นพ.กฤษฎา ตาเต
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.โสภิตา ประเสริฐภักดี

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย แม้ว่าจะเป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดชัดเจนและสามารถป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการตรวจคัดกรองและการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างเหมาะสม (1-3) จากสถิติพบว่ามะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 4 ของสตรีทั่วโลก และเป็นอันดับหนึ่งของมะเร็งทางนรีเวช ในบางประเทศโดยเฉพาะในประเทศรายได้ต่ำและปานกลาง ซึ่งระบบการคัดกรองยังไม่ครอบคลุมหรือขาดความต่อเนื่อง(4) สำหรับประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในผู้หญิงเป็นลำดับที่ 2 โดยมีผู้ป่วยประมาณ 8,662 รายต่อปี คิดเป็น 23 รายต่อวัน ในจำนวนนี้เสียชีวิตปีละ 4,576 ราย คิดเป็นร้อยละ 52 หรือเสียชีวิตประมาณ 12 รายต่อวัน จึงสะท้อนให้เห็นถึงภาระโรคที่มีนัยสำคัญต่อระบบสาธารณสุขของประเทศไทย (5)

สำหรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ประเทศไทยมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาอย่างยาวนาน โดยในอดีตใช้การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Pap smear) เป็นวิธีหลัก อย่างไรก็ตาม หลักฐานในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาได้ชี้ให้เห็นถึงข้อจำกัดของการตรวจเซลล์วิทยา ในแง่ความไว ความแปรปรวนระหว่างผู้แปลผล และความจำเป็นในการตรวจซ้ำบ่อยครั้งเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพที่เพียงพอ(6, 7) รวมไปถึงการพัฒนาความเข้าใจด้านพยาธิกำเนิดของโรคและบทบาทของเชื้อ Human papillomavirus (HPV) จึงนำไปสู่การเปลี่ยนผ่านแนวคิดการคัดกรองในปัจจุบัน

จากแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (The Royal Thai College of Obstetricians and Gynecologists, RTCOG) ได้สะท้อนการเปลี่ยนผ่านดังกล่าวอย่างชัดเจน โดยมุ่งเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นแกนหลักของการคัดกรอง(1) แนวทางดังกล่าวสอดคล้องกับทิศทางขององค์การอนามัยโลก (WHO) และสมาคมวิชาชีพระดับสากล เช่น American Cancer Society (ACS) และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ที่เน้นการใช้ HPV-based screening เป็นกลยุทธ์หลักในการลดภาระมะเร็งปากมดลูกในระยะยาว(2, 3, 8) นอกจากนี้ WHO ยังได้ประกาศยุทธศาสตร์ระดับโลกเพื่อเร่งรัดการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะปัญหาสาธารณสุข โดยกำหนดเป้าหมายด้านการฉีดวัคซีน HPV การตรวจคัดกรอง และการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างครอบคลุม(2)

บทความนี้นำเสนอภาพรวมของแนวคิดและแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบัน โดยเน้นบริบทของระบบบริการสุขภาพในประเทศไทย พร้อมเปรียบเทียบกับแนวทางสากลที่มีอิทธิพลต่อการพัฒนาระบบคัดกรองในปัจจุบัน อธิบายเหตุผลเชิงพยาธิกำเนิดและระบาดวิทยาที่อยู่เบื้องหลังการเปลี่ยนแปลงแนวทาง ตลอดจนสรุปหลักการจัดการผลคัดกรองที่ผิดปกติ เพื่อสนับสนุนการประยุกต์ใช้แนวทางดังกล่าวให้เหมาะสมกับเวชปฏิบัติจริง(1-3)

ธรรมชาติการดำเนินโรคของมะเร็งปากมดลูกและบทบาทของเชื้อ HPV

มะเร็งปากมดลูกมีลักษณะการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป (stepwise progression) โดยมักจะเริ่มจากการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งและค่อย ๆ พัฒนาไปสู่มะเร็งระยะลุกลาม โดยทั่วไปอาจยาวนานถึง 10–20 ปี ความเข้าใจในธรรมชาติการดำเนินโรคดังกล่าวถือเป็นพื้นฐานสำคัญของแนวคิดการตรวจคัดกรอง เนื่องจากเปิดโอกาสให้สามารถตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และให้การรักษาก่อนการพัฒนาเป็นมะเร็งระยะลุกลาม (1, 9, 10)

หลักฐานทางชีววิทยาและระบาดวิทยาในปัจจุบันแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า การติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) กลุ่มความเสี่ยงสูงมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก(9, 11) การติดเชื้อ HPV สามารถพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะช่วงหลังจากการมีเพศสัมพันธ์ ทั้งนี้ การติดเชื้อส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นการติดเชื้อชั่วคราว (transient infection) และสามารถหายได้เองภายในระยะเวลา 1–2 ปีจากการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย(12, 13)

ในบางราย การติดเชื้อ HPV จะไม่หายไปตามธรรมชาติ แต่เป็นการติดเชื้อเรื้อรัง (persistent HPV infection) การติดเชื้อแบบเรื้อรังนี้ ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของการพัฒนาไปสู่รอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงและมะเร็งปากมดลูก(13, 14) ในระดับโมเลกุล การติดเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงสัมพันธ์กับการแสดงออกของโปรตีนก่อมะเร็ง ได้แก่ E6 และ E7 ซึ่งรบกวนการทำงานของ tumor suppressor genes เช่น p53 และ retinoblastoma protein ส่งผลให้เกิดความไม่เสถียรของจีโนมและการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ(11)

HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะสายพันธุ์ 16 และ 18 มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด โดยเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยทั่วโลก(9, 15) ผลของการติดเชื้อ HPV ต่อเยื่อบุปากมดลูกสามารถแสดงออกในรูปของรอยโรคก่อนมะเร็ง หรือ Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) ซึ่งแบ่งออกเป็น CIN 1, CIN 2 และ CIN 3 โดย CIN 1 มักสัมพันธ์กับการติดเชื้อชั่วคราวและมีโอกาสหายเองสูง ขณะที่ CIN 2 และ CIN 3 จัดเป็นรอยโรคระดับสูง (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการพัฒนาเป็นมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามหากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม(9)

ยุทธศาสตร์ระดับโลกเพื่อการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะปัญหาสาธารณสุข

ในปี ค.ศ. 2018 ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้ประกาศ Global Call to Action เพื่อผลักดันให้มะเร็งปากมดลูกเป็นโรคมะเร็งชนิดแรกที่สามารถถูกกำจัดออกจากการเป็นปัญหาสาธารณสุขในระดับโลกได้อย่างเป็นรูปธรรม ต่อมาในปี พ.ศ. 2563 (ค.ศ. 2020) สมัชชาอนามัยโลก (World Health Assembly; WHA) ได้ให้การรับรองยุทธศาสตร์ดังกล่าวอย่างเป็นทางการ ภายใต้กรอบแนวคิดการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะ public health problem (2, 3)

WHO ได้กำหนดเป้าหมายสำคัญภายในปี พ.ศ. 2573 (ค.ศ. 2030) ซึ่งเรียกว่า 90–70–90 targets อันเป็นกรอบยุทธศาสตร์หลักของการดำเนินงานระดับโลก ประกอบด้วย (2, 3)

  1. ร้อยละ 90 ของเด็กผู้หญิงควรได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ครบถ้วนก่อนอายุ 15 ปี
  2. ร้อยละ 70 ของสตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงอายุที่เหมาะสม โดยเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นหลัก
  3. ร้อยละ 90 ของสตรีที่ตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งหรือมะเร็งปากมดลูกควรได้รับการรักษาหรือการดูแลอย่างเหมาะสม

หากประเทศต่าง ๆ สามารถบรรลุเป้าหมายทั้งสามประการดังกล่าวได้ครบถ้วน WHO คาดการณ์ว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกจะลดลงต่ำกว่า 4 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน ซึ่งถือเป็นเกณฑ์ของการ “elimination as a public health problem” ตามนิยามขององค์การอนามัยโลก (2)

ยุทธศาสตร์ดังกล่าวถือเป็นพัฒนาการสำคัญในประวัติศาสตร์สาธารณสุขโลก เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งชนิดแรกที่มี roadmap การกำจัดโรคที่ชัดเจนในระดับสากล หลายประเทศที่มีความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน HPV สูงและใช้การตรวจคัดกรองแบบ HPV-based screening อย่างเป็นระบบ เช่น ประเทศออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ และสหราชอาณาจักร ได้เริ่มรายงานอุบัติการณ์ที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยบางประเทศมีอุบัติการณ์ต่ำกว่า 6 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน และมีแนวโน้มเข้าใกล้เกณฑ์การกำจัดโรคในทศวรรษหน้า (2)

สำหรับประเทศไทย อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกยังอยู่ที่ประมาณ 14–17 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน ซึ่งยังสูงกว่าเกณฑ์การกำจัดโรคตามนิยามของ WHO อย่างมีนัยสำคัญ สถานการณ์ดังกล่าวสะท้อนให้เห็นถึงความจำเป็นในการยกระดับระบบการป้องกันโรคทั้งในด้านการเพิ่มความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน HPV การปรับแนวคิดการตรวจคัดกรองสู่ HPV-based screening และการพัฒนาระบบการติดตามและการรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

คำแนะนำฉบับนี้จัดทำขึ้นโดยอ้างอิงแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (1)

ตารางที่ 1 คำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีไทย

วิธีการตรวจคัดกรอง การตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง (Primary high-risk HPV testing)

แนะนำมากกว่า

 การตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูงร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยา (Co-testing) การตรวจเซลล์วิทยา (Conventional หรือ Liquid-based cytology)
อายุเริ่มตรวจ 25 ปี 25 ปี 25 ปี
ความถี่ ทุก 5 ปี ทุก 5 ปี ทุก 2 ปี
อายุที่หยุดตรวจ >65 ปี หากผลตรวจปกติติดต่อกันอย่างน้อย 2 ครั้ง >65 ปี หากผลตรวจปกติติดต่อกันอย่างน้อย 2 ครั้ง >65 ปี หากผลตรวจปกติติดต่อกันอย่างน้อย 5 ครั้ง

ข้อแนะนำเพิ่มเติม

  1. สตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองเป็นประจำ ยกเว้นในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น
    ติดเชื้อเอชไอวี มีคู่นอนหลายคน เป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
  2. สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกร่วมกับปากมดลูกออกทั้งหมด และ ไม่มีประวัติ CIN 2–3, AIS หรือมะเร็งปากมดลูก ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรอง
  3. การเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเอง (self-collected sample) เพื่อการตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง สามารถใช้เป็นทางเลือก ในกรณีที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์
  4. ในสถานพยาบาลที่มีทรัพยากรจำกัด การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง ไม่สามารถดำเนินการได้อย่างทั่วถึง การตรวจด้วยวิธี VIA และ/หรือการตรวจเซลล์วิทยา ยังคงเป็นทางเลือกที่เหมาะสม โดยเฉพาะในสตรีอายุ 30–45 ปี

หมายเหตุ: ตารางนี้ดัดแปลงมาจากแนวทางเวชปฏิบัติ การตรวจคัดกรองมะเร็งทางนรีเวช ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

เปรียบเทียบการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามคำแนะนำของ RTCOG และแนวทางสากล

แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของประเทศไทยและแนวทางสากลมีความแตกต่างกันในหลายประเด็นสำคัญ โดยเฉพาะอายุที่เริ่มการตรวจคัดกรอง วิธีการตรวจที่ใช้เป็นหลัก และความถี่ของการตรวจคัดกรอง ดังที่สรุปในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบคำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG) กับแนวทางขององค์การอนามัยโลก (WHO), United States Preventive Services Task Force (USPSTF) และ American Cancer Society (ACS)

ประเด็น Thailand (RTCOG) (1) WHO (3) USPSTF (10) ACS (16)
อายุเริ่มคัดกรอง (Average risk) 25 ปี 30 ปี 21 ปี (เริ่มด้วย cytology) 25 ปี
วิธีที่แนะนำ Primary HPV Primary HPV DNA แนะนำแทน VIA/cytology สามารถเลือกวิธีไหนก็ได้ (PAP smear, Co-testing, HPV testing) Primary HPV
ความถี่ (interval) 1. Primary HPV 5 ปี

2. Co-test 5 ปี

3. cytology 2 ปี  หรือทุก 1 ปีใน High incidence area

4. VIA 5 ปี

 Primary HPV 5 ปี

cytology 3 ปี

VIA 3-5 ปี

 21–29 cytology 3 ปี

30–65: cytology 3 ปี หรือ HPV 5 ปี หรือ co-test 5 ปี

 clinician-collected HPV: 5 ปี

(Preferred)

self-collected HPV: 3 ปี

cytology 3 years
อายุหยุดคัดกรอง >65 ปี เมื่อผลปกติ

– Primary HPV/co-testing ปกติอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน

– PAP smear ปกติอย่างน้อย 5 ครั้งติดกัน

 ช่วงอายุ 50-65 ปี (ขึ้นกับบริบทของทรัพยากร) >65 ปี หาก เคยได้รับการคัดกรองอย่างเพียงพอ และไม่มีประวัติเสี่ยงสูง เน้นให้มี HPV test ที่ 60 และ ≥65 ก่อนที่จะหยุดคัดกรอง

หากมีแต่ผล cytology ต้องปกติอย่างน้อย 3 ครั้งติดกับครั้งสุดท้ายตอนอายุ 65 ปี
Self-sampling รองรับ self-collected เพื่อ high-risk-HPV ยอมรับ self-sampling สำหรับ primary HPV testing Interval มาตรฐาน ทุก 5 ปี (เช่นเดียวกับ clinician- collected HPV) ยังไม่แนะนำอย่างเป็นทางการ

draft recommendation 2024 accept clinician- หรือ patient-collected HPV ทุก 5 ปีสำหรับช่วงอายุ 30–65 ปี

 รับรอง self-collected vaginal HPV (ภายใต้ FDA-approved test) ตรวจถี่กว่า physician collected HPV

อายุเริ่มตรวจ ความถี่ของการตรวจคัดกรอง และข้อพิจารณาในการหยุดการตรวจคัดกรอง (1, 2, 12, 16)

  1. อายุเริ่มต้นของการตรวจคัดกรอง ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG) แนะนำให้เริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีความเสี่ยงปกติตั้งแต่อายุ 25 ปีขึ้นไป เนื่องจากการติดเชื้อ HPV ในสตรีอายุน้อยมักเป็นแบบชั่วคราวและหายได้เอง การเริ่มตรวจเร็วเกินไปอาจเพิ่มการตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็นโดยไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดอุบัติการณ์มะเร็งระยะลุกลามในระยะยาว
  2. การตรวจเซลลวิทยานั้น หากจะทำรวมกับการตรวจหาเชื้อ HPV กลุมความเสี่ยงสูง (co-testing) ควรทำในสตรีอายุ 25 ป เปนตนไป โดยถาผลการตรวจปกติทั้ง 2 วิธีใหทำการตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 5 ป
  3. ความถี่ของการตรวจคัดกรองในสตรีที่มีผลตรวจ high-risk HPV เป็นลบ สามารถเว้นช่วงการตรวจคัดกรองทุก 5 ปี ได้อย่างปลอดภัย
  4. สตรีที่อายุ 25–65 ปี ควรได้รับการตรวจเซลล์วิทยาทุก 2 ปี ซึ่งความถี่ในการตรวจคัดกรองอาจปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของบริบทในแต่ละพื้นที่ เช่น อาจทำการตรวจคัดกรองทุก 1 ปี ในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคมะเร็งปากมดลูกสูง หรือในพื้นที่ที่มีอัตราผลลบลวง (false negative rate) สูงในการตรวจคัดกรอง
  5. การตรวจคัดกรองในสถานการณ์พิเศษ
    1. สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีน HPV ควรได้รับการตรวจคัดกรองเช่นเดียวกับสตรีทั่วไปที่ไม่ได้รับวัคซีน เหตุผลคือ วัคซีนแม้จะครอบคลุมสายพันธุ์เสี่ยงสูงหลัก เช่น 16 และ 18 แต่ไม่ได้ครอบคลุมทุกสายพันธุ์และบางรายอาจติดเชื้อมาก่อนการฉีดวัคซีน ดังนั้น การตรวจคัดกรอง ยังคงมีความจำเป็นเหมือนเดิม
    2. สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกและปากมดลูกไปแล้ว
      • หากไม่มีประวัติ CIN 2, CIN 3, AIS หรือมะเร็งปากมดลูกมาก่อน แนวทางแนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องคัดกรองต่อ
      • หากไม่ทราบผลพยาธิวิทยาของมดลูกและปากมดลูกจากการผ่าตัด และมาขอรับการตรวจคัดกรอง ให้ตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (HR-HPV testing) หรือเซลล์วิทยา หากผลปกติให้หยุดการตรวจ หากผลผิดปกติ เช่น ตรวจพบเซลล์วิทยาระดับต่ำ (LSIL) หรือเซลล์ผิดปกติชนิด atypical squamous cell – cannot exclude HSIL (ASC-H) แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy หากผลปกติให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี
    3. สตรีที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ ได้แก่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว เช่น หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ หรือผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรัง และมีอัตราการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งของปากมดลูก รวมถึงการดำเนินโรคไปสู่มะเร็งที่รวดเร็วกว่าสตรีทั่วไป แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ เริ่มการตรวจคัดกรองตั้งแต่อายุยังน้อยกว่าสตรีที่มีความเสี่ยงปกติ และให้ทำการตรวจอย่างสม่ำเสมอ (17)
      • แนะนำให้เริ่มตรวจคัดกรองสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์ ≥ 1 ปี หรือเมื่อสตรีอายุ ≥ 21 ปี แล้วแต่ว่าอย่างใดเข้าเกณฑ์ก่อน โดยไม่คำนึงว่าติดเชื้อเอชไอวีมาตั้งแต่เมื่อใด
      • สตรีที่อายุ 21–25 ปี ควรได้รับการตรวจ cervical cytology ทุก 1 ปี หากปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งให้ตรวจทุก 2 ปีได้
      • ไม่มีเกณฑ์แนะนำที่ให้หยุดตรวจคัดกรอง แนะนำให้คําปรึกษากับคนผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป
      • การตรวจเซลล์วิทยาของทวารหนัก (Anal cytology) อาจพิจารณาในสตรีอายุ ≥ 35 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV ตามดุลยพินิจของแพทย์
      • สตรีหลังการตัดมดลูกและปากมดลูก หากไม่พบพยาธิสภาพของปากมดลูก อาจพิจารณาตรวจ high-risk HPV testing หรือ cytology ต่อเนื่องในรายที่ยังมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV เช่น ยังมีเพศสัมพันธ์
  6. สตรีที่มีประวัติ CIN 2–3 หรือ adenocarcinoma in situ (AIS) ยังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคซ้ำ ควรได้รับการติดตามด้วย อย่างน้อย 25 ปี แม้อายุเกิน 65 ปี
  7. การหยุดการตรวจคัดกรอง สามารถพิจารณายุติการตรวจคัดกรองในสตรีอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีประวัติการตรวจคัดกรองอย่างเพียงพอและมีผลตรวจเป็นลบตามเกณฑ์ โดยไม่มีประวัติรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงในช่วง 20–25 ปีก่อนหน้า ทั้งนี้ในสตรีอายุมากกว่า 65 ปี ที่ยังมีเพศสัมพันธ์หรือมี คู่นอนหลายคน อาจพิจารณาคัดกรองต่อ

วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับการยอมรับเป็นมาตรฐานและมีการให้บริการในประเทศไทยในปัจจุบัน สามารถแบ่งออกเป็น 3 วิธีหลัก ได้แก่ (1, 18)

  1. การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (high-risk HPV testing) ซึ่งสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจได้ 2 วิธี คือ การเก็บโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ (healthcare provider–collected sample) และการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง (self-collected sample) ในสตรีที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจภายในกับบุคลากรทางการแพทย์
  2. การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology) เป็นวิธีดั้งเดิมที่ใช้กันมานาน แบ่งออกเป็น Conventional Pap smear และ Liquid-based cytology
  3. การตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid; VIA) ซึ่งอาจใช้ร่วมกับการรักษาด้วยความเย็น (cryotherapy)

จากแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย จัดให้ การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง เป็นวิธีการคัดกรองหลัก(1, 3) การเพิ่มบทบาทของ self-collected high-risk HPV testing ในแนวทางสากลล่าสุดยังเป็นพัฒนาการสำคัญที่มีศักยภาพในการเพิ่มความครอบคลุม ของการคัดกรอง โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจภายใน(19, 20)

อย่างไรก็ตาม การใช้ self-collected high-risk HPV testing ควรดำเนินควบคู่กับระบบติดตามและการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากผู้ที่ตรวจพบ HPV positivity ส่วนใหญ่ยังจำเป็นต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติมโดยบุคลากรทางการแพทย์ เช่นการส่งตรวจ colposcopy หรือการส่งตรวจ cytology เพิ่มเติม

Dual-Stain Cytology (p16/Ki-67) ในกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง

นอกเหนือจากวิธีการตรวจคัดกรองหลัก 3 วิธี ได้แก่ การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก และการตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (VIA) ปัจจุบันยังมีเครื่องมือเพิ่มเติมที่มีบทบาทสำคัญในกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง (triage) ของสตรีที่มีผลตรวจคัดกรองผิดปกติ ได้แก่ dual-stain cytology (p16/Ki-67 dual staining)

หลักการทางชีววิทยา

Dual-stain cytology เป็นการตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาที่ประเมินการแสดงออกของโปรตีนสองชนิดในเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ได้แก่

  1. p16INK4a เป็นตัวบ่งชี้ (surrogate marker) ของกระบวนการ HPV oncogenic transformation ซึ่งเกิดจากการแสดงออกของโปรตีน E7 ของเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่รบกวนการทำงานของ retinoblastoma protein (pRb) ส่งผลให้มีการ overexpression ของ p16
  2. Ki-67 เป็นตัวบ่งชี้การแบ่งตัวของเซลล์ (cell proliferation marker)

ในสภาวะปกติ เซลล์ที่แสดง p16 จะไม่ควรแสดง Ki-67 พร้อมกันในเซลล์เดียวกัน ดังนั้น การพบเซลล์ที่ติดสีทั้ง p16 และ Ki-67 ในเซลล์เดียวกัน (dual-positive cell) จึงสะท้อนถึงการติดเชื้อ HPV แบบ transforming infection ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคระดับสูง (CIN2+) อย่างมีนัยสำคัญ (21)

บทบาททางคลินิก

Dual-stain cytology ไม่ได้ใช้เป็นการตรวจคัดกรองปฐมภูมิ (primary screening test) แต่มีบทบาทเป็นการตรวจเพื่อคัดแยกระดับความเสี่ยง (triage test) ในกลุ่มที่มีผลตรวจคัดกรองเบื้องต้นผิดปกติ เช่น (9)

  • สตรีที่ตรวจพบ HPV non 16-18 positive
  • สตรีที่มีผลตรวจการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมกับเซลล์วิทยา (Co-testing) HPV non 16-18 positive ร่วมกับผลเซลล์วิทยาเป็น NILM, ASC-US หรือ LSIL

วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อช่วยจำแนกความเสี่ยงของการมีรอยโรคระดับสูง (CIN2+) และช่วยตัดสินใจว่า ควรส่งตรวจ colposcopy ทันทีหรือสามารถติดตามซ้ำในระยะเวลาที่เหมาะสมได้อย่างปลอดภัย

หลักฐานจากการศึกษาขนาดใหญ่พบว่า dual-stain cytology มีความไวสูงในการตรวจพบ CIN2+ ในสตรีที่ HPV positive และสามารถเพิ่มความจำเพาะเมื่อเทียบกับการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียว ส่งผลให้ลดจำนวนการส่งตรวจ colposcopy ที่ไม่จำเป็นลงได้ (21-23)

การศึกษาของ Wentzensen และคณะ รายงานว่า p16/Ki-67 dual staining มีประสิทธิภาพในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งในกลุ่มสตรีที่ตรวจพบเชื้อ HPV ได้ดีกว่าการใช้ cytology เพียงอย่างเดียว

ขณะที่การศึกษาของ Clarke และคณะ แสดงให้เห็นว่าการใช้ dual-stain cytology ช่วยปรับปรุงการจัดระดับความเสี่ยงและการตัดสินใจทางคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ (24)

บทบาทในบริบทแนวทางปัจจุบัน

แนวทางสากลบางฉบับได้เริ่มบรรจุ dual-stain cytology เป็นทางเลือกหนึ่งในการ triage สตรีที่ HPV positive โดยเฉพาะในบริบทที่ต้องการลดภาระการส่งตรวจ colposcopy ในระบบบริการขนาดใหญ่ อย่างไรก็ตาม การนำมาใช้ในระดับประเทศขึ้นกับความพร้อมของห้องปฏิบัติการ ต้นทุน และโครงสร้างระบบติดตามผู้ป่วย (1, 9, 25)

โดยสรุป Dual-stain cytology (p16/Ki-67) เป็นเครื่องมือที่มีศักยภาพสูงในการเพิ่มความแม่นยำของกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง ช่วยลดการตรวจที่เกินความจำเป็น และสนับสนุนแนวคิด risk-based management ในยุคของ HPV-based screening

การตรวจเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง (high-risk HPV testing)

ปัจจุบัน การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเป็นองค์ประกอบสำคัญของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยการตรวจที่ใช้ในทางเวชปฏิบัติในประเทศไทยเป็นการตรวจหา DNA หรือ mRNA ของเชื้อ HPV และอาจมีการระบุสายพันธุ์บางส่วนหรือทั้งหมด ทั้งนี้ รูปแบบการรายงานผลสามารถแบ่งออกเป็น 2 แนวทางหลัก ได้แก่ (1, 18)

  1. High-risk HPV testing with partial หรือ limited genotyping

เป็นการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงจำนวน 14 สายพันธุ์ โดยรายงานผลแยกเฉพาะเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่มีศักยภาพก่อมะเร็งสูงที่สุด ได้แก่ HPV 16 และ HPV 18 หากตรวจพบเชื้อสายพันธุ์อื่น จะรายงานผลรวมเป็นกลุ่ม 12 other high-risk HPVs หรือ HPV non-16/18 ซึ่งใช้เพื่อจำแนกระดับความเสี่ยงเบื้องต้นในการติดตามและการดูแลรักษา

  1. High-risk HPV testing with extended genotyping
    1. เป็นการตรวจที่สามารถระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV ได้ละเอียดมากขึ้น โดยรายงานผลเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 และ 18 แยกต่างหาก รวมถึงสายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงรองลงมา เช่น 31, 45, 51 และ 52 ส่วนสายพันธุ์อื่น ๆ จะถูกรายงานเป็นกลุ่ม (เช่น 33, 58, 35, 39, 68 และ 56, 59, 66) เพื่อใช้ในการจัดระดับความเสี่ยง การติดตามการคงอยู่ของเชื้อ และการวางแผนดูแลรักษาในระยะต่อไป
    2. สามารถระบุสายพันธุ์ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงทั้ง 14 สายพันธุ์ได้อย่างจำเพาะ ได้แก่ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 และ 68

การนำการตรวจ high-risk HPV มาใช้ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงสามารถนำมาใช้ในการคัดกรองได้ 2 แนวทาง คือ

  1. การตรวจคัดกรองปฐมภูมิด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเพียงอย่างเดียว (primary high-risk HPV testing)
  2. การตรวจร่วม (co-testing) ระหว่างการตรวจทางเซลล์วิทยาและการตรวจหาเชื้อ HPV

ข้อควรระวังและข้อจำกัด

ไม่แนะนำให้ใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ที่มีความไวเชิงวิเคราะห์สูงมากซึ่งใช้ในงานวิจัยทางระบาดวิทยามาใช้ในทางเวชปฏิบัติ เนื่องจากอาจตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงต่ำและความเสี่ยงสูง รวมถึงเชื้อในปริมาณต่ำที่ไม่มีความสำคัญทางคลินิก ส่งผลให้เกิดการตรวจและการรักษาที่เกินความจำเป็น

การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะ (Urine HPV)

หลักฐานจากการศึกษาพบว่าตัวอย่างปัสสาวะมีความไวและความจำเพาะใกล้เคียงกับการตรวจจากตัวอย่างช่องคลอดในการตรวจในระดับที่เพียงพอสำหรับการตรวจพบรอยโรคระดับ CIN 2 หรือรุนแรงกว่าโดยเฉพาะเมื่อใช้ตัวอย่างปัสสาวะช่วงแรก (first void) และวิธีการตรวจที่ผ่านการรับรอง(26-28) อย่างไรก็ตาม ความแปรปรวนของผลการตรวจยังขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น วิธีการเก็บตัวอย่าง ปริมาณปัสสาวะ เวลาในการเก็บหลังการปัสสาวะครั้งก่อน และชนิดของชุดตรวจที่ใช้

ปัจจุบัน แนวทางสากลส่วนใหญ่ยังจัดให้ urine HPV testing อยู่ในกลุ่ม วิธีการที่มีศักยภาพ (emerging approach) มากกว่าการเป็นมาตรฐานสำหรับการคัดกรองในประชากรทั่วไป แนวทางของ WHO และ ACS ระบุว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะยกระดับ urine-based testing ให้เป็นทางเลือกมาตรฐานเทียบเท่ากับ vaginal self-sampling หรือ clinician-collected samples(2, 19) อย่างไรก็ตาม หลายองค์กรยอมรับว่าการตรวจวิธีนี้อาจมีบทบาทสำคัญในอนาคต โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่เข้าถึงบริการได้ยาก หรือมีอุปสรรคต่อการตรวจภายใน

การตรวจคัดกรองปฐมภูมิด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Primary high-risk HPV testing) (1, 9, 25, 29)

  1. แนะนำให้เริ่มการตรวจคัดกรองด้วย primary high-risk HPV testing ในสตรีอายุ ≥ 25 ปี โดยใช้เป็นวิธีคัดกรองหลัก แนวทางการดูแลต่อไปให้พิจารณาตามผลการตรวจดังนี้
  2. ผลตรวจ primary high-risk HPV testing เป็นลบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำทุก 5 ปี
  3. ผลตรวจ primary high-risk HPV testing เป็นบวก ให้พิจารณาตามชนิดของเชื้อ HPV
    1. primary high-risk HPV testing สายพันธุ์ 16 หรือ 18 : แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
      ในกรณีที่สามารถทำ reflex cytology ได้ อาจพิจารณาตรวจร่วมเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจรักษา โดยหากพบความผิดปกติระดับสูง อาจพิจารณารักษาโดยการทำ loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
    2. primary high-risk HPV testing กลุ่มความเสี่ยงสูงชนิดอื่นที่มิใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18:
      1. แนะนำให้ทำ reflex cytology (9)
        1. หากพบความผิดปกติระดับ ASC-US ขึ้นไป ให้ส่งตรวจ colposcopy
        2. หากผลเซลล์วิทยาปกติ แนะนำให้ตรวจติดตามซ้ำด้วย primary high-risk HPV testing หรือ co-testing ใน 1 ปี แตหาก ตรวจติดตามดวย cytology แนะนำตรวจที่ 6 และ 12 เดือน
        3. ในสถาบันที่มีความพร้อมสามารถตรวจ HPV biomarker เช่น p16/Ki67 dual staining cytology สามารถส่งตรวจเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาได้
          1. Positive dual staining แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
          2. Negative dual staining แนะนำให้ตรวจ co-testing ที่ 1 ปี
  4. เมื่อผลตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงจากสิ่งส่งตรวจแบบเก็บด้วยตนเอง ให้พิจารณาการดูแลตามชนิดของเชื้อ ดังนี้
    1. กรณีตรวจพบเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้มาพบแพทย์เพื่อตรวจภายในและส่งตรวจ colposcopy อาจพิจารณาตรวจ cervical cytology ก่อนหรือในวันเดียวกับการตรวจ colposcopy เพื่อใช้ผลประกอบการตัดสินใจในการดูแลรักษาต่อไป
    2. กรณีตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ไม่ใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้มาพบแพทย์เพื่อตรวจภายในและทำ reflex cytology เพื่อใช้ในการคัดแยกระดับความเสี่ยง
  5. การตรวจติดตาม
    1. ในกรณีที่ตรวจติดตามแล้วพบผลผิดปกติทางเซลล์วิทยาตั้งแต่ระดับ ASC-H ขึ้นไป หรือยังตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Persistent HPV infection) แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
    2. หากไม่พบ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงและผลเซลล์วิทยายังปกติ หรือเป็นเพียง ASC-US หรือ LSIL แนะนำใหนัดตรวจ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ 1 ปี

การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมกับเซลล์วิทยา (Co-testing) ในสตรีอายุ ≥ 25 ปี (1, 9, 25)

แนวทางการดูแลผลการตรวจ co-testing ให้พิจารณาจากผลการตรวจทั้งสองร่วมกัน ดังนี้

  1. HPV negative และผลเซลล์วิทยาปกติ
    1. แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำทุก 5 ปี เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงอยู่ในระดับต่ำมาก
  2. HPV positive แต่ผลเซลล์วิทยาปกติ
    1. กรณีตรวจพบ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
    2. กรณีตรวจพบ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงชนิดอื่น (ไม่ใช่ 16 หรือ 18) แนะนำให้ตรวจติดตามด้วย co-testing ที่ 1 ปี
      1. หากที่ 1 ปี Persistent HPV infection/ Cytology ตั้งแต่ ASC-H ขึ้นไป ก็แนะนำให้ colposcopy เช่นกัน
  3. HPV negative และผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US แนะนำให้ตรวจ co-testing ซ้ำที่ 3 ปี หากผลการตรวจผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งให้ส่งตรวจ colposcopy แต่หากผลการตรวจไม่พบความผิดปกติ แนะนำให้ตรวจคัดกรองอีกครั้งเมื่อครบ 5 ปี
  4. HPV positive และผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
  5. ผลเซลล์วิทยาผิดปกติระดับสูง ในกรณีที่พบความผิดปกติตั้งแต่ระดับ ASC-H, HSIL หรือ AGC แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy โดย ไม่คำนึงถึงผลการตรวจ HPV ยกเว้น LSIL และตรวจไม่พบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง ควรตรวจติดตามด้วยการตรวจ co-testing ที่ 1 ปี

ระยะเวลาที่ควรส่งตรวจ Colposcopy

แนวทางเวชปฏิบัติระบุกรอบระยะเวลาในการส่งตรวจ colposcopy ตามระดับความเสี่ยงของการมีรอยโรคระดับสูง (CIN2+/CIN3+) ดังนี้

ความเสี่ยงสูงมาก

  • HPV 16/18 ร่วมกับ cytology ผิดปกติรุนแรง (ASC-H, HSIL, AGC) → ส่งตรวจภายใน 2 สัปดาห์

ความเสี่ยงสูง

  • HPV 16/18 เพียงอย่างเดียว ควรตรวจภายใน 6 สัปดาห์ หรือ 4 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์
  • HPV non-16/18 ร่วมกับ ASC-H / HSIL / AGC ควรที่จะตรวจ ภายใน 6 สัปดาห์หรือ 4 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์

ความเสี่ยงปานกลาง

  • กรณีอื่นที่มีข้อบ่งชี้ส่ง colposcopy เช่น HPV positive ร่วมกับ ASC-US หรือ LSIL ควรที่จะส่งตรวจภายใน 12 สัปดาห์

โดยสรุป ระยะเวลาการส่งตรวจควรสะท้อนระดับความเสี่ยงของ CIN3+ และไม่ควรเกิดความล่าช้าที่ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษา

การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Cervical Cytology)

การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกเป็นวิธีการตรวจคัดกรองที่ใช้กันมาอย่างยาวนาน โดยสามารถดำเนินการได้ 2 วิธี ได้แก่ การตรวจเซลล์วิทยาแบบดั้งเดิม (conventional cytology หรือ Papanicolaou smear) และการตรวจเซลล์วิทยาแบบเก็บเซลล์ในน้ำยารักษาสภาพเซลล์ (liquid-based cytology) ซึ่งทั้งสองวิธีมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก (1, 9, 25)

ในกรณีที่ผลการตรวจเซลล์วิทยาไม่พบเซลล์ผิดปกติ (negative for intraepithelial lesion or malignancy; NILM)

การติดตามผลควรพิจารณาจากความเหมาะสมของสิ่งส่งตรวจและบริบทของผู้ป่วย ดังนี้

  1. กรณีที่สิ่งส่งตรวจ มี endocervical หรือ transformation zone component

หากสิ่งส่งตรวจมี endocervical หรือ transformation zone component สามารถให้การตรวจติดตามตามแนวทางการคัดกรองมาตรฐานได้ตามช่วงอายุและปัจจัยเสี่ยงของสตรีรายนั้น

  1. กรณีที่สิ่งส่งตรวจ ไม่มี endocervical หรือ transformation zone component
    1. แนวทางการติดตามจะแตกต่างกันตามอายุ
      1. ในสตรีอายุน้อยกว่า 30 ปี แนะนำให้ตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายในระยะเวลา 2 ปี
      2. ในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป ควรพิจารณาการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเพิ่มเติม เพื่อใช้ประกอบการประเมินความเสี่ยง
        1. หากไม่พบเชื้อ HPV สามารถกลับเข้าสู่การตรวจคัดกรองตามรอบปกติได้
        2. ตรวจพบเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 ควรส่งตรวจ colposcopy เพื่อประเมินรอยโรคเพิ่มเติม

ทั้งนี้ หากไม่สามารถตรวจหาเชื้อ HPV ได้ อาจพิจารณาตรวจเซลล์วิทยาซ้ำในระยะเวลา 2 ปีแทน ยกเว้นกรณีดังต่อไปนี้

  1. สตรีตั้งครรภ์ ควรได้รับการติดตามหลังคลอด 6-8 สัปดาห์
  2. สตรีที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงควรได้รับการติดตามที่ถี่ขึ้นที่ 6 เดือน ได้แก่ เคยมีประวัติเซลล์เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ, เคยตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา, เห็นปากมดลูกไม่ชัดเจน หรือไม่สามารถเก็บสิ่งส่งตรวจจากปากมดลูกได้อย่างเหมาะสม รวมไปถึงการที่ไม่เคยตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาก่อน
  3. หรือในกรณีที่สิ่งส่งตรวจได้รับผลกระทบจากเลือด การอักเสบ หรือความผิดพลาดทางเทคนิค ควรพิจารณาตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

กรณีสิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสมต่อการแปลผล (unsatisfactory for evaluation)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า unsatisfactory for evaluation หมายถึง สิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสมต่อการแปลผล อันเนื่องมาจากจำนวนเซลล์ไม่เพียงพอหรือคุณภาพของเซลล์ไม่เหมาะสม สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ จำนวนเซลล์ squamous ไม่เพียงพอ การอักเสบมาก มีเลือดปน การเกิด air-drying artifact หรือพบเนื้อเยื่อตาย (necrosis)

1. กรณีจำนวนเซลล์ไม่เพียงพอ

ตามเกณฑ์ของ Bethesda System 2014 (30) ตัวอย่างที่เพียงพอสำหรับการแปลผลควรมีจำนวนเซลล์อย่างน้อย 8,000–12,000 เซลล์ สำหรับ conventional Papanicolaou smear และอย่างน้อย 5,000 เซลล์ สำหรับ liquid-based cytology หากจำนวนเซลล์ต่ำกว่าเกณฑ์ดังกล่าว แนะนำให้ตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายในระยะเวลา 8–16 สัปดาห์

2. กรณีคุณภาพเซลล์ไม่เหมาะสม

ในกรณีที่ผล unsatisfactory เกิดจากปัจจัยด้านคุณภาพของตัวอย่าง เช่น การอักเสบ การติดเชื้อ หรือมีเลือดปน ควรทำการรักษาหรือแก้ไขสาเหตุที่เป็นไปได้ก่อน แล้วจึงตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายใน 8–16 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากตรวจซ้ำแล้วยังคงรายงานว่า unsatisfactory อีก โดยเฉพาะในกรณีที่มีเลือดออกมาก อักเสบรุนแรง หรือมีลักษณะเนื้อเยื่อตาย ควรพิจารณาส่งตรวจ colposcopy เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

3. กรณีมีผลการตรวจหาเชื้อ HPV ร่วมด้วย (Co-testing)

หากเป็นการตรวจแบบร่วม (co-testing) และพบการติดเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง แนวทางการดูแลควรพิจารณาตามสายพันธุ์ของเชื้อที่ตรวจพบ โดยกรณีที่ตรวจพบสายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อรอยโรคระดับสูงเพิ่มขึ้น ขณะที่กรณีตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่มิใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18 อาจพิจารณาส่งตรวจ colposcopy หรือทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายใน 8–16 สัปดาห์ตามความเหมาะสมของบริบททางคลินิก

แนวทางการจัดการเพิ่มเติมเพื่อผลตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกผิดปกติ (1, 9, 25, 31)

  1. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า ASC-US เป็นความผิดปกติระดับต่ำที่พบบ่อยในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จากข้อมูลการศึกษาพบว่า ในสตรีที่มีผล ASC-US มีโอกาสตรวจพบรอยโรคระดับสูง (HSIL หรือ AIS) ประมาณร้อยละ 5–16 และมีโอกาสพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 0–3 ดังนั้น แม้ความเสี่ยงจะไม่สูงมาก แต่ไม่ควรละเลยการติดตาม อย่างไรก็ตาม ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทุกราย

    1. การดูแลในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง

  1. หากผลตรวจปกติทั้งสองครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การตรวจคัดกรองตามช่วงเวลาปกติ
  2. หากระหว่างการติดตามพบผลผิดปกติระดับ ≥ ASC-H ที่ 6 เดือน หรือยังคงพบผล ≥ ASC-US ที่ 12 เดือน แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

ในกรณีที่มีการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมด้วย

  1. หากผล HPV เป็นลบ สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามรอบปกติ
  2. หากผล HPV เป็นบวก โดยทั่วไปยังไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทันที แต่แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง

อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาส่งตรวจ colposcopy ได้ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อมะเร็งปากมดลูก เช่น การติดเชื้อ HIV มีคู่นอนหลายคน มีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

    1. การดูแลในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป

ในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป แนวทางการดูแลมี 3 ทางเลือกหลัก ดังนี้

      1. Reflex High-Risk HPV Testing

สามารถทำ reflex high-risk HPV testing จากตัวอย่างเดิมหรือเก็บตัวอย่างใหม่ หากสถานพยาบาลมีความพร้อม

          1. หากผล HPV เป็นลบ ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ สามารถตรวจ co-testing ซ้ำที่ 3 ปี

หากที่ 3 ปี ผล HPV และ cytology เป็นลบ ให้กลับเข้าสู่ routine screening

หากที่ 3 ปี ผลใดผลหนึ่งผิดปกติ แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

          1. หากผล HPV เป็นบวก แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
      1. ส่งตรวจ Colposcopy ทันที ในกรณีที่
        1. ผู้ป่วยมีความกังวลสูง
        2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูก
        3. มีประวัติขาดการติดตามหรือไม่สม่ำเสมอในการตรวจคัดกรอง
      2. ติดตามด้วย Cytology ทุก 6 เดือน

สามารถติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง ในสตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูงและสามารถมาติดตามได้สม่ำเสมอ

  1. หากผลปกติทั้งสองครั้ง สามารถกลับเข้าสู่ routine screening
  2. หากพบความผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US ขึ้นไป แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

การดูแลหลัง Colposcopy

  1. หากผล colposcopy ไม่พบรอยโรค แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ที่ 1 ปี
  2. ในกรณีที่ทำ colposcopy แล้วประเมินได้ไม่สมบูรณ์ (inadequate colposcopy) หรือเป็น transformation zone type 3 ควรพิจารณาทำ endocervical sampling เช่น endocervical curettage (ECC) หรือ endocervical brushing (ECB) เพื่อประเมินบริเวณ endocervical canal เพิ่มเติม
  3. Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า LSIL เป็นความผิดปกติระดับต่ำที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็ง จากข้อมูลการศึกษาพบว่าสตรีที่มี LSIL มีโอกาสตรวจพบรอยโรคระดับสูง (HSIL หรือ AIS) ประมาณร้อยละ 10–30 และพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 1–2 ดังนั้น แนวทางโดยทั่วไปจึงแนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy เพื่อประเมินรอยโรคเพิ่มเติม ทั้งนี้ ไม่แนะนำให้ใช้ HPV testing เพื่อคัดกรองก่อนส่งตรวจ เนื่องจากในกลุ่ม LSIL มีอัตราการตรวจพบเชื้อ HPV สูงถึงประมาณร้อยละ 70–80 ทำให้ไม่สามารถใช้ HPV testing ในการคัดแยกระดับความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

    1. การดูแลในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี แนวทางการดูแลแตกต่างจากสตรีวัยผู้ใหญ่ โดยไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อ HPV เป็นประจำ เนื่องจากการติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นแบบชั่วคราวและสามารถหายได้เองภายใน 1–2 ปี แนะนำให้ติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง โดยยังไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทันที

หากระหว่างการติดตามพบผลผิดปกติรุนแรงขึ้นตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-H ที่ 6 เดือน หรือที่ 12 เดือนยังคงผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US จึงพิจารณาส่งตรวจ colposcopy อย่างไรก็ตาม หากผล cytology ที่ 6 และ 12 เดือนปกติทั้งสองครั้ง แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 1 ปี และหากยังคงปกติสามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้

    1. การดูแลในสตรีวัยหมดประจำเดือน

ในสตรีวัยหมดประจำเดือน สามารถส่งตรวจ colposcopy ได้เช่นเดียวกับสตรีวัยเจริญพันธุ์ หรืออาจพิจารณาตรวจหาเชื้อ HPV เพิ่มเติมเพื่อช่วยประเมินความเสี่ยง หากผล colposcopy ปกติ หรือผล HPV เป็นลบ แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ที่ 1 ปี ทั้งนี้ อาจติดตามด้วย cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้งได้เช่นกัน หากผลปกติทั้งสองครั้งสามารถกลับเข้าสู่ routine screening แต่หากพบผลผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US หรือพบ high-risk HPV ควรส่งตรวจ colposcopy

    1. การดูแลในหญิงตั้งครรภ์

ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถตรวจ cytology และทำ colposcopy ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ทำ endocervical sampling หรือ endocervical curettage (ECC) ระหว่างตั้งครรภ์ หากผล colposcopy ไม่สงสัยมะเร็ง แนะนำให้ติดตามประเมินซ้ำหลังคลอดประมาณ 6–8 สัปดาห์

  1. Atypical Squamous Cells – cannot exclude High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-H)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า ASC-H หมายถึงการพบเซลล์ผิดปกติที่ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของรอยโรคระดับสูง (HSIL) ออกได้ จากข้อมูลการศึกษา พบว่าสตรีที่มีผล ASC-H มีโอกาสตรวจพบ HSIL หรือ AIS ประมาณร้อยละ 11–61 และพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 1–3 ดังนั้น แนวทางการดูแลจึงมีความเข้มข้นมากกว่าในกรณี ASC-US หรือ LSIL

จากแนวทางของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ (25) แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling (ECS) เพื่อเพิ่มความไวในการตรวจพบรอยโรคภายใน Endocervical canel ทุกรายเพื่อเพิ่ม yield ของการตรวจวินิจฉัย

กรณีที่ 1: Adequate colposcopy และ TZ type 1–2

      • หากผลการตรวจชิ้นเนื้อจาก colposcopy-directed biopsy (CDB) หรือ ECS ผิดปกติ ให้การดูแลตามผลที่ตรวจพบ เช่น CIN2+ หรือ HSIL
      • หาก CDB และ ECS ไม่พบความผิดปกติ แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วย
  • การตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หรือ การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 และ 24 เดือน

หากผลการติดตามปกติทุกครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้ แต่หากระหว่างการติดตามพบ cytology ตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไปหรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ซ้ำ

กรณีที่ 2: Adequate colposcopy แต่เป็น TZ type 3 หรือ Inadequate colposcopy

แนวทางการดูแลขึ้นกับผล ECS และ CDB ดังนี้

      • หาก ECS ผิดปกติ CDB ก็ผิดปกติเช่นกันให้การดูแลตามผลที่ตรวจพบ เช่น CIN2+ หรือ HSIL
      • หาก ECS ผิดปกติ แต่ CDB ปกติ หรือพบรอยโรคที่สงสัยรุนแรง ควรพิจารณาตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (diagnostic conization) เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม
      • หาก CDB และ ECS ไม่พบความผิดปกติ แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วย
  • การตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หรือ การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 และ 24 เดือน

หากผลการติดตามปกติทุกครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้ แต่หากระหว่างการติดตามพบ cytology ตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไปหรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ซ้ำ

  1. High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า HSIL เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อการพบรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูง จากข้อมูลการศึกษา พบว่าสตรีที่มีผล HSIL มีโอกาสตรวจพบ CIN2+ หรือ AIS ประมาณร้อยละ 26–75 และมีโอกาสพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 4–20 ดังนั้น กลุ่มนี้จึงควรได้รับการประเมินและวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยเร็ว
เมื่อได้รับผล HSIL แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy และในบางกรณีอาจพิจารณาทำ endocervical sampling (ECS) ร่วมด้วย โดยเฉพาะในรายที่สงสัยรอยโรคใน endocervical canal หรือเป็น transformation zone type 3

กรณีที่ 1: Colposcopy ไม่ adequate หรือเป็น TZ type 3 หรือผล colposcopy-directed biopsy (CDB) พบ HSIL (CIN2+)

ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้พิจารณาทำ diagnostic excision เช่น

  1. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
  2. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ)
  3. Cold knife conization (CKC)

กรณีที่ 2: Colposcopy adequate (TZ type 1–2) และผล CDB พบ CIN1 หรือน้อยกว่าในกรณีนี้ แนวทางให้ 2 ทางเลือก ได้แก่

  1. ทำ excisional procedure ทันที
  2. ติดตามอย่างใกล้ชิด (close surveillance)
    1. หากเลือกการติดตาม แนะนำให้
      1. ตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 6, 18 และ 30 เดือน
      2. ตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หาก cytology ผิดปกติ LSIL, ASCUS พิจารณาส่ง Colposcope

หากผลการติดตามปกติทั้งหมด สามารถกลับเข้าสู่ routine screening ได้ แต่หากพบ cytology ≥ ASC-H หรือผลผิดปกติที่บ่งชี้ความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาทำ excisional procedure

ข้อควรระวัง แนวทางระบุชัดเจนว่า

  1. ไม่แนะนำให้รักษา HSIL โดยอาศัย reflex HPV testing เพียงอย่างเดียว หรือทำ ablation โดยไม่ผ่านการประเมินด้วย colposcopy
  2. ไม่แนะนำแนวทาง see-and-treat ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี
  3. ไม่แนะนำให้ทำ excisional procedure ในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยมะเร็งลุกลาม
  4. Atypical Glandular Cells (AGC)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า Atypical Glandular Cells (AGC) เป็นกลุ่มที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากมีความเสี่ยงทั้งต่อมะเร็งปากมดลูกชนิด glandular และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก จึงไม่ควรประเมินด้วยการติดตามอย่างเดียว และควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอย่างครอบคลุม

    1. AGC with Atypical Endometrial Cells

ในกรณีที่รายงานว่า AGC มีลักษณะของ atypical endometrial cells ข้อมูลการศึกษาพบว่ามีโอกาสตรวจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกประมาณร้อยละ 4–60 และอาจพบ HSIL หรือ AIS ได้บางส่วน แนวทางจึงแนะนำให้ทำ

      1. Endometrial sampling (ES)
      2. Endocervical sampling (ECS)
      3. Colposcopy

โดยสามารถดำเนินการพร้อมกันตั้งแต่แรก หรือในบางบริบทอาจรอผลพยาธิวิทยาจาก endometrial sampling ก่อน หากไม่พบพยาธิสภาพจึงพิจารณาส่งตรวจ colposcopy ต่อไปตามดุลยพินิจทางคลินิก

    1. AGC of Non-Endometrial Cells

ในกรณี AGC จาก non-endometrial cells พบว่า มีโอกาสพบ HSIL/AIS ประมาณร้อยละ 9–13 พบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 6–10 และพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกประมาณร้อยละ 1

แนวทางแนะนำให้

      1. Colposcopy
      2. Endocervical sampling (ECS)
      3. และพิจารณา endometrial sampling ในสตรีอายุ ≥35 ปี หรือในสตรีอายุน้อยกว่า 35 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ในกลุ่ม AGC ไม่แนะนำให้ใช้ high-risk HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตัดสินใจแนวทางการรักษา และไม่ควรติดตามด้วย cytology อย่างเดียว เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อ underlying malignancy ค่อนข้างสูง

หมายเหตุ: หากไม่พบรอยโรคจากปากมดลูกหรือเยื่อบุโพรงมดลูก ควรพิจารณาการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกราน เช่น การตรวจอัลตราซาวด์

    1. AGC-FN (Favor Neoplasia) และ Adenocarcinoma in situ (AIS)

ในกรณี AGC-FN หรือรายงานว่า Adenocarcinoma in situ (AIS) ความเสี่ยงของรอยโรคระดับสูงจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบ HSIL หรือ AIS ประมาณร้อยละ 8–20 พบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 3–66 และอาจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้สูงถึงร้อยละ 39

แนวทางจึงแนะนำให้ทำ

      1. Colposcopy
      2. Endocervical sampling
      3. และพิจารณา endometrial sampling ในกลุ่มเสี่ยง

หากผลการตรวจเบื้องต้นไม่พบรอยโรคชัดเจน แต่ยังมีความสงสัยสูง ควรพิจารณาทำ diagnostic excisional procedure เช่น LEEP หรือ cold-knife conization เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

    1. AGC-NOS (Not Otherwise Specified)

ในกรณี AGC-NOS พบความเสี่ยงตรวจพบ HSIL/AIS ประมาณร้อยละ 3–13 และพบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 2–8 แนวทางแนะนำให้ทำ

      1. Colposcopy
      2. Endocervical sampling (ECS)
      3. และพิจารณา endometrial sampling ในกลุ่มเสี่ยง

หากผลการประเมินทั้งหมดปกติ แนะนำให้ติดตามด้วย

Cytology ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี หรือ Co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน หากระหว่างการติดตามพบ cytology ≥ ASC-US หรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ทันที

หมายเหตุ กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ควรพิจารณาทำ Endometrial Sampling ควรพิจารณาในสตรีที่มีผล AGC โดยเฉพาะในกรณีต่อไปนี้

  1. สตรีอายุ ≥35 ปี
  2. สตรีอายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น
  3. มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
  4. ภาวะอ้วน (BMI สูง)
  5. มีภาวะ anovulation เรื้อรัง หรือ polycystic ovary syndrome
  6. Benign glandular changes / endometrial cells

การประเมินพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกควรพิจารณาตามอายุและอาการทางคลินิกของผู้ป่วย แนวทางสามารถสรุปได้ดังนี้

    1. สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 45 ปี โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม หากไม่มีอาการผิดปกติ เช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding; AUB) อย่างไรก็ตาม หากมีอาการหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ควรพิจารณาการประเมินเพิ่มเติมตามดุลยพินิจของแพทย์

    1. สตรีอายุ 45–49 ปี

ในสตรีอายุ 45–49 ปี แนะนำให้ทำ transvaginal ultrasound (TVUS) เพื่อประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness) หากพบว่า endometrial thickness ≥4 มิลลิเมตร แนะนำให้ทำ endometrial sampling เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

    1. สตรีอายุ ≥50 ปี, วัยหมดประจำเดือน หรือมี AUB

ในสตรีอายุ 50 ปีขึ้นไป สตรีวัยหมดประจำเดือน หรือผู้ที่มีอาการ abnormal uterine bleeding แนวทางแนะนำให้ทำ

      1. Endometrial sampling
      2. และ/หรือ Hysteroscopy

โดยไม่จำเป็นต้องรอผลการประเมินด้วย ultrasound ก่อน เนื่องจากกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (Visual Inspection with Acetic Acid, VIA)(3, 25, 32-34)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีการตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (Visual Inspection with Acetic Acid; VIA) เป็นวิธีการตรวจที่ใช้น้ำส้มสายชูความเข้มข้นร้อยละ 3–5 ป้ายบริเวณปากมดลูกนาน 1 นาที แล้วประเมินการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวที่ปรากฏเป็นฝ้าขาว (acetowhite epithelium) วิธีการนี้สามารถดำเนินการได้ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ใช้ทรัพยากรไม่มาก และเหมาะสมสำหรับพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด

VIA มีจุดเด่นที่สามารถให้การรักษาในครั้งเดียวกันได้ เช่น การจี้ด้วยความเย็น (cryotherapy) หรือการทำ thermal ablation อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีข้อจำกัดในการตรวจพบรอยโรคที่อยู่ภายในปากมดลูก (endocervical canal) จึงเหมาะสำหรับการคัดกรองในบริบทเฉพาะ และไม่สามารถทดแทนการตรวจแบบ HPV-based screening ในระยะยาวได้

ในบริบทของประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้กำหนดให้การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA เป็นหนึ่งในมาตรการคัดกรองสำหรับสตรีอายุประมาณ 30–45 ปี โดยผลการตรวจแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

  1. สงสัยมะเร็ง (suspicious for cancer)
    แนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ เช่น โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม
  2. ผลการตรวจเป็นลบ (negative)
    แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำอีกใน 5 ปี โดยอาจใช้วิธี VIA หรือวิธีการตรวจคัดกรองอื่นตามความเหมาะสมของระบบบริการ
  3. ผลการตรวจเป็นบวก (positive)
    คือพบฝ้าขาวที่อาจเข้าข่ายรอยโรคก่อนมะเร็ง โดยควรประเมินความเหมาะสมในการให้การรักษาแบบการประเมินและให้การรักษาในครั้งเดียวกัน ทั้งนี้ เกณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับการรักษาในทันที ได้แก่ รอยโรคมีขนาดไม่กว้างเกินกว่าร้อยละ 75 ของปากมดลูก, รอยโรคมีขอบเขตชัดเจน, ไม่พบรอยโรคขยายเข้าไปใน endocervical canal และไม่ได้สงสัยมะเร็ง

ในกรณีที่รอยโรคไม่เหมาะสมต่อการประเมินและให้การรักษาในครั้งเดียวกัน ควรพิจารณาการติดตามซ้ำหรือการส่งต่อเพื่อการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ หากระหว่างการตรวจ VIA พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง ควรให้ความสำคัญกับการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด

ในกรณีที่ประเมินแล้วพบว่ารอยโรคมีความเหมาะสมต่อการรักษาด้วยการจี้เย็น สามารถดำเนินการรักษาได้ จากนั้นควรให้การติดตามผู้ป่วยที่ระยะเวลา 3 เดือน เพื่อประเมินผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

หากไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษา แนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี VIA ซ้ำที่ 1 ปี ภายหลังการจี้เย็น ทั้งนี้ หากผลการตรวจเป็นลบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วยวิธี VIA อีกครั้งที่ 3 ปี และหากยังคงให้ผลปกติ สามารถขยายช่วงการตรวจเป็นทุก 5 ปี ต่อไป

ในระหว่างการติดตาม หากผลการตรวจ VIA ให้ผลเป็นบวก หรือพบลักษณะที่สงสัยมะเร็งปากมดลูก ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โดยสรุป การตรวจ VIA ยังคงมีบทบาทในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทย โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีข้อจำกัดด้านทรัพยากร อย่างไรก็ตาม แนวโน้มในปัจจุบันมุ่งเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นแกนหลักของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งและลดภาระการตรวจที่ไม่จำเป็นในระยะยาว

บทสรุป

มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย แม้ว่าจะเป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดชัดเจนและสามารถป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการตรวจคัดกรองและการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างเหมาะสม องค์ความรู้ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับบทบาทของการติดเชื้อ HPV ในกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ได้มีส่วนสำคัญต่อการเปลี่ยนแปลงแนวคิดการตรวจคัดกรอง จากเดิมที่เน้นการตรวจทางเซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียว ไปสู่การนำการตรวจแบบ HPV-based screening มาใช้เป็นกลยุทธ์หลักในการคัดกรอง ซึ่งมีความไวสูงกว่าและสามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันโรคในระยะยาว ในขณะเดียวกัน การเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจคัดกรอง โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่เข้าถึงบริการได้ยาก

การพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้สามารถบูรณาการองค์ความรู้ด้านการคัดกรอง การส่งเสริมการฉีดวัคซีน HPV และการเพิ่มความครอบคลุมของการตรวจคัดกรองอย่างต่อเนื่อง จะมีบทบาทสำคัญต่อการลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก และสนับสนุนเป้าหมายการกำจัดโรคในฐานะปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทยในระยะยาว

ภาคผนวก

แผนภาพที่ 1 . แนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Primary High-Risk HPV Testing) ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

แผนภาพที่ 2 . แผนภาพแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจร่วม (Co-Testing: High-Risk HPV Testing และ Cervical Cytology) ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

ภาพผนวกที่ 3 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-US ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 4 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-US ในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 5 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา LSIL ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 6 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-H ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 7 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา HSIL ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 8 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยากลุ่ม Atypical Glandular Cells (AGC) และ Adenocarcinoma in situ (AIS) ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 9 แผนภาพแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) และการรักษาด้วย Cryotherapy ตามแนวทาง RTCOG และสถาบันมะเร็งแห่งชาติ

เอกสารอ้างอิง

  1. Royal Thai College of O, Gynaecologists. Gynecologic Cancer Screening. Bangkok: Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists; 2025.
  2. World Health O. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: World Health Organization; 2020. Report No.: 978-92-4-001410-7.
  3. World Health O. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Geneva: World Health Organization; 2021. Report No.: 978-92-4-003082-4.
  4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209–49.
  5. International Agency for Research on C. Cervix uteri cancer fact sheet, GLOBOCAN 2022. Lyon, France: World Health Organization (WHO); 2022.
  6. Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer CJLM, Poljak M, Ogilvie G, et al. Evidence Regarding Human Papillomavirus Testing in Secondary Prevention of Cervical Cancer. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F88–F99.
  7. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM, et al. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India. New England Journal of Medicine. 2009;360(14):1385–94.
  8. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, et al. Cervical Cancer Screening for Individuals at Average Risk: 2020 Guideline Update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2020;70(5):321–46.
  9. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2020;24(2):102–31.
  10. Force USPST. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674–86.
  11. Schiffman M, Wentzensen N. Human papillomavirus infection and the multi-stage carcinogenesis of cervical cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2013;22(4):553–60.
  12.  Marcus JZ, Cason P, Downs LS, Einstein MH, Flowers L, Force ACCST. The ASCCP Cervical Cancer Screening Task Force Endorsement and Opinion on the American Cancer Society Updated Cervical Cancer Screening Guidelines. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2021;25(3):187–91.
  13.  zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nature Reviews Cancer. 2002;2(5):342–50.
  14. Chen H-C, Schiffman M, Lin C-Y, Pan M-H, You S-L, Chuang L-C, et al. Persistence of Type-Specific Human Papillomavirus Infection and Increased Long-term Risk of Cervical Cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(18):1387–96.
  15. Moscicki A-B, Schiffman M, Burchell AN, Albero G, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the Natural History of Human Papillomavirus and Anogenital Cancers. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F24–F33.
  16. Perkins RB, Wolf AMD, Church TR, Elkin EB, Skates SJ, Etzioni RD, et al. Self-collected vaginal specimens for human papillomavirus testing and guidance on screening exit: An update to the American Cancer Society cervical cancer screening guideline. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2026.
  17. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช ร. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2023 2023/10/27. Report No.: GY 66-029.
  18. World Health O. WHO recommendations on self-care interventions: Human papillomavirus (HPV) self-sampling as part of cervical cancer screening and treatment, 2022 update. Geneva: World Health Organization; 2022. Report No.: WHO/SRH/23.1.
  19. Wentzensen N, Schiffman M, Palmer T, Arbyn M. Triage of HPV positive women in cervical cancer screening. Journal of Clinical Virology. 2016;76(Suppl 1):S49–S55.
  20. Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle PE. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ. 2018;363:k4823.
  21. Wentzensen N, Fetterman B, Castle PE, Schiffman M, Wood SN, Stiemerling E, et al. p16/Ki-67 Dual Stain Cytology for Detection of Cervical Precancer in HPV-Positive Women. Journal of the National Cancer Institute. 2015;107(12).
  22. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, Ridder R. p16/Ki-67 Dual-Stain Cytology in the Triage of ASCUS and LSIL Papanicolaou Cytology: Results From the European Equivocal or Mildly Abnormal Papanicolaou Cytology Study. Cancer Cytopathology. 2011;119:158–66.
  23. Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, Ridder R, Rudy W, Petry U, et al. Overexpression of p16INK4A as a Specific Marker for Dysplastic and Neoplastic Epithelial Cells of the Cervix Uteri. International Journal of Cancer. 2001;92:276–84.
  24. Clarke MA, Cheung LC, Castle PE, Schiffman M, Tokugawa D, Poitras N, et al. Five-Year Risk of Cervical Precancer Following p16/Ki-67 Dual-Stain Triage of HPV-Positive Women. JAMA Oncology. 2018.
  25. ศรีสมบูรณ์ จ, รัตนศรีทอง ป. แนวทางการป้องกัน ตรวจคัดกรอง และรักษามะเร็งปากมดลูก. บรรณาธิการ, editor. กรุงเทพมหานคร: สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2568.
  26. Leeman A, del Pino M, Molijn A, Rodriguez A, Torné A, de Koning M, et al. HPV testing in first-void urine provides sensitivity for CIN2+ detection comparable to a physician-taken smear or brush-based self-sample: cross-sectional data from a triage population. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017.
  27. Van Keer S, Pattyn J, Tjalma WAA, Van Ostade X, Ieven M, Van Damme P, et al. First-void urine: A potential biomarker source for triage of high-risk human papillomavirus infected women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2017;216:1–11.
  28. Cho H-W, Shim SR, Lee JK, Hong JH. Accuracy of human papillomavirus tests on self-collected urine versus clinician-collected samples for the detection of cervical precancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Gynecologic Oncology. 2022;33(1):e4.
  29. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers L, Herzig A, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2020;70(5):321–46.
  30. Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. Cham: Springer; 2015.
  31. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2013;17(5 Suppl 1):S1–S27.
  32. Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, Gordillo-Tobar A, Levin C, Mahé C, et al. Cost-Effectiveness of Cervical-Cancer Screening in Five Developing Countries. The New England Journal of Medicine. 2005;353(20):2158–68.
  33. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, Limpahayom KK, Lumbiganon P, Warakamin S, et al. Costs and Benefits of Different Strategies to Screen for Cervical Cancer in Less-Developed Countries. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(19):1469–83.
  34. Sauvaget C, Fayette J-M, Muwonge R, Wesley R, Sankaranarayanan R. Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2011;113(1):14–24.

 

Views: 3,857