หัตถการพื้นฐานทางนรีเวช (Basic Gynecologic Procedures)

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

---

การทำหัตถการทางนรีเวชมีหลายชนิด ทั้งนี้ มีหัตถการพื้นฐานที่นักศึกษาแพทย์ควรเรียนรู้ และแพทย์ทั่วไปสามารถเรียนรู้และฝึกปฏิบัติได้ด้วยตัวเองจึงได้รวบรวมวิธีการทำหัตถการพื้นฐานทางนรีเวชโดยมีรายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติ ข้อบ่งชี้ และข้อห้าม เพื่อให้ง่ายต่อการศึกษา ดังนี้

การดูดมดลูกด้วยเครื่องมือสุญญากาศมือถือ (Manual Vacuum Aspiration)

เครื่องดูดมดลูกสุญญากาศมี 2 ชนิดคือ

1. เครื่องดูดไฟฟ้า (Electric Vacuum Aspiration – EVA)
2.  เครื่องดูดมือถือ (Manual Vacuum Aspiration – MVA)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. เพื่อยุติการตั้งครรภ์ตามข้อบ่งชี้ในกรณีที่อายุครรภ์ไม่เกิน 14 สัปดาห์
2. เพื่อการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้
   • มีเลือดออกจากโพรงมดลูกปริมาณมาก หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
   • แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) หรือแท้งค้าง (Missed abortion)
   • ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) ในกรณีที่ขนาดมดลูกโตไม่เกิน 12 สัปดาห์
   • มีชิ้นส่วนของรกหรือถุงการตั้งครรภ์ตกค้างหลังคลอด
3. เพื่อการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

การทำแท้งที่อายุครรภ์น้อยที่เลือกใช้เครื่องมือทางศัลยกรรม (Surgical Termination of Pregnancy Surgical Abortion – STOP) องค์การอนามัยโลก(1)แนะนำว่าการยุติการตั้งครรภ์ทางศัลยกรรมที่ปลอดภัยควรทำโดยการ “ดูดมดลูก” โดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum Aspiration) แทนการ “ขูดมดลูก” โดยใช้เหล็กแหลม (Dilatation and Curettage with Sharp Curette) ให้ใช้ Dilatation and Curettage เมื่อไม่มีเครื่องดูดสุญญากาศเท่านั้น

รูปที่ 1 ข้อแนะนำสำหรับการทำหัตถการในการทำแท้ง

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute contraindication)

1. สัญญาณชีพไม่คงที่
2. มีติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่ยังควบคุมไม่ได้

ข้อห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindication)

1. ผู้ป่วยมีโรคหรือภาวะทางอายุรกรรมอื่นร่วมที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ อาทิเช่น
   • ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี
   • โรคเบาหวานที่ยังควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
2. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด รับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศมือถือ (Manual vacuum aspiration: MVA)

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ (2)

รูปที่ 2 อุปกรณ์ในการทำ MVA

รูปที่ 3 การประกอบอุปกรณ์ MVA

รูปที่ 4 Cannulae

รูปที่ 5 ขนาด cannulaeที่เหมาะสมกับแต่ละอายุครรภ์

รูปที่ 6 ต่อ plunger O-ring เข้ากับ plunger สามารถเติมน้ำมันเพื่อเพิ่มความหล่อลื่น

รูปที่ 7 สอด plunger เข้าไปใน cylinder ที่ต่อกับ collar stop

ที่มา : Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.

รูปที่ 8 ประกอบ valve liner cap adapter เข้าด้วยกัน

รูปที่ 9 กด valve ลงไปและดันไปข้างหน้าเพื่อ lock

2. เตรียมผู้รับการตรวจ

3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. พิจารณาเลือกวิธีระงับปวดหรือยาสลบตามความเหมาะสม โดยอาจเป็นยาแก้ปวด Pethidine 50 mg ร่วมกับ Valium 10 mg ทางหลอดเลือดดำ หรือทำ Para-cervical block โดยการใช้ยาชา 1% Lidocaine without epinephrine 10 ml ต่อกับ Spinal needle เบอร์ 20
2. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
3. ปูผ้าปราศจากเชื้อ
4. ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดและตำแหน่งของมดลูก
5. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
6. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
7. ประเมินรูปากมดลูก ถ้ามีขนาดเล็กต้องทำการถ่างขยายปากมดลูก โดยHegar dilator
8. สอด canulaผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวลจนถึง Fundus จากนั้นถอยออกมาเล็กน้อย
9. การดูด (suction)
10. เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก
11. ปลด plunger ออกและเท content ใน cylinder ใส่ภาชนะที่เตรียมไว้
12. ในกรณียังเหลือ content ค้างในโพรงมดลูกให้ทำการขูดมดลูกด้วย sharp curette หรือใช้ ring forceps ใส่เข้าไปคีบเอาเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออกมา อาจทำการตรวจ ultrasound ซ้ำ เพื่อความแน่ใจ
13. เอาเครื่องมือออก
14. การส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 10 สอด cannula ผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวล

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

รูปที่ 11 ดึง plunger จน arm กางออก ดึงต่อจนถึง cylinder base

รูปที่ 12 ดูด content ในโพรงมดลูก โดยหมุน cylinder ไปแต่ล่ะด้าน 180 องศา ร่วมกับค่อยๆเลื่อน cannula เข้า-ออก พร้อมกันไป

รูปที่ 13 เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the IpasMVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

การตัดติ่งเนื้อที่ปากมดลูก (Cervical Polypectomy)

รูปที่ 14  ภาพติ่งเนื้อที่ปากมดลูก

ที่มา: Linda J. Vorvick M. cervical polypavailable from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm (3)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีติ่งเนื้อที่ปากมดลูกหรือติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูก

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด
2. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่สงสัยว่าเป็น โรคที่ร้ายแรง เช่น มะเร็งปาดมดลูก

ขั้นตอนการทำ Cervical polypectomy

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือเเละอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. ประเมินขนาดขั้วของติ่งเนื้อ โดยใช้ไม้พันสำลีหรือ Ring forceps ช่วยขยับติ่งเนื้อเพื่อให้เห็นขั้วได้ชัดขึ้น
4. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปาดมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ถ้าเป็น cervical หรือ endocervical polyp ที่ขั้วมีขนาดเล็ก ให้จับติ่งเนื้อด้วย ring forceps และทำการหมุนบิดขั้วพร้อมกับออกแรงดึงเล็กน้อย จนกระทั่งติ่งเนื้อหลุดออกมา ถ้าขั้วมีขนาดใหญ่ต้องทำหัตถการในห้องผ่าตัด และผูกขั้วด้วย absorbable suture แล้วตัดแทนการบิดขั้ว หรือทำการตัดในขณะทำ Hysteroscopy(4)
6. นำติ่งเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ช่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือสำลีเช็ดบริเวณฐานของขั้วที่ตัดออกไป ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ กรณีที่เลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution หรือ silver nitrate ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

 

รูปที่ 15  A-B การบิดขั้วติ่งเนื้อขนาดเล็กด้วย ring forceps C-F การผูกและตัดขั้วของติ่งเนื้อ

ที่มา: Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากขั้วของติ่งเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้
4. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก(Cervical punch biopsy)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีรอยโรคหรือพยาธิสภาพที่ปากมดลูก และต้องการผลการตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้น กรณีสงสัยว่าเป็นโรคร้ายแรง เช่น มะเร็งปากมดลูก
2. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการทำ Cervical punch biopsy

การเตรียม

1.  เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

รูปที่ 16 ภาพ cervical punch biopsy

รูปที่ 17 ภาพ cervical punch biopsy

ที่มา: Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp available from :http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html (6)

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. เลือกตำแหน่งที่จะตัดให้เหมาะสม ถ้ามองไม่เห็นรอยโรคชัดเจน ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องกำลังขยายสูงทางช่องคลอด (colposcopy) โดยชโลม acetic acid บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด ร่วมกับการตรวจด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
4. .ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ใช้ Biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกบริเวณที่เลือกไว้ และให้ติดเนื้อดีด้วย โดยใส่ปลาย Biopsy forceps ด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os(7)
6. นำชิ้นเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ป่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือไม้พันสำลี เพื่อดูปริมาณเลือดที่ออก ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ ถ้าเลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด ในกรณีที่เลือดออกค่อนข้างมากหรือไม่มี Monsel’s solution อาจใช้ผ้ากอซหรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอดให้แน่นไว้ประมาณ 6-24 ชั่วโมง ถ้าเลือดออกไม่หยุด ควรเย็บด้วย absorbable suture
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 18 ใช้ cervical punch biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก โดยด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os

ที่มา: Chen Y-B. Cervical biopsyavailable from : http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html (8)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากแผลที่ตัดชิ้นเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. ให้เอาผ้ากอซออกในรายที่ใส่ไว้ภายใน 24 ชั่วโมง หลังทำหัตถการ
4. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้.ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด
5. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การผ่าและเย็บปากถุงน้ำบาร์โธลิน(Bartholin’s Marsupialization)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีอาการปวดหรือมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ
2. ผู้ป่วยเป็นฝีของต่อมบาร์โธลิน

ข้อห้าม (Contraindication)

ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีขนาดเล็กและไม่มีอาการ

ขั้นตอนการทำ Bartholin’s marsupialization

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. ประเมินผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้รับการตรวจ
4. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการผ่าตัดและอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
2. สวมปลอกขาและปูผ้าช่องปราศจากเชื้อ
3. ตรวจคลำดูถุงน้ำบาร์โธลินเพื่อประเมินตำแหน่งและขนาดให้ชัดเจน
4. ฉีดยาชา 1-2% Lidocaine ใต้ผิวชั้น mucosa บริเวณกลางถุงน้ำและบริเวณขอบรอบๆ ถุงน้ำเป็นรัศมีประมาณ 2 เซนติเมตรจากขอบ และทำการทดสอบว่าชาหรือไม่ก่อนลงมือ
5. แหวก Labia minoraด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้าย เพื่อให้เห็นบริเวณถุงน้ำชัดเจน
6. ใช้มีดกรีดจากบริเวณส่วนกลางของถุงน้ำทางด้าน mucosa ของช่องคลอดที่คลุมต่อมบาร์โธลินและอยู่หน้าต่อ hymenal ring เพียงเล็กน้อย โดยกรีดในแนวตรงจากด้านบนลงด้านล่างจนทะลุผนังของถุงน้ำ แล้วขยายบริเวณปากถุงไปทางด้านบนและด้านล่าง ให้แผลมีความยาวประมาณ 2-3 เซนติเมตร เพื่อให้น้ำในถุงออกให้หมดและเพียงพอให้มีการเปิดของปากแผลหลังผ่าตัดหรือกรีดเป็นรูปวงรี (elliptical incision) ที่ mucosa ให้มีความกว้างช่วงกลางประมาณ 1-1.5 เซนติเมตร และยาว 2-3 เซนติเมตร ร่วมกับตัดเอาส่วนหนังด้านบนองถุงน้ำออกบางส่วนเพื่อลดโอกาสการปิดปากแผลเร็วกว่ากำหนด(4)
7. ล้างทำความสะอาดภายในถุงด้วย normal saline solution หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีให้สำรวจผนังภายในถุงให้ละเอียดว่ามีก้อนหรือรอยโรคหรือไม่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งของต่อมบาร์โธลินได้ ในกรณีที่สงสัยให้ตัดผนังของถุงน้ำส่งตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย
8. นำผนังด้านในของถุงน้ำมาเย็บกับ mucosa ของช่องคลอดทั้งด้านบน ด้านล่าง และด้านข้างแบบ Interrupted stitch ด้วย Delayed absorbable suture เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 แล้วดูแลให้เลือดที่ออกจากขอบแผลหยุดเรียบร้อย ถ้ายังมีเลือดออกที่บริเวณใดให้เย็บซ่อมแซมเพิ่มเติมจนเลือดหยุด

รูปที่ 19 ใช้มีดกรีดในแนวตรงจากบนลงล่าง B-Cขยายปากถุงเพื่อระบายหนองออก และเย็บผนังด้านในถุงน้ำกับ mucosa ของช่องคลอด

ที่มา : Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. มีเลือดออกจากแผลที่ผ่าตัด (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
2. การติดเชื้อ (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
3. การกลับเป็นซ้ำ (มีโอกาสกลับเป็นซ้ำร้อยละ 10-15)

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. นั่งแช่ในน้ำอุ่น (Warm sitz baths) ภายหลังทำหัตถการอย่างน้อย 3-5 วัน
2. งดมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 3-4 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะกลับมาตรวจติดตามแล้วแพทย์ประเมินว่าแผลหายดีแล้ว
3. ให้รับประทานยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดให้ครบตามที่แพทย์สั่ง
4. ในกรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกจากแผล
   • มีแผลบวมอักเสบ
   • มีอาการปวดมากขึ้นกว่าเดิม
   • มีไข้ขึ้นสูง
   • มีหนองไหลออกมาจากช่องคลอด
5. ให้มาตรวจดูแผลหลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ตามที่แพทย์นัด

เอกสารอ้างอิง

1. Organization WH. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2012.
2. Nina Frankel MA. Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and Ipas EasyGrip® Cannulae: Instructional Booklet 2007. Available from: http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.Accessed December 5, 2014
3. Linda J. Vorvick M. Cervical polyps 1997-2014 [updated 03 December 2014 cited 2014 5]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm.Accessed December 5, 2014
4. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, Roman A. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology: McGraw Hill Professional; 2012.
5. Organization WH, Fathalla M. Essential elements of obstetric care at first referral level: World Health Organization Geneva; 1991.
6. Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp 1996 [cited 2014 5]. Available from: http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html.Accessed December 5, 2014
7. The Johns Hopkins University TJHH, and Johns Hopkins Health System. Cervical Biopsy [cited 2014 5]. Available from: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/.Accessed December 5, 2014
8. Chen Y-B. Cervical biopsy 2003 [updated 12/27/2009 cited 2014 5]. Available from: http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html.Accessed December 5, 2014