จัดทำโดย: พ.ญ.พิชชาพร ไพโรจน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.พญ.ดร. ศิรินาถ ศิริเลิศ

---

อุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด พบประมาณร้อยละ 1-5 ของการคลอด ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรก ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็น 1 ใน 3 ของสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก⁽¹⁾ ในประเทศรายได้ต่ำถึงปานกลาง พบว่ามากกว่าร้อยละ 30 ของมารดาเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยประเทศไทยปี พ.ศ. 2567 มีอัตราส่วนการตายของมารดาจากภาวะตกเลือดหลังคลอดเท่ากับ 13 คนต่อการเกิดมีชีพแสนคน⁽²⁾

มดลูกไม่หดรัดตัวเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอด มากถึงร้อยละ 70-80 ⁽³⁾ ซึ่งการเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 90 สามารถป้องกันได้ เพราะฉะนั้นภาวะตกเลือดหลังคลอดจึงจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว

คำจำกัดความ

ภาวะตกเลือดหลังคลอดมีคำจำกัดความที่แตกต่างกันในแต่ละ Guideline ดังแสดงตามตารางที่ 1 ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 ภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ ภาวะที่มีเลือดออกปริมาณตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตร หรือมีเลือดออกร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะ hypovolemia ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดรวมการเสียเลือดช่วงเจ็บครรภ์คลอดด้วย

Guideline Blood loss	WHO 2012	FIGO 2012	RCOG 2016	ACOG 2017 and RTCOG 2020
≥ 500 ml	All route of delivery	Vaginal delivery	All route of delivery
≥ 1,000 ml		Cesarean delivery		All route of delivery or blood loss accompanied by signs or symptoms of hypovolemia within 24 hours after the birth process

ตารางที่ 1 แสดงคำจำกัดความของภาวะตกเลือดหลังคลอดในแต่ละ Guideline ^(4-9)

สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะตกเลือดหลังคลอด มี 4 สาเหตุ คือ มดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony), การฉีกขาดของช่องทางคลอด (genital tract laceration), ภาวะรกค้าง (retained placental tissue), และภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในมารดา (maternal bleeding disorders) ซึ่งสามารถ approach ตามหลัก 4T’s คือ Tone, Trauma, Tissue, Thrombin

พยาธิสภาพ	สาเหตุุ	อุบัติการณ์ (ร้อยละ)
Tone	Atonic uterus	70
Trauma	Lacerations, hematomas, uterine inversion, rupture	20
Tissue	Retained tissue, invasive placenta	10
Thrombin	Coagulopathies	1

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด (Prevention of Postpartum Hemorrhage)

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่มาคลอด คือ

1. การประเมินปัจจัยเสี่ยง
2. Active Management of the Third Stage of Labor

การประเมินปัจจัยเสี่ยง

การประเมินปัจจัยเสี่ยงจะช่วยให้พบสตรีตั้งครรภ์ที่จะเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ถึงร้อยละ 60-85 (7) การประเมินความเสี่ยงของมารดาควรทำตั้งแต่ช่วงก่อนคลอด(antepartum) ช่วงที่เข้ารับการรักษา และประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อย่างต่อเนื่องที่อาจเกิดขึ้นเพิ่มในระหว่างการคลอดบุตรหรือช่วงหลังคลอด การหาสาเหตุและรักษาภาวะซีดตั้งแต่ฝากครรภ์จะช่วยลดภาวะทุพพลภาพที่เกิดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยงควรพิจารณาให้คลอดในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุุ	ปัญหาหลัก	ปัจจัยเสี่ยงและอาการแสดง
Tone: มดลูกหดรัดตัวไม่ดี	มดลูกขยายมากเกินไป	น้ำคร่ำมาก (polyhydramnios) ครรภ์แฝด ทารกตัวโต
	การติดเชื้อในโพรงมดลูก	ถุงน้ำคร่ำแตกนานและมีไข้
	กายวิภาค	เนื้องอกมดลูก รกเกาะต่ำ มดลูกผิดปกติแต่กำเนิด
	การทำงานของมดลูกผิดปกติ	คลอดเร็ว คลอดช้า กระเพาะปัสสาวะเต็ม
	มดลูกคลายตัว	ได้ยา เช่น ยาดมสลบ terbutaline, nifedipine, MgSO4
	มดลูกปลิ้น	ทำคลอดรกด้วยการดึงสายสะดืออย่างรุนแรง สายสะดือสั้น รกเกาะที่ยอดมดลูก
Tissue: เศษรกค้าง	รกค้าง (retained placenta)	Succenturiate placenta
	รกเกาะแน่น (placenta accrete)	เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูกมาก่อน เคยขูดมดลูก รกคลอดช้า
Trauma: ช่องทางคลอดฉีกขาด	ปากมดลูก ช่องคลอด หรือฝีเย็บฉีกขาด	คลอดเร็ว ทำสูติศาสตร์หัตถการ
	แผลผ่าท้องทำคลอดฉีกขาด	ทารกท่าผิดปกติ ส่วนนำลงไปลึกในอุ้งเชิงกราน
	มดลูกแตก	เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูกมาก่อน
Thrombin: เลือดไม่แข็งตัว	มีโรคเลือดอยู่เดิม – Hemophilia – Idiopathic thrombocytopenic purpura – von Williebrand’s disease	ประวัติครอบครัว จุดเลือดออก จ้ำเลือด
	โรคที่เกิดขณะตั้งครรภ์ – Gestational thrombocytopenia – Preeclampsia with thrombocytopenia, HELLP	จุดเลือดออก จ้ำเลือด ความดันโลหิตสูง
	Disseminated intravascular coagulation – Severe infection – ทารกตายในครรภ์ – Placenta abruption – Amniotic fluid embolism	ไข้ เม็ดเลือดขาวสูง ทารกเสียชีวิต เลือดออกทางช่องคลอด หมดสติอย่างรวดเร็ว
	Therapeutic anticoagulant	ประวัติโรคลิ่มเลือดอุดตัน และการใช้ยา

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

Active Management of the Third Stage of Labor

ในระยะที่ 3 ของการคลอดแนะนําให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้

1. ให้ uterotonic drug ทุกราย เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด (strong recommendation)

ตารางที่ 3 ยาที่ใช้บ่อยสำหรับป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

ควรให้ยาเมื่อใด: การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ไม่ว่าจะให้เมื่อทำคลอดไหล่หน้า ให้หลัง cord clamping หรือหลังทำคลอดรก ไม่พบความแตกต่างกันของความเสี่ยงต่อการเสียเลือด⁽¹⁰⁾

ตาม ACOG 2017 และ sMFM การใช้ยา Oxytocin คู่กับ Misoprostol หรือ Oxytocin คู่กับ Methylergometrine ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดมากกว่าการใช้ Oxytocin เพียงอย่างเดียว แต่ตาม FIGO 2022 การใช้ยา Oxytocin คู่กับ Misoprostol หรือ Oxytocin คู่กับ Methylergometrine อาจเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ปริมาณเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิลิตรได้

1. Controlled cord traction (CCT)

Brandt-Andrews maneuver for controlled cord traction

สำหรับการคลอดทางช่องคลอด

• ถ้ามีผู้ได้รับการอบรม แนะนำให้ทำ controlled cord traction (CCT)
• ถ้าไม่มีผู้ได้รับการอบรม ไม่แนะนำให้ทำ controlled cord traction (strong recommendation)

สำหรับการผ่าท้องทำคลอด

• แนะนําให้ใช้ controlled cord traction เพื่อทำคลอดรก (strong recommendation)

1. Cord clamping

• แนะนําให้ทำ late cord clamping (1-3 นาทีหลังคลอด) ทุกรายไปพร้อมกับการดูแลทารกแรกคลอดตามปกติ (strong recommendation)
• ไม่แนะนําให้ทำ early cord clamping (น้อยกว่า 1 นาทีหลังคลอด) เว้นแต่ทารกมี asphyxia และต้อง resuscitate ทันที (strong recommendation)

1. Uterine tone assessment

• หลังคลอดให้ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกโดยคลำผ่านทางหน้าท้องเพื่อจะวินิจฉัยภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้โดยเร็ว (strong recommendation)
• ไม่ได้แนะนำให้นวดมดลูก (uterine massage) อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในเคสที่ได้รับ prophylactic oxytocin แล้ว

การรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (Treatment of Postpartum Hemorrhage)

หลักการ “วินิจฉัย หาสาเหตุให้เร็วที่สุด และรักษาให้ทันการณ์”

• เฝ้าระวังและเตรียมพร้อมตั้งแต่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร แม้ว่าจะยังไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
• Resuscitation, monitoring, investigation และ treatment ต้องทำพร้อมๆ กัน
• แจ้งผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจ
• ช่วยกันเป็นทีม (ทีมสูติแพทย์ ทีมพยาบาล วิสัญญีแพทย์)

Initial	Medical	Presurgical	conservative surgical	Definite surgical
– Blood loss assessment- Resuscitation- Blood transfusion – Work up for the cause(s)	Uterotonic drugs	– Intrauterine balloon tamponade- Uterine vacuum devices- Embolization	– Vessel ligation – Uterine compression sutures	– Peripartum hysterectomy- Pelvic packing

Initial management

1. การประเมินการเสียเลือด (Blood loss assessment)

การประเมินการเสียเลือดมีหลายวิธี สำหรับการคลอดทางช่องคลอด เช่น ประเมินด้วยตาเปล่า ใช้ถุงตวงเลือด หรือ ชั่งน้ำหนักผ้าซับเลือด ส่วนการผ่าท้องทำคลอด ใช้ประเมินด้วยตาเปล่า ใช้ pictorial chart ชั่งน้ำหนักผ้าซับเลือด วัดปริมาตรจากในขวด suction ตรวจระดับ hemoglobin ก่อนและหลังผ่าตัด

ให้ระวังการประเมินการเสียเลือดต่ำกว่าความจริง ต้องใช้้อาการ อาการแสดงและสัญญาณชีพมาประเมินร่วมด้วยเสมอ อาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะไม่แสดงอาการจนกว่าจะเสียเลือดเกินร้อยละ 25 ของปริมาตรเลือดในร่างกาย ถ้ามีชีพจรเต้นเร็วหรือความดันโลหิตต่ำ มักจะเกิดการเสียเลือดแล้วอย่างน้อย 1,500 มิลลิลิตรขึ้นไป⁽¹¹⁾

1. การช่วยฟื้นคืนสภาพ (Resuscitation)

ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบการไหลเวียนโลหิต

Airway
Breathing	O2 mask with bag 10-15 LPM
Circulation	ให้นอนราบ ให้ความอบอุ่น เปิด IV 2 เส้นโดยใช้เข็มเบอร์ใหญ่ (เบอร์ 16-18) ส่งเลือดตรวจ CBC, coagulogram, fibrinogen, BUN, Cr, electrolyte, LFT, G/M PRC 4 units and blood components อื่นๆ ให้เลือดโดยเร็วที่สุด ถ้ายังให้เลือดไม่ได้ ให้ warm crystalloid 2-3 ลิตร ตามด้วย warm colloids 1-2 ลิตร ในอัตราเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
Monitor	Record BT, PR, RR, BP, SaO2 q 15 min Retain Foley catheter and record urine output Concurrent blood loss

ตารางที่ 4 ขั้นตอนการช่วยฟื้นคืนสภาพ (Resuscitation)

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

1. การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood transfusion)
2. ให้เลือด ถ้ายังไม่ได้เลือดที่ crossmatch ให้ใช้ uncross matched group-specific blood หรือเลือด group “O Rh negative” เพื่อให้ hemoglobin > 8 กรัม/เดซิลิตร
3. ให้ fresh frozen plasma 4 ยูนิตต่อทุก 4-6 ยูนิตของ packed red cell หรือเมื่อ prothrombin time/ activated partial thromboplastin time > 1.5 เท่าของค่าปกติ (ให้ปริมาตร 12-15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม)
4. ให้ platelet concentrate เมื่อ platelet < 75,000/ไมโครลิตร
5. ให้ cryoprecipitate เพื่อให้ fibrinogen > 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือในรายที่สงสัยภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC)

Initial transfusion ratio

RTCOG 2020 – PRC : FFP : Platelets = 4:4:1 หรือ 6:4:1
ACOG 2017 – PRC : FFP : Platelets = 1:1:1

Massive transfusion protocol

เมื่อมีการให้ PRC มากกว่าหรือเท่ากับ 10 ยูนิตขึ้นไปภายใน 24 ชั่วโมงหรือให้ PRC 4 ยูนิตภายใน 1 ชั่วโมง หรือให้ทดแทนจนเท่ากับปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย แนะนําให้ PRC : FFP : Platelets ในอัตราส่วน 1:1:1

ตารางที่ 5 แสดงการให้สารน้ำ เลือด และส่วนประกอบของเลือด

	Indication	Volume	Target
Crystalloids (warm NSS)	Initial resuscitation	2-3 L
Colloids (Voluven®)	Initial resuscitation	L
PRC	– Blood loss ≥ 1,500 ml – Abnormal Vital signs		Hb > 8 g/dL
FFP	– 4 units : PRC 4 units – PT, PTT > 1.5 time	12-15 mL/kg	PT, PTT < 1.5 time
Platelet conc	Plt <75,000 /mL		Plt > 75,000 /mL
Cryoprecipitate	Suspected DIC		Fibrinogen >200 mg/dL

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

1. การตรวจหาสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอด

• คลำมดลูก
• ตรวจหาบาดแผลภายในช่องทางคลอด (ช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก)
• ตรวจหาภาวะเศษรกค้าง: คลำภายในโพรงมดลูก, ultrasound
• ตรวจหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ: CBC, coagulogram

การดูแลและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

• สวนปัสสาวะ
• ตรวจภายในเพื่อ remove intrauterine clots
• Uterine massage
• ให้ oxytocin IV (รวมถึงรายที่ได้ oxytocin เพื่อป้องกัน PPH แล้ว)
• ให้ tranexamic acid
• ถ้าไม่มี oxytocin หรือไม่ตอบสนองกับ oxytocin→ ให้ methylergometrine, misoprostol, sulprostone

ตารางที่ 6 รวบรวมยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug) ในแต่ละ Guideline

สรุป ลำดับการให้ยาที่ใช้สำหรับรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

ตารางที่ 7 วิธีใช้และขนาดยาของยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug)

ยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว	วิธีใช้และขนาดยา
Oxytocin	Initial treatment Oxytocin 10 units IM or Oxytocin 20-40 units in 1,000 mL IV drip 180 mL/h (60 drops/min) Continuous treatment Oxytocin 20 units in 1,000 mL IV drip 120 mL/h (40 drops/min)
Methylergometrine (Methergin®)	Ergometrine 0.2 mg IM/IV q 15 min (Max. 5 doses) Ergometrine 0.2 mg IM/IV slowly q 2-4 h if necessary
Tranexamic acid (Transamin®)	Tranexamic acid 1 g IV in 10-20 min within 3 hours after delivery /Repeat after 30 minutes or re-bleeding in 24 hours
Misoprostol (Cytotec®)	600-1,000 μg oral/sublingual/rectal
Sulprostone (Nalador®)	Initial treatment Sulprostone 500 μg in 500 mL IV drip 100-500 μg /h Continuous treatment Sulprostone 500 μg in 500 mL IV drip 100 μg /h (Max. 1500 μg in 24 h)

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

ตารางที่ 8 ข้อห้ามใช้และผลข้างเคียงของยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug)

ยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว	ข้อห้ามใช้	ผลข้างเคียง
Oxytocin	แพ้ยา	คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ (กรณี IV push) ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (กรณีใช้เป็น เวลานาน)
Methylergometrine (Methergin®)	แพ้ยา, Hypertension, preeclampsia, Cardiovascular disease เลี่ยงการใช้ร่วมกับ protease inhibitor (PI) หรือ macrolides	คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
Tranexamic acid (Transamin®)	Thromboembolism	ความดันโลหิตต่ำ (กรณี IV push)
Misoprostol (Cytotec®)	แพ้ยา, โรคหัวใจ ระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเป็นเลือดตีบ/อุดตัน, การทำงานของตับ/ไตผิดปกติ	คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ
Sulprostone (Nalador®)	Active cardiac, pulmonary, liver and renal disease ระวังการใช้ในผู้ป่วย glaucoma, เคยเป็นหรือมี ประวัติ asthma, epilepsy, CVD, hepatic and renal dysfunction	คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 และ ACOG practice bulletin no.183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวที่ไม่ใช่ยา
(Non-medical interventions)

1. การกดมดลูก Bimanual compression

การกดผนังมดลูกด้านหน้าและด้านหลังเข้าด้วยกัน เพื่อหยุดเลือดที่ออกบริเวณตำแหน่งเกาะของรก โดยนวดคลึงมดลูกให้แข็งแล้วใส่กำปั้นมือเข้าในช่องคลอดกดที่ผนัง ด้านหน้าของมดลูก อีกมือกดผนังด้านหลังของมดลูกจากทางหน้าท้อง เป็นวิธีที่ใช้ชั่วคราวระหว่างที่รอการรักษาด้วยวิธีอื่นหรือส่งต่อผู้ป่วย

1. Intrauterine balloon/condom tamponade

• กรณีเลือดออกไม่หยุดหลังจากการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว อาจใช้เทคนิค tamponade ซึ่งมีหลายวิธี แบบ Purpose-driven เช่น Bakri Cook Medical, BT-Cath Utah Medical, Ebb Complete Tamponade System, Ellavi และแบบ Improvised เช่น Sengstaken-Blakemore

Ebb Complete Tamponade System

Ellavi

Condom catheter

• Tube, Rusch urologic hydrostatic balloon, Condom catheter, Foley catheter ⁽¹²⁾

วิธีการใส่และถอด Intrauterine tamponade⁽⁹⁾

• การใช้น้ำเกลืออุ่นๆ จะช่วยให้การแข็งตัวของเลือดเร็วขึ้น
• สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทาง lumen และปากมดลูก
• กรณีที่ปากมดลูกเปิดกว้างให้ประจุช่องคลอดส่วนบนด้วยผ้าก๊อซเพื่อป้องกันไม่ให้ balloon หลุด
• ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะ
• ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำช้าๆ (20-40 ยูนิตใน 0.9%sodium chloride 1,000 มิลลิลิตร) โดยให้ต่ออีก 12-24 ชั่วโมง
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างทางหลอดเลือดดำ

วันต่อมาถ้าอาการผู้ป่วยคงที่ ให้เอาน้ำใน balloon ออก แล้วทิ้งไว้ 30 นาที ถ้าเลือดออกไม่มาก หยุดให้ oxytocin แล้ว สังเกตอาการอีก 30 นาที ถ้าไม่มีเลือดออกมากจึงเอา balloon ผ้าก๊อซและสายสวนปัสสาวะออก หยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแต่ให้ยาปฏิชีวนะต่ออีก 3 วัน บางรายงานให้เอาน้ำออกปริมาณครึ่งหนึ่งหลังใส่ balloon 12 ชั่วโมง ถ้าไม่มีเลือดออกให้เอาน้ำออกทั้งหมดใน 12 ชั่วโมงต่อมา

ตารางที่ 9 แสดงปริมาณสารน้ำที่ใส่ใน Intrauterine balloon แต่ละชนิด

ชนิด catheter	คำแนะนำ
Bakri Balloon	ใส่ NSS 300–500 mL
ebb uterine tamponade system	Double Balloon: Uterine balloon 750 mL Vaginal balloon 300 mL
Foley catheter	ใส่ NSS 60 mL สามารถใส่ได้มากกว่า 1 อัน
Condom catheter	ใส่ NSS 250 – 500 mL

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 และ Overton E, et al. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2023

1. Uterine artery embolization

แนะนําให้ทำ uterine artery embolization ในกรณีที่การรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล ยังคงมีภาวะเลือดออกลักษณะช้าๆ (Persistent slow bleeding) และผู้ป่วยต้องมีสัญญาณชีพคงที่ และอยู่ในสถานที่ที่สามารถทำได้ โอกาสประสบความสำเร็จร้อยละ 58% – 98%⁽⁷⁾

1. Uterine vacuum devices

อุปกรณ์ Jada® system สามารถช่วยควบคุมภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพด้วยการสร้างแรงดันลบภายในโพรงมดลูกเพื่อส่งเสริมการหดตัวของมดลูก ช่วยให้หลอดเลือด spiral arteries เป็นเกลียวขดตัวและลดการไหลเวียนของเลือด

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด
(Surgical interventions)

Conservative surgical

Vessel ligation
การเย็บผูกเส้นเลือด เป้าหมายเพื่อลดแรงดันภายในเส้นเลือดและลดปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก

1. Uterine artery ligation⁽¹³⁾

• Bilateral uterine artery ligation (O’Leary sutures): ผูกเส้นเลือดด้วยไหม absorbable suture (vicryl no.1) โดยเย็บผ่านกล้ามเนื้อมดลูก เย็บ high ligation ที่ตำแหน่ง 2-3 ซม.ใต้ต่อแผลที่ตัวมดลูก ส่วน low ligation เย็บที่ตำแหน่ง 2-3 ซม. ใต้ต่อตำแหน่ง high ligation โดยการเย็บจากด้านหลังไปด้านหน้าอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ได้ โอกาสสำเร็จของวิธีนี้ประมาณร้อยละ 97

Bilateral uterine artery ligation (O’Leary sutures)

• Tsirulnikov’s triple ligation: การเย็บผูกเส้นเลือด 3 ตำแหน่ง คือ (1) uterine arteries, (2) the round ligament, and (3) the utero-ovarian ligaments.

Tsirulnikov’s triple ligation

• Stepwise uterine devascularization: การผูกเส้นเลือดทั้งหมด 5 ขั้นตอน โดยแต่ละขั้นตอนจะทำเฉพาะในกรณีที่ขั้นตอนก่อนหน้าไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ภายใน 10 นาที ขั้นตอนได้แก่ bilateral ligation of the uterine arteries (1+2), low ligation of both uterine arteries (3) unilateral and then bilateral ligation of the suspensory ligaments of the ovary (4+5) แต่ไม่แนะนำให้ทำขั้นตอนที่ 4 และ 5 เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะรังไข่ล้มเหลวในภายหลังได้

Stepwise uterine devascularization

2. Utero–ovarian ligaments ligation

3. Bilateral ligation of the internal iliac (hypogastric) arteries: วิธีนี้ไม่ค่อยได้ใช้ในปัจจุบัน เนื่องจากโอกาสประสบความสำเร็จน้อยกว่าวิธีอื่นๆ และต้องใช้ทักษะในการผ่าตัดสูง โอกาสประสบความ สำเร็จร้อยละ 39-100⁽¹⁴⁾

Uterine compression sutures

1. B-Lynch compression suture

เป็นหัตถการที่มีรายงานการทำบ่อยที่สุด อัตราความสำเร็จโดยลดการตัดมดลูกเท่ากับร้อยละ 60-75 ⁽⁷⁾ วิธีคือ ใช้ไหม Monocryl เบอร์ 1 เข็มกลม ยาว 70 เซนติเมตร ถ้าผู้ทำถนัดมือขวา ให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บที่ผนังด้านหน้าของมดลูก ประมาณ 3 เซนติเมตรต่ำกว่าแผล ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูกมาออกที่ตำแหน่ง 3 เซนติเมตรเหนือจากแผล และ 4 เซนติเมตรจากขอบด้านข้างของมดลูก แล้วอ้อมไหมไปทางผนังด้าน หลังคล้องข้ามยอดมดลูกห่างจาก cornu ประมาณ 4 เซนติเมตร เย็บผนังมดลูกด้านหลังในระดับ เดียวกับแผลผ่าตัด ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูก จากนั้นให้ตักเข็มทะลุออกจากโพรงมดลูกทางด้านหลังในแนวขวางห่างจากรูเข็มเดิมประมาณ 4-5 เซนติเมตร แล้วอ้อมไหมผ่านยอดมดลูกกลับมาที่ด้านหน้า เย็บที่ผนังด้านหน้าข้างซ้ายในตำแหน่งเดียวกันกับด้านขวา ให้ผู้ช่วยกดบีบมดลูกในแนว vertical ให้มากที่สุด แล้วจึงผูกปลายไหมทั้งสองข้างเข้าด้วยกันให้แน่น ตรวจในช่องคลอดดูว่าไม่มีเลือดออก จึงเย็บปิดแผลที่ตัวมดลูก

1. Hayman uterine compression suture

เป็นการเย็บบีบรัดตัวมดลูกโดยดัดแปลงมาจาก B-Lynch suture มีข้อดีคือ ไม่ต้องเปิดโพรงมดลูกหรือทำหลังจากเย็บปิดแผลผ่าท้องทำคลอดไปแล้วหรือกรณที่คลอดทางช่องคลอดแล้วเกิดภาวะตกเลือดจากมดลูกไม่หดรัดตัว วิธีทำ ให้ผู้ช่วยยกมดลูกขึ้นมาที่บริเวณแผลหน้าท้อง ใช้ไหม Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 หรือ 2 เข็มกลมหรือเข็มตรงแบบยาวอย่างน้อย 70 เซนติเมตร เย็บเข้าไปในผนังมดลูกจากด้านหน้าให้ทะลุไปทางด้านหลัง โดยเริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ แล้วอ้อมไหมไปผูกปมที่บริเวณยอดมดลูกให้แน่น โดยให้ผู้ช่วยใช้มือบีบรัดมดลูกในแนวตั้งให้มากที่สุดก่อนที่จะผูก ส่วนใหญ่จะเย็บผูก 2 มัด แต่ถ้ามดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้บีบรัดมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่่เลื่อนหลุดสามารถเย็บบีบรัดได้มากกว่า 2 มัด

1. Cho procedure

เป็นการเย็บ serosa ของผนังมดลูกด้านหน้าเข้ากับ serosa ของผนังมดลูกด้านหลัง เย็บเป็นสี่เหลี่ยมจำนวน 4 ตำแหน่ง โดยใช้เข็มตรง ไหม polyglactin 910 เบอร์ 0 วิธีคือ เข็มแรก (1) ใช้เข็มปักผนังด้านหน้าของมดลูกไปด้านหลัง เข็มที่สอง (2) ปักผนังด้านหลังเข้ากับผนังด้านหน้าในแนวนอนเดียวกันจากจุดเย็บครั้งแรกไปทางซ้าย 2-3 ซม. เข็มที่สาม (3) ปักผนังด้านหน้าและด้านหลังของมดลูกตามแนวดิ่งเดียวกัน 2-3 ซม.จากจุดเย็บที่สอง และเข็มที่สี่ (4) ปักในแนวนอนเดียวกัน 2 ถึง 3 ซม. จากจุดเย็บที่สาม สุดท้ายผูกปลายไหมของจุด 1 และ 4 ทั้งสองเข้าด้วยกันเพื่อสร้างสี่เหลี่ยม

Definite surgical

Peripartum hysterectomy

กรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้โดยใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์ ควรทำการตัดมดลูกทันที ก่อนที่จะเสียเลือดมากจนเกิดภาวะ DIC, tissue hypoxia, hypothermia และภาวะ metabolic acidosis ซึ่งทำให้ยากต่อการแก้ไข การตัดมดลูกอาจจะทำเป็น subtotal หรือ total hysterectomy ก็ได้ ควรระวังการเย็บผูก stump ของเส้นเลือดต่างๆ ไม่ควรเย็บผูกให้มีขนาดใหญ่ และใช้วิธี double ligation

Pelvic packing

กรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจาก raw surface แม้จะตัดมดลูกไปแล้ว พบในกรณีที่มี DIC เกิดขึ้น ให้อัดผ้าก๊อซแน่นในช่องท้องเพื่อห้ามเลือด แล้วจึงเอาออกภายหลัง (24 ชั่วโมงต่อมา หลังแก้ไขการแข็งตัวของเลือดแล้ว) มีหลายเทคนิค เช่น pack and go-back หรือ umbrella packing โดย umbrella packing เป็นการใช้ผ้าก๊อซผูกกันยาวพับเป็นระเบียบในถุงพลาสติกปลอดเชื้อ อัดแน่นในอุ้งเชิงกรานโดยให้ปลายถุงพลาสติกยื่นเป็นด้ามร่มผ่านออกทางช่องคลอดและถ่วงน้ำหนักที่ปลายถุงพลาสติกด้วยถุงน้ำเกลือ 1 ลิตร ดึงต้าน pelvic floor เมื่อเลือดหยุดดีแล้ว จึงเปิดถุงดึงผ้าก๊อซออกผ่านทางช่องคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Belfort MA, Lockwood CJ, Levine D, Barss VA. Overview of postpartum hemorrhage. Available: www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.
2. ระบบสารสนเทศสนับสนุนงานส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อม & กรมอนามัย – กระทรวงสาธารณสุข. (2567). อัตราส่วนการตายมารดาไทยต่อการเกิดมีชีพแสนคน ปี 2567. http://dashboard.anamai.moph.go.th/dashboard/mmr/index?year=2021.
3. Widmer M, Piaggio G, Hofmeyr GJ, et al. Maternal characteristics and causes associated with refractory postpartum haemorrhage after vaginal birth: a secondary analysis of the WHO CHAMPION trial data. BJOG 2020;127: 628–34.
4. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva. World Health Organization, 2012.
5. WHO recommendations uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva. World Health Organization, 2018.
6. Escobar, M. F., Nassar, A. H., Theron, G., Barnea, E. R., Nicholson, W., Ramasauskaite, D., Lloyd, I., Chandraharan, E., Miller, S., Burke, T., Ossanan, G., Carvajal, J. A., Ramos, I., Hincapie, M. A., Loaiza, S., & Nasner, D. (2022). FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 157(S1), 3–50. https://doi.org/10.1002/ijgo.14116
7. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no.183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017;130:e168-86.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline: Prevention and management of postpartum hemorrhage. BJOG 2016;124:e106-49.
9. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563
10. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD006173. doi: 10.1002/14651858.CD006173.pub2. PMID: 20687079.
11. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1–18.
12. Overton, E., D’Alton, M., & Goffman, D. (2023). Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 230(3), S1076–S1088. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015
13. Bouchghoul H, Madar H, Resch B, Pineles BL, Mattuizzi A, Froeliger A, Sentilhes L. Uterine-sparing surgical procedures to control postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2024 Mar;230(3S):S1066-S1075.e4. doi: 10.1016/j.ajog.2022.06.018. Epub 2023 Aug 23. PMID: 37729440.
14. DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540-7.