Prevention of surgical site infection

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ

Surgical site infection หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกกว่านั้น เช่น ชั้นไขมัน กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน(1) ภายใน 30 วันหลังจากผ่าตัด(2 ) หรือหากเป็นการผ่าตัดที่ใส่ Implants ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด

ภาพที่ 1 แสดงระดับของการติดเชื้อ

อาการและอาการแสดง แผลผ่าตัดมีการบวม แดงและร้อน ปวดบริเวณแผล อาจจะมีหนองไหลหรือแผลแยก ร่วมกับมีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้น อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

European center for disease prevention and control รายงานว่า อัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นประมาณ 9.5% coronary artery bypass graft 3.5% การผ่าตัดคลอด 2.9% และการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4%(3)

โดยทั่วไป surgical site infection เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ แต่ถ้าเกิดขึ้นมักจะมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้ รวมถึงเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากขึ้น

โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยรวม เกิดจาก Staphylococcus aureus 30.4% Coagulase-negative staphylococci 11.7% Escherichia coli 9.4% และ Enterococcus faecalis 5.9% (4)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Surgical site infection แบ่งเป็น(5)

ปัจจัยภายในตัวผู้ป่วย (Endogeneous) เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว(เบาหวาน, โรคติดเชื้อ HIV) ภาวะโภชนาการ ความอ้วน สูบบุหรี่ และอายุ เป็นต้น

ปัจจัยภายนอกตัวผู้ป่วย (Exogeneous) เช่น ขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด ชนิดของหัตถการ ระยะเวลาในการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะ การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มาตรการควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลและการดูแลหลังการผ่าตัด เป็นต้น

แผลผ่าตัด(surgical wound) แบ่งบอกเป็น 4 ระดับ (6)

1. Clean แผลผ่าตัดที่สะอาดไม่ติดเชื้อ โดยที่ต้องไม่ใช่การผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ เป็นแผลชนิดปิด หรือ Closed drainage หรือ แผล Blunt trauma
2. Clean-contaminated แผลผ่าตัดสะอาด กึ่งปนเปื้อน เป็นแผลผ่าตัดที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ รวมถึงการผ่าไส้ติ่ง ระบบทางเดินน้ำดี ช่องคลอดและบริเวณภายในลำคอ โดยปราศจากการติดเชื้อหรือการปนเปื้อนขณะผ่าตัด
3. Contaminated แผลผ่าตัดปนเปื้อน เป็นแผลเปิดสด แผลจากการได้รับอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัดที่ส่งผลต่อความสะอาดของแผล หรือ แผลที่มีการปนเปื้อนมาจากระบบทางเดินอาหาร แผลที่เกิดจากการอักเสบไม่เป็นหนอง
4. Dirty or infected แผลสกปรกหรือติดเชื้อ เป็นแผลที่ได้รับอุบัติเหตุมาก่อน มีเนื้อตาย มีการติดเชื้อ หรือมีการแตกรั่วของลำไส้

การป้องกันการเกิด surgical site infection นั้น ยังไม่ปรากฏแนวทางอย่างชัดเจน ทั้งนี้ ต้องอาศัยกระบวนการตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและการดูแลหลังการผ่าตัด โดยอาศัยความร่วมมือของทีมผ่าตัดได้แก่ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ พยาบาลผู้ช่วยผ่าตัด และผู้ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการดูแลผู้ป่วย รวมถึงห้องผ่าตัดมีความเหมาะสม

การรักษาความสะอาดห้องผ่าตัดและการทำความสะอาดอุปกรณ์ผ่าตัด

การรักษาสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ห้องผ่าตัดต้องมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอในทุกวัน มีการถ่ายเทและกรองอากาศอย่างเหมาะสมเพื่อไม่ให้แผลสกปรกจากอากาศที่ไม่ได้รับการกรอง(7)

ในทุกเช้าของวันผ่าตัด ห้องผ่าตัดควรได้รับการทำความสะอาดปราศจากเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และหลังผ่าตัดแต่ละครั้ง ต้องถูทำความสะอาดบริเวณที่เปื้อนเลือดหรือสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วยที่เกิดจากการผ่าตัดก่อนหน้าให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาด ซึ่งขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล

หลักการทั่วไปในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมของห้องผ่าตัด

• การทำความสะอาดกำจัดสิ่งสกปรกในห้องผ่าตัด
• น้ำยาทำความสะอาดที่เป็นกลาง เพื่อลดการก่อตัวของไบโอฟิล์มและเพิ่มประสิทธิภาพของน้ำยาทำความสะอาด
• ผสมน้ำยาทำความสะอาดอย่างเหมาะสม
• ให้เริ่มทำความสะอาดจากบริเวณที่สะอาดที่สุดก่อน ต่อด้วยทำความสะอาดที่บริเวณสกปรกกว่า และทำจากบนลงล่าง
• ไม่ควรนำน้ำยามาใช้ซ้ำ
• หลีกเลี่ยงวิธีการทำความสะอาดที่ก่อให้เกิดการฟุ้งกระจายฝุ่นละออง หรือฝุ่น เช่น การกวาดถูแห้ง การใช้สเปรย์หรือการปัดฝุ่น เป็นต้น
• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องสำรวจเรื่องของความสะอาด ยกเว้น หากมีระบาดของเชื้อเป็นจำนวนมากเกิดขึ้น

สำหรับ Cycle of decontamination of a reusable surgical instrument

การทำความสะอาดเครื่องมือนั้น โดยทั่วไปเริ่มจากล้างคราบเลือดหรือคราบสารคัดหลั่งก่อน หลังจากนั้นจึงทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วนำไปอบให้ปราศจากเชื้อโรคและสิ่งสกปรก และนำไปเก็บไว้ในตู้ที่สะอาดและแห้ง หากต้องการนำมาใช้ให้เปิดใช้แบบ sterile technique

การป้องกัน surgical site infection ประกอบไปด้วย

1. Pre-operative period
2. Pre-operative period and/or intra-operative period
3. Post-operative period

1. Preoperative period

• Preoperative bathing การอาบน้ำชำระร่างกายก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ เพื่อลดปริมาณแบคทีเรีย โดยเฉพาะบริเวณที่จะผ่าตัด โดยทำความสะอาดก่อนผ่าตัดหรือ 1 วันก่อนผ่าตัด โดยใช้สบู่ทั่วไปหรือมี Chorhexidine gluconate(CHG)เป็นองค์ประกอบ มีรายงานว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิด surgical site infection ส่วนมากจะใช้สบู่ฆ่าเชื้อ 4% CHG สำหรับการใช้ CHG -impregnated cloths การศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนั้นขณะนี้ข้อมูลน้อยมาก ยังไม่สามารถสรุปได้
• Decolonization with mupirocin ointment for the prevention of Staphylococcus aureus infection in nasal carriers undergoing surgery การใช้ 2% mupirocin ointment ใส่เข้าในโพรงจมูก ในผู้ป่วยที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ที่ภายในโพรงจมูกมีการนำพาเชื้อ S. aureus พบว่า ลดอัตราการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับการผ่าตัดชนิดอื่นนั้น อาจจะมีประโยชน์เช่นกัน ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้คัดกรองการนำพาเชื้อ S. aureus ในผู้ป่วยที่จะผ่าตัดทุกราย เนื่องจากเป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณ ยกเว้นรายที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล หลักการใช้ mupirocin ointment ยังไม่ชัดเจน บางคำแนะนำให้ใช้ 5-7 วันก่อนผ่าตัด หรือให้ใช้ 1 วันก่อนผ่าตัด
• Screening for extended-spectrum beta-lactamase colonization and the impact on surgical antibiotic prophylaxis ยังไม่แนะนำให้ทำในขณะนี้ เนื่องยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ แต่อาจจะพิจารณาทำในที่ที่มีความชุกของเชื้อ ESBL มากกว่า 10% ถ้าหากคัดกรองในทุกรายที่ผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ครอบคลุมเชื้อมาก ซึงจะทำให้เกิดภาวะดื้อยาได้ในอนาคต
• Optimal timing for preoperative surgical antibiotic prophylaxis การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ก่อนผ่าตัด เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยให้ก่อนลงมีด 120 นาที โดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตและเภสัชจลนศาสตร์ เพื่อให้ยามีความเข้มข้นในเลือดและในเนื้อเยื่อได้ระดับในขณะที่ลงมีดหรือก่อนที่จะมีการปนเปื้อนเกิดขึ้น(8) สามารถลดอัตราการติดเชื้อได้เมื่อเทียบกับได้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด (9) สำหรับ เวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น มีการศึกษา พบว่า การให้ในช่วง 0-30 นาที 30-60 นาที และ60-120 นาทีก่อนผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างกันในการป้องกันการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญ สำหรับ ความเห็นจากผู้ออกแนวปฏิบัติ ให้พิจารณาจากค่าครึ่งชีวิต หากมีค่าครึ่งชีวิตสั้นควรให้ในเวลาใกล้ลงมีด เพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดและในเนื้อเยื่อเหมาะสม เช่น cefazolin cefoxitin และ penicillin ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตสั้น จะพิจารณาให้ก่อนลงมีด 60 นาที นอกจากนี้ ควรพิจารณาจากโรคประจำตัว อายุ การทำงานของไต และระดับโปรตีนในกระแสเลือด เป็นต้น สำหรับ การให้ยาฆ่าเชื้ออีครั้งหลังจากให้ครั้งแรก American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) แนะนำให้ในกรณีที่ระยะเวลาในการผ่าตัดยาวนานกว่า 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตหรือเสียเลือดมากระหว่างการผ่าตัด สำหรับ cefazolin นั้นจะให้ซ้ำเมื่อการผ่าใช้เวลา 3-4 ชั่วโมงหลังลงมีด
• Mechanical bowel preparation and the use of oral antibiotics สำหรับการผ่าตัดเกี่ยวลำไส้นั้นแนะนำให้ทานยาปฏิชีวนะร่วมกับการเตรียมลำไส้โดย polyethylene glycol and sodium phosphate สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด surgical site infection ได้ การเตรียมลำไส้ ทำให้ลดปริมาณอุจจาระในลำไส้ และปริมาณแบคทีเรียในทางเดินอาหารได้ รวมถึงลดการเกิดลำไส้ก่อกวนระหว่างผ่าตัดได้ สำหรับ การเลือกชนิดยาปฏิชีวนะชนิดทาน ควรดูดซึมผ่านทางเดินอาหารน้อย ทำให้ความเข้มข้นของยาสูงในลำไส้ เพื่อต่อต้านเชื้อที่อยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Gram negative bacilli, S. aureus และ yeast เป็นต้น ได้แก่ Erythromycin, Metronidazole และ Aminoglycoside ร่วมกับ ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ เช่น cefotaxime เป็นต้น อาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนและอาจจะมีการปวดบิดท้องได้
• Hair removal ไม่ควรกำจัดขนออก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ โดยใช้ปัตตาเลี่ยนหรือ hair clipper แต่ไม่ควรใช้วิธีโกน เนื่องจากอาจจะทำให้บาดเจ็บผิวหนังได้ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ(10) โดยแนะนำให้ทำก่อนผ่าตัด
• Surgical site preparation แนะนำให้ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้ CHG ที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนผสมในการทำความสะอาด เพื่อลดเชื้อโรคบริเวณที่จะผ่าตัด ซึ่งประสิทธิภาพในการป้องกัน surgical site infection มากกว่าการใช้ Providine สำหรับ CHG ไม่แนะนำให้ใช้ในทารกหรือการผ่าตัดตา หูส่วนกลางและสมอง เป็นต้น บางรายอาจจะมีอาการระคายเคือง ถ้าหากแพ้ CHG-Alc สามารถใช้ povidone-iodine with alcohol แทน(11) สำหรับหัตการทางสูติศาสตร์และนรีเวชบางครั้ง จะต้องทำความสะอาดช่องคลอด(Vaginal preparation) สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine หรือ 4% chlorhexidine gluconate(12) แต่สำหรับการใช้ chlorhexidine สามารถลดจำนวนเชื้อเฉพาะที่ได้มากกว่าและสามารถทำความสะอาดได้ดีแม้มีเลือดปน ประสิทธิภาพของทั้งสองไม่แตกต่างกัน
• Antimicrobial skin sealant หลักการ เชื่อว่าป้องกันเชื้อโดยรอบเข้าสู่บริเวณที่ผ่าตัดหลังจากทำความสะอาดผิวหนัง แต่การศึกษาพบว่าไม่ช่วยลดsurgical site infection จึงไม่แนะนำให้ใช้ในขณะนี้ และบางรายอาจจะระคายเคืองหรือเกิดอาการแพ้ได้
• Surgical hand preparation การทำความสะอาดล้างมือ เป็นการกำจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคก่อนการใส่ถุงมือ แนะนำให้ทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือใช้ Alcohol-based handrub ก่อนสวมถุงมือ sterile เพื่อลดโอกาสปนเปื้อนบริเวณที่ผ่าตัดให้น้อยที่สุด(13) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ถุงมือรั่วระหว่างผ่าตัด การใช้ Alcohol-based handrub ทำความสะอาดได้เทียบเท่ากับการล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ อาจทำให้เกิดการระคายเคืองผิว ผิวแห้ง หรือผิวหนังอักเสบได้ แต่โอกาสเกิดค่อนข้างน้อย สำหรับ สุขลักษณะของมือนั้น ควรตัดเล็บให้สั้น ถอดเครื่องประดับหรือเล็บปลอมออก ทำความสะอาดเล็บและมือด้วยแปรงขัด หลังจากนั้นทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือ Alcohol-based handrub โดยทำความสะอาดโดยสบู่ฆ่าเชื้อตั้งแต่มือไปจนถึงบริเวณข้อศอกเป็นเวลา 2-5 นาที แต่หากใช้ Alcohol-based handrub ให้ทำความสะอาดขณะมือและแขนแห้ง เป็นเวลา 1.5 นาที รอจนแห้ง หลังจากนั้นจึงใส่ชุดและถุงมือปราศจากเชื้อ

2. Pre-operative and/or Intraoperative period

• Enhanced nutritional support ภาวะขาดสารอาหารส่งผลให้ภูมิคุ้มกันร่างกายลดลง มีโอกาสเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง ทำให้ฟื้นตัวช้า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมากขึ้น และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่น้ำหนักต่ำกว่ามาตรฐานคือ ค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 ที่กำลังได้รับการผ่าตัดใหญ่ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอไม่ว่าจะทางการรับประทานหรือทางเส้นเลือดดำตามความเหมาะสม อาหารที่แนะนำเป็นสารจำพวก arginine, glutamine, omega-3 fatty acids และ nucleotides กรณีที่ใส่ NG tube ต้องคำนึงถึงความไม่รู้สึกไม่สบายของผู้ป่วย และอาจจะทำให้เกิดภาวะไซนัสอักเสบหรือผนังกั้นจมูกทะลุตามมาได้
• Perioperative discontinuation of immunosuppressive agents สำหรับยากดภูมิคุ้มกันนั้น ส่วนมากใช้ในกรณีป้องกันอวัยวะที่ปลูกถ่ายปฏิเสธตัวผู้ป่วยหรือใช้ในกรณีรักษาภาวะอักเสบจากโรค เช่น Rheumatoid arthritis หรือ inflammatory bowel disease เป็นต้น อาจจะทำให้แผลหายช้าและเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(14) แต่หากหยุดยาอาจจะทำให้โรคกำเริบขึ้น หรือทำให้ร่างกายตอบสนองต่อยาได้ไม่ดีหรือเกิดภาวะดื้อต่อยาได้(15) ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ แนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันเพื่อจุดประสงค์ป้องกัน surgical site infection สำหรับ methotrexate นั้นมีการศึกษาว่าการให้ต่อเนื่องหรือหยุดช่วงผ่าตัด พบว่า ส่งผลต่อการเกิด surgical site infection ไม่ต่างกัน(16) ซึ่งต่างจาก tumor necrotic factor inhibitor (anti-TNF) การหยุดช่วงผ่าตัดนั้นสามารถลด surgical site infection ได้ แต่การศึกษายังค่อนข้างน้อยยังไม่สามารถสรุปได้ ทั้งนี้ ควรคำนึงถึงความเสี่ยงในการหยุดยาและสถานะของโรค
• Perioperative oxygenation สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดด้วยการดมยาสลบและใส่ท่อช่วยหายใจนั้น ควรควบคุมระดับ fraction of inspired oxygen(FiO2) ให้มากกว่า 80% หรือ hemoglobin saturation มากกว่า 95% ตั้งแต่ขณะดมยาสลบจน2-6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยมีรายงานว่าสามารถลดการเกิด surgical site infectionได้ 30-35
• Maintaining normal body temperature (normothermia) การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม คือ ไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infection ได้เมื่อเทียบกับการที่ผู้ป่วยอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังลดการเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ การเสียเลือด หรือความต้องการในการเติมเลือด ปัจจัยอื่นที่มีผลต่ออุณหภูมิร่างกาย ได้แก่ การเปลือยของบริเวณผิวหนัง การให้สารน้ำที่อุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิร่างกาย(17) หรือการได้รับยานอนหลับบางชนิด เป็นต้น แต่หากสิ่งแวดล้อมมีอุณหภูมิสูงขึ้นนั้น อาจจะส่งผลต่อความไม่สุขสบายของผู้ผ่าตัด และอาจจะเพิ่มการติดเชื้อจากการที่เหงื่อหยดลงบริเวณผ่าตัดอีกด้วย สำหรับ อุปกรณ์ที่ให้ความอบอุ่น ได้แก่ forced-air warming, circulating hot water devices, radiant blankets, radiant warmers และ electric blankets เป็นต้น สำหรับ การวัดอุณหภูมิร่างกายระหว่างผ่าตัดจะวัดทาง nasopharynx, oesophagus และ urinary bladder(18)
• Use of protocols for intensive perioperative blood glucose control การผ่าตัด เปรียบเสมือนการกระตุ้นภาวะเครียดของร่างกาย ส่งผลให้หลั่งร่างกายหลั่ง Catabolic hormone และ ยับยั้งการทำงานของอินซูลิน ทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้นแม้ว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานก็ตาม(19) การควบคุมน้ำตาลในช่วงผ่าตัด สามารถลดการเกิด surgical site infection ได้ทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคเบาหวาน เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการควบคุมเป็นอย่างดี โดยควรควบคุมให้อยู่ในระดับที่น้อยกว่า 150 มก./ดล. แต่ไม่ควรต่ำกว่า 40-80 มก./ดล. เนื่องจากภาวะhypoglycemia เป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
• Maintenance of adequate circulating volume control/normovolemia การใช้ goal-directed fluid therapy(GDFT)ในช่วงที่ผ่าตัดนั้น สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infectionได้เมื่อเปรียบเทียบกับการให้สารน้ำตามปกติ หลักการเพื่อให้ tissue perfusion ดี ไม่เกิดภาวะ hypoxia การที่ปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยมากหรือน้อยเกินไปนั้นส่งผลต่อเสียต่อร่างกายและอาจจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้
• Drapes and gowns การใช้ผ้าปูที่ปราศจากเชื้อคลุมร่างกายผู้ป่วยให้เหลือเพียงบริเวณที่จะผ่าตัดและการใส่เสื้อกาวน์เป็นการช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด(20) แนะนำให้เพื่อลดการเกิด surgical site infection และไม่แนะนำให้ใช้แผ่นติดพลาสติกที่มีหรือไม่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อปิดบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า อาจเพิ่มการเพาะเชื้อของแบคทีเรียบริเวณผิวหนังได้
• Wound protector devices การใช้ wound protector devices นั้นในแผลผ่าตัดชนิด clean contaminated หรือ ชนิด dirty โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่าตัดทางเดินอาหารและน้ำดี จะช่วยลดการเกิด surgical site infection แต่อาจจะมีข้อเสีย คือ แผลผ่าตัดอาจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ เพิ่มระยะเวลาในการผ่าตัดและอาจทำให้การผ่าตัดยากขึ้น สำหรับช่วงที่เอาเครื่องมือออกนั้นเป็นช่วงที่สำคัญเพราะเป็นช่วงที่แผลอาจจะได้รับการปนเปื้อนได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดในรายที่เป็น diffuse peritonitis
• Incisional wound irrigation การชะล้างแผลก่อนเย็บปิด ช่วยให้แผลมีความชุ่มชื้น ชะล้างเนื้อตายหรือเชื้อโรคที่เกาะอยู่บริเวณแผลออก ทำให้ปริมาณเชื้อโรคลดลง สามารถลดอัตราการเกิด surgical site infectionได้(21) สำหรับการใช้ normal saline ยังไม่มีการศึกษาใด บอกว่า เป็นผลเสียต่อแผล แต่ก็ไม่มีการศึกษาใดแนะนำเพื่อใช้ในการล้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่วนการใช้สารละลาย providine ในการล้างแผลผ่าตัดก่อนเย็บปิดนั้น สามารถป้องกันsurgical site infection ในแผลผ่าตัดชนิด clean หรือ clean-contaminatedได้อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะไม่แนะนำให้ใช้ล้างแผลก่อนเย็บปิดเพียง เพื่อลด surgical site infection เนื่องจากการศึกษายังไม่ชัดเจน
• Prophylactic negative pressure wound therapy การใช้ negative pressure wound therapy พิจารณาทำในรายที่แผลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เพื่อป้องกัน surgical site infection โดยแผลที่มีความเสี่ยงสูงนั้น ได้แก่ แผลที่เลือดไปเลี้ยงได้ไม่ดีจากการที่เนื้อเยื่อหรือผิวหนังถูกทำลาย การเสียเลือดมากหรือเกิดจากการคั่งของเลือด มีพื้นที่ว่าง(dead space) หรือ เกิดการปนเปื้อนสูงระหว่างผ่าตัด เป็นต้น ราคาค่อนข้างแพง การใช้ควรให้แรงดันลบอยู่ระหว่าง 75-125 มม.ปรอท โดยใส่เป็นเวลา 24 ชั่วโมงจนถึง 7 วัน ยังไม่มีคำแนะนำชัดเจน ปัจจุบัน มีการใช้เทคนิคดังกล่าวในรายที่ผ่าตัดกระดูกหักชนิดแผลเปิด แผลเบาหวาน แผลเปิดหน้าท้อง และเพื่อป้องกัน surgical site infection
• Use of surgical gloves สำหรับการใส่ถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อนั้น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด หากมีการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัดไม่ควรทำความสะอาดโดยแอลกอฮอล์แล้วนำกลับมาใช้ใหม่ ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนเปรียบเทียบระหว่างการใส่ถุงมือสองชั้น หรือการใส่ชั้นเดียวแล้วเปลี่ยนหากมีการปนเปื้อนภายหลัง หรือการใช้ถุงมือชนิดพิเศษเพื่อป้องกัน surgical site infection ส่วนมากแพทย์ผู้ผ่าตัดมักใส่ถุงมือสองชั้น เชื่อว่าป้องกันการปนเปื้อนในกรณีที่ถุงมือรั่ว และป้องกันการได้รับบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดได้ในระดับหนึ่ง และหากผ่าตัดเป็นระยะเวลาทียาวนานหรือมีการรั่วของถุงมือก็จะเปลี่ยนถุงมืออีกครั้ง ถึงอย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาชัดเจนสำหรับแนวปฏิบัติที่ทำกันอยู่ในขณะนี้
• Changing of surgical instruments ไม่มีแนวปฏิบัติชัดเจน โดยทั่วไปจะเปลี่ยนเครื่องมือในการเย็บปิดแผลหลังจากที่การผ่าตัดเป็นชนิด contaminated เช่น colorectal surgery หรือ diffuse peritonitis เป็นต้น
• Antimicrobial-coated sutures สำหรับการใช้ไหมเย็บแผลที่มีสารฆ่าเชื้อเคลือบนั้น หวังผลป้องกันการก่อตัวของแบคทีเรียบริเวณแผล ทำให้ลดการเกิด surgical site infection โดยแนะนำให้ใช้ Triclosan-coated suturesในการเย็บปิดแผล เพื่อลด surgical site infection ไม่ขึ้นอยู่กับชนิดของแผลผ่าตัด ซึ่งได้ผลดีกว่าการเย็บแผลด้วยไหมปกติ(22) Triclosan นั้นเป็นสารฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดกว้างซึ่งมีการใช้กันมานาน แต่สำหรับสำหรับไหมที่เคลือบด้วยสารชนิดอื่นนั้นยังไม่มีรายงานในขณะนี้ ถึงอย่างไรก็ตามควรคำนึงค่าใช้จ่ายและการหายของแผล
• Laminar airflow ventilation systems in the context of operating room ventilation ไม่แนะนำให้ใช้เพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection ในการผ่าตัด arthroplasty เนื่องจากผลที่ได้ไม่แตกต่างจาก conventional ventilation systems สำหรับการใช้ Laminar airflow ventilation system นั้น โดยหลักการแล้วจะพิจารณาใช้ในการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงมากหากมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคหรือฝุ่น เช่น orthopaedics implant surgery เป็นต้น

3. Postoperative measures

• Surgical antibiotic prophylaxis prolongation ไม่แนะนำให้ให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องนานขึ้นหลังผ่าตัดเพื่อลด surgical site infection เนื่องมีหลายการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างจากการให้ยาฆ่าเชื้อแบบ single dose แต่มีบางการศึกษารายงานวว่า การให้ยาฆ่าเชื้อต่อหลังผ่าตัดเป็นเวลายาวนานขึ้นช่วยลด surgical site infection ได้ในกรณีผ่าตัด cardiac, vascular และ orthognathic เป็นต้น คำแนะนำ ส่วนมากมักให้หยุดยาฆ่าเชื้อภายใน 24-48ชั่วโมงหลังผ่าตัด ข้อเสียของการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะดื้อยา และทำให้เกิด pseudomembranous colitisได้ สำหรับ single dose หมายความว่าเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัดเท่านั้น หรืออาจจะให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดในกรณีที่การผ่าตัดยาวนานเกินค่าครึ่งชีวิตของยาฆ่าเชื้อ หรือเสียเลือดปริมาณมากระหว่างผ่าตัด
• Advanced dressings การทำแผลช่วยลดการปนเปื้อนของเชื้อจากผิวหนังบริเวณรอบนอกและช่วยดูดซึม exudateที่เกิดขึ้น ทำให้แผลไม่แฉะ ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ ไม่แนะนำให้ทำแผลแบบ advanced dressing หลังจากเย็บปิดแผลเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากไม่พบว่ามีความแตกต่างจากการทำแผลปกติ แนะนำไม่ให้เปิดแผลภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัด ยกเว้น กรณีที่แผลซึมเปื้อน(23) สำหรับ advanced dressing ได้แก่ การทำแผลด้วย hydrocolloid, hydroactive, silver-containing (metallic or ionic) และpolyhexamethylene biguanide (PHMB) เป็นต้น อาจทำให้เกิดการแผลหรือระคายเคืองผิวหนังได้โดยเฉพาะชนิดที่มี silver เป็นส่วนประกอบ
• Antibiotic prophylaxis in the presence of a drain and optimal timing for wound drain removal จุดประสงค์ของการใส่ drain นั้นเพื่อระบายเลือดหรือน้ำเหลืองไม่ให้คั่งบริเวณแผลซึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ผู้ออกแนวทางปฏิบัติไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain ต่อออกมาจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากมีบางการศึกษา รายงานกว่าการให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain อยู่นั้นไม่ได้เกิดผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วยในกรณีให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่ข้อมูลค่อนข้างน้อย สำหรับระยะเวลาที่เหมาะสมในการเอา drian ออกนั้น ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ไม่มีระยะเวลาแน่นอนในขณะนี้ หากนำ drain ออกเร็วเกินไปอาจจะทำให้เกิด seroma หรือ hematoma ได้ โดยทั่วไปที่ปฏิบัติกันนั้น จะพิจารณาเอา drain ออกเมื่อปริมาณของเหลวที่ระบายออกมาน้อยกว่า 30 หรือ 100 มล. เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องจนกว่าจะนำ drain ออก

ยาฆ่าเชื้อสำหรับใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการทำหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวช(24,25)

เพื่อป้องกันเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ Enteric gram-negative bacilli, anaerobes, group B Streptococcus และ enterococci

Fluoroquinolone ไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือสตรีให้นมบุตร

สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ จะให้ก่อนผ่าลงมีด 60 นาที หากใช้ vancomycin หรือ fluoroqiunolones ให้เป็นเวลา 60-90 นาที ก่อนลงมีด 60-120 นาที

สำหรับ Alternative regimen ควรให้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Beta-lactam agents ชนิดรุนแรง

สำหรับเทคนิคการผ่าตัด

• Use of electrocautery การใช้จีไฟฟ้าหรือการใช้มีดนั้นยังไม่มีความแตกต่างกันชัดเจน เชื่อว่าหากจำนวนการกรีดมาก จะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อมากขึ้น นำมาซึ่งการเกิด surgical site infection การตัดเลาะชั้น subcutaneous tissue มากเกินความจำเป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น
• Closure of subcutaneous tissue ไม่มีรายงานว่าการไม่เย็บปิดชั้น subcutaneous tissue นั้นจะเพิ่มแผลติดเชื้อหรือเพิ่มภาวะแทรกซ้อนของแผล แต่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดคลอดหากผู้ป่วยมีชั้น subcutaneous tissue หนากว่า 2 ซม. การเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดอัตราการเกิดแผลแยกได้(26)
• Skin closure ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อนั้น แนะนำว่าให้เย็บปิดชั้นผิวหนังโดยใช้ straple หรือ เย็บแบบ vertical matress มากกว่าการเย็บแบบ subcuticular
• Delayed closure แนะนำให้ทำในรายที่แผลติดเชื้อหรือปนเปื้อน มีการศึกษาพบว่า การ delay closure จะทำให้แผลหายเร็วขึ้นและลดจำนวนการมาโรงพยาบาล โดยมักจะเย็บปิดผิวหนังหลังจากมี granulation ขึ้น โดยปกติประมาณ 4-5 วันหลังผ่าตัดและเย็บก่อนที่แผลจะหดตัว(27) ทั้งนี้ หากเย็บหลังจากผ่าตัดเกิน 10 วันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลติดเชื้อ

เอกสารอ้างอิง

1. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, accessed 1 December 2017
2. European Centre for Disease Preventionand Control. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 120215_TED_SSI_protocol.pdf, accessed 16 August 2016
3. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013
4. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare- associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1-14.
5. Buggy D. Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet. 2000;356(9227):355-7.
6. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hicpac/SSI/table7-8-9-10- SSI.html, accessed 1 December 2017.
7. Health technical memorandum (HTM) 03-01: heating and ventilation of health sector buildings. Leeds: Department of Health; 2007.
8. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(1);73-156.
9. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother.
10. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD004122.
11. High impact intervention: care bundle to prevent surgical site infection. London: Department of Health; 2011.
12. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347:1647.
13. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization; 2009.
14. Berthold E, Geborek P, Gulfe A. Continuation of TNF blockade in patients with inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in 1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthop. 2013;84(5):495-501.
15. Bafford AC, Powers S, Ha C, Kruse D, Gorfine SR, Chessin DB, et al. Immunosuppressive therapy does not increase operative morbidity in patients with Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47(6):491-5.
16. Bridges SL, Jr., Lopez-Mendez A, Han KH, Tracy IC, Alarcon GS. Should methotrexate be discontinued before elective orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1991;18(7):984-8.
17. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesthes Prog. 2010;57(1):25-32; quiz 3-4.
18. Torossian A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22(4):659-68.
19. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesthes. 2000;85(1):80-90.
20. Rutala WA, Weber DJ. A review of single-use and reusable gowns and drapes in health care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(4):248-57.
21. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Intra-operative peritoneal lavage–who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.
22. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 74 “Prevention and treatment of surgical site infection” (2008). Evidence update 43 (June 2013). London/Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013.
23. Owens P, McHugh S, Clarke-Moloney M, Healy D, Fitzpatrick F, McCormick P, et al. Improving surgical site infection prevention practices through a multifaceted educational intervention. Ir Med J. 2015;108(3):78-81.
24. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
25. ACOG practice bulletin No. 120: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol 2011;117:1472.
26. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80:1013.
27. Dodson MK, Magann EF, Meeks GR. A randomized comparison of secondary closure and secondary intention in patients with superficial wound dehiscence. Obstet Gynecol 1992; 80:321.