การทำหมันหญิง (Tubal Sterilization)

นพ. รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

 

การทำหมันหญิงเป็นการคุมกำเนิดวิธีหนึ่ง เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ในภาพรวมทั่วโลก การทำหมันหญิงเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด (1)

การทำหมันหญิง คือการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออก เพื่อป้องกันการปฏิสนธิกันระหว่างไข่และอสุจิ ทำให้ไม่เกิดตัวอ่อนขึ้น (2)

Anatomy of Fallopian tubes (2, 3)

Fig01

ภาพที่ 1 ส่วนต่างๆและภาพตัดขวางของท่อนำไข่ A) isthmus B) ampulla C) infundibulum

Fig02

ภาพที่ 2 ตำแหน่งของท่อนำไข่และอวัยวะข้างเคียง

Fallopian tubes หรือ Oviducts มีลีกษณะเป็นท่อที่คดเคี้ยวแยกออกมาจาก Uterus บริเวณ Cornu ไปทางด้าน lateral ยาวประมาณ 8 – 14 cm อยู่ posterior ต่อ Round ligament ถือเป็น landmark ที่สำคัญในการ identify fallopian tube

Fallopian tube แบ่งออกเป็น 4 ส่วน เรียงจาก Medial ไป Lateral ดังนี้

  1. Interstitial portion เป็นท่อส่วนที่แคบที่สุดแทรกอยู่ภายในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก
  2. Isthmus เป็นส่วนที่แคบที่สุดของ Extrauterine portion เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 mm
  3. Ampulla เป็นส่วนที่กว้างออก เส้นผ่านศูนย์กลาง 5 – 8 mm เป็นบริเวณที่มักเกิดการปฏิสนธิ ระหว่างไข่และอสุจิ
  4. Infundibulum เป็นส่วนปลายสุด ลักษณะเป็น funnel-shaped ส่วนปลายสุดเปิดเข้าสู่ Abdominal cavity เรียกว่า Fimbria มี fimbria ovarica เชื่อมระหว่าง tube และ ovary

Extrauterine portion (Isthmus, Ampulla, Infundibulum) ถูกคลุมโดย mesosalpinx ที่บริเวณของ Superior margin ของ

broad ligament

Cross section ของ fallopian tube ประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจาก Outer มา Inner ดังนี้

  1. Mesosalpinx เป็น single-cell mesothelial layer ทำหน้าที่เป็น visceral peritoneum
  2. Myosalpinx เป็นชั้น smooth muscle เรียงตัว 2 ชั้น คือ inner circular และ outer longitudinal มีการหดรัดตัวเป็นจังหวะ
  3. Endosalpinx หรือ Tubal mucosa เป็น Simple ciliated columnar epithelium ประกอบด้วยเซลล์ 3 ชนิด ได้แก่ ciliated columnar cell, non-ciliated secretory cell, และ intercalary cell (or Peg cell) เรียงตัวชั้นเดียวบนชั้น Lamina propria ซึ่งยื่นออกมาเป็น longitudinal fold ที่ซับซ้อน ซึ่งซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ มากสุดที่ fimbria ส่วน Cilia เป็นขนขนาดเล็กบนเยื่อหุ้มเซลล์ มีหน้าที่โบกพัดไข่ ทิศทางไปสู่ uterine cavity

Fig03

ภาพที่ 3 Blood supply ของ fallopian tube

Blood supply ได้รับจาก uterine และ ovarian vessels ซึ่งมา anastomosis กัน ภายใน mesosalpinx

Innervation ประกอบด้วย sympathetic, parasympathetic และ sensory ได้รับมาจาก uterovaginal plexus และ ovarian plexus, sensory afferent fiber ระดับ T10

Lymphatic drainage ไปทาง para-aortic nodes และ external iliac nodes มีส่วนน้อย drain ไปทาง inguinal nodes

การหาท่อนำไข่และแยกท่อนำไข่กับอวัยวะที่คล้ายกัน เช่น round ligament of uterus ทำได้โดยการไล่ดูโครงสร้างของท่อไปทางด้าน lateral โดยที่ปลายสุด ปลายท่อจะเปิดออกเป็น fimbria (4)

Indications and contraindications

ข้อบ่งชี้ของการทำหมัน คือ ผู้ป่วยต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ก่อนตัดสินใจทำหมันควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น มีความเข้าใจถึงข้อดี, ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดีแล้ว เนื่องจากการทำหมันต้องอาศัยการผ่าตัด รวมถึงการแก้หมันทำได้ยากและมีโอกาสสำเร็จน้อย (2) ข้อบ่งชี้อื่น เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวซึ่งการตั้งครรภ์จะทำให้โรคแย่ลงหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย, ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางจิตหรือสติปัญญา โดยได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองตามกฎหมาย (5)

ข้อห้ามของการทำหมัน โดยทั่วไปไม่มีโรค หรือ medical condition ที่เป็นข้อห้ามที่จำเพาะสำหรับการทำหมัน แต่อาจมีผลต่อการเลือกช่วงเวลาและเทคนิคที่เหมาะสม (6) แต่ในวันที่นัดผู้ป่วยมาทำหมัน แพทย์ต้องมีการตรวจสอบให้มั่นใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ เช่น ผู้ป่วยคุมกำเนิดด้วยวิธีการอื่นอยู่, วันที่ทำหมันอยู่ในช่วง 7 วัน นับจากประจำเดือนรอบล่าสุดในผู้ป่วยที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอ, ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์เลยตั้งแต่ประจำเดือนรอบล่าสุด, และช่วงเวลาในการทำหมันเป็นการทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้ง (7) หากไม่มั่นใจ ควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย การส่งตรวจ urine pregnancy test หรือ serum beta-HCG อาจช่วย ในกรณีตรวจพบการตั้งครรภ์ แต่หากตรวจไม่พบ ยังคงมีความเสี่ยงที่ขณะนั้นเป็น luteal phase pregnancy อาจต้องเลื่อนการผ่าตัดทำหมันออกไปก่อน

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการทำหมัน

ในประเทศสหรัฐอเมริกา United States federal funding ไม่อนุญาตการทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 21 ปี หรือมีภาวะสติปัญญาบกพร่อง แต่ก็มีข้อกำหนดที่แตกต่างกันในแต่ละรัฐ โดยทั่วไปมักจะไม่ทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อย (6)

สำหรับประเทศไทย ไม่มีกฎหมายเกี่ยวกับการทำหมันโดยเฉพาะ มีข้อกำหนดแตกต่างกันไปตามแต่ละสถาบัน ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะลดข้อกำหนดต่างๆลง เพราะการตัดสินใจที่จะมีลูกกี่คนนั้น ย่อมขึ้นอยู่กับความต้องการและความจำเป็นของแต่ละครอบครัว

จากหนังสือแสดงความยินยอม/เจตนา รับการทำหมันสตรี ออกโดย อนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (พ.ย. 2554) มีข้อกำหนด ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ และผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนได้สอบถามเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและได้อ่านเอกสารความรู้ที่เกี่ยวกับการทำหมันสตรี โดยปราศจากข้อสงสัย มีความเข้าใจเป็นอย่างดีและลงชื่อแสดงความยินยอม/เจตนา เข้ารับการทำหมันสตรีหรืออนุญาตในทำหมันต่อผู้ป่วย (5)

ช่วงเวลาในการทำหมัน (Timing)

การแบ่งช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งตามช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ แต่ละช่วงเวลามีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัดเข้าช่องท้องและเทคนิคในการทำหมัน ช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งได้เป็น

  1. การทำหมันหลังคลอด หรือ ” การทำหมันเปียก ” (Post-partum sterilization or Puerperal sterilization) เป็นการทำหมันหลังการคลอดทางช่องคลอด(Vaginal delivery) หรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(Cesarean delivery) เป็นช่วงที่การผ่าตัดทำหมันทางหน้าท้อง(Minilaparotomy) ทำได้ง่าย (2)
    ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหมันหลังคลอดทางช่องคลอด คือ 24 – 48 ชั่วโมง หลังคลอด (6) เนื่องจาก

    • uterine fundus อยู่นอก Pelvic cavity ตรงกับระดับสะดือ และผนังหน้าท้องมีความยืดหยุ่นสูง สามารถผ่าตัดเข้าถึงตำแหน่ง Uterine cornu และหา Fallopian tube ได้ง่าย สามารถลงแผล infraumbilical incision ได้ ซึ่งเป็นการซ่อนแผลผ่าตัดไว้บริเวณสะดือ เพื่อความสวยงาม
    • สำหรับผู้ป่วยที่ทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอด หลังคลอดสามารถใช้ประโยชน์จาก epidural anesthesia ในการผ่าตัดทำหมันได้
    • ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารในช่วงคลอดอยู่แล้ว
    • อย่างไรก็ตาม มีรายงานการทำหมันได้อย่างปลอดภัยได้จนถึง 6 วันหลังคลอด (8)
    • ส่วนการทำหมันหลังจากผ่าตัดคลอด สามารถทำได้ทันที หลังจากเย็บซ่อมมดลูกและหยุดเลือดแล้ว หากรายที่การผ่าตัดทำได้ยาก, ไม่สามารถระบุโครงสร้างของท่อนำไข่ได้ชัดเจน, หรือเสียเลือดหลังคลอดมาก มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาเลื่อนการทำหมันออกไปก่อน
  2. การทำหมันในช่วงอื่น ที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือ ” การทำหมันแห้ง ” (Interval sterilization or Non-puerperal sterilization) คือ ช่วงเวลาหลังคลอด 6 สัปดาห์ขึ้นไป ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศที่พัฒนาแล้ว นิยมใช้ Laparoscopic approach ช่องทางผ่าตัดอื่นที่สามารถเลือกใช้ได้ เช่น Minilaparotomy, hysteroscopic approach และ vaginal approach
  3. การทำหมันหลังแท้ง (Postabortion sterilization) เป็นการทำหมันหลังแท้งหรือหลังขูดมดลูก สามารถทำได้ทันที เป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดหลังแท้งที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย นิยมใช้ Laparoscopic approach

สำหรับผู้ป่วยที่ตัดสินใจทำหมันในขณะที่กำลังตั้งครรภ์ การเลือกระหว่าง postpartum หรือ interval sterilization ขึ้นกับ

ความต้องการของผู้ป่วย ในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพการคุมกำเนิดไม่แตกต่างกัน ช่วงเวลาและช่องทางการทำหมันมีผลน้อย แต่มักขึ้นกับเทคนิคการทำหมันมากกว่า (9)

ช่องทางการผ่าตัด (Surgical approach)

การผ่าตัดเพื่อเข้าถึงตำแหน่งท่อนำไข่ มีหลายช่องทาง การเลือกช่องทางใดขึ้นอยู่กับช่วงเวลาในการทำหมัน, เทคนิคการทำหมัน, medical condition, และความชำนาญของแพทย์ แต่ละช่องทางมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกัน

  1. Minilaparotomy เป็นการผ่าตัดทำหมัน โดยผ่าตัดเข้าช่องท้องจากทางหน้าท้อง เป็นช่องทางที่ทำได้ง่าย ระงับปวดโดยใช้ local anesthesia ใช้เครื่องมือและอุปกรณ์การผ่าตัดพื้นฐาน นิยมเลือกในการทำหมันหลังคลอด สามารถลงแผลบริเวณ infraumbilicus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ได้ เนื่องจาก uterine fundus อยู่ระดับเดียวกับสะดือ
    สำหรับการทำหมันแห้ง สามารถเลือกช่องทาง Minilaparotomy ได้ แต่ตำแหน่งการลงแผลจะลงบริเวณ suprapubic และความยาวแผลจะยาวกว่าการทำหมันหลังคลอด ยาวโดยประมาณ 3 – 5 cm อาจใช้ Uterine manipulator หรือ uterine elevator ช่วยยกมดลูก เพื่อหาท่อทำไข่ (10)
  2. Laparotomy with cesarean delivery ทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด
  3. Laparoscopic approach เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องทางหน้าท้อง มีการเจาะรูที่สะดือเพื่อใส่กล้อง และเจาะรูความยาวประมาณ 5 mm ที่ suprapubic หรือ bilateral lower quadrant ขึ้นกับเทคนิคการทำหมัน เพื่อใส่อุปกรณ์ หรือในปัจจุบันสามารถผ่าตัดแบบ single-incision laparoscopic surgery ได้ แต่ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญ เพราะทำได้ยากกว่า
    ข้อดี คือ แผลมีขนาดเล็ก, หลังผ่าตัดฟื้นตัวได้เร็ว ส่วนข้อเสียคือ ต้องระงับความรู้สึกด้วยการดมยาสลบและมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า
  4. Vaginal approach (culdotomy/culdoscopy) เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอด ข้อดี คือ ไม่มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องหรือสะดือเลย แต่เมื่อเทียบกับ Laparoscopic approach, Vaginal approach มี complication สูงกว่า, ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า จึงไม่แนะนำการผ่าตัดทำหมันทางช่องคลอด (11)
  5. Hysteroscopic approach เป็นช่องทางการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำเป็น OPD case ได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เทคนิคในการทำหมัน ทำได้หลายวิธี เช่น chemical methods และ tubal insert เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการดมยาสลบหรือการผ่าตัด หรือมีประวัติพังผืดในช่องท้องมาก ทำการผ่าตัดเข้าช่องท้องได้ยาก เป็นต้น

Tubal Interruption Methods (10, 12)

วิธีในการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออกมีหลายวิธี จาก Cochrane review, Lawrie and colleagues (2011) (12)ได้สรุปวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ดังนี้

1. Electrocoagulation เป็นการทำลายท่อนำไข่โดยใช้จี้ไฟฟ้า จี้บริเวณ isthmus อย่างน้อย 3 cm ใช้ได้ทั้ง Unipolar และ Bipolar ถึงแม้ว่า Unipolar จะมี 10-year probabilities of pregnancy น้อยกว่า(7.5 per 1,000 VS 24.7 per 1,000) แต่มีโอกาสเกิด Complication ที่รุนแรงมากกว่า จึงนิยมใช้ Bipolar มากกว่า Unipolar

Fig04

ภาพที่ 4 Bipolar Electrocoagulation tubal sterilization

2. Mechanical methods ทำให้ท่อนำไข่อุดตัน โดยใช้วัสดุต่างๆ แบ่งเป็น

2.1. Rubber band ทำจาก Silicone ไปรัดท่อนำไข่บริเวณ isthmus โดยทำเป็น loop ยาวประมาณ 1.5 – 2 cm เช่น Falope Ring, Tubal Ring

Fig05

ภาพที่ 5 Rubber band

2.2. Clip ลักษณะเป็นตัวหนีบ ใช้หนีบที่ท่อนำไข่ เช่น Spring-loaded Hulka-Clemens (Wolf clip), Silicone-lined titanium (Filshie clip)

Fig06

ภาพที่ 6 Hulka clip

ทั้ง Rubber band และ Clip มี 1-year pregnancy rate ใกล้เคียงกันประมาณ 1.7 ต่อ 1,000 ราย

3. Chemical methods เป็นการใช้สารเคมี เช่น quinacrine ฉีดเข้าไปภายในท่อนำไข่ ทำให้เกิด irritation และ scarring ของท่อนำไข่ โดยใช้อุปกรณ์ลักษณะคล้าย IUD(intrauterine device) สอดผ่าน Cervix เข้าไปใน Uterus และฉีด quinacrine วิธีนี้จำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นในช่วง 12 สัปดาห์ หลังจากทำหมัน เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ, failure rate ขึ้นกับ dosage และ จำนวนครั้งที่ฉีด โดยทั่วไปทำการฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์ failure rate เท่ากับ 1.2% – 4.3% ,แต่อย่างไรก็ตาม WHO ไม่แนะนำวิธีนี้ เนื่องจากความกังวลต่อการเกิดมะเร็ง (13)

Fig07

ภาพที่ 7 Chemical methods

4. Tubal inserts เป็นวิธีที่ใช้ขดลวด stainless steel inner coil coated with PET (Polyethylene Tenephterate) and nickel titanium outer coil (Essure®) ขนาดยาว 4 cm ใส่เข้าไปใน proximal fallopian tube ผ่าน hysteroscopic approach กลไก คือ การเกิด fibrosis และ occlusion (12)

หลังจากทำหมันด้วยวิธีนี้ 3 เดือน ต้องนัดมาทำ Hysterosalpingogram(HSG) เพื่อตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ ดังนั้นจำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นไปก่อน การทำหมันด้วยวิธีนี้ในระยะแรกจึงมี failure rate สูง เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่มาตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ด้วย HSG สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ incomplete occlusion, incorrect HSG และ เกิดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ก่อนทำหมัน (13)

Essure® เคยได้รับการรับรองโดย US-FDA ตั้งแต่ปี 2002 แต่ปัจจุบัน Essure ได้หยุดจำหน่ายในหลายประเทศไปแล้ว

Fig08

ภาพที่ 8 Essure® Tubal inserts

5. Surgical methods เป็นวิธีการผ่าตัด เพื่อทำการผูกและตัดท่อนำไข่ ในลักษณะการทำ Partial salpingectomy มีหลายเทคนิค วิธีที่นิยมมากที่สุด คือ Pomeroy หรือ modified Pomeroy เนื่องจากทำได้ง่าย, ใช้เวลาสั้นและไม่ได้มีข้อมูลที่สนับสนุนวิธีการใดวิธีการหนึ่ง เทคนิคอื่นๆ เช่น Parkland, Irving, และ Uchida รายละเอียด ดังนี้

5.1. Pomeroy technique

ยกท่อนำไข่บริเวณ mid-isthmus ขึ้น ทำเป็น loop และผูก 1 – 2 รอบ ด้วย rapidly absorbing suture เบอร์ 1, Pomeroy technique จะใช้ chromic catgut แต่ปัจจุบัน นิยมให้ plain catgut ซึ่งละลายเร็วกว่า จึงเรียกว่า modified Pomeroy technique (14) จากนั้นใช้ปลายกรรไกรทำให้เกิดรูที่ mesosalpinx ตัดท่อนำไข่ทีละด้าน ดังรูป ให้เหลือปลาย stump ยาวพอสมควร เพื่อป้องกันปลาย stump หลุด , ไม่ควรใช้จี้ไฟฟ้า ในการห้ามเลือด เนื่องจากการ healing process เพื่อปิดปลาย stump จะหายช้า ไหมที่ผูกจะละลายและทำให้ปลายทั้ง 2 แยกจากกันก่อนเกิด stump healing ที่สมบูรณ์

Fig09

ภาพที่ 9 Pomeroy technique

5.2. Parkland technique

ใช้ปลายกรรไกรเจาะรูที่ mesosalpinx บริเวณ isthmus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ผูก proximal end และ distal end ด้วยไหมละลาย (chromic or plain catgut No.0) จากนั้นตัดท่อนำไข่ส่วนตรงกลางออก ความยาวประมาณ 2 cm เหลือปลาย stump ให้ยาวพอสมควร

Fig10

ภาพที่ 10 Parkland technique

5.3. Irving technique

หลังจากผูกและตัดท่อนำไข่ จะนำปลาย proximal stump เข้าไปฝังภายในชั้น myometrium ดังรูป

Fig11

ภาพที่ 11 Irving technique

5.4. Uchida technique

ทำ hydrodisssected ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะ เปิด mesosalpinx ผูกและตัดท่อนำไข่ส่วน proximal นำกลับเข้าไปฝังใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinx จนถึงปลายด้าน distal เย็บปิดแบบ purse-string

Fig12

ภาพที่ 12 Uchida technique

ทั้ง Irving และ Uchida technique ใช้เทคนิคการผ่าตัดและเวลาผ่าตัดที่มาก มีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดสูง และทำได้ยาก โดยทั้ง 2 วิธีนี้ เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดที่มากกว่า Pomeroy technique แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบโดยตรง

5.5. Distal fimbriectomy : Kroner technique

fimbriectomy โดยผูกและตัดท่อนำไข่บริเวณ ampulla ไม่ทำแล้ว เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ

Fig13

ภาพที่ 13 Kroner technique

5.6. Complete salpingectomy

เป็นทางเลือกหนึ่งในการทำหมัน จากการศึกษาแบบ retrospective ในการทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด โดยวิธี partial salpingectomy(n=99) เทียบกับ complete salpingectomy(n=50) พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและ short-term complication (15) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดระหว่างสองวิธีนี้ โดย partial salpingectomy ก็เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง, ใช้เทคนิคในการผ่าตัดน้อยกว่าและความเสี่ยงต่อการเสียเลือดหรือโดยอวัยวะส่วน proximal น้อยกว่า complete salpingectomy จึงยังเป็นที่นิยมในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 Sterilization failure rate (6)

Fig14

Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

The Society of Gynecologic Oncology(2013) ได้แนะนำการทำ bilateral salpingectomy ในการป้องกัน serous ovarian และ peritoneal cancer ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation เชื่อว่า serous, endometrioid, และ clear cell carcinoma ไม่ได้เกิดจากรังไข่โดยตรง แต่เกิดจากเซลล์มะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจาก distal fallopian tube ไหลย้อนกลับเข้ามาในช่องท้องพร้อมกับประจำเดือน การทำ Total salpingectomy ช่วยลดการเกิด serous และ endometrioid ovarian cancer ได้ถึง 34% (16)

สำหรับผู้หญิงปกติ โอกาสเกิด ovarian cancer พบประมาณ 2% การผ่าตัด prophylaxis salpingectomy ไม่มีความจำเป็น แต่สามารถให้คำแนะนำเพื่อพิจารณาผ่าตัดร่วม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด hysterectomy หรือ ต้องการทำหมัน (17) ข้อดีอื่นๆ ได้แก่ ลดโอกาสในการผ่าตัดพยาธิสภาพบริเวณท่อนำไข่ในอนาคต สำหรับข้อเสีย คือ เพิ่มเวลาผ่าตัดประมาณ 10 นาทีและในระยะยาวผลต่อ ovarian blood supply และ ovarian function ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด (18)

ในการทำหมันหญิงด้วยวิธีส่องกล้อง ACOG ได้แนะนำให้ทำ Bilateral salpingectomy เพื่อประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ สำหรับการทำ complete salpingectomy ในกรณีทำหมันหลังคลอดหรือทำหมันแห้ง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ partial salpingectomy (19)

การให้คำแนะนำก่อนทำหมัน

การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนทำหมันประกอบด้วยการให้ข้อมูลอย่างรอบด้าน ให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีการทำหมัน ทราบข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดี มีการลงนามรับทราบข้อมูลความเสี่ยงและยินยอมให้แพทย์ทำหมัน โดยบันทึกในเวชระเบียบ

  • ประสิทธิภาพในการทำหมันแต่ละเทคนิค
  • การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร การต่อหมัน(reverse of sterilization) ทำได้ยาก โอกาสกลับมาตั้งครรภ์ได้น้อย (46 – 73% ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ, ความยาวของท่อนำไข่ เป็นต้น) (20) มีค่าใช้จ่ายสูง สิทธิประกันสุขภาพโดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการต่อหมัน รวมถึงเทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์
  • ต้องไม่เป็นการบังคับ หรือให้ข้อมูลที่มีอคติในการเลือกเทคนิคการทำหมัน
  • ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น เช่น การทำหมันชาย, การคุมกำเนิดระยะยาวด้วยวิธีต่างๆ ( implantation, intrauterine devices)
  • โอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเป็นหนึ่งใน long-term complication ของการทำหมัน โอกาสเกิดแตกต่างกันในแต่ละเทคนิค เช่น post-partum salpingectomy มี 10 years risk เท่ากับ 1.5 per 1,000 (21)
  • ให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยง เกี่ยวกับการทำหมัน ในเรื่อง ช่วงเวลาในการทำหมัน, ช่องทางการผ่าตัดทำหมันและเทคนิคในการทำหมัน
  • ความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัดและการระงับปวดหรือดมยาสลบ
  • การทำหมันช่วยในการคุมกำเนิด แต่ไม่ช่วยในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การประเมิณผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

ทบทวนประวัติทางการแพทย์ โรคประจำตัว ยาที่ผู้ป่วยได้รับ ประวัติแพ้ยา ซึ่งอาจมีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ข้อควรพิจารณา เช่น

  • Significant medical comorbidity หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่อาจมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดและดมยาสลบ ควรปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนการผ่าตัด
  • Risk factor for intraabdominal adhesions ผู้ป่วยรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีพังผืดในช่องท้อง เช่น เคยผ่าตัดเข้าช่องท้องมาก่อน, เคยถูกวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(Pelvic inflammatory disease), โรคติดเชื้อในช่องท้อง, ruptured appendix,และ endometriosis ซึ่งทำให้การผ่าตัดเข้าช่องท้องทั้ง minilaparotomy และ laparoscopy ทำได้ยาก เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด พิจารณาผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง หรืออาจพิจารณา hysteroscopic approach หรือเลือกการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น
  • Morbid obesity ผนังหน้าท้องที่หนา ทำให้การผ่าตัด minilaparotomy ทำได้ยาก อาจต้องลงแผลกว้างขึ้น หรือควรพิจารณา laparoscopic approach
  • Rule out pregnancy
  • Antibiotic prophylaxis จาก ACOG recommendation (2018) การทำหมันทั้ง minilaporotomy, laparoscopy และ hysteroscopy ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ เพื่อป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (22)
  • Bowel preparation โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็น (23) อาจพิจารณาในรายที่มีโอกาสผ่าตัดโดนลำไส้ได้สูง เช่น มีพังผืดในช่องท้อง

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการทำหมัน

  1. Ovarian reserve จากการศึกษาระดับฮอร์โมน FSH, LH, Estradiol ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (24) และในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานของการเกิดภาวะวัยทองก่อนกำหนด ในผู้ป่วยหลังทำหมัน
  2. Menstrual function จาก CREST study (2000) พบว่า ภายหลังการทำหมันผู้ป่วยมีปริมาณประจำเดือนลดลง, ระยะเวลาการมีประจำเดือนลดลง, อาการปวดประจำเดือนลดลง แต่มีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้น ถึงอย่างไรก็ตามผู้ทำการศึกษาได้ให้ความเห็นว่า ลักษณะของประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลง ไม่สามารถอธิบายด้วยทฤษฎีต่างๆได้ การเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนนั้น ขึ้นกับการทำงานของรังไข่ แต่จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการทำงานของรังไข่ในผู้ป่วยหลังทำหมัน ไม่เปลี่ยนแปลง (25)
  3. Sexual function ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (26)
  4. Breast cancer ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยง (27)

เอกสารอ้างอิง

  1. Daniels K, Daugherty J, Jones J. Current contraceptive status among women aged 15-44: United States, 2011-2013. NCHS Data Brief. 2014(173):1-8.
  2. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
  3. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
  4. Laparoscopic female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-female-sterilization?sectionName=COMPLICATIONS&topicRef=101560&anchor=H102176299&source=see_link#H102176299.
  5. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. ความรู้เรื่องการทำหมันสตรี(Tubal sterilization)สำหรับประชาชน [Available from: http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/05/articlesfile_663723.pdf.
  6. Overview of female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-female-sterilization?search=tubal%20sterilization&source=search_result&selectedTitle=3~100&usage_type=default&display_rank=3#H11784815.
  7. Tepper NK, Marchbanks PA, Curtis KM. Use of a checklist to rule out pregnancy: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):661-5.
  8. Chi IC, Gates D, Bunce S, Rivera R, Apelo R, Ramos R, et al. Timing of postpartum tubal sterilization using the Filshie clips: an analysis of data from two developing-country centers. Contraception. 1991;43(1):33-44.
  9. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(4):1161-8; discussion 8-70.
  10. Postpartum sterilization [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-sterilization?sectionName=Tubal%20occlusion%20methods&topicRef=101560&anchor=H1311209845&source=see_link#references.
  11. Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001328.
  12. Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD003034.
  13. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, Third Edition: McGraw-Hill Education; 2016.
  14. Te Linde’s operative gynecology. Eleventh edition / ed. Jones HW, III, Rock JA, editors. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
  15. Shinar S, Blecher Y, Alpern S, Many A, Ashwal E, Amikam U, et al. Total bilateral salpingectomy versus partial bilateral salpingectomy for permanent sterilization during cesarean delivery. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1185-9.
  16. Erickson BK, Conner MG, Landen CN, Jr. The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):409-14.
  17. Anderson CK, Wallace S, Guiahi M, Sheeder J, Behbakht K, Spillman MA. Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(3):417-21.
  18. Creinin MD, Zite N. Female tubal sterilization: the time has come to routinely consider removal. Obstet Gynecol. 2014;124(3):596-9.
  19. Committee on Gynecologic P. Committee opinion no. 620: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125(1):279-81.
  20. Trussell J, Guilbert E, Hedley A. Sterilization failure, sterilization reversal, and pregnancy after sterilization reversal in Quebec. Obstet Gynecol. 2003;101(4):677-84.
  21. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 1997;336(11):762-7.
  22. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
  23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.
  24. Harlow BL, Missmer SA, Cramer DW, Barbieri RL. Does tubal sterilization influence the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea? Fertil Steril. 2002;77(4):754-60.
  25. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, Hillis SA, Marchbanks PA, Wilcox LS, et al. The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 2000;343(23):1681-7.
  26. Costello C, Hillis SD, Marchbanks PA, Jamieson DJ, Peterson HB, Group USCRoSW. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol. 2002;100(3):511-7.
  27. Gaudet MM, Patel AV, Sun J, Teras LR, Gapstur SM. Tubal sterilization and breast cancer incidence: results from the cancer prevention study II nutrition cohort and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2013;177(6):492-9.
Views: 28,379