ภาวะแท้งซ้ำ

พญ. สุพรรษา ศรีชุ่มจิตร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. ทวิวัน พันธศรี

1.บทนำ

คู่สมรสที่ประสบกับภาวะแท้งซ้ำ ต้องการความเข้าใจและความเห็นใจจากผู้ดูแลอย่างยิ่ง เนื่องจากการสูญเสียบุตรถึงแม้ขณะที่อายุครรภ์น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูญเสียบ่อยครั้ง ก็อาจส่งผลกระทบกับจิตใจได้เทียบเท่ากับการสูญเสียบุตรในช่วงการคลอดหรือช่วงทารกได้

ภาวะแท้งซ้ำ เป็นหนึ่งในภาวะที่เป็นปัญหาและยากต่อการจัดการมากภาวะหนึ่งในเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ เพราะส่วนใหญ่มักไม่มีสาเหตุ และยังมีหลักฐานเชิงประจักษ์ในการวินิจฉัยและรักษาน้อยมาก การศึกษาเกี่ยวกับสาเหตุ การประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยมักมีข้อจำกัด จุดอ่อนของวิธีการศึกษา เช่น เกณฑ์การวินิจฉัย อคติของการศึกษา การเลือกกลุ่มควบคุมที่ไม่เหมาะสม ความไม่เท่าเทียมกันของการเปรียบเทียบข้อมูลของสองกลุ่ม ไม่ได้คัดกลุ่มที่ทารกมีความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมออกจากการศึกษา ขาดการจัดแบ่งปัจจัยที่สำคัญ เช่น ประวัติการสูญเสียจากการแท้งก่อนหน้านี้ การยุติการศึกษาก่อนกำหนดภายหลังมีการทำการวิเคราะห์ข้อมูลบางส่วน และจากการที่มีผู้ป่วยจำนวนมากที่ถอนตัวออกจากการศึกษาภายหลังจากการสุ่มกลุ่มประชากรแล้ว (1)

2.คำจำกัดความ

ภาวะแท้งซ้ำ หมายถึง การแท้งบุตร ขณะที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ จำนวน อย่างน้อยสามครั้งติดต่อกัน โดยไม่รวมถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก และการตรวจพบการตั้งครรภ์จากระดับฮอร์โมนเบต้าเอชซีจีเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามยังมีคำนิยามที่แตกต่างจากนิยามดังกล่าวบ้าง เช่น การรวมถึงการตั้งครรภ์อ่อนๆที่ล้มเหลวซึ่งวินิจฉัยได้จากการตรวจระดับฮอร์โมนที่มีความไวสูง หรือ การเริ่มประเมินและรักษาคู่สมรสที่มีภาวะแท้งเพียงสองครั้งติดกัน โดยสมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ของสหรัฐอเมริกา ได้ให้คำนิยามไว้ว่า ภาวะแท้งซ้ำ หมายถึง การแท้งบุตรมากกว่าหรือเท่ากับสองครั้งติดกัน (2) (วินิจฉัยการตั้งครรภ์จากการอัลตราซาวด์หรือการตรวจทางจุลยกายวิภาค ) โดยทำการประเมินหาสาเหตุบางส่วนภายหลังการแท้งบุตรแต่ละครั้งและประเมินอย่างละเอียดอีกครั้งภายหลังการแท้งบุตรครั้งที่สองหรือมากกว่า

ภาวะแท้งซ้ำ อาจแบ่งเป็นกลไลแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ การแท้งซ้ำแบบปฐมภูมิ หมายถึง ภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในหญิงที่ไม่เคยมีบุตรมาก่อน ส่วนการแท้งซ้ำแบบทุติยภูมิ หมายถึงการแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีบุตรมาก่อนแล้ว ซึ่งพยากรณ์โรคในกลุ่มหลังมักจะดีกว่า(3) ทั้งนี้ยังไม่มีคำศัพท์เฉพาะที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่สามารถมีบุตรได้ตามปกติสลับกับการแท้งหลายครั้งติดกัน

3. อัตราและความชุกของโรค

อัตราการแท้งบุตรของหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปประมาณร้อยละ 15 น้อยกว่าร้อยละ 5 มีการแท้งบุตรสองครั้งติดกัน และมีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่มีการแท้งบุตรสามครั้งติดต่อกัน (1) ซึ่งพบว่าอัตราการแท้งซ้ำสามครั้งติดต่อกันดังกล่าว สูงกว่าโอกาสที่ควรเกิดขึ้นจริงตามธรรมชาติเล็กน้อย (ร้อยละ 0.3) ความชุกของภาวะแท้งซ้ำเพิ่มสูงขึ้นสัมพันธ์กับอายุของมารดาที่สูงขึ้น และอายุครรภ์ที่น้อยลง (ความเสี่ยงร้อยละ 22-57 เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ , ร้อยละ 15 เมื่ออายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์ , ร้อยละ 2-3 ที่อายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์) (4)

4. การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อค้นหาสาเหตุ

ในผู้หญิงสุขภาพแข็งแรงที่แท้งเพียงครั้งเดียวในช่วงไตรมาสแรกหรือช่วงต้นไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ไม่จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุทุกอย่าง เนื่องจากอาจเป็นเพียงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญไม่ได้มีสาเหตุจำเพาะ ซึ่งการแท้งในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 20 สัปดาห์พบประมาณร้อยละ 10-15(5) ผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำมีพยากรณ์โรคที่ดีต่อความสำเร็จในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ถึงแม้ว่าจะไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนหรือไม่ได้รับการรักษาก็ตาม จากการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่วินิจฉัยว่ามีภาวะแท้งซ้ำที่มีหรือไม่มีสาเหตุมีอัตราการคลอดมีชีพใกล้เคียงกัน สำหรับการตั้งครรภ์นั้น จะต้องเป็นการตั้งครรภ์ที่ได้รับวินิจฉัยจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือการส่งตรวจทางจุลพยาธิวิทยา และให้เริ่มค้นหาสาเหตุการภาวะแท้งซ้ำภายหลังการแท้งครั้งที่สอง (6)

5. ปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุ

คู่สามีภรรยาที่มีภาวะแท้งซ้ำ มีสิ่งที่ต้องให้ความสำคัญ 2 ประการ คือ สาเหตุ และ โอกาสเกิดซ้ำ ถึงแม้ภาวะแท้งซ้ำจะเป็นปัญหาที่สำคัญทางด้านสุขภาพของผู้หญิง แต่ก็ยังมีคำถามอยู่หลายอย่างที่ยังไม่สามารถหาคำตอบได้ โดยเฉพาะสาเหตุ,การประเมินผู้ป่วย และการรักษา ซึ่งมีเพียงร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ภาวะแท้งซ้ำเท่านั้น ที่สามารถหาสาเหตุได้ โดยสาเหตุของภาวะดังกล่าวสามารถแบ่งออกเป็น สาเหตุจากทางกายวิภาค ภูมิคุ้มกัน พันธุกรรม ต่อมไร้ท่อ การติดเชื้อ thrombophilicและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมเป็นต้น

5.1ปั จจัยด้านพันธุกรรม ความผิดปกติของจำนวนและโครงสร้างของโครโมโซม เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการแท้งในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ จากหลายการศึกษาพบเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 60 (7) โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครงสร้างและจำนวนของโครโมโซม นอกจากนี้ความผิดปกติของยีนเดี่ยว, โรคถ่ายทอดทางโครโมโซมเพศ และความผิดปกติจากหลายปัจจัย ยังเป็นสาเหตุของการแท้งและการแท้งซ้ำด้วย พบว่าความเสี่ยงต่อภาวะแท้งซ้ำจะเพิ่มสูงขึ้นในญาติสายตรงที่มีประวัติภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุมาก่อน ซึ่งคาดว่าอาจเกิดการมี HLA ชนิดเดียวกัน , ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด , ระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ และปัจจัยทางพันธุกรรมอื่นๆ

ภาวะที่มีจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมเพิ่มสูงขึ้นตามจำนวนครั้งของการแท้งก่อนหน้านี้ที่เพิ่มสูงขึ้น (8) ความสัมพันธ์ของรูปแบบการเรียงตัวของโครโมโซมกับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งซ้ำจำเป็นที่จะต้องศึกษาต่อไป เพื่อค้นหาว่าความผิดปกติแบบใดที่ส่งผลต่อการเป็นซ้ำ

การเรียงตัวใหม่ของโครโมโซม ร้อยละ 3-5 ของคู่สามี-ภรรยาที่มีภาวะแท้งซ้ำ พบว่ามีการเรียงตัวใหม่ของโครโมโซมที่ผิดปกติของโครโมโซม (เทียบกับร้อยละ 0.7 ในกลุ่มประชากรทั่วไป) ส่วนใหญ่เป็น balance translocation ส่วน inversion พบได้น้อยกว่า โดยพ่อแม่อาจมี heterozygous หรือ balanced combination ของยีน ซึ่งไม่ส่งผลเสียต่อตนเอง แต่ในตัวอ่อนอาจเกิดเป็น homozygous หรือ unbalanced ทำให้เกิดการแท้งได้ balanced translocation พบในผู้หญิงได้มากกว่าผู้ชาย และมักเกิดการแท้งได้มากกว่าหากตัวอ่อนรับยีนมากจากมารดา พบว่าการเกิดภาวะแท้งซ้ำที่สัมพันธ์กับความผิดปกติของการเรียงตัวของโครโมโซมจะพบสูงขึ้นเมื่อพ่อแม่มีปัจจัยต่างๆดังนี้ : มารดาอายุน้อยขณะเกิดการแท้งครรภ์ที่ 2 , มีประวัติการแท้งมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งขึ้นไป หรือมีประวัติการแท้งบุตร2 ครั้งขึ้นไปในพี่น้องหรือพ่อแม่ของทั้งสองฝ่าย (9) นอกจากนี้ประวัติการตายปริกำเนิดหรือความผิดปกติของทารกแรกคลอดอาจเป็นความเสี่ยงหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ แต่ทั้งนี้การตรวจพบความผิดปกติของการเรียงตัวของโครโมโซมในพ่อแม่อาจไม่ได้เป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ ดังนั้นยังจำเป็นที่จะต้องค้นหาสาเหตุอย่างสมบูรณ์เช่นเดียวกัน

5.2  ปัจจัยจากมดลูกและความผิดปกติทางกายวิภาค ความผิดปกติของมดลูก ทั้งชนิดที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือเกิดขึ้นภายหลัง สามารถส่งผลต่อการเกิดภาวะแท้งซ้ำได้ร้อยละ 10-50

ความผิดปกติทางกายวิภาค ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก พบในผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำได้ร้อยละ 12.6 เทียบกับร้อยละ 4.3 ในผู้หญิงทั่วไป (10) โดยพบอุบัติการณ์ของการแท้งประมาณ ร้อยละ 44.3 ในผู้ป่วยที่มี Septate uterus , ร้อยละ 36 ในผู้ป่วยที่มี Bicornuate uterus และร้อยละ 25.7 ในผู้ป่วยที่มี Arcuate uterus การแท้งอาจเกิดจากความผิดปกติในการขยายขนาดของมดลูก หรือการฝังตัวที่ผิดปกติเนื่องจากการขาดเลือดมาเลี้ยงบริเวณผนังกั้นมดลูก, การอักเสบที่เพิ่มขึ้น (11)

ภาวะมดลูกมีแผ่นกั้น คือความผิดปกติของมดลูกที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ของภาวะเจริญพันธ์ที่ไม่ดี และเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำที่เกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคที่พบมากที่สุด อัตราการรอดชีวิตของทารกที่มารดามีภาวะแผ่นกั้นของมดลูกซึ่งไม่ได้รักษา ประมาณร้อยละ 6-28 และอัตราการแท้งบุตรสูงถึงร้อยละ 60 (12) แผ่นกั้นที่ยาวจะมีพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับผลของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีอวัยวะสืบพันธุ์ผิดปกติได้มาจากข้อมูลของการศึกษาแบบเฝ้าสังเกต ซึ่งอาจมีอคติเกิดขึ้นได้

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดใต้ต่อเยื่อบุโพรงมดลูก ที่ยื่นเข้ามาภายในโพรงมดลูก สามารถทำให้เกิดการกีดขวางการฝังตัวตามปกติของตัวอ่อนได้ ซึ่งเกิดจากตำแหน่งที่ผิดปกติไป , การสร้าง decidua บริเวณก้อนเนื้องอก หรือการเสื่อมลงของเนื้อเยื่อจากการหลั่งไซโตไคน์ที่เพิ่มมากขึ้น (13) ส่วนความสัมพันธ์ของการ แท้งบุตรกับเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในชั้นกล้ามเนื้อ และชั้นเยื่อบุผิวมดลูกยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

ติ่งเนื้องอกโพรงมดลูก ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของติ่งเนื้องงอกโพรงมดลูกกับการเกิดภาวะ แท้งซ้ำ

เยื่อพังผืดในโพรงมดลูก เยื่อพังผืดหรือเนื้อเยื่อเชื่อมติดกันภายในโพรงมดลูกเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการแท้งบุตรได้ เนื่องจากไม่มีเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกมากพอที่จะค้ำจุนการเจริญเติบโตของตัวอ่อนและรก สาเหตุของการเกิดเยื่อพังผืดในโพรงมดลูกคือการขูดมดลูก โดยเฉพาะการขูดมดลูกในช่วง 4 สัปดาห์แรกหลังคลอด ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อชั้น basalis ซึ่งจะสมานโดยการเกิดเนื้อเยื่อกรานูเลชัน โดยเนื้อเยื่อกรานูเลชันบริเวณสองด้านอาจมาเชื่อมติดกัน เกิดเป็นพังผืดเชื่อมติดกันทั้งชนิดบางและหนา ส่งผลทำให้เกิดการเชื่อมติดกันของผนังมดลูก ทำให้เกิดการตีบตันของโพรงมดลูกได้ในที่สุด ทำให้เกิดประจำเดือนผิดปกติ, การปวดท้องน้อยเป็นรอบ, ภาวะมีบุตรยาก และภาวะแท้งซ้ำ

Cervical insufficiencyเป็นสาเหตุของการสูญเสียบุตรในช่วงกลางของการตั้งครรภ์ แต่ไม่ส่งผลต่อการแท้งในช่วงแรกของการตั้งครรภ์

Defective endometrial receptivity ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน กระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน การทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกตามปกติ ทำให้เกิดการเกาะของตัวอ่อนบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดการฝังตัว และพัฒนาของรก กลไกดังกล่าวอาจถูกรบกวนจากการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากและภาวะแท้งซ้ำได้ สาเหตุของการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติรวมทั้งสารชีวเคมีที่บ่งชี้ถึงการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก ยังมีการศึกษาไม่มากนัก

5.3 ปัจจัยจากโรคต่อมไร้ท่อ พบว่าเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำร้อยละ 17-20 แบ่งเป็นสาเหตุต่างๆคือ

ความบกพร่องของระยะลูเตียล โปรเจสเตอโรนมีส่วนสำคัญในการฝังตัวของตัวอ่อน และการดำรงการตั้งครรภ์ต่อไป ดังนั้นโรคที่ส่งผลทำให้การผลิตโปรเจสเตอโรนลดลง ย่อมส่งผลต่อการตั้งครรภ์ด้วย ความบกพร่องของการทำงานของคอร์ปัสลูเตียม ถูกตั้งสมมติฐานว่าเป็นสาเหตุของการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนลดลง แต่ยังไม่มีวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการวินิจฉัยและรักษาภาวะดังกล่าว (14) มีหลายๆการศึกษาที่พบว่า การวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียลจากการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่สามารถบ่งชี้ถึงภาวะการเจริญพันธุ์ได้ เนื่องจากพบการวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียลถึงร้อยละ 25 จากการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้หญิงที่มีภาวะการเจริญพันธุ์ปกติ ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในกระแสเลือดไม่สามารถบ่งชี้ถึงผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ได้ (15) และยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีคุณภาพสูงมายืนยันถึงประโยชน์ของการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจากภายนอกเสริม เพื่อป้องกันการแท้งในระยะแรกของการตั้งครรภ์

โรคเบาหวาน ถึงแม้ว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมโรคได้ไม่ดีจะมีความสัมพันธ์กับการสูญเสียบุตรในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เพียงเล็กน้อย แต่มีหลายๆการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของระดับ HbA1C ที่สูงขึ้นกับการเกิดการแท้งและความพิการแต่กำเนิดที่มากขึ้น ซึ่งคาดว่าเกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง, โรคระบบหลอดเลือดของมารดา และอาจเกิดจากปัจจัยทางภูมิคุ้มกันได้ แต่พบว่าความเสี่ยงดังกล่าวไม่ได้เพิ่มสูงขึ้นในผู้ที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี(16)

ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCO) ภาวะดื้อต่ออินซุลินที่พบในผู้ป่วย PCO อาจเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ พบอัตราการแท้งซ้ำประมาณร้อยละ 20-40 ในกลุ่มผู้ป่วย PCO ซึ่งกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจจะสัมพันธ์กับการเพิ่มสูงขึ้นของระดับฮอร์โมนแอลเอช, เทสโทสเตอโรน และ แอนโดรสตีนได โอน ระดับฮอร์โมนเพศที่ผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ส่งผลให้การตกไข่ผิดปกติ , การทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ และความผิดปกติของการสร้าง,หลั่งและทำงานของพรอสตาแกลนดิน และ ovarian growth factor มีการศึกษาหนึ่ง พบว่ารอบระดูที่นานกว่า 34 วัน ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วย PCO เป็นตัวแปรหนึ่งที่ใช้ทำนายการเกิดภาวะแท้งซ้ำได้ (17) ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำพบว่ามีความชุกของภาวะดื้อต่ออินซูลินมากกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ ถึงแม้จะมีหรือไม่มี PCO ร่วมก็ ตาม จากการศึกษาพบว่าการรักษาภาวะดื้อต่ออินซูลินในผู้ป้วย PCO ด้วย ยาเมทฟอร์มินช่วยลดการแท้งบุตรได้ อย่างไรก็ตามได้มีการศึกษาซึ่งผลแตกต่างออกไป พบว่าไม่มีความแตกต่างในการรักษาด้วยเมทฟอร์มินหรือโคลมิฟีนต่อ การแท้งบุตร (18)

ไทรอยด์แอนตี้บอดี้และโรคต่อมไทรอยด์ มีการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่มีระดับไทรอยด์แอนตี้บอดี้สูงจะพบอัตรา การแท้งบุตรสูงด้วย ถึงแม้จะมีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติก็ตาม พบว่ามีความสัมพันธ์ของ thyroid autoimmunity กับการมีบุตรยากและการล้มเหลวของการฝังตัวของตัวอ่อน แต่กลไกของการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด พบว่าการควบคุมภาวะไทรอยด์ต่ำ หรือสูงผิดปกติได้ไม่ดี สัมพันธ์กับการเกิดภาวะมีบุตรยากและการแท้ง และขึ้นอยู่กับระบบการเผาหลาญที่ผิดปกติของมารดาด้วย (19)

ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง ระดับโปรแลคตินที่ปกติในกระแสเลือด มีบทบาทสำคัญต่อการดำรงอยู่ของการตั้งครรภ์ มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง โดยในผู้ป่วยที่มีระดับโปรแลคตินในเลือดที่ลดลงจะมีอัตราการตั้งครรภ์ปกติสูงกว่า (20)

5.4 ปัจจัยจากภูมิคุ้มกัน

โรคทางภูมิคุ้มกันหลายชนิดส่งผลต่อผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี แต่โรค Antiphospholipid syndrome เป็นโรคเดียวที่มีภาวะแท้งซ้ำเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัย ร้อยละ 5-15 ของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำอาจมีโรค Antiphospholipid syndrome แฝงอยู่ (21) โดย Antiphospholipid antibody จะส่งผลต่อการเจริญของTrophoblast , decidua invasion ,syncytiotrophoblast apoptosis ซึ่งเป็นผลให้เกิดการแท้งได้

ปัจจัยจากภูมิคุ้มกันอื่นๆ Allogenic factor สามารถทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ โดยกลไลเดียวกับการเกิดการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่าย หาก Blastocyst เจริญเติบโตอย่างปกติ มันจะถูกปกป้องจากเซลล์Trophoblast อย่างไรก็ตาม บางครั้ง Blastocyst เจริญเติบโตผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ ทำให้ร่างกายของมารดาสร้างภูมิคุ้มกันมาต่อต้าน เกิดกลไกปฏิเสธตัวอ่อนได้ นอกจากนี้ มารดาที่มีภาวะแท้งซ้ำอาจมีความบกพร่องของภูมิคุ้มกันในการปกป้องตัวอ่อน ทำให้เกิด maternal-fetal interface ทำให้รบกวนการเพิ่มขึ้นของ natural killer cell ซึ่งส่งผลต่อการเจริญเติบโตของ Trophoblastและรกได้ Alloimmunizationเป็นอีกสาเหตุทางภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำที่พบได้น้อยมาก

5.5 ปัจจัยด้านการแข็งตัวของเลือด

การเกิดลิ่มเลือดบริเวณเส้นเลือดแดงสไปรัลและ Intervillous spaceของรกทางด้านแม่ จะทำให้เลือดมาเลี้ยงบริเวณรกไม่เพียงพอ ทำให้ตัวอ่อนเสียชีวิตในช่วงหลังของการตั้งครรภ์,ทารกโตช้าในครรภ์, รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือครรภ์เป็นพิษได้ ส่วนกลไกที่ทำให้เกิดการแท้งนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด ยังมีความขัดแย้งกันจากหลายๆการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของโรคthrombophiliaในมารดากับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ

จากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบความสัมพันธ์ระหว่างโรคระบบการแข็งตัวของเลือดบกพร่องกับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ โดยเฉพาะการขาด Factor8(22) แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับ Plasminogen activator inhibitor-I 4G/5G polymorphism ,การเพิ่มขึ้นของ plasminogen activator inhibitor activity, factor XII C46T polymorphism หรือ factor XIII polymorphismsการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติอาจส่งผลต่อการฝังตัวและการเจริญเติบโตของตัวอ่อนได้ นอกจากนี้จากการศึกษายังพบว่าสัมพันธ์กับการแท้งช่วงแรกและการเสียชีวิตของตัวอ่อนช่วงหลังของการตั้งครรภ์อีกด้วย

5.6 อื่นๆ

สารเคมีในสิ่งแวดล้อมและความเครียด จากการศึกษาในปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของภาวะแท้งซ้ำกับ สิ่งแวดล้อมของการทำงาน , ความเครียด , และสารเคมีในสิ่งแวดล้อมต่างๆ สารเคมีที่ส่งผลทำให้เกิดการแท้งได้ เช่น ไนตรัสอ๊อกไซด์ ,สารหนู, สีย้อมผ้า, เบนซีน , เอทิลีนอ๊อกไซด์, ฟอร์มาลีน , ยาฆ่าแมลง, ตะกั่ว, ปรอท, แคดเมียม เป็นต้น

ลักษณะนิสัยส่วนบุคคล ความสัมพันธ์ของภาวะแท้งซ้ำกับความอ้วน , การสูบบุหรี่ , ดื่มสุรา และการดื่มคาเฟอีน ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าปัจจัยเหล่านี้อาจส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของอัตราการแท้งเองได้

ปัจจัยจากฝ่ายชาย พบว่าโอกาสเกิดการแท้งซ้ำจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้หญิงที่มีสามีที่มีความผิดปกติของอสุจิ HLA sharing ไม่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะแท้งซ้ำ แต่อายุของสามีที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการแท้งได้

การติดเชื้อ การติดเชื้อบางชนิด เช่น Ureaplasmaurealyticum, Mycoplasma hominis, ChlamydiaListeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, cytomegalovirus,Herpes virus and Rubellaเป็นเชื้อที่มักตรวจพบจากการตรวจเพาะเชื้อจากช่องคลอดและปากมดลูกของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ(23) แต่ยังไม่มีเชื้อใดที่พิสูจน์ได้ว่าทำให้เกิดการแท้งซ้ำ

Decreased ovarian reserveผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ พบว่ามักจะมีระดับFSHและ E2 ในวันที่ 3 สูงกว่าในผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ทราบสาเหตุ ซึ่งระดับที่สูงขึ้นดังกล่าวหมายถึงคุณภาพของไข่ที่ลดลง ดังนั้นผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่พบว่าระดับ FSHวันที่3ของรอบเดือนที่สูงขึ้น อาจมีคุณภาพของไข่ที่ไม่ดีทำให้ไม่สามารถเจริญเป็นตัวอ่อนได้หลังจากการปฏิสนธิ

6. การประเมินและค้นหาสาเหตุ

6.1 การซักประวัติและตรวจร่างกาย การค้นหาสาเหตุของคู่สมรสที่มีภาวะแท้งซ้ำ คือ การซักประวัติทั้งในด้านของโรคประจำตัว ,ประวัติการผ่าตัด , ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม และประวัติครอบครัว รวมทั้งการตรวจร่างกายอย่างละเอียดร่วมด้วย

การซักประวัติ: ควรซักประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมาอย่างครบถ้วน โดยเฉพาะอายุครรภ์ เนื่องจากภาวะแท้งซ้ำมักเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ใกล้เคียงกัน และสาเหตุมีความแตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุครรภ์ เช่น การแท้งที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางพันธุกรรมและต่อมไร้ท่อ มักเกิดขึ้นในเร็วกว่าการแท้งที่เกิดจากปัจจัยทางด้านกายวิภาคและภูมิคุ้มกันผิดปกติ

ข้อมูลที่ควรซักประวัติ

  • เคยมีประวัติได้รับหัตถการที่อาจส่งผลให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกหรือไม่ ? มีการติดเชื้อระบบสืบพันธุ์มาก่อนหรือไม่?
  • ประจำเดือนสม่ำเสมอหรือไม่ ? รอบประจำเดือนที่ผิดปกติอาจเกิดจากระบบต่อมไร้ท่อที่ผิดปกติ , มีน้ำนมไหลออกจากเต้านมหรือไม่? ซึ่งช่วยยืนยันว่าอาจมีการทำงานของต่อมไร้ท่อบกพร่อง
  • มีความผิดปกติของร่างกายแต่กำเนิดหรือความผิดปกติทางโครโมโซม ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?, มีการตรวจพบตัวอ่อนหรือการทำงานของหัวใจตัวอ่อนหรือไม่? เนื่องจากภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นก่อนที่จะตรวจพบการ ทำงานของหัวใจตัวอ่อนบ่งบอกถึงการมีความผิดปกติของโครโมโซม
  • มีการสัมผัสกับสารพิษในสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นผลต่อการเจริญของตัวอ่อนในครรภ์หรือไม่?
  • มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลชิ้นเนื้อ หรือภาพรังสีจากครรภ์ก่อนหรือไม่

การตรวจร่างกาย : คือการตรวจร่างกายโดยทั่วไป และพยายามมองหาลักษณะความบกพร่องของระบบต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เช่น ภาะอ้วน , ภาวะขนดก , ต่อมไทรอยด์และเต้านมผิดปกติ เป็นต้น

6.2 การส่งตรวจที่มีประโยชน์

1. โครโมโซม : การตรวจโครโมโซมของคู่สามีภรรยา เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ จุดประสงค์เพื่อที่จะตรวจหา reciprocal หรือ Robertsonian translocation หรือ mosaicismซึ่งจะส่งผลต่อตัวอ่อนในครรภ์ได้ แต่ด้วยความผิดปกติของโครโมโซมมักพบได้ไม่บ่อย จึงแนะนำให้ตรวจโครโมโซมเป็นอย่างสุดท้าย โดยเฉพาะเมื่อการตรวจหาสาเหตุอื่นๆให้ผลลบหมด จากการศึกษาพบว่าความชุกของคู่สามีภรรยาที่มีปัญหาการแท้งซ้ำ2ครั้งขึ้นไปประมาณ 2.9% ซึ่งสูงกว่าในประชากรปกติประมาณ 5-6 เท่า ซึ่งครึ่งหนึ่งจะมีความผิดปกติแบบ balance reciprocal translocation 1 ใน 4 ส่วน เป็น Robertsonian translocation และ 1 ใน 10 ส่วน เป็นความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิงแบบ mosaicismส่วนที่เหลือจะเป็นความผิดปกติแบบ invertionหรือ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นแบบสุ่ม มีการรวบรวมข้อมูลซึ่งพบตัวเลขที่ใกล้เคียงกับการศึกษานี้ พบว่า ร้อยละ 4.7 ของคู่สามีภรรยาที่เกิดการแท้ง2 ครั้งขึ้นไป จะพบว่ามี 1 คนที่มีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น พาหะของภาวะโครงสร้างของโครโมโซมผิดปกติ ซึ่งมักจะ เป็น translocation หรือ inversion

ความผิดปกติทางโครโมโซมที่ได้จากเลือดของบิดามารดา อาจจะบอกถึงความผิดปกติของตัวอ่อนโดยตรงไม่ได้ ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนำให้ตรวจโครโมโซมจากตัวอ่อนที่แท้ง ซึ่งถ้าพบโครโมโซมปกติอาจหมายถึงมีสาเหตุ อื่นๆที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้

2. การตรวจความผิดปกติของมดลูก : ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกที่เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะแท้งซ้ำ มักจะวินิจฉัยได้จากการตรวจท่อนำไข่และมดลูกโดยการฉีดสี หรือการอัลตราซาวด์ นอกจากนี้การส่องกล้องโพรงมดลูกและการเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าก็สามารถทำเพื่อวินิจฉัยได้

  • Sonohysterography : การฉีดน้ำเข้าในโพรงมดลูกและอัลตราซาวด์ทำให้เห็นถึงโครงร่างภายในของโพรงมดลูก และโครงร่างภายนอกรวมทั้งผนังของมดลูกด้วย สามารถประเมินการอุดตันของท่อนำไข่และทำให้เห็นความแตกต่างของมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูก จากการศึกษาพบว่า วิธีนี้มีความถูกต้องแม่นยำกว่าการฉีดสี เพราะสามารถให้รายละเอียดเกี่ยวกับความผิดปกติของมดลูกได้มากกว่า (24)
  • การฉีดสีและเอกเรย์ท่อนำไข่และมดลูก : สามารถเห็นความผิดปกติได้ใกล้เคียงกับการอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด และสามารถบอกถึงลักษณะทางกายวิภาคและการอุดตันของท่อนำไข้ได้ดี แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่สามารถบอกถึงรูปร่างภายนอกของมดลูกได้และไม่สามารถเห็นความแตกต่างระหว่าง มดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูกได้
  • การส่องกล้องโพรงมดลูก : การส่องกล้องโพรงมดลูกเป็นวิธีที่มาตรฐานเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของมดลูก และยังสามารถให้การรักษาความผิดปกติของโพรงมดลูกบางอย่างไปพร้อมกันได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ก็ไม่สามารถบอกความแตกต่างระหว่าง มดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูกได้ และเนื่องจากเป็นหัตถการที่รุกรานและมีค่าใช้จ่ายสูง จึงเอาไว้ใช้สำหรับรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีอื่น หรือ รายที่มีความผิดปกติภายในโพรงมดลูกและต้องการการส่องกล้องโพรงมดลูกร่วม
  • อัลตราซาวด์ : การอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด และการอัลตราซาวด์ผ่านทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะมีผนังกั้นมดลูกหรือความผิดปกติของไต และช่วยบอกตำแหน่งหรือขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูกได้ รวมทั้งยังช่วยประเมินความยาวของปากมดลูก และประเมินการมีชีวิตอยู่ของตัวอ่อนในครรภ์
  • การเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า : เอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะช่วยแยกระหว่างมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูก ที่สงสัยจากการตรวจแบบอื่นได้ เป็นวิธีการที่ไม่รุกรานและมีค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่าการส่องกล้อง จากการศึกษาพบว่าการวินิจฉัยความผิดปกติของ Mullerian duct จากการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีความแม่นยำกว่าเมื่อเทียบกับการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดหรือการเอกซ์เรย์ฉีดสี(25) ส่วนการวินิจฉัยภาวะแผ่นกั้นมดลูก พบว่าการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีความแม่นยำและความไวสูงกว่าการอัลตราซาวด์ 2 มิติ ส่วนการอัลตราวาวด์ 3 มิติอาจมี ประโยชน์ใกล้เคียงกับการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

3. ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ :การส่งตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการและ ประวัติของโรคไทรอยด์ การคัดกรองในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่พบว่ามีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่มีอาการ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยที่มี ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปกติแต่มี thyroid peroxidase antibodies (TPO) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี antibody ดังกล่าว(26) และยังพบว่าการให้ฮอร์โมนไทรอยด์เสริมในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวช่วยลด ความเสี่ยงต่อการแท้งได้

4. ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน :การตรวจหาสาเหตุที่เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน อย่างน้อยควรตรวจ anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant ซึ่งควรเจาะ 2 ครั้ง และเจาะห่างกัน 6-8 สัปดาห์ เพราะอาจมีผลบวกลวงจากการติดเชื้อไวรัสได้ ซึ่งจะกลับเป็นผลลบในภายหลัง

5. ระบบการแข็งตัวของเลือด :การส่งตรวจระดับเกล็ดเลือด อาจมีประโยชน์ในการคัดกรองภาวะระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้

6.3 การส่งตรวจที่อาจไม่มีประโยชน์

  1. การประเมินการทำงานของรังไข่ : โดยตรวจ antral follicle count (AFC) , ระดับ serum follicle stimulating hormone (FSH), anti mullerian hormone(AMH) หรือ inhibin-B การประเมินการทำงานของรังไข่ทำได้โดยวัดระดับ FSH วันที่ 3 ของรอบเดือน จะช่วยในการประเมินภาวะแท้งซ้ำได้ในทุกช่วงอายุ แต่ในผู้หญิงที่อายุมากกว่า34 ปี อาจใช้วิธีดังกล่าวไม่ได้เนื่องจาก 1 ใน 4 ส่วน จะมีระดับสูงขึ้นอยู่แล้ว การทำงานของรังไข่ที่ดี จะพบว่าระดับ FSH วันที่ 3 ของรอบเดือนจะมีค่าน้อยกว่า 15mIU/mL หรือการทำ clomiphene challenge test ระดับ estradiol วันที่ 3 ของรอบเดือนที่มีค่าสูงกว่า 80pg/mL บ่งบอกถึงการลดลงของจำนวนไข่ มีการศึกษาหนึ่งพบว่าระดับ FSH และ estradiol เพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 58 ของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ แต่ขณะเดียวกันก็พบ ประมาณร้อยละ 19 ของกลุ่มผู้ป่วยที่ทราบสาเหตุของการแท้งซ้ำเช่นกัน (27)
  2. การค้นหาโรคทางอายุรกรรม : ควรทำการตรวจค้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการที่บ่งชี้ถึงโรคทางอายุรกรรม แต่โดย ส่วนมากแล้วการส่งตรวจหรือค้นหาโรคทางอายุรกรรมไม่ได้ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการค้นหาสาเหตุภาวะแท้งซ้ำ
  3. ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ : มีการศึกษาหลากหลายการศึกษาซึ่งให้ผลแตกต่างกันเกี่ยวกับ มารดาที่มีโรค thrombophilia กับการเกิดภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การค้นหาโรค thrombophilia ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ให้เลือกทำในบางรายที่มีการแท้งซ้ำ และแท้งหลังอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ซึ่ง สัมพันธ์กับรกขาดเลือดและเส้นเลือดอุดตันในมารดา
  4. การเพาะเชื้อหรือเจาะเลือดเพื่อหาเชื้อ : การทำการเพาะเชื้อ Chlamydia sp. , bacterial vaginitis รวมทั้ง การเจาะเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อ toxoplasmosis ในผู้ป่วยทุกราย พบว่าไม่มีประโยชน์ในการค้นหาสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี
  5. Autoantibodies และ การทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน : มีหลายการศึกษาที่รายงานว่าการมี autoantibodies จะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ มีเพียง anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant เท่านั้นที่มีการพิสูจน์แล้วว่ามีส่วนเกี่ยวข้องอย่างชัดเจน ผลการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มี antinuclear antibody ยังไม่มีข้อมูลมากพอ จึงยังไม่แนะนำให้ตรวจในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ ดังนั้นแนะนำว่า นอกจาก anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant แล้ว ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องตรวจ autoantibodies ต่างๆในผู้ที่มีโรคautoimmune disease หรือภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุ ด้วยจุดประสงค์เพียงต้องการทำนายความเสี่ยงต่อการแท้งเท่านั้น
  6. ตรวจหาโรคเบาหวาน : ควรตรวจเฉพาะในรายที่มีอาการของโรค และมีเพียงกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมโรคได้ไม่ดีเท่านั้นที่มีความเสี่ยงต่อการแท้ง
  7. ตรวจระดับโปรเจสเตอโรน : ไม่ได้ช่วยในการทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ (15)
  8. การตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก : การวินิจฉัยภาวะลูเตียลบกพร่อง ทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกมาตรวจ แต่พบว่าผลการตรวจนี้ไม่ได้ทำนายถึงภาวการณ์เจริญพันธุ์ได้
  9. การจัดการและการรักษาภาวะแท้งซ้ำจากสาเหตุต่างๆ

ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการและรักษาภาวะแท้งซ้ำยังมีอยู่น้อยมาก ดังนั้นข้อแนะนำสำหรับการศึกษาจึงขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญและจากการศึกษาแบบติดตามเก็บข้อมูล แต่อย่างไรก็ตามพยากรณ์สำหรับความสำเร็จในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมักจะดีเสมอ การรักษาแบบจำเพาะ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ

  1. ความผิดปกติของโครโมโซมของคู่สามีภรรยา
    • คู่สามีภรรยาที่มีโครโมโซมผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรม ต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความ
    • เป็นไปได้ในการเกิดโครโมโซมปกติหรือผิดปกติในตัวอ่อนในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ซึ่งความเสี่ยงต่อการเกิดโครโมโซมที่ผิดปกติแตกต่างกันไปตามความผิดปกติของโครโมโซมที่บิดามารดามีอยู่ อาจจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำ เก็บชิ้นเนื้อรก เพื่อประเมินโครโมโซมของตัวอ่อนในครรภ์ การทำเด็กหลอดแก้วและทำการวิเคราะห์โครโมโซมของตัวอ่อนก่อนการฝังตัวอ่อนในโพรงมดลูก เป็นอีกวิธีหนึ่งที่สามารถทำได้สามารถเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์ได้ (28)
  2. ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูก
    ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกกรณีที่ผ่าตัดได้และเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำนั้น ควรจะต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข เช่น ภาวะแผ่นกั้นมดลูก , พังผืดในโพรงมดลูก , เนื้องอกมดลูกชนิดใต้ต่อเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ภายหลังการผ่าตัดแก้ไข จากการศึกษาแบบเฝ้าติดตามพบว่าการผ่าตัดแก้ไขมดลูกรูปร่างผิดปกติและแผ่นกั้นมดลูกสามารถลดอัตราการแท้งจากร้อยละ 84 ก่อนผ่าตัดเป็นร้อยละ 12 ภายหลังผ่าตัดได้ ประโยชน์ของการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อป้องกันการแท้ง ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของมดลูก แต่ไม่เคยมีประวัติแท้งในไตรมาสที่2ของการตั้งครรภนั้น ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ไม่แนะนำให้เย็บผูกปากมดลูกในผู้หญิงที่ไม่มีภาวะปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์
  3. Antiphospholipid syndrome
    แอสไพรินและเฮปพาริน เป็นยาที่ช่วยทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย antiphospholipid syndrome ที่มีภาวะแท้งซ้ำดีขึ้นได้แนะนำให้ร่วมกันทั้งแอสไพรินและแฮปพารินเนื่องจากมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว (29)
  4. ภาวะระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ
    แม้ว่ากลไก alloimmuneถูกพิสูจน์แล้วว่าเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ มีการรักษาโรคทางระบบภูมิคุ้มกันต่างๆเพื่อจะช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพของทารกที่คลอดจากมารดาที่มีประวัติแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุก่อนหน้านี้ แต่วิธีการทั้งหมดพบว่ามีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ และบางวิธีกลับพบว่ามีผลเสียมากกว่า จากการศึกษาพบว่าการให้ immunotherapy ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ และไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา(30) สำหรับ glucocorticoids ซึ่งมีผลต้านการอักเสบ ช่วยลดการทำงานของ natural killer cell แต่กลับพบว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ
  5. ต่อมไทรอยด์ผิดปกติและโรคเบาหวาน
    ผู้ป่วยที่มีโรคต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติและโรคเบาหวาน ควรได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสม
    ผู้ป่วยที่มี thyroid peroxidase antibody ที่สูงขึ้น มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะไทรอยด์บกพร่องในช่วงไตรมาสแรก และเกิด autoimmune thyroiditis หลังคลอด ผู้ป่วยที่มีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติแต่มีระดับ thyroid peroxidase antibody สูง อาจได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยฮอร์โมนไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ ซึ่งอาจจะช่วยลดการแท้งและการคลอดก่อนกำหนดได้(31)
  6. โรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ
    ในผู้หญิงที่มีโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบพบอัตราการแท้งประมาณ ร้อยละ20- 40 สูงกว่าในกลุ่มประชากร
    ทั่วไป การให้ยา metformin จะช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ แต่ประสิทธิภาพยังไม่ชัดเจนมากนัก
  7. ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในกระแสเลือดสูง
    ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในกระแสเลือดที่ปกติ มีส่วนสำคัญในการดำรงการตั้งครรภ์ จากการศึกษาพบว่าการให้ยา bromocriptineในผู้ป่วยที่มีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง จะมีอัตราความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา (ร้อยละ86 กับ ร้อยละ 52 ตามลำดับ)(20) และพบว่าระดับโปรแลคตินในเลือดสูงขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้ง
  8. Thrombophilia
    การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีโรค thrombophilia จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีในการตั้งครรภ์ของมารดา แต่พบว่าไม่สามารถช่วยป้องกันการแท้งได้
  9. ไม่ทราบสาเหตุ
    ภายหลังจากการประเมินและค้นหาสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ ยังมีผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่ไม่ทราบสาเหตุของการเกิด การให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่
  • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม : จากการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จะช่วยเพิ่มภาวการณ์เจริญพันธุ์ได้ การปรับเปลี่ยน เช่น การงดบุหรี่ ,แอลกอฮอล์ , กาแฟ รวมทั้งการลดน้ำหนักตัวในผู้ป่วยอ้วนด้วย
  • ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน : การศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการรักษาภาวะแท้งซ้ำด้วยโปรเจสเตอโรนยังมีน้อย มีการศึกษาที่พบว่าการให้โปรเจสเตอโรนในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุมีประโยชน์กว่าการให้ยาหลอกหรือไม่ให้ยาเลย(32) แต่อย่างไรก็ตามผลของการใช้โปรเจสเตอโรนในการป้องกันภาวะแท้งซ้ำยังไม่มีข้อสรุปเนื่องจากจำนวนประชากรที่ใช้ในการศึกษาน้อย มีการแนะนำให้ใช้โปรเจสเตอโรนในกรณีที่มีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุ โดยเริ่มให้ยา 3 วันหลัง LH surge และให้ติดต่อถึงอายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์
  • Aspirin with or without heparin : จากการศึกษาพบว่าทั้งการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียวและการให้ทั้งแอสไพรินร่วมกับแฮปพาริน ช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพของผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุได้
  • Human chorionic gonadotropin : คาดว่าการให้ฮอรโมนเอชซีจีในช่วงแรกของการตั้งครรภ์อาจจะช่วยป้องกันการแท้งได้ เนื่องจากฮอร์โมนเอชซีจีที่ผลิตจากภายในร่างกายมีส่วนสำคัญในการดำรงการตั้งครรภ์ จากการศึกษาพบว่าการให้ฮอร์โมนเอชซีจีดังกล่าวช่วยลดความเสี่ยงต่อการแท้งได้ โดยเฉพาะในผู้ที่มีประจำเดือนมาน้อยผิดปกติ(33) แต่เนื่องจากจุดด้อยของการเครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา จึงยังถือว่าไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานที่ดีมากพอที่จะให้ข้อสรุปเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนเอชซีจีในการป้องกันการแท้ง
  • Human menopausal gonadotropin : จากการศึกษาแบบเฝ้าติดตามพบว่าการควบคุมการกระตุ้นรังไข่ด้วยการให้ human menopausal gonadotropin (hMG) มีประโยชน์สำหรับการรักษาภาวะแท้งซ้ำ ซึ่งเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกทำงานบกพร่อง ทำให้บริเวณที่ตัวอ่อนจะฝังตัวดีขึ้นได้
  • Clomiphene citrate : ทำให้จำนวน follicle และระดับ estradiol ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ทำให้คอร์ปัสลูเตียมและฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพิ่มสูงขึ้นด้วย จากการศึกษา เปรียบเทียบการให้ clomiphene citrate และ การให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในผู้ป่วยที่มีระยะลูเตียลบกพร่อง พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์ใกล้เคียงกัน clomiphene citrate ไม่ได้เพิ่มระยะลูเตียล ดังนั้นจะช่วยลดความกังวลใจและลดช่วงเวลาในการรอการตั้งครรภ์ในผู้ที่มีบุตรยาก แต่เนื่องด้วยฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนที่บริเวณเอนโดมีเตรียม จึงไม่นิยมใช้ในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ
  • เด็กหลอดแก้ว และการคัดเลือกตัวอ่อน : การศึกษาเกี่ยวกับการใช้เทคโนโลยีเด็กหลอดแก้วในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำยังให้ผลแตกต่างกัน ตัวอ่อนในผู้ป่วยภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุมีความผิดปกติของโครโมโซมมากกว่าในผู้ที่มีสุขภาพดี ดังนั้นเทคโนโลยีการคัดเลือกตัวอ่อนอาจช่วยได้ แต่ยังไม่ได้มีข้อมูลหรือการพิสูจน์ที่ชัดเจน
  • อุ้มบุญ : ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ หรือมีความล้มเหลวในการฝังตัวออ่นเด็กหลอดแก้ว ซึ่งเกิดจากการที่มีโครโมโซมผิดปกติแบบต่างๆ การใช้วิธีฝากตัวอ่อนในครรภ์ผู้อื่น หรือ อุ้มบุญ อาจเป็นอีกหนึ่งทางเลือก
  • การรับบริจาคไข่ : การที่ไข่ไม่มีคุณภาพพบได้ประมาณร้อยละ 25 ของภาวะแท้ง การรับบริจาคไข่ อาจช่วยแก้ไขปัญหาได้ และช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพเป็นร้อยละ 88 ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ
  • การให้การรักษาแบบผสมผสาน : จากการศึกษาแบบติดตามผล พบว่าผู้ที่ได้รับ เพรดนิโซโลน ,โปรเจสเตอโรน , แอสไพริน และโฟเลท ก่อนและขณะตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา พบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษามีอัตราการแท้งในไตรมาสแรกน้อยกว่า และมีอัตราการคลอดมีชีพสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา

8. โอกาสเป็นซ้ำและพยากรณ์โรค

ความเสี่ยงของการแท้งซ้ำ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของการแท้ง และจำนวนครั้งของการแท้งก่อนหน้านี้ หากเป็นครรภ์แรก ความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรซ้ำประะมาณร้อยละ 11-13 (34) แต่หากครรภ์ก่อนแท้งบุตรแล้ว ความเสี่ยงจะเพิ่มสูงขึ้นเป็นร้อยละ 14-21 หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 2 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 24-29 แต่หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 3 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 31-33 อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ เช่น

  • สาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ : ยกตัวอย่างเช่น พาหะของ 22:22 translocation ทั้งหมดจะแท้งไป แต่ผู้หญิงที่เป็นพาหะของ 13:14 จะมีความเสี่ยงที่จะแท้งร้อยละ 25
  • อายุของมารดาที่เพิ่มขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง ทั้งในตัวอ่อนที่ปกติและผิดปกติ ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพของไข่ในผู้หญิงช่วงอายุดังกล่าว โดยได้มีการศึกษาพบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวในกลุ่มผู้ป่วยกว่าหนึ่งล้านคน อัตราการแท้งเองในทุกช่วงอายุเฉลี่ยร้อยละ 11 แต่หากแบ่งตามช่วงอายุพบว่า อายุ 20-30 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 9-17 อายุ 35 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 20 อายุ 40 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 40 และอายุ 45 ปี พบอัตราการแท้งร้อยละ 80
  • จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการแท้งบุตร คาดว่าอาจเกิดจาก Reproductive compensation
  • ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ก่อนสามารถส่งผลดีและผลเสียต่อการตั้งครรภ์ครั้งนี้ได้ ความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรจะเพิ่มสูงขึ้นหากมีประวัติของการแท้งติดต่อกันมาก่อน และมีการศึกษาที่พบว่าการตั้งครรภ์และมีบุตรคลอดมีชีพแล้ว ครรภ์ต่อมาจะมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรลดลง (35)
  • อายุครรภ์ขณะแท้งบุตร เป็นปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงเพื่อหาสาเหตุและความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ ภาวะแท้งซ้ำมักเกิดในช่วงอายุครรภ์เดียวกันกับครรภ์ก่อน พบว่าความเสี่ยงต่อการแท้งซ้ำเพิ่มสูงขึ้น เมื่ออายุครรภ์ขณะแท้งบุตรเพิ่มขึ้น

มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ ประมาณร้อยละ 67 สามารถคลอดทารกมีชีพได้ภายใน 5 ปี ความสำเร็จของการตั้งครรภ์ในคู่ที่มีความผิดปกติของปัจจัยทางพันธุกรรมประมาณร้อยละ 20-80 สำหรับผู้ที่ได้รับการแก้ไข้ความผิดปกติทางกายวิภาคประมาณร้อยละ 60-90 สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาความผิดปกติของฮอร์โมนพบว่ามีความสำเร็จในการตั้งครรภ์มากกว่าร้อยละ 90 และประมาณร้อยละ 70-90 ในผู้ป่วยที่รับการรักษาโรค Antiphospholipid syndromeดังนั้นถึงแม้ภาวะแท้งซ้ำ ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจะหาสาเหตุไม่ได้ แต่โอกาสที่จะตั้งครรภ์และคลอดมีชีพสูงกว่าอัตราการแท้งในการตั้งครรภ์ถัดไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, et al. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil-Steril 2005; 83:821.
  2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss. FertilSteril 2008;89:1603.
  3. Paukku M, Tulppala M, Puolakkainen M, et al. Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and history of recurrent pregnancy loss. FertilSteril 1999; 72:427.
  4. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Eng J Med 1988; 319:189.
  5. Stirrat GM. Recurrentmiscarriage. Lancet 1990; 336:673.
  6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss : A committee opinion . FertilSteril2012.
  7. Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case control study. Hum Reprod 2002; 17:446.
  8. Bianco K, Caughhey AB, Shaffer BL, et al. History of miscarriage and increased incidence of fetal aneuploidy in subsequent pregnancy. ObstetGynecol 2006; 107:1098.
  9. Franssen MT, Korevaar JC, Leschot NJ, et al. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages; case- control study. BMJ 2005; 331:137.
  10. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implication of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161-74.
  11. Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. SeminReprod Med 2006;24:25.
  12. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies of the mullerian system. FertilSteril 1989;51:747.
  13. Simpson JL. Causes of fetal wastage. ClinObstetGynecol 2007; 50:10.
  14. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res ClinObstetGynaecal 2000; 14:839.
  15. Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies?.FertilSteril 1997; 68:806
  16. Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al. Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within 21 days of conception. N Engl J Med 1988; 319:1617
  17. Quenby SM, Farquharson RG, Predicting recurring miscarriage: what is important?.ObstetGynecol 1993; 82:132.
  18. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356:551.
  19. Matalon ST, Blank M, Ornoy A, Shoenfeld Y. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. Am J ReprodImmunol 2001; 45:72.
  20. Hirahara F, Andoh N, Sawai K, et al. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and resuls of randomized bromocriptine treatment trials. FertilSteril 1998; 70:246.
  21. Reindollar RH. Contemporary issues for spontaneous abortion. Does recurrent abortion exist? ObstetGynecolClin North Am 2000; 27:541.
  22. Sotiriadis A, Makrigiannakis A, Stefos T, et al. Fibrinolytic defects and recurrent miscarriage: a systematic review and meta-analysis. ObstetGynecol 2007; 109:1146.
  23. Penta M, Lukic A, Conte MP, Chiarini F, Fioriti D, et al. Infectious agents in tissue from spontaneous abortions in the first trimester of pregnancy. New Microbiol 2003; 26:329-37.
  24. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF, Diagnosis accuracy of sonohysterography, transvaginalsonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity disease. FertilSteril 2000; 73:406.
  25. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, et al. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MRI, endovaginalsonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992; 183:795.
  26. Chen L, Hu R. Thyroid autoimmunity and miscarriage: a mete-analysis. ClinEndocrinol (Oxf) 2011; 74:513.
  27. Trout SW, Seifer DB. Do women with unexplained recurrent pregnancy loss have higher day 3 serum FSH and estradiol value? FertilSteril 2000; 74:335.
  28. OtaniT,Roche M, Mizuke M. et al. Preimplantation genetic diagnosis significantly improves the pregnancy outcome of translocation carriers with a history of recurrent miscarriage and unsuccessful pregnancies. Reprod Biomed Online 2006; 13:869.
  29. Ziakis PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. A systematic review and meta-analysis. ObstetGynecol 2010;115:1256-62.
  30. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD000112.
  31. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effect on obstetrical complications.J clin Endocrinol Metab 2006; 91:2587.
  32. Coomarasamy A, Truchanowicz EG, Rai R. Does first trimester progesterone prophylaxis increase the live birth rate in women with unexplained recurrent miscarriages? BMJ 2011; 342:d1914.
  33. Scott JR, Pattison N. Human chorionic gonadotropin for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2000; : CD000101.
  34. Stirrat GM. Recurrentmiscarriage. Lancet. 1990;336(8716):673.
  35. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod. 1997;12(2):387.
Views: 3,001