Theera Tongsong09/05/2023

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

พญ. ภัณฑิรา อนุรักษ์สุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. เฟืองลดา ทองประเสริฐ

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก กรณีไม่ได้รับยาต้านเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์ มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง 25-40%(1) แม้การติดเชื้อเอชไอวีไม่เพิ่มความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(2) แต่รายงานพบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มอัตราการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย ทารกตายคลอดและตายปริกำเนิด(3) แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยาต้านไวรัส HAART ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์พบว่าภาวะเหล่านี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยา(4)

จากรายงานการติดตามการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชต้านไวรัสไอวีจากแม่สู่ลูก กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 1.34% ในปีพ.ศ. 2561 (1) โดยประเทศไทยตั้งเป้าหมายที่จะลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นสิ่งสำคัญคือจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ล่าช้าในการเริ่มยาต้านไวรัส ตรวจติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด( รวมถึงในกลุ่ม discordant couple ) เพื่อวางแผนการให้ยาและวางแผนการคลอดเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้น้อยที่สุด

  1. การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์

  2. กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ปกติ

    • ตรวจหญิงตั้งครรภ์และสามี เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก และ อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (1)
    • ในประเทศไทยใช้แนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเหมือนผู้ใหญ่ทั่วไปที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยใช้ชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี และกลวิธีการตรวจคือใช้ชุดตรวจคัดกรอง 3 ชุด เพื่อเพิ่มค่าทำนายความถูกต้องของผลการตรวจ (predictive value) ทั้งผลเป็นบวกและผลเป็นลบ ให้มีความถูกต้องร้อยละ 99.99 ตามข้อกำหนดแนะนำขององค์กรอนามัยโลก และ UNAIDS

ภาพจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

  • ชุดตรวจกรองที่1(A1)ต้องเป็นชุดตรวจสำหรับแอนติเจนและแอนติบอดีในรุ่นที่4(4thgeneration assay) และมีความไวสูงสุด ( sensitivity >99.8%)
  • ชุดตรวจที่ 2 และ 3 (A2),(A3) จะต้องมีแอนติเจนสำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างกัน (differentiation assay)
  • หากชุดตรวจกรองที่ 1 ให้ผลลบ ให้รายงานผลเป็นลบได้เลยแต่รายงานผลบวก คือทั้ง 3 ชุดตรวจให้ผลบวก
  • หากรายงานผลสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ หากผลการตรวจเป็นสรุปผลไม่ได้เหมือนเดิมให้สรุปผลเป็นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี หรืออาจส่งตรวจ HIV qualitative NAT หรือหาปริมาณไวรัส (HIV VL)

  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉิน และไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน

ใช้การตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว ( rapid test ) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ถ้าผล “มีปฏิกิริยา” (reactive) พิจารณารับยาต้านเอชไอวี และต้องนำตัวอย่างเลือดเข้าสู่กระบวนการตรวจปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็ว หากผลเป็นลบแต่ความเสี่ยงสูง ให้ทำการตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์งดให้นมบุตรไปก่อน

  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือด HIV antibody เป็นสรุปผลไม่ได้ (inconclusive)

ให้ซักประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน อาการ Acute Retroviral Syndrome

  • ความเสี่ยงต่ำ (สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ไม่มีอาการ Acute Retroviral Syndrome)

ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ

  • ความเสี่ยงสูง (ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS)
    • อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
      • ติดตามผล anti-HIV 2 สัปดาห์ ถ้าพบ inconclusive 2 ครั้งให้ถือว่าไม่ติดเชื้อ
      • ติดตามผล anti-HIV เมื่อคลอดอีกครั้ง
  • อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
    • พิจารณาส่ง DNA PCR หรือ HIV VL เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการให้ยา
    • เริ่มยาต้านไวรัสไปก่อนจนกว่าได้ผลเลือด ถ้าผลเป็นลบสามารถหยุดยาได้

  1. กรณีหญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบแต่สามีผลเลือดบวก (Discordant couple)

ให้พิจารณาจากความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ การตรวจเลือดติดตามผลเลือด
ความเสี่ยงต่ำ

      • สามี HIV VL< 200 copies/mL และ
      • มีเพศสัมพันธ์โดยป้องกันทุกครั้งในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา
      • ให้ติดตามผลเลือดโดยตรวจ anti-HIV ซ้ำที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด
ความเสี่ยงสูง

  • สามี HIV VL> 200 copies/mL หรือ
  • มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา หรือ
      • มีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period
 อายุครรภ์ < 36 สัปดาห์

      • ติดตามผลเลือด anti-HIV แบบ 4th generation ทันที (หากครั้งแรกตรวจด้วย 3th generation) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ตรวจซ้ำที่ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด

อายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

      • ให้ยาเหมือนหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อกับทารกเพราะแม่อาจติดเชื้อและอยู่ในช่วง window period
      • งดนมแม่และให้การดูแลทารกเหมือนทารกทีคลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี
      • ตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บท้องคลอด และติดตามผลต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์) หากผลเลือดเป็นลบให้หยุดยาได้ แต่ให้งดนมแม่ไปก่อน
การพิจารณาให้ยา nPEP และ PrEP

  • HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (nPEP)
  • พิจารณาหากมีประวัติเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อโดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมง ควรให้ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังสัมผัส และต้องกินยาจนครบ 4 สัปดาห์
  • สูตรยาที่ให้ TDF + 3TC + DTG หรือ LPV/r หรือ EFV
  • Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
  • ถ้าหญิงตั้งครรภ์ไม่ติดเชื้อแต่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน พิจารณาให้ TDF/FTC กินทุกวัน

ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022 (1)

การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดในวันเดียวกันกับการวินิจฉัย ( same day ART ) โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 โดยการให้ยาในช่วงระหว่างฝากครรภ์ การให้ยาระหว่างคลอด และหลังคลอดสรุปดังตาราง (ดัดแปลงจาก Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

Antepartum Intrapartum Postpartum
กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์
แนะนำ TDF + 3TC + DTG

สูตรยาทางเลือก

 ให้ยาสูตรเดิม

และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*

 ให้ยาต่อในสตรีหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
ฝากครรภ์ครั้งแรกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

  • ควรมียา DTG ในสูตรยารักษา หากไม่มีให้ใช้สูตรทางเลือก + RAL กินเพิ่มเป็นยาตัวที่ 4
  • ตรวจติดตาม HIV VL ที่ 36 สัปดาห์
 ให้ยาสูตรเดิม (+RAL ถ้าไม่มี DTG)

และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก*

 หยุดยา RAL ได้หลังคลอดทันที
กรณีที่ 2 หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน
  • ให้ยาสูตรเดิมสูตรยาที่ทำให้ VL < 50 copies/mL (แม้จะเป็นสูตรที่มี DTG ก็ตาม**)
    • หากสงสัยการรักษาล้มเหลว HIV VL ≥ 1,000 copies/mL และกินยาอย่างสม่ำเสมอ > 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
 ให้ยาสูตรเดิม และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก* ให้ยาสูตรเดิม
กรณีที่ 3 สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดโดยไม่ได้รัยการฝากครรภ์
ให้ยา TDF + 3TC + DTG กินทันที และ AZT 600 มก. ครั้งเดียว ให้ยา TDF + 3TC + DTG ต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่

สูตรยาแนะนำ TDF 300 มก + 3TC 300 มก + DTG 50 มก ทุก 24 ชม โดยแนะนำเป็นเม็ดรวม

สูตรยาทางเลือก

สูตรทางเลือกสูตรแรก : TDF + 3TC + EFV

สูตรยาทางเลือกอื่นๆ : TDF + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC + ATV/r

AZT + 3TC + LPV/r หรือ ATV/r

ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อในทารก ได้แก่ (ประเมินช่วงระหว่างคลอด)

– มาคลอดโดยไม่เคยฝากครรภ์ และไม่เคยกินยาต้านเอชไอวีมาก่อน

– เคยได้รับยามาก่อน แต่ผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด (ที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์) > 50 copies/mL

– หากไม่มีผล HIV VL เมื่อใกล้คลอด และมีประวัติต่อไปนี้

      1. เริ่มกินยาต้านเอชไอวีสูตร INSTI < 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ สูตรไม่มี INSTI < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
      2. กินยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์

– กรณีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ผลเลือดเป็นลบเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกแต่ผลเลือดเปลี่ยนเป็นบวกในระหว่างตั้งครรภ์ (seroconversion)

3.การตรวจติดตามการรักษา และ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ฝากครรภ์ครั้งแรก ตรวจติดตาม
CD4
  • เริ่มยาได้เลยไม่รอผล
  • ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
HIV VL
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจ
  • หลังกินยาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ให้ตรวจติดตามที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์
  • ในรายที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ให้ตรวจทันทีแม้กินยาไม่ครบ 12 สัปดาห์
CBC
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หาก Hb<8 หรือ Hct < 24% ไม่ควรเริ่มยาด้วย AZT ให้เปลี่ยนเป็น TDF/TAF แทน
  • AZT : ติดตามหลังเริ่มยา 4-8 สัปดาห์
Creatinine
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หาก CrCl < 60 ml/min ไม่ควรใช้ TDF ให้เปลี่ยนเป็น AZT แทน
  • TDF : ติดตาม 3 เดือน
ALT
  • ก่อนเริ่มยาทุกราย
  • หากผลสูงกว่า 2.5xUNL ไม่ควรใช้ EFV ให้เปลี่ยนเป็น LPV/r
  • EFV : ติดตามทุก 6 เดือน
UA , Urine protein
  • TDF
  • TDF : ติดตามทุก 6 เดือน
50 gm GCT
  • LPV/r
  • LPV/r ติดตามที่ 24-28 สัปดาห์ หรือหลังเริ่มยา 4 สัปดาห์

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

การตรวจติดตามการรักษามีประโยชน์เพื่อใช้ในการจำแนกความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของทารก และมีผลต่อการวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด (1)

ตรวจติดตาม HIV Viral loadที่ GA 32-36 สัปดาห์

  1. HIV VL < 50 copies/mL ให้กินยาสูตรเดิม
  2. HIV VL > 50-1,000 copies/mL ให้กระตุ้นให้กินยาอย่างเคร่งครัดและตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์
  3. HIV VL > 1,000 copies/mL

ถ้ากินยาสูตรที่ไม่มี DTG ให้เพิ่มยา DTG เป็นยาตัวที่ 4 (ถ้าไม่มีใช้ RAL แทน) หรือเปลี่ยนเป็นสูตร TDF + 3TC + DTG แล้วตรวจเลือดซ้ำอีกทีที่ 4 สัปดาห์

4. การวางแผนการรักษาในช่วงระหว่างคลอด

การเลือกช่องทางคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี การเลือกช่องทางคลอด
  1. HIV VL < 1,000 copies/mL
  • สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ และรอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง (spontaneous labor) แม้อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์สามารถให้แนวทางปฏิบัติได้เหมือนกับสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป (5)
  • ควรหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำ หากมีถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมงจะมีโอกาสติดเชื้อสู่ทารกเพิ่มขึ้น 2 เท่า(6) การมีภาวะ chorioamnitis จะมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (6)
  • หลีกเลี่ยงการทำหัตถการขณะคลอด เช่นการใส่ fetal scalp electrode ,การใช้หัตถการช่วยคลอด,การตัดฝีเย็บ และ การฉีกาดของช่องทางคลอดจะเพิ่มโอกาสติดเชื้อในทารกมากขึ้น (7)
  1. HIV VL < 1,000 copies/mL และ มีน้ำเดินเกิดขึ้นเอง
  • แนะนำให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง แต่ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด (1)
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่ระดับ HIV VL < 1,000 copies/mL ระยะเวลาการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนคลอดไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่ไปสู่ลูก (8)
  1. กรณีมีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด
  • พิจารณาวิธีคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม (1)
  1. HIV VL > 1,000 copies/mL ที่ใกล้คลอด
      • นัดผ่าทองคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด ( Elective caesarean section ) ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ (1, 7)
      • หากมีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินมาแล้ว ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section) ควรให้ยา TDF + 3TC + DTG และ AZT ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง (1)
  1. ไม่มีผล HIV VL และกินยาต้านน้อยกว่า 4 สัปดาห์
  1. ไม่เคยฝากครรภ์มาก่อน

การให้ยาช่วงระหว่างคลอด

      • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี PIs เนื่องจากยาในกลุ่ม PIs เป็นยาในกลุ่ม potent CYP3A4 enzyme inhibitors จะทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดที่รุนแรง (9)
      • หลีกเลี่ยงการใช้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรที่มี nevirapine , efavirenz , etravirine (CYP3A4 enzyme inducers) ยากลุ่มนี้มีผลทำให้ระดับยา methergin และประสิทธิภาพในการรักษาลดลง (10)

4. การให้ยาต้านเอชไอวีในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

พิจารณาการให้ยาในทารกแรกเกิดตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

ความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สูตรยาต้านไวรัส
Standard risk

  • ทารกที่แม่มี HIV viral load ใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL
  • ไม่มีผล HIV viral load แต่แม่กินยาต้านสม่ำเสมอ และ
  • กินยาต้านมาอย่างน้อย ≥ 12 สัปดาห์
  • AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์

( เริ่มยาให้เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม.หลังคลอดดีที่สุด )
High risk

  • ทารกที่แม่มี VL ใกล้คลอด > 50 copies/mL
  • แม่กินยาต้านไม่สม่ำเสมอ หรือ
  • ได้รับยาต้านน้อยกว่า < 12 สัปดาห์ก่อนคลอด
  • มีประวัติกินนมแม่หลังคลอด
  • AZT syrup 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. +

3TC syrup 2 มก./กก. ทุก 12 ชม. +

NVP syrup 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. +

นาน 4 สัปดาห์
หากผลตรวจ PCR ที่แรกเกิด หรืออายุ 1 เดือนเป็นบวก ให้เปลี่ยนเป็นยาต้านเอชไอวีขนาดรักษาแทน

(ดัดแปลงจาก Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines onHIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022) (1)

5. แนวทางการดูแลหญิงหลังคลอด

  • ดูแลตามมาตรฐานหญิงหลังคลอด ภาวะที่ควรคำนึงและให้การดูแลเป็นพิเศษ
    • งดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทุกราย แม้มี HIV viral load < 50 copies/mL
    • พิจารณาการให้ยาระงับน้ำนม และ เฝ้าระวังการอักเสบของเต้านม
    • เฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
    • ติดตามผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี
    • ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ 6 สัปดาห์หลังคลอดตามปกติ และนัดตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
  • ดูแลสามี
  • หากสามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี ควรส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธี
  • นัดสามีตรวจเลือดซ้ำ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
  • วางแผนครอบครัว

ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร ให้คำปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิด และการวางแผนมีบุตร

  • หากมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดทำหมันชายหรือหมันหญิงถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
  • หากยังต้องการมีบุตร สามารถเลือกใช้ได้ทั้ง ยาฉีดคุมกำเนิด , ยาฝังคุมกำเนิด และ ห่วงอนามัย สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสและยาคุมกำเนิด (11) และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการอักเสบในอุ้งเชิงกรานหากใช้ห่วงอนามัย (12)
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและฮอร์โมนเดี่ยว ส่วนใหญ่ใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่มียาต้านบางชนิดที่พบปฏิกิริยามีผลต่อปริมาณฮอร์โมน หากใช้จึงควรปรึกษาร่วมกันระหว่างสูตินรีแพทย์และอายุรแพทย์ (10)

เอกสารอ้างอิง

  1. Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,, Kiertburanakul S PO, et a. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022.
  2. Calvert C, Ronsmans C. Pregnancy and HIV disease progression: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health. 2015;20(2):122-45.
  3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
  4. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
  5. Scott RK, Chakhtoura N, Burke MM, Cohen RA, Kreitchmann R. Delivery After 40 Weeks of Gestation in Pregnant Women With Well-Controlled Human Immunodeficiency Virus. Obstet Gynecol. 2017;130(3):502-10.
  6. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
  7. ACOG Committee Opinion No. 751: Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e131-e7.
  8. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(6):482.e1-5.
  9. Navarro J, Curran A, Burgos J, Torrella A, Ocaña I, Falcó V, et al. Acute leg ischaemia in an HIV-infected patient receiving antiretroviral treatment. Antivir Ther. 2017;22(1):89-90.
  10. Chilaka VN, Konje JC. HIV in pregnancy – An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:484-91.
  11. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva: World Health OrganizationCopyright © 2010, World Health Organization.; 2010.
  12. Tepper NK, Curtis KM, Nanda K, Jamieson DJ. Safety of intrauterine devices among women with HIV: a systematic review. Contraception. 2016;94(6):713-24.

 

Read More
Theera Tongsong01/04/2023

การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนด

การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม
Using Cervical Length Measurement for Spontaneous Preterm Birth Prediction among Women with Threatened Preterm Labor

จัดทำโดย พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การคลอดระหว่างอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน ซึ่งพบว่าเป็นปัญหาที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน ดังเช่นมีรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีค.ศ. 2018 จนถึงปีค.ศ. 2019 จากร้อยละ 0.02 เป็นร้อยละ 10.23 ตามลำดับ(1)

โดยพบว่าไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรืออาจเกิดได้จาก 3 สาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การให้คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากภาวะความผิดปกติของทารก และ ครรภ์แฝด สำหรับภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองและไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดได้นั้น อาจจะมีภาวะความผิดปกติของการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ได้แก่ มดลูกที่ขยายขนาดและโตมาก (uterine overdistension) จากภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก, ภาวะปากมดลูกผิดปกติ เช่น ภาวะปากมดลูกหลวม (cervical incontinence) หรือมีการติดเชื้อ เช่น colonization of group B streptococcus (GBS) หรือมีการติดเชื้อในมารดาและทารกซึ่งก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดได้ เป็นต้น(1, 2)

ทั้งนี้การคลอดก่อนกำหนดมีผลกระทบต่อทารก อาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่แรกเกิด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ทารกแรกคลอดต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เช่น ความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory distress syndrome; RDS), ภาวะลำไส้อักเสบ (necrotizing enteritis), ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (retinopathy of prematurity; ROP) เป็นต้น หรืออาจมีความพิการและทุพพลภาพตลอดชีวิต เช่น ภาวะสมองพิการ (cerebral palsy), การรับรู้บกพร่องรวมถึงพฤติกรรมทางสังคมบกพร่อง (cognitive impairment and behavior or social deficits)(3)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการ

วิธีการคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ประวัติครรภ์ก่อนหน้าที่เคยคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือ 37 สัปดาห์ และการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก หรือการตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกซึ่งใช้กันแพร่หลายแต่ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด การคัดกรองเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากนำไปสู่แนวทางการป้องกันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้ ได้แก่ การใช้โปรเจสเตอโรน (progesterone) ทั้งแบบสอดทางช่องคลอดและแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) และการพยุงปากมดลูกด้วยซิลิโคน (cervical pessary)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดด้วยการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญในการช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ ซึ่งการนำวิธีการคัดกรองนี้มาใช้จริงในชีวิตประจำวันยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรวัดความยาวปากมดลูกเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง (contingent cervical length screening) หรือวัดความยาวปากมดลูกแบบทุกราย (universal cervical length screening) อย่างไรก็ตามเมื่อตรวจอัลตราซาวด์แล้วพบภาวะปากมดลูกสั้น การให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดในเวลาที่เหมาะสมจะสามารถช่วยลดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound; TVS) เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทุกรายที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 18 ถึง 24 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนด และให้โปร เจสเตอโรนแบบสอดช่องคลอดในกรณีที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 มิลลิเมตร(1)

การทำนายการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ในสตรีครรภ์เดี่ยวพบประมาณร้อยละ 15 ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยมีอาการท้องเเข็งถี่สม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ซึ่งการดูแลรักษามักให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการท้องแข็งที่ถี่ขึ้น ซึ่งอาจทำให้ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้น และนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้ อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 25-45 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและมีปากมดลูกเปิดเล็กน้อยสามารถหายจากภาวะนี้เองได้ และร้อยละ 76 สามารถคลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนด จากข้อมูลดังกล่าวมีผลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา และสิ่งสำคัญสูงสุดคือผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ตามมา ดังนั้นจึงมีความพยายามในการค้นหาวิธีการทำนายว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้รายใดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด และเป็นข้อมูลสนับสนุนในการให้การรักษาต่อไป(3)

วิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนด

  1. การตรวจ fetal fibronectin: fetal fibronectin คือ extracellular matrix glycoprotein ที่พบในน้ำคร่ำและชั้น decidua ซึ่งพบว่าการตรวจพบ fetal fibronectin ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอดสูงกว่า 50 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรหลังอายุครรภ์ 22 สัปดาห์สัมพันธ์กับอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่สูงขึ้น สามารถบอกความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายเมื่อใช้ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก(4) อีกทั้งจากการศึกษาชนิด systematic review และ cost analysis ของการศึกษาวิจัยแบบ RCT จำนวน 5 การศึกษา ไม่พบประโยชน์หรือความแตกต่างในการใช้ fetal fibronectin ในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด และจากการศึกษาวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกก็ไม่พบว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายการคลอดก่อนกำหนดเช่นกัน นอกจากนี้การวัดปริมาณ fetal fibronectin จะมีประสิทธิภาพลดลงหลังจากการตรวจภายใน การมีเพศสัมพันธ์ การมีเลือดออกในช่องคลอด การใช้สารหล่อลื่น เช่น สบู่ เป็นต้น ดังนั้นการใช้ fetal fibronectin เพื่อการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ต้องเน้นย้ำเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจว่าควรเก็บก่อนการตรวจภายใน
  2. การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก (cervical length measurement): การมีปากมดลูกสั้นเป็นความเสี่ยงที่จะทำให้คลอดก่อนกำหนดได้ ในปี ค.ศ. 2016 มีการศึกษาชนิด meta-analysis ของการวิจัยแบบ RCT จำนวน 3 การศึกษา(4) โดยการศึกษาแรกมีสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทั้งหมด 287 รายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์จนถึง 35 สัปดาห์ 6 วัน โดยสตรีตั้งครรภ์จำนวน 145 รายจะถูกสุ่มให้มีการวัดความยาวปากมดลูกร่วมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก และสตรีตั้งครรภ์จำนวน 142 รายจะถูกสุ่มให้ไม่ได้วัดความยาวปากมดลูกและไม่มีความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก พบว่ากลุ่มที่ได้วัดความยาวปากมดลูกมีอัตราการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผลลัพธ์ของทารกแรกคลอด (neonatal outcome) ไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่มการศึกษา(4,5)

มีการนำการวัดความยาวปากมดลูกมาใช้เพื่อที่จะลดจำนวนวันในการนอนโรงพยาบาลในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะให้ยายับยั้งการคลอด (tocolysis) ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร(6) หรือกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร (7) และในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่านี้ก็จะถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการศึกษาของ Palacio และคณะ จะจำหน่ายผู้ป่วยหลังจาก 12 ชั่วโมง หากมีความยาวปากมดลูกมากกว่า 25 มิลลิเมตร(6)

มีการนำวิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนดหลายวิธีมาใช้ร่วมกัน ได้แก่ การตรวจ fetal fibronectin และการวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูกที่มากกว่า 20 มิลลิเมตร จะมีผลต่อจำนวนวันของการตั้งครรภ์ต่อไปได้นานกว่า แต่ทั้งนี้พบว่า fetal fibronectin จะไม่มีผลต่อการทำนายระยะเวลาการคลอดก่อนกำหนดในรายที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่า 30 มิลลิเมตร

การเปรียบเทียบข้อได้เปรียบและเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับการตรวจ fetal fibronectin

ข้อได้เปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

    • ทำได้ในกรณีมีเลือดออกจากช่องคลอด
    • ทำได้หลังมีเพศสัมพันธ์
    • ทำได้หลังการตรวจภายใน
    • ทำได้ในรายที่มีน้ำเดินไปแล้ว
    • ทราบผลได้ทันที
    • สามารถตรวจซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง

ข้อเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

  • ต้องใช้เครื่องอัลตราซาวด์และมีบุคลากรที่ผ่านการฝึกวัดความยาวปากมดลูกมาแล้ว

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)(2)

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (แผนภาพที่ 1)

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร: พิจารณาเก็บ specimen เพื่อส่งตรวจ fetal fibronectin ก่อนการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดปากมดลูก (TVCL)
    1. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    2. กรณีปากมดลูกยาว 20-30 มิลลิเมตร: ให้ส่ง specimen ตรวจ fetal fibronectin และรอผล
      1. กรณีผล fetal fibronectin positive: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
      2. กรณี fetal fibronectin negative: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โดยค่าทำนายผลลบสูงถึงร้อยละ 98-100 (ร้อยละ 98-100 ไม่คลอดภายใน 7-14 วัน) พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ
    1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่าเท่ากับ 30 มิลลิเมตร: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โอกาสที่จะคลอดใน 7 วัน น้อยกว่าร้อยละ 5 พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

  • ไม่จำเป็นต้องให้ tocolysis หรือ corticosteroids
  • ให้ admit เพื่อ observe progression of labor

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาเพื่อคัดกรองสตรีตั้งครรภ์แฝด (twin pregnancy) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)

การสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังนี้

ครรภ์แฝดอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่า 35 มิลลิเมตร: ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  2. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร: มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูง พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
  3. กรณีปากมดลูกยาว 25-35 มิลลิเมตร: ให้ตรวจ fetal fibronectin
    • กรณีผล fetal fibronectin positive: พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    • กรณีผล fetal fibronectin negative: สามารถสังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง หากไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงสามารถให้กลับบ้านได้(4-7)

ครรภ์แฝดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

Image

  • ให้การดูแลรักษาตามแนวทางเหมือนสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการตรวจภายในร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก และ/หรือการตรวจ fetal fibronectin(2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Williams Obsterics. 26th edition. Chapter 45: Preterm Birth; p783. Uterine distension induces preterm labor immediated by inflamation: Adams Waldorf KM, Singh N, Mohan AR, et al.
  2. Uptodate. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment: Charles J Lockwood, MD, MHCM.2023.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists; Prediction an dprevention of spontaneous preterm birth. 2021;234:138:e65-e90.
  4. Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018;132:102-106.
  5. Lee Reicher ea. Cervical Assessment for Predicting Preterm Birth – Cervical Length and Beyond. J Clin Med Res. 2021;627.
  6. Ness A VJ, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007:426e1-7.
  7. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vinuesa CP, Nicoladies K. Targeted therapy for threatened preterm labor based n sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:47-50

 

Read More
Theera Tongsong03/02/2022

Medical Nutrition Therapy in Pregnancy with Gestational Diabetes Mellitus

Medical Nutrition Therapy in Pregnancy with Gestational Diabetes Mellitus
โภชนบำบัดทางการแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

นพ.ศิรวิทย์ ทองสุก
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

โภชนบำบัดทางการแพทย์ หรือ medical nutritional therapy (MNT) คือ กระบวนการวางแผนการปรับเปลี่ยนอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานโดยขึ้นอยู่กับความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด รูปแบบการใช้ชีวิตประจำวัน และปัจจัยต่าง ๆ ที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เป็นต้น ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นควรต้องได้รับคำแนะนำทางด้านโภชนาการกับนักโภชนากรเพื่อให้ได้เป้าหมายดังนี้(1)

  1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย
  2. ป้องกันการเกิดภาวะคีโตนในเลือดสูง
  3. ได้รับสารอาหารที่ครบถ้วนเพียงพอต่อความต้องการของมารดาและทารกในครรภ์
  4. น้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ของดัชนีมวลกาย
  5. ทารกในครรภ์และหลังคลอดมีสุขภาพที่ดี

จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าการให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดทางการแพทย์ให้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (fasting glucose) ได้ 24.07 มก/ดล และลดระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร (postprandial glucose) ได้ 27.78 มก/ดล ซึ่งถือว่าลดได้อย่างมากและมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ยังช่วยลดความต้องการการรักษาด้วยยา ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อยกว่า และลดอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักเกินเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม(2) นอกจากนี้ข้อแนะนำขององค์กรต่าง ๆ เช่น the Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS), the American Dietetic Association (ADA)(3), the Canadian Diabetes Association (CDA), the National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(4) และสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย(5) แนะนำให้ MNT เป็นทางเลือกแรกในการดูแลรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และ MNT ควรทำโดยนักกำหนดอาหาร (dietitian) หรือบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (a qualified professional with experience in the management of GDM)(6)

ความสำคัญของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ทั้งนี้เนื่องจากในปัจจุบันโลกได้มีการพัฒนาไปมากในด้านการอุปโภคบริโภค โดยเฉพาะทางด้านอุตสาหกรรมอาหาร ไม่ว่าจะเป็นการแปรรูปอาหารต่าง ๆ การยืดอายุอาหารได้นานขึ้น และมีความสะดวกสบายในการเข้าถึงแหล่งอาหารได้มากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารฟาสต์ฟู้ดย่อมส่งผลต่อสุขภาพตามมาอย่างแน่นอน จากการเก็บรวบรวมสถิติในปี ค.ศ. 2015 ทั่วโลกมีสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจำนวน 199.5 ล้านคน และคาดว่าปี ค.ศ. 2030 อาจเพิ่มจำนวนสูงขึ้นถึง 313.3 ล้านคน(7)ในประเทศไทยจากการเก็บรวบรวมข้อมูลในปี ค.ศ. 2016 พบภาวะเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 16.2(8)

การที่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานเกิดขึ้นนั้นย่อมส่งผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ตัวอย่างผลกระทบต่อมารดา เช่น เบาหวานเข้าจอประสาทตา โรคไตจากเบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ติดเชื้อง่าย และมีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคตด้วย ส่วนผลกระทบต่อทารก เช่น ภาวะแท้ง คลอดก่อนกำหนด มีความผิดปกติทางกายภาพ ภาวะทารกตัวโต ภาวะตายในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุ เป็นต้น(9) อย่างไรก็ตามภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่สามารถตรวจพบได้จากการประเมินความเสี่ยงร่วมกับการตรวจคัดกรองโดยใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม(10) ซึ่งหากตรวจพบภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เร็วก็จะสามารถให้การดูแลรักษาได้อย่างถูกต้องเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ดังตัวอย่างข้างต้น นำมาซึ่งการคลอดที่ปลอดภัยทั้งมารดาและทารก(11) เป้าหมายของการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นคือการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและควบคุมอาหาร(12)

ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับแนะนำในการปฏิบัติตัวเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและบริโภคอาหารในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามการควบคุมอาหารที่เคร่งครัดหรือจำกัดปริมาณมากเกินไปอาจนำไปสู่การเกิดภาวะคีโตนในร่างกายสูง ภาวะน้ำตาลต่ำในสตรีตั้งครรภ์ หรือเกิดภาวะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้ากว่าเกณฑ์ได้(13) ดังนั้นการให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องแก่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจึงเป็นเรื่องสำคัญ

ในปัจจุบันมีการศึกษาและการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์มาช่วยในการให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน จากหลายการศึกษาพบว่าการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์ร่วมกับการออกกำลังกายและการตรวจวัดระดับน้ำตาลเป็นประจำ สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและในทารกได้ระหว่างตั้งครรภ์ได้ทั้งในเชิงระยะสั้นและระยะยาว (ตารางที่1)(14) แต่อย่างไรก็ตามการตระหนักถึงความสำคัญของภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวก็เป็นปัจจัยนึงที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการรักษาเช่นกัน

ตารางที่ 1 แสดงภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในสตรีที่มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

ระยะเวลา ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ระยะสั้น
  • ภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
  • การคลอดก่อนกำหนด
  • ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอด
  • ภาวะน้ำคร่ำเกิน
  • ภาวะตกเลือดหลังคลอด
  • การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์
  • การบาดเจ็บจากการคลอด
  • ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
  • ภาวะเลือดข้น
  • ความผิดปกติของหัวใจ
  • ภาวะตายคลอด
ระยะยาว
  • ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ในครรภ์ต่อไป
  • โรคเบาหวานหลังคลอด
  • ความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคเบาหวานในอนาคต
  • ภาวะน้ำหนักเกิน

ข้อแนะนำในการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

จากที่กล่าวไปข้างต้นการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์มาร่วมใช้ในการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคอาหารที่เหมาะสมแก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นจึงมีความจำเป็นเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารก โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับพลังงานและสารอาหารในแต่ละประเภทดังนี้(14)

  1. ปริมาณพลังงาน (calories intake) (6, 15, 16)

แม้ว่ามีข้อมูลการศึกษาที่จำกัดในการระบุปริมาณพลังงาน (แคลอรี่) ที่เหมาะสมที่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับ แต่มีข้อมูลชัดเจนว่าไม่แนะนำให้มีการลดน้ำหนักในสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากการควบคุมและการจำกัดอาหารอย่างเข้มงวดนั้นอาจจะส่งผลต่อการเปลี่ยนไปใช้กรดไขมันปริมาณมาก ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะคีโตนสูงในร่างกายและส่งผลต่อการพัฒนาทางด้านสมองของทารกในอนาคตได้ นอกจากนี้การเพิ่มน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ให้เหมาะสมตามอายุครรภ์แต่ละไตรมาสเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายรวมไปถึงสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วย ปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในแต่ละไตรมาส

Table Description automatically generated

  1. คาร์โบไฮเดรต (carbohydrate) (17-19)

การควบคุมการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตถือเป็นเรื่องที่ยอมรับในสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากมีหลายการศึกษาสนับสนุนว่าการควบคุมอาหารจำพวกอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตสามารถลดภาวะเบาหวานในระยะยาวของสตรีตั้งครรภ์และลดภาวะการเกิดทารกตัวโตและการตายคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาของ Jovanovic-Peterson พบว่าการจำกัดคาร์โบไฮเดรตสำหรับการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ลดความเสี่ยงต่อการกำเนิดทารกตัวโต (20) แต่ในปีค.ศ. 2018 มีการศึกษาการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) จากการศึกษาวิจัยจำนวน 18 การศึกษาพบว่าการเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารโดยที่ไม่ได้จำกัดการรับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตก็สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอาหารในเลือดและน้ำหนักทารกได้ โดยชนิดของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่แนะนำคือ คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีต เป็นต้น ซึ่งมีผลการศึกษาพบว่า สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรต(18)โดยสมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้รับปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 175 กรัมต่อวันซึ่งคิดเป็นประมาณร้อยละ 35-50 ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมด(7)

การแบ่งมื้ออาหาร มีหลายการศึกษาสนับสนุนการแบ่งอาหารออกเป็นหลาย ๆ มื้อ เนื่องจากพบว่าการกระจายมื้ออาหารนั้นสามารถควบคุมระดับในตาลในกระแสเลือดมารดาซึ่งส่งผลต่อทารกเช่นเดียวกันได้ดีกว่าการไม่แบ่งมื้ออาหาร แต่ทั้งนี้จะแบ่งเป็นกี่มื้อนั้นขึ้นอยู่กับหลาย ๆ ปัจจัย เช่น ดัชนีมวลกายของสตรีตั้งครรภ์ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ระดับน้ำตาลในเลือดทั้งก่อนและหลังอาหาร การเกิดภาวะคีโตนในเลือด เป็นต้น โดยคำแนะนำทั่วไปมักจะแบ่งมื้ออาหารออกเป็น 3 มื้อหลัก คือ มื้อเช้า กลางวัน และมื้อเย็น โดยแบ่งอัตราส่วนของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่ต้องบริโภคต่อวันในแต่ละมื้อเป็นร้อยละ เช่น ร้อยละ 10-20 ในมื้อเช้า, ร้อยละ 20-30 ในมื้อกลางวัน และร้อยละ 30-40 ในมื้อเย็น ตามลำดับ และบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตประมาณร้อยละ 5-10 ในมื้ออาหารว่างอีก 3 มื้อต่อวัน จากอัตราส่วนการแบ่งมื้ออาหารดังกล่าวจะเห็นได้ว่าในมื้อเช้ามีอัตราส่วนของการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตน้อยที่สุดเมื่อเทียบกับมื้ออื่น ๆ เนื่องจากในช่วงเช้าโดยทั่วไปร่างกายจะมีการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งจะส่งผลเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดค่อนข้างมาก ดังนั้นการลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลงประมาณ 15-30 กรัม จะช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหวานได้

อาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index food) การรับประทานอาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน การแบ่งชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลต่ำนั้นเป็นการจัดลำดับอาหารกลุ่มแป้งหรือคาร์โบไฮเดรตว่ามีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดมากน้อยเพียงใดหลังจากที่กินอาหารชนิดนั้น ๆ ไปแล้ว 1-2 ชั่วโมง โดยกำหนดค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index; GI) เป็นระดับตั้งแต่ 0-100 อาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง (high glycemic index) หรือมีค่าดัชนีน้ำตาลมากกว่า 70 จะถูกดูดซึมได้เร็วและทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงและเร็วกว่าอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index) หรือมีมีค่าดัชนีน้ำตาลน้อยกว่า 55 ซึ่งจะถูกย่อยช้าและกลูโคสถูกดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดอย่างช้า ๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นช้ากว่าและคงอยู่ในกระแสเลือดนานไปด้วย ชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาล

อาหารชนิดดัชนีน้ำตาลต่ำ

(< 55)

 อาหารชนิดดัชนีน้ำตาลกลาง

(55-69)

 อาหารชนิดดัชนีน้ำตาลสูง

(70-100)
นม โยเกิร์ต นมถั่วเหลือง นมอัลมอนด์ น้ำมันมะกอก ข้าวกล้อง สตรอว์เบอร์รี แอปเปิล ชมพู่ แก้วมังกร แครอท มะเขือเทศ ข้าวโพด บรอกโคลี ดอกกะหล่ำ มันหวานต้ม เป็นต้น กล้วย สับปะรด ลูกเกด น้ำส้ม น้ำผึ้ง เป็นต้น ข้าวขัดสี ขนมปังขาว น้ำนมข้าว แตงโม มันฝรั่ง บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป เค้ก คุ้กกี้ ของหวาน ลูกอม และน้ำหวาน เป็นต้น

จากการศึกษาของ Grant และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถนำไปปรับใช้ในชีวิตประจำวันได้ง่ายและช่วยควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารให้ได้ตามเป้าหมายมากกว่ากลุ่มควบคุม(21) การศึกษาของ Mahajan และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาล สามารถช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ต่อมารดาและทารกดี และยังทำให้สตรีตั้งครรภ์สามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างต่อเนื่องในระยะยาวโดยไม่เกิดภาวะเครียดจากการควบคุมอาหารมากเกินไป(22) การศึกษาของ Louie และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลปานกลาง (moderate glycemic index)(23) นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำยังช่วยลดการใช้อินซูลินระหว่างตั้งครรภ์โดยไม่ทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์แย่ลง(24) และช่วยลดระดับไขมันในเลือดอีกด้วย(25)

อาหารประเภทกากใย (fiber) สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้บริโภคอาหารประเภทกากใยอย่างน้อย 28 กรัมต่อวัน เนื่องจากอาหารประเภทกากใยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ดี มีการศึกษาพบว่าการบริโภคอาหารประเภทกากใยประมาณ 80 กรัมต่อวัน สามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะทารกตัวโต และมีผลต่อระบบทางเดินอาหารน้อย(26) ตัวอย่างอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ธัญพืช ผัก ผลไม้ เป็นต้น

  1. โปรตีน (protein)(14)

โปรตีนเป็นประเภทอาหารที่ความสำคัญอย่างมากต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรบริโภคโปรตีนอย่างน้อย 71 กรัมต่อวัน จากการศึกษาวิจัยความต้องการของโปรตีนของสตรีตั้งครรภ์ในแต่ละช่วงอายุครรภ์พบว่ามีการต้องการของโปรตีนเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจากปริมาณ 1.2 กรัม/กิโลกรัม/วัน ที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ เพิ่มเป็น 1.52 กรัม/กิโลกรัม/วัน เมื่ออายุครรภ์มากกว่านั้น ตัวอย่างอาหารประเภทโปรตีนที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ เช่น ไข่ ถั่วเหลือง ถั่ว เนื้อที่ไร้มัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารทะเลและปลา ซึ่งอุดมไปด้วยเหล็ก โปรตีน โอเมกาสาม (omega 3) ซึ่งช่วยส่งเสริมเกี่ยวกับการพัฒนาสมองของทารกในครรภ์ด้วย แต่ทั้งนี้อาหารทะเลอาจจะต้องเลือกรับประทานอย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจมีโลหะหนักปนมากับอาหารทะเล(27) ซึ่งส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้

  1. ไขมัน (fat)

การบริโภคอาหารประเภทไขมันนั้นแนะนำให้บริโภคเท่าที่จำเป็นโดยคิดเป็นร้อยละ 20-35 ของพลังงานทั้งหมดต่อวัน และไม่แนะนำให้บริโภคอาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) และกรดไขมันทรานส์ (trans fatty acid) จากที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าควรบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่เหมาะสมโดยไม่จำกัดปริมาณมากเกินไป ซึ่งจะทำให้สตรีตั้งครรภ์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปบริโภคอาหารประเภทไขมันแทนในปริมาณที่มากขึ้น และการบริโภคอาหารที่มีไขมันสูงปริมาณมากนั้นจะส่งผลทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินตามมา นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่าการมีระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) และกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโต เนื่องจากไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระสามารถส่งผ่านรกไปหาทารกได้(28)

อาหารประเภท DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) เป็นการรับประทานอาหารที่ช่วยให้ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดียิ่งขึ้น โดยจะเน้นการกินผัก ผลไม้ ธัญพืช และเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการรับประทานอาหารประเภท DASH นั้นสามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระในเลือดลงได้ รวมถึงลดระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ลดความดันโลหิต และช่วยลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้ด้วย(29)

  1. วิตามินและแร่ธาตุ (vitamins and minerals)(30, 31)

ภาวะตั้งครรภ์นั้นถือเป็นช่วงเวลามีความต้องการวิตามินและแร่ธาตุสูงเมื่อเทียบกับช่วงเวลาอื่น ๆ ในชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดโฟลิค (folic acid) ซึ่งแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายได้รับอย่างน้อย 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน และ 4 มิลลิกรัมต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีลูกเป็นโรคในกลุ่ม neural tube defects (NTDs) เนื่องจากมีความจำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเซลล์ต่าง ๆ รวมถึงการพัฒนาการด้านสมองของทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้รับประทานก่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนจนถึงประมาณอายุครรภ์ 12 สัปดาห์

วิตามินซีและอี (vitamin C and E) จะมีส่วนช่วยในการต้านอนุมูลอิสระ คล้ายกับการทำลายสารพิษหรือของเสียที่เกิดขึ้นในตัวทารก และพบว่าวิตามันซีและอียังช่วยลดการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษได้อีกด้วย (เพิ่ม reference)

วิตามินดี (vitamin D) จากการศึกษาของ Asemmi และคณะศึกษาเปรียบเทียบระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างกลุ่มที่ได้รับวิตามินดีกับกลุ่มควบคุมพบว่ากลุ่มที่ได้รับวิตามินดี 50,000 IU ปริมาณ 2 โดส เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร และลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้อย่างมีนัยสำคัญ(32)

แคลเซียม (calcium) มีความจำเป็นอย่างมากในระยะตั้งครรภ์เนื่องจากมีประโยชน์ต่อการสร้างกระดูกของมารดาและทารกโดยแนะนำให้บริโภคอย่างน้อย 900-1000 มิลลิกรัมต่อวัน และรับประทานพร้อมกับมื้ออาหารเพื่อประสิทธิภาพในการดูดซึม

  1. สารอาหารประเภทอื่น ๆ

สารทดแทนความหวาน (sweeteners) สตรีตั้งครรภ์สามารถบริโภคสารทดแทนความหวานที่ผ่านการรับรองจากองค์กรอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (United states food and drug administration, US-FDA) ได้ แต่ควรบริโภคในปริมาณที่เหมาะสม โดยชนิดของสารทดแทนความหวานที่ได้รับการรับรองว่าสามารถใช้ได้และปลอดภัยต่อมารดาและทารก เช่น Aspartame, Sucralose, Neotame, Advantame, Xylitol, Sorbitol และ Stevia เป็นต้น ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของสารทดแทนความหวานและปริมาณที่แนะนำให้บริโภคต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(33)

Table Description automatically generated with medium confidence

คาเฟอีน (caffeine) ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นสามารถบริโภคได้แต่ควรจำกัดปริมาณไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน

  1. อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
  2. ไม่กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น คอหมู หนังไก่ หนังเป็ด ไส้กรอก เป็นต้น
  3. ไม่กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอศกรีม หวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ เป็นต้น
  4. ไม่ดื่มเครื่องดื่มรสหวาน เช่น น้ำอัดลม ชาเย็นน้ำปั่น น้ำผลไม้รสเปรี้ยว
  5. ไม่กินขนม เช่น เค้ก พายโดนัท
  6. ไม่เติมเครื่องปรุงรสเค็ม เช่น น้ำปลา ซีอิ๊วดำ แมกกี้
  7. ไม่เติมน้ำตาลในอาหาร
  8. ไม่กินของหมักดอง
  9. ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

การติดตามระดับน้ำตาลและเป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือด(7)

การติดตามระดับน้ำตาลด้วยตัวเอง (self-monitoring of blood glucose; SMBG) เป็นสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์สามารถทำได้เองที่บ้าน ทำได้โดยการเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลก่อนรับประทานอาหาร และที่ 1 หรือ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลไม่ควรสูงกว่า 95, 140, 120 มก/ดล ตามลำดับ หรืออาจตรวจติดตามโดยการนัดเจาะเลือดในสถานพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทุก 2-4 สัปดาห์ เป็นต้น ขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมน้ำตาลในเลือด และหากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย ควรปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อ

นอกจากนี้การบันทึกอาหารที่รับประทานในสมุดบันทึกอาหาร (food record form) เป็นรูปแบบของการวัดผลของการควบคุมอาหารเพื่อที่จะได้ทราบถึงชนิดและปริมาณอาหารที่บริโภคกับผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ผลลัพธ์ตามเป้าหมายอย่างทันท่วงที

เอกสารอ้างอิง (References)

1. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care. 2008;31:S61-S78.

2. Hernandez TL, Brand-Miller JC. Nutrition therapy in gestational diabetes mellitus: time to move forward. Diabetes Care. 2018;41(7):1343-5.

3. Rudland VL, Price SA, Hughes R, Barrett HL, Lagstrom J, Porter C, et al. ADIPS 2020 guideline for pre‐existing diabetes and pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020;60(6):E18-E52.

4. Lazzerini M, Armocida B, Valente EP, Berdzuli N. Antenatal screening practices in the WHO European Region: a mixed methods study. Journal of Global Health. 2020;10(2).

5. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ส. 2560.

6. Moreno-Castilla C, Mauricio D, Hernandez M. Role of medical nutrition therapy in the management of gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2016;16(4):22.

7. Association AD. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Supplement 1):S200-S10.

8. ประภัทร วานิชพงษ์พันธุ์ ตเ. ตำราสูติศาสตร์. กรุงเทพมหานคร: กรุงเทพฯ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล; 2560.

9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Obstetrícia de Williams-25: McGraw Hill Brasil; 2021.

10. Mellitus GD. ACOG practice bulletin. ACOG: Washington, DC, USA. 2018.

11. Cao X, Wang Z, Yang C, Mo X, Xiu L, Li Y, et al. Comprehensive intensive therapy for Chinese gestational diabetes benefits both newborns and mothers. Diabetes technology & therapeutics. 2012;14(11):1002-7.

12. Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, Paterson CM, Hollier KL, Elkeles RS, et al. Calorie restriction for treatment of gestational diabetes. Diabetes. 1991;40(Supplement 2):161-4.

13. Magee MS, Knopp RH, Benedetti TJ. Metabolic effects of 1200-kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabetes. 1990;39(2):234-40.

14. Vasile FC, Preda A, Ștefan AG, Vladu MI, Forțofoiu M-C, Clenciu D, et al. An Update of Medical Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Research. 2021;2021.

15. Kleinwechter H, Schäfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, et al. German Association for Gynaecology and Obstetrics. Gestational diabetes mellitus (GDM) diagnosis, therapy and follow-up care: Practice Guideline of the German Diabetes Association (DDG) and the German Association for Gynaecologyand Obstetrics (DGGG). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2014;122(7):395-405.

16. Qian M, Wu N, Li L, Yu W, Ouyang H, Liu X, et al. Effect of Elevated Ketone Body on Maternal and Infant Outcome of Pregnant Women with Abnormal Glucose Metabolism During Pregnancy. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2020;13:4581.

17. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. Journal of the American College of Nutrition. 1990;9(4):320-5.

18. Yamamoto JM, Kellett JE, Balsells M, Garcia-Patterson A, Hadar E, Solà I, et al. Gestational diabetes mellitus and diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials examining the impact of modified dietary interventions on maternal glucose control and neonatal birth weight. Diabetes Care. 2018;41(7):1346-61.

19. Louie JC-Y, Flood V, Turner N, Everingham C, Gwynn J. Methodology for adding glycemic index values to 24-hour recalls. Nutrition. 2011;27(1):59-64.

20. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;164(1):103-11.

21. Grant SM, Wolever TM, O’Connor DL, Nisenbaum R, Josse RG. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Diabetes research and clinical practice. 2011;91(1):15-22.

22. Mahajan A, Donovan LE, Vallee R, Yamamoto JM. Evidenced-based nutrition for gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2019;19(10):1-10.

23. Louie JCY, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low–glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes care. 2011;34(11):2341-6.

24. Moses RG, Barker M, Winter M, Petocz P, Brand-Miller JC. Can a low–glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus?: A randomized trial. Diabetes care. 2009;32(6):996-1000.

25. Ma W-J, Huang Z-H, Huang B-X, Qi B-H, Zhang Y-J, Xiao B-X, et al. Intensive low-glycaemic-load dietary intervention for the management of glycaemia and serum lipids among women with gestational diabetes: a randomized control trial. Public Health Nutrition. 2015;18(8):1506-13.

26. Reece E, Hagay Z, Gay L, Oconnor T, DeGennaro N, Homko C, et al. A RANDOMIZED CLINICAL-TRIAL OF A FIBER-ENRICHED DIABETIC DIET VS THE STANDARD AMERICAN-DIABETES-ASSOCIATION RECOMMENDED DIET IN THE MANAGEMENT OF DIABETES-MELLITUS IN PREGNANCY. Journal of Maternal-Fetal Investigation. 1995;5(1):8-12.

27. Storelli M, Marcotrigiano G. Fish for human consumption: risk of contamination by mercury. Food Additives & Contaminants. 2000;17(12):1007-11.

28. DiPietro L, Buchner DM, Marquez DX, Pate RR, Pescatello LS, Whitt-Glover MC. New scientific basis for the 2018 US Physical Activity Guidelines. Journal of sport and health science. 2019;8(3):197.

29. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Esmaillzadeh A. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. European journal of clinical nutrition. 2014;68(4):490-5.

30. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. The journal of clinical endocrinology & Metabolism. 2013;98(11):4227-49.

31. Fu Z-m, Ma Z-z, Liu G-j, Wang L-l, Guo Y. Vitamins supplementation affects the onset of preeclampsia. Journal of the Formosan Medical Association. 2018;117(1):6-13.

32. Asemi Z, Tabassi Z, Samimi M, Fahiminejad T, Esmaillzadeh A. Favourable effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet on glucose tolerance and lipid profiles in gestational diabetes: a randomised clinical trial. British journal of nutrition. 2013;109(11):2024-30.

33. Food U, Administration D. Additional information about high-intensity sweeteners permitted for use in food in the United States. US Food and Drug Administration: Silver Spring, MD, USA. 2018.

 

Read More
AFT fig1
mis5717/02/2020

Antepartum assessment

Antepartum assessment

 

นพ. นาวิน ศักดาเดช
รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

 

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยันว่าทารกในครรภ์ปลอดภัย เป้าหมายของการตรวจ คือ ป้องกันทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยมีเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดทารกเสียชีวิต ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่าง ๆ เช่น เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, การบาดเจ็บที่ท้อง เป็นต้น การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ใช้ในปัจจุบันมีหลายวิธี ได้แก่ การนับลูกดิ้น, non-stress test (NST), contraction stress test (CST), acoustic stimulation test, biophysical profile (BPP), modified biophysical profile (mBPP) และ คลื่นเสียงดอพเลอร์ (1)

การนับลูกดิ้น (Maternal-fetal movement assessment)

การที่มารดารู้สึกลูกดิ้น เป็นวิธีที่ใช้กันมานานในการบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์ การรับรู้ถึงทารกดิ้นที่ลดลงจากปกติอาจแสดงถึงทารกอยู่ในภาวะคับขัน หรือ เสียชีวิต โดยมีอย่างน้อยร้อยละ 40 ของหญิงตั้งครรภ์ ที่จะมาตรวจด้วยลูกดิ้นน้อยลงระหว่างตั้งครรภ์ (1-3)

วิธีนับลูกดิ้น

การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งขึ้นกับความสะดวกในการนำไปใช้ แต่มีวิธีที่นิยมใช้ ดังนี้

  • Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston (4) คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
  • Sadovsky และ Polishuk (5) คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)” ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ

Contraction stress testing

การตรวจด้วย Contraction stress test หรือ CST ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของทารกต่อระดับออกซิเจนระหว่างที่มดลูกหดตัว ถ้าทารกขาดออกซิเจนจะมีการกระตุ้นตัวรับ (baroreceptor, chemoreceptor) ทำให้เกิดการตอบสนองโดยหัวใจจะเต้นช้าลงและจะแสดงออกมาในลักษณะ late deceleration (2)

การตรวจด้วย CST จะทำในรายที่เป็น nonreactive NST โดยวิธีการทำต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมด้วย ถ้าไม่มีต้องชักนำให้เกิด ซึ่งมีวิธีการชักนำอยู่ 2 วิธี คือ การกระตุ้นด้วย oxytocin หรือ nipple stimulation. ผลของการตรวจ CST แบ่งได้ตามตาราง (3)

 

Criteria for Interpretation of the Contraction Stress Test

Negative

no late or significant variable decelerations

Positive

late decelerations following 50% or more of contractions (even if the contraction frequency is fewer than three in
10 minutes)

Equivocal-suspicious

intermittent late decelerations or significant variable decelerations

Equivocal-hyperstimulatory

fetal heart rate decelerations that occur in the presence of contractions more frequent than
every 2 minutes or lasting longer than 90 seconds

Unsatisfactory

fewer than three contractions in 10 minutes or an uninterpretable tracing

AFT fig1

ข้อห้ามของการทำ CST (relative contraindication) คือ ภาวะที่ไม่ต้องการให้เกิดการเจ็บครรภ์หรือการคลอด เช่น

  • Preterm labor หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิด preterm labor.
  • Preterm premature rupture of membrane
  • มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery.
  • Placenta previa
  • Multiple gestation
  • Polyhydramnios เป็นต้น

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

หลักการเดียวกันกับการทำ NST แต่มีการกระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) บริเวณท้องมารดา โดยกระตุ้น 1-3 วินาที สามารถกระตุ้นซ้ำได้ 3 ครั้ง ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำการตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป (3, 6)

Biophysical profile (BPP)

การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ชนิดหนึ่ง โดยมีการตรวจทั้งหมด 5 อย่าง โดยการตรวจแต่ละอย่างถ้าผลการตรวจปกติจะได้ 2 คะแนน แต่ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะได้ 0 คะแนน (1, 3)

Components and Scores for the Biophysical Profile

Component

Score 2

Score 0

Nonstress testa

≥2 accelerations of ≥15 beats/min for ≥15 sec within 20–40 min

0 or 1 acceleration within 20–40 min

Fetal breathing

≥1 episode of rhythmic breathing lasting ≥30 sec within 30 min

<30 sec of breathing within 30 min

Fetal movement

≥3 discrete body or limb movements within 30 min

<3 discrete movements

Fetal tone

≥1 episode of extremity extension and subsequent return to flexion

0 extension/flexion events

Amnionic fluid

volumeb

 

A pocket of amnionic fluid that measures at least 2 cm in two

planes perpendicular to each other (2 × 2 cm pocket)

Largest single vertical pocket ≤2 cm

a : May be omitted if all four sonographic components are normal.

b : Further evaluation warranted, regardless of biophysical composite score, if largest vertical amnionic fluid pocket ≤2 cm

ผลการตรวจ

  • 8-10 คะแนน ปกติ
  • 6 คะแนน equivocal
  • =< 4 คะแนน ผิดปกติ

 

Interpretation of Biophysical Profile Score

Biophysical Profile Score

Interpretation

Recommended Management

10

Normal, nonasphyxiated fetus

No fetal indication for intervention; repeat test weekly

except in diabetic patients and postterm pregnancy

(twice weekly)

8/10 (Normal AFV)

8/8 (NST not done)

Normal, nonasphyxiated fetus

No fetal indication for intervention; repeat testing per protocol

8/10 (Decreased AFV)

Chronic fetal asphyxia suspected

Deliver

6

Possible fetal asphyxia

– If amnionic fluid volume abnormal, deliver

– If normal fluid at >36 weeks with favorable cervix, deliver

– If repeat test ≤6, deliver

– If repeat test >6, observe and repeat per protocol

4

Probable fetal asphyxia

Repeat testing same day; if biophysical profile score ≤6, deliver

0 to 2

Almost certain fetal asphyxia

Deliver

      AFV = amnionic fluid volume; NST = nonstress test.

Modified BPP (6)

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย biophysical profile ประกอบไปด้วย acute และ chronic marker ที่จะช่วยบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์ได้เป็นอย่างดี เนื่องจากการตรวจพฤติกรรมทารกด้วยอัลตราซาวด์ในบางครั้งอาจใช้เวลานานและไม่สามารถทำได้ในทุกราย จึงมีการประยุกต์วิธีการตรวจให้เหมาะสม โดยมีการปรับลดขั้นตอนและเพิ่มการตรวจบางอย่างเข้าไป โดยตรวจ NST ที่เป็น acute marker ร่วมกับ amniotic fluid index ซึ่งเป็น chronic marker รวมเรียกว่า modified biophysical profile

วิธีการตรวจ

  • Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ nonreactive ใช้เกณฑ์เดียวกับ biophysical profile คือ มีอย่างน้อย 2 accelerations ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 20 นาที
  • amniotic fluid index (AFI) วิธีการวัดทำได้โดยแบ่ง บริเวณมดลูกที่หน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน ให้วัดปริมาณน้ำคร่ำในแนวดิ่งของแอ่งที่ลึกที่สุดของแต่ละส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าน้อยกว่า 5 แปลผลว่าผิดปกติ

คลื่นเสียงดอพเลอร์

การตรวจด้วยดอพเลอร์เป็น noninvasive technique ใช้ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ดูความต้านทานของเส้นเลือดในหญิงตั้งครรภ์ โดยดูความผิดปกติของรูปคลื่นเสียง (1) อาศัยหลักการเมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป เรียกว่า absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจะจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV) ได้ เส้นเลือดที่นิยมตรวจวัดเพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ umbilical artery, middle cerebral artery, ductus venosus และ umbilical vein (6)

ค่าที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ peak systolic velocity and frequency shift (S), end-diastolic frequency shift (D), mean peak frequency shift over the cardiac cycle (A) โดยนำไปคำนวณเป็นค่าต่าง ๆ ดังนี้ (1)

  • Systolic to diastolic ratio (S/D)
  • Resistance index (S-D/S)
  • Pulsatility index (S-D/A)

Non-stress test (NST)

NST เป็นวิธีที่นิยมในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากเป็น noninvasive และสามารถทำได้ง่ายและสะดวก อาศัยหลักการการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ดู fetal heart rate variability ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่อสิ่งกระตุ้น (7)

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate pattern) (6, 8)

FHR baseline ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm

FHR variability คือ การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ ถ้าเป็นความแปรปรวนระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability แต่ถ้าเป็นความแปรปรวนของ baseline FHR ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability

  • Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
  • Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
  • Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
  • Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

FHR deceleration คือ การลดลงของ FHR ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด

  • Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
  • Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
  • Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที

AFT fig2a  AFT fig2b  AFT fig2c

 Early DC                                                    Variable DC                                                         Late DC

การแปลผล

Reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm

AFT fig3

Non-reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที

ประสิทธิภาพของ NST

NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติม

Indication for antepartum fetal surveillance (9)

Maternal conditions

  • Pregestational diabetes mellitus
  • Hypertensive disorder
  • Systemic lupus erythematosus
  • Chronic renal disease
  • Antiphospholipid syndrome
  • Hyperthyroidism (poorly controlled)
  • Hemoglobinopathies (sickle cell, sickle cell–hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)
  • Cyanotic heart disease

Pregnancy-related conditions

  • Gestational hypertension
  • Preeclampsia
  • Decreased fetal movement
  • Gestational diabetes mellitus (poorly controlled or medically treated)
  • Oligohydramnios
  • Fetal growth restriction
  • Late term or postterm pregnancy
  • Isoimmunization
  • Previous fetal demise (unexplained or recurrent risk)
  • Monochorionic multiple gestation (with significant growth discrepancy)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ควรเริ่มตรวจตอนไหน และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

 

Indications

Test

When to start

Frequency

1. Pregestational DM with no complication (10)

NST

32 weeks

– weekly

– twice a week (36 – delivery)

2. Pregestational DM with complication (IUGR, oligohydramnios, preeclampsia, poor controlled blood sugar) (10)

NST

26 weeks

– twice a week

3. Gestational DM poor glycemic control (on insulin) (11)

NST + AFI

32 weeks

– twice a week

4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia or IUGR (12)

NST or BPP

Doppler in the latter weeks of pregnancy

32 weeks

– twice a week

5. Preeclampsia (13)

NST + AFI

or BPP

Time of diagnosis

– twice a week

6. Gestation hypertension (14)

NST + AFI

or BPP

32 weeks

– weekly

7. Fetal growth restriction (15)

NST + AFI

Time of diagnosis

– weekly

8. Fetal growth restriction with oligohydramnios, preeclampsia, decelerating fetal growth, severe growth restriction, increase umbilical artery doppler index (15)

BPP

Time of diagnosis

– twice a week

9. IUGR with AEDV or REDV (15)

BPP

Time of diagnosis

– daily

10. Twin (DCDA) (16)

NST

32 weeks

– weekly

11. Twin (MCDA) (16)

NST

28-32 weeks

– weekly or twice a week in some center

12. Twin with fetal growth restriction (16)

NST

28 weeks

– twice a week

13. Twin (MCMA) (16)

Fetal heart rate

24-28 weeks

– twice a week

NST

28 weeks

– twice a week

14.  Nearly or Postterm pregnancy (17)

NST + AFI

41 weeks

– twice a week

15. Decrease fetal movement (18)

NST

–

–

16. SLE (19)

NST

Final 4 – 6 weeks

– weekly

17. SLE with positive anti-Ro/SSA or anti-La/SSB (20)

pulsed-Doppler fetal echocardiography (AV time)

18-25 weeks

– Weekly

18. Antiphospholipid syndrome (21)

NST or BPP

32 weeks

– Weekly or twice a week

19. Alloimmunization (MCA-PSV > 1.5 MoMs) (22)

NST

32 weeks

– weekly

20. Oligohydramnios (23)

NST + AFI

32 weeks

– weekly or twice a week

21. Prior fetal demise (24)

NST

Prior to GA of the previous stillbirth

and by 32 weeks

– weekly – twice a week

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.
  2. Signore C, Spong C. Overview of antepartum fetal surveillance: Up To Date; 2018 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
  3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Fetal assessment. 25th ed ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 331-41.
  4. Baskett TF, Liston RM. Fetal movement monitoring: clinical application. Clin Perinatol. 1989;16(3):613-25.
  5. Sadovsky E, Polishuk WZ. Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery. Obstet Gynecol. 1977;50(1):49-55.
  6. สุชยา ลือวรรณ. การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2558 [9 ธันวาคม 2562]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1093:2015-02-22-23-15-51&catid=38&Itemid=480.
  7. Miller DA. Nonstress test and contraction stress test: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
  8. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
  9. Liston R, Sawchuck D, Young D, Society of O, Gynaecologists of C, British Columbia Perinatal Health P. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 Suppl 4):S3-56.
  10. Ecker JL. Pregestational (preexisting) diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
  11. Caughey AB. Gestational diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
  12. August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
  13. Norwitz ER. Preeclampsia: Management and prognosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  14. Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  15. Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8 ]. Available from: http://www.uptodate.com.
  16. Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Prenatal issues: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  17. Norwitz ER. Postterm pregnancy: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  18. Fretts RC. Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  19. Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus: Up To Date; 2018 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  20. Buyon JP. Neonatal lupus: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  21. Lockwood CJ, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  22. Jr KJM. Management of pregnancy complicated by RhD alloimmunization: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  23. Beloosesky R, Ross MG. Oligohydramnios: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
  24. Fretts RC, Spong C. Late fetal death and stillbirth: Incidence, etiology, and prevention: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Read More
UTI1
mis5705/01/2020

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์
Urinary tract infection in pregnancy

 พญ.แพรทิพย์ พรายแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

 

บทนำ

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ในระหว่างการตั้งครรภ์การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ ติดเชื้อที่รุนแรง ส่งผลกระทบทั้งมารดาและทารกได้ หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

พยาธิสรีรวิทยาของโรค

เกิดจากการติดเชื้อพวกแบคทีเรียบริเวณปากช่องคลอดหรือทวารหนักใกล้ท่อปัสสาวะ ย้อนกลับขึ้นไป (Ascending infection) ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานของ ระบบทางเดินปัสสาวะขณะตั้งครรภ์ จากผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone) และการขยายตัวของขนาดมดลูก เป็นปัจจัยเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดิน ปัสสาวะได้ โดยการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยามีดังนี้

Kidneys

  • increase renal plasma flow
  • increase GFR
  • increase urine output

Renal pelvis and ureters

  • calyceal and ureteral dilatation
  • decreased peristalsis
  • increase obstruction by enlarged uterus

Bladder

  • smooth muscle relaxation
  • increase residual urine
  • urinary stasis

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection; UTI)

เป็นการอักเสบของเยื่อบุผิวของระบบทางเดินปัสสาวะ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย สามารถแบ่งได้เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบไม่มีอาการ (Asymptomatic bacteriuria) พบได้ประมาณ 2-15% และแบบที่มีอาการแสดง (Symptomatic UTI) พบได้ 1-2% ในหญิงตั้งครรภ์

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ

  • Young age pregnancy
  • Late ANC
  • Smoking
  • Primigravida
  • Pregestational DM

เชื้อก่อโรคที่สำคัญ ได้แก่ E.coli พบได้ถึง 70-80% ของการติดเชื้อทั้งหมด, Group B Streptococcus, Stapylococcus saprophyticus,Klebsiella spp,Enterobacter spp, Proteus spp, Enterococcus sppetc.

ภาวะแทรกซ้อน

ผลต่อมารดา

  • Pyelonephritis
  • Anemia
  • Septicemia
  • Respiratory distress syndrome
  • ARDS
  • Acute renal failure
  • Chorioamnionitis
  • Preeclampsia
  • Primary cesarean section rate

ผลต่อทารก

  • Preterm delivery
  • Low birth weight
  • Stillbirth/ neonatal death

Asymptomatic bacteriuria

มักตรวจพบได้จากการคัดกรองโรค หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยประมาณ 20-40% จะสามารถพัฒนาไปเป็น Pyelonephritis ได้ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ การคลอดก่อน อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ พบได้ถึง 20-50% ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยหรือภาวะทารกโตช้าในครรภ์

การวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบไม่ปรากฏอาการ

  1. ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียโดยวิธีการเก็บตรวจปัสสาวะ 2 ครั้ง (2 consecutive voided urine specimens) โดยพบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคชนิดเดียวกัน ปริมาณเชื้อมากกว่า หรือเท่ากับ 〖10〗^5 cfu/mL
  2. ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียโดยวิธีการสวนผ่านท่อปัสสาวะ(catheterized urine specimens) ผลการเพาะเชื้อ พบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคชนิดเดียว ปริมาณเชื้อมากกว่า หรือเท่ากับ 〖10〗^2 cfu/mL

วิธีเก็บสิ่งส่งตรวจควรแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศก่อนทุกครั้ง เมื่อปัสสาวะออกไปก่อนระยะหนึ่ง แล้วจึงเก็บปัสสาวะช่วงกลางของการปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ (midstream clean-catch specimen) จะช่วยลดการปนเปื้อน ไม่แนะนำให้เก็บปัสสาวะส่งตรวจ ด้วยวิธีสวนท่อปัสสาวะ เนื่องจากเป็นการเพิ่มโอกาสติดเชื้อ

การตรวจปัสสาวะด้วยวิธีอื่น

Urianalysis

การตรวจวิเคราะห์ปริมาณเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และโปรตีนในปัสสาวะ แต่หากพบว่ามี squamous epithelial cells มากกว่า15-20 /HPF ให้พิจารณาเก็บส่งตัวอย่างอีกครั้งเนื่องจาก contamination

Urine dipstick

การตรวจ nitrite, leukocyte esterase หากพบว่าให้ผลบวก sensitivity และ specificity คิดเป็น 75% และ 82 %ตามลำดับ

ถ้าการตรวจ nitrite ให้ผลเป็นบวก บ่งบอกการติดเชื้อในกลุ่มแกรมลบ เช่น E.coli, Klebsiella, Proteus หรือ Enterobacter และจะให้ผลลบในกรณีที่เป็นเชื้อในกลุ่มแกรมบวก เช่น Enterococci, Staphylococcus, Streptococcus หรือ Acinatobactor

ถ้าการตรวจ leukocyte esterase ให้ผลเป็นบวก บ่งบอกถึงการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาว

อย่างไรก็ตามทั้งสองวิธีนี้ มีผลลบลวง(false negative) สูงและมีค่าทำนายผลบวก(Positive predictive value) ต่ำ ซึ่งไม่ไวพอสำหรับการวินิจฉัย

คำแนะนำสำหรับการคัดกรองสำหรับผู้ป่วยแบบไม่แสดงอาการ

The American Academy of Family Physicians(AAFP) และ The U.S. Preventive Service Task Force(USPSTF)

แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ในช่วง 12-16 สัปดาห์หรือมาฝากครรภ์ครั้งแรกใน กรณีที่มาฝากครรภ์ช้า ควรเก็บปัสสาวะส่งตรวจการเพาะเชื้อทุกราย

The Infectious Disease Society of America(IDSA)

แนะนำคัดกรองโดยส่งเพาะเชื้อจากปัสสาวะ อย่างน้อย 1 ครั้งช่วงแรกของการตั้งครรภ์ หากพบการติดเชื้อแบคทีเรียให้ส่งตรวจซ้ำหลังการรักษา ในกรณีที่ครั้งแรกไม่พบเชื้อยังไม่มีข้อ กำหนดที่ชัดเจนเรื่องการตรวจคัดกรองซ้ำ

การรักษา

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะควรได้รับการรักษาทุกรายโดยไม่คำนึงว่าจะมีอาการแสดงหรือไม่ เพื่อลดการภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากกรวยไตอักเสบ

ชนิดของยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้เป็นดังนี้ (รูปที่ 1 และ 2)

UTI1

รูปที่ 1 แสดงการพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ Asymptomatic bacteriuria

(ที่มา : Williams Obstetrics, 25e. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong.)

UTI2

รูปที่ 2 แสดงการพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ Asymptomatic bacteriuria

(ที่มา : เอกสารการประชุมวิชาการกลางปี พ.ศ. 2561 ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย)

การพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อ

E.coli

แนะนำ Fosfomycin มากกว่า เนื่องจากรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ส่วนหนึ่ง 20-40% ดื้อต่อยา Ampicillin และ Amoxicillin

Group B streptococcus (GBS)

แนะนำยาในกลุ่ม Penicillin ; Ampicillin, Cefazolin จำเป็นต้องได้รับยาฆ่าเชื้อทาง หลอดเลือดดำ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกด้วย (Vertical transmission) โดยผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะก่อนที่จะคลอดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง

การติดตามอาการ

หลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจนครบ ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตรวจ urine culture ภายใน 1-2 สัปดาห์ หากผลเพาะเชื้อยังพบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคตัวเดียวกัน (persisitent bacteriuria)

ผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะเป็น Nitrofurantoin 100 mg รับประทานก่อนนอน เป็นระยะเวลา 21 วัน

จากการศึกษาพบว่าหลังการรักษาหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสติดเชื้อได้อีก (recurrent bacteriuria) คิดเป็นร้อยละ 30 ดังนั้นแนะนำให้ตรวจเพาะเชื้อหลังการรักษาซ้ำเป็นระยะ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ และอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมตลอดการตั้งครรภ์ โดยการเลือกยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อแบคทีเรีย ในหญิงตั้งครรภ์แนะนำให้ Nitrofurantoin 100 mg รับประทานก่อนนอน

Symptomatic UTI

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis) หรือท่อปัสสาวะอักเสบ (Urethritis) คือ อาการแสดงที่พบได้บ่อย ได้แก่ ถ่ายปัสสาวะแล้วรู้สึกแสบขัด (dysuria) , อาการปวดปัสสาวะเป็นทันทีและไม่สามารถรอได้ (urgency) ปัสสาวะบ่อย

(frequent urination) หรืออาจมาด้วย อาการปวดเหนือบริเวณหัวหน่าว (suprapubic pain)

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน ได้แก่ กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) อาการแสดงที่พบได้บ่อย ได้แก่ ไข้หนาวสั่น (fever with chill) , ปวดเอว (Frank pain) , คลื่นไส้อาเจียน (nausea & vomiting) หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้

Acute cystitis

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อที่มีอาการผิดปกติ มักพบ microscopic hematuria ในปัสสาวะ หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากกรวยไตอักเสบได้ร้อยละ 40 แนวทางการรักษาและยาปฏิชีวนะที่แนะนำเช่นเดียวกับการรักษา Asymptomatic bacteriuria โดยให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลา 3 วันสำหรับการติดเชื้อครั้งแรก หากมีการติดเชื้อซ้ำซ้อน (recurrent infection) แนะนำให้เป็นเวลา 7-10 วัน หลังการรักษาผู้ป่วยร้อยละ 90 อาการจะดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง

การติดตามอาการ

หลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจนครบ ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตรวจ urine culture ภายใน 1-2 สัปดาห์

หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อซ้ำซ้อน (recurrent infection) อย่างน้อย 3 ครั้งใน 12 เดือน แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมตลอดการตั้งครรภ์ โดยให้ Nitrofurantoin หรือ TMP-SMX รับประทานก่อนนอน

Acute pyelonephritis

เป็นการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะชนิดรุนแรง ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อรุนแรง การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ไตวายฉับพลัน เป็นต้น

การรักษา

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลทุกกรณี โดยให้ยา ปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ(รูปที่ 3) จนกระทั่งไข้ลดลงอย่างน้อย 48 ชั่วโมง จึงพิจารณาเปลี่ยน เป็นยาปฏิชีวนะแบบกินต่อเนื่อง 10-14 วัน หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรส่งตรวจ เพิ่มเติมเรื่องการอุดกั้นระบบทางเดินปัสสาวะหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นจากการติดเชื้อ เช่น perinephric abscess เป็นต้น

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการรักษาควรได้รับการส่งตรวจเพิ่มเติมดังนี้ Urine culture, CBC Hemoculture, Cr, Electrolye, และอาจส่ง film chest x-ray ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยร่วมด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

  • Chorioamnionitis
  • Appendicitis
  • Placenta abruption
  • Infarcted leiomyoma

UTI3

รูปที่ 3 แสดงการพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ Acute pyelonephritis

(ที่มา :Creasy and Resnik’s. Chapter 51, Maternal and fetal infection; p.813-820)

การติดตามอาการ

หลังการได้รับการรักษา 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตรวจเลือดซ้ำ ได้แก่ CBC, Cr, Electrolyte เพื่อประมินผลการรักษาร่วมกับการสังเกตอาการผู้ป่วย หากได้รับการพิจารณา ให้กลับบ้านควรนัดผู้ป่วยมาติดตามอาการและเก็บปัสสาวะส่งตรวจการเพาะเชื้อซ้ำอีกครั้งภายใน 1-2 สัปดาห์

อย่างไรก็ตาม หญิงตั้งครรภ์ส่วนหนึ่งมีกรวยไตติดเชื้อซ้ำซ้อนได้ร้อยละ 6-8 จึงแนะนำให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อควบคุมตลอดการตั้งครรภ์ ได้แก่ Nitrofurantoin ขนาด 50-100 mg หรือ Cephalexin ขนาด 250-500 mg รับประทานก่อนนอน

เอกสารอ้างอิง

  1. William Obstetrics. 25th ed. Chapter 53, Renal and urinary tract disorder; p 1026-30.
  2. Creasy and Resnik’s. Chapter 51, Maternal and fetal infection; p.813-820.
  3. Little PJ. The incidence of urinary infection in 5000 pregnant women. Lancet 1966; 2:925-8.
  4. New England Journal Medicine. 2012 Mar15; 366(11):1028-37.
  5. Moore A, Doull M, Grad R, et al. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. CMAJ. 2018;190(27):E823–E830.
  6. Szweda H, Jóźwik M. Urinary tract infections during pregnancy – an updated overview. Dev Period Med. 2016;20(4):263–72.
  7. Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219. e1-219.e6.
  8. McCormick, T. , Ashe, R. G. and Kearney, P. M. (2008), Urinary tract infection in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist, 10: 156-162.
  9. Lindsay E Nicolle, Kalpana Gupta, Suzanne F Bradley, Richard Colgan, Gregory P DeMuri, Dimitri Drekonja, Linda O Eckert, Suzanne E Geerlings, Béla Köves, Thomas M Hooton, Manisha Juthani-Mehta, Shandra L Knight, Sanjay Saint, Anthony J Schaeffer, Barbara Trautner, Bjorn Wullt, Reed Siemieniuk, Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 10, 15 May 2019, Pages e83–e110
Read More
mis5724/07/2018

วัคซีนคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน ในหญิงตั้งครรภ์

วัคซีนคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน ในหญิงตั้งครรภ์
Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria and Pertussis vaccination

นพ. ฉันท์หทัย นันท์ชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

 

การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับหญิงตั้งครรภ์ เป็นสิ่งที่จำเป็นในการช่วยให้มารดาและทารกปลอดภัยจากการติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์และขณะคลอด ซึ่งวัคซีนที่จำเป็นสำหรับหญิงตั้งครรภ์ซึ่งได้แก่ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine) วัคซีนบาดทะยัก (Tetanus toxoid) วัคซีนคอตีบ (Reduced diphtheria toxoid) วัคซีนไอกรน (Acellular pertussis) และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B vaccine)

สำหรับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก คอตีบ และไอกรน หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรจำเป็นที่จะได้รับการฉีดในช่วง 27 – 36 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ซึ่งในปัจจุบันมีการฉีดเป็นวัคซีนรวม 3 ชนิดนี้ไว้ด้วยกันนั่นก็คือ Tdap vaccine

ในทารกแรกเกิดที่ยังไม่เคยภูมิคุ้มกันต่อโรคไอกรน (Pertussis) หรือภูมิคุ้มกันยังสร้างไม่เต็มที่ ยังมีโอกาสเสี่ยงที่จะได้รับการติดเชื้อไอกรนอยู่ในช่วงอายุ 3 เดือนแรกหลังคลอด และสามารถมีอาการรุนแรงจนเสียชีวิตได้ เนื่องจากว่า ทารกที่อายุน้อยกว่า 2 เดือน จะไม่สามารภสร้างภูมิคุ้มกัน ตามหลังการได้รับวัคซีน (อายุน้อยที่สุดที่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้คือ 6 สัปดาห์) อีกทั้ง ช่วงนี้เป็นช่วงที่ทารกมีโอกาสติดเชื้อไอกรน มาจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดได้

ในปี 2006 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ได้แนะนำให้วัคซีนป้องกันไอกรนในรูปแบบที่เรียกว่า Tdap vaccine แก่บุคคลที่จะมาสัมผัสกับทารกแรกเกิด โดยแนะนำให้ก่อนมาสัมผัสใกล้ชิดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ บุคคลรอบด้านดังกล่าว ได้แก่ พ่อ-แม่ ปู่-ย่า ตา-ยาย พี่เลี้ยง และบุคคลากรที่เกี่ยวข้องกับการดูแลเด็ก ซึ่งยุทธศาสตร์การป้องกันแบบพิเศษนี้ เรียกว่า “Cocoon Strategy”

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) และ The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้วัคซีนป้องกันไอกรน (Tdap) แก่ทุกคนที่อยู่ใกล้ชิดกับทารกที่อายุน้อยกว่า 12 เดือน โดยที่บุคคลเหล่านั้นยังไม่เคยมีประวัติการรับวัคซีน Tdap มาก่อน

ในปี 2011 The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ก็แนะนำให้วัคซีน Tdap ให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคน ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน

ในปี 2013 The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) แนะนำให้วัคซีน Tdap แก่หญิงตั้งครรภ์ทุกคน ในแต่ละการตั้งครรภ์ โดยไม่สนใจว่าจะเคยได้รับวัคซีนมาก่อนหน้านี้หรือไม่ โดยแนะนำให้ในอายุครรภ์ 27 – 36 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงอายุครรภ์ที่วัคซีนสามารถสร้างภูมิคุ้มกันให้หญิงตั้งครรภ์และยังส่งภูมิคุ้มกันไปให้ทารกได้อีกด้วย อย่างไรก็ตาม วัคซีน Tdap เป็นวัคซีนที่ปลอดภัยในทุกช่วงอายุครรภ์ สามารถให้ในอายุครรถ์ที่นอกเหนือจากที่แนะนำได้ หากมีความจำเป็นต้องให้ในตอนนั้น เช่น ในกรณีได้รับบาดแผลใหม่ ช่วงที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อไอกรน หรือเหตุการณืที่มีความจำเป็นอย่างอื่น

จากข้อมูลในปี 2013 พบว่าการให้วัคซีน Tdap ในช่วงปลายไตรมาศแรก หรือต้นไตรมาศที่สอง (ควรได้วัคซีนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนคลอด) มีประสิทธิภาพที่สุด ที่จะสามารถป้องกันทารกต่อการติดเชื้อไอกรนได้ถึงแม้ว่าวัคซีน Tdap ในมารดา จะไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อไอกรนได้อย่างสมบูรณ์ หากติดเชื้อ ความรุนแรงของการเจ็บป่วยมักจะลดลง ไม่ว่าจะเป็น ลดระยะเวลาการนอน รพ. หรือ ลดความเสี่ยงในการเป็นผู้ป่วยวิกฤติ

อย่างไรก็ตามการให้วัคซีน Tdap ก็ยังแนะนำให้ในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ ถือเป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุด อาจให้ในวันนัดที่มาตรวจคัดกรองเบาหวาน หรือวันที่นัดคนไข้มาให้ Rho(D) immunoglobulin ซึ่งจะเป็นช่วงเดียวกัน จะช่วยให้สะดวก และไม่ลืมในการให้วัคซีน

การพิจารณาในการให้วัคซีน Tdap

  • ผู้หญิงที่ไม่เคยมีประวัติการได้รับวัคซีน Tdap มาก่อน และไม่ได้รับวัคซีนในช่วงตั้งครรภ์  แนะนำว่าควรให้วัคซีนทันทีหลังคลอด เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ทารกแรกเกิด
  • หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้รับวัคซีนในช่วงตั้งครรภ์ แต่เคยมีประวัติการได้รับวัคซีน Tdap มาก่อนในช่วงวัยรุ่น วัยผู้ใหญ่ หรือได้ในครรภ์ก่อนหน้านี้ แนะนำว่าไม่จำเป็นต้องให้วัคซีน Tdap ซ้ำหลังคลอด
  • คนในครอบครัว และผู้ดูแลทารก ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน ควรจะได้รับวัคซีน Tdap อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนจะเข้าไปผัมผัสใกล้ชิดทารก

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้วัคซีน Tdap ทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ ซึ่งมีความปลอดภัย มีความสำคัญ และมั่นใจได้ว่าทารกในครรภ์นั้นจะปลอดภัยจากการติดเชื้อไอกรน ถึงแม้จะเคยได้รับวัคซีนมาก่อนหน้านี้ แต่ระดับของภูมิคุ้มกันที่เคยมีจะลดลงต่ำลงเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป การให้ซ้ำในช่วงตั้งครรภ์แต่ละครั้งจึงยังมีความจำเป็น และยังแนะนำให้ทุกๆสถานพยาบาลที่มีการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ควรมีวัคซีน Tdap ไว้ในสถานพยาบาล หากในสถานพยาบาลไม่มีวัคซีน ควรแนะนำให้ไปรับวัคซีนที่สถานพยาบาลอื่น หรือรับวัคซีนที่ร้านขายยา และบันทึกการฉีดวัคซีนไว้

วัคซีน Tdap กับหลักการทั่วไปของการให้วัคซีนในช่วงตั้งครรภ์

  • เนื่องจากวัคซีน Tdap เป็นส่วนประกอบของ ท็อกซอยด์ (Toxoids ; Tetanus Diphtheria) ที่ได้จากการนำเชื้อโรคมาทำลายความเป็นพิษให้หมดไปก่อนจะมากระตุ้นภูมิคุ้มกัน และวัคซีนชนิดเชื้อตาย (Inactivated vaccine ; Pertussis) ที่ได้จากการนำเชื้อโรคมาทำให้ตายก่อนจะใช้เชื้อทั้งตัวหรือสกัดเอาบางส่วนของเชื้อมาทำวัคซีน จึงยังไม่มีการรายงานเกี่ยวกับผลกระทบต่อตัวอ่อนในครรภ์
  • การให้วัคซีน Tdap ร่วมกัน วัคซีนชนิดเชื้อตาย (Inactivated vaccine) ที่จำเป็นตัวอื่น เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza) ถือว่าปลอดภัย และยังมีประสิทธิภาพที่ดี
  • ยังไม่มีรายงานว่าวัคซีน Tdap จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคออทิซึม (Autism) และไม่มีรายงานผลข้างเคียงจากสารประกอบที่นำมาทำวัคซีน (Preservation) เช่น Thimerosal ซึ่งใน Tdap ไม่มีสารนี้

การให้วัคซีน Tdap ในสถานการณ์ต่างๆ

  • หญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในพื้นที่ระบาดของโรคไอกรน
    สามารถได้รับวัคซีนทันทีตามคำแนะนำของนโยบายในพื้นที่ระบาดนั้นพร้อมกับคนอื่นๆ โดยไม่จำเป็นต้องรออายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ ซึ่งจะมีประโยชน์ในแง่การป้องกันไม่ให้มารดาติดเชื้อ และสามารถสร้างภูมิกันไปยังลูกได้อีกด้วย หากได้รับวัคซีนไปในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เดียวกัน ไม่จำเป็นต้องฉีดซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์
  • หญิงตั้งครรภ์ที่มีบาดแผลใหม่
    โดยทั่วไปแนะนำให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก Td booster ทันทีหลังได้รับบาดแผล ในกรณีที่เคยได้วัคซีน Td มานานกว่า 5 ปีแล้ว ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้เป็น Tdap โดยให้ได้ทุกช่วงอายุครรภ์ หากยังไม่เคยได้รับ Tdap มาก่อนในการตั้งครรภ์นี้
  • ข้อบ่งชี้ในการ Tetanus and Diphtheria booster
    หากเคยได้วัคซีนครบ และได้รับวัคซีนกระตุ้น Td booster เข็มสุดท้ายมานานกว่า 10 ปีในการตั้งครรภ์นี้ แนะนำให้วัคซีนเป็น Tdap เพื่อป้องกันโรคไอกรนด้วย ตอนช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์
  • หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ทราบประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก (Tetanus) หรือเคยได้ไม่ครบ
    ควรได้รับการฉีดวัคซีนใหม่เป็น Td vaccine ให้ครบ 3 เข็ม (0, 4 สัปดาห์ และที่ 6-12 เดือนหลังจากเข็มแรก) เพื่อป้องกันโรคไอกรนด้วย ควรให้ Tdap แทนที่การฉีด Td 1 เข็ม ในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์
  • กรณีที่ต้องสัมผัสใกล้ชิดกับวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีน
    แนะนำให้วัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ที่สัมผัสใกล้ชิดกับทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือน และยังไม่เคยได้รับวัคซีน ให้ฉีด Tdap 1 ครั้ง และเป็นไปได้ ควรให้วัคซีน Tdap อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนจะมาสัมผัสใกล้ชิดกับหญิงตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ทารก

สรุปคำแนะนำของ ACOG สำหรับวัคซีนบาดทะยัก คอตีบ และไอกรน (Tdap)

  • แนะนำให้วัคซีน Tdap สำหรับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนในแต่ละครรภ์ โดยให้ในช่วง 27 – 36 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์
  • หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการแนะนำว่า วัคซีน Tdap ปลอดภัย ใช้ได้ระหว่างตั้งครรภ์ และมีความสำคัญมากในการป้องกันการติดเชื้อไอกรนในระหว่างคลอด
  • ควรมีการแนะนำให้มีการเตรียม Tdap ในสถานพยาบาลที่มีการฝากครรภ์
  • สำหรับครอบครัว หรือผู้ใกล้ชิด ควรได้รับการฉีดวัคซีน Tdap หากคนกลุ่มนี้ยังไม่เคยได้รับมาก่อน ในทางทฤษฎีแนะนำให้ได้รับวัคซีนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนจะมาอยู่ใก้ชิดกับทารก
  • ควรให้วัคซีน Tdap ทันทีหลังคลอด หากหญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับวัคซีน Tdap มาก่อน ตอนวัยรุ่น ผู้ใหญ่ หรือในครรภ์ก่อนก็ตาม
  • นอกเหนือจากการให้วัคซีนในช่วงอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ ในบางสถานการณ์สามารถให้วัคซีนได้อีก เช่น รายที่มีแผลใหม่,ช่วงที่มีการระบาดของไอกรน หรือบางภาวะที่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนนี้

เอกสารอ้างอิง

  1. Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group. Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol 2017;130(3):e153-e157.
  2. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, et al. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:817.
Read More
EFW1
mis5705/01/2018

การคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (Estimate fetal weight)

การคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (Estimate fetal weight)

นนทิกานต์ อโนทัยสถาพร
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การประเมินน้ำหนักทารกระหว่างการตั้งครรภ์มีความจำเป็นต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดและหลังคลอดได้ ในทารกรายที่มีน้ำหนักแรกคลอดต่ำและสูง

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อน้ำหนักทารก

มีผลทั้งปัจจัยภายในและภายนอก เช่น

  • อายุครรภ์ ณ เวลาที่คลอด, เพศของทารก
  • เชื้อชาติ,ความสูง,จำนวนการตั้งครรภ์,น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ และกิจกรรมที่ปฏิบัติระหว่างกานตั้งครรภ์, ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง, การสูบบุหรี่, มารดาเป็นโรคเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมได้, โรคความดันโลหิตสูง, ภาวะครรภ์เป็นพิษ
  • ความสูงพ่อและแม่

ความสำคัญในการประเมินน้ำหนัก

ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ(low birth weight) และทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดสูง (macrosomia) จะเพิ่มความเสี่ยงระหว่างการคลอดและการดูแลหลังคลอดได้

โอกาสเกิดความแตกต่างของขนาดศรีษะทารกและอุ้งเชิงกราน ทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ (cephalopelvic disproportion) จะเพิ่มอุบัติการณ์มากขึ้น กับ ขนาดทารก ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่ง ที่จะเพิ่มอัตราการผ่าคลอดฉุกเฉินทางหน้าท้องได้ ในทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอดสูงเมื่อเทียบกับทารกน้ำหนักแรกคลอดปกติ

ข้อบ่งชี้ในการประเมินน้ำหนักทารก

  • มีประวัติเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์และขณะตั้งครรภ์ที่ควบคุมได้ไม่ดี
  • มารดาตัวเตี้ย
  • น้ำหนักมารดาเพิ่มระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าปกติ
  • มารดาอ้วน (BMI>25kg/m2)
  • ตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้ง
  • มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
  • มีประวัติคลอดหลังกำหนด
  • มารดามีประวัติโรคความดันโลหิตสูง
  • มารดาสูบบุหรี่

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงของมารดาและทารกแรกคลอดที่มีน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม

Complication

Relative risk

Attributable Risk(%)
Shoulder dystocia

2.0-38

2-18
Brachial plexus palsy

16-216

0.2-8
Bony injury/fracture

1.4-97

0.2-6
Prolonged labor

2.2-3.2

2-7
Birth asphyxia/low Apgar scores

1.7-5.6

0.6-6
Forceps/vacuum extraction

1.5-3.6

8-14
Birth canal/perineal laceration

1.6-5.1

3-7
Postpartum hemorrhage

1.6-5.2

2-5
Cephalopelvic disproportion

1.9-2.2

4-5
Cesarean delivery

1.2-2.9

4-14

*Data complication from 15 study that investigated both the relative risk of complication associated with the birth of macrosomia fetuses.

เส้นมาตรฐานการเจริญเติบโตของทารก ( Standard Fetal Growth Curves)(1)

สำหรับประเมินช่วงน้ำหนักของทารกในแต่ละอายุครรภ์

EFW1

รูปที่1 แสดงเส้นมาตรฐานการเจริญเติบโตของทารก

ช่วงน้ำหนักปกติของทารกแรกคลอด

ค่าความคลาดเคลื่อนของน้ำหนักทารก (Deviation in fetal weight)

การวินิจฉัยค่าความคลาดเคลื่อนของน้ำหนักทารก อ้างอิงจากช่วงน้ำหนักในแต่ละอายุครรภ์ที่ถูกยอมรับ อายุครรภ์ที่ทารกเกิดมานั้นจะต้องมีน้ำหนักของการเกิด ที่ชัดเจน ซึ่งประเด็นนี้มีความสำคัญ เพราะว่า น้ำหนักทารกจะเพิ่มอย่างรวดเร็วในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์

ค่าความแตกต่างของน้ำหนักทารก (Variation in fetal weight)

ค่าอ้างอิงช่วงอายุครรภ์สำหรับการคลอดธรรมชาติ (spontaneous delivery)ที่280วัน (40สัปดาห์)จากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย เนื่องจากน้อยกว่า 3%ของการเกิดที่แม่นยำ ที่อายุครรภ์40สัปดาห์ และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานสำหรับอายุครรภ์ครบกำหนด คือ 1สัปดาห์ ดังนั้นค่าปกติของน้ำหนักทารกคลอดครบกำหนดอ้างอิงจากการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 38-42สัปดาห์ ค่าเฉลี่ยน้ำหนักทารกที่เพิ่มขึ้นประมาณ 12.74กรัมต่อวัน ขึ้นกับน้ำหนักของมากดาที่เพิ่มขึ้นและเชื้อชาติของมารดา

คำจำกัดความของการเจริญเติบโตของทารก

ประเภทของน้ำหนักทารก แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

  1. ค่าน้ำหนักปกติ (between 10th and 90th percentile)
  2. ภาวะทารกตัวเล็ก (Small for gestational age (<10th percentile))
  3. ภาวะทารกตัวโต (Large for gestational age(>90th percentile))

ภาวะแทรกซ้อนของทารก

น้ำหนักแรกเกิดต่ำ(low birth weight)

  • การคลอดก่อนกำหนด
  • เกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR)

ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดสูง (macrosomia)

  • การคลอดติดไหล่(dystocia) ,
  • การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทบริเวณคอ (brachial plexus injury),
  • การบาดเจ็บต่อกระดูก
  • ขณะคลอดอาจทำให้เกิดภาวะขาดอากาศ (asphyxia)
  • ความเสี่ยงของมารดาขณะคลอด ประกอบด้วย การบาดเจ็บต่อช่องคลอด และเชิงกราน อีกทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดอีกด้วย

การประเมินน้ำหนักทารก

เทคนิคสำหรับการประเมินน้ำหนักทารก

1. ขนาดตัวทารก (Tactile assessment of fetal size) เป็นวิธีเก่าแก่ที่ใช้ประเมินน้ำหนัก โดยด้วยการคาดคะเนน้ำหนักด้วยมือของสูติแพทย์ จากการตรวจร่างกาย Leopold maneuvers เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากสะดวก และไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่วิธีนี้อาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้มาก(2, 3)

2. การประเมินน้ำหนักโดยมารดา (Maternal Self-Estimation) ใช้ในการประเมินน้ำหนักในครรภ์หลังๆ และประเมินน้ำหนักทารกที่อายุครรภ์ครบกำหนด

3. การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasonography) เป็นการวัดสัดส่วนทารกในครรภ์ โดยการวัดความยาวของทารก (CRL), การวัดความกว้างของศีรษะทารก (BPD),การวัดเส้นรอบวงศีรษะ(HC),การวัดเส้นรอบท้อง(AC),การวัดความยาวกระดูกต้นขา(FL)

ตาราง แสดงการศึกษาการความแม่นยำในการทำนายน้ำหนักแรกคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ มากกว่า 37 สัปดาห์ โดยการคลำทางหน้าท้อง,การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงและ ผู้ป่วยประเมินด้วยตนเอง

Author(year)

Best Birth Weight Estimation
Clinical palpation Sonographic Fetal Biometry Parous Patients’ Self-Estimates

MA% Error

BW%

MA% Error

BW%

MA% Error

BW%
Watson(1988)

7.9

67

8.2

66

 

 
Chauhan (1992)

9.0

66

15.6

42

8.7

70
Chauhan (1993)

9.1

65

10.7

56

 

 
Chauhan (1995)

7.5

65

 

 

9.2

67
Chauhan (1995)

9.9

54

11.4

51

 

 
Sheman(1998)

7.2

73

8.1

69

 

 
Chauhan (1998)

10.3

61

10.0

60

 

 
Herrero(1999)

9.5

61

 

 

9.5

62
Hendrix(2000)

10.6

58

16.5

32

 

 
Range 7.2-10.6 54-73 8.1-16.5 32-69 8.7-9.5 62-70

MA % error : Mean absolute percent error in fetal weight predictions
BW% : Percent of weights predicted to within > 10% of actual birth weight

ความแตกต่างของการคาดคะเนน้ำหนักทารกในแต่ละวิธี

ขนาดทารก (Tactile assessment of fetal size)

  • การประเมินน้ำหนักทารกในแต่ละอายุครรภ์ จะต้องนำมาเปรียบเทียบกับตารางค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ
  • การประเมินน้ำหนักในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 อาจทำให้ความแม่นยำลดลง
  • มีการศึกษาจากการวัดระดับของยอดมดลูก ได้40เซนติเมตร ประเมินน้ำหนักทารกได้มากกว่า4,000 กรัม มีความไว 82% และความจำเพาะเจาะจง 80% จากการศึกษานี้ จึงใช้ ค่าระดับยอดมดลูกที่ 40(3)
  • น้ำหนักที่เหมาะสมอยู่ในช่วงเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 และ 90 ในอายุครรภ์นั้นๆ
  • หากน้ำหนักของทารกน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 อาจจะความผิดปกติของขนาดทารก ซึ่งอาจเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ (FGR) เมื่อทารกเกิดมามีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 จะเรียกว่า ภาวะทารกตัวเล็ก (Small for gestational age) และหากมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 เรียกว่า ทารกน้ำหนักตัวมาก (Large for gestrational age)

EFW2

การประเมินน้ำหนักด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography)

  • ได้มีการศึกษาพบว่าการประเมินน้ำหนักด้วยคลื่นความถี่สูง มีความเที่ยงมากกว่าการประเมินโดยการคลำหน้าท้อง(4)
  • น้ำหนักทารกที่ประเมินได้จากคลื่นความถี่สูง ได้มาจากการประเมินจากสูตรมากมายที่ถูกพัฒนาเพื่อให้มีความเที่ยงมากที่สุด มีหลายการศึกษาที่ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบค่าน้ำหนักที่ได้จากสูตรกับน้ำหนักทารกแรกคลอด(5, 6)
  • สูตรการคำนวณมีการวัดสัดส่วนของทารกส่วนหัว ท้อง และกระดูกต้นขา มีค่าความแปรปรวน 15% โดยแต่ละสูตรนั้นใช้อย่างน้อย 3 สัดส่วนของร่างกาย
  • บางการศึกษาได้กล่าวถึงการวัดเส้นรอบวงของกระดูกต้นขา หรือ ความหนาของเนื้อเยื่อบริเวณกระดูกต้นขา หรือ ใช้เพียงแค่ 3 สัดส่วนในการประเมินน้ำหนัก จะไม่มีความเที่ยงตรง
  • มีการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systemic review) เกี่ยวกับการใช้สูตรต่างๆในการประเมินน้ำหนักทารก เปรียบเทียบกัน พบว่า ความเที่ยงของแต่ละสูตรไม่มีความแตกต่างกัน(7)
  • สูตรที่ใช้ในการคำนวณน้ำหนัก ถูกออกแบบมาเพื่อใช้ประเมินครรภ์เดี่ยว สามารถใช้ประเมินครรภ์แฝดได้ เพราะสูตรถูกพัฒนาเฉพาะสำหรับครรภ์แฝด ดังนั้น จะทำให้ไม่มีความเที่ยงตรงของทารก
  • การประเมินน้ำหนักทารกมีความเที่ยงลดลงในมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับ มารดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน และความเที่ยงลดลงเมื่อทารกมีน้ำหนักน้อยมาก (น้อยกว่า 1000 กรัม)
  • การประเมินน้ำหนักโดยผู้ตรวจคนเดียวหลายครั้ง (intraobserver) และ ตรวจโดยหลายคน (interobserver) ทำให้เกิดค่าความแปรปรวนที่ต่างกันมาก ดังนั้นการตรวจที่มีคุณภาพนั้นจะต้องใช้เทคนิคการวัด และได้ภาพที่คมชัด เช่น ขอบเขตกายวิภาค จะทำให้ได้ค่าที่เที่ยงตรง แม่นยำ
  • การใช้คลื่นความถี่สูงประเมินน้ำหนักทารกในช่วงอายุครรภ์30-40สัปดาห์ น้ำหนักทารกเพิ่มขึ้นประมาณ 220 กรัมต่อสัปดาห์ และหลังจากอายุครรภ์มากกว่า40 สัปดาห์น้ำหนักจะค่อยลดลง
  • สูตรที่ใช้ในการประเมินน้ำหนักใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลก ถูกตีพิมพ์ ในปี ค.ศ. 1985 โดย Hadlock and colleahues

ตาราง แสดงการประเมินน้ำหนักทารก

Body Parts Images Formula Used for Weight Estimate
Head, abdomen and femur  
OFD measureable สูตรที่1, using corrected BPD in place of BPD
OFD not measurable สูตรที่1
Head and abdomen  
OFD measurable สูตรที่2, using corrected BPD in place of BPD
OFD not measurable สูตรที่2
Abdomen and femur สูตรที่3

 

สูตรที่1

EFW3 = 1.4787 – 0.003343 AC x FL + 0.001837 BPD2 + 0.0458 AC + 0.1694 BPD

สูตรที่ 2

EFW3 = 1.1134 + 0.5845 AC – 0.000604 AC2 – 0.007365 BPD2 + 0.00595 BPD x AC + 0.1694BPD

สูตรที่ 3

EFW3 = 1.3598 + 0.051AC + 0.1844FL – 0.0037 AC x FL

  • การวัดความกว้างของศีรษะทารก (BPD) หน่วยเซนติเมตร
  • การวัดเส้นรอบวงศีรษะ(HC) หน่วยเซนติเมตร
  • การวัดเส้นรอบท้อง(AC) หน่วยเซนติเมตร
  • การวัดความยาวกระดูกต้นขา(FL) หน่วยเซนติเมตร

ข้อมูลจาก Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, et al: Sonographic estimation of fetal weight: the value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 150:535-

การเปรียบเทียบการผลจากการคาดคะเนน้ำหนักทารดด้วยวิธีคลำทางหน้าท้อง และใช้คลื่นความถี่สูง

 

วิธีการประเมินน้ำหนัก

Correlation Coefficient With Actual Birth Weight

Mean Absolute Error(g)

Mean Absolute Error,(%)

Within 15% of actual Birth Weight (%)

คาดคะเนน้ำหนักจากลักษณะของมารดา

0.55

312

9.8

86

การตรวจร่างกายโดยวิธี Leopold

0.60

336

9.9

83

มารดคาดคะเนน้ำหนักจากการคลำหน้าท้อง

0.45

402

11.5

67

การใช้คลื่นความถี่สูง

Hadlock equation1

0.61

292

8.4

88

Combs equation

0.60

285

8.3

82

Hadlock equation3

0.60

325

9.4

83

Hadlock equation2

0.58

328

9.4

78

Campbell equation

0.42

368

10.3

79

Warsof equation 2

0.63

370

10.3

61

Warsof equation 1

0.40

359

10.9

72

Shepard

0.52

402

11.4

63
  • จากการศึกษาวิธีทั้งหมดที่ใช้ในการประเมินน้ำหนักที่ผ่านมาพบว่า จะความคลาดเคลื่อน อยู่ในช่วง 288-560 กรัม
  • วิธีที่ใช้มากที่สุกที่ประเมินน้ำหนักทารกก่อนคลอดคือการคลำทางหน้าท้อง เนื่องจากไม่มีค่าใช้จ่าย และ ไม่ได้ทำให้เกิดการบาดเจ็บ
  • มีการศึกษาได้ศึกษาการใช้สูตร Hadlock AC+ FL มีความเที่ยงไม่ต่างกันกับการวัดเส้นรอบท้อง

อย่างที่กล่าวไปในข้างต้นว่าการคาดคะเนน้ำหนักทารกมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อใช้ในการวางแผนการดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ขณะคลอด และ หลังคลอด ได้อย่างถูกต้อง

ทุกปัจจัยที่ส่งผลต่อน้ำหนักทารดโดยตรง ประกอบด้วย :เชื้อชาติมารดา, เพศทารก,ความสูงของมารดา,ความสูงของลูกคนที่ผ่านมา,มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ควบคุมไม่ได้, น้ำหนักมารดาที่เพิ่มขึ้นมากเกินไป, ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง, อายุครรภ์ที่คลอด ซึ่งปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อน้ำหนักทารก รวมถึงในรายที่คาดคะเนน้ำหนักทารกแล้วมากกว่า4,000 กรัม จะได้มีการวางแผนดูแลผู้ป่วยขณะคลอดได้และลดภาวะแทรกซ้อน และความเสี่ยงอื่นๆที่เกิดตามมาได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Benson CB, Doubilet PM. Fetal Biometry and Growth.
  2. Khani S, Ahmad-Shirvani M, Mohseni-Bandpei MA, Mohammadpour-Tahmtan RA. Comparison of abdominal palpation, Johnson’s technique and ultrasound in the estimation of fetal weight in Northern Iran. Midwifery. 2011;27(1):99-103.
  3. Buchmann E, Tlale K. A simple clinical formula for predicting fetal weight in labour at term–derivation and validation. S Afr Med J. 2009;99(6):457-60.
  4. Eze CU, Abonyi LC, Njoku J, Okorie U, Owonifari O. Correlation of ultrasonographic estimated fetal weight with actual birth weight in a tertiary hospital in Lagos, Nigeria. Afr Health Sci. 2015;15(4):1112-22.
  5. Kalantari M, Negahdari A, Roknsharifi S, Qorbani M. A new formula for estimating fetal weight: The impression of biparietal diameter, abdominal circumference, mid-thigh soft tissue thickness and femoral length on birth weight. Iran J Reprod Med. 2013;11(11):933-8.
  6. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):80-9.
  7. Tongsong T, Piyamongkol W, Sreshthaputra O. Accuracy of ultrasonic fetal weight estimation: a comparison of three equations employed for estimating fetal weight. J Med Assoc Thai. 1994;77(7):373-7.
Read More
hiv57 1s
mis5718/04/2017

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
( Prevention of Mother – to- Child HIV Transmission)

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ 

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก โดยหากไม่มีการป้องกัน ร้อยละ 25-40 ของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยมีการสำรวจพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ค่าเฉลี่ยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น ร้อยละ 0.6 และอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็น ร้อยละ 1.6 ซึ่งมีแนวโน้มที่ลดลง(1)

ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่สำคัญ ได้แก่

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ช้า โดยเฉลี่ยอยู่ที่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์(2) และพบว่ามีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 8 ไม่ได้รับบริการฝากครรภ์(3)
  2. การทานยาต้านไวรัสไม่สม่ำเสมอหรือขาดการติดตามการรักษา โดยพบมากในกลุ่มที่ไม่ได้เปิดเผยผลเลือดกับคู่ วัยรุ่น หรือกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องสังคมเศรษฐกิจต่าง ๆ
  3. ความล่าช้าของระบบบริการในการวินิจฉัยและการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี ทำให้แม่ได้รับยาสูตร HAART ใน ระยะเวลาไม่นานเพียงพอที่จะลดระดับไวรัส
  4.  มารดาติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอดและเด็กได้รับนมแม่ (ขณะตั้งครรภ์ตรวจไม่พบการติดเชื้อ) โดยจะพบในกลุ่มที่มีผลเลือดต่างระหว่างคู่ เช่น สามีผลเอชไอวีเป็นบวกและภรรยาเป็นลบ ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีเพียงร้อยละ 42 ของคู่สามีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจเลือด

กระทรวงสาธารณสุขไทยจึงได้มีการปรับปรุงเนื้อหาด้านแนวทางในการดำเนินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ให้มีความทันสมัยและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ในปี พ.ศ. 2563(4)

1. การบริการที่หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก

 

แผนภูมิที่1. แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์แบบคู่(4)

hiv57 1s
แนวทางการให้คำปรึกษา
  1. ประเมินประวัติการตั้งครรภ์ คัดกรองภาวะเสี่ยง และการสัมผัสวัณโรค ประวัติสุขภาพ ประวัติการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในอดีต ประเมินความเครียด และการส่งต่อเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการดูแลที่เหมาะสม
  2. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนักวัด ส่วนสูง วัดความดันโลหิต สุขภาพช่องปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเร็งปากมดลูก
  3. จัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่ เพื่อช่วยลดปัญหาการเปิดเผยผลเลือดต่อคู่ได้ดีขึ้น และใช้ศักยภาพของครอบครัวได้เต็มที่ในการดูแลรักษาร่วมกัน ดังแผนภูมิที่1 โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญในการตรวจเอชไอวีในสามีและควรมีบันทึกลงในสมุดฝากครรภ์ของภรรยาเสมอ หากยังไม่สามารถตรวจได้ในครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ก็ควรแนะนำให้ตรวจให้ได้เร็วที่สุด
  4. ตรวจคัดกรองโรคต่าง ๆ ตรวจ ปัสสาวะและตรวจเลือดพื้นฐาน ดังนี้(4)
    • หญิงตั้งครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้
    •  สามีตรวจ : anti-HIV, syphilis testing , thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)
  5. ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำครั้งที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ หากผลครั้งแรกเป็นลบ
  6. หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้
    •  CD4 ทันที และติดตามทุก 6 เดือน
    • Viral load ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาช่องทางคลอดและสูตรยาต้านเอชไอวีของทารก
    • ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น เช่น หนองใน หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไม่ว่าจะ มีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
    • ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี (anti-HCV)
    • คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค
    • ตรวจพิเศษอื่น ๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการที่สงสัย
  7. คัดกรองความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์หรือสามีที่อาจดื้อต่อยา NNRTIs หากมีประวัติดังต่อไปนี้
    • มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และสงสัยการดื้อยา เช่น กินยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load >50 copies/mL หรือไม่มีผล viral load
    • หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อนหรือเคยได้ รับยาสตูร NNRTIs มาก่อนและหยุดยาไปก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบการดื้อยากลุ่ม NNRTIs มาก่อน
    • ซึ่งหากสงสัยแนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r เป็นสูตรป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

2. การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

การให้ยาต้านเอชไอวีจะได้ผลดีที่สุดหากเริ่มโดยเร็วในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสลงให้ต่ำที่สุด ร่วมกับให้ยาในระหว่างคลอดและหลังคลอด เพื่อให้ทารกมีระดับยาที่เพียงพอในป้องกันการติดเชื้อได้ด้วยตนเอง หากหญิงตั้งครรภ์มีความสมัครใจในการกินยา ให้เริ่มยาได้ทันที โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4(5) แนวทางการให้ยาต้านเอชไอวีมีดังนี้

2.1 ขณะตั้งครรภ์

2.1.1 กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์ให้พิจารณาตาม ตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สูตรยาต้านเอชไอวีและระยะเวลาในการให้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อน(4)

hiv57 2

หมายเหตุ :

  • เริ่มยาโดยเร็วไม่ต้องรอผล CD4 ( TDF 300 มก. ทุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. + EFV 600 มก. ทุก 24 ชม
  • หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้า หรือทราบว่าติดเชื้อเมื่ออายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ยาสูตรปกติแต่เพิ่ม ยา raltegravir (400 มก.) กินเช้าเย็นด้วย เพื่อลดระดับไวรัสได้เร็วภายใน 2-4 สัปดาห์ และช่วยลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้(6) โดยสามารถหยุด ยา raltegravir ได้หลังคลอดทันที

2.1.2 กรณีที่2 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์ไม่ต้องหยุดยา ให้พิจารณารักษาดังนี้

  • ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
  • หากการรักษาก่อนหน้านี้ได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารกมักจะเกิดก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และตรวจติดตาม ultrasound ต่อไปที่อายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
  • หากสงสัยการรักษาล้มเหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาอย่างสม่ำเสมอเป็น เวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
  • กรณีที่ได้รับยาขณะตั้งครรภ์มานานกว่า 12 สัปดาห์ แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ viral load ที่ 32 สัปดาห์> 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมวินัยการกินยา หากสงสัยดื้อยาให้เจาะตรวจหา การดื้อยา และพิจารณาเพิ่มยา raltegravir (400 มก.) กิน เช้า-เย็น เพิ่มเติมจากสูตรยา HAART ปกติ เพื่อลดระดับไวรัสโดยเร็ว แต่หากตรวจไม่พบการดื้อยาสามารถหยุดยา raltegravir หลังคลอดได้ทันที

หมายเหตุ

  • กรณีที่คาดว่าหญิงตั้งครรภ์หรือสามีอาจดื้อต่อยากลุ่ม NNRTIs แนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไปก่อนและ ให้ตรวจ HIV genotype ส่วน RT gene เพื่อนำผลการตรวจการดื้อยามาปรับสูตรยาตามความเหมาะสมหลังคลอด

2.2 ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด

2.2.1 กรณีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์
• ให้ยาตามสูตรเดิมไม่ต้องหยุดยา และให้เพิ่ม AZT 300 มก. ทุก 3 ชม. หรือ AZT 600 มก. ครั้งเดียว แม้ว่าจะมีประวัติการดื้อยา AZT มาก่อนเพราะเชื้อที่ถ่ายทอดไปอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล
• กลุ่มที่สูตรยาเดิมเป็น AZT monotherapy ให้เพิ่ม NVP 200 มก. 1 มื้อระหว่างคลอดด้วย
• หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้ทาน ยา AZT 600 มก. ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotamine เช่น methergine เนื่องจากเป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ในรายที่ทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้

2.2.2 กรณีที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีขณะเจ็บครรภ์คลอด และไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน

มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง ร้อยละ 25-40 จึงจะต้องรีบให้การวินิจฉัย และให้ยาโดยเร็วที่สุด และรีบให้ยาในทารกหลังคลอดด้วย
• ให้ AZT 300 มก. และ NVP 200 มก. โดยเร็วที่สุด และให้ AZT 300 มก. ต่อทุก 3 ชั่วโมงจนคลอด หรือ หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ให้ AZT 600 มก. ครั้งเดียวไม่ต้องให้ยา NVP เนื่องจาก ยา NVP จะส่งผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยาในแม่โดยไม่จำเป็นได้

2.3 การให้ยาแก่แม่หลังคลอด
แนะนำให้ทานยาต่อหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ หากมีความจำเป็นต้องหยุดยาต้านเอชไอวีหลังคลอดและทานยาสูตร NNRTIs อยู่ แนะนำให้หยุดยากลุ่ม NNRTIs ก่อนและกินยา NRTIs ต่อเนื่อง เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC (FTC) ต่ออีก 14 วัน

  • กลุ่มที่เคยได้ยาต้านเอชไอวีมาก่อนตั้งครรภ์ : สามารถกลับไปใช้สูตรยาเดิมได้หากเป็นสูตรที่ได้ผลและยังไม่พบการดื้อยาเกิดขึ้นหลังคลอดระหว่างตั้งครรภ์
  • กลุ่มที่เพิ่งเริ่มยาระหว่างการตั้งครรภ์ : ให้ยาต่อเนื่อง ร่วมกับส่งต่อเพื่อรักษาต่อเนื่องกับแผนกอายุรศาสตร์และเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ หากได้สูตรยาที่มี PIs โดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการดื้อยาควรเปลี่ยนเป็นสูตร NNRTIs
  • กลุ่มที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อขณะมาคลอด(ไม่เคยฝากครรภ์) : เริ่มยาได้ทันทีหลังคลอดตามตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ และให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด

3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น AHI (Acute HIV infection)

การติดเชื้อระยะเฉียบพลันหรือ AHI หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ มักมีไวรัสสูงมาก มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์ หรือ จากแม่สู่ลูกสูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อระยะเรื้อรังหลายเท่า ร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อ (ARS) ได้แก่ ไข้ ปวดเมื่อยตาม ตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ผื่นท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตเพียง ร้อยละ 10
เกณฑ์การวินิจฉัย AHI คือ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรือ inconclusive (เช่น rapid test) แต่การตรวจด้วยวิธีที่ไวกว่า เช่น การตรวจหา HIV antigen หรือ NAT เป็นบวก ( หากตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ ให้ตรวจ Anti-HIV ซ้ำอีกภายใน 2 สัปดาห์)

  • แม่ควรได้รับยา HAART ทันที
  • ดูและระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/mL
  • พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

4.วิธีคลอด

4.1 การคลอดทางช่องคลอด

  • หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่า (artificial rupture of membranes)
  • หากน้ำเดินเองแนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
  • สำหรับในรายที่มี น้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะทำคลอด
  • หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
  • หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ เช่น การใส่ scalp electrode ส่วนการทำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/หรือ การตัดฝีเย็บ (episiotomy) เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เมื่อจำเป็น ควรทำด้วยความระมัดระวัง

4.2 การผ่าท้องคลอด

4.2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรืออยู่ในระยะ latent phase
จะทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อสู่ลูก(7)หากปล่อยในมีภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอดโดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือผ่าคลอดก่อนเจ็บครรภ์ ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ในรายต่อไปนี้

  • มีระดับ viral load ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
  • ทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
  • ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
  • มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม และนอกเหนือจากข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมทั่วไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เร็วกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป เช่น ในรายที่คาดน้ำหนักทารกในครรภ์ > 3,500 กรัม มีการดำเนินการคลอดช้าผิดปกติ น้ำเดินโดยคาดว่าจะไม่คลอดภายใน 4 ชั่วโมง มีภาวะน้ำาคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินกำหนด เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการทำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจน หลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes

4.2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)

สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม แต่ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ postpartum morbidity ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin

5. การดูแลทารกในห้องคลอด

  • ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง
  • ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังไม่ให้เลือดกระเด็น
  • เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป ก่อนที่จะย้ายออกจาก ห้องคลอดและก่อนฉีด
  • หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
  • ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ ห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
  • สามารถให้ vitamin K วัคซีน BCG และวัคซีน HBV ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ
  • เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกหลังคลอดได้ทันที

6. การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

6.1 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ได้แก่

  • แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL หรือได้ยา HAART สม่ำเสมอนานกว่า 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด
  • ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดไม่ต้องให้ NVP )

6.2 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่สูง (high risk) ได้แก่

  • แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL หรือ ได้ยา HAART น้อยกว่า 12 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือได้รับยาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือมีประวัติทานนมแม่หลังคลอด
  • ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก.ทุก 12 ชม. และ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์

หมายเหตุ ไม่ควรใช้ LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ < 14 วัน และทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุ < 14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด (expected date of confinement , EDC) เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอย่างรุนแรงได้ หากจำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

  • หากผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิดหรืออายุ 1 เดือน เป็นบวก
    • ให้กินยาต้าน เอชไอวีเพื่อการรักษาไปก่อน โดยให้เปลี่ยนจาก NVP ขนาดป้องกัน เป็น LPV/r และเพิ่มขนาด AZT และ 3TC เป็นขนาดรักษา (หากไม่มี ยา LPV/r ให้ใช้ AZT + 3TC + NVP แต่ปรับขนาดยาเป็นขนาดรักษา)
    • พร้อมกับเจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยัน การวินิจฉัย
    • พิจารณาตรวจ HIV genotype (viral resistance โดยใช้ dried blood spot ส่งที่คณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ) ก่อนเริ่มการรักษา
  • หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าทารกติดเชื้อ ให้ยาต้านไวรัสรักษาต่อเนื่อง
  • หากยืนยันแล้วผลเป็นลบ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะต้องทำการ DNA PCR ซ้ำ และแปลผลเป็นรายๆ ไป ว่าเกิดจากผลบวกลวง หรือเกิดจากการรักษาเร็ว ทำให้เป็นผลลบทั้งๆ ที่ติดเชื้อ
  • หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆ หลังคลอด การให้ยาป้องกันจะ ไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ยาแต่ให้ติดตาม ผลเลือดอย่างใกล้ชิด เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง

7 ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่าง ๆ

7.1 กรณีตั้งครรภ์ซ้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมาก่อนและขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของตนเอง แนะนำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP

7.2 HIV – serodiscordant couples กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก ให้ซักประวัติต่อไปนี้

  • ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
  • ประวัติ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น
  • ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี

ให้ดูแลหญิงตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงที่ประเมิน ดังนี้

  • ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ต่ำ : สามี VL < 200 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์ โดยป้องกันทุกครั้งกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
    • ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
    • ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
    • แนะนำการป้องกันโดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
  • ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่สูง : สามียังไม่ได้รับการรักษาหรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา หรือมีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period) หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้ )
  • การตรวจ HIV DNA หรือ RNA PCR อาจพิจารณาทำได้ ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น
  • มีประวัติเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมงที่ผ่านมา
    • แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)(4) ซึ่งสูตรยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ควรเป็น AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r หรือ EFV โดยให้โดยเร็วที่สุดหลัง สัมผัสภายใน 1-2 ชั่วโมง และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม.หลังสัมผัส ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์
  • กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
    • ตรวจanti-HIVทันที (ควรใช้วิธี4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ ต่อมา และที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด
    • ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบหากไม่ติดเชื้อและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน แนะนำให้การใช้ยาต้านเอชไอวีสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อเพื่อการป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)(4) โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน ซึ่งสามารถป้องกันการ ติดเชื้อได้ ร้อยละ 75
  • กรณีอายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
    • ให้การป้องกันเหมือนหญิงติดเชื้อไปก่อน คือ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่ ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาในแม่ และติดตามผลเลือดอย่างต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์)
    • ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี จนกระทั่งพ้นระยะ window period ของแม่แล้วจึงหยุดยาได้แต่ควรจะงดนมแม่ หากยังคงมีความเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน

7.3 กรณีที่ผล anti-HIV ของหญิงตั้งครรภ์เป็น inconclusive (สรุปผลไม่ได้) ให้ซัก ประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมทั้งอาการ ARS

  • ถ้ามีความเสี่ยงต่ำ เช่น สามีไม่ติดเชื้อ ให้ติดตามผลเลือด
  • ถ้ามีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS ให้ปฏิบัติตามข้อ 2 (เสี่ยงสูง)

8. แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อและครอบครัวอย่างต่อเนื่องในช่วงหลังคลอด

8.1 การดูแลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่

  • การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
  • ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้ยาต้านเอชไอวี
  • การให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม การป้องกันการคัดและการอักเสบ ของเต้านม
  • การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สัปดาห์ โดยตรวจ pap smear ร่วมด้วย (และตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)
  • การส่งเสริมสุขภาพทางด้านต่างๆ เช่น โภชนาการการ ออกกำลังกาย
  • การส่งต่อแพทย์ทางอายุรกรรม เพื่อให้การดูแลตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ เช่น การประเมินอาการ และระยะของโรค โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ตรวจระดับ CD4 อย่างน้อยทุก 6 เดือน การรับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และให้ยาต้านเอชไอวีตามข้อบ่งชี้

8.2 การดูแลสุขภาพจิตในหญิงหลังคลอด เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมทั้งการให้ การสนับสนุนทางจิตใจ และวางแผนการเลี้ยงดูทารกและครอบครัวในระยะยาว

8.3 การดูแลสามีในกรณีที่สามียังไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรื่องการเปิดเผยผลเลือดแก่สามี ให้ความช่วยเหลือสนับสนุนในการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกัน และการชักชวนให้สามีมาตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ

  • สามีติดเชื้อเอชไอวี : ให้การดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
  • สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี : ควรแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้
    • ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเชื้อขึ้นในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และการหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
    • ส่งเสริมสุขภาพในด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด
    • แนะนำการใช้ชีวิตร่วมกับภรรยาที่ติดเชื้อได้อย่างเป็นสุข
    • นัดสามีมาตรวจเลือดซ้ำ เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง

8.4 การป้องกันการแพร่เชื้อและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่มไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด
บวกเหมือนกันหรือผลเลือดต่าง ควรส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคู่ เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธีการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สอดใส่ เป็นต้น

8.5 การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร และ ให้การปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนมีบุตร

9. การดูแลเด็กหลังคลอด

  • ให้งดนมแม่ ให้กินนมผสม
  • ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าว เพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อเอชไอวีได้
  • ติดตามดูผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวีหรืออาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ในเด็กที่ได้ AZT อาจมี anemia ได้ หากสงสัยให้ตรวจเลือดโดย
    • Hb 7-10 g/L หรือ Hct 21-30% เด็กไม่มีอาการ ให้นัดมาติดตามอาการและผลเลือด
    • Hb < 7 g/L หรือ Hct < 21% ให้ดูว่าขนาดยาถูกต้องหรือไม่ และหาสาเหตุของการซีดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หากกินยาขนาดถูกต้องแล้วให้ พิจารณาปรับลดขนาดยา AZT ลงจากเดิมร้อยละ 20-30 และติดตามอาการและผล เลือดอีก 1 สัปดาห์
    • ในกรณีที่ซีดมาก และยังไม่ดีขึ้นหลังลดยา ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาหยุดหรือเปลี่ยนยา AZT ก่อนกำหนด หรือให้เลือดถ้ามี อาการจากภาวะซีดมาก
  • ให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
  • ให้TMP-SMX prophylaxis(ขนาดTMP150mg/m2/dayและSMX750mg/m2/day) กิน 3 วันต่อสัปดาห์
    • เริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบ การวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยวิธี PCR หรือเด็กอายุ > 6 เดือนและไม่มีอาการจึงหยุดยาได้
    • สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีให้กินยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นให้ดู ความจำเป็นในการให้ยาป้องกันต่อเนื่องในรายที่มี ร้อยละ CD4 < 15%
  • การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกควรทำโดยเร็วที่สุด (Early infant diagnosis หรือ EID) (8) การให้ตรวจหาไวรัสโดยวิธี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อใน เด็กจากประวัติการรักษาในแม่ก่อนคลอด

เอกสารอ้างอิง

  1. สำนักส่งเสริมสุขภาพกรมอนามัย. รายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2558.
  2. สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค. เอกสารประกอบการประชุมนำเสนอผลการประเมินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2552.
  3. กรมอนามัย. รายงานเฉพาะกิจโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว. 2009.
  4. กรมควบคุมโรค. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2560. 2560:342.
  5. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):Cd003510.
  6. De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a late presenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2013;25(3):181-3.
  7. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd005479.
  8. Organization wh. WHO recommendation on the diagnosis of hiv infection in infants and children 2010.
Read More