จารุวรรณ แซ่เต็ง

Pathohistologic Review of Common Gynecologic Cancer

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ.ที่ปรึกษา : อ. จารุวรรณ ตันติพลากร, อ. สุรพันธ์ คุณอมรพงศ์

---

Ovarian Cancer

I. Epithelial Ovarian Cancer

Serous Carcinoma

มะเร็งชนิด Serous พบเป็น ร้อยละ 80 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเนื้อเยื่อบุผิว ประมาณร้อยละ 65-75 พบพร้อมกันในรังไข่ทั้งสองข้าง(1)

Pathology

ลักษณะเป็นถุงน้ำ หรือ ลักษณะกึ่งเนื้อแน่นปนกับถุงน้ำ บริเวณเนื้อแน่นเป็นลักษณะเนื้อสีขาวค่อนข้างยุ่ย มีการลุกลามออกไปนอกผิวรังไข่(1, 2)

Histology

มีลักษณะของ Papillary เซลล์มะเร็งมีลักษณะเป็นเซลล์ columnar ถึงเซลล์เตี้ยๆ เรียงซ้อนกันจนแน่น มีการลุกลามของเนื้อมะเร็งเข้าไปในเนื้อเยื่อรองรับ (Stromal invasion) พบ Psammoma body ได้ ประมาณ 80% เป็น Concentric rings of calcification แบ่งเป็น 2 ลักษณะ(3)

Low-Grade Serous Carcinoma

• ไม่มีลักษณะ Marked atypia
• พบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัวได้น้อย (Low mitotic activity)

High-Grade Serous Carcinoma

• เซลล์มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ มีขนาดแตกต่างกันได้มาก (Marked atypia)
• พบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว (High mitotic activity)

Mucinous Tumors

มะเร็งชนิด Mucinous พบเป็น ร้อยละ 8-10 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเนื้อเยื่อบุผิว ประมาณร้อยละ 8-10 พบพร้อมกันในรังไข่ทั้งสองข้าง(1)

Pathology

ส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นถุงน้ำปนกับส่วนที่แน่นทึบ ขนาดของก้อนประมาณ 8-70 เซนติเมตร อาจมีขนาดใหญ่มากทั้งช่องท้อง ผิวนอกของก้อนมักเรียบ หน้าตัดของก้อนพบถุงซ้อนกันหลายถุง ผนังของถุงน้ำส่วนที่เป็นมะเร็งมีลักษณะหนาตัวขึ้นอาจเป็น papillary หรือหนาตัวแบบผิวขรุขระ เนื้อมะเร็งมักมีบริเวณเนื้อตายและหย่อมเลือดออก อาจพบเมือกได้(2, 3)

Histology

ประกอบไปด้วยเซลล์รูปร่างสูง (Tall columnar) เซลล์เรียงตัวซ้อนกันหลายชั้น มี intracytoplasmic mucin ลักษณะของเซลล์คล้ายกับ เซลล์ของ endocervix gastric pylorus และ ลำไส้เล็ก นิวเคลียสมีขนาดใหญ่ ติดสีเข้ม โครมาตินเป็นปื้นๆ และพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวมาก(1, 3)

Endometrioid Tumors

Pathology

ก้อนมีลักษณะเป็นถุงน้ำปนเนื้อแน่น บริเวณที่เป็นถุงน้ำมักมีเลือดออกบางครั้งในผนังของถุงน้ำ ส่วนบริเวณที่เป็นเนื้อแน่น เป็นก้อนสีขาว-เทา งอกเป็นลักษณะคล้ายดอกกะหล่ำ อาจมี hemorrhage และ necrosis ไม่ได้มีลักษณะเฉพาะใดๆที่ต่างจากมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวอื่นๆ(2, 3)

Histology

มีเซลล์ลักษณะคล้ายของ endometrium ที่ uterus คือ มีลักษณะเป็น glandular pattern ที่เรียงกับซับซ้อนมาก เป็น papillary หรือ cribiform (ตะแกรง) เซลล์เป็นชนิด stratified columnar เซลล์มีขนาดใหญ่ มีนิวเคลียสผิดปกติมาก เซลล์อยุ่ระหว่างการแบ่งตัวมาก(1, 3)

Clear Cell Carcinomas

Pathology

มักพบเป็นถุงน้ำ ซึ่งก้อนมะเร็งปูดขึ้นมาในผนังด้านใน บางครั้งอาจมีถุงน้ำซ้อนกันหลายใบหรืออาจเป็นเนื้อแน่นตันได้(1)

Histology

ประกอบไปด้วยเซลล์ที่เรียงตัวกัน 2 ลักษณะ แบบแรกเซลล์เรียงตัวติดกันแน่น ประกอบไปด้วย clear cell เป็นเซลล์ขนาดใหญ่ มี cytoplasm ใสๆ และมีนิวเคลียสติดสีเข้ม รูปร่างผิดปกติ และมีขนาดหลากหลาย ส่วนเซลล์อีกแบบ เรียงตัวกันเป็น tubulo-papillary ซึ่งประกอบด้วยเซลล์ที่มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ยื่นเป็นหัวตะปูอยู่ทางด้านช่องว่าง เรียกว่า Hobnail cell นิวเคลียสมีขนาดใหญ่เกือบเต็มเซลล์ ติดสีเข้ม และอาจพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวได้ ลักษณะของมะเร็งชนิดนี้จะเหมือนกับมะเร็งที่ uterus และ vagina(1-3)

Malignant Brenner Tumor

Pathology

ประกอบไปด้วย Transitional cell ที่มีลักษณะเหมือน Transitional cell carcinoma ของเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ โดยมีลักษณะของเนื้องอก Brenner อยู่ด้วย(3)

II. Nonepithelial Ovarian Cancers

• Germ Cell Tumors

Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell ที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 30-40 โดยพบได้ร้อยละ 1-3 ของมะเร็งรังไข่ แต่พบได้ถึงร้อยละ 5-10 ของมะเร็งรังไข่ในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี(1)

Pathology

ขนาดของก้อนพบได้หลากหลาย โดยทั่วไปขนาด 5-15 เซนติเมตร ลักษณะของก้อนเป็นเนื้อแน่น สีเทาอ่อนถึงน้ำตาลเทา หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อน สีครีม หรือสีชมพู มีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อตาย (necrosis) อยู่บ้าง(1, 3)

Histology

ประกอบไปด้วย 1. เซลล์รูปร่างกลม รี หรือ เหลี่ยม มี cytoplasm ปริมาณมาก ลักษณะค่อนข้างใส ย้อมติดสีชมพูจางๆ นิวเคลียสลักษณะไม่เรียบ ติดสีเข้ม และพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวมาก เรียกว่า Fried egg เซลล์มะเร็งเรียงตัวกันเป็นกลุ่ม 2. แต่ละกลุ่มแยกกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มี lymphocytes plasma cells และ granulomas แทรกอยู่ บางครั้งอาจพบเซลล์ขนาดใหญ่ มี cytoplasm มาก และมีหลายนิวเคลียส ซึ่งเป็นเซลล์ของ Syncytiotrophoblast แต่ไม่พบ Cytotrophoblast(1, 3)

Immature Teratomas

เนื้องอกประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อของ Embryo

Pathology

ก้อนมักมีขนาดใหญ่ สีเทา หรือ สีน้ำตาล ด้านในมีลักษณะเป็นเนื้อปนกับถุงน้ำ ส่วนที่เป็นเนื้อมักมีลักษณะคล้ายเนื้อสด บางส่วนอาจแข็งและสาก มีส่วนสีเทามันเป็นส่วนของกระดูกอ่อน(2)

Histology

ประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่มาจาก Germ cells ได้แก่ ectoderm mesoderm และ endoderm แต่ที่พบได้บ่อยคือจะมีเนื้อเยื่อของ neural elements ที่ประกอบไปด้วย neuroepithelial rosettes และ tubules (1, 2)

ได้มีการแบ่งเกรดออกเป็น 3 เกรด ตามปริมาณของ immature neuroepithelium คือ ถ้าพบ immature neuroepithelium น้อยกว่า 1 low power field ถ้าพบมากกว่านั้นถือเป็นเกรด 2 และ 3 (1, 3)

Endodermal Sinus Tumors (Yolk sac tumor)

Pathology

มะเร็งชนิดนี้จะพบเป็นที่รังไข่ข้างเดียวได้ 100%

ก้อนมีลักษณะเป็นเนื้อนิ่ม สีเทาน้ำตาล ด้านในมีถุงน้ำเล็กๆกระจายอยู่ เกิดจาก degeneration มีส่วนที่เป็นเนื้อตาย (necrosis) พบได้ในเนื้องอกที่เจริญเติบโตเร็วเช่นนี้ ส่วน capsule มักจะ intact ดี(1)

Histology

จะพบ endodermal sinus หรือ Schiller-Duval body ที่มีลักษณะเป็น papillary projection ที่คลุมด้วย flattened หรือ irregular endothelium มีลักษณะคล้าย glomerulus ส่วนตรงกลางมีหลอดเลือดชนิด capillary อยู่ (Central vascular core) นอกจากนี้อาจเห็นมีเซลล์ที่มี cytoplasm ใสๆ คล้ายกับ hobnail appearance(1-3)

ถ้าทำการย้อมพิเศษโดยวิธี immunoperoxidase จะพบ eosinophilic globules ที่มี Alpha-fetoprotein (AFP) อยู่ภายในเซลล์ เพราะเนื้องอกชนิดนี้ (EST) มักจะสร้าง AFP(1)

• Sex Cord-Stromal Tumors

Granulosa-Stromal Cell Tumors

Pathology

เนื้องอกพบมีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตร จนถึง 20 เซนติเมตรหรือมากกว่านั้น ผิวของก้อนมีลักษณะเรียบ ภายในเป็นถุงน้ำปนกับส่วนที่เป็นเนื้อ ส่วนที่เป็นเนื้อแข็งมีลักษณะเป็นเม็ดเล็กๆ (granular) หรือเป็นแผ่นกั้น (trabeculate) มีสีเหลือง หรือ เทา-เหลือง(2, 3)

Histology

ประกอบไปด้วย Granulosa cell ที่มีลักษณะกลมหรือรี มี cytoplasm น้อย นิวเคลียสอัดแน่นไปด้วยโครมาตินเล็กๆ ที่ติดสีธรรมดา และติดสีอ่อน ลักษณะคล้าย เมล็ดกาแฟ (Coffee bean) และอาจเห็นเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว (mitotic figure) โดยเซลล์จะเรียงตัวอยู่เป็นกลุ่ม (cluster) หรือ Rosette รอบๆช่องว่างตรงกลาง (central cavity) ที่มีลักษณะคล้าย Primordial follicles เรียกลักษณะนี้ว่า Call-Exner bodies (1, 3)

III. Metastatic Tumors

Krukenberg Tumor

พบได้ร้อยละ 30-40 ของมะเร็งชนิดลุกลามไปที่รังไข่

Histology

ลักษณะเด่นที่พบคือ เซลล์มะเร็งจะหลั่ง mucin ทำให้มี mucin อยู่ภายในเซลล์ จึงผลักนิวเคลียสไปอยู่ที่ขอบเซลล์ ซึ่งลักษณะนี้เรียกว่า Signet-ring cells(1)

 Gestational Trophoblastic Disease

I. Hydatidiform Mole

Complete Mole

Pathology

ประกอบด้วยเม็ดใส (vesicle) อยู่รวมกัน มีขนาดตั้งแต่ 1 มิลลิเมตร ถึง 3 เซนติเมตร ผนังบางโปร่งแสง แตกง่าย ภายในเป็นน้ำใส ไม่พบส่วนของทารกและถุงน้ำ(4)

Histology

ส่วนใหญ่เป็น large hydropic villi ตรงกลาง villi มี central cavitation ซึ่งเป็น acellular และ fluid filled space และรอบๆมี trophoblastic proliferation อาจพบหลอดเลือดเล็กๆ แต่จะไม่มี nucleated red blood cell(1)

Partial Mole

Pathology

ปริมาตรมักน้อยกว่า 200 ลบ.ซม. ประกอบไปด้วยเม็ดใสปนกับเนื้อรกปกติ ในสัดส่วนที่ไม่แน่นอน มักตรวจพบส่วนของทารกหรือถุงน้ำ(4)

Histology

ประกอบด้วย hydropic villi ปนกับ villi ปกติ มีขนาดหลากหลาย มี cavitation ได้บาง villi และมี trophoblastic hyperplasia ขอบ villi จะดูไม่เรียบเหมือนใน complete mole แต่ดูคล้ายแผนที่ หรือ เปลือกหอยแครง (scalloping) บริเวณขอบ villi จะเห็นเป็น trophoblastic inclusion ร่วมกับอาจเห็น embryonic หรือ fetal tissue และอาจพบ nucleated red blood cell ของทารกในหลอดเลือดของ villi(1, 4)

II. Gestational Trophoblastic Neoplasia

Choriocarcinoma

Pathology

พยาธิสภาพที่ตัวมดลูก มีลักษณะเป็น circumscribed hemorrhagic mass ผิวหยาบเหมือนเนื้อสัตว์ ลุกลามและทำลายเนื้อมดลูก อาจมีก้อนเดียวหรือหลายก้อน อาจยื่นนูนเป็นก้อนเข้าไปในโพรงมดลูก ส่วนกลางก้อนเป็น hemorrhagic necrosis(3, 4)

Histology

ประกอบไปด้วย Sheet ของ trophoblast เรียงตัวสลับกัน พบ trophoblast ได้ทั้ง 3 ชนิด แต่มักเป็น cytotrophoblast สลับกับ syncytiotrophoblast โดยอาจมี intermediate trophoblast แทรกอยู่

โดยเซลล์ syncytiotrophoblast เป็นเซลล์ขนาดใหญ่คล้ายกับ multinucleated giant cell ส่วนเซลล์ cytotrophoblast เป็นเซลล์ขนาดเล็กๆ จะไม่พบ chorionic villi มักพบ vascular invasion ที่มีลักษณะ peripheral expanding และพบบริเวณที่มี hemorrhage และ necrosis(3, 4)

 Endometrial Cancer

Endometriod

Mucinous

Clear cell

Serous

Endometrioid Adenocarcinoma

เนื้องอกจะประกอบไปด้วย glands ที่มีลักษณะคล้ายกับ endometrial glands ปกติ ซึ่งเป็น columnar cells มีนิวเคลียสอยู่ที่ฐานเซลล์ ภายในไซโตพลาสซึม มี mucin เพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลย intraluminal surfaces เรียบดี แต่มีลักษณะที่บ่งชี้ความเป็นมะเร็งคือ 1.) Desmoplastic stroma 2.) Back-to-back glands โดยไม่เห็นการลุกลามเข้าไปใน stroma 3.) Extensive papillary pattern 4.) Squamous epithelial differentiation โดยการแบ่งเกรดของมะเร็งตาม FIGO grading system ปี 1989 นั้นจะแบ่งตามลักษณะของ growth pattern และ ลักษณะของนิวเคลียส ตามตาราง (1, 5, 6)

Mucinous Carcinoma

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้มีลักษณะของ mucinous pattern เป็นลักษณะเด่น โดยประกอบด้วยเซลล์ที่มี mucin อยู่ภายในไซโตพลาสซึม อยู่มากกว่าร้อยละ 50 ของเนื้องอก และส่วนใหญ่ลักษณะ gland ของเนื้องอกเป็นชนิด well-differentiated เนื่องจากเซลล์ของมะเร็งชนิดนี้จะคล้ายกับ Endocervical adenocarcinoma จึงมีลักษณะที่สนับสนุน primary endometrial carcinoma คือ 1.) การรวมเข้าด้วยกันของเนื้องอกกับบริเวณที่เป็น endometrial tissue ปกติ 2.) พบ foamy endometrial stromal cells 3.) พบ squamous metaplasia 4.) พบบริเวณของ endometrioid carcinoma(1, 5, 6)

Immunohistochemical staining ที่บ่งชี้ว่าเป็น endometrial origin คือการย้อม vimentin ที่ให้ผลเป็นบวก(1)

Serous Carcinoma

มีลักษณะคล้ายกับ Serous Carcinoma ของรังไข่และท่อนำไข่ มีลักษณะเป็น papillary ที่บุด้วย columnar cell ที่นิวเคลียสมีความผิดปกติ และพบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว มักพบ Psammoma body ได้บ่อย(1, 6)

Clear Cell Carcinoma

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาพบได้หลายแบบ คือ papillary tubulocystic glandular หรือ solid เซลล์มีความผิดปกติของนิวเคลียสค่อนข้างมาก และมีไซโตพลาสซึมค่อนข้างน้อยลักษณะใสหรือ ติดสีเป็น eosinophillic เซลล์มีลักษณะเป็น hopnail เรียงตัวกันแบบ papillary with hyalinized stalks(1, 6)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecogoly: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1250-303, 350-427, 458-478 p.
2. วิไลลักษณ์ ส. มะเร็งรังไข่: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด; 2548. 1-79 p.
3. Robert J. Kurman LHE, Brigitte M. Ronnett. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Sixth ed: Springer; 2011. 399-425, 701-69, 848-91, 1090-107 p.
4. ศรีประโมทย์ ม. โรคของเนื้อรก: เรือนแก้วการพิมพ์; 2541. 15-46 p.
5. Phillp B. Clement RHY. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology: W.B. Saunders Company; 2000. 151-77, 211-41, 89-388 p.
6. มิตรานันท์ ว. พยาธิวิทยากายวิภาค2541. 489-560 p.
7. Damjanov I. Histopathology A Color Atlas and Textbook: Williams & Wilkins A Waverly Company; 1996. 319-48 p.
8. คณะ พวแ. ตำราภาพจุลพยาธิวิทยา: Year Book Publisher Co.,Ltd.; 2541. 205-36 p.
9. Available from: http://www.pathpedia.com/education/eatlas/grosspathology/ovary/Images.aspx?7.
10. Available from: https://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v4/v4c030.html#ser.
11. Available from: http://pathologyoutlines.com/topic/ovarytumormucinouscarcinoma.html.
12. Available from: http://www.webpathology.com/case.asp?case=528.
13. Available from: http://www.womenshealthsection.com/content/print.php3?title=obs015&cat=2&lng=english.

วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง
Suture Materials And Abdominal Wall Closure

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

เป้าหมายของการจัดการแผล คือ ป้องกันแผลติดเชื้อ, ช่วยเรื่องการแข็งตัวของเลือด และความสวยงามของรอยแผลเป็น(3)

สรีรวิทยาและการหายของแผล

การเย็บปิดแผลควรคำนึงถึงเนื้อเยื่อชั้นต่างๆ ได้แก่(4)

1. ชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ [epidermis and dermis] :ชั้นผิวหนัง 2 ชั้นนี้ไม่สามารถแยกจากกันได้ การเย็บผิวหนังชั้นนี้มาติดกัน จะช่วยเสริมความแข็งแรงของแผลและผิวหนังมาติดกันในแนวเดิม
2. ชั้นเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง [subcutaneous tissue] :การเย็บชั้นไขมันมีผลเพียงเล็กน้อยในด้านความแข็งแรงของแผล แต่จะมีประโยชน์ในด้านลดความตึง [tension] ของแผล และช่วยทางด้านความสวยงามของแผล
3. ชั้นพังผืดชั้นลึก [deep fascia] :เป็นชั้นที่ติดกับกล้ามเนื้อ เย็บในแผลที่ลึก

กระบวนการหายของแผลเกิดจากหลายขั้นตอน

• การแข็งตัวของเลือด [coagulation] :จะเกิดขึ้นทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บ เกิดจากเส้นเลือดมีการหดรัดตัวและเกร็ดเลือดมาเกาะทำให้เกิด fibrous clot และในระหว่างที่มีการอักเสบจะมีการหลั่ง proteolytic enzyme จาก neutrophils และ macrophages ในเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย
• การสร้างเยื่อบุผิว [epithelialization] ในชั้นหนังกำพร้า :เป็นชั้นที่สามารถสร้างขึ้นมาคลุมบาดแผลใหม่ได้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเย็บแผล
• การสร้างเส้นเลือดใหม่ :จะสร้างมากที่สุดในวันที่ 4 หลังจากเกิดการบาดเจ็บ
• การสร้างคอลลาเจน [collagen formation] :จำเป็นสำหรับความแข็งแรงของบาดแผล จะเริ่มสร้าง 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดการบาดเจ็บและสร้างได้มากที่สุดในสัปดาห์แรก การสร้างคอลลาเจนจะเกิดต่อเนื่องไปจนถึง 12 เดือน
• การหดรั้งตัวของบาดแผล [wound contraction] :เกิดขึ้น 3-4 วันหลังจากเกิดการบาดเจ็บ

ภาวะที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น โรคไต [renal insufficiency], เบาหวาน, สารอาหารในร่างกาย [nutritional status], ความอ้วน, ได้รับยาเคมีบำบัด, ใช้สเตียรอยด์, ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกร็ดเลือดและโรคที่มีความผิดปกติของการสร้างคอลลาเจน  เช่น Ehlers-Danlos syndrome และ Marfan’s syndrome

ปัจจัยเฉพาะที่ที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น อุณหภูมิ, การขาดเลือด [ischemia], การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ, ขาดเส้นประสาทที่มาเลี้ยง [denervation] และการติดเชื้อ เป็นต้น โดยบริเวณเนื้อเยื่อที่มีอุณหภูมิสูงจะมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้นทำให้นำออกซิเจนมามากขึ้น ทำให้แผลหายเร็วและมีอัตราการติดเชื้อที่ต่ำกว่า เช่น บริเวณหน้าและเทคนิคการเย็บแผลที่แตกต่างกันก็มีผลต่อการขาดเลือดของเนื้อเยื่อที่ต่างกัน นอกจากนี้การติดเชื้อของแผลเกิดได้จากหลายปัจจัย เช่น กลไกของการบาดเจ็บแบบบดขยี้ [crush] ระยะเวลานานตั้งแต่บาดเจ็บถึงการดูแลแผล หรือแผลได้รับการปนเปื้อนสิ่งต่างๆ

ข้อบ่งชี้ในการเย็บแผล [Indication]

แผลที่มีความลึกลงไปถึงชั้นหนังแท้ และเป็นแผลสะอาด ไม่มีการติดเชื้อ สามารถเย็บได้ภายใน 18 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล (ที่บริเวณหน้าสามารถเย็บได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล)(1)

ข้อบ่งห้ามในการเย็บแผล [Contraindication]

บาดแผลที่เสี่ยงในการติดเชื้อ(3) ได้แก่ แผลที่มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกมาก และไม่สามารถเอาออกได้หมด, เนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ และในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย [peripheral arterial disease] อาจทำเป็นต้องเป็นแผลไว้แล้วกลับมาเย็บปิดแผลในภายหลัง ขึ้นกับอายุของแผลและตำแหน่งของแผลด้วย

บาดแผลอื่นๆ ที่ไม่ควรเย็บแผล

• บาดแผลที่เกิดจากสัตว์กัด โดยเฉพาะในตำแหน่งที่ไม่ต้องการความสวยงาม
• แผลลึกที่ไม่สามารถทำความสะอาดได้ดี
• แผลที่มีความดึง [tension] มากเกิน
• แผลที่เลือดออกมากจากเส้นเลือดแดง อาจทำให้เกิดก้อนเลือด [hematoma] ควรห้ามเลือดให้ดีก่อนเย็บแผล
• แผลตื้น[superficial wound] ที่สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องเย็บแผลและไม่เกิดแผลเป็น (ลึกถึงชั้น epidermis เท่านั้น)

ตาราง 1 วัสดุสำหรับปิดแผล(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Method	Wound selection*	Wound with actively oozing blood	Use for wounds in hair or near moist regions of the body (eg, axilla, perineum)	Use if wound under tension (eg, hands, feet, or over joints)	Use in patients with conditions associated with poor healing•	Pain of repair	Speed of closure	Difficulty of technique
Sutures	Any laceration through the dermis, especially wounds that require careful wound approximation (eg, vermillion border)	Yes	Yes	Yes	Yes	+++	Slower	+++
Staples	Scalp wounds, wounds in noncosmetic areas, especially long linear wounds	Yes	Yes	Yes	Yes	+++	Fast	++
Tissue adhesives	Linear wounds under low tension, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly)	No	NoΔ	No◊	Yes	None/+	Fast	+
Wound closure tapes	Linear, low tension lacerations, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly)	No	No	No	Yes	None/+	Fast	+

วัสดุเย็บแผล [suture materials]

ศัพท์ที่เกี่ยวกับวัสดุเย็บแผล

• วัสดุเย็บแผลมีทั้งประเภทที่ทำจากเส้นใยธรรมชาติ[silk, catgut] และเส้นใยสังเคราะห์[เช่น ไนลอน]

ข้อดีของวัสดุเย็บแผลแบบสังเคราะห์เมื่อเทียบกับวัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติ

1. มีความเรียบมากกว่า (Uniformity)
2. มีความแข็งแรงเหนือกว่า
3. มีความคงทนมากกว่าในการค้ำจุนแผล
4. เย็บแผลได้มั่นคงมากกว่า
5. มีปฏิกิริยาอักเสบจากการตอบสนองของร่างกายน้อยกว่า
6. ลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อโรคติดต่อจากสัตว์ เช่นโรควัวบ้า (Bovine Spongiform Encephalopathy)

• แบ่งตามโครงสร้างของเส้นใย คือ

1. monofilamentเช่น Prolene,Ethilon [Nylon] มีอัตราการติดเชื้อน้อยกว่าแบบ multifilament
2.  multifilamentเช่น silkวัสดุแบบ multifilament แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ braid และ twist โดยชนิด braid จับและผูกปมได้ง่ายกว่าแต่เป็นแหล่งเพาะเชื้อแบคทีเรียได้มากกว่า จึงมีอัตราการติดเชื้อของแผลสูงกว่าแต่ไหมเย็บชนิด Multifilament จะให้ความแข็งแรงกับปมเย็บมากกว่าชนิด Monofilament

• ความทนต่อแรงดึง [tensile strength] จะขึ้นอยู่กับพื้นที่หน้าตัดของเส้นใย โดยใช้จำนวนของ 0 คือ 1-0 ถึง 10-0  ยิ่งจำนวนของศูนย์เยอะ ขนาดจะเล็กและความแข็งแรงต่ำกว่า
• ความแข็งแรงของการมัดปม [knot strength]
• ความยืดหยุ่น [elasticity] คือ ความสามารถของไหมในการคงรูปและความยาวหลังจากถูกดึง โดย plasticity คือ วัสดุที่ไม่สามารถกลับสู่ความยาวเดิมได้หลังจากถูกยืด

ไหมละลาย [Absorbable sutures]

คือวัสดุที่สูญเสียความแข็งแรงไปส่วนใหญ่ ภายใน 60 วันหลังจากใช้(5) วัสดุส่วนใหญ่ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นเส้นใยสังเคราะห์ ได้แก่ Vicryl [polyglactin910], Dexon [polyglycolic acid], PDS [polydioxanone] และ Maxon [polytrimethylene carbonate] ไหมละลายในอุดมคติ คือ ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย, ความแข็งแรงสูง, อัตราการละลายช้า และมัดปมได้แน่นมั่งคง ส่วนไหมที่ละลายเร็วนิยมใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณหน้า โดย Vicrylและ Monocrylนิยมใช้เย็บแผลบริเวณหน้าที่ลึก แผลในบางบริเวณการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วยไหมละลายจะช่วยลดความดึงของแผลและช่วยพยุงแผล

วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายจะสร้างความระคายเคืองกับเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่าชนิดที่มาจากธรรมชาติ เนื่องจาก วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์จะย่อยสลายโดยกระบวนการ Hydrolysis ในขณะที่วัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติย่อยสลายโดยกระบวนการ Proteolysis

1. Catgut

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่ทำมาจากลำไส้แกะหรือวัวแบ่งเป็น

• Plain catgut:มีความแข็งแรงอยู่ได้ 5-7 วัน
  ใช้เย็บชั้นหนังกำพร้า ศัลยกรรมตกแต่ง ใช้เย็บที่หน้าในรายที่ไม่สามารถใช้ tissue adhesives หรือการตัดไหมทำได้ยาก โดยใช้ขนาด 6-0 และปิดทับด้วย skin tapes เพื่อเพิ่มความแข็งแรง หรืออาจใช้ขนาด 5-0 ก็ได้
• Chromic catgut :  มีความแข็งแรงอยู่ได้ 10-14 วัน(6)
  นิยมใช้Chromic Gut เย็บแผลบริเวณลิ้น, เยื่อบุช่องปาก เนื่องจากละลายได้เร็วในบริเวณช่องปากเมื่อเทียบกับเส้นใยสังเคราะห์ และใช้ในการเย็บบาดแผลบริเวณปลายนิ้ว และเนื้อเยื่อส่วนใต้เล็บ [nail bed] มีความเหมาะสมน้อยในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อเนื้อจากเพิ่มปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อ นอกจากนี้นิยมใช้เย็บบาดแผลที่อยู่ในบริเวณใต้เฝือก(7)

2. Vicryl [polyglactin 910] :มีความแข็งแรงอยู่ได้ 3-4 สัปดาห์ (ละลายได้หมดใน 60-90 วัน)

เป็นเส้นใยสังเคราะห์ lubricated, braided synthetic material สามารถจับได้ดีมากและผูกได้อย่างราบรื่น  มีปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut แต่มี tensile strength และ knot strength มากกว่า เป็นวัสดุในอุดมคติในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(6)

3. Vicryl Rapide:ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน10 – 14 วัน

คุณสมบัติเหมือนfast-absorbing gutใช้เย็บชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตื้นๆ [superficial soft tissue] และเยื่อบุผิว [mucosa] และนิยมใช้เย็บแผลที่อยู่ภายใต้เฝือก(8)เช่นเดียวกับ chromic catgut  ไหมชนิดนี้ไม่เหมาะที่จะใช้เย็บแผลบริเวณใบหน้า

4. Monocryl [Poliglecaprone 25] : ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน21 วัน(8)

เป็น monofilament เป็นวัสดุที่จับและผูกปมได้ง่าย ในตามทฤษฎีวัสดุนี้ดีกว่า multifilament ชนิด braidในแผลที่ปนเปื้อนสิ่งสกปรกและแผลลึก นิยมใช้ในศัลกรรมพลาสติกเย็บแผลบริเวณใบหน้าแบบสอยใต้ผิวหนัง [subcutaneous suture]

5. Dexon [Polyglycolic acid] :มีความแข็งแรงมากกว่า 50% หลัง 25 วัน

เป็น multifilament ชนิด braid เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut และผูกปมได้แน่นกว่า มีข้อเสียคือมีความฝืดมาก

6. PDS [Polydiaxanone] :มีความแข็งแรงมากเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

เป็น monofilamentมีความแข็งแรงมากกว่า vicrylวัสดุมีความฝืดน้อย อัตราการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือแข็งและราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

7. Maxon [Polytrimethylene carbonate] : มีความแข็งแรงเกือบเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

เป็น monofilament มีความแข็งแรงเหมือน PDS แต่จับได้ดีกว่าและผูกได้ดี ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ข้อเสียคือราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

ตาราง 2 ไหมละลายชนิดต่างๆ(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Suture material	Knot security	Wound tensile strength	Security (days)*	Tissue reactivity	Anatomic site
Fast-absorbing gut	Poor	Least	4 to 6	Most	Face
Vicryl Rapide	Good	Fair	5 to 7	Minimal	Face, scalp, under cast/splint
Surgical gut	Poor	Fair	5 to 7	Most	Face (rarely used)
Poliglecaprone 25 (Monocryl)	Good	Fair	7 to 10	Minimal	Face, consider in contaminated wounds needing deep closure
Chromic gut	Fair	Fair	10 to 14	Most	Mouth, tongue, nailbed
Polyglactin (Vicryl)	Good	Good	30	Minimal	Deep closure, nailbed, mouth
Polyglycolic acid (Dexon)	Best	Good	30	Minimal	Deep closure
Polydioxanone (PDS)	Fair	Best	45 to 60	Least	Deep closure
Polyglyconate (Maxon)	Fair	Best	45 to 60	Least	Deep closure

ไหมไม่ละลาย [Nonabsorbable sutures]

โดยทั่วไปแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายจะสามารถคงความแข็งแรงไว้ได้มากกว่า 2 เดือน และหลายชนิดจะคงอยู่ในแผลอย่างถาวร ตามทฤษฎีแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายที่ทำมาจากเส้นใยธรรมชาติจะคงสภาพอยู่ในแผลได้ตลอด แม้ว่าในความเป็นจริงจะมีการสลายตัวอย่างช้าๆวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบไม่ละลายมีความแข็งแรงและมีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อไม่แตกต่างกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้เพียงแต่แตกต่างในเรื่องระยะเวลาที่ให้ความแข็งแรงกับแผล (300 วัน หรืออาจจะนานกว่านั้น)ทำให้วัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีความเสี่ยงของการแยกของแผลและการเกิด Hernia น้อยลง เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลแบบละลายได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบ meta-analyses of randomized trials เกี่ยวกับข้อได้เปรียบของการใช้วัสดุเย็บแผลชนิดไม่ละลายกับการเย็บแผล Midlineพบว่าวัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด suture sinus และ prolonged wound pain เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้ (OR 2.18, 95% CI 1.48–3.22, OR 2.05, 95% CI 1.52-2.77, respectively)(9)

1. Silk

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่สามารถจับและผูกได้ง่าย มีความแข็งแรงน้อยที่สุดในไหมไม่ละลาย ไม่นิยมใช้เย็บแผลเล็กๆ

2. Nylon [Dermalon, Ethilon]

มีความแข็งแรงสูง ยืดหยุ่น เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก มีข้อเสียตรงที่ต้องผูก 3-4 ปมเพื่อให้ไม่หลุด(10)

3. Prolene, Surgilene [Polypropylene]

เป็นพลาสติก มีความแข็งแรงสูงและเกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยเหมือน Nylon มีข้อเสียตรงที่ลื่นต้องผูก 4-5 ปมมีความยืดหยุ่นสูงสามารถยืดได้ในแผลที่บวม ดังนั้นเมื่อแผลลดบวมทำให้ไหมที่เย็บหลวมได้ ราคาสูงกว่า Nylon

4. Novafil [Polybutester]

เป็น monofilament มีความแข็งแรงและคุณสมบัติเหมือน Nylon และ Prolene จับได้ดีและมีความยืดหยุ่นสูงกว่า Nylon และ Prolene สามารถยืดได้ในแผลที่บวม ลด suture mark ในแผลที่บวม(11)

ตาราง 3 ไหมไม่ละลาย(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Suture material	Knot security	Wound tensile strength	Tissue reactivity	Workability	Anatomic site
Nylon (Ethilon)	Good	Good	Minimal	Good	Skin closure anywhere
Polybutester (Novafil)	Good	Good	Minimal	Good	Skin closure anywhere
Polypropylene (Prolene)	Least	Best	Least	Fair	Skin closure anywhere. Blue dyed suture useful in dark-skinned individuals.
Silk	Best	Least	Most	Best	Rarely used

เทคนิคการเย็บแผล [Suturing Technique]

1. Percutaneous skin suture

เป็นการเย็บและผูกทีละปม เพื่อให้แผลหายได้ดีขอบของแผลด้านในควรจะเหยอออกด้านนอก [evert] และไม่มีช่องว่างระหวางขอบแผล มีเทคนิคการเย็บคือ เข็มตั้งฉากกับผิวหนัง 90 องศา  เย็บถึงก้นแผล โดยให้กวามกว้างและความลึกที่ขอบแผล 2 ข้างเท่ากัน(11)

2. Dermal closure

เป็นการเย็บชั้นหนังแท้เข้าหากัน เย็บใต้ต่อรอยต่อระหว่างชั้นหนังแท้กับหนังกำพร้า เพื่อลดแรงตึงของผิวหนังและเพื่อความสวยงามของแผล มีกเทคนิคการเย็บคือการมัดปมไว้ด้านล่างจะลดการรบกวนการหายของแผล และไหมจะอยู่ในชั้นหนังแท้เท่านั้น การเย็บชั้นนี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในแผลสะอาด(12)

3. Running suture

ช่วยให้การเย็บปิดผิวหนังเร็วขึ้นในแผลที่ยาว และความดึงของแผลเท่ากันตลอดความยาวของแผล ป้องกันไม่ให้บริเวณใดบริเวณนึงของแผลแน่นเกินไป ใช้ในแผลที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือถ้าต้องการตัดไหมแค่บางตำแหน่งจะไม่สามารถทำได้(10)

4. Subcuticular running suture

นิยมใช้ในศัลกรรมตกแต่งเย็บแผลที่บริเวณใบหน้า ใช้ไหมละลายเช่น Monocryl หรือ Vicryl เย็บในชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมันบริเวณที่อยู่ใต้ต่อชั้นหนังแท้

5. Vertical mattress

ใช้ในแผลที่มีความตึงและขอบแผลม้วนเข้าด้านในสามารถเย็บได้ 2 วิธี คือ 1.เย็บบริเวณที่อยู่ไกลขอบแผลก่อน 2.เย็บบริเวณที่อยู่ใกล้ขอบแผลก่อน [ใช้เวลาในการเย็บลดลงครึ่งหนึ่ง การหายของแผลไม่แตกต่างกัน]

6. Horizontal mattress

ใช้เย็บแผลที่มีความตึงสูงเพื่อให้ขอบแผลเผยอออก โดยระยะห่างของไหมด้านเดียวกันประมาณ 0.5 ซม และสามารถใช้เย็บมุมของ flap ได้(12) ดังรูป

 

การเย็บปิดผิวหนังหน้าท้องในเนื่อเยื่อชั้นต่างๆ

การปิดแผลหน้าท้องในอุดมคติ(2)ต้องมีความแข็งแรงป้องกันการติดเชื้อได้ปิดแผลหน้าท้องได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่มีการรัดตึงหรือการขาดเลือดทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย และมีความสวยงามในช่วงเวลาหลังจากการผ่าตัดประมาณ 1 อาทิตย์ บาดแผลจะมีความแข็งแรงน้อยกว่า5% เมื่อเปรียบเทียบกับความแข็งแรงของผิวหนังปกติ ดังนั้นความแข็งแรงของแผลในช่วงนี้จึงขึ้นอยู่กับการเย็บปิดแผลเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้การเย็บแผลควรจะเย็บขนาดที่เล็กที่สุดเท่าที่จะยังให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในการปิดปากแผลและปากแผลไม่แยก ในการทำกิจกรรมตามปกติหลังจากการผ่าตัด เพื่อลดจำนวนของ Foreign material ในแผล

ไหมเย็บชนิดเคลือบ Triclosan เปรียบเทียบกับชนิดไม่เคลือบ Triclosan พบว่าไหมเย็บที่มีการเคลือบสารที่ต่อต้านเชื้อแบคทีเรียอาจจะลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลต่าตัดลงได้(13, 14) อย่างไรก็ตามการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดแบบ midline laparotomy มีปัจจัยหลายอย่าง การที่มาแก้ไขปัจจัยเพียงปัจจัยเดียว (เช่น ไหมเย็บ) อาจจะไม่ได้ให้ประโยชน์อย่างมีนัยยะสำคัญในผู้ป่วยทุกคน จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตัดสินว่าผู้ป่วยในกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้ไหมเคลือบ Triclosan ในการปิดแผลหน้าท้อง เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

การศึกษาในเยอรมนี แบบสุ่มกลุ่มตัวอย่าง[randomized trial] ผู้ป่วย 1224 คน โดยใช้ไหมเย็บแบบ polydioxanone ที่ไม่ได้เคลือบ triclosan (PDS-II) และ polydioxanone ที่มีการเคลือบ triclosan (PDS Plus) ใช้เทคนิคการเย็บแผล midline แบบ continuous บริเวณหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ทำ Laparotomy โดยมี intraabdominal conditions ที่แตกต่างกัน พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม (14.8 VS 16.1%) รวมถึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงก็ไม่แตกต่างกัน (25 VS 22.9%) รวมถึงภาวะแผลแยก ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหรือเทคนิคการเย็บที่ไม่ดีพอ ในการศึกษานี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแผลชนิด clean wound หรือ clean-contaminated wound (97.8 percent in triclosan-coated, 98.4 percent uncoated) และมากกว่า 98% ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย(13, 14)

1. Peritoneum

การเย็บปิดชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล มีการศึกษาแบบ randomized trials พบว่าการเย็บชั้นนี้ไม่มีความจำเป็นเนื่องจากเยื่อบุช่องท้องเกิด reepithelialize ภายใน 48-72 ชั่วโมง(15-17) และการเย็บเยื่อบุช่องท้องจะทำให้เกิดพังผืดได้มากกว่า

2. Fascia

เนื้อเยื่อชั้นนี้มีผลต่อความแข็งแรงของแผลมากที่สุด กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นบริเวณขอบของแผล ทำให้มีการสร้าง collagenase ซึ่งช่วยในการย่อยสลายเศษเนื้อตาย ในขณะเดียวกันก็ย่อยสลายคอลลาเจนและ fascia บางส่วนไปด้วยดังนั้นในช่วงไม่กี่วันหลังจากผ่าตัด ความเข็งแรงของแผลอาจจะลดลงได้ถึง 50% ก่อนจะเพิ่มความแข็งแรงขึ้นอย่างช้าๆ(18)ความแข็งแรงของแผลขึ้นอยู่กับการสร้าง connective tissue ขึ้นใหม่โดย fibroblastsการเรียกคืนความแข็งแรงของกลับอาจใช้เวลามากกว่า 70 วัน

การเย็บปิด fascia ควรเย็บให้ขอบแผลมาชนกัน ไม่ตึงจนเกินไปหรือทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง แม้ว่าการเย็บแบบ      interrupt จะมีความได้เปรียบในเรื่องของความแข็งแรงที่ไม่ขึ้นอยู่กับปมไหมเพียงปมเดียว แต่เทคนิคนี้สัมพันธ์กับการขาดเลือดของเนื้อเยื่อเนื่องจากการกระจายแรงตึงที่ไม่เท่ากัน แต่มีข้อดีคืออัตราการเกิดแผลแยกเนื่องมาจากปมที่คลายตัวเกิดขึ้นได้น้อย การเย็บแบบ continuous ทำให้มีการกระจายแรงตึงไปอย่างเท่าๆกันตลอดความยาวของแผล จึงให้การไหลเวียนของเลือดดีกว่าและประหยัดเวลา มีการศึกษาแบบ meta-analysis สนับสนุนให้เย็บแผลหน้าท้องแบบ midline โดยใช้เทคนิคเย็บแบบ continuous ด้วยวัสดุที่ละลายช้าความยาวของไหมเย็บที่ใช้สำหรับการเย็บ continuous จะอยู่ที่ประมาณ 4 เท่าของความยาวแผล การใช้ความยาวไหมที่ลดลงโดยการลด stitch size และ/หรือ stitch interval จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด hernia จากการศึกษาแบบ randomized trialsพบว่าการเกิด hernia จะน้อยกว่าเมื่ออัตราส่วนของ suture length/wound length (SL/WL) ≥4 เทียบกับ <4คือ 9%และ21.5%  ตามลำดับ(19, 20)

การเย็บควรจะเย็บให้ห่างจากขอบของ fascia ประมาณ 10 มิลลิเมตรการเย็บที่ห่างมากกว่า 10 mm. อาจเพิ่มขนาดของแรงกดของเนื้อเยื่อ

3. Mass closure

คือการเย็บรวมทุกชั้นของผนังหน้าท้องพร้อมกันยกเว้นชั้นผิวหนัง (subcutaneous fat จำนวนเล็กน้อย, กล้ามเนื้อ rectus, rectus sheaths, transversalis fascia และในบางครั้งอาจจะรวม peritoneum เข้าไปด้วย) วิธีนี้ช่วยลดการเกิดแผลแยกลงได้อย่างมีนัยยะสำคัญ

4. Subcutaneous

การศึกษาแบบ systematic review 8 การศึกษา เกี่ยวกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง สำหรับการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัด cesarean พบว่ายังไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือปฏิเสธการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(21)การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนังช่วยป้องกันการเกิด superficial wound disruption ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับ wound seroma, hematoma หรือการติดเชื้อ การใส่ใจและพิถีพิถันในการห้ามเลือดในชั้นไขมันใต้ผิวหนังหรือการใช้ closed suction drainage สามารถช่วยลดการเกิดของ hematoma หรือ subcutaneous fluid collection ซึ่งมีผลต่อแผลแยกเหมือนกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

5. Skin

การเย็บปิดแผลบริเวณผิวหนังอาจทำได้หลายวิธีโดย อาจจะใช้การเย็บแบบ subcuticular suture, stainless steel staples, subcuticular absorbable staples, surgical tape, หรือ wound adhesive glue

subcuticular closureมีข้อดีคือ ไม่ต้องตัดไหมและแผลเมีความสวยงามมากกว่า(22)ข้อเสีย คือการมีปมไหมอยู่ในแผลอาจจะทำให้เนื้อเยื่อมีการขาดเลือด เป็นโพรงเกิดการติดเชื้อ และสามารถโผล่ทะลุออกมาจากผิวหนังในไม่กี่อาทิตย์หลังจากการผ่าตัด ทางเลือกหนึ่งในการหลีกเลี่ยงปมไหมคือการทำสมอ (anchor)ให้อยู่เหนือผิวหนังในบริเวณที่อยู่ห่างออกมาจากแผล อีกวิธีคือการใช้ self-anchoring barbed polyglycolic acid, polydioxanone, หรือ  polydioxanone suture (Quill, Contour Thread) ซึ่งวิธีนี้ไม่จำเป็นต้องมีปมไหม วิธีนี้ให้ความสวยงามและความปลอดภัยเท่ากันกับการใช้ไหมเย็บทั่วไป แต่สามารถป้องกันการถอน (drawbacks)ของปมไหม

stapleสามารถปิดแผลได้เร็วกว่า มีความสวยงามที่ยอมรับได้ และยังมีอัตราการเกิดการติดเชื้อที่ต่ำ มีข้อเสียคือเป็นสาเหตุของอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้(22) แนะนำให้ใช้ staple  สำหรับ reentry incisions

absorbable staples(เช่น Insorb)ในการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดผิวหนังระหว่าง absorbable subcuticular staples, cutaneous metal staples, และ polyglactin 910 โดยทำการทดลองในหมู พบว่า absorbable subcuticular staples ทำให้เกิดการอักเสบน้อยกว่า ในช่วงระยะแรกของแผล

surgical tapeและadhesivesเช่น octyl cyanoacrylate (Dermabond) และ butylcyanoacrylate (Histoacryl) ช่วยประหยัดเวลาและมีอัตราการติดเชื้อต่ำและสวยงาม แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลแยก(23)

การเย็บปิดหน้าท้องตามชนิดของแผล

1. Midlineincision

แนะนำให้วาง omentum ไว้ใต้แนวแผลเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดพังผืดระหว่างลำไส้และผนังหน้าท้องและการเย็บ posterior rectus sheath รวมกับ fascia จะช่วยเพิ่มความแข็งแรง และการเย็บแบบ continuous ด้วยไหมละลายช้าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด incisional hernia(24)

2. Transverseincision

2.1 Pfannenstiel and Cherneyincision

แผล 2 แบบนี้ใช้วิธีการเย็บปิดเหมือนกัน โดยทั่วไปกล้ามเนื้อ  rectus จะกลับมาเชื่อมกันได้เองแต่มีโอกาสเกิดrectus diastasis ได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บกล้ามเนื้อเข้าด้วยกันตรงกลางโดยผูกปมอย่างหลวมๆด้วยไหมละลาย เย็บปิดชั้น aponeurosis ด้วยเทคนิค interrupted หรือ continuous suture ก็ได้โดยใช้ได้ทั้งไหมละลายและไหมไม่ละลายใช้วิธีใดเย็บปิดผิวหนังใดก็ได้ การเย็บแบบ subcuticular technique โดยใช้ไหมเย็บขนาด 4-0 สามารถทำได้ง่าย หากขอบของแผลถูกนำมาอยู่ใกล้ๆกันแล้ว

Cherney incision จำเป็นต้องเย็บติด tendon กับ lower aponeurosis ของ anterior rectus sheath แทนที่จะเย็บกับ periosteum ของ symphysis โดยตรง โดยการเย็บแบบ horizontal mattress sutures ด้วยไหมไม่ละลายขนาด 2-0 การใช้ไหมละลายสามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งได้

2.2 Maylard incision

การเกิดoozing จากกล้ามเนื้อที่ถูกตัดเกิดได้ด้วยและไม่จำเป็นที่จะต้องใส่ท่อระบายใส่ชั้น fasciaการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิคการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous sutures ด้วยไหมละลายช้าหรือไหมไม่ละลายเบอร์ 1 or 0 อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ mass closure ที่นิยมคือการเย็บปิดด้วย running permanent suture ขนาด 0 โดยใช้ mass technique และเย็บปิดผิวหนังโดยใช้ subcuticular technique ด้วยไหมละลายขนาด 4-0

3. Obliqueincision

เป็นการแยกกล้ามเนื้อออกจากกัน ดังนั้นกล้ามเนื้อจะกลับมาติดกันเองจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ การเย็บปิดแผลทำเพียงการเย็บปิดผิวหนังเท่านั้น อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้การเย็บแบบ deep simple closure  และเย็บกล้ามเนื้อ internal oblique และ transversus abdominis อย่างหลวมๆด้วยไหมละลายโดยเว้นระยะห่าง 1 cm. ในชั้น internal oblique เย็บ external oblique aponeurosis ด้วยการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous โดยใช้ไหมเย็บ absorbable sutures ขนาด 2-0  จะใช้วิธีใดปิดผิวหนังก็ได้

เอกสารอ้างอิง

1.  David deLemos MMS, MD, Allan B Wolfson M. Closure of skin wounds with sutures. uptodate. Nov 2014.
2. Jason S Mizell M, FACS. Hilary Sanfey, MD. Principles of abdominal wall closure. uptodate. Nov 2014.
3. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-67.
4. Kanegaye JT. A rational approach to the outpatient management of lacerations in pediatric patients. Curr Probl Pediatr. 1998;28(7):205-34.
5. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic Plast Surg. 1986;10(4):245-8.
6. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(9):785-95.
7. Andrade MG, Weissman R, Reis SR. Tissue reaction and surface morphology of absorbable sutures after in vivo exposure. J Mater Sci Mater Med. 2006;17(10):949-61.
8. Ethicon I. Ethicon wound closure manual. 1998-2000.
9. Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Surg. 2000;231(3):436-42.
10. Trott A. Special anatomic sites. In: Wounds And Lacerations: Emergency Care and Closure, 3rd edition,Elsevier Mosby, Philadelphia. 2005. :p.153.
11. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surg Gynecol Obstet. 1987;164(3):230-6.
12.  Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, Brown CK, Wooden WA, Bradfield JF. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med. 1995;25(3):328-30.
13. Diener MK, Knebel P, Kieser M, Schuler P, Schiergens TS, Atanassov V, et al. Effectiveness of triclosan-coated PDS Plus versus uncoated PDS II sutures for prevention of surgical site infection after abdominal wall closure: the randomised controlled PROUD trial. Lancet. 2014;384(9938):142-52. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60238-5. Epub 2014 Apr 7.
14.  Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2013;100(4):465-73. doi: 10.1002/bjs.9062. Epub 2013 Jan 21.
15. Gurusamy KS, Cassar Delia E, Davidson BR. Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD010424.(doi):10.1002/14651858.CD010424.pub2.
16. Jenkins TR. It’s time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):423-7.
17. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Nonclosure of peritoneum: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):609-12.
18. Foresman PA, Edlich RF, Rodeheaver GT. The effect of new monofilament absorbable sutures on the healing of musculoaponeurotic incisions, gastrotomies, and colonic anastomoses. Arch Surg. 1989;124(6):708-10.
19. Israelsson LA, Jonsson T. Closure of midline laparotomy incisions with polydioxanone and nylon: the importance of suture technique. Br J Surg. 1994;81(11):1606-8.
20. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009;144(11):1056-9. doi: 10.01/archsurg.2009.189.
21. Gurusamy KS, Toon CD, Davidson BR. Subcutaneous closure versus no subcutaneous closure after non-caesarean surgical procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD010425.(doi):10.1002/14651858.CD010425.pub2.
22. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med. 1997;42(10):627-30.
23. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2010;211(1):114-25. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.03.013. Epub  May 26.
24. Diener MK, Voss S, Jensen K, Buchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010;251(5):843-56. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d973e4.

 

Ovarian germ cell neoplasms

พ.ญ. ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

Ovarian germ cell neoplasm(OGCNs) derived มาจาก primordial germ cells ของ ovary ซึ่งอาจจะเป็น benign หรือ malignant ก็ได้ คิดเป็น 20-25% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และพบว่า 3% เป็น malignancy , ในประเทศ Asia พบ incidence ประมาณ 15%

เนื้องอกชนิดนี้มักพบในช่วงอายุ 10-30 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 20 ปีแรกของชีวิต เกือบ 70% ของเนื้องอกรังไข่เป็น germ cell origin และพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เป็น malignant(1, 2)

Classification(3)

Benign cystic mature teratoma เป็น OGCNs ที่พบมากที่สุด แต่ว่าอาจพบ somatic malignant neoplasm develop ใน dermoid ได้ (termed mature cystic teratoma with malignant degeneration)

Malignant OGCNs (MOGCNs) ชนิด dysgerminoma, immature teratoma, yolk sac tumors, mixed germ cell neoplasm คิดเป็น 90% ของ case ทั้งหมด ส่วน pure embryonal carcinomas, nongestational choriocarcinoma และ pure polyembryomas พบได้ rare(4) โดย dysgerminoma เป็น most common malignant germ cell tumor คิดเป็นสัดส่วน 30-40% ของ MOGCNs ทั้งหมด ซึ่ง MOGCNs แต่ละชนิดจะมีการหลั่ง markers ที่แตกต่างกันดังตาราง(5) ซึ่งมีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัย monitor disease และใช้ในการ follow up after treatment

Clinical Features overview

Character ที่ค่อนข้างต่างกับ epithelial ovarian tumor คือ ก้อนจะโตเร็ว ทำให้ส่วนใหญ่มักพบผู้ป่วยตั้งแต่ early stage เนื่องจากทำให้เกิดอาการ subacute pelvic pain ซึ่งเกิดจาก capsular distension, hemorrhagic หรือ necrosis นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย pressure symptom on the bladder หรือ rectum, menstrual irregularities หรือ symptoms of pregnancy (เกิดจาก hCG production) , acute pain จาก torsion หรือ rupture ใน case ที่ advances คนไข้อาจมาด้วย abdominal distension จาก ascites(3) โดยอาการที่พบบ่อยสุดได้แก้ abdominal pain and abdominal mass คิดเป็น 85% ของ case รองลงมาได้แก่ fever and vaginal bleeding (10%)(5)

Diagnosis overview

Definite diagnosis คือ histology จากชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัด แต่ถ้าหากพบ adnexal mass on pelvic imaging ร่วมกับ tumor markers (serum hCG, AFP และ LDH)ที่สัมพันธ์กับ germ cell tumors rising ก็สามารถบอกการวินิจฉัยได้ค่อนข้าง strong ก่อนทำการผ่าตัด

Serum tumor markers มีประโยชน์ คือ 1. Diagnostic clue to the presence of an OGCN 2. Monitoring the response to chemotherapy and for subsequent posttreatment follow-up

ส่วน benign cystic mature teratoma อาจวินิจฉัยได้เบื้องต้นจาก ultrasound โดยมีรายว่า specificity สูงถึง 98-100% (6) (7)แต่อย่างไรก็ตามถึงเป็น benign การทำ cystectomy ก็ยังแนะนำให้ทำอยู่(5)

Karyotype ควรทำก่อนทำการผ่าตัดใน premenarcheal girls ทุกราย โดยเฉพาะ case ที่สงสัย dysgerminoma เนื่องจาก tumor ชนิดนี้มักเกิดใน dysgenetic gonads(8, 9)

ชนิดของ Ovarian germ cell neoplasm

1. Teratomas

แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลักๆคือ mature (cystic or solid) และ immature teratoma

1.1 Mature teratoma (Dermoid cyst) ผู้ป่วยมัก asymptomatic ส่วนใหญ่เป็นชนิด benign ส่วนประกอบด้วย mature tissue of ectoderm(eg. skin,hair,sebaceous glands), mesoderm (eg. Muscle) และ endoderm origin (eg. GI) (10) ดังนั้น Macroscopic appearance จะเป็น multicystic mass ที่มี hair, teeth, and/or skin ร่วมกับ sebaceous, thick and of the foul-smelling material ,bilateral พบ 10% A solid prominence (Rokitansky’s protuberance) จะอยู่ที่ junction ระหว่าง teratoma และ normal ovarian tissue ซึ่งจะมี greatest cellular variety มากที่สุด มีความสำคัญคือ อาจจะพบ immature/ malignant component ซึ่ง malignant transformation พบได้ < 2% ของ Dermoid cyst. risk การรักษา mature teratoma คือ ovarian cystectomy หรือกรณีมีบุตรเพียงพอแล้วการทำ Salphingo-oophorectomy ก็เป็น acceptable treatment

1.2 Immature teratoma (Malignant teratoma,teratoblastoma or embryonal teratoma) histology จะมี 3 germ cell layers โดยมี varying amount of immature tissue. pure immature พบ <1% ของovarian cancer แต่เป็น second most common ของ MOGNs และคิดเป็น 10-20% ของ ovarian malignancies ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี(1) เป็น OGCN เพียงชนิดเดียวที่มี Histologic grading (range : I (well differentiated) – III (poorly differentiate)) โดยแบ่งตามสัดส่วนของ immature neural element ใน Histologic tissue ซึ่ง grade จะเป็น indicator of risk for extraovarian spread (5) tumor markers มัก negative ยกเว้นเป็น mixed germ cell tumor

2. Dysgerminoma

เป็น most common malignant OGNs คิดเป็น 30-40% ของ MOGNS ทั้งหมด ซึ่งพบมากถึง 5-10% ของ ovarian cancers ทั้งหมด ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี. 75% ของ dysgerminoma พบระหว่างช่วงอายุ 10-30 ปี และเป็น ovarian malignancies ที่ associated with pregnancy ถึง 20-30% นอกจากนี้พบว่า 65% ของ dysgerminoma at diagnosis เป็น stage I(1, 2) มีเพียง 25% เท่านั้นที่เป็น metastatic disease at diagnosis โดยมักแพร่กระจายผ่าน lymphatic system ลักษณะทาง histology คือ abnormal proliferations of the basic germ cell โดยจะเห็นเป็น large round, ovoid, or polygonal cells ปริมาณมาก ,clear, very pale-staining cytoplasm, large and irregular nuclei and prominent nucleoli (called fried eggs)(3, 5) อีกลักษณะหนึ่งคือ arrangement of the elements in lobules separated by fibrous septa ซึ่งมี lymphocytes, plasma cells and granulomatous with epithelioid cells and multinucleated giant cells ถึงแม้ dysgerminoma จะเป็น malignant แต่มีเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่ aggressive behavior ลักษณะทาง gross คือ lobulated mass, cut surface เป็นแบบ firm ,pale tan to gray-brown in color. พบ bilateral ได้ 10-15% ( MOGCNs อื่นๆ พบ bilateral ได้ rare) หากการรักษาเป็นแบบ preserved contralateral ovary โอกาสที่ ovary ข้างที่เหลือจะกลายเป็น dysgerminoma อยู่ที่ 5-10% ใน 2 ปี(1) ผู้ป่วยมัก present อาการด้วย ท้องโตขึ้นและมีการปวดเนื่องจาก complication ของก้อน นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย precocious puberty ,virilization ซึ่งเป็นผลมาจาก syncytiotrophoblast giant cells tumor markers ที่เกี่ยวข้องได้แก่ LDH (ส่วน hCG พบว่า rising ประมาณ 3-5%ของ dysgerminoma ทั้งหมด)

พบว่ามีประมาณ 5% ของ dysgerminomas พบใน phenotypic women ที่มี abnormal gonad ซึ่ง โดยหากมี gonadoblastomas (benign ovarian tumor ประกอบด้วย germ cells and sex cord stroma) in patient with gonad dysgenesis จะมีโอกาสมากกว่า 50% ที่จะ develop เป็น ovarian malignancies(11) ดังนั้นหากพบว่ามี Y chromosome in karyotype แนะนำให้ remove both ovaries

3. Endodermal sinus tumors (EST)

หรือที่นิยมเรียกว่า yolk sac carcinomas เนื่องจาก tumor ชนิดนี้ derived มาจาก primitive yolk sac เป็น third most common MOGNs โดย median age อยู่ที่ 16-18 ปี และ 1 ใน 3 เป็น premenarcheal girl(1, 2) ลักษณะgross คือ soft grayish-brown, cystic จาก degeneration or necrosis. EST เป็น unilateral 100% ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการ biopsy opposite ovary นอกจากนี้อาจสัมพันธ์กับ gonadal dysgenesis ดังนั้นจึงควรทำ karyotyping in premenacheal girl ก่อนทำการผ่าตัด(2)

ลักษณะทาง microscopic คือ cystic space line ด้วย layer of flattend or irregular endothelium into which project a glomerulus-like tuft with a central vessel core (Schiller-Duval bodies) ส่วนใหญ่ของ EST จะมีการหลั่ง AFP อาจพบว่ามี LDH elevate ได้ในบางราย(12)

4. Rare germ cell tumors of the ovary

4.1 Embryonal carcinoma

เป็น extremely rare tumor แตกต่างกับ choriocarcinoma คือ ไม่มี syncytiotrophoblastic and cytotrophoblastic cells มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย โดย mean age คือ 14 ปี tumor markers ที่ associate ได้แก่ AFP, hCG นอกจากนี้ยังสามารถ secrete estrogen ได้ ซึ่งทำให้มีอาการ precocious pseudopuberty or irregular bleeding

4.2 Choriocarcinoma of the Ovary (Non-gestational choriocarcinoma)

เป็น rare tumor (incidence 1 : 369,000,000) เกิดจาก extraembryonic differentiation of malignant germ cells ซึ่งลักษณะทาง histology จะเหมือนกับ primary gestational carcinoma ซึ่งต้องแยกโดย DNA analysis (คือถ้ามี paternal DNA แสดงว่าเป็น placental origin)(13) tumor ชนิดนี้ secrete hCG ถ้ามีปริมาณสูงมาก จะทำให้มีอาการ isosexual precocity ได้ถึง 50% ก่อน menarche(14)เช่นเดียวกับ Gestational choriocarcinoma ที่มักจะมี hematogenous metastasis ไปตามอวัยวะต่างๆ

4.3 Polyembryoma

เป็น extremely rare aggressive tumor ประกอบด้วย embryoid bodies และมี structure of early embryonic differentiation มักพบใน premenarche และ present ด้วย sign of pseudopuberty with elevate AFP and hCG(1)

5. Mixed Germ Cell Tumors

ประกอบด้วย ≥ 2 ชนิดของ ovarian germ cell neoplasm incidence คือ 5.3% ของ malignant OGCNs ทั้งหมด(15) โดย most common component คือ dysgerminoma (80%) รองลงมาได้แก่ EST (70%) ,immature teratoma (53%) ตามลำดับ(16) โดย combination ที่พบบ่อยสุดคือ dysgerminoma และ EST ซึ่ง markers ที่ secrete ออกมาจะขึ้นกับ components

Pattern of spreading

Malignant OGCNs สามารถ spread ผ่าน lymphatics, bloodstream, and peritoneal surface dissemination , lymph node metastasis พบมากสุดใน dysgerminoma (28%) รองลงมาได้แก่ mixed germ cell tumors(16%) และ malignant teratoma (8%) ตามลำดับ(17)

Staging

ปัจจุบันตาม guideline NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ยังคงอ้างอิงตาม FIGO staging System 7th ed., 2010(18)

Workup อ้างอิงตาม NNCN ในรายที่มาด้วย pelvic mass(18)

Treatment and surveillance germ cell tumors(18, 19)

ในกรณีที่ผู้ป่วย complete childbearing ควรทำ complete surgical staging แต่เนื่องจาก MOGCNs มักพบในคนอายุน้อยที่ยังต้องการมีบุตร จึงแนะนำการรักษาแบบ fertility-sparing surgery and comprehensive staging โดยมีคำแนะนำคือ (1) Intact removal of the tumor (2) sparing of the fallopian tube if not adherent to the tumor (3) procurement of cytologic washing or harvesting of ascites fluid (4) examination and palpation of the omentum with removal suspicious lesion (5) examination and palpation of the ileac and aortocaval nodes with biopsy of abnormal areas(20) โดยการทำ unilateral oophorectomy พิจารณาทำใน dysgerminoma(nonmetastasis) และ immature teratoma (3) แต่ถ้าหาพิจารณาจาก NCCN guideline จะแนะนำให้ทำเป็น unilateral salpingo-oophorectomy with comprehensive staging(18) เนื่องจากมี rich lymphovasucular connect ระหว่าง ipsilateral fallopian tube กับ ovary(19) หากกรณี contralateral ovary ลักษณะ gross ปกติ ไม่ควร routine biopsy เนื่องจากทำให้เกิด peritoneal adhesion ซึ่ง impair infertility อีกทั้ง 90-95% ของ MOGCNs สามารถ curable หลังได้ postoperative systemic chemotherapy(21) ซึ่ง standard regimen คือ BEP (bleomycin,etoposide, and cisplatin) ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy อาจทำให้เกิด temporary ovarian dysfunction or failure ได้ แต่ส่วนใหญ่จะกลับมาเป็นปกติและสามารถมีบุตรได้ recommend ให้ full doses of all component drugs ตาม scheduled time (ภายใน 7-10 วันหลัง surgery) โดยไม่ควร ลด dose หรือ delay next cycle ถ้าหากมี myelosuppression ใน previous cycle ควรให้ GCSF during subsequent cycles(19)

มี 7 articles ศึกษาเกี่ยวกับ obstetrics outcome ผลที่ได้ดังตาราง จะเห็นได้ว่า หลังการรักษาแบบ conservation ผู้ป่วยทั้งหมด 453 คน ตั้งครรภ์ 185 คน คิดเป็น 41% มี total live births 80% โดยมี recurrence เพียงแค่ 46 คน (10%) death 17 คน (3.8%) (22)

Initial cytoreduction for advanced disease

ถึงแม้ว่า MOGNs จะ sensitive ต่อ platinum-based chemotherapy , tumor volume ยังคงเป็น most important prognostic factor for outcome โดยมี evidence จากหลายงานวิจัยว่า optimally debulked disease (all areas of residual disease less than 2 cm) จะมี higher complete remission rate จาก chemotherapy และมี long-term outcome ที่ดีกว่า แต่อย่างไรก็ตามแพทย์ผู้ผ่าตัดควรคำนึงถึง benefits เทียบกับ risks ในการทำ aggressive cytoreductive maneuvers เนื่องจาก MOGNs เป็น chemosensitive tumor โดยเฉพาะ dysgerminomas ที่มีรายงานว่า 80% ของ advanced disease ที่ยังมี residual disease หลัง cytoreduction เป็นกลุ่ม long-term survivors (19)

หลังจาก primary surgery recommend ให้ postoperative chemotherapy ทั้งใน early stage และ more advanced OGCNs เป็น BEP regimen 3-4 courses ยกเว้น stage I grade I immature teratoma และ stage IA dysgerminoma(23) จากข้อมูลปัจจุบันอาจจะพิจารณาใช้เป็น carboplatin/etoposide/bleomycin ในคนที่มี preexisting neuropathy or renal disease(24, 25)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ BEP 4 cycles มีคำแนะนำให้งด bleomycin หลังจาก cycle 3 (Total cumulative dose 270 IU) เพื่อเลี่ยง lung toxicity (พบว่า Total dose > 300IU สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ lung toxicity ในผู้ป่วยที่ได้ BEP ใน testicular germ cell tumor)(26)

กรณี advanced stage OGCNs เรื่อง optimal number of chemotherapy ยังไม่เป็นที่แน่ชัด ส่วนใหญ่แนะนำให้ 4-6 cycles

Prognostic factors

Prognostic factors ที่สำคัญที่สุดคือ histological type และ stage โดย dysgerminoma จะมี prognosis ดีที่สุด โดย cure rate >95% ถึงแม้ใน advanced disease(27) มีการศึกษา five-year overall survival rate ใน various MOGNs histiotypes treated with platinum-based chemotherapy พบว่า 100% for stage I,85% stage II, 79% stage III และ 71% stage IV นอกจาก stage แล้ว ในการศึกษานี้พบว่าถ้าผู้ป่วยมี normal AFP และ beta-hCG at initial ปกติจะมี one-year survival ดีกว่ากลุ่มที่มี rasing markers at diagnosis (28)

Immature teratoma grading ก็เป็น prognostic factors ที่สำคัญเช่นกัน โดย grade I และ II จะมี 5-year survival เท่ากับ 87% และ 81 % ตามลำดับ เมื่อเทียบกับ grade III ที่ลดลงเหลือเพียง 25% (p<0.01)(29)

ใน yolk sac tumors ; stage, AFP serum half life (<10 days), ascites at presentation และ size of residual tumor ก็ reported ว่าเป็น prognosis factor เช่นกัน(30, 31)

Posttreatment surveillance

90% recurrence มักเกิดภายใน 2 ปี หลังได้รับการ complete therapy (Dysgerminomas อาจ recur ได้ช้าถึง 10 หลัง Tretment ) , NCCN guideline และ the Society of Gynecologic Oncology (SGO) ไม่ได้แนะนำให้ทำ routine radiographic surveillance หลังจาก treatment โดย SGO จะแนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือน ใน 2 ปีแรกหลังการรักษา กรณีถ้าผู้ป่วย ไม่มี tumor markers initially elevated

Late effects of chemotherapy

Gonadal function

ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy เป็น risk factor ที่ทำให้ ovarian dysfunction หรือ failure ได้ แต่มีการศึกษาว่าส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่ได้รับ BEP regimen 3-4 courses of standard dose จะกลับมามี normal ovarian function , ตั้งครรภ์และมีบุตรได้ รวมถึง ยังไม่มี evidence ว่าการรักษาดังกล่าวจะมีผลต่อ early pregnancy loss หรือ congenital malformation of fetus (27)

Secondary malignancies

Etoposide เชื่อว่าอาจทำให้เกิด treatment-related leukemia ได้ โดยเป็น dose-related พบว่า incidence leukemia มีเพียง <0.5% กรณีได้ typical 3-4 courses of BEP (accumulative dose <2000 mg/m2) เทียบกับ กลุ่มที่ได้มากกว่า 2000 mg/m2 (incidence 5%)

ถึงแม้ว่า etoposide อาจทำให้เกิด secondary malignancies ได้ เมื่อเทียบ risk-benefit และ ก็ยัง recommend ให้มี etoposide in regimen อยู่(32)

References

1. Scully R, Young R, Clement P. Tumor of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. 3 ed. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1998.
2. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Epithelial ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. 5 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
3. Berek J, Longacre T, Friedlander M. Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. 15 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4. Tewari K, Cappuccini F, Disaia PJ, Berman ML, Manetta A, Kohler MF. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol. 2000;95(1):128-33.
5. Ovarian germ cell neoplasms: Pathology, clinical manifestaions, and diagnosis [Internet]. UPTODATE. 2014.
6. Tongsong T, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Neeyalavira V, Wanapirak C, Khunamornpong S, et al. Pattern recognition using transabdominal ultrasound to diagnose ovarian mature cystic teratoma. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(2):99-104.
7. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(4):1061-5.
8. Obata NH, Nakashima N, Kawai M, Kikkawa F, Mamba S, Tomoda Y. Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol. 1995;58(1):124-8.
9. Imai A, Furui T, Tamaya T. Gynecologic tumors and symptoms in childhood and adolescence; 10-years’ experience. Int J Gynaecol Obstet. 1994;45(3):227-34.
10. DiSaia P, Creasman W. Germ cell, stromal and other ovarian tumors: Mosby-Elsevier; 2007.
11. Bremer GL, Land JA, Tiebosch A, van der Putten HW. Five different histological subtypes of germ cell malignancies in an XY female. Gynecol Oncol. 1993;50(2):247-8.
12. Kawai M, Kano T, Kikkawa F, Morikawa Y, Oguchi H, Nakashima N, et al. Seven tumor markers in benign and malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 1992;45(3):248-53.
13. Fisher RA, Newlands ES, Jeffreys AJ, Boxer GM, Begent RH, Rustin GJ, et al. Gestational and nongestational trophoblastic tumors distinguished by DNA analysis. Cancer. 1992;69(3):839-45.
14. Oliva E, Andrada E, Pezzica E, Prat J. Ovarian carcinomas with choriocarcinomatous differentiation. Cancer. 1993;72(8):2441-6.
15. Smith HO, Berwick M, Verschraegen CF, Wiggins C, Lansing L, Muller CY, et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors. Obstet Gynecol. 2006;107(5):1075-85.
16. Chapman DC, Grover R, Schwartz PE. Conservative management of an ovarian polyembryoma. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 2):879-82.
17. Kumar S, Shah JP, Bryant CS, Imudia AN, Cote ML, Ali-Fehmi R, et al. The prevalence and prognostic impact of lymph node metastasis in malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 2008;110(2):125-32.
18. NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and promary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2014.
19. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary [Internet]. uptodate. 2013.
20. Billmire DF. Malignant germ cell tumors in childhood. Semin Pediatr Surg. 2006;15(1):30-6.
21. Perrin LC, Low J, Nicklin JL, Ward BG, Crandon AJ. Fertility and ovarian function after conservative surgery for germ cell tumours of the ovary. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39(2):243-5.
22. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(2):103-10.
23. Dark GG, Bower M, Newlands ES, Paradinas F, Rustin GJ. Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol. 1997;15(2):620-4.
24. Dimopoulos MA, Papadopoulou M, Andreopoulou E, Papadimitriou C, Pavlidis N, Aravantinos G, et al. Favorable outcome of ovarian germ cell malignancies treated with cisplatin or carboplatin-based chemotherapy: a Hellenic Cooperative Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1998;70(1):70-4.
25. Mann JR, Raafat F, Robinson K, Imeson J, Gornall P, Sokal M, et al. The United Kingdom Children’s Cancer Study Group’s second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2000;18(22):3809-18.
26. O’Sullivan JM, Huddart RA, Norman AR, Nicholls J, Dearnaley DP, Horwich A. Predicting the risk of bleomycin lung toxicity in patients with germ-cell tumours. Ann Oncol. 2003;14(1):91-6.
27. Parkinson CA, Hatcher HM, Earl HM, Ajithkumar TV. Multidisciplinary management of malignant ovarian germ cell tumours. Gynecol Oncol. 2011;121(3):625-36.
28. Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, Agarwal R, Holden L, McNeish I, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment. J Clin Oncol. 2006;24(30):4862-6.
29. Li H, Hong W, Zhang R, Wu L, Liu L, Zhang W. Retrospective analysis of 67 consecutive cases of pure ovarian immature teratoma. Chin Med J (Engl). 2002;115(10):1496-500.
30. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, Kawai M, Nagasaka T, Goto S, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1182-8.
31. de La Motte Rouge T, Pautier P, Rey A, Duvillard P, Kerbrat P, Troalen F, et al. Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour: a retrospective analysis of 84 cases. Eur J Cancer. 2011;47(2):175-82.
32. Pedersen-Bjergaard J, Daugaard G, Hansen SW, Philip P, Larsen SO, Rørth M. Increased risk of myelodysplasia and leukaemia after etoposide, cisplatin, and bleomycin for germ-cell tumours. Lancet. 1991;338(8763):359-63.

Overview in Abdominal Hysterectomy

พ.ญ. ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ.พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

1.บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) การตัดมดลูกนับว่าเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชวิทยาที่ประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณกันว่ามีการผ่าตัดมดลูกปีละมากกว่า 650,000 ราย(1-3) สำหรับในประเทศไทยมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายต่อปี(4) ในปัจจุบัน วิธีการผ่าตัดมดลูกมีหลายวิธี(5)ด้วยกัน ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น แพทย์จะพิจารณาจากสภาวะของผู้ป่วยและความร้ายแรงของโรคที่เป็น ทั้งนี้วิธีการผ่าตัดทั้ง 4 สามารถเรียงลำดับตามความนิยมและผลกระทบต่อผู้ป่วย อาทิ รอยแผล และระยะเวลาในการพักฟื้น ได้ดังนี้

1. การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy)
2. การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy)
3. การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้องแบบแผลเล็ก (Minilaparotomy Hysterectomy)
4. การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

ในที่นี้จะเน้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

2.ข้อบ่งชี้ในการทำ Hysterectomy (2)

2.1 Benign diseases

• Leiomyoma มักทำในกรณีที่มีอาการ เช่น ระดูมามาก อาการจากก้อนที่โตขึ้น
• Dysfunctional uterine bleeding ไม่รวมพวกที่มี endometrial lesions การผ่าตัดทำเมื่อการรักษาทางยาล้มเหลว
• Endometriosis ผ่าตัดมดลูกเมื่อมีอาการรุนแรงรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและผู้ป่วยไม่ต้องการมีลูกอีก
• Pelvic relaxation การผ่าตัดรวมถึง vaginal hysterectomy และการแก้ไข pelvic support
• Pelvic pain ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน

2.2 Preinvasive disease

• Endometrial hyperplasia with atypia
• Adenocarcinoma in situ of the cervix

2.3 Invasive disease

• การตัดมดลูกเป็นทั้งการรักษาและการทำ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix,epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube carcinoma

2.4 Acute conditions

• Pregnancy related hemorrhage เป็นการผ่าตัดเพื่อช่วยชีวิต พบอุบัติการณ์(6) emergency hysterectomy 1.55 ต่อ การคลอด 1000 รายและทำเนื่องการการผ่าตัดคลอด 0.7% จากการคลอดปกติ 0.02% สำหรับสาเหตุที่ทำให้เลือดออกมาก เช่น เกิดจาก abnormal placentation, จาก uterine atony และสาเหตุอื่นๆเช่น uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar
• tubo-ovarian abscess แตก หรือให้ยาแล้วไม่ได้ผล
• acute menorrhagia refactory to medical treatment

2.5 other indications

• -hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer

3.การวางแผนการผ่าตัด Surgical planning

เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 85 ของการตัดมดลูกเป็น elective case มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าความพึงพอใจของผู้ป่วย และผลการรักษา ดีขึ้น ถ้าหากผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ทั้งในเรื่องทางเลือกของการรักษา เหตุผลในการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผนังหน้าท้อง (Choice of incision)

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว(5) ดังรูปภาพที่ 1 คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

3.2 การผ่าตัดรังไข่ (Elective oophorectomy)

จากการรวบรวมข้อมูลการผ่าตัดรังไข่ในผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกในbenign condition(7) พบว่า ผู้หญิงอายุ มากกว่า 50 ปี หรือในสตรีวัยหมดประจำเดือน BSO สามารถลดอัตราการเป็นมะเร็งรังไข่ได้โดยไม่ส่งผลกระทบกับโรคหลอดเลือดหัวใจเสื่อมสมรรถภาพทางเพศกระดูกสะโพกหัก สำหรับACOG(8) เอง แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ และปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยเลือกอีกครั้ง ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดเอารังไข่

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่(8)

3.3 การเก็บรักษาหรือการกำจัดของปากมดลูก (Total versus subtotal hysterectomy; TH vs TSH)

จาก Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (9) พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่าง TH และ TSHทั้งในระยะสั้น (ไม่เกิน 2 ปีหลังการผ่าตัด) หรือระยะยาว ( 9 ปีหลังการผ่าตัด ) ระยะเวลาในการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 11 นาที) และปริมาณของเลือดที่หายไปในระหว่างการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 57 มล. ) อย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH)เมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทั้งหมด ( TH ) ความแตกต่างเหล่านี้ไม่น่าจะก่อให้เกิดผลประโยชน์ทางคลินิกและมีหลักฐานของความแตกต่างเล็กน้อย ในเรื่องการมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ถึงสองปีหลังการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH) มีแนวโน้มมากขึ้น (OR 16.0, 95% CI 6.1-41.6) ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง (เช่นการตรวจ Pap smear)

4.มาตรการป้องกันโรคก่อนที่จะมีการผ่าตัดมดลูก ( Prophylactic measures prior to hysterectomy)

4.1 Thromboprophylaxis – การให้ยาเพื่อป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่ผ่าตัดนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง โดยวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์ (ACOG)(10) และวิทยาลัยแพทย์อเมริกันทรวงอก (ACCP)(11) มีแนวทางแตกต่างกันบ้าง แต่คำแนะนำโดยรวมสอดคล้องสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ :

• ACOG(10) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis
• ACCP(11) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนนจาก 1 ถึง 2; ผู้หญิง≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

4.2 Prophylactic antibiotics – ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น ดังแสดงในตาราง (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2(11-14)

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ความเสี่ยงสูง

4.3 Bacterial vaginosis treatment – (12) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวะนะMetronidazole เป็นเวลา แปดวัน โดยเริ่มต้นสี่วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้(15)

5.เทคนิคการผ่าตัด OPERATIVE TECHNIQUE

5.1 การจัดท่าของผู้ป่วยและการเตรียมหน้าท้อง

• จัดท่านอนหงายหรือ lithotomy
• คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ
• ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอดโดย Povidine
• ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน

5.2 การลงแผลหน้าท้องและการสำรวจช่องท้อง – การลงแผลหน้าท้องเลือกลงได้ 2 แนว(5) ตามที่ได้กล่าวข้างต้น โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะแนวแผลเป็นเดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

รูปภาพที่ 1 : Vertical skin incisions Transverse incisions of the abdominal wall Courtesy of William J Mann, Jr, MD.

5.3 การใส่ retractor – ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ชอบที่จะใช้ self-retractor สำหรับการตัดมดลูกทางหน้าท้อง หรืออาจใช้มือถือ retractors ขึ้นอยู่กับความชอบ หากมดลูกขนาดใหญ่มากก็อาจจะต้องรอให้มดลูกถูกเลาะออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor การวาง retractors ตำแหน่งเป็นสิ่งสำคัญควรหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve หรือ bowel

5.4 Elevation of the uterus (รูปภาพที่ 2) – ใช้ Kocher clampsโค้งชนิดยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยรวบ round ligament, ovarian ligaments และท่อนำรังไข่ ไว้ด้วยกัน ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา

รูปภาพที่ 2 : Elevation of the uterus

5.5 Round ligament ligation (รูปภาพที่ 3-5) – โยกมดลูกไปด้านตรงซ้าย โดย ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ข้างขวา แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamps แล้วเย็บผูก round ligaments ด้าน pelvic side wall แล้วใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall ระวังท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตยังคงติดกับ posterior leaf ของ broad ligament อยู่

รูปภาพที่ 3 : Round ligament ligation

รูปภาพที่ 4 : Incision in the anterior board ligament

รูปภาพที่ 5 : Identification of the ureter

5.6 Infundibulopelvic ligament ligation (รูปภาพที่ 6-8) – ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก free tie ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น ถ้าต้องการเก็บรังไข่ไว้ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

รูปภาพที่ 6 : Utero-ovarian ligament ligation

รูปภาพที่ 7 : Infundibulopelvic ligament

รูปภาพที่ 8 : Infundibulopelvic ligament ligation

5.7 Bladder mobilization (รูปภาพที่ 9) – ดึงมดลูกไปด้านศีรษะชองผู้ป่วย แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

รูปภาพที่ 9 : Bladder mobilization

5.8 Uterine vessel ligation (รูปภาพที่ 10 ) – โยกมดลูกไปด้านซ้าย เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue รอบเส้นเลือดจนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกตามลำดับ และทำเช่นเดียวกับข้างซ้าย

รูปภาพที่ 10 : Uterine vessels ligation

Use of electrosurgery (16, 17) อาจพิจารณาใช้เป็นการจี้ไฟฟ้าปิดหลอดเลือดหรือ LigaSure vessel sealer แทนก็ได้ จากการศึกษาRCT ของ Lakeman M พบว่า คนไข้จะรู้สึกปวดหลังผ่าตัดลดลงและการฟื้นตัวเร็วขึ้น

5.9 Incision of posterior peritoneum (รูปภาพที่ 11) – ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ US ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

รูปภาพที่ 11 : Rectum mobilization

5.10 Cardinal ligament ligation (รูปภาพที่ 12) – เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

รูปภาพที่ 12 : Cardinal ligament ligation

5.11 Removal of the uterus (รูปภาพที่ 13) – ดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

รูปภาพที่ 13 : Removal of the uterus

5.12 Vaginal cuff closure (รูปภาพที่ 14-15) – เย็บมุมของช่องคลอดทั้ง 2 ด้าน ด้วย figure-of-eight suture of 0 braided absorbable material แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดที่เหลือแบบ continuous-locked suture(18)

• Supracervical (subtotal) hysterectomy (9, 19, 20) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย 0 absorbable material แบบ continuous หรือ interrupted
• Apical prolapse prevention: (21-24) ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า ปลายช่องคลอดควรจะถูกเย็บซ่อมในช่วงเวลาของการผ่าตัดมดลูกเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

 

รูปภาพที่ 14 : Vaginal cuff closure

รูปภาพที่ 15 : Vaginal cuff closure

5.13 Irrigation and hemostasis – ล้างอุ้งเชิงกรานด้วยน้ำเกลือ ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัด ด้วยการจี้ไฟฟ้าหรือการผูกห้ามเลือดตามความเหมาะสม

5.14 Peritoneum closure – เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (25)

5.15 Fascia closure – เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous 0 or 1monofilament absorbable suture

5.16 Skin closure – เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้า fat หนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

6.สถานการณ์พิเศษ SPECIAL CIRCUMSTANCES

6.1 Large uterus – โดยทั่วไปแล้วหากมดลูกที่ขนาด≤ 16 สัปดาห์มักลงแผลแนวขวาง (Pfannenstiel, Cherney หรือ Maylard)(26) กรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (27)(ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อที่จะได้เอามดลูกออกได้สะดวกหรือหากจำเป็นต้องขยายแผลก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ นอกจากนั้นก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด รวมกับขนาดของมดลูกใหญ่ อาจต้องประเมินการสูญเสียเลือดที่มองไม่เห็น เช่นปริมาณของเลือดที่บรรจุอยู่ภายในมดลูก ดังนั้นควรมีการเตรียมเลือดทดแทนและเตรียมช่วยให้มีการกู้ชีพในช่วงหลังผ่าตัดทันที

Preoperative GnRH analogues – การรักษาก่อนการผ่าตัดสามถึงสี่เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง จาก Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group(28) พบว่า

• hematocrit ก่อนผ่าตัดเพิ่มขึ้น (ร้อยละ 3.1, 95% CI 1.8-4.5)
• ขนาดมดลูกลดลง (-2.2 สัปดาห์ในขณะตั้งครรภ์ 95% CI -2.3 ถึง -1.9)
• สัดส่วนของแผลแนวตั้งก็ลดลง (OR 0.36, 95% CI 0.2-0.6)
• การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดลดลง (-58 มล. , 95% CI, -75.7 ถึง -40.3)
• ระยะเวลาของการผ่าตัดลดลง (-5.2 นาที, 95% CI -8.6 ถึง -1.8)
• ระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาลสั้น (-1.1 วัน, 95% CI -1.2 ถึง -0.9)

Intraoperative vasopressin – การใช้ vasopressin intramyometrial (IMM) สามารถลดลงการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดจากการผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูกได้ จากการทดลองแบบRCT (29) เปรียบเทียบvasopressin (5 มิลลิลิตร IMM, 10 หน่วยในน้ำเกลือ 10 มิลลิลิตร) กับ น้ำเกลือ พบว่า การใช้ vasopressin ลดการสูญเสียเลือดโดยรวมลงอย่างมีนัยสำคัญ (445 กับ 748 mL)

6.2 Emergency or unplanned hysterectomy –(6)การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

6.3 Obesity – (30, 31)กรณีผู้ป่วยอ้วนหรือหน้าท้องหนา ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) อาจพิจาณาทำ Panniculectomy ร่วมด้วยเพื่อให้การผ่าตัดง่ายขื้น แต่อาจต้องใช้ระยะเวลาพักฟื้นหลังการผ่าตัดนานขึ้น การexpose เป็นสิ่งที่ท้าทายมากขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน อาจเลือกใช้self-retractor มีขนาดเล็กหลายอัน เช่น Bookwalter retractor และถ้ากระดูกเชิงกรานอยู่ลึก อาจทำให้การตัด cardinal ligaments ยิ่งยาก อาจต้องมีอุปกรณ์ที่ยาวเป็นพิเศษ หรืออาจมีการใส้ผ้าหรือก๊อซไว้ทางช่องคลอดเพื่อดันให้มดลูกอยู่สูงขึ้น หรือไว้ให้ผู้ช่วยดันขึ้นในขณะตัดมดลูก

7.ภาวะแทรกซ้อน COMPLICATIONS (1, 32-35)

7.1 Hemorrhage – พบได้ประมาณ 1-3% ของการทำ hysterectomy ทั้งหมด แบ่งประเภทได้ 2 แบบคือ

1. Intraoperative hemorrhage ยังไม่มีมาตรฐานของคำจำกัดความจริงๆ บางรายงานให้ความหมายไว้ว่า เป็น การเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือ เสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb<11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy โดยทั่วไปเสียเลือดระหว่างผ่าตัดประมาณ 238–660.5 mL

รายงานต่างๆพบว่ามี intraoperative hemorrhage ประมาณ 0.2-3.7 % ส่วนใหญ่รายงาน 1-2% การศึกษาของ CREST รายงาน 0.2% สำหรับการทำ Abdominal hysterectomy จากรายงานตั้งแต่ปี 1985 อัตราการให้เลือดประมาณ 1-5%

2. Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้การรักษา resuturing ของ Vaginal cuff หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ

• early postoperative hemorrhage(less than 48 hours after surgery)
• late (greater than 48 hours after surgery)

7.2 Infection – คำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

1. unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด abdominal hysterectomy 10.5 % และจาก Cochrane meta-analysis(2009) (9)พบว่า หลังการผ่าตัดsubtotal abdominal hysterectomy มีไข้ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตต่ำกว่า total abdominal hysterectomy (odds ratio [OR] 0.43, confidence interval [CI] 0.25–0.75).1

2. Operative site infection พบอุบัติการณ์ของ operative site infection ประมาณร้อยละ 9(ได้รับ prophylactic antibiotic) ของการผ่าตัด abdominal การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้ ได้แก่

1. wound infection
2.  pelvic infection แบ่งเป็น

• • pelvic cellulitis ,
  • vaginal cuff cellulitis or abscess : เป็นภาวะติดเชื้อที่พบได้บ่อย (0.3% – 8.3% ) คนไข้จะมาด้วย ไข้สูง มีหนองไหลจากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจร่างกายพบว่ามี tenderness or induration of the vaginal cuff and purulent discharge
  • pelvic abscess

3. Infection remote from operative site ที่พบได้บ่อยคือ

Urinary tract infection พบ symptomatic UTI ได้ร้อยละ 0% -13.0% พบว่าอัตราการติดเชื้อจะลดลงหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (36)

Pneumonia เป็น rare complication (0–2.16%) พบว่า มีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติ underlying pulmonary disease, ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก pneumonia ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

7.3 Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ Bladder, bowel และ ureter

1. Bladder injuries ACOG review 2013(1) รายงานอุบัติการณ์ 1%ในการผ่าตัด abdominal hysterectomy โดย major risks ได้แก่ การผ่าตัดคลอดมาก่อน
2. Bowel injuries มักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก เชน injury ต่อ small bowel จากการ lysis adhesion และ injury ต่อ rectum ตอนที่เลาะ posterior cul -de- sac โดยรวมอัตราการเกิด bowel injury พบได้ 0.3%
3. Ureteral injuries เช่นเดียวกัน คือมักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก พบได้ 0.05-0.5%

7.4 Others

1. Thromboembolic disease สัมพันธ์กับ risk factors เช่น อายุ, เชื้อชาติ, Malignancy, ประวัติdeep venous thrombosis, ขาบวม, varicose veins, obesity, ประวัติได้รับการฉายแสงมาก่อน และIntraoperative risks ได้แก่ ได้รับยาสลบนาน, เสียเลือดมาก, การให้เลือดระหว่างการผ่าตัด
2. Wound dehiscence(แผลแยก) พบ fascial dehiscence หลังการทำผ่าตัดทางนรีเวชได้ 0.3-0.7% ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ vertical incision , อ้วน, มีโรคทางอายุรกรรม, อายุมาก หรือ พบ Vaginal cuff dehiscence ได้ประมาณ 0.15%
3. Unintended major surgical procedure หมายถึง การผ่าตัดอื่นที่เกิดขึ้นเนื่องจากการตัดมดลูก เช่น การผ่าตัดทางศัลยกรรมเพื่อแก้ไขอันตรายที่ไม่ตั้งใจที่มีต่อ bowel, bladder และureters รวมถึงการที่ผู้ป่วยต้องกลับมาผ่าตัดอีกภายใน 8 สัปดาห์ พบอุบัติการณ์ 1.8% สำหรับ abdominal hysterectomy
4. 4. Psychosexual disorders มีการศึกษาที่ขัดแย้งกันแต่มีเรื่องที่สรุปได้ตรงกัน
   • พบว่าการให้ preoperative counseling และการเตรียมตัวโดยการให้ข้อมูลที่ดียังทำให้ไม่มีปัญหา มีรายงานสนับสนุนว่าผู้ป่วยที่ทำ emergency hysterectomy ซึ่งไม่มีเวลาเตรียมผู้ป่วยจะทำให้มีปัญหาเพิ่มขึ้น
   • ปัญหา psychosexual dysfunctionหลังผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับระดับของฮอร์โมนEstrogen ที่ลดต่ำลงภายหลังการตัดรังไข่ร่วมกับการตัดมดลูก แต่ยังไม่แน่ชัดว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยได้หรือไม่
   • การที่ผู้ป่วยมี healthy sexual function ก่อนการผ่าตัดเป็นตัวทำนายที่ดีว่าหลังผ่าจะเป็นอย่างไร
5. Dysfunction of the lower urinary tract จากการศึกษาด้าน urodynamic ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด hysterectomy พบว่า การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อ lower urinary tract physiology
6. Bowel dysfunction การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อการเกิด irritable bowel syndrome ส่วนภาวะท้องผูกหลังผ่าตัดมีรายงาน พบว่า rectal sensitivity เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังการผ่าตัด การเกิด Post-hysterectomy constipation อาจเกิดจากการไปรบกวนเส้นประสาท autonomic nervous system ที่ไปเลี้ยง left colon

เอกสารอ้างอิง

1. Clarke-Pearson DL, Geller EJ. Complications of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
2. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
3. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1091-5.
4. ศรีสุภาพ ส. “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553” รายงานประจำปี พศ 2548-2553 โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.
5. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD003677.
6. Machado LS. Emergency peripartum hysterectomy: Incidence, indications, risk factors and outcome. N Am J Med Sci. 2011 Aug;3(8):358-61.
7. Matthews CA. A Critical Evaluation of the Evidence for Ovarian Conservation Versus Removal at the Time of Hysterectomy for Benign Disease. J Womens Health (Larchmt). 2013 Jul 18.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
13. Brummer T, Heikkinen AM, Jalkanen J, Fraser J, Makinen J, Tomas E, et al. Antibiotic prophylaxis for hysterectomy, a prospective cohort study: cefuroxime, metronidazole, or both? BJOG. 2013 Jun 21.
14. Van Eyk N, van Schalkwyk J. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2012 Apr;34(4):382-91.
15. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
16. Lakeman M, Kruitwagen RF, Vos MC, Roovers JP. Electrosurgical bipolar vessel sealing versus conventional clamping and suturing for total abdominal hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Sep-Oct;15(5):547-53.
17. Petrakis IE, Lasithiotakis KG, Chalkiadakis GE. Use of the LigaSure vessel sealer in total abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):303-4.
18. Berman ML, Grosen EA. A new method of continuous vaginal cuff closure at abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1994 Sep;84(3):478-80.
19. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
20. Kives S, Lefebvre G, Wolfman W, Leyland N, Allaire C, Awadalla A, et al. Supracervical hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jan;32(1):62-8.
21. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14(3):311-7.
22. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospective randomized comparison between an open and closed vaginal cuff in abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):29-32.
23. Colombo M, Maggioni A, Zanini A, Rangoni G, Scalambrino S, Mangioni C. A randomized trial of open versus closed vaginal vault in the prevention of postoperative morbidity after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1807-11.
24. Wall LL. A technique for modified McCall culdeplasty at the time of abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg. 1994 May;178(5):507-9.
25. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
26. De Lia JE, Michelin DP, Johnson SC, Kajdacsy-Balla A. Cherney versus midline vertical incision for myomectomy or hysterectomy of a significantly enlarged uterus. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1714-7; discussion 7-8.
27. Unger JB, Paul R, Caldito G. Hysterectomy for the massive leiomyomatous uterus. Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1271-5.
28. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
29. Okin CR, Guido RS, Meyn LA, Ramanathan S. Vasopressin during abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2001 Jun;97(6):867-72.
30.  Mitas L, Rogulski L, Ziebinski J. Does obesity complicate perioperative course in patients undergoing abdominal hysterectomy? Arch Gynecol Obstet. 2012 Aug;286(2):385-8.
31. Khavanin N, Lovecchio FC, Hanwright PJ, Brill E, Milad M, Bilimoria KY, et al. The influence of BMI on perioperative morbidity following abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):449 e1-6.
32. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1741-51.
33. Saha R, Sharma M, Padhye S, Karki U, Pandey S, Thapa J. Hysterectomy: an analysis of perioperative and post operative complication. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2003 Apr-Jun;1(2):124-7.
34. Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM, Lee AJ. Long term effects of hysterectomy on mortality: nested cohort study. BMJ. 2005 Jun 25;330(7506):1482.
35. Makinen J, Johansson J, Tomas C, Tomas E, Heinonen PK, Laatikainen T, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1473-8.
36. Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N’Dow J. Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD004374.

Urinary tract injury in gynecologic surgery

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

ระบบสืบพันธุ์และระบบเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีลักษณะทางกายวิภาคที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกัน การผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะได้ อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการผ่าตัดที่ช่องเชิงกรานในผู้หญิงพบเกือบ 1%(1) การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(bladder injury)พบได้บ่อยกว่าการบาดเจ็บต่อท่อไต(ureteral injury)(2) ซึ่งการวินิจฉัยโดยใช้การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) จะพบอัตราการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะมากกว่าการดูด้วยตาเปล่าขณะผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายหลังการตัดมดลูก(hysterectomy)ทันทีเทียบกับวิธีอื่น พบอัตราการวินิจฉัยได้มากกว่าทั้งบาดเจ็บต่อท่อไต (15 -18 เทียบกับ 0.2 – 7 ใน 1000ราย) และการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(17 – 29 เทียบกับ 0.3 – 6 ใน 1000ราย)(2-4) อัตราการบาดเจ็บเดินปัสสาวะแบ่งตามช่องทางการผ่าตัด ต่อ 1,000 รายได้เป็น (2-5)

• ผ่าตัดทางหน้าท้อง(Abdominal) ท่อไตบาดเจ็บ 3 ถึง 22 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 9 ถึง 25
• ผ่าตัดทางช่องคลอด(Vaginal) ท่อไตบาดเจ็บ 14 ถึง 26 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 6 ถึง 63
• Laparoscopic ท่อไตบาดเจ็บ 0 ถึง 15 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 1 ถึง 33

การผ่าตัดรักษาอาการกลั้นปัสสาวะลำบาก(urinary incontinence) อุ้งเชิงกรานหย่อน(pelvic organ prolapse)และมะเร็ง พบว่ามีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดอื่น การผ่าตัด pelvic organ prolapse หรือ urinary incontinence พบการบาดเจ็บ 26 ถึง 80 ต่อ 1,000 หัตถการ(2, 6-10) radical hysterectomy พบ 3 ถึง 37 ต่อ 1,000 หัตถการ(11)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะในการผ่าตัดทางนรีเวชขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยและหัตถการ(1-3)ด้านลักษณะของผู้ป่วยได้แก่ ลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ แยกเนื้อเยื่อได้ไม่ชัดเจน(obscure tissue planes) มองโครงสร้างของระบบทางเดินปัสสาวะได้ไม่ชัดเจน หรือมีลักษณะที่บาดเจ็บได้ง่ายอยู่แล้ว รวมถึงเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานมาก่อน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผิดปกติ (เช่น duplicated ureter, pelvic kidney) ประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน อ้วน และก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่(3, 4) ปัจจัยด้านลักษณะหัตถการ การผ่าตัดใหญ่ที่ตัดบริเวณใกล้กับท่อไตและกระเพาะปัสสาวะมีโอกาสเกิดบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดเล็กเช่นส่องกล้องดูโพรงมดลูก หรือทำหมัน ความยากของการผ่าตัด พบว่าประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดมีส่วนลดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้(12)

ANATOMY

ท่อไต(ureters) เป็น retroperitoneal structures ที่ต่อจาก renal pelvis ถึงกระเพาะปัสสาวะ(bladder) ในการผ่าตัดทางนรีเวชตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บบ่อย ได้แก่ (13)

1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis ตรง pelvic brim วิ่งพาดข้ามจากด้านนอกเข้าสู้ด้านใน หน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries ตรงตำแหน่งนี้ท่อไตจะวิ่งด้านในต่อ ovarian vessels
2. ท่อไตตรงตำแหน่งที่ทอดลงสู่ pelvisอยู่ภายใน peritoneal sheath (ureteric fold) ติดกับตำแหน่ง medial leaf ของ uterine broad ligament
3. ตำแหน่งใต้ต่อ internal cervical os เป็นตำแหน่งที่ท่อไตลอดใต้ uterine arteries ใน cardinal ligamentไปที่ tunnel of areolar tissue ที่ด้านหน้าและข้างต่อปากมดลูก
4. ท่อไตตรงตำแหน่งที่พาดใกล้กับด้านหน้าและข้างต่อ fornix ของ vagina และเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะวางอยู่ด้านหน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง มี vesicouterine fold หรือ pouch เป็น anterior peritoneum ที่อยู่ระหว่างยอดของกระเพาะปัสสาวะกับด้านหน้าของมดลูกส่วนล่าง ด้านล่างระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับปากมดลูกและช่องลอดมี vesicocervical และ vesicovaginal fascia ตามลำดับ กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็น dome อยู่ด้านบนและ base อยู่ด้านล่าง baseจะมี trigone ซึ่งมีท่อไตมาเปิดเข้าด้านหลัง มีท่อปัสสาวะอยู่ใต้ต่อกระเพาะปัสสาวะ

PATHOGENESIS

กลไกการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ มีหลายทางทั้งขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด การบาดเจ็บของท่อไตอาจเกิดจาก(3) แรงบีบจากclamp ถูกผูกด้วยไหมหรือstapleหนีบ แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ(Laceration)หรือถูกตัดขณะ sharp หรือ blunt dissection ถูกทำลายเส้นเลือดหรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยง บาดเจ็บจากความร้อนที่มาจาก electrosurgery หรือแหล่งพลังงานอื่น เช่น laser หรือ harmonic scalpel ซึ่งพบได้บ่อยต่อบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะ(14, 15) thermal spread จากอุปกรณ์ Traditional bipolarได้ไกล 2 ถึง 22 มิลลิเมตร

กลไกการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ ตัดถูกกระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ (Laceration) ที่ผนังกระเพาะปัสสาวะอาจจะเข้าหรือไม่เข้า bladder lumen ถูกdevascularization หรือ denervation อุบัติเหตุเย็บผูกหรือ stapleเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ(intravesical)ซึ่งการเย็บผูกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจแสดงหรือไม่แสดงอาการขึ้นอยู่กับตำแหน่ง การติดเชื้อ หรือการก่อให้เกิดนิ่ว

ผลที่ตามมาของการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาจเกิด ureteral obstruction ทำให้เกิด hydronephrosis ตามมาซึ่งอาจแก้ไขไม่ได้ หากเกิดสองข้างอาจทำให้เกิด renal failureตามมาได้ เกิดgenitourinary fistula และ urinomaได้ (16-18)

การป้องกัน แบ่งเป็น 3 ระดับ

1. ปฐมภูมิ(Primary prevention) คือป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ที่สำคัญคือการหา ระบุตำแหน่งกระเพาะปัสสาวะ ท่อไตขณะผ่าตัด และระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว รวมไปถึงการส่งตรวจเพิ่มเติมในรายที่ทราบหรือคิดว่าจะมีโอกาสที่จะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ รวมถึงการใส่ ureteral catheters เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตในรายที่เหมาะสม
2. ทุติยภูมิ(Secondary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการการผ่าตัด หากมีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดให้หาตำแหน่งและรีบซ่อมแซม การวินิจฉัยและการจัดการที่ถูกต้องจะช่วยป้องกันผลที่จะตามมาเช่น การอุดตันท่อไต ureterovaginal หรือvesicovaginal fistula แพทย์ผู้ผ่าตัดรวมถึงผู้ช่วยควรตรวจบริเวณที่ตัดผูก ตรวจบริเวณทางเดินปัสสาวะและตระหนักถึงสัญญาณที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น พบน้ำปัสสาวะใน field ผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) ก็เป็นทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย
3. ตติยภูมิ(Tertiary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะภายหลังการผ่าตัด

PREOPERATIVE EVALUATION

การตรวจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดและการเตรียมผู้ป่วยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ เริ่มจาก Informed consent ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานแนะนำให้มีการบันทึกและเซ็นยินยอมด้วยทุกครั้ง ซักประวัติที่สำคัญเกี่ยวกับการเคยผ่าตัดมาก่อน การฉายแสง การติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis) ประวัติความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่เกิด เช่น duplicated ureters, pelvic kidney การส่งตรวจทางรังสีวิทยา การฉีดสีและดูท่อไตหรือ computed tomography urography มีส่วนช่วยในการประเมินผู้ป่วยที่ทราบหรือคาดว่าน่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ(13)

OPERATIVE SET-UP

การจัดท่าผู้ป่วย ท่าdorsal lithotomy ดีกว่าท่า supine สามารถประเมินทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) หรือประเมินท่อปัสสาวะได้ง่าย การใส่ bladder (Foley) catheterจะช่วยในการทำหัตถการที่มีโอกาสในการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ถ้ามีความเสี่ยงสูงในการบาดเจ็บการใส่ triple lumen (three-way) catheter สามารถฉีดสี(contrast material) ช่วยประเมินในกรณีบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ และการที่มีปัสสาวะเป็นสีเลือดออกทาง catheterตลอดควรจะต้องมีการประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ

Prophylactic ureteral catheters ไม่แนะนำให้ใส่เพื่อป้องกันในทุกราย(19, 20) มีrandomized trial ในผู้หญิง3,141 คน ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชเทียบระหว่างใส่ bilateral ureteral catheters กับไม่ใส่ พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเกิดบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ (1.2 %กับ 1.1%)(20) Ureteral catheters จะมีส่วนช่วยในรายที่ทราบหรือคาดว่ามีพังผืดหรือแผลเป็นรอบท่อไต เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง(severe endometriosis) เคยมีประวัติฉายแสง Ureteral catheters จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดคลำพบท่อไตได้ง่ายก่อนจะหนีบ ตัด หรืผูกบริเวณใกล้กับท่อไต

OPERATIVE TECHNIQUE

หลักสำคัญของการป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะคือ แยกอวัยวะของทางเดินปัสสาวะออกจากอวัยวะที่จะผ่าตัดตาม tissue planes การมีกายวิภาคที่แตกต่างไปในบางคนและการมีพยาธิสภาพจะบดบัง tissue planes ทำให้ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ(2)

สาเหตุสำคัญของท่อไตบาดเจ็บคือการตัดโดยบังเอิญหรือเลาะอวัยวะข้างเคียง ขณะตัดรังไข่(oophorectomy) หรือ ตัดมดลูก(hysterectomy) ขั้นตอนที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อไตมากที่สุดได้แก่ การตัดผูก ovarian vesselsและuterine vessels การเย็บปิดมุมของ vagina cuff ตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ ตำแหน่งที่อยู่ใกล้ uterine arteries

การตัดผูก ovarian vessels การระวังท่อไตขณะตัดผูก ovarian vessels(รูปที่ 1) เมื่อจะตัดรังไข่ มีหลายวิธีในการหาท่อไตเช่น เปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรง การมองผ่าน peritoneum หรือคลำท่อไต ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพดีกว่าในการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต อย่างไรก็ตามการเปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรงหรือร่วมกับคลำท่อไตก่อนที่จะตัดผูก ovarian vessels เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการหาและป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต ในการผ่าตัดรังไข่ผ่านทางช่องคลอด(vaginal approach)นั้นการมองหาท่อไตและป้องกันเป็นเรื่องยากการตัดผูก ovarian vessels ควรตัดชิดรังไข่มากที่สุด

วิธีการเปิด retroperitoneum เริ่มจากการตัด round ligament และเปิด broad ligament คลำ external iliac arteryจากนั้น blunt dissectionเพื่อเปิด broad ligament ที่อยู่ด้านข้างต่อ external iliac artery และข้างขนานไปกับ ovarian vessels (ที่อยู่ภายใน infundibulopelvic ligament) ระมัดระวังการใช้จี้ไฟฟ้าบริเวณใกล้กับท่อไต ระยะ 2 ถึง 22 มิลลิเมตรซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บการความร้อนได้ จากนั้น dissect ท่อไตจากบริเวณรอบๆ ซึ่งทอดข้ามผ่านเส้นเลือดและอยู่ด้านในของ broad ligament (medial leaf of broad ligament) การมองเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็น

ท่อไตจริง

วิธีการมองและการคลำท่อไต เมื่อเทียบกับการเปิด retroperitoneum ในการหาท่อไตจะผิดพลาดมากกว่า ในการผ่าตัดโดยการส่องกล้อง(laparoscopy)การมองเห็นท่อไตผ่าน peritoneum ที่แสงส่องผ่านจะเห็นได้ชัดเจนร่วมกับการเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็นท่อไตในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตจะผิดพลาดได้บ่อยหากหากคลำพบอวัยวะที่มี consistency คล้ายกัน แต่ในสภาวะที่ไม่สามารถเห็นได้เช่น เลือดออกใน field ผ่าตัดเราก็ใช้วิธีคลำในการหาท่อไต โดยท่อไตจะมี consistency คล้ายหนังยาง “rubber-band” และขณะคลำจะไม่มีการเคลื่อนไหว

รูปที่1: แสดงตำแหน่งของท่อไต ซึ่งต้องหาก่อนจะตัด ovarian vessels และ uterine arteries

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การตัดผูก uterine arteries ก่อนจะตัด uterine vessels ต้อง skeletonizedก่อน(รูปที่ 2) หากสามารถแยกเส้นเลือดออกเดี่ยวๆได้ ก็ไม่จำเป็นต้องเลาะจนเห็นท่อไต เมื่อจะ clamp เส้นเลือดก่อนตัดผูกต้องระวังว่า clamp เฉพาะเส้นเลือดจริงๆ การเลาะและเลื่อนกระเพาะปัสสาวะจากปากมดลูกด้านหน้าไปด้านล่างจะทำให้ท่อไตเลื่อนลงด้านล่างต่อ uterine arteries ท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine vesselsและเมื่อตัดผูกเส้นเลือดนี้ท่อไตจะเลื่องลงไปใต้และด้านข้างต่อตำแหน่งที่ตัดผูก จากนั้นตัด cardinal ligament โดย clamp ด้านในต่อตอของ uterine artery ที่ตัดไปจะเป็นการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตได้

รูปที่ 2: แสดงการหาและเลาะแยก uterine ก่อนจะตัดผูก

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การเย็บปิด Vaginal cuff ท่อไตเปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อผนังช่องคลอดด้านหน้า (รูปที่ 3) ดังนั้นการเย็บปิด vaginal cuff ต้องระวังท่อไตทั้งสองข้างและกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกระเพาะปัสสาวะถูกเลาะออกจากปากมดลูกและผนังช่องคลอดลงทางด้านล่างจะเป็นการเลื่อนท่อไตลงสู่ด้านล่างด้วย ทำให้บริเวณ vaginal cuff ที่จะเย็บซึ่งอยู่ด้านบนกว่าปลอดภัย

การระวังการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะอาจเกิดขณะเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกด้านล่าง ปากมดลูกและผนังช่องคลอดในตอนตัดมดลูก(hysterectomy) ซึ่ง tissue planeบริเวณนี้ตามปกติสามารถเลาะแยกได้ง่ายยกเว้นกรณีเคยผ่าตัดคลอดหรือเคยผ่าตัดบริเวณนี้มาก่อนจะทำให้มีพังผืดและแผลเป็น ทำให้เลาะแยกได้ยากมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดแบบส่องกล้องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการใส่ trocar ตัวที่สอง ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการใส่ trocar ตัวที่สองภายใต้ direct visualization และต้องแน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะว่างก่อนจะใส่ trocar

รูปที่ 3: แสดงตำแหน่งท่อไตที่เปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

Pelvic kidney พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500 ถึง 1 ต่อ 3000 คน ในการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียวอยู่ retroperitoneal รูปร่างไม่สม่ำเสมออาจพบที่ตำแหน่งใดก็ได้ใต้ pelvic brim เลือดที่มาเลี้ยงส่วนใหญ่เป็นแขนงมาจาก aorta, common, external หรือ internal iliac vessels เส้นเลือดที่มาเลี้ยงอาจมาจากทั้งสองด้านของ pelvis การหาpelvic kidney ถือว่าสำคัญเพราะจะได้ไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง pelvic kidney ขณะผ่าตัดหากพบก้อนที่retroperitoneal หรือกายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกติผู้ป่วยอาจจะมี pelvic kidney ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้องอาจยืนยัน pelvic kidneyได้โดยการคลำ และหาตำแหน่งที่ท่อไตออกจาก pelvic kidney(21) การทำ sonographyขณะผ่าตัดสามารถใช้ระบุ pelvic kidneyได้

INTRAOPERATIVE EVALUATION

การคัดกรองการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)ในขณะผ่าตัดทุกรายที่ผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชเป็นการป้องกันทุติยภูมิ(3, 22) พบว่าการตรวจด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าการตรวจด้วยการมอง(Visual inspection) มีการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยการมองไม่สามารถวินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บได้ 87-93 % และไม่สามารถวินิจฉัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บได้ 62-65% เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะในทุกราย(3, 4) อย่างไรก็ตามการพบการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะไม่ได้จำเป็นต้องซ่อมแซมในทุกรายหากไม่มีผลกระทบหรือมีผลเสียตามมา เช่น เย็บไหมละลายเข้าชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่มีข้อมูลสรุปว่าการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายมีความคุ้มค่าหรือไม่ ขึ้นอยู่กับทรัพยากรของแต่ละท้องที่ การส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเป็นหัตถการที่ง่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยแต่มีการฝึกในสูตินรีแพทย์น้อย โดย The American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำให้ส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเพื่อประเมินการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและท่อไตขณะผ่าตัดในกรณีรักษาเกี่ยวกับอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือกลั้นปัสสาวะลำบากที่มีความเสี่ยง และแนะนำในรายที่มีความเสี่ยงเช่น เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ มีประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน(23, 24)

ในขณะผ่าตัดหากพบสิ่งที่คาดว่าจะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น รอยแผลตัดท่อไต รอยแผลที่กระเพาะปัสสาวะ เห็น bladder catheter เห็นmucosaของกระเพาะปัสสาวะ clamp ผูก หรือstapleอยู่ใกล้ติดกับท่อไต เห็นน้ำปัสสาวะใน fieldผ่าตัด ปัสสาวะเป็นเลือดไม่จาง ในการผ่าตัดผ่านกล้องอาจเห็นแก็สใน bladder catheterได้ ควรตรวจเพิ่มเติมว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะหรือไม่

การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะหรือทางเส้นเลือดเพื่อประเมินสีที่ออกในน้ำปัสสาวะที่รั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดจะช่วยยืนยันว่ามีกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตบาดเจ็บและช่วยบอกตำแหน่งได้ หากไม่พบสีในน้ำปัสสาวะรั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดไม่สามารถตัดภาวะการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะออกไปได้ การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะ(Intravesical) ใช้สี methylene blue(2-3หยดใน saline) ฉีดเข้าทาง bladder catheterประมาณ 200 to 500 mL เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ แต่ไม่สามารถประเมินท่อไตที่อยู่ไกลจากกระเพาะปัสสาวะได้ อีกวิธีคือการฉีดสีเข้าทางเส้นเลือด(Intravenous) ใช้ Indigo carmine (2.5 mL ของ 0.8 % solution)ฉีดเข้าทางเส้นเลือดจากนั้นฉีดน้ำตาม จัดผู้ป่วยอยู่ในท่า reverse Trendelenburg อาจให้ diuretic (furosemide 20 mg) ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ Methylene blue ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเพราะ cumulative dose >7 mg/kg ทำให้เกิด methemoglobinemia ได้ การฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดจะสามารถประเมินการบาดเจ็บต่อท่อไตและกระเพาะปัสสาวะได้

การประเมินโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ หลังจากฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดและติดตามการไหลของสีออกจากรูเปิดของท่อไตสู่กระเพาะปัสสาวะ หากไม่พบหรือมีการไหลที่ผิดปกติ(delayed หรือ sluggish)จากข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างแสดงว่าอาจมีการอุดตันหรือตัดที่ท่อไต

Ureterography วินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บด้วย intraoperative contrast (เช่น retrograde ureterography หรือ intravenous pyelography) การเห็น contrast อยู่นอกท่อไตจะยืนยันบาดเจ็บต่อท่อไต

POSTOPERATIVE RECOGNITION OF INJURY

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดคือหากมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัย ควรรีบตรวจเพิ่มเติม การตรวจพบวินิจฉัยได้เร็วและรีบรักษาจะทำให้การการบาดเจ็บนั้นหายเร็วส่วนมากจะมีอาการภายใน 2 สัปดาห์ หลังผ่าตัด อาการแสดงที่สงสัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดได้แก่(13, 22)

• Leakage of urine from the vagina or abdominal incision
• Unilateral or bilateral flank pain
• Hematuria
• Oliguria
• Anuria
• Abdominal pain or distension
• Nausea with or without vomiting
• Ileus
• Fever

การอุดตันและบาดแผลต่อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด การอุดตันทั้งหมดของท่อไตมักมีอาการปวดบริเวณสีข้าง(flank pain)ข้างที่มีพยาธิสภาพส่วนใหญ่แสดงอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด บางครั้งการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจบดบังอาการปวดดังนั้นควรตระหนักถึงเรื่องนี้และเฝ้าระวังไว้ด้วย การที่ปัสสาวะค้าง(stasis)จะทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไตได้ บางครั้งการอุดตันท่อไตบางส่วนอาจไม่แสดงอาการแต่เมื่อเวลาผ่านไปการอุดตันอาจเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอุดตันทั้งหมดส่งผลให้สูญเสียการทำงานของไตข้างนั้นได้

การรั่วของน้ำปัสสาวะจากท่อไตและกระเพาะปัสสาวะที่บาดเจ็บเข้าสู่ peritoneal cavity จะทำให้มีอาการปวดท้องและเกิดน้ำในช่องท้อง(ascitis)ได้ อาจเกิด peritonitis เกิดสำไส้ไม่ทำงาน(ileus)จากการระคายเคืองจากน้ำปัสสาวะ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดหรือแผลผ่าตัด หากปล่อยไว้อาจกลายเป็น vesicovaginal หรือ ureteral vaginal fistula หากมีการรั่วสู่ retroperitoneum มีการสะสมเกิดเป็น urinomaได้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้จากการติดเชื้อและการอักเสบ

อาการปัสสาวะเป็นเลือดภายหลังการถอดสายสวนปัสสาวะนั้นเกิดได้แต่จะไม่ออกเป็นเลือดนาน หากอาการคงอยู่อาจเกิดจากการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาการปัสสาวะไม่ออกเลยถือว่ามีความสำคัญบอกถึงท่อไตอุดตันทั้งสองข้างหรือเกิดความผิดปกติกับไตต้องรีบตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม

การตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ(Vital signs)ประเมินภาวะ hemodynamic และไข้ ปริมาณปัสสาวะที่ออกใน 24ชั่วโมงดูปัสสาวะว่ามีเลือดปนหรือไม่ ตรวจท้องหา signs ของ peritonitis ascites ฟัง bowel sounds ประเมินแผลผ่าตัด ตรวจบริเวณอุ้งเชิงกรานดูก้อน จุดกดเจ็บ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดว่ามีหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ Serum electrolytes ตรวจ blood urea nitrogen และ creatinine การอุดตันทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้างทำให้เกิด acute renal failureได้ หากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine อาจขึ้นเพียงเล็กน้อยจากการทำงานของไตอีกข้างทดแทน มีการศึกษาว่าหากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine จะขึ้นเฉลี่ย 0.8 mg/dL จากค่าเดิมก่อนผ่าตัด (ค่าเฉลี่ยคนที่มีการอุดตัน: 0.3 ถึง 1.4 mg/dLเทียบกลุ่มควบคุมที่ไม่มีการอุดตัน: -0.2 ถึง0.3 mg/dL)(25) Urinalysis ส่งเพื่อตรวจการติดเชื้อหรือเลือดในปัสสาวะ ส่ง Urine culture หากสงสัยน้ำปัสสาวะในช่องท้อง(urine ascites) การเจาะน้ำในช่องท้อง(paracentesis)เพื่อส่งตรวจ มีวิธีแยกจากน้ำในช่องท้อง โดย ฉีด indigo carmineเข้าทางเส้นเลือด (2.5 mLของ0.8 %solution) ก่อนเจาะหากน้ำในช่องท้องมีสีฟ้าแสดงว่าเป็นน้ำปัสสาวะ หรือตรวจ urea nitrogen และcreatinineของน้ำในช่องท้อง เทียบกับurea nitrogen และcreatinineในซีรัมและในน้ำปัสสาวะ หากเป็นน้ำปัสสาวะจะมีค่าใกล้เคียงกับน้ำปัสสาวะมากกว่าซีรัม ปกติค่า creatinineจากน้ำในช่องท้องปกติ จะสูงกว่าในซีรัมแต่ต่ำกว่าในปัสสาวะ

การตรวจเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ใช้การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)หรือการตรวจทางรังสีวิทยา ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและสิ่งที่ตรวจพบ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy)ทำในกรณีสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บและตรวจการทำงานของท่อไต หากสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจะส่ง cystogram ต่อเมื่อทำ cystoscopy ไม่ได้เพราะ cystogram จะพบรอยแผลฉีกขาดและสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ แต่จะไม่พบรอยโรคที่เล็กเช่น transmural suture รอยโรคบริเวณ bladder mucosa(26, 27) เมื่อสงสัยท่อไตบาดเจ็บการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) จะช่วยประเมิน hydronephrosis หรือ retroperitoneal collection การส่งตรวจ computed tomography with renal contrast หรือ cystoscopy with retrograde intravenous pyelography ช่วยในการวินิจฉัยเช่นกันหากมีการตรวจได้

MANAGEMENT

การทราบว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัดและซ่อมแซมย่อมดีกว่าการทราบภายหลังผ่าตัดแล้วมีการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัดว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะสิ่งแรกที่ต้องทำคือการแก้ไขบริเวณที่อุดตัน รักษาการติดเชื้อ และรักษาการรั่วของปัสสาวะ การซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะควรทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะหรือแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะ บางกรณีการรักษาการอุดตันอาจใส่ ureteral stents บางกรณีอาจต้องผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเข้าไปแก้ไข ให้ Antibiotic prophylaxis ใช้ cephalosporins gentamicin หรือ fluoroquinolones คลุมเชื้อ gram-negative bacilli ซึ่งพบได้บ่อย ควรใส่ bladder catheterทิ้งไว้ในกรณีบาดเจ็ดต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนท่อไตบาดเจ็บภายหลังการซ่อมแซมมักใส่ ureteral stent ไว้

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การแก้ไขขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ตำแหน่งที่อาจบาดเจ็บได้แก่ dome supratrigonal trigone และใต้ต่อ trigone การบาดเจ็บบริเวณ dome หรือ supratrigonal อาจเย็บด้วย one-layered หรือ two-layered running closure ด้วยไหมละลาย เช่น Monocryl™, Vicryl™ รอยตัดที่กระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) หากขนาดเล็ก<2 mm สามารถ expectant ขนาด <1 cm อาจเย็บซ่อมหรือใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 5-7วัน แล้วตรวจติดตามด้าย cystogramเพื่อดูว่าไม่มีรอยรั่ว ใช้ one layer สำหรับรอยที่เล็ก(<2 cm) two layer สำหรับรอยที่ใหญ่ หากมีรอยแผลมากกว่าหนึ่งตำแหน่งที่อยู่ห่างจากtrigone อาจตัดรอยเล็กๆเหล่านั้นให้รวมเป็นรอยเดียวแล้วเย็บซ่อม และหลังจากเย็บเสร็จให้ตรวจสอบโดยฉีดสีเข้าทางสายสวนปัสสาวะเพื่อดูว่าไม่มีน้ำรั่วออกมาจากรอยที่ซ่อมแซม กระเพาะปัสสาวะจะ reepithelialize ใช้เวลา 3-4วัน มีความแข็งแรงตามปกติใช้เวลา 21 วัน(28, 29) ดังนั้นควรคาสายสวนปัสสาวะไว้ 5-14 วัน ขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของแผล หลังถอดสายสวนปัสสาวะควรทำ cystogram เพื่อยืนยันว่าแผลหายดีและไม่มีน้ำปัสสาวะรั่วออกมา การบาดเจ็บบริเวณ trigone หรือใต้ต่อ trigone อาจมีการบาดเจ็บต่อท่อไตหรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย การซ่อมแซมบริเวณนี้จะยากกว่าเพราะมีรูเปิดของท่อไตและท่อปัสสาวะ การซ่อมแซมต้องทำโดยผู้มีความชำนาญ

การบาดเจ็บต่อท่อไตการแก้ไขขึ้นกับความรุนแรงหากบาดเจ็บเล็กน้อยสามารถใส่ ureteral stent และวาง closed-suction drain ไว้ หากมีบาดแผลฉีกขาดต่อท่อไตเล็กน้อยสามารถเย็บด้วย interrupted 4-0 delayed absorbable suture แต่หากมีการหายไปของท่อไตบางส่วนอาจพิจารณา Ureteroureterostomy หรือ Ureteroneocystostomy แล้วแต่กรณี

References

1. Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al. Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):360-4.
2. Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72.
3. Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, Nieves M, Busangu F, Nolan TE. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):6-10.
4. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, Shobeiri SA, Echols KT, Gist R, et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1599-604.
5. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. Jul;26(7):1741-51.
6. Jabs CF, Drutz HP. The role of intraoperative cystoscopy in prolapse and incontinence surgery. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1368-71; discussion 72-3.
7. Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP, Yoon H, Bump RC, Addison WA. The value of intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol. 1997 Dec;177(6):1367-9; discussion 9-71.
8. Pettit PD, Petrou SP. The value of cystoscopy in major vaginal surgery. Obstet Gynecol. 1994 Aug;84(2):318-20.
9. Shoemaker ES, Wilkinson PD. Teloscopy after bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):261-3.
10. Tulikangas PK, Weber AM, Larive AB, Walters MD. Intraoperative cystoscopy in conjunction with anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 1):794-6.
11. Mendez LE. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4):897-923.
12. Leung PL, Tsang SW, Yuen PM. An audit on hysterectomy for benign diseases in public hospitals in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2007 Jun;13(3):187-93.
13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005 Jun;66(6):329-34.
14. Shehmar M, Gupta J, Burton C, Tootz-Hobson P. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared to vaginal and abdominal procedures. BJOG. 2009 Sep;116(10):1415; author reply 6.
15. Leonard F, Fotso A, Borghese B, Chopin N, Foulot H, Chapron C. Ureteral complications from laparoscopic hysterectomy indicated for benign uterine pathologies: a 13-year experience in a continuous series of 1300 patients. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2006-11.
16. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol. 1988 Sep;72(3 Pt 1):313-9.
17. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):501-6.
18. Sakellariou P, Protopapas AG, Voulgaris Z, Kyritsis N, Rodolakis A, Vlachos G, et al. Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Mar 10;101(2):179-84.
19. Tanaka Y, Asada H, Kuji N, Yoshimura Y. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):67-72.
20. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jun;20(6):689-93.
21. Bader AA, Tamussino KF, Winter R. Ectopic (pelvic) kidney mimicking bulky lymph nodes at pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):873-5.
22. Chan JK, Morrow J, Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1273-7.
23. ACOG Committee Opinion. Number 372. July 2007. The Role of cystourethroscopy in the generalist obstetrician-gynecologist practice. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):221-4.
24. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):717-29.
25. Stanhope CR, Wilson TO, Utz WJ, Smith LH, O’Brien PC. Suture entrapment and secondary ureteral obstruction. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1513-7; discussion 7-9.
26. Dowling RA, Corriere JN, Jr., Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912-5.
27. Mann WJ. Intentional and unintentional ureteral surgical treatment in gynecologic procedures. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jun;172(6):453-6.
28. Hastings JC, Van Winkle W, Barker E, Hines D, Nichols W. The effect of suture materials on healing wounds of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975 Jun;140(6):933-7.
29. Hepperlen TW, Stinson W, Hutson J, Bartone FF. Epithelialization after cystotomy. Invest Urol. 1975 Jan;12(4):269-71.

Fertility sparing surgery for invasive cervical cancer

พญ. พนิดา มีลาภกิจ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

คำนำ

สมาคมโรคมะเร็งแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American cancer society) ได้สนับสนุนให้แพทย์อภิปรายเกี่ยวกับหัวข้อการมีบุตรในผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ยังมีความต้องการมีบุตร (1) ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่มีอิทธิพลต่อทางด้านจิตใจและสังคมอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยส่วนมากมีประสบการณ์ความรู้สึกหดหู่ ความเศร้าโศกเสียใจ ความเครียดและความรู้สึกทางเพศที่ลดลง (2, 3)

มีความน่าเป็นห่วงเกี่ยวกับการอนุรักษ์ภาวะการดำรงพันธุ์ในผู้ป่วยทางมะเร็งนรีเวช พบว่าร้อยละ 42 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูก ได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุน้อยกว่า 45 ปี (4) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการผ่าตัดเพื่อรักษาการดำรงพันธุ์ไว้ ได้แก่การผ่าตัด Radical trachelectomy, เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคระยะต้น (ตารางที่ 1) พบว่ามีโอกาสรอดชีวิตมากกว่าร้อยละ 90 (4) การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบสังเกตติดตาม (Observational study) ถูกตีพิมพ์ครั้งแรกเมื่อ 10 ปีที่ผ่านมา และพบว่ามีผลลัพธ์ที่ดีทั้งด้านมะเร็งและทางสูติศาสตร์

การตัดปากมดลูก(Conization) ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ IA1 (ตารางที่ 1) โดยจะทำเมื่อยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังหลอดน้ำเหลือง (LVSI) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับการคัดเลือกให้ทำการรักษาโดยการตัดปากมดลูกเพียงอย่างเดียว (Cold knife conization) (5) จากข้อมูลการศึกษาของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ จำนวน 1409 ราย ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ IA1 พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการมีชีวิตอยู่ในช่วง 5 ปี (5 yrs survival) ของผู้ป่วยที่ได้รับการตัดปากมดลูก เทียบกับการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) คิดเป็นร้อยละ 98 และร้อยละ 99 ตามลำดับ (6)

การตัดปากมดลูกและช่องคลอด (Vaginal radical trachelectomy) หรือ VRT ถูกพัฒนาขึ้นโดย Professor Danlel Dargent จาก Lyon ประเทศฝรั่งเศสตั้งแต่ปี ค.ศ. 1980s (7)

การคัดเลือกผู้ป่วย – เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด VRT ยังคงมีความสำคัญและถูกใช้มาตั้งแต่ครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ.1998 และไม่ถูกเปลี่ยนแปลงจนถึงปัจจุบัน (8)

1. ต้องการภาวะดำรงพันธุ์
2. อายุน้อยกว่า 40 ปี (45 ปีได้รับการยกเว้นในบางราย)
3. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่มีการรุกรานเข้าไปในหลอดเลือด (LVSI) , IA2 หรือ IB1
   (ระยะ IA1 ที่ไม่มีการรุกรานเข้าหลอดเลือด สามารถรักษาโดยการตัดปากมดลูกเพียงอย่างเดียว)
4. ขนาดรอยโรคน้อยกว่า 2-2.5 เซนติเมตรและจำกัดอยู่เฉพาะในปากมดลูกด้านใน (endocervical) โดยการตรวจด้วยวิธีส่องกล้อง (colposcopy) และการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI)
5. ผลพยาธิชิ้นเนื้อเป็น Squamous carcinoma หรือ Adenocarcinoma
6.  ไม่มีหลักฐานการแพร่กระจายไปยังหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง
7. ไม่มีหลักฐานการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง
8. ไม่มีผลพยาธิชิ้นเนื้อที่รุนแรง(High risk histology เช่น Neuroendocrine)

การใช้เกณฑ์การคัดเลือกใน 1 กลุ่ม เฉลี่ยมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่ผ่านการคัดเลือกเข้ารับการผ่าตัด VRT(9) อย่างไรก็ตาม เฉลี่ยร้อยละ 10-12 ของผู้ป่วย พบว่ามีการแผ่ขยายของรอยโรคเข้าไปในปากมดลูกเมื่อถึงเวลาผ่าตัดจริง หรือพบว่ามีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจากการตัดชิ้นเนื้อแช่แข็ง (Frozen) ซึ่งต้องทำการรักษาในขั้นตอนต่อไปเช่น การฉายแสง หรือการผ่าตัดโดยสมบูรณ์ (Radical hysterectomy) (10-13)

การประเมินก่อนการผ่าตัด

ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด เป็นข้อตกลงกันให้ใช้การตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) ดูภายในอุ้งเชิงกรานของผู้ป่วยทุกราย ที่มีก้อนเนื้องอกที่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า (14) จากภาพตัดขวางระดับ T2 จะเห็นภาพที่ชัดเจนทั้งด้านขนาดและตำแหน่งของก้อน ระดับความกว้างที่เข้าสู่ปากมดลูกด้านใน ความยาวของปากมดลูก และระยะห่างของขอบบนสุดของรอยโรคและ isthmus (15) ในระยะหลัง การวัดขนาดต้องพิถีพิถันเป็นพิเศษ เพราะว่าในรายที่ระยะห่างน้อยกว่า 1 เซนติเมตร มีสิทธิที่จะได้รับการให้ Neoadjuvant chemotherapy (NACT) ครั้งแรกและก่อนผ่าตัด VRT ต่อไป

วิธีการปฏิบัติ

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองนั้นสามารถทำได้ตั้งแต่ครั้งแรก นอกจากรายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว ซึ่งเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดแบบดำรงพันธุ์(16) แม้ว่าจะมีการทำแผนที่ sentinel node มาแทนวิธีนี้

ซึ่งน่าเชื่อถือกว่า ซึ่งสามารถใช้ได้ในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก แต่ก็ยังไม่มีการยืนยันแน่นอน

รายละเอียดประกอบคำบรรยายของการผ่าตัด VRT สามารถสรุปขั้นตอนได้ 6 ขั้นตอนดังนี้

1. Preparatory phase: ลากเส้น 1-2 เซนติเมตร บริเวณเยื่อบุช่องคลอดที่อยู่รอบปากมดลูกและตัดออก ขอบทางด้านหน้าและด้านหลัง กะประมาณว่าสามารถมาเชื่อมกันได้ในแนวกึ่งกลาง เพื่อปิดบริเวณปากมดลูก
2. Anterior phase: กำหนดขอบเขตของ vesicovaginal space ทางด้านหน้าให้ชัดเจน เพื่อความปลอดภัยต่อของกระเพาะปัสสาวะ ต้องเห็น paravesicle space ชัดเจนทางด้านข้าง สามารถใช้ bladder pillar ช่วยได้ และคลำ ureter และแยกออกมาให้เห็นชัดเจนเพื่อความปลอดภัย
3. Posterior phase: ทางด้านหลังของ Cul-de-sac (pouch of Douglas) ถูกเปิดออก แยกด้าน pararectal ให้ชัดเจนและตัดบริเวณ proximal ของ uterosacral ligament ออกไป
4. Lateral phase: หลังจากเห็นตำแหน่งของ ureter แล้ว ตัดชิ้นเนื้อบริเวณ proximal ของ parametrial ที่ระดับเดียวกับ isthmus ออกไป , ต้องระมัดระวังเก็บเส้นเลือดสาขาของ uterine artery ไว้เพื่อให้เกิดผลดีต่อการหล่อเลี้ยงมดลูกขณะตั้งครรภ์ แม้ว่า ureteral stent สามารถที่จะทำให้เห็น ureter ที่ชัดเจนได้ แต่ก็มีการรายงานว่าพบไตวายทุติยภูมิ( secondary renal failure) ทำให้เกิดการบวมบริเวณรูทางเข้าของ ureter จากการใส่ stent ได้ (18)
5. Excision: ชิ้นส่วน Trachelectomy ถูกตัดออกเฉลี่ยประมาณ 1 เซนติเมตร ต่ำกว่า isthmus และตามด้วยการทำการขูดด้านในปากมดลูก (endocervical curettage)
6. Closure : เย็บปิดบริเวณด้านหลัง Cul-de-sac ด้วยวิธี purse string และทำการเย็บปิดแบบถาวรที่ระดับ Isthmus , เยื่อหุ้มบริเวณช่องคลอด ถูกดึงกลับมาชิดกันอีกครั้ง เพื่อทำปากมดลูกนอกอันใหม่ และเย็บปิดด้วยวิธี interrupted suture.

วิธีที่ดีที่สุดของการทำ cerclage ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เราใช้ permanent nonresorbale monofilament เบอร์ 0 (Polypropylene) เป็นวัสดุในการเย็บ(13) ซึ่งมีความเหนียวและแข็งแรง และสามารถลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ด้วย สิ่งสำคัญคือ ต้องไม่เย็บลึกลงไปใน cervical stroma เพื่อหลีกเลี่ยงการเซาะเข้าไปในปากมดลูกด้านใน (endocervical canal)

ศัลยแพทย์บางท่านได้แนะนำการใช้ Mersilene tape(19) แต่ทางคณะผู้ประพันธ์เห็นว่าเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการกัดเซาะ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากขึ้น และไม่มีความแข็งแรงพอ

Dargent ใช้วิธี Saling(20) เพราะว่าสามารถเย็บปิดปากมดลูกได้ทั้งหมด แต่ก็ไม่ได้ปรากฏว่าจะช่วยเพิ่มผลลัพท์ที่ดีมากกว่าการใช้ cerclage ทั่วไป และสัมพันธ์กับการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น (19,22,23) ซึ่งสรุปว่าควรใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทำ cerclage แบบทั่วไปได้เท่านั้น (23)

การใช้การตัดชิ้นเนื้อแช่แข็ง (Frozen section)

ตรวจหารอยโรคที่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า เราจะทำการส่งตรวจชิ้นเนื้อแบบแช่แข็ง(25, 26) โดยนักพยาธิวิทยาจะเริ่มทำการตัดชิ้นเนื้อแช่แข็งในแนวยาว (จาก exocervix ไปยัง endocervix) จนถึงระดับของรอยโรค เพื่อที่จะกำหนดระยะห่างระหว่างขอบบนสุดของ endocervical tumor margin และขอบชิ้นเนื้อที่ตัดออกมา ซึ่งดีที่สุดควรมีชิ้นเนื้อปกติติดออกมาด้วย 8-10 มิลลิเมตร อีกกรณีนึงถ้าต้องตัดชิ้นเนื้อเพิ่มเติม ถ้าก้อนเนื้อนั้นแผ่ขยายมากกว่า และเข้ามาใน endocervical canal และยังมีขอบเขตบวก (positive margin) หรือชิดกับรอยโรคมากเกินไป (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแบบ Radical hysterectomy ต่อไป

หากมองไม่เห็นรอยโรคจากการตรวจร่างกาย (เช่น หลังจากทำ diagnostic cone) เราแนะนำให้เก็บชิ้นส่วนจากการผ่าตัด trachelectomy เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ผลพยาธิวิทยาขั้นตอนสุดท้ายต่อไป

Morbidity เปรียบเทียบกับการทำ Hysterectomy

อัตราการป่วยจากการทำผ่าตัด radical trachelectomy นั้นใกล้เคียงหรือน้อยกว่าการผ่าตัด Radical hysterectomy หนึ่งในการศึกษาในงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดของสถาบันแห่งหนึ่ง เปรียบเทียบ perioperative morbidity

จากการทำการผ่าตัด Laparoscopic assisted vaginal radical trachelectomy (LAVRT n=118) เทียบกับการผ่าตัดส่องกล้อง Laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy (LAVRH n=139) (10) พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะทำการผ่าตัดและหลังทำการผ่าตัดของทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกัน (ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด มีร้อยละ 2.5 และ 5.8 ตามลำดับ) และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเป็นร้อยละ 21.2 และร้อยละ 19.4 ตามลำดับ ซึ่งพบว่าผลการศึกษาใกล้เคียงกันกับการศึกษาอื่นๆ (11,12,27,28)

การศึกษาอื่นๆที่เปรียบเทียบการทำ VRT กับการทำผ่าตัด Radical hysterectomy ผ่านทางหน้าท้อง (ARH) (29), พบว่า VRT เป็นการผ่าตัดที่เล็กกว่าและใช้เวลาน้อยกว่าการทำ ARH แต่พบว่ามีการรายงานของ long term morbidity ในคนที่ทำ VRT ที่ยังเหลือมดลูกอยู่ และยังคงมี cerclage อยู่ก็ได้รับการรายงาน เช่น สารคัดหลั่งบริเวณช่องคลอด การมีเลือดออกผิดปกติ การปวดท้องประจำเดือนอย่างลึก และ cerclage erosion นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ VRT ไปจะกลายเป็นผู้หญิงที่ไม่มีประจำเดือน

ร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วย ที่มีปัญหาของการตีบแคบของปากมดลูก หลังจากการทำ VRT(29,30) โดยผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการ แต่มักมีประสบการณ์ในเรื่องปวดท้องประจำเดือน มีเลือดคั่งในโพรงมดลูก(Hematometra), hematosalpinx, หรือเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) (31) และการที่มีการตีบแคบของปากมดลูก อาจเป็นปัญหาของผู้หญิงที่ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์ ได้แก่ การใส่อุปกรณ์หรือการย้ายตัวอ่อนหลังจากการทำ in vitro fertilization (31-34)

Oncologic issues

การกลับเป็นซ้ำของโรค (Recurrence)- จากผู้ป่วยจำนวน 550 ราย ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับการผ่าตัดแบบ VRT ได้ถูกกล่าวถึงในงานวิจัย พบว่ามีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 5 และมีอัตราการเจ็บป่วย (mortality) ร้อยละ 2-3 (10,12) เปรียบเทียบผลลัพธ์หลังการผ่าตัดแบบ Radical hysterectomy ในขนาดใกล้เคียงกัน (10) ซึ่งใกล้เคียงกันกับรายงานฉบับอื่นๆ (24,25)

ประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่กลับเป็นโรคซ้ำ ซึ่งพบว่าเกิดที่บริเวณ Parametrium หรือ pelvic side wall ซึ่งเป็นไปได้ว่าอาจจะสัมพันธ์กับการตัดเลาะ parametrium ออกไม่เพียงพอ หรือยังมีรอยโรคที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าซ่อนอยู่ (LVSI) (36), ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่เกิดโรคซ้ำ เกิดที่ต่อมน้ำเหลืองตำแหน่ง paraaortic และ supraclavicular (12) ในอนาคตการใช้แผนที่ต่อมน้ำเหลือง sentinel node อาจช่วยในการประเมินการแพร่กระจายของโรคมะเร็งที่มีขนาดเล็กมากๆได้ หรือถ้าตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่มีการระบายน้ำเหลืองผิดปกติไป อาจจะหมายถึงว่ามีการเกิดซ้ำของโรค (12,16) , มีการรายงานตรวจพบการเกิดโรคซ้ำที่ 5 ตำแหน่งศูนย์กลางในอุ้งเชิงกราน ซึ่ง 4 ตำแหน่งพบในผู้ป่วยที่เป็น Adenocarcinoma ซึ่งอาจจะสัมพันธ์กับ multifocal nature ของรอยโรคชนิดนั้น(37)

ยังไม่มีข้อมูลเชิงคุณภาพที่ดีพอในการเปรียบเทียบ VRT กับการผ่าตัด radical hysterectomy ในการรักษามะเร็งปากมดลูก, มีการศึกษา case control study 137 ราย ที่ได้รับการทำผ่าตัดแบบ VRT เปรียบเทียบกับกลุ่ม control ที่ได้รับการทำ radical hysterectomy(38) พบว่าไม่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคภายใน 5 ปี โดยอัตราเท่าๆกับทั้งสองกลุ่ม คือ ร้อยละ 95 และ 100 ตามลำดับ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรค

1. รอยโรคขนาดใหญ่ คือ ขนาดรอยโรคใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อการกลับเป็นซ้ำ (10,12,13,39) และควรได้รับการส่งเสริมให้ทำ VRT หากรอยโรคนั้น exophytic มากและมีการเจริญรุกรานเข้ามาใน stromal เล็กน้อย (40)
2. LVSI พบว่าการมีการรุกรานเข้าหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลืองนั้น เพิ่มโอกาสการเกิดโรคซ้ำสูงขึ้น (ร้อยละ 12 เทียบกับร้อยละ 2) (12) แต่ก็ยังไม่ได้เป็นข้อห้ามในการทำ VRT แต่ควรจะแจ้งข้อมูลกับผู้ป่วยไว้ด้วย กรณีที่มี LVSI ขยายออกไป(42,43)
3. Non squamous histology- Adenocarcinoma ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าสัมพันธ์กับการเกิดโรคซ้ำหรือไม่ แต่อย่างไรก็ตาม neuroendocrine tumor นั้นเป็นพยาธิชนิดที่รุนแรงมากชนิดนึงของมะเร็งปากมดลูกพบว่าสัมพันธ์กับการแพร่กระจายไปยังบริเวณที่มีการผ่าตัด โดยไม่คำนึงว่าเคยได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองออกได้หมดแล้วหรือไม่ (10,12,13)

ความต้องการรักษา Adjuvant treatment

การรักษาแบบส่งเสริม เป็นการรักษาที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค แต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดรังไข่หยุดทำงานก่อนวัย (Premature ovarian failure) และสูญเสียภาวะการดำรงพันธุ์อย่างถาวร

การรักษาแบบ adjuvant สามารถให้การรักษาได้อย่างปลอดภัยแต่ควรหลีกเลี่ยงในรายที่ยังไม่ได้กำหนดระยะของโรคชัดเจน, การรักษาแบบอนุรักษ์ด้วยการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด อาจเป็นการเพิ่มความเสี่ยง ต้องมีการชั่งน้ำหนักกันระหว่างความเสี่ยงสูงต่อการเกิดรอยโรคซ้ำหรือจะเสียภาวการณ์ดำรงพันธุ์ไปอย่างถาวรจากการได้รับ adjuvant ซึ่งข้อมูลการศึกษายังมีจำกัด:

• หนึ่งในรายงายวิจัยชิ้นใหญ่ที่อธิบายไว้ พบว่าผู้ป่วย 3 ใน 5 รายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า เลือกที่จะไม่รับการรักษาแบบ adjuvant radiation และพบว่าไม่เกิดกลับเป็นซ้ำของโรค(10), 2 ราย ที่มีขอบก้อนเนื้อชิดกับรอยโรค น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร และปฏิเสธการรับการรักษา adjuvant และไม่มีการกลับซ้ำของโรค
• การศึกษาอื่นๆ 1 ในผู้ป่วยที่มีขอบเขตรอยโรคชิดน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร เกิดเป็นโรคซ้ำที่บริเวณ corpus uteri ที่ 3 เดือนหลังจากทำการผ่าตัดแบบ VRT และหนึ่งในผู้ป่วยนั้นเกิดเป็น Adenocarcinoma in situ 2 ปีหลังจากการทำ VRT และปฏิเสธการทำ definitive treatment และเกิดการเป็นมะเร็งชนิดรุกรานเมื่อ 10 เดือนต่อมา (37)
• ในหัวข้อเดียวกัน ผู้ป่วย 4 รายที่มี node positive จากการผลชิ้นเนื้อขั้นสุดท้าย โดยไม่คำนึงถึง positive frozen section โดยทั้ง 4 รายปฏิเสธการเข้ารับการฉายแสงรังสี แต่ยอมรับการให้ยาเคมีบำบัด (Carboplatin/ Ifosfamide) เพื่อจะรักษาภาวะดำรงพันธุ์ไว้ พบว่าทั้งหมดไม่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคผู้ป่วย 3 รายจากผู้ป่วยทั้งหมดที่มี close margin (5,4 และ 1 มิลลิเมตร) ยังไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคขณะนี้ เป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี ที่ติดตามมา (13)

ยังไม่มีแนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัด VRT ที่ชัดเจน โดยทั่วไปการตรวจด้วยการส่องกล้อง Colposcope ร่วมกับการตรวจทางเซลล์วิทยา (Cytology) โดยจะทำ endocervical curettage หรือไม่ก็ได้ นั้นแนะนำให้ทำทุก 3-4 เดือน ในช่วง 3 ปีแรกหลังทำการผ่าตัด และทุก 6 เดือนใน 2 ปีถัดไป และทุก 1 ปีหลังจากนั้น(44) ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ทำ pelvic MRI ในการตรวจติดตามที่ 6, 12 และ 24 เดือน(44) ซึ่งผลการอ่านควรเป็นจากผู้อ่านคนเดียวกันในผู้ป่วยแต่ละรายที่เคยได้รับการผ่าตัด VRT, ในผู้ป่วยบางรายที่มีการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค เนื่องจากการผ่าตัด อาจมีการผิดพลาดในการแปลผลว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรค(45)

การตรวจติดตามทางเซลล์วิทยา หลังจากการทำ VRT เป็นประจำแสดงให้เห็นว่ามีความผิดปกติ และการตรวจด้วยการส่องกล้อง colposcope เหมาะสำหรับใช้ในผู้ป่วยที่สื่อสารได้ดีและเป็นการตรวจโดยผู้เชี่ยวชาญทางพยาธิ เพื่อหลีกเลี่ยงการประเมิน benign smear ที่ไม่จำเป็น(11)

การศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยจำนวน 197 ราย ที่ได้รับการตรวจ pap smear หลังทำ VRT รายงานพบ false positive ร้อยละ 2, ซึ่งบ่อยครั้งยังมี atypical endometrial cell อยู่, และมากกว่าร้อยละ 41 ของการตรวจ pap smear เป็น squamous cell(46), ซึ่งเห็นว่าควรมีการเสนอผลอ่านเป็น “Unsatisfactory” ใน 2 ปีแรก และ “Negative for intraepithelial neoplasia” หรือ cancer ในปีถัดมา(44), อย่างไรก็ตาม ในบางรายเกิดการกลับเป็นซ้ำก่อนที่จะมีอาการแสดง ดังนั้นต้องตรวจติดตามอย่างระมัดระวัง(46)

การตรวจติดตามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV อาจจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยหลังผ่าตัด trachelectomy ซึ่งยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด HPV positive ควรได้รับการตรวจติดตามอย่างระมัดระวัง และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคซ้ำที่ตำแหน่งเดิมสูงมากขึ้น และผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการฉีดวัคซีน HPV ด้วย

การผ่าตัดมดลูกเมื่อเคยผ่านการคลอดบุตรมาแล้ว (Hysterectomy when childbearing is completed)

การอภิปรายกันถึงการผ่าตัดมดลูกหลังจากการคลอดบุตรแล้ว ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ยังไม่มีข้อมูลที่เปรียบเทียบกันในระยะยาวเทียบระหว่างผู้ที่ตัดมดลูกและผู้ที่ไม่ได้ตัดมดลูก แต่ทางคณะผู้แต่งเห็นว่ายังไม่แนะนำให้ทำการตัดมดลูกในทุกราย แต่ควรได้ให้คำแนะนำหรือพูดคุยกับผู้ป่วยที่ต้องการตัดมดลูกเฉพาะบางราย และทางคณะผู้แต่งยังไม่แนะนำให้ทำการตัดมดลูกหลังการผ่าตัดคลอดบุตร นอกเสียจากว่ามีเหตุการณ์ฉุกเฉิน แต่แนะนำให้ทำในรายที่การตั้งนั้นจะเป็นการตั้งครรภ์บุตรคนสุดท้ายแล้ว(3)

Reproductive issues

Fertility – การให้คำปรึกษาและเซ็นสัญญาข้อตกลงยินยอมผ่าตัดรักษา ในผู้ป่วยที่คาดหวังว่าสามารถเก็บรักษาภาวะดำรงพันธุ์ไว้ได้หลังจากทำ VRT (47), ผู้หญิงที่อายุมากแล้วหรือทราบว่าตัวเองมีปัญหาในเรื่องการมีบุตรยาก ควรได้รับคำแนะนำก่อนการผ่าตัดจากผู้เชียวชาญทางด้านการมีบุตรยาก (Infertile) (27) อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเสี่ยงทางด้านการมีบุตรยาก ก็ยังไม่ใช่ข้อห้ามในการผ่าตัดทำ VRT เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจสามารถช่วยใช้เทคโนโลยีด้านการเจริญพันธุ์ช่วยให้มีบุตรได้ (24,27,30,48)

มีการรายงานอุบัติการณ์ของการมีบุตรยากหลังจากการผ่าตัด VRT พบได้ตั้งแต่ ร้อยละ 14-41 (24,30) หนึ่งในการศึกษาแบบ prospective study พบว่าผู้ป่วย 12 รายจาก 15 ราย ทีมีปัญหาการมีบุตรยากตั้งแต่แรก และสามารถตั้งครรภ์ได้ในที่สุด(24) หลังจากผ่าตัด VRT, ปัจจัยเกี่ยวกับปากมดลูก เช่นการตีบแคบของปากมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 40-75 ที่ทำให้มีปัญหาทางด้านการมีบุตร และยังคิดว่าเป็นต้นเหตุให้มีบุตรยาก ซึ่งไม่สัมพันธ์กับการผ่าตัด VRT (19,24,32,40)

ทั้งนี้ผู้หญิงที่มีปัญหาด้านการมีบุตรยาก ควรได้รับการตรวจประเมินปากมดลูกและสาเหตุอื่นๆ รวมถึงปัจจัยจากฝ่ายชายตามความเหมาะสมและจัดการแก้ไขเมื่อมีการตีบแคบของปากมดลูกและรอยแผลบริเวณทางเข้าปากมดลูก (50)

ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

จากการทบทวนวรรณกรรม จำนวนผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ทั้งสิ้น 200 ราย พบว่ามีร้อยละ 66 สามารถตั้งครรภ์ได้หลังผ่าตัด radical trachelectomy ในตอนสุดท้ายหลังคลอด(22) และร้อยละ 42 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด สามารถคลอดครบกำหนดได้ มีเพียงร้อยละ 25 ที่คลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์) แต่มีเพียงครึ่งหนึ่งของการคลอดทั้งหมดที่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์

การแท้งบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง- พบว่าอัตราการแท้งบุตรสูงกว่าเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป (ร้อยละ 9.5 เทียบกับร้อยละ 4) (22,30) สมมติฐานว่าเกิดจากการติดเชื้อในน้ำคร่ำและการกระตุ้นโดย cytokine จะเป็นสาเหตุชักนำให้เกิดการแตกของถุงน้ำก่อนกำหนด (PPROM)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถขับ conceptive product ออกมาได้โดยไม่จำเป็นต้องตัด cerclage หรือเพียงทำการขยายปากมดลูกและคีบออก (Dilatation& Evacuation) โดยทำการขยายเพียงพอที่จะใส่หัวขูดเข้าไปได้เท่านั้น และมีบางรายเสนอให้เอา cerclage ออก หลังจากที่กระตุ้นคลอดด้วย Misoprostol, ส่วนการทำ Hysterotomy นั้นพบน้อยมาก (30)

การคลอดก่อนกำหนด- เป็นสิ่งที่กังวลมากหลังจากการผ่าตัดทำ VRT พบว่ามีอัตราส่วนที่สูงขึ้น โดยสมมติฐานเกี่ยวข้องกับที่ 1 และ 2 ปัจจัย ได้แก่ ปัจจัยด้านกลไก (Mechanical factor) มดลูกบีบตัวแรงมาก ในขณะที่ปากมดลูกสั้น ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด หรือปัจจัยด้านการติดเชื้อ (การสร้างมูกเพื่อปิดกั้นบริเวณปากมดลูกไม่ดีพอ) ทำให้เกิดการติดเชื้อง่ายขึ้น (49)

อัตราการคลอดก่อนกำหนด แตกต่างกันมากระหว่างกลุ่มที่เคยทำผ่าตัด VRT(22) เราเชื่อว่ามีอัตราส่วนที่ต่ำมากหากความยาวของ endocervix ยังอยู่อย่างน้อย 1 เซนติเมตร หลังจากผ่าตัด trachelectomy; เพื่อช่วยผยุงบริเวณส่วนล่างของมดลูก เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ตัดชิ้นส่วนตรงไปที่ isthmus โดยไม่เหลือชิ้นส่วนของปากมดลูกไว้เลย (23,49) ข้อมูลทางมะเร็งวิทยา ยังไม่สนับสนุนสมมติฐานว่าการเหลือชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกไว้มากขึ้น จะเพิ่มโอกาสต่อการเกิดมะเร็งซ้ำบริเวณนั้น (52)

การศึกษาแบบ prospective ในผู้ป่วย 106 รายที่ตั้งครรภ์ หลังจากทำ Vaginal trachelectomy พบว่า ร้อยละ 20 และร้อยละ 3 มีอัตราการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง และร้อยละ 75 ของผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ต่อจนถึงไตรมาสที่สามและคลอดครบกำหนดด้วย (24)

ภาวะแทรกซ้อนหลังการทำ Cerclage

ยังไม่ชัดเจนว่าการทำ cerclage จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและเพิ่มความเสี่ยงต่อการแตกของถุงน้ำก่อนกำหนด (PPROM) (22) เป็นไปได้ว่าผลข้างเคียงจากการทำ cerclage อาจหมายรวมถึงการมีสารคัดหลั่งเรื้อรังและอาจตรวจพบเชื้อ Actinomyces จากผลเซลล์วิทยาได้ (54,55)

หากมีการนำ cerclage ออก ต้องมีการใส่อันใหม่มาแทนขณะตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์, การทำ cerclage ทางช่องท้องอาจจะจำเป็นหากปากมดลูกสั้นมาก หรือมีแผลเป็นหลังจากทำการผ่าตัด trachelectomy(56)

การวางแผนการตั้งครรภ์และการจัดการ

แนะนำให้ผู้ป่วยรออย่างน้อย 6 เดือนหรือถ้าเป็นไปได้ 12 เดือน หลังจากทำ VRT ก่อนที่จะพยายามตั้งครรภ์ใหม่(23) มีการศึกษาเกี่ยวกับการคลอดก่อนกำหนดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอ(52) และยังไม่มีข้อมูลจากการทดลอง Randomize control trail หลังจากการทำ VRT ศึกษาในเรื่องความหลากหลายในการทำ Intervention, การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันตั้งแต่แรก, การนอนพัก และ/หรือลดกิจกรรม และการใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดเด็กก่อนที่จะคลอดก่อนกำหนด(49) ด้วยเหตุนี้แพทย์แผนกดูแลทารกปริกำเนิดจึงควรมีบทบาทในการดูแลและให้คำแนะนำร่วมด้วย(57)

ทางคณะผู้ประพันธ์ยังไม่แนะนำให้ผู้ป่วยลดกิจกรรมระหว่างตั้งครรภ์ จนกว่าจะตรวจพบว่ามี Cervical shortening และถ้ามีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด หรือมีโอกาสแท้งบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง ควรจะได้รับการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด ด้วยการอัลตราซาวล์วัดความยาวของปากมดลูก (Cervical length) และส่งเสริมการให้ยา Glucocorticoid ก่อนคลอดตามข้อบ่งชี้ และไม่แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะไปก่อนในผู้ป่วยที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก จากการศึกษาพบว่าไม่มีส่วนช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้

หากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด จะแนะนำให้คลอดเมื่อตรวจพบหลักฐานของการเกิดการติดเชื้อในน้ำคร่ำ (Chorioamnionitis) หรือเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์, การทำ cerclage จะถูกละทิ้งไว้ที่เดิม และให้ยาปฏิชีวนะและ expectant management.

ช่องทางการคลอด (Delivery route)

ควรหลีกเลี่ยงการคลอดทางช่องคลอดเนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดการฉีกขาดบริเวณด้านข้างของปากมดลูกได้ และอาจเกิดกายฉีกขาดที่ขยายเข้าบริเวณหลอดเลือดใกล้เคียงเกิดการสูญเสียเลือดที่รุนแรงตามมาได้ ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอด อายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 37-38 สัปดาห์ โดยแนะนำให้ลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision แต่บางท่านอาจลงแผลแบบ low vertical incision กรณีที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นเลือด ด้านข้างปากมดลูก แต่ก็ยังพบว่าความเสี่ยงต่ำมาก(11,44)

Abdominal radical trachelectomy (ART)

การผ่าตัด ART พบมีมีความคล้ายคลึงกับการผ่าตัดทางหน้าท้องแบบ Radical hysterectomy ซึ่งถูกพัฒนาขึ้นโดยคุณ Smith และคณะ เมื่อปี ค.ศ. 1997 (59) โดยมีการดัดแปลงเทคนิคเล็กน้อยจากต้นแบบ (60) เบื้องต้นได้มีการรายงานเกี่ยวกับการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดส่องกล้องในการทำ Radical hysterectomy แล้ว (61)

โดยสรุปขั้นตอนการผ่าตัด ลงแผลกึ่งกลาง หลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง เปิด paravesicle และ pararectal space แยก round ligament ออกจากกัน, แยก uterine vessel ออกจากต้นกำเนิดของ hypogastric vessel อย่างระมัดระวัง และพยายามเก็บ infundibulopelvic และ tuboovarian ligament ไว้ เนื่องจากเป็นเส้นเลือดที่จะไปเลี้ยงมดลูก, parametrium และ paracolpos ตลอดแนวหลอดเลือด uterine vessel, ถูกเคลื่อนย้ายโดยการทำ trachelectomy specimen ตัด ureteral dissection ผ่านทาง parametrium tunnel ซึ่งจำเป็นในการผ่าตัด Radical hysterectomy type III, ด้านหลังของ Cul-de-sac ถูกตัดและต้องตัด Uterosacral ligament ออก

การกำหนดความยาวในการตัดปากช่องคลอด ตัดออกเป็นวงกลมผ่านทาง anterior colpotomy และชิ้นส่วนนั้นก็จะแยกออกโดยสมบูรณ์จากส่วนปลายของช่องคลอด อาจใช้ vaginal cylinder(กระบอกกลม) เพื่อเป็นโครงสร้างให้กับช่องคลอดก่อน แล้วตัดด้านชิดกับตัวก้อนซึ่งควรตัดต่ำกว่าตำแหน่งนั้น 5 มิลลิเมตร และต่ำกว่าปากมดลูกด้านใน และส่งชิ้นเนื้อแช่แข็งเพื่อวิเคราะห์ผล หากมั่นใจว่าขอบที่ตัดนั้นครอบคลุมดีแล้ว ก็พิจารณาทำ cerclage ได้ทันทีที่ตำแหน่ง isthmus แม้ขณะนี้ทางผู้ประพันธ์จะยังไม่ได้กำหนดตำแหน่งที่ทำ cerclage ไว้ทั้งหมดอย่างชัดเจน สุดท้ายทำการเย็บมดลูกส่วนล่างเชื่อมเข้ากับยอดของปากช่องคลอดแบบ interrupted ด้วยไหมละลายอีก 6-8 ครั้ง

ข้อได้เปรียบของการผ่าตัดทางหน้าท้องคือ ใช้เวลาในการเรียนรู้น้อยและไม่ต้องใช้ทักษะในด้านการส่องกล้อง หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด, ข้อเสียคือ ต้องลงแผลในแนวกลางหน้าท้อง เสียเลือดมากกว่า ใช้เวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า และต้องเสียเส้นเลือด uterine artery ไปทั้งสองข้าง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการฝ่อไปของกล้ามเนื้อมดลูก และเกิดการตีบแคบของปากมดลูกได้ เกิดเป็นแผลเป็นได้

โอกาสการเกิดโรคซ้ำน้อยมาก มีการรายงานไว้หลังจากทำ ART อย่างน้อย 2 ราย จากจำนวนผู้ป่วย 91 ราย ที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ (3.8 และ 5 เซนติเมตร) (63-66)

ทางเลือกในอนาคต

ข้อคิดเห็นกับการผ่าตัดแบบรักษาการดำรงพันธุ์ มีความก้าวหน้าและกว้างขว้างในแวดวงแพทย์ทางมะเร็งวิทยา และเป็นทางเลือกที่ของผู้ป่วยหญิงที่อายุน้อย แต่ก็ยังมีบางส่วนที่ปฏิเสธการผ่าตัดเนื่องจากขนาดของรอยโรค ซึ่งการใช้ Neoadjuvant chemo therapy (NACT) เป็นทางเลือกฉุกเฉินในผู้ป่วยเท่านั้น ในทางตรงข้ามถ้ามีรอยโรคขนาดเล็ก การผ่าตัดแบบครอบคลุม(extensive nature) ของการทำ radical trachelectomy อาจจะมากเกินไป ซึ่งอาจจะทำแค่การผ่าตัดเฉพาะที่ก็คงเพียงพอแล้ว

Neoadjuvant chemo therapy

ขนาดรอยโรคที่ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร พบว่ามีความสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังจากผ่าตัด VRT (72,73) , NACT ใช้เพื่อลดขนาดของก้อน และเชื่อว่าจะทำให้ตอบสนองดีต่อการผ่าตัดแบบดำรงพันธุ์หลังจากได้ยาเคมีบำบัด(72,74,75) โดยสูตรยาที่ใช้ได้แก่ Toxol, ifosfamide, cisplatin (TIP)

แนวคิดการให้ NACT เป็นที่ดึงดูดความสนใจและควรที่จะได้รับการศึกษาต่อไปในอนาคต และมีการกล่าวถึง non-gonadotoxic ว่าอาจจะรุนแรงน้อยกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ก็ควรได้รับไว้พิจารณาเพื่อลดความกระทบกระเทือนที่อาจมีต่อรังไข่ (76)

มีการศึกษาในผู้ป่วย 7 รายที่ได้รับการให้ NACT ที่มีรอยโรคขนาด 3-4.5 เซนติเมตร (77) พบว่าที่ 22 เดือนหลังติดตามอาการ ไม่มีรายใดเลยที่กลับเป็นซ้ำของโรค และมีหนึ่งรายที่สามารถตั้งครรภ์ได้

Ultraconservative fertility sparing

ความคิดเกี่ยวกับการผ่าตัดเพื่อดำรงพันธุ์ ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะต้น (IA2 และ Early IB1) พบว่าการผ่าตัดทำ Radical trachelectomy ไม่มีประโยชน์เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ำมากที่จะเกิดการกระจายของก้อนเนื้องอกไปที่บริเวณ parametrium (78)

นอกจากนั้นยังพบว่าร้อยละ 62-67 ในผู้ป่วย ไม่มี residual cancer ในชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัด trachelectomy ออกมาตรวจอย่างละเอียด ดังนั้นเราอาจทำแค่ Diagnostic cone (10,11,13) ก็อาจจะเพียงพอ การผ่าตัด simple trachelectomy หรือการผ่าตัด cold knife cone ขนาดใหญ่เพื่อเอาส่วนของชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกออกให้มากที่สุด ก็อาจจะเพียงพอสำหรับผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามถ้ามีความเสี่ยงต่อการเกิดการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง ก็อาจจะพิจารณาผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองหรือทำ sentinel lymph node mapping

มีการทำการศึกษาแบ่งการประเมินเป็น 2 ขั้นตอน รักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยจำนวน 26 ราย ทีเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะต้น IA1-IB2 (79) ผู้ป่วยจะได้รับการส่องกล้องทำ sentinel node mapping และทำ Frozen section ตามด้วยการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานอย่างสมบูรณ์

1 สัปดาห์ต่อมาแยกผู้ป่วยนอกเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการทำ simple trachelectomy และทำในผู้ป่วยที่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ตรวจพบว่าผู้ป่วย 4 รายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจากการตรวจชิ้นเรื้อแช่แข็ง และได้รับการผ่าตัด Radical hysterectomy ต่อมา, 1 ราย มีการกลับเป็นซ้ำของโรคและเข้ารับยาเคมีบำบัดต่อ อีก 15 ราย สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยมี 8 รายที่คลอดเมื่ออายุครรภ์ 24 สัปดาห์, 34 สัปดาห์ 1 ราย, 36 สัปดาห์ 1 ราย และคลอดครบกำหนด 5 ราย (79)

อีกกลุ่มหนึ่ง เป็นการผ่าตัดรักษาแบบอนุรักษ์ (Conservative Surgery) ในผู้ป่วย 5 รายที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 (73) โดยผู้ป่วยทั้งหมดขนาดรอยโรคกว้างน้อยกว่า 2 เซนติเมตร และมีการรุกราน superficial stromal infiltration ลึกน้อยกว่า 2 มิลลิเมตร และปริมาตรชิ้นเนื้อน้อยกว่า 500 มิลลิเมตร(3) ใช้ Loop cone ร่วมกันหรือไม่ก็ได้การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองในตอนสุดท้าย และพบว่าไม่มีการเกิดโรคซ้ำหรือเกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในชิ้นเนื้อชิ้นสุดท้ายจากข้อมูลในขณะนี้

ความคิดเห็นเกี่ยวกับการทำ ultraconservative treatment ควรได้รับการสืบค้นต่อไป เพื่อประเมินความปลอดภัยและกำหนดเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่จำกัดและรายละเอียดเกี่ยวกับการรายงานผลชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัดปากมดลูก (cone specimen) มีความสำคัญมากเพื่อหลีกเลี่ยงการกลับเป็นซ้ำของโรคและการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่สามารถรักษาให้หายได้ ส่วนผลกระทบต่อการคลอดบุตรในผู้ป่วยที่เคยได้รับการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยขนาดใหญ่ยังคงต้องได้รับการศึกษาต่อไป

Summary and Recommendation

สำหรับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งปากมดลูกความเสี่ยงต่ำ ที่ยังไม่มีบุตร แนะนำให้ทำ Radical trachelectomy มากกว่าการทำ Radical hysterectomy เพื่อที่จะรักษาภาวะดำรงพันธุ์เอาไว้ (Grade 2C)

การทำ MRI อุ้งเชิงกราน นั้นแนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคมองเห็นด้วยตาเปล่า

ก่อนที่จะทำ Radical trachelectomy การผ่าตัดส่องกล้องเลาะต่อมน้ำเหลืองเพื่อที่จะแยกว่ามีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ หากรอยโรคมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า จากนั้นส่งชิ้นเนื้อแช่แข็ง เพื่อประเมินขอบเขตว่าตัดออกได้เพียงพอหรือไม่

ผลที่ตามมาหลังจากการผ่าตัด Radical trachelectomy อาจมีสารคัดหลั่งออกจากช่องคลอดได้ มีเลือดออกผิดปกติ มีอาการปวดประจำเดือนแบบลึกๆ มีรอยถลอกบริเวณที่ทำ cerclage ขาดประจำเดือน และมีปากช่องคลอดตีบแคบ

กรณีที่ขนาดรอยโรคใกล้เคียงกัน พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคก็ใกล้เคียงกันระหว่างการทำ Radical trachelectomy กับ Radical hysterectomy

ในผู้หญิงที่เคยผ่าตัด Radical trachelectomy แล้ว ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ก็ไม่ได้แนะนำให้ทำการตัดมดลูก(Hysterectomy) ในทุกราย

2 ใน 3 ของผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากผ่าตัด Radical trachelectomy และพบว่าสามารถคลอดบุตรมีชีวิตได้ พบว่าร้อยละ 40 สามารถตั้งครรภ์ครบกำหนดและคลอดบุตรที่สุขภาพแข็งแรงได้

อัตราการแท้งและการคลอดบุตรก่อนกำหนดพบว่าสูงขึ้นมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป

การคลอดทางช่องคลอดควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากมีโอกาสฉีกขาดของผนังด้านข้างของปากมดลูก ในบริเวณที่เป็นรอยแผลที่ปากมดลูก อาจเกิดการแผ่ขยายออกไปยังหลอดเลือดข้างเคียง เป็นผลให้เสียเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งแนะนำให้ผ่าตัดคลอดบุตร โดยอายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 37-38 สัปดาห์

ในอนาคตการใช้ Neoadjuvant chemotherapy หลังจากการได้รับการผ่าตัด Radical trachelectomy อาจได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ และในทางกลับการผู้ป่วยหญิงที่มีรอยโรคขนาดเล็ก อาจใช้การรักษาโดยการผ่าตัดเฉพาะตำแหน่งเอาได้

REFERENCES

1. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol 2006; 24:2917.
2. Carter J, Rowland K, Chi D, et al. Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility. Gynecol Oncol 2005; 97:90.
3. Corney RH, Crowther ME, Everett H, et al. Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer following radical pelvic surgery. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:73.
4. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html (Accessed on September 07, 2011).
5. Bisseling KC, Bekkers RL, Rome RM, Quinn MA. Treatment of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix: a retrospective study and review of the literature. Gynecol Oncol 2007; 107:424.
6. Wright JD, NathavithArana R, Nathavithrana R, et al. Fertility-conserving surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Obstet Gynecol 2010; 115:585.
7. Dargent, D, Brun, JL, Roy, M. La trachélectomie élargie (T.E.). Une alternative à l’hystérectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. J Obstet Gynecol 1994; 2:292.
8. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.
9. Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML, et al. A fertility-sparing alternative to radical hysterectomy: how many patients may be eligible? Gynecol Oncol 2004; 95:534.
10. Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, et al. Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent’s operation): a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH). Gynecol Oncol 2007; 106:132.
11. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE. Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719.
12. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.
13. Plante M, Renaud MC, François H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614.
14. Sahdev A, Sohaib SA, Wenaden AE, et al. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:629.
15. Peppercorn PD, Jeyarajah AR, Woolas R, et al. Role of MR imaging in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery: initial experience. Radiology 1999; 212:395.
16. Hauspy J, Beiner M, Harley I, et al. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:285.
17. Plante M, Renaud MC, Roy M. Vaginal radical trachelectomy. In: Atlas of procedures in gynecologic oncology, Levine DA, Barakat RR, Hoskins WJ (Eds), Martin Dunitz, 2003.
18. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, et al. Cystoscopic temporary ureteral catheterization during radical vaginal and abdominal trachelectomy. Gynecol Oncol 2006; 103:729.
19. Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1378.
20. Saling E. [Early total occlusion of os uteri prevent habitual abortion and premature deliveries (author’s transl)]. Z Geburtshilfe Perinatol 1981; 185:259.
21. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877.
22. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systematic review of the literature. Am J Perinatol 2007; 24:531.
23. Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol 2005; 98:3.
24. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol 2011; 121:290.
25. Tanguay C, Plante M, Renaud MC, et al. Vaginal radical trachelectomy in the treatment of cervical cancer: the role of frozen section. Int J Gynecol Pathol 2004; 23:170.
26. Park KJ, Soslow RA, Sonoda Y, et al. Frozen-section evaluation of cervical adenocarcinoma at time of radical trachelectomy: pathologic pitfalls and the application of an objective scoring system. Gynecol Oncol 2008; 110:316.
27. Sonoda Y, Chi DS, Carter J, et al. Initial experience with Dargent’s operation: the radical vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol 2008; 108:214.
28. Kim JH, Park JY, Kim DY, et al. Fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy for young women with early stage cervical cancer. BJOG 2010; 117:340.
29. Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C, et al. Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2006; 101:450.
30. Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol Oncol 2005; 99:S152.
31. Selo-Ojeme DO, Ind T, Shepherd JH. Isthmic stenosis following radical trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2002; 22:327.
32. Aust T, Herod J, Macdonald R, Gazvani R. Infertility after fertility-preserving surgery for cervical carcinoma: the next challenge for reproductive medicine? Hum Fertil (Camb) 2007; 10:21.
33. Klemm P, Tozzi R, Köhler C, et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply? Gynecol Oncol 2005; 96:283.
34. Aust TR, Herod JJ, Gazvani R. Placement of a Malecot catheter to enable embryo transfer after radical trachelectomy. Fertil Steril 2005; 83:1842.
35. Lanowska M, Mangler M, Spek A, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic lymphadenectomy: prospective study of 225 patients with early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:1458.
36. Lanowska M, Morawietz L, Sikora A, et al. Prevalence of lymph nodes in the parametrium of radical vaginal trachelectomy (RVT) specimen. Gynecol Oncol 2011; 121:298.
37. Hertel H, Köhler C, Grund D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.
38. Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol 2008; 110:168.
39. Burnett AF. Radical trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy: review of oncologic and obstetrical outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:8.
40. Covens, A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachlectomy. Contemp Ob Gyn 2003; 2:48.
41. Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. [Fertility preservation in early cervical cancer]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:706.
42. Marchiolé P, Buénerd A, Benchaib M, et al. Clinical significance of lympho vascular space involvement and lymph node micrometastases in early-stage cervical cancer: a retrospective case-control surgico-pathological study. Gynecol Oncol 2005; 97:727.
43. Chernofsky MR, Felix JC, Muderspach LI, et al. Influence of quantity of lymph vascular space invasion on time to recurrence in women with early-stage squamous cancer of the cervix. Gynecol Oncol 2006; 100:288.
44. Shepherd JH. Uterus-conserving surgery for invasive cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:577.
45. Sahdev A, Jones J, Shepherd JH, Reznek RH. MR imaging appearances of the female pelvis after trachelectomy. Radiographics 2005; 25:41.
46. Singh N, Titmuss E, Chin Aleong J, et al. A review of post-trachelectomy isthmic and vaginal smear cytology. Cytopathology 2004; 15:97.
47. Carter J, Sonoda Y, Abu-Rustum NR. Reproductive concerns of women treated with radical trachelectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:13.
48. Kay TA, Renninson JN, Shepherd JH, Taylor MJ. Successful pregnancy following radical trachelectomy and in vitro fertilisation with ovum donation. BJOG 2006; 113:965.
49. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.
50. Noyes N, Abu-Rustum NR, Ramirez PT, Plante M. Options in the management of fertility-related issues after radical trachelectomy in patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2009; 114:117.
51. Lavie O, Peer G, Sagi S, et al. The management of an early-missed abortion after radical trachelectomy–a case report and a review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:1688.
52. Plante M, Roy M. Fertility-preserving options for cervical cancer. Oncology (Williston Park) 2006; 20:479.
53. Speiser D, Mangler M, Köhler C, et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy: a prospective study of 212 patients. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:1635.
54. Kolomainen DF, Herod JJ, Holland N, Shepherd JH. Actinomyces on a papanicolaou smear following a radical trachelectomy. BJOG 2003; 110:1036.
55. Allahdin S, Lees DA, Busby-Earle RM, Querleu D. Persistent vaginal discharge after radical trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2004; 24:941.
56. Lee KY, Jun HA, Roh JW, Song JE. Successful twin pregnancy after vaginal radical trachelectomy using transabdominal cervicoisthmic cerclage. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:e5.
57. Alexopoulos E, Efkarpidis S, Fay TN, Williamson KM. Pregnancy following radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for Stage I cervical adenocarcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:791.
58. Petignat P, Stan C, Megevand E, Dargent D. Pregnancy after trachelectomy: a high-risk condition of preterm delivery. Report of a case and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:575.
59. Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1196.
60. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.
61. Ramirez PT, Schmeler KM, Malpica A, Soliman PT. Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2010; 116:512.
62. Wan XP, Yan Q, Xi XW, Cai B. Abdominal radical trachelectomy: two new surgical techniques for the conservation of uterine arteries. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:1698.
63. Del Priore G, Ungar L, Richard Smith J, Heller PB. Regarding “First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients,” (92:1002-5) by Morice et al. Gynecol Oncol 2004; 95:414; author reply 414.
64. Ungar, L, Palfalvi, L, Smith, JR, et al. Update on and long-term follow-up of 91 abdominal radical trachelectomies. Gynecol Oncol 2006; 101:S20.
65. Bader AA, Tamussino KF, Moinfar F, et al. Isolated recurrence at the residual uterine cervix after abdominal radical trachelectomy for early cervical cancer. Gynecol Oncol 2005; 99:785.
66. Cibula D, Slama J, Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2008; 111:S111.
67. Ungár L, Pálfalvi L, Hogg R, et al. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG 2005; 112:366.
68. Abu-Rustum NR, Su W, Levine DA, et al. Pediatric radical abdominal trachelectomy for cervical clear cell carcinoma: a novel surgical approach. Gynecol Oncol 2005; 97:296.
69. Ungár L, Smith JR, Pálfalvi L, Del Priore G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol 2006; 108:811.
70. Li J, Li Z, Wang H, et al. Radical abdominal trachelectomy for cervical malignancies: surgical, oncological and fertility outcomes in 62 patients. Gynecol Oncol 2011; 121:565.
71. Hong DG, Lee YS, Park NY, et al. Robotic uterine artery preservation and nerve-sparing radical trachelectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy in early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:391.
72. Sakhel K, Khalil A, Kaspar H, et al. Placental site trophoblastic tumor in a patient with secondary infertility and radiological findings consistent with a leiomyoma: a case report. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:694.
73. Naik R, Cross P, Nayar A, et al. Conservative surgical management of small-volume stage IB1 cervical cancer. BJOG 2007; 114:958.
74. Landoni F, Parma G, Peiretti M, et al. Chemo-conization in early cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 107:S125.
75. Kobayashi Y, Akiyama F, Hasumi K. A case of successful pregnancy after treatment of invasive cervical cancer with systemic chemotherapy and conization. Gynecol Oncol 2006; 100:213.
76. Plante M, Lau S, Brydon L, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by vaginal radical trachelectomy in bulky stage IB1 cervical cancer: case report. Gynecol Oncol 2006; 101:367.
77. Marchiole P, Tigaud JD, Costantini S, et al. Neoadjuvant chemotherapy and vaginal radical trachelectomy for fertility-sparing treatment in women affected by cervical cancer (FIGO stage IB-IIA1). Gynecol Oncol 2011; 122:484.
78. Covens A, Rosen B, Murphy J, et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol 2002; 84:145.
79. Rob L, Charvat M, Robova H, et al. Less radical fertility-sparing surgery than radical trachelectomy in early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:304.
80. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:489.
81. Klaritsch P, Reich O, Giuliani A, et al. Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2006; 103:604.
82. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321.