Extern / Intern Corner

Assisted Breech Delivery

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

• เตรียมจัดท่าคลอด เช่นเดียวกับการคลอดปกติ
• เตรียม Piper forceps  สำหรับช่วยคลอดศีรษะ  aftercoming  head
• เตรียมเครื่องดมยาสลบ oxygen,  nitrous  oxide,  thiopenthal,  halothane
• เตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ  pudendal  nerve  block
• เตรียม  vaginal  retractor

2.  รายงานแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง

• ตามกุมารแพทย์มาเพื่อรับทารกแรกคลอดและดูแลรักษาทารกต่อไป
• ตามวิสัญญีแพทย์หรือรายงานไว้เพื่อให้ยาสลบในขณะคลอดบางกรณีเช่น ต้องช่วยคลอดด้วยคีมอย่างยาก  ติดหัว หรือทำการตัดปากมดลูก (Duhrsen  incision)  หรือการถ่างขยายปากมดลูกด้วย retractor  เป็นต้น

3.  เตรียมผู้คลอด

• พิจารณาเลือกผู้คลอดให้เหมาะสมกับการคลอดทางช่องคลอด ทบทวนประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประเมินสัดส่วนระหว่างเด็กกับช่องเชิงกราน
• จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า lithotomy ทำความสะอาด ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ
• ให้น้ำเกลือ และ  oxygen  mask  แก่มารดา
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ

4.  การให้ยาชา

• ทำ  pudendal  nerve block  และ  local infiltration บริเวณฝีเย็บ ซึ่งจำเป็นต้องตัด episiotomy ให้กว้างเพียงพอและทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

5.  การตรวจท่าและด้านของก้นทารก

โดยการตรวจภายในให้แน่ใจเมื่อปากมดลูกเปิดหมดแล้ว

6.  วิธีช่วยคลอด

• ให้ผู้คลอดเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูกจนกระทั่งก้นผ่านมายันใต้ pubic symphysis
• เมื่อก้นมาตุงที่ perineum จนบางแล้ว และคิดว่ามดลูกหดรัดตัวอีก 2-3 ครั้ง  ก้นก็จะคลอดพ้น  vulvar ring   ให้ตัด deep  mediolateral  episiotomy   เสมอ
• ให้มารดาเบ่งจนส่วนนำของทารกพ้น  vulva  ออกมาถึงระดับสะดือทารก  จึงให้เริ่มทำ  assisted  breech  delivery ผู้ทำคลอดอาจช่วยปัดหรือเขี่ยให้ส่วนของขาหรือเท้าเด็กพ้นปากช่องคลอดก็ได้โดยใช้มือปัดด้านในของข้อเข่า (popliteal  fossa) ให้ส่วนของต้นขาเด็กพลิกกางออก (external rotation and abduction of thigh)  และคอยระวังให้ด้านหลังเด็กอยู่ด้านบนหรือทางด้านหน้าของเชิงกรานของมารดาตลอดเวลา
• ขอผ้าโอบรอบสะโพกทารก  จับ  pelvis  ของทารกโดยให้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างทาบอยู่บนกระดูก  sacrum  และใช้นิ้วชี้วางบน  anterior  superior  iliac spine  นิ้วที่เหลืออ้อมไปทางด้านหน้าต้นขา  ระวังอย่าให้กดหน้าท้องเด็ก  เนื่องจากเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้องได้
• ดึงตัวเด็กลงมาตามแนวทางคลอดด้วยแรงสม่ำเสมอ  พร้อมกับหมุนให้สะโพกอยู่ในแนว  A-P  diameter  จนกระทั่งเห็น  scapula
• ทำคลอดไหล่ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง  ได้แก่  Cat’s paw,   Muller’s  method, Classical  หรือ  Lovset
• ปล่อยตัวทารกถ่วงไว้  1/2 – 1  นาทีก่อน  เพื่อให้ศีรษะทารกผ่านช่องเชิงกรานลงมาในช่องคลอด  จนเห็นชายผมบริเวณ  subocciput อยู่ใต้  pubic symphysis และให้ศีรษะอยู่ในแนว  A-P
• ช่วยเหลือคลอดศีรษะด้วยวิธี  Mauriceau-Smellie-Veit  หรือการช่วยคลอดด้วยคีม  Piper  โดยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit  นั้นให้ตัวเด็กทาบคร่อมอยู่บนฝ่ามือและท่อนแขนซ้ายของผู้ทำคลอด  ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้ายแตะที่บริเวณกระดูก maxilla เพื่อช่วยให้ศีรษะเด็กก้มลง  ส่วนมือขวาช่วยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหล่ทั้งสองข้างโดยคว่ำมือคร่อมจับหัวไหล่ ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่ที่ไหล่ขวาของเด็ก นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่ที่ไหล่ซ้าย นิ้วกลางเหยียดตรงเพื่อทาบกับกระดูกคอของเด็ก  และอาจช่วยกดบริเวณท้ายทอยให้ศีรษะเด็กก้มด้วย  ในรายที่ศีรษะเด็กยังไม่ก้มให้ดึงเด็กลงมาตรงๆ  ในแนวดิ่งส่วนท้ายทอยจะกดกับกระดูกหัวหน่าวทำให้เด็กศีรษะก้มได้  แล้วจึงดึงให้คลอดศีรษะต่อไป  ส่วนใหญ่ให้ออกแรงด้วยมือขวา  มือซ้ายพยายามก้มหน้าเด็กให้มากที่สุด จากนั้นค่อยๆยกตัวเด็กขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา
• ดูดมูกจากปากและจมูกทารกเมื่อคลอดผ่านพ้น perineum ออกมา
• ให้ผู้ช่วยทำการ clamp และตัดสายสะดือ
• ส่งทารกให้กุมารแพทย์ จากนั้นทำคลอดรกและเย็บแผลฝีเย็บต่อไป

ในกรณีเกิด  Extended arm คือแขนเด็กเหยียดขึ้นไปอยู่ข้างศีรษะ หรือเกิด Nuchal arm  คือ แขนเหยียดขึ้นข้างบน และข้อศอกงอพับเอาส่วนปลายแขนไปพาดไว้ที่ด้านหลังของคอเด็ก  วิธีการช่วยคลอดคือการใช้วิธีคลอดไหล่แบบ  Lovset maneuver   โดยอาศัยหลักการที่ว่าเมื่อไหล่เด็กเข้าสู่ช่องเชิงกราน  ไหล่หลังจะผ่านเข้าช่องเชิงกรานก่อนไหล่หน้า    ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดไหล่คือในขณะที่เห็นขอบล่างของกระดูกสะบักแล้ว ให้หมุนตัวเด็กไป  180 องศาพร้อมๆ กับดึงเด็กลงมาโดยให้หลังเด็กอยู่ทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเสมอ จากไหล่หลังซึ่งเดิมอยู่ต่ำกว่า  promontary of sacrum  จะกลับมาอยู่ทางด้านหน้า  ต่ำกว่าใต้  pubic symphysis  และคลอดออกมา  เมื่อไหล่คลอดออกมาแล้วให้หมุนเด็กกลับอีก 180 องศา ให้หลังเด็กผ่านทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเช่นเดิม แขนและข้อศอกที่พับอยู่ก็จะหลุดออกมาได้

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่รอให้คลอดเองจนถึงระดับสะดือ
• ไม่จับบริเวณสะโพกและต้นขาเด็กแต่บีบหน้าท้องเด็ก
• คลอดไหล่และแขนไม่ได้  หรือไม่ถูกวิธี
• ทำคลอดศีรษะเด็กก่อนเห็นชายผม

ภาพแสดงการช่วยคลอดศีรษะทารกท่าก้นด้วย Mauriceau-Smellie-Veit   สังเกตการทำให้ศีรษะทารกก้มโดยให้ผู้ช่วยกดบริเวณ suprapubic ร่วมกับแรงกดบริเวณ maxilla ทารก

Assisted Breech Delivery

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

• เตรียมจัดท่าคลอด เช่นเดียวกับการคลอดปกติ
• เตรียม Piper forceps  สำหรับช่วยคลอดศีรษะ  aftercoming  head
• เตรียมเครื่องดมยาสลบ oxygen,  nitrous  oxide,  thiopenthal,  halothane
• เตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ  pudendal  nerve  block
• เตรียม  vaginal  retractor

2.  รายงานแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง

• ตามกุมารแพทย์มาเพื่อรับทารกแรกคลอดและดูแลรักษาทารกต่อไป
• ตามวิสัญญีแพทย์หรือรายงานไว้เพื่อให้ยาสลบในขณะคลอดบางกรณีเช่น ต้องช่วยคลอดด้วยคีมอย่างยาก  ติดหัว หรือทำการตัดปากมดลูก (Duhrsen  incision)  หรือการถ่างขยายปากมดลูกด้วย retractor  เป็นต้น

3.  เตรียมผู้คลอด

• พิจารณาเลือกผู้คลอดให้เหมาะสมกับการคลอดทางช่องคลอด ทบทวนประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประเมินสัดส่วนระหว่างเด็กกับช่องเชิงกราน
• จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า lithotomy ทำความสะอาด ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ
• ให้น้ำเกลือ และ  oxygen  mask  แก่มารดา
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ

4.  การให้ยาชา

• ทำ  pudendal  nerve block  และ  local infiltration บริเวณฝีเย็บ ซึ่งจำเป็นต้องตัด episiotomy ให้กว้างเพียงพอและทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

5.  การตรวจท่าและด้านของก้นทารก

โดยการตรวจภายในให้แน่ใจเมื่อปากมดลูกเปิดหมดแล้ว

6.  วิธีช่วยคลอด

• ให้ผู้คลอดเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูกจนกระทั่งก้นผ่านมายันใต้ pubic symphysis
• เมื่อก้นมาตุงที่ perineum จนบางแล้ว และคิดว่ามดลูกหดรัดตัวอีก 2-3 ครั้ง  ก้นก็จะคลอดพ้น  vulvar ring   ให้ตัด deep  mediolateral  episiotomy   เสมอ
• ให้มารดาเบ่งจนส่วนนำของทารกพ้น  vulva  ออกมาถึงระดับสะดือทารก  จึงให้เริ่มทำ  assisted  breech  delivery ผู้ทำคลอดอาจช่วยปัดหรือเขี่ยให้ส่วนของขาหรือเท้าเด็กพ้นปากช่องคลอดก็ได้โดยใช้มือปัดด้านในของข้อเข่า (popliteal  fossa) ให้ส่วนของต้นขาเด็กพลิกกางออก (external rotation and abduction of thigh)  และคอยระวังให้ด้านหลังเด็กอยู่ด้านบนหรือทางด้านหน้าของเชิงกรานของมารดาตลอดเวลา
• ขอผ้าโอบรอบสะโพกทารก  จับ  pelvis  ของทารกโดยให้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างทาบอยู่บนกระดูก  sacrum  และใช้นิ้วชี้วางบน  anterior  superior  iliac spine  นิ้วที่เหลืออ้อมไปทางด้านหน้าต้นขา  ระวังอย่าให้กดหน้าท้องเด็ก  เนื่องจากเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้องได้
• ดึงตัวเด็กลงมาตามแนวทางคลอดด้วยแรงสม่ำเสมอ  พร้อมกับหมุนให้สะโพกอยู่ในแนว  A-P  diameter  จนกระทั่งเห็น  scapula
• ทำคลอดไหล่ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง  ได้แก่  Cat’s paw,   Muller’s  method, Classical  หรือ  Lovset
• ปล่อยตัวทารกถ่วงไว้  1/2 – 1  นาทีก่อน  เพื่อให้ศีรษะทารกผ่านช่องเชิงกรานลงมาในช่องคลอด  จนเห็นชายผมบริเวณ  subocciput อยู่ใต้  pubic symphysis และให้ศีรษะอยู่ในแนว  A-P
• ช่วยเหลือคลอดศีรษะด้วยวิธี  Mauriceau-Smellie-Veit  หรือการช่วยคลอดด้วยคีม  Piper  โดยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit  นั้นให้ตัวเด็กทาบคร่อมอยู่บนฝ่ามือและท่อนแขนซ้ายของผู้ทำคลอด  ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้ายแตะที่บริเวณกระดูก maxilla เพื่อช่วยให้ศีรษะเด็กก้มลง  ส่วนมือขวาช่วยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหล่ทั้งสองข้างโดยคว่ำมือคร่อมจับหัวไหล่ ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่ที่ไหล่ขวาของเด็ก นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่ที่ไหล่ซ้าย นิ้วกลางเหยียดตรงเพื่อทาบกับกระดูกคอของเด็ก  และอาจช่วยกดบริเวณท้ายทอยให้ศีรษะเด็กก้มด้วย  ในรายที่ศีรษะเด็กยังไม่ก้มให้ดึงเด็กลงมาตรงๆ  ในแนวดิ่งส่วนท้ายทอยจะกดกับกระดูกหัวหน่าวทำให้เด็กศีรษะก้มได้  แล้วจึงดึงให้คลอดศีรษะต่อไป  ส่วนใหญ่ให้ออกแรงด้วยมือขวา  มือซ้ายพยายามก้มหน้าเด็กให้มากที่สุด จากนั้นค่อยๆยกตัวเด็กขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา
• ดูดมูกจากปากและจมูกทารกเมื่อคลอดผ่านพ้น perineum ออกมา
• ให้ผู้ช่วยทำการ clamp และตัดสายสะดือ
• ส่งทารกให้กุมารแพทย์ จากนั้นทำคลอดรกและเย็บแผลฝีเย็บต่อไป

ในกรณีเกิด  Extended arm คือแขนเด็กเหยียดขึ้นไปอยู่ข้างศีรษะ หรือเกิด Nuchal arm  คือ แขนเหยียดขึ้นข้างบน และข้อศอกงอพับเอาส่วนปลายแขนไปพาดไว้ที่ด้านหลังของคอเด็ก  วิธีการช่วยคลอดคือการใช้วิธีคลอดไหล่แบบ  Lovset maneuver   โดยอาศัยหลักการที่ว่าเมื่อไหล่เด็กเข้าสู่ช่องเชิงกราน  ไหล่หลังจะผ่านเข้าช่องเชิงกรานก่อนไหล่หน้า    ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดไหล่คือในขณะที่เห็นขอบล่างของกระดูกสะบักแล้ว ให้หมุนตัวเด็กไป  180 องศาพร้อมๆ กับดึงเด็กลงมาโดยให้หลังเด็กอยู่ทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเสมอ จากไหล่หลังซึ่งเดิมอยู่ต่ำกว่า  promontary of sacrum  จะกลับมาอยู่ทางด้านหน้า  ต่ำกว่าใต้  pubic symphysis  และคลอดออกมา  เมื่อไหล่คลอดออกมาแล้วให้หมุนเด็กกลับอีก 180 องศา ให้หลังเด็กผ่านทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเช่นเดิม แขนและข้อศอกที่พับอยู่ก็จะหลุดออกมาได้

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่รอให้คลอดเองจนถึงระดับสะดือ
• ไม่จับบริเวณสะโพกและต้นขาเด็กแต่บีบหน้าท้องเด็ก
• คลอดไหล่และแขนไม่ได้  หรือไม่ถูกวิธี
• ทำคลอดศีรษะเด็กก่อนเห็นชายผม

ภาพแสดงการช่วยคลอดศีรษะทารกท่าก้นด้วย Mauriceau-Smellie-Veit   สังเกตการทำให้ศีรษะทารกก้มโดยให้ผู้ช่วยกดบริเวณ suprapubic ร่วมกับแรงกดบริเวณ maxilla ทารก

Low Forceps Extraction

ACOG (1988) แบ่งชนิดการคลอดด้วยคีมออกเป็น

1.  Outlet Forceps คือการช่วยคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงมาต่ำถึงบริเวณฝีเย็บและสามารถมองเห็นศีรษะทารกได้โดยไม่ต้องแหวก labia  แนว sagittal suture ต้องอยู่ในแนวตรงหน้าหลัง ( A-P ) หรือเอียงไปจากแนวกลางไปด้านซ้ายหรือขวาได้แต่ไม่เกิน 45 องศา

2. Low Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะเด็กลงมาถึงระดับ +2 หรือต่ำกว่า แบ่งเป็นศีรษะเอียงทำมุมน้อยกว่า 45 องศา และเอียงมากกว่า 45 องศา

3. Mid Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged head) แต่ยังอยู่สูงกว่า +2 สำหรับ high forceps คือการคลอดด้วยคีมในรายที่ศีรษะยังไม่ลงสู่ช่องเชิงกราน (unengaged head) ซึ่งไม่มีที่ใช้แล้วในสูติศาสตร์ปัจจุบัน

ขั้นตอนการทำคลอดด้วยคีมแบบ Low Forceps

1. เตรียมผู้ป่วย อธิบายเหตุผล และขั้นตอนในการทำคลอดด้วยคีม

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า  dorsal lithotomy ก้นชิดขอบเตียง
• ทำความสะอาด perineum ทาน้ำยาฆ่าเชื้อ ปูผ้าปราศจากเชื้อ
• สวนปัสสาวะออกให้หมดและถ้าตรวจพบว่ามีอุจจาระอยู่ rectum ควรรีดเอาอุจจาระออกให้มากที่สุด และทำความสะอาดอีกครั้ง
• ให้สารน้ำโดยเปิดเส้นเลือดดำไว้
•  เช็ค  condition to be fulfilled  คือ
  • เชิงกรานไม่แคบ (adequate pelvis) ไม่มี  CPD
  • ทารกเป็นท่าศีรษะ (vertex)  และศีรษะทารกลงสู่อุ้งเชิงกรานแล้ว (engaged head)
  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (full dilation)
  • ต้องทราบ  position  และ  station  ของศีรษะทารกอย่างถูกต้อง
  • ไม่มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่จะขัดขวางการคลอด
  • ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (ruptured membrane)
  • กระเพาะปัสสาวะและ rectum  ว่างเปล่า
  • ต้องให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม และพอเพียงในกรณีที่จะช่วยคลอดด้วยคีม เช่น pudendal nerve block  หรือ epidural  nerve block
  • สูติแพทย์ต้องมีความรู้ความชำนาญในการคลอดด้วยคีม และสามารถแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

2. ตรวจภายใน   ดูท่าของศีรษะทารก

• คลำหา sagittal suture ให้อยู่ในแนวหน้าหลังและตรงกลาง, posterior fontanelle อยู่ด้านหน้าใต้ pubic symphysis และระดับศีรษะลงต่ำกว่า +2

3. ให้ยาชาระงับความรู้สึก โดยทำ pudendal nerve block หรือ epidural anesthesia หรืออาจใช้ general anesthesia ในรายที่จำเป็น ทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

4.  การใส่คีม (application of blades)

• orientation of blades  คือการจัดคีมที่ล็อคเข้าด้วยกันแล้ว ถือตามแนวราบไว้ที่ปากช่องคลอด โดยให้ pelvic curve หงายขึ้น, cephalic curve ขนานกับ sagittal suture  หรือใบหูทั้งสองข้างของทารก, transverse process อยู่ในแนวราบ
• lubrication of forceps
• แยกคีมทั้งสองข้างออกจากกัน ใส่ blade ซ้ายก่อน โดยจับคีมด้วยมือซ้าย เช่นเดียวกับจับปากกา คือจับด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ ให้ blade ห้อยลงตรงๆ
• บอกผู้ป่วยว่ากำลังจะใส่คีมเพื่อไม่ให้ดิ้นหรือขยับ ใส่คีมในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ใช้นิ้วมือขวานวดบริเวณ  perineum  และสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาเข้าไปในช่องคลอด ค่อยๆ สอดคีมข้างซ้ายเข้าไปในช่องคลอดตรงตำแหน่ง 5 นาฬิกา โดยให้คีมอยู่ระหว่างนิ้วมือด้านขวาและศีรษะทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือข้างขวาค่อยๆ ดันขอบล่างของ  pelvic curve (heel) ให้คีมค่อยๆ เลื่อนเข้าไปด้านใน ซึ่งขณะที่คีมเคลื่อนเข้าไปด้ามคีมจะค่อยๆ ลดระดับต่ำลง มือซ้ายที่ปลายด้ามคีมจึงใช้เพียงเพื่อพยุง หรือดันเพียงเบาๆ เท่านั้น  การดัน blades  ที่ถูกต้องมักไม่ต้องใช้แรงมาก ถ้าต้องออกแรงมาก พึงตระหนักว่าทิศทางการใส่คงผิดพลาด  และอาจเกิดอันตรายและการบาดเจ็บต่อทารกได้ ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ คีมจะอยู่ในแนว occipitomental (OM) เมื่ออยู่ในตำแหน่งเหมาะสมให้ปล่อยคีมและให้ผู้ช่วยถือด้ามคีมไว้
• ใส่คีมข้างขวาเช่นเดียวกับคีมข้างซ้าย  แต่สลับมือกัน โดยสอดคีมที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา ถ้าสอด  blade ถูกต้องตาม  cephalic  และ pelvic application แล้วเมื่อสอดคีมด้านขวาลงมาจะล็อคเข้ากับด้านซ้ายได้พอดี หรือได้หลังจากการจัดเล็กน้อย  ถ้าล็อคไม่ได้ควรจะถอด blade  ออก แล้วใส่ใหม่
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจเด็ก ถ้าเสียงหัวใจผิดปกติ แสดงว่าคีมอาจจะจับสายสะดือเข้าไปด้วย  ควรถอดคีมออกแล้วสอดใหม่  หรือช่วยคลอดทารกโดยเร็ว

5. การตรวจสอบว่าคีมอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง (check for proper application) เป็นสิ่งที่สำคัญต้องกระทำก่อนการดึงหรือหมุนคีม ตำแหน่งของคีมที่ถูกต้องคือ

• sagittal suture อยู่ตรงกลางและขนานกับ blade ทั้งสองตลอดความยาว
• posterior fontanelle อยู่กึ่งกลางระหว่าง blade โดยอยู่เหนือระดับของ shank ประมาณ 1 FB ถ้า posterior fontanelle อยู่สูงกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มไม่ดี หรือถ้าต่ำกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มมากเกินไป
• คลำช่องของคีมที่มี fenestration ได้เพียงปลายนิ้วถ้าคลำได้มากเกินไปแสดงว่า blade จับได้ไม่ลึกพอ  เวลาดึงคีมอาจหลุดได้

6.  การดึงคีม

• ควรใช้ผ้า gauze หรือสำลีดันแทรกระหว่างคีมเพื่อไม่ให้คีมบีบศีรษะทารกมากเกินไป
• Trial  traction  เพื่อทดสอบว่าคีมจับศีรษะทารกแน่นหรือไม่  โดยการดึงเบาๆ  ขณะดึงใช้นิ้วชี้เหยียดไปแตะที่ศีรษะทารกดูว่าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ ถ้าศีรษะเคลื่อนลงมาได้ให้ดึงต่อไปได้และฟังเสียงหัวใจทารกหลังการดึง
• นั่งในท่าที่ถนัดเพื่อจะออกแรงดึงได้ดี  จับ handle  ดึงในแนวลงล่าง  โดยมือข้างหนึ่งออกแรงดึงในแนวดิ่งลง และมืออีกข้างหนึ่งดึงในแนวราบ เพื่อให้ผลของแรงลัพธ์พุ่งไปตามแนวของ pelvic  axis  โดยใช้มือขวาจับ handle ในลักษณะหงายมือให้ handle และ transverse  process อยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  และมือซ้ายจับ  shank  เหนือ transverse  process  จากด้านบน  มือขวาออกแรงดึงมาทางด้านหน้าตรงๆ และมือซ้ายออกแรงดึงลงล่าง ตั้งฉากกับแนวราบ  ขณะดึงควรงอข้อศอกออกแรงเฉพาะกล้ามเนื้อ biceps ควรออกแรงดึงเหมือนการหดรัดตัวของมดลูก คือค่อยๆ เพิ่มแรงดึงจนเต็มที่แล้วหน่วงไว้ ถ้าดึงพร้อมแรงหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยให้คลอดง่ายขึ้นแต่ไม่จำเป็นเสมอไปใช้แรงดึงน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ควรหมุนหรือโยกคีมเวลาดึง
• หลังการดึงแต่ละครั้ง ปล่อยคีมให้หลวม แต่ไม่ควรแยกด้ามเพราะสายสะดือจะหลุดไปอยู่ระหว่าง  blade  ได้

7.  การตัดฝีเย็บ

• เมื่อศีรษะทารกตุงฝีเย็บแล้ว  จะตัดฝีเย็บ (ซึ่งการตัดฝีเย็บนี้จะทำตั้งแต่ก่อนใส่คีมก็ได้) โดยจะตัด medianหรือ  mediolateral  ก็ได้กะให้กว้างเพียงพอ  โดยใช้มือข้างที่ถนัดจับกรรไกร  ถ้าตัด  median  ระวังอย่าให้ถูก  rectum

8. การถอดคีม (Removal of forceps)

• เมื่อ  subocciput  มายันใต้  pubic symphysis  แล้วให้เปลี่ยนทิศทางการดึงโดยดึงขึ้นจนกระทั่งเห็นรอยต่อระหว่างหน้าผากและเส้นผมทารก  จึงถอดคีม
• ปลด  blade ของ forceps ที่ล็อคไว้ออกจากกัน
• ถอดคีมด้านขวาก่อน โดยดึงคีมปาดไปทางด้านหน้าขาซ้ายของมารดา แล้วถอดคีมซ้ายในทำนองเดียวกัน  หรืออาจจะคลอดศีรษะทารกออกมาพร้อมกับ  blade  ก็ได้  ซึ่งมีข้อดีคือ  สามารถควบคุมการเคลื่อนของศีรษะทารกได้  แต่จะมีการฉีกขาดของช่องทางคลอดและฝีเย็บได้มากกว่าขณะถอดคีมนี้บอกให้ผู้คลอดทราบว่าศีรษะเด็กคลอดแล้วผู้คลอดไม่ต้องเบ่ง

9.  ทำคลอดศีรษะ ไหล่ ลำตัว และรก เช่นเดียวกับการคลอดปกติ

10. ตรวจช่องทางคลอด  ปากมดลูกโดยใช้  anterior  และ  posterior  retractor  ช่วยถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นปากมดลูกชัดเจน  แล้วใช้  ovum forceps  หรือ  sponge holder  จับปากมดลูก  ตรวจไล่ดูตั้งแต่  anterior  lip  ด้านข้างและ  posterior  lip  จนครบวง จนแน่ใจว่าไม่มีการฉีกขาดมาก  และมี  active  bleeding  ถ้าฉีกขาดมากหรือฉีกขาดโดนเส้นเลือด ( cervical  branch of uterine vessels )  ให้เย็บซ่อมแซมด้วย  chromic  catgut  เบอร์  1 หรือ 0  แบบ   figure  of  eight  เพื่อห้ามเลือด แล้วเย็บซ่อมฝีเย็บตามปกติ

11. ติดตามดูแลหลังคลอด ว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เช่น ปัสสาวะไม่ออก หรือ ติดเชื้อ เป็นต้น

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be fulfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ  เช่น ตรวจท่าของเด็ก, ปากมดลูกเปิดหมดหรือไม่, A-P suture, bladder  empty  หรือไม่
• ใส่  blade ไม่ได้ หรือล๊อคไม่ได้
• ดึงศีรษะไม่ออก
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
• มีภยันตรายที่ร้ายแรงต่อแม่และเด็กขณะนั้น

ภาพแสดงการทำ forcep extraction

Low Forceps Extraction

ACOG (1988) แบ่งชนิดการคลอดด้วยคีมออกเป็น

1.  Outlet Forceps คือการช่วยคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงมาต่ำถึงบริเวณฝีเย็บและสามารถมองเห็นศีรษะทารกได้โดยไม่ต้องแหวก labia  แนว sagittal suture ต้องอยู่ในแนวตรงหน้าหลัง ( A-P ) หรือเอียงไปจากแนวกลางไปด้านซ้ายหรือขวาได้แต่ไม่เกิน 45 องศา

2. Low Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะเด็กลงมาถึงระดับ +2 หรือต่ำกว่า แบ่งเป็นศีรษะเอียงทำมุมน้อยกว่า 45 องศา และเอียงมากกว่า 45 องศา

3. Mid Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged head) แต่ยังอยู่สูงกว่า +2 สำหรับ high forceps คือการคลอดด้วยคีมในรายที่ศีรษะยังไม่ลงสู่ช่องเชิงกราน (unengaged head) ซึ่งไม่มีที่ใช้แล้วในสูติศาสตร์ปัจจุบัน

ขั้นตอนการทำคลอดด้วยคีมแบบ Low Forceps

1. เตรียมผู้ป่วย อธิบายเหตุผล และขั้นตอนในการทำคลอดด้วยคีม

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า  dorsal lithotomy ก้นชิดขอบเตียง
• ทำความสะอาด perineum ทาน้ำยาฆ่าเชื้อ ปูผ้าปราศจากเชื้อ
• สวนปัสสาวะออกให้หมดและถ้าตรวจพบว่ามีอุจจาระอยู่ rectum ควรรีดเอาอุจจาระออกให้มากที่สุด และทำความสะอาดอีกครั้ง
• ให้สารน้ำโดยเปิดเส้นเลือดดำไว้
•  เช็ค  condition to be fulfilled  คือ
  • เชิงกรานไม่แคบ (adequate pelvis) ไม่มี  CPD
  • ทารกเป็นท่าศีรษะ (vertex)  และศีรษะทารกลงสู่อุ้งเชิงกรานแล้ว (engaged head)
  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (full dilation)
  • ต้องทราบ  position  และ  station  ของศีรษะทารกอย่างถูกต้อง
  • ไม่มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่จะขัดขวางการคลอด
  • ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (ruptured membrane)
  • กระเพาะปัสสาวะและ rectum  ว่างเปล่า
  • ต้องให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม และพอเพียงในกรณีที่จะช่วยคลอดด้วยคีม เช่น pudendal nerve block  หรือ epidural  nerve block
  • สูติแพทย์ต้องมีความรู้ความชำนาญในการคลอดด้วยคีม และสามารถแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

2. ตรวจภายใน   ดูท่าของศีรษะทารก

• คลำหา sagittal suture ให้อยู่ในแนวหน้าหลังและตรงกลาง, posterior fontanelle อยู่ด้านหน้าใต้ pubic symphysis และระดับศีรษะลงต่ำกว่า +2

3. ให้ยาชาระงับความรู้สึก โดยทำ pudendal nerve block หรือ epidural anesthesia หรืออาจใช้ general anesthesia ในรายที่จำเป็น ทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

4.  การใส่คีม (application of blades)

• orientation of blades  คือการจัดคีมที่ล็อคเข้าด้วยกันแล้ว ถือตามแนวราบไว้ที่ปากช่องคลอด โดยให้ pelvic curve หงายขึ้น, cephalic curve ขนานกับ sagittal suture  หรือใบหูทั้งสองข้างของทารก, transverse process อยู่ในแนวราบ
• lubrication of forceps
• แยกคีมทั้งสองข้างออกจากกัน ใส่ blade ซ้ายก่อน โดยจับคีมด้วยมือซ้าย เช่นเดียวกับจับปากกา คือจับด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ ให้ blade ห้อยลงตรงๆ
• บอกผู้ป่วยว่ากำลังจะใส่คีมเพื่อไม่ให้ดิ้นหรือขยับ ใส่คีมในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ใช้นิ้วมือขวานวดบริเวณ  perineum  และสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาเข้าไปในช่องคลอด ค่อยๆ สอดคีมข้างซ้ายเข้าไปในช่องคลอดตรงตำแหน่ง 5 นาฬิกา โดยให้คีมอยู่ระหว่างนิ้วมือด้านขวาและศีรษะทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือข้างขวาค่อยๆ ดันขอบล่างของ  pelvic curve (heel) ให้คีมค่อยๆ เลื่อนเข้าไปด้านใน ซึ่งขณะที่คีมเคลื่อนเข้าไปด้ามคีมจะค่อยๆ ลดระดับต่ำลง มือซ้ายที่ปลายด้ามคีมจึงใช้เพียงเพื่อพยุง หรือดันเพียงเบาๆ เท่านั้น  การดัน blades  ที่ถูกต้องมักไม่ต้องใช้แรงมาก ถ้าต้องออกแรงมาก พึงตระหนักว่าทิศทางการใส่คงผิดพลาด  และอาจเกิดอันตรายและการบาดเจ็บต่อทารกได้ ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ คีมจะอยู่ในแนว occipitomental (OM) เมื่ออยู่ในตำแหน่งเหมาะสมให้ปล่อยคีมและให้ผู้ช่วยถือด้ามคีมไว้
• ใส่คีมข้างขวาเช่นเดียวกับคีมข้างซ้าย  แต่สลับมือกัน โดยสอดคีมที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา ถ้าสอด  blade ถูกต้องตาม  cephalic  และ pelvic application แล้วเมื่อสอดคีมด้านขวาลงมาจะล็อคเข้ากับด้านซ้ายได้พอดี หรือได้หลังจากการจัดเล็กน้อย  ถ้าล็อคไม่ได้ควรจะถอด blade  ออก แล้วใส่ใหม่
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจเด็ก ถ้าเสียงหัวใจผิดปกติ แสดงว่าคีมอาจจะจับสายสะดือเข้าไปด้วย  ควรถอดคีมออกแล้วสอดใหม่  หรือช่วยคลอดทารกโดยเร็ว

5. การตรวจสอบว่าคีมอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง (check for proper application) เป็นสิ่งที่สำคัญต้องกระทำก่อนการดึงหรือหมุนคีม ตำแหน่งของคีมที่ถูกต้องคือ

• sagittal suture อยู่ตรงกลางและขนานกับ blade ทั้งสองตลอดความยาว
• posterior fontanelle อยู่กึ่งกลางระหว่าง blade โดยอยู่เหนือระดับของ shank ประมาณ 1 FB ถ้า posterior fontanelle อยู่สูงกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มไม่ดี หรือถ้าต่ำกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มมากเกินไป
• คลำช่องของคีมที่มี fenestration ได้เพียงปลายนิ้วถ้าคลำได้มากเกินไปแสดงว่า blade จับได้ไม่ลึกพอ  เวลาดึงคีมอาจหลุดได้

6.  การดึงคีม

• ควรใช้ผ้า gauze หรือสำลีดันแทรกระหว่างคีมเพื่อไม่ให้คีมบีบศีรษะทารกมากเกินไป
• Trial  traction  เพื่อทดสอบว่าคีมจับศีรษะทารกแน่นหรือไม่  โดยการดึงเบาๆ  ขณะดึงใช้นิ้วชี้เหยียดไปแตะที่ศีรษะทารกดูว่าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ ถ้าศีรษะเคลื่อนลงมาได้ให้ดึงต่อไปได้และฟังเสียงหัวใจทารกหลังการดึง
• นั่งในท่าที่ถนัดเพื่อจะออกแรงดึงได้ดี  จับ handle  ดึงในแนวลงล่าง  โดยมือข้างหนึ่งออกแรงดึงในแนวดิ่งลง และมืออีกข้างหนึ่งดึงในแนวราบ เพื่อให้ผลของแรงลัพธ์พุ่งไปตามแนวของ pelvic  axis  โดยใช้มือขวาจับ handle ในลักษณะหงายมือให้ handle และ transverse  process อยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  และมือซ้ายจับ  shank  เหนือ transverse  process  จากด้านบน  มือขวาออกแรงดึงมาทางด้านหน้าตรงๆ และมือซ้ายออกแรงดึงลงล่าง ตั้งฉากกับแนวราบ  ขณะดึงควรงอข้อศอกออกแรงเฉพาะกล้ามเนื้อ biceps ควรออกแรงดึงเหมือนการหดรัดตัวของมดลูก คือค่อยๆ เพิ่มแรงดึงจนเต็มที่แล้วหน่วงไว้ ถ้าดึงพร้อมแรงหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยให้คลอดง่ายขึ้นแต่ไม่จำเป็นเสมอไปใช้แรงดึงน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ควรหมุนหรือโยกคีมเวลาดึง
• หลังการดึงแต่ละครั้ง ปล่อยคีมให้หลวม แต่ไม่ควรแยกด้ามเพราะสายสะดือจะหลุดไปอยู่ระหว่าง  blade  ได้

7.  การตัดฝีเย็บ

• เมื่อศีรษะทารกตุงฝีเย็บแล้ว  จะตัดฝีเย็บ (ซึ่งการตัดฝีเย็บนี้จะทำตั้งแต่ก่อนใส่คีมก็ได้) โดยจะตัด medianหรือ  mediolateral  ก็ได้กะให้กว้างเพียงพอ  โดยใช้มือข้างที่ถนัดจับกรรไกร  ถ้าตัด  median  ระวังอย่าให้ถูก  rectum

8. การถอดคีม (Removal of forceps)

• เมื่อ  subocciput  มายันใต้  pubic symphysis  แล้วให้เปลี่ยนทิศทางการดึงโดยดึงขึ้นจนกระทั่งเห็นรอยต่อระหว่างหน้าผากและเส้นผมทารก  จึงถอดคีม
• ปลด  blade ของ forceps ที่ล็อคไว้ออกจากกัน
• ถอดคีมด้านขวาก่อน โดยดึงคีมปาดไปทางด้านหน้าขาซ้ายของมารดา แล้วถอดคีมซ้ายในทำนองเดียวกัน  หรืออาจจะคลอดศีรษะทารกออกมาพร้อมกับ  blade  ก็ได้  ซึ่งมีข้อดีคือ  สามารถควบคุมการเคลื่อนของศีรษะทารกได้  แต่จะมีการฉีกขาดของช่องทางคลอดและฝีเย็บได้มากกว่าขณะถอดคีมนี้บอกให้ผู้คลอดทราบว่าศีรษะเด็กคลอดแล้วผู้คลอดไม่ต้องเบ่ง

9.  ทำคลอดศีรษะ ไหล่ ลำตัว และรก เช่นเดียวกับการคลอดปกติ

10. ตรวจช่องทางคลอด  ปากมดลูกโดยใช้  anterior  และ  posterior  retractor  ช่วยถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นปากมดลูกชัดเจน  แล้วใช้  ovum forceps  หรือ  sponge holder  จับปากมดลูก  ตรวจไล่ดูตั้งแต่  anterior  lip  ด้านข้างและ  posterior  lip  จนครบวง จนแน่ใจว่าไม่มีการฉีกขาดมาก  และมี  active  bleeding  ถ้าฉีกขาดมากหรือฉีกขาดโดนเส้นเลือด ( cervical  branch of uterine vessels )  ให้เย็บซ่อมแซมด้วย  chromic  catgut  เบอร์  1 หรือ 0  แบบ   figure  of  eight  เพื่อห้ามเลือด แล้วเย็บซ่อมฝีเย็บตามปกติ

11. ติดตามดูแลหลังคลอด ว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เช่น ปัสสาวะไม่ออก หรือ ติดเชื้อ เป็นต้น

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be fulfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ  เช่น ตรวจท่าของเด็ก, ปากมดลูกเปิดหมดหรือไม่, A-P suture, bladder  empty  หรือไม่
• ใส่  blade ไม่ได้ หรือล๊อคไม่ได้
• ดึงศีรษะไม่ออก
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
• มีภยันตรายที่ร้ายแรงต่อแม่และเด็กขณะนั้น

ภาพแสดงการทำ forcep extraction