ภาวะกดการหายใจในทารกแรกคลอด (Respiratory distress syndrome : RDS) 1 คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิวในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ส่งผลให้มีแรงตึงผิวที่มากขึ้นบริเวณ Alveoli เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) และทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) และเกิดความผิดปกติของการทำงานของปอด ซึ่งภาวะนี้เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดที่ยังไม่มีพัฒนาการของปอดที่สมบูรณ์ และมีความรุนแรงอยู่ในทารกแรกคลอดก่อนกำหนด ดังนั้นการทดสอบว่าปอดของทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์พร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญ สามารถช่วยลดการเกิดและลดระดับความรุนแรงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS)
ระบบทางเดินหายใจของมนุษย์ เริ่มมีการเจริญเติบโตและพัฒนาขึ้นตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดาหลังจากฝังตัวอายุครรภ์ประมาณ 4 สัปดาห์ ซึ่งเจริญมาจากส่วนของ foregut endoderm
ตารางที่1 แสดงชั้นเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับทางเดินหายใจ 4
ระบบทางเดินหายใจ สามารถแบ่ง 2 ประเภทหลัก คือ
1. แบ่งตามกายวิภาค สามารถแบ่งย่อยเป็น 2 ส่วน คือ
1.1 ระบบทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ โพรงจมูก (nasal cavity) ช่องปาก (oral cavity) คอหอย (pharynx) และกล่องเสียง (larynx) เป็นต้น
1.2 ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ หลอดลม (trachea) หลอดลมขั้วปอด (bronchi) หลอดลมฝอย (bronchioles) และถุงลม (alveoli)เป็นต้น
2. แบ่งตามหน้าที่ สามารถแบ่งย่อยเป็น 2 ส่วน คือ
2.1 ส่วนที่นำอากาศเข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ โพรงจมูก (nasal cavity) คอหอย (pharynx) กล่องเสียง (larynx) หลอดลม (trachea) หลอดลมขั้วปอด (bronchi) และหลอดลมฝอย (bronchioles)
2.2 ส่วนที่เกิดการแลกเปลี่ยนแก๊ส ได้แก่ หลอดลมฝอยแลกเปลี่ยนแก๊ส (respiratory bronchioles) ท่อลม (alveolar ducts) และถุงลม (alveoli)
ภาพที่1 แสดงพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจ 5
แบ่งออกเป็น 5 ระยะ ได้แก่
ระยะนี้เริ่มมีการพัฒนาตั้งแต่ต้นสัปดาห์ที่ 3-7 หลังจากการฝังตัว โดยเริ่มมีการพัฒนาของหลอดลม (trachea) และหลอดลมขั้วปอด (bronchus) ซึ่งแตกแขนงจากเยื่อบุทางเดินอาหาร
ความผิดปกติที่สามารถเกิดขึ้นในระยะนี้
ระยะนี้เริ่มมีการพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 5-17 สัปดาห์ หลอดลมเริ่มเจริญเป็นท่อที่มีขนาดใหญ่มากขึ้นสำหรับใช้เป็นทางเดินหายใจ การพัฒนาหลอดลมที่แตกแขนงเหมือนต้นไม้ (bronchial tree) ไปจนกระทั้งถึงระดับของ terminal bronchioles หลอดลมขั้วปอดระดับ Lobar bronchi แบ่งแยกเป็นด้านซ้ายและด้านขวา โดยด้านซ้ายประกอบไปด้วย 2 แขนง และด้านขวาประกอบไปด้วย 3 แขนงของหลอดลมขั้วปอดระดับ Lobar bronchi นอกจากนั้นมีการสร้างเซลล์ของระบบทางเดินหายใจที่มี cilia ปกคลุม สามารถพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์ เนื้อเยื่อ Mesoderm มีการพัฒนาเป็น หลอดเลือด (Pulmonary vasculature) กล้ามเนื้อ (Bronchial muscle) กระดูกอ่อน (Cartilage) และเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Connective tissue) และเซลล์ปอดเริ่มมีการสร้างมีการสร้างน้ำคร่ำ (Amniotic fluid) ในระยะนี้สามารถเห็นทารกหายใจได้เป็นครั้งแรกผ่านเครื่องอัลตร้าซาวด์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 11 สัปดาห์
ภาพที่ 2 แสดงลักษณะเนื้อเยื่อในระยะ Pseudoglandular 5
ความผิดปกติที่สามารถเกิดขึ้นในระยะนี้
ระยะนี้เริ่มมีการพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนต้นมีการสร้างที่สมบูรณ์เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งทารกที่คลอดในระยะนี้ สามารถมีชีวิตรอดมากขึ้น แต่ต้องอยู่ในการดูแลแบบ Intensive care
ภาพที่ 3 แสดงลักษณะเนื้อเยื่อในระยะ Canalicular 5
3.1 เกิดการพัฒนาจากส่วนที่นำอากาศเข้าสู่ร่างกายเป็นส่วนที่เกิดการแลกเปลี่ยนแก๊ส
จากระยะ Pseudoglandular ก่อนหน้าที่มีการพัฒนาถึงระดับ terminal bronchioles ระยะนี้ได้เริ่มมีการพัฒนาต่อเป็น respiratory bronchioles ที่มีเหมาะสมในการแลกเปลี่ยนแก๊ส
3.2 การพัฒนาการแลกเปลี่ยนแก๊ส (air-blood carrier)
เริ่มมีการสร้าง alveolar cell เกิดการเชื่อมต่อกันของเนื้อเยื่อหายใจกับหลอดเลือดฝอย ซึ่งหลอดเลือดฝอยบริเวณรอบๆทางเดินหายใจเริ่มปรากฎหนาแน่นและชัดเจนมากขึ้น มีพื้นที่ผิวสัมผัสที่มากขึ้น โดยขนาดของผนังถุงลมมีขนาดที่บางลง เพื่อทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ดีมากขึ้น
3.3 การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อภายในปอด (Epithelial differentiation)
– Pneumocyte Type 2 มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)
– เซลล์ถุงลมปอด เปลี่ยนแปลงจาก Cuboidal เป็น thin cell
ระยะนี้เริ่มมีการพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 24-36 สัปดาห์ ถุงลมฝอยมีการพัฒนาไปจนถึงระดับ terminal sacs และเริ่มมีความสมบูรณ์ในการแลกเปลี่ยนแก๊สมากขึ้น เยื่อบุเซลล์ที่พบในระยะนี้ ประกอบด้วย Pneumocyte type I ที่มีลักษณะบางและ Pneumocyte type II ที่มีความหนา และเป็นลักษณะ cuboidal cells นอกจากนั้นหลอดเลือดฝอยมีการพัฒนาเข้าแนบชิดกับ Pneumocyte type I มากขึ้น เพื่อเกิดการแลกเปลี่ยนแก๊ส โดยมี basement membraneกั้น นั่นเรียกว่า “Blood–air barrier”
หากมารดาได้รับยาสเตียรอยด์ในระยะนี้ ยาชนิดนี้สามารถเพิ่มการสร้างสารลดแรงตึงผิวมากขึ้นได้ (surfactant synthesis)
ภาพที่4 แสดงลักษณะเนื้อเยื่อในระยะ Saccular 5
ระยะนี้เริ่มมีการพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ ไปจนถึง 8 ปี ทางเดินอาหารส่วนปลายจะขยายกว้างขึ้น โดย Terminal sacs และหลอดเลือดฝอยจะใกล้ชิดกันมากขึ้น โดยถุงลมปอด (alveoli) ขณะคลอด จะมีจำนวนประมาณ 50-100 ล้าน ต่อมาที่อายุ 8 ปี จะมีจำนวนถุงลมปอด (alveoli) ประมาณ 300 ล้าน และผู้ใหญ่จะมีจำนวนถุงลมปอด (alveoli) ประมาณ 500 ล้าน
ภาพที่ 5 แสดงลักษณะเนื้อเยื่อในระยะ Alveolar 5
ภาพที่ 6 แสดงตารางสรุปพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจ 2
เมื่อแรกคลอดในปอดของทารกจะบรรจุสารน้ำอยู่ ซึ่งประกอบไปด้วยน้ำคร่ำ พลาสมา โปรตีนและสารอื่นๆที่หลังจากเนื้อเยื่อปอด ในช่วงที่ทารกคลอดขณะที่ทรวงอกผ่านช่องคลอดของมารดาจะมีแรงกดจากมดลูก ผนังช่องคลอดและแรงดันในช่องท้องมารดา ทำให้เกิดแรงดันในทรวงอกทารกประมาณ 60-100 cm H2O ทำให้สารน้ำไหลจากส่วนบนของทางเดินหายใจออกมาทางปากและจมูกประมาณ 5-10 ml /น้ำหนักตัว 1 kg ขณะที่ลำตัวทารกคลอดออกมาแล้วทรวงอกที่เคยถูกกดก็จะขยายกลับสู่ปกติและมีแรงยืดหยุ่นดึงเอาอากาศเข้ามาแทนที่สารน้ำ
การหายใจครั้งแรกจะดึงเอาอากาศเข้าไปในทางเดินหายใจประมาณ 50-80 มิลลิลิตร การหายใจครั้งแรกที่ตามด้วยการร้องขณะหายใจออก จะทำให้มีการปิดของช่องสายเสียง (Glottis) บางส่วน ทำให้ความดันภายในทรวงอกเพิ่มขึ้น 10 cm H2O และภายในไม่กี่นาทีความจุของลมที่เหลืออยู่ในถุงลม (Functional residual capacity) จะมีค่าประมาณ 20-30 ml การที่มีสารลดแรงตึงผิวจะช่วยลดแรงตึงผิวในถุงลม ภายหลังการหายใจออกจะช่วยให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้โดยไม่แฟบ ดังนั้นสารนี้จึงมีความสำคัญในการหายใจของทารก
สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) หน้าที่ในการลดแรงตึงผิว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดถุงลมแฟบขณะหายใจออก สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ถูกสร้างจาก Pneumocyte type II หลังจากนั้นจะถูกนำไปสะสมที่ lamellar bodies โดยส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) พบว่าเป็น ไขมัน ชนิด Glycerophospholipids ประมาณ 80-90 เปอร์เซนต์ โดยมี Phosphatidylcholine (lecithin) เป็นส่วนประกอบหลัก ประมาณ 70-80 เปอร์เซ็นต์ และโปรตีน ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์
ภาพที่ 7 แสดงส่วนประกอบของสารลดแรงตีงผิว (Surfactant) 2
การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests)
แบ่งเป็น 2 ประเภท
1. การทดสอบปฏิกิริยาชีวเคมี (Biochemical tests) คือการตรวจหาความเข้มข้นของส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Concentration of particular components of pulmonary surfactant)
– การวัดอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ sphingomyelin
– การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol
– การตรวจหาปริมาณ Lamellar body count
2. การทดสอบชีวกายภาพ (Biophysical tests) คือ การตรวจหาส่วนประกอบของสารลดแรง ตึงผิวฟอสโฟไลปิด (surface-active effects of these phospholipids)
– Optical density at 650 nm
– การทดสอบ Foam stability index
– การวัดอัตราส่วนของ Surfactant ต่อ albumin (TDx-FLM II)
สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ถูกสร้างขึ้นโดย pneumocytes type-II และถูกเก็บสะสมไว้ใน Lamellar body ในการทดสอบการตรวจหาปริมาณ Lamellar body count โดยทั่วไปขนาดของ Lamellar body จะมีขนาดเท่ากับเกล็ดเลือด (Platelet) จึงสามารถใช้เครื่องตรวจนับปริมาณเกล็ดเลือดได้
การทดสอบวิธีนี้เป็นการทดสอบเบื้องต้น ซึ่งต้องพิจารณาทำการทดสอบการวัดอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ sphingomyelin ร่วมด้วย หากค่าปริมาณ Lamellar body มากกว่าหรือเท่ากับ 50,000 ต่อมิลลิลิตร แสดงว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ช้อดีของการทดสอบวิธีนี้ ค่อนข้างเร็ว ใช้เทคโนโลยีค่อนข้างน้อย ราคาประหยัด ข้อเสีย หากมีการปนเปื้อนของเลือด จะส่งผลทำให้เกิดผลลวงของความสมบูรณ์ของปอดได้ ขณะเดียวกัน ขี้เทา (Meconium) ไม่ได้มีผลต่อการทดสอบวิธีนี้
Phosphatidylglycerol เป็นส่วนประกอบที่พบในสารลดแรงตึงผิว (surfactant) พบปริมาณเพียงเล็กน้อย ประมาณ 8 เปอร์เซนต์ โดย Phosphatidylglycerol จะเป็นตัวช่วยสาร Phospholipid ให้กระจายไปยังถุงลมฝอยได้เร็วขึ้น ปริมาณของ Phosphatidylglycerol จะค่อยๆเพิ่มปริมาณมากขึ้นในน้ำคร่ำหลังอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไป ซึ่งหากตรวจพบสาร Phosphatidylglycerol แสดงว่าเป็นช่วงที่มีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์
ในการทดสอบวิธีนี้ ใช้การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol ด้วยเทคนิค Thin-layer chromatography ซึ่งหากค่ามากกว่า 2 เปอร์เซนต์ แสดงว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ปัจจุบันมีการพัฒนามาใช้เทคนิค Slide agglutination (Amniostat-FLM) โดยใช้ antisera เป็นตัวจับซึ่งมีความจำเพาะต่อ Phosphatidylglycerol ทำให้ได้ผลเร็ว และไม่ถูกรบกวนจากการปนเปื้อนของเลือดและน้ำคร่ำ
Phosphatidylcholine หรือ Lecithin เป็นส่วนประกอบหลักของ Phospholipid ที่พบในสารลดแรงตึงผิว (surfactant) อายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นจะแปรผันตรงกับปริมาณ Lecithin โดยปริมาณ Lecithin จะเท่ากับ sphingomyelin ในน้ำคร่ำตอนอายุครรภ์ประมาณ 32-33 สัปดาห์ หลังจากนั้น Lecithin จะเพิ่มปริมาณมากขึ้น ส่วน sphingomyelin จะคงที่และค่อยๆลดปริมาณลง
ในการทดสอบวิธีนี้ ใช้ด้วยเทคนิค Thin-layer chromatography โดยค่าอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ sphingomyelin ที่มากกว่า 2 ถือว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ วิธีนี้มีข้อจำกัด เช่น ราคาแพง ใช้เวลาในการทดสอบค่อนข้างนาน ต้องทำด้วยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน และถูกรบกวนจากการปนเปื้อนของเลือดและน้ำคร่ำ
ภาพที่ 8 แสดงส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) 1
การวัด Optical density at 650 nm เป็นการวัดปริมาณ Lamellar bodies ทางอ้อม โดยใช้เทคนิค Spectrophotometric reading ใช้ความยาวของคลื่นแสงขนาด 650 นาโนเมตร ส่องผ่านน้ำคร่ำ โดยค่าที่วัดได้มากกว่า 0.15 ถือว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ข้อจำกัด หากมีการปนเปื้อนของเลือดและน้ำคร่ำทำให้ค่าไม่สามารถแปลผลได้
Foam stability index หรือ shake test เป็นวิธีการวัดความสามารถของสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ในน้ำคร่ำ โดยใช้ Ethanol ซึ่ง Ethanol จะทำหน้าที่เป็นตัวที่ทำปฏิกิริยาในการแย่งจับกับสาร Surfactant เพื่อไม่ให้เกิดฟองอากาศเกิดขึ้น โดย Ethanol จะไปกำจัดส่วนประกอบต่าง ๆ ในการเกิดฟองอากาศของน้ำคร่ำ เช่น Protein Bile salts Salt of free fatty acid เป็นต้น ซึ่งถ้าหากมีสาร Surfactant ไม่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เมื่อทดสอบด้วยวิธีนี้ก็จะไม่สามารถคงสภาพของฟองอากาศได้
พบว่า ถ้าสามารถคงสภาพของฟองอากาศในหลอดทดลองที่มีความเข้มข้นของ Ethanol 47 เปอร์เซ็นต์ แสดงว่ามีค่า Foam Stability Index (FSI) เท่ากับ 47 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะ Respiratory distress syndrome น้อย ข้อดีของวิธีนี้ ทำได้ง่าย รวดเร็ว สามารถใช้เป็นวิธีคัดกรองได้ (Screening test) ข้อจำกัด หากมีการปนเปื้อนของเลือดและน้ำคร่ำ ทำให้ค่าแปรปรวนได้
การวัดอัตราส่วนของ Surfactant ต่อ albumin (TDx-FLM II) ใช้เทคนิค Fluorescence polarization ที่ใช้หัว Probe แบบ TDx-FLM II ในการทดสอบตัวอย่าง อาศัยหลักการของการแย่งจับ Probe ระหว่าง surfactant กับ albumin โดย Albumin จะแสดงค่า Polarization values ว่าสูง แต่หากถูกแย่งจับได้ด้วย Surfactant จะแสดงค่า Polarization values ว่าต่ำ เทคนิคนี้เป็นการทดสอบที่ง่าย รวดเร็ว อ่านผลอัตโนมัติ และเป็นการทดสอบการวัดความเข้มข้นของสารลดแรงตึงผิวโดยตรง
การแปลผลค่าที่ออกมาได้ของวิธีนี้
– ปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 55mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดมีความสมบูรณ์
– ปริมาณ 40 – 54 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ไม่สามารถบอกได้ว่าปอดมีความสมบูรณ์หรือไม่
– ปริมาณที่น้อยกว่า 40 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดยังไม่มีความสมบูรณ์
ตารางที่ 2 แสดงการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests) 3
| Test | Technique | Threshold | Predictive value(%) | Blood contamination affects results | Meconium contamination affects results | Vaginal pool sample | |
| Mature | Immature | ||||||
| Negative predictive value | Positive Predictive Value | ||||||
| Lamellar body counts | Counts using commercial hematology counter | 30,000-40,000 | 97-98 | 29-35 | Yes | No | Not available |
| Phosphatidylglycerol | -Thin-layer chromatography
-Slide agglutination |
>2%
> 0.5 |
95-100
95-100 |
23-53
23-53 |
No
No |
No
No |
Yes
Yes |
| Lecithin/
sphingomyelin ratio |
> 2 | 95-100 | 33-50 | Yes | Yes | No | |
| Optical density at 650 nm | Spectrophotometric reading | ≥ 0.15 | 98 | 13 | Not available | Not available | Not available |
| Foam stability index | Ethanol added, shaken, | ≥ 47 | 95 | 51 | Yes | Yes | No |
| Surfactant/albumin ratio | Fluorescence polarization with TDx-FLM II | ≥ 55 mg/g albumin | 96-100 | 47-61 | Yes | Yes | Yes |
ปัจจัยที่มีผลต่อการแปลผลต่อการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ 3
คำแนะนำในการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ 3
1. อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ เนื่องจากความชุกของความไม่สมบูรณ์ของปอดมาก และค่าการทำนายค่อนข้างต่ำ
2. ไม่แนะนำให้ทดสอบ ในอายุครรภ์ที่มากกว่า 39 สัปดาห์
3. Suboptimal gestational age ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการทดสอบความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ ACOG ไม่แนะนำให้เจาะน้ำคร่ำเพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดในมารดา ในกรณี suboptimally dated pregnancies ในการกำหนดระยะเวลาคลอด 7
4. ไม่แนะนำให้ทดสอบความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ในกรณีที่วางแผนจะผ่าตัดคลอด การกระตุ้นคลอด ในหญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์
การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity) ในปัจจุบันไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากตามคำแนะนำไม่แนะนำให้ใช้การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์เพื่อเป็นเหตุผลประกอบการการตัดสินใจในการให้คลอด โดยการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ มีหลายวิธี แบ่งเป็น 2 ประเภทหลักคือ การทดสอบปฏิกิริยาชีวเคมี (Biochemical tests) และการทดสอบชีวกายภาพ (Biophysical tests) ในการเลือกใช้วิธีการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ปอดของทารกในครรภ์ ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจ ความพร้อมของโรงพยาบาล และการปนเปื้อนในน้ำคร่ำ เป็นต้น
เอกสารอ้างอิง
ประจำเดือนเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้หญิงทุกคนเมื่อเริ่มเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ การมีประจำเดือนเกิดภายใต้อิทธิพลของการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเพศในร่างกาย ซึ่งก่อนช่วงที่ผู้หญิงจะมีประจำเดือน บางรายอาจมีอาการที่แสดงออกทั้งทางกาย พฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ นั่นคือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ซึ่งอาการเหล่านี้สามารถส่งผลกระทบที่รุนแรงต่อการใช้ชีวิตประจำวันได้ แต่อาการเหล่านั้นจะดีขึ้นหรือหมดไปภายหลังประจำเดือนมา
กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) หมายถึงกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ ที่เกิดขึ้นในช่วงก่อนมีประจำเดือนของรอบเดือนนั้น และอาการจะหายไปได้เองในช่วงที่มีประจำเดือน
ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน แต่จากการศึกษาพบว่า เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนแอสโตรเจนและโพรเจสเตอโรน (estrogen and progesterone) ที่มีการเปลี่ยนแปลงในแต่ละช่วงของรอบเดือน ไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการก่อนมีประจำเดือนได้ อย่างไรก็ตาม ระดับฮอร์โมนเพศ ก็ไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดอาการก่อนมีประจำเดือนได้ทั้งหมด เนื่องจากจากการศึกษา ในผู้หญิงที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ก็มีระดับฮอร์โมนเพศที่ปกติได้4 นอกจากนั้น สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงที่มีผลต่อสารสื่อประสาท เช่น Serotonin หรือ gamma-aminobutyric acid (GABA) system ซึ่งจากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) จะมีระดับ serotonin ในเลือดลดลง4 และการเพิ่มขึ้นของระดับ Aldosterone และ plasma renin เป็นต้น
ผู้หญิงมากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ สามารถพบกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ ในในช่วงก่อนมีประจำเดือน และ 20-32 เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) มักมีอาการในระดับน้อยถึงปานกลาง (mild to moderate symptoms) และพบอาการระดับรุนแรงประมาณ 3-8 เปอร์เซ็นต์ โดยความชุกของกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ไม่ได้สัมพันธ์กับอายุ การศึกษา รายได้ และการทำงาน
กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) แบ่งอาการแสดงเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ อาการทางร่างกาย (Physical symptoms) และอาการทางพฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ (Behavioral and psychological symptoms)
การวินิจฉัยกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ตามแนะนำ ACOG ขึ้นกับการติดตามจดบันทึกอาการต่างๆที่เกิดขึ้น โดยใช้ “Daily Record of Severity of Problems (DRSP)” ดังตารางแสดงที่ 2 ซึ่งมีค่า Positive predictive value เท่ากับ 53.8 เปอร์เซ็นต์ และ Negative predictive value เท่ากับ 83.4 เปอร์เซ็นต์ โดยการบันทึกจะเป็นการบันทึกแบบไปข้างหน้า (Prospective) ติดต่อกันอย่างน้อย 2 รอบเดือน และต้องแยกกลุ่มอาการที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆออก เช่น ภาวะไทรอยด์ต่ำ (Hypothyroidism) ภาวะซีด (Anemia) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) เป็นต้น
นอกจากนั้นตามคำแนะนำ ACOG (2014) แนะนำการวินิจฉัยกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ผู้ป่วยจะต้องมีอย่างน้อย 1 อาการจากอาการทางร่างกาย และอย่างน้อย 1 อาการจากอาการทางจิตใจ ดังแสดงในตารางที่ 1 ที่แสดงอาการภายใน 5 วันก่อนประจำเดือน อย่างน้อย 3 รอบเดือนติดต่อกัน และอาการจะต้องหายไปภายใน 4 วัน หลังจากเริ่มมีประจำเดือน และอาการที่แสดงจะต้องส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน
| Affective symptoms | Somatic symptoms |
| Angry outbursts | Abdominal bloating |
| Anxiety | Breast tenderness or swelling |
| Confusion | Headache |
| Depression | Joint or muscle pain |
| Irritability | Swelling of extremities |
| Social withdrawal | Weight gain |
ตารางที่ 1 Diagnostic criteria for premenstrual syndrome 1
นอกจากนั้น หากผู้ป่วยมีอาการ premenstrual syndrome ชนิดรุนแรง อาจวินิจฉัยเป็น Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) เกณฑ์การวินิจฉัยตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association 1
A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.
B. One (or more) of the following symptoms must be present:
C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.
NOTE: The symptoms in Criteria A–C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.
D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).
E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptoms of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or a personality disorder (although it may co-occur with any of these disorders).
F. Criterion A should be confirmed by prospective daily ratings during at least two symptomatic cycles. (NOTE: The diagnosis may be made provisionally before this confirmation.)
G. The symptoms are not attributable to the physiologic effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism).
ตารางที่ 2 Daily Record of Severity of Problems (DRSP) 2
การรักษากลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) มุ่งเน้นเพื่อลดอาการทางร่างกาย อารมณ์ และจิตใจที่มีการเปลี่ยนแปลงไป ในการรักษาแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่
1.1 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (life style modification) เช่น การออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีน้ำตาล โซเดียม และคาเฟอีนที่มีประมาณมาก เป็นต้น
1.2 การรัปประทานแคลเซียมและวิตามินดี (Dietary Calcium and vitamin D intake) ผู้หญิงที่มีอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ในด้านอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลง (Mood instability) มีความสัมพันธ์กับระดับแคลเซียมในร่างกาย แต่ไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด การศึกษา RCT จาก Tehran university1 พบว่า นักศึกษาที่ได้รับการวินิจฉัย Premenstrual syndrome จำนวน 179 คน พบว่า นักศึกษาที่ได้รับประทาน Calcium carbonate 1000 mg เป็นระยะเวลา 3 เดือน มีอาการซึมเศร้า เพลีย ลดลงถึง 50 เปอร์เซ็นต์ อีกการศึกษาหนึ่ง 7 พบว่า ผู้หญิงที่รับประทาน calcium carbonate 1200 mg ต่อวันเทียบกับ placebo ในระยะเวลา 3 เดือน พบว่า มีการลดลงทั้ง Somatic symptoms และ affective symptoms 48 เปอร์เซ็นต์
การรับประทานวิตามินดี (Vitamin D supplementation) ในการรักษา Premenstrual syndrome จากการศึกษา cross-sectional analysis of a large study พบว่า ระดับวิตามินดีที่ต่ำลง ไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิดอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ที่เพิ่มมากขึ้น
1.3 จิตบำบัด (Cognitive Behavior Therapy) เป็นการทำจิตบำบัดชนิดหนึ่งที่มีการใช้เทคนิค Psychotherapy เพื่อปรับเปลี่ยนความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมของผู้ป่วยรายนั้น จากการศึกษา Meta-analysis 2009 (7 trial) 1 พบว่า การใช้ Cognitive Behavior Therapy ในการรักษา Premenstrual syndrome มีระดับคะแนนการทำงานและอาการซึมเศร้าที่ดีขึ้น แต่ยังไม่ทราบแน่ชัดในเรื่องของความถี่และระยะเวลาในการรักษา
1.4 แพทย์ทางเลือก (Complementary and alternative therapies) จากการศึกษา Cochrane review 2010 1 พบว่า การใช้สมุนไพรจีนในการักษากลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ยังไม่พบหลักฐานที่แน่ชัด นอกจากนั้น การศึกษา Systemic review 2009 (62 studies) 2 พบว่า การใช้ Gingko, Saffron, St. John’s wort, Soy และ vitamin E ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอในการรักษา แต่พบว่า Chasteberry (Vitex agnus-castus) และ Vitamin B6 สามารถช่วยลดอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) ได้ โดย Vitex agnus-castus ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่การศึกษา in vitro พบว่า Vitex agnus-castus ไปจับกับ Dopamine-2 receptor และ Opioid receptor และไปมีผลต่อ estrogen receptor และ Vitamin B6 มีผลทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับ Serotonin Norepinephrine Histamine Dopamine และ Taurine ที่ช่วยลดอาการ Premenstrual syndrome 7 โดยแนะนำให้ใช้ vitamin B6 80 mg ต่อวัน
2.1 Serotonergic antidepressants ถือเป็นยาทางเลือกหลักในการรักษา Premenstrual syndrome (first line drugs) ยาในกลุ่มนี้ประกอบไปด้วย SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) เช่น Sertraline (Zoloft) Paroxetine (Paxil) Fluoxetine (Prozac) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Lexapro) เป็นต้น และ SNRIs (serotonin – norepinephrine reuptake inhibitors) เช่น Venlafaxine (Effexor) เป็นต้น จากการศึกษา Cochrane review 2013 1 พบว่า การใช้ SSRIs เทียบกับ placebo มีการลดลงของอาการของ Premenstrual syndrome อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนั้นมีการสนับสนุนว่า การใช้ SNRIs (serotonin – norepinephrine reuptake inhibitors) ในการรักษาผู้ป่วย PMDD ด้วย ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน เพลีย นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ และความรู้สึกทางเพศเปลี่ยนไป เป็นต้น
2.2 Oral contraceptives ถูกนำมาใช้ในการรักษา Premenstrual syndrome โดยทางเลือกในการรักษา จะเป็นการใช้แบบ Continuous oral contraceptive ปัจจุบัน 4th generation combined oral contraceptive pill (drospirenone) เช่น Yasmin มีฤทธิ์ที่ประกอบไปด้วย antimineralocorticoid antiandrogenic progestogenic effect เพิ่มขึ้น จึงถูกนำมาใช้ในการรักษา Premenstrual syndrome จากการศึกษาพบว่า การใช้ continuous oral contraceptive (90 mcg levonorgestrel/ 20 mcg ethinyl estradiol) ส่งผลทำให้อาการทางร่างกายและอาการซึมเศร้าดีขึ้น ประมาณ 30-59 เปอร์เซ็นต์ นอกจากนั้นการศึกษา Cochrane review 2012 1 หลังจากใช้ OCP (3 mg Drospirenone / 20 mcg EE ) 3 เดือน พบว่า ผู้หญิงที่มี PMDD อาการดีขึ้น แตในกลุ่ม PMS ยังมีหลักฐานที่ไม่เพียงพอ
2.3 Progesterone จากการศึกษาพบว่าประสิทธิภาพในการรักษา Premenstrual syndrome ยังไม่ชัดเจน
2.4 GnRH agonists มีผลในการยับยั้งการสร้าง ovarian steroid จึงมีประสิทธิภาพในการลดอาการทางกายมากกว่าพฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ แต่เนื่องจากการใช้ GnRH agonist ในระยะยาว ส่งผลต่อการเกิดกระดูกพรุน (Osteoporosis) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ GnRH agonists จึงไม่นิยมเป็นทางเลือกแรกในการรักษา Premenstrual syndrome
2.5 Spironolactone เป็นยาในกลุ่ม Potassium-sparing diuretic ซึ่งมีฤทธิ์ Diuresis และ antiandrogenic effects ช่วยลดอาการปวดเต้านม (Breast tenderness) ท้องอืด (Bloating) น้ำหนักตัวเพิ่ม (Weight gain) และอารมณ์ซึมเศร้า (Depressed mood)
การผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (Bilateral oophorectomy) เป็นการรักษาเพื่อยับยั้งการตกไข่อย่างถาวร ทำให้ Ovarian cycle ยุติลง ซึ่งข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ได้แก่
| Drugs | Dose | Adverse effects | Symptoms targeted |
| Nutritional and herbal supplements | |||
| Calcium | 1200 mg/d | Constipation
Nausea Renal stone (dose>2500 mg/d) |
Mood symptoms, breast tenderness, bloating/swelling pain, headache, food craving |
| Vitamin B6 | 50-100 mg/d | Neurotoxicity
(dose >200 mg/d) Neuropathy |
Psychological |
| Chasteberry | Extract : 20/40 mg/d
Capsules : 200-400 mg/d |
Nausea/vomiting
Headache Bloating |
Breast tenderness, headache, irritability, anger, mood swings |
| Vitamin E | 150-400 IU/d | No significant adverse effects | Psychological and physical mastalgia |
| Other | |||
| Acupuncture | None | Physical symptoms | |
| Antidepressants (can be given continuously throughout cycle or just during luteal phase | |||
| Citalopram | 10-30 mg/d | Anxiety
Nausea Sleep disturbance Headache Sexual dysfunction |
Psychological |
| Escitalopram | 10-20 mg/d | Psychological | |
| Fluoxetine | 10-20 mg/d | Psychological and physical | |
| Paroxetine CR | 12.5-25 mg/d | ||
| Sertraline | 50-150 mg/d | ||
| Venlafaxine | 50-200 mg/d | ||
| Hormonal | |||
| Continuous oral contraceptive | 3 mg drospirenone/20 mcg ethinyl estradiol daily | Intermenstrual bleeding
Nausea Breast pain |
Psychological |
| 90 mcg levonorgestrel
/20mcg ethinyl estradiol daily |
Psychological and physical | ||
| Progesterone | 200-300 mg/d oral
300 mg/d vaginal |
Drowsiness | Psychological and physical |
ตารางที่ 3 แสดงการรักษา (Treatment) 7
แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการรักษา (Treatment) 4
กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม อารมณ์และจิตใจ ที่เกิดขึ้นในช่วงก่อนมีประจำเดือนของรอบเดือนนั้น และอาการจะหายไปได้เองในช่วงที่มีประจำเดือน ซึ่งอาการเหล่านั้นส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน โดยเป้าหมายหลักของการรักษาก็คือการลดอาการที่ผู้ป่วยประสบอยู่ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งการรักษามีทางเลือกหลากหลายวิธี ทั้งการใช้ยาในการักษา และการไม่ใช้ยาในการรักษา และหากการใช้ยาไม่สำเร็จผล จึงจำเป็นที่ต้องใช้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเข้ามาช่วยในการรักษาต่อไป การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้จึงต้องอาศัยความร่วมมือทั้งจากผู้ป่วย แพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา เพื่อให้การรักษาเหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด นอกจากนี้ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม เนื่องจากการศึกษาเกี่ยวกับภาวะนี้ ยังมีข้อมูลน้อยและมักเป็นการศึกษาขนาดเล็กประกอบกับตัวชี้วัดด้านอาการของผู้ป่วยยังมีความหลากหลาย
การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การคลอดระหว่างอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน ซึ่งพบว่าเป็นปัญหาที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน ดังเช่นมีรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีค.ศ. 2018 จนถึงปีค.ศ. 2019 จากร้อยละ 0.02 เป็นร้อยละ 10.23 ตามลำดับ(1)
โดยพบว่าไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรืออาจเกิดได้จาก 3 สาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การให้คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากภาวะความผิดปกติของทารก และ ครรภ์แฝด สำหรับภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองและไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดได้นั้น อาจจะมีภาวะความผิดปกติของการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ได้แก่ มดลูกที่ขยายขนาดและโตมาก (uterine overdistension) จากภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก, ภาวะปากมดลูกผิดปกติ เช่น ภาวะปากมดลูกหลวม (cervical incontinence) หรือมีการติดเชื้อ เช่น colonization of group B streptococcus (GBS) หรือมีการติดเชื้อในมารดาและทารกซึ่งก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดได้ เป็นต้น(1, 2)
ทั้งนี้การคลอดก่อนกำหนดมีผลกระทบต่อทารก อาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่แรกเกิด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ทารกแรกคลอดต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เช่น ความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory distress syndrome; RDS), ภาวะลำไส้อักเสบ (necrotizing enteritis), ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (retinopathy of prematurity; ROP) เป็นต้น หรืออาจมีความพิการและทุพพลภาพตลอดชีวิต เช่น ภาวะสมองพิการ (cerebral palsy), การรับรู้บกพร่องรวมถึงพฤติกรรมทางสังคมบกพร่อง (cognitive impairment and behavior or social deficits)(3)
วิธีการคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ประวัติครรภ์ก่อนหน้าที่เคยคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือ 37 สัปดาห์ และการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก หรือการตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกซึ่งใช้กันแพร่หลายแต่ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด การคัดกรองเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากนำไปสู่แนวทางการป้องกันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้ ได้แก่ การใช้โปรเจสเตอโรน (progesterone) ทั้งแบบสอดทางช่องคลอดและแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) และการพยุงปากมดลูกด้วยซิลิโคน (cervical pessary)
การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดด้วยการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญในการช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ ซึ่งการนำวิธีการคัดกรองนี้มาใช้จริงในชีวิตประจำวันยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรวัดความยาวปากมดลูกเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง (contingent cervical length screening) หรือวัดความยาวปากมดลูกแบบทุกราย (universal cervical length screening) อย่างไรก็ตามเมื่อตรวจอัลตราซาวด์แล้วพบภาวะปากมดลูกสั้น การให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดในเวลาที่เหมาะสมจะสามารถช่วยลดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound; TVS) เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทุกรายที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 18 ถึง 24 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนด และให้โปร เจสเตอโรนแบบสอดช่องคลอดในกรณีที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 มิลลิเมตร(1)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ในสตรีครรภ์เดี่ยวพบประมาณร้อยละ 15 ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยมีอาการท้องเเข็งถี่สม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ซึ่งการดูแลรักษามักให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการท้องแข็งที่ถี่ขึ้น ซึ่งอาจทำให้ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้น และนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้ อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 25-45 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและมีปากมดลูกเปิดเล็กน้อยสามารถหายจากภาวะนี้เองได้ และร้อยละ 76 สามารถคลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนด จากข้อมูลดังกล่าวมีผลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา และสิ่งสำคัญสูงสุดคือผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ตามมา ดังนั้นจึงมีความพยายามในการค้นหาวิธีการทำนายว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้รายใดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด และเป็นข้อมูลสนับสนุนในการให้การรักษาต่อไป(3)
มีการนำการวัดความยาวปากมดลูกมาใช้เพื่อที่จะลดจำนวนวันในการนอนโรงพยาบาลในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะให้ยายับยั้งการคลอด (tocolysis) ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร(6) หรือกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร (7) และในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่านี้ก็จะถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการศึกษาของ Palacio และคณะ จะจำหน่ายผู้ป่วยหลังจาก 12 ชั่วโมง หากมีความยาวปากมดลูกมากกว่า 25 มิลลิเมตร(6)
มีการนำวิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนดหลายวิธีมาใช้ร่วมกัน ได้แก่ การตรวจ fetal fibronectin และการวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูกที่มากกว่า 20 มิลลิเมตร จะมีผลต่อจำนวนวันของการตั้งครรภ์ต่อไปได้นานกว่า แต่ทั้งนี้พบว่า fetal fibronectin จะไม่มีผลต่อการทำนายระยะเวลาการคลอดก่อนกำหนดในรายที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่า 30 มิลลิเมตร
ข้อได้เปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก
ข้อเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก
แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (แผนภาพที่ 1)
การสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังนี้
ครรภ์แฝดอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
ครรภ์แฝดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์
แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการตรวจภายในร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก และ/หรือการตรวจ fetal fibronectin(2)
