2023 – Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Chiang Mai University

Theera Tongsong31/12/2023

Combined oral contraceptive pills (COC)

Combined oral contraceptive pills (COC): ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม

พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม ประกอบไปด้วยฮอร์โมน estrogen และ progestin เป็นหนึ่งในวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และเป็นที่นิยมในปัจจุบัน เนื่องจากหาซื้อได้ง่ายและราคาถูก

ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ขึ้นอยู่กับความสม่ำเสมอในการรับประทานยา โดยพบว่า ผู้หญิงที่ใช้ COC เป็นเวลา 1 ปี พบอัตราการตั้งครรภ์ได้ ประมาณ 9 ใน 100 คน

กลไกการออกฤทธิ์ของ COC

ยับยั้งการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progestin ยับยั้งการหลั่ง luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่ หากออกฤทธิ์คู่กันจะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก hypothalamus ได้
Progestin ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
Progestin ทำให้มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
Progestin ทำให้ท่อนำไข่เคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งทำให้ไข่เคลื่อนผ่านได้ยาก

Estrogen ในร่างกาย มี 4 ชนิด ได้แก่

Estrogen	Production	Process	Potency	Half life
E1 (Estrone)	non pregnant woman	peripheral aromatization of androstenedione	1/10 x of E2	10-70 min
E2 (Estradiol)	non pregnant woman	ovary, adrenal gland	most potent	1-2 hrs (17-beta), 10-12 hrs (micronized)
E3 (Estriol)	pregnant woman	fetus/placenta	1/100 x of E2	10 – 20 min
E4 (Estetrol)	fetal liver in pregnant woman	fetal liver	1/10 x of E2	20 – 28 hrs

ที่มา: Hugh S. Taylor, Patricia Geraghty, The next generation of oral contraception: Advances in estrogens: OBG management

เนื่องจาก estradiol มี potency มากที่สุด จึงได้รับความนิยม มีการผลิตเป็น hormone สังเคราะห์แบบต่างๆ เช่น mestranol, ethinyl estradiol, estradiol valerate เป็นต้น

Estrogen ที่นิยมใช้ในยาคุมกำเนิดในปัจจุบัน คือ ethinyl estradiol และในปัจจุบัน มีการใช้ estrogen ตัวใหม่ คือ estetrol หรือ E4 ซึ่งมีข้อดีคือ มีการเลือกออกฤทธิ์จําเพาะตามเนื้อเยื่ออวัยวะต่าง ๆ (Natural Estrogen with Selective Tissue activity : NEST) ซึ่งส่งผลดีต่อช่องคลอด เยื่อบุโพรงมดลูก กระดูก และระบบไหลเวียนโลหิต และส่งผลเสียน้อยต่อตับและเต้านม หรือมะเร็งเต้านม นอกจากนี้ยังไม่ค่อยมี drug interaction กับยาในกลุ่มที่ผ่านตับที่เกี่ยวข้องกับ cytochrome 450 enzymes อีกด้วย

Progestin มี 4 generations ได้แก่

First generation	Estranes derived from testosterone norethindrone, norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate Pregnanes derived from 17-OH progesterone medroxyprogesterone acetate, chlormadinone acetate
Second generation	Gonanes derived from testosterone levonorgestrel, norgestrel
Third generation	Gonane (Levonorgestrel) derivatives desogestrel, gestodene, norgestimate/norelgestromine, etonorgestrel
Fourth generation	Non ethylated estranes dienogest, drospirenone Pregnanes (19-norprogesterones) nestorone, nomegestrol acetate, trimegestone

ที่มา : Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

Progestin รุ่นหลังๆ จะถูกพัฒนาให้ลด androgenicity ของ progestin ทำให้เพิ่ม SHBG และลด free testosterone ทำให้ช่วยลดการเกิดสิวและขนดกได้ดีกว่ารุ่นก่อน โดย progestin บางชนิดจะมีฤทธิ์ anti androgenic effect เช่น drospirenone เป็นต้น

ชนิดของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

COC มี 2 กลุ่ม ได้แก่ monophasic และ multiphasic pills

Monophasic pills คือ มีปริมาณฮอร์โมน estrogen + progestin ในปริมาณเท่ากันทุกเม็ดหรือมีระดับยาเป็นเป็นระดับเดียวกันในหนึ่งแผง

แบ่งตามปริมาณของ estrogen ซึ่งเป็น ethinyl estradiol (EE) เป็นดังนี้

very low dose EE 15-20 mcg

low dose EE 30-35 mcg

high dose EE > 50 mcg

Multiphasic pills คือ มีปริมาณฮอร์โมนแตกต่างกันเป็นหลายระดับในหนึ่งแผง เช่น 2 ,3 และ 4 ระดับ ใน biphasic, triphasicและ quadriphasic pills ตามลำดับ ฮอร์โมนที่แตกต่างกันเป็นได้ทั้ง estrogen, progestin หรือทั้งคู่ก็ได้ การทำแบบนี้เพื่อให้ระดับฮอร์โมนใกล้เคียงธรรมชาติที่สุด

ตัวอย่างยี่ห้อ COC ที่มีในประเทศไทย

Monophasic pills

EE	Progestin	Trade name	Active pills
15 mcg	Gestodene 0.06 mg	Minidoz Minoz	24
20 mcg	Gestodene 0.075 mg	Meliane Onjel 20 Lindynette 20 Annylyn Ciclomex20	21
20 mcg	Desogestrel 0.15 mg	Mercilon Minny Novynette	21
20 mcg	Drospirenone3 mg	Yaz Herz Synfonia	24
30 mcg	LNG 0.15 mg	Anna Milly R-Den Zarine Microgest Microgynon Microlenyn Cleo Oralcon-F Nordette	21
30 mcg	Norgestrel 0.15 mg	Dior Rigevidon	21
30 mcg	Gestodene 0.075 mg	Gynera Govana Lindynette 30	21
30 mcg	Desogestrel 0.15 mg	Marvelon Daisy Femine 30	21
30 mcg	Clomadione acetate 2 mg	Belara Chariva	21
30 mcg	Drospirenone 3 mg	Yasmin Justima Melodia Gveza	21
35 mcg	Ciproterone acetate 2 mg	Diane 35 Sucee Preme Manoane Annie Cypress Helen LadyE35 Sasha B-Lady	21
35 mcg	Norgestimate 0.25 mg	Cilest	21

Estetrol	Progestin	Trade name	Active pills
15 mg	Drospirenone 3 mg	Nextstellis	24

Biphasic pills

Oillezz (22 active pills)

First	7 tabs	EE 40 mcg	Desogestrel 0.025 mg
Second	15 tabs	EE 30 mcg	Desogestrel 0.125 mg

Triphasic pills

Tricilest (21 active pills)

First	7 tabs	EE 35 mcg	Norgestimate 0.18 mg
Second	7 tabs	EE 35 mcg	Norgestimate 0.215 mg
Third	7 tabs	EE 35 mcg	Norgestimate 0.25 mg

Triquilar ED / Trigestrel (21 active pills)

First	6 tabs	EE 30 mcg	Levonorgestrel 0.05 mg
Second	5 tabs	EE 40 mcg	Levonorgestrel 0.075 mg
Third	10 tabs	EE 30 mcg	Levonorgestrel 0.125 mg

Quadriphasic pills

Qlaira (26 active pills)

First	2 tabs	EV 3 mg	Dinogest 0
Second	5 tabs	EV 2 mg	Dinogest 2 mg
Third	17 tabs	EV 2 mg	Dinogest 3 mg
Fourth	2 tabs	EV 1 mg	Dinogest 0

EV : estradiol valerate

รูปแบบการรับประทานยา

มีหลายรูปแบบ ได้แก่ 21/7, 24/4, extended cycle และ continuous cycle

ในยา 1 แผง อาจมี 21 เม็ด 24 เม็ด หรือ 28 เม็ด หากเป็นแบบ 21 เม็ด ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์และหยุด 1 สัปดาห์ เพื่อให้มีประจำเดือนออกมาเป็นปกติ (withdrawal uterine bleeding) หากเป็นแบบ 28 เม็ด ให้รับประทานติดต่อกันทุกวันเพื่อป้องกันการหลงลืม ซึ่ง 7 เม็ดสุดท้ายจะไม่มีฮอร์โมน อาจเป็นแป้ง วิตามิน หรือธาตุเหล็กแทน (Pill free interval)

ในแผง 28 เม็ด จะมี 2 regimen คือ แบบ 21/7 และ 24/4 โดย จะมีเม็ดที่เป็น active pills 21 และ 24 เม็ดตามลำดับ ซึ่งเม็ดที่เหลือจะเป็นเม็ดแป้ง

21/7 เปรียบเทียบกับ 24/4 regimen คือ 24/4 จะมีช่วงที่มี active pills มากกว่า จะทำมาใน low หรือ very low dose COC เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเนื่องจากลด follicular development และลดผลข้างเคียงเลือดออกกะปริบกะปรอย

รูปแบบอื่นๆ ในการรับประทาน เช่น

Extended cycle คือ รับประทาน active pills ต่อเนื่อง 3 เดือน และเว้นให้มีประจำเดือน 1 สัปดาห์

Continuous cycle คือ รับประทาน active pills ต่อเนื่อง 1 ปี หรือมากกว่านั้น

การใช้แบบ extended cycle หรือ continuous cycle เหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือ มีอาการปวดระหว่างรอบเดือนที่ใช้ยาแบบ 28-day cycleแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือยังไม่พึงพอใจ

ข้อดีอื่นๆ ของ COC นอกจากการคุมกำเนิด

ได้แก่ ลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ ช่วยความคุมรอบประจำเดือน ลดปริมาณเลือดประจำเดือน ลดปวดประจำเดือน จึงมีการใช้ COC ในการรักษา endometriosis, dysfunctional uterine bleeding, dysmenorrhea, Mittelschmerz, hypothalamic amenorrhea และอาจช่วยรักษาภาวะ premenstrual syndrome และลดการเกิด functional cyst ได้ นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่ม bone density และอาจช่วยลดการเกิด atherosclerosis ได้

หลักการรับประทาน COC ตามแนวทางของ US Selected Practice recommendations for Contraceptive Use, 2016

หญิงทั่วไป : เริ่มวันที่1-5 ของประจำเดือน ถ้าเริ่มวันที่มากกว่า 5 จำเป็นต้อง back up method เช่น งดมีเพศสัมพันธ์ หรือใช้ถุงยางอนามัย เป็นเวลาอีก 1 สัปดาห์

กรณีขาดประจำเดือน (ไม่ใช่หลังคลอด) : สามารถเริ่มได้เลยร่วมกับ back up method 1 อาทิตย์

กรณีหลังคลอด (ให้นมบุตร) : ไม่ควรใช้ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากผลข้างเคียงการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และกระทบการหลั่งน้ำนม

กรณีหลังแท้ง : สามารถเริ่มภายใน 7 วันแรกหลังแท้งร่วมกับ back up method 1 สัปดาห์ ยกเว้นเริ่มทันทีหลังการแท้งไม่ต้อง back up method

เมื่อเปลี่ยนจากการคุมกำเนิดแบบอื่นมาเป็น COC

Intrauterine device (IUD) ควรเอาออกหลังจากเริ่มยาแล้ว 7 วันหรือ back up method 1 สัปดาห์

ในกรณีที่ใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถเริ่มใช้ COC ต่อได้เลย ยกเว้น กรณีที่ยาคุมฉุกเฉินมี UPA (Ulipristal acetate) ควรเริ่มหลังใช้ยาคุมฉุกเฉินมี UPA ไปแล้วอย่างน้อย 5 วัน

การคัดกรองก่อนเริ่ม COC

CDC แนะนำว่าก่อนเริ่มรับประทานยา ควรมีการตรวจคัดกรองความดันโลหิต
Genetic testing for VTE

โรค inherited clotting disorder ที่พบได้บ่อยคือ factor V leiden mutation ซึ่งถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant ทั้งนี้อุบัติการณ์ในคนเชื้อสายเอเชียพบได้น้อยมาก อาจพิจารณาตรวจแค่ในกลุ่มที่มีประวัติครอบครัวเป็น VTE หรือ เคยมีประวัติ VTE มาก่อน

คำถามที่พบบ่อย ถ้าใช้ COC ขณะตั้งครรภ์ ทารกจะผิดปกติไหม ?

COC ไม่เพิ่มความเสี่ยงความผิดปกติโดยกำเนิดของทารก โดยพบทารกที่มีความผิดปกติได้ 2-3 % เท่ากับ ความเสี่ยงโดยทั่วไปของผู้ที่ไม่ได้ใช้ COC ดังนั้น หากทราบว่าตั้งครรภ์ขณะใช้ COC สามารถหยุดยา แล้วฝากครรภ์ต่อตามปกติ

Flowchart กรณีลืมรับประทาน COC

ที่มา: Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

ข้อระมัดระวัง การใช้ COC ในกลุ่มเสี่ยง

Conditions	Recommendations
Hypertension	หลีกเลี่ยงการใช้และห้ามใช้ใน Uncontrolled HT
Venous thromboembolism	เพิ่มความเสี่ยง 3-5 เท่า ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติ DVT, PE หรือ ได้ Major surgery with prolonged immobilization หรือ known thrombogenic mutations เช่น factor V Leiden; prothrombin mutation; protein S, protein C, and antithrombin deficiencies
Migraine	ไม่ควรใช้ในผู้ป่วย Migraine without Aura ที่อายุ 35 ปีขึ้นไป ห้ามใช้ใน Migraine with aura
Metabolic diseases	ไม่เพิ่ม lipid แต่เพิ่ม TG หาก TG > 750 mg/dl ห้ามใช้ COC ควรติดตาม lipid profile เป็นระยะ
Diabetes	ไม่เพิ่มความเสี่ยง แต่ห้ามใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรือผู้ป่วยที่เป็นมานานเกิน 20 ปี
SLE	เพิ่มความเสี่ยง SLE exacerbation ห้ามใช้ใน SLE with vascular disease associated or antiphospholipid positive
Breast cancer	ห้ามใช้ COC หลีกเลี่ยงในผู้ที่มีประวัติในครอบครัว
Liver disease	ห้ามใช้ใน Acute hepatitis, Decompensated cirrhosis, HCC
Epilepsy	ไม่เพิ่มการชัก แต่ยากันชักบางตัว จะลดประสิทธิภาพ COC เช่น phenytoin, carbamazepine, barbiturates, primidone, topiramate, oxcarbazepine COC จะเพิ่ม clearance ของยา lamotrigine, valproic acid
HIV	สามารถใช้ได้ ไม่มี drug interaction with retroviral drugs
Smoking	ห้ามใช้คนที่อายุ 35 ขึ้นไปที่สูบบุหรี่ หลีกเลี่ยงในผู้ที่อายุน้อยกว่า 35 ปี แต่สูบบุหรี่มากกว่าวันละ 15มวน หากหยุดสูบบุหรี่ อย่างน้อย 1 ปี = nonsmoker

ที่มา: Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของ COC

Breakthrough bleeding

ในช่วงแรก จะมีการปรับตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้มีเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ แต่หากมีเลือดออกหลังจากใช้มานาน โดยเฉพาะในกลุ่ม extended หรือ continuous regimen มักเป็นผลของ endometrial decidualization จาก progestin อาจลองหยุดยาเพื่อปล่อยให้มี withdrawal bleeding หรือใช้ short course estrogen เช่น conjugated estrogen 1.25 mg หรือ estradiol 2 mg ต่อวัน ต่อเนื่องเป็นเวลา 7วัน

Amenorrhea

ในกรณีที่ใช้ COC เป็นเวลานาน เป็นผลของ endometrial decidualizationจาก progestin

ส่วนผลข้างเคียงที่มักเข้าใจผิดโดยผู้ป่วย คือ น้ำหนักขึ้น สิวขึ้น ซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับการใช้ COC และ COC ยังช่วยรักษาสิวและภาวะขนดกได้ด้วย

เมื่อไหร่จะสามารถหยุด COC ได้

เมื่อเข้าสู่วัยทอง โดยหากอายุ 50ปี อาจลองหยุด COC หรือตรวจ FSH โดยจะตรวจ Day 6 หรือ 7 ของ pill free week หาก FSH > 20 IU/L ถือว่าผู้ป่วยเข้าสู่วัยทองแล้ว อาจพิจารณาใช้ฮอร์โมนตามความเหมาะสม ( menopausal hormone therapy)

เอกสารอ้างอิง

Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY, et al. Contraception In : Williams Obstetrics. 26th ed. McGraw Hill; 2022. p. 671-673.
Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 16th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2020.
P. Kathryn M. Curtis, M. Tara C. Jatlaoui, M. Naomi K. Tepper, P. Lauren B. Zapata, M. Leah G. Horton, M. Denise J. Jamieson, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR recommendations and reports Vol. 65 p. 22-30.
Camelia Davtyan, MD, FACP, Clinical Professor of Medicine, UCLA Comprehensive Health Program. Four Generations of Progestins in Oral Contraceptives. Proceedings of UCLA Healthcare -VOLUME 16 (2012)-
Hugh S. Taylor, Patricia Geraghty, The next generation of oral contraception: Advances in estrogens: OBG management
เอกสารประกอบบรรยาย เรื่อง Today’s game changer: What’s Novel Native Estrogen E4 with DRSP?
World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition 2015
Mathur, Ruchi & Levin, Olga & Azziz, Ricardo. (2008). Use of ethinylestradiol/drospirenone combination in patients with the polycystic ovary syndrome. Therapeutics and clinical risk management. 4. 487-92.
.Wikipedia contributors. Estrogen. Wikipedia, The Free Encyclopedia. November 9, 2023, 20:12 UTC. Available at: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Estrogen&oldid=1184336587. Accessed November 11, 2023.

naruebeth.j15/12/2023

Register CCOG 2024

สิ้นสุดการลอยคอ แฮร่

การรอคอย

เปิดรับสมัคร ลงทะเบียนเข้าร่วมการประชุมวิชาการประจำปี 2567

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

“Chiang Mai Conference on OB&GYN (CCOG 2024) The Guideline : CME 18.25 หน่วยกิต”

วันที่ 31 ม.ค. – 2 ก.พ. 2567 ณ ห้องประชุมชั้น 2 อาคารเรียนรวม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในรูปแบบ Hybrid Meeting (on site / online)

SCHEDULE (อยู่ในคอมเมนต์)

ท่านสามารถลงทะเบียนได้ที่เว็บไซต์ CCOG2024

https://www.med.cmu.ac.th/ccog2024/

หมายเหตุ สำหรับท่านที่ลงทะเบียนเข้ามาทั้งในรูปแบบ onsite และ online ท่านจะสามารถรับชมย้อนหลังได้เป็นเวลา 6 เดือน (รอประกาศจากทางเพจอีกครั้ง)

ดาวน์โหลดหนังสือเชิญประชุมได้ที่

https://cmu.to/invitationCCOG2024

Contact

Line official : @046worsk

Tel. 053-935-829

Theera Tongsong07/11/2023

Thyroid diseases in pregnancy

นพ.ยศกร พรเกษมศาสตร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

บทนำ

ในหญิงตั้งครรภ์ ความผิดปกติของไทรอยด์เป็นภาวะในระบบต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสอง รองจากเบาหวาน การวินิจฉัยความผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์อาจทำได้ยากขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์ ความผิดปกติของไทรอยด์นั้นนอกจากส่งผลต่อหญิงตั้งครรภ์แล้ว ยังมีผลต่อพัฒนาการของทารก ดังนั้นการดูแลรักษาความผิดปกติของไทรอยด์ในหญิงตั้งครรภ์ สูติแพทย์จำเป็นต้องมีความรู้ความเข้าใจในกลไกการเกิดโรค และสรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ในขณะตั้งครรภ์

Normal thyroid physiology and adaptation during pregnancy

ในภาวะปกติ การทำงานของไทรอยด์จะถูกควบคุมการสร้างและการหลั่งอย่างเป็นระบบ โดยไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมองส่วนหน้า เรียกว่า hypothalamus-pituitary-thyroid (HPT) axis hypothalamus มีหน้าที่ในการหลั่ง thyrotropin releasing hormone (TRH) เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าในการหลั่ง thyroid-stimulating hormone (TSH) ซึ่งจะกระตุ้นต่อมไทรอยด์ในการสร้างและหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมน (thyroxine; T₄), (triiodothyronine; T₃)

การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเริ่มต้นจากการที่ไอโอไดด์ (I^–) เข้าสู่ไทรอไซต์ (thyrocyte) ผ่านโซเดียมไอโอไดด์ซิมพอร์ตเตอร์ (Na⁺/I^– symporter; NIS) และถูกออกซิเดชันเป็นไอโอดีน ก่อนถูกนำไปเติมกับไทโรซีนที่อยู่บนไทโรโกลบูลิน (thyroglobulin; Tg) รวมกันเป็นโมโนและไดไอโดไทโรซีน (monoiodotyrosine; MIT), (diiodotyrosine; DIT) และเกิดปฏิกิริยาคู่ควบ (coupling reaction) รวมกันเป็น T₄ (DIT+DIT), และ T₃ (DIT+MIT) โดยกระบวนการนี้อาศัยการทำงานของเอนไซม์ไทโรเพอร์ออกซิเดซ (thyroperoxidase; TPO) หลังจากนั้น Tg จะถูกย่อยและปลดปล่อยออกมาเป็นไทรอยด์ฮอร์โมนในกระแสเลือด โดยไทรอยด์ฮอร์โมนส่วนใหญ่ มากกว่าร้อยละ 99 จะยึดเหนี่ยวกับโปรตีนเพื่อป้องกันการถูกทำลายและเพื่อไปยังอวัยวะส่วนปลาย มีเพียงส่วนน้อยที่อยู่เป็นอิสระ โดยโปรตีนหลักที่ยึดเหนี่ยวกับไทรอยด์ฮอร์โมนจะเป็น thyroxine-binding globulin (TBG), รองลงมาเป็น transthyretin และ albumin

การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนจะมีสัดส่วนในการสร้างที่ไม่เท่ากัน โดยที่ T₄ มากกว่า T₃ ประมาณ 14 เท่า และ T₃ นั้นสามารถถูกทำลายได้ง่ายกว่า แต่ตัวที่ออกฤทธิ์หลักเป็นผลมาจาก T₃ ซึ่งมีความสามารถในการจับกับตัวรับที่เนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้ดีกว่า T₄ ถึง 10 เท่า กล่าวคือ T₄เปรียบเสมือนโพรฮอร์โมน (pro-hormone) และ T₃เปรียบเสมือนแอกทิฟฮอร์โมน (active hormone) โดยที่บริเวณเนื้อเยื่อส่วนปลายจะมีกระบวนการเปลี่ยนรูปแบบของ T₄ (peripheral conversion) โดยอาศัยเอนไซม์ดีไอโอดีเนส (deiodinases; D) ซึ่งมีทั้งหมด 3 ชนิด โดยชนิดที่ 1 และ 2 เปลี่ยน T₄ เป็น T₃ และชนิดที่ 3 เปลี่ยนจาก T₄ เป็น reverse T₃ ซึ่งเป็นรูปที่ไม่ออกฤทธิ์

การเปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์เกิดจากฮอร์โมนอีสโทรเจนที่สูงขึ้น ส่งผลให้ตับมีการสร้าง TBG เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 7 สัปดาห์สูงที่สุดตอน 16 สัปดาห์ และคงที่หลังจากนั้น ส่งผลให้ระดับ total T4, T3 เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลจากระดับ hCG ที่สูงขึ้นในช่วง 8-12 สัปดาห์ซึ่ง hCG มี alpha-subunit เหมือนกับ TSH สามารถจับกับ TSH-receptor ส่งผลให้มีการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน เพิ่มขึ้น และทำให้ระดับ TSH ลดลง แต่ระดับของ FT₄, FT₃มีระดับเทียบเท่าก่อนตั้งครรภ์จากผลของ TBG ที่เพิ่มขึ้น

ความสำคัญของไทรอยด์ฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์มีผลอย่างมากในการเจริญเติบโตของรก และในช่วงก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ทารกยังไม่สามารถสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เองได้ แต่การพัฒนาการของระบบประสาททารกจำเป็นต้องอาศัยไทรอยด์ฮอร์โมน ดังนั้นไทรอยด์ฮอร์โมนในมารดาจึงเป็นส่วนสำคัญ โดยเฉพาะ T₄ ที่จะส่งต่อจากรก ไปกระตุ้นการพัฒนาของทารกในครรภ์

การส่งผ่านรกของสารที่เกี่ยวข้องกับไทรอยด์ระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งมีส่วนสำคัญต่อภาวะไทรอยด์ของทารกในครรภ์

ไทรอยด์ฮอร์โมนทั้ง T₃ และ T₄ สามารถผ่านรกได้ โดย T₄ ผ่านได้ดีกว่า T₃ ส่วน TSH นั้นไม่สามารถผ่านรกได้ และ TRH แม้ผ่านรกได้ดีแต่ปริมาณในร่างกายนั้นมีขนาดน้อยมาก จึงไม่มีผลต่อทารกในครรภ์
ยาต้านไทรอยด์สามารถผ่านรกได้ และยานั้นจะมีค่าครึ่งชีวิตในทารกนานกว่าในมารดา ส่งผลให้ยาออกฤทธิ์ในทารกได้ดีกว่ามารดา ซึ่งเป็นเหตุผลสำคัญในเป้าหมายการรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษในมารดาที่จะต้องให้ FT₄ อยู่ในระดับค่าสูงสุดของค่าปกติ
แอนติบอดีต่างๆ ได้แก่ TRAb Anti-TPO และ Anti-Tg ซึ่งเป็นอิมมูโนโกลบูลินจี (IgG) สามารถผ่านรกได้ โดย TRAb สามารถก่อให้เกิดไทรอยด์เป็นพิษ หรือภาวะพร่องไทรอยด์ในทารกได้
ไอโอไดด์ และสารกัมมันตรังสีไอโอดีนสามารถผ่านรกได้ จึงเป็นเหตุผลที่หญิงตั้งครรภ์ไม่ควรได้รับการรักษาด้วยการกลืนแร่

Thyroid function test in pregnancy

เนื่องจากการสร้างและหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนมีการเปลี่ยนแปลงตามกลไกทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ดังที่ได้กล่าวไปในข้างต้น การแปรผลการทำงานของไทรอยด์ในช่วงตั้งครรภ์จึงแตกต่างจากคนที่ไม่ตั้งครรภ์ โดยทางสมาคมไทรอยด์แห่งสหรัฐอเมริกา (American Thyroid Association; ATA) แนะนำให้ใช้เกณฑ์อ้างอิงตามแต่ละกลุ่มประชากรและอายุครรภ์นั้น ๆ ในกรณีที่ไม่มีเกณฑ์ดังกล่าว แนะนำให้ลดเกณฑ์ขอบล่างลง 0.4 mIU/L และเกณฑ์ขอบบนลง 0.5 mIU/L สำหรับระดับของ TSH ในไตรมาสแรก ดังนั้นระดับของ TSH ในช่วงไตรมาสแรกจะอยู่ที่ 0.1-3.9 mIU/L และในช่วงไตรมาสที่ 2, 3 ระดับ TSH ใช้เกณฑ์เทียบเท่าในคนที่ไม่ตั้งครรภ์ ^[1]

การวัดระดับของ FT₃, FT₄สามารถทำได้ทั้งทางตรงและทางอ้อม โดยส่วนใหญ่จะใช้วิธีทางอ้อม เนื่องจากการวัดระดับโดยตรงนั้นทำได้ยาก เพราะสัดส่วนของฮอร์โมนอิสระนั้นมีปริมาณน้อยอยู่ในหลักพิโคกรัม การตรวจทางอ้อมจะอาศัยการวัดระดับ TT₃, TT₄ และคำนวณย้อนกลับด้วย thyroid hormone binding ratio หรือใช้วิธีการวัดระดับจากการแย่งจับของ FT₄ เทียบกับ radiolabeled T₄ ซึ่งทั้งสองวิธีนี้มีตัวกวนจากระดับของ TBG และ albumin ^[2] ที่มีการเปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ส่งผลให้ระดับของ FT₃, FT₄ ที่ได้มีแนวโน้มต่ำกว่าความเป็นจริง ดังนั้นหากต้องการวัดระดับของ FT_3,FT₄ ในขณะตั้งครรภ์ควรใช้วิธีทางตรง หรือในกรณีที่ไม่สามารถตรวจได้การแปลผลจะต้องเทียบกับค่าปกติตามแต่ละอายุครรภ์

ระดับของ TT₃, TT₄ จะมีค่าที่สูงขึ้น จากผลของ TBG ที่เพิ่มขึ้น การแปลผลจึงแบ่งเป็นช่วงตามการเปลี่ยนแปลงของ TBG โดยที่ก่อนอายุครรภ์ 7 สัปดาห์ระดับของ TT₃, TT₄จะเท่าคนปกติ หลังจากนั้นในช่วงอายุครรภ์ 7-16 สัปดาห์จะมีค่าเพิ่มขึ้นร้อยละ 5 ต่อสัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ที่ค่าจะสูงกว่าคนปกติร้อยละ 50 ไปตลอดการตั้งครรภ์

Thyrotoxicosis

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่พบได้บ่อย ความชุกทั่วโลกอยู่ที่ร้อยละ 0.4-1.7 ตามสถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี 2565 พบความชุกอยู่ที่ร้อยละ 2 สาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์ ได้แก่

Gestational transient thyrotoxicosis

เป็นภาวะที่เกิดจากฮอร์โมน hCG สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก กระตุ้นต่อมไทรอยด์ในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย ในบางรายอาจมีอาการรุนแรง หากมีภาวะที่มี hCG สูงขึ้นกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก ภาวะนี้สามารถหายได้เองในช่วงต้นไตรมาสที่สอง (อายุครรภ์ 14-18 สัปดาห์) จากภาวะ hCG ที่เริ่มลดลง ในรายที่มีอาการมากอาจพิจารณารักษาตามอาการด้วยยากลุ่ม beta-blocker ไม่แนะนำในการให้ยาต้านไทรอยด์ ^[1]

ภาวะนี้ไม่เพิ่มโอกาสการแท้ง ความผิดปกติของทารกในครรภ์ หรือการเกิดครรภ์เป็นพิษ ^[3]

การวินิจฉัยแยกโรคกับ Graves’ disease ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ในกรณีพบตาโปน (Graves’ opthalmopathy) หรือการฟังได้ยินเสียงฟู่ที่ไทรอยด์ (thyroid bruit) หรือการตรวจพบ thyrotropin receptor antibody (TRAb) จะช่วยวินิจฉัย Graves’ disease ได้ ส่วนภาวะ gestational transient thyrotoxicosis อาจพบลักษณะของ hyperemesis gravidarum

Graves’ diseases

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์ เกิดจากการมีแอนติบอดีต่อตัวรับของ TSH (thyrotropin receptor antibody; TRAb) ซึ่งมีชนิดที่กระตุ้นการทำงาน (thyroid-stimulating immunoglobulin; TSI) ชนิดที่ยับยั้งการทำงาน (thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin; TBII) และชนิดที่ไม่กระตุ้นหรือยับยั้งการทำงาน (neutral TRAb) แต่อาจทำให้เกิด cell apoptosis ได้ อาการของไทรอยด์เป็นพิษจะเกิดขึ้นเมื่อมีการกระตุ้นจาก TSI มากกว่า TRAb ชนิดอื่น ^[4]

ผลของการตั้งครรภ์ต่อตัวโรค ในช่วงไตรมาสแรกจะมีอาการแย่ลงจากการกระตุ้นของฮอร์โมน hCG หลังจากนั้นในช่วงไตรมาสที่สองจะดีขึ้น เนื่องจากการตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้เซลล์ทีเฮลเปอร์ชนิดที่ 2 (Th2) มีมากขึ้นส่งผลให้โรคที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันซึ่งรวมถึง Graves’ disease มีความรุนแรงของโรคที่ลดลง ^[5]

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ก่อนการตั้งครรภ์: โอกาสในการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกันทั้งในกลุ่มที่มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ หรือไทรอยด์ปกติ ความผิดปกติของไทรอยด์ไม่ได้ส่งผลให้มีบุตรยากขึ้น
ช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ในกรณีที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี มีโอกาสแท้งบุตรได้มากขึ้น
ไตรมาสที่ 2 และ 3 ในกรณีควบคุมโรคได้ไม่ดี เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ คลอดก่อนกำหนด ภาวะหัวใจวาย ทารกโตช้าหรือเสียชีวิตในครรภ์ และมีโอกาสเกิดไทรอยด์เป็นพิษวิกฤต (thyroid storm) และมีบางรายงานพบว่าอาจทำให้เกิดโรคลมชักและออทิซึมในเด็กได้เพิ่มขึ้น ^[6]
มีโอกาสเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดเพิ่มขึ้นจากยาต้านไทรอยด์ แต่ในผู้ที่ได้รับยา methimazole (MMI) มีโอกาสเกิดความผิดปกติที่รุนแรงได้แก่ choanal, esophageal atresia, abdominal wall defect และ aplasia cutis ได้มากกว่าผู้ที่ได้รับยา propylthiouracil (PTU) ^[7]
มีโอกาสเกิดไทรอยด์เป็นพิษในทารก จากการที่ TRAb ชนิด TSI ผ่านจากรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารก
มีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ในทารก จากการที่ TRAb ชนิด TBII ผ่านจากรกไปยับยั้งการทำงานของต่อมไทรอยด์ หรือเกิดจากการที่มารดาได้รับยาต้านไทรอยด์มากเกินไป

การดูแลก่อนการตั้งครรภ์

แนะนำให้ตั้งครรภ์เมื่อควบคุมโรคได้อย่างน้อย 1 เดือน และเปลี่ยนยาต้านไทรอยด์เป็นชนิด PTU หรืออาจพิจารณาหยุดยาต้านไทรอยด์ในกรณีที่ใช้ยาขนาดต่ำ (MMI ≤ 5-10 มก./วัน, PTU ≤ 100-200 มก./วัน) ร่วมกับ TRAb เป็นลบ รักษามาเป็นระยะเวลา 12-18 เดือน
ในกรณีได้รับการรักษาด้วยการกลืนแร่ คณะกรรมาธิการระหว่างประเทศด้านการป้องกันรังสี (International Commission in Radiological Protection; ICRP) แนะนำให้หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 6 เดือนหลังจากการกลืนแร่

การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์

การรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ ในช่วงไตรมาสแรกแนะนำให้ใช้ PTU มากกว่า MMI เนื่องจากลดโอกาสการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดชนิดรุนแรง
- โดยขนาดยาเริ่มต้นสำหรับ MMI = 5-30 มก./วัน และสำหรับ PTU = 100-600 มก./วัน
- เป้าหมายของการรักษาคือการใช้ยาต้านไทรอยด์ขนาดน้อยที่สุดที่สามารถทำให้ FT₄/TT₄ อยู่ในระดับค่าสูงสุดของค่าปกติ หรือสูงกว่าเล็กน้อย เนื่องจากยาต้านไทรอยด์นั้นออกฤทธิ์ในทารกได้ดีกว่าในมารดา ส่งผลให้ในกรณีที่มารดาได้ยาต้านไทรอยด์จน FT₄/TT₄ อยู่ในระดับปกติ อาจจะพบว่าทารกมีภาวะพร่องไทรอยด์ได้
- ATA แนะนำให้ใช้ยา PTU ในช่วงไตรมาสแรกจนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หลังจากนั้นหากยังมีความจำเป็นที่ต้องได้รับยาต่อ ไม่มีคำแนะนำว่าควรใช้ยาชนิดไหน เนื่องจากยาทั้ง 2 ชนิดมีโอกาสก่อให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรงต่อตับได้ โดยพบใน PTU ได้มากกว่า แต่การเปลี่ยนชนิดยาจาก PTU เป็น MMI อาจส่งผลให้ควบคุมตัวโรคได้แย่ลงในช่วงแรก ในกรณีเปลี่ยนชนิดยาสามารถคำนวณขนาดยาโดย MMI 1 มก. เทียบเท่า PTU 20 มก.
- ช่วงแรกของการรักษาแนะนำให้ตรวจติดตามระดับ TSH และ FT₄/TT₄ ทุก 2-4 สัปดาห์ เมื่อคงที่แล้วตรวจติดตามทุก 4-6 สัปดาห์
- เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาต้านไทรอยด์ ได้แก่ ตับอักเสบ และภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรง (agranulocytosis) ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดขึ้นภายใน 1 เดือนหลังเริ่มยา การเฝ้าระวังประกอบด้วยการสังเกตอาการ เช่น ไข้สูง แผลในปาก การตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการอาจไม่จำเป็น
การรักษาด้วยการผ่าตัด thyroidectomy ระหว่างตั้งครรภ์ จะพิจารณาในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาต้านไทรอยด์ได้ หรือใช้ยาไม่ได้ผล โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด คือไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
การรักษาด้วยการกลืนแร่ การตั้งครรภ์เป็นข้อห้ามในการรักษาด้วยการกลืนแร่ เนื่องจากอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ต่อมไทรอยด์ของทารกจะเริ่มมีการนำไอโอไดด์เข้าเซลล์ รังสีที่ได้รับจะทำให้เกิดการทำลายของต่อมไทรอยด์ ส่งผลให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ในทารก
การตรวจคัดกรองระดับ TRAb มีข้อบ่งชี้ตาม ATA 2017 ดังนี้

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษทุกคน
มีประวัติ Graves’disease ที่เคยรับการรักษาด้วยการผ่าตัด หรือ กลืนแร่มาก่อน
มีประวัติบุตรคนก่อนมีภาวะไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด
มีประวัติตัดต่อมไทรอยด์เพื่อรักษาไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์

โดยแนะนำให้ตรวจคัดกรองตั้งแต่ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจติดตามอีกครั้งในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ ถ้าหากยังพบ TRAb ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งในช่วงอายุครรภ์ 30-34 สัปดาห์ เพื่อวางแผนในการเฝ้าระวังทารกหลังคลอด

โดยในกรณีที่ TRAb มีค่า ≥ 5 IU/L หรือ ≥ 3 เท่าของค่าสูงสุดค่าปกติ พบว่ามีความไวในการทำนายภาวะไทรอยด์เป็นพิษในทารกแรกเกิดได้ร้อยละ 100 และมีความจำเพาะอยู่ที่ร้อยละ 43

การตรวจติดตามทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์ แนะนำให้ทำในกรณีที่ไทรอยด์เป็นพิษที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ หรือพบ TRAb ≥ 3 เท่าของค่าสูงสุดของค่าปกติ โดยการอัลตราซาวนด์จะดูลักษณะของต่อมไทรอยด์ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ การมีภาวะบวมน้ำ
ในกรณีวินิจฉัยภาวะไทรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์จากลักษณะอาการ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจทารกมากกว่า 170 ครั้ง/วินาที เป็นเวลามากกว่า 10 นาที ร่วมกับอัลตราซาวนด์พบคอพอก มีภาวะโตช้าในครรภ์ มีอายุกระดูกมากกว่าอายุจริง การรักษาในทารกคือการให้ยาต้านไทรอยด์แก่หญิงตั้งครรภ์ หากในกรณีหญิงตั้งครรภ์มีภาวะพร่องไทรอยด์จากยาต้านไทรอยด์พิจารณาให้การรักษาด้วยฮอร์โมน levothyroxine ได้
ในกรณีสงสัยภาวะพร่องไทรอยด์ของทารกในครรภ์ โดยอัลตราซาวนด์อาจพบภาวะครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios) คอพอก มีการพัฒนาการของกระดูกช้ากว่าอายุจริง พิจารณารักษาด้วยการให้ levothyroxine ทางน้ำคร่ำ แต่ยังไม่มีข้อแนะนำเรื่องขนาดและความถี่ของการให้ยา และในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านไทรอยด์ แนะนำให้หยุดยา
ในกรณีที่ตรวจพบคอพอกของทารกในครรภ์ โดยอาการไทรอยด์เป็นพิษหรือพร่องไทรอยด์ไม่ชัดเจน อาจพิจารณาตรวจระดับ TRAb จากหลอดเลือดสายสะดือ
การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ในมารดาที่มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงข้อบ่งชี้ และอายุครรภ์ที่ควรได้รับการตรวจ แนะนำให้ตรวจติดตามเป็นราย ๆ เช่น ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ หรือตรวจพบ TRAb ≥ 3 เท่าของค่าสูงสุดของค่าปกติ ^{[1, 8]}

Toxic adenoma and toxic multinodular goiter

เป็นภาวะที่มีเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ที่สามารถผลิตฮอร์โมนไทรอยด์ได้มากเกินไป ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกับใน Graves’ disease

แต่การตั้งครรภ์มีผลต่อตัวโรค ทำให้คุมตัวโรคได้ยากขึ้น เนื่องจากในภาวะนี้ไม่มี TRAb ที่ไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารก จึงทำให้การรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ จะทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ได้ ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้ปริมาณยาได้มากนัก และระหว่างตั้งครรภ์ควรตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด หากมีภาวะพร่องไทรอยด์ในทารกควรพิจารณาหยุดยาต้านไทรอยด์ และรักษาหญิงตั้งครรภ์ด้วยการผ่าตัดนำเนื้องอกออก ^[1]

Subacute thyroiditis

เป็นภาวะที่พบไม่บ่อย เกิดขึ้นได้จากการติดเชื้อไวรัส ส่งผลให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันมาทำลายเซลล์ไทรอยด์ ทำให้มีการปลดปล่อยฮอร์โมนไทรอยด์ออกสู่กระแสเลือดในช่วงแรก หลักจากนั้นร่างกายจะเข้าสู่ภาวะพร่องไทรอยด์

การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยอาการแสดงที่มีอาการกดเจ็บบริเวณไทรอยด์ ร่วมกับมีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม คือมี ESR, CRP สูงขึ้นสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจ radioactive iodine uptake (RAIU) โดยจะพบว่ามีการดูดซึมไอโอดีนน้อย แต่ในระหว่างตั้งครรภ์การตรวจ RAIU ไม่สามารถทำได้ อาจใช้การตรวจอัลตราซาวนด์แบบด็อปเปลอร์ (doppler ultrasound) บริเวณต่อมไทรอยด์เพื่อดูปริมาณเลือดที่มาเลี้ยง โดยใน subacute thyroiditis จะพบปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงลดลง

ข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางการรักษาและผลต่อการตั้งครรภ์มีเพียงจากการรวบรวมเคสรายงาน โดยในช่วงไทรอยด์เป็นพิษให้การรักษาตามอาการ ในผู้ที่มีอาการเจ็บพิจารณาให้การรักษาด้วย prednisolone แบบรับประทาน หรือ hydrocortisone ชนิดทาเฉพาะที่ ไม่แนะนำการให้ยาต้านไทรอยด์ ควรตรวจติดตาม TFT เพื่อเฝ้าระวังภาวะพร่องไทรอยด์ และให้การรักษาด้วยฮอร์โมน levothyroxine จากเคสรายงาน การรักษาด้วยวิธีเหล่านี้ไม่พบการคลอดก่อนกำหนด น้ำหนักน้อยในทารกแรกเกิด หรือครรภ์เป็นพิษ ^[9]

สาเหตุอื่น ๆ เช่น TSH-secreting pituitary adenoma, struma ovarii การดูแลรักษาจะเป็นการผ่าตัดตามรอยโรคที่พบ

Thyroid strom

ภาวะไทรอยด์วิกฤต เป็นภาวะที่อันตรายถึงแก่ชีวิต เกิดขึ้นในกรณีไทรอยด์เป็นพิษที่ไม่ได้รับการรักษา ร่วมกับมีปัจจัยกระตุ้นเพิ่มเติม เช่น มีการติดเชื้อ การคลอด การผ่าตัด

สามารถวินิจฉัยด้วยอาการทางคลินิก โดยมีอาการไข้สูง อัตราการเต้นของหัวใจเร็วหรือผิดปกติ มีอาการทางระบบประสาท เช่น ซึม หรือสับสน

แนวทางการรักษาเหมือนในคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยมีเป้าหมายดังนี้

ยับยั้งการสร้างและหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนด้วยการให้
- PTU 1000 มก. รับประทานทันที และ PTU 200 มก. ทุก 6 ชั่วโมง
- การให้ไอโอดีน ขนาดสูงเพื่อให้เกิด wolff-chaikov effect โดยให้ 1-2 ชั่วโมงหลังจากได้ PTU
  - - sodium iodide 500-1000 มก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ
    - supersaturated solution of potassium iodide 5 หยด ทุก 8 ชั่วโมง หรือ
    - Lugol solution 10 หยด ทุก 8 ชั่วโมง หรือ
    - ในรายที่แพ้ไอโอดีน ให้ lithium carbonate 300 มก. ทุก 6 ชั่วโมง
ยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3
- ด้วยการให้ dexamethasone 2 มก. ทุก 6 ชั่วโมง
- hydrocortisone 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมง
ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจด้วยยากลุ่ม beta-blocker ยาที่แนะนำเป็น bisoprolol, esmolol โดยควบคุมให้อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในช่วง 80-130 ครั้ง/นาที และในกรณีมี atrial fibrilation ให้ digoxin ร่วมด้วย
รักษาปัจจัยกระตุ้น

Subclinical hyperthyroidism

เป็นภาวะที่ระดับ TSH ต่ำกว่าปกติ และ T₃, T₄ อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยภาวะนี้ไม่พบว่าส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ และไม่แนะนำการให้ยาต้านไทรอยด์ในภาวะนี้ เนื่องจากจะส่งผลให้ทารกในครรภ์มีภาวะพร่องไทรอยด์ได้

Overt hypothyroidism

เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อยระหว่างตั้งครรภ์ อุบัติการณ์อยู่ที่ร้อยละ 0.2-1 ของการตั้งครรภ์ สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ได้แก่

Hashimoto thyroiditis

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะพร่องไทรอยด์ ในพื้นที่ที่ไม่ขาดแคลนไอโอดีน โดยเกิดจากแอนติบอดี anti-TPO, anti-Tg จับกับ TPO หรือ Tg ในไทรอยด์เซลล์ เกิดการทำลายของเซลล์ไทรอยด์ ทำให้ไม่สามารถสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้เพียงพอ

โดย anti-TPO และ anti-Tg เป็นชนิด IgG สามารถผ่านจากแม่สู่ลูกทางรกได้ แต่ไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติในทารก ^[10]

Iodine deficiency

ไอโอดีนเป็นส่วนสำคัญในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ในรายที่ขาดไอโอดีนอย่างรุนแรงจะทำให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ได้ และทำให้เกิดโรค cretinism ในทารกได้

ในระหว่างตั้งครรภ์มีความจำเป็นที่ต้องได้รับไอโอดีนเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้นทั้งของมารดาและทารก และระหว่างตั้งครรภ์มีการสูญเสียไอโอดีนทางปัสสาวะได้มากขึ้น

รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ได้มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ไอโอดีนเสริมระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าร้อยละ 43.6 มีภาวะขาดไอโอดีน

ปัจจุบันสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งอเมริกา (Institute of Medicine: IOM) แนะนำให้มีการบริโภคไอโอดีนอย่างน้อย 150 มคก./วัน ในผู้ที่วางแผนมีบุตร และ 220 มคก./วัน กับ 290 มคก./วัน สำหรับหญิงตั้งครรภ์ และหญิงที่อยู่ระหว่างให้นมบุตร ตามลำดับ ส่วนองค์กรอนามัยโลกแนะนำบริโภค 250 มคก./วัน สำหรับหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ตามคำแนะนำของ ATA เนื่องจากไอโอดีนที่ได้จากอาหารมีปริมาณไม่แน่นอนและไม่เพียงพอ จึงแนะนำให้ผู้ที่วางแผนตั้งครรภ์ได้รับไอโอดีนเสริม 150 มคก./วัน ประมาณ 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์ และทานต่อในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตร และไม่ควรได้รับไอโอดีนมากกว่า 500 มคก./วัน การได้รับไอโอดีนเกินขนาดทำให้เกิดการยับยั้งการทำงานของ TPO ทำให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์เรียกว่า wolff-chaikoff effect โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นชั่วคราว เซลล์ไทรอยด์จะมีการปรับตัวโดยการที่ไอโอดีนผ่าน Na/I symporter ลดลง แต่ทารกในครรภ์ต่อมไทรอยด์จะยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์ ทำให้ไม่สามารถปรับตัวได้ และเกิดภาวะพร่องไทรอยด์

Post I-131 ablation or thyroidectomy

หลังการรักษาด้วยการกลืนแร่ หรือการผ่าตัด ทำให้ไม่มีการทำงานของต่อมไทรอยด์ หรือมีเพียงเล็กน้อย ในช่วงตั้งครรภ์ที่ต้องการปริมาณฮอร์โมนเพิ่มขึ้นจะมีอาการแสดงภาวะพร่องไทรอยด์ได้ชัดเจน

ผลของการตั้งครรภ์ต่อภาวะพร่องไทรอยด์ เนื่องจากการตั้งครรภ์มีอัตราเมแทบอลิซึมที่เพิ่มขึ้น มีความต้องการของฮอร์โมนไทรอยด์ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ต้องใช้ฮอร์โมนทดแทนปริมาณที่เพิ่มขึ้น โดยมีความต้องการที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตั้งแต่อายุครรภ์ 4-6 สัปดาห์ และเริ่มคงที่หลังจากอายุครรภ์ 16 สัปดาห์

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ ก่อนการตั้งครรภ์ส่งผลให้มีบุตรยากขึ้น และเมื่อตั้งครรภ์มีโอกาสพบภาวะแท้ง การคลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกเสียชีวิตในครรภ์ และส่งผลต่อระดับสติปัญญาของทารก

การดูแลให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

ก่อนการตั้งครรภ์ ระดับ TSH ควรอยู่ในเกณฑ์ปกติ และมีค่าไม่เกิน 2.5 มล.ยูนิต/ลิตร
การตั้งครรภ์มีความต้องการฮอร์โมนไทรอยด์มากขึ้น ตั้งแต่อายุครรภ์ 4-6 สัปดาห์ ดังนั้นควรหมั่นตรวจสอบว่าตั้งครรภ์หรือไม่อยู่เสมอ และหากเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ควรรีบพบแพทย์เพื่อปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นร้อยละ 20-30 จากเดิม

การดูแลระหว่างตั้งครรภ์

การใช้ไทรอยด์ฮอร์โมนทดแทน ควรใช้ levothyroxine ไม่ควรใช้ฮอร์โมนในรูปแบบอื่นที่มีส่วนประกอบของ T₃ เนื่องจาก T₄ มีส่วนสำคัญในการพัฒนาสมองของทารกในครรภ์ การได้รับฮอร์โมนทดแทนที่มี T₃ ยิ่งทำให้เกิดการยับยั้งการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ T₄ ต่ำลง เกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์ได้
ตรวจติดตามระดับ TSH ทุก ๆ 4 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หลังจากนั้นตรวจอีกครั้งตอนอายุครรภ์ประมาณ 30 สัปดาห์
โดยเป้าหมายของระดับ TSH ระหว่างตั้งครรภ์อยู่ที่ครึ่งล่างของเกณฑ์ปกติตามแต่ละอายุครรภ์ โดยหากไม่มีให้ใช้ระดับ TSH < 2.5 มล.ยูนิต/ลิตร
การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ไม่ได้จำเป็น หากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
หลังคลอดปรับขนาด levothyroxine กลับไปสู่ขนาดเดิมก่อนตั้งครรภ์ หรือหยุดยาในกรณีได้รับยาเฉพาะในช่วงที่ตั้งครรภ์ และตรวจติดตาม TSH ที่ 6 สัปดาห์หลังคลอด
ในบางรายที่สาเหตุพร่องไทรอยด์เกิดจากโรค Hashimoto’s thyroiditis อาจต้องใช้ขนาดยามากกว่าก่อนตั้งครรภ์เนื่องจากโรคมีโอกาสกำเริบได้มากช่วงหลังคลอดใหม่ ๆ

Subclinical hypothyroidism

คือภาวะที่มีระดับ TSH ที่สูงกว่าค่าปกติ โดยที่ T₄ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ภาวะนี้พบว่ามีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ เพิ่มโอกาสการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ และมีผลกระทบต่อระดับสติปัญญาของเด็กได้

มีการศึกษาในการให้ฮอร์โมนทดแทนในกรณีมีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่มีอาการ ร่วมกับไม่มี anti-TPO พบว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนในรายที่ TSH อยู่ในช่วง 4-10 มล.ยูนิต/ลิตร สามารถช่วยลดโอกาสการคลอดก่อนกำหนดได้ร้อยละ 62 และในอีกรายงานพบว่าถ้ามี anti-TPO ด้วยการให้ levothyroxine สามารถลดการคลอดก่อนกำหนดได้สูงถึงร้อยละ 70^[11]

และในกรณีพบ anti-TPO ร่วมกับ TSH ≥ 2.5 มล.ยูนิต/ลิตร พบว่าการให้ levothyroxine ช่วยลดผลรวมของการเกิดครรภ์เป็นพิษ การแท้ง การคลอดก่อนกำหนดได้

โดยสรุป ATA จึงแนะนำให้การรักษาด้วย levothyroxine ในกรณีดังต่อไปนี้

TSH > 10 มล.ยูนิต/ลิตร โดยไม่คำนึงถึง anti-TPO
TSH มากกว่าค่าปกติระหว่างตั้งครรภ์ (≥ 4 มล.ยูนิต/ลิตร) ร่วมกับตรวจพบ anti-TPO

และอาจพิจารณาให้การรักษาได้เมื่อ

TSH มากกว่าค่าปกติ แต่ตรวจไม่พบ anti-TPO
TSH ≥ 2.5 มล.ยูนิต/ลิตร ร่วมกับตรวจพบ anti-TPO

ในกรณีที่พบ anti-TPO แต่ไม่มีความผิดปกติของฮอร์โมนไทรอยด์ พบว่าเมื่อตั้งครรภ์ร้อยละ 40 มีโอกาส ที่จะพบความผิดปกติได้ในภายหลัง จึงแนะนำให้ตรวจติดตามระดับ TSH เช่นเดียวกับผู้ที่มีภาวะพร่องไทรอยด์

Isolated hypothyroxinemia

คือภาวะที่มีระดับ TSH ปกติ แต่มี FT₄ ต่ำกว่าปกติ (< เปอร์เซ็นไทล์ที่ 2.5-5^th) สาเหตุเชื่อว่าเกิดจากการขาดไอโอดีน ทำให้ไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนที่มีการใช้ไอโอดีนน้อยกว่า นั่นคือมีการสร้าง T3 เป็นสัดส่วนที่มากขึ้น ทำให้ปริมาณ T₄ ลดลง และบางส่วนเชื่อว่าเกิดจากภาวะอ้วน ทำให้ leptin เพิ่มขึ้น มีการเปลี่ยน T₄ เป็น T₃ เพิ่มขึ้น

ภาวะนี้บางรายงานพบว่ามีผลกับระดับสติปัญญาของเด็ก แต่การให้ฮอร์โมนทดแทนในภาวะนี้ไม่ได้มีประโยชน์เพิ่มขึ้น จึงไม่แนะนำการให้ฮอร์โมนทดแทนในภาวะนี้ ^[1] (ในกรณีที่มีภาวะขาดไอโอดีนอาจพิจารณาให้การรักษาด้วย levothyroxine ได้ ^[5])

Postpartum thyroiditis

คือภาวะที่มีการทำงานของไทรอยด์ผิดปกติ ในช่วง 1 ปีแรกหลังคลอดบุตร เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน โดยพบมากในผู้ที่ตรวจพบ anti-TPO, anti Tg โดยสาเหตุที่พบในช่วงหลังคลอด เนื่องจากในระหว่างตั้งครรภ์มีการกดการทำงานของภูมิคุ้มกัน และการยับยั้งลดลงในช่วงหลังคลอด

อาการแสดงแบ่งออกเป็น 2 ช่วง โดยช่วงแรกเป็นช่วง hyperthyoidism และช่วงหลังเป็น hypothyroidism

การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง postpartum thyroiditis และ Graves’ disease ในช่วง thyrotoxicosis มีความจำเป็นเนื่องจากการรักษาแตกต่างกัน โดยการแยกกันอาศัยปัจจัยดังต่อไปนี้

ระยะเวลาที่เริ่มแสดงอาการ โดย postpartum thyroiditis มักเกิดภายใน 3 เดือนแรกหลังคลอดส่วน Graves’ disease เกิดขึ้นหลังคลอด 6.5 เดือน
การตรวจ TRAb โดยใน Graves’ disease จะตรวจพบ TRAb
การตรวจพบ Graves’ ophthalmopathy หรือ thyroid bruit บ่งบอกการเป็น Graves’ disease
สัดส่วนของ T₄:T₃ เพิ่มมากขึ้น บ่งบอกสาเหตุจาก postpartum thyroiditis
การตรวจยืนยันสามารถทำได้โดย RAIU แต่ต้องงดให้นมบุตรหลังจากการตรวจเป็นเวลาหลายวัน

การรักษาไม่แนะนำการให้ยาต้านไทรอยด์ เนื่องจากกลไกการเกิดโรคเกิดจากการบาดเจ็บและมีการปลดปล่อยฮอร์โมน ไม่ได้เกิดจากการผลิตฮอร์โมนที่มากเกิน แนะนำให้รักษาประคับประคองด้วยการให้ยา beta-blocker และตรวจติดตาม TSH ทุก 4-8 สัปดาห์ เพื่อเฝ้าระวังช่วงการเปลี่ยนไปเป็น hypothyroidism

ในช่วง hypothyroidism หากมีอาการสามารถให้การรักษาด้วย levothyroxine ได้ และตรวจติดตามระดับ TSH ทุก 6-8 สัปดาห์ และพิจารณาหยุดยาหลังจากคลอดบุตรได้ 1 ปี หลังจากนั้นตรวจติดตามระดับ TSH ทุก 1 ปี เนื่องจากร้อยละ 10-50 ของผู้ป่วยมีความผิดปกติเกิดขึ้นได้ในภายหลัง

Thyroid nodule

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์ มีความสำคัญคือมีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งได้ โดยพบในก้อนที่ไม่ผลิตฮอร์โมนไทรอยด์ การดูแลรักษาภาวะนี้ในระหว่างตั้งครรภ์ เป้าหมายเพื่อที่จะวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ โดยอาศัยการซักประวัติครอบครัวว่ามีโรค familial medullary thyroid carcinoma, multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN 2), familial papillary thyroid carcinoma หรือไม่ ร่วมกับตรวจระดับการทำงานของไทรอยด์ โดยหากพบ TSH ต่ำตลอดการตั้งครรภ์ สามารถเลื่อนการตรวจวินิจฉัยไปทำช่วงหลังคลอดได้ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ำในการเป็นมะเร็ง

หาก TSH อยู่ในระดับปกติ แนะนำการตรวจอังตราซาวนด์ไทรอยด์ เพิ่มเติม และในกรณีมีความผิดปกติควรได้รับการตรวจต่อด้วย fine needle aspiration (FNA)

โดยหากพบว่าเป็นมะเร็งไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ ในกรณีเป็น papillary thyroid carcinoma (PTC) หรือ follicular thyroid cancer (FTC) สามารถให้การรักษาด้วย levothyroxine เพื่อกดระดับ TSH ให้อยู่ในช่วง 0.3-2.0 มล.ยูนิต/ลิตร และตรวจติดตามขนาดก้อนด้วยอัลตราซาวนด์ ได้ โดยหากพบก้อนมีขนาดโตขึ้นก่อนอายุครรภ์ 24-26 สัปดาห์ หรือพบว่ามีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง แนะนำให้ผ่าตัดในช่วงไตรมาสที่ 2 แต่หากไม่พบสามารถรอผ่าตัดหลังคลอดได้

แต่หากพบเป็นมะเร็งชนิด medullary carcinoma หรือ anaplastic cancer มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี จึงควรผ่าตัดในระหว่างตั้งครรภ์ ^[1]

บทสรุป

ความผิดปกติของไทรอยด์เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และมีแนวโน้มที่จะพบได้มากขึ้นตามอายุหญิงตั้งครรภ์ที่มีแนวโน้มสูงขึ้น การดูแลรักษา หน้าที่หลักของสูติแพทย์คือการให้ทารกในครรภ์มีภาวะไทรอยด์ปกติ มีพัฒนาการที่ปกติ โดยให้มารดามีอาการน้อยที่สุด และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งทั้งหมดนี้ต้องอาศัยความเข้าใจในสรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ และกลไกการเกิดโรคตามที่ได้กล่าวมาทั้งหมด

เอกสารอ้างอิง

2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid®. 2017;27(3):315-89.
Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2022.
Kinomoto-Kondo S, Umehara N, Sato S, et al. The effects of gestational transient thyrotoxicosis on the perinatal outcomes: a case-control study. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(1):87-93.
Morshed SA, Ando T, Latif R, et al. Neutral antibodies to the TSH receptor are present in Graves’ disease and regulate selective signaling cascades. Endocrinology. 2010;151(11):5537-49.
Lockwood CJ. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine : principles and practice. Amsterdam: Elsevier; 2022.
Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al. Editors. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.
Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Birth Defects After Early Pregnancy Use of Antithyroid Drugs: A Danish Nationwide Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(11):4373-81.
Indications for Outpatient Antenatal Fetal Surveillance: ACOG Committee Opinion, Number 828. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e177-e97.
Bai C-F, Shen G-H, Yang Y, et al. Subacute thyroiditis during early pregnancy: a case report and literature review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2022;22(1):19.
van Trotsenburg ASP. Management of neonates born to mothers with thyroid dysfunction, and points for attention during pregnancy. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020;34(4):101437.
Nazarpour S, Ramezani Tehrani F, Simbar M, et al. Effects of levothyroxine treatment on pregnancy outcomes in pregnant women with autoimmune thyroid disease. Eur J Endocrinol. 2017;176(2):253-65.

Theera Tongsong02/11/2023

ภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea)

จัดทำโดย: นพ .พีรเดช บูรณวรฐิติกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

กระบวนการเกิดประจำเดือนในผู้หญิง

ในกระบวนการพัฒนาสู่วัยหนุ่มสาวของเด็กหญิงนั้นจะเริ่มจาก adrenarche ก่อนเป็นอย่างแรก โดยจะเริ่มที่อายุ 7-8 ปี โดยมาพร้อมๆกับ growth spurt เป็นช่วงที่ต่อมหมวกไตชั้น Zona reticularis มีการผลิต Dehydroepiandrosterone sulfate ( DHEAS ) , Androstenedione, ( ADD ) ซึ่งเป็น adrenal androgen มากขึ้น ต่อมา estrogen ที่มากขึ้นส่งผลให้เริ่มมีการพัฒนาของเต้านมเกิดขึ้น (Thelarche) ตามมาด้วยการเจริญของขนบริเวณหัวหน่าว (Pubarche) หลังจากนั้นถ้ามีปริมาณฮอร์โมน estrogen ที่เหมาะสมทำให้มีการพัฒนาของ endometrium (endometrium proliferation) ส่งผลให้เกิดประจำเดือนครั้งแรก ( Menarche ) โดย menarche จะเกิดหลังช่วงที่เริ่มมี puberty ประมาณ 2-3 ปีโดยประมาณ(1) รูปที่ 1 แสดงลำดับของ pubertal milestones ตามปกติของเด็กผู้หญิง

A chart with a bar graph Description automatically generated with medium confidence

รูปที่ 1 แสดงลำดับ pubertal miles stone ของเพศหญิง
จาก Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

การเกิดประจำเดือนแบบปกติได้นั้น ประกอบด้วยกลไกลที่ซับซ้อน อาศัยการทำงานของระบบต่างๆหลายอย่าง กล่าวคือ เริ่มจากระบบประสาทส่วนกลางคือ Hypothalamus ต้องสามารถหลั่ง Hormone GnRH ได้ โดยปกติจะหลั่งแบบเป็น Pulsatile หลังจากนั้น GnRH จะไปออกฤทธิ์กระตุ้น anterior Pituitary ส่งผลให้หลั่ง gonadotropin ซึ่งประกอบ FSH, LH ออกมาจาก anterior pituitary หลังจากนั้น Gonadotropin จะไปกระตุ้นรังไข่ให้เกิดการเจริญเติบโตของ follicle ใน ovary (Ovarian Follicle) ส่งผลให้เกิดกระบวนการตกไข่

(ovulation) ตามมา โดยรังไข่ที่ทำงานได้ตามปกตินั้นจะหลั่ง estrogenปริมาณมากก่อนที่จะตกไข่ หลังตกไข่ follicle จะถูกเปลี่ยนเป็น corpus luteum ซึ่งทำหน้าที่หลั่ง progesterone แทนที่ estrogen ในช่วงหลังตกไข่ progesterone จะทำหน้าที่เตรียมพร้อม endometrium ให้เหมาะกับการฝังตัวของตัวอ่อน แต่ถ้าหากไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ปริมาณ estrogen และ progesterone จะต่ำลงอย่างมากส่งผลให้เกิดการสลายตัวของ endometrium เกิดภาวะ vasoconstriction ของ spiral artery เกิด shedding of endometrium หลุดลอกออกมาเป็นประจำเดือนในแต่ละรอบ โดยประจำเดือนที่เกิดขึ้นนั้นจะออกมาได้ตามปกติต้องอาศัยช่องทางออกที่ปกติด้วย กล่าวคือต้องไม่มีความผิดปกติ อุดตันของช่องทางระบบสืบพันธุ์ (outflow tract) เช่น มดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด เยื่อพรหมจรรย์ (Hymen) (1, 2)

ดังนั้นถ้าหากส่วนประกอบส่วนใดเกิดความผิดปกติไป ไม่ว่าจะเป็น Hypothalamus, Pituitary, ovaries, uterus, outflow tract จะส่งผลให้เกิดภาวะประจำเดือนที่มาผิดปกติ รูปที่ 2 นี้แสดงกลไกการทำงานของระบบอวัยวะต่างๆที่ทำงานกันอย่างเป็นระบบทำให้เกิดประจำเดือนตามปกติ (1)

Diagram of a diagram of a system Description automatically generated

รูปที่ 2 กลไกลทำให้เกิดประจำเดือนตามปกติ ซึ่งอาศัยการทำงานของ hypothalamus, anterior pituitary, Ovary และ uterus
(Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.)

นิยามของภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea)

ใน Berek & Novak’s gynecology 16 th edition (2) นิยามภาวะไม่มีระดู ไว้ดังนี้

ไม่มีประจำเดือนจนถึงอายุ 13 ปี โดยยังไม่มีมีการพัฒนาของ secondary sex characteristic
ไม่มีประจำเดือนถึงอายุ 15 ปี โดยมีพัฒนาการของ secondary sex characteristic แล้ว
ส่วนในหนังสือ Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 th edition นิยามไว้ดังนี้
ไม่มีประจำเดือนจนถึงอายุ 14 ปี โดยยังไม่มีมีการพัฒนาของ secondary sex characteristic
ไม่มีประจำเดือนจนถึงอายุ 16 ปี โดยไม่ต้องคำนึงว่าจะมีการการพัฒนาของ secondary sex characteristic หรือไม่

ซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วย Amenorrhea (1)

จะกล่าวโดยรวม รวมถึงภาวะขาดประจำเดือน (secondary amenorrhea) ด้วย

History Taking (1, 3)

ประวัติประจำเดือน: ประจำเดือนขาดหรือไม่ ประวัติสงสัยโอกาสที่จะตั้งครรภ์
Cryptomenorrhea symptoms: เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากประจำเดือนที่สร้างออกมานั้นไม่สามารถออกมาทางช่องคลอดตามปกติได้เนื่องจากมีปัญหาการอุดตันของช่องทางภายนอก (outflow tract obstruction) ส่งผลให้มีเกิดการอุดตันของประจำเดือนที่อยู่เหนือต่อจุดอุดตันนั้น อาการที่พบได้เช่น ไม่เคยมีประจำเดือนก่อนหน้านี้ มีปวดท้องน้อยเรื้อรัง อาจคลำได้ก้อนที่บริเวณหน้าท้อง
Onset of amenorrhea
ประวัติการทำหัตการขูดมดลูก การผ่าตัด uterine surgery ที่ involved endometrium
abnormal weight gain / weight loss
อาการที่บ่งชี้ถึงภาวะ androgen เกิน ( hyperandrogenism ) : เช่น มีสิวมากขึ้น ผิวมัน ขนแบบเพศชายขึ้นตามร่างกาย
น้ำนมไหลจากเต้านม ( Galactorrhea )
ภาวะ Psychological stress
อาการของภาวะ estrogen ต่ำ: hot flush , night sweat อาจบ่งชี้ถึงภาวะ premature ovarian insufficiency
อาการทางระบบประสาทที่ผิดปกติ : ปวดศีรษะ, ชัก, คลื่นไส้อาเจียน มองเห็นผิดปกติ
ประวัติการคุมกำเนิดก่อนหน้า
ยาประจำตัวที่ใช้

Physical Examination (1, 3)

ส่วนสูง น้ำหนัก ดัชนีมวลกาย ( BMI )
Sign of hyperthyroidism, hypothyroidism
Sign of insulin resistance: Acanthosis nigicran
Sign of hyper androgen: hirsutism, acne, virilization
Breast exam: milky discharge
Tanner staging: breast and pubic hair
Abdomen: suprapubic mass , ovarian mass
External genitalia / lower genital tract : pubic hair , clitoromegaly , ambiguous genitalia , vaginal patency , cervix
Atrophic appearance of external genitalia / loss of rugosity of vagina : sign of premature ovarian insufficiency

Approach to Primary Amenorrhea

การ approach primary amenorrhea มีหลากหลายวิธี แต่การ approach ที่ได้รับการนิยมอีกรูปแบบหนึ่งจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น สี่ประเภท จำแนกโดยแยกว่า ผู้ป่วยมีมดลูกหรือไม่ และ มีการพัฒนาของ secondary sex characteristic ปกติหรือไม่ (3)ซึ่งสามารถประเมินได้จากการมีพัฒนาการของเต้านมซึ่งเป็นสัญญานแรกของการมีพัฒนาทางเพศขั้นที่สองที่ปกติ ดังนั้นจะสามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสี่กลุ่มได้ดังนี้

มีพัฒนาการของเต้านมปกติแต่ไม่มีมดลูก
มีพัฒนาการของเต้านมปกติและมีมดลูก
ไม่มีพัฒนาการของเต้านมตามปกติแต่มีมดลูก
ไม่มีพัฒนาการของเต้านมตามปกติและไม่มีมดลูก

ซึ่งการส่งการสืบค้นเพิ่มเติมจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการของเต้านมปกติและมีมดลูกตามปกติจะใช้แนวทางสืบค้นเหมือนผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะขาดระดู (Secondary Amenorrhea) แต่จำเป็นต้องแยกโรคที่ส่งผลให้มีภาวะ Cryptomenorrhea ออกไปก่อนซึ่งประวัติที่ทำให้สงสัยภาวะนี้เช่น Primary Amenorrhea , cyclic pelvic pain , palpable abdominal mass รูปนี้แสดงแนวทางการ approach ผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหา Primary Amenorrhea (1, 3)

A diagram of a company Description automatically generated

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการประเมินสาเหตุของผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะไม่มีประจำเดือน
จาก ธีระ ทองสง นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2016.

Cryptomenorrhea

จะสงสัยในผู้ป่วยที่มาด้วย Primary Amenorrhea , cyclic pelvic pain , palpable abdominal mass โดยสาเหตุที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เช่น imperforated hymen , transverse vaginal septum ,vaginal agenesis และ Mullerian agenesis ในบางราย เป็นต้น (3)

Imperforated Hymen

โดยปกติ hymen เป็น structure ที่พัฒนามาจาก urogenital sinus โดยเกิดจาก invagination ของ posterior wall of urogenital sinus โดยปกติจะสลายหายไปในภายหลังเองในช่วง perinatal period ภาวะที่เกิดจากเยื่อพรหมจรรย์ไม่สลายไปตามปกตินั้นจะส่งผลให้เกิดการอุดตันของประจำเดือน ภาวะนี้ endometrium ซึ่งทำงานได้ตามปกติสร้างประจำเดือนออกมาทุกๆเดือนแต่ว่าเนื่องจากช่องทางถูกอุดตันด้วย imperforated hymen ทำให้เกิดการสะสมของประจำเดือนที่ค้างในทุกเดือน เกิดการอุดตันเกิดขึ้น ทำให้มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังจากประจำเดือนที่สะสมมากขึ้น ประจำเดือนจะสะสมค้างอยู่ในช่องคลอด (Hematocolpos ) และถ้ามีปริมาณมากประจำเดือนจะท้นไปสะสมที่บริเวณมดลูก ( Hematometra ) ส่งผลให้ในบางรายอาจคลำได้ก้อนที่บริเวณหน้าท้อง มดลูกมีขนาดใหญ่ บางรายมีภาวะปัสสาวะไม่ออก ( acute urinary retention ) จาก hematocolpos ที่ไปกดเบียด urethra ถ้าวินิจฉัยได้ล่าช้าจะส่งผลให้เกิด severe endometriosis (4)

ตรวจร่างกายในภาวะ imperforated hymen จะพบว่า ไม่พบ vaginal orifice, อาจคลำได้ก้อนที่ท้อง ตรวจ perineum พบ bulging blue perineum membrane มี prominent bulging หากมีการเบ่ง

การรักษา ภาวะ imperforated hymen เป้าหมายก็คือลดอาการปวดท้องเรื้อรัง และที่สำคัญคือป้องกันภาวะ endometriosis ที่จะส่งผลต่อ infertility ของผู้ป่วยในอนาคตอีกด้วย ดังนั้นจึงควรรักษาทันทีที่สามารถวินิจฉัยโรคได้เลย(4) (1, 3)

การรักษาที่เป็น gold standard ของโรคนี้คือ “Cruciate Incision” เป็นหัตการที่กรีด incision เป็นรูปกากบาทดังรูป โดยกรีดตำแหน่งที่มี bulging มากที่สุดเพื่อระบายเลือดที่ค้างออกมา ดังรูปที่ 4

Hands in gloves holding a person's buttocks Description automatically generated

รูปที่ 4 แสดงภาวะ imperforated hymen และตำแหน่งที่กรีด cruciate incision
จาก Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies: ACOG Committee Opinion, Number 779. Obstet Gynecol. 2019;133(6):e363-e71.

ในรายที่ไม่ต้องการทำ cruciate incision ( ในบางความเชื่อที่เชื่อว่า hymen เป็นสัญลักษณ์ของ virginity ) ทางรักษาทางเลือกอีกวิธีคือ “sterile punctured of hymen “ ทำได้โดยเจาะรูตรงกลาง hymen จากนั้นใส่ Foley Cath ค้างไว้นานประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อระบายเลือดที่ออกไว้ให้หมด และทา estrogen cream บริเวณ hymen ring เพื่อ promote epithelization (1)

Transverse vaginal septum

เป็นภาวะที่ช่องคลอดไม่เกิด canalization of vaginal plate ในช่วง embryogenesis ซึ่งปกติจะเกิด canalization of vaginal lumen สมบูรณ์เมื่ออายุครรภ์ครบ 20 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะมีอาการของ cryptomenorrhea จาก obstructed menstruation (5)

ตรวจร่างกายจะพบ vaginal orifice ตามปกติ แต่ว่ามี ความยาวช่องคลอดที่สั้น (short vaginal length ) ตรวจไม่พบ cervix ตรวจภายในมดลูกอาจโตได้จาก hematometra แยกจาก imperforated hymen ได้โดยในโรคนี้ถ้าเบ่ง ( valsava ) จะไม่มี bulging of membrane ออกมา (1) รูปที่ 5 แสดงลักษณะของ Transverse vaginal septum

รูปที่ 5 แสดงลักษณะ Transverse vaginal septum
จาก https://www.researchgate.net/figure/Transverse-vaginal-septum_fig1_275038825

การส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย ultrasound ทางหน้าท้องจะตรวจพบ hydrosalpinx , hematocolpos และ hematometra อาจพิจารณาส่ง MRI pelvis เพิ่มเติมหากต้องการ รายละเอียดของ anatomy ที่ชัดเจนมากขึ้น (1)

การรักษาโรค เป็นการผ่าตัด Excision of septum or atresia segment โดยจะผ่าตัดนำส่วนที่อุดตันนั้นออก ส่งผลให้ vaginal lumen โล่งทำให้สามารถมีประจำเดือนตามปกติได้ หลังจากนำเนื้อ vaginal lumen ส่วนนี้ออกแล้ว ในบางรายอาจต้องใช้ vaginal graft เพื่อต่อความยาวส่วนนี้เพิ่มเติม หลังผ่าตัดจำเป็นต้องใส่ vaginal dilator เพื่อป้องกันช่องคลอดอุดตันหลังผ่าตัดด้วย (1)

Cervical Artesia

เป็นภาวะที่ cervix อุดตัน ทำให้ไม่สามารถระบายประจำเดือนที่สร้างมากจาก endometrium ได้ โรคนี้เป็นภาวะที่รักษาได้ยากที่สุดในกลุ่มโรค outflow tract obstruction อื่นๆ ในอดีตมักรักษาด้วยการตัดมดลูกออก (hysterectomy) แต่ปัจจุบัน มีการรักษาที่เป็น gold standard สำหรับโรคนี้คือ laparoscopic uterovaginal anastomosis โดยจะมีข้อดีคือสามารถ preserve fertility ของผู้ป่วยไว้ได้ (1, 2)

ภาวะไม่มีประจำเดือน ที่มีพัฒนาการของเต้านมปกติแต่ไม่มีมดลูก

ในกลุ่มนี้จะประกอบด้วยสองโรคคือ Mullerian agenesis และ androgen insensitivity syndrome โดยทั้งสองโรคนี้จะสามารถแยกจากกันโดยง่ายด้วย การส่ง karyotype (3)

Mullerian Agenesis( Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)

สาเหตุเกิดจากการเจริญผิดปกติของ Mullerian structure ในช่วง embryological development ส่งผลให้ไม่มีการสร้าง Mullerian structure ตามปกติ ดังนั้นผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่จะไม่มีระบบท่อสืบพันธุ์ที่พัฒนามาจาก Mullerian structure เช่น uterus , cervix, upper part of vagina สาเหตุของ Mullerian structure ที่เจริญผิดปกตินี้ เชื่อว่าเกิดจาก mutation ของ gene ที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง Anti-Mullerian Hormone receptor ในบางการศึกษาพบว่าอาจเกิดจาก Mutation ของ GALT gene ( galactose-1-phosphate uridylyltransferase ) ส่งผลให้เกิด galactose metabolism exposure ของทารกในครรภ์ ซึ่งเชื่อว่ามีผลไปรบกวน Mullerian development โรคนี้โดยส่วนใหญ่เป็น sporadic case แต่ในบางรายจะสัมพันธ์กับ Chromosomal Translocation (1-3)

ใน Mullerian Agenesis จะตรวจพบ normal secondary sex characteristic ตรวจภายในจะพบ blinded pouch vagina เนื่องจาก upper part of vagina ไม่พัฒนา ไม่พบ cervix at vaginal apex ovary ของผู้ป่วยมักจะทำงานได้ตามปกติแต่ว่าจะมีตำแหน่งที่ผิดปกติจากเดิม กล่าวคือมักจะมีตำแหน่งที่สูงกว่าปกติ และจะมี inguinal hernia ได้บ่อย Mullerian Agenesis สามารถแบ่งได้ 2 ชนิด ดังนี้ (1)

Type A: Symmetrical rudimentary uteri and normal fallopian tubes
Type B: Asymmetrical rudimentary uteri and normal fallopian tubes

พบว่า type B จะมีความรุนแรงของโรคมากกว่า เนื่องจากมักสัมพันธ์กับ associated anomaly ได้บ่อย ใน Mullerian Agenesis จะมี associated anomaly ที่พบร่วมกันได้คือ

urologic anomaly (15-40% ) : renal agenesis, ectopic/horse shoe kidney ,duplication of collecting system
skeletal malformation: vertebrae , ribs, pelvis , scoliosis

ดังนั้นควรส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อสืนค้นภาวะเหล่านี้ด้วย โดยแนะนำให้ส่ง renal ultrasound และ plain spinal x-rays(1) โรคนี้เป็นภาวะที่ต้องแยกจาก androgen insensitivity syndrome โดยวินิจฉัยแยกโรคได้ด้วยการส่ง karyotype ในผู้ป่วย Mullerian agenesis จะมี karyotype 46 XX (1)

การรักษา Mullerian Agenesis : เป้าหมายของการรักษาคือสร้างช่องคลอดที่สามารใช้งานได้ สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ การรักษามาตรฐานคือใช้เครื่องมือสอดทางช่องคลอดเพื่อขยายช่องคลอด (progressive vaginal dilatation ) เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงในการสร้างช่องคลอดที่ใช้งานได้ขึ้นมาใหม่ (neovagina) โดยจะสร้าง functional vagina โดยใช้เวลาประมาณ 3- 6 เดือน โดยต้องสอดใส่ในช่องคลอดจนเกิดความรู้สึกไม่สะดวกสบายปานกลาง โดยทำประมาณ 20-30 นาทีต่อวัน การรักษาทางเลือกอื่นคือการผ่าตัดเพื่อสร้างช่องคลอดใหม่ที่สามารถใช้งานได้ขึ้นมาเอง โดยจะสงวนไว้ให้กับผู้ป่วยที่ไม่ยินยอม ไม่สะดวกที่จะใช้ vaginal progressive dilatation โดยการผ่าตัดที่เป็น gold standard คือ Mc Indoe vaginoplasty (1, 2, 5-7)

androgen insensitivity syndrome

เป็นภาวะความผิดปกติที่ ผู้ป่วยมี genotype 46 XY แต่แสดงลักษณะภายนอก ( phenotype ) เป็นผู้หญิง เนื่องจาก androgen ที่มีในกระแสเลือดไม่สามารถออกฤทธิ์ทำให้เกิดลักษณะของเพศชายได้ โดยเป็นภาวะ male pseudohermaphrodite ชนิดหนึ่ง โดยเชื่อว่ากลไกที่ทำให้ androgen ออกฤทธิ์ไม่ได้นั้นเกิดจาก mutation ที่ยีนส์ที่ควบคุมการสร้าง androgen receptor ซึ่งอยู่ในโครโมโซม X แขนยาว ส่งผลให้ androgen receptor อวัยวะปลายทางออกฤทธิ์ไม่ได้ ไม่เกิด masculinization of genitalia เป็นผู้ชายดังนั้น อวัยวะเพศภายนอกจึงพัฒนาไปเป็นผู้หญิง รายที่เป็น complete form of AIS จะมีชื่อเรียกอีกชื่อว่า testicular feminization (1, 3)

ผู้ป่วย AIS มี Y chromosome ดังนั้น SRY gene จะทำให้ gonad เจริญเป็น testes สร้าง Anti – Mullerian hormone ตามปกติ ส่งผลให้ยับยั้งการเจริญของ Mullerian structure ซึ่งเป็นระบบท่อของผู้หญิง ทางกลับกันเนื่องจากผู้ป่วยมี androgen insensitivity ทำให้ testosterone ออกฤทธิ์ไม่ได้ส่งผลให้ไม่เกิดการกระตุ้นการพัฒนาของ Wolffian duct จึงไม่มีระบบท่อสืบพันธุ์ของเพศชายเช่นกัน กล่าวคือในผู้ป่วย AIS จะไม่มีระบบท่อสืบพันธุ์ของทั้งชายและหญิงเลย testes ในผู้ป่วย AIS จะไม่สามารถทำงานสร้าง sperm ได้ตามปกติ อีกทั้งยังเกิดภาวะ undescended testes ซึ่งถ้าปล่อยไว้จะส่งผลให้มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งอัณฑะตามมา (1, 3)

ตรวจร่างกายในผู้ป่วย complete AIS จะพบลักษณะ breast development ได้เนื่องจาก testosterone ในเลือดสามารถมี peripheral conversion เป็น estrogen ที่ออกฤทธิ์ได้ แต่ว่ามีความผิดปกติเล็กน้อย เช่น มี glandular tissue เพียงเล็กน้อยเท่านั้น , small nipples , pale Areola ซึ่งเป็นผลจากการขาดฮอร์โมน progesterone ผู้ป่วยมักจะมีลักษณะ สูงผิดปกติ มือและเท้าใหญ่ labia minora ไม่ค่อยเจริญมากนัก ตรวจร่างกายพบ blind pouch vagina เนื่องจากไม่มีการเจริญของ upper part of vagina ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ Mullerian structure pubic hair และ axillary hair ของผู้ป่วยจะไม่เจริญหรือเจริญได้น้อยมากจากผลของ androgen insensitivity ซึ่งจะเรียกว่าผู้ป่วยมี “asymmetrical secondary sexual development” กล่าวคือมีการพัฒนาของเต้านม แต่ว่า pubic hair เจริญได้ไม่ดี โดยในส่วนนี้สามารถใช้วินิจฉัยแยกโรคจาก Mullerian agenesis ได้โดย Mullerian agenesis จะมีการพัฒนาของ pubic hair และ axillary hair ตามปกติ(1, 2) รูปที่ แสดงผู้ป่วย AIS จะสังเกตเห็นว่ามีพัฒนาการของเต้านม แต่ไม่มีขนบริเวณอวัยวะเพศ(2)

A person with no shirt Description automatically generated

รูปที่ 6 แสดง Asymmetrical secondary sex characteristic development ในผู้ป่วย Androgen Insensitivity syndrome
จาก Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.

ในรายที่เป็น Incomplete AIS androgen ยังพอออกฤทธิ์ได้บ้างเพียงเล็กน้อยส่งผลให้มีลักษณะของความเป็นบุรุษเพศได้อยู่บ้าง เช่นจะตรวจพบอวัยวะเพศกำกวม ( ambiguous genitalia ) enlarged clitoris และมีการเจริญของ pubic hair ได้บ้าง (1, 2)

การส่งตรวจเพื่อสืบค้นเพิ่มเติม ควรส่ง karyotype เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ระดับ testosterone level จะสูงกว่าในผู้หญิงปกติเล็กน้อย มีระดับ serum LSH ที่สูง (1)

การรักษา AIS จะแบ่งการรักษาเป็นสองประเด็นดังนี้

สร้างช่องคลอดที่สามารถใช้งานได้ ( functional vagina creation): รายละเอียดจะเหมือนกับโรค Mullerian agenesis ที่เคยกล่าวไว้แล้ว(1)
ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังอัณฑะ: เนื่องจาก undescended testes ใน AIS จะเพิ่มความเสี่ยง gonadoblastoma 2-5 % จึงมีข้อบ่งชี้ผ่าตัด Gonadectomy โดยในรายที่มี complete AIS สามารถรอผ่าตัดจนพ้นช่วงวัย puberty ไปแล้วได้ แนะนำผ่าตัดที่อายุ 16-18 ปี แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยที่เป็น Incomplete AIS แนะนำให้ผ่าตัดให้เร็วที่สุดเนื่องจากการผ่าตัดที่ช้าออกไปจะส่งผลให้เกิดมี virilization ซึ่งเป็นภาวะที่ไม่พึงประสงค์ในอนาคตได้เนื่องจากช่วงหลัง puberty พบว่า androgen สามารถออกฤทธิ์ได้ดีมากขึ้นในช่วงหลัง(1, 2)

ภาวะมีพัฒนาการของเต้านมปกติและมีมดลูก

จะสืบค้นเหมือนกับ secondary amenorrhea จะไม่กล่าวถึงรายละเอียด ณ ที่นี้

ภาวะไม่มีประจำเดือนที่ไม่มีพัฒนาการของเต้านมตามปกติแต่มีมดลูก

ภาวะนี้ใน Berek Novak 16^th edition ใช้นิยามว่า primary amenorrhea without secondary sex characteristic กล่าวคือผู้ป่วยมีมดลูกตามปกติแต่ว่าไม่มีการพัฒนาของ secondary sex characteristic(2) ซึ่งประเมินได้จาก breast development ซึ่งเป็น สัญญาณแรกของ secondary sexual development in female เป็น sign of estrogen exposure in puberty โดยจะแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่ม โดยจำแนกได้ดังนี้ (3)

hypogonadotropic hypogonadism : low to normal FSH
hypergonadotropic hypogonadism : high FSH

hypogonadotropic hypogonadism

เป็นภาวะที่มี hypogonadism คือมี low level of Gonadotropin hormone (Low FSH , LH) ซึ่งเป็นผลมาจากการทำงานผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางไม่ว่าจะเป็น การทำงานผิดปกติของ hypothalamus ในการหลั่ง GnRH หรือเกิดจากความผิดปกติของ anterior pituitary ในการหลั่ง FSH, LH ท้ายที่สุดความผิดปกติดังกล่าวนี้จะส่งผลให้มี low level FSH , LH ทำให้ ovary ไม่ถูกกระตุ้นตามมา สุดท้าย ovarian follicle ไม่ถูกกระตุ้นส่งผลให้ไม่มีประจำเดือนในที่สุด โดยสาเหตุของภาวะ hypogonadotropic hypogonadism มีดังนี้ (2)

physiologic delay of puberty ( constitutional delayed of puberty)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของ hypogonadotropic hypogonadism และยังเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะ delayed puberty อีกด้วย ซึ่งถือเป็น normal variant ที่เกิดจาก delayed reactivation of GnRH pulse generator ส่งผลให้มี low FSH , LH อยู่ผู้ป่วยจึงเข้าสู่ภาวะ puberty ได้ช้า ส่งผลให้มีประจำเดือนล่าช้ากว่าปกติตามมา (1, 2)

Kallman syndrome

เกิดจาก GnRH Neuron ใน hypothalamus มีความผิดปกติของ differentiation และ migration to hypothalamus ในช่วง embryonic development ส่งผลให้เกิดภาวะ GnRH deficiency ตามมา

โรคนี้มีความสัมพันธ์สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้หลากหลายทั้ง X-linked recessive , autosomal dominant , autosomal recessive โดย มียีนที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้คือ FGFR1 ,KAL1 ,KAL2 ในผู้ป่วยชายที่เป็นโรคนี้จะมี triad คือ ดมกลิ่นไม่ได้ (Anosmia), hypogonadism และ color blindness

ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของร่างกายในส่วนอื่นอีกด้วยเช่น cleft lip/cleft palate , cerebellar ataxia , deafness, abnormal thirst and vasopressin release และ unilateral renal agenesis(1-3)

ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยปัญหา primary amenorrhea , delayed puberty ผู้ป่วยจะมี normal pubic hair development เต้านมจะเจริญได้น้อยมาก มักมีร่างกายที่สูงและมือเท้าโต (eunuchoid habitus) มีปัญหาดมกลิ่นได้ไม่ดีหรือไม่ได้กลิ่นเลย (hypoanosmia/anosmia) มีภาวะตาบอดสี (color blindness ) รูปที่ 7 แสดงผู้ป่วย Kallman syndrome ที่มีลักษณะของ eunuchoid habitus เต้านมไม่พัฒนา มี pubic hair development (2)

A person's buttocks with a hairy butt Description automatically generated

รูปที่ 7 ผู้ป่วย Kallman Syndrome
จาก Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.

การรักษาภาวะนี้จะเป็นการให้ฮอร์โมน estrogen และ progestin เสริมเพื่อให้เข้าสู่ภาวะ puberty(1, 2)

GnRH receptor mutation

เกิดจาก mutation ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างหรือส่งสัญญาณของ GnRH receptor ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการทำงานของ GnRH โดยเชื่อว่ามีกลไกลหลายอย่างที่ทำให้เกิดการทำงานผิดปกติดังกล่าว เช่น prevention of GnRH binding , interfere signal transduction และ ป้องกัน GnRH stimulation (2)

FSH deficiency

เป็นความผิดปกติที่ FSH ต่ำเพียงอย่างเดียว ในขณะที่ปริมาณของ LH อยู่ในระดับที่ปกติ ระดับ FSH ที่ต่ำส่งผลให้ follicular development ผิดปกติไปทำให้มี hypoestrogenism รวมทั้งทำให้ theca cell production of androgen น้อยลง ทำให้ระดับ androgen ต่ำมากด้วย ส่งผลให้มี delayed puberty และ primary amenorrhea ตามมา(2)

disorder of anterior pituitary gland

ความผิดปกติของ anterior pituitary ส่งผลให้หลั่ง Gonadotropin ออกมาได้น้อยกว่าปกติ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก Sellar /Parasellar mass ไปกดเบียดบริเวณ anterior pituitary ทำให้ anterior pituitary โดนกดเบียดจนแบน ไม่สามารถทำงานได้ เกิดภาวะ hypopituitarism คือฮอร์โมนจาก pituitary ทำงานผิดปกติไป เรียกโรคนี้ว่า Empty sellar syndrome (1)

Sellar/Parasellar mass ที่ไปกดเบียด anterior pituitary ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ benign Adenoma สาเหตุก้อนอื่นๆที่พบได้ เช่น Craniopharyngioma , Meningioma , Glioma เป็นต้น non neoplastic mass เช่น Cyst, Tuberculosis , Sarcoidosis , Internal carotid artery aneurysm(1)

Empty sellar Syndrome

เป็นความผิดปกติที่เกิดจากมี mass หรือ CSF fluid ไปกดเบียด anterior pituitary ส่งผลให้ anterior pituitary แบนลง เสียความสามารถในการหลั่งฮอร์โมนตามปกติไป(1) เกิด hypopituitarism บางรายเกิด hypogonadism จากการที่หลั่ง GnRH ได้น้อยลงส่งผลให้เกิด amenorrhea(1) ตามมาได้ empty sellar syndrome เป็นคำ misnomer เนื่องจาก sellar region ไม่ได้ว่างเปล่าจริงๆ แต่ที่จริงแล้วมี CSF fluid แทรกเข้าไปกดเบียดอยู่ใน sellar region แต่จาก MRI brain จะพบลักษณะ empty sellar

Empty sellar syndrome แบ่งได้เป็นสองชนิด

Primary empty sellar syndrome: เป็น defect ของ diaphragmic sellar ที่ทำให้ CSF ไหลผ่านมากดเบียด anterior pituitary
Secondary empty sellar syndrome: เป็น emptysellar syndrome ที่เกิดจากสาเหตุอื่นโดยเกี่ยวข้องกับ anterior pituitary gland เช่น Pituitary infarction / hemorrhage , หลังการผ่าตัดหรือฉายรังสีของ pituitary adenoma เป็นต้น (1)

hypergonadotropic hypogonadism

เป็น hypogonadism ที่เกิดจากการทำงานของรังไข่ผิดปกติที่ไม่สามารถสร้าง estrogen ได้เพียงพอที่จะทำให้เกิด secondary sex characteristic ดังนั้นปริมาณฮอร์โมน estrogen ที่ลดลงจึงไป positive feed back กระตุ้น anterior pituitary ให้หลั่ง FSH LH ออกมาเพิ่มเติมเพื่อตอบสนองต่อภาวะ estrogen ที่ต่ำผิดปกติ ความผิดปกติของผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะเกิดจาก ovarian failure (1)

ความผิดปกติของผู้ป่วย hypergonadotropic hypogonadism จะแบ่งแยกได้สองแบบตามผลของ karyotype ดังนี้

chromosome incompetent ovarian failure (CIOF): เป็นผู้ป่วยที่มี chromosome ผิดปกติ คือผู้ป่วยที่เป็นโรค Turner syndrome
chromosome competent ovarian failure (CCOF) : เป็นผู้ป่วยที่มี normal karyotype

Chromosome incompetent ovarian failure (CIOF)

Turner syndrome (45 XO)

เป็นโรคที่มีความผิดปกติของ โครโมโซม X ที่หายไป หรือในบางรายเกิดจาก chromosome deletion , ring chromosome , isochromosome โดยปกติการพัฒนาของรังไข่ที่สมบูรณ์ต้องอาศัยความสมบูรณ์ของโครโมโซม X ทั้งสองโครโมโซม หากมีแขนใดแขนหนึ่งของโครโมโซม X ผิดปกติไปจะส่งผลให้รังไข่ฝ่อเสมอ(3) ในรายที่มีความผิดปกติ classic phenotype คือ มีรูปร่างเตี้ย( short stature) absent sexual development จาก streak ovaries ที่ไม่สามารถสร้างฮอร์โมนเพศได้ส่งผลให้เกิดภาวะไม่มีประจำเดือนตามมา , webbed neck , low set ears , posterior hair line , wide spread nipples , Cubitus Vulgus (1-3) ดังรูปที่ 8

A child standing in a bathroom Description automatically generated

รูปที่ 8 แสดงผู้ป่วย Classic Phenotype ของ Turner Syndrome
จาก Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.

ถ้าหากผู้ป่วยไม่ได้มีลักษณะ classic phenotype ดังกล่าวข้างต้น จะมาพบแพทย์ด้วยปัญหา primary amenorrhea และ delayed puberty โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Turner syndrome ที่เกิดจากกระบวณการ Mosaicism มักจะไม่ได้มีลักษณะ classic phenotype ของ Turner syndrome ครบทั้งหมดก็ได้

5% ของผู้ป่วยจะสามารถเข้าสู่ภาวะ puberty ได้ตามปกติ และมีประจำเดือนตามมาได้ (1, 3)

ในรายที่มี Y chromosome แฝงอยู่ด้วย จะเพิ่มความเสี่ยงของ Gonadoblastoma 20-30 %

ผู้ป่วย Turner syndrome จะมีโรคร่วมต่างๆหลายประการดังนี้ (1)

cardiovascular system: bicuspid aortic valve , coarctation of aorta , mitral valve prolapse , aortic aneurysm, aortic dissection
renal anomalies : horshoe kidney , renal agenesis , pelvic kidney
autoimmune disease : Thyroiditis , autoimmune hepatitis, thrombocytopenia, celiac disease
hearing loss

ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการตรวจสืบค้นหาโรคร่วมดังกล่าวในผู้ป่วยที่มีภาวะ Turner syndrome ด้วยทุกราย (1)

ผู้ป่วย Turner syndrome จะมีระดับสติปัญญาที่ปกติ การตั้งครรภ์ในผู้ป่วย Turner syndrome ถือว่าเป็น relative contraindication เนื่องจากจะมีอัตราเสี่ยงอัตราการเสียชีวิตของมารดาด้วยสาเหตุของ cardiovascular system เพิ่มขึ้นสูงมากเป็น 100 เท่าของการตั้งครรภ์ปกติ อีกทั้งการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยนั้นจะเสี่ยงที่จะมี sex chromosome aneuploidy , หรือ abortion ได้มากขึ้น (1)

การรักษาผู้ป่วย Turner syndrome ในแง่ของ delayed puberty จะรักษาด้วยการให้ low dose estrogen โดยอายุที่เหมาะสมที่ยังสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพคือก่อน 15 ปี เพื่อหวังผลที่จะมี sex maturation ที่สมบูรณ์ภายใน 2-3 ปี โดยสามารถเพิ่มขนาดของ estrogen ขึ้นเรื่อยๆทีละน้อยๆ ทุก 3-6 เดือน(1)

ในผู้ป่วยที่มี Y chromosome ร่วมด้วยมีข้อบ่งชี้ผ่าตัด gonadectomy เพื่อที่จะป้องกัน ความเสี่ยงที่จะเป็น Gonadoblastoma ในอนาคต ประเด็นการรักษาอื่นเช่น โรคร่วมที่พบให้พิจารณาปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรักษาตามแต่ละโรคต่อไป (1)

chromosome competent ovarian failure (CCOF)

Swyer syndrome (XY gonadal dysgenesis)

ในเพศชาย โดยปกติ SRY gene (Sex Determining region y) จะทำหน้าที่กระตุ้นให้ต่อมเพศเจริญเติบโตเป็นอัณฑะและสร้างลักษณะทางเพศของผู้ชายต่อไป แต่ในผู้ป่วยกลุ่มโรคนี้เป็นภาวะที่ SRY gene ไม่ทำงานตามปกติ เนื่องจากเกิด mutation ของ SRY gene ที่อยู่บนโครโมโซม Y แขนสั้น ( Yp11.3 ) ทำให้ SRY gene ทำงานไม่ได้ ส่งผลให้ต่อมเพศที่จะพัฒนาเป็นอัณฑะฝ่อไปตั้งแต่ช่วงแรก (Streak gonads) ซึ่ง streak gonad of testes นี้จะไม่พัฒนา ไม่สามารถสร้าง androgen ได้ ส่งผลให้ไม่มี testosterone ไปกระตุ้นการสร้าง Wolffian duct ส่งผลให้ระบบท่อสืบพันธุ์ของผู้ชายไม่พัฒนา อีกทั้งระดับ testosterone ที่ต่ำจะไม่สามารถ masculinize external genitalia ให้เป็นผู้ชายได้ ดังนั้น external genitalia ของผู้ป่วยจึงเป็นลักษณะของผู้หญิงแทน เนื่องจาก streak gonad ของผู้ป่วยจะไม่สามารถผลิต anti Mullerian hormone ได้ ส่งผลให้ไม่สามารถยังยั้ง การเจริญของ Mullerian system ส่งผลให้เกิดการสร้างระบบท่อสืบพันธ์ของผู้หญิงตามมา ทำให้ผู้ป่วยมีมดลูก และช่องคลอดตามปกติเหมือนผู้หญิง ไม่ได้มีลักษณะ blind pouch vagina และเนื่องจากระดับ hormone เพศทุกตัวจะต่ำหมดส่งผลให้มีปัญหา delayed puberty ตามมา (1, 3)

Swyer syndrome เป็นภาวะ male pseudo hermaphroditism ชนิดหนึ่ง คือเป็นผู้ป่วยที่มี chromosome XY แต่มี phenotype เป็นผู้หญิง จะมาด้วยภาวะไม่มีประจำเดือน และ delayed sexual maturation

Streak gonad ของผู้ป่วยส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงของ gonadoblastoma ดังนั้นการรักษาจึงจำเป็นต้องผ่าตัด gonadectomy เร็วที่สุดที่สามารถวินิจฉัยได้ (1)

FMR1 premutation

เกิดจากการมี mutation ของ ยีน FMR1 ซึ่งอยู่บนโครโมโซม X ตำแหน่ง Xq27.3 ที่มี CGG repeat 55-200 ชุด ซึ่งโดยปกติจะมี 30 ชุด ( แต่ถ้ามีมากกว่า 200 ชุด จะส่งผลให้เกิดโรค Fragile X syndrome ) ซึ่ง premutation ของยีนนี้จะส่งผลให้เกิดภาวะ premature ovarian insufficiency ตามมา(1, 3)

resistant ovarian syndrome

Gonadotropin ที่หลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหน้าไม่สามารถออกฤทธิ์ที่ follicle ในรังไข่ได้ตามปกติ ซึ่งกลไกที่เป็นไปได้ของภาวะดังกล่าวอาจเกิดจาก mutation ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง FSH receptor , การส่งสัญญาณที่ผิดปกติของ gonadotropin ผู้ป่วยจะมีระดับ gonadotropin level ที่ปกติ (1, 3)

Autoimmune Disorder (Autoimmune oophoritis)

เป็นภาวะที่ร่างกายสร้าง antibody ต่อต่อมต่างๆหลายอย่างพร้อมกัน (Autoimmune polyendocrine syndrome : APS) โดนเฉพาะ antibody ต่อต่อหมวกไต โดยมักจะเกี่ยวข้องกับภาวะ adrenal insufficiency , hypoparathyroidism , Type I DM ซึ่งเป็นผลของ antibody ต่ออวัยวะต่างๆดังกล่าว

เมื่อส่งพยาธิวิทยาของเนื้อรังไข่จะพบลักษณะ lymphocytic invasion ล้อมรอบ secondary and antral follicle แต่ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องส่งพยาธิวิทยาของเนื้อรังไข่เพื่อวินิจฉัย แต่การวินิจฉัยภาวะนี้สามารถยืนยันได้ด้วยการส่ง 21- hydroxylase antibody ถ้าให้ผลเป็นบวกจะสามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้ (1, 3)

Rare Enzyme deficiency

เอนไซม์ที่จำเป็นเกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศ ถ้ามีความผิดปกติของเอนไซม์บางตัว จะส่งผลให้สังเคราะห์ estrogen ได้ลดลงส่งผลให้ เกิดภาวะ ovarian failure ต่อไปนี้จะเป็นความผิดปกติของเอนไซม์ดังกล่าวที่พบได้

congenital lipoid adrenal hyperplasia

ในกระบวนการสังเคราะห์ steroid โดยปกติ cholesterol จะถูกนำเข้า mitochondria โดยใช้ protein ที่อยู่ ตัวช่วยชื่อว่า Steroidogenic acute regulatory protein (StAR )หลังจากนั้น Cholesterol จะถูกเปลี่ยนเป็น Pregnenolone ด้วยเอนไซม์ P450 SCC ต่อไป (2)

ผู้ป่วยโรคนี้จะมีความผิดปกที่ cholesterol ไม่สามารถเปลี่ยนไปเป็น pregnenolone ได้ตามปกติ โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive สาเหตุเกิดจาก ความผิดปกติของ StAR protein ที่เกิดภาวะ mutation หรือ ในบางรายพบว่าขาดเอนไซม์ P450 SCC ส่งผลให้ระดับ aldosterone ปลายทางลดลงนำไปสู่

hyponatremia , hyperkalemia , acidosis ผู้ป่วยจะมี phenotype เป็นผู้หญิงไม่ว่าจะมี genotype XX หรือ XY เนื่องจากขาด testosterone (2)

Mutation of CYP 17 gene

ผู้ป่วยมี mutation ของ CYP17 gene ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์เอนไซม์ 17 alpha-hydroxylase และ 17,20 Lyase mutation ดังกล่าวส่งผลให้เอนไซม์สองชนิดนี้ทำงานผิดปกติไป สังเคราะห์ estrogen และ testosterone ได้ลดลง มีระดับ gonadotropin level ที่มากขึ้น

Cortisol level ที่ลดลง จะส่งผลให้ผู้ป่วยมี ACTH มากขึ้น มีระดับ mineralocorticoid สูงขึ้น ทำให้มีดูดโซเดียมกลับเข้ากระแสเลือดมากขึ้น เกิด hypertension ตามมา และเสียโพแพทสเซียมไปทางปัสสาวะมากขึ้นส่งผลให้เกิด hypokalemia (2)

Aromatase deficiency

เป็นความผิดปกติที่เกิดจาก mutation ของยีน CYP19A1 ที่สัมพันธ์กับการสร้างเอนไซม์ aromatase ซึ่งเอนไซม์นี้โดยปกติจะมีหน้าที่เปลี่ยน androgen ไปเป็น estrogen ดังนั้นถ้าเกิดความผิดปกติดังกล่าวส่งผลให้ไม่มีการทำงานของ aromatase ส่งผลให้ androgen เปลี่ยนไปเป็น estrogen ไม่ได้ ทำให้เกิดภาวะ androgen ที่คั่งมากเกินไปในกระแสเลือด fetus ที่เป็นโรคนี้ ส่งผลให้ androgenที่สูงใน fetal circulation ไหลท้นเข้าสู่ placental circulation แต่เนื่องจาก placenta ไม่มี aromatase enzyme เช่นกัน ดังนั้น androgen จะไหลเข้าสู่ maternal circulation เกิดลักษณะของความเป็นบุรุษเพศในแม่ที่กำลังตั้งครรภ์อยู่ ( maternal virilization during pregnancy ) (2)

ทารกที่เป็นโรคนี้จะตรวจพบ clitoromegaly , ambiguous genitalia มาด้วยปัญหา primary amenorrhea , ไม่มีการพัฒนาของเต้านมเกิดขึ้น และจะมีลักษณะของบุรุษเพศ ( virilization ) มากขึ้นในภายหลัง (1, 2)

Galactosemia

เป็นสาเหตุของ premature ovarian insufficiency ที่พบได้น้อยมากๆ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive เกิดจากความผิดปกติของการเมตาบอลิซึมของกลูโคลส โดยมีความผิดปกติของเอนไซม์ในกระบวณการเมตาบอลิซึมของกลูโคลส คือ Galactose-1-Phosphate Uridylyltransferase (GALT) ผู้ป่วยโรคนี้จะมีเอนไซม์ GALT น้อยกว่าปกติ (2)

ผู้ป่วยจะมีอาการตั้งแต่ช่วงแรกเกิด หลังจากได้รับประทาน cow milk feeding จะมี jaundice , vomiting, failure to thrive ผลจาก galactose metabolite ที่ไม่สมบูรณ์ สารดังกล่าวจะเป็นพิษต่อ germ cell จะรบกวนกระบวนการ germ cell migration และ gonadal survival ผู้ป่วยจะมี primordial follicle เหลือเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ส่งผลให้เกิดภาวะ premature ovarian insufficiency ตามมา(1, 3)

ภาวะไม่มีระดู ผู้ป่วยไม่มีพัฒนาการของเต้านมและไม่มีมดลูก

กลุ่มผู้ป่วยนี้จะพบได้น้อยมาก สาเหตุที่เป็นได้เช่น ผู้ป่วยมี genotype 46 XY และมีความผิดปกติของเอนไซม์ในการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศ เช่น P450SCC deficiency หรือ 17 alpha-hydroxylase และ 17,20 Lyase deficiency ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีมดลูกเนื่องจากว่า มีโครโมโซม Y ที่มี SRY gene ที่ทำงานได้ปกติทำให้ gonad เจริญเติบโตไป testes และสร้าง anti Mullerian hormone ไปยับยั้งการสร้าง Mullerian structure

ส่วนสาเหตุอื่นของความผิดปกติในกลุ่มนี้ คือ โรค 5- alpha reductase deficiency (3)

5- alpha reductase deficiency

เป็นผู้ป่วยที่ genotype 46 XY ที่มีความผิดปกติในการสร้างเอนไซม์ 5- alpha reductase deficiency เมื่อขาดเอนไซม์ดังกล่าว testosterone จะไม่ถูกเสริมฤทธิ์จาก 5- alpha reductase deficiency ส่งผลให้ไม่สามารถ masculinize external genitalia ให้เป็นแบบผู้ชายได้สมบูรณ์ แต่ว่าด้วยผลของ testosterone ที่มีฤทธิ์ masculinization ได้เพียงเล็กน้อยจะส่งผลให้มี ambiguous genitalia (1)

ผู้ป่วยจะมีลักษณะภายนอกเป็นผู้หญิง เป็น male pseudohermaphrodites ประเภทหนึ่ง AMH จาก testes จะหลั่งออกมาเพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของ Mullerian duct ทำให้ไม่มีระบบท่อสืบพันธุ์ของเพศหญิง ไม่มีมดลูก testosterone ของผู้ป่วยยังสามารถทำงานได้ตามปกติ จะไปกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Wolffian duct ทำให้ระบบท่อสืบพันธุ์เป็นแบบเพศชาย (1)

ลักษณะภายนอกของผู้ป่วยจะเป็นผู้หญิงที่มีภาวะ virilization มีการเจริญเติบโตของขนตามตัวแบบเพศชาย

( male hair growth pattern ) มีการพัฒนาของกล้ามเนื้อแบบผู้ชาย เสียงทุ้มต่ำ เต้านมเจริญเติบโตได้ไม่ดี ลักษณะดังกล่าวต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก incomplete androgen insensitivity ที่จะสามารถมีลักษณะของบุรุษเพศในช่วงหลัง puberty ได้ โดยสามารถแยกจากกันได้โดยในผู้ป่วย 5- alpha reductase deficiency จะไม่มีพัฒนาการของเต้านมเหมือนในผู้ป่วย incomplete androgen insensitivity เนื่องจาก ในผู้ป่วย incomplete androgen insensitivity syndrome นั้น testosterone จะมี peripheral conversion เปลี่ยนเป็น Estrogen ทำให้เกิดพัฒนาการของเต้านมได้ (1)

เอกสารอ้างอิง

Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.
Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.
ธีระ ทองสง นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2016.
Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies: ACOG Committee Opinion, Number 779. Obstet Gynecol. 2019;133(6):e363-e71.
Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.
ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e35-e42.
Thompson JD, Rock JA, Te Linde RW, Mattingly RF. Te Linde’s operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Philadelphia; 1992.

Theera Tongsong11/10/2023

Conception: Fertilization and early embryogenesis

นพ. อภินันท์ งามจำรัส
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

การปฏิสนธิเป็นกระบวนการเริ่มแรกของชีวิต เป็นกระบวนการที่มีความซับซ้อนของการทำงานระหว่างอวัยวะสืบพันธุ์ สารเคมีและการเปลี่ยนแปลงระดับเซลล์ โดยเป้าประสงค์หลักเพื่อสร้างตัวอ่อนที่สมบูรณ์และมีความพร้อมในการพัฒนาเป็นทารกต่อไป ความผิดปกติในขั้นตอนต่าง ๆ แม้เพียงเล็กน้อยอาจส่งผลต่อโอกาสการมีบุตรหรือการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ ดังนั้นหากมีความเข้าใจถึงกระบวนการเหล่านี้และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ย่อมเป็นประโยชน์ต่อแพทย์ในการให้การดูแลหรือให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

ตัวอ่อน (zygote) คือเซลล์ที่เกิดจากการปฏิสนธิระหว่างเซลล์สืบพันธุ์เพศชาย (อสุจิ) และเซลล์สืบพันธุ์หญิง(ไข่) โดยเซลล์สืบพันธุ์ของทั้งสองเพศมีความแตกต่างกันทั้งในแง่ของโครงสร้าง การทำงาน รวมถึงกระบวนการพัฒนา ความต่างเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อกันตลอดกระบวนการปฏิสนธิ

การพัฒนาของเซลล์สืบพันธุ์

primordial germ cells (PGCs) ถือกำเนิดจากจาก yolk sac เดินทางผ่าน allantois เข้าไปในตัวอ่อน และแทรกเข้าไปสู่ genital ridge จากนั้นจึงจะพัฒนาไปเป็นต่อมเพศในอนาคต ทั้งหมดนี้เกิดในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 4 – 6 สัปดาห์¹

ขณะที่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ ต่อมเพศทั้งชายและหญิงจะมีลักษณะเหมือนกัน เรียกว่า indifferent gonads และจะเริ่มมีการแยกเป็นเพศชายและหญิง ตั้งแต่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์จนสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ โดยการสร้างอัณฑะของเพศชายจะถูกกำหนดภายใต้อิทธิพลของ SRY gene บน Y chromosome ซึ่งหากไม่มี Y chromosome ต่อมเพศจะมีการพัฒนาการตาม default pathway ไปเป็นรังไข่โดยอัตโนมัติ

รูปที่ 1 แสดงลักษณะภายในของอัณฑะ
จาก Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.

เซลล์สืบพันธุ์เพศชาย มีการเจริญและพัฒนาอย่างต่อเนื่องตลอดชีวิต โดยเริ่มตั้งแต่โดยที่ PGCs จะเจริญเป็น spermatogonia และ mesoderm จะเจริญเป็น Leydig cell สร้าง testosterone ส่งผลให้ wolffian duct พัฒนาเป็น epididymis, vas deferens และ seminal vesicle และถูกเปลี่ยนเป็น dihydrotestosterone (DHT) ทำให้อวัยวะเพศภายนอกเป็นลักษณะของเพศชายที่สมบูรณ์ ส่วนที่เจริญเป็น Sertoli cell จะสร้าง anti-mullerian hormone (AMH) ทำให้ mullerian duct ฝ่อไป

โดยกระบวนการสร้างเซลล์สืบพันธุ์เพศชายเกิดขึ้นภายใน seminiferous tubule ซึ่งเป็นท่อขดไปมาอยู่ภายในอัณฑะ (มีความยาวถึง 200 เมตร) จากนั้นจะเดินทางผ่าน rete testis เพื่อเข้าไปใน efferent duct ที่ต่อไปยัง epididymis และเข้าสู่ vas deferens

เซลล์ต้นกำเนิดของตัวอสุจิ เรียกว่า spermatogonia (2n) ที่อยู่ในส่วนของ seminiferous tubule นั้นจะแทรกอยู่ระหว่าง Sertoli cells ซึ่งมี tight junction ยึดติดกัน ทำให้แยกจากระบบไหลเวียนโลหิตและระบบภูมิคุ้มกันต่อร่างกายโดยสิ้นเชิง เรียกว่า blood-testis barrier ซึ่งทำหน้าที่ป้องกันการรุกรานทำลายเซลล์ที่อยู่ภายใน seminiferous tubules ^{2, 3}

รูปที่ 2 แสดงภาพจากกล้องจุลทรรศน์ของโครงสร้างเซลล์ภายใน seminiferous tubules
จาก Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.

Spermatogenesis

เป็นกระบวนการแบ่งตัวของเซลล์สืบพันธุ์เพศชาย จาก diploid cells (2n) ให้กลายเป็น haploid cells (n) เพื่อที่จะรอไปปฏิสนธิกับเซลล์สืบพันธุ์เพศหญิงต่อไป กระบวนการนี้เริ่มต้นขึ้นเมื่อเข้าวัยเจริญพันธุ์ โดย spermatogonia (2n) จะทำการแบ่งตัวแบบ mitosis ได้เป็นเซลล์ primary spermatocyte (2n) โดยเป็นระยะที่เซลล์มีขนาดใหญ่ที่สุดและพบได้มากที่สุด⁴ เซลล์ระยะนี้จะเข้าสู่การแบ่งตัวและค้างอยู่ที่ระยะ prophase ของ Meiosis I เป็นเวลาประมาณ 3 สัปดาห์ก่อนจะแบ่งตัวต่อจนจบ meiosis I ได้เป็น Secondary spermatocyte จากนั้นจะเกิดการแบ่งตัว meiosis II ต่อทันทีจนจบกลายเป็น spermatids (n)

รูปที่ 3 แสดงกระบวนการ spermiogenesis และโครงสร้างของ spermatozoa
จาก Wheater’s Functional Histology, 5th ed., Edinburgh, 2007, Churchill Livingstone.

Spermiogenesis

เป็นระยะที่ไม่มีการแบ่งตัวเกิดขึ้นหากแต่เป็นการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของ spermatids กลายเป็น spermatozoa ซึ่งเป็นเซลล์สืบพันธุ์เพศชายระยะสมบูรณ์ที่พร้อมต่อกระบวนการปฏิสนธิ โดยมีการเปลี่ยนแปลงหลัก ๆ คือการสร้าง acrosome บริเวณที่ชิดกับ nucleus ของ spermatid ซึ่งบรรจุ hydrolytic enzyme (ได้แก่ hyaluronidase และ acrosin) ที่จำเป็นต่อกระบวนการปฏิสนธิกับไข่ การยืดยาวออกของ flagellum กลายเป็นส่วนหางของอสุจิ จะมีส่วนสำคัญต่อการเคลื่อนที่ของตัวอสุจิ ส่วนบริเวณ mid piece จะมีการรวมกันของ mitochondria ทำหน้าที่เป็นแหล่งพลังงานของตัวอสุจิ⁴

การหลั่งน้ำเชื้อหรือน้ำกาม (semen) ไม่ได้มีเฉพาะตัวอสุจิเท่านั้น แต่ยังต้องประกอบไปด้วยสารคัดหลั่งอื่น ที่ล้วนมีส่วนช่วยให้กระบวนการสืบพันธุ์สมบูรณ์มากยิ่งขึ้น สารเหล่านี้สร้างมาจากต่อมที่อยู่ในระบบอวัยวะสืบพันธุ์เพศชาย ประกอบด้วย 3 ต่อมดังนี้

seminal vesicles: สร้างสารคัดหลั่งที่มีลักษณะเหนียวหนืด สีเหลืองอ่อน เป็นองค์ประกอบหลักของน้ำเชื้อที่หลั่งออกมา (ร้อยละ 70) ประกอบด้วยสารหลัก ๆ คือ fructose ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานหลักของตัวอสุจิ รวมถึงprostaglandins ที่มีส่วนช่วยกระตุ้นการหดตัวของมดลูกในระหว่างการเดินทางของอสุจิเข้าไปในอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิง²
prostate glands: มีสารหลายชนิดที่ช่วยในการเคลื่อนที่ของอสุจิระหว่างที่เข้าไปในอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิงได้แก่ prostate specific antigen (PSA), seminal relaxin และ fibrinolysin
bulbourethral glands: สร้างมูกใส ๆ ทำหน้าที่หล่อลื่น ชะล้างสิ่งสกปรกในท่อปัสสาวะเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการหลั่งของน้ำอสุจิ ^{3, 4}

โดยเฉลี่ยต่อการหลั่งน้ำเชื้อแต่ละครั้งจะมีอสุจิประมาณ 60 ถึง 100 ล้านตัวต่อน้ำเชื้อ 1 มิลลิลิตร หากมีจำนวน spermatozoa น้อยกว่า 20 ล้านตัวต่อน้ำเชื้อ 1 มิลลิลิตร หรือมีอสุจิที่เคลื่อนที่ได้น้อยกว่าร้อยละ 50 หรือมี อสุจิรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 60 มักจะก่อให้เกิดภาวะมีบุตรยาก (infertility)⁵

เซลล์สืบพันธุ์เพศหญิง มีการเจริญและพัฒนาภายในรังไข่ เริ่มพัฒนามาจาก PGCs ในระยะเริ่มต้นเฉกเช่นเดียวกับเพศชาย¹ แต่มีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงไปเป็นเซลล์ที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง อันเป็นผลของสารพันธุกรรมและฮอร์โมนที่ต่างกันตั้งแต่ระยะตัวอ่อน ปลายทางของการพัฒนาก็เพื่อสร้างเซลล์ไข่ (oocyte) ที่สมบูรณ์และพร้อมต่อการปฏิสนธิต่อไป

ภายในรังไข่สามารถแบ่งเป็น 2 ชั้นหลัก ๆ คือ ชั้นรอบนอก (outer cortex) ซึ่งเป็นที่อยู่ของ ovarian follicles จำนวนมากในระยะการเจริญที่แตกต่างกัน และชั้นใน (inner medulla) เป็นชั้นเยื่อเกี่ยวพันหลวม ๆ ที่มีหลอดเลือดเข้ามาเลี้ยงรังไข่ ผ่านทาง hilum ทั้งนี้ไม่ได้มีเส้นแบ่งที่ชัดเจนระหว่างโซนทั้งสอง^{3, 6}

ovarian follicles ประกอบ 2 ส่วนคือ oocyte กับ follicular cells ที่อยู่ล้อมรอบ ซึ่งทั้ง 2 ส่วนมีการเจริญอย่างสอดคล้องสัมพันธ์กันตลอด ovarian cycle โดย oocyte ในระยะแรกเรียกว่า oogonia เกิดจากการ differentiate ของ PGCs ที่เคลื่อนตัวมาอยู่บริเวณ gonadal ridge เริ่มแรกจะมีการแบ่งตัวแบบ mitosis อย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 8 สัปดาห์ จะเริ่มแบ่งตัวแบบ meiosis แล้วหยุดเจริญในระยะ prophase I เรียกว่า primary oocyte และหยุดอยู่ระยะนี้จนกว่าจะมีการตกไข่ เชื่อว่าเกิดจาก oocyte maturation inhibitor (OMI)⁷ ที่สร้างมาจาก granulosa cells รอบ ๆ เซลล์ไข่ ซึ่ง OMI จะผ่านเข้ามาทาง gap junctions จนกระทั่งเมื่อมีการตกไข่เกิดขึ้นจากการชักนำของluteinizing hormone (LH) ที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน ส่วนของ gap junction นี้จะถูกทำลาย ทำให้สาร OMI ไปออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของ oocyte ไม่ได้ จึงเกิดการแบ่งตัวของ oocyte ต่อไปจนจบ meiosis I (meiotic resumption) และกลายเป็น secondary oocytes ที่อยู่ในระยะ metaphase of meiosis II หากไข่ได้รับการปฏิสนธิ จะมีการแบ่งตัวต่อจนจบระยะ meiosis II ได้เป็น haploid ovum (n) ที่พร้อมรวมเข้ากับ haploid male gamete (n) กลายเป็นตัวอ่อนต่อไป^{6, 7}

Folliculogenesis:

เป็นกระบวนการพัฒนาของเซลล์ follicles เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่การมีประจำเดือนครั้งแรกจนกระทั่งหมดประจำเดือน โดยสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับ oocyte maturation โดยสามารถแบ่งระยะการเจริญของ follicles ได้หลายระยะตามจำนวนชั้นของ epithelial cells, การพัฒนาของ theca cells และ antrum อาจแบ่งออกเป็น 2 ช่วงใหญ่คือ preantral และ antral follicles⁶

รูปที่ 4 แสดงกระบวนการ folliculogenesis
จาก Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.

Preantral follicles ประกอบด้วย

primordial follicle คือ primary oocyte ที่ล้อมรอบด้วย เซลล์รูปร่างแบนแค่ชั้นเดียว
primary follicle: เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ เซลล์รูปร่างแบนจะเปลี่ยนรูปร่างเป็นทรงคล้ายลูกบาศก์ และเรียกชื่อใหม่ว่า granulosa cells (ถือเป็นสัญญาณแรกของการเกิด follicular recruitment) เซลล์เหล่านี้มีตัวรับของ follicle-stimulating hormone (FSH) มีการสร้าง cortical granules ขึ้นภายใน plasma membrane ของเซลล์ไข่, มีการสร้าง extracellular matrix capsule เกิดเป็น zona pellucida มาห่อหุ้มรอบเซลล์ไข่
secondary follicles: มีการเพิ่มจำนวนชั้นและตัวรับ FSH ของ granulosa cells ส่วนของ stromal cells ที่อยู่รอบนอกชิดกับ granulosa cell มีการพัฒนาไปเป็น theca cells ซึ่งจะมีตัวรับ LH และสร้างฮอร์โมน androgen ได้ (ส่วนใหญ่คือ androstenedione: ADD) จากนั้นจะถูกส่งผ่านเข้าสู่ granulosa cell เพื่อเปลี่ยนเป็น estrogen เรียกกระบวนการนี้ว่า aromatization นอกจากนี้มีการสร้างหลอดเลือดมากขึ้นในชั้นนี้ ทำให้เลือดสามารถมาเลี้ยง follicle และนำพา FSH และ LH เข้ามาออกฤทธิ์ได้ ฮอร์โมน estrogen ที่ถูกสร้งขึ้นจะออกฤทธิ์ทั้งแบบเฉพาะที่ ในการกระตุ้นการเติบโตของ follicles และแบบเข้าสู่กระแสเลือดทำให้การแสดงออกของ female secondary sex characteristic อีกด้วย^{5, 7}

Antral follicles ประกอบด้วย

tertiary follicle: granulosa cells จะเริ่มมีการหลั่งสารน้ำเข้าไปในช่องว่างตรงกลางของฟองไข่ เกิดเป็นส่วนที่เรียกว่า antrum ส่วนของ theca cells จะมีการแยกชั้นเป็น theca interna ชั้นที่สร้าง steroid hormone และ theca externa ที่มีส่วนประกอบของ fibroblast และ smooth muscle cells เมื่อเริ่มมีการสะสมของเหลวมากขึ้น จะทำให้สามารถแยก granulosa cells ที่อยู่ล้อมรอบเซลล์ไข่ได้เป็นหลายกลุ่มตามตำแหน่งที่อยู่ของเซลล์เหล่านั้น ได้แก่ corana radiata คือชั้นในสุดที่ติดแน่นอยู่กับ oocyte ส่วนที่เป็น mural (membranous) granulosa คือกลุ่มเซลล์ที่อยู่รอบนอกติดกับ follicular wall และส่วนของ cumulus oophorous เป็นเสมือนก้านที่เชื่อมอยู่ระหว่าง corona radiata และ mural granulosa
preovulatory follicle (Graafian follicles): ก็คือระยะที่มี LH surge มากระตุ้นทำให้ primary oocyte เกิดการแบ่งตัวแบบ meiosis I อย่างสมบูรณ์กลายเป็น secondary oocyte (metaphase II) ที่พร้อมสำหรับการตกไข่เพื่อรอการปฏิสนธิต่อไป

รูปที่ 5 แสดงภาพจากกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนของ zona pellucida และ granulosa cells(ซ้าย) และแสดงส่วนประกอบของเซลล์ไข่ในระยะก่อนตกไข่ (ขวา)
จาก Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.

Corpus luteum:

ภายหลังการตกไข่ granulosa cells และ theca interna ที่เหลืออยู่จะเกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งทางโครงสร้างและหน้าที่ เป็นเนื้อเยื่อพิเศษที่สามารถสร้างฮอร์โมนได้ (specialized endocrine tissue) โดยตอบสนองต่ออิทธิพลของ LH ในการสร้าง progesterone เป็นหลักแทนที่ estrogen ซึ่งหากมีการปฏิสนธิและการตั้งครรภ์เกิดขึ้น trophoblast จะสร้าง human chorionic gonadotropin (hCG) ซึ่งมีหน้าที่ในการออกฤทธิ์เสมือน LH ในการคงไว้ของ corpus luteum เพื่อคงระดับของ progesterone ให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ในช่วงแรก จนกระทั่งประมาณสัปดาห์ที่ 5-10 ของการตั้งครรภ์ รกจะทำหน้าที่สร้าง progesterone ได้แทน corpus luteum จะฝ่อสลายและกลายเป็น corpus albicans ในที่สุด⁷

อวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิงที่มีความสำคัญและเกี่ยวข้องกับการปฏิสนธิ ได้แก่

รูปที่ 6 แสดงลักษณะพื้นผิวและเซลล์ที่เป็นองค์ประกอบของท่อนำไข่
จาก Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.

ท่อนำไข่ (fallopian tubes or oviducts): ท่อนำไข่มีหน้าที่สำคัญต่อกระบวนการปฏิสนธิเนื่องจากมีหน้าที่ในการนำพา secondary oocyte ที่ตกในแต่ละรอบเดือนเดินทางเพื่อเข้าสู่โพรงมดลูกโดยตำแหน่งที่ไข่ได้รับการปฏิสนธิโดยทั่วไปจะเกิดขึ้นบริเวณ ampulla ของท่อนำไข่ ผนังของท่อนำไข่ประกอบด้วยชั้น muscularis ซึ่งเป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่มีบทบาทสำคัญในกระบวนการเคลื่อนที่ของไข่ไปสู่ uterus และชั้น mucosa ที่มีเซลล์ 2 ชนิดเป็นองค์ประกอบคือ ciliated cells ที่หน้าที่พัดโบกของเหลวของท่อนำไข่เข้าสู่ มดลูกและ secretory peg cells ทำหน้าที่สร้างสารหลายชนิดที่จำเป็นต่อการอยู่รอดของทั้งเซลล์ไข่และอสุจิ รวมถึงสารที่จำเป็นต่อกระบวนการ capacitation ของอสุจิก่อนการปฏิสนธิอีกด้วย^{2, 3, 6}
มดลูก: เป็นอวัยวะที่สำคัญต่อการตั้งครรภ์เนื่องจากเป็นอวัยวะที่เป็นที่ฝังตัวของตัวอ่อนและเกิดการเจริญเติบโตในการตั้งครรภ์ปกติ มดลูกประกอบด้วย 3 ชั้นได้แก่ชั้นนอกสุดคือ perimetrium เป็นลักษณะของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ถูกปกคลุมแนบชิดไปกับ mesothelium ชั้นกลางคือ myometrium เป็นชั้นของกล้ามเนื้อเรียบที่ทำหน้าที่หดรัดตัวเพื่อให้เกิดกระบวนการคลอดโดยสมบูรณ์ ชั้นในสุดคือ endometrium ที่สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชั้น คือ functional layer เป็นชั้นที่เซลล์อยู่กันอย่างหลวม ๆ เป็นชั้นหลักที่เกิดการเปลี่ยนแปลงในแต่ละรอบเดือนและเป็นชั้นที่ฝังตัวของตัวอ่อนในระยะแรก อีกชั้นคือ basal layer เป็นชั้น endometrium ที่มีความสามารถในการแบ่งตัวเพื่อสร้างเซลล์ให้กับชั้น functional layer ที่จะหลุดลอกไปในแต่ละรอบเดือน ทั้งสองชั้นนี้แตกต่างกันนอกจากเรื่องโครงสร้างแล้วยังเป็นเรื่องหลอดเลือดที่มาเลี้ยงโดยชั้น functional จะถูกเลี้ยงด้วย spiral artery แต่ชั้น basal จะถูกเลี้ยงโดย straight artery โดยหลอดเลือดทั้งสองเป็นแขนงของ arcuate artery^{3, 6}
ปากมดลูก: มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากเมื่อเกิดการตั้งครรภ์ โดยพบว่าอิทธิพลของ progesterone ส่งผลต่อความหนืดของมูกบริเวณปากมดลูก โดยในระยะตกไข่มูกจะมีน้ำเป็นองค์ประกอบหลัก ทำให้มีลักษณะเป็นของเหลวที่เหมาะต่อการเคลื่อนที่ของอสุจิและจะข้นหนืดขึ้นเรื่อย ๆ จนหากเกิดการตั้งครรภ์จะมีความหนืดมากขึ้นเป็นพิเศษเพื่ออุดกั้นบริเวณปากมดลูก ทำหน้าที่ปกป้องสภาวะที่เหมาะสมของมดลูกให้คงที่เกือบตลอดการตั้งครรภ์⁶

การปฏิสนธิ (fertilization)

ในที่นี้จะกล่าวถึงอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิงในบริบทที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการปฏิสนธิและการตั้งครรภ์ในระยะแรกเท่านั้น

กระบวนการปฏิสนธิกล่าวอีกนัยหนึ่งคือการรวมกันของ 2 haloid cells เพื่อสร้าง 1 diploid cell กระบวนการจึงนี้เริ่มตั้งแต่การเดินทางของอสุจิและไข่ในระยะ secondary oocyte จากต่างสถานที่โดยเกิดเหตุการณ์สำคัญดังนี้

การเดินทางของอสุจิ (sperm transportation)

หลังจากกระบวนการ spermatogenesis และ spermiogenesis ที่เกิดขึ้นใน seminiferous tubule อสุจิจะได้รับการพัฒนาต่อเนื่องและกักเก็บใน epididymis เพื่อให้เกิดความสมบูรณ์มากขึ้น (epididymal maturation) เพื่อรอการหลั่งน้ำอสุจิ (ejaculation) ขณะที่มีเพศสัมพันธ์
วัตถุประสงค์หลักของ epididymal maturation เกิดขึ้นเพื่อทำให้อสุจิ มีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยการเพิ่มความสามารถในการเคลื่อนที่และความสามาถในการจับกับ zona pellucida และ penetrate oocyte
มีการเคลือบสารบนผิวเซลล์หลายชนิดที่เกิดขึ้นระหว่างอสุจิที่อยู่ใน epididymis โดยหนึ่งในสารสำคัญนั้นก็คือ Beta-defensin 126 ซึ่งเชื่อว่าทำให้ plasma membrane ของอสุจิมีความเหมาะสมในการคงตัวอยู่ในมูกบริเวณปากมดลูก แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องสามารถเคลื่อนที่ผ่านมูกเหล่านั้นได้ด้วย⁸
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มต้นไปถึงส่วนท้ายของ epididymis จะใช้เวลาประมาณ 72 วัน จึงจะเกิดความสมบูรณ์ของอสุจิ (sperm maturation) ^{3, 5, 8}
Capacitation: เป็นกระบวนการสำคัญที่จำเป็นต้องเกิดเพื่อให้อสุจิมีความสามารถในการปฏิสนธิ โดยกระบวนการนี้เริ่มต้นจาก albumin และ lipid transfer protein-1 (LTP-1) ซึ่งเป็นสารที่พบได้มากในท่อนำไข่ จะดึง cholesterol ออกจาก plasma membrane ของอสุจิทำให้ membrane permeability เพิ่มมากขึ้นมีการไหลเข้าเซลล์ของ calcium ion ที่อยู่ภายนอกเซลล์ (เชื่อว่าเกิดจากอิทธิพลของ progesterone และความเป็นกรดด่างที่ต่างกันระหว่างบริเวณต่าง ๆ ของอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิง)⁹ ทำให้เกิดการ phosphorylation ของ protein หลายชนิดที่สำคัญต่อการเปลี่ยนแปลงสารเคลือบผิวเซลล์ของอสุจิ ทำให้สามารถจับเข้ากับ zona pellucida และเจาะเข้าเซลล์ไข่ได้¹⁰ โดยกระบวนการ capacitation จะเริ่มเกิดเมื่ออสุจิเข้าสู่ปากมดลูกแต่จะเกิดจนเสร็จสมบูรณ์ขณะอยู่ในสภาวะเป็นด่างของท่อนำไข่ ซึ่งพบได้ในระยะกึ่งกลางของรอบเดือน
หลังสิ้นสุดกระบวนการ capacitation จะทำให้อสุจิมีคุณลักษณะ 3 อย่างดังนี้

มีความสามารถในการจับกับ zona pellucida ได้
มีความสามารถในการเกิด acrosomal reaction ซึ่งเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นเพื่อทำให้ plasma membrane ของอสุจิรวมเข้ากับเซลล์ไข่ได้
สามารถเคลื่อนไหวแบบ hyperactivated mobility ซึ่งทำให้อสุจิเคลื่อนที่เข้าหาเซลล์ไข่ได้เร็วและตรงตำแหน่งมากขึ้น อีกทั้งยังเป็นการลดโอกาสการถูกดักจับระหว่างเดินทางผ่านมดลูกและท่อนำไข่² ⁸

การเดินทางของเซลล์ไข่ (oocyte transportation)

หลังจากเกิดการตกไข่ secondary oocyte (metaphase of meiosis II) จะถูกล้อมรอบด้วย zona pellucida, corona pellucida และ cumulus oophorous
ส่วนปลายของท่อนำไข่ที่เรียกว่า fimbriae ซึ่งมีลักษณะเป็นปากแตรจะทำการโบกพัดนำเซลล์ไข่ที่ตกจากรังไข่เข้าสู่ท่อนำไข่ โดยมีปลายทางคือไปยังมดลูก ¹¹ โดยกระบวนการโบกพักเซลล์ไข่ของ fimbriae นี้สัมพันธ์กับการมีอยู่ของ follicular cumulus cells
การจะสามารถเกิดการตั้งครรภ์ได้นั้นไม่เพียงแต่ต้องการท่อนำไข่ที่ไม่ตัน แต่ยังต้องการส่วนประกอบอื่น ๆ ของท่อนำไข่ที่จำเป็นต่อการปฏิสนธิและการเดินทางของตัวอ่อน ได้แก่
muscular contractility: ชั้นกล้ามเนื้อเรียนของท่อนำไข่ จะเกิดการหดตัวแบบ peristalsis เพื่อนำเซลล์ไข่เดินทางไปในทิศทางเข้าสู่มดลูก
ciliary motion: การพัดโบกของ cilia แบบสอดคล้องและไปในทิศทางเดียวกัน (Synchronously unidirectional movement)
tubal fluid ซึ่งเป็นสารคัดหลั่งที่อุดมไปด้วยโปรตีนและ growth factor หลายชนิด ซึ่งเป็นสารสำคัญสำหรับการเกิดกระบวนการเดินทางและฝังตัวของตัวอ่อน
จะพบเซลล์ไข่ในส่วน ampulla ของท่อนำไข่ภายในระยะเวลาประมาณ 15-20 นาทีหลังเกิดการตกไข่ แต่เซลล์ไข่จะใช้เวลาในท่อนำไข่ ทั้งสิ้นประมาณ 80 ชั่วโมง เชื่อว่าเป็นไปเพื่อการชะลอไม่ให้เซลล์ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิเกิดการฝังตัวที่ผนังมดลูกเร็วเกินไป (non-receptive state of endometrium)⁸

รูปที่ 7 แสดงภาพรวมของลำดับเหตุการณ์การปฏิสนธิ
จาก Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.

กลไกการปฏิสนธิของอสุจิและไข่

การตั้งครรภ์โดยส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นหากมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 3 วันก่อนการตกไข่
เชื่อว่ามีการดึงดูดกันระหว่างอสุจิและเซลล์ไข่ ที่เรียกว่า chemotactic responsiveness ซึ่งต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงของอสุจิที่ผ่านกระบวนการ capacitation แล้ว
ชั้น zona pellucida ของเซลล์ไข่มีบทบาทสำคัญ 2 ประการระหว่างกระบวนการปฏิสนธิคือเป็นที่อยู่ของ ligands ที่จำเพาะต่อตัวรับของอสุจิ ได้แก่ สารประเภทไกลโคโปรตีนที่สร้างจากเซลล์ไข่ คือ ZP1, ZP2, ZP3 และ ZP4 นอกจากนี้ทำให้เกิดการหนาตัวขึ้นของชั้น zona pellucida (zona reaction or zona hardening) เพื่อป้องกันการเกิดภาวะปฏิสนธิโดยอสุจิมากกว่า 1 ตัว (polyspermy) โดยพบว่า ZP3 เป็น ligand ที่พบมากที่สุดในมนุษย์และเป็นตัวหลักที่ทำให้อสุจิจับกับ zona pellucida อยู่ได้ นอกจากนี้การจับกันระหว่าง ZP3 และเอนไซม์บนผิวเซลล์ของอสุจินั้น ยังนำมาซึ่งการเกิดกระบวนการ acrosome reaction ของตัวอสุจิด้วย ⁸
Acrosome reaction เป็นกระบวนการ exocytosis ชนิดหนึ่งเป็นการประสานรวมกันระหว่าง inner surface ของเยื่อหุ้มเซลล์ของอสุจิและ outer acrosomal membrane ทำให้มีการปลดปล่อยสารที่เก็บอยู่ภายใน acrosome ได้แก่ hyaluronidase และ acrosin ซึ่งมีหน้าที่หลักในการทำให้อสุจิสามารถเคลื่อนที่ผ่านชั้นที่ล้อมรอบ oocyte เพื่อจะเกิดการรวมกันของอสุจิและเซลล์ไข่ในท้ายที่สุด โดยอาศัยการเพิ่มขึ้นของ calcium ion ภายในเซลล์, การลดลงของ hydrogen ion และการเพิ่มขึ้นของ pH ^{2, 12}
บนผิวเซลล์ของอสุจิยังมีโปรตีนอีกหลายชนิดที่มีผลต่อการรวมกันของอสุจิกับเซลล์ไข่ เช่น PH-20/SPAM1 ที่มีส่วนต่อการจับกับ zona pellucida, PH-30/Fertilin ซึ่งมีส่วนต่อการผสานรวมกับเซลล์ไข่
บนเซลล์ไข่มี integrin ซึ่งทำหน้าที่เป็น fusion molecules โดยสามารถจับกับ fibronectin ที่อยู่บนผิวอสุจิ (หลัง epididymal maturation/capacitation) และ vitronectin (หลังกระบวนการ capacitation และ acrosome reaction)
ถึงแม้จะไม่มีโปรตีนตัวใดตัวหนึ่งที่สำคัญที่สุดต่อการผสมกันระหว่างอสุจิและเซลล์ไข่ แต่เชื่อว่าการที่อสุจิผ่านกระบวนการเติบโตและเปลี่ยนแปลงระหว่างรอปฏิสนธิ ล้วนส่งผลให้การปฏิสนธิเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุด¹³
เมื่อเกิดการผสานรวมกันของอสุจิและ oocyte membrane จะทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ calcium ion ภายในเซลล์ไข่ทำให้เกิด 2 เหตุการณ์ คือ
Cortical reaction: เป็นกระบวนการ exocytosis ของ cortical granule ที่อยู่บริเวณรอบ ๆ ผิวของเซลล์ไข่ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ Zona pellucida โดยมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโปรตีนทำให้มีการแน่นขึ้นและมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ Glycoprotein ทำให้ไม่เหมาะต่อการเป็น ligand ของ sperm receptor ได้อีก เพื่อป้องกันการเกิดการปฏิสนธิซ้อน ซึ่งอาจทำให้มีความผิดปกติของตัวอ่อนได้ กระบวนการนี้เรียกว่า Zona reaction ซึ่งเกิดจากการจับกันของ sperm receptor กับ ZP2 ตามหลังกระบวนการ acrosome reaction1, 2, 8
Metabolic activation of oocyte คือการเกิดการแบ่งตัวแบบ meiosis โดยสมบูรณ์ของ secondary oocyte เพื่อสร้างชุดโครโมโซมที่พร้อมจะรวมเข้ากับสารพันธุกรรมของเซลล์สืบพันธุ์เพศชายกลายเป็นตัวอ่อนและเริ่มต้นกระบวนการแบ่งตัวต่อไป

รูปที่ 8 แสดงภาพการเข้ารวมกันของเซลล์สืบพันธุ์
จาก Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.

การฝังตัวของตัวอ่อนและการพัฒนาของตัวอ่อนระยะแรก (implantation and early embryogenesis)

หลังจากการปฏิสนธิเสร็จสิ้นจนได้เป็นตัวอ่อน ตัวอ่อนก็จะเริ่มแบ่งตัวแบบ mitosis เพื่อเพิ่มจำนวนเซลล์ โดยพบว่าการแบ่งตัว 2 ครั้งแรกอาศัยสารตั้งต้นที่มาจากเซลล์ของฝ่ายหญิงเป็นหลัก ได้แก่ โปรตีนและ mRNA (maternal legacy) จนกระทั่งเข้าสู่การแบ่งตัวรอบที่ 3 คือระยะจาก 4 เป็น 8 เซลล์ ^{11, 14} จึงจะเป็นการเริ่มใช้สารต่าง ๆ ที่มาจากตัวอ่อนเองซึ่งเรียกว่าการมี embryonic genome activation (EGA) แม้ว่าตัวอ่อนจะเกิดจากการรวมกันของสารพันธุกรรมของทั้งฝ่ายชายและฝ่ายหญิงก็ตาม แต่ก็พบว่าการพัฒนาแต่ละช่วงอาศัยการแสดงออกของยีนที่ไม่เท่ากัน กล่าวคือการพัฒนาเนื้อเยื่อนอกตัวอ่อนอาศัยปัจจัยเด่นที่ถ่ายทอดมาจากฝ่ายชาย แต่การพัฒนาเนื้อเยื่อตัวอ่อนอาศัยปัจจัยเด่นที่มาจากฝ่ายหญิง (imprinting)^{14, 15}

เซลล์แต่ละเซลล์ที่เกิดจากการแบ่งตัวของตัวอ่อน เรียกว่า blastomere เมื่อการแบ่งตัวเกิดขึ้นต่อเนื่องจนกระทั่งประมาณวันที่ 3 – 4 หลังการปฏิสนธิจะแบ่งตัวจนเป็นระยะ morula (ระยะที่มีเซลล์ 16 blastomeres ขึ้นไป) และเริ่มเคลื่อนที่เข้าสู่โพรงมดลูก หลังจากนั้นจะมีการสะสมสารน้ำบริเวณตรงกลางของตัวอ่อน และมีการเคลื่อนที่ของเซลล์ไปอยู่ 2 บริเวณคือ บริเวณรอบนอก (trophectoderm: TE) ซี่งจะพัฒนาต่อไปเป็น trophoblast ซึ่งพัฒนาต่อไปกลายเป็นรก และกลุ่มเซลล์ตรงกลาง (inner cell mass: ICM) จะเจริญต่อไปเป็นตัวอ่อนหรือทารก เราเรียกระยะที่มีสารน้ำในเซลล์ตัวอ่อนและพบเซลล์ 2 ลักษณะดังกล่าว ว่า blastocyst ซึ่งแม้ว่ากลุ่มเซลล์เหล่านี้จะมีความต่างของ gene expression ตั้งแต่แรก แต่จะสามารถแยกความต่างภายนอกได้เมื่อมีเซลล์ประมาณ 58 เซลล์ (53 TE และ 5 ICM) ซึ่งตรงกับประมาณวันที่ 5 หลังการปฏิสนธิ จนกระทั่งเข้าสู่ระยะ 107 cells ตัวอ่อนที่อยู่ในระยะ blastocyst จะแตกตัวออกมาจาก zona pellucida เรียกว่า hatching blastocyst เมื่อออกมาทั้งหมดแล้ว zona pellucida จะถูกทำให้สลายไปโดยอิทธิพลของสารคัดหลั่งที่อยู่ในโพรงมดลูก การแยกตัวออกจาก zona pellucida อย่างสมบูรณ์นั้น เรียกว่า hatched blastocyst ทั้งนี้ก็เพื่อให้ blastocyst สามารถหลั่ง cytokine และ hormone ต่าง ๆ เพื่อให้พร้อมจะเกิดการฝังตัวในที่สุด^{8, 11, 16}

The image shows a diagram depicting zygote cleavage and blastocyst formation.

รูปที่ 9 แสดงภาพการแบ่งตัวของตัวอ่อนระยะแรก
จาก Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

รูปที่ 10 แสดงลักษณะของ transcription factor ที่ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ของเซลล์ในระยะ blastocyst
Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. Amsterdam: Elsevier; 2022.

Decidua

หลังจากตกไข่ เยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งอยู่ในระยะ secretory phase จะเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างเพื่อรอรับการฝังตัวของตัวอ่อนโดย เกิดมีการยื่นของ apical cell surface เข้าสู่โพรงมดลูก (luminal protrusion) ซึ่งการยื่นของเซลล์นี้เรียกว่า pinopodes ทังนี้ก็เพื่อรอรับการฝังตัวของ blastocyst หน้าที่สำคัญที่สุดของการเกิด pinopodes คือการขจัดสารต้านการยึดเกาะของ blastocyst และ endometrium (adhesion-inhibiting mucin)^{3, 8} การฝังตัวจะมีโอกาสสำเร็จมากที่สุดหากเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะนี้ เรียกว่า endometrium receptivity ซึ่งถือว่าเป็น window of implantation โดยที่ในสตรีที่มีรอบเดือนมาสม่ำเสมอทุก 28 วัน ระยะนี้จะอยู่ที่ประมาณวันที่ 20 – 24 ของรอบเดือน

หากมีการฝังตัวของตัวอ่อนเกิดขึ้นจะเกิดการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างและหน้าที่โดยจะลดการแบ่งตัวของ endometrial stroma และ epithelial cells แต่เปลี่ยนเป็นเซลล์ที่มีหน้าที่หลักคือการหลั่งสารที่จำเป็นต่อการฝังตัวและการอยู่รอดของตัวอ่อนในระยะเริ่มแรก เรียกกระบวนการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า decidualization และเซลล์ที่เกิดขึ้นใหม่เรียกว่า decidua (specialized secretory cells) กระบวนการนี้อาศัยการกระตุ้นจาก progesterone (P4) และ estradiol (E2) รวมทั้ง factor ที่สร้างจาก blastocyst

รูปที่ 11 ภาพแสดงพัฒนาของ decidua ไปเป็นเนื้อเยื่อรอบตัวอ่อน
จาก Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

decidua สามารถแบ่งได้เป็น 3 ส่วนตามบริเวณที่อยู่คือ decidua basalis ระหว่าง blastocyst ที่ฝังตัวกับ myometrium, decidua capsularis อยู่ด้านนอกของ blastocyst ที่กำลังฝังตัวกับ uterine lumen และ decidua parietalis คือส่วนที่ปกคลุมโพรงมดลูกในส่วนอื่นๆที่เหลือ

นอกจากนี้ใน decidua ยังมีเซลล์ทางระบบภูมิคุ้มกันซึ่งทำหน้าที่พิเศษและมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการฝังตัวและการตั้งครรภ์ได้แก่ regulatory T-cells, decidual macrophage และ decidual NK cells โดยเซลล์ ต่าง ๆ เหล่านี้มีบทบาทร่วมกันในการทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาไม่มองว่าตัวอ่อนคือสิ่งแปลกปลอมและไม่เกิดการทำลายตัวอ่อนขึ้น อีกทั้งยังมีส่วนในกระบวนการ trophoblast invasion และการสร้างหลอดเลือดในกระบวนการพัฒนาของรกอีกด้วย

Implantation

การฝังตัวของตัวอ่อนโดยปกติจะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 6 -7 หลังเกิดการปฏิสนธิ โดยตำแหน่งที่เกิดการฝังตัวที่พบได้บ่อยที่สุด คือบริเวณผนังมดลูกด้านหลังส่วนบน (posterior-upper) การฝังตัวเกิดขึ้นจากการตอบสนองต่อกันระหว่าง receptive endometrium และ blastocyst ที่หลุดออกมาจาก zona pellucida แล้วโดย blastocyst จะสร้างสาร interleukin-1alpha (IL-1α) และ IL-1β ร่วมกับ hCG ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกตอบสนองโดยมีการสร้าง leukemia inhibitory factor (LIF) และ follistatin ซึ่งมีผลต่อการเกิด decidualization นอกจากนี้ยังมีการสร้าง colony-stimulating factor 1 (CSF-1) ที่จะมีผลในกระบวนการทางภูมิคุ้มกันและการสร้างหลอดเลือดที่จำเป็นต่อการฝังตัว

กระบวนการฝังตัวสามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ

Apposition: เมื่อ blastocyst เคลื่อนที่เข้ามาใกล้กับผนังของมดลูก ก็จะทำการกระตุ้นให้ epithelium ของ เยื่อบุโพรงมดลูกมีการสร้าง heparin-biding epidermal growth factor (HB-EGF) ทำให้เส้นเลือดที่อยู่ในโพรงมดลูกในบริเวณที่จะเกิดการฝังตัวมี permeability เพิ่มขึ้น นับเป็นการเปลี่ยนแปลงแรกของร่างกายมารดาในการตอบสนองต่อกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน และเมื่อมีการเริ่มสัมผัสกันของ blastocyst และผนังมดลูก เซลล์ของ blastocyst จะเชื่อมเข้ากับเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกและ form junctional complex ขึ้นต่อเนื่องไปกับกระบวนการ adhesion
Adhesion: คือการยึดติดกันระหว่างเซลล์ของ blastocyst โดยอาศัย cellular adhesion molecules (CAMs) โดยเฉพาะ integrin ซึ่งเป็น receptor ของสารหลายชนิดใน extracellular matrix ของ decidua เช่น laminin และ fibronectin โดยพบว่าทั้งเยื่อบุโพรงมดลูกและ blastocyst ต่างก็มีการแสดงออกของ integrin ในรูปแบบที่ต่าง ๆ กันเพื่อสอดคล้องกับตำแหน่งและระยะเวลาของการฝังตัวมากที่สุด integrin ไม่ได้เป็นแค่ตัวช่วยยึดเซลล์จากภายนอกเท่านั้นแต่ยังสามารถกระตุ้น intracellular signaling pathways ที่จะทำให้เกิดการสร้างสารช่วยให้การ adhesion ดีขึ้นอีกด้วย^{8, 16}
Invasion or migration: เมื่อ blastocyst ยึดติดกับผนังมดลูกแล้วก็จะเริ่มทำการแทรกตัวเข้าไปฝังอยู่ใน decidua โดย cytotrophoblast สร้างสาร urokinase plasminogen activator และ matrix metalloproteinases หลายตัวเพื่อย่อย extracellular matrix ของ decidua เป้าประสงค์หลักคือการรุกรานเข้าไปเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดเลือดในมดลูก (uterine arteriole) โดยเปลี่ยนให้กลายเป็นหลอดเลือดที่ขนาดใหญ่ขึ้นและมีความต้านทานลดลงเพื่อให้มั่นใจได้ว่าจะมีเลือดมาเลี้ยงตัวอ่อนได้อย่างเพียงพอตลอดการตั้งครรภ์ (uteroplacental circulation)

ทั้งนี้กระบวนการฝังตัวของตัวอ่อนต้องเป็นไปอย่างเหมาะสมและพอเหมาะ เพราะหากเกิดการฝังตัวที่มากเกินไปอาจทำให้มีปัญหาระหว่างตั้งครรภ์หรือคลอดได้ สารตัวหลักที่มีบทบาทในการจำกัดการฝังตัวคือ decidual TGF-β ซึ่งสามารถกระตุ้นการสร้าง plasminogen activator inhibitor-1 และ tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) ซึ่งจะลดการสร้างสารกลุ่ม mettaloproteinases ทำให้การสลาย extracellular matrix ลดลง อีกทั้ง TGF-β ยังสามารถยับยั้งการแสดงออกของ integrin และส่งผลต่อการ differentiate ของ cytotrophoblast ให้กลายเป็น non-invasive syncytiotrophoblast ทำให้การฝังตัวเกิดขึ้นอย่างเหมาะสม^{8, 16}

แม้ว่ากระบวนการฝังตัวของตัวอ่อนจะอาศัยสารเคมีที่เกี่ยวข้องหลายชนิด แต่พบว่าในความเป็นจริงเป็นเรื่องยากมากที่จะแยกสารแต่ละชนิดในแต่ละระยะออกจากกันอย่างชัดเจน เนื่องจากสารเหล่านี้โดยส่วนใหญ่จะมีการแสดงออกอยู่ทั้งบน decidua และ implanting blastocyst อีกทั้งการเกิดเหตุการณ์ต่าง ๆ เกิดต่อเนื่องกันไม่ได้มีระยะเวลาหรือขอบเขตชัดเจน จึงเป็นเรื่องง่ายกว่าที่จะมองสารเหล่านี้ว่าเป็นเพียงตัวช่วยทำให้การฝังตัวเกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด⁸

หลังจากการฝังตัวเกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์กลุ่มเซลล์ ICM จะพัฒนาต่อไปกลายเป็นเนื้อเยื่อของตัวอ่อน และ trophoblast จะพัฒนาต่อกลายเป็นเนื้อเยื่อรกซึ่งการตั้งครรภ์ที่ปกติจะไม่สามารถเกิดขึ้นได้อย่างสมบูรณ์หากปราศจากขั้นตอนต่าง ๆ ที่ซับซ้อนเหล่านี

รูปที่ 12 ภาพแสดงสารสำคัญที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน
จาก Human embryology and developmental biology. Sixth edition. ed. St. Louis, Mo.: Elsevier; 2019

บทสรุป

กระบวนการปฏิสนธิและการฝังตัวของตัวอ่อนเป็นกระบวนการที่มีความละเอียดซับซ้อนและต้องใช้ความเข้าใจในความสัมพันธ์ของสารต่าง ๆ ทั้งจากระบบอวัยวะสืบพันธุ์เพศชายและเพศหญิง ความผิดพลาดหรือไม่สมบูรณ์ในบางขั้นตอนอาจทำให้เกิดปัญหาต่อการตั้งครรภ์ ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่าหากท่านสามารถทำความเข้าใจกระบวนการเหล่านี้จะนำมาซึ่งองค์ความรู้ในการประยุกต์ใช้ ให้คำแนะนำหรือการรักษาที่ถูกต้อง นับว่าเป็นการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้ที่ประสบปัญหาการมีบุตรยาก ซึ่งเป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของทางสูตินรีเวช

เอกสารอ้างอิง

Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, et al. Larsen’s human embryology. Sixth edition. ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021.
Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology. Third (3) edition. ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.
Koeppen BM, Stanton BA, Hall JM, Swiatecka-Urban A. Berne & Levy physiology. Eighth edition. ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
Mescher AL. The Male Reproductive System. Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.
White BA, Harrison JR, Mehlmann L. Endocrine and reproductive physiology. 5th edition. ed. St. Louis, Mo.: Elsevier; 2019.
Mescher AL. The Female Reproductive System. Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas, 16e. New York, NY: McGraw Hill; 2021.
Berek JS, Berek DL, Berek JS, Novak ER. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
Taylor HS, Fritz MA, Pal L, et al. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ninth edition. ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Puga Molina LC, Luque GM, Balestrini PA, et al. Molecular Basis of Human Sperm Capacitation. Frontiers in Cell and Developmental Biology. 2018;6.
Jin SK, Yang WX. Factors and pathways involved in capacitation: how are they regulated? Oncotarget. 2017;8(2):3600-27.
Carlson BM, Kantaputra PN. Human embryology and developmental biology. Sixth edition. ed. St. Louis, Mo.: Elsevier; 2019.
Yanagimachi R. Mammalian Sperm Acrosome Reaction: Where Does It Begin Before Fertilization? Biology of Reproduction. 2011;85(1):4-5.
Tumova L, Zigo M, Sutovsky P, et al. Ligands and Receptors Involved in the Sperm-Zona Pellucida Interactions in Mammals. Cells. 2021;10(1).
Lockwood CJ. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine : principles and practice. Amsterdam: Elsevier; 2022.
บรรณาธิการ ธีระ ทองสง สูติศาสตร์ sixth ed. Chiang Mai, Thailand: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2021.
Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al. Implantation and Placental Development. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022.

Theera Tongsong11/10/2023

Cervical cancer in pregnancy: มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ ที่ปรึกษา

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็น มะเร็งที่พบพบได้บ่อยรองลงมาจาก มะเร็งเต้านม(1) มีอุบัติการณ์ 0.1-12 ต่อ 10000 การตั้งครรภ์(2) โดยระบาดวิทยาของมะเร็งปากมดลูกปัจจุบันมีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างแพร่หลายมากขึ้นโดยเฉพาะในเด็กวัยเรียน ทำให้ช่วงอายุที่ถูกวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกเปลี่ยนแปลงไปจาก 25-29 ปีในช่วงปี ค.ศ 2011-2015 เป็น 55-59 ปี ในช่วงปี ค.ศ 2013-2040 ดังนั้นอุบัติการณ์ของมะเร็งปาดมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จึงมีแนวโน้มลดลง (2)

อย่างไรก็ตามสตรีตั้งครรภ์เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความพิเศษในการวินิจฉัยดูแลรักษา เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลชัดเจนจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่ม การดูแลจึงจะอ้างอิงจากแนวทางการรักษาเดียวกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์และข้อมูลที่มีศึกษาอยู่ในปัจจุบัน โดยจำเป็นต้องพิจารณาเป็นรายๆ ขึ้นอยู่กับความต้องการในการตั้งครรภ์ ชนิดของเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค ความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระหว่างการตั้งครรภ์

ในช่วงการตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกคือปากมดลูกจะนุ่มและคล้ำขึ้น ต่อมปากมดลูกมีการขยายตัว(hypertrophy)และแบ่งตัว(hyperplasia) มีการสร้างมูกเหนียวมากขึ้น การแบ่งตัวของ columnar cervical gland ทำในปากมดลูกมีลักษณะแดงคล้ายกำมะหยี่และเลือดออกง่ายเรียกว่า eversion (3) ดังรูปที่ 1

รูปที่1 แสดง cervical eversion (ตามลูกศร)
ที่มา Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Maternal physiology. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 53.

นอกจากนี้เซลล์ต่อมที่ถูกกระตุ้นด้วยเอสโตรเจนจะแบ่งตัวมากจนเซลล์มีขนาดและรูปร่างใหญ่ขึ้น เรียกว่า Arias-Stella reaction(3) หากมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกระหว่างการตั้งครรภ์ จะทำให้มีการสับสนกับ Atypical glandular cells ได้ จึงต้องอาศัยพยาธิแพทย์ที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์ในการแปลผล ดังรูปที่ 2

รูปที่ 2 Arias-Stella reaction
ที่มา Ylagan LR. The PAP smear. In: Gattuso P, Reddy VB, Masood S, editors. Differential Diagnosis in Cytopathology. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. p. 1–39.

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

อาการแสดง

มะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรก มักไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่จะตรวจพบจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก อาการแสดงของมะเร็งปาดมดลูกในสตรีตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างจากสตรีทั่วไป จึงอาจถูกละเลยได้เนื่องจากอาการแสดงส่วนใหญ่จะพบได้ในภาวะปกติของสตรีตั้งครรภ์เช่น มีเลือดออกจากช่องคลอด อาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน อาการปวดหลัง ปัสสาวะบ่อย เป็นต้น

อาการแสดงที่พบในมะเร็งปากมดลูกได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด เลือดออกช่องคลอดหลังมีเพศสัมพันธ์ ตกขาวผิดปกติ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ตรวจพบลักษณะของปากมดลูกที่ผิดปกติ หากมีการลุกลามของมะเร็งไปอวัยวะในอุ้งเชิงกรานข้างเคียง จะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ขาบวมมีการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะที่ผิดปกติไป หรือหากเป็นระยะลุกลาม จะมีอาการปวดกระดูก, อ่อนเพลีย เบื่ออาหารหรือ น้ำหนักลดได้(4)

ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดทุกรายควรได้รับการตรวจภายในโดยการใส่อุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) เพื่อดูลักษณะผิดปกติของปากมดลูก และหากมีพยาธิสภาพที่สงสัยควรส่งต่อให้กับสูตินรีแพทย์ประเมินต่อไป

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และถ้าพบว่า ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีความผิดปกติสามารถประเมินเพื่อติดตามการรักษา หรือพิจารณาส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคป ตามแนวทางของ The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ปี 2019 เรื่อง Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (5) เหมือนสตรีทั่วไป ดังรูปที่ 3

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการติดตามรักษา Abnormal cervical screening
ที่มา 2019 The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors

การส่องกล้องขยายตรวจดูบริเวณปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคป

การส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปปลอดภัยและสามารถทำได้ในสตรีตั้งครรภ์ ควรพิจารณาทำในกรณีที่ความเสี่ยง CIN3+ เกินกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 4 ตามข้อแนะนำของ 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors จุดประสงค์หลักในการส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์คือ การมองหารอยโรคที่มีลักษณะเหมือนมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม เพื่อพยายามลดการตัดชิ้นเนื้อปากมดลูกที่ไม่จำเป็นในระหว่างการตั้งครรภ์เนื่องจากปากมดลูกของสตรีตั้งครรภ์เลือดออกง่าย(5)

การส่องกล้องปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์จำเป็นต้องทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์เนื่องจากต้องแยกความผิดปกติของปากมดลูกกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในช่วงการตั้งครรภ์ได้ การส่องกล้องปากมดลูกในช่วงอายุครรภ์น้อยเกินไปอาจจะแปลผลได้ไม่ชัดเจนเนื่องจาก transformation zone ไม่ชัด ปากมดลูกจะเลือดออกง่าย มีมูกบริเวณปากมดลูกปริมาณมาก ดังรูปที่ 4 นอกจากนี้ผนังช่องคลอดจะมีการย้วยมากกว่าปกติ อาจจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เสริมเช่น ใช้ถุงมือหรือถุงยางอนามัยตัดปลายสวมปลาย speculum หรือใช้ vaginal retractor เพื่อดันผนังช่องคลอดออกไปทำให้มองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจนขึ้น ดังรูปที่ 5 และ 6

รูปที่ 4 แสดงปากมดลูกของหญิงตั้งครรภ์ที่มีมูกบริเวณปากมดลูกปริมาณมาก
ที่มา Dr Partha Basu. Dr Rengaswamy Sankaranarayanan. Atlas of colposcopy: principles and practice. International agency research of cancer WHO. [Internet]. 2023 [cited2023 Aug 3]. Available from : https://screening.iarc.fr/atlascolpo.php

A pair of surgical scissors Description automatically generated

รูปที่ 5, 6 แสดงภาพการใช้ถุงมือตัดปลายสวมปลาย speculum, vaginal retractor ตามลำดับ
ที่มา Teresa M. Darragh, MD. Colposcopy in pregnancy. [Internet]. 2013 [cite2023 Aug 3]. Available from : https://asccp.org%2FAssets%2F997bf127-5ca5-42e9-8d21-089ec7f54aba%2F636114480824400000%2F07-colpo-pregnancy-pdf-pdf&usg=AOvVaw1trDtrenhuGZwj1FGbAcUh&opi=89978449

การตัดชิ้นเนื้อปากมดลูก(biopsy)ไปตรวจ สามารถทำได้ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีรอยที่รุนแรงสงสัยมะเร็ง และต้องมีความพร้อมในอุปกรณ์ในการช่วยห้ามเลือด หากมีเลือดออกมากสามารถใช้น้ำยา monsel solution ป้าย หรืออาจใส่ผ้ากดอัดห้ามเลือดในช่องคลอด (vaginal packing) ช่วย สำหรับการขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) ไม่แนะนำให้ทำในขณะการตั้งครรภ์(6)

ระยะของโรค (staging)

การแบ่งระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์ใช้เหมือนกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ ตาม FIGO 2018 (7) ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงระยะของโรคอ้างอิงตาม FIGO 2018
ที่มา Salib MY, Russell JHB, Stewart VR, Sudderuddin SA, Barwick TD, Rockall AG, et al. 2018 FIGO Staging Classification for Cervical Cancer: Added Benefits of Imaging. RadioGraphics. 2020;40(6):1807-22.

การส่งตรวจทางรังสีวิทยา

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

การส่งตรวจภาพถ่ายอุ้งเชิงกรานด้วย MRI ถือว่าเป็นทางเลือกแรกที่ช่วยในการกำหนดระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกในสรีตั้งครรภ์ สามารถทำได้ในทุกอายุครรภ์ โดยไม่จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสี เนื่องจากสารทึบรังสีสามารถผ่านรกและเข้าไปสู่น้ำคร่ำได้ และการกำหนดระยะโรคมะเร็งปากมดลูกสามารถทำได้โดยไม่ต้องฉีดสารทึบรังสี(9) การแปลผลอาจทำได้ยากกว่า เนื่องจากเส้นเลือดดำในอุ้งเชิงกรานจะมีขนาดใหญ่ขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ทำให้การประเมินขนาดของต่อมน้ำเหลืองผิดได้ นอกจากนี้คุณภาพของภาพถ่ายอาจจะถูกรบกวนจากการขยับของทารกในครรภ์ อาจต้องการอาศัยรังสีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการอ่านผล(10) แต่หากจำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีสามารถใช้ Gadolinium contrast ได้เนื่องจากยังไม่มีรายงานว่ามีผลต่อทารกในครรภ์

Computer tomography (CT)

Computer tomography ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากรังสีเอกเรย์มีผลต่อทารกในครรภ์ อาจพิจารณาทำในกรณีที่ไม่สามารถทำ MRI ได้ CT อาจจะจำเป็นในกรณีที่ต้องการประเมินรอยโรคระยะลุกลาม เช่นสงสัยมะเร็งลุกลามไปที่ปอดหรือเยื่อหุ้มปอด แพทย์จำเป็นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ในการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรคและความเสี่ยงของรังสีเอกซเรย์ต่อทารกในครรภ์ หากจำเป็นต้องทำ CT ควรจำกัดระยะเวลาที่ทำและปริมาณรังสีที่ใช้ให้น้อยที่สุดที่เพียงพอในการประเมินรอยโรค และพิจารณาใช้แผ่นกันรังสีบริเวณท้องด้วย(11)

Ultrasound

Ultrasound สามารถทำได้อย่างปลอดภัยไม่มีผลต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อาจใช้ช่วยในการกำหนดระยะของโรคมะเร็งปากมดลูก เช่นการประเมินการขยายขนาดของกรวยไตในกรณีที่มะเร็งลุกลามจนทำให้เกิดการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะทำให้กรวยไตมีขนาดใหญ่ขึ้น แต่ต้องคำนึงไว้ว่าในสตรีตั้งครรภ์ที่ขนาดมดลูกโตขึ้นอาจจะมีการกดเบียดท่อไตทำให้มีกรวยไตขยายได้เล็กน้อยอยู่แล้ว

Radiographs

Chest radiographs ควรทำเพื่อประเมินรอยโรคลุกลามไปปอด เนื่องจากรังสีที่ใช้มีผลต่อทารกในครรภ์น้อย สามารถพิจารณาทำ Chest radiographs ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีข้อบ่งชี้เหมือนสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ โดยพิจารณาใช้แผ่นกันรังสีบริเวณท้องด้วย

Laparoscopic lymphadenectomy

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานมาประเมินว่ามีมะเร็งลุกลามไปหรือไม่ มีความสำคัญในการพิจารณารักษาในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1 และต้องการตั้งครรภ์ต่อ(pregnancy preservation) โดยแนะนำให้ทำในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ เนื่องจากหากทำในช่วงที่อายุครรภ์มากกว่า 22 สัปดาห์ จำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะได้จะมีปริมาณน้อย ขนาดมดลูกที่โตขึ้นจะทำให้การผ่าตัดยากและมีความเสี่ยงจากการผ่าตัดมากกว่า (12)

หากมีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองควรยุติการตั้งครรภ์และรับการรักษาโดยเร็ว แต่หากไม่มีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองสามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้และทำการรักษามะเร็งปากมดลูกหลังคลอดได้

สำหรับการทำ sentinel lymph node dissection ในสตรีตั้งครรภ์ ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ จึงยังไม่แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์(13)

การรักษารอยโรคระยะก่อนลุกลามในสตรีตั้งครรภ์

จากข้อมูลที่มีรายงานในปัจจุบัน 2 ใน 3ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) รอยโรคหายได้เอง มีเพียงส่วนน้อยที่รอยโรคพัฒนาต่อ 1 ใน 2 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) รอยโรคหายได้เอง จึงสามารถสรุปได้ว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้มีผลทำให้รอยโรคระยะก่อนลุกลามพัฒนาเป็นมะเร็งได้เร็วขึ้น(14)

สรีตั้งครรภ์ที่ผลตรวจคัดกรอง (cytology) เป็น atypical squamous cell of undetermined significant (ASCUS) หรือ LSIL สามารถทำการส่องกล้องปากมดลูกในช่วงตั้งครรภ์ หรือ เลื่อนการส่องกล้องปากมดลูกไปเป็น 6 สัปดาห์หลังคลอดได้(6) โดยการส่องกล้องปากมดลูกหลังคลอดไม่แนะนำให้ทำในช่วงเร็วกว่า 4 สัปดาห์หลังคลอด(5)

สตรีตั้งครรภ์ที่ผลตรวจคัดกรอง (cytology) เป็น HSIL ควรได้รับการส่องกล้องปากมดลูกและตัดชิ้นเนื้อไปตรวจในช่วงการตั้งครรภ์(6) หากผลชิ้นเนื้อเป็น cervical intraepithelial neoplasia 2,3 (CIN2,3) หรือ adenocarcinoma in situ ควรตรวจติดตามสตรีตั้งครรภ์ด้วยการส่องกล้องปากมดลูก และ age-based testing ทุก 12-24 สัปดาห์(5) และทำการตัดชินเนื้อปากมดลูกซ้ำในกรณีที่รอยโรครุนแรงขึ้นจากการส่องกล้อง หรือสงสัยรอยโรคระยะลุกลาม การตัดปากมดลูกหรือการจี้ปากมดลูกเพื่อรักษารอยโรค CIN2,3 ในระหว่างการตั้งครรภ์ไม่ควรทำ แต่การตัดปากมดลูกจะทำในกรณีที่สงสัยว่าเป็นรอยโรคระยะลุกลามเพื่อวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นหลัก(6)

การรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

ระยะ IA1 ที่ไม่มี lymph-vascular space invasion(LVSI)

สามารถรักษาได้ด้วยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) โดยมีโอกาสแท้งได้ร้อยละ 15 หลังทำหัตถการ(15) ช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยการตัดปากมดลูกคือ 14-20 สัปดาห์ ควรทำในห้องผ่าตัดที่มีความพร้อมในการห้ามเลือดและสตรีตั้งครรภ์ควรได้รับยาระงับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม การตัดปากมดลูกไม่ควรตัดลึกจนเกินไปเพราะอาจโดนส่วนของถุงน้ำคร่ำได้ มีรายงานว่าการตัดปากมดลูกลึกมากกว่า 1 เซนติเมตรมีโอกาสเกิดน้ำเดินและคลอดก่อนกำหนด(16)

การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยควรทำให้ได้ชิ้นเนื้อเป็นชิ้นเดียว เนื่องจากจะประเมินขอบเขตและความลึกของมะเร็งได้ดีกว่า หากผลชิ้นเนื้อรายงานว่าพบรอยโรคบริเวณขอบชิ้นเนื้อ อาจพิจารณาตัดปากมดลูกอีกครั้งได้ หลังจากตัดปากมดลูกพิจารณาเย็บปากมดลูกเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยหยุดเลือดจากตัดปากมดลูกได้ หลังจากตัดปาดมดลูกควรติดตามผู้ป่วยด้วยการตรวจภายในและส่องกล้องปากมดลูกทุกไตรมาส(17)

การพิจารณช่องทางคลอดสามารถคลอดทางช่องคลอดได้หากผลชิ้นเนื้อจากการตัดปาดมดลูกแบบกรวยไม่พบรอยโรคบริเวณขอบชิ้นเนื้อ และผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์(6)

ระยะ IA1 ที่มี Lymph-vascular space invasion(LVSI), IA2 และ IB1

การรักษามาตรฐานในระยะนี้ของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์คือ การผ่าตัดมดลูกแบบกว้างและเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน(Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy; RHPL) โดยอาจพิจารณาตัดรังไข่สองข้างขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของการกระจายของมะเร็งไปรังไข่ หากสรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อสามารถยุติการตั้งครรภ์และผ่าตัดมดลูกตามมาตรฐานได้เลย(RHPL with fetus in situ)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ พิจารณาทำ laparoscopic lymphadenectomy

-หากพบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองแนะนำให้รักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy) และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์และผ่าตัดมดลูกตามมาตรฐาน(RHPL with fetus in situ)

-หากไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูก(simple trachelectomy)หรือการตัดปากมดลูกแบบกรวย(conization) หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดได้ สำหรับการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง(radical trachelectomy)ไม่แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และมีโอกาสแท้งสูงถึงร้อยละ 33 และเสียเลือดมาก(6)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์มากกว่า 22 สัปดาห์ สามารถรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด(6)

ระยะ IB2

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อสามารถยุติการตั้งครรภ์และทำการผ่าตัดตามมาตรฐาน(Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with fetus in situ)

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อและอายุครรภ์น้อยกว่า 22 สัปดาห์ พิจารณา laparoscopic lymphadenectomy

-หากไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองสามารถรักษาด้วยให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอด หรือ ติดตามไปในช่วงตั้งครรภ์และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดได้(18)

-หากพบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์และทำการรักษาตามมาตรฐาน เป็นหลัก การรักษาด้วยให้ยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์(neoadjuvant chemotherapy)และรักษาตามมาตรฐานหลังคลอดอาจยอมรับได้

ระยะ IB3 and above

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อแนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์ การติดตามอาการเพียงอย่างเดียวโดยไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดไม่แนะนำ เนื่องจากมีโอกาสที่ตัวโรคจะลุกลามได้ ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ในการทำ laparoscopic lymphadenectomy เมื่อทารกเจริญได้เพียงพอจนมีการพัฒนาของปอดสมบูรณ์ อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์และทำการรักษาผู้ป่วยต่อตามมาตรฐาน(19)

กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการตั้งครรภ์ต่อ หากอยู่ในช่วงไตรมาสแรกสามารถรักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับให้ยาเคมีบำบัดโดยมีทารกอยู่ในครรภ์ได้เลย (CCRT with fetus in utero) แต่หากอยู่ในช่วงไตรมาสที่สองแนะนำให้รักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับให้ยาเคมีบำบัดหลังจาก hysterotomy หรือ feticide เพื่อลดโอกาสเสียเลือด และลดการกระทบทางจิตใจของสตรีตั้งครรภ์

การรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์และระยะของโรคสรุปคร่าวๆได้ตามรูปที่ 7

รูปที่ 7 แสดงแนวทางการรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์
อ้างอิงจาก gynecologic cancer in pregnancy: guidelines based on third international consensus meeting, ESMO Guidelines, 2019 (20)

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงตั้งครรภ์เพื่อควบคุมตัวโรคเพื่อรอระยะเวลาให้ทารกในครรภ์โตเพียงพอและรักษาต่อตามมาตรฐานหลังคลอด จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการให้ยาเคมีบำบัดสามารถช่วยควบคุมระยะของโรคและสามารถพยุงการตั้งครรภ์ไปได้อายุครรภ์เฉลี่ย 33.2 สัปดาห์(6) โดยการตอบสนองหลังได้ยาเคมีบำบัด พบว่า complete response ร้อยละ 6.25, partial response ร้อยละ 62.5 , stable disease ร้อยละ 28.1

ในช่วงไตรมาสแรกไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดได้เนื่องจากมีผลต่อการพัฒนาอวัยวะของทารก ช่วงอายุครรภ์ที่สามารถให้ยาเคมีบำบัดได้คือหลัง 14 สัปดาห์ขึ้นไป (21) กลุ่มยาเคมีบำบัดที่มีประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งปากมดลูกคือ platinum agents และ taxanes โดยแนะนำเป็น carboplatin ร่วมกับ paclitaxel มากกว่า cisplatin เนื่องจาก cisplatin มีผลข้างเคียงต่อไตและหูมากกว่า แม้ว่าสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาการกระจายตัวของยาเคมีบำบัดอาจจะเปลี่ยนแปลงเมื่อเทียบกับสตรีไม่ตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีรายงานว่าขนาดของยาเคมีบำบัดในสตรีทั่วไปนั้นไม่เพียงพอต่อการรักษามะเร็งในสตรีตั้งครรภ์(22) ความถี่ในการให้ยาเคมีบำบัดสามารถให้ได้ทั้ง ทุกสัปดาห์ และ ทุก 3 สัปดาห์

ระหว่างที่รักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะต้องติดตามผู้ป่วยเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น ปรับยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนตามความเหมาะสม ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์(Intrauterine growth restriction) มีความเสี่ยงคลอดก่อนกำหนด แพทย์ควรประเมินสุขภาพและน้ำหนักของทารกเพื่อเฝ้าระวังภาวะดังกล่าว

หากกำหนดอายุครรภ์ที่จะผ่าตัดคลอดได้แล้วควรหยุดยาเคมีบำบัดอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เพื่อให้ไขสันหลังของทารกและหญิงตั้งครรภ์เองกลับมาทำงาน ยาเคมีบำบัดจึงไม่ควรให้ในช่วงอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไป เพื่อลดโอกาสของการคลอดก่อนกำหนดในช่วงที่เม็ดเลือดขาวของสตรีตั้งครรภ์ต่ำ(21)

การตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์

ระยะที่ IA1 ควรได้รับการตรวจติดตามด้วยการตรวจภายในและส่องกล้องปากมดลูกทุกไตรมาส

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการติดตามด้วยการตรวจภายในทุก 3-4สัปดาห์ หากสงสัยว่าตัวโรคลุกลามควรส่ง MRI เพื่อประเมิน และควรได้รับการประเมินสุขภาพน้ำหนักของทารกในครรภ์โดยสูติแพทย์เชี่ยวชาญมารดาและทารก(23)

Definitive treatment

สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกและต้องการตั้งครรภ์ต่อหลังจากที่คลอดบุตรแล้วจะต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานดังนี้

กรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรอยู่(fertility sparing)

Stage IA1 margin negative: ไม่จำเป็นต้องรักษาเพิ่มเติม

Stage IA1 margin positive: หลังคลอดโดยการผ่าตัดคลอด จะต้องทำการตัดปากมดลูกแบบกรวยอีกครั้งหลังคลอด 6-8 สัปดาห์

Stage IA2 หรือ ขนาด tumor > 4 cm: ผ่าตัดปาดมดลูกแบบกว้างและเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน (Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy)

กรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว (non-fertility sparing)

Stage IA1 without LVSI: Extrafascial hysterectomy

Stage IA1 with LVSI IA2, IB1: ผ่าตัดมดลูกแบบกว้างเลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน (Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy) โดยจะพร้อมกับการผ่าตัดคลอด หรือ หลังผ่าตัดคลอดก็ได้

การกำหนดระยะเวลาคลอดและช่องทางคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูก(simple trachelectomy) ควรคลอดโดยการผ่าตัดคลอดในช่วงที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดเพื่อป้องกันการเกิดมดลูกแตกและเสียเลือดมาก(24) โดยการลงแผลบริเวณมดลูกเดิมแนะนำให้ลงแบบแนวตั้ง(classical incision)(25) แต่ปัจจุบันมีรายงานว่าสามารถลงแนวขวางได้หากมีการ form ของ lower uterine segment

สตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ต่อและได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในช่วงตั้งครรภ์ ควรให้คลอดเมื่อทารกมีความสมบูรณ์ของปอด อาจพิจารณาที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ โดยพิจารณาให้ corticosteroid ก่อนการคลอด แต่หากตัวโรคมะเร็งแย่ลงควรพิจารณาในคลอดเลย(12) โดยช่องทางคลอดแนะนำเป็นการผ่าตัดคลอดโดยการลงแผลแนวตั้ง(classical incision)

สำหรับการคลอดทางช่องคลอดสามารถทำได้ใน ระยะ IA1 และ IA2 ที่ margin negative โดยหลีกเลี่ยงการตัดฝีเย็บเนื่องจากมีรายงานว่ามีกระจายของเซลล์มะเร็งบริเวณแผลฝีเย็บ(6)

การให้นมบุตร(breast feeding)

กรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอยู่ถือว่าเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตรเนื่องจาก เคมีบำบัดสามารถขับออกทางน้ำนมทำให้ เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำในทารกได้ โดยระยะเวลาที่ปลอดภัยที่สามารถให้นมบุตรได้หลังได้ยาเคมีบำบัดคืออย่างน้อย 14 วัน

สรุป

มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย แม้ว่าปัจจุบันแนวโน้มอุบัติการณ์ของโรคในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะลดลงเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างแพร่หลายขึ้น แต่สตรีตั้งครรภ์ในยุคปัจจุบันก็มีแนวโน้มอายุเพิ่มขึ้นเช่นกัน การดูแลผู้ป่วยต้องพิจารณาหลายปัจจัยทั้งระยะของโรค อายุครรภ์ ความต้องการมีบุตร ความพร้อมของทีมในการดูแลผู้ป่วย โดยแนวทางการรักษาอ้างอิงตามข้อมูลที่มีรายงานหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบัน

เอกสารอ้างอิง

Maggen C, Wolters VE, Cardonick E, Fumagalli M, Halaska MJ, Lok CA, et al. Pregnancy and cancer: the INCIP project. Current oncology reports. 2020;22:1-10.
Castanon A, Landy R, Pesola F, Windridge P, Sasieni P. Prediction of cervical cancer incidence in England, UK, up to 2040, under four scenarios: a modelling study. The Lancet Public Health. 2018;3(1):e34-e43.
Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Maternal physiology. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 53.
Pretorius R, Semrad N, Watring W, Fotheringham N. Presentation of cervical cancer. Gynecologic oncology. 1991;42(1):48-53.
Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of lower genital tract disease. 2020;24(2):102.
Berek J, Hacker NF. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology: Wolters Kluwer Health; 2020.
Grigsby PW, Massad LS, Mutch DG, Powell MA, Thaker PH, McCourt C, et al. FIGO 2018 staging criteria for cervical cancer: Impact on stage migration and survival. Gynecologic oncology. 2020;157(3):639-43.
Salib MY, Russell JHB, Stewart VR, Sudderuddin SA, Barwick TD, Rockall AG, et al. 2018 FIGO Staging Classification for Cervical Cancer: Added Benefits of Imaging. RadioGraphics. 2020;40(6):1807-22.
Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK, org MoCMSCoESoURwe. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. European radiology. 2005;15:1234-40.
Balleyguier C, Fournet C, Hassen WB, Zareski E, Morice P, Haie-Meder C, et al. Management of cervical cancer detected during pregnancy: role of magnetic resonance imaging. Clinical imaging. 2013;37(1):70-6.
Morice P, Uzan C, Gouy S, Verschraegen C, Haie-Meder C. Gynaecological cancers in pregnancy. The Lancet. 2012;379(9815):558-69.
Amant F, Berveiller P, Boere I, Cardonick E, Fruscio R, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Annals of Oncology. 2019;30(10):1601-12.
Filippakis GM, Zografos G. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: are there any really? World Journal of Surgical Oncology. 2007;5(1):1-11.
Beharee N, Shi Z, Wu D, Wang J. Diagnosis and treatment of cervical cancer in pregnant women. Cancer medicine. 2019;8(12):5425-30.
Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy: Analysis of 180 operations. American journal of obstetrics and gynecology. 1970;106(4):543-9.
Weinmann S, Naleway A, Swamy G, Krishnarajah G, Arondekar B, Fernandez J, et al. Pregnancy outcomes after treatment for cervical cancer precursor lesions: an observational study. PLoS One. 2017;12(1):e0165276.
Botha MH, Rajaram S, Karunaratne K. Cancer in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018;143:137-42.
Zou W, Han Y, Zhang Y, Hu C, Feng Y, Zhang H, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus concurrent chemoradiotherapy in stage IB2-IIB cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(11):e0225264.
Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, Centeno C, Chargari C, Felix A, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer–Update 2023. Virchows Archiv. 2023:1-32.
Howe T, Lankester K, Kelly T, Watkins R, Kaushik S. Cervical cancer in pregnancy: diagnosis, staging and treatment. The Obstetrician & Gynaecologist. 2022;24(1):31-9.
Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. The lancet oncology. 2004;5(5):283-91.
an Calsteren K, Verbesselt R, Ottevanger N, Halaska M, Heyns L, Van Bree R, et al. Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2010;89(10):1338-45.
Karam A, Goff B, Ramin S. Cervical cancer in pregnancy. Up to date Literature review current through: Apr. 2013.
Ma L-K, Cao D-Y, Yang J-X, Liu J-T, Shen K, Lang J-H. Pregnancy outcome and obstetric management after vaginal radical trachelectomy. European Review for Medical & Pharmacological Sciences. 2014;18(20).
Knight L, Acheson N, Kay T, Renninson J, Shepherd J, Taylor M. Obstetric management following fertility-sparing radical vaginal trachelectomy for cervical cancer. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010;30(8):784-9.

Theera Tongsong17/09/2023

Hereditary gynecologic cancer: กลุ่มอาการมะเร็งทางนรีเวชที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

Hereditary gynecologic cancer
กลุ่มอาการมะเร็งทางนรีเวชที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

แพทย์หญิงชญานิษฐ์ คุณานุกุลวัฒนา
ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ฉลอง ชีวเกรียงไกร

บทนำ (Introduction)

กลุ่มอาการมะเร็งทางนรีเวชที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (Hereditary gynecologic cancer)

มีสาเหตุมาจากการกลายพันธุ์ของยีนแต่กำเนิด (germline mutations) ส่งผ่านมาทางพันธุกรรม ถ่ายทอดจากพ่อแม่สู่ลูก โดยมักถ่ายทอดผ่านยีนเด่น (Autosomal dominant) และทำให้เกิดโรคมะเร็งได้ในขณะที่อายุยังน้อย ซึ่งผู้ที่มีความผิดปกติของยีนที่แสดงออกของกลุ่มอาการเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งได้มากขึ้น 6 – 60 เท่า เมื่อเทียบกับคนปกติ ¹ หลักการสำคัญที่จะป้องกันการเกิดโรคมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้คือ การประเมินหาความเสี่ยงในผู้ที่มียีนกลายพันธ์และบุคคลในครอบครัวซึ่งมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคมะเร็ง เพื่อส่งต่อให้พบกับผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งพันธุศาสตร์เพื่อประเมินความเสี่ยง ให้ความรู้และปรึกษาแนวทางการป้องกัน ²

กลุ่มอาการมะเร็งทางนรีเวชที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อย ได้แก่ Hereditary breast and ovarian cancer syndrome, Lynch syndrome, Cowden syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, Li-Fraumeni syndrome

ยีนและโครโมโซมที่เกิดการกลายพันธุ์ และกลุ่มโรคมะเร็งที่สามารถเกิดขึ้นได้ แสดงไว้ตามตารางดังแนบ

Syndrome	Gene	Chromosome	Predominant cancers
Hereditary breast/ovarian cancer	BRCA1 BRCA2	17q21 13q12	Breast, Ovary, Fallopian tube, Peritoneal, Pancreatic, Prostate
Lynch syndrome	MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 EPCAM	3p22.2 2p21-16 2p16 7p22 2p21	Colon, Endometrium, Ovary, Urinary tract
Cowden syndrome	PTEN	10q23	Breast, Thyroid, Endometrial
Li–Fraumeni syndrome	TP53	17p13	Breast, Soft tissue sarcoma, Leukemia, Brain
Peutz–Jeghers syndrome	STK11	19p13	Colon, Breast, Gastric, Ovarian SCTAT

ทฤษฎี Knudson’s two-hit hypothesis

คือทฤษฎีที่อธิบายการเกิดมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ผู้ป่วยที่มียีนผิดปกติที่ถ่ายทอดมาจากพ่อหรือแม่ จะมีความผิดปกติของยีน 1 allele จากทั้งหมด 2 allele ในทุกเซลล์ของร่างกายอยู่แล้วที่ได้รับการถ่ายทอดมาทางพันธุกรรม เรียกว่า 1^st Hit และเมื่อมีปัจจัยอื่นๆ มากระตุ้นให้เกิดความผิดปกติของยีนอีก 1 allele หรือ 2^nd Hit ก็จะทำให้มีการแสดงออกของโรคมะเร็งได้ ซึ่งเกิดขึ้นได้ง่ายกว่า และเร็วกว่าเมื่อเทียบกับคนปกติ โดยที่คนปกติที่ต้องมีปัจจัยมากระตุ้นให้เกิดความผิดปกติของยีนทั้ง 2 allele จึงจะเกิดโรคมะเร็งได้ ซึ่งเกิดขึ้นได้ยากกว่า และใช้ระยะเวลานานกว่าในการเกิดมะเร็ง ³

A diagram of a number of mutation Description automatically generated with medium confidence

รูปที่ 1 แสดงถึงทฤษฎี Two-hit hypothesis ⁴
(ที่มา: Somaira N, Khaled A, Asef A, Alexandros GG. Breast Cancer- It’s All in the DNA. In: Mehmet G, editor. A Concise Review of Molecular Pathology of Breast Cancer. Rijeka: IntechOpen; 2015. p. Ch. 1.)

Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome (HBOCs)

Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome (HBOCs) คือกลุ่มโรคมะเร็งทางพันธุกรรมที่แสดงออกหลักโดยการเกิดโรคมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ หรือสามารเกิดพร้อมกันทั้งคู่ โดย HBOCs เกิดจาก germline mutation ของยีน BRCA1 และ BRCA2 ซึ่งเป็น Tumor suppressor gene ทำหน้าที่สร้างโปรตีนที่เกี่ยวกับการซ่อมแซม DNA อุบัติการณ์ในการตรวจพบ HBOCs คือ 1:500 ในประชากรทั่วไป และ 1:40 ในประชากรที่มีเชื้อสาย Ashkenazi jewish

ในผู้ป่วยที่มี BRCA mutation พบว่ายังมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งชนิดอื่นๆ ได้อีก เช่น

มะเร็งต่อมลูกหมาก (Prostate cancer)
มะเร็งตับอ่อน (Pancreatic cancer) พบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้น 3 เท่า ใน BRCA2 carriers
มะเร็งผิวหนัง ชนิด Melanoma
มะเร็งโพรงมดลูก (Uterine cancer : Uterine papillary serous cancer) แต่ยังมีข้อมูลการศึกษาไม่แน่ชัด

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งของผู้ป่วยที่มี BRCA gene mutation ⁵

Gene

Breast cancer

Epithelial ovarian cancer

Pancreatic and other cancer

BRCA1

Absolute risk > 60%

Male breast cancer

Absolute risk 0.2-1.2% by age 70 y

Absolute risk 39-58%

Pancreatic cancer

Absolute risk ≤ 5%

Prostate cancer

Absolute risk 7-26%

BRCA2

Absolute risk: >60%

Male breast cancer

Absolute risk 1.8-7.1% by age 70 y

Absolute risk 13-29%

Pancreatic cancer

Absolute risk 5-10%

Prostate cancer

Absolute risk 19-61%

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ (Risk of ovarian cancer)

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ ( Ovarian cancer ) รวมถึงมะเร็งท่อนำไข่ ( Fallopian tube cancer ) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง ( Primary peritoneal carcinoma ) เมื่ออายุ 70 ปี พบว่ามีโอกาสเกิดขึ้นได้ 39-46% ใน BRCA1 mutation และ 10-27% ใน BRCA2 mutation ⁶ โดยการเกิดมะเร็งรังไข่ในผู้ป่วย BRCA mutation พบว่าจะมีลักษณะทางพยาธิสภาพ ( Pathology ) ที่จำเพาะ ได้แก่ Serous, Endometrioid และ Clear cell cancer จากข้อมูลไม่พบว่ามีลักษณะทาง pathology ของ Mucinous และ Borderline ovarian tumor ในผู้ป่วย BRCA mutation ⁷

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม (Risk of Breast cancer)

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมเมื่ออายุ 70 ปี พบว่า เกิดขึ้นได้ประมาณ 45-85% และพบว่ายังมีความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งรังไข่ตามมาได้ โดยความเสี่ยงในระยะเวลา 10 ปีหลังจากเป็นมะเร็งเต้านม ใน BRCA1 mutation คือ 12.7% และ 6.8% ใน BRCA2 mutation ลักษณะของมะเร็งเต้านมที่พบในผู้ป่วย BRCA mutation carrier พบว่า ใน BRCA1 mutation มักสัมพันธ์กับ Triple-negative breast cancer (ER, PR, HER2/neu : Negative) ซึ่งมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ER and PR positive breast cancer ที่พบใน BRCA2 mutation ⁸

การให้คำปรึกษาในการตรวจทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling)

การให้คำปรึกษาในการตรวจทางพันธุศาสตร์เพื่อตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1 และ BRCA2 แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงทุกคนที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด Epithelial และแนะนำเป็นรายบุคคลในรายที่มีประวัติเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่ รวมไปถึงคนที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่

สำหรับผู้ที่ควรได้รับการให้คำปรึกษาในการตรวจทางพันธุศาสตร์ (Genetic testing) มีดังต่อไปนี้ ⁹

Women affected with ≥ 1 of the following

- Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer
- Breast cancer at age ≤ 45 years
- Breast cancer and have a close relative with breast cancer at age ≤ 50 years or close relative with epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer at any age
- Breast cancer at age ≤ 50 years with limited or unknown family history
- Breast cancer and have ≥ 2 close relatives with breast cancer at any age
- Breast cancer and have ≥ 2 close relatives with pancreatic cancer or aggressive prostate cancer (Gleason score ≥ 7)
- Two breast cancer primaries, with first diagnosed before age 50 years
- Triple-negative breast cancer at age ≤ 60 years
- Breast cancer and Ashkenazi Jewish ancestry at any age
- Pancreatic cancer and have ≥ 2 close relatives with breast cancer; ovarian, tubal, or peritoneal cancer; pancreatic cancer; or aggressive prostate cancer (Gleason score ≥ 7)

Women unaffected with cancer, but with ≥ 1 of the following

- 1st degree or several close relatives that meet ≥ 1 of the aforementioned criteria
- Close relative carrying known BRCA1 or BRCA2 mutation
- Close relative with male breast cancer

A diagram of a family tree Description automatically generated

รูปที่ 2 แสดงถึงการเรียงลำดับพงศาวลี (Pedigree) ⁵ญาติสายตรงลำดับที่ 1 (1^st degree relatives) หมายถึง พ่อ แม่ พี่ น้อง และลูก
ญาติสายตรงลำดับที่ 2 (2^nd degree relatives) หมายถึง ปู่ ย่า ตา ยาย พี่น้องของพ่อและแม่ (ลุง ป้า น้า อา) หลาน
ญาติสายตรงลำดับที่ 3 (3^rd degree relatives) หมายถึง ลูกพี่ลูกน้อง และพี่น้องของปู่ ย่า ตา ยาย
(ที่มา: Daly MB, Pal T, Berry MP, Buys SS, Dickson P, Domchek SM, et al. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(1):77-102.)

การให้คำปรึกษาก่อนเข้ารับการตรวจทางพันธุศาสตร์ (Pretest genetic counseling)

การเรียงลำดับพงศาวลี (Detailed pedigree)
การประเมินความเสี่ยงของสมาชิกในครอบครัว เพื่อหาว่าบุคคลใดที่ควรเข้ารับการตรวจทางพันธุศาสตร์ (Risk assessment)
การแจ้งข้อมูลให้ผู้ป่วยทราบก่อนเข้ารับการตรวจ (Informed consent) ได้แก่ ข้อมูลความรู้เบื้องต้น ข้อดี ข้อเสียและข้อจำกัดของการตรวจ รวมไปถึงผลการตรวจว่าจะแปลผลออกมาในรูปแบบใดได้บ้าง เพื่อที่จะได้วางแผนการจัดการต่อไป รวมไปถึงการแจ้งผลที่อาจจะกระทบได้ต่อสมาชิกในครอบครัว

การให้คำปรึกษาหลังจากเข้ารับการตรวจทางพันธุศาสตร์ (Posttest genetic counseling)

แจ้งผลการตรวจ การแปลผล (Results) ให้คำปรึกษาแนวทางการจัดการ (Management options) เช่น การเข้ารับการตรวจคัดกรองอย่างเคร่งครัด (Intensive screening) หรือการจัดการเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง (Risk reduction interventions) รวมไปถึงการพูดคุยเกี่ยวกับการแจ้งสมาชิกในครอบครัวที่มีความเสี่ยง เพื่อให้คำปรึกษาในการเข้ารับการตรวจเพิ่มเติม และสิ่งสำคัญอีกอย่างคือการประเมินสภาพจิตใจของผู้ที่เข้ารับการตรวจทางพันธุศาสตร์ในแต่ละคน หลังจากที่ได้รับการแจ้งผลการตรวจ ²

การตรวจคัดกรอง (Screening)

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม (Breast cancer screening) ⁵

ผู้หญิงที่ตรวจพบว่ามีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 แนะนำให้ตรวจคัดกรองดังนี้

1. ตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจำทุกเดือน เริ่มตั้งแต่อายุ 18 ปี

2. ช่วงอายุ 25-29 ปี

เข้ารับการตรวจเต้านมโดยแพทย์ทุก 6-12 เดือน
เข้ารับการตรวจเต้านมด้วย MRI with contrast หรือ Mammogram ทุกปี โดย MRI with contrast จะมี Sensitivity และ Specificity ที่ดีกว่าการใช้ Mammogram (Sensitivity 92%, Specificity 87%) แต่หากไม่สามารถเข้ารับการตรวจได้สามารถใช้การตรวจ Mammogram คัดกรองแทนได้

3. ช่วงอายุ 30-75 ปี

แนะนำให้เข้ารับการตรวจทั้ง MRI with contrast และ Mammogram ทุกปี

4. ช่วงอายุมากกว่า 75 ปี

แนะนำให้เข้ารับวิธีการผ่าตัด เพื่อป้องกันการเกิดโรคมะเร็ง

ผู้ชายที่ตรวจพบว่ามีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 แนะนำให้ตรวจคัดกรองดังนี้

เริ่มตั้งแต่อายุ 35 ปี

ตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจำทุกเดือน
เข้ารับการตรวจเต้านมโดยแพทย์ทุกปี
เข้ารับการตรวจเต้านมด้วย Mammogram ทุกปี เริ่มที่อายุ 50 ปี หรือ 10 ปีก่อนหน้าของอายุผู้ชายในครอบครัวที่เป็นมะเร็งเต้านม โดยใช้อายุที่ถึงก่อนเป็นหลัก

การตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ (Ovary and fallopian tube cancer screening)

ยังไม่มีคำแนะนำในการใช้ การตรวจคัดกรองด้วยวิธีตรวจสารชีวเคมี CA-125 หรือการตรวจอัลตราซาวน์ผ่านทางช่องคลอด ให้เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ในผู้ที่มียีน BRCA mutation เนื่องจากการศึกษาพบว่าไม่สัมพันธ์กับการเพิ่ม Survival rate หรือลด Mortality rate ¹⁰

ถึงแม้ว่าจะไม่มีข้อมูลประโยชน์แน่ชัด แต่มีคำแนะนำให้ทำการตรวจสารชีวเคมี CA-125 ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวน์ผ่านทางช่องคลอด ทุก 6 เดือน ในผู้ที่มียีน BRCA mutation ที่ยังไม่ได้เข้ารับการผ่าตัด โดยให้เริ่มทำในช่วงที่อายุเข้าเกณฑ์ผ่าตัด เป็นการคัดกรองเบื้องต้นไปจนกระทั่งเข้ารับการผ่าตัด โดยต้องทำอัลตราซาวน์ด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการอัลตราซาวน์เท่านั้น ¹¹

Risk reducing agents (การลดความเสี่ยงด้วยการใช้ยา)

มะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ (Ovary and fallopian tube cancer)

การใช้ยาคุมกำเนิด (Oral contraceptive pills) ช่วยลดโอการเกิดมะเร็งรังไข่ได้มาก ในผู้หญิงที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA2 สัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ยา โดยพบว่า ยิ่งใช้ยาเป็นระยะเวลานาน จะยิ่งช่วยลดโอกาสในการเกิดมะเร็งได้ จากการศึกษาพบว่าการใช้ยาคุมกำเนิดระยะเวลาทุก 10 ปี สามารถช่วยลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ 36% โดยไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมให้สูงขึ้น ¹

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

Tamoxifen and raloxifene (SERM) ลดโอกาสในการเกิดมะเร็งเต้านมที่มี Estrogen receptor positive ซึ่งพบมากใน BRCA2 mutation (65-80%) พบได้น้อยใน BRCA1 mutation (10-25%) ทำให้ผลลัพธ์ในการลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมดีกว่า ใน BRCA2 mutation และ Tamoxifen ยังช่วยลดโอกาสการเกิดมะเร็งเต้านมในอีกข้างด้วย โดยสามารถลดความเสี่ยงลงได้ 45-60% โดยพบว่าในผู้ป่วยที่เป็น BRCA associated breast cancer มีโอกาสในการการเกิดมะเร็งเต้านมอีกข้าง ในระยะเวลา 10 ปี คือ 40% และตลอดชีวิตคือ 83% ใน BRCA1 mutation และ 62% ใน BRCA2 mutation และเมื่อเทียบกันระหว่าง Tamoxifen และ Raloxifene พบว่า Tamoxifen มีความสามารถในการลดความเสี่ยงได้ดีกว่าการใช้ Raloxifene ¹

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา ¹²

Tamoxifen	Raloxifene
Vasomotor symptoms	Vasomotor symptoms
Vaginal symptoms (discharge, itching, dryness, and dyspareunia)	Leg cramps
Thromboembolic events	Dyspareunia
Endometrial cancer	Weight gain

Exemestane (Aromatase inhibitor)

พบว่าช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมในผู้หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือน และสามารถช่วยลดโอการเกิดมะเร็งเต้านมในเต้านมอีกข้างนึง สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA2 แต่จากการศึกษายังมีข้อมูลไม่มากพอในการสนับสนุน ⁵

Risk reducing surgery (การลดความเสี่ยงด้วยการผ่าตัด)

Bilateral Salpingo-Oophorectomy

การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่สามารถช่วยลดโอกาสในการเกิดโรคมะเร็งทางนรีเวชได้ประมาณ 80% ¹³ และช่วยลดโอกาสในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ 68% ¹⁴ และป้องกันไม่ให้เกิดมะเร็งรังไข่ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ได้ สำหรับการผ่าตัด หากทำในช่วงเวลาที่ยังไม่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือน สามารถช่วยลดโอกาสในการเกิดมะเร็งเต้านมที่มี Estrogen receptor positive ได้ ซึ่งส่วนมากพบในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2

สำหรับช่วงอายุที่เหมาะสมในการผ่าตัดคือ หลังจากที่มีบุตรเพียงพอแล้ว หรือช่วงอายุ 35 – 40 ปี ใน BRCA1 mutation carrier แต่ใน BRCA2 mutation carrier สามารถรอได้จนถึงช่วงอายุ 40 – 45 ปี เนื่องจากพบว่า โอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ก่อนอายุ 50 ปี ใน BRCA1 mutation carrier คือ 10-21% และใน BRCA2 mutation carrier คือ 2-3% ⁵ และอุบัติการณ์สูงสุดในการเกิดมะเร็งรังไข่ใน BRCA1 mutation carrier คือช่วงอายุ 50 – 59 ปี และ อายุ 60 – 69 ปี ใน BRCA2 mutation carrier

บทบาทของการผ่าตัดท่อนำไข่เพียงอย่างเดียว (Salpingectomy) ยังไม่ได้เป็นที่แนะนำ เนื่องจากไม่มีผลช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านม แต่การผ่าตัดท่อนำไข่ออกเพียงอย่างเดียวก่อนแล้วค่อยผ่าตัดรังไข่อีกครั้งอาจจะพิจารณาได้ในรายที่ยังไม่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ⁸

อาการไม่พึงประสงค์จากการผ่าตัด (Adverse effects) ¹⁰

– Early menopause : Vasomotor symptoms, Decreased sexual function

– Surgery complications : Wound infection. Bladder perforation, Small bowel obstructionม Uterine perforation

Bilateral Mastectomy

การผ่าตัดเต้านมช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ 90% แต่เนื่องจากการผ่าตัดเต้านมอาจจะมีผลกระทบต่อสภาพร่างกายและจิตใจได้ เช่น การมีความคิดติดลบต่อรูปลักษณ์ของตัวเอง ความพึงพอใจทางเพศลดลง การผ่าตัดเสริมเต้านมจึงเป็นอีกทางเลือกนึงให้แก่ผู้ป่วยเพื่อช่วยลดผลกระทบ ¹⁵

อาการไม่พึงประสงค์จากการผ่าตัด (Adverse effects) ¹⁰

– อาการไม่พึ่งประสงค์ระยะสั้น พบได้ 3 – 59% ได้แก่ อาการที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดได้ เช่น การติดเชื้อ การคั่งของก้อนเลือด และเนื้อเยื่อขาดเลือดหลังการผ่าตัด (Flap necrosis)

– อาการไม่พึงประสงค์ระยะยาว พบได้ 64 – 87% ได้แก่ ความรู้สึกปวด ชา ติดเชื้อ และบวม

การผ่าตัดเต้านมอีกข้างเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมซ้ำ (Contralateral prophylactic mastectomy) ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA ถือเป็นข้อแนะนำ เนื่องจากโอกาสเสี่ยงใน 20 ปี ที่จะเกิดการเป็นมะเร็งซ้ำในเต้านมอีกข้าง สำหรับ BRCA1 mutation carriers คือ 40% และ 26% ใน BRCA2 mutation carriers โดยความเสี่ยงจะสัมพันธ์กับอายุที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม โดยความเสี่ยงจะเพิ่มสูงขึ้นหากวินิจฉัยมะเร็งเต้านมเมื่ออายุน้อยกว่า 40 ปี ¹⁶

Lynch syndrome

เกิดจาก germline mutation ของยีนส์ MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไส้ได้ โดยความเสี่ยงตลอดชีวิตของผู้หญิงที่มียีนกลายพันธุ์นี้ คือ 40 – 60% และ 80% ในผู้ชาย ¹⁷ และในผู้หญิงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งโพรงมดลูกได้อีก 40 – 60% และความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ 5 – 10% รวมไปถึงความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งอื่นๆ เช่น กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก กรวยไต ท่อไต และสมอง เป็นต้น ¹

ในอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งโรงมดลูกทั้งหมดนั้น พบว่าเป็น Lynch syndrome ได้ประมาณ 2.3% และในผู้ป่วย Lynch syndrome จะมีโอกาสเกิดมะเร็งโพรงมดลูกในช่วงอายุที่ต่ำกว่าคนปกติทั่วไป คือ ช่วงอายุประมาณ 47 ปี และสำหรับ Lynch syndrome จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง 2 ชนิดในช่วงเวลาเดียวกัน โดยตรวจพบอีกชนิดภายใน 6 เดือนหลังจากพบชนิดแรก (Synchronous cancer) หรือ หลังจาก 6 เดือนที่พบชนิดแรก (Metachronous cancer) ก็ได้ พบว่า 51% จะตรวจพบมะเร็งทางนรีเวชก่อน และ 49% ที่ตรวจพบมะเร็งลำไส้ก่อน ¹⁸

การประเมินความเสี่ยง (Risk assessment) ¹

การประเมินหาความเสี่ยง Lynch syndrome จะใช้ Bethesda guideline 2004 โดยพบว่าผู้ที่มีความเสี่ยงเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้ ควรส่งตรวจเพื่อหาความผิดปกติของยีน

2004 Bethesda Guidelines

(Modified to include Endometrial cancer as sentinel cancer)

Patients with endometrial or colorectal cancer diagnosed before age 50 years
Patient with endometrial or ovarian cancer with a synchronous or metachronous colon or other Lynch/ HNPCC-associated tumor at any age
Patients with colorectal cancer with tumor-infiltrating lymphocytes, peritumoral lymphocytes, Crohn-like lymphocytic reaction, mucinous/signet-ring differentiation, or medullary growth pattern diagnosed before age 60 years
Patients with endometrial or colorectal cancer and a first-degree relative with a Lynch/HNPCC-associated tumor diagnosed before age 50 years
Patients with colorectal or endometrial cancer diagnosed at any age with two or more first-degree or second-degree relatives with Lynch/HNPCC-associated tumors

การตรวจคัดกรอง (Screening) ⁵

ในผู้หญิงที่เป็น Lynch syndrome แนะนำให้ตรวจคัดกรองดังนี้

1. ตรวจด้วยวิธีการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) ทุก 1-2 ปี

เริ่มที่อายุ 20-25 ปี หรือ 2-5 ปีก่อนอายุของสมาชิกในครอบครัวที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง

2. เก็บชิ้นเนื้อโพรงมดลูกเพื่อส่งตรวจ (Endometrial biopsy) ทุก 1-2 ปี

เริ่มที่อายุ 30-35 ปี

3. บันทึกรอบประจำเดือนอย่างสม่ำเสมอ เฝ้าระวังภาวะเลือดออกผิดปกติ

สำหรับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ในประชากรปกติ พบว่าในกลุ่มที่จัดว่าเป็นความเสี่ยงระดับปานกลาง คือ

Age ≥45 years
No personal history of adenoma or sessile serrated polyp/sessile serrated lesion (SSP/SSL)
No personal history of inflammatory bowel disease (IBD)
No personal history of high-risk CRC genetic syndromes
No personal history of cystic fibrosis
No personal history of childhood cancer
Negative family history for confirmed advanced adenoma (ie, high-grade dysplasia, ≥1 cm, villous or tubulovillous histology) or an advanced SSP/SSL (≥1 cm, any dysplasia) in 1st-degree relatives
Negative family history for CRC in 1st, 2nd, or 3rd-degree relatives

ควรได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) ทุก 10 ปี ไปจนถึงอายุ 75 ปี ¹⁹

การป้องกัน (Prevention)

การป้องกันโดยใช้ยา (Chemoprevention) ²⁰

การใช้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะผนังเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยใช้

150-mg depot medroxyprogesterone acetate
30-micrograms ethinyl estradiol/0.3-mg norgestrel OCP

สำหรับ Levonorgestrel intrauterine device ยังอยู่ในระหว่างการศึกษาข้อมูลอยู่

การป้องกันโดยการผ่าตัด (Risk reducing surgery)

การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ (Hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy) สามารถทำในช่วงอายุที่มีบุตรเพียงพอแล้ว เนื่องจากอุบัติการณ์ในการเกิดมะเร็งเมื่ออายุ 40 ปี สำหรับมะเร็งโพรงมดลูกคือ < 2% และ มะเร็งรังไข่ < 1% ¹⁷ โดยจากการศึกษาพบว่าการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ออกจะทำให้เสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุดและเพิ่มคุณภาพชีวิตที่เหลืออยู่ได้มากกว่า ²¹

Cowden syndrome

เกิดจาก germline mutation ของยีนส์ PTEN ที่ควบคุมเกี่ยวกับวงจรการทำงานของเซลล์ อุบัติการณ์พบได้ 1 : 200,000 ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดทั้งเนื้องอกและมะเร็งได้ เช่น ติ่งเนื้อในลำไส้ โรคไทรอยด์ แผลที่เยื่อบุผิว (mucocutaneous lesions) และมะเร็งเต้านม มะเร็งไทรอยด์ มะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งโพรงมดลูก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งโพรงมดลูกคือ 19 – 28% ²² แนะนำให้เฝ้าระวังและรีบทำการตรวจหาสาเหตุ หากมีภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด สำหรับบทบาทของการอัลตราซาวน์และการตัดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกตรวจ ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนมากพอในขณะนี้ ⁵

รูปที่ 3 แสดงถึงรอยโรคบริเวณเยื่อบุผิวบริเวณที่ต่างๆที่มีความจำเพาะต่อ Cowden syndrome ²(Pathognomonic mucocutaneous lesions)

A : รอยโรคที่มีสีน้ำตาลเข้มถึงดำที่บริเวณริมฝีปาก (Black and dark brown pigmentation on lips)
B : รอยโรคตุ่มนูนบริเวณเหงือกในช่องปาก (Papillomas on gingiva)
C : รอยโรคบริเวณลิ้น (Papillomas with cobblestone appearance on tongue)
D : รอยโรคบริเวณฝาปิดกล่องเสียง (Whitish papillomas on epiglottis)
(ที่มา: Hereditary Cancer Syndromes and Risk Assessment: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 793. Obstet Gynecol. 2019;134(6):e143-e9.)

LI-FRAUMENI SYNDROME

เกิดจาก germline mutation ของยีนส์ TP53 ทำให้เกิดมะเร็งเต้านมเมื่ออายุน้อยได้ มะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน (Soft tissue sarcoma) มะเร็งกระดูก (Bone sarcoma) , เนื้องอกในสมองและต่อมหมวกไตชั้นนอก เป็นต้น ²³

แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองด้วย MRI Breast โดยเริ่มตั้งแต่อายุ 20-25 ปี แต่ยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจคัดกรองมะเร็งทางนรีเวช ¹

PEUTZ-JEGHERS SYNDROME

เกิดจาก germline mutation ของยีนส์ STK11 ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของ ติ่งเนื้อในลำไส้ รอยโรคสีเข้มบริเวณริมฝีปากและในช่องปาก โดยมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไส้และมะเร็งเต้านมเพิ่มสูงขึ้น สำหรับความเสี่ยงในการเกิด เนื้องอกรังไข่ ชนิด Sex cord-stromal tumor with annular tubules (SCTAT) of ovary, มะเร็งปากมดลูก ( Adenoma malignum of cervix ) ซึ่งพบได้น้อย มีลักษณะเป็นก้อน cystic อยู่บริเวณ Endocervix มะเร็งชนิดนี้เป็นชนิดที่ดุร้าย และมี histology เป็นแบบ Well differentiate ²⁴ สำหรับการตรวจคัดกรอง แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Liquid-based cytology) ประจำปี โดยเริ่มตั้งแต่อายุ 25 ปีขึ้นไป ²⁵

เอกสารอ้างอิง

Chi DS, Berchuck A, Dizon DS, Yashar CM. Principles and practice of gynecologic oncology. Seventh edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Philadelphia; 2017.
Hereditary Cancer Syndromes and Risk Assessment: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 793. Obstet Gynecol. 2019;134(6):e143-e9.
Knudson AG, Jr. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A. 1971;68(4):820-3.
Somaira N, Khaled A, Asef A, Alexandros GG. Breast Cancer- It’s All in the DNA. In: Mehmet G, editor. A Concise Review of Molecular Pathology of Breast Cancer. Rijeka: IntechOpen; 2015. p. Ch. 1.
Daly MB, Pal T, Berry MP, Buys SS, Dickson P, Domchek SM, et al. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(1):77-102.
Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003;72(5):1117-30.
Lakhani SR, Manek S, Penault-Llorca F, Flanagan A, Arnout L, Merrett S, et al. Pathology of ovarian cancers in BRCA1 and BRCA2 carriers. Clin Cancer Res. 2004;10(7):2473-81.
Practice Bulletin No 182: Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e110-e26.
Lancaster JM, Powell CB, Chen LM, Richardson DL. Society of Gynecologic Oncology statement on risk assessment for inherited gynecologic cancer predispositions. Gynecol Oncol. 2015;136(1):3-7.
Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA-Related Cancer: Systematic Review to Update the US Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013.
Sessa C, Balmaña J, Bober SL, Cardoso MJ, Colombo N, Curigliano G, et al. Risk reduction and screening of cancer in hereditary breast-ovarian cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023;34(1):33-47.
Warner E, Plewes DB, Hill KA, Causer PA, Zubovits JT, Jong RA, et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination. Jama. 2004;292(11):1317-25.
Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009;101(2):80-7.
Kauff ND, Domchek SM, Friebel TM, Robson ME, Lee J, Garber JE, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol. 2008;26(8):1331-7.
Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2001;345(3):159-64.
16. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, Phillips KA, Mooij TM, Roos-Blom MJ, et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. Jama. 2017;317(23):2402-16.
Bonadona V, Bonaïti B, Olschwang S, Grandjouan S, Huiart L, Longy M, et al. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome. Jama. 2011;305(22):2304-10.
Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a “sentinel cancer” for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol. 2005;105(3):569-74.
Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, Azad N, Chen YJ, Ciombor KK, et al. Rectal Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(10):1139-67.
Lu KH, Loose DS, Yates MS, Nogueras-Gonzalez GM, Munsell MF, Chen LM, et al. Prospective multicenter randomized intermediate biomarker study of oral contraceptive versus depo-provera for prevention of endometrial cancer in women with Lynch syndrome. Cancer Prev Res (Phila). 2013;6(8):774-81.
Yang KY, Caughey AB, Little SE, Cheung MK, Chen LM. A cost-effectiveness analysis of prophylactic surgery versus gynecologic surveillance for women from hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) Families. Fam Cancer. 2011;10(3):535-43.
Tan MH, Mester JL, Ngeow J, Rybicki LA, Orloff MS, Eng C. Lifetime cancer risks in individuals with germline PTEN mutations. Clin Cancer Res. 2012;18(2):400-7.
McBride KA, Ballinger ML, Killick E, Kirk J, Tattersall MH, Eeles RA, et al. Li-Fraumeni syndrome: cancer risk assessment and clinical management. Nat Rev Clin Oncol. 2014;11(5):260-71.
Young RH, Welch WR, Dickersin GR, Scully RE. Ovarian sex cord tumor with annular tubules: review of 74 cases including 27 with Peutz-Jeghers syndrome and four with adenoma malignum of the cervix. Cancer. 1982;50(7):1384-402.
Beggs AD, Latchford AR, Vasen HF, Moslein G, Alonso A, Aretz S, et al. Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review and recommendations for management. Gut. 2010;59(7):975-86.

Theera Tongsong15/09/2023

Singleton Breech Delivery

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

Breech presentation จะพบได้ประมาณร้อยละ 2-5 ของการคลอดครรภ์เดี่ยวทั้งหมด

Classification

สามารถแบ่งชนิดของ breech presentation ได้ทั้งหมด 3 ชนิด โดยจะแบ่งตามลักษณะของการยืดเหยียดของสะโพก และเข่าของทารกเป็นหลัก

1. Frank breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพก และเหยียดข้อเข่าทั้งสองข้าง โดยจะทำให้ตำแหน่งเท้าของทารกอยู่ใกล้กับบริเวณศีรษะ ทำให้การตรวจภายในไม่ควรได้ส่วนนำของทารกเป็นเท้า

รูปที่ 1 แสดงท่า Frank breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. Complete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพกทั้งสองข้าง และงอข้อเข่าอย่างน้อยด้านใดด้านหนึ่ง การตรวจภายใน จะสามารถคลำเท้าของทารกอยู่บริเวณข้างๆก้นของทารก

รูปที่ 2 แสดงท่า Complete breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. Incomplete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่าเหยียดข้อสะโพกอย่างน้อย ด้านใดด้านหนึ่ง สังเกตได้จากจะมีข้อเข่าหรือเท้าของทารกด้านใดด้านหนึ่ง อยู่ล่างต่อตัวของทารก การตรวจภายใน จึงสามารถคลำเท้าอยู่ต่ำกว่าก้นของทารก โดย footling breech presentation หมายถึงมีเท้าข้างใดข้างหนึ่งเป็นส่วนนำ ดังนั้น footling breech presentation จึงจัดเป็นส่วนหนึ่งใน incomplete breech presentation

Diagnosis

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด breech presentation ได้แก่ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios), ทารกมีความผิดปกติ (fetal anomalies), ลักษณะมดลูกมีความผิดปกติ (structural uterine abnormalities), ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa), การตั้งครรภ์ครั้งแรก (nulliparity), อายุมารดาที่เพิ่มขึ้น (Advance maternal age), ทารกเพศหญิง (female fetal gender), ครรภ์ก่อนเป็นท่าก้น (prior breech delivery), ทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age) มีการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดซ้ำคิดเป็นร้อยละ 10 และเกิดซ้ำในครรภ์ที่สามร้อยละ 28 (3)

การตรวจร่างกายที่จะบอกถึง breech presentation ได้แก่การตรวจ Leopold maneuvers ที่จะสามารถคลำเจอส่วนแข็งที่บ่งบอกถึงศีรษะของทารกบริเวณยอดมดลูก และจะคลำเจอส่วนนุ่มที่สามารถเคลื่อนไปมาได้ บริเวณ pelvic inlet ความแม่นยำของการตรวจร่างกายแตกต่างกันตามแต่ละบุคคล หากการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ควรทำการตรวจยืนยันด้วยอัลตราซาวด์

การตรวจภายใน ในท่า frank breech presentation จะคลำได้เป็นส่วน ischial tuberosities, sacrum และ anus ในบางครั้ง การแยกส่วนของใบหน้าและทวารของทารกจะค่อนข้างยาก รูทวารอาจสับสนกับปากของทารก อาจสังเกตได้จาก การคลำส่วนของกระดูก หากเป็นท่า breech ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วนของ ischial tuberosities ซึ่งจะตรงกับรูทวาร หากเป็นท่า vertex ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วน malar eminences ซึ่งจะวางตัวกับช่องปากเป็นรูปสามเหลี่ยม

การบอกท่าทางของทารก จากการตรวจภายในจะยึดตามกระดูก sacrum ของทารกเป็นหลักเทียบกับอุ้งเชิงกรานของมารดา เช่น left sacrum anterior (LSA) จะหมายถึง หลังทารกอยู่ทางซ้าย และกระดูก sacrum อยู่ด้านหน้า ส่วนท่าทางอื่นๆได้แก่ right sacrum anterior (RSA), right or left sacrum posterior (RSP or LSP), right or left sacrum transverse (RST or LST)

Delivery route

การพิจารณาช่องทางการคลอดของทารกท่า breech พิจารณาได้จากหลายปัจจัย เช่นการประเมิณความกว้างของอุ้งเชิงกราน ประสบการณ์ของผู้ทำคลอด ความพร้อมของโรงพยาบาล น้ำหนักทารก ท่าของทารก เป็นต้น และเมื่อเปรียบเทียบระหว่างทารกที่ครบกำหนด และทารกก่อนกำหนด การคลอดท่าก้น จะมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า เนื่องจาก ตัวทารกเล็กกว่า และพัฒนาการยังไม่สมบูรณ์ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

1. Term Breech Fetus

มีการศึกษา Term Breech Trial ในปี 2000 (4) เป็นการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบระหว่างการคลอดทารกท่าก้นแบบคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด พบว่าในกลุ่มที่คลอดทางช่องคลอดร้อยละ 57 สามารถคลอดได้ แต่ในกลุ่มที่คลอดทางการผ่าตัดคลอดพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า รวมถึงภาวะแทรกซ้อนของทารกที่น้อยกว่า ยังมีอีกการศึกษาของ WHO ในปี 2010 ที่สนับสนุนการผ่าตัดคลอดในทารกท่าก้นเช่นกัน แต่มีบางการศึกษา เช่น PREMODA study (5) ที่ให้ผลการศึกษาที่ไม่ต่างกันระหว่างคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด รวมถึงการศึกษาในระยะยาวของเด็ก ระหว่างการคลอดทั้งสองช่องทาง ให้ผลที่ไม่แตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตาม อัตราการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดในปัจจุบันนั้นค่อยๆลดลงไป ทำให้มีผู้เชี่ยวชาญในการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดนั้นลดลงด้วยเช่นกัน

ในการพิจารณาช่องทางการคลอดนั้น ยังมีคำแนะนำจากหลายๆองค์กร เช่น American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (6) สามารถพิจารณาคลอดทางช่องคลอดได้ในทารกน้ำหนักมากกว่า 2,500 ถึง 2800 กรัมและน้อยกว่า 3,800 ถึง 4,000 กรับ โดยข้อห้ามอื่นๆเช่นภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) สำหรับผู้ที่เคยมีแผลผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อมดลูกแตก ยังมีการศึกษาที่จำกัดสำหรับการคลอดท่าก้น ในบางการศึกษาจัดเป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด สำหรับปัจจัยที่ส่งเสริมการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดได้สำเร็จคือจำนวนครั้งของการคลอดทางช่องคลอด

1. Preterm Breech Fetus

Periviable fetuses; อายุครรภ์ 20-25^6/7สัปดาห์

จากการศึกษาที่มีอยู่ ไม่ได้ส่งเสริมการผ่าตัดคลอดในทุกราย เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของทารกและผลลัพธ์ทางระบบประสาท ทาง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ Society for Maternal-Fetal Medicine (sMFM) (7) มีคำแนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ และแนะนำให้ผ่าตัดคลอดอายุครรภ์ตั้งแต่ 25 สัปดาห์ขึ้นไป

อายุครรภ์ 23-28 สัปดาห์

ยังคงมีการศึกษาที่จำกัดและผลยังไม่แน่ชัดสำหรับการผ่าตัดคลอด โดยการผ่าตัดคลอดนั้นทำไปเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด แต่การผ่าตัดคลอดอาจจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดแบบ Classical uterine incision ซึ่งก็มีความเสี่ยงเช่นกันเช่นเสียเลือดมากหรือการติดเชื้อ

อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์

พบว่าการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราความสำเร็จที่ต่ำ และทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตของทารกที่สูงกว่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัดคลอด

อายุครรภ์ 32-37 สัปดาห์

การศึกษาที่มีอยู่ พบว่าการผ่าตัดคลอด และการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราการเสียชีวิต (perinatal mortality) และภาวะทุพพลภาพของทารก (perinatal morbidity) ไม่ต่างกัน

Clinical characteristics	Sonographic fetal characteristic	Maternal characteristics
Lack of operator experience	Large fetus: >3800 to 4000g	Pelvic contraction
Patient request	Severe FGR: Term weight <2500 to 2800g	Inadequate pelvimetry
Prior perinatal death or birth trauma	Fetal anomaly incompatible with vaginal delivery	Prior cesarean delivery
	Oligohydramnios
	Incomplete breech presentation
	Hyperextended neck
	Viable preterm either with active labor or with indicated delivery

รูปที่ 3 ตารางแสดงปัจจัยส่งเสริมการผ่าตัดคลอด
ดัดแปลงจาก F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Delivery complication

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอดท่าก้น สำหรับมารดา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดทำคลอด หรือคลอดทางช่องคลอด อาจเกิดภาวะช่องทางคลอดฉีกขาดได้ ในกรณีผ่าตัดทำคลอด อาจทำให้แผลที่มดลูกฉีกขาดเพิ่มมากขึ้น ในการคลอดทางช่องคลอดอาจทำให้ช่องคลอดหรือปากมดลูกฉีกขาดมากขึ้นได้ ซึ่งส่งผลให้เสียเลือดหรือเกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น สำหรับทารกนั้น อาจเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้มากกว่าทารกท่าหัว อาจเกิดการบาดเจ็บของทารกได้เช่น กระดูกต้นแขนหัก กระดูกไหปลาร้าหัก เส้นประสาทบาดเจ็บหรือ ไขสันหลังบาดเจ็บจากการทำคลอด ซึ่งเกิดจากการคลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด

Labor and delivery
1. Labor management

เมื่อมารดามาถึงห้องคลอด อันดับแรก คือติดเครื่องประเมินการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ และติดเครื่องบันทึกการบีบตัวของมดลูก หลังจากนั้นให้รวบรวมบุคคลที่จะทำหน้าที่ในด้านต่างๆ ได้แก่ บุคคลผู้เป็นคนทำคลอดท่าก้น, บุคคลที่จะช่วยในกระบวนการคลอด, ผู้ที่สามารถให้ยาระงับความปวดได้ และผู้ที่สามารถช่วยชีวิตเด็กแรกเกิดได้ ต่อมา เปิดเส้นน้ำเกลือให้มารดา เผื่อจะต้องให้ยามารดา หากต้องดมยาสลบในกรณีฉุกเฉิน หรือจะต้องให้การช่วยเหลือมารดากรณีเสียเลือดมาก

หลังจากนั้นให้ประเมินการเปิดขยายของปากมดลูก ประเมินการมีอยู่ของถุงน้ำคร่ำ การบันทึกการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ใน first stage of labor จะบันทึกทุก 15 นาที

หากมีน้ำเดิน จะมีโอกาสที่จะเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้ โดยเฉพาะในทารกที่ตัวเล็กหรือ เป็นท่า non-frank breech ดังนั้นหากมีน้ำเดิน จะต้องตรวจภายในทันที และติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารกอย่างตั้งใจ ในช่วง 5-10 นาทีหลังจากน้ำเดิน

ในช่วง second-stage labor การดำเนิดคลอดอาจเป็นไปได้ช้ากว่าปกติ มีการศึกษาแนะนำว่า ในช่วง second-stage labor ถ้ายังไม่เห็นก้นทารกใน 1 ชั่วโมงครึ่งถึง 2 ชั่วโมง แนะนำให้ผ่าตัดทำคลอด (8,9)

หลังจากที่เห็นก้นทารกที่บริเวณปากช่องคลอดแล้ว มีคำแนะนำว่าควรผ่าตัดทำคลอดถ้าไม่สามารถคลอดได้สำเร็จภายใน 60 นาที (9)

การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด ประกอบด้วยทั้งหมด 3 วิธี

Spontaneous breech delivery คือ การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติโดยไม่ได้ใช้แรงช่วยจากภายนอก
Partial breech extraction คือการคลอดเองจนถึงระดับสะดือ และที่เหลือจะคลอดโดยใช้แรงจากภายนอกและท่าคลอดต่างๆ
Total breech extraction คือการคลอดท่าก้นโดยใช้แรงจากภายนอกทั้งหมด
Spontaneous Breech Delivery

การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติ ทารกจะมีการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้ผ่านทางช่องคลอดได้ตาม cardinal movement โดยทารกจะเริ่มจากการ engagement โดยนำส่วนที่กว้างที่สุดของทารก ผ่านกระดูกเชิงกรานของมารดา ในทารกท่าก้น ทารกจะนำส่วน bitrochanteric diameter ผ่าน pelvic ของมารดา (รูปที่ 4) หลังจากนั้นสะโพกทารกจะลงมาเรื่อยๆ ซึ่งเป็นระยะ descend ต่อมาทารกจะหมุนให้สะโพกด้านหน้าไปทาง pelvic arch เป็นทิศทาง internal rotate 45 องศา ให้ bitrochanteric diameter อยู่ในแนวหน้าหลังของ pelvic outlet (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงทารกท่าก้นขณะ engage

รูปที่ 5 แสดงทารกท่าก้นขณะ internal rotate
ที่มา Malpresentations: Obgynkey; 2019 [updated 31 Mar 2019; cited 2023 20 Aug]. Available from: https://obgynkey.com/malpresentations/?fbclid=IwAR2q7QnJzLBIPWMpDBEuAKBdsEYgluH-DuqyeY7EOaTX25xOGCf2Fsp2eOc.

เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงจนเห็นบริเวณปากช่องคลอด ทารกจะอยู่ในท่า sacrum transverse หลังจากนั้นเมื่อส่วนก้นคลอด ทารกจะ external rotate ให้ทารกอยู่ในท่า sacrum anterior ส่วนของไหล่ทิศทางเฉียงของ pelvis ของมารดา และ internal rotate มากขึ้นจนส่วน bisacromial diameter อยู่ทางหน้าหลังของ pelvis หลังจากนั้นไหล่จะคลอดออกมา และศีรษะทารกก็จะคลอดตามมา โดยศีรษะทารกจะก้มเอาคางชิดอก และหมุนให้ท้ายทอยไปอยู่ใต้ pubic symphysis

Partial breech extraction

วิธีการ อันดับแรก ควรตัดแผลฝีเย็บ (episiotomy) เพื่อช่วยในการคลอดท่าก้น ถึงแม้ว่าช่องทางคลอดจะดูยืดหยุ่นเพียงพอก็ตาม โดยจะพิจารณาตัดฝีเย็บเป็นแบบ mediolateral เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บหูรูดส่วนก้น ผู้ทำคลอดจะเริ่มช่วยคลอดทารก เมื่อก้นคลอดออกมาแล้วจนถึงระดับสะดือของทารก โดยจะใช้การช่วยคลอดขา ลำตัว แขน และศีรษะตามลำดับ

ส่วนแรกที่จะคลอดออกมา คือด้านหลังของสะโพก ตามด้วยด้านหน้าของสะโพก หลังจากนั้นตัวทารกจะหมุนให้ส่วนกระดูก sacrum มาอยู่ทางด้านหน้า ให้มารดาเบ่งคลอดไปเรื่อยๆ จนกระทั่งสามารถจับส่วนของขาทารกได้

การคลอดส่วนขาของทารก จะทำคลอดขาทีละข้างของทารก โดยวางนิ้วมือของผู้ทำคลอดขนานไปกับส่วนกระดูกต้นขา (femur) และออกแรงปลายนิ้วมือ ปัดขาบริเวณด้านในข้อข้อพับ (popliteal fossa) ให้ต้นขาพลิกกางออกจากตรงกลาง หลังจากคลอดส่วนของขาเสร็จ ใช้มือทั้งสองข้างจับกระดูกเชิงกรานของทารก โดยเอานิ้วโป้งวางบนกระดูกส่วน sacrum และสี่นิ้วที่เหลือวางบนส่วนของ anterior superior iliac crests เพื่อลดการบาดเจ็บต่อส่วนท้องของทารก หลังจากนั้นให้มารดาเบ่งร่วมกับผู้ทำคลอดออกแรงดึงลงเพื่อช่วยการคลอดลำตัว โดยใช้แรงการดึงลงที่นุ่มนวลและคงที่ จนกระทั่งเมื่อทารกคลอดจนเห็นรักแร้ข้างใดข้างหนึ่ง จึงจะเริ่มการช่วยคลอดส่วนไหล่และแขนต่อไป

การช่วยคลอดส่วนไหล่และแขน มีหลายวิธี

Cat’s paw method

เป็นการคลอดไหล่และแขนโดยใช้ปลายนิ้วมือสอดเข้าไประหว่างไหล่เด็กและกระดูกหัวหน่าว และเกี่ยวส่วนของต้นแขน ให้ส่วนต้นแขนแนบไปกับลำตัวของเด็ก ส่วนการคลอดไหล่หลัง จะใช้มือที่จับขา ยกตัวเด็กขึ้น แล้วใช้มืออีกข้างรองส่วนของอกเด็ก สอดเข้าไปเกี่ยวต้นแขนด้านหลังออกมา ดังนั้นวิธีนี้ จะเป็นการคลอดไหล่หน้าทางด้านหน้าของมารดา และคลอดไหล่หลังทางด้านหลังของมารดา

Muller’s Method

เป็นการคลอดโดยใช้ทักษะการหมุนและการดึงลำตัวของเด็ก โดยการคลอดไหล่หน้า จะจับเด็กให้แน่นบริเวณสะโพกสองข้าง โดยนิ้วหัวแม่มือแนบขนานกับส่วนหลังของเด็ก และนิ้วอื่นๆของทั้งสองมือ อ้อมไปจับด้านหน้าของต้นขา จากนั้นค่อยๆดึงตัวทารกลงช้าๆ โดยดึงพร้อมกับหมุนไหล่ให้มาอยู่ในแนวหน้าหลัง จนไหล่หน้าคลอดออกมาเองพร้อมกับแขนและมือ เมื่อไหล่หน้าคลอดแล้ว ให้ยกทารกขึ้นแนวตั้ง ให้ขาอยู่ด้านบน โดยไหล่หน้ายังคงอยู่ทางด้านหน้า จากนั้นยกให้ตัวเด็กอ้อมวกไปหาหน้าท้องมารดา จนแขนและไหล่หลังเคลื่อนผ่านทางฝีเย็บออกมาได้

Classical Method

เป็นการคลอดไหล่หรือแขน ทางด้านหลังของมารดา โดยจะคลอดทีละข้าง เริ่มจากให้ไหล่ทั้งสองข้างอยู่ในแนว หน้าหลังของมารดา มือของผู้ทำคลอดข้างหนึ่งจับข้อเท้าเด็กทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน แล้วยกโยกลำตัวเด็กไปทางหน้าขาของมารดา ฝั่งที่อยู่ด้านหน้าต่อเด็ก และสอดนิ้วมือของมืออีกข้างเข้าไปเกี่ยวแขนที่อยู่ด้านหลังของมารดา ให้แขนแนบผ่านทางหน้าอกของเด็กออกมา ต่อมา จับตัวเด็กหมุนให้แขนหน้าไปเป็นแขนหลัง โดยการหมุน จะหมุนในทางที่เด็กคว่ำหน้าลง วิธีนี้เหมาะกับรายที่คิดว่าจะคลอดยาก หรือใน total breech extraction (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 แสดงการคลอดแขน Classical Method
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Lovset’s Method

เป็นวิธีที่ให้ไหล่ทั้งสองข้าง คลอดทางด้านหน้าทั้งหมด โดยธรรมชาติแนวช่องทางการคลอดส่วนล่าง จะมีการหักโค้งงอมาทางด้านหน้า เมื่อเด็กคลอดท่าก้น จึงจะมี lateral flexion ทำให้ส่วนของเด็กที่อยู่ทางด้านหลังที่ติดกับทางฝีเย็บเคลื่อนที่ลงมาเร็วกว่าและอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้า ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดโดยหมุนตัวเด็กพร้อมดึงลงให้ไหล่หลังเด็กผ่านด้านหน้าของเชิงกราน จากเดิมที่ไหล่หลังจะอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้าก็จะถูกดึงลง และหมุนไปอยู่ด้านหน้าพ้นปากช่องคลอดออกมา และเมื่อหมุนกลับไป ไหล่หลังก็จะกลับไปอยู่ด้านหน้า ไหล่ก็จะหลุดออกมาเช่นเดียวกัน

หากแขนไม่หลุดออกมาเองก็อาจใช้นิ้วช่วยเกี่ยวออกมาเช่นเดียวกับวิธี cat’s paw อย่างไรก็ตามการหมุนตัวเด็ก ควรจะพยายามให้หลังของเด็กอยู่ทางด้านหน้าเชิงกรานเสมอ เนื่องจากการหงายหน้าของเด็กจะทำให้การคลอดศีรษะทำได้ลำบากได้

ข้อดีของวิธีนี้ คือการกระทำต่อแขนของไหล่ทารกน้อย จึงอันตรายต่อทารกน้อย และสามารถทำคลอดไหล่และแขนได้ แม้ว่าจะแขนจะเหยียด (extended arm) หรือแขนยกขึ้นและไขว้ไปทางด้านหลังต้นคอเด็ก หรือที่เรียกว่า nuchal arm

ในกรณี nuchal arm หรือภาวะที่แขนของทารกพาดไปบริเวณคอและหลัง จะทำให้การคลอดแขนและไหล่ยากกว่าปกติ การคลอดจึงจะเป็นการหมุนทารกครึ่งวงกลมโดยให้เกิดแรงเสียดทานของช่องคลอด ทำให้แขนที่พาดอยู่คลายไปทางใบหน้าทารกได้ เช่น แขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านขวา ลำตัวทารกจะต้องหมุนไปทางทวนเข็มนาฬิกา (รูปที่ 7) และหากแขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านซ้าย ลำตัวของทารกจะต้องหมุนไปทางตามเข็มนาฬิกา หากหมุนแล้วไม่ได้ผล ให้ดันทารกกลับขึ้นไป เพื่อให้มีพื้นที่การหมุนเพิ่มขึ้น และหากยังคงหมุนไม่ได้ ให้ผู้ทำคลอดเอามือเข้าไปบริเวณหัวไหล่ของทารก โดยให้นิ้วมือวางอยู่บนแนวยาวของกระดูกต้นแขน (humerus) จากนั้นกดบริเวณข้อพับของข้อศอกให้เกิดการงอของข้อศอก และทำให้แขนของทารกถูกปัดลงมาบริเวณหน้าของทารก วิธีนี้มีโอกาสที่จะทำให้กระดูกต้นแขน (humerus) และกระดูกไหปลาร้า (clavicle) ทารกหักได้ง่าย

A diagram of a baby's head Description automatically generated

รูปที่ 7 แสดงการหมุนทวนเข็มนาฬิกา เพื่อแก้ไขภาวะ nuchal arm ของแขนขวา
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

ลำดับต่อมาเป็นการทำคลอดศีรษะ มีทั้งหมด 3 วิธี

Mauriceau maneuver

มือซ้ายอุ้มประคองตัวเด็ก ให้ตัวของเด็กนอนคร่อมอยู่บนแขนซ้าย นิ้วชี้และนิ้วกลางกดบริเวณกระดูกขากรรไกร (maxilla) หรือสอดนิ้วกลางเข้าไปในปากเด็ก จากนั้นดึงรั้งเบาๆให้หัวเด็กก้ม และใช้นิ้วมือของมืออีกฝั่งหนึ่ง จับบริเวณไหล่ทั้งสองข้างของทารก ดึงเด็กลงมาตรงๆลงต่ำ จนหัวเด็กก้มจนส่วน subocciput ยันกับกระดูกหัวเหน่า แล้วจึงใช้นิ้วกลางเหยียดตรงกับกระดูกคอกับทารก ช่วยกดบริเวณท้ายทอยของทารกให้หัวทารกก้มลงด้วย ร่วมกับมือซ้ายยังคงพยายามให้หัวเด็กก้มให้มากที่สุด (รูปที่ 8)

A diagram of a baby's stomach Description automatically generated

รูปที่ 8 แสดงการคลอดศีรษะวิธี Mauriceau maneuver
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

การช่วยคลอดศีรษะด้วย Piper forceps หรือ Laufe-Piper forceps

การใช้ Piper forceps อาจใช้ในกรณีที่ช่วยทำคลอดศีรษะทันทีหรือใส่หลังจากทำคลอดด้วยวิธี Mauriceau maneuver ไม่สำเร็จก็ได้ การใส่ Piper forceps ควรจะใส่ขณะที่ศีรษะทารกลงมาต่ำแล้ว

ก่อนใส่คีม Piper ต้องสอดนิ้วให้มั่นใจว่าศีรษะทารกอยู่ในแนว Anteroposterior และลงมาต่ำแล้ว หากศีรษะเด็กยังเฉียงอยู่ ให้สอดนิ้วเข้าไปในปากเด็กเพื่อหมุนให้หัวอยู่ในแนวตรงก่อน ให้ผู้ช่วยยกตัวเด็กขึ้นไปทางด้านหน้าท้องแม่ โดยใช้ผ้าพยุงตัวเด็กไว้ ให้แขนของเด็ก และสายสะดือออกจากบริเวณที่คีม Piper จะใส่เข้าไป หากศีรษะเด็กยังไม่ลงต่ำมากพอ การพยุงตัวเด็กขึ้น จะทำให้เกิดอันตรายต่อกระดูกต้นคอได้

คีม Piper อยู่ในแนวเฉียงขึ้น จากแนวของอุ้งเชิงกราน ผู้ทำคลอดควรนั่งคุกเข่าข้างหนึ่งลงกับพื้น จะได้ใส่คีมได้ง่าย (one-knee kneeling position) หลักการใส่คีม คือใส่เข้าไปในแนวขนานกับแนวราบ ให้ใส่ทางซ้ายก่อนเสมอ โดยมือซ้ายของผู้ทำคลอดจับคีมด้านซ้าย สอดส่วน blade เข้าทางด้านซ้ายของช่องคลอดที่บริเวณ 3 นาฬิกา มือทางขวาใส่เข้าไประหว่างศีรษะทารกและช่องคลอดของมารดาทางซ้าย จากนั้น มือขวาจับคีมด้านขวา สอด blade เข้าไปทางด้านขวาของช่องคลอดที่บริเวณ 9 นาฬิกา จากนั้นล็อกคีมทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน ยกด้ามขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้หัวเด็กก้มหน้า เมื่อทำการดึงให้ใช้มือขวาจับด้ามคีมดึงลงติดต่อกัน เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนลงมาอยู่ระดับฝีเย็บจึงยกด้ามคีมขึ้น เพื่อให้หัวเด็กคลอด เอาส่วนท้ายทอยยันไว้ใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า ให้ปากและจมูกคลอดเคลื่อนผ่านฝีเย็บออกมา (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แสดงการคลอดศีรษะด้วย Piper forceps
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Prague maneuver

กรณีที่ทารกไม่สามารถหมุนด้านหลังไปหากระดูกแนวประสานหัวหน่าว (Pubic symphysis) ได้ จะใช้วิธี Prague Manuever ในการช่วยคลอด โดยจะใช้นิ้วสองนิ้วของมือข้างหนึ่งจับบริเวณไหล่ของทารก ในขณะที่มืออีกข้างหนึ่งจับขาทั้งสองข้างของทารกยกขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา

ในกรณีที่ศีรษะไม่สามารถคลอดออกมาได้ แม้ว่าสาเหตุจะเป็นทั้งจากปากมดลูกเปิดไม่สมบูรณ์หรือเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) ถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉินเนื่องจากจะมีภาวะสายสะดือถูกกด

การที่ปากมดลูกยังเปิดไม่สมบูรณ์จะทำให้ปากมดลูกรัดบริเวณลำคอของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่คลอดก่อนกำหนด หากออกแรงดึงบริเวณลำตัวของทารก บางครั้งทารกสามารถผ่านออกจากปากมดลูกออกมาได้ หากไม่สำเร็จ อาจจำเป็นต้องทำหัตถการตัดปากมดลูก (Dührssen incision) (รูปที่ 10) โดยจะใช้การดมยาสลบ(general anesthesia) ด้วย halogenated agents เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัว การตัดปากมดลูก เริ่มตัดที่ตำแหน่ง 2 นาฬิกาของปากมดลูกก่อน และหากคิดว่าตัดไม่เพียงพอ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 10 นาฬิกาต่อ หากยังไม่สามารถคลอดได้ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกาได้ ตำแหน่งเหล่านี้จะทำให้เลือดออกจาก cervical branches ได้น้อยที่สุด

ถ้าหลังตัดปากมดลูกแล้ว ยังไม่สามารถคลอดได้ ให้ดันตัวเด็กขึ้นเข้าไปในมดลูก และตามด้วยการผ่าตัดคลอด เรียกว่า Zavanelli maneuver หากการคลอดติดศีรษะเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) อาจพิจารณาทำ Zavanelli maneuver หรือ Symphysiotomy

รูปที่ 10 แสดงการตัดปากมดลูก (Dührssen incision)
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Total breech extraction

จะเป็นการช่วยคลอดทุกส่วนของทารก โดยดึงออกมาทางช่องคลอด ตั้งแต่ส่วนก้นอยู่สูง

Frank breech

เริ่มจากการเอานิ้วเข้าไปเกี่ยวบริเวณขาหนีบของทารก หลังจากคลอดก้นทารกออกมาแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะเหมือนกับการคลอดแบบ partial breech extraction ดังที่กล่าวไปก่อนหน้า

หากต้องการเปลี่ยนท่าของทารกในมดลูก จากท่า frank breech เป็นท่า footling breech โดยจะสามารถทำได้ง่าย หากน้ำเดินได้ไม่นาน หากน้ำคร่ำน้อย หรือมดลูกแข็งตัวมาก การเปลี่ยนท่าทารกในมดลูกจะทำได้ยาก หากจะทำ การทำให้มดลูกคลายตัว อาจจำเป็น เช่น การดมยาสลบ การให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต การให้ยาไนโตรกลีเซอรีน หรือการให้ยากลุ่ม betamimetic agent วิธีนี้เรียกว่า Pinard maneuver เริ่มจากใช้นิ้วสองนิ้วเข้าไปจับที่บริเวณต้นขา กดบริเวณด้านในของต้นขา ดันให้กางออกเล็กน้อย จากนั้นใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางออกแรงกดทางด้าน popliteal fossa ให้งอพับลงมา ทำให้เท้าและขาส่วนล่างลดต่ำลงมา สอดนิ้วชี้ไว้ใต้ข้อพับ นิ้วนางและนิ้วกลางจับบริเวณหน้าแข้ง แล้วรูดไปหาข้อเท้า และดึงให้คลอดออกมา หลังจากนั้นก็ทำการช่วยคลอดก้น ไหล่และศีรษะตามลำดับ

Incomplete or complete breech

เริ่มจากใส่มือเข้าไปในช่องคลอด จับข้อเท้าของทารกทั้งสองข้าง โดยให้นิ้วกลางของมืออยู่ระหว่างเท้าทั้งสองข้างของทารก (รูปที่ 11) จากนั้นดึงลงช้าๆ จนให้เท้าทั้งสองข้างมาอยู่ที่ปากช่องคลอด จากนั้นก็ดึงลงต่อไปเรื่อยๆ จนขาออกมาทั้งหมด ตามด้วยก้นของทารก ออกมาอยู่บริเวณปากช่องคลอด จึงเปลี่ยนเป็นนิ้วโป้งมาวางบริเวณกระดูก sacrum ของทารก และนิ้วทั้งสี่ของผู้ทำคลอดวางบนกระดูกสะโพกส่วน iliac crest จากนั้นให้ทำคลอดด้วยวิธี partial breech extraction ต่อ

หากช่วงเริ่มทำ สามารถจับข้อเท้าของทารกได้เพียงข้างเดียว หากเป็นขาด้านขวาให้จับด้วยมือขวา หากเป็นขาซ้ายให้จับด้วยมือซ้าย จากนั้นนำมืออีกข้างใส่ไล่ไปตามขาด้านที่ออกมาแล้วเข้าไปจนเจอข้างอีกข้างหนึ่ง หากข้อสะโพกเหยียดอยู่ สามารถดึงขาอีกข้างลงมาได้เลย แต่หากสะโพกข้างนั้นงออยู่ให้ใส่มือเข้าไปบริเวณสะโพก และดึงลงมาจนกว่าจะจับขาข้างนั้นได้

สำหรับการผ่าตัดคลอด จะใช้วิธี total breech extraction ตามที่กล่าวไป ทั้งท่า frank, complete และ incomplete breech ผ่านทางแผลผ่าตัด

A drawing of a baby's foot Description automatically generated

รูปที่ 11 แสดงการจับข้อเท้าของการคลอด total breech extraction ของทารกท่า Incomplete or complete breech
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

External Cephalic Version

การทำ version คือ หัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากท่าต่างๆเช่น Oblique หรือ Transverse ไปเป็น Longitudinal lie โดยจะทำการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าหัวผ่านทางหน้าท้องภายนอก จึงเรียกว่า external cephalic version สำหรับหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าก้นภายในมดลูกจะเรียกว่า internal podalic version ซึ่งมักจะใช้สำหรับการคลอดแฝดคนที่สอง

ข้อบ่งชี้ในการทำ External cephalic version

การทำ External cephalic version สามารถลดการคลอดท่าก้นได้ โดยมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 50-60 สำหรับท่าขวาง (Transverse lie) จะมีโอกาสสำเร็จสูงกว่า

โดยทั่วไปแล้ว การทำ ECV นั้นจะทำในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์โดยที่ยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด (8) เนื่องจากเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ครบกำหนดแล้ว นอกจากนี้ยังเป็นช่วงที่มีปริมาณน้ำคร่ำที่พอเหมาะซึ่งจะช่วยให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น มีการศึกษาพบว่าการทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถเพิ่มอัตราการทำสำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ลดลง นอกจากนี้ยังเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนดอีกด้วย (10) และในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์นั้น ทารกท่าก้นยังมีโอกาสที่จะเปลี่ยนเป็นท่าหัวด้วยตัวเอง การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์น้อย จะมีโอกาสที่ทารกจะกลับเป็นท่าก้นได้ นอกจากนี้ ถ้าหากจำเป็นต้องให้คลอดหลังจากทำ ECV การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์นั้น โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก early term จะมีไม่มากนัก

ข้อห้ามในการทำ External cephalic version

สำหรับข้อห้ามในการทำ ECV นั้นคือ การมีข้อห้ามในการคลอดทางช่วงคลอด เช่น ภาวะรกเกาะต่ำ สำหรับข้อห้ามโดยอนุโลม (relative contraindication) นั้น ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ถุงน้ำคร่ำแตก สายสะดือพันคอ มดลูกมีความผิดปกติทางโครงสร้าง ทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์แฝด หรือครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้การทำ ECV ให้สำเร็จ ได้แก่ ครรภ์หลัง (multiparity) ส่วนนำยังไม่ลงต่ำ (unengaged presenting part) รกไม่ได้เกาะทางด้านหน้า มารดาไม่มีภาวะอ้วน น้ำคร่ำมีปริมาณมากพอ แต่การให้สารน้ำทางหลอดเลือดหรือ amnioinfusion ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการทำสำเร็จแต่อย่างใด

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ External cephalic version

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ ECV ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แต่ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption), เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบหมุนเวียนโลหิตของมารดา (Fetomaternal hemorrhage) และ ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism) อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าการทำ ECV ได้สำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดกลับไม่ได้ลดลงมากนัก เนื่องจากอาจเกิดภาวะต่างๆ เช่น dystocia, malpresentation หรือ nonreassuring fetal heart rate ได้มากขึ้น

Technique of External cephalic version

การทำ ECV ควรจะทำในสภานพยาบาลที่พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ทันที เนื่องจากมีความเสี่ยงที่อาจจะได้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ ผู้ป่วยควรจะงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ สำหรับน้ำสามารถงดก่อน 2 ชั่วโมงได้ ควรทำการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อยืนยันท่าของทารกรวมถึงประเมินปริมาณน้ำคร่ำและตำแหน่งรก ก่อนทำหัตถการควรจะประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก เตรียม Anti-D immunoglobulin สำหรับผู้ป่วย Rh D-negative สำหรับ Tocolysis และ regional analgesia สามารถพิจารณาเป็นรายๆไป

อันดับแรก คือการจัดท่า จะจัดท่าให้เอียงข้างซ้ายเล็กน้อย (left lateral tilt) เพื่อเพิ่ม uteroplacental perfusion และการจัดท่า Trendelenburg position จะช่วยทำให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น ระหว่างการทำ ECV ควรจะประเมินการเต้นของหัวใจผ่านการอัลตราซาวด์ตลอดเวลา ซึ่งเจลอัลตราซาวด์สามารถลดแรงเสียดทานและลดความเจ็บปวดจากการทำ ECV ได้ (11)

A pregnant person's belly with arrows pointing to the baby Description automatically generated

รูปที่ 12 แสดงการทำ external cephalic version
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

การทำ ECV จะเริ่มจากการ forward roll ก่อน โดยมือข้างหนึ่งจับที่บริเวณศีรษะทารก อีกข้างดันบริเวณก้นทารก ไปในทิศตรงข้าม ทำให้ก้นทารกเคลื่อนออกไปด้านข้าง และขึ้นไปบริเวณยอดมดลูก ส่วนหัวจะเคลื่อนลงมาในเชิงกราน (รูปที่ 12) ถ้าหากทำ forward roll ไม่สำเร็จ จะทำเป็นวิธี backward flip แทน การทำ ECV ควรจะหยุดเมื่อผู้ป่วยรู้สึกปวด (discomfort) อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ หรือทำไม่สำเร็จในหลายๆครั้ง

ถ้าหากทำสำเร็จแล้ว ควรจะทำการตรวจ NST จนกว่าจะปกติ การทำ ECV นั้นสามารถทำให้เกิด transient abnormal fetal heart rate ได้ร้อยละ 6-9 และมีอัตราการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินที่ร้อยละ 0.2-0.4 ดังนั้นจึงควรเตรียมการ resuscitate เช่น การให้สารน้ำ การให้ออกซิเจนให้พร้อมเสมอ หากทำ ECV ก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ควรจะรอให้การเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการชักนำคลอดทันทีส่งผลให้อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น (12, 13)

Tocolysis

การผ่อนคลายมดลูกก่อนทำ ECV โดยใช้ tocolysis สามารถเพิ่มอัตราการสำเร็จได้ มีการศึกษาพบว่าการใช้ Terbutaline ให้ผลดีในการทำ ECV โดยจะเริ่มทำ ECV เมื่อยา Terbutaline ออกฤทธิ์ โดยอาจสังเกตจากอัตราการเต้นของหัวใจมารดาเริ่ม หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกสูงขึ้นจากยา Terbutaline ที่ผ่านรกได้เหมือนกัน การใช้ tocolysis ในกลุ่มอื่นๆ ได้แก่ กลุ่ม Calcium channel blockers เช่น nifedipine กลุ่ม nitric oxide donors เช่น nitroglycerin กลุ่ม oxytocin-receptor antagonist เช่น atosiban ยังมีข้อมูลจำกัด

Conduction analgesia

การทำ Epidural analgesia ร่วมกับการใช้ tocolysis มีการศึกษาว่าเพิ่มอัตราการทำ ECV สำเร็จเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ tocolysis เพียงอย่างเดียว มากไปกว่านั้นภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่น abnormal fetal heart rate การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ไม่ได้สูงมากไปกว่าการวิธีอื่น แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึงวิธีการระงับปวดที่ดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.
เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ, ธีระ ทองสง. การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด. สูติศาสตร์. 6 ed. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่2021. p. 671-82.
Ford JB, Roberts CL, Nassar N, Giles W, Morris JM. Recurrence of breech presentation in consecutive pregnancies. Bjog. 2010;117(7):830-6.
Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239):1375-83.
Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1002-11.
ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e3.
Obstetric Care consensus No. 6: Periviable Birth. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e187-e99.
Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. Bjog. 2017;124(7):e151-e77.
Kotaska A, Menticoglou S. No. 384-Management of Breech Presentation at Term. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(8):1193-205.
Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):Cd000084.
Vallikkannu N, Nadzratulaiman WN, Omar SZ, Si Lay K, Tan PC. Talcum powder or aqueous gel to aid external cephalic version: a randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:49.
Kuppens SM, Hutton EK, Hasaart TH, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJ. Mode of delivery following successful external cephalic version: comparison with spontaneous cephalic presentations at delivery. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(10):883-8.
Burgos J, Iglesias M, Pijoan JI, Rodriguez L, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. Probability of cesarean delivery after successful external cephalic version. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(2):192-5.

Theera Tongsong18/08/2023

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)

นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์
ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอด ที่ผ่านมามีการพัฒนาเทคนิคและวิธีการผ่าตัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนของการตัดมดลูก โดยการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเป็นหนึ่งในวิธีการผ่าตัดมดลูกที่ช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล เจ็บแผลผ่าตัดน้อยและฟื้นตัวเร็ว

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องถูกคิดค้นโดย Harry Reich และ John DeCaprio ในปี ค.ศ. 1989 หลังจากนั้นความนิยมในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 0.5 ในปี ค.ศ. 1990 มาเป็นร้อยละ 25 ของการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน

การผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆ และข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี

การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) และการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic hysterectomy) จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี ค.ศ. 2015 เปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีต่างๆ พบว่า ^[1]

vaginal hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า และมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า
vaginal hysterectomy เทียบกับ laparoscopic hysterectomy
พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาในการผ่าตัดสั้นกว่า และค่าใช้จ่ายในการรักษาน้อยกว่า โดยไม่พบความแตกต่างของการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะ
laparoscopic hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
พบว่า laparoscopic hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า มีการติดเชื้อของแผลที่น้อยกว่า แต่พบว่าใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่าและมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะมากกว่า

จากข้อมูลดังกล่าวสมาคมสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาวิทยาลัยอเมริกัน (ACOG; American College of Obstetricians and Gynecologists) จึงแนะนำ vaginal hysterectomy เป็นวิธีแรก หากในกรณีที่ไม่สามารถทำ vaginal hysterectomy ได้ เช่น มีรอยโรคอื่นที่ไม่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้, มีภาวะอ้วน หรือไม่มีภาวะมดลูกหย่อนร่วมด้วย แนะนำ laparoscopic hysterectomy เป็นทางเลือกถัดมา ^[2]

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเหมือนกับในกรณีผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่นๆ และในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชบางรายสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องได้โดยมีข้อพิจารณาดังนี้

ในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบพบว่ากลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ I ถึง IIA (FIGO 1988) ที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต่ำกว่าและระยะเวลาการพักฟื้นสั้นกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยที่ผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างกัน ^{[3, 4]}

ในมะเร็งรังไข่ระยะต้น (early stage ovarian cancer) ยังไม่มีการศึกษาการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบแต่จากรายงานการศึกษาข้อมูลแบบย้อนหลังพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ถึงแม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแตกของก้อนขณะผ่าตัดได้สูงกว่า ^{[5, 6]}

ในมะเร็งปากมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบในกลุ่มผู้ป่วยระยะ IA ที่มีการลุกล้ำหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion; LVSI) ถึง IB1 (FIGO 2008) ที่ต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (radical hysterectomy) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีอัตราการรอดชีพโดยปราศจากโรคและอัตราการรอดชีพรวมต่ำกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ^[7] จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นในกรณีที่ต้องตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนจึงแนะนำให้เลือกผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องร่วมกับการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดตามแนวทางส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (enhanced recovery after surgery; ERAS) ^[8]

ข้อห้ามของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องนั้นมีดังนี้

มีโรคประจำตัวหรือภาวะทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถทนต่อการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการใส่ก๊าซ (pneumoperitoneum) หรือการอยู่ในท่าที่ศีรษะอยู่ต่ำ (Trendelenburg position)
ทราบอยู่ก่อนว่าเป็นมะเร็งของมดลูกหรือรังไข่ที่ไม่สามารถเอาชิ้นเนื้อออกมาได้โดยก้อนไม่แตกหรือต้องทำการย่อยชิ้นเนื้อ (morcellation)
แพทย์ผู้ผ่าตัดหรือสถานพยาบาลยังไม่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง

ในกรณีที่มีประวัติสงสัยพังผืดในช่องท้องหรือมีมดลูกขนาดใหญ่ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่อาจทำให้การผ่าตัดมีข้อจำกัดหรือผ่ายากขึ้น โดยผู้ป่วยที่มีพังผืดในช่องท้องมีโอกาสในการเกิดการบาดเจ็บอวัยวะในช่องท้องได้มากขึ้น และกรณีที่มีพังผืดบริเวณหลังมดลูกอาจทำให้โยกขยับมดลูกยาก อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านกล้องสามารถเห็นรอยโรคได้ชัดเจนกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง สำหรับมดลูกที่มีขนาดใหญ่กว่า 14 สัปดาห์หรือมีการโตออกด้านข้างอาจทำให้การจี้หรือผูกหลอดเลือด uterine หรือการหาท่อไตเป็นไปได้ยากขึ้น ^[9]

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) ^{[10, 11]}

การจัดท่าผู้ป่วย

จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า low lithotomy โดยให้บั้นท้ายของผู้ป่วยเลยขอบเตียงประมาณ 3-4 เซนติเมตร เนื่องจากขณะผ่าตัดจะมีการปรับเตียงให้ศีรษะต่ำทำให้มีการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยเล็กน้อย ซึ่งหากมีการเคลื่อนจนขอบเตียงพ้นบั้นท้ายของคนไข้จะทำให้การโยกขยับมดลูกทำได้ยากและส่งผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้น นอกจากนั้นควรยึดตัวผู้ป่วยให้ติดกับเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้ตัวของผู้ป่วยเกิดการเคลื่อนระหว่างการผ่าตัดโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะอ้วน

การจัดขาหยั่งแนะนำให้ใช้ boot stirrups ซึ่งจะไม่มีการกดทับบริเวณ common peroneal nerve ปรับ stirrups ให้มุมระหว่างลำตัวและข้อสะโพกอยู่ที่ 170 องศา เนื่องจากการงอมากขึ้นจะเกิดการกดทับเส้นประสาท obturator มุมงอของข้อเข่าควรอยู่ใน 90-120 องศา การงอมากเกินไปจะทำให้การไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจช้าลงและเพิ่มการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE) ได้ ส่วนการเหยียดเข่ามากเกินไปจะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sciatic มุมกางของข้อสะโพก (hip abduction) มุมระหว่างต้นขาด้านในทั้งสองข้างควรอยู่ที่ 90 องศาหรือน้อยกว่า กรณีข้อสะโพกกางมากเกินไปจะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท obturator ได้

การจัดแขนของผู้ป่วย ให้แขนอยู่แนบลำตัว เนื่องการกางแขนมีโอกาสบาดเจ็บต่อ brachial plexus เพิ่มขึ้น

การใส่อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูก (uterine manipulator)

อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกมีความสำคัญในการผ่าตัด โดยมีส่วนของแกนที่ทำหน้าที่เพื่อปรับเปลี่ยนแกนของมดลูกขณะผ่าตัด และมีส่วนของ cervical cup ที่ทำหน้าที่ในการครอบบริเวณของปากมดลูกเพื่อใช้ในขั้นตอนการตัดช่องคลอด ในกรณีผ่าตัดเนื่องจากมะเร็งปากมดลูกควรหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกเพื่อลดโอกาสการนำเซลล์มะเร็งเข้าสู่ช่องท้อง โดยเครื่องมือที่ใช้มีอยู่หลากหลายชนิดตามลักษณะการใช้งานและความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด ดังแสดงในรูปที่ 1

1. Hohl uterine manipulator: เป็นชนิดที่ใช้บ่อยที่สุด มีความแข็งแรงสูง และสามารถนำมาใช้ซ้ำได้ แต่อาจไม่เหมาะในกรณีที่ช่องคลอดแคบ
2. Valtchev uterine manipulator: มีข้อดีในการที่มีการแยกแกนของมดลูก สามารถ anti-flex ตัวมดลูกได้ แต่ไม่เหมาะในกรณีที่มดลูกใหญ่เนื่องจากแกนมีความยาวไม่มาก
3. RUMI uterine manipulator: ใช้ในกรณีต้องการฉีดสีดูท่อนำไข่ และในกรณีที่มดลูกและปากมดลูกขนาดเล็ก เนื่องจากส่วนของแกนมีขนาดเล็ก

ก.

ข

ค.

รูปที่ 1: แสดงอุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกชนิด Hohl uterine manipulator (ก.) Valtchev uterine manipulator (ข.) และ RUMI uterine manipulator (ค.)
ที่มา: (ก). Ali , A. (2013). The Hohl uterine manipulator [image]. Https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221026121300309X#fig0005
(ข) Artisan medical devices. Valtchev uterine manipulator mobilizer [image]. https://artisanmed.com/product/valtchev-uterine-manipulator-mobilizer/
(ค) CooperSurgical. RUMI II System with Koh-efficient technology [image]. https://www.coopersurgical.com/detail/rumi-ii-system-with-koh-efficient-technology/

การเข้าช่องท้องและการกำหนดตำแหน่ง primary และ ancillary trocar

เริ่มต้นด้วยการใส่สายยางทางปากหรือจมูกเพื่อลดการโป่งขยายของกระเพาะอาหาร จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในแนวราบ จากนั้นเข้าช่องท้องบริเวณฐานของสะดือ โดยสามารถเลือกใช้ได้ทั้ง veress needle, direct, optical trocar และ open (Hasson) entry ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำผ่าตัดเป็นสำคัญ ในกรณีที่ใช้ veress needle ควรจับเครื่องมือทำมุม 45 องศากับผนังหน้าท้องเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด aorta แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยอ้วนมากควรจับเครื่องมือทำมุม 90 องศา จากนั้นจึงทำการทดสอบเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลาย veress needle ด้วยวิธี gas insufflation test เมื่อยืนยันได้ว่าปลายเข็มเข้าสู่ช่องท้องจึงเริ่มใส่ก๊าซ CO2 เมื่อความดันในช่องท้องสูงถึง 20-30 มิลลิเมตรปรอทจึงใช้ primary trocar แทงเข้าช่องท้องต่อไป โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-12 มิลลิเมตร ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่ถึงระดับสะดือหรือสงสัยว่ามีพังผืดบริเวณสะดือควรเข้าช่องท้องด้วยวิธี open entry (Hasson technique) บริเวณสะดือ หรือเปลี่ยนตำแหน่งการเข้าช่องท้องให้สูงกว่าสะดือประมาณ 10 เซนติเมตร (Lee-Huang point) หรือตำแหน่ง Palmer’s point ซึ่งอยู่ใต้ต่อชายโครงด้านซ้ายแทน ^[12]

เมื่อสามารถเข้าช่องท้องได้สำเร็จควรสำรวจอวัยวะที่อยู่ใต้ต่อตำแหน่งการแทง trocar โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลำไส้ และหลอดเลือด เพื่อมองหาร่องรอยการบาดเจ็บหรือฉีกขาดจากการแทง veress needle หรือ trocar จากนั้นจึงลดแรงดันของก๊าซ CO2 ให้เหลือประมาณ 12 ถึง 15 มิลลิเมตรปรอท พร้อมกับปรับเตียงผ่าตัดให้ศีรษะต่ำ (Trendelenburg position) จากนั้นจึงพิจารณากำหนดตำแหน่งการแทง ancillary trocars โดยมักใช้ ancillary trocars ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร จำนวนทั้งสิ้น 3 อัน โดย 2 อันวางในตำแหน่งเหนือต่อ anterior superior iliac spine ทั้งสองข้าง และขยับเข้าด้านในราว 2 นิ้วมือ แต่ยังอยู่ด้านนอกต่อหลอดเลือด inferior epigastric vessels และ trocar อีก 1 อัน วางในตำแหน่งเหนือต่อกระดูกหัวหน่าวหรือบริเวณด้านข้างของผนังหน้าท้อง (left or right lateral aspect) ให้ห่างจาก trocar ที่อยู่ตำแหน่งซ้ายหรือขวาล่างราว 8 เซนติเมตร โดยในขณะที่แทงควรใช้กล้องส่องจากในช่องท้องเพื่อเลี่ยงการโดน inferior epigastric artery และไฟจากกล้องจะส่องบริเวณผิวหนังเพื่อเลี่ยงการโดนหลอดเลือดบริเวณชั้นใต้ผิวหนัง

การตรวจประเมินพยาธิสภาพในช่องท้อง

ก่อนจะเริ่มตัดมดลูกควรตรวจดูอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด โดยเริ่มทำการสำรวจบริเวณตับและกระบังลม ตามมาด้วยการตรวจประเมินพยาธิสภาพภายในอุ้งเชิงกราน เริ่มตั้งแต่ pelvic sidewall ทั้งสองข้าง ซึ่งบ่อยครั้งอาจต้องทำการเลาะตัดพังผืดที่ยึดเกาะระหว่าง rectosigmoid กับ pelvic sidewall ทางด้านซ้ายออกก่อน เพื่อให้สามารถมองเห็น pelvic brim, infundibulopelvic ligament และท่อไต ได้อย่างชัดเจน ถัดมาจึงทำการตรวจประเมินบริเวณมดลูก ovarian fossa รังไข่ และท่อนำไข่ทั้งสองข้าง ตรวจหารอยโรคบริเวณ cul-de-sac และกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งมองหาท่อไตทั้งซ้ายและขวา

การจี้ตัด round ligament

จากนั้นเริ่มการผ่าตัดโดยการตัด round ligament โดยให้ผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 2 โยกมดลูกไปทางด้านตรงข้ามกับที่จะตัด round ligament ผู้ผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 1 ใช้ atraumatic grasper จับบริเวณ uterine cornu และ round ligament ด้านนอกต่อที่จะตัด และยกขึ้นเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะด้านใต้ จากนั้นผู้ผ่าตัดใช้จี้ไฟฟ้าและกรรไกรตัด round ligament ในตำแหน่ง 1/3 จากผนังอุ้งเชิงกราน จากนั้นตัดบริเวณ anterior leaf ของ board ligament ซึ่งอยู่ระหว่างหลอดเลือดของ adnexa และหลอดเลือด iliac vessels ซึ่งเป็นบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดมาเลี้ยง (avascular triangle) และควรหลีกเลี่ยงการตัดชิดมดลูกมากเกินไปซึ่งมี uterine vessel plexus อยู่ ดังแสดงในรูปที่ 2

ก.

ข.

รูปที่ 2: แสดงการจี้ตัด round ligament ด้านขวา (ก.) และตัดบริเวณ board ligament ตามแนวเส้นประ (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การหาท่อไต

เนื่องจากท่อไต (ureter) เป็นอวัยวะที่อยู่ในส่วนของ retroperitoneal space มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บได้ขณะผ่าตัด โดยตำแหน่งที่บาดเจ็บได้บ่อยที่สุดคือบริเวณที่ท่อไตเข้าสู่ pelvic cavity บริเวณ bifurcation ของหลอดเลือด common iliac artery ซึ่งการบาดเจ็บจะเกิดในขั้นตอนการตัด infundibulo-pelvic ligament และตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บรองงมาคือตำแหน่งที่ท่อไตใกล้บริเวณมดลูกมากที่สุด 1.0-1.5 เซนติเมตร โดยจะอยู่ใกล้บริเวณที่ท่อไตทอดตัวอยู่ใต้หลอดเลือด uterine artery ซึ่งมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บขณะทำ uterine artery ligation ดังนั้นก่อนการทำหัตถการดังกล่าว ควรระบุตำแหน่งของท่อไตเพื่อลดโอกาสการบาดเจ็บ โดยวิธีในการระบุตำแหน่งสามารถทำได้ดังนี้

บริเวณ pelvic brim ก่อนตัด infundibulo-pelvic ligament ทำได้ 2 วิธี ได้แก่ transperitoneal คือดูบริเวณ posterior leaf broad ligament^[13] หรือ retroperitoneal โดยการเปิด posterior leaf ของ broad ligament ขนานไปกับแนวของ infundibulo-pelvic ligament ไปจนเกือบ paracolic glutter หลังจากนั้นไล่ตามจาก external iliac artery ขึ้นไปทางศีรษะ จะพบ bifurcation ของ common iliac artery โดยท่อไตจะทอดตัวอยู่เหนือ bifurcation นี้ ซึ่งวิธีนี้เป็นการหาแบบ posterior approach ^[14] หรือจะทำการหาท่อไตแบบ lateral approach ด้วยการเข้าสู่ pararectal space ซึ่งจะเห็นท่อไตทอดอยู่ใต้ต่อ infundibulo-pelvic ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

บริเวณใกล้ต่อมดลูกระบุตำแหน่งท่อไตโดยการเปิด anterior broad ligament เข้าหา vesicouterine junction เพื่อเข้า paravesical space หลังจากนั้นเมื่อพบหลอดเลือด uterine artery จะพบท่อไตทอดใต้หลอดเลือด uterine artery

ก.

ข.

รูปที่ 3: แสดงการระบุท่อไตแบบ transperitoneal (ก.) และการระบุท่อไตผ่าน retroperitoneal แบบ lateral approach (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การจี้ตัดแยก adnexa

ในกรณีไม่ต้องการตัดรังไข่ ให้จี้ตัดแยกบริเวณ broad ligament (mesometrium) ระหว่าง round ligament และท่อนำไข่ออกจากกัน โดยให้เลาะชิดกับ round ligament มากกว่า หลังจากนั้นจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณท่อนำไข่ใกล้กับ uterine cornu โดยเว้นระยะห่างกับ uterine cornu เล็กน้อยเพื่อป้องกันการหดตัวของหลอดเลือดเข้าไปในมดลูกซึ่งจะยากต่อการห้ามเลือด หลังจากนั้นจึงทำการจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณ ovarian ligament แต่ถ้าต้องการตัดท่อนำไข่ออกด้วยให้จี้ตัด mesosalpinx ชิดด้านท่อนำไข่ ควรทำด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้เกิด thermal injury ต่อรังไข่และ infundibulopelvic ligament โดยเริ่มทำการจี้ตัดจาก distal end หรือ proximal end ก็ได้

ในกรณีต้องการตัดปีกมดลูก หลังจากหาท่อไตและเลาะแยกให้ห่างจาก infundibulopelvic ligament แล้วให้เจาะเปิด window บริเวณ posterior leaf ของ broad ligament ตรงที่บางและไม่มีหลอดเลือด จากนั้นใช้ bipolar หรือ vascular sealing device ชนิดอื่นจี้ที่บริเวณ infundibulo-pelvic ligament ให้สนิทแล้วจึงตัด โดยวางเครื่องมือให้ชิดกับรังไข่ เพื่อไม่ให้ความร้อนกระจายไปยังท่อไต และควรทำมุม 90 องศากับหลอดเลือด ในกรณีที่ไม่ได้เปิด window สามารถจี้ตัดโดยต้องยก infundibulo-pelvic ligament ให้ห่างจากท่อไตและต้องมองเห็นท่อไตตลอดเวลา นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการผูก infundibulopelvic ligament ก่อนทำการจี้ตัด เพื่อลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัดได้

ในกรณีที่ต้องการตัดปีกมดลูกแต่ก้อนมีขนาดใหญ่ อาจจะทำการตัดท่อนำไข่และ ovarian ligament ก่อน หลังจากเมื่อตัดมดลูกและนำมดลูกออกแล้ว จึงกลับมาตัดบริเวณปีกมดลูกอีกครั้ง เพื่อไม่ให้ปีกมดลูกบดบังหรือกีดขวางบริเวณที่จะทำการตัดมดลูก แต่มีข้อห้ามในการทำวิธีนี้ในกรณีที่เป็นมะเร็งมดลูก, รังไข่ หรือมีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ^[13]

การตัดเปิด vesicouterine peritoneal reflection และเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ

หลังจากตัดปีกมดลูกแล้ว ก่อนที่จะทำการทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery ควรที่จะทำการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากตัวมดลูกก่อน เพื่อลดการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะขณะทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery โดยการตัด vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ สามารถทำได้โดยใช้ atraumatic forceps ช่วยจับกระเพาะปัสสาวะยกขึ้นและจี้ตัด peritoneum บริเวณเหนือกว่า vesicouterine fold เล็กน้อย หลังจากนั้นจึงเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่างจนพ้นแนว cervico-vaginal junction ในกรณีที่มีพังผืดเกาะแน่นระหว่างกระเพาะปัสสาวะและมดลูกส่วนล่างสามารถเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกโดยการจี้ตัด anterior leaf ของ board ligament ทางด้านข้างเข้ามายัง vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ paravesical space ดังแสดงในรูปที่ 4 ก. และเลาะแยกท่อไตและกระเพาะปัสสาวะส่วน bladder pillar ออกไปก่อนที่จะเข้าสู่ vesicovaginal space

การจี้ตัดหลอดเลือด uterine

หลอดเลือด uterine artery เป็นแขนงที่มาจากหลอดเลือด internal iliac artery และเข้ามาเลี้ยงมดลูก ด้วย ascending branch ตรงระดับคอมดลูก (uterine isthmus) การจี้ตัดหลอดเลือด uterine เริ่มจากการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery ได้ชัดเจนและจี้หลอดเลือดได้ดีที่สุดดังแสดงในรูปที่ 4 ข. จากนั้นใช้จี้ไฟฟ้าชนิด bipolar จี้หลอดเลือด uterine artery และ vein ในระดับคอมดลูก ควรวางเครื่องมือให้ทำมุมตั้งฉากกับหลอดเลือดและก่อนจี้ควรมองหาตำแหน่งของท่อไตอีกครั้งเพื่อความปลอดภัย จากนั้นจึงทำการตัดหลอดเลือดโดยตัดจนถึงชั้นของ pericervical fascia นอกจากนี้ในระหว่างที่ทำการจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery แพทย์ผู้ทำผ่าตัดควรทำการจี้หลอดเลือดด้านข้างของมดลูกในตำแหน่งที่สูงขึ้นไปด้วยเพื่อลด retrograde bleeding

ก.

ข.

รูปที่ 4: แสดงการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะจากด้านข้างผ่าน paravesical space และตัด vesicouterine peritoneal reflection ตามแนวเส้นประสีแดงเพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ (ก.) และการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery และ vein ก่อนจี้ตัด (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การจี้ตัด cardinal และ uterosacral ligament

หลังจากตัดหลอดเลือด uterine ทั้ง 2 ข้างแล้วให้ทำการตัด cardinal ligament โดยตัดให้ชิดกับปากมดลูกด้านในต่อขั้วหลอดเลือด uterine ที่ตัดแล้ว ภายหลังจากการตัดเปิด posterior leaf ของ broad ligament และเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างแล้ว จะสามารถทำการจี้ตัด uterosacral ligament ตรงตำแหน่ง insertion ได้อย่างปลอดภัย แต่ในกรณีที่มี obliteration of cul-de-sac จาก endometriosis หรือพยาธิสภาพอื่น การตัด uterosacral ligament อาจจะทำได้ยากและมีความเสี่ยงในการบาดเจ็บต่อลำไส้ตรงได้ แนะนำให้ตัดเปิด rectouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ rectovaginal space หรือใช้เทคนิคการตัดมดลูกแบบ intrafascial hysterectomy แทน และถ้าท่อไตถูกดึงเข้ามาติดกับ uterosacral ligament ให้ใช้วิธีการเข้าทางด้านข้างจาก pararectal space เพื่อเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space (Okabayashi’s space) เสียก่อนจึงจะจี้ตัด uterosacral ligament ดังแสดงในรูปที่ 5

รูปที่ 5: แสดงการเลาะแยกท่อไตด้านขวาออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space ก่อนจะตัด uterosacral ligament
ที่มา: Surgical Guide. Advanced surgical techniques for TLH: Pararectal space

. 2023 July 20 [cited 2023 July 22]. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=SaaK0XOuDds&list=PLjwkhEvjsctJz5snFMZP4kiJj0_Bt05qG&index=8

การตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด (colpotomy)

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนนำมดลูกออกคือการตัดแยกปากมดลูกกับช่องคลอด สามารถทำได้ด้วยการใช้ colpotomizer หรือ vaginal tube ที่มีขนาดเส้นรอบวงที่สามารถครอบโดยรอบปากมดลูกได้พอดี ซึ่งขอบของอุปกรณ์จะช่วยดันให้ vaginal fornix โป่งนูนเป็นสันและทำให้ท่อไตและลำไส้ใหญ่ออกห่างจากบริเวณที่จะตัดมากขึ้น จากนั้นจึงใช้จี้ไฟฟ้าชนิด monopolar hook ตัดไปตามขอบของ vaginal tube โดยรอบ vaginal fornices ด้วยความระมัดระวัง ดังแสดงในรูปที่ 6 ก. และไม่ควรจี้เนื้อเยื่อจนไหม้เกรียมเพื่อป้องกันการเกิดเนื้อตายซึ่งจะมีผลกระทบต่อการหายของแผลที่ช่องคลอดและมีโอกาสเกิด vaginal cuff dehiscence

การนำมดลูกออกจากช่องท้อง (uterine extraction)

หลังจากตัดมดลูกแล้วหากมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและผู้ป่วยเคยผ่านการคลอดบุตรมาก่อน สามารถนำมดลูกออกทางช่องคลอดได้โดยไม่ยาก แต่ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่หรือช่องคลอดมีขนาดเล็กจะมีความจำเป็นที่ต้องลดขนาดมดลูกลงเสียก่อนโดยใช้วิธีการหั่นหรือบดชิ้นเนื้อ (morcellation) แต่ควรทำโดยที่มดลูกอยู่ภายในถุง morcellation bag ไม่ว่าจะเอามดลูกออกทางช่องคลอดหรือหน้าท้อง เพื่อป้องกันการกระจายของชิ้นเนื้อในช่องท้องและการปนเปื้อนของชิ้นเนื้อที่อาจจะมีส่วนของมะเร็งอยู่

การเย็บปิดยอดช่องคลอด (vaginal cuff closure)

สามารถทำได้ทั้งการเย็บผ่านการส่องกล้องทางหน้าท้องหรือเย็บทางช่องคลอด โดยการเย็บผ่านการส่องกล้องมีข้อดีคือสามารถเห็นอวัยวะข้างเคียงได้ชัดทำให้โอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงขณะเย็บน้อยกว่า แนะนำให้เย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ ดังแสดงในรูปที่ 6ข. โดยเริ่มจากบริเวณมุมและควรเย็บรวบ uterosacral ligament เพื่อเป็นการเสริมความแข็งแรงของการยึดพยุงบริเวณยอดช่องคลอด แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดอันตรายต่อท่อไตที่อยู่ใกล้เคียง จากนั้นจึงเย็บยอดช่องคลอดส่วนที่เหลือแบบ full thickness โดยต้องเย็บให้ถึง mucosa ของผนังช่องคลอดพร้อมทั้งเย็บรวบ pubocervical และ rectovaginal fascia ร่วมด้วย

ก.

ข.
รูปที่ 6: แสดงการตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด โดยใช้ monopolar hook จี้ตัดบนขอบ colpotomizer ตามแนวเส้นประสีแดง (ก.) และการเย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ continuous ตามแนวเส้นประสีเขียว (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การล้างทำความสะอาดและตรวจหาตำแหน่งที่มีเลือดออก

ล้างทำความสะอาดในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน สำรวจบริเวณตอของหลอดเลือดและ ligament ต่างๆ เพื่อเก็บกวาดลิ่มเลือดและสารน้ำที่ค้างอยู่ และตรวจหาตำแหน่งที่ยังคงมีเลือดออกพร้อมทั้งใช้จี้ไฟฟ้าจี้หยุดเลือด ทั้งนี้ในขณะที่สำรวจควรลดแรงดันก๊าซในช่องท้องให้เหลือเพียง 9 มิลลิเมตรปรอท นอกจากนี้ควรตรวจสอบว่ามีการบาดเจ็บของลำไส้ ท่อไต กระเพาะปัสสาวะหรืออวัยวะภายในช่องท้องร่วมด้วยหรือไม่

การดึง trocars ออกจากผนังหน้าท้อง และเย็บปิดบาดแผล

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนการสิ้นสุดการผ่าตัดเป็นการดึง trocars ออกจากท้องของคนไข้ แนะนำให้ดึง ancillary trocars ออกจากผนังหน้าท้องพร้อมกับการใช้กล้องส่องตามดูบริเวณรูแผล เพื่อตรวจหาและจี้หยุดเลือดในตำแหน่งที่อาจยังมีเลือดออก ในกรณีการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแนะนำในการดูดสารน้ำและก๊าซในช่องท้องออกก่อนดึง trocars ออกก่อน เพื่อป้องกันการเกิด port-site metastasis รวมทั้งอาจใช้ povidone-iodine ป้ายบริเวณรูแผล^[6] จากนั้นเย็บปิดบาดแผลโดยควรเย็บปิดชั้นของ rectus fascia ด้วยหากรูแผลนั้นๆ เกิดจาก trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 10 มิลลิเมตรขึ้นไป

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

การบาดเจ็บต่อหลอดเลือด (Vascular complication)

ภาวะที่แทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดมีอุบัติการณ์ไม่สูงแต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วส่งผลกระทบที่รุนแรง ทั้งนี้การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมักจะเกิดขึ้นได้ในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง ancillary trocar โดยเส้นเลือดที่มักจะได้รับการบาดเจ็บในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง primary trocar ในตำแหน่งสะดือคือหลอดเลือด common iliac artery ด้านขวา aorta หรือ mesenteric artery และขณะที่แทง ancillary trocar มักจะได้รับบาดเจ็บต่อหลอดเลือด superficial epigastric และ inferior epigastric

การจัดการกับการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดมีหลายวิธี ได้แก่ การกดเพื่อห้ามเลือด การจี้ห้ามเลือดด้วยจี้ไฟฟ้า การหนีบด้วย clip และการผูกหรือเย็บซ่อมแซมหลอดเลือด โดยการเลือกใช้วิธีไหนนั้นพิจารณาจาก ชนิดของหลอดเลือดและขนาดของหลอดเลือดเป็นสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับเส้นประสาท (Nerve complication)

การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บชนิด compression หรือ contusion ซึ่งสัมพันธ์จัดท่าผู้ป่วยและใช้อุปกรณ์ป้องกันที่ไม่เหมาะสมทำให้เกิดการกดทับหรือยืดเส้นประสาทจนตึงเกินไป รวมถึงระยะเวลาในการผ่าตัดที่นานเกินไป มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทบางตำแหน่งที่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัด โดยเส้นประสาทที่มีโอกาสได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชมีดังต่อไปนี้

Femoral neuropathy ที่เกิดจากการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับการงอ (flexion) หรือกาง (abduction) ของข้อสะโพกมากเกินไปจะเกิดแรงกดต่อ femoral nerve ทำให้อาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมต้นขาและข้อเข่าทำให้ข้อเข่าไม่มั่นคง (knee joint instability) และไม่สามารถยกต้นขาถ้าอยู่ในท่านอนหงายได้ ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยมุมงอของข้อสะโพกกับลำตัวไม่ควรงอเกิน 90 องศาและมุมกางของข้อสะโพกเมื่อเทียบกับแนวกลางลำตัวไม่ควรเกิน 45 องศา

Obturator neuropathy มักเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หรืออาจจะเกิดจากการที่มีการงอของข้อสะโพกมากเกินไปในขณะผ่าตัดโดยเฉพาะถ้ามีระยะเวลาการผ่าตัดที่ยาวนาน ทำให้มีอาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีอาการอ่อนแรงของมัดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่กางข้อสะโพก (adduction)

Sciatic neuropathy เกิดจากการมีแรงดึงของเส้นประสาทมากในขณะที่มีการงอของข้อสะโพกร่วมกับการเหยียดของข้อเข่าหรือมีการบิดออก (external rotation) ของข้อสะโพกมากเกินไป

Brachial plexus injury เกิดขึ้นได้ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่า steep Trendelenburg และมีการเลื่อนของตัวผู้ป่วยขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยและทำให้เกิดการยืดเหยียด (outstretched) ของแขนมากจนเกินไปหรือเกิดจากการที่มีการจัดวางอุปกรณ์ดันไหล่ (shoulder brace) อยู่ในตำแหน่งที่ชิดกับแนวกลางลำตัวผู้ป่วยมากเกินไป ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้นแขนหรือที่เรียกว่า “Erb palsy” ส่วนการบาดเจ็บของ lower root เกิดจากการที่กลุ่มเส้นประสาทถูกกดเบียดจากกระดูกไหปลาร้า (clavicle) และกระดูกซี่โครงซี่แรก ซึ่งจะเกิดขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่ากางแขนและมุมระหว่างแขนกับลำตัวของผู้ป่วยมากกว่า 90 องศา ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและมือหรือที่เรียกว่า “Klumpke paralysis” ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาท brachial plexus ควรเก็บแขนผู้ป่วยแนบไว้ข้างลำตัวทั้งสองข้าง แต่ถ้าหากจำเป็นต้องจัดท่าใหผู้ป่วยกางแขนควรให้มุมระหว่างแขนกับลำตัวกางน้อยกว่า 90 องศาและจัดให้มือของผู้ป่วยอยู่ในท่าหงาย

ภายหลังการผ่าตัดถ้าหากพบว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาทควรทำการปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาทหรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูเพื่อให้การวินิจฉัยและวางแผนในการทำกายภาพบำบัดต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract complication)

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักจะเกิดบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ เกิดขึ้นได้เกือบทุกขั้นตอนของการผ่าตัด ตั้งแต่การแทง ancillary trocar บริเวณเหนือหัวหน่าว การเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง การตัดผนังช่องคลอด หากวินิจฉัยได้ตั้งแต่ในขณะผ่าตัดสามารถแก้ไขได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมด้วย delayed absorbable suture ขนาด 2/0 หรือ 3/0 และใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 7-10 วัน

การบาดเจ็บต่อท่อไตเกิดขึ้นได้บ่อยที่สุดตรงตำแหน่งท่อไตส่วนต้นบริเวณที่ทอดผ่าน pelvic brim ในขณะที่ทำการตัด infundibulopelvic ligament รองลงมาเป็นตำแหน่งท่อไตส่วนล่างบริเวณที่ลอดใต้หลอดเลือดแดง uterine โดยอาจจะมีสาเหตุจากความร้อน (thermal injury) หรือจากการเย็บผูกเพื่อห้ามเลือดซึ่งอาจจะเกิดขึ้นผูกโดนท่อไตไปด้วย (partial ligation) หรือเกิดขึ้นในระหว่างการตัด cardinal ligament นอกจากการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดการฉีกขาดของท่อไตแล้ว อาจจะทำให้เกิดการตีบ (stenosis) หรืออุดกั้น (obstruction) ของท่อไต รวมทั้งอาจเกิดรอยรั่วเชื่อมต่อระหว่างท่อไตกับช่องคลอดได้ ในกรณีที่วินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตในได้ในขณะที่ทำการผ่าตัด การแก้ไขสามารถทำได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมหรือตัดต่อขึ้นอยู่กับว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไตในลักษณะใด

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับกระเพาะอาหารและลำไส้ (Gastrointestinal complications)

การบาดเจ็บต่อทางเดินอาหารสามารถเกิดขึ้นได้ในหลายขั้นตอนของการผ่าตัด เช่น การแทง Verres needle หรือ trocar, การเลาะพังผืด (adhesiolysis), การเลาะแยกเนื้อเยื่อ (dissection), การตัดหรือผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้ทำให้ขาดเลือด หรือการบาดเจ็บจากความร้อน จากการใช้เครื่องตัดจี้ด้วยไฟฟ้า (electrosurgical equipment) ในขณะผ่าตัด

โดยทั่วไปเมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะอาหารควรจะทำการเย็บซ่อมแซม 2 ชั้นและหลังผ่าตัดควรใส่สาย nasogastric เอาไว้จนกว่าการเคลื่อนไหวของลำไส้หลังผ่าตัดกลับมาเป็นปกติ ในกรณีที่การบาดเจ็บเกิดจากการแทง trocar ขนาดเล็กแผลที่กระเพาะอาหารจะสมานตัวได้เองอย่างรวดเร็ว จึงไม่ต้องเย็บซ่อมแซมแต่ให้การรักษาแบบอนุรักษ์โดยใส่สาย nasogastric เอาไว้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บต่อลำไส้ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ขนาด กลไกการบาดเจ็บและระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนวินิจฉัยได้ ในกรณีที่สามารถให้การวินิจฉัยได้ในขณะผ่าตัดเมื่อเกิดการบาดเจ็บและมีรูรั่วของลำไส้เล็ก (enterotomy) หรือลำไส้ใหญ่ (colotomy) ควรทำการเย็บซ่อมแซมแบบ interrupted stitch แต่ถ้ามีการฉีกขาดของลำไส้มากกว่าร้อยละ 50 ของเส้นรอบวงของลำไส้หรือมีการบาดเจ็บหลายตำแหน่งอาจจะพิจารณาทำการตัดลำไส้ในส่วนที่ได้รับบาดเจ็บออก (segmental resection) และเย็บต่อลำไส้ส่วนที่เหลือเข้าด้วยกันหรือเอาลำไส้มาเปิดที่ผนังหน้าท้อง (colostomy) เป็นการชั่วคราวถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรงหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้อง

หลังการผ่าตัดมีโอกาสในการเกิดไส้เลื่อนบริเวณตำแหน่งที่แทง (port-site herniation) โดยส่วนใหญ่เกิดจาก trocar ที่มีขนาดใหญ่กว่า 10 มม. การป้องกัน port-site herniation ทำได้โดยการเลือกใช้ trocar ขนาดเล็กสุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และควรเย็บปิด fascia ในกรณีที่ trocar มีขนาดใหญ่กว่า 5 มิลลิเมตร ^[15]

การแยกของยอดช่องคลอด (Vaginal cuff dehiscence)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแยกของยอดช่องคลอดได้มากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่น โดยพบอุบัติการณ์ร้อยละ 0.14-4.1 ^[16] เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากภาพที่เห็นผ่านกล้องในระหว่างผ่าตัดจะเป็นภาพกำลังขยายทำให้ผู้ผ่าตัดอาจจะเย็บช่องคลอดแล้วตักเนื้อเยื่อช่องคลอดน้อยกว่าที่ควรจะเป็น หรืออาจเกิดจากการที่การผ่าตัดส่องกล้องใช้อุปกรณ์จี้ไฟฟ้าเพื่อตัดบริเวณช่องคลอดทำให้มีการตายของเนื้อเยื่อและการสมานแผลช่องคลอดไม่ดี จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าการวัสดุเย็บชนิด barbed suture และ non-barbed suture มีการแยกของยอดช่องคลอดไม่ต่างกัน (OR 0.38; 95% CI, 0.13-1.10) ^[17] ในกรณีที่ใช้วัสดุเย็บชนิด barbed suture การเย็บยอดช่องคลอด 2 ชั้น (vaginal mucosa และ vaginal muscularis) มีโอกาสการแยกของช่องคลอดน้อยกว่าการเย็บชั้นเดียว (full vaginal thickness) ^[18]

สรุป

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ผู้ป่วยมีความต้องการในการตัดมดลูกผ่านกล้องมากขึ้น ดังนั้นสูตินรีแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจถึงข้อบ่งชี้และข้อห้ามเพื่อที่จะเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด ทราบขั้นตอนการตัดมดลูกผ่านกล้องรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพื่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดรักษาที่ดีและเกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(8).
Committee Opinion No 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e155-e9.
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol. 2012;30(7):695-700.
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331-6.
Kong Q, Wei H, Zhang J, et al. Comparison of the survival outcomes of laparoscopy versus laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Ovarian Research. 2021;14(1):45.
Ramirez PT, Frumovitz M, Abu-Rustum NR. Principles of gynecologic oncology surgery. Philadelphia, PA: Elsevier Philadelphia, PA; 2019.
Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-904.
National Comprehensive Cancer Network. Cervical cancer (Version 1.2023) 2023 [Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.
พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. พิมพิ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560.
ทัศน์วรรณ รังรักษ์ศิริวร. Basic steps in Total Laparoscopic Hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560. p. 31-8.
พงษ์เกษม วรเศรษฐิน. Retroperitoneal & surgical planes for total laparoscopic hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2560. p. 39-50.
Thepsuwan J, Huang K-G, Wilamarta M, et al. Principles of safe abdominal entry in laparoscopic gynecologic surgery. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2013;2(4):105-9.
Handa VL, Van Le L. Te Linde’s operative gynecology. Twelfth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.
Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K. Anatomy of the Ureter. In: Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K, editors. Laparoscopic Pelvic Anatomy in Females: Applied Surgical Principles. Singapore: Springer Singapore; 2019. p. 183-208.
Pulle MV, Siddhartha R, Dey A, et al. Port site hernia in laparoscopic surgery: Mechanism, prevention and management. Current Medicine Research and Practice. 2015;5(3):130-7.
Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence: risk factors and management. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):284-8.
Uccella S, Zorzato PC, Kho RM. Incidence and Prevention of Vaginal Cuff Dehiscence after Laparoscopic and Robotic Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(3):710-20.
Peters A, Ali R, Miles S, et al. Two-Layer Compared With One-Layer Vaginal Cuff Closure at the Time of Total Laparoscopic Hysterectomy to Reduce Complications. Obstetrics & Gynecology. 2021;138(1):59-65.

naruebeth.j18/07/2023

ขอแสดงความยินดีกับนักศึกษาแพทย์ที่มีผลการเรียนดีประจำปี 2565 ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

ขอแสดงความยินดีกับนักศึกษาแพทย์ที่มีผลการเรียนดีประจำปี 2565 ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

กระบวนวิชา 314401 Obstetrics and Gynecology 1

อันดับ 1 นางสาวณัชชา ฐิติวัฒนาการ

อันดับ 2 นายกวี ไพโรจน์ธนชัย

อันดับ 3 นางสาวรมิดา แจ้งนิล

กระบวนวิชา 314401 Obstetrics and Gynecology 2

อันดับ 1 นายวรรธนัย พัฒนศักดิ์ศิริ

อันดับ 2 นายธนบดี จงสกุลศิริ

อันดับ 3 นางสาวภาสิณี ตรีทิพย์สถิต

กระบวนวิชา 314601 Clerkship in Obstetrics and Gynecology

อันดับ 1 นางสาวสุธาสินี อักษร

อันดับ 2 นางสาวใจเอื้อ หมั่นธรรม

อันดับ 3 นางสาวโชษิตา เปาอินทร์

ขอแสดงความชื่นชมกับทุกคนอีกครั้งครับ ภาพอาจจะไม่ครบทุกคน เนื่องจากติดภารกิจไม่สามารถมาถ่ายรูปได้

Yearly Archives: 2023

Combined oral contraceptive pills (COC): ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม

พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

กลไกการออกฤทธิ์ของ COC

ชนิดของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

รูปแบบการรับประทานยา

ข้อดีอื่นๆ ของ COC นอกจากการคุมกำเนิด

หลักการรับประทาน COC ตามแนวทางของ US Selected Practice recommendations for Contraceptive Use, 2016

คำถามที่พบบ่อย ถ้าใช้ COC ขณะตั้งครรภ์ ทารกจะผิดปกติไหม ?

ข้อระมัดระวัง การใช้ COC ในกลุ่มเสี่ยง

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของ COC

เอกสารอ้างอิง

Thyroid diseases in pregnancy

นพ.ยศกร พรเกษมศาสตร์ อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

บทนำ

Normal thyroid physiology and adaptation during pregnancy

Thyroid function test in pregnancy

Thyrotoxicosis

Gestational transient thyrotoxicosis

Graves’ diseases

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

การดูแลก่อนการตั้งครรภ์

การดูแลระหว่างการตั้งครรภ์

Toxic adenoma and toxic multinodular goiter

Subacute thyroiditis

Thyroid strom

Subclinical hyperthyroidism

Overt hypothyroidism

Subclinical hypothyroidism

Postpartum thyroiditis

Thyroid nodule

บทสรุป

เอกสารอ้างอิง

ภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea)

จัดทำโดย: นพ .พีรเดช บูรณวรฐิติกุล อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

กระบวนการเกิดประจำเดือนในผู้หญิง

นิยามของภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea)

ซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วย Amenorrhea (1)

History Taking (1, 3)

Physical Examination (1, 3)

Approach to Primary Amenorrhea

Cryptomenorrhea

Imperforated Hymen

Transverse vaginal septum

Cervical Artesia

Mullerian Agenesis( Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)

androgen insensitivity syndrome

ภาวะมีพัฒนาการของเต้านมปกติและมีมดลูก

hypogonadotropic hypogonadism

GnRH receptor mutation

FSH deficiency

disorder of anterior pituitary gland

hypergonadotropic hypogonadism

chromosome competent ovarian failure (CCOF)

ภาวะไม่มีระดู ผู้ป่วยไม่มีพัฒนาการของเต้านมและไม่มีมดลูก

เอกสารอ้างอิง

Conception: Fertilization and early embryogenesis

นพ. อภินันท์ งามจำรัส อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

Spermatogenesis

Spermiogenesis

Folliculogenesis:

การปฏิสนธิ (fertilization)

Decidua

Implantation

บทสรุป

เอกสารอ้างอิง

Cervical cancer in pregnancy: มะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ รศ.พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ ที่ปรึกษา

บทนำ

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระหว่างการตั้งครรภ์

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

การส่องกล้องขยายตรวจดูบริเวณปากมดลูกด้วยกล้องคอลโปสโคป

ระยะของโรค (staging)

การส่งตรวจทางรังสีวิทยา

การรักษารอยโรคระยะก่อนลุกลามในสตรีตั้งครรภ์

การรักษามะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์

ระยะ IA1 ที่ไม่มี lymph-vascular space invasion(LVSI)

ระยะ IA1 ที่มี Lymph-vascular space invasion(LVSI), IA2 และ IB1

ระยะ IB2

พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

นพ.ยศกร พรเกษมศาสตร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

จัดทำโดย: นพ .พีรเดช บูรณวรฐิติกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

นพ. อภินันท์ งามจำรัส
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ ที่ปรึกษา

Hereditary gynecologic cancer
กลุ่มอาการมะเร็งทางนรีเวชที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

แพทย์หญิงชญานิษฐ์ คุณานุกุลวัฒนา
ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ฉลอง ชีวเกรียงไกร

การประเมินความเสี่ยง (Risk assessment) ¹

การตรวจคัดกรอง (Screening) ⁵

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์
ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) ^{[10, 11]}