัดมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (multipotent stem cell) เช่น เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cell) จะสามารถพัฒนาไปเป็นเซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดได้ การใช้เซลล์ต้นกำเนิดทารกบางชนิดในการวิจัยหรือการรักษาก็ยังมีปัญหาด้านจริยธรรมเช่นเดียวกับการใช้เซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน

1. เซลล์ต้นกำเนิดผู้ใหญ่ (adult stem cells; ASCs)

เป็นเซลล์ต้นกำเนิดที่มีแหล่งที่มาจากอวัยวะต่างๆ ในร่างกายผู้ใหญ่ เช่น ไขกระดูก (bone marrow) หรือกระแสเลือด (peripheral bood) โดยจะมีศักยภาพในการพัฒนาไปเป็นเซลล์ต่างๆ ได้จำกัดมากกว่าเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน (multipotent stem cell) นอกจากนี้คุณสมบัติในการเจริญเติบโตและแบ่งตัวยังน้อยกว่าเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน แต่มีข้อดีคือไม่มีปัญหาทางจริยธรรม และไม่มีปัญหาทางภูมิคุ้มกันหากใช้เซลล์ต้นกำเนิดของตนเอง

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in thalassemia disease

1. pediatric/adult HSCT

            การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดสามารถแบ่งได้ 3 กลุ่มตามแหล่งของผู้บริจาค (donor) เซลล์ต้นกำเนิดที่ถูกปลูกถ่ายไปยังผู้ป่วยหรือผู้รับบริจาค (recipient) คือ autologous HSCT, syngeneic HSCT และ allogeneic HSCT[2]

Autologous HSCT หมายถึงการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของตนเอง ซึ่งไม่สามารถนำมาใช้รักษาในกรณีของโรคธาลัสซีเมียซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดของตนเอง ส่วน syngeneic HSCT หมายถึงการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากแฝดไข่ใบเดียวกัน (identical twin) ซึ่งในกรณีโรคธาลัสซีเมียซึ่งถือเป็นโรคทางพันธุกรรม ดังนั้นจึงไม่สามารถปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากฝาแฝดซึ่งมีโรคเช่นเดียวกันได้ ดังนั้นการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพื่อรักษาโรคธาลัสซีเมียจึงต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากบุคคลอื่นหรือเรียกว่า allogeneic HSCT เท่านั้น[3] โดยผู้บริจาคจะต้องมีชนิดเนื้อเยื่อ HLA (human leukocyte antigens; HLA) ตรงกันกับผู้ป่วยเพื่อลดโอกาสการกระตุ้นให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่ยอมรับเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย (graft versus host disease; GVHD) ให้น้อยที่สุด โดยทั่วไปการใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากพี่น้องของผู้ป่วยซึ่งมีชนิดเนื้อเยื่อ HLA ตรงกัน 6 ตำแหน่งหลัก (HLA class I: HLA-A, HLA-B and HLA class II: HLA-DR) เรียกว่า HLA- matched related (siblings) HSCT ซึ่งมีโอกาสในการได้ผู้บริจาคจากพี่น้องที่มี HLA ตรงกันอย่างน้อยร้อยละ 25 ขึ้นอยู่กับจำนวนพี่น้องของผู้ป่วย ดังนั้นจึงมีความจำกัดในการหาพี่น้องที่สามารถบริจาคเซลล์ต้นกำเนิดที่เข้ากันได้ การใช้เซลล์ต้นกำเนิดบริจาคจากบุคคลอื่นที่ไม่ใช่พี่น้องจึงมีความจำเป็น แต่อย่างไรก็ตามการหาผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA (HLA-(closely)-matched unrelated HSCT) มีโอกาสพบเพียง 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 50,000 ของจำนวนผู้บริจาคทั้งหมด และยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่ยอมรับเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่ายได้มากกว่า HLA-matched related HSCT เนื่องจากมีโอกาสเกิดความไม่เข้ากันของเนื้อเยื่อชนิดอื่นๆ ได้มากกว่า (minor non-HLA histocompatibility antigens)

นอกจากนี้การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดยังสามารถแบ่งกลุ่มได้ตามแหล่งที่มาของเซลล์ต้นกำเนิดได้ดังต่อไปนี้

• Bone marrow (BM) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่ถูกนำมาใช้ปลูกถ่ายโดยทั่วไปตั้งแต่ปี ค.ศ. 1982 จึงเรียกการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดชนิดนี้ว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยมีวิธีการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดไขกระดูกจากกระดูกสะโพก (posterior iliac crest) ของผู้บริจาคซึ่งมักมีปริมาณเพียงพอกับการปลูกถ่าย แต่มีข้อจำกัดคือวิธีการเก็บค่อนข้างยุ่งยากต้องทำในห้องปราศจากเชื้อและให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม
• Peripheral blood (PB) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดค่อนข้างน้อย แต่ก็สามารถกระตุ้นด้วยการให้ hematopoietic growth factors เช่น granulocyte stimulating factor (G-CSF) ประมาณ 3 – 7 วันเพื่อให้ปริมาณเซลล์ต้นกำเนิดเคลื่อนย้าย (mobilization) จากไขกระดูกเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น การสกัดเซลล์ต้นกำเนิด (leukopheresis) ทำได้โดยการเจาะดูดเลือดผ่านเส้นเลือดดำและผ่านเข้าเครื่องสกัดเม็ดเลือด (apheresis machine) ซึ่งโดยวิธีการมีความยุ่งยากและความเจ็บปวดน้อยกว่าการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูก แต่มีข้อด้อยคือมีโอกาสเกิด GVHD ได้รุนแรงกว่าเนื่องจากมีปริมาณ T cell สูงกว่าแหล่งอื่น
• Umbilical cord blood (UCB) เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดน้อยที่สุดแต่พบว่าสามารถนำมาปลูกถ่ายได้สำเร็จได้ทั้งใน allogenic related HSCT และ allogenic unrelated HSCT ข้อดีของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากเลือดสายสะดือทารกคือการมีปริมาณ T cell น้อยทำให้มีอุบัติการณ์การเกิด GVHD ต่ำและรุนแรงน้อยกว่า จึงสามารถนำมาปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วยได้แม้ในรายที่มีความแตกต่างของชนิดเนื้อเยื่อ HLA 1 – 2 ตำแหน่ง อย่างไรก็ตามเนื่องจากปริมาณของเซลล์ต้นกำเนิดค่อนข้างน้อยจึงมีข้อจำกัดในการปลูกถ่ายได้เฉพาะในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีขนาดตัวเล็ก นอกจากนี้ยังพบว่าโอกาสเกิด graft failure สูงกว่าและการมี engraftment ค่อนข้างช้ากว่าเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูก แต่อย่างไรก็ตามวิธีการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากเลือดสายสะดือทารกนั้นมีความยุ่งยากซับซ้อนน้อยกว่าแหล่งอื่น ใช้เวลาไม่นาน ไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความเจ็บปวดต่อมารดาและทารก และมีอัตราการติดเชื้อไวรัสเช่น Cytomegalovirus (CMV) ต่ำกว่าเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกหรือกระแสเลือดของผู้ใหญ่[4]

ในประเทศไทยมีรายงานการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกจาก related donor ที่เป็นน้องของผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียสำเร็จเป็นครั้งแรกที่โรงพยาบาลศิริราชเมื่อปี ค.ศ. 1995[5] สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกจาก unrelated donor ในโรคธาลัสซีเมียได้สำเร็จมีรายงานเป็นครั้งแรกที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ในปี ค.ศ. 2003[6] โดยใช้เลือดสายสะดือทารกจากธนาคารเลือดจากรกของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย (National Cord Blood Bank) ซึ่งเริ่มดำเนินการเก็บเลือดสายสะดือทารกจากผู้บริจาคนำมาแช่แข็งไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2002 อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกยังมีไม่มากนัก เนื่องจากข้อจำกัดของจำนวนผู้บริจาคเลือดสายสะดือทารกที่ยังมีไม่มากพอ จึงมีความพยายามนำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (preimplantation genetic diagnosis; PGD) ร่วมกับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technology; ART) เช่นการทำเด็กหลอดแก้ว (in vitro fertilization; IVF) มาช่วยคัดเลือกตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรคก่อนที่จะย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก[7] โดยวิธีการนี้นอกจากจะได้ทารกที่ไม่เป็นโรคแล้ว ยังอาจทำการคัดเลือกตัวอ่อนเฉพาะที่มี HLA ตรงกันกับลูกคนก่อนซึ่งเป็นโรคธาลัสซีเมีย และวางแผนเก็บเลือดสายสะดือทารกเพื่อนำมาปลูกถ่ายให้ลูกคนก่อนหายขาดจากโรคได้[8] แต่อย่างไรก็ตามปัญหาที่สำคัญที่สุดของการใช้เทคโนโลยีเหล่านี้เพื่อคัดเลือกตัวอ่อนเฉพาะที่ต้องการ (designer babies) คือ ปัญหาทางจริยธรรม ซึ่งยังมีข้อโต้แย้งอยู่มากทั้งในแง่ของการวิจัยและการนำมาใช้ในทางคลินิก

Umbilical cord blood banking

        เนื่องจากโอกาสในการพบผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA มีเพียง 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 50,000 ของจำนวนผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดทั้งหมด และประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยไม่สามารถหาเซลล์ต้นกำเนิดที่มีความเข้ากันได้ ดังนั้นการจัดเก็บเลือดจากสายสะดือทารกจากผู้บริจาคนำมาจัดตั้งเป็นธนาคารเลือดจากสายสะดือทารกสาธารณะ (public umbilical cord blood banking) จึงเพิ่มโอกาสในการพบเซลล์ต้นกำเนิดที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA ได้มากขึ้น เมื่อต้องการใช้เลือดสายสะดือทารกบริจาคก็สามารถนำมาใช้ได้เลย ไม่ต้องรอตามตัวผู้บริจาคมาเพื่อเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูกหรือกระแสเลือด ในกรณีสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรกหรือไม่เคยมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียมาก่อน แต่ในครอบครัวมีความเสี่ยงต่อการมีการเกิดทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง หรือมีความต้องการเก็บเลือดสายสะดือทารกไว้ใช้ในอนาคตหากเป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด เช่น leukemia สามารถทำได้โดยการจัดเก็บของบริษัทเอกชน (private umbilical cord blood banking) อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายในการจัดเก็บยังค่อนข้างสูง และโอกาสที่ทารกที่เป็นเจ้าของเลือดสายสะดือจะได้ใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่จัดเก็บไว้เพื่อรักษาโรคทางระบบโลหิตวิทยาก่อนอายุ 20 ปี มีประมาณ 1 ใน 20,000 ถึง 37 ใน 100,000 สำหรับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ในประเทศอังกฤษได้ให้การสนับสนุนการบริจาคเลือดสายสะดือทารก (non-directed donations) เพื่อจัดตั้งธนาคารเลือดสายสะดือทารกระดับชาติ และควรมีการสนับสนุนและจัดหาทุนเพื่อใช้ในการดำเนินงานของธนาคารเลือดสายสะดือทารกสาธารณะ นอกจากนี้ยังสนับสนุนการจัดเก็บเลือดสายสะดือทารกในครอบครัวที่มีความเสี่ยงสูง (directed donations in at-risk families) และมีโอกาสสูงที่จะได้ใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่ทำการจัดเก็บไว้ แต่ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการเก็บเลือดสายสะดือทารกในครอบครัวที่มีความเสี่ยงต่ำ (directed donations in low-risk families)[9]

2. In utero HSCT

            การรักษาทารกในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเป็นวิธีการรักษาโรคทางพันธุกรรมในทารกที่กำลังถูกค้นคว้าวิจัยเพื่อหาความเป็นไปได้ในการนำมาใช้ในทางคลินิก จากหลักการของพัฒนาการของทารกในครรภ์ที่มีการสร้างระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ จึงมีช่วงระยะเวลาที่ทารกยังไม่มีความสามารถในการจำแนกเซลล์ของตนเอง (self) จากเซลล์แปลกปลอม (non-self) จึงไม่มีความจำเป็นต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคที่มีความเข้ากันได้ของชนิดเนื้อเยื่อ HLA นอกจากนี้สภาวะแวดล้อม (niches) ของทารกในครรภ์ยังมีความเหมาะสมต่อการยอมรับเซลล์ต้นกำเนิด โดยไม่จำเป็นต้องทำการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเดิม (immuno-ablative therapy) เหมือนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในเด็กหรือผู้ใหญ่ และหากมีความจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดซ้ำภายหลังคลอด ก็ยังอาจทำได้โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคคนเดิมเนื่องจากร่ายกายทารกที่เคยได้รับเซลล์ต้นกำเนิดนั้นมาแล้วตั้งแต่อยู่ในครรภ์จะไม่เกิดปฏิกิริยาต่อต้านทางภูมิคุ้มกัน (immune tolerance) และไม่ปฏิเสธการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดนั้น นอกจากนี้การรักษาทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์อาจช่วยป้องกันการเกิดพยาธิสภาพถาวรได้ในบางโรค หรือช่วยในการรักษาโรคที่ทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ภายหลังคลอดเช่น Homozygous alpha-1 thalassemia disease (Hb Bart’s hydrops fetalis)

          ในปัจจุบันมีการทดลองรักษาทารกในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดทั้งในสัตว์และมนุษย์ พบว่าโรคที่มีโอกาสรักษาได้ด้วยวิธีนี้มีดังแสดงในตารางที่ 1

จะเห็นได้ว่าหนึ่งในโรคที่มีโอกาสรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดทารกในครรภ์คือโรคธาลัสซีเมีย ซึ่งในทางทฤษฏีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดให้แก่ทารกในครรภ์มีข้อดีกว่าการปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่คือ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคที่มีชนิดเนื้อเยื่อ HLA ตรงกัน เนื่องจากทารกในระยะแรกของพัฒนาการยังไม่มีความสามารถในการจำแนกเซลล์ของตนเอง (self) จากเซลล์แปลกปลอม (non-self) การใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากแหล่งที่หลากหลายสามารถทำได้ เช่น fetal stem cells, cord blood stem cells หรือ adult stem cells จากพ่อแม่พี่น้องที่ไม่เป็นโรคของผู้ป่วยได้ ซึ่งในกรณีที่ต้องการการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดซ้ำภายหลังคลอด ก็สามารถปลูกถ่ายได้โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคคนเดิมโดยไม่ต้องค้นหาผู้บริจาคคนใหม่ที่มีความเข้ากันของเนื้อเยื่อ เนื่องจากผู้ป่วยถูกชักนำให้มีภาวะ immune tolerance ต่อเซลล์ต้นกำเนิดนั้นแล้ว[11] โดยระยะของพัฒนาการในทารกที่ถือว่าเป็น critical window of opportunity ของระบบภูมิคุ้มกันนั้นอาจอยู่ช่วงอายุครรภ์ 12 – 14 สัปดาห์[12] ดังนั้นหากทารกได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยการเจาะชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling; CVS) ในช่วงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ และได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในระยะดังกล่าวสำเร็จ ก็จะทำให้เกิดการสร้างเม็ดเลือดที่ปกติก่อนทารกคลอด นอกจากนี้สภาวะแวดล้อม (niches) ในไขกระดูกของทารกยังเหมาะสมต่อการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเซลล์ต้นกำเนิด โดยไม่จำเป็นต้องทำลายไขกระดูกเดิม (myeloablative) ก่อน นอกจากนี้ยังไม่ต้องแยกผู้ป่วยให้อยู่ในภาวะปราศจากเชื้อเหมือนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ เนื่องจากทารกอาศัยอยู่ในครรภ์มารดาที่มีสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมอยู่แล้ว

          ในทางทฤษฎีแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cells; HSCs) ที่ดีที่สุดคือ fetal HSCs เช่น fetal liver เนื่องจากเป็นแหล่งที่อุดมไปด้วยเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด และมีจำนวน mature T cell น้อย (ก่อนอายุครรภ์ 14 สัปดาห์) ทำให้กำจัดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด GVHD ชนิดรุนแรง และหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการลดปริมาณ T cell (T cell depletion) ซึ่งมีผลต่อความสำเร็จของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ข้อดีของ fetal HSCs อีกข้อหนึ่งคือศักยภาพในการเจริญเติบโตและพัฒนาไปเป็นเซลล์เม็ดเลือดที่ดีกว่า adult HSCs[11] อย่างไรก็ตามการใช้ fetal-derived HSCs มีข้อจำกัดในแง่ของจริยธรรมซึ่งยังมีข้อถกเถียงกันอยู่มากในการนำมาใช้ และเทคนิคการเก็บที่มีโอกาสปนเปื้อนเชื้อโรคได้สูงจากการเก็บเซลล์ต้นกำเนิดจากทารกภายหลังแท้ง[13]

          การใช้แหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารก (cord blood HSCs) เป็นที่ยอมรับได้มากกว่าในแง่ของจริยธรรม และใช้วิธีการปราศจากเชื้อในการจัดเก็บจึงลดโอกาสการติดเชื้อหลังการปลูกถ่าย อย่างไรก็ตามเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารกมีปริมาณค่อนข้างจำกัด และเก็บได้เพียงครั้งเดียว ดังนั้นหากผู้บริจาคไม่ใช่บุคคลในครอบครัว การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกซ้ำภายหลังทารกคลอดอาจเป็นไปได้ยาก นั่นคือไม่ได้รับประโยชน์จากการชักนำให้มีภาวะ immune tolerance

          ในปัจจุบันการใช้ adult HSCs เป็นแหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่ใช้ได้จริงที่สุดในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในทารก โดยถือว่าเป็นที่ยอมรับในทางจริยธรรม ปราศจากเชื้อ และสามารถสร้างเซลล์ต้นกำเนิดขึ้นมาใหม่ได้อีก ดังนั้นการทำให้ชักนำให้เกิด immune tolerance ต่อ donor antigen เพื่อการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกซ้ำภายหลังทารกคลอดจากผู้บริจาคคนเดิมสามารถทำได้สำเร็จ อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดของการใช้ adult HSCs อยู่บ้างนั่นคือ การมี mature T cells ซึ่งทำให้มีโอกาสเกิด GVHD ได้ ซึ่งอาจต้องใช้เทคนิคพิเศษในการลดปริมาณ T cell ในระดับที่เสี่ยงต่อการเกิด GVHD น้อยที่สุดแต่ยังสามารถปลูกถ่ายได้สำเร็จ

          จากรายงานการศึกษาวิจัยทางคลินิกในมนุษย์พบว่าการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในทารกสำเร็จเป็นรายแรกของโรคคือรายงานของ Touraine และคณะในปี ค.ศ. 1992[14] โดยปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจาก fetal liver ผ่านทางสายสะดือทารกที่เป็นโรค bare lymphocyte syndrome และ SCID ในปี ค.ศ. 1996 Flake และคณะรายงานความสำเร็จของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกของพ่อที่ไม่เป็นโรคให้แก่ทารกที่เป็นโรค X-linked SCID ผ่านทาง ultrasound-guided intraperitoneal injection จำนวน 3 ครั้งที่อายุครรภ์ 16, 17.5 และ 18.5 สัปดาห์[15] สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียนั้นได้มีความพยายามในการรักษาแต่พบว่ายังไม่ประสบความสำเร็จ ซึ่งผู้วิจัยได้รายงานว่าส่วนใหญ่เกิดจากการปลูกถ่ายในอายุครรภ์ที่ช้าเกินไป แหล่งของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดไม่เหมาะสม หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการปลูกถ่าย[16] และอาจอธิบายได้จากการที่เซลล์ต้นกำเนิดที่ถูกปลูกถ่ายต้องแข่งขันกับเซลล์ต้นกำเนิดเดิมของทารกที่มีศักยภาพในการเจริญเติบโตดีกว่า อย่างไรก็ตามด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดให้แก่ทารกในครรภ์ถือว่าเป็นความหวังใหม่ในการรักษาโรคธาลัสซีเมียในอนาคตที่ต้องอาศัยการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมอีกมากทั้งในแง่ของความปลอดภัย ประสิทธิภาพในการรักษา รวมไปถึงประเด็นด้านจริยธรรม

References

1. Ho AD, Wagner W. Clinical potentials of stem cells: hype or hope? In: Ho AD, Hoffman R, Zanjani ED, eds. Stem cell transplantation; biology, processes, therapy. Weinheim: Wiley-VCH 2006: 3-26.
2. Fisher VL, Abramovitz LZ. A brief overview of hematopoietic stem cell transplantation. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 601-24.
3. Boulad F. Hematopoietic  stem cell transplantation for the treatment of beta thalassemia. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 383-96.
4. Grewal SS, Wagner W. Umbilical cord blood transplantation. In: Kline RM, ed. Pediatric hematopoietic stem cell transplantation. New York: Informa healthcare 2006: 161-87.
5. Issaragrisil S, Visuthisakchai S, Suvatte V, Tanphaichitr VS, Chandanayingyong D, Schreiner T, et al. Brief report: transplantation of cord-blood stem cells into a patient with severe thalassemia. N Engl J Med 1995; 332: 367-9.
6. Vanichsetakul P, Wacharaprechanont T, Sucharitchan P, Seksarn P, O-Charoen R. Successful cord blood transplantation in thalassemia major patient at King Culalongkorn Memorial Hospital. Chula Med J 2003; 47: 411-8.
7. Piyamongkol W, Vutyavanich T, Piyamongkol S, Wells D, Kunaviktikul C, Tongsong T, et al. A successful strategy for Preimplantation Genetic Diagnosis of beta-thalassemia and simultaneous detection of Down’s syndrome using multiplex fluorescent PCR. J Med Assoc Thai 2006; 89: 918-27.
8. Kahraman S, Karlikaya G, Sertyel S, Karadayi H, Findikli N. Clinical aspects of preimplantation genetic diagnosis for single gene disorders combined with HLA typing. Reproductive biomedicine online 2004; 9: 529-32.
9. Scientific advisory committee opinion paper 2, revised June 2006: umbilical cord blood banking. Royal college of obstetricians and gynecologists 2006.
10. Yaron Y, Flake AW, Johnson MP, Evans MI. Fetal stem cell and gene therapy. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Textbook of perinatal medicine. 2nd ed. London: Informa healthcare 2006: 1155-65.
11. Flake AW, Zanjani ED. Cellular therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 159-77.
12. Blackman M, Kappler J, Marrack P. The role of the T cell receptor in positive and negative selection of developing T cells. Science 1990; 248: 1335-41.
13. Rice HE, Hedrick MH, Flake AW, Donegan E, Harrison MR. Bacterial and fungal contamination of human fetal liver collected transvaginally for hematopoietic stem cell transplantation. Fetal Diagn Ther 1993; 8: 74-8.
14. Touraine JL. Rationale and results of in utero transplants of stem cells in humans. Bone Marrow Transplant 1992; 10: 121-6.
15. Flake AW, Roncarolo MG, Puck JM, Almeida-Porada G, Evans MI, Johnson MP, et al. Treatment of X-linked severe combined immunodeficiency by in utero transplantation of paternal bone marrow. N Engl J Med 1996; 335: 1806-10.
16. Flake AW. The fetus with a hematopoietic stem cell defect. In: Harrison MR, Evans MI, Adzick NS, Holzgreve W, eds. The unborn patient: the art and science of fetal therapy. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders company 2001: 591-604.