พญ. พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
อ.พญ.ตรีพร กำลังเกื้อ

บทนำ

ความสำคัญของการระงับความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตร

ความเจ็บปวดระหว่างการคลอดบุตรถือเป็นความเจ็บปวดที่รุนแรงที่สุดชนิดหนึ่ง การรับรู้ความเจ็บปวดเป็นผลจากหลายปัจจัย เช่น การบีบตัวของมดลูก การรับรู้ของสมอง อารมณ์ แรงจูงใจ ปัจจัยทางสังคม และวัฒนธรรม เป็นต้น (1) จากประสบการณ์ของสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรกได้อธิบายระดับความเจ็บปวดว่า “ปวดจนทนไม่ได้” หรือในบางรายให้ความเจ็บปวดในระดับที่มากกว่ากระดูกหัก แผลฉีกขาด หรือ การปวดหลังเรื้อรัง (2) นอกจากนี้ความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตรยังส่งผลต่อสุขภาพทารกในครรภ์และอาจก่อให้เกิดประสบการณ์ที่ไม่น่าจดจำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ร่วมด้วย

ปัจจุบันสูตินารีแพทย์จึงจำเป็นต้องให้ความสำคัญต่อการระงับความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตร โดย American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (3) กล่าวว่า “ไม่ควรปล่อยให้ผู้คลอดต้องเผชิญความเจ็บปวดอย่างรุนแรงทั้งที่สามารถบรรเทาได้อย่างปลอดภัยภายใต้การดูแลของแพทย์” และ “เพียงความต้องการรับการบรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้คลอดเพียงอย่างเดียวก็เป็นข้อบ่งชี้ที่เพียงพอให้ได้รับยาแก้ปวดแล้ว”ในการที่แพทย์จะต้องให้การดูแลและระงับความเจ็บปวดแก่สตรีตั้งครรภ์ในการหว่างการคลอดบุตร นอกจากนี้การที่ผู้คลอดมีส่วนตัดสินใจในการเลือกการระงับกับความปวดเอง เป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับความพึงพอใจโดยรวมของมารดาต่อประสบการณ์การคลอดและการให้บริการของสถานพยาบาลอย่างชัดเจน(4) ซึ่งจะสำเร็จได้ด้วยการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับเทคนิคการบรรเทาความเจ็บปวดในช่วงตั้งครรภ์ก่อนที่การคลอดจะเริ่มต้นขึ้น

การประเมินระดับความเจ็บปวด

โดยทั่วไปการประเมินระดับความเจ็บปวดสามารถทำได้หลายวิธี โดยในทางปฏิบัติวิธีที่นิยมใช้ในระหว่างการคลอดบุตรคือ Numerical pain score หรือมาตรวัดแบบตัวเลข โดยแบ่งคะแนนระดับความเจ็บปวด(5) ดังนี้

  • คะแนน 0 หมายถึง ไม่ปวด ( no pain)
  • คะแนน 1 – 3 หมายถึง ปวดระดับเล็กน้อย ( mild pain)
  • คะแนน 4 – 6 หมายถึง ปวดระดับปานกลาง (moderate pain)
  • คะแนน 7 – 10 หมายถึง ปวดระดับมาก ( severe pain )

ซึ่งการปวดในระหว่างการคลอดบุตรนั้นมักอยู่ที่ระดับ 10 คะแนน หรือ ปวดที่สุดในชีวิต

สรีระวิทยาของการปวดในระหว่างการคลอดบุตร (Pathophysiology of labor pain) (6)

  1. First Stage of Labor
    • ชนิดความเจ็บปวด: Visceral pain
    • ที่มาของความเจ็บปวด: การบีบตัวของมดลูก การขยายตัวและการขาดเลือดของมดลูกและปากมดลูก
    • ลักษณะการปวด: ปวดตื้อทั่วท้อง (Dull aching) บอกตำแหน่งการปวดได้ไม่ชัดเจน
    • ระดับการส่งกระแสประสาทจาก Spinal cord: Visceral afferent ของ T10 – L1
    • Referred pain: ผนังหน้าท้อง, lumbosacral area, iliac crest, gluteal, thigh
    • ระยะเปลี่ยนผ่านของความเจ็บปวด (Transition): ช่วงที่ปากมดลูกเปิด 7-10 ซม. เป็นระยะที่เปลี่ยนจากระยะที่หนึ่งของการคลอดไปสู่ระยะที่สอง ผู้ป่วยจะเริ่มรับรู้ถึงความเจ็บปวดแบบ somatic pain จากการขยายตัวของช่องคลอด (vaginal distention)
  2. Second Stage of Labor
    • ชนิดความเจ็บปวด: Visceral pain และ somatic pain โดยมีความเจ็บปวดที่เด่นมากกว่า มีความเจ็บปวดมากกว่าระยะที่หนึ่ง
    • ที่มาของความเจ็บปวด:
      • Viceral pain: การบีบตัวของมดลูกและการขยายตัวของปากมดลูกการขยายตัวของช่องคลอดและฝีเย็บ
      • Somatic pain: การขยายตัวของช่องคลอดและบริเวณฝีเย็บ
    • ลักษณะการปวด: เจ็บแหลมเสียดแทง (Sharp pain) บริเวณอวัยวะเพศ
    • ระดับการส่งกระแสประสาทจาก Spinal cord: S2-S4 ผ่าน Pudendal nerve

ผลกระทบจากความเจ็บปวดระหว่างการคลอด (7-11)

ภาวะแทรกซ้อน ผลกระทบต่อมารดา ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
ภาวะการหายใจเร็ว(Hyperventilation)
  • ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ต่ำยับยั้งการหายใจ(Hypocarbia Inhibit ventilatory drive)
  • ระดับ oxygen ในเลือดต่ำ (Hypoxia)
  • ภาวะเลือดเป็นด่างรุนแรง (Severe maternal alkalosis )
  • ลดการไหลเวียนแลกเปลี่ยนเลือดจากรก (Decrease uteroplacental perfusion)
  • ระดับ oxygen ในเลือดต่ำ (Hypoxia)
ผลกระทบจากฮอร์โมนและกระแสประสาท

(Neurohormonal effect)
  • เพิ่มระดับสาร catecholamines ส่งผลให้ความต้านทานในหลอดเลือดสูงขึ้น
  • ในผู้ที่มีโรคหัวใจและปอดหรือภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) อาจได้รับผลกระทบที่รุนแรงกว่า
  • ลดการไหลเวียนแลกเปลี่ยนเลือดจากรก (Decrease uteroplacental perfusion)
  • ระดับ oxygen ในเลือดต่ำ (Hypoxia)
  • ทารกเลือดเป็นกรด (acidosis)
ผลต่อจิตใจ

(Psychological Effects)
  • ผู้หญิงที่ประสบความเจ็บปวดโดยที่ไม่ได้รับการบรรเทาอาจมีโอกาสที่จะเป็น Postpartum Depression หรือ Postpartum psychological trauma

อย่างไรก็ตามผลกระทบดังกล่าวสามารถลดหรือกำจัดได้ด้วยการบรรเทาความเจ็บปวดอย่างมีประสิทธิภาพ

การวางแผนดูแลความเจ็บปวดระหว่างการคลอดบุตร

การวางแผนเพื่อบรรเทาอาการปวดในหญิงตั้งครรภ์นั้นโดยทั่วไปจะเลือกวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างการคลอดตามความต้องการของผู้ป่วย หากเป็นผู้หญิงที่สุขภาพร่างกายแข็งแรงดี บางรายอาจต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ยาเนื่องจากสามารถทนกับความเจ็บปวดไหว บางรายอาจรอดูก่อนว่าสามารถรับมือกับความเจ็บปวดด้วยตัวเองหรือไม่ หรือบางรายอาจต้องการบรรเทาหรือไม่ต้องการรู้สึกเจ็บปวดเลยระหว่างการรอคลอด สามารถแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลัก ๆได้แก่การระงับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยา และการระงับความเจ็บปวดแบบใช้ยา ซึ่งหากต้องการระงับปวดอย่างสมบูรณ์ที่สุด จะเป็นการให้ยาระงับปวดทางไขสันหลัง อย่างไรก็ตามอาจขึ้นกับบริบทและศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ ในบริบทของประเทศไทยการระงับปวดที่เข้าถึงได้มากและง่ายที่สุดจะเป็นการระงับกับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยาและอาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดเป็นครั้ง ๆ ไป ส่วนการให้ยาทางไขสันหลังก็สามารถทำได้ในโรงพยาบาลที่มีแพทย์และพยาบาลวิสัญญีอย่างเพียงพอ

ในกรณีเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติหรือมีโรงประจำตัวบางอย่างดังแสดงในตาราง 1 (12) ควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ในการวางแผนการก็ให้ยาและวิธีระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสมในภาวะต่าง ๆ โดยจะกล่าวถึงในรายละเอียดต่อไป

ตาราง 1 แสดงภาวะความผิดปกติหรือโรคประจำตัวของสตรีตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการปรึกษาวิสัญญีแพทย์ในการระงับความเจ็บปวดระหว่างการคลอด

ปัจจัยในมารดาที่ควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์เรื่องการระงับความเจ็บปวด
  • ความผิดปกติของใบหน้า คอและกระดูกสันหลัง
  • ไทรอยด์โต
  • โรคทางหัวใจ, ระบบหายใจ, ไต, ตับ หรือระบบประสาท
  • ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
  • มีประวัติภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีมาก่อน
  • ภาวะอ้วนระดับ 3 (BMI > 40 kg/m2)
  • ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ที่อาจได้ทำหัตถการช่วยคลอด
  • ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง
  • ภาวะเลือดออกมากจากการคลอด

การระงับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยา (Nonpharmacologic Approaches)

เป้าหมาย : การระงับความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยานั้นอาจไม่สามารถกำจัดความเจ็บปวดทั้งหมด แต่วัตถุประสงค์หลักอาจพิจารณาให้เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถรับมือกับความเจ็บปวดได้ดีขึ้น ลดความทุกข์ เพิ่มความพึงพอใจ และประสบการณ์ความทรงจำที่ดีในระหว่างการคลอด ซึ่งจะเลือกวิธีใดนั้น ให้ผู้คลอดเป็นผู้ตัดสินใจหลัก โดยบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเพื่อประกอบการตัดสินใจอย่างถูกต้อง และให้ความสำคัญกับการสื่อสารระหว่างผู้ดูแลและผู้คลอดเพื่อการเลือกใช้วิธีหรือปรับเปลี่ยนวิธีระงับกับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม

การระงับความเจ็บปวดอย่างง่าย (Low-Resource Techniques)

  1. การขยับเคลื่อนไหวร่างกาย(movement): การเปลี่ยนท่าทาง เดิน ขยับตัว นั่ง ยืน คุกเข่า การเคลื่อนไหวอาจช่วยบรรเทาอาการปวดในระหว่างการคลอดได้ ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าท่าใดดีที่สุด และจึงไม่ได้มีการแนะนำท่าใดท่าหนึ่งเป็นพิเศษ (13)
  2. การปรับระดับลมหายใจ (breathing techniques): การหายใจแบบสม่ำเสมอ และไม่ทำให้เกิด hyperventilation เช่นการหายใจเข้าออกช้าๆ(Slow pace) 6 – 12 ครั้ง/นาที (14) อาจช่วยลดการเต้นของหัวใจและเพิ่มการผ่อนคลายได้ (15)
  3. ลูกบอลยาง (birth ball): ช่วยผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเวณลำตัวและอุ้งเชิงกราน ผ่อนคลานแรงกด ช่วยลดการส่งสัญญาณความเจ็บปวดไปยังไขสันหลัง และยังทำให้ผู้คลอดรู้สึกได้เคลื่อนไหวอย่างอิสระ สามารถใช้ร่วมกับวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดอื่น ๆ เช่น การนวด การอาบน้ำอุ่น หรือการใช้ยาแก้ปวดงานวิจัยเกี่ยวกับลูกบอลคลอดในการวิเคราะห์ข้อมูลจาก 3 การศึกษา (16) พบว่าผู้ใช้ลูกบอลคลอดมีระดับความเจ็บปวดลดลงประมาณ 1 จาก 10 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ใช้ แม้ผลการวิจัยจะมีข้อจำกัด แต่ก็ไม่มีอันตรายใด ๆ รวมถึงใช้ต้นทุนที่ต่ำ ผลลัพธ์จึงเป็นในเชิงบวกมากกว่า
  4. การสัมผัส (touch) และ การนวด (massage): การสัมผัส เช่น การจับมือ ลูบ หรือการแตะ เพื่อแสดงความห่วงใยและช่วยผ่อนคลาย โดยพยาบาลผดุงครรภ์ ครอบครัวหรือสามี สามารช่วยลดความเจ็บปวดได้ โดยอาจตอบสนองแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายตามการสัมผัสในแต่ละตำแหน่ง ผู้ดูแลควรใส่ใจสัญญาณทั้งทางคำพูดและพฤติกรรมของผู้คลอด เพื่อปรับการสัมผัสให้เหมาะสม (17) ยังไม่มีเทคนิคการนวดที่เหมาะสมที่สุด แต่ทำเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดและลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ จาก Metanalysis 6 การศึกษา พบว่าผู้ที่ได้รับการนวดระหว่างระยะที่หนึ่งของการคลอดรายงานความเจ็บปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (18) การนวดไม่มีผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย สามารถทำได้ทั้งโดยผู้เชี่ยวชาญและผู้ที่ไม่ได้รับการฝึกอบรมเฉพาะ และการนวดยังเป็นวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดที่ง่าย ราคาถูก และปลอดภัย
  5. การใช้ความร้อนและความเย็น (heat and cold):
    • ความร้อน: ใช้ประคบบริเวณหลังส่วนล่าง หน้าท้องส่วนล่าง ขาหนีบ หรือฝีเย็บ (19) โดยขวดน้ำอุ่น ผ้าชุบน้ำอุ่น แผ่นความร้อนไฟฟ้า หรือผ้าห่มอุ่น อาจช่วยบรรเทาความเจ็บปวด ลดอาการหนาวสั่น ลดความตึงของข้อต่อและกล้ามเนื้อ เพิ่มการยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อ ส่งเสริมการผ่อนคลายในช่วงระหว่างการบีบตัว ควรหลีกเลี่ยงความร้อนที่อุณหภูมิสูงเกินไปเพื่อป้องกันการเกิดแผลไหม้ ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับอุณหภูมิที่เหมาะสมและระยะเวลาในการใช้
    • ความเย็น: ประคบเย็นบริเวณหน้าผาก ข้อต่อ หลังคอ หรือหน้าท้องบริเวณที่ปวดที่สุดเมื่อเริ่มการบีบตัว โดยใช้ถุงน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง กระบอกน้ำแข็ง กระป๋องน้ำอัดลมแช่เย็น ช่วยบรรเทาความปวด ลดการตึงของกล้ามเนื้อ ลดการอักเสบและบวม โดยเฉพาะการบรรเทาความเจ็บปวดและการบวมบริเวณฝีเย็บ (20)

นอกจากนี้ยังมีการลดความเจ็บปวดระหว่างคลอดที่ยังต้องการการศึกษาต่ออีกหลายชนิด เล่น การกดจุด (21) การอาบน้ำฝักบัว (22) การบำบัดด้วยเสียงเพลง (23) ซึ่งไม่มีอันตรายต่อผู้คลอด สามารถเลือกใช้ได้ตามความเหมาะสมของสถานพยาบาล

การระงับความเจ็บปวดระดับ Moderate-Resource Techniques

  1. Aromatherapy เป็นวิธีการทางการแพทย์ทางเลือกที่ใช้น้ำมันหอมระเหยหรือสารสกัดจากพืชที่มีความเข้มข้นสูง โดยใช้วิธีการต่าง ๆ เช่น การสูดดม นวดเข้าสู่ผิวหนัง ดื่มในรูปแบบชา หรือตัวยาในรูปแบบอื่น ๆ (24) มีการศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในปี 2015-2016 (25) โดยใช้เครื่องพ่นไอน้ำ มีกลิ่น มะลิ ลาเวนเดอร์ เจอราเนียมและซิตรัสให้เลือก พบว่าลดความเจ็บปวดได้จริงในช่วง latent phase และช่วงต้นของ Active phase อย่างไรก็ตาม ควรซื้อน้ำมันหอมระเหยจากผู้จำหน่ายที่เชื่อถือได้ และปฏิบัติตามบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลอย่างเคร่งครัด
  2. การแช่น้ำ (Water immersion) การแช่น้ำอุ่นที่ลึกคลุมช่องท้องของสตรีตั้งครรภ์ในระหว่างการรอคลอด จะช่วยเพิ่มการผ่อนคลายและลดความเจ็บปวดระหว่างคลอด Metaanalysis ในปี 2018 พบว่าการแช่น้ำอุ่นช่วยลดอัตราการได้รับ neuraxial analgesia แต่ยังไม่มีความแตกต่างที่สำคัญในด้านอื่น จากข้อมูลนี้และการศึกษาอื่น ๆ วิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งอเมริกา (ACOG) (3) สรุปว่า “การแช่น้ำในระยะที่หนึ่งของการคลอดอาจเสนอให้กับผู้หญิงที่มีสุขภาพดีและการตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่าง 37+0 ถึง 41+6 สัปดาห์” ผู้ที่คลอดบุตรสามารถแช่ในอ่างน้ำได้ตั้งแต่ไม่กี่นาทีถึงหลายชั่วโมงในระยะที่หนึ่งของการคลอด แต่ไม่ควรแช่นานหลายชั่วโมง หากนานเกินสองชั่วโมงอาจทำให้การคลอดช้าลงเนื่องจากการลดการผลิตออกซิโทซิน

นอกจากนี้ยังมีอีกหลายวิธีที่มีการศึกษา แต่จำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญในแขนงนั้นๆ เช่น การฝังเข็ม (26) การเล่นโยคะ (27) การฉีด Sterile water (28) การใช้การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง (29) และ การสะกดจิต (30) แม้หลายวิธีอาจจะยังไม่มีใช้ในประเทศไทยแต่ก็ไม่พบอันตรายต่อคนไข้ และยังต้องการการศึกษาต่อไป สามารถเลือกปรับใช้ได้ตามความเหมาะสมของสถานพยาบาลนั้นๆ

การระงับความเจ็บปวดระดับ High-Resource Techniques

การระงับความเจ็บปวดระดับ High-Resource Techniques ได้แก่ การให้ยาลดการปวดแบบ systemic analgesia เช่น การฉีด, การให้ยาทางหลอดเลือดดำ, การสูดดม และการให้ยาทางไขสันหลัง ถือเป็นการใช้ทรัพยากรระดับสูงเนื่องจากต้องการความชำนาญและการติดตามผลโดยผู้เชี่ยวชาญ อาจเกิดผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการให้ และมีค่าใช้จ่ายที่สูง อย่างไรก็ตาม สามารถลดความเจ็บปวดจากการคลอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แม้ว่าวิธีการเหล่านี้จะมีข้อจำกัดในหลายพื้นที่

Systemic analgesia

1. การให้ยาระงับปวดแบบฉีด (Parenteral/systemic analgesia)

    1. Intermittent bolus opiods การให้ยาทางหลอดเลือดแบบเป็นครั้ง ๆ เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดในประเทศไทย (31)
  • ข้อดี: เหมาะสมในกรณีที่ไม่สามารถให้ยาทางไขสันหลังได้ สามารถให้ได้ง่าย และค่าใช้จ่ายต่ำ (3)
  • ข้อเสีย: ลดปวดได้น้อย ลดความสำเร็จในการให้นมบุตรหลังคลอด และ ยาทุกชนิดผ่านรกจึงมีผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้มาก ดังตาราง 2 พึงระวังว่าไม่ควรให้ในช่วงที่ทารกในครรภ์มีภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (non-reassuring fetal heart rate), มารดามีอัตราการหายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง หรือ oxygen saturation น้อยกว่า 95% และไม่ควรให้ใกล้คลอดมากกว่า 1-4 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับชนิดยาที่ให้ (3, 32, 33)

ตาราง 2 ผลข้างเคียงของยาระงับปวดแบบฉีด (34)

ผลข้างเคียงต่อมารดา ผลข้างเคียงต่อทารก
  • คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง ง่วงนอน
  • กดการหายใจ หลอดลมตีบ
  • ความดันต่ำ หัวใจเต้นช้า
  • ผื่นคัน
  • การแปรปรวนของการเต้นหัวใจทารก (Variability) และ baseline ลดลง
  • กดการหายใจของทารก
  • พฤติกรรมช่วงแรกคลอดเปลี่ยนแปลงไป

ปัจจุบันยาแก้ปวดที่ใช้ในการเจ็บครรภ์คลอดมีมากขึ้นและลดผลข้างเคียงได้มากขึ้น แต่ในประเทศไทยนั้นยาที่ใช้หลัก ๆ มีสองชนิดคือ Fentanyl และ Meperidine ซึ่งยาที่แนะนำให้ใช้ในปัจจุบันคือ Fentanyl เนื่องจากมีผลออกฤทธิ์รวดเร็ว มีผลข้างเคียงเรื่องระงับประสาทในทารกและมารดาน้อย กระตุ้นการหลั่งฮิสตามีนน้อยกว่า ปัจจุบันยังมียากลุ่ม mixed opioid receptor agonist-antagonist คือ Nalbuphine และ Butorphanol ที่แนะนำให้ใช้ในกรณี intermittent bolus อยู่ด้วย (3) เนื่องจากมีฤทธิ์กดการหายใจต่ำแม้จะให้ปริมาณเพิ่มขึ้นเพื่อแก้ปวด (Ceiling effect) แต่ในประเทศไทยยังไม่มีการนำมาใช้ ส่วน Morphine ไม่นิยมใช้เนื่องจากระดับยาในปริมาณที่แก้ปวด มักมีฤทธิ์ระงับประสาทด้วย ส่วน Meperidine แม้จะใช้อย่างแพร่หลาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากหลังให้ยา จะมีรูปแบบ Metabolized คือ normeperidine ซึ่งสามารถอยู่ในทารกได้นานหลายชั่วโมงและไม่สามารถให้ Naloxone เผื่อลดผลข้างเคียงได้ ขนาดยาเป็นดังตาราง3 (3, 12)

ตาราง 3 ชนิดและขนาดยาระงับปวดแบบฉีด

ชนิดยา ขนาดยาและวิธีการให้ยา เวลาเริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ ระยะเวลาครึ่งชีวิตในมารดา ระยะเวลาครึ่งชีวิตในทารก
Fentanyl 50 -100 mcg IV q 1 ชม. 2-4 นาที 30-60 นาที 3 ชั่วโมง 5 ชั่วโมง
Meperidine 25-50 mg IV q 1-2 ชม. 50-100 mg IM q 2-4ชม. IV 5 นาที

IM 30-45 นาที

 2-4 ชั่วโมง 3-6 ชั่วโมง IV 18-20 ชั่วโมง

IM 60-72 ชั่วโมง
Morphine 2-5 mg IV q 4 ชม.

5-10 mg IM q 4 ชม.

 IV 10 นาที (IV)

IM 30 นาที

 1-3 ชั่วโมง 2-4 ชั่วโมง 7 ชั่วโมง
Butorphanol 1-2 mg IV, IM IV 5-10 นาที

IM 30-60 นาที

 4-6 ชั่วโมง 2-5 ชั่วโมง 10-16 ชั่วโมง
Nalbuphine 10-20 mg IV, IM or SC IV 2-3 นาที

IM, SC 15 นาที

 2-4 ชั่วโมง 2-5 ชั่วโมง
    1. ชั่วโมง

1.2 การให้ยาระงับปวดแบบให้ผู้ป่วยควบคุมเอง (Patient controlled analgesia)

ไม่นิยมใช้ในไทย จำเป็นต้องใช้แพทย์วิสัญญีและต้องมีพยาบาลที่ดูแลคนไข้ตลอด แนะนำให้เป็น one-one nursing case แต่หากเป็นประเทศที่มีทรัพยากรเพียงพอแนะนำให้ใช้รองลงมาจาก Neuraxial analgesia (3, 32, 35) เป็น Opioid กลุ่มออกฤทธิ์สั้น ซึ่งตัวที่ดีที่สุดคือ Remifentanil (36) แต่ยังไม่มีในประเทศไทย ขนาดยาเป็นดังตาราง4 (3, 12)

ตาราง 4 ชนิดและขนาดยาระงับความเจ็บปวดแบบผู้ป่วยควบคุมเอง

ชนิดยา Bolus dose Demanding dose เวลาเริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ ระยะเวลาครึ่งชีวิต Lockout time
Remifentanil 40 mcg 10-50 mcg 30-60 วินาที

(Peak 2.5 นาที)

 Ultrashort 3.5 นาที 1-5นาที
Fentanyl 50-100 mcg 10-25 mcg 2-4 นาที Short 4 ชั่วโมง 5-10 นาที
Meperidine 50 mg 15 mg 3-6 นาที Short 2-5 ชั่วโมง 10 นาที

1.3. ยาสูดระงับปวด (Inhalation Analgesia)

แก๊สที่มีใช้อย่างแพร่หลายจะมีส่วนประกอบ nitrous oxide/oxygen gas 50:50 ไนตรัสออกไซด์เป็นแก๊สที่ปลอดภัย ไม่สะสมในมารดาและทารก ช่วยลดความเจ็บปวดและความพึงพอใจในขณะคลอดได้จริง(37) ไม่ทำให้การบีบตัวของมดลูกลดลง และไม่ทำให้เกิดการผ่าตัดคลอดมากขึ้น อีกทั้งยังกำจัดออกทางปอดได้รวดเร็ว มีผลข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง ขณะที่ให้ ควรมีการติดตามระดับออกซิเจนในเลือด และไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 95% (32, 38)

วิธีใช้

1. นั่งหรือนอนในท่าที่สบาย จับอุปกรณ์สูดดมก๊าซและคล้องสายให้ถนัด

2. อมที่กระบอกสูดแล้วสูดก๊าซเข้าทางปากลึก ๆ คล้ายดูดหลอด

3. เริ่มสูดก่อนเจ็บท้อง 30 วินาที

4. สูดเข้าออกติดต่อกันจนรู้สึกคลายปวดจึงหยุดสูด

  1. การให้ยาระงับปวดเฉพาะที่ (Regional Techniques)
    1. การระงับประสาทส่วนกลาง (Neuraxial analgesia) เป็นวิธีที่นิยมทั้งในสหรัฐอเมริกาและประเทศอังกฤษ (3, 12) ซึ่งเป็นวิธีระงับปวดที่ดีที่สุด สามารถลดความเจ็บปวดได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการให้ยาในระดับที่ต่ำ (39) ผู้ป่วยยังสามารถใช้แรงเบ่งคลอดได้เอง การใช้จำเป็นต้องปรึกษาวิสัญญีแพทบ์ก่อนให้ทุกครั้ง และแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะใส่ท่อช่วยหายใจยาก มีภาวะครรภ์เป็นพิษ มีประวัติ Malignant hyperthermia มีโรคหัวใจและระบบหายใจบางชนิด และในผู้หญิงที่มีรอยโรคของไขสันหลังส่วนบน ก่อนใช้ควรพิจารณาข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยดังตาราง 5 ก่อนเสมอ (12, 32)
Absolute Contraindication

ข้อห้ามสมบูรณ์

 Relative Contraindication

ข้อห้ามที่ไม่ได้เป็นข้อห้ามเด็ดขาด
  • Refractory hypotension
  • การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  • ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ <70000/microliters
  • การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ยังไม่ได้รักษา
  • ผิวหนังติดเชื้อบริเวณที่ต้องใช้เข็ม
  • ภาวะความดันในสมองเพิ่มสูงขึ้น
  • ผู้ป่วยที่ได้ Prophylactic low-molecular-weight heparin ภายใน 12 hours
  • โรคความผิดปกติของระบบประสาทบางชนิด เช่น: Chiari malformation หรือ pseudotumor cerebri
  • Severe aortic stenosis
  • Pulmonary hypertension
    1. การให้ยาระงับปวดใน subarachnoid space (Spinal block) (3, 12, 32)

3.2.1 Vaginal delivery: ให้แค่ครั้งเดียวเมื่อปากมดลูกเปิดเต็มที่และให้ยา Lidocaine หรือ Bupivacaine เพื่ออยู่ในระดับ T10 dermatome อาจใช้ในกรณีมี operative vaginal delivery ออกฤทธิ์รวดเร็ว อยู่ได้นาน 1-2 ชั่วโมง

3.2.2 Caesarean section: ให้ยา Bupivacaine เพื่อให้อยู่ในระดับ T4 dermatome หรืออาจะให้ร่วมกับยากลุ่ม Opioids

ผลข้างเคียง

ความดันต่ำ: เกิดจาก vasodilation ทักเกิดทันทีหลังให้ยา การรักษาทำโดยการนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับของมดลูกและเส้นเลือดดำใหญ่ vena cava ให้สารน้ำทางหลอดเลือดทันที บางกรณีอาจต้องให้ยา vasopressor หากเป็นรุนแรง

ยาอยู่ในระดับที่สูงเกินไป: ยาอยู่ในระดับที่มากเกินไป หรือเกิดจากยาบางส่วนเข้าไปใน Ssubdural space อาจทำให้หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้นได้ นอกจากนี้ที่พบบ่อยอย่างเช่น ภาวะปวดศีรษะหลังทำ ปัสสาวะผิดปกติ ชักเกร็ง ติดเชื้อ

    1. การให้ยาระงับปวดใน epidural space (Epidural block )

เป็นวิธีที่ดีที่สุดและนิยมใช้มากที่สุดโดยเฉพาะการคลอดทางช่องคลอดในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากยังทำให้มี motor power มากพอและลดการปวดได้ดี อีกทั้งยังสามารถปรับยาให้ได้เรื่อย ๆ จากการคาสายสวนไว้ในชั้น epidural ผลกระทบที่เกิดกับการคลอดเช่น ลดความแรงของการบีบตัวของมดลูก ทำให้ระยะแรกของการคลอดนานขึ้น 30-1 ชั่วโมง, เพิ่มการใช้ oxytocin, ระยะที่สองของการคลอดนานขึ้น 15 นาที และอาจจะเพิ่มการทำ operative vaginal delivery ได้ แต่ไม่มีผลกระทบต่อการผ่าตัดคลอด ขณะนี้ยังไม่มีการกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการเริ่มทำ epidural block ว่าควรเริ่มทำขณะที่ปากมดลูกเปิดกี่เซนติเมตร ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะเริ่มทำเมื่อผู้คลอดเข้า Active phase เพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่แนะนำมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยพึงระวังการให้สารน้ำเพื่อลดโอกาสการเกิด pulmonary edema

    1. Combined technique เช่น Combined Spinal-Epidural techniques, Dural-Puncture epidural analgesia อาจได้ผลที่ดีกว่าและออกฤทธิ์รวดเร็วกว่า
    2. Pudendal nerve block(12): ระงับความเจ็บปวดจากเส้นประสาทที่มาจากรากประสาทไขสันหลัง S2–S4 ลดความเจ็บปวดบริเวณ Perineum, anus, vulva, clitoris นิยมใช้หากต้องมีการทำ operative vaginal delivery เช่น Vacuum extraction หรือ Forceps extraction โดยวิธีการทำคือ
      1. ใช้ Introducer (Iowa trumpet) ใส่เข้าไปในช่องคลอดบน ischial spine
      2. การหาตำแหน่ง: ถ้า block ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ Iowa trumpet ให้ guide ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้ และนิ้วกลาง ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ trumpet แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ ischial spine ด้านซ้ายของผู้คลอด แล้วถือ guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด ให้ปลายของ guide อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial) ต่อ tip ของ ischial spine ข้างซ้าย
      3. แทงเข็มเข้าไปใน Alclock canal สอดเข็ม ยาว 15 cm. ขนาด 22-gauge ให้อยู่ในชั้นเยื่อบุช่องคลอด โดยควรตรวจสอบเข็มว่าควรออกมาเกิน Iowa trumpet 1-1.5 ซม ดูดดูว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในหลอดเลือด หลังจากนั้นฉีดยาชา (Lidocaine 1%) ลงไป 1 มล.
      4. ดันปลายเข็มให้ถูก sacrospinous ligament แล้วฉีดยาชาข้างละ 3 มล.
      5. ทำขั้นตอนเดิมเช่นเดียวกันอีกข้าง หลังจากนั้น 3-4 นาที ตรวจสอบความเจ็บบริเวณช่องคลอดส่วนล่างและ Posterior vulva
    3. Paracervical nerve block: ปัจจุบันไม่ใช้ในการลดความเจ็บปวดระหว่างคลอดแล้วเนื่องจากผลข้างเคียงเป็นอันตราย ทำให้ทารกหัวใจเต้นช้า และ เกิด vasospasm ในมารดาได้ หลักการคือกดการทำงานของ Uterovaginal plexus ฉีดที่บริเวณ 2, 4, 8, 10 นาฬิกาของด้านข้างปากมดลูกบริเวณด้านข้างต่อ uterosacral ligament โดยใช้ Lidocaine 1% ทั้งหมด 10 มล.
    4. Local infiltration analgesia
      1. Infiltrated along incision: ใช้ในกรณีผ่าตัดคลอด สามารถฉีด Lidocaine 7 mg/kg หลังจากผ่าตัดแล้วกำลังเย็บปิดหน้าท้อง ให้ยาที่ชั้น Rectus sheath, กล้ามเนื้อและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง
      2. Four skin puncture: ใช้ Lidocaine 5 ml of 0.5% ฉีด 4 จุดดังภาพที่ตำแหน่งของ 10th, 11th, 12th intercostal nerves, ilioinguinal nerves, Genitofemoral nerves

ยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันสำหรับสูตินรีแพทย์คือ Lidocaine โดยมีขนาดยาเพื่อใช้ใน local infiltration คือ ไม่เกิน 4.5 mg/kg และขนาดยาต่อคนไม่ควรเกิน 300 mg เช่น หากใช้ Lidocaine 1% ในผู้หญิงน้ำหนัก 50 กก. คือไม่ควรเกิน 225 mg จึงใช้ได้ 22.5 ml ทั้งนี้การคำนึงถึงขนาดยาที่เหมาะสมก็เพื่อระมัดระวังไม่ให้เกิด Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) ซึ่งทำให้หัวใจหยุดเต้นและชักเกร็งได้ เป็นภาวะที่อันตรายต่อชีวิต หากเกิดอาการเบื้องต้นเช่น มือ ปากชา กระสับกระสาย หรืออาการรุนแรงเช่น หัวใจเต้นช้า สับสน ชักเกร็งหลังได้ยา ควรสงสัยภาวะนี้และแจ้งแพทย์วิสัญญีร่วมด้วยเพื่อรักษาภาวะนี้อย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S16-24.
  2. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, et al. Maternal expectations and experiences of labour pain–options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39(1):60-6.
  3. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e208-e25.
  4. McCrea BH, Wright ME. Satisfaction in childbirth and perceptions of personal control in pain relief during labour. J Adv Nurs. 1999;29(4):877-84.
  5. Pagé MG, Katz J, Stinson J, Isaac L, Martin-Pichora AL, Campbell F. Validation of the numerical rating scale for pain intensity and unpleasantness in pediatric acute postoperative pain: sensitivity to change over time. J Pain. 2012;13(4):359-69.
  6. Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;59 Suppl:S9-15.
  7. Tomimatsu T, Kakigano A, Mimura K, Kanayama T, Koyama S, Fujita S, et al. Maternal carbon dioxide level during labor and its possible effect on fetal cerebral oxygenation: mini review. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(1):1-6.
  8. Reynolds F, Sharma SK, Seed PT. Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG. 2002;109(12):1344-53.
  9. Shnider SM, Abboud TK, Artal R, Henriksen EH, Stefani SJ, Levinson G. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1983;147(1):13-5.
  10. Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H, Moilanen I. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(3):257-61.
  11. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand’homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain. 2008;140(1):87-94.
  12. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 26 ed2021.
  13. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013(10):CD003934.
  14. Boaviagem A, Melo Junior E, Lubambo L, Sousa P, Aragao C, Albuquerque S, et al. The effectiveness of breathing patterns to control maternal anxiety during the first period of labor: A randomized controlled clinical trial. Complement Ther Clin Pract. 2017;26:30-5.
  15. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Armour M, Dahlen HG, Suganuma M. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD009514.
  16. Makvandi S, Latifnejad Roudsari R, Sadeghi R, Karimi L. Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(11):1679-86.
  17. Birch ER. The experience of touch received during labor. Postpartum perceptions of therapeutic value. J Nurse Midwifery. 1986;31(6):270-6.
  18. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012(2):CD009290.
  19. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn RA, Brodrick BS. ‘Soothing the ring of fire’: Australian women’s and midwives’ experiences of using perineal warm packs in the second stage of labour. Midwifery. 2009;25(2):e39-48.
  20. East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant PR, Wallace K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):CD006304.
  21. Raana HN, Fan XN. The effect of acupressure on pain reduction during first stage of labour: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2020;39:101126.
  22. Lee SL, Liu CY, Lu YY, Gau ML. Efficacy of warm showers on labor pain and birth experiences during the first labor stage. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(1):19-28.
  23. Simavli S, Kaygusuz I, Gumus I, Usluogullari B, Yildirim M, Kafali H. Effect of music therapy during vaginal delivery on postpartum pain relief and mental health. J Affect Disord. 2014;156:194-9.
  24. Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7):CD009215.
  25. Tanvisut R, Traisrisilp K, Tongsong T. Efficacy of aromatherapy for reducing pain during labor: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(5):1145-50.
  26. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7):CD009232.
  27. Newham JJ, Wittkowski A, Hurley J, Aplin JD, Westwood M. Effects of antenatal yoga on maternal anxiety and depression: a randomized controlled trial. Depress Anxiety. 2014;31(8):631-40.
  28.  Hutton EK, Kasperink M, Rutten M, Reitsma A, Wainman B. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG. 2009;116(9):1158-66.
  29. Santana LS, Gallo RB, Ferreira CH, Duarte G, Quintana SM, Marcolin AC. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. J Physiother. 2016;62(1):29-34.
  30. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(5):CD009356.
  31. Smith LA, Burns E, Cuthbert A. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD007396.
  32. Tawfik MM, Tolba MA. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 6th ed. Anesthesia & Analgesia. 2019;129(5):e170.
  33. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(10):968-72.
  34. Mattingly JE, D’Alessio J, Ramanathan J. Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate : a review. Paediatr Drugs. 2003;5(9):615-27.
  35. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, Papatsonis DN, Hajenius PJ, Hollmann MW, et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ. 2015;350:h846.
  36. Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, Muellenbach RM, Rieger L, Roewer N, et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2012;29(4):177-85.
  37. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S110-26.
  38. Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazet J, Di Nisio M, Lagro-Janssen AL. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD009351.
  39. Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD009234.

 

Views: 9,300