A practical  Approach to   Ambiguous Genitalia

พ.ญ.

อวัยวะเพศกำกวม  หมายความถึงอวัยวะเพศที่ ไม่สามารถแยกได้ชัดเจนว่าเป็นเพศหญิงหรือเพศชาย ความผิดปกติที่แม้จะดูเหมือนหญิงหรือชายก็ตาม แต่มีลักษณะที่บ่งบอกถึงความไม่สมบูรณ์ของการเป็นเพศหญิง หรือเพศชาย และหมายความรวมถึงลักษณะเพศที่แม้เป็นเพศหญิงหรือชายที่ชัดเจนแต่โครโมโซมไม่ตรงกับอวัยวะ เพศภายนอก^{1- 5}

เกณฑ์ที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของพัฒนาการของอวัยวะเพศ  แสดงดังตาราง

1. อวัยวะเพศกำกวม ได้แก่ 

• Cloacal exstrophy
• อวัยวะเพศที่ไม่สามารถแยกได้ชัดเจนว่าเป็นเพศหญิงหรือเพศชาย

 2. อวัยวะเพศเหมือนเพศหญิง แต่ 

• มี clitoris ขนาดใหญ่ (clitoromegaly)
• มีการเชื่อมกันของแคมอวัยวะเพศส่วนหลัง (posterior labial fusion)
• คลำได้ก้อนที่บริเวณขาหนีบหรือแคมอวัยวะเพศ

3. อวัยวะเพศเหมือนเพศชาย แต่

• อัณฑะไม่ลงทั้งสองข้าง
• องคชาตขนาดเล็ก
• รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่โคนขององคชาต (perineal hypospadias)
• รูเปิดท่อปัสสาวะใต้ต่อองคชาตร่วมกับอัณฑะไม่ลงหนึ่งข้าง

4. มีประวัติครอบครัวที่มีความผิดปกติของพัฒนาการของระบบอวัยวะเพศ   เช่น complete androgen insensitivity syndrome

5. อวัยวะเพศเป็นหญิงหรือชายปกติ แต่โครโมโซมเพศไม่ตรงกับอวัยวะเพศภายนอก

ลักษณะทางคลินิก

ทารกที่มีอวัยวะเพศกำกวม ควรได้รับการตรวจ อวัยวะเพศโดยละเอียด การอธิบายลักษณะอวัยวะเพศที่ ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเป็นเพศหญิงหรือเพศชาย ควรใช้คำ กลางๆ ที่ไม่ระบุถึงลักษณะเฉพาะของแต่ละเพศ ดังนี้

Phallus หมายถึง ส่วนที่พัฒนาไปเป็น clitoris หรือ glans penis

Labioscrotal fold หมายถึง ส่วนที่พัฒนาไปเป็น labia minora หรือ penis

Urogenital slit หมายถึง ยังคงมี urogenital slit เปิดอยู่ (ในเพศชายจะมีการเชื่อมกันของ urogenital slit  ตรงรอยต่อของถุงอัณฑะ ส่วนในเพศหญิง urogenital slit จะยังคงเปิดอยู่และพัฒนาต่อไปเป็นช่องคลอด)

ในการตรวจทารกที่มีอวัยวะเพศกำกวม ควรบันทึก ลักษณะทางคลินิกดังต่อไปนี้

1. ขนาด phallus
2. ตรวจว่ามี urogenital slit เปิดอยู่ หรือมีการเชื่อมกันของ labioscrotal fold
3. ในกรณีที่มีการเชื่อมติดกันของ labioscrotal fold แล้ว ควรตรวจหารูเปิดท่อปัสสาวะ และรอยเปิดของ urogenital slit ว่ามีช่องคลอดหรือไม่
4. ลักษณะ labioscrotal swelling มีรอยย่น แนวขวางที่เรียกว่า rugae formation มากน้อยเพียงใด
5. คลำบริเวณ labioscrotal swelling ว่ามีอัณฑะ หรือไม่ การคลำหาอัณฑะควรคลำไปจนถึงบริเวณขาหนีบ ทั้งสองข้าง

ความสำคัญของการตรวจในทารกแรกเกิดที่มี อวัยวะเพศกำกวมคือการวินิจฉัยภาวะ congenital adrenal hyperplasia (CAH) โดยเฉพาะความผิดปกติที่ทำให้เกิดการสูญเสียโซเดียม (salt-wasting) และเกิดภาวะ hyponatremia, hyperkalemia และ metabolic acidosis ซึ่งหากเป็นรุนแรงจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ภายในเวลา 4-6 สัปดาห์ ความผิดปกติของเอนไซม์ที่ทำให้เกิด salt-wasting ในโรค CAH พบได้ 3 ชนิด คือ 20, 22-desmolase deficiency (รวมความผิดปกติที่เกิดจาก การขาด steroidogenic acute regulatory หรือ StAR protein), classic 21-hydroxylase deficiency และ 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency ลักษณะทางคลินิกที่ช่วยให้นึกถึงภาวะนี้คือการมีผิวสีดำ คลํ้ากว่าปกติ (skin hyperpigmentation) อาเจียน ท้องร่วง น้ำหนักลด ในทารกเพศหญิงจะมีอวัยวะเพศ กำกวมแตกต่างกันมากตั้งแต่มีเพียง clitoromegaly, posterior labial fusion และในบางรายจะมีการเชื่อมติดกันของ labia และมีรอยย่นตามแนวขวางจนดูเหมือน เป็นถุงอัณฑะ (scrotal-like labia) หากพบอวัยวะเพศ กำกวมเช่นนี้ ให้คิดถึงความผิดปกติชนิด classic 21-hydroxylase deficiency (พบบ่อยที่สุด) และ 3β -hydroxysteroid dehydrogenase deficiency (พบน้อย) ทารกเพศหญิงที่มีภาวะ salt-wasting และผิวสีดำคลํ้ากว่าปกติ ให้คิดถึงความผิดปกติชนิดที่มีการชาด StAR protein และ 20,22-desmolase เท่านั้น (เนื่องจาก ทารกเพศหญิงที่เป็น 21-hydroxylase deficiency หรือ 3β -hydroxysteroid dehydrogenase deficiency ที่มี salt-wasting จะมีการขาดเอนไซม์ชัดเจนและมักมีอวัยวะเพศกำกวมด้วยเสมอ) หากเป็นทารกเพศชายที่มีภาวะ salt-wasting และคลำอัณฑะได้ทั้งสองข้าง ให้คิดถึงความ ผิดปกติชนิด 21-hydroxylase deficiency เท่านั้น

46,XY Disorder of sex development (46,XY DSD)

46,XY DSD หมายถึง เด็กชายที่มีโครโมโซมเพศ เป็น XY แต่มีอวัยวะเพศภายนอกกำกวมเป็นชาย ไม่สมบูรณ์ และในบางกรณีอาจเป็นเพศหญิงเลยก็ได้

พัฒนาการของอวัยวะเพศชาย จำเป็นต้องอาศัยสิ่งสำคัญ 6 ประการ  จึงจะ เป็นเพศชายที่สมบูรณ์^4-5 ดังต่อไปนี้

รูปแสดง พัฒนาการของการเป็นเพศชายที่ปกติ

(คัดจาก Achermann JC, Hughes IA. Disorders of sex differentiation. In : Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams textbook of endocrinology. 11^th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2008.p.789.)

สาเหตุ

สาเหตุของ 46,XY DSD เกิดจากความผิดปกติใน ขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งใน 6 ขั้นตอนข้างต้น ซึ่งแบ่งออก เป็น 3 กลุ่มใหญ่ได้ดังนี้^1-5

1. ความผิดปกติในพัฒนาการของอัณฑะ

1.1.   Complete or partial testicular dysgenesis (SRY, SOX9, SF1, WT1)

1.2.   Ovotesticular DSD

1.3.   Testicular regression

2.  ความผิดปกติของกระบวนการสร้าง androgen หรือการทำหน้าที่ของ androgen

2.1  Disorder of androgen synthesis

• LH receptor mutation
• Steroidogenic acute regulatory (StAR) mutation
• Cholesterol side-chain cleavage (CYP11A1) deficiency
• 3β-Hydroxysteroid dehydro­genase deficiency
• 17α- Hydroxylase/17, 20-lyase  deficiency
• P450 Oxidoreductase deficiency
• 17β-Hydroxysteroid dehydro­genase deficiency
• 5α-Reductase deficiency

2.2  Defect in androgen action

• Complete  androgen  insensitivity  syndrome
• Partial  androgen  insensitivity  syndrome

3.ความผิดปกติอื่นๆ

3.1. Cloacal exstrophy

3.2. Persistent Mullerian duct syndrome

3.3. Vanishing testes syndrome

3.4. Severe hypospadias

3.5 Congenital hypogonadotropic hypogonadism

3.5. Cryptorchidism (INSL3)

3.6.  Environmental influence

46.XY Testicular dysgenesis (46, XY pure gonadal dysgenesis, Swyer syndrome)

ผู้ที่รายงานโรค XY gonadal dysgenesis ไว้เป็นครั้งแรกคือ นายแพทย์ Swyer ในปี ค.ศ.1955⁶  โรคนี้ จึงถูกตั้งชื่อว่า Swyer syndrome ตามผู้ที่รายงาน โรคนี้เกิดจากความผิดปกติในพัฒนาการของต่อมเพศ ทั้งๆ ที่มีโครโมโซม Y เป็นปกติ แต่ต่อมเพศจะฝ่อ (streak gonad) ไม่มีลักษณะเป็นอัณฑะ การตรวจทางกล้อง จุลทรรศน์ไม่พบทั้ง Sertoli cell และ Leydig cell จึงไม่มีการสร้าง AMH และ testosterone อวัยวะเพศภายใน จึงเป็น Mullerian duct ผู้ป่วยมีมดลูก ปีกมดลูกและช่องคลอด อวัยวะเพศภายนอกจะเป็นหญิงเหมือนหญิงปกติทั่วไป

                สาเหตุ

46,XY testicular dysgenesis เป็นภาวะที่ต่อมเพศไม่สามารถมีพัฒนาการไปเป็นอัณฑะ และ ไม่สามารถสร้างฮอร์โมน testosterone ทำให้อวัยวะเพศ มีพัฒนาการเป็นเพศหญิง สาเหตุเกิดจากขาด testis- determining gene^4-5,7-9   ซึ่งเกิดจากความผิดปกติได้ ทั้งโครโมโซม Y และ autosome เช่น mutation ของ SRY gene ที่ตำแหน่งโครโมโซม Y (Yp11.3), SOX9 gene (SOX9 mutation) ที่ตำแหน่งโครโมโซม 17q24-25, WT1 gene ที่ตำแหน่ง โครโมโซม 11 p13

                อุบัติการณ์

ไม่ทราบตัวเลขแน่นอน มีผู้ป่วยหลายรายที่ไม่ได้การวินิจฉัยเนื่องจากอวัยวะเพศภายนอกดูเป็นเพศหญิงปกติ

                ลักษณะทางคลินิก

ในวัยเด็กเป็นเพศหญิงปกติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาว ไม่มี growth spurt ไม่มี เต้านมโต ไม่มีประจำเดือน เด็กจะมีภาวะตัวสูงชนิดแขน ขายาว ลักษณะทางคลินิกอื่นๆ ที่พบในผู้ป่วย 46,XY testicular dysgenesis ขี้นกับตำแหน่งของ testis- determining gene ที่ผิดปกติ เช่น ความผิดปกติของแขน ขาที่พบในผู้ป่วย campomelic dysplasia (SOX9 deletion) ความผิดปกติของต่อมหมวกไต (SF1 gene mutation) เป็นต้น

การตรวจเลือดพบระดับฮอร์โมน estrogen และ testosterone ตํ่ามาก ระดับ FSH, LH สูง ผลการตรวจโครโมโซมเป็น 46,XY การตรวจชิ้นเนื้อของต่อมเพศ พบเป็น streak gonad มีรายงานถึง 46,XY testicular dysgenesis ชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete form) หรือ 46,XY partial testicular dysgenesis ซึ่งต่อมเพศมีลักษณะของอัณฑะและสามารถสร้าง testosterone ได้บ้าง ในกรณีนี้ผู้ป่วยอาจมีอวัยวะเพศกำกวมได้

                การวินิจฉัย

จากลักษณะทางคลินิกข้างต้น ผลการตรวจ โครโมโซมเป็น 46,XY และการตรวจชิ้นเนื้อของต่อมเพศ พบ streak gonad

                การรักษา

ในผู้ป่วย 46,XY testicular dysgenesis มีโอกาส เกิดมะเร็งต่อมเพศชนิด gonadoblastoma และ germinoma ได้สูงถึงร้อยละ 10 – 30^4-5  ฉะนั้นเมื่อวินิจฉัย ได้ ควรรีบผ่าตัดเอาต่อมเพศออก (gonadectomy)  การรักษาอื่น ได้แก่ การให้ฮอร์โมน estrogen แก่ผู้ป่วยเมื่อ อายุ 12-13 ปี เพื่อให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาว ได้ การให้ฮอร์โมนจะเหมือนกับในผู้ป่วยกลุ่มอาการ เทอร์เนอร์

โรคนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ทั้ง autosomal recessive, X-linked recessive และ autosomal dominant ชนิดที่เกิดเฉพาะในเพศชาย (male-limited autosomal dominant) ฉะนั้น ควรให้คำแนะนำถึงอัตราเสียงของการเกิดช้ำได้สูงถึงร้อยละ 25-50^7-9

Testicular regression (Vanishing testes, XY gonadal agenesis, congenital anorchia)

เกิดจากมีการหายไปของอัณฑะในขณะที่ทารกในครรภ์มีพัฒนาการช่วงอายุ 6-14 สัปดาห์ สาเหตุของการที่อัณฑะหายไปนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด มีผู้พยายามหา คำอธิบายเรื่องหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอัณฑะผิดปกติ เช่น หลอดเลือดตีบ จึงขาดเลือดไปเลี้ยงอัณฑะ ทำให้อัณฑะ ฝ่อเล็กลงและหายไปในที่สุด ซึ่งเป็นเพียงข้อสันนิษฐาน เท่านั้น

                ลักษณะทางคลินิก

ขึ้นกับระยะเวลาที่อัณฑะหายไปว่าเกิดขึ้นในช่วงใด ของพัฒนาการของอวัยวะเพศภายในและภายนอก^4-5,10-13

1. เกิดขึ้นก่อน 8 สัปดาห์ ไม่มีอัณฑะ ไม่มีการสร้างทั้ง AMH และ testosterone อวัยวะเพศภายใน จึงเป็น Mullerian duct และอวัยวะเพศภายนอกเป็น เพศหญิง ลักษณะผู้ป่วยเหมือนกับ 46,XY testicular dysgenesis ความผิดปกติในกลุ่มนี้เรียกว่า XY gonadal agenesis

2. เกิดขึ้นในช่วง 8-12 สัปดาห์ อัณฑะมีการสร้าง AMH ได้ แต่การสร้าง testosterone เกิดขึ้นในช่วงต้น และหายไปในช่วงหลัง อวัยวะเพศภายในเป็น Wolffian duct แต่อวัยวะเพศภายนอกจะมีลักษณะกำกวมคล้าย เพศหญิง urogenital slit ยังคงเปิดอยู่ และอาจพบ urogenital sinus คล้ายช่องคลอดได้

3. เกิดขึ้นหลัง 12 สัปดาห์ ซึ่งมีพัฒนาการของอวัยวะเพศทั้งภายนอกและภายในเสร็จสมบูรณ์ แล้ว อวัยวะเพศภายในเป็น Wolffian duct อวัยวะเพศ ภายนอกเป็นเพศชาย แต่จะไม่มีการเพิ่มขนาดขององคชาต หลังจากทารกในครรภ์อายุ 12 สัปดาห์ขึ้นไป องคชาตมี ขนาดเล็ก (micropenis) ถุงอัณฑะขนาดเล็ก มีรอยย่น (rugae formation) ไม่ลึกเท่าเด็กปกติ ความผิดปกติใน กลุ่มนี้เรียกว่า congenital anorchia หรือ vanishing testes

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. ระดับ testosterone ในเลือดตํ่ามาก

2. การทดสอบ hCG stimulation test ไม่สามารถ เพิ่มระดับ testosterone ในเลือดได้

                การวินิจฉัย

โดยการทดสอบ hCG stimulation test ดังกล่าว มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ให้การวินิจฉัยจากการผ่าตัด (เพื่อตรวจชิ้นเนื้ออัณฑะ) แล้วไม่พบอัณฑะในช่องท้อง^10-13   การตรวจ โดย CT scan หรือ MRI  เพื่อประเมินว่ามีหรือไม่มีอัณฑะ นั้น อาจไม่ช่วยในการวินิจฉัยมากนัก เนื่องจากเด็กปกติมี อัณฑะขนาดเล็กอยู่แล้ว มองเห็นได้ยาก¹⁴ การวัดระดับ AMH พบว่าตํ่ามาก^15-16

                การรักษา

ในรายที่อวัยวะเพศเป็นเพศหญิง ให้การรักษาโดย ฮอร์โมนเช่นเดียวกับ 46,XY testicular dysgenesis ใน ผู้ป่วยที่อวัยวะเพศเป็นชาย แต่มีองคชาตเล็ก ควรได้รับ การผ่าตัดใส่อัณฑะเทียม (prosthesis) ในถุงอัณฑะ เมื่อ อายุเข้าสู่วัยรุ่นต้องให้ฮอร์โมน testosterone ฉีดเช่นเดียว กับผู้ป่วย Klinefelter syndrome

17B-Hydroxysteroid dehydrogenase type 3 (17B-HSD3) deficiency

เป็นเอนไซม์ในกระบวนการสร้าง testosterone ทั้งที่อัณฑะและต่อมหมวกไต ทำหน้าที่เปลี่ยนจาก androstenedione และ estrone เป็น testosterone และ estradiol ตามลำดับ  เอนไซม์ 17β -HSD เป็นกลุ่มเอนไซม์ที่มี 6 isoform (17β -HSD 1-6) และ isoform ที่มีในอัณฑะคือ 17B-HSD3 ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่ง ของการเกิด 46,XY DSD โดยยีนที่ควบคุมการสร้าง เอนไซม์นี้อยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 9 ตำแหน่ง 9q22 และมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive^17-19

                ลักษณะทางคลินิก

ความผิดปกติจะเกิดในเด็กชายที่มีโครโมโซม XY มีอัณฑะที่มี Sertoli cell สร้าง AMH ได้และมี Leydig cell ปกติแต่ขั้นตอนการสร้าง testosterone ผิดปกติ (แต่ยังมีการสร้าง DHEAได้) ผู้ป่วยจึงมีอวัยวะเพศภายใน เป็น Wolffian duct และอวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะกำกวมเป็นเพศชาย  ไม่สมบูรณ์ องคชาตมีขนาดเล็กและมัก มีรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ใต้ต่อองคชาต จะพบภาวะอัณฑะ ค้างได้บ่อยกว่าเด็กปกติ ผู้ป่วยไม่มีผิวสีดำคลํ้า ไม่มีอาการ และอาการแสดงของ salt-wasting เด็กมีการเจริญเติบโต ตามปกติ และไม่มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยหนุ่ม ส่วนมากมักมีเต้านมโตจากการที่ androstenedione เปลี่ยนไปเป็น estrone ที่ peripheral tissue (เนื้อเยื่อไขมัน) ทำให้มี สัดส่วนของ estrogen/androgen สูงขึ้น

การวินิจฉัย

โดยการวัดระดับ testosterone/androstenedione และ estradiol/estrone หลังการทดสอบ hCG stimulation test แล้วพบว่ามีค่า <0.8 ซึ่งเป็นค่าที่ ตํ่ามาก²⁰

                การรักษา

ผ่าตัดแก้ไขเรื่องอวัยวะเพศกำกวม และดึงอัณฑะ ให้ลงมาอยู่ในถุงอัณฑะ เมื่อผู้ป่วยอายุเข้าสู่วัยรุ่นให้ testosterone ฉีดเหมือนการรักษาผู้ป่วย Klinefelter syndrome

5a-Reductase deficiency

เอนไซม์ 5 α -reductase จำเป็นในการเปลี่ยน testosterone ให้เป็น dihydrotestosterone (DHT) ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นในเซลล์ที่มี androgen receptor เฉพาะบางบริเวณ ได้แก่ บริเวณอวัยวะเพศภายนอก ผิวหนังบริเวณที่เป็นหนวด เครา ภาวะขาดเอนไซม์ 5α -R2  พบมากในประเทศแถบตะวันออกกลางที่มีเชื้อชาติยิว ภาวะขาดเอนไซม์ 5α -R2 มีผลทำให้เด็กชายมีพัฒนาการของอวัยวะเพศภายนอกไม่สมบูรณ์

ลักษณะทางคลินิก

แรกเกิดจะมีอวัยวะเพศกำกวม และดูคล้ายเป็นเพศ หญิงมากกว่าเพศชาย โดย urogenital sinus ยังคงเปิด อยู่ทำให้ดูคล้ายกับมีช่องคลอด มี phallus ขนาดเล็กที่ดูคล้าย clitoris มากกว่าองคชาตและมีรูเปิดท่อปัสสาวะ อยู่ใต้ต่อ phallus นั้น ถุงอัณฑะทั้งสองข้างจะแยกจากกัน (bifid scrotum) ต่อมเพศเป็นอัณฑะปกติ อวัยวะเพศ ภายในเป็น Wolffian duct เนื่องจากมี testosterone ส่วน Mullerian duct จะฝ่อหายไปเนื่องจากมี Sertoli cell ปกติที่สร้าง AMH ได้

ผู้ป่วยมีการเจริญเติบโตเป็นปกติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น จะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงทางเพศไปในลักษณะของความเป็นชายมากขึ้นเนื่องจาก SRD5A1 gene แสดงออกมากขึ้น โดยเริ่มมีองคชาตขนาดใหญ่ขึ้น ความยาวองคชาต ประมาณ 4-8 ชม. ซึ่งน้อยกว่าขนาดในผู้ใหญ่ปกติ ถุงอัณฑะมีรอยย่น สีคลํ้าและขนาดใหญ่ขึ้น มีขนหัวหน่าว รูปร่างล่ำสัน เสียงแตก รูปร่างทั่วไปดูเป็นชายมากขึ้น กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น การที่มี virilization ในช่วงวัยรุ่นนี้ อธิบายจากมี testosterone ที่สูงมากขึ้นกว่าในวัยทารก และ testosterone ที่สูงมากขึ้นนี้สามารถไปแย่งจับกับ androgen receptor ภายในเซลล์และกระตุ้นให้มีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเพศภายนอกได้ มีรายงานผู้ป่วย โรคนี้ในประเทศแถบตะวันออกกลางที่ผู้ป่วยโรคนี้ได้รับการเลี้ยงดูแบบเด็กหญิงในวัยทารกและวัยเด็กและสามารถ เปลี่ยนบทบาทเป็นเพศชายเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น ผู้ป่วยสามารถ แต่งงานและมีบุตรได้ซึ่งแสดงว่าการสร้างเชื้ออสุจิยังคงเป็นปกติ^21-23

                การวินิจฉัย

1. โครโมโซมเพศเป็น 46,XY
2. ระดับ testosterone ในเลือดจะสูงกว่าเด็กปกติ
3. ระดับ DHT จะต่ำ   ทำให้ testosterone/DHT มีค่าสูงมาก ในทารกเพศชายปกติค่า testosterone/DHT ประมาณ 5 : 1 และจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจนหลังการทำ hCG stimulation test เป็น >30 : 1 ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัย (ในเด็กปกติหลังทำ hCG stimulation test ค่า testosterone/DHT เพิ่มขึ้นเป็น 10-12 เท่านั้น)^/24-25
4. ระดับ FSH, LH จะสูง

                การรักษา

ในช่วงวัยเด็กควรทำผ่าตัดอวัยวะเพศให้เป็นเพศชาย และให้ฮอร์โมน DHT ทดแทน ที่ใช้ในต่างประเทศ คือ DHT ชนิดครีมทา โดยทาที่บริเวณหน้าท้องในขนาด 25 มก./วัน

Complete androgen insensitivity syndrome (testicular feminization)

เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการทำงาน ของ androgen receptor^26-28   ที่เมื่อมี testosterone มาจับแล้ว ไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงภายในเชลล์ ถือเป็นภาวะที่เซลล์ไม่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนตามปกติ (end organ resistance) การทำงานของ androgen receptor ถูกควบคุมโดยยีนบนแขนยาวของโครโมโซม X ตำแหน่ง Xq11-12 อุบัติการณ์ของโรคนี้พบ 1/60,000 ถึง 1/100,000 มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive

                ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยมีโครโมโซม Y ปกติ มี SRY gene และ testis-determining gene อื่นๆ ที่ปกติ มีอัณฑะปกติ Sertoli cell สร้าง AMH และ Leydig cell สร้าง testosterone ได้ ฉะนั้นอวัยวะเพศภายในจึงเป็น Wolffian duct แต่มีพัฒนาการไม่เต็มที่ ส่วนอวัยวะเพศ ภายนอกจะเป็นเพศหญิงเนื่องจาก androgen receptor ไม่ตอบสนองต่อ testosterone  ผู้ป่วยจะมีช่องคลอดเฉพาะส่วนล่างทำให้เป็น blind vaginal pouch (ส่วนบนช่องคลอด เจริญมาจาก Mullerian duct  ซึ่งจะไม่มีในผู้ป่วย) แรกเกิดผู้ป่วยจะเป็นเพศหญิง มีการเติบโต ที่ปกติ เมื่ออายุเข้าสู่วัยรุ่นจะมีเต้านมโตเหมือนหญิงสาว ทั่วไป แต่ไม่มีขนหัวหน่าว เต้านมโตเกิดขึ้นจาก estradiol ปริมาณสูงซึ่งเกิดจากการมี testosterone ที่สูงโนเลือด ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์ aromatase ที่เนื้อเยื่อไขมัน ได้เป็น estradiol ปริมาณสูงเช่นกัน ส่วนการไม่มีขนหัวหน่าว  เนื่องจากเชลล์ที่บริเวณดังกล่าวไม่ตอบสนองต่อ testosterone และ dihydrotestosterone

ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยเรื่องไม่มีประจำเดือน ใน บางรายอาจมาด้วยเรื่องก้อนที่ขาหนีบหรือไส้เลื่อน (inguinal hernia) ซึ่งเป็นอัณฑะที่เคลื่อนลงมา การตรวจร่างกายพบ มีเต้านมโต แต่ไม่มีขนหัวหน่าว จะช่วยให้นึกถึงภาวะ androgen insensitivity มากขึ้น

                การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. โครโมโซมเพศเป็น XY
2. ระดับ testosterone สูงมาก โดยเริ่มสูงตั้งแต่ อายุ 1-2 ปี และระดับจะสูงขึ้นมากในช่วงวัยรุ่น
3. ระดับ LH สูงมากเช่นกัน ซึ่งเป็นตัวที่บ่งชี้ว่า testosterone ที่สูงไม่สามารถกด HPG axis ได้
4. ระดับ estradiol สูงมากเช่นกัน

การวินิจฉัย

ในเด็กหญิงวัยรุ่นที่มาด้วยเรื่องไม่มีประจำเดือน การตรวจร่างกายพบมีเต้านมโตปกติ แต่ไม่มีขนหัวหน่าว อาจพบมีก้อนที่ขาหนีบหรือมีไส้เลื่อนขาหนีบ ควรนึกถึง ภาวะนี้ไว้เป็นอันดับแรก การส่งตรวจโครโมโซมพบเป็น 46,XY ระดับ testosterone สูงในเลือด และ LH สูงมาก จะช่วยยืนยันการวินิจฉัย

                การรักษา

โดยให้คำแนะนำและอธิบายเกี่ยวกับการดำเนิน โรคว่า ผู้ป่วยสามารถทำหน้าที่ของเพศหญิงได้ แต่จะไม่มี ประจำเดือนและเป็นหมัน ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการผ่าตัด เอาอัณฑะที่อยู่ในช่องท้องหรือที่ขาหนีบออก เพราะมีอัตรา เสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งต่อมเพศ ซึ่งยังเป็นที่ถกเถียงกัน อยู่ว่าการผ่าตัดเอาอัณฑะออกควรทำเมื่อใด บางคน แนะนำให้เอาออกตั้งแต่วัยเด็ก ซึ่งในกลุ่มนี้เมื่ออายุเข้าสู่ วัยรุ่นต้องให้ฮอร์โมน estrogen ทดแทนเพื่อให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาว และมีบางคนแนะนำว่าให้ผ่าตัด เอาออกในช่วงอายุประมาณ 16-17 ปี หลังจากที่ผู้ป่วยมี การเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้าสู่วัยสาวแล้ว เหตุผลที่ สามารถรอให้ผ่าตัดในอายุขนาดนี้ได้เพราะอัตราเสี่ยงของ การเกิดมะเร็งต่อมเพศนั้นต่ำมากในคนที่อายุน้อยกว่า 25 ปี หลังการผ่าตัดเอาอัณฑะออก ควรให้ฮอร์โมน estrogen  ทดแทนโดยไม่ต้องให้ progesterone เนื่องจากไม่มีมดลูก

46,xx Disorder of sex development  (46,XX DSD)

46,XX DSD หมายถึง เด็กเพศหญิงที่มีโครโมโซม เพศ XX แต่อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะของเพศชายปน ออกมา ทำให้เกิดอวัยวะเพศกำกวมขึ้น สาเหตุของ 46,XX DSD เกิดจากการที่ทารกในครรภ์มีการสร้างหรือได้รับ androgen สูงในช่วง 12 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ เด็กหญิง เหล่านี้จะไม่มี SRY gene ต่อมเพศเป็นรังไข่ ไม่มี AMH อวัยวะเพศภายในเป็น Mullerian duct พัฒนาไปเป็น มดลูก ปีกมดลูก และช่องคลอดส่วนบนตามปกติ ส่วนอวัยวะเพศภายนอกจะกำกวมมากน้อยเพียงใดนั้น ขึ้นกับช่วงเวลาที่ทารกได้รับ androgen ขณะอายุครรภ์เท่าใด และขึ้นกับชนิดและปริมาณของ androgen ที่ได้รับ ถ้าได้ รับในช่วงต้นตั้งแต่อายุครรภ์ 6 – 8 สัปดาห์และปริมาณมาก จะทำให้อวัยวะเพศคล้ายเพศชายได้มาก ถ้าได้รับเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ หรือชนิดของ androgen ที่มี ฤทธิ์อ่อนหริอปริมาณน้อย จะมีเพียง clitoris ขนาดใหญ่ เท่านั้นโดยไม่มีการเชื่อมติดกันของ labioscrotal swelling

สาเหตุ

สาเหตุของ 46,XX DSD แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่^1-5  ดังนี้

1.ความผิดปกติในพัฒนาการของรังไข่

1.1 Gonadal dysgenesis

1.2 Ovotesticular DSD

1.3 Testicular DSD (SRY+, dup SOX9)

2. มี androgen เกิน

2.1 จากทารก

• 21-hydroxylase deficiency
• 11-hydroxylase deficiency
• 3β-hydroxysteroid  dehydrogenase  deficiency
• P450 oxidoreductase deficiency
• Glucocorticoid receptor mutation

2.2 จากเนื้อเยื่อรก

• Aromatase deficiency
• P450 oxidoreductase deficiency

2.3 จากมารดา

• Exogenous androgen
• Maternal virilizing tumor  เช่น  luteoma

3. อื่นๆ

• Cloacal exstrophy
• Vaginal atresia
• Mullerian agenesis/hypoplasia (เช่น Mullerian duct, renal and cervical vertebral defects)
• Uterine abnormality
• Labial adhesion

46,XX ovarian dysgenesis (46,XX gonadal dysgenesis)

เกิดจากความผิดปกติของต่อมเพศเองที่ไม่มีพัฒนาการ  แม้ว่าจะมีโครโมโซม X ที่ปกติทั้ง 2 ตัว ต่อม เพศยังคงลักษณะเป็นต่อมเพศที่ฝ่อ ไม่สามารถแยกได้ ชัดเจนว่าเป็นอัณฑะหรือรังไข่ (rudimentary streak gonad) เมื่อตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบลักษณะคล้ายรังไข่มากกว่า (hypoplastic ovary) และไม่มี primordial follicle อวัยวะเพศภายในเป็น Mullerian duct มีมดลูก และปีกมดลูกแต่ขนาดเล็ก อวัยวะเพศภายนอกจะเป็นเพศ หญิงปกติ

                สาเหตุ

ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าความผิดปกติของพัฒนาการ ของรังไข่เกิดจากความผิดปกติของยีนใด มีรายงานของการ พบ 46,XX ovarian dysgenesis หลายคนในครอบครัว เดียวกัน และมีแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive การศึกษาต่อมาพบว่าผู้ป่วย 46,XX ovarian dysgenesis มีความผิดปกติชนิด missense mutation ของยีนที่ควบคุม FSH receptor39 ที่อยู่บน แขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 2

                ลักษณะทางคลินิก

เป็นเด็กเพศหญิงปกติ มีรูปร่างและหน้าตาปกติ การเจริญเติบโตปกติ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้า สู่วัยสาวและไม่มีการเจริญเติบโตเร็วในช่วงอายุวัยรุ่น

(lack of growth spurt) รังไข่ไม่สามารถสร้างฮอร์โมน estrogen ทำให้ไม่มีเต้านม ไม่มีประจำเดือน ขนหัวหน่าว จะมีปริมาณน้อย (ซึ่งการมีขนหัวหน่าวเกิดจากฮอร์โมน testosterone จากต่อมหมวกไตขั้นนอก)

                การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

พบระดับ estrogen ตา ระดับ LH และ FSH สูง การตรวจโครโมโซมพบเป็น 46,XX การตรวจชิ้นเนื้อของ รังไข่พบลักษณะฝ่อ ไม่มี primordial follicle

                การวินิจฉัย

จากลักษณะทางคลินิกที่ไม่มีพัฒนาการทางเพศ เข้าสู่วัยสาว ตัวสูงปกติ ไม่มีประจำเดือน และการตรวจ เลือดพบระดับ estrogen ต่ำ และ LH, FSH สูง ซึ่ง บ่งบอกถึงว่าเป็นความผิดปกติที่รังไข่ (primary ovarian failure) การตรวจชิ้นเนื้อรังไข่พบเป็น dysgenetic gonad^4,5

                การรักษา

ในช่วงวัยเด็กไม่ต้องการการรักษาใดๆ เมื่ออายุเข้าสู่ช่วงวัยรุ่นควรให้ฮอร์โมน estrogen เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาวได้ การให้ฮอร์โมนเหมือนกับการรักษาในผู้ป่วย Turner syndrome โดยใช้ estrogen และ progesterone เพื่อให้มีประจำเดือนและช่วยเพิ่มความหนาแน่นกระดูก

ในผู้ป่วย 46,XX ovarian dysgenesis โอกาสเกิดมะเร็งต่อมเพศจะน้อยมาก และไม่แตกต่างจากเด็กหญิงทั่วไป  จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเอาต่อมเพศออก

โรคนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ฉะนั้นเมื่อให้การวินิจฉัยได้ แพทย์ควรบอกถึงอัตราเสียงของการเกิดซ้ำที่สูงถึงร้อยละ 25

Testicular DSD (46,XX Male)

พบได้น้อย อุบัติการณ์โดยรวมไม่ทราบแน่ชัด

                สาเหตุ

สันนิษฐานว่าเกิดจาก^29-32

1. การสูญเสียโครโมโซม Y ในขณะที่เชลล์แบ่งตัว ในผู้ป่วยที่เป็น Klinefelter syndrome
2. ผู้ป่วยมีโครโมโซม 2 ชนิดในคนคนเดียวกัน (mosaicism) และการตรวจโครโมโซมในเลือดไม่พบ cell line ที่มีโครโมโซม Y (undetected cell line containing chromosome Y)
3. มีการสลับที่กัน (translocation) ระหว่าง โครโมโซม X และโครโมโซม Y หรือระหว่างโครโมโซม Y กับ autosome ตัวอื่น โดยส่วนของโครโมโซม Y นั้นมี SRY gene อยู่
4. มี mutation เกิดขึ้นในระยะที่มีพัฒนาการของต่อมเพศ

ผู้ป่วย 46,XX male ส่วนมากจะพบ SRY gene ได้ประมาณร้อยละ 80 ในรายที่ไม่พบ SRY gene ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้แน่ชัด³³

                ลักษณะทางคลินิก

จะเป็นเด็กเพศชาย อวัยวะเพศเป็นชายปกติ ต่อมเพศเป็นอัณฑะที่มีขนาดเล็ก (dysgenetic testis) ประกอบด้วย Leydig cell และ Sertoli cell ที่สามารถ สร้างฮอร์โมนได้ทั้ง testosterone และ AMH แต่ในระดับ ต่ำปริมาณของ seminiferous tubule ในอัณฑะจะมี น้อยและไม่มีการสร้างเชื้ออสุจิ อวัยวะเพศภายในเป็น Wolffian duct ส่วนอวัยวะเพศภายนอกเป็นชาย แต่ พบองคชาตขนาดเล็ก พบอัณฑะค้างได้สูงถึงร้อยละ 15 และรูเปิดท่อปัสสาวะใต้ต่อองคชาต (hypospadias) ได้ร้อย ละ 10 การตรวจเลือดพบระดับ testosterone ตํ่า ทำให้ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้าสู่วัยหนุ่ม ผู้ป่วยจะมีภาวะ ตัวสูงแขนขายาวคล้ายในผู้ป่วย Klinefelter syndrome และพบมีเต้านมโตได้บ่อย การทดสอบ hCG stimulation test ไม่สามารถกระตุ้นให้ระดับ testosterone สูงขึ้นได้  

การรักษา

โดยการให้ฮอร์โมน testosterone เมื่ออายุ 14 ปี โดยการให้จะเหมือนในผู้ป่วย Klinefelter syndrome และ ควรผ่าตัดเอาต่อมเพศออก โดยเฉพาะในรายที่ต่อมเพศ อยู่ในช่องท้อง

45,X Male

พบผู้ป่วยจำนวนน้อยมาก สาเหตุของ 45,X male สันนิษฐานว่าเกิดจากการสูญเสียโครโมโซม Y ในขณะที่เซลล์แบ่งตัว และมี SRY gene ไปติดบน autosome ซึ่งการมี SRY gene ทำให้ undifferentiated gonad มี พัฒนาการไปเป็นอัณฑะได้ แต่เป็นอัณฑะที่ฝ่อ (dysgenetic testes) อวัยวะเพศภายในและอวัยวะเพศภายนอกมี ลักษณะเช่นเดียวกับที่พบใน 46,XX male ลักษณะทาง คลินิกและการรักษาเหมือนกับผู้ป่วย 46,XX male

Aromatase deficiency

เอนไซม์ aromatase เป็นเอนไซม์ในกลุ่มของ cytochrome P450 ที่มีคาร์บอนอะตอม 19 ตัว (P450arom) โรคจากการขาดเอนไซม์ aromatase มี เอนไซม์ aromatase พบได้ใน รังไข่ รกและเนื้อเยื่อไขมัน หน้าที่ของ aromatase คือ เปลี่ยน androstenedione  ไปเป็น estrone (E1) และเปลี่ยน testosterone (T) ไปเป็น estradiol (E2) เนื้อเยื่อรกเป็นบริเวณที่มีเอนไซม์ aromatase อยู่โดยทำหน้าที่เปลี่ยน androgen (ทั้ง DHEA, , T) ไปเป็น estrogen (E1, E2 และ estriol หรือ E3) บทบาท สำคัญของเอนไซม์ aromatase ของเนื้อเยื่อรกคือป้องกัน ทารกในครรภ์ที่เป็นเพศหญิงไม่ให้มีลักษณะของ virilization ถ้าทารกในครรภ์เป็นเพศชาย estrogen ที่เกิดขึ้นจาก เอนไซม์ aromatase ก็ไม่มากพอที่จะมีผลต่อทารก เนื่องจากในตัวทารกเองมีการสร้าง DHEA และ testosterone จากอัณฑะและต่อมหมวกไตได้เองอยู่แล้ว การขาดเอนไซม์ aromatase ที่เนื้อเยื่อรก (placental aromatase) ทำให้ androgen ที่สร้างขึ้นทั้ง ในตัวมารดาและทารกไม่สามารถเปลี่ยนไปเป็น estrogen ได้ ผลที่เกิดขึ้นคือมี DHEA และ testosterone สูงขึ้น ซึ่งจะผ่านกลับไปเข้าสู่กระแสเลือดทั้งมารดาและทารก มารดาจึงมีลักษณะ virilization มากขึ้นขณะตั้งครรภ์ (มีขนขึ้นมาก มีหนวด) ส่วนทารกในครรภ์ที่เป็นเพศหญิง จะมี virilization ตั้งแต่ในระยะแรกๆหลังการปฏิสนธิ ทำให้เกิดอวัยวะเพศกำกวมได้ (เช่น มีการเชื่อมติดกันของ labioscrotal fold ทำให้ไม่เห็นช่องคลอด มี clitoris โต เป็นต้น) ส่วนต่อมเพศยังคงเป็นรังไข่ อวัยวะเพศภายใน เป็น Mullerian duct เมื่อแรกเกิดจะตรวจพบลักษณะ อวัยวะเพศกำกวม ซึ่งจะคงที่ตลอดในช่วงวัยเด็ก ผู้ป่วย ไม่มีลักษณะผิวสีคลํ้า ไม่มีความผิดปกติของเกลือแร่และ ดุลกรด-ด่าง การตรวจโครโมโซมเป็น 46.XX เมื่อเข้าสู่ วัยสาวซึ่งรังไข่จะสร้างฮอร์โมนเพศเพิ่มขึ้นจากการถูก กระตุ้นโดย hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) axis แต่การสร้างฮอร์โมนเพศในรังไข่สามารถสร้างได้เป็น testosterone เท่านั้น โดยที่ไม่สามารถเปลี่ยนต่อไปเป็น estradiol ได้ ผลที่ตามมาคือมี testosterone สูงขึ้นมาก ผู้ป่วยจะมี virilization เพิ่มขึ้น มี clitoris โตขึ้น การ สร้าง estradiol ไม่ได้จึงทำให้ไม่มีพัฒนาการของเต้านม และจะมีการกระตุ้นกลไก negative feedback อยู่ตลอด  จึงมี LH. FSH สูงมาก เป็นลักษณะ hypergonadotropic hypogonadism ทั้ง LH และ FSH กระตุ้นให้รังไข่สร้าง ไข่เกิดเป็น oocyst แต่จะไม่มีการตกไข่ ทำให้การตรวจ ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) พบมี cyst หลายตำแหน่งในรังไข่ ผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์ aromatase จะมีตัวสูงชนิดแขนขายาว เนื่องจาก epiphyseal plate ปิดช้ามากจากการขาด estrogen ภาวะขาดเอนไซม์ aromatase ในเพศชายจะไม่มีผลต่อพัฒนาการของการ เข้าสู่วัยหนุ่มเนื่องจากมี testosterone ปกติ แต่จะมีตัวสูง ชนิดแขนขายาวเนื่องจากขาด estrogen ทำให้ epiphyseal plate ปิดช้าเช่นกัน³⁷

                การวินิจฉัย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอวัยวะเพศกำกวมในเด็ก เพศหญิง คือ CAH โดยเฉพาะที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21 -hydroxylase ดังนั้นจึงต้องวินิจฉัยภาวะนี้ให้ได้ก่อน โดยการทดสอบ ACTH stimulation test   ส่วนในรายที่สงลัยว่ามีสาเหตุจากเนื้องอกต่อมหมวกไต ต้องทำ computed tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) scan ช่อง ท้อง ในกรณีที่การทดสอบ ACTH stimulation test และ CT หรือ MRI scan ต่อมหมวกไตพบว่าปกติ ให้นึกถึงว่า androgen นั้นมาจากมารดา ซึ่งควรกลับไปตรวจร่างกายมารดาว่ามีอาการของ virilization และซักประวัติของการได้รับยาในช่วงตั้งครรภ์ระยะแรก ซึ่งจะช่วยให้ได้การ วินิจฉัยโรค การวินิจฉัยภาวะขาด aromatase ต้องแยก ภาวะ 46,XX DSD ชนิดอื่นออก การวินิจฉัยที่แน่นอน โดยการตรวจทางอณูพันธุศาสตร์ (molecular genetic) เพื่อตรวจหา CYP19 gene ที่ผิดปกติ^–34-37

การรักษา

โดยการรักษาสาเหตุ ส่วนการผ่าตัดแก้ไขอวัยวะ เพศกำกวมควรทำเมื่อเด็กอายุประมาณ 1-2 ปี ผู้ป่วยที่ ขาดเอนไซม์ aromatase ต้องให้ estrogen ทดแทนเช่น เดียวกับการรักษาผู้ที่เป็น Turner syndrome

Exogenous androgen

ทารกเพศหญิงที่มารดามี androgen สูงในร่างกาย ขณะตั้งครรภ์ จะมีอวัยวะเพศกำกวมให้เห็นได้ตั้งแต่แรก เกิด ไม่มีภาวะ salt-wasting ไม่มีผิวสีดำคลํ้า ลักษณะ กำกวมของอวัยวะเพศจะน้อยลงเมื่อเด็กอายุมากขึ้น เนื่องจากไม่ได้รับ androgen อีก เช่น ถ้าทารกแรกเกิดมี รอยย่นที่บริเวณแคมใหญ่ ทำให้ดูคล้ายถุงอัณฑะ (scrotal- like labia) รอยย่นจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป  ลักษณะนี้จะช่วยในการแยกโรคจากทารกที่เป็น non salt- wasting CAH ที่ไม่ได้รับการรักษาซึ่งจะมีลักษณะ virilization มากขึ้นตามเวลา

เอกสารอ้างอิง

1. Hughes lA. Disorders of sex development: a new definition and classification. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 119-34.
2. Hughes IA, Houk c, Ahmed SF, Lee PA, LWPES/ESPE consensus group. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006; 91: 554-63.
3. Houk CP, Hughes IA, Ahmed SF, Lee PA and Writing -Committee for the International Consensus Conference Participants. Summary of consensus statement on intersex disorders and their management. Pediatrics 2006; 118: 753-7.
4. Hughes IA. The testes: disorders of sexual differentiation and puberty in the male. in: Sperling MA, editor. Pediatric endocrinology. 3^rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. p.662-85.
5. Achermann JC, Hughes IA. Disorders of sex differentiation. In : Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, editors. Williams textbook of endocrinology. 11^th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.p.783-848.
6. Swyer GIM. Male pseudohermaphrodism: a hitherto undescribed form. Br Med J 1955; 2: 709-12.
7. Sarafoglou K, Ostrer H. Familial sex reversal: a review. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 483-93.
8. MacLaughlin DT, Donahoe PK. Sex deter­mination. N Engl J Med 2004; 350: 367-78.
9. Hiort o. Neonatal endocrinology of abnormal male sexual differentiation: molecular aspects. Horm Res 2000; 53 suppl 1: 38-41.
10. Marcantonio SM, Fechner PY, Migeon CJ, Perlman EJ, Berkovitz GD. Embryonic testicular regression sequence: a part of the clinical spectrum of 46,XY gonadal dysgenesis. Am J Med Genet 1994; 49: 1-5.
11. Parigi GB, Bardoni B, Avoltini V, Caputo MA, Bragheri R. Is bilateral congenital anorchia genetically determined? Eur J Pediatr Surg 1999; 9: 312-5.
12. Cleary RE, Caras J, Rosenfield R, Young PC. Endocrine and metabolic studies in a patient with male pseudohermaphrodism and true agonadism. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 862-7.
13. Rattanachaiyanont M, Phopong p, Techatraisak K, Charoenpanich p, Jitpraphai p. Embryonic testicular regression syndrome: a case report. J Med Assoc Thai 1999; 82: 506-10.
14. Hrebinko R, Bellinger M. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J Urol 1993; 150: 458-3.
15. Lee MM, Donahoe PK, Silverman BL, Hasegawa T, Hasegawa Y, Gustafson ML, et al. Measurements of serum Mullerian-inhibiting substance in the evaluation of children with nonpalpable gonads. N Engl J Med 1997; 336: 1480-6.
16. Rey R. How to evaluate gonadal function in the cryptorchid boy. Lessons from new testicular markers. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16: 357-64.
17.  (23)Andersson S, Russell DW, Wilson J. 17-Beta- hydroxysteroid dehydrogenase 3 deficiency. Trends Endocrinol 1996; 7: 121-5.
18. Geissler WM, Davis DL, Wu, L, Bradshaw KD, Patel S, Mendonca BB, et al. Male pseudoher­maphroditism caused by mutations of testicular 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase 3. Nat Genet 1994; 7: 34-9.
19. Andersson S, Geissler WM, พน L, Davis DL, Grumbach MM, New Ml, et al. Molecular genetics and pathophysiology of 17 beta- hydroxysteroid dehydrogenase 3 deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 130-6.
20. Faisal SF, Iqbal A, Hughes IA. The testosterone: androstenedione in male undermusculinization. Clin Endocrinol 2000; 53: 697-702.
21. Boehmer ALM, Brinkmann AO, Nijman RM, Verleun-Mooijman MCT, de Ruiter p, Niermeijer MF, et al. Phenotypic variation in a family with partial androgen insensitivity syndrome explained by differences in 5a-dihydrotestosterone availability. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1240-6.
22. Wilson JD, Griffin JE, Russell DM. steroid 5a-reductase 2 deficiency. Endocr Rev 1993; 14: 577-93.
23. Ivarsson SA. 5a-Reductase deficient men are fertile. Eur J Pediatr 1996; 155: 425.
    Odame I, Donaldson MDC, Wallace AM, Cochran W, Smith PJ. Early diagnosis and management of 5a-reductase deficiency. Arch Dis Child 1992; 67: 720-3.
24. Ng KL, Ahmed SF, Hughes IA. Pituitary- gonadal axis in male undermusculinisation. Arch Dis Child 2000; 82: 54-8.
25. Ahmed SF, Cheng A, Dovey L, Hawkins JR, Martin H, Rowland J, et al. Phenotypic features, androgen receptor binding, and mutational analysis in 278 clinical cases reported as androgen insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 658-65.
26. Holterhus PM, Wiebel J. Sinnecker GH, Brugenwirth HT, Sippell WG, Brinkmann AO, et al. Clinical and molecular spectrum of somatic mosaicism in androgen insensitivity syndrome. Pediatr Res 1999; 46: 684-90.
27. Hughes IA. A novel explanation for resistance to androgens. N Engl J Med 2000; 343: 881-2.
28. Deeb A, Mason c, Lee YS, Hughes IA. Correlation between genotype, phenotype and sex of rearing in 111 patients with partial androgen insensitivity syndrome. Clin Endocrinol 2005; 63: 56-62.
29.  Boucekkine c, Toublane JE, Abbas N, Chaabouni S, Ouahid S, Semrouni M, et al. Clinical and anatomical spectrum in XX sex reversed patients: relationship to the presence of Y specific DNA sequences. Clin Endocr 1994; 40: 733-42.
30. Ferguson-Smith MA, Cooke A, Affara NA, Boyd E, Tolmie JL Genotype-phenotype correlations in XX males and their bearing on current theories of sex determination. Hum Genet 1990; 84: 198-202.
31. de la Chapelle A, Tippett PA, Wetterstrand  G, Page D. Genetic evidence of XY interchange in a human XX male. Nature 1984; 307: 170-1.
32. Harley VR, Clarkson MJ, Argentaro A. The molecular action and regulation of the testis- determining factors, SRY (sex-determining region on the Y chromosome) and SOX9 [SRY-related high-mobility group (HMG) box 9]. Endocr Rev 2003; 24: 466-87
33. Arlt W, Walker EA, Draper N, Ivison HE, Ride JP, Hammer F, et al. Congenital adrenal hyperplasia caused by mutant P450 oxidoreductase and human androgen synthesis: analytical study Lancet 2004; 363(9427): 2128-35.
34.  Harada N, Ogawa H, Shozu M, Yamada K, Suhara K, Nishida E, et al. Biochemical and molecular genetic analyses on placental aromatase (P450arom) deficiency. J Biol Chem 1992; 267: 4781-5.
35. Mullis PE, Yoshimura N, Kuhlmann B, Lippuner K, Jaeger p, Harada H. Aromatase deficiency in a girl compound heterozygote for two point mutations in the P450arom gene: impact of estrogens in hypergonadotropic hypogonadism, muIticystic ovaries, body composition and bone density in childhood. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1739-45.
36. Ludwig M, Beck A, Wickert L, Bolkenius U, Tittle B, Hinkel K, et al. Female pseudoher­maphroditism associated with a novel homozygous G-to-A (V370-to-M) substitution in the P-450 aromatase gene. J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11: 657-64.
37. Deladoey J, Fluck C, Bex M, Yoshimura N, Harada N, Mullis PE. Aromatase deficiency caused by a novel P450arom gene mutation: impact of absent estrogen production on serum gonadotropin concentration in a boy. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4050-4.

Pessary Usage in Pelvic Organ Prolapse

 รวีวรรณ คำโพธิ์

 The history and usage of vagina pessary

 กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในสตรี ถือเป็นอวัยวะสำคัญในร่างกายที่ทำหน้าที่รองรับน้ำหนักของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ มดลูก ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่ เมื่อสตรีสูงอายุมากขึ้น ผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตร ขาดฮอร์โมนจากการหมดประจำเดือน หรือมีภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการยืดหรือหย่อนของอุ้งเชิงกราน เช่น ไอเรื้อรัง น้ำหนักตัวมาก เบ่งถ่ายอุจจาระหรือยกของหนักเป็นประจำ จะส่งผลให้มีความผิดปกติของการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ไอจามปัสสาวะเล็ด ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น มดลูกหย่อน ผนังช่องคลอดหย่อน และระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง เช่น กลั้นอุจจาระไม่อยู่ ถ่ายอุจจาระลำบาก ซึ่งปัญหาเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเป็นอย่างมาก

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน เป็นปัญหาที่พบได้ตั้งแต่หลายศตวรรษมาแล้วและพบได้ในหลายๆ ชนชาติเช่น ทั้งอียิปต์โบราณ จีน อินเดีย ซึ่งแต่ละที่ได้มีวิธีการในการรักษาต่างๆกันไป  ในบันทึกสมัยโบราณ200 ปีก่อนคริสตกาลมีการใช้ส่วนผสมบางอย่างเพื่อดันอวัยวะที่หย่อนให้กลับเข้าไปในเชิงกรานตามเดิม มีการใช้ทั้ง เชื้อรา เบียร์หมัก ปุ๋ยคอก ผสมกันเพื่อใช้รักษาอาการอุ้งเชิงกรานหย่อน  มีการให้คนไข้นอนยกขาสูงหัวต่ำและเขย่าจนอวัยวะกลับไปสู่ในช่องท้องตามเดิม  บางแห่งใช้ผลทับทิมผ่าครึ่งใส่เพื่อดันไว้  และยังมีอีกหลายๆวิธี ที่ใช้วัตถุขนาดต่างและมีลักษณะต่างๆกันที่พอดีกับคนไข้ เพื่อดันอวัยวะกลับสู่ที่เดิม

คำว่า pessary มาจากศัพท์ในภาษากรีก  pessós   หมายถึง หินรูปไข่ ที่ใช้เล่นในเกมหมากรุกในสมัยโบราณ โดยปรกติจะใช้หินรูปไข่นี้ใส่เข้าไปในมดลูกของอูฐ เพื่อป้องการการผสมพันธุ์ ระหว่างการเดินทางในทะเลทราย จากแนวคิดนี้จึงได้นำมาประยุกต์ใช้เป็น pessary ในยุคปัจจุบัน

ในสมัยก่อน การรักษาโดยใช้การผ่าตัดเช่น การตัดมดลูก จะใช้ในกรณีที่มดลูกหย่อนออกมาเรื้อรังจนเกิดปัญหามดลูกเน่าเท่านั้น และเนื่องจากไม่มีเทคนิคการดมยาสลบและการผ่าตัดที่ดี  จึงทำให้มีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายสูงมาก  ดังนั้น การคิดค้นวิธีรักษาการหย่อนยานของมดลูกโดยใช้อุปกรณ์แทนจะช่วยลดคนไข้ที่ต้องผ่าตัดได้ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและดมยาสลบได้

ข้อบ่งชี้ของการใช้ pessary

1. pelvic organ prolapse

ใช้เพื่อการทำหน้าที่ช่วยพยุงมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะที่หย่อนคล้อยลงมาขณะที่ยืนหรือเดิน ทำให้สตรีที่มีอาการอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนมีความสะดวกสบายในการใช้ชีวิตมากขึ้น ไม่มีก้อนยื่นออกมาจนก่อให้เกิดความรำคาญหรือมีอาการระคายเคือง มีการรายงานผลประสบความสำเร็จการใช้ 56-89 % เมื่อใช้งานต่อเนื่องกัน 2-3 เดือน  และประสบผลสำเร็จ 56 % หลังจากใช้งานนาน 6-12 เดือน

2. Urinary incontinence

การใช้ pessary ช่วยเรื่องการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ พบว่าได้ผลค่อนข้างดีและสตรีที่ใช้ส่วนใหญ่ยังใช้นานต่อเนื่องมากกว่า 1 ปีหลังการทดลองใส่ครั้งแรกถึง 59%

ปัจจัยเสี่ยงจากการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่พบได้ดังต่อไปนี้
1. ในสตรีที่สมรสแล้ว
2. ภาวะหมดประจำเดือน
3. การมีบุตรและคลอดบุตรทางช่องคลอด
4. สตรีที่มีโรคประจำตัว เช่น หอบหืด ไอเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
Pessary ที่ออกแบบให้มีปุ่มนูน จะทำหน้าที่รองรับท่อปัสสาวะในขณะที่มีการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการเบ่งหรือไอจาม จึงมีผลในการป้องกันปัสสาวะเล็ดราด สตรีที่ใช้ pessary จึงสามารถปฏิบัติภารกิจในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น ไม่ต้องสวมผ้าอ้อมผู้ใหญ่หรือผ้าอนามัยเพื่อป้องกันความเปียกชื้น รวมทั้งมีอิสระในการออกกำลังกายมากขึ้น

3. Vagina wind

การมีลมออกทางช่องคลอดแม้จะเป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มักสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยมีความกังวลและอับอายและก็ยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลดี  สาเหตุยังไม่เป็นที่แน่ชัดแต่น่าจะมาจาก การมีพื้นที่ว่างในช่องคลอดมากทำให้มีลมเข้าไปอยู่และถูกปิดไว้โดยปากช่องคลอด เมื่อเวลามีการเคลื่อนไหว จะมีการเล็ดลอดของลมออกมาทาง introitus ทำให้เกิดเสียงออกมา การใช้ pessary ช่วย จะป้องกันไม่ให้มีการปิดของ introitus  ทำให้ไม่มีลมไปสะสมอยู่และไม่เกิดเสียงออกมา

4. Neonatal prolapsed

ในรายที่เด็กเป็นโรคเช่น spina bifida มักจะพบว่า อาจมีมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนออกมา  สามารถแก้ไขโดยการใช้ donut pessary ขนาดเล็ก ดันอวัยวะกลับเข้าไป

5. Prolapse in pregnancy

Pessary ถูกใช้เพื่อป้องกันการหย่อนมดลูกและปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์ โดย Donut pessary อาจลองใช้ในรายที่ความเสี่ยงของ incompetent cervix และ preterm delivery แต่เนื่องจากยังไม่มีการทดลองที่เพียงพอ จึงยังไม่สามารถใช้ pessary แทนการทำ cervical cerclarge ได้

6. Voiding dysfunction

Pessary สามารถช่วยในรายที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและลดการเหลือค้างของปัสสาวะ โดยมีการทดลองของ    พบว่า การใช้ pessary ก่อนการผ่าตัดเป็นเวลาพอสมควร จะสามารถช่วยลดการตกค้างของปัสสาวะได้ถึง 75%

ชนิดและการเลือกใช้ pessary

ปัจจุบันมีการผลิต pessary หลายๆแบบเพื่อให้เหมาะสมกับการใช้งาน ปัจจุบันมีมากกว่า 20 แบบ ส่วนใหญ่  ผลิตจากยางเคลือบซิลิโคนและผลิตจาก  hence  ใช้ในรายที่แพ้ ลาเทกซ์

ข้อห้ามใช้ 

-ไม่ควรใช้ในรายที่ปัญหา ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีบาดแผลที่ยังไม่ได้รักษาในช่องคลอด

– แพ้ยางซิลิโคน หรือ ลาเทกซ์

– ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาตรวจติดตามได้

แบ่งชนิดของ pessary ตามการใช้งานได้ 2 ชนิดใหญ่ๆ ดังนี้

Support pessary

1. Ring

เป็น pessaryที่มีลักษณะเป็นวงกลม อาจมีแผ่น diaphragm ปิดด้วย  ring เป็น pessary ชนิดที่ใช้บ่อยที่สุดเนื่องจากใส่และถอดออกง่าย ผู้ป่วยสามารถทำได้เอง ใช้ได้ผลดีในรายที่มี first and second degree prolapsed ถ้าเป็นมากกว่านี้อาจใช้ไม่ได้ผล แต่เนื่องจาก ring pessary จะเป็นวงกลมที่มีรูเปิด จะทำให้มีการยื่นของ ปากมดลูกออกมาได้  ส่วนข้อดีคือ สามารถใส่ต่อเนื่องได้โดย ไม่ต้องถอดออกมาทุกวัน และไม่จำเป็นต้องถอดออกเมื่อมีเพศสัมพันธ์  ถ้าเป็นชนิด Dish  จะมีประโยชน์ในรายที่ไม่ต้องการให้มีการยื่นของปากมดลูกออกมา เนื่องจากมีแผ่น diaphragmกั้นไว้

2. Gehrung

เป็น pessary ที่มีความโค้งเพื่อใช้ป้องกัน cystocele , rectocele และ third degree prolapsed ยื่นออกมา ข้อดีคือ สามารถปรับรูปร่างให้พอดีกับขนาดช่องคลอดของคนไข้ได้ให้พอดีกับแต่ละคน แต่อาจใส่ค่อนข้างยาก

3. Incontinence ring/dish

การใช้งานคล้ายกับ ring pessary แต่บริเวณด้านหน้า จะมีปุ่มนูนขึ้นมาเพื่อพยุง ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะไว้ ข้อดีคือยังสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้โดยไม่ต้องถอดออก

4. Mar-land

เป็นยางซิลิโคน ยืดหยุ่นได้  ใช้ในรายที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานไม่มากและมีปัญหา ปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย จะสามารถลด hypermobility ของท่อปัสสาวะได้จากการไปกดด้านหลังท่อปัสสาวะไว้กับ pubic symphysis และยังช่วยยก bladder neckขึ้นอีกด้วย

Space filling pessary

1. Gellhorn

เป็น pessary ที่ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมาก บริเวณด้านที่มีความเว้า จะใช้เพื่อดันพยุง vaginal cuff หรือ cervix ขึ้นไป ส่วนด้านที่เป็นก้าน จะใช้วางในด้านหลังของ intriotus  ควรเลือกความยาวก้านให้เหมาะสมพอดีกับความลึกของช่องคลอด  แต่ gellhorn จะไม่เหมาะสมในรายที่มี perineal support ที่หลวมเกินไปและในรายที่ยังมี sexual active เนื่องการการถอดออกและใส่ใหม่ค่อนข้างยาก และอาจต้องมีผู้ช่วยในการใส่

2. Donut

ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมากและในรายที่มีการหลวมของ perineal support  ข้อดีคือไม่จำเป็นต้องเอาออกมาทำความสะอาดทุกวัน

3. Cube

เป็น pessaryทำจากยางซิลิโคน ใช้รายที่มี third and fourth degree prolapsed ใช้พยุงอุ้งเชิงกราน โดยดูด ผนังช่องคลอดให้ติดกับ pessary ที่มีผิวด้านเว้าเป็น 6 ด้าน  แต่ข้อเสียคือ อาจเกิด erosion หรือ fistula ในช่องคลอดได้ ดังนั้นก่อนการถอดออกควรมั่นใจว่า pessary ไม่ได้ถูกดูดติดกับ vagina wall แล้ว

4. Inflatable pessary

เป็น pessary ที่สามารถ ปรับขนาดได้ตามที่ผู้ใส่ต้องการโดยการปั๊มลมเข้าไป ข้อเสียคือมีลักษณะที่เหมือน ชนิด cube  คืออาจกด ผนังช่องคลอด ได้ถ้าใช้ต่อเนื่องมานาน ดังนั้นควรต้องถอดเปลี่ยนทุก 1-2 วัน

ไม่แนะนำให้ใช้ในคนที่แพ้ latex

การใส่ pessary

ควรเลือกใช้ pessary ที่เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคนต่างๆกันไป โดยต้องเลือกตามชนิดและระดับการหย่อนอุ้งเช้งกราน  การมีเพศสัมพันธ์  ความสะดวกในการใช้งาน  การดูแลรักษาและความสามารถในการมาตามนัดตรวจติดตาม  อีกอย่างที่สำคัญคือ ความสะดวกในการตรวจติดตาม ผู้ป่วยสามารถมาเองได้หรือจำเป็นต้องให้คนช่วยเหลือ

ขั้นตอน 

1. ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจโดยแพทย์  ในท่ายืนทั้งขณะที่มีแรงเบ่งและภาวะปรกติ
2. ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนการทดลองใส่
3. หลังจากทดลองใส่ ต้องตรวจดูการเลื่อนหลุด โดยทำการทดสอบ ท่านั่ง  การขยับตัว การออกแรงเบ่ง
4. เลือกขนาด pessary ที่พอดีโดยลองใส่จากขนาดใหญ่สุดก่อนที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บและใส่ได้สบาย
5. ถ้าตรวจพบว่ามี atrophy ควรให้ estrogen ก่อน ทั้งรูปแบบ cream,gel,ring,tablet
6.  ควรใส่ได้ง่ายในรอบเดียว ไม่ต้องออกแรงดันมากและยังสามารถใช้นิ้วชี้ ผ่านได้โดยรอบและไม่มีการเลื่อนหลุดหรือยื่นออกมาเมื่อมีการเคลื่อนไหวหรือ ออกแรง
7. ในผู้ป่วย ที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานนานๆ มักจะมี widening of the genital hiatus and weakening of the levator ani muscle ทำให้การใส่ pessary เพียงอันเดียวอาจไม่ได้ผล อาจจำเป็นต้องใส่ pessary สองอันที่ต่างรูปแบบกันไปด้วย
8. ให้ผู้ป่วยทดลอง ใส่และถอดด้วยตัวเอง และต้องปัสสาวะได้เมื่อใส่ pessary

ปัจจัยที่มีผลต่อการใส่ pessary

จากการศึกษา พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยตั้งแต่ 41-74% ขึ้นอยู่กับหลายๆปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

โดยปัจจัยที่ทำให้ได้ผลไม่ดีนั้น เช่นมีความยาวช่องคลอดสั้น น้อยกว่า 6 ซม.  มีปากช่องคลอดกว้างมากกว่า 4 FB.  เคยมีประวัติการผ่าตัดเกี่ยวกับในอุ้งเชิงกรานมาก่อน การผ่าตัดมดลูก มีภาวะเรื่องปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย  อ้วนมาก  อายุน้อย

ปัจจัยที่ช่วยให้ได้ผลดีเช่น การใช้ ฮอร์โมนร่วมด้วย  การมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ  การมี shorter perineal body

สูตินรีแพทย์ส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา นิยมใช้  ring pessary เนื่องจาก การใช้งานง่าย สะดวกต่อผู้ป่วยจึงเป็นที่นิยม  75% ของสมาคมสูตินรีแพทย์สหรัฐอเมริกาจะใช้ pessay เป็นทางเลือกอับดับหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน  87%ของสมาคมสูตินรีแพทย์ในอังกฤษ ก็เลือกใช้ pessary รักษาเหมือนกันแต่ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอว่า  pessary ชนิดใดดีกว่ากันและชนิดไหนที่เหมาะกับการหย่อนของอุ้งเชิงกรานแบบใด

การติดตามการรักษา

 ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุประยะเวลาการใช้ที่แน่นอน ขึ้นอยู่กับการดูแลตนเองของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงภายในช่องคลอดและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยควรถอดออกมาทำความสะอาด อาทิตย์ละครั้งหรือทุกคืนก่อนนอนถ้าเป็นไปได้  ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนเรื่องการสังเกตอาการผิดปรกติ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้และอาการถ่ายปัสสาวะที่เปลี่ยนแปลงไป  ควรมีการตรวจภายในและดูภายในช่องคลอดเป็นระยะเพื่อดูภาวะแทรกซ้อน โดยควรตรวจหาว่ามีการกดทับจนเกิดบาดแผลหรือไม่ มีรอยเลือดออก รอยช้ำ หรือมี granulation tissue หรือไม่  ส่วน pessary ควรดูว่า มีการเปลี่ยนสีหรือไม่  มีการบิดงอ แตกหักหรือไม่ และควรทดลองใส่กลับไปเพื่อดูว่ายังพอดีกับผู้ป่วยอยู่หรือไม่

ปัญหาที่พบบ่อยคือ การระคายเคืองช่องคลอดของผู้ใช้ ซึ่งสามารถรักษาแบบบรรเทาอาการและให้ใช้ pessary นั้นต่อไปได้  แต่ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจนเกิดบาดแผลถลอกหรือเป็นแผลเรื้อรัง ควรหยุดใช้ก่อนและรอจนแผลหาย และอาจใส่ pessary ใหม่ในขนาดที่เล็กลง หรือมีรูปร่างต่างออกไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การตรวจติดตามที่เหมาะสม อาจนัดผู้ป่วยที่สามารถใส่และถอดเอง ทุกๆ 6เดือน และในผู้ป่วยที่ต้องมีผู้ช่วยใส่ อาจนัดบ่อยกว่านั้น

ข้อดีของการใช้

1. prolapse symptoms

หลายการศึกษา พบว่าผู้ป่วยพึงพอใจในการใช้ และมีอาการดีขึ้น จากการศึกษา ของ Bel et al. พบว่า 70% ของผู้ใช้มีอาการหายเป็นปรกติดีเทียบกับก่อนใช้ โดยส่วนใหญ่ ดีขึ้นเมื่อใช้ต่อเนื่องกันไป 4เดือน อาการดีขึ้นทั้ง การรู้สึกมีก้อนยื่น การมี discharge

2. Urinary symptom

pessary ให้ผลต่างๆกันไปในการรักษาเรื่องปัสสาวะเล็ด บางการทดลองได้ผล 23-45%  จากการรวบรวมข้อมูลของ Cochrane review  พบว่ามี 6 การศึกษา รวบรวมผู้ป่วย ได้ 286 คน แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่างการทดลองใช้ pessary กับการไม่ใช้อะไรเลย เนื่องจาก และความแตกต่างของการใช้ pessary แต่ละชนิด เนื่องจาก ขนาดตัวอย่างค่อนข้างน้อย

3. Bowel symptom

มีการศึกษาของ Fernondo et al.  ที่พบว่า ไม่มีความแตกต่างเรื่องการขับถ่าย ระหว่างการใช้ pessary นาน 4 เดือนและไม่ใช้ แต่การศึกษาของ Komesu et al. พบว่า  ถ้าใช้ pessary ต่อเนื่องกันไป  สามารถช่วยเรื่องกล้ามเนื้อกระบังลมหย่อนได้ และทำให้ลำไส้ทำงานได้มากขึ้นด้วย

ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ pessary

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วย อาการมีเลือดออกทางช่องคลอด  การระคายเคืองในช่องคลอด มีบาดแผล และความรู้สึกเหมือนมีวัตถุอยู่ภายในช่องคลอดและอาจพบการติดเชื้อจาก actinomycosis และ bacterial vaginosis

บาดแผลภายในช่องคลอด สามารถรักษาได้ด้วยการใช้ hormone estrogen โดยอาจใช้ในรูปแบบของ estradiol-17 ring (บางชนิดอาจเคลือบอยู่บน pessary อยู่แล้ว) ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง อาจเจอเป็น fistula และเกิด peritonitis ตามมา อาจเกิดการเสียดสีกับ ลำไส้หรือ กระเพาะปัสสาวะ จนเกิดพังผืดตามมา

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบได้เช่น cervical entrapment, small bowel incarceration และ hydronephrosisซึ่งเป็นภาวะที่พบได้น้อย

มีการรายงานว่า การใช้ pessary ทำให้เกิดมะเร็งของช่องคลอดได้  ซึ่งมีการศึกษาของ Schraub et al. พบการเกิด มะเร็งช่องคลอดและมะเร็ง ปากมดลูกในผู้ที่ใช้ pessary ต่อเนื่องกันมายาวนาน 96 คนซึ่งสันนิษฐานว่า น่าจะเกิดการอักเสบเรื้อรังและมีการติดเชื้อไวรัสซ้ำ และพัฒนาเกิดมะเร็งตามมา ซึ่งพบว่า 93 คนในทั้งหมด 96 คนนั้น เกิดมะเร็งบริเวณที่ตำแหน่งที่ใส่ pessary

References

[1] J.M. Stevens, Gynaecology from ancient Egypt: The papyrus Kahun, a translation of the oldest treatise on gynaecology that has survived from the ancient world, Med J Aust 2 (1975), pp. 949–952.

[2] In: L.A. Emge and R.B. Durfee, Editors, Pelvic organ prolapse, four thousand years of treatment, Clin Obstet Gynecol. Hoeber Medical Division (1996), pp. 997–1032.

[3] G.W. Cundiff, A.C. Weidner and A.G. Visco et al., A survey of pessary use by members of the American Urogynecologic Society, Obstet Gynecol 95 (2000), pp. 931–935.

[4] E. Pott-Grinstein and J.R. Newcomber, Gynecologist’ pattern of prescribing pessaries, J Reprod Med 46 (2001), pp. 205–208.

[5] V.L. Handa and M. Jones, Do pessaries prevent the progression of pelvic organ prolapse?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 349–352.

[6] Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 2.

[7] V. Wu, S.A. Farrell and T.F. Baskett et al., A simplified protocol for pessary management, Obstet Gynecol 90 (1997), pp. 990–994.

[8] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and E.R. Sokol et al., Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year, Am J Obstet Gynecol 191 (2004), pp. 159–164.

[9] R.J. Fernando, R. Thakar and A.H. Sultan et al., Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse, Obstet Gynecol 108 (2006), pp. 93–99.

[10] Y.M. Komesu, R.G. Rogers and M.A. Rode et al., Pelvic floor symptom changes in pessary users, Am J Obstet Gynecol 197 (620) (2007), pp. e1–e6.

[11] M.J. Donnelly, S. Powell-Morgan and A. Olsen et al., Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence in women, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 302–307.

[12] S.A. Farrell, S. Baydock and B. Amir et al., Effectiveness of a new self-positioning pessary for the management of urinary incontinence in women, Am J Obstet Gynecol 196 (474) (2007), pp. e1–e8.

[13] M. Robert and T.C. Mainprize, Long-term assessment of the incontinence ring pessary for the treatment of stress incontinence, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 326–329.

[14] D.C. Chaikin, A. Groutz and J.G. Blaivas, Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse, J Urol 163 (2000), pp. 531–534.

[15] C. Reena, A.N. Kekre and N. Kekre, Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse, Int J Gynaecol Obstet 97 (2007), pp. 31–34

[16] A.G. Visco, L. Brubaker and I. Nygaard et al., The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), pp. 607–614.

[17] S. Hsu, Vaginal wind—a treatment option, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 18 (2007), p. 703. [18] S. Jeffery, A. Franco and M. Fynes, Vaginal wind—the cube pessary as a solution?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), p. 1457.

[19] H. Krissi, C. Medina and S.L. Stanton, Vaginal wind-a new pelvic symptom, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14 (2003), pp. 399–402.

[20] J. De Mola and S. Carpenter, Management of genital prolapse in neonates and young women, Obstet Gynecol Surv 51 (1996), pp. 253–260.

[21] J. Newcomer, Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery, Obstet Gynecol Surv 55 (2000), pp. 443–448.

[22] G. Lazarou, R.J. Scotti and M.S. Mikhail et al., Pessary reduction and postoperative cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 175–178.

[23] R. Thakar and S. Stanton, Management of genital prolapse, BMJ 324 (2002), pp. 1258–1262.

[24] M. Gorti, G. Hudelist and A. Simons, Evaluation of vaginal pessary management: a UK-based survey, J Obstet Gynaecol 29 (2009), pp. 129–131.

[25] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 345–350. [26] G.W. Cundiff, C.L. Amundsen and A.E. Bent et al., The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries, Am J Obstet Gynecol 196 (405) (2007), pp. e1–e8.

[27] S.W. Bai, B.S. Yoon and J.Y. Kwon et al., Survey of the characteristics and satisfaction degree of the patients using a pessary, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 16 (2005), pp. 182–186.

[28] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 1025–1029.

[29] M.E. Vierhout, The use of pessaries in vaginal prolapse, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 117 (2004), pp. 4–9.

[30] Shaikh S, Ong EK, Glavind K, Cook J, N’Dow JMO., Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2006; Issue 3.

[31] S. Schraub, X.S. Sun and P. Maingon et al., Cervical and vaginal cancer associated with pessary use, Cancer 69 (1992), pp. 2505–2509.

Neonatal Resuscitation:2010

American Heart Association Guidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

นพ.ขจร อาชวานันทกุล

อ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

17 กุมภาพันธ์ 2554

Neonatal Resuscitation:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

                แนวปฏิบัติดังต่อไปนี้อ้างอิงจาก International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendation¹ ซึ่งนอกจากจะนำไปใช้ปฏิบัติกับทารกแรกคลอดเป็นหลักแล้ว ยังสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ในทารกขวบปีแรก

ทารกแรกคลอดประมาณร้อยละ10 มีความจำเป็นจะต้องได้รับการช่วยหายใจ (ventilation) และน้อยกว่าร้อยละ1จำเป็นต้องได้รับการกู้ชีพ (resuscitation)^2,3 หากดูตามร้อยละแล้วอาจพบว่าทารกส่วนน้อยเท่านั้นที่ต้องการการช่วยเหลือหลังคลอด แต่เนื่องจากอัตราการคลอดที่ค่อนข้างสูงหากดูตามจำนวน จะพบว่าทารกจำนวนไม่น้อยที่ต้องการช่วยเหลือหลังคลอด

ทารกแรกคลอดที่ไม่จำเป็นต้องทำการกู้ชีพสามารถประเมินได้จาก 3 ลักษณะดังต่อไปนี้

1. คลอดครบกำหนดหรือไม่

2. ร้องหรือหายใจหรือไม่

3. muscle tone ดีหรือไม่

หากพบว่าดีทั้ง 3 ลักษณะดังกล่าว ให้จัดอยู่ในกลุ่มที่ไม่ต้องทำการกู้ชีพ ไม่จำเป็นต้องแยกทารกจากมารดา ให้เช็ดตัวให้แห้ง  สัมผัสแบบผิวหนังต่อผิวหนังกับมารดา (skin-to-skin) ห่อตัวเพื่อรักษาความอบอุ่น และสังเกตการหายใจ การเคลื่อนไหว และ สีผิวหนังต่อไป

หากมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งที่ผิดปกติ ทารกควรได้รับการช่วยเหลือตามขั้นตอนดังต่อไปนี้

ก. ดูแลเบื้องต้น (ให้ความอบอุ่น, เปิดทางเดินหายใจหากจำเป็น, เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุ้น)

ข. ช่วยหายใจ

ค. กดหน้าอกนวดหัวใจ

ง. ให้ epinephrine และ/หรือ volume expansion

ใน 60 วินาที ทารกควรได้รับการดูแลเบื้องต้น ประเมินซ้ำ และเริ่มช่วยหายใจหากจำเป็น

ในการพิจารณาว่าทารกควรได้รับการดูแลในขั้นต่อไปหรือไม่นั้น สามารถประเมินได้จาก 2 สัญญาณชีพ คือ การหายใจ (ไม่หายใจ – apnea, หายใจหอบ – gasping, หายใจแรงหรือหายใจตามปกติ – labored or unlabored breathing) และอัตราการเต้นของหัวใจ (มากกว่าหรือน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที) ในการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจนั้น สามารถทำได้จากการฟังเสียงหัวใจเต้นที่หน้าอก (precordeal pulse) เป็นระยะ หรือประเมินโดยการจับชีพจรจากสายสะดือก็ได้^4,5

การใช้เครื่อง pulse oximeter จะช่วยให้สามารถประเมินชีพจรได้อย่างต่อเนื่อง โดยไม่ขัดขวางการกู้ชีพแต่การจะติดตั้งเครื่องดังกล่าว อาจต้องใช้เวลา 1-2 นาที และอาจจะใช้การได้ไม่ดีนัก ในภาวะ poor cardiac output หรือ poor perfusion เมื่อมีการทำ positive-pressure ventilation หรือมีการให้ออกซิเจน ควรมีการประเมิน 3 สัญญาณชีพคือ อัตราการเต้นของหัวใจ, การหายใจ และ state of oxygenation โดย state of oxygenation สามารถประเมินจาก pulse oximeter ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไปภายหลัง สิ่งที่ใช้ประเมินการตอบสนองต่อการกู้ชีพได้ไวที่สุดคือการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ

การเตรียมความพร้อมสำหรับการกู้ชีพ 

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด โดยในทุกการคลอด ควรมีบุคคลอย่างน้อย 1 คนรับผิดชอบในการดูแลทารกแรกคลอด โดยบุคคลดังกล่าวต้องมีความสามารถในการทำการกู้ชีพเบื้องต้น ซึ่งได้แก่การให้ positive-pressure ventilation และการกดหน้าอกนวดหัวใจได้ และบุคคลนั้นหรือมีบุคคลอื่นซึ่งสามารถทำการกู้ชีพโดยสมบูรณ์ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และการให้ยาอื่นๆที่จำเป็น พร้อมให้การช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที⁶

ในกรณีที่ทราบล่วงหน้าว่ามีความเสี่ยงในการทำการกู้ชีพทารกแรกคลอด ก่อนที่ทารกจะคลอด ควรมีการเตรียมบุคลากรที่มีความชำนาญ และอุปกรณ์ที่จำเป็นไว้ล่วงหน้า⁷

ในกรณีการคลอดก่อนกำหนด ต้องมีการเตรียมความพร้อมมากเป็นพิเศษ เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนดอาจมีปัญหาในหลายกรณีเช่น ปอดยังไม่เจริญสมบูรณ์ ทำให้การช่วยหายใจทำได้ยาก และมีความเสี่ยงที่ปอดจะได้รับบาดเจ็บจาก positive-pressure ventilation ได้มากกว่า , เส้นเลือดในสมองเปราะบาง แตกได้ง่ายกว่า, ผิวหนังบาง ทำให้สูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่า, มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่า, ปริมาณเลือดในร่างกายน้อย ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อ hypovolumic shock ได้ง่ายกว่า

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้นในการกู้ชีพได้แก่ การให้ความอบอุ่น โดยจัดเด็กให้อยู่ใต้เครื่องให้ความอบอุ่น จัดศีรษะให้อยู่ในท่า “sniffing” เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ทำทางเดินหายใจให้โล่งด้วย bulb syringe หรือ suction catheter ถ้าจำเป็น เช็ดตัวให้แห้ง และกระตุ้นให้เด็กร้อง หรือหายใจ

มีการศึกษาเกี่ยวกับขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น ได้สรุปไว้ดังนี้

การควบคุมอุณหภูมิ

ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อยมาก (น้อยกว่า 1,500 กรัม) มักเกิดภาวะอุณหภูมิต่ำแม้จะมีการป้องกันการสูญเสียความร้อนด้วยวิธีทั่วๆไปแล้วก็ตาม⁸ ด้วยเหตุนี้จึงควรใช้วิธีอื่นๆเพิ่มเติมด้วย ได้แก่ ปรับอุณหภูมิห้องคลอดให้อยู่ที่ 26^oC, ⁹ ห่อทารกด้วยแผ่นพลาสติก (ชนิดห่ออาหาร หรือใช้ในการแพทย์ ที่กันความร้อนได้)^10,11 วางทารกบนเบาะให้ความร้อน (exothermic mattress)¹² ใต้ต่อเครื่องให้ความร้อน (radiant heat)¹³ และต้องมีการติดตามอุณหภูมิทารกอย่างใกล้ชิด

มีการรายงานถึงทารกที่เกิดจากมารดามีไข้ พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด neonatal respiratory depression, neonatal seizure และ cerebral palsy สูงกว่าทารกทั่วไป^14,15 จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่า ภาวะอุณหภูมิที่สูงเกินระหว่าง หรือภายหลัง ischemia มีความสัมพันธ์กับอันตรายต่อสมองที่เพิ่มขึ้น การลดอุณหภูมิจะช่วยลดอันตรายต่อสมองได้¹⁶ ดังนั้นจึงควรรักษาอุณหภูมิให้อยู่ในระดับที่พอเหมาะ ไม่มากหรือน้อยจนเกินไป

การทำให้ทางเดินหายใจโล่ง

กรณีน้ำคร่ำใส

มีหลักฐานว่า nasopharynx suction อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าระหว่างการกู้ชีพได้^17,18 และ tracheal suction ในทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจต่อกับเครื่องช่วยหายใจใน neonatal intensive care unit (NICU) มีความสัมพันธ์กับการลดลงของ pulmonary compliance  และ pulmonary oxygenation นอกจากนี้หากทำเป็นกิจวัตรโดยไม่จำเป็น (ไม่มีสารคัดหลั่งในจมูกหรือปาก) ยังทำให้ลด cerebral blood flow velocity อีกด้วย ^19,20 อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีสารคัดหลั่งชัดเจน suction จะช่วยลด respiratory resistance²¹ ได้ ดังนั้นจึงแนะนำ suction ทันทีภายหลังการคลอด  (ด้วย  bulb syringe) เฉพาะในทารกที่มีการอุดตันทางเดินหายใจชัดเจน หรือในทารกที่ต้องการ positive-pressure ventilation เท่านั้น

กรณีน้ำคร่ำมีขี้เทาปน

การสำลักขี้เทาก่อนคลอด, ระหว่างคลอด หรือระหว่างการกู้ชีพเป็นสาเหตุของ meconium aspiration syndrome (MAS) ในอดีตได้มีการพยายามใช้หลากหลายวิธีเพื่อลดการเกิด MAS เช่น การใช้ oropharyngeal suction ก่อนคลอดไหล่ จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์²² มีการแนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจ และ direct tracheal suction ในทารกทุกรายที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทา จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์ในกรณีที่ทารกแรกเกิดตื่นตัวดี²³ (vigorous) และแม้ว่าในกรณีที่เด็กไม่ตื่นตัว จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด MAS เพิ่มขึ้น^24,25  แต่ก็พบว่าการทำ tracheal suction ก็ไม่ได้ลดการเกิด MAS หรือการเสียชีวิตในทารกกลุ่มนี้แต่อย่างใด^26,27 มีเพียงหลักฐานเดียวที่พบว่า direct tracheal suction มีประโยชน์ในทารกน้ำคร่ำปนขี้เทา อ้างอิงจากากการศึกษาในอดีต ซึ่งต่อมาพบว่าการศึกษาดังกล่าวมี selective bias ในกลุ่มทดลองที่ใส่ท่อช่วยหายใจ^28-30

เนื่องจากยังคงไม่มีการศึกษาที่น่าเชื่อถือใดๆในการสนับสนุนให้เปลี่ยนแนวปฏิบัติที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงยังคงแนะนำให้ทำ endotracheal suction อยู่ ในทารกที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทาและไม่ตื่นตัว อย่างไรก็ตามหากการใส่ท่อช่วยหายใจใช้เวลายาวนานหรือไม่สำเร็จ ควรให้การช่วยหายใจด้วย bag-mask ก่อน โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกหัวใจเต้นช้า

การประเมินความต้องการและการให้ออกซิเจน

มีหลักฐานสนับสนุนว่า ระดับออกซิเจนในกระแสเลือดที่ต่ำกว่าปกติ ในช่วง 10นาทีแรกคลอด ไม่ได้มีผลเสียต่อทารก โดยทั่วไปค่า oxyhemoglobin saturation จะอยู่ที่ 70-80% ในระยะเวลาหนึ่งหลังคลอด ส่งผลให้ทารกมีภาวะ cyanosis ได้เป็นปกติในช่วงเวลานี้ มีการศึกษาพบว่าสีผิวของทารกในระยะแรกคลอด ไม่ใช่ตัวชี้วัดสำหรับ oxyhemoglobin saturation ที่ดี และการไม่พบภาวะ cyanosis ก็ไม่ได้หมายความว่า state of oxygenation ของทารกอยู่ในระดับปกติ

การให้ ออกซิเจนที่เหมาะสม ถือเป็นอีกส่วนสำคัญในการกู้ชีพทารกแรกคลอดเพราะการให้ออกซิเจนไม่ว่าจะมากหรือน้อยจนเกินไป ล้วนแต่เป็นอันตรายต่อทารก

Pulse Oximetry

มีหลายการศึกษาได้รายงานเกี่ยวกับระดับ oxygen saturation ที่เหมาะสมของทารก ทั้งจากที่คลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ในช่วงเวลาต่างกัน ได้ผลดังตารางที่แสดงไว้ในแนวปฎิบัติ^31-36

ปัจจุบันมีเครื่อง pulse oximeter รุ่นใหม่ๆ ซึ่งออกแบบ probe ให้มีขนาดเฉพาะกับทารก สามารถอ่านผลได้ภายในเวลา 1-2 นาที^37-39 โดยเครื่องเหล่านี้สามารถใช้ได้ดีทั้งในทารกคลอดครบกำหนด และก่อนกำหนด ไม่ว่าจะต้องการการกู้ชีพหรือไม่ ตราบใดที่ cardiac output ยังคงดีเพียงพอที่เครื่องจะสามารถจับชีพจรได้ โดยแนะนำให้วัดระดับออกซิเจนทุกครั้ง ที่คาดว่าจะต้องทำการกู้ชีพ,² ให้ positive-pressure ventilation, มี cyanosis เป็นเวลานาน หรือเมื่อมีการให้ออกซิเจน

ตำแหน่งที่เหมาะสมในการติด probe แนะนำเป็นบริเวณข้อมือ หรือฝ่ามือด้านในข้างขวา  (wrist or medial surface of palm) ³⁹ และพบว่าการติด probe ที่ทารกก่อน แล้วจึงค่อยต่อ probe เข้ากับเครื่องจะช่วยให้อ่านผลได้เร็วที่สุด³⁸

การให้ออกซิเจน

มีการศึกษาพบว่าการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ให้อัตราการรอดชีวิตที่สูงกว่าใช้ออกซิเจนเข้มข้น 100%^40,41 แต่ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างความเข้มข้นออกซิเจนที่ระดับอื่นๆนอกเหนือจากนี้ และมีการศึกษาหนึ่งพบว่า การเริ่มต้นกู้ชีพทารกคลอดก่อนกำหนดด้วยออกซิเจนแบบ room air แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นภายหลัง มีโอกาสเกิดภาวะระดับออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำหรือสูงกว่าปกติได้น้อยกว่าเริ่มต้นโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนเข้มข้น 100%⁴²

เนื่องจากข้อมูลในปัจจุบันยังคงมีจำกัด จึงมีการแนะนำว่าในการกู้ชีพทารกแรกคลอดไม่ว่าจะคลอดครบหรือก่อนกำหนดควรให้ oxygen saturation อยู่ในช่วงที่เหมาะสมตามตารางที่แสดงไว้ในแนวปฏิบัติ โดยเริ่มการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนปน แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นจนกระทั่งได้ SpO2 อยู่ในระดับที่ต้องการ หากไม่สามารถปรับความเข้มข้นของออกซิเจนได้ ควรเริ่มโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ก่อน หากทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้า (น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที) ภายหลังการกู้ชีพด้วยออกซิเจนที่ระดับต่ำนานมากกว่า 90 วินาที จึงค่อยปรับความเข้มข้นเป็น 100% จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ

Positive-Pressure Ventilation (PPV)

ให้พิจารณาเริ่ม positive-pressure ventilation หากภายหลังการดูแลเบื้องต้นแล้วทารกยังคงไม่หายใจ, หายใจเหนื่อย หรืออัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที

การเริ่มหายใจ และการช่วยหายใจ

การเริ่มหายใจเข้า ไม่ว่าจะหายใจเองหรือช่วยหายใจ จะทำให้เกิด functional residual capacity (FRC)^43-46 สำหรับความดัน, ระยะเวลาการหายใจเข้า (inflation time) และ flow rate ที่เหมาะสมจากการทำ positive-pressure ventilation ระหว่างการกู้ชีพเพื่อให้ได้ FRC ที่เหมาะสม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าปอดของทารกคลอดก่อนกำหนด เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายจากการให้ inflation ปริมาณมากทันทีหลังคลอด^47,48 การช่วยหายใจมักทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงผลลัพธ์จากการช่วยหายใจที่อัตราอื่นๆ

ประสิทธิภาพของการช่วยหายใจ สามารถประเมินได้จากอัตราการเต้นของหัวใจ⁴⁹ หากอัตราการเต้นของหัวใจไม่ดีขึ้น ควรประเมินการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก สำหรับความต้องการ initial peak inflation pressure นั้นค่อนข้างแปรปรวน และทำนายได้ยาก ดังนั้นจึงควรปรับตามความเหมาะสมในทารกแต่ละราย และประเมินการตอบสนองจากอัตราการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกเป็นหลัก และควรมีการวัด inflation pressure ควบคู่ไปด้วย โดยทั่วไป inflation pressure ที่ 20 cmH2O มักเพียงพอ แต่ในบางกรณี เช่น ทารกคลอดครบกำหนดที่ไม่สามารถหายใจได้เอง อาจต้องใช้ inflation pressure 30-40 cmH2O ขึ้นไปจึงจะเพียงพอ^44,46,50 ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า จุดมุ่งหมายของการวัด inflation pressure คือเพื่อให้ทราบค่าความดันที่น้อยที่สุด ที่สามารถเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับ inflation time ที่เหมาะสมชัดเจน โดยสรุป การช่วยหายใจควรทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที เพื่อเพิ่ม หรือคงอัตราการเต้นของหัวใจให้มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที

สำหรับการใช้ colorimetric CO₂ detector ระหว่างการช่วยหายใจด้วย mask มีรายงานว่าอาจมีประโยชน์ในแง่ของการตรวจสอบภาวะอุดตันทางเดินหายใจ^51,52 อย่างไรก็ตามยังไม่มีการยืนยันถึงประโยชน์ที่เหนือกว่า ในการนำ CO₂ detector มาใช้เมื่อเปรียบเทียบกับการประเมินจากจากการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว

End-Expiratory Pressure

มีผู้เชี่ยวชาญหลายท่าน แนะนำให้ใช้ continuous positive airway pressure (CPAP) กับทารกที่สามารถหายใจได้เอง แต่ยังมีการหายใจติดขัดภายหลังการคลอด อย่างไรก็ตามในเรื่องนี้ ได้มีการศึกษาเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดเท่านั้น การนำ CPAP มาใช้ พบว่าช่วยลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ แต่เพิ่มอัตราการเกิด pneumothorax⁵³  จึงแนะนำให้เลือกใช้ CPAP หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ ในกรณีทารกคลอดก่อนกำหนดและมีปัญหา respiratory distress ส่วนในกรณีทารกคลอดครบกำหนดและมีปัญหา respiratory distress นั้น ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนหรือคัดค้านในการใช้ CPAP

แม้ว่า positive end-expiratory pressure (PEEP) มักถูกใช้บ่อยในการใช้เครื่องช่วยหายใจใน NICU แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันประโยชน์ของการใช้ PEEP ที่แน่ชัด อย่างไรก็ตาม หากเครื่องช่วยหายใจสามารถตั้ง PEEP ได้ ก็แนะนำให้ใช้และคิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์

อุปกรณ์ช่วยหายใจ

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal mask airway ได้ถูกออกแบบให้มีขนาดที่เหมาะสมกับทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า2,000 กรัม หรืออายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์^54-56 แต่ยังมีข้อมูลที่จำกัด สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์^54-56 พิจารณาให้ใช้ laryngeal mask ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ facemask หรือใส่ท่อช่วยหายใจได้ และยังไม่มีข้อมูลสำหรับการใช้ laryngeal mask ในกรณีน้ำคร่ำมีมีขี้เทาปน, ระหว่างกดหน้าอกนวดหัวใจ หรือเพื่อให้ยาในกรณีฉุกเฉิน

การใส่ท่อช่วยหายใจ

การใส่ท่อช่วยหายใจระหว่างการกู้ชีพสามารถทำได้หลายช่วงดังต่อไปนี้

ก.      ใส่ตั้งแต่ต้น ในกรณีทารกมีน้ำคร่ำปนขี้เทาปนและไม่ตื่นตัว

ข.      ใส่เมื่อช่วยหายใจด้วย bag-mask ไม่สำเร็จ หรือคาดว่าจะต้องช่วยหายใจเป็นเวลายาวนาน

ค.      ใส่เมื่อกดหน้าอกนวดหัวใจ

ง.       ใส่ในกรณีพิเศษอื่นๆเช่น congenital diaphragmatic hernia หรือ extremely low birth weight

อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ positive-pressure ventilation เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง⁴⁹ และการช่วยหายใจประสบผลสำเร็จ การตรวจ CO₂ จากลมหายใจออก ใช้ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจได้เช่นกัน^57-60 โดยหากตรวจพบ CO₂ แสดงว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินหายใจ แต่หากตรวจไม่พบ CO₂ อาจเป็นไปได้ว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินอาหาร^57-61 ทั้งนี้ทั้งนั้นควรระวังในกรณีที่ทารกมี pulmonary blood flow น้อย หรือไม่มีเลย เพราะอาจทำให้ตรวจไม่พบ CO₂ แม้ว่าตำแหน่งท่อช่วยหายใจจะอยู่ทางเดินหายใจแล้ว

ตัวชี้วัดอื่นๆที่ใช้ในการบอกตำแหน่งของท่อช่วยหายใจได้แก่ condensation ภายในท่อช่วยหายใจ, การเคลื่อนไหวของทรวงอก, ฟังได้เสียงการหายใจเท่ากันทั้ง2ข้าง เป็นต้น

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ (Chest Compression)

อัตราการเต้นของหัวใจที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ภายหลังได้รับการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนที่เหมาะสมนาน 30 วินาที เป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ เนื่องจากการช่วยหายใจนับเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นก่อนเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ จึงควรแน่ใจว่าได้มีการช่วยหายใจที่เหมาะสมแล้ว

การกดควรทำที่ตำแหน่ง 1 ใน 3 จากขอบล่างของ sternum และกดที่ความลึกประมาณ 1 ใน 3 ของความยาวในแนวหน้า-หลังของทรวงอก^62-64  วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแนะนำให้ทำตาม 2 วิธีดังนี้

1. 2 thumb-encircling hands technique โดยใช้ฝ่ามือทั้ง 2 ข้างประคองรอบทรวงอกของทารก กดหน้าอกทารกด้วยนิ้วโป้งทั้ง 2 ข้าง
2. 2-finger technique โดยใช้ 2 นิ้ว กดบริเวณหน้าอกและใช้ฝ่ามืออีกข้างรองด้านหลังของทารก

ภาพที่1:วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ 2-finger technique (ซ้าย), 2 thumb-encircling hands technique (ขวา)

แนะนำให้ใช้ 2 thumb-encircling hands technique กับทารกแรกเกิด เนื่องจากเป็นวิธีที่ให้ peak systolic pressure และ coronary perfusion pressure ที่สูงกว่า^65-69 ในขณะที่ 2-finger technique อาจสะดวกกว่าในกรณีที่ต้องใช้พื้นที่ในการทำหัตถการบริเวณสะดือ เช่นการใส่ umbilical catheter อย่างไรก็ตาม หากทารกใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว และมีผู้ช่วยยืนอยู่บริเวณศีรษะเด็กก็สามารถทำ 2 thumb-encircling hands technique โดยไม่ขัดขวางการทำหัตถการบริเวณสะดือเท่าใดนัก

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควรสอดคล้องไปกับการช่วยหายใจ⁷⁰ โดยจังหวะที่ปล่อยนิ้วควรให้ทรวงอกสามารถขยายได้จนเต็มที่ โดยให้นิ้วที่ใช้กดยังคงแนบอยู่กับหน้าอกทารกตลอดเวลา จังหวะในการช่วยที่ได้ผลดีที่สุดควรมีอัตราของการกดต่อการช่วยหายใจเท่ากับ 3:1 คือ กดหน้าอกได้ 90 ครั้ง และช่วยหายใจได้ 30 ครั้ง รวมเป็น 120 ครั้ง ใน 1 นาที ใช้เวลาห่างของแต่ละครั้งประมาณครึ่งวินาที

การศึกษาในสัตว์ทดลอง และกลุ่มทดลองที่ไม่ใช่ทารกแรกเกิดพบว่า อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 15:2 หรือ 30:2 จะได้ผลดีกว่า ในกรณีที่ทราบแน่ชัดว่า ภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุมาจากหัวใจเป็นหลัก⁷¹ การศึกษาในเด็กเล็กพบว่าหากภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุจากอย่างอื่นที่ไม่ใช่จากหัวใจ แนะนำให้ทำการกู้ชีพโดยเน้นที่การช่วยหายใจเป็นสำคัญจะได้ผลดีกว่า จึงอาจสรุปได้ว่า แนะนำให้ใช้อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 3:1 ใน การกู้ชีพทารกแรกคลอดที่สงสัยสาเหตุจากการหายใจ และพิจารณาปรับเพิ่มเช่น 15:2 ในกรณีที่สงสัยสาเหตุจากหัวใจ

ควรประเมินการหายใจ, อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนเป็นระยะ และทำการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควบคู่ไปกับการช่วยหายใจต่อเนื่องไปจนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที และควรหลีกเลี่ยงเหตุใดๆที่อาจขัดขวางการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ

การให้ยา

การให้ยาในการกู้ชีพทารกแรกคลอดพบได้ไม่บ่อยนัก ภาวะหัวใจเต้นช้าในทารกแรกคลอดมักมีสาเหตุจากการหายใจที่ไม่เพียงพอ หรือภาวะออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำเป็นเวลานาน ซึ่งการช่วยหายใจถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการแก้ไขภาวะดังกล่าว อย่างไรก็ตาม หากอัตราการเต้นของหัวใจยังคงต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที แม้ว่าจะได้รับการช่วยหายใจที่เหมาะสม (มักจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) ด้วยออกซิเจนเข้มข้น 100% และการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแล้ว อาจมีความจำเป็นต้องให้ epinephrine หรือ volume expansion หรือทั้ง 2 อย่าง สำหรับ buffer, narcotic antagonist หรือ vasopressor อาจมีประโยชน์ภายหลังการกู้ชีพแต่ยังคงไม่แนะนำให้ใช้ตั้งแต่อยู่ในห้องคลอด

อัตราและขนาดการให้ epinephrine

แนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำ ในแนวปฏิบัติเดิมเคยแนะนำให้ให้ epinephrine ขนาดแรกทางท่อช่วยหายใจ เนื่องจากสามารถให้ได้รวดเร็วกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ แต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า หากให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจจะต้องใช้ขนาดยาที่มากกว่าที่แนะนำไว้ในแนวปฏิบัติเดิมจึงจะได้ผล^72,73 หากใช้ตามขนาดที่แนะนำจะไม่ก่อให้เกิดผลใด⁷⁴  เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ ปัจจุบันจึงแนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้

ขนาดที่แนะนำทางหลอดเลือดดำคือ 0.01-0.03 มก./กก. ต่อการให้หนึ่งครั้ง การให้ในขนาดที่สูงกว่าที่แนะนำอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูง, ลดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และอาจส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบประสาท^75-78 หากต้องการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ อาจต้องมีการปรับขนาดยาให้สูงขึ้น เป็น 0.05-0.1 มก./กก. แต่ยังไม่มีการรับรองในแง่ของผลลัพธ์ หรือความปลอดภัยในการให้ทางช่องทางนี้ ในการให้ยาทั้ง 2 ช่องทาง แนะนำให้ใช้ epinephrine ที่ความเข้มข้น 1:10,000 (0.1 มก./มล.)

Volume expansion

ในกรณีที่มี หรือคาดว่ามีการเสียเลือดเช่น ผิวหนังมีสีซีด, poor perfusion, ชีพจรเบา และอัตราการเต้นของหัวใจไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพ ควรเริ่มให้ volume expansion⁷⁹ โดยแนะนำให้ใช้เป็น isotonic crystalloid solution หรือเลือด ขนาดที่แนะนำคือ 10 มก./กก. โดยอาจให้ซ้ำในทารกกคลอดก่อนกำหนด และควรระวังไม่ให้ในอัตราเร็วจนเกินไปเพราะอาจทำให้เกิด intraventricular hemorrhage ได้

การดูแลภายหลัง resuscitation

ทารกที่ผ่านการกู้ชีพมีโอกาสแย่ลงภายหลังจากที่สัญญาณชีพกลับสู่ภาวะปกติแล้ว ดังนั้นจึงควรจัดให้ทารกอยู่ในสถานที่ที่สามารถตรวจติดตามและเฝ้าระวังได้อย่างใกล้ชิด

Naloxone

ไม่แนะนำให้ใช้ naloxone เป็นส่วนหนึ่งของการกู้ชีพเบื้องต้นภายในห้องคลอด สำหรับทารกแรกเกิดที่มีภาวะ respiratory depression ควรมุ่งความสำคัญไปที่การกู้อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนโดยการช่วยหายใจมากกว่า

Glucose

แม้ว่าจะยังไม่ทราบระดับที่แน่ชัด แต่พบว่าทารกแรกคลอดที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ

มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของสมองและส่งผลเสียภายหลังจากที่มีภาวะการขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด^80,81 ในทางกลับกันระดับกลูโคสที่สูงภายหลังภาวะขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด ไม่ได้ส่งผลเสียใดๆ^82-84 ดังนั้นจึงแนะนำให้ให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ ภายหลังการกู้ชีพเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

Induced Therapeutic Hypothermia

มีหลายการศึกษาพบว่าการควบคุมอุณหภูมิของทารกแรกคลอดที่อายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ ที่มี moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy ให้อยู่ในระดับต่ำที่ 33.5^oC-34.5^oC มีผลช่วยลดความพิการและความผิดปกติของพัฒนาการทางสมองได้อย่างมีนัยสำคัญ^85-89 โดยเริ่มควบคุมให้อยู่ในอุณหภูมิต่ำที่ 6 ชั่วโมงหลังคลอด นาน 72 ชั่วโมง จากนั้นจึงค่อยๆปรับสู่อุณหภูมิปกติอย่างช้าๆภายในเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง แต่ก็มีรายงานถึงผลเสียบางอย่างที่อาจพบได้จากการควบคุมอุณหภูมิดังกล่าว เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือความต้องการ inotropic support ที่มากขึ้น

แนวทางในการไม่ดำเนินการหรือการยุติการกู้ชีพ

แนวทางในการดูแลทารกที่อยู่ในภาวะก้ำกึ่งระหว่างความเป็นและความตาย หรือในภาวะที่มีแนวโน้มในการเกิดความพิการหรือเสียชีวิตสูง มีความแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับข้อจำกัดด้านทรัพยากรในแต่ละพื้นที่

การไม่ดำเนินการกู้ชีพ

ในภาวะที่ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความพิการหรือมีข้อจำกัดทางทรัพยากร และเป็นความเห็นที่ตรงกันระหว่างทีมผู้รักษาและผู้ปกครอง การพิจารณาไม่ดำเนินการกู้ชีพถือว่ายอมรับได้^90-92 โดยมีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

ก.      ไม่ควรดำเนินการกู้ชีพในทารกที่มีอายุครรภ์, น้ำหนักแรกคลอด, ความพิการที่รุนแรงหรือมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตสูง เช่น อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 400 กรัม, ภาวะทารกไม่มีกระโหลกศีรษะ, ทารกมีโครโมโซมผิดปกติชนิดรุนแรง เช่น trisomy 13 เป็นต้น

ข.      ควรดำเนินการกู้ชีพ ในกรณีที่ทารกมีแนวโน้มสูงที่จะรอดชีวิต หรือมีความพิการที่ไม่รุนแรง เช่น ทารกอายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ และทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดส่วนใหญ่

ค.      ในภาวะที่พยากรณ์โรค และโอกาสรอดชีวิตที่ไม่แน่นอน หรือก้ำกึ่ง ความเห็นจากผู้ปกครองจะเป็นส่วนสำคัญในการช่วยตัดสินใจ และวางแผนการดูแลรักษา

ในการประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตและความพิการควรอ้างอิงจากข้อมูลที่มีหลักฐานสนับสนุนเป็นสำคัญ

การยุติการกู้ชีพ

สามารถยุติการกู้ชีพได้ ในกรณีที่ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจตั้งแต่แรกคลอด และยังคงไม่เต้นต่อเนื่องนาน 10 นาที^93-95 หากต้องการดำเนินการกู้ชีพต่อ ควรพิจารณาเฉพาะในกรณีที่ทราบสาเหตุของการหยุดเต้นของหัวใจ, อายุครรภ์, ภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจน และผู้ปกครองสามารถยอมรับความเสี่ยงของความพิการที่อาจเกิดตามมาภายหลังได้

สรุป

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นการศึกษาแนวปฎิบัติให้เข้าใจ การเฝ้าระวังและการเตรียมพร้อมสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอดในทุกๆการคลอด นับเป็นสิ่งสำคัญที่ควรมีในสูติแพทย์ทุกคน เพื่อที่จะสามารถดูแลทารกในภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

REFERENCES

1. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. In Press

2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20 –25

3. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118:1028 –1034

4. Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation.

2004;60:213–217

5. Kamlin CO, Dawson JA, O’Donnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J, Davis PG. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery

room. J Pediatr. 2008;152:756 –760

6. Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists. In: Lockwood

C, Lemons J, eds. Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics;2007:205

7. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village: Am Academy of Pediatrics; In Press

8. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol. 2005;25: 763–769

9. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr Child Health. 2008;44:325–331

10. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134:547–551

11. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. 2004;145:750 –753

12. Singh A, Duckett J, Newton T, Watkinson M. Improving neonatal unit admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses, polythene bags or a traditional approach? J Perinatol. 2010;30: 45– 49

13. Meyer MP, Bold GT. Admission temperatures following radiant warmer or incubator transport for preterm infants 28 weeks: a randomised study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F295–F297

14. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001;98:20 –27

15. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):8 –13

16. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol. 1996;92:447– 453

17. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2006; 61:9 –14

18. Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health. 2004;49: 32–38

19. Perlman JM, Volpe JJ. Suctioning in the preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood pressure. Pediatrics. 1983; 72:329 –334

20. Simbruner G, Coradello H, Fodor M, Havelec L, Lubec G, Pollak A. Effect of tracheal suction on oxygenation, circulation, and lung mechanics in newborn infants. Arch Dis Child. 1981;56:326 –330

21. Prendiville A, Thomson A, Silverman M. Effect of tracheobronchial suction on respiratory resistance in intubated preterm babies. Arch Dis Child. 1986;61:1178 –1183

22. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconiumstained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:597– 602

23. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C, Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1): 1–7

24. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1106 –1110

25. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 1995;86:230 –234

26. Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr. 1996;33:293–297

27. Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:259 –263

28. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Jr, Sime1408 mons MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126:712–715

29. Ting P, Brady JP. Tracheal suction in meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol. 1975;122:767–771

30. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium aspiration in infants—a prospective study. J Pediatr. 1974;85: 848–852

31. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002;266: 105–107

32. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:46

33. Altuncu E, Ozek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles of oxygen saturations in healthy term newborns in the first minutes of life. Eur J Pediatr. 2008; 167:687– 688

34. Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr. 2006; 148:585–589

35. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, Fernandez Jonusas S, Fustinana C. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150:418–421

36. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr. 2006;148:590 –594

37. Hay WW, Jr, Rodden DJ, Collins SM, Melara DL, Hale KA, Fashaw LM. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol. 2002;22: 360 –366

38. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and delay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation. J Pediatr. 2005;147:698–699

39. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, O’Donnell CP, Donath SM, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants 30 weeks’ gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F87–F91

40. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364: 1329 –1333

41. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007;72:353–363

42. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics. 2008;121:875– 881

43. Karlberg P, Koch G. Respiratory studies in newborn infants. III. Development of mechanics of breathing during the first week of life. A longitudinal study. Acta Paediatr. 1962;(Suppl 135):121–129

44. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981;99:635– 639

45. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol. 1986;2:189 –193

46. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr. 1979;95:1031–1036

47. Hillman NH, Moss TJ, Kallapur SG, Bachurski C, Pillow JJ, Polglase GR, Nitsos I, Kramer BW, Jobe AH. Brief, large tidal volume ventilation initiates lung injury and a systemic response in fetal sheep. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:575–581

48. Polglase GR, Hooper SB, Gill AW, Allison BJ, McLean CJ, Nitsos I, Pillow JJ, Kluckow M. Cardiovascular and pulmonary consequences of airway recruitment in preterm lambs. J Appl Physiol. 2009;106:1347–1355

49. Dawes GS. Foetal and Neonatal Physiology. A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc; 1968

50. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961–967

51. Leone TA, Lange A, Rich W, Finer NN. Disposable colorimetric carbon dioxide detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive mask ventilation. Pediatrics. 2006;118:e202–204

52. Finer NN, Rich W, Wang C, Leone T. Airway obstruction during mask ventilation of very low birth weight infants during neonatal resuscitation. Pediatrics. 2009;123: 865– 869

53. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008;358:700 –708

54. Trevisanuto D, Micaglio M, Pitton M, Magarotto M, Piva D, Zanardo V. Laryngeal mask airway: is the management of neonates requiring positive pressure ventilation at birth changing? Resuscitation. 2004;62: 151–157

55. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg. 1999;89:642– 643

56. Esmail N, Saleh M, et al. Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian Journal of Anesthesiology. 2002;18:115–121

57. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A role of end-tidal CO monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med. 2009;37:79–84

58. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol. 2001;21: 284 –287

59. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 1995;19:262–268

60. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol. 1999;19:110 –113

61. Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. Tidal volume threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates. Pediatrics. 2008;121: e1524 –1527

62. Orlowski JP. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med. 1986;15: 667– 673

63. Phillips GW, Zideman DA. Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1986; 1:1024 –1025

64. Braga MS, Dominguez TE, Pollock AN, Niles D, Meyer A, Myklebust H, Nysaether J, Nadkarni V. Estimation of optimal CPR chest compression depth in children by using computer tomography. Pediatrics. 2009; 124:e69–e74

65. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993;22:240 –243

66. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of twothumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997;1:65– 67

67. Udassi JP, Udassi S, Theriaque DW, Shuster JJ, Zaritsky AL, Haque IU. Effect of alternative chest compression techniques in infant and child on rescuer performance. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:328 –333

68. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics. 1988;81: 552–554

69. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac compression in infants and young children. N Engl J Med. 1963;269:606–610

70. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC, Schleien CL, Dean JM, Michael JR, Rogers MC, Traystman RJ. Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res. 1989;26:558–564

71. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, Berg RA, Hiraide A. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-ofhospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet. 2010;375:1347–1354

72. Mielke LL, Frank C, Lanzinger MJ, Wilhelm MG, Entholzner EK, Hargasser SR, Hipp RF. Plasma catecholamine levels following tracheal and intravenous epinephrine administration in swine. Resuscitation. 1998; 36:187–192

73. Roberts JR, Greenberg MI, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SI. Blood levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP. 1979;8: 53–56

74. Hornchen U, Schuttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1987;15: 1037–1039

75. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy GA. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1996;24:1695–1700

76. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J. Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation. 1993;25: 235–244

77. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;350:1722–1730

78. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, Fuchs S, Smith KM, Hegenbarth MA, Carlson DW, Krug SE, Harris EM. The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21:227–237

79. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics. 2005;115:950 –955

80. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics. 2004;114:361–366

81. Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80:22–29

82. Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and outcome in the pediatric intensive care unit. J Pediatr. 2008;153:379 –384

83. LeBlanc MH, Huang M, Patel D, Smith EE, Devidas M. Glucose given after hypoxic ischemia does not affect brain injury in piglets. Stroke. 25:1443–1447, 1994; discussion 1448

84. Hattori H, Wasterlain CG. Posthypoxic glucose supplement reduces hypoxic-ischemic brain damage in the neonatal rat. Ann Neurol. 1990;28:122–128

85. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial. Lancet. 2005;365:663– 670

86. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotton CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353: 1574 –1584

87. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw A, Brocklehurst P. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361: 1349 –1358

88. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, Horgan MJ, Languani S, Bhatia JJ, Givelichian LM, Sankaran K, Yager JY. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32:18 –24

89. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia via selective head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with perinatal asphyxia: an experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol. 2006;26: 180 –184

90. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994–9 compared with 2000 –5. BMJ. 2008;336: 1221–1223

91. Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for extreme prematurity–moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358:1672–1681

92. Paris JJ. What standards apply to resuscitation at the borderline of gestational age? J Perinatol. 2005;25:683– 684

93. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991;118: 778 –782

94. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;78:F112–F115

95. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, Das A. Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009; 124:1619 –1626