Lectures/Topics

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์
(Basic life support and Advance cardiac life support in pregnancy)

พญ. พรรณรัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

 ที่มาและความสำคัญ

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ค่อนข้างท้าทายความสามารถของผู้ดูแลเนื่องจากมีข้อแตกต่างบางอย่างที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่ต่างจากบุคคลทั่วไป เช่น การดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เป็นต้น ดังนั้นผู้ดูแลควรจะมีความรู้ความเข้าใจเพื่อทำการดูแลได้อย่างถูกต้อง โดยนิยามของการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์คือการเสียชีวิตขณะตั้งครรภ์รวมไปถึงการเสียชีวิตหลังจากคลอดลูกหรือการยุติการตั้งครรภ์ภายใน42วัน(2) อัตตราภาวะหัวใจหยุดเต้นของหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ1:12000 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเพื่อคลอดลูก(3) และพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นจาก7.2รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.1987เป็น17.8รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.2009(4)เนื่องหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบันมักมีความเสี่ยงที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างถูกต้องนอกจากการทราบถึงวิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว เราควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงระบบที่มีความคัญอันได้แก่ การทำงานของระบบหลอดเลือดและหัวใจ การหายใจ ไต และมดลูก

หัวใจและหลอดเลือด

Cardiac outputเพิ่มขึ้นประมาณ 30-50% เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของstroke volumeและheart rateในขณะตั้งครรภ์(5, 6) นอกจากนี้ยังมีการลดลงของsystemic vascular resistance อันเนื่องมาจากสารที่ร่างกายหลั่งมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ได้แก่progesterone, estrogen และnitric oxideซึ่งส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลง โดยช่วงที่ความดันลดลงต่ำสุดคืออายุครรภ์ที่24-26สัปดาห์(7)

การหายใจ

ทางเดินหายใจส่วนบนบวมและเปราะบางมากขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ จึงเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและควรระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่ากระบังลมมีการยกสูงขึ้นเนื่องจากขนาดมดลูกที่โตขึ้นทำให้functional residual capacityลดลงแต่มีการเพิ่มขึ้นทั้งtidal volumeและminute ventilationเนื่องจากการมีระดับprogesteroneที่สูงขึ้น(8)ส่งผลให้มีภาวะmild respiratory alkalosisทำให้ร่างกายปรับตัวโดยไตขับHCO3ทิ้งทางปัสสาวะส่งผลให้PaCOมีค่าประมาณ28-32mmHg(9)และHCO3ในกระแสเลือดลดลงจาก26mEq/Lเหลือประมาณ22mEq/L นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มoxygen consumptionให้เพียงพอต่อกระบวนการเผาผลาญของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์(10) รวมไปถึงมีการมีเบี่ยงเบนของกราฟoxyhemoglobin dissociation curveไปทางด้านขวาเพื่อให้มีการปล่อยoxygenไปยังทารกได้ง่ายขึ้นและทารกเองมีการเบี่ยงเบนของกราฟไปทางซ้ายทำให้จับกับoxygenได้ดีกว่าทำให้ปรับตัวได้เร็วในภาวะhypoxia

การทำงานของไต

มีการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateโดยเป็นผลมาจากภาวะhypervolumiaและrelaxinที่สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ (11)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateก็เพื่อช่วยในการกำจัดของเสียต่างๆของทารกในครรภ์และควบคุมosmoregulationของแม่

มดลูก

มดลูกมีขนาดโตขึ้นขณะตั้งครรภ์โดยมีการโตขึ้นเหนือกระดูกเชิงกรานที่อายุครรภ์12สัปดาห์ โดยผลจากการที่มดลูกขนาดโตขึ้นเรื่อยๆทำให้มีการกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ เส้นเลือดแดงaorta และเส้นเลือดดำinferior vena cava ขณะกดเส้นเลือดแดง aortaส่งผลให้เพิ่มafterload หากกดเส้นเลือดดำinferior vena cavaส่งผลให้ลดcardiac return(12) ซึ่งเป็นผลให้ท่าทางของหญิงตั้งครรภ์มีผลกับระบบไหลเวียนโลหิตของตนเอง โดยในท่านอนตะแคงซ้ายมดลูกจะไม่ไปกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ทำให้มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ดีกว่าท่านอนหงาย นอกจากนี้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจะมีการเพิ่มขึ้นจนสูงสุดประมาณ 1000มิลลิลิตรต่อนาทีและในมดลูกเองก็จะมีการลดuterine vascular resistance ซึ่งกลไกทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้มีปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังมดลูกและรก

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในหญิงตั้งครรภ์(Basic life support in pregnancy )

โดยขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานประกอบไปด้วยขั้นตอนต่างๆ ดังแสดงในแผนภาพที่ 1(2)

แผนภาพที่ 1: BLS in Pregnancy

Chest compression

1. มีการใช้ cardiac boardรองและหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนหงายเพื่อประสิทธิภาพที่ดีของการกดหน้าอก
2. วางสันมือบริเวณกึ่งกลางหน้าอก วางประสานอีกมือหนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน แขนเหยียดตรงห้ามงอข้อศอก
3. อัตราเร็วในการกดหน้าอกอย่างน้อย 100ครั้งต่อนาทีและกดลึกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว(13)
4. ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไปต้องให้หน้าอกกลับคืนตำแหน่งเดิมก่อน
5. หลีกเลี่ยงการหยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็นและระหว่างทำการshockใช้เวลาน้อยกว่า 10วินาทีในการหยุดกดหน้าอก

Airway and Breathing

1. เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี head-tilt-chin lift คือการใช้ฝ่ามือดันหน้าผากผู้ป่วยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางส่วนที่เป็นกระดูกขึ้นโดยไม่กดเนื้อเยื่อใต้คาง
2. ให้ Oxygenที่มีความเข้มข้น100%ในอัตรามากว่าหรือเท่ากับ15ลิตรต่อนาที
3. ใช้ bag-mask ventilation โดยวิธีการใช้มีดังนี้
   • ให้ส่วนของmaskแนบสนิทกับใบหน้าบริเวณจมูกและปากไม่ให้มีลมรั่ว โดยนิยมเป็นแบบ 2-handed technique มากกว่า
   • ให้การช่วยหายใจ 2 ครั้งต่อการกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยช่วยหายใจครั้งละ 1 วินาที(13)
   • การช่วยหายใจแต่ละครั้งต้องได้ปริมาณ tidal volume ที่เพียงพอคือสังเกตเห็นการขยับของหน้าอกขณะช่วยหายใจ ถ้าหากยังไม่เห็นให้พยายามเปิดทางเดินหายใจใหม่และตรวจสอบการแนบของmaskบนใบหน้าร่วมกับพิจารณาใส่ oral airway
4. หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป

Left lateral uterine displacement (LUD)

สิ่งที่ควรคำนึงเป็นพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นคือการ CPR ที่มีประสิทธิภาพและลดการกดบริเวณเส้นเลือดแดง aortaและเส้นเลือดดำ inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์ตลอดการCPR ซึ่งทำในรายที่มดลูกอยู่ที่ระดับสะดือขึ้นไปเพื่อลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลูกประกอบไปด้วย 2 วิธีดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

แผนภาพที่ 2: One-handed technique

แผนภาพที่ 3: Two-handed technique

Automated external defibrillator (AED)

การทำ defibrillation ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปทั้งข้อบ่งชี้และพลังงานที่ใช้ โดย ถ้าเป็นแบบ biphasic จะใช้พลังงาน 120-200 J หากเป็นแบบ Monophasic จะใช้พลังงาน 360 J และหลังทำ defibrillation ควรเริ่มทำการกดหน้าอกต่อทันที(15) แต่ข้อแตกต่างในหญิงตั้งครรภ์คือ ตำแหน่งที่แปะpadหรือpaddleด้านข้างต้องอยู่ใต้ราวนม

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์(advance life support in pregnancy)

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการช่วยชีวิตขั้นสูงในบุคคลทั่วไป ซึ่งขั้นตอนเป็นดังแผนภาพที่ 4 มีเพียงกระบวนการพิเศษที่เพิ่มขึ้นมาคือ perimortem cesarean delivery ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

แผนภาพที่ 4: ACLS in pregnancy(1)

ACLS drugs and doses

โดยที่ชนิดของยาและปริมาณยาเหมือนกับบุคคลทั่วไป อันได้แก่

1. Epinephrine 1mg ทางเส้นเลือดหรือผ่านทางไขกระดูกทุก 3-5 นาที
2. Amiodarone 300mg ถ้าให้ซ้ำปริมาณยาคือ 150 mg

Perimortem cesarean delivery(1)

คือ การผ่าตัดคลอดในขณะที่หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพซึ่งนับเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการช่วยชีวิตขั้นสูงของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับการทำ perimortem cesarean delivery ดังนี้

1. ควรมีการเตรียมความพร้อมในการทำperimortem cesarean deliveryตั้งแต่แรกที่ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์(อายุครรภ์ตั้งแต่ 20สัปดาห์)มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีขนาดของมดลูกตั้งแต่ระดับสะดือขึ้นไปและไม่สามารถกลับมามีสัญญาณชีพหลังจากได้รับการCPRร่วมกับการทำleft lateral uterine displacement ควรมีการเตรียมพร้อมสำหรับการทำ perimortem cesarean deliveryในขณะที่กำลังช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์
3. ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ prolong pulselessnes ไม่ควรตัดสินใจล่าช้าในการทำ perimortem cesarean delivery
4. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ perimortem cesarean delivery คือ 4 นาทีตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์หัวใจหยุดเต้น หรือได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน
5. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องเคลื่อนย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปยังห้องผ่าตัด
6. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องรอเครื่องมือผ่าตัด สามารถใช้เพียง scalpel เพียงอย่างเดียว
7. ไม่ควรเสียเวลากับกระบวนการฆ่าเชื้อก่อนทำ perimortem cesarean delivery
8. มีการทำ left lateral uterine displacementตลอดเวลาระหว่างมีการทำ perimortem cesarean delivery จนกว่าทารกจะคลอด

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วและการประสานงานที่ดี เนื่องจากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในหลายๆสาขาร่วมกันได้แก่ Adult resuscitation team, Obstetrics, Anesthesia care providers, และNeonatology team ดังนั้นแต่ละสถาบันควรมีแนวทางในการดูแลอย่างชัดเจนดังแสดงในแผนภาพที่ 5(2)

สาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของหญิงตั้งครรภ์คือ การเสียเลือด, โรคหัวใจและหลอดเลือด(ได้แก่myocardial infarction, aortic dissection, และmyocarditis), ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด(Amniotic fluid embolism syndrome), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Sepsis), โรคปอดอักเสบจากการสำลัก(Aspirate pneumonitis), โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism), ภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีการชัก(eclampsia)(16) ส่วนสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากผลข้างเคียงของการรักษา(iatrogenic cause)ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะระดับยาแมกนีเซียมสูงเกินขนาด(hypermagnesemia), และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic complication) จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุอื่นๆดังแสดงในตารางที่1(2)

เอกสารอ้างอิง

1. Craig-Brangan KJ, Day MP. Update: 2017/2018 AHA BLS, ACLS, and PALS guidelines. Nursing. 2019;49(2):46-9.
2. Jeejeebhoy FM ZC, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From The American Heart Association The american heart association. 2015.
3. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011. Anesthesiology. 2014;120(4):810-8.
4. Kuklina E, Callaghan W. Chronic heart disease and severe obstetric morbidity among hospitalisations for pregnancy in the USA: 1995-2006. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011;118(3):345-52.
5. Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.
6. San-Frutos L, Engels V, Zapardiel I, Perez-Medina T, Almagro-Martinez J, Fernandez R, et al. Hemodynamic changes during pregnancy and postpartum: a prospective study using thoracic electrical bioimpedance. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1333-40.
7. Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics: a crucial adaptation. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(9):574-81.
8. Contreras G, Gutierrez M, Beroiza T, Fantin A, Oddo H, Villarroel L, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):837-41.
9. Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine HO, Fabel H, Bartels H. Respiratory functions, buffer system, and electrolyte concentrations of blood during human pregnancy. Respir Physiol. 1970;9(3):311-7.
10. Pernoll ML, Metcalfe J, Schlenker TL, Welch JE, Matsumoto JA. Oxygen consumption at rest and during exercise in pregnancy. Respir Physiol. 1975;25(3):285-93.
11. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306(10):F1121-35.
12. McLennan C MM. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1943;45:568-91.
13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705.
14. Rees GA WB. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia. 1988;43:347-9.
15. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S706-19.
16. Margaret C Hogan KJF, Mohsen Naghavi,Stephanie Y Ahn,Mengru Wang,Susanna M Makela,et al. Maternal mortality for 181 countries,1980-2008:a systematic analysis of progress towards millennium development Goal 5. Lancet (London, England). 2010;375(9726):1609-23.

การตัดมดลูกระยะคลอด (peripartum hysterectomy)

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ที่มาและความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญในการผ่าตัดคลอดบุตรที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตอย่างหนึ่งคือ ภาวะตกเลือด ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มดลูกไม่แข็งตัว รกเกาะแน่น และการติดเชื้อในมดลูก ทำให้หัตถการและเทคนิคในการรับมือกับภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้ถูกฝึกฝนและเน้นย้ำในความสำคัญต่อการเป็นสูติแพทย์ หัตถการการตัดมดลูกขณะผ่าตัดคลอดบุตรซึ่งอาจจัดได้ว่าเป็นทางเลือกสุดท้ายของสูติแพทย์ที่เลือกจะทำในภาวะฉุกเฉินจึงมีความสำคัญและมีประโยชน์ต่อการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะหมายถึงการยุติความสามารถในการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติไปอย่างถาวรก็ตาม แต่ในบางครั้งการตัดมดลูกในระยะคลอด อาจเป็นหัตถการที่มีการวางแผนมาก่อนล่วงหน้าได้ เช่นในกรณีที่รกฝังตัวแน่น[Placenta accrete] ทำให้สามารถเตรียมการล่วงหน้าได้ และลด morbidity-mortality ของผู้ป่วยได้มากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน(1)

อัตราการตัดมดลูกในระยะคลอดในประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 1:1000 ส่วนในประเทศไทย คือ 1.1-2.0 :1000 (2)ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน (3)ดังนั้นการผ่าตัดคลอด [cesarean section]จึงควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม และทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหากพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

คำจำกัดความ

Peripartum hysterectomy คือการตัดมดลูกในระยะคลอด ทั้งการผ่าตัดคลอดและการคลอดทางช่องคลอด โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อยับยั้งภาวะตกเลือด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. การตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน [Emergency cesarean hysterectomy]

• Morbidly adherent placenta
• Uncontrolled hemorrhage
• Severe uterine infection [Most common : Streptococcus pyogenes]

2. การตัดมดลูกที่มีการวางแผนล่วงหน้า [Elective cesarean hysterectomy]

Gynecologic disorder needed hysterectomy

General consideration

Physiologic change of anatomy

• มดลูก ปีกมดลูกที่มีขนาดใหญ่และเส้นเลือดที่ขยายมากขึ้น การผ่าตัดจึงจำเป็นที่จะต้องรวดเร็ว ใช้เวลาให้น้อยที่สุด เพื่อควบคุมปริมาณเลือด การclamp structure ต่างๆ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และไม่ดึงรั้งจนเกินไป เพราะจะทำให้เกิด tissue injury ได้ง่ายกว่าปกติ
• กระเพาะปัสสาวะที่บวมมากขึ้นทำให้เลือดออกง่าย จึงควรtraction อย่างนุ่มนวล
• Ureter ที่บวมและขดงอ กว่าปกติ จำเป็นต้องได้รับการidentified ตลอดการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดurinary tract injury

Incision

สามารถกรีดแนวใดก็ได้เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการตัดมดลูกในภาวะฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่คิดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องตัดมดลูกในระยะคลอด subumbilical midline vertical incision จะทำได้เร็ว และตัดผ่านเส้นเลือดน้อยกว่า อีกทั้งยังมีประโยชน์หากต้อง extend แผลผ่าตัดเพิ่ม

Position

Supine position ตามปกติได้ แต่กรณีที่มี bladder invasion จาก placenta อาจพิจารณา lithotomy เพื่อให้สะดวกต่อการทำ cystoscope

Suture

การผูก structure ต่างๆ แนะนำให้ใช้ double ligation โดยเริ่มจาก circumferential tie แล้วแนะนำให้ใช้ transfixing suture ทางด้าน distal เพื่อ hemostasis และป้องกัน suture ไม่ให้เลื่อนหลุดหลังจากฝ่อลงหลังคลอด

ชนิดของการผ่าตัด

1. Total hysterectomy
2. Subtotal/supracervical hysterectomy

การทำ subtotal hysterectomy เป็นประโยชน์ในการผ่าตัดต้องการความรวดเร็ว เพื่อยับยั้งการเสียเลือด รวมทั้งในกรณีที่มี adhesion ดึงรั้งมาก การทำtotal hysterectomy อาจจะยาก ใช้เวลานานและมีความเสี่ยงมากกว่า

ขั้นตอนการผ่าตัด(5, 6)

Cesarean delivery completion

หลังจากผ่าตัดคลอดทารกและรกเรียบร้อยแล้ว แผลผ่าตัดอาจใช้ towel clips จับขอบแผลให้ติดกัน 3-4 ตัว หรือ Pennington clamp นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการเย็บ running suture เพื่อหยุดเลือดก็ได้ แต่อาจจะเสียเวลามากกว่าการclamp เพื่อหยุดเลือด

ใช้ Kocher clamps clamp ห่างจากมดลูก 2-3cmและใช้clamp อีกอันclamp ที่ด้านติดมดลูก จากนั้นผูกและตัดแยก round ligament ออกจากกัน และแยก anterior,posterior leaf of broad ligament ขั้นตอนนี้จะรวบเอา Sampson artery ซึ่งวางขนานไปกับround ligamentด้วย จากนั้นผูกdistal pedicle โดย double ligated technique อาจใช้ suture identified หรือ traction distal pedicle เพื่อความสะดวกได้

เปิด posterior leaf of broad ligament บริเวณที่เป็น avascular area ใต้ต่อ fallopian tubes uteroovarian ligament และ ovarian artery โดยอาจใช้ blunt หรือ sharp technique

Clamp uteroovarian ligament และ fallopian tube ตัดและผูก double ligated ที่ด้าน lateral pedicle ส่วนด้านติดมดลูก ใช้ clamp เพื่อป้องกัน “back bleeding” ซึ่งหมายถึงblood flow จาก uterus และ collateral vessels [uterine branch of ovarian vessel]

แยก posterior leaf of the broad ligament ลงมาทางด้านล่าง ใกล้กับ uterosacral ligament

Clamp uterine artery จากนั้น ตัดและผูกด้านdistal ด้วย double ligated technique

Clamp cardinal ligament จากนั้นผูก และตัดแยก

ใช้กรรไกรตัดแยก bladder ออกจาก lower segment of uterus

ใช้curved clamp จับที่ด้าน lateral of posterior fornix ใต้ต่อcervix จากนั้นกรีดแยกมดลูกและ vaginal stump

Continuous lock suture เพื่อเย็บปิด vaginal stump

ภาวะแทรกซ้อน

1. Hemorrhage

ภาวะตกเลือด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการผ่าตัด cesarean hysterectomy ตำแหน่งที่มักเป็นจุดที่มีเลือดออกมาก คือ เส้นเลือดที่มดลูกและปีกมดลูก ซึ่งมักเกิดระหว่างการclampเส้นเลือดหรือการผูกไหม ดังนั้นการ clamp เส้นเลือดและอวัยวะต่างๆ อย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด รวมไปถึงหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจาก เส้นเลือดที่เริ่มฝ่อ ทำให้ไหมที่ผูกอยู่เลื่อนหลุดได้ ในกรณีนี้อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ transfixing เพื่อป้องกันไม่ให้มี post-operative bleeding หรือ hematoma ที่ตำแหน่ง adnexal หรือ retroperitoneum ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะ life-threatening

2. Urinary tract injury

กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะเป็นอวัยวะถูกทำลายจากหัตถการตัดมดลูกโดยเฉพาะกรณีที่เป็นการตัดมดลูกฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ตั้งแต่การclampเส้นเลือดและ ligament ไปจนถึงช่วงที่เย็บปิด vaginal cuff นอกจากนี้ bladder wall ที่ได้รับการบาดเจ็บอาจนำไปสู่ vesicovaginal fistula ได้ด้วย

3. Infection

การติดเชื้อจากการตัดมดลูกในระยะคลอดสามารถพบได้เหมือนกับการผ่าตัดมดลูกทางนรีเวชทั่วไป และพบได้มากกว่าในเคสemergency ตำแหน่งที่ติดเชื้อพบได้ตั้งแต่ตำแหน่ง Vaginal cuff cellulitis ,Vaginal cuff abscess , Infected hematoma และ Wound infection การรักษาการติดเชื้อควรเลือกใช้ broad-spectrum antibiotics เช่น gentamicin clindamycin ในกรณี abscess or hematoma อาจพิจารณา drainage หรือdelayed closureในเคสที่ดูมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อลด wound dehiscent

การผ่าตัดและเทคนิคอื่นๆ

Salpingooophorectomy

3-5% ของผู้ป่วยที่ทำ peripartum hysterectomy ถูกพิจารณาทำ salpingooophorectomy เนื่องจากผลของการตั้งครรภ์ทำให้ ปีกมดลูกและเส้นเลือดขยายใหญ่มากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น ดังนั้นการตัดปีกมดลูกจึงอาจมีประโยชน์ในรายที่ควบคุมการตกเลือดได้ยาก ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะต้องทำ peripartum hysterectomy จึงควรจะ counseling การตัดปีกมดลูกและรังไข่ไว้ด้วยเสมอ

Delayed ligation technique

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ลดเวลาการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อควบคุมการเสียเลือด ทำได้โดยการclamp หนีบ pedicles ทั้ง6 ตำแหน่ง [2 round ligaments, 2 follopian tubes and uteroovarian ligaments, 2 uterine arteries] แล้วจึงกลับมาผูกไหมทีหลัง

Tourniquet technique

คือการรัด tourniquet ที่บริเวณ lower segment of uterus เพื่อหยุดเลือดที่มาจาก uterine artery แต่วิธีนี้จะไม่สามารถหยุดเลือดที่มาจาก ovarian arteries

หลังจาก complete cesarean delivery แล้ว ให้เปิดbroad ligament บริเวณ lower segment จากนั้นใช้ สายรัด อาจเป็น Penrose drain , rubber catheter หรือ plastic intravenous tubing รัดที่มดลูก โดยคล้องผ่านรูที่เปิดที่ broad ligament

เอกสารอ้างอิง

1. Bharti Sharma PS, Vanita Jain, Kajal Jain, Rashmi Bagga, Vanita Suri. Peripartum hysterectomy in a tertiary care hospital: Epidemiology and outcomes. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2017;33(3):324-8.
2. Akker tvd. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis. ACOG. 2016;128:1281-94.
3. ,ın RK. Emergency peripartum hysterectomy. 2010:723-7.
4. Jin Rong GYaCY. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chinese Medical Journal. 2014:900-4.
5. Gilstrap Ca. operative obstetrics. 3rd ed2017.
6. Spong FGCKJLSLBJSDBLHBMCCY. Williams OBSTETRICS. United States: McGraw-Hill Education; 2018.

การทำหมันหญิง (Tubal Sterilization)

นพ. รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

การทำหมันหญิงเป็นการคุมกำเนิดวิธีหนึ่ง เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ในภาพรวมทั่วโลก การทำหมันหญิงเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด (1)

การทำหมันหญิง คือการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออก เพื่อป้องกันการปฏิสนธิกันระหว่างไข่และอสุจิ ทำให้ไม่เกิดตัวอ่อนขึ้น (2)

Anatomy of Fallopian tubes (2, 3)

ภาพที่ 1 ส่วนต่างๆและภาพตัดขวางของท่อนำไข่ A) isthmus B) ampulla C) infundibulum

ภาพที่ 2 ตำแหน่งของท่อนำไข่และอวัยวะข้างเคียง

Fallopian tubes หรือ Oviducts มีลีกษณะเป็นท่อที่คดเคี้ยวแยกออกมาจาก Uterus บริเวณ Cornu ไปทางด้าน lateral ยาวประมาณ 8 – 14 cm อยู่ posterior ต่อ Round ligament ถือเป็น landmark ที่สำคัญในการ identify fallopian tube

Fallopian tube แบ่งออกเป็น 4 ส่วน เรียงจาก Medial ไป Lateral ดังนี้

1. Interstitial portion เป็นท่อส่วนที่แคบที่สุดแทรกอยู่ภายในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก
2. Isthmus เป็นส่วนที่แคบที่สุดของ Extrauterine portion เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 mm
3. Ampulla เป็นส่วนที่กว้างออก เส้นผ่านศูนย์กลาง 5 – 8 mm เป็นบริเวณที่มักเกิดการปฏิสนธิ ระหว่างไข่และอสุจิ
4. Infundibulum เป็นส่วนปลายสุด ลักษณะเป็น funnel-shaped ส่วนปลายสุดเปิดเข้าสู่ Abdominal cavity เรียกว่า Fimbria มี fimbria ovarica เชื่อมระหว่าง tube และ ovary

Extrauterine portion (Isthmus, Ampulla, Infundibulum) ถูกคลุมโดย mesosalpinx ที่บริเวณของ Superior margin ของ

broad ligament

Cross section ของ fallopian tube ประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจาก Outer มา Inner ดังนี้

1. Mesosalpinx เป็น single-cell mesothelial layer ทำหน้าที่เป็น visceral peritoneum
2. Myosalpinx เป็นชั้น smooth muscle เรียงตัว 2 ชั้น คือ inner circular และ outer longitudinal มีการหดรัดตัวเป็นจังหวะ
3. Endosalpinx หรือ Tubal mucosa เป็น Simple ciliated columnar epithelium ประกอบด้วยเซลล์ 3 ชนิด ได้แก่ ciliated columnar cell, non-ciliated secretory cell, และ intercalary cell (or Peg cell) เรียงตัวชั้นเดียวบนชั้น Lamina propria ซึ่งยื่นออกมาเป็น longitudinal fold ที่ซับซ้อน ซึ่งซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ มากสุดที่ fimbria ส่วน Cilia เป็นขนขนาดเล็กบนเยื่อหุ้มเซลล์ มีหน้าที่โบกพัดไข่ ทิศทางไปสู่ uterine cavity

ภาพที่ 3 Blood supply ของ fallopian tube

Blood supply ได้รับจาก uterine และ ovarian vessels ซึ่งมา anastomosis กัน ภายใน mesosalpinx

Innervation ประกอบด้วย sympathetic, parasympathetic และ sensory ได้รับมาจาก uterovaginal plexus และ ovarian plexus, sensory afferent fiber ระดับ T10

Lymphatic drainage ไปทาง para-aortic nodes และ external iliac nodes มีส่วนน้อย drain ไปทาง inguinal nodes

การหาท่อนำไข่และแยกท่อนำไข่กับอวัยวะที่คล้ายกัน เช่น round ligament of uterus ทำได้โดยการไล่ดูโครงสร้างของท่อไปทางด้าน lateral โดยที่ปลายสุด ปลายท่อจะเปิดออกเป็น fimbria (4)

Indications and contraindications

ข้อบ่งชี้ของการทำหมัน คือ ผู้ป่วยต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ก่อนตัดสินใจทำหมันควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น มีความเข้าใจถึงข้อดี, ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดีแล้ว เนื่องจากการทำหมันต้องอาศัยการผ่าตัด รวมถึงการแก้หมันทำได้ยากและมีโอกาสสำเร็จน้อย (2) ข้อบ่งชี้อื่น เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวซึ่งการตั้งครรภ์จะทำให้โรคแย่ลงหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย, ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางจิตหรือสติปัญญา โดยได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองตามกฎหมาย (5)

ข้อห้ามของการทำหมัน โดยทั่วไปไม่มีโรค หรือ medical condition ที่เป็นข้อห้ามที่จำเพาะสำหรับการทำหมัน แต่อาจมีผลต่อการเลือกช่วงเวลาและเทคนิคที่เหมาะสม (6) แต่ในวันที่นัดผู้ป่วยมาทำหมัน แพทย์ต้องมีการตรวจสอบให้มั่นใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ เช่น ผู้ป่วยคุมกำเนิดด้วยวิธีการอื่นอยู่, วันที่ทำหมันอยู่ในช่วง 7 วัน นับจากประจำเดือนรอบล่าสุดในผู้ป่วยที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอ, ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์เลยตั้งแต่ประจำเดือนรอบล่าสุด, และช่วงเวลาในการทำหมันเป็นการทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้ง (7) หากไม่มั่นใจ ควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย การส่งตรวจ urine pregnancy test หรือ serum beta-HCG อาจช่วย ในกรณีตรวจพบการตั้งครรภ์ แต่หากตรวจไม่พบ ยังคงมีความเสี่ยงที่ขณะนั้นเป็น luteal phase pregnancy อาจต้องเลื่อนการผ่าตัดทำหมันออกไปก่อน

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการทำหมัน

ในประเทศสหรัฐอเมริกา United States federal funding ไม่อนุญาตการทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 21 ปี หรือมีภาวะสติปัญญาบกพร่อง แต่ก็มีข้อกำหนดที่แตกต่างกันในแต่ละรัฐ โดยทั่วไปมักจะไม่ทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อย (6)

สำหรับประเทศไทย ไม่มีกฎหมายเกี่ยวกับการทำหมันโดยเฉพาะ มีข้อกำหนดแตกต่างกันไปตามแต่ละสถาบัน ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะลดข้อกำหนดต่างๆลง เพราะการตัดสินใจที่จะมีลูกกี่คนนั้น ย่อมขึ้นอยู่กับความต้องการและความจำเป็นของแต่ละครอบครัว

จากหนังสือแสดงความยินยอม/เจตนา รับการทำหมันสตรี ออกโดย อนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (พ.ย. 2554) มีข้อกำหนด ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ และผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนได้สอบถามเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและได้อ่านเอกสารความรู้ที่เกี่ยวกับการทำหมันสตรี โดยปราศจากข้อสงสัย มีความเข้าใจเป็นอย่างดีและลงชื่อแสดงความยินยอม/เจตนา เข้ารับการทำหมันสตรีหรืออนุญาตในทำหมันต่อผู้ป่วย (5)

ช่วงเวลาในการทำหมัน (Timing)

การแบ่งช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งตามช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ แต่ละช่วงเวลามีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัดเข้าช่องท้องและเทคนิคในการทำหมัน ช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งได้เป็น

1. การทำหมันหลังคลอด หรือ ” การทำหมันเปียก ” (Post-partum sterilization or Puerperal sterilization) เป็นการทำหมันหลังการคลอดทางช่องคลอด(Vaginal delivery) หรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(Cesarean delivery) เป็นช่วงที่การผ่าตัดทำหมันทางหน้าท้อง(Minilaparotomy) ทำได้ง่าย (2)
   ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหมันหลังคลอดทางช่องคลอด คือ 24 – 48 ชั่วโมง หลังคลอด (6) เนื่องจาก
   • uterine fundus อยู่นอก Pelvic cavity ตรงกับระดับสะดือ และผนังหน้าท้องมีความยืดหยุ่นสูง สามารถผ่าตัดเข้าถึงตำแหน่ง Uterine cornu และหา Fallopian tube ได้ง่าย สามารถลงแผล infraumbilical incision ได้ ซึ่งเป็นการซ่อนแผลผ่าตัดไว้บริเวณสะดือ เพื่อความสวยงาม
   • สำหรับผู้ป่วยที่ทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอด หลังคลอดสามารถใช้ประโยชน์จาก epidural anesthesia ในการผ่าตัดทำหมันได้
   • ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารในช่วงคลอดอยู่แล้ว
   • อย่างไรก็ตาม มีรายงานการทำหมันได้อย่างปลอดภัยได้จนถึง 6 วันหลังคลอด (8)
   • ส่วนการทำหมันหลังจากผ่าตัดคลอด สามารถทำได้ทันที หลังจากเย็บซ่อมมดลูกและหยุดเลือดแล้ว หากรายที่การผ่าตัดทำได้ยาก, ไม่สามารถระบุโครงสร้างของท่อนำไข่ได้ชัดเจน, หรือเสียเลือดหลังคลอดมาก มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาเลื่อนการทำหมันออกไปก่อน
2. การทำหมันในช่วงอื่น ที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือ ” การทำหมันแห้ง ” (Interval sterilization or Non-puerperal sterilization) คือ ช่วงเวลาหลังคลอด 6 สัปดาห์ขึ้นไป ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศที่พัฒนาแล้ว นิยมใช้ Laparoscopic approach ช่องทางผ่าตัดอื่นที่สามารถเลือกใช้ได้ เช่น Minilaparotomy, hysteroscopic approach และ vaginal approach
3. การทำหมันหลังแท้ง (Postabortion sterilization) เป็นการทำหมันหลังแท้งหรือหลังขูดมดลูก สามารถทำได้ทันที เป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดหลังแท้งที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย นิยมใช้ Laparoscopic approach

สำหรับผู้ป่วยที่ตัดสินใจทำหมันในขณะที่กำลังตั้งครรภ์ การเลือกระหว่าง postpartum หรือ interval sterilization ขึ้นกับ

ความต้องการของผู้ป่วย ในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพการคุมกำเนิดไม่แตกต่างกัน ช่วงเวลาและช่องทางการทำหมันมีผลน้อย แต่มักขึ้นกับเทคนิคการทำหมันมากกว่า (9)

ช่องทางการผ่าตัด (Surgical approach)

การผ่าตัดเพื่อเข้าถึงตำแหน่งท่อนำไข่ มีหลายช่องทาง การเลือกช่องทางใดขึ้นอยู่กับช่วงเวลาในการทำหมัน, เทคนิคการทำหมัน, medical condition, และความชำนาญของแพทย์ แต่ละช่องทางมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกัน

1. Minilaparotomy เป็นการผ่าตัดทำหมัน โดยผ่าตัดเข้าช่องท้องจากทางหน้าท้อง เป็นช่องทางที่ทำได้ง่าย ระงับปวดโดยใช้ local anesthesia ใช้เครื่องมือและอุปกรณ์การผ่าตัดพื้นฐาน นิยมเลือกในการทำหมันหลังคลอด สามารถลงแผลบริเวณ infraumbilicus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ได้ เนื่องจาก uterine fundus อยู่ระดับเดียวกับสะดือ
   สำหรับการทำหมันแห้ง สามารถเลือกช่องทาง Minilaparotomy ได้ แต่ตำแหน่งการลงแผลจะลงบริเวณ suprapubic และความยาวแผลจะยาวกว่าการทำหมันหลังคลอด ยาวโดยประมาณ 3 – 5 cm อาจใช้ Uterine manipulator หรือ uterine elevator ช่วยยกมดลูก เพื่อหาท่อทำไข่ (10)
2. Laparotomy with cesarean delivery ทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด
3. Laparoscopic approach เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องทางหน้าท้อง มีการเจาะรูที่สะดือเพื่อใส่กล้อง และเจาะรูความยาวประมาณ 5 mm ที่ suprapubic หรือ bilateral lower quadrant ขึ้นกับเทคนิคการทำหมัน เพื่อใส่อุปกรณ์ หรือในปัจจุบันสามารถผ่าตัดแบบ single-incision laparoscopic surgery ได้ แต่ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญ เพราะทำได้ยากกว่า
   ข้อดี คือ แผลมีขนาดเล็ก, หลังผ่าตัดฟื้นตัวได้เร็ว ส่วนข้อเสียคือ ต้องระงับความรู้สึกด้วยการดมยาสลบและมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า
4. Vaginal approach (culdotomy/culdoscopy) เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอด ข้อดี คือ ไม่มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องหรือสะดือเลย แต่เมื่อเทียบกับ Laparoscopic approach, Vaginal approach มี complication สูงกว่า, ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า จึงไม่แนะนำการผ่าตัดทำหมันทางช่องคลอด (11)
5. Hysteroscopic approach เป็นช่องทางการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำเป็น OPD case ได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เทคนิคในการทำหมัน ทำได้หลายวิธี เช่น chemical methods และ tubal insert เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการดมยาสลบหรือการผ่าตัด หรือมีประวัติพังผืดในช่องท้องมาก ทำการผ่าตัดเข้าช่องท้องได้ยาก เป็นต้น

Tubal Interruption Methods (10, 12)

วิธีในการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออกมีหลายวิธี จาก Cochrane review, Lawrie and colleagues (2011) (12)ได้สรุปวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ดังนี้

1. Electrocoagulation เป็นการทำลายท่อนำไข่โดยใช้จี้ไฟฟ้า จี้บริเวณ isthmus อย่างน้อย 3 cm ใช้ได้ทั้ง Unipolar และ Bipolar ถึงแม้ว่า Unipolar จะมี 10-year probabilities of pregnancy น้อยกว่า(7.5 per 1,000 VS 24.7 per 1,000) แต่มีโอกาสเกิด Complication ที่รุนแรงมากกว่า จึงนิยมใช้ Bipolar มากกว่า Unipolar

ภาพที่ 4 Bipolar Electrocoagulation tubal sterilization

2. Mechanical methods ทำให้ท่อนำไข่อุดตัน โดยใช้วัสดุต่างๆ แบ่งเป็น

2.1. Rubber band ทำจาก Silicone ไปรัดท่อนำไข่บริเวณ isthmus โดยทำเป็น loop ยาวประมาณ 1.5 – 2 cm เช่น Falope Ring, Tubal Ring

ภาพที่ 5 Rubber band

2.2. Clip ลักษณะเป็นตัวหนีบ ใช้หนีบที่ท่อนำไข่ เช่น Spring-loaded Hulka-Clemens (Wolf clip), Silicone-lined titanium (Filshie clip)

ภาพที่ 6 Hulka clip

ทั้ง Rubber band และ Clip มี 1-year pregnancy rate ใกล้เคียงกันประมาณ 1.7 ต่อ 1,000 ราย

3. Chemical methods เป็นการใช้สารเคมี เช่น quinacrine ฉีดเข้าไปภายในท่อนำไข่ ทำให้เกิด irritation และ scarring ของท่อนำไข่ โดยใช้อุปกรณ์ลักษณะคล้าย IUD(intrauterine device) สอดผ่าน Cervix เข้าไปใน Uterus และฉีด quinacrine วิธีนี้จำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นในช่วง 12 สัปดาห์ หลังจากทำหมัน เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ, failure rate ขึ้นกับ dosage และ จำนวนครั้งที่ฉีด โดยทั่วไปทำการฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์ failure rate เท่ากับ 1.2% – 4.3% ,แต่อย่างไรก็ตาม WHO ไม่แนะนำวิธีนี้ เนื่องจากความกังวลต่อการเกิดมะเร็ง (13)

ภาพที่ 7 Chemical methods

4. Tubal inserts เป็นวิธีที่ใช้ขดลวด stainless steel inner coil coated with PET (Polyethylene Tenephterate) and nickel titanium outer coil (Essure®) ขนาดยาว 4 cm ใส่เข้าไปใน proximal fallopian tube ผ่าน hysteroscopic approach กลไก คือ การเกิด fibrosis และ occlusion (12)

หลังจากทำหมันด้วยวิธีนี้ 3 เดือน ต้องนัดมาทำ Hysterosalpingogram(HSG) เพื่อตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ ดังนั้นจำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นไปก่อน การทำหมันด้วยวิธีนี้ในระยะแรกจึงมี failure rate สูง เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่มาตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ด้วย HSG สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ incomplete occlusion, incorrect HSG และ เกิดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ก่อนทำหมัน (13)

Essure® เคยได้รับการรับรองโดย US-FDA ตั้งแต่ปี 2002 แต่ปัจจุบัน Essure ได้หยุดจำหน่ายในหลายประเทศไปแล้ว

ภาพที่ 8 Essure® Tubal inserts

5. Surgical methods เป็นวิธีการผ่าตัด เพื่อทำการผูกและตัดท่อนำไข่ ในลักษณะการทำ Partial salpingectomy มีหลายเทคนิค วิธีที่นิยมมากที่สุด คือ Pomeroy หรือ modified Pomeroy เนื่องจากทำได้ง่าย, ใช้เวลาสั้นและไม่ได้มีข้อมูลที่สนับสนุนวิธีการใดวิธีการหนึ่ง เทคนิคอื่นๆ เช่น Parkland, Irving, และ Uchida รายละเอียด ดังนี้

5.1. Pomeroy technique

ยกท่อนำไข่บริเวณ mid-isthmus ขึ้น ทำเป็น loop และผูก 1 – 2 รอบ ด้วย rapidly absorbing suture เบอร์ 1, Pomeroy technique จะใช้ chromic catgut แต่ปัจจุบัน นิยมให้ plain catgut ซึ่งละลายเร็วกว่า จึงเรียกว่า modified Pomeroy technique (14) จากนั้นใช้ปลายกรรไกรทำให้เกิดรูที่ mesosalpinx ตัดท่อนำไข่ทีละด้าน ดังรูป ให้เหลือปลาย stump ยาวพอสมควร เพื่อป้องกันปลาย stump หลุด , ไม่ควรใช้จี้ไฟฟ้า ในการห้ามเลือด เนื่องจากการ healing process เพื่อปิดปลาย stump จะหายช้า ไหมที่ผูกจะละลายและทำให้ปลายทั้ง 2 แยกจากกันก่อนเกิด stump healing ที่สมบูรณ์

ภาพที่ 9 Pomeroy technique

5.2. Parkland technique

ใช้ปลายกรรไกรเจาะรูที่ mesosalpinx บริเวณ isthmus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ผูก proximal end และ distal end ด้วยไหมละลาย (chromic or plain catgut No.0) จากนั้นตัดท่อนำไข่ส่วนตรงกลางออก ความยาวประมาณ 2 cm เหลือปลาย stump ให้ยาวพอสมควร

ภาพที่ 10 Parkland technique

5.3. Irving technique

หลังจากผูกและตัดท่อนำไข่ จะนำปลาย proximal stump เข้าไปฝังภายในชั้น myometrium ดังรูป

ภาพที่ 11 Irving technique

5.4. Uchida technique

ทำ hydrodisssected ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะ เปิด mesosalpinx ผูกและตัดท่อนำไข่ส่วน proximal นำกลับเข้าไปฝังใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinx จนถึงปลายด้าน distal เย็บปิดแบบ purse-string

ภาพที่ 12 Uchida technique

ทั้ง Irving และ Uchida technique ใช้เทคนิคการผ่าตัดและเวลาผ่าตัดที่มาก มีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดสูง และทำได้ยาก โดยทั้ง 2 วิธีนี้ เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดที่มากกว่า Pomeroy technique แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบโดยตรง

5.5. Distal fimbriectomy : Kroner technique

fimbriectomy โดยผูกและตัดท่อนำไข่บริเวณ ampulla ไม่ทำแล้ว เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ

ภาพที่ 13 Kroner technique

5.6. Complete salpingectomy

เป็นทางเลือกหนึ่งในการทำหมัน จากการศึกษาแบบ retrospective ในการทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด โดยวิธี partial salpingectomy(n=99) เทียบกับ complete salpingectomy(n=50) พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและ short-term complication (15) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดระหว่างสองวิธีนี้ โดย partial salpingectomy ก็เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง, ใช้เทคนิคในการผ่าตัดน้อยกว่าและความเสี่ยงต่อการเสียเลือดหรือโดยอวัยวะส่วน proximal น้อยกว่า complete salpingectomy จึงยังเป็นที่นิยมในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 Sterilization failure rate (6)

Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

The Society of Gynecologic Oncology(2013) ได้แนะนำการทำ bilateral salpingectomy ในการป้องกัน serous ovarian และ peritoneal cancer ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation เชื่อว่า serous, endometrioid, และ clear cell carcinoma ไม่ได้เกิดจากรังไข่โดยตรง แต่เกิดจากเซลล์มะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจาก distal fallopian tube ไหลย้อนกลับเข้ามาในช่องท้องพร้อมกับประจำเดือน การทำ Total salpingectomy ช่วยลดการเกิด serous และ endometrioid ovarian cancer ได้ถึง 34% (16)

สำหรับผู้หญิงปกติ โอกาสเกิด ovarian cancer พบประมาณ 2% การผ่าตัด prophylaxis salpingectomy ไม่มีความจำเป็น แต่สามารถให้คำแนะนำเพื่อพิจารณาผ่าตัดร่วม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด hysterectomy หรือ ต้องการทำหมัน (17) ข้อดีอื่นๆ ได้แก่ ลดโอกาสในการผ่าตัดพยาธิสภาพบริเวณท่อนำไข่ในอนาคต สำหรับข้อเสีย คือ เพิ่มเวลาผ่าตัดประมาณ 10 นาทีและในระยะยาวผลต่อ ovarian blood supply และ ovarian function ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด (18)

ในการทำหมันหญิงด้วยวิธีส่องกล้อง ACOG ได้แนะนำให้ทำ Bilateral salpingectomy เพื่อประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ สำหรับการทำ complete salpingectomy ในกรณีทำหมันหลังคลอดหรือทำหมันแห้ง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ partial salpingectomy (19)

การให้คำแนะนำก่อนทำหมัน

การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนทำหมันประกอบด้วยการให้ข้อมูลอย่างรอบด้าน ให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีการทำหมัน ทราบข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดี มีการลงนามรับทราบข้อมูลความเสี่ยงและยินยอมให้แพทย์ทำหมัน โดยบันทึกในเวชระเบียบ

• ประสิทธิภาพในการทำหมันแต่ละเทคนิค
• การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร การต่อหมัน(reverse of sterilization) ทำได้ยาก โอกาสกลับมาตั้งครรภ์ได้น้อย (46 – 73% ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ, ความยาวของท่อนำไข่ เป็นต้น) (20) มีค่าใช้จ่ายสูง สิทธิประกันสุขภาพโดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการต่อหมัน รวมถึงเทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์
• ต้องไม่เป็นการบังคับ หรือให้ข้อมูลที่มีอคติในการเลือกเทคนิคการทำหมัน
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น เช่น การทำหมันชาย, การคุมกำเนิดระยะยาวด้วยวิธีต่างๆ ( implantation, intrauterine devices)
• โอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเป็นหนึ่งใน long-term complication ของการทำหมัน โอกาสเกิดแตกต่างกันในแต่ละเทคนิค เช่น post-partum salpingectomy มี 10 years risk เท่ากับ 1.5 per 1,000 (21)
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยง เกี่ยวกับการทำหมัน ในเรื่อง ช่วงเวลาในการทำหมัน, ช่องทางการผ่าตัดทำหมันและเทคนิคในการทำหมัน
• ความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัดและการระงับปวดหรือดมยาสลบ
• การทำหมันช่วยในการคุมกำเนิด แต่ไม่ช่วยในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การประเมิณผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

ทบทวนประวัติทางการแพทย์ โรคประจำตัว ยาที่ผู้ป่วยได้รับ ประวัติแพ้ยา ซึ่งอาจมีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ข้อควรพิจารณา เช่น

• Significant medical comorbidity หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่อาจมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดและดมยาสลบ ควรปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนการผ่าตัด
• Risk factor for intraabdominal adhesions ผู้ป่วยรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีพังผืดในช่องท้อง เช่น เคยผ่าตัดเข้าช่องท้องมาก่อน, เคยถูกวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(Pelvic inflammatory disease), โรคติดเชื้อในช่องท้อง, ruptured appendix,และ endometriosis ซึ่งทำให้การผ่าตัดเข้าช่องท้องทั้ง minilaparotomy และ laparoscopy ทำได้ยาก เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด พิจารณาผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง หรืออาจพิจารณา hysteroscopic approach หรือเลือกการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น
• Morbid obesity ผนังหน้าท้องที่หนา ทำให้การผ่าตัด minilaparotomy ทำได้ยาก อาจต้องลงแผลกว้างขึ้น หรือควรพิจารณา laparoscopic approach
• Rule out pregnancy
• Antibiotic prophylaxis จาก ACOG recommendation (2018) การทำหมันทั้ง minilaporotomy, laparoscopy และ hysteroscopy ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ เพื่อป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (22)
• Bowel preparation โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็น (23) อาจพิจารณาในรายที่มีโอกาสผ่าตัดโดนลำไส้ได้สูง เช่น มีพังผืดในช่องท้อง

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการทำหมัน

1. Ovarian reserve จากการศึกษาระดับฮอร์โมน FSH, LH, Estradiol ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (24) และในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานของการเกิดภาวะวัยทองก่อนกำหนด ในผู้ป่วยหลังทำหมัน
2. Menstrual function จาก CREST study (2000) พบว่า ภายหลังการทำหมันผู้ป่วยมีปริมาณประจำเดือนลดลง, ระยะเวลาการมีประจำเดือนลดลง, อาการปวดประจำเดือนลดลง แต่มีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้น ถึงอย่างไรก็ตามผู้ทำการศึกษาได้ให้ความเห็นว่า ลักษณะของประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลง ไม่สามารถอธิบายด้วยทฤษฎีต่างๆได้ การเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนนั้น ขึ้นกับการทำงานของรังไข่ แต่จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการทำงานของรังไข่ในผู้ป่วยหลังทำหมัน ไม่เปลี่ยนแปลง (25)
3. Sexual function ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (26)
4. Breast cancer ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยง (27)

เอกสารอ้างอิง

1. Daniels K, Daugherty J, Jones J. Current contraceptive status among women aged 15-44: United States, 2011-2013. NCHS Data Brief. 2014(173):1-8.
2. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
3. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
4. Laparoscopic female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-female-sterilization?sectionName=COMPLICATIONS&topicRef=101560&anchor=H102176299&source=see_link#H102176299.
5. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. ความรู้เรื่องการทำหมันสตรี(Tubal sterilization)สำหรับประชาชน [Available from: http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/05/articlesfile_663723.pdf.
6. Overview of female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-female-sterilization?search=tubal%20sterilization&source=search_result&selectedTitle=3~100&usage_type=default&display_rank=3#H11784815.
7. Tepper NK, Marchbanks PA, Curtis KM. Use of a checklist to rule out pregnancy: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):661-5.
8. Chi IC, Gates D, Bunce S, Rivera R, Apelo R, Ramos R, et al. Timing of postpartum tubal sterilization using the Filshie clips: an analysis of data from two developing-country centers. Contraception. 1991;43(1):33-44.
9. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(4):1161-8; discussion 8-70.
10. Postpartum sterilization [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-sterilization?sectionName=Tubal%20occlusion%20methods&topicRef=101560&anchor=H1311209845&source=see_link#references.
11. Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001328.
12. Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD003034.
13. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, Third Edition: McGraw-Hill Education; 2016.
14. Te Linde’s operative gynecology. Eleventh edition / ed. Jones HW, III, Rock JA, editors. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
15. Shinar S, Blecher Y, Alpern S, Many A, Ashwal E, Amikam U, et al. Total bilateral salpingectomy versus partial bilateral salpingectomy for permanent sterilization during cesarean delivery. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1185-9.
16. Erickson BK, Conner MG, Landen CN, Jr. The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):409-14.
17. Anderson CK, Wallace S, Guiahi M, Sheeder J, Behbakht K, Spillman MA. Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(3):417-21.
18. Creinin MD, Zite N. Female tubal sterilization: the time has come to routinely consider removal. Obstet Gynecol. 2014;124(3):596-9.
19. Committee on Gynecologic P. Committee opinion no. 620: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125(1):279-81.
20. Trussell J, Guilbert E, Hedley A. Sterilization failure, sterilization reversal, and pregnancy after sterilization reversal in Quebec. Obstet Gynecol. 2003;101(4):677-84.
21. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 1997;336(11):762-7.
22. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.
24. Harlow BL, Missmer SA, Cramer DW, Barbieri RL. Does tubal sterilization influence the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea? Fertil Steril. 2002;77(4):754-60.
25. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, Hillis SA, Marchbanks PA, Wilcox LS, et al. The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 2000;343(23):1681-7.
26. Costello C, Hillis SD, Marchbanks PA, Jamieson DJ, Peterson HB, Group USCRoSW. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol. 2002;100(3):511-7.
27. Gaudet MM, Patel AV, Sun J, Teras LR, Gapstur SM. Tubal sterilization and breast cancer incidence: results from the cancer prevention study II nutrition cohort and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2013;177(6):492-9.

Ectopic pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยและมีอันตรายถึงชีวิต โดยพบประมาณ 2% ของการตั้งครรภ์ (1) นอกจากนี้ภาวะ rupture ectopic pregnancy ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียเลือดจนถึงแก่ความตาย และพบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 2.7% (2) โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณท่อนำไข่ พบมากว่า 90% (3)และบริเวณอื่นที่พบได้แก่ ช่องท้อง 1%ปากมดลูก 1% รังไข่ 1-3% แผลผ่าตัดคลอด 1-3% นอกจากนี้ยังสามารถพบร่วมกับการตั้งครรภ์ปกติ (heterotopic pregnancy) โดยพบในการตั้งครรภ์ธรรมชาติ 1:4000-1:30000 ราย ส่วนการตั้งครรภ์โดยการปฏิสนธิในหลอดทดลอง(in vitro fertilization) พบได้สูงถึง 1:100 ราย

ปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถระบุความเสี่ยงได้ โดยผู้หญิงที่เคยมีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้งมีความเสี่ยงประมาณ 10% ส่วนผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 25% (4) นอกจากนี้ประวัติการติดเชื้อหรือการผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ก็เพิ่มความเสี่ยงการตั้งครรภ์นอกมดลูก(4, 5) รวมไปถึงผู้ที่มีภาวะมีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์(5-7) หากการตั้งครรภ์เกิดขึ้นขณะคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงคุมกำเนิด(intrauterine device) พบว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงถึง 53% (10)(8) ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อายุมากกว่า 35ปี, มีประวัติสูบบุหรี่(5) เป็นต้น

การวินิจฉัย

อาการนำของการตั้งครรภ์นอกมดลูกมักได้แก่ อาการปวดท้องเฉียบพลัน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มีอาการดังกล่าวควรได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างรวดเร็ว ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรได้รับการประเมินภาวะดังกล่าวแม้ไม่มีอาการนำ

การประเมินเบื้องต้นในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ การอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ ส่วนการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจติดตามโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด, serum hCG หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

Transvaginal Uitrasonography

อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac),ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก(11, 12) ส่วนการเห็นเพียงก้อนหรือก้อนร่วมกับ hypoechoic areaที่สามารถแยกกับรังไข่ได้ ควรคำนึงถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมได้แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นด้วยอันได้แก่ paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma เป็นต้น นอกจากนี้การเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกได้เนื่องจากอาจจะเป็นเพียงถุงการตั้งครรภ์เทียม(pseudogestational sac) ซึ่งพบร่วมได้ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก(13, 14)

Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และอัลตราซาวด์ในการช่วยวินิจฉัย ในรายที่อายุครรภ์มีความแม่นยำโดยปกติไม่ว่าจะเป็นการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือการตั้งครรภ์แฝดจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับถุงไข่แดงที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด(15, 16) ส่วนในรายที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าวserum hCG เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)โดยค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml(17, 18) แต่ในการตั้งครรภ์แฝดมักมีค่าserum hCG สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเสมอ ดังนั้นค่า serum hCG อาจสูงกว่าdiscriminatory level ปกติ(17)

การตรวจติดตาม Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงค่าเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ปกติออกจากการตั้งครรภ์ผิดปกติได้ต้องอาศัยการตรวจติดตาม(19-22)โดยแนะนำให้ตรวจติดตามที่2วันในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ

ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33%(23) พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว ดังนั้นในรายที่อัตราการเพิ่มขึ้นต่ำกว่าอัตราขั้นต่ำทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

Pregnancy of unknown location

คือ การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูกภายหลังการตรวจด้วยอัลตราซาวด์(24)เป็นเพียงภาวะชั่วคราวไม่ใช่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจติดตามเพื่อให้ได้การวินิจฉัย

หากสามารถวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ปกติออกได้แล้วจากนั้นควรให้ข้อมูลทั้งความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับหากทำการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติและการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยสามารถปฏิบัติตามแนวทางดังแสดงข้างล่างนี้ (25-27)

การรักษาด้วยยา

ผู้ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยยาคือผู้ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยหรือกลุ่มที่การวินิจฉัยเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากที่สุด โดยควรมีสัญญาณชีพคงที่, ไม่มีภาวะ rupture ectopic และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา methotrexate(28) ซึ่งการรักษาด้วยยา methotrexate มีโอกาสประสบความสำเร็จโดยรวมประมาณ 70-95%โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย(29)

Methotrexate

มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอกเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ,และรก ตามคำแนะนำปัจจุบันรูปแบบของยา Methotrexateในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเท่านั้น

ข้อบ่งห้ามการรักษาด้วย Methotrexate: ดังแผนภาพข้างล่าง

จากงานวิจัยพบว่าค่าเริ่มต้นของ serum hCG > 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเท่ากับ 14.3% หากค่าเริ่มต้นของ serum hCG < 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเพียง 3.7%(30)

การบริหารยา Methotrexate

การบริหารยาmethotrexateประกอบไปด้วย 3แบบได้แก่ single dose ,two dose,และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของserum hCGร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ ซึ่งโดยทั่วไปการบริหารยาแบบ single doseเหมาะกับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของserum hCGที่น้อยหรือคงที่ ส่วนแบบ two doseอาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้นserum hCGค่อนข้างสูง

Single dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งและวัดระดับserum hCG
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Two dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามครั้งที่สองในวันที่ 4
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งวันที่7และวัดระดับ serum hCGวันที่ 11
  • หากระดับลดลง 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้ากล้ามในวันที่11และ
  • วัดระดับserum hCG วันที่14
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Fixed multiple-dose regimen:

• ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่2,4,6,8
• วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
  • หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยาmethotrexate

จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ซึ่งขึ้นอยู่กับค่าอ้างอิงของแต่ละห้องปฏิบัติการ(31) โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15%(31) ส่วนการตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ไม่ได้ทำในทุกรายเนื่องจากไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสการการแตกของก้อนหรือระยะเวลาในการหาย โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์(29)

ผลข้างเคียงของยาmethotrexate

ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain โดยจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับการแตกของก้อน เนื่องจากหากเป็นแค่อาการปวดท้องแบบ separation painการรักษาสังเกตอาการ ผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้าง เช่น การทำงานของตับผิดปกติแต่สามารถดีขึ้นหลังหยุดยา นอกจากนี้ยังมีรายงานเกี่ยวกับภาวะ alopeciaและ pneumonitis

คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาmethotrexate

ผู้ทีได้รับการรักษาด้วยยามีโอกาสเกิดการแตกของก้อนในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นควรได้รับแนะนำเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวและควรรีบมาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexateรวมถึงหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดจำพวก narcoticเพราะอาจบดบังอาการได้ นอกจากนี้ควรหลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน และลดโอกาสการเกิดmethotrexate dermatitisโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดด

เนื่องจากmethotrexateมีโอกาสทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์และเกิดความผิดปกติได้ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รักษาด้วยยาไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด ตามคำแนะนำของ U.S. Food and Drug Administrationกล่าวว่าควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนหลังจากได้รับยาmethotrexateโดยอ้างอิงจากระยะเวลาที่ร่างกายใช้ในการกำจัดmethotrexateออกจากร่างกาย(32)

ผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคต

จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดย methotrexate ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคตหรือ ovarian reserve

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีอาการคงที่และยังไม่มีการแตกของก้อน การผ่าตัดผ่านกล้องหรือการรักษาด้วย methotrexate มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเหมือนกัน ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการแสดงเบื้องต้น,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการอัลตราซาวด์ รวมไปถึงการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของแต่ละแนวทางการรักษา

การผ่าตัดจำเป็นต้องมีบทบาทในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่,มีอาการแสดงของการแตกของตัวก้อน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง รวมไปถึงรายที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา อาจเป็นทางเลือกในรายที่การใช้ยามีโอกาสล้มเหลวในการรักษาได้สูง หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาการผ่าตัดให้ในรายที่อาการคงที่ ไม่มีการแตกของก้อน หรือมีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การทำหมัน การผ่าตัดรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เป็นต้น

วิธีการผ่าตัดประกอบไปด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomyคือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ข้างดังกล่าวไว้

ประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingectomy: พบว่าการรักษาด้วยยาอัตราความสำเร็จต่ำกว่า และใช้ระยะเวลาในการตรวจติดตามหลังการรักษานานกว่า แต่ไม่มีความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingostomy: พบว่าอัตราความสำเร็จต่ำกว่าหากบริหารยาแบบ single dose แต่พบว่าไม่ต่างกันหากบริหารยาแบบ multidose นอกจากนี้ประสิทธิภาพของท่อนำไข่ อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ หรือการตั้งครรภ์ในอนาคตไม่ต่างกัน(33)

ค่าใช้จ่าย: การรักษาด้วยยามีความคุ้มค่ากว่าในรายที่ไม่จำเป็นต้องอาศัยการส่องกล้องในการวินิจฉัยและค่า serum hCG <1,500 mIU/ml(34) ส่วนการผ่าตัดมีความคุ้มค่ากว่าในรายที่คาดว่าจะล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา เช่น มีค่า serum hCG สูงหรือเพิ่มขึ้น หรือพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อน(35, 36)

ประสิทธิภาพการผ่าตัดแบบ salpingectomyเทียบกับการผ่าตัดแบบ salpingostomy

การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่ โดยทั่วไปจะเลือกการผ่าตัดแบบsalpingectomyในรายที่ความเสียหายของท่อนำไข่ค่อนข้างรุนแรง มีการเสียเลือดเยอะบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด หรือในรายที่ต้องการมีบุตรแต่ท่อนำไข่อีกข้างยังปกติดี ส่วนการผ่าตัดแบบsalpingostomyมักทำในรายที่ต้องการมีบุตรแล้วพบความผิดปกติของท่อนำไข่อีกด้าน ซึ่งหากทำการผ่าตัดแบบsalpingostomyจำเป็นต้องตรวจติดตามค่าserum hCGเพื่อให้แน่ใจว่าไม่หลงเหลือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

รายที่เหมาะกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้แก่ รายที่ไม่มีอาการและระดับserum hCGคงที่หรือลดลงรวมถึงยอมรับความเสี่ยงในการแตกของก้อนและเสียเลือดซึ่งหากเกิดภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากค่าเริ่มต้นของserum hCGน้อยมีโอกาสหายได้เอง มีการศึกษาพบว่าserum hCG<2,000mIU/ml การรักษาแบบสังเกตการไม่ได้แตกต่างจากการรักษาด้วยยาแบบsingle dose(37)ส่วยในรายที่อาการปวดเป็นมากขึ้น การลดลงของserum hCGไม่เพียงพอหรือก้อนแตกร่วมกับมีเลือดออกในช่องท้องไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้

เอกสารอ้างอิง

1. (CDC) CfDCaP. ECtopic pregnancy–United States,1990-1992. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1995(44):46-8.
2. Creanga AA SC, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017(130):366-73.
3. Bouyer J CJ, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human reproduction update. 2002(17):3224-30.
4. Barnhart KT SM, Gracia CR, Chittams J,, Hummel AC SA. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006(86):36-43.
5. Ankum WM MB, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996(65):1093-9.
6. Perkins KM BS, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. National ART Surveillance (NASS) Group. . Obstet Gynecol. 2015(125):70-8.
7. Clayton HB SL, Peterson HB, Jamieson DJ,, Reynolds MA WV. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006(107):595-604.
8. Backman T RI, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004(190):50-4.
9. Kirk E PA, Condous G, Tan L, Bora S,, T B. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Human reproduction update. 2007(22):2824-8.
10. van Mello NM MF, Opmeer BC, Ankum WM,, Barnhart K CA, et al. . Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2012(18):603-17.
11. Barnhart KT FC, Suescum M, Sammel MD, Appleby, D SA, et al. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. . Obstet Gynecol. 2011(117):299-306.
12. Barnhart K vMN, Bourne T, Kirk E, Van, Calster B BC, et al. . Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. . Fertil Steril. 2011(95):857-66.
13. Ackerman TE LC, Lyons EA, Dashefsky SM,, Lindsay DJ HS. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. . Radiology. 1993(189):727-31.
14. Ahmed AA TB, Calabrese P. . Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. . Fertil Steril. 2004(81):1225-8.
15. Goldstein I ZE, Tamir A, Peretz BA, Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991(77):885-8.
16. Rossavik IK TG, Gibbons WE. . Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 1988(49):1012-7.
17. Doubilet PM BC, Bourne T, Blaivas M, Barnhart, KT BB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. The New England journal of medicine. 2013(369):1443-51.
18. Connolly A RD, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum beta-hCG in early pregnancy. . Obstet Gynecol. 2013(121):65-70.
19. Seeber BE SM, Guo W, Zhou L, Hummel A,, KT. B. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006(86):454-9.
20. Morse CB SM, Shaunik A, Allen-Taylor L,, Oberfoell NL TP, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012(97):101-6e2.
21. Barnhart KT SM, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel, AC GW. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004(104):50-5.
22. Barnhart K SM, Chung K, Zhou L, Hummel, AC GW. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol. 2004(104):975-81.
23. Barnhart KT GW, Cary MS, Morse CB, Chung, K TP, et al. . Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. . Obstet Gynecol. 2016(107):605-10.
24. KT. B. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. . Fertil Steril. 2012(98):1061-5.
25. Shaunik A KJ, Appleby DH, Sammel MD, Barnhart, KT. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011(204):130.e1-6.
26. Rivera V NP, Sit A. . Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009(200):e56-9.
27. Insogna IG FL, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady, PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. . Obstet Gynecol. 2017(217):185.e1-9.
28. committee Mtoepa, opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. . Fertil Steril. 2013(100):638-44.
29. Barnhart KT GG, Ashby R, Sammel M. . The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003(101):778-84.
30. Menon S CJ, Barnhart KT. . Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007(87):481-4.
31. Stovall TG LF. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. . am J Obstet Gynecol. 1993(168):1759-62.
32. Hackmon R SS, Koren G. . Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. . Can Fam Physician. 2011(57):37-9.
33. Hajenius PJ MF, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM,, F. VdV. Interventions for tubal ectopic pregnancy. . The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1).
34. Mol BW SP, Bossuyt PM, van der Veen F. Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility. . J Reprod Med. 1999(44):1-6.
35. Morlock RJ LJ, Eisenstein D. . Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. . Obstet Gynecol. 2000(95):407-12.
36. Sowter MC FC, Gudex G. . An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. . BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001(108):204-12.
37. van Mello NM MF, Verhoeve HR, van Wely M,, Adriaanse AH BE, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. . Human reproduction update. 2013(28):60-7.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

พญ. รัญชิดา สุวรรณสาร
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. ทวิวัน พันธศรี

Congenital adrenal hyperplasia หรือ CAH เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมจากยีนด้อยบนโครโมโซมร่างกาย (autosomal recessive) ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากการขาดเอนไซม์บางชนิดที่ใช้ในการสังเคราะห์ฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต โดยส่งผลให้มีการสร้าง cortisol ที่ลดลงร่างกายจึงตอบสนองด้วยการสร้างฮอร์โมน adrenocorticotropic (ACTH) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า และ corticotropin จาก hypothalamus ที่มากขึ้นจนเกิดเป็น adrenal hyperplasia (1, 2)

การค้นพบ CAH นั้นเกิดขึ้นครั้งแรกในปี 1865 โดยนายแพทย์ชาวอิตาลีนามว่า Luigi De Crecchio จากการชันสูตรศพผู้ป่วยชายที่เสียชีวิตจาก Addisonian crisis ซึ่งผู้ป่วยรายนั้นมีอวัยวะเพศภายนอกเป็นชายแต่มีอวัยวะสืบพันธุ์ภายในเป็นเพศหญิง และมีต่อมหมวกไตขนาดใหญ่ (2) อุบัติการณ์ของ CAH นั้นพบได้น้อยเพียง 1:14,000 ถึง 1:18,000 ต่อการคลอดเท่านั้น (3)

อวัยวะต่างๆของร่างกายสามารถสังเคราะห์ Steroid hormonesชนิดแตกต่างกันได้ เช่น adrenal cortex สร้าง glucocorticoids และ mineralocorticoids, testis สร้าง androgens และ ovaries สร้าง estrogens เป็นต้น โดยอวัยวะที่สำคัญที่จะกล่าวถึงคือ ต่อมหมวกไต (adrenal gland) ซึ่งมี 2 ชั้นได้แก่ adrenal cortex และ adrenal medulla โดย adrenal cortex สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชั้น เรียงจากลำดับนอกสุดไปยังในสุดได้แก่

1. zona glomerulosa คิดเป็นร้อยละ 15 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด
2. zona fasciculata คิดเป็นร้อยละ 75 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด
3. zona reticularis คิดเป็นร้อยละ 10 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด (2)

ในแต่ละชั้นทำหน้าที่หลั่งฮอร์โมนที่แตกต่างกัน ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงชั้นต่างๆของต่อมหมวกไต (adrenal gland) และฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องของแต่ละชั้น (4)

การสร้างฮอร์โมนจากชั้นต่างๆของ adrenal cortex นั้นต้องอาศัยเอนไซม์หลายชนิด ดังแสดงในรูปที่ 2 จะเห็นได้ว่าเอนไซม์เหล่านี้มีส่วนสำคัญในการสังเคราะห์ steroid hormone ซึ่งในผู้ป่วย CAH จะมีการขาดเอนไซม์ที่แตกต่างกัน ส่งผลให้การสร้างฮอร์โมนเป็นไปอย่างไม่สมบูรณ์ กล่าวคือมีการขาดของฮอร์โมนตัวถัดจากเอนไซม์ตัวที่หายไป (product) และมีการสะสมของฮอร์โมนตัวก่อนหน้า (substrate)

รูปที่ 2 แสดงการสร้าง steroid hormone ชนิดต่างๆจาก adrenal cortex และเอนไซม์ที่เกี่ยวข้อง(5)

CAH สามารถจำแนกได้เป็น 6 ชนิดหลักดังนี้ (2)

1. 21-hydroxylase deficiency (21-OHD)

เป็น CAH ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (ร้อยละ 95 ของ CAH ทั้งหมด) (6, 7) และเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกเสียชีวิตจากระบบต่อมไร้ท่อมากที่สุด เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21-Hydroxylase หรือ P450c21 ที่ทำหน้าที่เปลี่ยน 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) เป็น 11-deoxycortisol และเปลี่ยน progesterone เป็น 11-deoxycorticosterone ซึ่งเป็น pathway ในการสร้าง cortisol และ aldosterone ดังนั้นผู้ป่วยภาวะ 21-OHD จะมีการสะสมของ 17-OHP และมีการสร้าง androgen ที่มากขึ้นเนื่องจากไม่ต้องอาศัย 21-Hydroxylase แต่ทำให้การสร้าง cortisol และ aldosterone ลดลงซึ่งระดับความรุนแรงนั้นสามารถแบ่งได้ดังนี้

• Classical form “Salt-wasting”: ผู้ป่วยมีการขาด cortisol และ aldosterone ในระดับรุนแรงพบได้ประมาณร้อยละ 75 ของ classical CAH ทั้งหมด เกิดจากการ mutation หรือ large deletion ที่รุนแรงของยีน CYP21A2 บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 6 (6p21.3) จนเหลือการทำงานของ 21-hydroxylase เพียงน้อยกว่าร้อยละ 2 หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดการขาดน้ำอย่างรุนแรง โซเดียมในเลือดต่ำ โพแทสเซียมในเลือดสูง ระดับฮอร์โมน renin ในเลือดสูง น้ำหนักลด ชัก และเสียชีวิตในช่วง 1 ถึง 4 สัปดาห์หลังคลอดได้ การวินิจฉัยอย่างเร่งด่วนจึงเป็นสิ่งสำคัญ
  นอกจากนี้ทารกเพศหญิงยังสามารถมีอวัยวะเพศกำกวม (ambiguous genitalia) เช่น enlarged clitoris การเชื่อมกันและมีรอยย่นของ labia majora ท่อปัสสาวะและช่องคลอดไม่แยกจากกัน โดยสาเหตุนั้นมาจากการมีปริมาณ androgen ระดับสูงหากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่การเกิด progressive virilization ได้แก่ การมีขนขึ้นที่หัวหน่าวและรักแร้ก่อนวัย มี advanced skeletal age มีการปิดของ epiphyseal cartilage เร็วกว่าวัยรุ่นทั่วไป
• Classical form “Simple virilizing”: คืออีกร้อยละ 25 ที่เหลือของ classical CAH มีการทำงานของ 21-Hydroxylase มากกว่า ชนิด salt-wasting จึงมีความรุนแรงน้อยกว่า สามารถสร้าง aldosterone ที่เพียงพอจนไม่เกิด adrenal crisis หรือ salt loss อย่างไรก็ตามผู้ป่วยในกลุ่ม simple virilizing จะมี androgen สูงและมีอวัยวะเพศกำกวมได้
• Non-classical form: เป็น 21-OHD รูปแบบที่รุนแรงน้อยที่สุด โดยประมาณร้อยละ 80 วินิจฉัยได้ในช่วงอายุ 10 ถึง 40 ปี ซึ่งมีการทำงานของ 21-Hydroxylase ถึงร้อยละ 20-50 แต่ยังมีระดับ cortisol และ aldosterone ที่น้อยกว่าคนปกติจึงทำให้ ACTH อยู่ในระดับที่มากกว่าปกติจนกลายเป็น adrenal hyperplasia และ hyperandrogen อาการที่แสดงได้แก่ การมีขนขึ้นที่หัวหน่าว ก่อนวัย สิวขึ้น ขนดก ประจำเดือนมาผิดปกติ มีบุตรยาก(1, 3, 8)

2. 11β – Hydroxylase deficiency

เป็น CAH ที่พบได้อันดับสอง เกิดจาก mutation ของยีน CYP11B1 ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 8 (8q21-q22) ทำให้มีการขาดเอนไซม์ 11β – Hydroxylase (P450c11 หรือ CYP11B1) ทำหน้าทีเปลี่ยน 11-deoxycortisol เป็น cortisol และเปลี่ยน 11-deoxycorticosterone (DOC) เป็น corticosterone ซึ่งเป็น precursor ของการสร้าง aldosterone ส่งผลให้มี severe salt-wasting และ simple virilization ได้ อาการที่พบใน 11β-hydroxylase deficiency คือ ความดันโลหิตสูง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ฮอร์โมน renin ในเลือดต่ำ สาเหตุนั้นมาจากการมี DOC ที่สูงขึ้น ซึ่ง DOC นั้นมีฤทธิ์เป็น mineralocorticoid นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายอาจมีขนดกหรือประจำเดือนมาผิดปกติ (9, 10)

3. 3β – Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency (3β-HSD)

เป็นเอนไซม์ที่อยู่ใน glucocorticoid, mineralocorticoid และ androgen pathway ทำหน้าที่เปลี่ยน pregnenolone เป็น progesterone เปลี่ยน 17-Hydroxypregnenolone เป็น 17-Hydroxyprogesterone และเปลี่ยน Dehydroepiandrosterone (DHEA) เป็น androstenedione อาการแสดงของ CAH ชนิดนี้แบ่งได้เป็น salt-wasting และ non-salt-wasting form โดย salt -wasting นั้นสามารถวินิจฉัยได้ในช่วงเดือนแรกๆหลังคลอด ในขณะที่ non-salt-wasting มักเป็นในตอนโต อาจมาด้วยขนหัวหน่าว ขึ้นก่อนวัย หรือ hyperandrogenism (1)

4. 17α – Hydroxylase deficiency

เป็น CAH ที่พบได้น้อยมาก (1 ใน 50,000-100,000) คิดเป็นร้อยละ 1 ของ CAH ทั้งหมด เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP17A1 บนโครโมโซมคู่ที่ 10 (10q24.3) ทำหน้าที่เปลี่ยน pregnenolone เป็น 17α-hydroxypregnenolone และเปลี่ยน progesterone เป็น17α-hydroxyprogesterone ผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์นี้จะมี 17α-hydroxypregnenolone, 17α-hydroxylprogesterone ลดลง ส่งผลให้การสร้าง DHEA, androstenedione, testosterone, 11-deoxycortisol, cortisol และ estrogen ลดลงด้วยเช่นกัน ผู้ป่วยหญิงจะมี infantile female genitalia มี underdevelopment of secondary sexual characteristics หรือ อาจะมาด้วย primary หรือ secondary amenorrhea ได้

นอกจากนี้การสะสมของ pregnenolone and progesterone จะไปเพิ่มการสร้าง mineralocorticoid pathway ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ 11-deoxycorticosterone, corticosterone และ18-hydroxycorticosterone ซึ่ง mineralocorticoid เหล่านี้จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงจากการคั่งของน้ำและโซเดียม และมีการสูญเสียโพแทสเซียม แต่จะมีปริมาณ plasma renin ต่ำ(5) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจะไม่เกิด adrenal crisis จากการขาด cortisol เนื่องจากมี corticosterone ที่ทำหน้าที่คล้ายกัน (7)

5. P450 oxidoreductase (POR) deficiency

POR เป็นโปรตีนที่เกาะอยู่ที่เยื่อหุ้มเซลล์ ทำหน้าที่ส่งผ่านอิเล็กตรอนให้แก่ P450c17, P450c21, P450aro และเอนไซม์P450s อื่นๆ อาการแสดงนั้นขึ้นกับตำแหน่ง mutation ซึ่งมีความหลากหลายมากในแต่ละประเทศ ความผิดปกติอื่นที่มักพบร่วมด้วยคือ Antley-Bixler syndrome ซึ่งเป็นความผิดปกติของการสร้างกระดูก ได้แก่ craniosynostosis, brachycephaly, radio-ulnar/radio-humeral synostosis, bowed femora, arachnodactyly, midface hypoplasia, proptosis and choanal stenosis เป็นต้น การขาด POR จะทำให้เกิดมี androgen และ cortisol ต่ำ ส่วน mineralocorticoid ปกติ (6, 11)

6. Lipoid congenital adrenal hyperplasia (StAR deficiency)

StAR (steroidogenic acute regulatory protein) ทำหน้าที่นำ cholesterol จาก outer mitochondria membrane เข้ามาสู่ inner mitochondria membrane เพื่อเปลี่ยนเป็น pregnenolone ขั้นตอนนี้ถือเป็น rate limiting step ของกระบวนการสังเคราะห์ steroid hormone ทั้งหมด การเกิด StAR mutation จะทำให้เกิด Lipoid CAH ซึ่งเป็นความบกพร่องในการสร้าง steroid ที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วย salt loss, ACTH และ plasma renin สูง รวมไปถึงการตอบสนองต่ำของการสร้าง steroid แม้ถูกกระตุ้นด้วย ACTH นอกจากนี้ยังมีต่อมหมวกไตขนาดใหญ่ที่เต็มไปด้วย cholesterol อาการแสดงนั้นสามารถพบได้ตั้งแต่ช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดไปจนถึงช่วงวัยรุ่นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค

กลไกการเกิดคือ ในระยะแรกของ lipoid CAH เมื่อมีการขาด StAR ร่างกายยังสามารถสังเคราะห์ steroid บางส่วนได้จาก StAR-independent pathway แต่เกิดการสะสมของ cholesterol ภายในเซลล์ การสะสมนานเข้าจะสามารถก่อให้เกิดความเสียหายของ mitochondria และเซลล์ ทำให้ไม่สามารถสังเคราะห์ steroid ได้อีกต่อไปดังแสดงในรูปที่ 3 ในผู้ป่วยหญิงจะมีการสร้าง estrogenได้ในช่วง early menstrual cycle แต่จะมีปัญหาในการสร้าง progesterone ใน late menstrual cycle ผู้ป่วยจึงอวัยวะเพศปกติ มีการพัฒนาของเต้านม และมีประจำเดือนจาก estrogen withdrawal bleeding (6, 12)

รูปที่ 3 แสดงถึง lipoid CAH ในระยะต่างๆ(6)

ผู้ป่วย CAH แต่ละชนิดจะมีระดับฮอร์โมนที่ผิดปกติแตกต่างกันออกไป สรุปในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 สรุปการขาดเอนไซม์ชนิดต่างๆและความผิดปกติของฮอร์โมนในแต่ละชนิด(2)

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ประวัติที่สำคัญได้แก่ อายุของการมีขนขึ้นที่หัวหน่าว, growth spurt การมีประจำเดือน อาการที่แสดงถึงอาการขาดน้ำ หรือ electrolyte imbalance ต่างๆ อาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรง เกร็ง ชัก ท้องผูก น้ำหนักลด เบื่ออาหาร หน้ามืดเป็นลม รวมไปถึงประวัติครอบครัวที่มีผู้ป่วยเป็น CAH การตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่ การชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง ความดันโลหิต ดูลักษณะของ hyperpigmentation และ virilization การตรวจ external genitalia อย่างไรก็ตามส่วนมากแล้วอาการแสดงจะหลากหลายและเรื้อรังขึ้นอยู่กับชนิดของ CAH ตามที่กล่าวไปข้างต้น CAH บางชนิดอาจมีอาการที่รุนแรงถึงแก่ชีวิต ดังนั้นแพทย์ควรสามารถแยกความรุนแรงและสามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยคร่าวได้ตามตารางที่ 2 (13)

ตารางที่ 2 ความแตกต่างของ adrenal insufficiency และ adrenal crisis และการส่งตรวจที่เหมาะสม (13)

การวินิจฉัย

ทำได้โดยการเจาะฮอร์โมนที่จำเพาะกับเอนไซม์ที่ขาดดังนี้

• 21- hydroxylase deficiency: Endocrine Society Clinical Practice Guideline ปี 2018 แนะนำให้เจาะ morning 17 -OHP (ควรตรวจก่อน 8 โมงเช้า ช่วง early follicular phase) ถ้า 17-OHP > 800-1,000 ng/dL (> 24- 30 nmol/L) สามารถวินิจฉัย 21-hydroxylase deficiency ได้เลย และคิดถึงน้อยถ้า 17-OHP < 200 ng/dL (< 6 nmol/L) ในกรณีที่ผลอยู่ระหว่าง 200-800 ng/dL ให้ทำ cosyntropin stimulation test ต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ในกรณีที่เป็น non-classical CAH 17-OHP จะมีค่า > 1,000-1,500 ng/dL หลังทำ ACTH stimulation test (1, 3)
• 11β-hydroxylase deficiency จะพบ 11-deoycortisol, 11-deoxycoticosterone และ testosterone สูง
• 3β-Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency ให้ทำ ACTH stimulation test จะพบค่า 17α hydroxypregnenolone สูงขึ้น (1)
• 17α-hydroxylase deficiency พบ cortisol, DHEA และ 17OHP ต่ำ แต่ DOC และ corticosterone สูง (7)

การรักษาระหว่างตั้งครรภ์

ในผู้ป่วย CAH ที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจ androstenedione, testosterone และ 17-OHP โดยเพิ่มปริมาณ glucocorticoid ได้เมื่อจำเป็นและควรพิจารณาเลือกเป็น hydrocortisone โดยเฉพาะในช่วงระหว่างรอคลอด ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มอัตราการติดเชื้อหรือทำให้แผลหายช้า (1)

การรักษาด้วยการให้ยา

เป้าหมายของการรักษาคือเพื่อป้องกันการเกิด adrenal crisis และ virilization และเพื่อให้ผู้ป่วยมีการเจริญเติบโตรวมไปถึงพัฒนาการที่ปกติ ในเด็กแรกเกิดหรือทารกควรได้ fludrocortisone (mineralocorticoid) และ sodium chloride supplement ร่วมด้วยและอาจให้ปริมาณยาที่มากกว่าปกติ เพื่อช่วยลด adrenal hormone อย่างรวดเร็ว แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิด Cushing syndrome ซึ่งเป็นผลจากการรักษา สำหรับในวัยที่ยังเจริญเติบโตอยู่ควรได้ hydrocortisone เนื่องจาก half-life สั้น ทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อย มีผลต่อการกดส่วนสูงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ prednisolone และ dexamethasone ในผู้ใหญ่ควรได้รับ hydrocortisone ร่วมกับ fludrocortisone ตามความรุนแรงของโรค (3)

ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 เดือนควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดในช่วง 3 เดือนแรก และควรติดตามต่อทุก 3 เดือน เมื่ออายุมากกว่า 18 เดือนแล้วควรติดตามทุก 4 เดือน ในผู้ป่วยเด็กควรติดตามเรื่องส่วนสูง น้ำหนัก ความดันโลหิต โดยเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีควรตรวจ bone age จนกว่าจะโตเต็มที่ เมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ควรได้รับการวัดความดันโลหิต คำนวณ body mass index และตรวจหาลักษณะของ Cushingoid และเจาะค่าฮอร์โมนเป็นระยะๆ ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินและเฝ้าระวังอาการแสดงของการขาด mineralocorticoid หรือ glucocorticoid รวมไปถึง androgen excess ด้วย เป้าหมายของการติดตามการรักษาดังสรุปอยู่ในตารางที่ 3 (3)

ตารางที่ 3 การติดตามและเป้าหมายในการรักษาผู้ป่วย CAH (3)

ในกรณีที่มี stress บางอย่าง เช่น อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.5°C ท้องเสียรุนแรงจนเกิดภาวะขาดน้ำ การออกกำลังกาย มีการผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงต้องเพิ่มปริมาณ glucocorticoid (3) นอกจากนี้มีการค้นพบว่า ในผู้ป่วย CAH ที่ได้รับการรักษาด้วย glucocorticoid อาจส่งผลให้เกิด insulin resistance ความดันโลหิตสูง ทั้ง systolic และ diastolic และมีโอกาสเกิดการหนาตัวของผนังหลอดเลือด carotid มากขึ้น (14)

สำหรับเรื่องการรักษา hirsutism ใน CAH สามารถให้ oral contraception ร่วมกับ antiandrogen เช่น cyproterone acetate, spironolactone, finasteride, flutamide โดยยาแต่ละตัวให้ผลไม่แตกต่างกัน ขนาดยาตามแสดงในตารางที่ 4 (15)

ตารางที่ 4 ปริมาณ antiandrogen ที่ใช้รักษา hirsutism (15)

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดมีเพื่อรักษาอวัยวะเพศกำกวม โดยก่อนผ่าตัดต้องมีการให้ stress dose hydrocortisone ตามตารางข้างต้น นอกจากนี้ยังอาศัย multidisciplinary ได้แก่ กุมารแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ จิตแพทย์ กุมารศัลยแพทย์ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ โดย position ที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคือ lithotomy position (16) การผ่าตัดหลักๆแล้วมีการทำ clitoroplasty หรือ vaginoplasty หรือทั้งสองอย่าง (17)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมี single urogenital opening แนะนำให้ผ่าตัด urogenital sinus repairing โดยเร็ว (ไม่มีอายุกำหนดที่แน่นอน (3, 16, 18) ดังแสดงในรูปที่ 4

รูปที่ 4 single urogenital opening (ซ้าย) การทำ urogenital sinus repairing (ขวา)(3)

การทำ Clitoroplasty ควรระวัง neurovascular bundle injury ที่อยู่ด้าน dorsal โดยมีการประยุกต์วิธีของ Kogan ซึ่งทำ subtunical reduction clitoroplasty ซึ่งจะเก็บ tunica albugenia ไว้ทั้งหมดเพื่อลดการเกิด glans atrophy และไม่เกิด neurovascular bundle injury ขั้นตอนเริ่มจากการผูกไหมที่ glans clitoris และลงมีดตามแนวรูป A ต่อมาให้ลอก clitoris ผูก tourniquet ที่ base ของ clitoris และลงมีดด้าน ventral ทั้ง 2 ด้านยาวออกให้เห็น corpora carvenosa ที่ถูกปอกออกมาจาก tunica albugenia (รูป B,C,D) ขั้นตอนต่อมาให้ผูกและตัดerectile tissue ด้าน proximal และผูก tunica albuginea ด้าน dorsal และ ventral เข้าด้วยกัน ด้วยไหม 5-0 polydioxanone (รูป E) ผูก glans เข้ากับด้าน ventral ของ tunica albuginea (รูป F) (16) ต่อมาทำ Vaginoplasty โดยการผ่าด้าน dorsal ของ clitoris เป็นแนวยาวเพื่อไปสร้างเป็น labia minora ส่วน clitoral hood ให้สร้างจากหนังด้าน dorsal shaft (16, 19)

รูปที่ 5 แสดงขั้นตอนการทำ clitoroplasty (16)

มีการรายงานว่าปัญหาที่พบได้หลังการผ่าตัดได้แก่ ช่องคลอดตีบแคบ ปัสสาวะเล็ด ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และ sexual dysfunction (20, 21)

เอกสารอ้างอิง

1. Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed: Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2010.
2. Podgórski R, Aebisher D, Stompor M, Podgórska D, Mazur A. Congenital adrenal hyperplasia: clinical symptoms and diagnostic methods. Acta Biochim Pol. 2018;65(1):25-33.
3. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-88.
4. CNX Os. The adrenal glands. 2009. Available from: https://courses.lumenlearning.com/ap2/chapter/the-adrenal-glands/
5. Simiao X, Shuhong H, Xuefeng Y, Muxun Z, Yan Y. 17α‑hydroxylase/17,20‑lyase deficiency in congenital adrenal hyperplasia: A case report. Molecular medicine reports. 2017;15(1):339-44.
6. Miller WL. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Rare defects in adrenal steroidogenesis. Eur J Endocrinol. 2018;179(3):R125-R41.
7. Auchus RJ. Steroid 17-hydroxylase and 17,20-lyase deficiencies, genetic and pharmacologic. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;165(Pt A):71-8.
8. Auchus RJ, Arlt W. Approach to the patient: the adult with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2645-55.
9. Wang D, Wang J, Tong T, Yang Q. Non-classical 11β-hydroxylase deficiency caused by compound heterozygous mutations: a case study and literature review. J Ovarian Res. 2018;11(1):82.
10. Kamrath C, Wettstaedt L, Boettcher C, Hartmann MF, Wudy SA. Androgen excess is due to elevated 11-oxygenated androgens in treated children with congenital adrenal hyperplasia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2018;178:221-8.
11. Bai Y, Li J, Wang X. Cytochrome P450 oxidoreductase deficiency caused by R457H mutation in POR gene in Chinese: case report and literature review. J Ovarian Res. 2017;10(1):16.
12. Bizzarri C, Pisaneschi E, Mucciolo M, Pedicelli S, Galeazzi D, Novelli A, et al. Lipoid congenital adrenal hyperplasia by steroidogenic acute regulatory protein (STAR) gene mutation in an Italian infant: an uncommon cause of adrenal insufficiency. Ital J Pediatr. 2017;43(1):57.
13. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.
14. Tamhane S, Rodriguez-Gutierrez R, Iqbal AM, Prokop LJ, Bancos I, Speiser PW, et al. Cardiovascular and Metabolic Outcomes in Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4097-103.
15. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, Ehrmann DA, Lobo RA, Murad MH, et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-57.
16. Kaefer M, Rink RC. Treatment of the Enlarged Clitoris. Front Pediatr. 2017;5:125.
17. Sturm RM, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Congenital adrenal hyperplasia: current surgical management at academic medical centers in the United States. J Urol. 2015;193(5 Suppl):1796-801.
18. Eckoldt-Wolke F. Timing of surgery for feminizing genitoplasty in patients suffering from congenital adrenal hyperplasia. Endocr Dev. 2014;27:203-9.
19. Fernandez-Aristi AR, Taco-Masias AA, Montesinos-Baca L. Case report: Clitoromegaly as a consequence of Congenital Adrenal Hyperplasia. An accurate medical and surgical approach. Urol Case Rep. 2018;18:57-9.
20. Almasri J, Zaiem F, Rodriguez-Gutierrez R, Tamhane SU, Iqbal AM, Prokop LJ, et al. Genital Reconstructive Surgery in Females With Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4089-96.
21. Jesus LE. Feminizing genitoplasties: Where are we now? J Pediatr Urol. 2018.

โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

โรคหอบหืดเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบความชุกร้อยละ 4 – 8 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จะเป็นผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ (Respiratory physiology during pregnancy)

Anatomic Changes: ในไตรมาสแรก subcostal angle กว้างขึ้นจาก 68° จนถึง 103° ระดับกะบังลมยกสูงขึ้น 4 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอกเพิ่มขึ้น 2 ซม. และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิ่มขึ้น 6 ซม.

Physiologic Changes :

• Pulmonary function การประเมินสมรรถภาพการทำงานของปอดในโรคหอบหืดโดย spirometer ใน

หญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ ได้แก่ FVC (Forced vital capacity) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่จนหมดหลังหายใจเข้าเต็มที่ และ FEV1 (Forced expiratory volume in 1sec) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่ใน 1 วินาที และ FEV1/FVC ratio และสำหรับPeak expiratory flow rate (PEFR) คือ ความเร็วสูงสุดของการหายใจออก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ประเมิน Pulmonary function มีค่าคงที่หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (2) แต่อย่างไรก็ตามมีการทำงานบางค่าที่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ดังต่อไปนี้

• Functional residual capacity (FRC) คือ ปริมาตรหลังหายใจออกปกติ มีค่าลดลง 20 -30 % (400-700 ml) ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลมาจากการลดลงของทั้ง expiratory reserve volume (ERV) คือ ปริมาตรสูงสุดที่สามารถหายใจออกเพิ่มขึ้นหลังสิ้นสุดการหายใจออกปกติ ลงลง 15-20 % (200-300 ml) และ residual volume (RV) คือ ปริมาตรที่เหลืออยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่ ลงลง 20-25% (200-400 ml) โดย FRC และ RV จะลดลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นและเห็นได้ชัดเจนที่อายุครรภ์ 6 เดือน เป็นผลจากการที่มดลูกขนาดใหญ่ขึ้นและยกตัวสูงขึ้นของกะบังลม (3)
• Tidal volume คือ ปริมาตรที่หายใจเข้าและออกตามปกติในรอบการหายใจ เพิ่มขึ้น 30-50 % ( 500-700 ml) และ minute ventilation คือ ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที เพิ่มขึ้น(10.714.1 L/min) การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่อัตราการหายใจคงที่ เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ การกระตุ้นศูนย์การหายใจจากฤทธิ์ของ progesterone, Expiratory reserve volume ที่ลดลง และเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis ทำให้อยู่ในภาวะ hyperventilation (3)
• Inspiratory capacity (IC) คือ ปริมาตรสูงสุดที่หายใจเข้าหลังจากสิ้นสุดการหายใจออกปกติ เพิ่มขึ้น 5-10 % ( 200-350 ml)
• Total lung capacity (TLC) คือ ปริมาตรทั้งหมดขณะหายใจเข้าเต็มที่ ประกอบไปด้วย FRC และ IC ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือลดลง < 5 % ไม่มีความสำคัญทางคลินิก
• Vital capacity (VC) คือ ปริมาตรที่หายใจออกหลังหายใจเข้าเต็มที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 100-200 ml

• Maternal arterial blood gas จาก Progesterone ที่เพิ่ม minute ventilation ทำให้เกิดภาวะ respiratory alkalosis ส่งผลให้PaCO2 ลดลง( 28- 30 mmHg) และ PaO2 เพิ่มขึ้น (100-106 mmHg ) และถูกชดเชยโดยการเพิ่มการขับออกทางไตของ bicarbonate ดังนั้นระดับ arterial pH จึงมีค่าปกติจนถึงเบสเล็กน้อย (7.40 – 7.45) (4)

• Fetal oxygenation ค่า PaO2 ของทารกมีเพียง 1/3-1/4 ของผู้ใหญ่ โดยการที่ทารกในครรภ์สามารถดำรงอยู่ได้ด้วย ระดับออกซิเจนที่ต่ำเนื่องจากมีการทดแทนหลายอย่าง เช่น fetal hemoglobin, การเปลี่ยนแปลงของ oxyhemoglobin dissociation curve แต่อย่างไรก็ตาม โรคหอบในแม่อาจส่งผลต่อระดับ fetal oxygenation กล่าวคือภาวะ hypoxemia ในแม่มีผลลดออกซิเจนที่ไปเลี้ยงทารก และภาวะ hypocapnia และ/หรือ alkalosis อาจทำให้เกิด fetal hypoxia แต่กลไกยังไม่แน่ชัด และสุดท้ายจากการลดลงของระดับเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก อันเป็นผลจากภาวะ vasoconstrictors, dehydration, hypotension และ maternal alkalosis ก็มีผลลด Fetal oxygenation โดยหากพบภาวะดังกล่าว ทารกจะมีการปรับตัวโดยการปรับการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ, ลดการเคลื่อนไหว และเพิ่ม tissue oxygen extraction โดยใน chronic hypoxia จะพบภาวะ small for gestational age (5)

• กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology) :

เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ (Chronic airway inflammation), ทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (airway hyperresponsiveness) และการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบชั่วคราว (reversible airway obstruction) พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมในยีนบนโครโมโซม 5q ประกอบไปด้วย cytokine gene cluster,β-adrenergic , glucocorticoid receptor genes และ T-cell antigen receptor gene และเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อม (environmental allergic stimulant) เช่น เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่

• อาการแสดง (Clinical course) :

เกิดจากที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นและการไหลเวียนอากาศลดลง อาการมีหลากหลายตั้งแต่หายใจมีเสียง wheeze เล็กน้อยจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in 1 sec (FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก หายใจเสียงวี๊ดและหายใจไม่สะดวก สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรง ช่วงเวลาและระยะเวลาที่มีอาการได้ดังนี้

ในกลุ่มอาการรุนแรง (persistent) หรือมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (bronchial obstruction) ที่แย่ลง จะมีการ progression ดังนี้

ภาวะ hypoxia โดยเริ่มต้นจะดีขึ้นเนื่องจากมีภาวะ Hyperventilation ที่ช่วยให้ PO2 อยู่ในระดับที่ปกติ แต่ PCO2 ต่ำ เกิด respiratory alkalosis และเมื่อมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นร่วมกับมีการแลกเปลี่ยนแก๊สแย่ลง เกิดภาวะ hypoxemia ตามมา และเมื่อความรุนแรงมากขึ้นไปอีก เกิดการคั่งของ CO2 แต่เนื่องจาก hyperventilation อาจไม่พบว่ามีภาวะ CO2 คั่งได้ หากการอุดกั้นยังดำเนินต่อไปจะเกิด respiratory failure ตามมา

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถึงแม้จะไม่เป็นแบบถาวร และในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่แข็งแรงโดยส่วนใหญ่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ แต่อย่างไรก็ตาม แม้ในระยะเริ่มต้นของโรคหอบก็อาจส่งผลเสียต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกเนื่องมาจากมี FRC ( Functional residual capacity) ที่ลดลงและPulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิด hypoxia และ hypoxemia มากขึ้น

• การวินิจฉัย (Diagnosis) :

ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์และค่อนข้างตรงไปตรงมา โดยส่วนมากมีประวัติเป็นหอบหืดตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หากมีภาวะ หายใจเหนื่อยขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นมาก่อน อาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะอื่น เช่น กรดไหลย้อนหรือ postnasal drip, bronchitis, laryngeal dysfunction, hyperventilation, pulmonary edema และ pulmonary embolism ดังนั้นการทำการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยอาจจำเป็นในกรณีดังกล่าว โดยจะพบว่าค่า FEV1ที่ลดลง หรือการเพิ่มของค่า FEV1 มากกว่า 12% หลังจากได้ inhaled albuterol ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบ Methacholine เป็นข้อห้ามขณะตั้งครรภ์เนื่องจากยังขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย และสำหรับกลุ่ม persistent asthma ที่ยังไม่เคยทดสอบสารก่อภูมิแพ้ที่จำเพาะต่อ IgE antibody โดยการตรวจเลือดสามารถทำได้ ส่วนการทำ skin test ไม่แนะนำเนื่องจากมี antigen ที่ค่อนข้างแรง อาจเกิด systemic reaction ได้ (1)

• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบ (Effect of pregnancy on asthma)

การดำเนินโรคค่อนข้างแปรปรวนมักไม่สามารถทำนายได้ระหว่างการตั้งครรภ์ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าประมาณ 1/3 ดีขึ้น, 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง และ 1/3 แย่ลง ในมารดาที่เป็น mild , moderate และ severe persistent พบอัตราการกำเริบ (Acute exacerbation) 12.6%, 25.7% และ 51.9% ตามลำดับ และพบอัตราการนอนโรงพยาบาล 2.3%, 6.8% และ 26.9% ตามลำดับ พบว่ามารดาที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักขึ้นมากกว่าปกติในไตรมาสแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ และการกำเริบพบได้บ่อยในไตรมาสที่สอง (6)หรือช่วงอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ (7) สำหรับในระยะคลอด มีรายงานว่าในกลุ่ม mild/moderate persistent มีโอกาสกำเริบได้ถึง 20 % (8) และพบมากขึ้น 18 เท่าในรายที่ผ่าตัดคลอดเทียบกับคลอดทางช่องคลอด จึงมีความสำคัญว่าในระดับ mild persistent หรือแม้กระทั่ง well controlled นั้นควรที่จะได้รับการติดตามโรค ด้วย PERF และ FEV1 ระหว่างการตั้งครรภ์

• ผลของโรคหอบต่อการตั้งครรภ์ (Effect of asthma on pregnancy)

มีรายงานว่าพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะแท้ง (spontaneous abortion ), อาเจียนมาก (hyperemesis), ความดันโลหิตสูง (preeclampsia), คลอดก่อนกำหนด (preterm birth), น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์หรือทารกโตช้าในครรภ์ (low birth weight, IUGR) และการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอาการ, การทำงานของปอด และการกำเริบของโรค กล่าวคือความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือควบคุมโรคไม่ได้ นอกจากนี้พบว่า FEV1 ที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด low birth weight , gestational hypertension และ preterm birth อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยสรุปคือหากสามารถคุมตัวโรคได้ดีก็จะมีผลลัพธ์ที่ดีตามมาและไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคหอบ สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ มีเพียงบางรายงานที่พบว่าความพิการแต่กำเนิด (9)

• Clinical evaluation :

อาการแสดงที่ช่วยในการประเมิน airway function หรือ ventilation ได้แก่ หายใจลำบาก (labored breathing), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), pulsus paradoxus, prolonged expiration โดยอาการแสดงที่รุนแรงส่งผลต่อเด็ก ได้แก่ central cyanosis และความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (altered consciousness) การประเมิน arterial blood gas มีส่วนช่วยในการประเมินความรุนแรงของกลุ่มที่มีอาการฉับพลัน ค่า PCO2 > 35mmHg และ pH < 7.35 บ่งบอกถึงภาวะ hyperventilation และ CO2 retention สำหรับ Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFR เป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1 < 1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการรุนแรงที่มีภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี กรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย spirometer ได้ อาจตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

• แนวทางการรักษา (Management approaches) :

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบขณะตั้งครรภ์ คือ เพื่อคงรักษาระดับของออกซิเจนในทารกให้อยู่ในระดับปกติโดยการป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของมารดา เป้าหมายรองลงมา ได้แก่ ลดการเกิดโรคกำเริบและอาการแสดงทั้งกลางวันและกลางคืน รวมไปถึงสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติ โดยแนะนำให้ใช้ดูแลแบบ Control -Base cycle คือการดูแลร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การประเมินโรค การรักษาร่วมกันทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ไปจนถึงการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ที่ต้องระลึกอยู่เสมอขณะรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด (10)

• Objective Measures for Assessment and Monitoring : ค่า FEV1 เป็นค่าเดียวที่ดีที่สุดของ pulmonary function

เพื่อใช้ประเมินและติดตามอาการของโรคโดยค่าที่น้อยกว่า 80% มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดที่ GA 32-37 สัปดาห์ และน้ำหนัก < 2,500 กรัม (11) แต่อย่างไรก็ตามการวัด FEV1 ต้องใช้ spirometer ค่า PEFR สามารถเทียบเคียงกับ FEV1 ได้ มีความสะดวกและราคาถูกมากกว่า ในกลุ่ม persistent asthma ควรมีการประเมินอย่างน้อยเดือนละครั้ง และในกลุ่ม moderate to severe ควรประเมิน 1-2 ครั้งต่อวัน โดย FEV1 ควรมากกว่า 80% และ PEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550 L/min (12)

• Avoiding or Controlling Asthma Triggers : 70-85% ของผู้ป่วยโรคหืด มี positive skin test ต่อสาร

ก่อภูมิแพ้ เช่น animal dander, house dust mites, cockroach antigens, pollens และmolds หรือ viral infection เช่น common cold การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าวช่วยลด acute symptom, airway inflammation และ airway hyperresponsiveness

• Patient education หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นหอบหืดทุกรายควรได้รับการแจ้งถึงความสำคัญของการควบคุมโรคขณะ

ตั้งครรภ์ การดูแลรักษาด้วยตนเอง ได้แก่ วิธีการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง, การรักษาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องและการควบคุมปัจจัยกระตุ้น หยุดสูบบุหรี่ รวมไปถึงอาการที่แสดงถึงโรคกำเริบหรือที่ควรพบแพทย์ หากสามารถตรวจ PEFRได้ด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจขณะยืนและหายใจเข้าจนสุดก่อนตรวจและบันทึกผล

• Pharmacologic therapy หลักการของการใช้ยาขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์ ใช้การรักษาแบบ

Step-wise approach เพื่อให้คุมอาการของโรคได้ ตาม GINA guideline ถึงแม้ว่าอาจยังเป็นที่กังวลถึงการใช้ยาขณะตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลด้านความปลอดภัยยังไม่มีการยืนยันชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาทั้งกลุ่มบรรเทาและควบคุมอาการนั้นพบว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Evidence A) (10)

 กลุ่ม Inhaled beta-adrenergic agonist :

• Short-acting beta-adrenergic agonist (SABAs) ออกฤทธิ์เร็ว, เป็น selective beta-2 adrenergic bronchodilators ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบฉับพลัน, มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาแบบ case control ที่รายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดความผิดปกติของทารก ได้แก่ gastroschisis, cleft palate, cardiac defect และ autism spectrum disorder แต่จากข้อมูลปัจจุบันที่ยังมีการรายงานไม่มากพอร่วมกับอาจมีปัจจัยที่เราไม่สามารถควบคุมได้ เช่น ความถี่ของการใช้ยา จึงเชื่อว่าอาจไม่เกี่ยงข้องกับการเกิดความพิการดังกล่าว แต่ถึงแม้เกิดจริงก็มีการเกิดที่น้อยมาก มีความเสี่ยงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการที่มารดาไม่ได้รับยาแล้ว poorly-controlled ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ albuterol/salbutamol (Category C)
• Long-acting beta-adrenergic agonist (LABAs) มักใช้เป็น combination therapy ควบคู่กับ Inhaled corticosteroid (ICS) ในกลุ่ม moderate persistent ขึ้นไปและมักไม่ใช้เป็น monotherapy หากได้รับช่วงระยะคลอด อาจมีผลลด uterine contractility ได้ (13) มีข้อมูลการศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม SABAs โดยการศึกษาในสัตว์ว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด สามารถให้ต่อได้ขณะตั้งครรภ์หากจำเป็นต่อการควบคุมโรค ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ salmeterol (Category C), Formoterol (Category C)



Oral/systemic glucocorticoids ใช้กรณี exacerbation หรือ severe asthma กรณีที่ควบคุมโรคไม่ได้และประเมินแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการได้ยา Oral/systemic glucocorticoids มีรายงานพบ congenital malformation โดยเฉพาะ cleft palate โดยพบความเสี่ยงมากช่วงไตรมาสแรกเนื่องจาก palate ปิดสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์, preterm birth, low birth weight, preeclampsia, gestional diabetes และ neonatal adrenal insuffiency (14)

Inhaled corticosteroid (ICS) การได้ inhaled corticosteroid ช่วยลดการเกิด exacerbation ระหว่างตั้งครรภ์ (Evidence A) และการหยุด ICS ระหว่างตั้งครรภ์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกำเริบ (Evidence A) (10) มีหลายการศึกษายืนยันความปลอดภัยจากการใช้ยา ในกลุ่มที่อาการรุนแรงตั้งแต่ mild persistent ขึ้นไป โดยยาที่แนะนำและมีข้อมูลมากที่สุด คือ Budesonide (Category B) แต่อย่างไรก็ตามยาอื่น เช่น Fluticasone (Category C) ก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น Ipratropium (Category B), tiotropium (Category C), glycopyyolate (Category B) ใช้กรณี moderate to severe asthma ที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย combination thetapy ของ LABA-inhaled glucocorticoid ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้คือ ipratropium

Leukotriene modifiers ได้แก่ กลุ่ม leukotriene receptor antagonist (montelukast (Category B) และ Zafirlukast (Category B)) และ 5-lipooxygenasr inhibitor (zileuton (Category C)) มีการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้นใช้กรณี add-on therapy ร่วมกับ inhaled glucocorticoid โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ตอบสนองกับยาตัวนี้ดีมาก่อน และไม่แนะนำใน mild persistent asthma (15)

Theophylline (Category C) ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist ไม่ดีพอ แต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/ml มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome (1)

Cromolyn (Category B) ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS

Immunotherapy for allergic asthma ทำโดยการให้ allergen immunotheraty ทางใต้ผิวหนังหรืออมใต้ลิ้น ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับมาก่อนเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกจาก systemic allergic reaction ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsis ด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง ในรายที่เคยได้และไม่มีผลข้างเคียงอาจให้ต่อได้

Anti-immunoglubulin E ได้แก่ omalizumab (Category B) เป็น recombinant G2,monoclonal anti-immunoglubulin E antibody ใช้กรณี add-on therapy ในกลุ่ม moderate to severe asthma ที่คุมอาการไม่ได้แม้ได้รับ inhaled glucocorticoid อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก IgG molecule สามารถผ่านรกได้ การศึกษาด้านความปลอดภัยยังจำกัด แต่หลักฐานปัจจุบันยังสามารถใช้ได้ (16)

Anti-interleukin 5 ได้แก่ benralizumab, mepolizumab และ reslizumab ใช้กรณี้ add-on therapy ในกลุ่ม severe eosinophillic asthma

• Acute exacerbation

การกำเริบของโรคหอบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, Gestational diabetes, placental abruption และ placenta previa (17)แนวทางการรักษาไม่ต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์

Maternal monitoring ติดตามระดับออกซิเจนโดย pulse oxymetry (SpO2) รักษาให้ระดับอยู่ที่ 90 – 95% และ PO2 > 60 mmHgการวัด expiratory airflow ด้วยเครื่อง peal flow meter หรือ spirometer เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินความรุนแรงของ asthma attack นอกจากนี้ยังใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยสามารถทำนายภาวะ hypercapnia ได้ ค่าปกติของ peak expiratory flow ไม่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ สำหรับค่า arterial blood gas ค่า arterial CO2 tension (PaCO2) >35 mmHg หรือ arterial O2 tension (PaO2) < 70 mmHg สัมพันธ์กับภาวะ acute asthma ที่รุนแรง

Fetal monitoring การติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารก (FHR) ขึ้นกับแต่ละอายุครรภ์ที่เหมาะสม

Supportive care ให้สารน้ำทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด , จัดท่าอย่างเหมาะสมควรเป็นท่านั่งหรือตะแคงมากกว่าท่านอนหงาย โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามเพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression

Supplement oxygen อาจเริ่มให้ 3-4 L/min ของ nasal cannula และปรับ FiO2 เพื่อให้ได้ระดับที่ต้องการ

Medication : First-line therapy ได้แก่ Short-acting B-adrenergic agonist อาจให้ทาง inhaled, Oral, subcutaneous หรือในอาการรุนแรงอาจให้ทาง Intravenous ในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการควบคุมอาการด้วย

ICS มาก่อน แนะนำให้ด้วยและให้ยากลุ่ม Corticosteroid ในกลุ่ม severe acute asthma ทุกรายถ้าไม่ตอบสนองต่อ bronchodilator และ ICS, nebulized anticholinergic อาจให้เสริมได้ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้ IV Magnesium sulfate มีประโยชน์ใน severe exarcerbation เป้าหมายในการรักษา คือ FEV1หรือ PEFR>70% สามารถให้กลับบ้านได้ และ FEV1 หรือ PEFR<50% พิจารณานอนโรงพยาบาล

• Antepartum care ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรเฝ้าระวังติดตามอาการด้วย PERF 1-2 ครั้งต่อวัน สำหรับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อประเมิน growth, fetal activity ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป

• Peripartum care รักษาด้วยยาเดิมที่สามารถควบคุมอาการได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ systemic corticosteroid พิจารณาให้ stress-dose corticosteroids โดยให้เป็น Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมงในช่วงระยะคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด ควรประเมิน FEV1 หรือ PERF เมื่อรับไว้นอนโรงพยาบาล และทำซ้ำเมื่อมีอาการแย่ลง

• Oxytocin เป็นยาที่แนะนำเพื่อ induction of labor และ รักษา postpartum hemorrhage สำหรับ Prostaglandin F2-alpha analogs ( เช่น carboprost) สามารถทำให้เกิด bronchospasm และไม่ควรใช้เพื่อ termination of pregnancy, cervical ripening, induction of labor รักษา postpartum hemorrhage และ Prostaglandin E1 (dinoprostone) หรือ Prostaglandin E2 (misoprostol) เป็นกลุ่มที่ปลอดภัยกว่าสามารถใช้ได้หากจำเป็น
• มีการรายงานการเกิด bronchoconstriction ตามหลังการใช้ยากลุ่ม ergot ( ergonovine) อาจเป็น Idiosyncratic reaction
• ยาแก้ปวด ควรหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เพราะสามารถกระตุ้นการหลั่ง histamine จาก skin mast cell แต่อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานยืนยันการเกิด acute bronchoconstriction จากยาดังกล่าว ยาทางเลือกที่แนะนำ คือ fentanyl หรือ butophanol
• Epidural anesthesia เป็นทางเลือกที่ดีในรายที่ต้องการการระงับปวด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation ในกรณี General anesthesia ยาที่แนะนำคือ ketamine เพราะเชื่อว่าอาจมี bronchodilator effect
• หากได้ยากลุ่ม SABAในขนาดที่สูง ควรติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในลูก โดยเฉพาะกรณีคลอดก่อนกำหนดใน 24 ชั่วโมงแรก

• Breast Feeding ยารักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ตัวยาขับผ่านน้ำนมเพียงเล็กน้อย มีบางรายงาน พบว่า theophylline เกิดผลข้างเคียงในทารกได้โดยทำให้เกิด vomiting, feeding difficulties, jitterinessและcardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

1. Robert K. Creasy RR, Jay D. Iams, Charles J. Lockwood, at al. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine. 2014;seventh edition.
2. Grindheim G TK, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG. 2012;119(94).
3. F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
4. Wise RA PA, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1).
5. L. C. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(S343).
6. Murphy VE CV, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006 Feb;61(2):169-76.
7. Murphy VE GP, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(1046).
8. NIo. H. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2006.
9. Murphy VE GP. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):93-110.
10. Solen Pedersan HR, at al. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention ( for adult and children older than 5 years). 2018.
11. Parilla BV GW, Holtzman RB, et al. Indomethacin tocolysis and risk of necrotizing enterocolitis. Obst Gynecol 2000(96):120–3.
12. Mitchell P. Dombrowski MaMS, MD, MS. Asthma in Pregnancy. ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS. FEBRUARY 2008;111(2).
13. Callaghan ML. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(475).
14. Bracken MB TE, Belanger K, et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102(739).
15. Busse WW. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115(34).
16. Namazy J CM, Scheuerle AE, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(407).
17. Ali Z HA, Ulrik CS. Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol 2016;36(455).

Surgical management in PPH

 นพ. พิชญ์วิทย์ บุญนำ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

Postpartum hemorrhage

คือ เสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร หรือ เสียเลือดร่วมกับอาการหรือสัญญาณชีพของภาวะช็อค(1)

มี 2 แบบ

• Primary (early) เสียเลือดหลังคลอดใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
• Secondary(late) หรือdelay postpartum hemorrhage คือเสียเลือด 24 ชั่วโมงแรก จนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

หลังจากเสียเลือดมาก มารดามีโอกาสเสียชีวิตได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาเช่น respiratory distress syndrome , shock, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure , loss fertility, Sheehan syndromeได้

Cause of post-partum hemorrhage (1)

Primary cause :

• Uterine atony
• Lacerations
• Retained placenta
• Abnormally adherent placenta (accreta)
• Defects of coagulation (eg. DIC, amniotic fluid embolism, severe preeclampsia, placenta abruption)
• Uterine inversion

Secondary cause

• Subinvolution of the placenta site
• Retained products of conception
• Infection
• Inherited coagulation defects (eg. Von willebrand)

เมื่อพบว่าผู้ป่วย มีภาวะตกเลือดหลังคลอด ควรประเมินหาสาเหตุ โดยอาจจะท่องจำ 4Ts ได้แก่ tone, trauma, tissue, thrombin ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่มาจากปัญหาแข็งตัวของมดลูก (uterine tone)ถึงร้อยละ 70-80(1) การรักษาในปัจจุบันมีทั้งการใช้ยา และ การทำหัตถการ โดยเบื้องต้นการใช้ยาและการทำหัตถการไม่รุนแรงเป็นการรักษาเบื้องต้น ส่วนการรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเป็นตัวเลือกสุดท้าย ในหัวข้อนี้จะขออธิบายเพียงแต่การทำหัตถการเท่านั้น

Surgical management of uterine atony

1. Tamponade techniques

พิจารณาทำเมื่อรักษาด้วยยาล้มเหลว และ การทำ bimanual uterine massage ไม่ดีขึ้น มีงานวิจัย(2) ว่าวิธีนี้สามารถลดการผ่าตัดหรือการทำหัตถการอื่นๆได้ถึง 75-86% บอลลูนจะทำหน้าที่กดบริเวณผนังมดลูกและบริเวณที่มีเลือดออก ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ balloon temponade : มดลูกทะลุ หรือ มีบาดเจ็บปากช่องคลอดจากใส่สายบอลลูน นอกจากนี้สามารถมี ไข้ และ การติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามมีหลายปัจจัยที่นำไปสู่ไข้หลังคลอด ไม่สามารถพิสูจน์ได้ชัดเจนว่ามาจากการใส่บอลลูน

ลักษณะของบอลลูนมีหลายแบบในปัจจุบัน ดังนี้

รูปที่ 1-2 แสดงบอลลูนที่ใช้ แบบต่างๆ

(รูปจาก https://www.semanticscholar.org/paper/Balloon-tamponade-in-the-management-of-postpartum-a-Georgiou/9dac2f3fe4c8197eab53ff206ed2857185e3e0ec?tab=abstract )

1.1 Balloon temponade ในปัจจุบันมีแบบสำเร็จรูปขาย 2 แบบ Bakri balloon , Ebb uterine tamponade system

• Bakri balloon เป็นอุปกรณ์บอลลูน 1 ลูกที่ออกแบบมาเฉพาะเพื่อออกแรงกดผนังมดลูก สามารถทำร่วมกับ Uterine compression suture สามารถหยุดเลือดออกได้ถึง 85 % มีข้อดีคือสามารถทำได้รวดเร็ว และราคาไม่แพง

รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างเครื่องมือ Bakri

(รูปจาก http://www.mambamart.com/bakri-postpartum-balloon-with-rapid-installation-components-1-ea-cook-medical-j-sosr-100500)

ข้อห้ามทำ (Contraindication) :

1. ผู้ป่วยมีภาวะเสียเลือดที่ต้องการการผ่าตัดเปิดตัดมดลูก
2. แพ้ สารประกอบในอุปกรณ์
3. ความผิดปกติของมดลูก (uterine anomaly)
4. สงสัยภาวะมดลูกทะลุ
5. ติดเชื้อบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด มดลูกอยู่ , มะเร็งปากมดลูก

เทคนิคการใส่บอลลูน

1. หลังคลอดทางช่องคลอด

• ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะไม่มีปัสสาวะอยู่
• ทำความสะอาดช่องคลอด และปากช่องคลอด ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidine เป็นต้น
• ยืนยันว่า ไม่มีแผลฉีกขาดเลือดออกอยู่, ไม่มีรกค้างในมดลูก
• ใช้ ring forcep จับ anterior lip of cervix จากนั้นจึงใส่บอลลูนเข้ามดลูก โดยไม่ออกแรงมากไป อาจเกิดมดลูกทะลุ ได้
• อาศัย 3 คน คนแรกทำอัลตราซาวน์หน้าท้องระหว่างทำหัตถการ คนที่2 คือน้ำบอลลูนเข้าไปวางในมดลูก คนที่3 คือคนเติมน้ำเข้าไปในบอลลูน โดยสามารถเติมได้ แนะนำ 300-500 ml. (มากสุดได้ถึง 500 ml.) ไม่ควรเติมอากาศหรือแก็สเข้าไป
• ทำ Vaginal packing เพื่อป้องกันไม่ให้เลือด และ balloon ไหลออกทางช่องคลด
• เพื่อหยุดเลือด จากนั้น 12 ชั่วโมง ค่อยนำออก (3)

2.ทางหน้าท้องขณะผ่าตัดคลอด

• ใส่ปลายสายของ สายสวนผ่านแผลมดลูก จากนั้น นำปลายสายผ่านรูปากมดลูก ช่องคลอด ให้ผู้ช่วยออกแรงดึงออกทางปากช่องคลอด
• เย็บปิดมดลูก ระวังไม่ให้โดน balloon
• ให้ผู้ช่วยเติมน้ำเช้าไปในบอลลูน

Periprocedure monitor and care

• ทำ tamponade test ขณะเริ่มทำวางบอลลูน โดยถ้าหลังจากวางไปเลือดออกลดลง ให้ผลบวก จากนั้นจึงเริ่มเติมน้ำเข้าบอลลูกมากขึ้น ช่วยลดการทำหัตถการต่อไป หากBalloon ล้มเหลว การรักษาควรเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องต่อไป
• ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันติดเชื้อต่อเนื่องระหว่างยังคงใส่สายสวน ลดการติดเชื้อ iatrogenic infection โดยส่วนมากนิยมให้ cephalosporin
• ให้ยากระตุ้นมดลูกแข็งตัว ส่วนใหญ่ใช้ oxytocin iv.drip 6-8 ชั่วโมง โดยอาจให้ร่วมกับยากระตุ้นมดลูกตัวอื่นๆ
• อาจจะถ่วงน้ำหนัก ร่วมกับทำvaginal packing เพื่อเพิ่ม pressure หรืออาจจะไม่ถ่วงก็ได้เช่นกัน(4)
• สวนล้างสายระบายเลือดเป็นระยะ เพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันสาย
• หลังจาก สัญญาณชีพคงที่ , ไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมและการแข็งตัวของเลือดปกติ สามารถเอาสายสวนออกได้ 2-12 ชั่วโมง มีงานวิจัยเปรียบเทียบระหว่างใส่สายสวน 2 ชั่วโมง กับ 12 ชั่วโมงพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการหยุดเลือดออกจึงแนะนำให้ใส่ 12 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย (5) พยายามหลีกเลี่ยงการใส่นานเกิน 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การขาดเลือดของเนื้อเยื่อ
• จะค่อยๆ ลดปริมาณในบอลลูน หรือปล่อยในครั้งเดียวก็ได้ หลังจากเอาน้ำออกหมดควรใส่ค้างไว้ 30 นาที เพื่อดูเลือดออกซ้ำ

Ebb uterine tamponade system วิธีใส่เช่นเดียวกับใส่ bakri ballon

มีข้อดีคือ Dual balloon, สามารถเติมน้ำและปรับตำแหน่งballoon ได้ใน uterine balloon รับน้ำได้มากสุด 750 มิลลิลิตร และ vagina balloon รับน้ำได้ มากสุด 300 มิลลิตร ช่วยออกแรงกดภายใน,มีรูสำหรับระบายเลือดภายในโพรงได้ ภาพอีกทั้งมี portสำหรับเติมน้ำเข้า balloon uterine, vagina แยกกัน และมี port สำหรับ irrgate และ drain แยกจากกัน ในประเรื่องประสิทธิจากรายงานหลังจากเติมน้ำในuterine balloon 500 มิลลิลิตร จะช่วยหยุดเลือดได้ถึง 98% (6)

รูปที่ 4 แสดงตัวอย่าง Ebb uterine tamponade

(รูปจาก https://www.superiormedical.com/product/ebb/)

1.2 ใช้สายสวนปัสสาวะ Foley catheter

มีข้อดีคือสามารถทำได้ง่าย ใช้เวลาน้อย ราคาถูก และวัสดุสามารถหาได้ง่าย

โดยปลายบอลลูนของสายขนาด 24F-30F สามารถบรรจุ 60 ml ใน อาจใช้สายFoley หลายอันเพื่อใช้ห้ามเลือด มีข้อดีที่ปลายสายมีรูระบายเลือดจากโพรงมดลูก ช่วยให้สังเกตุการไหลของเลือดได้อีกด้วย ถ้าเลือดหยุดไหลสามารถเอาสายสวนออกได้ตั้งแต่ 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
• ทำความสะอาด vagina ด้วย antiseptic solution
• นำ ring forcep จับ anterior lip of cervix
• ใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปเพื่อรอ Guide สาย foley เข้าโพรงมดลูก มืออีกข้างนำสาย foley เข้าไปจนสุดโพรงมดลูก
• ดึงสาย foley สายแรกจากนั้นดึงลงมา 3-4 ซม.จากนั้นเติมน้ำ 60 มิลลิลิตร เพื่อไม่ให้ balloon ถอยออก
• เติมน้ำเข้าไปballoonอีกเส้น 60 มิลลิลิตรเช่นเดียวกัน จากนั้นทำ Gauze packing ใน vagina เพื่อกั้นไม่ให้บอลลูนเลือนหลุดลงมา

รูปที่ 5 แสดงการใช้ foley balloon uterine tamponade

1.3 Double condom intrauterine balloon tamponade

รูปที่ 6 แสดงการทำ Double condom intrauterine balloon tamponade

เตรียมอุปกรณ์ ใช้ ถุงยางอนามัยซ้อนกัน 2 ชั้น ใช้ปลายของสาย Foleyดันจากข้าง โดยถอยปลาย foley cathออกจาก condom 1-2 cm. จากนั้นนำzilk มาผูกห่างจากปลายถุงยางอนามั ยประมาณ 5-7 ซม. ผูก2ชั้น จากนั้นทดสอบการรัวของน้ำก่อน ใช้โดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร ดูว่าเลื่อนหลุดหรือไม่

การใส่อุปกรณ์

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
3. ใช้นิ้วชี้ละนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon เข้าในโพรงมดลูก โดยใช้มืออีกข้างกดมดลูก ให้cervical os ลงมาใกล้
4. ให้ผู้ช่วยเติม sterile water 200-300 ml. ไม่เกิน 500 ml.โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก จนรู้สึกตึงที่ cervical os
5. ทำ vagina packing กันไม่ให้balloon เลื่อนหลุด ในทางปฏิบัติค่อนข้างเลื่อนหลุดง่าย โดยเฉพาะหากต้องrefer ต้องให้แพทย์สอดมือเข้าไปเพื่อออกแรงดัน และประคองบอลลูนไว้
6. ผูกzilk ปลายสาย foley เพื่อไม่ให้น้ำไหลออก

1.4 Gauze packing

ไม่ค่อยนิยมทำวิธีนี้ เนื่องจากค่อนข้างใช้เวลาทำนาน อีกทั้ง Gauze สามารถชุ่มเลือดได้ง่าย จึงให้แรงกดลดลง ,ไม่มีสายระบายเพื่อเฝ้าระวังเลือดออก, Gauze มีโอกาสติดแน่นกับมดลูก เพิ่มโอกาสติดเชื้อได้ง่าย

ขั้นตอนการทำ

ใช้ก๊อซ ขนาด 4 นิ้ว ผสม Trombin 5000 units ใน saline 5 ml. จากนั้นใส่ในโพรงมดลูก ตั้งแต่บริเวณ Cornu จนถึงอีกข้าง โดยใช้ Ring forcep

รูปที่ 6 แสดงการทำ Gauze packing

2. Uterine compression suture

ทำเมื่อให้การรักษาด้วยยา และ Non surgical uterine compressionล้มเหลว วิธีนี้จะช่วยออกแรงกดมดลูกลดเลือดออก

มีหลากหลายเทคนิค ที่นิยมใช้คือ B-lynch technique นอกจากนี้มีวิธีอื่นๆ Modifications of B-lynch suture เช่น Cho ,Hayman เป็นต้น ซึ่งจากงานวิจัยให้ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน (5)

ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด ควรเตรียมผู้ป่วยอยู่ในท่า Semi-lithotomy(frog leg) position เสมอ ผู้ช่วยอยู่ระหว่างขาจะคอยดูเรื่อง bleeding ได้

2.1 B-lynch technique

ข้อดีของวิธีนี้ สามารถดูภายในโพรงมดลูกได้ เอาเนื้อเยื่อตกค้างออกได้หมดก่อน , สามารถทำได้ง่ายและรวดเร็ว , สามารถกดบริเวณ Lower segment uterine (โดยเฉพาะกรณีเลือดออกจาก Placenta ผิดปกติ) ,ยังคงสามารถมีบุตรได้, สามารถใช้ร่วมกับ Uterine balloon tamponade เรียกว่า Uterine sandwich technique โดยภายนอกสามารถเย็บเป็น Blynch หรือ Haymanก็ได้ , มีงานวิจัยหลายอันรองรับประสิทธิภาพหยุดเลือดได้ (1)หยุดเลือดออก โดยใช้มือวางหน้า-หลังมดลูก จนถึง Bladder flections หากกดแล้วเลือดหยุดออกทางช่องคลอด โอกาสเย็บแล้วประสบความสำเร็จสูง

ให้ผู้ช่วยใช้มือจับยอดมดลูก ยกมดลูกขึ้นมาที่บริเวณแผลหน้าท้อง ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่างให้เห็นขอบแผล hysterotomy ชัดเจน

ถ้าผู้ทำถนัดมือขวาให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บจากด้านซ้ายของมดลูกก่อน

1. เตรียมเข็ม Monocryl No.1 , straight or shallow curve round ยาว 7 cm. ความยาวsuture 70 cm.อย่างน้อย เนื่องจากมีความคงทน อีกทั้งสามารถดูดซึม ช่วยลดโอกาสเกิด bowel herniation ผ่าน loop suture ได้ (1)
2. เข็มแรก ปักตำแหน่ง 3 ซม. ต่ำกว่าขอบล่างของแผลกรีดที่มดลูก ออกมาเหนือขอบบนของแผล 3 ซม. โดยแนวเข็มจะปักห่างจากขอบด้านข้าง 4 ซม.
3. อ้อมไปบนยอดมดลูกและด้านหลัง ปักเข้าไปตำแหน่ง Uterosacral ligament เข้าโพรงมดลูก ปักเข้มออกมาตามแนวขวางออกมาอีกข้าง จากนั้น อ้อมขึ้นไปมดลูก
4. ปักเข็มด้านหน้ามดลูก ในตำแหน่งเดียวกัน สอดคล้องกับอีกฝั่ง
5. รวมปลายไหมทั้งสองข้าง พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compression , ให้ผู้ช่วยอีกคนดูว่าเลือดไหลในช่องคลอด ถ้าไม่มีเลือดออกให้ผูกไหมได้ วิธีนี้ สามารถลดการทำ intervention อื่นๆได้ถึง 82% (62ใน75 case)(7)

รูปที่ 7 แสดงการเย็บ B lynch technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.2 Hayman technique

ทำได้โดยไม่ต้องเปิดแผลที่มดลูก จึงเหมาะในกรณี Vagina delivery แล้วมี atony, หรือ เย็บแผลhysterotomyไปแล้วก็สามารถใช้ได้เช่นกัน

ใช้ Vicryl หรือ Dexon No.1-2 อาจจะเป็นเข็มตรงจะทำง่ายขึ้น ค่อนข้างทำได้ง่ายเป็นการเย็บแผลแนวตรง 2-4 แนว จากด้านหน้า ถึงด้านหลังของมดลูก จากนั้นให้ผู้ช่วยบีบมดลูก จึงผูก knot กรณีต้องการลดเลือดออกจาก Lower segment สามารถเย็บแผลแนว Transverse cervicoisthmic suture ได้

อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดที่หากทั้ง2ข้างออกแรงผูกปมไม่เท่ากันมีโอกาสเกิด slipping, ischemia ขึ้นได้

รูปที่ 8 แสดงวิธีเย็บ Hayman technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.3 Cho technique

ทำโดยเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัส 2-5 ตำแหน่ง โดยปักsuture จาก ด้านหน้าไปด้านหลัง ช่วยลดเลือดออกได้ตรงตำแหน่ง

วิธีนี้ค่อนข้างใช้เวลาในการเย็บนาน ,มีความเสี่ยงที่จะเกิด Pyometraได้ เนื่องจากไม่มีรูระบายออกจากโพรงมดลูก, มีโอกาสเกิด Uterine synechiaeได้

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.4 Pereira technique

ใช้ Chromic catgut เบอร์ 1 โดยเย็บผูกรัดมดลูกแนว Transverse และ Longitudinal suture รัดรอบมดลูกปักเข็มบริเวณ Subserosal myometrium โดยไม่เข้าไปในโพรงมดลูก ในแนว Transverse จะปักไปตำแหน่ง Broad ligament หลีกเลี่ยง Blood vessel, Ureter, Fallopian tubes ในแนว Longuitudinal ปักตำแหน่งใกล้กับปากมดลูก

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique (รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

3. Vascular ligation

เหมาะสมสำหรับมีการฉีกขาดด้านข้างของแผลที่มดลูก สำหรับเป้าหมายในการรักษาuterine atony คือ การลดเลือดไปยังมดลูก ที่นิยมทำได้แก่ Bilateral uterine artery ligation ( O’Leary sutures) เนื่องจากสามารถทำง่ายและ เป็น90% ของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกจึงสามารถหยุดเลือดไปยังมดลูกได้ดี(8) ถ้ายังไม่ดีขึ้น สามารถเย็บเส้นเลือดที่มาจาก ovarian a. ผ่านบริเวณ utero ovarian ligament ต่อไปโดยมีรายงานวิจัยเมื่อทำทั้งสองวิธีร่วมกันให้ประสิทธิภาพการรักษาถึง 92 % (9) และไม่ส่งผลต่อการมีบุตรในอนาคตอีกด้วย

สุดท้ายถ้าไม่ดีขึ้น ทำ Internal iliac (hypogastric) artery ligationต่อไป ซึ่งลดเลือดได้ 96%(10) เมื่อกดpressure ช่วยให้เลือดแข็งตัวดีขึ้น การทำวิธีนี้ต้องเปิดทาง retroperitoneal, ระวังบาดเจ็บต่อ ureter, vessleใกล้เคียงจึงได้รับความนิยมทำลดลง และผู้ผ่าตัดไม่ค่อยคุ้นเคยกับเทคนิคนี้

1. Bilateral uterine artery ligation : มีประโยชน์หยุดเลือดที่ออกจาก lower segment uterine เช่น รกเกาะต่ำ, แผลฉีกขาดส่วนล่างมดลูก เป็นต้น

ขั้นตอนการทำ

1.1 Low ligation

• ให้ผู้ช่วยดึงมดลูกขึ้นเหนือแผล ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่าง
• คล้ำเส้นเลือดเพื่อหาตำแหน่ง uterine artery และ เห็น ureter , โยกกระเพาะปัสสาวะไปด้านหน้า โดยนำมือดันBroad ligament จากข้างหลังให้เห็นชัดเจน
• โยกมดลูกขึ้นบนไปด้านตรงข้ามที่ต้องการผูก ใช้ babcock หนีบ vessel ที่ต้องการ
• ใช้เข็มใหญ่ No. 1 Absorbable suture ผ่านบริเวณ myometrium ด้านmedial 2-3 ซม. ต่อ uterine artery และต่ำกว่า uterine incision (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย)
• ปักเข็มออกบริเวณ Avascular area ของ broad ligament , Lateral และขึ้นบน ต่อ uterine a.
• ทำเหมือนกัน ทั้ง 2 ข้าง

1.2 High ligation (ผูก Brach of ovarian a )

• ปักเข็มใหญ่ No. 1-0 Absorbable suture เข้า myometrium บริเวณ cornu
• ออกด้านข้างที่Broad ligament ที่บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterus

รูปที่ 10 แสดง Bilateral uterine ligation

2. Internal iliac artery ligation : เป็นเส้นเลือดหลักเข้ามาเลี้ยงมดลูก ดังนั้นจึงลดโอกาสการผ่าตัด hysterectomyลงได้ จากรายงานการทำ internal iliac a. ligationไม่ส่งผลต่อการมีบุตร(11) อย่างไรก็ตามค่อนข้างทำได้ยากหากยังไม่ชำนาญ

ขั้นตอนการทำ(12)

• เปิด peritoneum ระหว่าง Infundibulopelvic ligament และ Round ligament และแยก ureterออกไปทางด้าน medial เพื่อป้องกันบาดเจ็บ
• คล้ำปลายเส้นเลือด external iliac artery เพื่อยืนยันว่าpulse จริง บริเวณต่ำกว่า inguinal area
• เปิด areolar sheath หุ้ม arteryนำ right angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ระวังเส้น liac veinที่อยู่ใกล้
• นำ Right-angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ตำแหน่งที่ 2 ซม. จาก bifurcation of common iliac artery เพื่อหลีกเลี่ยงโดน posterior branch internal iliac a.(หากโดนจะทำให้ Gluteus ขาดเลือด) ใช้ไหม non absorbable zilk 2-0 จำนวน 2 เส้น

รูปที่ 11 แสดง Internal iliac artery ligation

Hysterectomy

สามารถทำได้ทั้งtotal หรือ subtotal เป็นวิธีสุดท้ายที่เลือกใช้ในการรักษา postpartum hemorrhage วิธีนี้เป็นวิธีหยุดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

มักใช้กรณีรกเกาะผิดปกติ เช่น รกงอกติดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเป็นต้น และ ภาวะมดลูกไม่แข็งตัวที่รักษาด้วยวิธีอื่นๆล้มเหลว ควรรีบพิจารณาทำอย่างรวดเร็วเมื่อมีข้อบ่งชี้เพื่อลดโอกาสเสียชีวิตของผู้ป่วย จากรายงานการศึกษา World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial(13) ใน 21ประเทศ พบว่ามีอัตราทำhysterectomy 5% (1,020/20,017)

ในระหว่างนี้ขณะที่กำลังทำ hysterectomy การทำ aortic compression มีประโยชน์ลดการเสียเลือดขณะทำหัตถการ โดยออกแรงกดบนกระดูกสันหลังตำแหน่งเหนือกว่า Sacral promontory สูงกว่าตำแหน่งBifurcation เป็น common iliac arteries หรือ จะกดตำแหน่งตำกว่า renal arteries ซึ่งจะช่วยลด collateral flow จาก ovarian artery, inferior mesenteric arteries ด้วยจึงช่วยลดเลือดไปมดลูกได้ดีกว่าตำแหน่งแรก

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ hysterectomy ได้แก่ เสียเลือดปริมาณมาก , บาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะและอาหารได้แม้ว่าโอกาสเกิดค่อนข้างน้อย เช่นกระเพาะปัสสาวะ(0.002%) , ท่อปัสสาวะ(0.3/1000) ,สำไส้ (0.001%)เป็นต้น , แผลติดเชื้อ , มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (1)

ในกรณีมีบาดเจ็บปากมดลูก หรือส่วนล่างของมดลูก ควรทำ total hysterectomy

Subtotal (Supracervical) hysterectomy

คือการตัดมดลูกเหนือ Uterine artery ligation เหมาะสมในกรณีต้องการลดเวลาผ่าตัด หรือ มีพังพืดเกาะค่อนข้างมาก มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะสูง อย่างไรก็ตาม มักพบต้อง re operation เนื่องจากมีเลือดออกจากบริเวณ cervixที่เหลืออยู่ ดังนั้นในกรณีที่ชำนาญการตัด total hysterectomy จึงควรทำ totalเพื่อที่จะลด โอกาส hemorrhageได้

ขั้นตอนการผ่าตัดมดลูกเป็นไปตามขั้นตอน gynecological abdominal hysterectomy แต่มีข้อควรระวังได้แก่

• การเปิด peritoneum ควรเปิดเพื่อให้เห็น Ureter ชัดเจน เพื่อหลีกเลี่ยงต่อการบาดเจ็บ เนื่องจาก ureterขณะตั้งครรภ์ จะมีขนาดโต
• Vascular structure ขนาดโต มีโอกาสบาดเจ็บเลือดออกง่าย ขณะที่หนีบ ตัด ผูกเส้นเลือดจึงต้องให้แน่ใจและหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น
• ปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ นุ่มทำให้แยกตำแหน่งที่ควรตัดได้ยาก อาจหาตำแหน่งโดยใช้มือคล้ำ , หรือกรีดเปิด vertical uterine incision ในระดับเดียวกับ uterine a. จากนั้นไล่ไปจนถึงขอบ cervix

สรุป

การตกเลือดหลังคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินสำคัญในสูติศาสตร์ การหาสาเหตุ การรักษาเบื้องต้นควรทำอย่างรวดเร็ว หากจำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ควรรีบตัดสินใจ เพื่อที่จะช่วยลดความรุนแรง, ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

เอกสารอ้างอิง

1. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e86.
2. Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, et al. Management of Postpartum Hemorrhage [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Apr. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 151.).
3. Einerson BD, Son M, Schneider P, Fields I, Miller ES. The association between intrauterine balloon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2017;216(3):300.e1-.e5.
4. VITTHALA S, TSOUMPOU I, ANJUM ZK, AZIZ NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: A series of 15 cases. 2009;49(2):191-4.
5. Sathe NA, Likis FE, Young JL, Morgans A, Carlson-Bremer D, Andrews J. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review. Obstetrical & gynecological survey. 2016;71(2):99-113.
6. Dildy GA, Belfort MA, Adair CD, et al. Initial experience with a dual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014;210:136.e1-6.
7. Neelam N, Kumar SJ. B-Lynch suture — An experience. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2010;60(2):128-134. doi:10.1007/s13224-010-0018-z.
8. O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1966;94(7):920-4.
9. Halder Atin PS. Uterine and ovarian arteries ligation: A safe technique to control PPH during cesarean section. J Obstet Gynecol India July/August 2008; 58, No. 4.
10. Singh A, Kishore R, Saxena SS. Ligating Internal Iliac Artery: Success beyond Hesitation. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2016;66(Suppl 1):235-41.
11. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for severe post-partum haemorrhage. Human reproduction (Oxford, England). 2003;18(4):844-8.
12. Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Vascular ligation for severe obstetrical haemorrhage: Review of the literature. J GynecolObstetBiolReprod. 2002;31:629–39.
13. Huque S, Roberts I, Fawole B, Chaudhri R, Arulkumaran S, Shakur-Still H. Risk factors for peripartum hysterectomy among women with postpartum haemorrhage: analysis of data from the WOMAN trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18.