นพ. ชยุตม์ ปินใจ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

---

บทนำ

ระดูขาวผิดปกติ (Abnormal vaginal discharge / Pathologic leukorrhea) เป็นหนึ่งในอาการนำทางนรีเวชที่พบได้บ่อย ซึ่งมีสาเหตุได้จากการเสียสมดุลในช่องคลอด หรือ อาจมาจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก เมื่อปี พ.ศ. 2563 ได้ประมาณว่า ผู้ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์รายใหม่ทั่วโลก ประมาณ 374 ล้านคน เป็นผู้ติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด 156 ล้านคน ติดเชื้อ Chlamydia 129 ล้านคน และ ติดเชื้อหนองใน 82 ล้านคน สำหรับข้อมูลระบาดวิทยาในประเทศไทย พบว่า แนวโน้มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 33.6 ต่อแสนประชากรในปี 2563 โดยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ก่อให้เกิดระดูขาวผิดปกติในสตรี ได้แก่ โรคหนองในและโรคหนองในเทียม ตามลำดับ

สาเหตุของระดูขาวผิดปกติเกิดได้จากหลายสาเหตุ ดังต่อไปนี้

1. ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อ (พบได้บ่อยสุด) โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยสามอันดับแรก คือ

• Bacterial vaginosis
• Vaginal candidiasis
• Vaginal trichomoniasis

1. ช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ

• แพ้สารระคายเคือง
• Atrophic vaginitis (จากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน)

1. ปากมดลูกอักเสบ จากสาเหตุต่างๆ เช่น ติดเชื้อหนองใน ติดเชื้อ Chlamydia หรือ การติดเชื้อเริม
2. พยาธิสภาพอื่นๆ บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ปากมดลูกมีติ่งเนื้องอก (polyp) หูดหงอนไก่ เนื้องอกหรือมะเร็งของมดลูก ปากมดลูกและผนังช่องคลอดซึ่งมักจะเกิดการติดเชื้อ anaerobe ซ้ำร่วมด้วย
3. ภาวะรูรั่ว (Fistula) เช่น รูรั่วระหว่างช่องคลอดและกระเพาะปัสสาวะ (vesicovaginal fistula) หรือ รูรั่วระหว่างช่องคลอดและลำไส้ตรง (rectovaginal fistula) เหล่านี้เป็นสาเหตุทำให้เกิดระดูขาวผิดปกติเรื้อรังได้

ระดูขาวปกติ (Normal vaginal discharge / Physiologic leukorrhea) หมายถึง สิ่งที่ขับออกมาจากช่องคลอดที่ไม่ใช่เลือด และ ไม่จำเป็นต้องมีสีขาว เดิมเรียกว่า leukorrhea โดยมีรากศัพท์มาจากภาษากรีก (leuko แปลว่า white, rheo แปลว่า flow) แปลว่า ของเหลวสีขาวที่ไหลออกมา ปัจจุบันมักใช้คำว่า vaginal discharge แทน ระดูขาวอาจมีลักษณะคล้ายแป้งเปียก หรือ มูกใส ไม่มีกลิ่นเหม็น แต่อาจมีกลิ่นคาวได้เล็กน้อย ปริมาณไม่มาก มีสภาพเป็นกรด (pH 3.5-4.5) จากการที่ Estrogen กระตุ้นให้เซลล์เยื่อบุช่องคลอดมีการสะสม Glycogen เพิ่มขึ้น และ เอนไซม์ในช่องคลอด เช่น Alpha-amylase ย่อย Glycogen ให้เป็น Maltose, Maltotriose และ Alpha-dextrins จากนั้นจะถูกย่อยด้วย เอนไซม์ Lactate dehydrogenase ของ แบคทีเรีย Lactobacilli spp. ให้เป็น Lactic acid ซึ่งทำให้ช่องคลอดเป็นกรด และ มีผลยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียชนิดอื่น

องค์ประกอบของระดูขาว มาจาก สารคัดหลั่งจากช่องคลอด (ซึ่งมาจากต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ต่อมบาร์โธลิน <Bartholin gland> และต่อมข้างรูเปิดของท่อปัสสาวะ <Skene glands / Paraurethral glands>) ของเหลวจากผนังช่องคลอด เซลล์ผนังช่องคลอดและปากมดลูก มูกบริเวณปากมดลูก สารน้ำจากโพรงมดลูก สารน้ำจากท่อนำไข่ รวมถึงแบคทีเรียในช่องคลอด (ในวัยก่อนเจริญพันธุ์ ได้แก่ กลุ่ม Escherichia coli, Diphtheroid, Coagulase negative Staphylococci เป็นต้น ส่วนในวัยเจริญพันธุ์ จะเป็นแบคทีเรีย Hydrogen peroxide-producing Lactobacilli spp. มากที่สุด) และ สารที่สร้างจากแบคทีเรียเหล่านั้น

แนวทางการวินิจฉัยภาวะระดูขาวผิดปกติ

1. ซักประวัติ

ซักประวัติอาการนำ (Chief complaint) ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness) โดยควรมีการเรียงลำดับตามเวลาก่อน-หลัง ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history) รวมถึงโรคประจำตัว ยาที่ใช้ ประวัติการผ่าตัด ประวัติการแพ้ยาหรืออาหาร ประวัติครอบครัว (Family history) ประวัติระดู (Menstrual history) ประวัติทางสูติศาสตร์ (Obstetrics history) ประวัติทางนรีเวช (Gynecologic history) เช่น ประวัติเพศสัมพันธ์ ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ ประวัติโรคทางนรีเวชที่เคยเป็นมาก่อน เป็นต้น

ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยภาวะระดูขาวผิดปกติ ควรมีการซักประวัติ ลักษณะของระดูขาวที่เปลี่ยนแปลง เช่น ปริมาณ สีของระดูขาว กลิ่นของระดูขาว เป็นต้น รวมถึงระยะเวลาที่มีอาการว่าเป็นเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง ซักประวัติอาการร่วมอื่นๆ เช่น อาการคัน อาการเจ็บแสบบริเวณช่องคลอด อาการปัสสาวะแสบขัด ไข้ อาการปวดท้อง อาการเลือดออกผิดปกติ อาการคลำได้ก้อน ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะ ประวัติการสวนล้างช่องคลอด นอกจากนี้จะต้องมีการซักประวัติเพื่อประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น จำนวนคู่นอน คู่นอนใหม่ภายใน 60 วัน พฤติกรรมการใช้ถุงยางอนามัย ประวัติการเคยเป็นโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์มาก่อนทั้งผู้ป่วยและคู่นอน การใช้สารเสพติด พฤติกรรมเสี่ยงที่ทำให้เกิดการเสียสมดุลของช่องคลอด

1. การตรวจร่างกาย (การตรวจภายใน)

ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์สตรีทั้งภายนอกและภายใน รวมถึงการตรวจ Bimanual pelvic examination ซึ่งในกรณีการตรวจภายใน ในผู้ป่วยที่มีภาวะระดูขาวผิดปกติ จะเป็นการตรวจเพื่อหาอาการแสดงที่เกี่ยวข้อง เช่น

ลักษณะของระดูขาวที่ช่วยในการวินิจฉัย อาทิ

• ลักษณะขาวครีม (Homogeneous whitish-grayish discharge): Bacterial vaginosis
• ลักษณะขาวเป็นก้อน (Curd-like discharge): ติดเชื้อรา
• ลักษณะสีเขียวเหลือง (Mucopurulent discharge): ติดเชื้อแบคทีเรีย
• ลักษณะสีเหลืองหรือเขียวมีฟองมาก (Yellow or Green frothy discharge): ติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด

ลักษณะอื่นๆ เช่น หนองจากท่อปัสสาวะ (Urethral discharge) บ่งบอกการติดเชื้อหนองใน, ลักษณะปากมดลูกแดงหรือเลือดออกง่าย บ่งบอกว่าปากมดลูกอักเสบเป็นลายจุด (Strawberry cervix) แสดงถึงการติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด

1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เริ่มจากการเก็บระดูขาวจากบริเวณ Posterior และ Lateral fornix จากนั้นควรมีการส่งตรวจได้แก่

3.1 การประเมินสภาวะกรด-เบส

ใช้กระดาษตรวจ pH แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้สัมผัสกับเลือดในช่องคลอด เพราะจะทำให้ค่ากรด-เบส คลาดเคลื่อนได้ ปกติ pH ในช่องคลอดจะมีภาวะเป็นกรด ประมาณ 3.5-4.5 โดย pH ที่มากกว่า 5.0 บ่งชี้ไปถึง Bacterial vaginosis และ Vaginal trichomoniasis แต่ในขณะที่ pH น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น Normal vaginal discharge หรือ Vaginal candidiasis

3.2 การตรวจ Wet smear / Wet preparation

เป็นการตรวจโดยนำระดูขาว ผสมกับ สารละลายน้ำเกลือ (ประมาณ 0.5 มิลลิลิตร) จากนั้นหยดบนแผ่นกระจก (Glass slide) แล้วปิดด้วย กระจกอีกแผ่น (Cover glass) เพื่อป้องกันการปนเปื้อนต่อเลนส์กล้อง หรือ หยดน้ำเกลือลงบนแผ่นกระจก แล้วป้าย ระดูขาวลงไปโดยตรงก็ได้ แต่ไม่ควรป้ายลงบนแผ่นกระจกที่แห้ง เพราะจะทำให้ระดูขาวแห้ง และทำให้ไม่ได้ตัวอย่างที่ดีในการตรวจ จากนั้นส่องดูที่กำลังขยาย 100 เท่า ประเมินอัตราส่วนระหว่างจำนวนเม็ดเลือดขาว (White blood cell) และ เซลล์เยื่อบุผิว (Squamous epithelium) โดยปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะมีสัดส่วน เม็ดเลือดขาวน้อย และ มีเซลล์เยื่อบุผิวจำนวนมาก (White blood cell: Squamous epithelium < 1:1) นอกจากนี้ยังสามารถตรวจดูการเคลื่อนไหวของพยาธิทริโคโมแนสได้ (ควรตรวจให้เร็วที่สุดภายในหนึ่งชั่วโมง) จากนั้นตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์กำลังขยาย 400 เท่า เพื่อตรวจหา Clue cell (เซลล์เยื่อบุผิวในช่องคลอดที่ถูกเชื้อแบคทีเรียเกาะจนบดบังขอบเขตและรายละเอียดของเซลล์ ทำให้มองเห็นเป็นลักษณะเม็ด (granular) หรือ ลายจุด (stippled appearance) และเชื้อแบคทีเรียมักเป็นกลุ่ม Gardnerella vaginalis)

3.3 การตรวจ KOH preparation

เป็นการตรวจโดยนำระดูขาว ผสมกับ สารละลาย 10% Potassium hydroxide (10% KOH) เพื่อสลายเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ต่างๆ แต่จะไม่ทำลายผนังของเซลล์เชื้อรา ทำให้มองเห็นเชื้อราได้ชัดเจนมากขึ้น อาจอุ่นแผ่นกระจกด้วยไฟจากตะเกียงได้

3.4 Whiff test (Amine test)

โดยหยด 10% KOH ลงบนแผ่นกระจกที่มีระดูขาว ประมาณ 1-2 หยด แล้วสูดกลิ่น ถ้ามีกลิ่นคาวปลา (Fishy-amine odor) เนื่องจากมีการปลดปล่อยสาร Amine ออกมา จะช่วยวินิจฉัย Bacterial vaginosis หรือ Vaginal trichomoniasis

3.5 การตรวจ Gram stain

เป็นการตรวจระดูขาวโดยการป้ายบนแผ่นกระจก และย้อมด้วย Crystal violet, Iodine และ Safranin ตามลำดับ จากนั้นตรวจดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์กำลังขยาย 1,000 เท่า จะช่วยประเมินการติดเชื้อ อาทิ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคหนองใน โดยจะเห็นเป็นลักษณะ Gram-negative diplococci และยังสามารถตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาว เช่น หากเม็ดเลือดขาวชนิด Polymorphonuclear Leukocytes เพิ่มขึ้น (> 30 ตัวต่อ HPF) โดยที่ไม่พบการติดสีของ Gram-negative diplococci อาจถือได้ว่าเป็น Presumptive diagnosis ของ การติดเชื้อ Chlamydia หรือ หนองในเทียมได้ นอกจากนี้การตรวจ Gram stain อาจช่วยให้ตรวจหา Clue cell และ Candida spp. ได้อีกด้วย

3.6 Culture

เป็นการเพาะเชื้อจากระดูขาว เพื่อช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยโรค ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย อาจทำในกรณีมีการติดเชื้อซ้ำ เป็นบ่อย หรือ ดื้อต่อการรักษา

ภาพ C หมายเลข 1 แสดง Clue cells หมายเลข 2 แสดง เซลล์เยื่อบุผิว, ภาพ D หมายเลข 1 แสดง เซลล์เม็ดเลือดขาว หมายเลข 2 แสดง Trichomonads หมายเลข 3 แสดง เซลล์เยื่อบุผิว
(ภาพจาก Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015.)

ระดูขาวผิดปกติแต่ละประเภท (Types of abnormal vaginal discharge)

1. Vaginal candidiasis (VC)

เชื้อราในช่องคลอด (Vaginal candidiasis / Vulvovaginal candidiasis, VC / VVC) พบบ่อยเป็น 1/3 ของสาเหตุระดูขาวผิดปกติจากช่องคลอดอักเสบติดเชื้อ โดยเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Candida albicans พบได้ร้อยละ 85 – 90 และเชื้อราชนิดนี้ก็เป็นเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด โดยเป็น Dimorphic  fungi มีรูปร่าง 2 ลักษณะ คือ  Blastospores  (เป็นส่วนที่เกิดการติดต่อและเกิด colonization  โดยไม่มีอาการ) และ Filamentous form  (เป็นส่วนที่สนับสนุน  colonization และช่วย facilitate การลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อ)

เชื้อราในช่องคลอด แบ่งเป็น 2 ประเภทดังนี้

Uncomplicated vaginal candidiasis	Complicated vaginal candidiasis
Sporadic or infrequent Mild to moderate Likely to be Candida albicans Non-immunocompromised woman	Recurrent Severe Non-albicans candidiasis Woman with diabetes, immunocompromised (HIV infection), immunodeficiency or on immunosuppressive therapy (Corticosteroid)

จากการศึกษาพบว่า 3 ใน 4 ของสตรี จะมีอาการของการติดเชื้อราใช่องคลอดอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงชีวิต และ พบว่าเกือบครึ่งมีอาการซ้ำได้ แต่เพียงร้อยละ 5-10 ที่จะมีการกลับเป็นซ้ำอย่างน้อย 4 ครั้งใน 1 ปี (Recurrent Vaginal candidiasis) มักพบในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง สุขภาพอ่อนแอ ปัจจัยที่อาจทำให้ติดเชื้อได้มากขึ้น เช่น ภาวะเบาหวาน การตั้งครรภ์ การใช้ยาสเตียรอยด์ การได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน การได้รับฮอร์โมน ความเครียด อารมณ์แปรปรวน ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก การทำความสะอาดหรือสวนล้างช่องคลอดที่มากเกินไป การใส่ชุดชั้นในที่รัดแน่น เป็นต้น ไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่จะเด่นเรื่องอาการคันทั้งภายในและภายนอกช่องคลอด ลักษณะระดูขาวจะมากขึ้น และ เป็นก้อนคล้ายโยเกิร์ต (Curd-like discharge or Cottage cheese-like) สีขาวหรือขาวเหลือง เนื้อหยาบ มักจะไม่มีกลิ่น อาการอาจเป็นมากช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมีประจำเดือน และทุเลาลงหลังประจำเดือนหมด กรณีที่มีอาการรุนแรง อาจมีผิวหนังบวม แดง อาจเห็นเป็นลักษณะ Satellite lesion เจ็บ แสบ มีรอยถลอก บริเวณอวัยวะเพศภายนอก รวมถึงมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์

การวินิจฉัย

แนะนำให้มีการตรวจระดูขาวภายในกล้องจุลทรรศน์เพราะน่าเชื่อถือและนิยมมากที่สุด โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบว่า pH <= 4.5 ตรวจพบ Budding yeast หรือ Filamentous form / Pseudohyphae (แสดงถึง active disease) จาก wet smear หรือ 10 % KOH preparation Whiff test จะให้ผลลบ สำหรับกลุ่มที่มีปัญหาติดเชื้อราในช่องคลอดซ้ำ การเพาะเชื้อ โดยใช้ Nickerson หรือ Sabouraud medium จะเหมาะกับกลุ่มนี้ เพื่อนำไปตรวจหาเชื้อดื้อยา ปัจจุบันไม่แนะนำให้คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ร่วมด้วย

ภาพแสดง Pseudohyphae และ Budding yeast cells
(ภาพจาก Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017.)

การรักษา

เชื้อราตอบสนองต่อยากลุ่ม Azole ได้ดี การรักษาส่วนใหญ่มักเน้นการใช้ยาเหน็บทางช่องคลอด แต่มีผลทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัยลดลง สำหรับการรับประทานยานั้นควรหลีกเลี่ยงการรับประทานในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร

คำแนะนำในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม ได้แก่

• หลีกเลี่ยงการใช้สารระคายเคืองบริเวณอวัยวะเพศ
• หลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าคับแน่น
• หลีกเลี่ยงการใช้แผ่นอนามัย ในช่วงที่ไม่มีระดู
• หลีกเลี่ยงการสวนล้างช่องคลอด
• ไม่ควรทายาที่ใช้บรรเทาอาการภายนอกล้ำไปในช่องคลอด
• สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ หากไม่มีอาการเจ็บบริเวณช่องคลอด

การรักษาเชื้อราในช่องคลอดชนิดเฉียบพลัน

ขนาดยาที่แนะนำ	– Clotrimazole 100 mg เหน็บช่องคลอด 6-7 วัน – Clotrimazole 200 mg เหน็บช่องคลอด 3 วัน – Clotrimazole 500 mg เหน็บช่องคลอดครั้งเดียว – Miconazole 100 mg เหน็บช่องคลอด 7 วัน – Miconazole 200 mg เหน็บช่องคลอด 3 วัน – Miconazole 1,200 mg เหน็บช่องคลอดครั้งเดียว – Terconazole 80 mg เหน็บช่องคลอด 3 วัน – Fluconazole 150-200 mg รับประทานครั้งเดียว – Ketoconazole 200 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 5 วัน – Itraconazole 200 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 1 วัน หรือ 400 mg รับประทานครั้งเดียว – Itraconazole 200 mg รับประทานวันละครั้ง 3 วัน (ยากลุ่มรับประทาน ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ยกเว้นในกรณีมีการเจ็บบริเวณช่องคลอด)
การรักษาคู่นอน	ไม่ต้องรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจซ้ำในรายที่ยังมีอาการ

การรักษาเชื้อราในช่องคลอดชนิดเรื้อรัง (มีการกลับเป็นซ้ำอย่างน้อย 4 ครั้งใน 1 ปี)

ขนาดยาที่แนะนำ	– Clotrimazole 100 mg เหน็บช่องคลอด 14 วัน ตามด้วย Clotrimazole 500 mg เหน็บช่องคลอด สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน – Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุก 3 วัน 3 ครั้ง ตามด้วย Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 6 เดือน – Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุก 3 วัน 3 ครั้ง ตามด้วย Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุกสัปดาห์ นัดติดตามที่ 2 เดือน หากอาการปกติและตรวจไม่พบเชื้อราให้ Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุก 2 สัปดาห์ นัดติดตามที่ 2 เดือน หากอาการปกติและตรวจไม่พบเชื้อราให้ Fluconazole 100-200 mg รับประทานทุกเดือน นัดติดตามทุก 2 เดือน อีกสองครั้ง หากอาการดีขึ้นและตรวจไม่พบเชื้อราสามารถหยุดยาได้ (ยากลุ่มรับประทาน ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ยกเว้นในกรณีมีการเจ็บบริเวณช่องคลอด)
การรักษาคู่นอน	ไม่ต้องรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจซ้ำในรายที่ยังมีอาการ

ยากลุ่มอื่นๆที่อาจพิจารณาใช้ร่วมด้วย

• ยาทาอวัยวะเพศภายนอก หรือ ทาในช่องคลอดร่วมด้วย เช่น
  • 1% Clotrimazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 7-14 วัน
  • 2% Clotrimazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 3 วัน
  • 2% Miconazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 7-14 วัน
  • 4% Miconazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 3 วัน
  • 2% Butoconazole cream (5 gm) ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง
  • 6.5% Tioconazole ointment ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง
  • 0.4% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 7 วัน
  • 0.8% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 3 วัน
• 1% Gentian violet ป้ายในช่องคลอด 4 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างกัน 7 วัน พิจารณาเลือกใช้ในรายที่เชื้อดื้อต่อยากลุ่ม Imidazole โดยเฉพาะ Candida grabata และ Candida tropicalis แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัย เพราะสีม่วงจะเลอะเสื้อผ้า และ ควรงดมีเพศสัมพันธ์ 3-4 วันแรกหลังการรักษา
• ในกลุ่ม Complicated Vaginal candidiasis อาจพิจารณาการรักษาเสริมด้วย Weak topical steroid เช่น 1% Hydrocortisone cream เพื่อลดอาการคันบริเวณภายนอกได้

หากอาการไม่ดีขึ้น อาจมาจากการดื้อยากลุ่ม Azole หรือ อาจเป็นเชื้อก่อโรคกลุ่ม Non-albicans Candida อาจพิจารณายาทางเลือก ได้แก่

• Nystatin 100,000 units เหน็บช่องคลอด 12-14 วัน
• Amphotericin B 50 mg เหน็บทางช่องคลอด 14 วัน
• Dequalinium chloride 10 mg เหน็บทางช่องคลอด 6-12 วัน

2. Bacterial vaginosis (BV)

เกิดจากการเสียสมดุลของแบคทีเรียในช่องคลอด มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิดที่ไม่อาศัยออกซิเจน (Anaerobic bacteria) เช่น Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Mobiluncus sp. เป็นต้น เพิ่มจำนวนมากขึ้น และแทนที่เชื้อ Lactobacilli spp. ปัจจัยเสี่ยงมักสัมพันธ์กับ การสวนล้างช่องคลอด การล้างอวัยวะเพศที่มากเกินไป การปล่อยให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอยหรือติดเชื้อในช่องคลอดเป็นเวลานาน การมีคู่นอนหลายคน การมีคู่นอนเพศหญิง การมีคู่นอนใหม่ การไม่ใช้ถุงยางอนามัย การติดเชื้อเริม (HSV-2 infection) การติดเชื้อในกลุ่มนี้อาจส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนกำหนด รวมถึงมดลูกติดเชื้อหลังการคลอดได้ เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ปัจจุบันยังไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ในรายที่มีอาการมักมาด้วย ระดูขาวเป็นน้ำสีขาวหรือสีเทานวล คล้ายกาวแป้งมัน อาจมีลักษณะเป็นฟอง (Frothy) ประมาณร้อยละ 10 และ มักมีกลิ่นเหม็นคล้ายคาวปลา โดยอาการมักจะเป็นมากช่วงหลังมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากเกิดการทำปฏิกิริยากับ Semen ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง แล้วมีการเกิด Aromatic amines ออกมา หรือ ขณะระดูใกล้หมด มักไม่ค่อยมีอาการคัน

การวินิจฉัย

ในกลุ่ม Bacterial vaginosis จะมีเกณฑ์การวินิจฉัย โดยอาศัยอาการแสดง และ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ที่ชื่อว่า Amsel criteria โดยมีเกณฑ์เข้าได้อย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อดังนี้

1. ระดูขาวมีลักษณะเป็นสีขาวเทาที่ละเอียดเนียนคล้ายครีม (Thin, Homogeneous and Grayish or milky discharge)
2. pH ช่องคลอด > 4.5 (ส่วนใหญ่จะประมาณ 4.7 – 5.7)
3. ระดูขาวมีกลิ่นเหม็นคล้ายคาวปลา (Fishy amine odor) ไม่ว่าจะก่อน หรือ หลังใส่ 10% KOH (Whiff test: Positive)
4. ทำ Wet smear พบ Clue cell (อาจพบ > 20% ของ epithelium ทั้งหมด)

หมายเหตุ:

• Nugent score เป็นหนึ่งใน Score ที่อาจพิจารณาในการใช้วินิจฉัย Bacterial vaginosis โดยประเมินจากการย้อม Gram stain และ แยกลักษณะของแบคทีเรียแต่ละชนิดที่พบต่อ High power field โดยคะแนน 0-3 บ่งบอก Normal vaginal flora 4-6 บ่งบอก Intermediate flora และ 7-10 บ่งบอก Positive for bacterial vaginosis
• ในกรณีที่ระดูขาวมีเลือดหรือน้ำคร่ำปน อาจใช้ Clue cell เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัย Bacterial vaginosis ได้
• Wet smear ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Bacterial vaginosis มักไม่ค่อยพบแบคทีเรีย Lactobacilli spp. และ Leukocyte ถ้ามี Leukocyte จำนวนมากมักมี Cervical infection หรือ Trichomoniasis ร่วมด้วย
• อาจสังเกตเห็น Curved rods ที่มีลักษณะจำเพาะ คือ Cork screw motility  อยู่ร่วมกับ  Clue cell เชื้อพวกนี้ คือ Mobiluncus sp. ซึ่งมักจะเพิ่มจำนวนขึ้นมาในผู้ป่วย Bacterial vaginosis

ภาพแสดง ตำแหน่งลูกศรชี้ คือ Clue cell เป็นเซลล์ที่มีขอบเซลล์ไม่ชัด มองไม่เห็นนิวเคลียส เนื่องจากมีแบคทีเรียมาเกาะ
(ภาพจาก Williams Obstetrics, 26e. 2022.)

การรักษา

หลักการรักษา คือ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ร่วมกับ การปรับพฤติกรรมเสี่ยง โดยแนะนำหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จนกว่าจะหยุดใช้ยาปฏิชีวนะ กลุ่ม Metronidazole (อย่างน้อย 24 ชั่วโมง) และ กลุ่ม Tinidazole (อย่างน้อย 72 ชั่วโมง) เนื่องจากผลข้างเคียงยา (Disulfiram-like effect) เช่น คลื่นไส้ อาเจียน การรับรสผิดเพี้ยน (Metallic taste) ปวดศีรษะ ปัสสาวะสีเข้ม เป็นต้น

ขนาดยาที่แนะนำ	– Metronidazole 500-750 mg เหน็บช่องคลอด 7 วัน – Metronidazole 400-500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 7 วัน – Metronidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว – Clindamycin 300 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 7 วัน – Clindamycin ovules 100 mg เหน็บช่องคลอด 3 วัน – Amoxicillin 500 mg + Clavulanic acid 125 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน – Tinidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว หรือ รับประทานวันละครั้ง 2 วัน – Tinidazole 1 g รับประทานวันละครั้ง 5 วัน (ยากลุ่ม Tinidazole ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ยกเว้นในกรณีมีการเจ็บบริเวณช่องคลอด)
การรักษาคู่นอน	ไม่ต้องรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจซ้ำในรายที่ยังมีอาการ

ยากลุ่มอื่นๆที่อาจพิจารณาใช้ร่วมด้วย

• ยาทาในช่องคลอดร่วมด้วย เช่น
  • 0.75% Metronidazole gel (5 gm) ทาในช่องคลอดวันละ 1-2 ครั้ง 5 วัน
  • 2% Clindamycin cream (5 gm) ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 7 วัน

3. Vaginal trichomoniasis / Trichomonas vaginitis (TV)

เกิดจากการติดเชื้อ Trichomonas vaginalis โดยเป็นสิ่งมีชีวิตกลุ่มโปรโตซัวที่มีรูปร่างวงรี คล้ายลูกแพร์ มีขนาดเฉลี่ยใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย มีหนึ่งนิวเคลียสและมีเยื่อบางๆคลุม มีการเคลื่อนไหวแบบกระตุกเนื่องจากมี Flagella อยู่ 5 เส้น มักพบการติดเชื้อร่วมกับ Bacterial vaginosis ได้ถึงร้อยละ 60 ถือว่าเป็นพยาธิในช่องคลอด ถ่ายทอดจากคนไปคนผ่านทางการมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น สตรีตั้งครรภ์หากติดเชื้อจะมีความเสี่ยงคลอดก่อนกำหนด และ น้ำเดินก่อนกำหนดได้ ปัจจัยเสี่ยง คือ การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันกับผู้ที่เป็นโรค และ ถือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรมีการตรวจหา Sexual transmitted infection เช่น Syphilis, HIV infection ร่วมด้วย

อาการและอาการแสดง

อาจไม่มีอาการ แต่หากมีอาการจะมาด้วย ระดูขาวสีเหลืองหรือเขียว มีฟองมาก คันในช่องคลอด แสบร้อนในช่องคลอด ระดูขาวมีกลิ่นเหม็น เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ อาจมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตำแหน่งที่มักติดเชื้อได้แก่ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก และ ช่องคลอด ตรวจภายในจะพบว่าเยื่อบุช่องคลอด และ ปากช่องคลอดมีการอักเสบบวมแดง ปากมดลูกมีเลือดออกใต้ชั้นเยื่อบุ ร่วมกับแดงเปื่อย (Patchy, Maculoerythematous ectocervix) ทำให้ดูเหมือนสตรอเบอร์รี่ (Strawberry cervix) เป็นลักษณะจำเพาะของโรค แต่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 2 ของผู้ป่วย และอาจมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ได้

การวินิจฉัย

การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ จะเห็นตัวโปรโตซัว Trichomonads เคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย มีหนวด และมีเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก (ควรตรวจภายในหนึ่งชั่วโมง) ตรวจ Whiff test จะ Positive ตรวจ pH > 4.5 อาจพิจารณาเพาะเชื้อใน Diamond, Feinberg หรือ Kupferberg media ได้ ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ Vaginal trichomoniasis แต่ตรวจไม่พบเชื้อจาก Wet smear ในกรณีผู้ป่วยหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ การตรวจ Nucleic acid amplification test (NAAT) ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัย Vaginal trichomoniasis

ภาพแสดง ตำแหน่งลูกศรชี้ คือ โปรโตซัว Trichomonads
(ภาพจาก Williams Obstetrics, 26e. 2022.)

การรักษา

ขนาดยาที่แนะนำ	– Metronidazole 400-500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 5-7 วัน – Metronidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว – Tinidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว (ยากลุ่ม Tinidazole ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	แนะนำให้งดมีเพศสัมพันธ์ ระหว่างรักษาและจนกระทั่งคู่นอนได้รับการรักษาแล้ว
การรักษาคู่นอน	รักษาคู่นอนด้วย
การติดตามผลการรักษา	7 วัน และ 3 เดือน หลังจากวันที่รับการรักษา เพื่อทำ Wet smear ซ้ำ

การรักษาในกรณียังมีอาการและตรวจพบเชื้อซ้ำ

• หากยังมีอาการและตรวจพบเชื้อให้ Metronidazole 400-500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง อีก 7 วัน

(ในกรณีสูตรแรก เป็น Metronidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว)

• หากยังมีอาการและตรวจพบเชื้อให้ Metronidazole 2 g รับประทานวันละครั้ง 5-7 วัน หรือ Metronidazole 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง 7 วัน หรือ Tinidazole 2 g รับประทานวันละครั้ง 5 วัน

ไม่ควรใช้ Mitronidazole gel สำหรับรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Vaginal trichomoniasis

4. Aerobic vaginitis (AV)

เป็นการเสียสมดุลช่องคลอด โดยปริมาณของ Lactobacilli spp. ลดลง ในกรณีที่มีอาการรุนแรงอาจเรียกได้ว่า Desquamative inflammatory vaginitis ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ Aerobic bacterial flora เช่น Escherichia coli, Enterococci spp., Staphylococcus aureus, Group B Streptococci เป็นต้น ซึ่งภาวะนี้สัมพันธ์กับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยจะเพิ่มการติดเชื้อ เช่น Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การคลอดก่อนกำหนด ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวจะมีสีเหลืองปริมาณมาก มีอาการแสบคันในช่องคลอด อาจมีกลิ่นเหม็นร่วมด้วย อาจมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ มักเป็นมานาน และได้รับการรักษาหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น ตรวจภายในจะพบช่องคลอดบวมแดง มีจุดแดงบริเวณช่องคลอด และ ปากมดลูกได้

การวินิจฉัย

อาศัยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นหลัก จะพบ Inflammatory cells และ Parabasal epithelial cells (Immature squamous cells) มากขึ้น และ มักย้อม Gram stain ร่วมด้วย ตรวจ pH > 4.5 โดยจะมีการประเมิน AV Score เพื่อประเมิน severity ของโรค ซึ่งจะมีเกณฑ์ต่างๆ เช่น Background flora, Lactobacillary grade, Number of leukocyte, Toxic leukocyte proportion, Parabasal cells proportion และ แบ่งออกเป็น 0-2: Normal, 3-4: Mild, 5-6: Moderate, 7-10: Severe อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจไม่เหมาะสมในทางปฏิบัติ

การรักษา

ขนาดยาที่แนะนำ	เป้าหมายการรักษา คือ การแก้ไข 1. Atrophy, 2. Inflammation และ 3. Abnormal flora 1. Atrophy ให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่ – Conjugated estrogen cream (1 g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 1-2 สัปดาห์ 2. Inflammation ให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่ – Hydrocortisone (300 – 500 mg) เหน็บช่องคลอดวันละครั้ง 3 สัปดาห์ – Clobetasol propionate เหน็บช่องคลอดวันละครั้ง 1 สัปดาห์ 3. Abnormal flora ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะ และ Lactobacilli suppository – Amoxicillin 875 mg + Clavulanic acid 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง 7 วัน – Moxifloxacin 400 mg รับประทานวันละครั้ง 7 วัน – 2% Clindamycin cream (5g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 4 สัปดาห์
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ยกเว้นในกรณีมีการเจ็บบริเวณช่องคลอด)
การรักษาคู่นอน	ไม่ต้องรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจซ้ำในรายที่ยังมีอาการ

การรักษากรณีกลับเป็นซ้ำอาจพิจารณาใช้

• 2% Clindamycin cream (5 g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 6 สัปดาห์ หรือ 10% Hydrocortisone cream (3-5 g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 6 สัปดาห์

5. Cytolytic vaginitis

เป็นภาวะที่พบได้น้อย มักเกิดจากเชื้อ Lactobacilli spp. ที่เพิ่มจำนวนมากขึ้นกว่าปกติ อาจเรียกได้ว่าเป็น Lactobacilli overgrowth syndrome ส่งผลให้มีการสร้าง Lactic acid และ Hydrogen peroxide มากขึ้น ก่อเกิดการระคายเคือง และ ทำลายเยื่อบุช่องคลอด ไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวจะมีสีเหลืองปริมาณมาก ไม่มีกลิ่นเหม็น มีการระคายเคืองช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด มีอาการปวดแสบปวดร้อน มักเป็นหลังมีเพศสัมพันธ์

การวินิจฉัย

ระดูขาวจะมี pH <= 4.5 และเมื่อตรวจ Gram stain จะพบ Gram positive bacilli จำนวนมาก ซึ่งเข้าได้กับ Lactobacilli spp. อาจมีแบคทีเรียชนิดอื่นๆ และ ยีสต์ร่วมด้วย และ หากเพาะเชื้อมักรายงานว่าเป็น Normal flora หรือพบเชื้อ Lactobacilli spp. ถ้าหากเป็นเรื้อรัง อาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น

การรักษา

ขนาดยาที่แนะนำ	– NaHCO3 300 mg ชนิดเม็ด เหน็บวันละ 1-2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นสัปดาห์ละ 2 ครั้ง และ ตรวจติดตามอาการเป็นระยะ – สวนล้างช่องคลอดด้วย NaHCO3 หรือ Baking soda 1-2 ช้อนโต๊ะ ผสมน้ำอุ่น 1-1.5 ลิตร สวนล้างช่องคลอด 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ทำทุก 2 สัปดาห์ (อาการมักจะดีขึ้นหลังเริ่มรักษาประมาณ 2-3 สัปดาห์)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ยกเว้นในกรณีมีการเจ็บบริเวณช่องคลอด)
การรักษาคู่นอน	ไม่ต้องรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจซ้ำในรายที่ยังมีอาการ

6. Gonococcal infection

โรคหนองใน (Gonorrhea, Gonococcal infection) เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae เป็นแบคทีเรียที่มักติดที่ Columnar epithelium ของอวัยวะ เช่น Endocervix (Most common), Urethra (Second most common), Fallopian tubes, Conjunctiva นอกจากนี้ ยังสามารถแพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อหุ้มสมอง หัวใจ ข้อต่างๆ เป็นต้น การติดเชื้ออาจส่งผลให้เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนกำหนด ทารกตัวเล็ก เป็นต้น และหากทิ้งไว้ไม่รักษาอาจก่อเกิดแท้งจากการติดเชื้อในโพรงมดลูก มดลูกติดเชื้อได้ ถือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรมีการตรวจเลือดเพิ่มเติม

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ

การวินิจฉัยโรค

สามารถวินิจฉัยด้วยการนำสารคัดหลั่งที่ออกมา ส่งตรวจ Wet smear จะพบเป็นลักษณะของเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก และเมื่อหากนำไปย้อม Gram statin จะตรวจพบ Intracellular gram-negative diplococci (Coffee-bean shaped) นอกจากนี้อาจส่งตรวจการชิ้นส่วนพันธุกรรม (Nucleic acid amplification test) หรืออาจวินิจฉัยจากการเพาะเชื้อ

มีการแนะนำการตรวจที่ประกอบด้วย Wet preparation, Gram statin และการเพาะเชื้อ เรียกว่า Test of cure (TOC) เพื่อช่วยค้นหา การรักษาที่ล้มเหลว ภาวะดื้อยา และ ประเมินการรับการรักษาอย่างครบถ้วน แนะนำให้ทำในกลุ่ม ดังต่อไปนี้

• • ผู้ที่ยังมีอาการแม้ได้รับการรักษาแล้ว
  • ผู้ที่ติดเชื้อบริเวณอื่นที่ไม่ใช่อวัยวะสืบพันธุ์
  • ผู้ที่ไม่ได้รักษาด้วย Ceftriaxone
  • ผู้ที่ได้รับเชื้อจากผู้ที่มาจากภูมิภาคเอเชียแปซิฟิค

การรักษา

ขนาดยาที่แนะนำ	– Ceftriaxone 500 mg – 1 g ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว (500 mg < 150 kg, 1 g >= 150 kg) – Cefixime 400 – 800 mg รับประทานครั้งเดียว (บางตำราจะให้ร่วมกับ Azithromycin 2 g รับประทานครั้งเดียว) – Gentamicin 160 – 240 mg (3-5 mg/kg) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว หรือ ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว (บางตำราจะให้ร่วมกับ Azithromycin 2 g รับประทานครั้งเดียว) (ในกรณีแพ้ยากลุ่ม Cephalosporin) – Spectinomycin 2 g ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ซึ่งทุกขนาดแนะนำ ให้รักษาโรคหนองในเทียมร่วมด้วย หากไม่สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis ได้
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	แนะนำให้งดมีเพศสัมพันธ์ ระหว่างรักษา รวมถึง 7 วันหลังให้การรักษาและจนกระทั่งคู่นอนได้รับการรักษาแล้ว
การรักษาคู่นอน	คู่นอนที่มีเพศสัมพันธ์ภายใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการ แนะนำให้เข้ารับการรักษา หรือหากทำการรักษาไม่ได้ ให้ฝากยากับผู้ป่วยไปให้คู่นอน (Expedited partner therapy) – Cefixime 400-800 mg รับประทานครั้งเดียว + รักษาโรคหนองในเทียมร่วมด้วย หากไม่สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis ได้
การติดตามผลการรักษา	ตรวจติดตาม 7 วันหลังจากที่รับการรักษาเพื่อประเมินอาการ

7. Non-gonococcal infection

โรคหนองในเทียม เชื้อที่เป็นสาเหตุหลัก คือ Chlamydia trachomatis เป็น Gram negative bacteria รูปร่างค่อนข้างกลม ไม่สามารถแบ่งตัวได้ด้วยตัวเอง จำเป็นต้องอาศัยเซลล์อื่นในการแบ่งตัว ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่มตามโรคที่ก่อ ได้แก่ 1. Trachoma (Serovars A, B และ C) 2. Urethritis, Cervicitis (Serovars D, E-K) 3. Lymphogranuloma venereum (LGV) (Serovars L1 L2 และ L3) รองลงมาคือ Mycoplasma genitalium เป็น แบคทีเรียที่ไม่มีผนังเซลล์ ทำให้ย้อม Gram stain ไม่ได้ และ เพาะเชื้อได้ยาก เชื้ออื่นๆ ที่อาจเป็นสาเหตุเพิ่มเติม เช่น Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum เป็นต้น ส่วนใหญ่ผู้ติดเชื้อมักมีอาการไม่ชัดเจน ส่งผลให้แพร่เชื้อ และ ติดเชื้อซ้ำได้บ่อย ซึ่งการติดเชื้อซ้ำๆจะนำไปสู่การสูญเสียการทำงานของอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ไปอย่างถาวรได้ ก่อเกิดภาวะมีบุตรยาก ปวดท้องน้อยเรื้อรัง การอักเสบในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ แต่รุนแรงน้อยกว่าโรคหนองใน และ มักไม่พบอาการผิดปกติอื่นๆ

การวินิจฉัย

การตรวจ Wet Smear จะพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก การย้อม Gram stain อาจให้ผลลบ หรือ ไม่พบเชื้อ ไม่สามารถเพาะเชื้อด้วยวิธีทั่วไป นิยมตรวจส่งตรวจการชิ้นส่วนพันธุกรรม (Nucleic acid amplification test) สำหรับการทำ Test of Cure (TOC) ไม่แนะนำให้ทำทุกราย เนื่องจากอาจเจอซากเชื้อได้นานถึง 5 สัปดาห์ภายหลังการรักษา แนะนำในรายที่มีอาการ หรือ มีประวัติรักษาไม่ครบถ้วน ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 25 ปี หลังทำการรักษาครบที่ 3-6 เดือน

การรักษาโรคหนองในเทียม จากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis

ขนาดยาที่แนะนำ	– Doxycycline 100 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร 7 วัน (ไม่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร) – Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว ทานขณะท้องว่าง หรือ ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง – Erythromycin stearate 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร 14 วัน – Amoxicillin 500 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร 7 วัน – Levofloxacin 500 mg รับประทานวันละครั้ง 7 วัน
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	แนะนำให้งดมีเพศสัมพันธ์ ระหว่างรักษา รวมถึง 7 วันหลังให้การรักษาและจนกระทั่งคู่นอนได้รับการรักษาแล้ว
การรักษาคู่นอน	คู่นอนที่มีเพศสัมพันธ์ภายใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการ แนะนำให้เข้ารับการรักษา
การติดตามผลการรักษา	ตรวจติดตาม 2 สัปดาห์หลังจากที่รับการรักษาเพื่อประเมินอาการ

การรักษาโรคหนองในเทียม จากการติดเชื้อ Mycoplasma genitalium

ขนาดยาที่แนะนำ	– Doxycycline 100 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร 7 วัน แล้วตามด้วย Azithromycin 1 g รับประทานในวันแรก แล้วตามด้วย Azithromycin 500 mg ต่อวัน เป็นระยะเวลา 3 วัน ถ้าหากยังมีอาการให้ Moxifloxacin 400 mg รับประทานวันละครั้ง 10 วัน (ไม่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร)
การงดเว้นเพศสัมพันธ์	แนะนำให้งดมีเพศสัมพันธ์ ระหว่างรักษา และจนกระทั่งคู่นอนได้รับการรักษาแล้ว
การรักษาคู่นอน	รักษาเฉพาะคู่นอนคนปัจจุบัน
การติดตามผลการรักษา	ตรวจติดตาม 2 สัปดาห์หลังจากที่รับการรักษาเพื่อประเมินอาการ

สรุป

ระดูขาวผิดปกติ เป็นภาวะที่พบได้บ่อยและเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องมาพบแพทย์ ซึ่งมีหลายสาเหตุ ซึ่งการซักประวัติ ตรวจภายใน และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม จะช่วยในการแยกโรค และนำไปสู่การวินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งส่งผลต่อการรักษาที่ถูกต้อง แม่นยำ ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำที่เหมาะสม และลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำในอนาคตได้

ตารางเปรียบเทียบลักษณะทางคลินิกและการตรวจทางห้องปฏิบัติการของระดูขาวแบบต่างๆ

(ดัดแปลงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เรื่องการรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์ 2565)

ชนิดของระดูขาว	อาการและอาการแสดง	pH	Wet smear	Gram stain
Physiologic	เปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน กลิ่นคาวเล็กน้อย ใส หรือ คล้ายแป้งเปียก	<= 4.5	PMN:SE < 1	Lactobacilli (GPB)
Vaginal candidiasis	คัน แสบ แผล ถลอก เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ เป็นก้อนคล้ายนมบูด (Curd-like)	<= 4.5	PMN:SE < 1	Pseudohyphae Budding yeast
Cytolytic vaginitis	ปริมาณมาก แสบคันในช่องคลอดมาก ปัสสาวะแสบขัด ผนังช่องคลอดบวมแดง	<= 4.5	PMN:SE > 1	Lactobacilli (GPB)
Bacterial vaginosis	กลิ่นเหม็นคาวปลา ขาวเนียนปนเทา ผนังช่องคลอดไม่อักเสบ	> 4.5	PMN:SE < 1	Clue cell
Aerobic vaginitis	ปริมาณมาก แสบคันในช่องคลอดมาก ผนังช่องคลอดบวมแดง	> 4.5	PMN:SE > 1	Various organisms
Gonorrhea	ปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ	> 4.5	PMN:SE > 1	GNDC
Non-gonococcal infection	ปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ แต่อาการไม่มากเหมือน Gonorrhea	> 4.5	PMN:SE > 1	–
Vaginal trichomoniasis	ปริมาณมาก สีเขียวเหลือง ผนังช่องคลอดบวมแดง	> 4.5	PMN:SE > 1	Trichomonad

GPB = Gram positive bacilli, GNDC = Gram negative diplococci

PMN = Polymorphonuclear cell, SE = Squamous epithelium

แผนภาพแสดงสรุปแนวทางการวินิจฉัยภาวะระดูขาวผิดปกติ
(ดัดแปลงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่องการรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์ 2565)

เอกสารอ้างอิง

1. Amabebe E, Anumba DOC. The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018 Jun 13;5:181.
2. Auriemma RS, Scairati R, Del Vecchio G, Liccardi A, Verde N, Pirchio R, Pivonello R, Ercolini D, Colao A. The Vaginal Microbiome: A Long Urogenital Colonization Throughout Woman Life. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Jul 6;11:686167.
3. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology, 17e: Wolters Kluwer; 2026.
4. CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 2021 [Available from: http://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/vaginal-discharge.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
6. Frobenius W, Bogdan C. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 Apr;75(4):355-366.
7. Hildebrand JP, Carlson K, Kansagor AT. Vaginitis. [Updated 2025 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470302/
8. Mason MJ, Winter AJ. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect. 2017 Feb;93(1):8-10.
9. Venugopal S, Gopalan K, Devi A, Kavitha A. Epidemiology and clinico-investigative study of organisms causing vaginal discharge. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017;38(1):69–75.
10. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562. 2562.
11. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2567. 2567.
12. คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์ทางเพศและโรคติดเชื้อระบบสืบพันธุ์สตรี. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์. 2565.