แนวปฏิบัติการผ่าตัดคลอดตามหลักฐานเชิงประจักษ์ร่วมสมัย และการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดคลอดตามแนวทางปีพ.ศ. 2569

พ.ญ.ฐิตาภา เสริมประสาทกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ณัฐนิภา ภารพบ

---

บทนำ

การผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery) เป็นหัตถการสำคัญทางสูติศาสตร์ที่มีการดำเนินการอย่างแพร่หลายทั่วโลก และมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา เป็นการผ่าตัดใหญ่ทางช่องท้องที่อาจสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางศัลยกรรม อาการปวดหลังผ่าตัด และระยะเวลาการฟื้นตัวของมารดาหลังคลอด ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาและปรับปรุง เทคนิคการผ่าตัดคลอดและแนวทางการดูแลผู้ป่วยในระยะผ่าตัดตามหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา โดยแนวคิดการดูแลผู้ป่วยแบบ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ได้ถูกนำมาประยุกต์ใช้ในการผ่าตัดคลอด ภายใต้แนวทางที่เรียกว่า Enhanced Recovery After Cesarean Delivery (ERAC) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลในระยะการผ่าตัด ลดภาวะแทรกซ้อน และส่งเสริมการฟื้นตัวของมารดาหลังคลอดอย่างเหมาะสม

การเตรียมการก่อนการผ่าตัดคลอด (Preoperative preparation)

อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยเกี่ยวกับแนวทางเรื่องการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดคลอด เผยแพร่ตีพิมพ์ในเดือนมกราคม พ.ศ.2569 ได้กล่าวครอบคลุมถึงการดูแลในระยะก่อนคลอด ดังนี้(1)

1. สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมควรได้รับการดูแลเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมดูแล ได้แก่
   1. ภาวะโลหิตจาง ควรได้รับการหาสาเหตุและแก้ไขก่อนคลอดตามแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและรักษาภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ ปี พ.ศ.2568(2) โดยเฉพาะภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กซึ่งเป็นสาเหตุหลักของภาวะโลหิตจางในสตริตั้งครรภ์ ควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสมด้วยยารับประทาน หรือยาฉีดตามความเหมาะสม
   2. โรคอ้วน สตรีตั้งครรภ์ที่มีดัชนีมวลกาย (Body mass index; BMI) มากกว่า 30 kg/m2 ควรได้รับคำแนะนำให้ควบคุมน้ำหนักที่เพิ่มระหว่างการตั้งครรภ์ให้เหมาะสมตามเกณฑ์ที่แนะนำตามแนวทางเวชปฏิบัติภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ ปี พ.ศ.2567(3)
   3. โรคความดันโลหิตสูง หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันสูงก่อนตั้งครรภ์ ควรได้รับยาลดความดัน เพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท
   4. โรคเบาหวาน ทั้งกรณีที่เป็นก่อนตั้งครรภ์(pre-gestational diabetes mellitus; preDM) และเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) ควรได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ โดยมีเป้าหมายระดับ FBS ≤ 95 mg%, 1-hr postprandial ≤ 140 mg% และ 2 hr-postprandial ≤ 120 mg% โดยการคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการใช้ยาอินซูลินตามข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสม
   5. โรคร่วมอื่นๆ ได้แก่ โรคหัวใจ, โรคลมชัก, โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น Systemic Lupus Erythematosus (SLE), โรคหอบหืด แนะนำให้ควบคุมโรค และรับคำปรึกษาจากทีมสหสาขาวิชาชีพก่อนการผ่าตัด(4)
2. การเตรียมหน้าท้องก่อนผ่าตัด (Preoperative skin antisepsis)

แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์อาบน้ำทำความสะอาดร่างกายทั้งตัวด้วยสบู่ หรือใช้น้ำยาที่มีส่วนประกอบของ 2% Chlorhexidine gluconate ในคืนก่อนผ่าตัด หรือเช้าวันผ่าตัด หรือทั้งคืนก่อนผ่าตัดและเช้าก่อนผ่าตัด และไม่ควรโกนขนบริเวณหน้าท้องหรือหัวหน่าวด้วยมีดโกน โดยควรใช้เครื่องตัดขนไฟฟ้า (electric hair clipper) หรือเครื่องโกนขนไฟฟ้า (electric hair razor) แทน หากจำเป็นต้องกำจัดขนบริเวณที่จะผ่าตัด สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แนะนำให้ได้รับการทำความสะอาดหน้าท้องด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่าตัด และไม่แนะนำให้โกนขนบริเวณที่ต้องผ่าตัด(1, 4)

1. การงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด (Preoperative fasting)

การงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด มีเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการสำลัก (pulmonary aspiration) ในระหว่างการผ่าตัด ซึ่งอ้างอิงตามแนวทางปัจจุบันของ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP), American Society of Anesthesiologists และแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย โดยไม่แนะนำการงดน้ำและอาหารเป็นระยะเวลานาน (โดยทั่วไปคือการงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนในวันก่อนผ่าตัด) เนื่องจากพบว่าทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ (hypovolemia) ภาวะน้ำตาลต่ำ (hypoglycemia) เลือดเป็นกรด (ketoacidosis) และลดความพึงพอใจของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดยให้ยึดหลักลดระยะเวลาการงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัดให้น้อยที่สุดไม่ว่าจะใช้ชนิดของการระงับความรู้สึกในการผ่าตัดคลอดแบบใด โดยแนะนำว่าสามารถดื่มเครื่องดื่มชนิดใส (clear fluids) ได้แก่ น้ำเปล่า น้ำผลไม้ชนิดไม่มีกาก ชาหรือกาแฟที่ไม่ใส่นม น้ำอัดลม หรือเครื่องดื่มคาร์โบไฮเดรต (non-particulate carbohydrate drink) ได้อย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด โดยในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน พบว่าการดื่ม oral carbohydrate drink ก่อนการผ่าตัด ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในขณะผ่าตัดได้ ซึ่งอาจพิจารณาในรายที่ไม่มีข้อห้าม แต่ในผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงที่จะสำลัก มีภาวะที่อาจจะทำให้อาหารค้างในกระเพาะนานกว่าปกติ (delayed gastric emptying time) เช่น มีภาวะอ้วน ภาวะเบาหวาน กรดไหลย้อนรุนแรง หรือ กำลังใช้ยากลุ่ม Glucagon-like-peptide-1 receptor agonist (GLP-1 agonist) อาจพิจารณาปรับตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์เป็นรายๆไป ซึ่งสำหรับอาหารแข็ง (solid foods) แนะนำให้งดอาหารมื้อเบา หรือนม อย่างน้อย 6 ชั่วโมง และอาหารมื้อใหญ่ อาหารไขมันสูง หรืออาหารที่มีเนื้อสัตว์อย่างน้อย 8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด(1, 4)

การดูแลในระยะผ่าตัดคลอด (Intraoperative management)

1. การทำความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดในห้องผ่าตัด (Abdominal wall skin and vaginal antiseptic preparations)

การทำความสะอาดหน้าท้องในห้องผ่าตัดก่อนการผ่าตัด แนะนำให้ใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีส่วนประกอบของ Chlorhexidine gluconate (5) ส่วนการทำความสะอาดในช่องคลอดนั้น แนะนำให้ทำในกรณีที่เป็นการผ่าตัดที่ไม่ได้นัดหมายล่วงหน้า (non-elective surgery) เช่น การผ่าตัดฉุกเฉินหลังจากมีการเจ็บครรภ์คลอด หรือน้ำเดินมาก่อนแล้ว โดยอาจใช้เป็นน้ำยาทำความสะอาดที่มีส่วนประกอบของ Chlorhexidine gluconate หรือ Povidone-iodine ก็ได้(6) ซึ่งความเข้มข้นที่แนะนำให้ใช้ Chlorhexidine gluconate 2-4% และ Povidone-iodine 1%(5) โดยพบว่าการใช้น้ำยาทำความสะอาดช่องคลอดก่อนผ่าตัด ช่วยลดการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก (endometritis) การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (Surgical site infection; SSI) ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด (wound complications) และภาวะไข้หลังคลอด (Postpartum fever) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(1, 7, 8)

1. บุคคลสนับสนุนในห้องผ่าตัด (Personal support person)

ระหว่างการผ่าตัดคลอดที่ไม่ได้ใช้การดมยาสลบ แนะนำให้มีบุคคลสนับสนุน (support person) เช่น สามี หรือ ญาติ อยู่ในห้องผ่าตัดด้วย หากผู้ป่วยร้องขอ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดคลอดที่นัดมา หรือการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินก็ตามหากไม่ได้มีข้อห้ามอื่นๆ เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าช่วยลดความกังวลระหว่างการผ่าตัดและการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังของหญิงตั้งครรภ์ได้(7, 9, 10)

1. การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด (Antibiotic Prophylaxis)

การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ในทุกรายที่ผ่าตัดคลอด ยกเว้นในรายที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้ออยู่แล้ว เช่น ภาวะติดเชื้อในน้ำคร่ำระหว่างการตั้งครรภ์ (Intraamniotic infection) และควรให้ภายในระยะเวลา 60 นาทีก่อนลงมีดผ่าตัด โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกคลอดก่อน(5) พบว่าจะสามารถลดการติดเชื้อที่มดลูกและแผลผ่าตัดได้ดีกว่า แต่ถ้าไม่สามารถให้ภายใน 60 นาทีก่อนผ่าตัด แนะนำว่าควรให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้หากต้องทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (1, 5-7)

โดยยาปฏิชีวนะที่ให้ก่อนการผ่าตัดคลอด ควรครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก แกรมลบ และแบคทีเรียชนิดไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) บางตัว โดยชนิด ขนาดของยา และการบริหารยามีคำแนะนำ ดังนี้

• 1. Cefazolin 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำ (ในบางคำแนะนำ ให้ Cefazolin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่จะเข้ารับการผ่าตัดคลอด)(6)
  2. ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม ให้เพิ่มขนาดยา Cefazolin เป็น 2 กรัม (และ 3 กรัม ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม) และพิจารณาให้ Azithromycin 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำควบคู่ไปด้วย และนอกจากนี้ควรให้ยา Cephalexin 500 มิลลิกรัม ร่วมกับ Metronidazole 500 มิลลิกรัม รับประทานต่อทุก 8 ชั่วโมงหลังผ่าตัด(1, 6, 11)
  3. ให้เพิ่ม Azithromycin 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำควบคู่ไปด้วย ในรายที่ผ่าตัดคลอดแบบกรณี non-elective surgery เช่นการผ่าตัดคลอดหลังจากที่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือน้ำเดินมาก่อนแล้ว(5, 6, 11)
  4. แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะซ้ำเพิ่มอีก 1 ครั้ง หากการผ่าตัดใช้เวลานานเกินกว่า 2 เท่าของระยะเวลาครึ่งชีวิต (half-life) ของยา โดยในกรณีของยา Cefazolin คือ 4 ชั่วโมง หรือมีการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดมากกว่า 1,500 มิลลิลัตร(6)
  5. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีประวัติแพ้ยากลุ่ม Penicillin แบบรุนแรง เช่น มีภาวะ anaphylaxis, angioedema, respiratory distress หรือ urticaria ให้ใช้ยา Clindamycin 900 มิลลิกรัม ร่วมกับยา Gentamicin 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(5, 6)
  6. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์เคยมีประวัติติดเชื้อ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) มาก่อน แนะนำให้ยา Vancomycin 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม 1 ครั้ง ก่อนการผ่าตัด(5, 6)

1. การให้ยาแก้อาเจียน (Antiemetic prophylaxis)

การให้ยาป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนแบบคู่ (dual antiemetic therapy) โดยใช้ยาในขณะผ่าตัดร่วมกัน ได้แก่ ยากลุ่ม 5-HT3 antagonist เช่น Ondansetron ควบคู่กับ Dexamethasone หรือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Metoclopramide มีหลักฐานสนับสนุนว่ามีประสิทธิภาพดีที่สุดในการลดภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด (Postoperative Nausea and Vomiting; PONV) โดยเฉพาะในกรณีที่ผ่าตัดภายใต้การระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (neuraxial anesthesia) และมีการใช้ intrathecal opioid ชนิดออกฤทธิ์ยาว(1, 7)

1. การป้องกันและแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำจากการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (Prevention and treatment of spinal anesthesia induced hypotension)

การให้ vasopressors กลุ่ม Alpha-adrenergic agonists เช่น Phenylephrine แบบ continuous infusion ร่วมกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแบบ coloading ถือเป็นวิธีที่แนะนำในการป้องกันและรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (spinal anesthesia) ในการผ่าตัดคลอด โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของมารดาและทารกที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับ Ephedrine นอกจากนี้ ควรพิจารณาใช้ท่าตะแคงซ้าย 15 องศา (left lateral tilt) หรือเทคนิคอื่น ๆ เพื่อช่วย ลดการกดทับของมดลูกต่อหลอดเลือดใหญ่ (uterine displacement)(7)

1. การรักษาอุณหภูมิกายให้เหมาะสม (Maintenance of normothermia)

แนะนำให้รักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายปกติ (36–37°C) ระหว่างการผ่าตัด เพื่อลดการเกิดการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด การติดเชื้อของแผลผ่าตัด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังผ่าตัด และการฟื้นตัวจากยาระงับความรู้สึกที่ล่าช้า โดยแนะนำให้ใช้สารน้ำที่ถูกทำให้อุ่นแล้ว (warmed intravenous fluids) และเครื่องให้ความอบอุ่นเป่าลมร้อน (forced air warming) เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำระหว่างผ่าตัดคลอด และควรวัดอุณหภูมิร่างกายก่อนเริ่มให้ยาระงับความรู้สึก และวัดซ้ำทุก 30 นาทีระหว่างการผ่าตัด(1, 7)

1. การให้ยาเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Optimal use of uterotonic agents to prevent postpartum hemorrhage)

แนะนำให้ใช้ Oxytocin หรือ Carbetocin เป็นยาป้องกันการตกเลือดหลังคลอดอันดับแรกในทุกรายที่ผ่าตัดคลอด(1, 7) และสามารถใช้ Misoprostal ได้เป็นตัวเลือกถัดไป หากไม่มี Oxytocin หรือ Carbetocin(12, 13) เพื่อป้องกันภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวและลดความเสี่ยงการตกเลือดหลังคลอด โดยขนาดยาและการบริหารยาที่แนะนำ มีดังนี้

• 1. Oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทำให้เจือจางและฉีดทางหลอดเลือดดำ ช้าๆ นาน 1-2 นาที ถ้ามีการเปิดเส้นให้สารน้ำอยู่ก่อน
  2. Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ
  3. Misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัม รับประทาน

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด อาจพิจารณาใช้ขนาดยาที่ต่ำกว่าปกติได้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยา ซึ่งให้ที่ผลป้องกันการตกเลือดไม่แตกต่างกัน โดยขนาดยาที่แนะนำมีดังนี้

• 1. Oxytocin 1 ยูนิต ฉีด bolus ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย maintenance infusion อัตราเร็ว 2.5–7.5 ยูนิต/ชั่วโมง ในกรณีผ่าตัดคลอดแบบ elective
  2. Oxytocin 3 ยูนิต ฉีด bolus ตามด้วย maintenance infusion อัตราเร็ว 7.5–15 ยูนิต/ชั่วโมง ในกรณีการผ่าตัดคลอดแบบที่มีการเจ็บครรภ์ หรือน้ำเดินมาก่อน

และสามารถให้ Oxytocin bolus ซ้ำได้อีก 3 ยูนิต ห่างจากครั้งแรก 2 นาที หากมดลูกยังแข็งตัวไม่ดี โดยควรให้ Oxytocin bolus อย่างช้าๆ ไม่เกิน 1 ยูนิต ต่อ 10 วินาที เพื่อหลีกเลี่ยงผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต(1, 7, 14) ในกรณีที่มดลูกยังแข็งตัวไม่ดี หรือมีการตกเลือดหลังคลอด ให้รักษาเพิ่มเติมตามแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปีพ.ศ.2568(12, 13)

1. การระงับปวด (Multimodal analgesia)

แนะนำให้ใช้เทคนิคการระงับปวดตั้งแต่ 2 วิธีขึ้นไปร่วมกัน เพื่อช่วยลดความจำเป็นในการใช้ systemic opioid ทั้งในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด ซึ่งวิธีการที่สามารถทำได้ ได้แก่

• 1. Intrathecal opioid เช่น Morphine 50–150 ไมโครกรัม หรือ Fentanyl 10-15 ไมโครกรัม

หรือ epidural opioid เช่น Morphine 1–3 มิลลิกรัม

• 1. Acetaminophen 975 – 1000 มิลลิกรัม รับประทานก่อนผ่าตัด หรือระหว่างการผ่าตัด หรือ 1000 มิลลืกรัมทางหลอดเลือดดำ หากยังไม่ได้ยาก่อนผ่าตัด
  2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSIADs) เช่น Ketorolac 15–30 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำก่อนสิ้นสุดการผ่าตัด
  3. กรณีที่ไม่ได้ intrathecal opioid ให้พิจารณาใช้การระงับปวดเฉพาะที่ เช่น การฉีดยาชาบริเวณแผลผ่าตัด และ/หรือทำ fascial plane blocks เช่น transverse abdominis plane block, erector spinae plane blocks หรือ quadratus lumborum blocks เป็นต้น(1, 7, 15)

1. การดูแลทารกแรกคลอดแบบเนื้อแนบเนื้อ (Skin-to-skin care of neonate)

การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อระหว่างมารดาและทารกตั้งแต่ระยะแรกหลังคลอด คือการนำทารกแรกเกิดที่เช็ดตัวจนแห้งสนิทแล้ววางคว่ำลงบนหน้าอกเปลือยของมารดาตั้งแต่ในห้องผ่าตัด ภายใน 60 นาที หรือเร็วที่สุด และใช้ระยะเวลามากกว่า 60 นาที โดยรักษาอุณหภูมิร่างกายของทารกด้วยการใช้เครื่องให้ความอบอุ่นเป่าลมร้อน (forced air warmer) หรือผ้าห่มอุ่นคลุมบนตัวมารดาและทารก(1) มีการศึกษาพบว่าช่วยส่งเสริมผลลัพธ์ด้านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ดีขึ้น โดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด อธิบายได้จากกลไกการกระตุ้นทางประสาทสัมผัส เช่น การสัมผัส ความอบอุ่น และกลิ่น ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (Vagal stimulation) อย่างมีประสิทธิภาพ และส่งผลให้มีการหลั่ง Oxytocin ของมารดาเพิ่มขึ้น(16) นอกจากนี้พบว่าการทำการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อระหว่างบิดาและทารกตั้งแต่ระยะแรกหลังคลอดในรายที่เป็นการผ่าตัดคลอดแบบ elective ยังสามารถช่วยส่งเสริมการปรับตัวของทารกหลังคลอด ทำให้สัญญาณชีพทารกมีความเสถียร และเริ่มให้นมแม่ได้เร็วขึ้นเช่นกัน (1, 7)

อย่างไรก็ตาม อาจยกเว้นในรายที่มีข้อห้าม ได้แก่ ทารกแรกเกิดที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่หรือมีอาการเหนื่อยแรกคลอดที่ต้องได้รับการกู้ชีพ หรือในรายที่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะฉุกเฉินใดๆ เป็นต้น และอาจต้องเตรียมการล่วงหน้าเพื่อขยับอุปกรณ์หรือสายบนตัวมารดา และอาจต้องใช้บุคลากรเพิ่มเติมในการดูแล(1)

โครงสร้างทางกายวิภาคที่มีความสำคัญสำหรับการผ่าตัดคลอด (Relevant Anatomical Structures in Cesarean Delivery)

1. ชั้นของผนังหน้าท้อง (Anatomical layers of the anterior abdominal wall)

ใต้ต่อ Arcuate line เรียงลำดับจากด้านนอกไปด้านใน ได้แก่ ชั้นผิวหนัง (skin), ชั้นไขมันตื้น (Camper’s fascia), ชั้นพังผืดลึก (Scarpa’s fascia), กล้ามเนื้อเฉียงหน้าท้องชั้นนอก (External oblique muscle), กล้ามเนื้อเฉียงหน้าท้องชั้นใน (Internal oblique muscle), กล้ามเนื้อหน้าท้องตามขวาง (Transversus abdominis), ชั้นพังผืดทรานสเวอร์ซาลิส (Transversalis fascia), ไขมันก่อนถึงเยื่อบุช่องท้อง (preperitoneal fat) และชั้นในสุด คือ เยื่อบุช่องท้องชั้นนอก (parietal peritoneum) โดยมีเส้นพังผืดตรงกลางระหว่าง Rectus abdominis muscle ที่เกิดจากการรวมกันของ aponeurosis จากชั้นกล้ามเนื้อทั้ง 3 ชั้น ได้แก่ External oblique muscle, Internal oblique muscle และ Transversus abdominis เรียกว่า Linea alba ดังแสดงในภาพที่ 1(17)

กล้ามเนื้อ Pyramidalis เป็นกล้ามเนื้อขนาดเล็ก รูปร่างสามเหลี่ยม อยู่ด้านหน้าส่วนล่างของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis และถูกห่อหุ้มอยู่ภายใน Rectus sheath เช่นเดียวกัน มีจุดกำเนิดจากกระดูกหัวหน่าว (pubis) และไปเกาะที่ Linea alba ทำหน้าที่เพิ่มความตึงของ Linea alba และถือเป็นจุดสังเกตทางกายวิภาคที่สำคัญสำหรับการผ่าตัดช่องท้องแนวกึ่งกลาง (median abdominal surgical approaches) แต่ในประชากรประมาณ 20% อาจไม่มีกล้ามเนื้อนี้ (Pyramidalis muscle)

ภาพที่ 1. แสดงชั้นทางกายวิภาคของผนังหน้าท้องด้านหน้าในแนวกึ่งกลางส่วนล่าง (Anatomical layers of the anterior abdominal wall in the lower midline region) (17)

1. การเลี้ยงประสาทของผนังหน้าท้อง (Abdominal wall innervation)

เส้นประสาทหลักที่เลี้ยงผนังหน้าท้องด้านหน้าถึงด้านข้าง คือ Thoracoabdominal nerves (anterior rami ของ T7–T11) เสริมด้วย Subcostal nerve (T12), Iliohypogastric(T12) และ Ilioinguinal nerves (L1) เส้นประสาทเหล่านี้วิ่งในชั้นระหว่าง Internal oblique กับ Transversus abdominis เรียกว่า neurovascular plane ซึ่งจุดนี้คือ Transversus Abdominis Plane (TAP) ซึ่งเป็นจุดในการระงับปวดเฉพาะที่แบบ Transversus Abdominis Plane block (TAP block) เพื่อลดปวดหลังผ่าตัดและลดการใช้ opioid

ระดับการกระจาย dermatomes ได้แก่ ระดับ T7-T9 บริเวณผนังหน้าท้องเหนือสะดือ ระดับ T10 บริเวณรอบสะดือ และระดับ T11–T12, L1 บริเวณใต้สะดือ โดยในการผ่าตัดคลอดแบบ Pfannenstiel และ JoelCohen techniques มักเกี่ยวข้องกับ dermatomes ระดับ T11–T12 แต่การดึงรั้งชั้นลึกอาจกระตุ้น dermatomes สูงขึ้นได้ถึง 3–4 segment ซึ่งรากประสาทระดับ L1 ถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของการรับรู้ความปวดจากอวัยวะภายใน โดยเป็นจุดที่การรับรู้ความปวดเปลี่ยนจาก ความปวดของช่องท้อง (abdominal nociception) ไปเป็น ความปวดของอุ้งเชิงกราน (pelvic nociception) โดยโครงสร้างเหนือ pelvic pain line (เช่น มดลูกส่วนบน, ยอดมดลูก, ตัวมดลูก) รับความรู้สึกปวดผ่าน sympathetic pathway วิ่งผ่าน Hypogastric plexus และ Lumbar sympathetic chain เข้าสู่ไขสันหลังที่ระดับ T10–L2 โครงสร้างใต้ pelvic pain line (เช่น cervix, vagina ส่วนบน, bladder base) รับความรู้สึกผ่าน parasympathetic pathway โดยวิ่งผ่าน Pelvic splanchnic nerves เข้าสู่ไขสันหลังที่ระดับ S2–S4 ดังนั้น ระดับการระงับปวดทางไขสันหลัง ที่เหมาะสมในการผ่าตัดคลอดนั้นจึงต้องการ sensory block สูงถึง T4 dermatome เพื่อครอบคลุม intra-abdominal manipulation และควร block ลงล่างถึง S4 dermatome เพื่อครอบคลุม visceral pain จากอุ้งเชิงกราน

1. ระบบหลอดเลือดที่เลี้ยงผนังหน้าท้อง (Vascular supply to the abdominal wall)

หลอดเลือดแดงที่เลี้ยงผนังหน้าท้องประกอบด้วยหลอดเลือดสำคัญหลายเส้นที่มีรูปแบบการกระจายตัวแตกต่างกัน ดังนี้ Superficial epigastric artery ซึ่งมีโอกาสเกิด injury บริเวณมุมแผลได้ในการผ่าตัดที่ใช้ Pfannenstiel incision สำหรับSuperficial circumflex iliac artery ซึ่งเป็นแขนงของ Femoral artery ทำหน้าที่เลี้ยงบริเวณหน้าท้องส่วนล่าง ส่วน Inferior epigastric artery เป็นแหล่งเลือดหลักของด้านใน (medial aspect) ของหน้าท้องส่วนล่างใต้ต่อ Rectus abdominis และ Deep circumflex iliac artery ทำหน้าที่เลี้ยงบริเวณด้านข้าง (lateral compartment) โดยเหนือระดับสะดือมีการเชื่อมต่อของหลอดเลือด (anastomosis) อย่างชัดเจน ระหว่าง Superior epigastric artery และ Inferior epigastric artery บริเวณรอบสะดือยังได้รับเลือดเพิ่มเติมจากแขนงแนวแกน (axial vessels) ที่แตกมาจาก Inferior epigastric artery นอกจากนี้ Inferior intercostal arteries ยังเชื่อมต่อกับแขนงของ Epigastric arteries อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก ทำให้เกิดเครือข่ายหลอดเลือดที่ครอบคลุมทั่วผนังหน้าท้อง

ในส่วนของหลอดเลือดดำ ผนังหน้าท้องด้านหน้า-ด้านข้างมี Subcutaneous venous plexus ที่ซับซ้อน และมีทางระบายเลือดหลายทิศทาง เครือข่ายนี้ระบายเลือดขึ้นบนและเข้าด้านใน ผ่าน Internal thoracic vein ขึ้นบนและออกด้านข้าง ผ่าน Lateral thoracic vein ลงล่าง ผ่าน Superficial epigastric vein และ Inferior epigastric vein โดยหลอดเลือดดำเหล่านี้จะไหลเข้าสู่ Femoral vein และ External iliac vein และสุดท้ายเข้าสู่บริเวณ Femoral triangle ทางด้านหน้าและด้านบนของต้นขา

• ระนาบและความสัมพันธ์เชิงตำแหน่งทางกายวิภาคในการผ่าตัดคลอด (Anatomical planes and spatial relationships in cesarean delivery)

– Langer lines หรือที่เรียกว่า cleavage lines (ภาพที่ 2) คือแนวแรงตึงของผิวหนังตามธรรมชาติ ซึ่งสะท้อนทิศทางหลักของเส้นใยคอลลาเจนภายในชั้นหนังแท้ (dermis) ดังนั้นเมื่อทำแผลผ่าตัดในแนวที่ขนานกับ Langer lines ขอบแผลจะได้รับแรงตึงน้อยกว่า ส่งผลให้เกิดแผลเป็นน้อยลง ความสวยงามของแผลดีขึ้น และขอบแผลแนบชิดกันได้ดีขึ้น

ภาพที่ 2. แสดงถึงแนวของ Langer lines หรือ cleavage lines(17)

• Pelvic spaces

Pelvic compartments 3 ตำแหน่งที่มีความสำคัญทางคลินิกและมีประโยชน์โดยเฉพาะในเวชปฏิบัติศัลยกรรมสูติศาสตร์ร่วมสมัย ได้แก่ vesicouterine pouch, retropubic space หรือ Retzius space, และ parametrial space

1. Vesicouterine pouch

Vesicouterine pouch ช่วยให้สามารถเห็นและเข้าถึง lower uterine segment, บริเวณ cervix และส่วนบนของ vaginal vault ได้อย่างเหมาะสมที่สุด ในเชิงกายวิภาค vesicouterine pouch เป็นการพับตัวของ peritoneum (peritoneal reflection) ที่คลุมอยู่เหนือ uterine corpus และ urinary bladder ทำให้เกิดร่องหรือ recess ที่มีลักษณะจำเพาะ อยู่ใกล้กับ anterior vaginal fornix ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ cesarean delivery มาก่อน มักพบการเกิดพังผืดผิดปกติ ภายในช่องว่างนี้ได้บ่อย ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างมีนัยสำคัญ(17)

ภาพที่ 3. แสดง Vesicouterine pouch(17)

1. Retropubic space (Retzius space)

Retzius space หรือ retropubic space เป็นช่องว่างแบบ extraperitoneal compartment ที่อยู่ด้านหน้าของ transversalis fascia และ parietal peritoneum โดยทอดตัวอยู่ระหว่าง pubic symphysis และกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งประกอบด้วย adipose tissue และมีความต่อเนื่องทางกายวิภาคกับช่องว่างใต้เยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกรานที่อยู่ข้างเคียง ได้แก่ retroperitoneal space และ ischioanal fossa โดยบริเวณ infrapubic region และพื้นที่ lateral paravaginal territories มีโครงสร้างหลอดเลือดขนาดใหญ่จำนวนมาก โดยเฉพาะเครือข่ายหลอดเลือดดำที่กว้างขวาง ซึ่งเรียกว่า Santorini’s venous plexus หรือ vesical venous plexus การเปิด Retzius space จะทำให้เข้าถึงส่วนบนของ vagina และกล้ามเนื้อ levator ani ได้ โดยความสำคัญในการผ่าตัดคลอดคือ การทำ maneuver ดันศีรษะทารกที่ติดค้าง อาจทำให้ช่องว่างนี้บาดเจ็บได้ (17)

ภาพที่ 4. แสดง Retzius space หรือ retropubic space(17)

1. Parametrium

Parametrium คือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิด fibrous และ adipose ที่อยู่ระหว่างสองชั้นของ broad ligament ล้อมรอบมดลูก และทอดจาก cervix กับส่วนบนของ vagina ไปยัง pelvic sidewall มีขอบเขตกายวิภาคด้านข้างเป็น internal iliac vascular complex ด้านในเป็น uterine corpus ด้านบนคือ peritoneal reflection และด้านล่างเป็นแนวการทอดของ ureter ซึ่งมีโครงสร้างสำคัญภายใน ได้แก่ uterine artery, superficial uterine venous network และโครงสร้าง neurovascular อื่น ๆ แบ่งเป็น superior และ inferior compartment โดยมีเส้นแบ่งคือ peritoneal reflection และส่วนล่าง (inferior parametrial region) ที่ซับซ้อน เนื่องจากมีการรวมตัวของ ureter, lymphatics, adipose tissue และ anastomotic vessels ในพื้นที่ลึกและแคบ มีความสำคัญทางคลินิก ได้แก่ การจัดการ uterine laceration, placenta accreta spectrum (PAS) ที่ลุกลามเข้าช่องนี้ ช่วย mobilize loose connective tissue, internal iliac branches และ ureter อีกทั้งการเปิดช่องนี้ยังช่วยเข้าถึง vesicouterine pouch (Pelosi maneuver) และสร้างทางเชื่อมด้านหลัง bladder ด้วย

ภาพที่ 5. แสดงการเปิด Broad ligament เพื่อเข้าสู่ parametrium(17)

ภาพที่ 6. แสดงโครงสร้างใน parametrium(17)

• โครงสร้างระบบหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน (The pelvic vasculature)

ระบบหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานมีต้นกำเนิดหลักจาก Internal iliac artery และมีเครือข่าย anastomosis เชื่อมต่อกับระบบจาก Aorta, External iliac และ Femoral system ระบบเหล่านี้เชื่อมต่อกันอย่างกว้างขวาง ทำให้เมื่อมีการอุดหรือผูกหลอดเลือดเส้นหนึ่ง ระบบอื่นสามารถชดเชยการไหลเวียนเลือดได้ทันที แนวคิดดั้งเดิมระบุว่าเลือดเลี้ยงมดลูกมาจาก Uterine arteries 90% และ Ovarian arteries 10% แต่การศึกษาสมัยใหม่ พบว่า Ovarian arteries เพียงอย่างเดียวสามารถเลี้ยง uterine corpus ได้เพียงพอ นอกจากนี้ยังมีการค้นพบ Inferior uterine anastomotic network ที่มาจาก Internal pudendal artery ซึ่งเครือข่ายนี้ทำหน้าที่ชดเชยเมื่อมี bilateral uterine artery ligation ป้องกัน uterine ischemia และ necrosis และอธิบายเหตุผลที่บางครั้งการผูก Uterine artery ไม่สามารถหยุดเลือดได้ นอกจากนี้ Uterine artery มี anatomical variation สูง ทั้งจำนวนและจุดกำเนิด และ Colpouterine vessels แตกแขนงจาก Internal pudendal artery เลี้ยง lower uterine segment ปกติพบประมาณ 3 เส้นเชื่อมกับ Uterine artery เส้นที่ใหญ่ที่สุดคือ Middle colpouterine artery (Azygos vaginal artery)

ภาพที่ 7. แสดงถึงโครงสร้างระบบหลอดเลือดแดงในอุ้งเชิงกราน(17)

เทคนิคการผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery techniques)

• ชนิดของไหมเย็บที่ใช้ในการผ่าตัดคลอด (Types of suture materials for cesarean delivery)(18)

Trade name	Material	Structure	Absorption properties	Tensile strength	Site
PDS, PDSII	Polydioxanone(Synthetic)	Monofilament	Delayed absorbable (182-238 days)	50% at 6 wk	Fascial closure
Monocryl	Poliglecaprone 25(Synthetic)	Monofilament	Delayed absorbable (90-120 days)	50% at 1 wk	Myometrial closure, serosal closure, subcutaneous closure
Vicryl	Polyglactin 910 (Synthetic)	Braided	Absorbable(56-70 days)	50% at 3 wk	Myometrial closure, subcutaneous closure, subcuticular closure
Rapid Vicryl	Polyglactin 910, 90%glycolide, 10%L-lactide(synthetic)	Braided	Rapidly absorbable (7-10 days)	50% at 5 days	Subcutaneous, subcuticular closure
Chromic gut	Purified connective tissue	Monofilament	Rapidly absorbable (10-14 days)	60-75% at 2 wk	Myometrial closure, serosal/peritoneal closure, subcutaneous closure
Plain gut	Purified connective tissue	Monofilament	Rapidly absorbable (7 days)	42-76% at 7 days	Tubal ligation, subcutaneous tissue
Ethibond	Synthetic	Braided	Nonabsorbable	Constant while applied	Fascial closure
Mersilene	Synthetic	Braided	Nonabsorbable	Constant while applied	Fascial closure, 5mm woven suture may be used for cerclage or uterine tourniquet

• Abdominal incision

ภาพที่ 8. แสดงภาพเทคนิคการเปิดผิวหนังเพื่อผ่าตัดคลอดที่หน้าท้อง(18)

1. Midline vertical/Paraumbilical/infraumbilical technique

เป็นการกรีดเปิดผิวหนังแนวตั้งตาม linea nigra ผ่าน linea alba ที่อยู่ระหว่าง rectus muscle มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ เนื่องจากมีความรวดเร็วในการเข้าช่องท้องได้มากกว่าแผลหน้าท้องแบบอื่นๆ และสามารถเปิดการเข้าถึงช่องท้องได้เป็นบริเวณกว้างทำหัตถการได้ง่ายกว่าสำหรับศัลยแพทย์ และไม่เสี่ยงบาดเจ็บต่อ Perforating vessels และ Superficial epigastric artery จึงทำให้เสียเลือดขณะเข้าช่องท้องน้อยกว่าแบบ Pfannenstiel แต่มีข้อเสียคือเรื่องของความสวยงามของแผล และความเจ็บหลังการผ่าตัด เนื่องจากจะมีความตึงของแนวแรงผิวหนังมากกว่าแผลแนวนอน เนื่องจากเป็นแนวแผลคนละแนวกับ Langer’s line และมีความเสี่ยงที่จะแผลแยกมากกว่า

1. Pfannenstiel technique

Pfannenstiel incision ถูกอธิบายครั้งแรกในปี ค.ศ. 1900 โดย Hermann Johannes Pfannenstiel (1862–1909) จากเมือง Kiel ประเทศเยอรมนี การนำ Pfannenstiel incision ซึ่งเดิมใช้ในศัลยกรรมนรีเวชมาใช้ในการผ่าตัดคลอด มีรายงานการใช้ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ประมาณปี ค.ศ. 1900–1920 เมื่อสูติแพทย์เริ่มนำมาใช้เนื่องจากให้ผลด้านความสวยงามของแผลและการฟื้นตัวที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับแผลแนวกลางลำตัว (midline incision) แม้การผ่าตัดคลอดที่ใช้ทั่วโลกจะถูกเรียกรวมว่า “Pfannenstiel cesarean” แต่ขั้นตอนการผ่าตัดและความหลากหลายทางเทคนิคได้มีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงตลอดหลายปี และไม่ได้ถูกกำหนดขึ้นโดย Pfannenstiel เอง

แผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel incision มีลักษณะเป็นแผลแนวขวางโค้งเล็กน้อย (curvilinear transverse incision) ความยาวประมาณ 12-15 เซนติเมตร ขอบแผลด้านข้างจะโค้งขึ้นเล็กน้อยทางด้านศีรษะ (cephalad curvature) และจุดกึ่งกลางของแผลอยู่สูงจากกระดูกหัวหน่าว (pubic symphysis) ประมาณ 2-3 เซนติเมตรตรงกับบริเวณ pubic hairline (5, 17) แผลจะตัดผ่านผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนังจนถึงระดับ Rectus fascia จากนั้นทำการกรีด Rectus fascia ในแนว transverse กลางลำตัวแบบ sharp dissection เพื่อให้เห็น Rectus muscles ต่อมาแนวแผลที่ Anterior rectus fascia จะถูกขยายออกด้านข้างแบบ sharp dissection จากนั้นทำการเลาะ Anterior rectus fascia ออกจาก Rectus muscles ที่อยู่ลึกลงไป ทั้งในทิศทาง cephalic และ caudal โดยใช้ทั้ง blunt และ sharp dissection การ mobilize rectus sheath จะขยายขึ้นไปใกล้หรือถึงระดับสะดือหลังจากนั้นจึงแยก rectus muscles ออกจากกันตามแนว midline และเปิด peritoneum ด้วย sharp dissection

อย่างไรก็ตาม ข้อเสียของเทคนิคนี้ คือ การเลาะ Rectus fascia อย่างกว้างขวางก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและหลอดเลือดที่เข้าสู่ fascia จาก Rectus muscles ด้านล่าง เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hematoma หรือ nerve damage การขยายแผลออกด้านข้างเกินขอบ Rectus muscles ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ Iliohypogastric nerve และ Ilioinguinal nerve อีกด้วย (19)

เมื่อการเปิดผนังหน้าท้องเสร็จสมบูรณ์แล้วจะทำการสร้าง bladder flap และเริ่มทำ hysterotomy ที่ lower uterine segment พร้อมการขยายแผลในแนว transverse จากนั้นเมื่อทำการคลอดเสร็จสิ้นแล้ว จะทำการเย็บปิด hysterotomy สองชั้น จากนั้นเย็บปิด peritoneum แล้วเย็บปิด rectus fascia และทำการเย็บปิดชั้น subcutaneous layer หากมีความหนา ≥ 2 เซนติเมตร สุดท้ายจึงทำการปิดผิวหนัง ซึ่งในปัจจุบันนิยมใช้ staples หรือ subcuticular suture การเปิดบริเวณผ่าตัดสำหรับขั้นตอนที่ 1 ถึง 3 ช่วยโดยการวาง metal retractor แบบถือด้วยมือขนาดกว้าง เหนือกระเพาะปัสสาวะ (โดยทั่วไปใช้ Balfour retractor) และใช้ retractor ขนาดเล็กและแคบกว่าวางที่ด้านข้างของแผล

ภาพที่ 9. (A) การแยก Lower rectus fascia sheath ออกจาก rectus muscles และ Pyramidalis muscles, (B) การแยก Upper rectus fascia sheath ออกจาก Rectus muscles การเลาะแยกจะขยายขึ้นด้านบนเท่าที่จำเป็นเพื่อให้ได้แผลแนว midline longitudinal incision ที่เพียงพอ ต้องระมัดระวังในการระบุ perforating branches ของ Inferior epigastric artery และ vein รวมถึงเส้นประสาท ขณะที่โครงสร้างเหล่านี้ผ่านจากกล้ามเนื้อทะลุเข้าสู่ Anterior rectus sheath (C) การเปิด abdominal cavity โดยตัด peritoneum ด้วยกรรไกรไปทางสะดือ(19)

1. Cherney technique

เปิดชั้นผิวหนังด้วย Pfannenstiel incision แต่ต่างกันตรงที่ Cherney จะมีการตัด Rectus tendon หรือ aponeurosis ที่ pubic insertion จากนั้นเปิด Rectus muscle ขึ้นด้านบน เป็นเทคนิคการเพิ่มพื้นที่การผ่าตัดให้กว้างขึ้นโดยส่วนมากไม่ได้ใช้สำหรับการผ่าตัดคลอด มักใช้กับการผ่าตัดทางมะเร็งนรีเวชมากกว่า ข้อเสียคือใช้เวลาในการผ่าตัดมากกว่าเนื่องจากต้องเย็บซ่อมเอ็นกล้ามเนื้อในตอนท้าย และมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดมากกว่า(18)

1. Maylard technique

เปิดชั้นผิวหนังด้วยรูปแบบเดียวกับ Pfannenstiel incision จุดกึ่งกลางจะอยู่ระดับเดียวกับเส้นสมมติที่ลากระหว่าง Anterior superior iliac spines (ASIS) หรือต่ำลงมาเล็กน้อย หรือประมาณ 3-8 เซนติเมตร เหนือ pubic symphysis และมีการตัดกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ตามแนวขวาง โดยต้องระบุตำแหน่ง Inferior epigastric vessels เพื่อผูกหรือจี้ไฟฟ้าห้ามเลือดก่อน จึงเป็นการเปิดหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่การผ่าตัดมากขึ้น(18)

1. Joel-Cohen technique

ใช้แผลผ่าตัดแนวขวางแบบเส้นตรง (rectilinear transverse incision) กรีดด้วยใบมีด scalpel ความยาวประมาณ 10-15 เซนติเมตร ลึกถึงชั้น cutis (epidermis และ dermis) โดยวางแผลต่ำกว่าเส้นสมมุติที่เชื่อม Anterior superior iliac spines (ASIS) ทั้งสองข้าง ประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร จากนั้นกรีดลงชั้น subcutaneous tissue ยาวประมาณ 2-3 ซม. และที่จุดกึ่งกลางของแผลจะกรีดลึกลงถึง fascia และเปิด fascia แบบ transverse สั้น ๆ เพื่อให้เห็น Rectus abdominis muscles ต่อมาใช้กรรไกร Mayo ตัดชั้น fascia ออกไปทางด้านข้างใต้ต่อชั้น subcutaneous tissue ที่ยังไม่ถูกเปิดเพิ่ม จากนั้นใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้างใส่ไปในบริเวณระหว่าง Rectus abdominis muscle ทั้งสองข้างที่อยู่ใต้ต่อ fascia และออกแรงดึงนิ้วทั้งสองข้างออกจากกันในแนวบน-ล่างจน Rectus abdominis muscle แยกออกจากกัน และเข้าชั้น peritoneum ด้วยการกรีด (sharp incision) เปิดจนเช้าช่องท้องได้ในที่สุด วิธีนี้มีข้อดีคือลดเวลาการผ่าตัด อัตราการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดต่ำ และความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อย แต่อาจทำได้ยากในรายที่มีพังผืดในช่องท้องมาก่อน (18)

1. Misgav Ladach technique(20)

วิธีนี้ทำเหมือนกับ Joel-Cohen incision ต่างกันตรงที่ Misgav Ladach technique จะเข้าช่องท้องโดย blunt dissection โดยจะทำการเปิดผ่านชั้น Transversalis fascia, preperitoneal fat และ parietal peritoneum โดยใช้การยืดด้วยนิ้วและทำซ้ำๆ บริเวณที่อยู่สูงเหนือ bladder จนเกิดรูเปิดขนาดเล็ก จากนั้นขยายรูไปทาง cranial และ caudal ด้วยนิ้วทำให้เปิดออกในแนว transverse วิธี blunt abdominal entry นี้ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อลำไส้และกระเพาะปัสสาวะได้มากขึ้น(18, 20)

โดยการใช้เทคนิคนี้เมื่อเทียบกับ Pfannenstiel incision วิธีนี้ช่วยเพิ่มการเข้าถึงได้ดีกว่า ซึ่งใน Pfannenstiel incision แผลจะอยู่ต่ำกว่าจุดเกาะด้านบนของ Pyramidalis muscle ทำให้ blunt dissection ทำได้ยาก เนื่องจากต้องเลาะ rectus fascia ออกจาก muscle เพื่อให้มีพื้นที่เพียงพอสำหรับการคลอดทารกซึ่งใช้เวลาในการผ่าตัดมากกว่า โดยหากวางแผลสูงขึ้นเพียงไม่กี่เซนติเมตร การเปิด fascia จะอยู่เหนือ Pyramidalis และ Rectus muscles จะแยกออกได้ง่ายกว่า ช่วยลดการเปิดแผลที่ไม่จำเป็น และเพิ่มการเข้าถึง lower abdomen

โดยในวิธีนี้ จะใช้วิธีการเย็บปิด uterine incision แบบ single-layer locked continuous suture โดยใช้ไหมขนาดใหญ่ ไม่เย็บทั้ง visceral และ parietal peritoneum และเย็บปิด fascia แบบ continuous หลังจากนั้นตรวจ subcutaneous tissue เพื่อดู bleeding แล้วปิด skin และ subcutaneous tissue ด้วย widely spaced Donati (vertical mattress) sutures

ภาพที่ 10. (A)ภาพหลังจากการเย็บปิดชั้นผิวหนังแบบ widely spaced Donati (vertical mattress) sutures (B)แผลเป็นที่หน้าท้องหลังการตัดไหมที่ 5 วันหลังผ่าตัด(20)

1. Pelosi technique (19)

กรีดแผลที่ผิวหนังแบบ Pfannenstiel incision จากนั้นตัดแบ่งชั้น subcutaneous tissue และ Rectus fascia ในแนว transverse โดยใช้การจี้ไฟฟ้า (electrocautery) ชั้น subcutaneous tissue ถูกเลาะเพียงเล็กน้อยเพื่อให้เห็น Rectus fascia เฉพาะตามแนวแผลที่วางไว้ โดยความยาวของแผลที่ fascia ทำให้เท่ากับความยาวของแผลผิวหนัง (งานวิจัยระยะแรกและ randomized trials ล่าสุดพบว่าไม่มีความแตกต่างด้าน morbidity ระหว่างการใช้ electrosurgery และ scalpel) แตกต่างจาก Pfannenstiel โดยที่ไม่ทำการเลาะ Rectus fascia ออกจาก Rectus muscles ทำให้หลีกเลี่ยงการเลาะแยกที่ไม่จำเป็นของ anterior abdominal wall ทั้งด้านบนและด้านล่างของแผลผิวหนัง จากนั้น rectus muscles ถูกแยกออกจากกันตามแนว midline โดยใช้ blunt finger dissection ในแนวตั้ง ในกรณีที่ median raphe หนา แข็ง หรือมีพังผืดมาก จะใช้ sharp dissection แทนต่อมาเปิด peritoneum โดยการเจาะทะลุด้วยนิ้ว (digital perforation) จากนั้นทำการยืดผนังหน้าท้องแบบ full-thickness lateral stretch ให้มีขนาดเท่ากับแผลผิวหนัง โดยใช้นิ้วหนึ่งหรือสองนิ้วยืดทุกชั้นของผนังหน้าท้องไปจนสุดปลายแผลผิวหนัง

ระหว่างการตั้งครรภ์มดลูกที่ขยายขนาดใหญ่ขึ้นจะทำให้ผนังหน้าท้องถูกยืดออก ทำให้ Linea alba และ Rectus muscles กว้างขึ้น และการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ยังทำให้ connective tissue ยืดหยุ่นขึ้น ส่งผลให้ tensile strength ของ Rectus fascia ลดลง เอื้อให้สามารถทำ blunt dissection ของผนังหน้าท้องส่วนล่างได้อย่างรวดเร็วและเสียเลือดน้อย รวมถึงสามารถขยายแผลออกด้านข้างที่ตำแหน่ง incision ได้ง่าย อีกทั้งยังช่วยลดโอกาสการบาดเจ็บของ perforating vessels ในชั้น subcutaneous tissue โดยเฉพาะหลอดเลือดที่อยู่ระหว่าง Rectus fascia และกล้ามเนื้อที่อยู่ลึกลงไป โดยรวม เทคนิคใหม่นี้ช่วยลดการเสียเลือดและให้ surgical exposure เทียบเท่ากับ Pfannenstiel incision แบบดั้งเดิม นอกจากนี้ วิธีนี้ต้องใช้เพียง suprapubic Balfour retractor เพียงอันเดียว และไม่ต้องใช้ lateral retractors ซึ่งช่วยให้มือของผู้ช่วยหนึ่งคนว่างสำหรับการช่วยเหลืออื่น ๆ ที่อาจจำเป็นเพิ่มเติม (19)

ภาพที่ 11. แสดงขั้นตอน Pelosi technique(19)

ซึ่งหลังจากการเข้าช่องท้องแล้ว แต่ละเทคนิคจะมีความคาบเกี่ยวคล้ายกัน โดยในยุคใหม่มีจุดประสงค์เพื่อ minimal invasive ลดการเสียเลือดและภาวะแทรกซ้อนต่างๆให้น้อยที่สุด ขั้นตอนถัดไปตามการอ้างอิงหลักฐานในปัจจุบันแนะนำดังนี้

• Bladder flap

ในปัจจุบันแนะนำว่าไม่จำเป็นต้องสร้าง bladder flap สำหรับการทำ hysterotomy incision โดยการตัดขั้นตอน bladder flap ออกสามารถป้องกันภาวะเลือดออก การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การทะลุ การเกิดพังผืด และภาวะ “high bladder” ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดคลอดครั้งถัดไปได้ การไม่ทำ bladder flap ยังช่วยลดระยะเวลาผ่าตัดและช่วงเวลาตั้งแต่ incision จนถึง delivery โดยไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ความกังวลว่าการละเว้น bladder flap อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ bladder injury นั้น ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ หลายการศึกษาภายหลังได้ยืนยันว่าการสร้าง bladder flap ไม่จำเป็น (19, 21, 22)

A

B

C

ภาพที่ 12. แสดงขั้นตอนการสร้าง bladder flap (A) ดึงชั้น peritoneum ด้านบน bladder reflection จับด้วย forceps และใช้กรรไกร Metzenbaum ตัด (B) peritoneal edge ถูกดึงขึ้นและตัดออกทางด้านข้างทั้งสองข้าง (C) ใช้นิ้วสอดทำ blunt dissection vesicouterine fold ลงมาทางด้าน caudal น้อยกว่าเท่ากับ 5 เซนติเมตร(5)

• Uterine incision

โดยทั่วไปจะแนะนำลงแผลแนวนอนที่บริเวณ lower uterine segment เรียกว่า low transverse ขนาดประมาณ 2 เซนติเมตร ที่ผนังมดลูกด้วย scalpel โดยให้อยู่สูงกว่า vesicouterine fold ประมาณ 1 เซนติเมตร เรียกว่า Kerr incision หรือMonroe-Kerr จากนั้นแนะนำให้ขยายแผลโดยใช้วิธี vertical hysterotomy blunt extension ในแนวตั้ง เทคนิคนี้ใช้แรงดึงด้วยนิ้วในแนวตั้ง (caudal-cephalad) เพื่อให้เกิดการแยกของเนื้อเยื่อในแนว transverse ที่ lower uterine segment ซึ่งเทคนิคนี้ช่วยให้ควบคุมทิศทางการขยายแผลในแนว transverse ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และช่วยลดการขยายแผลโดยไม่ตั้งใจ ต่างกับ hysterotomy แบบดั้งเดิม ที่ขยายแผลออกด้านข้างในแนว transverse โดยใช้นิ้วหรือกรรไกร ซึ่งวิธีนี้อาจนำไปสู่การขยายแผลโดยไม่ตั้งใจเข้าไปยัง uterine arteries การเกิดแผลลักษณะ inverted “U” และก่อให้เกิดความยุ่งยากในขั้นตอนการเย็บปิด อย่างไรก็ตามหากมีความจำเป็นต้องขยายแผลที่มดลูก อาจจะเปิดแผลเพิ่มเป็น J-shaped หรือ Inverted T ได้ตามคำแนะนำเดิม (19, 21-23)

ภาพที่ 13. แสดง Uterine incision แบบต่างๆ (A) Low transverse, (B) Low vertical. (C) Classical, (D) J-shape, (E) Inverted T shape(24)

ภาพที่ 14. แสดงวิธีการทำเทคนิคการเปิดแผลมดลูก (A) Transverse hysterotomy blunt extension (B) Vertical hysterotomy blunt extension(23)

• Delivery of the fetus

ขั้นตอนการคลอดทารกทำโดยใช้มือข้างถนัดของศัลยแพทย์ล้วงศีรษะของทารก ขณะที่ผู้ช่วยกด uterine fundus อย่างนุ่มนวลตาม fetal axis เพื่อดันทารกเข้าสู่ hysterotomy แต่ในกรณีที่คลอดศีรษะทารกยากอาจมีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องมือช่วยคลอด ได้แก่ Cesarean forceps ในรายที่ศีรษะทารกลอย หรือ soft silicone vacuum ในรายที่ความกว้างของ hysterotomy และ skin incision พอดีกับศีรษะเด็กพอดีแบบไม่สามารถนำมือของศัลย์แพทย์เข้าไปได้ ซึ่งการทำคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยให้สามารถดึงศีรษะทารกออกได้อย่างค่อยเป็นค่อยไปและควบคุมได้ดี ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อทารก(19)

การคลอดศีรษะทารกโดยใช้ Cesarean forceps ยกตัวอย่างในรายที่ศีรษะทารกอยู่ในท่า LOT position โดยเริ่มจากใช้อย่างน้อยสองนิ้วของมือด้านขวาใส่ไปในมดลูกด้านหลังศีรษะทารก แล้วนำ forceps blade สอดไประหว่างมือและศีรษะทารกให้อยู่ตรงบริเวณ fetal malar และ lower parietal bone เหมือนในการใส่ operative vaginal forceps จากนั้นใส่ forceps blade อีกอันทางด้านบน โดยใช้อย่างน้อยสองนิ้วของมือด้านซ้ายใส่ไปในมดลูกบริเวณ right posterolateral aspect ของแผลมดลูก และใส่ forceps blade สอดไประหว่างมือและศีรษะทารกเช่นเดียวกัน หากอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว forceps handle จะ interlocked กัน จากนั้นออกแรงดึงในลักษณะ upward และ outward ดึงศีรษะทารกให้คลอด(5)

(A) (B)

ภาพที่ 15. แสดงขั้นตอนการใช้ Cesarean forceps ในการช่วยคลอดศีรษะทารก (A) การใส่ forceps อันแรกด้านล่างศีรษะทารก (B) การใส่ forceps อันที่สองด้านบนศีรษะทารก(5)

ในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดมาก่อนแล้ว ศีรษะทารกอาจจะอยู่ลึกและแน่นอยู่ในอุ้งเชิงกรานของสตรีตั้งครรภ์ (impacted fetal head) ทำให้ศัลยแพทย์ไม่สามารถล้วงถึงศีรษะเด็กได้ อาจจำเป็นต้องใช้เทคนิคอื่นเสริม ได้แก่ (25)

1. Push method คือ การให้ผู้ช่วย ช่วยส่งแรงจากช่องคลอดบริเวณด้านล่างศีรษะทารก โดยให้ผู้ช่วยทำมือคล้ายถ้วยใช้แรงส่งกดบนศีรษะทารก

ภาพที่ 16. แสดงการใช้เทคนิค “Push” โดยผู้ช่วยช่วยดันศีรษะทารกจากด้านล่างในช่องคลอด(25)

1. Pull method หรือ Reverse breech extraction คือเทคนิคที่ศัลยแพทย์สอดมือผ่าน hysterotomy เข้าไปจับเท้าทารกก่อน แล้วจึงทำคลอดทารกออกมาในลักษณะ breech extraction โดยจับขาทารกและนำลำตัวออกมาก่อน แล้วศีรษะคลอดเป็นส่วนสุดท้าย

ภาพที่ 17. แสดงเทคนิค “Pull” โดยศัลยแพทย์คลอดทารกท่าก้น(25)

1. Patwardhan method หรือ Alternate pull method หรือ Reverse breech extraction

หลังจากดันไหล่ทารกให้สูงขึ้นแล้ว จะทำการคลอดแขนออกมาก่อน เพื่อเพิ่มพื้นที่ในการทำคลอด กล่าวคือ เทคนิคนี้เริ่มจากการช่วยยกไหล่ทารกด้วยแรงกด จากนั้นนำแขนออกก่อน เพื่อสร้างช่องว่างมากขึ้น แล้วจึงดำเนินการคลอดส่วนที่เหลือต่อไป

ภาพที่ 18 แสดง Patwardhan technique(25)

• Delivery of the placenta

คำแนะนำในปัจจุบันแนะนำว่า ควรปล่อยให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (spontaneous delivery) โดยหลีกเลี่ยงการล้วงรกด้วยมือ เพื่อลดการเสียเลือดจำนวนมาก ซึ่งโดยทั่วไปรกจะถูกขับออกเองภายใน 45–80 วินาที หากรกไม่หลุดลอกเอง หรือมีเลือดออกมาก ให้เริ่มด้วยการทำ gentle cord traction ก่อนทำ manual removal โดยหลังจากการคลอดรก ACOG แนะนำให้ใช้ swab เช็ดบริเวณในโพรงมดลูกก็ต่อเมื่อเห็นเยื่อชิ้นส่วนของรกหลงเหลืออยู่เท่านั้น (19-21)

ภาพที่ 19. แสดง spontaneous placental delivery และการทำ gentle cord traction เสริม ร่วมกับการทำ fundal massage ช่วยคลอดรก(5)

• Uterine closure

คำแนะนำล่าสุดของ American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ในปีค.ศ. 2020 แนะนำให้เย็บปิดมดลูกแบบชั้นเดียว (single-layer uterine closure) (21) แต่ในจากการรวบรวมการศึกษาในปัจจุบันกล่าวถึงการเย็บมดลูกแบบสองชั้น (double-layer uterine closure) ว่าพบว่าจะเหลือความหนาของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกมากกว่าการเย็บมดลูกชั้นเดียว โดยเฉพาะในรายที่เย็บชั้นแรกแบบ non-locked suture(26, 27) โดยไม่พบว่ามีความแตกต่างทางสถิติของการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) ในครรภ์ถัดไปในทั้งสองวิธี(27) และในส่วนของการที่จะนำมดลูกออกมาด้านนอกหรือไว้ในท้องขณะเย็บมดลูกนั้น ACOG ปีค.ศ. 2020 ก็ได้แนะนำให้นำมดลูกออกมาเย็บบริเวณด้านนอก (uterine exteriorization) เนื่องจากจะช่วยลดการเสียเลือดเมื่อเทียบกับการเย็บขณะมดลูกอยู่ในช่องท้อง (uterine in situ) แต่อาจเพิ่มการคลื่นไส้ อาเจียน และการกลับมาทำงานของลำไส้หลังผ่าตัดได้ (21)

และที่สำคัญ ในคำแนะนำปัจจุบันยังแนะนำให้ เย็บปิดมดลูกด้วยเทคนิคการเย็บปิดมดลูกโดยไม่รวมชั้น endometrium เข้าไปในแนวเย็บ (Endometrium-free closure technique) เนื่องจากพบว่าการเย็บชั้น endometrium เข้าไปด้วยจะทำให้เกิดแผลเป็นที่มดลูกที่เรียกว่า uterine niche หรือ isthmocele หรือ cesarean scar defect ได้มากกว่า แผลฟื้นตัวนานกว่า และเกิดการเกาะของรกที่ผิดปกติได้มากกว่าในครรภ์ถัดไปอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(26, 28)

ในส่วนของเทคนิคการเย็บแบบเป็นคำ (interrupted suture) หรือการเย็บแบบต่อเนื่อง (continuous suture) นั้น จากการศึกษาพบว่า การเย็บแบบ interrupted sutures โดยไม่รวมชั้น endometrium เข้าไปในแนวเย็บ มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีที่สุดทั้งในเชิงพยาธิสภาพ (histologic outcomes) และผลลัพธ์ทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ในเวชปฏิบัติสูติศาสตร์ทั่วไป การเย็บแบบ continuous suturing ยังคงถูกใช้บ่อยกว่ามาก เนื่องจากทำได้รวดเร็วกว่า ง่ายกว่า ใช้วัสดุเย็บน้อยกว่า และสะดวกกว่าในทางปฏิบัติ ในส่วนของระยะระหว่างการปักเข็มนั้น พบว่าการวางไหมเย็บให้มีระยะห่างสม่ำเสมอและแคบ (narrow, equidistant suture placement) และการเย็บแบบขนานไปกับแผล (parallel suture) แทนการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผลแบบดั้งเดิม (conventional perpendicular suture) ช่วยกระจายแรงตึงตามแนวแผลได้อย่างสม่ำเสมอ ลดการเกิดภาวะขาดเลือดเฉพาะจุด และส่งเสริมกระบวนการหายของแผลให้แข็งแรงขึ้น ในปัจจุบันยังมีแนวปฏิบัติใหม่แนะนำให้ทำการเย็บแบบ purse-string approximation คือการเย็บไหมรอบบริเวณเป็นวง แล้วดึงไหมให้หดเข้าหาศูนย์กลาง คล้ายการรูดปากถุงปิดแนวแผล ซึ่งต่างจากแบบดั้งเดิม (direct approximation) คือการเย็บนำขอบแผลทั้งสองด้านมาประกบกันโดยตรง (edge-to-edge closure) เนื่องจากพบว่าทำให้แผลเป็นที่มดลูกน้อยกว่า อย่างไรก็ตามยังต้องอาศัยการศึกษาเพิ่มเติมเนื่องจากยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยในระยะยาวและอาจทำให้เกิดการดึงรั้งของมดลูกได้ (26)

ในข้อถกเถียงระหว่างการเย็บแบบเทคนิค locked และ unlocked suture นั้น จากการรวบรวมหลักฐานทางสถิติพบว่าการใช้เทคนิค locked suture นั้นลดการไหลเวียนของเลือดในบริเวณนั้น (microvasculature) นำไปสู่การขาดเลือดเฉพาะที่ (focal ischemia) มีการสร้างสารอักเสบเยอะขึ้น ทำให้ของแผลฟื้นตัวช้า (26)

สำหรับวัสดุไหมในการเย็บชั้นมดลูก หลักฐานปัจจุบันสนับสนุนว่าไหมเย็บชนิด synthetic absorbable monofilament sutures มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ในด้านความแข็งแรงของแผลเป็นระยะยาว (long-term scar integrity) สำหรับการเย็บชั้น serosal layer แนะนำให้ใช้ไหมชนิด monofilament ที่ดูดซึมได้รวดเร็ว (rapidly resorbable monofilament)

ดังนั้น เมื่อรวบรวมหลักฐานทั้งหมดในขั้นตอนต่างๆของการเย็บชั้นมดลูก จึงเป็นคำแนะนำใหม่ โดยเสนอวิธีการเย็บชั้นมดลูกด้วยวิธีการเย็บชั้นมดลูกแยกกัน 3 ชั้น (3-layer closure technique) ได้แก่ ชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrium) ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) และชั้นเยื่อบุด้านนอก (serosa) ซึ่งวิธีนี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร American Journal of Obstetricians and Gynecologist (AJOG) เดือนมกราคม ปีค.ศ.2026(26)

ภาพที่ 20. แสดงกายวิภาคชั้นของมดลูกได้แก่ myometrium, endometrium และ endomyometrial junction (28)

– ขั้นตอนที่ 1 การเย็บปิดบริเวณรอยต่อระหว่างชั้นเยื่อบุโพรงมดลูกและชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (approximation at the endomyometrial junction) ในแนวขนานกับแผล (parallel suture) โดยหากเนื่อเยื่อมีความเปราะบาง อาจเย็บในแนวเฉียงเล็กน้อยได้

ภาพที่ 21. (A) แสดงภาพจำลองการ approximation at the endomyometrial junction ในแนว parallel suture (B) เย็บในแนวเฉียงเล็กน้อยในกรณีเนื่อเยื้อเปราะบาง(26)

ภาพที่ 22. แสดงภาพจริงของการเย็บ approximation at the endomyometrial junction ในแนว parallel suture(26)

– ขั้นตอนที่ 2 การเย็บปิดชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (approximation of the myometrium) ซึ่งในการเย็บชั้นนี้ก็จะเย็บในแนวขนานกับแผล (parallel suture) เช่นเดียวกัน โดยจะเย็บในบริเวณรอยต่อของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและเยื่อบุด้านนอก (myometrium–serosa junction) โดยไม่จำเป็นพยายามฝังกลบชั้นแรกเหมือนวิธีดั้งเดิม โดยเทคนิคนี้จะทำให้ชั้นนอกสุดของมดลูกไม่เปิดเผยวัสดุเย็บ พบว่าช่วยลดการเกิดพังผืดติดบริเวณหน้ามดลูกได้

ภาพที่ 23. แสดงภาพจำลองการ approximation of the myometrium (26)

ภาพที่ 24. แสดงภาพจริงของการ approximation of the myometrium (26)

– ขั้นตอนที่ 3 การเย็บปิดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและเยื่อบุด้านนอก (approximation of the superficial myometrium and serosa) ชั้นที่สามมีวัตถุประสงค์เพื่อฟื้นฟูสภาพพื้นผิวทางกายวิภาคและส่งเสริมการหายของแผล ชั้นนี้ช่วยให้ superficial myometrium ที่ยังเปิดเผยอยู่หลังจากขั้นตอนที่สองถูกปิดคลุม เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืด เมื่อ myometrium มีความหนามาก ชั้นที่สองควรเย็บลึกเพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด dead space ในขณะที่ชั้นที่สามจะทำหน้าที่ปิด myometrium ที่เหลือและ serosa ชั้นนี้ยังมีบทบาทในการห้ามเลือด เนื่องจากมักพบหลอดเลือดขนาดเล็กบริเวณผิวด้านนอก แทนที่จะใช้การจี้ด้วยไฟฟ้า (cautery) ซึ่งอาจรบกวนการหายของแผลได้

ภาพที่ 25.. แสดงภาพจำลองการ approximation of the superficial myometrium and serosa(26)

ภาพที่ 26. แสดงภาพจริงของการ approximation of the superficial myometrium and serosa(26)

ภาพที่ 27. แสดงภาพจำลองของการเย็บ 3-layer closure technique(26)

ในกรณีที่พบว่า lower uterine segment บาง โดยชั้นกล้ามเนื้อมดลูกหนา <5 มิลลิเมตร ซึ่งมักพบได้บ่อยในระยะ advanced labor แนะนำให้เย็บแบบชั้นเดียว โดยนำชั้น myometrium ที่บาง (ระหว่าง endometrium และ serosa) เข้าประกบกัน จากนั้นจึงเย็บชั้นที่สองเพื่อประกบ serosa

ภาพที่ 28. แสดงภาพจำลองของการเย็บในขณะที่ lower uterine segment บาง(26)

อย่างไรก็ตามหากการเย็บแบบ 3 ชั้นทำได้ยากในทางปฏิบัติ มีการเสนอแนวทางการเย็บแบบ 2 ชั้น (double-layer technique) ในวารสารตีพิมพ์อีกฉบับของ AJOG ในเดือนมกราคม ปีค.ศ.2026 นี้เช่นกัน โดยใช้เทคนิคการทำ Endometrium-free closure technique ซึ่งชั้นแรกของการเย็บปิดทำโดยให้เย็บชั้น myometrium ประมาณครึ่งหนึ่งถึงหนึ่งในสาม โดยให้จุดแทงเข็มเริ่มที่บริเวณ myometrial junction โดยใช้วิธีเย็บแบบ locking continuous suture และชั้นที่สองจะเย็บรวมส่วนของ myometrium ที่เหลือ โดยใช้วิธีเย็บแบบ locking continuous suture เช่นกัน(28)

ภาพที่ 29. แสดงภาพการเย็บ Double-layer ด้วย Endometrium-free closure technique(28)

• Peritoneal closure

ตามคำแนะนำจาก ACOG ล่าสุดไม่แนะนำให้ทำการเย็บปิดชั้น peritoneum โดยก่อนปิดหน้าท้องให้เอาลิ่มเลือดออกจาก peritoneal gutters จนหมด เช็คว่าไม่มีจุดเลือดออกอีก (21, 27)

• Fascial closure

ตามคำแนะนำจาก ACOG ล่าสุด แนะนำให้เย็บ fascia แบบ continuous ด้วยไหมวัสดุ delayed absorbable suture(21)

• Subcutaneous closure

แนะนำให้เย็บชั้น subcutaneous tissue ก็ต่อเมื่อชั้นนี้มีความหนา ≥ 2 เซนติเมตร(21)

• Skin closure

แนะนำให้เย็บปิดชั้นผิวหนังด้วยเทคนิค subcuticular suture โดยใช้ไหมวัสดุ absorbable monofilament suture ซึ่งในการศีกษาที่มีสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน พบว่า subcuticular suture นั้นผลลัพธ์ดีกว่าการเย็บโดยใช้ staple

การดูแลในระยะหลังผ่าตัดคลอดตามหลักการของการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดคลอด (Enhanced Recovery After Cesarean delivery; ERAC)(1)

1. การเริ่มรับประทานน้ำและอาหารทางปาก (Early drinking and feeding)

การเริ่มให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปาก (oral intake) เร็วหลังการผ่าตัดมีประโยชน์ในการกระตุ้นการทำงานของลำไส้ให้กลับมาเร็วขึ้น และช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลโดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อน โดยสามารถให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดคลอดเริ่มจิบน้ำหรือน้ำแข็งได้ภายในประมาณ 60 นาทีหลังผ่าตัด หรืออาจเริ่มได้ตั้งแต่ระยะที่ผู้ป่วยยังอยู่ใน post-anesthetic care unit หากผู้ป่วยสามารถรับประทานได้โดยไม่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน สามารถปรับอาหารเป็นอาหารอ่อนและอาหารปกติได้ตามความเหมาะสม นอกจากนี้ควรจำกัดการใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เท่าที่จำเป็น เพื่อช่วยส่งเสริมการทำงานของลำไส้ให้กลับคืนเร็วขึ้น(1, 29)

1. การส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวร่างกายเร็วหลังผ่าตัด (Early mobilization and ambulation)

เป็นองค์ประกอบสำคัญของการฟื้นตัว โดยควรประเมินความพร้อมของผู้ป่วยประมาณ 6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และหากไม่มีข้อห้ามควรกระตุ้นให้ลุกจากเตียงและเคลื่อนไหวภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ควรถอดสายน้ำเกลือและสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดข้อบ่งชี้ภายใน 6-12 ชั่วโมงหลังผ่าตัดหลังจากเริ่มลุกเดิน เพื่อช่วยลดข้อจำกัดต่อการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย ยกเว้นว่ามีเลือดออกมาก ให้แมกนีเซียมทางหลอดเลือดดำ หรือไม่สามารถยืนได้มั่นคง (1, 29)

1. การระงับปวดหลังผ่าตัด (Postoperative analgesia)

ควรใช้หลักการ stepwise multimodal analgesia โดยใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลดการใช้ systemic opioid และลดผลข้างเคียงจากยา opioid แนวทางทั่วไปคือให้ยากลุ่ม non-opioid อย่างน้อยสองชนิดตามกำหนดเวลา เช่น acetaminophen 650–1,000 มิลลิกรัม ร่วมกับ ibuprofen 600 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง และพิจารณาเพิ่มยา opioid ชนิดรับประทานเฉพาะในกรณีที่การระงับปวดด้วยยา non-opioid ไม่เพียงพอ และแนะนำว่าในรายที่มีภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด ควรให้ยาบรรเทาอาการ เช่น Ondansetron เป็นต้น (1, 29)

1. การป้องกันการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขา (Venous thromboembolism prophylaxis; VTE prophylaxis)

เนื่องจากการตั้งครรภ์และการผ่าตัดคลอดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรมีมาตรการป้องกัน เช่น การใช้ compression stockings หรือ pneumatic compression devices โดยแนะนำว่าให้ใช้จนผู้ป่วยสามารถเดินได้ปกติ และพิจารณาให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมหรือมีความเสี่ยงสูง โดยอาจใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่าง ๆ เช่น แนวทางของ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Concensus Bundle on VTE อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือประเมินความเสี่ยง VTE ที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายและมีหลักฐานชัดเจนในสตรีตั้งครรภ์ จึงควรให้แต่ละสถาบันกำหนดแนวทางประเมินความเสี่ยงที่เหมาะสมสำหรับบริบทของตน(1, 29)

1. ภาวะโลหิตจางหลังคลอด (Postoperative anemia remediation)

สำหรับการจัดการภาวะโลหิตจางหลังคลอด ควรให้ธาตุเหล็กเพื่อแก้ไขภาวะดังกล่าว และพิจารณาให้เลือดเมื่อระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7 กรัม/เดซิลิตร หรือเมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะโลหิตจาง เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด หรือเป็นลม(1, 29)

1. สนับสนุนการการให้นมแม่หลังคลอด (Breastfeeding support and education)

ควรสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างต่อเนื่องหลังคลอด นอกเหนือจากการทำ skin-to-skin contact ในห้องผ่าตัดแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำและความช่วยเหลือในการให้นมบุตรอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะจากบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญด้านการให้นมแม่เมื่อจำเป็น อีกทั้งควรส่งเสริมให้มารดาหลังคลอดได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยจัดตารางการตรวจเยี่ยมของแพทย์ การวัดสัญญาณชีพ การให้ยา และการทำหัตถการต่าง ๆ ของทั้งมารดาและทารกให้สอดคล้องกัน เพื่อลดการรบกวนที่ไม่จำเป็นและส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด(1)

เอกสารอ้างอิง

1. Gynaecologists RTCoOa. RTCOG Clinical Practice Guideline: Enhanced Recovery After Cesarean Delivery (ERAC). Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists; 2026. Report No.: OB 69–042.
2. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกัน และรักษาภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์. Bangkok; 2568. Report No.: OB 68-039.
3. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์. Bangkok; 2567. Report No.: OB 68-038.
4. Wilson RD, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, Sauro KM, et al. Guidelines for antenatal and preoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 1)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S153–s69.
5. al. CFLKBSe. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. In: al. CFLKBSe, editor. Williams Obstetrics. 26th ed. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. p. 1405–63.
6. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e103–e19.
7. Caughey AB, Sultan P, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, et al. Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 2)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S170–s83.
8. McKinney JA, Sanchez-Ramos L, Duncan J, Lin L, Rhoades C, Mateus J, et al. Chlorhexidine is the preferred agent for vaginal antisepsis prior to cesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S504.e1–S.e41.
9. Gutiérrez NO, Cobo J, Calsina SP, Esteve YC, Oliva JC, Tricas JG. The Effects of Accompaniment on Maternal Anxiety During Elective Cesarean Delivery: A Quasi-experimental Study. Matern Child Health J. 2023;27(8):1352–60.
10. Prabhu M, Wang LF, Tait AR, Bullough AS. A randomized controlled study of whether the partner’s presence in the operating room during neuraxial anesthesia for cesarean delivery reduces patient anxiety. Int J Obstet Anesth. 2009;18(4):362–7.
11. Tita ATN, Boggess K, Saade G. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2017;376(2):182.
12. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติ เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (RTCOG Clinical Practice Guideline: Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage). Bangkok: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2568. Report No.: OB 68-041.
13. Organization WH. WHO consolidated guideline on the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2025.
14. Heesen M, Carvalho B, Carvalho JCA, Duvekot JJ, Dyer RA, Lucas DN, et al. International consensus statement on the use of uterotonic agents during caesarean section. Anaesthesia. 2019;74(10):1305–19.
15. Landau R, Sultan P. Neuraxial anesthesia and pain management for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S135–s52.
16. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):Cd003519.
17. Palacios-Jaraquemada JM, Nieto-Calvache Á J, Basanta NA, Aryananda RA, Martínez MA. Essential anatomical knowledge for performing routine and complex cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S368–s84.
18. Fox KA, Nieto-Calvache AJ, Aryananda RA, Hussein AM, Morel O, Hobson SR. Surgical management of complex cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S226–s54.
19. Pelosi MA, 2nd, Pelosi MA, 3rd. The Pelosi cesarean delivery technique. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S69–s81.
20. Stark M. The Stark (Misgav Ladach) cesarean delivery-a streamlined surgical technique: development, rationale, and clinical outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S55–s68.
21. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. The Case for Standardizing Cesarean Delivery Technique: Seeing the Forest for the Trees. Obstet Gynecol. 2020;136(5):972–80.
22. Mackeen AD, Sullivan MV, Berghella V. Evidence-based cesarean delivery: intraoperative management from skin incision until placental delivery (Part 8). Am J Obstet Gynecol MFM. 2025;7(1):101576.
23. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):292.e1–6.
24. Moore TR. Cesarean Delivery 2016 [Available from: https://basicmedicalkey.com/cesarean-delivery/.
25. van der Krogt L, Briley A, Shennan A, Tydeman G. The impacted fetal head at cesarean delivery, incidence, complications and management options, including a new device. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S280–s8.
26. Bujold E, Romero R. Uterine closure after cesarean delivery: surgical technique, biological rationale, and clinical implications. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S82–s102.
27. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, et al. Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10039):62–72.
28. Antoine C, Timor-Tritsch IE, Bujold E, Young BK, Reece EA. Endometrium-free closure technique for hysterotomy incision at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S103–s14.
29. Sultan P, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, Sauro KM, et al. Guidelines for postoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 3)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S184–s98.