วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ (Tuberculosis in pregnancy)

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

---

 บทนำ

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขทั่วโลก

จากรายงานพบหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคมากกว่า 200,000 ราย ในปี ค.ศ. 2011 โดยพบมากในทวีปแอฟริกาและทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (1) และในช่วงระหว่างปี ค.ศ. 2003 ถึง ค.ศ. 2011 พบอุบัติการณ์วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 26.6 ต่อ 100,000 การคลอด (2) สำหรับประเทศไทย องค์การอนามัยโลกจัดให้เป็นประเทศลำดับที่ 26 ที่พบปัญหาวัณโรคมากที่สุดในปี ค.ศ. 2017 (3) โดยพบผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป, ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี และมีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูงมาก คาดประมาณว่ามีผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้ำ อัตรา 172 ต่อแสนประชากร (4)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์การฝากครรภ์ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญที่บุคลากรทางการแพทย์จะสามารถประเมินและให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคได้ทั้งในระยะแฝงและระยะแสดงอาการ (Latent and active tuberculosis) (5, 6)

การติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์

วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบผ่านทางอากาศ (Airborne-transmitted infection disease) สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยการสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับละอองน้ำลายหรือเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม เกิดการติดเชื้อได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย ส่วนใหญ่มักเกิดที่ปอด (ร้อยละ 80) ซึ่งสามารถแพร่เชื้อได้ง่าย วัณโรคนอกปอดอาจพบได้ในอวัยวะอื่นๆ ได้แก่ เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง กระดูกสันหลัง ข้อต่อ ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์ ระบบประสาท เป็นต้น \

การแพร่กระจายของวัณโรคจากคนถึงคน มีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้อง (4) ได้แก่

1. ความสามารถในการแพร่เชื้อวัณโรคของผู้ป่วยอันได้แก่ ผลย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรค หรือการพบฝีในภาพเอกซเรย์ทรวงอก
2. ความสามารถในการรับของผู้รับเชื้อวัณโรค
3. ระยะเวลาการที่สัมผัสเชื้อวัณโรค
4. ปัจจัยของสิ่งแวดล้อม เช่น การระบายอาการที่ไม่เหมาะสม

คำจำกัดความของผู้ป่วยวัณโรค (7)

• ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB) หมายถึง ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค เช่น ไอทุกวันเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด น้ำหนักลดผิดปกติ มีไข้ เหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน เป็นต้น (เดิมเรียกว่า TB suspect)
• ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันสามารถต่อสู้กับเชื้อ สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ และไม่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้
• ผู้ป่วยวัณโรค หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ (TB disease หรือ Active TB) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ เกิดพยาธิสภาพที่ทำให้ป่วยเป็นวัณโรค อาจมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้โดยผู้ป่วยจะสามารถแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ผ่านระบบทางเดินหายใจจากการพูด คุย หรือจาม ของเหลวในร่างกายหรือเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่เป็นโรค

ตาราง 1 ข้อแตกต่างระหว่างการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและวัณโรคระยะแสดงอาการ

 

 

 

โดยทั่วไปการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการกระตุ้นให้มีการกำเริบจากการติดเชื้อระยะแฝงเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการและไม่มีผลด้านการตอบสนองต่อการรักษา

จากการศึกษาในประเทศอังกฤษระหว่างปี ค.ศ. 1996 ถึง ค.ศ. 2008 พบว่าการวินิจฉัยวัณโรคในระยะ

หลังคลอดมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่การวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น (8) โดยการติดเชื้อระยะหลังคลอดเป็นช่วงที่สามารถแพร่กระจายเชื้อไปยังทารกแรกเกิดได้ เช่นเดียวกับการติดเชื้อในช่วงตั้งครรภ์ที่สามารถแพร่กระจายไปยังทารกในครรภ์ได้ผ่านทางกระแสเลือด แต่เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจในห้องปฏิบัติการควรเริ่มต้นด้วยขั้นตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกที่เหมาะสมเพื่อระบุ

ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB cases) และใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการในการยืนยันผลการวินิจฉัย การตรวจหาเชื้อวัณโรคหรือส่วนประกอบของเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ ไม่ว่าจะเป็นสารคัดหลั่งจาก

ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ น้ำจากกระเพาะ หนอง น้ำไขสันหลัง หรือตัวอย่างที่ได้มาจากอวัยวะที่สงสัย

ว่าจะติดเชื้อวัณโรค เช่น ชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลือง หรือตรวจการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อจาก

สิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด น้ำเหลือง นอกจากจะช่วยยืนยันในการตรวจวินิจฉัยวัณโรคแล้ว ยังใช้ในการติดตามการรักษา การตรวจความมีชีวิตของเชื้อ และตรวจสอบรูปแบบการดื้อยาของเชื้อวัณโรคได้

วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

1.  การตรวจหาเชื้อ acid-fast bacilli (AFB) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination)
2. การเพาะเลี้ยงเชื้อและพิสูจน์ยืนยันชนิด (mycobacterial culture and identification)
3. การทดสอบความไวต่อยา (drug susceptibility testing)
4. การตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular biology) เช่น การตรวจ Xpert MTB/RIF assay
5. การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (immune reactivity testing)

การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์

(Latent tuberculosis infection on pregnancy)

---

การคัดกรองการติดเชื้อระยะแฝง (Screening for LTBI)

การคัดกรองวัณโรคไม่จำเป็นต้องทำในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย แนะนำให้คัดกรองเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ โดยมีเป้าหมายเพื่อการรักษาที่ทันท่วงที หญิงตั้งครรภ์กลุ่มที่ควรได้รับการคัดกรอง ได้แก่

• กลุ่มที่อยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรคหรือมีอุบัติการณ์การติดเชื้อวัณโรคสูง
• กลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือ ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบความเสี่ยงดังกล่าว แนะนำให้ทำการคัดกรองและรักษาการติดเชื้อวัณโรคหลัง คลอด 3 เดือนเพื่อลดผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยาวัณโรค ส่วนการคัดกรองในระยะก่อนตั้งครรภ์แนะนำให้ทำ(หากสามารถทำได้) เพื่อวางแผนและให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ กรณีพบการติดเชื้อระยะแฝง

วิธีการคัดกรอง (9)

การคัดกรองการติดเชื้อวัณโรคทำได้โดยการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST) หรือ

การตรวจวัดระดับ Interferon gamma (IGRAs) ซึ่งเป็นภูมิต้านทางต่อเชื้อวัณโรคจากเลือดโดยตรง

การทดสอบ TST สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ไม่ทำให้การแปลผลการทดสอบเปลี่ยนแปลงไปจากผู้ป่วยทั่วไป การแปลผล TST ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2

ส่วนการตรวจวัด IGRAs นั้นสามารถทำได้ในหญิงตั้งครรภ์อย่างปลอดภัยเช่นกัน และเป็นการทดสอบที่มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ แต่มีราคาค่อนข้างสูง

ตาราง 2 การแปลผลการทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST)

 

ขนาดของผิวหนัง ภายหลังทดสอบ (มม.)	สถานการณ์ที่แปลผลบวก
< 5	ติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ
≥ 5	ติดเชื้อเอชไอวี
	สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ
	ภายฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยวัณโรครายเก่า
	ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน : ได้รับ TNF-alpha inhibitor, ได้รับเคมีบำบัด, ปลูกถ่ายอวัยวะ, ได้รับยาสเตียรอยด์ (ได้รับ Prednisolone ≥ 15 มิลลิกรัมต่อวัน ระยะเวลา ≥ 1 เดือน)
≥ 10	ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น Silicosis, ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกไต, เบาหวาน, น้ำหนักตัวน้อย, มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, เม็ดเลือดขาว, ปอด
	อายุน้อยกว่า 4 ปี, เกิดในประเทศที่มีอุบัติการณ์มากกว่า 25 ต่อ 100000
	อาศัยในที่ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ทัณฑสถาน, สถานพยาบาล, ศูนย์พักพิง
≥ 15	บุคคลทั่วไปที่อายุมากกว่า 4  ปีและไม่มีความเสี่ยงอื่นๆ

 

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองเป็นบวก จะต้องได้รับการประเมินเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการ (Active tuberculosis) โดยการซักประวัติ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด และส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (ร่วมกับการใช้แผ่นกั้นรังสีที่เหมาะสม) กรณีไม่พบอาการที่เข้าได้กับการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ ให้วินิจฉัยผู้ป่วยรายนั้นอยู่ในกลุ่มที่อาจมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ซึ่งเป็นกลุ่มที่มักไม่มีอาการแสดงและไม่มีการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคจากแม่สู่ลูก

การรักษา

ในช่วงตั้งครรภ์แนะนำให้รักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น มีการติดเชื้อในระยะใกล้ (Recent infection) หรือผู้ป่วยกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Significant immunocompromise) กรณีที่ไม่พบข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ

กรณีที่ตรวจพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและได้รับการรักษาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาด้วยยาต่อจนครบตามแผนการรักษาเดิม โดยปรับสูตรยาให้เหมาะสมกับช่วงตั้งครรภ์

สูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝง

สูตรยาหลักสำหรับการรักษาวัณโรคแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน (5 mg/kg up to 300 mg daily) เป็นระยะเวลา 9 เดือน
• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้งต่อสัปดาห์ (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy) เป็นระยะเวลา 9 เดือน

ควรให้วิตามินบี 6 (Pyridoxine) ขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) การขาดยาเป็นระยะเวลาสั้นๆระหว่างการรักษาที่เป็นที่ยอมรับได้ คือ ได้รับยาครบ 270 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องรับประทานทุกวัน (9-month daily regimen) หรือได้รับยาครบ 76 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องได้รับยาสองครั้งต่อสัปดาห์

สูตรยาทางเลือกสำหรับการรักษาวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 6 เดือน (5 mg/kg up to mg daily) หรือไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม สองครั้งต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลา 6 เดือน (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy)
  การรักษาด้วยยาต่อเนื่องนาน 6 เดือน สามารถช่วยป้องกันการกำเริบของโรคได้ แต่ผลการรักษาไม่น่าพึงพอใจเท่าการรักษาต่อเนื่อง 9 เดือน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมารับยาต่อเนื่องได้ แนะนำให้แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้ยาต้านวัณโรคนานอย่างน้อย 6 เดือน
• ไรแฟมปิน (Rifampin) ขนาด 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลานาน 4 เดือน (600 mg daily for four months) สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ได้ หรือกรณีที่เป็นกลุ่มที่ดื้อต่อยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid-resistant) หรือกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาไรแฟมปินโดยเฉพาะ (Rifampin-sensitive strains of TB) และการให้ยาไรแฟมปินมักมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมาติดตามการรักษาในระยะยาวได้ เนื่องจากการให้ยาสูตรนี้ใช้ระยะเวลาการรักษาที่สั้นกว่า

สำหรับสูตรยาทางเลือก ได้แก่ ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ภายในช่วงสามเดือน

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง แนะนำให้รักษาด้วยยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) โดยแนะนำให้ยาจนครบ 9 เดือน สำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) หรือไรฟาบูทิน (Rifabutin) อาจให้ได้ภายใต้ความเห็นของแพทย์เฉพาะทาง

หญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการรักษาหลังคลอด

กรณีตรวจเจอการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ไม่พบข้อบ่งชี้ในการรักษาทันที แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา โดยแนะนำให้ส่งตรวจหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (เช่น ภาพฉายรังสีทรวงอก) ก่อนให้การรักษา กรณีไม่พบการติดเชื้อระยะแสดงให้รักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝงสำหรับผู้ใหญ่ทั่วไป

ตาราง 3 สูตรยารักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

 

ชื่อยา	ขนาดยา	ความถี่	ระยะเวลา
สูตรยาหลัก
Isoniazid*	รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)	วันละ 1 ครั้ง	9 เดือน
	รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)	สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**	9 เดือน
สูตรยาทางเลือก
Isoniazid*	รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)	วันละ 1 ครั้ง	6 เดือน
	รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)	สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**	6 เดือน
Rifampin	รับประทาน 600 มก.	วันละ 1 ครั้ง	4 เดือน

*หญิงตั้งครรภ์และบุตรที่ได้นมแม่ควรได้รับวิตามินบี 6 (Pyrazinamide) ขนาด 25-50 มก.ต่อวัน
** ผู้ป่วยควรได้รับยาภายใต้การสังเกตโดยตรง (Directly observed therapy); มก. ย่อจาก มิลลิกรัม / กก. ย่อจาก กิโลกรัม

 

การติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในขณะตั้งครรภ์

(Active tuberculosis disease in pregnancy)

---

อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคปอด มีอาการแสดงเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด เหงื่อออกช่วงกลางคืน หรืออ่อนเพลีย การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการสามารถแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ

การติดเชื้อวัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์ อาจมีการแสดงที่วินิจฉัยได้ยาก เช่น อาการอ่อนเพลียซึ่งพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป หรือภาวะน้ำหนักตัวลดซึ่งวินิจฉัยได้ยากในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากโดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย

พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยวัณโรค ซึ่งอาจมีหรือไม่มีอาการ เช่น มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค เดินทางหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรค เป็นต้น การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์มีแนวทางการส่งตรวจเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (Chest radiography) ร่วมกับการส่งตรวจเสมหะเพื่อหาเชื้อวัณโรค (Sputum AFB) โดยเก็บสิ่งส่งตรวจเป็นระยะเวลาสามวัน และแนะนำให้ส่งตรวจเพาะเชื้อ (Mycobacterium tuberculosis nucleic acid amplification testing) ร่วมด้วย

กรณีมีอาการแสดงของการติดเชื้อวัณโรค การพบผลบวกจากการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test) หรือ IGRA ช่วยในการยืนยันการวินิจฉัย

การรักษา(10)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรให้การรักษาในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ เช่น ตรวจย้อมเสมหะให้ผลบวก, มีอาการไอร่วมกับพบภาพฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เป็นต้น

การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการมีผลต่อการตั้งครรภ์ทั้งในส่วนของมารดาและเด็ก การไม่รักษาวัณโรคระยะกำเริบในหญิงตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลเสียจากผลข้างเคียงของยาต้านวัณโรค

ทารกแรกคลอดที่เกิดจากมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรค พบว่ามีน้ำหนักตัวเด็กน้อยกว่า ทารกที่คลอดจากมารดากลุ่มที่ได้รับการรักษาวัณโรค และพบว่ามีทารกจำนวนหนึ่งที่มีการติดเชื้อวัณโรคตั้งแต่แรกคลอด

ถึงแม้ว่ายาต้านวัณโรคสามารถผ่านรกได้ แต่พบว่าเป็นปริมาณที่ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์พบการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการควรได้รับการรักษา โดยก่อนเริ่มการรักษาควรปฏิบัติ ดังนี้

1. พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย
2. พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ดื่มสุราเป็นประจำ, เคยมีประวัติโรคตับหรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเชื้อเอชไอวี เป็นต้น
3. พิจารณาเจาะเลือดดูการทำงานของไต ในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลัน เช่น กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome), ไตวายเรื้อรัง, โรคเบาหวานที่มีการทำหน้าที่ของไตบกพร่อง
4. ผู้ป่วยที่ดื่มสุราทุกราย ต้องได้รับคำแนะนำให้หยุดสุรา และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำแนะนำของแพทย์)

สูตรการรักษา

สูตรยาหลักที่แนะนำในการรักษาวัณโรคระยะกำเริบ คือ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid), ไรแฟมปิน (Rifampin) และ อีแทมบูทอล (Ethambutol) เป็นระยะเวลา 2 เดือน ต่อด้วยการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับไรแฟมปิน (Rifampin) เป็นระยะเวลา 7 เดือน รวมระยะเวลาการรักษาเท่ากับ 9 เดือน หากผลการเพาะเชื้อพบเชื้อที่จำเพาะกับไอโซไนอาซิด (Isoniazid) และไรแฟมปิน (Rifampin) สามารถหยุดการให้ยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) ในผู้ป่วยรายนั้นได้หลังได้รับยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) อย่างน้อย 1 เดือน

จากการศึกษาเรื่องผลของยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ที่มีต่อทารกในครรภ์ (Teratogenicity) พบว่ามีหลักฐานไม่มากพอ อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) เป็นหนึ่งในสูตรยารักษาหลัก (Standard regimen) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่พบการติดเชื้อวัณโรค นอกจากนี้ American Thoracic Society , Centers for Disease Control and Prevention และ Infectious Disease society of America ให้คำแนะนำว่าการให้ยาไพราซินาไมด์ มีประโยชน์ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับมีการติดเชื้อเอชไอวี หรือพบการติดเชื้อวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis) หรือพบการติดเชื้อวัณโรครุนแรง (severe tuberculosis) และหากพิจารณาให้ยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ให้ลดระยะเวลาการรักษาจาก 9 เดือน เหลือ 6 เดือน ทั้งนี้การพิจารณาให้ยารักษาวัณโรค ไม่ว่าจะเป็น Isoniazid, Rifampin และ Ethambutol ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์เฉพาะทาง เพื่อยืนยันว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยา Isoniazid ในช่วงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบและระบบประสาทผิดปกติ โดยเฉพาะในชนชาติฮิสพานิก (Hispanic) หรือชนชาติแอฟริกันอเมริกัน (African-American) โดยทั่วไปการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ให้พิจารณาตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้นๆ และกรณีพิจารณาให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ในช่วงตั้งครรภ์หรือช่วงให้นมบุตร แพทย์จะต้องให้วิตามินบี 6 แก่ผู้ป่วยและทารกแรกคลอดที่ได้รับนมแม่ทุกครั้ง

ยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) นิยมใช้เป็นยาทางเลือกสำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) กรณีพบการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส ส่วนยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่มากเพียงพอที่จะยืนยันความปลอดภัยในการให้ยา การให้ยาควรได้รับการสังเกตอย่างใกล้ชิดทุกครั้งที่รับประทานยา (Directly observed therapy) เป็นระยะเวลาอย่างน้อยหนึ่งเดือน เพื่อประเมินความต่อเนื่องของการได้รับยาและประเมินผลข้างเคียงจากการใช้ยา

เช่นเดียวกันกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการรักษาโดยยาที่เหมาะสม โดยควรได้รับความเห็นจากแพทย์เฉพาะทางเพื่อวางแผนการให้ยาที่สามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัส เพื่อให้มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด ทั้งนี้พบว่าผลลัพธ์ของการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับเอชไอวี ให้ผลลัพธ์ที่แย่กว่าการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบเฉพาะการติดเชื้อวัณโรค โดยพบว่ามีอัตราการเกิดครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) มากกว่า ทารกแรกคลอดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากกว่า มีโอกาสเกิดภาวะน้ำหนักตัวน้อยในช่วงแรกเกิดได้มากกว่า และพบว่าร้อยละ 12 ของเด็กทารกแรกคลอดพบมีการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย

การขาดยาต่อเนื่องกันนานเกินกว่าสองสัปดาห์ ควรได้รับการตรวจหาภาวะดื้อยา หรือควรติดตามโดยแพทย์เฉพาะทางที่มีความเชี่ยวชาญ กรณีผู้ป่วยขาดการรักษาในช่วง 2 เดือนแรก ให้เริ่มการรักษาใหม่ทั้งหมด

ยาที่มีข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์(10)

ได้แก่ 1) สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin) 2) คานามัยซิน (Kanamycin) 3) อะมิคาซิน (Amikacin)

4) คาพรีโอมัยซิน (Capreomycin) และ 5) ฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones)

การป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อ (Controlling transmission)

มารดาที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการสามารถเผยแพร่เชื้อโรคไปยังทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น

หญิงตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในระยะคลอด หลังคลอดควรแยกมารดาออกจากทารกแรกเกิดจนกว่าจะมีการประเมินอย่างครบถ้วนทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด

1. กรณีทั้งมารดาและทารกมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (Congenital TB) แพทย์ควรให้การรักษาทั้งมารดาและทารกแรกคลอด โดยไม่จำเป็นต้องมีการแยกห้อง แต่มารดาควรสวมหน้ากากอนามัย
2. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดตรวจการทดสอบทางผิวหนังให้ผลบวก (โดยที่ไม่พบอาการแสดงอื่นๆ) มารดาควรได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ในขณะที่ทารกแรกคลอดควรได้รับการรักษาการติดเชื้อแฝง และไม่จำเป็นต้องแยกมารดาและทารกแรกคลอดออกจากกัน
3. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดไม่มีการติดเชื้อวัณโรค ให้รักษาเหมือนข้อ 2. เป็นระยะเวลา 3-4 เดือน แนะนำให้มารดาสวมใส่หน้ากากอนามัยจนกว่าจะพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อ โดยไม่มีความจำเป็นต้องแยกมารดาและทารก

หลังได้รับการรักษา 3-4 เดือน บุตรควรได้รับการตรวจการทดสอบทางผิวหนัง

• หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกแรกคลอดให้ผลบวก ให้ประเมินซ้ำเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ และทารกควรได้รับการรักษาที่เหมาะสมตามผลการประเมินนั้น
• หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกให้ผลลบ ทารกไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาวัณโรคในระยะแฝงต่อ

4. กรณีมารดายังอยู่ในระยะแพร่กระจายเชื้อ ทั้งมารดาและทารกจำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

สำหรับคำแนะนำเรื่องวัคซีน แนะนำว่าไม่ควรให้วัคซีนบีซีจีระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการเกิดวัณโรค เนื่องจากเป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live vaccine)

การติดตามระหว่างรักษา

ระหว่างตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดสามเดือน เป็นช่วงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ดังนั้นก่อนการรักษาการติดเชื้อวัณโรคในช่วงเวลาดังกล่าวจะต้องมีการประเมิน

การทำงานของตับของผู้ป่วย ได้แก่ ประวัติโรคตับเรื้อรัง ประวัติการดื่มสุรา และการได้รับสารอื่นที่เป็นพิษต่อตับและพิจารณาส่งตรวจค่าการทำงานของตับก่อนเริ่มยาเสมอ ร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี/ซี

กรณีไม่พบความผิดปกติของตับ ควรมีประเมินอาการและตรวจติดตามค่าการทำงานของตับหลังการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคทุก 1 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่มีค่าการทำงานของตับผิดปกติ ให้แพทย์ที่รักษาประเมินระยะเวลาการตรวจติดตามให้เร็วขึ้นตามความเหมาะสม ทั้งนี้ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับคำแนะนำอาการของภาวะตับอักเสบ ได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อาการคัน ผื่น ชาปลายมือปลายเท้า อ่อนเพลีย ไข้มากกว่าสามวัน ปวดท้อง เลือดออกง่ายผิดปกติ และปวดข้อ เมื่อพบความผิดปกติดังกล่าวควรหยุดยาทันที

ผลข้างเคียงอื่นๆของไอโซเนียซิด (Isoniazid) ได้แก่ ผื่น อาการทางจิตเวชและระบบประสาท ได้แก่ ซึมเศร้า อารมณ์ดีผิดปกติ (Mania) ความจำสั้น เห็นภาพหลอน ระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ และชัก เป็นต้น

ผลข้างเคียงของไรแฟมปิน (Rifampin) ได้แก่ ตับอักเสบ เกร็ดเลือดต่ำ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก ไข้ และผื่น

หญิงให้นมบุตร

ควรส่งเสริมการให้นมบุตรในหญิงหลังคลอดที่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง และภายหลังสองสัปดาห์แรกของการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ยารักษาวัณโรคบางตัวสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณน้อยมากและไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อทารก

ทารกที่มารดาได้รับยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) ควรได้รับการเสริมวิตามินบี 6 (pyridoxine) กรณีหลังคลอดได้รับยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) หรือฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones) ไม่ควรให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

1. Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. The Lancet Global health. 2014;2(12):e710-6.
2. El-Messidi A, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8 million births. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(6):797.e1-.e6.
3. World Health Organization,Global tuberculosis report 201,Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. กรมควบคุมโรค.สำนักวัณโรค.แนวทางการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค.1.กรุงเทพฯ: สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2559.
5. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987 to 1991. Chest. 1994;106(5):1466-70.
6. Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;55(11):1532-49.
7. กรมควบคุมโรค. สำ นักวัณโรค. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 = National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand 2018 .– กรุงเทพฯ : สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2561.
8. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2012;185(7):779-84.
9. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2000;49(Rr-6):1-51.
10. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;63(7):e147-e95.