Lectures/Topics

Diagnosis and management of gonadotropin dependent precocious puberty
การวินิจฉัยและการดูแลภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

---

 

วัยแรกรุ่นหรือวัยสาว (Puberty) คือช่วงเวลาในการเข้าสู่วัยสาว ซึ่งแสดงออกโดยมีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (secondary sex characteristic) และมีความสามารถในการเจริญพันธุ์ (sexual reproduction) ซึ่งเป็นผลทั้งทางตรงและทางอ้อมจากการพัฒนาที่สมบูรณ์ของต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ hypothalamus-pituitary-gonadal axis (HPA) ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ เกิดการสร้าง gonadotropin releasing hormone (GnRH) มากระตุ้นต่อม pituitary ให้สร้าง gonadotropin เพื่อกระตุ้นต่อมเพศให้สร้างฮอร์โมนเพศ (sex steroid) ต่อไป (1) โดยอายุเฉลี่ยปกติในการเข้าสู่วัยสาวของเด็กผู้หญิงคือ 10 ปี (2)

วัยสาวก่อนกำหนด หรือที่เรียกว่า precocious puberty คือ ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด โดยมีการพัฒนาของวัยสาวเกิดขึ้นเร็วกว่าอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไปมากกว่า 2.5 SD กล่าวคือพบการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองก่อนอายุ 8 ปีในเด็กผู้หญิง และก่อนอายุ 9 ปีในเด็กผู้ชาย (2) โดยมีปัจจัยต่าง ๆ เป็นสิ่งส่งเสริม ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ภาวะโภชนาการ สภาวะสุขภาพกายและสุขภาพจิต ภูมิประเทศที่อยู่อาศัย เป็นต้น (1)

ประเภทของภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สามารถจำแนกภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ 3 กลุ่ม ดังแสดงในภาพที่ 1 ได้แก่ (2)

1. Gonadotropin dependent precocious puberty (GDPP) or central precocious puberty or true precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจาก HPA axis พัฒนาและเริ่มทำงานเร็วกว่าปกติ (maturation and activation) ทำให้เกิดการพัฒนาการของเต้านม และขนบริเวณหัวเหน่าก่อนอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไป โดยลักษณะทางเพศขั้นที่สองจะแสดงออกแบบเดียวกับเพศของเด็ก เรียกว่า isosexual precocious puberty

2. Gonadotropin independent precocious puberty (GIPP) or peripheral precocious puberty or pseudo precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากตัวต่อมเพศ (gonad) เอง ต่อมหมวกไต (adrenal) หรือ สิ่งแวดล้อมภายนอก โดยการแสดงออกของลักษณะทางเพศขั้นที่สองพบได้ทั้งแบบตรงเพศของเด็ก (isosexual) และตรงข้ามกับเพศของเด็ก (contrasexual) ขึ้นกับว่ามีการสร้างฮอร์โมนเพศชนิดใดเป็นหลัก

3. Incomplete precocious puberty or benign or nonprogressive pubertal variants

เป็นความแปรปรวนของการพัฒนาสู่วัยสาวปกติที่อาจพบได้ เช่น การเจริญของเต้านมก่อนวัย (isolated premature thelarche) การเจริญของขนบริเวณหัวเหน่าก่อนวัย (isolated premature adrenarche) การมีประจำเดือนก่อนวัย (isolated premature menarche) ซึ่งภาวะเหล่านี้สามารถกลายเป็น complete precocious puberty ได้ในอนาคต ดังนั้นจึงควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

ภาพที่ 1 แสดงการแบ่งจำแนกประเภทของ precocious puberty
อ้างอิง: Harrington J, Palmert MR, Hamilton J. an example from the diagnostic evaluation of precocious puberty. Arch Dis Child 2014; 99:15.

สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดสามารถจำแนกได้ตามประเภทของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ตารางแสดงสาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

GDPP or Central precocious puberty

GIPP or Peripheral precocious puberty

Idiopathic: พบมากที่สุด (เด็กผู้หญิงพบมากกว่าเด็กผู้ชาย) Hypothalamic neoplasms: most commonly hamartomas Congenital malformation Infiltrative processes: Langerhans cell-type histiocytosis After irradiation Trauma Infection Genetic oMutation oMKRN3 (Prader-Willi syndrome) oMutation DLK1

Autonomous gonadal hypersecretion oCyst oMcCune-Albright syndrome Congenital adrenal hyperplasia Iatrogenic ingestion/absorption of estrogens or androgens Hypothyroidism Gonadotropin secreting neoplasms oHGC secreting: Pinealomas, Choriocarcinomas, Teratomas, Hepatoblastomas oLH secreting: Pituitary adenomas Gonadal neoplasm oEstrogen secreting: Granulosa-Theca cell tumor, sexcord tumor oAndrogen secreting: Sertoli-Leydig cell tumors, Teratomas Adrenal neoplasm

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

หลักการของการประเมินและการวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเริ่มด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เป็นหลักในเด็กที่สงสัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด หากพบว่าประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูระดับฮอร์โมน รวมไปถึงการตรวจทางรังสีเพื่อประเมินอายุกระดูกว่ามีการเจริญเติบโตอย่างไร โดยจะนำข้อมูลเหล่านี้มาประกอบการวินิจฉัย ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

• การซักประวัติ (2,3)

• เน้นให้ทราบถึงช่วงเวลาและลำดับเหตุการณ์ที่เกิดการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงของร่างกายรวมถึงลักษณะทางเพศขั้นที่สองที่ชัดเจน ว่าสิ่งใดเกิดก่อนหลัง ยกตัวอย่างเช่น หากการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศขั้นที่สองเป็นไปตามลำดับการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวปกติ กล่าวคือพบการพัฒนาของเต้านมเป็นสิ่งแรก ตามด้วยการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า และการมีประจำเดือน เพียงแต่การพัฒนาเหล่านี้เกิดก่อนอายุที่สมควร จะบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นอาจมีภาวะ GDPP แต่หากลำดับการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงไม่ได้เรียงตามลำดับการพัฒนาปกติ และเกิดก่อนวัยที่สมควร อาจบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นมีภาวะ GIPP ที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากแหล่งอื่นมากกว่าเกิดจากภาวะ GDPP หรือหากพบการพัฒนาของเต้านม ขนบริเวณหัวเน่า การมีประจำเดือนเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งโดยไม่มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองอื่นๆ อาจเป็นเพียง benign pubertal variants ก็เป็นได้
• ช่วงเวลาการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวของพ่อแม่และพี่น้องในครอบครัว
• หาหลักฐานของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (growth acceleration) เช่น สมุดบันทึกการเจริญเติบโต โดยนำมาคำนวณอัตราการเจริญเติบโต โดยเฉพาะอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง (height velocity) มีหน่วยเป็นเซนติเมตรต่อปี โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP มักจะพบลักษณะของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว กล่าวคือพบความสูงเพิ่มขึ้นมากกว่า 6 เซนติเมตรต่อปี
• ซักถามประวัติอาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ ชัก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป ประวัติการบาดเจ็บต่อระบบประสาทส่วนกลางและการได้รับการฉายรังสีบริเวณศีรษะ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GDPP ได้
• ซักถามประวัติการสัมผัส sex steroid จากยา หรือ ผลิตภัณฑ์เครื่องสำอาง โดยเฉพาะที่มีส่วนผสมของฮอร์โมนเพศ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GIPP
• ซักถามประวัติร่วมอื่นๆ เช่น ปวดท้องน้อย คลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อย มีรอยโรคผิวหนัง เป็นต้น

• การตรวจร่างกาย (2,3)

o ตรวจร่างกายทุกระบบอย่างละเอียด โดยเฉพาะระบบประสาท

• น้ำหนัก ส่วนสูง และมวลกาย (BMI)
• ตรวจลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (tanner stage) ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สองว่าเจริญเติบโตตามปกติของช่วงอายุหรือไม่ ดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

 การพัฒนาของเต้านม

ภาพที่ 2 แสดงการพัฒนาการของเต้านม (tanner stage of breast)

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

 การพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า

ภาพที่ 3 แสดงการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า ( tanner stage of pubic hair)

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

• การตรวจลานสายตา (Visual fields) กรณีสงสัย sellar mass lesion
• ตรวจดูจอตา (Fundoscopic examination) เพื่อดู papilledema กรณีมีภาวะ increase intracranial pressure
• Café-au-lait spots ซึ่งจะพบในกลุ่มที่เป็น neurofibromatosis หรือ McCune-Albright syndrome

• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

o อายุกระดูก (bone age)

การตรวจด้วยการ X-ray บริเวณมือหรือข้อมือ (hand or wrist) เพื่อประเมินอายุกระดูกตามแนวทางของ Greulich and Pyle หรือ Tanner and Whitehouse โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนด มักพบลักษณะ “advanced bone age” กล่าวคือ อายุกระดูกมากกว่า 2SD ของอายุจริงของเด็ก (chronological age) ซึ่งจะพบในภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP หรือ GIPP มากกว่า benign pubertal variants (6) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าร้อยละ 30 ของ เด็กที่มีภาวะ premature adrenarche พบอายุกระดูกมากกว่าอายุจริงของเด็กประมาณ 2 ปี (7)

o การตรวจระดับฮอร์โมน (hormonal profile) มีแนวทางการตรวจดังแสดงในภาพที่ 4 โดยมีรายละเอียดดังนี้

• Basal serum luteinizing hormone (LH)
  เป็นตรวจคัดกรองขั้นต้นที่ดี ในการบ่งบอกว่า HPA axis เริ่มมีการทำงาน โดยในภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว ระดับของ LH ควรมีค่าน้อยกว่า 0.2 IU/L แต่หากพบว่าระดับของ LH มีค่า ตั้งแต่ 0.2-0.3 IU/L ขึ้นไป แสดงว่ามีภาวะ progressive GDPP (8) ส่วน GIPP หรือ benign pubertal variants จะพบระดับของ LH มีค่าใกล้เคียงกับภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว
• Basal serum follicle-stimulating hormone (FSH)
  FSH ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย เนื่องจากระดับฮอร์โมนอาจสูงได้ในเด็กที่มีภาวะ GDPP แต่อาจมีระดับต่ำได้ในเด็กที่มีภาวะ GIPP นอกจากนั้นในเด็กปกติที่กำลังจะเข้าสู่วัยสาวอาจมีระดับ FSH, LH, E2 ในระดับต่ำ ๆ ได้เช่นเดียวกับเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว (3) จึงควรระมัดระวังในการแปลผล
• GnRH stimulation test
  เป็นการทดสอบที่จะนำมาช่วยในการวินิจฉัยเมื่อลักษณะทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมน LH เช่น มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองชัดเจน แต่ระดับฮอร์โมน LH น้อยกว่า 0.3 IU/L จึงนำการทดสอบนี้มาช่วยแยกภาวะ GDPP และ benign pubertal variants โดยใช้ GnRH agonist 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือ Leuprolide acetate 20 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง จากนั้นตรวจวัดระดับ LH และ FSH หลังให้ยา โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อระดับ LH > 4-5 IU/L ที่ 30-60 นาทีหลังให้ยา หรือ ระดับ LH > 5 IU/L ที่นาทีที่ 40 และ 45 ทั้งสองครั้ง ซึ่งความไวของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 98 และความจำเพาะของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 100 นอกจากนั้นยังสามารถใช้ LH/FSH ratio ช่วยวินิจฉัยได้ โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อค่า LH/FSH ratio มากกว่า 0.66 (10)
•  Serum estradiol (E2)
  E2 อาจตรวจพบว่ามีระดับสูงได้ใน GIPP ที่มีสาเหตุจากเนื้องอกรังไข่ แต่การตรวจวัดระดับ E2 ใน เด็กช่วงก่อนเข้าสู่วัยสาวหรือช่วงเริ่มต้นวัยสาวนั้นมีความไวต่ำ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย (3)
• Serum testosterone
  ระดับฮอร์โมน testosterone ในเด็กผู้ชาย มีความไวสูงในการวินิจฉัย precocious puberty หากมีค่าตั้งแต่ 50 ng/dL ขึ้นไปแสดงว่าเข้าสู่วัยหนุ่มแล้ว ระดับ testosterone ที่มีระดับสูงมาก ๆ อาจบ่งบอกว่ามีภาวะ GIPP ได้ นอกจากนั้นการตรวจวัดระดับ DHEAS ที่เป็น adrenal steroid อาจช่วยแยกว่าระดับ androgen ที่สูงนั้นสร้างมาจากต่อมหมวกไตหรืออัณฑะได้ (3)

ภาพที่ 4 แผนภาพแสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนดในผู้หญิง

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

• การตรวจอื่น ๆ

o การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (pelvic ultrasound)

สามารถช่วยในการวินิจฉัย GIPP ที่เกิดจากถุงน้ำหรือเนื้องอกรังไข่ เนื้องอกต่อมหมวกไต เป็นต้น นอกจากนั้นการตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงยังสามารถช่วยแยก GDPP กับ benign pubertal variants ได้ ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน โดยเด็กที่มีภาวะ GDPP จะตรวจพบปริมาตรของมดลูกและรังไข่ (uterine and ovary volume) ที่มากกว่าเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว จากการศึกษาในปี 2008 พบว่าในเด็กที่มีภาวะ GDPP มักมี ปริมาตรของมดลูกมากกว่า 2 มิลลิลิตร และความยาวมากกว่า 34 มิลลิเมตร และมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนา (11) แต่จากการศึกษาที่พบในปี 2016 (12) พบว่ามีเพียงปริมาตรของมดลูกเท่านั้นที่ช่วยแยกภาวะ GDPP กับ benign pubertal variants ได้ กล่าวคือปริมาตรของมดลูกใน GDPP จะมากกว่าใน benign pubertal variants และจากการวิเคราะห์พบว่าความไวและความจำเพาะของการตรวจนี้ค่อนข้างต่ำ ไม่เหมาะกับการนำมาใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย

o การตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (brain MRI)

การตรวจนี้แนะนำให้ทำในเด็กผู้ชายทุกคนที่วินิจฉัยว่ามีภาวะ GDPP และในเด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ GDPP เนื่องจากพบว่า สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดมากจากความผิดปกติของระบบประสาทได้ค่อนข้างบ่อยในคนกลุ่มดังกล่าว รวมถึงเด็กทุกรายที่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาทควรได้รับการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อหารอยโรคในสมอง

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเห็นได้ว่ามีหลายขั้นตอนในการประเมินเพื่อให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยว่าแท้จริงแล้วเด็กมีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจริงหรือไม่ เกิดจากสาเหตุใด อยู่ในกลุ่มชนิด GDPP, GIPP หรือ benign pubertal variants ซึ่งการวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำ จะนำไปสู่การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป โดยขั้นตอนการประเมินโดยสรุปเป็นดังภาพที่ 5 ดังนี้

ภาพที่ 5 แสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

อ้างอิง: Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020

จากขั้นตอนการประเมินที่กล่าวมาข้างต้น การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดว่าเกิดจากสาเหตุใด ต้องอาศัยการรวบรวมข้อมูลจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมถึงการตรวจทางรังสี ซึ่งสามารถจำแนกภาวะ GDPP, GIPP และ benign pubertal variants ได้ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับภาวะ precocious puberty

	Nonprogressive pubertal variants	GDPP or Central precocious puberty	GIPP or Peripheral precocious puberty
การตรวจร่างกายและลักษณะทางเพศขั้นที่ 2 (Tanner stage)	ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับขั้นลักษณะทางเพศขั้นที่สองภายใน 3-6 เดือนจากการสังเกต	มีการเปลี่ยนแปลงของระดับขั้นลักษณะทางเพศขั้นที่สองใน 3-6 เดือน	มีการเปลี่ยนแปลง
อัตราเร็วในการเจริญเติบโต (ความสูง)	อัตราเร็วปกติ	อัตราเร็วสูง (มากกว่า 6 เซนติเมตรต่อปี)	อัตราเร็วสูง
อายุกระดูก (Bone age)	ปกติหรือมากกว่าอายุจริงเล็กน้อย	มากกว่าอายุจริง (มากกว่า 2SD)	มากกว่าอายุจริง
ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ในเด็กผู้หญิง	เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว	เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาวและระดับในวัยสาว	เพิ่มขึ้นในกรณีมีสาเหตุจากรังไข่ที่ผิดปกติ (GIPP) หรือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอกมากเกินไป
ระดับฮอร์โมนเทสโทสเทอโรน (testosterone) ในเด็กผู้ชาย หรือเด็กผู้หญิงที่มีภาวะ virilization	เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว	เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาวและระดับในวัยสาว	เทียบเท่าระดับในวัยสาว หรือเพิ่มขึ้นจากปกติ
ระดับฮอร์โมน LH ที่ไม่ได้รับการกระตุ้น (Basal serum LH)	เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว (<0.2 IU/L)	เทียบเท่าระดับวัยสาว (0.2-0.3 IU/L)	ระดับต่ำกว่าปกติ หรือเทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว
GnRH stimulation test	ระดับ LH เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว LH:FSH ratio ต่ำ	ระดับ LH เทียบเท่าระดับวัยสาว LH:FSH ratio สูง (>0.66)	ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือระดับ LH เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว

 

อ้างอิง: Oerter KE, Uriarte MM, Rose SR, et al. Gonadotropin secretory dynamics during puberty in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:1251

การรักษาภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

การรักษาภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP ขึ้นอยู่กับสาเหตุ หากเกิดพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง ไม่ว่าจะเป็นเนื้องอก การติดเชื้อ การได้รับบาดเจ็บ การกำจัดพยาธิสภาพนั้นถือเป็นการรักษาที่เหมาะสม ในส่วนของ hypothalamic hamartomas ที่เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งในระบบประสาทส่วนกลาง และพบเป็นสาเหตุของการเกิดวัยสาวก่อนกำหนดได้บ่อยเป็นอันดับสอง การรักษาจะมุ่งเน้นการติดตามและเฝ้าระวังอาการทางระบบประสาท หากพบมีอาการชัก จะรักษาด้วยยาควบคุมการชัก และหากพบภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจากเนื้องอกชนิดนี้สามารถรักษาด้วยยา GnRH agonist เพื่อยับยั้งการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ ทั้งนี้การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกแรกของเนื้องอกชนิดนี้ เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดยาก มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง อีกทั้งหลังการผ่าตัดมีรายงานว่า ไม่สามารถรักษาอาการชักที่เกิดจากเนื้องอกให้หายขาดได้

สำหรับการรักษาที่จะขอกล่าวในบทความนี้จะเน้นในส่วนของการรักษา GDPP แบบ idiopathic เป็นหลัก เนื่องจากเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด และสามารถรักษาด้วยการใช้ยาได้ โดยในกระบวนการรักษานั้น สิ่งที่ต้องคำนึงถึงและตอบคำถามให้ได้ คือ ใครบ้างควรได้รับการรักษา เป้าหมายการรักษาเป็นอย่างไร แนวทางการรักษา และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้เช่นไร ซึ่งจะได้กล่าวในลำดับถัดไป

• กลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับการรักษา

เด็กที่มีภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาในทุกราย บางรายสามารถเจริญเข้าสู่วัยสาวโดยที่ไม่พบความผิดปกติ และระดับความสูงอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ซึ่งกลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วยยานั้นมีข้อพิจารณา ดังนี้

o อายุ

•  ในเด็กผู้หญิงที่มีภาวะ precocious puberty ก่อนอายุ 6 ปี หากได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist มีรายงานว่าสามารถเพิ่มความสูงในวัยผู้ใหญ่ (adult height) ได้ 9-10 เซนติเมตร หรือช่วงอายุ 6-8 ปี เพิ่มความสูงได้ 4-7 เซนติเมตร (2)
• หากเกิดภาวะ precocious puberty เมื่ออายุใกล้เคียงกับช่วงอายุปกติที่จะเข้าสู่ภาวะวัยสาว การรักษาอาจไม่จำเป็น

o อัตราการพัฒนาของการเข้าสู่วัยสาว (pubertal progression)

• การพัฒนาแบบรวดเร็ว (rapid progression) ควรได้รับการรักษา
• การพัฒนาแบบช้า (slow progression) ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อความสูงในวัยผู้ใหญ่มากนัก โดยเฉพาะเด็กที่มีภาวะ precocious puberty หลังอายุ 6 ปี มักจะเป็นพัฒนาการแบบช้า

o การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ (predicted adult height)

• คำนวณความสูงจากความสูงของพ่อแม่ (midparental height or MPH) โดยมีสูตรการคำนวณดังนี้
  • เด็กหญิง MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) – 13) / 2
  • เด็กชาย MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) + 13) / 2
  • ความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเน คือ MPH ± 8.5 (ซม.)
• การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ หากได้มากกว่า 150 เซนติเมตร ในเด็กผู้หญิง หรือ มากกว่า 160 เซนติเมตร ในเด็กผู้ชาย ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist (2)

จากที่ได้กล่าวมาข้างต้น สรุปได้ว่ากลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist คือ “เด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ Progressive GDPP พบการพัฒนาของเต้านมและขนบริเวณอวัยวะเพศ, advanced bone age (อายุกระดูกมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ปี เมื่อเทียบกับอายุจริง) และอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็วเร็ว ที่เรียกว่า accelerated height velocity (มากว่า 6 เซนติเมตรต่อปี) ”

“เด็กผู้หญิงที่เกิด late onset GDPP ที่มีการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวแบบช้า ไม่พบอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ติดตามอาการ 3-6 เดือน จากนั้นประเมินและตัดสินใจการรักษาอีกครั้ง”

• เป้าหมายของการรักษา

o ต้องการหยุดหรือชะลอการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวจนกว่าอายุใกล้เคียงกับช่วงเข้าสู่วัยสาวปกติ

o ต้องการให้ความสูงใกล้เคียงความสูงปกติในวัยผู้ใหญ่

o ต้องการบรรเทาความเครียด วิตกกังวลของเด็กและผู้ปกครอง

• การรักษาด้วย GnRH agonist

เป้าหมายการใช้ยาในกลุ่ม GnRH agonist มุ่งหวังเพื่อกดการทำงานของ HPA axis ขนาดยาที่ใช้ในการรักษามีความหลากหลาย โดยมียาที่ใช้ในปัจจุบัน ดังนี้ (2)

o Buserelin 6.3 mg every 2 months

o Goserelin 3.6 mg every months or 9.8 mg every 3 months

o Histrelin 50 mg implant every year

o Leuprolide 3.75-7.5 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

o Triptorelin 3.0-3.75 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

การติดตามการรักษาหลังจากให้ยากลุ่ม GnRH agonist ว่าการรักษาได้ผลหรือไม่ ควรติดตามทุก 3-6 เดือนเป็นระยะ สิ่งที่ต้องประเมิน มีดังนี้

o พัฒนาการการเข้าสู่วัยสาว: หากการรักษาได้ผล การพัฒนาลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (เต้านม, ขนบริเวณอวัยวะเพศ) ควรหยุดการพัฒนา หากมีประจำเดือนก็ควรหายไปหลังการรักษา

o อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง: อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงควรช้าลง

o อายุกระดูก (ควรตรวจทุก 6-12 เดือน): อายุกระดูกควรลดลง รวมถึง ความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone density) ควรลดลงด้วยเช่นกัน แต่หลังหยุดการรักษา ค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ควรกลับมาเป็นปกติ

o การวัดระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน LH ในเลือด: โดยจะเจาะดูระดับ LH ในเลือด ประมาณ 30-60 นาที หลังได้รับการฉีด GnRH agonist ซ้ำในแต่ละครั้ง โดยระดับ LH ควรน้อยกว่า 3.0 IU/L

ระยะเวลาในการรักษาด้วย GnRH agonist ส่วนมากจะหยุดให้ยา เมื่ออายุจริงประมาณ 11 ปี อายุกระดูก 12 ปี และความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเนไว้ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม(1) โดยส่วนใหญ่ GnRH agonist มักไม่พบผลเสียในระยะยาวจากการใช้ยา และไม่มีผลต่อ HPA axis หลังหยุดใช้ยา จากการศึกษาพบว่า HPA axis จะกลับมาทำงานได้ปกติหลังหยุดยาประมาณ 12-18 เดือน

ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดเกิดได้จากหลายสาเหตุ การค้นหาสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญ โดยเน้นจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สอง รวมถึงการตรวจระดับฮอร์โมน เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง นำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากเด็กที่เข้าสู่ภาวะวัยสาวก่อนกำหนดไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist ทุกราย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุ อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง อายุกระดูก ที่จะนำมาพิจารณาในการตัดสินใจรักษา เพื่อมุ่งหวังให้เด็กมีความสูงที่ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม และลดความเครียดวิตกกังวลของทั้งเด็กและผู้ปกครอง ให้เด็กสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติสุข

เอกสารอ้างอิง

1. S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.
2. Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020.
3. Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:265-74.
4. Kota AS, Ejaz S. Precocious Puberty. StatPearls Publishing; 2020 Jan-: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544313/
5. Chronological ageMarshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969 Jun;44(235): 291–303
6. Stephen H Bradley , Neil Lawrence, Caroline Steele, Zainaba Mohamed. Precocious puberty. BMJ 2020;368:l6597
7. DeSalvo DJ, Mehra R, Vaidyanathan P, Kaplowitz PB. In children with premature adrenarche, bone age advancement by 2 or more years is common and generally benign. J Pediatr Endocrinol Metab 2013; 26:215.
8. Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an International Consortium. Horm Res Paediatr 2019; 91:357.
9. Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S, et al. Final adult height in “early normal pubertal girls” treated with gonadotropin releasing hormone agonists. J Med Assoc Thai 2003;86(Suppl 2):S170-3
10. Siti Nadirah Ab Rahim, MBBS1,2, Julia Omar, MBBS, MPaTH3,4, Tuan Salwani Tuan Ismail, MBBS, MPaTH. Gonadotropin-releasing hormone stimulation test and diagnostic cutoff in precocious puberty: a mini review. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism2020;25:152-155
11. Carel JC, Leger J. Precocious puberty (clinical practice). N Engl J Med. 2008; 358:2366-2377
12. Sang Heon Lee. The Diagnostic Value of Pelvic Ultrasound in Girls with Central Precocious Puberty. Chonnam Med J 2016;52:70-74

การดูแลต่อการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินปัสสาวะ ระหว่างผ่าตัดสำหรับสูตินรีแพทย์
(Basic management for gastrointestinal and urinary tract injury during gynecologic surgery)

นพ. พุทธิภณ ใจพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. ชลัยธร นันทสุภา

---

 

การผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดมดลูก หรือรังไข่ ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร หรือระบบทางเดินปัสสาวะได้ โดยการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย (minor injury) ซึ่งหากแพทย์ที่ทำการผ่าตัด มีความรู้เกี่ยวกับแนวทางการวินิจฉัยการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆ ระหว่างผ่าตัด รวมถึงมีความรู้เรื่องการซ่อมแซมการบาดเจ็บเบื้องต้น สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีในการผ่าตัดครั้งเดียว สามารถตัดสินใจปรึกษาแผนกศัลยกรรมอย่างเหมาะสม หรือ กรณีที่สถานการณ์ที่ไม่เอื้อต่อการปรึกษาศัลยแพทย์ และการบาดเจ็บนั้นไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดจะสามารถดูแลการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆที่เกิดขึ้นเบื้องต้นด้วยตนเองอย่างมั่นใจมากขึ้น

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหารระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้ไม่บ่อย เมื่อเกิดขึ้น มีความจำเป็นที่แพทย์ผู้ผ่าตัด ต้องวินิจฉัยให้ได้ในระหว่างการผ่าตัด เพราะการวินิจฉัยได้ในระหว่างผ่าตัด และการแก้ไขอย่างทันท่วงที สามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามมา จากรายงานประมาณครึ่งหนึ่งจะได้รับการวินิจฉัยในขณะผ่าตัด และอีกครึ่งหนึ่งที่วินิจฉัยได้หลังจากการผ่าตัด ซึ่งในกรณีหลัง จะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น1-3 การบาดเจ็บของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร ที่พบบ่อย ได้แก่ การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก สำไส้ใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เช่น จากมีดผ่าตัด จากอุปกรณ์จี้ไฟฟ้า (electric coagulation) หรือจากการดึงรั้งเนื้อเยื่อข้างเคียง การบาดเจ็บส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการเย็บซ่อมแซมได้1-4 ยกเว้นการบาดเจ็บที่รุนแรง จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อให้การรักษาด้วยการตัดต่อลำไส้ หรือการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โครงสร้างของผนังทางเดินอาหาร ประกอบด้วยผนัง 4 ชั้น เรียงจากด้านนอกไปด้านใน ดังนี้5 (รูปที่ 1)

1. Serosa เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
2. Muscularis propria เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบ มีการเรียงตัวของกล้ามเนื้อเป็นวงกลม และตามยาวของลำไส้
3. Submucosa เป็นชั้นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด เนื่องจากชั้นนี้มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันต่างๆ นอกจากนี้ยังประกอบด้วยหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง และเส้นประสาทอยู่ในชั้นนี้
4. Mucosa ซึ่งยังแบ่งต่อเป็นชั้น muscularis mucosae, lamina propria และ epithelium ตามลำดับ

รูปที่ 1 แสดงผนังของทางเดินอาหาร
ที่มา Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 2019

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ในขณะผ่าตัด ต้องอาศัยความละเอียดรอบคอบของแพทย์ ตั้งแต่การประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด ว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดที่ยากลำบาก เช่น มีประวัติเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน มีภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นต้น เพื่อจะได้วางแผนป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และในขณะผ่าตัดก็ต้องอาศัยความระมัดระวังต่อการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น หากเห็นการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ที่ชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที แล้วจึงแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นๆ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ในบางกรณี อาจไม่เห็นการบาดเจ็บที่ชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือสำไส้ใหญ่ จำเป็นต้องใช้การทดสอบเพิ่มเติม เพื่อช่วยยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อลำไส้เกิดขึ้น การทดสอบทางเดินอาหารรั่วในระหว่างการผ่าตัดพิจารณาตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ ได้แก่

• สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ sigmoid colon หรือ rectum การใส่ลมเข้าไปในทางเดินอาหาร (air leak test) สามารถทดสอบโดยการเทน้ำเกลืออุ่น (0.9% NaCl) ลงไปในอุ้งเชิงกรานให้ท่วมถึงบริเวณลำไส้ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ แล้วใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ proximal colon ไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ลมไหลไปส่วนอื่น แล้วใส่ลมเข้าไปทางทวารหนัก โดยใช้ bulb syringe หรือ proctoscope แล้วดันลมเข้าไปทาง rectum แล้วสังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งจะบ่งบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้ บางครั้งเรียกการทดสอบนี้ว่า ” flat tire test “6, 7
• สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ small bowel สามารถทดสอบด้วย air leak test ได้โดยการเทน้ำเกลืออุ่น ให้ท่วมบริเวณลำไส้เล็กส่วนที่สงสัย ใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ distal small bowel ไว้ แล้วขอให้วิสัญญีแพทย์ช่วยใส่ลมเข้าไปทาง nasogastric tube สังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งสามารถบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้

อย่างไรก็ตามหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหาร แต่ไม่สามารถทดสอบด้วยวิธีดังกล่าวได้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อช่วยประเมินระหว่างการผ่าตัด

หลังจากที่วินิจฉัยได้แล้วว่ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินอาหาร มีความจำเป็นที่จะต้องประเมินระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้น เพื่อพิจารณาว่าสามารถจัดการเย็บซ่อมบาดแผลนั้นได้เอง หรือควรปรึกษาศัลยแพทย์ โดยในบทความนี้จะแบ่งระดับการบาดเจ็บตาม Glaser and Milad6 ดังนี้

1. Superficial sharp, small thermal injuries การบาดเจ็บเพียงบริเวณชั้นผิวของลำไส้บริเวณ serosa หรือการบาดเจ็บขนาดเล็กจากเครื่องจี้ไฟฟ้า
2. Partial thickness seromuscular การบาดเจ็บที่ชั้นของ serosa ลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อเรียบ
3. Full thickness, less than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดเล็กกว่า 1 ซม.
4. Full thickness, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.
5. Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated บาดแผลขนาดใหญ่ เรื้อรัง มีเนื้อเยื่อลำไส้ส่วนที่ติดเชื้อ หรือมีเนื้อตายบริเวณบาดแผล

การบาดเจ็บระดับที่ 4 หรือ 5 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อทำการเย็บซ่อม หรือตัดต่อลำไส้ ในขณะที่ระดับ 1 ถึง 3 สูติ-นรีแพทย์อาจพิจารณาทำการเย็บซ่อมได้เอง (เฉพาะแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมา หรือมีประสบการณ์ในการผ่าตัดเย็บซ่อมลำไส้) อย่างไรก็ตาม หากแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่มั่นใจหรือไม่มีประสบการณ์ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทันที การดูแลรักษาการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ ในตารางที่ 1 สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อแล้วก่อนผ่าตัด (prophylactic antibiotics) และระหว่างผ่าตัดไม่มีการ contamination ของ content ภายในลำไส้ ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด แต่กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด หรือระหว่างผ่าตัดมีการ contamination ควรเลือกยาฆ่าเชื้อชนิด broad spectrum โดยให้ต่อไปหลังผ่าตัดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง6

ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามความรุนแรงของบาดแผล

Injury type	Management	Postoperative diet
1.Superficial sharp, small thermal injuries	Primary oversewing, 3-0 delayed absorbable	Routine
2.Partial thickness seromuscular	Primary interrupted, 2-0 or 3-0 delayed absorbable	Routine
3.Full thickness, less than 1 cm	Two-layer closure, with or without closed-suction drain placement	Routine
4.Full thickness, more than 1 cm	Primary repair or resection and re-anastomosis, with or without closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function
5.Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated	Resection and re-anastomosis plus or minus diverting proximal ostomy, plus closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักการเย็บซ่อมแซมบาดแผลบริเวณลำไส้

ในการเย็บซ่อมแซม หรือตัดต่อลำไส้ มีหลากหลายวิธี การพิจารณาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งได้รับบาดเจ็บ ลักษณะหรือสุขภาพของเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหาย ความชำนาญของแพทย์ เป็นต้น โดยยึดหลักสำคัญ คือลักษณะของเนื้อเยื่อที่นำมาต่อกันต้องเป็นส่วนที่มีสุขภาพดี มีเลือดมาเลี้ยงเพียงพอ การเย็บหรือเชื่อมต่อลำไส้ด้วยความนุ่มนวลและสะอาด8 ชนิดของไหมที่ใช้ในการเย็บแผลที่ลำไส้ ใช้เป็น absorbable suture หรือ delayed absorbable suture ขนาด 3-0, 2-0 เช่น Vicryl และในกรณีที่เย็บ two layer techniques ชั้นนอกอาจใช้ได้ทั้ง delayed absorbable suture 3-0 หรือ silk 3-0 ก็ได้9

บทความนี้จะเสนอตัวอย่างวิธีการเย็บซ่อมลำไส้ โดยวิธี Lembert suture pattern และ Czerny – Lembert suture pattern

• Lembert suture pattern ใช้การเย็บด้วยวิธี interrupted suture เริ่มจากลำไส้ฝั่งหนึ่งที่บริเวณ serosa ห่างจากขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อเรียบ(Muscularis propria) แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ใกล้ขอบแผล จากนั้นเย็บลำไส้อีกฝั่งจากชั้น serosa บริเวณใกล้ขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อ แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ไกลขอบแผล ดังรูปที่ 2 เป็นการเย็บที่ทำให้ serosa ของลำไส้ทั้งสองฝั่งมาชนกันและติดกันได้ และสามารถ inverted ผนังลำไส้ได้ ข้อดีในการเย็บวิธีนี้ ทำได้รวดเร็ว นำไปใช้กับทางเดินอาหารได้ทุกส่วน สามารถปิดช่องว่างของลำไส้ ทำให้ลมหรืออุจจาระไม่สามารถผ่านออกมานอกรอยเย็บได้

รูปที่ 2 แสดงการเย็บวิธี Lembert suture pattern
ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf, Kantor J. Atlas of suturing techniques2016

• Czerny – Lembert suture pattern เป็นการเย็บ interrupted suture 2 ชั้น โดยชั้นในเย็บ interrupted suture ผ่าน mucosa หรือ Submucosa และชั้นที่สองเย็บด้วย Lembert suture pattern ซึ่งอาจเรียกการเย็บวิธีนี้ว่า two-layer suture ดังรูปที่ 3 โดยแผลที่ขนานกับแนวของลำไส้ ควรเย็บแผลให้ตั้งฉากกับแนวแผล เพื่อป้องการการตีบแคบของรูลำไส้8, 10 ดังรูปที่ 4

รูปที่ 3 แสดงการเย็บวิธี Czerny – Lembert suture pattern
ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf

รูปที่ 4 แสดงการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผล6
ที่มา Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery, 2019

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1-29, 11 การบาดเจ็บของอวัยวะที่พบได้บ่อย ได้แก่ ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่คล้ายกัน ด้วยธรรมชาติทางกายวิภาคที่เป็นพื้นที่จำกัดภายในอุ้งเชิงกราน ทำให้ภาวะต่างๆ เช่น การเคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน การเคยฉายแสง การมีเนื้องอกบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือภาวะใดๆที่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานผิดปกติไปจากเดิม ส่งผลทำให้การระบุตำแหน่งของท่อไตลำบากมากขึ้น และเพิ่มโอกาสการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะ

กายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะคล้ายถุงทรงกลม อยู่ในอุ้งเชิงกราน วางตัวอยู่หลังต่อ pubic symphysis เรียกบริเวณของกระเพาะปัสสาวะนี้ว่า apex และอยู่หน้าต่อ uterus, cervix และ vagina เรียกส่วนนี้ว่า base หรือ fundus ดังรูปที่ 5 บริเวณส่วน base จะมี trigone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมที่มีท่อไตมาเปิดเข้า อยู่ด้านข้างของสามเหลี่ยม 2 มุม (ureteric orifices) ส่วนมุมด้านล่างของสามเหลี่ยมนี้จะเป็นท่อเปิดปัสสาวะ ดังรูปที่ 6 และบริเวณที่อยู่ระหว่าง apex และ base จะเรียกว่า body of bladder โดยผนังด้านบน (superior) จะเรียกว่า dome of bladder

รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะ
ที่มา Moses K P., Banks J C, Nava P B., Petersen D K. Atlas of clinical gross anatomy, 2013

รูปที่ 6 แสดงผนังของกระเพาะปัสสาวะ
ที่มา https://teachmeanatomy.info/pelvis/viscera/bladder/

กระเพาะปัสสาวะ ในสภาวะปกติ ผนังของกระเพาะปัสสาวะหนาประมาณ 3-5 มม. ซึ่งประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจากด้านในไปสู่ด้านนอก ทั้งหมด 4 ชั้น ดังนี้

1. Mucosa เยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะ เป็นเยื่อบุผิวชนิด urothelium หรือ transitional epithelium ซึ่งเป็นชนิดเดียวกับเยื่อบุบริเวณท่อไต และท่อปัสสาวะ
2. Submucosa ชั้นที่มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น คอลลาเจน และหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง
3. Muscular layer เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่หนา และ มีการเรียงตัวเป็น 3 ชั้นในแนวต่างกัน ชั้นด้านใน และชั้นนอก เรียงตัวในแนวยาว ส่วนชั้นกลางเรียงตัวเป็นรอบวง เรียกกล้ามเนื้อเหล่านี้ว่า detrusor muscle
4. Adventitia เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียงตัวหลวมๆ และบริเวณด้านบน และด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะจะถูกหุ้มด้วยชั้น serosa ของเยื่อบุช่องท้อง ดังรูปที่ 6

การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่จะเป็นแผลฉีกขาด และตำแหน่งที่บาดเจ็บ มักเป็นส่วน dome ของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งสังเกตเห็นบาดแผลได้ง่าย หรืออาจเห็น foley catheter ที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกมาในอุ้งเชิงกราน กรณีต่างๆข้างต้น ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที มีบางครั้งอาจไม่เห็นรอยแผลบาดเจ็บชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะเกิดขึ้น เช่น การเห็นน้ำปัสสาวะในถุงเก็บมีเลือดปน หรือโดนเข็มเย็บเกี่ยวส่วนที่สงสัยว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะ จำเป็นต้องทดสอบเพื่อยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ ซึ่งการช่วยวินิจฉัย มีหลายวิธี เช่นการฉีด sodium fluorescein ทางเส้นเลือดดำจะทำให้ปัสสาวะเป็นสีเขียว สังเกตการรั้วของสีปัสสาวะที่ออกมาในอุ้งเชิงกราน หรือฉีด indigo carmine ซึ่งจะทำให้สีปัสสาวะเป็นสีน้ำเงิน หรือการใส่น้ำเกลือที่ผสม methylene blue เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 200-300 มิลลิลิตร แล้วสังเกตการรั่วของสี methylene blue 6, 11, 12 ความสำคัญของการระบุบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะคือ ตำแหน่ง trigone เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ไม่สามารถเย็บซ่อมแซมเอง ได้ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ สามารถจัดแบ่งระดับความรุนแรงตาม Glaser and Milad6 ได้เป็น

1. Pinpoint full thickness, serosal injury only การบาดเจ็บที่มีลักษณะเป็นรูเล็ก ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ หรือการบาดเจ็บเฉพาะที่ชั้นของ serosa
2. Nontrigonal, less than 1cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดเล็กกว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone
3. Nontrigonal, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone
4. Trigonal, complicated, necrotic, infected injury การบาดเจ็บตำแหน่ง trigone หรือ การบาดเจ็บที่แผลซับซ้อน มีเนื้อตาย หรือมีเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ติดเชื้อ

ในกรณีที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งบาดแผลได้ หรือการบาดเจ็บเป็นระดับที่ 4 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะทันที ส่วนแนวทางการดูแลบาดแผลบริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยจำแนกตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลแผลบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ จำแนกตามระดับความรุนแรง

Injury type	Management	Postoperative care
1.Pinpoint full thickness, serosal injury only	Expectant management	Routine
2.Nontrigonal, less than 1cm	Primary repair or expectant management	Urinary catheter decompression x 1wk
3.Nontrigonal, more than 1 cm	Primary repair, 1-2 layers, plus or minus closed suction drain	Urinary catheter decompression x 1-2 wk with or without cystogram
4.Trigonal, complicated, necrotic, infected injury	Specialist consultation, repair, possible stenting or reimplantation, closed suction drain	Urinary catheter decompression, possible stenting, CT urogram

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักในการเย็บซ่อมบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะ และท่อไต

การเย็บซ่อมบาดแผลกระเพาะปัสสาวะที่ไม่ใช่ส่วน trigone สามารถเย็บซ่อมแบบ 1 หรือ 2 ชั้นก็ได้ โดยใช้ไหมละลาย absorbable suture ขนาด 2-0, 3-0 เช่น Vicryl หรือ Monocryl ในกรณีที่เย็บเป็น 1 ชั้น ให้เย็บทุกชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ แต่ในกรณีที่เย็บซ่อมแบบ 2 ชั้นนั้น ชั้นด้านใน ให้เย็บชั้น mucosa, submucosa และ muscular layer เข้าด้วยกัน ส่วนชั้นนอกให้เย็บบริเวณ seromuscular อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ ในกรณีที่แผลมีขนาดใหญ่ อาจเย็บเพิ่มอีกชั้น และลดโอกาสแผลรั่วด้วยการนำ omental flap มาปิด หลังจากเย็บซ่อมแล้วควรมีการทดสอบรอยรั่วบริเวณบาดแผลที่เย็บซ่อม โดยใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 300 มิลลิลิตร ผ่าน foley catheter แล้วสังเกตการรั่วของน้ำที่รอยเย็บ อาจผสม methylene blue เพื่อช่วยให้เห็นชัดเจนยิ่งขึ้น พิจารณาวาง drain ตามระดับการการบาดเจ็บของแผล6, 9, 11 หลังผ่าตัดควรให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมแบคทีเรียชนิดกรัมลบ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ7

สำหรับการบาดเจ็บของท่อไต ทุกรายควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ การบาดเจ็บท่อไตจากการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะการผ่าตัดมดลูก มีตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับการบาดเจ็บบ่อย13 ได้แก่

1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis บริเวณ pelvic brim
2. ตำแหน่งที่ base of broad ligament ซึ่งท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine artery
3. ตำแหน่งที่ท่อไตจะผ่านเข้าไปใน cardinal ligament ที่ระดับ internal cervical os
4. ตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้าและด้านข้าง fornix of vagina แล้วเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ
5. ตำแหน่งด้านข้าง pelvic sidewall เหนือต่อ uterosacral ligament

การเฝ้าระวังและคอยสังเกตว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไต ที่เกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัดมีความสำคัญ เนื่องจากการรักษาที่ทันท่วงที จะช่วยลดความรุนแรงที่จะเกิดตามมาได้อย่างชัดเจน เช่น การมีปัสสาวะรั่วในช่องท้อง การติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บต่อท่อไตสามารถวินิจฉัยได้ทันที ถ้าเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกจากปลายท่อไตที่ถูกตัด หรือเห็นบาดแผลชัดเจน แต่ในกรณีที่เห็นไม่ชัดเจน แต่สงสัยการบาดเจ็บต่อท่อไต อาจทำการทดสอบ dye test โดยการฉีด phenazopyridine hydrochloride หรือ indigo carmine หรือ methylene blue ทางหลอดเลือดดำ แล้วสังเกตปัสสาวะที่รั่วออกมาจากปลายท่อไตที่บาดเจ็บ เพื่อให้การวินิจฉัยในขณะผ่าตัด แล้วพิจารณาปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ในการซ่อมแซมต่อไป

ในการผ่าตัดทั้งทางสูติศาสตร์และนรีเวช แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องสามารถประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในรายที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดยาก และมีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงสูง ควรมีการปรึกษาศัลยกรรมมาร่วมประเมินและผ่าตัดร่วมกันตั้งแต่แรก นอกจากนี้ การประเมินสถานการณ์ และการวินิจฉัยให้ได้เมื่อสงสัยการบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้น ก็สำคัญอย่างมาก เนื่องจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการซ่อมแซมและแก้ไขได้ทันท่วงที ช่วยลดอัตราความเจ็บป่วย (morbidity) และอัตราการเสียชีวิตได้ ในการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเย็บซ่อมแซมเองได้ แต่ต้องมีประสบการณ์ อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน แต่ยังสงสัยการบาดเจ็บอยู่ หรือไม่มั่นใจในความรุนแรงของแผล หรือไม่มีประสบการณ์การเย็บซ่อมแซมมาก่อน ควรปรึกษาศัลยแพทย์มาช่วยประเมินและดูแลรักษาร่วมกัน

เอกสารอ้างอิง

1. Mesdaghinia E, Abedzadeh-Kalahroudi M, Hedayati M, Moussavi-Bioki N. Iatrogenic gastrointestinal injuries during obstetrical and gynecological operation. Arch Trauma Res. 2013;2(2):81-4.
2. Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a ten-year experience. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(3):509-14.
3. Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1407-17.
4. Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(4):245-50.
5. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2019.
6. Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2019;133(2):313-22.
7. โชติรสนิรมิต น. Surical complication. 1st ed. เชียงใหม่: หน่วยงานวารสารวิชาการ งานบริการการศึกษา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2548.
8. จันท์แสนโรจน์ ป, สังข์ทอง น, จิตตวัฒนรัตน์ ก, โตวิกภัย ช, สิริกุลพิลูลย์ ส, เอื้อพานิชเจริญ เ. ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ เล่มที่ 58. 1st ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย; 2562.
9. Handa VL, Van Le L, editors. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2020.
10. Kantor J. Atlas of suturing techniques : approaches to surgical wound, laceration, and cosmetic repair. New York: McGraw-Hill; 2016.
11.  McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology 12th Edition Review E-Book. 12th ed: Elsevier Health Sciences; 2021.
12. Sharp HT, Adelman MR. Prevention, Recognition, and Management of Urologic Injuries During Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1085-96.
13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005;66(6):329-34.

การดูแลต่อการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินปัสสาวะ ระหว่างผ่าตัดสำหรับสูตินรีแพทย์ (Basic management for gastrointestinal and urinary tract injury during gynecologic surgery)

การผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดมดลูก หรือรังไข่ ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร หรือระบบทางเดินปัสสาวะได้ โดยการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย (minor injury) ซึ่งหากแพทย์ที่ทำการผ่าตัด มีความรู้เกี่ยวกับแนวทางการวินิจฉัยการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆ ระหว่างผ่าตัด รวมถึงมีความรู้เรื่องการซ่อมแซมการบาดเจ็บเบื้องต้น สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีในการผ่าตัดครั้งเดียว สามารถตัดสินใจปรึกษาแผนกศัลยกรรมอย่างเหมาะสม หรือ กรณีที่สถานการณ์ที่ไม่เอื้อต่อการปรึกษาศัลยแพทย์ และการบาดเจ็บนั้นไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดจะสามารถดูแลการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆที่เกิดขึ้นเบื้องต้นด้วยตนเองอย่างมั่นใจมากขึ้น

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหารระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้ไม่บ่อย เมื่อเกิดขึ้น มีความจำเป็นที่แพทย์ผู้ผ่าตัด ต้องวินิจฉัยให้ได้ในระหว่างการผ่าตัด เพราะการวินิจฉัยได้ในระหว่างผ่าตัด และการแก้ไขอย่างทันท่วงที สามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามมา จากรายงานประมาณครึ่งหนึ่งจะได้รับการวินิจฉัยในขณะผ่าตัด และอีกครึ่งหนึ่งที่วินิจฉัยได้หลังจากการผ่าตัด ซึ่งในกรณีหลัง จะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น^1–3  การบาดเจ็บของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร ที่พบบ่อย ได้แก่ การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก สำไส้ใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เช่น จากมีดผ่าตัด จากอุปกรณ์จี้ไฟฟ้า (electric coagulation) หรือจากการดึงรั้งเนื้อเยื่อข้างเคียง การบาดเจ็บส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการเย็บซ่อมแซมได้^1-4  ยกเว้นการบาดเจ็บที่รุนแรง จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อให้การรักษาด้วยการตัดต่อลำไส้ หรือการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โครงสร้างของผนังทางเดินอาหาร ประกอบด้วยผนัง 4 ชั้น เรียงจากด้านนอกไปด้านใน ดังนี้⁵ (รูปที่ 1)

1) Serosa เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 

2) Muscularis propria เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบ มีการเรียงตัวของกล้ามเนื้อเป็นวงกลม และตามยาวของลำไส้

3) Submucosa เป็นชั้นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด เนื่องจากชั้นนี้มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อ

เกี่ยวพันต่างๆ นอกจากนี้ยังประกอบด้วยหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง และเส้นประสาทอยู่ในชั้นนี้

4) Mucosa ซึ่งยังแบ่งต่อเป็นชั้น muscularis mucosae,  lamina propria  และ epithelium  ตามลำดับ

รูปที่ 1 แสดงผนังของทางเดินอาหาร

ที่มา Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 2019

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ในขณะผ่าตัด ต้องอาศัยความละเอียดรอบคอบของแพทย์ ตั้งแต่การประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด ว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดที่ยากลำบาก เช่น มีประวัติเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน มีภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นต้น เพื่อจะได้วางแผนป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และในขณะผ่าตัดก็ต้องอาศัยความระมัดระวังต่อการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น หากเห็นการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ที่ชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที แล้วจึงแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นๆ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ในบางกรณี อาจไม่เห็นการบาดเจ็บที่ชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือสำไส้ใหญ่ จำเป็นต้องใช้การทดสอบเพิ่มเติม เพื่อช่วยยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อลำไส้เกิดขึ้น การทดสอบทางเดินอาหารรั่วในระหว่างการผ่าตัดพิจารณาตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ ได้แก่

–                     สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ sigmoid colon หรือ rectum การใส่ลมเข้าไปในทางเดินอาหาร (air leak test)  สามารถทดสอบโดยการเทน้ำเกลืออุ่น (0.9% NaCl)  ลงไปในอุ้งเชิงกรานให้ท่วมถึงบริเวณลำไส้ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ แล้วใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ proximal colon ไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ลมไหลไปส่วนอื่น แล้วใส่ลมเข้าไปทางทวารหนัก โดยใช้ bulb syringe หรือ proctoscope แล้วดันลมเข้าไปทาง rectum  แล้วสังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งจะบ่งบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้  บางครั้งเรียกการทดสอบนี้ว่า “ flat tire test ”^{6, 7}

–                     สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ small bowel สามารถทดสอบด้วย air leak test ได้โดยการเทน้ำเกลืออุ่น ให้ท่วมบริเวณลำไส้เล็กส่วนที่สงสัย ใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ distal small bowel ไว้ แล้วขอให้วิสัญญีแพทย์ช่วยใส่ลมเข้าไปทาง nasogastric tube สังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งสามารถบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้ 

อย่างไรก็ตามหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหาร แต่ไม่สามารถทดสอบด้วยวิธีดังกล่าวได้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อช่วยประเมินระหว่างการผ่าตัด

หลังจากที่วินิจฉัยได้แล้วว่ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินอาหาร มีความจำเป็นที่จะต้องประเมินระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้น เพื่อพิจารณาว่าสามารถจัดการเย็บซ่อมบาดแผลนั้นได้เอง หรือควรปรึกษาศัลยแพทย์  โดยในบทความนี้จะแบ่งระดับการบาดเจ็บตาม Glaser and Milad⁶ ดังนี้

1) Superficial sharp, small thermal injuries การบาดเจ็บเพียงบริเวณชั้นผิวของลำไส้บริเวณ serosa หรือการบาดเจ็บขนาดเล็กจากเครื่องจี้ไฟฟ้า

2) Partial thickness seromuscular การบาดเจ็บที่ชั้นของ serosa ลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อเรียบ

3) Full thickness, less than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดเล็กกว่า 1 ซม.

4) Full thickness, more than 1 cm  การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.

5) Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated บาดแผลขนาดใหญ่ เรื้อรัง มีเนื้อเยื่อลำไส้ส่วนที่ติดเชื้อ หรือมีเนื้อตายบริเวณบาดแผล

การบาดเจ็บระดับที่ 4 หรือ 5 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อทำการเย็บซ่อม หรือตัดต่อลำไส้ ในขณะที่ระดับ 1 ถึง 3 สูติ-นรีแพทย์อาจพิจารณาทำการเย็บซ่อมได้เอง (เฉพาะแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมา หรือมีประสบการณ์ในการผ่าตัดเย็บซ่อมลำไส้)  อย่างไรก็ตาม หากแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่มั่นใจหรือไม่มีประสบการณ์ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทันที การดูแลรักษาการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ ในตารางที่ 1 สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อแล้วก่อนผ่าตัด (prophylactic antibiotics) และระหว่างผ่าตัดไม่มีการ contamination ของ content ภายในลำไส้ ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด แต่กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด หรือระหว่างผ่าตัดมีการ contamination ควรเลือกยาฆ่าเชื้อชนิด broad spectrum โดยให้ต่อไปหลังผ่าตัดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง⁶

ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามความรุนแรงของบาดแผล

Injury type	Management	Postoperative diet
1.Superficial sharp, small thermal injuries	Primary oversewing, 3–0 delayed absorbable	Routine
2.Partial thickness seromuscular	Primary interrupted, 2–0 or 3–0 delayed absorbable	Routine
3.Full thickness, less than 1 cm	Two–layer closure, with or without closed–suction drain placement	Routine
4.Full thickness, more than 1 cm	Primary repair or resection and re–anastomosis, with or without closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function
5.Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated	Resection and re–anastomosis plus or minus diverting proximal ostomy, plus closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักการเย็บซ่อมแซมบาดแผลบริเวณลำไส้

ในการเย็บซ่อมแซม หรือตัดต่อลำไส้ มีหลากหลายวิธี การพิจารณาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งได้รับบาดเจ็บ ลักษณะหรือสุขภาพของเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหาย ความชำนาญของแพทย์ เป็นต้น โดยยึดหลักสำคัญ คือลักษณะของเนื้อเยื่อที่นำมาต่อกันต้องเป็นส่วนที่มีสุขภาพดี มีเลือดมาเลี้ยงเพียงพอ การเย็บหรือเชื่อมต่อลำไส้ด้วยความนุ่มนวลและสะอาด⁸ ชนิดของไหมที่ใช้ในการเย็บแผลที่ลำไส้ ใช้เป็น absorbable suture  หรือ delayed absorbable suture ขนาด 3–0, 2–0 เช่น Vicryl และในกรณีที่เย็บ two layer techniques ชั้นนอกอาจใช้ได้ทั้ง delayed absorbable suture 3–0 หรือ silk 3–0 ก็ได้⁹

บทความนี้จะเสนอตัวอย่างวิธีการเย็บซ่อมลำไส้ โดยวิธี Lembert suture pattern และ Czerny – Lembert suture pattern  

–                     Lembert suture pattern ใช้การเย็บด้วยวิธี interrupted suture เริ่มจากลำไส้ฝั่งหนึ่งที่บริเวณ serosa ห่างจากขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อเรียบ(Muscularis propria)  แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ใกล้ขอบแผล จากนั้นเย็บลำไส้อีกฝั่งจากชั้น serosa บริเวณใกล้ขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อ แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ไกลขอบแผล ดังรูปที่ 2  เป็นการเย็บที่ทำให้ serosa ของลำไส้ทั้งสองฝั่งมาชนกันและติดกันได้ และสามารถ inverted ผนังลำไส้ได้ ข้อดีในการเย็บวิธีนี้ ทำได้รวดเร็ว นำไปใช้กับทางเดินอาหารได้ทุกส่วน สามารถปิดช่องว่างของลำไส้ ทำให้ลมหรืออุจจาระไม่สามารถผ่านออกมานอกรอยเย็บได้

 

รูปที่ 2 แสดงการเย็บวิธี Lembert suture pattern

ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf, Kantor J. Atlas of suturing techniques2016

 

–                     Czerny – Lembert suture pattern  เป็นการเย็บ interrupted suture 2 ชั้น โดยชั้นในเย็บ interrupted suture ผ่าน mucosa หรือ Submucosa  และชั้นที่สองเย็บด้วย Lembert suture pattern ซึ่งอาจเรียกการเย็บวิธีนี้ว่า two–layer suture  ดังรูปที่ 3 โดยแผลที่ขนานกับแนวของลำไส้ ควรเย็บแผลให้ตั้งฉากกับแนวแผล เพื่อป้องการการตีบแคบของรูลำไส้^{8, 10}  ดังรูปที่ 4  

รูปที่ 3 แสดงการเย็บวิธี Czerny – Lembert suture pattern

ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf

 

 

 

 

รูปที่ 4 แสดงการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผล⁶

ที่มา Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery, 2019

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1-2^{9, 11}  การบาดเจ็บของอวัยวะที่พบได้บ่อย ได้แก่ ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่คล้ายกัน ด้วยธรรมชาติทางกายวิภาคที่เป็นพื้นที่จำกัดภายในอุ้งเชิงกราน ทำให้ภาวะต่างๆ เช่น การเคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน การเคยฉายแสง การมีเนื้องอกบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือภาวะใดๆที่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานผิดปกติไปจากเดิม ส่งผลทำให้การระบุตำแหน่งของท่อไตลำบากมากขึ้น และเพิ่มโอกาสการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะ

กายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะคล้ายถุงทรงกลม อยู่ในอุ้งเชิงกราน วางตัวอยู่หลังต่อ pubic symphysis เรียกบริเวณของกระเพาะปัสสาวะนี้ว่า apex  และอยู่หน้าต่อ uterus, cervix และ vagina เรียกส่วนนี้ว่า base หรือ fundus ดังรูปที่ 5 บริเวณส่วน base  จะมี trigone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมที่มีท่อไตมาเปิดเข้า อยู่ด้านข้างของสามเหลี่ยม 2 มุม (ureteric orifices) ส่วนมุมด้านล่างของสามเหลี่ยมนี้จะเป็นท่อเปิดปัสสาวะ ดังรูปที่ 6 และบริเวณที่อยู่ระหว่าง apex และ base จะเรียกว่า body of bladder โดยผนังด้านบน (superior) จะเรียกว่า dome of bladder

รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะ

Ureters

adventitia

ที่มา Moses K P., Banks J C, Nava P B., Petersen D K. Atlas of clinical gross anatomy, 2013

รูปที่ 6 แสดงผนังของกระเพาะปัสสาวะ

ที่มา https://teachmeanatomy.info/pelvis/viscera/bladder/

 

กระเพาะปัสสาวะ ในสภาวะปกติ ผนังของกระเพาะปัสสาวะหนาประมาณ 3–5 มม. ซึ่งประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจากด้านในไปสู่ด้านนอก ทั้งหมด 4 ชั้น ดังนี้

1) Mucosa เยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะ เป็นเยื่อบุผิวชนิด urothelium หรือ transitional epithelium ซึ่งเป็นชนิดเดียวกับเยื่อบุบริเวณท่อไต และท่อปัสสาวะ

2) Submucosa ชั้นที่มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น คอลลาเจน และหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง

3) Muscular layer เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่หนา และ มีการเรียงตัวเป็น 3 ชั้นในแนวต่างกัน ชั้นด้านใน และชั้นนอก เรียงตัวในแนวยาว ส่วนชั้นกลางเรียงตัวเป็นรอบวง เรียกกล้ามเนื้อเหล่านี้ว่า detrusor muscle

4) Adventitia เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียงตัวหลวมๆ และบริเวณด้านบน และด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะจะถูกหุ้มด้วยชั้น serosa ของเยื่อบุช่องท้อง ดังรูปที่ 6

การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่จะเป็นแผลฉีกขาด และตำแหน่งที่บาดเจ็บ มักเป็นส่วน dome ของกระเพาะปัสสาวะ   ซึ่งสังเกตเห็นบาดแผลได้ง่าย หรืออาจเห็น foley catheter ที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกมาในอุ้งเชิงกราน กรณีต่างๆข้างต้น ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที  มีบางครั้งอาจไม่เห็นรอยแผลบาดเจ็บชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะเกิดขึ้น เช่น การเห็นน้ำปัสสาวะในถุงเก็บมีเลือดปน หรือโดนเข็มเย็บเกี่ยวส่วนที่สงสัยว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะ จำเป็นต้องทดสอบเพื่อยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ ซึ่งการช่วยวินิจฉัย มีหลายวิธี เช่นการฉีด sodium fluorescein ทางเส้นเลือดดำจะทำให้ปัสสาวะเป็นสีเขียว สังเกตการรั้วของสีปัสสาวะที่ออกมาในอุ้งเชิงกราน หรือฉีด indigo carmine ซึ่งจะทำให้สีปัสสาวะเป็นสีน้ำเงิน หรือการใส่น้ำเกลือที่ผสม methylene blue เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 200-300 มิลลิลิตร แล้วสังเกตการรั่วของสี methylene blue ^{6, 11, 12} ความสำคัญของการระบุบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะคือ ตำแหน่ง trigone  เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ไม่สามารถเย็บซ่อมแซมเอง ได้ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ สามารถจัดแบ่งระดับความรุนแรงตาม Glaser and Milad⁶  ได้เป็น

                1) Pinpoint full thickness, serosal injury only การบาดเจ็บที่มีลักษณะเป็นรูเล็ก ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ หรือการบาดเจ็บเฉพาะที่ชั้นของ serosa

                2) Nontrigonal, less than 1cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดเล็กกว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone

                3) Nontrigonal, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone

                4) Trigonal, complicated, necrotic, infected injury การบาดเจ็บตำแหน่ง trigone หรือ การบาดเจ็บที่แผลซับซ้อน มีเนื้อตาย หรือมีเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ติดเชื้อ

ในกรณีที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งบาดแผลได้ หรือการบาดเจ็บเป็นระดับที่ 4 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะทันที ส่วนแนวทางการดูแลบาดแผลบริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยจำแนกตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

 

 

 

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลแผลบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ จำแนกตามระดับความรุนแรง

Injury type	Management	Postoperative care
1.Pinpoint full thickness, serosal injury only	Expectant management	Routine
2.Nontrigonal, less than 1cm	Primary repair or expectant management	Urinary catheter decompression x 1wk
3.Nontrigonal, more than 1 cm	Primary repair, 1–2 layers, plus or minus closed suction drain	Urinary catheter decompression x 1–2 wk with or without cystogram
4.Trigonal, complicated, necrotic, infected injury	Specialist consultation, repair, possible stenting or reimplantation, closed suction drain	Urinary catheter decompression, possible stenting, CT urogram

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

 

หลักในการเย็บซ่อมบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะ และท่อไต

                 การเย็บซ่อมบาดแผลกระเพาะปัสสาวะที่ไม่ใช่ส่วน trigone สามารถเย็บซ่อมแบบ 1 หรือ 2 ชั้นก็ได้ โดยใช้ไหมละลาย absorbable suture ขนาด 2–0, 3–0 เช่น Vicryl หรือ Monocryl ในกรณีที่เย็บเป็น 1 ชั้น ให้เย็บทุกชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ แต่ในกรณีที่เย็บซ่อมแบบ 2 ชั้นนั้น ชั้นด้านใน ให้เย็บชั้น mucosa, submucosa และ muscular layer เข้าด้วยกัน ส่วนชั้นนอกให้เย็บบริเวณ seromuscular  อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ ในกรณีที่แผลมีขนาดใหญ่ อาจเย็บเพิ่มอีกชั้น และลดโอกาสแผลรั่วด้วยการนำ omental flap มาปิด หลังจากเย็บซ่อมแล้วควรมีการทดสอบรอยรั่วบริเวณบาดแผลที่เย็บซ่อม โดยใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 300 มิลลิลิตร ผ่าน foley catheter แล้วสังเกตการรั่วของน้ำที่รอยเย็บ อาจผสม methylene blue เพื่อช่วยให้เห็นชัดเจนยิ่งขึ้น พิจารณาวาง drain ตามระดับการการบาดเจ็บของแผล^{6, 9, 11} หลังผ่าตัดควรให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมแบคทีเรียชนิดกรัมลบ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ⁷

                สำหรับการบาดเจ็บของท่อไต ทุกรายควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ การบาดเจ็บท่อไตจากการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะการผ่าตัดมดลูก มีตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับการบาดเจ็บบ่อย¹³ ได้แก่

1) ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis บริเวณ pelvic brim  

2) ตำแหน่งที่ base of broad ligament ซึ่งท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine artery

3) ตำแหน่งที่ท่อไตจะผ่านเข้าไปใน cardinal ligament ที่ระดับ internal cervical os

4) ตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้าและด้านข้าง fornix of vagina แล้วเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

5) ตำแหน่งด้านข้าง pelvic sidewall เหนือต่อ uterosacral ligament

การเฝ้าระวังและคอยสังเกตว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไต ที่เกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัดมีความสำคัญ เนื่องจากการรักษาที่ทันท่วงที จะช่วยลดความรุนแรงที่จะเกิดตามมาได้อย่างชัดเจน เช่น การมีปัสสาวะรั่วในช่องท้อง การติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บต่อท่อไตสามารถวินิจฉัยได้ทันที ถ้าเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกจากปลายท่อไตที่ถูกตัด หรือเห็นบาดแผลชัดเจน แต่ในกรณีที่เห็นไม่ชัดเจน แต่สงสัยการบาดเจ็บต่อท่อไต อาจทำการทดสอบ dye test โดยการฉีด phenazopyridine hydrochloride หรือ indigo carmine หรือ methylene blue ทางหลอดเลือดดำ แล้วสังเกตปัสสาวะที่รั่วออกมาจากปลายท่อไตที่บาดเจ็บ เพื่อให้การวินิจฉัยในขณะผ่าตัด แล้วพิจารณาปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ในการซ่อมแซมต่อไป

ในการผ่าตัดทั้งทางสูติศาสตร์และนรีเวช แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องสามารถประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในรายที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดยาก และมีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงสูง ควรมีการปรึกษาศัลยกรรมมาร่วมประเมินและผ่าตัดร่วมกันตั้งแต่แรก นอกจากนี้ การประเมินสถานการณ์ และการวินิจฉัยให้ได้เมื่อสงสัยการบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้น ก็สำคัญอย่างมาก เนื่องจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการซ่อมแซมและแก้ไขได้ทันท่วงที ช่วยลดอัตราความเจ็บป่วย (morbidity) และอัตราการเสียชีวิตได้ ในการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเย็บซ่อมแซมเองได้ แต่ต้องมีประสบการณ์ อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน แต่ยังสงสัยการบาดเจ็บอยู่ หรือไม่มั่นใจในความรุนแรงของแผล หรือไม่มีประสบการณ์การเย็บซ่อมแซมมาก่อน ควรปรึกษาศัลยแพทย์มาช่วยประเมินและดูแลรักษาร่วมกัน

ที่มา

1.         Mesdaghinia E, Abedzadeh–Kalahroudi M, Hedayati M, Moussavi–Bioki N. Iatrogenic gastrointestinal injuries during obstetrical and gynecological operation. Arch Trauma Res. 2013;2(2):81–4.

2.         Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a ten–year experience. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(3):509–14.

3.         Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1407–17.

4.         Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(4):245–50.

5.         Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 11th ed. New York: McGraw–Hill; 2019.

6.         Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2019;133(2):313–22.

7.         โชติรสนิรมิต น. Surical complication. 1st ed. เชียงใหม่: หน่วยงานวารสารวิชาการ งานบริการการศึกษา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2548.

8.         จันท์แสนโรจน์ ป, สังข์ทอง น, จิตตวัฒนรัตน์ ก, โตวิกภัย ช, สิริกุลพิลูลย์ ส, เอื้อพานิชเจริญ เ. ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ เล่มที่ 58. 1st ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย; 2562.

9.         Handa VL, Van Le L, editors. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2020.

10.      Kantor J. Atlas of suturing techniques : approaches to surgical wound, laceration, and cosmetic repair. New York: McGraw–Hill; 2016.

11.      McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell–Walsh Urology 12th Edition Review E–Book. 12th ed: Elsevier Health Sciences; 2021.

12.      Sharp HT, Adelman MR. Prevention, Recognition, and Management of Urologic Injuries During Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1085–96.

13.      Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005;66(6):329–34.

 

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia)

พญ. กานต์ทอง ศิริวัฒน์
ผศ. นพ..มนัสวี มะโนปัญญา

---

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (endometrial hyperplasia) เป็นการเจริญผิดปกติของทั้งต่อม (gland) และสโตรมา (stroma) ที่ประกอบกันขึ้นเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก โดยลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูกจนมีอัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาสูงกว่าปกติ และอาจจะมีเซลล์เยื่อบุที่มีลักษณะผิดปกติ (atypia) ร่วมด้วย ทั้งนี้ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวจำแนกได้ดังนี้(1)

• ปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุมากกว่า 35 ปี, เชื้อชาติคอเคเซียน, มีประวัติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวในครอบครัว
• ลักษณะประจำเดือน ได้แก่ อยู่ในวัยหมดระดู, เริ่มมีประจำเดือนเร็วหรือหมดประจำเดือนช้า, มีระยะก่อนหมดประจำเดือน (perimenopause) ยาวนาน, ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน
• โรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะอ้วน, โรคเบาหวาน, ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrome; PCOS), กลุ่มโรค hereditary non-polyposis colon cancer (Lynch syndrome) และมะเร็งที่สร้างฮอร์โมน เช่น มะเร็งรังไข่ชนิด granulosa cell
• สาเหตุจากการให้ยาหรือฮอร์โมน เช่น การได้รับยาในกลุ่ม selective estrogen receptor modulators (SERMs) เช่น Tamoxifen หรือ Raloxifen เป็นเวลานาน, การได้รับฮอร์โมนทดแทนกลุ่มเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว, การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากแหล่งภายนอกร่างกาย
• ปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ และการกลายพันธุ์ของยีน เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าปัจจัยต่าง ๆ ที่กล่าวมาข้างต้นโดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้รับการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายที่มีระดับสูงอยู่เป็นเวลานาน โดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือมีอยู่ในระดับที่ไม่เพียงพอต่อการเปลี่ยน prolferative endometrium เป็น secretory endometrium ตามรอบประจำเดือนหรือที่เรียกภาวะนี้ว่า “unopposed estrogen stimulation” ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาได้

ทั้งนี้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจำแนกออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ตามพยาธิกำเนิด ได้แก่ ชนิดที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type I หรือ estrogen dependent) และชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type II หรือ non-estrogen dependent) โดยชนิดแรกจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นแบบ endometrioid adenocarcinoma และสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มักพบในสตรีวัยหมดระดูหรือมีภาวะอ้วน ในขณะที่ชนิดที่ 2 จะสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและมีพยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อเทียบกับชนิดที่ 1 โดยปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

 

ที่มา : ดัดแปลงจาก Berek and Novak’s Gynecology, 16th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2019, Chapter 37 page no: 1003

แต่เดิมการแบ่งชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวอ้างอิงตามระบบของระบบขององค์การอนามัยโลกหรือที่เรียกว่า World Health Organization (WHO) system ที่จัดทำขึ้นในปี ค.ศ.1994 ซึ่งแบ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 4 ชนิดตามลักษณะทางพยาธิวิทยา ได้แก่ simple hyperplasia, complex hyperplasia (adenomatous), simple atypical hyperplasia และ complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) ต่อมาองค์กร American College of Obstetrics and Gynecology และ Society of Gynecologic Oncology ได้เสนอให้ใช้ระบบ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) system ซึ่งสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ดีและเป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่า แต่ไม่ค่อยได้รับความนิยมในกลุ่มพยาธิแพทย์ และในปี ค.ศ. 2014 องค์การอนามัยโลกได้ปรับปรุงเกณฑ์การจำแนกใหม่ (WHO 2014 classification) ซึ่งได้ปรับจากเกณฑ์เดิมและผนวกระบบ EIN เข้ามาเพื่อลดการสับสนและง่ายต่อการสื่อสารในวงกว้าง ทำให้ระบบนี้เป็นที่ยอมรับและนิยมใช้มากกว่า โดยระบบนี้ได้จำแนกภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 2 ชนิด ดังนี้ (2, 3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

เยื่อบุโพรงมดลูกที่มี nonatypical endometrial hyperplasia ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยทั่วๆ หรืออาจมีลักษณะเป็น polypoid apparance หน้าตัดสีขาวหรือสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะจุลพยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดนี้จะมีจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial gland) เพิ่มมากขึ้นและอยู่กันอย่างหนาแน่น (croweded) โดยกินพื้นที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมา (gland-to-stoma ratio) มากกว่า 1 ขนาดของต่อมจะมีความหลากหลายร่วมกับมี cystic dilatation หรือ irregular luminal contour ลักษณะของต่อมมีแบบแผนการเรียงตัวเป็น round และ tubular pattern หรืออาจเรียงตัวกันอย่างไม่เป็นระเบียบแบบแผน อย่างไรก็ตามจะไม่มีลักษณะ atypia ของต่อม เซลล์เยื่อบุผิวจะมีการเรียงตัวซ้อนกันเป็นแบบ pseudostratification, มี mitotically active หรือมีการยืดออกของเซลล์คอลัมนาร์คล้ายกับที่พบในช่วง mid หรือ late proliferative phase ของรอบเดือนปกติ ขนาดของเซลล์อาจจะโตขึ้นเล็กน้อยและนิวเคลียสจะมีลักษณะที่ยืดออก chromatin กระจายสม่ำเสมอและจะเห็น nucleolus ไม่ชัด ที่สำคัญคือลักษณะของเซลล์ที่อยู่ในบริเวณที่มีต่อมอยู่กันอย่างหนาแน่นจะไม่แตกต่างจากบริเวณที่ต่อมมีจำนวนปกติ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยใกล้หมดระดู (perimenopause) และไม่ค่อยมีอาการหรืออาจจะมาด้วยเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้จะไม่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนและมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 5 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.01-1.03)(3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติ

ภาวะ atypical endometrial hyperplasia (AEH) หรือ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีลักษณะหนาตัวกว่าปกติ โดยอาจจะพบติ่งเนื้อ (polypoid apparance) ร่วมอยู่ด้วยได้ประมาณร้อยละ 40 หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะมีความผิดปกติของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับกลุ่ม nonatypical endometrial hyperplasia แต่จะพบ nuclear atypia ร่วมด้วย โดยนิวเคลียสจะมีขนาดใหญ่ขึ้น (neclear enlargement) และรูปร่างหลากหลาย (pleomorphism) เช่น กลมขึ้น (rounding) แนวการเรียงตัวของเซลล์หรือนิวเคลียสไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน (loss of polarity) มี chromatin จับตัวกันเป็นเม็ด และเห็นนิวคลีโอไล (nucleoli) เมื่อตรวจเพิ่มเติมด้วยการย้อมอิมมูโน (immunohistochemistry) ส่วนใหญ่จะพบว่าย้อมติด ER และ PR แต่ส่วนหนึ่งจะย้อมไม่ติด PTEN และ PAX2 โดยคิดเป็นร้อยละ 44 และ 71 ตามลำดับ ซึ่งสามารถใช้ในการแยก AH/EIN ออกจาก nonatypical endometrial hyperplasia ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยหมดระดู และสัมพันธ์กับกับการกลายพันธุ์ของยีน เช่น PAX2, PTEN, KRAS และ CTNNB1(3) ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงถึงร้อยละ 60 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 14-45)(3)

อาการและอาการแสดง

1. เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด โดยพบว่าร้อยละ 75-90 ของผู้ป่วยจะมีเลือดออกจากโพรงมดลูก (4, 5) ผู้ป่วยจะมาด้วยเลือดออกในวัยหมดระดู (postmenopausal bleeding) หรือมีลักษณะที่ผิดปกติของรอบเดือน คือ ระยะเวลาระหว่างรอบสั้นเกินไปหรือระยะเวลาในแต่ละรอบมากเกินไป แต่จะไม่สัมพันธ์กับปริมาณประจำเดือนที่ผิดปกติ
2. ไม่มีอาการแต่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยความไวของการตรวจแบบ conventional Pap smear และ liquid-based cytology อยู่ที่ร้อยละ 40-50 และ 50-60 ตามลำดับ(6)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจหาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

1. สตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด (postmenopausal bleeding)
2. สตรีอายุ 45 ปีขึ้นไปที่ยังไม่หมดประจำเดือน แต่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(7)
3. สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปีที่ยังไม่หมดประจำเดือนและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย เช่น ดัชนีมวลกาย (body mass index) มากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร(8) , มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง, ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, เคยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น และมีกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome หรือ Cowden syndrome
4. สตรีที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติผลเป็น Atypical glandular cells (AGC)
5. สตรีกลุ่มเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome

วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวควรเริ่มด้วยการตรวจร่างกายและตรวจภายใน เพื่อแยกสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกด้วยสาเหตุอื่นออกไปก่อน แล้วจึงทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยมีแนวทางดังนี้

1) การเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ (endometrial sampling) เป็นวิธีการหลักในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกจะใช้อุปกรณ์ขนาดเล็ก (รูปที่ 1) ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ วิธีการนี้มีข้อดี คือ ค่าใช้จ่ายไม่สูง, สามารถทำได้ง่ายและมีความไว (sensitivity) ในการวินิจฉัยโรคสูง โดยความไวในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวสูงถึงร้อยละ 81 และความไวในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีวัยเจริญพันธุ์และในหญิงวัยหมดประจำเดือนสูงถึงร้อยละ 91 และ 99.6 ตามลำดับ อย่างไรก็เก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจนั้นมักจะสุ่มได้ชิ้นเนื้อเพียงร้อยละ 50 ของโพรงมดลูกเท่านั้น หากในรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอและยังสงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพที่เยื่อบุโพรงมดลูกให้พิจารณาเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจซ้ำหรือทำการขูดมดลูก (dilatation and curettage) เพิ่มเติม หรืออาจจะทำการตรวจด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) และตัดชิ้นเนื้อโดยตรงร่วมกับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นเนื้อส่งตรวจเพิ่มเติม (3)

รูปที่ 1 แสดงตัวอย่างอุปกรณ์ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
ที่มา Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal. 2020;26(6):520-5

2) การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography) เพื่อแยกพยาธิสภาพที่ทำให้มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกจากสาเหตุอื่นออกไปก่อน หากไม่พบว่ามีพยาธิสภาพใด ๆ การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกก็สามารถใช้ตรวจประเมินเป็นลำดับแรกในสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามการตรวจนี้มีเกณฑ์สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแต่ไม่มีเกณฑ์จำเพาะสำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยถ้าตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตรจะมีค่าทำนายผลลบถูกต้อง (negative predictive value) สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงมากกว่าร้อยละ 99 อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ หรือยังคงมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นซ้ำควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการเก็บชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกส่งตรวจ(9) นอกจากนี้ในกรณีที่ทำการดูดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกส่งตรวจเป็นลำดับแรกและได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดยังคงมีประโยชน์ในการใช้ร่วมประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม(triage) ถ้าหากได้ทำการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกบางโอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่มากนัก(10) ดังนั้นสามารถหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่มนี้

รูปที่ 2 แสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการวัดความหนาของเยื่อโพรงมดลูกในแนว anterior-posterior ในส่วนที่หนาที่สุดจากภาพถ่าย long-axis transvaginal view ของมดลูก
ที่มา: ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.

3) การขูดมดลูก (dilatation and curettage) วิธีนี้มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยภาวะเทียบเท่ากับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ สามารถใช้เป็นทางเลือกในการวินิจฉัยและวิธีนี้ยังมีประสิทธิภาพดีกว่าในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งมักจะพบร่วมด้วยได้สูงถึงร้อยละ 37 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด complex atypical hyperplasia(11) ซึ่งเหมาะที่จะใช้ในการตรวจเพิ่มเติมก่อนที่จะให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด atypical endometrial hyperplasia ที่ยังต้องการมีบุตรหรือไม่ต้องการตัดมดลูกออก นอกจากนี้การขูดมดลูกยังมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการทำ office endometrial sampling ได้เพราะความเจ็บปวดหรือวิตกกังวล หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะปากมดลูกตีบและจำเป็นต้องถ่างขยายปากมดลูก หรือในรายที่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจทางพยาธิวิทยาดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น

4) การส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ ถือเป็นวิธีทางเลือกนอกเหนือจากการขูดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถมองเห็นและสามารถเลือกตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกจากบริเวณที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพได้โดยตรง และยังช่วยในการวินิจฉัยพยาธิสภาพอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจตั้งแต่แรก เช่น ติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial polyp) เป็นต้น(3)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้แสดงไว้ในแผนภูมิของรูปที่ 3 ทั้งนี้รายละเอียดของการดูแลรักษาในแต่ละวิธีมีดังนี้

1) การสังเกตอาการ (expectant management)

การสังเกตอาการโดยที่ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติมสามารถทำได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำและต้องมีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกก็ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ(12) และเมื่อตรวจติดตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวสามารถหายได้เองร้อยละ 75-100(3)

2) การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy)

การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ โดยรูปแบบของยาฮอร์โมน, ช่องทางการให้ยาและวิธีการบริหารยามีความหลากหลายดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ทั้งนี้การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน มีข้อห้ามในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดผิดปกติหรือโรคหลอดเลือดสมอง, โรคตับ, เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่ตรวจพบ progesterone receptor, มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติไม่ทราบสาเหตุ, ต้องการมีบุตร หรือแพ้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน สำหรับยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินสามารถใช้เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ คือ

• ให้เพื่อการรักษา (treatment) โดยการให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลา 3-6 เดือน และติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
• ให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (maintenance) หลังจากให้การรักษาจนครบแล้วติดตามการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจและพบว่าผลปกติแล้ว จึงพิจารณาให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่อในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและยังมีรอบเดือนที่ผิดปกติ โดยมีระยะเวลาให้ยาต่อเนื่องอีก 1-2 ปี

ตารางที่ 2 การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy) เพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ชนิดยาฮอร์โมน	ขนาดยาและการบริหารยา	ผลลัพธ์การรักษา อัตราการหาย (ร้อยละ)
Levonorgestrel-Intrauterine device (LNG-IUD)	52 มิลลิกรัมใน steroid resurvoir ใส่ในโพรงมดลูกนาน 1-5 ปี	90-100(13, 14)
Medroxyprogesterone acetate	รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	80-90
Megestrol acetate	รับประทานทุกวัน 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน	90.0(15)
Depot medroxyprogesterone	150 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม ทุก 3 เดือน	91
Micronized vaginal progesterone	ชนิดครีมใส่ในช่องคลอดทุกวัน 45-90 มิลลิกรัม ชนิดเม็ดสอดช่องคลอดทุกวันปริมาณ 100-200 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	90.5(16)

ที่มา : ดัดแปลงจาก Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, et al. Management of endometrial precancers. Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Obstet Gynecol 2012;120:1160–75.

โดยรายละเอียดของยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินแต่ละชนิด มีดังนี้

• Levonorgestrel–Intrauterine devices ( IUD) เช่น Mirena® เป็นห่วงคุมกำเนิดที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง โดยจะมีการปล่อยฮอร์โมนออกมา 20 ไมโครกรัมต่อวันและมีระยะเวลาการใช้งานได้ยาวนานถึง 5 ปีนับตั้งแต่เริ่มใส่ จากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่ายาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทาน (17) ทำให้ปัจจุบันการรักษาด้วยห่วงคุมกำเนิดชนิดนี้ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะเยื่อมุมดลูกหนาตัว แต่หากผู้ป่วยปฎิเสธการใส่ห่วงคุมกำเนิด หรือใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้จากการที่มีโพรงมดลูกผิดรูปหรือปากมดลูกตีบตัน อาจพิจารณาให้เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานแทน
• Medroxyprogesterone acetate (MPA) การบริหารยาสามารถทำได้ 2 รูปแบบ คือ แบบต่อเนื่อง (continuous) โดยให้รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน ขนาดยาที่สามารถให้ได้มากที่สุด คือ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน(3) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน ทั้งนี้จากการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มพบว่าการให้ยา MPA แบบต่อเนื่องจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการให้แบบเป็นรอบ โดยมีอัตราการหาย (regression rate) ร้อยละ 96 ในกลุ่มที่ให้แบบต่อเนื่องและร้อยละ 69 ในกลุ่มที่ให้เป็นรอบ(18)
• Megestrol acetate การบริหารยาให้รับประทานแบบต่อเนื่อง 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบมีเซลล์ผิดปกติ (atypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยแนะนำให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน และมีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 90 และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ(15)
• Micronized progesterone โดยทั่วไปจะมียาในรูปแบบครีมและเป็นเม็ดสำหรับสอดช่องคลอดการบริหารยาทั้ง 2 รูปแบบให้ใส่หรือสอดช่องคลอดทุกวัน (continuous) โดยชนิดครีมที่มีความเข้มข้นร้อยละ 4 หรือ 8 ให้ใส่ในช่องคลอด 45-90 มิลลิกรัมต่อวัน และชนิดเม็ดให้สอดช่องคลอดปริมาณ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน โดยมีการศึกษาพบว่ามีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 80-95 (16, 19) แต่ยังไม่สูงเท่ากับการใช้ห่วงอนามัยชนิดปล่อยฮอร์โมน (Levonorgestrel–Intrauterine devices)(20) อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยในการศึกษายังไม่มากนัก ดังนั้นอาจจะพิจารณาให้การรักษาด้วยความระมัดระวังและติดตามการตอบสนองต่อการรักษาอย่างใกล้ชิด
• Depot medroxyprogesterone (DMPA) เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินที่ออกฤทธิ์นาน ในบางการศึกษาพบว่าสามารถใช้เป็นทางเลือกรองจากการใช้แบบห่วงคุมกำเนิดได้ และมีการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) พบว่าการรักษาด้วย DMPA 150 มิลลิกรัมเป็นเวลา 3 เดือน มีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาด้วย Norethindrone acetate โดยสามารถทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติได้สูงถึงร้อยละ 91 เทียบกับร้อยละ 66 (21)

นอกจากนี้เริ่มการศึกษาการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวด้วยยากลุ่มฮอร์โมนโปรเจสตินกลุ่มใหม่ เช่น dienogest พบว่ามีอัตาราการหายสูงถึงร้อยละ 96.9(22) ซึ่งในอนาคตหากมีการศึกษาวิจัยรองรับมากขึ้นอาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาได้

3) การตัดมดลูก (hysterectomy)

การผ่าตัดเอามดลูกออกเป็นการรักษาแบบถาวร โดยแนะนำให้ตัดมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy) ทั้งนี้การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบเปิดหน้าท้อง, ผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดทางช่องคลอด โดยวิธีการนี้แนะนำให้เป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติหรือผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่เข้าสู่วัยหมดระดูแล้ว และเป็นทางเลือกรองในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่ไม่ต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์ ข้อบ่งชี้อื่น ๆ ในการให้การรักษาด้วยการตัดมดลูก ได้แก่ การรักษาด้วยกลุ่มยาฮอร์โมนไม่สัมฤทธิ์ผลภายในระยะเวลา 12 เดือน, ยังมีอาการเลือดออกผิดปกติอยู่, มีการกลับเป็นซ้ำ, พยาธิสภาพรุนแรงขึ้นภายหลังการรักษา หรือผู้ป่วยปฎิเสธการติดตามอาการ

ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ตัดรังไข่ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่วัยเจริญพันธุ์ หรือทำการเลาะต่อมน้ำเหลือง (lymphadenectomy) รวมถึงการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคเพิ่มเติม เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น โดยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบร่วมด้วยมักจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดไม่รุนแรง (low-grade) อยู่ในระยะเริ่มต้นและมีโอกาสแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย แต่หากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดรุนแรง (high-grade) หรือลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกลึก (deep mypmetrial invasion) สามารถทำการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อตัดรังไข่และกำหนดระยะของโรคได้ในภายหลัง

นอกจากการให้การดูแลรักษาตามแนวทางในแต่ละวิธีแล้วสิ่งสำคัญที่ต้องทำควบคู่กันไปด้วย คือ การกำจัดปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยสนับสนุนที่ทำให้เกิดภาวะ “unopposed estrogen” เช่น การช่วยทำให้ไข่ตกในกลุ่มโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ, การลดน้ำหนัก เป็นต้น

แนวทางการรักษาโดยจำแนกตามชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

1) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

 สตรีวัยเจริญพันธุ์

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำ และมีรอบเดือนมาสม่ำเสมออาจพิจารณาสังเกตอาการและติดตามการรักษาได้ แต่หากมีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินดังรายละเอียดที่ได้กล่าวไปข้างต้น มีการศึกษาพบว่าค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่เยื่อบุโพรงมดลูกจะกลับมาเป็นปกติอยู่ที่ 6 เดือน(23) อย่างไรก็ตามแม้จะยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับระยะเวลาที่ต้องให้การรักษาแต่แนะนำให้รักษาต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือน ทั้งนี้ควรเลือกยากลุ่มที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดร่วมด้วย และในสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์เมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติแต่ยังมีภาวะไข่ไม่ตก (anovulation) ให้พิจารณากระตุ้นให้มีการตกไข่ (ovulation induction) การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาแนะนำให้ทำทุก 3-6 เดือนภายหลังการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ โดยองค์กร Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ร่วมกับ British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE) แนะนำให้ตรวจติดตามต่อจนครบ 1 ปี แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง เช่น ดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กิโลกรัม/ตารางเมตร ให้พิจารณาติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจปีละครั้ง และให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานต่อเนื่อง 1-2 ปี ทั้งนี้ในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์สามารถแนะนำให้รับการรักษาด้วยการตัดมดลูกในกรณีดังต่อไปนี้

• มีการพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติในระหว่างการรักษา
• เยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาปกติภายหลังให้การรักษาเป็นระยะเวลานาน 12 เดือน
• มีการกลับเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหลังรักษาด้วยฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน
• มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง
• ปฏิเสธการตรวจติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจหรือการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน

ในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลานาน 6 เดือนและยังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติอยู่ สามารถเพิ่มขนาดยาโปรเจสตินและติดตามซ้ำได้ แต่ถ้าหากเพิ่มขนาดยาแล้วเยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาเป็นปกติหรือมีความผิดปกติรุนแรงขึ้นอาจพิจารณาตัดมดลูก

 สตรีวัยหมดระดู

ให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างเป็นทางเลือกแรก แต่หากมีข้อห้ามในการผ่าตัดหรือไม่ต้องการผ่าตัดให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินและติดตามการรักษาเช่นเดียวกับสตรีวัยเจริญพันธุ์(3)

2) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว แบบมีเซลล์ผิดปกติ

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีวัตถุประสงค์สำคัญ คือ การวินิจฉัยให้ได้ว่ามีรอยโรคที่พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่ และให้การรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต ผู้เชี่ยวชาญบางท่านหรือบางองค์กรแนะนำให้มีการขูดมดลูกหรือส่องกล้องโพรงมดลูกเพิ่มเติม(10) อย่างไรก็ตามยังมีโอกาสที่หลังจากที่ได้ทำการผ่าตัดเรียบร้อยแล้วจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาในภายหลัง ทั้งนี้แนวทางการผ่าตัดในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มมีข้อแนะนำดังนี้(3)

 สตรีวัยหมดระดู

แนะนำให้ตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสองข้าง

 สตรีวัยหมดระดูที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด หรือ สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์

ให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นทางเลือกแรก ภายหลังจากที่ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องทราบถึงโอกาสที่จะประสบความสำเร็จจากการรักษาและยอมรับความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น อาทิ เช่น เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่สูงกว่าระยะที่ 1 ร้อยละ 2, พบมะเร็งรังไข่ร่วมด้วยร้อยละ 4, โอกาสเสียชีวิตร้อยละ 0.5 เป็นต้น

หลังจากนั้นให้ติดตามผลการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจในอีก 3 เดือน ถ้ายังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติอยู่ ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาและตรวจติดตามซ้ำในอีก 3 เดือนถัดไป หากยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาตัดมดลูก แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติให้ตรวจติดตามต่อทุก 3 เดือน และถ้าผลการตรวจปกติ 2 ครั้งติดต่อกันให้เลื่อนระยะเวลาการตรวจติดตามเป็นทุก 6 เดือนจนครบ 2 ปี หลังจากนั้นควรตรวจติดตามทุกปี และถ้าหากยังไม่มีแผนจะมีบุตรในระยะเวลาอันใกล้ให้ใช้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่ออย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1-2 ปี แต่ในกรณีที่ต้องการมีบุตรทันทีภายหลังจากสิ้นสุดการรักษาก็สามารถที่จะหยุดยาได้ และเมื่อมีบุตรเพียงพอแล้วให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างในภายหลัง

รูปที่ 3 แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ที่มา ปรับปรุงจากTherapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวถูกจำแนกเป็นชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติและชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติ โดยข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย ทั้งนี้การดูแลรักษามีเป้าหมายเพื่อแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต โดยแพทย์ผู้ดูแลควรทราบพยาธิกำเนิด พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา เพื่อที่จะให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Sanderson PA, Critchley HO, Williams AR, Arends MJ, Saunders PT. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia. Hum Reprod Update. 2017;23:232-54.
2. Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Prz Menopauzalny. 2017;16:107-11.
3. Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41:1789-800.
4. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2005;106:413-25.
5. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2018;143 Suppl 2:37-50.
6. Schorge JO, Hossein Saboorian M, Hynan L, Ashfaq R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer. 2002;96:338-43.
7. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2012;120:197-206.
8. Wise MR, Gill P, Lensen S, Thompson JM, Farquhar CM. Body mass index trumps age in decision for endometrial biopsy: cohort study of symptomatic premenopausal women. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215:598.e1-.e8.
9. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.
10. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors associated with insufficient sample on outpatient endometrial biopsy. Bjog. 2000;107:1312-4.
11. Rakha E, Wong SC, Soomro I, et al. Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am J Surg Pathol. 2012;36:1683-90.
12. Reed SD, Voigt LF, Newton KM, et al. Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstetrics and gynecology. 2009;113:655-62.
13. Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, Papapostolou TK, Coomarasamy A, Gupta JK. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:547.e1-10.
14. Luo L, Luo B, Zheng Y, Zhang H, Li J, Sidell N. Oral and intrauterine progestogens for atypical endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:Cd009458.
15. Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:316-22.
16. Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P, Napolitano V, Nappi C. Endometrial hyperplasia: efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturitas. 1994;20:191-8.
17. Perino A, Quartararo P, Catinella E, Genova G, Cittadini E. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices. Acta Europaea fertilitatis. 1987;18:137-40.
18. Orbo A, Vereide A, Arnes M, Pettersen I, Straume B. Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial. Bjog. 2014;121:477-86.
19. Marra C, Penati C, Ferrari L, Cantù MG, Bargossi L, Fruscio R. Treatment of simple and complex endometrial non-atypical hyperplasia with natural progesterone: response rate to different doses. Gynecol Endocrinol. 2014;30:899-901.
20. Tasci Y, Polat OG, Ozdogan S, Karcaaltincaba D, Seckin L, Erkaya S. Comparison of the efficacy of micronized progesterone and lynestrenol in treatment of simple endometrial hyperplasia without atypia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290:83-6.
21. Nooh AM, Abdeldayem HM, Girbash EF, Arafa EM, Atwa K, Abdel-Raouf SM. Depo-Provera Versus Norethisterone Acetate in Management of Endometrial Hyperplasia Without Atypia. Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif). 2016;23:448-54.
22. Uysal G, Acmaz G, Madendag Y, et al. The Efficacy of Dienogest in the Treatment of Simple Endometrial Hyperplasia without Atypia. Gynecol Obstet Invest. 2018;83:151-5.
23. Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477-82.
24. Lee JHS, Cheng EOL, Choi KM, Ngu SF, Cheung RYK. 2020 Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi. 2020;26(6):520-5.
25. Chandra V, Kim JJ, Benbrook DM, Dwivedi A, Rai R. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016;27(1).

Critical Care in Postoperative Gynecologic Patients

พญ. ณัฐกานต์ เสงี่ยมพร
รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
ศ. ดร. นพ. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์

---

 

การผ่าตัดโดยทั่วไปรวมไปถึงการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา การจะได้ผลลัพธ์ในการผ่าตัดที่ดีนั้น ขึ้นอยู่กับการประเมินผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด ซึ่งพบว่าแม้จะได้มีการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดและการผ่าตัดเรียบร้อยดีแล้ว ช่วงเวลาหลังการผ่าตัดของผู้ป่วยนั้น ยังคงมีความเสี่ยงที่อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เกิดภาวะทุพลภาพ หรือเสียชีวิตได้ ดังนั้น การให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดยังคงมีความจำเป็นที่จะต้องดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ดีนั้น จำเป็นต้องมีการประเมินและให้การรักษาครอบคลุมระบบต่างๆ ซึ่งภายหลังการผ่าตัดนั้นเราควรจะต้องประเมินได้ว่าผู้ป่วยรายใดที่สามารถดูแลรักษาที่วอร์ดทั่วไป หรือผู้ป่วยรายใดที่จำเป็นต้องเข้ารับการดูแลในห้องผู้ป่วยวิกฤต (Intensive care unit : ICU) ซึ่งผู้ป่วยที่ควรต้องเข้ารับการดูแลใน ICU ได้แก่ ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด หรือยังต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจ, ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพไม่คงที่, หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสที่จะแย่ลงหลังการผ่าตัด แต่ในกรณีที่สถานพยาบาลที่เราดูแลนั้น มีผู้ป่วยจำนวนมาก และจำนวนของเตียงในห้องผู้ป่วยวิกฤตมีจำกัด เราจึงจำเป็นต้องมีเครื่องมือที่ช่วยในการจัดสรรผู้ป่วยหลังการผ่าตัดให้เหมาะสม

Surgical Apgar Score (SAS) เป็นเครื่องมือที่ช่วยในการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยในการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัด (1) โดยจะประเมินจากปริมาณเลือดที่เสียไประหว่างผ่าตัด, ค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตที่ต่ำที่สุด, และอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าที่สุด ซึ่งจะคำนวนออกมาเป็นคะแนน ดังแสดงในรูปที่ 1 โดยหากคะแนน ≥ 7 สามารถดูแลแบบผู้ป่วยทั่วไปได้, ≤ 6 ดูแลอย่างใกล้ชิด, ≤ 4 ควรต้องได้รับการดูแลในห้องผู้ป่วยวิกฤต

รูปที่ 1 Surgical Apgar Score (SAS)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดในห้องผู้ป่วยวิกฤต โดยจะดูแลอย่างเป็นระบบ ดังนี้

ระบบการไหลเวียนโลหิต (Hemodynamic)

ภาวะช็อก (Shock) หมายถึง ภาวะที่มีการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อส่วนปลายซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของการทำงานของอวัยวะต่างๆ(2) การที่เราเข้าใจกระบวนการและปัจจัยของการนำส่งออกซิเจนปกติในร่างกาย (รูปที่ 2) จะช่วยทำให้เราสามารถให้การรักษาแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

รูปที่ 2 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการนำส่งออกซิเจนตามปกติของร่างกาย
(DO2 = Oxygen delivery, CaO2 = Oxygen content, CO = Cardiac output, SaO2 = Oxygen saturation, PaO2 = Partial arterial oxygen pressure, MAP = Mean arterial pressure, SVR = Systemic vascular resistance, SV = Stroke volume, HR = Heart rate, EDV = End-diastolic volume, EF = Ejection fraction)

การทำงานของอวัยวะในร่างกายนั้น จำเป็นต้องมีความสมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนและปริมาณออกซิเจนที่นำส่ง (Demand & Supply) ซึ่งในการนำส่งออกซิเจนไปยังอวัยวะส่วนปลายให้มีประสิทธิภาพ ต้องอาศัย 2 องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ ปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกไป (Oxygen content: CaO2) และปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที (Cardiac output: CO) ดังสมการในรูปที่ 2

ในส่วนของปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกนั้น โดยปกติออกซิเจนจะถูกขนส่งโดยผ่านฮีโมโกลบิน (Hemoglobin: Hb) ที่อยู่ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งการที่ออกซิเจนจะเข้าไปอยู่ได้นั้น ต้องมีการละลายในพลาสมาก่อน(Partial arterial oxygen pressure: PaO2) แล้วจึงค่อยเข้าไปจับได้ และเมื่อออกซิเจนจับกับฮีโมโกลบินจนครบทุกหน่วยจะบ่งชี้เป็นความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation: SaO2) ดังรูปที่ 3 กล่าวคือ หากมี ปริมาณฮีโมโกลบินในเลือดไม่พอ เช่น ภาวะซีด หรือภาวะที่ขาดออกซิเจน หรือภาวะที่มีก๊าซบางอย่างละลายในพลาสมาและเข้ามาแย่งออกซิเจนจับกับฮีโมโลบิน เช่น ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์เกินจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม (รูปที่ 4) ผลลัพธ์คือความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดลง ปริมาณออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกลดลง จนนำไปสู่การลดลงของออกซิเจนที่นำส่งไปยังอวัยวะต่างๆ นั่นเอง

ในส่วนของปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที ขึ้นอยู่กับการทำงานของหัวใจ ซึ่งได้แก่ ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (Ejection fraction: EF) ความดันโลหิต (Mean arterial pressure: MAP) อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate: HR) กล่าวคือ หากหัวใจบีบตัวได้ไม่ดี หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำ หรือหัวใจเต้นช้าผิดปกติ จะส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงยังอวัยวะต่างๆ ลดลง นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ ได้แก่ ปริมาณเลือดในหัวใจช่วงคลายตัว (EDV: End-diastolic volume) บ่งบอกถึง Preload และความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance: SVR) หรือก็คือ Afterload ซึ่งหากปริมาณเลือดที่เข้าสู่หัวใจลดลง หรือมีความต้านทานของหลอดเลือดที่หัวใจจะบีบออกไปเพิ่มขึ้น จะส่งผลให้หัวใจบีบเลือดออกไปได้ลดลง

โดยสรุป จะเห็นได้ว่ากระบวนการนำส่งออกซิเจนจะขึ้นอยู่กับ 8 ปัจจัยสำคัญ ได้แก่ ความเข้มข้นของเลือด (Hb), ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SaO2), ปริมาณของออกซิเจนที่ละลายในพลาสมา (PaO2), ความดันโลหิต (MAP), ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR), ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (EF), ปริมาณเลือดในหัวใจช่วงคลายตัว (EDV), และอัตราการเต้นของหัวใจ (HR) ซึ่งหากเกิดความไม่สมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนและปริมาณออกซิเจนที่นำส่ง ก็จะนำไปสู่การเกิดภาวะช็อคได้ และเมื่อร่างกายมีปริมาณออกซิเจนไม่เพียงพอ ร่างกายจะใช้กระบวนการเผาผลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน เกิดผลลัพธ์ออกมาเป็นแลคเตด (Lactate) ทำให้เลือดเกิดสภาวะความเป็นกรดตามมา ส่งผลให้เซลล์ต่างๆ ในร่างกายไม่สามารถทำงานได้ และล้มเหลวไปในที่สุด

รูปที่ 3 ภาวะที่ออกซิเจนไปจับรวมกับฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงจนครบทุกหน่วย มีการอิ่มตัวของออกซิเจน 100%

ก.

ข

ค

รูปที่ 4 แสดงสภาวะที่ส่งผลให้ปริมาณปริมาณของออกซิเจนในเลือดที่ส่งออกลดลง
กรณี ก : ภาวะ Hypercapnia มีฮีโมโกลบินเพียงพอ แต่มีก๊าซที่เข้ามาแย่งออกซิเจนในการจับฮีโมโกลบิน; กรณี ข : ภาวะ Hypoxia มีฮีโมโกลบินเพียงพอ แต่ปริมาณออกซิเจนไม่เพียงพอ;
กรณี ค : ภาวะ Anemia มีออกซิเจนที่เพียงพอ แต่ขาดฮีโมโกลบินที่นำส่งออกซิเจน

ภาวะช็อคนั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ Hypovolemic/Hemorrhagic shock, Obstructive shock, Vasodilatory/Vasogenic shock, Cardiogenic shock, และ Neurogenic shock ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยจากการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้น มักจะเป็น 3 กรณีแรกซึ่งจะขอไม่ลงรายละเอียดในทีนี้

เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคขึ้น การที่ประเมินได้อย่างรวดเร็วและรีบรักษาให้ทันในช่วงที่ร่างกายยังสามารถตอบสนองได้นั้น (Reversible shock) เป็นสิ่งที่จำเป็น เพราะหากปล่อยร่างกายเกิดภาวะช็อคเป็นระยะเวลานาน อาจจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ เริ่มเสียหาย และสามารถกลับมาแก้ไขได้อีก (Irreversible shock)

ดังนั้น เราต้องทราบถึงวิธีการประเมินสภาวะช็อค ซึ่งสามารถแบ่งออกได้อยู่ 3 ส่วน ได้แก่ Clinical assessment, Hemodynamic assessment และ Perfusion assessment (2)

• Clinical assessment ได้แก่ การประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วย, สัญญาณชีพ (ความดันโลหิต, ชีพจร, ช่วงความกว้างของความดันโลหิต), อุณหภูมิร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณปลายมือปลายเท้า, และปริมาณปัสสาวะ
• Hemodynamic assessment หมายถึง การประเมินปริมาณสารน้ำที่อยู่ในร่างกายว่ามีเพียงพอแล้วหรือไม่

โดยตามกฏของ Frank-Starling law (รูปที่ 5) การให้สารน้ำในกรณีที่ผู้ป่วยขาดน้ำถือเป็นการเพิ่ม Preload ซึ่งจะทำให้เพิ่มปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจในแต่ละครั้ง (Stoke volume) แต่ถ้าหากผู้ป่วยได้น้ำในปริมาณที่มากเกินจุดๆ หนึ่งไป อาจจะส่งผลเสียทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะปอดบวมน้ำ หรือหัวใจล้มเหลวตามมาได้ เรียกจุดนั้นว่า จุดอันตราย ซึ่งก่อนที่จะไปถึงจุดอันตรายนั้น จะมีจุดหนึ่งที่เริ่มบ่งบอกได้ว่าการให้สารน้ำเพิ่มเติมจากนี้ไม่ได้มีผลต่อการเพิ่มปริมาตรสารน้ำที่บีบออกจากหัวใจ เรียกจุดนั้นว่า จุดวิกฤต ซึ่งเรามีหลายวิธีในการบอกถึงจุดวิกฤต เช่น Fluid challenge test (ตารางที่ 1), Fluid responsiveness/Preload responsiveness guide fluid management, หรือ Ultrasound guide fluid management ซึ่งได้แก่ IVC diameter (รูปที่ 6) หรือ Lung ultrasound (รูปที่ 7) (3)

รูปที่ 5 กราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง Ventricular EDV และ Stroke volume ตามกฏของ Frank-Starling law

ตารางที่ 1 แสดงแนวทางประเมินสารน้ำโดยวิธี Fluid challenge test และแนวทางการรักษา

รูปที่ 6 ตำแหน่งการวัด IVC (รูปซ้าย) และวิธีประเมินสารน้ำ (รูปขวา) โดยการอัลตราซาวน์ประมิน IVC diameter

รูปที่ 6 วิธีประเมินสารน้ำ โดยการอัลตราซาวน์ปอด

• Perfusion assessment สามารถประเมินได้จาก Systemic oxygen transport เช่น SvO2, ScvO2 หรือ Peripheral tissue end product ได้แก่ Blood lactate, Base deficit (ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น)

ระบบการหายใจ และการช่วยหายใจ (Respiratory and Ventilation)

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังผ่าตัด ได้แก่ ภาวะถุงลมแฟบ (Atelectasis) แท้จริงแล้ว ภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนที่จะเริ่มการผ่าตัดจากการที่ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Neuromuscular blocking drug: NMBD) เพื่อช่วยในการใช้เครื่องช่วยหายใจ และคลายกล้ามเนื้อระหว่างการผ่าตัด การได้รับยาดังกล่าวนั้นมีผลให้กล้ามเนื้อทั้งร่างกายคลายตัว รวมไปถึงกล้ามเนื้อในการหายใจด้วยเช่นกัน ซึ่งจะส่งผลให้เกิดภาวะอุดกลั้นทางเดินหายใจ และปริมาตรของอากาศคงเหลืออยู่ในปอดหลังจากหายใจออก (Functional residual capacity: FRC) ลดลง ซึ่งภาวะดังกล่าวนั้นจะส่งผลให้นำไปสู่การเกิดถุงลมแฟบ (Atelectasis) ซึ่งหากการผ่าตัดใช้ระยะเวลาไม่นาน หลังการผ่าตัด ร่างกายก็จะสามารถกลับเข้าสู่ภาวะปกติได้หลังผู้ป่วยเริ่มหายใจได้เอง แต่ถ้าหากระยะเวลาในการผ่าตัดนานหรือผู้ป่วยมีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะถุงลมแฟบภายหลังการผ่าตัดได้เช่นกัน (4)

นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินหายใจอื่นๆ ที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด ได้แก่ ภาวะปอดบวม (Pulmonary edema), ปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonitis), ปอดติดเชื้อ (pneumonia), ภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome), หรือภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism) เป็นต้น

จากการศึกษาพบว่า 3 ใน 4 ของผู้ป่วยที่เข้าทำการผ่าตัดเกิดภาวะถุงลมแฟบในระหว่างการผ่าตัด(4) ซึ่งภายหลังการผ่าตัดนั้น หากผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสมอาจส่งผลให้ภาวะถุงลมแฟบยังคงดำเนินต่อไปจนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาได้ ดังนั้น เราจึงควรมีแนวทางดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะดังกล่าวนั้น

I COUGH คือหนึ่งในกระบวนการดูแลผู้ป่วย ที่ช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจหลังการผ่าตัด ได้มีการศึกษาที่ได้นำ I COUGH มาเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลหลังการผ่าตัด พบว่าช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดปอดติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ (5) I COUGH สามารถทำได้ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรก หากผู้ป่วยตื่นดี ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้

• I Incentive spirometry – สูดเครื่องบริหารปอด รอบละ 10 ครั้งต่อชั่วโมง ทำ 3-5 รอบต่อวัน
• C Coughing and deep breathing – ไอและหายใจลึกๆ ทุกๆ 2 ชั่วโมง
• O Oral care – ให้แปรงฟันและบ้วนปากทุกวัน
• U Understanding – ให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏบัติตัวหลังการผ่าตัดกับผู้ป่วยและครอบครัว
• G Getting out of bed – ลุกออกจากเตียง อย่างน้อย 3 ครั้งต่อวัน
• H Head-of-bed elevation – ยกหัวเตียงขึ้นสูง > 30O

ในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงนั้น หลังการผ่าตัดบางครั้งอาจจะยังจำเป็นต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจในช่วงแรก และรอให้ร่างกายเริ่มฟื้นตัวดีก่อน จึงจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)

เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator) เป็นอุปกรณ์หนึ่งในห้องผู้ป่วยวิกฤตที่เรามีโอกาสที่จะได้ใช้งาน ในที่นี้จะขอไม่ลงรายละเอียดถึงการใช้งาน แต่จะขอกล่าวถึงโหมดการทำงานที่ควรจะต้องรู้จักและเข้าใจ โดยทั่วไปเครื่อง ช่วยหายใจจะมีโหมดทำงานอยู่ 3 โหมด ได้แก่

▫ Assisted – controlled mode (A/C) เป็นโหมดที่จะพิจารณาใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่มีสติ ยังหายใจเองได้ไม่ดี หรือไม่สามารถหายใจได้ด้วยตัวเอง โดยหากผู้ป่วยไม่สามารถดึงเครื่องช่วยหายใจได้เองเครื่องจะเป็นตัวควบคุมหลักในการหายใจเข้าออกของผู้ป่วยทั้งหมด (Totally controlled) แต่หากผู้ป่วยยังพอสามารถดึงเครื่องช่วยหายใจได้เอง เครื่องจะจ่ายอากาศตามที่ได้กำหนดไว้ให้หลังจากนั้น (Assisted) ซึ่งมีอยู่ 2 ชนิด คือ Volume control กับ Pressure control

• Volume control ต้องมีการกำหนดปริมาณลมที่ผู้ป่วยจะหายใจเข้า (Tidal volume) และอัตราการไหลของลม (Flow rate)
• Pressure control จะกำหนดความดันลมและระยะเวลาในของการหายใจเข้า (Inspiratory pressure and inspiratory time)

▫ Spontaneous mode หรือ Pressure support ventilator (PSV) เป็นโหมดที่ผู้ป่วยต้องรู้สึกตัวดีและเริ่มหายใจได้เอง จะพิจารณาใช้กรณีที่ต้องการลดการช่วยหายใจหรือต้องการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โหมดนี้ผู้ป่วยจะเป็นผู้กำหนดการเริ่มการหายใจเอง และเครื่องจะทำหน้าที่เพียงสร้างแรงดันบวก (Support)

▫ Synchronous intermittent mandatory ventilator (SIMV) เป็นโหมดที่ปัจจุบันได้รับความนิยมลดลง เนื่องจากทำให้ใช้ระยะเวลาในการหย่าเครื่องช่วยหายใจนานขึ้น จึงจะขอไม่พูดถึงในที่นี้

การจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจนั้น ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมของร่างกายทั้ง 3 ระบบ ได้แก่ ระบบการหายใจ, ระบบหัวใจและหลอดเลือด, และระบบประสาท โดยเราจะพิจารณาหย่าเครื่องช่วยหายใจในกรณีที่ผู้ป่วยตื่นดี, โรคหรือสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเหนื่อยได้ถูกแก้ไขแล้ว, สามารถไอได้แรงดีพอสมควร, สัญญาณชีพคงที่, ไม่ได้ใช้ยากระตุ้นหัวใจ หรือใช้ในปริมาณที่น้อยมาก, PEEP ≤ 5 cmH2O, และ PaO2/FiO2 > 200

โดยวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เช่น T-piece, Low PSV mode, หรือ SIMV mode (ใช้กรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ระยะเวลาในการค่อยๆ หย่าเครื่องช่วยหายใจ เช่น Heart failure or Ischemic heart disease,

Chronic hypercapnia, Neuromuscular disorder เป็นต้น)

สาเหตุของการหย่าเครื่องช่วยหายใจไม่สำเร็จ(2) แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม

1. การทำงานของศูนย์การหายใจถูกกด เช่น ได้รับยากดประสาท หรือภาวะเลือดเป็นด่างรุนแรง
2. การทำงานของกล้ามเนื้อการหายใจลดลง เช่น ความผิดปกติของเกลือแร่ (แคลเซียมหรือโพแทสเซียมต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด), ภาวะทุพโภชนาการ, ไทรอยด์ต่ำ
3. การทำงานของกล้ามเนื้อการหายใจเพิ่มขึ้น เช่น หัวใจล้มเหลว, ปอดแฟบ, ความดันในช่องท้องสูง, เสมหะอุดตัน, ติดเชื้อในกระแสเลือด, ลิ่มเลือดอุดตันในปอด

ระบบทางเดินอาหาร และโภชนาบำบัด (Gastrointestinal and Nutrition)

ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินอาหารที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง (Bowel ileus), ภาวะลำไส้เล็กอุดตัน (Small bowel obstruction), ภาวะลำไส้ใหญ่อุดตัน (Colonic obstruction)

ภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง (Bowel ileus) เป็นภาวะแทรกซ้อนของทางเดินอาหารหลังการผ่าตัดที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งพบประมาณร้อยละ 3 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) (6) โดยการผ่าตัดที่มีการรบกวน หรือบาดเจ็บต่อลำไส้ การผ่าตัดที่ใช้ระยะเวลานาน การติดเชื้อ การอักเสบของช่องท้อง การใช้ยาในกลุ่ม opioid และภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง ผู้ป่วยมักจะมีอาการอืดท้อง ทานไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน เสียงการทำงานของลำไส้ลดลง ซึ่งการรักษาทำได้โดยการให้งดน้ำงดอาหารทางปาก และให้สารน้ำทางเส้นเลือด ใส่สายทางจมูกเพื่อลดความดันในช่องท้อง แก้ไขสมดุลเกลือแร่ และกระตุ้นให้ขยับตัว หากอาการดังกล่าวไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมง ควรพิจารณาหาสาเหตุอื่น

ภาวะลำไส้เล็กอุดตัน (Small bowel obstruction) เป็นภาวะที่พบได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยที่เข้าผ่าตัดเปิดหน้าท้องทางนรีเวช (6) ซึ่งส่วนมากมักเป็นการอุดตันแค่บางส่วน (Partial bowel obstruction) โดยสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการมีพังผืดจากการผ่าตัดและส่วนน้อยเกิดจากการที่ลำไส้เข้าไปอุดอยู่ในบริเวณที่มีการหย่อนของผนังหน้าท้องจากการผ่าตัด (Incisional hernia) อาการจะคล้ายกับภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง แต่ต่างกันตรงที่ภาวะนี้มีเสียงการทำงานของลำไส้ที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งการดูแลรักษาจะเน้นแบบอนุรักษ์ (Conservative treatment) เช่นเดียวกับภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง

ภาวะลำไส้ใหญ่อุดตัน (Colonic obstruction) เป็นภาวะแรกซ้อนที่พบได้น้อย มักจะเกิดในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางนรีเวช โดยพบว่ามะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม (Advanced ovarian carcinoma) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดภาวะนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการท้องอืด และตรวจภาพทางรังสีพบกระเปาะลำไส้ใหญ่มีการขยายตัว (Dilated cecum) มากกว่า 10-12 เซนติเมตร ซึ่งภาวะนี้ถือเป็นภาวะอันตรายต้องรักษาโดยการผ่าตัด ไม่สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ได้ เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการแตกของลำไส้

ในส่วนของโภชนาการ ได้มีการแนะนำปริมาณแคลอรี่ที่เหมาะสมในแต่ละวันโดยคำนวนตามน้ำหนักตัว ในกรณีผู้ป่วยทั่วไปในห้องผู้ป่วยวิกฤตควรได้รับแคลอรี่ประมาณ 25-30 kcal/kg/day (7) แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยน้ำหนักเยอะปริมาณแคลอรี่ควรได้จะให้เพียงร้อยละ 65-70 ของพลังงานเป้าหมาย โดยหากผู้ป่วยมีดัชนีมวลกายอยู่ในช่วง 30-50 kg/m2 คำนวนแคลอรี่ได้ 11-14 kcal/kg(น้ำหนักจริง)/day และถ้าดัชนีมวลกายมากกว่า 50 kg/m จะคำนวนแคลอรี่ได้ 22-25 kcal/kg(IBW)/day (7) นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพไม่คงที่ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการรับประทานอาหารทางปาก หรือรับประทานได้น้อยกว่าปกติ มากกว่าร้อยละ 50 เป็นเวลามากกว่า 5 วัน ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จำเป็นต้องได้รับสารอาหารเพิ่มเติมจากทางอื่นๆ เช่น ทางสายจมูก หรือเส้นเลือด เป็นต้น จากนั้นต้องมีการติดตามผล (8) โดยประเมินอยู่ 3 ประเด็น ได้แก่

• ประสิทธิผลของการให้อาหาร (Efficacy) เช่น การเพิ่มหรือลดของน้ำหนักตัว การหายของแผล ปริมาณอาหารที่เหลือ การขับถ่าย
• การเผาผลาญของพลังงานและการนำไปใช้ (Metabolic state) เช่น ระดับกลูโคส สมดุลของไนโตรเจน
• ภาวะแทรกซ้อน (Complications) แบ่งออกเป็น
  1. Feeding เช่น ภาวะ over/underfeeding, refeeding syndrome, osmotic diarrhea
  2. Metabolism เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, การไม่สมดุลของเกลือแร่
  3. Infection เช่น phlebitis, catheter-related sepsis

สมดุลสารน้ำ (Renal and Fluid balance)

ในระหว่างการผ่าตัดร่างกายจะเกิดภาวะเครียดขึ้น ส่งผลให้เกิดการสร้าง Antidiuretic hormone (ADH) เพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ การผ่าตัดอาจจะมีช่วงที่ความดันโลหิตลดต่ำลง จะส่งผลไปยังร่างกายให้มีการหลั่งฮอร์โมน Aldosterone เพิ่มขึ้น ซึ่งการเพิ่มขึ้นฮอร์โมนทั้งสองตัวนี้ (ADH และ Aldosterone) จะทำให้ร่างกายเกิดภาวะคั่งของโซเดียมและน้ำ (Salt and water retention) และภาวะโพแทสเซียมต่ำตามมาได้ ดังนั้น อาจจะส่งผลให้ภาย หลังการผ่าตัดเกิดภาวะน้ำเกิน หรือภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลงจากโพแทสเซียมต่ำได้ (6) นอกจากนี้ภาวะไม่สมดุลในเกลือแร่ที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัด ได้แก่ โซเดียมต่ำหรือสูง โพแทสเซียมต่ำหรือสูง ภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะเลือดเป็นด่าง ดังนั้น ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่คาดว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ เช่น ควรที่จะต้องมีการเจาะติดตามดูระดับเกลือแร่หลังการผ่าตัด

ภาวะปัสสาวะออกน้อย หรือปัสสาวะไม่ออก (Oliguria or Anuria) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดจากการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด (Hypovolemia) หรืออาจจะเป็นอาการแสดงเริ่มต้นของการนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury) ได้ โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน เช่น มีโรคไตวายเรื้อรังเดิม, อายุมาก, หัวใจล้มเหลว, โรคความดันโลหิตสูง, โรคเบาหวาน, โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน, มีความดันโลหิตต่ำในระหว่างการผ่าตัด, การผ่าตัดฉุกเฉิน เป็นต้น แต่ในบางกรณีภาวะไตวายเฉียบพลัน อาจจะปัสสาวะออกปกติ แต่มีค่าไตที่สูงขึ้น เช่น ภาวะ Contrast-induced nephropathy เป็นต้น ซึ่งหากเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันขึ้น เราควรจะต้องค้นหาสาเหตุ โดยสาเหตุสามารถแบ่งได้ ดังนี้ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

การติดเชื้อ (Infectious)

ไข้หลังผ่าตัดเป็นภาวะที่พบได้ ซึ่งหากพบว่ามีไข้ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก หรือหลังผ่าตัดวันแรกมักจะเป็นไข้ที่เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดได้จากการผ่าตัด แต่หากไข้ดังกล่าวยังคงอยู่เกิน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด เราควรจะต้องค้นหาสาเหตุ เพื่อจะพิจารณาให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม โดยสาเหตุแสดงดังตารางที่ 3 ซึ่งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ เช่น ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อป้องกันก่อนการผ่าตัด, มีการปนเปื้อนของเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ หรือปนเปื้อนของอุจจาระภายในช่องท้อง, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ, มีภาวะทุพโภชนาการ, หรือมีการติดเชื้อใดๆ ก็ตามก่อนการผ่าตัด เป็นต้น

ตารางที่ 3 แสดงสาเหตุของไข้หลังการผ่าตัดตามช่วงเวลา

ระบบเลือด (Hematology)

ในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยบางรายเสียเลือดไปในระหว่างการผ่าตัด แต่เกณฑ์ความเข้มข้นของเลือดสำหรับผู้ป่วยโดยทั่วไปอยู่ในช่วง 7-9 g/ml แต่ในกรณีผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือบาดเจ็บทางระบบประสาท เกณฑ์ความเข้มข้นของเลือดจะอยู่ในช่วง 8-10 g/ml (9)

ในกรณีของเกร็ดเลือด จะพิจารณาเติมก็ต่อเมื่อต่ำกว่า 50,000/mm3 และจะพิจารณาเติม FFP ในกรณีที่ aPTT มากกว่า 1.5 เท่าของค่าปกติ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในระหว่างการเติมเลือด เช่น Massive transfusion, Transfusion-associated circulatory overload (TACO), Transfusion-related acute lung injury (TRALI), Hemolytic transfusion reaction, Non-hemolytic febrile reaction, Transfusion related infection, Allergic reaction

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Deep vein thrombosis: DVT) และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism: PE) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและสามารถพบได้ภายหลังจากการผ่าตัด ซึ่งเป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ โดยพบว่าร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชเสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด และสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะดังกล่าว ได้แก่ มะเร็งมดลูก และมะเร็งปากมดลูก ดังนั้น การที่เราสามารถรู้ความเสี่ยงหรือโอกาสที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะดังกล่าว จะช่วยทำให้เราวางแผนและเตรียมพร้อมสำหรับการป้องกัน รวมไปถึงให้การรักษาได้อย่างทันท่วงทีหากเกิดเหตุการณ์ขึ้น ซึ่งอดีตในปี ค.ศ.1858 ได้มีการประเมินผู้ป่วยแบบคร่าวๆ โดยอาศัย Virchow triad ซึ่งประกอบด้วย hypercoagulable state, venous stasis, และการมี vessel endothelial injury ต่อมาในปี ค.ศ.2005 ได้มีการพัฒนาเครื่องมือที่เข้ามาช่วยในการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ได้แก่ Caprini Risk score ซึ่งจะคำนวนจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของผู้ป่วย ประเมินออกมาเป็นคะแนน โดยคะแนนรวมดังกล่าวนั้น จะช่วยให้สามารถแบ่งระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย รวมไปถึงแนวทางการจัดการที่เหมาะสมให้ (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 แสดง Caprini Risk score สำหรับประเมินความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือด (รูปซ้าย)  และแนวทางการจัดการตามความเสี่ยงที่ประเมินได้ (รูปขวา)

การดูแลแผลหลังผ่าตัด (Wound care)

แผลผ่าตัดทางนรีเวชเป็นลักษณะ Clean-contaminated ซึ่งกระบวนการหายของแผลตามปกตินั้นขึ้นอยู่กับปริมาณออกซิเจนที่มายังบาดแผล, การปนเปื้อนของแบคทีเรีย, โภชนาการของผู้ป่วย และความตึงของขอบแผล โดยปัจจัยที่มีผลรบกวนการหายของแผล เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย, การมีสิ่งแปลกปลอมหรือเนื้อตาย, เลือดมายังบาดแผลไม่เพียงพอ, โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง, การสูบบุหรี่, ภาวะทุพโภชนาการ, และอุณหภูมิร่างกายต่ำ เป็นต้น ซึ่งภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดที่พบได้บ่อย มีดังนี้

Wound infection / Surgical site infections (SSI) เป็นภาวะที่เกิดจากการปนเปื้อนของแผลจากเชื้อแบคทีเรีย โดยสามารถเป็นได้ตั้งแต่ชั้นผิวหนังลึกไปจนถึงอวัยวะภายใน (Cellulitis, Superficial/Deep abscess) หรืออาจจะกลายเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งมักจะพัฒนาอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง

Wound dehiscence คือ การแยกของบาดแผลจากการสูญเสียหน้าที่ของชั้นผิวหนัง

Incisional hernia เป็นภาวะไส้เลื่อนที่พบบ่อยที่สุดของไส้เลื่อนที่เกิดกับผนังหน้าท้อง โดยเกิดจากการชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณแผลผ่าตัดเชื่อมกันไม่สนิท ส่งผลให้ผนังหน้าท้องบริเวณนั้นไม่แข็งแรง ทำให้มีการยื่นของลำไส้ออกมาทางผนังหน้าท้องนั้น โดยเพิ่มความดันในช่องท้อง (เช่น การไอเรื้อรัง การมีน้ำในช่องท้อง การตั้งครรภ์ เป็นต้น) ก็เป็นหนึ่งในปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้

การดูแลอาการปวด (Pain management)

การระงับปวดภายหลังการผ่าตัดมีหลากหลายวิธี เช่น Spinal and epidural block, Opioid, NSAIDs, Paracetamol เป็นต้น ซึ่งแต่ละวิธีมีทั้งข้อดีข้อเสีย ดังนี้

• Spinal (Intrathecal) analgesia เป็นการให้ยาทางไขสันหลัง โดยจะสามารถควบคุมอาการปวดได้เป็นระยะเวลานาน โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เช่น การติดเชื้อทางระบบประสาท, ปวดศีรษะ, กดการหายใจ, หรือทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้จะจำกัดให้ได้เพียง single shot เท่านั้น
• Epidural analgesia เป็นการให้ยาผ่านทางชั้นที่เหนือต่อดูรา โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบจะคล้ายกันกับการทำ Spinal analgesia แต่สามารถให้ได้ในหลายรูปแบบ (Single, Intermittent, Continuous)
• Opioid เป็นยาแก้ปวดที่สามารถช่วยรักษาได้ทั้งอาการปวดเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยยากลุ่มนี้จะมีทั้งแบบ Strong opioid เช่น Morphine, Pethidine, Fentanyl และ Weak opioid เช่น Tramadol, Codeine, Pentazocine โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน, ท้องอืดหรือง่วงซึม แต่หากใช้ในปริมาณมากอาจเกิดภาวะ Opioid overdose โดยผู้ป่วยจะมาด้วยอาการซึม ไม่รู้สึกตัว หายใจช้า และตรวจร่างกายพบลักษณะของ Pin point pupils ซึ่งเราต้องให้การรักษาโดยเร่งด่วนโดยการให้ยา Anti-dote ซึ่งก็คือ Naloxone โดยให้ 1 amp (0.4 mg) ผสมกับ NSS 10 ml ฉีดให้ผู้ป่วย
• NSAIDs เป็นยาที่มีฤทธิ์ลดการอักเสบและอาการปวด โดยจะมีข้อดีที่ไม่กดการหายใจ ไม่ง่วงซึม ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งทำให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้รวดเร็วมากขึ้น แต่ก้มีผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง เช่น มีผลต่อการทำงานของไต และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารรวมถึงบริเวณแผลผ่าตัด

โดยสรุปแล้ว การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดใดๆ ก็ตาม รวมไปถึงการผ่าตัดทางนรีเวช ควรจะต้องมีการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมในทุกๆ ระบบ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นตามมาได้

เอกสารอ้างอิง

1. Nair A, Bharuka A, Rayani BK. The Reliability of Surgical Apgar Score in Predicting Immediate and Late Postoperative Morbidity and Mortality: A Narrative Review. Rambam Maimonides Med J. 2018;9(1): e0004. Published 2018 Jan 29. doi:10.5041/RMMJ.10316
2. รศ.ดร.นพ.กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์. เวชบำบัดวิกฤตศัลยศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ. เชียงใหม่. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.2560
3. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 2009 Oct;136(4):1014-1020. doi: 10.1378/chest.09-0001. PMID: 19809049.
4. A. Miskovic, A. B. Lumb, Postoperative pulmonary complications, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 118, Issue 3, March 2017, Pages 317–334, https://doi.org/10.1093/bja/aex002
5. Cassidy MR, Rosenkranz P, McCabe K, Rosen JE, McAneny D. I COUGH: reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program. JAMA Surg. 2013 Aug;148(8):740-5. doi: 10.1001/jamasurg.2013.358. PMID: 23740240.
6. Daniel L. Clarke-Pearson, et al. Chapter 25 Preoperative evaluation and postoperative management. In: Jonanthan S, Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. Fifteenth edition. United States of America; 2012. p. 557-574.
7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159–211
8. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์. Carbohydrate, lipid, protein need and used in critical care and surgical nutrition. ใน: พรพรหม เมืองแมน, ประยุทธ ศิริวงษ์, เพชร เกษตรสุวรรณ, ณัฐพล สันตระกูล, ธวัชชัย อัครวิพุธ, วรุตม์ โล่ห์สิริวัฒน์, บรรณาธิการ. ศัลยศาสตร์ทั่วไป 13 National surgical week current surgical practice in Thailand. กรุงเทพมหานคร: โฆษิตการพิมพ์ โดย สมาคมศัลยแพทย์ทั่วไปแห่งประเทศไทย; 2555: 367-401
9. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, Carson D, McKechnie S, Stanworth S, Allard S, Thomas D, Walsh T; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol. 2013 Feb;160(4):445-64. doi: 10.1111/bjh.12143. Epub 2012 Dec 27. PMID: 23278459.

Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder (กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน)

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ แพทย์หญิง วรชร ลัทธิวงศกร

---

Premenstrual disorders หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน ส่งผลต่อผู้หญิงถึงประมาณ 12%1 ทำให้ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆเหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็น premenstrual syndrome (PMS) หรือ premenstrual dysphoric disorder (PMDD) โดยโรคในกลุ่มนี้ จะมีอาการทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทำให้ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงานต่างๆ ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นนั้นจะอยู่ในช่วง luteal phase ของ menstrual cycle แต่จะหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา การที่ผู้ป่วยสังเกตตัวเองและจดบันทึกอาการที่เกิดขึ้น จะเป็นส่วนช่วยสำคัญสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกจาก psychiatric และ physical disorders ได้ แพทย์ควรพิจารณาให้การรักษาแบบเฉพาะบุคคล เพื่อที่จะได้สามารถช่วยพัฒนาปรับปรุงการใช้ชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น

คำจำกัดความ (Definition)

Premenstrual syndrome (PMS) เป็นคำที่ใช้เรียกกลุ่มอาการที่ส่งผลต่อร่างกาย พฤติกรรม และอารมณ์จิตใจ โดยที่ไม่ได้มีปัญหาด้าน organic หรือมีโรคประจำตัวทางด้าน psychiatric disease มาก่อน โดยที่อาการเหล่านี้จะเกิดเฉพาะช่วง luteal phase ของแต่ละ menstrual cycle แล้วจะหายไปในช่วงที่มี menstruation ซึ่งตัวอย่างของอาการ PMS มีได้ทั้งทาง behavioral, psychologic และ physical symptoms ได้แก่

• Behavioral symptoms: เหนื่อยง่าย, นอนไม่หลับ, ความสนใจทางเพศเปลี่ยนไป, ความอยากอาหารเปลี่ยน
• Psychologic symptoms: กระสับกระส่าย, โกรธง่าย, ซึมเศร้า, ร้องไห้ง่าย, วิตกกังวล, เครียด, อารมณ์แปรปรวนง่าย, ไม่มีสมาธิ, สับสน, ลืมง่าย, ร้อนรน, รู้สึกโดดเดี่ยว, ความมั่นใจในตัวเองลดลง
• Physical symptoms: ปวดศีรษะ, เจ็บบริเวณเต้านม, ปวดหลัง, ท้องอืด, ปวดท้องมากขึ้น, น้ำหนักขึ้น, แขนขาบวม, บวมน้ำมากขึ้น, คลื่นไส้, ปวดตามกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ

สาเหตุและความชุกของโรค (Etiology and Prevalence)

ในปัจจุบัน ความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุของการเกิดโรคกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน แต่จากการศึกษาหลายฉบับที่ผ่านมากล่าวไว้ว่า การที่ระดับของ estrogen และ progesterone เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละช่วงของรอบเดือน จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆ2-4 ในกลุ่มผู้หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือน แต่เคยถูกวินิจฉัยว่าเป็น PMS มาก่อน เมื่อได้รับการรักษาด้วย cyclical progestogen แล้วจะมีอาการทางร่างกายและจิตใจกำเริบขึ้นมาได้2 นอกจากนั้นการยับยั้ง estrogen ด้วยการใช้ gonadotropin-releasing hormone analogues (GnRH analogues) ทำให้อาการของ PMS ลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ3 สำหรับการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์นั้น อาจเกิดจากการที่ estrogen และ progesterone ไปมีผลต่อระดับของ serotonin, γ-aminobutyric acid (GABA) และ dopamine รวมทั้งยังไปมีผลต่อ renin-angiotensin-aldosterone system ที่ทำให้สามารถอธิบายอาการท้องอืดและบวมได้ในระหว่าง luteal phase4 แต่อย่างไรก็ตาม ระดับของฮอร์โมนเพศอย่างเดียว ก็ไม่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิด premenstrual disorders ได้ทั้งหมด เพราะจากบางการศึกษา ผู้หญิงที่ถูกวินิจฉัยอยู่ในกลุ่มโรคนี้ ก็ไม่ได้มีระดับ estrogen หรือ progesterone สูงกว่าประชากรกลุ่มปกติ

สำหรับความชุกของโรคกลุ่มนี้ ผู้หญิง 4 ใน 10 คน (40%) เคยมีอาการของ PMS และ 5-8% มีอาการจนทั้งขั้นรุนแรง โดยความชุกของโรคจะลดลงในผู้หญิงที่ทานยาคุมกำเนิด น้ำหนักตัวปกติ และออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

การวินิจฉัย (Diagnosis)

สำหรับการวินิจฉัยภาวะ premenstrual syndrome จะต้องอาศัยความร่วมมือจากตัวผู้ป่วยในการจดบันทึกอาการต่างๆที่เกิดขึ้น ในปัจจุบัน นิยมใช้เป็น Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5 ดังรูปภาพที่ 1 ซึ่งมี positive predictive value 63.4% และมี negative predictive value 90%6 โดยการบันทึกจะเป็นแบบ prospective เนื่องจากถ้าบันทึกอาการแบบ retrospective recall จะทำให้ความน่าเชื่อถือของข้อมูลน้อยลง ซึ่งการบันทึกอาการต่างๆลงในแบบบันทึกข้อมูลนั้นควรทำอย่างน้อย 2 cycles ติดต่อกัน แต่อย่างไรก็ตาม การใช้ diary บันทึกอาการนั้นอาจทำให้สับสนและไม่สามารถสรุปผลได้ จึงมีการแนะนำสำหรับการใช้ GnRH analogues ยับยั้ง cyclic ovarian function เพื่อที่จะสามารถแยกว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นเป็น PMS จริงหรือไม่ โดยแนะนำให้ใช้เป็นระยะเวลา 3 เดือนเพื่อที่จะได้วินิจฉัยกลุ่มอาการ PMS ได้อย่างชัดเจน

รูปภาพที่ 1: Daily Record of Severity of Problems (DRSP)5

RCOG ได้มีการแบ่ง PMS ออกเป็นหลายประเภท7 ตามช่วงที่มีอาการ ช่วงที่ไม่มีอาการ และการส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน ดังแผนภูมิที่ 1

แผนภูมิที่ 1: Classification of PMS7

นอกจากนั้น ถ้ามีอาการทาง PMS แบบรุนแรงมาก อาจวินิจฉัยได้เป็น premenstrual dysphoric disorder (PMDD) ซึ่งมีเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัย โดยอ้างอิงตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association8 ดังต่อไปนี้

A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.

B. One (or more) of the following symptoms must be present:

1. Marked affective lability (e.g., mood swings; feeling suddenly sad or tearful, or increased sensitivity to rejection).
2. Marked irritability or anger or increased interpersonal conflicts.
3. Marked depressed mood, feelings of hopelessness, or self-deprecating thoughts.
4. Marked anxiety, tension, and/or feelings of being keyed up or on edge.

C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.

1. Decreased interest in usual activities (e.g., work, school, friends, hobbies).
2. Subjective difficulty in concentration.
3. Lethargy, easy fatigability, or marked lack of energy.
4. Marked change in appetite; overeating; or specific food cravings.
5. Hypersomnia or insomnia.
6. A sense of being overwhelmed or out of control.
7. Physical symptoms such as breast tenderness or swelling, joint or muscle pain, a sensation of “bloating,” or weight gain.

NOTE: The symptoms in Criteria A–C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.

D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).

E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptoms of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or a personality disorder (although it may co-occur with any of these disorders).

F. Criterion A should be confirmed by prospective daily ratings during at least two symptomatic cycles. (NOTE: The diagnosis may be made provisionally before this confirmation.)

G. The symptoms are not attributable to the physiologic effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism).

PMS versus PMDD

ผู้ป่วยสามารถมีอาการและอาการแสดงได้ในหลากหลายรูปแบบ โดยก่อนที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่ม premenstrual disorders แพทย์จำเป็นจะต้องมองหาโรคทางกายอย่างอื่นเพิ่มเติมด้วย ไม่ว่าจะเป็น thyroid disorders, anemia, perimenopausal symptoms และกลุ่มโรคทางจิตเวชต่างๆ เช่น major psychiatric disorder, major depressive disorder, minor depressive disorder หรือ dysthymic disorder เป็นต้น

ปัจจัยที่สำคัญต่อการวินิจฉัย PMS ก็คือ การที่มีอาการทางกายและทางอารมณ์ เกิดขึ้นทั้งสองอย่างพร้อมกัน โดยต้องไม่มีโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย แต่สำหรับการวินิจฉัย PMDD นั้น อาจไม่พบอาการทางกายก็ได้ ร่วมกับอาจทำให้โรคจิตเวชที่เป็นอยู่เดิมนั้นมีอาการเพิ่มมากขึ้นได้ โดยมีแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคดังแผนภูมิที่ 2

แผนภูมิที่ 2: แนวทางการวินิจฉัยแยกภาวะ premenstrual symptoms, PMS และ PMDD9

การรักษา (Management)

การรักษา PMS และ PMDD นั้นจะมุ่งเน้นเพื่อลดอาการทางร่างกายและอารมณ์ที่มีการเปลี่ยนแปลงไป สำหรับการใช้ยาเพื่อรักษา จุดมุ่งหมายเพื่อปรับฮอร์โมนในร่างกาย โดยยับยั้งการตกไข่ แล้วยังมีกลุ่มยารักษาที่มีผลต่อระดับของสารสื่อประสาท (neurotransmitters) ในร่างกาย เช่น serotonin, norepinephrine หรือ dopamine เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก (Complementary therapies) อีกหลากหลายวิธี ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการรักษาจะต้องเลือกวิธีรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละบุคคลไป เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

Complementary therapies

ถึงแม้ว่าการศึกษาเกี่ยวกับแพทย์ทางเลือกในการรักษากลุ่มอาการ PMS ยังมีอยู่อย่างจำกัด แต่ผู้หญิงที่มีอาการ PMS ที่ได้รับการ holistic approach นั้นมีประโยชน์อยู่บ้าง มักจะใช้วิธีการรักษานี้ในกลุ่มผู้หญิงที่มีข้อห้ามสำหรับการใช้ hormonal therapy แต่อย่างไรก็ตาม ควรมีความระมัดระวังในการใช้วิธีนี้ด้วย ตัวอย่างของวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือก ประโยชน์ รวมทั้งลักษณะการศึกษาที่ผ่านมา ปรากฎดังตารางที่ 1

Vitamin B6¹⁰

Vitamin B6 มักถูกใช้รักษาอาการ PMS โดยที่ยังไม่ได้หลักฐานแน่ชัดเกี่ยวกับประโยชน์ของยา จากคำแนะนำของ Department of Health และ Medicine Control Agency ได้จำกัดปริมาณการให้ โดยสามารถให้ได้เพียง 10 mg/day

Magnesium10

มีการศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับเท่านั้นที่พูดถึงการใช้ magnesium ใน PMS โดยบอกไว้ว่า การได้รับ magnesium อย่างเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ต่อการรักษา PMS ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

Calcium/vitamin D¹⁰

จากบางการศึกษาที่ผ่านมา บอกไว้ว่า ระดับของ calcium และ vitamin D จะต่ำลงในกลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ PMS ดังนั้นการได้รับ calcium อาจช่วยลดอาการได้บ้าง นอกจากนั้นการที่ได้รับ total vitamin D สูง (median; 706 IU/d) จะมี relative risk 0.59 (95%CI; 0.40-0.86) เมื่อเทียบกับได้รับในปริมาณที่น้อยกว่า (median; 112 IU/d) [p-value = 0.01] นอกจากนั้นการได้รับ skimmed/low-fat milk ก็สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิด PMS ที่ลดลงด้วย (p-value <0.001) ดังนั้นการได้รับทั้ง calcium/vitamin D อาจมีผลช่วยลดการเกิด PMS และลดความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis และมะเร็งบางชนิดในอนาคตอีกด้วย แต่ก็ยังต้องมีการศึกษาถึงประโยชน์ที่ชัดเจนต่อไป

Isoflavones¹⁰

มีการศึกษาผลของการใช้ isoflavones คือ ผู้หญิงที่มีอาการ menstrual migraine เมื่อได้รับ Soy isoflavones, Dong Quai และ Black Cohosh extracts จะมีอาการที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo นอกจากนั้นการได้รับ Red Clover isoflavones ช่วยให้ผู้หญิงที่มีอาการ severe PMS ดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ placebo แล้ว ไม่ได้มีความแตกต่างของผลอย่างมีนัยสำคัญ อาจจำเป็นต้องมีการศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่กว่าเดิม

Agnus castus¹⁰

Vitex agnus castus L. หรือที่รู้จักกันคือ chasteberry ซึ่งประกอบไปด้วยสาร iridoids และ flavonoids โดยไปมีผลต่อการควบคุม stress-induced prolactin secretion ผ่านทาง dopamine โดยที่ไม่ได้ไปมีผลโดยตรงต่อ LH หรือ FSH ซึ่ง agnus castus นี้จัดเป็นวิธีการรักษาแบบแพทย์ทางเลือกที่มีงานวิจัยรองรับว่าดีที่สุดสำหรับ PMS แต่ก็ยังขาด standardized quality controlled preparation โดยจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

St John’s Wort ^{7, 10}

St John’s Wort หรือ Hypericum perforatum เป็นสมุนไพรชนิดหนึ่ง มีผลช่วยลดอาการซึมเศร้าได้ แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาทาง clinical ที่ชัดเจนสำหรับผลของการรักษาอาการ PMS แต่คาดว่าจะช่วยลดอาการ physical และ behavioral symptoms ได้ โดยไม่ได้ช่วยลดอาการด้านอารมณ์หรือความเจ็บปวดใดๆ11 นอกจากนั้นที่สำคัญ St John’s Wort ยังไปมีผลกระทบต่อยาตัวอื่นๆ เช่น ไม่ควรใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors) และสมุนไพรชนิดนี้ยังส่งผลไปลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดด้วย

Evening primrose oil ^{7, 10}

Evening primrose oil ประกอบไปด้วย γ-linoleic acid ปริมาณมาก ซึ่งถูกใช้เพื่อรักษาอาการ severe PMS มีการศึกษาแบบ meta-analysis บ่งชี้ว่าการใช้ evening primrose oil ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษา severe PMS แต่ช่วยเพียงลดอาการเจ็บเต้านมได้เท่านั้น

Complementary therapy	Benefit	Type of studies	Numbers in the study	Note
Exercise	Some benefit	Nonrandomised and randomized	72 (4 published studies)	High quality studies recommended.
Reflexology	Some benefit	Randomised	35
Vitamin B6	Mixed results	Double-blind Randomised Cross-over	1067 (13 published studies)	Peripheral neuropathy with high doses (most studies performed using higher doses). Department of Health restricts the daily dose to 10 mg.
Magnesium	Mixed results	Double-blind Randomised Cross-over	153 (3 published studies)	Used in premenstrual phase.
Multivitamins	Unknown	–	400 (several published studies)	Unclear which are the active ingredients.
Calcium/vitamin D	Yes	Double-blind Randomised Cross-over	499 (2 published studies)
Isoflavones	Mixed results	Double-blind Randomised Cross-over	72 (2 published studies)	May benefit menstrual migraine.
Vitex agnus castus L.	Yes	Double-blind Randomised	923 (7 published studies)	There is no standardized preparation.
St John’s Wort	Mixed results	Double-blind Placebo-controlled	401 (4 published studies)	May benefit physical and behavioral symptoms. Many withdrew from one study due to adverse effects. Significant interactions with conventional medicines. The British National Formulary advises avoid concomitant use with SSRIs.
Ginkgo biloba	Some benefit	Double-blind Placebo-controlled	233 (2 published studies)
Saffron	Yes	Double-blind Placebo-controlled	47	Further data before recommendation.
Evening primrose oil	Some benefit	Double-blind Placebo-controlled Cross-over	215 (4 published studies)	May benefit women with cyclical breast symptoms.
Acupuncture	Some benefit	Case-control	235 (10 published studies)	High risk of bias. Further data before recommendation.
Lemon balm	Some benefit	Double-blind Placebo-controlled	100 (1 published study)	PMS severity quantified by PSST. Further data before recommendation.
Curcumin	Some benefit	Double-blind Placebo-controlled	70 (1 published study)	PMS severity quantified by an unvalidated symptom score. Further data before recommendation.
Wheat germ	Some benefit	Triple-blind Placebo-controlled	84 (1 published study)	PMS severity quantified by an unvalidated symptom score. Further data before recommendation.

 

ตารางที่ 1: Complementary therapies7 (ดัดแปลงจาก Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.)

นอกจากนี้ Cognitive behavioral therapy (CBT)7, 10 เป็นการทำจิตบำบัดประเภทหนึ่ง มีการศึกษาถึงผลของการใช้ fluoxetine (20 mg daily) และการทำ CBT และ combined therapy (fluoxetine ร่วมกับ CBT) ในผู้ป่วย PMDD ปรากฎว่า อาการต่างๆของผู้ป่วยดีขึ้นทั้ง 3 กลุ่มหลังจากได้รับการรักษามา 6 เดือน โดยกลุ่มที่ใช้ fluoxetine อย่างเดียว สัมพันธ์กับการลดของอาการต่างๆได้รวดเร็วกว่า แต่เมื่อติดตามการรักษาไป การทำ CBT สัมพันธ์กับอาการที่ดีขึ้นอย่างคงที่มากกว่าการใช้ fluoxetine12 ดังนั้นแพทย์จึงควรพิจารณาการทำ CBT ในผู้ป่วย severe PMS ทุกราย

Medical treatment

กลุ่มยาสองประเภทที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประสิทธิภาพในการรักษากลุ่มผู้หญิงที่มีอาการ moderate-to-severe PMS ได้แก่ กลุ่มยาที่ไปยับยั้งการตกไข่ และกลุ่มยา SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors)

Combined oral contraceptive pill (COC)^{7, 10}

จาก randomized prospective trials ในช่วงแรก combined pill ไม่ได้มีประโยชน์ในการรักษา PMS โดยอาจเกิดจากมีส่วนประกอบของ pill-free week และมี daily progestogen (second-generation pills; levonorgestrel) ที่ทำให้เกิด PMS-type symptoms ได้ แต่ในปัจจุบัน มีการคิดค้น new combined contraceptive pill นั่นก็คือ Yasmin ที่ประกอบไปด้วย anti-mineralocorticoid, anti-androgenic progestogen และ drospirenone ทำให้สามารถรักษากลุ่มอาการ severe PMS ได้ เพราะว่ามีการลดลงของผลข้างเคียงจาก progestogen และมีฤทธิ์ mild diuretic และ anti-androgenic effect นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาจาก Yasmin (30 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 21/7 regimen) มาเป็น Yaz® (20 mg ethinylestradiol/3 mg dropirenone โดยเป็นแบบ 24/4 regimen) การที่ลด hormone free interval มาเป็น 4 วันจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด cycle-related symptoms ได้ แล้วมีการศึกษาอีกว่า การใช้ Yaz® นั้นมีประสิทธิภาพมากกว่า placebo เมื่อใช้รักษากลุ่ม PMDD ด้วย13, 14 ซึ่งการใช้ยาแบบต่อเนื่องได้ผลมากกว่าการใช้ยาเป็นรอบ cycle โดยได้ผลทั้งการจัดการกับอารมณ์ อาการปวดศีรษะ และปวดบริเวณเชิงกราน

Transdermal estradiol^{7, 10}

มีงานศึกษา Placebo-controlled trials กล่าวไว้ว่าการใช้ implanted และ transdermal patch (17ß-estradiol) ร่วมกับ cyclical progestogen มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาอาการ physical และ psychological ในผู้ป่วยกลุ่ม severe PMS แล้วยังมีการศึกษาว่าการใช้ 100 mcg patch มีผลเหนือกว่า placebo15 ซึ่งการใช้เป็นแบบ 100 mcg estradiol patches 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ได้ผลในการลดอาการต่างๆได้ดี รวมไปถึงผลข้างเคียงที่น้อยกว่าการใช้เป็นแบบ 200 mcg patch 2 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลสำหรับการใช้ในระยะยาวยังจำกัด รวมทั้งผลต่อ endometrium และ breast ด้วย

Progestogen intolerance^{7, 10}

สำหรับการใช้ continuous estradiol นั้นจำเป็นต้องเพิ่ม cyclical progestogen (10-12 วัน/cycle) เข้าไปด้วย เพื่อป้องกันการเกิด endometrial hyperplasia ในผู้หญิงที่ยังมีมดลูกอยู่ โดยการใช้ progestogen-releasing system (LNG-IUS 52 mg; Mirena) จะมีประสิทธิภาพสูงในการลดอาการ PMS-like adverse effects นอกจากนี้ยังมีการใช้ micronized oral progesterone (100 หรือ 200 mg) มีผลทางด้าน androgenic น้อย แล้วยังมีผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ น้อยกว่ากลุ่ม progestogens พวก norethisterone และ levonorgestrel โดยที่ progesterone สามารถเป็น diuretic แลพ CNS anxiolytic จึงอาจไปช่วยลดอาการของ PMS ได้ด้วย

การใช้ cyclical progestogen ในปริมาณที่ต่ำ และระยะเวลาที่สั้น จะช่วยลดผลข้างเคียงต่างๆที่ไม่ต้องการได้ (micronized progesterone 100 mg หรือ norethisterone 2.5 mg) ควรใช้ในวันที่ 17-28 ของแต่ละรอบเดือน

Danazol^{7, 10}

Danazol เป็น androgenic steroid มีผลในการยับยั้งการตกไข่ ซึ่งการใช้ danazol 200 mg วันละ 2 ครั้ง มีผลเหนือกว่าการใช้ placebo ในเรื่องของการลดอาการ severe PMS ได้16 แต่อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ก็มีหลายอย่างด้วยกัน เช่น สิว น้ำหนักเพิ่มขึ้น ขนดก เสียงแหบ (masculinizing side-effects) เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีการศึกษาหนึ่งบอกไว้ว่า การรักษาด้วย danazol ในช่วง luteal phase นั้นจะช่วยลดอาการทางเต้านมเท่านั้น โดยไม่ได้มีผลไปลดอาการด้านอื่นๆ17

นอกจากนี้ การใช้ danazol ในช่วงตั้งครรภ์ ทำให้เกิด cliteromegaly, labial fusion และ urogenital sinus abnormalities ในทารกเพศหญิง ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues^{7, 10}

GnRH analogues มีผลในการยับยั้งการสร้าง ovarian steroid โดยทั่วไปแล้ว ไม่นิยมใช้ยากลุ่มนี้ในการรักษา PMS เนื่องจากผลข้างเคียงและราคาที่สูงของยา ซึ่งอาจพิจารณาใช้ในรายที่มีอาการแบบ most severe symptoms เท่านั้น ยาชนิดนี้จะไปมีผลลดอาการทางร่างกายมากกว่าพฤติกรรมหรืออารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้ อาจรักษาโดยการใช้ hormone replacement therapy ร่วมด้วย เพื่อลด hypoestrogenic state และคงระดับของ bone mineral density (BMD) เอาไว้ ซึ่งแนะนำเป็น continuous combined therapy หรือใช้เป็น Tibolone แต่อย่างไรก็ตาม การรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการใช้ GnRH analogues ควรใช้ระยะเวลาเพียง 6 เดือนเท่านั้น (ถ้าใช้เพียงตัวเดียว) ในผู้ป่วยที่ต้องใช้แบบ long-term ควรตรวจ BMD ประจำปีด้วย (ตรวจโดย dual energy X-ray absorptiometry; DEXA) โดยถ้า BMD ลดลง ก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับหยุดการรักษาด้วย GnRH analogues

Progesterone and Progestogens^{7, 10}

Meta-analysis สำหรับการศึกษาผลของ progestogen และ progesterone ที่มีต่อการรักษาอาการ PMS พบว่า ยากลุ่มนี้ไม่มีประสิทธิภาพพอที่จะใช้รักษา PMS ได้18 แล้วก็ไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ LNG-IUS 52 mg เพียงอย่างเดียว จะช่วยลดอาการของ PMS ซึ่งการใช้ตัวนี้ อาจไปเพิ่มระยะเวลาในการเป็น PMS ในแต่ละรอบเดือนด้วย

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)^{7, 10}

เนื่องจากมีหลักฐานมากขึ้นว่า serotonin นั้นเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการ PMS โดยในผู้หญิงที่มีอาการของ PMS จะมีระดับของ serotonin ต่ำกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป19 แต่ว่ากลไกของยาที่มีต่อการลดอาการนั้น ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่อย่างไรก็ตาม ทั้ง estrogen และ progesterone มีความสามารถในการควบคุมปริมาณของ serotonin receptors

Cochrane review ศึกษาแล้วว่าการใช้ SSRIs ไม่ว่าจะเป็น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram และ citalopram ในปริมาณ moderate dose ช่วยทำให้อาการของ PMS ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ placebo (SMD -0.65, 95%CI -0.46 to -0.84)20 โดยเมื่อเปรียบเทียบระหว่างการใช้เป็นแบบต่อเนื่อง และการใช้เฉพาะช่วง luteal phase พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ20 ยากลุ่มนี้สามารถลดได้ทั้งอาการทาง physical และ psychological symptoms นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่ม PMDD ด้วย21

เมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว ต้องการหยุดการใช้ SSRIs จะต้องค่อยๆลดปริมาณของยาลง เพื่อหลีกเลี่ยงอาการ withdrawal symptoms ไม่ว่าจะเป็น gastrointestinal disturbances, ปวดศีรษะ, วิตกกังวล, มีนงงสับสน, sleep disturbances, เหนื่อยง่าย, influenza-like symptoms และเหงื่อแตก

ยาในกลุ่ม SSRIs ที่ออกมาใหม่ เช่น citalopram พบว่าช่วยลดอาการ PMS ได้ดีกว่า SSRIs ตัวอื่นๆ โดยแนะนำเป็น citalopram หรือ escitalopram 20 mg/day เริ่มในวันที่ 15-28 ของแต่ละรอบเดือน10

มีการศึกษาเกี่ยวกับยากลุ่มนี้ (SSRIs, SNRIs) ต่อความเสี่ยงในการเกิด birth defects ต่างๆ มีรายงานว่าพบความผิดปกติในหลายรูปแบบ ได้แก่ cardiovascular birth defects และ major congenital defects ต่างๆ (เช่น anal atresia, cystic kidneys, clubfoot, gastroschisis, hypospadias, limb reduction และ omphalocele) ทำให้ผู้หญิงที่รักษาด้วยยาชนิดนี้ จะต้องมีการคุมกำเนิดที่ดีด้วย ถ้าประจำเดือนเริ่มขาดไป ก็ควรหยุดยาในกลุ่มนี้

Spironolactone⁷

เนื่องจาก spironolactone จัดเป็นกลุ่มยา potassium-sparing diuretic โดยมีสูตรโครงสร้างโมเลกุลคล้ายคลึงกับ steroid hormone มีการศึกษาแล้วว่า ช่วยทำให้อาการทาง physical และ mood ดีขึ้นในผู้ป่วย PMS22, 23

Surgical treatment

Hysterectomy^{7, 10}

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง (Hysterectomy and bilateral oophorectomy) เป็นรูปแบบการรักษาเพื่อยับยั้งการตกไข่อย่างถาวร โดยการตัดทั้งหมดออกไป ทำให้ยุติ ovarian cycle นอกจากนั้นหากตัดมดลูกออกไปด้วย ทำให้สามารถใช้ estrogen replacement ได้โดยไม่ต้องใช้ progestogen ร่วมด้วย สำหรับวิธีรักษาแบบนี้ ควรพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น severe PMS ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา แล้วต้องรักษาด้วย long-term GnRH analogues

ก่อนที่จะรักษาผู้ป่วย PMS ด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยควรได้รับ preoperative GnRH analogues เพื่อทำนายแนวโน้มผลของการทำ oophorectomy ในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดนั้น อายุน้อยกว่า 45 ปีแล้วไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่นๆในการตัดมดลูกหรือรังไข่ทั้งสองข้างออก24

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 45 ปีที่ได้รับ surgical treatment ควรได้รับ hormone replacement therapy โดยถ้าตัดเฉพาะรังไข่ทั้งสองข้างออก (ไม่ได้ตัดมดลูก) จำเป็นต้องได้รับทั้ง HRT และ progestogen ร่วมด้วย แต่ก็จะมีความเสี่ยงในการเกิด PMS-like symptoms ได้เนื่องจาก progestogen จะไปกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆได้

สรุป Premenstrual syndrome and Premenstrual dysphoric disorder หรือกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน เป็นกลุ่มอาการที่แสดงออกทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงาน อาการที่เกิดขึ้นจะอยู่ในช่วง luteal phase และหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังจากที่ประจำเดือนมา โดยการรักษาก็มีทั้งการใช้แพทย์ทางเลือก การใช้ยาในกลุ่มต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น hormonal therapy หรือการใช้ยาในกลุ่ม SSRIs/SNRIs แล้วก็มีการรักษาในรูปแบบการผ่าตัด ซึ่งแนวทางในการรักษาเป็นไปดังแผนภูมิที่ 3 ตามคำแนะนำของ The National Association for Premenstrual Syndrome (NAPS) การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจต้องอาศัยความร่วมมือจากทั้งตัวผู้ป่วยเอง แพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชกรรมและด้านจิตวิทยา เพื่อให้การรักษาเหมาะกับตัวผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

แผนภูมิที่ 3: แนวทางการรักษา PMS10

เอกสารอ้างอิง

1. Hofmeister S, Bodden S. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am Fam Physician. 2016;94(3):236-40.
2. Hammarbäck S, Bäckström T, Holst J, von Schoultz B, Lyrenäs S. Cyclical mood changes as in the premenstrual tension syndrome during sequential estrogen-progestagen postmenopausal replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64(5):393-7.
3. Kumar P, Sharma A. Gonadotropin-releasing hormone analogs: Understanding advantages and limitations. J Hum Reprod Sci. 2014;7(3):170-4.
4. Halbreich U. The etiology, biology, and evolving pathology of premenstrual syndromes. Psychoneuroendocrinology. 2003;28 Suppl 3:55-99.
5. Endicott J, Nee J, Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health. 2006;9(1):41-9.
6. Borenstein JE, Dean BB, Yonkers KA, Endicott J. Using the daily record of severity of problems as a screening instrument for premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2007;109(5):1068-75.
7. Management of Premenstrual Syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(3):e73-e105.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
9. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician. 2003;67(8):1743-52.
10. (NAPS) TNAfPS. NAPS Guidelines on Premenstrual Syndrome 2018 [cited 2020 SEP 26]. Available from: https://www.pms.org.uk/app/uploads/2018/06/guidelinesfinal60210.pdf.
11. Canning S, Waterman M, Orsi N, Ayres J, Simpson N, Dye L. The efficacy of Hypericum perforatum (St John’s wort) for the treatment of premenstrual syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs. 2010;24(3):207-25.
12. Hunter MS, Ussher JM, Browne SJ, Cariss M, Jelley R, Katz M. A randomized comparison of psychological (cognitive behavior therapy), medical (fluoxetine) and combined treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002;23(3):193-9.
13. Coffee AL, Kuehl TJ, Willis S, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2006;195(5):1311-9.
14. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007;75(6):444-9.
15. Magos AL, Brincat M, Studd JW. Treatment of the premenstrual syndrome by subcutaneous estradiol implants and cyclical oral norethisterone: placebo controlled study. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6536):1629-33.
16. Hahn PM, Van Vugt DA, Reid RL. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of danazol for the treatment of premenstrual syndrome. Psychoneuroendocrinology. 1995;20(2):193-209.
17. O’Brien PM, Abukhalil IE. Randomized controlled trial of the management of premenstrual syndrome and premenstrual mastalgia using luteal phase-only danazol. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(1 Pt 1):18-23.
18. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O’Brien S. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. Bmj. 2001;323(7316):776-80.
19. Ashby CR, Jr., Carr LA, Cook CL, Steptoe MM, Franks DD. Alteration of platelet serotonergic mechanisms and monoamine oxidase activity in premenstrual syndrome. Biol Psychiatry. 1988;24(2):225-33.
20. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):Cd001396.
21. Cohen LS, Soares CN, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc GA. Efficacy and tolerability of premenstrual use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(5):540-3.
22. Wang M, Hammarbäck S, Lindhe BA, Bäckström T. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(10):803-8.
23. O’Brien PM, Craven D, Selby C, Symonds EM. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol. 1979;86(2):142-7.
24. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O’Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. Bjog. 2004;111(6):585-93.

 

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์
(Hepatobiliary disease in pregnancy)

ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย อุบัติการณ์ของโรคตับในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณร้อยละ 3 [1] แต่เป็นภาวะที่มีความสำคัญอย่างหนึ่งในขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดปัญหาที่อันตรายจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ทั้งกับมารดาและทารก การวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ค่อนข้างยาก เนื่องจากต้องพิจารณาถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางกายวิภาคและค่าการทำงานของตับต่างๆ รวมถึงการรักษานั้นจะต้องคำนึงถึงทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารกด้วย

การจะสามารถแยกโรคและให้การวินิจฉัยเกี่ยวกับโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีได้ จะต้องทราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและระดับสารชีวเคมีของระบบตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ปกติเสียก่อน

การเปลี่ยนแปลงของตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ (Physiologic changes of hepatobiliary tract in normal pregnancy)

ตับ (Liver) :

– ขนาดของตับปกติ มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนระบบหลอดเลือดแดงและดำ เนื่องจากปริมาตรของพลาสมาขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น ประมาณร้อยละ 30 จากปกติ [2]

– ค่าการทำงานของตับ

ตารางที่ 1 ค่าการทำงานของตับในระหว่างตั้งครรภ์ [3]

มีการเพิ่มขึ้นของค่า Alkaline phosphatase (ALP) จากการสร้างของรก และ Alpha-fetoprotein (AFP) สร้างจากตับของทารก ขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะ hypercoagulable state มีค่า clotting factors และ fibrinogen เพิ่มขึ้น Total protein และ albumin จะลดลง เนื่องจากมี hemodilution ขณะตั้งครรภ์และมีการส่งผ่านรกไปยังทารก ส่วนค่า Serum transaminase, ค่าการแข็งตัวของเลือดและ total bilirubin และ bile acid ไม่เปลี่ยนแปลง [3-4] (ตารางที่ 1)

ทางเดินน้ำดี (Biliary tract) :

• โปรเจสเตอโรนมีผลทำให้การบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง โดยการยับยั้ง cholecystokinin-mediated smooth muscle stimulation ทำให้เหลือสิ่งที่ค้างในถุงน้ำดีปริมาตรมากขึ้น
• ทั้งการเคลื่อนตัวที่ช้าลงของน้ำดี และภาวะอิ่มตัวของ cholesterol ที่มากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ จึงทำให้พบภาวะนิ่วจากคอเลสเตอรอลได้บ่อยขึ้น
• ผลของภาวะตั้งครรภ์ต่อความเข้มข้นของกรดน้ำดีbile acidในเลือดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่น่าจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มการเกิดการอุดตันท่อน้ำดีในตับ และภาวะคันจากเกลือน้ำดีในขณะตั้งครรภ์

การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2]

• Spider angioma, palmar erythema มักพบสัมพันธ์กับโรคตับเรื้อรัง แต่สามารถเจอได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ และมักจะหายไปได้เองหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากภาวะเอสโตรเจนในเลือดสูงที่พบได้ขณะตั้งครรภ์
• ในช่วงไตรมาสที่ 3 การตรวจร่างกายเกี่ยวกับตับทำได้ค่อนข้างยาก เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ อาจดันตับขึ้นไปใกล้บริเวณทรวงอก การคลำได้ขอบตับลงมาใต้ต่อชายโครง อาจพบความผิดปกติได้

แนวทางการแยกโรค (Approach to differential diagnosis)

ขั้นแรกในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีค่าตับผิดปกติ หรือสงสัยภาวะผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดี เริ่มจากการซักประวัติ ทั้งประวัติก่อนและขณะตั้งครรภ์ที่สำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่สัมพันธ์อย่างครบถ้วน และผลการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ข้อมูลทั้งหมดจะช่วยนำไปสู่การวินิจฉัยแยกโรค

การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ (Classification of hepatobiliary disease during pregnancy) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก (ตารางที่ 2)ได้แก่

1. โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases) เช่น Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Acute fatty liver of pregnancy รวมถึงโรคที่เกี่ยวข้องหลายระบบโดยมีการแสดงออกของความผิดปกติของตับร่วมด้วย เช่น Preeclampsia, HELLP นอกจากนี้ยังมีภาวะที่มักพบความผิดปกติของตับร่วมด้วยได้บ่อย เช่น Hyperemesis gravidarum ซี่งภาวะเหล่านี้มักจะหายได้เองหรือดีขึ้นเองหลังคลอด

2. โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

2.1) โรคที่มีอยู่ก่อนตั้งครรภ์ (Preexisting Pregnancy-unrelated diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ภาวะตับแข็ง หรือ ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร เป็นต้น

2.2) โรคที่พบร่วมกับการตั้งครรภ์ (Co-incident with pregnancy diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ที่อาจจะพบเริ่มแสดงออกช่วงตั้งครรภ์ หรือภาวะที่การเปลี่ยนแปลงในขณะตั้งครรภ์อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นปัจจัยทำให้ตัวโรครุนแรงขึ้น เช่น ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี หรือ การอุดตันของหลอดเลือดตับ เป็นต้น

ตารางที่ 2 การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ [1]

โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases)

1.) ภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum, HG)

พบได้ร้อยละ 0.3-2 ของหญิงตั้งครรภ์ [5,6] มักใช้นิยามภาวะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
• ฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ที่มักขึ้นสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ Hyperemesis gravidarum
• ปัจจัยเสี่ยง เช่น ครรภ์ไข่ปลาอุก ครรภ์แฝด มีประวัติเคยเกิด Hyperemesis gravidarum มาก่อน
• ฮอร์โมน hCG มีกลไกในการกระตุ้น Thyroid stimulating hormone receptor (TSH receptor) ส่งผลให้เกิดการกดฮอร์โมน TSH และเพิ่มระดับฮอร์โมน T4 ในภาวะนี้จึงมักพบระดับ hCG และ T4 สูงกว่าปกติ [2]

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงไตรมาสแรก พบมากตั้งแต่ 9 สัปดาห์ และมักจะหายไปหลัง 20 สัปดาห์
• อาการ : คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่องรุนแรง มักพบร่วมกับ ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
• อาจพบความผิดปกติของค่าการทำงานของไต และเกลือแร่ร่วมด้วยได้
• พบการทำงานของตับผิดปกติ (Liver abnormalities) ประมาณร้อยละ 50-60 ในหญิงตั้งครรภ์ที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะนี้ ระดับ serum transaminase สูงขึ้นเล็กน้อย 2-5 เท่า มักไม่สูงเกิน 1,000 IU/ml แต่ระดับ bile acid และ bilirubin ปกติ

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

เพิ่มอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) ภาวะคลอดก่อนกำหนด แต่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์โดยรวมค่อนข้างดี

การดูแลรักษา (Management)

รักษาแบบประคับประคอง ให้สารน้ำ ร่วมกับให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน (รูปที่ 1) และติดตามผลเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งมักจะกลับมาระดับปกติหลังจากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อตับในระยะยาว

รูปที่ 1  แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์
ดัดแปลงจากดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018 [7]

2.) ภาวะท่อน้ำดีในตับอุดตันขณะตั้งครรภ์ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy, IHCP)

หรืออาจเรียก Recurrent jaundice of pregnancy, cholestasis hepatosis หรือ icterus gravidarum เป็นโรคตับที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.3-5.6 [5] พบบ่อยมากขึ้นในครรภ์แฝด

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุของภาวะ cholestasis นี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงระดับของฮอร์โมน sex steroid และอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
• การสะสมกรดน้ำดีbile acidในเซลล์ตับ หรือ canaliculi บริเวณ centrilobular regions โดยไม่มีการอักเสบ แล้วเกิดการกำจัดออกไม่สมบูรณ์ สะสมอยู่ใน plasma การคั่งของ conjugated pigment เกิดภาวะ Hyperbilirubinemia ทำให้มีอาการคันและเหลืองตามมา
• อาจจะพบผลทางห้องปฏิบัติการผิดปกติได้ แต่มักจะเกิดตามหลังอาการคันหลายสัปดาห์ ระดับ bilirubin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย มักไม่เกิน 4-5 mg/dL, ALP เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, serum transaminase ปกติ หรืออาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่เกิน 250 U/L การเปลี่ยนแปลงนี้มักจะหายไปหลังคลอด และมักจะเกิดขึ้นซ้ำในครรภ์ต่อมาหรือเมื่อใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 หรือในไตรมาสที่ 3
• อาการ : อาการสำคัญคือ อาการคัน พบบ่อยบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า และส่วนอื่นๆ โดยเฉพาะในช่วงกลางคืน อาจพบร่วมกับอาการเหลือง เจอน้อยกว่า 1 ใน 4 ของผู้ป่วย มักจะเกิดตามหลังอาการคัน ไม่พบ constitutional symptoms

การวินิจฉัย (Diagnosis)

• อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก ผลการตรวจการทำงานของตับ อาจจะช่วยในการแยกโรคอื่นๆได้ เช่น ถ้าหากค่า serum transaminase เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า หรือ ระดับ bilirubin สูงมากกว่า 5 mg/dL อาจจะต้องคิดถึงภาวะอื่นมากขึ้น
• การตรวจอัลตราซาวด์ในภาวะนี้มักไม่พบความผิดปกติ หากพบลักษณะของนิ่ว อาจ จะมีประโยชน์ในการช่วยแยกภาวะทางเดินน้ำดีอุดตันจากนิ่ว (Cholelithiasis)ได้

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

• การเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ยังไม่ได้ข้อสรุปแน่ชัด แต่รายงานส่วนใหญ่พบว่ามีผลกระทบต่อทารก ในการเพิ่มเรื่องของ fetal distress, respiratory distress, ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium-stained amniotic fluid), การคลอดก่อนกำหนด และการตายปริกำเนิด แต่ผลกระทบต่อมารดาอื่นๆค่อนข้างน้อย
• ตลอดการตั้งครรภ์ปกติ ระดับเกลือน้ำดี (Serum bile acid) จะน้อยกว่า 10 micromol/L ระดับที่สูงจะสัมพันธ์กับการเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะ fetal distress และยิ่งถ้าสูงมากกว่า 40 micromol/L จะสัมพันธ์กับอัตราตายปริกำเนิดที่เพิ่มมากขึ้น

การดูแลรักษา (Management)

• รักษาตามอาการ ให้ยาลดอาการคัน เช่น
• Ursodeoxychoic acid (UDCA) (10-15 mg/kg) เป็นยาที่แนะนำเป็นตัวแรกในปัจจุบัน จะลดระดับของเกลือน้ำดีbile acid มีรายงานเปรียบเทียบว่าได้ผลดีกว่า cholestyramine และ dexamethasone ในการลดอาการคัน และยังมีรายงานว่าทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้นด้วย [5]
• Antihistamine, topical emollients หรือยาที่ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง
• Cholestyramine acid (8-16 กรัมต่อวัน แบ่ง 2 เวลา) เป็นกลุ่มยาลดไขมัน โดยลดการดูดซึม bile เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดี แต่ทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันแย่ลง ทำให้เกิดการขาดวิตามินเคได้ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในทารก
• หลายการศึกษาในปัจจุบันแนะนำให้กระตุ้นให้คลอดตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสเกิดการตายปริกำเนิด ซึ่งมักเกิดในช่วงใกล้คลอด [5,6]

3.) ภาวะไขมันพอกตับเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ (Acute fatty liver of pregnancy, AFLP)

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ อุบัติการณ์พบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 7,000-20,000 ของการตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะทางสูติศาสตร์ที่มีความฉุกเฉินและอันตรายถึงชีวิต

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis) [8,9]

• สาเหตุการเกิด AFLP ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน ลักษณะรอยโรคที่สำคัญ คือ มีการสะสม microvesicular fat จำนวนมากบริเวณ cytoplasm ของเซลล์ตับ เซลล์ตับจะมีลักษณะ necrosis น้อย พยาธิสภาพคล้ายในเด็กที่เป็น Reye-like syndrome (รูปที่ 25)
• คาดว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของ fatty acid metabolism เมื่อมีความผิดปกติไป ทำให้ intermediate products จากกระบวนการ metabolism สะสมในกระแสเลือดและเซลล์ตับ ซึ่งเป็นพิษต่อตับ ส่งผลให้เกิดภาวะตับล้มเหลวตามมาได้
• ร้อยละ 20 ของ AFLP สัมพันธ์กับการขาดเอนไซม์ชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับ fatty acid oxidation ได้แก่ Fetal long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการ fatty acid oxidation ในทารก เกิด intermediate products เพิ่มมากขึ้นและส่งผ่านไปยังกระแสเลือดของมารดา
• Mutation ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด AFLP ที่พบบ่อยที่สุด คือ G1528C mutations

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักจะแสดงอาการในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ประมาณ 30-38 สัปดาห์ พบบ่อยขึ้นในครรภ์แรก ครรภ์แฝด และทารกเพศชาย
• อาการเริ่มต้นของภาวะ AFLP มักไม่เฉพาะเจาะจง อาการที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น ปวดท้อง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร ตัวเหลือง ประมาณร้อยละ 50 มีภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือบวม ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย
• อาการและอาการแสดงของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลัน ได้แก่ ตัวเหลืองตาเหลือง ท้องมานน้ำจากโปรตีนต่ำ encephalopathy disseminated intravascular coagulopathy (DIC) และภาวะน้ำตาลต่ำเฉียบพลัน สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในรายที่เป็นรุนแรง พบภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน และอาจเกิด multiorgan failure ตามมา
• เนื่องจากการทำงานของตับเสียไป ผลเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบ
• serum transaminase สูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าจากค่าปกติ แต่สูงไม่เกิน 1,000 U/L,
• hyperbilirubinemia แต่ไม่เกิน 10 mg/dL
• เกือบทุกรายพบภาวะ coagulopathy มี clotting time/prothrombin time นานขึ้น
• เกือบครึ่งพบ DIC คือมี thrombocytopenia ระดับ LDH สูงขึ้น ระดับ fibrinogen ต่ำมาก
• hypoalbuminemia
• low serum glucose
• ถ้ามีการทำงานของไตบกพร่อง จะพบ serum creatinine, ammonia สูงขึ้น และพบ proteinuria

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยอาศัยลักษณะสำคัญทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยผลทางห้องปฏิบัติการจะเป็นตัวช่วยสนับสนุน การส่งตรวจทางรังสี ทั้ง Ultrasound, CT scan หรือ MRI เพื่อดูลักษณะของตับ อาจช่วยวินิจฉัยได้ แต่ยังมีข้อกำจัดอยู่มาก sensitivity ยังไม่มาก Swansea criteria เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ใช้ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ AFLP จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ถ้ามีลักษณะตาม criteria ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป โดยไม่มีสาเหตุ จะมี Positive predictive value ร้อยละ 85 และ Negative predictive value ร้อยละ 100 [6] (ตารางที่ 3 รูปที่4)

รูปที่ 2 Liver biopsy of a patient with acute fatty liver disease of pregnancy [2]

การดูแลรักษา (Management)

การยุติการตั้งครรภ์ และการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างใกล้ชิด เป็นหลักการสำคัญในการดูแลภาวะ AFLP การให้คลอดโดยเร็ว จะเป็นประโยชน์อย่างมากทั้งกับมารดาและทารก เนื่องจากหลังคลอดกระบวนการของโรคจะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ทางด้านทารกเอง ก็ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะเครียดในครรภ์ ช่องทางการคลอดสามารถเลือกได้ทั้งทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ขึ้นกับภาวะของมารดาและทารก ถ้าหากแนวโน้มของการเร่งคลอดจนสำเร็จต้องใช้เวลานาน หรือการดำเนินโรคแย่ลงค่อนข้างเร็ว การผ่าตัดคลอดอาจมีประโยชน์มากกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัด มีความเสี่ยงมากในรายที่มีภาวะ coagulopathy ร่วมด้วย จะต้องเตรียมความพร้อมและแก้ไขก่อนการผ่าตัด

หลังคลอด การทำงานของตับจะค่อยๆดีขึ้น และกลับเป็นปกติภายในช่วงสัปดาห์แรก ภาวะที่พบได้บ่อยในช่วงนี้คือ Transient diabetes insipidus และ Acute pancreatitis อาการต่างๆมักหายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง

Maternal and perinatal outcome

อัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกลดลงมากในปัจจุบัน สาเหตุที่ทำให้มารดาเสียชีวิตส่วนมาก ได้แก่ การเสียเลือด ไตล้มเหลว การติดเชื้อในกระแสเลือด ส่วนสาเหตุของการเสียชีวิตในทารก มักเป็นผลสืบเนื่องจากภาวะที่แย่ลงของมารดา หรืออาจเกิดจากผลของการคลอดก่อนกำหนด โอกาสเกิดเป็นซ้ำของภาวะนี้ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีโอกาสเกิดได้

4.) ความผิดปกติของตับในภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) [5,8]

ลักษณะอาการหนึ่งของครรภ์เป็นพิษแบบรุนแรง คือ ภาวะตับทำงานบกพร่อง พบได้ไม่บ่อย ซึ่งการเกิด hepatocellular injury นั้นเกิดจากกลไก vasoconstriction และ endothelial dysfunction จากกลไกความผิดปกติของ preeclampsia

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาจแสดงอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ปวดท้องบริเวณขวาบน หรืออาจไม่มีอาการ แต่ตรวจเจอจากการทำงานของตับที่ผิดปกติ ซึ่งค่า AST และ ALT จะสูงขึ้น มักไม่เกิน 500 U/L บางรายอาจพบ hyperbilirubinemia ได้ แต่ค่า bilirubin จะไม่สูงมากนัก

ภาวะตับบกพร่องใน preeclampsia /eclampsia ประมาณร้อยละ 20 พบว่าเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ HELLP syndrome ซึ่งเป็น preeclampsia ที่รุนแรงชนิดหนึ่ง การวินิจฉัยประกอบด้วย

1. Hemolysis (H) : Serum LDH ≥ 600 U/L หรือ หลักฐานอื่นของ hemolysis เช่น พบ schistocytes, burr cells
2. Elevated liver enzymes (EL) : AST หรือ ALT มากกว่า 2 เท่าของ normal upper limit
3. Low platelet (LP) : Platelet ต่ำกว่า 100,000 /mm3

พบบ่อยขึ้นในกลุ่มที่อายุมาก ครรภ์แรก ครรภ์แฝด บางรายอาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง หรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะได้ การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว เพิ่มการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด

การดูแลรักษา (Management)

ดูแลตามแนวทางของภาวะ preeclampsia ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในกลุ่มที่เป็นที่เป็น preeclampsia ที่รุนแรง จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์อยู่แล้ว หลังคลอดอาการจะค่อยๆดีขึ้นและค่าผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ มักจะกลับมาปกติในช่วง 48 ชั่วโมง ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ภาวะตับขาดเลือด มีเลือดออกบริเวณตับ หรือมีก้อนเลือดคั่งใต้แคปซูลของตับ แนะนำให้เติมเกล็ดเลือดให้มากกว่า 40,000 /mm3ก่อนทำหัตถการที่รุกล้ำ เช่น ผ่าตัดคลอด

โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

1.) ภาวะตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral hepatitis)

• ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute viral hepatitis) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการและไม่เหลือง อาการแสดงอาจจะมาด้วยคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ใน hepatitis A พบไข้ต่ำๆร่วมด้วยได้บ่อย อาการตัวเหลืองตาเหลืองมักเกิดตามใน 1-2 สัปดาห์ ค่า Serum transaminase อาจจะเพิ่มสูงขึ้นได้ถึงประมาณ 400 – 4,000 U/L ค่า Bilirubin สูงสุดที่ 5-20 mg/dL
• ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic viral hepatitis) มักจะไม่มีอาการเช่นเดียวกัน ประมาณร้อยละ 20 จะกลายเป็นตับแข็งในเวลา 10 – 20 ปี ส่วนใหญ่จะวินิจฉัยได้จากการเจาะตรวจไวรัสตับอักเสบ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการมักไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีอาการ อาจส่งผลต่อผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้

1.1) Hepatitis A

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ มักติดต่อทาง fecal-oral route ระยะฟักตัวประมาณ 4 สัปดาห์ ตรวจพบเชื้อส่วนมากในอุจจาระและตรวจพบได้ในเลือด

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

อาการนำมักเกิด 1-2 สัปดาห์ก่อนระยะเหลือง โดยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยเนื้อตัว คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการคล้ายไข้หวัด ค่า AST และ ALT มักเพิ่มขึ้นสูงสุดตั้งแต่เริ่มมีอาการตัวเหลือง อาจเพิ่มถึง 1,000-2,000 U/L และลดลงอย่างรวดเร็ว มักมีภาวะ cholestasis และพบค่า Alkaline phosphatase สูงขึ้นร่วมด้วย อาการมักจะหายไปใน 4-8 สัปดาห์ มีจำนวนน้อยมากที่พบกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อยๆลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ เชื้อส่งผ่านทางรกได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการ อาจพบการติดเชื้อไปยังทารกในช่วงคลอดได้ เพิ่มอัตราการตายของมารดาและการตายปริกำเนิดของทารกในกลุ่มที่เศรษฐานะต่ำ ถ้าเป็นรุนแรงอาจะเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดและทารกมีภาวะน้ำดีคั่งได้ ไม่พบการติดต่อโรคทางน้ำนม

การดูแลรักษา (Management) สามารถหายได้เอง จึงเป็นการรักษาแบบประคับประคองเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก การให้ passive immunization พิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีคนใกล้ชิดหรือมีคู่นอนเป็นไวรัสตับอักเสบ A โดยจะให้ immune serum globulin 0.02 ml/kg

1.2) Hepatitis B

เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดตับอับเสบเฉียบพลัน ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็งและมะเร็งตับตามมาได้ อุบัติการณ์ในสตรีตั้งครรภ์แตกต่างกันตามกลุ่มประชากร ในไทยมีการรายงานการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 8 ที่รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2562 พบมารดา HBsAg positive ประมาณร้อยละ 3.5 การติดต่อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการถ่ายทอดจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ เวลาฟักตัวประมาณ 4-12 สัปดาห์

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค แบ่งออกเป็น

1. ระยะเฉียบพลัน คือ ช่วงระยะท้ายของการฟักตัวและระยะแรกที่มีอาการ

2. ระยะเรื้อรัง คือ การติดเชื้อเป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน แบ่งเป็น

• พาหะ (Carrier) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีโดยไม่มีอาการ ค่าการทำงานตับปกติ
• ตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic active hepatitis) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติอยู่นาน

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ถ้ามีอาการแสดง จะคล้าย Hepatitis A แต่ระยะ prodrome นานกว่า อาการค่อยเป็นค่อยไป พบเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) ได้ไม่บ่อย

การวินิจฉัย (Diagnosis) อาศัยลักษณะทางคลินิก ค่าการทำงานของตับและ ค่า markers ของไวรัสตับอักเสบ B

Hepatitis B markers ที่สำคัญ (รูปที่ 3)

• HBsAg : แอนติเจนตัวแรกที่พบหลังการติดเชื้อ บอกถึงว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• HBeAg : บอกถึงความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัส เป็นตัวสำคัญในการบอกถึงการติดเชื้อ (Infectivity) และปริมาณเชื้อ (Viral load)
• Anti HBs : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• Anti HBe : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
• Anti HBc : เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อ
  • Anti HBc-IgM : พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
  • Anti HBc-IgG : พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว

การแปลผล Hepatitis B markers (ตารางที่ 4)

ผลต่อการตั้งครรภ์

ความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดได้

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Vertical transmission) :

เป็นวิธีการแพร่เชื้อที่สำคัญที่สุด เนื่องจากการติดเชื้อในครรภ์หรือระหว่างคลอดเป็นสาเหตุของการเกิดการติดเชื้อเรื้อรังได้มากกว่าสาเหตุอื่น คือประมาณร้อยละ 90 เพราะฉะนั้นจึงมีการค้นหาการติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์ทุกคน เพื่อดูแลป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อสู่ทารก

การติดเชื้อไปยังทารก ได้ 3 ทาง คือ 1. ผ่านทางรก (Congenital) พบได้น้อยมาก 2. การติดเชื้อขณะคลอด (Perinatal) ผ่านทางการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของมารดา พบมากที่สุด 3. การติดเชื้อหลังคลอด อาจติดผ่านน้ำนม

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

• การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน : แนวปฏิบัติในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบการติดเชื้อ hepatitis B คือ ให้วัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ในทารกแรกคลอดภายใน 12 ชม. จะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือเพียงร้อยละ 1-4
• การตรวจพบ HBeAg : บ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสที่สูง พบอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถึงร้อยละ 70-90 และแม้ทารกจะได้รับวัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ยังพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16
• ปริมาณเชื้อไวรัส (HBV DNA levels or viral loads ) : ถ้าหากมารดามีระดับ HBV DNA levels ก่อนคลอดสูงกว่า 106 copies/ml จะมีอัตราการติดเชื้อโดยรวม ร้อยละ 10-30 จึงแนะนำให้มีการรักษาเพิ่มเติม
• ช่องทางคลอด (Route of delivery) : ประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลชัดเจน แนะนำให้ผ่าตัดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ตามปกติ และพยายามดูดเมือกและเลือดออกจากปากและจมูกให้มากที่สุด
• การให้นมบุตร : ในน้ำนมมีปริมาณไวรัสต่ำ ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกผ่านน้ำนม สำหรับมารดาที่ได้ยาต้านไวรัส ก็ยังไม่มีการคัดค้านการให้นมบุตรเช่นกัน

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ Hepatitis B (Management) [10] (รูปที่ 4)

การรักษาในระยะเฉียบพลันไม่ต่างจากการติดเชื้อ hepatitis A ถ้าอยู่ในระยะรุนแรง แนะนำให้อยู่ในการดูแลของอายุรแพทย์ ร่วมกับจะต้องมีแนวทางป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก

การให้ยาต้านไวรัสมารดาในกลุ่มทีมีความเสี่ยงสูง ซึ่งได้แก่มารดาที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 106 copies/ml หรือ 200,000 U/ml สามารถช่วยลดการติดเชื้อไปยังทารกได้มากขึ้น เวลาในการเริ่มยาและหยุดยายังคงมีคำแนะนำที่แตกต่างกัน องค์กรส่วนใหญ่แนะนำให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์ ส่วนเวลาในการหยุดยา มีคำแนะนำทั้งหยุดยาทันทีหลังคลอด หยุดที่ 4 , 8 หรือ12 สัปดาห์คลอด พิจารณาขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิด hepatitis flare ที่เพิ่มขึ้นหลังคลอดและความเสี่ยงที่จะมียาต้านไวรัสขับออกทางน้ำนมซึ่งมีเพียงเล็กน้อย ซึ่งยาตัวแรกที่แนะนำ คือ Tenofovir เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูง ปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โอกาสดื้อยาต่ำ ยาตัวอื่นๆ ได้แก่ Lamivudine และ Telbivudine ประสิทธิภาพดีแต่ด้อยกว่า tenofovir และอัตราการดื้อยาสูงกว่า

หลังคลอด เฝ้าระวังภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ตรวจติดตามค่าการทำงานของตับ ทุก 1 – 3 เดือน จนครบ 6 เดือน และติดตามภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

รูปที่ 4 แผนผังการตรวจคัดกรองและการจัดการภาวะไวรัสตับเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ ดัดแปลงจาก www.cdc.gov/hepatitis และสมาคมโรคตับแห่งประเทศไหยปี 2558

1.3) Hepatitis C

พบประมาณร้อยละ 5 ของการเกิดตับอับเสบทั้งหมด มักติดต่อจากการรับเลือด ฉีดยาเสพติดเข้าเส้น พบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ระยะฟักตัวประมาณ 15-160 วัน อาการระยะเฉียบพลันคล้ายกับตับอักเสบชนิดอื่น ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ประมาณร้อยละ 80-90 กลายเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง และร้อยละ 20 มีภาวะตับแข็งเกิดตามมาภายใน 20- 30 ปี

ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มทารกน้ำหนักน้อย คลอดก่อนกำหนดได้ การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก พบได้ประมาณร้อยละ 7 สัมพันธ์กับ viremia ยังไม่มีวัคซีนใช้ในขณะนี้ และผลของการใช้อิมมูโนโกลบูลินยังไม่แน่ชัด การผ่าตัดคลอดและการให้นมบุตรไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไปยังทารก

2.) ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis)

เป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายอย่างถาวรและถูกแทนที่ด้วย fibrous connective tissue เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากแอลกอฮอล์ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาการและอาการแสดง ได้แก่ ภาวะเหลือง บวม ท้องมานน้ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะความดันสูงในหลอดเลือดดำตับ (Portal hypertension) ทำให้มีภาวะเส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal varices) ตับโต ม้ามโตได้

ผลการตั้งครรภ์ต่อโรค และผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ในผู้ป่วยที่มีอาการ มักจะมีบุตรยาก แต่หากตั้งครรภ์ พยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี การตั้งครรภ์จะทำให้ ภาวะ portal hypertension รุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิดการแตกของ Esophageal varices ได้บ่อย เกิดเลือดออกถึงขั้นเสียชีวิตได้ ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์และการตายปริกำเนิด

การดูแลรักษา (Management)

การรักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในรายที่มี Esophageal varices แนะนำให้ทำ portal caval shunt ก่อนตั้งครรภ์ ในรายที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ อาจใช้ endoscopic band ligation ร่วมกับให้ยา Octreotide หรือ Somatostatin ทางเส้นเลือดดำ ถ้าไม่ตอบสนองหรือเป็นรุนแรง อาจใช้ balloon tamponade หรือ Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting

3.) ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี, ทางเดินน้ำดี และภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (Cholelithiasis and Acute cholecystitis) [5]

นิ่วในถุงน้ำดีมีแนวโน้มพบได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการทำงานของถุงน้ำดี ทำให้มีการเพิ่มของคอเลสเตอรอลในน้ำดีมากขึ้น อุบัติการณ์ของภาวะนิ่วแบบไม่มีอาการในหญิงตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2-12 หลังคลอดมีแนวโน้มที่นิ่วจะเล็กลงหรือหายไปได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ ภาวะถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในทางเดินน้ำดี และภาวะตับอ่อนอักเสบ ซึ่งพบได้น้อย

การรักษาภาวะนิ่วในถุงน้ำดีแบบมีอาการ มักให้การรักษาเบื้องต้นแบบประคับประคองเหมือนในคนที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีกได้ภายหลัง ส่วนภาวะถุงน้ำดีอักเสบ ในปัจจุบันการรักษาโดยการผ่าตัดเป็นที่นิยมมากขึ้น เนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำหลังให้การรักษาด้วยยาค่อนข้างสูง และหากเป็นรุนแรงจนต้องผ่าตัดในอายุครรภ์ที่มากขึ้น จะยิ่งเพิ่มโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและผ่าตัดได้ยากมากขึ้นด้วย จึงแนะนำให้ผ่าตัดถุงน้ำดีโดยเร็ว และถ้าหากสงสัยภาวะนิ่วในทางเดินน้ำดี ภาวะตับอ่อนอักเสบจากนิ่ว หรือภาวะท่อน้ำดีอักเสบ แนะนำให้ทำเป็น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) โดยลดปริมาณรังสีที่ทารกอาจจะได้รับด้วยการใส่อุปกรณ์ป้องกัน และทำโดยใช้เวลาในการให้เหมาะสม [6,8,11]

ตารางที่ 5 สรุปลักษณะเด่นของโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ [1 ]

โดยสรุปโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ และโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเป็นอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรืออาจพบร่วมกับการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยมักอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก โดยมีผลเลือดที่แสดงค่าการทำงานของตับและอื่นๆประกอบการช่วยวินิจฉัยแยกโรค จากสถิติโรคกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญที่จะต้องรู้วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Garcia-Romero, C.S., et al., Liver disease in pregnancy: Medical aspects and their implications for mother and child. Ann Hepatol, 2019. 18(4): p. 553-562.
2. Westbrook, R.H., G. Dusheiko, and C. Williamson, Pregnancy and liver disease. J Hepatol, 2016. 64(4): p. 933-45.
3. Johnson KD, P.A., Thandassery R, Inamdar S, Cheryala M, Jecmenica M,Tharian B, Goyal H. , Laboratory evaluation of deranged liver chemistries in pregnancy. J Lab Precis Med 2019.
4. Mark Feldman, L.S.F., Marvin H. Sleisenger, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease : Pathophysiology, Diagnosis, Management 11th ed. Vol. 39. 2020, Philadelphia Saunders.
5. Tran, T.T., J. Ahn, and N.S. Reau, ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol, 2016. 111(2): p. 176-94; quiz 196.
6. Brady, C.W., Liver Disease in Pregnancy: What’s New. Hepatol Commun, 2020. 4(2): p. 145-156.
7. Committee on Practice, B.-O., ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018. 131(1): p. e15-e30.
8. F. Gary Cunningham KJL, S.L.B., Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics. 25th ed. hepatic,biliary and pancreatic disorders. 2018: McGraw-Hill education.
9. Naoum, E.E., et al., Acute Fatty Liver of Pregnancy: Pathophysiology, Anesthetic Implications, and Obstetrical Management. Anesthesiology, 2019. 130(3): p. 446-461.
10. Terrault, N.A., et al., Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Clin Liver Dis (Hoboken), 2018. 12(1): p. 33-34.
11. Barut, B., et al., Management of Acute Cholecystitis During Pregnancy: A Single Center Experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2019. 25(2): p. 154-158.

 

การเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา

พ.ญ.แพรทิพย์ พรายแก้ว
ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

---

 

 

การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาจัดเป็นกระบวนการที่สําคัญก่อนการผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัดจุดมุ่งหมายเพื่อ ทําให้ลําไส้ปราศจากอุจจาระและเพิ่มทัศนวิสัยในการทำหัตถการ หลักการของการเตรียมลําไส้ ที่ดีคือง่าย สะดวก และเกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด

วิวัฒนาการของการเตรียมลำไส้

ปี ค.ศ. 1877 William Sir เริ่มนำ Mechanical bowel preparation มาใช้ในผู้ป่วยที่เข้า รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่าสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและ

ลดการรั่วซึมของแผลผ่าตัดได้โดยลดปริมาณอุจจาระและเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ที่จะผ่านบริเวณ ตำแหน่งที่ผ่าตัดและเพิ่มทัศนวิสัยในการผ่าตัดดีขึ้น ต่อมาได้มีการนำหลักการนี้ไปใช้กันอย่าง

แพร่หลายมากขึ้น และได้นำมาใช้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาในปี ค.ศ. 1930 โดยมีข้อบ่งชี้ในกลุ่มเสี่ยงที่อาจได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้จากการทำหัตถการรวมไปถึงการประยุกต์ใช้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดด้วย

หลักการเตรียมลำไส้

• สามารถขจัดอุจจาระได้หมด
• ใช้ระยะเวลาสั้น ง่ายและสะดวก
• ไม่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยหรือมีน้อย
• ไม่ทำให้เกิด Fluid/Electrolyte imbalance

วิธีการเตรียมลำไส้

ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับยาที่ใชัเตรียมลําไส้ใหญ่ออกมาเป็นจํานวนมากโดยเฉพาะ

ชนิดรับประทาน ผลิตภัณฑ์สําเร็จรูปเหล่านี้มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนั้นควรมีความรู้ความเข้าใจ

หลักการในการเลือกใช้ยาแต่ละชนิดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การเตรียมลําไส้ใหญ่แบ่งได้เป็น 2 วิธี ได้แก่

1. Whole Gut lavage

ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลำไส้อุดตัน อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชวิทยา กรณีมะเร็งรังไข่ที่มีภาวะลำไส้อุดตันไม่สมบูรณ์ได้

ข้อดี

1. ภาวะสมดุลของเกลือแร่และน้ำในร่างกายเปลี่ยนแปลงน้อย
2. น้ำหนักคงตัว
3. โภชนาการมีการปรับเปลี่ยนน้อย
4. วิธีการง่ายและสะดวก
5. การเตรียมลำไส้ใช้เวลาไม่นาน

ข้อเสีย

ผู้ป่วยอาจทนต่อการรับยาไม่ได้และอาจพิจารณาให้ทางสายให้ทางกระเพาะอาหารแทน (Nasogastric intubation)

2. Traditional multiple day cathartics and enemas

โดยทั่วไปใช้เวลาเตรียมลำไส้ประมาณ 3 วัน ร่วมกับการควบคุมอาหารสำหรับผู้ป่วยได้เฉพาะของเหลว (Clear liquid fluid)

การควบคุมอาหาร หรือ Diet control ร่วมด้วยนั้นมีจุดมุงหมายเพื่อลดปริมาณอุจจาระในลําไสใหญ่โดยให้ผู้ป่วยดื่ม Clear liquid ได้แก่ น้ํา น้ําซุปใส กาแฟหรือชาที่ปราศจากนม น้ําแข็งและน้ําผลไม้ ควรหลีกเลี่ยงน้ําที่มีสีแดงเพราะอาจสับสนกับเลือด หรืออาหารที่มีกากน้อย (Low-residue diet or low-fiber diet) โดยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทธัญพืช (whole grains) ผลไม้และผัก ก่อนหน้าจะทําการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน มักใช้ร่วมกับยาระบายและงดดื่มน้ําหรืออาหารก่อนทําการตรวจ 4 ถึง 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับยาระบาย ยกตัวอย่าง เช่น Magnesium citrate, Sodium sulfate เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้มีผลต่อสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย จึงควรมีการ ติดตามระดับเกลือแร่ในเลือดก่อนการผ่าตัด

ยาที่ใช้

การรับประทานยาเตรียมลําไส้ หรือ Oral preparation เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม(1) ได้แก่

Emollient ทำให้อุจจาระนิ่ม ได้แก่ Ducosate

ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มปริมาณน้ําในลําไสใหญโดยดึงน้ําจาก extracellular fluid ผ่านผนังลําไส้ และคงปริมาณน้ําดื่ม เข้าไปให้อยูในช่องว่างในลําไส้ (lumen)

Osmolar Agent ได้แก่ sodium or magnesium preparations, polyethylene glycol (PEG), lactulose, sorbitol, glycerine

PEG เป็น high-molecular-weight non-absorbable macrogol polymer ในสารละลาย เจือจางของเกลือแร่(dilute electrolyte solution) มีผลให้เกิด osmotic effect ดึงน้ําจากผนัง ลําไส้เข้าสู่ช่องว่างของลําไส้ และ ตัว polymer จะทําหน้าที่คงน้ําไว้ในช่องว่างของลําไส้ โดย จํากัดการแลกเปลี่ยน โดยมีการใช้อย่างแพร่หลาย มีสองแบบ

1. Sulfate free solution
2. Electrolyte solution ประกอบไปด้วยเกลือแร่ชนิดต่างๆ (Sodium 125 mmol/L, sulfate 40 mmol/L, Chloride 35 mmol/L , bicarbonate 20 mmol/L , potassium 10 mmol/L) เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่ม Chronic kidney disaese, congestive heart failure, liver disease with ascites ที่ทนต่อการเปลี่ยนแปลงสารน้ำในร่างกายและภาวะเกลือแร่ไม่สมดุลได้น้อย

ก่อนการผ่าตัดนิยมใช้สารที่มีชื่อว่า Polyethylene glycol โดยมีอัตราการสวนล้างอยู่ที่ 1-4 ลิตรต่อชั่วโมง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3-4 ชั่วโมในกรณีผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถกลืนทาง ปากได้ สามารถให้ยาผ่านสายให้อาหารทางกระเพาะได้

Stimulant กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ได้แก่ casanthranol, senokot, bisacodyl, and castor oil

วิธีการใช้ยา

อาการไม่พึงประสงค์จากการเตรียมลำไส้ (Adverse effects) (2)

• Dehydration
• Delayed return to normal bowel movement
• Metabolic disturbances ได้แก่ hypernatremia, hypokalemia,hypocalcemia, hyperphosphatemia, metabolic acidosis
• Decrease in exercise capacity and weight
• Increase plasma osmolarity and urea concentration
• Abdominal pain/Distention
• Cramps
• Insomnia
• Fatigue
• Nausea
• Patient distress

จนกระทั่งปี ค.ศ.2007 การศึกษาในผู้ป่วยและการใช้ Mechanical Bowel Preparation ที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้(3) สรุปผลไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ ในเรื่องการช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เช่น Surgical site infection และ anastomosis leakage รวมไปถึงทำให้รู้สึกคลื่นไส้และทำให้การทำงานของลำไส้กลับมาช้าลง (Delayed gastric emptying time) โดยการศึกษาส่วนใหญ่อ้างอิงจากการศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ลำไส้ (4, 5)ต่อมาจึงได้มีการศึกษาอีกมากมายเกี่ยวกับบทบาทของ Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้าการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยามากขึ้น(6-9) จนกระทั่งมีผลการศึกษาของ Jing Zhang cochrane review (2)เปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทาง นรีเวชวิทยา พบว่า Mechanical bowel preparation มีประโยชน์ไม่แตกต่างกับการไม่เตรียมลำไส้ เช่น Surgical visualization quality, small an large bowel preparation, bowel handling, length of stay, surgical time รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด แต่พบว่าใน กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมลำไส้มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้มากกว่า (10)

การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา333 คน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด ไม่แตกต่างกันในด้าน surgeon perspective, ease of surgery, efficacy of bowel packinล, surgery visualization และ quality อย่างมีนัยยะสำคัญ แต่มีความแตกต่างกันในด้านคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเตรียมลำไส้มีความพึงพอใจมากกว่า(11)

ในการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมลำไส้ แต่ในบางกรณี การผ่าตัดอาจเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ได้จึงมีการแนะนำให้เตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าว(6, 12) เช่น

• Advanced ovarian cancer cytoreductive surgery
• Severe PID
• Endometriosis
• Complex surgery

อย่างไรก็ตาม หลักฐานถึงประโยชน์ทางการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยนรีเวชยังมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงใช้หลักการเตรียมลำไส้จากกการศึกษาใน colorectal surgery เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแต่ก่อน เคยเชื่อว่าการเตรียมลำไส้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องไข้หลังผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมี meta-analysis พบว่า mechanical bowel preparation ไม่มีประโยชน์ อีกทั้งยังอาจเกิดผลเสียคือทำให้เกิด Spillage of bowel contents ซึ่งเพิ่มการติดเชื้อตามมา ดังนั้นการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งด้วย

บทบาทของการเตรียมลำไส้และการให้ยาปฏิชีวนะ

สำหรับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้มีเริ่มมีการนำมาใช้ในการเตรียมลำไส้ก่อนการ

ผ่าตัดลำไส้ในปี ค.ศ.1940(13-16) ต่อมาได้มีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในปี ค.ศ. 1970 ด้วย Nichol preparation* โดยมีหลักฐานแนะนำว่าช่วยอัตราการติดเชื้อที่แผลและการรั่วซึมของ แผลได้ การศึกษาเปรียบที่ผ่านมาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาด้วยเทคนิคผ่าเปิด หน้าท้อง การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดและการผ่าตัดส่องกล้องจำนวน 1,792 คน พบว่ามีภาวะ แทรกซ้อนจากการแผลผ่าตัดติดเชื้อและการบาดเจ็บของลำไส้ร้อยละ 0.79 และ 0.3 ตามลำดับ(17)

*Nichol preparation with Condon prep

1g oral neomycin at 2pm ,3 pm and 10 pm and 1g erythromycin base at 2pm, 3 pm and 10 pm (or Metronidazole 500 mg แทน erythromycin for better tolerate cover anaerobic activity, enterohepatic circulation, clinical effective)

ตำรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำ

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการไม่เตรียมลำไส้กับการเตรียมลำไส้โดยใช้ยาปฏิชีวนะ แบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation (Combined preparation) ในผู้ป่วย มะเร็งนรีเวชที่เข้ารับการผ่าตัดพบว่าการเตรียมลำไส้ลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างมีนัยยะสำคัญและได้มีการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการใช้ยาปฏิชีวนะและการติดเชื้อ Clostridium Difficile พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนี้ได้(4, 18, 19) บางการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มภูมิต้านทานต่อเชื้อ Clostridium Difficile อีกด้วย(20) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะเปรียบเทียบกับการ ไม่เตรียมลำไส้ ซึ่งตั้งแต่ปีค.ศ. 1990 การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดด้วยวิธี Combinded preparation มีการใช้อย่างแพร่หลาย จนกระทั่งในปี ค.ศ. 2000 การใช้ยาฏิชีวนะโดยการฉีดเข้า ทางหลอดเลือดเป็นที่นิยมมากกว่า ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานจึงถูกพักการใช้งานไป(21)

สรุปข้อแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

• ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วยวิธี Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้ารับการ ผ่าตัดนรีเวชแบบ ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), minimally invasive surgery (MIS) รวมถึงการผ่าตัดมดลูดทางหน้าท้องที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการบาดเจ็บของ ลำไส้
• การใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation พิจารณา ใช้เฉพาะกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ในการผ่าตัด เพื่อลดภาวะ แทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• การพิจารณาใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะแบบรับประทานในการเตรียมลำไส้สามารถใช้ได้แต่ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน เนื่องจากการศึกษาน้อย
• องค์กรที่แนะนำการเตรียมลำไส้ด้วยวิธี Combinded preparation ได้แก่ WHO (World Health Organization) Surgical Site Infection (SSI) Prevention Guidelines, American Society colon and rectal surgeon (ASCRS), Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) และ American College of Surgeons (ASC) and Surgical Infection Society’s (SIS)
• องค์กรที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วย Mechanical bowel preparation ได้แก่ NICE, RCOG guideline, the Canadian Society of Colon and Rectal Sur- geons (CSCRS), American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) Number 750(22, 23)

เอกสารอ้างอิง

1. Cohen SL, Einarsson JI. The role of mechanical bowel preparation in gynecologic laparoscopy. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):28-31.
2. Zhang J, Xu L, Shi G. Is Mechanical Bowel Preparation Necessary for Gynecologic Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Gynecol Obstet Invest. 2015.
3. Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, Arodell M, Unosson M, Nilsson E. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience. BMC Surg. 2007;7:5.
4. Toh JWT, Phan K, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson A, et al. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion. Int J Colorectal Dis. 2018;33(12):1781-91.
5. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331-7.
6. Diakosavvas M, Thomakos N, Psarris A, Fasoulakis Z, Theodora M, Haidopoulos D, et al. Preoperative Bowel Preparation in Minimally Invasive and Vaginal Gynecologic Surgery. ScientificWorldJournal. 2020;2020:8546037.
7. Bakay K, Aytekin F. Mechanical bowel preparation for laparoscopic hysterectomy, is it really necessary? J Obstet Gynaecol. 2017;37(8):1032-5.
8. Lijoi D, Ferrero S, Mistrangelo E, Casa ID, Crosa M, Remorgida V, et al. Bowel preparation before laparoscopic gynaecological surgery in benign conditions using a 1-week low fibre diet: a surgeon blind, randomized and controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):713-8.
9. Kushnir CL, Diaz-Montes TP. Perioperative care in gynecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25(1):23-8.
10. Guenaga KF, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.
11. Suadee W, Suprasert P. Appropriate Bowel Preparation for Laparotomy Gynecologic Surgery: A Prospective, Surgeon-Blinded Randomized Study. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(3):287-93.
12. Iyer R, Gentry-Maharaj A, Nordin A, Burnell M, Liston R, Manchanda R, et al. Predictors of complications in gynaecological oncological surgery: a prospective multicentre study (UKGOSOC-UK gynaecological oncology surgical outcomes and complications). Br J Cancer. 2015;112(3):475-84.
13. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, et al. Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery? ACS-NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017;60(7):729-37.
14. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, Morris M, Richman JS, Vick CC, et al. Preoperative oral antibiotics reduce surgical site infection following elective colorectal resections. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1160-6.
15. Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009;10(3):285-8.
16. McSorley ST, Steele CW, McMahon AJ. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery, compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infections in elective colorectal surgery. BJS Open. 2018;2(4):185-94.
17. Kafy S, Huang JY, Al-Sunaidi M, Wiener D, Tulandi T. Audit of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(1):55-9.
18. Wren SM, Ahmed N, Jamal A, Safadi BY. Preoperative oral antibiotics in colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005;140(8):752-6.
19. Krapohl GL, Phillips LR, Campbell DA, Jr., Hendren S, Banerjee M, Metzger B, et al. Bowel preparation for colectomy and risk of Clostridium difficile infection. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):810-7.
20. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg. 2014;259(2):310-4.
21. Zelhart MD, Hauch AT, Slakey DP, Nichols RL. Preoperative antibiotic colon preparation: have we had the answer all along? J Am Coll Surg. 2014;219(5):1070-7.
22. Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e30.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.

ยาฝังคุมกำเนิด: Implant contraception

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

---

บทนำ

Long acting reversible contraception (LARC) เป็นวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดหนึ่งที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถคุมกำเนิดได้ในระยะยาว โดยประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดชนิดนี้ไม่ขึ้นอยู่กับผู้ใช้งาน จึงลดโอกาสล้มเหลวของการคุมกำเนิด (1-3)

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 3 วิธี ได้แก่ ยาฝังคุมกำเนิด (implant), ยาฉีดคุมกำเนิด (injectable contraception) และ ห่วงคุมกำเนิด (intrauterine device) (4)

ยาฝังคุมกำเนิด (Implant contraception)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นานที่ได้รับความนิยม มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง โดยการฝังหลอดยาที่บรรจุฮอร์โมนเข้าไปใต้ผิวหนัง ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อย ๆ ถูกปล่อยออกสู่กระแสเลือดและออกฤทธิ์ป้องกันการตั้งครรภ์ได้เป็นระยะเวลานาน เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง(5)

ชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

1. Levonorgestrel implant

Norplant

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ. 2533 ประกอบด้วย levonorgestrel ซึ่งบรรจุใน silastic tube จำนวน 6 หลอด แต่ละหลอดมีฮอร์โมน 36 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 216 มิลลิกรัม) จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 85 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 35 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ ยาฝังชนิดนี้ไม่มีจำหน่ายแล้วตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 เพราะความยุ่งยากในการฝังและถอดหลอดยา ประกอบกับมียาฝังรุ่นใหม่ที่ใช้งานสะดวกกว่า (4, 6)

Jadelle

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ.2539 หลอดยาบาง ยืดหยุ่น ตัวยาบรรจุอยู่ใน silastic rod จำนวน 2 หลอด แต่ละหลอดจะมี levonorgestrel 75 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 150 มิลลิกรัม) หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 100 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ สามารถคุมกำเนิดได้นาน 5 ปี ประสิทธิภาพและผลข้างเคียงเหมือนกับ Norplant แต่การถอดหลอดยาจะทำได้ง่ายกว่า (4, 6)

Sino-implant II

หลอดยาจำนวน 2 หลอด ปริมาณ levonorgestrel และการออกฤทธิ์เหมือนกับ Jadelle แต่สามารถคุมกำเนิดได้ 4 ปี ผลิตในประเทศจีน จำหน่ายในเอเชียและแอฟริกา (6)

2. Etonorgestrel implant

Nexplanon

หลอดยายืดหยุ่นได้ขนาดยาว 4 เซนติเมตร เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตร ประกอบด้วย 3-ketodesogestrel (etonogestrel เป็น active metabolite ของ desogestrel) และ barium sulfate 15 มิลลิกรัม (สารทึบรังสี) มีอุปกรณ์สำหรับฝังยาเพื่อช่วยควบคุมตำแหน่งและความลึกของชั้นผิวหนัง (4, 6)

Implanon / Implanon NXT

Implanon เป็นยาฝังลักษณะคล้ายกับ Nexplanon มีขนาดและปริมาณยาเท่ากัน ต่างกันที่ไม่ได้เคลือบสารทึบรังสี แต่ปัจจุบันมีการผลิตยาฝังรุ่นใหม่ชื่อ Implanon NXT ออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ มีอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปเหมือน Nexplanon ส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน Implanon เดิมทุกประการ และเพิ่มการเคลือบ barium sulfate ทําให้เห็นได้จาก x-ray

ทั้ง Nexplanon และ Implanon จะปล่อยฮอร์โมน etonorgestrel วันละ 60-70 ไมโครกรัมในช่วงเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 30 ไมโครกรัมหลังจาก 2 ปี สามารถยับยั้งการตกไข่ได้หลังจากฝังยา 8 ชั่วโมง ผลข้างเคียงไม่ต่างจาก Norplant และ Jadelle แต่จะมีเลือดออกน้อยกว่าและขาดประจำเดือนมากกว่า สามารถคุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (4, 6)

ประสิทธิภาพของยาฝังคุมกำเนิด (1, 4, 7)

• ประสิทธิภาพสูงเทียบเท่าการทำหมันและการใส่ห่วงอนามัยและประสิทธิภาพดีกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดอื่น
• อัตราการตั้งครรภ์ 0.2 ต่อ 100 women-years ในผู้ใช้ Norplant
• จากการศึกษาไม่พบการตั้งครรภ์เลย ในผู้ใช้ etonorgestrel 942 ราย
• ประสิทธิภาพของ Norplant และ Jadelle อาจจะลดลงเล็กน้อยในผู้ใช้ที่น้ำหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม เมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน แต่ประสิทธิภาพก็ยังเหนือกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด
• น้ำหนักอาจมีผลต่อระดับ etonogestrel เพียงเล็กน้อย แต่พบว่าไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกในผู้ใช้ Norplant อยู่ระหว่าง 0.1-2.9 ต่อ 1,000 women-years ซึ่งค่อนข้างต่ำ แต่ถ้ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในระหว่างที่ใช้ยาฝังคุมกำเนิดต้องระวังการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยพบว่าร้อยละ 30 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ Norplant และร้อยละ 2.3 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ etonogestrel implant เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก (4)

กลไกการคุมกำเนิด (4, 7)

โปรเจสตินในหลอดยาฝังซึมผ่านไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ ดูดซึมเข้ากระแสเลือด กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินเดี่ยว

1. ป้องกันการตกไข่ โดยฮอร์โมนโปรเจสตินจะกดการทำงานของไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมอง

• ในผู้ใช้ Norplant พบว่า มีการตกไข่ประมาณร้อยละ 10 ในช่วง 2 ปีแรก และมากกว่าร้อยละ 50 หลังจาก 5 ปี
• ในผู้ใช้ etonogestrel implant พบว่า หลังฝังยา 8 ชั่วโมง ระดับยาเพียงพอสำหรับป้องกันการตกไข่ และสามารถยับยั้งการตกไข่ได้ประมาณ 3 ปี แต่ช่วง 6 เดือนสุดท้ายจะเริ่มมีการตกไข่เกิดขึ้นบ้าง

2. เปลี่ยนแปลงมูกปากมดลูกให้ข้น ปริมาณน้อย ไม่เหมาะต่อการเคลื่อนผ่านของอสุจิ จากการศึกษา พบว่า กรณีที่ใช้ Norplant หรือ Jadelle ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา แต่ถ้าเป็น etonogestrel implant ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย

3. เปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกให้ฝ่อ บาง ไม่เหมาะสมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน

ข้อบ่งชี้

ยาฝังคุมกำเนิดเป็นทางเลือกการคุมกำเนิดที่ดีสำหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ ทีต้องการคุมกำเนิดต่อเนื่อง ระยะยาว โดยมีข้อพิจารณาดังนี้ (4)

1. ผู้ที่ต้องการเว้นระยะห่างของการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2-3 ปี
2. ต้องการการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ และคุมกำเนิดได้นาน
3. มีข้อห้ามหรือผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน
4. ผู้ที่มีโอกาสลืมกินยาบ่อย ๆ และมีข้อห้ามสำหรับการใส่ห่วงอนามัย
5. มีบุตรเพียงพอแล้ว แต่ไม่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร เช่น การทำหมัน
6. มีประวัติซีดร่วมกับมีประจำเดือนมากผิดปกติ
7. มีโรคประจำตัวที่เป็นข้อห้ามสำหรับการตั้งครรภ์

ข้อบ่งห้าม

Absolute contraindication (1, 4)

1. Active thrombophlebitis หรือหลอดเลือดอุดตัน
2. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
3. โรคตับเฉียบพลัน
4. เนื้องอกหรือมะเร็งตับ
5. สงสัยหรือเป็นมะเร็งเต้านม
6. ตั้งครรภ์
7. แพ้สารประกอบในยาฝังคุมกำเนิด

Relative contraindication (4)

1. สูบบุหรี่ (>15 มวน/วัน) ในหญิงอายุมากกว่า 35 ปี
2. ประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูก
3. ไขมันในโลหิตสูง
4. ความดันโลหิตสูง
5. โรคหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจขาดเลือด, หลอดเลือดสมองอุดตัน, ใส่ลิ้นหัวใจ)
6. โรคถุงน้ำดี
7. โรคเรื้อรัง เช่น โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

**ภาวะดังต่อไปนี้ไม่ใช่ข้อห้ามสำหรับการใช้ยาฝังคุมกำเนิด แต่แนะนำให้ใช้วิธีอื่น

• เป็นสิวมาก, ไมเกรนรุนแรง, ซึมเศร้ารุนแรง
• กำลังใช้ยาที่มีผลเร่งการทำงานของเอ็นไซม์ตับ ได้แก่ carbamazepine, griseofulvin, nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin, topiramate, vigabatrin เป็นต้น ซึ่งการใช้ยาเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์เนื่องจากทำให้ระดับโปรเจสตินในเลือดลดลง

เวลาที่เริ่มใช้ยาฝังคุมกำเนิด (4, 7)

• เริ่มใช้ภายใน 5 วันแรกของระดู (กรณีไม่ได้ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• สามารถฝังยาได้เลยในช่วง hormone-free interval (กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดเดี่ยว เช่น ยาฉีด ให้ฝังยาในวันครบกำหนดนัดฉีดยาเข็มถัดไป
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดแบบต่อเนื่อง เช่น progestin-only pill สามารถฝังยาตอนไหนก็ได้
• หลังแท้งบุตร เริ่มฝังยาได้ทันทีหรือหลังแท้งภายใน 5 วัน
• หลังคลอดบุตร กรณีไม่ได้ให้นมบุตร ให้ฝังยาภายใน 4 สัปดาห์
• หลังคลอดบุตร กรณีให้นมบุตร ให้ฝังยาในช่วง 4 สัปดาห์ ถึง 4 เดือน อย่างไรก็ตาม สามารถฝังยาได้ทันทีหลังคลอดบุตร
• ไม่จำเป็นต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่น หากฝังยาตามช่วงเวลาที่แนะนำข้างต้น แต่ถ้าฝังยานอกเหนือจากช่วงเวลาดังกล่าว แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา

ผลต่อประจำเดือน (4)

ลักษณะเลือดออกจะมีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังที่ใช้

Levonorgestrel implants

• มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน เช่น ความถี่ของรอบเดือน, ปริมาณเลือดประจำเดือน, จำนวนวันที่เป็นหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 80 ในปีแรก และจะลดลงเหลือร้อยละ 33 ในปีที่ 5 หลังฝังยา
• รอบประจำเดือนมาน้อยหรือขาดประจำเดือนสามารถเกิดได้ แต่พบได้น้อยกว่าร้อยละ 10 หลังฝังยา 1 ปี

Etonogestrel implants

• การขาดประจำเดือนพบได้มากกว่า levonorgestrel implants โดยพบได้ร้อยละ 21 ในปีแรก หลังจากนั้นพบได้ร้อยละ 30-40
• เลือดประจำเดือนจะออกน้อยลงและความถี่ลดลง
• อาจเกิดเลือดออกผิดปกติ (irregular bleeding) ซึ่งเป็นเหตุผลหลักของการหยุดใช้ยาฝัง

*ในรายที่ไม่สามารถทนต่ออาการเลือดออกผิดปกติได้สามารถให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนวันละครั้งนาน 7 วัน (conjugated estrogen 1.25 mg หรือ estradiol 2 mg)

*ในรายที่มีการตกไข่หรือมีประจำเดือนมาสม่ำเสมอหลังฝังยา แล้วพบว่าขาดประจำเดือน ควรพิจารณาตรวจการตั้งครรภ์

ผลต่อเมทาบอลิซึม (4)

• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงค่าการทำงานของตับ, ค่าการแข็งตัวของเลือด, ระดับภูมิคุ้มกัน, ระดับคอร์ติซอล
• มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยของระดับไขมัน (lipoproteins) ในกรณีที่ใช้ยาฝังมานาน
• ไม่มีผลต่อการทำงานของ insulin
• ไม่มีผลต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต
• มีผลเล็กน้อยต่อโรคถุงน้ำดีในผู้ใช้ Norplant
• ไม่มีความแตกต่างของเมทาบอลิซึมในผู้ใช้ etonogestrel implants และ levonorgestrel implants

อาการข้างเคียง (4)

1. การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก : มักมีน้ำหนักเพิ่มมากกว่าน้ำหนักลด อาจเกิดจากการออกกำลังกาย การรับประทานอาหาร ความอยากอาหารที่เพิ่มขึ้น แต่จากการศึกษาไม่พบการเปลี่ยนแปลงดัชนีมวลกายในผู้ใช้ Norplant
2. เจ็บคัดตึงเต้านม : อาการเจ็บคัดตึงเต้านมทั้ง 2 ข้าง พบได้ประมาณร้อยละ 10 ในผู้ใช้ etonogestrel implants พบได้บ่อยช่วงก่อนมีระดูเป็นเพราะการคั่งของน้ำ ควรวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ หากไม่พบสาเหตุอื่น อธิบายให้ความรู้และรักษาตามอาการ
3. สิว : เป็นปัญหาผิวหนังที่พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เป็นผลจาก androgenic effect และระดับ sex hormone binding globulin ลดลง ทำให้ free levonorgestrel และ free testosterone เพิ่มขึ้น แต่พบได้น้อยกว่าในผู้ใช้ etonogestrel implants การรักษาแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารและการดูแลความสะอาดของผิวหนัง
4. น้ำนมไหล : พบได้บ่อยในผู้ใช้ Norplant หลังจากหยุดให้นมบุตร ควรหาสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ ตรวจระดับ prolactin ให้ความรู้ ความมั่นใจ แนะนำลดการกระตุ้นบริเวณเต้านมขณะมีเพศสัมพันธ์
5. ถุงน้ำรังไข่ : พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เนื่องจากระดับโปรเจสตินไม่สามารถกดฮอร์โมน FSH ได้ จึงมีการกระตุ้นการเจริญของฟองไข่ อย่างไรก็ตามมักเป็นถุงน้ำรังไข่ชนิดธรรมดา (simple cyst) ซึ่งจะหายไปได้เอง แต่หากมีขนาดโตขึ้นและมีอาการเจ็บควรตรวจประเมินเพิ่มเติม
6. อาการข้างเคียงของการฝังยา เช่น แผลติดเชื้อ, อาการคัน, ผื่น, ปวดบวมบริเวณที่ฝังยา

ภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังหยุดยา (4)

• หลังถอดยาฝังออก ระดับของโปรเจสตินในกระแสเลือดจะลดต่ำมากภายใน 48 ชั่วโมง ส่วนระดับ etonogestrel จะไม่สามารถตรวจพบในกระแสเลือดภาย 1 สัปดาห์
• ส่วนใหญ่พบว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นใน 1 เดือนแรกหลังถอดยาฝัง
• อัตราการตั้งครรภ์ใน 1 ปีแรกหลังถอดยาฝัง ไม่แตกต่างจากสตรีทั่วไปที่ไม่ได้คุมกำเนิด
• ไม่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ในระยะยาว

ข้อดีของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• ปลอดภัย ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง และคุมกำเนิดได้นาน
• ไม่ขัดขวางขั้นตอนต่าง ๆ ของการมีเพศสัมพันธ์
• ไม่มีผลข้างเคียงจากเอสโตรเจน
• เหมาะสำหรับสตรีที่ให้นมบุตร ไม่มีผลต่อคุณภาพและปริมาณน้ำนม
• ภาวะเจริญพันธุ์กลับมาปกติภายในไม่กี่สัปดาห์หลังหยุดยา
• ไม่รบกวนต่อเมตาบอลิซึมของร่างกาย
• อาจใช้รักษาอาการที่เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

ข้อด้อยของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• มีอาการข้างเคียง เช่น ระดูผิดปกติ
• ผู้ให้บริการต้องเป็นแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ที่มีความชำนาญในการฝังและถอดยา
• หลอดยาฝังอาจมองเห็นใต้ผิวหนัง
• ไม่ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น HIV, Herpes, gonorrhea
• มีปฏิกิริยากับยากันชักและยาอื่น ๆ เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, rifampicin, tetracycline เป็นต้น

เทคนิคการฝังยา (4, 6)

นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน งอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 1) จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา ฉีดยาชาให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา วิธีการฝังยาขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่จะทำการฝังยา

Jadelle : ตัว trocar จะมีเส้นบอกระยะ 2 เส้น โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยา ส่วนเส้นที่ 2 บอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จ แทง trocar เข้าไปตรงตำแหน่งที่จุดไว้ เมื่อแทงผ่านผิวหนังให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 ดึงแกนดันออก ใส่หลอดยาอันแรกเข้าไป จับแกนดันแล้วดึงเอา trocar ออกมาจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ดัน trocar อีกแนวเป็นรูปตัว V จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 เอาแกนดันออกใส่หลอดยาอันที่ 2 จับแกนดันแล้วดึง trocar ออก แล้วปิดแผล

รูปที่ 2 แสดงการฝังยา Jadelle
ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. กรุงเทพฯ : ลักษมีรุ่ง จำกัด ; 2559.

Implanon NXT : แกะตัวอุปกรณ์ออกมาและดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตําแหน่ง insertion site ให้ตึง แทงเข็มลงไปให้ทํามุม 30 องศากับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตําแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์ลงมาจนสุด ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง

รูปที่ 3 แสดงการฝังยา Implanon NXT

เทคนิคการถอดยา (4)

นอนหงายเหมือนตอนฝังยา คลำหาตำแหน่งหลอดยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการถอดยาฝัง ฉีดยาชาเฉพาะที่ ใช้มีดกรีดเปิดแผลประมาณ 2 มิลลิเมตร ใช้คีมเล็กแหวกจับปลายของหลอดยา อาจใช้มืออีกข้างหนึ่งช่วยขยับหลอดยาอีกด้านให้ปลายโผล่ออกมาที่แผล เพื่อให้จับและดึงออกง่าย หากมีพังผืดรอบ ๆ หลอดยา อาจใช้มีดกรีดพังผืดออกก่อน กรณีที่จะฝังยาหลอดใหม่สามารถใส่หลอดยาได้ในตำแหน่งแผลเดิมทันที หรือจะฝังยาแขนอีกข้างก็ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Stoddard A, McNicholas C, Peipert JF. Efficacy and safety of long-acting reversible contraception. Drugs. 2011;71(8):969-80.
2. Contraception, Reproductive Health: CDC; 2020 [October 4, 2020]. Available from: www.cdc.gov.
3. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012;366(21):1998-2007.
4. Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9, editor. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
5. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Contraception. 25th ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 680-701.
7. Practice Bulletin No. 186 Summary: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):1173-5.

 

Common vulvar lesions

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

 

Anatomy of vulva (1,2,3)

อวัยวะเพศภายนอกของสตรี ซึ่งประกอบด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, hymen, clitoris, vestibule, urethra, Skene’s gland, Bartholin’s gland และ vestibular bulbs

เส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ได้แก่ ilioinguinal n., genitofemoral n., femoral cutaneous n., peritoneal n. (แขนงของ pudendal n.)

ในส่วนของ blood supply นั้น หลักๆจะมาจาก internal pudendal a. นอกจากนี้ยังมี external pudendal a. ซึ่งเป็นสาขาของ femoral a.อีกด้วย หลังจากนั้นเลือดจะไหลเวียนกลับโดยผ่าน internal และexternal pudendal v.

Terminology of vulvar lesions (4)

สามารถบรรยายลักษณะของรอยโรคหลักได้ ดังนี้

• – Lesion morphology

 

– Size and shape

– Edge: clearly demarcated, poorly defined

– Number, location, distribution of multiple lesions (เช่น scattered, grouped, linear etc.)

– Color

– Consistency (hard, soft, firm, fluctuation)

– feel (tenderness)

– Presence of secondary changes (excoriation, lichenification, edema, scale, crust, fissure, erosion, hypo-/hyperpigmentation, atrophy, scar)

– Acute inflammation (edema, pain,erythema)

 

Common benign vulvar lesions

Atopic dermatitis/ eczema (5,6)

เป็นผื่นแพ้ของผิวหนัง เกิดจากการสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง หรือ สารก่อภูมิแพ้

• Irritant contact dermatitis จะพบในกลุ่มเด็ก หรือผู้สูงอายุ ซึ่งเกิดจากการทำงานของ skin barrier บริเวณปากช่องคลอดไม่ดี จึงทำให้เกิดการระคายเคืองได้จาก direct nonimmunologic cytotoxic effect เวลาสัมผัสกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง เช่น ปัสสาวะ สบู่ น้ำหอม ผงซักผ้า สารหล่อลื่น สำหรับกรณีที่มีอาการแพ้เฉียบพลัน หลังจากสัมผัสจะเกิดจาก type I immediate hypersensitivity สารก่อภูมิแพ้ในกลุ่มนี้ ได้แก่ น้ำอสุจิ และยางที่ใช้ทำถุงยางอนามัย นอกจากนี้ยังสามารถเกิดอาการจาก type IV delayed hypersensitivity ที่พบได้จาก ใยผ้าจากเสื้อผ้าที่สวมใส่ ผ้าอนามัย หรือ สารเคมีต่างๆ

อาการแสดง (Clinical presentation) (5,6)

ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอดหลังจากสัมผัสกับสิ่งที่ทำให้เกิดการระคายเคือง ร่วมกับตรวจร่างกายพบผื่นแดงบริเวณปากช่องคลอด อาการมักจะหายไปหลังได้รับการรักษา แต่หากไม่หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ผู้ป่วยจะมีอาการคันเรื้อรัง จะทำให้เกิดการเกาจนกลายเป็น chronic contact dermatitis และมีผิวหนังที่หนาขึ้นได้ (lichenificaiton)

ภาพ Vulva atopic dermatitis ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็น atopic dermatitis (6)

ภาพ Irritant contact dermatitis ในผู้ป่วย urinary inconstinence(6)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) (5,6)

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติ และการตรวจร่างกายเป็นหลัก ไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การซักประวัติเน้น การซักประวัติเกี่ยวกับการสัมผัสสารที่ก่อให้การระคายเคือง หรือการแพ้

Management (5,6)

หลักการที่สำคัญของการรักษาคือ หาสิ่งที่ทำให้เกิดอาการแพ้ และหลีกเลี่ยงไม่ไปสัมผัสอีก แนะนำให้ใส่เสื้อผ้าหลวม โปร่งสบาย ไม่คับจนเกินไป และงดเพศสัมพันธ์เพื่อลดการเสียดสีของผิวหนังบริเวณดังกล่าว

 Acute contact dermatitis

• Burrow solution
• Potassium permanganate
• Emolient
• Steroid
• Antihistamine drug

 Chronic contact dermatitis

• Medium strength steroid: 0.1% betamethasone ทา 2-3ครั้ง/วัน นานประมาณ 2 สัปดาห์
• Low strength steroid: 0.1% triamcinolone

Lichen simplex chronicus(5)

เป็น Chronic endogenous eczema ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันเรื้อรังบริเวณปากช่องคลอด คันตลอดเวลา บ่อยครั้งมักจะมีอาการคันเวลากลางคืน ผู้ป่วยมักจะมีประวัติเป็นผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) ร่วมด้วย

ลักษณะรอยโรคเหมือน atopic dermatitis แต่มี plaque ที่มีสีแดงเข้มอมน้ำตาล แต่หลังจากที่รอยโรคสัมผัสกับความชื้น จากสารคัดหลั่ง ทั้งเหงื่อ ปัสสาวะ และจากช่องคลอด รอยโรคอาจเปลี่ยนไปเป็นสีขาวได้ ส่วนกรณีที่มีการเกามานานสักระยะหนึ่ง ผิวหนังจะหนาตัวขึ้นชัดเจน (lichenification)

ภาพ lichen simplex chronicus แสดงผิวหนังที่หนาตัวขึ้น (lichenification) Image Courtesy of Dr.Andrew Goldstein

Management (5)

แนะนำให้หยุดการเกา เนื่องจากการเกายิ่งทำให้เกิดการระคายเคืองเรื้อรัง และทำให้เกิดการคันกลับมาอีก นอกจากนี้พยายามสิ่งกระตุ้น หรือสิ่งที่ทำให้เกิดอาการระคายเคือง สำหรับยาทาเฉพาะที่นั้น อาจจะพิจารณาให้เป็น medium strength steroid เช่น 0.1% betamethasone โดยให้ทาบริเวณรอยโรคประมาณ 2-3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 10-14 วัน จนกว่าอาการคันจะบรรเทาไป หากอาการไม่ดีขึ้น ให้พิจารณาให้เป็น superpotent steroid

Vulvar Lichen planus (7-12)

มีลักษณะคือ มี erosion, papular หรือ hypertrophic lesion บริเวณปากช่องคลอด ซึ่งอาจจะรวมถึงบริเวณช่องคลอดด้วยหรือไม่ก็ได้

อุบัติการณ์ (Epidemiology) (7-9)

พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-2 ในประชากรทั่วไป มักพบในหญิงอายุ 50-60 ปี (7-9) แต่อย่างไรก็ตามยังสามารถพบได้ในช่วงอายุที่น้อยกว่า และมากกว่าช่วงอายุดังกล่าว

สาเหตุ (Etiology)

ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่เซลล์เม็ดเลือดขาว ชนิด T-cell ต่อต้านกับ basal keratinocytes และมักจะสัมพันธ์กับโรคทางภูมิคุ้มกัน (autoimmune disease)

อาการแสดง (Clinical presentation)

มักจะมาด้วยอาการ ดังต่อไปนี้

• vulvar pain
• burning
• pruritus
• soreness
• dyspareunia
• irritating vaginal discharge

โดยอาการเหล่านี้อาจจะเป็นอยู่ตลอด(constant) หรือเป็นๆหายๆ(intermittent) ก็ได้

นอกจากนี้ ยังสามารถพบได้ ร่วมกับ cutaneous lichen planus, oral lichen planus หรือ lichen planopilaris (frontal fibrosing alopecia)

Lichen planus แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตาม clinical varirant ดังนี้

1. Erosive lichen planus

เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด มักพบในลักษณะของการหลุดลอกของเยื่อบุผิว desquamative, erosive, chronic dermatitis โดยรอยโรคมักจะมีขอบเขตชัดเจน (well demacated), glazed, brightly erythematous patches or erosions with white striae, whited border along margin (Wickham striae)

ตำแหน่งของรอยโรค มักพบบริเวณ labia minora, vestibule อาจมี vaginal involvement ได้บ่อย แต่จะไม่ค่อยพบบริเวณ labia majora และ anus

Lichen planus ชนิดนี้สามารถกลับมาเป็นซ้ำได้ รอยโรคหายช้า จึงอาจทำให้เกิดแผลเป็นได้ กล่าวคือ ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคบิดเบือนไป รวมถึงทำให้ช่องคลอดตีบแคบ (severe vaginal stenosis) และท่อปัสสาวะอุดกั้น (urethral obstruction)

ภาพแสดง Vulvar lichen planus demonstrating loss of architecture, muddy white macules,
and formation of vulvar synechiae causing superior and inferior restriction of the introitus; reference: www.visualdx.com

– Vaginal involvement (12)

Lichen planus สามารถพบ vaginal involvement ร่วมได้ มากถึงร้อยละ 70(12) โดยเยื่อบุผนังช่องคลอดในผู้ป่วยที่เป็น lichen planus จะมีความเปราะบางมา จึงทำให้เลือดออกง่ายหลังการตรวจภายใน หรือหลังมีเพศสัมพันธ์ บางรายอาจพบเป็นการอักเสบรุนแรงได้

สำหรับในรายที่รุนแรงมากๆอาจทำให้เกิดผังผืดในช่องคลอดจนทำให้เกิดการตีบแคบของช่องคลอดตามมา

– Vaginal-gingival syndrome (VVG)

คือ lichen planus ที่สัมพันธ์กับเยื่อบุผิวหนังบริเวณ vulva, vestibule, vagina, mouth ถึงแม้ว่า lichen planus จะสามารถพบได้ในตำแหน่งสำคัญดังกล่าวไปข้างต้น รอยโรคในแต่ละตำแหน่งไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นพร้อมกัน นอกจากนี้ยังอาจจะพบได้ที่บริเวณอื่นๆ ได้แก่ ผิวหนัง, เยื่อบุหลอดอาหาร, เยื่อบุกล่องเสียง, เยื่อบุตา และท่อปัสสาวะ แต่จะพบได้ไม่บ่อยนัก

รอยโรคมักจะพบได้บ่อยที่เยื่อบุช่องปากบริเวณกระพุ้งแก้ม ลิ้น และเพดานปาก ลักษณะเป็น erosion, white plaque, whitish and ice like reticular pattern

เนื่องจาก VVG มักจะไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา จึงทำให้เกิด long term morbidity ที่สำคัญได้แก่ การเกิดพังผืด แผลเป็น และการตีบแคบของเนื้อเยื่อ (scarring and stricture formation)

Oral lichen planus “Wickham striae”

Desquamative gingivitis in oral lichen planus reference: www.visualdx.com

Violaceous, polygonal papules are present on the ventral wrists

2. Papulosquamous lichen planus (classic lichen planus)

รอยโรคจะมีลักษณะเป็น small, intensely pruritic papules โดยหลังจากที่รอยโรคเหล่านี้หายไป มักจะเกิด postinflammatory hyperpigmentation ตามมาได้

Violaceous, polygonal papules are present on the ventral wrists.

3. Hypertrophic lichen planus

เป็นชนิดของ lichen planus ที่พบได้น้อยมาก ลักษณะที่สำคัญคือ มีผิวหนังที่หนา นูน และหยาบมากขึ้น บริเวณ perineum และperianal เนื่องจากลักษณะของรอยโรคดังกล่าว คล้ายคลึงกับ vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) , invasive squamous cell carcinoma รวมถึง hypertrophic vulvar lesions อื่นๆ จึงยากที่จะวินิจฉัยจากลักษณะของรอยโรคเพียงอย่างเดียว อาจจะต้องทำการส่งชิ้นเนื้อเพื่อตรวจเพิ่มเติ่ม เพื่อช่วยในการวินิจฉัย

ภาพแสดง hypertrophic lichen planus reference: Ridley CM, Neill SM (Eds),
The Vulva, 2nd ed, Blackwell Science, Oxford 1999. Copyright © 1999 Blackwell Science. http://www.blackwell-science.com.

4. Lichen planopilaris

รอยโรคมักจะมีลักษณะเป็น perifollicular erythema, hyperkeratosis รวมถึง scarring alopecia โดยมากพบที่บริเวณหนังศีรษะ แต่อย่างไรก็ตามเคยมีรายงานที่พบรอยโรคลักษณะดังกล่าว บริเวณ labia majora และ mons pubis ได้เช่นกัน

Active classic lichen planopilaris.

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

ลักษณะทางคลินิก

 Erosive lichen planus

• Erythematous erosion with a glazed appearance
• Wickham striae (white striae within involved areas or a serpentine white border)

 Papulosquamous lichen planus

• Pruritic violaceous papules
• Postinflammation hyperpigmentation

Diagnostic criteria (International electronic Delphi consensus exercise) (13)

(สามารถช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยประมาณร้อยละ 75 ที่เป็น lichen planus ได้ โดยจะต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 3หรือ4 ข้อ ขึ้นไป)

• Presence of well-demarcated erosions or glazed erythema at the vaginal introitus
• Presence of a hyperkeratotic white border to erythematous areas or erosions ± Wickham striae in surrounding skin
• Symptoms of pain or burning
• Scarring or loss of normal architecture
• Presence of vaginal inflammation
• Involvement of other mucosal sites
• Presence of a well-defined inflammatory band in the superficial connective tissue that involves the dermoepidermal junction
• Presence of an inflammatory band that consists predominantly of lymphocytes
• Signs of basal cell layer degeneration (eg, Civatte bodies, abnormal keratinocytes, or basal apoptosis)

Biopsy

แนะนำให้ทำใน vulvar lichen planus โดยเฉพาะ erosion, hypertrophic form แต่อย่างไรก็ตาม หากลักษณะของรอยโรคเป็น papulosquamous lichen planus ชัดเจน กล่าวคือ small,violaceous, pruritic papules อาจจะไม่มีความจำเป็นต้องทำการส่งชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยา

Classic histologic features (14) ประกอบด้วย

• Irregular acanthosis of the epidermis (in sites of keratinized skin)
• Vacuolar change of the epidermal basal cell layer
• A band–like dermal infiltrate of lymphocytes in the upper dermis
• Apoptotic keratinocytes scattered within the epidermis

อย่างไรก็ตามลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาข้างต้น อาจจะพบได้เพียงร้อยละ 70-80(14) ของผู้ป่วยเท่านั้น

Management (15)

1st line therapy

• Superpotent topical corticosteroid ointment เช่น clobetasol propionate 0.05% ointment or halobetasol propionate 0.05% ointment
  ประเมินซ้ำที่ระยะเวลา 2 เดือน ว่าอาการดีขึ้นหรือไม่ หากไม่ พิจารณาเปลี่ยนเป็น systemic glucocorticoid แต่หากกรณีที่ใช้ topical steroid แล้วอาการของโรคดีขึ้น พิจารณาให้ maintainace therapy ต่อ เนื่องจากโรคอาจจะกลับมาเป็นซ้ำได้ง่ายหลังจากที่หยุดให้การรักษาไป
• Maintainance therapy คือการรักษาโดยใช้ potency ของsteroid ให้น้อยที่สุด dose ต่ำสุด ปริมาณน้อยที่สุดเพื่อคงประสิทธิภาพการรักษาโรคไว้ให้ได้ และลดผลข้างเคียงให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด

2nd line therapy

• Topical tacrolimus (topical calcineurin inhibitor) จัดเป็น immunosuppressive drug โดยมากนิยมใช้ 0.03- 0.1% ointment วันเว้นวัน หรือบ่อยได้มากที่สุดถึง 2 ครั้งต่อวัน เนื่องจากการใช้ tacrolimus ทำให้เกิด burning sensation ได้มาก จึงแนะนำให้แช่น้ำทุกวันร่วมด้วยในช่วงสัปดาห์แรก หรือทา petrolatum / topical steroid ointment ก่อนที่จะทา tacrolimus ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก

Severe erosive lichen planus

• Oral prednisolone 40-60 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์
• Intramuscular triamcinolone มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เพียงครั้งเดียว หรือให้ทุก1 เดือน
• Intravaginal corticosteroids
• Prednisolone foam 20 มิลลิกรัม ก่อนนอน เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• 10% hydrocortisone acetate 125 มิลลิกรัม ก่อนนอน เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• Hydrocortisone suppositories 50-100 มิลลิกรัมก่อนนอน เป็นเวลา 14 วัน

Lichen sclerosus (5,16,17,18)

อุบัติการณ์ (Epidemiology)(16)

สามารถพบได้ในทุกช่วงอายุ แต่มักจะมีสองช่วงอายุที่พบได้บ่อย ได้แก่ pre pubertal girls และ perimenopausal/ postmenopausal woman สามารถพบได้ 1 ใน 30 ของผู้หญิงวัยกลางคน แต่ยังไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่ชัดในเด็ก

สาเหตุ (Etiology)

สาเหตุการเกิดโรคยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับปัจจัยต่างๆ ดังนี้ genetic factors, local vulvar factors, immunologic abnormality และ low estrogenic states เป็นต้น

อาการแสดง (Clinical presentation)

• Vulvar pruritus เป็นอาการแสดงที่สำคัญ และพบได้บ่อย
• Anal discomfort เนื่องจาก vulvar lichen sclerosis มักเกิดบริเวณ perianal skin ได้ ดังนั้นจึงทำให้เกิดอาการคันบริเวณรอบๆรูทวาร ท้องผูก ปวดเวลาแบ่งถ่าย เกิด anal fissure และมี rectal bleeding ตามมาได้
• Dyspareunia มักพบในกลุ่ม perimenopausal หรือpostmenopausal woman นอกจากนี้กระบวนการอักเสบของโรค อาจจะทำให้เกิด introital stenosis, fissures หรือ fused labial tissue ตามมาได้
• Dysuria อาการปวดเวลาปัสสาวะ มักมีได้ ในรายที่มีการ fusion of the labia minora over the urethra

Classic vulvar lichen sclerosus

ลักษณะของรอยโรคมักจะมีสีขาว atrophic papules มักจะเกิดที่บริเวณ labia minora, labia majora บางรายอาจจะลุกลามไปถึง perianal area ทำให้มีลักษณะเป็น “Keyhole fashion”

การเกาเพื่อบรรเทาอาการคันบริเวณอวัยวะเพศนั้น อาจจะทำให้เกิดการหลุดลอกของชั้นผิวหนัง (excoriations) จนทำให้เกิดชั้นผิวหนังที่หนาขึ้นตามมา (lichenification) รวมถึงอาจจะทำให้เกิดการบวมของบริเวณ labia minora และ prepuce ได้

ถ้าโรคเป็นมากขึ้น จะทำให้ vulva architecture เปลี่ยนแปลงไป โดยทำให้เกิดการเชื่อมกันของ labia majora และ labia minora clitoris จะถูกหุ้มด้วยlabia ที่เชื่อมติดกัน การหดตัวของบริเวณ introitus และperineum ทำให้เกิดอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ได้

Vulvar lichen sclerosus

Severely itchy lichen sclerosus in a figure-of-eight pattern around vulva and perianal area with loss of clitoris and labia minora.

Perianal lichen sclerosus : Keyhole fashion

The distinction between labia majora and labia minora is lost and the clitoris becomes buried under the fused prepuce

ภาพอ้างอิงจาก from Ridley CM, Neill SM (Eds), The Vulva, 2nd ed, Blackwell Science, Oxford 1999. Copyright © 1999 Blackwell Science. และ F William Danby, MD, FRCPC, FAAD, and Lynne J Margesson, MD.

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)(17,18)

การวินิจฉัย นั้นสามารถทำได้โดยการดูลักษณะทางคลินิก แต่อย่างไรก็ตาม Gold standard ของการวินิจฉัย คือ ส่งชิ้นเนื้อเพื่อดูทางจุลชีววิทยา (histologic confirmation)

อ้างอิงจาก Evidence based guideline ของ European Academy of dermatology and venereology กล่าวว่า ไม่จำเป็นต้องทำการ biopsy ทุกรายเพื่อยืนยันการวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตาม การทำ biopsy ยังคงมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือกรณีที่สงสัยmalignancy

แต่ในแนวทางการปฏิบัติในปัจจุบัน นิยมทำการ biopsy ในรายที่เป็น adult onset lichen sclerosus ตั้งแต่ครั้งแรกที่เริ่มวินิจฉัย เนื่องจากหากได้รับการรักษาด้วย topical steroid อาจจะทำให้หลักฐานทางจุลชีววิทยาขาดหายไป แต่สำหรับในเด็กนั้น จะทำการ biopsy ต่อเมื่อ มีลักษณะอาการผิดปกติหรือ เป็นโรคที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา

ผู้ป่วยที่เป็น Lichen sclerosus มีความเสี่ยงที่รอยโรคจะพัฒนาไปเป็น squamous cell cancer of vulva แต่อย่างไรก็ตาม โอกาสดังกล่าวนั้น มีน้อยกว่าร้อยละ 5

Management (17,18,19)

แนะนำให้ทำการรักษาผู้ป่วย lichen sclerosus ทุกราย แม้ในรายที่ไม่มีอาการ เพื่อป้องกันการดำเนินโรคที่อาจแย่ลงได้ในอนาคต โดยจุดประสงค์ของการรักษาคือ เพื่อรักษาอาการจากโรค ไม่ว่าจะเป็นอาการคัน หรือเจ็บ และรักษารอยโรค ได้แก่ hyperkeratosis, fissuring, ecchymoses

1st line therapy

1. Superpotent corticosteroid

• Clobetasol propionate 0.05% ointment
• Halobetasol proprionate 0.05% ointment
• ใช้ทาทุกวัน วันละ 1 ครั้งก่อนนอนในช่วง 4 สัปดาห์แรก หลังจากนั้น ค่อยๆลดความถี่เป็นวันเว้นวัน และ 2ครั้งต่อสัปดาห์ ตามลำดับ
• ระยะเวลา ประมาณ 6-12 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้ค่อยๆลดระยะความถี่ลง (tapering)

2. Intralesional corticosteroids

• เหมาะสำหรับในรายที่มี thickened hypertrophic plaques ที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อ topical steroid

2nd line therapy

• Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus) 2 ครั้งต่อวัน เป็นเวลาประมาณ 3 เดือน โดยแนะนำให้นัดติดตามอาการอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี

 

---

 

Vulvar intraepithelial disease

Vulva Intraepithelial Neoplasia (VIN) (2,20)

คือ premalignant conditions of vulva

อุบัติการณ์ (Epidemiology)(21)

พบใน premenopausal มากกว่า post-menopausal woman อายุเฉลี่ยประมาณ 46 ปี

โดย risk factors ที่สำคัญสำหรับ vulva HSIL ได้แก่

• Human papilloma virus (HPV) จากการศึกษาอ้างว่า ร้อยละ 90 ของ VIN นั้นสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV โดย low grade SIL มักจะสัมพันธ์กับ low risk HPV subtypes (6 และ 11) และ HSIL มักจะสัมพันธ์กับ high risk type (16,18 และ 31)
• Cigarette smoking เชื่อว่าการสูบบุหรี่นั้น สัมพันธ์กับการพัฒนาไปเป็น vulvar SIL แต่ยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจน
• Immunodeficiency vulvar SILs มักจะพบในผู้ป่วยติดเชื้อ HIVs มากกว่าประชากรทั่วไป

สำหรับผู้ป่วย VIN กลุ่ม premenopausal woman มักจะเป็น HPV-associated vulvar HSIL แต่สำหรับกลุ่ม postmenopausal woman นั้นมักจะเป็น non-HPV associated vulvar SIL มากกว่า

คำจำกัดความ (Terminology) (20)

อ้างอิงจาก 2015 Terminology for vulva SILs

• Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) of vulva (vulva LSIL, flat condyloma or human papillomavirus [HPV] effect); previously called “VIN1”
• High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) of the vulva (vulva HSIL, VIN usual type [uVIN]); previously called “VIN2, VIN3”
• Differentiated VIN (dVIN) มักไม่สัมพันธ์กับ HPV แต่มักจะสัมพันธ์กับ vulva dermatoses โดยเฉพาะ lichen sclerosus

ในอดีต VIN เคยถูกแบ่งออกเป็น 3 ระดับ(2) ตาม cellular maturity, nuclear abnormalities, maturation disturbance และ mitotic activity ดังนี้

 Grade 1 (mild)

• Immature cells
• Cellular disorganization
• Mitotic activity

 Grade 2 (moderate)

• Intermediate between VIN1 and VIN3

 Grade 3 (severe or CIS)

• Immature cells with scantly cytoplasm and severe chromatinic alterations occupy most of the epithelium.
• Dyskeratotic cells and mitotic figures occur in superficial layer.
• ** Neoplastic precursor and can be unifocal or multifocal.

โดยมาก multifocal VIN 3 มักจะมาด้วย small hyperpigmented lesions on labia majora

สำหรับ cytopathic changes of HPV infection(2) ประกอบด้วย perinuclear halo with displacement of nuclei by the intracytoplasmic viral protein, thickened cell borders, binucleation and multinucleation มักจะพบใน superficial layer ของ VIN1, VIN2 อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ไม่ได้บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงเป็น neoplasia แต่เป็นเพียงสิ่งที่บอกถึง viral exposure เท่านั้น โดยผู้ป่วยที่วินิจฉัย VIN นั้นสัมพันธ์กับ HPV-16 มากถึงร้อยละ 80

Histopathologic pictures (20)

กลไกการเกิด (Pathogenesis)

เนื่องจาก anogenital epithelium นั้นถูกพัฒนามาจาก embryonic cloaca ที่ประกอบไปด้วย cervix, vagina, vulva, anus และ 3 cm ของ rectal mucosa เหนือต่อ dentate line ดังนั้นเนื้อเยื่อเหล่านี้จึงเปราะบางต่อปัจจัยภายนอกชนิดเดียวกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง HPV

SILs ในบริเวณเหล่านี้ จะสามารถเกิดได้ 2 แบบ ได้แก่ multifocal (multiple foci of disease within the same organ) และ multicentric (foci of disease involving more than one organ)

สำหรับกลไกการเกิดของ differentiated VIN (dVIN) ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มักจะเป็น unifocal และ unicentric มักจะสัมพันธ์กับ lichen sclerosus ไม่สัมพันธ์กับ HPV infection

อาการแสดง (Clinical presentation)

มักจะไม่มีอาการ (asymptpmatic) หรือ มีอาการดังต่อไปนี้

• Vulvar pruritus: เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด อาการอื่นๆที่พบได้เช่นกัน ได้แก่ vulvar pain, burning, dysuria
• Vulvar lesion: มักจะเป็น multifocal และมักจะบริเวณ nonhairy part of vulva ลักษณะรอยโรคไม่ได้มี pathognomonic sign ชัดเจน แต่มักจะยกนูน สีขาว หรือสีอื่นๆ ได้แก่ แดง, ชมพู, เทา หรือน้ำตาล
• Persistent abnormal cervical pathology with no abnormality identified on cervical biopsy

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)(20)

สามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะของ histopathology ดังนี้

LSIL of vulva

• Cytologic atypia is most often represented by koilocytosis or basal cell hyperplasia and increased mitotic activity, with squamous maturation occurring in the upper two-third of the epithelium.

HSIL of vulva

• Loss of maturation includes the middle (formerly VIN2) and upper third to full thickness (formerly VIN3) of the squamous epithelium.
• Cytologic changes may be significant with bizarre mitotic figures and significant pleomorphism.
• Stromal invasion is not present.

dVIN

• Differentiated VIN lesions affect the parabasal layer and exhibit keratin formation. The epithelium is generally thickened and parakeratotic with elongated and anastomosing rete ridges.
• The abnormal cells have prominent eosinophilic cytoplasm and are confined to the parabasal and basal portion of the rete pegs with little or no atypia above.

Adapted from: Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis 2016; 20:11.

Management (2,22)

 Vulvar LSILs

• ไม่ถือว่าเป็น precancerous lesion แต่มักจะสัมพันธ์กับ HPV lesion
• เทียบเท่ากับ condyloma acuminata
• รักษาเหมือนกันกับ genital warts

 Vulvar HSILs

• Wide excision
• Alternative treatment:
  • simple excision
  • laser ablation
  • superficial or skinning vulvectomy with or without skin grafting;

จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือ ป้องกันไม่ให้เกิดการพัฒนาเปลี่ยนแปลงไปเป็น vulvar squamous carcinomaกำจัดรอยโรคออกไปให้มากที่สุด ในขณะที่ต้องรักษา normal vulvar anatomy ให้ได้มากที่สุดเช่นกัน

Paget disease (2,5)

Extramammary Paget disease

เป็น intraepithelial adenocarcinoma ที่พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ในมะเร็งปากช่องคลอด ผู้ป่วยส่วนมากจะอยู่ในช่วงอายุ 60-70 ปี

อาการนำที่สำคัญสำหรับ paget disease มากถึงร้อยละ 70 จะมาด้วยอาการคันบริเวณปากช่องคลอด ลักษณะของรอยโรคจะคล้ายกับที่บริเวณเต้านม เป็นลักษณะของ eczematoid appearance กล่าวคือ มีขอบเขตชัดเจน ขอบยกนูน มักจะมีจุดสีขาวขนาดแตกต่างกันบนพื้นสีแดง

มักพบได้ตั้งแต่บริเวณ vulva, mons, perineum/ perianal area และ inner thigh สามารถพบ underlying invasive adenocarcinoma ร่วมด้วยได้มากถึงร้อยละ 25 นอกจากนี้ในผู้ป่วย paget disease อาจจะพบมะเร็งอื่นร่วมด้วย อีกประมาณ ร้อยละ20-30 ได้แก่ มะเร็งเต้านม, มะเร็งลำไส้ตรง, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ, มะเร็งปากมดลูกและ มะเร็งรังไข่

ดังนั้นควรทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อหาความผิดปกติของอวัยวะดังกล่าว ด้วยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณช่องท้อง และอุ้งเชิงกราน การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และเอกซเรย์เต้านม รวมถึงการตรวจ cystoscopy และ colonoscopy กรณีที่โรคลุกลามเข้าไปบริเวณท่อปัสสาวะ หรือทวารหนัก

Extramammary Paget’s disease Reference:

www.wikipedia.com

Perianal Paget’s disease Reference:

www.researchgate.net

ลักษณะของ histopathology of Paget’s disease Reference: www.wikipedia.com

Behcet’s disease (23,24)

เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของอวัยวะหลายระบบ ที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด(vasculitis) โดยสามารถกระทบหลอดเลือดทั้งขนาดเล็ก กลาง และใหญ่ มักพบได้บ่อยบริเวณแถบเอเชียตะวันออก ถึงแถบเมดิเตอร์เรเนียน พบได้มากที่สุดที่ประเทศตุรกี มากถึง 80 ถึง 370 รายต่อประชากร 100,000 ราย

อาการแสดงที่สำคัญมักจะเป็น recurrent painful mucocutaneous ulcers เช่น oral ulcerations, urogenital lesions, cutaneous lesions นอกจากนี้ยังมีผลกระทบต่อหลายระบบ ไม่ว่าจะเป็น ocular disease, neurologic disease, vascular disease, pulmonary disease, arthritis, renal disease, cardiac disease และ GI involvement

สำหรับ urogenital lesions เป็นรอยโรคที่ค่อนข้างเฉพาะกับ Behcet’s disease พบได้มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 75 ในผู้ป่วย Behcet’s disease ทั้งหมด ลักษณะรอยโรคที่พบ จะมีลักษณะคล้าย oral aphthae และเป็น painful lesion โดยรอยโรคมักจะพบที่บริเวณ scrotum ในเพศชาย และบริเวณ vulva ในเพศหญิง

Reference: Lynne J Margesson, MD.

Reference: www.visualdx.com

เอกสารอ้างอิง

1. ธีระ ทองสง.นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด .พิมพ์ครั้งที่ 4. เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2559.
2. S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.
3. Association TNV. Vulvar Anatomy: The National Vulvodynia Association; 2020 [Available from: https://www.nva.org/what-is-vulvodynia/vulvar-anatomy/.]
4. Lynette J Margesson MD. Vulvar lesions: Differential diagnosis based on morphology.Post TW,ed.UpToDate.Waltham,MA: UpTpDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 10, 2020.)
5. manopunya M. vulvar and vaginal lesions. Faculty of medicine, Chiang Mai university 2020.
6. Pichardo-Geisinger R. Atopic and Contact Dermatitis of the Vulva. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(3):371-8.
7. Ball SB, Wojnarowska F. Vulvar dermatoses: lichen sclerosus, lichen planus, and vulval dermatitis/lichen simplex chronicus. Semin Cutan Med Surg. 1998 Sep;17(3):182-8. doi: 10.1016/s1085-5629(98)80012-6.
8. Kennedy CM, Galask RP. Erosive vulvar lichen planus: retrospective review of characteristics and outcomes in 113 patients seen in a vulvar specialty clinic. J Reprod Med. 2007 Jan;52(1):43-7.
9. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol. 2006 Mar;142(3):289-94.
10. Cooper SM, Haefner HK, Abrahams-Gessel S, Margesson LJ. Vulvovaginal lichen planus treatment: a survey of current practices. Arch Dermatol. 2008 Nov;144(11):1520-1.
11. Simpson RC, Thomas KS, Leighton P, Murphy R. Diagnostic criteria for erosive lichen planus affecting the vulva: an international electronic-Delphi consensus exercise. Br J Dermatol. 2013;169(2):337-43.
12. Zendell K, Edwards L. Lichen sclerosus with vaginal involvement: report of 2 cases and review of the literature. JAMA Dermatol. 2013 Oct;149(10):1199-202.
13. Simpson RC, Thomas KS, Leighton P, Murphy R. Diagnostic criteria for erosive lichen planus affecting the vulva: an international electronic-Delphi consensus exercise. Br J Dermatol. 2013 Aug;169(2):337-43.
14. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, Campisi G, Amarù GS, De Cantis S, Maresi E. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006 Nov;155(5):994-8.
15. Bradford J, Fischer G. Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jan;17(1):28-32.
16. Bleeker MC, Visser PJ, Overbeek LI, van Beurden M, Berkhof J. Lichen Sclerosus: Incidence and Risk of Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016 Aug;25(8):1224-30.
17. Pérez-López FR, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Lambrinoudaki I, Rees M, et al. EMAS clinical guide: Vulvar lichen sclerosus in peri and postmenopausal women. Maturitas. 2013;74(3):279-82.
18. Funaro D. Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther. 2004;17(1):28-37. doi: 10.1111/j.1396-0296.2004.04004.x. PMID: 14756888.
19. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, Jasaitiene D, Cooper S, Chi CC, Kreuter A, Rall KK, Aberer W, Riechardt S, Casabona F, Powell J, Brackenbury F, Erdmann R, Lazzeri M, Barbagli G, Wojnarowska F. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct;29(10):e1-43.
20. Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, Stockdale CK, Preti M, Bohl TG, Reutter J; ISSVD Terminology Committee. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis. 2016 Jan;20(1):11-4.
21. van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Nov;68(2):131-56.
22. Committee on Gynecologic Practice of American College Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 509: Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1192-4.
23. Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behçet’s syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007 Mar;3(3):148-55.
24. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behçet’s Disease. Lancet. 1990 May 5;335(8697):1078-80.

 

น้ำคร่ำ (Amniotic fluid)

พญ.รัศมิ์รวี จันทรศิริ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

 

หน้าที่ของน้ำคร่ำ(1,2)

• สำคัญต่อการเจริญเติบโตของปอดทารก
• การกลืนน้ำคร่ำของทารก ส่งเสริมการเจริญของระบบทางเดินอาหาร
• ทำให้ทารกมีพื้นที่ในการเคลื่อนไหว ส่งเสริมการเจริญเติบโตของระบบกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
• ป้องกันการกดทับของสายสะดือจากตัวทารก
• ป้องกันการกระทบกระเทือนที่อาจจะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
• มีคุณสมบัติเป็น bacteriostatic

ปริมาณของน้ำคร่ำ(1)

 

น้ำคร่ำจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยจะมีปริมาณน้ำคร่ำประมาณ 30 มิลลิลิตร ที่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มขึ้นเป็น 200 มิลลิลิตรที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเพิ่มได้ถึง 800 มิลลิลิตรในช่วงกลางไตรมาสที่สาม โดยน้ำคร่ำมีน้ำเป็นองค์ประกอบหลักถึงร้อยละ 98

กระบวนการสร้างน้ำคร่ำ (Physiology) (1,2)

น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลักๆ ดังนี้

1. Extracellular fluid

• Transmembranous flow: ผ่านเยื่อหุ้ม amnion (across the amnion)
• Intramembranous flow: ผ่านเส้นเลือดของทารกบนรก (across the fetal vessels on placental surface)
• Transcutaneous flow: ผ่านผิวหนังของทารก (across fetal skin) โดยน้ำจะสามารถผ่านผิวหนังของทารกได้จนถึงการเกิด keratinization ในอายุครรภ์ประมาณ 22-25 สัปดาห์

2. Fetal Urine

• ไตของทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ในตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์
• จนกระทั่งในช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ
• ดังนั้น หากไตทารกมีความผิดปกติ (lethal renal abnormalities) ทารกจะไม่ได้มีภาวะน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ (severe oligohydramnios) จนกระทั่งอายุครรภ์ประมาณ 18 สัปดาห์

กลไกการควบคุมปริมาณของน้ำคร่ำ ในช่วง advanced gestational age (1,2)

ประกอบด้วย 4 กลไกหลักๆ ดังนี้

 Fetal urination

• เป็นกลไกที่สำคัญในการสร้างน้ำคร่ำ ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
• สร้างปริมาณน้ำคร่ำได้ถึง 1000 มิลลิลิตรต่อวัน

 Intramembranous fluid transfer

• ความเข้มข้นของน้ำคร่ำ นั้นใกล้เคียงกับปัสสาวะของทารก โดยเจือจางกว่า(hypotonic) พลาสมาของมารดา และทารก กล่าวคือ ความเข้มข้นของพลาสมาของทั้งมารดาและ ทารกในครรภ์ (osmolarity) มีค่าประมาณ 280 mOsm/mL ในขณะที่ ความเข้มข้นของน้ำคร่ำอยู่ที่ประมาณ 260 mOsm/mL
• ดังนั้น จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากบริเวณที่มีความเข้มข้นต่ำกว่า ไปยังบริเวณที่มีความเข้มข้นสูงกว่า กล่าวคือ น้ำในน้ำคร่ำจะถูกดูดซึมเข้าไปในเส้นเลือดของทารก
• ปริมาณที่ถูกดูดซึมต่อวัน ประมาณ 200 มิลลิลิตร

 Fetal lung fluid secretion

• สารน้ำที่ถูกสร้างจากปอดทารก ประมาณ 350 มิลลิลิตรต่อวัน

 Fetal swallowing

• การกลืนของทารก ถือเป็นกลไกที่สำคัญในการดูดซึมน้ำคร่ำ
• ปริมาณการกลืนน้ำคร่ำ ประมาณ 500-1000 มิลลิลิตร ต่อวัน

 

Pathway	Effect on volume	Approximate Daily volume (mL)
Fetal urination	Production (+)	1000
Fetal swallowing	Resorption (-)	750
Fetal lung fluid secretion	Production (+)	350
Intramembranous flow across fetal vessels on the placental surface	Resorption (-)	400
Transmembranous flow across amniotic membrane	Resorption (-)	Minimal

Table 1 แสดงกลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ(1,2)

 วัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ: Single Deepest Pocket (SDP) / Deepest vertical pocket (DVP)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• หาแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ที่ไม่มีสายสะดือ หรือตัวทารก ให้วัดในแนวดิ่ง
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 2-8 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) แต่หากมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 1 แสดงการวัดแอ่งที่ลึกที่สุดของน้ำคร่ำ Deepest vertical pocket (DVP)

 ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ: Amniotic fluid index (AFI)

• วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์
• ค่าผลรวมของค่าได้ที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน โดยอาศัยแนวสะดือและ linea nigra
• ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตร
• หากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)

แต่หากมีค่ามากกว่า 25 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)

ภาพที่ 2 แสดงการวัด Amniotic fluid index (AFI)

ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) (1,3)

คือ ภาวะที่มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นผิดปกติ

อุบัติการณ์ (Incidence)(1)

พบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ในการตั้งครรภ์เดี่ยว แต่ส่วนมากมักจะพบในการตั้งครรภ์แฝด(multifetal gestations) มากกว่า

แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้(1,3)

1. Mild: *พบได้บ่อยที่สุด พบได้มากถึง 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios

2. Moderate: พบได้ประมาณร้อยละ 20

3. Severe: พบได้ประมาณร้อยละ 15

AFI (เซนติเมตร) DVP (เซนติเมตร)

Mild 25-29.9 8-9.9

Moderate 30-34.9 10-11.9

Severe 35 ขึ้นไป 12 ขึ้นไป

 

 

Table 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

Table 3 แสดงระดับความรุนแรง, อุบัติการณ์และ ความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios ดัดแปลงจาก Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.

สาเหตุ (Etiology) (1,3,4)

1. ความผิดปกติของทารกในครรภ์(Fetal anomalies/Congenital anomalies):ร้อยละ 15 (1)

สาเหตุส่วนใหญ่ทำให้เกิดความผิดปกติของการกลืนในทารก ตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการกลืน ลงมาถึงการอุดกลั้นของระบบทางเดินอาหาร ดังแสดงในตาราง

 

Mechanism	Anomaly examples
impaired swallowing (CNS)	–         anencephaly –         hydranencephaly –         holoprosencephaly
impaired swallowing (Craniofacial)	–         cleft lip/ cleft palate –         micrognathia
tracheal compression or obstruction	–         neck venolymphatic abnormality –         congenital high airway obstruction sequence (CHAOS)
thoracic etiology (mediastinal shift)	–         diaphragmatic hernia –         cystic adenomatoid malformation –         pulmonary sequestration
high output cardiac state	–         Ebstein anomaly –         tetralogy of fallot with absent pulmonary valve –         thyrotoxicosis
functional cardiac etiology	–         cardiomyopathy –         myocarditis
cardiac arrhythmia	–         tachyarrhythmia –         bradyarrhythmia
GI obstruction	–         esophageal atresia –         duodenal atresia
renal – urinary	–         ureteropelvic junction obstruction –         bartter syndrome
neurological or muscular etiology	–         arthrogryposis, akinesia sequence –         myotonic dystrophy
neoplastic etiology	–         sacrococcygeal teratoma –         mesoblastic nephroma –         placental chorangiocarcinoma

 

Table 4 ตารางแสดงสาเหตุความผิดปกติแต่แรกเกิด ที่ทำให้เกิดภาวะ polyhydramnios Reference: Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.

โดยความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำ จะสัมพันธ์กับโอกาสเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์เมื่อมารดามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ระดับความรุนแรงจากน้อยไปมาก เท่ากับร้อยละ 8,12 และมากกว่าร้อยละ 30 ตามลำดับ(1)

ถึงแม้ว่าการทำอัลตราซาวด์จะไม่พบความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่โอกาสที่ทารกจะคลอดออกมามีความผิดปกตินั้นเกิดขึ้นได้ โดยโอกาสที่จะพบความผิดปกติแรกคลอดในมารดาที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำในระดับ mild to moderate ประมาณร้อยละ 1-2 (1) แต่สำหรับระดับ severe นั้น โอกาสที่จะพบความผิดปกติเพิ่มขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 10 (1)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus): ร้อยละ15-20(1)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานจะมีความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไป ซึ่งเชื่อว่าปริมาณน้ำคร่ำนั้นแปรผันตรงกับความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในน้ำคร่ำ โดยภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูงของมารดา ส่งผลให้ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นเดียวกัน ส่งผลให้ทารกปัสสาวะออกมามาก จนทำให้ปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย

3. การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ (Infection)

ภาวะที่มีการติดเชื้อจาก Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis และ Parvovirus นั้นสามารถทำให้เกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำได้

4. ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

ภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์แฝด โดยเฉพาะ Twin Twin transfusion syndrome (TTTS) ที่มักจะพบใน monochorionic twin โดยภาวะ polyhydramnios และ oligohydramnios นั้นถือเป็นส่วนหนึ่งของข้อวินิจฉัย TTTS

5. ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน (Idiopathic cause) เป็นกลุ่มที่พบได้มากที่สุดถึงร้อยละ 70(1)

ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ (1,3,4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• ส่วนนำของทารกที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือท่าขวาง

แนวทางการดูแลรักษา

ระยะก่อนคลอด (Antepartum management) (3,4)

 การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

(สำหรับ idiopathic polyhydramnios)

หากอ้างอิงจาก SMFM ปี 2018(3) พบว่ากลุ่ม mild polyhydramnios ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประโยชน์ของการตรวจสุขภาพทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นอกจากนี้ ยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งบอกว่าการตรวจสุขภาพทารกนั้นสามารถลดอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ได้

แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษา The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios ปี 2015(5) พบว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ polyhydramnios นั้นมีโอกาสที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal demise; IUFD) สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าทารกในครรภ์จะไม่มีความผิดปกติใด ๆ โดยมีความเสี่ยงเพิ่มสูงขึ้นถึง 7 เท่า และ 11 เท่า ที่อายุครรภ์ 37 และ 40 สัปดาห์ตามลำดับ จึงแนะนำให้ทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขึ้น(4) ดังนี้

• ในกลุ่ม mild to moderate polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยการทำ non-stress test (NST) หรือ biophysical profile (BPP) ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หลังจากนั้นติดตามทุก 1 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด
• ในกลุ่ม severe polyhydramnios แนะนำให้ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทำ biophysical profile (BPP) รวมถึง non-stress test (NST) ทุก 1 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มทำการวินิจฉัย

 การให้ยา Indomethacin (4)

ยาทำให้ทารกในครรภ์มีการหลั่ง arginine vasopressin เพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้ไตลดการขับปัสสาวะลง และเลือดไหลเวียนไปยังไตลดลง ทำให้สร้างปัสสาวะลดลง จึงเชื่อว่าสามารถลดปริมาณน้ำคร่ำได้

แม้ว่า SMFM (3)ไม่ได้แนะนำให้ใช้ indomethacin เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำ แต่อย่างไรก็ตามในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ที่มีภาวะ polyhydramnios ร่วมกับมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สามารถให้ Indomethacin ในระยะสั้น (short course indomethacin: 48 ชั่วโมง) เพื่อช่วยลดการหดตัวของมดลูก รวมถึงเชื่อว่า สามารถลดปริมาณน้ำคร่ำลงได้

ปริมาณยาที่ใช้ (dosing): 25 mg orally 4 times daily

ผลข้างเคียง:

• • ต่อมารดา: คลื่นไส้ อาเจียน กระเพาะอาหารอักเสบ
  • ต่อทารก: การตีบของเส้นเลือด ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ โดยมักจะเกิดในกรณีที่ให้ยา Indomethacin ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เป็นเวลานานกว่า 72 ชั่วโมง ผลกระทบต่อทารกอื่นที่พบได้ เช่น neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) และ intraventricular hemorrhage

ข้อบ่งชี้

• กลุ่ม severe polyhydramnios ที่มี severe maternal discomfort และ/ หรือ dyspnea

วิธีการทำ

• ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 18 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• ค่อยๆเจาะระบายเอาน้ำคร่ำออกช้าๆ ในอัตรา 500 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง หรือไม่เกิน 1000 มิลลิลิตรใน 20 นาที ไม่ควรเอาออกเกิน 5 ลิตรต่อครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ amnioreduction(4)

• การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
• สายสะดือย้อย (prolapsed cord)
• ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane)
• รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• บาดเจ็บต่อสายสะดือ รก หรือตัวทารกในครรภ์ (injury)
• การติดเชื้อ (infection)

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (1,6)

คือภาวะตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 1-2(1) ของหญิงตั้งครรภ์ โดยหากไม่มีน้ำคร่ำเหลืออยู่เลย อาจใช้คำว่า “anhydramnios”

การวินิจฉัย(1,6)

สามารถวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย เมื่อค่าดัชนีปริมาณน้ำ หรือ AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร หรือ ค่าแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด น้อยกว่า 2 เซนติเมตร

สาเหตุ (Etiology) (1,6)

1. Early onset Oligohydramnios

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงต้นของไตรมาสที่สอง (early second trimester) อาจแสดงถึงภาวะที่ทารกในครรภ์มีความผิดปกติในการปัสสาวะ หรือภาวะที่รกมีความผิดปกติจากการที่เลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ พยากรณ์ของภาวะน้ำคร่ำน้อยตั้งแต่ช่วงนี้นั้นไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากเมื่อน้ำคร่ำน้อย ทำให้ทรวงอกและปอดของทารกไม่สามารถขยายได้ จึงทำให้หยุดการเจริญเติบโตของปอด ส่งผลให้เกิด ภาวะ pulmonary hypoplasia ตามมาในที่สุด แต่อย่างไรก็ตามควรจะตรวจสอบสาเหตุอื่นๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (ruptured membrane)

2. Oligohydramnios after midpregnancy

การที่น้ำคร่ำลดลงอย่างผิดปกติในช่วงปลายไตรมาสที่สอง (late second trimester)หรือช่วงไตรมาสที่สาม (third trimester) มักจะสัมพันธ์กับ Fetal growth restriction, ความผิดปกติของรก (placental abnormality) หรือภาวะแทรกซ้อนในมารดา เช่น โรคครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) หรือ โรคความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular disease) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของรก และมดลูก จนเป็นเหตุให้ยับยั้งการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ รวมถึงลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์

นอกจากนี้ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ยังพบในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (post term pregnancy) โดยมีการศึกษา Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies(7) ในปี 1997 กล่าวว่า เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ น้ำคร่ำจะลดลงร้อยละ 8 ต่อสัปดาห์

3. Congenital anomalies

ไตทารกจะสร้างปัสสาวะ ที่เป็นส่วนประกอบหลักในน้ำคร่ำตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ดังนั้น ความผิดปกติของไตทารกบางอย่าง สามารถส่งผลต่อการสร้างปัสสาวะ จนเป็นเหตุให้น้ำคร่ำลดลงได้

ได้แก่ bilateral renal agenesis, bilateral multicystic dysplastic kidney, unilateral renal agenesis with contralateral multicystic dysplastic kidney และ infantile form of autosomal recessive polycystic kidney disease

สาเหตุจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะในทารก (bladder outlet obstruction) ได้แก่ posterior urethral valves, urethral atresia or stenosis, megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome

สาเหตุจากความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ในทารก ได้แก่ persistent cloaca, sirenomelia

4. Medications

กลุ่มยาที่อาจส่งผลถึงปริมาณน้ำคร่ำที่สำคัญ ได้แก่

• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors /Angiotensin receptor blocker (ARB)
  หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสที่สองหรือสาม มักจะทำให้ทารกในครรภ์มีความดันโลหิตลดลง (fetal hypotension), เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงไตทารกลดลง (renal hypoperfusion), ไตทารกขาดเลือด (renal ischemia) และทำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด (anuric renal failure)
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
  ยากลุ่มนี้ส่งผลให้เกิดการตีบตันของเส้นเลือด ductus arteriosus รวมถึงส่งผลให้ทารกสร้างปัสสาวะได้ลดลง อาจจะทำให้เกิดไตวายได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complication)(1,6)

o Pulmonary hypoplasia

มักเกิดในกรณีที่ปริมาณน้ำคร่ำลดลงผิดปกติก่อนช่วงอายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์

แนวทางการรักษา (Treatment)(6,8,9,10,11)

 Maternal hydration (6,9)

การที่ให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำ วันละ 1-2 ลิตร สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ โดยการทำให้ความเข้มข้นของพลาสมาของมารดาลดลง จึงเกิดการแพร่ของน้ำจากมารดาสู่ทารก

อ้างอิงจากการศึกษา An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis ปี 2015(9)พบว่า การให้สารน้ำ hypotonic solution ทางหลอดเลือดดำปริมาณ 2 ลิตรเป็นเวลา 1 วัน ร่วมกับการให้สตรีตั้งครรภ์ดื่มน้ำปริมาณ ประมาณ 2 ลิตรต่อวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน เป็นวิธีที่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ดีที่สุด ในกรณีภาวะน้ำคร่ำน้อยที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน

 Amnioinfusion

กรณีที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (Prelabor rupture of membranes; PPROM)

สำหรับ second trimester PPROM (10)

การศึกษาเรื่อง Amnioinfusion compared with no intervention in women with second-trimester rupture of membranes ปี 2019(10) ศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ระหว่าง 16-24 สัปดาห์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด จำนวน 56 คน สุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่พิจารณาเติมน้ำคร่ำ (transabdominal infusion) และกลุ่มควบคุม สรุปผลการศึกษาปรากฏว่า อัตราตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม

สำหรับ third trimester PPROM(11)

มีการศึกษา systematic review ปี 2014 (11) เรื่อง Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes ได้รวบรวมข้อมูลจากการศึกษา 4 การศึกษา สตรีตั้งครรภ์จำนวนทั้งสิ้น 241 ราย พบว่า transcervical infusion สามารถเพิ่ม pH ในเส้นเลือดแดงสายสะดือของทารกแรกเกิด รวมถึงสามารถลด persistent variable decelerations ในระยะคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ในกลุ่มของ transabdominal infusion สามารถลดอัตราตายของทารกแรกเกิด (neonatal death), การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis), ภาวะปอดทารกไม่เจริญ (pulmonary hypoplasia) และการติดเชื้อของมารดาหลังคลอด (puerperal sepsis) ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ amnioinfusion

แม้จะมีการศึกษามากมายสำหรับ amnioinfusion แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องของการทำ amnioinfusion ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (PPROM)

วิธีการทำ (Procedures) (8)

สามารถทำได้สองวิธีหลักๆ คือ ผ่านทางปากมดลูก (transcervical approach) และผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal approach)

1. transcervical approach ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว

• สอดสาย intrauterine pressure catheter(IUPC) เข้าไปในโพรงมดลูก สามารถใช้ feeding tube ของเด็กแทนได้ ในกรณีที่ไม่สามารถหา IUPC แต่จะไม่สามารถติดตามแรงดันในโพรงมดลูกได้
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

2. transabdominal approach

• วิธีการทำลักษณะเช่นเดียวกับการทำ amniocentesis คือใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 20-22 ทำภายใต้คลื่นเสียงความถี่สูง (under ultrasound guided)
• เติมสารน้ำปราศจากเชื้อ เข้าไปในโพรงมดลูก ดังนี้
  • fluid bolus then continuous infusion (bolus 250-600 ml ใน 30-60 นาทีจากนั้น continuous infusion 200 ml/hr)
  • serial boluses (200-1000 ml ให้ทุกๆ 20 นาทีถึง 4 ชั่วโมง)
  • constant infusion (15 – 2250 ml/hr)

ระหว่างการทำหัตถการ ต้องเฝ้าติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก, การหดแข็งตัวของมดลูก(uterine resting tone), สังเกตสารคัดหลั่งจากช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นเลือด หรือสีน้ำคร่ำผิดปกติ และสังเกตการหายใจของมารดา (maternal respiratory status)

ภาวะแทรกซ้อน (Complications) (6,8)

• uterine hypertonus
• abnormal fetal heart rate tracing
• chorioamnionitis
• cord prolapses
• uterine rupture
• maternal cardiac or respiratory compromise
• placental abruption
• maternal death

สรุป

• น้ำคร่ำมีความสำคัญต่อการพัฒนา เจริญเติบโตของปอดทารก
• ปริมาณของน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นน้ำถึงร้อยละ 98
• น้ำคร่ำสร้างมาจากองค์ประกอบหลัก ได้แก่ extracellular fluid (transmembranous flow, intramembranous flow, transcutaneous flow) และ fetal urine
• ไตทารกเริ่มสร้างปัสสาวะได้ ตั้งแต่อายุครรภ์ 8-11 สัปดาห์ โดยช่วงไตรมาสที่สอง ไตทารกจะสร้างปัสสาวะขึ้นมาเป็นองค์ประกอบหลักของน้ำคร่ำ ดังนั้นหากไตทารกมีความผิดปกติ จึงทำให้ทารกมีภาวะน้ำคร่ำน้อยลงชัดเจนในหลังช่วงอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
• กลไกในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
  • fetal urination*: สร้างน้ำคร่ำ 1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal lung fluid secretion: สร้าง 350 มิลลิลิตรต่อวัน
  • fetal swallowing*: กลืน 500-1000 มิลลิลิตรต่อวัน
  • intramembranous fluid transfer: ดูดซึม 200 มิลลิลิตรต่อวัน
• Polyhydramnios คือ DVP ≥ 8 cm, AFI ≥ 25 cm แบ่งความรุนแรงออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild, moderate, severe โดยสาเหตุที่สำคัญได้แก่ fetal anomalies (15%), Gestational diabetes mellitus (15-20%), infection และ idiopathic (70%)
• ภาวะแทรกซ้อนของ polyhydramnios ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor), สายสะดือย้อย (prolapsed cord), ถุงน้ำคร่ำแตก (ruptured of membrane), รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
• Oligohydramnios คือ DVP ≤ 2 cm, AFI ≤ 5 cm ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ pulmonary hypoplasia

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Williams Obstetrics In: F.Gary Cunningham KJL, editor. Williams Obstetrics Amniotic fluid 25 ed: McGraw-Hill education; 2018. p. 225-33.
2. Michael G Ross MD. Physiology of amniotic fluid volume regulation.Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
3. Society for Maternal-Fetal Medicine . Electronic address pso, Dashe JS, Pressman EK, Hibbard JU. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):B2-B8.
4. Ron Beloosesky MD. Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
5. Pilliod RA, Page JM, Burwick RM, Kaimal AJ, Cheng YW, Caughey AB. The risk of fetal death in nonanomalous pregnancies affected by polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):410 e1-6.
6. Ron Beloosesky MD.Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
7. Sandlin AT, Ounpraseuth ST, Spencer HJ, Sick CL, Lang PM, Magann EF. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies: modeling with quantile regression. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(5):967-72.
8. Ilona T Goldfarb MD. Amnioinfusion. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
9. Gizzo S, Noventa M, Vitagliano A, Dall’Asta A, D’Antona D, Aldrich CJ, et al. An Update on Maternal Hydration Strategies for Amniotic Fluid Improvement in Isolated Oligohydramnios and Normohydramnios: Evidence from a Systematic Review of Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144334.
10. Thomas McElrath MD. Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Post TW, ed. UpToDate.Waltham,MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 12, 2020.)
11. Hofmeyr GJ, Eke AC, Lawrie TA. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD000942.