การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
Adolescent Pregnancy

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
รศ.พญ.พรรณี   ศิริวรรธนาภา

---

 คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น adolescents คือช่วงอายุ 15-19 ปี และ younger adolescents คือช่วงอายุ 10-14 ปี¹

 อุบัติการณ์

ในแต่ละปีมีสตรีวัยรุ่นคลอดบุตรทั่วโลกราว 14 ล้านคน โดยประมาณ 12.8 ล้านคน หรือมากกว่า 90% อยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา²

อัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี เฉลี่ยทั่วโลกประมาณ 65 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย สูงสุดในกลุ่มประเทศแถบแอฟริกาใต้ บางประเทศในเอเชียใต้ และลาตินอเมริกา รองลงมาคือ ตะวันออกกลาง, แอฟริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา และยุโรปตะวันออก ส่วนประเทศที่มีอัตราคลอดในสตรีวัยรุ่นต่ำสุดคือ ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย, สวิตเซอร์แลนด์, ญี่ปุ่น, เกาหลี และจีน¹

ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงอัตราคลอดเฉลี่ยต่อสตรีอายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ในแต่ละพื้นที่ (UNICEF, 1998)

โดยในปี 2010 สหรัฐอเมริกามีอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี คิดเป็น 34.3 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ³

ภาพที่ 2 กราฟแสดงอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี ในแต่ละปีของสหรัฐอเมริกา

 ที่มา: Chart prepared by the Congressional Research Service (CRS), based on data from the National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services (HHS)

 สถานการณ์ในประเทศไทย

จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10 ในปี พ.ศ.2544 เป็นร้อยละ 40 ในปี พ.ศ.2552 และเริ่มมีเพศสัมพันธ์อายุน้อยลงเรื่อยๆ^4,5

 ตารางที่ 1 ประสบการณ์การมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปี (ร้อยละ)
		2548	2549	2550	2551	2552	2553
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	2.9	2.9	3.2	3.7	4.2	4.4
	หญิง	2.0	1.5	1.9	2.3	2.6	3.0
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5	ชาย	17.7	21.0	21.2	24.1	24.7	25.9
	หญิง	8.7	12.2	12.9	14.7	13.9	15.5
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	37.5	36.2	40.2	43.0	44.0	46.6
	หญิง	29.7	28.2	34.1	36.5	37.4	41.0

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 อายุเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปีที่สำรวจ (อายุเฉลี่ยเป็นปี)
		2548	2549	2550	2551	2552
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	13.2	13.0	13.1	13.0	12.9
	หญิง	13.1	13.0	13.4	13.0	13.0
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	15.5	15.5	15.5	15.3	15.1
	หญิง	15.9	15.7	16.0	15.6	15.5

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3  อัตราการตั้งครรภ์ของหญิงอายุ 15-19 ปี ต่อประชากรหญิง 15-19 ปี 1,000 คน

ปี พ.ศ.	การแท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	หญิงคลอด 15-19 ปี	รวมหญิงตั้งครรภ์ 15-19 ปี	หญิงอายุ 15-19 ปี ทั้งหมด	อัตรา : 1,000
2548	10,399	269	113,048	123,446	2,247,586	55.0
2549	11,149	370	112,509	123,658	2,265,800	54.7
2550	11,844	388	115,948	127,792	2,300,740	55.7
2551	11,788	337	118,921	130,709	2,329,702	56.3
2552	11,920	378	119,828	131,748	2,344,720	56.4
2553	11,734	401	120,012	132,147	2,356,637	56.1

ที่มา :      1. สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ อายุ 15-19 ปี (การคลอด การเกิดไร้ชีพ และการแท้ง) จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ: ข้อมูลการแท้งรวบรวมได้เฉพาะผู้ที่มารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ภาพที่ 3 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี พ.ศ.2553 แยกตามจังหวัด

ตารางที่ 4 จังหวัดที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมากกว่า 70.0 ต่อวัยรุ่นหญิง 15-19 ปี 1,000 คน ปี 2553

อันดับที่	ชื่อจังหวัด	แม่คลอดอายุ 15-19 ปี รวม	แท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	จำนวนหญิงตั้งครรภ์	จำนวนผู้หญิงอายุ 15-19 ปี รวม	อัตราการตั้งครรภ์หญิงอายุ 15-19 ปี
1	นครนายก	930	28	–	958	8,786	109.0
2	ตาก	1,776	156	14	1,946	20,025	97.2
3	ระยอง	1,786	164	8	1,958	22,630	86.5
4	ชลบุรี	3,719	219	9	3,947	46,901	84.2
5	สมุทรสาคร	1,443	61	6	1,510	18,632	81.0
6	ประจวบคีรีขันธ์	1,308	120	4	1,432	17,930	79.9
7	กาญจนบุรี	1,956	140	1	2,097	28,766	72.9
8	สระบุรี	1,467	115	8	1,590	22,425	70.9
9	แม่ฮ่องสอน	635	57	1	693	9,864	70.3

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีความเสี่ยงมากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่หรือไม่?

ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders)

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ได้ให้คำจำกัดความของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ว่า ระดับ diastolic blood pressure ³90 mmHg ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่วนครรภ์เป็นพิษคือภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการพบโปรตีนในปัสสาวะ จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่ได้แตกต่างกับในผู้ใหญ่ แต่บางรายงานพบว่ามีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้น¹ สำหรับในประเทศไทยพบว่าอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ของวัยรุ่นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^6-10

ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ในการตั้งครรภ์ปกติพบว่าปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน และฮีมา-โตคริตลดลง เกิดภาวะโลหิตจางได้ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์เมื่อฮีโมโกลบินต่ำกว่า 11.0 g/dl ฮีมาโตคริตต่ำกว่า 31% ซึ่งในภาวะ hemodilution ฮีโมโกลบินอาจต่ำได้ถึง 10.4 g/dl ส่วนภาวะโลหิตจางรุนแรงนั้นคือฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7.0 g/dl สำหรับในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเพิ่มขึ้นโดยมี relative risk ประมาณ 2 เท่าบางรายงานพบอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่าๆกัน แต่ความรุนแรงต่างกัน เนื่องจากในกลุ่มประเทศเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางเป็นปัญหาสำคัญของหญิงตั้งครรภ์ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ, การขาดธาตุเหล็ก และโฟเลต, มาลาเรีย, พยาธิ, โรคทางพันธุกรรม (Sickle cell anemia, Thalassemia) ซึ่งภาวะโลหิตจางสามารถรักษาได้ในช่วงของการฝากครรภ์ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักฝากครรภ์ช้า จึงทำให้พบอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางได้มากกว่า¹ ในประเทศไทยพบภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงขึ้นเล็กน้อย แต่มีบางรายงานพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน^6,8,10

มาลาเรีย¹

ในหญิงตั้งครรภ์พบปริมาณของเชื้อในกระแสเลือดและความรุนแรงของโรคมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่ามีการติดเชื้อที่รกได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องหลัง และเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมารับการฝากครรภ์ได้ไม่เพียงพอ จึงทำให้การควบคุมโรคและการรักษาเป็นไปได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

การติดเชื้อเอชไอวีมีความสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบอุบัติการณ์การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตร 14-25% แต่สำหรับในรายที่ให้นมบุตรพบอุบัติการณ์ 13-42% แต่เมื่อได้มีการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์แล้วพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกลดลง ในสหรัฐอเมริกาพบว่าลดลงจาก 22.7% เป็น 3.3%¹

สำหรับในสตรีวัยรุ่นนั้น เนื่องจากเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้มากขึ้น จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่แตกต่างกับในผู้ใหญ่^9,10

 ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency)¹

ภาวะขาดไอโอดีนทำให้เกิดความบกพร่องทางพัฒนาการทั้งทางด้านร่างกายและสติปัญญา ในช่วงตั้งครรภ์หากขาดไอโอดีนจะทำให้สมองของทารกถูกทำลาย ทำให้สติปัญญาบกพร่องและเกิดโรคทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้มีการเสริมไอโอดีนให้กับหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคน โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน

การเจริญเติบโตระหว่างตั้งครรภ์และกระดูกเชิงกรานเจริญไม่สมบูรณ์ (Growth during pregnancy and immaturity of the pelvic bone)¹

ในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยยังอาจมีการเจริญเติบโตทางด้านร่างกายได้ในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีความสูงเพิ่มขึ้นได้ 2-16 เซนติเมตร นับตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกจนถึงหลังคลอด

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าช่วงที่ความสูงเพิ่มขึ้นมากที่สุด คือช่วงอายุ 12 ปี, ประจำเดือนครั้งแรก อายุ 13 ปี หลังจากนั้นยังมีการเจริญในด้านความสูงต่อไปจนกระทั่งหลังอายุ 15 ปี ในประเทศกำลังพัฒนา อายุเฉลี่ยของการมีประจำเดือนครั้งแรกคือ 14 ปี ซึ่งช้ากว่าในประเทศพัฒนาแล้ว และพบว่าการเจริญของช่องทางคลอดช้ากว่าการเจริญในด้านความสูง โดยจะเจริญหลังจากการมีประจำเดือนครั้งแรกไปแล้ว 1-2 ปี และยังเจริญต่อไปแม้ส่วนสูงจะคงที่แล้ว

จากการศึกษาในประเทศไนจีเรีย พบอุบัติการณ์ของเชิงกรานแคบ ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุน้อย คืออายุน้อยกว่า 16 ปี และส่วนสูงน้อยกว่า 150 เซนติเมตร แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มนี้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ และอัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ขึ้นกับอายุกระดูก

เชื่อว่าการเจริญของกระดูกเชิงกรานมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ เนื่องจากความแตกต่างทางด้านสังคมและสภาพแวดล้อม ส่งผลให้อายุเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรกต่างกันไป ยังผลให้ gynecologic age (ระยะเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนครั้งแรกถึงอายุที่ตั้งครรภ์ครั้งแรก) แตกต่างกันออกไป โดยในกลุ่มที่มี gynecologic age ต่ำ การเจริญของกระดูกเชิงกรานจะยังไม่สมบูรณ์

การคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

การคลอดก่อนกำหนดทำให้ทารกทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ การคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งตามสาเหตุได้เป็นสองกลุ่ม คือ สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งในกลุ่มนี้อุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ต่างจากในผู้ใหญ่ โดยในวัยรุ่นเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูงและทารกในครรภ์โตช้า ส่วนในผู้ใหญ่เกิดจากรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนสาเหตุในอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง ในกลุ่มนี้พบอุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่า และอุบัติการณ์จะลดลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ในประเทศพัฒนาแล้วเกิดจากการถูกทารุณกรรม, การสูบบุหรี่และให้สารเสพติด, การฝากครรภ์ช้าหรือไม่ฝากครรภ์ ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนาเกิดจากการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องคือเชื้อชาติ พบการคลอดก่อนกำหนดในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาว รวมถึงการมี gynecologic age ที่น้อย (น้อยกว่า 2 ปี) พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย และการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น odd ratio 2.64 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะอวัยวะของหญิงตั้งครรภ์ไม่สมบูรณ์ ทั้งในส่วนของมดลูกเองและการสร้างฮอร์โมนต่างๆ แต่สำหรับในครรภ์ถัดไปพบอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดลดลง¹ ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^6,7,9,10

ทารกน้ำหนักน้อย (Low birth weight)

แบ่งเป็น low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม และ very low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักตัวน้อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่าในผู้ใหญ่^1,6,8-10 โดยอุบัติการณ์มากขึ้นถ้าอายุน้อยลง^1,6 ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด

Small for Gestational Age (SGA) infants หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ของน้ำหนักแรกเกิดในอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น แต่ปัจจัยที่มีผลกับการเกิด SGA คือ เชื้อชาติโดยพบมากในคนผิวดำ, การฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ, การศึกษาต่ำ และการสูบบุหรี่¹

การเลือกช่องทางคลอด (Mode of delivery)

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ได้ต่างจากผู้ใหญ่ ในบางครั้งกลับน้อยกว่าด้วยซ้ำ เนื่องจากสูติแพทย์ส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงที่จะทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกในสตรีอายุน้อย ร่วมกับในหญิงเหล่านี้ไม่ได้มีความต้องการที่จะเร่งให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดคลอดในวัยรุ่นส่วนใหญ่คือ ภาวะไม่สมส่วนกันระหว่างศีรษะทารกและกระดูกเชิงกราน (CPD) และเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) นอกจากนี้ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นพบอุบัติการณ์ของการตัดแผลฝีเย็บน้อยกว่า ส่วนหัตถการทางสูติศาสตร์นั้นมีทั้งสูงกว่า ต่ำกว่า และไม่แตกต่างกัน พบว่ามีอัตราการชักนำการคลอดต่ำกว่า ระยะเวลาใน active phase สั้นกว่า ส่วนระยะเวลาในช่วง second stage ไม่แตกต่างกัน

ในประเทศกำลังพัฒนาพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่มีบางการศึกษาที่พบว่าน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยรวมแล้วพบอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มประเทศเหล่านี้น้อยกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดเนื่องจาก obstructed labor และ prolong labor¹ สำหรับในประเทศไทยเองพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ^7-10

การตายปริกำเนิด (Perinatal and infant mortality)

• Perinatal mortality หมายถึง การตายคลอดและการตายของทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปโดยนับถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด
• Infant mortality หมายถึง การตายของทารกในช่วง 1 ปีหลังคลอด
• พบอุบัติการณ์ของการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โดยเฉพาะในรายที่การฝากครรภ์ไม่เพียงพอ และอยู่ในเขตเมืองหลวง เนื่องจากในกลุ่มนี้พบการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์) มากขึ้น¹ ในประเทศไทยไม่พบความแตกต่างของอัตราตายปริกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^8,10

มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต (Maternal morbidity and mortality)¹

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว โดยพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ภาวะติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ โดยภาวะทุพพลภาพที่พบได้มากในประเทศกำลังพัฒนา คือ vesico-vaginal fistula และ recto-vaginal fistula ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด obstructed labor

 ปัญหาหลังคลอด¹

ด้านมารดา

ภาวะโลหิตจาง

เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตไม่เพียงพอ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น วัณโรค โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี มาลาเรีย พยาธิปากขอ การเสียเลือด ซึ่งภาวะโลหิตจางนี้จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้มากขึ้น

โภชนาการ

ภาวะทุพโภชนาการพบว่าเป็นปัญหาในประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งในผู้หญิงภาวะนี้น่าเป็นเป็นผลจากภาวะการเจริญพันธุ์ การเผาผลาญอย่างหนักในช่วงคลอด โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยในช่วงหลังคลอดปัญหาที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ การได้รับพลังงานแคลอรี่ไม่เพียงพอ ขาดไอโอดีน, วิตามินเอ, ธาตุเหล็กและโฟเลต

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia and eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษอาจถูกกระตุ้นได้มากในช่วงวันแรกหลังคลอด และพบว่าการชัก ครึ่งหนึ่งอาจเกิดหลังจากคลอด 3 วันไปแล้วได้ ซึ่งอุบัติการณ์ของภาวะเหล่านี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักจะตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล่านี้ได้มากขึ้น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิด เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ในอนาคต ในสหรัฐอเมริกาพบว่า 30-50% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการตั้งครรภ์ซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน ทั้งนี้เป็นผลจากการถูกกีดกันไม่ให้เข้าถึงการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากความเชื่อผิดๆ ที่ว่าสิ่งเหล่านี้จะส่งเสริมให้วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว

การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น ไม่ได้มีผลต่อชีวิตสมรสในอนาคต แต่พบการคลอดบุตรมากกว่าในหญิงทั่วไป โดยเฉพาะในวัยรุ่นอายุน้อยจะพบช่วงเวลาระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้งสั้นกว่า มักจะพบในกลุ่มที่ระดับการศึกษาต่ำ เศรษฐสถานะต่ำ ซึ่งการคลอดบุตรในช่วงอายุที่ยังไม่พร้อมจะทำให้ยิ่งมีปัญหาทางเศรษฐกิจมากขึ้น ส่งผลถึงภาวะทางสังคมของบุตรในอนาคตด้วยเช่นกัน และหากคู่สมรสมีอายุน้อยด้วยแล้วฐานะของครอบครัวนั้นก็จะยิ่งยากจนกว่า

 ด้านทารก

    การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย

ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม มีภาวะทุพพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น โดยในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กกลุ่มนี้จะถูกดูแลใน NICU ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก และมารดาของทารกกลุ่มนี้จะเผชิญกับภาวะเครียดและซึมเศร้า และหลังจากที่เด็กเหล่านี้กลับบ้านไปก็ยังคงต้องได้รับการดูแลที่มากกว่าปกติ

การติดเชื้อบาดทะยัก

การติดเชื้อบาดทะยักมักเกิดขึ้นในช่วงคลอดและหลังคลอด เกิดจากการได้รับวัคซีนที่ไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยจัดกระบวนการคลอดที่สะอาดและการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

      การให้นมบุตร

เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักมีความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ค่อนข้างน้อย ทำให้ทารกในกลุ่มนี้ได้รับการเลี้ยงดูด้วยอาหารเสริม ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะทุพโภชนาการ อันจะทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารกได้

         ผลกระทบระยะยาว

ทารกที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ยากจนมักมีภาวะทางโภชนาการที่ต่ำ ส่งผลต่อพัฒนาการทางด้านจิตสังคม อีกทั้งมารดาในกลุ่มนี้ยังมีปัญหาด้านพฤติกรรมด้วย

 การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์¹

ระยะก่อนคลอด

ในอดีต การฝากครรภ์มุ่งเน้นที่จำนวนการมารับการฝากครรภ์ แต่ในปัจจุบันให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่จะได้จากการฝากครรภ์ ทั้งเรื่องการตรวจคัดกรอง (ภาวะโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะ) การนำเครื่องมือที่เหมาะสมมาใช้ในการตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ ตอบข้อสงสัยต่างๆ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเนื้อหาของการฝากครรภ์ในหญิงวัยรุ่นไม่ได้ต่างจากของหญิงทั่วไป

หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักได้รับการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ เนื่องจากเริ่มฝากครรภ์ช้าหรือไม่เข้ารับการฝากครรภ์ เนื่องจากวัยรุ่นส่วนหนึ่งไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับประจำเดือนปกติได้, ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย, ระยะเวลารอตรวจ, ขาดความเป็นส่วนตัว และทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่ อีกส่วนหนึ่งปฏิเสธว่าตนเองตั้งครรภ์ และพยายามปกปิดเรื่องนี้ไว้ และประมาณ 30-60% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์โดยการทำแท้ง

หลังจากที่หญิงวัยรุ่นเหล่านั้นได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์แล้ว ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือกทั้งโอกาสในการทำแท้งและการฝากครรภ์ต่อ ซึ่งการฝากครรภ์แต่เริ่มแรก คือตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือช่วงต้นของไตรมาสที่สอง มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ที่ถูกต้อง ค้นหาและรักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

•  ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เริ่มปรากฏในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบได้โดยการวัดความดันโลหิตเมื่อมารับการฝากครรภ์แต่ละครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบควรให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป
• ภาวะโลหิตจาง สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์เช่นกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ในการรักษาภาวะโลหิตจางนั้น มีทั้งการรักษาโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย, พยาธิ) การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และการให้ธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ECPG (Essential Care Practice Guideline) แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิรักษาภาวะโลหิตจางระดับปานกลาง (Hb <11.0 g/dl) ในหญิงตั้งครรภ์ด้วยยาที่มีส่วนผสมของธาตุเหล็ก (60 mg ferrous sulphate) และโฟเลต (400 mcg folate) วันละ 2 เม็ด เป็นเวลา 3 เดือน ร่วมกับการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ สำหรับในรายที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <7.0 g/dl) ให้ส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• มาลาเรีย มีความสำคัญในประเทศกำลังพัฒนาบางประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง แนะนำให้มีการให้ยา sulfadoxine-pyrimethamine เพื่อป้องกันในหญิงตั้งครรภ์
• การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ยังไม่พบวิธีการป้องกันภาวะนี้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่หากพบอาการแสดงของภาวะนี้ ควรให้รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป

เมื่อหญิงวัยรุ่นเข้ารับการฝากครรภ์ ควรมีการคำนวณ gynecologic age เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอด การวางแผนการคลอดจำเป็นต้องมีการพูดคุยและตัดสินใจตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก วางแผนเรื่องสถานที่คลอด, การเดินทาง, คนที่จะมาด้วย, จะคลอดเมื่อไหร่ (อาการนำคลอด) และสิ่งที่ต้องเตรียมมาด้วย ซึ่งในการฝากครรภ์แต่ละครั้งควรมีการทบทวนเรื่องแผนการคลอดซ้ำ เพราะอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงที่ตรวจพบระหว่างการฝากครรภ์ นอกจากนี้ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้นในช่วงรอคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อลดความวิตกกังวลของหญิงตั้งครรภ์เหล่านั้น

ระยะคลอด

การประเมินความเสี่ยงทางสูติกรรม

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนต้องเผชิญกับความเสี่ยงและควรได้รับการดูแลในช่วงคลอด โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติตกเลือด, ความดันโลหิตสูง, ภาวะโลหิตจางรุนแรง, ครรภ์แฝด และการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการประเมินความเสี่ยงจะทำให้สามารถวางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ โดยการประเมินความเสี่ยงนั้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์โดยการฝากครรภ์ที่มีการตรวจคัดกรองเป็นระยะ จนกระทั่งช่วงคลอดโดยอาศัย partograph มาช่วยประเมินในระยะนี้ด้วย

การคลอดในหญิงวัยรุ่นถือว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่

จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยความเสี่ยงหลักขึ้นอยู่กับพื้นฐานทางด้านสังคมและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งมักตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ถึงแม้อุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นจะไม่ได้มีมากกว่า แต่ถ้าหากตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือมีครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลและถือว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สำหรับภาวะโลหิตจางนั้นถึงแม้จะสามารถรักษาได้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่ถ้าหากตรวจพบได้ช้าก็จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในช่วงคลอด

การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ถือว่าไม่ได้ทำให้กระบวนการคลอดซับซ้อน แต่เพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกทั้งในเรื่องการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดนี้มักพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ gynecologic age น้อยกว่า 2 ปี และในหญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด obstructed labor ด้วย ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด หรือมีการใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มมากขึ้น

การดูแลในช่วงคลอด

ในระยะคลอด หญิงตั้งครรภ์ต้องการความเป็นส่วนตัว ต้องการเพื่อน ต้องการข้อมูลและคำอธิบายต่างๆ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทางด้านร่างกายโดยการเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด ติดตามภาวะของทารกในครรภ์ด้วยการฟังเสียงหัวใจของทารกเป็นระยะ ส่วนด้านจิตใจนั้นโดยการให้กำลังใจแก่หญิงตั้งครรภ์และญาติ ซึ่งการดูแลด้านจิตใจนี้ส่งผลให้ระยะเวลาคลอดสั้นลง ลดการให้ยาระงับอาการปวด ลดอัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด ลดการใช้หัตถการช่วยคลอด สำหรับหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นนั้นมักมีความรู้สึกโดดเดี่ยวและไม่มีความสุข ต้องการการดูแลด้านจิตใจที่มากกว่า การคลอดควรอยู่ในสถานพยาบาลที่อยู่รอบนอกมากที่สุดทำให้ผู้คลอดรู้สึกปลอดภัย อยู่ใกล้บ้านและวัฒนธรรมของหญิงเหล่านั้น

ระยะหลังคลอด

การดูแลหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน ค้นหา และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลบุตรและการให้นมบุตร การคุมกำเนิด โภชนาการ และการสร้างภูมิคุ้มกัน

การให้นมบุตรควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งการให้นมบุตรนั้นควรมีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ในช่วงการฝากครรภ์ ร่วมกับการสังเกตและฝึกปฏิบัติในช่วงหลังคลอด แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน ส่วนการให้อาหารเสริมควรให้หลังจากนั้น โดยเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอและปลอดภัย ซึ่งระหว่างนี้ยังต้องให้นมบุตรควบคู่ไปด้วยเป็นเวลา 24 เดือนหลังคลอด

การคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่นอายุน้อยนั้นเป็นสิ่งที่เข้าถึงได้ยาก และขาดแรงจูงใจให้วัยรุ่นหันมาคุมกำเนิด วิธีคุมกำเนิดที่ถูกเลือกเป็นอันดับแรกคือการใช้ถุงยางอนามัย เนื่องจากวัยรุ่นมักจะมีเพศสัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับการมีคู่นอนหลายคน นอกจากนั้นอาจใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นควบคู่ไปด้วย

สำหรับการคุมกำเนิดด้วยวิธี LAM (lactational amenorrhea method) เป็นการคุมกำเนิดในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด ด้วยการให้นมบุตรอย่างเต็มที่ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน โดยไม่ให้อาหารเสริมอื่นๆแก่บุตร แต่ถ้าหากประจำเดือนกลับมาในช่วง 8 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วให้เริ่มใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่น

ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเนื่องจากมีผลต่อการสร้างน้ำนม แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว, ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดนั้นไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากวัยรุ่นมักมีคู่นอนหลายคน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และก่อให้เกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 การป้องกัน และแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แบ่งเป็น 3 ระดับ¹¹ ได้แก่

1. 1.การป้องกันระดับปฐมภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ครั้งแรก โดยการจัดการเรียนการสอนเพศศึกษารอบด้าน ในทุกกลุ่มอายุ ทั้งในและนอกระบบการศึกษา (รวมทั้งในคลินิกและชุมชน) เพื่อชะลอการมีเพศสัมพันธ์ การเข้าถึงถุงยางอนามัยและการคุมกำเนิด ฟรีหรือราคาถูก
2. 2.การป้องกันระดับทุติยภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำ โดยการให้คำปรึกษาด้านการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ และการทำงาน
3. 3.การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การคลอด และการทำแท้ง มีแผนงานที่ได้ผล คือ การเยี่ยมบ้านภายหลังคลอดโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและยาบาล เพื่อให้คำแนะนำการเลี้ยงดูบุตร การให้นมแม่ การติดตามพัฒนาการ โภชนาการ วัคซีนของเด็ก การให้การปรึกษาในการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ การงาน และอื่นๆ ซึ่งแผนงานนี้มีผลดีต่อเด็กและมารดาวัยรุ่น นอกจากนี้เป็นการช่วยเหลือด้านทีอยู่อาศัยชั่วคราวระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และภายหลังคลอด โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากการละเมิดทางเพศ หรือวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาด้านสังคมจิตใจ การให้ความช่วยเหลือในเรื่องการอุปถัมภ์บุตร และการรับเป็นบุตรบุญธรรมกรณีไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติ เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในวัยรุ่นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา¹² โดยมีเป้าหมายและแนวทางปฏิบัติ ดังนี้

1. 1.เพื่อลดการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.1.           สนับสนุนให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และผู้นำชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายห้ามการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.2.           สร้างกระบวนการเพื่อเลื่อนการแต่งงานของหญิงวัยรุ่นจนกว่าจะอายุ 18 ปี โดยปรับเปลี่ยนบรรทัดฐานทางสังคม และให้ข้อมูลแก่หญิงวัยรุ่นและครอบครัว กระบวนการนี้ควรทำร่วมกับกระบวนการที่ควบคุมโดยรัฐ

1.3.           เพิ่มโอกาสทางการศึกษาให้แก่หญิงวัยรุ่น เพื่อเลื่อนการแต่งงานจนกระทั่งอายุ 18 ปี

1. 2.เพื่อสร้างความเข้าใจและสนับสนุนให้ลดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 ปี

2.1.           สนับสนุนการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแก่ผู้เกี่ยวข้อง ด้วยการจัดหาข้อมูล, ความรู้ด้านเพศศึกษาและสุขภาพ, สร้างทักษะการใช้ชีวิต, ให้คำปรึกษาและจัดหาบริการด้านการคุมกำเนิด และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการป้องกันดังกล่าว

2.2.           พยายามให้หญิงวัยรุ่นอยู่ในโรงเรียนทั้งในระดับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา

2.3.           เสนอวิธีการให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น เพื่อลดอัตราการตั้งครรภ์

2.4.           สนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

1. 3.เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

3.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาลและผู้บริหารกำหนดนโยบายและกฎหมาย เพื่อให้วัยรุ่นได้มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลและบริการด้านการคุมกำเนิดมากขึ้น

3.2.           โน้มน้าวให้สมาชิกในสังคมสนับสนุนการเข้าถึงการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3.3.           ให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิด โดยสอดแทรกในหลักสูตรเพศศึกษา เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นให้มากขึ้น

3.4.           หากระบวนการเพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่น

1. 4.เพื่อลดการละเมิดทางเพศในวัยรุ่น

4.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายลงโทษผู้กระทำผิด

4.2.           ปรับปรุงความสามารถของหญิงวัยรุ่นให้ต่อต้านการละเมิดทางเพศ และสามารถรับความช่วยเหลือหากถูกละเมิดทางเพศได้

4.2.1.       ให้หญิงเหล่านั้นเกิดความเชื่อมั่นในตัวเอง

4.2.2.       พัฒนาทักษะการใช้ชีวิต เช่น การสื่อสาร การต่อรอง

4.2.3.       ปรับปรุงการติดต่อกับเครือข่ายทางสังคม และการเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม

4.3.           กระบวนการดังกล่าวข้างต้นควรทำควบคู่กับการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมไม่ให้อภัยผู้ทำความผิด

4.4.           ให้ผู้ชายมีส่วนร่วมในการประเมินบรรทัดฐานเรื่องเพศและพฤติกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดทางเพศและความรุนแรง

1. 5.เพื่อลดการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยในวัยรุ่น

5.1.           กำหนดกฎหมายและนโยบายให้วัยรุ่นสามารถรับบริการทำแท้งที่ปลอดภัยได้ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับ

5.1.1.       อันตรายจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย

5.1.2.       บริการทำแท้งที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

5.1.3.       สามารถทำแท้งได้อย่างถูกกฎหมายในสถานการณ์ใด และที่ไหน

5.2.           ค้นหาและจัดการกับอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการการทำแท้งของวัยรุ่น

5.3.           สร้างความมั่นใจให้วัยรุ่นเข้ารับบริการทางการแพทย์หลังการทำแท้ง แม้ว่าการทำแท้งนั้นจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม รวมถึงการรับข้อมูลและบริการเรื่องการคุมกำเนิดด้วย

1. 6.เพื่อเพิ่มการเข้ารับดูแลก่อนคลอด การคลอด และหลังคลอดจากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.1.           ให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นและผู้เกี่ยวข้อง ถึงความสำคัญของการเข้ารับการฝากครรภ์ การคลอด จากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.2.           ส่งเสริมการเตรียมความพร้อมให้แก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นในเรื่องการคลอดและในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 

สำหรับในประเทศไทย ได้มีความร่วมมือจากหลายหน่วยงานทั้งหน่วยงานราชการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคประชาสังคมและหน่วยงานอื่นๆ ช่วยกันแก้ไขปัญหานี้⁴

1. 1.การดำเนินงานของหน่วยงานราชการ

1.1.           กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

1.1.1.       สำนักงานกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว เป็นหน่วยประสานเพื่อจัดทำแผนปฏิบัติการร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่างภาคส่วนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง

1.1.2.       สำนักงานส่งเสริมสวัสดิภาพและพิทักษ์เด็ก เยาวชน ผู้ด้อยโอกาส และผู้สูงอายุ ดำเนินงานโครงการคาราวานเสริมสร้างเด็ก โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องเพศศึกษาเพื่อเด็กและเยาวชน

1.2.           กระทรวงสาธารณสุข

1.2.1.       กองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย

1.2.1.1.       กำหนดให้มีการติดตามแนวโน้มของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยถือแนวโน้มอัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของงานอนามัยแม่และเด็กของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับของทุกจังหวัด

1.2.1.2.       ผลักดันให้งานอนามัยการเจริญพันธุ์ให้อยู่ในธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 โดยมีสาระสำคัญในเรื่อง การลดโรคเอดส์ การลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และการลดความรุนแรงทางเพศ

1.2.1.3.       ผลักดันนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2553-2557)⁵

1.2.1.3.1.        ยุทธศาสตร์การเสริมสร้างครอบครัวใหม่และเด็กรุ่นใหม่ให้เข้มแข็ง และมีคุณภาพ

1.2.1.3.2.        ยุทธศาสตร์ส่งเสริมให้คนทุกเพศทุกวัยมีพฤติกรรมอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่เหมาะสม

1.2.1.3.3.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

1.2.1.3.4.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริหารจัดการงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศแบบบูรณาการ

1.2.1.3.5.        ยุทธศาสตร์การพัฒนากฎหมาย กฎ และระเบียบ เกี่ยวกับงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.1.3.6.        ยุทธศาสตร์การพัฒนา และการจัดการองค์ความรู้ เทคโนโลยีอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.2.       สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค: ติดตามแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัยในกลุ่มนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย ร้อยละ 100

1.2.3.       สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด: ทุกจังหวัดและอำเภอมีคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (Mother and Child Health Board) ทำหน้าที่กำหนดเป้าหมาย วางแผน ประเมินผล และบูรณาการโครงการจากทุกภาคส่วน โดยมีโครงการหลัก คือ โครงการสายใยรักแห่งครอบครัว ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร และเป็นศูนย์ข้อมูลด้านอนามัยแม่และเด็กเพื่อผลสำเร็จลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้แม่มีบุตรเมื่ออายุต่ำกว่า 20 ปี ไม่เกินร้อยละ 10

1.3.           กระทรวงศึกษาธิการ

1.3.1.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการอาชีวศึกษา: การดำเนินการเมื่อพบปัญหาการตั้งครรภ์นั้น สถาบันจะเชิญผู้ปกครองของนักเรียนทั้งชายและหญิง มาปรึกษาหารือถึงการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น วิทยาลัยจะอนุญาตให้เด็กพักการเรียนไปก่อน แล้วจึงกลับมาเรียนใหม่ แต่ส่วนใหญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ ด้านการป้องกัน ได้จัดโครงการฝึกอบรมในเรื่องดังกล่าวให้แก่อาจารย์และนักศึกษาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการจัดกิจกรรมให้นักศึกษาได้เรียนรู้ในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน โดยนำหลักสูตรการสอนเกี่ยวกับเพศศึกษาขององค์การ PATH เข้ามาจัดการเรียนการสอนในวิทยาลัยต่างๆ มีการร่วมมือกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ในการจัดให้มีอาจารย์ตรวจตราหอพัก หรือไปเยี่ยมนักศึกษาตามหอพักต่างๆ เนื่องจากในปัจจุบันปัญหานักศึกษาชายและหญิงอยู่ร่วมกันในหอพักเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับวิทยาลัยทุกแห่งงต่อญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ หาที

1.3.2.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน:

1.3.2.1.       การแก้ไขปัญหาเมื่อพบว่าเด็กตั้งครรภ์ จะอนุญาตให้เด็กลาไปคลอดได้ตั้งแต่เริ่มมองเห็นการตั้งครรภ์ชัดเจน โดยจะใช้วิธีให้เด็กมาเอางานกลับไปทำที่บ้าน เพื่อป้องกันเด็กคนอื่นพบเห็นเพราะอาจเป็นตัวอย่างที่ไม่ดี เมื่อคลอดเสร็จแล้วอนุญาตให้กลับมาเรียนได้ ปัญหาคือ เด็กไม่กลับไปเรียนที่เดิม แต่ขอไปเรียนที่ใหม่แทน เพราะเกิดความรู้สึกอับอายเพื่อไม่กล้ากลับไปเรียนที่เดิม

1.3.2.2.       จัดทำหนังสือแนวทางการจัดกิจกรรมการเรียนรู้เพศศึกษา

1.3.2.3.       การจัดอบรมให้แก่ครูแนะแนว และครูพลศึกษาถึงการนำหลักสูตรดังกล่าวไปใช้

1.3.2.4.       การประสานความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ

1.4.           กระทรวงวัฒนธรรม

1.4.1.       โครงการพัฒนาสื่อปลอดภัยและสร้างสรรค์

1.4.2.       โครงการเฝ้าระวังทางวัฒนธรรมและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคม

1.4.3.       โครงการสร้างเครือข่ายการเฝ้าระวังทางวัฒนาธรรม

1. 2.การดำเนินงานขององค์กรพัฒนาเอกชน

2.1.           องค์การแพธ (PATH) เป็นองค์กรเอกชนสาธารณะประโยชน์ มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ซีแอตเติล สหรัฐอเมริกา มีสำนักงานสาขา 20 แห่ง และมีโครงการในประเทศต่างๆ มากกว่า 90 ประเทศทั่วโลก ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งที่มีสำนักงานสาขา ได้จัดหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เพศศึกษารอบด้านสำหรับเยาวชนในสถานศึกษา (Comprehensive Sexuality Education)

2.2.           สมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรีในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอพระองค์เจ้าโสมสวลี พระวรราชาทินัดดามาตุ

2.2.1.       บ้านพักฉุกเฉิน

2.2.2.       โครงการเพิ่มต้นทุนชีวิตให้แม่วัยใสและลูก

2.2.3.       โครงการเสริมทักษะชีวิตสำหรับนักเรียนมัธยมต้น

 

สรุป

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์เอง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกันและหาทางแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว สถานศึกษา บุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงานของรัฐ และองค์กรเอกชนต่างๆ

 เอกสารอ้างอิง

1. Adolescent Pregnancy (Issues in Adolescent health and Development), World Health Organization 2004.
2. Pregnant adolescent: delivering on global promise of hope, World Health Organization 2006.
3. Carmen Solomon-Fears, Teenage Pregnancy Prevention: Statistic and Programs, Congressional Research Service, April 2012, 1-3.
4. รายงานการพิจารณาศึกษา เรื่อง ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดย คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา, 4-5, 15-29.
5. นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ.2553-2557), กระทรวงสาธารณสุข
6. Prasitlumkum M. Risk of low birth weigth and adverse pregnancy outcomes in adolescent pregnancies at Chainat hospital. Thai J Obstet Gynaecol. April 2009; 17: 93-7.
7. พีระยุทธ สานุกูล, เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์. ผลการตั้งครรภ์และการคลอดของวัยรุ่น ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 6. Thai Pharm Health Sci J. 2008; 3(1): 97-102.
8. Isaranurug S, Mo-suwan L, Choprapawon C. Differences in socio-economic status, service, utilization, and pregnancy outcomes between teenage and adult mother. J Med Assoc Thai. 2006; 89(2): 145-51.
9. Watcharasseranee N, Pinchantra P, Piyawan S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89(suppl 4): s118-23.
10. Koravisarach E, Chairaj S, Tosang K, et al. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(1): 1-8.
11. เบญจพร ปัญญายง. การทบทวนความรู้ : การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น. พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2553: กลุ่มที่ปรึกษากรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.
12. WHO guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive health outcomes among adolescents in developing countries. World Health Organization 2011.

 

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระหว่างการคลอด

เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

---

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอดนั้นมีความแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อที่เกิดขึ้นอยู่แล้ว โดยเฉพาะในปัจจุบันนี้ที่มีการคำนึงถึงโอกาสการเกิดเชื้อดื้อยา , โอกาสที่เชื้อดื้อยาเหล่านี้จะติดไปสู่ทารกแรกคลอดมากขึ้น นอกจากนี้การคำนึงถึงค่าใช้จ่ายของยาปฏิชีวนะชนิดต่าง ๆ ก็เป็นสิ่งจำเป็นในการเลือกชนิดของยาที่จะนำมาใช้ป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอด บทความนี้จึงได้นำเสนอหลักการในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อระหว่างการคลอด โดยอ้างอิงจาก ACOG Practice bulletin เรื่อง Use of Prophylaxis Antibiotics in Labor and Delivery ซึ่งตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายน ปี 2554

ความเป็นมา

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อนั้นมีจุดประสงค์เพียงเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่แล้ว ดังนั้น หลักการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจึงมีหลักการเบื้องต้นดังนี้

• ต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนหน้าที่จะต้องสัมผัสกับเชื้อ
• ระยะเวลาในการให้ยานั้น ควรเป็นเพียงช่วงสั้น ๆ (น้อยกว่า 24 ชั่วโมง)
• ยาปฏิชีวนะที่ใช้ควรเป็นชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นาน , ครอบคลุมเฉพาะเชื้อโรคที่เสี่ยง , มีราคาของยาที่ไม่แพง และมีผลข้างเคียงของยาต่ำ

โดยหลักการเบื้องต้นนี้มีจุดประสงค์เพื่อให้มีระดับของยาปฏิชีวนะที่สูงเพียงพอในเนื้อเยื่อที่มีโอกาสติดเชื้อ ดังนั้นการที่ให้ยาปฏิชีวนะช้าจนเกินไปจึงทำให้ประสิทธิภาพของยานั้น ๆ ในการป้องกันการติดเชื้อลดลง

ความเสี่ยงของการดื้อยาปฏิชีวนะภายหลังจากการได้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่ในโรงพยาบาลต่าง ๆ จะใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น ซึ่งการใช้ยาที่มีฤทธิ์กว้างเช่นนี้เองที่ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาขึ้น ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของ Archer ⁽¹⁾ที่พบว่ามีการดื้อยาของเชื้อที่อาศัยอยู่ที่บริเวณผิวหนังของผู้ป่วยหลังผ่าตัดมากขึ้น ภายหลังจากการได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด

สำหรับในทางสูติกรรม มีการคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาในทารกแรกคลอดมากขึ้น มีการศึกษาเปรียบเทียบในทารกที่น้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 1500 กรัม พบว่าทารกที่คลอดในช่วงปี ค.ศ. 1998 – 2000 มีการติดเชื้อ Group B Streptococci ในกระแสเลือดน้อยกว่าทารกที่คลอดในช่วง ค.ศ. 1991 -1993 แต่กลับพบว่ามีการติดเชื้อจากเชื้อ Escherichia coli เพิ่มมากขึ้น⁽²⁾ และเป็นการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในทารกที่คลอดจากมารดาที่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน^(3-8) ซึ่งการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อต่อยา Ampicillin นั้นทำให้อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดมากขึ้น⁽⁷⁾ และนอกจากเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาแล้วยังมีการศึกษาที่พบว่ากว่า 30 % ของเชื้อ GBS นั้นดื้อต่อยา Clindamycin และ Erythromycin หลังจากการศึกษาต่าง ๆ เหล่านี้จึงทำให้มีการพยายามพัฒนาปรับปรุงแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะระหว่างช่วงคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกคลอดให้ดียิ่งขึ้น^(9-12)

ในอดีตนั้นเมื่อมีการเกิดเชื้อดื้อยาขึ้นก็จะมีการแก้ไขโดยการพัฒนายาชนิดใหม่ ๆ หรือดัดแปลงยาเดิมที่มีอยู่เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามการที่มีเชื้อโรคดื้อยาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นนี้คงเป็นการยากที่ผู้ผลิตยาจะสามารถพัฒนายาปฏิชีวนะชนิดใหม่ ๆ ออกมาได้ทัน⁽¹³⁾ จึงเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความยุ่งยากในการรักษาเชื้อโรคดื้อยา ดังจะเห็นได้จากการรักษา Multidrug – resistant tuberculosis ,การรักษา S. aureus และ S. pneumoniae ที่ดื้อยาที่มีความยุ่งยากมากขึ้น⁽¹⁴⁾ และยังก่อให้เกิดค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก

ความเสี่ยงของการแพ้ยาปฏิชีวนะ

การแพ้ยานั้นเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นได้หลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ มีการประมาณไว้ว่าประมาณ 25 % ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายในโรงพยาบาลมีการแพ้ยาอย่างน้อย 1 ชนิดเกิดขึ้น โดยเฉพาะยาในกลุ่ม Penicillin แต่อาจจะมีเพียงผู้ป่วยเพียง 4 % เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยถึงประเภทของการแพ้ยาที่เกิดขึ้น⁽¹⁵⁾ โดยอาการแพ้ที่รุนแรงที่เรียกว่า Anaphylaxis นั้น เกิดได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะในโรงพยาบาล⁽¹⁶⁾

สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ก็มีรายงานการเกิด Anaphylaxis ในผู้ป่วยที่ได้รับ Penicillin หรือเกิด Exfoliative dermatitis และ Severe immune hemolytic anemia ภายหลังจากการให้ยาในกลุ่ม Cephalosporin^(17-19) ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ถึงแม้ว่าจะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย แต่ก็มีความจำเป็นที่ต้องใช้ยาอย่างระมัดระวังเท่าที่มีข้อบ่งชี้

เภสัชจลนศาสตร์ของยาปฏิชีวนะ

เมื่อเปรียบเทียบกับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แล้วจะพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีแนวโน้มที่จะมีระดับของยาต่ำกว่า เนื่องจากเหตุผลดังต่อไปนี้

• มีการเพิ่มขึ้นของ GFR ทำให้ยาที่กำจัดออกทางไต ถูกขับออกได้เร็วขึ้น
• ปริมาณ Plasma volume ที่เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ทำให้ยามีการกระจายตัวมากขึ้น ระดับความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดจึงลดลง
• การลดลงของ Gastric emptying time และความเป็นกรดด่างในกระเพาะอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปทำให้การดูดซึมยาลดลง

ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์จึงมีแนวโน้มที่จะต้องได้รับขนาดของยาปฏิชีวนะที่สูงมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวมาก (BMI > 30) ที่ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดด้วย Cefazolin 2 กรัม พบว่ามีระดับของยาปฏิชีวนะระหว่างผ่าตัดเท่ากับมารดาที่ BMI น้อยกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ที่ได้รับยาเพียง 1 กรัมก่อนผ่าตัด^(20,21) โดยสาเหตุนั้นอาจอธิบายได้จากการกระจายตัวของยาที่มากขึ้น และมีการขจัดยา Cephalosporin มากกว่าในผู้ป่วยที่อ้วน^(21-23) ดังนั้น การพิจารณาเพิ่มขนาดของยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในมารดาที่อ้วนจึงเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล^(20,24)

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางสูติศาสตร์ในบางกรณี เช่น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS , ในกรณี Preterm PROM นั้น มีความต้องการที่จะให้มีระดับของยาปฏิชีวนะภายในถุงน้ำคร่ำที่เหมาะสม ดังนั้นจึงต้องเลือกใช้ยาในกลุ่มที่สามารถผ่านรกได้ ได้แก่ Ampicillin , Cephalosporin , Clindamycin และ Aminoglycoside^(25,26)

ข้อแนะนำในการใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีต่าง ๆ

–   กรณีมารดาที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด ดังนั้นมารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอดจึงมีความจำเป็น ที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด ไม่ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นอยู่แล้ว และควรที่จะได้รับยาภายในช่วง 60 นาทีก่อนผ่าตัดคลอด แต่ถ้าหากจะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การให้ยาปฏิชีวนะนั้นควรให้เร็วที่สุดภายหลังลงมีดผ่าตัด

จาก Cochrane review 86 การศึกษา ที่มีกลุ่มประชากร 1300 ราย พบว่าการได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดนั้นสามารถลดไข้หลังผ่าตัด , ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด และเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบได้ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดคลอดตามกำหนดหรือกรณีฉุกเฉิน⁽²⁷⁾ และนอกจากนี้การศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ประเทศสหรัฐอเมริกาจำนวน 9000 รายก็ยังคงสนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัดสามารถลดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด และภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้⁽²⁸⁾

ระยะเวลาในการให้และการเลือกใช้ชนิดของยาปฏิชีวนะ

ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอดนั้นควรเป็นยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ Gram positive , Gram negative และ Anaerobic bacteria บางชนิด ซึ่งยาที่มีคุณสมบัติดังนี้ได้แก่ Cafazolin , Cefotetan , Cefuroxime , Ampicillin , Piperacillin ,Cefoxitin และ Ampicillin – sulbactam

มีการศึกษามากมายเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาชนิดต่าง ๆ เช่น การศึกษาของ Currier⁽²⁹⁾ ที่ศึกษาในการผ่าตัดคลอด 2280 ราย พบว่า Cefazolin มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ Cefoxitin ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ โดยที่มีค่าใช้จ่ายลดลง 80 % หรือจากการศึกษา Metaanalysis ของ Hopkin⁽³⁰⁾ ที่แสดงให้เห็นว่า Ampicillin และ First generation cephalosporin มีประสิทธิภาพเท่ากับ Second และ Third generation cephalosporin ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอด แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาระหว่าง Ampicillin และ First generation cephalosporin (Cefazolin) แล้วพบว่า Ampicillin มี Half life ที่สั้นกว่า ดังนั้น Cefazolin จึงน่าจะเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าในการให้ป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัดคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะเพียงครั้งเดียวก่อนผ่าตัดนั้นมีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาหลายครั้ง^(31-34) และยังสามารถลดค่าใช้จ่าย , ลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงของยา และสามารถลดการเกิดเชื้อดื้อยาได้ ดังนั้น การให้ First generation cephalosporin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดจึงเป็นทางเลือกแรก แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin รุนแรง ( Anaphylaxis , Angioedema , Respiratory distress , Urticaria) การให้ยา Clindamycin ร่วมกับ Aminoglycoside ก่อนผ่าตัดนั้นเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น เช่น Azithromycin แทนการใช้หรือใช้ร่วมกันกับ First generation cephalosporin ไม่ว่าจะให้ก่อนหรือหลังตัดสายสะดือ แต่จากการศึกษาของ Tita⁽³⁵⁾ พบว่าการให้ Azithromycin หลังลงมีดผ่าตัดไม่ได้มีความแตกต่างจากการให้ Cefazolin ก่อนผ่าตัด ดังนั้นวิธีการให้ยาดังกล่าวนี้จึงยังไม่ได้นำมาใช้ในการปฏิบัติจริง

ในส่วนของระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น จาก Metaanalysis ล่าสุด^(36-38)ที่ศึกษาในกลุ่มประชากรรวม 749 รายสนับสนุนให้ใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัด ซึ่งจะสามารถลดการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดและการติดเชื้อโดยรวมได้ โดยไม่มีผลต่อทารก^(39,40) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Retrospective cohort studies ภายหลังจากการเปลี่ยนมาเป็นการให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอดก็พบว่าสามารถลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ และสามารถลดการติดเชื้อโดยรวมของมารดา โดยไม่มีผลกระทบต่อทารก ส่วนในกรณีที่มารดาได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดเป็นระยะเวลามากกว่า 60 นาทีนั้นพบว่าจะมีโอกาสติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดได้เพิ่มขึ้นสองเท่า เมื่อเทียบกับการได้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาที⁽⁴¹⁾ และสำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดเป็นระยะเวลานาน หรือรายที่เสียเลือดในขณะผ่าตัดมาก การให้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขณะผ่าตัดก็เป็นสิ่งที่ควรพิจารณาทำ⁽⁴²⁾

 การให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดคลอดในมารดาที่มีเชื้อ MRSA

การติดเชื้อ MRSA ในปัจจุบันเป็นปัญหาที่สำคัญมากขึ้น จากการที่มีเชื้อดื้อยาใหม่ ๆ เพิ่มมากขึ้น ทำให้การติดเชื้อ MRSA นั้นไม่ได้พบเฉพาะผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล หรือในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเท่านั้น^(43-46) ซึ่งเชื้อ MRSA นี้เป็นสาเหตุของแผลผ่าตัดติดเชื้อที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน⁽⁴⁷⁾ และก่อให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอดที่รุนแรง^(48,49) สามารถตรวจพบจากการทำ rectovaginal swab ประมาณ 10% หรือจากการทำ nasal swab ประมาณ 2% ในหญิงตั้งครรภ์ครบกำหนดโดยที่ไม่แสดงอาการของการติดเชื้อ^(50,51)

มีการศึกษาการให้ยาปฏิชีวนะทางจมูกหรือทาผิวหนังเพื่อลดปริมาณเชื้อ MRSA แต่ประสิทธิภาพของยาและวิธีการให้ยาที่เหมาะสมนั้นยังคงต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป⁽⁵²⁾ ส่วนกรณีการทำความสะอาดผิวหนังก่อนการผ่าตัดนั้นพบว่าการใช้ Chlorhexidine มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า Providone iodine แต่ก็ยังไม่มีผลต่อการติดเชื้อ MRSA⁽⁵³⁾ นอกจากนี้ Cochrane review ล่าสุดก็ได้สนับสนุนว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานไม่ได้มีประโยชน์ในการกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยได้⁽⁵⁴⁾ และไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่⁽⁵²⁾

ในทางด้านสูติกรรมนั้น การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA นั้นมีประโยชน์จำกัดอยู่เฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ผ่าตัดคลอดโดยมีการวางแผนล่วงหน้า และมีการติดเชื้อ MRSA อยู่ก่อน (จากประวัติการติดเชื้อก่อนหน้า หรือเคยตรวจเพาะเชื้อพบ MRSA) โดยจะพิจารณาให้ Vancomycin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดเพิ่มเข้าไปจากยาปฏิชีวนะตามข้อแนะนำปกติ

 –   กรณี Preterm PROM

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ Preterm PROM ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ การให้ยาปฎิชีวนะนั้นมีจุดประสงค์เพื่อยืดระยะเวลาในการคลอดออก^(11,55) มีการศึกษาต่าง ๆ มากมายไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ หรือการรับประทาน ซึ่งพบว่ามีประโยชน์ในการยืดระยะเวลาในการคลอดออกไปแต่ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อทารก^(56-61) อย่างไรก็ตามหากอ้างอิงจากการศึกษาของ Maternal-Fetal Medicine Unit Network นั้นจะพบได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะในมารดาที่มีภาวะ Preterm PROM จะสามารถลดอันตรายต่อทารกได้ เช่น Respiratory distress syndrome , NEC , IVH , และ early onset sepsis แต่ในทารกที่คลอดจากมารดาที่ตรวจพบ GBS นั้นไม่พบประโยชน์ดังที่กล่าวมา

มีการศึกษา Metaanalysis ที่สนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังมีภาวะ Preterm PROM นั้นมีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์ ,ลดการติดเชื้อในมารดาและทารก^(61-63) แต่การศึกษาในประเทศอังกฤษของ Kenyon และคณะ พบว่าสามารถจะยืดอายุครรภ์ได้ในรายที่ได้ยา Erythromycin , Amoxicillin-clavulonic acid , หรือได้ยาทั้งคู่ร่วมกัน แต่มีเพียง Erythromycin เท่านั้นที่ลดการติดเชื้อของทารกได้⁽⁶⁴⁾ โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้าง เช่น Amoxicillin-clavulonic acid นั้นไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิด NEC ในทารก⁽⁶⁵⁾

The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development-sponsored Maternal–Fetal Medicine Units Network Trial และ Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada ได้แนะนำว่าควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในภาวะ Preterm PROM เมื่อยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่ามีการเจริญของปอดที่ดีแล้ว และการคลอดนั้นยังอีกยาวไกล โดยอาจจะให้เป็น Amoxicillin ร่วมกับ Erythromycin เป็นเวลาทั้งหมด 7 วัน⁽⁶⁶⁾

สำหรับแนวทางการดูแลของ Centers of Disease Control and Prevention นั้นแนะนำว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preterm PROM ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดควรได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำที่ครอบคลุมเชื้อ GBS ร่วมกับการส่งตรวจหาเชื้อ GBS โดยภายหลังที่ได้ยาปฏิชีวนะครบ 7 วันแล้วและไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อหรือเจ็บครรภ์คลอด การพิจารณาป้องกัน GBS ในช่วงคลอดจะพิจารณาตามผลการตรวจเชื้อGBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์^(11,12)

 –   กรณีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติเชื้อในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นแตกต่างไปจากภาวะ Preterm PROM เนื่องจากมีการศึกษาในกลุ่มมารดาที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาปฏิชีวนะ (เทียบระหว่างการได้ Placebo กับ Oral erythromycin , Amoxicillin-clavulonate หรือได้ทั้งสองชนิด) พบว่าทารกในรายที่มารดาได้รับ Erythromycin มี Functional impairment ที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับทารกที่มารดาไม่ได้รับ Erythromycin⁽⁶⁷⁾ ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจึงไม่ควรใช้เพื่อยืดอายุครรภ์^(60,61,64) แต่ควรจะให้เพื่อการป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วงคลอด โดยจะให้ยาทางหลอดเลือดดำจนกระทั่งทราบผลการตรวจเพาะเชื้อ GBS หรือทราบว่าผู้ป่วยเคยตรวจไม่พบเชื้อ GBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์

สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจหาเชื้อให้ผลบวก แต่การเจ็บครรภ์ห่างออกไปแล้วนั้นควรจะหยุดการให้ยาปฏิชีวนะ แล้วจึงเริ่มให้ยาใหม่อีกครั้งเมื่อเข้าสู่ True labor⁽¹¹⁾

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ในการใช้ยาปฏิชีวนะในภาวะ Preterm PROM และ Preterm labor

 

– กรณีการให้ยาเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis ในช่วงคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจนั้นจะมีความเหมาะสมเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีความเสี่ยงสูง คือ ผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการทำหัตถการทางด้านทันตกรรมที่เกี่ยวกับบริเวณเหงือก ,บริเวณ periapical ของตัวฟัน หรือต้องมีการทะลุผ่านเยื่อบุช่องปาก โดยมีข้อบ่งชี้ดังตารางที่2

ตารางที่ 2 แสดงถึงข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis

ในทางสูติกรรม American Heart Association และ American College of Cardiology ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดปกติ หรือการผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่มีการติดเชื้ออยู่^(68,69) เนื่องจาก

•  การเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจมักเกิดจากการที่ได้รับเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดจากกิจวัตรประจำวันต่าง ๆ มากกว่าจากการทำหัตถการ
• การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันนั้นสามารถช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจหลังทำหัตถการทางระบบสืบพันธุ์เพียงเล็กน้อย
• ความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยานั้นมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ^(68,70)

ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะจะจำกัดไว้เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่จะคลอดทางช่องคลอด ได้แก่ Cyanotic heart disease หรือ Prosthetic heart valve⁽⁶⁹⁾ โดยจะพิจารณาให้ยาภายใน 30 – 60 นาทีก่อนคลอด

ตารางแสดงชนิดและขนาดยาที่เหมาะสมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ

สำหรับในกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่มีการติดเชื้ออยู่ก่อน เช่น มีภาวะChorioamnionitis , Pyelonephritis นั้นมักจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่ก่อนแล้ว จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอีก⁽⁶⁸⁾ เนื่องจากยาที่ได้รับอยู่นั้นมักจะมียาที่ครอบคลุมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอยู่แล้ว เช่น Ampicillin/Amoxycillin , Cefazilin/Ceftriazone , Clindamicin หรือ Azithromycin

 –   กรณี Third และ Fourth degree laceration

สำหรับในกรณีนี้นั้นยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอ โดยมีการศึกษา Randomized control trial นึงพบว่าการให้ Second generation cephalosporin (Cefotetan , Cefozitin) หรือ Clindamicin 1 ครั้ง สามารถลดภาวะแทรกซ้อนของแผลที่ช่องทางคลอดได้ แต่ในการศึกษานี้พบว่ามีการ loss follow up ถึง 27% และยังไม่มีการศึกษาอื่น ๆ ที่ช่วยยืนยัน⁽⁷¹⁾ แต่จาก Metaanalysis ล่าสุดนั้นเสนอไว้ว่าควรจะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลหรือแนวทางการให้ยาที่ชัดเจน⁽⁷²⁾

 –   กรณีผู้ป่วยที่จะได้รับการทำ Cervical cerclage

ข้อมูลที่ใช้ในการสนับสนุนการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ Cervical cerclage นั้นยังไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน โดยเฉพาะใน Prophylactic cervical cerclage นั้นมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำมาก (1-5%) ทำให้การศึกษานั้นเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องการกลุ่มประชากรจำนวนมาก⁽⁷³⁾

สำหรับในการทำ Cervical cerclage เมื่อมีการบางตัวหรือการเปิดของปากมดลูกแล้วนั้นมีโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูง ไม่ว่าจะเป็น chorioamnionitis หรือ rupture of membrane^(73,74) แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มนี้ก็ยังมีไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน^(75,76) แต่หากต้องการที่จะให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้ ก็สามารถให้ได้โดยคำนึงถึงหลักเบื้องต้น ได้แก่ การให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่ต้องการ โดยใช้ยาเป็นระยะเวลาสั้น ๆ

สำหรับกรณีการทำ Abdominal cerclage นั้นก็ยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอเช่นกัน หากเป็นกรณีที่ทำโดยการเปิดแผลหน้าท้องตามปกตินั้นควรไม่ควรที่จะให้ยาปฏิชีวนะก่อนตามข้อแนะนำในการผ่าตัดทางนรีเวชที่ไม่ได้ผ่านทางช่องคลอด เช่นเดียวกับกรณีที่ผ่าตัดโดยการส่องกล้องก็ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเช่นเดียวกัน⁽⁴²⁾

–   กรณีที่จะต้องทำการล้วงรก

มีหลายการศึกษาที่พบว่าการทำ Manual removal of placenta ขณะผ่าตัดคลอดนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด ถึงแม้จะได้รับยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัด^(77-79) แต่สำหรับในรายที่คลอดทางช่องคลอดแล้วต้องทำการล้วงรกนั้นยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ แต่โดยทั่วไปแล้วแพทย์โดยทั่วไปก็มักจะให้ยาปฏิชีวนะก่อน

สรุปข้อแนะนำต่าง ๆ

Level A :

• ควรให้ยาปฏิชีวนะแก่มารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอด ถึงแม้ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นที่เหมาะสมอยู่แล้ว และควรจะให้ยาภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัดคลอด
• สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดคลอดนั้น ควรให้ยาในกลุ่ม First generation cephalosporin เพียงครั้งเดียว เป็นทางเลือกแรก หากไม่มีการแพ้ยา
• กรณี Preterm PROM เป็นข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดช่วงเวลาระหว่างน้ำเดินจนถึงคลอด
• ไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในกรณี Preterm labor ที่ไม่มีน้ำเดิน ซึ่งแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะในกรณี Preterm PROM และในมารดาที่มีการติดเชื้อ GBS

Level B :

• สำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin นั้นการให้ยา Clindamicin ร่วมกับ Aminoglycoside เป็นตัวเลือกที่เหมาะสม
• ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในมารดาที่ไม่มีการติดเชื้อไม่ว่าจะคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอด ยกเว้นเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องคลอดทางช่องคลอดเท่านั้น

Level C :

• ไม่มีหลักฐานที่เพียงพอในการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำ cervical cerclage ไม่ว่าจะเป็นกรณี Prophylactic หรือ Emergency cerclage
• ในมารดาที่อ้วน (BMI > 30) ที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในขนาดที่สูงขึ้นกว่าปกติ

 References

1. Archer GL. Alteration of cutaneous staphylococcal flora as a consequence of antimicrobial prophylaxis. Rev Infect Dis 1991;13(suppl 10):S805–9. (Level III)
2. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347:240–7. (Level II-3)
3. Stiver HG, Forward KR, Tyrrell DL, Krip G, Livingstone RA, Fugere P, et al. Comparative cervical microflora shifts after cefoxitin or cefazolin prophylaxis against infection following cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:718–21. (Level I)
4. Towers CV, Carr MH, Padilla G, Asrat T. Potential consequences of widespread antepartal use of ampicillin. Am J Obstet Gynecol 1998;179:879–83. (Level II-3)
5. Terrone DA, Rinehart BK, Einstein MH, Britt LB, Martin JN Jr, Perry KG. Neonatal sepsis and death caused by resistant Escherichia coli: possible consequences of extended maternal ampicillin administration. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1345–8. (Level III)
6. Friedman S, Shah V, Ohlsson A, Matlow AG. Neonatal escherichia coli infections: concerns regarding resistance to current therapy. Acta Paediatr 2000;89:686–9. (Level III)
7. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O’Sullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 105:21–6. (Level II-2)
8. Towers CV, Briggs GG. Antepartum use of antibiotics and early-onset neonatal sepsis: the next 4 years. Am J Obstet Gynecol 2002;187:495–500. (Level II-3)
9. Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;92:258–61.(Level III)
10. Bland ML, Vermillion ST, Soper DE, Austin M. Antibiotic resistance patterns of group B streptococci in late third-trimester rectovaginal cultures. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1125–6. (Level III)
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2010;59:1–36. (Level III)
12. Prevention of Early Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Committee Opinion No. 485. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:1019–27. (Level III)
13. Gold HS, Moellering RC Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996;335:1445–53. (Level III)
14. Report of the ASM task force on antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995;(suppl):1–23. (Level III)
15. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA, Postelnick MJ, Greenberger PA, Peterson LR, et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med 2000;160:2819–22. (Level III)
16. 16.Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone; 2000. p. 223–35. (Level III)
17. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med 2001;345:804–9. (Level III)
18. Dunn AB, Blomquist J, Khouzami V. Anaphylaxis in labor secondary to prophylaxis against group B Streptococcus. A case report. J Reprod Med 1999;44:381–4. (Level III)
19. Garratty G, Leger RM, Arndt PA. Severe immune hemolytic anemia associated with prophylactic use of cefotetan in obstetric and gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1999;181:103–4. (Level III)
20. Forse RA, Karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989;106:750–6; discussion 756–7. (Level II-2)
21. Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy 2007;27:1081–91. (Level III)
22. Yost RL, Derendorf H. Disposition of cefotaxime and its desacetyl metabolite in morbidly obese male and female subjects. Ther Drug Monit 1986;8:189–94. (Level III)
23. Lovering AM, Walsh TR, Bannister GC, MacGowan AP. The penetration of ceftriaxone and cefamandole into bone, fat and haematoma and relevance of serum protein binding to their penetration into bone. J Antimicrob Chemother 2001;47:483–6. (Level III)
24. Wurtz R, Itokazu G, Rodvold K. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997;25:112–8. (Level III)
25. Heikkinen T, Laine K, Neuvonen PJ, Ekblad U. The transplacental transfer of the macrolide antibiotics erythromycin, roxithromycin and azithromycin. BJOG 2000;107: 770–5. (Level III)
26. Sweet RL, Gibbs RS, editors. Antimicrobial agents. In: Infectious diseases of the female genital tract. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 390–423. (Level III)
27. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/14651858. CD007482.pub2. (Meta-analysis)
28. Dinsmoor MJ, Gilbert S, Landon MB, Rouse DJ, Spong CY, Varner MW, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2009;114:752–6. (Level II-3)
29. Currier JS, Tosteson TD, Platt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of a two-stage study design. J Clin Epidemiol 1993;46: 625–30. (Level II-3)
30. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001136. DOI: 10.1002/14651858.CD001136. (Level III)
31. Gonik B. Single- versus three-dose cefotaxime prophylaxis for cesarean section. Obstet Gynecol 1985;65:189–93. (Level I)
32. Saltzman DH, Eron LJ, Tuomala RE, Protomastro LJ, Sites JG. Single-dose antibiotic prophylaxis in high-risk patients undergoing cesarean section. A comparative trial. J Reprod Med 1986;31:709–12. (Level I)
33. 33.Roex AJ, Puyenbroek JI, van Loenen AC, Arts NF. Single- versus three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean section: a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;25:293–8. (Level I)
34. Faro S, Martens MG, Hammill HA, Riddle G, Tortolero G. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990;162:900-7; discussion 907–9. (Level I)
35. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675–82. (Level III)
36. Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61–5. (Level I)
37. Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1864–8; discussion 1868–71. (Level I)
38. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 2007;197:333]. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:455.e1–455.e5. (Level I)
39. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol 2008;199:310.e1–310.e5. (Level II-3)
40. .Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol 2009;114:573–9. (Level II-3)
41. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, Devkota P, Gross GA, Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:477–84; discussion 485–6. (Level II-3)
42. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 113:1180–9. (Level III)
43. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763–71. (Level III)
44. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti KM, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003;290:2976–84. (Level II)
45. Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: 1147–52. (Level III)
46. Lina G, Piedmont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999;29:1128–32. (Level III)
47. Weigelt JA, Lipsky BA, Tabak YP, Derby KG, Kim M, Gupta V. Surgical site infections: Causative pathogens and associated outcomes. Am J Infect Control 2010;38: 112–20. (Level II-3)
48. Stumpf PG, Flores M, Murillo J. Serious postpartum infection due to MRSA in an asymptomatic carrier: case report and review. Am J Perinatol 2008;25:413–5. (Level III)
49. Thurman AR, Anca Y, White CA, Soper DE. Postcesarean delivery infectious morbidity: Focus on preoperative antibiotics and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Infect Control 2010;38:612–6. (Level II-3)
50. Creech CB, Litzner B, Talbot TR, Schaffner W. Frequency of detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from rectovaginal swabs in pregnant women. Am J Infect Control 2010;38:72–4. (Level III)
51. Beigi R, Hanrahan J. Staphylococcus aureus and MRSA colonization rates among gravidas admitted to labor and delivery: a pilot study. Infect Dis Obstet Gynecol 2007;2007:70876. (Level III)
52. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:1–38. (Level III)
53. Whitman TJ, Herlihy RK, Schlett CD, et al. Chlorhexidineimpregnated cloths to prevent skin and soft-tissue infection in marine recruits: a cluster-randomized, double- blind, controlled effectiveness trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;12:1207–15. (Level III)
54. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, et al. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003340. (Systematic review)
55. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19. (Level III)
56. Christmas JT, Cox SM, Andrews W, Dax J, Leveno KJ, Gilstrap LC. Expectant management of preterm ruptured membranes: effects of antimicrobial therapy. Obstet Gynecol 1992;80:759–62. (Level I)
57. Mercer BM, Moretti ML, Prevost RR, Sibai BM. Erythromycin therapy in preterm premature rupture of the membranes: a prospective, randomized trial of 220 patients. Am J Obstet Gynecol 1992;166:794–802. (Level I)
58. Owen J, Groome LJ, Hauth JC. Randomized trial of prophylactic antibiotic therapy after preterm amnion rupture. Am J Obstet Gynecol 1993;169:976–81. (Level I)
59. Ernest JM, Givner LB. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of penicillin in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:516–21. (Level I)
60. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997;278:989–95. (Level I)
61. Kenyon, S., M. Boulvain, and J. Neilson, Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003(2): p. CD001058. (Systematic review)
62. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes [published erratum appears in Lancet 1996;347:410]. Lancet 1995;346:1271–9. (Meta-analysis)
63. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–97. (Metaanalysis)
64. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broadspectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group [published erratum appears in Lancet 2001;358:156]. Lancet 2001;357:979–88. (Level I)
65. Ehsanipoor RM, Chung JH, Clock CA, McNulty JA, Wing DA. A retrospective review of ampicillin-sulbactam and amoxicillin + clavulanate vs cefazolin/cephalexin and erythromycin in the setting of preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e54–6. (Level II-3)
66. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol can 2009;31:863–7, 868–74. (Level III)
67. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour:7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372:1319–27. (Level I)
68. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. Circulation 2008; 118:887–96. (Level III)
69. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease) J Am Coll Cardiology 2008;52:143–263. (Level III)
70. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group [published erratum appears in Circulation 2007;116: e376-7]. Circulation 2007;116:1736–54. (Level III)
71. Duggal N, Mercado C, Daniels K, Bujor A, Caughey AB, El-Sayed YY. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268–73. (Level I)
72. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub3. (Level III)
73. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis [published erratum appears in Obstet Gynecol 2003;101:205]. Obstet Gynecol 2002;100: 1313–27. (Level III)
74. Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1065–71. (Level III)
75. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Lancet 2004;363:1849–53. (Level I)
76. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–375.e8. (Level I)
77. Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair. J Am Coll Surg 1995;181:517–20. (Level I)
78. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996;87:99–102. (Level I)
79. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250–4. (Level I)

 

 

 

ภาวะถุงรังไข่หลายใบ (Polycystic ovary syndrome)

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์
อ.ที่ปรึกษา: ร.ศ. น.พ. อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

---

บทนำ

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดในทางนรีเวช โดยพบภาวะนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 5-10(1) ซึ่งภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงร่วมกับภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง ภาวะแอนโดรเจนสูงทำให้เกิดภาวะขนดก มีบุตรยาก ผิวหน้ามัน มีสิวมาก บางรายอาจพบมีภาวะผมบางจากแอนโดรเจน (Androgen-dependent alopecia) และภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรังจะทำให้ระยะระหว่างรอบระดูห่างมากขึ้น บางรายมีภาวะขาดระดูตามมา ร่วมกับมีการตรวจพบถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ (Polycystic ovary)

พยาธิสรีรวิทยา

กลไกการเกิดของ PCOS ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดในปัจจุบันพบว่ามีความผิดปกติอยู่หลายตำแหน่งทั้งที่ รังไข่, ต่อมหมวกไต, ผิวหนังและไขมันรอบนอกของร่างกาย (peripheral compartment) และที่ต่อมใต้สมองกับต่อมพิทูอิทารี่ ความผิดปกติในตำแหน่งต่างๆเหล่านี้ทำให้เกิดผลสืบเนื่องเกี่ยวพันซึ่งกันและกันเป็นวงจร แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าความผิดปกติใดเป็นจุดเริ่มต้นของวงจรนี้

ในปัจจุบันกลไกที่ทำให้เกิด PCOS ที่ได้รับการยอมรับประกอบด้วยวงจรความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine disorder) 2 วงจร คือ วงจรของ Hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis และวงจรของภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1: วงจรการเกิดความผิดปกติของ polycystic ovary syndrome

ที่มา: Nestler J E, et al. New England journal of medicine 2008; 358: 47-54

จากกลไกที่กล่าวมาทำให้เกิดผล 3 ประการคือ

1. เอสโตรเจนมีระดับสูงร่วมกับไม่มีไข่ตกทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในสภาวะ Unopposed estrogen เสี่ยงต่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)
2.  แอนโดรเจนอิสระมีระดับสูงขึ้น ทำให้มีอาการแสดงอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชาย เช่น เป็นสิว หน้ามัน ขนดก เป็นต้น
3.  ภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เสี่ยงต่อภาวะ Metabolic syndrome และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการผิดปกติมาตั้งแต่เริ่มมีระดู (Menarche) แต่บางรายเริ่มมีอาการผิดปกติ เมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะมีชนิดและความรุนแรงของอาการที่แตกต่างกัน

ลักษณะทางคลินิกที่พบในผู้ป่วย PCOS มีดังต่อไปนี้

1. ระดูผิดปกติ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีระดูผิดปกติซึ่งพบได้ทุกรูปแบบแต่ที่พบบ่อยคือ รอบระดูห่าง (Oligomenorrhea) หรือขาดระดู (Amenorrhea) พบร้อยละ 45-95(2) มีรอบระดูไม่สม่ำเสมอและ/หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Menometrorrhagia) ร้อยละ 30 ซึ่งมักจะพบตามหลังภาวะขาดระดูและมี breakthrough bleeding จาก Unopposed estrogen(3)

2. ภาวะขนดก (Hirsutism)

เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการมีระดับแอนโดรเจนสูงที่พบได้บ่อยที่สุดใน PCOS โดยพบภาวะขนดกประมาณร้อยละ 70 แต่อาจมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละชนชาติ ส่วนภาวะสิวมากพบร้อยละ 50 โดยจะพบที่บริเวณใบหน้า, หน้าอกและหลังส่วนบน

3. ภาวะอ้วน (Obesity)

ผู้ป่วย PCOS มักพบร่วมกับภาวะอ้วน โดยพบได้ร้อยละ 35-76 ลักษณะเป็นอ้วนแบบลงพุงหรือ Android obesity และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้ออินซูลิน นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่าการเพิ่มขึ้นของ Body mass index (BMI) และการที่มีการสะสมของไขมัน (Visceral adiposity) สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ระดูมาผิดปกติ, ภาวะแอนโดรเจนเกินและภาวะขนดก

4. ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)

เนื่องจากภาวะไม่มีไข่ตกเรื้อรังจึงทำให้ผู้ป่วย PCOS มีบุตรยาก นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีระดับ insulin และ plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) สูงกว่าปกติพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการแท้งซ้ำซากที่อายุครรภ์น้อยๆ นอกจากนี้ยังพบว่าอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานแฝงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกี่ยวข้องโดยตรงหรือเป็นผลจากภาวะอ้วนที่มักพบในผู้ป่วย PCOS(4)

5. ภาวะเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วยที่เป็น PCOS ได้แก่

• เบาหวาน
• ความผิดปกติของเมตาบอลิก
• โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูง

 

การซักประวัติ

• ซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัวทั่วไป ประวัติโรคประจำตัว
• ประวัติระดูและประวัติการตั้งครรภ์
• ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
• ประวัติการใช้ยา

การตรวจร่างกาย

• การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ วัดความดันโลหิต วัดส่วนสูงและน้ำหนัก คำนวณ Body Mass Index (BMI) ดูว่ามีภาวะอ้วนหรือไม่ วัด Waist-Hip ratio เพื่อดูลักษณะการกระจายของไขมัน
• ตรวจพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ลักษณะการกระจายของขน สิว ผิวมัน ศีรษะล้านและลักษณะบุรุษเพศ
• ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของรังไข่ ดูขนาดของ clitoris ว่ามี clitoromegaly
• ตรวจหาอาการแสดงของภาวะการดื้อต่ออินซูลิน อาทิเช่น obesity, centripetal fat distribution, Acantosis nigrican
• ตรวจร่างกายหาลักษณะของ Cushing’s syndrome เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ลักษณะ Moon face, Buffalo hump, Abdominal striae

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตาม Rotterdam criteria ปี ค.ศ. 2003 (5) กำหนดให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PCOS ต้องมีลักษณะทางคลินิกหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้ตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อและต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจทำให้มีลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับ PCOS

เกณฑ์ในแต่ละข้อมีแนวทางการวินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. Oligoovulation หรือ Anovulation ใช้ลักษณะทางคลินิกคือมีรอบระดูห่างหรือขาดไป

2. Hyperandrogenemia หรือ hyperandrogenism มีลักษณะทางคลินิกอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ คือ หน้ามัน มีสิวมาก ขนดกมากกว่าปกติ หรือการตรวจสารชีวเคมีในเลือดพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงกว่าปกติ

3. Polycystic ovary การวินิจฉัย polycystic ovary ได้จากการอัลตราซาวน์ โดยต้องตรวจพบว่ามีรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงไข่ไม่ต่ำกว่า 12 follicles ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และรังไข่มีปริมาตรมากกว่า 10 มิลลิลิตร

การวินิจฉัย PCOS นอกจากเกณฑ์ดังกล่าวแล้วจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้าย PCOS ดังแสดงในตารางที่ 1 จึงต้องซักประวัติตรวจร่างกาย รวมทั้งทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคดังกล่าวออกก่อนที่จะวินิจฉัย PCOS

ตารางที่ 1 ภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคก่อนที่จะให้การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

Androgen secreting tumor

Exogenous androgen

Cushing’s syndrome

Nonclassical congenital adrenal hyperplasia

Acromegaly

Genetic defect in insulin action

Primary hypothalamic amenorrhea

Primary ovarian failure

Thyroid disease

Prolactin disorder

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin , Number 41 December 2002

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่จะสามารถวินิจฉัย PCOS ได้ จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะอื่นๆ ออกไปเท่านั้น

การตรวจวัดระดับฮอร์โมน

1. การตรวจเพื่อยืนยันภาวะแอนโดรเจนเกิน

•  Total Testosterone/ Free testosterone
• ในผู้ป่วย PCOS จะมีระดับ Testosterone อยู่ในช่วง 50-150 ng/dL แต่ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะมีค่าสูงเกิน 200 ng/dL

2. การส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไป

• DHEAS เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่สร้างแอนโดรเจน ซึ่งระดับของ DHEAS มักสูงเกิน 7,000 ng/dl ในขณะที่ PCOS จะต่ำกว่า 500 ng/dl
• 17-OHP เพื่อวินิจฉัยแยกโรค Congenital adrenal hyperplasia ที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase ในรายที่ 17-OHP สูงกว่า 200 ng/dl ควรทำACTH stimulation test ต่อ
• Prolactin ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องขาดระดูเพื่อวินิจฉัยภาวะ hyperprolactinemia แต่ก็มีผู้ป่วย PCOS ประมาณร้อยละ 15-20 ที่มีระดับ prolactin สูงกว่าปกติอยู่ในช่วง 20-40 ng/dl
• Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อวินิจฉัยภาวะ thyroid dysfunction
• LH : FSH ratio ปกติ LH: FSH ratio 1:1 ซึ่งในผู้ป่วย PCOS จะมีค่าสูงกว่าปกติราว 2:1 หรือมากกว่า 3:1 แต่ไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยเพราะมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่มีอัตราส่วนของ LH : FSH ปกติ แต่การวัดระดับ FSH อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะหมดระดูก่อนวัยอันควรในรายที่ปัญหาขาดระดู
• 24 hr urine test for urinary free cortisol เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกภาวะ Cushing syndrome

3. การตรวจเพื่อประเมินความผิดปกติของ metabolic

•  2-hour oral glucose tolerance test (75 grams)
•  การตรวจวัดระดับไขมันในเลือด

4. การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินลักษณะของรังไข่เพื่อประกอบการวินิจฉัยและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

การรักษา

เนื่องจากโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการหรือภาวะผิดปกติที่พบ และพยายามขจัดสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเป็นวงจรที่แย่ลงเรื่อยๆ การให้การดูแลรักษา PCOS อาจแบ่งกลุ่มตามปัญหาที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการแสดงและยังไม่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นการดูแลรักษาตามอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

• ลดอาการอันเกิดจากภาวะแอนโดรเจนเกิน
• ป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด

2. กลุ่มที่ต้องต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อทำให้เกิดการตกไข่และเกิดการตั้งครรภ์ ตลอดจนการดูแลเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์

แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการและยังไม่ต้องการบุตร

1. การดูแลสตรีที่มีประจำเดือนผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเน้นไปที่การชักนำให้เกิดเลือดออกจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากเกินไป

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine oral contraception)

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ถือเป็นหัวใจหลักในการดูแลผู้ป่วย PCOS ในระยะยาว โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลายกลไก อันได้แก่ โปรเจสตินจะกดการหลั่งฮอร์โมน LH (lutinizing hormone) จากต่อมใต้สมองและกดการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่ เอสโตรเจนจะกระตุ้นให้ตับผลิต SHBG (Sex hormone binding globulin) ทำให้แอนโดรเจนในรูปของฮอร์โมนอิสระมีระดับลดลง การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบ case-control เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกับกลุ่มควบคุมพบว่า ผู้ป่วยที่เคยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำกว่า (6-9)แต่ควรหลีกเลี่ยงยาคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินชนิด Norethindrone, Norgestrel และ Levonorgestrel ซึ่งมีฤทธิ์ของแอนโดรเจนสูง ควรเลือกใช้เป็นกลุ่ม Desogestrel, Norgestimate หรือ Gestodene ซึ่งมีฤทธิ์แอนโดรเจนต่ำกว่า หรืออาจเลือกใช้โปรเจสตินในกลุ่มที่มีฤทธิ์ Antiandrogen ซึ่งชนิดที่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS คือ Cyproterone acetate ในขณะที่โปรเจสตินตัวอื่นๆ ยังมีรายงานการศึกษาน้อย

2. โปรเจสติน

การใช้ยาชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินสามารถใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS และป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ โดยการให้โปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ ทุก 1-3 เดือนช่วยให้ระดูมาสม่ำเสมอและสามารถปกป้องเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยการให้ยาทุกเดือนจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยาทุก 3 เดือน การให้การรักษาด้วยโปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ เช่นนี้ไม่สามารถรักษาภาวะขนดก สิว และภาวะดื้อต่ออินซูลินให้ดีขึ้น แต่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เช่นการให้ Medroxy progesterone acetate (MPA) ให้รับประทานวันละ 5 – 10 มิลลิกรัมเป็นเวลาอย่างน้อย 10 วันทุกเดือน ในกรณีที่รักษาด้วยโปรเจสเทอโรนอย่างเดียวไม่ได้ผลควรให้ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสทินร่วมกันเป็นเวลา 2 – 3 เดือน

3. ยาลดการต้านอินซูลิน (Insulin-sensitizing Agents)

ยาลดการต้านอินซูลินสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอถึงการนำยาลดการต้านอินซูลินมาใช้ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ยารักษาเบาหวานในกลุ่ม insulin-sensitizers ออกฤทธิ์ยับยั้ง hepatic gluconeogenesis ส่งเสริมการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ โดยแนะนำให้ใช้ยา Metformin (dimenthylbiguanide) ขนาด 500 – 850 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 เวลาหรือขนาด 1000 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 เวลา ส่วนยาในกลุ่มอื่นเช่น Troglitazone (Thiazolidinedione) เคยมีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลง แต่มีพิษต่อตับจึงถูกถอนออกจากตลาดและพัฒนายาตัวใหม่ขึ้นมาแทนคือ pioglitazone และ rosiglitazone ซึ่งไม่มีผลต่อตับแต่คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังมีในกลุ่ม D-chino-inositol ซึ่งเป็นยากลุ่มใหม่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น ผู้ป่วยหลายรายมีการตกไข่กลับมาเป็นปกติ(10) ในขณะนี้ยาตัวนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม

4. การใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel (Levonorgestrel IUD)

ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติร่วมกับการคุมกำเนิดในสตรีที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเท่านั้นแต่ไม่สามารถแก้ไขปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติจากมดลูกได้ ถึงแม้ว่ายังจะไม่มีรายงานการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงในรายที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบก็ตาม แต่จากข้อมูลที่รายงานในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11, 12)

5. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม; การควบคุมอาหารและการลดน้ำหนัก

การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกายแบบแอโรบิคในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีโรคอ้วนเพื่อลดน้ำหนักจะสามารถช่วยให้ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติดีขึ้นได้ รวมถึงยังช่วยให้สามารถมีการตกไข่ได้มากขึ้นอีกด้วย การศึกษาทดลองแบบไปข้างหน้าทั้งหมดในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีปัญหาโรคอ้วน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอมากขึ้น และมีการตกไข่สูงขึ้นด้วย(13-17) แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวที่บ่งบอกถึงผลการลดน้ำหนักต่อการป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ในปี ค.ศ. 2009 องค์กร Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (AE-PCOS) ได้ออกแนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วยดังมีรายละเอียดในตารางที่ 2

6. การผ่าตัดจี้รังไข่ (Ovarian drilling)

ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาถึงผลการผ่าตัดจี้รังไข่เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนผิดปกติและป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ตารางที่ 2: แนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วย

ที่มา: Moran. Obesity treatment in PCOS. Fertil Steril 2009; 92:1996-1982

2. การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิก (Metabolic syndrome)

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและโรคอ้วนไม่ควรมุ่งเน้นที่จะดูแลรักษาเพียงอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ สูติแพทย์ ควรจะดูแลป้องกันสุขภาพของผู้ป่วยในระยะยาวร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปี ค.ศ. 2010 องค์กร AE-PCOS ได้เสนอแนวทางในการประเมินเพื่อหาความเสี่ยงและการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไว้ดังนี้ (18)

• วัดรอบเอวและคำนวณ BMI ทุกครั้งที่มารับการตรวจติดตาม
• เจาะเลือดวัดระดับไขมันในเลือด ถ้าผลปกติให้ตรวจติดตามทุกๆ 2 ปีหรือตรวจซ้ำเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้น
• ตรวจวัดระดับน้ำตาลโดยใช้วิธี 2-Hour glucose tolerance test (75 กรัม) ในกลุ่มประชากร ดังต่อไปนี้
  • BMI มากกว่า 30 kg/m2
  • อายุมากกว่า 40 ปี
  • มีประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์
  • มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
• วัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาตรวจ โดยที่ความดันโลหิตควรจะอยู่ในระดับต่ำกว่า 120/80 mmHg
• ประเมินภาวะซึมเศร้า, วิตกกังวลและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ

การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกมีแนวทางดังต่อไปนี้

1. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม, การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก

การลดน้ำหนักร้อยละ 5 – 10 จากน้ำหนักเดิมโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดลดลง ทำให้ไข่ตกมากขึ้น ทำให้ระดูกลับมาปกติและทำให้ภาวะขนดกดีขึ้น

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตเพื่อให้เกิดการใช้พลังงานในกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายให้มากขึ้นจะมีผลต่อระบบการเผาผลาญพลังงาน(19) ส่งผลให้อาการของโรคดีขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และอาจจะช่วยป้องกันโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต

2. ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนับว่าเป็นยาที่ใช้ในการักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบที่บ่อยที่สุดและต้องใช้ระยะเวลายาวนาน แต่มีการศึกษาถึงผลกระทบต่อเมตาโบลิกค่อนข้างน้อยและการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรไม่มากนักและมีระยะเวลาในการตรวจติดตามสั้น ระยะหลังมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหลายการศึกษาให้ผลไปในทางเดียวกันคือการรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่ได้ทำให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้น(20-22) อีกทั้งการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงยังทำให้ภาวะต้านอินซูลินรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบไม่ได้มีผลช่วยให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้นจึงไม่สามารถใช้ป้องกันหรือลดโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานต้องมีความระมัดระวังและติดตามอย่างใกล้ชิด สำหรับผลในการป้องกันหรือลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดยังไม่แน่ชัด แม้จะพบว่าสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายประการ แต่ยังไม่พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจ็บป่วยหรืออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของภาวะเมตาโบลิกและโรคหัวใจและหลอดเลือด

3. กลุ่มยาลดภาวะต้านอินซูลิน

แม้ว่าจะมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาลดการต้านอินซูลินทำให้ภาวะการต้านอินซูลินดีขึ้นหรือมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้นก็ตาม แต่ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปการนำยาลดการต้านอินซูลินไปใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาว

3. การดูแลสตรีที่มีภาวะขนดกและสิวมาก

สำหรับสตรีที่เป็น PCOS มีภาวะขนดกและเป็นสิวจากภาวะ Hyperandrogenism ดังนั้นการรักษาตามพยาธิสรีรวิทยาคือ การกดการสร้างแอนโดรเจน แต่การกดการสร้างแอนโดรเจนเพียงอย่างเดียวจะเห็นผลการรักษาช้า โดยใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน ผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าขนขึ้นช้าลง ไม่ต้องโกนบ่อยแต่ขนจะกลับมาขึ้นเร็วเหมือนเดิมถ้าหยุดใช้ยา นอกจากนี้ผู้ป่วยก็ต้องการเห็นผลการรักษาที่รวดเร็ว ดังนั้นการรักษาภาวะขนดกให้ได้ผลดีและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ ต้องใช้วิธีการรักษาหลายอย่างร่วมกันดังนี้

1. ยากดการสร้างแอนโดรเจนเพื่อลดปริมาณแอนโดรเจนในกระแสเลือด ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาในกลุ่ม insulin sensitizer
2. ยากดการต้านฤทธิ์ของแอนโดรเจน เพื่อกดการออกฤทธิ์ของแอนโดรจนที่ Hair follicle ได้แก่ Spironolactone (Aldosterone antagonist), Flutamidine (An androgen receptor antagonist), Finasteride (5α-reductase inhibitor)
3. ครีมทาลดอัตราการเจริญของขน เช่น 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
4. การกำจัดขน (Mechanical hair removal) ได้แก่ การโกน การถอน การทำ แวกซ์ขน แต่วิธีเหล่านี้ไม่ถาวรเนื่องจากขนจะงอกขึ้นมาใหม่ได้อีก การกำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและมีผลข้างเคียงคือการเกิดแผลเป็นและรอยดำ จึงควรหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติเกิดแผลเป็นได้ง่าย(23)

สำหรับผู้ป่วย PCOS ที่เป็นสิวนั้นเกิดจากการที่แอนโดรเจนไปเพิ่มการสร้าง sebum จาก pilosebaceous unit ทำให้มีโอกาสเกิดสิวมากขึ้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นสิวบริเวณใบหน้า แต่ก็มีผู้ป่วยอีกร้อยละ 50 ที่เป็นสิวบริเวณลำคอ, หน้าอก และหลังส่วนบน ในกรณีที่เป็นสิวรุนแรง การใช้ Isotretinoin จะมีประโยชน์แต่การตองสนองในผู้ป่วยแต่ละรายนั้นไม่เหมือนกัน

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย PCOS ในกลุ่มที่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

การรักษาจะมุ่งเน้นที่จะทำให้เกิดการตกไข่และตั้งครรภ์ ตลอดจนการเกิดมีชีพของทารก

การชักนำให้ไข่ตกมีหลายวิธี แบ่งเป็นขั้นตอนทั้งหมด 4 ขั้นตอน

1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย

การรักษาด้วยวิธีนี้พบว่าการลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5-10 สามารถทำให้มีการตกไข่ร้อยละ 50-60 และพบการตั้งครรภ์ร้อยละ 30-40 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมประกอบด้วย

– การจำกัดอาหาร

โดยองค์กร AE-PCOS แนะนำให้ผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำกว่าปกติ 500-1000 kcal/day โดยต้องมีสารอาหารครบและจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับจากไขมันให้น้อยกว่าร้อยละ 30 และจากไขมันอิสระให้น้อยกว่าร้อยละ10 และเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยให้มากขึ้น(24)

– การออกกำลังกาย

การศึกษาส่วนใหญ่จะแนะนำให้ออกกำลังกายควบคู่ไปกับการจำกัดอาหาร ส่วนมากแนะนำให้ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อย 120-150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยต้องออกกำลังกายแบบ weight bearing exercise เพื่อที่จะจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดในแง่ของหัวใจและกระดูกไขข้อเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะอ้วนร่วมด้วย (25-27)

– การใช้ยาและการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก

ไม่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกเพื่อลดน้ำหนักเพราะมีข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้ค่อนข้างน้อย แนะนำให้ใช้ในกรณีที่เป็น morbid obesity (BMI > 40 mg/m2) เพื่อจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นทางเลือกแรกในการชักนำให้ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

2. การให้ยาเพื่อชักนำการตกไข่

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ ได้แก่

• Estrogen antagonist เช่น clomiphene citrate
• Gonadotropins โดยใช้ยาในกลุ่ม Recombinant-FSH แล้วตามด้วย hCG หรือ Recombinanat-LH
• Aromatase inhibitor เช่น Letrozole

การกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS จะเริ่มจากการใช้ clomiphene citrate ก่อนเป็นอันดับแรก(24, 28) โดยเริ่มให้ที่ขนาด 50 มิลลิกรัมต่อวันและเริ่มภายในวันที่ 2-5 ของรอบเดือนแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นจนผู้ป่วยมีไข่ตกหรือไม่เกินวันละ 150 มิลลิกรัม โดยจะพบการตกไข่ร้อยละ 40-50 ซึ่งจะให้ได้ไม่เกิน 6 รอบ ส่วนการใช้ยา Metformin เป็นยาตัวแรกสำหรับชักนำให้เกิดการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS นั้นข้อมูลยังคงขัดแย้งกันอยู่แต่พบว่าอัตราการตกไข่จะสูงขึ้นถ้าใช้ยานานขึ้น โดยเริ่มจากการให้ในขนาดต่ำๆ ก่อนและค่อยๆ ปรับเพิ่มขนาดของยาตามดัชนีมวลกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียวบางรายยังอาจตอบสนองต่อการใช้ควบคู่กับ metformin จากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าสามารถทำให้อัตราการตกไข่เพิ่มขึ้น 4 เท่าและอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 3.6 เท่า(29) แต่การใช้ยา metformin ร่วมกับ clomiphene citrate ในการชักนำการตกไข่ตั้งแต่แรกนั้นไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการใช้ clomiphene citrate เพียงตัวเดียว(30) สำหรับ insulin sensitizing agents ในกลุ่ม Thiazolidinediones นั้นในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะนำมาใช้ในผู้ป่วย PCOS

เมื่อไม่ตอบสนองต่อยารับประทานก็เปลี่ยนเป็นยาฉีดในกลุ่ม Recombinant-FSH ซึ่งอาจพิจารณาทำ Intrauterine insemination (IUI) ร่วมด้วย แต่ผู้ป่วย PCOS มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ได้สูง ทางองค์กร American Society of Medicine (ASRM) จึงแนะนำให้ใช้ Low-dose gonadotropin protocol

สำหรับการใช้ยาในกลุ่ม Aromatase inhibitors มีการศึกษาในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate และกลุ่มที่ใช้ยา Aromatase inhibitors เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม PCOS พบว่ามีประสิทธิภาพดีทั้งสองกลุ่มและอัตราการตกไข่และการตั้งตรรภ์ไม่ต่างกัน (31-33) อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเหมาะสมในด้านราคาและความสะดวกในการใช้ รวมถึงอาการข้างเคียง นอกจากนี้ข้อมูลด้านความปลอดภัยของยาต่อทารกยังมีค่อนข้างน้อย ในกรณีที่การใช้ยาพื่อกระตุ้นการตกไข่ไม่ประสบความสำเร็จอาจพิจารณาใช้วิธีการผ่าตัดเป็นลำดับต่อไป

3. การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฮอร์โมนเพศชายเกินและทำให้เกิดการตกไข่

• Wedge resection คือการผ่าตัดเพื่อตัดบางส่วนของรังไข่ออก การผ่าตัดจะช่วยลดปริมาณแอนโดรเจนเฉพาะที่ลง ทำให้วงจรผิดปกติของ PCOS ถูกทำลายลงได้และมีการตกไข่ตามมา สามารถทำให้ตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 80 แต่อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติมักจะเลือกใช้วิธีนี้เฉพาะเมื่อล้มเหลวจากการใช้ยาเท่านั้น
• Laparoscopic ovarian drilling คือการผ่าตัดผ่านกล้องส่องในช่องท้องแล้วเจาะรังไข่ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการตกไข่เกิดขึ้นเอง จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีไข่ตกดีขึ้นร้อยละ 80 และมีอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 (34) แนะนำให้ใช้วิธีนี้เฉพาะในรายที่ให้ยากระตุ้นไข่ชนิดรับประทานแล้วไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยหรือบ้านอยู่ห่างไกลไม่สามารถมาตรวจติดตามภายหลังการกระตุ้นไข่ได้

สำหรับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดทั้งสองวิธีนั้นต้องคำนึงถึงผลเสียในระยะยาว ได้แก่การเกิดพังผืดในช่องท้องและอาจทำให้เกิดภาวะ Ovarian failure ได้

4. การใช้เทคโนโลยีการช่วยการเจริญพันธุ์

เนื่องจากการกระตุ้นไข่โดยใช้ Gonadotropin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดในผู้ป่วย PCOS บางรายงานมีอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 10 การทำ Invitro fertilization with single ovum transfer จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการลดความเสี่ยงดังกล่าว อาจพิจารณาทำในรายที่ใช้วิธีการอื่นแล้วไม่ได้ผล, มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือมีความผิดปกติทางฝ่ายชายร่วมด้วย(35) ซึ่งมีรายงานการศึกษาถึงวิธีการกระตุ้นไข่ก่อนทำ IVF หลายวิธี ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าวิธีการไหนดีที่สุดและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด แต่จากการประชุมขององค์กร ASRM ในปี ค.ศ. 2008 มีวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือวิธี Long FSH desensitization protocol associated with FSH (24)ซึ่งจากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าการทำ IVF ในผู้ป่วย PCOS สามารถเก็บ Cumulus-oocyte complex ได้มากกว่าแต่มี Fertilization rate และอัตราการตั้งครรภ์พอๆ กับสตรีที่ไม่ได้มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย

สรุป

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ PCOS เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่เป็นโรคที่พบบ่อยและส่งผลกระทบกับสตรีตั้งแต่ช่วงเข้าสู่วัยรุ่น วัยเจริญพันธุ์และส่งผลกระทบในระยะยาวแก่ผู้ป่วย วิธีการรักษายังเป็นวิธีการรักษาตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยังไม่ทราบวิธีการรักษาที่ดีที่สุด การพิจาณาการให้รักษาจึงต้องเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และยังต้องมีการตรวจติดตามเฝ้าระวังถึงผลกระทบในระยะยาว นอกจากนี้ยังคงต้องรอข้อมูลการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในอีกหลายประเด็น

เอกสารอ้างอิง

1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1223-36.
2. Vutyavanich T, Khaniyao V, Wongtra-Ngan S, Sreshthaputra O, Sreshthaputra R, Piromlertamorn W. Clinical, endocrine and ultrasonographic features of polycystic ovary syndrome in Thai women. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Oct;33(5):677-80.
3. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2107-11.
4. Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome. Prevalence and associated disease risks. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Jun;28(2):247-63.
5. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
6. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, et al. Oral contraceptives and endometrial cancer: do other risk factors modify the association? Int J Cancer. 1993 May 8;54(2):243-8.
7. Maxwell GL, Schildkraut JM, Calingaert B, Risinger JI, Dainty L, Marchbanks PA, et al. Progestin and estrogen potency of combination oral contraceptives and endometrial cancer risk. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):535-40.
8. Tao MH, Xu WH, Zheng W, Zhang ZF, Gao YT, Ruan ZX, et al. Oral contraceptive and IUD use and endometrial cancer: a population-based case-control study in Shanghai, China. Int J Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2142-7.
9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999 Aug;10(4):277-84.
10. Pfeifer SM, Dayal M. Treatment of the adolescent patient with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Jun;30(2):337-52.
11. Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. The effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial hyperplasia–a long-term follow-up study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Aug;139(2):169-75.
12. Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, De Wever N, Verbeeck G, Dhont M, et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):210-3.
13. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E, Gessati A, Ragni G. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32.
14. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Apr;84(4):1470-4.
15. Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):642-50.
16. Thomson RL, Buckley JD, Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, et al. The effect of weight loss on anti-Mullerian hormone levels in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome and reproductive impairment. Hum Reprod. 2009 Aug;24(8):1976-81.
17. Tolino A, Gambardella V, Caccavale C, D’Ettore A, Giannotti F, D’Anto V, et al. Evaluation of ovarian functionality after a dietary treatment in obese women with polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):87-93.
18. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May;95(5):2038-49.
19. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82.
20. Armstrong VL, Wiggam MI, Ennis CN, Sheridan B, Traub AI, Atkinson AB, et al. Insulin action and insulin secretion in polycystic ovary syndrome treated with ethinyl oestradiol/cyproterone acetate. QJM. 2001 Jan;94(1):31-7.
21. Cibula D, Sindelka G, Hill M, Fanta M, Skrha J, Zivny J. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin. Hum Reprod. 2002 Jan;17(1):76-82.
22. Vrbikova J, Stanicka S, Dvorakova K, Hill M, Vondra K, Bendlova B, et al. Metabolic and endocrine effects of treatment with peroral or transdermal oestrogens in conjunction with peroral cyproterone acetate in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2004 Feb;150(2):215-23.
23. Hobbs L, Ort R, Dover J. Synopsis of laser assisted hair removal systems. Skin Therapy Lett. 2000;5(3):1-5.
24. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77.
25. Thomson RL, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Brinkworth GD. The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cardiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3373-80.
26. Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002 Aug;13(6):251-7.
27. Humphreys L, Costarelli V. Implementation of dietary and general lifestyle advice among women with polycystic ovarian syndrome. J R Soc Promot Health. 2008 Jul;128(4):190-5.
28. Palomba S, Orio F, Jr., Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach for the treatment of anovulation in infertile patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3498-503.
29. Ng EH, Wat NM, Ho PC. Effects of metformin on ovulation rate, hormonal and metabolic profiles in women with clomiphene-resistant polycystic ovaries: a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2001 Aug;16(8):1625-31.
30. Zain MM, Jamaluddin R, Ibrahim A, Norman RJ. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction, achievement of pregnancy, and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):514-21.
31. Baruah J, Roy KK, Rahman SM, Kumar S, Sharma JB, Karmakar D. Endometrial effects of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome using spiral artery Doppler. Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):311-4.
32. Atay V, Cam C, Muhcu M, Cam M, Karateke A. Comparison of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovaries undergoing ovarian stimulation. J Int Med Res. 2006 Jan-Feb;34(1):73-6.
33. Badawy A, Abdel Aal I, Abulatta M. Clomiphene citrate or letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):849-52.
34. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 34, February 2002. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002 Feb;99(2):347-58.
35. van Santbrink EJ, Fauser BC. Is there a future for ovulation induction in the current era of assisted reproduction? Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2499-502.