ยาที่ใช้รักษาตกขาวและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์
Bacterial Vaginosis (BV)
เป็น clinical syndrome เกิดจากการที่มี bacteria อื่น ๆ มาแทนที่ lactobacillus spp. ซึ่งพบเป็นปกติใน vagina อยู่แล้ว เช่น Bacteroides spp., Mobiluncus spp. , G. vaginalis และ Mycoplasma hominis เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องตกขาว หรือภาวะกลิ่นเหม็น อย่างไรก็ตาม ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มี clinical criteria ของ BV ครบ จะไม่มีอาการใดๆ เลย การเปลี่ยนแปลงของ bacteria นี้ยังไม่เป็นที่เข้าใจกันนัก ถึงแม้ว่า BV จะสัมพันธ์กับ sexual activity และมักไม่พบในคนที่ไม่มี sexually active แต่ก็ไม่ถือว่าเป็น STD และการรักษา male partner ก็ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการเกิดซ้ำ
หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัย (Clinical criteria)
จะต้องมีอย่างน้อย 3 เกณฑ์การวินิจฉัย
- Homogeneous , thin, white discharge เคลือบบางๆที่ผนังช่องคลอด
- การพบ clue cell จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
- vaginal pH > 4.5
- positive amine odor เมื่อผสมกับ 10% KOH ( whiff test )
ใน wet mount preparetion จะมี WBC น้อย ถ้ามี WBC มากให้นึกถึง การติดเชื้ออื่นๆ เช่น TV หรือ GC ร่วมด้วย
การรักษา
หลักการ คือการบรรเทาอาการ ดังนั้นถ้าไม่มีอาการก็ไม่จำเป็นต้องรักษา
Recommended Regimens
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 7 days หรือ
Metronidazole gel, 0.75%, one full applicator (5 g) intravaginally, once a day for 5 days หรือ
Clindamycin cream, 2%, one full applicator (5 g) intravaginally at bedtime for 7 days
Alternative Regimens
Clindamycin 300 mg orally twice a day for 7 days หรือ
Clindamycin ovules 100 mg intravaginally once at bedtime for 3 days
แนะนำให้ผู้ป่วยงดเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของalcohol ระหว่างที่รับประทานยา metronidazole และหลังจากหยุดยา 24 ชั่วโมง เนื่องจากทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก
ไม่พบหลักฐานในมนุษย์ว่าmetronidazole มีฤทธิ์ mutagenicity แต่อย่างไรก็ตามมักแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ oral form ในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก
พบว่า BV สัมพันธ์กับการเกิด PROM , preterm labour ในหญิงตั้งครรภ์
การ follow up ไม่จำเป็นถ้าไม่มีอาการแล้ว แต่การ recurrent พบได้บ่อย ให้การรักษาซ้ำแบบเดิม หรืออาจใช้ alternative treatment ไม่มี long-term maintenance regimen
ไม่แนะนำให้รักษา sex partner
Trichomoniasis
เกิดจากเชื้อ Trichomonas vaginalis ในผู้ชายส่วนมากไม่มีอาการ แต่จะเป็นผู้นำเชื้อ ในผู้หญิงจะเป็นแหล่งของเชื้อ อาการแสดงคือ ตกขาวสีเหลืองเขียว มีฟอง มีกลิ่นเหม็น และมีการอักเสบบวมแดง และคันของปากช่องคลอด ผนังช่องคลอด ปากมดลูกอาจมีลักษณะบวมแดงคล้ายผิวสตรอเบอรี่ แต่พบได้น้อย อย่างไรก็ตามตากขาวเป็นฟอง (frothy) นี้ไม่จำเพาะต่อเชื้อ TV เท่านั้น อาจพบในช่องคลอดอักเสบอื่นๆ ได้ด้วย บางรายมีปัสสาวะแสบขัด ลักษณะของเชื้อ คล้ายลูกแพร์ เคลื่อนไหวแบบกระตุก มีหนวด 4 เส้น ขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย ถ้าตายรูปร่างคล้ายเม็ดเลือดขาว ติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การรักษา
Recommended Regimens
Metronidazole 2 g orally in a single dose หรือ
Tinidazole 2 g orally in a single dose
Alternative Regimen
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 7 days
แนะนำให้ผู้ป่วยงดเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของalcohol ระหว่างที่รับประทานยา และหลังจากหยุดยา 24 ชั่วโมง สำหรับ metronidazole และ 72 ชม สำหรับยา tinidazole เนื่องจากทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก
ควรรักษา sexual partners ด้วย เนื่องจากจะช่วยลดอาการ และการแพร่กระจายเชื้อ และแนะนำให้งดเพศสัมพันธ์จนกว่าไม่มีอาการแล้วทั้งคู่
การ follow up ไม่จำเป็นถ้าไม่มีอาการแต่ถ้า treatment failure ควรรักษาซ้ำด้วย metronidazole 500 mg orally x2 x 7 days และถ้ายังไม่หายใช้ metronidazole 2 gm orally นาน 5 วัน
หลีกเลี่ยงการใช้ metronidazole ในช่วงตั้งครรภ์ แต่หลังจาก first trimester อาจใช้ 2 gm metronidazole single dose ได้
การรักษา trichomoniasis ด้วยยาเหน็บอย่างเดียวจะไม่สามารถทำลายเชื้อที่อยู่นอกช่องคลอดได้ เช่น urethra , skene’s glands, Bartholin’s glands ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดซ้ำ
Vulvovaginal Candidiasis
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Candida albican หรืออาจจะจาก spp. อื่น เช่น C. glabata , C tropicalis อาการที่เฉพาะคือ อาการตกขาวคัน แต่อาจมีอาการอื่นๆ ร่วม เช่น vaginal soreness, vulvar burning, dyspareunia และ external dysuria ไม่ใช่โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การวินิจฉัย
มักจะอาศัยจากประวัติ ตกขาวคัน ร่วมกับตรวจพบ erythema บริเวณ vagina ตกขาวมีลักษณะ curd’s like discharge จาก wet smear หรือ 10 % KOH preparation พบ pseudohyphae หรือ yeast cell การที่พบ yeast cell ในช่องคลอดอย่างเดียวโดยไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากอาจพบได้ใน 10-20 % ของช่องคลอดปกติ
การรักษา
Intravaginal Agents:
Butoconazole 2% cream 5 g intravaginally for 3 days* หรือ
Butoconazole 2% cream 5 g (Butaconazole1-sustained release), single intravaginal application หรือ
Clotrimazole 1% cream 5 g intravaginally for 7–14 days* หรือ
Clotrimazole 100 mg vaginal tablet for 7 days หรือ
Clotrimazole 100 mg vaginal tablet, two tablets for 3 days หรือ
Miconazole 2% cream 5 g intravaginally for 7 days* หรือ
Miconazole 100 mg vaginal suppository, one suppository for 7 days* หรือ
Miconazole 200 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days* หรือ
Miconazole 1,200 mg vaginal suppository, one suppository for 1 day* หรือ
Nystatin 100,000-unit vaginal tablet, one tablet for 14 days หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g intravaginally in a single application* หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g intravaginally for 7 days หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g intravaginally for 3 days หรือ
Terconazole 80 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days
Oral Agent:
Fluconazole 150 mg oral tablet, one tablet in single
ในกรณีที่มีอาการอยู่หลังการรักษาครบควรมาพบแพทย์ และถ้าเกิดบ่อยมากกว่า 4 ครั้ง ใน 1 ปี ควรหาสาเหตุของการเกิดซ้ำบ่อยๆ ด้วยเช่น เบาหวานการได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน immunocompromised host สุขอนามัยส่วนตัว อย่างไรก็ตามกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้มักไม่พบโรคประจำตัว แนะนำให้เพาะเชื้อดู เพราะมีประมาณร้อยละ 10-20 ที่ไม่ใช่เชื้อ c.albicans สำหรับการรักษาแนะนำให้ใช้ยานานขึ้น เช่นสอดยานาน 7-14 วัน หรือให้ยารับประทาน fluconazole 100,150 หรือ 200 mg ทุก 3 วัน จำนวน 3 doses และให้ maintenance dose ทุกสัปดาห์นาน 6 เดือน หรือใช้เป็นยาเหน็บ ด้วย
clotrimazole 200 mg สัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือ clotrimazole 500-mg เหน็บสัปดาห์ละครั้ง
สำหรับการรักษา sex partner พบว่าไม่ป้องกันการเกิดซ้ำ แต่อย่างไรก็ตาม ในpartner ที่มีอาการของ balanitis หรือ penile dermatitis ควรรักษาด้วย topical agent
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
อาการและอาการแสดงที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดท้อง กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก ไข้ อาจร่วมกับหนาวสั่น ปัสสาวะแสบ มีการอักเสบของท่อปัสสาวะ มี discharge เป็นหนองมีกลิ่นเหม็นจากช่องคลอด ตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูก WBC และ ESR สูงขึ้น อาการที่พบบ่อยที่สุดของ acute PID คือ ปวดท้องน้อย ซึ่งพบได้ร้อยละ 90 ของผู้ป่วย
- ร้อยละ 75 ของผู้ป่วย มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อใน endocervix และมีตกขาวคล้ายหนองจากช่องคลอด
- ใน acute PID อาการคลื่นไส้ อาเจียน มักเป็นอาการที่เกิดตอนหลังๆ ต่างจาก acute appendicitis ซึ่งมักมีอาการทางลำไส้ นำมาก่อน
- Fitz – Hugh -Curtis syndrome หรือการอักเสบรอบๆตับ ที่เกิดจาก acute PID ทั่วไป พบได้ร้อยละ 5-10 ของโรคนี้ แต่การรักษาก็เหมือน acute PID ทั่วไป
- ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย มีไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส
- น้อยกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วย มีจำนวน WBC มากกว่า 10,000 cells/cu.mm.
การวินิจฉัย
อาศัยลักษณะทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน เช่น การย้อมกรัมของ discharge ที่ปากมดลูก โดยทั่วไปยอมรับกันว่า การตรวจทางกล้อง laparoscope เป็นมาตรฐานของการวินิจฉัย (gold standard) การวินิจฉัยทางคลินิกของ PID ถูกต้องเพียงร้อยละ 65-70 เนื่องจากมีลักษณะทางคลินิกที่ไม่ค่อยจำเพาะ มีรายงานพบว่า ร้อยละ 12 ที่ให้การวินิจฉัย PID แต่เมื่อตรวจด้วย laparoscope พบมีพยาธิสภาพอย่างอื่น และร้อยละ 23 พบว่าอวัยวะในเชิงกรานปกติ ผู้ป่วยบางรายอาจมีการอักเสบอยู่เฉพาะภายในเยื่อบุท่อนำไข่ หรือภายในเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้การส่อง laparoscope เห็นว่าปกติก็ได้ นอกจากนี้การทำ laparoscope ทุกรายย่อมไม่สะดวกในทางปฏิบัติ ต้องอาศัยเครื่องมือราคาแพง และความชำนาญ ดังนั้น CDC (Center for disease control) จึงได้กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก ของ PID ดังนี้
Minimum Criteria : เกณฑ์ขั้นต่ำ
- Lower abdominal tenderness กดเจ็บโดยตรงที่ท้องน้อย
- Adnexal tenderness กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก
- Cervical motion tenderness โยกปากมดลูกเจ็บ
ควรให้การรักษาแบบ empirical treatment ในกรณีที่มีเกณฑ์การวินิจฉัยครบ 3 ข้อ โดยยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยหรือหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
Additional Criteria : เกณฑ์เสริมการวินิจฉัย
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกมากควรจะต้องมีการประเมินทางคลินิกอื่นๆ อีกเพิ่มเติมเพื่อหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยผิดพลาดและการรักษาที่ไม่จำเป็น เกณฑ์การวินิจฉัยที่เพิ่มเติมนี้ก็เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
- Oral temperature > 38.3 c
- Abnormal cervical or vaginal mucopurulent discharge
- ตรวจพบปริมาณเม็ดเลือดขาวจำนวนมากจาก vaginal discharge smear
- ESR เพิ่มขี้น
- C – reactive protein เพิ่มขึ้น
- ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบการติดเชื้อหนองใน (N. gonorrhoeae) หรือ คลามิเดีย (C. trachomatis)
Elaborate Criteria: เกณฑ์ละเอียดปลีกย่อย
- หลักฐานทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกพบการอักเสบ
- ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงหรือเทคนิคทางรังสีอื่นๆ เห็น TOA
- ลักษณะทาง laparoscope เข้าได้กับ PID
การวินิจฉัย PID จะต้องมีเกณฑ์ขั้นต่ำครบทุกข้อ และมีเกณฑ์วินิจฉัยอื่นๆ ไม่ต่ำกว่า 1 ข้อ ขึ้นไป
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พิจารณาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป
- Basic lab : CBC, Urinalysis
- Beta – hCG จาก serum หรือ urine กรณีที่ต้องการแยกจากครรภ์นอกมดลูก
- culdocentesis ได้หนอง ย้อมกรัมพบแบคทีเรียและ WBC การเพาะเชื้ออาจช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะ แต่ในปัจจุบันลดความจำเป็นลงมาก
- Ultrasound ช่วยในการแยกโรคอื่นที่สงสัยร่วมด้วย หรือแยกกันยาก เช่น ครรภ์นอกมดลูก หรือในกรณีที่ไม่สามารถได้ข้อมูลจากการตรวจภายใน เนื่องจากผู้ป่วยเกร็งหน้าท้องทำให้ตรวจได้ยากลำบาก
- laparoscopy มักทำในรายที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เพื่อแยกภาวะที่ต้องผ่าตัด
การวินิจฉัยแยกโรค
- Ectopic pregnancy
- Ruptured ovarian cyst
- Acute appendicitis
- Endometriosis
- Inflammatory bowel disease
- Myoma with degeneration
- Abortion ( threatened , septic )
- Diverticulitis
การรักษา
แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลในกรณีต่อไปนี้คือ
- Uncertained diagnosis ถ้ายังไม่ทราบการวินิจฉัยที่แน่นอน หรือไม่สามารถแยกภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่ต้องผ่าตัดได้ เช่น ectopic pregnancy หรือ acute appendicitis
- สงสัยภาวะ pelvic abscess หรือ TOA
- ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์
- ผู้ป่วยที่อยู่ในวัยรุ่น ( adolescent ) เนื่องจาก compliance ในการรักษาอาจจะไม่ดี ทำให้การรักษาไม่ครบ
- ผู้ป่วยมีการติดเชื้อไวรัส HIV เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะมี leukopenia หรือ leukocytosis น้อยกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV และมีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้นจึงควรได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แบบผู้ป่วยใน
- ผู้ป่วยมีอาการมาก ไข้สูงมากกว่า 38 C คลื่นไส้ อาเจียนมากจนไม่สามารถรับประทานยาได้
- ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามหรือทนต่อการรักษาในขนานยาแบบผู้ป่วยนอกได้
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอกใน 24 ชั่วโมง เช่น มีไข้ ปวดท้อง
- ไม่แน่ใจในการติดตามผลการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ หรือ ไม่สามารถกลับมา follow up ภายหลังการรักษา 72 ชั่วโมง
หลักการรักษา
1. ให้การรักษาประคับประคอง และตามอาการ ได้แก่
- จัดผู้ป่วยนอนในท่า Fowler’s position
- ให้ยาแก้ปวด
- ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด เพื่อทดแทนน้ำที่สูญเสียไปจากการที่มีไข้ หรือในกรณีที่อาเจียนมาก ทานอาหารไม่ได้ และบางกรณีอาจต้องให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารทางปาก เพื่อสังเกตอาการของโรคอื่นที่อาจจำเป็นต้องผ่าตัด
2. ให้ยาปฏิชีวนะ
ควรให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ และได้ผลต่อ N. gonorrhoeae, C. trachomatis , Gram negative facultative bacteria , anerobe และ streptococci โดยไม่ต้องรอผลเพาะเชื้อเพราะใช้เวลานาน อย่างไรก็ดีการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ ควรคำนึงถึงค่าใช้จ่าย การยอมรับของผู้ป่วย และ susceptibility ต่อเชื้อด้วย ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาในแง่ของภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น การมีบุตรยากจากท่อนำไข่ตีบตัน การตั้งครรภ์นอกมดลูก
Center for Disease Control ( 2006 ) ได้แนะนำแนวทางการรักษา PID ดังนี้คือ
Recommended Parenteral Regimen A
Cefotetan 2 g IV every 12 hours
หรือ
Cefoxitin 2 g IV every 6 hours
PLUS
Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
Regimen นี้ให้ไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง จนกว่าลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยดีขึ้น เช่น ไข้ลดลง direct or rebound tenderness ลดลง ตรวจภายใน cervical motion, uterus, adnexal tenderness ลดลง และหลังจากที่จำหน่ายผู้ป่วยแล้วให้รับประทาน Doxycycline ต่อในขนาด 100 mg วันละ 2 ครั้ง จนได้ครบ course รวมทั้งหมด 14 วัน
Recommmended Parenteral Regimen B
Clindamycin 900 mg IV every 8 hours
PLUS
Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg of body weight), followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg) every 8 hours. Single daily dosing may be substituted.
ให้ regimen นี้ไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง จนกว่าลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยดีขึ้น และหลังจากที่จำหน่ายผู้ป่วยแล้วให้รับประทาน Doxycycline ต่อในขนาด 100 mg วันละ 2 ครั้ง จนได้ครบ course รวมทั้งหมด 14 วัน
หรืออาจพิจารณาเลือกให้รับประทาน clindamycin ขนาด 450 mg วันละ 4 ครั้ง จนครบ course 14 วัน
กรณีที่เป็น TOA หลายท่านแนะนำให้เลือก Clindamycin มากกว่า Doxycline เนื่องจากครอบคลุม anaerobes ได้ดีกว่า แต่มีการศึกษาที่แนะนำ alternative regimen ที่แนะนำคือ Ampicillin / salbactam ร่วมกับ Doxycycline ก็ได้ผลดีใน TOA
- Clindamycin เมื่อให้ IV พบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา C. trachomatis แต่สำหรับใน oral form ยังไม่มีรายงานที่แน่ชัด
- ถ้าใส่ห่วงอนามัยอยู่ ควรเอาออกหลังเริ่มยาปฏิชีวนะไปแล้ว 24-48 ชั่วโมง ควรตรวจประเมินผู้ป่วยซ้ำภายใน 2-3 วัน และเมื่อครบ 7 วัน และ 21 วัน เพื่อให้แน่ใจว่าหายจากโรค
- อย่างไรก็ดี ทั้ง regimen A และ B ก็ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยทุกรายเสมอไป
Alternative Parenteral Regimens
มีข้อมูลที่จำกัด แต่อย่างน้อยมีการศึกษาอยู่ 1 รายงานว่าได้ผล
Levofloxacin 500 mg IV once daily* WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg IV every 8 hours หรือ
Ofloxacin 400 mg IV every 12 hours* WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg IV every 8 hours หรือ
Ampicillin/Sulbactam 3 g IV every 6 hours PLUS
Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
การรักษาแบบผู้ป่วยนอก
Recommended Regimen A
Levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days* หรือ
Ofloxacin 400 mg orally twice daily for 14 days* WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
Regimen B
Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days หรือ
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days หรือ
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime) PLUS
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH OR WITHOUT
Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
3. การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดโดยทั่วไปมักจะตัดมดลูกออกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง แต่ก็สามารถเก็บมดลูกและรังไข่อีกข้างไว้ได้ในกรณีที่เป็น TOA ข้างเดียวและในรายที่ยังต้องการมีบุตรต่อไปในอนาคต อย่างไรก็ดีต้องพิจารณาตามพยาธิสภาพและความรุนแรงในผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป โดยสรุปแนะนำให้ผ่าตัดในรายต่อไปนี้ คือ
- มีการแตกของก้อนหนอง ( TOA ) เกิดขึ้น ซึ่งในกรณีนี้ถ้ารักษาด้วยยาอย่างเดียว จะมีอัตราตายสูงร้อยละ 50-90 แต่ถ้าทำผ่าตัดเอามดลูก ก้อนหนอง และปีกมดลูกออกทั้งสองข้าง พบว่าสามารถลดอัตราตายได้ 7 เท่า
- รายที่ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้แน่นอน และแยกภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม เช่น acute appendicitis ไม่ได้ ก็อาจจำเป็นต้องทำผ่าตัด ดีกว่าวินิจฉัยผิดและไส้ติ่งแตก
- ในรายที่สามารถทำการ drainage ก้อนหนองผ่านทางช่องคลอดได้ ( colpotomy )
- ในรายที่มีการอุดตันของลำไส้ เนื่องจากส่วนของลำไส้ไปติดกับก้อนหนอง
- Failure medical treatment เช่น กรณี TOA ให้ยาปฏิชีวนะไปแล้ว 48-72 ชั่วโมง อาการยังไม่ดีขึ้น มีไข้สูง และปวดท้องมากอยู่ ก้อนโตขึ้น
- สำหรับ chronic PID ควรทำผ่าตัดเมื่อ มีอาการปวดแบบ persistent หรือปวดรุนแรงมากขึ้น มีการอักเสบซ้ำบ่อยๆ ทำให้นอนในโรงพยาบาลหลายครั้ง ก้อนหนองมีขนาดโตขึ้น มี dyspareunia จากการอักเสบเรื้อรังของอุ้งเชิงกราน มีการกดหลอดไตทั้งสองข้าง จาก pelvic cellulitis
- งดร่วมเพศจนกว่ามา follow up หลังการรักษาแล้วปกติ
4. ควรตามคู่นอนของผู้ป่วยมาตรวจด้วย บางท่านแนะนำให้รักษาฝ่ายชายไปเลย ด้วยยาที่สามารถคลุมเชิ้อ N. gonorrhoeae, C. trachomatis ทั้งนี้เพื่อป้องกันอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำ เพราะร้อยละ 40 ของคู่นอนจะสามารถแยกเชื้อได้โดยไม่มีอาการ
5. ควร screening โรคอื่นๆ ด้วย เช่น ซิฟิลิส ( VDRL ) , เอดส์ ( Anti HIV ) , HBsAg
6. แนะนำการตั้งครรภ์ต่อไปให้รีบมาฝากครรภ์ หรือรีบมาตรวจทันทีที่สงสัยว่าตั้งครรภ์ เพื่อแยกภาวะครรภ์นอกมดลูก โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
Gonorrhea
สาเหตุเกิดจากเชื้อ Neisseria gonorrhea การวินิจฉัย อาศัยประวัติการสัมผัสโรค อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยและการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
Gram stain : ควรเก็บตัวอย่างจากในท่อปัสสาวะและ ใน endocervical canal อย่างไรก็ตาม อาจตรวจไม่พบเชื้อได้ถึง 30-50 %
Culture : โดยใช้ Thayer-Martin media ให้ใช้ไม้พันสำลีหมุนป้ายออกมาจาก endocervix 2 ครั้งติดกัน
การรักษา
ยาที่จะใช้รักษาโรคหนองในควรจะได้ผลทั้งชนิด PPNG ( Penicillinase – Producing Neisseria Gonorrhea ) และ Non PPNG มีประสิทธิภาพสูง ได้ผลดี มีอัตราการหายจากโรคไม่ต่ำกว่าร้อยละ 95 เพื่อป้องกันการกระจายโรค นอกจากนี้ควรจะคำนึงถึง toxicity ของยา ความร่วมมือของผู้ป่วย ซึ่งควรใช้การรักษาที่สั้นที่สุด คือ ยาใช้เพียงครั้งเดียว
ยารักษาโรคหนองใน CDC ( 2006 )
ประเภทที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
Recommended Regimens*
Ceftriaxone 125 mg IM in a single dose หรือ
Cefixime 400 mg orally in a single dose หรือ
Ciprofloxacin 500 mg orally in a single dose* หรือ
Ofloxacin 400 mg orally in a single dose* หรือ
Levofloxacin 250 mg orally in a single dose* PLUS
TREATMENT FOR CHLAMYDIA IF CHLAMYDIAL INFECTION IS NOT RULED OUT
Alternative Regimens
Spectinomycin 2 g in a single IM dose หรือ
Single-dose cephalosporin regimens หรือ
Single-dose quinolone regimens
- สำหรับสตรีตั้งครรภ์ เลือกขนาดข้างต้นชนิด cephalosporin หรือ spectinomycin 2 gm IM Single dose ( โดยเฉพาะรายที่แพ้ penicillin )
- ไม่ว่าจะเป็นขนานใดที่กล่าวมาควรตามด้วยการรับประทาน Doxycycline 100 mg วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลานาน 7 วัน เพื่อรักษา Chlamydia ซึ่งพบร่วมด้วยบ่อย
- ผู้ที่สัมผัสโรคที่ควรได้รับการประเมินและรักษาคือ
- มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 30 วันของการมีอาการ
- มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการใน 60 วันของการวินิจฉัย เนื่องจากผู้ที่สัมผัสโรคมีโอกาสติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 78 จึงควรได้รับการตรวจเชื้อ ถ้าตรวจไม่พบเชื้อในการตรวจครั้งแรก และไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยจะมาติดตามผล อาจพิจารณาให้การรักษาไปเลย เป็นการรักษาทางระบาดวิทยา
- ควรงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าอาการจะหายเป็นปกติ
- ควรทำการประเมินผลการรักษาโดยการเพาะเชื้อจากตำแหน่งที่เกิดโรค ภายใน 5-7 วันหลังสิ้นสุดการรักษา
Chlamydial Infection
Chlamydia เชื่อว่าเป็นเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อยที่สุดในทางนรีเวช มีบทบาทในภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ ปากมดลูกอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ หนองในเทียม : Nongonococcal urethritis-NGU เป็นคำที่ใช้เรียกในผู้ชายที่มีอาการปวดแสบปัสสาวะและมีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ แต่ตรวจไม่พบเชื้อหนองในจากการย้อมและการเพาะเชื้อ พบแต่เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก ในผู้หญิงจะใช้คำว่า nonspecific genital infection : NSGI
อาการและอาการแสดง
โดยทั่วไปจะไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อยตรวจภายในอาจพบปากมดลูกบวมแดง มีมูกปนหนองออกมา ( mucopurulent cervicitis ) บางรายมี urethritis และ proctitis ร่วมด้วย
Gram stain specimen จาก endocervix จะพบเม็ดเลือดขาวชนิด PMN มากกว่า 10 เซลล์ต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า โดยไม่พบเชื้ออื่น เช่นเชื้อหนองใน เชื้อเริม หรือ Trichomonas ซึ่งปัจจุบันถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยหนองในเทียมในผู้หญิง
แนวทางการรักษา (CDC 2006)
Recommended Regimens
Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
Alternative Regimens
Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg orally four times a day for 7 days หรือ
Ofloxacin 300 mg orally twice a day for 7 days หรือ
Levofloxacin 500 mg orally once daily for 7 days
- ควรงดเพศสัมพันธ์จนกว่าอาการจะหายเป็นปกติ
- ควรรักษา sexual partner ด้วย
- ถ้าผู้ป่วยได้รับยาอย่างถูกต้องจะได้ผลสูงมาก อัตราหายมากกว่าร้อยละ 95 ถ้าไม่หายอาจเกิดจากมี Trichomonas vaginalis หรือ anaerobic infection อื่นๆร่วมด้วย
Genital Herpes
สาเหตุของโรคเกิดได้ทั้งจาก HSV type 1 และ type 2 อย่างไรก็ตามลักษณะทางคลินิกไม่แตกต่างกัน ภายหลังจากการที่มีการติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดไปได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ได้ จึงทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่ได้เรื่อยๆ และบางส่วนไม่มีอาการแสดง
อาการและอาการแสดง
ผู้ที่เริ่มเป็นครั้งแรก( primary ) มักมี constitutional symptoms ร่วมด้วย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว และอ่อนเพลียมาก อาการดังกล่าวจะเป็นมากใน 3-4 วันแรก และค่อยๆ หายไปภายใน 3-4 วัน มีการอักเสบที่ช่องคลอด ปากมดลูก และท่อปัสสาวะรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบปวดร้อนมาก ถ่ายปัสสาวะลำบาก บริเวณที่อักเสบจะมีตุ่มน้ำเล็กๆเกิดขึ้นมากมาย และจะแตกออกภายใน24-48 ชั่วโมง เห็นเป็นรอยถลอกมีน้ำเหลืองไหลเยิ้ม อวัยวะเพศบวมแดง และมีตกขาวได้ ถ้าไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติมแผลจะค่อยๆ ตกสะเก็ดและหายไปโดยไม่เกิดแผลเป็นในเวลาประมาณ 3 สัปดาห์
ผู้ป่วย 2 ใน 3 จะเกิดโรคซ้ำได้อีก แต่ความรุนแรงของอาการจะน้อยลง
การวินิจฉัย
อาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก เป็นตุ่มน้ำใส อยู่กันเป็นกลุ่มๆ เมื่อทำ Tzanck test โดยทำให้ตุ่มน้ำใสแตก แล้วขูดบริเวณก้นแผลป้ายบน slide แล้วย้อมด้วย wright’s stain หรือ Giemsa stain เพื่อดู multinucleated giant cell ซึ่งให้ผลบวกร้อยละ 70-85 หรือย้อม pap smear จากก้นแผลพบ multinucleated giant cell และ eosinophillic intranuclear inclusion bodies ให้ผลบวกเพียงร้อยละ 50-60 มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสอื่นและมีผลลบเทียมได้
การรักษา
ไม่มีการรักษาให้หายขาด acyclovir มีประโยชน์ในการช่วยลดระยะเวลาของการมีแผลเริมและลดเวลาของการแยกเชื้อไวรัสจากแผล
สำหรับรายที่มีลักษณะทางคลินิกครั้งแรก
Recommended Regimens*
Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7–10 days หรือ
Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7–10 days หรือ
Famciclovir 250 mg orally three times a day for 7–10 days หรือ
Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7–10 days
* สามารถยืดการรักษาออกไปได้ถ้าแผลไม่หายดี
การให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
(Suppressive Therapy for Recurrent Genital Herpes)
Recommended Regimens
Acyclovir 400 mg orally twice a day หรือ
Famiciclovir 250 mg orally twice a day หรือ
Valacyclovir 500 mg orally once a day หรือ
Valacyclovir 1.0 g orally once a day
การดูแลรักษาเพื่อบรรเทาอาการ
- Topical treatment ใช้ 0.9 % NSS หรือ Zinc sulphate solution 0.25-1 % ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้งให้สะอาด อาจใช้น้ำเย็นประคบแผลหรือนั่งแช่ sitz bath ด้วยน้ำอุ่นสะอาด บางคนชอบ cold saline sitz bath
- ให้ยาแก้ปวดบรรเทาอาการปวด
- ถ้ามีอาการปัสสาวะลำบากใช้ xylocaine jelly ทา ถ้าจำเป็นอาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ถ้าปัสสาวะไม่ออก
- ถ้ามี secondary bacterial infection ให้ยาปฏิชีวนะรักษา
-
- งดมีเพศสัมพันธ์ขณะที่มีรอยโรค เพื่อลดการแพร่กระจายโรคไปยังผู้อื่น
- เน้นให้เช็คมะเร็งปากมดลูกปีละครั้ง
- ถ้าตั้งครรภ์ควรแจ้งให้สูติแพทย์ทราบเมื่อมาฝากครรภ์เพื่อที่จะวางแผนการดูแลรักษาต่อไปในระยะใกล้คลอด
Chancroid
แผลริมอ่อน เกิดจากเชื้อ Hemophilus decreyi ในประเทศไทยพบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากหนองในเทียมและหนองในและพบบ่อยที่สุดในกลุ่มของแผลที่อวัยวะเพศ โดยแผลส่วนใหญ่จะอยู่ที่ปากช่องคลอด fourchette, labia, vestibule, clitoris ,รอบๆ urethra อาจลามไปถึงรอบ anus, vagina และ cervix ได้ อาจทำให้ปวดเวลาถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ เจ็บเวลาร่วมเพศหรือมีตกขาว แผลจะเริ่มด้วย macule หรือ papule หลังจากนี้ 1-2 วัน จะกลายเป็น papule แล้วแตกออกเป็นแผลซึ่งมีลักษณะนุ่ม ขอบไม่แข็ง มีขอบเขตชัดเจน แต่ขอบแผลกะรุ่งกะริ่ง แผลตื้นประมาณ 1-2 มม. มีสีแดงรอบๆแผล ที่พื้นแผลมีเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว ปนหนองขูดแล้วมีเลือดออก อาจพบ bubo ได้ที่ขาหนีบร้อยละ 30-50 ซึ่งส่วนใหญ่จะยุบเองไม่แตกออก แต่ถ้าแตกออกจะทำให้เกิด auto-inoculation และต่อมาเป็นแผลเป็น
การวินิจฉัย
ต้องแยกจากและซิฟิลิส ซึ่งขอบแข็งไม่เจ็บ การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องเพาะเชื้อจากแผลหรือหนองที่ bubo ย้อม gram stain จากแผลจะเห็น gram negative bacillus มีลักษณะเป็นสายคล้ายฝูงปลา( school of fish ) แต่เห็นได้ยากเนื่องจากมี bacteria หลายชนิดปะปนกัน
การรักษา
- ใช้ NSS ทำความสะอาดแผล
- ถ้า bubo ขนาดใหญ่ควรใช้เข็มขนาดใหญ่เบอร์ 18 ดูดหนองออก โดยดูดจากผิวหนังที่ปกติ ห้ามใช้มีดกรีดเพราะจะเกิดแผลใหญ่ รักษายาก
แนวทางการรักษา ( CDC 2006 )
Recommended Regimens*
Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
Ceftriaxone 250 mg intramuscularly (IM) in a single dose หรือ
Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days หรือ
Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days
*Ciprofloxacin ห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 10 วัน ก่อนผู้ป่วยมีอาการควรได้รับการตรวจและรักษาด้วย ไม่ว่าจะมีแผลหรือไม่ เนื่องจากบางคนมีเชื้อแต่ไม่มีอาการ
หูดหงอนไก่ (Condyloma Accuminata)
เกิดจากเชื้อ Human papilloma virus ( HPV) ซึ่งมีหลาย subtype เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบได้ทุกส่วนของอวัยวะเพศที่มีเยื่อบุ squamous epithelium
การวินิจฉัย
อาศัยลักษณะทางคลินิกของโรคและยืนยันโดยผลตรวจทางพยาธิวิทยา ต้องแยกจากแผลมะเร็ง แผลซิฟิลิส และแผลที่อวัยวะเพศอื่นๆ
แนวทางการรักษา ( CDC 2006 )
Recommended Regimens for External Genital Warts
ผู้ป่วยใช้เอง
Podofilox 0.5% solution หรือ gel
ใช้ได้กับแผลที่มีขนาดพื้นที่โดยรวมไม่เกิน 10 ตารางซม. และปริมาณยาที่ใช้ทั้งหมดไม่เกิน 0.5 ml ต่อวันให้ผู้ป่วยทาบริเวณ โดยใช้ไม้พันสำลีขนาดเล็กจุ่มน้ำยา หรือถ้าเป็นชนิดเจล ให้ใช้นิ้วทา บริเวณแผลหูดวันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 3 วัน แล้วหยุดยา 4 วัน นับเน 1 รอบ ถ้า lesion ยังมีอยู่ จึงทาซ้ำอีก 1 รอบ สามารถทำซ้ำแบบนี้ได้ 4 รอบ
หรือ
Imiquimod 5% cream.
ให้ผู้ป่วยทา imiquimod cream วันละครั้งก่อนนอน โดยทา 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ทาติดต่อกันได้นาน 16 สัปดาห์ ต้องล้างบริเวณที่ทาด้วยน้ำสบู่หลังจากทายาแล้ว 6-10 ชม.
แพทย์เป็นผู้รักษา (Provider-Administered)
Cryotherapy with liquid nitrogen หรรือ cryoprobe สามารถทำซ้ำได้ทุก 1-2 สัปดาห์
หรือ
Podophyllin resin 10%–25% ผสมกับ tincture of benzoin.
ใช้ทาปริมาณเล็กน้อยที่ lesion แล้วปล่อยให้แห้ง ทำซ้ำได้ทุกสัปดาห์ และเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการดูดซึมยา ควรทาครั้งหนึ่งไม่เกิน 0.5 ml และทาเป็นบริเวณกว้างไม่เกิน 10 ตารางซม. บริเวณที่ทาไม่ควรมีแผลเปิด และควรล้างออกหลังจากทาไปนาน 1-4 ชม. เพื่อเป็นการลดความระคายเคือง อาจใช้วาสลินทาบริเวณรอบๆ lesion ก่อนทายาเพื่อไม่ให้ยาไหลไประคายเคองบริเวณเนื้อโดยรอบ
หรือ
Trichloroacetic acid (TCA) or Bichloroacetic acid (BCA) 80%–90%.
ใช้ทาปริมาณเล็กน้อยบริเวณหูด แล้วปล่อยให้แห้ง ซึ่งจะเกิดสีขาวปกคลุม สามารถทำซ้ำได้สัปดาห์ละครั้ง ถ้าทามากไป ให้ใช้แป้งทาผสมเพื่อเอากรดที่มากเกินออก
หรือ
Surgical removal
โดยใช้วิธี excision , curettage หรือจี้ไฟฟ้าตัดแต่ ห้ามใช้ในผู้ที่ใส่ cardiac pacemaker และห้ามใช้ใกล้ปากทวารหนัก
Alternative Regimens
Intralesional interferon หรือ
Laser surgery
Recommended Regimens for Cervical Warts
ควรส่งตรวจ colposcopy เพื่อตรวจละเอียดว่าไม่มี high grade squamous intraepithelial lesion ซ่อนอยู่
Recommended Regimens for Vaginal Warts
Cryotherapy with liquid nitrogen หรือ
TCA or BCA 80%–90%
ใช้ทาปริมาณเล็กน้อยบริเวณหูด แล้วปล่อยให้แห้ง ซึ่งจะเกิดสีขาวปกคลุม สามารถทำซ้ำได้สัปดาห์ละครั้ง ถ้าทามากไป ให้ใช้แป้งทาผสมเพื่อเอากรดที่มากเกินออก
Recommended Regimens for Urethral Meatus Warts
Cryotherapy with liquid nitrogen หรือ
Podophyllin 10%–25% in compound tincture of benzoin.
บริเวณที่ทาต้องแห้งก่อน ทาซ้ำได้สัปดาห์ ละครั้ง
Recommended Regimens for Anal Warts
Cryotherapy with liquid nitrogen หรือ
TCA or BCA 80%–90% ใช้ทาปริมาณเล็กน้อยบริเวณหูด แล้วปล่อยให้แห้ง ซึ่งจะเกิดสีขาวปกคลุม สามารถทำซ้ำได้สัปดาห์ละครั้ง ถ้าทามากไป ให้ใช้แป้งทาผสมเพื่อเอากรดที่มากเกินออก หรือ
Surgical removal โดยผู้เชี่ยวชาญ
หญิงตั้งครรภ์ ถ้าพบหูดที่ช่องคลอดหรือปากมดลูก ให้คลอดได้ทางช่องคลอดถ้าไม่มี obstructed labour จากหูดที่ใหญ่มากหรือ มี obstetric indication ทารกที่คลอดทางช่องคลอด อาจจะเกิด laryngeal papilloma ได้
