การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Teenage pregnancy)

---

สุชยา ลือวรรณ

 

            การเปลี่ยนแปลงอันเนื่องจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีและสื่อในปัจจุบัน ส่งผลกระทบต่อพฤติกรรมของวัยรุ่น โดยเฉพาะพฤติกรรมทางเพศ การมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ทำให้เกิดปัญหาที่สำคัญ คือ การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ที่ส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ ด้านไม่ว่าจะเป็นทางกาย จิตใจ เศรษฐกิจ และสังคมของตนเองและครอบครัว

 

คำจำกัดความ

            การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (teenage pregnancy หรือ adolescent pregnancy) ตามความหมายขององค์การอนามัยโลก หมายถึงสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี(1)

 

ระบาดวิทยา/อุบัติการณ์

ในสตรี 16 ล้านคนทั่วโลก ที่มีอายุในช่วง 15-19 ปี จะมีอัตราการตั้งครรภ์และการคลอดคิดเป็น ร้อยละ 11 ของประชากรทั่วโลก จากรายงานขององค์การอนามัยโลก ในปี 2553 โดยที่ร้อยละ 95 อยู่ในกลุ่มประเทศที่มีรายได้น้อยถึงปานกลาง โดยมีอัตราการคลอดคิดเป็น 5 และ 2 เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มประเทศที่มีรายได้สูง ตามลำดับ ซึ่งบ่งชี้ว่าภาวะเศรษฐกิจก็เป็นปัจจัยที่สำคัญอันหนึ่งของอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น(1)

จากข้อมูลของ CDC(Centers of Disease Control and Prevention) ในปี 2551 พบว่าอุบัติการณ์การตั้งครรภ์และคลอดบุตรของสตรีวัยรุ่นช่วงอายุ 15-19 ปี ในสหรัฐอเมริกา คิดเป็นร้อยละ 41.5 ต่อสตรีตั้งครรภ์ 1000 ราย  สำหรับในประเทศไทย จากรายงานของประทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2546-2550 พบว่าอุบัติการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ช่วงอายุ 15-19 ปี ต่อสตรีตั้งครรภ์ 1,000 ราย  เพิ่มขึ้นจาก 127 รายในปี 2546 เป็น 146 รายในปี 2550(2) ซึ่งในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ จากสถิติการตั้งครรภ์และการคลอดในปี พ.ศ. 2552 อุบัติการณ์สตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์ ช่วงอายุ 11-19 ปี คิดเป็นร้อยละ 9.4 โดยแบ่งเป็นช่วงอายุ น้อยกว่า 16 ปี คิดเป็นร้อยละ 1.6 และ ช่วง 17-19 ปี คิดเป็นร้อยละ 7.8(3)

 

ผลกระทบจากการตั้งครรภ์ต่อวัยรุ่น

1.  ภาวะโลหิตจาง (anemia)

ภาวะซีดหรือโลหิตจาง เป็นปัญหาสำคัญที่พบได้อย่างกว้างขวาง จากการศึกษาแบบ meta-analysis เปรียบเทียบกับสตรีที่อายุมากกว่า 20 ปี พบว่า relative risk เป็น 2.57 (CI 2.29-2.87)(4)  ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะทุโภชนาการ โดยเฉพาะขาดธาตุเหล็ก folic acid รวมถึงการมีพยาธิในลำไส้ ซึ่งปัญหานี้พบได้ในประเทศที่กำลังพัฒนาและพัฒนาแล้ว(5-15) แต่ในประเทศไทยภาวะโรคเลือดจางธาลัสซีเมีย ก็เป็นอีกสาเหตุของภาวะซีดซึ่งอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค ทำให้รายงานจากบางแห่ง เช่น โรงพยาบาลราชวิถี พบว่าภาวะซีดในวัยรุ่นไม่แตกต่างจากทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.053)(16;17)  

2.  การคลอดก่อนกำหนด

การคลอดก่อนกำหนด เป็นอีกปัญหาที่สำคัญในสตรีวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ ทั้งในประเทศที่พัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา จาก Meta-analysis พบว่า relative risk เป็น 1.46 (CI 1.20-1.77)(4)  ในประเทศไทยจากโรงพยาบาลราชวิถี พบว่า 0dd ratio คิดเป็น 1.81 (CI 1.27-2.59)(16)  และจากอีกหลาย ๆ รายงานพบว่า ถ้ายิ่งอายุน้อยมากเท่าไหร่ โอกาสคลอดก่อนกำหนดจะยิ่งสูงขึ้น(5-13;15;16;18;19) โดยเกิดจากหลาย สาเหตุ ส่วนหนึ่งเชื่อว่าเกิดจากการเจริญเติบโตที่ไม่เต็มที่ของร่างกายวัยรุ่น การศึกษา การดำรงชีวิตและสภาพแวดล้อม การใช้ยาหรือสารเสพติด หรือแม้กระทั่งขาดการดูแลในระยะก่อนคลอดที่เหมาะสม

3.  ทารกน้ำหนักน้อย

ภาวะนี้เป็นผลต่อเนื่องมาจากการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทุโภชนาการ การศึกษา การฝากครรภ์ที่ทำให้เกิดทารกน้ำหนักน้อยเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า รวมถึงภาวะ low birth weight(LBW, น้อยกว่า 2500 กรัม) ก็มีอุบัติการณ์สูงขึ้นในวัยรุ่น(5;6;8-10;12;13;15;16;19) ยิ่งถ้าอายุน้อยกว่า 16 ปี โอกาสเกิดทารกน้ำหนักน้อยก็ยิ่งสูงขึ้น (p<0.001)(18;20)    

4.  ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (pregnancy induced hypertension)

มีรายงานที่พบว่าโอกาสการเกิดความดันโลหิตสูงจะเพิ่มขึ้นในวัยรุ่นเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า(14;19;21;22) แต่บางรายงานก็ไม่แตกต่างกัน  สำหรับในประเทศไทยพบว่าโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(12;15;16)

5.  การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ

เนื่องจากพฤติกรรมทางเพศที่เปลี่ยนแปลงไป โอกาสการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์โดยเฉพาะเอชไอวี เพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มวัยรุ่น ร่วมกับโรคทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น เช่น ซิฟิลิส หนองใน เป็นต้น ทำให้พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวี ในสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น(23-25) ทั้งนี้การตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารก และเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยอีกด้วย

6.  อัตราตายปริกำเนิด

พบว่าอัตราตายปริกำเนิดจะเพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นจากรายงานส่วนใหญ่ในประเทศที่พัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา(4-6;8-10;13;16;17;19;24;25) จากรายงานของ WHO ในปี 2010 พบว่า อัตราการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 20 ปี ซึ่งเป็นผลจากการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย แต่ก็มีบางรายงานที่พบว่าไม่แตกต่างกัน(15)

7. มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต

อุบัติการณ์จะเพิ่มสูงขึ้นในประเทศที่ด้อยหรือกำลังพัฒนา จากรายงานของ WHO ในปี 2010พบว่าในละตินอเมริกาความเสี่ยงในที่สตรีตั้งครรภ์จะเสียชีวิตเพิ่มขึ้น 4 เท่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า16 ปีเป็นส่วนในประเทศที่พัฒนาแล้วไม่แตกต่างกัน รวมถึงรายงานจากประเทศไทยก็ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(12;15;16)

 

การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์

            เมื่อวัยรุ่นตั้งครรภ์ วัยรุ่นเหล่านี้ควรได้รับการดูแลให้มีสุขภาพดีทั้งทางกายและใจ  โดยอาศัยสาขาวิชาชีพ ตั้งแต่การวินิจฉัยการตั้งครรภ์และการให้คำปรึกษาที่เหมาะสมในช่วงแรก เพื่อลดอัตราการทำแท้งผิดกฎหมายในวัยรุ่น การโน้มน้าวให้พูดคุยหรือแจ้งปัญหาต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับบิดามารดาหรือผู้ปกครอง ช่วยลดหรือผ่อนปรนความขัดแย้งภายในครอบครัว รวมถึงการให้คำปรึกษาและแนะนำทางเลือกในการตั้งครรภ์แก่วัยรุ่น ซึ่งได้แก่ การตั้งครรภ์ต่อและเลี้ยงดูบุตรเองหรือยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของผู้อื่น แต่ในกรณีที่จะตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ ควรอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา

ระยะก่อนคลอด(25)

            การลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ สามารถทำได้โดยการดูแลในช่วงฝากครรภ์ ให้ดี แต่ปัญหาที่พบบ่อยคือการไม่มาฝากครรภ์ หรือ มาฝากครรภ์ช้า ซึ่งส่วนหนึ่งวัยรุ่นมักจะไม่ทราบว่าตนตั้งครรภ์ หรือ เมื่อทราบแล้ว ยังไม่มาฝากครรภ์แต่พยายามยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีการต่าง ๆ ที่ไม่ปลอดภัยและผิดกฎหมาย แต่ในรายที่สามารถมาฝากครรภ์ได้ ควรให้การดูแลดังนี้

• ตรวจหาอายุครรภ์ที่ถูกต้อง คัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อเป็นการให้ส่งเสริมให้วัยรุ่นตั้งครรภ์ต่อและมีความผูกพันกับทารกในครรภ์
• ตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เอชไอวี  และให้การรักษาที่เหมาะสมเพื่อลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
• คำแนะนำเกี่ยวกับภาวะโภชนาการที่เหมาะสม ในสหรัฐอเมริกา มีรายงานถึงภาวะขาดธาตุเหล็กที่พบในสตรีวัยรุ่น ถึงร้อยละ 9-11 โดยที่มีภาวะซีดร่วมด้วยร้อยละ 2-5(26)  ดังนั้นสตรีวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ควรได้รับธาตุเหล็กเสริมวันละ 27 มิลลิกรัม(27) ส่วน แคลเซียม ในวัยรุ่นที่มีอายุระหว่าง 9-18 ปี ควรได้รับแคลเซียม 1300 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มีวิตามิน D เพื่อช่วยในการดูดซึมแคลเซียม(28) 
• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่างเช่น การสูบบุหรี่ การใช้ยาหรือสารเสพติด เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น
• การดูแลสภาพจิตใจ ให้กำลังใจและคำปรึกษากับการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและจิตใจระหว่างการตั้งครรภ์
• การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะซีด และการคลอดก่อนกำหนด เป็นต้น
• การวางแผนการคลอด เช่น สถานที่คลอด สถานที่พักฟื้นหลังคลอดและผู้ที่จะช่วยดูแลหลังคลอด

ระยะคลอด(25)

            การดูแลในระยะคลอด ก็ไม่ต่างจากการดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป แต่สิ่งที่สำคัญคือ การประเมินความเสี่ยงที่จะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนตามมา ในอดีตมีรายงานสนับสนุนว่า ภาวะเจริญเติบโตไม่เต็มที่ของกระดูกเชิงกรานในสตรีที่อายุน้อยกว่า 16 ปี เป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม เช่น  การผ่าตัดคลอด การใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ที่เพิ่มขึ้น

ในปัจจุบัน การศึกษาในช่วงหลัง ๆ ตั้งแต่ปลายปี ค.ศ. 1998 มีหลายรายงานที่พบว่า  ภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บครรภ์และการคลอดในสตรีวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ ไม่ได้เพิ่มขึ้น แต่กลับลดลงเมื่อเทียบกับสตรีที่อายุมากกว่า  เช่นในรายงานปี 2000 โดย Jolly และคณะ(9) พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอด (OR 0.47, CI 0.35,0.65) การชักนำการคลอดด้วยยา oxytocin การทำหัตถการทางสูติศาสตร์(OR 0.46, CI 0.41,0.56)  หรือแม้กระทั่งการตกเลือดหลังคลอด (OR 0.83, CI 0.72,0.95) ลดลงในสตรีวัยรุ่น

ประเทศไทยมีการศึกษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์(12) และชลบุรี(15) ผลการศึกษาต่างก็ให้ความเห็นสอดคล้องกับการศึกษาในต่างประเทศ และพบว่าสตรีวัยรุ่นอัตราการคลอดเองทางช่องคลอดสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งไม่สนับสนุนทฤษฎีการเจริญเติบโตของกระดูกเชิงกรานที่ไม่สมบูรณ์แต่น่าจะเป็นเพราะความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อมดลูกที่ดีกว่า ร่วมกับปากมดลูกที่เอื้อต่อกระบวนการคลอด รวมถึงโดยส่วนใหญ่ทารกมีน้ำหนักจึงทำให้คลอดเองได้ง่าย แต่ล่าสุดในปี 2010 มีรายงานจากโรงพยาบาลราชวิถี(16) ที่ขัดแย้งกัน โดยพบว่าอัตราผ่าตัดคลอดและการใช้หัตถการเครื่องดูดสุญญากาศสูงกว่าในสตรีวัยรุ่นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.005 และ 0.004 ตามลำดับ) แต่อัตราการคลอดเองทางช่องคลอด การชักนำการคลอด การคลอดติดขัดจากความไม่เข้ากันของขนาดเชิงกรานกับศีรษะทารก หรือภาวะทารกเครียดในครรภ์ไม่มีความแตกต่างกัน

            สิ่งที่สำคัญในระยะคลอดคือ การดูแลด้านจิตใจ การเอาใจใส่ ให้กำลังใจแก่วัยรุ่น จะทำให้การดำเนินการคลอดเป็นไปอย่างราบรื่น รวมถึงระยะคลอดสั้นลง การใช้ยาระงับปวดลดลง ทารกแรกเกิดมี Apgar score < 7 ลดลง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(5-7;9;13-15;17;19)

ระยะหลังคลอด

ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด 

            จากรายงานของโรงพยาบาลราชวิถี(16)  พบว่าภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ หลังคลอด เช่น ตกเลือดหลังคลอด รกค้าง ติดเชื้อหลังคลอด แผลแยก หรือ ก้อนเลือดคั่งที่บริเวณฝีเย็บ ไม่แตกต่างกันระหว่างสตรีวัยรุ่นและสตรีทั่วไป แต่ยังมีบางรายงานในต่างประเทศที่พบว่าภาวะซีด และทุพโภชนาการยังคงเป็นปัญหาต่อเนื่องหลังคลอด(25)

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

            ควรให้การสนับสนุนและช่วยเหลือวัยรุ่นในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการสร้างน้ำนมในวัยรุ่นหลังคลอด พบว่ามีเพียงร้อยละ 37-54 ซึ่งน้อยกว่าในสตรีทั่วไป แต่องค์ประกอบของน้ำนมไม่แตกต่างกัน ซึ่งเป็นผลจากความถี่ในการให้นมน้อยกว่า และเริ่มให้นมเสริมเร็ว

สภาพจิตใจ

            ปัญหาสภาพจิตใจของวัยรุ่นเป็นปัญหาสำคัญ เพราะวัยรุ่นมักมีปัญหาทางอารมณ์และจิตใจ ซึ่งส่งผลให้เกิดความเครียด ปรับตัวไม่ได้ อาจมีพฤติกรรมทำร้ายตัวเอง และซึมเศร้าหลังคลอด มีรายงานที่ศึกษาสภาพจิตใจของวัยรุ่นโดยติดตามถึง 4 ปีหลังคลอด พบว่า ร้อยละ 57 มี อาการเก็บกดชนิดปานกลางถึงรุนแรง ความชุกของอาการเก็บกดสูงกว่าในช่วง 3 เดือนแรกหลังคลอด(29)

         

การป้องกัน

การป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมในวัยรุ่น

          ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น เป็นปัญหาระดับนานาชาติ ที่แต่ละประเทศเล็งเห็นถึงความสำคัญและมีความจำเป็นที่ต้องได้รับการแก้ไข  ตั้งแต่ ปี 1990 ได้มีโครงการต่าง ๆ ขึ้นมาเพื่อแก้ไขปัญหา ซึ่งในแต่ละประเทศก็มีความแตกต่างกันโดยปรับให้เหมาะสมกับสังคม ประเพณีและวัฒนธรรม โดยที่เน้นประเด็นหลัก ๆ คือ การให้ความรู้เรื่องเพศศึกษา การพัฒนาเยาวชนในด้านการใช้ชีวิตในสังคม และการให้บริการการศึกษาในชุมชน(30) แต่อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ควรให้แก่วัยรุ่น คือ

• การให้ความรู้เกี่ยวกับเพศศึกษาที่เหมาะสม เพื่อหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร หรือลดอัตราการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมในวัยรุ่น
• การเข้าถึงการให้บริการเกี่ยวกับอนามัยการเจริญพันธุ์  การคุมกำเนิด การป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
• สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมต่อวัยรุ่นที่ทำให้รู้สึกปลอดภัย และสามารถให้การดูแลวัยรุ่นเมื่อเกิดปัญหาต่าง ๆ ได้
• การดูแลและความเข้าใจจากบุคคลในครอบครัวและสังคมรอบข้างองค์กรต่าง ๆ ของภาครัฐและเอกชนให้การสนับสนุนและดูแลช่วยเหลือ  รวมถึงการเปิดโอกาสทางการศึกษาให้เด็กกลุ่มนี้ได้รับการศึกษาต่ออย่างเหมาะสม
• ผู้ให้บริการทางการแพทย์ สหสาขาวิชาชีพ มีบทบาทให้การส่งเสริมการคุมกำเนิด และถ้าเมื่อตั้งครรภ์แล้ว ควรให้คำปรึกษาและสนับสนุนในการดูแลระยะก่อนคลอด ระหว่างคลอดและหลังคลอดอย่างเหมาะสม เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่าง  ๆที่อาจเกิดขึ้น

การคุมกำเนิด(31-33)

            การคุมกำเนิดเป็นเรื่องที่ยุ่งยากและซับซ้อนสำหรับวัยรุ่น ทั้งนี้เกิดจากการขาดความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับการคุมกำเนิด และการเลือกใช้ที่เหมาะสม ประกอบกับวุฒิภาวะทางอารมณ์และจิตใจ ทำให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ต้องเข้าใจและมียุทธวิธีในการสนับสนุนการคุมกำเนิดในวัยรุ่น วิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสมกับวัยรุ่นมักจะต้องใช้ง่าย ไม่ต้องพบแพทย์บ่อย ไม่ต้องตรวจภายใน ไม่มีผู้อื่นรับรู้ ราคาถูก และปลอดภัย ซึ่งปัจจุบันปัจจัยเรื่องความสวยงามก็เข้ามามีบทบาทต่อการเลือกใช้อีกด้วย

• ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม(combined oral contraception) เป็นที่นิยมและใช้ในวัยรุ่น มีประสิทธิภาพสูงกว่าร้อยละ 90 เหมาะสำหรับคนที่มีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ รักษาอาการปวดท้องประจำเดือน ปริมาณเลือดออกน้อยลง รักษาสิว โดยต้องเริ่มรับประทานภายใน 5 วันแรกของการมีระดูจึงจะมีประสิทธิภาพสูงสุด

           ข้อเสีย               ต้องใช้ยาอย่างสม่ำเสมอทุกวันโดยไม่ลืม ถ้าลืมต้องใช้วิธีอื่นช่วยด้วย เช่น ถุงยางอนามัย

• ยาเม็ดฉุกเฉิน(emergency contraceptive pill)  เป็นทางเลือกกรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้วโดยไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งควรรับประทานภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ จะป้องกันได้ร้อยละ 75 โดยใช้ฮอร์โมน levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม หรือ levonorgestrel 1 มิลลิกรัม ร่วมกับ ehtinyl estradiol 200 ไมโครกรัม

           ข้อเสีย               ผลข้างเคียงจากการใช้ระดับยาที่ค่อนข้างสูง ไม่สามารถใช้ได้บ่อย ๆ

• ยาฝังคุมกำเนิด(implant contraception) เป็นฮอร์โมน progestin ชนิดฝังหลอดยาไว้ใต้ผิวหนัง ซึ่งมีหลายชนิดตั้งแต่แบบหลอดเดียวจนถึง 6 หลอด โดยออกฤทธิ์ตั้งแต่ 3-5 ปี พบว่าประสิทธิภาพสูงเทียบเท่าการทำหมัน  เหมาะสมกับวัยรุ่นเพราะไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมใช้ยา และใช้ได้นาน

           ข้อเสีย               ในคนที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 70 กิโลกรัม ประสิทธิภาพจะลดลง ประจำเดือนอาจมาผิดปกติ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น เป็นต้น

• ยาฉีดคุมกำเนิด(injectable contraception) เป็นฮอร์โมน progestin แบบฉีดเข้ากล้ามทุก 12 สัปดาห์ แต่ปัจจุบันมีทั้งชนิด ฉีดทุก 1-2 เดือน โดยมี estrogen เป็นส่วนประกอบ  เป็นที่นิยมในวัยรุ่น เนื่องจากคุมได้นาน ใช้ง่าย

           ข้อเสีย               ทำให้ประจำเดือนผิดปกติ อาจไม่มาเลย หรือเป็นเลือดออกกปริบกะปรอย น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ปวดศีรษะได้

• แผ่นยาคุมกำเนิดชนิดแปะผิวหนัง(transdermal patch) ประกอบด้วย estrogen และ progesterone  ใช้แผ่นละ 1 สัปดาห์ โดยติดผิวหนังตามต้นแขน หลัง สะโพก

           ข้อเสีย               ราคาแพง และมีปัญหาการหลุดลอก ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 32

• ห่วงอนามัย(intrauterine device)   เป็นอุปกรณ์ที่ใส่ไว้ในโพรงมดลูก มีประสิทธิภาพสูง ใช้ได้นาน 5 ปี ถ้าใช้เป็นชนิดที่มีทองแดงจะไม่มีผลจากฮอร์โมน  ถ้าเป็นชนิดฮอร์โมน levonorgestrel จะช่วยรักษาภาวะประจำเดือนมามากได้

           ข้อเสีย               ต้องหมั่นตรวจเช็คสายห่วง และเฝ้าระวังการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน

• ถุงยางอนามัย(condom) มีทั้งสำหรับผู้ชายและผู้หญิง เป็นที่นิยมในวัยรุ่นและยังสามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ด้วย มีประสิทธิภาพดีถ้าใช้อย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ บางชนิดจะมียาฆ่าเชื้ออสุจิอยู่ด้วยซึ่งจะเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพอีกทางหนึ่ง สำหรับการคุมกำเนิดด้วยสิ่งกีดขวางชนิดอื่น เช่น หมาวกกั้นปากมดลูก ไม่ค่อยนิยมใช้ เนื่องจากใช้ยาก เพิ่มโอกาสการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในสตรีได้บ่อย  
• การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เช่น การนับวัน การหาวันตกไข่ โดยการวัดอุณหภูมิกาย การดูจากมูกปากมดลูก สำหรับวิธีเหล่านี้ไม่ค่อยได้มีใครให้ข้อมูลถึงประสิทธิภาพมากนัก เนื่องจากมีโอกาสล้มเหลวสูง

 

สรุป

          ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น เป็นปัญหาที่มีความสำคัญอย่างยิ่งที่ควรจะได้รับการแก้ไขและดูแลอย่างเหมาะสม โดยต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งวัยรุ่นเอง ครอบครัวหรือผู้ปกครอง ครูอาจารย์ที่จะคอยชี้แนะ บุคคลากรทางการแพทย์ที่คอยช่วยเหลือและดูแลอย่างเหมาะสม รวมถึงองค์กรต่าง ๆ ที่จะเข้ามามีบทบาทให้การช่วยเหลือทางเศรษฐกิจ สังคม รวมถึงการเปิดโอกาสทางการศึกษาให้กับวัยรุ่นอีกด้วย

 

เอกสารอ้างอิง

1. WHO. Adolescent pregnancy. World Health Organization 2010 December 6. Available from:URL:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/adolescent_pregnancy/en/print.html
2. กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารและสารสนเทศสุขภาพ สส. จำนวนและอัตราเจริญพันธุ์ ต่อประชากรหญิง 1,000 คน จำแนกตามกลุ่มอายุมารดา พ.ศ. 2546-2550.  2552.
3. Maternal-Fetal Medicine DoOaGFoMCMU. Maternal-Fetal Medicine 2009: Annual Report.  2010.
4. Scholl TO, Hediger ML, Belsky DH. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy: a review and meta-analysis. J Adolesc Health 1994 Sep;15(6):444-56.
5. Briggs MM, Hopman WM, Jamieson MA. Comparing pregnancy in adolescents and adults: obstetric outcomes and prevalence of anemia. J Obstet Gynaecol Can 2007 Jul;29(7):546-55.
6. Fraser AM, Brockert JE, Ward RH. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes. N Engl J Med 1995 Apr 27;332(17):1113-7.
7. Goonewardene IM, Deeyagaha Waduge RP. Adverse effects of teenage pregnancy. Ceylon Med J 2005 Sep;50(3):116-20.
8. Gupta N, Kiran U, Bhal K. Teenage pregnancies: obstetric characteristics and outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Apr;137(2):165-71.
9. Jolly MC, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. Obstetric risks of pregnancy in women less than 18 years old. Obstet Gynecol 2000 Dec;96(6):962-6.
10. Kumar A, Singh T, Basu S, Pandey S, Bhargava V. Outcome of teenage pregnancy. Indian J Pediatr 2007 Oct;74(10):927-31.
11. Lewis LN, Hickey M, Doherty DA, Skinner SR. How do pregnancy outcomes differ in teenage mothers? A Western Australian study. Med J Aust 2009 May 18;190(10):537-41.
12. Thato S, Rachukul S, Sopajaree C. Obstetrics and perinatal outcomes of Thai pregnant adolescents: a retrospective study. Int J Nurs Stud 2007 Sep;44(7):1158-64.
13. Trivedi SS, Pasrija S. Teenage pregnancies and their obstetric outcomes. Trop Doct 2007 Apr;37(2):85-8.
14. Usta IM, Zoorob D, Abu-Musa A, Naassan G, Nassar AH. Obstetric outcome of teenage pregnancies compared with adult pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(2):178-83.
15. Watcharaseranee N, Pinchantra P, Piyaman S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi Hospital. J Med Assoc Thai 2006 Oct;89 Suppl 4:S118-S123.
16. Kovavisarach E, Chairaj S, Tosang K, Asavapiriyanont S, Chotigeat U. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi Hospital. J Med Assoc Thai 2010 Jan;93(1):1-8.
17. Ziadeh S. Obstetric outcome of teenage pregnancies in North Jordan. Arch Gynecol Obstet 2001 Mar;265(1):26-9.
18. Khashan AS, Baker PN, Kenny LC. Preterm birth and reduced birthweight in first and second teenage pregnancies: a register-based cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:36.
19. Lao TT, Ho LF. Obstetric outcome of teenage pregnancies. Hum Reprod 1998 Nov;13(11):3228-32.
20. Suebnukarn K, Phupong V. Pregnancy outcomes in adolescents < or = 15 years old. J Med Assoc Thai 2005 Dec;88(12):1758-62.
21. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990 Aug;163(2):460-5.
22. Sarkar CS, Giri AK, Sarkar B. Outcome of teenage pregnancy and labour: a retrospective study. J Indian Med Assoc 1991 Jul;89(7):197-9.
23. Avery L, Lazdane G. What do we know about sexual and reproductive health of adolescents in Europe? Eur J Contracept Reprod Health Care 2010 Dec;15 Suppl 2:S54-S66.
24. Torrone EA, Wright J, Leone PA, Hightow-Weidman LB. Pregnancy and HIV infection in young women in North Carolina. Public Health Rep 2010 Jan;125(1):96-102.
25. Treffers PE, Olukoya AA, Ferguson BJ, Liljestrand J. Care for adolescent pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2001 Nov;75(2):111-21.
26. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997 Mar 26;277(12):973-6.
27. Institute of Medicine (U.S.).Panel on Micronutrients IoMUSFaNB. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and Zinc. Washington DC: National Academy Press; 2000.
28. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA 1994 Dec 28;272(24):1942-8.
29. Tonelli M. Depression and adolescent pregnancy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005 Apr;18(2):137-8.
30. Harris MB, Allgood JG. Adolescent pregnancy prevention: Choosing an effective program that fits. Children and Youth Services Review 2009;31:1314-20.
31. Holcomb MA, Williams R, Skipper MT. Adolescent contraception: sorting out the facts. Nurse Pract 2009 Sep;34(9):18-26.
32. Lara-Torre E. Update in adolescent contraception. Obstet Gynecol Clin North Am 2009 Mar;36(1):119-28.
33. French RS, Cowan FM. Contraception for adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Apr;23(2):233-47.

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก: เวชศาสตร์เชิงประจักษ์

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

บทนำ

            มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสามของมะเร็งอวัยวะสืบพันธ์สตรีไทย มีอุบัติการณ์เท่ากับ 2.6 ต่อประชากรแสนคน รองจากมะเร็งปากมดลูกและรังไข่ ¹ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะต้นๆอาจหายขาดด้วยการผ่าตัดอย่างเดียว อัตราอยู่รอดที่ห้าปีของโรคที่อยู่เฉพาะที่เท่ากับร้อยละ 81-90 แต่ในรายที่โรคเป็นมากแล้วน้อยกว่าร้อยละ 20²

 

การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค

            ปัจจุบันการกำหนดระยะโรคของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทำโดยอาศัยการผ่าตัดเป็นหลัก ตามระบบของ the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ร่วมกับ the American Joint Committee Cancer (AJCC) ยกเว้นในรายที่มีข้อห้ามต่อการผ่าตัด จะกำหนดระยะโรคโดยอาศัยข้อมูลทางคลินิก

 

Peritoneal cytology

            เมื่อผ่าตัดเข้าสู่ช่องท้อง ควรเก็บน้ำจากช่องท้องส่งตรวจทางเซลล์วิทยา เพราะว่าในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งทางคลินิก สามารถตรวจพบเซลล์มะเร็งน้ำล้างช่องท้องถึงร้อยละ 12³ ในด้านการรักษายังไม่ทราบแน่ชัดถึงความสำคัญของการตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้องในรายที่ไม่พบรอยโรคนอกตัวมดลูก การศึกษาขนาดใหญ่พบว่าการตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้องทำให้พยากรณ์โรคไม่ดี⁴ อย่างไรก็ตามการศึกษายังขัดแย้งกันอยู่^{5, 6, 7} ในทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งชนิด endometrioid มักตัดสินใจการรักษาโดยอิงกับข้อมูลทางพยาธิวิทยาเป็นหลักโดยไม่คำนึงถึงผลเซลล์วิทยา อย่างไรก็ตามแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมในรายที่เป็นมะเร็งชนิด serous หรือ clear cell และตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้อง เพราะมีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะมี micrometastasis⁸

 

Hysterectomy

            การผ่าตัดกำหนดระยะโรคที่สมบูรณ์จำเป็นต้องตัดมดลูกแบบ extrafascial hysterectomy และตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง ยกเว้นผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่สองบางรายที่สามารถทำ radical hysterectomy ได้ การตัดรังไข่นอกจากเป็นการตรวจว่ามีการกระจายมายังปีกมดลูกหรือไม่แล้วยังเป็นการกำจัดแหล่งของเอสโตรเจนไปด้วย ควรผ่าตัดเปิดชิ้นเนื้อปากมดลูกในห้องผ่าตัดเสมอเพื่อประเมินการกระจายของโรค จากการศึกษาหลายสถาบันพบว่าความไว ความจำเพาะ และค่าทำนายผลบวกและลบของการตรวจการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกเกินร้อยละ 50 ด้วยตาเปล่าในห้องผ่าตัดเท่ากับร้อยละ 73, 93, 85 และ 86 ตามลำดับ⁹

สำหรับการผ่าตัดที่ลุกล้ำน้อย เช่นการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องร่วมกับการตัดมดลูกทางช่องคลอด เป็นวิธีรักษาทางเลือกที่เป็นที่ยอมรับได้ในผู้ป่วยบางราย เช่น ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีอันตรายถ้าผ่าตัดทางหน้าท้อง ไม่อ้วนและไม่มีพังผืด^{10, 11}

 

Pelvic/paraaortic lymphadenectomy

แม้ว่าการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยทุกรายยังไม่ได้รับการกำหนดอย่างชัดเจน พบว่าความเสี่ยงต่อการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและโรคออกนอกตัวมดลูกมีความสัมพันธ์แบบเส้นตรงกับเกรดและความลึกของการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก³ ในการผ่าตัดต้องตรวจสำรวจอย่างละเอียดทั้งในช่องท้อง (intraperitoneum) และหลังช่องท้อง (retroperitoneum) ปัจจุบันยังไม่มีวิธีตรวจก่อนผ่าตัดชนิดใดที่สามารถตรวจพบรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองแบบ micrometastasis ได้ เนื่องจากมีไม่ถึงร้อยละ 10 ของต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้ที่คลำพบว่าโตผิดปกติ การคลำต่อมน้ำเหลืองขณะผ่าตัดอย่างเดียวถือว่าไม่เพียงพอสำหรับการตรวจประเมินหลังช่องท้อง^{4, 12} รายงานพบว่าร้อยละ 37 ของต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่าหรือเท่ากับ 2 ม.ม.¹³

แนวคิดที่ว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีประโยชน์ด้านการพยากรณ์โรคเท่านั้น ทำให้การเลาะต่อมน้ำเหลืองในการผ่าตัดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เข้มงวดนัก พบว่าจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแปรปรวนตั้งแต่ 11 ถึง 37^12,14 ซึ่งต่างจากการผ่าตัดในมะเร็งปากมดลูกที่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาจากอุ้งเชิงกรานทั้งหมดจากบริเวณ psoas, iliac, interiliac และ obturator พบว่ายิ่งมีการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายกลุ่ม ค่าการทำนาย (predictive value) ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองยิ่งสูง  Kilgore และคณะได้รายงานที่ชี้ว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองอาจมีประโยชน์ทางด้านการรักษาด้วย โดยศึกษาในผู้ป่วย 212 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานหลายๆที่อย่างน้อย 4 ตำแหน่งในแต่ละข้าง โดยมีจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาเฉลี่ย 11 ต่อม เปรียบเทียบกับผู้ป่วยอีก 205 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า 4 ตำแหน่งในแต่ละข้าง โดยมีจำนวนต่อมน้ำเหลืองเฉลี่ย 4 ต่อม เปรียบเทียบกับผู้ป่วยอีก 208 รายที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลือง พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.0002) เมื่อวิเคราะห์โดยแยกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำที่มีโรคจำกัดอยู่ตัวมดลูก และกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีโรคกระจายไปที่ปากมดลูก ปีกมดลูก เยื่อบุ serosa หรือมีเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้อง ก็ยังพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ โดยกลุ่มเสี่ยงสูงและกลุ่มเสี่ยงต่ำมีค่า p = 0.006 และ 0.026 ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองแต่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานเพราะมีพยาธิวิทยาเป็นเกรดสามหรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก กับผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายตำแหน่งในอุ้งเชิงกราน พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.0027) ดังนั้น การเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายๆตำแหน่งในอุ้งเชิงกรานสัมพันธ์กับอัตราการอยู่รอดที่ดี โดยไม่ขึ้นกับเกรด ความลึกของการลุกลาม หรือการได้รับการฉายรังสีร่วมหลังผ่าตัด¹⁴

นอกจากนี้ ยังพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum อย่าง extensive มีการลดการกลับเป็นซ้ำที่บริเวณ retroperitoneumลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้รับการเลาะเลย¹² จากข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองจากหลายๆกลุ่มมีประโยชน์ในด้านการรักษา (therapeutic benefit) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและประเมินที่ retroperitoneum อย่าง extensive กว่า

หลักฐานที่สนับสนุนคุณประโยชน์ของการประเมินบริเวณ retroperitoneum อย่างครบถ้วนเมื่อเปรียบเทียบกับการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองบางกลุ่ม มาจากการทบทวนรายงานเมื่อไม่นานมานี้ พบว่าอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งที่ได้รับการผ่าตัดครบถ้วนอยู่ในเกณฑ์ดีมาก ถึงแม้ว่าจะไม่ได้รับการฉายแสงหลังผ่าตัด ทั้งๆที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่เกรดสูงและลุกลามลึก^{15, 16} Orr และคณะได้ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่ง 396 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองครบถ้วนที่อุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตาถึงระดับเส้นเลือด inferior mesenteric artery ได้จำนวนต่อมน้ำเหลืองเฉลี่ย 23.7 ต่อมต่อราย พบว่ามีโรคออกนอกตัวมดลูกร้อยละ 21.8 (ร้อยละ 10.4 เป็นเกรดหนึ่ง ร้อยละ 25.9 เป็นเกรดสอง ร้อยละ 59.6 เป็นเกรดสาม) แม้ว่าร้อยละ 56 ได้รับ brachytherapy ที่ช่องคลอดหลังผ่าตัดแต่ไม่มีผู้ป่วยระยะที่หนึ่งรายใดได้รับการฉายแสงที่อุ้งเชิงกราน พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยรวมในระยะ 1A ร้อยละ100 ระยะ 1B ร้อยละ 97 ระยะหนึ่ง 1C ร้อยละ 93¹⁷ การเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจพบว่าไม่มีการกระจายของมะเร็งอาจได้ประโยชน์เช่นเดียวกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายมา Yobushita และคณะได้ศึกษาโดยการตรวจซ้ำในต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งในตอนแรก พบว่าร้อยละ 16 ย้อมติดสี และอัตราการเป็นกลับซ้ำเท่ากับร้อยละ 36 เมื่อเทียบกับร้อยละ 0 ในกลุ่มที่ย้อมไม่ติดสี¹⁸ ดังนั้นการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายๆกลุ่มหรืออย่างครบถ้วนจึงมีความไวในการตรวจพบรอยโรคนอกตัวมดลูกที่กระจายไปใน retroperitoneum ได้มากกว่าการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลือง ซึ่งมีความสำคัญต่อการรังสีรักษาหลังผ่าตัด พบว่าการให้รังสีรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราการหายร้อยละ 72⁴

ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน จะมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาร้อยละ 40-80 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างครบถ้วน และมีเพียงร้อยละ 10-38 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองแบบจำกัด ส่วนผู้ป่วยที่ไม่พบมะเร็งกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาร้อยละ1-8 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างครบถ้วน และมีเพียงร้อยละ 0-2 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองแบบจำกัด Mariani และคณะรายงานอัตราการอยู่รอดห้าปีของผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายมายังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเปรียบเทียบกับไม่ได้รับการผ่าตัด ผลเท่ากับรัอยละ 77 กับ 42 ตามลำดับ¹⁹ พบอุบัติการณ์ของการกระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตาได้สูงในรายที่เป็นเกรดสามและลุกลามกล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก ในรายที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตานี้ มีสัดส่วนของผู้ป่วยมากอย่างมีนัยสำคัญที่มีต่อมน้ำเหลืองโตผิดปกติคลำได้ หรือมีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่เห็นได้ชัดทางคลินิก หรือมีรอยโรคที่ปีกมดลูก หรือลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก²⁰ อย่างไรก็ตาม มีร้อยละ 35 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่ไม่พบว่ามีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน³ แม้ว่าบางท่านจะสรุปว่าประโยชน์ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตามีน้อย²¹ แต่มีรายงานหนึ่งพบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ซึ่งได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาและได้รับรังสีรักษาหลังผ่าตัดสูงถึงร้อยละ 40²²

ในรายที่มีพยาธิวิทยาจากการขูดมดลูกเป็น well differentiated endometrioid adenocarcinoma นั้น พบว่าเกรดของมะเร็งที่ได้จากขูดมดลูกมีความไม่แม่นยำถีงร้อยละ 31²³ ผลพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากชิ้นเนื้อมดลูกมีเกรดสูงกว่าเดิมร้อยละ 15-20 ในรายที่เป็นเกรดหนึ่ง^{24, 25, 26}   นอกจากนั้นร้อยละ 22 ของเกรดหนึ่งมีรอยโรคลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นกลางและลึก พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum ร้อยละ 3-4 ของผู้ป่วยที่มีรอยโรคเกรดหนึ่งและลุกลามเข้ากล้ามเนื้อชั้นตื้น²⁷ อาจกล่าวโดยรวมได้ว่าอย่างน้อยร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่วินิจฉัยก่อนผ่าตัดว่าเป็นเกรดหนึ่งจะมีปัจจัยเสี่ยงที่มดลูกที่จัดว่าเป็นความเสี่ยงปานกลางและสูงต่อการมีการกระจายไปยังบริเวณ retroperitoneum จึงเป็นที่ชัดเจนว่าการผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกเท่านั้นจึงไม่เพียงพอต่อการกำหนดระยะโรคในกลุ่มที่ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกหรือมีพยาธิวิทยาเป็นเกรดสูง²⁸ ดังนั้นจึงเป็นการยากที่จะวางแผนก่อนผ่าตัดว่าจะไม่เลาะต่อมน้ำเหลืองจากผลพยาธิวิทยาที่ได้จากการขูดมดลูกเท่านั้น

การเลาะต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่มีความเสี่ยงสูงอาจพลาดการวินิจฉัยโรคที่ต่อมน้ำเหลือง เพราะร้อยละ 19 ของผู้ป่วยที่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานไม่พบปัจจัยเสี่ยง²⁹ เนื่องจากยังไม่มีวิธีการตรวจต่อมน้ำเหลืองที่แม่นยำนอกจากการเลาะออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่จึงแนะนำให้ถือว่าผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum เป็นส่วนสำคัญของการผ่าตัดกำหนดระยะโรค ยกเว้นในรายที่เป็นเกรดหนึ่งและมะเร็งจำกัดอยู่เฉพาะที่เยื่อบุโพรงมดลูก^{3, 30}

การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองโดยมะเร็งนรีแพทย์มี morbidity ค่อนข้างต่ำ แพทย์ที่มีประสบการณ์สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานได้สำเร็จร้อยละ 97 ของผู้ป่วย³⁰ จากรายงานพบว่าโอกาสเกิดผลข้างเคียงหลังการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานในระยะยาวน้อยมาก ส่วนการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตามีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

    ปัจจัยต่อไปนี้บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูง ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอ-ออร์ตา⁸ ได้แก่

1. serous, clear cells หรือ high grade histology


2. myometrial invasion greater than 50 percent


3. large tumor greater than 2 cm in size or filling the endometrial cavity


4. cervical or lower uterine segment involvement


5. adnexal or pelvic extension of disease


6. enlarge lymph nodes

ในรายอื่นๆ อาจทำเพียงสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตา เพื่อประเมินพยากรณ์โรคและวางแผนการรักษาหลังผ่าตัด

 

การรักษา

            การรักษาที่แนะนำสำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นกับการประเมินความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ซี่งขึ้นกับ ระยะโรคที่ได้จากการผ่าตัด, tumor grade และ histologic subtype โดยมะเร็งที่มีพยาธิวิทยาแบบ papillary serous หรือ clear cell มีโอกาสที่จะมีการกระจายเข้าสู่ lymphovascular และ ช่องท้องส่วนบน และสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่กว่า endometrioid adenocarcinoma ฉะนั้น จึงต้องมีการรักษาที่แตกต่างกัน ซึ่งจะกล่าวถึงในภายหลัง

 

1. Low risk

            ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดซ้ำต้องมีเกณฑ์ดังนี้⁸

1. Grade 1 or 2 histology with invasion through less than one-half of the myometrium (stage IA,IB) or grade 3 tumor without myometrial invasion (stage IA)


2. Disease confined to the uterine fundus


3. No involvement of the lymphovascular space


4. No lymph node metastases

การผ่าตัด

            TAH-BSO ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมสำหรับกลุ่มนี้ ส่วนการผ่าตัดที่ลุกล้ำน้อย เช่น การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องร่วมกับการตัดมดลูกทางช่องคลอด ยอมรับได้ว่าเป็นทางเลือกทดแทนในบางราย เช่น รายที่ไม่อ้วนและไม่มีพังผืดในช่องท้อง รายที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง^{11, 31}

            การผ่าตัดอย่างเดียวเพียงพอสำหรับการรักษารายที่มีความเสี่ยงต่ำ อัตราการเป็นซ้ำที่ห้าปีน้อยกว่าร้อยละ 7 และส่วนมากสามารถรักษาได้รังสีรักษา^{4, 32, 33}ไม่มีประโยชน์ที่จะฉายรังสีก่อนและหลังผ่าตัดในกลุ่มนี้ ส่วนการเคมีบำบัดหลังผ่าตัดก็ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่เป็น well differentiated endometrial carcinoma ที่โรคจำกัดอยู่ที่มดลูก หรือ moderatedly differentiated endometrial carcinoma ที่ลุกลามกล้ามเนื้อเนื้อมดลูกแค่ชั้น superficial เพราะผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำต่ำ

 

การรักษาด้วยรังสีปฐมภูมิ (Primary radiation)

ในผู้ป่วยสูงอายุและมี comorbidity ที่พิจารณาแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสามารถให้การรักษาด้วยรังสีตั้งแต่ต้น อัตราการอยู่รอดต่ำกว่าการผ่าตัดมดลูกและรังไข่เพียงเล็กน้อย ^{34, 35} จากการศึกษาพบว่า progression free survival ที่ห้าปีของมะเร็งระยะที่หนึ่งที่เป็น grade 1 2 และ 3 เท่ากับร้อยละ 94, 92 และ 78 ตามลำดับ ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีและใส่แร่³⁶

 

การรักษาแบบอนุรักษ์ (Fertility preservation)

ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่ง ชนิด grade 1 ที่ต้องการรักษาสภาพการเจริญพันธุ์ สามารถให้การรักษาด้วย progestin ได้ ^37-40 จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่เป็น grade 1 และได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์ด้วย progestin มีการถดถอย (regress) ของเนื้องอกลง 9 ใน 10 ราย³⁷ จากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้ผลทั้งแบบรับประทานและฉีด แม้ว่าขนาดและระยะเวลาของการรักษาที่เหมาะสมยังไม่ทราบ ส่วนการใช้ห่วงอนามัยที่ปลดปล่อยโปรเจสเตอโรนกำลังได้รับการศึกษาอยู่

            แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกและรังไข่ออกหลังผู้ป่วยมีบุตรแล้ว แม้ว่าจะมีการถดถอยของมะเร็งแล้วก็ตามเพราะผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ เช่น อ้วน ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง มีรายงานถึงการเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อ progestin ในตอนเริ่มต้น^{39, 40}

 

2. Intermediate risk

ผู้ป่วยจะได้รับการจัดว่ามีความเสี่ยงปานกลางต่อการเป็นซ้ำ ถ้ามีเกณฑ์ดังต่อไปนี้⁸

1. Grade 1 or 2 endometrial carcinoma extending beyond one-half of the myometrium (stage IC), or with invasion of the cervix or isthmus (stage II)


2. No involvement of the lymphovascular space


3. No evidence of metastases

การรักษาที่เหมาะสมในกลุ่มนี้คือการผ่าตัดมดลูกแบบ extrafascial hysterectomy และตัดรังไข่ทั้งสองข้าง ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน สำหรับการรักษาที่เหมาะสมหลังผ่าตัดยังอยู่ในระหว่างการศึกษา จาก guideline ของ the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ซึ่งได้รับการยอมรับจาก the American Brachytherapy Society แนะนำให้มีการให้ adjuvant RT ในกลุ่มนี้เป็นกิจวัตร⁴¹ แต่ที่ยังมีข้อถกเถียงคือจะเลือกให้ RT ชนิดใดจึงเหมาะสมระหว่าง vaginal cuff brachytherapy หรือ external beam RT⁴² สำหรับโรคระยะที่หนึ่ง มักแนะนำให้ vaginal cuff radiation⁴³ ในทางตรงกันข้ามสำหรับโรคระยะที่ IIA หรือ IIB แนะนำให้ vaginal cuff brachytherapy ร่วมกับ external beam RT^{41, 42}

 

ประโยชน์ที่ได้รับจาก adjuvant RT

            การให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดช่วยลดการเป็นซ้ำที่อุ้งเชิงกรานในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่ผลต่ออัตราการรอดชีวิตยังไม่เห็นชัดเจน การรอดชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางได้รับผลจากปัจจัยอื่น อาทิเช่น high grade, ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมากกว่า 1/3 ด้านใน หรือมีโรคที่ปากมดลูก และมี lymphovascular space⁴⁴ พบว่าในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเหล่านี้ตั้งแต่สองข้อ มีอัตราการอยู่รอดต่ำ และอาจได้รับประโยชน์จากการให้รังสีที่อุ้งเชิงกรานร่วม โชคไม่ดีที่มีการศึกษาแบบ randomize trial น้อยมากที่ศึกษาในมะเร็งระยะต้นเพราะมีจำนวนผู้ป่วยน้อยรายที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำ ประกอบกับมีปัญหาเรื่องอคติของผู้ศึกษาเกี่ยวกับการให้ adjuvant RT ทำให้หลายการศึกษาไม่สามารถยืนยันถึงประโยชน์ที่ได้รับ

            การศึกษาหนึ่งเป็น prospective random ผู้ป่วย 540 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งและหลังผ่าตัดได้รับฉายรังสีเปรียบเทียบกับไม่ฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน⁴⁵ พบว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีในระยะที่ติดตามการรักษานาน 3-10ปี คือร้อยละ 1.9 และ 6.9 ตามลำดับ อย่างไรก็ดีพบว่าในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีมีการเป็นซ้ำที่ distant มากกว่าคือ ร้อยละ 9.9 และ 5.4 ตามลำดับ ฉะนั้นอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีจึงไม่แตกต่างกัน เมื่อศึกษาในรายละเอียดพบว่ามีผู้ป่วยเพียงหนึ่งรายที่เป็น grade 3 และลุกลามลึกเกินครึ่งของกล้ามเนื้อมดลูกที่ได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วย adjuvant RT

            การศึกษาแบบ controlled trial คล้ายคลึงกันของ GOG ซึ่งผู้ป่วย 390 รายที่มีความเสี่ยงปานกลาง(ระยะที่ IB ถึง occult IIB) ได้รับการ random เพื่อรับการฉายรังสี 50.4 Gy เปรียบเทียบกับไม่ฉายรังสีหลังผ่าตัด⁴⁶ พบว่าในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่ปลอดโรคที่สองปีสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการฉายรังสีอย่างมีนัยสำคัญ คือ ร้อยละ 96 และ 88 ตามลำดับ สำหรับอัตราการอยู่รอดไม่แตกต่างกัน แม้ว่าจะมีอัตราการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสี

            การให้ brachytherapy หลังผ่าตัด ดูเหมือนจะช่วยลดความเสี่ยงของการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดลงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง แม้ว่าจะไม่มีรายงานที่เป็น randomized trial ตีพิมพ์ และไม่มีการศึกษาใดชี้ว่ามีประโยชน์ต่ออัตราการอยู่รอด^{15, 17, 47, 48} ยกตัวอย่าง จากการศึกษาหนึ่ง ในผู้ป่วย 396 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ IA (grade 2 ถึง 3), IB หรือ IC ที่ได้รับ intracavitory brachytherapy 60 Gy ที่ช่องคลอดส่วนบน¹⁷ พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 97 และการเป็นซ้ำทั้งหมดเกิดที่ห่างไกล(distant) ในการศึกษาที่สองซึ่งผู้ป่วย 102 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ IB หรือ IC และได้รับ brachytherapy หลังผ่าตัด 15 Gy ในระยะ 3 สัปดาห์ พบว่าอัตราการอยู่รอดห้าปีและอัตราการปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 84 และ 93 ตามลำดับ¹⁵ สำหรับอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional) ในอุ้งเชิงกรานเท่ากับร้อยละ 97

            ในทางตรงกันข้ามข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่าตัดกำหนดระยะโรคอย่างสมบูรณ์บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางที่มีโรคจำกัดอยู่ที่มดลูกมีผลลัพท์ที่ดีโดยไม่ต้องให้ adjuvant เป็นกิจวัตร¹⁵ จากผู้ป่วย 105 รายในการศึกษานี้ซึ่งเป็น grade 2 หรือ 3 และโรคจำกัดอยู่ที่มดลูก หรือลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเกินครึ่ง พบว่ามีเพียง 4 รายที่เกิดซ้ำที่ช่องคลอดและทั้งหมดสามารถรักษาด้วยการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน มีการศึกษาที่ได้ข้อมูลคล้ายคลึงกันนี้⁴⁹

 

สรุป

RT มีประโยชน์ในแง่ของการลดโอกาสเป็นซ้ำเฉพาะที่ลง แต่ผลต่ออัตราการรอดชีวิตยังไม่ชัดเจน นอกจากนี้แล้วผู้ป่วยที่ไม่ได้รับรังสีในตอนต้น ถ้าเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่สามารถรักษาได้ผลดีด้วยรังสีในภายหลัง ซึ่งผลลัพธ์อาจดีกว่า

 

การให้ฮอร์โมนรักษาหลังผ่าตัด (Adjuvant hormonal therapy)

ยังไม่พบว่าการให้ progestin หลังผ่าตัดช่วยให้ความเสี่ยงของการเป็นซ้ำหรือการตายจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ^{50, 51} จึงไม่แนะนำ

 

3. high risk

ผู้ป่วยที่มีคุณลักษณะดังต่อไปนี้จัดว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการมีโรคคงอยู่หรือเป็นซ้ำ⁸

1. Grade 3 cancer with any degree of myometrial invasion


2. Adnexal or pelvic metastases


3. Grade 2 disease with invasion beyond one-half of the myometrium and isthmic or cervical involvement


4. Involvement of the lymphovascular space

การผ่าตัด

ข้อมูลจากการศึกษาเบื้องต้นพบว่าการผ่าตัด cytoreduction ในผู้ป่วยที่โรคเป็นมาก(advance) ซึ่งได้รับการคัดเลือกอาจช่วยให้อัตราการอยู่รอดดีขึ้น^{52, 53, 54} จากการศึกษาแบบย้อนหลังเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดได้จนเหลือ residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม., มากกว่า 2 ซ.ม. และไม่สามารถผ่าตัดออกได้⁵³ พบว่าค่ามัธยฐานของอัตราการอยู่รอดสูงที่สุดในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดได้จนเหลือ residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม. คือ 31 เดือนเทียบกับ 12 และ 3 เดือนในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดจนเหลือ residual tumor มากกว่า 2 ซ.ม. และไม่สามารถผ่าตัดออกได้ตามลำดับ ในอีกการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะที่สี่ได้รับการผ่าตัดจนเหลือ microscopic disease มีค่ามัธยฐานของอัตราการอยู่รอดเท่ากับ 41 เดือนเปรียบเทียบกับ 15 เดือนและ 11 เดือนในกลุ่มที่ residual tumor น้อยกว่า 1 ซ.ม. และในกลุ่มที่มี bulky residual tumor ตามลำดับ⁵⁴ จากการวิเคราะห์แบบ multivariate พบว่า residual disease และ performance status เป็นตัวทำนายการอยู่รอดที่ดีที่สุด

 

การรักษาร่วมหลังผ่าตัด (Adjuvant therapy)

ผลลัพธ์ของการรักษาในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงไม่ดีนักหลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว  ผู้ป่วยที่มีโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา(ระยะ IIIC), มีโรคที่ปีกมดลูก, เยื่อบุ serosa หรือ ช่องคลอด (ระยะ IIIA, IIIB) และบางรายที่เป็น high grade ควรได้รับการรักษาต่อหลังผ่าตัด แม้ว่ายังมีข้อถกเถียงว่า adjuvant therapy ใดเหมาะสมที่สุด

 

รังสีรักษา

ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การให้ใส่แร่ที่ช่องคลอด (vaginal cuff brachytherapy), การฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน และการฉายรังสีทั่วช่องท้อง (whole abdominal irradiation, WAI) สามารถลดการเป็นซ้ำลงได้ และอาจช่วยยืดระยะการรอดชีวิต^41,42 จากการศึกษาแบบย้อนหลังที่สถาบันเดียว พบว่าอัตราการอยู่รอดชีวิตโดยรวมที่ห้าปีของโรคระยะสามที่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดเท่ากับร้อยละ 44 ในรายที่โรคอยู่เฉพาะที่ปีกมดลูกเท่านั้นมีที่อัตราการอยู่รอดที่ดีกว่าคือ ร้อยละ 60⁵⁵ จากการศึกษาหลายๆสถาบันในผู้ป่วย 126 รายที่เป็นโรคระยะสามทั้งโดยคลินิกและผ่าตัด ที่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานร่วมกับการใส่และไม่ใส่แร่ (low dose rate) ที่ช่องคลอด พบว่ามีอัตราการล้มเหลวที่ในช่องท้องเพียงร้อยละ 24 ในรายที่โรคจำกัดอยู่ที่ปีกมดลูกเพียงอย่างเดียวมีอัตราการอยู่รอดโดยรวมเท่ากับร้อยละ 76⁵⁶

            การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย 105 รายที่เป็นโรคระยะที่สามและได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน ร่วมกับการใส่และไม่ใส่แร่ พบว่า grade มีผลต่อผลลัพธ์การรักษา พบว่าที่มีโรคนอกตัวมดลูกเพียงแห่งเดียวและเป็น grade 1, 2 หรือ 3 มีอัตราปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 100, 70 และ 48 ตามลำดับ⁵⁷

            สำหรับ WAI นั้น ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์เมื่อเทียบกับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานเพียงอย่างเดียว จากการศึกษาหนึ่งพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด adenocarcinoma ระยะที่ 3 หรือ 4 และชนิด clear cell หรือ papillary serous ระยะที่ 1 ถึง 4 ที่ได้รับการฉายรังสีที่ช่องท้องส่วนบน(median 30 Gy) และที่อุ้งเชิงกราน (median 49.8 Gy) ภายหลังการผ่าตัด cytoreduction อย่างเต็มที่⁵⁸ พบว่าผู้ป่วย adenocarcinoma ระยะ 3 และ 4 มีระยะปลอดโรคที่สามปีและอัตราการอยู่รอดเท่ากับร้อยละ 79 และ89 ตามลำดับ ยังไม่ทราบว่าผลลัพธ์นี้ดีกว่าการให้เคมีบำบัดอย่างเดียวหรือให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีหรือไม่ ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการให้ WAI ร่วมกับเคมีบำบัด  เคมีบำบัดอย่างเดียว และเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน

            สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง โดยทั่วไปจะได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา^{59, 60} จากการศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย 50 ราย (ระยะที่สามจากการผ่าตัด 26 ราย ระยะที่สามจากคลินิก 24 ราย) พบว่าที่ห้าปีมีอัตราการรอดชีวิตและปลอดโรคร้อยละ 46 และส่วนใหญ่ของการล้มเหลวเกิดที่ระยะห่างไกล (distant)⁶⁰

 

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

จากการศึกษาแบบไม่มีกลุ่มควบคุมบ่งชี้ว่า การให้ adjuvant chemotherapy มีประโยชน์ต่ออัตราการรอดชีวิต การศึกษาหนึ่งให้ cisplatin, doxorubicin และ cyclophosphamide (PAC) จำนวน 6 ชุดหลังผ่าตัดในผู้ป่วย 62 รายที่มีความเสี่ยงสูง (grade 2 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกมากกว่า 1/3 จากด้านใน, grade 3 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกทุกความลึก, มีโรคนอกตัวมดลูกและสามารถผ่าตัดได้หมด และมีพยาธิวิทยาเป็น clear cell หรือ papillary serous⁶¹ พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่สามปีสำหรับผู้ป่วยที่มีและไม่มีโรคนอกตัวมดลูกเท่ากับร้อยละ 46 และ 82 ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบกับผลการรักษาในอดีต พบว่าอัตราการอยู่รอดสูงกว่าเดิม

            การศึกษาต่อมาแสดงให้เห็นความสำคัญของการแบ่งชั้นความเสี่ยงต่อการแปลผลลัพธ์จากการให้เคมีบำบัด จากผู้ป่วย 61 รายที่เป็นโรคระยะที่สาม และได้รับการผ่าตัดออกจนไม่เหลือ macroscopic diseaseและยาเคมีบำบัด PAC 5 ชุด พบว่าอัตราการอยู่โดยปลอดรอดโดยรวมที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 79⁶² เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็นชั้นๆตามความเสี่ยง โดยมีเกณฑ์สองข้อคือ ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกมากกว่าร้อยละ 50 และมี lymphovascular space invasion แล้วแบ่งออกเป็น กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (มีปัจจัยเสี่ยง 0 ถึง1 ข้อ) กลุ่มความเสี่ยงสูง (มีปัจจัยเสี่ยงทั้ง 2 ข้อ) พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการอยู่โดยปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 100 และ 59 ตามลำดับ

 

 การให้ยาเคมีบำบัดเปรียบเทียบกับรังสีรักษา

การศึกษาของ GOG122 เป็นการศึกษา phase III ในผู้ป่วยระยะที่สามและสี่ที่มี residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม. ได้รับการสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้รับ WAI (30 Gy โดยแบ่งให้ 20 fraction ร่วมกับ 15 Gy เพิ่มเติมที่อุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา) อีกกลุ่มได้รับยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด (doxorubicin 60 ม.ก.ต่อตารางเมตร ร่วมกับ cisplatin 50 ม.ก.ต่อตารางเมตร ทุกๆ 3 สัปดาห์ รวม 7 ชุด ตามด้วย cisplatin อีกหนึ่งชุด) ⁶³ โดยการฉายรังสีที่เอออร์ตาจะให้เฉพาะในรายที่มีโรคกระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือรายที่ไม่ได้รับการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลือง การรักษาในแต่ละกลุ่มไม่สมดุลกันเล็กน้อยจากการที่มีสัดส่วนของโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองมากกว่าในกลุ่มยาเคมีบำบัด แต่กระนั้นก็ตาม ผลเบื้องต้นจากการติดตามผลที่ค่ามัธยฐานระยะ 52 สัปดาห์ พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดมีอัตราการอยู่รอดที่สองปีดีกว่า WAI โดยมี hazard ratio ที่ปรับสำหรับ stage แล้วเท่ากับ 0.67 (95% ช่วงความเชื่อมั่น0.51-0.89) และมี PFS ดีกว่า โดยมี hazard ratio แล้วเท่ากับ 0.68 (95% ช่วงความเชื่อมั่น0.52-0.89) นั่นคือมี absolute benefit สำหรับ PFS เท่ากับร้อยละ 13 (ร้อยละ59 เทียบกับ 46) สำหรับอัตราการอยู่รอดโดยรวมดีขึ้นร้อยละ 11 (ร้อยละ 70 เทียบกับ 59) อย่างไรก็ตาม PFS ที่ห้าปีแตกต่างกันไม่มากนัก (ร้อยละ 42 เทียบกับ 38) กลุ่มที่ได้รับยาเคมีบำบัดมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และมีค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ได้รับ adjuvant therapy นานกว่า (5.1 เดือน เทียบกับ 3.1 เดือน)

            การให้เคมีบำบัดหลังผ่าตัดอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอต่อการควมคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional control) จากการศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย 43 รายที่เป็นโรคระยะที่หนึ่งถึงสี่ที่มีความเสี่ยงสูง (ร้อยละ 84 เป็นโรคระยะที่สามและสี่) ได้รับยาเคมีบำบัด 4-6 ชุดหลังผ่าตัด(ส่วนใหญ่เป็น cisplatin และ doxorubicin) เปรียบเทียบกับไม่ได้รับรังสี พบว่าการเป็นซ้ำที่อุ้งเชิงกรานที่สามปีเกือบร้อยละ 50⁶⁴ สำหรับการศึกษาของ GOG 122 พบว่าการเป็นซ้ำ(ส่วนใหญ่ที่ในอุ้งเชิงกรานและช่องท้อง)สูงในทั้งสองกลุ่ม โดยในโรคระยะที่สามพบร้อยละ 40-55 ส่วนในโรคระยะที่สี่พบร้อยละ 80-90⁶² ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีกำลังอยู่ในระยะเริ่มศึกษา⁶⁵

            สำหรับการใช้ progestin ภายหลังผ่าตัดนั้นไม่ได้ผลและไม่แนะนำสำหรับการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ว่าระยะใดๆ^{50, 51}

คำแนะนำ

การให้ adjuvant therapy มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง  แต่ชนิดของการรักษายังคงถกเถียงกันอยู่ การให้ยาเคมีบำบัดก็เป็นทางเลือกที่มีเหตุผล แม้ว่ายังไม่ชัดเจนในเรื่องชนิดของยาและระยะเวลาที่ให้ยา รวมถึงความเป็นพิษจากยาที่จะเกิดขึ้น จากข้อมูลของ GOG 122 แสดงถึงประโยชน์ที่ได้จาก doxorubicin และ cisplatin เมื่อเปรียบเทียบกับ WAI ถ้าเลือกให้รังสีรักษา ควรให้รังสีทั่วช่องท้องในขนาด 20-30 Gy และให้เพิ่มที่อุ้งเชิงกรานอีกในขนาด 50.5 Gy สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเอออร์ตาควรได้รับ extended field irradiation โดยมีขนาดของรังสีที่ข้างเอออร์ตาประมาณ 45 Gy การศึกษาของ GOG เกี่ยวกับการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการจำกัดบริเวณที่ฉายรังสียังอยู่ในระหว่างดำเนินการอยู่⁸

 

4. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์ (incomplete surgical staging)

            ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตาขณะผ่าตัดจัดว่าเป็นการผ่าตัดกำหนดระยะโรคที่ไม่สมบูรณ์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักเป็นรายที่พบว่าเป็นระยะที่หนึ่งซึ่งโรคจำกัดอยู่ที่ตัวมดลูก ปัญหาในกลุ่มนี้คือโรคอาจจะกระจายไปมากกว่าที่เห็นจากการผ่าตัด และการตัดสินใจให้ adjuvant therapy อิงอยู่กับข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ อย่างไรก็ดี คุณค่าของการเลาะต่อมน้ำเหลืองในรายเช่นนี้ยังไม่ชัดเจน ปัจจุบันการศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนี้กำลังได้รับการดำเนินอยู่

            ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 หรือ 2 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 50 มีโอกาสที่จะมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานแบบซ่อนเร้น (occult) น้อยกว่าร้อยละ 10 และมีอัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีมากกว่าร้อยละ 90 ภายหลังการผ่าตัดมดลูกและรังไข่อย่างเดียว^{66, 67} ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมักไม่ต้องทำการผ่าตัดเพิ่ม และไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัด

            สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมากกว่าต่อการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองคือรายที่เป็น grade 3 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่ง (stage IA, IB) และรายที่เป็น grade 1 หรือ 2 และลุกลามมากกว่าครึ่ง (stageIC) อุบัติการณ์ของการมีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตาแบบซ่อนเร้นในกลุ่มนี้มากกว่าร้อยละ 10 และอัตราการอยู่รอดหลังผ่าตัดมดลูกและรังไข่อย่างเดียวอยู่ระหว่างร้อยละ 70-85⁶⁷ แม้ว่าการมี lymphovascular involvement มีแนวโน้มที่จะพบในโรคที่เป็น high grade และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกกว่า แต่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อิสระสำหรับการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง^{68, 69} อย่างไรก็ดี ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจรักษาเมื่อคำนึงถึงเกณฑ์นี้เพียงข้อเดียว

            ข้อดีของการให้การฉายรังสีในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์ได้มาจากการศึกษาของ the PORTEC ซึ่งเป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากหลายสถาบันในผู้ป่วยระยะที่หนึ่งจำนวน 715 รายที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์และมีปัจจัยเสี่ยงปานกลาง⁷⁰ ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 และมีลุกลามลึกกว่าร้อยละ 50  grade 2 และลุกลามทุกความลึก grade 3 และลุกลามชั้นตื้น ได้รับการสุ่มแบ่งเพื่อรับและไม่รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน(46 Gy)หลังผ่าตัด พบว่าอัตราการเกิดซ้ำของโรคที่อุ้งเชิงกรานในกลุ่มที่ได้รับรังสีต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 4 เทียบกับ 14) แต่อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีคล้ายคลึงกัน(ร้อยละ 81 เทียบกับ 85) ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับการรักษาสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับรังสี (ร้อยละ 26 เทียบกับ 4)⁷¹ การวิเคราะห์ภายหลังพบว่าอัตราการรักษาหายในรายที่เป็นซ้ำสูงกว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสีมาก่อน⁷²

            ดังนั้น โดยทั่วไปจึงให้การให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด ทั้งการใส่แร่และการฉายรังสี แก่ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์เพื่อลดโอกาสของการเป็นซ้ำที่ในอุ้งเชิงกรานลง สำหรับการผ่าตัดซ้ำ แนะนำให้ทำในรายที่เป็น grade 3 และลุกลามลึก (IC) และในรายที่พบว่าเป็นโรคระยะที่สอง³²

 

5. การรักษาในกรณีที่โรคเป็นมาก (advanced disease)

            ผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมากหรือเป็นซ้ำสามารถให้การรักษาโดยฮอร์โมน ยาเคมีบำบัด หรือการฉายรังสี

 

การรักษาด้วยฮอร์โมน

            ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 ที่มี estrogen receptors (ER) และหรือ progesterone receptors (PgR) มีโอกาสที่จะตอบสนองต่อการรักษาด้วย progestin มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี receptors มีการศึกษาเกี่ยวกับ progestins หลายชนิด เช่น hydroxyprogesterone caproate, medroxyprogesterone acetate ทั้งหมดให้ผลการรักษาพอๆกัน โดยอัตราการตอบสนองร้อยละ 15-30⁷³ ยา progestins ในรูปรับประทานเช่น mesgestrol acetate ขนาด 160-320 ม.ก.ต่อวันเป็นยาที่ถูกเลือก ไม่พบว่าการใช้ยาในขนาดสูง เช่น 1000 ม.ก.ต่อวันให้ผลที่ดีกว่า⁷⁴ แต่เพิ่มผลข้างเคียง ระยะเวลาที่ได้ผลดีค่อนข้างสั้น โดยเฉลี่ยนานเพียง 4 เดือน และระยะเวลาที่มีชีวิตเฉลี่ยเท่ากับ 10 เดือนหลังให้ยา

            ยา tamoxifen ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม selective estrogen receptor modulator (SERM) ก็ดูจะได้ผลเช่นกันในผู้ป่วยที่โรคเป็นมาก และหรือเป็นซ้ำ โดยให้เป็นยาเดี่ยวหรือให้ร่วมกับ progestin ก็ได้ แม้ว่าการศึกษาเบื้องต้นของ GOG พบว่าการใช้ tamoxifen ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate หรือ mesgestrol acetate จะมีการตอบสนองร้อยละ 32 และ 26 ตามลำดับ แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงว่าการให้ tamoxifen ร่วมกับ progestin ได้ผลดีกว่าการให้ progestin ตัวเดียว⁷⁵

            ยากลุ่ม SERM ตัวอื่นๆก็ได้ผลในผู้ป่วยที่เป็นโรคมากเช่นกัน เช่น arzoxifene ซึ่งเป็น SERM รุ่นที่สาม ให้อัตราการตอบสนองร้อยละ 31 ในผู้ป่วย 37 ราย โดยทั้งหมดเป็นกลุ่มที่มี progestin-responsive disease⁷⁶ สำหรับยา toremifene และ raloxifene ยังไม่ทราบว่าได้ผลหรือไม่

            ยากลุ่ม gonodotropin-releasing hormone analog ก็ได้รับการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้เป็นโรคระยะท้ายเช่นกัน โดยมีอัตราการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 9-28 การตอบสนองจะต่ำกว่าในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วย progestin มาก่อน^{77, 78, 79}

 

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

      มีการศึกษาการให้ยาเคมีบำบัดทั้งแบบยาเดี่ยวและยาหลายชนิดร่วมกัน

1.      single agent chemotherapy

ยา doxorubicin, cisplstin, carboplatin และ topotecan ล้วนได้ผลในการให้แบบยาเดี่ยว โดยมีอัตราการตอบสนองร้อยละ 20-28^{73, 80, 81} ส่วนใหญ่ของการตอบสนองเป็นแบบ partial และระยะเวลาสั้น ยา paclitaxel เองก็เป็นยาที่ได้รับการศึกษาโดยมีอัตราการตอบสนองโดยรวมร้อยละ 27-37^82-84 ยา dactinomycin อัตราการตอบสนองโดยรวมร้อยละ 12 จากการศึกษาของ GOG⁸⁵

2.      combination chemotherapy

การให้ยาหลายชนิดร่วมกันที่มี cisplatin และหรือ doxorubicin มีการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 36-67 แต่ PFS มีระยะเพียง 4-8 เดือน ^{66, 86-91}

แม้ว่าอัตราการตอบสนองของยา cisplatin ร่วมกับ doxorubicin ดูจะสูงกว่าที่ได้จากยาเดี่ยว แต่ไม่มีหลักฐานว่าการให้ยาร่วมจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่า จากการศึกษาของ GOG เปรียบเทียบการให้ doxorubicin อย่างเดียวกับการให้ doxorubicin ร่วมกับ cyclophosphamide พบว่าอัตราการตอบสนองในกลุ่มที่ให้ยาร่วมดีกว่าคือร้อยละ 30 เทียบกับร้อยละ 22 แต่กระนั้นก็ตามอัตราการปลอดโรคและการรอดชีวิตโดยรวมไม่ได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ⁹²

ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ยาร่วมที่มี paclitaxel กับการให้ยาเดี่ยว การศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ paclitaxel ร่วมกับ carboplatin หรือ cisplatin บ่งชี้ว่ามีอัตราการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 50-56 และมี PFS ที่ดีกว่ายาร่วมอื่นๆที่เคยใช้มาก่อน^93-95 การศึกษาหนึ่ง ผู้ป่วยที่เป็น locally advanced หรือเป็นซ้ำจำนวน 63 ราย ได้รับการรักษาด้วย paclitaxel 175 ม.ก.ต่อตารางเมตร ภายใน 3 ชั่วโมง ทุก 4 สัปดาห์ ร่วมกับ carboplatin AUC 5-7 ทุก 4 สัปดาห์ โดยอาจได้รับหรือไม่ได้รับรังสีรักษาร่วม⁹⁴ พบว่าอัตราการอยู่รอดที่สามปีสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาร่วมเพื่อรักษา locally advanced disease เท่ากับร้อยละ 39 ใน nonpapillary และร้อยละ 62 ใน papillary serous cancer นอกจากนี้ค่ามัธยฐานของระยะมีชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอย่างเดียวสำหรับรายที่โรคเป็นซ้ำเท่ากับ 15 เดือน

มีการศึกษาอย่างน้อย 2 การศึกษาที่ประเมินข้อดีของยาสูตรที่มี paclitaxel เทียบกับยาสูตรที่ไม่มี paclitaxel

ก.  การศึกษาของ GOG เปรียบเทียบสูตรยาร่วม paclitaxel กับ doxorubicin และ cisplatin กับ doxorubicin ในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะท้ายหรือเป็นซ้ำจำนวน 314 ราย พบว่าในกลุ่มของ paclitaxel ไม่ได้มีผลลัพธ์ดีกว่า โดยมีอัตราการตอบสนองในกลุ่ม cisplatin และกลุ่ม paclitaxel เท่ากับร้อยละ 40 และ 43 ตามลำดับ ส่วนอัตราการอยู่รอดโดยปลอดโรค และอัตราการอยู่รอดโดยรวมก็ไม่แตกต่างเช่นกัน⁹⁶

ข.  ในทางตรงกันข้ามการศึกษาเบื้องต้นที่ฝรั่งเศสพบว่าสูตรยาที่มี paclitaxel ร่วมให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า ในผู้ป่วย 67 รายที่เป็นโรคระยะท้ายหรือเป็นซ้ำได้รับสุ่มแบ่งเพื่อรับยา doxorubicin 60 ม.ก.ต่อตารางเมตร วันที่หนึ่ง ร่วมกับ cisplatin 50 ม.ก.ต่อตารางเมตร หรือ carboplatin AUC 5 ร่วมกับ paclitaxel 175 ม.ก.ต่อตารางเมตร ภายใน 3 ชั่วโมง โดยทั้งสองสูตรนี้ให้ทุกๆ 21 วัน⁹⁷ พบว่าสูตรยาร่วมระหว่าง carboplatin กับpaclitaxel มีอัตราการตอบสนองที่สูงกว่าคือร้อยละ 35 เทียบกับ28 และมีโอกาสของอัตราการมีชีวิตโดยปลอดโรคสูงกว่าคือร้อยละ 35 เทียบกับ 24 รวมทั้งอัตราการอยู่รอดโดยรวมที่ 15 เดือนดีกว่าคือร้อยละ 41 เทียบกับ 27

สำหรับสูตรยาร่วมอื่นๆเช่น cisplatin และ vinorelbine ก็พบว่าได้ผลและผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี⁹⁸ อย่างไรก็ดี จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบ randomized trial เพื่อพิสูจน์ว่าสูตรยาร่วมมีข้อดีเหนือกว่ายาเดี่ยวจริง

 

การรักษาด้วยฮอร์โมนและยาเคมีบำบัดร่วมกัน

            มีการศึกษาถึงการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับฮอร์โมนในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะท้ายหรือเป็นซ้ำและพบว่ามีประโยชน์บ้าง

            การศึกษาหนึ่งในผู้ป่วยจำนวน 23 รายที่ได้รับ carboplatin, methotrexate และ 5-fluorouracil ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate 300 ม.ก. รับประทานทุกวันจนกว่าโรคมี progression (JMF-M regimen)⁹⁹ พบว่ามี objective response ในผู้ป่วย 17 รายคิดเป็นร้อยละ 74 โดยมีสองรายที่ complete response เป็นเวลานานคิดเป็นร้อยละ 9 ค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ตอบสนองมากกว่า 10 เดือน (พิสัย 3-45+) ค่ามัธยฐานของการมีชีวิตรอดมากกว่า 16 เดือน (พิสัย 2-45+)

            การศึกษาที่สองในผู้ป่วย 50 รายที่ได้รับการรักษาในช่วง 1978-1985 โดยได้รับ melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate (MFP regimen) เป็นยาอันดับแรก และผู้ป่วยอีก 50 รายที่ได้รับการรักษาในช่วง 1978-1993 ได้รับการศึกษาแบบไปข้างหน้าโดยได้รับ cisplatin, adrimycin etoposide และ megestrol acetate (PAV-M regimen)¹⁰⁰ พบว่าอัตราการตอบสนองต่อ MFP regimen ไม่แตกต่างจาก PAV-M regimen อย่างมีนัยสำคัญ แต่พบว่า PAV-M regimen มีอัตรามีชีวิตรอดดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญที่ระยะสองปีคือ ร้อยละ 45 เทียบกับ 14 และที่ระยะห้าปีคือร้อยละ 30 เทียบกับ 5 และค่ามัธยฐานของการมีชีวิตดีกว่าคือ 22 เดือน เทียบกับ 9 เดือน(p=0.008) ในผู้ป่วยที่เป็น primary advanced endometrial adenocarcinoma นอกจากนี้ PAV-M regimen ยังได้ผลดีกว่าในผู้ป่วยที่เป็น papillary serous และ clear cell cancer

สรุป

            แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับฮอร์โมนในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะท้ายหรือเป็นซ้ำ อาจดูเหมือนว่าเป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ยังไม่ทราบว่าสูตรยาใดดีที่สุด ไม่ว่าจะเลือกให้ megestrol ร่วมกับ cisplatin และ doxorubicin, PAV หรือ paclitaxel กับ carboplatin ล้วนแล้วแต่มีเหตุผลทั้งสิ้น

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด Papillary serous and clear cell cancer

            มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด papillary serous และ clear cell มีลักษณะทางชีวภาพที่ aggressive มักลุกลามเข้า lymphovascular และกระจายเข้าไปใสช่องท้องส่วนบน จึงมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า adenocarcinoma^101-103 การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1-2 จำนวน 574 ราย พบว่าเป็น papillary serous และ clear cell ถึงร้อยละ 12  และพบว่าอัตราเป็นซ้ำสูงกว่า adenocarcinoma คือร้อยละ 38 และ22 เทียบกับ 9 ตามลำดับ¹⁰³ แม้ว่าลักษณะของการเป็นซ้ำจะคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ ¹⁰² แต่การตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดน้อยกว่า

            การผ่าตัดกำหนดระยะโรคใช้หลักการผ่าตัดเช่นเดียวกับการผ่าตัดมะเร็งรังไข่ที่มีพยาธิวิทยาแบบเดียวกัน ปัจจัยที่ใช้พยากรณ์โรคดีที่สุดคือ residual disease หลังผ่าตัด จากการศึกษาในผู้ป่วย 31 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดจน optimal cytoreduction (residual disease มีเส้นผ่าศูนย์กลางที่มากที่สุดน้อยกว่า 1 ซ.ม.) มีค่ามัธยฐานของการรอดชีวิตนานกว่ารายที่ได้รับการผ่าตัดและมี suboptimal disease คือ 26 เดือน เทียบกับ 10 เดือน ตามลำดับ¹⁰⁴

            การให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษาอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว

            การศึกษาแบบ pilot ในผู้ป่วยที่เป็น uterine papillary serous carcinoma จำนวน 23 ราย พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยา paclitaxel กับ carboplatin ร่วมกับรังสีรักษามีอัตราการรอดชีวิตโดยรวมดีกว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียวคือร้อยละ 80 เทียบกับ 30 ตามลำดับ¹⁰⁵

            การศึกษาแบบ nonrandomized เปรียบเทียบระหว่างสูตรยา MFP และ PAV-M พบว่า PAV-M มีผลดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญในแง่อัตราการรอดชีวิตที่สองปี (ร้อยละ55 เทียบกับ 7) อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปี (ร้อยละ 27 เทียบกับ 7) และค่ามัธยฐานของระยะมีชีวิต (15 เดือน เทียบกับ 0 เดือน) ในผู้ป่วยที่เป็น adenosquamous, clear cell, papillary serous และ undifferentiated cancer¹⁰⁰

            สำหรับผู้ป่วยที่เป็น papillary serous หรือ clear cell tumor นั้น ทาง NCCN แนะนำให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดเป็นกิจวัตรสำหรับโรคระยะที่ IB และ IC ส่วนโรคระยะที่ III และ IV จะให้รังสีรักษาเฉพาะรายที่ได้รับการผ่าตัดจนพอเพียง ¹⁰⁶  การให้ adjuvant therapy มักเริ่มภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด

            สำหรับ HER-2 ซึ่งเป็น transmembrane receptor ที่ถูก encoded โดย HER-2/neu (c-erbB2) gene จะพบ overexpression ใน uterine serous papillary carcinoma^{107, 108}  พบว่า cell line ที่พบ HER-2 receptor สูงจะดื้อต่อยาเคมีบำบัด in vivo และดื้อต่อ natural killer- กับ complement-mediated cytotoxicity in vitro ซึ่งอาจมีส่วนที่ทำให้เนื้องอกชนิดนี้ aggressive และดื้อต่อยาเคมีบำบัด Herceptin จึงอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยบางรายที่เป็น uterine papillary serous carcinoma ที่ดื้อหรือเป็นซ้ำ แต่ยังไม่มีการศึกษาแบบ clinical trials

 

การเป็นซ้ำเฉพาะที่ (Local recurrence)

 

การผ่าตัด

            ส่วนใหญ่ของการเป็นซ้ำเฉพาะที่ (locoregional) เกิดขึ้นที่ช่องคลอดหรือ vaginal vault ซึ่งมีโอกาสหายได้สูง พบว่าอัตรา complete remission จาก salvage therapy สูงในรายที่ไม่เคยได้รับรังสีมาก่อน การศึกษา the PORTEC trial ศึกษาในผู้ป่วยระยะที่หนึ่งที่ได้รับการสุ่มแบ่งออกเป็นผ่าตัดอย่างเดียวกับผ่าตัดตามด้วยรังสีรักษา เมื่อติดตามผลการรักษาในรายที่โรคเกิดซ้ำที่ช่องคลอด พบว่อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีในกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสีมาก่อนสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีหลังผ่าตัดคือร้อยละ 65 เทียบกับ 43⁷²

            การผ่าตัด pelvic exenteration ในรายที่โรคเป็นซ้ำนั้นมีทุพพลภาพจากการผ่าตัดสูงและอัตราการรอดชีวิตต่ำ แม้ว่ามีเพียงร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่อยู่รอดเป็นเวลานาน การผ่าตัดนี้จึงเป็นทางเลือกเดียวที่อาจให้โอกาสหายจากโรคได้ ในผู้ป่วยจำนวนที่เกิด central recurrence หลังรักษาด้วยการผ่าตัดและรังสีมาแล้ว¹⁰⁹

รังสีรักษา

            ในผู้ป่วยที่เป็น localized relapse ควรพิจารณาให้ Radical radiotherapy ซึ่งสามารถหายได้ร้อยละ 25-50^{110, 111} การมีโรคเกิดซ้ำที่ช่องคลอดเพียงที่เดียวอาจรักษาด้วยการฉายรังสีร่วมกับ interstitial brachytherapy การศึกษาในผู้ป่วย 30 รายสามารถทำให้มี complete clinical response ได้ร้อยละ 93 และมี cancer-specific survival rate ที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 65¹¹²

 

การติดตามผลการรักษา

            ความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำสูงที่สุดในระยะ 3 ปีแรกหลังวินิจฉัย โดยร้อยละ 75-95 เกิดในช่วงเวลาดังกล่าว⁴ ส่วนใหญ่เกิดในรายที่มีความเสี่ยงสูง ส่วนในรายที่มีความเสี่ยงต่ำมีเพียงร้อยละ 5 ที่เป็นซ้ำ ^{4, 32}

            การติดตามการรักษาควรเน้นที่อาการและอาการแสดง เช่น เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้องหรืออุ้งเชิงกราน ไอเรื้อรัง หรือน้ำหนักลดโดยไม่มีสาเหตุ NCCN แนะนำการเฝ้าระวังดังนี้¹⁰⁶

1. ตรวจร่างกายทุก 3-6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นทุกๆปี


2. วัดระดับ CA-125 ทุกครั้งที่มาตรวจ ถ้าครั้งแรกมีระดับสูง


3. ตรวจทางเซลล์วิทยาของช่องคลอดทุกๆ 6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นทุกๆปี

 

การให้ฮอร์โมนทดแทน

            ข้อมูลจากการศึกษาพบว่า สามารถให้ estrogen replacement therapy (ERT) แก่ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการผ่าตัดได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำ การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย 123 รายที่เป็นโรคระยะที่หนึ่งและสอง พบว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราการมีชีวิตโดยปลอดโรคและการมีชีวิตโดยรวม¹¹³ อย่างไรก็ดี การศึกษานี้ยังมีอคติเพราะให้ ERT เฉพาะรายที่เป็นโรคระยะต้น,  low grade และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกตื้น นอกจากนี้ มากกว่าครึ่งของผู้ป่วยยังได้รับโปรเจสตินร่วม(HRT)ด้วย

            การศึกษาแบบ match control ในผู้ป่วยที่ได้รับเอสโตรเจน หรือ เอสโตรเจนกับโปรเจสตินร่วม (เริ่มภายใน 1 ปีหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก) เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับฮอร์โมนจำนวน 75 คู่ พบว่ากลุ่มที่ได้รับเอสโตรเจนไม่ได้เป็นซ้ำมากขึ้นและอัตราตายไม่เพิ่มขึ้นเช่นกัน¹¹⁴

            อย่างไรก็ดีข้อแนะนำเกี่ยวกับ ERT ยังมีความแตกต่างกัน ดังนี้

1. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้พิจารณา ERT เป็นทางเลือกแก่ผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก¹¹⁵ ผู้ป่วยควรได้รับการคัดเลือกอย่างรอบคอบโดยคำนึงถึงปัจจัยพยากรณ์โรคที่เสี่ยงต่อการคงอยู่หรือเป็นซ้ำของโรค และผู้ป่วยต้องยินยอมรับต่อความเสี่ยงที่จะอาจเกิดโรคซ้ำเร็วขึ้น


2. The NCCN แนะนำว่าสามารถให้ HRTได้โดยทันทีในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียว¹⁰⁶ สำหรับในรายที่ได้รับ adjuvant therapy อาจเริ่มฮอร์โมนทดแทนช้าออกไป 6-12 เดือน หากจะเริ่มฮอร์โมนทดแทนตั้งแต่แรกควรพิจารณาเป็นบุคคลไปและควรอภิปรายในรายละเอียดกับผู้ป่วย

ขณะนี้ GOG กำลังทำการศึกษาแบบ randomized ถึงการให้ conjugated estrogen เปรียบเทียบกับยาหลอก ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะแรก โดยมีเป้าหมายของการศึกษาคือการเป็นโรคซ้ำและความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

 

เอกสารอ้างอิง

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Version 1.0 IARC Cancer Base No.5 Lyon: IARC Press; 2001.


2. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Benedet JL, Heintz AP, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:47-86.


3. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spreading patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987;60:2035-41.


4. Morrow, CP, Bundy BN, Kurman, RJ, Creasman WT, Heller P, HomesleyHD et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991;40:55-65.


5. Lurain JR, Rumsey NK, Schink JC, Wallemark CB, Chmiel JS. Prognostic significance of positive peritoneal cytology in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1989;74:175-9.


6. Turner DA, Gershenson DM, Atkinson N, Sneige N, Wharton AT. The prognostic significance of peritoneal cytology for stage I endometrial cancer. Obstet Gynecol 1989; 74:775-80.


7. Tebeu PM, Popowski GY, Verkooijen HM, Casals J, Ludicke F, Zeciri G, et al. Impact of peritoneal cytology on survival of endometrial cancer patients treated with surgery and radiotherapy. Br J Cancer 2003; 89: 2023-6.


8. Chen Lee-May, Berek JS. Staging and treatment of endometrial cancer. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDaten online 11.3, Wellesley, MA, 2003.


9. Franchi, M, Ghezzi, F, Melpignano, M, Cherchi PL, Scarabelli C, Apolloni C, et al. Clinical value of intraoperative gross examination in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76:357-61.


10. Fowler JM. The role of laparoscopic staging in the management of patients with early endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999;73:1-3.


11. Gemignani ML, Curtin JP, Zelmanovich J, Patel DA, Venkatraman E, Barakat RR. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999;73:5-11.


12. Chuang L, Burke TW, Tornos C, Marino BD, Mitchell MF, Tortolero-Luna G, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 1995; 58: 189-93.


13. Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, Haas J, Winter R. Gynecol Oncol 1993; 49: 177-80.


14. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F 3^rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56:29-33.


15. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998; 91:355-9.


16. Chen SS. Operative treatment in stage I endometrial carcinoma with deep myometrial invasion and/or grade 3 tumor surgically limited to the corpus uteri. No recurrence with only primary surgery. Cancer 1989;63:1843-5


17. Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: Is teletherapy necessary?. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:777-88.


18. Yabushita H, Shimazu M, Yamada H, Sawaguchi K, Noguchi M, Nakanishi M, et al. Occult lymph node metastases detected by cytokeratin immunohistochemistry predict recurrence in node-negative endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 80: 139-44.


19. Mariani A, Webb MJ, Galli L, Podratz KC. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76: 348-56.


20. Partridge EE. Endometrial cancer. Changing concepts in therapy. Surg Clin North Am 1991; 71: 991-1004.


21. Faught W, Krepart GV, Lotocki R, Heywood M. Should selective paraaortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer? Gynecol Oncol 1994; 55: 51-5.


22. Rose PG, Cha SD, Tak WK, Fitzgerald T, Reale F, Hunter RE. Radiation therapy for surgically proven para-aortic node metastasis in endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 229-33.


23. Sant Cassia LJ, Weppelmann B, Shingleton H, Soong SJ, Hatch K, Salter MM. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 35: 362-6.


24. Daniel AG, Peters WA 3rd. Accuracy of office and operating room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1988; 71: 612-4.


25. Lampe B, Kurzl R, Hantschmann P. Reliability of tumor typing of endometrial carcinoma in prehysterectomy curettage. Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 2-6.


26. Larson DM, Johnson KK, Broste SK, Krawisz BR, Kresl JJ. Comparison of D&C and office endometrial biopsy in predicting final histopathologic grade in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1995; 86: 38-42.


27. Calais G, Descamps P, Vitu L, Body G, Lansac J, Bougnoux P, Le Floch O. Is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma? Gynecol Oncol 1990; 38: 71-5.


28. Lin HH, Chen CD, Chen CK, Chen CL, Chow SN, Huang SC. Is total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy adequate for new FIGO stage I endometrial carcinoma? Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 148-52.


29. Orr JW. Surgical staging of endometrial cancer: does the patient benefit? Gynecol Oncol 1998; 71: 335-9.


30. Orr JW Jr, Holloway RW, Orr PF, Holimon JL. Surgical staging of uterine cancer: an analysis of perioperative morbidity. Gynecol Oncol 1991; 42: 209-16.


31. Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer–a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001;80:239-44.


32. Shumsky AG, Brasher PM, Stuart GC, Nation JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65:379-82.


33. Straughn JM Jr, Huh WK, Kelly FJ, Leath CA 3rd, Kleinberg MJ, Hyde J Jr, et al. Conservative management of stage I endometrial carcinoma after surgical staging. Gynecol Oncol 2002; 84:194-200.


34. Varia M, Rosenman J, Halle J, Walton L, Currie J, Fowler W. Primary radiation therapy for medically inoperable patients with endometrial carcinoma–Stages I-II. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:11-5.


35. Lehoczky O, Bosze P, Ungar L, Tottossy B. Stage I endometrial carcinoma: treatment of nonoperable patients with intracavitary radiation therapy alone. Gynecol Oncol 1991; 43:211-6.


36. Grigsby PW, Kuske RR, Perez CA, Walz BJ, Camel MH, Kao MS, et al. Medically inoperable stage I adenocarcinoma of the endometrium treated with radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:483-8.


37. Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol 1997; 90:434-40.


38. Jobo T, Imai M, Kawaguchi M, Kenmochi M, Kuramoto H. Successful conservative treatment of endometrial carcinoma permitting subsequent pregnancy: report of two cases. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21:119-22.


39. Kim YB, Holschneider CH, Ghosh K, Nieberg RK, Montz FJ. Progestin alone as primary treatment of endometrial carcinoma in premenopausal women. Report of seven cases and review of the literature. Cancer 1997; 79:320-7.


40. Kaku T, Yoshikawa H, Tsuda H, Sakamoto A, Fukunaga M, Kuwabara Y, et al. Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the endometrium in young women: Central pathologic review and treatment outcome. Cancer Lett 2001; 167:39-48.


41. Nag S, Erickson B, Parikh S, Gupta N, Varia M, Glasgow G. The american brachytherapy society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:779-90.


42. Grigsby PW. Update on radiation therapy for endometrial cancer. Oncology (Huntingt) 2002; 16:777-86.


43. Rittenberg PV, Lotocki RJ, Heywood MS, Jones KD, Krepart GV. High-risk surgical stage 1 endometrial cancer: outcomes with vault brachytherapy alone. Gynecol Oncol 2003;89:288-94.


44. Kadar N, Malfetano JH, Homesley HD. Determinants of Survival of Surgically Staged Patients with Endometrial Carcinoma Histologically Confined to the Uterus: Implications for Therapy. Obstet Gynecol 1992; 80:655-9.


45. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56:419-27.


46. Roberts JA, Brunetto VL, KeyHM, Zaino R, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III randomized stugy of surgery vs surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediated risk endometrial adenocarcinoma (GOG no.99). (abstract) Gynecol Oncol 1998;68:135.


47. Chadha M, Nanavati PJ, Liu P, Fanning J, Jacobs A. Patterns of failure in endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:103-7.


48. Anderson JM, Stea B, Hallum AV, Rogoff E, Childers J. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46:417-25.


49. Straughn JM, Huh WK, Orr JW Jr, Kelly FJ, Roland PY, Gold MA, et al. Stage IC adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of surgically staged patients with and without adjuvant radiation therapy small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:295-300.


50. Martin-Hirsch P, L, Jarvis, G, Kitchener, H, Lilford, R. Progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD001040. Review.


51. Bremond A, Bataillard A, Thomas L, Achard JL, Fervers B, Fondrinier E, et al. Cancer of the endometrium. Br J Cancer 2001; 84 Suppl 2:31-6.


52. Goff BA, Goodman A, Muntz HG, Fuller AF Jr, Nikrui N, Rice LW. Surgical stage IV endometrial carcinoma: a study of 47 cases. Gynecol Oncol 1994; 52:237-40.


53. Chi DS, Welshinger M, Venkatraman ES, Barakat RR. The role of surgical cytoreduction in Stage IV endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 67:56-60.


54. Bristow RE, Zerbe MJ, Rosenshein NB, Grumbine FC, Montz FJ. Stage IVB endometrial carcinoma: The role of cytoreductive surgery and determinants of survival. Gynecol Oncol 2000; 78:85-91.


55. Danoff BF, McDay J, Louka M, Lewis GC, Lee J, Kramer S. Stage III Endometrial carcinoma: analysis of patterns of failure and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:1491-5.


56. Greven KM, Curran WJ Jr, Whittington R, Fanning J, Randall ME, Wilder J, et al. Analysis of failure patterns in stage III endometrial carcinoma and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:35-9.


57. Greven, KM, Corn, B, Lanciano, RM, et al. Pathologic stage III endometrial carcinoma: Significance of extrauterine sites. Radiat Oncol Invest 1996; 4:122.


58. Smith RS, Kapp DS, Chen Q, Teng NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:767-78.


59. Mundt AJ, Murphy KT, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Connell PP. Surgery and postoperative radiation therapy in FIGO Stage IIIC endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1154-60.


60. Corn BW, Lanciano RM, Greven KM, Schultz DJ, Reisinger SA, Stafford PM, et al. Endometrial cancer with para-aortic adenopathy: patterns of failure and opportunities for cure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:223-7.


61. Burke TW, Gershenson DM, Morris M, Stringer CA, Levenback C, Tortolero-Luna G, et al. Postoperative adjuvant cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) chemotherapy in women with high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55:47-50.


62. Aoki Y, Kase H, Watanabe M, Sato T, Kurata H, Tanaka K. Stage III endometrial cancer: analysis of prognostic factors and failure patterns after adjuvant chemotherapy. Gynecol Oncol 2001; 83:1-5.


63. Randall ME, Brunetto G, Muss H, Mannel RS, Spirtos N, Jeffrey F, et al. Whole abdominal radiotherapy versus combination doxorubicin-cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group (abstract no.3). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:2.


64. Mundt AJ, McBride R, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Connell PP. Significant pelvic recurrence in high-risk pathologic stage I–IV endometrial carcinoma patients after adjuvant chemotherapy alone: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1145-53.


65. Frigerio L, Mangili G, Aletti G, Carnelli M, Garavaglia E, Beatrice S, et al. Concomitant radiotherapy and paclitaxel for high-risk endometrial cancer: first feasibility study. Gynecol Oncol 2001; 81:53-7.


66. Pierga JY, Dieras V, Paraiso D, Dorval T, Palangie T, Beuzeboc P, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of etoposide, cisplatin, and 5-fluorouracil: a phase II study. Gynecol Oncol 1996; 60:59-63.


67. Grigsby PW, Perez CA, Kuten A, Simpson JR, Garcia DM, Camel HM, et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:379-85.


68. Zaino, RJ. Lymph-vascular space invasion in endometrial adenocarcinoma: confusion, confessions, and conclusions. Gynecol Oncol 2002; 87:240-2.


69. Cohn DE, Horowitz NS, Mutch DG, Kim SM, Manolitsas T, Fowler JM. Should the presence of lymphvascular space involvement be used to assign patients to adjuvant therapy following hysterectomy for unstaged endometrial cancer?. Gynecol Oncol 2002; 87:243-6.


70. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355:1404-11.


71. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. The morbidity of treatment for patients with stage I endometrial cancer: results from a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:1246-55.


72. Creutzberg, CL, van Putten, WL, Koper, PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:201-9.


73. van Wijk FH, Lhomme C, Bolis G, Scotto di Palumbo V, Tumolo S, Nooij M, et al. Phase II study of carboplatin in patients with advanced or recurrent endometrial carcinoma. A trial of the EORTC Gynaecological Cancer Group. Eur J Cancer 2003; 39:78-85.


74. Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD, Adelson MD, Homesley HD, Manetta A, et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the rreatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 17:1736-44.


75. Carlson JA Jr, Allegra JC, Day TG Jr, Wittliff JL. Tamoxifen and endometrial carcinoma: alterations in estrogen and progesterone receptors in untreated patients and combination hormonal therapy in advanced neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:149-53.


76. McMeekin DS, Gordon A, Fowler J, Melemed A, Buller R, Burke T, et al. A phase II trial of arzoxifene, a selective estrogen response modulator, in patients with recurrent or advanced endometrial cancer. Gynecol Oncol 2003; 90:64-9.


77. Jeyarajah AR, Gallagher CJ, Blake PR, Oram DH, Dowsett M, Fisher C, et al. Long-term follow-up of gonadotrophin-releasing hormone analog treatment for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1996; 63:47-52.


78. Lhomme C, Vennin P, Callet N, Lesimple T, Achard JL, Chauvergne J, et al. A multicenter phase II study with triptorelin (sustained-release LHRH agonist) in advanced or recurrent endometrial carcinoma: A French Anticancer Federation Study. Gynecol Oncol 1999; 75:187-93.


79. Asbury RF, Brunetto VL, Lee RB, Reid G, Rocereto TF. Goserelin acetate as treatment for recurrent endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. Am J Clin Oncol 2002; 25:557-60.


80. Moore TD, Phillips PH, Nerenstone SR, Cheson BD. Systemic treatment of advanced and recurrent endometrial carcinoma: current status and future directions. J Clin Oncol 1991; 9:1071-88.


81. Wadler, S, Levy, DE, Lincoln, ST, et al. Topotecan Is an Active Agent in the First-Line Treatment of Metastatic or Recurrent Endometrial Carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study E3E93. J Clin Oncol 2003; 21:2110-4.


82. Lissoni A, Zanetta G, Losa G, Gabriele A, Parma G, Mangioni C. Phase II study of paclitaxel as salvage treatment in advanced endometrial cancer. Ann Oncol 1996; 7:861-3.


83. Ball HG, Blessing JA, Lentz SS, Mutch DG. A phase II trial of paclitaxel in patients with advanced or recurrent adenocarcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996; 62:278-81.


84. Lincoln S, Blessing JA, Lee RB, Rocereto TF. Activity of paclitaxel as second-line chemotherapy in endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2003; 88:277-81.


85. Moore DH, Blessing JA, Dunton C, Buller RE, Reid GC. Dactinomycin in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: A Phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 1999; 75:473-5.


86. Burke TW, Stringer CA, Morris M, Freedman RS, Gershenson DM, Kavanagh JJ, et al. Prospective treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide. Gynecol Oncol 1991; 40:264-7.


87. Gadducci A, Romanini A, Cosio S, Fanucchi A, Tanganelli L, Ciampi B, et al. Combination of cisplatin, epirubicin, and cyclophosphamide (PEC regimen) in advanced or recurrent endometrial cancer: a retrospective clinical study. Anticancer Res 1999; 19:2253-6.


88. Pierga JY, Dieras V, Beuzeboc P, Dorval T, Palangie T, Jouve M, et al. Phase II trial of doxorubicin, 5-fluorouracil, etoposide, and cisplatin in advanced or recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 66:246-9.


89. Long HJ 3rd, Langdon RM Jr, Cha SS, Veeder MH, Pfeifle DM, Krook JE, et al. Phase II trial of methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced/recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 58:240-3.


90. Cohen CJ, Bruckner HW, Deppe G, Blessing JA, Homesley H, Lee JH, et al. Multidrug treatment of advanced and recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 1984; 63:719-26.


91. Deppe G, Malviya VK, Malone JM, Christensen CW, Saunders D. Treatment of recurrent and metastatic endometrial carcinoma with cisplatin and doxorubicin. Eur J Gynaecol Oncol 1994; 15:263-6.


92. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, Yordan E, Carson LF, Evers C. A randomized comparison of doxorubicin alone versus doxorubicin plus cyclophosphamide in the management of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1994; 12:1408-14.


93. Scudder SA, Liu PY, Smith HO, Wilczynski SP, Hannigan EV, Alberts DS. Paclitaxel and carboplatin with amifostine in advanced or recurrent endometrial cancer: a Southwest Oncology Group trial (abstract no.819). Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20:205a.


94. Hoskins PJ, Swenerton KD, Pike JA, Wong F, Lim P, Acquino-Parsons C, et al. Paclitaxel and Carboplatin, Alone or With Irradiation, in Advanced or Recurrent Endometrial Cancer: A Phase II Study. J Clin Oncol 2001; 19:4048-53.


95. Dimopoulos MA, Papadimitriou CA, Georgoulias V, Moulopoulos LA, Aravantinos G, Gika D, et al. Paclitaxel and cisplatin in advanced or recurrent carcinoma of the endometrium: long-term results of a phase II multicenter study. Gynecol Oncol 2000; 78:52-7.


96. Fleming, GF, Brunetto, VL, Bentley, R, et al. Randomized trial of doxorubicin (DOX) plus cisplatin (CIS) versus DOX plus paclitaxel (TAX) plus granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) in patients with advanced or recurrent endometrial cancer: a report on Gynecologic Oncology Group (GOG) protocol #163. (abstract no1498). Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19:379a.


97. Weber, B, Mayer, F, Bougnoux, P, et al. What is the best chemotherapy regimen in recurrent or advanced endometrial carcinoma? Preliminary results (abstract no1819). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:453.


98. Gebbia V, Testa A, Borsellino N, Ferrera P, Tirrito M, Palmeri S. Cisplatin and vinorelbine in advanced and/or metastatic adenocarcinoma of the endometrium: a new highly active chemotherapeutic regimen. Ann Oncol 2001; 12:767-72.


99. Bafaloukos D, Aravantinos G, Samonis G, Katsifis G, Bakoyiannis C, Skarlos D, et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil in combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999; 56:198-201.


100. Cornelison TL, Baker TR, Piver MS, Driscoll DL. Cisplatin, adriamycin, etoposide, megestrol acetate versus melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:243-8.


101. Goff BA, Kato D, Schmidt RA, Ek M, Ferry JA, Muntz HG, et al. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 1994; 54:264-8.


102. Geisler JP, Geisler HE, Melton ME, Wiemann MC. What staging surgery should be performed on patients with uterine papillary serous carcinoma?. Gynecol Oncol 1999; 74:465-7.


103. Cirisano FD Jr, Robboy SJ, Dodge RK, Bentley RC, Krigman HR, Synan IS, et al. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrioid carcinoma [In Process Citation]. Gynecol Oncol 2000; 77:55-65.


104. Bristow RE, Duska LR, Montz FJ. The role of cytoreductive surgery in the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81:92-9.


105. Bancher-Todesca D, Neunteufel W, Williams KE, Prainsack D, Breitenecker G, Friedlander ML, et al. Influence of postoperative treatment on survival in patients with uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:344-7.


106. NCCN practice guidelines for endometrial carcinoma. Ann Oncol 1999;13:45.


107. Santin AD, Bellone S, Gokden M, Palmieri M, Dunn D, Agha J, et al. Overexpression of HER-2/neu in uterine serous papillary cancer. Clin Cancer Res 2002; 8:1271-9.


108. Santin, AD. HER2/neu overexpression: has the Achilles’ heel of uterine serous papillary carcinoma been exposed?. Gynecol Oncol 2003; 88:263-5.


109. Barakat RR, Goldman NA, Patel DA, Venkatraman ES, Curtin JP. Pelvic exenteration for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 75:99-102.


110. Wylie J, Irwin C, Pintilie M, Levin W, Manchul L, Milosevic M, et al. Results of radical radiotherapy for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 77:66-72.


111. Jereczek-Fossa B, Badzio A, Jassem J. Recurrent endometrial cancer after surgery alone: results of salvage radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:405-13.


112. Tewari K, Cappuccini F, Brewster WR, DiSaia PJ, Berman ML, Manetta A, et al. Interstitial brachytherapy for vaginal recurrences of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74:416-22.


113. Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, Roth PD, Gillotte DL, Berman ML. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1195-200.


114. Suriano KA, McHale M, McLaren CE, Li KT, Re A, DiSaia PJ. Estrogen replacement therapy in endo metrial cancer patients: a matched control study. Obstet Gynecol 2001; 97:555-60.


115. ACOG committee opinion. Hormone replacement therapy in women treated for endometrial cancer. Number 234, May 2000 (replaces number 126, August 1993). Int J Gynaecol Obstet 2001; 73:283-4.

 

 

ห้าคำถามเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

 บทนำ

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นที่สองของประชากรโลกสตรีรองจากมะเร็งเต้านม จากข้อมูลของ International  Agency for Research on Cancer (IARC) รายงานว่ามีผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคนี้ 233,372 รายต่อปี ในประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดของสตรี ในปี 2000 มีผู้ป่วยรายใหม่จำนวน 6,192 ราย คิดเป็นร้อยละ 18 ของมะเร็งสตรีไทย⁽¹⁾  การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีทางเซลล์วิทยาที่เรียกว่า Pap test ถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองในอุดมคติ เพราะมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่มีระยะก่อนมะเร็ง (premalig-nant phase) นำมาก่อนเป็นเวลาหลายปี ทำให้สามารถตรวจได้เป็นระยะๆเพื่อลดผลกระทบจากผลลบลวงที่เกิดจากการเก็บตัวอย่างไม่ถูกต้องหรือความผิดพลาดจากการอ่านผล และการตรวจนี้ทำได้ง่าย ไม่แพง ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด ในประเทศที่มีโครงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีการจัดการดีเช่นสหรัฐ พบว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้ลดลงกว่าร้อยละ 70 เพราะการตรวจคัดกรองครอบคลุมร้อยละ 79 ของประชากรสตรีที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป⁽²⁾

สำหรับประเทศไทยที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกยังคงไม่ลดลง เพราะการตรวจคัดกรองไม่ครอบคลุมประชากรกลุ่มเสี่ยงทั้งหมด ปัญหาด้านคุณภาพของการบริการทางเซลล์วิทยา การตรวจวินิจฉัยและรักษาภายหลังการตรวจคัดกรองยังมีไม่เพียงพอ องค์การอนามัยโลกประมาณว่าในประเทศกำลังพัฒนามีเพียงร้อยละ 5 ของสตรีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจคัดกรอง ⁽³⁾ พบว่าผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกในแต่ละปีนั้นร้อยละ 50 ไม่เคยตรวจคัดกรองเลย และร้อยละ 10 เคยตรวจครั้งสุดท้ายนานเกิน 5 ปี⁽⁴⁾

 

ธรรมชาติของโรค

            การติดเชื้อไวรัสฮิวแมนปาปิโลมา (Human Papillomavirus) หรือ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญของการเกิดเนื้องอกและมะเร็งปากมดลูก พบ DNA ของ HPV ชนิดเสี่ยงสูง (high risk) ได้ถึงร้อยละ 93-100 ของมะเร็งปากมดลูกชนิดสแควมัส^(5,6) เชื้อ HPV นี้ติดต่อกันทางเพศสัมพันธ์ จากการศึกษาธรรมชาติของมะเร็งปากมดลูกพบว่า HPV ชนิดเสี่ยงสูงอาจนำไปสู่โรค low-grade Intraepithelial lesions (LSIL) และ high-grade intraepithelial lesions (HSIL) โรค HSIL อาจลุกลามและเป็นมะเร็งปากมดลูกตามมาหากไม่ได้รับการรักษา อย่างไรก็ดี ส่วนมากของการติดเชื้อ HPV โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีอายุน้อย มักเป็นแบบชั่วคราว ไม่มีอาการและไม่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเซลล์หรือทำให้เกิดโรค LSIL โดยระบบภูมิคุ้มกันจะกำจัดไวรัสหรือลดจำนวนลงจนตรวจไม่พบในระยะเวลาเฉลี่ย 8-24 เดือน^(7,8) มีเพียงส่วนน้อยที่มีการติดเชื้ออยู่นาน (persistent infection) และเกิด neoplastic transformation ขึ้น^(8,9) ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าปัจจัยร่วมใดเป็นตัวกำหนดให้เกิดรอยโรค Squamous Intraepithelial Lesion (SIL) ขึ้น ได้แก่ การสูบบุหรี่หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง⁽¹⁰⁾

            ข้อมูลเกี่ยวกับการหายและการลุกลามของ SIL ยังไม่ชัดเจน จากการศึกษาหนึ่งพบว่าอัตราการหายของ CIN1, CIN2 และ CIN3 เท่ากับร้อยละ 57, 43 และ 32 ตามลำดับ⁽¹¹⁾ ส่วนอีกการศึกษาหนึ่งพบว่าอัตราการลุกลามของ LSIL และ HSIL ไปเป็นมะเร็งในช่วง 24 เดือนเท่ากับร้อยละ 0.15 และ 1.44 ตามลำดับ ขณะที่อัตราการหายของ LSIL และ HSILในช่วง 24 เดือนเท่ากับร้อยละ 47 และ 35 ตามลำดับ⁽¹²⁾

 

The ACS guideline for the early detection of cervical cancer(13)

ในช่วงปี ค.ศ. 2001-2002 The American Cancer Society (ACS) ได้ประชุมผู้เชี่ยวชาญและปรับปรุงแนวทางการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรกที่แก้ไขครั้งก่อนในปี ค.ศ. 1987 โดยที่ประชุมได้แบ่งคณะทำงานออกเป็น 5 คณะตามหัวข้อดังนี้

1. เมื่อไรจะเริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก


2. เมื่อไรจะหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก


3. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกไปแล้ว


4. ช่วงห่างของระยะเวลาในการตรวจแต่ละครั้ง (screening interval)


5. วิธีการตรวจ (screening test)

แนวทางการตรวจมะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรกใหม่นี้ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางจากองค์กรต่างๆ ได้แก่ The American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG), The American Social Health Association (ASHA), The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), The Association of Reproductive Health Professionals (ARHP), The Gynecologic Cancer Foundation (GCF), The National Association of Nurse Practitioners in Women Health (NANP), The Society of Gynecologic Oncology (SGO)

ในปี 2003 ACOG เองก็ได้ออกแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกใหม่เพื่อแทนของปี ค.ศ. 1995 โดยมีแนวทางคล้ายคลึงกับ ACS⁽¹⁴⁾

 

1.  เมื่อไรจะเริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

แนะนำ

            ควรเริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกประมาณ 3 ปีนับตั้งแต่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอด โดยอายุที่เริ่มตรวจไม่ควรเลย 21 ปี

            สตรีวัยสาวที่ไม่ต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ควรได้รับความรู้ในเรื่องการดูแลป้องกันสุขภาพ (preventive health care) อย่างเหมาะสม รวมทั้งการประเมินความเสี่ยงทางสุขภาพ (health risk), การคุมกำเนิด, การให้คำปรึกษาทางด้านการป้องกัน การตรวจคัดกรองและการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

เหตุผล

            จากหลักฐานทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์เกี่ยวกับอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกและธรรมชาติโรคของการติดเชื้อ HPV และ LSIL/HSIL บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงน้อยมากในช่วง 3-5 ปีแรกภายหลังจากสัมผัสเชื้อ HPV ดังนั้น การตรวจคัดกรองในสตรีวัยสาวจึงไม่ค่อยได้รับประโยชน์ในช่วง 3 ปีแรกที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้การตรวจคัดกรองก่อนระยะสามปีดังกล่าวอาจยังผลให้มีวินิจฉัยเกินจริง (over diagnosis) ของรอยโรคของปากมดลูกที่จะหายได้เอง และนำไปสู่ intervention ที่ไม่เหมาะสมอันอาจมีโทษมากกว่าคุณ การนับเวลาที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดเป็นจุดตั้งต้นเพราะว่าปากมดลูกมีความเสี่ยงของรับเชื้อ HPV มากกว่าการมีเพศสัมพันธ์ทางอื่น

            สำหรับอายุ 21 ปีที่แนะให้เริ่มตรวจคัดกรองนั้น เพราะในบางกรณีผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่ได้สอบถามเรื่องประวัติทางเพศหรือผู้รับบริการไม่เต็มใจเปิดเผยประวัติส่วนตัว ในรายที่มีประวัติ sexual abuse นั้นยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนให้ทำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหากอายุอยู่ในวัยก่อนวัยรุ่น (prepubescent sexual abuse) ในรายที่มีการร่วมเพศทางช่องคลอดเกิดขึ้นโดยเฉพาะวัย post puberty อาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV และมีรอยโรคที่ปากมดลูกเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตัวไปยังผู้ที่มีความชำนาญในเรื่อง abused adolescent เมื่อผู้ป่วยมีความพร้อมทางร่างกายและจิตใจแล้ว

หลักฐาน

            มะเร็งปากมดลูกพบในสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 19 ปีมีน้อยมาก ในสตรีอายุ 10-19 ปี Mount และคณะศึกษาเซลล์วิทยาของปากมดลูกในสตรีอายุ 10-19 ปี รายงานความชุกที่สูงที่สุดในวัยนี้ คือ เป็น SIL เท่ากับร้อยละ 3.77 และในจำนวนนี้เป็น HSIL เพียงร้อยละ 18 ⁽¹⁵⁾ ข้อมูลจาก The National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) พบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 10-14 ปี, 15-19 ปีและ 20-24 ปี เท่ากับ ศูนย์ต่อแสนต่อปี, ศูนย์ต่อแสนต่อปี และ 1.7 ต่อแสนต่อปี ตามลำดับ

            ข้อมูลเกี่ยวกับธรรมชาติของโรค LSIL และ HPV ในสตรีอายุ 13-22 ปีพบว่า ส่วนใหญ่ของการติดเชื้อ HPV เป็นแบบชั่วคราวและอัตราการหาย (regression) ภายในสามปีเท่ากับร้อยละ 70 สำหรับ HPV ชนิดเสี่ยงสูง และร้อยละ 90 สำหรับ HPV ชนิดเสี่ยงต่ำ⁽⁸⁾ อย่างไรก็ตามข้อมูลการลุกลามของ LSIL ในวัย adolescent ยังมีจำกัด เมื่อพิจารณาจากความชุกของสเมียร์ที่เป็น HSIL และจำนวนของผู้ป่วยที่มีพยาธิวิทยาเป็น HSIL แต่สเมียร์เป็นแค่ LSIL จะประมาณได้ว่าร้อยละ 1.7 ของสตรีวัย adolescent มี HSIL อยู่ อย่างไรก็ตามยังไม่สามารถบอกความเสี่ยงของการลุกลามของ HSIL ใน adolescent ได้ Nasiell และคณะสังเกตพบว่าระยะเวลาที่ใช้ในการเปลี่ยนจากCIN2 เป็น carcinoma in situ หรือ มะเร็งปากมดลูก ในสตรีอายุมากว่า 51 ปี เท่ากับ 70-80 เดือน และในสตรีอายุ 26-50ปี และ อายุน้อยกว่า 25 ปี เท่ากับ 41-42 เดือน และ 54-60 เดือน ตามลำดับ⁽¹⁶⁾ ปัจจุบันยังไม่ทราบความเชื่อมโยงนี้ชัดเจนนัก อาจเกี่ยวกับพฤติกรรมทางเพศ, การคุมกำเนิด และการสูบบุหรี่ที่แตกต่างกันในช่วงที่ทำการศึกษานี้กับการศึกษาอื่น อย่างไรก็ดี ในปัจจุบันจึงใช้ ช่วงระยะเวลา 41 เดือนนี้เป็นฐาน โดยแนะนำให้เริ่มตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกประมาณ 3 ปี นับจากสัมผัสเชื้อ HPV

 

2.  เมื่อไรจะหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

แนะนำ

            สตรีที่มีอายุตั้งแต่ 70 ปี ที่ยังมีปากมดลูกและมีผลแป็พสเมียร์ปกติติดต่อกันตั้งแต่สามครั้งขึ้นไป และไม่มีประวัติเคยมีผลทางเซลล์วิทยาผิดปกติภายในรอบ 10 ปีก่อนอายุถึง 70 ปี อาจเลือกที่จะหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

            โดยทั่วไปให้ทำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกใน

ก.  สตรีที่ไม่เคยตรวจคัดกรองมาก่อน

ข.  สตรีที่ข้อมูลประวัติการตรวจก่อนหน้านี้ไม่ปรากฏ

ค. สตรีที่ไม่น่าจะได้รับการตรวจมาก่อน (past screening is unlikely)

สตรีที่มีประวัติเป็นมะเร็งปากมดลูก, เคยสัมผัสกับ diethylstilbestrol (DES) ในครรภ์ และ/หรือ มีภูมิคุ้มกันต่ำ (รวมถึงรายที่มีผลตรวจภูมิคุ้มกันเอชไอวีเป็นบวก) ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อไปอีกตราบนานเท่าที่ยังมีสุขภาพดีอยู่

สำหรับสตรีที่อายุตั้งแต่ 70 ปี ที่ตรวจ HPV DNA เป็นบวกนั้นยังไม่มีข้อมูล การพิจารณาตรวจคัดกรองต่อไปขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ สตรีอายุเกิน 70 ปี ควรปรึกษาแพทย์ในเรื่องความต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นเฉพาะรายโดยพิจารณาถึงปัจจัยที่แวดล้อมของตน เช่น ประโยชน์ โทษ และข้อจำกัดต่างๆ แล้วจึงตัดสินใจ (informed decision) ที่จะหยุดการตรวจคัดกรอง

สตรีที่มีโรคที่รุนแรงร่วมหรือโรคที่คุกคามชีวิตอาจยุติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

 

เหตุผล

            โดยทั่วไปยอมรับกันว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุมากเกือบทั้งหมดพบในกลุ่มที่ไม่เดยตรวจคัดกรองหรือตรวจคัดกรองไม่พอ  มีหลักฐานบ่งชี้ว่าสตรีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปในประเทศที่มีการจัดการโครงการคัดกรองที่ดี มีความเสี่ยงต่ำมากของมะเร็งปากมดลูก ข้อมูลจึงไม่สนับสนุนให้ตรวจคัดกรองในสตรีอายุ 65-70 ปี ผู้ที่เคยตรวจคัดกรองเป็นประจำ นอกจากนี้การตรวจในวัยนี้ ยังเป็นการยากที่จะเก็บตัวอย่างได้ดีพอต่อการวินิจฉัย เพราะปากมดลูกฝ่อและตีบ มีหลักฐานว่าการตรวจคัดกรองอาจเกิดโทษ ได้แก่ ความวิตกกังวลและความเจ็บปวดจากการตรวจ การทำหัตถการและค่าใช้จ่ายอันเกิดจากผลบวกลวง

            การใช้อายุ 70 ปีเป็นเกณฑ์ในการหยุดตรวจคัดกรองนั้นเป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ในการที่จะให้สมดุลระหว่างประโยชน์และโทษ ขณะที่บางองค์กร เช่น U.S. Preventive Service Task Force แนะนำให้ใช้อายุ 65 ปี⁽¹⁷⁾

หลักฐาน

การศึกษาจำนวนมากแสดงว่าการตรวจทางเซลล์วิทยาในสตรีอายุมากกว่า 50 ปีนั้นมีประสิทธิภาพต่ำ มะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุมากส่วนใหญ่เกิดในคนที่ไม่เคยตรวจมาก่อนหรือไม่มีผลการตรวจปกติติดต่อกันสามครั้ง

ข้อมูลจากการศึกษาในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีมีจำนวนน้อย Sigurdsson และคณะรายงานว่าในสตรีอายุ 60-69 ปี ที่เคยตรวจทางเซลล์วิทยาปกติจำนวนครั้งยิ่งมาก ยิ่งมีอัตราการพบ HSIL น้อยลง⁽¹⁸⁾ Sawaya และคณะสังเกตว่าอัตราการพบ LSIL และ HSIL ต่ำในสตรีที่อายุมากกว่า 65 ปี ที่เคยตรวจทางเซลล์วิทยาปกติอย่างน้อยหนึ่งครั้งในรอบ 3 ปีที่ผ่านมา⁽¹⁹⁾

 

3.  การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีทีได้รับการตัดมดลูกไปแล้ว

แนะนำ

            ในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกไปแล้วเพื่อรักษาโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง (benign) ไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจคัดกรองด้วยเซลล์วิทยาของช่องคลอด ควรตรวจร่างกายและรายงานผลพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันว่าผ่าตัดด้วยโรคที่ไม่ใช่มะเร็งจริงและตัดปากมดลูกออกไปอย่างสมบูรณ์ ในรายที่ตัดมดลูกแบบเหลือปากมดลูก (subtotal hysterectomy) ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเฉกเช่นเดียวกับสตรีทั่วไป

            ในสตรีที่มีประวัติของ CIN 2/3 หรือ ไม่ทราบแน่ชัดว่ามี CIN 2/3 ก่อนผ่าตัดหรือไม่ หรือสงสัยว่า CIN 2/3 เองเป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูก ควรได้รับการตรวจคัดกรองจนกระทั่งผลทางเซลล์วิทยาของปากมดลูกปกติติดต่อกันสามครั้งและไม่มีผลผิดปกติภายในระยะ 10 ปี

            ในสตรีที่มีประวัติสัมผัส DES ในครรภ์ และ/หรือ มีประวัติมะเร็งปากมดลูกควรได้รับการตรวจคัดกรองภายหลังผ่าตัดมดลูกไปตราบนานเท่าที่ผู้ป่วยยังมีสุขภาพดี

เหตุผล

            ในสตรีที่ตัดปากมดลูกด้วยสาเหตุไม่ใช่มะเร็ง การตรวจทางเซลล์วิทยาได้จากช่องคลอด (vaginal cuff) มะเร็งของช่องคลอดเป็นมะเร็งที่มีอุบัติการณ์ต่ำเพียง 1-2 คนต่อแสนต่อปี สเมียร์จากช่องคลอดมีโอกาสผิดปกติน้อยมากจึงไม่ค่อยมีความสำคัญทางคลินิก อย่างไรก็ดี ในรายที่มีประวัติสัมผัส DES ในครรภ์มีความเสี่ยงของทั้งมะเร็งช่องคลอดและปากมดลูก ในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกเพราะโรค CIN อาจมีความเสี่ยงของช่องคลอดเช่นกันแต่ข้อมูลยังมีจำกัด ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบเหลือปากมดลูกอยู่จึงควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไป สำหรับสตรีที่หยุดการตรวจคัดกรอง ควรได้รับการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันต่อไป

            ในสตรีที่ผ่าตัดมดลูกเพราะโรค CIN แนะนำให้ตรวจติดตามทางเซลล์วิทยาทุกๆ 4-6 เดือน จนกระทั่งมีผลปกติติดต่อกันสามครั้ง ซึ่งมีระยะเวลา 18-24 เดือนหลังผ่าตัด จึงสามารถหยุดตรวจได้ ส่วนสตรีที่มีประวัติของ CIN 2/3 มาก่อนผ่าตัด แต่ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด ควรได้รับการตรวจคัดกรองจนกระทั่งมีผลทางเซลล์วิทยาของช่องคลอดปกติติดต่อกันสามครั้งและไม่มีผลผิดปกติในรอบระยะ 10 ปี

หลักฐาน

            จากการศึกษาแบบ retrospective cohort ของการตรวจทางเซลล์วิทยาของช่องคลอด (vaginal cuff) ในสตรี 5,862 รายหลังการผ่าตัดมดลูกด้วยโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง พบว่ามีผิดปกติเพียง 79 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.1 ของสเมียร์ทั้งหมด มีระยะเวลาเฉลี่ยหลังผ่าตัดจนตรวจทางเซลล์วิทยาผิดปกติ 19 ปี ค่าทำนายผลบวก (positive predictive value) มะเร็งช่องคลอดเป็นศูนย์ (95% ความเชื่อมั่น 0-33)⁽²⁰⁾

 

4. ช่วงห่างของระยะเวลาในการตรวจแต่ละครั้ง (screening interval)

แนะนำ

            หลังจากเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกครั้งแรกแล้ว การตรวจครั้งต่อๆไป ควรกระทำทุกๆปี ถ้าใช้วิธีตรวจทางเซลล์วิทยาแบบปกติ (conventional cytology) หรือ ทุกๆ 2 ปี ถ้าใช้วิธีตรวจทางเซลล์วิทยาแบบ liquid-based cytology (LBC)

            เมื่ออายุตั้งแต่ 30 ปี และมีผลการตรวจทางเซลล์วิทยาปกติติดต่อกัน 3 ครั้ง อาจตรวจทุกๆ 2-3 ปีได้ หากไม่มีประวัติการสัมผัส DES ในครรภ์, ไม่มีผลตรวจภูมิคุ้มกันเอชไอวีเป็นบวก, ไม่อยู่ในภาวะภูมิคุ้มกันพร่องจากการปลูกถ่ายอวัยวะ รับยาเคมีบำบัด หรือได้รับยาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน

 

เหตุผล (สำหรับ conventional cervical cytology)

            เมื่อเปรียบเทียบช่วงห่างของเวลาการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกระหว่าง 1, 2 และ 3 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างกันมากนักในแง่ความเสี่ยงสมบูรณ์ (absolute risk) ต่อการลุกลามของรอยโรคไปเป็นมะเร็ง แต่ความแตกต่างในแง่ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk) ต่อการลุกลามของรอยโรคไปเป็นมะเร็งระหว่าง 2 หรือ 3 ปี เปรียบเทียบกับ 1 ปี แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม โอกาสที่จะเป็นโรคค่อนข้างต่ำแม้ว่าจะตรวจทุก 3 ปีก็ตาม ในสหรัฐอเมริกา จำนวนของผู้ป่วย HSIL ที่อาจลุกลามในช่วงเวลาที่นานกว่า 3 ปีค่อนข้างสูงกว่าที่จะยอมรับได้ การตรวจคัดกรองด้วยความถี่มากเป็นการเพิ่มความไว ขณะเดียวกันก็เพิ่มอันตรายและค่าใช้จ่ายด้วย

            เรื่องที่ต้องคำนึงถึงในการกำหนดระยะช่วงห่างของการตรวจ คือ specimen adequacy และคุณภาพ ไม่ว่าจะเป็น conventional Pap smear หรือ Liquid-based Pap test ถ้าตรวจไม่พบ endocervical cells/transformationzone elements หรือ มีปัจจัยที่มาบดบังบางส่วน (patially obcuring factors) อาจพิจารณาตรวจทุกๆปีและบางรายอาจได้ประโยชน์จากการตรวจเร็วกว่านั้น

            ข้อมูลชั้นต้นบ่งชี้ว่าช่วงห่างของเวลาการตรวจที่เหมาะสมที่สุดนั้นควรอิงกับอายุ และสตรีที่อายุน้อยอาจได้รับประโยชน์มากกว่าจากการตรวจถี่กว่า เช่น เว้นช่วง 1 ปี ดีกว่า 2 หรือ 3 ปีสำหรับสตรีอายุน้อยกว่า 30 ปี สตรีที่มีภูมิคุ้มกันพร่องควรตรวจคัดกรองตามแนวทางของ CDC สตรีที่เคยสัมผัส DES ในครรภ์ควรได้รับการตรวจทุกปี ส่วนปัจจัยอื่นๆ เช่น มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อย, มีคู่นอนหลายคน ควรได้รับการตรวจถี่กว่าปกติ สำหรับสตรีที่สูบบุหรี่นั้น ยังไม่มีข้อมูลพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการตรวจถี่กว่าที่แนะนำ

            อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อกังวลว่าถ้าตรวจคัดกรองด้วยช่วงเว้นห่างมากกว่าหนึ่งปีด้วย conventional cytology จะพลาดการวินิจฉัย endocervical adenocarcinoma ยังมีข้อมูลน้อยมากเกี่ยวกับประสิทธิผลในการตรวจคัดกรองมะเร็งที่ไม่ใช่สเควมัส ดังนั้นการใช้ endocervical brushc และเทคโนโลยีอื่นๆ ได้แก่ LBC อาจช่วยเพิ่มความไวได้

หลักฐาน  (สำหรับ conventional cervical cytology)

            Swaya และคณะ⁽¹⁹⁾ ศึกษาแบบ prospective cohort ในสตรี 128,805 คน หา age-adjusted incidence rate ของ HSIL, CIS หรือ มะเร็งปากมดลูกภายในสามปีหลังจากตรวจเซลล์วิทยาปกติ พบว่าอุบัติการณ์ 25 ต่อแสน, 29 ต่อแสน, และ 33 ต่อแสน ที่ระยะเวลา 9-12 เดือน, 13-24 เดือน และ 25-36 เดือน ตามลำดับ ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ จากการศึกษาแบบ case control พบว่าการมีช่วงเว้น 2 หรือ 3 ปี ทำให้ความเสี่ยงสัมพัทธ์ในการวินิจฉัยมะเร็งเพิ่มขึ้นสองเท่า นอกจากนี้พบว่าความเสี่ยงสมบูรณ์ของมะเร็งปากมดลูกภายในสามปีหลัง Pap smear ปกติติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป น้อยกว่า 5 ต่อแสนต่อปี⁽¹³⁾

            การศึกษาแบบ case control ระหว่างสตรีที่มีผลทางเซลล์วิทยาปกติสามครั้งติดต่อกันเทียบกับสตรีที่ไม่เคยตรวจเลย พบว่ากลุ่มแรกมีการความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกลดลงร้อยละ 90 การศึกษาแบบ cohort ที่เดนมาร์กพบว่าสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติติดต่อกัน 2-4 ครั้งมีความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในระยะสองปีหลังตรวจน้อยมากๆ และความเสี่ยงนี้จะค่อยๆเพิ่มอย่างช้าๆเมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีผลเซลล์วิทยาปกติเพียงครั้งเดียว⁽²¹⁾ Swaya และคณะ ประมาณความเสี่ยงสมบูรณ์ของมะเร็งปากมดลูกในระยะเวลา 18 เดือนหลังจากตรวจเซลล์วิทยาปกติ 1, 2 และ 3 ครั้งขึ้นไป พบว่ามีค่าเท่ากับ 3.09, 2.56 และ 1.43 ต่อแสน ตามลำดับ อย่างไรก็ดี ยังมีความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกที่ไม่สามารถลดทอนลงได้ นั่นคือ ถ้าสตรีทุกคนในสหรัฐได้รับการตรวจทุกๆปี ประมาณว่าจะยังมีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก 1.5 รายต่อแสนเกิดขึ้น โดยที่ผลตรวจเซลล์วิทยาปกติในช่วงระยะเวลา 18 เดือน และมีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติติดต่อกันอย่างน้อยสามครั้งก่อนหน้านั้น⁽¹³⁾

 

5. วิธีการตรวจคัดกรองใหม่ๆ

ปัจจุบันมีเทคโนโลยีใหม่ๆที่พัฒนาออกมาเพื่อเพิ่มความแม่นยำของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในที่นี่จะกล่าวถึงเฉพาะที่มีข้อมูลทางคลินิกตีพิมพ์มากพอและมีแนวโน้มที่จะใช้ในสหรัฐ จะไม่กล่าวถึงเทคโนโลยีที่กำลังพัฒนาหรืออาจใช้ในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด เช่น aided visualization, cervicography, computer-assisted screening devices, optical probe devices, self-collected vaginal samples for HPV DNA testing และ spectroscopy/electronic detection devices

 

5.1  Liquid-based Pap (LBP)

แนะนำ

            ในรายที่เลือกใช้ Liquid-based Pap test แทน conventional cytology อาจเว้นช่วงระยะการตรวจออกไปเป็นทุกๆ 2 ปี

            เมื่ออายุตั้งแต่ 30 ปีเป็นต้นไป สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติติดต่อกันตั้งแต่สามครั้งอาจตรวจทุกๆ 2-3 ปี ยกเว้นในรายที่มีประวัติสัมผัส DES ในครรภ์, มีเอชไอวีบวก หรือ มีภูมิคุ้มกันต่ำ

เหตุผล

            ปัจจุบันเทคโนโลยีของ LBP ที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐฯว่ามีคุณสมบัติอย่างน้อยเทียบเท่า conventional Pap smear ในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็งปากมดลูก การศึกษาส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่า LBP มีความไวมากกว่า conventional Pap smear ส่วนความจำเพาะนั้นประเมินได้ยาก แต่โดยทั่วไปเชื่อว่าใกล้เคียงหรือต่ำกว่า conventional Pap smear ปานกลาง เมื่อตรวจด้วยความถี่ที่น้อยกว่า ดังนั้นการตรวจโดยมีระยะช่วงเว้นนานกว่าเช่น 2-3 ปี จึงช่วยทดแทน ความจำเพาะที่ลดลง ในทางตรงกันข้าม หากตรวจ LBP ทุกๆเช่นเดียวกับ conventional Pap smear จะมีโอกาสพบ ASC-US และ LSIL เพิ่มขึ้น และผู้ป่วยจะถูกส่งต่อไปรับการตรวจด้วย colposcopy  และเสี่ยงต่อการได้รับการรักษาเกินจริงและเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น

            ปัญหาหลายประการของ conventional Pap smear ได้รับการแก้ไขด้วย LBP เช่น การจุ่ม sampling device โดยตรงลงไปใน liquid fixative แทนการป้ายบนแผ่นสไลด์  ช่วยลดการเกิด air dying artifact เป็นการเพิ่ม adequacy นอกจากนี้ LBP ยังทำให้การเก็บเซลล์ได้ดีขึ้น เซลล์กระจายตัวเรียงบนสไลด์ไม่ซ้อนทับกัน ลดการเกิด obscuring background นอกจากนี้ข้อดีอีกประการของ LBP คือสามารถเก็บไว้และนำไปตรวจเพิ่มเติมในภายหลังได้ เช่น การตรวจหา HPV DNA

 

หลักฐาน

          องค์การอาหารและยาของสหรัฐฯรับรองวิธี LBP อยู่ 2 เทคนิก ได้แก่ ThinPrep โดยให้จำหน่ายในท้องตลาดด้วยคุณสมบัติที่ดีกว่า conventional cytology  และ SurePath โดยให้จำหน่ายในท้องตลาดด้วยคุณสมบัติที่เทียบเท่ากับ conventional cytology⁽²²⁾

การศึกษาทั้งหมดเกี่ยวกับ LBP เท่าที่มีอยู่ล้วนแล้วแต่มีจุดบกพร่องและมีผลลัพท์ต่างๆกัน หากกล่าวโดยรวมจากหลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนให้ยอมรับวิธี LBP เป็นทางเลือกในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยมีความไวมากขึ้นแต่ความจำเพาะน้อยลงสำหรับการตรวจพบ HSIL นอกจากนี้อาจเพิ่มจำนวน ASC-US และต้องส่งต่อมากขึ้น ยังเป็นไปได้ที่จะมีอัตราส่วนของตัวอย่างที่ไม่มี endocervical component เพิ่มขึ้น^{(23, 24, 25, 26, 27, 28)}

         แม้ว่ามีข้อกังขาเกี่ยวกับความสามารถของ LBP ในการตรวจพบรอยโรคชนิด glandular แต่การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้แสดงให้เห็นว่า ความไวและความจำเพาะในการตรวจพบ adenocarcinoma เพิ่มขึ้น Ashfaq และคณะ⁽²⁹⁾ ยังพบว่าอัตราการตรวจพบความผิดปกติของรอยโรค glandular ไม่แตกต่างกันระหว่าง LBP และ conventional cytology อย่างไรก็ดี ในการตรวจพบ adenocarcinoma และ adenocarcinoma in situ (AIS) ด้วยวิธี LBP นั้น มีค่าทำนายผลบวกสูงกว่า และมีผลลบลวงน้อยกว่า Bai และคณะ⁽³⁰⁾ รายงานว่าวิธี LBP มีอัตราการตรวจพบ glandular atypia ลดลงร้อยละ 50 ขณะที่ค่าทำนายผลบวกของ AIS สูงขึ้นห้าเท่า

 

5.2 HPV DNA Testing with cytology

แนะนำ

            อาจใช้การตรวจหา HPV DNA ร่วมกับเซลล์วิทยา เพื่อตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้ในสตรีที่มีอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยวิธีตรวจเซลล์วิทยาจะเป็น conventional cytology หรือ LBP ก็ได้ แต่ความถี่ในการตรวจไม่ควรบ่อยกว่าสามปีครั้ง

            อย่างไรก็ตาม การให้คำปรึกษาและให้ความรู้เกี่ยวกับ HPV มีความสำคัญอย่างยิ่งยวด และควรมีการพัฒนาแนวทางรักษาต่อไปในกรณีที่ตรวจแล้วมีเซลล์วิทยาปกติแต่ตรวจ HPV DNA ชนิดเสี่ยงสูงให้ผลบวก

เหตุผล

            องค์การอาหารและยาของสหรัฐฯให้การรับรองการตรวจ HPV DNA ของระบบ Hybrid Capture (HC) และต่อมาได้พัฒนาเป็น Hybrid Capture II (HC2) ซึ่งสามารถตรวจ HPV DNA ชนิดเสี่ยงสูง 13 ชนิด แนะนำให้จำกัดการตรวจ HPV DNA เฉพาะในสตรีที่มีอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยที่จะถูกส่งต่อไปเพื่อรับการตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคปี้ลง เพราะในสตรีอายุมีอุบัติการของการติดเชื้อ HPV แบบชั่วคราวสูง นอกจากนี้ การตรวจ HPV DNA มีความไวสูงและมีค่าทำนายผลลบสูง ทำให้สามารถเว้นช่วงการตรวจออกห่างได้เพื่อลดค่าใช้จ่ายลง

 

หลักฐาน

               ปัจจุบันองค์การอาหารและยาของสหรัฐ ได้รับรองการตรวจ HPV DNA ร่วมกับเซลล์วิทยาในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบปฐมภูมิ (primary screening) ในสตรีอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป โดยอิงกับหลายการศึกษา ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ในสตรีกลุ่มนี้ที่มีผลของเซลล์วิทยาปกติและตรวจ HPV DNA ให้ผลลบ จะมีความเสี่ยงต่ำสุดๆที่จะเกิด CIN2 หรือ CIN3 ในระยะ 3-5 ปี และความเสี่ยงนี้ต่ำกว่าในรายที่มีผลปกติเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งมาก⁽¹⁴⁾

 

สรุป

แม้ว่าจะมีวิธีการตรวจใหม่ๆเพิ่มขึ้นในปัจจุบัน แต่ปัจจัยสำคัญที่จะสามารถลดอุบัติการณ์และการตายจากมะเร็งปากมดลูกคือการเพิ่มอัตราการตรวจคัดกรองให้ครอบคลุมประชากรกลุ่มเสี่ยงที่ไม่เคยรับการตรวจหรือเคยตรวจนานมาแล้ว เพราะการตรวจคัดกรองทางเซลล์วิทยานอกจากทำให้พบมะเร็งระยะต้นแล้ว ยังตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็ง ซึ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้

 

เอกสารอ้างอิง

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 1.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2001.


2. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. Vol. 1-2. 2^nd ed., Washington DC; U.S. Government Printing Office; 2000.


3. World Health Organization. Control of cancer of the cervix uteri. A WHO meeting. Bull World Health Organ 1986; 64: 607-18.


4. Cervical Cancer. NIH Consensus statement 1996; 14: 1-38.


5. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796-802.


6. Wallboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-9.


7. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. National history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-8.


8. Moscicki CB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, et al. The national history of cervical human papillomavirus infection as mesured by repeated DNA testing in adolescent and young women. J Pediatr 1998; 132: 277-84.


9. Ho GY, Burk RD, Klein S, Kadish AS, Chang CJ, Palan P, et al. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1365-71.


10. Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Wright T, Sarkar A, Richards-Kortum R, Hong WK, et al. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; 17-25.


11. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92.


12. Melnikow J, Muovo J, Willan AR, Chan BKS, hOwell LP. National history of cervical squamous intraepithelial lesions: meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 92: 727-35.


13. Saslow D, Runowicz C, Solomon D, Moscicki A, Smith RA, Eyre HJ, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342-62.


14. ACOG Committee on Practical Bulletins Gynecology. Clinical management guidelines for obstetrician and gynecologists. ACOG Practical Bulletin 2003. No 45. Obstet Gynecol 2003; 102: 417-27.


15. Mount SL, Papillo JL. A study of 10,296 pediatric and adolescent Papanicolaou smear diagnoses in northern New England. Pediatrics 1999;103: 539-45.


16. Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinkova V. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1983; 61: 609-14.


17. U.S. Preventive Service Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Am Fam Physician 2003; 67:1759-66.


18. Sigurdsson K Trnds in cervical intraepithelial neoplasia in Iceland through 1995: evaluation of targeted age groups and screening intervals. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 486-92.


19. Swaya GF, Kerlikowske K, Lee NC, Gildengorin G, Washington AE. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000;96:219-23.


20. Pearce KF, Haefner HK, Sarwar SF, Nolan TE. Cytopathological findings on vaginal Papnicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335: 1559-62.


21. Lynge E, Poll P. Risk of cervical cancer following negative smears in Maribo County Denmark 1996-1982. IARC Sci Publ 1986; 76: 69-86.


22. Cervical cytology screening. ACOG Technology Assessment No2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 100: 1423-7.


23. Lee KR, Ashfaq R, Birdsong GG, et al. Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997; 90:278-84.


24. Marino JF, Fremont-Smith M. Direct-to-vial experience with AutoCyte PREP in a small New England regional cytology practice. J Reprod Med 2001;460: 353-8.


25. Hutchinson ML, Zahniser DJ, Sherman ME, et al. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening: results of a populational-based study conducted in a region of Costa Rica with a high incidence of cervical carcinoma. Cancer 1999; 87: 48-55.


26. Belinson J, Qiao YL, Pretorius R, et al. Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study: a cross-sectional comparative trial of multiple techniques to detect cervical neoplasia. Gynecol Oncol 2001; 83: 439-44.


27. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high grade cervical lesion: a study of 7932 women. Br J Cancer 2001; 84: 1616-23.


28. Obwegeser JH, Brack S. Dose liquid-based technology really improve detection of cervical neoplasia? A prospective randomized trial comparing the ThinPrep Pap Test with the conventional Pap Test including follow-up of HSIL cases. Acta Cytol 2001; 45: 709-14.


29. Ashfaq R, Gibbons D, Vela C, et al. ThinPrep Pap Test. Accuracy for glandular disease. Acta Cytol 1999; 43:81-5.


30. Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. ThinPrep Papp Test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000; 23: 19-22.

 

 

 

การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูก

(Laparoscopic surgery for cervical cancer)

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

ประวัติ

            การผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นในระยะทศวรรษสุดท้ายของศตวรรษที่ 19 โดย Schuchardt⁽¹⁾ เป็นแพทย์คนแรกที่เสนอวิธีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดอย่างถอนรากถอนโคน (Radical Vaginal Hysterectomy, RVH) ซึ่งต่อมา Schauta⁽²⁾ ได้พัฒนาและเผยแพร่การผ่าตัดชนิดนี้ และได้รับการปรับปรุงโดย Amreich⁽³⁾ ในปี 1924 ที่รู้จักกันในชื่อว่า Schauta-Amreich RVH ส่วนการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องอย่างถอนรากถอนโคน (Radical Abdominal Hysterectomy, RAH) เริ่มครั้งแรกในปี 1895 โดย Clark ซึ่งขณะเป็นเพียงแพทย์ประจำบ้านที่ Johns Hopkins Hospital แต่ผู้ที่รับการยกย่องว่าเป็นคนพัฒนาและปรับปรุงเทคนิกพื้นฐานของการผ่าตัดนี้คือ Wertheim⁽⁴⁾ ซึ่งเริ่มผ่าตัดในปี 1898 และต่อมาในปี 1912 ได้รายงานผลการผ่าตัดในผู้ป่วยจำนวนมากรวมทั้งเสนอวิธีการลดปัญหาต่างๆของการผ่าตัดได้แก่ การเสียเลือด การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การเกิดรูรั่ว และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ในเวลาไล่เลี่ยกัน  Schauta ได้รายงานผลการผ่าตัด RVH ในปี 1908 แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดของ Wertheim สูงถึง 40% ขณะที่อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดของ Schauta ต่ำกว่าถึง 8 เท่า แต่การผ่าตัด RVH ไม่ได้รับการยอมรับเท่า RAH ด้วยเหตุที่ไม่สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่ Meigs⁽⁵⁾ ได้เสนอแนวคิดของการผ่าตัด RAH ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานในปี 1945 และถือเป็นมาตรฐานของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกในเวลานั้น ทำให้ทั่วโลกเลิกการผ่าตัด RVH ยกเว้นบางประเทศในทวีปยุโรป

            การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชเริ่มในช่วงกลางทศวรรษ 1980s ในปี 1986 Dargent⁽⁶⁾ ได้นำกล้อง laparoscope มาใช้ร่วมกับการผ่าตัด RVH โดยเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านทางกล้องส่องช่องท้องแบบ extra-peritoneal อย่างไรก็ตามเนื่องจากนรีแพทย์ส่วนใหญ่ไม่คุ้นเคยกับกายวิภาคของ retroperitoneal space จึงทำให้ไม่เป็นที่แพร่หลายนัก และในระยะแรกยังมีข้อกังขาว่าไม่สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองได้หมด จนกระทั่ง Querleu และคณะ⁽⁷⁾ รายงานการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานแบบ transperitoneal ในปี 1991 การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องจึงเป็นที่แพร่หลายและเป็นที่ยอมรับกันในปัจจุบัน และทำให้มะเร็งนรีแพทย์หันกลับมาสนใจการผ่าตัด RVH อีกครั้งหนึ่งโดยทำภายหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้อง ทำให้ผู้ป่วยเสียเลือดน้อยกว่า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปทำงานได้เร็วกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง นอกจากนั้น การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูกยังได้รับการพัฒนาต่อไปอีก จาก LARVH เป็น LRH อย่างไรก็ดีในปัจจุบันยังคงมีข้อกังขาเรื่องความปลอดภัยของการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชอยู่ เพราะข้อมูลส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วย ยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวหรือข้อมูลที่เป็นการศึกษาแบบสุ่มไปข้างหน้า

 

Early-stage cervical cancer

            มะเร็งปากมดลูกระยะต้น ส่วนใหญ่หมายถึงมะเร็งที่มีแนวโน้มที่จะรักษาหายด้วยวิธีผ่าตัด อย่างไรก็ดี ในรายงานต่างๆยังมีความแตกต่างกันเพราะว่ายังไม่มีคำนิยามที่แน่ชัด โดยบางรายงานหมายถึงมะเร็งระยะที่ I และ II ทั้งหมด, มะเร็งระยะที่ I ทั้งหมดและระยะที่ IIa, มะเร็งระยะที่ I และ IIa ที่มีขนาดเล็ก หรือมะเร็งระยะที่ Ia และ Ib1 สำหรับในที่นี่จะหมายถึงเฉพาะมะเร็งปากมดลูกที่ในทางเทคนิกสามารถผ่าตัดมดลูกอย่างถอนรากถอนโคนได้

            การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูกระยะต้นตั้งแต่ระยะ Ia2 ถึง IIa ที่เป็นที่ยอมรับในขณะนี้มี 4 ชนิด คือ

1. Laparoscopic Assisted Radical Vaginal Hysterectomy (LARVH)


2. Laparoscopic Radical Hysterectomy (LRH)/Total Laparoscopic Radical Hysterectomy (TLRH)


3. Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy (LVRT)


4. Laparoscopic Pelvic/Para-aortic Lymphadenectomy

 

LARVH

            มีรายงานเกี่ยวกับ LARVH จำนวนมาก แต่ไม่ได้กล่าวถึงว่าขั้นตอนใดของการผ่าตัดควรกระทำผ่านช่องคลอดหรือควรกระทำผ่านกล้องดีที่สุด การผ่าตัดส่วนที่ทำผ่านกล้องจึงแปรปรวนตั้งแต่การเลาะต่อมน้ำเหลืองเพียงอย่างเดียวไปจนการผ่าตัดทั้งหมดผ่านกล้องดังจะได้กล่าวต่อไปภายหลัง Dargent ทำการผ่าตัด LARVH โดยผ่าตัดผ่านกล้องร่วมกับ RVH 2 ชนิดคือ

1. Schauta-Amreich operation (เทียบเคียงกับ Piver type 3 AH)


2. Schauta-Stoeckel operation (เทียบเคียงกับ Piver type 2 AH)

ใน Schauta-Amreich operation นั้นหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองเสร็จแล้ว จะตัด paracervical ligament (parametrium) ที่จุดตั้งต้น (origin) ตลอดความหนาผ่านกล้องด้วย endostapler หรือ bipolar cauterization ลงไปจนถึงระดับ pelvic floor ส่วนการผ่าตัดที่เหลือจะกระทำผ่านทางช่องคลอด ส่วนที่แตกต่างจากการผ่าตัดดั้งเดิมของ Schauta-Amreich คือ การเข้าสู่ paravesical กับ pararectal space และการตัด parametrium นั้นกระทำผ่านกล้อง จึงไม่จำเป็นต้องมีแผลผ่าตัดที่ขยายผนังช่องคลอดด้านข้างซึ่งเรียกว่า Schuchart incision แต่พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงและระยะเวลาของการผ่าตัดค่อนข้างนาน จึงมีการผ่าตัดที่ radical น้อยกว่าแทน นั่นคือ Schauta-Stoeckel operation หรือ modified LARVH เพื่อลดภาวะแทรก ซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระเพาะปัสสาวะและท่อไตลง การผ่าตัดชนิดนี้ต่างจาก Schauta-Amreich ที่ตัด cardinal ligament ทางช่องคลอดที่ตำแหน่งจุดกึ่งกลางแทนที่จะตัดที่จุดตั้งต้น ซึ่งทำได้ง่ายกว่า จากข้อมูลของ Dargent ซึ่งทำการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 95 รายที่มีขนาดก้อนมะเร็งเล็กกว่า 2 ซม.แบบ Schauta-Amreich หรือ Schauta-Stoeckel พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 5 ปีของทั้งสองวิธีไม่แตกต่างกัน (100%) แต่ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 ซม.อัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคของการผ่าตัด Schauta-Amreich ดีกว่า Schauta-Stoeckel (87.7% และ 60.1% ตามลำดับ)⁽⁸⁾ อย่างไรก็ดีมีรายงานการเหลือรอยโรคที่ขอบของ parametrium ใน ผู้ป่วย 2 รายจากทั้งหมด 17 ราย⁽⁹⁾ ข้อมูลเปรียบเทียบการผ่าตัด LARVH กับ  RAH ส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาแบบย้อนกลับ พบว่าในกลุ่ม LARVH ระยะเวลาการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งแบบ Schauta-Amreich สูงกว่า อย่างไรก็ตาม ระยะเวลานอนโรงพยาบาล การเสียเลือด อัตราการเติมเลือด และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่า^(10-12)

 

Laparoscopic Radical Hysterectomy (LRH)

Canis และคณะ⁽¹³⁾ กับ Nezhat และคณะ⁽¹⁴⁾ รายงานการผ่าตัด LRH เป็นครั้งแรก Spirtos และคณะ⁽¹⁵⁾ ได้แบ่งการผ่าตัดออกเป็น 8 ขั้นซึ่งกระทำผ่านกล้องทั้งสิ้น ได้แก่

1. aortic lymphadenectomy


2. pelvic lymphadenectomy


3. development of the paravesical and pararectal spaces


4. ureteral dissection


5. dissection and ligation of the uterine artery, anterior bladder pillars and uterosacral ligaments


6. development of the vesicouterine and rectovaginal spaces


7. resection of parametria


8. resection of the upper vagina

แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัด LRH ยังมีจำกัด แต่อาจกล่าวได้ว่าการผ่าตัดนี้มีข้อดีกว่า LARVH คือ สามารถมองเห็นกายวิภาคและแนวของการผ่า (surgical planes) ได้ชัดเจนกว่า, ไม่จำเป็นต้องมีแผลผ่าตัดที่ perineum หรือ ช่องคลอด, ไม่มีข้อจำกัดจากการที่ผู้ป่วยมีกระดูกเชิงกรานแคบ ช่องคลอดเล็ก หรือมดลูกไม่หย่อน, สามารถเทียบกับการผ่าตัดมาตรฐาน RAH ได้ดีกว่า, เสียเลือดน้อยกว่า และระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า ส่วนข้อเสียที่มีเมื่อเทียบกับ LARVHได้แก่ ค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าถ้าใช้เครื่องมือที่มีราคาแพงเช่น endoscopic stapler และการผ่าตัดยากกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ anterior bladder pillar

จากการศึกษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IA2 และ IB จำนวน 78 รายที่ทำการผ่าตัด LRH และเลาะต่อมน้ำเหลือง โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอายุเฉลี่ย 41 ปี Quetelet index < 35 และส่วนใหญ่มีขนาดก้อนเนื้องอกไม่เกิน 4 ซม.  พบว่าระยะเวลาผ่าตัดเฉลี่ยในผู้ป่วย 26 รายแรกเท่ากับ 255 นาที และลดลงในผู้ป่วย 52 รายหลังเหลือเพียง 186 นาที ผู้ป่วย 3 รายมีรอยโรคที่ขอบชิ้นเนื้อเป็นแบบ microscopically positive หรือมีรอยโรคอยู่ใกล้ขอบของชิ้นเนื้อ จำนวนต่อมน้ำเหลือที่เลาะออกมาเฉลี่ย 34 ต่อม (aortic 10.3 และ pelvic 23.8 ) และเพิ่มเป็น 44 ต่อมในผู้ป่วย 20 รายสุดท้าย สำหรับข้อมูลทางด้านอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคค่อนข้างมีแนวโน้มที่ดี จากการติดตามนานอย่างน้อย 3 ปี โดยเฉลี่ย 66.8 เดือน พบว่ามีโรคเกิดซ้ำ 8 ราย (10.3%) ค่าคะเนอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีเท่ากับ 89.7%⁽¹⁶⁾

 

สรุป

แม้ว่าการผ่าตัด LRH และ LARVH นั้นเป็นไปได้ (feasible) โดยมี morbidity และ mortality ในมือผู้เชี่ยวชาญและผู้ป่วยบางกลุ่มที่คัดเลือกแล้ว อาจใกล้เคียงหรือดีกว่าการผ่าตัดเปิดช่องท้อง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จำกัดอยู่ ยังต้องมีศึกษาการผ่าตัด LRH หรือ LARVH ในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ หรือแม้กระทั่งการศึกษาแบบ randomized controlled trials ก่อนที่ถือว่าเป็นวิธีหนึ่งของการรักษามะเร็งปากมดลูก

 

Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy (LVRT)

            การผ่าตัด Radical Trachelectomy เป็นการผ่าตัดสำหรับรักษามะเร็งปากมดลูกที่มีอายุน้อยและยังต้องการรักษาภาวะการเจริญพันธุ์ไว้ โดยตัดปากมดลูกออกแบบถอนรากถอนโคนและเก็บตัวมดลูกไว้ สำหรับ LVRT นั้นเป็นการนำกล้องมาช่วยในการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ส่วนการผ่าตัด Radical Trache-lectomy ส่วนใหญ่ยังคงกระทำผ่านทางช่องคลอด การผ่าตัดชนิดนี้ได้รับการพัฒนาขึ้นโดย Dargent⁽¹⁷⁾ ในปี 1987 และต่อมามีรายงานการทำผ่าตัดชนิดนี้เรื่อยมา^(18-20) การผ่าตัดทางช่องคลอดคล้ายคลึงและพัฒนามาจากการผ่าตัด Schauta-Stoeckek แต่แตกต่างกันที่ยังคงเก็บรักษา endocervix ส่วนบนและตัวมดลูกไว้ หัตถการนี้มีสองขั้นตอนใหญ่คือ การตัดออกซึ่งได้แก่การตัดปากมดลูก, vaginal cuff, anterior bladder pillas, parame-trium, และ uterosacral ligament อีกขั้นตอนคือ การสร้างซ่อมซึ่งได้แก่ การเย็บปิด pouch of Douglas, การเย็บ cerclage รอบๆคอมดลูก (isthmus) ด้วยไหมเย็บชนิดไม่ละลายและเย็บ reanastomosing ส่วนของช่องคลอดที่เหลือกับคอมดลูก หัตถการนี้ยังไม่มีข้อสรุปว่าขั้นตอนใดของการผ่าตัดควรกระทำผ่านช่องคลอดหรือควรกระทำผ่านกล้องดีที่สุดเช่นเดียวกับ LARVH อย่างไรก็ดี รายงานผลการผ่าตัดมีทั้งค่อนข้างดี^(17,19) และไม่ดี การประเมินสถานะของต่อมน้ำเหลืองโดยการส่ง frozen section ทำให้สามารถตัดสินได้ว่าจะผ่าตัดทางช่องคลอดต่อหลังเลาะต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ ในรายที่มีโรคมาที่ต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาและเคมีบำบัดต่อ สำหรับผู้ป่วยที่รอยโรคเหลือที่ขอบบนของชิ้นเนื้อจากการตรวจด้วย frozen section หรือจากผลตรวจพยาธิวิทยา ควรได้รับการผ่าตัดมดลูกออก

            จากรายงานของ Dargent และคณะ⁽¹⁷⁾ พบว่ามีผู้ป่วย 2 ราย (4.3%) ที่เป็นโรคซ้ำ ภายในระยะเวลาติดตามนาน 52 เดือน ทั้งสองรายมีขนาดของเนื้องอกโตกว่า 2 ซม. และมี lymph vacular space  involvement (LVSI) ปัจจัยเสี่ยงอีกประการคือ มะเร็งชนิด adenocarcinoma ขณะที่ Roy และคณะ⁽¹⁹⁾ รายงานการเป็นโรคซ้ำในผู้ป่วยระยะ IIa ที่มีขนาดก้อนเนื้องอก 3.0 x 2.5 ซม. อัตราของภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด ตลอดจนอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 5 ปีไม่แตกต่างจากการผ่าตัด LAVH (Schauta-Stoeckel) อย่างมีนัยสำคัญ^(8;12;21) และใกล้เคียงกับการผ่าตัด RAH และ RVH แต่เสียเลือดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ^(22,23) ยังไม่มีการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบผลลัพธ์ของโรคมะเร็งของการผ่าตัด RVTเทียบกับการผ่าตัด RH อย่างไรก็ดีผลการศึกษาของ Coven และคณะ⁽²⁰⁾ แบบ case-control ชนิดย้อนหลังมีแนวโน้มดี มีผู้ป่วย 32 รายที่ได้รับการผ่าตัด LVRT เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (matched control) ที่เป็นผู้ป่วย 30 รายที่ได้รับการผ่าตัด RH โดยจับคู่ในอายุ, ขนาดของเนื้องอก, พยาธิวิทยา, ความลึกของการลุกลามและ LVSI  อีกกลุ่มควบคุม (unmatched control) ประกอบด้วยผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด RH จำนวน 556 รายที่มีขนาดเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. ไม่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลือง ไม่เคยได้รับรังสีรักษา พบว่าอัตราการการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 2 ปีเท่ากับ 95%, 97% และ 100% ตามลำดับซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ Shepherd และคณะ⁽²⁴⁾ รายงานผู้ป่วย 30 รายมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มที่ได้รับการผ่าตัด RT ติดตามผู้ป่วยนานเฉลี่ย 23 เดือน (พิสัย 1-64 เดือน) ไม่พบการเกิดเป็นซ้ำเลย แม้ว่าผลการศึกษาเบื้องต้นเหล่านี้จะสนับสนุนการผ่าตัดชนิดนี้ แต่ยังมีข้อที่ต้องตระหนักว่าส่วนของ parametria ที่ตัดออกถึงแค่ระดับท่อไตโดยมีระยะ lateral parametria และขอบช่องคลอดเพียง 1-2 ซม.เท่านั้นเอง ผู้ป่วย 2 ใน 3 รายที่เป็นกลับซ้ำเกิดโรคขึ้นที่ parametria ซึ่งคิดเป็นอัตราที่สูงกว่าที่คาดว่าจะเกิดภายหลังผ่าตัด RH⁽²⁰⁾

            การผ่าตัด Radical Abdominal Trachelectomy (RAT) มีข้อดีกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ มีความเป็นไปได้ทางเทคนิกมากกว่าและใช้เทคนิกที่คุ้นเคยกับมะเร็งนรีแพทย์ส่วนใหญ่และสามารถตัด parametria ได้กว้างกว่า Rodriguez และคณะ⁽²⁵⁾ รายงานผู้ป่วยระยะ Ia1 และ Ia2 จำนวน 3 รายที่ได้รับการผ่าตัด RAT พบว่าระยะเวลาในการผ่าตัดเฉลี่ย 265 นาที ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นขณะผ่าตัด แต่มีผู้ป่วยหนึ่งรายเกิดหนองในอุ้งเชิงกราน อีกหนึ่งรายเกิดการตีบของ isthmovagina จำเป็นต้องได้รับการถ่างขยาย การเสียเลือดเฉลี่ยเท่ากับ 416 มล. ระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 4.3 วัน มีผู้ป่วยหนึ่งรายตั้งครรภ์และคลอดที่ 39 สัปดาห์โดยผ่าท้องคลอด Ungar และคณะ⁽²⁶⁾ รายงานการผ่าตัด ART ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจำนวน 30 ราย โดย 10 รายเป็นระยะ Ia2, 15 รายเป็นระยะ Ib1 และ 5 รายเป็นระยะ Ib2 อายุเฉลี่ยเท่ากับ 30.5 ปี พิสัย 23-37 ปี ติดตามผู้ป่วยนานเฉลี่ย 32 เดือน พิสัย 14-75 ไม่พบว่ามีรายใดเกิดโรคกลับซ้ำ ผู้ป่วยเกือบทุกรายยกเว้นสองรายมีประจำเดือนกลับมาปกติภายในระยะ 8 สัปดาห์หลังผ่าตัด ในผู้ป่วย 5 รายที่พยายามการตั้งครรภ์ มี 3 รายตั้งครรภ์ หนึ่งรายแท้งในไตรมาสแรก อีกสองรายคลอดบุตรด้วยวิธีผ่าตัดเมื่อครบกำหนด อย่างไรก็ดี การผ่าตัดใช้เวลานาน???? เสียเลือดเฉลี่ย??? มีภาวะแทรกซ้อน เมื่อพิจารณาในด้านของการเสียเลือดมากกว่า ขณะที่ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัดและระยะเวลาในการผ่าตัดไม่ต่างกัน ทำให้การผ่าตัด LVRT เหนือกว่า ART

            Dargent และคณะ กับ Roy และคณะ แนะนำให้เสนอการผ่าตัด LVRT แก่ผู้ป่วยที่อายุน้อยและยังต้องการบุตรที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ Ia2 และบางรายที่เป็นระยะ IB ซึ่งมีขนาดเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. และตรวจด้วยคอลโปสโคปเห็นรอยโรคจำกัดอยู่ที่ endocervix และต้องไม่มีการกระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง ข้อบ่งห้ามแบบสัมพัทธ์อื่นเช่น LVSI สิ่งที่สำคัญคือ ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดอย่างครบถ้วนก่อน ซึ่งแนะนำให้ทำ conization และ CT หรือ MRI ของอุ้งเชิงกรานและช่องท้อง^(17,19)

            ผลลัพท์ที่สำคัญอีกประการของการผ่าตัด RT คือการดำรงภาวะเจริญพันธุ์ไว้ Shepherd และคณะ⁽²⁴⁾ รายงานว่าผู้ป่วย 8 ใน 13 รายเกิดการตั้งครรภ์ภายหลังผ่าตัด โดยรวม 14 ครั้งและให้กำเนิดทารกมีชีวิต 9 ราย Dargent และคณะ รายงานว่าผู้ป่วย 13 ใน 25 รายที่พยายามมีบุตรเกิดการตั้งครรภ์โดยรวม 25 ครั้ง (รวม 5 รายที่ตั้งครรภ์ขณะผ่าตัด LVRT) ในจำนวนนี้คลอดครบกำหนด 13 ราย แท้งในไตรมาสที่สอง 6 ราย และแท้งในไตรมาสแรก 6 ราย เชื่อว่าอัตราการแท้งในไตรมาสที่สองสูงขึ้นเพราะเยื่อหุ้มทารกสัมผัสกับเชื้อโรคที่อาศัยในช่องคลอดตามปกติและเกิด subclinical chorioamnionitis⁽¹⁷⁾

            ข้อวิจารณ์ที่สำคัญของการผ่าตัดนี้คือ การตัด parametrium ได้น้อยไม่พอเพียง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำที่ผนังอุ้งเชิงกราน และการผ่าตัดนี้ทำได้ยากในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยมีบุตรมาก่อน อย่างไรก็ดี ถ้าเลือกผ่าตัดในรายที่มีขนาดก้อนเนื้องอกเล็กกว่า 2 ซม. และไม่มี LVSI แล้วความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำมีเพียงเล็กน้อย เนื่องจากประสบการณ์การผ่าตัดชนิดนี้ยังน้อย ทำให้ไม่สามารถทำนายได้ว่ามีสัดส่วนของผู้ป่วยเท่าใดที่ไม่สามารถผ่าตัดได้สำเร็จด้วยข้อจำกัดทางกายวิภาคเช่น รายที่มีช่องคลอดตีบ มดลูกไม่หย่อน ดังนั้นการผ่าตัดชนิดจึงควรทำในผู้ป่วยที่ได้รับการข้อมูลโดยครบถ้วนและสามารถยอมรับความเสี่ยงนี้ได้แล้วเท่านั้น นอกจากนี้แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องได้รับการฝึกอบรมทั้งการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดทางช่องคลอดมาอย่างดี นอกจากนี้แล้วยังต้องการพยาธิแพทย์ที่สามารถให้ข้อมูลได้อย่างสมบูรณ์อีกด้วย

           

Laparoscopic lymphadenectomy

            เป็นที่ยอมรับกันในปัจจุบันว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องนั้นสามารถทำได้โดยมีอัตราการผ่าเปิดช่องท้อง(conversion rate)ต่ำ จากรายงานของ Querque และคณะ⁽⁷⁾ ในผู้ป่วยจำนวน 39 รายไม่มีรายใดต้องทำการผ่าเปิดช่องท้องเลย Melendez และคณะ⁽²⁷⁾ รายงานอัตราการผ่าเปิดช่องท้องลดลงจาก 8% ในผู้ป่วย 25 รายแรกเหลือ 0% ในผู้ป่วย 100 รายต่อมา ระยะเวลาในการผ่าตัดลดลงจาก 196 นาทีเหลือ 128 นาที ระยะเวลานอนโรงพยาบาลลดลงจาก 3.2 วันเหลือ 1.8 วัน

            การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องสามารถประเมินได้สองทางคือ ทางแรกโดยการประเมินตำแหน่งทางกายวิภาคภายหลังจากเลาะต่อมน้ำเหลือง การศึกษาของ Gynecologic Oncology Group (GOG) โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องสำรวจตามหลังการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องจำนวน 40 ราย พบว่าจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ได้จากอุ้งเชิงกรานเฉลี่ย 32.1 ต่อม (16.6 จากด้านซ้ายและ 15.5 จากด้านขวา) แต่มี 6 รายที่มีต่อมน้ำเหลืองเหลืออยู่ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ซึ่งมักเป็นตำแหน่งที่เลาะยากเช่นด้านข้างของ common iliac artery และ obturator nodes โดยมีเพียง 3 ใน 6 รายที่ได้รับการประเมินจากการย้อนดูบันทึกวีดีทัศน์ว่าเลาะไม่หมด อย่างไรก็ดีไม่พบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองที่เหลืออยู่นี้ ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่ได้จากบริเวณ aortic nodes มีจำนวนเฉลี่ย 12.1 ต่อม (5.9 จากด้านซ้ายและ 6.2 จากด้านขวา) ทุกรายไม่มีต่อมน้ำเหลืองเหลือขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง⁽²⁸⁾ Altgassen และคณะ⁽²⁹⁾ ศึกษาคล้ายคลึงกันในผู้ป่วย 99 ราย พบว่าผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองได้หมดเกลี้ยงกว่าในผู้ป่วยรายหลังๆเมื่อเทียบกับรายแรกๆ แต่จำนวนต่อมน้ำเหลืองจากอุ้งเชิงกรานกลับลดลงจาก 24.3 ต่อมในรายแรกๆเหลือ 21.0 ต่อมในรายหลังๆ ดังนั้นไม่ว่าจะใช้การย้อนดูบันทึกภาพวีดีทัศน์หรือการนับจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาล้วนไม่สามารถยืนยันได้แน่นอนว่าเลาะได้เกลี้ยงเกลา ทางที่สองในการในการประเมินคือวัดอัตราการเกิดโรคซ้ำในบริเวณที่เลาะต่อมน้ำเหลือง โดยการเปรียบเทียบระหว่าง LARVH กับ RAH อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบนี้ ส่วนใหญ่เป็นรายงานการติดตามผู้ป่วยไปข้างหน้าขนาดใหญ่^(16,30) จากข้อมูลในปัจจุบันมีแนวโน้มว่าความเสี่ยงของการมีต่อมน้ำเหลืองเหลือและอาจเป็นต้นเหตุของการเป็นโรคซ้ำไม่แตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

 

เอกสารอ้างอิง

1. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterexstirpation. Zentralbl Chir 1893;20:1121-38.


2. Schauta F. Die Operation des Gebarmutterkrebses mittels des Schuchardtschen Paravaginalschnittes. Mschr Geburtshilfe Gynakol 1902;15:133-52.


3. Amreich L. Zur Anatomie und Technik der erweiterten vaginalen Carcinomoperation. Arch Gynakol 1924;122:497-533.


4. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri. Am J Obstet Gynecol 1912;66:169-232.


5. Meigs J. radical hysterectomy with bilateral dissection of the pelvic lymph nodes for cancer of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1954;1083-116.


6. Dargent D. A new future for Schauta’s operation through the pre-surgical retroperitoneal pelviscopy. 8, 292. 1987.


7. Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991 Feb;164(2):579-81.


8. Dargent DF. Laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Surg Clin North Am 2001 Aug;81(4):949-64.


9. Bolger B, De Bassor Lopes A, Lavie O, Monaghan J. Comparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of early stage cervical carcinoma [abstract]. 68, 95-96. 1998.


10. Hatch KD, Hallum AV, III, Nour M. New surgical approaches to treatment of cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;(21):71-5.


11. Malur S, Possover M, Schneider A. Laparoscopically assisted radical vaginal versus radical abdominal hysterectomy type II in patients with cervical cancer. Surg Endosc 2001 Mar;15(3):289-92.


12. Sardi J, Vidaurreta J, Bermudez A, di PG. Laparoscopically assisted Schauta operation: learning experience at the Gynecologic Oncology Unit, Buenos Aires University Hospital. Gynecol Oncol 1999 Dec;75(3):361-5.


13. Canis M, Mage G, Pouly JL, Pomel C, Wattiez A, Glowaczover E, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995 Dec;9(4):675-89.


14. Nezhat CR, Nezhat FR, Burrell MO, Ramirez CE, Welander C, Carrodeguas J, et al. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and paraaortic node dissection. J Gynecol Surg 1993;9(2):105-20.


15. Spirtos NM, Schlaerth JB, Kimball RE, Leiphart VM, Ballon SC. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 1996 Jun;174(6):1763-7.


16. Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002 Aug;187(2):340-8.


17. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000 Apr 15;88(8):1877-82.


18. Shepherd JH, Crawford RA, Oram DH. Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer. Br J Obstet Gynaecol 1998 Aug;105(8):912-6.


19. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998 Dec;179(6 Pt 1):1491-6.


20. Covens A, Shaw P, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999 Dec 1;86(11):2273-9.


21. Schneider A, Possover M, Kamprath S, Endisch U, Krause N, Noschel H. Laparoscopy-assisted radical vaginal hysterectomy modified according to Schauta-Stoeckel. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):1057-60.


22. Covens A, Rosen B, Gibbons A, Osborne R, Murphy J, DePetrillo A, et al. Differences in the morbidity of radical hysterectomy between gynecological oncologists. Gynecol Oncol 1993 Oct;51(1):39-45.


23. Roy M, Plante M, Renaud MC, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 1996 Sep;62(3):336-9.


24. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001 Aug;108(8):882-5.


25. Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2001 Aug;185(2):370-4.


26. Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC, Del PG, et al. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG 2005 Mar;112(3):366-9.


27. Melendez TD, Childers JM, Nour M, Harrigill K, Surwit EA. Laparoscopic staging of endometrial cancer: the learning experience. JSLS 1997 Jan;1(1):45-9.


28. Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, Boike G, Adamec T, Stonebraker B. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy followed by immediate laparotomy in women with cervical cancer: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2002 Apr;85(1):81-8.


29. Altgassen C, Possover M, Krause N, Plaul K, Michels W, Schneider A. Establishing a new technique of laparoscopic pelvic and para-aortic lymphadenectomy. Obstet Gynecol 2000 Mar;95(3):348-52.


30. Pomel C, Atallah D, Le BG, Rouzier R, Morice P, Castaigne D, et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol 2003 Dec;91(3):534-9.

การเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัดผ่านกล้อง

 ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

การนอนท่า steep Trendelenberg และ การมี pneumoperitoneum ด้วยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ก่อให้เกิดเปลี่ยนแปลงอย่างมากมายทางสรรีวิทยา การเพิ่มความดันในช่องท้องทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลงและอาจทำให้ cardiac output ลดลงด้วย นอกจากนี้ยังมีผลเพิ่ม แรงต้านในเส้นเลือดแดงของร่างกาย (systemic arterial pressure) เพิ่มสูงขึ้น ทำให้ afterload เพิ่มขึ้น ความดันในช่องท้องไม่ควรเกิน 15 mmHg การมี pneumoperitoneum ทำให้กระบังลมถูกยกสูงขึ้น เป็นผลให้ความดันในช่องปอดเพิ่มขึ้น และจำกัดการเคลื่อนไหวของกระบังลม ดังนั้นวิสัญญีแพทย์จึงต้องปรับให้มีการชดเชยโดยการใช้ peak inspiratory pressure ที่สูงขึ้น

การที่มีความดันในช่องท้องสูงร่วมกับนอนในท่า Trendelenberg เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด venous thrombosis และ การสำลัก gastric contents ผู้ป่วยจึงควรได้รับการดมยาสลบด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจและใส่ท่อ orogastric หรือ nasogastric ถ้าระยะในการผ่าตัดนานและในรายที่คาดว่าไม่สามารถลุกเดินได้เร็ว  ควรพิจารณาใช้ pneumatic compression stockings

ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เป็นก๊าซที่ใช้ในการทำให้เกิด pneumoperitoneum เพราะไม่ลุกไหม้ (combustion) และละลายได้ดีในเลือด ทำให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิด air embolism แต่ปัญหาจากการใช้ ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คือ มันถูกดูดซึมจากพื้นผิวของเยื่อบุช่องท้องและเพิ่ม pCO2 ซึ่งนำไปสู่ภาวะความเป็นกรดในเลือด (acidosis) วิสัญญีแพทย์สามารถชดเชยภาวะนี้ได้โดยการเพิ่มอัตราการหายใจเพื่อกำจัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ส่วนเกินนี้ออกทางการหายใจ นอกจากนี้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เย็นทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะ hypothermia อีกด้วย

แม้ว่าในผู้ป่วยที่อายุน้อยที่แข็งแรงจะไม่เกิดผลแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้ แต่ผู้ป่วยที่มี cardiopulmonary status ไม่ดีและมีปริมาตรความจุน้อย อาจมีปัญหาทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจขาดเลือด และ cardiopulmonary arrest ได้ นอกจากก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์แล้ว ก๊าซที่ถูกนำมาใช้ได้แก่ ไนตรัสออกไซด์ ซึ่งละลายได้ดีเช่นกันสามารถใช้ insufflator ที่มีอยู่ได้ แต่มีปัญหาเรื่องอาจเกิดการระเบิดขึ้นได้ ก๊าซฮีเลียมและอากอนนั้นละลายได้ไม่ดี จึงมีความเสี่ยงต่อ air embolism

ข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้อง ได้แก่ cardiopulmonary compromise, hemodynamic instability, large intra-abdominal mass, advanced pregnancy, bowel obstruction หรือ ileus, generalized peritonitis และ extensive abdominal adhesion หรือ carcinomatosis

ผู้ป่วยได้รับการเตรียมการผ่าตัดเช่นเดียวกับการผ่าตัดทางช่องท้อง ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะผ่าตัดเข้าลำไส้เช่น รายที่ได้รับการผ่าตัดมาก่อนหลายครั้ง เป็นโรค inflammatory bowel disease มีประวัติ peritonitis หรือ คาดว่ามี endometriosis จะได้รับการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด โดยให้รับประทานอาหารกากน้อยหนึ่งวันก่อนผ่าตัด และให้ magnesium citrate บ่ายวันก่อนผ่าตัด

 

การจัดท่าผู้ป่วย

            ผู้ป่วยจะได้รับการนอนขึ้นขาหยั่ง (stirrups) โดยให้ข้อต่อสะโพกอยู่ในลักษณะตรง (neutral) และให้เท้าช่วยรับน้ำหนักของขา เพื่อหลีกเลี่ยง joint sprain หรือ แรงกดทับบนขาทำให้ต้นขาไม่มาขวางการผ่าตัดของแพทย์ ท่อนแขนทั้งสองข้างอยู่แนบชิดลำตัวผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงภยันตรายต่อ brachial plexus และให้รบกวนพื้นที่การผ่าตัดของแพทย์ อย่างไรก็ตามไม่ควรให้ Trendelenberg มากกว่า 30 องศา

 

แผลที่ผ่าตัดและการแทง trocar

            ใช้ intraumbilical incision ในแนวตั้งเพื่อความสวยงาม นิยม direct trocar insertion มากกว่าการใช้ Verres needle เพราะปลอดภัยกว่า ทั้งผู้ช่วยและผู้ผ่าตัดต่างก็ยกผนังหน้าท้องส่วนล่างบริเวณข้างๆ trocar ขึ้น ขณะแทงแพทย์ควรใช้นิ้วชี้แตะที่ trocar เพื่อกันไม่ให้แทงเข้าไปลึกเกินไป

            ในรายที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการแทง trocar โดนลำไส้ เช่นในรายที่เคยผ่าตัดมาหลายครั้งหรือมีประวัติการอักเสบในอุ้งเชิงกราน สามารถใช้กล้องส่องขนาดเล็ก 2 มม. หรือ 5 มม. แทงในแนว mid clavicular line ด้านซ้ายที่ระดับต่ำกว่าซี่โครงซี่สุดท้ายเล็กน้อย เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภยันตรายต่อลำไส้เล็กที่มีพังผืดมายึดติดกับผนังหน้าท้องใต้สะดือ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้แม้แต่การแทง trocar แบบ direct insertion หรือ การทำ open laparoscopy ควรใส่ท่อ orogastric หรือ nasogastric ก่อนเพื่อ decompress กระเพาะอาหาร 

 

การสร้าง pneumoperitoneum และ แทง ancillary ports

            หลังจากแน่ใจว่า trocar sleeve อยู่ในช่องท้องโดยมองเห็นลำไส้และ omentum ผ่านกล้องแล้วจึงต่อก๊าซเข้ากับ trocar sleeve และควบคุมความดันของ insufflator ไม่ให้เกิน 15 mmHg

            สำหรับการแทง ancillary ports นั้นกระทำโดยมองผ่านกล้องเพื่อหลีกเลี่ยงภยันตราย จำนวนของ port มีสองแบบ

1. two port set-up ใช้สำหรับการส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย โดยแทงที่ตำแหน่งแนวกลางลำตัวสูงจาก symphysis pubis สองนิ้วมือ


2. three port set-up ใช้สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง โดยแทงที่ตำแหน่งบริเวณสองข้างของท้องน้อย ให้อยู่ทางด้านข้างกว่าเส้นเลือด  inferior epigastric และนอกของด้านข้างของกล้ามเนื้อ rectus

 

เอกสารอ้างอิง

1. Goldberg JM, Falcone T, editors. Altas of endoscopic techniques in gynecology. 1^st edition. W.B. Saunders: London. 2000.37-43.