กำหนดการประชุมวิชาการประจำปี ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
“Chiang Mai Conference on OB&GYN (CCOG 2022) : Advanced Practice : The Guideline”
วันที่ 9 – 11 กุมภาพันธ์ 2565 ณ ห้องประชุมชั้น 2 อาคารเรียนรวม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
Onsite Online On demand
การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นเหตุการณ์ที่น่าประทับใจและน่ายินดีกับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ขณะเดียวกันก็เป็นภาวะที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเครียดในหญิงตั้งครรภ์จนกระตุ้นในเกิดความเจ็บป่วยทางจิตใจได้ในที่สุด โดยทำให้เกิดได้ทั้งการกลับเป็นซ้ำของโรคเดิมและการดำเนินโรคใหม่ จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติทางจิตเวชระหว่างตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการดูแลก่อนคลอดที่ไม่เพียงพอ การใช้สารเสพติด ผลลัพธ์ของการคลอดและทารกที่ไม่ดี ส่งผลให้อัตราการเกิดความผิดปกติทางจิตหลังคลอดได้ (1)
ปัจจัยทางชีวเคมีและความเครียดมีผลต่อสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์ทั้งช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด เพิ่มโอกาสการเกิดความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorders) ได้ พบว่าความผิดปกติทางอารมณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเพศและสารสื่อประสาท การเปลี่ยนแปลงของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (2)
พบว่าระดับความเครียดที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์จะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติ สตรีที่เจ็บครรภ์คลอดหรือคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ร่วมด้วย
การตอบสนองต่อความเครียดระหว่างตั้งครรภ์สามารถแสดงออกได้ในหลายรูปแบบ เช่น ความวิตกกังวล ความผิดปกติด้านการนอน ความบกพร่องในการทำงาน (3)
ในช่วงหลังคลอด สตรีตั้งครรภ์มักจะมีความเครียดสูงขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางจิตและอารมณ์ได้สูงขึ้น มีการศึกษาพบว่ากว่าร้อยละ15 ของสตรีหลังคลอดเกิดภาวะซึมเศร้าได้ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนหลังคลอด และบางส่วนเกิดอาการในกลุ่มจิตเภท (Psychotic illness) และโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder) พบว่าในการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และความคาดหวังของครอบครัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้ (4, 5)
ช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่สตรีจะมีความอ่อนไหวทางอารมณ์ค่อนข้างมาก กว่าครึ่งของสตรีหลังคลอดจะมีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด ซึ่งเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด พบว่ามักมีอาการมากที่สุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด และกลับเป็นปกติในวันที่ 10 หลังคลอด (6)
สตรีหลังคลอดที่มีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอดมักมีอารมณ์ที่อ่อนไหว ไม่คงที่ ทำให้มีอาการผิดปกติได้แก่ นอนไม่หลับ เบื่อหน่าย เหนื่อยล้า ซึมเศร้า วิตกกังวล ขาดสมาธิ หงุดหงิด
ภาวะนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชั่วคราว การดูแลรักษาหลักจึงเป็นเพียงการให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ กับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ควรมีการติดตามอาการต่อ เพื่อป้องกันการเกิดโรคซึมเศร้าหรือความผิดปกติทางจิตอื่น
ตามคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา(The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) ในปีค.ศ.2016 และคณะทำงานพิเศษเพื่อการป้องกันโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา(the United States Preventive Services Task Force : USPSTF) แนะนำให้คัดกรองภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลในช่วงตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง (7)
ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่
(ที่มา: https://www.icsi.org/guideline/depression/appendix-a-patient-health-questionnaire-phq-9/)
การให้คะแนน:
ซึมเศร้า และได้ปรับใช้เป็น PHQ-9 Thai โดยมีการศึกษา (8) พบว่ามีประสิทธิภาพและความน่าเชื่อถือเพียงพอสำหรับใช้ในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้
| ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน |
ไม่มีเลย | เป็นบางวัน 1-7 วัน | เป็นบ่อย > 7 วัน |
เป็นทุกวัน |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
|
0 | 1 | 2 | 3 |
การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 9 คะแนนขึ้นไป
Edinburgh postnatal depression scale (EPDS)
(ที่มา : https://www.sadag.org/images/brochures/edinburghscale.pdf)
การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 10 คะแนนขึ้นไป
Center for epidemiological studies depression scale (CES-D)(ที่มา: https://medworksmedia.com/product/center-for-epidemiologic-studies-depression-scale-ces-d-nimh/)
การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 16 คะแนนขึ้นไป
แนะนำให้ใช้ประเมินใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินภาวะซึมเศร้าในหญิงตั้งครรภ์ โดยสามารถใช้ได้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด เนื่องจากการประเมินจากอาการและความเสี่ยงอาจไม่เพียงพอ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอด อาจใช้การประเมินด้วยวิธีอื่นร่วม ได้แก่ การเยี่ยมบ้านหลังคลอด การโทรศัพท์พูดคุยให้กำลังใจ การทำจิตบำบัด(psychotherapy)
เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9)คือ
สำหรับโรคจิตเภทต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อมารดาขณะตั้งครรภ์ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ทารกน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนดได้ (10)
ภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) หมายถึงอาการของโรคจิต (psychotic symptoms) ได้แก่ ความคิดหลงผิด ประสาทหลอน พฤติกรรมแปลกไปจากปกติ อารมณ์เรียบเฉย เคลื่อนไหวช้าลง ที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด โดยอาจเกิดจากโรคจิตเภท หรือโรคความผิดปกติทางอารมณ์เช่น โรคอารมณ์สองขั้ว หรือภาวะซึมเศร้าที่รุนแรงได้ โดยภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ที่เป็นผลจากโรคความผิดปกติทางอารมณ์มักแสดงอาการภายในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอด ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะโรคจิตหลังคลอดจะมีอาการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ถัดไป หรืออาจเกิดเป็นโรคอารมณ์สองขั้วต่อไปในอนาคตได้
ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคจิตเภทเดิม แนะนำให้ใช้ยารักษาต่อเนื่อง เนื่องจากโรคมีโอกาสเป็นซ้ำได้สูงสำหรับยารักษาโรคจิตมีทั้งยารักษาโรคจิตกลุ่มดั้งเดิม (conventional/typical antipsychotic drug) เช่นchlorpromazine, fluphenazine, haloperidol และยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotic drug) เช่น aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone ซึ่งยาในกลุ่มแรกนั้นไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่สำหรับในยากลุ่มที่สอง สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) แนะนำให้ใช้อย่างระมัดระวังในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกได้
โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)
โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้บ่อย มีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ปัจจัยกระตุ้นเกิดได้จากเหตุการณ์ในชีวิตที่ทำให้เกิดความเครียด ความเศร้าโศกเสียใจ ความเจ็บป่วยทางกาย หรือการใช้สารเสพติด
ตัวอย่างอาการที่บ่งบอกว่าอาจมีภาวะซึมเศร้า ได้แก่ นอนไม่หลับ นอนหลับๆตื่นๆ อ่อนเพลีย เบื่อหน่าย เบื่ออาหาร หลงลืมง่าย ไม่มีสมาธิ เครียด หงุดหงิดง่าย โดยไม่มีช่วงฟุ้งพล่าน (mania episode)
เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 อาการร่วมกันนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า หรือ (2) เบื่อหน่าย ไม่มีความสุข
โดยอาการเหล่านี้ก่อให้เกิดความทุกข์อย่างมาก ทำให้กิจกรรมด้านสังคม การงาน และอาการไม่ได้
เป็นผลจากโรคทางกายและสารเสพติด
สำหรับการตั้งครรภ์ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญอย่างหนึ่งในชีวิต ส่งผลให้เกิดความเครียด และกระตุ้นให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ มีการศึกษาพบว่าสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมักจะมีฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนก่อนคลอดในระดับสูงและลดลงอย่างมากหลังคลอด (11)
ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) พบได้ร้อยละ10-20 ของสตรีตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะที่มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและไม่ได้รับการรักษา ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อย มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอด ไม่ได้แต่งงาน สูบบุหรี่ มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทารกต้องได้รับการดูแลที่หน่วยทารกแรกเกิดวิกฤต และมีความเครียดในช่วงตั้งครรภ์ (12) อาจส่งผลกระทบต่อความผูกพันทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคงระหว่างมารดาและทารก ทำให้เด็กมีปัญหาทางด้านพฤติกรรมได้เมื่อโตขึ้น ภาวะนี้หากไม่ได้รับการรักษา ร้อยละ 25 จะเกิดโรคซึมเศร้าได้ภายในระยะเวลา 1 ปี
การดูแลรักษา แบ่งตามความรุนแรงของโรค
1. ซึมเศร้าเล็กน้อย ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment)
2. ซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment) ร่วมกับการรักษาด้วยยา โดยยากลุ่มแรกที่เลือกใช้คือกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้าและหยุดยาก่อนตั้งครรภ์ก็ให้ใช้ยากลุ่ม SSRI ทดแทนได้เช่นกัน สำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) ควรพิจารณาทำให้รายที่อาการเป็นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาเท่านั้น
นอกจากการรักษาแล้ว ควรมีการเฝ้าระวังความคิดในการทำร้ายตัวเอง ทำร้ายทารก การเกิดอาการทางจิต และการประเมินตอบสนองต่อการรักษาด้วย
ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอารมณ์คึกครื้น ครื้นเครงมากกว่าปกติ (mania) ร่วมกับมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป มีความคิดเร็ว พูดเร็ว มั่นใจเกินเหตุ กล้าแสดงออกเกินไป รู้สึกมีเรี่ยวแรงมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอารมณ์ซึมเศร้ามาก่อนก็ได้ สาเหตุทางกายที่อาจทำให้เกิดอาการเหล่านี้ และจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น การใช้สารเสพติด ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และเนื้องอกทางระบบประสาท เป็นต้น
เกณฑ์การวินิจฉัย manic episode ตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ
โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นทำให้มีความบกพร่องต่องาน กิจกรรมทางสังคมหรือสัมพันธภาพกับผู้อื่น
และอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากความเจ็บป่วยทางร่างกาย ยา หรือสารเสพติด
หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นโรคอารมณ์สองขั้วมักได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่บางรายอาจมีอาการครั้งแรกในช่วงหลังคลอดหรือระหว่างตั้งครรภ์ได้ การคัดกรองโรคอารมณ์สองขั้วในช่วงตั้งครรภ์นั้นทำได้ยาก เนื่องจากอาการแสดงครั้งแรกอาจเป็นช่วงครื้นเครง (mania episode) หรือช่วงซึมเศร้า (major depressive episode) ก็ได้ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคอารมณ์สองขั้วมาก่อนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอดเพิ่มขึ้น
สำหรับผลของโรคต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด (13) และในสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคได้ โดยอาจเกิดการกำเริบของโรคได้เร็วในช่วงหลังคลอด
การดูแลรักษา
รักษาด้วยยาในกลุ่มที่ใช้รักษาระดับอารมณ์ (mood stabilizers) ได้แก่ lithium, valproic acid และ carbamazepine ร่วมกับยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) แต่ในหญิงตั้งครรภ์ควรระมัดระวังในการใช้และดูแลรักษาร่วมกับจิตแพทย์เนื่องจากยาที่ใช้รักษาระดับอารมณ์บางตัวมีผลต่อทารกในครรภ์ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีภาวะโรคจิตหลังคลอดในครรภ์ก่อนหน้า แนะนำให้ยา lithium ทันทีหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ (14)
แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะความผิดปกติด้านอารมณ์(15)
โรควิตกกังวลเป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไป อาการที่พบได้ ได้แก่ รู้สึกกลัวอย่างไม่มีเหตุผล เครียด กังวล ซึ่งอาจเกิดร่วมกับอาการทางกาย เช่น ตัวสั่น ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ
มีการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดโรควิตกกังวลในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไป และพบว่าอาการความรุนแรงของโรคจะลดลงในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผลต่อการตั้งครรภ์นั้น มีทั้งการศึกษาที่พบว่าส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ พัฒนาการทางร่างกายและระบบประสาทที่ไม่ดี (4) และการศึกษาที่พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ ยกเว้นเพิ่มความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (16)
การดูแลรักษา
รักษาได้ด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy), การบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) และการรักษาด้วยยา
ยาที่มักใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) สำหรับยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บรรเทาอาการควรพิจารณาใช้เท่าที่จำเป็น แม้มีบางการศึกษาพบว่า benzodiazepine เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่มีผลทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด (17) เพียงแต่อาจเกิด withdrawal syndrome ในทารกหลังคลอดได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่มารดาได้รับยาช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์
เป็นโรคที่ผู้ป่วยมีการรับรู้ ความรู้สึก ความคิดต่อรูปร่างของตนที่ผิดปกติ โดยจะพยายามลดน้ำหนักอย่างเข้มงวดด้วยวิธีต่างๆ เพื่อให้มีรูปร่างตามต้องการ แบ่งเป็นความผิดปกติ 2 ประเภท คือ
พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคการกินผิดปกติ มีความเสี่ยงจะทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย แผลผ่าคลอดหายช้า ให้นมบุตรลำบาก และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ในระยะแรกได้ โดยเฉพาะในรายที่เป็น Bulimia nervosa คือจะมีอัตราการแท้งที่สูงขึ้น (18)
การดูแลรักษา
ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคการกินผิดปกติ ควรติดตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด และดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วย สูติแพทย์ จิตแพทย์ และนักโภชนาการ นอกจากนี้อาจใช้การรักษาด้วยจิตบำบัดคือ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) ร่วมด้วย
ช่วงหลังคลอดผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมากขึ้น จึงต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดด้วย
เป็นลักษณะรูปแบบพฤติกรรมแสดงออกของแต่ละบุคคลที่เบี่ยงเบนไปจากวัฒนธรรมทั่วไป โดยไม่มีการยืดหยุ่น ไม่สามารถปรับตัวได้ สาเหตุของความผิดปกติทางบุคลิกภาพเกิดได้จากทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม
สมาคมจิตเวชศาสตร์สหรัฐอเมริกา (The American psychiatric association 2013) ได้แบ่งความผิดปกติทางบุคลิกภาพเป็น 3 กลุ่ม คือ
1) บุคลิกภาพในกลุ่ม A (cluster A personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหวาดระแวง (paranoid), เก็บตัว (schizoid) และจิตเภท (schizotypal)
2) บุคลิกภาพในกลุ่ม B (cluster B personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบต่อต้านสังคม (antisocial), ก้ำกึ่ง (borderline), ฮีสทีเรีย (histrionic) และหลงตัวเอง (narcissistic)
3) บุคลิกภาพในกลุ่ม C (cluster C personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง (avoidant), พึ่งพา (dependent), ย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive)
พบว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของตัวโรค และตัวโรคไม่ได้ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีบุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง พึ่งพาและย้ำคิดย้ำทำ มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้สูงขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการเลี้ยงดูบุตรลดลง (19)
การดูแลรักษา
ใช้การรักษาด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy) แต่โดยมากแล้วผู้ที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ มักจะไม่คิดว่าตนเองมีความผิดปกติ
| ข้อบ่งชี้ | ตัวอย่าง | Pregnancy category | Teratogenic effect |
| ยาต้านอาการเศร้า(antidepressants) | |||
|
sertraline, fluoxetine, citalopram | C | ไม่มีผล
ยกเว้น paroxetine เพิ่มความเสี่ยงการเกิด cardiac defect |
|
amitriptyline, nortriptyline | C | ไม่มีผล |
|
bupropion, duloxetine, venlafaxine | B, C, C | ไม่มีผล |
| ยาต้านอาการทางจิต(antipsychotics) | |||
|
chlorpromazine, fluphenazine, haloperidol | C | ไม่มีผล |
|
aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone | C, B, C, C | ไม่มีผล |
| ยารักษาอารมณ์สองขั้ว
(bipolar disorders) |
|||
|
Lithium carbonate | D | Cardiac defect (Ebstein anomaly) |
|
D | Neural tube defect | |
|
D | Hydantoin syndrome |
นอกจากผลของยาทางจิตเวชต่อการพัฒนาเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตเวชหลายชนิดอาจส่งผลให้ทารกมีอาการผิดปกติหลังคลอดได้ ความผิดปกติที่พบได้ ได้แก่
หัวใจเต้นผิดจังหวะ การทำงานของตับและไตผิดปกติได้ (22)
อาการดังกล่าวข้างต้นมักเกิดขึ้นและหายได้ในระยะเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด ในปัจจุบันยังไม่มี
รายงานผลของยาต่อเด็กในระยะยาว
การดูแลหลังคลอด (Postpartum prevention)
เนื่องจากโรคทางจิตเวชมักเป็นโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงควรมีการเฝ้าระวังและป้องกันการกลับมีอาการซ้ำ หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคเสมอ โดยเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำในช่วงคลอด
หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) สามารถป้องกันการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและการกลับเป็นซ้ำของโรคได้โดยการเยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจพูดคุยทางโทรศัพท์ และการทำจิตบำบัด (psychotherapy)
หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) สูงขึ้น การศึกษาพบว่าการรักษาโรคอารมณ์สองขั้วด้วยยาช่วยลดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ได้ (23) แต่ในช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่พบการกำเริบของโรคได้มาก แม้จะได้รับยาในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) มักมีอาการคงที่ในช่วงการตั้งครรภ์และสามารถป้องกันการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ต่อไปด้วยการให้ lithium หลังคลอด
1. Frieder A, Dunlop AL, Culpepper L, Bernstein PS. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(6):S328-S32.
2. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Focus. 2012;10(1):51-66.
3. Unger CA, Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, et al. A role for sleep disorders in pregnancy complications: challenges and opportunities Roberto Romero, M. Safwan Badr Am J Obstet Gynecol. 2014 Jan; 210 (1): 3-11. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):16-26.
4. Ross LE, McLean LM, Psych C. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Depression. 2006;6(9):1-14.
5. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007;20(3):189-209.
6. O’keane V, Lightman S, Patrick K, Marsh M, Papadopoulos A, Pawlby S, et al. Changes in the maternal hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis during the early puerperium may be related to the postpartum ‘blues’. Journal of neuroendocrinology. 2011;23(11):1149-55.
7. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for depression in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2016;315(4):380-7.
8. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8(1):46.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub; 2013.
10. Bennedsen B, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 1999;175(3):239-45.
11. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of oestradiol on postpartum depression. Psychopharmacology. 1999;146(1):108-10.
12. Ko JY, Rockhill KM, Tong VT, Morrow B, Farr SL. Trends in postpartum depressive symptoms—27 states, 2004, 2008, and 2012. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2017;66(6):153.
13. Mei-Dan E, Ray JG, Vigod SN. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(3):367. e1-. e8.
14. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. American Journal of Psychiatry. 2012;169(6):609-15.
15. FG C. Williams obstetrics. 25th edition ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
16. Littleton HL, Breitkopf CR, Berenson AB. Correlates of anxiety symptoms during pregnancy and association with perinatal outcomes: a meta-analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(5):424-32.
17. Enato E, Moretti M, Koren G. Motherisk rounds: the fetal safety of benzodiazepines: an updated meta-analysis. Journal of obstetrics and gynaecology Canada. 2011;33(1):46-8.
18. Andersen AE, Ryan GL. Eating disorders in the obstetric and gynecologic patient population. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(6):1353-67.
19. Akman C, Uguz F, Kaya N. Postpartum-onset major depression is associated with personality disorders. Comprehensive psychiatry. 2007;48(4):343-7.
20. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis C-L, et al. The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2013;74(4):0-.
21. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tényi T. Use of antipsychotics in the management of schizophrenia during pregnancy. Drugs. 2005;65(9):1193-206.
22. Moore JA, Committee ES. An assessment of boric acid and borax using the IEHR evaluative process for assessing human developmental and reproductive toxicity of agents. Reproductive Toxicology. 1997;11(1):123-60.
23. Stewart D, Klompenhouwer J, Kendell R, Van Hulst A. Prophylactic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. The British Journal of Psychiatry. 1991;158(3):393-7.
อ. ปุย ได้รับการแต่งตั้งเป็น รศ.
ภาควิชาฯ ขอแสดงความยินดีกับ อ.ปุย (กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ) ที่ได้รับการแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งทางวิชาการเป็นตำแหน่งรองศาสตราจารย์ (รศ.) ตั้งแต่วันที่ 9 ธันวาคม 2562 (เป็น รศ. มาแล้วเกือบสองปี)
ต้อนรับแพทย์ประจำบ้านสูติฯใหม่
ภาควิชาสูติ-นรีเวชวิทยา ขอต้อนรับแพทย์ประจำบ้านใหม่ทั้ง 10 ท่าน ซึ่งรวมแพทย์ใช้ทุนสูติฯปีที่ 2 จำนวน 4 ท่านด้วย (คลิกดูได้ที่นี่) และน้องใหม่เอี่ยม intern สูติอีก 4 ท่าน (คลิกดูได้ที่นี่ ) หวังว่าทุกท่านจะได้เรียนรู้และปฏิบัติงานในภาควิชาอย่างมีความสุขและมีความรู้ตลอดสามปีข้างหน้านี้
ขอแสดงความยินดีกับจบการศึกษาของแพทย์ประจำบ้าน:
ภาควิชาจัดสัมมนาจบการศึกษาของแพทย์ประจำบ้านสูติ-นรีเวช ประจำปี 2521 ซึ่งได้จัดงานแสดงความยินดีด้วยวิถี new normal เป็นงานที่น่าประทับใจของครอบครัวสูติศาสตร์ล้านนา และเป็นประหนึ่งสัญญาครั้งสุดท้ายของชีวิตแพทย์ประจำบ้าน ว่าจะไปเป็นสูตินรีแพทย์ที่ดี มีความสุขและเก่งขึ้นตลอดไป
รศ.นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ หัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา :
ภาควิชาขอแสดงความยินดีกับ อ.ต้น (อาจารย์กิตติภัต) ที่ได้รับการสรรหาอย่างเป็นทางการ จากความทุ่มเท ใส่ใจ จริงจัง ต่อการพัฒนาภาควิชาตลอดเวลาที่ผ่านมา ทำให้รับประกันได้ว่าภาควิชากำลังเดินไปสู่ยุคแห่งครอบครัวที่มีความสุขและความเจริญในทุกด้าน
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ ผู้ช่วยคณบดี :
ภาควิชาขอแสดงความยินดีกับ อ.แป้ง ที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นผู้ช่วยคณบดีด้านวิชาการ (กิจกรรมการศึกษาระดับคลินิก) ขอแสดงความยินดีกับรับผิดชอบด้านกิจกรรมการศึกษาระดับคลินิก ซึ่งเป็นงานท้าทายที่ชอบของอ.แป้ง จึงนับเป็นก้าวโชคดีของคณะอีกเช่นเดียวกัน
รศ.พญ.ประภาพร สู่ประเสริฐ : รองคณบดีด้านวิชาการ
ภาควิชาขอแสดงความยินดีกับ อ.ต่าย ที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นรองคณบดีด้านวิชาการ นับเป็นอีกก้าวโชคดีของคณะที่ได้เปิดโอกาสให้ผู้ที่มุ่งมั่น จริงจัง กับการพัฒนาการเรียนการสอนของคณะ และสร้างแพทย์รุ่นต่อไปในนามของแพทย์มช. แพทย์คุณภาพ
มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 0.07 ของมะเร็งทางนรีเวช(1) มีรายงานอุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดเพียง 1 รายต่อประชากรสตรี 100,000 ราย (2) โดยส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma(3) ซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก(4) ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งช่องคลอดจึงคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย จำนวนคู่นอน และการสูบบุหรี่(5) รวมถึงประวัติการมีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งบริเวณปากมดลูกมาก่อน สำหรับมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นจะมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง มะเร็งช่องคลอดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ถ้าพบมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอดร่วมด้วยให้ถือว่าเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องคลอด ทั้งนี้มะเร็งช่องคลอดส่วนหนึ่งจะพัฒนามาจากรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง (vaginal intraepithelial neoplasia) ในบทความนี้จะกล่าวถึงรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งช่องคลอด
ลักษณะสำคัญของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด คือ การเจริญหรือเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุชนิด squamous และมี nuclear atypia แต่เดิมการจำแนกระดับความรุนแรงของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดใช้ระบบ VaIN โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ
รูปที่ 1: รูปเปรียบเทียบเยื่อบุช่องคลอดปกติ (รูป A) และรอยโรคชนิด VaIN2 (รูป B) คัดลอกจากUpToDate website
ในปี ค.ศ.2012 องค์กร College of American Pathologists และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้เสนอให้มีการจำแนกระดับความรุนแรงรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดออกเป็น 2 กลุ่มดังนี้(6)
สาเหตุหลักของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus) มีรายงานการศึกษาพบเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 99 และ 93 ในรอยโรคชนิด VaIN1 และ VaIN2/3 ตามลำดับ(7) โดยพบว่ารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดมีโอกาสที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ร้อยละ 6(8) นอกจากนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีสามารถก่อรอยโรคในลักษณะ multifocal และ multicentric ได้ จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดส่วนหนึ่งมีประวัติการตรวจพบรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกและปากช่องคลอดมาก่อน
โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดนั้นมักจะไม่แสดงอาการใดๆ และไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปเนื่องจากอุบัติการณ์ต่ำ อย่างไรก็ตามในสตรีที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีประวัติการตัดมดลูกไปแล้วควรได้รับการตรวจหารอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม
การวินิจฉัยควรเริ่มจากการตรวจภายในเพื่อค้นหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรค มักจะที่บริเวณส่วนบนของช่องคลอด หากพบรอยโรคที่น่าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหลายครั้งแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกที่ได้รับการรักษาแล้วแต่ยังตรวจพบความผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สตรีเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพื่อค้นหารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเพิ่มเติม (9)
แนวทางการดูแลรักษาให้พิจารณาตามระดับความรุนแรงของรอยโรค รอยโรคชนิด vaginal LSIL สมารถตรวจติดตามรอยโรคอย่างใกล้ชิดโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เนื่องจากรอยโรคชนิดนี้สามารถหายเองได้(4) แต่รอยโรคชนิด vaginal HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ (squamous cell carcinoma of vagina) มีรายงานการศึกษาพบว่าในผู้ป่วย vaginal HSIL มีโอกาสที่โรคพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดประมาณร้อยละ 6 โดยอัตราการเกิดมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วย VaIN3 สูงกว่า VaIN2 อย่างมีนัยสำคัญ(10) การรักษารอยโรค vaginal HSIL นั้นมีหลายทางเลือก โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องการการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคต วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค ตำแหน่งและจำนวนของรอยโรค ทั้งนี้การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถแยกรอยโรคออกจากมะเร็งได้ การรักษาโดยการใช้ยาทา (topical application) เหมาะสำหรับรอยโรคมีการกระจายหลายตำแหน่งหรือในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำ สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล โดยรายละเอียดของการรักษาในแต่ละวิธีมีดังต่อไปนี้(11)
มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่ เป็นชนิด squamous cell carcinoma โดยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือมะเร็งชนิด adenocarcinoma พบประมาณร้อยละ 10 สำหรับมะเร็งช่องคลอดชนิดอื่นๆ พบไม่มาก มีรายงานอุบัติการณ์ดังแสดงในตารางที่ 1
|
ชนิดทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง |
จำนวนผู้ป่วย |
ร้อยละ |
|
Squamous cell |
1,054 |
82.6 |
|
Adenocarcinoma |
123 |
9.6 |
|
Melanoma |
42 |
3.3 |
|
Sarcoma |
40 |
3.1 |
|
Undifferentiated |
8 |
0.6 |
|
Small cell |
5 |
0.4 |
|
Lymphoma |
4 |
0.3 |
|
Carcinoid |
1 |
0.1 |
|
Total |
1,277 |
100 |
ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องคลอดจำแนกตามชนิดทางพยาธิวิทยา
ที่มา ดัดแปลงจาก Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.
เป็นมะเร็งช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวี ในผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดบางรายมีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคภายในเยื่อบุของปากมดลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้รอยโรคในช่องคลอดอาจจะพัฒนาจากรอยโรคที่หลงเหลือและซ่อนเร้นอยู่ภายหลังได้รับการรักษาหรืออาจจะเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นใหม่ นอกจากนี้สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องคลอดได้
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยอาจจะมีเลือดออกจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจจะมีตกขาวซึ่งมีลักษณะเป็นน้ำใสหรือมีเลือดปน นอกจากนี้ถ้ามีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหน้าอาจจะทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่นปัสสาวะบ่อยหรือปวดเวลาปัสสาวะ และอาจทำให้เกิดอาการปวดเบ่งหรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระได้หากมีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหลัง อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติ(14)
การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจภายในอย่างเหมาะสม แต่ในบางครั้งอาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายในครั้งแรก โดยเฉพาะรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณส่วนล่างของช่องคลอดเนื่องจากมักจะถูกอุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) บดบังไว้ในขณะที่ทำการตรวจภายใน ตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือบริเวณช่องคลอดส่วนบนทางด้านหลัง จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ารอยโรคเกิดบริเวณช่องคลอดส่วนบน, ส่วนกลางและส่วนล่างคิดเป็นร้อยละ 50, 20 และ 30 ตามลำดับ(3) การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยา (Pap smear) ผิดปกติแต่ตรวจภายในไม่พบรอยโรคควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องทางช่องคลอด (vaginal colposcopy) โดยอาจชโลมช่องคลอดด้วยสารละลาย Lugol iodine เพื่อช่วยในการจำแนกรอยโรคออกจากเยื่อบุช่องคลอดที่ปกติโดยบริเวณที่มีรอยโรคจะมีการติดสีได้น้อย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT scan) , การตรวจภาพกำทอนของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) หรือการตรวจด้วยเพทสแกน (positron emission tomography scan: PET scan) นั้นมีบทบาทในการประเมินการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก ทั้งนี้ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดต้องแยกโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปากมดลูก หรือปากช่องคลอด ออกไปก่อน
การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันอาศัยข้อมูลสิ่งตรวจพบทางคลินิก (clinical staging) โดยอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย (pelvic examination) อย่างละเอียดและ/หรือร่วมกับข้อมูลการตรวจอื่น โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้กำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดไว้ดังนี้
ตารางที่ 2 ระยะของมะเร็งช่องคลอดที่กำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี พ.ศ. 2552
|
ระยะของโรค |
ลักษณะของโรค |
|
I |
มะเร็งจำกัดอยู่ที่ผนังช่องคลอด |
|
II |
มะเร็งลุกลามเข้าไปใต้ต่อผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน |
|
III |
มะเร็งลุกลามไปถึงผนังของอุ้งเชิงกราน |
|
IV |
มะเร็งลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ |
|
IVA |
ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน |
|
IVB |
แพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ |
ที่มา: ดัดแปลงจากจาก Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(1):3-4.
มะเร็งช่องคลอดสามารถแพร่กระจายได้หลายทาง ดังนี้
การรักษามะเร็งช่องคลอดนั้นในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มถึงประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งช่องคลอดในแต่ละวิธีเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำ โดยแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันอ้างอิงจากการศึกษาในมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก ทั้งนี้วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัดและรังสีรักษาโดยพิจารณาจากระยะและการกระจายของโรค อย่างไรก็ตามเนื่องจากผนังช่องคลอดอยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรงทำให้การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ลำบาก และการให้รังสีรักษาจำเป็นต้องจำกัดปริมาณรังสีเพื่อลดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้
การผ่าตัด
การรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้
การรักษาโดยเคมีบำบัด (chemotherapy)
ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในมะเร็งช่องคลอดยังมีไม่มากนักและยังไม่มีข้อมูลการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ มีรายงานการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II โดยกลุ่มมะเร็งนรีเวชของประเทศสหรัฐอเมริกา (GOG) ในผู้ป่วยจำนวน 26 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยการให้ยา cisplatin พบว่าไม่พบประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II จำนวน 11 รายโดยให้ยาเคมีบำบัด paclitaxel/cisplatin จำนวน 3 รอบก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 หายจากโรคโดยสมบูรณ์และร้อยละ 64 ตอบสนองต่อการรักษาบางส่วน และเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 75 เดือนพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย 2 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 18 ของผู้ป่วยทั้งหมด(16)
การรักษาด้วยรังสีรักษานั้นเป็นการรักษาหลักในมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II-IVA เทคนิคการให้รังสีรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ตำแหน่ง ขนาดของและการกระจายของโรค ในกรณีที่รอยโรคจขนาดเล็ก 1-2 เซนติเมตรสามารถให้การรักษาด้วยการฉายรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ปริมาณ 6000-7000 เซนติเกรย์ แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ใหการรักษาโดยใช้เทคนิคการฉายรังสีระยะไกล (teletherapy) ร่วมกับการฉายรังสีระยะใกล้ โดยจะเริ่มจากการฉายรังสีภายนอก (external irradiation) บริเวณอุ้งเชิงกรานปริมาณ 4000-5000 เซนติเกรย์ และครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน แต่ถ้ามีมะเร็งอยู่บริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจำเป็นต้องฉายรังสีให้ครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบด้วย ในมะเร็งระยะที่ III ที่มีการตอบสนองต่อการฉายรังสีภายนอกดีแนะนำให้ฉายรังสีระยะใกล้เพิ่มเติมอีก 2000-3000 เซนติเกรย์ นอกจากนี้ในมะเร็งระยะอื่นที่ก้อนมะเร็งที่มีความหนามากกว่า 3-5 มิลลิเมตรแนะนำให้ใช้ brachytherapy โดยการใช้ interstitial brachytherapy อย่างเดียวหรือร่วมกับ intracavitary therapy จะช่วยให้รังสีกระจายได้อย่างทั่วถึง
ภาวะแทรกซ้อนโดยส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เนื่องจากบริเวณช่องคลอดนั้นใกล้เคียงกับบริเวณลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงทำให้เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียง (rectovaginal fistula หรือ vesicovaginal fistula) หรืออาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และลำไส้ตรงกับทวารหนัก (radiation proctitis) ทำให้มีปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือดได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีเพศสัมพันธ์อยู่แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีความเจ็บปวดจากการมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดอย่างน้อยวันเว้นวัน เพื่อป้องกันภาวะช่องคลอดตีบ
การตรวจติดตามแนะนำให้ตรวจด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องส่องช่องคลอด (colposcope) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา จากคำแนะนำของ Society of Gynecologic Oncology (SGO) ในผู้ป่วยระยะต้นที่ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียวแนะนำให้ตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมหลายวิธีแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ติดตามทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้ง
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะ ขนาดและการแพร่กระจายของโรค โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดในระยะที่ I, II, III และ IV อยู่ที่ประมาณร้อยละ 74, 54, 34 และ 15 ตามลำดับ
พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมด มักเกิดขึ้นในสตรีอายุน้อยกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma และมีพยาธิกำเนิดที่ต่างออกไป โดยมะเร็งชนิดนี้อาจเกิดขึ้นในตำแหน่งที่เป็น vaginal adenosis ในสตรีที่ได้รับยา Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา หรือเกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อที่พัฒนาจากส่วนเหลือค้างของการพัฒนาในระยะตัวอ่อน (Wolffian rest element) หรือตำแหน่งที่เป็น periurethral gland นอกจากนี้บริเวณที่มีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด (endometriosis) ที่อาจจะมีการพัฒนาเป็นมะเร็งได้โดยพบเป็นชนิด clear-cell adenocarcinoma มากที่สุด(18) อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้วินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma จำเป็นที่จะต้องตรวจหาว่าเป็นการแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ โพรงมดลูก และรังไข่หรือไม่
การรักษา
แนวทางการรักษาคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยในระยะต้นวิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจจะทำการผ่าตัดรอยโรคออกเฉพาะที่ (wide local excision) หรือทำการตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับตัดช่องคลอด (vaginectomy) ในกรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน และจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองค่อนข้างสูง โดยมีรายงานการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานสูงถึงร้อยละ 16 และ 30 ในมะเร็งระยะที่ I และ II ตามลำดับ และการใช้รังสีรักษาเฉพาะที่นั้นให้ผลการรักษาที่ดีในระยะต้นๆ ของโรค(19) ในกรณีที่รอยโรคลุกลามออกไปบริเวณด้านของผนังช่องคลอดหรือผนังอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้ หรือมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้วสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสี
การพยากรณ์โรค
อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ดีกว่า squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชนิดที่สัมพันธ์กับการใช้ยา DES ในมารดาจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ที่มีพยาธิกำเนิดอื่น โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่สูงถึงร้อยละ 78
มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีอุบัติการณ์ต่ำมาก โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมดและร้อยละ 0.3-0.8 ของมะเร็งชนิด melanoma ทั้งหมดในสตรี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 60 ปี ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีก้อนบริเวณช่องคลอด มักจะพบรอยโรคบริเวณส่วนล่างของช่องคลอดโดยเฉพาะทางด้านหน้า รอยโรคอาจจะมีพียงตำแหน่งเดียวหรือเกิดขึ้นหลายตำแหน่งโดยพัฒนามาจากเซลล์ melanocyte ที่อยู่ในเยื่อบุช่องคลอด รอยโรคอาจจะมีหรือไม่มีสีก็ได้ บางครั้งมีลักษณะเป็นแผลคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยส่วนใหญ่รอยโรคจะลุกลามค่อนข้างลึก
การกำหนดระยะโรค
ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma ที่สามารถใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดีพอ อย่างไรก็ตามมีการศึกษารายงานการศึกษาว่าขนาดของรอยโรคที่เล็กกว่า 3 เซนติเมตรจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ(21)
การรักษา
วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยมีรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกแบบ wide local excision , การตัดช่องคลอด (vaginectomy) หรือการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy)(20) โดยข้อพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของรอยโรค รวมถึงความลึกของรอยโรคเช่นเดียวกับมะเร็งชนิด melanoma บริเวณอื่น ถ้าหากรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนแนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับการตัดช่องคลอดออกบางส่วน (subtotal vaginectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างอาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องคลอดออกบางส่วน (partial vaginectomy) ร่วมกับการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบร่วมด้วย นอกจากการผ่าตัดแล้วการฉายรังสีเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการฉายรังสีเป็นหลักหรือเคมีบำบัดยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งช่องคลอดชนิดนี้
การพยากรณ์โรค
มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี และ 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 24 และร้อยละ 25 ตามลำดับ
รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอดนั้นเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยพยาธิกำเนิดของรอยโรคแตกต่างกันไปตามชนิดจากการจำแนกทางพยาธิวิทยา โดยวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคโดยพิจารณาร่วมกับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ทั้งนี้แนวทางการรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงตามข้อมูลการศึกษาของมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากช่องคลอดเป็นสำคัญ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ค่อนข้างต่ำทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตามสูตินรีแพทย์ควรให้ความสำคัญในการตรวจหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีที่มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ รวมถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นอาการนำของโรคนี้ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป
อาลัยรักและคาระวะยิ่งแต่อาจารย์กอสิน : ภาควิชาฯ ขอแสดงความเสียใจและอาลัยยิ่งกับการสูญเสียศาสตราจารย์นายแพทย์กอสิน อมาตยกุล อาจารย์อาวุโส ผู้ทรงคุณค่ายิ่งของภาควิชาสูติ มช. อาจารย์เป็นตำนานรุ่นบุกเบิกของภาควิชา วางรากฐานทั้งด้านการวิจัย บริการ การเรียนการสอน และก่อตั้งหน่วยเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ ในวาระนี้ขอตั้งจิตอธิษฐานให้ดวงวิญญาณของท่านอาจารย์ไปสู่สุคติในสัมปรายภพ
เมื่อวันเสาร์ที่ 20 กุมภาพันธ์ 2564 มีพิธีพระราชทานเพลิงศพ ณ สุสานสันกู่เหล็ก อ.เมือง จ.เชียงใหม่ โดยมีท่านศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์อาวุธ ศรีศุกรี อุปนายกสภามหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เป็นประธานในพิธีร่วมส่งดวงวิญญาณของศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ กอสิน อมาตยกุล หากดวงวิญญาณของท่านในสัมปรายภพ
