Residents: Topic Review

Overactive bladder (OAB)

พญ.ญาดา ทองอยู่
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactivebladder : OAB) เป็นปัญหาที่พบบ่อย ซึ่งพบได้ในทุกเพศทุกวัยโดยพบมากในผู้หญิงและพบเพิ่มขึ้นตามอายุแม้ว่าภาวะนี้จะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตแต่ก็ก่อให้เกิดผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมแก่ผู้ป่วยคู่สมรสครอบครัวและสังคมเป็นอย่างมาก(1)ผลกระทบทางด้านร่างกายเนื่องจากความรู้สึกปวดปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืนทำให้ผู้ป่วยต้องเร่งรีบที่จะไปปัสสาวะ เสี่ยงต่อกระดูกหักจากการลื่นหกล้มรบกวนการนอนหลับมีผลต่อความสะอาดของช่องคลอดและขาหนีบผิวหนังอักเสบส่วนผลกระทบด้านสังคมทำให้การใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย เช่น การเดินทางการพบปะผู้คน เปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกอับอาย สูญเสียความมั่นใจวิตกกังวลแยกตัวไม่เข้าสังคมมีอารมณ์ซึมเศร้านอกจากนี้ผลกระทบทางด้านเศรษฐกิจ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการใช้ผ้าอนามัยผ้าอ้อม

ความหมาย

ตามนิยามของ International Continence Society (ICS) : 2002(2)

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactive bladder : OAB)หมายถึงกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย

• ปัสสาวะเร่งรีบ (urgency) คือ ความรู้สึกปวดอยากปัสสาวะอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันและไม่สามารถรั้งรอต่อไปได้ ต้องรีบเข้าห้องนํ้าอย่างเร่งด่วน
• อาจจะมีปัสสาวะเล็ดราด (urge incontinence) ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
• ปัสสาวะบ่อย (frequency)การที่ต้องปัสสาวะหลายครั้งมากเกินกว่าปกติในช่วงกลางวัน (มากกว่า 7 ครั้งต่อวัน)
• ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (nocturia) การที่ต้องปัสสาวะในช่วงกลางคืนหลังจากหลับและต้องตื่นมาปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้งมีการรบกวนการนอนปกติ
• ไม่มีภาวการณ์ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือพยาธิสภาพอื่น

ระบาดวิทยา

กลุ่มอาการกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน พบได้ในทุกช่วงอายุเมื่ออายุมากขึ้น จะพบกลุ่มอาการนี้มากขึ้นเช่นกัน แต่อุบัติการณ์จะพบมากในช่วงอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปจากการศึกษาในอังกฤษและอเมริกา (3, 4)พบความชุกในชายและหญิงใกล้เคียงกัน คือ ชาย 4.4–9.3% , หญิง 4.1–10.8 % ยุโรป 16% และเอเชีย 53.1%สำหรับประเทศไทยมีความชุกประมาณ 21.3% (5)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เกิดจากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะบีบตัวบ่อยและเร็วกว่าปกติซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากระบบประสาทที่กล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะผิดปกติทำให้กล้ามเนื้อบีบตัวบ่อยและไวกว่ากำหนดโดยที่ยังมีปริมาณปัสสาวะไม่มากพอที่จะทำให้รู้สึกปวดปัสสาวะ

ปัจจัยเสี่ยง(1)พบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อน อายุมากขึ้น ภาวะอ้วน (Obesity )ภาวะท้องผูกเรื้อรัง และผู้ที่เคยมีประวัติการปัสสาวะที่ผิดปกติในวัยเด็ก

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การปัสสาวะที่เกิดขึ้นอย่างปกติ จะต้องประกอบด้วยการทำงานที่สัมพันธ์ของระบบประสาทส่วนกลาง ส่วนปลาย กระเพาะปัสสาวะ และช่องทางออกของปัสสาวะ(outlet) ได้แก่Bladder neck , Urethra และ Urethral sphincter(6)

ระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการปัสสาวะ ประกอบด้วย สมองและไขสันหลัง โดยสมองส่วนที่สำคัญอยู่ที่ pontine micturition center และไขสันหลังระดับ Lumbar และ Sacralระบบประสาทส่วนปลาย ประกอบด้วย Somatic และ Autonomic ( Sympathetic และParasympathetic ) มีการเชื่อมต่อ คือ sympathetic (Hypogastric nerve, T11-L2) ควบคุมบริเวณฐานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ส่วนparasympathetic (pelvic nerve, S2-4) ควบคุมบริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary)(7)

สารสื่อประสาทที่สำคัญ(7)

• Sympathetic  noradrenaline (NA)
  • β3 adrenergic receptor → bladder smooth muscle→relax
  • α1 adrenergic receptor → urethral smooth muscle → contract
• Parasympathetic → acetylcholine (ACh) → M3 muscarinic receptor→ bladder smooth muscle→ bladder contraction
• Somatic → Ach → nicotinic cholinergic receptor→ external sphincterstriated muscle →contraction

ภาพที่ 1 แสดงระบบประสาทส่วนปลายที่ควบคุมการปัสสาวะ และสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้อง

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

กลไกการปัสสาวะประกอบด้วย 2 ขั้นตอน(7)

1.Urine storage

เมื่อมีปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น กระเพาะปัสสาวะจะขยาย เกิดการกระตุ้น sympathetic ทำให้กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะคลายตัว ส่วนระบบประสาท somatic จะกระตุ้นให้ external urethral sphincter หดตัว (voluntary)

2.Voiding

เมื่อถึงเวลา และสถานที่ที่เหมาะสม ระบบ Parasympathetic จะทำงาน กระตุ้น bladder และ urethral smooth muscle โดย pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ทำให้มีการปัสสาวะในเวลาและสถานที่ที่เหมาะสม

ภาพที่ 2 แสดงกลไกการควบคุมการกลั้นและการปัสสาวะ

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

ทฤษฎีการเกิด Overactive bladder

ถึงแม้ว่าสาเหตุการเกิด Overactive bladder จะยังไม่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตามได้มีการอธิบายทฤษฎีการเกิด Overactive bladder 4 ทฤษฎี ดังนี้(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

การวินิจฉัย

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน วินิจฉัยโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ คือ ปัสสาวะเร่งรีบ ปัสสาวะบ่อยในช่วงกลางวันและกลางคืนดังที่ได้กล่าวข้างต้น ซึ่งข้อมูลส่วนใหญ่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ดังนั้นประวัติที่สำคัญ คือ

• อาการทางระบบปัสสาวะ : ความรู้สึกอยากปัสสาวะ ความเร่งรีบ ความรุนแรงของอาการ ความถี่ของการปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืน ความสามารถในการกลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะเล็ด จำนวนการใช้ผ้าอนามัย/ผ้าอ้อมต่อวันความรุนแรงของอาการที่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
• ประวัติทั่วไป : โรคประจำตัวยาประจำที่อาจส่งผลให้ปัสสาวะบ่อยขึ้น
• ประวัติทางสูตินรีเวช : การคลอดบุตร การผ่าตัด
• ประวัติเพื่อช่วยในการแยกโรคอื่นๆ เกี่ยวกับ การรับรู้ , โรคทางระบบประสาท , โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน , โรคมะเร็ง
• ประวัติการดื่มน้ำ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับอาการปัสสาวะ รวมถึงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู่หรือไม่

การตรวจร่างกาย

• ตรวจร่างกายทั่วไป
• Abdomen& bladder : ก้อนในช่องท้อง ไส้เลื่อน กระเพาะปัสสาวะโป่ง
• ระบบประสาท
• ตรวจภายในเพื่อแยกโรคpelvic organ prolapse , vaginal atrophy , stress incontinence
• ตรวจทางทวารหนัก(กรณีผู้ป่วยชาย)ประเมิน size & consistency of prostate , anal tone & sensation

การตรวจเพิ่มเติม

แบ่งเป็น Simpleและ Advanced test

Simple test

• ตรวจปัสสาวะ / เพาะเชื้อในปัสสาวะ เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือด หรือน้ำตาลปนในปัสสาวะ
• Bladder diaryเป็นการบันทึกการปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการ คือ frequency , urgency , nocturia, การมีปัสสาวะเล็ดและความถี่ , จำนวนผ้าอนามัยหรือผ้าอ้อม , ปริมาณปัสสาวะแต่ละครั้ง , ปริมาณน้ำที่ดื่มโดย The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) แนะนำให้ทำการบันทึกอย่างน้อย 3 วัน นอกจากนี้ยังช่วยประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้การเปรียบเทียบบันทึกปัสสาวะก่อนและหลังการรักษา ช่วยในการแยกโรค PolyuriaPolydipsia และ Diabetes insipidus ได้

ภาพที่ 3 แสดง bladder diary

Berek JS. Berek&Novak’s Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.

• การทำอัลตราซาวด์bladder scan ประเมิน postresidual volume (PVR)เนื่องจากการมีปัสสาวะค้างอาจส่งผลให้เกิดกระเพาะปัสสาวะบีบตัวได้ไม่จำเป็นต้องทำในกรณีที่รักษาด้วยการประคับประคองแล้วได้ผล

Advanced testทำเมื่อการรักษาด้วยการประคับประคองหรือการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

• Urodynamic study
• Cystoscopy
• Renal and bladder ultrasound
• Urine cytology

การรักษาแบ่งเป็น

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และควบคุมปริมาณนํ้าดื่ม

เป็นการรักษาที่ง่ายต่อการนำไปใช้ ไม่รบกวนผู้ป่วย ไม่มีผลข้างเคียง สามารถลดความถี่ของปัสสาวะเล็ดลงได้ 80% (8-10)ทำได้โดยการจำกัดปริมาณน้ำดื่มเริ่มต้นที่ 2 ลิตร/วัน และค่อยๆลดลงจนเหลือประมาณ 1 ลิตร/วัน หรือลดปริมาณน้ำดื่มลง 25%(3)ทานอาหารที่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ เช่น ผัก ผลไม้ 300-500 มิลลิลิตร งดสารบางอย่างที่มีฤทธิ์ขับปัสสาวะเช่นชากาแฟ แอลกอฮอล์ งดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก

2. การฝึกกลั้นปัสสาวะ( Bladder training)

เป็นการฝึกเพิ่มช่วงระยะเวลาของการเข้าห้องนํ้าให้ห่างออกไปเช่นจากเดิมต้องเข้าทุกๆ 1ชั่วโมงให้เพิ่มเป็น 1 ชั่วโมงครึ่งและเพิ่มเป็น 2 ชั่วโมงตามลำดับเป็นการฝึกให้กระเพาะปัสสาวะเก็บปัสสาวะให้มากพอโดยไม่มีการบีบตัวไวกว่าปกตินอกจากนี้การรักษาด้วยการฝึกกลั้นปัสสาวะร่วมกับการรักษาด้วยยา จะยิ่งมีประสิทธิภาพที่ดีขึ้น

3. ใช้ยาควบคุมการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ(2)

• ยากลุ่ม Anticholinergic Drug จะออกฤทธิ์คลายการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะทำให้ลดการบีบตัวที่ไวเกินปกติแต่มีผลข้างเคียง คือ ปากแห้ง ตาแห้ง ปัสสาวะค้าง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ท้องผูก การรับรู้เปลี่ยนแปลงไป ยาที่ใช้ เช่น Oxybutynin (non selectiveM3 antagonist) Darifenacin (selective M3 antagonist) , Tolterodine , Fesoterodine, Solifenacin, Trospium
• ยากลุ่ม β 3-adrenoceptor agonist เช่น Mirabegronออกฤทธิ์โดยการลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ ลดความดันภายในกระเพาะปัสสาวะ ผลข้างเคียง คือ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว ปากแห้ง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

4. การฉีดสาร Botulinum toxin

Botulinum toxin เป็นสารพิษที่สร้างมาจากแบคทีเรีย Clostridium botulinumโดยจะออกฤทธิ์ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาท Acethylcholineจาก presynacticที่ควบคุมระบบประสาทParasympathetic ทำให้ไม่เกิดการทำงานของระบบประสาท Parasympathetic จึงไม่มีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ วิธีการรักษา คือ ฉีด Botulinum toxin เข้าไปที่บริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจะออกฤทธิ์ในการคลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะได้นานประมาณ 6 เดือน

5. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทSacral (Sacral nerve stimulation)

จะช่วยลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะลงการรักษาโดยวีธีนี้ต้องมีการผ่าตัดฝังตัวกระตุ้นสัญญาณไฟฟ้าที่หน้าท้องและกระดูกก้นกบจะต้องมีการทดสอบในช่วงแรกว่าได้ผลจึงผ่าตัดฝังเครื่องชนิดถาวรซึ่งอยู่ได้ประมาณ 5 ปีการรักษาวิธีนี้มีราคาแพง

6. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทtibial (Percutaneous tibial nerve stimulation)

ใช้แผ่นไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทtibia เชื่อว่ากลไกเนื่องจากเส้นประสาท posterior tibial nerveถูกควบคุมผ่าน ไขสันหลังส่วน S3 ซึ่งมีผลควบคุมกระเพาะปัสสาวะด้วยเช่นกัน ทำได้โดยติดแผ่นไฟฟ้ากระตุ้นบริเวณด้านล่างต่อ medial malleolusทำการกระตุ้นสัปดาห์ครั้ง ครั้งละละ 30 นาที เป็นเวลา 12 สัปดาห์

7. Transdermal amplitude-modulated signal (TAMS)

เป็นวิธีการกระตุ้นเส้นประสาท pudendalโดยใช้แผ่นกระตุ้นแปะที่บริเวณหลัง และเปลี่ยนสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยกลไก คือ ช่วยยับยั้งC-fibre afferent ที่จะไปกระตุ้น detrusor overactivity

8. การผ่าตัด

การผ่าตัดมีผลแทรกซ้อนมากและนิยมทำในรายที่ใช้ยาแล้วไม่ได้ผล

• Augmentation cystoplastyการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วนหรืออาจนำลำไส้เล็กบางส่วนมาเย็บต่อกับกระเพาะปัสสาวะเพื่อทำให้การบีบตัวไม่มีผลทำให้ปวดปัสสาวะบ่อย

ภาพที่ 4 แสดง Augmentation cystoplasty

• Conduit diversion / urinary diversion ผ่าตัดนำกระเพาะปัสสาวะออก และต่อท่อไตเข้ากับลำไส้เล็กเพื่อใช้เป็นกระเพาะปัสสาวะแทน

ภาพที่ 5 แสดง conduit diversion

www.cancerresearchuk.org

เอกสารอ้างอิง

1. Arnold J. Overactive bladder syndrome , Management and treatment options. Australian Family Physician 2012;41(11).
2. Mohamed Ismail HH, Paul Abrams. Update on the Management of Overactive Bladder Syndrome. European Urological Review. 2012;7(1):70-3.
3. Milsom I AP, Cardozo L ,. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int, 2001;87(9):760-6.
4. Stewart WF VRJ, Cundiff GW, . Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol, 2003;20(6):327-36.
5. สมพร ชินโนรส สไ, วชิร คชการ. ประสบการณ์การมีอาการ วิธีจัดการกับอาการ และคุณภาพชีวิตของผู้หญิง มีปัญหากระเพาะปัสสาวะไวเกิน. Rama Nurs 2008;14(2):226-41.
6.  Berek JS. Berek&Novak’s Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.
7. Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June ; 9(6): 453–466.
8.  Burgio KL GP, Johnson TM 2nd et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the male overactive bladder treatment in veterans (MOTIVE) trial. J Am Geriatr Soc. 2011;2209(59).
9. Goode PS BK, Locher JL et al. Urodynamic changes associated with behavioral and drug treatment of urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc. 2002;808(50).
10. Kaya S ATaBS. Comparison of different treatment protocols in the treatment of idiopathic detrusor overactivity: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;327(25).

ASHERMAN SYNDROME

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ.นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

ภาวะพังผืดในโพรงมดลูก (Asherman syndrome) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของ 2nd amenorrhea ได้ถูกค้นพบและกล่าวถึงมาตั้งแต่ปลายศตวรรษที่ 19 โดย Heinrich Fritsch ซึ่งได้รายงานการเกิด posttraumatic intrauterine adhesion (IUA) ในปีค.ศ.1927 โดยศึกษาในกลุ่มประชากรที่เคยผ่านการทำแท้งจำนวน 1,000 คน พบว่า 20 คน เกิด cervical obstruction ต่อมาในปีค.ศ.1948 Joseph G. Asherman(1)ได้เผยแพร่ผลการศึกษาที่อธิบายภาวะ IUA หลังจากนั้น Asherman syndrome จึงถูกใช้มาจนถึงปัจจุบัน

Asherman syndrome เป็นภาวะที่ตามมาหลังจากเกิดบาดแผลต่อ endometrium ทำให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกขึ้นรวมถึงใน cervical canal เป็นผลให้เกิดอาการต่างๆตามมา เช่น ความผิดปกติของประจำเดือน, infertility, recurrent pregnancy loss เป็นต้นซึ่ง asherman syndrome จะใช้เรียกในกรณีที่มี IUA ร่วมกับอาการที่กล่าวข้างต้น แต่หากไม่มีอาการจะเรียกว่า asymptomatic IUA(2)

แม้ว่าช่วงแรก asherman syndrome จะหมายถึง IUA ที่เกิดหลังจากการทำ dilatation & curettage(D&C)แต่ปัจจุบันพบว่ายังมีสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด IUA ดังนั้นปัจจุบัน asherman syndrome จึงไม่ได้หมายถึงเฉพาะกรณีที่เกิด IUA ตามหลังการทำ D&C เท่านั้นนอกจากนี้ปัจจุบันมีการทำ endometrial ablation เพื่อรักษา dysfunctional uterine bleeding เพิ่มขึ้น เพื่อต้องการให้เกิด IUA ตามมาหลังการรักษาจะมีอาการและ hysteroscopic finding เหมือน asherman syndrome แต่ไม่ต้องการการรักษาเพิ่มเติม

EPIDEMIOLOGY

อัตราการเกิด IUA ที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ถูกวินิจฉัย IUA ไม่มีอาการ Schenker&Margalioth(3)ได้รายงานการเกิด asherman syndromeในกลุ่มตัวอย่าง 2,981 คน ในหลายๆประเทศ พบว่ามีอัตราการเกิดสูงใน Israel (770 คนจาก 2,981 คน) Greece (456คนจาก 2,981 คน) และ South Africa (445คนจาก 2,981 คน) ความชุกมีความแตกต่างกันขึ้นกับลักษณะภูมิประเทศ, ประชากรที่ศึกษารวมถึงวิธีการที่ใช้วินิจฉัย ซึ่งความแตกต่างที่เกิดขึ้นอธิบายได้จาก ความตระหนักของแพทย์, นโยบายการทำแท้งของแต่ละประเทศ, วิธีการทำแท้ง เช่น sharp – blunt หรือsuctional curettage, อัตราการเกิด genital TB หรือ puerperal infection ที่แตกต่างกัน และเกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย

ในประเทศไทยพบว่า มีข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุและการป้องกันภาวะพังผืดในโพรงมดลูกน้อยมาก ทำให้ไม่ทราบถึงจำนวนผู้ป่วยที่แท้จริง สาเหตุของการเกิดโรคและผลลัพธ์หลังจากให้การรักษา การศึกษาในประเทศไทยของโรงพยาบาลรามาธิบดี(4)เรื่องผลลัพธ์ของการสลายพังผืดในโพรงมดลูกโดยวิธีการส่องกล้องเมื่อ ค.ศ.2000 ก็มิได้แจกแจงถึงสาเหตุของพังผืดในโพรงมดลูก

CLASSIFICATION

การแบ่งกลุ่มของ IUA มีความสำคัญในด้านการประเมินความรุนแรงของการเกิดพังผืด การวางแผนการรักษาและทำนายผลการรักษาในปีค.ศ.1988 American Fertility Society ได้พัฒนาวิธีการแบ่งกลุ่มของ IUA ขึ้น โดยดูความสัมพันธ์จาก ประวัติประจำเดือนร่วมกับการตรวจ hysteroscopicและ hysterosalpingographic(Table 1)(5)ในทางตรงกันข้าม European Society of Hysteroscopy และ European Society of Gynecological Endoscopy ได้เลือกใช้วิธีแบ่งประเภทของ IUA โดยยึดตาม Hysteroscopy Training Center ของ Wamsteker(Table 2)(6)ซึ่งทั้งสองวิธีก็ยังคงซับซ้อนและยากที่จะนำไปใช้ ในปัจจุบันจึงมีการปรับปรุงวิธีการประเมินใหม่โดยดูจาก อาการ, hysteroscopic finding และผลลัพธ์ของการรักษา(7) ซึ่งพบว่าเป็นวิธีที่น่าสนใจเนื่องจากสามารถใช้ทำนาย reproductive outcome ได้

Table 1: The American Fertility Society classification of intrauterine adhesions,1988.(5)

Table 2 : European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) classification of IUAs (1995 version)(6)

ETIOLOGY

Trauma to a Gravid Uterine Cavity

แผลบาดเจ็บต่อโพรงมดลูกขณะตั้งครรภ์นับเป็นสาเหตุหลักของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก ซึ่งแผลดังกล่าวมักเกิดจากการขูดมดลูกจากสาเหตุต่างกัน เช่น รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง, ยุติการตั้งครรภ์, ผ่าคลอด เป็นต้น การศึกษาของ Schenker and Margalioth(3)ซึ่งศึกษาในหญิง1856 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นพังผืดในโพรงมดลูก พบว่า 66.7 %เกิดตามหลังการขูดมดลูกหลังแท้ง 21.5 %เกิดตามหลังการขูดมดลูกหลังคลอด 2 %เกิดตามหลังการผ่าคลอด และ 0.6 %เกิดตามหลังการ evacuation ครรภ์ไข่ปลาอุก

สมมติฐานที่เป็นไปได้ที่ใช้อธิบายถึงมดลูกที่ตั้งครรภ์ถึงง่ายต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกคือ การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นกับระดับฮอร์โมน estrogen ซึ่งระดับฮอร์โมน estrogen จะต่ำลงหลังการทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ อีกสมมติฐานกล่าวว่ามดลูกบาดเจ็บได้ง่ายขึ้นจากการตั้งครรภ์ ทำให้ basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกเกิดแผลได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะแผลจากการขูดมดลูก(8)

Trauma to Nongravid Endometrium

Schenker and Margalioth(3)รายงานผลการศึกษาในหญิง1856 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นพังผืดในโพรงมดลูกที่แผลบาดเจ็บต่อโพรงมดลูกเกิดขึ้นขณะไม่ได้ตั้งครรภ์ พบว่า เกิดตามหลัง diagnostic curettage 1.6 %, abdominal myomectomy 1.3 %, cervical biopsy หรือ polypectomy 0.5 %, insertion of intrauterine device 3 %นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าสามารถเกิดตามหลังการทำ hysteroscopic surgeryหรือ uterine artery embolization ได้

การทำ endometrium ablation มักจะตามมาด้วยการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก เนื่องจาก basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลายทำให้เกิดพังผืดตามมามีรายงานว่าการทำด้วยวิธีthermal balloon ablation สามารถเกิดพังผืดในโพรงมดลูกได้ถึง 36.4%(9)

Infection

Endometrial tuberculosis ถูกรายงานเป็นครั้งแรกในปีค.ศ.1956 ว่าเป็นสาเหตุของ severe intrauterine adhesions พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเป็นผลให้เกิด amenorrhea และ infertility ตามมา(10)

ส่วนภาวะ endometritisยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าสามารถทำให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกได้หรือไม่ Polishuk et al.(11)ได้ศึกษาในหญิงที่ผ่าคลอด 171 คน พบว่า 28 คนได้รับการวินิจฉัยเป็น endometritisหลังทำ hysterosalpingographyพบว่าการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกไม่แตกต่างกับกลุ่มควบคุม แต่บางการศึกษาสรุปว่า endometritisทำให้เกิดการอักเสบในโพรงมดลูกซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกมากกว่ากลุ่มควบคุม

Congenital Anomaly of the Uterus

ปีค.ศ.1985 Stillmanและ Asarkof(12)พบว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างภาวะพังผืดในโพรงมดลูกกับ Mullerian duct malformations โดยเฉพาะ septate uterus ซึ่งเป็นไปได้ว่าความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด recurrent pregnancy loss ตามมาด้วยการยุติการตั้งครรภ์ด้วยการขูดมดลูกหรือ evacuation ตามมา ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น

Genetic Predisposition

นอกจากสาเหตุดังกล่าวข้างต้นแล้ว ความแตกต่างของความรุนแรงของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกยังขึ้นกับความแตกต่างเฉพาะของแต่ละบุคคลซึ่งทำนายได้ยาก(13)

PATHOLOGY

Asherman syndrome เป็นสภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกกลายเป็นพังผืด ซึ่ง endometrial stromaถูกแทนที่ด้วย fibrous tissue และ endometrial glands ถูกเปลี่ยนเป็น inactive cubo-columnar epithelium ระยะห่างระหว่าง functional layer และ basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลาย นอกจากนี้ functional layer ถูกแทนที่ด้วย epithelial monolayer ที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนและเกิดการสร้างพังผืดมาเชื่อมกันในผนังโพรงมดลูก

ลักษณะทาง histology ของ asherman syndrome จะพบ fibrosis ส่วนการเปลี่ยนแปลงอื่นที่อาจพบได้แก่ epitheloidหรือ foreign body granuloma, hemosiderin, black-brown carbon และ metallic pigmentหรือ necrotizing granulomatous inflammation ซึ่งพบได้น้อย(14)

SYMPTOMATOLOGY

Menstrual Abnormality

ความผิดปกติของระดูได้แก่ amenorrhea และ hypomenorrheaเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด (1339 คนจาก 1973 คน, 68%)(3)สาเหตุเช่น เกิด cervical adhesion ทำให้ปากมดลูกตีบตันทางระบายออกของระดูหรือมีพังผืดที่ชั้น basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการขาดระดู ในรายที่มีพังผืดเพียงเล็กน้อยผู้ป่วยอาจมีระดูตามปกติหรือปริมาณระดูที่ลดลง นอกจากนี้ยังพบอาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับรอบระดู, hematometraและ hematosalpinxในผู้ที่มีพังผืดตีบตันทางระบายออกของระดูได้

Infertility

ภาวะมีบุตรยากพบได้ 43% สาเหตุของการมีบุตรยากเกิดจากมีพังผืดไปอุดกั้นบริเวณท่อนำไข่, โพรงมดลูกหรือปากมดลูก พังผืดที่เกิดขึ้นป้องกันอสุจิไปปฏิสนธิกับไข่หรือทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมกับการฝังตัวของตัวอ่อน

Recurrent Pregnancy Loss

ภาวะพังผืดในโพรงมดลูกที่ไม่รุนแรงพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งซ้ำ ซึ่งอธิบายการเกิดจากมีการหดตัวเล็กลงของโพรงมดลูกจากพังผืด, เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวและการพัฒนาของรกและการเกิด vascularization ของเยื่อบุโพรงมดลูกมีข้อบกพร่องจากพังผืด(15)

Other Pregnancy Complications

มีรายงานสตรีที่เป็น asherman syndrome สามารถตั้งครรภ์ได้ตามปกติ 45.5% ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะพังผืดในโพรงมดลูกพบว่าเกิด การแท้ง 40% คลอดก่อนกำหนด 23% คลอดครบกำหนด 30% placenta adherens 13% และท้องนอกมดลูก 12%

Endometrial Malignancy

พบการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามหลังการวินิจฉัย severe IUA ได้เนื่องจากยังคงมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่สามารถทำงานได้ปกติเหลืออยู่ การส่องกล้องตรวจทางโพรงมดลูกจะเห็นลักษณะของเนื้อเยื่อที่มีการเจริญผิดปกติติดกับพังผืด ซึ่งถ้าสงสัยควรตัดชิ้นเนื้อบริเวณดังกล่าวเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป

Clinical-Pathological Correlation

อาการแสดงทางคลินิกมีความสัมพันธ์กับตำแหน่งของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (Figure 1)(2)อาการอุดตันของระดูมักเกิดตามหลังพังผืดที่เกิดในปากมดลูก ทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการขาดระดูร่วมกับปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับรอบระดู โพรงมดลูกมักจะปกติ กลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่ดีภายหลังการรักษา

พังผืดที่เกิดในโพรงมดลูกพบได้บ่อยกว่าและแบ่งย่อยได้อีกตามตำแหน่งของพังผืด พังผืดที่เกิดขึ้นตรงกลางของโพรงมดลูกพยากรณ์โรคหลังการรักษามักจะดี ตรงข้ามกับพังผืดที่เกิดรอบโพรงมดลูกหรือเกิดทั่วโพรงมดลูกผู้ป่วยมักมีอาการขาดระดูและมีบุตรยาก พยากรณ์โรคหลังการรักษาไม่ดีนัก บางกรณีพังผืดอาจเกิดได้ทั้งในโพรงมดลูกและปากมดลูกทำให้อาการแสดงหลากหลาย พยากรณ์โรคยากขึ้นกับขอบเขตและความรุนแรงของการเกิดพังผืด

Figure 1: Clinical pathology correlation of Asherman syndrome.(2)

INVESTIGATIONS

Hysteroscopy

การส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูกเป็นวิธีสืบค้นมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัย IUA ใช้ตรวจติดตามภายหลังการรักษา สามารถเห็นขอบเขตตำแหน่งและความรุนแรงของการเกิดพังผืด เยื่อบุโพรงมดลูกปกติที่เหลืออยู่ร่วมกับผ่าตัดเลาะพังผืดไปพร้อมกับการส่องตรวจได้ (Figure 2)(2)วิธีตรวจแบบนี้มีข้อดีคือ เจ็บตัวน้อย, ใช้เวลาไม่นาน, ค่าใช้จ่ายต่ำและสามารถตรวจแบบผู้ป่วยนอกได้

Figure 2 :Hysteroscopic view of a case of Asherman syndrome with adhesions bands in the anterior and left lateral side wall of the uterine cavity(2)

Hysterosalpingography (HSG)

การฉีดสารทึบรังสีในโพรงมดลูกเป็นวิธีที่ใช้ในการวินิจฉัย IUA ก่อนหน้าที่จะมีการใช้ hysteroscopy มีข้อดีคือไม่ต้องใช้ยาสลบ สามารถทำได้ในห้องตรวจทั่วไปที่มีเครื่องเอกซเรย์ ลักษณะความผิดปกติที่พบหลังการฉีดสารทึบรังสีจะพบ filling defect คือสารทึบรังสีไม่สามารถเข้าไปฉาบเยื่อบุโพรงมดลูกเพราะโดนพังผืดขวาง ทำให้เห็นขอบเขตและมุมที่ผิดปกติขึ้น กรณีที่พังผืดอุดตันทั่วโพรงมดลูกหรือปากมดลูกจะไม่เห็นสารทึบรังสีในโพรงมดลูก

HSG มี sensitivity 75-81%, specificity 80%, positive predictive value 50% ในการวินิจฉัย IUA เมื่อเทียบกับ hysteroscopy แต่มี false positive (38%) ที่สูงถือเป็นข้อจำกัดของ HSG(16)

Transvaginal Ultrasound (TVS)

การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด เป็นวิธีที่ทำง่าย, ราคาถูกและมีความปลอดภัย จะเห็นลักษณะของพังผืดในโพรงมดลูกเป็น hyperechoic area แต่ถ้าพังผืดกระจายทั่วไปในโพรงมดลูกจะทำให้การแปลผลจากอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้น การเห็น echolucent area แสดงว่ายังมีบริเวณที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติจึงเห็นระดู

การสืบค้นด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพียงอย่างเดียวเป็นการประเมินที่ไม่ดีนักเนื่องจาก sensitivity 52%(17)และ specificity 11% ซึ่งค่อนข้างต่ำเมื่อเทียบกับ hysteroscopy แต่มีประโยชน์ในแง่ของการติดตามผลการรักษาโดยการเปรียบเทียบ endometrial thickness ก่อนและหลังการรักษา

Sonohysterography (SHG)

การทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการฉีด isotonic saline 20-30 มล.เข้าในโพรงมดลูก อัลตราซาวด์จะเห็น echogenic area ตั้งแต่ 1 ตำแหน่งขึ้นไประหว่างผนังด้านหน้าและด้านหลังของโพรงมดลูกที่ถูกแทนที่ด้วยสารละลาย หรือเห็นมีการขยายตัวของโพรงมดลูกจากการขวางกั้นโดยพังผืด

การวินิจฉัยด้วย SHG มี sensitivity 75%, specificity 43% ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ HSG ในการวินิจฉัย IUA(16)เช่นเดียวกับ HSG ที่มี false positive สูงจึงควรนำมาใช้ในการตรวจคัดกรองมากกว่าการใช้วินิจฉัย

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

มีการใช้ MRI ในการวินิจฉัย cervical adhesion รวมถึงประเมิน endometrial remnant แต่มีข้อเสียคือค่าใช้จ่ายในการตรวจสูง, เครื่องมือมีน้อยและไม่ทราบ sensitivity จึงมีการใช้แค่ในงานวิจัยเท่านั้น

TREATMENT

การรักษา asherman syndrome มีวัตถุประสงค์เพื่อ

1. ทำให้โพรงมดลูกกลับมามีขนาดและรูปร่างที่ปกติ
2. ป้องกันการกลับมาเกิดพังผืดซ้ำหลังการรักษา
3. กระตุ้นให้เกิดการซ่อมแซมและมีการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกที่เสียหายขึ้นใหม่
4. ทำให้กลับมาตั้งครรภ์ได้

ซึ่งวิธีการรักษามีหลายวิธีดังนี้

Expectant Management

มีรายงานการรักษาโดยการเฝ้าสังเกตในสตรี 23 คน ที่วินิจฉัย asherman syndrome และมีอาการขาดระดูพบว่า 18 คน (78%) กลับมามีประจำเดือนปกติหลังจากติดตามไป 1-7 ปี ในกลุ่มตัวอย่าง 292 พบว่าสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ 133 คน (45%) เมื่อรักษาโดยการเฝ้าสังเกต(3)

Cervical Probing

เป็นวิธีการรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับ cervical stenosis ที่ไม่มีพยาธิสภาพในโพรงมดลูก(1)ซึ่งได้ผลดีในกรณีที่มีพังผืดไม่มาก พบว่าหลังการรักษาสามารถกลับมามีระดูได้ภายใน 1 เดือน แต่ในปัจจุบันวิธีนี้มีการใช้น้อยลงเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุ จากเทคนิคที่ไม่เห็นตำแหน่งของเครื่องมือและรอยโรคขณะทำหัตถการ

Blind Dilatation and Curettage (D&C)

ก่อนที่จะมีการใช้ hysteroscopy อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน การรักษา asherman syndrome ทำโดยวิธี D&C ซึ่งผลสำเร็จของการรักษาต่ำ โอกาสกลับมาเป็นซ้ำที่รุนแรงกว่าเดิมสูงและเกิดมดลูกทะลุได้ง่าย ปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้

Hysterotomy

การผ่าตัดเลาะพังผืดในโพรงมดลูกผ่านทาง fundus วิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีพังผืดรุนแรงคลุมหมดทั้งโพรงมดลูก มีรายงานพบว่า 52% กลับมาตั้งครรภ์ได้และ 26% คลอดบุตรครบกำหนด ก่อนตัดสินใจให้การรักษาด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยต้องได้ข้อมูลความเสี่ยงของการเสียเลือดจากการผ่าตัดจนอาจต้องตัดมดลูก รวมถึงความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกจากการตั้งครรภ์ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้

HysteroscopicAdhesiolysis

การผ่าตัดส่องกล้องผ่านโพรงมดลูกในปัจจุบันเป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับ asherman syndrome เนื่องจากเจ็บตัวน้อย เห็นบริเวณที่ผ่าตัด วิธีการผ่าตัดเลาะพังผืดทำได้โดยใช้ hysteroscopic scissors, laser หรือ diathermy โดยทั่วไปพังผืดที่เกิดบริเวณตรงกลางของโพรงมดลูกสามารถผ่าตัดเลาะแยกได้ง่าย ตรงข้ามกับพังผืดที่ติดกับขอบโพรงมดลูกที่แยกความแตกต่างกับเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติและผ่าตัดแยกออกได้ยากกว่า รวมถึงเกิดมดลูกทะลุง่าย

การใช้ scissors(Figure 3)(18)หรือ biopsy forceps ในการผ่าตัดมีข้อดีคือ มีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยเมื่อเทียบกับการใช้ จี้ไฟฟ้าหรือเลเซอร์ ซึ่งทางทฤษฎีจะมีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าจากแหล่งพลังงานที่ใช้ แต่ข้อดีของวิธีหลังคือสามารถเลาะพังผืดได้ดีกว่าร่วมกับการห้ามเลือดไปพร้อมกัน(19)

การผ่าตัดพังผืดในโพรงมดลูกผ่านการส่องกล้องจะทำได้ยากขึ้นในกรณีที่พังผืดหนา ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าต้องมีการถ่างขยายปากมดลูกเพื่อใส่เครื่องมือต่างๆ ดังนั้นจึงมีการใช้ laparoscopy, fluoroscopic control, transabdominal ultrasound guidance ฯ เพื่อช่วยให้สามารถเห็นบริเวณที่ต้องการผ่าตัดให้ดีขึ้นป้องกันการเกิดมดลูกทะลุจากการทำหัตถการ

Figure 3 :Hysteroscopic scissors are used to mechanically divide dense adhesions in the uterus.(18)

Transcervicaladhesiolysis after the use of laminaria tent

Laminaria tent เป็นสาหร่ายทะเลจะดูดซับสารคัดหลั่งบริเวณปากมดลูกแล้วขยายตัวขึ้นใช้เพื่อถ่างขยายปากมดลูกเพื่อช่วยให้การผ่าตัดเลาะพังผืดทำได้ง่ายขึ้นเห็นบริเวณที่ต้องการเลาะพังผืดชัดขึ้น โดยเริ่มแรกจะใส่ tent 1-2 อันบริเวณปากมดลูกทิ้งไว้ 24 ชั่วโมง จากนั้นแทนที่ด้วย tent ใหม่อีก 3-4 อันทิ้งไว้อีก 24 ชั่วโมง แล้วนำออกก่อนทำหัตถการ(20)

Pressure lavage under guidance (PLUG)

เป็นเทคนิคที่พัฒนาต่อจากการทำ SHG โดยการฉีด isotonic saline อย่างต่อเนื่องเข้าโพรงมดลูกเพื่อให้เกิดแรงดันจากสารละลายไปถ่างขยายทำให้พังผืดในโพรงมดลูกฉีกขาด ซึ่งเป็นวิธีรักษาที่เหมาะสมในรายที่มีพังผืดไม่มากนัก(21)

Genital Tuberculosis

การรักษาภาวะ IUA ที่มีสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อวัณโรคในโพรงมดลูก โดยวิธีส่องกล้องผ่านโพรงมดลูกเพื่อเลาะพังผืดผลการรักษาด้วยวิธีนี้ให้ผลไม่ดีนักแตกต่างจาก IUA ที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ การอุ้มบุญ (Surrogacy) อาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรในกรณีที่การรักษาโดยการผ่าตัดล้มเหลว

Prevention of Recurrence of Adhesion

การเกิด IUA ซ้ำภายหลังการรักษาพบว่ามีอัตราการเกิดซ้ำสูง (3%-23.5%) โดยเฉพาะ severe adhesion (20%-62.5%) ดังนั้นการป้องกันการกลับมาเกิดพังผืดซ้ำภายหลังการผ่าตัดจึงมีความสำคัญต่อการรักษา วิธีการป้องกันมีหลายวิธีดังนี้

Intrauterine contraceptive devices (IUD)

หลายการศึกษาสนับสนุนการใส่ IUD ถึงประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกซ้ำ โดยหลังจากผ่าตัดเลาะพังผืดใส่ IUD ในโพรงมดลูกเพื่อกั้นแยกผนังของโพรงมดลูกแต่ละด้านป้องกันการเกิดพังผืดและผนังมดลูกมาติดกันซ้ำ(22)

Foley balloon catheter

หลังการผ่าตัดเลาะพังผืดในโพรงมดลูกมีการใช้ foley balloon catheter เพื่อถ่างขยายผนังโพรงมดลูกแต่ละด้านไม่ให้ติดกัน ข้อเสียของวิธีนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อผ่านทางสายสวนปัสสาวะ การถ่างขยายของบอลลูนที่มากเกินไปทำให้เลือดมาเลี้ยงผนังมดลูกลดลงซึ่งอาจมีผลต่อการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก และความรู้สึกไม่สะดวกจากการคาสายสวน

Hyaluronic acid (HA)

Hyaluronic acid เป็นส่วนประกอบของ vitreous humor และ synovial fluid ก่อนหน้านี้มีการใช้เพื่อป้องกันการเกิด adhesion จากการผ่าตัดในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ต่อมามีการนำมาประยุกต์ใช้ในการลดการเกิด IUA หลังการผ่าตัดเลาะพังผืด ชื่อการคือ Seprafilmและ auto-cross-linked HA (ACP) ซึ่งมีงานวิจัยสนับสนุนว่าสามารถป้องกันการเกิด IUA ได้ทั้งสองชนิด

Hormone treatment

มีการใช้ estrogen ภายหลังการผ่าตัดรักษา IUA โดยเชื่อ estrogen สามารถกระตุ้นการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นมาใหม่แทนที่พังผืดที่ถูกเลาะออกไป(23)แต่ปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยมายืนยันถึงประสิทธิภาพของการใช้ estrogen ในเรื่องของการลดการเกิดพังผืดซ้ำ รวมถึงขนาดของยา, ระยะเวลาในการให้และการใช้ร่วมกับ progestin

Prevention of Asherman Syndrome

การเกิด IUA มีการตอบสนองต่อการเกิดที่แตกต่างกันในสตรีแต่ละคน อย่างไรก็ตามการป้องกันการเกิดพังผืดย่อมต้องให้ความสำคัญกว่าการรักษา โดยมีแนวทางดังนี้

1.ควรหลีกเลี่ยงการขูดมดลูกหลังคลอดหรือหลังแท้งหากเลี่ยงไม่ได้ลองใช้วิธี evacuation หรือ MVA เพื่อลดการเกิดแผลในโพรงมดลูก

2.ใช้ hysteroscopy ในการวินิจฉัยและรักษาโดยการหนีบชิ้นเนื้อออกกรณีมีการแท้งค้างหรือมีรกค้างหลังคลอด(24)

3.เลือกวิธียุติการตั้งครรภ์โดยการใช้ยาหรือเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

Outcomes of Treatment

ความสำเร็จในการรักษาโดยการผ่าตัดประเมินจากโพรงมดลูกกลับมามีลักษณะที่ปกติ ซึ่งอัตราการรักษาสำเร็จมีรายงานอยู่ที่ 57.8% – 97.5% หลังจากนั้นพังผืดที่เหลืออยู่จะใช้พยากรณ์ความสามารถในการตั้งครรภ์ต่อไป ภายหลังการรักษามีรายงานว่าสามารถกลับมามีระดูได้ปกติ 52.4% – 88.2% ความสามารถในการตั้งครรภ์จาก 28.7% ก่อนผ่าตัดเพิ่มเป็น 53.6% หลังการผ่าตัด(25)

PROGNOSIS

ก่อนที่จะมีการรักษาด้วย hysteroscopy อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาอยู่ที่ 51% ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาที่อยู่ที่ 46% เล็กน้อย แต่หลังจากมีการรักษาด้วย hysteroscopy ทำให้อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาเพิ่มสูงขึ้นเป็น 74%(3)

สตรีที่ตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะพังผืดในโพรงมดลูกพบว่าเป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง สามารถเกิด spontaneous abortion, premature delivery, abnormal placentation, intrauterine growth restriction (IUGR) และ uterine rupture ได้มากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ จึงควรได้รับการดูแลแบบครรภ์ความเสี่ยงสูงในช่วงฝากครรภ์จนถึงระยะเจ็บครรภ์คลอด

CONCLUSION

Asherman syndrome เป็นโรคที่ส่งผลต่อสุขภาวะทางด้านการเจริญพันธุ์ของสตรี ควรสงสัยภาวะนี้มากขึ้นหากมีประวัติเคยขูดมดลูกหลังคลอดหรือแท้งมาก่อน ซึ่งมักมาด้วยอาการระดูผิดปกติ, มีบุตรยาก หากสงสัยภาวะนี้สามารถตรวจคัดกรองได้ด้วย sonohysterographyหรือ hysterosalpingographyและให้การวินิจฉัยและรักษาด้วย hysteroscopy นอกจากนี้ภาวะพังผืดในโพรงมดลูกกลับมาเป็นซ้ำได้ง่ายดังนั้นจึงมีโอกาสต้องผ่าตัดรักษาซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง ภาวะระดูผิดปกติมักจะดีขึ้นหลังการรักษา ส่วนความสามารถในการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของพังผืดรวมถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น อายุ, โรคประจำตัว ฯ ทำให้ทำนายได้ยาก ในสตรีที่สามารถตั้งครรภ์สำเร็จหลังการรักษาควรดูแลแบบครรภ์ความเสี่ยงสูงและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่มีโอกาสเกิดขึ้น

References

1. Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp. 1948 Feb;55(1):23-30.
2. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome–one century later. Fertil Steril. 2008 Apr;89:759-79.
3. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril. 1982 May;37(5):593-610.
4. Preutthipan S, Linasmita V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a result of 65 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai. 2000 Jan;83(1):42-6.
5. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988 Jun;49(6):944-55.
6.  Wamsteker K, de Blok S, de Wit W. [Diagnostic and therapeutic applications of hysteroscopy]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988 Nov 5;132(45):2041-4.
7. Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar M. A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(3):178-81.
8.  Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Prevalence of Asherman’s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod. 1998 Dec;13(12):3347-50.
9. Leung PL, Tam WH, Yuen PM. Hysteroscopic appearance of the endometrial cavity following thermal balloon endometrial ablation. Fertil Steril. 2003 May;79(5):1226-8.
10. Netter AP, Musset R, Lambert A, Salomon Y. Traumatic uterine synechiae: a common cause of menstrual insufficiency, sterility, and abortion. Am J Obstet Gynecol. 1956 Feb;71(2):368-75.
11. Polishuk WZ, Anteby SO, Weinstein D. Puerperal endometritis and intrauterine adhesions. Int Surg. 1975 Aug;60(8):418-20.
12. Stillman RJ, Asarkof N. Association between mullerian duct malformations and Asherman syndrome in infertile women. Obstet Gynecol. 1985 May;65(5):673-7.
13. Klein SM, Garcia CR. Asherman’s syndrome: a critique and current review. Fertil Steril. 1973 Sep;24(9):722-35.
14. Foix A, Bruno RO, Davison T, Lema B. The pathology of postcurettage intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1966 Dec 1;96(7):1027-33.
15. Polishuk WZ, Sadovsky E. A syndrome of recurrent intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1975 Sep 15;123(2):151-8.
16. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):406-11.
17. Salle B, Gaucherand P, de Saint Hilaire P, Rudigoz RC. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound. 1999 Mar-Apr;27(3):131-4.
18. Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol. Sep-Oct;17(5):555-69.
19. Fedele L, Vercellini P, Viezzoli T, Ricciardiello O, Zamberletti D. Intrauterine adhesions: current diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil. 1986 Jan-Feb;17(1):31-7.
20. Chen FP, Soong YK, Hui YL. Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent. Hum Reprod. 1997 May;12(5):943-7.
21. Coccia ME, Becattini C, Bracco GL, Pampaloni F, Bargelli G, Scarselli G. Pressure lavage under ultrasound guidance: a new approach for outpatient treatment of intrauterine adhesions. Fertil Steril. 2001 Mar;75(3):601-6.
22. March CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995 Sep;22(3):491-505.
23. Farhi J, Bar-Hava I, Homburg R, Dicker D, Ben-Rafael Z. Induced regeneration of endometrium following curettage for abortion: a comparative study. Hum Reprod. 1993 Jul;8(7):1143-4.
24. Goldenberg M, Schiff E, Achiron R, Lipitz S, Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing curettage. J Reprod Med. 1997 Jan;42(1):26-8.
25. Katz Z, Ben-Arie A, Lurie S, Manor M, Insler V. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in Asherman’s syndrome. Int J Fertil Menopausal Stud. 1996 Sep-Oct;41(5):462-5.

ภาวะทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)

พ.ญ. ดังชีวัน ตินนังวัฒนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. สุชยา ลือวรรณ

 คำจำกัดความและการวินิจฉัย (Definition and diagnosis)

Hydrops หมายถึงการมี สารน้ำสะสมในเนื้อเยื่อหรือช่องว่างในร่างกายที่มากผิดปกติ ดังนั้น hydrops fetalis หมายถึงทารกบวมน้ำทั้งตัว การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการทำอุลตราซาวน์แล้วพบการสะสมของสารน้ำอย่างน้อย 2 ตำแหน่งของ 1)น้ำในช่องช่องปอด (pleural effusion) 2)น้ำในช่องหัวใจ (pericardial effusion) 3)น้ำในช่องท้อง (ascites) หรือมีการสะสมของน้ำเพียง 1 ตำแหน่ง ร่วมกับทารกมีภาวะบวมทั่วตัว(1) โดยการวินิจฉัยไม่นับรวมภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (polyhydramnios) และนอกจากนี้ยังพบร่วมกับรกขนาดใหญ่ผิดปกติ (placentomegaly) โดยมีการศึกษาพบว่าอัตราการตายจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนตำแหน่งการสะสมของสารน้ำ(2)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะทารกบวมน้ำในประเทศไทย (Epidemiology)

ในประเทศไทยมีการเก็บรวบรวมข้อมูลการเกิดทารกบวมน้ำจากคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นเวลา 10ปี ตั้งแต่ปี 2539-2548 พบว่ามีอัตราการเกิดทารกบวมน้ำ 1.8:1000 ของการเกิดมีชีพ และ มีอัตราการตายอยู่ที่ร้อยละ 98.78(3) และมีการเก็บข้อมูลจากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่(4) ในปี 2556 มีการคลอดตายจากภาวะทารกทารกบวมน้ำทั้งหมด 16 ราย จากทั้งหมด 1860 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.86 โดยแยกเป็นสาเหตุได้ดังนี้

Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis ร้อยละ 62.5

Cystic hygroma ร้อยละ 25

Twin-Twin transfusion syndrome ร้อยละ 6.25

จากสาเหตุอื่นๆ ร้อยละ 6.25

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ (Pathophysiology)(5)

ของเหลวที่อยู่ในร่างกายสามารถแบ่งตามส่วนต่างๆได้ดังนี้

1. ของเหลวที่อยู่ภายในเซลล์ (Intracellular fluid compartment)

2. ของเหลวที่อยู่ภายนอกเซลล์ (Extracellular fluid compartment)

• ของเหลวที่อยู่ในเส้นเลือด (Intravascular compartment)
• ของเหลวที่อยู่ในเนื้อเยื่อ (Interstitial compartment)
  • ของเหลวที่แทรกอยู่ระหว่างเซลล์ (Transcellular fluid component)
  • ของเหลวในทางเดินน้ำเหลือง (Lymphatic fluid component)

โดยปกติ ทารกในครรภ์จะมีอัตราแลกเปลี่ยนของ Intravascular compartment และ interstitial compartment ที่สมดุลกันและเป็นระบบ แต่หากเกิดความไม่สมดุลกันของสารน้ำใน 2 ตำแหน่งนี้ ก็จะทำให้เกิดภาวะบวมน้ำได้ ปริมาณของเหลวที่เคลื่อนผ่านผนังหลอดเลือด (capillary membrane) จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น

• Intracapillary hydrostatic pressure คือแรงผลักดันให้ของเหลวออกไปจากเส้นเลือด
• Interstitial colloid oncotic pressure เป็นแรงที่ดึงดูดให้ของเหลวเข้ามาสู่เนื้อเยื่อ ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการทำให้เกิดแรงในการเคลื่อนของสารน้ำไปสู่ interstitial fluid
• Capillary permeability หากมีการเพิ่มขึ้น จะทำให้น้ำและโปรตีนสามารถรั่วเข้าไปสู่ interstitial space ได้ง่ายขึ้น
• Lymphatic system โดยปกติ fluid ที่อยู่ใน interstitial space จะไหลกลับเข้าสู่ vascular space โดยผ่านทาง lymphatic system ความสามารถของ lymphatic drainage จะขึ้นกับ outflow pressure ของ lymphatic flow ซึ่งก็คือ central venous pressure ดังนั้นหาก venous pressure เพิ่มมากขึ้น หรือมีการอุดตันของ lymphatic system ก็สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้

โดยกลไกการเกิดทารกบวมน้ำสามารถอธิบายได้ดังนี้(1)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ

ในประเทศแถบฝั่งตะวันตก สาเหตุที่พบได้มากคือ Rh immunization จึงแบ่งกลุ่มสาเหตุได้เป็น immune และ non-immune hydrops fetalis แต่ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุจาก Rh immunization พบได้น้อย การแบ่งเช่นนี้อาจประยุกต์ใช้ในทางคลีนิกได้ไม่แพร่หลายนัก จึงนิยมแบ่งตามพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรคได้ดังนี้

1. High-output hydrops fetalis

เกิดจากการที่ทารกมีความต้องการปริมาณเลือดมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักเพื่อเพิ่ม Cardiac output ให้เพียงพอต่อร่างกาย หรือเกิดจากการที่ทารกมีสารน้ำในร่างกายมากเกินไป (hypervolumia) ก็ได้ แบ่งได้เป็น 2 สาเหตุหลักๆ คือ

1.1 ทารกมีภาวะโลหิตจาง (fetal anemia) ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับน้อยลงไม่เพียงพอต่อความต้องการ ทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้นเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดในร่างกาย ยกตัวอย่างเช่น

• Hemoglobin Bart’s hydrop fetalis จะมีความผิดปกติคือไม่สามารถสร้างสาย alpha chain ของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงได้เลย ทารกจะมีภาวะซีดรุนแรง โดยสุดท้ายจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ พบมากในประเทศฝั่งภูมิภาคเอเชีย โดยเฉพาะภาคเหนือของประเทศไทย โดยพบภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุนี้ได้มากถึง 80% ลักษณะทางอุลตราซาวน์ที่พบได้มากคือ มี หัวใจโต (cardio-thoracic ratioเพิ่มขี้น), รกมีขนาดใหญ่, มีน้ำในช่องท้อง, ตับและม้ามโต โดยพบมากถึง 90% สิ่งอื่นที่พบรองลงมาเช่น ภาวะน้ำคร่ำน้อย (82%) ซึ่งต่างกับทารกบวมน้ำจากสาเหตุอื่นที่จะมีน้ำคร่ำมาก , ผิวหนังบวมน้ำ (75%), ทารกเคลื่อนไหวน้อย (74%), สายสะดือบวม (63%), และเส้นเลือดสายสะดือโต (62%) นอกจากนี้ยังอาจตรวจพบมีการมีน้ำในช่องปอดและช่องหัวใจได้ คิดเป็น 15%(6) ตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์จะพบว่ามีค่าความเร็วคลื่นเสียงของเม็ดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล (MCA-PSV) จากการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์สูงผิดปกติ โดยสาเหตุเกิดจากเลือดมีความหนืดน้อยลง ทำให้มีค่าความเร็วของเลือดที่ไหลผ่านเส้นเลือดมากขึ้น การตั้งครรภ์นี้นอกจากจะไม่ได้บุตรที่มีชีวิตรอดแล้ว ยังสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนกับมารดาที่รุนแรง ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (preeclampsia) ซึ่งมักเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อย และรุนแรงกว่าปกติ, เกิดการคลอดติดขัดและคลอดลำบาก, รกเกาะต่ำจากการบวมของรกที่ทำให้ขนาดใหญ่กว่าปกติ, การตกเลือดหลังคลอด รวมถึงผลกระทบด้านจิตใจของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว ดังนั้นการรักษาคือการยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนกับมารดาดังที่กล่าวไป
• Rh isoimmunization เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่พบบ่อยในประเทศฝั่งตะวันตก มีอุบัติการณ์ประมาณ 10.6:1000 ของการเกิด(7) เกิดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดากับทารก ที่เรียกว่า Rh isoimmunization จากการที่มารดามีหมู่เลือด Rh negative แล้วได้รับการกระตุ้น ทำให้ร่างกายของแม่สร้าง antibody ต่อ D antigen ที่พบในหมู่เลือด Rh positive ดังนั้นหากลูกมีหมู่เลือด Rh positive antibody ของแม่จะผ่านรกเข้าไปทำลายเม็ดเลือดแดงของลูก ส่งผลให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก ทำให้ทารกซีด (hemolytic anemia) และเกิดภาวะบวมน้ำ เรียกว่า erythroblastosis fetalis
• Intrauterine infection : การติดเชื้อในครรภ์ที่สัมพันธ์กับทารกบวมน้ำมีอยู่หลายประเภท ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำในสาเหตุที่แตกต่างกันออกไป เช่น Pavovirus B19, Cytomegalovirus (CMV), toxoplasmosis ทำให้ทารกมีภาวะซีดเนื่องจากไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ทุกชนิด (aplastic fetal anemia) และการติดเชื้อที่ erythoid precursor โดยตรง ทำให้ทารกเกิดภาวะ high output heart failure ตรงข้ามกับการติดเชื้อ coxackie virus, herpes simplex และ adenovirus ที่จะทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และเกิด low output hydrops fetalis ตามมา(5)
•  Recipient twin ใน Twin-twin transfusion syndrome ทารกจะมีปริมาณเลือดมากกว่าปกติ เกิดภาวะ hypervolumia และ high output heart failure ทำให้ทารกบวมน้ำ โดยที่ไม่มีภาวะซีดได้

1.2 การมีแหล่งไหลเวียนเลือดผิดปกติที่ต้องนำเลือดไปเลี้ยง เช่นเนื้องอกที่มีการเพิ่มขึ้นของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง (hypervascularization) ทำให้ทารกต้องเพิ่ม cardiac output เพื่อนำเลือดไปเลี้ยงในส่วนนี้ด้วย ทั้งนี้อาจเกิดในตัวทารกหรือรก เช่น Sarcococcygeal teratoma หรือ Chorioangioma เป็นต้น

2. Low-output hydrops fetalis

สาเหตุในกลุ่มนี้เกิดจากการทำงานของหัวใจผิดปกติ ทำให้ไม่สามารถบีบหรือคลายตัวเพื่อให้ได้ Cardiac output ที่เพียงพอ เช่นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่งผลให้ความดันใน venous system สูงขึ้น ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำตามมา ดังนั้น ในการตรวจอุลตราซาวน์ทารกบวมน้ำจึงควรมองหาความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ นอกจากจะหาสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำแล้ว ยังอาจเป็นข้อมูลของความผิดปกติอื่น เช่นความผิดปกติทางโครโมโซม นอกจากนี้ ภาวะ ทารกโตช้าในครรภ์ ก็อาจส่งผลให้เกิดภาวะบวมน้ำได้ จากกลไกที่มี placental dysfunction ทำให้เลือดจากรกไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต ทำให้เกิด metabolic disturbance และ cardiovascular dysfunction

3. ทางเดินน้ำเหลืองผิดปกติ (obstruction of lymphatic or venous system) ทำให้ส่งผลต่อระบบควบคุมสมดุลของเหลวในร่างกายดังที่กล่าวไปข้างต้น

3.1 การระบายของท่อน้ำเหลืองผิดปกติ ในทารกที่มี cystic hygroma, มีการพัฒนาของท่อน้ำเหลืองผิดปกติ หรือในกลุ่มทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Turner’s syndrome, trisomy 21, trisomy 18

3.2 การอุดกั้นของระบบการไหลเวียนเลือดดำ กลุ่มนี้ส่วนหนึ่งเกิดจากโครงสร้างช่องอกผิดปกติไป เช่นมีก้อนเนื้องอก หรือมีขนาดช่องอกเล็กผิดปกติ เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องอก และ มี central venous pressure เพิ่มขึ้น และมีการอุดกั้นการไหลเวียนของระบบเส้นเลือดดำและท่อน้ำเหลือง ความผิดปกติในกลุ่มนี้ เช่น congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM), congenital diaphragmatic hernia, skeletal dysplasia

การซักประวัติ (History taking)

• เชื้อชาติของหญิงตั้งครรภ์และสามี สามารถบ่งบอกได้ถึงความชุกของโรค เช่น Hb Bart’s hydrop fetalis หรือ Rh isoimmunization ที่มีความชุกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติอย่างชัดเจน
• โรคประจำตัว เช่น ในมารดาเป็น connective tissue disease อาจทำให้ทารกมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจำพวก heart block หรือประวัติมารดาเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ก็จะเพิ่มโอกาสการเป็นธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงในลูกได้
• อาการ เช่น หากมารดามีอาการคล้ายการติดเชื้อไวรัส อาจมีความเป็นไปได้ว่ามีการติดเชื้อ Pavovirus B19 ซึ่งจะติดต่อผ่านทางการหายใจหรือการสัมผัส
• ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน เช่น อายุครรภ์, การใช้ยาขณะตั้งครรภ์, โรคติดเชื้อที่เกิดขณะตั้งครรภ์, ครรภ์แฝด

การวินิจฉัยและการสืบค้น (Investigations)

ด้านแม่

•  ตรวจหมู่เลือด ทั้ง ABO และ Rh blood group, indirect Coomb’s test ในรายที่สงสัย hemolytic anemia
• ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) รวมถึง red blood cell indices เช่น Mean corpuscular volume (MCV) และ peripheral blood smear
• ตรวจหาภาวะติดเชื้อ intrauterine infection ที่ส่งผลให้เกิดทารกบวมน้ำ ได้แก่ syphilis, pavovirus B19, cytomegalovirus, toxoplasmosis, adenovirus hepatitis
• ตรวจหาความเสี่ยงการเกิดธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่นความเสี่ยงในการเกิดฮีโมโกลบิน Bart’s disease, ฮีโมโกลบินเอช และอื่นๆ
• ตรวจ Kleihauer-Betke stain (KB test) ในรายที่สงสัยว่าทารกมีภาวะซีดจาก feto-maternal hemorrhage

ด้านลูก

• ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ใช้เพื่อการวินิจฉัย รวมถึงตรวจติดตามอาการของทารกในครรภ์ โดยอาจตรวจพบลักษณะต่างๆ เช่น หัวใจโต รกหนา น้ำคร่ำมากผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของดอพเลอร์ในทารกที่มีภาวะซีด รวมถึงการตรวจพบลักษณะจำเพาะต่างๆ ในโครโมโซมผิดปกติบางชนิด การตรวจพบเนื้องอกที่รก หรือการตรวจ fetal echocardiography แล้วพบความผิดปกติของหัวใจ
• ตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ ผ่านการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากจะสามารถบ่งบอกลักษณะการเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะได้แล้ว ยังสามารถทราบถึงสุขภาพทารกในขณะนั้นได้อีกด้วย
• การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentasis) สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับ karyotype รวมถึงส่งตรวจเพื่อหา intrauterine infection เช่น PCR หรือ culture เพื่อหาเชื้อ
• การเจาะเลือดสายสะดือทารก (cordocentasis or fetal blood sampling) เป็นการตรวจที่ใช้มาก เนื่องจากสามารถให้ผลรวดเร็ว และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการเจาะน้ำคร่ำ โดยสามารถส่งตรวจได้หลายอย่างเพื่อหาสาเหตุของทารกบวมน้ำ เช่น CBC, PBS, blood group, antibody หรือ PCR เพื่อหา intrauterine infection, karyotype เป็นต้น

การให้คำปรึกษาและคำแนะนำ (Counseling)

1. ชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสทราบว่าขณะนี้ตรวจพบความผิดปกติของทารกอย่างไร และสาเหตุเกิดจากสิ่งใด ในกรณีที่ยังบอกสาเหตุได้ไม่ชัดเจน อาจต้องชี้แจงเรื่องการตรวจเพิ่มเติม เช่นการเจาะตรวจน้ำคร่ำหรือการเจาะเลือดสายสะดือ

2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การดำเนินโรค วิธีการรักษา ในกรณีที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมควรให้ข้อมูลถึงแบบแผนการถ่ายทอด และอัตราการกลับเป็นซ้ำ

3. เมื่อทราบสาเหตุของภาวะบวมน้ำ ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค แนวทางการรักษาทั้งในขณะอยู่ในครรภ์และหลังคลอด

4. ในกรณีที่ต้องทำการยุติการตั้งครรภ์ ควรให้การประคับประคองทางจิตใจเป็นพิเศษ ทั้งหญิงตั้งครรภ์เองและสามี รวมถึงอธิบายขั้นตอนกระบวนการยุติการตั้งครรภ์ ให้หญิงตั้งครรภ์และสามีเข้าใจ

5. วางแผนเพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป เช่น ในกรณีที่เกิดทารกบวมน้ำจาก Hemoglobin Bart’s ควรต้องมาทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น

Reference

1. Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Education; 2010. p. 315.
2. Takci S, Gharibzadeh M, Yurdakok M, Ozyuncu O, Korkmaz A, Akcoren Z, et al. Etiology and outcome of hydrops fetalis: report of 62 cases. Pediatr Neonatol. 2014 Apr;55(2):108-13.
3. Ratanasiri T, Komwilaisak R, Sittivech A, Kleebkeaw P, Seejorn K. Incidence, causes and pregnancy outcomes of hydrops fetalis at Srinagarind Hospital, 1996-2005: a 10-year review. J Med Assoc Thai. 2009 May;92(5):594-9.
4. Hospital MfmMNCM. Annual report. Chiangmai, Department of Obstetrics & Gynecology FoM, Chiang Mai University;2013.
5. พ.ญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ ศนธท. ทารกบวมน้ำ. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่งจำกัด; 2555.
6. Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S. Antenatal sonographic features of 100 alpha-thalassemia hydrops fetalis fetuses. J Clin Ultrasound. 1996 Feb;24(2):73-7.
7. Chavez GF, Mulinare J, Edmonds LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3270-4.

หัตถการพื้นฐานทางนรีเวช (Basic Gynecologic Procedures)

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

การทำหัตถการทางนรีเวชมีหลายชนิด ทั้งนี้ มีหัตถการพื้นฐานที่นักศึกษาแพทย์ควรเรียนรู้ และแพทย์ทั่วไปสามารถเรียนรู้และฝึกปฏิบัติได้ด้วยตัวเองจึงได้รวบรวมวิธีการทำหัตถการพื้นฐานทางนรีเวชโดยมีรายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติ ข้อบ่งชี้ และข้อห้าม เพื่อให้ง่ายต่อการศึกษา ดังนี้

การดูดมดลูกด้วยเครื่องมือสุญญากาศมือถือ (Manual Vacuum Aspiration)

เครื่องดูดมดลูกสุญญากาศมี 2 ชนิดคือ

1. เครื่องดูดไฟฟ้า (Electric Vacuum Aspiration – EVA)
2.  เครื่องดูดมือถือ (Manual Vacuum Aspiration – MVA)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. เพื่อยุติการตั้งครรภ์ตามข้อบ่งชี้ในกรณีที่อายุครรภ์ไม่เกิน 14 สัปดาห์
2. เพื่อการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้
   • มีเลือดออกจากโพรงมดลูกปริมาณมาก หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
   • แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) หรือแท้งค้าง (Missed abortion)
   • ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) ในกรณีที่ขนาดมดลูกโตไม่เกิน 12 สัปดาห์
   • มีชิ้นส่วนของรกหรือถุงการตั้งครรภ์ตกค้างหลังคลอด
3. เพื่อการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

การทำแท้งที่อายุครรภ์น้อยที่เลือกใช้เครื่องมือทางศัลยกรรม (Surgical Termination of Pregnancy Surgical Abortion – STOP) องค์การอนามัยโลก(1)แนะนำว่าการยุติการตั้งครรภ์ทางศัลยกรรมที่ปลอดภัยควรทำโดยการ “ดูดมดลูก” โดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum Aspiration) แทนการ “ขูดมดลูก” โดยใช้เหล็กแหลม (Dilatation and Curettage with Sharp Curette) ให้ใช้ Dilatation and Curettage เมื่อไม่มีเครื่องดูดสุญญากาศเท่านั้น

รูปที่ 1 ข้อแนะนำสำหรับการทำหัตถการในการทำแท้ง

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute contraindication)

1. สัญญาณชีพไม่คงที่
2. มีติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่ยังควบคุมไม่ได้

ข้อห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindication)

1. ผู้ป่วยมีโรคหรือภาวะทางอายุรกรรมอื่นร่วมที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ อาทิเช่น
   • ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี
   • โรคเบาหวานที่ยังควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
2. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด รับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศมือถือ (Manual vacuum aspiration: MVA)

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ (2)

รูปที่ 2 อุปกรณ์ในการทำ MVA

รูปที่ 3 การประกอบอุปกรณ์ MVA

รูปที่ 4 Cannulae

รูปที่ 5 ขนาด cannulaeที่เหมาะสมกับแต่ละอายุครรภ์

รูปที่ 6 ต่อ plunger O-ring เข้ากับ plunger สามารถเติมน้ำมันเพื่อเพิ่มความหล่อลื่น

รูปที่ 7 สอด plunger เข้าไปใน cylinder ที่ต่อกับ collar stop

ที่มา : Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.

รูปที่ 8 ประกอบ valve liner cap adapter เข้าด้วยกัน

รูปที่ 9 กด valve ลงไปและดันไปข้างหน้าเพื่อ lock

2. เตรียมผู้รับการตรวจ

3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. พิจารณาเลือกวิธีระงับปวดหรือยาสลบตามความเหมาะสม โดยอาจเป็นยาแก้ปวด Pethidine 50 mg ร่วมกับ Valium 10 mg ทางหลอดเลือดดำ หรือทำ Para-cervical block โดยการใช้ยาชา 1% Lidocaine without epinephrine 10 ml ต่อกับ Spinal needle เบอร์ 20
2. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
3. ปูผ้าปราศจากเชื้อ
4. ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดและตำแหน่งของมดลูก
5. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
6. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
7. ประเมินรูปากมดลูก ถ้ามีขนาดเล็กต้องทำการถ่างขยายปากมดลูก โดยHegar dilator
8. สอด canulaผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวลจนถึง Fundus จากนั้นถอยออกมาเล็กน้อย
9. การดูด (suction)
10. เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก
11. ปลด plunger ออกและเท content ใน cylinder ใส่ภาชนะที่เตรียมไว้
12. ในกรณียังเหลือ content ค้างในโพรงมดลูกให้ทำการขูดมดลูกด้วย sharp curette หรือใช้ ring forceps ใส่เข้าไปคีบเอาเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออกมา อาจทำการตรวจ ultrasound ซ้ำ เพื่อความแน่ใจ
13. เอาเครื่องมือออก
14. การส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 10 สอด cannula ผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวล

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

รูปที่ 11 ดึง plunger จน arm กางออก ดึงต่อจนถึง cylinder base

รูปที่ 12 ดูด content ในโพรงมดลูก โดยหมุน cylinder ไปแต่ล่ะด้าน 180 องศา ร่วมกับค่อยๆเลื่อน cannula เข้า-ออก พร้อมกันไป

รูปที่ 13 เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the IpasMVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

การตัดติ่งเนื้อที่ปากมดลูก (Cervical Polypectomy)

รูปที่ 14  ภาพติ่งเนื้อที่ปากมดลูก

ที่มา: Linda J. Vorvick M. cervical polypavailable from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm (3)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีติ่งเนื้อที่ปากมดลูกหรือติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูก

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด
2. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่สงสัยว่าเป็น โรคที่ร้ายแรง เช่น มะเร็งปาดมดลูก

ขั้นตอนการทำ Cervical polypectomy

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือเเละอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. ประเมินขนาดขั้วของติ่งเนื้อ โดยใช้ไม้พันสำลีหรือ Ring forceps ช่วยขยับติ่งเนื้อเพื่อให้เห็นขั้วได้ชัดขึ้น
4. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปาดมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ถ้าเป็น cervical หรือ endocervical polyp ที่ขั้วมีขนาดเล็ก ให้จับติ่งเนื้อด้วย ring forceps และทำการหมุนบิดขั้วพร้อมกับออกแรงดึงเล็กน้อย จนกระทั่งติ่งเนื้อหลุดออกมา ถ้าขั้วมีขนาดใหญ่ต้องทำหัตถการในห้องผ่าตัด และผูกขั้วด้วย absorbable suture แล้วตัดแทนการบิดขั้ว หรือทำการตัดในขณะทำ Hysteroscopy(4)
6. นำติ่งเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ช่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือสำลีเช็ดบริเวณฐานของขั้วที่ตัดออกไป ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ กรณีที่เลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution หรือ silver nitrate ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 15  A-B การบิดขั้วติ่งเนื้อขนาดเล็กด้วย ring forceps C-F การผูกและตัดขั้วของติ่งเนื้อ

ที่มา: Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากขั้วของติ่งเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้
4. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก(Cervical punch biopsy)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีรอยโรคหรือพยาธิสภาพที่ปากมดลูก และต้องการผลการตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้น กรณีสงสัยว่าเป็นโรคร้ายแรง เช่น มะเร็งปากมดลูก
2. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการทำ Cervical punch biopsy

การเตรียม

1.  เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

รูปที่ 16 ภาพ cervical punch biopsy

รูปที่ 17 ภาพ cervical punch biopsy

ที่มา: Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp available from :http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html (6)

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. เลือกตำแหน่งที่จะตัดให้เหมาะสม ถ้ามองไม่เห็นรอยโรคชัดเจน ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องกำลังขยายสูงทางช่องคลอด (colposcopy) โดยชโลม acetic acid บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด ร่วมกับการตรวจด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
4. .ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ใช้ Biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกบริเวณที่เลือกไว้ และให้ติดเนื้อดีด้วย โดยใส่ปลาย Biopsy forceps ด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os(7)
6. นำชิ้นเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ป่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือไม้พันสำลี เพื่อดูปริมาณเลือดที่ออก ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ ถ้าเลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด ในกรณีที่เลือดออกค่อนข้างมากหรือไม่มี Monsel’s solution อาจใช้ผ้ากอซหรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอดให้แน่นไว้ประมาณ 6-24 ชั่วโมง ถ้าเลือดออกไม่หยุด ควรเย็บด้วย absorbable suture
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 18 ใช้ cervical punch biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก โดยด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os

ที่มา: Chen Y-B. Cervical biopsyavailable from : http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html (8)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากแผลที่ตัดชิ้นเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. ให้เอาผ้ากอซออกในรายที่ใส่ไว้ภายใน 24 ชั่วโมง หลังทำหัตถการ
4. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้.ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด
5. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การผ่าและเย็บปากถุงน้ำบาร์โธลิน(Bartholin’s Marsupialization)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีอาการปวดหรือมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ
2. ผู้ป่วยเป็นฝีของต่อมบาร์โธลิน

ข้อห้าม (Contraindication)

ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีขนาดเล็กและไม่มีอาการ

ขั้นตอนการทำ Bartholin’s marsupialization

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. ประเมินผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้รับการตรวจ
4. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการผ่าตัดและอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
2. สวมปลอกขาและปูผ้าช่องปราศจากเชื้อ
3. ตรวจคลำดูถุงน้ำบาร์โธลินเพื่อประเมินตำแหน่งและขนาดให้ชัดเจน
4. ฉีดยาชา 1-2% Lidocaine ใต้ผิวชั้น mucosa บริเวณกลางถุงน้ำและบริเวณขอบรอบๆ ถุงน้ำเป็นรัศมีประมาณ 2 เซนติเมตรจากขอบ และทำการทดสอบว่าชาหรือไม่ก่อนลงมือ
5. แหวก Labia minoraด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้าย เพื่อให้เห็นบริเวณถุงน้ำชัดเจน
6. ใช้มีดกรีดจากบริเวณส่วนกลางของถุงน้ำทางด้าน mucosa ของช่องคลอดที่คลุมต่อมบาร์โธลินและอยู่หน้าต่อ hymenal ring เพียงเล็กน้อย โดยกรีดในแนวตรงจากด้านบนลงด้านล่างจนทะลุผนังของถุงน้ำ แล้วขยายบริเวณปากถุงไปทางด้านบนและด้านล่าง ให้แผลมีความยาวประมาณ 2-3 เซนติเมตร เพื่อให้น้ำในถุงออกให้หมดและเพียงพอให้มีการเปิดของปากแผลหลังผ่าตัดหรือกรีดเป็นรูปวงรี (elliptical incision) ที่ mucosa ให้มีความกว้างช่วงกลางประมาณ 1-1.5 เซนติเมตร และยาว 2-3 เซนติเมตร ร่วมกับตัดเอาส่วนหนังด้านบนองถุงน้ำออกบางส่วนเพื่อลดโอกาสการปิดปากแผลเร็วกว่ากำหนด(4)
7. ล้างทำความสะอาดภายในถุงด้วย normal saline solution หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีให้สำรวจผนังภายในถุงให้ละเอียดว่ามีก้อนหรือรอยโรคหรือไม่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งของต่อมบาร์โธลินได้ ในกรณีที่สงสัยให้ตัดผนังของถุงน้ำส่งตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย
8. นำผนังด้านในของถุงน้ำมาเย็บกับ mucosa ของช่องคลอดทั้งด้านบน ด้านล่าง และด้านข้างแบบ Interrupted stitch ด้วย Delayed absorbable suture เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 แล้วดูแลให้เลือดที่ออกจากขอบแผลหยุดเรียบร้อย ถ้ายังมีเลือดออกที่บริเวณใดให้เย็บซ่อมแซมเพิ่มเติมจนเลือดหยุด

รูปที่ 19 ใช้มีดกรีดในแนวตรงจากบนลงล่าง B-Cขยายปากถุงเพื่อระบายหนองออก และเย็บผนังด้านในถุงน้ำกับ mucosa ของช่องคลอด

ที่มา : Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. มีเลือดออกจากแผลที่ผ่าตัด (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
2. การติดเชื้อ (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
3. การกลับเป็นซ้ำ (มีโอกาสกลับเป็นซ้ำร้อยละ 10-15)

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. นั่งแช่ในน้ำอุ่น (Warm sitz baths) ภายหลังทำหัตถการอย่างน้อย 3-5 วัน
2. งดมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 3-4 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะกลับมาตรวจติดตามแล้วแพทย์ประเมินว่าแผลหายดีแล้ว
3. ให้รับประทานยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดให้ครบตามที่แพทย์สั่ง
4. ในกรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกจากแผล
   • มีแผลบวมอักเสบ
   • มีอาการปวดมากขึ้นกว่าเดิม
   • มีไข้ขึ้นสูง
   • มีหนองไหลออกมาจากช่องคลอด
5. ให้มาตรวจดูแผลหลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ตามที่แพทย์นัด

เอกสารอ้างอิง

1. Organization WH. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2012.
2. Nina Frankel MA. Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and Ipas EasyGrip® Cannulae: Instructional Booklet 2007. Available from: http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.Accessed December 5, 2014
3. Linda J. Vorvick M. Cervical polyps 1997-2014 [updated 03 December 2014 cited 2014 5]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm.Accessed December 5, 2014
4. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, Roman A. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology: McGraw Hill Professional; 2012.
5. Organization WH, Fathalla M. Essential elements of obstetric care at first referral level: World Health Organization Geneva; 1991.
6. Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp 1996 [cited 2014 5]. Available from: http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html.Accessed December 5, 2014
7. The Johns Hopkins University TJHH, and Johns Hopkins Health System. Cervical Biopsy [cited 2014 5]. Available from: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/.Accessed December 5, 2014
8. Chen Y-B. Cervical biopsy 2003 [updated 12/27/2009 cited 2014 5]. Available from: http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html.Accessed December 5, 2014

Basic Genetics : Modes of inheritance

นพ.ธรรมพจน์ จีรากรภาสวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล

วิชาพันธุศาสตร์ได้มีการกล่าวถึงตั้งแต่สมัยอาณาจักรกรีก จนกระทั่งบาทหลวงเกรเกอร์ เมนเดล(Gregor Mendel,1822-1884) ชาวออสเตรีย ได้ทำการศึกษาค้นคว้าความสัมพันธ์ของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของต้นถั่วพันธุ์ต่างๆ สรุปได้เป็นกฎของเมนเดล 3 ข้อ คือ

กฎข้อที่ 1 : Law of uniformity คือเมื่อสิ่งมีชิวิตที่เป็นพันธุ์แท้ (Homozygote)ที่มีอัลลีลที่แตกต่างกัน มาปฏิสนธิกัน จะทำให้ได้ทายาททางพันธุกรรมในรุ่นแรก มีลักษณะภายนอกที่เหมือนกัน และลักษณะทางพันธุกรรมเป็นพันธุ์ทาง(Heterozygote)[2]

กฏข้อที่ 2 : Law of segregation คือ ยีนที่ควบคุมลักษณะใดลักษณะหนึ่งมีอยู่เป็นคู่ๆ แต่ละคู่จะแยกออกจากกันในระหว่างการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ ทำให้ในแต่ละเซลล์สืบพันธุ์นั้น มียีนที่ควบคุมลักษณะพันธุกรรมนั้นๆเพียง1 หน่วยและจะกลับมาเข้าคู่อีกครั้ง เมื่อมีการปฏิสนธิ[2]

กฎข้อที่ 3 : Law of independent assortment คือ การรวมกลุ่มกันอย่างอิสระ กล่าวคือ ยีนที่ควบคุมลักษณะต่างกัน เมื่อปฏิสนธิก็จะมีการรวมของยีนในรุ่นลูกอย่างอิสระ โดยที่ยีนที่ควบคุมลักษณะหนึ่ง ไม่ขึ้นกับยีนที่ควบคุมอีกลักษณะหนึ่ง[2]ตัวอย่างจากการทดลองของเมนเดล คือ การผสมพันธุ์ต้นถั่วที่มียีนควบคุมสองลักษณะคือ ลักษณะที่ 1 เมล็ดถั่วกลม (R) หรือย่น (r) และลักษณะที่ 2 เมล็ดถั่วสีเหลือง (Y) หรือสีเขียว (y) ซึ่งเมื่อสร้างเซลล์สืบพันธุ์จะมีได้ 4 ลักษณะ คือ RY, Ry, rY, ryในอัตราส่วน ¼:¼:¼:¼ และเมื่อมีการปฏิสนธิ จะมีโอกาสได้รุ่นลูกทั้งหมด ¼ x ¼ = 1/16 คือมีลักษณะที่เป็นไปได้ 16 แบบ กล่างคือยีนที่ควบคุมลักษณะของเมล็ดกลมหรือย่น และยีนที่ควบคุมลักษณะสีเมล็ดเหลืองหรือเขียว ต่างแสดงออกลักษณะของตนโดยที่ไม่ขึ้นต่อกัน

ซึ่งจากกฎของเมนเดลข้างต้น บาทหลวงเมนเดลได้นำเสนอในงาน Natural History Society of Brunnในเมืองโบฮีเมีย ในปี ค.ศ.1865หลังจาก16 ปีของการเสียชีวิตของเขา กฎของเมนเดลก็ได้รับการยอมรับ และได้รับการศึกษาต่อมาว่ากฎของเมนเดลมีข้อจำกัดในการอธิบายการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ได้ในเฉพาะลักษณะที่ถ่ายทอดนั้นควบคุมด้วยยีนชนิดเดียวเท่านั้นคือ Single gene inheritance หรือ Mendelianinheritance ซึ่งต่อมาได้มีการศึกษาเพิ่มเติมตามระดับความก้าวหน้าของวิชาพันธุศาสตร์ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ความสำคัญของวิชาพันธุศาสตร์ในทางการแพทย์ นั้นช่วยให้แพทย์มีความเข้าใจในโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และปัจจัยต่างๆที่ทำให้เกิดความผิดปกติในการถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น อายุของมารดา อายุของบิดา สิ่งแวดล้อม เป็นต้น ความเข้าใจในวิชาพันธุศาสตร์ส่งผลต่อสุขภาพในทุกกล่มอายุ กล่าวคือ ในกรณีการแท้งเองโดยไม่ทราบสาเหตุ พบว่า 40-50%เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม ในช่วงการแท้งในไตรมาสที่1 ของการตั้งครรภ์และในทารก พบว่าอย่างน้อย 2-3 %มีความผิดปกติแต่กำเนิดที่รุนแรง ซึ่งมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดจากพันธุกรรมที่ผิดปกติ โดยอุบัติการณ์ของโครโมโซมผิดปกติ เท่ากับ 1:100 และ Single gene disorders เท่ากับ1:200 นอกจากนี้ในวัยผู้ใหญ่พบว่า1% ในผู้ป่วยมะเร็งทุกชนิด เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Single geneและพบว่า5-10% ของมะเร็งที่พบบ่อยเช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งรังไข่ เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม[2]

การจำแนกโรคทางพันธุกรรม

1. Single gene disorders คือ โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่เกิดจากยีนที่ถ่ายทอดลักษณะ เพียงตำแหน่งเดียว ซึ่งถ่ายทอดตามกฎของเมนเดล ซึ่งอ้างอิงตาม McKusick’s Catalog ที่รายงานไว้บนOnline Medelian Inheritance in Man (OMIM) ล่าสุดในปี ค.ศ. 2010มียีนที่ค้นพบว่าทำให้เกิดโรคทางพันธุกรรมแล้วเกือบ 20,000 ยีน[2]
2. Chromosome abnormalities คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม อาทิ จำนวนโครโมโซมผิดปกติ โครงสร้างโครโมโซมผิดปกติ
3. Multifactorial disorders คือ โรคทางพันธุกรรม ที่เกิดจากการแสดงออกของยีนหลายตำแหน่ง ที่แสดงออกร่วมกันและสิ่งแวดล้อมมีผลต่อกการแสดงออกของยีนเหล่านั้นด้วย ซึ่งส่วนใหญ่โรคในกลุ่มนี้แสดงออกในช่วงวัยผู้ใหญ่ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ เป็นต้น [2]
4. Acquired somatic genetic disease คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ที่การแบ่งเซลล์ ระยะ Mitosis ในช่วงชีวิตหนึ่งๆ เกิดขึ้นหลายครั้ง ทำให้เกิด Single gene mutation, DNA copy error หรือจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ที่เกิดจากคู่โครโมโซมไม่แยกตัวออกจากกันในขณะแบ่งเซลล์ ปัจจุบันเชื่อว่าลักษณะความผิดปกติข้างต้นมีบทบาทสำคัญที่ทำให้เกิดโรคมะเร็ง [2]

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (Modes of inheritance)[3]

1. Typical Mendelian inheritance

1.1. Autosomal dominant inheritance
1.2. Autosomal recessive inheritance
1.3. X-linked recessive inheritance
1.4. X-linked dominant inheritance
1.5. Y-linked inheritance

2. Atypical Medelian inheritance

2.1. Genetic anticipation
2.2. Autosomal dominant inheritance with sex limitation
2.3. Pseudodominant inheritance
2.4. Mosaicism
2.5. Digenic inheritance
2.6. Uniparentaldisomy
2.7. Imprinting disorders

3. Non-Medelian inheritance

3.1. Multifactorial disorders
3.2. Mitochondrial disorders

1. Typical Mendelian inheritance

คือลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมผ่านยีน ที่ควบคุมเพียงยีนเดียว

เพื่อการเข้าในในการศึกษาการถ่ายทอดทางพันธุกรรม มีความจำเป็นที่จะต้องเข้าใจความสัมพัน ระหว่าง genotype และ phenotype ก่อน กล่าวคือ ในการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ยีนที่ผิดปกติจะสร้างโปรตีนที่ผิดปกติ และแสดงเป็นลักษณะความผิดปกติให้เห็น และหากเป็นในกรณีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive ยีนเป็นพาหะ หรือ heterozygous carrier ยีนที่มีความผิดปกตินั้นจะสามารถสร้างโปรตีนที่ผิดปกติออกมาให้พบได้ แต่ไม่แสดงลักษณะทาง phenotype ให้พบ เช่นกรณี พาหะโรคโลหิตจาก sickle cell พบว่าสามารถตรวจพบ Hemoglobin S ได้ 30%

Genetic Heterogeneity คือ มีความหลากหลายของกลไกการเกิดความผิดปกติของพันธุกรรม ที่ทำให้แสดงลักษณะ phenotype แบบเดียวกันหรือต่างกัน[1] แบ่งเป็น

• Locus heterogeneity คือ มีความผิดปกติของยีนใดยีนหนึ่ง ที่แตกต่างตำแหน่ง locus กัน แต่แสดงออกในลักษณะ phenotype เดียวกัน เช่น โรค Retinitis pigmentosaสามารถเกิดการกลายพันธุ์ของยีน ได้หลายหลายถึง 35 ตำแหน่ง locus สามารถทำให้มีความผิดปกติของ photoreceptor ที่ retina ได้เหมือนกัน เป็นผลให้โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้หลายรูปแบบ ทั้ง autosomal dominant, autosomal recessive, X-linked [1]
• Allelic heterogeneity คือ มีเพียงยีนเดียวที่เกิดความผิดปกติแล้ว แสดงให้เกิดลักษณะ phenotype นั้นๆ แต่ในยีนนั้น สามารถมีการกลายพันธุ์หรือ mutation ได้หลากหลายลักษณะ เช่นโรค Cystic fibrosis ที่มีความผิดปกติที่ยีน cystic fibrosis conductance transmembrane regular gene (CFTR) ซึ่งยีน CTFR นี้เองสามารถกลายพันธุ์ได้มากกว่า 1000 รูปแบบ[1]หรือ โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเบต้า ที่มักเป็น compound heterozygote มากกว่า true homozygote กล่าวคือมียีนที่สร้างฮีโมโกลบินมีกลายพันธุ์ในลักษณะที่แตกต่างกัน มาอยู่เป็นคู่อัลลีลเดียวกัน แต่แสดงลักษณะของโรคโลหิตจากธาลัสซีเมียเบต้าเหมือนกัน
• Phenotypic heterogeneity คือ การกลายพันธุ์ในหลากหลายรูปแบบบนยีนเดียวกัน สามารถทำให้เกิดโรคที่แตกต่างกัน เช่น การกลายพันธุ์ของยีน fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) มีได้หลายรูปแบบ ทำให้เกิดโรคที่รุนแรงต่างกัน คือ achondroplasiaและ thanatophoric dysplasia [1]

1.1. Autosomal dominant inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนเด่นของโครโมโซมร่างกาย (Somatic chromosome)คือ มีการกลายพันธุ์ของยีนบนโครโมโซมร่างกาย ที่สามารถแสดงลักษณะทาง phenotype ได้เหนือกว่ายีนปกติ ซึ่งการถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะนี้โดยทั่วไปจะแสดงอาการของโรคในทุกๆรุ่นของทายาท และมีปัจจัยทางพันธุศาสตร์ที่ทำให้การแสดงลักษณะยีนเด่นนั้น แตกต่างกันออกไป ดังนี้

• Pleiotropy คือ การกลายพันธุ์ของยีนหนึ่งๆ ที่สามารถแสดงออกเป็นลักษณะที่ผิดปกติ ที่ไม่สัมพันธ์ต่อกันในหลายระบบ ยกตัวอย่างเช่น ในโรค tuberous sclerosis ยีนจะแสดงลักษณะต่างๆ เช่น พัฒนาการในการศึกษาผิดปกติ (learning difficulties), อาการลมชัก, ผื่นบนใบหน้าที่เรียกว่า adenoma sebaceumซึ่งในผู้ป่วยโรคนี้ อาจจะมีลักษณะผิดปกติข้างต้นอันใดอันหนึ่ง หรือทุกลักษณะก็ได้ และในปัจจุบันได้นำคำว่า Pleiotropyมาอธิบาย กลุ่มอาการต่างๆ ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนเดียวกัน แต่กลุ่มอาการที่แสดงออกนั้นแตกต่างกัน ยกตัวอย่างเช่น การกลายพันธุ์ของยีน LNMA ก่อให้เกิดโรค Emery-Dreifuss muscular dystrophy หรือ Charcot-Marie-Tooth disease หรือ Dunnigan-type familial partial lipodystrophyหรือ Mandibuloacral dysplasia หรือ Hutchinson-Gilford progeria[2]
• Penetrance คือ ภาวะที่มียีนกลายพันธุ์ ที่เป็นลักษณะเด่น แต่ไม่แสดงลักษณะทาง phenotype แบ่งได้ 2 ชนิดคือ Non-penetrance หมายถึงไม่มีการแสดงความผิดปกติใดๆเลยให้พบ และ reduced penetrance หมายถึงไม่มีอาการผิดปกติทางคลินิกแสดงให้พบ ซึ่งภาวะ penetrance นี้เกิดจากการปรับตัวของยีน ที่ได้รับอิทธิพลจากปัจจัยของสิ่งแวดล้อม ทำให้ในพงศาวลีไม่แสดงลักษณะผิดปกติของบุคคลที่มียีนกลายพันธุ์นั้นให้เห็น (skipping generation) [1][2]
• Variable expressivity คือ ยีนกลายพันธุ์นั้น สามารถแสดงออกลักษณะที่ผิดปกติทาง phenotype ได้หลายระดับของความรุนแรงตั้งแต่น้อยไปมาก เช่น โรค Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) ในบางรายเกิดภาวะไตวายตั้งแต่วัยเด็ก ในขณะที่บางรายอาจจะมีเพียงถุงน้ำปริมาณไม่มากที่ไต และไม่ส่งผลต่อการทำงานของไต[2]
• Codominant gene คือ ยีนที่คู่กันบนอัลลีลที่ต่างกัน แสดงออกลักษณะทาง phenotype เทียบเท่ากัน ตัวอย่างเช่น หมู่โลหิต AB ที่แสดง Antigen A และ B บนผิวของเม็ดเลือดแดงไปพร้อมๆกัน[1]
• New mutation คือ การกลายพันธุ์ของยีนครั้งใหม่ ที่มีการพิสูจน์แล้วว่าพ่อและแม่ไม่มียีนกลายพันธุ์นั้น ซึ่งสัมพันธ์กับอายุของพ่อที่มากกว่า 40 ปี เช่น การกลายพันธุ์ของยีน FGFR3 ทำให้เกิดโรค achondroplasiaและ thanatophoric dysplasia[1]
• Homozygosity for autosomal dominant traits คือ การมียีนกลายพันธุ์ในลักษณะของพันธุ์แท้ ซึ่งส่งผลให้แสดงลักษณะผิดปกติที่รุนแรง กว่ารายที่เป็นพันธุ์ทาง เช่น โรค achondroplasiaและโรค familial hypercholesterolemia แต่ในกรณีเช่นนี้ไม่เสมอไปเพราะในโรค Huntington disease และ Myotonic dystrophy อาการผิดปกติไม่ได้รุนแรงขึ้น [2]

รูปที่ 1 แสดงการถ่ายทอดลักษณะแบบ autosomal dominant และพงศาวลี [3][4]

1.2. Autosomal recessive inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนด้อยของโครโมโซมร่างกาย (Somatic chromosome) คือ มีการกลายพันธุ์ของยีนบนโครโมโซมร่างกาย ซึ่งจะต้องมียีนกลายพันธุ์ในลักษณะพันธุ์แท้ จึงจะสามารถแสดงลักษณะทาง phenotype มักแสดงความผิดปกติในรุ่นทายาทเพียงรุ่นเดียว ซึ่งมีปัจจัยที่ส่งเสริมการถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะ คือ การแต่งงานในเครือญาติ (consanguinity) หมายถึงการแต่งในของหญิงและชาย ที่มีบรรพบุรุษอย่างน้อยคนใดคนหนึ่งร่วมกัน ซึ่งการแต่งงานในเครือญาตินี้ จะเพิ่มโอกาสของยีนกลายพันธุ์ลักษณะด้อยที่แฝงอยู่ในประชากร ได้มาผสมพันธุ์กันมากขึ้น ทำให้เกิดการถ่ายทอดโรคทางพันธุกรรมที่เป็นลักษณะด้อยให้พบ เช่น โรค alkaptonuriaและ cystic fibrosis มีการศึกษาพบว่าพ่อและแม่มักมีความสัมพันธ์ทางเครือญาติกัน[1][2]

รูปที่ 2 แสดงการถ่ายทอดลักษณะแบบ autosomal recessive และพงศาวลี [3][4]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

ตารางที่ 1โรคที่พบบ่อยในการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Autosomal dominant และ Autosomal recessive [1]

1.3. X-linked recessive inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนด้อยของโครโมโซมเพศชนิด X ซึ่งมักจะแสดงอาการผิดปกติในเพศชายได้มากกว่าเพศหญิง เนื่องจากเพศชายมีโครโมโซมชนิด X เพียงแท่งเดียว ซึ่งในบางโรคที่มีการถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมเช่นเพศชายมักไม่ใช่เป็นผู้ถ่ายทอดยีนกลายพันธุ์ที่ผิดปกติ เนื่องจากเพศชายที่เป็นโรคนั้นมีอาการของโรครุนแรงและมักเสียชีวิตก่อนถึงวัยเจริญพันธุ์ หากแต่เพศหญิงที่เป็นพาหะของยีนกลายพันธุ์นั้นต่างหากเป็นผู้ถ่ายทอด ตัวอย่างเช่น โรค Duchenne muscular dystrophy เป็นต้น และการถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมเช่นนี้ สามารถแสดงออกได้ในเพศหญิง มีปัจจัยเกี่ยวข้องดังนี้ [2]

• Variable expression in heterozygous females คือ เพศหญิงที่เป็นพาหะของยีนกลายพันธุ์นั้น จะแสดงลักษณะทาง phenotype แบบผสมระหว่างยีนปกติกับยีนกลายพันธุ์ เช่นในเพศหญิงที่เป็นพาหะของโรค Ocular albinism จะมีลักษณะของเม็ดสีที่จอรับภาพ ทั้งแบบปกติ และแบบไม่มีสี ซึ่งมีสาเหตุจากกระบวนการ random X-inactivation [2]
• Homozygosity for X-linked recessive disorders คือ เพศหญิงนั้นมียีนกลายพันธุ์บนโครโมโซมชนิด X ทั้ง 2 แท่ง ซึ่งสาเหตุเกิดได้จากกรณีบิดาเป็นโรคและมารดาเป็นพาหะ หรือในกรณีที่เป็นไปได้น้อยกว่าคือบุคคลนั้นได้ยีนกลายพันธุ์มาจากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งและโครโมโซมชนิด X อีกแท่งหนึ่งเกิดการกลายพันธุ์ครั้งใหม่ (new mutation) ขึ้นเอง
• Skewed X inactivation คือ โดยภาวะปกติเพศหญิงจะมีการสุ่มเลือกการแสดงออกของโครโมโซมชนิด X ในเซลล์นั้นๆในขณะเป็นระยะตัวอ่อนจากโครโมโซมชนิด X ทั้งสองแท่งเท่าๆกัน แต่มีบางกรณีที่เกิดความผิดพลาดที่เซลล์ในระยะตัวอ่อน ที่มีการเลือกแท่งโครโมโซมชนิด X ที่มียีนกลายพันธุ์ให้แสดงออกในเซลล์ตัวอ่อนต้นกำเนิดมากกว่า เลืองแท่งที่ยีนปกติ ทำให้เพศหญิงนั้นแสดงลักษณะผิดปกตินั้นออกมา ยกตัวอย่างเช่นโรค Hemophilia, Duchene muscular dystrophy
• Numerical X chromosome abnormalities คือในกรณีที่เพศหญิงนั้นมีโครโมโซมชนิด X เพียงแท่งเดียว และมียีนกลายพันธุ์อยู่ เช่นในโรค Turner syndrome

รูปที่ 3 แสดงการถ่ายทอดลักษณะแบบ X-linked recessive และพงศาวลี [3][4]

1.4. X-linked dominant inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนเด่นของโครโมโซมเพศชนิด X โดยที่สามารถแสดงลักษณะผิดปกติได้ทั้งในเพศชายและหญิง แต่จะพบได้ในเพศหญิง มากกว่า เนื่องจากลักษณะผิดปกติที่ถ่ายทอดนี้ในเพศชายมักรุนแรง และมักเสียชีวิตตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน เช่น โรค Rett syndrome และ Periventricular nodular heterotropia

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

ตารางที่ 2 โรคที่พบบ่อยในการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive และ X-linked dominant ( * Lethal in hemizygous males)[3]

รูปที่ 4 แสดงการถ่ายทอดลักษณะแบบ X-linked dominantและพงศาวลี [3][4]

1.5. Y-linked inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันกรรมบนโครโมโซมเพศชนิด Y กล่าวคือเพศชายเท่านั้นที่จะแสดงลักษณะผิดปกตินี้ ได้แก่ลักษณะ porcupine skin, hairy ears, webbed toes นอกจากนี้ โครโมโซมเพศชนิด Y มียีนที่ควบคุมการทำงานของต่อมเพศชาย การพัฒนาของอสุจิ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วยีนผิดปกติเหล่านี้จะส่งผลให้เพศชายเป็นหมัน จากภาวะไม่มีอสุจิ หรือ ปริมาณตัวอสุจิน้อย ซึ่งปัจจุบันการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ชนิด ICSI เป็นปัจจัยหนึ่งที่ถ่ายทอดยีนผิดปกติเหล่านี้สู่รุ่นถัดไป [3]

2. Atypical Mendelian inheritance

2.1. Genetic anticipation คือ ภาวะที่โรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดนั้นแสดงอาการในช่วงอายุที่น้อยลง ในขณะที่ความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น ซึ่งพบได้ในการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant และ X-linked recessive จากการศึกษาพบว่ามีความผิดปกติของการเพิ่มDNAทีละ 3 เบส ซ้ำๆบนยีนกลายพันธุ์ (DNA triplet repeatexpansion) ในทุกๆรุ่นของการสืบพันธุ์ ซึ่งทำให้เกิดการแปลสารพันธุกรรมเป็นโปรตีนที่ทำงานได้ลดลง ทำให้โรคหรือความผิดปกตินั้นรุนแรงขึ้น เช่นในโรค Huntington disease มีการเพิ่มDNAที่มีเบส CAG บริเวณปลาย 5′ ของ HTT gene จากโครโมโซมฝั่งพ่อ หรือ โรค Myotonic dystrophy ที่มีการเพิ่มกลุ่มDNAที่มีเบส CTG บริเวณปลาย 3′ ของ DMPK gene จากโครโมโซมฝั่งแม่ หรือโรค Fragile X syndromeที่มีการเพิ่มกลุ่มDNAที่มีเบสCGG บนโครโมโซมเพศชนิด X ส่วน q27 [1][3]

2.2. Autosomal dominant inheritance with sex limitation คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนเด่นของโครโมโซมร่างกายที่แสดงออกจำเพาะเพศ เช่น ในครอบครัวที่มีประวัติมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่ ที่พบว่ามียีนกลายพันธุ์ที่ตำแหน่ง BRCA1 และ BRCA2 ซึ่งเพศหญิงในครอบครัวเท่านั้นที่ได้รับการถ่ายทอดความผิดปกตินี้[3]

2.3. Pseudodominant inheritance คือ การถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย ของโครโมโซมร่างกาย แต่พบว่าการถ่ายทอดในพงศาวลี มีโอกาสเกิดโรค 1:2 ในทายาทรุ่นถัดไป ซึ่งโอกาสเกิดโรคเท่ากับการถ่ายทอดแบบยีนเด่น เหตุผลที่เป็นเช่นนี้คือรุ่นพ่อแม่ เป็นพาหะของโรคนั้นทั้งคู่ ซึ่งการถ่ายทอดลักษณะนี้พบได้ในโรคที่มีพาหะของโรคในประชากรมาก เช่น โรค Gilbert syndrome mมีพาหะของโรคในประชากรแถบยุโรป และอเมริกาเหนือถึง 50% หรือโรคอื่นๆ เช่น Crigler-Najjar syndrome type I, โรคFriedreich ataxia และโรค Pseudoxanthomaelasticum[3]

2.4. Mosaicism คือ ภาวะที่ในร่างกายมีเซลล์ 2 กลุ่ม ที่มีลักษณะทาง genotype แตกต่างกัน ซึ่งเหตุการณ์ผิดปกตินี้เกิดการกลายพันธุ์ของยีนในช่วงการบ่งตัวแบบ mitosis ภายหลังการปฏิสนธิทำให้เซลล์กลุ่มหนึ่งมี genotype ปกติ แต่อีกกลุ่มหนึ่งมียีนกลายพันธุ์บน genotype และสามารถแสดงลักษณะผิดปกติทาง phenotype ได้ แบ่งเป็น 2 ชนิด[2][3] คือ

• Somatic Mosaicismคือ เกิดความผิดปกติข้างต้น บนยีนที่อยู่บนโครโมโซมร่างกาย ซึ่งทำให้ผู้ป่วยนั้นมีแสดงอาการผิดปกติลดลง คือแสดงอาการเฉพาะตำแหน่งที่มีเซลล์ที่มียีนกลายพันธุ์นั้นอยู่ เช่น โรค Neurofibromatosis type I ที่มีลักษณะผิดปกติทาง phenotype แสดงเฉพาะบางส่วนของร่างกาย เรียกว่า segmental NF1 ซึ่งการจะพยากรณ์ว่าจะสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นทายาทได้หรือไม่ ขึ้นอยู่กับยีนกลายพันธุ์นั้นส่งต่อไปยังเซลล์ต้นกำเนิดของเซลล์สืบพันธุ์หรือไม่
• Gonadal Mosaicismคือ ภาวะที่เซลล์ที่ไม่ใช่เซลล์ต้นกำเนิดของเซลล์สืบพันธุ์ (non-germ cell line)มี genotype ปกติ ทำให้ไม่แสดงอาการทาง phenotype ที่ผิดปกติ แต่พบว่ามีเซลล์ต้นกำเนิดเซลล์สืบพันธุ์ (germ cell) มียีนกลายพันธุ์ และสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นทายาทได้ จากการรายงานพบว่ามักพบในโรคที่ถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant เช่น โรค achondroplasia, โรคosteogenesisimperfectaหรือมักพบในโรคที่ถ่ายทอดแบบ X-linked recessive เช่น โรคDuchenne muscular dystrophy, โรคHemophilia เป็นต้น

รูปที่ 5 แสดงการเกิดภาวะ Mosaicism ในรูปแบบต่างๆ [6]

2.5. Digenic inheritance คือ ลักษณะความผิดปกติหนึ่งๆ ที่ถ่ายทอดผ่านยีน 2 ยีน ที่อยู่คนละตำแหน่ง Locus กันและเมื่อยีน 2 ยีนนั้นต่างแสดงลักษณะทาง genotype เป็น heterozygote แต่เมื่อมาอยู่ในคนคนเดียวกัน เรียกว่ามีภาวะ double heterozygote จะแสดงความผิดปกติทาง phenotype ได้ ตัวอย่างเช่น โรคretinitis pigmentosaที่ควบคุมโดยยีน ROM1 และ peripherin

รูปที่ 6 แสดงการถ่ายแบบ digenic inheritance ของโรค retinitis pigmentosa

รูปที่ 7 แสดงการเกิดภาวะ Uniparentaldisomyทั้งสองลักษณะคือ Isodisomyและ Heterodisomy ของโครโมโซมคู่ที่5 (a)แสดงการเกิด trisomy rescue และการเกิด maternal UPD ของโครโมโซมคู่ที่ 5 ทำให้เกิดโรค Prader-willi syndrome (b)แสดงการเกิด monosomy rescue และการเกิดpaternal UPD ของ โครโมโซมคู่ที่ 5 ทำให้เกิดโรคAngelman syndrome [5]

2.6. Uniparentaldisomy (UPD) คือภาวะที่โครโมโซมคู่ใดคู่หนึ่งได้รับถ่ายทอดมาจากฝ่ายพ่อ หรือแม่ เพียงฝ่ายเดียว ซึ่งในปัจจุบันพบว่า แม้ว่ายีนบนโครโมโซมคู่เดียวกัน แต่มาจากฝ่ายพ่อ หรือฝ่ายแม่ต่างกัน จะแสดงออกลักษณะทางพันธุกรรมที่ต่างกัน ซึ่งภาวะUniparentaldisomyนั้นมีโครโมโซมจากพ่อหรือแม่เพียงฝ่ายเดียวทำให้การแสดงออกของยีนบางตำแหน่งผิดปกติ ยกตัวอย่างโรคเช่น ยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 15 หากมีแต่โครโมโซมที่มาจากพ่อเพียงฝ่ายเดียว (paternal UPD) จะเกิดโรคAngelman syndrome แต่หากโครโมโซมคู่ที่ 15 มาจากแม่เพียงอย่างเดียว (maternal UPD) จะเกิดโรค Prader-Willi syndrome นอกจากนี้การเกิดภาวะ UPD ยังเพิ่มโอกาสการเกิดโรค ที่เกิดจากพ่อ หรือแม่ที่เป็นพาหะของโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ซึ่งการเกิดภาวะ Uniparentaldisomyได้ 4กรณี ดังรูปที่ 5-6

รูปที่ 8 แสดงการเกิดแสดงการเกิดภาวะ Uniparentaldisomyทั้งสองลักษณะคือ Isodisomyและ Heterodisomy[2] (A) เกิดความผิดปกติในขั้นตอน meiosis II ทำให้เซลล์สืบพันธุ์เป็น disomyแล้วปฏิสนธิเกิด trisomy rescue ทำให้เกิด isodisomy (B)เกิดความผิดปกติในขั้นตอนmeiosis I ทำให้เซลล์สืบพันธุ์เป็น disomyแล้วปฏิสนธิเกิด trisomy rescue ทำให้เกิดheterodisomy

2.7. Imprinting disorder คือ การประทับตราทางพันธุกรรม ที่เกิดกระบวนการ methylation ของ DNA บนโครโมโซมจากฝ่ายพ่อหรือฝ่ายแม่ ซึ่งทำให้ยีนนั้นๆแสดงออกลักษณะทางพันธุกรรมไม่ได้ อ้างอิงจากการความเชื่อเดิมที่ว่า โครโมโซมที่เป็นคู่ homologous กันจากฝ่ายพ่อและแม่จะแสดงออกทางพันธุกรรมเท่าเทียมกันซึ่ง การเกิดการประทับตราทางพันธุกรรม (genomic imprinting) ทำให้ขาดการแสดงออกของยีนจากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไปซึ่ง ก่อให้เกิดโรคดังตารางที่ 3

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

ตารางที่ 3 แสดงโรคที่เกิดจากการประทับตราทางพันธุกรรม (Imprinting) [1]

เพื่อประกอบการเข้าใจ ขอยกตัวอย่างโรค Angelman syndrome ซึ่งเกิดจากความผิดปกติที่เกิดจากการแสดงออกของยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 15 จากฝ่ายแม่ผิดปกติ ดังรูปที่ 7 ที่มีสาเหตุหลายรูปแบบ

รูปที่ 9 แสดงสาเหตุการเกิดโรค Angleman syndrome[5]

3. Non-Medelian inheritance

3.1. Multifactorial disorders เป็นลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ขึ้นกับยีนหลายยีน และมีปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม ซึ่งจะแสดงลักษณะที่ผิดปกติเมื่อเกินขีดกำหนด ทำให้การแสดงลักษณะทาง phenotype เป็นรูปแบบ all – or- none ยกตัวอย่างเช่น ความผิดปกติปากแหว่งเพดานโหว่ และหูรูดไพรอลัสของกระเพาะอาการตีบ เป็นต้น

3.2. Mitochondrial inheritance เป็นการถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมจาก mitochondrial DNA ซึ่งได้รับถ่ายทอดมาจากฝ่ายแม่ และจะถ่ายทอดไปยังรุ่นทายาททุกคน ยกตัวอย่างโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะนี้ เช่น โรค chronic progressive external ophthalmoplegia with myopathy, โรค Leber optic atrophy, โรค MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes), โรคMyoclonic epilepsy associated with ragged-red fibres

References

1. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014.
2. Peter T, Sian E. Emery’s elements of medical genetics.14 ed.China: Elsevier Ltd.; 2012
3. Edward S. T, Michael C, Malcolm F. Essential medical genetics.6ed. Singapore: John Wiley&Sons Ltd; 2011
4. Handbook IllustrationsHelp Me Understand Genetic [home page on the internet].USA :U.S. National Library of Medicine [cited 2014, Nov 17]. Available from http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations
5. Lisa G Shaffer et al.Genetic in medicine [home page on the internet].USA :American College of Medical Genetics Statement on Diagnostic Testing for UniparentalDisom. Available from http://www.nature.com/gim/journal/v3/n3/fig_tab/gim200144f1.html

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Muscle Training)

พญ. นภวรี จันทรวงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา พญ. อรวี ฉินทกานันท์

อาการปัสสาวะเล็ด (Urinary incontinence) ตามนิยามของ International Continence Society (ICS) หมายถึง ภาวะใดๆที่มีปัสสาวะเล็ดราด โดยควบคุมไม่ได้^1,2 พบได้ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยมีความชุกระหว่าง 9 ถึง 72 เปอร์เซนต์ ระหว่างช่วงอายุ 17 ถึง 79 ปี1 อาการปัสสาวะเล็ดนั้นแบ่งได้เป็นหลายประเภท ซึ่งประเภทที่เป็นอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุดคือ Stress Urinary Incontinence คือ อาการปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ ขณะออกแรง ไอ หรือจาม^1,3,4 การที่มีปัสสาวะเล็ดนั้นเป็นปัญหาก่อให้เกิดผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในการดำเนินชีวิตประจำวัน และการออกสังคม^1-4 และยังส่งผลต่อสุขภาพของผู้ป่วย เพราะการใช้ชีวิตประจำวัน หรือการออกกำลังกายนั้น เป็นปัจจัยสำคัญในการป้องกันกระดูกพรุน โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ โรคซึมเศร้าและวิตกกังวล1

อาการปัสสาวะเล็ด สามารถรักษาได้หลายวิธี ได้แก่ การรักษาเชิงพฤติกรรม การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน การรักษาโดยการใส่ห่วงช่วยพยุง การรักษาโดยการใช้ยา และการผ่าตัด5 ในบทความนี้จะกล่าวถึง การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน จากการศึกษาพบว่า มีร้อยละ 84 ของผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ดสามารถรักษาหายได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน^1-4

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นนอกจากจะใช้รักษาอาการปัสสาวะเล็ดแล้ว ยังมีการศึกษาว่า มีประโยชน์ในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้^3,6-13 ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือการเสียความแข็งแรงของการพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ทำให้เกิดการเคลื่อนต่ำลงมาของอวัยวะอุ้งเชิงกรานจากตำแหน่งปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 40-50 จากประชากรทั้งหมด8 จากการศึกษาพบว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานช่วยลดการหย่อนของอุ้งเชิงกรานในระดับเล็กน้อยถึงปานกลางได้ โดยสามารถลดทั้งการหย่อนทางโครงสร้างและอาการแสดง^6,7,9-13

กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานประกอบไปด้วย

1. Pelvic diaphragm

• Coccygeus
• Levetor ani ซึ่งประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ 3 มัด คือ pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus

2. Urogenithral diaphragm หรือ Perineal membrane ประกอบด้วย

• Deep transverse perineal muscle
  • Compressor urethrae
  • Urethrovaginal sphincter
• Sphincter urethrae muscle

3. Urethral and anal sphincter muscle

ในภาวะการกลั้นปกติเกิดจากมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทุกมัดพร้อมกัน ซึ่งจะทำให้เกิดการเคลื่อนตัวเข้าข้างใน (inward movement) และ การปิดของรูเปิดอุ้งเชิงกราน (Closure around pelvic openings) ดังนั้นผลของการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน คือการปิดกั้นท่อปัสสาวะ จะทำให้เพิ่มแรงดันในท่อปัสสาวะ ซึ่งจะสามารถป้องกันการเล็ดของปัสสาวะที่เกิดจากการเพิ่มของความดันในช่องท้องได้1

ในปีค.ศ.1948 Dr. Arnold Henry Kegel สูตินรีแพทย์ชาวอเมริกัน ได้คิดค้นการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดโดยไม่ต้องผ่าตัด โดยในตอนแรก Dr. Kegel ได้คิดการรักษาเพื่อรักษาอาการปัสสาวะเล็ดของหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดบุตร โดยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้มเชิงกราน Dr. Kegel อธิบายไว้ว่าการบริหารกล้ามเนื้อ pubococcygeus สามารถลดปัญหาของการปัสสาวะในสตรีหลังคลอดบุตรได้ อีกทั้ง Dr. Kegel ยังคิดค้น Perineometer ใช้สำหรับวัดประเมิน vaginal pressure^14,15

รูปที่ 1– ภาพ Dr. Arnold H. Kegel และ perineometer

ข้อบ่งชี้ในการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

• ระบบกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่พยุงช่องท้องทำงานไม่สัมพันธ์กัน
• ตำแหน่งของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงไป ได้แก่ การเคลื่อนต่ำของช่องคลอด (vaginal descent) กระเพาะปัสสาวะหย่อน (cystocele) ลำไส้ใหญ่หย่อน (rectocele)
• อาการปัสสาวะ อุจจาระเล็ด/ ราด
• Disorder of emptying : อาการท้องผูก (constipation) ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention)
• สมรรถภาพทางเพศถดถอย เช่น relaxed vagina, vaginismus
• กระดูกโอบอุ้งเชิงกราน (pelvic girdle) มีความไม่มั่นคง: sacroiliac joint, lumbosacral joint
• อุ้งเชิงกรานไม่สมมาตร : pelvic scoliosis

วิธีบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Muscle Training หรือ Kegel exercise)

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน อย่างถูกวิธีนั้นประกอบไปด้วย 2 องค์ประกอบ คือ การขมิบรอบๆรูเปิดของอวัยวะอุ้งเชิงกราน (squeeze around the pelvic openings) และ การขมิบให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานยกขึ้นและเข้าข้างใน (inward lift) โดยมีขั้นตอนดังต่อไปนี้16-18

1. อันดับแรก ต้องระบุกล้ามเนื้อที่จะขมิบให้ถูกต้อง โดยวิธี คือ การทดลองขมิบขณะที่ปัสสาวะ หากสามารถขมิบให้ปัสสาวะหยุดไหลได้ ถือว่าขมิบกล้ามเนื้อได้ถูกมัด ให้ขมิบลักษณะนี้เพียงไม่กี่ครั้งเท่านั้นในช่วงที่เรียนรู้ หลังจากนั้นสามารถขมิบกล้ามเนื้อได้ในทุกอิริยาบท ไม่จำเป็นและไม่ควรทำขณะปัสสาวะ เพราะจะทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบได้
2. หลังจากขมิบได้ถูกกล้ามเนื้อแล้ว ให้พยายามขมิบค้างไว้นานที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วคลาย หลังจากนั้นให้เพิ่มระยะเวลาให้ขมิบนานขึ้นสามารถขมิบได้นาน 8 ถึง 10 วินาทีต่อครั้ง โดยให้ขมิบ 8 ถึง 12 ครั้งต่อ 1 ชุด และ ปฏิบัติให้ได้ 3 ชุด ต่อ วัน และควรปฏิบัติอย่างน้อย 3 ถึง 4 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลานาน 15 ถึง 20 สัปดาห์ เมื่อปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวได้แล้ว สามารถเพิ่มความแรงและระยะเวลาขมิบให้มากขึ้นได้
3. หากต้องการให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานมีความแข็งแรงต่อไปในระยะยาว ควรปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง

นอกจากนั้นยังมีอุปกรณ์ที่ใช้ช่วยในการฝึกฝนกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน เช่น vaginal cones^19-23 โดยมีหลายแนวทางในการฝึก แต่วิธีที่แนะนำโดยทั่วไปคือ เริ่มใช้ cone อันที่น้ำหนักมากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาที โดยมีการใช้การหดรัดตัวของ PFM (The active weight) โดยปฏิบัตินานครั้งละ 15 นาที วันละ 2 ครั้ง ซึ่งผู้ป่วยสามารถปฏิบัติเองที่บ้านได้^21,23

Biofeedback

Biofeedback คือการใช้คอมพิวเตอร์บันทึกการทำงาน การหดรัดตัว การคลายตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยคอมพิวเตอร์จะบันทึกออกมาเป็นกราฟ24 Biofeedback จะช่วยระบุกล้ามเนื้อโดยจะแสดงความเปลี่ยนแปลงออกมาบนกราฟเมื่อมีการขมิบกล้ามเนื้อได้ถูกต้อง จึงช่วยให้ฝึกฝนเฉพาะกล้ามเนื้อที่ต้องการ^24,25 วิธีการทำ Biofeedback ทำได้โดยติด sensor patchที่ผิวหนังบริเวณรูทวาร หรือ ในช่องคลอด หรือ ในรูทวาร โดย sensor จะเชื่อมต่อกับคอมพิวเตอร์ที่แสดงกราฟการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ ระยะเวลาการตรวจแต่ละครั้งอยู่ที่ 20-30 นาที 1-2 ครั้งต่อเดือน แต่ในช่วงแรกของการฝึกอาจจะต้องมาถี่กว่านั้น หากต้องการผลการรักษาที่ดีที่สุด ควรจะได้รับการทำ Biofeedback เป็นระยะเวลา 6 เดือนขึ้นไป²⁴

รูปที่ 2– Biofeedback

Alternative exercises⁴

1. Abdominal muscle training

การบริหารกล้ามเนื้อหน้าท้อง อาจจะมีประโยชน์ในการสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานได้

2. Paula method

เชื่อว่ารูเปิดในร่างกายของมนุษย์นั้นทำงานร่วมกัน ดังนั้น Paula method คือการที่มีการออกกำลังกายของปาก ตา และจมูก จะทำให้มีการหดรัดตัวและสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

3. Pilates exercise

การทำ Pilates exercise เป็นการออกกำลังกายร่วมกันระหว่างการหายใจ และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยที่จริงแล้วกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานได้รับการฝึกฝนโดยอ้อมจากการออกกำลังกายชนิดนี้

4. Yoga

เป็นการออกกำลังกายประกอบกับการทำสมาธิ ที่ประกอบไปด้วย stretching, breathing, balance, และ strengthening และในบางครั้งมีการหดรัดของหูรูดทวารหนัก และ กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ร่วมด้วย

5. Tai Chi

Tai Chi หรือ ไทเก๊ก เป็นการออกกำลังกายของชาวจีน ในการออกกำลังกายมีการหดรัดของหูรูดทวารหนักร่วมด้วย

6. Breathing exercise

การกลั้นหายใจจะเพิ่มแรงดันในช่องท้อง ซึ่งจะทำให้เกิดการเคลื่อนลงต่ำ และอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ดังนั้นเชื่อว่าการบริหารการหายใจโดย คลายกระบังลม จะลดความดันในช่องท้อง และอาจกระตุ้นกล้ามเนื้อหน้าท้อง และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

7. Posture correction

การอยู่ในท่าทางที่ผิด จะทำให้เกิดอาการเจ็บปวดและ กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ

8. General fitness training

การออกกำลังกายจะมีการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ส่งผลให้การเกิดการเล็ด/ ราดลดลง

จากการศึกษายังไม่พบหลักฐานใดที่พบว่าวิธีดังกล่าวนี้ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดมากกว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และมี 84 เปอร์เซนต์ของผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ดสามารถรักษาหายได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน4

จากที่ผู้ป่วยฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเองที่บ้านนั้น จึงควรมีการตรวจติดตามด้วยแพทย์เป็นระยะ โดยจะตรวจติดตามที่ระยะเวลา 3 เดือน เพื่อประเมินว่าฝึกกล้ามเนื้อได้ถูกกล้ามเนื้อ และประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

วิธีการประเมิน PFM Function and Strength¹ แบ่งได้เป็น

1.  วิธีการวัดความสามารถในการหดรัดตัว ( Clinical observation, vaginal palpation, ultrasound, MRI, electromyography [EMG] )
2. วิธีการประเมินความแข็งแรง ( manual muscle test by vaginal palpation, manometry, dynamometry, cones)

วิธีการดังกล่าวนี้ เป็นการวัดในหลายด้านของ PFM ได้แก่ activity, anterior and cephalad movement, squeeze pressure, electrical activity โดยที่ทุกวิธีhave their place in physical therapist evaluation แต่ก็ยังมีข้อจำกัด

วิธีการวัดความสามารถในการหดรัดตัว

• Clinical observation
  ในปี 1948 ตามที่ Kegel ได้อธิบายการหดรัดตัวของ PFM ที่ถูกต้อง คือ squeeze รอบรูเปิดของ urethra vagina และ anus สังเกตุเห็นบริเวณฝีเย็บมี inward lift โดยวิธีการสังเกตุนี้จะสังเกตุได้เพียง superficial perineal muscles แต่ levator ani muscles ก็ตอบสนองไปในทางเดียวกัน เนื่องจากมีการหดตัวร่วมกันกับ superficial perineal muscles
• Vaginal palpation
  เป็นเทคนิคที่ใช้กันมากในปัจจุบัน และเป็นวิธีที่ Kegel ใช้ในการประเมิน PFM function โดยทำการสอดนิ้วมือ 1 นิ้วไปที่ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และให้ผู้ป่วย lift inward และ squeeze นิ้วของผู้ตรวจ ซึ่งวิธีนี้ใช้เพื่อสอนให้ผู้ป่วยฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และเพื่อประเมินว่าผู้ป่วยทำถูกหรือไม่
  ส่วนการประเมิน PFM strength ได้นำ perineometer มาใช้ในการประเมินความสามารถ PFM ในการสร้าง vaginal squeeze pressure
• Ultrasound และ MRI
  ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่ในปัจจุบัน Ultrasound ได้ถูกนำมาใช้มากขึ้นในการวัดความสามารถในการหดรัดตัวของ PFM เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการตรวจด้วย ultrasound ราคาต่ำลง
• Electromyography [EMG]
  เป็นการวัด electrical activity ของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นการแสดงถึงกระแสการส่งออกของ motorneurons โดยตรงทั้งการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานแบบตั้งใจ และ เป็นreflex โดยการวัดกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นควรใช้เป็น intramuscular electrodes (needle or wire) เนื่องจากเป็นกล้ามเนื้อที่เล็กและอยู่ลึกในร่างกาย แต่ในทางปฏิบัติแล้วมักจะใช้ surface electrodes ที่อยู่บน vaginal probe เนื่องจากบริเวณอุ้งเชิงกรานนั้นมีความไวสูง และการใช้ needle electrodes ต้องอาศัยทักษะที่ดีในการตรวจ

รูปที่ 3– Electromyography for pelvic floor muscle evaluation

วิธีการประเมินความแข็งแรง

– Manual muscle testing

เป็นการวัดประเมินความแข็งแรงของ PFM โดยการคลำ เช่นเดียวกับการทำ vaginal palpitation ซึ่งมีการประเมินออกมาเป็นคะแนนโดยใช้ modified Oxford Grading System2,26 สามารถประเมินได้ในขณะตรวจ vaginal palpation และไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือใดๆ แต่เนื่องจากเป็นการประเมินโดยบุคคล จึงทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนของผลการประเมินได้

ตารางที่ 1- Grading of pelvic floor muscle strength (Modified Oxford Scale)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

– Manometry

เป็นการประเมินความแข็งแรงของ PFM โดยการวัดแรงดันแรงดัน เป็น mmHg หรือ cmH2O โดยจะใช้ vaginal pressure device เชื่อมต่อกับ manometer (the perineometer) หรือ specialized balloon catheter เชื่อมต่อกับ a fiberoptic microtip and strain-gauge pressure transducer โดยวาง probe ไว้ที่ 1/3 lower vagina หรือ 3.5 cm ด้านในจาก introitus จะได้แรงดันที่สูงที่สุด

รูปที่ 4.1– Perineometer

รูปที่ 4.2– Vaginal squeeze pressure measured with a vaginal balloon connected to a microtip pressure transducer

– Dynamometers

Dynamometer ใช้วัดกำลังของกล้ามเนื้อในทาง dorsoventral (ในหน่วย นิวตัน) จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนในการใช้เครื่องมือชนิดนี้ ข้อด้อยของเครื่องมือชนิดนี้คือ สามารถวัดได้เพียงการบีบรัด แต่ไม่ได้วัดการยก และการใช้ Dynamometer วัดจะได้รับผลกระทบจากแรงดันในช่องท้อง หรือ การหดรัดของกล้ามเนื้อมัดอื่นๆ ได้

รูปที่ 5– Vaginal dynamometer.

– Vaginal weights/cones

Vaginal cones นั้นสามารถใช้เป็นได้ทั้งเครื่องมือในการวัดประเมิน และเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการฝึกฝนด้วย แต่เดิมนั้น Cones ชุดจะประกอบไปด้วย Cones ที่มีน้ำหนักแตกต่างกัน 9 ชิ้น น้ำหนักตั้งแต่ 20 ถึง 100 กรัม โดยแต่ละชิ้นมีปริมาตรเท่ากัน แต่ในปัจจุบัน 1 ชุดจะประกอบไปด้วย Cones 3 และ 5 ชิ้น โดยมีขนาดและรูปร่างที่แตกต่างกัน

ใช้ประเมิน Resting PFM strength หรือ Passive PFM strength คือ น้ำหนักที่มากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาทีโดยไม่มีการหดรัดตัวของ PFM โดยตั้งใจ ส่วน Active PFM strengthคือ น้ำหนักที่มากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาทีโดยมีการหดรัดตัวของ PFM โดยตั้งใจ แต่ก็ไม่ทราบว่ากล้ามเนื้อที่ใช้เพื่อกลั้น Cones ไว้คือกล้ามเนื้ออะไร และจากการศึกษายังไม่ทราบแน่ชัดว่าการกลั้น Cones ไว้จะสัมพันธ์กันการหดรัดตัวของ PFM ดังนั้นการใช้ Cones จะต้องใช้อย่างระมัดระวัง และต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอีกต่อไป

รูปที่ 6– Different sizes and shapes of vaginal cones

จากการศึกษาพบว่าไม่วิธีใดที่สามารถวัดได้ทั้งหน้าที่การทำงานของกล้ามเนื้อ (การยกของกล้ามเนื้อ และแรงในการบีบรัดตัว) เนื่องจากวิธีส่วนใหญ่นั้นจะได้รับผลกระทบจากการตัดสินใจของผู้ให้การประเมิน และแต่ละวิธีก็ยังมีข้อจำกัดในแต่ละวิธีอยู่เช่นกัน1

สรุป

อาการปัสสาวะเล็ดและอุ้งเชิงกรานหย่อนเป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดยในภาวะที่อาการไม่รุนแรงโดยส่วนใหญ่แล้วสามารถรักษาให้อาการลดลงหรือหายไปได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ในปัจจุบันได้มีการคิดค้นการบริหารร่างกายวิธีต่างเพื่อฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานให้แข็งแรง แต่ยังไม่พบหลักฐานใดที่พบว่าวิธีดังกล่าวนี้ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดมากกว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และร่วมกับ Biofeedback จะช่วยให้การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ส่วนการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นยังไม่พบวิธีใดที่สามารถประเมินได้อย่างครอบคลุม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

References

1. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical therapy. Mar 2005;85(3):269-282.
2. Wein AJ. Re: Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. The Journal of urology. Apr 2012;187(4):1353-1354.
3. Bo K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World journal of urology. Aug 2012;30(4):437-443.
4. Bo K, Herbert RD. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. Journal of physiotherapy. Sep 2013;59(3):159-168.
5. Virkud A. Management of stress urinary incontinence. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. Apr 2011;25(2):205-216.
6. Bernardes BT, Resende AP, Stupp L, et al. Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for treating pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trial. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina. 2012;130(1):5-9.
7. Bo K. Can pelvic floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(3):263-268.
8. Bulletins–Gynecology ACoP. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. Sep 2007;110(3):717-729.
9. Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. Apr 2012;119(4):852-860.
10. Doaee M, Moradi-Lakeh M, Nourmohammadi A, Razavi-Ratki SK, Nojomi M. Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and meta-analysis. International urogynecology journal. Feb 2014;25(2):153-163.
11. Giarenis I, Robinson D. Prevention and management of pelvic organ prolapse. F1000prime reports. 2014;6:77.
12. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(12):CD003882.
13. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. Jan 2009;20(1):45-51.
14. Miklos JR, Moore R. Postoperative cosmetic expectations for patients considering labiaplasty surgery: our experience with 550 patients. Surg Technol Int. 2011;1:170-174.
15. Nancy. The History of Kegels. 2013; http://www.nationalincontinence.com/blog/the-history-of-kegels/.
16. Patient information: Pelvic floor muscle exercises (Beyond the Basics). 2014.
17. Treatment and prevention of urinary incontinence in women. 2014.
18. An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. 2014.
19. Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Mar 1998;77(1):89-93.
20. Dellas A, Drewe J. Conservative therapy of female genuine stress incontinence with vaginal cones. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Oct 1995;62(2):213-215.
21. Herbison GP, Dean N. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;7:CD002114.
22. Kato K, Kondo A. Clinical value of vaginal cones for the management of female stress incontinence. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 1997;8(5):314-317.
23. Perkins J. Vaginal weights for assessment and training of the pelvic floor. Journal of wound, ostomy, and continence nursing : official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN. Jul 1998;25(4):206-216.
24. Newman DK. Pelvic floor muscle rehabilitation using biofeedback. Urologic nursing. Jul-Aug 2014;34(4):193-202.
25. Prichard D, Bharucha AE. Management of pelvic floor disorders: biofeedback and more. Current treatment options in gastroenterology. Dec 2014;12(4):456-467.
26. Wieslander CK. Clinical approach and office evaluation of the patient with pelvic floor dysfunction. Obstetrics and gynecology clinics of North America. Sep 2009;36(3):445-462.

Embryogenesis and Fetal Morphological Development

พ.ญ. ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

Embryonic period(1)

ช่วง embryonic period ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญของ organogenesisซึ่งจะอยู่ในช่วงสัปดาห์ที่ 3 ถึงสัปดาห์ที่ 8 หลังจากมีการ ovulation และ fertilization และในช่วงนี้แต่ละ germ cell layer จะพัฒนาเป็นอวัยวะต่างๆ

Derivatives of the ectodermal germ layer

เมื่อจบสัปดาห์ที่ 3 จะมีการยกตัวของ neural plate กลายเป็น neural folds ตำแหน่งตรงกลางว่า neural grooveและมา fuse กันตรงกลางกลายเป็น neural tubeทำให้CNS มีลักษณะจะเป็น close tubular structureส่วน anterior neuroporesจะปิดใน day 25 ส่วน posterior neuroporeจะปิดในday 28หลังจากนั้นจะมี neural crest migration ไปยัง underlying mesenchyme ส่วนของectoderm germ layer จะกลายเป็น central nervous system, peripheral nervous system, sensory epithelium ของ ear, nose , eye และ epidermis นอกจากนี้ยังกลายเป็น sebaceous gland, mammary gland, pituitary gland และ enamel ของฟัน

Derivatives of the mesodermal germ layer

จะมีการหนาตัวขึ้นของ mesoderm ส่วนใกล้ midline เรียกว่า Paraxial mesoderm ซึ่งจะกลายเป็น neuromeresและ somite ในภายหลัง ส่วน mesoderm ด้าน lateral จะยังคงบางอยู่และไปคลุม amnion (Parietal mesoderm layer) และ yolk sac (Visceral mesoderm layer) ระหว่าง Paraxial mesoderm และ visceral mesoderm เชื่อมกันด้วย intermediate mesoderm ซึ่งสุดท้าย develop เป็น urogenital structure

Somite คู่แรกจะพบที่ occipital region ในวันที่ 20 ของ development ภายหลังจะกลายเป็น axial skeleton,myotome (muscle tissue), sclerotome(cartilage and bone), dermatome (dermis)

Parietal mesoderm ร่วมกับ ectoderm จะ form ร่วมกันเป็น ventral body wall ส่วน visceral mesoderm ร่วมกับ endoderm จะform เป็น wall ของ gut tube

ในสัปดาห์ที่ 3 First blood island จะพบที่ mesoderm รอบๆ wall of yolk sac induced ให้เกิด hemangioblastซึ่งเป็น precursor สำหรับ vessel and blood transformation อย่างไรก็ตาม definite hematopoietic stem cells สร้างมาจาก mesoderm ที่ตำแหน่ง aorta-gonad-mesonephros region (AGM) ซึ่ง cell เหล่านี้จะไปรวมตัวที่ liver ทำให้ liver กลายเป็น hematopoietic organ หลักในช่วง 2-7 เดือนแรก

Derivatives of the endodermal germ layer

Endodermal germ layer จะพัฒนาเป็น epithelial lining ของ GI tract, respiratory tract, tympanic cavity, auditory tube และ urinary bladder นอกจากนี้ยัง form เป็น parenchyma ของ thyroid , parathyroid, liver และ pancreasในการพัฒนาของ embryo จะมี cephalocaudal growth ร่วมกับ lateral body wall folds จะมา fuse กัน (ยกเว้นส่วน umbilical region ) developed gut tube ส่วน amnionจะถูกดึงไปทางด้าน ventral ทำให้ embryo lie in the amniotic

หน้าที่ yolk sac คือเป็น nutritive organ ในช่วง earliest stage of development , first blood island นอกจากนี้ยัง provide germ cell ที่อยู่บริเวณ posterior wall ซึ่งสุดท้าย migrate มาที่ gonad เพื่อกลายเป็น eggs และ sperm

(ที่มา: Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p. 131)

Fetal period

Fetal organ system development

Amniotic fluid formation(2)

ในช่วง early pregnancy amniotic fluid มาจาก Ultrafiltrateของ maternal plasma ส่วนในช่วง second trimester มาจาก fetal plasma ที่ diffuse ออกมาผ่าน fetal skin แต่หลังจากที่มี cornification ของ fetal skin ที่ GA 20 week amniotic fluid ส่วนใหญ่มาจาก fetal urine โดย Fetal kidney เริ่มสร้าง urine ที่ GA 12 week โดยปริมาณน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น และเพิ่มขึ้นสูงสุดที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์

Cardiovascular system(3)

(ที่มา: Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p. 155)

ในสัปดาห์ที่ 3 Endocardial tubes ทั้งสองข้างจะมา fuse กันเพื่อสร้าง heart tube Heart beat จะเริ่มมีใน day 22-23 , Blood flow จะเริ่มมีในระหว่างสัปดาห์ที่ 4 ซึ่งสามารถเห็นได้จาก ultrasound, Partitioning of primordial heart จะเริ่มที่ กลางสัปดาห์ที่ 4 และเสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 8(3)ซึ่งระบบ fetal circulation จะเป็นดังภาพ(2)

โดยในภาวะหลังคลอด เนื่องจาก left atrium มี pressure มากขึ้น ดังนั้น valve of foramen ovaleจึงไปปิดของ foramen ovale กลายเป็น oval fossa แบบ functional มีการ constrict ของ ductusvenosusภายใน 10-96 ชั่วโมง และมี anatomy closure ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังคลอด กลายเป็น ligamentumvenosumส่วน hypogastric artery จะกลายเป็น umbilical ligament หลังคลอด 3-4 วัน ส่วน umbilical vein ที่ยังอยู่ในท้องทารกจะกลายเป็น ligamentumteres

Hematologic development(2)

Hemopoiesisในช่วงแรกเกิดที่ yolk sac ต่อมาคือ liver และ bone marrow ตามลำดับ ซึ่งในช่วงแรกเม็ดเลือดแดงจะมี nucleus และมีขนาดใหญ่ แต่จะมีอายุสั้น เมื่อ GA มากขึ้น ขนาดของเม็ดเลือดแดงจะลดลงและ nucleus จะหายไป และมีอายุนานขึ้น hemoglobin content เพิ่มขึ้น ซึ่งกระบวนการ hemopoiesisถูกควบคุมโดย fetal erythropoietin ซึ่งแหล่งหลักในช่วงแรกมาจาก liver จนกว่าไตของเด็กจะสร้างขึ้นเอง

ในเด็กแรกเกิด ระดับของ factor II, VII, IX ,X, XI จะมีเพียง 50% ของ level ในผู้ใหญ่ และอาจมีระดับลดลงอีกใน 2-3 วันหลังคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องให้ vitamin K ในเด็กแรกเกิด เพื่อป้องกันภาวะ newborn hemorrhage

ในช่วง fetus Hbส่วนใหญ่จะเป็นชนิด Hb F ซึ่งจะเริ่มลดลงในช่วงสัปดาห์ท้ายๆของการตั้งครรภ์ โดยเมื่อครบกำหนดคลอด ประมาณ 1/3 ของ Hbเป็นชนิด HbFและจะมีสัดส่วนที่ลดลงจนมีสัดส่วน HbFเท่ากับผู้ใหญ่ที่ 6-12 เดือน

Immunology

มี evidence ว่า fetal immunological competence เริ่มที่ GA 13 week โดย maternal IgGจะเริ่ม transport ไปหา fetus ที่ GA 16 week และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ส่วนในทารกนั้น ถ้าหากมีภาวะ congenital infection fetus จะมีการสร้าง IgMขึ้นมาเพื่อตอบสนอง Level IgGและ IgMของ newborn จะเท่ากับ level ในผู้ใหญ่ที่อายุ 3 ปี และ 9 เดือนตามลำดับ

Fetal B lymphocyte พบใน fetal liver ที่ GA 9 weeks และพบใน blood และ spleen ที่ GA 12 weeks ส่วน T lymphocyte จะออกมาจาก Thymus gland ที่GA14 weeks

Skull (1, 2, 4)

ประกอบด้วย 2 frontal bones, 2 parietal bones, 2 temporal bones, upper portion of the occipital bone และ wing of the sphenoid แต่ละส่วนเชื่อมกันด้วย sutures (membranous spaces) มีความสำคัญในกระบวนการ moildingหาก ตำแหน่ง suture นั้นมี bone เชื่อมกันมากกว่า 2 ชิ้น จะเรียกว่า fontanellesซึ่งมี 2 ตำแหน่งคือ anterior และ posteriorซึ่งส่วนใหญ่ anterior fontanelleปิดที่อายุ 18 เดือน และ posterior fontanelleปิดที่อายุ 1-2 เดือนหลังคลอด

เมื่อวัดparameter ต่างๆของ newborn พบว่า greatest transverse diameter คือ biparietal (9.5 cm) , greatest longitudinal diameter คือ occipitomental (12.5 cm) , greatest circumference จะวัดจาก occipitofrontal diameter ส่วน smallest circumference จะวัดจาก suboccipitobregmatic diameter

Central nervous system and spinal cord(1, 2)

เมื่อมีการสร้าง neural fold ส่วน cranial neuroporeจะปิดในวันที่ 25 ของ development ส่วน caudal neuroporeจะปิดในอีก 3 วันถัดมาซึ่งส่วน cephalic end ของ neural tube จะพัฒนาเป็น primary brain vesicle (prosencephalon, mesencephalon และ rhombencephalon) พอในสัปดาห์ที่ 5 ส่วน prosencephalonจะแบ่งเป็น telencephalon (primitive cerebral hemispheres) และ diencephalon และ rhombencephalonจะแบ่งเป็น metencephalon (pons and cerebellum) และ myelencephalonเรียกโดยรวมว่าเป็น secondary brain vesicle

Neuronal proliferation and migration จะเสร็จสิ้นที่อายุครรภ์ 20-24 weeksคือมี Gyri formation and proliferation, differentiation and migration of cellular elements

Myelination ของ ventral roots ของ cerebrospinal nerves และ brainstem เริ่มที่อายุครรภ์ประมาณ 6 เดือน (midgestation) จนถึง 1 ปีแรกหลังคลอด

ในช่วง embryo อายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน spinal cord จะยาวตลอด vertebral column แต่เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น vertebral column และ duraจะยาวเร็วกว่า neural tube โดยที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ จะอยู่ที่ระดับ S1 และ เมื่อคลอดจะอยู่ที่ระดับ L3ส่วน duraจะยาวไปถึง coccygeal level

Gastrointestinal system(1, 2)

การกลืนจะเริ่มที่อายุครรภ์ 10-12 weeks ซึ่งเป็นช่วงเวลาเดียวกันที่ small intestine เริ่มมี peristalsis

Liver : Liver primordiumจะเริ่มปรากฎในกลางสัปดาห์ที่ 3 มาจาก endodermal epithelial จาก foregut ซึ่งหน้าที่สำคัญได้แก่ hematopoietic function (10th week) ,bile formation (12th week) และ cholesterol synthesis Serum liver enzymeจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามความสามารถในการ conjugated bilirubin ยังคงทำได้น้อย ซึ่งส่วนใหญ่ของ unconjugated bilirubin จะถูก excrete ไปยัง amniotic fluid หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์

Pancreas : สามารถพบ glucagon และ insulin ที่ fetal pancreas ที่อายุครรภ์ 8 และ 9 สัปดาห์ตามลำดับ และสามารถพบ insulin in fetal plasma ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์enzyme จาก pancreaseส่วนใหญ่สามารถพบได้ที่อายุครรภ์ 16 weeks

Urinary system(2, 3)

ใน embryo จะมีการพัฒนาของไต 3 ชุด ได้แก่ pronephros (nonfunctionและ involute at 2nd week), mesonephros (เริ่มพบที่ late 4th week มี glomeruli และ tubules function สร้าง urine ที่ 5th week และหายไปที่ 12th week) และ permanent kidney ที่เรียกว่า metanephros

Metanephrosซึ่งประกอบด้วย ureteric bud และ nephrogenicblastemaเริ่มพัฒนาในสัปดาห์ที่ 5 และ function ใน 4 week ต่อมาโดยช่วง 10th -18th week จำนวนของ glomeruli จนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนถึง 36 สัปดาห์ the loop of Henle เริ่มทำงานที่ GA 14th week

Kidney และ ureter พัฒนามาจาก intermediate mesoderm Bladder ส่วนใหญ่จะพัฒนามาจาก urogenital sinus ยกเว้นบริเวณ trigoneซึ่งมาจาก caudal end ของ mesonephric ducts ในช่วงแรก bladder จะเชื่อมกับ allantois แล้วภายหลังจะconstrict กลายเป็น urachus (ยาวตั้งแต่ apex of bladder ถึง umbilicus) ใน adult จะเรียกว่า median umbilical ligamentUrethra พัฒนามาจาก urogenital sinus เช่นกัน

Fetal kidney สามารถสร้าง urine ได้ที่ GA 12 weeks มีความสำคัญคือ control amniotic composition และvolume

Lung development (2, 5)

มี 5 stages ได้แก่

1. Embryonic stage (3-7 weeks after contraception) : lung bud ที่มาจาก foregut endoderm จะมีการ grow และมีการแตกเป็น bifurcate เป็น right และ left mainstem bronchi และ branching ซึ่งเชื่อมกับ lung vessel เมื่อสิ้นสุด embryonic stage จะมี trachea ที่แยกกับ esophagus โดยสมบูรณ์ และ lobar and segmental bronchi
2. Pseudoglandular stage (6-16 weeks) : เป็นช่วงที่มีการสร้าง branch ของ airway และการสร้าง diaphragm เมื่อจบช่วงระยะนี้ ทารกจะมี segmental bronchi, terminal bronchi, diaphragm รวมถึงมีการ develop pattern of pulmonary artery และ vein
3. Canalicular stage (16-26 weeks) :เป็นช่วงการเปลี่ยนแปลงจาก previable lung เป็น viable lung ที่สามารถ gas exchange ได้ มีเหตุการณ์หลักๆ 3 เหตุการณ์ในระยะนี้ได้แก่ 1. มีการสร้าง acinusซึ่งมาจาก terminal bronchiole 2. การพัฒนา alveolar-capillary respiratory membrane ซึ่งเป็น potential air-blood barrier โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 21 weeks และสุดท้ายคือ 3. Epithelial differentiation ร่วมกับมีการสร้าง lamellar bodies ในcytoplasm ของ Immature type II cell โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
4. Saccular stage (24-36 weeks) : ถือเป็นช่วงที่ fetal lung จะ sensitive ต่อ maternal glucocorticoid treatment เป็นช่วงที่ aciniจะมี septationเป็น respiratory bronchiole, alveolar ducts และกลายเป็นprimitive pulmonary alveoli ในที่สุดนอกจากนี้ยังมีการพัฒนา lung microvascular ที่เพิ่มมากขึ้นด้วย
5. Alveolar stage (32-36 weeks) : คือการที่ alveolar septationร่วมกับมี alveolar capillary membrane (เรียนกระบวนการนี้ว่า alveolization)โดยอัตราการสร้าง alveolar จะสูงที่สุดที่ GA 36 weeksต่อเนื่องยาวนานถึงหลายเดือนหลังคลอด, มี maturation of type II cells ดังนั้นจะมีการสร้าง surfactant ที่เพียงพอสำคัญการมีชีวิตรอดของทารกแรกเกิดเนื่องจากเป็นสารที่ป้องกัน alveolar collapse ขณะ expiration

Breathing : fetal chest movement สามารเห็นได้จาก ultrasound ตั้งแต่ GA 11 weeks เมื่อเข้าสู้ช่วงต้นเดือนที่ 4 ของการตั้งครรภ์ ทารกจะมี movement of breathing ที่เพียงพอกับการหายใจเอา amniotic fluid เข้าออกจากปอด

Endocrine gland and development

Pituitary gland(2)

ประกอบด้วย anterior pituitary gland ซึ่งมาจาก oral ectoderm (Rathke pouch) และ posterior pituitary gland ที่มาจาก neuroectoderm

1. Anteriorpituitary gland สามารถสร้าง hormone ACTH at GA 7 week และสร้าง GH และ LH ได้ที่ GA 13 weeks โดยที่เมื่อสิ้นสุดที่อายุครรภ์ 17 weeks สามารถสร้าง pituitary hormone ได้ทั้งหมด
2. Posterior pituitary gland สามารถสร้าง oxytocin และ AVP ได้ที่ GA 10-12 weeks

Thyroid gland(2, 3)

เริ่มสร้างในวันที่ 24 หลังจาก fertilization มาจาก thyroid primodiumที่อยู่ตรง floor ของprimodial pharynx หลังจากนั้นจะ descend ไปอยู่บน2nd-3rd tracheal ring ที่ GA 7 week ร่วมกับthyroglossal duct ที่เชื่อมระหว่าง thyroid gland กับ tongue จะหายไป

Thyroid gland จะสามารถสร้าง thyroid hormone ได้ที่ GA 10-12weeks โดยจะสร้างเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น

Development of genitalia(1, 2)

กุญแจสำคัญในการ develop เป็น male หรือ female นั้นขึ้นอยู่กับ SRY(sex-determining region on Y)gene ที่อยู่บน chromosome แขนสั้นของ Y chromosome ซึ่ง SRY protein จะเป็น testis-determining factor

Gonad

ในช่วงแรกจะมี proliferation ของ epithelium และ condensation ของ underlying mesenchyme กลายเป็น gonadal ridges และกลายเป็น primitive sex cords (indifferent gonad)ในช่วงสัปดาห์ที่ 4 germ cell จะ migrate แบบ amoeboid movement มาทาง dorsal mesentery ของ hindgut และ invadegenital ridges ในสัปดาห์ที่ 6

Testis development

เมื่อ embryo เป็น XY sex chromosome สามารถสร้าง testis-determining factor ได้ ทำให้primitive sex cord ส่วนของ medulla เจริญเด่นชัด ส่วน cortex จะบางลง โดยการพัฒนาของ testis จะเริ่มที่ 6-7 สัปดาห์ ภายใน primitive sex cord จะมีprimitive germ cells และ sertoli cells (มาจาก surface epithelium ของ gland) อยู่ภายใน seminiferous tubules ต่อมา sertoli cell จะสร้าง AMH ทำให้ Müllerianduct ไม่เจริญ ส่วน Leydig cell ที่มาจาก mesenchyme ของ gonadal ridge จะอยู่ระหว่าง testis cord สามารถสร้าง testosterone ได้ที่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ซึ่งมีผลกับ sexual differentiation ของ genital ducts และ external genitalia

Ovary development

การพัฒนาของ ovary เริ่มที่ 7-8 สัปดาห์ เนื่องจากไม่มี Y chromosome ส่วนของmedulla จะฝ่อและถูกแทนที่ด้วย vascular stromaกลายเป็น rete ovariiส่วน cortex จะเจริญขึ้น โดยสัปดาห์ที่ 7 จะเรียกว่า cortical cord และจะ split กลายเป็น follicular cell ที่ซึ่งในภายหลังจะไปอยู่ล้อมรอบ primary oocyte ที่อยู่ใน medullaเกิด primodial follicle

Genital ducts

ในช่วง indifferent stage จะมีทั้ง mesonephric ducts (Wolffian) และ paramesonephric ducts (Müllerian)ในสัปดาห์ที่ 5 ของการพัฒนา กรณี male embryo sertoli cells จะมีการหลั่ง antimullerianhormone ทำให้ paramesonephric duct degenerateซึ่ง complete ในสัปดาห์ที่ 9-10เหลือเพียง cranial end เพียงเล็กน้อย เรียก appendix testis กรณี female embryo ส่วน cranial vertical portion และ horizontal part ของ paramesonephric duct จะกลายเป็น uterine tube ส่วน caudal portion จะมา fuseกันในสัปดาห์ที่ 10กลายเป็น uterus และ cervixส่วนของ mesonephric duct จะ degenerate เหลือเพียงบางส่วนใน epoophoronในบางครั้ง small caudal portion อาจพบที่ wall ของ uterus หรือ vagina ซึ่งอาจ form เป็น Gartner’s cyst ในภายหลัง

Vagina เป็น organ ที่เป็น dual origin กล่าวคือ upper portion จะมาจาก paramesonephric duct ที่มา fuse กัน และ lower portion ที่มาจาก urogenital sinus มี recanalization ในเดือนที่ 6

External genitalia

ในช่วงสัปดาห์ที่ 3 จะมีการสร้าง cloacal fold ส่วน cranial part จะ form เป็น genital tubercle ส่วน caudal part จะแบ่งเป็น urethral fold และ anal folds ในขณะเดียวกันจะมี genital swelling (อยู่ข้าง urethral fold) ซึ่งใน male จะกลายเป็น scrotum และ female กลายเป็น labia majoraในสัปดาห์ที่ 8 ขึ้นไปจะสามารถแยกเพศได้ ใน male external genital differentiation เสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 14 ส่วน female เสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 11

Male :การพัฒนาเป็นผลมาจากอิทธิพลของ hormone testosterone โดยจะมี elongation ของ genital tubercle กลายเป็น phallus มีการสร้าง urethral grooveเป็นผลมาจาก urethral fold โค้งมาข้างหน้าซึ่งจะมา fuse กันในสิ้นเดือนที่ 3 เกิดการสร้างpenile urethra

Female :การพัฒนาเป็นผลมาจากอิทธิพลของ hormone estrogen ทำให้ genital tubercle โตขึ้นเล็กน้อยกลายเป็น clitoris urethral fold จะกลายเป็น labia minoraส่วน urogenital groove จะกลายเป็น vestibule

References

1. Sadler TW. Medical embryology. 12 ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014.
3. Moore K, Persuad TVN. The developing human : clinically oriented embryology. 8 ed. USA: Elsevier Inc.; 2008.
4. Netter F. Atlas of human anatomy. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2014.
5. JOBE A, KAMATH-RAYNE B. Fetal lung development and surfactant. Creasy and Resnik’s : Maternal-Fetal medicine. 7 ed: Saunders; 2013.

Vulvovaginal atrophy

พญ. ภพรรัต ตันติวุฒิกุล
อ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่

Vulvovaginal atrophy (VVA) ในปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า Genitourinary syndrome of menopause (GSM) แทน (1) เป็น ปัญหาที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในสตรีวัยหมดระดู ซึ่งก่อให้เกิดอาการ ต่างๆ ตามมา เช่น ช่องคลอดแห้ง แสบร้อนในช่องคลอด มีอาการคันในช่องคลอด เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ และระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น urgency, frequency และ urge incontinence (2)

ผนังช่องคลอดโดยปกติ จะประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อ 3 ชั้น คือ mucosal layer, muscular layer และ adventitia layer (รปท 1) เซลล์บุผิวของช่องคลอด (mucosal layer) จะเป็นชนิด non keratinized stratified squamous epithelium อยู่เหนือต่อ lamina propia โดยจะแบ่งย่อยออกเป็นชั้นลึกสุดคือ basal layer (stratum germinativum) ถัดมาเป็น intermediate (spinous) layer และชั้นตื้นสุดคือ superficial layer (stratum comeum) ซึ่งจะประกอบไปด้วยเซลล์ 4 ชนิด ได้แก่ basal (lower basal cell), parabasal cell (outer basal), intermediate (precornified) squarmous cell และ superficial (cornified) cell (3)

รูปที่ 1 แสดงเยื่อบุผนังช่องคลอดปกติ

ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ร่างกายสามารถสร้างเอสโตรเจนได้อย่างเพียงพอ ซึ่งเอสโตรเจนนี้ช่วยกระตุ้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันใต้เยื่อบุช่องคลอด ทำให้เกิดความแข็งแรงและความยืดหยุ่นของช่องคลอด และยังช่วยรักษาระดับความหนาของชั้นต่างๆ ของเยื่อบุช่องคลอดโดยเฉพาะ superficial cell ทำให้ช่องคลอดมี rugae และมีความชุ่มชื้นที่เหมาะสม นอกจากนี้เอสโตรเจนยังกระตุ้นการสร้าง glycogen ที่เยื่อบุช่อง

คลอด โดย Döderlein’s lactobacilli ซึ่งเป็นเชื้อปกติที่พบในช่องคลอด จะเปลี่ยน glycogen ไปเป็น lactic acid ทำให้ช่องคลอดอยู่ในภาวะที่เป็นกรด (pH 3.5 – 4.5) (2) มีผลช่วยป้องกันการติดเชื้อในช่อง คลอดได้

การวินิจฉัย vulvovaginal atrophy อาศัยการตรวจร่างกายเป็นหลัก แต่ก็มีหลายการตรวจที่จะ ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้แม่นยำมากขึ้น ซึ่งจะได้กล่าวถึงโดยละเอียดในบทนี้ โดยในที่นี้จะกล่าวถึงการ ตรวจประเมิน VVA ซึ่งแบ่งได้ 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1) objective assessment คือ การตรวจประเมินโดยการใช้ มาตราวัดต่างๆ เช่น การตรวจทาง histological หรือ physiological test เป็นต้น และ 2) subjective assessment คือการตรวจโดยการอธิบายความรู้สึก เช่น อาการที่มีของผู้ป่วย เป็นต้ น (4)

Objective assessment

Vaginal cytology

Vaginal maturation index (VMI)

รูปที่ 2 แสดงเยื่อบุช่องคลอดชั้นต่างๆ และ ลักษณะที่พบในวัยเจริญพันธุ์ และวัยหมดระดู

เป็นค่าที่แสดงถึงเปอรเซ็นต์ของ parabasal, intermediate และ superficial squamous cell บน vaginal smear (5) ซึ่งสามารถนำวิธีการนี้มาใช้ช่วยประเมิน hormonal influence ในสตรีได้ และนิยมใช้ใน การประเมินผลการรักษา vaginal atrophy จากการใช้ผลิตภัณฑ์ต่างๆ

โดยการอ่านผลค่า VMI จะอ่านจากทางด้านซ้ายไปขวา เช่น 0/30/70 หมายถึง มี parabasal cell 0%, intermediate cell 30% และ superficial cell 70% หากมีปริมาณ superficial cell น้อย จะบ่งบอกถึงการมีภาวะเอสโตรเจนที่ต่ำ ซึ่งมีสูตรคำนวณหาค่า VMI ที่หลากหลายแล้วแต่การศึกษา ดังแสดงใน ตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงสูตรที่ใช้ในการคำนวณหา VMV (vaginalmaturation value) / VMI (vaginal maturation index)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

ค่า Cutoff ของ vaginal atrophy มีค่าที่หลากหลาย เช่น Speroff ใช้ค่า cutoff ที่ 52 หรือน้อย กวา (6) ส่วน pinkerton et al ใช้ค่าที่ 50 (7) เป็นต้น

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า VMI ได้แก่ การสูบบุหรี่, ดัชนีมวลกาย, DBP >100 mmHg ซึ่งส่งผลให้เกิดการ shift to the right รวมไปถึงปัจจัยจากขั้นตอนการเก็บเซลล์ เช่น delayed fixation, cell contamination และป้ายสไลด์หนาเกินไป เป็นต้น

Karyopyknotic index

เป็นค่าที่วัดความสัมพันธ์ระหว่าง superficial cell ต่อ mature squamous cell ทั้งหมด (8) ซึ่งเป็น ค่าที่บ่งบอกถึง estrogen activity เช่นกัน แต่นิยมใช้น้อยกว่าค่า VMI โดยค่า cutoff ที่บ่งบอกถึง atrophy

คือ KPI < 10 % (9) โดยค่า KPI นี้อาจเปลี่ยนแปลงได้จาก BMI ที่มากกว่า 90th percentile หรือ DBP >100 mmHg

Vaginal pH (4)

ในช่องคลอดของสตรีวัยเจริญพันธุ์ จะอยู่ในภาวะที่มีเอสโตรเจนมาก เยื่อบุช่องคลอดมีการสร้าง glycogen อย่างเพียงพอ ทำให้ lactobacilli สามารถเปลี่ยน glycogen ไปเป็น lactic acid ทำให้ช่อง คลอดอยู่ในภาวะที่เป็นกรด โดยจะมีค่า pH อยู่ในช่วง 3.5 – 4.5 ซึ่งตรงข้ามกับในสตรีวัยหมดระดู ที่มี เอสโตรเจนต่ำ ทำให้ glycogen ต่ำ จึงทำให้ค่า pH ในช่องคลอดสูงขึ้น (10)

การวัดค่า pH ในช่องคลอดมีหลากหลายวิธี เช่น pH indicator strip, nitrazine paper, hydrion pH paper เป็นต้น โดยตำแหน่งที่วัดคือ lateral vaginal wall ซงมีปัจจัยหลายประการที่อาจทำให้ค่า pH เปลี่ยนแปลงได้ เช่น การติดเชื้อในช่องคลอด, ปนเปื้อนเลือด, cervical mucous, น้ำอสุจิ, การใช้ยาสอด ทางช่องคลอด รวมทั้งการสวนล้างช่องคลอด เป็นต้น

Subjective assessment

Symptoms

อาการของภาวะ vaginal atrophy มีหลากหลาย จึงมีการสร้างแบบประเมินเกี่ยวกับอาการต่างๆ ของภาวะนี้ออกมามากมาย เช่น UGAQoL (Urogenital atrophy-specific quality of life instrument), UAQ (Urogenital atrophy questionnaire) ฯลฯ แตวิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ ” The most bothersome vaginal score” เป็นการสอบถามอาการที่พบบ่อย 4 อาการ ได้แก่ อาการช่องคลอดแห้ง (vaginal dryness), อาการแสบคันช่องคลอด (vaginal itching/irritation), อาการเจ็บปวดในช่องคลอด ( vaginal soreness) และอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ (dysparenuria) แล้วให้คะแนนแต่ละอาการเป็น 0-3 (absent, mild, moderate, severe) (11)

Physical examination

ภาวะ vulvovaginal atrophy สามารถตรวจร่างกายพบลักษณะต่างๆ ตั้งแต่อวัยวะสืบพันธุ์ ภายนอกที่เล็กลงทั้งแคมใหญ่และแคมเล็ก ขนบริเวณหัวหน่าวบางลง เมื่อตรวจภายในช่องคลอดพบว่า รอยย่นบริเวณเยื่อบุผิวด้านในช่องคลอด ( rugae) หายไป ผนังช่องคลอดบางลง มีสีซีด ช่องคลอดแคบและ สั้นลง ความยืดหยุ่นลดลง เยื่อบุผิวช่องคลอดเปื่อยยุ่ยง่าย ( friability) อาจมีจุดเลือดออก (petechiae) หรือ มีแผลเกิดขึ้นและมีเลือดออกได้ง่าย ปากมดลูกมีขนาดเล็กลง เยื่อบุผิวบริเวณปากมดลูกบางลงทำให้ปาก

มดลูกเป็นแผลได้ง่าย มีการนำสิ่งตรวจพบเหล่านี้จากการตรวจร่างกายมาคิดเป็นคะแนน เพื่อประเมิน ความรุนแรงของภาวะดังกลาว ซึ่งมีหลายแบบประเมิน (12-18) แตวิธีที่นิยมใช้มี 2 วิธี ได้แก่

Vaginal atrophy score (19) คะแนนยิ่งมากแสดงว่า VVA รุนแรงมาก

Vaginal health index (VHI) (20) คะแนนยิ่งมากแสดงว่า VVA รุนแรงน้อย

การประเมินดังกล่าวมีความแตกต่างกันได้มากในผู้ตรวจแต่ละคนจึงทำให้ปัจจุบันไม่เป็นที่นิยมใช้นัก โดย FDA แนะนำว่าการตรวจติดตามประเมินหลังการรักษาภาวะ vulvovaginal atrophy นั้น ควรตรวจ ติดตามจาก 3 วิธี คือ The most bothersome vaginal score, vaginal pH และ vaginal maturation index (VMI)

การรักษา

1. การรักษาโดยไม่ใช้ฮอร์โมน

ในกรณีที่ผู้ป่วยปฎิเสธการใช้ฮอร์โมนหรือในคนที่มีประวัติเป็นมะเร็งที่ไวต่อการได้รับฮอร์โมน เช่น มะเร็งเต้านม การรักษาทางเลือกที่มี ไดแก่

1. Moisturizers เช่น Replans, Me-again, Feminease เป็นต้น ไปยึดติดกับเซลล์เยื่อบุช่อง คลอด ทำให้เกิดการสะสมของสารน้ำในช่องคลอด ทำให้ชุ่มชื่นขึ้น โดยไม่มีผลต่อ VMI เมื่อใช้ต่อเนื่อง สม่ำเสมอพบว่าสามารถบรรเทาอาการจากภาวะ VVA ได้อย่างมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการได้ฮอร์โมน เอสโตรเจนเฉพาะที่ (21)
2. Lubricants เช่น KY-jelly, Aquagel , Pre-seed เป็นต้น มักใช้เวลาที่จะมีเพศสัมพันธ์ เพื่อ ช่วยหล่อลื่นเพียงชั่วคราว โดยที่ไม่ได้มีผลในระยะยาว ไม่มีผลต่อความเป็นกรดด่างในช่องคลอดและไม่มี ผลต่อ VMI
3. การมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอ มีการศึกษาพบว่าในสตรีที่มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอจะมีอาการ ที่สัมพันธ์กับ VVA น้อยกว่า จากการเพิ่มเลือดที่มายังอุ้งเชิงกราน และคงความยืดหยุ่นของช่องคลอด อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดว่าความถี่เท่าใดจึงจะ มีประสิทธิภาพที่สุด
4. vaginal dilator กลไกคล้ายกับการมีเพศสัมพันธ์

2. การรักษาโดยการใช้ฮอร์โมน

การให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนนั้น เอสโตรเจนจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อ บุช่องคลอดเป็นชนิด superficial cell และมี glycogen เพิ่มขึ้น ทำให้ช่องคลอดกลับมามีสภาพเป็นกรด, เพิ่มปริมาณเลือดที่มายังช่องคลอด และเพิ่มการสร้างน้ำหล่อลื่นในขณะมีเพศสัมพันธ์ สามารถใช้ได้ทั้ง แบบ systemic และ local แต่มักนิยมใช้แบบเฉพาะที่มากกว่ากรณีหวังผลรักษาอาการ VVA เท่านั้น เนื่องจากมีผลข้างเคียงน้อยกว่า และออกฤทธิ์ในตำแหน่งที่ต้องการโดยตรง อาจใช้ในรูปแบบครีมทา, ยา เม็ดสอดหรือห่วงใส่ในช่องคลอด ดังแสดงในตารางที่ 2 ซึ่งทั้งสามรูปแบบนี้มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน อาการจะดีขึ้นใน 2-3 สัปดาห์หลังจากใช้ แต่จะออกฤทธิ์สมบูรณ์ต้องใช้เวลา 4-6 สัปดาห์ ในคนที่ได้รับ ฮอรโมนในแบบ systemic เอง พบว่าประมาณร้อยละ 25 ยังคงมีอาการของภาวะ VVA ได้อยู่ แม้อาการ อื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการขาดเอสโตรเจนจะดีขึ้นก็ตาม

ตารางที่ 2 แสดงรูปแบบการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่ (22)

จากการศึกษาที่มีเมื่อติดตามการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่ไม่ว่ารูปแบบใดในขนาดมาตรฐานไป 1-2 ปี ยังไม่พบว่าทำให้เกิดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (23) ดังนั้นจึงยังไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วยในกรณีดังกล่าว (24)

References

1. Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Maturitas. 2014 Aug 19.
2. Gleason J, Richter H, Varner E. Pelvic organ prolapse. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 15 ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
3. George L. Mutter JP. Pathology of the Female Reproductive Tract. 3 ed.: Elsevier Limited; 2014.
4. Weber MA, Limpens J, Roovers JP. Assessment of vaginal atrophy: a review. Int Urogynecol J. 2014.
5. McEndree B. Clinical application of the vaginal maturation index. The Nurse practitioner. 1999;24(9):48, 51-2, 5-6.
6. Speroff L. Efficacy and tolerability of a novel estradiol vaginal ring for relief of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2003;102(4):823-34.
7. Pinkerton JV, Shifren JL, La Valleur J, Rosen A, Roesinger M, Siddhanti S. Influence of raloxifene on the efficacy of an estradiol-releasing ring for treating vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2003;10(1):45-52.
8. Schaffer J, Fantl JA. Urogenital effects of the menopause. Bailliere’s clinical obstetrics and gynaecology. 1996;10(3):401-17.
9. Benjamin F, Deutsch S. Immunoreactive plasma estrogens and vaginal hormone cytology in postmenopausal women. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1980;17(6):546-50.
10. Stika CS. Atrophic vaginitis. Dermatologic therapy. 2010;23(5):514-22.
11. Ettinger B, Hait H, Reape KZ, Shu H. Measuring symptom relief in studies of vaginal and vulvar atrophy: the most bothersome symptom approach. Menopause. 2008;15(5):885-9.
12. Greendale GA, Zibecchi L, Petersen L, Ouslander JG, Kahn B, Ganz PA. Development and validation of a physical examination scale to assess vaginal atrophy and inflammation. Climacteric. 1999;2(3):197-204.
13. Raymundo N, Yu-cheng B, Zi-yan H, Lai CH, Leung K, Subramaniam R, et al. Treatment of atrophic vaginitis with topical conjugated equine estrogens in postmenopausal Asian women. Climacteric. 2004;7(3):312-8.
14. Bachmann G, Bouchard C, Hoppe D, Ranganath R, Altomare C, Vieweg A, et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally. Menopause. 2009;16(4):719-27.
15. Simon J, Nachtigall L, Gut R, Lang E, Archer DF, Utian W. Effective treatment of vaginal atrophy with an ultra-low-dose estradiol vaginal tablet. Obstet Gynecol. 2008;112(5):1053-60.
16. Rane A, Hassan S, Corstiaans A. Does conventional HRT protect from urogenital atrophy? A prospective study. J Obstet Gynaecol. 2000;20(3):306-7.
17. Laan E, van Lunsen RH. Hormones and sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1997;18(2):126-33.
18. Leiblum S, Bachmann G, Kemmann E, Colburn D, Swartzman L. Vaginal atrophy in the postmenopausal woman. The importance of sexual activity and hormones. JAMA. 1983;249(16):2195-8.
19. Parsons A, Merritt D, Rosen A, Heath H, 3rd, Siddhanti S, Plouffe L, Jr. Effect of raloxifene on the response to conjugated estrogen vaginal cream or nonhormonal moisturizers in postmenopausal vaginal atrophy. Obstet Gynecol. 2003;101(2):346-52.
20. Bachmann BA, Morris N, Sandra JK, Carol T. Long term nonhormonal treatment of vaginal dryness. Clinical practice in sexuality.8:1-8.
21. Sinha A, Ewies AA. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to- date overview. Climacteric. 2013;16(3):305-12.
22. Ibe C, Simon JA. Vulvovaginal atrophy: current and future therapies. J Sex Med. 2010;7:1042-50.
23. Simon J, Nachtigall L, Ulrich LG, Eugster-Hausmann M, Gut R. Endometrial safety of ultra-low-dose estradiol vaginal tablets. Obstet Gynecol. 2010;116(4):876-83.
24. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010;17(2):242-55.