Ectopic pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

 

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยและมีอันตรายถึงชีวิต โดยพบประมาณ 2% ของการตั้งครรภ์ (1) นอกจากนี้ภาวะ rupture ectopic pregnancy ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียเลือดจนถึงแก่ความตาย และพบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 2.7% (2) โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณท่อนำไข่ พบมากว่า 90% (3)และบริเวณอื่นที่พบได้แก่ ช่องท้อง 1%ปากมดลูก 1% รังไข่ 1-3% แผลผ่าตัดคลอด 1-3% นอกจากนี้ยังสามารถพบร่วมกับการตั้งครรภ์ปกติ (heterotopic pregnancy) โดยพบในการตั้งครรภ์ธรรมชาติ 1:4000-1:30000 ราย ส่วนการตั้งครรภ์โดยการปฏิสนธิในหลอดทดลอง(in vitro fertilization) พบได้สูงถึง 1:100 ราย

ปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถระบุความเสี่ยงได้ โดยผู้หญิงที่เคยมีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้งมีความเสี่ยงประมาณ 10% ส่วนผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 25% (4) นอกจากนี้ประวัติการติดเชื้อหรือการผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ก็เพิ่มความเสี่ยงการตั้งครรภ์นอกมดลูก(4, 5) รวมไปถึงผู้ที่มีภาวะมีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์(5-7) หากการตั้งครรภ์เกิดขึ้นขณะคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงคุมกำเนิด(intrauterine device) พบว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงถึง 53% (10)(8) ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อายุมากกว่า 35ปี, มีประวัติสูบบุหรี่(5) เป็นต้น

การวินิจฉัย

อาการนำของการตั้งครรภ์นอกมดลูกมักได้แก่ อาการปวดท้องเฉียบพลัน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มีอาการดังกล่าวควรได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างรวดเร็ว ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรได้รับการประเมินภาวะดังกล่าวแม้ไม่มีอาการนำ

การประเมินเบื้องต้นในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ การอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ ส่วนการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจติดตามโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด, serum hCG หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

Transvaginal Uitrasonography

อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac),ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก(11, 12) ส่วนการเห็นเพียงก้อนหรือก้อนร่วมกับ hypoechoic areaที่สามารถแยกกับรังไข่ได้ ควรคำนึงถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมได้แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นด้วยอันได้แก่ paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma เป็นต้น นอกจากนี้การเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกได้เนื่องจากอาจจะเป็นเพียงถุงการตั้งครรภ์เทียม(pseudogestational sac) ซึ่งพบร่วมได้ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก(13, 14)

Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และอัลตราซาวด์ในการช่วยวินิจฉัย ในรายที่อายุครรภ์มีความแม่นยำโดยปกติไม่ว่าจะเป็นการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือการตั้งครรภ์แฝดจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับถุงไข่แดงที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด(15, 16) ส่วนในรายที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าวserum hCG เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)โดยค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml(17, 18) แต่ในการตั้งครรภ์แฝดมักมีค่าserum hCG สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเสมอ ดังนั้นค่า serum hCG อาจสูงกว่าdiscriminatory level ปกติ(17)

การตรวจติดตาม Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงค่าเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ปกติออกจากการตั้งครรภ์ผิดปกติได้ต้องอาศัยการตรวจติดตาม(19-22)โดยแนะนำให้ตรวจติดตามที่2วันในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ

ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33%(23) พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว ดังนั้นในรายที่อัตราการเพิ่มขึ้นต่ำกว่าอัตราขั้นต่ำทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

Pregnancy of unknown location

คือ การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูกภายหลังการตรวจด้วยอัลตราซาวด์(24)เป็นเพียงภาวะชั่วคราวไม่ใช่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจติดตามเพื่อให้ได้การวินิจฉัย

หากสามารถวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ปกติออกได้แล้วจากนั้นควรให้ข้อมูลทั้งความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับหากทำการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติและการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยสามารถปฏิบัติตามแนวทางดังแสดงข้างล่างนี้ (25-27)

Ectopic 1

การรักษาด้วยยา

ผู้ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยยาคือผู้ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยหรือกลุ่มที่การวินิจฉัยเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากที่สุด โดยควรมีสัญญาณชีพคงที่, ไม่มีภาวะ rupture ectopic และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา methotrexate(28) ซึ่งการรักษาด้วยยา methotrexate มีโอกาสประสบความสำเร็จโดยรวมประมาณ 70-95%โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย(29)

Methotrexate

มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอกเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ,และรก ตามคำแนะนำปัจจุบันรูปแบบของยา Methotrexateในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเท่านั้น

ข้อบ่งห้ามการรักษาด้วย Methotrexate: ดังแผนภาพข้างล่าง

Ectopic 2

จากงานวิจัยพบว่าค่าเริ่มต้นของ serum hCG > 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเท่ากับ 14.3% หากค่าเริ่มต้นของ serum hCG < 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเพียง 3.7%(30)

การบริหารยา Methotrexate

การบริหารยาmethotrexateประกอบไปด้วย 3แบบได้แก่ single dose ,two dose,และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของserum hCGร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ ซึ่งโดยทั่วไปการบริหารยาแบบ single doseเหมาะกับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของserum hCGที่น้อยหรือคงที่ ส่วนแบบ two doseอาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้นserum hCGค่อนข้างสูง

Single dose regimen:

  • ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
  • วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
    • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
    • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งและวัดระดับserum hCG
    • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
  • หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Two dose regimen:

  • ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
  • ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามครั้งที่สองในวันที่ 4
  • วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
    • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
    • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งวันที่7และวัดระดับ serum hCGวันที่ 11
    • หากระดับลดลง 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
    • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้ากล้ามในวันที่11และ
    • วัดระดับserum hCG วันที่14
    • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
  • หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Fixed multiple-dose regimen:

  • ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่2,4,6,8
  • วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
    • หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
    • หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
  • หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยาmethotrexate

จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ซึ่งขึ้นอยู่กับค่าอ้างอิงของแต่ละห้องปฏิบัติการ(31) โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15%(31) ส่วนการตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ไม่ได้ทำในทุกรายเนื่องจากไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสการการแตกของก้อนหรือระยะเวลาในการหาย โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์(29)

ผลข้างเคียงของยาmethotrexate

ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain โดยจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับการแตกของก้อน เนื่องจากหากเป็นแค่อาการปวดท้องแบบ separation painการรักษาสังเกตอาการ ผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้าง เช่น การทำงานของตับผิดปกติแต่สามารถดีขึ้นหลังหยุดยา นอกจากนี้ยังมีรายงานเกี่ยวกับภาวะ alopeciaและ pneumonitis

คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาmethotrexate

ผู้ทีได้รับการรักษาด้วยยามีโอกาสเกิดการแตกของก้อนในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นควรได้รับแนะนำเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวและควรรีบมาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexateรวมถึงหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดจำพวก narcoticเพราะอาจบดบังอาการได้ นอกจากนี้ควรหลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน และลดโอกาสการเกิดmethotrexate dermatitisโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดด

เนื่องจากmethotrexateมีโอกาสทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์และเกิดความผิดปกติได้ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รักษาด้วยยาไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด ตามคำแนะนำของ U.S. Food and Drug Administrationกล่าวว่าควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนหลังจากได้รับยาmethotrexateโดยอ้างอิงจากระยะเวลาที่ร่างกายใช้ในการกำจัดmethotrexateออกจากร่างกาย(32)

ผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคต

จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดย methotrexate ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคตหรือ ovarian reserve

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีอาการคงที่และยังไม่มีการแตกของก้อน การผ่าตัดผ่านกล้องหรือการรักษาด้วย methotrexate มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเหมือนกัน ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการแสดงเบื้องต้น,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการอัลตราซาวด์ รวมไปถึงการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของแต่ละแนวทางการรักษา

การผ่าตัดจำเป็นต้องมีบทบาทในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่,มีอาการแสดงของการแตกของตัวก้อน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง รวมไปถึงรายที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา อาจเป็นทางเลือกในรายที่การใช้ยามีโอกาสล้มเหลวในการรักษาได้สูง หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาการผ่าตัดให้ในรายที่อาการคงที่ ไม่มีการแตกของก้อน หรือมีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การทำหมัน การผ่าตัดรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เป็นต้น

วิธีการผ่าตัดประกอบไปด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomyคือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ข้างดังกล่าวไว้

ประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingectomy: พบว่าการรักษาด้วยยาอัตราความสำเร็จต่ำกว่า และใช้ระยะเวลาในการตรวจติดตามหลังการรักษานานกว่า แต่ไม่มีความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingostomy: พบว่าอัตราความสำเร็จต่ำกว่าหากบริหารยาแบบ single dose แต่พบว่าไม่ต่างกันหากบริหารยาแบบ multidose นอกจากนี้ประสิทธิภาพของท่อนำไข่ อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ หรือการตั้งครรภ์ในอนาคตไม่ต่างกัน(33)

ค่าใช้จ่าย: การรักษาด้วยยามีความคุ้มค่ากว่าในรายที่ไม่จำเป็นต้องอาศัยการส่องกล้องในการวินิจฉัยและค่า serum hCG <1,500 mIU/ml(34) ส่วนการผ่าตัดมีความคุ้มค่ากว่าในรายที่คาดว่าจะล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา เช่น มีค่า serum hCG สูงหรือเพิ่มขึ้น หรือพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อน(35, 36)

ประสิทธิภาพการผ่าตัดแบบ salpingectomyเทียบกับการผ่าตัดแบบ salpingostomy

การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่ โดยทั่วไปจะเลือกการผ่าตัดแบบsalpingectomyในรายที่ความเสียหายของท่อนำไข่ค่อนข้างรุนแรง มีการเสียเลือดเยอะบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด หรือในรายที่ต้องการมีบุตรแต่ท่อนำไข่อีกข้างยังปกติดี ส่วนการผ่าตัดแบบsalpingostomyมักทำในรายที่ต้องการมีบุตรแล้วพบความผิดปกติของท่อนำไข่อีกด้าน ซึ่งหากทำการผ่าตัดแบบsalpingostomyจำเป็นต้องตรวจติดตามค่าserum hCGเพื่อให้แน่ใจว่าไม่หลงเหลือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

รายที่เหมาะกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้แก่ รายที่ไม่มีอาการและระดับserum hCGคงที่หรือลดลงรวมถึงยอมรับความเสี่ยงในการแตกของก้อนและเสียเลือดซึ่งหากเกิดภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากค่าเริ่มต้นของserum hCGน้อยมีโอกาสหายได้เอง มีการศึกษาพบว่าserum hCG<2,000mIU/ml การรักษาแบบสังเกตการไม่ได้แตกต่างจากการรักษาด้วยยาแบบsingle dose(37)ส่วยในรายที่อาการปวดเป็นมากขึ้น การลดลงของserum hCGไม่เพียงพอหรือก้อนแตกร่วมกับมีเลือดออกในช่องท้องไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้

เอกสารอ้างอิง

  1. (CDC) CfDCaP. ECtopic pregnancy–United States,1990-1992. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1995(44):46-8.
  2. Creanga AA SC, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017(130):366-73.
  3. Bouyer J CJ, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human reproduction update. 2002(17):3224-30.
  4. Barnhart KT SM, Gracia CR, Chittams J,, Hummel AC SA. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006(86):36-43.
  5. Ankum WM MB, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996(65):1093-9.
  6. Perkins KM BS, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. National ART Surveillance (NASS) Group. . Obstet Gynecol. 2015(125):70-8.
  7. Clayton HB SL, Peterson HB, Jamieson DJ,, Reynolds MA WV. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006(107):595-604.
  8. Backman T RI, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004(190):50-4.
  9. Kirk E PA, Condous G, Tan L, Bora S,, T B. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Human reproduction update. 2007(22):2824-8.
  10. van Mello NM MF, Opmeer BC, Ankum WM,, Barnhart K CA, et al. . Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2012(18):603-17.
  11. Barnhart KT FC, Suescum M, Sammel MD, Appleby, D SA, et al. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. . Obstet Gynecol. 2011(117):299-306.
  12. Barnhart K vMN, Bourne T, Kirk E, Van, Calster B BC, et al. . Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. . Fertil Steril. 2011(95):857-66.
  13. Ackerman TE LC, Lyons EA, Dashefsky SM,, Lindsay DJ HS. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. . Radiology. 1993(189):727-31.
  14. Ahmed AA TB, Calabrese P. . Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. . Fertil Steril. 2004(81):1225-8.
  15. Goldstein I ZE, Tamir A, Peretz BA, Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991(77):885-8.
  16. Rossavik IK TG, Gibbons WE. . Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 1988(49):1012-7.
  17. Doubilet PM BC, Bourne T, Blaivas M, Barnhart, KT BB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. The New England journal of medicine. 2013(369):1443-51.
  18. Connolly A RD, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum beta-hCG in early pregnancy. . Obstet Gynecol. 2013(121):65-70.
  19. Seeber BE SM, Guo W, Zhou L, Hummel A,, KT. B. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006(86):454-9.
  20. Morse CB SM, Shaunik A, Allen-Taylor L,, Oberfoell NL TP, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012(97):101-6e2.
  21. Barnhart KT SM, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel, AC GW. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004(104):50-5.
  22. Barnhart K SM, Chung K, Zhou L, Hummel, AC GW. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol. 2004(104):975-81.
  23. Barnhart KT GW, Cary MS, Morse CB, Chung, K TP, et al. . Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. . Obstet Gynecol. 2016(107):605-10.
  24. KT. B. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. . Fertil Steril. 2012(98):1061-5.
  25. Shaunik A KJ, Appleby DH, Sammel MD, Barnhart, KT. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011(204):130.e1-6.
  26. Rivera V NP, Sit A. . Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009(200):e56-9.
  27. Insogna IG FL, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady, PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. . Obstet Gynecol. 2017(217):185.e1-9.
  28. committee Mtoepa, opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. . Fertil Steril. 2013(100):638-44.
  29. Barnhart KT GG, Ashby R, Sammel M. . The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003(101):778-84.
  30. Menon S CJ, Barnhart KT. . Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007(87):481-4.
  31. Stovall TG LF. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. . am J Obstet Gynecol. 1993(168):1759-62.
  32. Hackmon R SS, Koren G. . Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. . Can Fam Physician. 2011(57):37-9.
  33. Hajenius PJ MF, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM,, F. VdV. Interventions for tubal ectopic pregnancy. . The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1).
  34. Mol BW SP, Bossuyt PM, van der Veen F. Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility. . J Reprod Med. 1999(44):1-6.
  35. Morlock RJ LJ, Eisenstein D. . Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. . Obstet Gynecol. 2000(95):407-12.
  36. Sowter MC FC, Gudex G. . An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. . BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001(108):204-12.
  37. van Mello NM MF, Verhoeve HR, van Wely M,, Adriaanse AH BE, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. . Human reproduction update. 2013(28):60-7.
Views: 12,437