การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

Laparoscopic Gynecologic Surgery

พญ.มนฤดี เตชะอินทร์อ.
นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

บทนำ

การส่องกล้องในช่องท้อง เริ่มทำครั้งแรกในช่วงต้นศตวรรษที่ 19 โดยใช้กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะ (cystoscope) ส่องเข้าไปในช่องท้องของสุนัขเพื่อสังเกตผลที่เกิดจากความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นต่ออวัยวะภายใน ต่อมาเริ่มมีการนำมาใช้ในมนุษย์เพื่อประเมินอวัยวะในช่องท้อง เรียกว่า organoscopy

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 เริ่มมีการใช้กล้องส่องเพื่อการวินิจฉัยมากขึ้น และมีการพัฒนาเครื่องมือในการส่องกล้องมาเป็นลำดับ จนกระทั่งกลางศตวรรษที่ 20 จึงเริ่มมีการทำผ่าตัดผ่านกล้องเกิดขึ้น1

ตลอดระยะเวลา 35 ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับ เริ่มจากการส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย การทำหมัน ไปสู่การผ่าตัดใหญ่ จนทุกวันนี้กลายเป็นหัตถการในการผ่าตัดที่นรีแพทย์ในโลกตะวันตกทำบ่อยครั้งที่สุด เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแล้ว การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็นหัตถการที่มีความปลอดภัยมากกว่า ค่าใช้จ่ายน้อยกว่า และใช้เวลาพักฟื้นสั้นกว่า

สำหรับในประเทศไทย การผ่าตัดผ่านกล้องในช่วงแรกเน้นใช้เพื่อการวินิจฉัยและรักษาภาวะมีบุตรยากเป็นหลัก ไม่ได้ใช้เพื่อการผ่าตัดเว้นแต่การทำหมัน ต่อมาในปี พ.ศ.2540 ได้มีการจัดอบรมเชิงปฏิบัติการในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชขึ้น จากนั้นได้มีการส่งคณะผู้แทนของราชวิทยาลัยสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาแห่งประเทศไทยไปศึกษาดูงานยังต่างประเทศ และได้จัดตั้งศูนย์ฝึกอบรมการผ่าตัดผ่านกล้องขึ้นในประเทศไทย จนปัจจุบันนี้ได้มีการทำการผ่าตัดผ่านกล้องอย่างแพร่หลายตามความต้องการของผู้ป่วยที่อยากผ่าตัดด้วยวินี้มากขึ้น2

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

1. การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic laparoscopy): เพื่อประเมินเรื่องการปวดท้องน้อยทั้งเรื้อรังและฉับพลัน, วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การบิดขั้วของปีกมดลูก , การตีบตันของท่อนำไข่ในภาวะมีบุตรยาก หรือพยาธิสภาพอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน 3
2. การทำหมัน (Tubal sterilization) โดยการจี้ตัดด้วยไฟฟ้า, ใช้คลิปหนีบ หรือใช้ยางรัด เพื่อให้ท่อนำไข่ตัน โดยอัตราการตั้งครรภ์หลังจากใช้วิธีเหล่านี้จะขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย โดยเฉลี่ยประมาณ 1-3% ในระยะเวลา 10 ปี
3. การสลายพังผืดในอุ้งเชิงกราน (Lysis of adhesion) ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อก่อนหน้านี้ เช่น ไส้ติ่งแตก หรืออุ้งเชิงกรานอักเสบ, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือการผ่าตัดก่อนหน้านี้ อันเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก หรืออาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง
4. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Treatment of endometriosis)
5. การรักษาภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก (Treatment of ectopic pregnancy) โดยการตัดท่อนำไข่ (salpingectomy) หรือการผ่าเปิดท่อนำไข่ (salpingostomy) เพื่อนำตัวอ่อนและถุงการตั้งครรภ์ออกจากท่อนำไข่4
6. เนื้องอกรังไข่ (Ovarian cystectomy and oophorectomy): แนะนำให้ทำการเลาะถุงน้ำรังไข่ในกรณีที่เป็นเนื้อดี แต่สำหรับในรายที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นเนื้อร้าย แนะนำให้ทำการตัดรังไข่ หรือผ่าตัดเปิดหน้าท้องแทน5
7. เนื้องอกมดลูก (Myomectomy and hysterectomy): ผู้ป่วยหลายรายที่มีก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกพอใจที่จะตัดเฉพาะก้อนเนื้องอก มากกว่าตัดทั้งมดลูก เพื่อเก็บมดลูกไว้ และในกรณีที่ต้องการมีบุตร สำหรับการตัดมดลูกโดยการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น โดยพื้นฐานแล้วมีด้วยกันอยู่ 3 วิธี ได้แก่
   a. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH): ทำการตัดเส้นเอ็นที่ยึดมดลูกกับอวัยวะต่างๆ ผ่านกล้อง จากนั้นตัดเปิดบริเวณช่องคลอดด้านล่าง และทำมดลูกออกทางช่องคลอด พร้อมทั้งเย็บปิด
   b. Laparoscopic hysterectomy (LH): ทำการผ่าตัด และเย็บปิดช่องคลอด ผ่านกล้องทั้งหมด
   c. Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH): เริ่มต้นการผ่าตัดคล้ายกับ LAVH แต่จะตัดแยกส่วนของยอดมดลูกออกจากปากมดลูก แล้วทำการจี้บริเวณเยื่อบุปากมดลูกด้านใน จากนั้นนำมดลูกออกโดยใช้เครื่องปั่นย่อยเนื้อเยื่อมดลูก6
8. หัตถการทางมะเร็งนรีเวช (Oncologic procedure): ก่อนหน้านี้มีการใช้การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อประเมินหลังการผ่าตัด และการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง ต่อมาได้มีการนำมาใช้เพื่อประเมินระยะของโรค และมีมะเร็งนรีแพทย์บางท่านใช้การผ่าตัดผ่านกล้องทำการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy)

ข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

1. โรคมะเร็งทางนรีเวช : อาจเพิ่มความเสี่ยงที่เซลล์มะเร็งจะกระจายไปในช่องท้อง
2. ภาวะที่สัญญาณชีพไม่คงที่ แต่หากมีการแก้ไขอย่างเหมาะสมแล้ว ก็สามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้อย่างปลอดภัย
3. การตั้งครรภ์: แต่อาจทำการผ่าตัดผ่านกล้องอย่างปลอดภัยได้ด้วยการใช้ open technique

ปัจจัยเสี่ยงจากตัวผู้ป่วย

• ภาวะอ้วน
• อายุ ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิดโรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด
• การผ่าตัดช่องท้องก่อนหน้านี้

ปัจจัยเสี่ยงจากการดมยาสลบ

• ระยะเวลาตั้งแต่รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย: ควรงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
• โรคหัวใจ
• โรคปอด

เครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดผ่านกล้อง7

1. กล้องโทรทรรศน์ (Telescope) โดยพื้นฐานแล้วมี 2 แบบ คือ แบบที่มีช่อง และ แบบที่ไม่มีช่องสำหรับผ่าตัด โดยมีขนาดตั้งแต่ 3 ถึง 12 มิลลิเมตร และมีทั้งเลนส์ตรงและเลนส์โค้ง
2. แหล่งกำเนิดแสง (Light source) ใช้ fiberoptic เป็นตัวนำแสงจากกล้องส่องเข้าไปในช่องท้อง
3. จอภาพ (Video monitors) ช่วยให้ศัลยแพทย์และทีมผ่าตัดมองเห็นหัตถการที่ทำได้ โดยกล้องถ่ายภาพจะต่อกับกล้องโทรทรรศน์
4. ช่องทางเข้า (Laparoscopic entry and insufflation) ทำได้ทั้งวิธีปิด (Veress needle) หรือวิธีเปิด (Hasson technique) หลังจากใส่แก๊สเข้าไปในช่องท้องแล้ว จะแทง trocar เพื่อเป็นช่องทางในการใส่กล้อง และเครื่องมือในการผ่าตัด ซึ่ง trocar นั้นมีหลากหลายรูปแบบ แบ่งเป็น Cutting trocar (pyramidal-tipped trocars, flat-blade trocars) และ Noncutting trocar (pointed conical trocars, blunt conical trocars, optical trocars)8
5. ท่อสำหรับสอดเข้าไปในโพรงมดลูก (Uterine cannula) เพื่อโยกมดลูก ช่วยให้มองเห็นและเข้าถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดียิ่งขึ้น โดยท่อส่วนมากจะสามารถฉีดสีเพื่อตรวจการอุดตันของท่อนำไข่ได้ด้วย
6. เครื่องมือจับ (Grasping instruments) คีมที่มีเขี้ยวใช้สำหรับจับดึงเนื้อเยื่อ ส่วนคีมปลายแหลมใช้สำหรับเลาะแยกชั้นของเนื้อเยื่อ
7. เครื่องมือตัดและจี้ (Cutting and coagulating equipment) ประกอบด้วย กรรไกร และเครื่องมือสำหรับตัดชิ้นเนื้อด้วยจี้ไฟฟ้า คลื่นเสียง หรือเลเซอร์9
8. เครื่องมือเย็บ (Suturing and stapling) มีทั้งการใช้ไหมเย็บผูก สายพัน เครื่องจี้ไฟฟ้า อุปกรณ์ปิดผนึกเส้นเลือด อุปกรณ์ตัดจี้ด้วยคลื่นเสียง ลวดเย็บ และเลเซอร์10
9. เครื่องมือดูดและชำระล้าง (Suction and irrigation)
10. เครื่องมือกำจัดเนื้อเยื่อ (Tissue removal)
    a. เครื่องปั่นย่อยเนื้อเยื่อ (tissue morcellators) จะช่วยลดขนาดของก้อนขนาดใหญ่ให้เป็นชิ้นเล็กลง เพื่อช่วยให้สามารถนำชิ้นเนื้อนั้นออกจากช่องท้องได้
    b. ถุงใส่ชิ้นเนื้อ
    c. อุปกรณ์ถ่างขยายช่องทางออก

กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง11

1. รอยแผลเป็นบริเวณหน้าท้อง: ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดหน้าท้องมาก่อน มีความเสี่ยงที่จะเกิดพังผืดระหว่างลำไส้ หรือเยื่อแขวนกระเพาะ กับผนังหน้าท้องทางด้านหน้า ถึงมากกว่า 20% โดยเฉพาะในรายที่ตำแหน่งของแผลผ่าตัดอยู่ใกล้กับสะดือ
2. ความหนาของผนังหน้าท้อง: มีผลต่อความสำเร็จในการแทง trocar โดยความหนาของผนังหน้าท้องจะขึ้นอยู่กับ น้ำหนักตัวของผู้ป่วย ความสูง และการอ้วนเฉพาะลำตัว
3. สะดือ: ควรมีการตรวจบริเวณสะดือว่ามีไส้เลื่อนหรือไม่ เพื่อพิจารณาวิธีการแทง trocar และการเย็บปิด
4. เส้นเลือดบริเวณผนังหน้าท้อง: ผนังหน้าท้องทางด้านหน้า ประกอบด้วยเส้นเลือด 2 กลุ่ม คือ superficial และ inferior (deep) epigastric vessels ซึ่งเป็นแขนงจาก femoral และ external iliac arteries ตามลำดับ เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของเส้นเลือดดังกล่าว ในการแทง trocar ด้านข้าง ควรสังเกตเส้นเลือดด้านบนผ่านการส่องไฟ และสังเกตเส้นเลือดด้านล่างด้วยการดูผ่านกล้อง และแนะนำให้ใช้ conical trocars เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นเลือดเหล่านั้น

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
   a. การตรวจนับเม็ดเลือด (Complete blood cell count)
   b. การตรวจการตั้งครรภ์12
   c. การตรวจปัสสาวะ (Urinalysis)
   d. การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น การทำงานของตับ, อิเลคโตรไลท์ เป็นต้น
2. การตรวจทางรังสี
   a. เอ็กซ์เรย์ปอด
   b. การตรวจดูความผิดปกติและการทำงานของระบบขับถ่ายปัสสาวะ (Intravenous pyelograph or kidney ultrasound)
   c. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยสารทึบรังสี (Barium enema)
3. การตรวจอื่นๆ
   a. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
4. การให้ยาก่อนการผ่าตัด
   a. Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH): เพื่อช่วยลดขนาดก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หรือขนาดมดลูก
   b. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
   c. ยาเม็ดคุมกำเนิด อาจทำให้เกิดหลอดเลือดอุดตันหลังผ่าตัดได้ โดยเฉพาะรายที่ใช้ฮอร์โมนขนาดสูง (50 mcg ethinyl estradiol) ศัลยแพทย์บางรายจึงแนะนำให้หยุดยาเม็ดคุมกำเนิดก่อนการผ่าตัด 1 เดือน
5. การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด โดยเฉพาะในรายที่คิดว่ามีพังผืดในช่องท้อง
6. ข้อควรระวังอื่นๆ
   a. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
   b. การสวนปัสสาวะ
   c. การป้องกันภาวะหลอดเลือดขาอุดตัน
   d. การจัดท่าผู้ป่วย: จัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย หรือขึ้นขาหยั่ง เพื่อให้สามารถเข้าถึงช่องคลอดได้อย่างสะดวก ให้ขางอเล็กน้อย เพื่อลดการตึงของเส้นประสาท ให้สะโพกเลยขอบเตียงออกมาเล็กน้อย เพื่อความสะดวกในการโยกมดลูก หลังจากแทง trocar อันแรกแล้ว ปรับเตียงให้อยู่ในท่า Trendelenburg (ทำมุมประมาณ 20°-45°) เพื่อช่วยให้ลำไส้เคลื่อนออกจากอุ้งเชิงกราน
   e. การทำความสะอาดผิวหนัง

วิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง

1. การแทง Trocar หลัก (Primary trocar placement) เป็นการเปิดทางเข้าสู่ช่องท้อง และทำให้เกิดลมในช่องท้อง (pnuemoperitoneum) สามารถทำได้หลายวิธี
   a. Veress needle and primary trocar insertion: จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ดึงผนังหน้าท้องขึ้นเพื่อเพิ่มระยะห่างระหว่างสะดือกับหลอดเลือดใหญ่ในช่องท้อง แทง Veress needle ไปทางกระดูกเชิงกราน โดยทำมุม 45° หลังจากใส่แก๊สในช่องท้องแล้ว ให้ใส่ primary trocar พร้อมปลอกในทิศทางเดียวกับ Veress needle
   b. Direct trocar insertion: เป็นการแทง primary trocar โดยไม่ต้องแทง Veress needle ก่อน
   c. Open laparoscopy: ทำการกรีดเปิด anterior rectus fascia ก่อน จากนั้นใช้ clamp แหวกให้เข้าถึงช่องท้อง แล้วจึงใส่ trocar ปลายมนพร้อมปลอก หากเย็บปลอกติดกับ fascia ด้วยจะเรียกว่า Hasson technique13-14
   d. Expanding-access cannulas: ให้แทง Veress needle พร้อมกับใส่แก๊สในช่องท้องก่อน จากนั้นถอด Veress needle ออก แล้วใส่ไปใหม่พร้อมปลอกที่สามารถขยายได้ ถอด Veress needle ออก แล้วขยายปลอกให้มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 5-10 มิลลิเมตร15
   e. Left upper quadrant insertion: ใช้ในกรณีที่มีก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่, สงสัยมีพังผืดบริเวณผนังหน้าท้อง หรือตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง โดยลงแผลที่ตำแหน่งใต้ชายโครง 3 เซนติเมตร ในแนวกึ่งกลางไหปลาร้าด้านซ้าย ดึงผิวหนังบริเวณหน้าท้องขึ้น แล้วใส่ท่อเข้าไปในช่องท้องทำมุม 45° กับแนวราบ
2. การใส่แก๊สในช่องท้อง (Abdominal insufflation): นิยมใช้คาร์บอนไดออกไซด์ ให้มีความดัน 15-20 มิลลิเมตรปรอท
3. การแทง Trocar รอง (Placement of secondary trocars): หลังจากทราบตำแหน่งของ epigastric vessels แล้ว trocar รองจะถูกแทงในตำแน่งกลางลำตัว 3 เซนติเมตรเหนือหัวหน่าว หรือด้านข้าง 8 เซนติเมตรจากกลางลำตัวและ 8 เซนติเมตรเหนือหัวหน่าว
4. การผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ (Robotic surgery): โดยศัลยแพทย์จะควบคุมเครื่องมือผ่านแผงควบคุม วิธีการนี้ช่วยทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้นเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไป
5. Natural orifice transluminal surgery: เป็นการใส่กล้องส่องเข้าไปในช่องท้องผ่านทางรูเปิดของร่างกาย (ปาก ทวารหนัก และช่องคลอด)16
6. Single incision laparoscopic surgery(SILS): การผ่าตัดผ่านกล้อง ผ่านทางแผลผ่าตัดเดียว

การดูแลหลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้นรวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ก่อนการผ่าตัด หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช อาการต่างๆ จะดีขึ้นประมาณ 3-7 วันหลังผ่าตัด อาการปวดจะมากที่สุดในวันแรกหลังผ่าตัด จากนั้นจะดีขึ้นเรื่อยๆ แผลผ่าตัดควรแข็งแรงและเกือบเป็นปกติภายในสัปดาห์แรก การทำงานของลำไส้จะกลับเป็นปกติได้อาจใช้เวลาหลายวัน อาการหลักที่ควรสังเกตคืออาการปวดท้อง โดยเฉพาะถ้าท้องโตขึ้น ร่วมกับอาการแสดงของการบาดเจ็บต่อลำไส้และกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งอาจใช้เวลาเป็นชั่วโมง หรือเป็นวัน หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยจะสามารถกลับมาทำงานปกติได้ภายใน 72 ชั่วโมง (ยกเว้นในรายที่ผ่าตัดมดลูก ไม่ควรยกของหนักเกิน 15 ปอนด์ในเดือนแรก) ให้นัดตรวจติดตามประมาณ 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดผ่านกล้อง17-18

1. การบาดเจ็บต่อลำไส้ (Intestinal injury) อาจเกิดขึ้นได้ทั้งจากการแทง trocar และระหว่างผ่าตัด ซึ่งถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัย อาจเป็นอันตรายแก่ชีวิตได้ หากพบขณะผ่าตัดให้รีบทำการรักษาทันที แต่สำหรับการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง อาจแสดงอาการภายใน 24-48 ชั่วโมง อาการเหล่านั้นได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้อาเจียน และปวดท้อง
2. การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract injury)
   a. การบาดเจ็บต่อท่อไต (Ureteral injury) อาจเกิดขึ้นขณะทำหัตถการใกล้กับท่อไต การบาดเจ็บจากความร้อนอาจแสดงอาการหลังผ่าตัดไปแล้วหลายวัน หากท่อไตถูกผูก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเอวจากการที่กรวยไตบวม หากท่อไตถูกตัดจะเกิดเป็นน้ำในช่องท้อง ซึ่งจะแสดงอาการ 1-5 วันหลังผ่าตัด ร่วมกับอาการปวดท้อง มีไข้ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงขึ้น
   b. การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (Bladder injury) ป้องกันโดยการสวนปัสสาวะก่อนการแทง trocar หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่เห็นปัสสาวะในอุ้งเชิงกราน แนะนำให้ฉีด indigo carmine เข้าทางเส้นเลือดดำ แล้วสังเกตการรั่วของสีในช่องท้อง หรืออาจใช้การฉีดสารทึบรังสีเข้าในกระเพาะปัสสาวะช่วยประเมินด้วย หากเป็นการบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ อาจรักษาโดยการคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลา 7-10 วัน แต่หากมีรูรั่วขนาดใหญ่เข้าไปในช่องท้องต้องทำการเย็บซ่อม ถ้าการบาดเจ็บนั้นไม่ได้พบในระหว่างทำการผ่าตัด ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ภายหลังด้วยเรื่องปัสสาวะออกน้อยลง ปัสสาวะเป็นเลือด หรือปวดบริเวณเหนือหัวหน่าว
3. การบาดเจ็บต่อเส้นเลือดบริเวณผนังหน้าท้อง (Abdominal wall vascular injury) หากเกิดปัญหา ในขั้นแรกให้พยายามห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้าบริเวณเส้นเลือด หรือการใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปผ่านรูเจาะ จากนั้นใส่น้ำให้กระเปาะบริเวณปลายสายสวนพองออก ดึงสายสวนขึ้นแล้วใช้คีมหนีบคาสายสวนบริเวณหน้าท้อง วิธีนี้จะช่วยให้เลือดออกช้าลงระหว่างที่เตรียมให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป หากการจี้ด้วยไฟฟ้าไม่ได้ผล อาจพิจารณาใช้ไหมเย็บทางหน้าท้อง แต่วิธีที่ดีที่สุดคือ ขยายแผลและผูกเส้นเลือด epigastric โดยตรง
4. การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดใหญ่ในช่องท้อง (Major vascular injury) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่พบได้น้อยที่สุด แต่เป็นอันตรายแก่ชีวิตมากที่สุด เกิดขึ้นขณะแทง trocar หลัก
5. ไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (Incisional hernia) สัมพันธ์กับการใช้ trocar ขนาดใหญ่ ดังนั้นหากขนาดแผลใหญ่กว่า 5 มิลลิเมตร แนะนำให้เย็บปิดชั้นพังผืดหน้าท้องร่วมด้วย
6. ก้อนเลือดบริเวณแผล (Hematoma) อาจพบการบวม ปวด รอยช้ำบริเวณผนังหน้าท้อง และเลือดซึมจากแผล การเย็บผูกเส้นเลือดจะทำหากก้อนเลือดนั้นขยายขนาดออก แต่ถ้าหากขนาดคงที่ให้สังเกตอาการ เพราะก้อนเลือดนั้นอาจสามารถระบายออกได้เอง
7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการใส่แก็สในช่องท้อง (Pneumoperitoneum related complication)
   a. คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด (Hypercarbia) ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด เกิดจากการดูซึมคาร์บอนไดออกไซด์ในการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน
   b. มีลมในชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) ไม่ได้ส่งผลใดๆ ชัดเจน สามารถหายได้เอง แต่ในบางรายอาจมีการกระจายของลมไปถึงรยางค์ คอ ช่องอก หรือแม้แต่เยื่อหุ้มหัวใจได้
   c. มีลมในชั้นไขมันก่อนถึงเยื่อบุช่องท้อง (Preperitoneal emphysema)
   d. มีลมในช่องอก (Pneumomediastinum)
   e. มีลมในช่องปอด (Pneumothorax)
   f. มีลมในเยื่อหุ้มหัวใจ (Pneumopericardium)
   g. มีลมค้างในช่องท้อง (Persistence of pneumoperitoneum) คาร์บอนไดออกไซด์จะถูกดูดซึมได้มีกว่าอากาศทั่วไป โดยมักจะหายไปภายใน 7 วัน
8. ฟองอากาศอุดกั้นในเส้นเลือด (Gas embolism) เกิดจากการแทง Veress needle เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ในช่องท้อง และมีการใส่แก๊ส ทำให้เกิดก้อนของคาร์บอนไดออกไซด์อุดกั้นในเส้นเลือด ซึ่งจะเป็นอันตรายถึงชีวิตหากอุดกั้นหลอดเลือดแดงที่ปอดทั้งหมด เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาที่อาจเกิดขึ้น ควรตรวจสอบตำแหน่งของ Veress needle ให้เหมาะสมก่อนการใส่แก๊ส และเมื่อเกิดปัญหาต้องสามารถรับรู้และแก้ไขได้อย่างเร่งด่วน โดยสังเกตจากปริมาณก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่ออกมากับลมหายใจออก (end-tidal CO2) ลดลง ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (O2 saturation) ลดลง เสียงหัวใจคล้ายกังหัน (mill-wheel murmur) ความดันโลหิตลดต่ำลง และหัวใจอาจหยุดเต้นได้ การรักษาคือต้องหยุดการเติมแก๊สทันที เอาเข็มออก จากนั้นจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน 100% การนวดหัวใจอาจทำให้ก้อนแก๊สที่อุดตันแตกตัวออกไปได้ แต่การรักษาที่ได้ผลที่สุด คือการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดส่วนกลางเพื่อดูดเอาแก๊สนั้นออกจากหัวใจซีกขวาและเส้นเลือดปอด
9. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับทางวิสัญญีวิทยาและท่าของผู้ป่วย (Complications related to anesthesia and patient position)
   a. อาการปวดไหล่หลังผ่าตัด (Postoperative shoulder pain) เกิดจากการระคายเคืองบริเวณกระบังลม จากน้ำ เลือด หรือคาร์บอนไดออกไซด์ หรือจากการที่เส้นประสาท phrenic ถูกยืดออกระหว่างทำการผ่าตัด
   b. การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท (Nerve injury) สัมพันธ์กับท่าของผู้ป่วย เกิดได้ทั้งบริเวณแขนและขา อาจลดความเสี่ยงได้โดย วางแขนผู้ป่วยแนบลำตัวถ้าเป็นไปได้ หรือกางแขนให้น้อยกว่า 90° จัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง ให้ต้นขางอ 60°-170°, เข่างอ 90°-120°, กางสะโพกไม่เกิน 90° และหมุนข้อสะโพกออกเล็กน้อย
   c. หัวใจเต้นผิดปกติ (Cardiac arryhthmia)
10. หลอดเลือดดำอุดตัน (Venous thrombosis) สัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นาน และความดันในช่องท้องที่เพิ่มสูงขึ้น ทำให้เลือดดำไหลเวียนกลับได้ไม่ดี
11. การกระจายของมะเร็งไปยังบริเวณแผลผ่าตัด (Port-site metastasis)

บทสรุป

จากในอดีตที่การผ่าตัดจำกัดอยู่เพียงการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง จนปัจจุบันที่การผ่าตัดผ่านกล้องถูกพัฒนาขึ้นอย่างต่อเนื่อง และมีการใช้กันแพร่หลายมากขึ้น แม้การผ่าตัดบางอย่าง เช่น การทำหมัน การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก การเลาะพังผืดอย่างง่าย จะมีความปลอดภัยและให้ผลการรักษาที่ดีด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่สำหรับหัตถการอื่นที่มีความซับซ้อนยังคงต้องได้รับการประเมินถึงความปลอดภัย ความคุ้มค่า และประสิทธิภาพของหัตถการนั้นเพิ่มเติม เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างเหมาะสมที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Grzegorz S L. Laparoscopy – The early attentpts: Spotlighting Georg Kelling and Hans Christian Jacobaeus. JSLS 1997;1:83-5.
2. Hans R T, Pongsakdi C. The Thai-German Multidisciplinary Endoscopic Training Center (TG-MET center). [www.thai-germanendoscopy.org/p02.html].
3.  Jan B, Bruno V H, Steven W, Thomas D H. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Human Reproduction Update 2007;13(5):477-85.
4. Heather M, Hanadi B, Trevor B, Togas T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005;173(8):905-12.
5. Liselotte M, Kurt S, Kourosh S. Endoscopic management of adnexal masses. JSLS 1997;1:103-12.
6. Neil J, David B, Anne L, Emma T, Liz C, Ray G. Method of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Online First bmj.com:1-8.
7. Thomas G S, William J M. Overview of conventional gynecologic laparoscopic surgery. [www.uptodate.com/contents/overview-of-conventional-gynecologic-laparoscopic-surgery].
8. Ronald K. Laparoscopic Abdominal Access and Prevention of Injury.
9. Dean H. Minimally invasive surgery: evidence based ligation and hemostatic techniques.
10. Christoph H K, Mesut R, Michael M, Gunter J. Haemostasis in Laparoscopy. European Urology 2006;50:948-57.
11. William W H. Gynecologic Laparoscopy. [emedicine.medscape.com/article/265201-overview].
12. Preoperative Pregnancy Testing: “Justice and Testing for All”. Anesth Analg 1996;83:438.
13. Harrith M, Carlos R, Nasir R, Nakka A K. Open Laparoscopy: 29-Year Experience. Obstet Gynecol 2000;96:763-6.
14. A C Moberg, U petersson, A Montgomery. An open access technique to create pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Scand J Surg 2007;96:297-300.
15. So F Y, Pong M Y. Randomized Double-masked Comparison of Radially Expanding Access Device and Conventional Cutting Tip Trocar in Laparoscopy. Obstet Gynecol 2001;97:435-8.
16. L L Swanstrom. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Endoscopy 2009;41:82-5.
17. Thomas G S, Wiliam J M. complications of gynecologic laparoscopic surgery. [www.uptodate.com/content/complications-of-gynecologic-laparoscopic-surgery].
18. Bulent B, Salih T,Elif A T. complications of laparoscopic gynecologic surgery. [laparoscopy.blog.com/prevention-management-3/2010/07/complications-of-laparoscopic-gynecologic-surgery.html].