พ.ญ.พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
รศ.นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ
ERAS® Enhanced Recovery After Surgery(1)
ERAS® Enhanced Recovery After Surgery คือการพัฒนาดูแลการผ่าตัดและเพิ่มประสิทธิภาพในการฟื้นฟู ผ่านการวิจัย การศึกษา การตรวจสอบ และการนำทฤษฎีที่มีหลักฐานมาใช้ในการปฏิบัติ มีวัตถุประสงค์ในการปรับปรุงกระบวนการดูแลการผ่าตัดให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยมีการพัฒนาแนวทางการปฏิบัติในหลายอนุสาขา ทั้งทางศัลยกรรมสาขาต่าง ๆ กระดูกและข้อ วิสัญญี รวมไปถึงสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาด้วย
แนวทางการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดในทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานั้นแบ่งอกเป็นทางสูติศาสตร์ คือ แนวทางการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดคลอด (Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations) และ ทางนรีเวชคือ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดอวัยวะเพศหญิงและการผ่าตัดทางช่องคลอด (Guidelines for vulvar and vaginal surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations) และ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชและมะเร็งนรีเวช (Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations) ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดและการปรับปรุงในบทความนี้
Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชและมะเร็งนรีเวชมีการเผยแพร่และถูกนำไปใช้ครั้งแรกในปี 2016 และได้รับการปรับปรุงในปี 2019 ซึ่งประกอบด้วยหัวข้อหลักรวมถึงคำแนะนำโดยเป็นข้อสรุปจากงานวิจัยต่าง ๆ แต่ละหัวข้อดังต่อไปนี้(1)
1.Pre-Admission Information, Education, and Counseling (การให้ข้อมูล ความรู้และการให้คำปรึกษาก่อนผ่าตัด)
คำแนะนำ: แนะนำให้มีการให้มีการให้ข้อมูลและคำปรึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดให้ผู้ป่วยโดยที่ควรมีทั้งเอกสารและแจ้งโดยทีมแพทย์ทั้งสูตินรีแพทย์เอง วิสัญญีแพทย์และพยาบาล เนื่องจากมีผลดี และไม่มีความเสี่ยงหรือความเสียหายใด มีการศึกษาพบว่าช่วยลดความเครียดหลังผ่าตัดได้
2.Prehabilitation (การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด)
คำแนะนำ: ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยนรีเวช/มะเร็งนรีเวช แต่ในผู้ป่วย แต่ในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วย เช่น การออกกำลังแบบ aerobic, targeted functional exercises, การปรับอาหาร, การเตรียมสภาพจิตใจก่อนการผ่าตัด(2)
3.Preoperative bowel preparation (การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด)
คำแนะนำ: ไม่แนะนำในคนไข้ที่ทั้งในการผ่าตัดแผลเล็กและการผ่าตัดทางหน้าท้อง หากมีวางแผนการผ่าตัดว่าต้องมีการผ่าตัดลำไส้ แนะนำการให้ยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานอย่างเดียวหรือร่วมกับการให้ยาระบายหรือการสวนอุจจาระ การสวนถ่ายอย่างเดียวไม่ช่วยลด post-operative morbidity และไม่ควรทำ แม้ในบางการศึกษาพบว่าลดการติดเชื้อที่ Surgical site ได้ หากสูตินรีแพทย์ที่ทำการผ่าตัดคิดว่าจำเป็นต้องใช้ ให้ในผู้ที่วางแผนจะทำ Colon resection ด้วยเท่านั้น
4.Preoperative fasting & carbohydrate treatment (การงดอาหารและการให้คาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัด)
คำแนะนำ
คำแนะนำต่อไปนี้พบว่าช่วยลด Surgical stress ได้จริง และ
- ก่อนการให้ยาสลบ
- ให้อาหารเบาได้ถึง 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
- ให้สารน้ำใส รวมถึงเครื่องดื่มที่มีคาร์โบไฮเดรตได้ถึง 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด
- กรณีผู้ป่วยวินิจฉัยว่ากระเพาะอาหารบีบตัวช้า
- งดอาหารข้ามคืนหรือ 8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
- ควรให้สารน้ำที่มีน้ำตาล 50 กรัมก่อนการผ่าตัด เนื่องจากช่วยลดการดื้อต่ออินซูลินและทำให้มีสุขภาวะที่ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นเบาวหาน
- ไม่ควรงดน้ำงดอาหารข้ามคืน
5.Venous Thromboembolism Prophylaxis (การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน)
คำแนะนำ:
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงโดยประเมินจาก Caprini score
- ให้การป้องกันด้วยการให้ยาและการใช้อุปกรณ์ป้องกัน ทั้งก่อนหลังหลังการผ่าตัด
- ให้การป้องการหลอดเลือดดำอุดตันระยะยาว 28 วันหลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่ความเสี่ยงสูงจาด ACCP Criteria หรือ ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะท้าย
6. Surgical Site Infection Reduction Bundles (การป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด) แบ่งเป็น 5 ข้อย่อยดังนี้
- การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด: ให้ยากลุ่ม First generation Cephalosporins แสำหรับการตัดมดลูกและควรคิดขนาดยาตามน้ำหนัก (3, 4)
- การเตรียมผิวหนังบริเวณที่ผ่าตัด: ให้อาบน้ำทำความสะอาดก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ที่มี Chlorhexidine และเตรียมทำความสะอาดผิวหนังตำแหน่งที่จะผ่าตัดด้วย Chlorohexidine-alcohol (5)
- การป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำระหว่างการผ่าตัด: การป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำ เช่น การใช้เครื่องให้ความอบอุ่นระหว่างการผ่าตัด, เบาะรองนอนแบบอุ่น และการให้สารน้ำแบบอุ่น (6)
- การหลีกเลี่ยงการใส่ท่อและสายระบายต่าง ๆ: ท่อระบายจาก Peritoneal drains, subcutaneous drains ควรนำออกหากเป็นไปได้หลังการผ่าตัด (7, 8)
- การควบคุมภาวะน้ำตาลสูงขณะผ่าตัด: (9, 10)
- ควบคุมให้ระดับน้ำตาลต่ำกว่า 200 mg%
- ควรคัดกรองเบาหวานในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทุกคน
7. Standard Anesthetic Protocol (แนวทางการให้ยาระงับความรู้สึก):
คำแนะนำ: ให้ยาระงับความรู้สึกแบบระยะสั้น และติดตามระดับการระงับความรู้สึกตลอดเวลา (11) และช่วยการหายใจแบบ Protective airway strategy โดยที่ Tidal volumes อยู่ที่ 6-8 mL/kg, positive end expiratory pressure 6-8 cmH2O (12-14)
8. Minimally Invasive Surgery (การผ่าตัดแบบแผลเล็ก)
คำแนะนำ: การผ่าตัดส่องกล้อง รวมถึงการผ่าตัดทางช่องคลอดเป็นตัวเลือกหลักในการผ่าตัด หากผู้ป่วยสามารถผ่าตัดชนิดนี้ได้ เนื่องจากช่วยลดวันนอนโรงพยาบาลได้ ลดค่าใช้จ่ายรวม ลดการใช้ยากลุ่มโอพิออยด์(15, 16) และการฟื้นตัวหลังผ่าตัดดีกว่า (17)
9. Perioperative Fluid Management/Goal-Directed Fluid Therapy (การบริหารสารน้ำตามเป้าหมายระหว่างการผ่าตัด)
คำแนะนำ: การบริหารสารน้ำลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงที่ผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง
10. Opioid Sparing Multimodal Post-Operative Analgesia (การให้ยาแก้ปวดหลังการผ่าตัดโดยลดการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์):
คำแนะนำ:
เนื่องจากความปวดหลังผ่าตัดทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนาน เพิ่มการนอนโรงพยาบาลซ้ำหลังการผ่าตัด และเสียค่าใช้จ่ายได้เพิ่มเติม และหากใช้แค่ยากลุ่มโอปิออยด์ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ทำให้ง่วงซึมหรืออ่อนเพลียได้
- การให้ยาหลายกลุ่มโดยเฉพาะ Acetaminophen และ กลุ่ม NSAIDs หลังการผ่าตัดลดการใช้ยาโอปิออยด์ได้
- ให้ยาชาแบบฉีดที่แผลด้วย Bupivacaine ช่วยลดการให้ยาแบบรับประทานหรือฉีดได้
11. Perioperative Nutrition (โภชนาการระหว่างการผ่าตัด)
การให้สารอาหารหลังผ่าตัดอย่างเหมาะสมเกี่ยวข้องกับการฟื้นตัวของลำไส้ ช่วยลดวันนอนโรงพยาบาล ลด anastomosis leak และปัญหาเรื่องการหายใจได้ Maintenance of
appropriate nutritional status post-operatively has led to improve-
ments in return of bowel activity, reduced length of hospital stay, and
equivalent complication rates as measured by wound healing, anas-
tomotic leaks, or pulmonary complications
คำแนะนำ:
- ทานอาหารแบบธรรมดาภายใน 24 ชั่วโมง
- อาหารแบบโปรตีนสูงพิจารณาให้ได้
12. Prevention of Post-operative Ileus (การป้องกันการเกิดภาวะลำไส้เคลื่อนตัวน้อย)
คำแนะนำ:
- ดื่มกาแฟ
- คงสารน้ำในร่างกายให้สมดุล ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์และให้เริ่มทานได้เร็ว
- ให้ยา Alvimopan ได้
13. Patient Reported Outcomes, Including Functional Recovery (รายงานผลลัพธ์ของการผ่าตัดและการฟื้นตัวโดยผู้ป่วย)
คำแนะนำ:
การเก็บข้อมูลอย่างสม่ำเสมอในเรื่องผลของ ERAS ในผู้ป่วย ทำให้แต่ละสถาบันติดตาม เข้าใจ และสามารถเปรียบเทียบการฟื้นสภาพของผู้ป่วยได้ ในการดูแลแบบให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
14. Role of ERAS in Pelvic Exenteration and Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy (ERAS ในการผ่าตัดอวัยวะอุ้งเชิงกรานแบบกว้างและการให้เคมีบำบัดในอุณหภูมิสูง)
คำแนะนำ:
ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม
15. Discharge Pathways (การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล)
คำแนะนำ:
ให้ความรู้เรื่องการดูแลตัวเองหลังผ่าตัดก่อนกลับบ้าน ช่วยให้การจำหน่ายผู้ป่วยแบบให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางง่ายขึ้นและลดการกลับมาโรงพยาบาลก่อนนัดได้
16. ERAS Audit and Reporting (การตรวจประเมินและรายงาน ERAS)
คำแนะนำ: จำเป็นอย่างยิ่งต่อการประเมินผลและติดตามหลังการผ่าตัด
Enhanced recovery after surgery (ERAS®) society guidelines for gynecologic oncology: Addressing implementation challenges – 2023 update(18)
เนื่องจากหลังการนำ ERAS ไปใช้จริง พบว่ามีปัญหาที่เกิดขึ้นหลายประการ การปรับปรุงแนวทางในปี 2023 นี้ จึงเน้นหนักไปทางปัญหาหลักที่เกิดขึ้นจากการนำไปใช้ เพื่อจุดประสงค์ในการนำ ERAS ไปใช้ให้มากขึ้นและผลการรักษาที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย ประกอบไปด้วยคำถามสำคัญ 9 ข้อดังนี้
- อาหารช่วงก่อนผ่าตัดปลอดภัยหรือไม่และควรตกลงกับวิสัญญีแพทย์อย่างไร
ASA guideline The American Society of Anesthesiologist
- แนะนำให้ทานอาหารธรรมดาได้ถึง 8 ชม ก่อนผ่าตัด และ ดื่มของเหลวใส อย่างไม่จำกัดได้ถึง 2 ชม ก่อนผ่าตัด
- การดื่มสารน้ำใสก่อนผ่าตัด 200-250 ml ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการสำลัก
ERAS recommendation
- ERAS แนะนำการให้ คาร์โบไฮเดรตแบบดื่ม loading ก่อนการผ่าตัด 2-3 ชม. ด้วย Isotonic complex carbohydrate solution
Metanalysis finding(19)
- การให้ดื่มสารคาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัดช่วยลดจำนวนวันก่อนนอนโรงพยาบาลลงได้ แต่ให้ผลพอ ๆ กับการให้ดื่มน้ำหรืออาหารแบบสารน้ำใส
- การให้ผู้ป่วยอดหารได้ผลด้อยกว่าการให้ดื่มน้ำก่อนการผ่าตัด ทั้งในแง่ของภาวะแทรกซ้อนและการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด
- ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการให้อาหารหรือการให้อดอาหารยังคงมีน้อยในสาขานรีเวชและมะเร็งทางนรีเวช แต่หลักฐานส่วนใหญ่จะมาจากการผ่าตัดทางลำไส้ใหญ่มากกว่า
ประโยชน์ของการให้อาหารก่อนการผ่าตัด
- ลดความวิตกกังวล ความกระหายและความหิวได้
ข้อเสียของการอดอาหารก่อนการผ่าตัด
- เพิ่มความเสี่ยงการเกิดไตวายเฉียบพลันและ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อีกด้วย
คำแนะนำ
เพื่อให้สอดคล้องไปกับวิสัญญีแพทย์ ควรให้ผู้ป่วยได้ดื่มสารน้ำแบบใสจนถึง 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
การให้สารคาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัดช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น
- ยาก่อนการผ่าตัดอะไรสำคัญบ้าง?
ยากลุ่มคลายกังวลและยาคลายประสาท
- ยากลุ่มคลายประสาทที่ออกฤทธิ์สั้น แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความกังวลก่อนการผ่าตัดอย่างรุนแรง
- หลีกเลี่ยงการให้ยากล่อมประสามแบบระยะยาว ภายใน 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด เนืองจากทำให้ตื่นได้ช้าลงหลังระงับประสาท
ยากลุ่มต้านอักเสบ
- การให้ยากลุ่ม ต้านอักเสบก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชช่วยลดความเจ็บปวดและลดความต้อวการยากลุ่มโอปิออยด์ลงได้
Gabapentinoids
- ลดความปวด ลดอาการคลื่นไส้อาเจียนและการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์
- ไม่ควรให้ในผู้ป่วยสูงอายุเนื่องจากเพิ่มการเกิด delirium, การได้ยา antipsychotic และปอดติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้
Acetaminophen
- การศึกษายังไม่เพียงพอ แต่สามารถให้ได้เนื่องจากไม่มีผลเสีย
คำแนะนำ
ยา ทั้ง NSAIDs, Acetaminophen Gabapentinoids ให้กับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดได้ โดยเฉพาะเพื่อลดการได้ยากลุ่ม Opioids หลังผ่าตัด ในส่วนของ Gabapentinoids ไม่ควรให้ในผู้ป่วยสูงอายุเพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงที่ตามมา
- หากผู้ป่วยแพ้ Penicillin ควรทำอย่างไร?
การแพ้ Penicillin ในผู้ป่วยนั้นพบได้ถึง 13% และพบ Cross-reactivity ได้น้อยเพียงแค่ 0.7% รวมถึงการแพ้รุนแรงก็พบเพียง 0.01% แม้ผู้ป่วยจะมีประวัติการแพ้ Penicillin กลุ่ม cephalosporins, carbapenems, monobactams, and β-lactamase inhibitors แนะนำให้ได้ก่อนการผ่าตัด(20)
คำแนะนำ
ให้ Cefazolin หรือ Ertapenem ในผู้ป่วยที่แพ้ Penicillin ได้ ยกเว้นแค่ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการแพ้ยาแบบมีผื่นขึ้นรุนแรงเท่านั้น
- การให้ยาแก้ปวดช่วงผ่าตัดแบบใดดีที่สุด ?
Regional Anesthetic Techniques
การให้ยาแก้ปวดแบบฉีดบริเวณแผลผ่าตัดเลยช่วยลดการอักเสบ ลดการปวดหลังการผ่าตัดและลดการเกิดเป็นมะเร็งซ้ำ นอกจากนี้หากใช้การอัลตราซาวน์ขณะที่ให้ยาแก้ปวด ก็จะเพิ่มประสิทธิภาพ ความปลอดภัยและง่ายต่อการให้ยามากขึ้น
Fascial Plane Blocks
- Transversus Abdominis Plane (TAP) block
ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับตัวบุคคลที่ทำและเทคนิคที่ใช้ในการให้ยา และยังให้ข้อสรุปไม่ได้เกี่ยวกับการลดการให้ยากลุ่ม Opioid และการลดการปวด
- Thoracic Epidural Analgesia (TEA) and Intrathecal analgesia
การให้ยาระงับปวดประเภทนี้ครอบคลุมการปวดที่หน้าท้องและอุ้งเชิงกรานได้ดีกว่า PCA (Patient Controlled Analgesia) แต่พบผลข้างเคียงที่สำคัญได้มากเช่น ผื่นคัน การคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด ภาวะปัสสาวะคั่ง การไม่สามารถเคลื่อนไหวได้หลังผ่าตัด และอาจทำให้เกิด Symphatectomy ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันต่ำและการเปลี่ยนแปลงในการไหลเวียนเลือดและการทำงานของหัวใจที่ไม่เสถียร หากเปรียบเทียบกับ TAP พบว่าลดปวดได้ดีกว่าจริง แต่พบผลข้างเคียงดังกล่าวได้มากกว่า
TAP blocks vs TEA vs Incisional injection(21)
TAP blocks และ TEA ไม่ได้มีประโยชน์ที่เหนือกว่าการทำ Incisional injection
คำแนะนำ
แนะนำการให้ยาชาแบบฉีดหรือ TAP block มากกว่าการทำ TEA เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงน้อยกว่า
- ควรดูแลเรื่องการใส่สายสวนปัสสาวะอย่างไร
การคาสายส่วนปัสสาวะ
จำนวนวันที่คาสายสวนปัสสาวะยิ่งทำให้การเกิดปัสสาวะคั่ง การติดเชื้อและเนื่องจากจำทำให้ขยับตัวได้น้อยลง จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บจากกดทับเพิ่มมากขึ้น
การนำสายสวนออกทันทีภายใน 24 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้และไม่ทำให้เกิดการปัสสาวะที่ผิดปกติ ควรจะคาสายสวนไว้แค่ในกรณีที่ผู้ป่วยหนักวิกฤติ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการประเมินสารน้ำในร่างกายตลอดเวลาเท่านั้น
Minimally invasive surgery(22)
ยังไม่มีการศึกษาว่าควรจะนำออกเวลาใดแต่หากสายสวนไว้นาน ทำให้เพิ่มการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการนำออกทันทีหรือหลังจากการผ่าตัด 1 วัน พบว่าหากคาไว้นานกว่า จะเพิ่มภาวะปัสสาวะคั่งได้
Radical hysterectomy
การนำสายสวนปัสสาวะออกเร็วไม่ได้เพิ่มปัญญาหาในการปัสสาวะหรือภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะ และหากผู้ป่วยมีภาวการณ์คั่งของปัสสาวะแนะนำให้ใช้ Transient self-catheterization มากกว่าการคาสายสวนปัสสาวะกลับเข้าไปใหม่
Cytoreductive procedures
การนำสายสวนปัสสาวะออกภายใน 24 ชม.ปลอดภัยดี และหากมีการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะหรือการตัดต่อท่อปัสสาวะสามารถคาสายสวนไว้ได้ 5-14 วันเพื่อเสริมการฟื้นฟูตัวของกระเพาะปัสสาวะ
คำแนะนำ
การคาสายสวนปัสสาวะควรนำออกให้เร็วที่สุดหลังผ่าตัด (ภายในวันที่ผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก และภายใน 1 วันสำหรับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง) หากไม่มีข้อห้าม
- การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เหมาะสมทำอย่างไรบ้าง?
ควรประเมินผู้ป่วยทุกรายด้วย Caprini score
รูปที่ 1 Caprini score เกณฑ์การประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดํา
คำแนะนำ
หากผู้ป่วยความเสี่ยงสูงควรได้รับการป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันด้วย Mechanical compression และ Chemoprophylaxis ก่อนการผ่าตัด การให้ Chemoprophylaxis แบบระยะยาวหลังการผ่าตัด 28 วันควรให้ในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบการผ่าตัดทางหน้าท้องและมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสูง โดยสามารถให้ได้ทั้ง Low molecular weight heparin และ Direct Oral Anticoagulant
- เราจะสั่งยากลุ่ม Opioid หลังผ่าตัดให้เหมาะสมได้อย่างไร?
ควรลดการใช้ยากลุ่ม Opioid เพื่อลดผลข้างเคียงเช่น การคลื่นไส้ การกล่อมประสาทและความอ่อนเพลียจากการได้ยา แนะนำให้ยาแก้ปวดที่แผลผ่าตัดโดยตรงและกลุ่มยาแก้ปวดชนิดอื่น ๆ เช่น Acetaminophen และ NSAIDs ยกเว้นมีข้อห้าม การให้ Intravenous opioids/patient-controlled analgesia (PCA) ควรใช้เฉพาะเมื่อผู้ป่วยมี Breakthrough pain เท่านั้นและให้หยุดการให้หลังจากสามารถรับประทานยาแก้ปวดได้แล้ว และหากต้องใช้ยา Opioid จริง ๆ ให้ยาเพื่อจำหน่ายกลับบ้านโดยอ้างอิงจาก Tiered guideline ซึ่งมีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางลำไส้ใหญ่(23)
รูปที่ 2 Discharge Prescribing Guideline After inpatient Colorectal surgery
คำแนะนำ
การให้ยาแก้ปวดหลายชนิดแบบไม่ใช่ Opioid หลังการผ่าตัดจำเป็นอย่างมากทั้งในผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก นอกจากนี้การลดการให้ยากลุ่ม Opioid หลังจำหน่ายผู้ป่วยไม่ได้มีผลกระทบต่อการลดการเจ็บปวดและความพึงพอใจของผู้ป่วย
patient-controlled analgesia (PCA) มีความจำเป็นน้อยมาก และควรเป็นทางเลือกสุดท้ายให้ผู้ป่วยที่ต้องได้รับยา Opioid ทางหลอดเลือดดำบ่อย ๆ
- ทำอย่างไรให้การผ่าตัดแบบกลับบ้านวันเดียวสำเร็จได้ด้วยดี?
เหมาะสำหรับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก โดยการผ่าตัดสามารถเป็นได้ทั้ง Hysterectomy, lymph node mapping และ complete surgical staging ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการเลือกผู้ป่วยที่ดี แต่มีข้อห้ามดังนี้คือ ผู้ป่วยที่ควบคุมโรคประจำตัวได้ไม่ดี (เช่นASA IV และ V, ผู้ป่วย OSA ที่ไม่ได้ใช้ CPAP อย่างสม่ำเสมอ), ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด, ผู้ป่วยที่ขาดการดูแลเนื่องจากต้องได้รับการดูแลหลังกลับบ้านตลอด 24 ชม.
การผ่าตัดแบบกลับบ้านในวันเดียวจะประสบความสำเร็จด้วยดีมักจะมีปัจจัยดังนี้คือ การผ่าตัดเริ่มก่อนบ่ายโมง, ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่า 3 ชม., ได้สารน้ำน้อยกว่า 1 ลิตร, ได้ยากลุ่ม Opioid น้อยและไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
คำแนะนำ
การผ่าตัดแบบกลับบ้านภายในวันเดียวนั้นจำเป็นต้องใช้สหสาขาวิชาชีพ ต้องให้ความรู้และมีความร่วมมือกันอย่างดี และควรนำไปใช้ในการผ่าตัดแบบ Minimally invasive surgery โดยเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสมด้วย
- จะก้าวผ่านอุปสรรคของการนำ ERAS ไปใช้ได้อย่างไร?
อุปสรรคที่พบเช่น วัฒนธรรมองค์กร ค่าใช้จ่าย การเก็บข้อมูล เทคโนโลยีในโรงพยาบาลและการขาดการสนับสนุน จุดที่จะนำไปสู่ความสำเร็จได้เช่น การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติในองค์กร การให้การศึกษา และการจัดการให้มีคนดูแลเฉพาะและวางแผนการดำเนินงาน ทำให้การนำไปใช้เป็นไปได้มากขึ้น
นอกจากนี้จุดสำคัญที่ควรนำ ERAS ไปใช้คือประโยชน์ทางด้านค่าใช้จ่ายและคุ้มค่าแก่การลงทุน มี Metanalysis ที่ศึกษาในเรื่องนี้พบว่าลดค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลได้ถึง 15.6% รวมถึงยังลดค่าใช้จ่ายในทางห้องปฏิบัติการเช่น การตรวจเลือด การให้บริการทางเภสัชกรรม การใช้ห้องพักและทรัพยากรในการนอนโรงพยาบาลต่าง ๆ อีกด้วย
คำแนะนำ
อุปสรรคที่พบในการนำไปใช้นั้นสามารถแก้ไขได้ด้วยการให้ความรู้ต่อบุคลากรในหลายระดับรวมถึงการเปลี่ยนแปลงหลักการปฏิบัติงานในองค์กรด้วย นอกจากนี้ประโยชน์ด้านค่าใช้จ่ายของ ERAS เองก็ยังเป็นเหตุผลที่สำคัญต่อการให้การสนับสนุนการนำไปใช้ด้วย
เอกสารอ้างอิง
- Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer LA, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(4):651-68.
- Carli F, Silver JK, Feldman LS, McKee A, Gilman S, Gillis C, et al. Surgical Prehabilitation in Patients with Cancer: State-of-the-Science and Recommendations for Future Research from a Panel of Subject Matter Experts. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(1):49-64.
- ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
- Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg. 2011;253(6):1082-93.
- Darouiche RO, Wall MJ, Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26.
- Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg. 2007;94(4):421-6.
- Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg. 1995;221(5):469-76; discussion 76-8.
- Dower R, Turner ML. Pilot study of timing of biofilm formation on closed suction wound drains. Plast Reconstr Surg. 2012;130(5):1141-6.
- Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-91.
- van den Boom W, Schroeder RA, Manning MW, Setji TL, Fiestan GO, Dunson DB. Effect of A1C and Glucose on Postoperative Mortality in Noncardiac and Cardiac Surgeries. Diabetes Care. 2018;41(4):782-8.
- McLean DJ, Diaz-Gil D, Farhan HN, Ladha KS, Kurth T, Eikermann M. Dose-dependent Association between Intermediate-acting Neuromuscular-blocking Agents and Postoperative Respiratory Complications. Anesthesiology. 2015;122(6):1201-13.
- Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85-113.
- Carey ET, Moulder JK. Perioperative Management and Implementation of Enhanced Recovery Programs in Gynecologic Surgery for Benign Indications. Obstet Gynecol. 2018;132(1):137-46.
- Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-37.
- Prete A, Yan Q, Al-Tarrah K, Akturk HK, Prokop LJ, Alahdab F, et al. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(5):554-67.
- Chapman JS, Roddy E, Ueda S, Brooks R, Chen LL, Chen LM. Enhanced Recovery Pathways for Improving Outcomes After Minimally Invasive Gynecologic Oncology Surgery. Obstet Gynecol. 2016;128(1):138-44.
- Obermair A, Janda M, Baker J, Kondalsamy-Chennakesavan S, Brand A, Hogg R, et al. Improved surgical safety after laparoscopic compared to open surgery for apparent early stage endometrial cancer: results from a randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2012;48(8):1147-53.
- Nelson G, Fotopoulou C, Taylor J, Glaser G, Bakkum-Gamez J, Meyer LA, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS(R)) society guidelines for gynecologic oncology: Addressing implementation challenges – 2023 update. Gynecol Oncol. 2023;173:58-67.
- Ricci C, Ingaldi C, Alberici L, Serbassi F, Pagano N, De Raffele E, et al. Preoperative carbohydrate loading before elective abdominal surgery: A systematic review and network meta-analysis of phase II/III randomized controlled trials. Clin Nutr. 2022;41(2):313-20.
- Zhou L, Dhopeshwarkar N, Blumenthal KG, Goss F, Topaz M, Slight SP, et al. Drug allergies documented in electronic health records of a large healthcare system. Allergy. 2016;71(9):1305-13.
- Turan A, Cohen B, Elsharkawy H, Maheshwari K, Soliman LM, Babazade R, et al. Transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine versus continuous epidural analgesia for major abdominal surgery: The EXPLANE randomized trial. J Clin Anesth. 2022;77:110640.
- Liang C-C, Lee C-L, Chang T-C, Chang Y-L, Wang C-J, Soong Y-K. Postoperative urinary outcomes in catheterized and non-catheterized patients undergoing laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy—a randomized controlled trial. International Urogynecology Journal. 2009;20(3):295-300.
- Meyer DC, Hill SS, Pavao MR, Resnick AJ, McDade JA, Harnsberger CR, et al. Development of a Practice Guideline for Discharge Opioid Prescribing After Major Colorectal Surgery. Diseases of the Colon & Rectum. 2021;64(9):1120-8.
