การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม
Using Cervical Length Measurement for Spontaneous Preterm Birth Prediction among Women with Threatened Preterm Labor

จัดทำโดย พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ


บทนำ

การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การคลอดระหว่างอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน ซึ่งพบว่าเป็นปัญหาที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน ดังเช่นมีรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีค.ศ. 2018 จนถึงปีค.ศ. 2019 จากร้อยละ 0.02 เป็นร้อยละ 10.23 ตามลำดับ(1)

โดยพบว่าไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรืออาจเกิดได้จาก 3 สาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การให้คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากภาวะความผิดปกติของทารก และ ครรภ์แฝด สำหรับภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองและไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดได้นั้น อาจจะมีภาวะความผิดปกติของการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ได้แก่ มดลูกที่ขยายขนาดและโตมาก (uterine overdistension) จากภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก, ภาวะปากมดลูกผิดปกติ เช่น ภาวะปากมดลูกหลวม (cervical incontinence) หรือมีการติดเชื้อ เช่น colonization of group B streptococcus (GBS) หรือมีการติดเชื้อในมารดาและทารกซึ่งก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดได้ เป็นต้น(1, 2)

ทั้งนี้การคลอดก่อนกำหนดมีผลกระทบต่อทารก อาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่แรกเกิด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ทารกแรกคลอดต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เช่น ความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory distress syndrome; RDS), ภาวะลำไส้อักเสบ (necrotizing enteritis), ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (retinopathy of prematurity; ROP) เป็นต้น หรืออาจมีความพิการและทุพพลภาพตลอดชีวิต เช่น ภาวะสมองพิการ (cerebral palsy), การรับรู้บกพร่องรวมถึงพฤติกรรมทางสังคมบกพร่อง (cognitive impairment and behavior or social deficits)(3)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการ

วิธีการคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ประวัติครรภ์ก่อนหน้าที่เคยคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือ 37 สัปดาห์ และการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก หรือการตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกซึ่งใช้กันแพร่หลายแต่ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด การคัดกรองเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากนำไปสู่แนวทางการป้องกันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้ ได้แก่ การใช้โปรเจสเตอโรน (progesterone) ทั้งแบบสอดทางช่องคลอดและแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) และการพยุงปากมดลูกด้วยซิลิโคน (cervical pessary)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดด้วยการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญในการช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ ซึ่งการนำวิธีการคัดกรองนี้มาใช้จริงในชีวิตประจำวันยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรวัดความยาวปากมดลูกเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง (contingent cervical length screening) หรือวัดความยาวปากมดลูกแบบทุกราย (universal cervical length screening) อย่างไรก็ตามเมื่อตรวจอัลตราซาวด์แล้วพบภาวะปากมดลูกสั้น การให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดในเวลาที่เหมาะสมจะสามารถช่วยลดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound; TVS) เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทุกรายที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 18 ถึง 24 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนด และให้โปร เจสเตอโรนแบบสอดช่องคลอดในกรณีที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 มิลลิเมตร(1)

การทำนายการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ในสตรีครรภ์เดี่ยวพบประมาณร้อยละ 15 ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยมีอาการท้องเเข็งถี่สม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ซึ่งการดูแลรักษามักให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการท้องแข็งที่ถี่ขึ้น ซึ่งอาจทำให้ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้น และนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้ อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 25-45 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและมีปากมดลูกเปิดเล็กน้อยสามารถหายจากภาวะนี้เองได้ และร้อยละ 76 สามารถคลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนด จากข้อมูลดังกล่าวมีผลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา และสิ่งสำคัญสูงสุดคือผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ตามมา ดังนั้นจึงมีความพยายามในการค้นหาวิธีการทำนายว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้รายใดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด และเป็นข้อมูลสนับสนุนในการให้การรักษาต่อไป(3)

วิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนด

  1. การตรวจ fetal fibronectin: fetal fibronectin คือ extracellular matrix glycoprotein ที่พบในน้ำคร่ำและชั้น decidua ซึ่งพบว่าการตรวจพบ fetal fibronectin ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอดสูงกว่า 50 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรหลังอายุครรภ์ 22 สัปดาห์สัมพันธ์กับอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่สูงขึ้น สามารถบอกความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายเมื่อใช้ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก(4) อีกทั้งจากการศึกษาชนิด systematic review และ cost analysis ของการศึกษาวิจัยแบบ RCT จำนวน 5 การศึกษา ไม่พบประโยชน์หรือความแตกต่างในการใช้ fetal fibronectin ในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด และจากการศึกษาวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกก็ไม่พบว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายการคลอดก่อนกำหนดเช่นกัน นอกจากนี้การวัดปริมาณ fetal fibronectin จะมีประสิทธิภาพลดลงหลังจากการตรวจภายใน การมีเพศสัมพันธ์ การมีเลือดออกในช่องคลอด การใช้สารหล่อลื่น เช่น สบู่ เป็นต้น ดังนั้นการใช้ fetal fibronectin เพื่อการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ต้องเน้นย้ำเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจว่าควรเก็บก่อนการตรวจภายใน
  2. การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก (cervical length measurement): การมีปากมดลูกสั้นเป็นความเสี่ยงที่จะทำให้คลอดก่อนกำหนดได้ ในปี ค.ศ. 2016 มีการศึกษาชนิด meta-analysis ของการวิจัยแบบ RCT จำนวน 3 การศึกษา(4) โดยการศึกษาแรกมีสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทั้งหมด 287 รายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์จนถึง 35 สัปดาห์ 6 วัน โดยสตรีตั้งครรภ์จำนวน 145 รายจะถูกสุ่มให้มีการวัดความยาวปากมดลูกร่วมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก และสตรีตั้งครรภ์จำนวน 142 รายจะถูกสุ่มให้ไม่ได้วัดความยาวปากมดลูกและไม่มีความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก พบว่ากลุ่มที่ได้วัดความยาวปากมดลูกมีอัตราการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผลลัพธ์ของทารกแรกคลอด (neonatal outcome) ไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่มการศึกษา(4,5)

มีการนำการวัดความยาวปากมดลูกมาใช้เพื่อที่จะลดจำนวนวันในการนอนโรงพยาบาลในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะให้ยายับยั้งการคลอด (tocolysis) ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร(6) หรือกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร (7) และในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่านี้ก็จะถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการศึกษาของ Palacio และคณะ จะจำหน่ายผู้ป่วยหลังจาก 12 ชั่วโมง หากมีความยาวปากมดลูกมากกว่า 25 มิลลิเมตร(6)

มีการนำวิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนดหลายวิธีมาใช้ร่วมกัน ได้แก่ การตรวจ fetal fibronectin และการวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูกที่มากกว่า 20 มิลลิเมตร จะมีผลต่อจำนวนวันของการตั้งครรภ์ต่อไปได้นานกว่า แต่ทั้งนี้พบว่า fetal fibronectin จะไม่มีผลต่อการทำนายระยะเวลาการคลอดก่อนกำหนดในรายที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่า 30 มิลลิเมตร

การเปรียบเทียบข้อได้เปรียบและเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับการตรวจ fetal fibronectin

ข้อได้เปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

    • ทำได้ในกรณีมีเลือดออกจากช่องคลอด
    • ทำได้หลังมีเพศสัมพันธ์
    • ทำได้หลังการตรวจภายใน
    • ทำได้ในรายที่มีน้ำเดินไปแล้ว
    • ทราบผลได้ทันที
    • สามารถตรวจซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง

ข้อเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

  • ต้องใช้เครื่องอัลตราซาวด์และมีบุคลากรที่ผ่านการฝึกวัดความยาวปากมดลูกมาแล้ว

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)(2)

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (แผนภาพที่ 1)

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร: พิจารณาเก็บ specimen เพื่อส่งตรวจ fetal fibronectin ก่อนการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดปากมดลูก (TVCL)
    1. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    2. กรณีปากมดลูกยาว 20-30 มิลลิเมตร: ให้ส่ง specimen ตรวจ fetal fibronectin และรอผล
      1. กรณีผล fetal fibronectin positive: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
      2. กรณี fetal fibronectin negative: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โดยค่าทำนายผลลบสูงถึงร้อยละ 98-100 (ร้อยละ 98-100 ไม่คลอดภายใน 7-14 วัน) พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ
    1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่าเท่ากับ 30 มิลลิเมตร: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โอกาสที่จะคลอดใน 7 วัน น้อยกว่าร้อยละ 5 พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

  • ไม่จำเป็นต้องให้ tocolysis หรือ corticosteroids
  • ให้ admit เพื่อ observe progression of labor

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาเพื่อคัดกรองสตรีตั้งครรภ์แฝด (twin pregnancy) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)

การสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังนี้

ครรภ์แฝดอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่า 35 มิลลิเมตร: ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  2. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร: มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูง พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
  3. กรณีปากมดลูกยาว 25-35 มิลลิเมตร: ให้ตรวจ fetal fibronectin
    • กรณีผล fetal fibronectin positive: พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    • กรณีผล fetal fibronectin negative: สามารถสังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง หากไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงสามารถให้กลับบ้านได้(4-7)

ครรภ์แฝดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

Image

  • ให้การดูแลรักษาตามแนวทางเหมือนสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการตรวจภายในร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก และ/หรือการตรวจ fetal fibronectin(2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Williams Obsterics. 26th edition. Chapter 45: Preterm Birth; p783. Uterine distension induces preterm labor immediated by inflamation: Adams Waldorf KM, Singh N, Mohan AR, et al.
  2. Uptodate. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment: Charles J Lockwood, MD, MHCM.2023.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists; Prediction an dprevention of spontaneous preterm birth. 2021;234:138:e65-e90.
  4. Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018;132:102-106.
  5. Lee Reicher ea. Cervical Assessment for Predicting Preterm Birth – Cervical Length and Beyond. J Clin Med Res. 2021;627.
  6. Ness A VJ, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007:426e1-7.
  7. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vinuesa CP, Nicoladies K. Targeted therapy for threatened preterm labor based n sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:47-50