Medical treatment in endometriosis

น.พ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี

นิยามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ Definition

คือการที่เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกมีการเจริญกระจายอยู่นอกมดลูก ซึ่งอาจแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรืออยู่ตามอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อไต เป็นต้น ซึ่งมีผลทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อย (pelvic pain) หรือมีภาวะมีบุตรยากได้ (infertility)(1)

ระบาดวิทยาของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (etiology)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ และพบได้เล็กน้อยในหญิงวัยหมดระดูที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของหญิงวัยเจริญพันธุ์ทั้งหมด

ในผู้หญิงที่มีอาการปวดท้องน้อยหรือมีภาวะมีบุตรยาก จะตรวจพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้มาก ส่วนในผู้หญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก โดยที่มีหรือไม่มีอาการปวดท้องน้อย จะตรวจพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้มากประมาณ ร้อยละ 50 โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laproscopy) เป็นวิธีที่ควรเลือกใช้ในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค(1)

• ภาวะมีบุตรยาก
• เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย (early menarche)
• ระยะห่างแต่ละรอบเดือนสั้น (shorter menstrual cycle length)
• ประจำเดือนมากมาก (hypermenorrhea)
• ไม่เคยมีบุตร (nulliparity)
• มีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ (Mullerian anomalies)
• น้ำหนักแรกคลอดน้อย (birth weight less than 7 pounds)
• มีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในครอบครัว
• มีประวัติสัมผัสสาร เช่น Diethylstilbestrol, dioxin หรือ polychlorinated
• รับประทานอาหารพวกไขมันและเนื้อแดง
• มีประวัติเคยรกษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ปัจจัยป้องกันในการเกิดโรค(1)

เคยมีบุตรมาแล้วหลายคน (multiparity)

อยู่ในช่วงให้นมบุตร

ค่าดัชนีมวลกายสูง

ออกกำลังกาย

รับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูงเช่น ผักและผลไม้

กลไกการเกิดโรค(1)

ในปัจจุบันเชื่อว่ากลไกการเกิดโรคมีทั้งสิ้น 3 ทฤษฎี คือ

1. Transplantation theory คิดค้นโดย Sampson ในช่วงปี 1920 โดยเชื่อว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เกิดจากการฝังตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไหลผ่านท่อนำไข่พร้อมกับการไหลย้อนกลับของเลือดประจำเดือนในระหว่างการมีประจำเดือนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน โดยที่การไหลย้อนกลับของประจำเดือนพบได้มากร้อยละ70-90 ของหญิงทั้งหมด
2. Coelomic metaplasia theory เชื่อว่าเกิดจากการพัฒนาของ coelomic epithelium ที่จะเจริญต่อไปเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกมีการพัฒนาที่ผิดปกติ
3. Induction theory ถูกพัฒนามาจาก Coelomic metaplasia theory โดยเชื่อว่าเกิดจากสารชีวะโมเลกุลในร่างกายไปกระตุ้นให้เซลล์บริเวณผนังช่องท้อง มีการพัฒนาเจริญต่อไปเป็นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก

อาการแสดงของโรค (clinical presentation) (2)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักจะมาแสดงด้วยอาการปวดท้องเวลามีประจำเดือน(dysmenorrhea) เจ็บลึกๆเวลามีเพศสัมพันธุ์(dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(chronic pelvic pain) รวมทั้งอาจแสดงด้วยภาวะมีบุตรยากก็ได้ และในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการผิดปกติใดๆก็เป็นได้เช่นกัน

อาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนเป็นอาการที่ทำให้นึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มากที่สุด ได้มีงานวิจัยศึกษาถึงความสัมพันธ์ของระดับความปวดกับระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งผลการวิจัยพบว่า ลักษณะรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทุกชนิดมีความสัมกพันธ์กับอาการปวด แต่ความสัมพันธ์ของระดับความปวดกับระดับความรุนแรงของโรคพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน กล่าวคือ ในผู้ป่วยบางรายมีรอยโรคในระดับน้อยแต่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนมาก ในผู้ป่วยบางรายมีรอยโรคในระดับรุนแรงแต่กลับไม่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนหรือมีน้อย

ภาวะมีบุตรยากเป็นอีกภาวะที่มีความเกี่ยวข้องกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จะทำให้เกิดพังผืด (adhesion) ซึ่งจะขัดขวางการเคลื่อนไหวของท่อนำไข่ทำให้ การดักไข่เข้าสู่ท่อนำไข่ยาก เป็นผลทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากเกิดขึ้น นอกจากนั้นยังมีงานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับภาวะแท้งซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss) กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ว่าจะด้วยยาหรือการผ่าตัด สามารถช่วยลดอัตราการแท้งได้

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ถือเป็นภาวะโรคเรื้อรัง (chronic disease) และส่งผลต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะกลุ่มที่มีอาการซึ่งจะรบกวน quality of life ของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก

การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา (medical treatment in endometriosis)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยาเป็นการรักษาที่มักจะถูกใช้เป็นอันดับแรกเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ ซึ่งการรักษาด้วยยานั้น เหมาะสมในผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มการรักษา อาการไม่รุนแรง รวมทั้งใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดมาแล้วและต้องใช้ยาต่อเนื่องเพื่อกดรอยโรคไม่ให้กลับเป็นซ้ำ

ก่อนการรักษาด้วยยาจำเป็นต้องผ่าตัดส่องกล้องเพื่อประเมินรอยโรคหรือไม่

การผ่าตัดส่องกล้องไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกรายก่อนการเริ่มการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องน้อย ซึ่งรบกวน quality of life ดังนั้นควรเริ่มการรักษาด้วยยาบรรเทาอาการปวดก่อน ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือไม่ โดยที่ยาแก้ปวดที่ให้จะเป็นกลุ่มยาลดการอักเสบ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs) แต่หากผู้ป่วยได้รับยาลดการอักเสบแล้วอาการปวดไม่ทุเลาลงร่วมกับตรวจพบตุ่มนูนในช่องคลอดด้านหลัง หรือตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงแล้วพบถุงน้ำรังไข่ที่มีลักษณะเหมือนถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ จึงพิจารณาผ่าตัดส่องกล้องเพื่อประเมินรอยโรคและผ่าตัดเพิ่มเติม(3-5)

ภาวะ primary dysmenorrhea

การให้ยาแก้ปวด

ในผู้ป่วยกลุ่ม primary dysmenorrhea คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือน โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบรอยโรคอื่นๆ ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แฝงอยู่ จากการวิจัยพบว่าการรักษาด้วยยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs สามารถลดอาการปวดได้เมื่อเที่ยบกับ กลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา นอกจากนั้นยังมีการเปรียบเทียบยากลุ่ม NSAIDs ทั่วไป กับกลุ่ม selective COX2 inhibitors พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดไม่แตกต่างกัน(6)

การรักษาด้วยยาคุมชนิดเม็ด (Oral contraceptives)

ก่อนหน้านี้มีการศึกษาโดยใช้ OCs (50mcg estrogen) พบว่าสามารถลดอาการปวดได้เมื่อเทียบกับกลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา แต่ข้อมูลในการรักษาภาวะ primary dysmenorrhea โดยการใช้ modern low dose OCs ยังมีไม่เพียงพอ แต่บางงานวิจัยมีการศึกษาโดยใช้ low dose OCs (20 mcg ethinyl estradiol) พบว่าสามารถลดอาการปวดได้ดีกว่ากลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา(7) นอกจากนั้น OCs เป็นยาที่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงที่มีความเสี่ยงต่ำ ดังนั้นอาจพิจารณาการรักษาภาวะ primary dysmenorrhea ด้วย OCs ได้

การรักษาอาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

เนื่องจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นภาวะที่มีกระบวนการอักเสบเรื้อรัง ดังนั้นยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs จึงสามารถลดอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพและถูกนำมาใช้เป็นตัวเลือกแรก แต่งานวิจัยที่รองรับทฤษฎีนี้มียังน้อย

ยากลุ่มฮอร์โมน (hormonal therapy)

ยากลุ่มนี้ถูกออกแบบมาให้ออกฤทธิ์กดการสร้าง estrogen ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่กระตุ้นรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อตัวลง ซึ่งยาในกลุ่มนี้มีด้วยกันหลายชนิด

• Oral contraceptives

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝอตัวลง ซึ่งจะลดอาการปวดท้องน้อยลดลง แต่ในบางราย estrogenic component ก็ส่งผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญมากขึ้นทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยมากขึ้นได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังจากเริ่มรักษา นอกจากนั้นการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดยังมีค่าใช้จ่ายน้อยด้วย

การบริหารยาสามารถแบ่งได้ 2 วิธี คือการกินแบบเป็นรอบ และการกินแบบต่อเนื่อง โดยการกินแบบเป็นรอบคือกินยาเม็ดที่มีฮอร์โมนประมาณ 21 วันแล้วหยุดกิน 7 วันหรือกินเม็ดแป้ง 7 วันเพื่อให้มี withdrawal bleeding ซึ่งการกินยาแบบเป็นรอบจะทำให้เกิด withdrawal bleeding ซึ่งจะเพิ่มการเกิดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไหลย้อนกลับเข้าไปในอุ้งเชิงกรานได้ แต่จากงานวิจัยต่างๆเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการรักษาอาการปวดแล้วพบว่าสามารถอาการปวดได้ดีเมือเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยาฮอร์โมน(8, 9) ส่วนการกินแบบต่อเนื่องคือการกินยาเม็ดที่มีฮอร์โมนต่อเนื่องนาน 6-12 เดือน จะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ pseudopregnancy ซึ่งจากการศึกษาพบว่าอาการปวดลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมน(9-11) โดยที่ขนาดของ ethinyl estradiol ที่ให้ควรเป็น low dose คือ 30-35 mcg ร่วมกับ progestins

• Oral progestins therapy

Progestins เป็นยาที่ออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและฝ่อลง ซึ่งยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับยากลุ่ม danazol หรือ GnRH analogues(12) แต่มีราคาถูกกว่า

Medroxyprogesterone acetate

เป็นยากลุ่มที่มีการศึกษามาก และพบว่าสามารถรักษาอาการปวดท้องน้อยจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยใช้ปริมาณเริ่มต้นที่ 30 mg ต่อวัน

จากการศึกษาพบว่าการใช้ medroxyprogesterone acetate (MPA) ยังช่วยลดระดับความรุนแรงของโรคได้อีกด้วย(12, 13) นอกจากนั้นมีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ depot MPA 150 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน เทียบกับการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดโดยบริหารยาเป็นรอบ และเทียบกับ danazol low dose พบว่า depot MPA สามารถลดอาการปวดได้มีประสิทธิภาพได้ดีที่สุด(14, 15)

ข้อเสียของ depot MPA นั่นคือทำให้เกิดภากวะขาดระดู (amenorrhea) ไม่ตกไข่ (anovulation) และใช้เวลานานหลังหยุดยากว่าที่จะกลับมาตกไข่อีกครั้ง ดังนั้นผู้ป่วยที่มีปัญหาภาวะมีบุตรยากร่วมด้วยจึงไม่ควรใช้ยานี้ นอกจากนี้การใช้ DMPA เป็นเวลานาน ยังทำให้มวลกระดูกลดลงหลังใช้ 1- 2 ปี(16)

Dienogest

มีการศึกษาการใช้ dienogest 2 mg ต่อวันเป็นระยะเวลานาน 6 เดือน เปรียบเทียบกับ depot leuprolide acetate และ intranasal buserelin acetate ซึ่งเป็น GnRH analogues พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดท้องน้อย ไม่แตกต่างกัน และมีข้อดีกว่าคือมีผลข้างเคียงน้อย(17, 18)

Megestrol acetate

ขนาดยาที่มีการศึกษาว่าสามารถลดอาการปวดท้องน้อยได้อยู่ที่ 40 mg ต่อวัน หรืออาจให้เป็น dydrogesterone 20-30 mg ต่อวันหรือ lynestrenol 10 mg ต่อวันสามารถลดอาการปวดท้องน้อยได้(19) แต่ยาในกลุ่มนี้มักพบผลข้างเคียงได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักขึ้น รวมทั้งเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

Intrauterine progesterone

Levonorgestrel IUD จะปล่อย levonorgestrel 20 mcg ต่อวัน ซึ่งจะมีฤทธิ์ทำให้เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกมีการฝ่อ ทำให้ลดอาการปวดท้องน้อยจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ รวมทั้งลดอาการเจ็บลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ด้วย นอกจากนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณเนื้อเยื่อระหว่างช่องคลอดกับทวารหนัก (rectovaginal endometriosis) ยังลดความรุนแรงลงด้วย(20)

• Progesterone antagonist

ออกฤทธิ์โดยการจับกับ progesterone receptor ทำให้ยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยไม่มีผลต่อระดับของ estrogen ทำให้ไม่มีผลเรื่องกระดูกบาง แต่เนื่องจากยานี้ไม่มีใช้ในสหรัฐอเมริกาจึงยังไม่มีงานวิจัยออกมารองรับมากนัก

Mifepristone

เป็น potent antiprogestagen ขนาดยาที่แนะนำคือ 25-100 mg ต่อวัน แต่มีงานศึกษาบางงานศึกษาพบว่า ปริมาณยาเพียง 5 mg ต่อวันก็สามารถลดอาการปวดท้องจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(21)

• Gestrinone

Gestrinone หรือ 19-nortestosterone derivative มีฤทธิ์ต่อต้านการทำงานของ progesterone estrogen และ GnRH ดังนั้นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกจะฝ่อลง ประสิทธิภาพของยา Gestrinone ใกล้เคียงกับกลุ่ม GnRH analogues หลังใช้ยาผู้ป่วยจะมีภาวะขาดระดูตามมาร้อยละ 50-100

ขนาดของยาที่แนะนำคือ 2.5 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ (เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่นาน 28 ชั่วโมง) นอกจากนั้นยังมีการศึกษาเทียบกับขนาดยาที่ตำกว่า คือ 1.25 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดไม่แตกต่างกัน แต่ขนาดยา 2.5 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ มีผลเพิ่มมวลกระดูกมากกว่า(22)

• Danazol

มีฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการสร้างฮอร์โมนเพศหญิง โดยลดการหลั่ง GnRH ลด steroidogenesis และเพิ่มการขับออกของ estrogen และ progesterone ทำให้เกิดภาวะ estrogen ต่ำ และ androgen สูง มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง นอกจากนั้นยายังมีผลกับระดับภูมิคุ้มกันต่างๆในร่างกาย ควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับ autoimmune disease ขนาดของยาที่แนะนำคือ 400 mg ต่อวัน(23)

ผลข้างเคียงของยาส่วนใหญ่คือ androgenic effect จากภาวะ androgen สูง ทำให้เกิดภาวะขนดก (hirsutism), มีสิว, ผิวมัน,ช่องคลอดแห้ง,ขนาดหน้าอกลดลง, อารมณ์ทางเพศลดลง รวมทั้งเสียงแตกคล้ายผู้ชาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่เมื่อหยุดยาแล้วจะไม่กลับเป็นเหมือนเดิม นอกจากนั้นยังมีผลต่อตับ ทำให้เกิด hepatocellular damage

ควรระวังการให้ยาในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง, หัวใจวายเรื้อรัง, ไตทำงานบกพร่อง, และคนไข้ที่ตั้งครรภ์

• Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists

ยาจะจับกับ GnRH receptor ทำให้เกิดการหลั่ง LH และ FSH จากนั้นจะสูญเสีย GnRH receptor ทำให้เกิด downregulation ส่งผลให้ LH และ FSH ลดลง ทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ leuprolide, buserelin, nafarelin, histrelin, goserelin, deslorelin, และ triptorelin ซึ่งการบริหารยามีทั้ง การกิน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง รวมทั้งพ่นเข้าจมูก โดยการรักษาด้วย GnRH agonist 3 เดือน สามารถควบคุมอาการได้นานถึง 6 เดือน(24)

แต่เนื่องจากยามีผลทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause จะมีอาการ vasomotor symptom และ bone loss จึงจำเป็นต้องมี add back therapy เพื่อป้องกันภาวะเหล่านี้ ดังนั้นในหญิงที่ยังไม่ถึงช่วงอายุที่มวลกระดูกอยู่ในระดับสูงสุดจึงไม่ควรรักษาด้วยยานี้(25)

• Aromatase inhibitors

มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ aromatase enzyme ซึ่งมีผลลดการเปลี่ยน E1 ไปเป็น E2 ซึ่ง E1 มี potency ต่ำกว่า ทำให้ลดการเจริญของ เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกได้ ลดอาการปวดท้องน้อยได้(26) แต่ผู้ป่วยจะมีภาวะ estrogen ต่ำ ทำให้มีอาการช่องคลอดแห้ง, hot flush, bone loss ได้ นอกจากนั้นยากลุ่มนี้ยังใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้อาจมีโอกาสตั้งครรภ์สูงขึ้น บางรายอาจตรวจพบถุงน้ำรังไข่หลังจากการใช้ยานี้ได้ เนื่องจากยามีราคาแพงจึงควรเลือกใช้ยานี้กรณีที่ใช้ยาอื่นแล้วไม่ประสบผลสำเร็จในการควบคุมอาการปวดท้องน้อยได้

• Selective Estrogen Receptor Modulators

การใช้ยากลุ่ม SERM ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ผลการศึกษายังไม่ชัดเจนในปัจจุบัน

หากการรักษาด้วยยาแล้วไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ อาจจำเป็นต้องพิจารณาการผ่าตัดเพิ่มเติม เพื่อประเมินรอยโรคและตัดรอยโรคออกให้มากที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ ซึ่งอาการปวดหลังจากการผ่าตัดมักจะดีขึ้นร้อยละ 50 และหลังจากการผ่าตัดก็จำเป็นต้องใช้ยาในการควบคุมรอยโรคไม่ให้กลับเป็นซ้ำในเวลาที่เร็วเกินไป นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการลดอาการปวดด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. D’Hooghe tM. Endometriosis. Berek & Novak’s Gynecology. 2012;15:505-8.
2. D’Hooghe TM. Endometriosis. Berek & Novak’s Gynecology. 2012;15:511-3.
3. Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis**Supported by Birthright Research Grant (Ref:S3/90), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London and Laserscope, Cwmbran, United Kingdom. Fertility and Sterility. 1994;62(4):696-700.
4. Abbott JA. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Human Reproduction. 2003;18(9):1922-7.
5. Berlanda N, Somigliana E, Frattaruolo MP, Buggio L, Dridi D, Vercellini P. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:67-71.
6. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews. 2003(4):Cd001751.
7. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):Cd002120.
8. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril. 2008;90(5):1583-8.
9. Vercellini P, Buggio L, Berlanda N, Barbara G, Somigliana E, Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil Steril. 2016;106(7):1552-71 e2.
10. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007;75(6):444-9.
11. Vercellini P. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertility and Sterility. 2003;80(3):560-3.
12. Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertility and Sterility. 2017;107(3):533-6.
13. Muneyyirci-Delale O, Karacan M. Effect of norethindrone acetate in the treatment of symptomatic endometriosis. International journal of fertility and women’s medicine. 1998;43(1):24-7.
14. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
15. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Human reproduction (Oxford, England). 2006;21(1):248-56.
16. Zeman S, Havlik P, Zemanova J, Nemec D. [Status of bone mineral density after the long-standing application of contraception Depo-Provera]. Ceska gynekologie. 2013;78(1):116-24.
17. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis–a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009;91(3):675-81.
18. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Human reproduction (Oxford, England). 2010;25(3):633-41.
19. Overton CE, Lindsay PC, Johal B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston*) in women with minimal to mild endometriosist†. Fertility and Sterility. 1994;62(4):701-7.
20. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa ESJC, Podgaec S, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2005;20(7):1993-8.
21. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, Zullo F, De Vivo B, Exacustos C, et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2004;82(5):1303-8.
22. Hornstein MD, Gleason RE, Barbieri RL. A randomized double-blind prospective trial of two doses of gestrinone in the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility. 1990;53(2):237-41.
23. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(4):Cd000068.
24. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstetrics and gynecology. 2002;99(5 Pt 1):709-19.
25. Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome. Menopause (New York, NY). 2002;9(4):236-41.
26. Nawathe A, Patwardhan S, Yates D, Harrison GR, Khan KS. Systematic review of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2008;115(7):818-22.