Pelvic inflammatory disease
Pelvic inflammatory disease
นพ.อธิภูมิ เทียมแก้ว
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
Introduction
โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflammatory disease or PID) คือ โรคที่เกิดการอักเสบจากการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้หญิง ซึ่งอาจมีการอักเสบที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ รวมไปถึงเยื่อบุช่องท้องบริเวณอุ้งเชิงกราน(1) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานถือว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นหลัก โดยจะมีการลุกลามของเชื้อก่อโรคจากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่างขึ้นไปสู่อวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน (2) โรคนี้มีแสดงอาการได้หลากหลาย บางรายอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน (Tubo-ovarian abscess or TOA) หรือการอักเสบในช่องท้องรุนแรงซึ่งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้หากได้รับการวินิจฉัย และการรักษาที่ล่าช้า (1, 3, 4)
Pathophysiology
การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เกิดขึ้นจากการที่มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก และมีการลุกลามขึ้นไปที่เยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เยื่อบุช่องท้อง และอวัยวะใกล้เคียงในอุ้งเชิงกราน (2) มากกว่า 85% ของเชื้อก่อโรคเกิดจากเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่วนอีกประมาณ 15% เกิดมาจากเชื้อในทางเดินอาหาร หรือเชื้อในระบบทางเดินหายใจที่อาจปนเปื้อนเข้ามาภายในช่องคลอด (5) โดยปกติแล้วปากมดลูกจะทำหน้าที่ป้องกันเชื้อโรคต่าง ๆ ไม่ให้เข้าสู่โพรงมดลูก ทำให้โพรงมดลูกอยู่ในสภาวะปราศจากเชื้อ (Sterile) เมื่อเกิดการติดเชื้อที่บริเวณปากมดลูกขึ้น ส่งผลให้การป้องกันนี้เสียไป ทำให้เชื้อก่อโรคสามารถลุกลามเข้าสู่โพรงมดลูกได้ (2)
Microbiology
- เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ sexually active ได้แก่ Neisseria gonorrhoeae และ Chlamydia trachomatis (2) การศึกษาในปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบที่เกิดจากเชื้อ 2 ชนิดนี้ มีสัดส่วนที่ลดลงเมื่อเทียบกับเชื้อก่อโรคอื่น (1)
- เชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด เช่น กลุ่มแบคทีเรียที่ไม่ต้องใช้ออกซิเจน (Anaerobes) และ แบคทีเรียที่เจริญได้ทั้งที่มีและไม่มีออกซิเจน (Facultative anaerobes) มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ(1, 5) โดยเชื้อในกลุ่มที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค Bacterial vaginosis (BV) ซึ่งประกอบด้วยเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Anaerobes หลายชนิด ก็สามารถพบได้ในผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ทั้งอาจพบหรือไม่พบร่วมกับเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis (5, 6)
- น้อยกว่า 15% ของเชื้อที่ก่อโรค PID เป็นกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group B streptococci และ Campylobacter sppหรือกลุ่มเชื้อที่อาศัยอยู่ในทางเดินหายใจ เช่น Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A streptococci และ Staphylococcus aureus ก็พบว่าสามารถก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ (1, 5, 6)
- Mycoplasma genitalium ก็พบว่ามีบทบาทในการก่อโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดยมีความชุกของการพบเชื้อใกล้เคียงกับ C. trachomatis แต่การติดเชื้อ M. genitalium มักมีความรุนแรงของโรคที่น้อยกว่า และทั้งการติดเชื้อ C. trachomatis และ M. genitalium จะมีอาการที่น้อยกว่าการติดเชื้อ N. gonorrhoeae (1, 2, 6)
- กลุ่มเชื้อโรคอื่น ๆ ที่พบได้น้อย ได้แก่ Mycobacterium tuberculosis และ กลุ่ม Actinomyces(5)
- นอกจากนี้เคยมีรายงานพบเชื้อ Cytomegalovirus, T. vaginalis, M. hominis และ U. urealyticum (1)
Risk factors (2)
ความเสี่ยงหลักของการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือการมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนหลายคนโดยไม่ได้ป้องกัน แต่ในทางตรงกันข้าม การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอและถูกต้องจะเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PID มีดังนี้
- Multiple partners การมีคู่นอนหลายคนสัมพันธ์กับโอกาสการเกิด PID ที่สูงขึ้น
- STI in partner ในผู้ชายที่ติดเชื้อ Gonococcal หรือ Chlamydial urethritis ประมาณ 1 ใน 3 จะไม่แสดงอาการ หากคู่นอนมีอาการของการติดเชื้อ อาจยิ่งเพิ่มโอกาสการเกิด PID ในผู้หญิง คาดว่าสัมพันธ์กับปริมาณเชื้อที่สูง
- Age วัยที่พบการเกิด PID บ่อยที่สุดคือช่วงอายุ 15-25 ปี ในผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปี มี incidence ของ PID เพียงเท่ากับ 1 ใน 7 เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน การพบเชื้อ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis จะยิ่งน้อย
- Previous PID ในผู้ที่เคยมีประวัติเป็น PID ก็จะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิด PID ซ้ำสูงขึ้น โดยจากการศึกษาพบว่าโอกาสเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นประมาณ 2.3 เท่า
- Contraception method
- Barrier contraception การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอเป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันการเกิด PID
- Oral contraceptives การใช้ Oral contraceptives มีผลต่อ PID โดยผลจากการศึกษาพบว่า ผู้หญิงที่ใช้ OCs มีโอกาสเกิด PID ใกล้เคียงกับหญิงปกติที่ไม่ใช้ แต่ความรุนแรงของโรคมักจะรุนแรงน้อยกว่า
- Intrauterine device การใส่ IUD จะเพิ่มโอกาสการเกิด PID เพียงเล็กน้อย ซึ่งจะเพิ่มเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ ซึ่งสัมพันธ์กับการปนเปื้อนเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูกจากการใส่อุปกรณ์ การใส่ IUD ในระยะยาวอาจสัมพันธ์กับการเกิด Pelvic actinomycosis ซึ่งเป็นภาวะที่พบน้อยมาก
- Tubal ligation การทำ Tubal ligation อาจช่วยป้องกันการเกิดการลุกลามของเชื้อไปสู่ท่อส่วนปลาย แต่ไม่ได้ส่งผลต่อลักษณะอาการของ PID อื่น ๆ
- Bacterial vaginosis (BV) การเกิด BV เป็นการเสียสมดุลของสิ่งแวดล้อมในช่องคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ PID ที่สูงขึ้น
Clinical manifestations
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ คือหญิงที่ยังมีเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะผู้ที่มีคู่นอนหลายคนจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น(4) นอกจากนี้ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือมีประวัติคู่นอนเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ก็จะยิ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานมากขึ้น (2)
โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ มีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่แตกต่างกันได้หลายรูปแบบ มีทั้งความรุนแรงน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก ทำให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยบางรายทำได้ยาก (1, 4) จากการที่โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบมีความรุนแรงและการดำเนินโรคที่หลากหลาย ทำให้แบ่ง Spectrum ของโรคได้ ดังนี้
- Acute symptomatic PID ผู้ป่วยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน โดยอาจมีอาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน ร่วมกับมีการกดเจ็บบริเวณอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และมีหลักฐานของการอักเสบของทางเดินอวัยวะสืบพันธ์อื่น ๆ โดยอาการอาจมีตั้งแต่รุนแรงน้อยจนถึงรุนแรงมาก (4)
Symptoms
- อาการที่สำคัญที่สุดของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบ คืออาการปวดท้องน้อย มักปวดทั้ง 2 ข้าง และอาการปวดมักเป็นมาน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ลักษณะอาการปวดมีได้หลากหลาย ส่วนใหญ่มักปวดลักษณะ constant และ aching pain อาจปวดมากขึ้นเวลาทำกิจกรรม หรือมีเพศสัมพันธ์ ความรุนแรงของอาการปวดมีตั้งแต่น้อยจนถึงมาก (4, 7, 8)
- ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลาง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น มี Peritonitis หรือ abscess มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงกว่า และพบ Systemic symptoms ได้สูงกว่า เช่น ไข้ คลื่นไส้อาเจียน (8)
- ตกขาวผิดปกติ (Purulent vaginal discharge) (7, 9)
- บางรายอาจพบเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดร่วมด้วย เช่น Postcoital bleeding หรือ intermenstrual bleeding ซึ่งสัมพันธ์กับการมี Cervicitis หรือ endometritis (4, 7)
- หากพบอาการของระบบอื่นอย่างชัดเจนร่วมด้วย เช่น อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ อาการระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น อาจบ่งบอกว่ามีสาเหตุของโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานอักเสบ ควรพิจารณาถึงการวินิจฉัยอื่น ๆ ให้แน่ใจก่อน (4)
Signs:
- อาการแสดงที่พบได้จากการตรวจร่างกาย ได้แก่ อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น มีชีพจรเต้นเร็วขึ้น (Tachycardia) (9)
- ตรวจหน้าท้องอาจพบ Abdominal distension หรือ Decreased bowel sound ซึ่งเป็นผลมาจาก Secondary ileus จะพบมีการกดเจ็บบริเวณหน้าท้อง อาจมี Rebound tenderness ร่วมด้วยได้ (9)
- ตรวจภายในอาจพบ cervical mucopurulent discharge และการทำ Bimanual palpation อาจมี cervical motion tenderness, uterine tenderness และ adnexal tenderness (4, 9)
- อาการแสดงที่สำคัญที่สุดของ Salpingo-oophoritis คือ Cervical motion tenderness และ Adnexal tenderness (9)
- การคลำพบ adnexal mass อาจทำให้สงสัยภาวะ Tubo-ovarian abscess (TOA) (4, 9)
- การตรวจพบ Right upper quadrant tenderness อาจบ่งบอกถึงภาวะ PID-related perihepatitis หรือ Fitz-Hugh Curtis Syndrome (9)
Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) (4, 10)
เป็นภาวะที่เกิดการอักเสบที่บริเวณ Liver capsule และ peritoneal surface บริเวณ anterior right upper quadrant โดยไม่ได้เกิดการอักเสบเข้าสู่ Liver parenchyma โดยเกิดจากการติดเชื้อผ่านเข้าสู่ช่องท้องและไปสู่บริเวณตับ การอักเสบดังกล่าวทำให้เกิดพังผืดขึ้น สามารถมองเห็นเป็นลักษณะ Violin string-like adhesion จากการทำ Laparoscopy หรือการมองเห็นด้วยตาเปล่า (รูปที่ 1) อาการของผู้ป่วยจะปวดท้องด้านขวาบน อาการปวดอาจแย่ลงหากเคลื่อนไหว หรือเป็นไปตามการหายใจ อาจมีอาการปวดไปที่บริเวณไหล่ขวาร่วมด้วย การตรวจร่างกายจะพบ Right upper quadrant tenderness อาจมี rebound tenderness หรือ guarding ในผู้ป่วยภาวะนี้ liver aminotransferases มักปกติ หรือสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย
รูปที่ 1 แสดง Violin string–like adhesions ตำแหน่ง anterior surfaces of the liver (A), superior surfaces of the liver (B) (ดัดแปลงจาก (11))
Tubo-ovarian abscess (TOA)
เป็นภาวะแทรกซ้อนจาก PID ที่กลายเป็นก้อนฝีหนองเกิดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ และ/หรือรังไข่ TOA เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย อาจถึงแก่ชีวิตได้ หากเกิด TOA ขึ้น และมี systemic sepsis ร่วมด้วย จะมีอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยสูงถึง 5-10% (3) โดยรายละเอียดเกี่ยวข้องกับ TOA จะได้กล่าวถัดไปในเอกสารฉบับนี้
- Subclinical PID เป็นการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานแบบไม่แสดงอาการ หรือมีอาการน้อยมาก ทำให้ผู้ป่วยอาจไม่ได้มาเข้ารับการรักษาในช่วงแรก เมื่อการอักเสบดำเนินไปเรื่อย ๆ ทำให้เกิดผลกระทบตามมาในระยะยาว เช่น การเกิดพังผืด ท่อนำไข่ตีบตัน หรือการมีบุตรยาก เป็นต้น (4)
- Chronic PID ( >30 days’ duration) มีลักษณะการดำเนินโรคเป็นไปอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยอาจมีอาการ ไข้ต่ำ ๆ น้ำหนักลด และปวดท้องได้ เชื้อก่อโรคมักเป็น Mycobacterium tuberculosis และกลุ่ม actinomyces (4, 5)
Diagnosis (1)
เนื่องจากการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบอาจทำให้ยากเนื่องจากมีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย และโรคนี้มีโอกาสเกิดผลกระทบต่อระบบการสืบพันธุ์ของเพศหญิง CDC จึงได้แนะนำให้แพทย์วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบในสตรีโดยใช้ขีดระดับความไวที่ต่ำ (Low threshold)
จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หากใช้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบโดยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก จะมี Positive predictive value (PPV) อยู่ที่ 65-90% เมื่อเทียบกับ Laparoscopy โดยที่ PPV ของการวินิจฉัยจะเพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น sexually active young women โดยเฉพาะในวัย Adolescents หรือผู้ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีความชุกของเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia สูง ในการวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบนั้น ไม่ได้มีอาการหรืออาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งที่มีความไวและความจำเพาะต่อการวินิจฉัย ดังนั้นการใช้หลายลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิกร่วมกันเพื่อช่วยในการวินิจฉัยนั้นจะส่งผลต่อทั้งความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยในทิศทางตรงกันข้าม
CDC แนะนำว่าควรสงสัย และให้การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ในหญิง Sexually active young women และหญิงที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อย โดยไม่มีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากอุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือ มี Minimum criteria ที่เข้าได้อย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้
Minimum criteria on pelvic examination:
- Cervical motion tenderness
- Uterine tenderness
- Adnexal tenderness
โดย Minimum criteria ที่กล่าวมา อาจมีแม่นยำในการวินิจฉัยไม่เพียงพอ ดังนั้น การจะให้การวินิจฉัยและตัดสินใจเริ่มการรักษา จึงควรพิจารณาลักษณะอาการทางคลินิก หรือการส่งตรวจเบื้องต้นเพิ่มเติม เพื่อเพิ่มความจำเพาะในการวินิจฉัย โดยมี Additional criteria ที่ช่วยเพิ่มความจำเพาะจาก Minimum criteria ดังนี้
Additional criteria:
- Oral temperature > 38.3°C (>101°F)
- Abnormal cervical mucopurulent discharge or cervical friability
- Presence of abundant numbers of WBCs on saline microscopy of vaginal fluid
- Elevated erythrocyte sedimentation rate
- Elevated C-reactive protein
- Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhoeae or C. trachomatis
โดยส่วนใหญ่ของผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบจะมี cervical mucopurulent discharge หรือมี WBCs on saline microscopy of vaginal fluid หากผู้ป่วยรายใดสงสัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ แต่ไม่มีตกขาวผิดปกติ หรือไม่พบเม็ดเลือดขาวจากการตรวจ Vaginal fluid การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอับเสบจะมีความเป็นไปได้น้อย ควรพิจารณาถึงสาเหตุของอาการปวดท้องอื่น ๆ ก่อน
Laboratory investigation
- Vaginal secretion microscopic examination
การนำ vaginal secretion ไปส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบมีเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น โดยการศึกษาพบว่าการตรวจ Microscopy มี Negative predictive value สูงถึง 94.5% (7, 12)
- Inflammatory marker: ESR, CRP
ระดับ ESR และ CRP ที่เพิ่มสูงขึ้นจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม Inflammatory marker ทั้งสองนี้ไม่ได้ specific ต่อ PID และอาจมีระดับที่ปกติได้ในรายที่ความรุนแรงของโรคน้อย ดังนั้น Marker เหล่านี้อาจมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรง และใช้ในการติดตามการรักษา (4, 7)
- Cervical discharge gram stain
ในกรณีที่ตรวจ Cervical discharge gram stain พบมี Intracellular diplococci จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย PID อย่างไรก็ตาม การตรวจไม่พบเชื้อดังกล่าวก็ไม่สามารถใช้ในการแยกโรค PID ออกได้ เนื่องจาก gram stain มีความไวของการตรวจพบเชื้อที่ต่ำ และ PID ก็อาจเกิดจากการติดเชื้ออื่น ๆ นอกจาก Gonorrhea ได้ (4)
- CBC
ในผู้ป่วย PID อาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นได้ แต่ไม่จำเป็นต้องพบเม็ดเลือดขาวสูงในทุกราย พบว่าประมาณ 60% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่จะมี WBC สูงขึ้น (13)
- Pregnancy test
ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่สงสัย PID ควรได้รับการตรวจ UPT เพื่อแยกภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เช่น Ectopic pregnancy หรือ Abortion (4)
- Urinalysis
อาจมีส่วนช่วยในการแยกโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ อย่างไรก็ตามการพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะก็ไม่สามารถแยกโรค PID ออกไปได้ เนื่องจากการติดเชื้อใน female genital tract จะสามารถทำให้เกิด Sterile pyuria ได้ (4, 14)
- HIV screening และ syphilis serology
เพื่อเป็นการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่อาจพบร่วมกันกับการเกิด PID ได้(4)
Imaging
ในบางครั้งการใช้เพียงลักษณะอาการทางคลินิก อาจไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย PID หรือ อาจแยกยากจากภาวะอื่น เช่น Ruptured/Hemorrhagic ovarian cyst, acute appendicitis หรือ acute diverticulitis ซึ่งอาจต้องใช้ Imaging เพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย (15) ในกรณีที่จะส่ง Imaging แนะนำให้ทำ Ultrasound เป็นอย่างแรก โดย Transvaginal ultrasound เป็นตัวเลือกแรกที่แนะนำ (13, 15) สำหรับในผู้ป่วยบางรายการส่งตรวจ CT หรือ MRI เพิ่มเติมก็อาจมีประโยชน์ในการช่วยประเมินขอบเขตของก้อน Abscess หรือในกรณีที่สงสัย Ruptured TOA และยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคทางศัลยกรรมได้อีกด้วย (4, 15) อย่างไรก็ตาม การทำ Ultrasound ถือว่ามี sensitivity ที่ค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วย PID ที่มีความรุนแรงน้อย และยังมี Specificity ที่ไม่ดีในหลาย ๆ ราย(15)
Ultrasound findings (15) ที่พบได้ในผู้ป่วย PID ได้แก่
- Endometritis
- Indistinct thickening of the endometrium, often extremely vascular
- Endometrial cavity may be distended with fluid, hemorrhage, and even air (Echogenic foci with dirty posterior shadowing)
- Salpingitis (รูปที่ 2)
- Mild thickening and hyperemia of the tube and peritubal inflammation
- Increased echogenicity and vascularity in the surrounding pelvic fat
- Ovary may appear enlarged and edematous with an appearance simulating polycystic ovary disease
- Pyosalpinx (รูปที่ 3) เกิดขึ้นเมื่อมีการอุดตันของ Fimbriated end ของ Fallopian tube ทำให้หนองคั่งสะสมอยู่ในท่อนำไข่ ซึ่งจะเห็น Findings ได้ ดังนี้
- Fluid debris level (Intraluminal gas is rare)
- The wall of tube becomes thick and vascular
- The tube wall appears nodular with numerous 2-3 mm nodules projecting into the lumen หรือ Cogwheel sign (จากการที่มี Thickening ของ Endosalpingeal fold)
- เมื่อการติดเชื้อลุกลามมากขึ้น หนองจะลามออกจาก Tube และคลุมบริเวณ Ovary โดยในช่วงแรกที่ ovary ยังมี fibrous capsule ป้องกันการติดเชื้ออยู่ จะทำให้เห็น ovary แยกกันกับ inflamed และ infected tissue รอบ ๆ ได้ ก้อนดังกล่าวนี้จะเรียกว่า Tubo-ovarian complex (TOC) (รูปที่ 4) เมื่อ fibrous capsule เกิดความเสียหายแตกออก จะทำให้เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ Ovarian parenchyma ทำให้เสีย architecture ปกติของรังไข่ไป เรียกก้อนนี้ว่า Tubo-ovarian abscess (TOA) (รูปที่ 5) โดยอาจเห็นลักษณะ ดังนี้
- Complex mass, usually multilocular with solid and cystic components, increased vascularity, thickened septa, and sometimes mural nodularity
- อย่างไรก็ตาม ลักษณะทาง ultrasound ของ TOA ไม่ค่อยมีความจำเพาะมากเท่าไรนัก โดยลักษณะดังกล่าวอาจคล้ายกับ Endometrioma, ovarian malignancy, peri-appendiceal abscess หรือ diverticular abscess
รูปที่ 2 แสดง Thickened left fallopian tube (A) และ Increased vascularity in the wall of the tube and in the surrounding inflamed peritubal fat (B) (ดัดแปลงจาก (15))
รูปที่ 3 แสดง Pyosalpinx A: The left fallopian tube is markedly dilated and filled with echogenic material, consistent with pus, hemorrhage, or debris. The tube is curled back upon itself demonstrating the incomplete septation sign and is also focally symmetrically indented, the “waist sign” (arrows). B: Color Doppler image of the left adnexa demonstrating a dilated serpiginous tubular structure containing low level intraluminal echoes and increased mural vascularity.
(ดัดแปลงจาก (15))
รูปที่ 4 แสดง Tubo-ovarian complex: Transverse (A) and sagittal (B) images demonstrating a complex adnexal mass. The ovary (calipers) is recognizable and is surrounded by complex inflammatory material suggesting tubo-ovarian complex (TOC) rather than tubo-ovarian abscess (TOA).
(ดัดแปลงจาก (15))
รูปที่ 5 แสดง Tubo-ovarian abscess (TOA): A: The uterus (U) with bilateral TOAs (arrows) demonstrating solid and complex cystic components with ill-defined borders. No normal-appearing ovary could be identified. B: The complex, multilocular adnexal mass with surrounding free fluid. The ovary and tube are not discretely recognizable.
(ดัดแปลงจาก (15))
Invasive diagnostic studies
- Laparoscopy
การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัย PID ถือเป็น Invasive procedure โดยความไวในการวินิจฉัยของ Laparoscopy อาจไม่ได้สูงมากนัก เนื่องจากการส่องกล้องตรวจสอบภายในช่องท้องอาจไม่พบความผิดปกติในกรณีที่เป็น isolated endometritis หรือเป็น mild intratubal inflammation แต่การทำ Laparoscopy ก็มีความจำเพาะในการวินิจฉัยที่สูง (4)
การทำ Laparoscopy ในการช่วยวินิจฉัยอาจมีประโยชน์ในกรณีที่ Imaging ยังไม่สามารถให้ Definite diagnosis โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั้งแบบผู้ป่วยนอกและใน ซึ่งต้องการหาสาเหตุที่เป็นไปได้อย่างอื่นเพิ่มเติม (4)
ลักษณะความผิดปกติของ Acute salpingitis ที่พบได้จากการทำ Laparoscopic examination(13) คือ
-
- Pronounced hyperemia of tubal surface
- Edema of the tubal wall
- Sticky exudate on the tubal surface and from the fimbriated ends when patent
- Endometrial biopsy
การทำ Endometrial biopsy สามารถใช้ในการบอกถึง Endometritis ที่เกิดขึ้นร่วมกับ Salpingitis เพื่อเป็นการยืนยันการเกิด Upper genital tract infection โดยผลทางเซลล์วิทยาจะพบว่ามี Neutrophils and plasma cells in endometrium อย่างไรก็ตาม endometrial biopsy ไม่ได้เป็นที่นิยมทำ เนื่องจากผลมีความล่าช้า ซึ่งทำให้ไม่ได้มีส่วนในการตัดสินใจให้การรักษา และต้องอาศัยการทำหัตถการโดยแพทย์ที่ได้รับการฝึกมา (4, 12)
Management (1)
การรักษา PID ควรให้ยาฆ่าเชื้อที่เป็น Board spectrum เพื่อครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ และการให้ยาไม่ว่าสูตรใดก็ตาม ควรมียาที่ครอบคลุมเชื้อ N. gonorrhoeae and C. trachomatis นอกจากนี้เชื้อกลุ่ม anaerobes สามารถพบได้จากอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบนของผู้ป่วย PID และมักพบ BV ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่เป็น PID ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อที่คลุมกลุ่ม Anaerobes ร่วมด้วย การรักษา PID ควรเริ่มให้โดยเร็วหลังจากที่วินิจฉัย เนื่องจากการได้รับยาฆ่าเชื้อที่รวดเร็วจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวได้
การรักษา PID ที่ระดับรุนแรงน้อยถึงปานกลางสามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ CDC ได้มีการแนะนำ Criteria ในการพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน ดังนี้
- Surgical emergencies (e.g., appendicitis) cannot be excluded
- Tubo-ovarian abscess
- Pregnancy
- Severe illness, nausea and vomiting, or oral temperature > 38.5°C (101°F)
- Unable to follow or tolerate an outpatient oral regimen
- No clinical response to oral antimicrobial therapy
Parenteral treatment (1)
การให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด สามารถเปลี่ยนเป็นการรักษาโดยยาทานได้ โดยพิจารณาเปลี่ยนหลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้น 24-48 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่มี TOA แนะนำให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการนานกว่า 24 ชั่วโมง
| Recommended Parenteral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease |
| Ceftriaxone 1 g IV every 24 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours PLUS Metronidazole 500 mg orally or IV every 12 hours |
| Cefotetan 2 g IV every 12 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours |
| Cefoxitin 2 g IV every 6 hours
PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours |
สำหรับยา Doxycycline การให้ยาทางหลอดเลือดอาจส่งผลให้เกิดอาการเจ็บปวดบริเวณหลอดเลือดที่ให้ยา ดังนั้นหากเป็นไปได้จึงควรให้ยา Doxycycline แบบรับประทาน
ยา Doxycycline และ Metronidazole ทั้งรูปแบบฉีดและแบบรับประทานมี Bioavailability ที่ใกล้เคียงกัน
ยา Metronidazole รูปแบบรับประทานมีการดูดซึมยาที่ดี และสามารถใช้แทนรูปแบบฉีดได้ หากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการที่รุนแรง หรือไม่มี TOA
หลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ้น สามารถเปลี่ยนจากยาฉีดเข้าหลอดเลือดเป็นยารับประทานได้ โดยแนะนำให้เปลี่ยนเป็นยา Doxycycline 100 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน และ metronidazole 500 mg จำนวน 2 ครั้ง/วัน จนครบ 14 วัน
Alternative Parenteral Regimens (1)
| Alternative Parenteral Regimens |
| Ampicillin-sulbactam 3 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours |
| Clindamycin 900 mg IV every 8 hours
PLUS Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg body weight), followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg body weight) every 8 hours; single daily dosing (3–5 mg/kg body weight) can be substituted |
ในกรณีที่ใช้ clindamycin และ gentamicin ผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นแล้วหลังได้รับยา 24-48 ชั่วโมง สามารถเปลี่ยนเป็นยารับประทานโดยใช้ clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ให้จนครบ 14 วัน
หากกรณีที่มี TOA ร่วมด้วย ควรใช้เป็น clindamycin 450 mg รับประทาน 4 ครั้ง/วัน หรือ metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน ร่วมกับ doxycycline รับประทาน จนครบ 14 วัน
Intramuscular or Oral Treatment (1)
การใช้ยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทาน สามารถพิจารณาให้ได้ในผู้ป่วย acute PID ที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง เนื่องจากผลลัพธ์ของการรักษาไม่แตกต่างจากการใช้ยาทางหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาสูตรฉีดเข้ากล้ามเนื้อและยารับประทานภายใน 72 ชั่วโมง ควรได้รับการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัยอีกครั้ง และควรได้รับการให้ยาทางหลอดเลือดแทน
| Recommended Intramuscular or Oral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease |
| Ceftriaxone 500 mg IM in a single dose* PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days |
| Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally administered concurrently in a single dose PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days |
| Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime)
PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days WITH Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days *For persons weighing >150 kg (~300 lbs.) with documented gonococcal infection, 1 g of ceftriaxone should be administered. |
การให้ Metronidazole จะช่วยทำให้การรักษาครอบคลุมเชื้อกลุ่ม Anaerobic organisms มากขึ้น และครอบคลุมการรักษา BV ที่มักพบร่วมกับ PID
Alternative Intramuscular or Oral Regimens (1)
- ไม่มีข้อมูลเกี่ยวข้องกับการใช้ cephalosporins แบบรับประทานในการรักษา PID
- เนื่องจากปัจจุบันมีเชื้อ quinolone-resistant N. gonorrhoeae เกิดขึ้น ดังนั้นการใช้ยาสูตรที่มี Quinolone จึงไม่เป็นที่แนะนำในการใช้รักษา PID
- ผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในพื้นถิ่นที่มีความชุกของ gonorrhea ที่ดื้อยาสูง (Prevalence of fluoroquinolone resistance ≥ 5%) ควรให้การรักษาในโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อเป็น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ทางหลอดเลือด (16)
- ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม cephalosporin หากผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่มีความชุกของเชื้อ gonorrhea น้อย ประวัติความเสี่ยงต่อเชื้อต่ำ และสามารถนัดมาติดตามอาการได้ อาจสามารถพิจารณาให้ยาทางเลือกแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยยาทางเลือก ได้แก่
- Levofloxacin 500 mg orally once daily in combination with metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
- Moxifloxacin 400 mg orally once daily for 14 days
- Azithromycin 500 mg IV daily for 1–2 doses, followed by 250 mg orally daily for a total azithromycin duration of 7 days or in combination with metronidazole 500 mg 3 times/day for 12–14 days
- ยา Moxifloxacin เป็นยากลุ่ม quinolone อันดับแรกที่ควรใช้ในการติดเชื้อ M. genitalium อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการให้ยาเพื่อคลุมเชื้อ M. genitalium นั้นยังไม่มีข้อมูล
- ควรทำการตรวจหาเชื้อ gonorrhea ก่อนเริ่มการรักษา และควรให้การรักษาตามผลที่ได้
- หากผลเพาะเชื้อ gonorrhea เป็นบวก การรักษาควรขึ้นอยู่กับผลการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing)
- หากพบเชื้อเป็น quinolone-resistant gonorrhea หรือ ไม่สามารถทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (antimicrobial susceptibility testing) ได้ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อ
Follow-Up (1)
ผู้ป่วยควรมีอาการดีขึ้นภายใน 3 วันหลังจากเริ่มให้การรักษา เช่น ไข้ลดลง กดเจ็บหน้าท้องลดลง การกดเจ็บบริเวณปากมดลูก มดลูก และปีกมดลูกลดลง หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากการรักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือยาแบบรับประทาน ควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และควรมีการประเมินความถูกต้องของการวินิจฉัยหรือการรักษาอีกครั้ง
สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น Chlamydial หรือ Gonococcal PID ควรได้รับการตรวจหาเชื้ออีกครั้งที่ 3 เดือนหลังการรักษา หากไม่สามารถตรวจซ้ำที่ 3 เดือนได้ ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 12 เดือนหลังจากการรักษา
Sex partner (1)
ผู้ที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่เป็น PID ในช่วง 60 วันก่อนมีอาการ ควรได้รับการตรวจและได้รับการรักษาที่ครอบคลุมเชื้อ Chlamydia และ Gonorrhea หากมีเพศสัมพันธ์ล่าสุดนานกว่า 6 สัปดาห์ก่อนมีอาการ ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ด้วยคนล่าสุดก็ควรได้รับการรักษา ผู้ป่วยและคู่นอนควรงดจากการมีเพศสัมพันธ์ในขณะรับการรักษาจนกระทั่งทั้งคู่ได้รับการรักษาจนครบและอาการกลับมาเป็นปกติ
Pregnancy (1, 16)
ในระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิด PID น้อยลงมาก เนื่องจาก mucus plug ที่ปากมดลูก จะช่วยป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่โพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามในช่วงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์แรกก่อนที่จะเกิด Mucus plug ก็มีโอกาสเกิด PID ได้เช่นกัน หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น PID จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Maternal morbidity และการคลอดก่อนกำหนด ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการรักษาโดยนอนโรงพยาบาล และให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด
HIV infection (1)
การศึกษาพบว่าอาการของโรค PID ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ไม่ได้แตกต่างจากผู้ป่วยปกติ และการตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อก็ไม่แตกต่างกัน แต่ในผู้ป่วย HIV อาจมีโอกาสพบ TOA ได้สูงขึ้น ดังนั้นการรักษา PID ในผู้ที่ติดเชื้อ HIV ก็สามารถให้การรักษาได้ตามปกติเหมือนผู้ป่วยทั่วไป
Intrauterine devices (1)
ความเสี่ยงของการติดเชื้ออุ้งเชิงกรานจากการใส่ IUD จะอยู่ในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังการใส่ หากเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานขึ้น ยังไม่จำเป็นต้องถอดห่วงออก ผู้ป่วยสามารถให้การรักษา PID ตามปกติ และควรได้รับการติดตามใกล้ชิด หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา อาจพิจารณานำห่วง IUD ออก จากการศึกษาแบบ systematic review พบว่าผลการรักษา PID ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ใส่ห่วงไว้ และนำห่วงออกไม่ได้มีความแตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่ได้มีข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ Levonorgestrel-releasing IUD
Long term sequelae (17)
ผู้ป่วยที่เป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบแล้ว มีโอกาสเกิดผลที่ตามมาในระยะยาวได้ เช่น อุ้งเชิงกรานอักเสบกลับมาเป็นซ้ำ การมีบุตรยาก ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก และปวดท้องน้อยเรื้อรัง
- Chronic pelvic pain
Chronic pelvic pain คืออาการปวดท้องน้อยที่มีระยะนานกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยอุ้งเชิงกรานอักเสบประมาณหนึ่งในสาม อาจมีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังตามมาได้ โดยคาดว่าเกิดจากการที่มี adhesion หรือ scar ขึ้นภายหลังจากการที่มีการอักเสบติดเชื้อ อัตราการเกิด chronic pelvic pain จะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้งที่เกิด PID
- Subfertility
การเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบทั้งผู้ป่วยที่แสดงอาการและไม่แสดงอาการ สามารถส่งผลต่อทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ทั้งหมด โดยเมื่อเกิดการอักเสบขึ้นที่บริเวณท่อนำไข่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อบริเวณท่อนำไข่ขึ้น ส่งผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงตามหลังจากบาดเจ็บ เช่น การเสีย ciliary function ของ fallopian tube การเกิด fibrosis และเกิดการอุดตันของท่อนำไข่ตามมา ซึ่งทั้งหมดนี้ส่งผลต่อภาวะการมีบุตรยากได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยาก ได้แก่
-
- Chlamydial infection โดยการติดเชื้อ Chlamydia จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากได้มากที่สุด เมื่อเทียบกับการติดเชื้ออื่น ๆ
- Delayed treatment หากได้รับการรักษาช้าลง ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากจะยิ่งสูงขึ้น
- Number of PID episodes หากเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบหลายครั้ง โอกาสการตั้งครรภ์ในอนาคตจะยิ่งลดลง การศึกษาพบว่าหากเกิด PID หนึ่งครั้ง อัตราการตั้งครรภ์จะท่ากับ 89% จะลดลงเหลือ 77% และ 46% หลังการเกิด PID ครั้งที่ 2 และ 3 ตามลำดับ
- Severity of infection ความรุนแรงของโรคที่สูง จะทำให้โอกาสการตั้งครรภ์ลดลง
- Ectopic pregnancy ปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือการเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบมาก่อน โดยความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นตามจำนวนครั้ง และความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
Tubo-ovarian abscess (TOA)
TOA หรือก้อนฝีหนองที่เกิดจากการติดเชื้อของท่อนำไข่และรังไข่ เป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายที่อาจเกิดตามหลัง PID ที่ไม่ได้รับการรักษา หรือรักษาล่าช้าได้ ผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีอัตราการเกิดทุพพลภาพ และการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 5-10% (3)
ปัจจัยเสี่ยงของ TOA และ PID จะเหมือนกัน เช่น การมีคู่นอนหลายคน อายุช่วง 15-25 ปี หรือเคยมีประวัติเป็น PID มาก่อน เป็นต้น (18)
Clinical presentation
ลักษณะอาการของผู้ป่วยที่เป็น TOA จะมีลักษณะคล้ายกับ PID แต่จากการตรวจร่างกายอาจคลำพบก้อนบริเวณ Adnexa ได้ (9) ในผู้ป่วยที่มี sepsis อาจพบมี Tachycardia, increased respiratory rate หรือ Hypotension (3, 9) ในผู้ป่วย TOA ที่ก้อน intact ดีอาจไม่ได้มาด้วยลักษณะอาการแบบ severe sepsis (18) อาการไข้และถ่ายเหลวอาจพบได้มากขึ้นในผู้ป่วยที่มี TOA (3) ในกรณีที่มี Ruptured TOA ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน มี peritonitis และอาจมี signs ของ sepsis ร่วมด้วย (9, 18)
Diagnosis
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการในรายที่มี TOA พบว่า WBC ในเลือดมักจะสูงขึ้น แต่บางรายอาจมี WBC ในระดับปกติได้ ผู้ป่วยที่มี TOA จะพบว่ามีระดับ Inflammatory marker ทั้ง ESR และ CRP ที่สูงขึ้นกว่าในผู้ป่วย PID โดย CRP เป็น marker ที่พบว่าเป็น predictor ที่ดีที่สุดของการเกิด TOA (18, 19)
ในผู้ป่วยที่มาด้วยลักษณะอาการของ PID ควรส่งตรวจ Imaging เพิ่มเติมในรายที่สงสัยว่าอาจมี TOA เช่นในผู้ป่วยที่มีลักษณะอาการดังต่อไปนี้ (18)
- Acutely ill
- Significant abdominopelvic tenderness ทำให้ไม่สามารถตรวจ Complete pelvic examination ได้
- Adnexal mass โดยเฉพาะในรายที่มี Tenderness บริเวณ Mass
- ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อ หรืออาการแย่ลงขณะที่ได้รับยาฆ่าเชื้ออยู่
โดยควรส่งตรวจ Transvaginal ultrasound เป็นอย่างแรก เนื่องจากสามารถประเมิน Upper genital tract ได้ดี
Approach to treatment of TOA
- Stable premenopausal patients
ผู้ป่วยที่เป็น TOA ส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการให้ยาฆ่าเชื้อได้ โดยที่ไม่ต้องผ่าตัด การให้ยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวจะให้ผลการรักษาที่ดีในผู้ป่วยที่มี Hemodynamically stable และไม่มี Signs of ruptured TOA, ก้อน Abscess ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 7 cm และมีอาการทางคลินิกตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ (20, 21)
- Stable postmenopausal patients
TOA ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม Postmenopause จะมีอัตราการพบ Malignancy ร่วมด้วยสูงขึ้น โดยมีรายงานดังนี้
-
- Protopapas AG, 2002 พบสูงถึง 47% (22)
- Lipscomb GH, 1992 รายงานพบ 40% (23)
- Hoffman M, 1990 รายงานพบ 44.4% (24)
ดังนั้นในกลุ่ม Post menopause ควรมีการพิจารณาถึงการรักษาด้วยการผ่าตัดร่วมด้วย เนื่องจากมีโอกาสเป็น Malignancy ได้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่สงสัย Malignancy ไม่มาก ควรต้องมีการติดตาม Imaging เป็นระยะหลังการรักษาเพื่อประเมินว่าตัวก้อนมี Complete resolution หรือไม่ หากยังพบ Mass อยู่ควรได้รับการผ่าตัด (20)
- Ruptured abscess
- Ruptured TOA เป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการผ่าตัด มีอัตราการเกิดประมาณ 15% ของผู้ป่วย TOA โดย Ruptured TOA จะมีการรั่วไหลของของหนองสู่ช่องท้อง โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ตรวจร่างกายพบ peritoneal signs อาจมี vital signs เปลี่ยนแปลง เช่น Hypotension, tachycardia, tachypnea ได้ (20)
- ผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อโดยเร็ว (20)
หลังจากได้รับยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือด 48-72 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือมีอาการแย่ลง ควรได้รับการรักษาด้วยการ Drainage หรือการผ่าตัด ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจมีลักษณะที่ช่วยสนับสนุน ดังต่อไปนี้ (20)
-
- New onset or persistent fever
- Persistent or worsening abdominopelvic tenderness
- Enlarging pelvic mass
- Persistent or worsening leukocytosis
- Suspected sepsis
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการใช้ CRP อาจมีส่วนช่วยในการประเมินความล้มเหลวของการรักษา โดยมีการศึกษาในปี 2020 พบว่าระดับของ CRP > 49.3 mg/L เป็น Strong predictor ของการมี TOA ในผู้ป่วย โดยที่ sensitivity 85.4% specificity 93.4% และระดับของ CRP ที่สูงขึ้นในระหว่างการนอนโรงพยาบาลเป็นตัวที่ช่วยบ่งบอกถึงความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาได้ (19)
Drainage and surgical management
การรักษาโดยการระบายฝีหนอง (Drainage) หรือการผ่าตัด มีบทบาทในการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อ หรือมีภาวะ Ruptured abscess และในกรณีที่สงสัย Malignancy ร่วมด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วย Postmenopause (8, 20)
Drainage
ในผู้ป่วยที่มี sepsis หรือมีขนาดของก้อน Abscess ที่ใหญ่มาก มักจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบ Urgent surgery และควรได้รับยาฆ่าเชื้อ 48-72 ชั่วโมงก่อนที่จะทำการรักษาโดยการ Drainage หรือการผ่าตัด (8) การทำ Imaging-guided drainage อาจพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยบางราย โดยพบว่ามีอัตราการทำสำเร็จประมาณ 70-100% ในผู้ป่วยที่สามารถระบายฝีหนองได้อย่างเหมาะสม (8)การทำ drainage อาจไม่เหมาะสม และไม่ประสบความสำเร็จในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่มี Multiloculated collection หรือมีหลายก้อน หรือในกรณีที่มีปัญหาการเข้าถึงก้อนฝีหนอง เช่น การมีลำไส้ หรืออวัยวะในช่องท้องอื่นมาขวางกั้น เป็นต้น (8, 20) และการทำ Drainage จะใช้เวลาในการกำจัดการติดเชื้อที่นานกว่าการผ่าตัด (8)
ทางเลือกของการ Drainage คือการทำ Laparoscopic drainage ซึ่งสามารถเป็นทางเลือกเมื่อคิดว่าไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ ในอีกกรณีหนึ่งที่สามารถพิจารณาทำ Laparoscopic drainage คือการพบก้อนฝีหนองโดยบังเอิญในระหว่างการส่องกล้องเพื่อช่วยในการวินิจฉัย (20)
Surgical treatment
ในกรณีที่การรักษาด้วยการใช้ยาล้มเหลว และไม่สามารถทำ Percutaneous drainage ได้ อาจจำเป็นต้องใช้การผ่าตัด
- Preoperative planning (8)
- ในขณะที่มีการติดเชื้อ และการอักเสบเกิดขึ้นอยู่ จะทำให้เนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกรานมีการบวม เปราะบาง ฉีกขาดง่าย และมีการเสียรูปไป การผ่าตัดจึงจำเป็นต้องมีการเตรียมทีมที่มีความชำนาญ
- ในกรณีที่ฝีหนองมีขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดพังผืดติดบริเวณลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ อาจจำเป็นต้องมีการขอความช่วยเหลือจากศัลยแพทย์
- ท่อนำไข่ที่ติดเชื้อ อาจมีความเสียหายมากจนไม่สามารถเก็บไว้ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตร ควรให้ความสำคัญกับการเก็บมดลูก และรังไข่ไว้หากเป็นไปได้
- ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจจำเป็นตัดมดลูก และรังไข่ร่วมด้วย
- การผ่าตัดมักต้อง Adnexectomy เป็นอย่างน้อย และมีการตัดเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อออก อาจจำเป็นต้องตัดทั้งมดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้งสองข้าง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
- ในกรณีที่ยังต้องการ Fertility อาจพิจารณาทำ Pelvic abscess drainage with copious irrigation แต่อย่างไรก็ตามในบางรายที่ไม่เหมาะสมอาจจำเป็นต้องตัด Adnexa แม้จะต้องการมีบุตรก็ตาม (3)
- ในกรณีที่ไม่ต้องการ Fertility แล้ว การผ่าตัดควรพิจารณาทำ Salpingo-oophorectomy เพื่อลดโอกาส Recurrence หรือการผ่าตัดซ้ำ(3)
- ในกรณี Laparoscopy ควรทำโดยแพทย์ที่ชำนาญในการผ่าตัดส่องกล้อง โดยในการผ่าตัดอาจมีความยาก เนื่องจากการเสียไปของ tissue plane และมีการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ดังนั้นแพทย์ผ่าตัดควรมี Threshold ในการเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดหน้าท้องที่ต่ำลงกว่าปกติ และหากผ่าเปิดหน้าท้อง แผลที่แนะนำคือ Vertical midline เนื่องจากมี exposure ที่ดีกว่า
- Postoperative consideration (8)
- พิจารณาดูแลหลังการผ่าตัดที่ห้องผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิด Septic shock, bacteremia และ Fluid imbalance
- หลังกการผ่าตัด ผู้ป่วย PID มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด Ileus, intestinal obstruction, surgical site infection and dehiscence, pulmonary embolism และ DIC สูงขึ้น
- Delayed surgical management (8)
- ในผู้ป่วย TOA ที่ตอบสนองต่อการให้ยาฆ่าเชื้อ สามารถทำการผ่าตัดในภายหลังได้ในช่วง 2-3 เดือนหลังจากให้การรักษาด้วยยา โดยพังผืดในช่องท้องจะยังคงมีอยู่ แต่จะมีการ Remodel ทำให้ลดการบวมลง เนื้อเยื่อมีความแข็งแรงขึ้น และ tissue plane สามารถแยกได้ง่ายขึ้น
เอกสารอ้างอิง
- Workowski KA BL, Chan PA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):94-8.
- J M. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate: UpToDate; 2023.
- Munro K, Gharaibeh A, Nagabushanam S, Martin C. Diagnosis and management of tubo‐ovarian abscesses. The Obstetrician & Gynaecologist. 2018;20(1):11-9.
- J R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate: UpToDate; 2023.
- Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. New England Journal of Medicine. 2015;372(21):2039-48.
- Mitchell CM, Anyalechi GE, Cohen CR, Haggerty CL, Manhart LE, Hillier SL. Etiology and diagnosis of pelvic inflammatory disease: looking beyond gonorrhea and chlamydia. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S29-S35.
- Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International journal of STD & AIDS. 2018;29(2):108-14.
- Handa VL, Linda VL. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
- Berek JS BD. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
- Basit H, Pop A, Malik A, Sharma S. Fitz-Hugh-Curtis Syndrome. StatPearls [Internet]: StatPearls Publishing; 2022.
- Guerra F, Coletta D. Fitz-Hugh–Curtis Syndrome. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):e38.
- Soper DE, Wiesenfeld HC. The Continued Challenges in the Diagnosis of Acute Pelvic Inflammatory Disease: Focus on Clinically Mild Disease. The Journal of Infectious Diseases. 2021;224(Supplement_2):S75-S9.
- Jaiyeoba O, Soper DE. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2011;2011.
- Wise GJ, Schlegel PN. Sterile pyuria. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1048-54.
- Norton ME SL, Feldstein VA. Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
- HC W. Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents. UpToDate: UpToDate; 2023.
- Peipert JF MT. Long-term complications of pelvic inflammatory disease. UpToDate: UpToDate; 2023.
- RH B. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
- Ribak R, Schonman R, Sharvit M, Schreiber H, Raviv O, Klein Z. Can the need for invasive intervention in tubo-ovarian abscess be predicted? The implication of C-reactive protein measurements. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(2):541-7.
- RH B. Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate: UpToDate; 2023.
- Fouks Y, Cohen A, Shapira U, Solomon N, Almog B, Levin I. Surgical intervention in patients with tubo-ovarian abscess: clinical predictors and a simple risk score. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2019;26(3):535-43.
- Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, Rodolakis AJ, Markaki SN, Vlachos GD, et al. Tubo-ovarian abscesses in postmenopausal women: gynecological malignancy until proven otherwise? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2004;114(2):203-9.
- Lipscomb G, Ling F. Tubo-ovarian abscess in postmenopausal patients. Southern medical journal. 1992;85(7):696-9.
- Hoffman M, Molpus K, Roberts W, Lyman G, Cavanagh D. Tuboovarian abscess in postmenopausal women. The Journal of Reproductive Medicine. 1990;35(5):525-8.
