Lectures/Topics

การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน
(Medical treatment in symptomatic leiomyomas)

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

เนื้องอกมดลูก (Uterine fibroids, Leiomyomas, Uterine myomas) เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบที่เจริญอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก และเป็นเนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายแรง (Benign tumor) พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉลี่ยพบได้ประมาณ 20-25% (1, 2) สาเหตุการเกิดเนื้องอกมดลูก ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่มีปัจจัยบางอย่างที่สัมพันธ์กับการเจริญของเนื้องอกได้ ได้แก่

1. พันธุกรรม (Genetics) พบว่าประมาณ 40% ของสตรีที่มีเนื้องอกมดลูก มีโครโมโซมที่ผิดปกติ เช่น เกิดการสับเปลี่ยน (Translocation) ระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 12 และ 14 หรือ การหายไปของโครโมโซมคู่ที่ 7 เป็นต้น (1)
2. ฮอร์โมน โดยเนื้องอกมดลูกจะตอบสนองต่อทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน โดยที่ในเนื้องอกมดลูกจะมีตัวรับเอสโตรเจน (Estrogen receptor) มากขึ้น และมีเอนไซม์อะโรมาเตสมากขึ้นเมื่อเทียบกับเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้เพิ่มการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนมากขึ้น ดังนั้นจึงมักพบภาวะนี้ได้บ่อยในวัยเจริญพันธุ์ และเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ฮอร์โมนในร่างกายปริมาณลดลง ขนาดของเนื้องอกก็จะฝ่อลงไปด้วย (1, 2)
3. โกรทแฟคเตอร์ต่างๆ (Growth factors) กล้ามเนื้อเรียบในมดลูกจะสร้างโกรทแฟคเตอร์ โปรตีน และโพลีแปปไทด์ต่างๆ ซึ่งส่งผลให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อและสารเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนอกเซลล์ (Extracellular matrix) เพิ่มขึ้น (1)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับเกิดเนื้องอกมดลูก ดังนี้

1.อายุ โดยจะพบเนื้องอกมดลูกได้มากขึ้น เมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดยในสตรีช่วงอายุ 25-29 ปี พบได้ 4 ใน 1000 คน ขณะที่สตรีช่วงอายุ 40-44 ปี พบเพิ่มขึ้นเป็น 22 ใน 1000 คน(1)

2.เชื้อชาติ เนื้องอกมดลูกพบในหญิงชาวแอฟริกัน อเมริกัน ได้บ่อยกว่าหญิงผิวขาวประมาณ 2.9 เท่า(1)

3.น้ำหนัก จากการศึกษาพบว่า น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกประมาณ 21%(1) โดยอาจอธิบายได้ว่า ในผู้ที่มีไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น มีการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในชั้นมากขึ้น ทำให้มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายมากขึ้น และกระตุ้นในเนื้องอกมดลูกมีขนาดเพิ่มขึ้นตามมา

3.ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน

4.การตั้งครรภ์ พบว่าสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์หลายครั้ง จะยิ่งลดโอกาสการเกิดเนื้องอกมดลูกได้ เนื่องจากช่วงหลังคลอด จะมีการปรับเปลี่ยนเรียงตัวของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกใหม่ และเส้นเลือดบางส่วนที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกได้โดนทำลายไป ทำให้เนื้องอกมดลูกสลายไปหรือลดขนาดลง(1)

5.การสูบบุหรี่ จะลดโอกาสการเกิดเนื้องอกลดมดลูกได้ เนื่องจากสารนิโคตินในบุหรี่ ไปยับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส ทำให้ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน(1)

6.การบาดเจ็บเนื้อเยื้อ (Tissue injury) การบาดเจ็บของชั้นกล้ามเนื้อและหลอดเลือดซ้ำๆ จากสาเหตุต่างๆ เช่น การขาดเลือด การติดเชื้อ จะกระตุ้นให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบแบบเซลล์เดียว (Monoclonal smooth muscle) มากขึ้น ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็นเนื้องอกมดลูกได้ (1)

ชนิดของกล้ามเนื้อมดลูก

แบ่งเป็น 3 ชนิดหลักๆตามตำแหน่งที่เนื้องอกเจริญอยู่ ได้แก่ Subserous myoma, Intramural myoma และ Submucous myoma โดยยังสามารถแบ่งย่อยตาม FIGO leiomyoma classification system ปี 2011 ได้ดังนี้

รูปที่ 1 กล้ามเนื้อมดลูกชนิดต่างๆ แบ่งตาม

FIGO classification(3)

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งของเนื้องอกมดลูก (2)

อย่างไรก็ตาม เนื้องอกมดลูกมักไม่เกิดขึ้นแยกอยู่ในชั้นใดชั้นหนึ่งอย่างชัดเจน โดยขอบเขตของเนื้องอกจะคาบเกี่ยวกันในตำแหน่งที่ใกล้เคียงกัน เช่น submucous และ intramural เป็นต้น

อาการแสดง

1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยส่วนใหญ่จะมีประจำเดือนมามากผิดปกติ สาเหตุสันนิษฐานว่าเกิดจาก หลอดเลือดดำฝอยบริเวณกล้ามเนื้อมดลูกมีการขยายตัว จึงทำให้มีเลือดออกมากผิดปกติ(2) โดยอาการจะมีมากขึ้นตามขนาดและจำนวนของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นความรุนแรงของเลือดที่ออกจึงสามารถเกิดได้กับกล้ามเนื้อมดลูกทุกชนิด ไม่จำเพาะต่อ submucous myoma(1, 2)

2. ปวดท้องน้อย อาจพบเป็นลักษณะปวดประจำเดือนเพิ่มขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ หรืออาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้อาการปวดท้องน้อยแบบฉับพลันที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูก ได้แก่ ภาวะเสื่อมสภาพของเนื้องอก (Fibroid degeneration) และการบิดขั้วของเนื้องอกที่มีก้านยื่น(Torsion of pedunculated fibroid) ก็ยังพบได้ แต่ไม่บ่อยนัก(1, 2)

3. อาการทางระบบปัสสาวะและขับถ่าย ก้อนเนื้องอกมดลูกที่มีขนาดใหญ่ สามารถกดเบียดกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง ทำให้ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะค้าง หรือถ่ายลำบากได้ และหากก้อนโตออกทางด้านข้างมาก อาจกดเบียดท่อไต ทำให้เกิดภาวะไตบวมน้ำได้(1, 2, 4)

4. การมีบุตรยาก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาจทำให้ท่อนำไข่ผิดรูป และเยื่อบุโพรงมดลูกมีการอักเสบและผิดรูปไป ส่งผลต่อการเดินทางของอสุจิ และการฝังตัวของตัวอ่อน ดังนั้นชนิดของเนื้องอกที่ส่งผลมักเป็นชนิดที่เจริญเข้าไปในเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย ได้แก่ชนิด Submucous และ Intramural myoma(2)

การรักษา

1. ติดตามอาการ ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกใดๆ ตามที่ได้กล่าวมาข้างต้น สามารถติดตามอาการได้ โดยการตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดก้อนอย่างสม่ำเสมอ เฉลี่ยปีละครั้ง(2) โดยทั่วไปเนื้องอกมดลูกจะโตช้า โดยประมาณปีละ 0.5 เซนติเมตร(2) อย่างไรก็ตาม การทำนายการโตของก้อนทำได้ยาก ขึ้นกับหลายปัจจัย หากเป็นหญิงที่ใกล้วัยหมดประจำเดือน แม้จะมีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง จะแนะนำให้ตรวจติดตามอาการ เนื่องจากขนาดก้อนจะลดลงหลังหมดประจำเดือน รวมทั้งโอกาสเกิดก้อนเนื้องอกใหม่หรือมีอาการจากก้อนจะลดลง(1, 2, 5)

2. การรักษาด้วยยา (Medical treatment) ประกอบไปด้วยยาฮอร์โมนและยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป

3. การรักษาโดยใช้วิธีทางรังสีวิทยา (Radiologic Interventions) ได้แก่

1. การทำให้ก้อนเนื้องอกขาดเลือดโดยการทำให้เส้นเลือดอุดตัน (Uterine artery embolization)
2. การใช้คลื่นอัลตราซาวด์ความเข้มสูงร่วมกับคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยระบุตำแหน่ง เพื่อทำลายเนื้อเยื่อของก้อนเนื้องอก (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFUS)) โดยการใช้ความร้อนทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ(2)

4. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

1. การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นการรักษาเนื้องอกมดลูกที่ยังเป็นที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากเป็นรักษาที่จำเพาะ และทำให้หายขาดได้ โดยทั่วไปจะเลือกผ่าตัดในผู้ป่วยที่รักษาเชิงอนุรักษ์ด้วยวิธีอื่นๆมาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควร หรือผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด และการผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง ซึ่งเริ่มมีความนิยมมากขึ้น เนื่องจากแผลผ่าตัดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(2, 5)
2. การผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก (Myomectomy) เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตร โดยมีวิธีผ่าตัด 3 วิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด ซึ่งวิธีสุดท้ายนี้เหมาะกับเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูกหรือมีก้านยื่นออกมาในช่องคลอด เป็นวิธีผ่าตัดที่ฟื้นตัวเร็วที่สุด เนื่องจากไม่มีแผลทางหน้าท้อง ดังนั้นจึงควรเลือกวิธีที่เป็นอันดับแรก แต่หากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อ(Intramural myoma) หรือเจริญอยู่ชั้นผิวนอกมดลูก (Subserous myoma) ควรเลือกผ่าตัดผ่านกล้อง หรือเปิดหน้าท้องแทน อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดฉพาะเนื้องอกมดลูกนั้น อาจไม่ได้รักษาอาการให้หายขาด รวมทั้งมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้ประมาณ 15-30% (2, 5)
3. การจี้สลายเนื้องอกในโพรงมดลูก (Endometrial ablation) เดิมเป็นการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่สามารถนำมารักษาเนื้องอกมดลูกได้ กรณีที่เนื้องอกอยู่ในโพรงมดลูก และทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ การรักษาร่วมกับวิธีผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกผ่านช่องคลอด (hysteroscopic resection) จะช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ดีขึ้นกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว แต่การใช้วิธีจี้สลายเนื้องอกมดลูกก็มีข้อจำกัดกล่าวคือ สามารถรักษาได้เฉพาะเนื้องอกที่เจริญในโพรงมดลูกเท่านั้นและขนาดก้อนโตไม่เกิน 3 เซนติเมตร และการจี้ไม่สามารถรักษาอาการจากเนื้องอกอื่นๆได้ เช่น ภาวะปวดหน่วงท้อง อาการปัสสาวะบ่อยจากก้อนโตกดเบียด เป็นต้น
4. การทำลายเนื้องอกมดลูก (Myolysis) เป็นการส่องกล้องผ่านหน้าท้องเพื่อทำลายเนื้องอกมดลูกด้วยวิธีการจี้โดยใช้ความร้อน(Bipolar electrosugery) เลเซอร์(laser vaporization) หรือจี้ความเย็น(Cryotherapy) ทะลุผ่านเนื้องอกมดลูก เพื่อให้เกิดเนื้อตายและเนื้องอกฝ่อไปจากการทำลายตัวเนื้องอกเองรวมทั้งทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้องอกด้วย ซึ่งข้อดีของวิธีนี้คือ ไม่ต้องเย็บปิดแผลเหมือนการทำ Myomectomy แต่ทำให้เกิดพังผืดหลังการรักษามากกว่า และอาจไม่เหมาะกับผู้ที่ยังต้องการมีบุตรอยู่ (1, 2)

การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

ยาฮอร์โมน

1. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Estrogen-progestin contraceptive pills)

มีกลไกทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และลดการหลั่งพรอสตาแกลนดิน(2) จึงช่วยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากเนื้องอกมดลูกได้ดี ทั้งประจำเดือนมามาก ประจำเดือนมากะปริบกะปรอย และยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ แต่ไม่ได้ช่วยในแง่ของการลดขนาดก้อน ดังนั้นอาจไม่ช่วยลดอาการกดทับจากก้อนที่โตได้ ปัจจุบันยังเป็นที่นิยมสูง เนื่องจากใช้ง่าย มียาแพร่หลาย หากต้องการมีบุตร สามารถมีได้หลังหยุดยาทันที แนะนำให้ดูการตอบสนองหลังรับประทานยา 3-6 เดือน หากอาการไม่ดีขึ้น หรือก้อนโตขึ้นชัดเจน ควรเปลี่ยนเป็นวิธีอื่น(2, 5, 6)

2. ยาฮอร์โมนโปรเจสติน (Progestin-only therapy)

ช่วยรักษาเรื่องเลือดออกผิดปกติได้ดีเช่นกัน โดยออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และยังเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดไปด้วยขณะรักษา ได้แก่

• ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (Progestin-only pill)
• ยาคุมกำเนิดชนิดฉีดเข้ากล้าม (Depot medroxyprogesterone acetate; DMPA) จากการศึกษาพบว่าหากใช้ติดต่อกันนานกว่า 5 ปี สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ 90%(6)
• ห่วงคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Levonorgestrel intrauterine system; Mirena) ช่วยลดอาการประจำเดือนมามากได้ดี โดยพบว่าหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดประมาณ 1 ปี สามารถลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ถึง 80-90% โดยที่ผู้ป่วยประมาณ 40% จะมีการขาดประจำเดือน(1) และยังช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้อย่างมีนัยสำคัญ(6) แต่มีโอกาสห่วงหลุดได้สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีเนื้องอกมดลูก โดยโอกาสแปรผันตามขนาดของโพรงมดลูก ซึ่งโตขึ้นตามขนาดของเนื้องอก และหากมีเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูก และทำให้โพรงมดลูกผิดรูปไป ถือเป็นข้อห้ามในการรักษาด้วยวิธีนี้(2)

3. Mifepristone (RU-486)

เนื่องจากเนื้องอกมดลูกมี Estrogen และ Progesterone receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้ตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยฮอร์มนทั้งสองชนิดได้มากกว่า ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โปรเจสเตอโรนจึงเป็นตัวกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ดังนั้นการยับยั้งการกระตุ้นบริเวณ Progesterone receptor จึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้(7) Mifepristone (RU-486) เป็น Progesterone receptor modulator ที่ออกฤทธิ์แบบยับยั้งที่ Progesterone receptor เพียงอย่างเดียว บางครั้งจึงอาจเรียกว่าเป็น “Antiprogestin”(2) โดยสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้มากเทียบเท่าการใช้ GnRH agonist บางการศึกษาพบว่าหากใช้ยาติดต่อกันทุกวันเป็นเวลา 6 เดือน จะสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ครึ่งหนึ่ง(1) นอกจากนี้ยังช่วยเรื่องของประจำเดือนมามาก โดยหากใช้ยาในขนาดต่ำ 5-10 มิลลิกรัม/วัน ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือนได้ประมาณ 40-70 % โดยขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือรับประทาน 2.5-10 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3-6 เดือน(2, 7) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันทางองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา หรือ FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้ Mifepristone ในการรักษาเนื้องอกมดลูก นอกจากนี้ Mifepristone และ Progesterone receptor modulator ตัวอื่นๆยังมีผลข้างเคียงคือ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนอย่างเดียว (Unopposed estrogen) เป็นเวลานานอย่างน้อย 3 เดือนหรือที่เรียกว่าภาวะ Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (PAEC) จากการศึกษาพบว่าไม่ใช่ลักษณะการแบ่งตัวผิดปกติแบบ Endometrial hyperplasia และภาวะนี้สามารถหายได้ หากหยุดใช้ยา การใช้ยากลุ่มนี้จึงยังไม่พบว่าสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(2, 7, 8)

4. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs)

SPRMs เป็นอนุพันธุ์สเตียรอยด์สังเคราะห์ที่มีโครงสร้างคล้ายโปรเจสเตอโรน ออกฤทธิ์บริเวณ Progesterone receptor โดยสามารถเป็นได้ทั้งการกระตุ้นหรือยับยั้ง ขึ้นกับตัวรับและสิ่งแวดล้อมรอบๆของอวัยวะนั้นๆ(2, 8) โดยออกฤทธิ์ 3 อวัยวะได้แก่

1. ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) โดยลดระดับ FSH ลดการออกฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน แต่ยังคงระดับของเอสโตรเจนในช่วง Mid-follicular range ไว้ ซึ่งต่างจาก GnRH agonist ส่งผลให้ไม่เกิดการตกไข่ และทำให้ไม่มีประจำเดือน หรือประจำเดือนออกลดลง และเนื่องจากเอสโตรเจนไม่ต่ำจึงทำให้ไม่มีผลข้างเคียงเกี่ยวกับอาการวัยทองหรือมวลกระดูกลดลง เหมือนกับ GnRH agonist(5)
2. เนื้องอกมดลูก โดยการลดการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ส่งผลให้เนื้องอกมีขนาดลดลง
3. เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เลือดประจำเดือนออกลดลง และเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือน

ตัวอย่างยาที่สำคัญในกลุ่มนี้แก่ Ulipristal acetate (UPA) ซึ่งประเทศแคนาดาและฝั่งยุโรปอนุมัติให้ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกได้ ในขณะที่ทาง FDA แห่งสหรัฐอเมริกายังไม่อนุมัติให้ใช้เพื่อจุดประสงค์อื่นนอกเหนือจากการใช้คุมกำเนิด แต่อยู่ในระหว่างการศึกษา(5, 7, 8)

จากการศึกษาพบว่า UPA มีประสิทธิภาพในการรักษาเรื่องของประจำเดือนมามากได้ดีเทียบเท่าGnRH agonist โดยผู้ใช้กว่า 90% มีประจำเดือนออกลดลง และยังพบว่าผู้ใช้ยาจะขาดประจำเดือนหลังใช้ยาประมาณ 5-7 วัน ในขณะที่ GnRH agonist ใช้เวลาประมาณ 21 วัน และกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ใช้ยาพบว่าก้อนเนื้องอกลดลงประมาณ 50% นอกจากนี้อาการร้อนวูบวาบยังพบน้อยกว่าในกลุ่ม UPA อีกด้วย(7, 8)

ขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาหนึ่ง จะใช้ UPA 5 -10 มิลลิกรัม โดยเริ่มรับประทานช่วง 4 วันแรกของรอบเดือน ทุกวันเป็นเวลา 3 เดือน และหยุดยาเพื่อให้มีรอบเดือน 2 ครั้ง แล้วจึงเริ่มยาใหม่อีก 3 เดือน จนครบ 4 ครั้ง พบว่าได้ผลดีทั้งเรื่องของเลือดออกผิดปกติ โดยพบว่าผู้ป่วยขาดประจำเดือนประมาณ 70% หลังได้ยาครบ 4 คอร์ส และขนาดของเนื้องอกมดลูกที่ลดลง 25% โดยที่ขนาดยังคงที่หลังหยุดยาไปแล้ว 6 เดือน อย่างไรก็ตามในช่วงแรกเริ่ม มีการกล่าวถึงผลข้างเคียงต่อตับของยา แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ระบุว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ยาแต่อย่างใด และมีผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่พบว่ามีการบาดเจ็บต่อตับรุนแรง(9)

ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ตรวจค่าเอนไซม์ตับก่อนเริ่มยาแต่ละครั้ง และตรวจเดือนละครั้งระหว่างรับยาช่วง 2 คอร์สแรก รวมทั้งหลังหยุดยา 2-4 สัปดาห์อีก 1 ครั้ง หากพบว่าค่าขึ้นมากกว่า 2 เท่าของปกติ ควรหยุดยาและติดตามค่าเอนไซม์ต่อเป็นระยะ(8, 9)

ปัจจุบันขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โดยอาจให้ยาเป็นรอบๆในระยะสั้น ครั้งละ 3เดือน เช่น เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกก่อนการผ่าตัด หรือให้ในระยะยาวกรณีใกล้เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนแล้วก็ได้ โดยยังไม่มีการจำกัดระยะเวลาของการใช้ยา(8, 9)

5. GnRH agonist

นับเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและใช้กันมาอย่างแพร่หลาย โดยจะออกฤทธิ์แห่งเดียวคือต่อมใต้สมอง โดยช่วง 1 สัปดาห์แรกจะเป็นการกระตุ้นการหลั่ง GnRH ทำให้ระดับ LH และ FSH เพิ่มขึ้น (Flare effect) เมื่อกระตุ้นไปสักระยะจะทำให้ปริมาณตัวรับลดลง ทำให้ลดการตอบสนองต่อฮอร์โมน GnRH (Down regulation) ส่งผลให้ระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในเลือดลดลง เสมือนว่าผู้ป่วยเข้าสู่วัยทองชั่วคราว(1, 2) จึงมีภาวะขาดประจำเดือน โดยภาวะเลือดออกผิดปกติมักดีขึ้นชัดเจนหลังเริ่มยาได้ประมาณ 6 เดือน(1) และช่วยลดขนาดก้อนได้ดี ขนาดเนื้องอกมดลูกจะลดลงชัดเจนเฉลี่ย 35-60% ช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา (10) และช่วยให้ภาวะซีดดีขึ้น ลดการเติมเลือดก่อนการผ่าตัด(6) แต่ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้คือ ผลจากระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวนได้ ซึ่งล้วนเป็นอาการของวัยทอง โดยอาการที่พบบ่อยที่สุดคือร้อนวูบวาบ พบประมาณ 80%(1) และผลข้างเคียงที่สำคัญคือเมื่อใช้ยาเป็นเวลานานคือ ภาวะมวลกระดูกลด โดยพบว่ามวลกระดูกลดลง 6% หลังใช้ยาติดต่อกันนานกว่า 6 เดือน(2) และส่วนใหญ่จะเป็นการสูญเสียที่สร้างใหม่ไม่ได้ พบน้อยกว่า 5% ที่กระดูกจะสร้างกลับมาเท่าเดิมหลังหยุดยา(2)

เพื่อป้องกันอาการของวัยทองและการเกิดกระดูกพรุน จึงแนะนำให้ใช้ยาเอสโตรเจนและโปรเจสเจอโรนร่วมด้วย หรือที่เรียกว่า Add-back therapy โดยระดับเอสโตรเจนที่ต้องการเพื่อลดผลข้างเคียงจาก GnRH agonist นั้นน้อยกว่าระดับที่จะกระตุ้นการโตขึ้นของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นจึงไม่รบกวนการทำงานของ GnRH agonist ในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกแต่อย่างใด(2) โดยจะเริ่มให้ Add-back therapy หลังเริ่ม GnRH agonist ไปแล้วประมาณ 1-3 เดือน โดยฮอร์โมนที่ให้จะใช้ขนาดต่ำคล้ายกับการเสริมฮอร์โมนในสตรีวัยหมดประจำเดือน เช่น Equine estrogen 0.3-0.625 มิลลิกรัม ร่วมกับ Medroxyprogesterone acetate(MPA) 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นต้น(2)

เนื่องจาก GnRH agonist มีผลข้างเคียงหลายประการ ปัจจุบันจึงใช้รักษาเนื้องอกมดลูกในระยะสั้นๆไม่เกิน 6 เดือน โดยเฉพาะการให้เพื่อลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัด เพื่อให้ผ่าตัดได้ง่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียเลือดขณะผ่าตัด ส่วนการใช้เพื่อรักษาอาการในระยะสั้นๆแล้วหยุดยา อาจไม่นิยมนักเนื่องจาก ขนาดเนื้องอกมดลูกจะกลับมาเท่าก่อนรักษาในเวลาประมาณ 3 เดือนหลังหยุดยา(1, 2, 7)

ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Leuprolide acetate(Lupron), Goserelin(Zoladex), Triptorelin(Trelstar), Nafarelin(Synarel) แต่มีเพียง Leuprolide acetate เท่านั้นที่ได้รับอนุมัติจาก FDA ในการรักษาเนื้องอกมดลูก ส่วนยาตัวอื่นๆยังเป็นการใช้นอกข้อบ่งชี้อยู่ และมีการใช้น้อยกว่า(2) โดยขนาดยาที่ใช้มีดังนี้

• Leuprolide acetate 3.75 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Goserelin 3.6 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกเดือน หรือ 10.8 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Triptorelin 3.75 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Nafarelin 200 ไมโครกรัม ฉีดพ่นจมูก 2 ครั้งต่อวัน

การเริ่มยาจะเริ่มช่วงมีประจำเดือน หรือช่วงระยะท้ายของ Luteal phase แต่ต้องแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์(2)

6. GnRH antagonist

ข้อได้เปรียบคือ ยาจะออกฤทธิ์เร็วกว่า เนื่องจากไปยับยั้งการหลั่ง GnRH โดยไม่มีการกระตุ้นในช่วงแรก ทำให้ LH, FSH ไม่สูงกว่าค่าปกติมากช่วงเริ่มยา แต่ยังมีผลข้างเคียงเช่นเดียวกับ GnRH agonist ทั้งอาการร้อนวูบวาบหรือมวลกระดูกลดลง สำหรับยารุ่นแรกๆได้แก่ Cetrolerix และ Ganilerix ปัจจุบัน FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้สำหรับรักษาเนื้องอกมดลูก แต่จะใช้ในกระบวนการกระตุ้นไข่ และยังต้องฉีดทุกวัน จึงไม่เหมาะกับการรักษาระยะยาว(2) ปัจจุบันมีการพัฒนายาตัวใหม่คือ Elagolix เป็นรูปแบบรับประทาน ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว และยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพื่อนำมาใช้รักษาเนื้องอกมดลูก โดยพบว่าสามารถลดประจำเดือนมามากได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการให้ Add-back therapy ยังช่วยลดอาการร้อนวูบวาบได้ดี(11)

7. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

หลักการออกฤทธิ์จะคล้ายกับ SPRMs คือจะสามารถกระตุ้นหรือยับยั้งก็ได้ ขึ้นกับการตอบสนองของตัวรับสัญญาณของเอสโตรเจนที่อวัยวะนั้นๆ โดยทั่วไป SERMs เป็นที่รู้จักในแง่การรักษามะเร็งเต้านมที่มีตัวรับเอสโตรเจน (Positive estrogen receptor) เช่น Tamoxifen ในส่วนของยาที่ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกจะใช้ Raloxifene แต่ประสิทธิภาพในการรักษายังไม่ชัดเจน แม้พบว่าอาจมีประโยชน์ในการลดขนาดเนื้องอก หากให้คู่กับ GnRH agonist(12) แต่การให้ Raloxifene เพียงอย่างเดียวก็ยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะบอกประสิทธิภาพของยาได้ชัดเจน โดยขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาที่ผ่านมาจะอยู่ในช่วง 60-180 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 1-3 เดือน (7, 12)

8. Aromatase Inhibitors (Letrozole)

ในเนื้องอกมดลูกจะมี Aromatase receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง จึงถูกกระตุ้นได้มากกว่า กลไกของยาคือการยับยั้งการเปลี่ยนจากแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน ทำให้ลดการกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก(6) จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า Letrozole สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ดีหลังได้ยา 3 เดือน และผลข้างเคียงน้อยกว่ายาฮอร์โมนตัวอื่น อย่างไรก็ตามจำนวนการศึกษาที่ผ่านมายังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนให้ใช้ยา Letrozole ในการรักษาเนื้องอกมดลูกในปัจจุบัน(7)

9. Androgens

Danazol และ Gestrinone เป็นสเตียรอยด์สังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์เป็นแอนโดรเจน ทำหน้าที่ยับยั้งการหลั่ง FSH และ LH ที่ต่อมใต้สมอง ลดการสร้างเอสโตรเจนที่รังไข่ และยังลดการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ทำให้ขาดประจำเดือน จึงช่วยแก้ปัญหาเลือดออกมากผิดปกติ ช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ ประมาณ 20-25%(7) และหลังได้รับยานาน 6 เดือนแล้วหยุดยา เมื่อติดตามไป 18 เดือนขนาดมดลูกยังคงเล็กกว่าก่อนการรักษา(13) แต่เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์เป็นฮอร์โมนเพศชาย จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ได้แก่ น้ำหนักขึ้น มีสิว ผิวมัน ขนดก อารมณ์แปรปรวน ร้อนวูบวาบ เป็นต้น(14)

ปัจจุบันยากลุ่มนี้ใช้สำหรับรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นหลัก แต่อาจนำมาประยุกต์ใช้ในการชักนำให้ประจำเดือนขาดเพื่อหยุดเลือดในกลุ่มผู้ป่วยเนื้องอกมดลูกที่มีประจำเดือนมามากได้ สำหรับ Gestrinone ยังมีผลในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกด้วย แต่ยังมีการใช้เฉพาะฝั่งยุโรปและออสเตรเลียเท่านั้น ทางฝั่งอเมริกาและแคนาดายังไม่มีการนำเข้ามาใช้(13)

ยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน

10.ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (Antifibrinolytic agents)

ได้แก่ Tranexamic acid ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะประจำเดือนมามากผิดปกติ โดยเป็นรูปแบบรับประทาน จากการศึกษาก็พบว่าสามารถลดอาการเลือดประจำเดือนออกมากได้ดี (15) โดยแนะนำให้รับประทานครั้งละ 1 กรัม วันละ 3-4 ครั้ง เริ่มทานในช่วงที่มีประจำเดือนมามาก และพบว่าหากรับประทานมากกว่า 3 กรัมต่อวันติดต่อกัน 5 วัน จะช่วยลดปริมาณประจำเดือนได้ 35-55%(14) แต่สำหรับการนำมารักษาจำเพาะอาการเลือดออกผิดปกติที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูก ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ(2)

11. ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยังไม่พบว่า NSAIDs มีประโยชน์ในการรักษาอาการเลือดออกผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกได้เทียบเท่ายาตัวอื่นๆ จากหลายการศึกษายังไม่เป็นไปในทางเดียวกันว่า NSAIDs สามารถลดปริมาณเลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญหรือไม่(1, 2, 5, 16) แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพลดอาการปวดประจำเดือนได้ดี จึงยังมีการใช้อย่างแพร่หลาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ตัวเดียวในการรักษา(2) สำหรับยาที่นิยมใช้ได้แก่ Mefenamic acid, Ibuprofen, Naproxen เป็นต้น(14)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 15 ed. United States of America: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business; 2012.
2. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Corton MM. Williams Gynecology. 3rd ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility. 2011;95(7):2204-8.e3.
4. Fletcher HM, Wharfe G Fau – Williams NP, Williams Np Fau – Gordon-Strachan G, Gordon-Strachan G Fau – Johnson P, Johnson P. Renal impairment as a complication of uterine fibroids: a retrospective hospital-based study. (1364-6893 (Electronic)).
5. De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. (1532-0650 (Electronic)).
6. Laughlin-Tommaso SK. Non-surgical Management of Myomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):229-36.
7. Vilos GA, Allaire C, Laberge P-Y, Leyland N, Vilos AG, Murji A, et al. The Management of Uterine Leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(2):157-78.
8. Rabe TA-O, Saenger N, Ebert AA-OX, Roemer T, Tinneberg HR, De Wilde RA-O, et al. Selective Progesterone Receptor Modulators for the Medical Treatment of Uterine Fibroids with a Focus on Ulipristal Acetate. (2314-6141 (Electronic)).
9. Laberge PY, Murji A, Vilos GA, Allaire C, Leyland N, Singh SS. Guideline No. 389-Medical Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas – An Addendum. (1701-2163 (Print)).
10. Carr BR, Marshburn Pb Fau – Weatherall PT, Weatherall Pt Fau – Bradshaw KD, Bradshaw Kd Fau – Breslau NA, Breslau Na Fau – Byrd W, Byrd W Fau – Roark M, et al. An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial. (0021-972X (Print)).
11. Archer DF, Stewart EA, Jain RI, Feldman RA, Lukes AS, North JD, et al. Elagolix for the management of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids: results from a phase 2a proof-of-concept study. (1556-5653 (Electronic)).
12. Palomba S, Russo T Fau – Orio F, Jr., Orio F Jr Fau – Tauchmanova L, Tauchmanova L Fau – Zupi E, Zupi E Fau – Panici PLB, Panici Pl Fau – Nappi C, et al. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. (0268-1161 (Print)).
13. Coutinho EM, Goncalves MT. Long-term treatment of leiomyomas with gestrinone. (0015-0282 (Print)).
14. Sriprasert IA-OX, Pakrashi T, Kimble T, Archer DF. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management. (2055-7426 (Electronic)).
15. Lukes AS, Moore Ka Fau – Muse KN, Muse Kn Fau – Gersten JK, Gersten Jk Fau – Hecht BR, Hecht Br Fau – Edlund M, Edlund M Fau – Richter HE, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. (1873-233X (Electronic)).
16. Makarainen L Fau – Ylikorkala O, Ylikorkala O. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. (0306-5456 (Print)).

ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน นับเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญที่สุดของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา ภาวะที่ติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ เช่น เต้านมอักเสบ และฝีหนอง(1),(2)

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

คือ ภาวะที่สตรีมีไข้หลังคลอด มากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส ในช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด(3)โดยที่สตรีที่มีไข้ภายใน 24 ชม. หลังคลอดทางช่องคลอด มีเพียง 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(4) ต่างจากสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศา เซลเซียสภายใน 24ชม. มีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่มีสาเหตุจากเชื้อ Group A streptococcus ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ภาวะไข้หลังคลอด ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น

• ภาวะคัดเต้านม (Breast engorgment) ซึ่งมักจะพบในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร โดยไข้ Breast fever มักจะไม่สูงเกิน 39 องศาเซลเซียสในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด และมักหายไปภายใน 24ชม.
• กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากการขับปัสสาวะจะกลับมาเป็นปกติในช่วงหลังคลอด อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ อาการแสดงอาจจะนำมาด้วยภาวะไข้ ตามด้วยการเจ็บบริเวณ costovertebral angle หรือคลื่นไส้อาเจียน
• แผลผ่าตัดติดเชื้อ
• ระบบทางเดินหายใจเกิด Atelectasis ตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งมีสาเหตุจากภาวะ hypoventilation ช่วงผ่าตัด

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

อาจเรียกว่า endometritis, endomyometritis, endoparametritis, metritis with pelvic cellulitis

ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing factors)

• ช่องทางคลอด: การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดหลังจากเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว จากการศึกษา การผ่าตัดคลอดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อประมาณ 25 เท่าเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ส่วนอัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดหภายหลังการคลอดทางช่องคลอดน้อยกว่า 3%
  ACOG 2016 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันแบบ single dose ในหญิงตั้งครรภ์ก่อนการผ่าตัดคลอดทุกรายทำให้อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อลดลงอย่างมาก(6) อัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดที่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทั้งเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว และผ่าตัด elective เท่ากับ 11%, 1.7% ตามลำดับ (7)
• Bacterial colonization: Bacterial vaginosis เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะมดลูกอักเสบตามหลังการผ่าตัดคลอด, Group B streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Gardnerella vaginalis
• การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด
• การตรวจภายในหลายครั้ง
• การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบ Internal fetal monitoring
• เศรษฐานะต่ำ
• ปัจจัยอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อหลังคลอด เช่น การดมยาสลบ (General anesthesia), การผ่าตัดคลอดในครรภ์แฝด, สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยครรภ์แรก, การเร่งคลอดเป็นระยะเวลานาน, ภาวะอ้วน, ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย (Common pathogens)

การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ virulence ต่ำ และเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะเป็นการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด(Mixed flora) การที่มีก้อนเลือดคั่งและเนื้อตายจะทำให้ความรุนแรงของเชื้อเพิ่มขึ้น

ในส่วนของโพรงมดลูกมักจะเป็นส่วนที่ปลอดเชื้อโรค ต่างจากปากมดลูกและช่องคลอดที่จะพบเชื้อแบคทีเรียได้เป็นปกติ แต่เมื่อมีกระบวนการเจ็บครรภ์และการคลอด จะทำให้น้ำคร่ำและโพรงมดลูก พบเชื้อแบคทีเรียได้ทั้ง aerobe และ anaerobe สาร cytokines จากน้ำคร่ำและ C-reactive protein จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อได้ แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดในทุกราย เนื่องจากมีประโยชน์ทางคลินิกค่อนข้างน้อย และต้องใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (8) จากการศึกษา พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดเพียง 5% จากสตรีที่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอด 800 คน การส่งเพาะเชื้อจากเลือด อาจพิจารณาทำในรายที่มีไข้สูง ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เช่น Group A streptococci

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การติดเชื้อหลังคลอดทางช่องคลอด มักเกิดจากบริเวณตำแหน่งทีรกเกาะ บริเวณของdecidua และกล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง รวมถึงรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก ส่วนการติดเชื้อตามหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง มักเริ่มต้นจากบริเวณแผลผ่าตัดบนมดลูก เชื้อแบคทีเรียจะกระจุกตัวอยู่บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด แล้วเข้าสู่น้ำคร่ำในช่วงระยะคลอด หลังคลอด เชื้อจะเข้าไปที่เนื้อเยื่อของมดลูก ถ้าเป็นรุนแรงอาจกระจายไปทาง parametrium เกิดเป็น parametrium cellulitis

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดมักวินิจฉัยจากอาการแสดง อาการที่สำคัญของการติดเชื้อหลังคลอด คือ ภาวะไข้ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วง 38-39 องศาเซลเซียส อาจมีอาการหนาวสั่น ซึ่งบ่งบอกถึงการมีเชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษของเชื้ออยู่ในกระแสเลือด อาการอื่นๆที่มักพบ คือ อาการปวดท้อง น้ำคาวปลาคล้ายหนองหรือมีกลิ่น แต่การติดเชื้อบางชนิด เช่น Group A Beta hemolytic streptococci น้ำคาวปลามักมีปริมาณน้อยและไม่มีกลิ่น การตรวจร่างกายอาจะพบมดลูกกดเจ็บ หรือกดเจ็บบริเวณ parametrium หรืออาจไม่มีอาการแสดงใดๆ

ค่าทางห้องปฏิบัติการมักพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง อาจอยู่ในช่วง 15,000 – 30,000 cells/mcL อย่างไรก็ตาม ขณะคลอดก็ทำให้เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงได้ จึงอาจทำให้แปลผลลำบาก แต่มักมีเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil เด่น

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อที่ไม่รุนแรงตามหลังการคลอดทางช่องคลอด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือทางกล้ามเนื้ออาจจะเพียงพอ สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางหรือรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้าง เพราะการติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน ทั้ง aerobes ชนิด gram negative, positive และ anerobes ส่วนใหญ่เกือบ 90%มักอาการดีขึ้นใน 48-72 ชม. ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น แนะนำให้หาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น parametrial phlegmon, หนองในอุ้งเชิงกราน, การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง, การติดเชื้อบริเวณก้อนเลือดคั่ง หรือ ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ถ้าอาการดีขึ้น ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชม. พิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยถ้าไม่มีเชื้อแบคทีเรียขึ้นในผลเพาะเชื้อเลือด ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานต่อ กรณีติดเชื้อ Group A streptococci ควรให้ 10 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดและป้องกัน rheumatic fever

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้างที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง beta-lactamase เช่น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ซึ่งถือเป็นตำรับ gold standard (9) ประสิทธิภาพประมาณ 90-97% แต่ Gentamicin เป็นยาในกลุ่ม Aminoglycosides ที่มีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อหูและไตได้ในกลุ่มที่มี glomerular function ลดลง เพราะฉะนั้นในรายที่ไตไม่ดี อาจพิจารณาเจาะดูระดับยา gentamicin ในเลือด แต่ไม่แนะนำให้ทำทุกรายในคนที่การทำงานของไตปกติ หรืออาจจะหลีกเลี่ยงตำรับนี้ พิจารณาใช้ Clindamycin ร่วมกับ second generation cephalosporin ซึ่งตัวที่แนะนำคือ Aztreonam ซึ่งทำงานคล้ายกลุ่มของ Aminoglycosides

ยากลุ่มอื่นๆที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง Beta-lactamase และทำลายเชื้อ anaerobes ได้แก่ Cepholosporins เช่น Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Ceftriaxone รวมถึง กลุ่ม Extended-spectrum penicillins เช่น Piperacillin ในกลุ่มของ Beta-lactam นี้ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ยกเว้นหากมีภาวะแพ้ยาไม่มีความเป็นพิษรุนแรงอื่นๆ

นอกจากนี้ สามารถให้ Ampicillin-Sulbactam เพื่อเพิ่มสเปคตรัมของการครอบคลุมเชื้อส่วน Metronidazole มีคุณสมบัติทำลายเชื้อ anaerobes ได้ดีมาก ให้ร่วมกับตำรับ Ampicillin และ Gentamicin ในรายที่คิดถึงการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่รุนแรงและ Vancomycin จะพิจารณาให้ในรายที่ที่สงสัยการติดเชื้อ Staphylococcus aureus และ C difficile colitis

ถ้าให้ยาปฏิชีวนะแล้วไม่ตอบสนองใน 48-72 ชม. ควรเพิ่มยา Ampicillin เพื่อครอบคลุมเชื้อ Enterococcal

การป้องกันการติดเชื้อจากการทำหัตถการ (Perioperative prophylaxis)

ในรายที่ผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด ทั้งในการผ่าตัดเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและบริเวณแผลผ่าตัดได้ ประมาณ 70-80%

ตำรับยาที่ให้ ได้แก่ Ampicillin or first-generation cephalosporin 2 gm ทางหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในรายที่มีภาวะอ้วน มีหลักฐานว่า การให้ Cefazolin 3 gm จะเหมาะสมกว่า ในบางการศึกษามีการให้ Azithromycin เพิ่มจากตำรับมาตรฐาน เพื่อเพิ่มสเปกตรัมการคลุมเชื้อ ส่วนเวลาที่ให้ ทาง ACOG 2016 แนะนำการให้ยาก่อนลงมีดผ่าตัด(6)

ส่วนประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการใช้หัตถการช่วยคลอด ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน

การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องก่อนผ่าตัด Chlorhexidine-alcohol มีประสิทธิภาพในการลดการ

เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่า iodine-alcohol

การเพาะเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดก่อนคลอด เพื่อหาเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในน้ำคร่ำ และการติดเชื้อหลังคลอด นั้นยังไม่พบประโยชน์

วิธีการอื่นๆในป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดคลอด

• การรอรกลอกตัวออกมาเอง มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการใช้มือเข้าไปเซาะแยกรก
• การขยายปากมดลูกและมดลูกส่วนล่างหลังคลอด ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อ
• การเย็บมดลูก 1 ชั้นหรือ 2 ชั้น และการเย็บชั้น peritoneum ไม่พบความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ
• การเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังในรายที่อ้วน ไม่มีประโยชน์ในการลดแผลติดเชื้อ แต่สามารถลดการเกิดแผลแยกได้

2. Endometritis with toxic shock syndrome

เป็นภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดตามหลังภาวะมดลูกอักเสบ พบไม่บ่อย แต่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบอื่นๆในร่างกาย จนทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ถึง 10-15% อาการที่พบบ่อย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ภาวะสับสนผื่นแดงลักษณะแบบ diffuse macular บวม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวและภาวะเลือดข้น อาจทำให้เกิดภาวะไตวาย ตับวาย disseminated intravascular coagulopathy และระบบหมุนเวียนเลือดล้มเหลวตามมาได้อย่างฉับพลัน เชื้อที่มักพบเป็นสาเหตุ ได้แก่

• Group A β-hemolytic streptococcal infection(GAS) : อาการแสดงจะเริ่มเร็ว มักเกิดภายใน 48 ชม.หลังคลอด ร่วมกับมีไข้สูง >38.5 องศาเซลเซียส มีความดันโลหิตต่ำ มีความผิดปกติของระบบอื่น ๆในร่างกายได้ เช่น ไต ตับ ปอด ผิวหนัง หรือ ระบบการแข็งตัวของเลือด
• Staphylococcal toxic shock syndrome : เชื้อก่อโรค คือ Staphylococcus aureus มักแสดงอาการไข้สูง > 38.9 องศาเซลเซียส ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังลอกเป็นสะเก็ด และความผิดปกติของระบบอื่น ๆ อาการแสดงเริ่มเร็ว ภายใน 24 ชม.หลังคลอด แยกได้ยากจาก GAS toxic shock syndrome
• Clostridium sordellii /Clostridium perfringens : เป็นภาวะที่รุนแรงมาก อัตราการเสียชีวิตสูง มักแสดงอาการในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มักจะมีภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงและแก้ไขยาก ร่วมกับ การบวมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย มีภาวะเลือดข้น และเม็ดเลือดขาวสูงมาก ไม่มีไข้และผื่นถ้าสาเหตุจากเชื้อ Clostridium perfringens อาจทำให้เกิด myonecrosis (gas gangrene) ซึ่งเป็นการติดเชื้อในกล้ามเนื้อที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

หลักการของการรักษา คือ การรักษาตามอาการ เพื่อทำให้เส้นเลือดฝอยที่เสียหายค่อยๆกลับคืนมาร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

พบได้น้อย ในช่วงหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าไปในแคปซูลของรังไข่ มักจะเป็นข้างเดียว และมักเกิดขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังคลอด ก้อนหนองอาจเกิดการแตกได้ จะทำให้มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

พบได้ไม่บ่อยเช่นเดียวกัน มักพบตามหลังการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เกิดจากการติดเชื้อจากมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะในรายที่มีแผลมดลูกติดเชื้อและแยก นอกจากนั้นอาจเกิดจากการแตกของฝีหนองบริเวณรังไข่หรือการบาดเจ็บต่อลำไส้ในขณะผ่าตัด

อาการแสดงจะคล้ายกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบทางศัลยกรรม คือ ตรวจพบว่ามีอาการปวดท้องมาก แต่abdominal rigidity จะไม่ชัดเจน เนื่องจากผนังหน้าท้องจะมีความหย่อนตัวในช่วงหลังคลอด อาการสำคัญที่มักจะพบเป็นอาการแรกๆ คือ adynamic ileus พบลำไส้ขยายตัวชัดเจน

การรักษา มักรักษาได้ผลด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้ง aerobes และ anaerobes แต่ถ้าเป็นรุนแรง มีสาเหตุมาจากแผลมดลูกเน่าและแยก หรือมีการแตกทะลุของลำไส้ จะต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

 4. Parametrial Phlegmon

เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง (Parametrialcellulitis) รอยโรคจะกระจายอยู่บริเวณส่วนล่างของ broad ligament จะมี exudate เข้าไประหว่างชั้น และกระจายออกด้านข้างไปบริเวณผนังอุ้งเชิงกราน สะสมเป็นก้อนอยู่ในปีกของ broad ligament เรียกว่า Parametrial phlegmon รอยโรคอาจเซาะเข้าไปบริเวณ rectovaginal septum เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นที่ด้านหลังของปากมดลูก

มักจะพบเป็นข้างเดียว จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อมีไข้สูงลอยนานมากกว่า 72 ชม.ในขณะที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอยู่ มีอาการปวดท้องน้อย ตรวจภายในกดเจ็บทั้ง 2 ข้าง อาจคลำได้ก้อนใน broad ligament อยู่ข้างตัวมดลูก การตรวจทางรังสีด้วย CT scan หรือ MRI สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย

Fig. Lt. sided parametrial phlegmon : cellulitis causes induration in the parametrium adjacent to the hysterotomy incision

Fig. Necrotic hysterotomy infection with dehiscence

Fig. Pelvic CT scan showing necrosis of uterine incision with gas in the myometrium

การรักษา คือ การให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเดียวกับการรักษามดลูกอักเสบ ไข้มักลงภายใน 5-7วัน ร่วมกับการระบายฝีหนอง ส่วนการผ่าตัด จะทำในบางรายที่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีแผลบริเวณมดลูกเน่าติดเชื้อจนมีภาวะลำไส้ทำงานลดลงและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื่องจากการผ่าตัดมักจะทำยาก เพราะมีกระบวนการอักเสบรุนแรงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

Fig. Uterine and parametrial infection may extend to any pelvic vessel

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

เป็นการอักเสบติดเชื้อที่แพร่กระจายไปตามทางของหลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือด อาจทำให้เกิดการอุดตันขึ้น พบการอับเสบไปตามท่อน้ำเหลืองร่วมด้วยได้บ่อย การติดเชื้อจะกระจายเข้า ovarian veins ซึ่งรับเลือดมาจากส่วนบนของมดลูกและบริเวณรกเกาะ โดยเป็นกับข้างขวามากกว่า ถ้าเป็นรุนแรงลิ่มเลือดอาจเข้าไปถึง inferior vena cava หรือ renal veins เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อที่ลิ่มเลือด อาจเกิด emboli หลุดเข้าสู่กระแสเลือดได้ ในปัจจุบันพบภาวะนี้ได้น้อย เนื่องจากมีการให้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวาง

การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยาก มักจะมีอาการปวดท้องน้อยข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ยืนยันการวินิฉัยได้ด้วยการทำ CT scan หรือ MRI

Fig. Septic ovarian vein thrombosis—contrast-enhanced CT scan

การรักษา ส่วนมากจะตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ตอบสนองอาจต้องทำการผ่าตัด ส่วนการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำ ยังไม่หลักฐานชัดเจนว่าช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น และยังไม่แนะนำการให้anticoagulants ในระยะยาว

6. Perineal infections

การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Episiotomy infection) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก สัมพันธ์อย่างมากกับการแยกของแผล ปัจจัยอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดแผลแยกอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ HPV

ลักษณะของแผลติดเชื้อ มักเริ่มจากขอบแผลบวม เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง มี serosanguinousexudates ออกจากแผล ไหมที่เย็บอาจขาดหลุดออกมา จนทำให้เกิดการแยกของแผล และมีหนองตามมา รอยแผลฉีกขาดที่ช่องคลอดอาจจะมีการติดเชื้อได้ทั้งโดยตรงหรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ การติดเชื้อมักเป็นเฉพาะที่ แต่อาจมีการแพร่กระจายทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบได้ ส่วนรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูกนั้นพบได้บ่อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้แต่มักตรวจไม่พบเพราะแสดงอาการคล้ายมดลูกอักเสบ ถ้ามีการฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament อาจทำให้เกิด ท่อน้ำเหลืองอักเสบ, parametritis และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้

อาการแสดง ส่วนมากจะมีอาการปวดเฉพาะที่ ปัสสาวะลำบาก อาจมีปัสสาวะคั่งหรือไม่ก็ได้ มีpurulent discharge มีไข้ มักจะเป็นไข้ต่ำๆ

การรักษา

เหมือนการดูแลในแผลติดเชื้อทางศัลยกรรมทั่วไป คือการขจัดไหมออก ขจัดเนื้อตายและเปิดระบายหนองร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลักษณะแผลอักเสบแต่ยังไม่มีหนอง สามารถให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดได้

การดูแลแผล แนะนำให้ sitz bath บ่อยๆทุกวัน, ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสมในขณะทำการขจัดเนื้อตายบริเวณแผล ถูทำความสะอาดแผล 2 ครั้งต่อวันด้วย povidone-iodine solution

Early Repair of Infected Episiotomy คือการเย็บปิดแผลหลังจากที่สามารถขจัดการติดเชื้อได้ ก่อนเย็บปิดจะต้องดูแลแผลให้สะอาด ไม่มีไข้ บริเวณผิวหน้าของแผลจะต้องคลุมด้วย granulation tissue สีแดงชมพู ไม่มี exudate หลังจากเย็บปิดให้ทำแผลต่อ ร่วมกับให้ยาช่วยการขับถ่ายอุจจาระ และไม่ให้สวนทางช่องคลอดหรือทางทวารจนกว่าแผลจะหาย

Fig. Secondary abdominal wound closure technique

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียดของ 3 ภาวะ ดังต่อไปนี้

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยของภาวะไข้ต่อเนื่องในสตรีที่ได้รับการรักษามดลูกอักเสบ

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

• ภาวะอ้วน
• โรคเบาหวาน
• การได้รับยาสเตียรอยด์
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ภาวะซีด
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการเกิดก้อนเลือดคั่ง

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้ถึง 2-10% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละราย

ฝีหนองบริเวณแผลผ่าตัด มักเริ่มแสดงอาการไข้ตั้งแต่ 4 วันหลังผ่าตัด หรือในบางราย อาจพบว่ายังมีไข้ต่อเนื่องในขณะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน บริเวณแผลจะแดงและมีหนอง อาจเกิดจากเชื้อกลุ่มที่มาจากน้ำคร่ำขณะผ่าตัดคลอด หรือเชื้อก่อโรคในรพ.ก็ได้

การรักษา (Treatment)

คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการผ่าตัดระบายหนอง ขจัดเนื้อตาย และตรวจดูความสมบูรณ์บริเวณ9พังผืดหน้าท้อง ขณะทำหัตถการ อาจให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังจากนั้น ทำแผลแบบเปียก (wet dressing) 2 ครั้งต่อวัน การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) จะเกิดขึ้นในช่วงประมาณ 4-6 วัน เมื่อเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ดีแล้วจึงเย็บปิดแผล ด้วยไหม polypropylene หรือ Nylon ส่วนมากจะสามารถตัดไหมได้ในวันที่ 10 หลังเย็บปิด

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

คือ การแยกกันบริเวณชั้นพังผืด (fascia layer) ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยง คือ การติดเชื้อบริเวณแผล และ ภาวะอ้วน การแยกของชั้นพังผืด มักเกิดประมาณวันที่ 5 หลังผ่าตัด และมักมีสารคัดหลั่งสีแดงจาง (serosanguinous discharge) ออกจากแผล การรักษาโดยทั่วไปมักจะต้องเย็บ secondary closure ในห้องผ่าตัด

2. Necrotizing fasciitis

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณแผลที่รุนแรง สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง พบไม่บ่อย อาจเกิดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง แผลฝีเย็บ หรือแผลฉีดขาดบริเวณ perineum มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อ normal flora ในบางรายอาจเกิดจากเชื้อตัวเดียว เช่น Group A β-hemolytic streptococcus การติดเชื้อจะกินบริเวณผิวหนัง เข้าไปถึงชั้นใต้ผิวหนัง พังผืดหรืออาจะถึงกล้ามเนื้อได้ ส่วนมากจะไม่เกิดก่อน 3-5 วันหลังคลอด อาการแสดงแยกยากกับแผลติดเชื้อแบบตื้น ถ้าสงสัย ควรรีบตรวจภายในแผล เพื่อวินิจฉัยโดยเร็ว เพราะหากปล่อยให้ลุกลาม จะทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การรักษา (Treatment)

Surgical debridement ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ และดูแลอาการอย่างใกล้ชิด

Fig. Necrotizing fasciitis involving the abdominal wall and Pfannenstiel incision

 3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ำนม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus โดยเฉพาะ MRSA เชื้ออื่นๆที่พบได้ คือ coagulase-negative staphylococci และ viridans streptococci แหล่งของเชื้อที่เป็นสาเหตุของภาวะเต้านมอักเสบ ส่วนใหญ่มาจากจมูกและคอของทารก โดยเชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม อาจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อจากน้ำนมได้

การรักษา

ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้การอักเสบการกลายไปเป็นฝีหนองการอักเสบมักจะดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

• เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย เช่น Dicloxacillin 500 mg orally four times per day (Erythromycin ในรายที่แพ้ penicillin) ในรายที่สงสัยเชื้อดื้อยา พิจารณาให้ยากลุ่ม Vancomycin, Clindamycin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazone ในระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อนาน 10-14 วัน
• ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนมข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งทำให้ดูดยากกว่าปกติ ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูดข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่อักเสบ หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า
• ในประเทศที่ทรัพยากรขาดแคลน หญิงที่มีการติดเชื้อ HIV สามารถให้นมบุตรได้ ในกรณีที่มีการอักเสบของเต้านม ให้งดการให้นมจนกว่าจะหาย เนื่องจากระดับของ HIV RNA จะเพิ่มสูงขึ้นจากปกติ

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

Fig. Puerperal mastitis with breast abscess

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีฝีหนองอยู่ภายใน จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.หลังการรักษา หรือคลำได้ก้อนที่เต้านม ร่วมกับอาการบวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม อาจใช้อัลตร้าซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยได้

การรักษา

• คล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบที่กล่าวไปข้างต้น
• ร่วมกับการเจาะระบายหนอง นิยมวิธีใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration)โดยใช้อัลตร้าซาวด์ดูตำแหน่งและให้ยาแก้ปวดเฉาะที่ หรืออาจใช้วิธีกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ก็ได้ หลังจากกรีด ควรใส่ผ้าก๊อซไว้หลวมๆในโพรงหนอง ทำแผลทุกวันแล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นผ้าก๊อซที่เล็กลงเรื่อยๆ
• ยังสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีอาการปวดมากหรือตำแหน่งแผลรบกวนการดูดนมของลูก ควรบีบน้ำนมออกแทน

เอกสารอ้างอิง

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

มะเร็งปากมดลูก(Cervical cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบมากอันดับ 4 ของหญิงทั่วโลก และ พบมาถึงอันดับ 2 ในประเทศไทย[1-3] สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกนั้นส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส HPV (Human papilloma virus) ติดเชื้อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก[4,5] โดยใช้โปรตีน E6 และ E7 ของไวรัสเข้ามาจับกับ โปรตีน P53 และ Rbของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ทำให้ยับยั้งการตายของเซลล์(Apoptosis) และ กระตุ้นเซลล์เข้าสู่กลไกการแบ่งตัวตามลำดับ ทำให้ต่อมาเซลล์เยื่อบุปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด

การจัดระบบกำหนดระยะของโรคที่ดี เกิดจากการบอกระยะการกระจายของโรคได้อย่างแม่นยำ ทำให้ทำนายอัตราการอยู่รอดได้ดี รวมไปถึงสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย การจัดระบบโดย FIGO ในปี 2018[6] จึงได้มีการเปลี่ยนการจัดระบบกำหนดโรคโดยใช้ภาพทางรังสี และ ผลชิ้นเนื้อเข้าร่วมในการจัดระยะของโรคด้วย

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา (Pretreatment Evaluation)[7,8]

1. ซักประวัติ และ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
2. ส่งเลือดตรวจห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete blood Count with platelet, Liver function test, Renal function studies
3. ส่งตรวจชิ้นเนื้อจากปากมดลูก(Cervical biopsy) หรือ หากทำแล้วควรทบทวนผลชิ้นเนื้ออีกครั้ง(Pathological review)
4. ตัดปากมดลูกเป็นรูปโคนตามข้อบ่งชี้
5. ส่งภาพทางรังสีเพิ่มเติม
   1. ในระยะที่ 1 แนะนำให้ตรวจ Chest X-ray หากพบความผิดปกติจึง CT chest without contrast ต่อไป
   2. ในระยะที่ IB1-IB2 แนะนำให้ตรวจ Whole body CT scan
   3. ในระยะที่ IB2-IB3 และ II-IV แนะนำให้ตรวจ whole body PET/CT scan
   4. การส่งภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และ ความเสี่ยงของการกระจายของโรค เช่น ขนาดของมะเร็งมากกว่า 4 เซนติเมตร, Delay presentation และ มีการการผิดปกติในอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง และ ปอด
6. ให้คำปรึกษาการรักษา และ แนะนำควรหยุดสูบบุหรี่
7. พิจรณาตรวจผล HIV โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย เนื่องจาก HPV ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเดียวกัน
8. พิจรณาตรวจภายใต้การระงับความรู้สึกในบางราย และ พิจรณาตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ(Cystoscope) และ ส่องกล้องทางทวาร(Proctoscope) โดยเฉพาะในระยะโรคที่มากกว่า หรือ เท่ากับระยะ IB3
9. พิจรณาการรักษาแบบ Fertility sparing ในรายที่ยังต้องการมีบุตร

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

ระยะที่ 1 รอยโรคอยู่ที่ปากมดลูกเท่านั้น โดยที่แยกระยะจากความลึกของรอยโรค ความกว้างของรอยโรค, รอยโรคขึ้นไปที่มดลูก และ การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แต่การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองนั้นควรเขียนไว้ในผลรายงานชิ้นเนื้อเนื่องจากมีการรักษาและ การทำนายโรคที่ต่างกัน

ระยะที่ 2 รอยโรคกระจายไปด้านข้าง(Parametrium)และ ด้านล่าง(Upper vagina)ของปากมดลูก โดยที่หากมีการกระจายของรอยโรคไปยังรังไข่จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[9-10] หากไม่มั่นใจขนาดของรอยโรค หรือ การกระจายของรอยโรคว่าลงมาถึงด้านล่างของช่องคลอดแนะนำให้ส่องกล้อง(Colposcope)เพื่อตรวจให้แน่ชัด

ระยะที่ 3 รอยโรคกระจายมากขึ้นด้านข้างถึง Pelvic side wall หรือ อาจกดทับทำให้ไตทำงานผิดปกติ, การกระจายลงด้านล่างถึง lower vagina, กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ ด้านข้างเส้นเลือดแดงใหญ่ ในระยะนี้หากพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรมีการระบุวิธีที่พบด้วยโดยเขียนต่อท้ายชื่อระยะ (r) แทนภาพทางรังสี – radiationและ (p) แทนชิ้นเนื้อ – pathology โดยทั่วไปการกระจายของโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแบ่งแแกเป็นทั้งหมด 3 ระดับด้วยกันได้แก่ (1)Isolated tumor cells มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 0.2 มิลลิเมตร (2)Micrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาด 0.2-2.0 มิลลิเมตร (3)Macrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดมากกว่า 2.0 มิลลิเมตร โดยที่หากการกระจายของโรคอยู่ในระดับ Isolated tumor cell หรือ Micrometastasis จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[12-14]

ระยะที่ 4 มีการกระจายรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ตรง, กระจายไปยังอวัยวะอื่นไกลเช่น ตับ ปอด และ กระดูก ในระยะนี้หากพบเพียงการบวมเฉพาะจุด(Bulbous edema) หรือ การหายไปของแนวไขมันในภาพรังสีจะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แนะนำให้เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันก่อนทุกครั้ง

ภาพที่ 1 แสดงการจัดระยะมะเร็งปากมดลูกโดย FIGO 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การรักษาสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตร(Non-fertility sparing treatment)

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย แนะนำให้ใช้มีด(CKC – Cold knife conization) มากกว่าการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า(LEEP – Loop electrical excision procedure) เนื่องจากสามารถดูขอบเขตของโรคได้ดีกว่าด้วยไม่มีการทำลายจากความร้อนด้วยการจี้ อย่างไรก็ตามสามารใช้ห่วงไฟฟ้าได้เช่นกันแต่ควรตัดออกมาเป็นชิ้นเดียวและพยายามให้ชิ้นเนื้อที่ถูกตัดถูกทำลายน้อยที่สุด

หากขอบชิ้นเนื้อปราศจากรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL)เป็นระยะ 3 มิลลิเมตร ให้ทำการผ่าตัด Extrafascial Hysterectomy ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การสักเกตุอาการอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอเนื่องจากในระยะนี้มีโอกาศน้อยกว่า 1% ที่รอยโรคจะหระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือด

หากขอบชิ้นเนื้อยังมีรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL) สามารถเลือกการรักษาด้วย ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยอีกครั้งเพื่อดูขอบเขตที่แน่นอน หรือ ผ่าตัด Extrafascail/Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 70-80 Gy

ระยะที่ IB1,IB2 และ IIA1

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection and considered para-aortic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 80-85 Gy อาจพิจรณาให้ Concurrent platinum-containing chemotherapy ร่วมด้วยได้ในบางกรณี

หากระยะที่ IB1 มีความเสี่ยงต่ำที่รอยโรคกระจายไป Parametrium การผ่าตัดสามารถเพียง Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ได้ โดยกลุ่มที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำต้องมีลักษณะ 3 ข้อด้วยกันคือ (1) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร (2) Stromal invasion < 50% (3)ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยบนภาพรังสี

ระยะที่ IB3 และ IIA2

ในระยะการรักษาหลักคือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT (Point A ≥ 85Gy) ในบางกรณีที่อาจพบว่าการผ่าตัดนั้นมีประโยชน์มากกว่าสามารถใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ซึ่งเป็นการรักาษารองมาใช้ได้ โดยประโยชน์ที่การผ่าตัดมีมากกว่าการฉายแสงคือ (1)สามารถกำหนดระยะของโรคได้อย่างแม่นยำ (2)สามารถทำส่วนของรอยโรคออกโดยที่ส่วนนั้นอาจจะเป็นส่วนที่ดื้อต่อการฉายแสงและ การได้รับเคโมเทอราปี (3)ในรายที่ต้องการรักษาการทำงานของรังไข่สามารถผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนที่อยู่ของรังไข่(Ovarian transposition)เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากการฉายแสง

นอกจากนี้ในรายที่มีการตอบสนองดีต่อการฉายแสงหรือ การฝังแร่ สามารถพิจรณาผ่าตัดเพิ่มเติมจากการรักษาหลักได้นั่นคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT(Point A 75-80 Gy) with adjuvant hysterectomy

ระยะที่ IIB,III และ IVA (รวมถึง ระยะที่ IB3 และ IIA2)

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT โดยควรค้นหาเพิ่มว่ามีการกระจายของรอยโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่หรือไม่ หากมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณดังกล่าวควรขยายบริเวณฉายแสงให้ครอบคลุมบริเวณดังกล่าวหรือ Extended-field EBRT โดยการค้นหาการกระจายโรคไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเส้นเลือดแดงใหญ่นั้นสามารถทำได้ 2 วิธีคือ Radiologic imagingและ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection

หากใช้ Radiologic imaging ไม่ว่าจะเป็น CT,MRI หรือ PET/CT พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT หรือสามารถพิจรณาค้นหาด้วยวิธี Surgical staging เพื่อยืนยันถึงสภานะการกระจายของรอยโรคบริเวณ Para-aortic node หากพบการกระจายรอยโรคควร Extended-field EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT ซึงหลังการผ่าตัดควรพิจรณา Post-op imaging: Whole abdomen CT/MRI เพื่อยืนยันว่าได้นำต่อมน้ำเหลืองออกอย่างเพียงพอแล้ว ในกรณีที่พบรอยโรคที่สงสัย Distant metastasis ควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษาด้วย systemic therapy +/- individualized RT

หากใช้ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT แต่หากพบรอยโรคทั้ง Pelvic nodeและ Para-aortic node ควรค้นหาด้วย Radiologic imaging เพิ่มเติมเพื่อพิจรณารอยโรคที่เป็น Distance metastatic ซึ่งการรักษาหลักจะเปลี่ยนเป็น systemic therapy +/- individualized RT แทนแต่ควรมีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษา

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสงหรือ Radiotherapy ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการฉายแสงร่วมกับให้เคโมเทอราปี มีการตอบสนองโรคดีว่าการฉายแสงอย่างเดียว การรักษาในระยะนี้จึงเน้นไปที่การรักษาที่เรียกว่า CCRT(Concurrent chemoradiotherapy) โดยจะให้ยาเคโมเทอราปีอาทิตย์ละครั้ง เน้นเป็นลักษณะ Single agent chemotherapy โดยยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้คือ Cisplatin 40 mg/m2 once a week ร่วมกับการฉายแสง การรักษาควรเสร็จสิ้นในเวลา 8 อาทิตย์ หากใช้เวลานานกว่า 9-10 อาทิตย์ มีความเสี่ยงสูงที่การรักษาจะล้มเหลว แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 6-7 อาทิตย์มีการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ในบางสถานบริการที่การฉายแสงต้องล่าช้าไม่สามารถให้ได้ทันทีสามารถให้การรักษาด้วยยาเคโมเทอราปีระหว่างรอการฉายแสงได้(NACT : Neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของมะเร็งทำให้ง่ายต่อการรักษาด้วยการฉายแสงต่อหรือการรักษาด้วยผ่าตัดต่อไปอีกด้วย และยังช่วบยับยั้งรอยโรคที่เป็น Micrometastasis/Distance metastatic ได้อีกด้วย

ระยะที่ IVB หรือ Distant metastasis

การรักษาขึ้นกับรอยโรคบริเวณปากมดลูกว่าสามารถที่จะรักษาได้หรือไม่ หากสามารถรักษารอยโรคเฉพาะที่ได้ให้รักษาโดยมีทางเลือกในการรักษาคือ (1) Resection +/- Individualized EBRT (2) Local ablative therapies +/- Individualized EBRT (3) Individualized EBRT +/- Systemic therapy และ พิจรณา adjuvant systemic therapy

ในรายที่ไม่สามารถรักษารอยโรคที่ปากมดลูกได้ให้รักษาด้วย Systemic therapy หรือ Best supportive care ในกรณีที่ ECOG score 0-2

การรักษาแบบ Best supportive care นั้นจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการเช่น อาการปวด, อุดตันท่อปัสสาวะ, เลือดออก, กลิ่นเหม็นและ น้ำเหลืองคั่ง โดยรักษาโดย Short course radiotherapy (1) 20Gy x 5Fx ใน 1 อาทิตย์ (2) 30 Gy x 10Fx ใน 2 อาทิตย์

การรักษาสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตร(Fertility sparing treatment)

ระยะที่สามารถรักษาแบบ Fertility-Sparing ได้นั้นมีจำกัดคือ ระยะที่ IA1, IA2 และ ระยะที่IB1,IB2 ในบางกรณี โดยการรักษามาตรฐานคือCone biopsy, Simple/Radical trachelectomy และแบ่งการรักษาออกตามแต่ละระยะดังนี้

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

การรักษามาตรฐานคือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยที่ไม่พบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อ 3 มิลลิเมตร สามารถติดตามการรักษาได้เลย แต่หากพบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้ออาจพิจรณา (1)Repeat Cone biopsy หรือ (2) Trachelectomy

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษามาตรฐานสามารถเลือกตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย(Cone biopsy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection) หรือตัดปากมดลูก(Radical trachelectomy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection)

ระยะที่ IB1, IB2

การรักษาในระยะนี้สามารถรักษาได้แค่เพียงบางกลุ่มเท่านั้นคือ ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร, ไม่ใช่ Small cell neuroendocrine cell type, ไม่ใช่ Gastric type adenocarcinoma จงสามารถรักษาแบบ Fertility-sparing ได้

การรักษามาตรฐานในระยะนี้คือ Radical trachelectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection โดยมีการรายงานการตั้งครรภ์หลังการตัดปากมดลูกทั้งหมดจำนวน 300 เคส พบว่ามี 10% แท้งขณะไตรมาสที่สอง และ 72% สามารถตั้งครรภ์ถึงครบกำหนด

การรักษาสำหรับ Incidental finding after simple hysterectomy

แนะนำให้ทบทวนชิ้นเนื้อหากเป็นระยะ IA1 with no LVSI สามารถติดตามการรักษาได้ หากพบ LVSI, ระยะโรคมากกว่า IA1, positive margin หรือ มีรอยโรคเหลือชัดเจน ควรประเมิณคนไข้อีกครั้งตั้งแต่ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการ (Complete blood count, Liver function test, renal function studies), imaging studies

หากขอบเขตชิ้นเนื้อไม่พบรอยโรคและ ผลภาพรังสีไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตการรักษาในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with VBT +/- Concurrent chemotherapy ในบางรายสามารถพิจรณาผ่าตัดให้ครบคือ Complete parametrectomy/upper vaginectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection หากชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดไม่พบการกระจายรอยโรคไปต่อมน้ำเหลืองและ ไม่หลงเหลือรอยโรคสามารถสั่งเกตุอาการโดยไม่จำเป็นต้องฉายแสงเพิ่มเติม แต่หากผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter Criteria ให้รักษาต่อด้วย Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy

หากขอบเขตชิ้นเนื้อพบรอยโรค, พบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภาพรังสีหรือ ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis Criteria การรักษามาตรฐานในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy ในกรณีที่พบต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัดให้พิจรณา Surgical debulking of grossly enlarged nodes ก่อนการรักษามาตรฐาน

การรักษาเพิ่มเติมหลังทราบผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด

หากพบว่ารอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเส้นเลือดแดงใหญ่(Para-aortic node positive) ควรค้นหา Distant metastasis ด้วยภาพทางรังสี หากสงสัยควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน หาดไม่มี Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ Extended field EBRT with Chemotherapy +/- VBT หากเป็น Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ systemic therapy +/- individualized RT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter’s Criteria (High risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ดังนี้ (1)Pelvic node positive (2) Surgical margin positive (3)Parametrium positive การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT with chemotherapy +/- VBT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis’s criteria (Intermediate risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ดังนี้ (1) Tumor size > 4 cm (2) LVSI positive (3) deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามภาพที่ 2 การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT +/- VBT การให้ Chemotherapy ในกลุ่มนี้ไม่ใช่ข้อห้ามแต่เป็นคำแนะนำระดับ 2B เท่านั้น

ภาพที่ 2 แสดง Sedlis’s criteria [16]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

แนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6-12 เดือนใน 3-5 ปีต่อมา หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี โดยทุกครั้งที่ตรวจติดตามให้ซักประวัติถึงอาการผิดปกติต่างๆ, ตรวจร่างกาย, ถามเกี่ยวกับสุขภาพด้านเพศสัมพันธ์ ในบางรายอาจต้องการความช่วยเหลือเช่น สารหล่อลื่นต่างๆเป็นต้น รวมถึงคอยประเมิณการกลับมาของโรคด้วย อีกทั้งควรตรวจ PAP smear ทุกปีหลังรักษา

การตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการ เช่น Complete blood count, liver and renal function studies ควรตรวจตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย รวมถึงการดูภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติมนอกจากแนะนำเช่นกัน

การตรวจภาพทางรังสีในระยะที่ I ให้ตรวจขึ้นกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยกเว้นในระยะที่ IB3 หรือ ระยะที่มีการรักษาต่อด้วยการฉายแสง แนะนำให้ตรวจ Whole body CT ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น ในส่วนของระยะที่ II-IV แนะนำให้ตรวจ Whole body CT with contrast ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น พิจรณา MRI with contrastในบางรายที่จำเป็นได้ ในรายที่เป็นการรักษาแบบ Fertility-sparing แนะนำให้ตรวจ pelvic MRI with contrast ที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และ ทุก 1 ปีเป็นเวลา 2-3 ปี การตรวจภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการที่สงสัยการกลับมาของโรคเช่น มีอาการแสดงใหม่ของอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง หรือ ทรวงอก, ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน และ พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นต้น

นอกจากการตรวจติดตามแล้วควรให้ความรู้กับคนไข้ รวมไปถึงแนะนำให้มีการปรับลักษณะการใช้ชีวิตให้ออกกำลังกาย, หยุดสูบบุหรี่, การรับประทานอาหาร และ ความรู้เรื่องเพศสัมพันธ์หลังการรักษาอีกด้วย

หากสงสัยว่ารอยโรคคงที่หรือ กลับมาใหม่แนะนำให้ส่งภาพทางรังสีตามอาการที่สงสัย หรือ Whole body PET/CT เพื่อแยกว่าเป็น Local/regional recurrence หรือเป็นไร Distance metastasis โดยการกลับมาเป็นของโรคพบมากที่สุดบริเวณ Pelvic recurrence และ Para-aortic lymph node รองลงมาตามลำดับ

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

การรักษามะเร็งปากมดลูกแบบ non-fertility sparing การรักษามาตรฐานเน้นไปที่การตัดมดลูกโดยตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณรอบข้างมากขึ้นตามระยะของโรคซึ่งบอกถึงความน่าจะเป็นในการกระจายรอยโรคไปด้านข้าง โดยการตัดมดลูกนั้นแบ่งได้ออกเป็น 3 แบบคือ

Extrafascial hysterectomy(Type A) เป็นการตัดมดลูกที่ชิดกับมดลูก มีช่องคลอดติดมาเล็กน้อยซึ่งการตัดแบบนี้เป็นลักษณะเดียวกับ Simple Trachelectomy ที่เป็นการรักษาองค์ Fertility sparing

Modified radical hysterectomy(Type B) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงระดับเดียวกับท่อปัสสาวะ ช่องคลอดด้านบน 1-2 เซนติเมตร ซึ่งเป็นการตัดลักษณะเดียวกับ Radical Trachelectomy และในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ B1 – not remove lateral paracervical nodesและ B2 – Remove lateral paracervical nodes

Radical hysterectomy(Type C) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงชิด internal iliac vessels 1ใน3ของช่องคลอดด้านบน ในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ C1 – Nerve preservationและ B2 – No nerve preservation

ภาพที่ 3 แสดงรายละเอียดลักษณะการผ่าตัดมดลูกและ ปากมดลูก[17,18]

เอกสารอ้างอิง

1. Cervical Cancer: Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization; 2012.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-7108.
3. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-2150.
4. Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-1488.
5. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010;102:315-324.
6. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl):22-36. Copyright 2018, with permission from International Federation of Gynecology and Obstetrics.
7. Siegel CL, Andreotti RF, Cardenes HR, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment planning of invasive cancer of the cervix. J Am Coll Radiol 2012;9:395-402.
8. Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al. Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging 2010;1:309-328.
9. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carci- noma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006;101:234–237.
10. Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early stage cervical cancer (IA2–IIA): A multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623–628.
11. Zhou J, Chen Y, Zhang P, Lou H. Ovarian preservation in adenocarci- noma of the uterine cervix. J Ovarian Res. 2017;10:48.
12. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical tra- chelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011;121:290–297.
13. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321–325.
14. Park JY, Joo WD, Chang SJ, et al. Long-term outcomes after fertility- sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer: An Asan Gynecologic Cancer Group (AGCG) study. J Surg Oncol. 2014;110:252–257.
15. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer (Version 5.2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed September 16, 2019.
16. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
17. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three- dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
18. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.

Induced abortion

นพ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

คำจำกัดความ

Induced abortion คือ การยุติการตั้งครรภ์ โดยการใช้ยา หรือหัตถการใด ๆ ชักนำให้เกิดกระบวนการแท้ง ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิต(1)

Classification(1)

• Therapeutic abortion การยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ รวมไปถึงการตั้งครรภ์ จากการถูกข่มขืน หรือมีเพศสัมพันธ์ในเคือญาติ สาเหตุของการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ที่พบบ่อยที่สุดคือ ความผิดปกติของทารกในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติทางร่างกาย หรือ สติปัญญาก็ตาม
• Elective abortion การเลือกยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากความต้องการของมารดา โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ ซึ่งเป็นการยุติการตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน

กฏหมายและการทำแท้ง

ปัจจุบัน อัตตราการทำแท้งทั้งในประเทศที่มีการทำแท้งอย่างเสรี และในประเทศที่มีกฏหมายทำแท้งที่เข้มงวด มีความใกล้เคียงกัน อยู่ที่ 34–37 ต่อ 1000 ต่อปี แต่ความปลอดภัยในการแท้งแตกต่างกัน กล่าวคือ ในประเทศที่การทำแท้งถูกกฏหมาย ความปลอดภัยการทำแท้งอยู่ที่ 90% ในประเทศที่การทำแท้งผิดกฏหมายการทำแท้งที่ปลอดภัยมีเพียง 25% เท่านั้น ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก(WHO) พบว่า 8%ของการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ทั่วโลก คือภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเกือบทั้งหมดเกิดในประเทศที่กำลังพัฒนา

กฏหมายเกี่ยวกับการทำแท้งมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศทั่วโลก โดยส่วนมากแล้วในทุก ๆ ประเทศ การทำแท้งสามารถทำได้อย่างถูกกฏหมาย ในบางกรณีที่กำหนดไว้เท่านั้น เช่น เหตุผลเศรษฐกิจและสังคม ความเสี่ยงต่อมารดา ทั้งทางร่างกายและจิตใจ รวมไปถึงความผิดปกติของทารกในครรภ์ (2)

รูปที่ 1 แสดงเงื่อนไขในการอนุญาตยุติการตั้งครรภ์ ในแต่ละประเทศ
ที่มา : https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons

กฏหมายการทำแท้งในประเทศไทย

ตามประมวลกฏหมายอาญา พ.ศ. 2562

มาตรา 301 หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูก หรือยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

มาตรา 302 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี และปรับไม่เกินสองแสนบาท

มาตรา 303 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นไม่ยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่หนึ่งปีถึงสิบปี และปรับตั้งแต่สองหมื่นบาทถึงสองแสนบาท

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสน

มาตรา 304 ผู้ใดเพียงแต่พยายามกระทำความผิดตามมาตรา 301 หรือมาตรา 302 วรรคแรก ผู้นั้นไม่ต้องรับโทษ

มาตรา 305 ถ้าการกระทำความผิดดังกล่าวในมาตรา 301 และมาตรา 302 นั้น เป็นการกระทำของนายแพทย์ และ

(1) จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้น หรือ

(2) หญิงมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญา ตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 276 , 277, 282, 283 หรือ 284

ผู้กระทำไม่มีความผิด

ข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วย หลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548 อาศัย อํานาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตาม มาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบาง ประการเกี่ยวกับการจํากัดสิทธิและ เสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญัติให้กระทําได้โดยอาศัยอํานาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548

ข้อ 2 ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ3 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา305แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้นจะกระทําได้เมื่อหญิงตั้งครรภ์นั้นยินยอม

ข้อ 4 แพทย์ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรมตามกฎหมาย

ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ให้เป็นไป ตามเงื่อนไขดังนี้ (1) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงตั้งครรภ์ หรือ (2) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการ รับรอง หรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ อย่างน้อยหนึ่ง คน ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์ มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมี ความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้ รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนําทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนาม รับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์อย่าง น้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมี ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต และต้องมีการ บันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน

ข้อ 6 การ ยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น ต้องมี หลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทําความผิดอาญาตามที่ บัญญัติไว้ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา

ข้อ 7 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อ 5 และข้อ 6 ต้องกระทําในสถานพยาบาลดังต่อไปนี้

1. โรงพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐที่ให้บริการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน หรือสถานพยาบาลเวชกรรมที่มี เตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถาน พยาบาล ทั้งนี้โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติ การตั้งครรภ์ทางการแพทย์ได้ตามความ เหมาะสม
2. คลินิกเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ที่อายุครรภ์ไม่ เกินสิบสองสัปดาห์

ข้อ 8 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้จะ ต้องทํารายงานเสนอต่อแพทยสภา ตามเงื่อนไขและระยะเวลาในแบบฟอร์มที่แพทยสภากําหนด

ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ไม่ปฏิบัติตามข้อ บังคับนี้ ให้ถือว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้นั้นประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่รักษา มาตรฐานใน ระดับที่ดีที่สุด

ข้อ 10 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้ ให้ถือว่าได้กระทําตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

สามารถทำได้ทั้งการใช้ยา และ หัตถการยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง 2 มีความปลอดภัยและ ได้ผลดีเมื่อเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น ขึ้นอยู่กับว่าวิธีนั้นสามารถทำได้ในที่นั้น ๆ หรือไม่ อายุครรภ์ และความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน และข้อมูลคำแนะนำ ถึงประโยชน์ และ ข้อจำกัดของทั้ง 2 วิธีการการตัดสินใจ(3)

ตาราง 1 แสดงลักษณะข้อแตกต่างระหว่าการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา และหัตถการ

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

Medical abortion

คือ การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา กระตุ้นให้เกิดกระบวนการคล้ายกับการแท้ง เป็นทางเลือกของการยุติการตั้งครรภ์นอกเหนือ จากยุติการตั้งครรภ์ด้วยหัตถการต่าง ๆ เช่น การขูดมดลูก(4) เป็นวิธีที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เหมาะกับช่วงอายุครรภ์ ไม่เกิน 63 วัน (ACOG 2016) สามารถทำได้ในอายุครรภ์ที่มากกว่านี้ได้ แต่อัตราความสำเร็จจะลดต่ำลง(1)

ข้อบ่งห้ามในการใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์(1)

• ผู้ที่ใช้ห่วงคุมกำเนิด
• ภาวะซีดรุนแรง
• ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
• ประวัติการใช้ corticosteroid เป็นระยะเวลานาน
• ต่อมหมวกไตล้มเหลวเรื้อรัง
• Inherited porphyria
• โรคตับ โรคไต โรคปอด หรือโรคหัวใจหลอดเลือด ชนิดรุนแรง
• โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้

ยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์

ยาที่ถูกใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ มี 3 กลุ่ม คือ Mifepristone, Misoprostol และ ยาชนิดอื่น ๆ เช่น Methotrexate โดยวิธีการให้ มีทั้งแบบที่ใช้เพียงตัวเดียว และให้ร่วมกันหลายตัว แล้วแต่ regimen(1)

1) Mifepristone

เป็น progesterone receptor antagonist มีความสามารถในการจับกับ progesterone receptor ดีกว่าตัว progesterone เอง แต่ไม่กระตุ้นการทำงานของ receptor มีฤทธิ์ในการทำให้เกิด decidual necrosis, cervical softening และ เพิ่ม uterine contractility และ prostaglandin sensitivity(5-7) โดยจะออกฤทธิ์ เพิ่ม uterine contractility หลังจากได้รับยา 24 – 36 ชั่วโมง และ เพิ่มความไวต่อ prostaglandin จากภายนอก ถึง 5 เท่า จึงมีการใช้ร่วมกับ Misoprostol

2) Misoprostol

เป็น Prostaglandin E1 analogue ได้รับการรับรองจาก U.S. Food and drug administration ในการใช้ร่วมกับ Mifipristone ในการยุติการตั้งครรภ์ ส่วนการให้ misoprostol ตัวเดียวเพื่อยุติการตั้งครรภ์ นั้นมีประสิทธิภาพต่ำว่าอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ Misoprostol ยังใช้ในการชักนำการคลอด, รักษาการแท้งบุตรในช่วงแรกของการตั้งครรภ์, ป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด และใช้เตรียมความพร้อมของปากมดลูกก่อนทำหัตถการ เช่น การส่องกล้องมดลูก(8)

Misoprostol สามารถให้ได้หลายช่องทาง การให้อมในกระพุ้งแก้ม หรือ เหน็บช่องคลอด จะออกฤทธิได้นาน และมีประสิทธิภาพมากกว่า การให้โดยการรับประทาน ส่วนการให้โดยอมใต้ลิ้น ก็สามารถดูดซึมได้เร็วและมีประสิทธิภาพสูง แต่ระดับความเข้มข้นของยาที่สูงของวิธีดังกล่าวก็อาจทำให้มีผลข้างเคียงของยาได้มากเช่นกัน (9, 10)

3) ยาอื่น ๆ

• Methotrexate ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ก่อนที่จะมีการอนุญาตใช้ Mifepristone มากขึ้น (11, 12) Methotrexate ออกฤทธิ์ที่ cytotrophoblast มากกว่าการเจริญของ embryo โดยยับยั้ง syncytialization ของ cytotrophoblast มีผลหยุดกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน
• Tamoxifen ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการการใช้ Tamoxifen กับ misoprostol ไม่ได้มีประโยชน์มากไปกว่าการใช้ Methotrexate กับ Misoprostol หรือการใช้ Misoprostol เพียงตัวเดียว (13, 14)

ขนาดและวิธีการให้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์

ขนาดยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง สำหรับการยุติการตั้งครรภ์ที่ อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ตามคำแนะนำจาก WHO คือMifepristone 200 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 800 mcg เหน็บช่องคลอด อมใต้ลิ้น หรือ กระพุ้งแก้ม ที่ 24 – 48 ชั่วโมง หลังได้ mifepristone (15)

วิธีการให้อื่น ๆ ที่ได้จับการรับรองจาก U.S. FDA คือ Mifepristone 600 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 400 mcg รับประทาน ที่ 48 ชั่วโมง ได้ mifepristone(16)

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบ Medical Abortion Regimen ที่ใช้บ่อย

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

อาการข้างเคียง และ ภาวะแทรกซ้อนจากการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(3, 17)

อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดในการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา คือ ภาวะเลือดออก และ อาการปวดท้อง ซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งนั่นเอง อาการอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับ Mifepristone คือ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ และมีไข้ ส่วนการให้ Misoprostol ผลข้างเคียงขึ้นกับขนาด วิธีการให้ยา และ อายุครรภ์ การให้โดยการเหน็บช่องตลอดจะเกิด ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อยกว่า การให้โดยการรับประทาน อมในกระพุ้งแก้ม หรือ อมใต้ลิ้น

การให้ยาบรรเทาปวดสามารถให้ได้ โดยแนะนำเป็นยาในกลุ่ม NSAID เช่น Ibuprofen รับประทานเมื่อมีอาการ ซึ่งให้ผลดีกว่ายากลุ่ม Acetaminophen

การให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์

ส่วนใหญ่ไม่นิยมให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา ในไตรมาสแรก และยังไม่มีการศึกษาที่กล่าวถึงประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะ อีกทั้งยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความยุ่งยากในการใช้ยา และ อาจทำให้เกิดปัญหาการดื้อยาตามมาได้ (18)

การติดตามอาการ

นัดติดตามอาการ 2 สัปดาห์ โดยประเมินจากประวัติเลือดออก และตรวจภายในดูขนาดของมดลูกก็เพียงพอที่จะ ยืนยันว่าการยุติการตั้งครรภ์สำเร็จและไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การตรวจอื่นๆ ที่มีความแม่นยำกว่า คือ การตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด สามารถทำได้ 1 สัปดาห์หลังได้รับยาการตรวจระดับ serum hCG ก่อน และหลังได้รับยา 1 สัปดาห์ และ การติดตามอาการทางโทรศัพท์ 1 สัปดาห์ ร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ทางปัสสาวะ ที่ 2 หรือ 4 สัปดาห์(3)

Surgical abortion

คือการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยนำชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกจากมดลูก ผ่านทางช่องคลอด(1) แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเลือกวิธีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา เนื่องจากมีความเชื่อว่า เป็นวิธีที่เป็นธรรมชาติมากกว่า และ ไม่ต้องเสี่ยงกับการทำหัตถการที่รุนแรง แต่เมื่อเทียบกับการทำหัตการแล้ว การใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์มักใช้เวลามาก กว่าจะสำเร็จ ผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือเป็นอย่างมาก และสัมพันธ์กับอาการเลือดออกและปวดท้อง มากกว่า อีกทั้งผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการทำหัตถการอีก หากการใช้ยายุติการตั้งครรภ์นั้นไม่สำเร็จ ส่วนการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยมากผู้ป่วยมารับการรักษาเพียงครั้งเดียวเท่านั้น รวมถึงไม่ต้องรอนาน ทราบแน่ชัดหลังทำหัตถการว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ และไม่ต้องเห็นเลือด หรือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ หลังการแท้งด้วย(3)

• Preoperative preparation

ก่อนทำหัตถการต้องมีมีการเตรียมปากมดลูกให้พร้อม และถ่างขยายปากมดลูกก่อน เพื่อให้สามารถทำหัตการได้ง่าย ลดความเจ็บปวด และใช้เวลาในการทำหัตถการลดลง(1)

• Rigid dilators เป็นการใช้เครื่องมือ เช่น Tappered Pratt หรือ Hegar’s dilator ในการถ่างขยายปากมดลูก
  วิธีนี้มักจะก่อให้เกิดความเจ็บปวด และการบาดเจ็บต่อปากมดลูก รวมถึงอาจก่อให้เกิดการทะลุของปากมดลูกมากกว่าวิธีอื่นๆ (19)
• Hygroscopic dilators (Osmotic dilators) เป็นอุปการณ์ที่ดูดซับน้ำจากเนื้อเยื่อโดยรอบ แล้วค่อยขยายตัวออก เพื่อถ่างขยายปากมดลูก เช่น การใช้ Laminaria เป็นสิ่งมีชีวิตจำพวกสาหร่าย มีเส้นผ่านศูนย์กลางหลายขนาด สามารถใส่ได้หลายชิ้น เพื่อให้พอดีกับปากมดลูก ใช้เวลาในการขยายตัวเต็มที่ 12 -24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังมี Dilapan-S ทำจาก Aclylic-base gel สามารถขยายตัวได้ 3-4 เท่า ใช้เวลาประมาณ 4-6 ชั่วโมง ซึ่งเร็วกว่า Laminaria(1)
• การใช้ยา Misoprostol ใช้เพื่อ cervical ripening โดยขนาดที่ใช้คือ 400 mcg อมใต้ลิ้น อมในกระพุ้งแก้ม หรือ
  เหน็บช่องคลอด 3 – 4 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ ยาอื่น ๆ ที่สามารถใช้ได้ คือ mifepristone ขนาด 200 mcg รับประทาน 24-48 ชั่วโมงการทำหัตถการ
  ในส่วนของยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ Doxycyclin 100 mg รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนการทำหัตถการ จากนั้นรับประทานอีก 200 mg หลังทำหัตถการ(1)

• การให้ยาระงับความรู้สึก

ควรมีการให้ยาระงับความรู้สึก และบรรเทาอาการปวด ทางหลอดเลือดดำที่เหมาะสม การให้ยาระงับความรู้สึก อาจให้เป็น midazolam 2 mg หรือ fentanyl 100 mcg ทางหลอดเลือดดำ(20) ยาแก้ปวด แนะนำให้เป็นยาในกลุ่ม NSAID อย่าง Ibuprofen 600 – 800 mg และอาจเพิ่มการทำ paracervical หรือ Intracervical block ด้วย 1 หรือ 2% Lidocaine 5 ml ฉีดปริเวณใกล้กับ จุดเกาะของ Uterosacral ligament ที่ 4 และ 8 นาฬิกา

• Uterine evacuation(1)

• Suction curettage เป็นการใช้แรงดูดสุญญากาศ ดูดชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมา ผ่านทางช่องคลอด โดยใช้ Rigid canula หากต่อกับเครื่องดูดพลังงานไฟฟ้า จะเรียกว่า Electric vacuum aspiration (EVA) หากต่อกับ syringe 60 ml เพื่อสร้างแรงดูด จะเรียกว่า Manual vacuum aspiration (MVA)
• Sharp dilation and curettage (D&C) ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์จะถูกขูดออกมา ด้วย sharp curette ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ค่อยแนะนำในปัจจุบัน เนื่องจาก เสียเลือดมาก เจ็บปวด และ ใช้ระยะเวลาในการทำหัตถการนาน

ขั้นตอนการทำ(1, 21)

• หลังการการตรวจภายใน (Bimanual examination) เพื่อดูขนาด และทิศทางของมดลูกแล้ว ใส่ speculum ทำความสะอาดปากมดลูก ด้วย Providine หรือ anticeptic solution ชนิดอื่น ๆ ยึดปากมดลูกด้านหน้าด้วย Tenaculum
• ใช้ Uterine sound เพื่อความลึก และทิศทางของโพรงมดลูก
• ใช้อุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกเพิ่มเติม เมื่อจำเป็น เพื่อให้ปากมดลูกขยายจนสามารถใส่ suction canula ขนาดที่เหมาะสม ได้พอดี (1st trimester ควรใช้ Karman canula 8 – 12 mm)
• ใส่ canula เข้าไปช้า ๆ จนรู้สึกว่าชนยอดมดลูก จากนั้นจึงค่อยเปิด suction แล้วเคลื่อน canula ช้า ๆ ในทิศทางที่ดึงเข้าหาปากมดลูก และหมุนไปด้วยในขณะเดียวกัน เพื่อให้การดูดครอบคลุมผนุงทุกด้านของมดลูก ทำซ้ำจนกว่าจะดูดไม่ได้ชิ้นเนื้ออีก
• อาจตามหลังด้วย sharp curettage อย่างนุ่มนวล เพื่อนำเศษชิ้นเนื้อที่เหลืออกมา
• หลังทำหัตถการควรสังเกตอาการอย่างน้อย 30 นาที เฝ้าระวังภาวะเลือดออก ติดตามสัญญาณชีพ ที่อาจบ่งบอกภาวะเลือดออกในช่องท้อง
• ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการปวดท้องได้ 2- 4วันหลังทำหัตถการสามารถให้ยาบรรเทาอาการปวดกลุ่มNSAID ได้

• ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการยุติการตั้งครรภ์ (1)

• Uterine perforate อัตรการเกิดพบได้ ≤ 1% เช่นเดียวกับการบาดเจ็บของปากมดลูกและ ช่องคลอด โดยทราบได้จากการที่ใส่เครื่องมือลึกเข้าไปในอุ้งเชิงกรานโดยปราศจากแรงต้าน ปัจจัยเสี่ยงคือ ผู้ทำหัตถการไม่มีประสบการณ์ มีประวัติทำหัตถการที่ปากมดลูก หรือ ปากมดลูกผิดปกติ เคยต้องครรภ์มาแล้วหลายครั้ง หาก perforation มีขนาดเล็ก และเกิดที่ fundus อาจสังเกตอาการ สัญญาณชีพ และเลือดออกทางช่องคลอด มักหายได้เอง แต่หาก perforation เกิดจาก canula หรือ sharp curette เข้าไปในช่องท้อง อาจไม่สามารถบอกได้ว่า เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้องหรือไม่ ควรได้รับการผ่าตัด เปิดช่องท้องหรือ ผ่าตัดส่องกล้อง โดยเร็วที่สุด
• Hemorrhage คือมีเลือดออกมากกว่า 500 ml ซึ่งเกิดขึ้น ≤ 1% สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ atony, Abnormal placentation และ coagulopathy
• Infection / retained products of conception การติดเชื้อพบได้ < 0.3% ทั้งในการทำหัตถการ และใช้ยายุติการตั้งครรภ์ ในรายที่ได้ ยาปฏิชีวนะ พบว่าเกิดการติดเชื้อ 0.5% เมื่อเทียบกับ Pacebo 2.6% isolated endometritis และ endometritis ที่มี retained products of conception จะมาด้วยอาการที่คล้ายกัน คือ มีไข้ มดลูกมีขนาดใหญ่กดเจ็บ ปวดท้องน้อย และมีเลือดออก หาก อัลตราซาวด์พบ ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ค้างอยู่ ควร suction curettage และให้ยาปฏิชีวนะ อาจให้เป็น ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้าม 1 ครั้ง ร่วมกับ doxycycline 100 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน อาจให้ metronidazole 500 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้(22)

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2

คือ การยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ ระหว่าง 13 – 26 สัปดาห์ นับจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย(23) ข้อบ่งชี้คือ Fetal anomaly, Fetal death, ปัญหาสุขภาพของมารดา, แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ หรือ ความต้องการของมารดา

สำหรับวิธีการ นั้นเหมือนกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ มีทั้ง Medical และ surgical abortion แต่ในไตรมาสที่ 2 มักทำเป็น dilation & evacuation (D&E) มากกว่า D&C เนื่องจากขนาด และโครงสร้างกระดูกของทารก

Medical abortion

ยาที่ใช้หลัก ๆ คล้ายกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ Mifepristone Misoprostol และ oxytocin ขึ้นกับว่ายาใด Available

ในที่นั้น ๆ ซึ่งวิธีการให้ในกรณีต่าง ๆ ตามคำแนะนำของ ACOG (24) มีดังนี้

• Mifepristone 200 mg รับประทาน ตามด้วย
  Misoprostol 800 mcg ทาง vaginally ตามด้วย 400 mcg vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมงสูงสุดไม่เกิน 5 dose
  หรือ Misoprostol 400 mcg ทาง buccally ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses
• กรณีที่ Mifepristone ไม่ Available
  Misoprostol 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses. โดยการให้ทาง Vaginal จะได้ผลดีกว่า sublingual ในหญิงที่ไม่เคยตั้งครรภ์
  หรือ Misoprostol loading dose ทาง vaginal 600 to 800 mcg ตามด้วย 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง อาจให้ผลดีกว่า
  นอกจากนี้ อาจใช้เป็น Misoprostol only regimen ซึ่งแนะนำโดย International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2017 (25)
• กรณีที่ Misoprostol ไม่ Available
  Oxytocin 20 to 100 units, infused intravenously อย่างน้อย 3 ชั่วโมง จากนั้นหยุดให้ oxytocin 1 ชั่วโมง เพื่อให้ปัสสาวะ โดยสามารถ เพิ่มขนาดของ Oxytocin อย่างช้า ๆ ได้สูงสุด 300 units เป็นเวลาอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

ตารางที่ 3 แสดง Misoprostol-only regimen ตามคำแนะนำของ International Federation of Gynecology and Obstetrics 2017

ที่มา : FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017

Surgical abortion

• Dilation & Evaccuation(1)

o Preparation

ก่อนการทำ D&E ควรมีการถ่างขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งระดับของการถ่างขยายขึ้นกับอายุครรภ์ การขยายที่ไม่

เหมาะสม อาจทำให้เสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บของปากมดลูก มดลูกทะลุ หรือ มีชิ้นส่วนตกค้างได้ การถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้ง Hygroscopic dilators และ Misoprostol

Laminaria 1 วันก่อนทำหัตถการ อาจใช้ร่วมกับ Misoprostol หรือ Mifepristone ได้

Dilapan-S สามารถถ่ายขยายได้สูงสุด 4-6 ชั่วโมงหลังใช้ จึวสามารถใช้ในวันเดียวกับที่ทำหัตถการได้

Misoprostol ขนาดที่ใช้ คือ 400 mcg vaginally หรือ bucully 3-4 ชั่วโมงก่อนทำ

o Technique

• การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ พิจารณาให้ได้เหมือนการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
• การระงับความรู้สึก อาจทำเป็น Intracervical หรือ Paracervical block
• เมื่อถ่างขยายปากมดลูกได้เพียงพอเหมาะสมแล้ว อาจระบายน้ำคร่ำออกก่อนด้วย canula ขนาด 11-16 mm หรือทำเป็น Amniotomy ก็ได้
• ในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ อาจต้องนำชิ้นส่วนของทารกออกมา โดยใช้ Sopher forceps หรืออุปการณ์ทำลายเด็กอื่นๆและนำชิ้นส่วนของทารกออกมาให้หมดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศที่มีขนาดใหญ่

o Major complication พบได้ไม่บ่อยในการทำ D&E อัตรการเกิด เพียง 0.2 – 2% เท่านั้น ได้แก่ Uterine perforation, Uterine bleeding, Postabortal infection

o Rare complication เช่น Amniotic fluid embolism

• Other surgical option(1)

• Dilation & Extraction (D&X) คล้ายคลึงกับการทำ D&E แต่มีการใช้ suction canula ดูด intracranial content ในกรณีที่ทารกเป็นท่าก้น แล้วคลอดตัวผ่านปากมดลูกออกมาแล้ว เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บของมดลูก และปากมดลูก จากอุปการณ์ หรือชิ้นส่วนที่เป็นกระดูกของทารก
• Hysterotomy ร่วมกับ Tubal ligation ในไตรมาสที่ 2 สามารถทำได้ในการณีที่ผู้ป่วยต้องการทำหมัน

Postabortal contraception

หลังการยุติการตั้งครรภ์ การตกไข่จะเกิดขึ้นเร็วที่สุดคือ 8 วัน แต่เฉลี่ยอยู่ที่ 3 สัปดาห์(26)ดังนั้นจึงควรต้องมีการคุมกำเนิด เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์

ตารางที่ 4 แสดงวิธีการคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์ที่เหมาะสม ตามคำแนะนำจาก World health organization (WHO) 2015

หมายเหตุ Definition of categories

1. กรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้วิธีการคุมกำเนิดนั้น
2. กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
3. กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์
4. กรณีที่วิธีคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยง ไม่เป็นที่ยอมรับหากใช้กับผู้ป่วย

ที่มา : Medical management of abortion World Health Organization; 2018

Intrauterine device (IUD) มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิด สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ทันทีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(27) WHO แนะนำว่าสามารถใส่ได้ทันที เมื่อตรวจยืนยันแล้วว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ(15) ส่วนการใส่IUDทันทีหลังการทำD&Eในไตรมาสที่2 สัม-พันธ์กับการเกิด adherence อัตราการตั้งครรภ์ที่ต่ำ และผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากกว่า เมื่อเทียบกับการใส่ในวันที่นัดมาติดตามอาการ(28)

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน สามารถเริ่มให้ในช่วงเวลาหลังการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน ตั้งแต่หลังจากรับประทานยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์เม็ดแรก(15) สำหรับหญิงที่ต้องการมีบุตรอีก ก็ควรต้องคุมกำเนิดโดยล่าช้า ไม่เกิน 6 เดือน (29)

Conseqaunce of elective abortion

ในสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี 2008 – 2012 อัตตราการเสียชีวิตจากการยุติการตั้งครรภ์ คือ 1/100,000(30) ซึ่งการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์น้อย ๆ มีความปลอดภัยมากกว่า ส่วนอัตราการมีบุตรยาก หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก ไม่เพิ่มขึ้นหลังการยุติการตั้งครรภ์ และไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในเรื่อง pregnancy outcome ระหว่าง หญิงที่ไม่มีประวัติแท้ง และกลุ่มที่เคยยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง Medical และ surgical abortion (31)

สรุป

• การยุติการตั้งครรภ์ในประเทศไทย สามารถทำได้ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต ซึ่งการเลือกวิธียุติการตั้งครรภ์นั้น ขึ้นกับอายุครรภ์ในขณะนั้น เงื่อนไขทางสุขภาพ และความต้องการของหญิงตั้งครรภ์
• การยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก และไตรมาสที่สอง มีความคล้ายคลึงกัน คือสามารถทำได้ Medical และ surgical abortion ยาที่ใช้เป็นยาในกลุ่มเดียวกัน แตกต่างกันที่วิธีการให้เท่านั้น
• Medical abortion มีข้อดีคือ ไม่ต้องทำหัตถการที่รุนแรง สามารถทำเองได้ที่บ้าน แต่อาจใช่ระยะเวลาหลายวัน ต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยมาก อัตราความสำเร็จต่ำกว่า surgical abortion เล็กน้อย มักมีอาการปวดท้องและเลือดออกซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งปกติ ยาที่นิยมใช้ คือ Mifepristone และ misoprostol โดยขนาดและวิธีการให้มีความแตกต่างกันไปตามแต่ละ recommendation มีทั้งแบบที่ใช้ร่วมกัน และ misoprostol เพียงตัวเดียว ซึ่งประสิทธิภาพใน วิธีที่ใช้ยาร่วมกันจะดีกว่า
• Surgical abortion ข้อดีคือ สามารถทำให้สำเร็จในวันเดียวที่ทำหัตถการ เสียเลือดน้อยกว่า ไม่ต้องติดตามอาการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น มดลูกทะลุ ติดเชื้อในโพรงมดลูก ซึ่งเกิดขึ้นได้น้อย หลักการที่สำคัญคือการประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน และการเตรียมความพร้อมของปากมดลูกที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บของช่องทางสืบพันธุ์
• การคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์มีความสำคัญ เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ตามมาอีก ซึ่งใช้ได้ทั้งยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน และการใส่ IUD โดยสามารถเริ่มได้ทันทีหลังการยุติการตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Leveno KJ, Spong CY, Dashe JS, Casey BM, Hoffman BL, Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 25th Edition: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Vogelstein R TR. Abortion Law: Global Comparisons: Council foreign Relation; 2019 [Available from: https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons.
3. American College of O, Gynecologists. Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2014;123(3):676-92.
4. Bartz DA, Blumenthal PD. First-trimester pregnancy termination: Medication abortion.
5. Gravanis A, Schaison G, George M, De Brux J, Satyaswaroop P, Baulieu E, et al. Endometrial and pituitary responses to the steroidal antiprogestin RU 486in postmenopausal women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1985;60(1):156-63.
6. Swahn M, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1988;95(2):126-34.
7. Johannisson E, Oberholzer M, Swahn M-L, Bygdeman M. Vascular changes in the human endometrium following the administration of the progesterone antagonist RU 486. Contraception. 1989;39(1):103-17.
8. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Reviews in obstetrics and gynecology. 2009;2(3):159.
9. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell Jr DR. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction. 2002;17(6):1477-82.
10. Blum J, Raghavan S, Dabash R, Ngoc NtN, Chelli H, Hajri S, et al. Comparison of misoprostol‐only and combined mifepristone–misoprostol regimens for home‐based early medical abortion in Tunisia and Vietnam. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;118(2):166-71.
11. Creinin MD. Medical abortion regimens: historical context and overview. American journal of obstetrics and gynecology. 2000;183(2):S3-S9.
12. Benson J, Clark KA, Gerhardt A, Randall L, Dudley S. Early abortion services in the United States: a provider survey. Contraception. 2003;67(4):287-94.
13. Wiebe ER. Tamoxifen compared to methotrexate when used with misoprostol for abortion. Contraception. 1999;59(4):265-70.
14. Jain JK, Meckstroth KR, Park M, Mishell Jr DR. A comparison of tamoxifen and misoprostol to misoprostol alone for early pregnancy termination. Contraception. 1999;60(6):353-6.
15. Organization WH. Medical management of abortion World Health Organization; 2018.
16. Mifeprex® (mifepristone) tablets, 200 mg: prescribing information [Internet]. Danco Laboratories. 2009. Available from: http://www.earlyoptionpill.com/userfiles/file/Mifeprex%20Labeling%204-22-09_Final_doc.pdf. Retrieved May 16, 2013.
17. Medical management of first-trimester abortion. Contraception. 2014;89(3):148-61.
18. Frye LJ, Chong E, Winikoff B, Investigators NT. What happens when we routinely give doxycycline to medical abortion patients? Contraception. 2015;91(1):19-24.
19. Hulka JF, Lefler Jr HT, Anglone A, Lachenbruch P. A new electronic force monitor to measure factors influencing cervical dilation for vacuum curettage. American journal of obstetrics and gynecology. 1974;120(2):166-73.
20. Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, Lasic M, Goldberg AB. Oral compared with intravenous sedation for first-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2009;113(2):276-83.
21. SANDS RX, BURNHILL MS, HAKIM-ELAHI E. Postabortal uterine atony. Obstetrics & Gynecology. 1974;43(4):595-8.
22. Wolman I, Gordon D, Yaron Y, Kupferminc M, Lessing JB, Jaffa AJ. Transvaginal sonohysterography for the evaluation and treatment of retained products of conception. Gynecologic and obstetric investigation. 2000;50(2):73-6.
23. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, Burley KD, Jamieson DJ. Abortion surveillance—United States, 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries. 2012;61(8):1-44.
24. Obstetricians ACo, Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 135: second-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2013;121(6):1394-406.
25. Morris JL, Winikoff B, Dabash R, Weeks A, Faundes A, Gemzell‐Danielsson K, et al. FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017.
26. Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clinical endocrinology. 1978;8(2):123-32.
27. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. New England Journal of Medicine. 2011;364(23):2208-17.
28. Cremer M, Bullard KA, Mosley RM, Weiselberg C, Molaei M, Lerner V, et al. Immediate vs. delayed post-abortal copper T 380A IUD insertion in cases over 12 weeks of gestation. Contraception. 2011;83(6):522-7.
29. Kangatharan C, Labram S, Bhattacharya S. Interpregnancy interval following miscarriage and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2016;23(2):221-31.
30. Jatlaoui TC EA, Mandel MG, et al: Abortion surveillance-United States, 2013. MMWR 65(12):1, 2016.
31. Chen A, Yuan W, Meirik O, Wang X, Wu S-Z, Zhou L, et al. Mifepristone-induced early abortion and outcome of subsequent wanted pregnancy. American journal of epidemiology. 2004;160(2):110-7.

ภาวะพัฒนาการทางเพศช้า (Delayed puberty)

พญ. รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร

หมายถึงภาวะพัฒนาการทางเพศที่ไม่สมบูรณ์ หรือไม่มีพัฒนาการทางเพศในช่วงอายุเทียบกับ 95%ของเด็กเพศและวัยเดียวกัน อาจสังเกตได้จากภาวะไม่มีพัฒนาการของเต้านมในเด็กหญิงอายุ12ปี และไม่มีการเจริญเติบโตของอัณฑะในเด็กชายอายุ14ปี โดยระยะเวลาอาจแตกต่างกันไปตาม เชื้อชาติ สีผิว อีกทั้งสังคมและปัจจัยแวดล้อมล้วนมีผลกับภาวะพัฒนาการทางเพศและการพิจารณารักษาด้วย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือความผิดปกติของการหลั่งGnRH จาก Hypothalamus สาเหตุอาจเกิดจาก physiologic variation คือภาวะ constitutional delay of growth or puberty หรือเกิดจาก functional defect เช่น chronic illness , malnutrition ซึ่งส่งผลให้มีการหลั่งGonadotropin [FSH,LH] ไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้มีการสร้าง steroidเพื่อไปกระตุ้นgonads ทำให้พัฒนาการทางเพศไม่สมบูรณ์นั่นเอง(1)

แบ่งออกเป็น3ประเภทตามการทำงานของ HPO axis

1. Hypergonadotropic hypogonadism [43%]

เป็นภาวะที่ต่อมใต้สมองทำงานปกติ แต่รังไข่ไม่ทำงาน [Primary ovarian failure] แบ่งตามKaryotypeเป็น

• Abnormal karyotype [26%]
  ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ 45,X หรือ Turner syndrome แต่อาจพบความผิดปกติของ chromosome X แบบอื่นอีก เช่น deletion, isochromosome, ring chromosome
• Normal karyotype [17%]
  • 46,XX [15%] สาเหตุอาจเกิดจากการได้รับเคมีบำบัด การฉายรังสี หรือไม่ทราบสาเหตุ
  • 46,XY [2%] ในกรณีที่มี chromosome Y จะมีความเสี่ยงต่อmalignancy ของเนื้อเยื่ออัณฑะ [20-30%] (2) เช่น gonadoblastoma 12% (3)จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Hypogonadotropic hypogonadism

เป็นภาวะที่มีความผิดปกติของHPO axis ตั้งแต่ต่อมใต้สมอง แบ่งออกเป็น 2ประเภท

• Reversible [18%]
  • Physiologic delay [10%]
  • Weight loss/anorexia [3%]
  • Prolactinoma [1.5%]
• Irreversible [13%]
  • GnRH deficiency [7%]
  • Hypopituitarism [2%]
  • Craniopharyngioma [1%]

3. Eugonadism [26%]

เกิดจากความผิดปกติอื่นนอกเหนือจาก HPO axis เช่น anatomical abnormality

• Mullerian agenesis [14%]
• Inappropriate positive feedback [7%]
• Vaginal septum [3%]
• Androgen insensitivity syndrome [1%]
• Imperforate hymen [0.5%]

การประเมินภาวะเข้าสู่วัยหนุ่มสาวช้า

ซักประวัติ:

• ระยะของการเข้าสู่วัยหนุ่มสาว (ไม่มี หรือ เริ่มและหยุดไปแล้ว)
• อาหาร ยา การออกกำลังกาย ภาวะเจ็บป่วย
• ประวัติครอบครัว ช่วงอายุที่เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวของพี่,พ่อแม่
• อาการของโรคอื่น เช่น hypothyroid, Inflammatory bowel disease
• อาการทางระบบประสาท เช่น visual disturbance, seizure, anosmia, dyskinesia

ตรวจร่างกาย:

• น้ำหนัก, ส่วนสูง , arm span
• Tanner stage
• Neurological exam ex: visual field, sensation
• midline defect ex: cleft lip/palate (สัมพันธ์กับKallman syndrome)
• Sign of chronic/other disease ex: hypothyroid, IBS, anorexia

ตรวจเพิ่มเติม:

FSH ,LH ,Estradiol เพื่อประเมิน HPO axis

• Hypergonadotropic hypogonadism
  • Karyotyping
• Hypogonadotropic hypogonadism
  • Prolactin level [Hyperprolactinemia]
  • พิจารณา MRI brain ทุกรายหากไม่มีสาเหตุชัดเจน เช่น ยา
  • TSH, FT4 [Hypothyroidism]
  • CBC,ESR,LFT ประเมินภาวะ chronic illness
  • DHEAS
  • MRI brain :mass lesion, olfactory bulb&tract [absent in Kallman syndrome]

แผนภูมิแสดงการตรวจหาสาเหตุของภาวะ Delayed puberty

Hypergonadotopic hypogonadism

– Turner syndrome

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะ hypergonadotropic hypogonadism incidence 1:2500 ของphenotypic female Prototype of karyotyping คือ 45,X แต่อาจพบ karyotype ชนิดอื่นดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นได้ ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของการเติบโตตั้งแต่ในครรภ์ [IUGR] จนหลังคลอด แต่สติปัญญาปกติ ยกเว้นในกรณีที่มี small ring chromosome อาจเกี่ยวข้องกับภาวะ mental retardation ได้

Stigmata ของ Turner syndrome ได้แก่ short stature, low hair-line, pterigum colli, wide spread nipple, shield shaped thorax อาจพบร่วมกับ ความผิดปกติของระบบอื่น เช่น horseshoe kidney, thyroid disease, diabetes mellitus, autoimmune disease และมีความเสี่ยงต่อการเกิด aortic dissection เพิ่มมากกว่าคนปกติ 100เท่า และเสี่ยงต่อ ruptured aorta 2เท่าในคนตั้งครรภ์ จึงควรทำ MRI เพื่อประเมิน aorta ก่อนการตั้งครรภ์

Hypogonadotropic hypogonadism

Congenital isolated GnRH deficiency เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในภาวะนี้ เกิดจากความผิดปกติของ GnRH neuron migration ตั้งแต่ระยะembryoหรือmutationของ GnRH receptor หรือไม่ทราบสาเหตุ หากเกิดร่วมกับ midline defect, anosmia/hyposmia เรียกว่าเป็นภาวะ Kallman’s syndrome ซึ่งถ่ายทอดแบบ x-linkedเป็นส่วนใหญ่ และมักพบประวัติครอบครัวมีภาวะ delayed puberty ร่วมกับ urogenital tract anomalies, cleft lip/palate และsyndactyly การรักษาภาวะKallman’s syndrome หลักการคือ reassure และ psychosupport ส่วนhormone therapy พิจารณาให้ในผู้ป่วยอายุมากกว่า12ปี ที่ได้รับผลกระทบทางจิตใจจากภาวะ sexual maturatuion ที่ผิดปกติ

อาการแสดงในช่วงหลังpubertyมักนำมาด้วย infertility, impotent, azoospermia แต่พบสาเหตุจาก congenital isolated GnRH deficiency ได้น้อย มักเกิดจาก pituitary tumor หรือ inflammation of pituitary [Ex: sarcoidosis, hemochromatosis, autoimmune hypophysitis] ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ prolactinomas อาการแสดงคือ impotenceและandrogen deficiency

ภาวะ hypothyroidism เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่พบได้ จึงควรส่งตรวจTSH และ free T4 เพื่อประเมินด้วย โดยเฉพาะในรายที่ delayed bone age, slow growth velocity

สาเหตุอื่นๆที่พบได้น้อยอาจเกิดจากได้รับ GnRH analogs เช่น glucocorticoid, androgenและopiates หรือภาวะ chronic illness [ex: Diabetes mellitus] , brain injury/trauma , malnutrition และ infection

Eugonadism

– Mullerian agenesis [Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome]

คือภาวะที่อวัยวะสืบพันธุ์ไม่พัฒนา สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมที่ทำให้มี AMH overactivity พบใน adolescent และ young adult มักนำมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน(Primary amenorrhea) โดยมีลักษณะคือ 1.Absent vagina 2.Absent/hypoplastic uterus 3.Hypoplastic/normal fallopian tube และมีพัฒนาการของเต้านมและpubic hair ที่ปกติ อาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ [Island of endometrium] ทำให้มี cyclic pain หรือ obstructed mens ได้ประมาณ10% นอกจากนี้ยังสามารถพบความผิดปกติร่วม ของอวัยวะอื่น เช่น hypoplastic ovary, inguinal hernia, urological anomaly, skeletal malformation

ข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาจเพียงพอจะระบุภาวะผิดปกติได้ แต่จำเป็นต้องตรวจkaryotype ยืนยันว่าเป็น 46XX เนื่องจากภาวะmale pseudohermaphrodite อาจมีลักษณะความผิดปกติที่ใกล้เคียงกัน แต่มีkaryotype เป็น 46XY นอกจากนี้อาจตรวจหาความผิดปกติร่วมอื่น เช่น MRI pelvis, kidney ultrasound, spinal x-ray เมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น สงสัยว่ามี uterine remnant จึงพิจารณาส่ง MRI pelvis เป็นต้น

การรักษา Mullerian agenesis มีเป้าหมายเพื่อสร้าง functional vagina โดยวิธีที่เลือกใช้เบื้องต้นคือProgressive vaginal dilatation ในคนไข้ที่สมัครใจ ใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้วิธีอื่น ควรแนะนำเป็นการผ่าตัดเพื่อสร้างช่องคลอด เช่น McIndoe procedure, Vecchietti procedure

– Transverse vaginal septum

เป็นภาวะที่canalization ของ vagina ไม่สมบูรณ์หรือ fused sinovaginal bulb ผู้ป่วยมักนำมาด้วยcyclic pain เมื่ออยู่ในช่วงของ menarche แยกจากimperforate hymen ด้วย Valsalva maneuver จะไม่มี distention ในขณะที่ imperforated hymen จะมี distention ที่vulva ไม่แนะนำให้ needle insertion เพื่อวินิจฉัย เนื่องจากอาจจะทำให้มี infection และกลายเป็นpyocolpos ได้ การส่งMRI อาจมีประโยชน์เพื่อช่วยประเมินตำแหน่งของseptum

การรักษาคือการระบายเลือดจากvagina เนื่องจากอาจมีretrograde mens และเกิดเป็นpelvic adhesion สำหรับส่วนของ atretic segment อาจพิจารณาvaginal graft

– Imperforate hymen

Hymen หรือ posterior wall of urogenital sinus มักเกิด spontaneous rupture ในช่วง perinatal period แต่ในรายที่ไม่เกิด rupture ทำให้มีการอุดตันของ vaginal outflow tract และเกิด retrograde mens ได้เช่นเดียวกันกับ transverse vaginal septum นำมาสู่ pelvic adhesion ได้

อาการแสดงและการตรวจร่างกายจะคล้ายกับ transverse vaginal septum คือเริ่มมีอาการในช่วงmenarche มีลักษณะของ cyclic pelvic and perineal pain บางรายที่มีcontent ค้างอยู่ปริมาณมากอาจทำให้เกิด urinary retention ได้

การรักษามีเป้าหมายเพื่อ ระบายเลือดที่ค้างอยู่ให้เร็วที่สุดเพื่อลดอาการปวด และpromote fertility โดยใช้วิธีกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

ภาพแสดงการกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

– Androgen insensitivity syndrome

1. complete type / testicular feminization / male pseudohermaphrodite

Female phenotype แต่chromosome เป็น 46XY เกิดจากความผิดปกติของ androgen receptor บน Xq ทำให้อวัยวะไม่ตอบสนองต่อ androgen มีผลให้การแสดงออกของเพศชายไม่สมบูรณ์ ในขณะที่ testis สามารถผลิต AMH และ testosterone ได้ปกติ

ผู้ป่วยจะมีการเจริญเติบโตปกติ ร่างกายเป็นeunuchoid body ลักษณะทางเพศที่ผิดปกติ เช่น ไม่มีpubic/axillary hair ลักษณะภายนอกเป็นอวัยวะเพศหญิงแต่ไม่สมบูรณ์คือ เป็น blind pouch vagina แต่ไม่มี uterusและcervix เนื่องจาก AMH ทำงานปกติ เต้านมใหญ่ แต่มีglandular tissue น้อย pale and small nipple and areola นอกจากนี้อาจพบ undescended testis และ inguinal hernia ร่วมด้วย

การรักษามุ่งเน้นเพื่อสร้างfunctional vagina และจัดการกับ cryptorchid testis เนื่องจากมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็น malignancy 22% และ neoplasia 52% จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Incomplete type

อาการแสดงเป็นไปตามช่วงอายุและมีความหลากหลายของระดับความรุนแรง

• Newborn : ambiguous genitalia
• Adult : Female phenotype with mild virilization of external genitalia
• Male phenotype with gynecomastia and perineoscrotal hypospadias

การวินิจฉัยที่น่าเชื่อถือมากที่สุด คือ การตรวจหา androgen receptor gene เทียบกับ DNA ของคนที่มีภาวะ androgen insensitivity ดังนั้นจึงสามารถตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้จาก amniocentesis / CVS

Reifenstein syndrome

ลักษณะ male phenotype with under-virilization อาการนำมักเป็นภาวะ infertile, Bifid scrotum และ perineoscrotal hypospadias

External genitalia มีความหลากหลาย อาจเป็นmicrophallus ไปจนถึง failure of scrotal fusion ส่วนinternal organ มีลักษณะเป็นเพศชายแต่ไม่สมบูรณ์ ไม่มีprostate อัณฑะพัฒนาไม่สมบูรณ์ อาจเป็น undescended testes, small testes มีภาวะ arrest of spermatogenesis ผู้ป่วยจะมี pubic and axillary hair ปกติ แต่ไม่มี chest/facial hair ร่วมกับมีภาวะ gynecomastiaด้วย

การรักษาเน้นการผ่าตัดเพื่อแก้ไข cryptorchid testes เพื่อลดการเกิดมะเร็งและส่งเสริมtesticular function ส่วนภาวะ gynecomastia มีความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นเล็กน้อย พิจารณาผ่าตัดเมื่อมีรูปร่างผิดปกติหรือรบกวนชีวิตประจำวัน

Treatment of androgen insensitivity syndrome

ความสำคัญของการรักษาอยู่ที่ gender assignment โดยพิจารณาจาก size of phallus และการผ่าตัด penile urethra รวมไปถึงการเลี้ยงดูที่ผู้ป่วยได้รับ

ในกลุ่มที่มีอวัยวะเพศหญิงและได้รับการเลี้ยงดูแบบเด็กผู้หญิง ให้การรักษาโดยestrogen therapy หลังจากที่ gonadectomy หรือในช่วงที่เข้าสู่puberty โดยพิจารณาอายุที่เริ่มให้ยาและขนาดของยาจากปัจจัยต่างๆเช่น growth velocity, bone age, target height สำหรับผู้ใหญ่ สามารถเริ่ม estrogen therapyทันที

กลุ่มผู้ป่วยชาย ช่วงวัยเด็กควรได้รับ DHT และ testosterone เพื่อส่งเสริม phallic growthในขณะที่กลุ่มadult อาจให้testosteroneเพื่อหวังผลเรื่อง masculinizationในบางเคส

Gonadectomy เพื่อหวังผลป้องกันการเกิดmalignancy โดยเลือกทำหลังจากเข้าสู่puberty ในกรณี complete type ส่วน incomplete type พิจารณาทำก่อนเข้าสู่ช่วงpubertyเพื่อป้องกันการเกิดvirilizationของ female phenotype

Psychosupport เป็นอีกการรักษาที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ต้องทำความเข้าใจในเพศของตนเอง โดยอาศัยความร่วมมือจาก แพทย์ ผู้ปกครอง นักจิตวิทยา เพื่อป้องกันภาวะอารมณ์ที่ผิดปกติจากความสับสนทางเพศ

สรุป

ภาวะDelayed puberty เป็นภาวะที่พัฒนาการทางเพศช้ากว่าปกติ สาเหตุมาจากความผิดปกติของ HPO axis [Gonadal failure] หรือ anatomical abnormality เช่น imperforated hymen, transverse vaginal septum เป็นต้น อาการนำมาอาจเป็น amenorrhea, abnormal secondary characteristic ไปจนถึงinfertility การรักษานอกจากจะแก้ไขสาเหตุแล้วยังต้องคำนึงถึงผลกระทบทางจิตใจของผู้ป่วย อีกทั้งต้องส่งเสริมภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อให้สามารถมีภาวะพัฒนาการทางเพศที่ใกล้เคียงปกติมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Herman-Giddens ME SE, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings networkPediatrics 1997.
2. Leon Speroff MAF. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Philadephia, USA2011.
3. Berek JS. Berek and Novaks Gynecology. 15th ed2012.

Torch infection in pregnancy

นพ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
รศ. สุชยา ลือวรรณ

การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้ morbidity และ mortality ในหญิงตั้งครรภ์สูงขึ้น รวมถึงทารกในครรภ์ด้วย โดยการติดเชื้อที่ส่งผลทั้งมารดาและทารกในครรภ์จะสามารถเกิดการติดเชื้อได้ทั้งในช่วง ระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum) ระหว่างระยะคลอด (intrapartum) และระยะหลังคลอด (postpartum)(1)

Specific Causes of Some Fetal and Neonatal Infections

• Antepartum
  • Transplacental
  • Viruses: varicella-zoster, Coxsackie, human parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, human immunodeficiency virus
  • Bacteria: listeria, syphilis, Borrelia
  • Protozoa: toxoplasmosis, malaria
• Ascending infection
  • Bacteria: group B streptococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex
• Intrapartum
  • Maternal exposure
    • Bacteria: gonorrhea, chlamydia, group B streptococcus, tuberculosis, mycoplasmas
    • Viruses: herpes simplex, papillomavirus, human immunodeficiency virus, hepatitis B, hepatitis C
• External contamination
  • Bacteria: staphylococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex, varicella zoster
• Postpartum
  • Human transmission: staphylococcus, herpes simplex virus
  • Respirators and catheters: staphylococcus, coliforms

TORCH infection หรือการติดเชื้อกลุ่ม TORCH เป็นการติดเชื้อไวรัสและโปรโตซัวที่สำคัญที่ส่งผลต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก ประกอบด้วย

• T : Toxoplasmosis
• O : Other : Parvovirus B19, Zika virus, syphilis
• R : Rubella
• C : Cytomegalovirus
• H : Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

เป็นการติดเชื้อโปรโตซัว Toxoplasma gondii โดยที่โปรโตซัวชนิดนี้มีพาหะหลัก(definite host)คือแมว และมีช่วงชีวิต 3 ระยะคือ

Tachyzoite : เป็นระยะที่มีการติดเชื้อในช่วงแรก เชื้อจะมีการแบ่งตัว (replicated) และแทรกตัว (invade) ผ่านรกทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกได้

Bradyzoite : เป็นการติดเชื้อในระยะพัก (latent phase)

Sporozoite : เป้นระยะที่มีการติดเชื้อในพาหะ (host) จะตรวจพบ oocysts ได้ และสามารถทนต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้

สาเหตุของการติดเชื้อ เกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สุกและมี oocysts ของเชื้อเข้าไป หรือเกิดจากการสัมผัสอุจจาระของแมวที่มีการติดเชื้อ

ระบาดวิทยาของโรค

อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ประมาณ 0.8-10 รายต่อ 10,000 ประชากร(2) ความชุกของการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ โดยอายุครรภ์ที่ 13 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 6 ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 45 และที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 72 แต่ทารกที่ติดเชื้อตั้งแต่อายุครรภ์น้อยจะเกิดความรุนแรงของโรคมากกว่า(3)

อาการทางคลินิก (clinical manifestation)

หญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์มักไม่แสดงอาการในการติดเชื้อช่วงแรก บางรายหญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตุ่มผืน (maculopapular rash) หรือต่อมน้ำเหลืองโตได้ (lymphadenopathy)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่เพิ่มภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ทารกที่เกิดมาอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต (hepatospleenomegaly) ตัวเหลือง (jaundice) หรือซีดได้ ทารกที่ติดเชื้อจะมีลักษณะอาการแสดงที่เด่นชัด 3 ประการคือ

1.Chorioretinitis 2. Intracranial calcifications 3. Hydrocephalus

การวินิจฉัย (diagnosis)

การตรวจหาการติดเชื้อโปรโตซัวชนิดนี้จากสารคัดหลั่งได้ยาก ในปัจจุบันใช้การตรวจ IgG และ IgM เพื่อบ่งบอกสถานะการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดย

IgM จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อภายใน 10 วันแรก และจะค่อยลดลงจนไม่สามารถตรวจได้เมื่อการติดเชื้อผ่านไป 3-4 เดือน แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบค่า titer ได้จบถึง 1 ปี

IgG จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังการติดเชื้อ และจะมีค่า titer สูงที่สุดในช่วง 1-2 เดือนแรก จากนั้น IgG จะคงอยู่ไปตลอด นอกจากนั้นยังมีการใช้ avidity test ในการประเมินระดับ IgG ด้วย โดยหากค่า avidity test ต่อ IgG นั้นมีระดับต่ำจะสัมพันธ์กับ acute infection หากค่า avidity test มีค่าสูง หมายถึงการติดเชื้อน่าจะผ่านมาอย่างน้อย 3-5 เดือนแล้ว

IgA และ IgE ใช้ร่วมในการประเมิน โดยค่า titer จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีการติดเชื้อใหม่

หากสงสัยการติดเชื้อของทารกในครรภ์ การตรวจจำเป็นจะต้องใช้วิธี DNA amplification techniques จากน้ำคร่ำหรือเลือดของทารกในครรภ์ ร่วมกับการใช้ การตรวจคลื่นความถี่สูงในการประเมินร่วมด้วย(4)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองสำหรับการติดเชื้อ toxoplasmosis ยกเว้นในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV หรือผู้ที่อาศัยในเขตที่มีการเกิดโรคเยอะ โดยที่จะคัดกรอง IgG ก่อนการตั้งครรภ์

การรักษาให้เพื่อเป้าหมายในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ โดยยาที่ให้คือ spiramycin หากทารกได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อแล้ว มีการศึกษาโดยให้ยาpyrimethamine, sulfonamides, และ folinic acid เพื่อลดจำนวนโปรโตซัว แต่ผลการรักษานั้นยังไม่แน่ชัด ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันการติดเชื้อโปรโตซัวนี้(5)

Parvovirus B19

เป็นการติดเชื้อไวรัสชนิด single-stranded DNA โดยในคนทั่วไปจะทำให้เกิดโรค fifth disease หรือ erythema infectiosum โดยเชื้อนี้จะเข้าไปเจริญในเซลล์ที่มีการเจริญเร็ว โดยเฉพาะ erythrocyte precursors ทำให้เกิดภาวะซีดได้ โดยเฉพาะทารกในครรภ์ โดยการแพร่กระจายของเชื้อจะแพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่ง(1)

อาการแสดงทางคลินิก

ร้อยละ 20-30 ของหญิงตั้งครรภ์จะไม่มีอาการแสดงให้เห็น กลุ่มที่มีอาการแสดงจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดเอยกล้ามเนื้อ (flulike symptom) ในช่วงแรกจากนั้นจะเริ่มมีผื่นขึ้นบริเวณใบหน้า (slapped cheek) บางรายอาจมีอาการผื่นตามลำตัวหรือข้ออักเสบได้

ทารกมีโอกาสติดเชื้อไวรัสนี้ได้ถึง 1 ใน 3 ของมารดาที่ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลให้เกิดการแท้ง ทารกบวมน้ำ(nonimmune hydrops)และ ทารกตายคลอดได้(stillbirth)(6)

การวินิจฉัย

การตรวจ IgG และ IgM ใช้ในการบ่งบอกสถานะของหญิงตั้งครรภ์(6) นอกจากนั้นยังเป็นอีกปัจจัยในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีโอกาสติดเชื้อได้ด้วย ดังแสดงในภาพ

แต่การตรวจ IgM จะเริ่มพบได้หลังจากเกิดการติดเชื้อไปแล้ว 7-10 วัน และจะคงอยู่ประมาณ 3-4 เดือน ส่วน IgG จะเริ่มตรวจได้หลังจาก IgM มีการสร้างไม่นานนัก

ปัจจุบันมีการตรวจ viral DNA โดยวิธี PCR ในหญิงที่มีอาการสงสัยการติดเชื้อไวรัสนี้ได้

การตรวจทารกในครรภ์สามารถส่ง viral DNA จาก amniotic fluid หรือ fetal blood จากการทำ cordocentesis ก็ได้(7)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค แต่หากตรวจพบหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อ ควรได้รับการดูแลโดยการทำ ultrasound เพื่อติดตามค่า MCA PSV เพื่อดูภาวะซีดของทารกในครรภ์ทุกๆ 2 สัปดาห์จนครบ 10 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ หากทารกมีภาวะซีดจากการติดเชื้อจะมีข้อบ่งชี้ในการให้เลือดผ่านทางสายสะดือ (fetal transfusion)

การป้องกัน (prevention)

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันไวรัสชนิดนี้ รวมถึงยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาเฉพาะโรคด้วย แนะนำให้อยู่ห่างจากผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อนี้

Syphilis(8)

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน และจะมีอาการแสดงคือ มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ target-like lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ

ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) แบ่งเป็น 2 ระยะ

1. ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
2. ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้

ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test) ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

การรักษา(9)

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml) กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization หรือ
• Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือ
• Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน

Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

Zika virus(1)

เป็นการติดเชื้อไวรัส RNA ในวงศ์ Flavivirdae ซึ่งมีพาหะหลัก (definite host) คือยุง นอกจากนั้นยังสามารถติดเชื้อจากสารคัดหลั่งทางเพศสัมพันธุ์ได้ด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Zika virus มักไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเล็กน้อยเช่น ผื่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามข้อ หรือ เยื่อบุตาอักเสบได้ ในช่วงแรกของการติดเชื้อ เชื้อไวรัสสามารถตรวจพบได้จากเลือดของผู้ป่วยและเชื้อจะคงอยู่อย่างน้อยสัปดาห์ถึงเดือน ทารกที่ติดเชื้อ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะใช้การตรวจหสารพันธุกรรม RNA ของเชื้อจากเลือดหรือปัสสาวะของผู้ป่วย ส่วนการตรวจ IgM antibody assays สามารถใช้ตรวจได้แต่อาจให้ผลบวกในการติดเชื้อไวรัสตัวอื่นในวงศ์ Flavivirus ได้

ในปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองทุกราย แต่ควรได้รับการตรวจคัดกรองในรายที่มีการเดินทางไปในเขตที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อ Zika virus

การดูแลรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค รวมทั้งวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อเช่นกัน

Rubella หรือ German measles(1)

หัดเยอรมัน (rubella) เป็น RNA togavirus การติดเชื้อในหญิงไม่ตั้งครรภ์ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่หากเกิดการติดเชื้อช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (14 สัปดาห์แรก)จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรและทารกในครรภ์มีความพิการชนิดรุนแรงไวรัสนี้แพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่งของ จมูกและคอ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากสัมผัสกับ สารคัดหลั่งจะมีอัตราการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 80 ใน ปัจจุบันประเทศพัฒนาแล้วอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ หัดเยอรมันระหว่างตั้งครรภ์ลดลงเพราะมีการสร้างภูมิ ต้านทานด้วยวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

อาการแสดงทางคลินิก

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อ อาการมักไม่รุนแรงเช่น ไข้ ผื่นชนิด maculopapular กระจายทั่ว ๆ โดยเริ่มจากใบหน้าลามสู่ลำตัวและแขนขา ปวดตามข้อ ข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหัวและคอโต เยื่อบุตาอักเสบอีกประมาณครึ่งหนึ่งของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการ

เมื่อมีการติดเชื้อจะมีระยะฟักตัวประมาณ 12 ถึง 23 วัน โดยทั่วไปภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) จะเกิดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนผู้ป่วยแสดงอาการ ระยะแพร่เชื้อจะเกิดในช่วงภาวะเลือดมีไวรัส ได้แก่ 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการ จนถึง 5 ถึง 7 วันหลังเริ่มมีผื่น

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยใช้การตรวจวิเคราะห์วิทยาเซรุ่ม (serology) ดังนี้

• ตรวจหาระดับ IgM antibody ด้วยวิธี enzymelinked immunoassay ซึ่งเริ่มพบ 4 ถึง 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการแสดงทางคลินิกและคงอยู่จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์หลังจากผื่นเริ่มขึ้น แต่สิ่งที่ต้องระวังคือระดับ IgM antibodyนี้ สามารถเพิ่มขึ้นได้เล็กน้อยอย่างชั่วคราวเมื่อมีการรับเชื้อใหม่ (reinfection)
• ตรวจหาระดับ IgG antibody ซึ่งมีระดับสูงสุดหลังจากเกิดผื่นประมาณ 1 ถึง 2 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของระดับ antibody อย่างรวดเร็วนี้อาจก่อให้เกิดความซับซ้อนในการวินิจฉัยเว้นแต่ได้เจาะเก็บเลือดครั้งแรกภายใน 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่นร่วมด้วย แต่หากไม่มีผลเลือดช่วง 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่น การตรวจพบ IgG antibody ไม่สามารถแยกโรคระหว่างการติดเชื้อเฉียบพลันกับการมีอยู่แล้วของภูมิต้านทานได้
• การทดสอบ IgG ที่มีมาก (avidity) โดยหากพบว่ามีระดับสูงแสดงว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเกิดมานานอย่างน้อย 2 เดือนที่ผ่านมา
• การแยกเชื้อไวรัส หัดเยอรมัน จากปัสสาวะ เลือด ของเหลวจากบริเวณจมูกร่วมคอ (nasopharynx) และน้ำไขสันหลัง (spinal fluid) ซึ่งพบเป็นระยะเวลาได้ถึง 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีผื่น

ผลกระทบต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในครรภ์ทำให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการอย่างรุนแรงโดยจะสูง ที่สุดหากหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อขณะอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์แรก (ประมาณร้อยละ 90)(10) จากนั้นจะลดลงเรื่อย ๆ ประมาณร้อยละ 54 และ 25 หากหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อช่วง อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์และช่วงสิ้นสุดไตรมาสที่สอง ตามลำดับ

แนวทางการรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาอย่างจำเพาะสำหรับการติดเชื้อหัดเยอรมัน

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ป่วยที่มีไข้หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ บุคคลใกล้ชิดที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยแนะนำให้ป้องกันเชื้อโรคแพร่กระจายทางละอองเสมหะ และการสัมผัสเยื่อบุตา เยื่อบุปากและจมูก โดยการสวมผ้าปิดปากประมาณ 7 วันหลังเกิดผื่นเพื่อป้องกันการกระจายโรค

การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทำได้โดยแนะนำให้ฉีดวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่ยังไม่มีภูมิและไม่ตั้งครรภ์(11) ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้คือ วัคซีน MMR เนื่องจากวัคซีนเป็นชนิดเชื้อมีชีวิต (attenuated live virus) หญิงที่ได้รับการฉีดวัคซีนต้องมีการคุมกำเนิดเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์เป็นเวลา 1 เดือนหลังได้รับ

Cytomegalovirus(1)

CMV เป็นไวรัสชนิด DNA มีรายงานในประเทศพัฒนาแล้วพบว่าร้อยละ 0.2 ถึง 2.2 ของทารกแรกเกิดมีการ ติดเชื้อนี้(12) สำหรับประเทศไทยยังไม่มีรายงานอุบัติการณ์ทารกแรกเกิดติดเชื้อนี้แน่ชัด เมื่อมีการติดเชื้อจะตรวจพบไวรัสได้ ในสารคัดหลั่งทุกชนิดของร่างกาย ดังนั้นจึงแพร่กระจายเชื้อ ระหว่างบุคคลผ่านได้จากการสัมผัสสารคัดหลั่ง

เมื่อมีการติดเชื้อไวรัส CMV ครั้งแรกเชื้อจะซ่อนตัวอยู่ใน ร่างกายอย่างสงบ (latent) แต่สามารถถูกกระตุ้นให้กระจายเชื้อไวรัสออกได้อีกเป็นครั้งคราวคล้ายเชื้อไวรัสกลุ่มเริม โดยการกระตุ้นให้กระจายเชื้ออีกครั้งซึ่งเกิดได้แม้มีระดับ IgG antibody อยู่ในระดับสูงดังนั้นการตรวจพบ ว่าหญิงตั้งครรภ์มี IgG antibody แล้วก็ไม่สามารถป้องกันการกลับมาใหม่ (recurrence) การปลุกฤทธิ์คืน (reactivation) การติดเชื้อซ้ำ (reinfection) และไม่สามารถลดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ตลอดจนทารกแรกเกิดได้อย่างสิ้นเชิง ยิ่งไปกว่านั้นการปลุกฤทธิ์คืนของโรคมักไม่มีอาการแต่ยังคงสามารถกระจายเชื้อต่อได้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากเกิดการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ (primary infection) ระหว่างการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงสุดที่ทารกในครรภ์จะมีการติดเชื้อ โดยพบทารกติดเชื้อ CMVตั้งแต่กำเนิดประมาณร้อยละ 25 ถึง 60 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อปฐมภูมิ โดยพบประมาณร้อยละ36, 40 และ 65 เมื่อมีการติดเชื้อในไตรมาสที่หนึ่ง สองและสามตามลำดับ สำหรับการติดเชื้อซ้ำพบทารกติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิด ร้อยละ 0.15 ถึง 1

อาการแสดงทางคลินิก

หญิงตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันปกติส่วนใหญ่ไม่มีอาการ เพียงประมาณร้อยละ 10 ถึง 15 อาจมีอาการคล้ายกลุ่มอาการ mononucleosis ได้แก่ ไข้ คออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโตและข้ออักเสบได้ ในขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromise) อาจมีอาการที่รุนแรงขึ้นได้

ทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการแสดง เพียงร้อยละ 10 แสดงอาการตามระบบได้แก่ ตัวเหลือง ตับม้ามโต จุดเลือดออกขนาดเล็กในชั้นผิวหนัง (petechiae) ผื่นจ้ำเขียวบนผิวหนัง (purpuric rash) เจริญเติบโตในครรภ์บกพร่อง (intrauterine growth retardation) น้ำหนักตัวน้อย หายใจลำบาก (respiratory distress) การอักเสบของคอรอยด์และเรตินา (chorioretinitis) ระดับความสามารถทางสมองและประสาทสั่งการบกพร่อง(mental and motor retardation) และ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia)

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เว้นสงสัยการติดเชื้อ เช่น ตรวจพบลักษณะผิดปกติของทารกในครรภ์จากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ หญิงตั้งครรภ์มีอาการคล้าย mononucleosis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อมี ดังนี้

• การตรวจวิเคราะห์ CMV IgG antibody ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คือช่วง เฉียบพลัน (acute) และช่วงพักฟื้น (convalescent) ตรวจระดับ CMV IgM antibody มีความแม่นยำน้อยเนื่องจากไม่สามารถช่วยวินิจฉัยระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับภูมิต้านทานได้อย่างถูกต้อง ระดับ CMV IgM อาจเพิ่มสูงขึ้นได้ นานมากกว่า 1 ปี และพบได้ช่วงการปลุกฤทธิ์คืนหรือการติดเชื้อซ้ำโดยเชื้อสายพันธุ์ใหม่
• การตรวจระดับ specific CMV IgG avidity มีประโยชน์อย่างมากในการยืนยันการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ระดับ anti-CMV IgG avidity สูง บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ของหญิงตั้งครรภ์มาก่อนหน้าการเก็บเลือดตรวจมากกว่า 6 เดือน
• การเพาะเชื้อไวรัสมีส่วนช่วยได้ แต่ใช้เวลาอย่างน้อย 21 วันในการรายงานผลว่าเพาะเชื้อไม่ขึ้น
• วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ได้แก่การเพาะเชื้อไวรัส การตรวจ CMV nucleic acid amplification จากน้ำคร่ำซึ่งมีความไวร้อยละ 70 ถึง 99 โดยความไวสูงสุดเมื่อทำการเจาะเยื่อถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis) เพื่อเก็บน้ำคร่ำอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามหากได้ผลลบไม่ สามารถตัดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ได้ทั้งหมด และอาจต้องเจาะซ้ำหากสงสัยการติดเชื้อมากหรือการเจาะหลอด เลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อนำเลือดทารกตรวจ CMV Ig M antibody หรือเพาะเชื้อไวรัสตรวจ CMV nucleic acid amplification

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อนี้ ในคนไข้ที่มีการติดเชื้อในปัจจุบันจะเป็นการรักษาตามอาการ ยังไม่มียที่ใช้จำเพาะ มีงานวิจัยที่ศึกษาการใช้ยา ganciclovir กินและ valacyclovir แบบฉีด พบว่าได้ผลดีต่อทารกในครรภ์ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อเสนอแนะที่ชัดแจนในการใช้ยารักษา(13)

Herpes simplex virus

เกิดจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก โดยที่ เชื้อ herpes simplex virus ชนิดที่ 1 จะมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์น้อยกว่าชนิดที่ 2 รวมทั้งในผู้ป่วยใหม่ที่มีการติดเชื้อ herpes simplex virus มักเกิดจากเชื้อชนิดที่ 1 มากกว่าด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

สามารถเกิดการติดเชื้อได้จาก 3 ทางคือ

• ติดเชื้อจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในระหว่างคลอด รวมถึงการที่เชื้อมีการกระจายเข้าสู่โพรงมดลูกหลังมีน้ำเดิน ร้อยละ 85
• ติดเชื้อระยะหลังคลอด พบได้น้อย ร้อยละ 10
• ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ ร้อยละ 5

อัตราการติดเชื้อสู่ทารกพบ 0.5-1 ใน 10000 ทารกแรกคลอด โดยที่ทารกที่มีการติดเชื้อ ร้อยละ 40 จะมีการติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น ตา ผิวหนัง หรือปาก เป็นต้น ต่อมาจะเกิด encephalitis ร้อยละ 30 และสุดท้ายจะเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ร้อยละ 32

การวินิจฉัย(8, 9)

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรอบเชื้อ herpes ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากมีอาการจึงจะมีการตรวจเพิ่มเติม โดยเอาสารคัดหลังบริเวณที่มีรอยโรคไปทำการตรวจ PCR หรือเพาะเชื้อ โดย PCR มีความไวมากกว่าการเพาะเชื้อ

การตรวจ serological assay สามารถใช้ได้ โดย IgG จะตรวจพบหลังมีการติดเชื้อครั้งแรกภายใน 1-2 สัปดาห์

การดูแลรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน

กรณีการติดเชื้อซ้ำ

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

• Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

เอกสารอ้างอิง

1. Williams JW. infectious disease. 2013(64):1239.
2. JP D. Sources of Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Until rates of congenital toxoplasmosis fall, control measures are essential. BMJ 321:127. 2000.
3. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group. a metaanalysis of individual patients’ data Lancet. 2007;369:115.
4. Sterkers Y PF, Albaba S, et al. Novel interpretation of molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis according to gestational age at the time of maternal infection. J Clin Microbiol. 2012;3944, 2012.
5. Hotop A HH, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012.
6. Bonvicini F PC, Salfi NC, et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis. J Clin Microbiol. 2011;49(10):3514.
7. Weiffenbach J BR, Gloning KP, et al. Serological and virological analysis of maternal and fetal blood samples in prenatal human parvovirus B19 infection. The Journal of infectious diseases. 2012;205(5):782.
8. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. sexual transmitted disease. Williams obstetrics 24th edition. 2013.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015. 2015;64(RR-03):1-137.
10. Zimmerman LA RS. Rubella (German measles). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edNew York, McGraw-Hill. 2012.
11. Coonrod DV JB, Boggess KA, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. American journal of obstetrics and gynecology. 2008.
12. Kenneson A CM. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007(17:253).
13. Kimberlin DW LC, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003.

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Basic Colposcope)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.น.พ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

บทนำ (Introduction)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) หมายถึง การตรวจเยื่อบุผิวภายในบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด และทวารหนักด้วยการส่องกล้องขยาย เพื่อการค้นหารอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง เพื่อที่จะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วที่สุด (1)

จุดประสงค์ (5)

1. เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม
2. เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูง ได้แก่ CIN2,3 และ adenocarcinoma in situ (AIS) เพื่อรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม
3. เพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสม เช่น ผล Pap smear เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็นได้ไม่หมด หรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมด ควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยต่อไป (diagnosis excision)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ (cytology and/or HPV testing)
2. อาการหรืออาการแสดงที่สงสัยลักษณะของมะเร็ง เช่น พบลักษณะผิดปกติ เช่น มีแผลหรือมีก้อนเนื้อจากการตรวจภายใน, ภาวะเลือดออกหรือสารคัดหลั่งที่ผิดปกติทางช่องคลอดโดยไม่สามารถหาสาเหตุได้ (2) อย่างไรก็ตามการตรวจด้วยคอลโปสโคปเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ (3)
3. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกวิธีอื่นนอกจาก cytology หรือ HPV testing ให้ผลบวก เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid (VIA)
4. ตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรคด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็นและการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า (4)
5. กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป (5)
   • การติดเชื้อ high-risk HPV แบบเนิ่นนาน (persistent HPV infection) เช่น ผลการตรวจ HPV DNA testing ให้ผลบวก 2 ครั้ง จากการตรวจห่างกัน 12 เดือน
   • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า12 เดือน
   • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
   • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข้อบ่งห้าม (Contraindication)

โดยทั่วไปไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่อาจจะพิจารณาเลื่อนการตรวจออกไปก่อนในกรณีดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอด โดยจะทำให้การประเมินเยื่อบุผิวทำได้ยากและได้รับความร่วมมือจากการตรวจลดลงจากการเจ็บบริเวณที่อักเสบได้ (6)
2. มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือประจำเดือนออกปริมาณมาก

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม หากมีข้อบ่งชี้สามารถตรวจได้โดยช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสม คือ 12-15 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจถ้าไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามและไม่ควรทำการขุดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้

กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีโรคเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม เนื่องจากเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย แต่หากเป็นไปได้ควรหยุดก่อนทำหัตถการ

เยื่อบุปากมดลูกปกติ

เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะพบเยื่อบุปากมดลูกปกติดังนี้

• Squamous epithelium
• Columnar epithelium
• Metaplastic squamous epithelium

รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium เดิม กับ Columnar epithelium เรียกว่า original squamo-columnar junction (original SCJ) เมื่อมีการแปรรูปของเซลล์บริเวณ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium ใหม่ กับ Columnar epithelium ด้านบน เรียกว่า new squamo-columnar junction (new SCJ) บริเวณที่อยู่ระหว่างรอยต่อเดิมกับรอยต่อใหม่นี้ คือ เขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปนั้นต้องตรวจดูบริเวณนี้อย่างละเอียด เนื่องจากรอยโรคมักเกิดในบริเวณนี้

กระบวนการแปรรูป (metaplasia) ของ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium นั้นเกิดไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก มีทั้งที่แปรรูปสมบูรณ์แล้วและยังอยู่ในระยะต่างๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของ Columnar epithelium หลงเหลืออยู่และมี Squamous epithelium ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้า Columnar epithelium นี้มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็กๆนี้เรียกว่า gland openings ถ้ารูเปิดนี้ถูก Squamous epithelium ปกคลุม ทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆ เรียกว่า Nabothian cyst ทั้ง gland openings และ Nabothian cyst เป็นร่องรอยที่บ่งบอกว่าบริเวณนี้เดิมเป็น Columnar epithelium แต่มีการแปรรูป (metaplasia) เกิดขึ้น

หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid บริเวณ metaplasia squamous epithelium นี้จะขาวกว่า squamous epithelium เดิม มีผิวเรียบ รูปร่างคล้ายลิ้นขนาดต่างๆ กัน โดยสามารถวินิจฉัยแยกจากเยื่อบุสีขาวของรอยโรคภายใน squamous epithelium ได้โดยจะพบว่าบริเวณ metaplasia squamous epithelium จะขาวมากกว่าบริเวณรอยต่อใหม่ และจะค่อยๆจางลง มักพบมีหลายแห่ง รูปร่างคล้ายลิ้น ภายในมี gland openings เป็นรูกลมๆ อาจเห็น Nabothian cyst สีเหลืองใส ขนาดต่างๆกัน หลอดเลือดที่มาเลี้ยงอาจมีจำนวนมากผิดปกติ แต่จะเห็นว่าหลอดเลือดเหล่านี้แตกแขนงปกติและมีขนาดไม่ใหญ่

เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ

การแปรรูปของ columnar epithelium เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามปกติธรรมชาติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีการสร้างเอสโตรเจนจากรังไข่ทำให้ช่องคลอดมีภาวะเป็นกรด columnar epithelium จึงต้องปรับตัวเป็น squamous epithelium เพื่อให้ทนต่อภาวะกรดในช่องคลอดได้ ในช่วงที่มีการแปรรูปของเซลล์นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น การติดเชื้อHPV จะเกิดการแปรรูปเป็น squamous epithelium ที่ผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า “เขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ” หรือ “atypical transformation zone” ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะดำเนินต่อไปเป็นมะเร็งระยะลุกลามได้ มะเร็งปากมดลูกมักเกิดขึ้นในเขตเซลล์แปรรูปนี้ เนื่องจากประกอบด้วย embryonic cells ที่เชื่อว่าสามารถติดเชื้อ HPV และมี oncogenic transformation ได้มากกว่าบริเวณอื่น (7)

เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น เมื่อสัมผัสกับสารละลาย acetic acid จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อยุบลงล้อมรอบนิวเคลียส ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ ลักษณะเยื่อบุที่มีสีขาวทึบหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid นี้ทางคอลโปสโคป เรียกว่า “เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก” หรือ “acetowhite epithelium” กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อสารละลาย acetic acid ออกจากเนื้อเยื่อและหมดฤทธิ์ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป ปรากฏการณ์นี้จะเกิดขึ้นชั่วคราวเท่านั้นถ้าต้องการตรวจอีกสามารถชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ซ้ำได้ ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ (8)

• ระดับความขาวของเยื่อบุ (color tone) ยิ่งขาวทึบมากความรุนแรงยิ่งมากขึ้น
• ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น
• ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling) หรือหลุดลอก(peeling) ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นในขณะที่ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ต้องรอประมาณ 1 – 2 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของรอยโรค

เยื่อบุสีขาวจากสารละลาย acetic acid เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่จะมองเห็นได้หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors)เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุจึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดเหล่านี้

• Punctation : จากการที่เส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด
• Mosaic : จากการที่เส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายตะกร้าหรือรังผึ้งเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง
• atypical vessels : เส้นเลือดแตกแขนงผิดปกติในแนวระนาบบนเยื่อบุหรือใกล้ผิวเยื่อบุและมีขนาดโตขึ้นร่วมกับการแตกแขนงแปลก ๆ (16)

รอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า”leukoplakia” หรือ “Hyperkeratosis” มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคอราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ความสำคัญของ leukoplakia ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ถ้าอยู่ภายใน squamous epithelium ปกติมักไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อHPV ถ้าอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป และมี acetowhite epithelium, punctation หรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก ซึ่งความสำคัญไม่ได้อยู่ตรงบริเวณที่เป็น leukoplakia แต่อยู่ตรงเยื่อบุที่อยู่ข้างใต้และเยื่อบุที่อยู่ข้างเคียง

เขตเซลล์แปรรูปจะถือว่าผิดปกติเมื่อตรวจพบสิ่งต่อไปนี้ คือ acetowhite epithelium, punctation, mosaic, atypical vessels และ leukoplakia สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ได้ ภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

โดยสรุปแล้วในการตรวจด้วยคอลโปสโคปให้สังเกตการเปลี่ยนแปลง 2 ประการของปากมดลูก ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ (epithelial changes) เช่น ผิวเรียบหรือขรุขระ ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค ความทึบหรือความขาวหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก ซึ่งบ่งบอกถึงความหนาแน่นของเซลล์หรือความรุนแรงของรอยโรค และความคมชัดของขอบหรือรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง
2. การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular changes) เช่น ลักษณะและขนาดของเส้นเลือดชนิดต่างๆ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือด ความเข้มของเส้นเลือดที่ผิดปกติ และตำแหน่งของเส้นเลือด อยู่ภายในรอยโรคหรือทอดอยู่บนผิวของรอยโรค (5)

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ ได้แก่

1. กล้องคอลโปสโคป
2. เครื่องถ่างตรวจช่องคลอด (vaginal speculum) ขนาดต่าง ๆ กันตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
3. เครื่องถ่างตรวจผนังช่องคลอดด้านข้าง (lateral vaginal wall retractor) ใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
4. ตะขอเกี่ยวปากมดลูก (hook) ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น และใช้ดึงผนังช่องคลอดเพื่อตรวจบริเวณรอยย่น
5. อุปกรณ์สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy forceps) ปลายที่ใช้ตัดต้องคมเพื่อไม่ให้ครูดได้แต่เยื่อบุผิว ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 ซม. เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
6. เครื่องมือขูดภายในคอมดลูก (endocervical curettes) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ปลายเครื่องมือต้องคมและเล็กพอที่จะสอดเข้าไปภายในคอมดลูกเล็ก ๆ ได้ อาจใช้แปรงขนอ่อน (endocervical brush) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
7. เครื่องมือจับยึดปากมดลูก เช่น tenaculum หรือ Allis clampsใช้จับยึดปากมดลูกไม่ให้เลื่อนหนีขณะตัดเนื้อออกตรวจหรือขณะขูดคอมดลูก โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้และอาจทำให้เลือดออกตรงรอยเขี้ยวของเครื่องมือได้
8. คีมจับเนื้อเยื่อ (tissue forceps) ยาวอย่างน้อย 20 ซม. ใช้จับสำลีชุบสารละลาย acetic acid เพื่อชโลมปากมดลูก และใช้จับผ้ากอซเพื่อกดห้ามเลือด
9. ผ้ากอซพันสำลีพร้อมเชือกรัดหรือผ้ากอซยาวสำหรับประจุช่องคลอด (vaginal packing gauze) ใช้ห้ามเลือดที่ออกจากปากมดลูกหลังจากตัดเนื้อออกตรวจ
10. ก้อนสำลี (cotton ball) หรือสำลีพันปลายไม้ (cotton swab) สำหรับชุบสารละลาย acetic acid ชโลมปากมดลูก เช็ดเลือดและกดจุดเลือดออกก่อนที่จะประจุด้วยผ้ากอซ
11. สารละลายน้ำเกลือปกติ (normal saline solution) สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
12. สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูกเวลาตรวจปากมดลูกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ
13. สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol solution หรือ Schiller solution สำหรับการทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) เพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
14. อุปกรณ์ห้ามเลือด เช่น สารละลายมอนเซล (Monsel solution) สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยการประจุปากมดลูกด้วยผ้ากอซยาวก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
15. อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุน้ำยาฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
16.  อุปกรณ์สำหรับการทำ Pap smear ได้แก่ Ayre spatula แผ่นกระจก ขวดบรรจุน้ำยาตรึงสภาพเซลล์
17. แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ (5)

การให้คำแนะนำและการเตรียมก่อนการตรวจ

การเตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ประวัติการการตรวจ cytology และการทดสอบ HPV, สิ่งตรวจพบหรือผลทางพยาธิวิทยาจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า, ประวัติการรักษาทางนรีเวช รวมไปถึงประวัติอื่นๆ เช่น ผลการตรวจHIV ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด โรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ สูบบุหรี่ เป็นต้น (9)

อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นและวิธีการตรวจเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล และลงนามในเอกสารยินยอมรับการตรวจและการรักษา การชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid อาจทำให้มีอาการแสบร้อนเล็กน้อยในช่องคลอด การตัดชิ้นเนื้อ ( biopsy) อาจทำให้มีอาการปวดตึงเล็กน้อย การขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการปวดคล้ายการปวดประจำเดือนช่วงสั้นๆ ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการตรวจ คือ ช่วงกลางรอบเดือนประมาณวันที่ 8-12 ของรอบเดือน ซึ่งรูปากมดลูกจะเปิดเผยออก มูกจะใสไม่เหนียวข้นมาบังผิวเยื่อบุปากมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในช่วงอื่นของรอบเดือนก็สามารถทำการตรวจได้ยกเว้นช่วงที่มีเลือดประจำเดือนไม่ควรตรวจเพราะจะมองเห็นไม่ชัดและอาจมีเลือดออกมาบดบังการตรวจได้ แนะนำให้งดการการสอดยา การสวนล้างช่องคลอด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการตรวจ 1 วัน

ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

• จัดท่าผู้ป่วย จัดให้อยู่ในท่าขบนิ่วหรือท่าขึ้นขาหยั่ง วางเท้าบนที่รองรับ งอเข่า และแยกต้นขาออก ปูผ้าคลุม เปิดไว้เฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอด เปิดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ ตรวจดูปากมดลูก ด้วยตาเปล่า ดูสิ่งคัดหลั่งของปากมดลูกและช่องคลอด รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
• ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป อีกมือหนึ่งจับตัวกล้องคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต สี (color)และลักษณะผิว (surface contour)ของเยื่อบุขอบ (margin) ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
• ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อน สำลีชุบสารละลาย acetic acid ลงบนปากมดลูก รอประมาณ 1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ สามารถชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกา การตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ซึ่งจะเห็นรายละเอียดทั้งหมด ให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีและการบวมของเยื่อบุ อาจใช้เวลานานกว่า 1 นาที จึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนที่สุด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจบันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกาตั้งแต่ 1 – 12 นาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง (10)
• การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) หรือ การใช้ Lugol solution อาจทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ เป็นการทดสอบปฏิกิริยาระหว่างไอโอดีนกับไกลโคเจน เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น squamous epithelium ปกติจะมีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า “ผลลบชิลเลอร์” (Schiller negative) หรือ “ผลบวกไอโอดีน” (iodine positive) เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า “ผลบวกชิลเลอร์”(Schiller positive) หรือ “ผลลบไอโอดีน” (iodine negative โดยเยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนได้แก่ เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น columnar epithelium รวมทั้งเยื่อบุที่กำลังแปรรูปซึ่งยังเป็นเซลล์อ่อนอยู่ เยื่อบุที่ติดเชื้อHPV รอยโรคภายใน squamous epithelium และมะเร็งปากมดลูก
• การตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy)โดยตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้สโตรมาใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม วิธีการตัดชิ้นเนื้อให้ใช้ปลายคีมตัดเนื้อดันปากมดลูกตรงตำแหน่งที่จะตัดขึ้นไปจนไม่เลื่อนขึ้นไปอีกจึงทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิวเยื่อบุเพื่อไม่ให้เกิดการตัดเฉียง ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด โดยทั่วไปมักตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งเพื่อเพิ่มโอกาสการค้นพบรอยโรคผิดปกติและควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาด้วย (11)
• การสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical sampling) อาจจะตรวจโดยการขูดด้วยเครื่องขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettes) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้แปรงหมุนเก็บเซลล์ภายในปากมดลูก (endocervical brush) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา บางท่านนิยมทำการสุ่มตรวจคอมดลูกทุกรายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีรอยโรคอยู่ด้านใน เพราะการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือไม่สามารถมองเห็นภายในปากมดลูก(endocervical canal)ได้ มีการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มความไวของการตรวจในรายที่อายุมาก (12) นอกจากนี้อาจสุ่มเจอเซลล์จาก skip lesions (noncontiguous lesions) ซึ่งพบใน glandular neoplasia (13)
• การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดและประจุด้วยผ้ากอซยาว โผล่ปลายผ้ากอซออกมาด้านนอกเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจใช้สารละลายมอนเซลจี้ห้ามเลือดหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้ว เพื่อไม่ให้รบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยา ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะทำให้ระคายเคือง หากมีต้องเช็ดออกให้หมดก่อนเอาเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก
• การตรวจผนังช่องคลอดให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก อาจใช้ตะขอเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น การใช้ Lugol solution ป้ายผนังช่องคลอดจะช่วยให้การตรวจหาสิ่งผิดปกติง่ายขึ้น
• การตรวจอวัยวะเพศภายนอกอาจใช้สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3% ชโลมบาง ๆ เพื่อตรวจการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ถ้าพบบริเวณที่สงสัยให้ทำการตัดเนื้อออกตรวจหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อระงับปวด
• การตรวจสองมือและการตรวจทางทวารหนัก ควรทำการตรวจภายในหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วทุกราย ผู้ป่วยบางรายมีผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปปกติ แต่มีก้อนมะเร็งที่คลำได้อยู่ที่คอมดลูกด้านใน ผู้ป่วยที่จะทำการสืบค้นต่อโดยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหรือการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยควรจะทำการตรวจภายในและตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินเนื้อเยื่อข้างมดลูกหรือพารามีเทรียมไว้ก่อน เพราะหลังการทำผ่าตัดดังกล่าวอาจมีปฏิกิริยาอักเสบของเนื้อเยื่อใกล้เคียงทำให้เนื้อเยื่อตึงขึ้น การกำหนดระยะของมะเร็งยากขึ้น

ระยะเวลาที่ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 3 – 5 นาที ความแม่นยำของการตรวจด้วยคอลโปสโคปขึ้นกับประสบการณ์และความชำนาญของผู้ตรวจ จากการศึกษาแบบ meta – analysis พบว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีความไวในการวินิจฉัยรอยโรคภายใน squamous epithelium มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำไม่เกินร้อยละ 40 (14)

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (15)

1. General assessment

• Adequate / inadequate
• การมองเห็น squamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
• Transformation Zone type 1 / 2 /3

โดยลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่ เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน, เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จากสารละลาย acetic acid , ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

• Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

2. Normal colposcopic finding

• Original squamous epithelium : mature / atrophic
• Columnar epithelium : erosion
• Metaplastic squamous epithelium : Nabotian cyst / Crypt (gland) openings
• Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

• ทั่วไป (General principles)
  • ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside จาก T-zone, ตำแหน่งรอยโรคตามเข็มนาฬิกา)
  • ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)
• Grade 1 (minor change)
  • Thin acetowhite epithelium
  • Fine mosaic
  • Fine punctation
  • Irregular, geographic border
• Grade 2 (major change)
  • Dense acetowhite epithelium
  • Coarse mosaic
  • Coarse punctuation
  • Prominent excretory duct gland, Cuffed crypt (gland) openings
  • Sharp border
  • Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
  • Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
  • Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)
• Not specific
  • Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
  • Erosion
  • Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

• Atypical vessel
• ลักษณะอื่นๆ เช่น fragile vessel, irregular surface, exophytic lesion, necrosis, ulceration, tumor/gross neoplasm

5. miscellaneous findings

• Congenital transformation zone
• Condylomas
• Endometriosis
• Polyp (ectocervical / endocervical)
• Inflammation
• Stenosis
• Congenital anomaly
• Postoperative change ( scar / vaginal stump )

การให้คำแนะนำหลังการตรวจ

ภายหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ดึงผ้ากอซที่ใส่ประจุไว้ในช่องคลอดออกหลังการตรวจประมาณ 3 ชั่วโมง สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจอาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยได้ประมาณ 1 – 3 วัน ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติให้กลับมาที่โรงพยาบาลทันทีเพื่อตรวจหาสาเหตุและทำการห้ามเลือด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันการตกเลือดและการติดเชื้อ ไม่ควรสวนล้างหรือใส่ผ้าอนามัยชนิดสอดในช่องคลอดในช่วง 7 วันแรกหลังการตรวจ และนัดมาฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป (5)

เอกสารอ้างอิง

1. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40:731.
2. Sahu B, Latheef R, Aboel Magd S. Prevalence of pathology in women attending colposcopy for postcoital bleeding with negative cytology. Arch Gynecol Obstet 2007;276:471–3
3. Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol 2008; 111:7.
4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
6. Dunlop EM, Garner A, Darougar S, et al. Colposcopy, biopsy, and cytology results in women with chlamydial cervicitis. Genitourin Med 1989; 65:22.
7. Herfs M, Yamamoto Y, Laury A, et al. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109:10516.
8. Marina OC, Sanders CK, Mourant JR. Effects of acetic acid on light scattering from cells. J Biomed Opt 2012; 17:085002.
9. Chan YM, Lee PW, Ng TY, Ngan HY. Could precolposcopy information and counseling reduce women’s anxiety and improve knowledge and compliance to follow-up? Gynecol Oncol 2004; 95:341.
10. MacLean AB. Acetowhite epithelium. Gynecol Oncol 2004; 95:691.
11. Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol 2015; 33:83.
12. Solomon D, Stoler M, Jeronimo J, et al. Diagnostic utility of endocervical curettage in women undergoing colposcopy for equivocal or low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 110:288.
13. Buscema J, Woodruff JD. Significance of neoplastic atypicalities in endocervical epithelium. Gynecol Oncol 1984; 17:356.
14. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta – analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626 – 3
15. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012; 120:166.
16. John W. Sellors and R. Sankaranarayanan. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual, 2003

Emergency contraception

น.พ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. วรชร ลัทธิวงศกร

คือการใช้ยาหรือเครื่องมือใด ๆ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน หรือป้องกันแล้วแต่ไม่เหมาะสม รวมไปถึงป้องกันแล้วแต่ล้มเหลว เช่น ถุงยางแตกรั่ว การลืมกิน หรือฉีดยาคุมกำเนิด1 แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดของรอบเดือนก็ตาม2

ข้อบ่งชี้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน3

• เมื่อไม่ได้มีการคุมกำเนิดก่อนหน้ามีเพศสัมพันธ์ ภายใน 120 ชั่วโมง
• เมื่อการคุมกำเนิดล้มเหลว หรือ ไม่ถูกวิธี ภายใน 120 ชั่วโมง รวมไปถึง
  • ถุงยางอนามัยแตกรั่ว เลื่อนหลุด หรือใช้ไม่ถูกวิธี
  • ลืมรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มี Ethinyl estradiol 30-35 mcg มากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้ง ( มากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ครั้ง สำหรับ 20 – 25 mcg )
  • รับประทานยา Progestrin – only pill (minipill) ช้าไป 3 ชั่วโมง
  • ฉีดยาคุมกำเนิด depot-medroxyprogesterone acetate ช้าไป 2 สัปดาห์หรือ มากกว่า
  • มีการเลื่อนหลุด แตก ฉีกขาด หรือเพิ่งถอด หมวกครอบปากมดลูก (cervical cap)
  • มีการเลื่อนหลุด แปะล่าช้า หรือเพิ่งถอด ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ หรือ vaginal ring
  • ล้มเหลวจากการหลั่งนอก ( เช่น มีการหลั่งในช่องคลอด หรือ อวัยวะเพศภายนอก )
  • ล้มเหลวในการใช้ยาฆ่าอสุจิ ก่อนการมีเพศสัมพันธ์
  • คำนวณระยะปลอดภัยผิดพลาด
  • ห่วงคุมกำเนิดเลื่อนหลุด
• ที่มา : World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016

ข้อบ่งห้ามในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน4

• ผู้มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
• โรคเกล็ดเลือดสูง
• โรคไมเกรน
• โรคตับ
• กำลังให้นมบุตร
• ข้อห้ามในการใช้ Cu IUD คือมีภาวะมดลูกบิดเบี้ยวรุนแรง(severe uterine distortion) มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ภาวะแพ้ทองแดง สงสัยว่าตั้งครรภ์

วิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ได้รีบการยอมรับในปัจจุบัน มี 4 วิธี คือ

1. Combined estrogen-progestin
2. Progestin only
3. Anti-progestin
4. Copper intrauterine contraception

โดยแต่ละวิธีมีกลไกการออกฤทธิ์ ขนาดและวิธีการให้ ดังนี้

1. Combined estrogen-progestin

คือ การใช้ Ethinyl estradiol ร่วมกับ levonorgestrel (Yuzpe Method) เป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ ปี 1974 เป็นการใช้ estrogen ขนาดสูง ethinyl estradiol 100 mcg ร่วมกับ levonorgestrel 0.5-1 mg รับประทาน ภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ประสิทธิภาพต่ำ รวมกับมีผลข้างเคียงสูง จากปริมาณ estrogen ที่สูง ทำให้เป็นวิธีที่ไม่ได้รับความนิยมนัก5,6

กลไกการออกฤทธิ์ estrogen และ progesterone ที่ใช้ร่วมกันมีผลรบกวนการทำงานปกติของรังไข่ ทำให้เกิดการตกไข่ช้าลง (Delaying ovulation) หรือไม่เกิดการตกไข่ไปเลยในรอบเดือนนั้น1

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 40% ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการรับประทานยาแก้อาเจียน อาการอื่น ๆ ที่พบได้ไม่บ่อย คือ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เจ็บเต้านม และปวดท้องน้อย มันเป็นแค่เพียงชั่วคราว หายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง4

ตัวอย่างยา ไม่มียาในกลุ่ม estrogen-progestin ที่วางขายในท้องตลาดเพื่อการคุมกำเนิดฉุกเฉินโดยตรง ผู้ใช้สามารถใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ให้ได้ปริมาณของ ethinyl estradiol รวม 100 mcg และ levonorgestrel 0.5 – 1 mg หรือ norgestrel 2 mg

2. Progestin only

Progestin ที่นำมาใช้คือ Levonorgestrel สามารถให้ได้ทั้งขนาด 0.75 mg 2 dose ห่างกัน 12 ชั่วโมงหรือ ขนาด 1.5 mg เพียง 1 dose ทั้ง 2 วิธีได้รับการรับรองจาก US FDA ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างกัน รวมไปถึงผลข้างเคียงไม่ต่างกันด้วย Levonorgestrel ยังคงได้ผลดี แม้จะใช้หลังมีเพศสัมพันธ์ 3-5 วันก็ตาม WHO จึงแนะนำให้ใช้ Levonorgestrel 1.5 mg 1 dose ได้ถึง 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน7

กลไกการออกฤทธิ์1

• มีผลต่อการเจริญของ follicles หลังจากมีการเลือก dominant follicle ก่อนการเพิ่มขึ้นของ LH เมื่อได้รับ LNG วันที่ 2-3 ก่อน LH peak LH peak จะถูกยับยั้งทำให้เกิดช้าลง ซึ่งอาจส่งผลเพียงแค่ทำให้ follicles เจริญช้าลง หรือ หยุดการเจริญ หรือไม่ตกไข่เลยก็ได้ ในทางตรงกันข้ามหากให้ LNG 1 วันหลัง LH peak จะไม่สามารถยับยั้งการตกไข่ได้
• LNG มีผลต่อ cilia ในท่อนำไข่ของมนุษย์ ทำให้พัดโบกช้าลง อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งการเคลื่อนที่ของตัวอ่อนภายในท่อนำไข่ หากเกิดเร็วหรือช้าเกินไป จะทำให้เกิดความไม่สัมพันธ์กันของระยะของตัวอ่อน และความพร้อมของผนังมดลูก เมื่อตัวอ่อนเดินทางไปถึง โพรงมดลูกทำให้การฝังตัวล้มเหลว
• LNG มีผลต่อเมือกที่ปากมดลูก และ ในมดลูก แต่อาจไม่ใช่กลไกหลักในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน เพราะยังสามารถพบอสุจิ ในระบบสืบพันธ์ของเพศหญิงได้ใน 24 – 28 ชั่วโมง หลังการรับประทาน LNG

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 24% แต่เกิดน้อยว่าการใช้ estrogen-progestin

เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ทางช่องคลอดได้ พบมีรายงาน ภาวะเลือดออกผิดปกติ ในสัปดาห์แรกหลังใช้ LNG ได้ 16 % ⁴

ตัวอย่างยา Postinor, Madonna, Marry pink, Norpak และ Ladynore

ช่วงเวลาเหมาะสมสำหรับการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ทั้ง 2 วิธีของการคุมกำเนิดที่กล่าวมาสามารถใช้ได้ผลดีเมื่อรับประทานยาภายในเวลา 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน เมื่อทำการศึกษาโดยวิธี randomized clinical trial8, 9 พบว่า อัตราการตั้งครรภ์ต่ำสุดเมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ์ และอัตราตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ห่างออก โดยจะต่ำกว่าร้อยละ 1 เมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมง และเพิ่มมากกว่าร้อยละ 3 เมื่อรับประทานใน 61-72 ชั่วโมงภายหลังร่วมเพศ ดังนั้น โดยทั่วไปจึงขอแนะนำให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้โดยเร็วที่สุด และไม่แนะนำในกรณีที่ระยะเวลาเกินกว่า 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ผลของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินต่อประจำเดือน

โดยมากแล้วการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มักทำให้รอบเดือน ในเดือนนั้น ๆ สั้นลง ( ประจำเดือนมาเร็วขึ้น ) และจะกลับมาเป็นปกติในรอบเดือนถัดไป

ที่ผ่านมามีการศึกษาที่ออกแบบการศึกษาเพื่อ ประเมินผลของ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน (LNG) ต่อรอบเดือนของผู้ใช้โดยเฉพาะ 3 การศึกษา ทั้ง 3 การศึกษาพบว่าการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีผลทำให้รอบเดือนของผู้ใช้สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ10 แต่ทั้งนี้อาจขึ้นอยู่กับว่า รับประทานยาในช่วงเวลาใดของรอบเดือนด้วย เช่น ในการศึกษาของ Gainer et al11 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบ baseline cycle ในรอบเดือนที่ได้รับยา และหลังรับยา ในผู้ที่รับประทาน Levonogestrel 1.5 mg 1 ครั้ง พบว่า รอบเดือนสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ เป็นระยะเวลาประมาณ 2 วัน เมื่อรับประทานยาช่วงหลังตกไข่ (Postovulatory phase) แต่หากรับประทานยาในช่วง 2 วันก่อนการตกไข่ จนถึง 2 วันหลังตกไข่ (Periovulatory phase) รอบเดือนจะไม่เปลี่ยนแปลง และ ระยะเวลาของการเป็นประจำเดือน นานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทั้งในผู้ที่รับประทานยาในช่วง Postovulatory phase และ Periovulatory phase

3. Antiprogestin

3.1 Mifepristone (RU486)

เป็นยาต้าน progesterone เดิมที่เป็นยาที่ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ แต่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเช่นกัน ขนาดที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ คือ 200 mg แต่ขนาดที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน คือ 10 mg เท่านั้น12,13 เนื่องจาก Mifepristone เป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมถึงประเทศไทย) และขนาดที่มีออกมาให้ใช้ก็ไม่ใช่ขนาดที่เหมาะสมแก่การคุมกำเนิดฉุกเฉินอีกด้วย

3.2 Ulipristal

เป็นยากลุ่ม Progesterone receptor modulator ที่ถูกพัฒาขึ้นใหม่ใน สหรัฐอเมริกา ได้รับการรับรองทั้งจาก US FDA และ Europian union ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน หลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง7 ขนาดยาที่ใช้คือ 30 mg เพียง 1 ครั้งเท่านั้น4 เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงต่ำ และ ค่อนข้างสะดวกในการใช้ ulipristal metabolized ผ่าน enzyme CYP3A4 ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม Barbiturate, Rifampicin และกลุ่มยากันชัก อยู่ อาจส่งผลให้ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ลดลง7

ในสหรัฐอเมริกา การจะใช้ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์เท่านั้น ส่วนในประเทศไทยยังไม่มีจำหน่ายทั้ง 2 ชนิด

กลไกการออกฤทธิ์1

• การให้ mifepristone หรือ Ulipristal ก่อน LH peak มีผล การตกไข่เกิดขึ้นล่าช้า (Delay ovulation) และสำหรับ Ulipristal แม้จะรับประทานในวันที่ LH peak ก็ยังสามารถ Delay ovulation ออกไปได้ 24- 48 ชั่วโมง
• การให้ mifepristone ใน Early luteal phase มีผลเปลี่ยนแปลงการเจริญ และ function ของ endometrium
• Ulipristal มีผลยับยั้งการ down regulate ของ progesterone receptor ทำให้ลด Endometrium thickening และ delayed histological maturation ทำให้ไม่พ้อมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้ประมาณ 12 % ซึ่งถือว่าเกิดน้อยว่าการใช้ยา ใน 2 กลุ่มที่ผ่านมา4

4. Copper intrauterine contraception

การใช้ copper IUD เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีรายงานครั้งแรกในปี 1976 โดยการทดลองใช้ copper IUD ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่าได้ผลดีกว่าการใช้ hormonal contraception ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินคือ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ และเกือบ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยมากแล้ว copper IUD มักมีราคาไม่แพง และถือว่าคุ้มค่า เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน และผลในการคุมกำเนิดระยะยาว7

กลไกการออกฤทธิ์ ¹

• Copper ions ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก copper IUD ก่อให้เกิดการอักเสบ เพิ่มความเข้มข้นของของเหลวใน genital tract ของเพศหญิง ซึ่งเป็นพิษต่อ อสุจิ ส่งผลต่อการเคลื่อนไหว การทำงาน acrosome reaction และการปฏิสนธิของ อสุจิ
• การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ copper ในของเหลวในมดลูก และท่อนำไข่ มีผลเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบของท่อนำไข่ รบกวนกระบวนการขนส่งตัวอ่อนที่จะไปฝังตัวที่โพรงมดลูก
• Copper IUD ไม่มีผลต่อการเจริญของ endometrium ระหว่างรอบเดือน แต่มีผลเพิ่ม leukocyte ใน glandular lumina ซึ่งเป็น inflammation reaction มีผลเปลี่ยนแปลง endometrial cell เป็นอุปสรรคต่อการฝังตัวของ blastocyst

ผลข้างเคียง ⁴

• เกิดความไม่สุขสบายในการใส่ copper IUD
• มีความสี่ยงที่จะเกิดมดลูกทะลุได้ สามารถเกิดได้ประมาณ 1 ต่อ 1000 ของการใส่ copper IUD
• อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่นานขึ้น หรือ ปวดท้องประจำเดือนได้

ตาราง สรุปวิธีการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีใช้ในปัจจุบัน ⁴

ที่มา : ACOG practice bulletin, number 152 , September 2015

ประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน¹⁴

การศึกษาในเรื่องของประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน โดยทั่วไปมักพบว่า Copper intrauterine contraception (IUD) คือวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน อัตราความล้มเหลวมีเพียง 0.04 – 0.19 % เท่านั้น ตามมาด้วยยาในกลุ่ม Antiprogestin ทั้ง mifepristone หรือ ulipristal acetate อัตราความล้มเหลวยู่ที่ประมาณ 1.4 % ส่วน Levonogestrel อัตราความล้มเหลวคือ 2-3 % หรืออีกนัยหนึ่ง หากใช้วิธีคุมกำเนิดแต่ละวิธีภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่า Copper IUD ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 95% Ulipristal acetate ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 70% และ Levonogestrel ป้องกันได้ 50%

ประเด็นอื่น ๆ เกี่ยวกับการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่น่าสนใจ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ (รับประทานทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์เกิดขึ้น) คล้ายกับการรับประทาน ยาเม็ดคุมกำเนิดปกตินั้น ข้อมูลอาจยังไม่เพียงพอต่อการให้คำแนะนำที่เหมาะสม แต่ก็ควรตระหนัก ว่า การใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ ๆ อาจมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เพราะเป็นการได้รับฮอร์โมนขนาดสูง อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่ผิดปกติได้3,4

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉิน

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ไม่มีความจำเป็นไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม การตรวจการตั้งครรภ์นั้น จะทำในกรณีที่ต้องการแยกภาวะตั้งครรภ์ในหรือ นอกมดลูก เมื่อมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เกิดขึ้น ภายใน 3-4 สัปดาห์ หรือมีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติ ซึ่งโดยปกติ ภาวะเลือดออกหลังการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เป็นปกติ ภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์15,16

การคุมกำเนิดฉุกเฉินและภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

ข้อมูลจาก 136 การศึกษา ที่ใช้ Levonogestrel หรือ Mifepristone ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน พบว่า ในผู้ที่ใช้ Mifepristone มี 3 คน จาก 494 คน (0.6%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก และ ในผู้ที่ใช้ Levonogestrel มี 3 คน จาก 307 คน (1%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งถือว่าน้อยกว่าอัตราการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกในประชากรปกติ ดังนั้น หากการคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ก็อาจสรุปได้ว่า การคุมกำเนิดฉุกเฉินลดความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เช่นกัน1

ยากลุ่มอื่นที่อาจใช้เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินได้

ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ทั้งที่เป็น COX-1 และ COX-2 inhibitors เช่น meloxicam, celecoxib พบว่ามีผลรบกวนกระบวนการ oocyte maturation และ ovulation การใช้ยาดังกล่าวเพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ยังอยู่ช่วงของการศึกษาทดลอง จึงยังไม่แนะนำให้ใช้ด้วยข้อบ่งชี้นี้ จนกว่าจะมีหลักฐานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ17,18

เอกสารอ้างอิง

1. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010; 82:404.
2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
3. World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016
4. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol 2015; 126:e1. Reaffirmed 2018.
5. Shen J, Che Y, Showell E, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD001324.
6. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception–A pilot study. J Reprod Med 1974; 13:53.
7. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
8. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO mulitcentre randomized trial. Lancet 2002; 360: 1803-10.
9. Trussell J, Ellertson C, Rodriguez G. The Yuzpe regimen of emergency contraception: how after the morning after? Obstet Gynecol 1996; 88: 150-4.
10. Trussell J, Raymond E, Cleland K. Emergency Contraception : A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy. OPR office of population research. 2019
11. Gainer E, Kenfack B, Mboudou E, Doh AS, Bouyer J. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2006;74:118-24.
12. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
13. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
14. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375:555.
15. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen TM, et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg. Hum Reprod 2016; 31:530.
16. Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception. Am Fam Physician 2000; 62:2287.
17. Wu S, Dong J, Cong J, et al. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:740.
18. Massai MR, Forcelledo ML, Brache V, et al. Does meloxicam increase the incidence of anovulation induced by single administration of levonorgestrel in emergency contraception? A pilot study. Hum Reprod 2007; 22:434.