การล้วงรก (Manual removal of placenta)

1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์

 

·        ถุงมือยาวถึงข้อศอกปราศจากเชื้อ 2  คู่  เสื้อคลุมและผ้าช่องสะอาดปราศจากเชื้อ

·        อุปกรณ์สำหรับ  general anesthesia, endotracheal tube,  oxygen, nitrous  oxide, halothane

·        เตรียมเลือดเต็มส่วน (whole blood) อย่างน้อย  2  ยูนิต  และเตรียมพร้อมที่จะให้ได้ทันที

2.  เตรียมผู้คลอด

·        ผู้คลอดอยู่ในท่า lithotomy และบอกผู้ป่วยทราบสาเหตุที่ต้องล้วงรก และขั้นตอนในการล้วงรก

·        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ  ควรเป็น  LRS 1,000 mL IV drip ด้วยอัตราที่เหมาะสมทดแทนเลือดที่เสียไป และขึ้นกับ  vital  sign  ของผู้ป่วยถ้าเสียเลือดมากอาจเปิดเส้น 2  เส้น เตรียมพร้อมนำเลือดมาให้

·        ให้เจ้าหน้าที่ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจรเป็นระยะๆ  ขณะปฏิบัติหัตถการ

·        ทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกใหม่อีกครั้งหนึ่ง และคลุมผ้าช่องเปิดไว้เฉพาะบริเวณปากช่องคลอด

·        ให้  general  anesthesia with  endotracheal  intubation เพื่อให้ผู้คลอดไม่เจ็บและ relax (ถ้าเป็นไปได้ควรให้วิสัญญีแพทย์เป็นผู้ให้ยาสลบ)

3.  การเตรียมผู้ทำ

·        ผู้ทำสวมหมวก mask  ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ  สวมเสื้อสะอาดปราศจากเชื้อ

·        ถ้าใส่ถุงมือสั้นที่ทำคลอดอยู่แล้วให้เปลี่ยนมาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก

4.  ขั้นตอนการล้วงรก

·        สวนปัสสาวะ

·        ถามวิสัญญีแพทย์ว่าจะทำหัตถการได้หรือยัง

·        ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดสายสะดือ

·        ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงสายสะดือไว้ อีกมือหนึ่งตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก โดยห่อมือเป็นรูปกรวย เมื่อเข้าไปถึงโพรงมดลูกแล้วย้ายมือข้างที่จับสายสะดือมาวางไว้ที่หน้าท้อง และจับยอดมดลูกตรึงไว้เพื่อให้อยู่กับที่  ใช้มือข้างที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำหาขอบรก เมื่อพบขอบรกแล้วใช้สันมือทางด้านนิ้วก้อย (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) เซาะรกแยกจากผนังโพรงมดลูกจนรกหลุดทั้งอัน แล้วจึงดึงรกออกมาทั้งหมดทีเดียว ถ้าเซาะไม่ได้ให้หยุด อย่าพยายามดึงเซาะแยกออกมา เนื่องจากจะทำให้เสียเลือดมากได้  ให้ตามแพทย์เวรมาโดยด่วน

5. การตรวจรกหลังคลอด

·        ตรวจโพรงมดลูกซ้ำ โดยสอดมือเข้าไปในมดลูกซ้ำอีกครั้ง มือข้างที่ไม่ถนัดตรึงมดลูกทางหน้าท้อง  มือที่อยู่ในโพรงมดลูกคลำให้ทั่วว่ามีส่วนของรกค้างหรือมีการฉีกขาดของมดลูกหรือไม่  อาจใช้ sterile  gauze  พันปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางและนิ้วนางเช็ดโพรงมดลูก  ระวังอย่าให้ gauze ตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

·        แจ้งวิสัญญีแพทย์แพทย์ว่าสิ้นสุดหัตถการแล้ว

6.  ป้องกันการตกเลือด

·        คลึงมดลูกให้แข็งตัว

·        ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก

7.  ตรวจรกและเยื่อหุ้มเด็กให้ถี่ถ้วนอีกครั้งหนึ่ง

8.  ตรวจช่องทางคลอด

รวมทั้งปากมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมให้เรียบร้อย เย็บซ่อมฝีเย็บ

9. ให้ยาปฏิชีวนะ

10. วัดความดันโลหิต ชีพจร   และตรวจดูอาการทั่วไปจนผู้คลอดรู้สึกตัวดี

Critical errors

• มือไม่ผ่าน internal os เข้าในโพรงมดลูก
• มือที่อยู่บนหน้าท้องไม่อยู่ที่ยอดมดลูก
• ไม่ตรวจรกและ / หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ
• ไม่คลึงมดลูกให้แข็งตัวหลังการล้วงรก