Low Forceps Extraction

ACOG (1988) แบ่งชนิดการคลอดด้วยคีมออกเป็น

1.  Outlet Forceps คือการช่วยคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงมาต่ำถึงบริเวณฝีเย็บและสามารถมองเห็นศีรษะทารกได้โดยไม่ต้องแหวก labia  แนว sagittal suture ต้องอยู่ในแนวตรงหน้าหลัง ( A-P ) หรือเอียงไปจากแนวกลางไปด้านซ้ายหรือขวาได้แต่ไม่เกิน 45 องศา

2. Low Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะเด็กลงมาถึงระดับ +2 หรือต่ำกว่า แบ่งเป็นศีรษะเอียงทำมุมน้อยกว่า 45 องศา และเอียงมากกว่า 45 องศา

3. Mid Forceps คือการคลอดด้วยคีมเมื่อศีรษะทารกลงสู่ช่องเชิงกรานแล้ว (engaged head) แต่ยังอยู่สูงกว่า +2 สำหรับ high forceps คือการคลอดด้วยคีมในรายที่ศีรษะยังไม่ลงสู่ช่องเชิงกราน (unengaged head) ซึ่งไม่มีที่ใช้แล้วในสูติศาสตร์ปัจจุบัน

ขั้นตอนการทำคลอดด้วยคีมแบบ Low Forceps

1. เตรียมผู้ป่วย อธิบายเหตุผล และขั้นตอนในการทำคลอดด้วยคีม

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า  dorsal lithotomy ก้นชิดขอบเตียง
• ทำความสะอาด perineum ทาน้ำยาฆ่าเชื้อ ปูผ้าปราศจากเชื้อ
• สวนปัสสาวะออกให้หมดและถ้าตรวจพบว่ามีอุจจาระอยู่ rectum ควรรีดเอาอุจจาระออกให้มากที่สุด และทำความสะอาดอีกครั้ง
• ให้สารน้ำโดยเปิดเส้นเลือดดำไว้
•  เช็ค  condition to be fulfilled  คือ
  • เชิงกรานไม่แคบ (adequate pelvis) ไม่มี  CPD
  • ทารกเป็นท่าศีรษะ (vertex)  และศีรษะทารกลงสู่อุ้งเชิงกรานแล้ว (engaged head)
  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (full dilation)
  • ต้องทราบ  position  และ  station  ของศีรษะทารกอย่างถูกต้อง
  • ไม่มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่จะขัดขวางการคลอด
  • ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (ruptured membrane)
  • กระเพาะปัสสาวะและ rectum  ว่างเปล่า
  • ต้องให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม และพอเพียงในกรณีที่จะช่วยคลอดด้วยคีม เช่น pudendal nerve block  หรือ epidural  nerve block
  • สูติแพทย์ต้องมีความรู้ความชำนาญในการคลอดด้วยคีม และสามารถแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

2. ตรวจภายใน   ดูท่าของศีรษะทารก

• คลำหา sagittal suture ให้อยู่ในแนวหน้าหลังและตรงกลาง, posterior fontanelle อยู่ด้านหน้าใต้ pubic symphysis และระดับศีรษะลงต่ำกว่า +2

3. ให้ยาชาระงับความรู้สึก โดยทำ pudendal nerve block หรือ epidural anesthesia หรืออาจใช้ general anesthesia ในรายที่จำเป็น ทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์ดี

4.  การใส่คีม (application of blades)

• orientation of blades  คือการจัดคีมที่ล็อคเข้าด้วยกันแล้ว ถือตามแนวราบไว้ที่ปากช่องคลอด โดยให้ pelvic curve หงายขึ้น, cephalic curve ขนานกับ sagittal suture  หรือใบหูทั้งสองข้างของทารก, transverse process อยู่ในแนวราบ
• lubrication of forceps
• แยกคีมทั้งสองข้างออกจากกัน ใส่ blade ซ้ายก่อน โดยจับคีมด้วยมือซ้าย เช่นเดียวกับจับปากกา คือจับด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ ให้ blade ห้อยลงตรงๆ
• บอกผู้ป่วยว่ากำลังจะใส่คีมเพื่อไม่ให้ดิ้นหรือขยับ ใส่คีมในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ใช้นิ้วมือขวานวดบริเวณ  perineum  และสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาเข้าไปในช่องคลอด ค่อยๆ สอดคีมข้างซ้ายเข้าไปในช่องคลอดตรงตำแหน่ง 5 นาฬิกา โดยให้คีมอยู่ระหว่างนิ้วมือด้านขวาและศีรษะทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือข้างขวาค่อยๆ ดันขอบล่างของ  pelvic curve (heel) ให้คีมค่อยๆ เลื่อนเข้าไปด้านใน ซึ่งขณะที่คีมเคลื่อนเข้าไปด้ามคีมจะค่อยๆ ลดระดับต่ำลง มือซ้ายที่ปลายด้ามคีมจึงใช้เพียงเพื่อพยุง หรือดันเพียงเบาๆ เท่านั้น  การดัน blades  ที่ถูกต้องมักไม่ต้องใช้แรงมาก ถ้าต้องออกแรงมาก พึงตระหนักว่าทิศทางการใส่คงผิดพลาด  และอาจเกิดอันตรายและการบาดเจ็บต่อทารกได้ ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ คีมจะอยู่ในแนว occipitomental (OM) เมื่ออยู่ในตำแหน่งเหมาะสมให้ปล่อยคีมและให้ผู้ช่วยถือด้ามคีมไว้
• ใส่คีมข้างขวาเช่นเดียวกับคีมข้างซ้าย  แต่สลับมือกัน โดยสอดคีมที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา ถ้าสอด  blade ถูกต้องตาม  cephalic  และ pelvic application แล้วเมื่อสอดคีมด้านขวาลงมาจะล็อคเข้ากับด้านซ้ายได้พอดี หรือได้หลังจากการจัดเล็กน้อย  ถ้าล็อคไม่ได้ควรจะถอด blade  ออก แล้วใส่ใหม่
• ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจเด็ก ถ้าเสียงหัวใจผิดปกติ แสดงว่าคีมอาจจะจับสายสะดือเข้าไปด้วย  ควรถอดคีมออกแล้วสอดใหม่  หรือช่วยคลอดทารกโดยเร็ว

5. การตรวจสอบว่าคีมอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง (check for proper application) เป็นสิ่งที่สำคัญต้องกระทำก่อนการดึงหรือหมุนคีม ตำแหน่งของคีมที่ถูกต้องคือ

• sagittal suture อยู่ตรงกลางและขนานกับ blade ทั้งสองตลอดความยาว
• posterior fontanelle อยู่กึ่งกลางระหว่าง blade โดยอยู่เหนือระดับของ shank ประมาณ 1 FB ถ้า posterior fontanelle อยู่สูงกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มไม่ดี หรือถ้าต่ำกว่านั้นแสดงว่าศีรษะก้มมากเกินไป
• คลำช่องของคีมที่มี fenestration ได้เพียงปลายนิ้วถ้าคลำได้มากเกินไปแสดงว่า blade จับได้ไม่ลึกพอ  เวลาดึงคีมอาจหลุดได้

6.  การดึงคีม

• ควรใช้ผ้า gauze หรือสำลีดันแทรกระหว่างคีมเพื่อไม่ให้คีมบีบศีรษะทารกมากเกินไป
• Trial  traction  เพื่อทดสอบว่าคีมจับศีรษะทารกแน่นหรือไม่  โดยการดึงเบาๆ  ขณะดึงใช้นิ้วชี้เหยียดไปแตะที่ศีรษะทารกดูว่าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ ถ้าศีรษะเคลื่อนลงมาได้ให้ดึงต่อไปได้และฟังเสียงหัวใจทารกหลังการดึง
• นั่งในท่าที่ถนัดเพื่อจะออกแรงดึงได้ดี  จับ handle  ดึงในแนวลงล่าง  โดยมือข้างหนึ่งออกแรงดึงในแนวดิ่งลง และมืออีกข้างหนึ่งดึงในแนวราบ เพื่อให้ผลของแรงลัพธ์พุ่งไปตามแนวของ pelvic  axis  โดยใช้มือขวาจับ handle ในลักษณะหงายมือให้ handle และ transverse  process อยู่ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง  และมือซ้ายจับ  shank  เหนือ transverse  process  จากด้านบน  มือขวาออกแรงดึงมาทางด้านหน้าตรงๆ และมือซ้ายออกแรงดึงลงล่าง ตั้งฉากกับแนวราบ  ขณะดึงควรงอข้อศอกออกแรงเฉพาะกล้ามเนื้อ biceps ควรออกแรงดึงเหมือนการหดรัดตัวของมดลูก คือค่อยๆ เพิ่มแรงดึงจนเต็มที่แล้วหน่วงไว้ ถ้าดึงพร้อมแรงหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยให้คลอดง่ายขึ้นแต่ไม่จำเป็นเสมอไปใช้แรงดึงน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ควรหมุนหรือโยกคีมเวลาดึง
• หลังการดึงแต่ละครั้ง ปล่อยคีมให้หลวม แต่ไม่ควรแยกด้ามเพราะสายสะดือจะหลุดไปอยู่ระหว่าง  blade  ได้

7.  การตัดฝีเย็บ

• เมื่อศีรษะทารกตุงฝีเย็บแล้ว  จะตัดฝีเย็บ (ซึ่งการตัดฝีเย็บนี้จะทำตั้งแต่ก่อนใส่คีมก็ได้) โดยจะตัด medianหรือ  mediolateral  ก็ได้กะให้กว้างเพียงพอ  โดยใช้มือข้างที่ถนัดจับกรรไกร  ถ้าตัด  median  ระวังอย่าให้ถูก  rectum

8. การถอดคีม (Removal of forceps)

• เมื่อ  subocciput  มายันใต้  pubic symphysis  แล้วให้เปลี่ยนทิศทางการดึงโดยดึงขึ้นจนกระทั่งเห็นรอยต่อระหว่างหน้าผากและเส้นผมทารก  จึงถอดคีม
• ปลด  blade ของ forceps ที่ล็อคไว้ออกจากกัน
• ถอดคีมด้านขวาก่อน โดยดึงคีมปาดไปทางด้านหน้าขาซ้ายของมารดา แล้วถอดคีมซ้ายในทำนองเดียวกัน  หรืออาจจะคลอดศีรษะทารกออกมาพร้อมกับ  blade  ก็ได้  ซึ่งมีข้อดีคือ  สามารถควบคุมการเคลื่อนของศีรษะทารกได้  แต่จะมีการฉีกขาดของช่องทางคลอดและฝีเย็บได้มากกว่าขณะถอดคีมนี้บอกให้ผู้คลอดทราบว่าศีรษะเด็กคลอดแล้วผู้คลอดไม่ต้องเบ่ง

9.  ทำคลอดศีรษะ ไหล่ ลำตัว และรก เช่นเดียวกับการคลอดปกติ

10. ตรวจช่องทางคลอด  ปากมดลูกโดยใช้  anterior  และ  posterior  retractor  ช่วยถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นปากมดลูกชัดเจน  แล้วใช้  ovum forceps  หรือ  sponge holder  จับปากมดลูก  ตรวจไล่ดูตั้งแต่  anterior  lip  ด้านข้างและ  posterior  lip  จนครบวง จนแน่ใจว่าไม่มีการฉีกขาดมาก  และมี  active  bleeding  ถ้าฉีกขาดมากหรือฉีกขาดโดนเส้นเลือด ( cervical  branch of uterine vessels )  ให้เย็บซ่อมแซมด้วย  chromic  catgut  เบอร์  1 หรือ 0  แบบ   figure  of  eight  เพื่อห้ามเลือด แล้วเย็บซ่อมฝีเย็บตามปกติ

11. ติดตามดูแลหลังคลอด ว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เช่น ปัสสาวะไม่ออก หรือ ติดเชื้อ เป็นต้น

Critical errors

• ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
• ไม่ได้ตรวจหา  condition to be fulfilled  ก่อนใส่เครื่องมือ  เช่น ตรวจท่าของเด็ก, ปากมดลูกเปิดหมดหรือไม่, A-P suture, bladder  empty  หรือไม่
• ใส่  blade ไม่ได้ หรือล๊อคไม่ได้
• ดึงศีรษะไม่ออก
• ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
• มีภยันตรายที่ร้ายแรงต่อแม่และเด็กขณะนั้น

ภาพแสดงการทำ forcep extraction

สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาเข้าไปในช่องคลอด ค่อย ๆ สอดคีมข้างซ้ายเข้าไปในช่องคลอดตรงตำแหน่ง 5 นาฬิกา โดยให้คีมอยู่ระหว่างนิ้วมือด้านขวาและศีรษะทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือข้างขวาค่อย ๆ ดันขอบล่างของ pelvic curve (heel) ให้ค่อย ๆ เลื่อนเข้าไปด้านใน

ใส่คีมข้างขวาเช่นเดียวกับคีมข้างซ้าย แต่สลับมือกัน โดยสอดคีมที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา ถ้าสอด blade ถูกต้องตาม pelvic application แล้ว เมื่อสอดคีมด้านขวาลงมาจะล็อคเข้ากับด้านซ้ายได้พอดี

Cephalic application of forceps ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ คีมจะอยู่ในแนว occito-mentum (OM)