ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

---

ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน นับเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญที่สุดของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา ภาวะที่ติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ เช่น เต้านมอักเสบ และฝีหนอง(1),(2)

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

คือ ภาวะที่สตรีมีไข้หลังคลอด มากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส ในช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด(3)โดยที่สตรีที่มีไข้ภายใน 24 ชม. หลังคลอดทางช่องคลอด มีเพียง 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(4) ต่างจากสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศา เซลเซียสภายใน 24ชม. มีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่มีสาเหตุจากเชื้อ Group A streptococcus ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ภาวะไข้หลังคลอด ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น

• ภาวะคัดเต้านม (Breast engorgment) ซึ่งมักจะพบในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร โดยไข้ Breast fever มักจะไม่สูงเกิน 39 องศาเซลเซียสในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด และมักหายไปภายใน 24ชม.
• กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากการขับปัสสาวะจะกลับมาเป็นปกติในช่วงหลังคลอด อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ อาการแสดงอาจจะนำมาด้วยภาวะไข้ ตามด้วยการเจ็บบริเวณ costovertebral angle หรือคลื่นไส้อาเจียน
• แผลผ่าตัดติดเชื้อ
• ระบบทางเดินหายใจเกิด Atelectasis ตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งมีสาเหตุจากภาวะ hypoventilation ช่วงผ่าตัด

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

อาจเรียกว่า endometritis, endomyometritis, endoparametritis, metritis with pelvic cellulitis

ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing factors)

• ช่องทางคลอด: การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดหลังจากเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว จากการศึกษา การผ่าตัดคลอดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อประมาณ 25 เท่าเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ส่วนอัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดหภายหลังการคลอดทางช่องคลอดน้อยกว่า 3%
  ACOG 2016 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันแบบ single dose ในหญิงตั้งครรภ์ก่อนการผ่าตัดคลอดทุกรายทำให้อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อลดลงอย่างมาก(6) อัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดที่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทั้งเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว และผ่าตัด elective เท่ากับ 11%, 1.7% ตามลำดับ (7)
• Bacterial colonization: Bacterial vaginosis เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะมดลูกอักเสบตามหลังการผ่าตัดคลอด, Group B streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Gardnerella vaginalis
• การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด
• การตรวจภายในหลายครั้ง
• การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบ Internal fetal monitoring
• เศรษฐานะต่ำ
• ปัจจัยอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อหลังคลอด เช่น การดมยาสลบ (General anesthesia), การผ่าตัดคลอดในครรภ์แฝด, สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยครรภ์แรก, การเร่งคลอดเป็นระยะเวลานาน, ภาวะอ้วน, ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย (Common pathogens)

การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ virulence ต่ำ และเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะเป็นการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด(Mixed flora) การที่มีก้อนเลือดคั่งและเนื้อตายจะทำให้ความรุนแรงของเชื้อเพิ่มขึ้น

ในส่วนของโพรงมดลูกมักจะเป็นส่วนที่ปลอดเชื้อโรค ต่างจากปากมดลูกและช่องคลอดที่จะพบเชื้อแบคทีเรียได้เป็นปกติ แต่เมื่อมีกระบวนการเจ็บครรภ์และการคลอด จะทำให้น้ำคร่ำและโพรงมดลูก พบเชื้อแบคทีเรียได้ทั้ง aerobe และ anaerobe สาร cytokines จากน้ำคร่ำและ C-reactive protein จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อได้ แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดในทุกราย เนื่องจากมีประโยชน์ทางคลินิกค่อนข้างน้อย และต้องใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (8) จากการศึกษา พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดเพียง 5% จากสตรีที่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอด 800 คน การส่งเพาะเชื้อจากเลือด อาจพิจารณาทำในรายที่มีไข้สูง ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เช่น Group A streptococci

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การติดเชื้อหลังคลอดทางช่องคลอด มักเกิดจากบริเวณตำแหน่งทีรกเกาะ บริเวณของdecidua และกล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง รวมถึงรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก ส่วนการติดเชื้อตามหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง มักเริ่มต้นจากบริเวณแผลผ่าตัดบนมดลูก เชื้อแบคทีเรียจะกระจุกตัวอยู่บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด แล้วเข้าสู่น้ำคร่ำในช่วงระยะคลอด หลังคลอด เชื้อจะเข้าไปที่เนื้อเยื่อของมดลูก ถ้าเป็นรุนแรงอาจกระจายไปทาง parametrium เกิดเป็น parametrium cellulitis

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดมักวินิจฉัยจากอาการแสดง อาการที่สำคัญของการติดเชื้อหลังคลอด คือ ภาวะไข้ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วง 38-39 องศาเซลเซียส อาจมีอาการหนาวสั่น ซึ่งบ่งบอกถึงการมีเชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษของเชื้ออยู่ในกระแสเลือด อาการอื่นๆที่มักพบ คือ อาการปวดท้อง น้ำคาวปลาคล้ายหนองหรือมีกลิ่น แต่การติดเชื้อบางชนิด เช่น Group A Beta hemolytic streptococci น้ำคาวปลามักมีปริมาณน้อยและไม่มีกลิ่น การตรวจร่างกายอาจะพบมดลูกกดเจ็บ หรือกดเจ็บบริเวณ parametrium หรืออาจไม่มีอาการแสดงใดๆ

ค่าทางห้องปฏิบัติการมักพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง อาจอยู่ในช่วง 15,000 – 30,000 cells/mcL อย่างไรก็ตาม ขณะคลอดก็ทำให้เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงได้ จึงอาจทำให้แปลผลลำบาก แต่มักมีเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil เด่น

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อที่ไม่รุนแรงตามหลังการคลอดทางช่องคลอด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือทางกล้ามเนื้ออาจจะเพียงพอ สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางหรือรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้าง เพราะการติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน ทั้ง aerobes ชนิด gram negative, positive และ anerobes ส่วนใหญ่เกือบ 90%มักอาการดีขึ้นใน 48-72 ชม. ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น แนะนำให้หาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น parametrial phlegmon, หนองในอุ้งเชิงกราน, การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง, การติดเชื้อบริเวณก้อนเลือดคั่ง หรือ ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ถ้าอาการดีขึ้น ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชม. พิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยถ้าไม่มีเชื้อแบคทีเรียขึ้นในผลเพาะเชื้อเลือด ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานต่อ กรณีติดเชื้อ Group A streptococci ควรให้ 10 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดและป้องกัน rheumatic fever

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้างที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง beta-lactamase เช่น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ซึ่งถือเป็นตำรับ gold standard (9) ประสิทธิภาพประมาณ 90-97% แต่ Gentamicin เป็นยาในกลุ่ม Aminoglycosides ที่มีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อหูและไตได้ในกลุ่มที่มี glomerular function ลดลง เพราะฉะนั้นในรายที่ไตไม่ดี อาจพิจารณาเจาะดูระดับยา gentamicin ในเลือด แต่ไม่แนะนำให้ทำทุกรายในคนที่การทำงานของไตปกติ หรืออาจจะหลีกเลี่ยงตำรับนี้ พิจารณาใช้ Clindamycin ร่วมกับ second generation cephalosporin ซึ่งตัวที่แนะนำคือ Aztreonam ซึ่งทำงานคล้ายกลุ่มของ Aminoglycosides

ยากลุ่มอื่นๆที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง Beta-lactamase และทำลายเชื้อ anaerobes ได้แก่ Cepholosporins เช่น Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Ceftriaxone รวมถึง กลุ่ม Extended-spectrum penicillins เช่น Piperacillin ในกลุ่มของ Beta-lactam นี้ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ยกเว้นหากมีภาวะแพ้ยาไม่มีความเป็นพิษรุนแรงอื่นๆ

นอกจากนี้ สามารถให้ Ampicillin-Sulbactam เพื่อเพิ่มสเปคตรัมของการครอบคลุมเชื้อส่วน Metronidazole มีคุณสมบัติทำลายเชื้อ anaerobes ได้ดีมาก ให้ร่วมกับตำรับ Ampicillin และ Gentamicin ในรายที่คิดถึงการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่รุนแรงและ Vancomycin จะพิจารณาให้ในรายที่ที่สงสัยการติดเชื้อ Staphylococcus aureus และ C difficile colitis

ถ้าให้ยาปฏิชีวนะแล้วไม่ตอบสนองใน 48-72 ชม. ควรเพิ่มยา Ampicillin เพื่อครอบคลุมเชื้อ Enterococcal

การป้องกันการติดเชื้อจากการทำหัตถการ (Perioperative prophylaxis)

ในรายที่ผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด ทั้งในการผ่าตัดเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและบริเวณแผลผ่าตัดได้ ประมาณ 70-80%

ตำรับยาที่ให้ ได้แก่ Ampicillin or first-generation cephalosporin 2 gm ทางหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในรายที่มีภาวะอ้วน มีหลักฐานว่า การให้ Cefazolin 3 gm จะเหมาะสมกว่า ในบางการศึกษามีการให้ Azithromycin เพิ่มจากตำรับมาตรฐาน เพื่อเพิ่มสเปกตรัมการคลุมเชื้อ ส่วนเวลาที่ให้ ทาง ACOG 2016 แนะนำการให้ยาก่อนลงมีดผ่าตัด(6)

ส่วนประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการใช้หัตถการช่วยคลอด ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน

การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องก่อนผ่าตัด Chlorhexidine-alcohol มีประสิทธิภาพในการลดการ

เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่า iodine-alcohol

การเพาะเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดก่อนคลอด เพื่อหาเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในน้ำคร่ำ และการติดเชื้อหลังคลอด นั้นยังไม่พบประโยชน์

วิธีการอื่นๆในป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดคลอด

• การรอรกลอกตัวออกมาเอง มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการใช้มือเข้าไปเซาะแยกรก
• การขยายปากมดลูกและมดลูกส่วนล่างหลังคลอด ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อ
• การเย็บมดลูก 1 ชั้นหรือ 2 ชั้น และการเย็บชั้น peritoneum ไม่พบความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ
• การเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังในรายที่อ้วน ไม่มีประโยชน์ในการลดแผลติดเชื้อ แต่สามารถลดการเกิดแผลแยกได้

2. Endometritis with toxic shock syndrome

เป็นภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดตามหลังภาวะมดลูกอักเสบ พบไม่บ่อย แต่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบอื่นๆในร่างกาย จนทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ถึง 10-15% อาการที่พบบ่อย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ภาวะสับสนผื่นแดงลักษณะแบบ diffuse macular บวม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวและภาวะเลือดข้น อาจทำให้เกิดภาวะไตวาย ตับวาย disseminated intravascular coagulopathy และระบบหมุนเวียนเลือดล้มเหลวตามมาได้อย่างฉับพลัน เชื้อที่มักพบเป็นสาเหตุ ได้แก่

• Group A β-hemolytic streptococcal infection(GAS) : อาการแสดงจะเริ่มเร็ว มักเกิดภายใน 48 ชม.หลังคลอด ร่วมกับมีไข้สูง >38.5 องศาเซลเซียส มีความดันโลหิตต่ำ มีความผิดปกติของระบบอื่น ๆในร่างกายได้ เช่น ไต ตับ ปอด ผิวหนัง หรือ ระบบการแข็งตัวของเลือด
• Staphylococcal toxic shock syndrome : เชื้อก่อโรค คือ Staphylococcus aureus มักแสดงอาการไข้สูง > 38.9 องศาเซลเซียส ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังลอกเป็นสะเก็ด และความผิดปกติของระบบอื่น ๆ อาการแสดงเริ่มเร็ว ภายใน 24 ชม.หลังคลอด แยกได้ยากจาก GAS toxic shock syndrome
• Clostridium sordellii /Clostridium perfringens : เป็นภาวะที่รุนแรงมาก อัตราการเสียชีวิตสูง มักแสดงอาการในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มักจะมีภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงและแก้ไขยาก ร่วมกับ การบวมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย มีภาวะเลือดข้น และเม็ดเลือดขาวสูงมาก ไม่มีไข้และผื่นถ้าสาเหตุจากเชื้อ Clostridium perfringens อาจทำให้เกิด myonecrosis (gas gangrene) ซึ่งเป็นการติดเชื้อในกล้ามเนื้อที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

หลักการของการรักษา คือ การรักษาตามอาการ เพื่อทำให้เส้นเลือดฝอยที่เสียหายค่อยๆกลับคืนมาร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

พบได้น้อย ในช่วงหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าไปในแคปซูลของรังไข่ มักจะเป็นข้างเดียว และมักเกิดขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังคลอด ก้อนหนองอาจเกิดการแตกได้ จะทำให้มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

พบได้ไม่บ่อยเช่นเดียวกัน มักพบตามหลังการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เกิดจากการติดเชื้อจากมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะในรายที่มีแผลมดลูกติดเชื้อและแยก นอกจากนั้นอาจเกิดจากการแตกของฝีหนองบริเวณรังไข่หรือการบาดเจ็บต่อลำไส้ในขณะผ่าตัด

อาการแสดงจะคล้ายกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบทางศัลยกรรม คือ ตรวจพบว่ามีอาการปวดท้องมาก แต่abdominal rigidity จะไม่ชัดเจน เนื่องจากผนังหน้าท้องจะมีความหย่อนตัวในช่วงหลังคลอด อาการสำคัญที่มักจะพบเป็นอาการแรกๆ คือ adynamic ileus พบลำไส้ขยายตัวชัดเจน

การรักษา มักรักษาได้ผลด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้ง aerobes และ anaerobes แต่ถ้าเป็นรุนแรง มีสาเหตุมาจากแผลมดลูกเน่าและแยก หรือมีการแตกทะลุของลำไส้ จะต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

 4. Parametrial Phlegmon

เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง (Parametrialcellulitis) รอยโรคจะกระจายอยู่บริเวณส่วนล่างของ broad ligament จะมี exudate เข้าไประหว่างชั้น และกระจายออกด้านข้างไปบริเวณผนังอุ้งเชิงกราน สะสมเป็นก้อนอยู่ในปีกของ broad ligament เรียกว่า Parametrial phlegmon รอยโรคอาจเซาะเข้าไปบริเวณ rectovaginal septum เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นที่ด้านหลังของปากมดลูก

มักจะพบเป็นข้างเดียว จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อมีไข้สูงลอยนานมากกว่า 72 ชม.ในขณะที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอยู่ มีอาการปวดท้องน้อย ตรวจภายในกดเจ็บทั้ง 2 ข้าง อาจคลำได้ก้อนใน broad ligament อยู่ข้างตัวมดลูก การตรวจทางรังสีด้วย CT scan หรือ MRI สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย

Fig. Lt. sided parametrial phlegmon : cellulitis causes induration in the parametrium adjacent to the hysterotomy incision

Fig. Necrotic hysterotomy infection with dehiscence

Fig. Pelvic CT scan showing necrosis of uterine incision with gas in the myometrium

การรักษา คือ การให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเดียวกับการรักษามดลูกอักเสบ ไข้มักลงภายใน 5-7วัน ร่วมกับการระบายฝีหนอง ส่วนการผ่าตัด จะทำในบางรายที่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีแผลบริเวณมดลูกเน่าติดเชื้อจนมีภาวะลำไส้ทำงานลดลงและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื่องจากการผ่าตัดมักจะทำยาก เพราะมีกระบวนการอักเสบรุนแรงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

Fig. Uterine and parametrial infection may extend to any pelvic vessel

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

เป็นการอักเสบติดเชื้อที่แพร่กระจายไปตามทางของหลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือด อาจทำให้เกิดการอุดตันขึ้น พบการอับเสบไปตามท่อน้ำเหลืองร่วมด้วยได้บ่อย การติดเชื้อจะกระจายเข้า ovarian veins ซึ่งรับเลือดมาจากส่วนบนของมดลูกและบริเวณรกเกาะ โดยเป็นกับข้างขวามากกว่า ถ้าเป็นรุนแรงลิ่มเลือดอาจเข้าไปถึง inferior vena cava หรือ renal veins เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อที่ลิ่มเลือด อาจเกิด emboli หลุดเข้าสู่กระแสเลือดได้ ในปัจจุบันพบภาวะนี้ได้น้อย เนื่องจากมีการให้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวาง

การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยาก มักจะมีอาการปวดท้องน้อยข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ยืนยันการวินิฉัยได้ด้วยการทำ CT scan หรือ MRI

Fig. Septic ovarian vein thrombosis—contrast-enhanced CT scan

การรักษา ส่วนมากจะตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ตอบสนองอาจต้องทำการผ่าตัด ส่วนการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำ ยังไม่หลักฐานชัดเจนว่าช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น และยังไม่แนะนำการให้anticoagulants ในระยะยาว

6. Perineal infections

การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Episiotomy infection) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก สัมพันธ์อย่างมากกับการแยกของแผล ปัจจัยอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดแผลแยกอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ HPV

ลักษณะของแผลติดเชื้อ มักเริ่มจากขอบแผลบวม เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง มี serosanguinousexudates ออกจากแผล ไหมที่เย็บอาจขาดหลุดออกมา จนทำให้เกิดการแยกของแผล และมีหนองตามมา รอยแผลฉีกขาดที่ช่องคลอดอาจจะมีการติดเชื้อได้ทั้งโดยตรงหรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ การติดเชื้อมักเป็นเฉพาะที่ แต่อาจมีการแพร่กระจายทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบได้ ส่วนรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูกนั้นพบได้บ่อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้แต่มักตรวจไม่พบเพราะแสดงอาการคล้ายมดลูกอักเสบ ถ้ามีการฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament อาจทำให้เกิด ท่อน้ำเหลืองอักเสบ, parametritis และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้

อาการแสดง ส่วนมากจะมีอาการปวดเฉพาะที่ ปัสสาวะลำบาก อาจมีปัสสาวะคั่งหรือไม่ก็ได้ มีpurulent discharge มีไข้ มักจะเป็นไข้ต่ำๆ

การรักษา

เหมือนการดูแลในแผลติดเชื้อทางศัลยกรรมทั่วไป คือการขจัดไหมออก ขจัดเนื้อตายและเปิดระบายหนองร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลักษณะแผลอักเสบแต่ยังไม่มีหนอง สามารถให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดได้

การดูแลแผล แนะนำให้ sitz bath บ่อยๆทุกวัน, ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสมในขณะทำการขจัดเนื้อตายบริเวณแผล ถูทำความสะอาดแผล 2 ครั้งต่อวันด้วย povidone-iodine solution

Early Repair of Infected Episiotomy คือการเย็บปิดแผลหลังจากที่สามารถขจัดการติดเชื้อได้ ก่อนเย็บปิดจะต้องดูแลแผลให้สะอาด ไม่มีไข้ บริเวณผิวหน้าของแผลจะต้องคลุมด้วย granulation tissue สีแดงชมพู ไม่มี exudate หลังจากเย็บปิดให้ทำแผลต่อ ร่วมกับให้ยาช่วยการขับถ่ายอุจจาระ และไม่ให้สวนทางช่องคลอดหรือทางทวารจนกว่าแผลจะหาย

Fig. Secondary abdominal wound closure technique

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียดของ 3 ภาวะ ดังต่อไปนี้

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยของภาวะไข้ต่อเนื่องในสตรีที่ได้รับการรักษามดลูกอักเสบ

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

• ภาวะอ้วน
• โรคเบาหวาน
• การได้รับยาสเตียรอยด์
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ภาวะซีด
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการเกิดก้อนเลือดคั่ง

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้ถึง 2-10% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละราย

ฝีหนองบริเวณแผลผ่าตัด มักเริ่มแสดงอาการไข้ตั้งแต่ 4 วันหลังผ่าตัด หรือในบางราย อาจพบว่ายังมีไข้ต่อเนื่องในขณะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน บริเวณแผลจะแดงและมีหนอง อาจเกิดจากเชื้อกลุ่มที่มาจากน้ำคร่ำขณะผ่าตัดคลอด หรือเชื้อก่อโรคในรพ.ก็ได้

การรักษา (Treatment)

คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการผ่าตัดระบายหนอง ขจัดเนื้อตาย และตรวจดูความสมบูรณ์บริเวณ9พังผืดหน้าท้อง ขณะทำหัตถการ อาจให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังจากนั้น ทำแผลแบบเปียก (wet dressing) 2 ครั้งต่อวัน การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) จะเกิดขึ้นในช่วงประมาณ 4-6 วัน เมื่อเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ดีแล้วจึงเย็บปิดแผล ด้วยไหม polypropylene หรือ Nylon ส่วนมากจะสามารถตัดไหมได้ในวันที่ 10 หลังเย็บปิด

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

 

คือ การแยกกันบริเวณชั้นพังผืด (fascia layer) ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยง คือ การติดเชื้อบริเวณแผล และ ภาวะอ้วน การแยกของชั้นพังผืด มักเกิดประมาณวันที่ 5 หลังผ่าตัด และมักมีสารคัดหลั่งสีแดงจาง (serosanguinous discharge) ออกจากแผล การรักษาโดยทั่วไปมักจะต้องเย็บ secondary closure ในห้องผ่าตัด

2. Necrotizing fasciitis

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณแผลที่รุนแรง สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง พบไม่บ่อย อาจเกิดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง แผลฝีเย็บ หรือแผลฉีดขาดบริเวณ perineum มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อ normal flora ในบางรายอาจเกิดจากเชื้อตัวเดียว เช่น Group A β-hemolytic streptococcus การติดเชื้อจะกินบริเวณผิวหนัง เข้าไปถึงชั้นใต้ผิวหนัง พังผืดหรืออาจะถึงกล้ามเนื้อได้ ส่วนมากจะไม่เกิดก่อน 3-5 วันหลังคลอด อาการแสดงแยกยากกับแผลติดเชื้อแบบตื้น ถ้าสงสัย ควรรีบตรวจภายในแผล เพื่อวินิจฉัยโดยเร็ว เพราะหากปล่อยให้ลุกลาม จะทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การรักษา (Treatment)

Surgical debridement ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ และดูแลอาการอย่างใกล้ชิด

Fig. Necrotizing fasciitis involving the abdominal wall and Pfannenstiel incision

 3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ำนม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus โดยเฉพาะ MRSA เชื้ออื่นๆที่พบได้ คือ coagulase-negative staphylococci และ viridans streptococci แหล่งของเชื้อที่เป็นสาเหตุของภาวะเต้านมอักเสบ ส่วนใหญ่มาจากจมูกและคอของทารก โดยเชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม อาจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อจากน้ำนมได้

การรักษา

ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้การอักเสบการกลายไปเป็นฝีหนองการอักเสบมักจะดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

• เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย เช่น Dicloxacillin 500 mg orally four times per day (Erythromycin ในรายที่แพ้ penicillin) ในรายที่สงสัยเชื้อดื้อยา พิจารณาให้ยากลุ่ม Vancomycin, Clindamycin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazone ในระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อนาน 10-14 วัน
• ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนมข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งทำให้ดูดยากกว่าปกติ ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูดข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่อักเสบ หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า
• ในประเทศที่ทรัพยากรขาดแคลน หญิงที่มีการติดเชื้อ HIV สามารถให้นมบุตรได้ ในกรณีที่มีการอักเสบของเต้านม ให้งดการให้นมจนกว่าจะหาย เนื่องจากระดับของ HIV RNA จะเพิ่มสูงขึ้นจากปกติ

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

Fig. Puerperal mastitis with breast abscess

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีฝีหนองอยู่ภายใน จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.หลังการรักษา หรือคลำได้ก้อนที่เต้านม ร่วมกับอาการบวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม อาจใช้อัลตร้าซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยได้

การรักษา

• คล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบที่กล่าวไปข้างต้น
• ร่วมกับการเจาะระบายหนอง นิยมวิธีใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration)โดยใช้อัลตร้าซาวด์ดูตำแหน่งและให้ยาแก้ปวดเฉาะที่ หรืออาจใช้วิธีกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ก็ได้ หลังจากกรีด ควรใส่ผ้าก๊อซไว้หลวมๆในโพรงหนอง ทำแผลทุกวันแล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นผ้าก๊อซที่เล็กลงเรื่อยๆ
• ยังสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีอาการปวดมากหรือตำแหน่งแผลรบกวนการดูดนมของลูก ควรบีบน้ำนมออกแทน

เอกสารอ้างอิง