แนวทางการดูแลรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยไม่ตัดมดลูก
(Uterine-sparing management of uterine leiomyomas)
พญ.ปวีณา พังสุวรรณ
อ.พญ.อุบล แสงอนันต์
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma uterine, uterine leiomyomas orfibroids) คือเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง ที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูก เป็นเนื้องอกของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิง มักพบในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน พบ 20-25% ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และ 30-40% ในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี(1)
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หากมีอาการ มักเป็นอาการเลือดออกผิดปกติแบบประจำเดือนมามากหรือมานานกว่าปกติ อาจทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยที่ไม่สัมพันธ์กับรอบเดือน หรือมีอาการจากการที่ก้อนเนื้องอกมดลูกโตจนกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น อาการปัสสาวะบ่อย หรืออาการท้องผูก นอกจากนั้นยังอาจทำให้มีปัญหาในเรื่องการเจริญพันธุ์ได้(2)
การรักษาจะทำเมื่อผู้ป่วยมีอาการจากเนื้องอกมดลูก ซึ่งมีหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยา การผ่าตัด และการใช้รังสีร่วมรักษา (interventional radiology) วิธีการรักษาที่เป็นที่นิยม และเป็นการรักษาเด็ดขาด คือ การตัดมดลูก (hysterectomy) อย่างไรก็ตาม หากมีปัจจัยอื่นที่ทำให้ไม่สามารถตัดมดลูกได้ เช่น ความต้องการในการเก็บมดลูกเพื่อการตั้งครรภ์ในอนาคต จะมีการรักษาอื่นๆ ที่จะพิจารณาทำได้ดังนี้
ภาพรวมของการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก(3)
- การตรวจติดตามอาการ (Expectant management)
- การใช้ยา (Medical therapy)
- การผ่าตัด (Surgical management) ได้แก่ การตัดมดลูก (Hysterectomy), การตัดเนื้องอกมดลูก (Myomectomy), การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation), การสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myolysis) และ การอุดกั้นเส้นเลือด Uterine artery (Uterine artery occlusion)
- การใช้รังสีร่วมรักษา (Interventional radiology) ได้แก่ Uterine artery embolization และ MRI guided focus ultrasound
การตรวจติดตามอาการ (Expectant management)
ในรายที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ผู้ป่วยควรได้รับการยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจทางรังสี เช่น อัลตราซาวด์ อย่างน้อยหนึ่งครั้ง และควรมีการตรวจติดตามอาการด้วยการตรวจภายในเป็นระยะทุก 1 ปี หากก้อนโตเร็วหรือมีอาการเปลี่ยนแปลงควรได้รับการตรวจประเมินซ้ำ ในสตรีหลังหมดประจำเดือนที่ไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน เนื้องอกมดลูกมักมีขนาดเล็กลง หากมีเนื้องอกมดลูกเกิดขึ้นใหม่หรือโตขึ้น ควรพิจารณาตรวจเพื่อค้นหาภาวะอื่น
การรักษาด้วยยา (Medical therapy)
ปัจจุบันยังไม่มียาชนิดใดที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ให้ใช้ในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในระยะยาว มีเพียง GnRH agonist ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ชั่วคราวก่อนผ่าตัดเพื่อลดปริมาณการเสียเลือดจากเนื้องอกมดลูก ร่วมกับการเสริมธาตุเหล็ก ส่วนยาชนิดอื่นๆ จากการศึกษาที่ผ่านมายังไม่มีข้อมูลมากเพียงพอ และยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาค้นคว้าเพิ่มเติม(4)
ยาคุมกำเนิด (Contraceptive agents)
Combined oral contraceptive pill
ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มักใช้รักษาภาวะประจำเดือนมามากที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูก ช่วยลดอาการปวดประจำเดือน แต่ไม่ลดขนาดก้อนเนื้องอกมดลูก บางรายอาจทำให้ก้อนเนื้องอกมดลูกมีขนาดโตขึ้นได้ หากใช้ยา 3-6 เดือนแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการจากการที่ก้อนเนื้องอกมีขนาดโตขึ้น ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา
กลไกการรักษาเกิดจากการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูก
ข้อห้ามใช้ : โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ ไมเกรนที่มีออร่า โรคตับ โรคมะเร็งเต้านม
Progestins และ Levonorgestrel-releasing intrauterine system
ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมีผลต่อการเจริญเติบโตของเนื้องอกมดลูก ทั้งเพิ่มและลดขนาดเนื้องอก นอกจากนั้นยังลดประจำเดือนโดยการทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อด้วย การใช้โปรเจสตินแบบกินหรือฉีด ไม่สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ ส่วนการใช้ LNG-IUS พบว่าลดประจำเดือนมามากที่เกิดจากเนื้องอกมดลูกได้ แต่ไม่ลดขนาดก้อน และไม่ลดอาการที่เกิดจากเนื้องอกมดลูก ดังนั้น จากการศึกษาที่มียังไม่เพียงพอในการสนับสนุนการใช้โปรเจสตินและ LNG-IUS ในการรักษาเนื้องอกมดลูก เว้นแต่การใช้เพื่อการรักษาอาการประจำเดือนมามากเป็นหลัก
ผลข้างเคียง : น้ำหนักขึ้น สิว เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปวดท้องในรายที่ใส่ IUS ติดเชื้อในโพรงมดลูก
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ เลือดออกทางช่องคลอดไม่ทราบสาเหตุ มะเร็งเต้านม โรคตับ IUS ห้ามใช้ในรายที่เนื้องอกมดลูกเป็นชนิดที่อยู่ภายในโพรงมดลูก ติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในระยะ 3 เดือนที่ผ่านมา
GnRH agonists
Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRH agonists) เป็นยากลุ่มเดียวที่ได้รับการยอมรับว่าได้ผลดีที่สุดในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ออกฤทธิ์โดยกระตุ้น GnRH ในช่วงแรก จากนั้นทำให้เกิด desensitization และ downregulation ทำให้เกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadal state ทำให้ผู้ป่วยไม่มีประจำเดือน อาการเลือดจางจะดีขึ้น และขนาดมดลูกจะลดลงภายใน 3 เดือนหลังการรักษา
นิยมใช้ระยะสั้น 3-6 เดือนร่วมกับการให้ธาตุเหล็กเพื่อรักษาภาวะซีด และเพื่อลดขนาดก้อนมดลูกก่อนผ่าตัด หรือใช้บรรเทาอาการในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ไม่แนะนำให้ใช้ระยะยาว เนื่องจากผลข้างเคียงของยาที่เกิดจากภาวะขาดเอสโตรเจน โดยเฉพาะอาการกระดูกพรุน ซึ่งจะเกิดขึ้นหลังใช้ยาเกิน 12 เดือน หลังหยุดยา ผู้ป่วยจะกลับมามีประจำเดือน และขนาดมดลูกจะมีขนาดโตขึ้นเท่ากับก่อนรักษา
มีการศึกษาการใช้ GnRH agonist ระยะยาว ร่วมกับการให้ add-back therapy ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำ เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะขาดเอสโตรเจน
ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Leuprolide (Eligard, Enantone), Goserelin (Zoladex) และ Nafarelin (Synarel)
ขนาดยาที่ใช้
- Leuprolide 3.75 mg IM/SC ทุกเดือน หรือ 11.25 mg IM ทุก 3 months
- Goserelin 3.6 mg SC ทุกเดือน หรือ 10.6 mg SC ทุก 3 เดือน
- Nafarelin 200 mcg พ่นจมูกทั้ง 2 ข้าง วันละ 2 ครั้ง ในวันที่ 2-4 ของรอบเดือน
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
ผลข้างเคียง : อาการจากภาวะขาดเอสโตรเจน เช่น ร้อนวูบวาบ ปวดเมื่อย ช่องคลอดแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักขึ้น สิว อารมณ์ทางเพศลดลง ซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวน นอนไม่หลับ
GnRH antagonists
กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการทำงานของ GnRH โดยการแย่งจับกับ GnRH receptor โดยตรง จึงไม่มี อาการกำเริบในช่วงแรกเหมือนการใช้ยากลุ่ม GnRH agonist ทำให้ออกฤทธิ์เร็วกว่า และใช้ระยะเวลาในการรักษาสั้นกว่า สามารถลดขนาดมดลูกได้ภายใน 14-19 วัน
ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Cetrorelix (Cetrotide) และ Ganirelix (Orgalutran)
ขนาดยาที่ใช้ จากการศึกษาที่ผ่านมามีการใช้ขนาดยาที่หลากหลาย และไม่ตรงกัน ตัวอย่างเช่น
- Ganirelix 2 mg/d SC x 12 weeks
- Cetrorelix
- 3 mg SC ทุก 4 days จำนวน 4 dose
- 60 mg IM ในวันที่ 2 ของรอบเดือน และ 30-60 mg ในวันที่ 21 หรือ 28
- 5 mg SC วันละ 2 ครั้ง 2 วันแรกของรอบเดือน จากนั้น 0.8 mg วันละ 2 ครั้ง
ผลข้างเคียง : ไม่มีประจำเดือน อาการจากภาวะเอสโตรเจนต่ำ เช่น ร้อนวูบวาบ
ยาในกลุ่มนี้ที่มีขายในท้องตลาด จะมีขนาดยาน้อย (หลอดละ 0.25 mg) ซึ่งเป็นขนาดที่ใช้เพื่อกระตุ้นการตกไข่และเป็นรูปแบบฉีด ทำให้การใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในทางปฏิบัติยังทำได้ยาก
Progesterone receptor modulator
กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งไม่ให้โปรเจสตินจับกับ progesterone receptor ทำให้ไม่เกิดการตกไข่ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว ส่วนกลไกที่ช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูก เชื่อว่าเกิดจากการยับยั้งการแบ่งตัวระดับเซลล์ และการกระตุ้นให้เกิดเซลล์ตาย (apoptosis) ออกฤทธิ์เร็วกว่า GnRH agonist และผลข้างเคียงน้อยกว่า
ยากลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Ulipristal acetat (Ella), Mifepristone (RU486, Cytotec)
ขนาดยาที่ใช้
- Ulipristal acetate 5-10 mg/d นาน 12 สัปดาห์
- Mifepristone 5-50 mg/d นาน 3-6 เดือน
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคตับรุนแรง ไม่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว เลือดออกง่ายหรือใช้ยายับยั้งการแข็งตัวของเลือด
ผลข้างเคียง : ปวดท้อง มีเลือดออกทางช่องคลอด ตามทฤษฎีจะทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหากใช้ระยะยาว แต่จากการศึกษายังไม่พบ
SERM
กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เยื่อบุโพรงมดลูก และเต้านม แต่กระตุ้นฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เซลล์กระดูก จึงใช้รักษามะเร็งเต้านม และกระดูกพรุน สามารถลดขนาดก้อนเนื้องอกมดลูกได้ในสตรีหมดประจำเดือน อาจให้เดี่ยวๆ หรือให้ร่วมกับ GnRH agonis
ยากลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Raloxifene (Celvista)
ขนาดยาที่ใช้
- Raloxifene 60 mg/d นาน 3-6 เดือน
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคไต โรคตับ โรคหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตัน เลือดออกโพรงมดลูกไม่ทราบสาเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน : ร้อนวูบวาบ ตะคริว เพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน
Aromatase inhibitors
เซลล์กล้ามเนื้อมดลูกมีการแสดงออกของ aromatase P450 และมีการสังเคราะห์ estradiol เพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของตน ดังนั้น การให้ยา aromatase inhibitors จะลดการทำงานของ aromatase ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน และลดการเติบโตของเนื้องอกมดลูกได้ แต่ยังมีหลักฐานการศึกษาจำกัด
ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Letrozole (Femara) และ Anastrozol (Arimidex)
ขนาดยาที่ใช้
- Letrozole 2.5 mg/day for 12 weeks
- Anastrozol 1 mg/day for 12 weeks
ผลข้างเคียง เช่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ผมร่วง
Androgenic steroid
กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ยับยั้งการตกไข่ ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่ ยับยั้งการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ลดปริมาณประจำเดือนหรืออาจไม่มีประจำเดือน แต่ Danazol ไม่ลดขนาดก้อน ในขณะที่ Gestrinone ลดขนาดก้อนได้ และไม่มีผล withdraw effect หลังหยุดยา
ยาในกลุ่มนี้ที่มีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ Danazol (Ladogal, Anargil, Vabon, Glaritus, Beclazide) และ Gestrinone (Dimetriose)
ขนาดยาที่ใช้
- Danazol 200-800 mg/d นาน 3-6 เดือน
- Gestrinone 2.5 mg 2 ครั้ง/สัปดาห์ (เริ่มวันที่ 1 และ 3 ของรอบเดือน) นาน 6 เดือน
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคไต โรคตับ โรคหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตัน เลือดออกโพรงมดลูกไม่ทราบสาเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกกะปริดกะปรอย อาการของภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น เสียงแหบ ขนดก สิว ผิวมัน
การผ่าตัด (Surgical management)
Myomectomy
คือการตัดเนื้องอกมดลูกออกโดยยังเหลือตัวมดลูกไว้ เป็นทางเลือกหลักในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกมดลูกด้วยการผ่าตัดในรายที่ยังต้องการมีบุตร หรือไม่ต้องการตัดมดลูก
สามารถทำได้หลายทาง ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Abdominal myomectomy), การตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic myomectomy), การตัดผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก (Hysteroscopic myomectomy) และการตัดผ่านช่องคลอด (Vaginal myomectomy) การเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นกับชนิดของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกนั้นเป็นหลัก เช่น เนื้องอกชนิด intramural และ subserosal myoma จะผ่าตัดผ่านการเปิดหน้าท้องหรือผ่านกล้อง ส่วนเนื้องอกชนิด submucosal และ intramural myoma ที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก จะผ่าตัดผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก หากเนื้องอกมดลูกยื่นพ้นออกมาจากปากมดลูก (prolapsed submucous myoma) จะสามารถตัดเนื้องอกผ่านทางช่องคลอดได้
ข้อบ่งชี้ (Indication)
- เนื้องอกมดลูกที่มีอาการ ได้แก่ อาการเลือดออกผิดปกติ อาการปวดหน่วงท้องน้อย อาการจากก้อนกดเบียด เช่น ปัสสาวะบ่อย หรือท้องผูก
- สตรีที่มีเนื้องอกมดลูก โดยเฉพาะชนิดที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะบิดเบี้ยว ทำให้มีบุตรยาก (กรณีกำจัดสาเหตุอื่นของการมีบุตรยากไปแล้ว) (5)
ข้อห้าม (Contraindication)
- ไม่ต้องการมีบุตร
- ไม่สามารถแยกโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งมดลูกได้
- เป็นเนื้องอกมดลูกชนิดไม่มีอาการ ยกเว้น ภาวะมีบุตรยากที่หาสาเหตุอื่นไม่ได้
ข้อควรละเว้น (Relative contraindication)
- เนื้องอกมดลูกขนาดเล็กปริมาณมาก หรือขนาดใหญ่มาก คาดว่าการตัดออกจะทำให้เกิดช่องโหว่บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่สามารถเย็บซ่อมได้
- เนื้องอกมดลูกอยู่บริเวณเส้นเลือด uterine vessels หรือ broad ligament
ขั้นตอนการผ่าตัด
การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการเปิดหน้าท้อง (Abdominal myomectomy)
- เปิดแผลหน้าท้อง โดยนิยมเปิดแผลแบบ Pfannenstiel incision
- ชเมื่อเข้าสู่ช่องท้อง เลือกตำแหน่งที่จะกรีดมดลูก โดยคลำตำแหน่งของเนื้องอกมดลูกทั้งหมด อาจกรีดแนวตั้งหรือแนวนอนก็ได้ โดยมากนิยมกรีดแนวตั้ง เพื่อหลีกเลี่ยงการที่ฉีกขาดของรอยแผลไปบริเวณคอร์นูและเส้นเลือด uterine vessels เลือกกรีดตำแหน่งที่จะสามารถนำเนื้องอกมดลูกออกทั้งหมดได้ (ในกรณีที่มีหลายก้อน)
- ชกรีดมดลูกลึกไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) และเข้าสู่ pseudocapsule ของเนื้องอกมดลูก กรีดจนถึงชั้นบางๆ ใต้แคปซูล จะเป็นชั้นที่มีเลือดมาเลี้ยงเนื้องอกมดลูกน้อยที่สุด ให้แยกตัวเนื้องอกมดลูกออกจากกล้ามเนื้อมดลูก (enucleation) มีหลายเทคนิค โดยมากจะใช้ allis clamp จับขอบกล้ามเนื้อมดลูก และใช้ single tooth tenaculum หรือ towel clamp จับเนื้องอก ดึงแยกกันและแยกชั้นกล้ามเนื้อมดลูกกับตัวเนื้องอก ด้วย blunt technique
- หลังจากสามารถแยกเนื้องอกมดลูกออกมาจากกล้ามเนื้อมดลูกได้แล้ว จะทำการปิดช่องว่างบริเวณมดลูกที่ถูกกรีดไว้ โดยเย็บแยกชั้นกล้ามเนื้อ (myometrium) กับ ชั้น serosa หากกล้ามเนื้อมดลูกมีช่องว่างลึกกว่า 2 ซม. ให้เย็บ 2 ชั้น ใช้ Polyglactin (Vicryl) เบอร์ 0 เย็บกล้ามเนื้อมดลูก และใช้ Polydioxanon (PDS) เบอร์ 2-0 เย็บ serosa
ภาพที่ 1 ขั้นตอนการตัดเนื้องอกมดลูกทางหน้าท้อง
ดัดแปลงจากhttps://www.uptodate.com/contents/abdominal-myomectomy?source=see_link
การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการส่องกล้องในโพรงมดลูก (Hysteroscopic myomectomy)
- ส่องกล้องผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก
- การตัดเนื้องอกมดลูก มีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ wire loop resectoscope technique คือการใช้ อุปกรณ์ที่ปลายมีลักษณะเป็นวงลวด เข้าไปคล้องและตัดชิ้นเนื้ออกมาโดยไฟฟ้า และ morcellator technique คือการปั่นชิ้นเนื้อให้เป็นชิ้นเล็กๆ
การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal myomectomy)
- จับเนื้องอกมดลูกส่วนที่ยื่นออกมาด้วย towel clamp หรือ tenaculum ดึงออกมาในช่องคลอดให้พ้นจากปากมดลูก ระวังไม่ดึงแรงจนเกินไปอาจเกิดการฉีกขาดหรือมดลูกปลิ้นได้
- หากสามารถคลำขั้วได้ ให้หนีบขั้วทั้งหมดที่บริเวณฐาน ตัดและเย็บผูกด้วยไหมชนิดละลายช้า หากไม่สามารถคลำขั้วได้เนื่องจากฐานกว้างหรือเนื้องอกอยู่บริเวณคอปากมดลูก อาจทำการตัดปากมดลูกเพิ่มแบบ Duhrssen’s incision คือตัดบริเวณ 2, 6 และ 10 นาฬิกา
- หลังตัดปากมดลูก ให้ดึงเนื้องอกมดลูกออกมาในช่องคลอดเบาๆ จากนั้น ทำให้เนื้องอกมดลูกกลายเป็นชิ้นเล็กๆ โดยใช้มีดหรือกรรไกร จากนั้น ไล่จนคลำขั้วได้ แล้วหนีบ ตัดและเย็บผูก
- จากนั้นเย็บปิดรอยแผลบริเวณปากมดลูกด้วย Polyglactin (Vicryl) เบอร์ 0
ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
ภาวะแทรกซ้อนของการตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการเปิดหน้าท้องและผ่านการส่องกล้อง
ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทั่วไป เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ การติดเชื้อ และการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง
ภาวะแทรกซ้อนที่มีความจำเพาะและมีความสำคัญ ได้แก่
- การเสียเลือด ปริมาณการเสียเลือดจากการตัดเนื้องอกมดลูกเฉลี่ยประมาณ 200-800 มล. ขึ้นกับขนาด จำนวนของเนื้องอก และการทะลุเข้าในโพรงมดลูกระหว่างผ่าตัด
การลดการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด myomectomy มีหลายวิธี ทั้งการใช้ยา เช่น vasopressin epinephrine หรืออาจใช้วิธีการรัดเส้นเลือด uterine artery ชั่วคราวระหว่างผ่าตัด (Uterine artery tourniquet) ไม่แนะนำให้ GnRH agonist ก่อนการผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เนื่องจากทำให้ผ่าตัดยาก และเพิ่มโอกาสเป็นซ้ำ - การตัดมดลูก (hysterectomy) ซึ่งจะทำในกรณีที่การตัดเนื้องอกมดลูกออกทำให้เกิดช่องโหว่บริเวณกล้ามเนื้อขนาดใหญ่จนไม่สามารถเย็บซ่อมแซมได้ และการควบคุมภาวะเลือดออก การตัดเนื้องอกมดลูกทางหน้าท้อง มีความเสี่ยงของการต้องตัดมดลูกประมาณ 1-4%
- พังผืดในช่องท้อง (adhesion) สามารถเกิดได้ทั้งการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ความเสี่ยง ไม่แตกต่างกันในแต่ละวิธี ปัจจุบันมีการป้องกันโดยใช้ Anti-adhesive agents หลายชนิด
- มดลูกแตก (uterine rupture) ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป พบได้น้อย มักพบในช่วงคลอด แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37+0 – 38+6 สัปดาห์ในรายที่เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีช่องโหว่ที่กล้ามเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ หรือผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ในรายที่มีการทะลุเข้าไปในโพรงมดลูก(6)
ภาวะแทรกซ้อนของการตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก
ได้แก่ มดลูกทะลุ (พบไม่บ่อย) การบาดเจ็บบริเวณปากมดลูก การติดเชื้อในโพรงมดลูก พังผืด ในโพรงมดลูก (Intrauterine synechiae) และภาวะน้ำเกินหรือเกลือแร่ผิดปกติจากการใส่สารน้ำเพื่อถ่างขยายโพรงมดลูกปริมาณมากเกินไป ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง อาจทำให้เกิดน้ำท่วมปอด โซเดียมต่ำ สมองบวม และเสียชีวิตได้
ผลการรักษา (Outcome)
ผู้ป่วยที่ได้รับการตัดเนื้องอกมดลูกร้อยละ 80 จะทุเลาอาการ อัตราการกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกมดลูกที่ 5-10 ปีหลังผ่าตัด คิดเป็นร้อยละ 27-38 โดยจะเกิดในรายที่มีเนื้องอกมดลูกหลายก้อน ยังไม่ตั้งครรภ์หลังการผ่าตัด และในกลุ่มที่ได้รับยา GnRH agonists ก่อนผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีเพียงร้อยละ 18 ที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ในสตรีมีบุตรยากที่เคยมีเนื้องอกมดลูกในโพรงมดลูก หากได้รับการตัดเนื้องอกออกจะประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์มากขึ้น
Endometrial ablation
คือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก โดยผ่านการส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก และใช้อุปกรณ์เพื่อปล่อยพลังงาน เช่น bipolar radiofrequency (Novasure), cryotherapy (Her Option), หรือ microwave (Microwave Endometrial Ablation) เพื่อจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกออก โดยจะทำลายเยื่อบุถึงชั้นล่างสุด (basalis) ลึกประมาณ 4-6 มม. ซึ่ง ไม่ใช่การกำจัดเนื้องอกโดยตรง จึงนิยมทำร่วมกับการตัดเนื้องอกผ่านการส่องกล้องในโพรงมดลูก เลือกทำในรายที่มีอาการเลือดออกผิดปกติเป็นอาการหลัก มีขนาดเนื้องอกไม่โตมาก (ไม่เกิน 3 ซม.) เนื้องอกมดลูกเป็นชนิด submucosal หรือชนิด intramural ที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก และที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
ข้อบ่งห้าม ได้แก่ ตั้งครรภ์ สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ยังต้องการมีบุตร ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
ข้อควรละเว้นการรักษาด้วยวิธีนี้ ได้แก่ หมดประจำเดือนแล้ว มีความผิดปกติของโครงสร้างมดลูก มีความยาวในโพรงมดลูกมากกว่า 10-12 ซม. หรือ เยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก
ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ ผู้ป่วยร้อยละ 37-38 จะไม่มีประจำเดือนเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 1 ปี และร้อยละ 50 เมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5 ปี ในผู้ป่วยเหล่านี้ จะถูกตัดมดลูก ร้อยละ 14-19
การตั้งครรภ์หลังการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดได้น้อย แต่จะมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์สูง
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ มดลูกทะลุ เลือดออก เลือดคั่งในโพรงมดลูก และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
Myolysis
คือการสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยการทำให้เนื้องอกเกิด coagulation ด้วยความร้อน (thermomyolysis) หรือ ความเย็น (cryomyolysis) ทำโดยการผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง
การสลายเนื้องอกด้วยความร้อน (thermolysis) อาจใช้ laser หรือ bipolar radiofrequency electrical probe ซึ่งพลังงานจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนในเนื้อเยื่อ ทำให้เกิด coagulative necrosis และ devascularization ของเนื้อเยื่อ ซึ่งวิธีนี้จะไม่สามารถควบคุมพื้นที่ที่จะถูกความร้อนทำลายได้
การสลายเนื้องอกด้วยความเย็น (cryomyolysis) ใช้ probe ที่มีความเย็นมาก อุณหภูมิต่ำกว่าลบ 90 องศาเซลเซียส ทำให้เกิด ice ball ที่ปลาย probe ขนาด 3.5-5 ซม. เมื่อ probe ที่มีความเย็นมากสัมผัสกับเนื้องอกจะทำให้เกิด sclerohyaline degeneration วิธีนี้สามารถจำกัดเนื้อเยื่อที่จะถูกทำลายได้ โดยใช้อัลตราซาวด์ดูตำแหน่งของ ice ball
ผลการรักษา ขนาดก้อนจะเล็กลงครึ่งหนึ่งภายในะระยะเวลา 6 เดือน และสามารถลดอาการได้ แต่เนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย และไม่ได้ถูกซ่อมแซม อาจทำให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพังผืด และทำให้ผนังมดลูกบาง เสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกในการตั้งครรภ์ในอนาคต รวมถึง เกิดภาวะมีบุตรยากในภายหลัง วิธีนี้จึงไม่เป็นที่นิยม
Uterine artery occlusion
คือการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้องเพื่อเข้าไปอุดกั้นเส้นเลือด Uterine arteries ด้วยการใช้ clips หรือการจี้ (bipolar coagulation) เพื่อลดเลือดไปเลี้ยงมดลูก ทำให้ปริมาตรเนื้องอกมดลูกลดลง และลดปริมาณเลือดประจำเดือน
วิธีการ หลังจากส่องกล้องเข้าไปในช่องท้อง ให้เปิด anterior leaf ของ broad ligament เลาะไปจนถึงฐานจนเห็นตำแหน่งของท่อไต จากนั้นแยกเส้นเลือด uterine artery ออกมา อุดเส้นเลือด uterine artery ด้วย clips หรือจี้ด้วย bipolar coagulation และบริเวณที่เชื่อมต่อกันของเส้นเลือด uterine และ ovarian arteries ทำซ้ำอีกข้างหนึ่ง
ผลการรักษา สามารถลดปริมาตรมดลูกลงได้ ร้อยละ 46 และร้อยละ 90 ลดปริมาณเลือดประจำเดือนภายใน 6 เดือน
ร้อยละ 20 มีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 5 ปี และร้อยละ 10 ต้องได้รับการผ่าตัดหรือรักษาเพิ่มเติม ยังไม่มีข้อมูลการตั้งครรภ์ในอนาคต และภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว
วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมเนื่องจาก ผลการรักษาแย่กว่าเมื่อเทียบกับการตัดเนื้องอกมดลูกด้วยการส่องกล้อง ซึ่งต้องใช้ยาสลบและมีแผลผ่าตัดหน้าท้องเท่ากัน และเมื่อเทียบกับการทำ Uterine artery embolization วิธีการนี้ยุ่งยากกว่า
การใช้รังสีร่วมรักษา (Interventional radiology)
Uterine artery embolization (UAE)
คือ การใส่สายสวนเข้าไปในเส้นเลือด uterine arteries และปล่อยอนุภาคเล็กๆ เข้าไปเพื่ออุดกั้นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก หากทำเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จะเรียกว่า Uterine fibroid embolization (UFE)
วิธีการ
รังสีแพทย์จะแทงสายเข้าไปที่เส้นเลือดแดง radial artery ที่บริเวณข้อมือ หรือเส้นเลือด femoral artery ที่บริเวณขาหนีบ จากนั้นใส่สายเข้าไป เมื่อถึงระดับเส้นเลือด uterine artery จะทำการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ fluoroscopy guidance เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วปล่อย อนุภาคที่จะอุดกั้นเส้นเลือด จากนั้นจากภาพรังสีจะเห็นว่าเลือดหยุดไหล ทำ 2 ข้าง
ข้อบ่งชี้ เลือกทำการรักษาในรายที่มีอาการจากเนื้องอกมดลูก มีข้อห้ามในการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ต้องการเก็บมดลูกไว้โดยไม่คำนึงถึงความสามารถในการตั้งครรภ์ในอนาคต
ข้อบ่งห้าม ได้แก่ ตั้งครรภ์ ไม่แน่ใจการวินิจฉัย ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แพ้สารทึบรังสี
ข้อควรละเว้นการรักษา ได้แก่ เนื้องอกมดลูกชนิด submucosal ที่มีก้านเล็กหรือขนาดใหญ่อยู่ในโพรงมดลูก เนื่องจากอาจมีเศษชิ้นเนื้ออุดตันบริเวณปากมดลูก เกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ หรือในรายที่ต้องการมีบุตร ไม่แนะนำให้รักษาด้วยวิธีนี้
ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ
ร้อยละ 80-90 อาการจากเนื้องอกจะหายไป ปริมาตรมดลูกจะลดลงร้อยละ 40-70 ภายใน 1 ปี ร้อยละ 25 มีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 5 ปี ขึ้นกับขนาดและจำนวนของเนื้องอกมดลูกที่มีอยู่เดิม และในผู้ป่วยที่อายุน้อยมีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากกว่า
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายสวน เช่น ได้รับบาดเจ็บต่อเส้นเลือด เลือดออก เนื้อตายจากการขาดเลือด ติดเชื้อ มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และอาจมีการแพ้สารทึบรังสีหรืออนุภาคที่ใช้ นอกจากนั้นอาจเกิดภาวะ Postembolization syndrome (PES) ได้ ร้อยละ 2-3 จะมีเศษเนื้องอกหลุดเข้ามาอยู่ในโพรงมดลูก หากอุดกั้นปากมดลูกอาจทำให้เกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ อาจจำเป็นต้องได้รับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นส่วนเหล่านี้ออก ร้อยละ 1-2 เกิดภาวะรังไข่เสื่อมก่อนวัย พบในรายที่อายุมากกว่า 45 ปี
Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFU)
เป็นการสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดหนึ่ง โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ High-Intensity Focused Ultrasound (HI-FU) ทำลายเนื้อเยื่อโดยทำให้เกิดความร้อนสูง ใช้ร่วมกับการสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งจะช่วยในการกำหนดขอบเขตของอวัยวะที่จะทำลาย และควบคุมอุณหภูมิให้อยู่ในระดับที่ต้องการ
วิธีการ
คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ HI-FU จะเดินทางผ่านผนังหน้าท้องไปยังเนื้องอกมดลูกที่ต้องการ ทำให้เนื้องอกมดลูกเกิดความร้อนสูงในระดับวิกฤต (สูงกว่า 60 องศาเซลเซียส) และทำให้เกิดการเสียสภาพของโปรตีนและเกิดเนื้อตาย (coagulation necrosis) โดยไม่ทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อโดยรอบได้รับผลกระทบ
เลือกทำ ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีอาการ และยังต้องการเก็บมดลูกไว้ มีขนาดมดลูกไม่ใหญ่เกินไป (< 24 ซม.) และจำนวนไม่เกิน 6 ก้อน หากเนื้องอกมดลูกมีขนาดใหญ่มาก อาจพิจารณาให้ GnRH agonist ก่อน ตำแหน่ง เนื้องอกไม่ลึกกว่าผิวหนังเกิน 12 cm เนื้องอกควรอยู่ห่างจากตำแหน่งกระดูกอย่างน้อย 4 cm
ข้อบ่งห้าม ได้แก่ มีแผลเป็นบริเวณผนังหน้าท้องบริเวณอุ้งเชิงกราน มีข้อห้ามในการทำ MRI ไม่สามารถนอนคว่ำได้เป็นเวลานาน มีพยาธิสภาพอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ได้แก่ การติดเชื้อ เนื้องอก ชนิดอื่น มีโรคทางอายุรกรรมที่ทำให้เลือดออกง่าย หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และตั้งครรภ์
ผลการรักษา สามารถลดปริมาตรของเนื้องอกได้ประมาณ 37-40% อาการที่เกิดจากก้อนเนื้องอกจะหายทันที
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลำไส้ทะลุซึ่งพบได้น้อย การเกิด skin burn หรือ nerve damage ซึ่งมักเกิดในรายที่มีแผลเป็นหรือมีขนเยอะ จากข้อมูลที่มีปัจจุบันยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต
สรุป การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หากมีอาการและมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดมดลุกออกเป็นการรักษาที่ดีที่สุด แต่อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรหรือต้องการมีมดลูกอยู่ การรักษาด้วยวิธีต่างๆ ดังที่กล่าวมาก็จะเป็นทางเลือกหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็นการตัดเนื้องอกมดลูก การใช้รังสีร่วมรักษา หรือการใช้ยา แต่วิธีเหล่านี้ยังไม่มีวิธีใดที่ดีกว่าวิธีอื่นเป็นมาตรฐาน ทุกวิธีล้วนเป็นการรักษาชั่วคราวเพื่อประวิงเวลาในการมีบุตรหรือรอให้เข้าสู่วัยหมดประจำเดือน การใช้ยาในระยะยาวยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาพัฒนาต่อไป
เอกสารอ้างอิง
- Radmila Sparic, Ljiljana Mirkovic, Antonio Malvasi, and Andrea Tinelli. Epidemiology of Uterine Myomas: A Review. Int J Fertil Steril. 2016 Jan-Mar; 9(4): 424-435.
- Anne Zimmermann, David Bernuit, Christoph Gerlinger, Matthias Schaefers, and Katharina Geppert. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health. 2012; 12: 6.
- Elizabeth A Stewart (2017). Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). In Robert L Barbieri & Sandy J Falk (Eds.), Uptodate. Available from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-of-uterine-leiomyomas-fibroids#H10
- Mohamed Sabry, and Ayman Al-Hendy. Medical Treatment of Uterine Leiomyoma. Reprod Sci. 2012 Apr; 19(4): 339–353.
- Jayakrishnan K, Menon V, Nambiar D. Submucous fibroids and infertility: Effect of hysteroscopic myomectomy and factors influencing outcome. J Hum Repord Sci. 2013 Jan. 6(1):35-9.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol. 2013;121(4):908.
- William H Parker (2016). Laparoscopic myomectomy and other laparoscopic treatments for uterine leiomyomas (fibroids). In Tommaso Falcone & Sandy J Falk (Eds.), Uptodate. Available from https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-myomectomy-and-other-laparoscopic-treatments-for-uterine-leiomyomas-fibroids?source=see_link§ionName=Uterine%20artery%20occlusion&anchor=H432917#H432917
