พ.ญ.พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
ที่ปรึกษา: ผศ. นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา

---

นิยามและความสำคัญของกลุ่มอาการ GSM
กลุ่มอาการทางระบบขับถ่ายปัสสาวะและอวัยวะเพศในสตรีวัยหมดประจำเดือน (Genitourinary Syndrome of Menopause หรือ GSM) เป็นชื่อเรียกภาวะความผิดปกติที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยหมดระดูซึ่งส่งผลต่อทั้งระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะของสตรี​ แต่เดิมภาวะนี้ถูกเรียกว่า vulvovaginal atrophy หรือ atrophic vaginitis แต่เนื่องจากไม่ครอบคลุมอาการทั้งหมด โดยเฉพาะอาการทางปัสสาวะ และยังสื่อความหมายผิดจากเดิมว่าเป็นการอักเสบหรือติดเชื้อ NAMS และ ISSWSH ในปี ค.ศ.2014 (1) จึงได้กำหนดคำว่า GSM เพื่ออธิบายกลุ่มอาการที่ครอบคลุมกว่า ทั้งด้านอวัยวะเพศ ระบบทางเดินปัสสาวะ และการมีเพศสัมพันธ์ในสตรีวัยหมดระดู​ อาการต่าง ๆ เหล่านี้มักเป็นปัญหาที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ความสัมพันธ์ทางเพศ และสุขอนามัยของสตรีอย่างมาก หากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม เนื่องจากต่างจากอาการวัยทองอื่น ๆ ที่มักหายได้เอง เช่น ร้อนวูบวาบ หรือ อารมณ์แปรปรวน ที่อาจทุเลาลงเอง แต่อาการทางระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะมักคงอยู่ต่อเนื่องและไม่ดีขึ้นเองหากไม่ได้รับการรักษา​ วิจัยหลายฉบับพบว่าผู้หญิงวัยทองมากกว่าร้อยละ 50-80 เคยมีอาการในกลุ่ม GSM (2) อย่างไรก็ตามในประเทศไทยผู้ป่วยส่วนใหญ่อาจจะไม่กล้าพูดถึงอาการเหล่านี้ด้วยตัวเองจากความเขินอาย ทำให้แพทย์ควรตระหนักและซักประวัติเพื่อค้นหาอาการ GSM อย่างเป็นระบบในผู้ป่วยที่มารับตรวจ​

พยาธิสรีรวิทยาและการเปลี่ยนแปลงใน GSM
การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนหลังหมดประจำเดือนนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาในระบบสืบพันธุ์ส่วนล่างของสตรีได้หลายประการสามารถพบผนังเยื่อบุช่องคลอดและเนื้อเยื่อบริเวณปากช่องคลอดบางลงชัดเจน เซลล์ผิวและเยื่อบุมีการแบ่งตัวลดลง ความหนาของชั้นเยื่อบุช่องคลอดลดลงเหลือแค่ parabasal cell เป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่จำนวน superficial cell ลดน้อยลงมาก ปริมาณคอลลาเจนและ hyaluronic acid ลดลง elastin fiber และหลอดเลือดฝอยลดจำนวนลง ทำให้เนื้อเยื่อขาดความยืดหยุ่นและความชุ่มชื้น connective tissue และกล้ามเนื้อเรียบเสื่อมหน้าที่ ส่งผลให้ช่องคลอดหดและสั้นลง โดยร่วมแล้วช่องคลอดจึงเปราะบางขึ้น และเกิดการระคายเคืองหรือบาดเจ็บได้ง่าย

นอกจากนี้ ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ต่ำลงยังทำให้ไกลโคเจนที่เยื่อบุช่องคลอดลดลงไปด้วย ดังนั้นแลคโตบาซิลลัสที่เป็นแบคทีเรียประจำถิ่นชนิดดีในช่องคลอดซึ่งใช้ไกลโคเจนเพื่อดำรงชีวิต ลดจำนวนลงไป ด้วยเหตุนี้แลคโตบาซิลลัสที่เหลือน้อย จึงผลิตกรดแลกติกได้ไม่เพียงพอ pH ในช่องคลอดสูงจึงสูงขึ้นมากกว่า 5 สภาพแวดล้อมเช่นนี้จึงเอื้อต่อการเจริญของเชื้อแบคทีเรียก่อโรคหรือเชื้อราเพิ่มขึ้น เกิดภาวะแบคทีเรียช่องคลอดไม่สมดุลและมีโอกาสติดเชื้อหรืออักเสบระคายเคืองง่ายขึ้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นปัจจัยที่อยู่เบื้องหลังอาการต่าง ๆ ของ GSM โดยตรง ไม่ว่าจะเป็นอาการแห้ง แสบ คัน หรือเจ็บในช่องคลอด (3, 4)

นอกจากนี้อวัยวะเพศภายนอก (vulva) และระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง คือ ท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ ที่พัฒนาจาก urogenital sinus และไวต่อการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนเหมือนกัน เมื่อขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เกิดผลต่าง ๆ เช่น urethral spinchter tone จะลดลง ความไวในการรับความรู้สึกของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้น ทำให้สตรีวัยทองมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเล็ด หรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ภาวะช่องคลอดแห้งและ pH ที่สูงขึ้นยังสัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ที่บ่อยขึ้นในสตรีหมดประจำเดือน โดยพบว่าสตรีอายุมากกว่า 65 ปีมีแบคทีเรียในปัสสาวะสูงถึงร้อยละ 15-50 และการขาดฮอรโมนเอสโตรเจนเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรังในวัยหลังหมดระดู ร่วมกับปัจจัยอื่นเช่น pelvic organ prolapse หลายครั้งผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะบ่อยครั้งจากการวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ซ้ำ ๆ ทั้งที่มาจากภาวะ GSM ซึ่งหากแก้ไขที่ต้นเหตุ ก็จะช่วยลดการติดเชื้อและลดการใช้ยาปฏิชีวนะเกินจำเป็นได้ (5)

อาการและอาการแสดงทางคลินิก (6)
GSM แสดงอาการได้หลายระบบ ซึ่งสามารถแบ่งเป็น 3 ด้านหลัก ได้แก่

1. Genital symptom (อาการด้านอวัยวะเพศ)
2. Sexual symptom (อาการด้านเพศสัมพันธ์)
3. Urinary symptom (อาการด้านการปัสสาวะ)

อาการทางช่องคลอดที่พบบ่อยได้แก่ ช่องคลอดแห้ง ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด แสบหรือระคายเคืองในช่องคลอดและปากช่องคลอด คันหรือรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณอวัยวะเพศ ตกขาวผิดปกติ และอาจมีเลือดออกผิดปกติหรือเลือดกระปริบกระปรอยจากช่องคลอด โดยเฉพาะหลังมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากเยื่อบุเปราะบาง อาการด้านเพศสัมพันธ์ที่เด่นชัดคือ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ หรือกลุ่มอาการเจ็บช่องคลอดเมื่อร่วมเพศ ซึ่งเกิดจากความแห้งและความยืดหยุ่นที่ลดลง ทำให้การสอดใส่หรือกิจกรรมทางเพศก่อการเสียดสีและบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อได้ง่าย​

ผู้ป่วยมักมีน้ำหล่อลื่นลดลงขณะมีเพศสัมพันธ์ จำเป็นต้องหยุดมีกิจกรรมบ่อย ๆ เนื่องจากเจ็บหรือแสบ และอาจส่งผลให้ความพึงพอใจทางเพศลดลง อีกทั้งความรู้สึกตื่นตัว การถึงจุดสุดยอด และความต้องการทางเพศลดลงตามมา ซึ่งสัมพันธ์กับความเจ็บปวดและความไม่สุขสบาย และอาจทำให้มีปัญหาเรื่องความสัมพันธ์กับครอบครัวหรือคู่นอน

ส่วนอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะนั้น ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะแสบขัด รวมถึงการเกิด กระเพาะปัสสาวะอักเสบติดเชื้อบ่อย ๆ นอกจากนี้ก็ควรสอบถามผลิตภัณฑ์ดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศที่ใช้อยู่ในปัจจุบันด้วย

อาการแสดง (Sign)

ตรวจร่างกายพบ เยื่อบุช่องคลอดซีด บางและแห้ง ขาดความมันวาว ไม่มี rugae ตามปกติของผนังช่องคลอด เยื่อบุอาจเป็นสีซีดออกเหลืองหรือแดงระเรื่อ และอาจพบจุดเลือดออกใต้เยื่อบุหรือจุดแดงเล็ก ๆ จากการแตกของเส้นเลือดฝอย labia minora บางฝ่อหรือติดกันกับเนื้อเยื่อข้างเคียง รูเปิดช่องคลอดตีบแคบ และอาจพบ urethral caruncle (7) เมื่อตรวจภายในช่องคลอดด้วย speculum หรือนิ้วมืออาจะทำให้คนไข้รู้สึกแสบเจ็บ สตรีบางรายเจ็บแสบมากจนไม่ให้ความร่วมมือหรือปฏิเสธการตรวจภายใน ดังนั้นหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บรุนแรงอาจใช้ speculum สำเร็จเด็กหรือ nasal speculum และใช้ xylocaine jelly ร่วมด้วย แม้อาการดังกล่าวจะเป็นอาการที่พบบ่อย ๆ ในการเป็น GSM แต่ หากพบรอยโรคอื่นเช่น แผล ติ่งเนื้อ หรือผื่นผิดปกติ ควรพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคอื่น เช่น lichen sclerosus, lichen planus, vulva cancer

แนวทางการรักษา GSM ด้าน genital symptom (อาการด้านอวัยวะเพศ) และ sexual symptom (อาการด้านเพศสัมพันธ์) (6, 8)

การดูแลรักษากลุ่มอาการ GSM มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการที่รบกวนผู้ป่วย ฟื้นฟูสภาพเยื่อบุและการทำงานของระบบสืบพันธุ์ ทางเดินปัสสาวะให้ดีขึ้นเท่าที่เป็นไปได้ เพื่อให้เกิดผลในช่วยการพัฒนาคุณภาพชีวิต หลักการทั่วไปคือ เริ่มจากการรักษาที่ไม่ใช้ฮอร์โมนในรายที่อาการยังไม่รุนแรง และปรับไปใช้ การรักษาโดยฮอร์โมนเฉพาะที่ในรายที่อาการปานกลางถึงรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อวิธีไม่ใช้ฮอร์โมน ส่วน systemic menopausal hormone therapy มักพิจารณาในรายที่มีข้อบ่งชี้อื่นร่วมด้วย เช่น มีอาการวัยทองรุนแรงหรือมีความเสี่ยงกระดูกพรุน หรือกรณีที่ผู้ป่วยไม่สะดวกใช้ยาที่ต้องสอดใส่ช่องคลอด แต่อย่างไรก็ตาม systemic hormone ไม่ค่อยได้ผลดีนักในการรักษา GSM นอกจากนี้ยังมีการรักษาทางเลือกอื่น ๆ ที่อยู่ระหว่างการศึกษา ซึ่งอาจพิจารณาใช้ในบางกรณีเฉพาะหรือในงานวิจัย

1. Moisturizer and lubricant เป็นแนวทางการดูแลเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วย GSM ทุกคน โดยเฉพาะรายที่มีอาการเล็กน้อยหรือยังไม่พร้อมใช้ฮอร์โมน โดยสามารถหาซื้อผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดได้ง่ายตามร้านขายยาและร้านสะดวกซื้อที่น่าเชื่อถือ

• สารให้ความชุ่มชื้นแก่ช่องคลอด vaginal moisturizers เช่น เจลสอดในช่องคลอดสูตรต่าง ๆ จะช่วยเก็บรักษาความชุ่มชื้นในเยื่อบุช่องคลอดได้นานขึ้น ลดอาการแห้งแสบในชีวิตประจำวัน ควรใช้เป็นประจำอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อย 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ กลไกคือสารเหล่านี้จะเคลือบกับเยื่อเมือกในช่องคลอดและคงความชุ่มชื้นไว้ได้นานจนกว่าเซลล์เยื่อบุช่องคลอดจะหลุดลอกตามธรรมชาติ การใช้เป็นประจำจะช่วยให้สภาพช่องคลอดโดยรวมดีขึ้นและลดความเจ็บจากการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ระดับหนึ่ง
• สารหล่อลื่น lubricant เช่น เจลหล่อลื่นสูตรน้ำ ซิลิโคน หรือน้ำมัน ต่าง ๆ นั้นมีไว้ใช้ทาก่อนหรือระหว่างมีเพศสัมพันธ์ทุกครั้ง เพื่อลดการเสียดสีและการบาดเจ็บของเยื่อบุในขณะทำกิจกรรมทางเพศ ใช้ เฉพาะเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ไม่จำเป็นต้องใช้ทุกวันเหมือนมอยส์เจอไรเซอร์ สามารถช่วยบรรเทาอาการแสบแห้งและเจ็บขณะร่วมเพศได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และใช้เสริมที่ควรใช้อย่างต่อเนื่องแม้จะเริ่มวิธีอื่นแล้วก็ตาม

1. Estrogen therapy

• Local estrogen therapy การใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่ที่ช่องคลอดถือเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดสำหรับ GSM โดยเฉพาะในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง หรือคนที่ใช้วิธีแบบไม่มีฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผลพอ เอสโตรเจนจะออกฤทธิ์ฟื้นฟูเยื่อบุช่องคลอดให้หนาตัวและชุ่มชื้นขึ้น เพิ่มการสร้างไกลโคเจนซึ่งช่วยให้แบคทีเรียแลคโตบาซิลลัสกลับมาเติบโตและลด pH ลง ทำให้เยื่อบุมีความยืดหยุ่นและทนต่อการเสียดสีมากขึ้น ข้อดีคือ การดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยมาก จึงไม่เกิดผลกระทบต่อร่างกายส่วนอื่น ไม่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมหรือเยื่อบุโพรงมดลูก และไม่เพิ่มความเสี่ยงหลอดเลือด แต่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอดควรใช้ปริมาณน้อยที่สุดและระยะเวลาสั้นที่สุด เมื่ออาการดีขึ้นหรือหาย ควรพิจารณาหยุดการรักษา รูปแบบของฮอร์โมนเฉพาะที่ที่มีใช้ในไทย มีเพียงรูปแบบยาเม็ดแบบเหน็บเท่านั้น ได้แก่ (8)
  1. Gynoflor® (E3 0.03 + lactobacillus 10⁸ CFU per tablet): 12 วันแรกใช้ทุกวันก่อนนอน จากนั้น สัปดาห์ละ 2 ครั้งต่อเนื่องระยะยาวโดยสามารถใช้ได้ต่อเนื่องหลายปี
  2. Femiest® (Estradiol E2 10 mcg): วันละครั้ง 2 สัปดาห์แรก แล้วใช้สัปดาห์ละ 2 ครั้งต่อเนื่อง
• Systemic estrogen therapy: การให้ฮอร์โมนทดแทนแบบทั่วร่างกาย เช่น ยากินหรือยาผ่านทางผิวหนัง (เอสโตรเจนอย่างเดียว หรือ เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน) หรือยา tibolone ไม่ใช่วิธีมาตรฐานอันดับแรกสำหรับรักษา GSM หากผู้ป่วยไม่มีอาการวัยทองอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน การใช้ฮอร์โมนนั้น ขนาดและวิธีการให้ยาเหมือนกับในผู้ป่วยทั่วไป ควรพิจารณาให้ ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินในสตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหรือมะเร็ง หรืออาจใช้ tibolone ซึ่งออกฤทธิ์เป็นทั้งเอสโตรเจน โปรเจสตินและแอนโดรเจนในเม็ดเดียว นอกจากนี้แนวทางปัจจุบันยังแนะนำการให้เอสโตรเจนผ่านผิวหนัง (transdermal) เช่นแผ่นแปะหรือเจล ในผู้ที่ต้องการลดความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน เมื่อเทียบกับการกิน อย่างไรก็ตาม การใช้ฮอร์โมนแบบ systemic หากหยุดยา อาการ GSM มักกลับมาได้ ดังนั้นแม้ขณะใช้จะช่วยให้อาการดีขึ้น แต่ในระยะยาวเมื่อหยุดไปแล้ว ผู้ป่วยอาจยังต้องการการรักษาเฉพาะที่ต่อเนื่องเมื่ออายุมากขึ้น

1. Other hormonal therapies
   • DHEA (dehydroepiandrosterone) หรือ prasterone: ชนิดสอดช่องคลอด สามารถเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนและแอนโดรเจนเฉพาะที่ได้ ใช้รักษาภาวะช่องคลอดฝ่อและแก้ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ โดยไม่เพิ่มระดับฮอร์โมนในเลือด การใช้ 0.5% DHEA ใส่ในช่องคลอด ส่งผลทำให้เซลล์เยื่อบุช่องคลอดมีชั้น superficial cell มากขึ้น มีเซลล์ชั้น parabasal cell ลดลง ทำให้ pH ในช่องคลอดลดลง ช่องคลอดมีสารคัดหลั่งมากขึ้น ลดอาการเจ็บตอนมีเพศสัมพันธ์ ก็เป็นทางเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับเอสโตรเจนได้แต่ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย และการนำมาใช้จริงยังต้องการการศึกษาต่อไป (9)
   • SERM (selective estrogen receptor modulator) (10): ospemifene 60 mg รับประทานวันละครั้ง ชนิดรับประทาน ออกฤทธิ์เป็นกระตุ้นตัวรับเอสโตรเจนเฉพาะที่เยื่อบุช่องคลอด แต่ไม่ส่งผลต่อเต้านมหรือมดลูก ได้รับการรับรองสำหรับรักษาอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ เป็นยาแบบกินชนิดเดียวที่ FDA รับรองสำหรับการใช้รักษาอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์แบบรุนแรง และเหมาะสมในกรณีผู้ป่วยที่ไม่สะดวกใช้ยาทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามยังไม่มีใช้ในประเทศไทย ณ ปัจจุบัน
2. Testosterone ร่วมกับ vaginal estrogen therapy for hypoactive sexual desire disorder

สามารถให้เทสโทสเทอโรนแบบผ่านผิวหนังในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องความต้องการทางเพศอย่างถาวรหลังจากได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วแต่ยังเป็นการรักษาแบบ off-label อยู่และยังต้องการการศึกษาระยะยาวต่อไปเรื่องของความปลอดภัยและเรื่องของประสิทธิภาพ (11)

1. Vaginal laser therapy การใช้เลเซอร์หรือพลังงานความร้อนกับช่องคลอด เพื่อกระตุ้นการสร้างคอลลาเจนและปรับสภาพเยื่อบุ เช่น fractional CO₂ หรือ YAG และ radiofrequency งานวิจัยเบื้องต้นและรายงานแบบ observational พบว่าการทำเลเซอร์ 2-3 ครั้ง (ห่างกันครั้งละ 4-6 สัปดาห์) (12) อาจช่วยให้อาการดีขึ้นและเยื่อบุหนาตัวขึ้นบางส่วน แต่จาก RCT ยังคงไม่ยืนยันประสิทธิผลที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ทำให้ FDA ยังไม่แนะนำให้ใช้เลเซอร์เป็นการรักษามาตรฐานของ GSM
2. Physical therapy และ vaginal dilators
   • การกายภาพ เหมาะสำหรับคนที่มีอาการ genito-pelvic pain/penetration disorder (GPPPD) โดยมีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์และช่องคลอดหดเกร็ง หลังได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วยังไม่ดีขึ้น โดยการรักษาจะเป็นการ combine relaxation techniques, cognitive behavioral therapy, sex therapy และ hypnotherapy
   • Vaginal dilators: ช่วยทำให้ช่องคลอดยืดขยายมากขึ้นและลดความตึงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยอุปกรณ์การขยายช่องคลอดมีหลากหลายขนาดและทำจากวัสดุต่างๆ วิธีใช้ควรเริ่มจากขนาดเล็กและใหญ่ขึ้นจนถึงขนาดของคู่นอนที่มีเพศสัมพันธ์ด้วย (13) โดยการรักษาชนิดนี้ควรมีการติดตามการรักษาใกล้ชิด
3. การรักษาแบบนอกข้อบ่งใช้ (Off-label therapy)
   • Botulinum neurotoxin injection เข้ากล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือผนังช่องคลอด เป็นอีกทางเลือกสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการปวดและกล้ามเนื้อเกร็งตัวรุนแรง เช่น ภาวะช่องคลอดเกร็ง vaginismus ที่อาจเกิดตามหลังการเจ็บจากช่องคลอดแห้งเรื้อรัง งานวิจัยพบว่าการฉีด botox ในกล้ามเนื้อที่หดเกร็งสามารถช่วยคลายกล้ามเนื้อและลดความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ โดยใช้ botox 150-200 unit (14)
   • Topical lidocaine: ใช้ทาที่อวัยวะเพศภายนอกได้ โดยควรจะใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นและยาฮอร์โมน (6)

แนวทางการรักษา GSM ด้าน urinary symptoms (อาการด้านการปัสสาวะ)

อาการเช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะแสบขัด หรือมีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นซ้ำบ่อย ๆ หากมีอาการเจ็บขณะปัสสาวะควรให้ผู้ป่วยบอกตำแหน่งที่เจ็บอย่างชัดเจนเพื่อวินิจฉัยแยกโรคด้วย นอกจากนี้ยังควรซักประวัติโรคประจำตัวและมองหาโรคที่อาจทำให้มีอาการลักษณะนี้ได้เช่น โรคเบาหวาน ควรตรวจภายใน ตรวจทวารและตรวจ POP-Q เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ส่วนการสืบค้นเพิ่มเติมที่ควรทำคือ การส่งปัสสาวะ การทำ voiding diaries และ urodynamic study

การรักษา

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังอุ้งเชิงกราน

• ควรมีการประเมินการปัสสาวะและเครื่องดื่มโดย voiding diaries หากผู้ป่วยจดบันทึกให้เรียบร้อยแล้วอย่างน้อย 3 วัน ควรนะนำให้งดการดื่มน้ำก่อนเข้านอนและลดเครื่องดื่มประเภทคาเฟอีน น้ำอัดลม แอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มที่มีสารให้ความหวานแบบสังเคราะห์ เพราะมีการศึกษาที่บอกว่าอาจทำให้ปัสสาวะบ่อยขึ้นได้ การออกกำลังอุ้งเชิงกรานที่คุ้นเคยกันดีคือ Kegel exercise คือการขมิบรอบ ๆ รูเปิดของอวัยวะอุ้งเชิงกราน (15) ให้พยายามขมิบค้างไว้นานที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วคลาย หลังจากนั้นให้เพิ่มระยะเวลาให้ขมิบนานขึ้นสามารถขมิบได้นาน 8 ถึง 10 วินาทีต่อครั้ง โดยให้ขมิบ 10 – 15 ครั้งต่อ 1 ชุด และปฏิบัติให้ได้ 3 ชุดต่อวัน และควรปฏิบัติอย่างน้อย 3 ถึง 4 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลานาน 15 ถึง 20 สัปดาห์ เมื่อปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวได้แล้ว สามารถเพิ่มความแรงและระยะเวลาขมิบให้มากขึ้นได้

2. Local estrogen therapy: สามารถลดอาการเกิด urinary symptom ได้ผลจริงโดยการให้ยานั้นเป็นการรักษาเหมือนกับกลุ่มอาการทางอวัยวะเพศและอาการทางเพศสัมพันธ์ดังกล่าวข้างต้น

3. Overactive bladder medication: หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโดยมีอาการปัสสาวะกลั้นไม่ได้ และได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่าง ๆ แต่ยังไม่สามารถบรรเทาอาการได้ก็ควรให้ยาเพื่อช่วยลดอาการ โดยที่ยากลุ่มที่ให้คือ antimuscarinics (anticholinergics) และ β3-adrenergic agonists โดยแต่ละชนิดมีผลข้างเคียงแตกต่างกันไป โดยสามารถให้ร่วมกับ local estrogen therapy ได้ (16)

สรุป

กล่าวโดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยด้วยกลุ่มอาการ GSM ในบริบทผู้ป่วยไทยควรสอบถามอาการทางเพศสัมพันธ์ร่วมด้วยเนื่องจากผู้ป่วยมักไม่เริ่มต้นบอกอาการด้วยตนเอง และแพทย์ควรต้องประเมินระดับความรุนแรงของอาการให้ได้ แม้จะไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนในแต่ละระดับความรุนแรง แต่ควรใช้การซักประวัติของผู้ป่วยอย่างละเอียด โดยประเมินจากการรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันด้วย เพื่อนำไปสู่การรักษาที่เหมาะสมที่สุด โดยสรุปจาก แผนภูมิสรุปการรักษากลุ่มอาการอวัยวะเพศและระบบขับถ่ายปัสสาวะของสตรีวัยหมดระดู โดยหากมีอาการเล็กน้อยให้เลือกใช้การรักษาที่ไม่จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนก่อน และหากมีอาการปานกลางถึงรุนแรงอาจพิจารณาให้ใช้การรักษาแบบไม่มีฮอร์โมนก่อนได้ หรือให้เริ่มเอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ได้เลย และหากมีอาการอื่น ๆ ของวัยทองร่วมด้วยก็ควรให้ยาฮอร์โมนชนิดทั่วร่างกายได้ โดยอาจจะเสริมด้วยการไม่ใช้ฮอร์โมนหรือเอสโตรเจนเฉพาะที่ร่วมด้วย โดยการรักษาทุกอย่างนั้นควรตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและคำนึงถึงข้อห้ามของผู้ป่วยด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063-8.
2. Mitchell CM, Waetjen LE. Genitourinary Changes with Aging. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018;45(4):737-50.
3. Pessina MA, Hoyt RF, Jr., Goldstein I, Traish AM. Differential effects of estradiol, progesterone, and testosterone on vaginal structural integrity. Endocrinology. 2006;147(1):61-9.
4. Pessina MA, Hoyt RF, Jr., Goldstein I, Traish AM. Differential regulation of the expression of estrogen, progesterone, and androgen receptors by sex steroid hormones in the vagina: immunohistochemical studies. J Sex Med. 2006;3(5):804-14.
5. Valeri A, Brain KL, Young JS, Sgaragli G, Pessina F. Effects of 17beta-oestradiol on rat detrusor smooth muscle contractility. Exp Physiol. 2009;94(7):834-46.
6. Christmas M, Huguenin A, Iyer S. Clinical Practice Guidelines for Managing Genitourinary Symptoms Associated With Menopause. Clin Obstet Gynecol. 2024;67(1):101-14.
7. Goldstein I, Dicks B, Kim NN, Hartzell R. Multidisciplinary overview of vaginal atrophy and associated genitourinary symptoms in postmenopausal women. Sex Med. 2013;1(2):44-53.
8. Gynaecologists RTCoOa. Management of genitourinary syndrome of menopause: RTCOG clinical practice guideline. Bangkok: RTCOG; Report No.: GYN 67-032. 2024.
9. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, Frenette L, et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2018;25(11):1339-53.
10. Paton DM. Ospemifene for the treatment of dyspareunia in postmenopausal women. Drugs Today (Barc). 2014;50(5):357-64.
11. Jayasena CN, Alkaabi FM, Liebers CS, Handley T, Franks S, Dhillo WS. A systematic review of randomized controlled trials investigating the efficacy and safety of testosterone therapy for female sexual dysfunction in postmenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf). 2019;90(3):391-414.
12. Preti M, Vieira-Baptista P, Digesu GA, Bretschneider CE, Damaser M, Demirkesen O, et al. The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document. J Low Genit Tract Dis. 2019;23(2):151-60.
13. Pacik PT. Understanding and treating vaginismus: a multimodal approach. Int Urogynecol J. 2014;25(12):1613-20.
14. Dick B, Natale C, Reddy A, Akula KP, Yousif A, Hellstrom WJG. Application of Botulinum Neurotoxin in Female Sexual and Genitourinary Dysfunction: A Review of Current Practices. Sex Med Rev. 2021;9(1):57-63.
15. Bo K, Fernandes A, Duarte TB, Brito LGO, Ferreira CHJ. Is pelvic floor muscle training effective for symptoms of overactive bladder in women? A systematic review. Physiotherapy. 2020;106:65-76.
16. Christmas MM, Iyer S, Daisy C, Maristany S, Letko J, Hickey M. Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review. Menopause. 2023;30(6):672-85.