Vaginal Discharge and Vaginal Bleeding
รศ.พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ตกขาว (Leukorrhea)
ตกขาวหมายถึง สารคัดหลั่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอด ซึ่งไม่ใช่เลือด และอาจมีสีอะไรก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาวเสมอไป (1)
ตกขาวแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ
1) ตกขาวปกติ (Physiologic leukorrhea) เป็นตกขาวที่พบในภาวะปกติ ลักษณะคล้ายแป้ง
เปียก มีปริมาณไม่มาก ไม่เหม็น ไม่คัน และมีระดับความเป็นกรดด่างน้อยกว่า 4.5 ซึ่งเกิดจาก lactobacilli สลายกลัยโคเจนของเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดให้กลายเป็นกรดแลคติด ชนิดและปริมาณของเซลล์ที่หลุดลอกออกมาเป็นตกขาวถูกกำหนดโดยขบวนการทางชีวเคมีซึ่งได้รับอิทธิพลมาจากระดับของฮอร์โมน เช่น ปริมาณตกขาวอาจจะมีมากขึ้นในช่วงกลางรอบเดือนที่มีการตกไข่เนื่องจากมีมูกจากปากมดลูกออกมามากขึ้น แต่ภาวะดังกล่าวอาจจะไม่พบในสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดเนื่องจากยาเม็ดคุมกำเนิดมีฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ ตกขาวปกติประกอบด้วยส่วนผสมของสิ่งที่ขับออกมาจากต่อมต่าง ๆ ของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ ซึ่งได้แก่ (1)
- สารคัดหลั่งบริเวณปากช่องคลอด คือหลั่งจากต่อมไขมันและต่อมเหงื่อใต้ผิวหนัง ต่อม Skene และต่อมBartholin เพื่อหล่อลื่นปากช่องคลอด
- สารคัดหลั่งจากผนังช่องคลอดและเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดที่หลุดลอกออกมา
- เซลล์จากปากมดลูกและมูกจากต่อมที่ปากมดลูก
- Serous transudate และโปรตีนจากผนังช่องท้อง เยื่อบุโพรงมดลูก และท่อนำไข่
- Doderlein bacilli ซึ่งสร้างกรดแลคติคจากกลัยโคเจนของเยื่อบุผนังช่องคลอด
- เม็ดเลือดขาว
เชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในช่องคลอดปกติส่วนใหญ่เป็นชนิดแอโรบิค โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ lactobacilli ที่สามารถสร้าง hydrogen peroxide ได้ ปัจจัยที่กำหนดปริมาณและชนิดของเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในช่องคลอดคือ ความเป็นกรดด่างในช่องคลอดและความสามารถในการเผาผลาญน้ำตาลของแบคทีเรีย (2)
คุณสมบัติของตกขาวปกติ (Physiologic leukorrhea) (3)
- มีสีขาว
- ไม่เหม็น ไม่คัน ไม่มีกลิ่น
- มักพบในตำแหน่ง posterior fornix ของช่องคลอด
- ระดับความเป็นกรดด่างน้อยกว่า 4.5
- เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์มีปริมาณเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดจำนวนมาก มีปริมาณเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย (สัดส่วนเม็ดเลือดขาวต่อเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดน้อยกว่า 1:1) และอาจมีปริมาณ clue cells ได้เล็กน้อย
- เมื่อย้อมกรัม พบเซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดและ lactobacilli (กรัมบวกชนิดแท่ง)
2) ตกขาวผิดปกติ (Pathological leukorrhea) มักมีปริมาณมาก หรือมีกลิ่น และมีลักษณะผิด
ปกติ เช่น มีลักษณะเป็นหนอง มูกปนหนอง หรือเป็นฟอง และมักมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น คัน แสบ ร้อนบริเวณปากช่องคลอด
สาเหตุของตกขาวผิดปกติ (Pathological leukorrhea) เกิดได้จากหลายสาเหตุดังต่อไปนี้
- ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของตกขาวผิดปกติ โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยสามอันดับแรกคือ
- Bacterial vaginosis
- Vulvovaginal candidiasis
- Trichomoniasis พบร่วมกับ bacterial vaginosis ได้
- ช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ
- แพ้สารระคายเคือง
- Atrophic vaginitis: จากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน
- ปากมดลูกอักเสบ จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ติดเชื้อหนองใน ติดเชื้อ Chlamydia หรือการติดเชื้อเริม
- พยาธิสภาพอื่น ๆ บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ปากมดลูกมีติ่งเนื้องอก (polyp) หูดหงอนไก่ เนื้องอกหรือมะเร็งของมดลูก ปากมดลูกและผนังช่องคลอดซึ่งมักจะเกิดการติดเชื้อ anaerobe ซ้ำร่วมด้วย
- ภาวะรูรั่ว (Fistula) เช่น รูรั่วระหว่างช่องคลอดและกระเพาะปัสสาวะ (vesicovaginal fistula) หรือ รูรั่วระหว่างช่องคลอดและลำไส้ตรง (rectovaginal fistula) เหล่านี้เป็นสาเหตุทำให้เกิดตกขาวผิดปกติเรื้อรังได้
โดยทั่วไปการวินิจฉัยอาการตกขาวผิดปกติอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย ตรวจภายในและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การซักประวัติ (4)
1. อายุ:
- วัยเด็ก: มักเกิดจากความสกปรก อนามัยไม่ดี หรือทำความสะอาดหลังถ่ายไม่เป็น บางรายใส่สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในช่องคลอด
- วัยเจริญพันธุ์: อาจเกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- วัยหมดประจำเดือน: อาจสัมพันธ์กับการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน มะเร็งมดลูก มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งช่องคลอด
2. ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ การมีคู่นอนหลายคน
3. ประวัติอาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วมกับตกขาว เช่นอาการคัน ปวดแสบเวลาถ่ายปัสสาวะหรือหลังมีเพศสัมพันธ์มีกลิ่นเหม็นเหมือนคาวปลา
4. ลักษณะของตกขาว ปริมาณ สี กลิ่นและระยะเวลาที่เกิดอาการ
5. ประวัติการรักษาตกขาว หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของตัวผู้ป่วยเองและสามี
6. ประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ทำให้มีโอกาสเกิดเชื้อราได้ง่าย และมักเป็นเรื้อรัง เนื่องจากมีน้ำตาล glucose สูงใน secretion ของช่องคลอด
7. ประวัติการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน มีโอกาสติดเชื้อราได้ง่าย เนื่องจากเพิ่ม colonization ของเชื้อราในช่องคลอด
8. ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน เช่น tetracycline, penicillin และกลุ่ม cephalosporin จะทำให้ lactobacilli ในช่องคลอดลดลงมาก จะมีโอกาสติดเชื้อราได้มากขึ้น
2. การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน
ควรตรวจร่างกายทั่วไปอย่างเป็นระบบก่อนที่จะตรวจภายใน อาจจะได้ข้อมูลบางอย่างเช่น เบาหวานซึ่งพบร่วมกับการติดเชื้อราได้
การตรวจภายใน ประกอบด้วย
1. การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก รวมทั้งฝีเย็บทวารหนัก และท่อปัสสาวะ โดยการดูลักษณะและปริมาณของตกขาวที่ติดบริเวณปากช่องคลอดหรือสังเกตอาการอักเสบ รอยเกาบริเวณปากช่องคลอด
2. การใส่ speculum เพื่อตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูก ไม่ควรใส่สารหล่อลื่นที่มีน้ำยาฆ่าเชื้อตรวจหาความผิดปกติ เช่น แผล รอยอักเสบ
3. ลักษณะของตกขาว คราบ เป็นฟอง สี กลิ่น
- การอักเสบจากเชื้อราอาจพบ curd-like discharge เป็นต้น
- การอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อ Trichomonad อาจเห็นลักษณะอักเสบแดงของแคมนอกและแคมใน ตกขาวเป็นฟองสีเหลืองอ่อน กลิ่นเหม็น เยื่อบุช่องคลอดอักเสบแดง มีลักษณะเป็นตุ่มแดงคล้ายผิวสตรอเบอรี่ ปากมดลูกอักเสบ เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส (contact bleeding)
- ตกขาวอาจเกิดจากการอักเสบของปากมดลูก เช่น mucopurulent cervicitis จากเชื้อChlamydia หรือการอักเสบจากเชื้อ Trachomatis และ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเห็นปากมดลูกบวม มูกจากรูปากมดลูกมีสีเหลืองๆ คล้ายหนอง และมีเลือดออกง่ายเวลาสัมผัส
4. การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และการตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจว่ามีพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น เนื้องอกของมดลูกหรือรังไข่
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เก็บตัวอย่างตกขาวจากในช่องคลอด หรือใน endocervix มาตรวจดังนี้คือ
- ตรวจ pH: เอาตกขาวแตะกับกระดาษวัด pH ในช่องคลอดปกติจะมีภาวะเป็นกรด คือมี pH ประมาณ 3.5-4.5 pH ที่มากกว่า 5.0 บ่งชี้ไปถึง bacterial vaginosis หรือ Trichomoniasis แต่ในขณะที่ pH น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น physiologic discharge หรือการติดเชื้อรา
- Wet Smear เอาตกขาวมาผสมกับ0.9 % NSS จำนวน 0.5 มล. หยดลงบนแผ่นสไลด์และปิดด้วย cover slip นำไปส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์
- Whiff test (amine test) โดยหยด 10% KOH ลงไปบนตกขาว จะเกิดกลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy odor) ขึ้น เนื่องจากมีการปลดปล่อยสาร amine ออกมา การทดสอบนี้ให้ผลบวกในภาวะ bacterial vaginosis และ trichomoniasis
- KOH test หลังหยด 10% KOH ลงไปแล้ว ให้นำไปส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ ในกรณีที่เป็นการอักเสบจากเชื้อรา จะพบ mycelia และ conidia ชัดเจนขึ้น เนื่องจาก KOH จะไปสลายเซลล์อื่น ๆให้แตกทำลายหมดไป
- การย้อมกรัม
- การเพาะเชื้อ
ในที่นี้จะขอกล่าวถึงสาเหตุที่พบได้บ่อยของอาการตกขาวผิดปกติใน 3 ภาวะคือ bacterial vaginosis, trichomoniasis และ vulvovaginal candidiasis
Bacterial vaginosis
Bacterial vaginosis (BV) หมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงชนิดของแบคทีเรียปกติ ซึ่งเป็นผลจากการที่มีแบคทีเรียชนิด anaerobe เช่น Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella species, Porphyromonas species หรือ Bacteroides species เป็นต้น เด่นมากขึ้นและมาแทนที่ lactobacilli ซึ่งเป็นแบคทีเรีย aerobe ปกติที่พบในช่องคลอด โดย bacterial vaginosis เดิมเคยเรียกว่า nonspecific vaginitis หรือ Gardnerella vaginitis (5;6) โดย bacterial vaginosis เป็นสาเหตุของภาวะตกขาวผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด (7;8)
อาการทางคลินิก
สตรีที่มีการติดเชื้อ BV ประมาณร้อยละ 50 – 75 ไม่มีอาการ (9;10) สตรีบางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการตกขาวผิดปกติ มีอาการคัน มีกลิ่นเหม็นเหมือนคาวปลาหลังจากมีเพศสัมพันธ์ ส่วนอาการปัสสาวะแสบขัด เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ การอักเสบในช่องคลอดหรืออาการแสบร้อนบริเวณปากช่องคลอดพบได้น้อย
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะ BV อาศัยลักษณะทางคลินิกและการตรวจ wet smear เป็นส่วนใหญ่
เกณฑ์การวินิจฉัยได้แก่(Amsel criteria) (ต้องการ 3 ใน 4 ข้อ) (11)
- ตกขาวมีลักษณะ homogeneous, thin and grayish-white
- มีความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดมากกว่า 4.5 โดยการนำตกขาวมาแตะกับกระดาษวัด pH ในช่องคลอด
- Whiff test ได้ผลบวก
- การตรวจ wet smear พบ clue cell
Clue cell คือ เซลล์เยื่อบุช่องคลอดที่ถูกเชื้อแบคทีเรียเช่น Gardnerella vaginalis มาเกาะบริเวณขอบของเซลล์
ในสตรีที่มีการติดเชื้อ BV ควรพบ Clue cell อย่างน้อยร้อยละ 20 ในการตรวจ wet smear การย้อม gram stain เป็น gold standard ในการวินิจฉัย BV แต่มักไม่ได้ใช้ในทางคลินิกเนื่องจากมีความยุ่งยากกว่าการตรวจ wet smear การเพาะเชื้อไม่มีบทบาทในการวินิจฉัย BV เนื่องจากการเพาะเชื้อพบ Gardnerella vaginalis สามารถพบได้ในสตรีปกติ
การรักษา
ยาที่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะ BV ที่แนะนำโดย The Centers for Disease Control (CDC) มีดังนี้ (11)
- Metronidazole 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง, 7 วัน หรือ
- 0.75% Metronidazole gel ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 5 วัน หรือ
- 2 % Clindamycin cream ทาในช่องคลอดวันละครั้งก่อนนอน, 7วัน
Trichomoniasis
เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis (TV) ติดต่อจากการมีเพศสัมพันธ์เป็นสาเหตุของอาการตกขาวผิดปกติร้อยละ 4 – 35 (12)
อาการทางคลินิก
ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการตกขาวมีลักษณะคล้ายหนอง มีกลิ่นเหม็น ร่วมกับอาการแสบร้อนและคันบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด การเจ็บปวดเวลามีเพศสัมพันธ์(dyspareunia) หรือ เลือดออกหลังร่วมเพศ ส่วนอาการที่มีลักษณะจำเพาะของการติดเชื้อชนิดนี้ คือ ตกขาวมีสีเขียวเป็นฟองและมีกลิ่นเหม็นพบได้น้อยกว่าร้อยละ 10 แต่อาจมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่มีอาการเมื่อมีการติดเชื้อ TV
เมื่อตรวจภายในพบการอับเสบ บวมแดงบริเวณปากช่องคลอด ช่องคลอด ตกขาวมีลักษณะเป็นฟองสีเหลืองเขียว ส่วนจุดเลือดออกบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกที่มีลักษณะจำเพาะเรียกว่า strawberry cervix พบได้ร้อยละ 2 ของผู้ป่วย (13)
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยการติดเชื้อ TV ได้จากการซักประวัติ การตรวจภายในร่วมกับการตรวจทางห้องปฎิบัติการเช่น
- การตรวจ wet smear พบ trichomonads มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อยร่วมกับมีเม็ดเลือดขาวปริมาณมาก ลักษณะการเคลื่อนไหวของ trichomonads ที่มีการโบกพัดของ flagella โดยการเคลื่อนไหวดังกล่าวอาจอยู่ได้นาน 10 – 20 นาที หลังจากการเก็บ specimen มาตรวจ การตรวจ wet smear มีความไวในการตรวจหาเชื้อ TV ร้อยละ 60 – 70
- การตรวจความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดที่มีค่า pH มากกว่า 4.5
- การตรวจ Whiff test ได้ผลบวก
- การเพาะเชื้อใน Diamond’s medium อาจใช้ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ TV แต่ตรวจไม่พบเชื้อ TV จากการตรวจ wet smear
รูปที่ 1: wet smear แสดงโปรโตซัว trichomonads ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวที่อยู่ใกล้เคียง
จาก David A. Eschenbach. Pelvic infections and sexually transmitted disease.
In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics and Gynecology.7th ed. Philadelphia:Lippincott 1994:641-64.
การรักษา
ยาที่แนะนำให้ใช้รักษาการติดเชื้อ TV โดย The Centers for Disease Control (CDC) มีดังนี้(11)
- Metronidazole 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ
- Tinidazole 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว
- Metronidazole 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง, 7 วัน
การติดเชื้อราในช่องคลอด (Vulvovaginal candidiasis)
การติดเชื้อราในช่องคลอดเป็นสาเหตุของตกขาวผิดปกติร้อยละ 10 – 30 ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ Candida albican แต่อาจเกิดจากเชื้อราชนิดอื่นเช่น Candida glabrata หรือ Candida parapsilosis มีสตรีร้อยละ 10 – 20 ที่อาจตรวจพบเชื้อราในช่องคลอดโดยไม่มีอาการ
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค
- โรคเบาหวาน: ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่าย
- การใช้ยาปฎิชีวนะเป็นเวลานาน ทำให้มีการทำลายเชื้อปกติที่อยู่ในช่องคลอดและมีการติดเชื้อราได้ง่ายมากขึ้น
- การมีระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น ทำให้มีการติดเชื้อราในช่องคลอดได้ง่ายมากขึ้น เช่น การใช้ยาคุมกำเนิด ภาวะตั้งครรภ์ การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอก
- ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น การติดเชื้อเอดส์ หรือ การได้รับยาสเตียรอยด์
การแบ่งประเภทการติดเชื้อ VVC (14)
1. การติดเชื้อ VVC แบบไม่ซับซ้อน (Uncomplicated VVC) มักตอบสนองต่อการรักษาได้ดี ใช้เวลาในการรักษา 2 – 3 วัน อาการมักจะดีขึ้น ได้แก่
- การติดเชื้อ VVC แบบชั่วคราว (sporadic or infrequent VVC)
- การติดเชื้อ VVC แบบเล็กน้อยถึงปานกลาง
- การติดเชื้อ VVC ที่เกิดจากเชื้อ Candida albicans
- การติดเชื้อ VVC ในคนภูมิคุ้มกันปกติ
2. การติดเชื้อ VVC แบบซับซ้อน (Complicated VVC) มักต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น มีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้บ่อย ได้แก่
- การติดเชื้อ VVC ที่กลับเป็นซ้ำ
- การติดเชื้อ VVC ที่รุนแรง
- การติดเชื้อ VVC ที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อ Candida albicans
- การติดเชื้อ VVC ในสตรีที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี ภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือสตรีตั้งครรภ์
ลักษณะทางคลินิก
ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอด แต่อาจมีอาการแสบร้อนในช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัดหรือการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการจำเพาะสำหรับการติดเชื้อ VVC การตรวจภายในมีการบวมแดงบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอด ตกขาวมีลักษณะจำเพาะคือ เหมือนแป้งเปียก (curd – like หรือ cottage cheese – like)
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยการติดเชื้อ VVC ได้จากการซักประวัติเกี่ยวกับอาการของโรค การมีปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรค การตรวจภายในพบลักษณะตกขาวเป็นเหมือนแป้งเปียกและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ เช่น
- การตรวจ wet smear ร่วมกับการใช้ 10% KOH ซึ่งทำให้มีการสลายของเซลล์อี่น ๆ ทำให้มองเห็น budding yeast และ pseudohyphae ได้ง่ายมากขึ้น แต่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อาจไม่พบ budding yeast หรือ pseudohyphae ได้ถึงร้อยละ 50 (15) และถ้าเป็นเชื้อ C. albican พบมี budding filament แต่ C. glabrata มีเพียงสปอร์
- การตรวจ Whiff test ให้ผลลบ
- การตรวจความเป็นกรด-ด่างในช่องคลอดที่มีค่า pH น้อยกว่า 4.5
- การย้อมกรัม พบยีสต์หรือ pseudohyphae
- การเพาะเชื้อ มักทำในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคหลายครั้งและดื้อต่อการรักษาหรือผู้ป่วยที่สงสัยจะมีการติดเชื้อ VVC แต่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่พบ budding yeast หรือ pseudohyphae การเพาะเชื้อไม่ได้ทำในผู้ป่วยทุกรายที่มาด้วยอาการตกขาวผิดปกติเนื่องจากเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น เสียเวลา ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าและการเพาะเชื้อพบเชื้อราในช่องคลอดในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา
รูปที่ 2: wet smear แสดง pseudohyphae จากการติดเชื้อราในช่องคลอด
จาก David A. Eschenbach. Pelvic infections and sexually transmitted disease.
In: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth’s Obstetrics and Gynecology.7th ed. Philadelphia:Lippincott 1994:641-64.
การรักษา (11)
1. ยาที่ใช้ในช่องคลอด
- 2% Butoconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ
- 1% Clotrimazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 – 14 วัน หรือ
- Clotrimazole 100 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
- Clotrimazole 100 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 2 เม็ด, 3 วัน หรือ
- 2% Miconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
- Miconazole 100 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
- Miconazole 200 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 3 วัน หรือ
- Miconazole 1,200 mg สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 1 วัน หรือ
- Nystatin 100,000 unit สอดในช่องคลอดครั้งละ 1 เม็ด, 14 วัน หรือ
- 6.5% Tioconazole ointment ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง หรือ
- 0.4% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 7 วัน หรือ
- 0.8% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ
- Terconazole 80 mg สอดในช่องคลอดวันละครั้ง, 3 วัน หรือ
2. ยารับประทาน
- Fluconazole 150 mg รับประทาน 1 เม็ดครั้งเดียว
ภาเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทางนรีเวช การดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แพทย์ควรเข้าใจลักษณะของประจำเดือนปกติ
ประจำเดือน
การมีประจำเดือนเป็นปรากฏการณ์ปกติที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ประจำเดือนคือเลือดที่เกิดจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งประกอบด้วยเลือดและเศษเนื้อเยื่อที่ไหลออกมาเป็นรอบทุกเดือน ปริมาณเลือดที่ออกต่อรอบเดือนเฉลี่ยประมาณ 30 – 40 มล. (16;17)
ประจำเดือนที่ผิดปกติได้แก่(18)
- ประจำเดือนที่มีระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน ยาวนานกว่า 38 วัน
- ประจำเดือนที่มีระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน สั้นกว่า 24 วัน
- ประจำเดือนที่มีระยะเวลานานกว่า 8 วัน
- ประจำเดือนที่มีปริมาณมากกว่า 80 มล.ต่อรอบเดือน
การซักประวัติ
การซักประวัติสำหรับผู้ป่วยนรีเวชนั้น จะต้องกระทำเป็นการส่วนตัวในที่รโหฐานพอสมควร ไม่ควรมีบุคคลอื่นร่วมฟังด้วยนอกจากพยาบาลหรือผู้ช่วยที่เป็นสตรี แพทย์ควรแสดงความสนใจ เข้าใจและเห็นใจในปัญหาของผู้ป่วย มีความสุภาพและให้เวลาแก่ผู้ป่วยเพื่อผ่อนคลาย คำถามบางอย่างที่คิดว่าผู้ป่วยอาจจะยังอายที่จะตอบในตอนแรก ๆ ควรเก็บเอาไว้ถามในตอนหลังเมื่อเห็นว่าผู้ป่วยคุ้นเคยและปรับตัวได้พอสมควรแล้ว เช่นปัญหาเกี่ยวกับเรื่องเพศ ภาษาที่ใช้ในการซักประวัติควรใช้ภาษาที่ผู้ป่วยสามารถเข้าใจได้ง่าย ประวัติที่ควรถามได้แก่
1. ประวัติเกี่ยวกับประจำเดือน ได้แก่
- อายุที่มีประจำเดือนครั้งแรก (menarche)
- ประจำเดือนครั้งสุดท้าย
- ประจำเดือนก่อนหน้านี้
- ระยะเวลา ปริมาณ ระยะเว้นระหว่างรอบประจำเดือน
- ลักษณะกระปริดกระปรอย ไม่เป็นรอบ ฯลฯ
2. ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด
3. ประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ และการคลอด
4. ประวัติการตรวจภายในและเช็คมะเร็งปากมดลูก
5. ประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเลือด
6. ประวัติการได้รับฮอร์โมนเช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน
7. อาการอื่นที่เกิดร่วมด้วย เช่น ปวดท้อง ไข้ ตกขาวผิดปกติ เป็นต้น
8. ประวัติการเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก พฤติกรรมการรับประทาน การออกกำลังกาย ความเครียด
9. รูปแบบของการมีเลือดออก (การเริ่มต้น ปริมาณ ระยะเวลา ปัจจัยกระตุ้น เช่น หลังมีเพศสัมพันธ์)
การซักประวัติดังกล่าวจะช่วยในการวินิจฉัยโรคและเป็นแนวทางในการรักษาต่อไป
การตรวจร่างกาย ประกอบด้วย
- การตรวจดูลักษณะทั่วไป การตรวจสัญญาณชีพ กรณีตรวจพบลักษณะซีด อ่อนเพลียชีพจรเต้นเร็ว อาจบ่งถึงภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดนั้นมีปริมาณมากและรุนแรง
- การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบรวมทั้งจ้ำเลือดตามตัว เน้นการตรวจบริเวณท้องว่ามีอาการปวดหรือมีก้อนผิดปกติหรือไม่
- การตรวจภายในแยกให้ได้ว่าเลือดออกมาจากภายในโพรงมดลูกหรือพยาธิสภาพเฉพาะที่ของท่อสืบพันธุ์ส่วนล่าง ปริมาณมากน้อยเพียงใดยังคงรุนแรงอยู่หรือไม่ การตรวจบริเวณปากมดลูกว่ามีพยาธิสภาพผิดปกติหรือมีลักษณะแสดงภาวะตั้งครรภ์หรือไม่ และแยกความผิดปกติอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานให้ได้ เช่นเนื้องอกมดลูก หรือมะเร็งนรีเวชต่าง ๆ เช่น มะเร็งปากมดลูก หรือมะเร็งมดลูก เป็นต้น
สาเหตุต่าง ๆ อาจจำแนกตามช่วงวัยได้ดังนี้ (18)
1. ทารกแรกคลอด
- ภาวะขาดเอสโตรเจน (estrogen withdrawal)
2. วัยเด็กและวัยเพิ่งมีระดู
- บริเวณปากช่องคลอด เช่น บาดเจ็บ (รวมถึงการทำทารุณกรรมทางเพศ) ปากช่องคลอดอักเสบ การติดเชื้อเช่น หูดหงอนไก่ เป็นต้น
- บริเวณช่องคลอด เช่น ช่องคลอดอักเสบ การบาดเจ็บ สิ่งแปลกปลอม เนื้องอกช่องคลอด
- บริเวณมดลูก เช่น ภาวะการเป็นสาวก่อนกำหนด (precocious puberty)
- บริเวณรังไข่ เช่น ภาวะไม่ตกไข่ เนื้องอกรังไข่กลุ่ม granulosa cell tumor หรือ germ cell tumor
- การได้รับฮอร์โมนจากภายนอก
- ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
- เครียด (ปัญหาจิตใจ การออกกำลังกายมาก)
3. วัยเจริญพันธุ์
- ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
- แท้งคุกคาม
- แท้งไม่ครบ
- ครรภ์นอกมดลูก
- ครรภ์ไข่ปลาอุก
- ติ่งรกที่ค้างมานาน
- การอักเสบของช่องคลอด ปากมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูก
- เนื้องอกของระบบสืบพันธุ์
- ติ่งเนื้องอกของปากมดลูก
- เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยเฉพาะชนิด submucous
- เนื้องอกรังไข่ที่สร้างฮอร์โมน
- มะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งปากมดลูก
- บาดเจ็บหรือวัสดุแปลกปลอม เช่นห่วงอนามัย
- ภาวะบกพร่องในการแข็งตัวของเลือด เช่น von Willebrand’s disease
- การได้รับฮอร์โมน เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด การฉีดยาคุมกำเนิด
- โรคของต่อมไร้ท่อบางอย่าง เช่น ภาวะคอพอกเป็นพิษหรือภาวะพร่องธัยรอยด์
- Dysfunctional uterine bleeding
4. วัยกำลังหมดระดู (perimenopause)
- ภาวะไม่ตกไข่
- เนื้องอกมดลูก
- มะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น
5. วัยหลังหมดระดู (menopause)
- ภาวะฝ่อ เสื่อมสภาพ (atrophy)
- ความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น การหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia)
- มะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น
- การได้รับฮอร์โมนทดแทน
การวินิจฉัย(18)
การซักประวัติและการตรวจร่างกายจะช่วยบอกแนวทางในการสืบค้นเพิ่มเติม โดยพิจารณาจากกลุ่มอายุ สภาวะการตกไข่ ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ โดยในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะต้องแยกภาวะการตั้งครรภ์ให้ได้ก่อนเสมอ
1. การซักประวัติและการตรวจร่างกาย
โดยทั่วไปจากประวัติและการตรวจร่างกายก็วินิจฉัยได้ไม่น้อย เช่น เลือดออกจากยาเม็ดคุมกำเนิด ตรวจภายในปกติทุกประการ เป็นต้น การตรวจภายในทำให้ทราบว่าเลือดออกจากโพรงมดลูก หรือพยาธิสภาพในช่องคลอด หรือปากมดลูก เป็นต้น
2. การตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม ซึ่งพิจารณาทำเป็นราย ๆ ไป มีดังนี้คือ
- การตรวจเลือด : เพื่อตรวจความเข้มข้นของเลือด เม็ดเลือดขาวหรือเกล็ดเลือด
- การทดสอบการตั้งครรภ์: เพื่อแยกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เช่น แท้งคุกคาม ครรภ์นอกมดลูก หรือครรภ์ไข่ปลาอุกเป็นต้น
- การตรวจอัลตราซาวน์ในอุ้งเชิงกราน: เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติต่าง ๆ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะแท้งคุกคาม ครรภ์ไข่ปลาอุก หรือ เพื่อดูพยาธิสภาพของมดลูก ปีกมดลูกและรังไข่ เช่น เนื้องอกมดลูก เนื้องอกรังไข่ เหล่านี้เป็นต้น
- การส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูก (Hysteroscopy) เพื่อดูพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก เช่น endometrial polyp
- การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial biopsy) พิจารณาทำในรายที่อายุมากกว่า 35 ถึง 40 ปีขึ้นไป หรือรายที่เลือดออกต่อเนื่องไม่หยุด สำหรับวัยหลังหมดระดูมักจะแนะนำให้ทำในรายที่อัลตราซาวด์พบเยื่อบุโพรงมดลูกหนามากกว่า 5 มม.
- การขูดมดลูก: เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะพยาธิสภาพบางอย่างของโพรงมดลูกอาจตรวจภายในไม่พบความผิดปกติ เช่น วัณโรคเยื่อบุโพรงมดลูก การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น อาจพิจารณาแนะนำให้ทำในรายที่อายุมากกว่า 35 – 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะในสตรีหลังวัยหมดประจำเดือนที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเพราะอาจมีภาวะบางอย่างซ่อนอยู่เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
- การทดสอบการแข็งตัวของเลือด ที่พบได้บ่อย คือ ITP, Von Willebrand disease โดยเฉพาะรายที่ไม่พบสาเหตุทางกายภาพอื่น ๆ ร่วมกับการมีเลือดประจำเดือนออกมากเป็นรอบ
สรุป
ภาวะตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในทางนรีเวช ภาวะตกขาวผิดปกติพบได้บ่อยในสามภาวะคือ ตกขาวผิดปกติที่เกิดจากเชื้อรา เชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อพยาธิ การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวข้างต้นได้จากการซักประวัติ การตรวจภายในและการตรวจทางห้องปฎิบัติการ สำหรับภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุทั้งจากระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีและโรคของระบบอื่น ๆ ได้ โดยในวัยเจริญพันธุ์จะต้องวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ให้ได้ก่อนเสมอ แนวทางการดูแลภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายในและการสืบค้นอย่างเป็นระบบที่ถูกต้อง เหมาะสม เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง
เอกสารอ้างอิง
- Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981;24(2):355-77.
- Larsen B. Microbiology of the female genital tract. In: Pastorek J, editor. Obstetric and gynecologic infectious disease.New york: 1994:11-26.
- Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:541-8.
- ธีระ ทองสง. อาาการที่พบบ่อยทางนรีเวช. In: ธีระ ทองสง, editor. นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด.กรุงเทพฯ: พี บี บุคเซนเตอร์; 2008:173-7.
- Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, Klebanoff SJ, Young-Smith K, Critchlow CM, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27(2): 251-6.
- Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980:11;303(11):601-7.
- Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 1:S72-S79.
- Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J, Catchpole M. Bacterial vaginosis: a public health review. BJOG 2001;108(5):439-50.
- Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74(1):14-22.
- Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2004;104(2):267-72.
- Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010:17;59(RR-12):1-110.
- Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004 : 17;291(11):1368-79.
- Heine P, McGregor JA. Trichomonas vaginalis: a reemerging pathogen. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):137-44.
- Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006 :4;55(RR-11):1-94.
- Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985 :1;152(7 Pt 2):924-35.
- Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol 1984;11(6):495-508.
- Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12(1 Pt 2):77-126.
- Adams Hillard PJ. Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14 ed. Philadelphia: 2007:431-504.