Assisted Breech Delivery
1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
- เตรียมจัดท่าคลอด เช่นเดียวกับการคลอดปกติ
- เตรียม Piper forceps สำหรับช่วยคลอดศีรษะ aftercoming head
- เตรียมเครื่องดมยาสลบ oxygen, nitrous oxide, thiopenthal, halothane
- เตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ pudendal nerve block
- เตรียม vaginal retractor
2. รายงานแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง
- ตามกุมารแพทย์มาเพื่อรับทารกแรกคลอดและดูแลรักษาทารกต่อไป
- ตามวิสัญญีแพทย์หรือรายงานไว้เพื่อให้ยาสลบในขณะคลอดบางกรณีเช่น ต้องช่วยคลอดด้วยคีมอย่างยาก ติดหัว หรือทำการตัดปากมดลูก (Duhrsen incision) หรือการถ่างขยายปากมดลูกด้วย retractor เป็นต้น
3. เตรียมผู้คลอด
- พิจารณาเลือกผู้คลอดให้เหมาะสมกับการคลอดทางช่องคลอด ทบทวนประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประเมินสัดส่วนระหว่างเด็กกับช่องเชิงกราน
- จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า lithotomy ทำความสะอาด ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ
- ให้น้ำเกลือ และ oxygen mask แก่มารดา
- ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ
4. การให้ยาชา
- ทำ pudendal nerve block และ local infiltration บริเวณฝีเย็บ ซึ่งจำเป็นต้องตัด episiotomy ให้กว้างเพียงพอและทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี
5. การตรวจท่าและด้านของก้นทารก
โดยการตรวจภายในให้แน่ใจเมื่อปากมดลูกเปิดหมดแล้ว
6. วิธีช่วยคลอด
- ให้ผู้คลอดเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูกจนกระทั่งก้นผ่านมายันใต้ pubic symphysis
- เมื่อก้นมาตุงที่ perineum จนบางแล้ว และคิดว่ามดลูกหดรัดตัวอีก 2-3 ครั้ง ก้นก็จะคลอดพ้น vulvar ring ให้ตัด deep mediolateral episiotomy เสมอ
- ให้มารดาเบ่งจนส่วนนำของทารกพ้น vulva ออกมาถึงระดับสะดือทารก จึงให้เริ่มทำ assisted breech delivery ผู้ทำคลอดอาจช่วยปัดหรือเขี่ยให้ส่วนของขาหรือเท้าเด็กพ้นปากช่องคลอดก็ได้โดยใช้มือปัดด้านในของข้อเข่า (popliteal fossa) ให้ส่วนของต้นขาเด็กพลิกกางออก (external rotation and abduction of thigh) และคอยระวังให้ด้านหลังเด็กอยู่ด้านบนหรือทางด้านหน้าของเชิงกรานของมารดาตลอดเวลา
- ขอผ้าโอบรอบสะโพกทารก จับ pelvis ของทารกโดยให้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างทาบอยู่บนกระดูก sacrum และใช้นิ้วชี้วางบน anterior superior iliac spine นิ้วที่เหลืออ้อมไปทางด้านหน้าต้นขา ระวังอย่าให้กดหน้าท้องเด็ก เนื่องจากเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้องได้
- ดึงตัวเด็กลงมาตามแนวทางคลอดด้วยแรงสม่ำเสมอ พร้อมกับหมุนให้สะโพกอยู่ในแนว A-P diameter จนกระทั่งเห็น scapula
- ทำคลอดไหล่ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ได้แก่ Cat’s paw, Muller’s method, Classical หรือ Lovset
- ปล่อยตัวทารกถ่วงไว้ 1/2 – 1 นาทีก่อน เพื่อให้ศีรษะทารกผ่านช่องเชิงกรานลงมาในช่องคลอด จนเห็นชายผมบริเวณ subocciput อยู่ใต้ pubic symphysis และให้ศีรษะอยู่ในแนว A-P
- ช่วยเหลือคลอดศีรษะด้วยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit หรือการช่วยคลอดด้วยคีม Piper โดยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit นั้นให้ตัวเด็กทาบคร่อมอยู่บนฝ่ามือและท่อนแขนซ้ายของผู้ทำคลอด ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้ายแตะที่บริเวณกระดูก maxilla เพื่อช่วยให้ศีรษะเด็กก้มลง ส่วนมือขวาช่วยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหล่ทั้งสองข้างโดยคว่ำมือคร่อมจับหัวไหล่ ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่ที่ไหล่ขวาของเด็ก นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่ที่ไหล่ซ้าย นิ้วกลางเหยียดตรงเพื่อทาบกับกระดูกคอของเด็ก และอาจช่วยกดบริเวณท้ายทอยให้ศีรษะเด็กก้มด้วย ในรายที่ศีรษะเด็กยังไม่ก้มให้ดึงเด็กลงมาตรงๆ ในแนวดิ่งส่วนท้ายทอยจะกดกับกระดูกหัวหน่าวทำให้เด็กศีรษะก้มได้ แล้วจึงดึงให้คลอดศีรษะต่อไป ส่วนใหญ่ให้ออกแรงด้วยมือขวา มือซ้ายพยายามก้มหน้าเด็กให้มากที่สุด จากนั้นค่อยๆยกตัวเด็กขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา
- ดูดมูกจากปากและจมูกทารกเมื่อคลอดผ่านพ้น perineum ออกมา
- ให้ผู้ช่วยทำการ clamp และตัดสายสะดือ
- ส่งทารกให้กุมารแพทย์ จากนั้นทำคลอดรกและเย็บแผลฝีเย็บต่อไป
ในกรณีเกิด Extended arm คือแขนเด็กเหยียดขึ้นไปอยู่ข้างศีรษะ หรือเกิด Nuchal arm คือ แขนเหยียดขึ้นข้างบน และข้อศอกงอพับเอาส่วนปลายแขนไปพาดไว้ที่ด้านหลังของคอเด็ก วิธีการช่วยคลอดคือการใช้วิธีคลอดไหล่แบบ Lovset maneuver โดยอาศัยหลักการที่ว่าเมื่อไหล่เด็กเข้าสู่ช่องเชิงกราน ไหล่หลังจะผ่านเข้าช่องเชิงกรานก่อนไหล่หน้า ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดไหล่คือในขณะที่เห็นขอบล่างของกระดูกสะบักแล้ว ให้หมุนตัวเด็กไป 180 องศาพร้อมๆ กับดึงเด็กลงมาโดยให้หลังเด็กอยู่ทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเสมอ จากไหล่หลังซึ่งเดิมอยู่ต่ำกว่า promontary of sacrum จะกลับมาอยู่ทางด้านหน้า ต่ำกว่าใต้ pubic symphysis และคลอดออกมา เมื่อไหล่คลอดออกมาแล้วให้หมุนเด็กกลับอีก 180 องศา ให้หลังเด็กผ่านทางด้านหน้าช่องเชิงกรานเช่นเดิม แขนและข้อศอกที่พับอยู่ก็จะหลุดออกมาได้
Critical errors
- ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
- ไม่รอให้คลอดเองจนถึงระดับสะดือ
- ไม่จับบริเวณสะโพกและต้นขาเด็กแต่บีบหน้าท้องเด็ก
- คลอดไหล่และแขนไม่ได้ หรือไม่ถูกวิธี
- ทำคลอดศีรษะเด็กก่อนเห็นชายผม
ภาพแสดงการช่วยคลอดศีรษะทารกท่าก้นด้วย Mauriceau-Smellie-Veit สังเกตการทำให้ศีรษะทารกก้มโดยให้ผู้ช่วยกดบริเวณ suprapubic ร่วมกับแรงกดบริเวณ maxilla ทารก
