แนวทางการดูแลสตรีและเด็กหญิงที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา

พ.ญ. ดาราณี มิเงินทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา: พ.ญ. สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

 

Rape คือการล่วงล้ำเข้าไปในทวารต่างๆ ของร่างกาย เช่น ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก โดยการข่มขู่หรือใช้กำลังบังคับ หรือไร้ความสามารถในการป้องกันตนเอง ซึ่งอาจสัมพันธ์กับอายุ ความสามารถในการรับรู้ผิดปกติ หรือไร้ความสามารถ หรือเกิดจากฤทธิ์ของยา และแอลกอฮอล์ โดยผู้ถูกกระทำปราศจากความยินยอม

ข่มขืน หมายถึง การบังคับใจ ให้ผู้ถูกกระทำต้องตัดสินใจกระทำการ ไม่กระทำการ หรือจำยอมให้กระทำการนั้น โดยมิได้ยินยอมพร้อมใจ

การกระทำชำเรา หมายถึง การร่วมประเวณีหรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างชายกับหญิง โดยปกติธรรมชาติ

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

  • เคารพสิทธิเสรีภาพ ไม่ว่าจะเป็นผู้เสียหายหรือผู้ต้องหาต้องมีการให้ข้อมูลและขอความยินยอม (informed consent) ก่อนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษาพยาบาล รวมไปถึงการเก็บพยานหลักฐานจากร่างกายผู้มารับบริการ
  • คำนึงถึงประโยชน์ของผู้มารับบริการ แม้จะเป็นผู้ต้องหาที่เป็นผู้กระทำความผิด ถ้ามีการตรวจพบโรคหรือการบาดเจ็บก็ต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ
  • การรักษาความลับ ยกเว้นว่ากฎหมายจะอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลเหล่านั้นได้
  • ตรวจประเมินมีแนวการประเมิน ดังนี้
    • อาการบาดเจ็บทางร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
    • ปัญหา ตรวจรักษาและเก็บสิ่งส่งตรวจหาสารหรือยาที่ได้รับ
    • ด้านจิตใจ
    • การตั้งครรภ์และป้องกันการตั้งครรภ์
    • ความเสี่ยงของการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ และให้การรักษาหรือป้องกัน
    • ตรวจร่างกาย เก็บสิ่งส่งตรวจ และให้ความเห็น สำหรับปัญหาด้านนิติเวชศาสตร์ทุกด้าน
      • ผู้เสียหายเพิ่งมีการร่วมเพศ เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่
      • ผู้เสียหายมีการบาดเจ็บอย่างไร
      • กรณีที่ได้รับยาหรือสารพิษนั้น มีข้อมูลเพียงใด และสามารถสรุปผลการตรวจให้สอดคล้องกับหลักพิษวิทยาได้หรือไม่
      • ผู้เสียหายได้รับผลกระทบทางจิตใจหรือไม่ เพียงใด
      • ผู้เสียหายตั้งครรภ์หรือไม่ หากตั้งครรภ์มีอายุครรภ์ที่แน่นอนเท่าใด มีหลักฐานในการวินิจฉัยอย่างไร
      • หากผู้เสียหายติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สามารถตรวจยืนยันเชื้อ ได้หรือไม่

การซักประวัติ

  • สถานที่ที่เป็นส่วนตัว
  • วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ อาวุธ การขู่บังคับ ใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย การต่อสู้ป้องกันตัว
  • ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่งน้ำอสุจิหรือไม่
  • ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมา หรือยากระตุ้น
  • จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ การใช้สารเสพติด ยา หรือดื่มสุรา
  • บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศ หรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้ายร่างกาย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
  • การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งเกี่ยวกับการประเมินความสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
  • การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศ
  • การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ เสื้อผ้าที่สวมใส่
  • ประวัติอื่นๆ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

การตรวจร่างกาย

  • ตรวจเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้น หากพบร่องรอย จึงค่อยตรวจอย่างละเอียด นอกจากนี้ แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถเห็นสิ่งต่างๆที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้
  • ตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอม โดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
  • ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ ดูด
  • บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
  • การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆบนร่างกายส่วนอื่น
  • การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้น เพื่อให้การดูแลรักษาก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
  • การตรวจทางสูตินรีเวชเพิ่มเติม เมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น และพิจารณาการตรวจติดตาม ตามที่เห็นควร

การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

  • การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น HIV Syphilis Hepatitis B Gonorrhea ในบางแห่งจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน ควรทำทุกรายในกรณีที่สามารถตรวจได้
  • การตรวจเลือด/ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติด ซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ กรณีที่มีข้อสงสัย
    • ตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงหรือยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
    • การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระมัดระวัง
    • การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นควรทำให้ครบถ้วน ระมัดระวัง ติดฉลากระบุที่มาและการเก็บ รักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

  • เสื้อผ้าที่พบคราบต้องสงสัย รวมถึงแผ่นรองผู้ป่วย(ในกรณีที่ถูกนำตัวมาส่งโรงพยาบาลโดยรถฉุกเฉิน)
  • Swab จากปากช่องคลอด ,posterior fornix และ endocervixอาจรวมถึงทวารหนักหรือช่องปาก ถ้ามีประวัติ และจากส่วนอื่นๆของร่างกายที่พบคราบต้องสงสัย เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ
  • Scraping เล็บมือในกรณีที่มีการข่วนจนได้เนื้อเยื่อผู้ต้องหาติดมาในซอกเล็บ
  • ตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางพิษวิทยา หรือทางSerology ของโรคติดเชื้อที่สงสัย

การตรวจตัวอย่างที่ส่งตรวจ

  • ไม่ควรตรวจ wet smear สำหรับดูตัวอสุจิที่กำลังเคลื่อนไหวเอง ควร swab ในช่องคลอดเพื่อส่งตรวจละเอียดทางห้องปฏิบัติการเพื่อย้อมดูตัวอสุจิ ซึ่งจะให้ผลที่ดีและแน่นอนกว่า
  • Vaginal swab จะถูกนำเอาไปสกัดสารน้ำและเซลล์ ดังนั้นอาจไม่มีความจำเป็นต้องป้ายคราบลงบนกระจกสไลด์แห้ง หรือแตะบนกระดาษกรองอีก
  • Cervical swab และ Rectal swab สำหรับหาเชื้อ Gonorrhea และอาจส่งเพาะเชื้อ เช่น Chlamydia หรือ Trichomonasเป็นต้น
  • อาจแนะนำให้ตำรวจส่งตรวจ DNA analysis จาก swab ที่เก็บมาแล้ว ในกรณีที่สงสัยว่าน้ำอสุจินั้นมีการปนเปื้อนจากชายมากกว่าหนึ่งคนหรือกรณีที่ต้องการระบุตัวบุคคลเป็นพิเศษ

การตรวจสอบผู้ต้องหา

  • Swab จากบริเวณองคชาติ ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ glans และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง
  • ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น HIV, Syphilis, Hepatitis B หรือเพื่อเป็นตัวอย่าง DNA ไว้เปรียบเทียบบริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ มือ แขน ใบหน้า ลำคอ

การรักษา

1. ด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่างๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ

2. รักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ United States Center for Disease Control and Prevention (CDC) แนะนำว่าควรได้รับการป้องกันและรักษาทันที

2.1 การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

    • Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose (Gonorrhea)
    • Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycyclin 100 mg PO bid 1 วัน(Chlamydia)
    • Metronidazole 2 gm PO single dose(Trichomonas)

2.2 การติดเชื้อตับอักเสบบี
CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) ก็เพียงพอ แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

2.3 ป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์
โอกาสเสี่ยงอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

    • การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
    • การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
    • การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
    • การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
    • การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีรายงานถึงผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จากการถูกกระทำชำเราอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นส่วนใหญ่ จึงยังเชื่อว่ายังควรให้ยาต้านเชื้อ HIV แต่อย่างไรก็ตามควรเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงต่อการรับยาในผู้ป่วยแต่ละคนก่อนพิจารณาให้ยา

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Preferred basic regimens ประกอบด้วยยาต้านไวรัส 2 ชนิด
AZT +3TC
TDF+3TC
TDF+FTC
Alternative basic regimens ประกอบด้วยยาต้านไวรัส 2 ชนิด
D4T+3TC
ddl+3TC
Expanded regimens ประกอบด้วยยาต้านไวรัส 2 ชนิดในสูตรยาพื้นฐานร่วมกับยาต้านอีก 1 ชนิดในกลุ่ม PIs (LPV/r, IDV/r , ATV/r , SQV/r) หรือ NNRTIs (EFV)

ยาที่เลือกใช้ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสตามตาราง ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชั่วโมง) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชั่วโมง หลังสัมผัสและรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์ สูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยา และรับยาต่ออีก

3. การป้องกันการตั้งครรภ์ ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์ด้วยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

  • Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกใน 12 ชั่วโมงต่อมา หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว
  • Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจน ขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพ ร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมง ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง อาจใช้ขนาดปกติ (30 mcg) 4 เม็ดแทน
  • ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมง อาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

4. การดูแลทางด้านจิตใจ

มักต้องให้การดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วย และควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์

การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น ควรมีการวางแผนถึงการรักษาความปลอดภัยจากการถูกทำร้ายซ้ำจากผู้ข่มขืน และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

5. การตรวจติดตามในระยะยาว

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัว อาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว

หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติม ในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ

ควรให้มีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันเอดส์ และให้คำแนะนำเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

เอกสารอ้างอิง

  1. หนังสือการประชุมวิชาการ ครั้งที่ 29 การประชุมสามัญประจำปี พ.ศ.2557 ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย Harmony of Woman’s Life Basic & Beyond หน้า 154-165
Views: 13,639