พญ.กิตติภัฎ ตุ้ยเต็มวงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ

---

บทนำ

Hirsutism คือ สตรีที่มีภาวะขนดกผิดปกติ ซึ่งเส้นขนนั้นมีลักษณะเหมือนเส้นขนที่ขึ้นในเพศชาย (terminal hair) ตามตำแหน่งที่ไวต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจน เช่น ใบหน้า หน้าอก หลัง และหน้าท้อง โดยมีสาเหตุหลักจากการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในร่างกาย หรือการตอบสนองของรูขุมขนที่ไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ ภาวะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 5–10 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์^[1] และมักสัมพันธ์กับความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ เช่น polycystic ovary syndrome (PCOS) non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH) หรือ androgen-secreting tumors การวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะขนดกจึงเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้สามารถค้นหาสาเหตุพื้นฐานที่อาจแฝงอยู่ พร้อมทั้งกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับสตรีแต่ละราย อันจะช่วยลดผลกระทบต่อสภาพจิตใจ และส่งเสริมคุณภาพชีวิตของสตรีเหล่านั้นให้ดียิ่งขึ้น

พยาธิสรีรวิทยา^[2]

เส้นขนถือเป็นลักษณะเฉพาะของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม และมีบทบาทที่สำคัญ เช่น ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย ปกป้องร่างกายทางกายภาพ ช่วยในการรับรู้สิ่งเร้าทางประสาทสัมผัส และมีบทบาทในการปฏิสัมพันธ์ทางสังคม

เอ็มบริโอวิทยา (Embryology)

รูขุมขน (hair follicles) จะเริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 8–10 สัปดาห์จากเซลล์เยื่อบุผิวกลุ่มเล็กๆ (epidermal cells) ที่อยู่เหนือ undifferentiated mesenchyme ในการพัฒนาของรูขุมขนจะอาศัย transforming growth factor beta (TGF-β) activins และ bone morphogenetic proteins (BMPs) ในการสื่อสารระหว่าง epithelial cells และ mesenchymal cells^[3-4] โดยในระยะแรกรูขุมขนจะประกอบด้วย คอลัมน์เซลล์เยื่อบุผิวที่เป็นของแข็งที่เพิ่มจำนวนมาจากหนังกำพร้าชั้นล่างสุดและยื่นลึกลงไปในชั้นหนังแท้ เมื่อคอลัมน์นี้ยืดยาวขึ้น จะพบกับกลุ่มของ mesenchymal cells ซึ่งเรียกว่า dermal papilla ที่เข้ามาหุ้มปลายคอลัมน์เป็นลักษณะคล้ายกระเปาะ (hair bulb) โดยคอลัมน์เซลล์เยื่อบุผิวที่เป็นของแข็งนี้จะสร้างช่องว่างขึ้นมาภายใน เพื่อสร้างเป็นท่อเส้นผม (hair canal) และ pilosebaceous unit (PSU) ก็จะก่อตัวขึ้น pilosebaceous unit จะประกอบด้วยรูขุมขน ต่อมไขมันข้างเคียง และกล้ามเนื้อ arrector pili ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อขนาดเล็กที่เชื่อมรูขุมขนเข้ากับชั้นหนังแท้ เมื่อกล้ามเนื้อมัดนี้หดตัวจะทำให้เส้นขนตั้งขึ้น คล้ายเวลาที่ตกใจหรือตอบสนองต่อความเย็น ส่วนสีของเส้นขนนั้นจะถูกกำหนดโดยเม็ดสีที่ผลิตจาก melanocytes ที่อยู่ในบริเวณ hair bulb โดยร่างกายจะหยุดสร้างรูขุมขนตั้งแต่อายุครรภ์ 22 สัปดาห์ และจะไม่มีการสร้างรูขุมขนใหม่เกิดขึ้นอีก ซึ่งปริมาณรูขุมขนนั้นจะแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติและกลุ่มชาติพันธุ์ แม้ว่าระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดจะมีค่าใกล้เคียงกันก็ตาม โดยทั่วไปทารกแรกเกิด จะมีรูขุมขนประมาณ 5 ล้านรูขุมขน ซึ่งอยู่ที่หนังศีรษะประมาณ 80,000 ถึง 150,000 รูขุมขน^[5]

วัฏจักรการเจริญของเส้นขน (Hair growth cycle)^[6] 

การเจริญของเส้นขนมีลักษณะเป็นวัฏจักร ไม่ได้เจริญเติบโตอย่างต่อเนื่อง แบ่งออกเป็นทั้งหมด 3 ระยะ ดังนี้

1. Anagen phase (Growth phase) คือ ระยะที่เส้นขนมีการเจริญเติบโต ซึ่งแต่ละบริเวณในร่างกายก็ใช้ระยะเวลาที่แตกต่างกันออกไป อย่างเช่น เส้นขนบริเวณใบหน้า อยู่ในช่วง anagen phase ประมาณ 4 เดือน ดังนั้นในรายที่ได้รับยาฮอร์โมนในการรักษาภาวะขนดก อาจใช้ระยะเวลาประมาณ 6-9 เดือน เพื่อประเมินผลลัพธ์หลังการรักษา

2. Catagen phase (Involutional phase) คือ ระยะเปลี่ยนผ่าน เป็นช่วงที่เส้นขนหยุดการเจริญเติบโต และค่อยๆ แยกตัวออกจากเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยง ระยะนี้ใช้ระยะเวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์

3. Telogen phase (Resting phase) คือ ระยะพักของเส้นขน เป็นช่วงที่รูขุมขนจะพักตัว โดยเส้นขนในระยะนี้จะหลุดร่วงออกไปได้ง่าย และเส้นขนใหม่จะเริ่มก่อตัวขึ้นเพื่อแทนที่เส้นขนเดิม ระยะนี้ใช้ระยะเวลาประมาณ 3-4 เดือน

การที่เส้นขนเจริญเติบโตต่อเนื่องหรือร่วงเป็นช่วงๆ จะขึ้นกับการทำงานประสานกันระหว่างรูขุมขนในบริเวณนั้น โดยทั่วไปเส้นผมที่หนังศีรษะจะไม่เจริญเติบโตพร้อมกัน ดังนั้นจึงดูเหมือนผมกำลังงอกใหม่อยู่ตลอดเวลา แม้ในความเป็นจริงจะมีเส้นผมที่อยู่ในระยะพักประมาณร้อยละ 10–15 ก็ตาม หากเส้นผมเข้าสู่ระยะ telogen พร้อมกันเป็นจำนวนมาก จะมีการร่วงของเส้นผมในลักษณะผิดปกติที่เรียกว่า telogen effluvium โดยทั่วไปผู้หญิงอาจพบเส้นผมร่วงจากหนังศีรษะได้เป็นครั้งคราว ซึ่งระยะเวลาที่ผมร่วงผิดปกตินี้มักไม่เกิน 6–8 เดือน หลังจากนั้นวัฏจักรการเจริญเติบโตของเส้นผมจะกลับคืนดังเดิม โดยภาวะ telogen effluvium อาจถูกกระตุ้นโดยการตั้งครรภ์ การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด การเจ็บป่วยทางร่างกาย หรือมีภาวะเครียดทางจิตใจอย่างรุนแรง^[2] 

ลักษณะของเส้นขน^[7]

ลักษณะของเส้นขนตามร่างกาย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ตามลักษณะทางกายภาพ

1. Vellus hair ลักษณะเป็นเส้นขนอ่อน นุ่ม และไม่มีเม็ดสี

2. Terminal hair ลักษณะเป็นเส้นขนยาว หนา หยาบ และมีเม็ดสี

โดยจำนวนรูขุมขนนั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา แต่ขนาดของรูขุมขนและลักษณะของเส้นขนจะเปลี่ยนแปลงตามปัจจัยต่างๆ โดยเฉพาะฮอร์โมนแอนโดรเจน

บทบาทของฮอร์โมนแอนโดรเจนต่อการเจริญเติบโตของเส้นขน^[5] 

เส้นขนบริเวณหนังศีรษะ คิ้ว และขนตา สามารถเจริญเติบโตได้แม้ไม่มีฮอร์โมนแอนโดรเจน แต่เส้นขนตามร่างกาย (เช่น บริเวณใบหน้า หน้าอก หน้าท้องส่วนล่าง รักแร้ หรืออวัยวะสืบพันธุ์ เป็นต้น) การเจริญเติบโตในระยะ anagen จำเป็นต้องอาศัยฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยฮอร์โมนดังกล่าวจะส่งผลให้รูขุมขนมีขนาดใหญ่ขึ้น เส้นผ่านศูนย์กลางของเส้นขนมีขนาดใหญ่ขึ้น และมีการเปลี่ยนแปลงของลักษณะเส้นขนจาก vellus hair สู่ terminal hair^[1,7] โดยรูขุมขนบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และรักแร้ จะเป็นตำแหน่งที่มีความไวต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากที่สุดในร่างกาย ส่วนเส้นขนบริเวณอื่น ได้แก่ คาง แก้ม หน้าอก หน้าท้อง หลัง และต้นขา จะมีความไวต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจนที่ต่ำกว่า จำเป็นต้องมีฮอร์โมนแอนโดรเจนในระดับสูง ถึงจะสามารถเปลี่ยนเส้นขนเป็นลักษณะ terminal hair ได้ ส่วนบริเวณหนังศีรษะฮอร์โมนแอนโดรเจนจะส่งผลให้ระยะ anagen สั้นลง

บทบาทของฮอร์โมนสเตียรอยด์ชนิดอื่นต่อการเจริญเติบโตของเส้นขน^[2] 

• เอสโตรเจน (Estrogens) ออกฤทธิ์ตรงกันข้ามกับฮอร์โมนแอนโดรเจน ส่งผลให้เส้นขนเจริญเติบโตช้าลง เส้นขนมีลักษณะบางและมีสีอ่อนลง

1. โปรเจสเตอโรนตามธรรมชาติ (Natural progesterone) ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเส้นขนน้อยหรือแทบไม่ส่งผลเลย ส่วนโปรเจสตินสังเคราะห์ (โดยเฉพาะอนุพันธ์ของ 19-nortestosterone) พบว่าส่งผลคล้ายฮอร์โมนแอนโดรเจนที่ตำแหน่ง pilosebaceous unit
2. การตั้งครรภ์ จะพบฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายสูงขึ้น ส่งผลให้เส้นผมหนาแน่นและมีอายุยืนยาวกว่าปกติ หลังคลอดบุตร ระดับฮอร์โมนจะลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะผมร่วงมากชั่วคราว ส่วนฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนนั้นมีผลบ้างเล็กน้อย แต่ไม่ใช่ปัจจัยหลัก

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นที่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเส้นขน ได้แก่ ความผิดปกติของโรคต่อมไร้ท่อ เช่นhypopituitarism ทำให้การเจริญเติบโตของเส้นขนลดลง hypothyroidism และ hyperthyroidism ส่งผลให้เส้นขนร่วงหรือบาง หรือในผู้ป่วย acromegaly บางรายอาจมีภาวะขนดกได้เช่นกัน ส่วนปัจจัยอื่นๆ เช่น อุณหภูมิของผิวหนัง การไหลเวียนโลหิต ภาวะบวมน้ำ การขาดสารอาหาร และโรคหรือยาบางชนิด ก็สามารถส่งผลให้เส้นขนร่วงและบางได้เช่นกัน

กลไกการเกิดภาวะขนดก^[2,5] 

ภาวะขนดกในสตรี เป็นผลมาจากปฏิกิริยาระหว่างระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในร่างกาย (ได้แก่ DHEA-S, DHEA, androstenedione, testosterone และ dihydrotestosterone (DHT)) กับความไวของรูขุมขนต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจน ซึ่งขึ้นอยู่กับการทำงานของเอนไซม์ 5α-reductase ที่เปลี่ยน testosterone เป็น DHT ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิ์แอนโดรเจนสูงบริเวณเนื้อเยื่อส่วนปลาย เช่น รูขุมขนและต่อมไขมัน ภาวะขนดกอาจเกิดจากการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้นจากรังไข่ (เช่น PCOS หรือ ovarian androgen-secreting tumor) การสร้างจากต่อมหมวกไตมากผิดปกติ (เช่น NCCAH หรือ adrenal androgen-secreting tumor) หรือรูขุมขนมีความไวต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้น แม้ระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดปกติ (idiopathic hirsutism) ส่วนปัจจัยอื่น เช่น ระดับ sex hormone-binding globulin (SHBG) อินซูลิน ฮอร์โมนเอสโตรเจน และกระบวนการเมแทบอลิซึมของฮอร์โมนแอนโดร-เจนในเนื้อเยื่อยังมีผลต่อความรุนแรงของภาวะขนดกอีกด้วย โดยเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน การผลิตฮอร์โมนแอนโดร-เจนโดยรวมจะลดลง แต่รังไข่ยังคงเป็นอวัยวะหลักในการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน และอาจมีการสร้างเพิ่มขึ้นหากเกิดภาวะ ovarian hyperthecosis ขณะที่ต่อมหมวกไตสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยเฉพาะ DHEA-S ได้ลดลงตามอายุที่เพิ่มสูงขึ้น

คำนิยาม^[8] 

• Hirsutism หมายถึง สตรีที่มีเส้นขนลักษณะ terminal hair มากกว่าปกติ ซึ่งเส้นขน terminal hair จะมีลักษณะเป็นเส้นขนสีเข้ม หนาและหยาบ โดยเกิดในตำแหน่งที่มีความไวต่อการกระตุ้นของฮอร์โมนแอนโดรเจน (androgen-dependent area) เช่น ริมฝีปากบน คาง หน้าท้องส่วนบนและส่วนล่าง ต้นแขน หลังส่วนบนและส่วนล่าง ต้นขาด้านใน และก้น เป็นต้น
• Hyperandrogenism/ hyperandrogenemia หมายถึง ระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดมีปริมาณมาก ส่งผลให้สตรีเหล่านั้นมีอาการแสดง เช่น ภาวะขนดก สิวขึ้นเยอะ และมีภาวะเป็นเพศชาย (virilization) ได้ โดยภาวะ virilization นั้นพบเฉพาะในรายที่มีระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงมาก ส่งผลให้มีอาการแสดง ได้แก่ เสียงแหบทุ้มแบบเพศชาย ศีรษะล้าน (androgen alopecia) เต้านมฝ่อ clitoris มีขนาดใหญ่ (clitoromegaly) และมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นได้
• Patient-important hirsutism หมายถึง ภาวะขนดกในตำแหน่งหรือระดับใดก็ตามที่ส่งผลให้บุคคลนั้นรู้สึกว่ากระทบต่อคุณภาพชีวิต และต้องการการรักษา

ภาวะที่มีเส้นขนปริมาณมากตามร่างกาย ไม่ได้บ่งบอกถึงภาวะ hirsutism เพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องแยกกับภาวะดังต่อไปนี้ร่วมด้วย^[9]

• Androgen-independent hair หมายถึง ภาวะที่มีเส้นขน vellus ปริมาณมาก โดยเส้นขนจะมีลักษณะบาง อ่อนนุ่ม มีสีอ่อน ปกคลุมทั่วร่างกาย ซึ่งสภาวะดังกล่าวถือเป็นภาวะปกติ สามารถพบได้ในทารกแรกเกิด เรียกเส้นขนเหล่านี้ว่า Lanugo
• Hypertrichosis หมายถึง ภาวะที่มีเส้นขนปกคลุมทั่วร่างกายมากผิดปกติ ไม่ได้จำกัดแค่บริเวณ androgen-dependent area ลักษณะของเส้นขนเป็นแบบ vellus หรือ terminal hair ก็ได้ มักมีสาเหตุมาจากกรรมพันธุ์ หรือโรคบางชนิด เช่น hypothyroidism, anorexia nervosa, malnutrition, porphyria หรือ dermatomyositis หรือมีสาเหตุมาจากการรับประทานยาบางชนิด เช่น phenytoin, penicillamine, diazoxide, minoxidil หรือ cyclosporine เป็นต้น

สาเหตุของภาวะขนดก^[5]

• Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีที่มาด้วยภาวะขนดก พบได้ร้อยละ 75-80^[10] ซึ่งจะเริ่มมีอาการเมื่อเข้าสู่ช่วงวัยรุ่น เนื่องจากช่วงนี้รังไข่และต่อมหมวกไตมีการผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนที่เพิ่มสูงขึ้น โดยมักมีอาการแสดงอื่นๆ ร่วมด้วย อาทิเช่น ประจำเดือนผิดปกติ น้ำหนักขึ้น ไขมันในเลือดสูง มีสิวขึ้นเยอะ พบภาวะดื้อต่ออินซูลิน ตรวจร่างกายพบ acanthosis nigricans เป็นต้น

• Hyperandrogenic Insulin-Resistance Acanthosis Nigricans (HAIR-AN) syndrome^[2,11,12]

อาการแสดงจะคล้ายกับ PCOS แต่มีความรุนแรงมากกว่า โดยสตรีในกลุ่มนี้จะมีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรง และตรวจร่างกายพบ acanthosis nigricans ซึ่งจากการที่ร่างกายมีภาวะดื้อต่ออินซูลินนั้นจะกระตุ้นให้รังไข่มีการผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนที่เพิ่มมากขึ้นผ่านการส่งสัญญาณจาก theca cell receptors ที่รับสัญญาณจากอินซูลินและ insulin-like growth factor-1 (IGF-1) อีกทั้งการที่อินซูลินในกระแสเลือดมีปริมาณเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ตับผลิต sex hormone-binding globulin (SHBG) ลดลง ทำให้มีเทสโทสเตอโรนอิสระ (free testosterone) ซึ่งอยู่ในรูป active form เพิ่มสูงขึ้น นำไปสู่ภาวะขนดกระดับรุนแรงได้ อีกทั้งสตรีในกลุ่มนี้อาจมีอาการแสดงของภาวะเพศชาย (virilization) ได้

• Ovarian Hyperthecosis

สตรีในกลุ่มนี้มักมีภาวะอ้วน ขนดกระดับรุนแรง มีอาการแสดงของภาวะเพศชาย (virilization) และมีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรง โดยภาวะดังกล่าวมักพบในสตรีวัยหมดประจำเดือนหรือวัยกลางคน อันเป็นผลมาจากระดับ gonadotropin โดยเฉพาะ luteinizing hormone (LH) ที่เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นให้ theca cell ของรังไข่มีการแบ่งตัวมากขึ้น ส่งผลให้มีการผลิตฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเพิ่มขึ้น นำไปสู่ภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดในปริมาณสูงผิดปกติ

• Idiopathic Hirsutism^[10,13]

ในกลุ่มนี้จะมีภาวะขนดกร่วมกับประวัติประจำเดือนที่ปกติ และระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนอยู่ในเกณฑ์ปกติ อาศัยการวินิจฉัยโดยการตัดสาเหตุอื่นออกไปก่อน พบได้ร้อยละ 10 และประมาณร้อยละ 50 ของกลุ่มนี้จะมีภาวะขนดกในระดับที่ไม่รุนแรงมาก เชื่อว่าอาจเกิดจาก pilosebaceous follicle receptors ที่มีความไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจนมากเกินไป กระตุ้นให้เกิด peripheral conversion เปลี่ยนเทสโทสเตอโรนเป็น DHT ผ่านเอนไซม์ 5α-reductase ได้มากขึ้นถึง 10 เท่าต่อ follicle-sebaceous unit มักพบในกลุ่มคนเชื้อชาติ East Indian และ Mediterranean

• Non-classical Congenital Adrenal Hyperplasia (NCCAH/ Late-onset CAH)^[10]

พบได้ร้อยละ 2 โดยโรคดังกล่าวถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive มักพบในกลุ่มคนเชื้อชาติ Mediterranean, Hispanic และ Eastern European Jewish ส่วนใหญ่เกิดจากความบกพร่องของเอนไซม์ 21-hydroxylase ทำให้เกิดการสะสมของ 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) ซึ่งถูกเปลี่ยนทิศทางไปสร้างฮอร์โมนแอน-โดรเจนมากขึ้น มักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ช่วงวัยรุ่น และอาจมีประวัติประจำเดือนผิดปกติร่วมด้วย

• Androgen-Secreting Tumors

พบได้ค่อนข้างน้อย ประมาณร้อยละ 0.2 การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว อาจคลำได้ก้อนจากการตรวจทางหน้าท้องหรือจากการตรวจภายใน ร้อยละ 5 สัมพันธ์กับเนื้องอกรังไข่ อาทิเช่น sertoli-leydig cell tumors, granulosa-theca cell tumors และ hilus cell tumors ส่วนใหญ่จะตรวจพบจากการอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด อย่างไรก็ตาม hilus cell tumors ที่มีขนาดเล็กมาก อาจไม่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจอัลตราซาวน์ และหากตรวจวัดระดับฮอร์โมนเทส-โทสเตอโรนจะมีค่ามากกว่า 150 ng/dL และส่วนใหญ่มักมีอาการแสดงของภาวะเพศชาย (virilization) ได้ ส่วนเนื้องอกของต่อมหมวกไต พบได้น้อยมาก มักนึกถึงเมื่อตรวจวัดระดับ DHEA-S แล้วมีค่ามากกว่า 700 ng/dL

• Endocrinopathies
• Cushing syndrome เกิดจากการที่ต่อมหมวกไตมีการทำงานที่มากเกินไป ส่งผลให้มีการหลั่ง ACTH และฮอร์โมนแอนโดรเจนที่เพิ่มมากขึ้น ทำให้มีภาวะขนดกได้ ตรวจร่างกายพบลักษณะใบหน้ากลมคล้ายพระจันทร์ (moon face) จากน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะบริเวณใบหน้า มีไขมันสะสมเพิ่มขึ้นบริเวณต้นคอหลังส่วนบน (buffalo hump) ผิวหนังบางลง และพบรอยแตกลายสีม่วงบริเวณหน้าท้อง (purple striae) เป็นต้น
• Hypothyroidism พบได้ค่อนข้างน้อย
• Hyperprolactinemia พบได้ค่อนข้างน้อย เกิดจากระดับโปรแลคตินที่สูงขึ้น จะสัมพันธ์กับระดับ DHEA-S ที่เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งจะเกิด peripheral conversion เปลี่ยนไปเป็นเทสโทสเตอโรนและ DHT ผู้ป่วยจะมีอาการประจำเดือนไม่มา น้ำนมไหล หรือมีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย
• Acromegaly พบได้ค่อนข้างน้อย ตรวจร่างกายพบมือและเท้ามีขนาดใหญ่ขึ้น ใบหน้ามีการเปลี่ยนแปลง เช่น หน้าผากยื่น คิ้วเด่นชัด ขากรรไกรล่างใหญ่ขึ้น ริมฝีปากและจมูกโต
• Medication เช่น phenytoin, penicillamine, diazoxide, danazol, minoxidil หรือ cyclosporine เป็นต้น

รูปภาพที่ 1 แสดงสาเหตุของภาวะขนดก^[2]

การประเมินสตรีที่มาด้วยภาวะขนดก^[9]

จุดประสงค์

– เพื่อแยกว่ามีภาวะขนดกที่แท้จริงหรือไม่ (true hirsutism)

– เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะขนดก โดยมุ่งเน้นว่ามีสาเหตุมาจากภาวะที่รุนแรงหรือไม่ อาทิเช่น เนื้องอกที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน ทั้งจากรังไข่และต่อมหมวกไต เพื่อที่จะได้ทำการรักษาให้ทันท่วงที

– เพื่อประเมินว่าภาวะขนดกนี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของสตรีผู้นั้นเพียงใด เพื่อนำไปสู่การวางแผนแนวทางการรักษาในอนาคต

การซักประวัติ

– อายุที่เริ่มแสดงอาการ: หากเริ่มมีอาการเมื่อเข้าสู่ช่วงวัยรุ่น อาจนึกถึงจาก PCOS หรือหากมีอาการเมื่อเข้าสู่วัยกลางคนหรือวัยหมดประจำเดือน อาจนึกถึงจาก ovarian hyperthecosis หรือ androgen-secreting tumors

– การดำเนินของตัวโรค: หากมีการดำเนินโรคเร็ว อาจนึกถึงสาเหตุจาก androgen-secreting tumors

– อาการแสดงของภาวะเพศชาย (virilization): ได้แก่ เสียงแหบทุ้มแบบเพศชาย ศีรษะล้าน (androgen alopecia) เต้านมฝ่อ clitoris มีขนาดใหญ่ (clitoromegaly) และมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น โดยหากมีอาการแสดงดังกล่าวมักสัมพันธ์กับระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่มากกว่า 150 ng/dL พบได้ใน ovarian hyperthecosis และ androgen-secreting tumors

– อาการแสดงของโรคระบบต่อมไร้ท่ออื่นๆ อาทิเช่น

– hypothyroidism เช่น รู้สึกเบื่อหน่าย เบื่ออาหาร ทานได้น้อย แต่น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

– hyperprolactinemia เช่น มีน้ำนมไหล ตาพร่ามัว เดินเซ

– cushing syndrome เช่น มีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น อ่อนเพลีย

– ประวัติประจำเดือน: หากประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ อาจสัมพันธ์กับภาวะ PCOS หรือหากประจำเดือนมาสม่ำเสมอ อาจคิดถึงสาเหตุจาก idiopathic hirsutism

– ประวัติครอบครัว:

– หากสมาชิกในครอบครัวมีภาวะขนดก สิวขึ้นเยอะ ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ มีภาวะมีบุตรยาก มีภาวะอ้วน อาจทำให้คิดถึงสาเหตุจากภาวะ PCOS มากขึ้น

– เชื้อชาติ: แต่ละเชื้อชาติมีปริมาณเส้นขนตามร่างกายที่แตกต่างกันไป และ NCCAH มักพบในสตรีเชื้อชาติ Mediterranean Hispanic และ Ashkenazi Jewish

– ประวัติการตั้งครรภ์ และวิธีการคุมกำเนิด

– โรคประจำตัว และประวัติการใช้ยา เช่น phenytoin, penicillamine, diazoxide, danazol, minoxidil หรือ cyclosporine เป็นต้น

– ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

– สัญญาณชีพ: ความดันโลหิต และอัตราการเต้นของชีพจร

– ดัชนีมวลกาย (Body mass index; BMI): ประเมินว่ามีภาวะอ้วนหรือไม่

– อาการแสดงของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงและภาวะความเป็นเพศชาย เช่น oily skin, acne, deepening of the voice, temporal balding, increased muscle mass, breast atrophy หรือ clitoromegaly เป็นต้น

– อาการแสดงของโรคทางระบบต่อมไร้ท่ออื่นๆ

– hypothyroidism: dry and cold skin, periorbital edema, enlarged thyroid gland หรือ delayed deep tendon reflex เป็นต้น

– cushing syndrome: truncal obesity, moon face, buffalo hump, purple striae, thin skin หรือ bruising

– hyperprolactinemia: galactorrhea

– insulin resistance: acanthosis nigricans

– ตรวจท้อง: คลำได้ก้อนที่หน้าท้องหรือไม่

– ตรวจภายใน: มีภาวะ clitoromegaly หรือไม่ (ความยาวของ clitoris มากกว่า 10 มิลลิเมตรหรือ clitoral index (length times width) มากกว่า 35 ตารางมิลลิเมตร)^[14] และคลำได้ก้อนในอุ้งเชิงกรานหรือไม่

– modified Ferriman-Gallwey score ใช้ในการประเมินปริมาณเส้นขนตามร่างกายในตำแหน่งที่ไวต่อฮอร์โมนแอนโดร-เจน 9 ตำแหน่ง ให้คะแนน 0-4 ในแต่ละตำแหน่ง (เรียงจากน้อยไปมาก) พัฒนามาจากการศึกษาครั้งแรกในสตรีผิวขาวในประเทศอังกฤษ ปี ค.ศ.1961^[15]

การแปลผล

ปัจจุบันไม่ได้มีเกณฑ์ที่ชัดเจนในการวินิจฉัยภาวะขนดก ทาง The Endocrine Society Clinical Guideline group แนะนำว่าหากสตรีที่มีคะแนนมากกว่า 8 คะแนน ให้ถือว่ามีภาวะขนดก^[8] แต่ตามที่กล่าวไปข้างต้น สตรีในแต่ละเชื้อชาติก็มีปริมาณเส้นขนที่แตกต่างกันไป จากการศึกษาในแต่ละเชื้อชาติพบว่า หากคะแนนมากกว่าเท่ากับ 8 คะแนน ในสตรีที่มีเชื้อชาติ Mediterranean, Hispanic และ Middle Eastern ถือว่ามีภาวะขนดก^[15,16] (โดยแบ่งความรุนแรงเป็น 3 ระดับ ได้แก่ หากคะแนนน้อยกว่า 8 คะแนน ถือว่ารุนแรงน้อย 8-15 คะแนน ถือว่ารุนแรงระดับปานกลาง และมากกว่า 15 คะแนน ถือว่ารุนแรงมาก)^[2] ส่วนในสตรีที่มีเชื้อชาติ East Asian เช่น จีน ญี่ปุ่น ไทย และเกาหลี หากคะแนนมากกว่าเท่ากับ 3 คะแนน ถือว่ามีภาวะขนดก^[17-19]

ข้อจำกัด^[8]

– แพทย์หลายท่านอาจจะยังรู้สึกไม่ค่อยคุ้นเคยกับการใช้การประเมินดังกล่าว จึงยังไม่ได้นำมาใช้ประเมินกันอย่างแพร่หลาย

– สตรีบางรายอาจรับการรักษาด้วยวิธีอื่นมาก่อน เช่น การกำจัดขนด้วยวิธีการโกน ถอน หรือแว๊กซ์ ส่งผลให้ความแม่นยำของการใช้แบบประเมินนี้มีความคลาดเคลื่อนได้

– การที่ผู้ป่วยทำแบบประเมินด้วยตนเอง คะแนนที่ได้รับอาจสูงกว่าแพทย์เป็นผู้ประเมิน เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนมีการรับรู้ระดับควานรุนแรงต่อตัวโรคที่แตกต่างกัน^[20]

รูปภาพที่ 2 แสดง modified Ferriman-Gallwey score^[2]

การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ^[2,9]

• Serum androgens

Serum total testosterone: แนะนำให้ตรวจในสตรีที่มีภาวะขนดก (hirsutism) ทุกราย

– แนะนำให้ตรวจช่วงเช้า เวลาประมาณ 8.00-10.00 น. และอยู่ในช่วง follicular phase (วันที่ 3-7 ของรอบเดือน) เพราะเป็นช่วงที่ diurnal variation ต่ำที่สุด และระดับ SHBG มีความคงที่มากที่สุด ส่งผลให้ผลการตรวจมีความแม่นยำสูงสุด

– ควรตรวจโดยวิธี liquid chromatography-tandem mass spectroscopy (LC-MS/MS) ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูงสุดเมื่อเทียบกับ immunoassay

– ค่าปกติในเพศหญิง เท่ากับ 20-80 ng/dL

Free testosterone: ไม่แนะนำให้ตรวจทุกราย

– การตรวจ free testosterone ที่แม่นยำที่สุดต้องอาศัยการวัดโดย equilibrium dialysis ซึ่งต้องทำในห้องปฏิบัติการพิเศษ การตรวจวัด free testosterone จากการคำนวณจากสูตร ถือเป็นวิธีที่มีความแม่นยำต่ำ

17-hydroxyprogesterone: แนะนำในรายที่สงสัย NCCAH จากการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase

– โดยการวัดระดับ 17-hydroxyprogesterone เวลา 8.00 น. ในช่วง early follicular phase

– หากระดับ 17-hydroxyprogesterone มากกว่า 200 ng/dL จะทำให้นึกถึงภาวะดังกล่าวมากขึ้น และควรตรวจยืนยันด้วย high-dose ACTH stimulation test อีกครั้ง

Serum DHEA-S: ไม่แนะนำให้ตรวจทุกราย เนื่องจาก serum DHEA-S ที่สูงขึ้นเพียงเล็กน้อยไม่ได้ส่งผลต่อการรักษา

– ระดับ serum DHEA-S ที่สูงไม่ได้จำเพาะกับโรค adrenal androgen-secreting tumors ดังเช่น serum testosterone แต่หากพบ serum DHEA-S ที่มากกว่า 700 ng/dL อาจมีแนวโน้มที่จะมีสาเหตุมาจาก adrenal androgen-secreting tumors ได้

Serum androstenedione: ไม่แนะนำให้ตรวจทุกราย

– เนื่องจากหลักฐานในการใช้ serum androstenedione ในการวินิจฉัยภาวะ PCOS ยังไม่ชัดเจน

– ผลตรวจมักมีความแปรปรวนสูง และค่า predictive value ต่ำ

ข้อพิจารณาเพิ่มเติม

ในสตรีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม การตรวจวัดระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนอาจไม่มีประโยชน์ เนื่องจากการทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะส่งผลให้เกิด negative feedback ไปยังต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง gonadotropins ลดลง ส่งผลให้รังไข่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนลดลงตามไปด้วย ก่อให้เกิดการแปลผลที่คลาดเคลื่อนได้ ดังนั้นการที่จะตรวจวัดระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนให้ได้ความแม่นยำมากที่สุด จำเป็นต้องหยุดยาอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ เพื่อให้ระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนเข้าสู่ระดับพื้นฐาน^[21] อย่างไรก็ตาม ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือการดำเนินของตัวโรคค่อนข้างเร็ว และระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนค่อนข้างสูงแม้ว่ารับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอยู่ มักมีสาเหตุมาจาก androgen-secreting tumor ดังนั้นสามารถส่งตรวจเพิ่มเติมได้เลย ไม่จำเป็นต้องรอหยุดยา แล้วค่อยตรวจวัดระดับฮอร์โมนซ้ำอีกครั้ง

• Endocrinopathies

– ในรายที่สงสัย cushing syndrome พิจารณาส่ง 24-hour urinary excretion of free cortisol

– ในรายที่สงสัย acromegaly พิจารณาส่ง IGF-1

– ในรายที่สงสัย hyperprolactinemia พิจารณาส่ง serum prolactin

– ในรายที่สงสัย thyroid disorders พิจารณาส่ง TSH

– ในรายที่สงสัยภาวะ insulin resistance หรือ impaired glucose tolerance โดยเฉพาะผู้ป่วย PCOS หรือตรวจร่างกายพบ acanthosis nigricans พิจารณาส่ง 2-hour oral glucose tolerance test (75-g OGTT)

• Imaging

Pelvic ultrasonography

– ในรายที่มี serum total testosterone มากกว่า 150 ng/dL คาดว่าสาเหตุอาจมาจาก ovarian/ adrenal androgen-secreting tumor^[22] หรือ ovarian hyperthecosis จึงแนะนำให้ส่งตรวจอัลตราซาวน์ในอุ้งเชิงกรานเพิ่มเติมทุกราย เพื่อมองหาความผิดปกติบริเวณรังไข่

– ลักษณะความผิดปกติที่อาจพบได้จากการทำอัลตราซาวน์

– ovarian androgen-secreting tumor: พบเนื้องอกรังไข่ขนาดใหญ่ มักเป็นข้างเดียว มีลักษณะเป็น solid หรือ solid-cystic mass ไม่ยุบไปเองในระยะเวลา 2-4 สัปดาห์

– ovarian hyperthecosis: พบลักษณะของเนื้อรังไข่ทั้งสองข้างเพิ่มมากขึ้น

– PCOS: ovarian follicles ขนาดเล็ก (แต่ละใบมีขนาด 2-9 มิลลิเมตร) ปริมาณมากกว่า 12 ใบ และ/หรือ

ปริมาตรมากกว่า 10 ลูกบาตรเซนติเมตร

Adrenal imaging

พิจารณาทำในรายที่อัลตราซาวน์ในอุ้งเชิงกรานไม่พบความผิดปกติ และ/หรือ serum DHEA-S มีค่ามากกว่า 700 ng/dL แนะนำให้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณต่อมหมวกไต (adrenal CT) เพื่อมองหาเนื้องอกบริเวณต่อมหมวกไตต่อไป^[23]

Ovarian and adrenal venous sampling

พิจารณาทำในรายที่มี serum total testosterone มากกว่า 150 ng/dL แต่ส่งตรวจอัลตราซาวน์อุ้งเชิงกรานและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณต่อมหมวกไตแล้วไม่พบความผิดปกติ^[24]

รูปภาพที่ 3 แสดงแนวทางการส่งตรวจเพิ่มเติมในสตรีที่มาด้วยภาวะขนดก^[2]

แนวทางการรักษา

ก่อนเริ่มการรักษา^[25]

– ประเมินสาเหตุของภาวะขนดก

– ประเมิน modified Ferriman-Gallwey score เพื่อใช้ในการติดตามผลการรักษา

– ประเมินผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและความคาดหวังของผู้ป่วย

แนวทางการรักษา ตาม Endocrine Society Clinical Guidelines ปี ค.ศ.2018^[8]

1. เริ่มต้นด้วยการรักษาด้วยยาเป็นทางเลือกหลัก

– แนะนำให้เลือกใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined estrogen-progestin oral contraceptives; COCs) เป็นทางเลือกแรก หากไม่มีข้อห้ามของการใช้ยาดังกล่าว

– จากการศึกษาพบว่า ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแต่ละชนิดมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกใกล้เคียงกัน

– ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ เช่น มีภาวะอ้วน หรืออายุมากกว่า 40 ปี แนะนำให้รักษาด้วยยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีส่วนประกอบของ ethinyl estradiol ขนาดต่ำ (20 mcg) และ progestin รุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำต่ำ เช่น levonorgestrel

2. ระยะเวลาการรักษา

– ให้รับประทานยาต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน ก่อนพิจารณาปรับขนาดยา เพิ่มยา หรือเปลี่ยนยาตัวใหม่

3. ยาต้านแอนโดรเจน (Antiandrogens)

– หากใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม 6 เดือนแล้วผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ สามารถเพิ่มยาต้านแอนโดรเจนได้

– แนะนำให้หลีกเลี่ยงการรักษาด้วยยาต้านแอนโดรเจนเพียงตัวเดียว หากยังไม่ได้คุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพ เช่น การฝังยาคุมกำเนิด การใส่ห่วงคุมกำเนิด หรือการทำหมันถาวร เพราะยาดังกล่าวจะส่งต่อการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของทารกเพศชาย นำไปสู่การเกิดอวัยวะเพศกำกวม (ambiguous genitalia) ได้

4. การเริ่มการรักษาด้วยยาหลายชนิด (combined therapy)

– สตรีที่มีภาวะขนดกระดับรุนแรงที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตอย่างมาก หรือในรายที่เคยรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมมาก่อน แต่ผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ อาจพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาสองประเภท ได้แก่ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาต้านแอนโดรเจนได้

5. ไม่แนะนำให้รักษาภาวะขนดกด้วยกลุ่มยาดังต่อไปนี้

– ยาที่ช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด (Insulin-sensitizing drugs)

– ยา gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists ยกเว้นในรายที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดสูงมาก เช่น ovarian hyperthecosis และเคยได้รับการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาต้านแอนโดรเจนมาก่อน แต่ผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ

– ยาต้านแอนโดรเจนชนิดทาภายนอก (topical antiandrogens)

6. ข้อพิจารณาเพิ่มเติม

– สตรีที่มีภาวะอ้วน แนะนำให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การลดน้ำหนัก เนื่องจากน้ำหนักตัวที่ลดลงจะส่งผลให้มีความไวต่ออินซูลินเพิ่มมากขึ้น และบางรายอาจทำให้ประจำเดือนกลับมาปกติได้ด้วย

– สตรีที่มีภาวะขนดกจาก NCCAH แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะขนดก

การรักษาด้วยยา^[8,25]

Combined estrogen-progestin oral contraceptives (COCs) ถือเป็นแนวทางการรักษาแรกที่แนะนำ

– หลักการ คือ ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะทำให้เกิด negative feedback ไปยังต่อมใต้สมองส่วนหน้าส่งผลให้มีการหลั่ง LH ลดลง ทำให้รังไข่ผลิตฮอร์โมนแอนโดนเจนได้ลดลง อีกทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนจะไปกระตุ้นให้ตับผลิต sex hormone-binding globulin (SHBG) เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เทสโทสเตอโรนอิสระ (free testosterone) ซึ่งอยู่ในรูป active form มีปริมาณลดลง

– ไม่เหมาะกับสตรีที่วางแผนมีบุตร เนื่องจากยาดังกล่าวออกฤทธิ์คุมกำเนิดด้วย

Antiandrogens

• Spironolactone เป็นยาตัวแรกที่แนะนำในกลุ่ม antiandrogens ออกฤทธิ์แข่งขันกับ DHT ในการจับกับ androgen receptor และยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ 5α-reductase ขนาดที่แนะนำ คือ 100-200 mg/day แบ่งรับประทานสองครั้งต่อวัน มีผลข้างเคียงคือ อาจส่งผลให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงได้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
• Finasteride ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ 5α-reductase type 2 ลดการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอ-โรนเป็น DHT ขนาดที่แนะนำ คือ 2.5-5 mg/day
• Flutamide ออกฤทธิ์แข่งขันกับ DHT ในการจับกับ androgen receptor ในอดีตมักใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก ยานี้มีราคาค่อนข้างสูง ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะขนดก เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อตับ^[26]
• Cyproterone acetate (CPA) ถือเป็นอนุพันธ์ของ 17α-hydroxyprogesterone ทำหน้าที่ออกฤทธิ์แข่งกับ DHT ในการจับ androgen receptor และช่วยลดระดับ LH และฮอร์โมนแอนโดรเจนที่ผลิตจากรังไข่ จากการศึกษาในยุโรปแนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกรอง เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อตับมากกว่าโปรเจสตินชนิดอื่น^[27]
• Drospirenone ถือเป็นอนุพันธ์ของ spironolactone มีฤทธิ์ต้านแอนโดรเจนค่อนข้างต่ำ มักใช้ร่วมกับ ethinyl estradiol โดย drospirenone ขนาด 3 mg เทียบเท่ากับ spironolactone ขนาด 25 mg^[8] จากการศึกษาพบว่ายาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีส่วนประกอบของ drospirenone มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสูงกว่ายาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีส่วนประกอบของโปรเจสตินรุ่นที่สอง ส่วนยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวที่มีส่วนประกอบแค่ drospirenone เพียงชนิดเดียว ยังไม่มีข้อมูลรับรองในการรักษาภาวะขนดก
• Topical antiandrogens^[28,29] เช่น topical canrenone ซึ่งเป็น active metabolite ของ spironolactone และ finasteride มีประสิทธิภาพค่อนข้างต่ำ จึงยังไม่ได้แนะนำให้นำมาใช้รักษาภาวะขนดก ส่วน topical clascoterone เดิมใช้เป็นยารักษาสิว ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาสำหรับรักษาภาวะขนดก

Metformin เป็นยาที่ช่วยลดระดับน้ำตาลในกระแสเลือด ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นหลัก และบางครั้งอาจนำมาใช้ในการรักษาภาวะ PCOS อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้นำยาดังกล่าวมาใช้เพื่อจุดประสงค์ในการรักษาภาวะขนดก เนื่องจากยังไม่มีประสิทธิภาพมากเพียงพอ^[30]

GnRH agonist ไม่แนะนำให้ใช้ยาดังกล่าวในการรักษาภาวะขนดก ยกเว้นในรายที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดปริมาณมาก หรือมีภาวะความเป็นเพศชาย เช่น รายที่เป็น ovarian hyperthecosis อาจพิจารณาให้ยาดังกล่าวได้ อย่างไรก็ตามหากมีความจำเป็นต้องใช้ GnRH agonist ในระยะยาว อาจพิจารณาการให้ add-back therapy เพื่อป้องกันภาวะกระดูกเสื่อมและเกิดอาการร้อนวูบวาบ (vasomotor symptom) ในอนาคต

การรักษาด้วยการผ่าตัด^[25]

รักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่มีสาเหตุมาจากเนื้องอกรังไข่ที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนได้ ส่วนใหญ่เนื้องอกกลุ่มนี้มักเป็นข้างเดียวและมีความรุนแรงต่ำ ในผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตร อาจพิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัดเอารังไข่ข้างที่มีเนื้องอกออก (unilateral salpingo-oophorectomy) ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในวัยหมดประจำเดือนหรือไม่ต้องการมีบุตรแล้ว อาจพิจารณาผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างร่วมด้วย (total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy) หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่ แตก หรือมีการลุกลาม อาจจำเป็นต้องผ่าตัดอวัยวะหรือเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม กรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เนื้องอกมีการแพร่กระจายหรือมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ไม่ดี อาจจำเป็นต้องพิจารณาการรักษาเสริมด้วยการให้ยาเคมีบำบัด หลังการผ่าตัดระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในร่างกายจะค่อยๆ กลับสู่ระดับปกติ ภาวะขนดกและอาการแสดงอื่นๆ ที่เกิดจากแอนโดรเจนส่วนเกินจะค่อยๆ ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอาการ และตรวจวัดระดับฮอร์โมนอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากเนื้องอกเหล่านี้มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้

วิธีการกำจัดขน^[31]

วิธีการกำจัดขนแบบชั่วคราว

• Plucking/ epilation การกำจัดขนด้วยการถอน

– เป็นการกำจัดเส้นขนให้หลุดออกจากกระเปาะรากผม (hair bulb) แต่ dermal papilla ไม่ถูกทำลาย

– ข้อดี คือ ใช้ระยะเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์กว่าเส้นขนจะงอกขึ้นมาใหม่

– ข้อเสีย คือ อาจทำให้รู้สึกเจ็บหรือไม่สบายตัว และใช้ระยะเวลาในการทำค่อนข้างนาน

– ผลข้างเคียง คือ ทำให้ผิวหนังเกิดรอยดำ เป็นแผลเป็น รูขุมขนอักเสบได้

• Waxing การกำจัดขนด้วยการแว๊กซ์

– แบ่งเป็นสองชนิด ได้แก่ แว็กซ์ร้อนและแว็กซ์เย็น

– แว็กซ์ร้อนจำเป็นต้องอุ่นก่อนนำมาใช้งาน เหมาะสำหรับกำจัดเส้นขนขนาดใหญ่หรือบริเวณที่ผิวบอบบาง เนื่องจากความร้อนจะทำให้รูขุมขนขยายตัว ส่งผลให้เส้นขนหลุดออกจาก bulb ได้อย่างหมดจด อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังในการควบคุมอุณหภูมิไม่ให้สูงจนเกินไป เพราะอาจก่อให้เกิดการไหม้หรือระคายเคืองผิวหนังได้

– สำหรับแว็กซ์เย็นนั้นสามารถใช้งานได้ทันทีโดยไม่ต้องอุ่น เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการความสะดวกและรวดเร็ว หรือใช้กับเส้นขนทั่วไปและใช้ในบริเวณกว้าง อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพในการกำจัดขนของแว็กซ์เย็นนั้นต่ำกว่าแว็กซ์ร้อน โดยเฉพาะในกรณีเส้นขนขนาดใหญ่หรือหยาบ ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำซ้ำหลายครั้ง จึงจะสามารถกำจัดเส้นขนได้หมด

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดการระคายเคือง หรือผิวหนังอักเสบได้ (allergic contact dermatitis)

• Depilation การใช้สารเคมีในการละลายเส้นขน

– มีส่วนประกอบของ thioglycolates ออกฤทธิ์ทำลาย disulfide bonds ของเส้นขน ทำให้เส้นขนเปลี่ยนไปอยู่ในรูป gelatinous form สามารถเช็ดออกได้ง่าย

– ข้อดี คือ ไม่เจ็บ และสามารถใช้ในบริเวณใดก็ได้ของร่างกาย

– ข้อเสีย คือ เส้นขนขึ้นเร็วในระยะเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ และสารเคมีที่ใช้มักมีส่วนประกอบของซัลเฟอร์ อาจส่งผลให้มีกลิ่นไม่พึงประสงค์ได้

• Shaving การจำกัดขนด้วยการโกน

– เป็นการกำจัดขนเฉพาะบริเวณใต้ต่อผิวหนัง คล้ายกับการทำให้เส้นขนสั้นลง แต่ไม่ได้กำจัดขนออกไปทั้งหมด จึงจำเป็นต้องโกนซ้ำ ทุก 1-3 วัน

– ข้อเสีย คือ ต้องโกนหลายครั้ง

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดการระคายเคือง หรือผิวหนังอักเสบได้ อีกทั้งการโกนขน อาจนำไปสู่การแพร่กระจายของหูด เช่น condyloma หรือ molluscum contagiosum ได้ ดังนั้นในสตรีที่มีรอยโรคดังกล่าว แต่มีความจำเป็นต้องโกนขน แนะนำให้ใช้ใบมีดที่สะอาดและเปลี่ยนใบมีดทุกครั้งหากจำเป็นต้องกำจัดขนในบริเวณอื่น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ

• Bleaching การฟอกสีขน

– แม้วิธีดังกล่าวจะไม่ใช่วิธีกำจัดขน แต่นิยมนำมาใช้ในการปิดบังเส้นขนที่ไม่ต้องการ โดยเฉพาะบริเวณใบหน้า โดยสารดังกล่าวจะมีส่วนประกอบของ hydrogen peroxide และ sulfates ส่งผลให้เส้นขนมีสีจางลงและมีความอ่อนนุ่ม ทำให้เส้นขนบริเวณนั้นไม่เป็นที่สังเกต

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดการระคายเคือง คัน หรือผิวหนังเปลี่ยนสีได้ (skin discoloration)

• Eflornithine hydrochloride cream ขนาดความเข้มข้น 13.9% ถือเป็นยาทาเฉพาะที่ มีราคาค่อนข้างแพง

– ยาดังกล่าวสามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเส้นขนได้ โดยการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ ornithine decarboxylase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีความสำคัญต่อการเจริญเติบโตของเส้นขนปกติ

– ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาในการกำจัดขนบริเวณใบหน้าของสตรี

– มักใช้ร่วมกับการรักษาด้วยเลเซอร์ ทำให้การรักษาเห็นผลเร็วขึ้น^[32]

– แนะนำให้ทาสองครั้งต่อวัน ทาต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์ถึงจะเห็นผล โดยหากหยุดยาไปประมาณ 8 สัปดาห์ มีโอกาสที่เส้นขนจะกลับมาเป็นแบบช่วงก่อนเริ่มการรักษาได้

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดผื่นสิวได้ (acneiform eruption) ร้อยละ 20-30

• Photoepilation (Laser and intense pulsed light)

Laser

– หลักการ คือ เลือกทำลายเมลานินในเส้นขนโดยไม่ทำลายผิวรอบข้าง เลเซอร์แต่ละชนิดมีความยาวคลื่นแตกต่างกัน จึงมีความสามารถในการดูดกลืนเมลานินและระดับการทะลุผ่านผิวที่ไม่เหมือนกัน ทำให้ความเหมาะสมกับสีผิวและชนิดเส้นขนแตกต่างกันตามไปด้วย

– ชนิดของเลเซอร์ที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

– Alexandrite laser (755 nm) เป็นเลเซอร์ที่มีการดูดกลืนเมลานินสูงที่สุดในสามชนิด จึงเหมาะกับสตรีที่มีผิวขาวถึงผิวสองสี และเส้นขนสีเข้ม ให้ผลเร็วและมักเห็นการลดลงของเส้นขนได้ชัดเจนตั้งแต่ครั้งแรก อย่างไรก็ตามเพราะมีการดูดกลืนเมลานินในผิวสูง จึงไม่เหมาะกับสตรีที่มีผิวคล้ำ เนื่องจากเสี่ยงต่อรอยไหม้และผิวคล้ำหลังทำได้มากกว่าเลเซอร์ชนิดอื่น

– Diode laser (800–810 nm) เป็นเลเซอร์ที่มีความยาวคลื่นมากขึ้น จึงทะลุผ่านผิวได้ลึกกว่า Alexandrite และมีการดูดกลืนเมลานินระดับปานกลาง ทำให้ใช้ได้กับผิวหลายเฉดสีตั้งแต่สีอ่อนจนถึงสีเข้มปานกลาง ประสิทธิภาพการลดขนดี โดยเฉพาะในเส้นขนหนาและสีเข้ม เป็นเลเซอร์ที่นิยมในคลินิกมากที่สุด เนื่องจากให้ผลดี ค่อนข้างปลอดภัย และอาการข้างเคียงไม่รุนแรง

– Nd: YAG laser (1064 nm) มีความยาวคลื่นมากที่สุด ทำให้พลังงานทะลุผ่านลงลึกถึงรูขุมขนโดยแทบไม่ถูก เมลานินในผิวดูดกลืน จึงเป็นตัวเลือกที่ปลอดภัยที่สุดสำหรับสตรีที่มีผิวคล้ำหรือผิวสีเข้ม อย่างไรก็ตามเพราะเมลานินดูดกลืนพลังงานน้อยกว่า เลเซอร์ชนิดนี้จึงให้ผลการลดขนช้ากว่าและอาจต้องทำหลายครั้งมากกว่าเลเซอร์ชนิดอื่น นอกจากนี้ยังอาจรู้สึกเจ็บมากกว่า เนื่องจากพลังงานเลเซอร์ทะลุผ่านผิวได้ลึกที่สุด

– การกำขัดขนด้วยเลเซอร์นั้นต้องทำซ้ำต่อเนื่อง ทุก 4–6 สัปดาห์ตามรอบการเจริญของเส้นขน และส่วนใหญ่ต้องทำอย่างน้อย 6–8 ครั้ง เพื่อให้ได้ผลชัดเจน นอกจากนี้ผลลัพธ์อาจลดลงในรายที่มีเส้นขนอ่อนหรือสีอ่อน ทำให้บางกลุ่มจำเป็นต้องใช้การรักษาอื่นร่วมด้วย เช่น ครีม eflornithine

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดรอยแดง มีอาการแสบร้อน ผิวคล้ำหรือผิวขาวกว่าปกติ รวมถึงมีโอกาสเกิดแผลเป็นได้

Intense Pulsed Light (IPL)

– เป็นการกำจัดขนที่ใช้แหล่งกำเนิดแสงความเข้มสูงแบบไม่ใช่เลเซอร์ โดยปล่อยแสงหลายความยาวคลื่นในช่วงกว้าง (ประมาณ 500–1200 nm) แทนที่จะเป็นความยาวคลื่นจำเพาะแบบเลเซอร์เดี่ยว แสงจาก IPL จะถูกกรองด้วยฟิลเตอร์เพื่อให้เหมาะสมกับการดูดกลืนของเมลานินในเส้นขน ทำให้พลังงานความร้อนที่เกิดขึ้นสามารถทำลายรูขุมขนและลดความสามารถในการเจริญเติบโตของเส้นขนได้ โดยให้ผลดีที่สุดในสตรีที่มีผิวอ่อนและขนสีเข้ม

– ข้อดี คือ เหมาะกับการกำจัดขนบริเวณกว้าง และมีอาการข้างเคียงไม่รุนแรง อีกทั้งค่าใช้จ่ายต่อครั้งต่ำกว่าการทำเลเซอร์

– ข้อเสีย คือ ประสิทธิภาพของการกำจัดขนน้อยกว่าการทำเลเซอร์

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดรอยแดงได้

• Home-use laser and light-based devices^[33]

– home-use laser เป็นอุปกรณ์กำจัดขนที่ออกแบบให้ใช้เองที่บ้าน ส่วนใหญ่ใช้พลังงานในระดับต่ำกว่าคลินิกมาก โดยมักเป็น diode 808 nm หรือ intense pulse light ความเข้มต่ำ ทำให้มีความปลอดภัยสูงขึ้นแต่ประสิทธิภาพลดลง ผลลัพธ์ที่ได้มักเป็นเพียงการทำให้เส้นขนบางลงและขึ้นช้าลง ไม่ใช่การทำลายรูขุมขนอย่างถาวร เหมาะเป็นตัวเลือกเสริมสำหรับสตรีที่ต้องการลดเส้นขนเบื้องต้น หรือใช้เพื่อคงสภาพมากกว่าการกำจัดขนถาวรแบบในคลินิก

– ข้อดี คือ สะดวกและประหยัด

– ข้อเสีย คือ ได้ผลช้ากว่าเลเซอร์ทางการแพทย์ อีกทั้งผู้ใช้ยังต้องทำซ้ำต่อเนื่อง ทุก 1–2 สัปดาห์

– ผลข้างเคียง คือ อาจเกิดการระคายเคือง ผิวหนังไหม้เล็กน้อย หรือเกิดรอยดำได้ โดยเฉพาะในสตรีที่มีผิวเข้ม

วิธีการกำจัดขนแบบถาวร^[2]

Electrolysis เป็นวิธีการกำจัดขนแบบถาวรเพียงวิธีเดียว โดยอาศัยการทำลายลึกถึงชั้นรากขน (dermal papilla) ด้วยการปล่อยพลังงานไฟฟ้าผ่านเข็มขนาดเล็กที่สอดเข้าไปในรูขุมขนโดยตรง ปัจจุบัน electrolysis มีสองเทคนิคหลักที่เป็นที่นิยม ได้แก่ galvanic electrolysis และ thermolytic electrolysis

• Galvanic electrolysis เป็นเทคนิคดั้งเดิมที่ใช้กระแสไฟฟ้ากระแสตรง (direct current; DC) ในการก่อให้เกิดปฏิกิริยาเคมีภายในรูขุมขน กระแสไฟฟ้าจะเปลี่ยนสารละลายโซเดียมคลอไรด์ในเนื้อเยื่อให้กลายเป็นโซเดียมไฮดรอกไซด์ ซึ่งออกฤทธิ์ทำลาย dermal papilla จึงสามารถหยุดการงอกของเส้นขนได้อย่างถาวร

– ข้อดี คือ เทคนิคนี้มีความแม่นยำสูง และเหมาะสำหรับเส้นขนที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น เช่น เลเซอร์

– ข้อเสีย คือ ใช้เวลานานกว่า โดยต้องใช้เวลา 20–30 วินาทีต่อรูขุมขนหนึ่งรู ทำให้ไม่เหมาะสำหรับการกำจัดขนในบริเวณกว้าง อีกทั้งการใช้กระแสตรงยังเป็นข้อห้ามในผู้ที่ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacemaker) เนื่องจากอาจรบกวนการทำงานของอุปกรณ์ได้

• Thermolytic electrolysis ใช้กระแสไฟฟ้ากระแสสลับความถี่สูง (high-frequency alternating current; AC) ในการสร้างความร้อนเฉพาะที่บริเวณรูขุมขน ความร้อนนี้จะทำให้โปรตีนและโครงสร้างของ dermal papilla ถูกทำลาย

– ข้อดี คือ ใช้ระยะเวลาสั้น โดยใช้เวลาเพียงไม่กี่มิลลิวินาทีถึง 1 วินาทีต่อรูขุมขน ทำให้เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการกำจัดขนปริมาณมากในระยะเวลาอันสั้น

– ข้อเสีย คือ หากใช้ความร้อนที่มากเกินไป อาจทำให้เกิดอาการปวด ผิวหนังไหม้ หรือเกิดรอยดำได้ง่ายกว่า

เมื่อพิจารณาภาพรวม ทั้งสองวิธีมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน galvanic electrolysis ให้ผลถาวรมากกว่าและเหมาะสำหรับบริเวณเล็กหรือเส้นขนที่กำจัดยาก ขณะที่ thermolytic electrolysis มีความรวดเร็วและเหมาะกับบริเวณที่มีขนจำนวนมาก แต่ต้องอาศัยความชำนาญของผู้ทำมากกว่า ในทางคลินิกจึงมีการนำเทคนิคทั้งสองมาผสมผสานกันในรูปแบบที่เรียกว่า blend electrolysis ซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดข้อจำกัดของแต่ละวิธีได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่า ส่วนใหญ่หลังทำจะไม่มีเส้นขนงอกขึ้นมาอีก แต่ยังมีบางส่วนร้อยละ 15-25 ที่อาจมีเส้นขนงอกออกมาหลังหยุดทำไปแล้ว 6 เดือน

บทสรุป

ภาวะขนดก (Hirsutism) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป แม้ไม่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต แต่สามารถส่งผลต่อภาพลักษณ์ สภาวะจิตใจ และคุณภาพชีวิตของสตรีเหล่านั้นได้อย่างชัดเจน อีกทั้งในบางกรณีภาวะขนดกอาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ของความผิดปกติที่รุนแรง เช่น เนื้องอกที่หลั่งฮอรโมนแอนโดรเจนได้ ดังนั้น การประเมินและจัดการภาวะนี้อย่างเป็นระบบจึงมีความสำคัญ อาศัยความร่วมมือจากทีมสหสาขาวิชาชีพ ทั้งในแง่ของการค้นหาสาเหตุ และการวางแผนการรักษาอย่างถูกต้อง ซึ่งจะนำไปสู่การลดความรุนแรงของภาวะดังกล่าว และช่วยเสริมสร้างความมั่นใจและคุณค่าทางจิตใจของสตรีให้ดียิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, et al. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(9):3078-82. doi:10.1210/jcem.83.9.5090. PMID: 9745406.
2. Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2020.
3. McDowall M, Edwards NM, Jahoda CA, et al. The role of activins and follistatins in skin and hair follicle development and function. Cytokine Growth Factor Rev. 2008;19(5-6):415-26. doi:10.1016/j.cytogfr.2008.08.005. PMID: 18922734.
4. Schneider MR, Schmidt-Ullrich R, Paus R. The hair follicle as a dynamic miniorgan. Curr Biol. 2009;19(3):R132-42. doi:10.1016/j.cub.2008.12.005. PMID: 19211055.
5. Barbieri RL. Pathophysiology and causes of hirsutism. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2025 Jul 08 [cited 2025 Nov 29].
6. Paus R, Cotsarelis G. The biology of hair follicles. N Engl J Med. 1999;341(7):491-7. doi:10.1056/NEJM199908123410706. PMID: 10441606.
7. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000;21(4):363-92. doi:10.1210/edrv.21.4.0404. PMID: 10950157.
8. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-57. doi:10.1210/jc.2018-00241. PMID: 29522147.
9. Barbieri RL. Evaluation of premenopausal females with hirsutism. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2025 Apr 22 [cited 2025 Nov 29].
10. Hafsi W, Kaur J. Hirsutism. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan [cited 2025 Nov 29]. PMID: 29262139.
11. Barbieri RL, Ryan KJ. Hyperandrogenism, insulin resistance, and acanthosis nigricans syndrome: a common endocrinopathy with distinct pathophysiologic features. Am J Obstet Gynecol. 1983;147(1):90-101. doi:10.1016/0002-9378(83)90091-1. PMID: 6351620.
12. Moller DE, Cohen O, Yamaguchi Y, et al. Prevalence of mutations in the insulin receptor gene in subjects with features of the type A syndrome of insulin resistance. Diabetes. 1994;43(2):247-55. doi:10.2337/diab.43.2.247.
13. Lumezi BG, Berisha VL, Pupovci HL, et al. Grading of hirsutism based on the Ferriman-Gallwey scoring system in Kosovar women. Postepy Dermatol Alergol. 2018;35(6):631-5. doi:10.5114/ada.2018.77615. PMID: 30618534; PMCID: PMC6320479.
14. Tagatz GE, Kopher RA, Nagel TC, et al. The clitoral index: a bioassay of androgenic stimulation. Obstet Gynecol. 1979;54(5):562-4. PMID: 503381.
15. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;21:1440-7. doi:10.1210/jcem-21-11-1440. PMID: 13892577.
16. DeUgarte CM, Woods KS, Bartolucci AA, et al. Degree of facial and body terminal hair growth in unselected black and white women: toward a populational definition of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(4):1345-50. doi:10.1210/jc.2004-2301. PMID: 16449347.
17. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Choksuchat C. Clinical diagnosis of hirsutism in Thai women. J Med Assoc Thai. 2004;87(5):459-63. PMID: 15222512.
18. Chan JL, Karjane NW, Sobel EM, et al. Racial and ethnic differences in the prevalence of metabolic syndrome and its components in women with polycystic ovary syndrome: a regional cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(2):189.e1-189.e8. doi:10.1016/j.ajog.2017.04.007.
19. Huang Z, Yong EL. Ethnic differences: Is there an Asian phenotype for polycystic ovarian syndrome? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;37:46-55. doi:10.1016/j.bpobgyn.2016.04.001. PMID: 27289337.
20. Pasch L, He SY, Huddleston H, et al. Clinician vs self-ratings of hirsutism in patients with polycystic ovarian syndrome: associations with quality of life and depression. JAMA Dermatol. 2016;152(7):783-8. doi:10.1001/jamadermatol.2016.0358. PMID: 26942548.
21. Sánchez LA, Pérez M, Centeno I, et al. Determining the time androgens and sex hormone-binding globulin take to return to baseline after discontinuation of oral contraceptives in women with polycystic ovary syndrome: a prospective study. Fertil Steril. 2007;87(3):712-4. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.07.1507. PMID: 17118366.
22. Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, et al. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol. 1985;153(1):44-9. doi:10.1016/0002-9378(85)90587-3. PMID: 2994479.
23. Cordera F, Grant C, van Heerden J, et al. Androgen-secreting adrenal tumors. Surgery. 2003;134(6):874-80. doi:10.1016/s0039-6060(03)00410-0. PMID: 14668717.
24. Dickerson RD, Putman MJ, Black ME, et al. Selective ovarian vein sampling to localize a Leydig cell tumor. Fertil Steril. 2005;84(1):218. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.12.055. PMID: 16009186.
25. Barbieri RL. Management of hirsutism in premenopausal females. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2025 Mar 31 [cited 2025 Nov 29].
26. Brahm J, Brahm M, Segovia R, et al. Acute and fulminant hepatitis induced by flutamide: case series report and review of the literature. Ann Hepatol. 2011;10(1):93-8. PMID: 21301018.
27. Heinemann LA, Will-Shahab L, Van Kesteren P, et al. Safety of cyproterone acetate: report of active surveillance. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 1997;6(3):169-78. doi:10.1002/(SICI)1099-1557(199705)6:3<169::AID-PDS263>3.0.CO;2-3. PMID: 15073785.
28. Gomez F, Ramelet AA, Rüedi B, et al. Lack of effect of a spironolactone-containing cream on hair growth in hirsute women. Dermatologica. 1987;174(2):102-3. doi:10.1159/000248995. PMID: 3556697.
29. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al. Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol. 2020;156(6):621-30. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465. PMID: 32320027; PMCID: PMC7177662.
30. Cosma M, Swiglo BA, Flynn DN, et al. Clinical review: Insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1135-42. doi:10.1210/jc.2007-2429.
31. Shenenberger DW. Removal of unwanted hair. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2025 Apr 21 [cited 2025 Nov 29].
32. Hamzavi I, Tan E, Shapiro J, et al. A randomized bilateral vehicle-controlled study of eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. J Am Acad Dermatol. 2007;57(1):54-9. doi:10.1016/j.jaad.2006.09.025. PMID: 17270315.
33. Hession MT, Markova A, Graber EM. A review of hand-held, home-use cosmetic laser and light devices. Dermatol Surg. 2015;41(3):307-20. doi:10.1097/DSS.0000000000000283. PMID: 25705949.