Lectures/Topics

Nausea and Vomiting of Pregnancy

นพ. ธนภัค วิเศษมงคลชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

 บทนำ

อาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เป็นอาการที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ มักมีอาการเล็กน้อยที่เรียกกันว่า อาการแพ้ท้อง (Morning sickness) และหายไปได้เอง แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีผลต่อคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ นำไปสู่การสูญเสียรายได้ สูญเสียเวลาในการทำงาน(1, 2) อาการแพ้ท้องนี้พบได้บ่อยมากในหญิงตั้งครรภ์(3) จึงอาจถูกมองข้ามไป(1) หรือไม่ได้รับการรักษาเท่าที่ควร เนื่องจากความกังวลถึงผลข้างเคียงของยาต่อการตั้งครรภ์(4)

นิยาม และ อุบัติการณ์

อาการคลื่นไส้ในหญิงตั้งครรภ์พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50-80 และอาเจียนร่วมด้วยได้บ่อยถึงร้อยละ 50 ส่วนอาการแพ้ท้องรุนแรง (Hyperemesive gravidarum) ยังไม่มีคำนิยามที่แน่ชัด พบได้ร้อยละ 0.3-3 (3) ของหญิงตั้งครรภ์ มักใช้กล่าวถึงหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น และไม่หายไปเอง มักมีอาการที่บ่งบอกถึงการขาดสารอาหารอย่างเฉียบพลัน ได้แก่ ขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์(5) อาจพบว่ามีความผิดปกติของเกลือแร่ (Electrolyte) ไทรอยด์ฮอร์โมน (Thyroid) และการทำงานของตับ (Liver abnormalities) ร่วมด้วย(6)

ภาวะ Hyperemesive gravidarum เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการนอนโรงพยาบาลในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และพบเป็นสาเหตุในการนอนโรงพยาบาลมากเป็นอับดับสองของหญิงตั้งครรภ์ รองจากภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(7, 8) ดังนั้นหากเราให้การรักษาที่ถูกต้องอาจจะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hyperemesis gravidarum ได้(6)

มีงานวิจัยที่พยายามจะแบ่งกลุ่มอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ โดยใช้ Modified PUQE (Modified Pregnancy-unique quantification of emesis and nausea scoring index) มาแบ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียน พิจารณาจากระยะเวลาที่มีอาการคลื่นไส้ จำนวนครั้งที่อาเจียน และจำนวนครั้งที่ขย้อน หรืออาเจียนโดยที่ไม่มีอะไรออกมาในแต่ละวัน หากได้คะแนน ≤ 6 เป็นกลุ่มที่มีอาการน้อย, หากได้คะแนน 7-12 เป็นกลุ่มที่มีอาการปานกลาง, หากได้คะแนน ≥13 เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรง ซึ่งพบว่าสามารถใช้ Modified PUQE มาประเมิณคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ได้ (Table 1) (9)

สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุและกลไกของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่เป็นที่แน่ชัด มีหลายทฤษฎีที่กล่าวถึง ในปัจจุบันเชื่อเกิดจากหลายปัจจัยรวมกัน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน(hormonal stimulus), การปรับตัวของหญิงตั้งครรภ์(evolutionary adaptation) และ ปัจจัยทางด้นจิตใจ(psychologic predisposition)(10, 11)

Hormones

Human Chorionic Gonadotropin

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด แต่พบว่า Human chorionic gonadotropin (hCG) concentrations มีระดับสูงขึ้นมากในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เช่นกัน และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะผิดปกติที่ทำให้มี hCG สูงผิดปกติ เช่น ครรภ์แฝด (Multiple gestations) และ ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform moles) มักมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป(5, 12) แต่อย่างไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ hCG ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนเสมอไป(13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับ hCG level ที่เท่ากันมีความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนที่ต่างกัน อาจเกิดจากความแตกต่างของ hCG isoforms หรือ hCG receptor mutations (6)

การเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน hCG ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับของไทรอยด์ฮอร์โมนได้ (Thyroid stimulating hormone receptor) ทำให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูงขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ได้ มักไม่แสดงอาการ และไทรอยด์ฮอร์โมนจะลดลงสู่ระดับปกติเอง เมื่อระดับ hcG ต่ำลง(14) แต่อาการของภาวะไทรอยด์เป็นพิษหรือไทรอยด์ฮอร์โมนสูงมักไม่เกี่ยวของกับอาหารคลื่นไส้อาเจียน

Estrogen

ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นอีกหนึ่งฮอร์โมนที่พบว่ามีผลต่ออาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากช่วงเวลาที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมักพบว่ามีระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้น (Estradiol level)(15, 16) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่มักจะมีการลดลงของระดับฮอร์โมน hCG และ estradiol และในกลุ่มนี้พบว่าโอกาสเกิดอาการแพ้ท้องรุนแรง(hyperemesis gravidarum) น้อยมาก(17) นอกจากนี้มักจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้หญิงที่คุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ซึ่งมีฮอร์โมนเอสโตรเจนอยู่ในตัวยาด้วย(18)

Evolutionary Adaptation

มีบางทฤษฎีเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เกิดจากการตอบสนองเพื่อปกป้องหญิงตั้งครรภ์ โดยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน เมื่อได้รับรสหรือกลิ่นบางอย่าง ที่อาจเกิดอันตรายได้(19)

Psychologic Predisposition

หญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคจิตเวชมีแนวโน้มที่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงและกลับเป็นซ้ำได้มากกว่า(20, 21) แต่บางงานวิจัยเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เกิดจาก conversion disorder หรือ เกิดจากการตอบสนองต่อความเครียดที่ผิดปกติ(22) ดังนั้นโรคทางจิตเวชอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ หรืออาจเป็นผลที่ตามมาจากอาการคลื่นไส้อาเจียน ยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้(6)

Risk Factors

ปัจจัยอื่นที่พบว่าสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(23) ได้แก่

• ประวัติ ภาวะป่วยจากการเคลื่อนไหว (Motion sickness) เช่น เมารถ เมาเรือ
• ประวัติ โรคไมเกรน (Migraine headaches)
• ประวัติคนในครอบครัวมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในระหว่างตั้งครรภ์ (Family history)
• ประวัติ มีอาการแพ้ท้องรุนแรงในครรภ์ก่อน (History of hyperemesis gravidarum)

วินิจฉัยแยกโรค

อายุครรภ์ที่เริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เป็นสิ่งสำคัญในการช่วยวินิจแยกโรคได้ อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดจากการตั้งครรภ์มักเริ่มมีอาการตอนอายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ มีอาการมากที่สุดช่วงอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ และหายได้เองในช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมีร้อยละ 15-20 ที่มีอาการต่อไปจนถึงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และร้อยละ 5 ที่มีอาการไปจนถึงคลอด(24-26)

หากเริ่มมีการคลื่นไส้อาเจียนขณะที่มีอายุครรภ์มากกว่า 9 สัปดาห์ ควรจะต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นด้วย (Box 1)

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนต่อหญิงตั้งครรภ์

แม้ว่าการเสียชีวิตของหญิงที่มีอาหารคลื่นไส้อาเจียนขณะตั้งครรภ์จะพบได้น้อยมาก แต่ก็ยังพบว่ามีบางรายที่มีพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น กลุ่มอาการทางระบบประสาทที่เกิดจากขาดวิตามินบีหนึ่ง (Wernicke encephalopathy), การฉีกขาดของม้าม (Splenic avulsion), การฉีกขาดของหลอดอาหาร (Esophageal rupture), มีลมรั่วในปอด (Pneumothorax), โรคไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากพยาธิสภาพที่เซลล์ของ renal tubule (Acute tubular necrosis) (27-35), อาการทางจิตเวช เป็นต้น

ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรง อาจทำให้มีภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช ส่งผลให้มีการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ การศึกษา systematic review เกี่ยวกับการคลื่นไส้อาเจียนรุ่นแรงกับภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช พบว่ามี depression และ anxiety score เพิ่มขึ้น อีกทั้งยังเพิ่มอัตราการนอนโรงพยาบาลอีกด้วย(36)

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ต่อทารก

จากการศึกษาพบว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์มีผลต่อทารกในครรภ์น้อยมาก โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีอาการน้อยไปจนถึงปานกลาง ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) อาจส่งผลทำให้ทารกน้ำหนักน้อย และคลอดก่อนกำหนดได้ แต่อย่างไรก็ตามอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต และความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(6, 37, 38)

การรักษา

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ควรเริ่มจากการประเมิณความรุนแรงก่อน หากอาการไม่รุนแรงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรับประทานอาหาร และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น อาจช่วยลดอาการได้ เช่น

• รับประทานอาหารแบ่งเป็นมื้อเล็กๆ ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้แน่นท้องมากเกินไป(39)
• หากปล่อยให้ท้องว่างอาจกระตุ้นให้มีอาการคลื่นไส้ได้(40)
• ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ไขมันต่ำ อาหารแห้ง ขนมปังกรอบ(40)
• หลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ด อาหารมัน อาหารที่มีกลิ่นฉุน อาหารที่มีความเป็นกรดสูง และ อาหารที่มีรสหวานมากๆ(40)
• หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้คลื่นไส้อาเจียน เช่น กลิ่น, ความร้อน, ความชื้น, เสียงดัง, แสงไฟกะพริบ(40)
• การรับประทานอาหารที่มีส่วนประกอบของขิงสามารถช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้ เช่น น้ำขิง ลูกอม-รสขิง โดยรูปแบบที่แนะนำ คือรับประทานเป็นแคปซูล ขนาดที่ใช้ 1-1.5 กรัมต่อวัน (แคปซูลละ 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง) (41)
• นอกจากนี้ พบว่า การกดจุดหรือนวดที่จุด P6 อาจช่วยลดอาการ motion sickness ได้(42) ซึ่งเป็นจุดที่อยู่ระหว่าง palmaris longus และ flexor carpi radialis tendons และต่ำกว่าระดับข้อมือประมาณ 3 นิ้ว (fingerbreadths) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงจุด P6
Reprinted from Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

การลดอาการโดยใช้ยา

การบริหารยาที่มีใช้ทั่วไปในโรงพยาบาลในประเทศไทย สำหรับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(43) เช่น

ยากลุ่มวิตามิน

• วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10-25 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน โดยขนาดสูงสุดในหญิงตั้งครรภ์ไม่ควรเกิน 200 มิลลิกรัม/วัน อาจรับประทานร่วมกับ Doxylamine 12.5 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน ซึ่งพบว่าได้ผลดีกว่ารับประทานวิตามินบี6 เพียงอย่างเดียว แต่ Doxylamine ยังไม่มีใช้แพร่หลายในไทย หรือ
  • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10 มิลลิกรัม/Doxylamine 10 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 2 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 4 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า 1 เม็ดช่วงบ่าย และ 2 เม็ดก่อนนอน) หรือ
  • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 20 มิลลิกรัม/Doxylamine 20 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 1 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 2 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า และ 1 เม็ดก่อนนอน)

ยากลุ่ม Antihistamine (H1 antagonists)

• Doxylamine ดังที่กล่างข้างต้น
• Dimenhydrinate
  • 25-50 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50 มิลลิกรัม ผสมเข้า saline ฉีดเข้าเส้นเลือดใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50-100 มิลลิกรัม ทางทวารหนัก ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • ไม่ควรรับประทาน Dimenhydrinate เกิน 400 มิลลิกรัมต่อวัน หากผู้ป่วยรับประทานร่วมกับ Doxylamine ไม่ควรรับประทานเกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน)
• Diphenhydramine
  • 25-50 มิลลิกรัม รับประทานทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด ใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Dopamine antagonist

• Metoclopramide
  • 5-10 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 6-8 ชั่วโมง
• Promethazine
  • 12.5-25 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ เหน็บรูทวาร หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่วโมง
• Chlorpromazine
  • 25-50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่งโมง หรือ
  • 10-25 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Serotonin antagonist

Ondansetron

• 4-8 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
• ไม่ควรใช้ยา Ondansetron ร่วมกับบางกลุ่ม(6) เช่น
  • Antihistamines (hydroxyzine)
  • Analgesics and sedatives (methadone, oxycodone,and chloral hydrate)
  • Diuretics
  • Anticholinergics
  • Antiarrhythmics (amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide,and flecainide)
  • Antipsychotics (thioridazine, haloperidol, chlorpromazine,and clozapine)
  • Tricyclic and tetracyclic antidepressants (amitriptyline,imipramine, and clomipramine)
  • Macrolide antibiotics (erythromycin and azithromycin)
  • Trazodone
  • Fluoxetine
  • Antimalarials (chloroquine, mefloquine, and quinine)
  • Metronidazole
  • Human immunodeficiency virus (HIV) protease inhibitors

ยากลุ่ม Glucocorticoids

• Methylprednisolone 16 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
• Hydrocortisone 100 mg ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 12 ชั่วโมง
  • ให้ยาไปนาน 48-72 ชั่วโมง จากนั้นค่อยๆลดยาลงภายใน 2 สัปดาห์ เป็นขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ (Prednisolone 40 มิลลิกรัม/วัน 1 วัน, ตามด้วย 20 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 10 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 5 มิลลิกรัม/วัน 7 วัน)
  • ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้นานเกิน 6 สัปดาห์
  • การใช้ยากลุ่มนี้อาจทำให้ น้ำตาลในเลือดสูงได้

เพื่อให้ง่ายต่อการพิจารณาขั้นตอนการดูแลรักษา อาจแบ่งกลุ่มคนไข้ออกเป็น 2 กลุ่ม (Algorithm 1, 2)

1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน

Algorithm 1 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

Algorithm 2 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน¶

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

เอกสารอ้างอิง

1. Attard CL, Kohli MA, Coleman S, Bradley C, Hux M, Atanackovic G, et al. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the United States. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002;186(5):S220-S7.
2. Piwko C, Koren G, Babashov V, Vicente C, Einarson TR. Economic burden of nausea and vomiting of pregnancy in the USA. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(2):e149-e60.
3. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(9).
4. O’Brien B, Naber S. Nausea and vomiting during pregnancy: effects on the quality of women’s lives. Birth. 1992;19(3):138-43.
5. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1992;75(5):1333-7.
6. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.
7. Adams MM, Harlass FE, Sarno AP, Read JA, Rawlings JS. Antenatal hospitalization among enlisted servicewomen, 1987-1990. Obstetrics and gynecology. 1994;84(1):35-9.
8. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstetrics & Gynecology. 2002;100(1):94-100.
9. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(1):71. e1-. e7.
10. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. Journal of women’s health & gender-based medicine. 2001;10(5):471-7.
11. Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness: a mechanism for protecting mother and embryo. The Quarterly review of biology. 2000;75(2):113-48.
12. Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clinical Endocrinology. 1993;38(4):345-50.
13. Soules MR, Hughes JC, Garcia JA, Livengood C, Prystowsky MR. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics and gynecology. 1980;55(6):696-700.
14. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid. 1995;5(5):425-34.
15. BERNSTEIN L, PIKE MC, LOBO RA, DEPUE RH, ROSS RK, HENDERSON BE. Cigarette smoking in pregnancy results in marked decrease in maternal hCG and oestradiol levels. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1989;96(1):92-6.
16. Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1987;156(5):1137-41.
17. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S184-S9.
18. Goldzieher JW, Moses LE, Averkin E, Scheel C, Taber BZ. A placebo-controlled double-blind crossover investigation of the side effects attributed to oral contraceptives. Fertility and sterility. 1971;22(9):609-23.
19. Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an evolutionary perspective. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S190-S7.
20. Ezberci İ, Güven ESG, Üstüner I, Şahin FK, Hocaoğlu Ç. Disability and psychiatric symptoms in hyperemesis gravidarum patients. Archives of gynecology and obstetrics. 2014;289(1):55-60.
21. Magtira A, Paik Schoenberg F, MacGibbon K, Tabsh K, Fejzo MS. Psychiatric factors do not affect recurrence risk of hyperemesis gravidarum. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2015;41(4):512-6.
22. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S210-S4.
23. Whitehead S, Andrews P, Chamberlain G. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. Journal of obstetrics and gynaecology. 1992;12(6):364-9.
24. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract. 1993;43(371):245-8.
25. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2008;35(3):401-17.
26. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2006;107(2):277-84.
27. Di Gangi S, Gizzo S, Patrelli TS, Saccardi C, D’Antona D, Nardelli GB. Wernicke’s encephalopathy complicating hyperemesis gravidarum: from the background to the present. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012;25(8):1499-504.
28. Togay‐Isikay C, Yigit A, Mutluer N. Wernicke’s encephalopathy due to hyperemesis gravidarum: an under‐recognised condition. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2001;41(4):453-6.
29. Spruill SC, Kuller JA. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke’s encephalopathy. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(5):875-7.
30. Kim Y-h, Lee S-j, Rah S-h, Lee J-h. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d’ophtalmologie. 2002;37(1):37-8.
31. Eroğlu A, Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Tekinbaş C, Cesur M. Spontaneous esophageal rupture following severe vomiting in pregnancy. Diseases of the Esophagus. 2002;15(3):242-3.
32. Liang SG, Ooka F, Santo A, Kaibara M. Pneumomediastinum following esophageal rupture associated with hyperemesis gravidarum. Journal of obstetrics and gynaecology research. 2002;28(3):172-5.
33. Nguyen N, Deitel M, Lacy E. Splenic avulsion in a pregnant patient with vomiting. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1995;38(5):464-5.
34. Russo‐Stieglitz KE, Levine AB, Wagner BA, Armenti VT. Pregnancy outcome in patients requiring parenteral nutrition. The Journal of Maternal‐Fetal Medicine. 1999;8(4):164-7.
35. Katz V, Farmer R, York J, Wilson J. Mycobacterium chelonae sepsis associated with long-term use of an intravenous catheter for treatment of hyperemesis gravidarum. A case report. The Journal of reproductive medicine. 2000;45(7):581-4.
36. Mitchell‐Jones N, Gallos I, Farren J, Tobias A, Bottomley C, Bourne T. Psychological morbidity associated with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(1):20-30.
37. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(11):1302-13.
38. Vandraas K, Vikanes Å, Vangen S, Magnus P, Støer N, Grjibovski A. Hyperemesis gravidarum and birth outcomes—a population‐based cohort study of 2.2 million births in the Norwegian Birth Registry. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013;120(13):1654-60.
39. Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Autonomic Neuroscience. 2006;129(1-2):22-7.
40. Newman V, Fullerton JT, Anderson PO. Clinical advances in the management of severe nausea and vomiting during pregnancy. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 1993;22(6):483-90.
41. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutrition journal. 2014;13(1):20.
42. Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief review. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S244-S7.
43. Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

How to spot uterine mass: uterine sarcoma?

ฉันท์หทัย นันท์ชัย
อาจารย์ ฉลอง ชีวเกรียงไกร

มะเร็งมดลูก แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ตาม The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018(1) ได้แก่

• มะเร็งเยื่อบุผิวโพรงมดลูก (Malignant epithelial carcinoma)

• Pure endometroid carcinoma
• Serous or Clear cell adenocarcinoma
• Undeferential carcinoma
• Carcinosarcoma (CS) ซึ่งเดิมจัดอยู่ในกลุ่ม sarcoma แต่ปัจจุบันให้กำหนดระยะตามมะเร็งเยื่อบุผิวโพรงมดลูก

• มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา (Malignant mesenchymal (Sarcoma))

• Endometrial stromal sarcoma (ESS)
  • Low grade -> พยากรณ์โรคดี และตอบสนองดีต่อฮอร์โมน
  • High grade -> พยากรณ์โรคไม่ดี และไม่ค่อยตอบสนองต่อฮอร์โมน จึงจัดอยู่ใน Undifferentiated or poorly differentiated endometrial sarcoma (UUS)
• Uterine leiomyosarcoma (uLMS)
• Undeferential uterine sarcoma (UUS)
• Rare subtype: Adenosarcoma (AS)

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา (Uterine sarcoma) เป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยมีอุบัติการณ์เท่ากับร้อยละ 1 ของมะเร็งระบบสืบพันธุ์สตรีหรือประมาณร้อยละ 3-7 ของมะเร็งมดลูก แต่ก็มีความจำเป็นที่สูติแพทย์ทั่วไปจะต้องวินิจฉัยให้ได้

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา เป็นมะเร็งที่พยากรณ์โรคไม่ดี อัตราการรอดชีวิตโดยรวม (overall survival rate) เฉลี่ยน้อยกว่าร้อยละ 50 เพราะฉะนั้นเราจึงควรที่จะวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักจะพบก้อนเนื้อที่มดลูกเหมือนๆกับโรคเนื้องอกมดลูกชนิดอื่นที่เจอได้บ่อยกว่า

Differential diagnosis of uterine mass

• Benign leiomyoma or leiomyoma variant
• Uterine adenomyoma or diffuse adenomyosis
• Uterine sarcoma
• Uterine carcinosarcoma (considered an epithelial neoplasm)
• Endometrial carcinoma
• Metastatic neoplasm (typically from another reproductive tract primary)
• Endometrial processes that may enlarge the uterus – Endometrial polyp, endometrial hyperplasia, hematometra

ซึ่งในเนื้อหาครั้งนี้จะเน้นเปรียบเทียบ Uterine sarcoma และ Uterine fibroid (Leiomyoma) ไปด้วย

ระบาดวิทยา

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา พบอุบัติการณ์น้อยแต่รุนแรง ในปัจจุบันจากข้อมูล Surveillance, Epidemiology และ End Results ของ National cancer database พบอุบัติการณ์มะเร็งชนิดนี้เพิ่มขึ้น จากร้อยละ 7.6 เป็น 9.1 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด (ปี ค.ศ. 1998 ถึง 2001) (2) ส่วนใหญ่พบในระยะแรกๆ ระยะ 1 พบ 60 %, ระยะ 2 และ 3 พบ 16 %, ระยะ 4 พบ 22 % ของมะเร็งชนิดนี้ (3)

ความเสี่ยง

1. Age อายุเฉลี่ยประมาณ 60 ปี แต่ก็มีพบมะเร็งชนิดนี้ในคนอายุน้อย 20 ปี แต่น้อยมาก (2)
2. Race พบอุบัติการณ์ของ Leiomyosarcomas ในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาวถึง 2 เท่า (4, 5)
3. Tamoxifen การใช้ระยะเวลานาน (≥ 5 ปี) พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา แต่ยังไม่ทราบความสัมพันธ์ชัดเจน(6)
4. Pelvic radiation มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมาสัมพันธ์กับการที่มีประวัติการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อน ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับชนิด carcinosarcoma(7) ส่วนชนิด leiomyosarcoma จากการศึกษาพบว่ามี 1 ใน 208 คนของผู้ป่วยมะเร็งชนิดนี้มีประวัติการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชงกรานมาก่อน(8)
5. Hereditary conditions การศึกษายังน้อยสำหรับเรื่องพันธุกรรมการเกิดมะเร็งชนิดนี้
6. อื่น ๆ เช่น parity, menarche หรือ menopause ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัด

ลักษณะทั่วไป

• Uterine leiomyosarcoma (uLMS)

มะเร็งกล้ามเนื้อมดลูกที่พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 1-2 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด และพบประมาณร้อยละ 0.1-0.3 ที่วินิจฉัยก่อนผ่าตัดเป็นเนื้องอกมดลูก (Leiomyoma) ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี

• Endometrial stromal sarcoma (ESS)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบร้อยละ 0.2 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด หรือประมาณร้อยละ 15 ของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40-60 ปี

• Adenosarcoma (AS)

ในส่วนของซาร์โคมาซึ่งมักจะเป็น ESS เนื้องอกชนิดนี้จัดอยู่ในกลุ่ม low malignant potential พบได้ในสตรีช่วงอายุ 14-89 ปี ส่วนใหญ่จะพบในวัยหมดประจำเดือน

• Carcinosarcoma (CS)

มะเร็งชนิดนี้ประกอบไปด้วยสองส่วนคือ มะเร็งเยื่อบุผิว carcinoma และมะเร็งของเนื้อเยื่อ sarcoma พบได้ร้อยละ 50 ของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ส่วนใหญ่พบในวัยหมดประจำเดือน จากการศึกษาพบว่ามะเร็ง CS มีต้นกำเนิดมาจากมะเร็งเยื่อบุผิว และการกระจายของโรคเป็นแบบเดียวกัน FIGO จึงกำหนดระยะของมะเร็งตามมะเร็งเยื่อบุผิว

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด คลำได้ก้อน มดลูกโตขึ้น ปวดท้องน้อย ปวดประจำเดือน ตกขาวผิดปกติ พบก้อนยื่นออกมาในช่องคลอด อาการและอาการแสดงจะคล้ายกับเนื้องอกมดลูก (Leiomyomas)

อาการและอาการแสดงเฉพาะ

o LMS มดลูกโตขึ้นหลังวัยหมดประจำเดือนโดยไม่มีประวัติการได้รับฮอร์โมนทดแทน มีอาการปวดท้อง ท้องอืดจากก้อนเนื้องอกที่แตกและมีเลือดออกในช่องท้อง

o ESS ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยจะไม่มีอาการ มีรายงานพบ ESS ร่วมกับ Polycystic ovary ในกรณีที่พบเนื้องอกมดลูกที่พยาธิวิทยาเข้าได้กับ Endometrial stromal tumor ควรซักประวัติเพื่อตรวจหา ESS ของมดลูกด้วย

o AS ส่วนใหญ่อยู่ในตัวเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก น้อยมากที่จะลุกลามออกนอกตัวมดลูก

o CS อาจตรวจพบระดับของ CA 125 มีค่าสูง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในระยะ 3-4 คือพบการลุกลามออกนอกตัวมดลูกแล้ว และสัมพันธ์กับการฉายรังสีมาก่อนร้อยละ 37

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

• LMS

o ลักษณะภายนอก ส่วนใหญ่อยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก เป็นก้อนเดี่ยว ก้อนขนาด 6-9 ชม. เมื่อเปรียบเทียบกับ Leiomyoma จะมีลักษณะนุ่มกว่า ผิวหน้าตัดเป็นสีเทา เจอบริเวณเนื้อตายและเลือดออก เนื้องอกแยกออกจากลักษณะเนื้อมดลูกปกติได้ไม่ชัดเจน

o ลักษณะทางพยาธิวิทยา ( หากลักษณะเข้าได้ 2/3 ข้อ นึกถึง sarcoma)(ตาราง 1)

• Coagulative tumor cell necrosis
• Nuclear atypia
• High mitotic figure (MF) per 10 HPF

บางครั้งจะมีรายงานเป็น Low, intermediate หรือ high grade แต่ยังไม่เป็นที่ยอมรับทั่วไป

ควรวินิจฉัยแยกโรคออกจากกลุ่ม benign smooth muscle tumor บางชนิดที่อาจมีลักษณะ Atypical histologic features หรือ unusual growth patternและต้องแยกโรคจาก smooth muscle tumor of uncertain malignant potential (STUMP) (ตาราง 2)

• ESS

• ลักษณะภายนอก เนื้องอกมีลักษณะนุ่ม ผิวขรุขระ มีสีเหลืองซีด อยู่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก หรือทั้ง 2 บริเวณ เนื้องอกชนิดนี้สามารถลุกลามเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หลอดเลือดและต่อมน้ำเหลืองในบริเวณพารามีเทรียม (Parametrium) ดั้งนั้น ขณะตรวจชิ้นเนื้อมดลูก ควรจะตรวจหลอดเลือดบริเวณปีมกลูกและ broad ligament ด้วย
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา ตรวจพบเซลล์คล้าย endometrial stromal cell ของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วง proliferative โดยจะพบ mild nuclear atypia ร่วมกับ mitotic activity น้อยกว่า 5 MF/10 HPFs ส่วนใหญ่ไม่พบหย่อมเนื้อตาย

• High-grade ESS

o ลักษณะภายนอก ส่วนใหญ่จะพบก้อนเป็น polypoid หน้าตัดเป็นสีขาวขเทา มักพบหย่อมเนื้อตายหรือบริเวณเลือดออกในก้อน และอาจพบการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก

o ลักษณะทางพยาธิวิทยา พบเซลล์ที่มี severe nuclear pleomorphism, high mitotic activity มากกว่า 10 MF/10 HPFs อาจจะพบหย่อมเนื้อตายหรือไม่ก็ได้ ตรวจไม่พบกล้ามเนื้อเรียบหรือ endometrial stromal differentiation

• AS

• ลักษณะภายนอก ก้อนคล้ายติ่งเนื้อ ติดแน่นในโพรงมดลูก ผิวหน้าตัดมีสีเทาน้ำตาล อาจพบหย่อมเนื้อตายหรือเลือดออกได้ มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกได้ประมาณร้อยละ 15 แต่จะเป็นการลุกลามแบบลึกแค่ร้อยละ 5
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา
  • ประกอบด้วยส่วนผสมของเนื้องอกเยื่อบุผิวชนิดไม่ร้าย และ low grade sarcoma โดยส่วนใหญ่มักเป็น ESS
  • Periglandular cuff เป็นบริเวณ gland มีลักษณะเป็น cystic และมีส่วนที่เป็น stroma ล้อมรอบ
  • ลักษณะพยาธิคล้าย Phylloides tumor ของเต้านม
  • ค่าเฉลี่ย Mitotic activity เท่ากับ 9 MF/10 HPFs แต่ถ้าพบ Periglandular cuff ถึงแม้ Mitotic activity เท่ากับ 2 MF/10 HPFs ก็สามารถวินิจฉัยได้
  • ลักษณะค้าย Pure sarcoma คือ ส่วนใหญ่จะพบ nuclear atypia เพียงเล็กน้อยหรือปานกลาง พบ mesenchymal cell แบบ heterogeneous ร้อยละ 10 พบ sarcomatous overgrowth ร้อยละ 2

• CS

• ลักษณะภายนอก ก้อนค่อนข้างแข็ง สีน้ำตาลแดงอ่อน อยู่บนฐานกว้าง (Sessile) หรืออาจะมีก้าน (Pedunculated) ทำให้มีก้อนยื่นในโพรงมดลูกและอาจมีก้อนโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ภายในก้อนอาจพบหย่อมเนื้อตายหรือบริเวณเลือดออกได้
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา
  • พบได้ 2 ส่วน Carcinoma และ Sarcoma
  • Carcinoma มักจะเป็น cell type ชนิด serous (2ใน3) หรือ endometroid (1ใน3) อาจพบ clear cell, mucinous หรือ squamous cell ได้ มักจะเป็น grade 3 (80%) grade 1 หรือ 2 (อย่างละ 10%)
  • Sarcoma มักจะเป็นแบบ heterogenous ที่พบบ่อยคือ malignant skeleton muscle หรือ cartilage เกือบทั้งหมดเป็น high grade sarcoma

การพยากรณ์โรค :

โรคมะเร็งในกลุ่มนี้พยากรณืโรคไม่ค่อยดี

• LMS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี ของผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ภายในมดลูกประมาณร้อยละ 51 ในโรคระยะที่ 1 และร้อยละ 25 ในโรคระยะที่ 2 ส่วนผู้ป่วยที่มีรอยโรคกระจายออกนอกมดลูก พบว่าทั้งหมดเสียชีวิตในเวลาต่อมา
• High-grade ESS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี ของผู้ป่วยที่ไม่มีและมีการลุกลามเข้าเส้นเลือดเท่ากับร้อยละ 83 และ 17 ตามลำดับ
• CS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 30
• AS มีการกลับเป็นซ้ำส่วนใหม่ และมีอัตราที่ต่างกันในแต่ละระยะของโรค

การวินิจฉัย

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา การวินิจฉัยควรได้จากการอ่านผลทางพยาธิวิทยา ซึ่งส่วนใหญ่มักจะวินิจฉัยหลังจากทำการผ่าตัด myomectomy หรือ hysterectomy เนื่องจากว่าก้อนเนื้อมีลักษณะคล้ายกับก้อนเนื้องอกมดลูก leiomyoma

การตรวจร่างกาย เป็นพื้นฐานที่ต้องทำ สามารถตรวจพบก้อน บอกตำแหน่ง ขนาด ลักษณะผิวของก้อนเรียบ/ขรุขระ ลักษณะความนุ่ม/แข็ง ก้อนติดแน่น (Fixed mass) ซึ่งมักเป็นลักษณะของก้อนเนื้อร้าย แต่ในบางโรค เช่น เยื่อบุโพงรมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) หรือเคยมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานมาก่อน การตรวจภายในก็จะพบว่ามีการติดเเน่นของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานได้ ดังนั้นโรคนี้ไม่สามารถวินิจฉัยได้เลยจากการตรวจร่างกาย

การตรวจ Endometrial biopsy จากการศึกษาการทำ endometrial sampling วินิจฉัยมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมาได้แค่ร้อยละ 33 ถึง 68 ของมะเร็งชนิดนี้ (10, 11) และมี sensitivity ที่ค่อยข้างต่ำ(12) ส่วนการตรวจ biopsy ตรงบริเวณที่สงสัย หากเป็นชนิดที่ก้อนโผล่ออกมาจากปากมดลูกควรจะเก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจ ส่วนการสุ่มเข้าไปเก็บชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก(Imaging-guided biopsy, laparoscopy) มีโอกาสที่จะไม่ได้รอยโรค เพราะฉะนั้นหากผลตรวจเป็น negative ก็ไม่สามารถแยกโรคมะเร็งมดลูกซาร์โคมาออกได้

• การตรวจ Frozen section ในระหว่างการผ่าตัด myomectomy หรือ hysterectomy มีความจำเป็นหากหากเราสงสัยว่าจะเป็นก้อนเนื้อร้าย แต่การตรวจ Frozen section ก็ยังไม่ใช่การวินิจฉัยสุดท้ายเนื่องจากว่าเป็นการตรวจชิ้นเนื้อที่จำกัดเฉพาะที่ผู้ผ่าตัดสงสัย แต่จะช่วยตัดสินใจในการวางแผนชนิดการผ่าตัด โดยลักษณะที่ต้องสงสัยของ Sarcoma ซึ่งจะมีความแตกต่างจากก้อนเนื้องอก Leiomyoma มีดังนี้(13-15)

• Loss of the typical whorl pattern.
• Homogeneous texture.
• Yellow color.
• Soft consistency.
• Absence of a bulging surface when the capsule is incised.
• Ill-defined margins (แต่กลุ่ม adenomyoma หรือ leiomyomas ที่มี degenerative change หรือเคยได้รับการรักษาด้วย gonadotropin-releasing hormone agonist or antagonist จะมีลักษณะแบบนี้ได้)

การตรวจทางรังสี(Imaging) ภาพถ่ายรังสีของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมากับเนื้องอกมดลูก Leiomyomaมีลักษณะคล้ายกัน เนื่องจากมักจะมีลักษณะเป็นก้อนและอาจมีลักษณะเนื้อตาย (Central necrosis) ได้เหมือนกัน หากต้องการความแม่นยำอาจใช้การตรวจอัลตราซาวน์ ตามด้วยการตรวจ Magnetic resonance imaging (MRI)

การตรวจ Pelvic ultrasound มักจะเลือกเป็นอย่างแรกในการตรวจ ก้อนเนื้อมดลูกที่ควรสงสัยมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ได้แก่ mixed echogenic, poor echogenic parts ,central necrosis, central doppler findings of irregular vessel distribution, low impedance to flow, high peak systolic velocity อย่างไรก็ตามลักษณะดังกล่าวก็สามารถเจอได้ในก้อนเนื้อมดลูก leiomyomas เช่นกัน(16)

การตรวจด้วย Magnetic resonance imaging (MRI) อาจจะเข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย แต่ยังไม่สามารถใช้ ภาพทาง MRI แค่อย่างเดียววินิจฉัยได้ เนื่องจากลักษณะที่พบ

• Ill-defined margins มักพบใน Uterine sarcoma (17)
• Calcifications มักจะไม่ค่อยเจอใน leiomyosarcomas ส่วนใหญ่เจอในก้อนที่กำลังจะมีส่วนของเนื้อตาย(18)
• Blood flow จะมาเลี้ยงเยอะในก้อนเนื้อ leiomyomas
• Intralesional hemorrhage มักพบใน Uterine sarcoma (19)

ส่วนการตรวจ Computed tomography (CT) ไม่ช่วยในการแยก leiomyomas และ uterine sarcomas ส่วน Positron emission tomography หรือ CT with fluorodeoxyglucose (FDG) ในทางปฏิบัติ ไม่มีที่ใช้ทั่วไป แต่หากมีการ uptake ที่ก้อนจะบ่งบอกถึง uterine sarcomas มากกว่า leiomyomas (20, 21)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory)

ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ไหนที่สามารถใช้แยก leiomyomas กับ uterine sarcoma ได้ มีบางการศึกษา ที่พูดถึง lactate dehydrogenase (LDH), CA 125 แต่ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอสนับสนุน(22)

ระยะโรค

การแบ่งระยะโรคของมะเร็งมดลูกซาร์โคมา ใช้ตามเกณฑ์ของ International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ปี ค.ศ.20 ดังตาราง

 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การรักษา

การรักษาเบื้องต้น (primary treatment) จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

• กลุ่มที่วินิจฉัย Uterine sarcoma หลังจากการผ่าตัด TAH with BSO
• กลุ่มที่วินิจฉัย Uterine sarcoma จาก Biopsy หรือ myomectomy ซึ่งมีแนวทางการรักษาตามแนวทางของ NCCN Guideline 2018 ข้างล่างนี้

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การรักษาเพิ่มเติม (additional therapy) หลังจากให้การรักษาเบื้องต้น ก็จะมีการพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติมซึ่งจะแบ่งตามชนิดของพยาธิวิทยา ดังข้างล่างนี้

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การตรวจติดตามโรค (surveillance)

• ตรวจติดตามทุก 3-4 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นตรวจติดตาม ทุก ๆ 6-12 เดือน
• การตรวจติดตามจะเป็นการติดตามอาการ ตรวจร่างกาย ต่อมน้ำเหลือง ตรวจภายใน และการตรวจทางรังสี เช่น Chest X-ray/ MRI/CT หรืออื่น ๆที่สงสัยการกระจายของโรค

การกลับมาเป็นซ้ำของโรค แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

• Local recurrent มีทางเลือกให้การรักษาด้วยการผ่าตัด Surgical exploration + resection ร่วมกับ systemic therapy หรือ external beam radiation therapy (EBRT)
• Isolated metastasis ให้พิจารณาว่าสามารถผ่าตัดเอาจุดที่มีการกระจายออกได้ไหม และให้การรักษาร่วมกับ Systemic therapy และ palliative EBRT
• Distance metastasis ให้การรักษาด้วย Systemic therapy หรือ palliative EBRT หรือการดูแลระยะสุดท้ายของโรคมะเร็ง (Best supportive care)

Systemic therapy ของ uterine sarcoma หลักๆคือกลุ่ม Doxorubicin,Docetaxel/gemcitabine, Doxorubicin/olaratumab,Aromatase inhibitor for ESS

ภาคผนวก

ตาราง 1

ตาราง 2

เอกสารอ้างอิง

1. Koh WJ, Abu-Rustum NR, Bean S, Bradley K, Campos SM, Cho KR, et al. Uterine Neoplasms, Version 1.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN. 2018;16(2):170-99.
2. Ueda SM, Kapp DS, Cheung MK, Shin JY, Osann K, Husain A, et al. Trends in demographic and clinical characteristics in women diagnosed with corpus cancer and their potential impact on the increasing number of deaths. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(2):218.e1-6.
3. Nordal RR, Thoresen SO. Uterine sarcomas in Norway 1956-1992: incidence, survival and mortality. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 1997;33(6):907-11.
4. Brooks SE, Zhan M, Cote T, Baquet CR. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989-1999. Gynecologic oncology. 2004;93(1):204-8.
5. Sherman ME, Devesa SS. Analysis of racial differences in incidence, survival, and mortality for malignant tumors of the uterine corpus. Cancer. 2003;98(1):176-86.
6. Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, Bryant J, Costantino J, Bernstein L, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2002;20(11):2758-60.
7. Fang Z, Matsumoto S, Ae K, Kawaguchi N, Yoshikawa H, Ueda T, et al. Postradiation soft tissue sarcoma: a multiinstitutional analysis of 14 cases in Japan. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association. 2004;9(3):242-6.
8. Giuntoli RL, 2nd, Metzinger DS, DiMarco CS, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecologic oncology. 2003;89(3):460-9.
9. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(1):100-7.
10. Sagae S, Yamashita K, Ishioka S, Nishioka Y, Terasawa K, Mori M, et al. Preoperative diagnosis and treatment results in 106 patients with uterine sarcoma in Hokkaido, Japan. Oncology. 2004;67(1):33-9.
11. Jin Y, Pan L, Wang X, Dai Z, Huang H, Guo L, et al. Clinical characteristics of endometrial stromal sarcoma from an academic medical hospital in China. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2010;20(9):1535-9.
12. Hinchcliff EM, Esselen KM, Watkins JC, Oduyebo T, Rauh-Hain JA, Del Carmen MG, et al. The Role of Endometrial Biopsy in the Preoperative Detection of Uterine Leiomyosarcoma. Journal of minimally invasive gynecology. 2016;23(4):567-72.
13. Schwartz PE, Kelly MG. Malignant transformation of myomas: myth or reality? Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2006;33(1):183-98, xii.
14. Quade BJ. Pathology, cytogenetics and molecular biology of uterine leiomyomas and other smooth muscle lesions. Current opinion in obstetrics & gynecology. 1995;7(1):35-42.
15. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. The American journal of surgical pathology. 1994;18(6):535-58.
16. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D, Vergote I. Clinical management of uterine sarcomas. The Lancet Oncology. 2009;10(12):1188-98.
17. Schwartz LB, Zawin M, Carcangiu ML, Lange R, McCarthy S. Does pelvic magnetic resonance imaging differentiate among the histologic subtypes of uterine leiomyomata? Fertility and sterility. 1998;70(3):580-7.
18. Van den Bosch T, Coosemans A, Morina M, Timmerman D, Amant F. Screening for uterine tumours. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2012;26(2):257-66.
19. Samuel A, Fennessy FM, Tempany CM, Stewart EA. Avoiding treatment of leiomyosarcomas: the role of magnetic resonance in focused ultrasound surgery. Fertility and sterility. 2008;90(3):850.e9-12.
20. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Lee SL, Cho SM, Hwang SS, et al. CT and MRI of uterine sarcomas and their mimickers. AJR American journal of roentgenology. 2003;181(5):1369-74.
21. Kitajima K, Murakami K, Kaji Y, Sugimura K. Spectrum of FDG PET/CT findings of uterine tumors. AJR American journal of roentgenology. 2010;195(3):737-43.
22. Brolmann H, Tanos V, Grimbizis G, Ind T, Philips K, van den Bosch T, et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecological surgery. 2015;12(1):3-15.

หลักการเย็บปิดหน้าท้องและภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บปิดหน้าท้อง

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ ตันติพลากร

การเย็บปิดแผลผ่าตัดหน้าท้องที่ดี ควรมีความแข็งแรง ป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกได้ แผลมีความสวยงาม และไม่ดึงรั้งจนเกิดภาวะขาดเลือดหรือผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณแผล(1, 2)

กระบวนการหายของแผล (Wound healing)

1. การห้ามเลือด (Hemostasis) เกิดขึ้นทันทีหลังเกิดแผล โดยเส้นเลือดฝอยจะหดตัว และเกร็ดเลือดจะเกาะกลุ่มกันทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดตามมา มีการหลั่ง growth factors และ cytokines ต่างๆซึ่งมีความสำคัญต่อกระบวนการหายของแผล(3)
2. การอักเสบ (Inflammation) ใช้เวลาประมาณ 3 วัน โดยมีการสร้างเซลล์อักเสบเช่น neutrophil และ macrophages เพื่อทำลายแบคทีเรียและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และยังกระตุ้น growth factors หลายชนิด ซึ่งมีผลต่อการสร้างคอลลาเจนในแผลต่อไป(3)
3. ระยะแบ่งตัว (Proliferation) เป็นระยะที่มีการสร้าง Fibroblast และเยื่อบุผนังหลอกดเลือด เพื่อสร้างเส้นเลือดฝอยขึ้นใหม่ รวมทั้งสร้างคอลลาเจนเพื่อเสริมความแข็งแรงของแผลในระดับเซลล์(4)
4. การสร้างเนื้อเยื่อบุผิว (Epithelialization) เซลล์เยื่อบุผิวมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้น และเคลื่อนที่มายังบริเวณผิวหนังชั้น Dermis ซึ่งหากเป็นแผลผ่าตัดที่เย็บปิดทันที ระยะนี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ใช้เวลา 48 ชั่วโมงก็เสร็จสิ้น(4)
5. การเจริญและการปรับรูปร่างแผล (Maturation and remodeling) เป็นระยะที่คอลลาเจนมีการจัดเรียงตัวใหม่ มีทั้งการสร้างและการสลายคอลลาเจนอย่างเหมาะสม ความแข็งแรงของแผลขึ้นกับปริมาณ คอลลาเจนที่สร้างขึ้นได้ในระยะนี้(3)

การเย็บปิดแผล(Wound closure)

1. การปิดแผลแบบปฐมภูมิ (Primary closure) เป็นการเย็บปิดแผลหลังผ่าตัดทันที จุดประสงค์เพื่อให้ขอบแผลชิดติดกัน แผลจะสมานกันเร็วขึ้น ลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและลดรอยแผลเป็น ป้องกันการติดเชื้อ โดยการปิดแผลลักษณะนี้จะทำในแผลที่สะอาด มีการสูญหายของผิวหนังน้อยมาก ไม่เกิดแรงตึงขณะเย็บ และไม่มีข้อห้ามในการปิดแผล(5)
2. การปิดแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary closure) คือการเปิดแผลไว้ เพื่อให้มี granulation tissue ขึ้นใหม่เองโดยไม่มีการเย็บปิด เช่น แผลที่สกปรกเสี่ยงติดเชื้อ แผลถูกแทงที่มีความลึกมาก โพรงหนอง เป็นต้น(6)
3. การปิดแผลแบบตติยภูมิ (Delayed primary or tertiary closure) คือการทำแผลไประยะหนึ่งก่อนอย่างน้อย 4-5 วัน จนแน่ใจว่าแผลสะอาดดี ปราศจากการติดเชื้อแล้วจึงเย็บแผลปิดได้ ตัวอย่างแผลเช่น บาดแผลถูกสัตว์กัด บาดแผลที่ปนเปื้อนอย่างมากหรือมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในแผล เป็นต้น(1)

ข้อห้ามในการปิดแผล (Contraindication)(4)

1. แผลที่ติดเชื้อหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แผลที่เกิดขึ้นนานกว่า 12 ชั่วโมง, บาดแผลถูกบดทับ (Crush injury), แผลถูกแทง (Puncture wound), แผลถูกสัตว์กัด ยกเว้นแผลบริเวณใบหน้าซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมาก สามารถปิดแผลได้หากเกิดขึ้นไม่เกิน 24 ชั่วโมง
2. เนื้อเยื่อแหว่งไปมาก (Major tissue defect) หากการเย็บนั้นทำให้เกิดแรงตึงของแผลมากเกินไป ก็ไม่ควรเย็บปิดแผลทันที
3. แผลในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (Immunocompromised host) เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดม้าม ผู้ป่วยเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น

ระดับชั้นต่างๆของผนังหน้าท้อง

1. ชั้นผิวหนังและ (Skin) มีลักษณะการเรียงตัวของคอลลาเจนและไฟเบอร์เป็นแนวขวาง เรียงว่า Langer lines ดังนั้นการลงแผลแนวขวางจะทำให้เกิดแผลเป็นน้อยกว่าแนวตั้งเนื่องจากเป็นแนวเดียวกับ Langer lines และทำให้มีแรงดึงรั้งน้อยกว่า(2)
2. เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue) แบ่งได้อีก 2 ชั้นย่อย ได้แก่ Camper fascia ซึ่งอยู่ตื้นกว่าและประกอบด้วยชั้นไขมันเป็นส่วนใหญ่ (Adipose tissue layers) ต่อมาจากชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ถัดลงไปจะเป็นชั้น Scarpa fascia ซึ่งมีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อมากกว่า (Membranous layer)(2)
3. ชั้นกล้ามเนื้อ (Rectus sheath) มีกล้ามเนื้อที่สำคัญ 3 มัดเรียงจากชั้นตื้นไปลึกได้แก่ External oblique, Internal oblique และ Transversus abdominis ตามลำดับ โดยเอ็นแผ่กล้ามเนื้อหรือ Aponeurosis ของกล้ามเนื้อทั้งสามมัดจะมารวมกันตรงกลาง เกิดเป็น Rectus sheath ซึ่งบริเวณแนวกลางที่ Aponeurosis มาเชื่อมกันจะเรียกว่า Linea alba แบ่ง rectus abdominis เป็น 2 ฝั่ง และถูกปกคลุมด้วย rectus sheath (3) นอกจากนี้ นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างกันของชั้น rectus sheath บนและใต้ต่อ Arcuate line กล่าวคือ เหนือ Arcuate line จะมีทั้ง Anterior และ Posterior rectus sheath แต่หากใต้ต่อ Arcuate line ลงไป Aponeurosis ของกล้ามเนื้อ external oblique และ internal oblique จะมารวมกันบริเวณ anterior rectus sheath เท่านั้น ดังนั้นจึงไม่มี Posterior rectus sheath ใต้ต่อ Arcuate line (7)
   เนื่องจากแนวเนื้อเยื่อของชั้นกล้ามเนื้อเรียงตัวในแนวขวางเช่นเดียวกับชั้นผิวหนัง การลงแผลในแนวตั้ง จะทำให้เกิดแรงดึงรั้งมากกว่าแผลแนวขวาง ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิดแผลแยกและไส้เลื่อนได้มากกว่า(2, 7)
4. ชั้นพังผืดใต้กล้ามเนื้อ (Transversalis fascia) เป็นชั้นเนื้อเยื่อบางๆก่อนถึงชั้นเยื่อบุช่องท้อง โดยจะมีชั้นไขมันบางๆแทรกอยู่ (Preperitoneal fat layer) ชั้น transversalis fascia สามารถแยกได้ง่ายขณะเลาะแยกออกจากกระเพาะปัสสาวะด้านหน้า(2)
5. ชั้นเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneum) เป็นเยื่อบุชั้น serosa บางๆ แบ่งเป็น parietal peritoneum ซึ่งปกคลุมอวัยวะภายใน peritoneal cavity และ visceral peritoneum จะปกคลุม hollow viscus organ ดังนั้นการเปิดหน้าท้องจะผ่านเฉพาะ parietal peritoneum เท่านั้น (2)

รูปที่ 1 กายวิภาคของผนังหน้าท้อง(3)

วัสดุเย็บแผล (Suture materials)

วัสดุเย็บแผลหรือไหมที่ใช้เย็บแผลควรใช้ขนาดเล็กที่สุดที่จะสามารถคงรูปของแผลให้ปิดอยู่ได้ เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางของไหมที่เล็กย่อมช่วยลดปริมาณสิ่งแปลกลอมในแผลได้มากกว่าไหมที่มีขนาดใหญ่ (8, 9)

ไหมเย็บแผลสามารถแบ่งได้หลายประเภท หากแบ่งเป็นวัสดุที่ใช้ทำจะมี 2 ประเภทคือ ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural sutures) เช่น Plain catgut, Chromic catgut, Silk, Cotton และไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic sutures) เช่น Nylon, Vicryl, Dexon เป็นต้น ปัจจุบันการผ่าตัดทางนรีเวชนิยมใช้ Synthetic suture มากกว่า เนื่องจากมีปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า และทำให้แผลมีความคงทนมากกว่า Biologic suture (2)

สำหรับการแบ่งไหมตาม Physical configuration จะแบ่งได้ 2 แบบ คือ Monofilament และ Multifilament โดย Monofilament เป็นไหมแบบเส้นเดียว มีความเสียดทานน้อยกว่า แต่ก็แข็งแรงน้อยกว่า มีปฏิกิริยาการอักเสบน้อย เสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยกว่าเนื่องจากไม่มีร่องเหมือนไหมชนิด Multifilament ซึ่งเป็นไหมแบบถักหลายเส้น ทำให้แบคทีเรียเข้าไปแทรกอยู่ด้านในได้ (10)

นอกจากนี้ยังสามารถแบ่งไหมเย็บแผลได้เป็นไหมละลาย (Absorbable sutures) และ ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures) ดังนี้

ไหมละลาย (Absorbable sutures)

หมายถึงไหมที่จะสูญเสียแรงตึงของไหมไปภายใน 60 วันหลังจากวันที่เย็บแผล(11) ไหมละลายที่ดีควรมีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย มีแรงดึงมาก ละลายช้า มัดปมได้แน่นไม่เลื่อนหลุด สำหรับไหมที่ละลายเร็วจะใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณใบหน้า

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) ได้แก่ Plain catgut, Chromic catgut ทำมาจากไส้ของวัวหรือแกะ โดย Plain gut จะมีแรงตึงไหมอยู่ได้ 5-7 วัน ขณะที่ Chromic catgut จะเคลือบด้วย Chromium salts ทำให้

ไม่ถูกเอนไซม์สลาย จึงอยู่ได้นานกว่าคือ 10-14 วัน (12)

2.ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture) สร้างจาก Polyglycolic acid หรือ Glycolide polymers อื่นๆ โดยทั่วไปจะสลายภายใน 1-3 สัปดาห์ หรือไหมชนิด Delayed absorbable suture เช่น Maxon ซึ่งไหมอาจอยู่ได้นานถึง 2 เดือน แต่ก็ยังถือว่ามีปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า Natural sutures เนื่องจากขบวนการสลายของ Synthetic suture เป็นแบบ Hydrolysis ในขณะที่ Natural sutures เป็นแบบ Proteolysis

1. Vicryl (Polyglactin 910) เป็นไหมแบบถักที่มีความลื่น จับผูกปมได้ง่าย ไหมคงความแข็งแรงอยู่ 3-4 สัปดาห์ และจะสลายจนหมดภายใน 60-90 วัน และเป็นไหมชนิดที่ดีที่สุดในการเย็บชั้น Subcutaneous tissue นอกจากนี้ยังมีไหมชนิด Vicryl rapide ซึ่งละลายได้เร็วกว่า คือภายใน 10-14 วัน เหมาะกับการเย็บปิดชั้นผิวหนังในแผลที่ตัดไหมได้ยาก เช่น แผลฉีกขาดที่ต้องพันด้วยเฝือกหรือไม้ดาม เป็นต้น (12)
2. Monocryl (Poliglecaprone 25) เป็นไหมชนิด Monofilament suture ที่มีความยืดหยุ่น สามารถจับและผูกปมได้ง่ายและปมมีความแน่น เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าไหมแบบถัก โดยเฉพาะการเย็บในชั้นกล้ามเนื้อลึกๆ ส่วนมากใช้เย็บ Subcuticular suture เพื่อปิดผิวหนัง ไหมมีแรงตึงอยู่ได้ประมาณ 21 วัน (12)
3. Dexon (Polyglycolic acid) เป็น Synthetic absorbable suture ตัวแรกที่นำมาใช้ เป็นไหม Polymer ชนิดถัก ที่ผูกปมได้แน่นดีมาก แต่ข้อเสียคือไหมมีความฝืด จึงได้มีการพัฒนาไหมรุ่นใหม่ๆขึ้น เช่น Dexon II, Dexon plus ซึ่งเคลือบสารสังเคราะห์ ทำให้สามารถจับไหมได้ถนัดขึ้นและง่ายขณะผูกปม (8)
4. PDS (Polydioxanone) เป็นไหมชนิด Monofilament จึงลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่า และมีความแข็งแรงของไหมอยู่ได้นานากว่า Vicryl โดยอยู่ได้นาน 5-6 สัปดาห์โดยไม่สูญเสียความแข็งแรงของไหมเลย นอกจากนี้ไหมยังมีความเสียดทานน้อยกว่า และตัวปมไหมแน่นกว่า Vicryl (13) ข้อด้อยคือมีราคาแพงกว่าทั้ง Vicryl และ Dexon (12)
5. Maxon (Polytrimethylene carbonate) ไหมชนิด monofilament พัฒนาต่อยอดมาจาก PDS คือยังคงความแข็งแรงของไหมที่ดีเยี่ยมอยู่ที่ 5-6 สัปดาห์ แต่จับได้ถนัดมือมากขึ้น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ผูกปมแรกแล้วไม่เลื่อนหลุดง่าย แต่ไม่ฝืดขณะรูดไหม ข้อด้อยคือราคาพงกว่า Dexon และ Vicryl (12)

ตารางที่ 1 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Absorbable suture) (2)

ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures)

โดยทั่วไปไหมชนิดนี้จะคงความแข็งแรงอยู่ได้มากกว่า 2 เดือน ไหมเส้นใยสังเคราะห์หลายชนิดก็คงอยู่ในแผลถาวร

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) เช่น Linen, cotton แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดคือ Silk มีความแข็งแรงของไหมน้อยที่สุดในกลุ่มไหมไม่ละลาย บางครั้งอาจเรียกว่าเป็น Slow absorbable suture (9) มีปฏิกิริยาอับเสบต่อเนื้อเยื่อมาก ปัจจุบันไม่ค่อยนิยมใช้เย็บแผลมากนัก เนื่องจากมีไหมสังเคราะห์ชนิดอื่นที่มีความแข็งแรงมากกว่ามาแทนที่ แต่ยังใช้เย็บผิวหนังในบางหัตถการ เช่น Central line , ICD เป็นต้น

2. ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture)

1. Dacron เป็น Polyester มี ปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า Silk แต่มีแรงเสียดทานมาก ทำให้ผูกไหมค่อนข้างยาก แต่สามารถลดการบาดเจ็บจากแรงเสียดสีต่อเนื้อเยื่อได้ด้วยการเคลือบ Teflon (9)
2. Nylon เป็นไหมที่ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากมีความแข็งแรงและยืดหยุ่น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก ข้อเสียคือ ปมแรกที่ผูกคลายง่าย ต้องผูกปมหลายครั้งจึงจะแข็งแรง โดย Nylon แบบ monofilament จะเสีย ความแข็งแรงไป 20% หลังผ่านไป 1 ปี ส่วน multifilament จะเสียความแข็งแรงของไหมทั้งหมดใน 6 เดือน(9)
3. Prolene (Polypropylene) เป็นพลาสติก และมีปฏิกิริยาอักเสบน้อยที่สุด ใช้เย็บ Fascia และ Skin รวมทั้งเย็บซ่อม vascular, nerve, tendon injury และเนื่องจากไหมเป็นพลาสติก สามารถเย็บในแผลที่คาดว่าจะบวมได้ดี เนื่องจากมีความยืดหยุ่น แต่มักต้องผูกปมหลายชั้นเนื่องจากไหมลื่นและหลวมง่ายในปมแรก (12)
4. Polybutester (Novafil) เป็นไหม monofilament ที่มีความยืดหยุ่นมากกว่า Nylon และ Prolene สามารถเย็บในแผลที่บวมได้ดี และลดรอย Suture mark ได้ เนื่องจากไหมยืดออกจากความบวมของแผล (14)

ตารางที่ 2 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Nonabsorbable suture) (6)

การเย็บปิดหน้าท้องในระดับชั้นต่างๆ

การปิดหน้าท้องเรียงจากชั้นลึกสุดจนถึงชั้นผิวหนังได้แก่ Peritoneum, Fascia, Subcutaneous layer และSkin โดยพิจารณาเย็บปิดแบบ Primary หรือ Secondary closure ตามความเหมาะสม ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โดยการเย็บปิดที่ดีไม่ควรเกิดการติดเชื้อ, แผลแยก, พังผืดใต้แผล, ไส้เลื่อนจากการเย็บผนังหน้าท้องไม่แข็งแรงหรือเกิดโพรงใต้แผลซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดโพรงหนองได้ และควรให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บแผลน้อยที่สุด แผลมีความสวยงามเท่าที่จะทำได้ (2)

1. Peritoneum การเย็บชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล จากหลายการศึกษาพบว่าการไม่เย็บปิดช่วยลดระยะเวลาผ่าตัด แต่ไม่เพิ่มโอกาสการเกิดพังผืดหรือการติดเชื้อ (15) อีกทั้งชั้นเยื่อบุช่องท้องยังสมานติดกันได้เองภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด
2. Fascia การผ่าตัดหน้าท้องส่วนใหญ่จะเริ่มเย็บปิดที่ชั้น Fascia ซึ่งเป็นชั้นที่สำคัญเนื่องจากมีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผลมากที่สุด ขบวนการหายของ Fascia แผลจะแข็งแรงเท่าปกติใช้เวลาประมาณ 70 วัน นิยมใช้ไหมชนิด Delay-absorbable suture มากกว่า non-absorbable suture เนื่องจากอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า และการเกิด sinus tract formation น้อยกว่า สำหรับรูปแบบการเย็บพบว่าการเย็บแบบ ต่อเนื่องเป็นที่นิยมมากว่าเย็บแบบทีละปม เนื่องจากช่วยลดเวลาผ่าตัดได้ และเนื้อเยื่อขาดเลือดน้อยกว่า โดยเย็บให้ห่างจากขอบ fascia 1 เซนติเมตร และแต่ละปมห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร(2)
3. Subcutaneous tissue การมีเลือดหรือสารคัดหลั่งคั่งอยู่ในชั้นนี้จะทำให้แบคทีเรียเจริญขึ้นและอาจทำให้แผลติดเชื้อ มีเลือดคั่ง (hematoma) หรือน้ำเหลืองคั่ง (Seroma) อยู่ใต้แผลได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บเนื้อเยื่อไขมันหรือในชั้นนี้ด้วย และการวางสายระบายเลือดในชั้นนี้ก็ช่วยลดการเกิด hematoma ได้เช่นกัน โดยหากชั้นนี้มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตรการเย็บปิดจะช่วยลดการติดเชื้อและแผลแยกได้(16) ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่าเทคนิคการเย็บหรือไหมชนิดใดดีที่สุดในการเย็บ แต่การเลือกไหมขนาดเล็กก็ลดการเกิดปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อได้ ตัวอย่างไหมที่เหมาะสม เช่น Plain catgut 2-0
4. skin การเย็บปิดชั้นผิวหนังสามารถทำได้หลายวิธีได้แก่ การเย็บแบบ Subcuticular suturing หรือการใช้อุปกรณ์เช่น Staples, Wound tape หรือ Tissue adhesive glue ซึ่งการเลือกใช้ขึ้นกับศัลยแพทย์แต่ละท่าน – Subcuticular suture หรือการเย็บสอยชั้นใต้ผิวหนัง เป็นหนึ่งในวิธีที่ใช้บ่อย โดยการใช้ไหมละลายเช่น Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 ข้อดีคือ ขอบแผลชิดเสมอกันดี ไม่ต้องตัดไหม เสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า แต่ต้องอาศัยเวลาและมีความชำนาญในการเย็บ(2) – Staples ใช้เวลาน้อยกว่า แผลมีความสวยงามพอใช้ได้ เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าการเย็บเนื่องจากสามารถเปิดแผลเพื่อประเมินได้ง่าย ข้อเสียคือผู้ป่วยจะเจ็บแผลมากกว่าการเย็บสอยใต้ผิวหนัง การใช้ Staple เหมาะกับแผลที่อาจต้องมาเปิดแผลซ้ำอีกครั้ง(17) – Skin adhesives glue เช่น Dermabond (octyl-2-cyanoacrylate) เป็นกาวน้ำป้ายเป็นฟิล์มบางๆเพื่อให้ขอบแผลมาชิดกัน ใช้ในแผลขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรและไม่ต้องการแรงดึงมาก(9) เช่น แผลผ่าตัดส่องกล้อง หรืออาจใช้เสริมกับวิธีอื่นในการปิดแผลที่มีขนาดใหญ่ได้ ข้อเสียคืออาจทำให้เกิดแผลแยกได้ (18)

รูปที่ 2 Subcuticular suture (2)

รูปที่ 3 Staple suture (19)

รูปที่ 4 Skin adhesive glue (2)

ภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บปิดหน้าท้อง

1. Hematoma or Seroma คือการมีเลือดหรือน้ำเหลืองคั่งใต้แผล ส่วนใหญ่เกิดจาการแข็งตัวของเลือดไม่ดี มักพบ Hematoma ได้บ่อยกว่า ซึ่งเลือดที่คั่งอยู่จะเซาะให้แผลแยกออก และเชื้อแบคทีเรียสามารถเจริญลงไปในชั้นที่ลึกกว่าได้ ทำให้เกิดแผลติดเชื้อตามมา อาการแสดง เกิดได้ช่วง 2-3 วันหลังผ่าตัดหรือเกิดช้ากว่านั้นได้ โดยอาจไม่มีอาการ หรือมีเลือดซึมจากแผลเป็นอาการเด่นกว่าการอาการไข้หรือปวดแผล(1) แต่หากมีการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลนูนแดงได้ การรักษา กรณีที่ Hematoma ขนาดเล็กสามารถสังเกตอาการต่อได้ เนื่องจากเลือดจะสลายไปเอง แต่หากมีเลือดคั่งมากหรือผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากขึ้น ควรระบายเลือด/น้ำเหลืองออก โดยการเปิดแผลออกบางส่วน หรือเปิดแผลทั้งหมด หากไม่มีลักษณะการติดเชื้อหลังระบายเลือดออกสามารถปิดแผลได้ทันที แต่หากติดเชื้อควรเปิดแผลไว้และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing จนกว่า Granulation tissue จะขึ้นมาใหม่ แล้วจึงปิดแผลภายหลัง (Delayed closure) (1)
2. Wound infection แผลติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด อาจเกิดในชั้นตื้นหรือ ชั้นลึกคือตั้งแต่ชั้น Fascia ลงไปก็ได้ ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะอ้วน โรคเบาหวาน กลุ่มผู้ป่วยที่เคยฉายรังสีรักษามาก่อน เป็นต้น(1) อาการแสดง ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลผ่าตัดบวมแดงร้อน กดเจ็บ อาจมีหนองซึมจากแผลหรือมีแผลแยกได้ การรักษา ควรเปิดแผลเพื่อสำรวจดูลักษณะของแผล หากปิดแผลด้วย Staple ให้เอาออก ล้างแผลเอาหนองออกหากมี และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing ต่อเนื่องร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมแบคทีเรียกลุ่ม Staphylococci ได้แก่ Methicillin-resistant S. aureus, Streptococci ทั้งนี้ให้ปรับยาโดยดูการตอบสนองของผู้ป่วยและผลเพาะเชื้อจากแผลตามความเหมาะสมในภายหลัง(1)
3. Wound dehiscence and Evisceration หากเป็นการแยกของแผลถึงชั้น fascia จะเรียกว่า Dehiscence แต่หากมีแผลแยกจนถึงชั้น Omentum และอวัยวะภายในช่องท้องจะเรียกว่า Evisceration การเกิดแผลแยกมักเกิดในช่วงวันที่ 5-8 หลังการผ่าตัด ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการผูกไหมแน่นเกินไปหรือไหมชิดขอบ Fascia เกินไปทำให้เกิด Fascial necrosis ไหมจึงถูกดึงขึ้นมาด้านบน Fascia ดังนั้นส่วนใหญ่แล้วการเกิดแผลแยก 95% ตัวปมไหมจะยังอยู่ดี อุบัติการณ์ของการเกิดอยู่ระหว่าง 0.4-3.5 % (20) อาการแสดง ก่อนเกิดการแยกของแผลให้เห็นชัดเจน จะมีเลือดแดงจาง (Serosanginous fluid) จำนวนมากซึมออกมาจากแผลก่อน ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่าแผลแยกออกหรือได้ยินเสียงแผลฉีกได้ (Popping sensation) การรักษา หากสงสัยว่ามี bowel evisceration ให้ใช้ผ้าปลอดเชื้อชุบน้ำเกลือหมาดปิดแผลและใช้ผ้าพันหน้าท้องในเบื้องต้นก่อน แล้วจึงไปเปิดหน้าท้องในห้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ให้ล้างแผลและเอาเนื้อตายออกให้หมด หากสามารถเย็บปิด Fascia ได้ ให้เย็บปิดเลยโดยเย็บรวมตั้งแต่ transversalis fascia จนถึงชั้น subcutaneous tissue เรียกว่าการเย็บแบบ Mass closure โดยจะเย็บแบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ และใช้ไหมชนิด delayed absorbable suture สำหรับชั้น skin จะเย็บหรือไม่เย็บก็ได้ แต่หากเป็น Dirty wound แนะนำให้เปิดแผลไว้ และทำแผล wet-to-dry dressing แล้วจึงเย็บแผลแบบ Delayed primary closure ในภายหลัง

รูปที่ 5 Wound dehiscence and Eviceration (21)

รูปที่ 6 Wound dehiscence (22)

เอกสารอ้างอิง

1. Tintinalli JE. TINTINALLI’S EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2016.
2. Hoffman BL. Williams Gynecology. 3rd ed. US state: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. US State: Cenveo Publisher Services.; 2015.
4. Franz MG. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 14th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2015.
5. Rappaport NH. Laceration repair. American family physician. 1984;30(4):115-23.
6. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD. Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department. Annals of emergency medicine. 1988;17(5):496-500.
7. Mwachaka PM, Saidi HS, Odula PO, Awori KO, Kaisha WO. Locating the arcuate line of Douglas: is it of surgical relevance? Clinical anatomy (New York, NY). 2010;23(1):84-6.
8. Pearl ML, Rayburn WF. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review. The Journal of reproductive medicine. 2004;49(8):662-70.
9. C. Keith Stone RLH. CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2017.
10. McGeehan D, Hunt D, Chaudhuri A, Rutter P. An experimental study of the relationship between synergistic wound sepsis and suture materials. The British journal of surgery. 1980;67(9):636-8.
11. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic plastic surgery. 1986;10(4):245-8.
12. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. The Journal of dermatologic surgery and oncology. 1992;18(9):785-95.
13. Good MM, Good LB, McIntire DD, Brown SA, Wai CY. Surgical knot integrity: effect of suture type and caliber, and level of residency training. Journal of surgical education. 2013;70(1):156-60.
14. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surgery, gynecology & obstetrics. 1987;164(3):230-6.
15. Franchi M, Ghezzi F, Zanaboni F, Scarabelli C, Beretta P, Donadello N. Nonclosure of peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomized study. Obstetrics and gynecology. 1997;90(4 Pt 1):622-7.
16. Gallup DC, Gallup DG, Nolan TE, Smith RP, Messing MF, Kline KL. Use of a subcutaneous closed drainage system and antibiotics in obese gynecologic patients. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;175(2):358-61; discussion 62.
17. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. The Journal of reproductive medicine. 1997;42(10):627-30.
18. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American College of Surgeons. 2010;211(1):114-25.
19. McNamara R DM. Laceration repair with sutures, staples, and wound closure tapes. In: Wilkins LW, editor. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Philadelphia King C, Henretig FM (Eds); 2008. p. 1034.
20. Bartlett LC. Pressure necrosis is the primary cause of wound dehiscence. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1985;28(1):27-30.
21. Ignatavicius CGDDD. Medical-surgical nursing, critical thinking for collaborative care. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
22. Garg Ramneesh SS, Singh Surinder, Singh Bir. A Prospective Study of Predictors for Post Laparotomy Abdominal Wound Dehiscence. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online]. 2014;8(1):80-3.

Neural tube defect (NTD)

พญ. ปานวาด หาญอมร
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

Neural tube defect (NTDs) หรือ ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด เป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของระบบประสาทส่วนกลางและไขสันหลัง พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด(1) เกิดจากการที่ท่อระบบประสาท (neural tube) ปิดตัวไม่สมบูรณ์ในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ(อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์) ทำให้เกิดความผิดปกติกับกระดูกสันหลัง ไขประสาท สมอง รวมทั้งกล้ามเนื้อและผิวหนังที่อยู่เหนือบริเวณดังกล่าว

ประเภทของภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (Type of neural tube defect)

แบ่งเป็น open และ closed NTDs โดยหากเป็น open NTDs จะพบว่า defect นั้นไม่มีผิวหนังมาปกคลุม อาจมี membrane คลุมอยู่หรือไม่ก็ได้ พบได้ร้อยละ 80 ของ NTDs ทั้งหมด ส่วน closed NTDs จะมีผิวหนังคลุมอยู่โดยอาจมีกระจุกขนปกคลุม บางครั้งพบเป็น birth mark หรือ dimple (2)

โดย NTDs ที่พบบ่อยที่สุดคือ Myelomeningocele หรือ spina bifida

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของ Open NTDs

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice bulletin No.187, Dec 2017(3)

จุดกำเนิดของระบบประสาท (Origin of nervous system)

เมื่อตัวอ่อนเข้าสู่สัปดาห์ที่ 3 Notochord เป็นแกนกลางลำตัว (ต่อมาพัฒนาเป็นกระดูกสันหลัง) จะกระตุ้นให้ ectoderm ที่อยู่เหนือขึ้นไปหนาตัว เรียกว่า neural plate จากนั้นขอบด้านข้างของ neural plate จะยกตัวกลายเป็น neural folds แล้วมาชนกันตรงกลาง เป็น neural tube การเชื่อมกันของ neural folds จะเริ่มที่บริเวณ cervical region ก่อน แล้วค่อยๆ เชื่อมกันไปทางด้านหัว(cephalad) และด้านหลัง (caudal)

Anterior neuropore จะปิดเมื่อตัวอ่อนอายุ 25 วัน หลังจากนั้น posterior neuropore จะปิดประมาณ 2 วันหลังจากนั้น กระบวนการทั้งหมดนี้เรียกว่า “Neurulation” (4)

Neural tube จะเจริญไปเป็นสมองและไขสันหลัง ความผิดปกติของการปิดของ neural tube ในขั้นตอนใดก็ตาม จะทำให้เกิด NTDs

รูปที่ 1 : แสดงการพัฒนาของแรกเริ่มของระบบประสาท (5)

รูปที่ 2 : แสดง dorsal view ของตัวอ่อน 22 วัน(A) และ 23 วัน (B) (4)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

ในแต่ละปีมีทารกที่เป็น NTDs ประมาณ 3 แสนคน อุบัติการณ์สูงสุดใน Middle East คือ 20.9 ต่อ 10,000 การคลอด, Southeast Asia พบ 15.8 ต่อ 10,000 การคลอด และต่ำสุดใน Western pacific 6.9 ต่อ 10,000 การคลอด(6)

อาการและความผิดปกติ (Clinical consequence)

ตำแหน่งของความผิดปกติส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณ lumbar และ sacrum ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 80 ของ spina bifida ทั้งหมด เนื่องจากเป็นตำแหน่งสุดท้ายที่ neural tube จะปิด(5) พยากรณ์ของโรคและระดับความฉลาดของทารกที่เป็นโรคจะขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่งของความผิดปกติและการเกิด hydrocephalus ซึ่งหากทารกได้รับการรักษา(ผ่าตัดและยา) พบว่าร้อยละ 75 ของทารกสามารถมีชีวิตอยู่ได้ถึงในช่วงต้นของวัยผู้ใหญ่(7)

ส่วนใหญ่ของทารกจะมี ventriculomegaly ซึ่งต้องได้รับการทำ ventriculoperitoneal shunt ภายในปีแรก และส่วนใหญ่ต้องกลับมาผ่าตัดเพื่อเปลี่ยน shunt อยู่เสมอ(7) ความผิดปกติของระบบประสาทจะพบได้ตั้งแต่แรกเกิด และจะรุนแรงขึ้นหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น hydrocephalus หรือ tethered cord เป็นต้น

Arnold-Chiari malformation เป็นความผิดปกติที่พบร่วมด้วยใน spina bifida โดยจะมี posterior fossa ขนาดเล็ก ทำให้สมองส่วน cerebellar tonsil และ medulla เลื่อนต่ำลงมาใน foramen magnum ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้

ปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวเป็นอีกปัญหาที่สำคัญ โดยพบว่าหากตำแหน่งความผิดปกติอยู่เท่ากับหรือต่ำกว่า L4 จะสามารถเคลื่อนไหวและเดินได้ดีกว่าความผิดปกติที่สูงกว่านี้(8) และพบหลังคดได้ร้อยละ 50

ทารกจะมีปัญหาการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ที่ผิดปกติ เช่น fecal incontinence(9), neurogenic bladder ซึ่งทำให้เกิด chronic renal disease (10)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (Etiology and risk factor)

1. ภาวะขาดโฟเลต (Folate deficiency)

NTDs ที่ไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยมักเกิดจากการขาดโฟเลตร่วมกับปัจจัยทางพันธุกรรมและสภาวะแวดล้อม(11) การขาดโฟเลตอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีโฟเลตเป็นส่วนประกอบไม่เพียงพอ ปัญหาการดูดซึมที่ลำไส้ การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของโฟเลต เช่น valproic acid (เพิ่มความเสี่ยง NTDs 10-20 เท่า)(12), carbamazepine และโรคทางพันธุกรรมที่มีผลต่อการสร้างโฟเลต

หลักฐานจากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการให้กรดโฟลิกเสริมในช่วงตั้งครรภ์สามารถลดการเกิด NTDs ได้(13) และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี บุตรเป็น NTDs จะมีปริมาณโฟเลตในเลือดต่ำกว่าหญิงทั่วไป(14)

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetic factor)

หลายยีนที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด NTDs ยกตัวอย่างเช่น Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) เป็นยีนหนึ่งที่ควบคุมการสร้างโฟเลตเพื่อสังเคราะห์ DNA การเกิดโพลีมอร์ฟิซึมของยีนนี้ โฟเลตจะถูกสร้างลดลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs (15)

อุบัติการณ์ของ NTDs สูงขึ้นในแฝดไข่ใบเดียวกัน(16) และมีความเสี่ยงสูงขึ้นหากเคยมีบุตรเป็น NTDs มาก่อน โดยความเสี่ยงร้อยละ 3-5 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 1 คน และความเสี่ยงจะเพิ่มเป็นร้อยละ 10 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 2 คน กรณีที่มี second-degree relative เป็นโรค จะมีความเสี่ยงร้อยละ 0.5 หากเป็น third-degree relative เป็นโรคความเสี่ยงจะอยู่ที่ร้อยละ 0.17(17, 18)

3. กลุ่มโรค (Syndromes)

กลุ่มโรคบางกลุ่มสัมพันธ์กับ NTDs ได้แก่ Meckel-Gruber, HARD, Limb-body wall complex, cloacal exstrophy, OEIS complex, trisomy 13, 18 หรือ triploidy

4. ไข้ (Fever/hyperthermia)

อุณหภูมิของร่างกายที่สูงขึ้น เช่น มีไข้หรือการแช่ในอ่างน้ำร้อน ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs 3 เท่า(19)

5. เบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational diabetes)

โรคเบาหวานที่คุมน้ำตาลไม่ดีมีความสัมพันธ์กับการเกิด NTDs ดังนั้นการคุมน้ำตาลให้ปกติก่อนตั้งครรภ์จะช่วยป้องกันการเกิด NTDs ได้

6. ภาวะอ้วน (Obesity)

ความเสี่ยงของการเกิด NTDs เพิ่มขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้น จากการศึกษาความเสี่ยงเพิ่มเป็น 3.1 เท่าในผู้หญิงที่อ้วนรุนแรง (BMI ≥ 38)(20)

7. เชื้อชาติและภูมิลำเนา (Racial,ethnic and geographic location)

หลายการศึกษาในอเมริกาพบว่า เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs มากที่สุดคือ Hispanic population(21) ส่วนชาว African American มีความเสี่ยงต่ำ(22) พื้นที่ที่เกิด NTDs มากที่สุดคือจังหวัด Shanxi ในจีน(23) โดยสรุปแล้วปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ น่าจะเป็นผลมาจากความแตกต่างทางพันธุกรรม การรับประทานอาหารและสิ่งแวดล้อม

การวินิจฉัยก่อนตั้งครรภ์ (Prenatal screening and diagnosis)

NTDs แต่ละชนิดก็มีพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน การวินิจฉัย NTDsได้จึงเป็นสิ่งสำคัญ เช่น หากเป็น anencephaly ก็สามารถให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้ หรือในทารกที่เป็น spina bifida และมีพยากรณ์โรคที่ดีก็สามารถเตรียมพร้อมสำหรับการคลอดและรักษาต่อ

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการคัดกรองหาทารกที่มีภาวะ NTDs เนื่องจาก 90-95% ของ NTDs เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีความเสี่ยงใด

วิธีการคัดกรอง (Screening test)

1. การตรวจคลื่นความถี่สูง (Ultrasound examination)

คลื่นความถี่สูงแบบ 2 มิติ เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด พบว่าในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly, encephalocele และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 90, 80 และ 44 ตามลำดับ แต่ความสามารถในการวินิจฉัยจะสูงขึ้นเมื่อทำการตรวจในช่วงไตรมาสที่สอง(อายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์) ซึ่งพบว่าวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้ร้อยละ 100 และ 92-95 ตามลำดับ (24)

ความผิดปกติที่พบจากการตรวจคลื่นความถี่สูงได้แก่ กระดูกศีรษะส่วนหน้าผิดรูป(lemon sign) ความผิดปกติของ cerebellum และ posterior fossa (banana sign) และ ventriculomegaly

รูปที่ 3 : A. ลูกศรชี้ ให้เห็นการยุบตัวของ frontal bone (lemon sign) ร่วมกับมี ventriculomegaly B. ลูกศรชี้การบางตัวของ cisterna magna (banana sign)(25)

2. การตรวจ Alpha-fetoprotein (AFP)

เป็น glycoprotein ที่สร้างจาก yolk sac ระบบทางเดินอาหาร และตับของทารก เชื่อว่าเกี่ยวของกับระบบภูมิคุ้มกัน และใช้ขนส่งสารต่าง ๆ ในเลือด

AFP สามารถตรวจพบได้ในเลือดของแม่ (maternal serum alpha-fetoprotein: MSAFP) น้ำคร่ำ และในเลือดของทารกในครรภ์

การตรวจ MSAFP นิยมทำในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยจะรายงานผลเป็น multiples of median (MoM) สำหรับแต่ละช่วงอายุครรภ์ ค่าที่ ≥ 2.0 หรือ 2.5 MoM ถือว่าผิดปกติ โดยจะสามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 95 และ 65-80 ตามลำดับ(26)

รูปที่ 4 : แสดงระดับ AFP ใน fetal plasma, amnionic fluid และ maternal serum ณ อายุครรภ์ต่าง ๆ

รูปที่ 5 : แสดงค่า MSAFP ที่ 2.5 MoM ณ อายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ ในการวินิจฉัยโรคต่างๆ(25)

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า MSAFP ได้แก่

• อายุครรภ์ : ค่า MSAFP จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นและสูงสุดในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ แล้วหลังจากนั้นจะเริ่มลดลง
• น้ำหนักแม่ : แม่ที่น้ำหนักตัวมากจะมีระดับ MSAFP ต่ำกว่า เนื่องจากประมาณเลือดที่มากกว่าทำให้ระดับความเข้มข้นของ AFP ลดลง
• โรคเบาหวาน : พบทารกเป็น NTDs มากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน อีกทั้งระดับ MSAFP ในหญิงที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีระดับต่ำกว่าหญิงทั่วไปประมาณร้อยละ 15 ดังนั้นจึงควรใช้ค่า cut point ที่ต่ำลงมา เช่น 1.5 MoM ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ก็มีค่า MSAFP ต่ำกว่าเช่นกัน แต่ข้อมูลยังจำกัด
• ความพิการของทารก : ความผิดปกติอื่นๆ สามารถทำให้ค่า MSAFP สูงขึ้นได้ เช่น abdominal wall defect, teratomas, fetal congenital nephrosis, benign obstructive uropathy หรือ fetal anemia เป็นต้น
• ครรภ์แฝด : ระดับของ AFP แปรผันตรงกับจำนวนทารกในครรภ์ ดังนั้นค่า cut point ของ MSAFP จึงสูงขึ้นเป็น 4-5 MoM
• เชื้อชาติ : ระดับ MSAFP ในผู้หญิงผิวสี สูงกว่าผู้หญิงทั่วไปร้อยละ 10-20 แต่ความเสี่ยงของการเกิด NTDs ในทารกกลับน้อยกว่าผู้หญิงยุโรปถึงร้อยละ 50 บางสถาบันจึงแนะนำให้ใช้ค่า cut point ที่สูงขึ้น เช่นใช้ 2.5 MoM ในผู้หญิงผิวสี และใช้ 2.0 MoM ในผู้หญิงยุโรป เป็นต้น การใช้ค่า cut point เช่นนี้ จะลดผลบวกลวงได้แต่ก็จะลดความสามารถในการวินิจฉัย NTDs เช่นกัน
• การมีชีวิตของทารกในครรภ์ (Fetal viability) : หากทารกในครรภ์เสียชีวิต ค่า ASAFP จะสูงขึ้น

หากตรวจพบระดับ MSAFP สูง ควรส่งตรวจคลื่นความถี่สูงเพื่อดูความผิดปกติของทารกในครรภ์ หากพบว่ามีความผิดปกติก็ไม่จำเป็นต้องตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติม แต่หากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่ชัดเจนหรือไม่พบความผิดปกติใด ควรให้คำแนะนำกับมารดาเรื่องจากตรวจทางพันธุกรรม (genetic counseling) และการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจระดับ AFP ในน้ำคร่ำและ amniotic fluid acetylcholinesterase (AChE) โดยหากค่าทั้งสองสูงจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัย NTD ถึงร้อยละ 96 โดยมีผลบวกลวงอยู่ที่ร้อยละ 0.08-0.14 (27) โดยร้อยละ 50 ของสาเหตุที่ทำให้ตรวจพบระดับ AChE สูงขึ้น เกิดจากการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำ

ระดับที่สูงขึ้นของ MSAFP ที่หาสาเหตุไม่พบ อาจจะสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกโตช้าในครรภ์ หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ อย่างไรก็ตาม MSAFP ยังไม่ใช่เครื่องมือที่ดีในการทำนายภาวะเหล่านี้ ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตามเป็นพิเศษหากยังไม่พบความผิดปกติใดๆ

การประเมินเด็กทารกในครรภ์ (Fetal evaluation)

1. ค้นหาความผิดปกติอื่นๆ (Screening for associated anomaly)
   การศึกษาพบว่าเด็กทารกที่เป็น NTDs จะมีความผิดปกติอื่นๆ ร้อยละ 20.4 ที่พบบ่อยได้แก่ ปากแหว่งเพดานโหว่ ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก ไต และหัวใจ
2. ส่งตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม (Chromosome study)
   ทารกที่มีภาวะ NTDs จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีโครโมโซมที่ผิดปกติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่พบความผิดปกติอื่นๆ จากรายงานหนึ่งพบว่า เด็กทารกที่มีภาวะ NTD โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ จะมีโครโมโซมผิดปกติได้ร้อยละ 2.4 แต่หากมีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วยจะตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซมได้ถึงร้อยละ 27
3. ส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Fetal MRI)

สำหรับยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่การตรวจคลื่นความถี่สูงแล้วผลไม่ชัดเจน สามารถบอกระดับหรือตำแหน่งความผิดปกติได้แน่นอน

การวางแผนการรักษา (Pregnancy management)

1. การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดในกรณีที่เป็น myelomeningocele จะหยุดการไหลของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังออกมาจากจุดที่เป็นรอยโรค ช่วยป้องกันหรือแก้ไขการยื่นลงมาของสมองส่วนหลังและภาวะน้ำคั่งในสมอง การผ่าตัดชนิดนี้จะเลือกทำให้กรณีที่มี myelomeningocele เพียงอย่างเดียว เป็นครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ และผลโครโมโซมปกติ(28)

การผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด การแยกชั้นกันระหว่าง chorion และ amnion ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด น้ำคร่ำน้อย รกลอกตัวก่อนกำหนด ปอดบวมน้ำในมารดา และเนื่องจากการผ่าตัดนี้ต้องเปิดแผลผ่านมดลูก ทำให้ผนังมดลูกบางและแยกได้ ในครรภ์ต่อไปจึงจำเป็นต้องคลอดด้วยการผ่าตัดคลอด

2. การตรวจติดตามเด็กทารกในครรภ์

แนะนำให้ทำ NSTหรือ BPP ในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ นอกจากนั้นควรตรวจด้วยภาพถ่ายคลื่นความถี่สูงเป็นระยะเพื่อติดตามขนาดของ NTDs หรือขนาดของศีรษะเพื่อวางแผนการคลอด

3. การวางแผนการคลอด

• Myelomeningocele
  ควรให้คลอดเมื่อครรภ์ครบกำหนดเพื่อลดปัญหาจากการคลอดก่อนกำหนด แต่หากทารกได้รับการผ่าตัดขณะอยู่ในครรภ์มารดา (Transfundal surgery) ควรให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอดในช่วง late preterm หรือ early term เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด uterine rupture ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
  ควรเลือกการผ่าตัดคลอดหากทารกเป็นท่าก้น แต่ในทารกท่าศีรษะยังไม่มีงานวิจัยรองรับที่ชัดเจน หากพิจารณาแล้วว่าศีรษะของทารกมีขนาดปกติ และ NTDs ไม่น่าจะทำให้เกิด dystocia ก็สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ อย่างไรก็ตามหาก HC > 40 cm หรือ BPD ≥ 12 cm เห็นสมควรให้ผ่าตัดคลอด
  สิ่งที่ต้องระวังอย่างหนึ่งคือ ทารกที่เป็น NTDs มีความเสี่ยงที่จะแพ้ latex ได้ และมีโอกาสแพ้รุนแรงถึงชีวิตได้เมื่อโตขึ้น ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ถุงมือที่มี latex เป็นองค์ประกอบ(29)
• Anencephaly
  ร้อยละ 75 ของเด็กทารกที่เป็น anecephaly จะตายคลอด และที่เหลือจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นานหลังจากคลอด จึงแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ หากท้องต่อไปอาจคลอดก่อนกำหนดเนื่องจาก uterine overdistension จาก polyhydramnios หรืออาจกลายเป็นครรภ์เกินกำหนด เนื่องจากทารกไม่มีสมองที่เป็นส่วนสั่งการให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด ส่วนการผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ของมารดาเท่านั้น
• Encephalocele
  ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด โดยการตัดสินใจเลือกช่องทางการคลอดขึ้นอยู่กับพยากรณ์ของโรคหลังคลอดและขนาดของ NTDs หากความผิดปกติมีขนาดใหญ่และมีโอกาสได้รับบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

Folic acid supplement

ตั้งแต่ปี คศ.1992 U.S. Public Health Service ได้แนะนำให้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่วางแผนจะมีบุตรรับประทาน folic acid 400 mcg ต่อวันตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือน ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ เนื่องจากเมื่อทราบว่าท้องแล้วค่อยรับประทาน folic acid เสริมจะไม่ทันสำหรับการป้องกันการเกิด NTDs เนื่องจากขณะนั้น neural tube ได้เริ่มสร้างแล้ว(30)

หญิงที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด NTDs เช่น ตนเองหรือคู่สมรสเป็น NTDs หรือเคยมีบุตรเป็น NTDs ควรรับประทาน folic acid เสริม 4 mg ต่อวัน เริ่มรับประทาน 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ จะสามารถลด NTDs ได้ถึงร้อยละ 70 (31)

อย่างไรก็ตามมีกลุ่มที่ถือเป็น folate-resistant NTDs ได้แก่ DM ที่คุมน้ำตาลไม่ดี ภาวะอ้วน มีไข้หรืออยู่ในที่อุณหภูมิสูง ความผิดปกติของโครโมโซมและโรคทางพันธุกรรม folic acid ไม่สามารถป้องกันการเกิด NTDs ในกลุ่มนี้ได้ทั้งหมด รวมทั้งในหญิงที่ได้รับยากันชัก เช่น valproic acid ประโยชน์จากการให้ high dose folic acid เสริมก็ยังไม่ชัดเจน(32)

โดยรวมแล้ว folic acid เป็นยาที่ปลอดภัย เนื่องจากละลายน้ำ สามารถขับออกทางปัสสาวะ จึงไม่สะสมในร่างกาย รวมทั้งยังไม่มีข้อมูลถึงผลข้างเคียงจากยาที่รุนแรง อย่างไรก็ตามอาจบดบังอาการของ pernicious anemia ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Wallingford JB, Niswander LA, Shaw GM, Finnell RH. The continuing challenge of understanding, preventing, and treating neural tube defects. Science. 2013;339(6123):1222002.
2. Chaouki Khoury M. Closed spinal dysraphism: Pathogenesis and types. 2017.
3. Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstetrics and gynecology. 2017;130(6):e279-e90.
4. เหล่าวัฒนพงศ์ ศ. Development of nervous system. 2014:28.
5. David G McLone PMB. Pathophysiology and clinical manifestations of myelomeningocele (spina bifida). 2018.
6. Zaganjor I, Sekkarie A, Tsang BL, Williams J, Razzaghi H, Mulinare J, et al. Describing the Prevalence of Neural Tube Defects Worldwide: A Systematic Literature Review. PloS one. 2016;11(4):e0151586.
7. Bowman RM, McLone DG, Grant JA, Tomita T, Ito JA. Spina bifida outcome: a 25-year prospective. Pediatric neurosurgery. 2001;34(3):114-20.
8. Sibinski M, Synder M, Higgs ZC, Kujawa J, Grzegorzewski A. Quality of life and functional disability in skeletally mature patients with myelomeningocele-related spinal deformity. Journal of pediatric orthopedics Part B. 2013;22(2):106-9.
9. Burke R, Liptak GS. Providing a primary care medical home for children and youth with spina bifida. Pediatrics. 2011;128(6):e1645-57.
10. Muller T, Arbeiter K, Aufricht C. Renal function in meningomyelocele: risk factors, chronic renal failure, renal replacement therapy and transplantation. Current opinion in urology. 2002;12(6):479-84.
11. Copp AJ, Stanier P, Greene ND. Neural tube defects: recent advances, unsolved questions, and controversies. The Lancet Neurology. 2013;12(8):799-810.
12. Wlodarczyk BJ, Palacios AM, George TM, Finnell RH. Antiepileptic drugs and pregnancy outcomes. American journal of medical genetics Part A. 2012;158a(8):2071-90.
13. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet (London, England). 1991;338(8760):131-7.
14. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Archives of disease in childhood. 1976;51(12):944-50.
15. Greene ND, Stanier P, Copp AJ. Genetics of human neural tube defects. Human molecular genetics. 2009;18(R2):R113-29.
16. Windham GC, Bjerkedal T, Sever LE. The association of twinning and neural tube defects: studies in Los Angeles, California, and Norway. Acta geneticae medicae et gemellologiae. 1982;31(3-4):165-72.
17. Bonaiti-Pellie C, Smith C. Risk tables for genetic counselling in some common congenital malformations. Journal of medical genetics. 1974;11(4):374-7.
18. Toriello HV, Higgins JV. Occurrence of neural tube defects among first-, second-, and third-degree relatives of probands: results of a United States study. American journal of medical genetics. 1983;15(4):601-6.
19. Dreier JW, Andersen AM, Berg-Beckhoff G. Systematic review and meta-analyses: fever in pregnancy and health impacts in the offspring. Pediatrics. 2014;133(3):e674-88.
20. Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(6):611-9.
21. Hendricks KA, Simpson JS, Larsen RD. Neural tube defects along the Texas-Mexico border, 1993-1995. American journal of epidemiology. 1999;149(12):1119-27.
22. Egbe AC. Birth defects in the newborn population: race and ethnicity. Pediatrics and neonatology. 2015;56(3):183-8.
23. Liao Y, Zhang Y, He L, Wang J, Liu X, Zhang N, et al. Temporal and Spatial Analysis of Neural Tube Defects and Detection of Geographical Factors in Shanxi Province, China. PloS one. 2016;11(4):e0150332.
24. Cameron M, Moran P. Prenatal screening and diagnosis of neural tube defects. Prenatal diagnosis. 2009;29(4):402-11.
25. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics 2014:283-8.
26. Bradley LA, Palomaki GE, McDowell GA. Technical standards and guidelines: prenatal screening for open neural tube defects. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2005;7(5):355-69.
27. Wald N, Cuckle H, Nanchahal K. Amniotic fluid acetylcholinesterase measurement in the prenatal diagnosis of open neural tube defects. Second report of the Collaborative Acetylcholinesterase Study. Prenatal diagnosis. 1989;9(12):813-29.
28. Committee Opinion No. 720: Maternal-Fetal Surgery for Myelomeningocele. Obstetrics and gynecology. 2017;130(3):e164-e7.
29. Rendeli C, Nucera E, Ausili E, Tabacco F, Roncallo C, Pollastrini E, et al. Latex sensitisation and allergy in children with myelomeningocele. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2006;22(1):28-32.
30. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Jr., Garcia FA, et al. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama. 2017;317(2):183-9.
31. De-Regil LM, Pena-Rosas JP, Fernandez-Gaxiola AC, Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(12):Cd007950.
32. Ban L, Fleming KM, Doyle P, Smeeth L, Hubbard RB, Fiaschi L, et al. Congenital Anomalies in Children of Mothers Taking Antiepileptic Drugs with and without Periconceptional High Dose Folic Acid Use: A Population-Based Cohort Study. PloS one. 2015;10(7):e0131130.

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynecologic malignancy (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterectomy ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterectomy ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical hysterectomy (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign disease

1. Uterine leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterine prolapse (มดลูกหย่อน)

Preinvasive and invasive disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of the cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian, fallopian tube carcinoma

Acute condition

1. Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotics

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterectomy?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervical fibroid or cervical enlargement (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal mass (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensive endometriosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from previous abdominal surgery or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperative evaluation)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperative counseling)

• ผู้ป่วยพร้อมครอบครัวรับฟังการให้คำแนะนำก่อนการผ่าตัด
• อธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูกในครั้งนี้
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
• ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้องในครั้งนี้มีข้อดีกว่าวิธีอื่นๆอย่างไรบ้าง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ
• ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการรักษา (informed consent) โดยเอกสารนั้นควรเป็นภาษาที่ชัดเจนและสามารถอ่านแล้วเข้าใจได้โดยง่าย

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risk evaluation)

• ประเมินสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น หากมีโรคประจำตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้องส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์
• ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้เลือดก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด, การรักษาด้วยฮอร์โมน

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผลผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม
3.2 การผ่าตัดรังไข่ (prophylactic oophorectomy)

คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะที่ผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม (breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านม ซึ่งพบว่าการทำ prophylactic oophorectomyในกลุ่มนี้ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในผู้หญิงที่ทำก่อนอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ (cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung cancer) ดังนั้นก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดีข้อเสียของการทำ prophylactic oophorectomy เพื่อผู้ป่วยจะได้ตัดสินใจเลือกว่าจะทำวิธีดังกล่าวหรือไม่

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total hysterectomy)

มีการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังการผ่าตัดพบว่า การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (total hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูกไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะและผลต่อการมีเพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหากผู้ป่วยพึงพอใจที่จะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเหมาะสม

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative preparation)

• ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการตรวจภายใน (pelvic examination)
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการวางยาสลบด้วยวิธีไหนอย่างไร และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
• ปรึกษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจำตัวที่รุนแรงหรือมีปัญหาทางอายุรกรรม
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญก่อนการผ่าตัด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, หัวใจ หรือมะเร็ง
• การเตรียมลำไส้ (mechanical bowel preparation) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้และลดโอกาส การบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทานอาหารเหลวใสและให้ทานยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบันมีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดแล้วเนื่องจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis leakage และลดการติดเชื้อ
• ป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention surgical site infection)
• ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenous antibiotics)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative dose) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (excessive blood loss >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis regimens ในผู้ป่วยที่มี immediate hypersensitivity reactions to penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin preparation)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (electric clipper) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

3. Vaginal preparation

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venous thromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ compression stocking, intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

 LMWH: low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina and perineum preparation ใช้ antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterectomy for benign disease จะลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line incision เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal exploration เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel, retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg position) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor choice and placement retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomy technique

Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher clamps จับ round ligaments and utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation of the uterus

Step 2 Round ligament ligation and transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ round ligament ligation and transection เพื่อทำให้ round ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior and posterior leaf of broad ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Round ligament ligation and transection

Step 3 Dissection of vesicouterine peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bladder ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค sharp dissection หลังจากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection peritoneum of vesicouterine fold

Step 4 Ureter identification ต่อไปทำการ dissect anterior and posterior leaf of broad ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian vessel (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarian ligament transection

รูปที่ 6 A The infundibulopelvic ligament is doubly clamped, and the ovarian vessels are cut between the clamps.
B The proximal pedicle is ligated with suture ligation

Step 6 Bladder mobilization ใช้ Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้ bladder free และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A The uterine vessels are skeletonized.
B A curved Heaney clamp is used to clamp the uterine vessel adjacent to the uterus. They are ligated by double suture ligation.

Step 8 Incision of posterior peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ posterior uterine segment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervical hysterectomy (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision of posterior peritoneum

Step 9 Cardinal ligament ligation เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Cardinal ligament transection

Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision vaginal vault close to cervix and removal of the uterus

Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 The vaginal cuff then is closed with a figure of eight suture in the middle

Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค bladder, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tissue trauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

1. สามารถเริ่มรับประทานอาหารเหลวได้ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการบาดเจ็บต่อลำไส้โดยมีการศึกษาพบว่าการ early feeding ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง anastomosis leakage และการติดเชื้อหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดอีกด้วย
2. การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วยลดหลอดเลือดดำผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)
3. โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
4. ห้ามยกของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์
5. ห้ามมีเพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff จะหายอย่างสมบูรณ์

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative complication)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (bowel injury) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (small bowel injury)
•  การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-0.5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative complication)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound infection) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “abdominal vaginal cuff closure: two-layer technique and clinical implications.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

Venous Thromboembolism in Pregnancy

แพทย์หญิง ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อาจารย์กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

Introduction

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำเป็นสาเหตุลำดับต้นๆในการเสียชีวิตของมารดาขณะตั้งครรภ์ ตามสถิติพบว่าในประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติการณ์การเสียชีวิตจากสาเหตุนี้ 9.2 %[1] จัดเป็นอันดับที่ 4 ของสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั้งหมด นอกจากนี้ยังพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำนั้นลดลงอย่างมีนัยสำคัญหากมีการป้องกันอย่างถูกวิธี จึงนับเป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่เราสามารถป้องกันได้ ภาวะลิ่มเลือดในเส้นเลือดดำอุดตันนั้นประกอบด้วย Deep Venous thrombosis และ Pulmonary embolism โดยที่พบว่า 80% เป็นภาวะ Deep Venous thrombosis และ มักพบในช่วงก่อนการคลอด ในขณะที่ Pulmonary embolism พบราว 20% [2-4]และ มักพบในช่วงหลังคลอดมากกว่า

Pathophysiology

เป็นที่ทราบกันดีว่าการตั้งครรภ์นั้นส่งผลต่อสภาวะร่างกายของมารดามากมาย ทั้งกายภาพ และ สรีรเคมี โดยการเปลี่ยนแปลงนั้นล้วนส่งเสริมให้เกิดการแข็งตัวของเลือดทั้งสิ้น ในการตั้งครรภ์ทำให้มดลูกมีการขยายขนาดที่ใหญ่ขึ้น และ กดเส้นเลือด Pelvic artery และ inferior vena cava ทำให้เกิดภาวะ Stasis[11] ของเลือด โดยมีการวัด Venous flow ที่ขา พบว่าลดลง 50% ในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 จนถึง 6 อาทิตย์หลังคลอด[5-6] ซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด อีกทั้งมดลูกที่มีขนาดใหญ่ขึ้นทำให้เคลื่อนไหวลำบากส่งเสริมภาวะ immobility ยิ่งไปกว่านั้นในช่วงที่มีการคลอดแรงเบ่ง และ ภาวะ stasis ของเลือดในเส้นเลือดจะทำให้เกิด Endothelial cell injury อีกทั้งการเปลี่ยนแปลงสรีรเคมีในช่วงตั้งครรภ์ พบว่าเพิ่มการสร้าง Clotting factor และ ลดการสร้าง Anticoagulant ทำให้เกิดภาวะ Hypercoagulation stage[7] โดยภาวะทั้งสามอย่างข้างต้นล้วนเป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันตาม Virchow triad ทั้งสิ้น ทำให้หญิงตั้งครรภ์นั้นมีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าหญิงทั่วไปถึง 5 เท่า [8-10]

ตารางแสดงการเปลี่ยนแปลงระบบการแข็งตัวของเลือดขณะตั้งครรภ์[29]

Risk factor

ความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดที่ควรทำการซักประวัติคือ ประวัติการเคยเป็นลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมาก่อน พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำนั้นเป็น หญิงที่เคยเป็นลิ่มเลืออุดตันมาก่อนสูงถึง 25-50%[12] ประวัติโรคประจำตัวเกี่ยวกับโรคเลือดประเภท Thrombophilia พบว่ามีอุบัติการ์ณเกิดโรคที่สูงถึง 25-50% [2,10,13] เช่นเดียวกัน นอกจากนี้ยังมีอีกหลายปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง เช่น Multi-gestation ภาวะโลหิตจาง, Hyperemesis, การผ่าคลอด เพิ่มความเสี่ยง 2 เท่า ยิ่งไปกว่านั้นการติดเชื้อหลังคลอด, ภาวะตายปริกำเนิด, การตัดมดลูกขณะตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงมากกว่า 2 เท่าขึ้นไป และ พบว่าความเสี่ยงสูงขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 3 และ อาทิตย์แรกหลังคลอดมากที่สุด[9-10]

ความเสี่ยงเหล่านี้มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ตามที่ ACOG 2018 ได้มีการแนะนำไว้ให้ทำการประเมินความเสี่ยงดังกล่าวในการฝากครรภ์ครั้งแรก[14]ซึ่งจะนำไปสู่การดูแลรักษาระหว่างการฝากครรภ์ได้อย่างถูกต้อง และ ในหญิงที่มีประวัติสงสัยถึงภาวะ Antiphospholipid syndrome แนะนำในทำการค้นหาตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก โดยทำการเจาะเลือด Lupus anticoagulant, Anticardiolipin IgG, IgM antibody, Anti- beta2 glycoproteins IgG, IgM antibody หากผลเป็นบวก 1 ค่า แนะนำให้ตรวจเลือดอีกครั้ง 12 สัปดาห์ต่อมา หากผลเลือดยังเป็นบวกอยู่จึงวินิจฉัยภาวะนี้

Criteria Antiphospholipid syndrome[21]

Anticoagulant

ยายับยั้งการแข็งตัวของเลือดนั้นมีหลายตัวด้วยกัน ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เนื่องจากสามารถรับประทานได้ และ สามารถติดตามผลเลือดได้ คือ Warfarin พบว่ายาตัวนี้หากทานตอน อายุครรภ์ 6-9 สัปดาห์จะทำให้ทารกเกิดภาวะ Fetal warfarin syndrome มีลักษณะคือ Nasal and mid face hypoplasia, Strippled vertebral and femoral epiphyses และ หากทานตอนไตรมาสที่ สอง และ สาม อาจทำให้เกิด เลือดออกในทารก, ทารกโตช้าในครรภ์, ความผิดปกติของตา และ ระบบประสาท เช่น การหายไปของ Corpus Callosum และ อาจทำให้ตาบอดได้[15] จึงไม่แนะนำให้ยาตัวนี้ระหว่างการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม Warfarin สามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร

Heparin เป็นยายับยั้งการแข็งตัวของเลือดอีกตัวที่นิยมใช้เนื่องจากมีค่าครึ่งชีวิตที่สั้น อย่างไรก็ตามนิยมใช้น้อยกว่า Warfarin เนื่องจากเป็นยาที่ฉีดในชั้นไขมันนั่นเอง ยาตัวนี้ไม่ผ่านรก[16-17] และ แนะนำให้ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ [18] แนะนำ Low molecular weight heparin มากกว่า Unfractionated Heparin[19] เนื่องจากมีการดูดซึมยาที่ดีกว่า มีค่าครึ่งชีวิตนานกว่า และ ผลข้างเคียงเรื่องเลือดออกน้อยกว่า นอกจากนี้ยาทั้งสองตัวนี้ยังสามารถใช้ระหว่างให้นมบุตรได้อีกด้วย ข้อเสียของยาชนิดนี้คือมีผลข้างเคียงที่น่ากลัว คือ ภาวะ Heparin induced thrombocytopenia เป็นภาวะที่มีเกล็ดเลือดต่ำลงมากกว่า 50% หรือ เกิดลิ่มเลือดอุดตันภายใน 5-10 วันหลังได้รับยา หากเกิดภาวะนี้แนะนำให้ใช้ Fondaparinux แทน

Unfractionated Heparin กลไกการทำงาน กระตุ้น Antithrombin ยับยั้ง Factor Xa, Thrombin การบริหารยาขึ้นกับอายุครรภ์ และ ข้อบ่งชี้ที่ใช้ อาทิ Prophylactic, Therapeutic มีการใช้ขนาดยาที่ต่างกัน ใช้ PTT ในการติดตามขนาดยาที่เหมาะสม keep 1.5 – 2.5 หลังฉีดยา 6 ชั่วโมง

Low molecular weight heparin กลไกการทำงาน กระตุ้น Antithrombin ยับยั้ง Factor Xa มากกว่า Thrombin ใช้ anti factor Xa ในการติดตามขนาดยาที่เหมาะสม keep 0.6 – 1.0 U/ml หลังฉีดยา 4 ชั่วโมง ควรมีการปรับขนาดยาหากมีการทำงานของไตที่ผิดปกติ และ ควรเพิ่มขนาดยาหากน้ำหนักมากเกินจาก Prophylactic dose เป็น Intermediate dose แทน

ตารางแสดงขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือด[29]

Direct anticoagulant เช่น Direct thrombin inhibitor, Factor Xa inhibitor ล้วนพบว่ายานั้นผ่านรกจึงไม่แนะนำให้ระหว่างการตั้งครรภ์ และ ช่วงให้นมบุตร [20]

Antepartum Period

ในการฝากครรภ์ครั้งแรกควรมีการประเมินความเสี่ยงด้วยการซักประวัติ และ ดูอาการของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ทำการตรวจเลือดในกรณีที่มีประวัติสงสัยภาวะ Antiphospholipid syndrome[21] และ ทำการค้นหาภาวะ Thrombophilia หากมีประวัติ

• Prior VTE associate with non recurrent risk factor (Fracture, Surgery, Prolong immobility)
• First degree relative with history of high risk Thrombophilia or VTE at age below 50 year without any risk factor

ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์นั้นมีประวัติเป็นลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ควรถามหาสาเหตุถึงการเป็นลิ่มเลือดอุดตันครั้งนั้น หากเป็นสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ และ ไม่ปรากฏสาเหตุนั้นอยู่แล้ว ไม่จำเป็นที่จะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่หากเป็นสาเหตุที่ยังไม่สามารถแก้ไขได้ หรือ เป็นสาเหตุจากฮอร์โมน หรือ เป็นลิ่มเลือดอุดตันในการตั้งครรภ์ครั้งก่อนควรได้รับ Prophylactic dose anticoagulant [22-23]

ในกรณีผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรค Thrombophilia แยกออกเป็น High risk Thrombophilia (Homozygous Factor V Leiden, Homozygous G20210A mutation, Heterozygous Factor V Leiden with Heterozygous G20210A mutation, Antithrombin III deficiency ) และ Low risk Thrombophilia (Other thrombophilia ) ล้วนมีผลต่อการเลือกขนาดยาที่ใช้ในการป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน[26]

ในกรณีผู้ป่วยเป็นโรค Antiphospholipid syndrome แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Prophylactic dose ร่วมกับ low dose aspirin

ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ก่อนหน้านี้แล้ว ซึ่งส่วนใหญ่คือยา Warfarin แนะนำให้เปลี่ยนเป็นยา LMWH ตลอดการฝากครรภ์ ยกเว้นหญิงที่มี Mechanical Heart valve[19] เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดอุดตันบริเวณลิ้นหัวใจสูงการฉีดยา Heparin อาจไม่เพียงพอ จึงแนะนำให้เปลี่ยนยาเป็น LMWH ในช่วงสัปดาห์ที่ 6 – 12 แล้วจึงกลับมาใช้ยา warfarin ต่อจนกระทั่งช่วงใกล้คลอดจึงเปลี่ยนมาใช้ LMWH อีกครั้ง ยกเว้นผู้ป่วยลิ้นหัวใจเทียมที่มีลิ้นหัวใจเทียมแบบเก่าบริเวณลิ้นหัวใจไมทรัล หรือ เคยเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน แนะนำให้ใช้ Wafarin ตลอดการตั้งครรภ์อย่างไรก็ตามควรแนะนำผลที่ตามมาของทารกเกี่ยวกับการได้รับยา Warfarin ขณะการตั้งครรภ์[25]

Peripartum Period

ในช่วงเดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์แนะนำให้เปลี่ยนยาจาก LMWH เป็น UFH เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่สั้นกว่าจึงทำให้การบริหารยาในช่วงใกล้คลอดง่ายขึ้น และ ลดผลข้างเคียง Spinal hematoma จากการบล็อกหลัง นอกจากนี้ควรหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการคลอด และ เมื่อหยุดยาควรมีการใส่ Pneumatic compression แทน [27]

หากเวลาในการหยุดยาไม่เพียงพอควรชั่งน้ำหนักระหว่าง ความเสี่ยงของการดมยาแบบ General anesthesia และ ความเสี่ยงของการเกิด Spinal hematoma การใช้ Protamine sulfate ไม่แนะนำเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน[28]

ในการผ่าคลอดทางหน้าท้องแบบนัดล่วงหน้าควรทำในหญิงที่มีความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่สูงมาก และควรได้รับการป้องกันโดยใส่ vena cava filter ช่วงก่อนคลอด และ นำออกช่วงหลังคลอดโดยมีข้อบ่งชี้คือ

• • Proximal DVT or PE in 2-4 week before delivery
• • Recurrent VTE even adequate anticoagulant

Postpartum Period

ในการคลอดทั้งทางช่องคลอด และ ผ่าคลอด แนะนำให้กระตุ้นการเคลื่อนไหว(Early ambulation) ในหญิงทุกรายเป็นการลดความเสี่ยงที่ง่ายที่สุด ในส่วนของการผ่าคลอดควรดูความเสี่ยงของผู้ป่วยว่าต้องการยาต้านเกล็ดเลือดหลังคลอดหรือไม่โดยแนะนำให้ LMWH prophylactic dose ในกรณีมีความเสี่ยงสูง คือ one major or two minor risk[29]

Postpartum infection

หลังจากคลอดแล้วในหญิงที่ยังต้องการยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ควรได้ยาก่อน 4-6 ชั่วโมง ในการคลอดทางช่องคลอด และ 6-12 ชั่วโมง ในการผ่าคลอดทางหน้าท้อง ในส่วนของยาที่ได้กลับไปหากเป็น UFH ควรรออย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังบล็อกหลัง และ นำสายสวนปัสสาวะออก หากเป็น Low dose LMWH ควรรออย่างน้อย 12 ชั่วโมง และ High dose LMWH 24 ชั่วโมง หลังบล็อกหลัง และ นำสายสวนปัสสาวะออกเช่นกัน นอกจากนี้หญิงที่มีลิ้นหัวใจเทียมควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดโดยให้เป็น Wafarin และ มีการ bridging with Heparin จนกระทั่ง INR 2.5 – 3.5 อยู่นาน 2 วันติดต่อกันจึงพิจารณานำ Heparin ออกได้[24]

ข้อบ่งชี้ในการได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในช่วงหลังคลอดนั้นคล้ายกับช่วงก่อนคลอดนั่น คือ ประวัติเคยเป็นลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ประวัติโรคประจำตัว Thrombophilia และ ทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนตั้งครรภ์ แต่การบริหารยาในแต่ละข้อบ่งชี้มีความแตกต่างกันเล็กน้อยตามตารางด้านล่าง[25]

ควรให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดนาน 6 สัปดาห์ ยกเว้นผู้ที่เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดในขณะการตั้งครรภ์ครั้งนี้ควรให้ยาอย่างน้อยรวมทั้งหมด 3 เดือน แต่หากเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในช่วงหลังคลอด แนะนำให้ยานานถึง 6 เดือน

เอกสารอ้างอิง

1. Creanga AA, Syverson C, Seed K, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol 130(2):366, 2017
2. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5.
3. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001;108:56–60. (Level II-2)
4. Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P, Brenner B, Tru-jillo-Santos J, Ruiz-Gamietea A, et al. Venous thrombo-embolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. RIETE Investigators. Thromb Haemost 2010;103:306–11. (Level II-3)
5. Antony KM, Racusin DA, Aagaard K, Dildy GA III.Maternal physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ER, et al, editors.Obstetrics: normal and problem pregnancies. 7th ed. Phil-adelphia (PA): Elsevier; 2017. p. 38–63. (Level III)
6. Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology: the Scottish experience.Scott Med J 1996;41:83–6. (Level III)
7. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153–68 and Medcalf RL,Stasinopoulos SJ. The undecided serpin. The ins and outs of plasminogen activator inhibitor type 2. Febs J 2005;272:4858–67.
8. Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy. CMAJ 2010;182:657–60. (Level III)
9. Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv1999;54:265–71. (Meta-analysis)
10. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J ObstetGynecol 2005;193:216–9. (Level III)
11. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M. Incidence, clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:730–4.(Level II-3)
12. Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, Quehenberger P,Mannhalter C, Lechner K, et al. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in women with a history of venous thromboembolism. Blood 2002;100:1060–2. (Level II-3)
13. James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:326–31. (Level III)
14. D’Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D’Oria R, et al. National Partnership for Maternal Safety: consensus bundle on venousthromboembolism. Obstet Gynecol 2016;128:688–98.(Level III)
15. Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, Romano G, DellaCorte A, Renzulli A, et al. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses. Obstet Gynecol 2002;99:35–40. (Level III)
16. Flessa HC, Kapstrom AB, Glueck HI, Will JJ. Placental transport of heparin. Am J Obstet Gynecol 1965;93:570–3. (Level III)
17. Harenberg J, Schneider D, Heilmann L, Wolf H. Lack of anti-factor Xa activity in umbilical cord vein samples after subcutaneous administration of heparin or low molecular mass heparin in pregnant women. Haemostasis 1993;23:314–20. (Level I)
18. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venousthromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106:401–7. (Systematic Review)
19. 19. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e691S–736S. (Level III)
20. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I.Guidance for the treatment and prevention of obstetric associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41:92–128. (Level III)
21. Antiphospholipid syndrome. Practice Bulletin No. 132. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2012;120:1514–21. (Level III)
22. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C, et al. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism.Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med 2000;343:1439–44. (Level II-2)
23. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK,Prins M, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. N Engl J Med 2003;349:146–53.(Level I)
24. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM,Friedman A, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants.Members of the SOAP VTE Taskforce. Anesth Analg 2018;126:928–44. (Level III)
25. Thromboembolism in Pregnancy. Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2018.
26. Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No. 197. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e18–34. (Level III)
27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green Top Guideline No. 37a. London (UK): RCOG; 2015. (Level III)
28. Leffert LR, Dubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, HouleTT, Landau R. Neuraxial anesthesia in obstetric patients receiving thromboprophylaxis with unfractionated or low-molecular-weight heparin: a systematic review of spinal epidural hematoma. Anesth Analg 2017;125:223–31.(Systematic Review)
29. American College of Chest Physicians. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.2012;141:691-736.