กิตติภัต เจริญขวัญ

การเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา

พ.ญ.แพรทิพย์ พรายแก้ว
ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาจัดเป็นกระบวนการที่สําคัญก่อนการผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัดจุดมุ่งหมายเพื่อ ทําให้ลําไส้ปราศจากอุจจาระและเพิ่มทัศนวิสัยในการทำหัตถการ หลักการของการเตรียมลําไส้ ที่ดีคือง่าย สะดวก และเกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด

วิวัฒนาการของการเตรียมลำไส้

ปี ค.ศ. 1877 William Sir เริ่มนำ Mechanical bowel preparation มาใช้ในผู้ป่วยที่เข้า รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่าสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและ

ลดการรั่วซึมของแผลผ่าตัดได้โดยลดปริมาณอุจจาระและเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ที่จะผ่านบริเวณ ตำแหน่งที่ผ่าตัดและเพิ่มทัศนวิสัยในการผ่าตัดดีขึ้น ต่อมาได้มีการนำหลักการนี้ไปใช้กันอย่าง

แพร่หลายมากขึ้น และได้นำมาใช้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาในปี ค.ศ. 1930 โดยมีข้อบ่งชี้ในกลุ่มเสี่ยงที่อาจได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้จากการทำหัตถการรวมไปถึงการประยุกต์ใช้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดด้วย

หลักการเตรียมลำไส้

• สามารถขจัดอุจจาระได้หมด
• ใช้ระยะเวลาสั้น ง่ายและสะดวก
• ไม่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยหรือมีน้อย
• ไม่ทำให้เกิด Fluid/Electrolyte imbalance

วิธีการเตรียมลำไส้

ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับยาที่ใชัเตรียมลําไส้ใหญ่ออกมาเป็นจํานวนมากโดยเฉพาะ

ชนิดรับประทาน ผลิตภัณฑ์สําเร็จรูปเหล่านี้มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนั้นควรมีความรู้ความเข้าใจ

หลักการในการเลือกใช้ยาแต่ละชนิดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การเตรียมลําไส้ใหญ่แบ่งได้เป็น 2 วิธี ได้แก่

1. Whole Gut lavage

ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลำไส้อุดตัน อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชวิทยา กรณีมะเร็งรังไข่ที่มีภาวะลำไส้อุดตันไม่สมบูรณ์ได้

ข้อดี

1. ภาวะสมดุลของเกลือแร่และน้ำในร่างกายเปลี่ยนแปลงน้อย
2. น้ำหนักคงตัว
3. โภชนาการมีการปรับเปลี่ยนน้อย
4. วิธีการง่ายและสะดวก
5. การเตรียมลำไส้ใช้เวลาไม่นาน

ข้อเสีย

ผู้ป่วยอาจทนต่อการรับยาไม่ได้และอาจพิจารณาให้ทางสายให้ทางกระเพาะอาหารแทน (Nasogastric intubation)

2. Traditional multiple day cathartics and enemas

โดยทั่วไปใช้เวลาเตรียมลำไส้ประมาณ 3 วัน ร่วมกับการควบคุมอาหารสำหรับผู้ป่วยได้เฉพาะของเหลว (Clear liquid fluid)

การควบคุมอาหาร หรือ Diet control ร่วมด้วยนั้นมีจุดมุงหมายเพื่อลดปริมาณอุจจาระในลําไสใหญ่โดยให้ผู้ป่วยดื่ม Clear liquid ได้แก่ น้ํา น้ําซุปใส กาแฟหรือชาที่ปราศจากนม น้ําแข็งและน้ําผลไม้ ควรหลีกเลี่ยงน้ําที่มีสีแดงเพราะอาจสับสนกับเลือด หรืออาหารที่มีกากน้อย (Low-residue diet or low-fiber diet) โดยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทธัญพืช (whole grains) ผลไม้และผัก ก่อนหน้าจะทําการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน มักใช้ร่วมกับยาระบายและงดดื่มน้ําหรืออาหารก่อนทําการตรวจ 4 ถึง 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับยาระบาย ยกตัวอย่าง เช่น Magnesium citrate, Sodium sulfate เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้มีผลต่อสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย จึงควรมีการ ติดตามระดับเกลือแร่ในเลือดก่อนการผ่าตัด

ยาที่ใช้

การรับประทานยาเตรียมลําไส้ หรือ Oral preparation เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม(1) ได้แก่

Emollient ทำให้อุจจาระนิ่ม ได้แก่ Ducosate

ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มปริมาณน้ําในลําไสใหญโดยดึงน้ําจาก extracellular fluid ผ่านผนังลําไส้ และคงปริมาณน้ําดื่ม เข้าไปให้อยูในช่องว่างในลําไส้ (lumen)

Osmolar Agent ได้แก่ sodium or magnesium preparations, polyethylene glycol (PEG), lactulose, sorbitol, glycerine

PEG เป็น high-molecular-weight non-absorbable macrogol polymer ในสารละลาย เจือจางของเกลือแร่(dilute electrolyte solution) มีผลให้เกิด osmotic effect ดึงน้ําจากผนัง ลําไส้เข้าสู่ช่องว่างของลําไส้ และ ตัว polymer จะทําหน้าที่คงน้ําไว้ในช่องว่างของลําไส้ โดย จํากัดการแลกเปลี่ยน โดยมีการใช้อย่างแพร่หลาย มีสองแบบ

1. Sulfate free solution
2. Electrolyte solution ประกอบไปด้วยเกลือแร่ชนิดต่างๆ (Sodium 125 mmol/L, sulfate 40 mmol/L, Chloride 35 mmol/L , bicarbonate 20 mmol/L , potassium 10 mmol/L) เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่ม Chronic kidney disaese, congestive heart failure, liver disease with ascites ที่ทนต่อการเปลี่ยนแปลงสารน้ำในร่างกายและภาวะเกลือแร่ไม่สมดุลได้น้อย

ก่อนการผ่าตัดนิยมใช้สารที่มีชื่อว่า Polyethylene glycol โดยมีอัตราการสวนล้างอยู่ที่ 1-4 ลิตรต่อชั่วโมง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3-4 ชั่วโมในกรณีผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถกลืนทาง ปากได้ สามารถให้ยาผ่านสายให้อาหารทางกระเพาะได้

Stimulant กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ได้แก่ casanthranol, senokot, bisacodyl, and castor oil

วิธีการใช้ยา

อาการไม่พึงประสงค์จากการเตรียมลำไส้ (Adverse effects) (2)

• Dehydration
• Delayed return to normal bowel movement
• Metabolic disturbances ได้แก่ hypernatremia, hypokalemia,hypocalcemia, hyperphosphatemia, metabolic acidosis
• Decrease in exercise capacity and weight
• Increase plasma osmolarity and urea concentration
• Abdominal pain/Distention
• Cramps
• Insomnia
• Fatigue
• Nausea
• Patient distress

จนกระทั่งปี ค.ศ.2007 การศึกษาในผู้ป่วยและการใช้ Mechanical Bowel Preparation ที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้(3) สรุปผลไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ ในเรื่องการช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เช่น Surgical site infection และ anastomosis leakage รวมไปถึงทำให้รู้สึกคลื่นไส้และทำให้การทำงานของลำไส้กลับมาช้าลง (Delayed gastric emptying time) โดยการศึกษาส่วนใหญ่อ้างอิงจากการศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ลำไส้ (4, 5)ต่อมาจึงได้มีการศึกษาอีกมากมายเกี่ยวกับบทบาทของ Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้าการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยามากขึ้น(6-9) จนกระทั่งมีผลการศึกษาของ Jing Zhang cochrane review (2)เปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทาง นรีเวชวิทยา พบว่า Mechanical bowel preparation มีประโยชน์ไม่แตกต่างกับการไม่เตรียมลำไส้ เช่น Surgical visualization quality, small an large bowel preparation, bowel handling, length of stay, surgical time รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด แต่พบว่าใน กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมลำไส้มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้มากกว่า (10)

การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา333 คน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด ไม่แตกต่างกันในด้าน surgeon perspective, ease of surgery, efficacy of bowel packinล, surgery visualization และ quality อย่างมีนัยยะสำคัญ แต่มีความแตกต่างกันในด้านคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเตรียมลำไส้มีความพึงพอใจมากกว่า(11)

ในการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมลำไส้ แต่ในบางกรณี การผ่าตัดอาจเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ได้จึงมีการแนะนำให้เตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าว(6, 12) เช่น

• Advanced ovarian cancer cytoreductive surgery
• Severe PID
• Endometriosis
• Complex surgery

อย่างไรก็ตาม หลักฐานถึงประโยชน์ทางการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยนรีเวชยังมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงใช้หลักการเตรียมลำไส้จากกการศึกษาใน colorectal surgery เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแต่ก่อน เคยเชื่อว่าการเตรียมลำไส้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องไข้หลังผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมี meta-analysis พบว่า mechanical bowel preparation ไม่มีประโยชน์ อีกทั้งยังอาจเกิดผลเสียคือทำให้เกิด Spillage of bowel contents ซึ่งเพิ่มการติดเชื้อตามมา ดังนั้นการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งด้วย

บทบาทของการเตรียมลำไส้และการให้ยาปฏิชีวนะ

สำหรับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้มีเริ่มมีการนำมาใช้ในการเตรียมลำไส้ก่อนการ

ผ่าตัดลำไส้ในปี ค.ศ.1940(13-16) ต่อมาได้มีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในปี ค.ศ. 1970 ด้วย Nichol preparation* โดยมีหลักฐานแนะนำว่าช่วยอัตราการติดเชื้อที่แผลและการรั่วซึมของ แผลได้ การศึกษาเปรียบที่ผ่านมาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาด้วยเทคนิคผ่าเปิด หน้าท้อง การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดและการผ่าตัดส่องกล้องจำนวน 1,792 คน พบว่ามีภาวะ แทรกซ้อนจากการแผลผ่าตัดติดเชื้อและการบาดเจ็บของลำไส้ร้อยละ 0.79 และ 0.3 ตามลำดับ(17)

*Nichol preparation with Condon prep

1g oral neomycin at 2pm ,3 pm and 10 pm and 1g erythromycin base at 2pm, 3 pm and 10 pm (or Metronidazole 500 mg แทน erythromycin for better tolerate cover anaerobic activity, enterohepatic circulation, clinical effective)

ตำรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำ

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการไม่เตรียมลำไส้กับการเตรียมลำไส้โดยใช้ยาปฏิชีวนะ แบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation (Combined preparation) ในผู้ป่วย มะเร็งนรีเวชที่เข้ารับการผ่าตัดพบว่าการเตรียมลำไส้ลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างมีนัยยะสำคัญและได้มีการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการใช้ยาปฏิชีวนะและการติดเชื้อ Clostridium Difficile พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนี้ได้(4, 18, 19) บางการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มภูมิต้านทานต่อเชื้อ Clostridium Difficile อีกด้วย(20) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะเปรียบเทียบกับการ ไม่เตรียมลำไส้ ซึ่งตั้งแต่ปีค.ศ. 1990 การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดด้วยวิธี Combinded preparation มีการใช้อย่างแพร่หลาย จนกระทั่งในปี ค.ศ. 2000 การใช้ยาฏิชีวนะโดยการฉีดเข้า ทางหลอดเลือดเป็นที่นิยมมากกว่า ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานจึงถูกพักการใช้งานไป(21)

สรุปข้อแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

• ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วยวิธี Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้ารับการ ผ่าตัดนรีเวชแบบ ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), minimally invasive surgery (MIS) รวมถึงการผ่าตัดมดลูดทางหน้าท้องที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการบาดเจ็บของ ลำไส้
• การใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation พิจารณา ใช้เฉพาะกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ในการผ่าตัด เพื่อลดภาวะ แทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• การพิจารณาใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะแบบรับประทานในการเตรียมลำไส้สามารถใช้ได้แต่ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน เนื่องจากการศึกษาน้อย
• องค์กรที่แนะนำการเตรียมลำไส้ด้วยวิธี Combinded preparation ได้แก่ WHO (World Health Organization) Surgical Site Infection (SSI) Prevention Guidelines, American Society colon and rectal surgeon (ASCRS), Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) และ American College of Surgeons (ASC) and Surgical Infection Society’s (SIS)
• องค์กรที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วย Mechanical bowel preparation ได้แก่ NICE, RCOG guideline, the Canadian Society of Colon and Rectal Sur- geons (CSCRS), American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) Number 750(22, 23)

เอกสารอ้างอิง

1. Cohen SL, Einarsson JI. The role of mechanical bowel preparation in gynecologic laparoscopy. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):28-31.
2. Zhang J, Xu L, Shi G. Is Mechanical Bowel Preparation Necessary for Gynecologic Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Gynecol Obstet Invest. 2015.
3. Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, Arodell M, Unosson M, Nilsson E. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience. BMC Surg. 2007;7:5.
4. Toh JWT, Phan K, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson A, et al. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion. Int J Colorectal Dis. 2018;33(12):1781-91.
5. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331-7.
6. Diakosavvas M, Thomakos N, Psarris A, Fasoulakis Z, Theodora M, Haidopoulos D, et al. Preoperative Bowel Preparation in Minimally Invasive and Vaginal Gynecologic Surgery. ScientificWorldJournal. 2020;2020:8546037.
7. Bakay K, Aytekin F. Mechanical bowel preparation for laparoscopic hysterectomy, is it really necessary? J Obstet Gynaecol. 2017;37(8):1032-5.
8. Lijoi D, Ferrero S, Mistrangelo E, Casa ID, Crosa M, Remorgida V, et al. Bowel preparation before laparoscopic gynaecological surgery in benign conditions using a 1-week low fibre diet: a surgeon blind, randomized and controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):713-8.
9. Kushnir CL, Diaz-Montes TP. Perioperative care in gynecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25(1):23-8.
10. Guenaga KF, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.
11. Suadee W, Suprasert P. Appropriate Bowel Preparation for Laparotomy Gynecologic Surgery: A Prospective, Surgeon-Blinded Randomized Study. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(3):287-93.
12. Iyer R, Gentry-Maharaj A, Nordin A, Burnell M, Liston R, Manchanda R, et al. Predictors of complications in gynaecological oncological surgery: a prospective multicentre study (UKGOSOC-UK gynaecological oncology surgical outcomes and complications). Br J Cancer. 2015;112(3):475-84.
13. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, et al. Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery? ACS-NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017;60(7):729-37.
14. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, Morris M, Richman JS, Vick CC, et al. Preoperative oral antibiotics reduce surgical site infection following elective colorectal resections. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1160-6.
15. Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009;10(3):285-8.
16. McSorley ST, Steele CW, McMahon AJ. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery, compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infections in elective colorectal surgery. BJS Open. 2018;2(4):185-94.
17. Kafy S, Huang JY, Al-Sunaidi M, Wiener D, Tulandi T. Audit of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(1):55-9.
18. Wren SM, Ahmed N, Jamal A, Safadi BY. Preoperative oral antibiotics in colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005;140(8):752-6.
19. Krapohl GL, Phillips LR, Campbell DA, Jr., Hendren S, Banerjee M, Metzger B, et al. Bowel preparation for colectomy and risk of Clostridium difficile infection. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):810-7.
20. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg. 2014;259(2):310-4.
21. Zelhart MD, Hauch AT, Slakey DP, Nichols RL. Preoperative antibiotic colon preparation: have we had the answer all along? J Am Coll Surg. 2014;219(5):1070-7.
22. Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e30.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

มะเร็งปากมดลูก(Cervical cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบมากอันดับ 4 ของหญิงทั่วโลก และ พบมาถึงอันดับ 2 ในประเทศไทย[1-3] สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกนั้นส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส HPV (Human papilloma virus) ติดเชื้อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก[4,5] โดยใช้โปรตีน E6 และ E7 ของไวรัสเข้ามาจับกับ โปรตีน P53 และ Rbของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ทำให้ยับยั้งการตายของเซลล์(Apoptosis) และ กระตุ้นเซลล์เข้าสู่กลไกการแบ่งตัวตามลำดับ ทำให้ต่อมาเซลล์เยื่อบุปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด

การจัดระบบกำหนดระยะของโรคที่ดี เกิดจากการบอกระยะการกระจายของโรคได้อย่างแม่นยำ ทำให้ทำนายอัตราการอยู่รอดได้ดี รวมไปถึงสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย การจัดระบบโดย FIGO ในปี 2018[6] จึงได้มีการเปลี่ยนการจัดระบบกำหนดโรคโดยใช้ภาพทางรังสี และ ผลชิ้นเนื้อเข้าร่วมในการจัดระยะของโรคด้วย

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา (Pretreatment Evaluation)[7,8]

1. ซักประวัติ และ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
2. ส่งเลือดตรวจห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete blood Count with platelet, Liver function test, Renal function studies
3. ส่งตรวจชิ้นเนื้อจากปากมดลูก(Cervical biopsy) หรือ หากทำแล้วควรทบทวนผลชิ้นเนื้ออีกครั้ง(Pathological review)
4. ตัดปากมดลูกเป็นรูปโคนตามข้อบ่งชี้
5. ส่งภาพทางรังสีเพิ่มเติม
   1. ในระยะที่ 1 แนะนำให้ตรวจ Chest X-ray หากพบความผิดปกติจึง CT chest without contrast ต่อไป
   2. ในระยะที่ IB1-IB2 แนะนำให้ตรวจ Whole body CT scan
   3. ในระยะที่ IB2-IB3 และ II-IV แนะนำให้ตรวจ whole body PET/CT scan
   4. การส่งภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และ ความเสี่ยงของการกระจายของโรค เช่น ขนาดของมะเร็งมากกว่า 4 เซนติเมตร, Delay presentation และ มีการการผิดปกติในอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง และ ปอด
6. ให้คำปรึกษาการรักษา และ แนะนำควรหยุดสูบบุหรี่
7. พิจรณาตรวจผล HIV โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย เนื่องจาก HPV ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเดียวกัน
8. พิจรณาตรวจภายใต้การระงับความรู้สึกในบางราย และ พิจรณาตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ(Cystoscope) และ ส่องกล้องทางทวาร(Proctoscope) โดยเฉพาะในระยะโรคที่มากกว่า หรือ เท่ากับระยะ IB3
9. พิจรณาการรักษาแบบ Fertility sparing ในรายที่ยังต้องการมีบุตร

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

ระยะที่ 1 รอยโรคอยู่ที่ปากมดลูกเท่านั้น โดยที่แยกระยะจากความลึกของรอยโรค ความกว้างของรอยโรค, รอยโรคขึ้นไปที่มดลูก และ การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แต่การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองนั้นควรเขียนไว้ในผลรายงานชิ้นเนื้อเนื่องจากมีการรักษาและ การทำนายโรคที่ต่างกัน

ระยะที่ 2 รอยโรคกระจายไปด้านข้าง(Parametrium)และ ด้านล่าง(Upper vagina)ของปากมดลูก โดยที่หากมีการกระจายของรอยโรคไปยังรังไข่จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[9-10] หากไม่มั่นใจขนาดของรอยโรค หรือ การกระจายของรอยโรคว่าลงมาถึงด้านล่างของช่องคลอดแนะนำให้ส่องกล้อง(Colposcope)เพื่อตรวจให้แน่ชัด

ระยะที่ 3 รอยโรคกระจายมากขึ้นด้านข้างถึง Pelvic side wall หรือ อาจกดทับทำให้ไตทำงานผิดปกติ, การกระจายลงด้านล่างถึง lower vagina, กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ ด้านข้างเส้นเลือดแดงใหญ่ ในระยะนี้หากพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรมีการระบุวิธีที่พบด้วยโดยเขียนต่อท้ายชื่อระยะ (r) แทนภาพทางรังสี – radiationและ (p) แทนชิ้นเนื้อ – pathology โดยทั่วไปการกระจายของโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแบ่งแแกเป็นทั้งหมด 3 ระดับด้วยกันได้แก่ (1)Isolated tumor cells มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 0.2 มิลลิเมตร (2)Micrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาด 0.2-2.0 มิลลิเมตร (3)Macrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดมากกว่า 2.0 มิลลิเมตร โดยที่หากการกระจายของโรคอยู่ในระดับ Isolated tumor cell หรือ Micrometastasis จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[12-14]

ระยะที่ 4 มีการกระจายรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ตรง, กระจายไปยังอวัยวะอื่นไกลเช่น ตับ ปอด และ กระดูก ในระยะนี้หากพบเพียงการบวมเฉพาะจุด(Bulbous edema) หรือ การหายไปของแนวไขมันในภาพรังสีจะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แนะนำให้เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันก่อนทุกครั้ง

ภาพที่ 1 แสดงการจัดระยะมะเร็งปากมดลูกโดย FIGO 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การรักษาสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตร(Non-fertility sparing treatment)

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย แนะนำให้ใช้มีด(CKC – Cold knife conization) มากกว่าการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า(LEEP – Loop electrical excision procedure) เนื่องจากสามารถดูขอบเขตของโรคได้ดีกว่าด้วยไม่มีการทำลายจากความร้อนด้วยการจี้ อย่างไรก็ตามสามารใช้ห่วงไฟฟ้าได้เช่นกันแต่ควรตัดออกมาเป็นชิ้นเดียวและพยายามให้ชิ้นเนื้อที่ถูกตัดถูกทำลายน้อยที่สุด

หากขอบชิ้นเนื้อปราศจากรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL)เป็นระยะ 3 มิลลิเมตร ให้ทำการผ่าตัด Extrafascial Hysterectomy ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การสักเกตุอาการอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอเนื่องจากในระยะนี้มีโอกาศน้อยกว่า 1% ที่รอยโรคจะหระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือด

หากขอบชิ้นเนื้อยังมีรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL) สามารถเลือกการรักษาด้วย ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยอีกครั้งเพื่อดูขอบเขตที่แน่นอน หรือ ผ่าตัด Extrafascail/Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 70-80 Gy

ระยะที่ IB1,IB2 และ IIA1

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection and considered para-aortic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 80-85 Gy อาจพิจรณาให้ Concurrent platinum-containing chemotherapy ร่วมด้วยได้ในบางกรณี

หากระยะที่ IB1 มีความเสี่ยงต่ำที่รอยโรคกระจายไป Parametrium การผ่าตัดสามารถเพียง Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ได้ โดยกลุ่มที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำต้องมีลักษณะ 3 ข้อด้วยกันคือ (1) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร (2) Stromal invasion < 50% (3)ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยบนภาพรังสี

ระยะที่ IB3 และ IIA2

ในระยะการรักษาหลักคือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT (Point A ≥ 85Gy) ในบางกรณีที่อาจพบว่าการผ่าตัดนั้นมีประโยชน์มากกว่าสามารถใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ซึ่งเป็นการรักาษารองมาใช้ได้ โดยประโยชน์ที่การผ่าตัดมีมากกว่าการฉายแสงคือ (1)สามารถกำหนดระยะของโรคได้อย่างแม่นยำ (2)สามารถทำส่วนของรอยโรคออกโดยที่ส่วนนั้นอาจจะเป็นส่วนที่ดื้อต่อการฉายแสงและ การได้รับเคโมเทอราปี (3)ในรายที่ต้องการรักษาการทำงานของรังไข่สามารถผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนที่อยู่ของรังไข่(Ovarian transposition)เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากการฉายแสง

นอกจากนี้ในรายที่มีการตอบสนองดีต่อการฉายแสงหรือ การฝังแร่ สามารถพิจรณาผ่าตัดเพิ่มเติมจากการรักษาหลักได้นั่นคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT(Point A 75-80 Gy) with adjuvant hysterectomy

ระยะที่ IIB,III และ IVA (รวมถึง ระยะที่ IB3 และ IIA2)

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT โดยควรค้นหาเพิ่มว่ามีการกระจายของรอยโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่หรือไม่ หากมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณดังกล่าวควรขยายบริเวณฉายแสงให้ครอบคลุมบริเวณดังกล่าวหรือ Extended-field EBRT โดยการค้นหาการกระจายโรคไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเส้นเลือดแดงใหญ่นั้นสามารถทำได้ 2 วิธีคือ Radiologic imagingและ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection

หากใช้ Radiologic imaging ไม่ว่าจะเป็น CT,MRI หรือ PET/CT พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT หรือสามารถพิจรณาค้นหาด้วยวิธี Surgical staging เพื่อยืนยันถึงสภานะการกระจายของรอยโรคบริเวณ Para-aortic node หากพบการกระจายรอยโรคควร Extended-field EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT ซึงหลังการผ่าตัดควรพิจรณา Post-op imaging: Whole abdomen CT/MRI เพื่อยืนยันว่าได้นำต่อมน้ำเหลืองออกอย่างเพียงพอแล้ว ในกรณีที่พบรอยโรคที่สงสัย Distant metastasis ควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษาด้วย systemic therapy +/- individualized RT

หากใช้ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT แต่หากพบรอยโรคทั้ง Pelvic nodeและ Para-aortic node ควรค้นหาด้วย Radiologic imaging เพิ่มเติมเพื่อพิจรณารอยโรคที่เป็น Distance metastatic ซึ่งการรักษาหลักจะเปลี่ยนเป็น systemic therapy +/- individualized RT แทนแต่ควรมีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษา

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสงหรือ Radiotherapy ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการฉายแสงร่วมกับให้เคโมเทอราปี มีการตอบสนองโรคดีว่าการฉายแสงอย่างเดียว การรักษาในระยะนี้จึงเน้นไปที่การรักษาที่เรียกว่า CCRT(Concurrent chemoradiotherapy) โดยจะให้ยาเคโมเทอราปีอาทิตย์ละครั้ง เน้นเป็นลักษณะ Single agent chemotherapy โดยยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้คือ Cisplatin 40 mg/m2 once a week ร่วมกับการฉายแสง การรักษาควรเสร็จสิ้นในเวลา 8 อาทิตย์ หากใช้เวลานานกว่า 9-10 อาทิตย์ มีความเสี่ยงสูงที่การรักษาจะล้มเหลว แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 6-7 อาทิตย์มีการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ในบางสถานบริการที่การฉายแสงต้องล่าช้าไม่สามารถให้ได้ทันทีสามารถให้การรักษาด้วยยาเคโมเทอราปีระหว่างรอการฉายแสงได้(NACT : Neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของมะเร็งทำให้ง่ายต่อการรักษาด้วยการฉายแสงต่อหรือการรักษาด้วยผ่าตัดต่อไปอีกด้วย และยังช่วบยับยั้งรอยโรคที่เป็น Micrometastasis/Distance metastatic ได้อีกด้วย

ระยะที่ IVB หรือ Distant metastasis

การรักษาขึ้นกับรอยโรคบริเวณปากมดลูกว่าสามารถที่จะรักษาได้หรือไม่ หากสามารถรักษารอยโรคเฉพาะที่ได้ให้รักษาโดยมีทางเลือกในการรักษาคือ (1) Resection +/- Individualized EBRT (2) Local ablative therapies +/- Individualized EBRT (3) Individualized EBRT +/- Systemic therapy และ พิจรณา adjuvant systemic therapy

ในรายที่ไม่สามารถรักษารอยโรคที่ปากมดลูกได้ให้รักษาด้วย Systemic therapy หรือ Best supportive care ในกรณีที่ ECOG score 0-2

การรักษาแบบ Best supportive care นั้นจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการเช่น อาการปวด, อุดตันท่อปัสสาวะ, เลือดออก, กลิ่นเหม็นและ น้ำเหลืองคั่ง โดยรักษาโดย Short course radiotherapy (1) 20Gy x 5Fx ใน 1 อาทิตย์ (2) 30 Gy x 10Fx ใน 2 อาทิตย์

การรักษาสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตร(Fertility sparing treatment)

ระยะที่สามารถรักษาแบบ Fertility-Sparing ได้นั้นมีจำกัดคือ ระยะที่ IA1, IA2 และ ระยะที่IB1,IB2 ในบางกรณี โดยการรักษามาตรฐานคือCone biopsy, Simple/Radical trachelectomy และแบ่งการรักษาออกตามแต่ละระยะดังนี้

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

การรักษามาตรฐานคือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยที่ไม่พบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อ 3 มิลลิเมตร สามารถติดตามการรักษาได้เลย แต่หากพบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้ออาจพิจรณา (1)Repeat Cone biopsy หรือ (2) Trachelectomy

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษามาตรฐานสามารถเลือกตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย(Cone biopsy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection) หรือตัดปากมดลูก(Radical trachelectomy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection)

ระยะที่ IB1, IB2

การรักษาในระยะนี้สามารถรักษาได้แค่เพียงบางกลุ่มเท่านั้นคือ ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร, ไม่ใช่ Small cell neuroendocrine cell type, ไม่ใช่ Gastric type adenocarcinoma จงสามารถรักษาแบบ Fertility-sparing ได้

การรักษามาตรฐานในระยะนี้คือ Radical trachelectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection โดยมีการรายงานการตั้งครรภ์หลังการตัดปากมดลูกทั้งหมดจำนวน 300 เคส พบว่ามี 10% แท้งขณะไตรมาสที่สอง และ 72% สามารถตั้งครรภ์ถึงครบกำหนด

การรักษาสำหรับ Incidental finding after simple hysterectomy

แนะนำให้ทบทวนชิ้นเนื้อหากเป็นระยะ IA1 with no LVSI สามารถติดตามการรักษาได้ หากพบ LVSI, ระยะโรคมากกว่า IA1, positive margin หรือ มีรอยโรคเหลือชัดเจน ควรประเมิณคนไข้อีกครั้งตั้งแต่ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการ (Complete blood count, Liver function test, renal function studies), imaging studies

หากขอบเขตชิ้นเนื้อไม่พบรอยโรคและ ผลภาพรังสีไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตการรักษาในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with VBT +/- Concurrent chemotherapy ในบางรายสามารถพิจรณาผ่าตัดให้ครบคือ Complete parametrectomy/upper vaginectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection หากชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดไม่พบการกระจายรอยโรคไปต่อมน้ำเหลืองและ ไม่หลงเหลือรอยโรคสามารถสั่งเกตุอาการโดยไม่จำเป็นต้องฉายแสงเพิ่มเติม แต่หากผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter Criteria ให้รักษาต่อด้วย Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy

หากขอบเขตชิ้นเนื้อพบรอยโรค, พบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภาพรังสีหรือ ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis Criteria การรักษามาตรฐานในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy ในกรณีที่พบต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัดให้พิจรณา Surgical debulking of grossly enlarged nodes ก่อนการรักษามาตรฐาน

การรักษาเพิ่มเติมหลังทราบผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด

หากพบว่ารอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเส้นเลือดแดงใหญ่(Para-aortic node positive) ควรค้นหา Distant metastasis ด้วยภาพทางรังสี หากสงสัยควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน หาดไม่มี Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ Extended field EBRT with Chemotherapy +/- VBT หากเป็น Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ systemic therapy +/- individualized RT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter’s Criteria (High risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ดังนี้ (1)Pelvic node positive (2) Surgical margin positive (3)Parametrium positive การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT with chemotherapy +/- VBT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis’s criteria (Intermediate risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ดังนี้ (1) Tumor size > 4 cm (2) LVSI positive (3) deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามภาพที่ 2 การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT +/- VBT การให้ Chemotherapy ในกลุ่มนี้ไม่ใช่ข้อห้ามแต่เป็นคำแนะนำระดับ 2B เท่านั้น

ภาพที่ 2 แสดง Sedlis’s criteria [16]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

แนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6-12 เดือนใน 3-5 ปีต่อมา หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี โดยทุกครั้งที่ตรวจติดตามให้ซักประวัติถึงอาการผิดปกติต่างๆ, ตรวจร่างกาย, ถามเกี่ยวกับสุขภาพด้านเพศสัมพันธ์ ในบางรายอาจต้องการความช่วยเหลือเช่น สารหล่อลื่นต่างๆเป็นต้น รวมถึงคอยประเมิณการกลับมาของโรคด้วย อีกทั้งควรตรวจ PAP smear ทุกปีหลังรักษา

การตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการ เช่น Complete blood count, liver and renal function studies ควรตรวจตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย รวมถึงการดูภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติมนอกจากแนะนำเช่นกัน

การตรวจภาพทางรังสีในระยะที่ I ให้ตรวจขึ้นกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยกเว้นในระยะที่ IB3 หรือ ระยะที่มีการรักษาต่อด้วยการฉายแสง แนะนำให้ตรวจ Whole body CT ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น ในส่วนของระยะที่ II-IV แนะนำให้ตรวจ Whole body CT with contrast ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น พิจรณา MRI with contrastในบางรายที่จำเป็นได้ ในรายที่เป็นการรักษาแบบ Fertility-sparing แนะนำให้ตรวจ pelvic MRI with contrast ที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และ ทุก 1 ปีเป็นเวลา 2-3 ปี การตรวจภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการที่สงสัยการกลับมาของโรคเช่น มีอาการแสดงใหม่ของอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง หรือ ทรวงอก, ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน และ พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นต้น

นอกจากการตรวจติดตามแล้วควรให้ความรู้กับคนไข้ รวมไปถึงแนะนำให้มีการปรับลักษณะการใช้ชีวิตให้ออกกำลังกาย, หยุดสูบบุหรี่, การรับประทานอาหาร และ ความรู้เรื่องเพศสัมพันธ์หลังการรักษาอีกด้วย

หากสงสัยว่ารอยโรคคงที่หรือ กลับมาใหม่แนะนำให้ส่งภาพทางรังสีตามอาการที่สงสัย หรือ Whole body PET/CT เพื่อแยกว่าเป็น Local/regional recurrence หรือเป็นไร Distance metastasis โดยการกลับมาเป็นของโรคพบมากที่สุดบริเวณ Pelvic recurrence และ Para-aortic lymph node รองลงมาตามลำดับ

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

การรักษามะเร็งปากมดลูกแบบ non-fertility sparing การรักษามาตรฐานเน้นไปที่การตัดมดลูกโดยตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณรอบข้างมากขึ้นตามระยะของโรคซึ่งบอกถึงความน่าจะเป็นในการกระจายรอยโรคไปด้านข้าง โดยการตัดมดลูกนั้นแบ่งได้ออกเป็น 3 แบบคือ

Extrafascial hysterectomy(Type A) เป็นการตัดมดลูกที่ชิดกับมดลูก มีช่องคลอดติดมาเล็กน้อยซึ่งการตัดแบบนี้เป็นลักษณะเดียวกับ Simple Trachelectomy ที่เป็นการรักษาองค์ Fertility sparing

Modified radical hysterectomy(Type B) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงระดับเดียวกับท่อปัสสาวะ ช่องคลอดด้านบน 1-2 เซนติเมตร ซึ่งเป็นการตัดลักษณะเดียวกับ Radical Trachelectomy และในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ B1 – not remove lateral paracervical nodesและ B2 – Remove lateral paracervical nodes

Radical hysterectomy(Type C) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงชิด internal iliac vessels 1ใน3ของช่องคลอดด้านบน ในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ C1 – Nerve preservationและ B2 – No nerve preservation

ภาพที่ 3 แสดงรายละเอียดลักษณะการผ่าตัดมดลูกและ ปากมดลูก[17,18]

เอกสารอ้างอิง

1. Cervical Cancer: Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization; 2012.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-7108.
3. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-2150.
4. Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-1488.
5. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010;102:315-324.
6. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl):22-36. Copyright 2018, with permission from International Federation of Gynecology and Obstetrics.
7. Siegel CL, Andreotti RF, Cardenes HR, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment planning of invasive cancer of the cervix. J Am Coll Radiol 2012;9:395-402.
8. Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al. Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging 2010;1:309-328.
9. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carci- noma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006;101:234–237.
10. Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early stage cervical cancer (IA2–IIA): A multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623–628.
11. Zhou J, Chen Y, Zhang P, Lou H. Ovarian preservation in adenocarci- noma of the uterine cervix. J Ovarian Res. 2017;10:48.
12. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical tra- chelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011;121:290–297.
13. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321–325.
14. Park JY, Joo WD, Chang SJ, et al. Long-term outcomes after fertility- sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer: An Asan Gynecologic Cancer Group (AGCG) study. J Surg Oncol. 2014;110:252–257.
15. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer (Version 5.2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed September 16, 2019.
16. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
17. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three- dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
18. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.

Ectopic pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยและมีอันตรายถึงชีวิต โดยพบประมาณ 2% ของการตั้งครรภ์ (1) นอกจากนี้ภาวะ rupture ectopic pregnancy ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียเลือดจนถึงแก่ความตาย และพบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 2.7% (2) โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณท่อนำไข่ พบมากว่า 90% (3)และบริเวณอื่นที่พบได้แก่ ช่องท้อง 1%ปากมดลูก 1% รังไข่ 1-3% แผลผ่าตัดคลอด 1-3% นอกจากนี้ยังสามารถพบร่วมกับการตั้งครรภ์ปกติ (heterotopic pregnancy) โดยพบในการตั้งครรภ์ธรรมชาติ 1:4000-1:30000 ราย ส่วนการตั้งครรภ์โดยการปฏิสนธิในหลอดทดลอง(in vitro fertilization) พบได้สูงถึง 1:100 ราย

ปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถระบุความเสี่ยงได้ โดยผู้หญิงที่เคยมีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้งมีความเสี่ยงประมาณ 10% ส่วนผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 25% (4) นอกจากนี้ประวัติการติดเชื้อหรือการผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ก็เพิ่มความเสี่ยงการตั้งครรภ์นอกมดลูก(4, 5) รวมไปถึงผู้ที่มีภาวะมีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์(5-7) หากการตั้งครรภ์เกิดขึ้นขณะคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงคุมกำเนิด(intrauterine device) พบว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงถึง 53% (10)(8) ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อายุมากกว่า 35ปี, มีประวัติสูบบุหรี่(5) เป็นต้น

การวินิจฉัย

อาการนำของการตั้งครรภ์นอกมดลูกมักได้แก่ อาการปวดท้องเฉียบพลัน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มีอาการดังกล่าวควรได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างรวดเร็ว ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรได้รับการประเมินภาวะดังกล่าวแม้ไม่มีอาการนำ

การประเมินเบื้องต้นในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ การอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ ส่วนการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจติดตามโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด, serum hCG หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

Transvaginal Uitrasonography

อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac),ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก(11, 12) ส่วนการเห็นเพียงก้อนหรือก้อนร่วมกับ hypoechoic areaที่สามารถแยกกับรังไข่ได้ ควรคำนึงถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมได้แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นด้วยอันได้แก่ paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma เป็นต้น นอกจากนี้การเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกได้เนื่องจากอาจจะเป็นเพียงถุงการตั้งครรภ์เทียม(pseudogestational sac) ซึ่งพบร่วมได้ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก(13, 14)

Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และอัลตราซาวด์ในการช่วยวินิจฉัย ในรายที่อายุครรภ์มีความแม่นยำโดยปกติไม่ว่าจะเป็นการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือการตั้งครรภ์แฝดจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับถุงไข่แดงที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด(15, 16) ส่วนในรายที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าวserum hCG เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)โดยค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml(17, 18) แต่ในการตั้งครรภ์แฝดมักมีค่าserum hCG สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเสมอ ดังนั้นค่า serum hCG อาจสูงกว่าdiscriminatory level ปกติ(17)

การตรวจติดตาม Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงค่าเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ปกติออกจากการตั้งครรภ์ผิดปกติได้ต้องอาศัยการตรวจติดตาม(19-22)โดยแนะนำให้ตรวจติดตามที่2วันในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ

ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33%(23) พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว ดังนั้นในรายที่อัตราการเพิ่มขึ้นต่ำกว่าอัตราขั้นต่ำทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

Pregnancy of unknown location

คือ การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูกภายหลังการตรวจด้วยอัลตราซาวด์(24)เป็นเพียงภาวะชั่วคราวไม่ใช่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจติดตามเพื่อให้ได้การวินิจฉัย

หากสามารถวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ปกติออกได้แล้วจากนั้นควรให้ข้อมูลทั้งความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับหากทำการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติและการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยสามารถปฏิบัติตามแนวทางดังแสดงข้างล่างนี้ (25-27)

การรักษาด้วยยา

ผู้ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยยาคือผู้ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยหรือกลุ่มที่การวินิจฉัยเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากที่สุด โดยควรมีสัญญาณชีพคงที่, ไม่มีภาวะ rupture ectopic และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา methotrexate(28) ซึ่งการรักษาด้วยยา methotrexate มีโอกาสประสบความสำเร็จโดยรวมประมาณ 70-95%โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย(29)

Methotrexate

มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอกเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ,และรก ตามคำแนะนำปัจจุบันรูปแบบของยา Methotrexateในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเท่านั้น

ข้อบ่งห้ามการรักษาด้วย Methotrexate: ดังแผนภาพข้างล่าง

จากงานวิจัยพบว่าค่าเริ่มต้นของ serum hCG > 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเท่ากับ 14.3% หากค่าเริ่มต้นของ serum hCG < 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเพียง 3.7%(30)

การบริหารยา Methotrexate

การบริหารยาmethotrexateประกอบไปด้วย 3แบบได้แก่ single dose ,two dose,และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของserum hCGร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ ซึ่งโดยทั่วไปการบริหารยาแบบ single doseเหมาะกับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของserum hCGที่น้อยหรือคงที่ ส่วนแบบ two doseอาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้นserum hCGค่อนข้างสูง

Single dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งและวัดระดับserum hCG
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Two dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามครั้งที่สองในวันที่ 4
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งวันที่7และวัดระดับ serum hCGวันที่ 11
  • หากระดับลดลง 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้ากล้ามในวันที่11และ
  • วัดระดับserum hCG วันที่14
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Fixed multiple-dose regimen:

• ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่2,4,6,8
• วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
  • หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยาmethotrexate

จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ซึ่งขึ้นอยู่กับค่าอ้างอิงของแต่ละห้องปฏิบัติการ(31) โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15%(31) ส่วนการตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ไม่ได้ทำในทุกรายเนื่องจากไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสการการแตกของก้อนหรือระยะเวลาในการหาย โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์(29)

ผลข้างเคียงของยาmethotrexate

ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain โดยจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับการแตกของก้อน เนื่องจากหากเป็นแค่อาการปวดท้องแบบ separation painการรักษาสังเกตอาการ ผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้าง เช่น การทำงานของตับผิดปกติแต่สามารถดีขึ้นหลังหยุดยา นอกจากนี้ยังมีรายงานเกี่ยวกับภาวะ alopeciaและ pneumonitis

คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาmethotrexate

ผู้ทีได้รับการรักษาด้วยยามีโอกาสเกิดการแตกของก้อนในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นควรได้รับแนะนำเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวและควรรีบมาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexateรวมถึงหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดจำพวก narcoticเพราะอาจบดบังอาการได้ นอกจากนี้ควรหลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน และลดโอกาสการเกิดmethotrexate dermatitisโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดด

เนื่องจากmethotrexateมีโอกาสทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์และเกิดความผิดปกติได้ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รักษาด้วยยาไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด ตามคำแนะนำของ U.S. Food and Drug Administrationกล่าวว่าควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนหลังจากได้รับยาmethotrexateโดยอ้างอิงจากระยะเวลาที่ร่างกายใช้ในการกำจัดmethotrexateออกจากร่างกาย(32)

ผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคต

จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดย methotrexate ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคตหรือ ovarian reserve

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีอาการคงที่และยังไม่มีการแตกของก้อน การผ่าตัดผ่านกล้องหรือการรักษาด้วย methotrexate มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเหมือนกัน ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการแสดงเบื้องต้น,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการอัลตราซาวด์ รวมไปถึงการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของแต่ละแนวทางการรักษา

การผ่าตัดจำเป็นต้องมีบทบาทในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่,มีอาการแสดงของการแตกของตัวก้อน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง รวมไปถึงรายที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา อาจเป็นทางเลือกในรายที่การใช้ยามีโอกาสล้มเหลวในการรักษาได้สูง หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาการผ่าตัดให้ในรายที่อาการคงที่ ไม่มีการแตกของก้อน หรือมีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การทำหมัน การผ่าตัดรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เป็นต้น

วิธีการผ่าตัดประกอบไปด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomyคือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ข้างดังกล่าวไว้

ประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingectomy: พบว่าการรักษาด้วยยาอัตราความสำเร็จต่ำกว่า และใช้ระยะเวลาในการตรวจติดตามหลังการรักษานานกว่า แต่ไม่มีความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingostomy: พบว่าอัตราความสำเร็จต่ำกว่าหากบริหารยาแบบ single dose แต่พบว่าไม่ต่างกันหากบริหารยาแบบ multidose นอกจากนี้ประสิทธิภาพของท่อนำไข่ อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ หรือการตั้งครรภ์ในอนาคตไม่ต่างกัน(33)

ค่าใช้จ่าย: การรักษาด้วยยามีความคุ้มค่ากว่าในรายที่ไม่จำเป็นต้องอาศัยการส่องกล้องในการวินิจฉัยและค่า serum hCG <1,500 mIU/ml(34) ส่วนการผ่าตัดมีความคุ้มค่ากว่าในรายที่คาดว่าจะล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา เช่น มีค่า serum hCG สูงหรือเพิ่มขึ้น หรือพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อน(35, 36)

ประสิทธิภาพการผ่าตัดแบบ salpingectomyเทียบกับการผ่าตัดแบบ salpingostomy

การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่ โดยทั่วไปจะเลือกการผ่าตัดแบบsalpingectomyในรายที่ความเสียหายของท่อนำไข่ค่อนข้างรุนแรง มีการเสียเลือดเยอะบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด หรือในรายที่ต้องการมีบุตรแต่ท่อนำไข่อีกข้างยังปกติดี ส่วนการผ่าตัดแบบsalpingostomyมักทำในรายที่ต้องการมีบุตรแล้วพบความผิดปกติของท่อนำไข่อีกด้าน ซึ่งหากทำการผ่าตัดแบบsalpingostomyจำเป็นต้องตรวจติดตามค่าserum hCGเพื่อให้แน่ใจว่าไม่หลงเหลือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

รายที่เหมาะกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้แก่ รายที่ไม่มีอาการและระดับserum hCGคงที่หรือลดลงรวมถึงยอมรับความเสี่ยงในการแตกของก้อนและเสียเลือดซึ่งหากเกิดภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากค่าเริ่มต้นของserum hCGน้อยมีโอกาสหายได้เอง มีการศึกษาพบว่าserum hCG<2,000mIU/ml การรักษาแบบสังเกตการไม่ได้แตกต่างจากการรักษาด้วยยาแบบsingle dose(37)ส่วยในรายที่อาการปวดเป็นมากขึ้น การลดลงของserum hCGไม่เพียงพอหรือก้อนแตกร่วมกับมีเลือดออกในช่องท้องไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้

เอกสารอ้างอิง

1. (CDC) CfDCaP. ECtopic pregnancy–United States,1990-1992. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1995(44):46-8.
2. Creanga AA SC, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017(130):366-73.
3. Bouyer J CJ, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human reproduction update. 2002(17):3224-30.
4. Barnhart KT SM, Gracia CR, Chittams J,, Hummel AC SA. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006(86):36-43.
5. Ankum WM MB, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996(65):1093-9.
6. Perkins KM BS, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. National ART Surveillance (NASS) Group. . Obstet Gynecol. 2015(125):70-8.
7. Clayton HB SL, Peterson HB, Jamieson DJ,, Reynolds MA WV. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006(107):595-604.
8. Backman T RI, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004(190):50-4.
9. Kirk E PA, Condous G, Tan L, Bora S,, T B. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Human reproduction update. 2007(22):2824-8.
10. van Mello NM MF, Opmeer BC, Ankum WM,, Barnhart K CA, et al. . Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2012(18):603-17.
11. Barnhart KT FC, Suescum M, Sammel MD, Appleby, D SA, et al. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. . Obstet Gynecol. 2011(117):299-306.
12. Barnhart K vMN, Bourne T, Kirk E, Van, Calster B BC, et al. . Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. . Fertil Steril. 2011(95):857-66.
13. Ackerman TE LC, Lyons EA, Dashefsky SM,, Lindsay DJ HS. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. . Radiology. 1993(189):727-31.
14. Ahmed AA TB, Calabrese P. . Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. . Fertil Steril. 2004(81):1225-8.
15. Goldstein I ZE, Tamir A, Peretz BA, Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991(77):885-8.
16. Rossavik IK TG, Gibbons WE. . Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 1988(49):1012-7.
17. Doubilet PM BC, Bourne T, Blaivas M, Barnhart, KT BB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. The New England journal of medicine. 2013(369):1443-51.
18. Connolly A RD, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum beta-hCG in early pregnancy. . Obstet Gynecol. 2013(121):65-70.
19. Seeber BE SM, Guo W, Zhou L, Hummel A,, KT. B. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006(86):454-9.
20. Morse CB SM, Shaunik A, Allen-Taylor L,, Oberfoell NL TP, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012(97):101-6e2.
21. Barnhart KT SM, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel, AC GW. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004(104):50-5.
22. Barnhart K SM, Chung K, Zhou L, Hummel, AC GW. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol. 2004(104):975-81.
23. Barnhart KT GW, Cary MS, Morse CB, Chung, K TP, et al. . Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. . Obstet Gynecol. 2016(107):605-10.
24. KT. B. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. . Fertil Steril. 2012(98):1061-5.
25. Shaunik A KJ, Appleby DH, Sammel MD, Barnhart, KT. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011(204):130.e1-6.
26. Rivera V NP, Sit A. . Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009(200):e56-9.
27. Insogna IG FL, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady, PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. . Obstet Gynecol. 2017(217):185.e1-9.
28. committee Mtoepa, opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. . Fertil Steril. 2013(100):638-44.
29. Barnhart KT GG, Ashby R, Sammel M. . The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003(101):778-84.
30. Menon S CJ, Barnhart KT. . Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007(87):481-4.
31. Stovall TG LF. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. . am J Obstet Gynecol. 1993(168):1759-62.
32. Hackmon R SS, Koren G. . Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. . Can Fam Physician. 2011(57):37-9.
33. Hajenius PJ MF, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM,, F. VdV. Interventions for tubal ectopic pregnancy. . The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1).
34. Mol BW SP, Bossuyt PM, van der Veen F. Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility. . J Reprod Med. 1999(44):1-6.
35. Morlock RJ LJ, Eisenstein D. . Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. . Obstet Gynecol. 2000(95):407-12.
36. Sowter MC FC, Gudex G. . An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. . BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001(108):204-12.
37. van Mello NM MF, Verhoeve HR, van Wely M,, Adriaanse AH BE, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. . Human reproduction update. 2013(28):60-7.

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynecologic malignancy (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterectomy ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterectomy ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical hysterectomy (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign disease

1. Uterine leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterine prolapse (มดลูกหย่อน)

Preinvasive and invasive disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of the cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian, fallopian tube carcinoma

Acute condition

1. Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotics

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterectomy?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervical fibroid or cervical enlargement (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal mass (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensive endometriosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from previous abdominal surgery or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperative evaluation)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperative counseling)

• ผู้ป่วยพร้อมครอบครัวรับฟังการให้คำแนะนำก่อนการผ่าตัด
• อธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูกในครั้งนี้
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
• ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้องในครั้งนี้มีข้อดีกว่าวิธีอื่นๆอย่างไรบ้าง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ
• ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการรักษา (informed consent) โดยเอกสารนั้นควรเป็นภาษาที่ชัดเจนและสามารถอ่านแล้วเข้าใจได้โดยง่าย

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risk evaluation)

• ประเมินสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น หากมีโรคประจำตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้องส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์
• ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้เลือดก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด, การรักษาด้วยฮอร์โมน

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผลผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม
3.2 การผ่าตัดรังไข่ (prophylactic oophorectomy)

คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะที่ผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม (breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านม ซึ่งพบว่าการทำ prophylactic oophorectomyในกลุ่มนี้ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในผู้หญิงที่ทำก่อนอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ (cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung cancer) ดังนั้นก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดีข้อเสียของการทำ prophylactic oophorectomy เพื่อผู้ป่วยจะได้ตัดสินใจเลือกว่าจะทำวิธีดังกล่าวหรือไม่

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total hysterectomy)

มีการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังการผ่าตัดพบว่า การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (total hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูกไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะและผลต่อการมีเพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหากผู้ป่วยพึงพอใจที่จะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเหมาะสม

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative preparation)

• ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการตรวจภายใน (pelvic examination)
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการวางยาสลบด้วยวิธีไหนอย่างไร และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
• ปรึกษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจำตัวที่รุนแรงหรือมีปัญหาทางอายุรกรรม
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญก่อนการผ่าตัด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, หัวใจ หรือมะเร็ง
• การเตรียมลำไส้ (mechanical bowel preparation) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้และลดโอกาส การบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทานอาหารเหลวใสและให้ทานยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบันมีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดแล้วเนื่องจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis leakage และลดการติดเชื้อ
• ป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention surgical site infection)
• ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenous antibiotics)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative dose) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (excessive blood loss >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis regimens ในผู้ป่วยที่มี immediate hypersensitivity reactions to penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin preparation)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (electric clipper) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

3. Vaginal preparation

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venous thromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ compression stocking, intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

 LMWH: low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina and perineum preparation ใช้ antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterectomy for benign disease จะลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line incision เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal exploration เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel, retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg position) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor choice and placement retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomy technique

Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher clamps จับ round ligaments and utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation of the uterus

Step 2 Round ligament ligation and transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ round ligament ligation and transection เพื่อทำให้ round ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior and posterior leaf of broad ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Round ligament ligation and transection

Step 3 Dissection of vesicouterine peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bladder ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค sharp dissection หลังจากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection peritoneum of vesicouterine fold

Step 4 Ureter identification ต่อไปทำการ dissect anterior and posterior leaf of broad ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian vessel (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarian ligament transection

รูปที่ 6 A The infundibulopelvic ligament is doubly clamped, and the ovarian vessels are cut between the clamps.
B The proximal pedicle is ligated with suture ligation

Step 6 Bladder mobilization ใช้ Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้ bladder free และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A The uterine vessels are skeletonized.
B A curved Heaney clamp is used to clamp the uterine vessel adjacent to the uterus. They are ligated by double suture ligation.

Step 8 Incision of posterior peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ posterior uterine segment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervical hysterectomy (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision of posterior peritoneum

Step 9 Cardinal ligament ligation เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Cardinal ligament transection

Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision vaginal vault close to cervix and removal of the uterus

Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 The vaginal cuff then is closed with a figure of eight suture in the middle

Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค bladder, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tissue trauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

1. สามารถเริ่มรับประทานอาหารเหลวได้ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการบาดเจ็บต่อลำไส้โดยมีการศึกษาพบว่าการ early feeding ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง anastomosis leakage และการติดเชื้อหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดอีกด้วย
2. การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วยลดหลอดเลือดดำผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)
3. โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
4. ห้ามยกของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์
5. ห้ามมีเพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff จะหายอย่างสมบูรณ์

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative complication)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (bowel injury) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (small bowel injury)
•  การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-0.5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative complication)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound infection) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “abdominal vaginal cuff closure: two-layer technique and clinical implications.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

Basic Cell Biology and Cancer Genetics

รัญชิดา สุวรรณสาร
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

The cell cycle (วัฏจักรของเซลล์)

แบ่งออกได้เป็น 4 ระยะหลัก (ดังรูปที่ 1) ได้แก่

รูปที่ 1 แสดงวัฏจักรของเซลล์
แหล่งข้อมูล Mader SS, Windelspecht M. Human Biology. 14th edition. New York: McGraw-Hill Education; 2016.

1. G1 phase (ระยะเวลารวม 8-100 ชั่วโมง)
ในระยะนี้จะเกิดการสังเคราะห์เอนไซม์และโปรตีนที่จำเป็นต่อการสร้าง DNA ซึ่งกระบวนการนี้ถูกควบคุมและชักนำเซลล์เข้าสู่ S phase ซึ่งเป็นระยะต่อไป ด้วย G1 cyclin-dependent kinase-cyclin complexes (G1CdkC)

2. S phase (DNA synthesis)
เป็นระยะแห่งการสังเคราะห์ DNA โดย CdkC จะควบคุมให้เกิดการเพิ่มจำนวนของ DNA เพียง 1 ครั้ง ส่งผลให้การสร้างโครโมโซมในระยะนี้เพิ่มจากเดิมเป็น 1 เท่าตัวเท่านั้น

3. G2 phase
เกิดการสร้างโปรตีนและ RNA เพิ่มเติมที่จำเป็นต่อการแบ่งเซลล์ต่อไป นอกจากนี้มีการแก้ไขซ่อมแซม DNA ที่จำลองผิดพลาดจาก S phase ซึ่งหากเซลล์มีความบกพร่องในการซ่อมแซม DNA ในระยะนี้อาจส่งผลให้เกิดมะเร็งต่อไปได้

ระยะ G1 S และ G2 รวมเรียกว่า interphase

4. M phase (mitosis)

เป็นระยะแห่งการแบ่งตัวของโครโมโซมและนิวเคลียส ซึ่งในระยะนี้ DNA จะถูกแบ่งออกให้เซลล์ลูก (daughter cells) ทั้ง 2 เท่าๆกัน โดย mitosis ประกอบด้วย 5 ระยะดังนี้

4.1 Prophase – ในนิวเคลียสมีโครโมโซมที่เพิ่มจำนวนแล้วจากระยะ interphase แต่ละโครโมโซมประกอบด้วย sister chromatids ที่เชื่อมกันอยู่ โดย CdkC จะชักนำให้โครโมโซมรวมตัวกันและเห็นชัดขึ้น
ในไซโตพลาสซึมมี mitotic spindles อยู่ระหว่างเซนโทรเมียร์ทั้งสอง
4.2 Prometaphase – เยื่อหุ้มนิวเคลียสสลายไป โครโมโซมสามารถเชื่อมกับ mitotic spindles ที่อยู่ในไซโตพลาซึมได้
4.3 Metaphase – โครโมโซมเกิดการเรียงตัวกันกันเป็นแถวที่กึ่งกลางของเซลล์ แต่ละ sister chromatid เชื่อมกับ mitotic spindles ที่อยู่ฝั่งตรงข้ามกัน
4.4 Anaphase – anaphase promoting complex (APC) จะทำให้ sister chromatid แยกขาดออกจากกันไปอยู่ที่ขั้วเซลล์
4.5 Telophase – โครโมโซมอยู่ที่ขั้วเซลล์ เยื่อหุ้มนิวเคลียสเริ่มรวมตัวกันอีกครั้ง เกิดเป็นนิวเคลียส 2 อันถือเป็นสิ้นสุดระยะ mitosis

นอกจากนี้ยังมีระยะ cytokinesis ซึ่งเป็นช่วงที่มีการแบ่งตัวของไซโตพลาซึมโดยอาศัย contractile ring ของ actin และ myosin เกิดเป็น daughter cells 2 เซลล์ แต่ละเซลล์มี 1 นิวเคลียส(1, 2)

โดยหลังระยะ mitotic phase เซลล์นั้นสามารถออกจากวัฏจักรของเซลล์และอยู่ใน G0 phase ซึ่งอาจใช้เวลาเป็นวัน หรือสัปดาห์ หรือไม่กลับเข้าสู่วัฏจักรของเซลล์อีกเลยและไม่เกิดการแบ่งตัวอีกต่อไป
ตามปกติแล้ววัฏจักรเซลล์ของมนุษย์มักเสร็จสิ้นภายใน 24 ชั่วโมง

เซลล์ในวัฏจักรสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ชนิดดังนี้

1. Terminally differentiated cell – เป็นเซลล์ที่พัฒนาเป็นชนิดจำเพาะแล้ว และไม่สามารถกลับเข้าสู่วัฏจักรของเซลล์ได้อีกต่อไป เช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์กล้ามเนื้อลาย เซลล์ประสาท เป็นต้น
2. Quiescent cell – เป็นเซลล์ที่อยู่ในระยะ G0 ซึ่งสามารถถูกกระตุ้นอย่างเหมาะสมให้กลับเข้าสู่วัฏจักรของเซลล์ได้
3. Dividing cell – เป็นเซลล์ที่ยังอยู่ในวัฏจักรของเซลล์ สามารถพบเหล่านี้ได้ที่ปากมดลูก ผิวหนัง ระบบทางเดินอาหาร

โดยทั่วไปแล้วเซลล์ในร่างกายแบ่งตัวแบบ mitosis ซึ่งเมื่อการแบ่งเซลล์สิ้นสุดลงแล้วจะได้โครโมโซม 2 ชุด (diploid) อย่างไรก็ตามเซลล์ยังมีการแบ่งตัวแบบ meiosis ซึ่งเซลล์เหล่านี้จะประกอบด้วยโครโมโซมเพียง 1 ชุด (haploid) การแบ่งตัวในลักษณะนี้จะพบได้ในเซลล์ที่ใช้ในการสืบพันธุ์ ได้แก่ sperm และ egg ความแตกต่างของการแบ่งตัวแบบ mitosis และ meiosis ดังแสดงในรูปที่ 2 (1)

รูปที่ 2 แสดงการแบ่งเซลล์แบบ mitosis และ meiosis
แหล่งข้อมูล Openstax. Meiosis [Internet]. 2014 [cited 1 September 2017]. Available from:ttp://cnx.org/contents/d50f33f7-a993-4f12-b841-7d0db2a4f556@4

การเพิ่มจำนวนของเซลล์นั้นเกิดจากการควบคุมของยีนต่างๆในแต่ละระยะของเซลล์ โดยอาศัยการกระตุ้นของ cell division cycle (cdc) gene ซึ่งในวัฏจักรของเซลล์นั้นจะมีจุดตรวจสอบ (checkpoint) อยู่ 2 จุด คือ

1. จุดรอยต่อระหว่าง G1 และ S phase – เซลล์ที่ปกติเท่านั้นที่จะสามารถเข้าสู่กระบวนการแบ่งตัวและเซลล์ที่ผิดปกติจะถูกกำจัดไปด้วยวิธี apoptosis ซึ่ง Cdk2-cyclin E complex จะทำหน้าที่กระตุ้นให้ เซลล์ออกจากระยะ G1 เข้าสู่ระยะ S ในทางตรงข้ามโปรตีน Rb, p53, p14, p15, p21 มีหน้าที่ยับยั้งไม่ให้เซลล์แบ่งตัว
2. จุดรอยต่อระหว่าง G2 และ M phase – เกิดการซ่อมแซม DNA ที่บกพร่องให้สมบูรณ์ก่อนเกิดกระบวนการ mitosis ต่อไป (1, 3)

ยีนสามารถตอบสนองได้แบบ early-response หรือ delayed-response และทำหน้าที่เป็น nuclear transcription factors ทั้งนี้จะส่งผลให้เกิดการกระตุ้นยีนตัวอื่นๆต่อไปจนทำให้วัฏจักรเซลล์เป็นไปอย่างสมบูรณ์ ตัวอย่าง early response genes ได้แก่ c-Jun, c-Fos ซึ่งจะไปกระตุ้น delayed-response gene เช่น E2F ต่อไป

E2F นั้นถูกควบคุมโดยโปรตีน retinoblastoma (Rb) โดย Rb จะจับกับ E2F ทำให้ E2F ไม่สามารถกระตุ้นเซลล์ให้เกิดกระบวนการ transcription ต่อไปได้

อย่างไรก็ตาม Cdk4-cyclin D, Cdk6-cyclin D และ Cdk2-cyclin E complex จะกระตุ้นให้เกิด Rb phosphorylation ทำให้ Rb protein ไม่สามารถยับยั้ง E2F ได้ ส่งผลให้เกิดกระบวนการ transcription ทำให้เซลล์เข้าสู่ S, G2 และ M phase ต่อไป และเมื่อเซลล์เสร็จสิ้นกระบวนการ mitosis แล้ว Cdk-cyclin ต่างๆจะลดลงส่งผลให้เกิด Rb dephosphorylation ทำให้ E2F ถูกยับยั้งอีกครั้งในช่วงระยะแรกของ G1 phase ตามแสดงในรูปที่ 3

นอกจากนี้หากมีความเสียหายของ DNA แล้ว เซลล์จะตอบสนองด้วยการเพิ่มระดับของ p53 ที่มีหน้าที่กระตุ้น p21 เพื่อไปยับยั้งการทำงานของ Cdk2-cyclin E complex เพื่อซ่อมแซมเซลล์หรือกระตุ้น apoptosis ในกรณีที่ DNA มีความเสียหายมากเกินไป(1, 3)

รูปที่ 3 แสดงกลไกของยีนที่ส่งผลต่อการกระตุ้นและการยับยั้งวัฏจักรของเซลล์
แหล่งข้อมูล Hardin J, Bertoni GP. Becker’s World of the Cell, Books a la Carte Edition. 9th Edition. London: Pearson; 2015.

จากกลไกข้างต้นจะเห็นว่า Cdk complex เป็นตัวสำคัญในการควบคุมวัฏจักรของเซลล์ ดังนั้นหากมีการทำงานของ Cdk complex ที่มากเกินไปอาจก่อให้เกิดเซลล์มะเร็งได้ ด้วยเหตุนี้หนึ่งในวิธีการรักษามะเร็งจึงรวมถึงการยับยั้งการทำงานของ Cdk complex เช่น Cdk4 inhibitor P1446A-05 มีหน้าที่ยับยั้ง Cdk4 ไม่ให้เซลล์ออกจากระยะ G1 เพื่อเข้าสู่ระยะ S ได้

วัฏจักรของเซลล์ยังถูกควบคุมด้วยอีกกลไกที่สำคัญ กล่าวคือในช่วงที่เซลล์เข้าสู่ระยะ S เกิดเป็น Cdk2-cyclin A complex ซึ่งส่งเสริมให้เกิดการสังเคราะห์ DNA นอกจากนี้โปรตีน p34 cdc2 จะก่อให้เกิด mitotic promoting factor (MPF) เพื่อให้เซลล์เกิดการ mitosis และการเกิด mitosis ต้องอาศัยการกระตุ้นของ cdc gene ที่ G2-M checkpoint ซึ่งเป็นเวลาที่เซลล์จะซ่อมแซม DNA ที่สร้างมาอย่างบกพร่อง

เซลล์ปกติจำเป็นต้องมีการรักษาสมดุลระหว่างการสร้างและการตายผ่านโดยกระบวนการ apoptosis หากการสร้างเซลล์มากกว่าการ apoptosis จะก่อให้เกิด cell hyperplasia ในทางกลับกันหากมีการ apoptosis มากกว่าการสร้างเซลล์ จะนำไปสู่ cell atrophy ซึ่งการเกิด apoptosis ต้องอาศัยพลังงานและกระตุ้นจากยีน หรือปัจจัยอื่นๆ เช่น ฮอร์โมน การฉายแสง การรับเคมีบำบัด หรือ reactive oxygen species ซึ่งกระบวนการ apoptosis นี่ถูกควบคุมโดยยีน TP53 ในขณะที่ BCL2 ซึ่งเป็น oncogene ทำหน้าที่ยับยั้ง apoptosis

จะเห็นได้ว่าวัฎจักรของเซลล์นั้นมีความซับซ้อน หากมีความไม่สมดุลหรือการทำงานที่บกพร่องของยีนที่กล่าวมาข้างต้นก็จะก่อให้เกิดเซลล์มะเร็งต่อไปได้ (1, 3)

Cancer genetics

ตามทฤษฎีของ Knudson ที่ว่าด้วยการเกิดมะเร็งนั้น ได้อธิบายว่าต้องเกิด “two-hit mutation” กล่าวคือต้องเกิดการ mutation ของ genome ทั้ง 2 allele ที่เข้าคู่กัน โดยเป็น genome ที่มีหน้าที่ควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์ ซึ่งทฤษฎีนี้สามารถใช้อธิบายทั้งในกรณี hereditary และ non-hereditary cancer ใน heriditary cancer การเกิด mutation ครั้งที่ 1 จะเกิดกับ genome ของทุกเซลล์ ดังนั้นการเกิด mutation ครั้งที่ 2 ต้องเกิดใน allele ที่คู่กันเท่านั้นจึงจะเกิดเป็นเซลล์มะเร็งได้ อย่างไรก็ตามในกรณีของ non – hereditary cancer การเกิด mutation จะเกิดขึ้นได้เอง และการเกิด mutation ครั้งที่ 2 ต้องเกิดใน allele ที่เข้าคู่เช่นกัน (1-4)

รูปที่ 4 แสดง Knudson’s hypothesis
แหล่งข้อมูล Knudson AG. Two genetic hits (more or less) to cancer. Nature Review Cancer. 2001; 1(2): 157-162.

Tumor-related genes

ปัจจุบันมีการค้นพบยีนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็ง โดยสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภทหลัก ดังนี้
1. Gatekeeper genes – ทำหน้าที่ควบคุมการแบ่งจำนวนและการเพิ่มจำนวนของเซลล์ โดยแยกได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่

A. Proto-oncogenes – เป็นยีนที่กระตุ้นให้เกิดการแบ่งเซลล์ ยับยั้งการเกิด apoptosis ซึ่งหากเกิดการ mutation ยีนเหล่านี้อาจก่อให้เกิดเซลล์มะเร็งได้
B. Tumor-supressor genes – เป็นยีนที่ยับยั้งไม่ให้เซลล์เพิ่มจำนวนมากเกินไป และในบางกรณีสามารถกระตุ้นกระบวนการ apoptosis ได้ การเกิด mutation ของยีนกลุ่มนี้สามารถนำไปสู่การเกิดเซลล์มะเร็งได้เช่นกัน

2. Caretaker genes – ทำหน้าที่ซ่อมแซม DNA และเพิ่มความมั่นคง ยกตัวอย่างเช่น MLH1, MSH2, MSH6
3. Landscaper genes – ทำหน้าที่ควบคุม microenvironment ต่างๆเกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเซลล์ (1, 3, 5)

นอกจากยีนที่ผิดปกติแล้ว ปัจจุบันยังมีการค้นพบว่า การติดเชื้อไวรัสสามารถก่อให้เกิดมะเร็งได้เช่นกัน ยกตัวอย่างเช่น Epstein Barr-virus ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด nasopharyngeal carcinoma และ lymphoma รวมไปถึง papillomavirus บางชนิดที่พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับการเกิด cervical และ oropharyngeal squamous cell carcinoma นอกจากนี้การติดเชื้อไวรัส hepatitis B แบบเรื้อรังสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hepatocellular carcinoma ได้ (3, 4)

ตารางที่ 1 แสดงตัวอย่างของ Proto-oncogenes และ gene functions(1)

ตารางที่ 2 แสดงตัวอย่าง proto-oncogenes และมะเร็งที่เกี่ยวข้อง
แหล่งข้อมูล Chial H. Proto-oncogenes to Oncogenes to Cancer. Nature Education. 2008; 1(1):33.

ตารางที่ 3 แสดง tumor suppressor gene และมะเร็งที่เกี่ยวข้อง (6)

มะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (Hereditary cancer)

มะเร็งบางชนิดเกิดขึ้นจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ยกตัวอย่างเช่น มะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น โดยการจะเกิดมะเร็งได้ต้องอาศัยการเกิด mutation ด้วย ลักษณะพิเศษของมะเร็งกลุ่มนี้คือ การวินิจฉัยได้ตั้งแต่อายุยังน้อย และมีประวัติครอบครัวที่เป็นมะเร็งมาก่อน

ตารางที่ 4 ตัวอย่างของ hereditary cancer syndrome(1)

ปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อการเกิดมะเร็ง

1. อายุ
อายุที่มากขึ้นมีผลต่อการเกิดมะเร็ง โดยทั่วไปมีการวินิจฉัยมะเร็งมากถึง 50% ในผู้ที่อายุมากกว่า 75 ปี อธิบายได้จากโอกาสการเกิด mutation ที่เพิ่มมากขึ้นจากอายุที่มากขึ้น

2. การสูบบุหรี่
การสูบบุหรี่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปอด ซึ่งต้องสูบในปริมาณที่มากพอและระยะเวลาที่นานพอ อีกทั้งการสูบบุหรี่ยังสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูก โดยมีสมมติฐานว่า การสูบบุหรี่จะส่งผลให้เกิดการเสียหายของ DNA ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตามมา นอกจากนี้การสูบบุหรี่ทำให้ human papilloma virus (HPV) ไปยับยั้งการทำงานของยีน fragile histidine triad (FHIT) ซึ่งทำหน้าที่เป็น tumor suppressor gene อีกด้วย การสูบบุหรี่ยังทำให้ Langerhan cells ซึ่งเป็นเซลล์ระบบภูมิคุ้มกัน มีจำนวนลดลง ส่งผลให้เกิดโอกาสการติดเชื้อ HPV มากขึ้น

3. การได้รับรังสี (radiation)
การได้รับรังสีเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดมะเร็งได้ เนื่องจากการได้รับรังสีสามารถทำให้เกิดการเสียหายของ DNA ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์จนเกิดเป็นมะเร็งได้

4. ระบบภูมิคุ้มกัน
ตามปกติแล้วระบบภูมิคุ้มกันทำหน้าที่ในการเฝ้าระวังเซลล์ที่มีความเปลี่ยนแปลงผิดปกติ การทำงานที่บกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันจึงมีผลต่อการเกิดมะเร็งได้ เช่น ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตหรือติดเชื้อ HIV มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่าคนปกติ ผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเช่นกัน

5. การรับประทานอาหาร
การรับประทานอาหารไขมันสูงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมและมะเร็งลำไส้ ขณะที่การรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์สูงสามารถลดโอกาสการเกิดมะเร็งลำไส้ได้ อย่างไรก็ตามการขาด folic acid รวมถึงการขาดวิตามินเอและซีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้(1, 6, 7)

สรุป

การแบ่งตัวของเซลล์นั้นมีความซับซ้อนและต้องอาศัยยีนและโปรตีนชนิดต่างๆในการควบคุม การทำงานของยีนที่บกพร่องอาจส่งผลให้เซลล์แบ่งตัวผิดปกติและอาจก่อให้เกิดมะเร็งต่อไปได้ การเข้าใจในธรรมชาติของการแบ่งตัวของเซลล์และกลไกการเกิดมะเร็งจึงเป็นโอกาสที่ดีในการนำไปพัฒนาวิธีการรักษามะเร็งชนิดต่างๆต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. Alberts B, Bray D, Hopkin K, Johnson AD, Lewis J, Raff M, et al. Essential cell biology. 4th ed. New York: Garland Science; 2014.
3. Strachan T, Godship J, Chinnery P. Genetics and genomic in medicine. . New York:: Garland Science; 2015.
4. Lodish H, Berk A, Zipursky L, Matsudaira P, Baltimore D, Darnell J. Molecular Cell Biology. 4th ed. New York: New York: W. H. Freeman; 2000.
5. Lim W, Mayer B, Pawson T. Cell signalling principles and mechanisms. New York: Garland Science; 2015.
6. Latchman D. Gene control. 2nd ed. New York: Garland Science; 2015.
7. Peet A, Lieberman MA, Marks A. Mark’s Essentials of Medical Biochemistry A Clinical Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

Sexual assault

 พญ.ทักษิณา ทินนา
รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี

การกระทำชำเรา หมายถึง การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิงไม่ว่าจะล่วงล้ำเข้าไปมากน้อยเพียงใด ส่วนฝ่ายชายจะสำเร็จความใคร่หรือไม่นั้นไม่สำคัญ ถ้าอวัยวะสืบพันธุ์ของชายเพียงแค่จรดช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง แต่ไม่สามารถล่วงล้ำเข้าไปได้ไม่ว่าด้วยเหตุใด เช่น เพราะอวัยวะสืบพันธุ์ของชายโต ไม่ได้ขนาดกับอวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง หรือชายสำเร็จความใคร่เสียก่อน เหล่านี้จะมีความผิดฐานพยายามกระทำชำเรา การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในทวารหนัก หรือผู้ถูกกระทำเป็นหญิงที่แปลงเพศมาจากชาย แม้จะทำศัลยกรรมตกแต่งจนมีช่องคลอดเทียมจะไม่เป็นความผิดฐานกระทำชำเรา แต่จะมีความผิดฐานอนาจาร

อนาจาร หมายถึง การกระทำที่ไม่สมควรในทางประเพณีนิยมตามกาลเทศะ หรือการกระทำใด ๆ ที่ไม่สมควรทางเพศ การกระทำให้อับอายขายหน้าในทางเพศ เช่น กอดจูบ จับต้องของสงวน ซึ่งต้องเป็นการกระทำโดยเจตนา
ในการตรวจผู้เสียหายจากการข่มขืนกระทำชำเรา แพทย์จะต้องได้รับความยินยอมก่อน หากไม่ได้รับความยินยอมแพทย์ก็ไม่มีสิทธิที่จะ ตรวจซึ่งแตกต่างจากผู้ต้องสงสัยที่แพทย์ตรวจได้แม้ไม่ได้รับความยินยอม เมื่อพนักงานสอบสวนควบคุมตัวมาให้ตรวจ

ระบาดวิทยา

การข่มขืนกระทำชำเราผู้หญิงโดยผู้ชาย เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมากที่สุด ประมาณร้อยละ 91 ของเหยื่อการข่มขืนกระทำชำเราเป็นผู้หญิง ร้อยละ 9 เป็นผู้ชาย โดย ร้อยละ 99 ของผู้กระทำเป็นผู้ชาย โดยมีอัตราการข่มขืนสูงสุดในประเทศกลุ่มแอฟริกาใต้ 127.5 ต่อ สตรี 100,000 คน ในประเทศไทยปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมไทยมีความรุนแรงมากขึ้น มีรายงานสถิติการข่มขืนในประเทศไทย 6.7 รายต่อสตรี 100,000 คน ซึ่งผู้หญิงที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศมีความเสี่ยงสูงที่จะตั้งครรภ์นำไปสู่การทำแท้ง ติดเชื้อ HIV หรือโรคทางเพศสัมพันธ์และมีผลเสียต่อสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์และความเป็นอยู่โดยทั่วไป ข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุขในการเฝ้าระวังการ บาดเจ็บในโรงพยาบาล 21 แห่ง พบว่า ผู้หญิงถูกทำร้ายร่างกายและต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เฉลี่ยวัน ละ 1 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ในจำนวนนั้นเสียชีวิตปีละ 3 คนต่อหนึ่งโรงพยาบาล ทั้งยังพบว่าผู้หญิงถูก ข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ยวันละ 12 คน โดยมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ถูกข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศ เฉลี่ยวันละ 2 คน นอกจากนี้จากงานวิจัยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 12 ถูกกระทำรุนแรงทางร่างกายและร้อยละ 23 ถูกกระทำรุนแรงทางจิตใจจากคู่ชีวิต

จากสถิติของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ระบุว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 – 31 ธันวาคม 2558 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 3,115 คดี จับกุมได้ 2,202 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70.69 สำหรับปี 2559 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 30 มิถุนายน 2559 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 1,068 คดี จับกุมได้ 689 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 64.51

การดูแลรักษาพยาบาลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศควรให้การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย (Sexual Assault Response Team : SART) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์สาขาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์ฉุกเฉิน สูตินรีแพทย์ จิตแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์นิติเวช รวมไปถึงบุคลากรสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง เช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นิติกร โดยการดูแลครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จะช่วยลดปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดตามมา เช่น ปัญหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้า การฆ่าตัวตาย และยังช่วยให้ได้หลักฐานที่จะนำมาประกอบการสืบหาตัวผู้กระทำและพิจารณาโทษ ทางกฎหมายได้อย่างทันท่วงที

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบบปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตก กังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

การซักประวัติ

หากผู้ถูกกระทำไม่ใช่เด็กเล็ก และสามารถให้ข้อมูลได้ ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

หากผู้ถูกกระทำเป็นเด็ก ควรซักรวมกันกับผู้ใหญ่และแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ช่วยในการทำความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ที่สำคัญคือห้ามชี้นำในการซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla

ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

• ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
• ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบ

บริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

• Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose สำหรับ Gonorrhea ร่วมกับ
• Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia ร่วมกับ
• Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย

กฎหมายที่สำคัญซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศประกอบด้วย ประมวลกฎหมายอาญา ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กและเยาวชน

ประมวลกฎหมายอาญา

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใดๆ โดยใช้กำลังประทุษร้ายโดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่นต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดย การใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งได้กระทำโดยมีหรือใช้อาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิง หรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกันต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรสและคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคาพิพากษาให้ลงโทษจาคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรสฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจาคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสามได้กระทำโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกัน อันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับเด็กชายในลักษณะเดียวกันและเด็กนั้นไม่ยินยอม หรือได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต
• ความผิดตามที่บัญญัติไว้ในวรรคหนึ่ง ถ้าเป็นการกระทำโดยบุคคลอายุไม่เกินสิบแปดปีกระทำ ต่อเด็กซึ่งมีอายุมากกว่าสิบสามปี แต่ยังไม่เกินสิบห้าปี โดยเด็กนั้นยินยอม และภายหลังศาลอนุญาตให้ทั้งสองฝ่ายสมรสกัน ผู้กระทำผิดไม่ต้องรับโทษ ถ้าศาลอนุญาตให้สมรสในระหว่างที่ผู้กระทำผิดกำลังรับโทษในความผิดนั้นอยู่ ให้ศาลปล่อยผู้กระทำความผิดนั้นไป

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องตระหนักก็คือ ไม่ว่าเพศสัมพันธ์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นโดยความยินยอมหรือสมัครใจหรือไม่ แพทย์ไม่มีหน้าที่ตัดสินผิดถูก แต่หน้าที่ของแพทย์ คือ ตรวจและให้ความเห็นว่าผู้เสียหายมีเพศสัมพันธ์มาแล้วใหม่ๆ หรือเคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่แล้วแต่ประเด็นที่เกิดขึ้นเป็นข้อเท็จจริงที่ต้องพิสูจน์ นอกจากนี้ หากมีการบังคับข่มขืนมา แพทย์ย่อมต้องตรวจหาร่องรอยบาดแผลตามร่างกาย การได้รับสารยา และผลที่กระทบต่อจิตใจด้วย

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.294-301.
2. ธิติชัย เวียงสิมา. แพทย์กับความผิดพลาดในการตรวจคดีข่มขืนกระทำชำเรา. ขอนแก่นเวชสาร. 2544;2.
3. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ.2550. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 124 ตอนที่ 56 ก. 19 กันยายน 2550
4. พลตำรวจตรีเลี้ยง หุยประเสริฐ. บทที่ 14 การข่มขืน และการฆ่าข่มขืน [Internet]. สถาบันนิติเวชวิทยา. Available from: http://www.ifm.go.th/th/ifm-book/ifm-textbook/152-death.html
5. อัมพร แจ่มสุวรรณ พ.บ. ข่มขืนกระทำชำเรา : บทบาทของแพทย์ตามกฎหมายใหม่. วารสารคลินิก. 2551;283.

การดูแลรักษาเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ (Management in abnormal Pap smear)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบได้เป็นอันดับ2ของมะเร็งสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านม(1) โดยพบมากในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา และพบได้น้อยในกลุ่มสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี

การติดเชื้อHPV (Human Papilloma Virus) โดยเฉพาะชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกสูง(high risk HPV) เช่น ชนิด16,18 เป็นปัจจัยกำหนดที่สำคัญที่สุด ในการลุกลามเป็นมะเร็งปากมดลูก(1) โดยทั่วไป ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะสัมพันธ์กับปัจจัยที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV(2) เช่น การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตอนอายุน้อย, การมีคู่นอนหลายคน, หรือการมีคู่นอนที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อHPVสูง นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกยังสัมพันธ์กับความสามารถของร่างกายในการกำจัดเชื้อHPV ลดลง เช่น การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเช่น การสูบบุหรี่

HPV ที่ทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์มี 30-40ชนิด แต่ชนิด16,18 ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกสูงถึง70%(2) และทำให้เกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 50% (2) สตรีส่วนใหญ่ที่มีอายุน้อยจะมีความชุกในการติดเชื้อHPVสูงกว่าสตรีอายุมาก(3) แต่จะสามารถหายจากการติดเชื้อHPV ได้เองภายใน8-24 เดือน(2)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสามารถวินิจฉัยรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก จึงช่วยลดอุบัติการณ์และอัตราการตาย จากโรคนี้ได้ (4, 5) ซึ่งการตรวจคัดกรองแบ่งออกเป็น 2 ชนิด (2)

1. Conventional Pap test: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างจากปากมดลูกแล้วป้ายบนแผ่นกระจก
2. Liquid-based cytology: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลว โดยวิธีนี้สามารถตรวจหาการติดเชื้อHPVได้ และยังสามารถทำได้ ในกรณีที่ตัวอย่างไม่เพียงพอ, สตรีที่ต้องการตรวจเป็นประจำเดือน หรือมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(2) นอกจากนี้ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ ยังสามารถนำเซลล์ตัวอย่างไปตรวจหาเชื้อ HPV ต่อได้เลย (Reflex HPV testing) (2)

การตรวจ Cytology ร่วมกับ HPV testing รวมเรียกว่า “Co-testing”

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มเมื่ออายุ21ปี(6) โดยแบ่งตามกลุ่มอายุ ดังนี้

1. อายุน้อยกว่า 2 1ปี ไม่ว่าจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุเท่าไร หรือมีปัจจัยเสียงมาก ก็ยังไม่ควรตรวจคัดกรอง เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อย และยังสามารถหายได้เองภายใน1-2ปี
2.  อายุ 21-29 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยวิธี cytology เพียงอย่างเดียวทุก3ปี โดยไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ HPV testing
3. อายุ 30-65 ปีสามารถตรวจคัดกรองได้ 2 วิธี คือ
   • Cytology ร่วมกับ HPV testing หรือ Co-testing ทุก5ปี
   • Cytology อย่างเดียว ทุก3ปี
4. อายุ 65 ปีขึ้นไป สามารถหยุดการตรวจคัดกรองได้ ในกรณีที่ ผลCytology ปกติ 3ครั้งติดต่อกัน หรือ Co-testing ปกติ 2 ครั้งติดต่อกันภายในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา และการตรวจคัดกรองครั้งล่าสุดไม่เกิน5ปี แต่ในกรณีที่เคยมีประวัติมีความผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมาก่อน(CIN2,CIN3,AIS) ควรทำการตรวจคัดกรองต่ออย่างน้อย20ปี

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ สามารถแบ่งได้หลายกลุ่ม(7) ดังนี้

Unsatisfactory Cytology .

หมายถึงการที่เซลล์ตัวอย่างมีคุณภาพหรือปริมาณ ไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัย เช่น พบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกปริมาณน้อย, มีการปนเปื้อนเซลล์เม็ดเลือดแดง, มีเซลล์อักเสบปริมาณมาก ซึ่งความผิดปกติแบบนี้พบได้น้อย (<1%) หากพบความผิดปกติดังกล่าวควรให้การรักษาให้หายก่อน และในกลุ่มสตรีอายุมากกว่า30ปี ที่ได้รับการตรวจ Co-test และ Unsatisfactory Cytology ร่วมกับมีHPV positive ควรตรวจ cytologyซ้ำ ภายใน2-4เดือน หรือ พิจารณาทำcolposcopy

แผนภูมิ 1 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Unsatisfactory Cytology (7)

Cytology: negative but with absent or insufficient EC/TZ Component

หมายถึง ผลCytology ปกติ แต่เซลล์ตัวอย่างไม่พบส่วนของT-Zone คาดว่าเกิดจากการเก็บเซลล์ตัวอย่างไม่เหมาะสม โดยสามารถพบได้ 10-20% และพบมากในสตรีที่อายุมาก การดูแลสตรีในกลุ่มนี้ จะพิจารณาจากผล HPV testing ซึ่งถ้าผลเป็นลบ ถึงแม้เซลล์ตัวอย่างจะไม่พบ T-Zone ก็ยังมีความเสี่ยงต่ำ ในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองต่อตามปกติ แต่หากผล HPV เป็นบวก แนะนำให้ตรวจ co-testing ภายใน1 ปี หรือตรวจ HPV genotyping เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3)

แผนภูมิ 2 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Cytology negative but with absent or insufficient EC/TZ Component(7)

หากผลการตรวจ HPV testing เป็นบวก ร่วมกับผลCytology ผิดปกติ (>ASC-US) แนะนำให้ทำcolposcopy และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 3

แผนภูมิ 3 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology negative but HPV test positive ในสตรีอายุ > 30ปี(7)

Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US)

ASC-US เป็นความผิดปกติทางcytology ที่พบได้บ่อยที่สุด และมีการเสี่ยงในการลุกลามเป็นรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3) ต่ำสุด เนื่องจาก 1/3-2/3ของสตรีที่มีความผิดปกติดังกล่าว(8, 9) ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPV และมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 ภายใน 5ปี เพียง 3%(10) แต่ในกรณี HPV positive ASC-US จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 สูงกว่า HPV negative ASC-US (type16,18 สูงกว่า other high risk 2 เท่า)(9) การดูแลรักษาสตรีในกลุ่มนี้ แนะนำให้ทำ reflex HPV testing หากผลเป็นลบ ให้ตรวจco-testing ต่ออีก3ปี แต่หาก HPV testing เป็นบวก ให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 4

แผนภูมิ 4 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี จะมีการตรวจติดตามที่แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำในอีก12เดือน หรืออาจพิจารณาทำ reflex HPV testing(5) หากผลเป็นบวก แนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำอีก12เดือน หากผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-H) ให้ทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 5

แผนภูมิ 5 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US, LSIL ที่อายุ21-24ปี(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุมากกว่า65ปีและ สตรีตั้งครรภ์ ให้ตรวจเช่นเดียวกับสตรีที่อายุ 30ปีขึ้นไป แต่ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำcolposcope 6 สัปดาห์หลังคลอด

Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

การดำเนินโรคของ LSIL ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV-positive ASC-US เนื่องจาก LSIL สัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อHPV โดยพบ HPV positive LSIL สูงถึง 77% นอกจากนี้ยังพบ HPV positive for high risk สูงถึง55-89%(11) และในกลุ่ม HPV negative LSIL ก็มีความเสี่ยงในการเกิดCIN3 ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV negative ASC-US(12) โดยในกลุ่ม HPV positive LSIL แนะนำให้ทำ colposcopyต่อ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิด CIN2+(11) แต่ในกลุ่ม HPV negative LSIL แนะนำให้ตรวจco-test ซ้ำ ในอีก1ปีเนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด HSIL 3%(11) และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 6

แผนภูมิ 6 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี แนะนำให้ตรวจติดตามเช่นเดียวกับกลุ่ม ASC-US ดังแผนภูมิ 5

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ไม่แนะนำให้ทำ Endocervical curettage แต่แนะนำให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 7

แผนภูมิ 7 แสดงแนวทางการรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีวัยหมดประจำเดือน ที่ไม่มีผลHPV test แนะนำให้ตรวจ HPV test และตรวจcytologyซ้ำที่ 6, 12 เดือน และทำcolposcopyต่อ หากผลHPVเป็นลบ ให้ตรวจcytologyซ้ำอีก 12 เดือน แต่หากผลHPVเป็นบวกร่วมกับผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-US) ให้ทำcolposcopy โดยหากผลปกติ2ครั้งติดกัน ให้ตรวจคัดกรองต่อ เหมือนคนปกติ

Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-H)

สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPVสูงมาก จึงไม่นิยมตรวจ reflex HPV testingต่อ นอกจากนี้ ในกลุ่ม HPV negative ASC-H สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 2% ดังนั้นการรักษาจึงเป็น การทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 8

แผนภูมิ 8 แสดงแนวทางการรักษา กลุ่ม Cytology: ASC-H,HSIL (7)

High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 8%(13) ปัจจัยเสี่ยงจะสัมพันธ์กับ HPV status โดยถ้าเป็น HPV negative HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 29%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) แต่ใน HPV positive HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 50%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) ดังนั้นการรักษา HSIL จึงเป็นการทำ colposcope หรือการทำ LEEP(14) ส่วนการทำ diagnosis excision จะทำในกรณีที่การตรวจ colposcope ไม่เพียงพอ (inadequate)

กลุ่มสตรีที่อายุ 21-24ปี แนะนำให้ตรวจ colposcopy ก่อน ดังแผนภูมิ 8

Atypical Glandular Cells, Cytologic Adenocarcinoma In Situ, and Benign Glandular Changes (AGC, AIS)

AGC สัมพันธ์กับการเกิดติ่งเนื้อบริเวณปากมดลูก และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งชนิดAdenocarcinoma บริเวณ เยื่อบุโพรงมดลูก, ปากมดลูก, รังไข่ และท่อนำไข่(15) การรักษาเป็นการทำcolposcopy ร่วมกับ endocervical sampling โดยเฉพาะในสตรีที่อายุมากกว่า35ปี แนะนำให้ทำ endometrium sampling ทุกราย แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อยกว่า35ปี จะทำ endometrium sampling ในกรณีที่มีความเสี่ยงในการเกิด endometrial neoplasia เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง ดังแผนภูมิ 9

แผนภูมิ 9 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC(7)

ในกลุ่ม AGC-NOS หากผลendometrial biopsy < CIN2 แนะนำให้ตรวจ co-testซ้ำที่ 12 และ24 เดือน แต่หากผล > CIN2และไม่มี glandular neoplasia ให้ทำการรักษาต่อตาม ASCCP guidelines (รายละเอียดจะกล่าวต่อไป) ส่วนในกลุ่ม AGC, AIS หากไม่พบ invasive lesion จากการตรวจ colposcope แนะนำให้ทำ Diagnostic excisional procedure ดังแผนภูมิ10

แผนภูมิ 10 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC (ต่อ) (7)

ในกลุ่ม benign glandular change (benign endometrial cell, endometrial stromal cell, histiocytes)หากไม่มีอาการและอยู่ในวัยก่อนหมดประจำเดือน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม แต่หากหมดประจำเดือนไปแล้ว แนะนำให้ทำ endometrial assessment

การดูแลรักษากลุ่ม CIN และ Histologic AIS แบ่งเป็น

CIN 1 และไม่พบ CIN ระหว่างทำ Colposcopy หลังจาก Abnormal Cytology

CIN1 ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ oncogenic HPV โดยมีการดำเนินโรคใกล้เคียงกับ HPV positive ASC-US และLSIL ซึ่งมีโอกาสพัฒนาไปเป็น CIN2 น้อย ส่วนใหญ่สามารถหายได้เอง

การรักษาจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของ cytology เพียงเล็กน้อย (ASC-US, LSIL, HPV16, 18 positive, persistent HPV)

แนะนำให้ทำ Co-testing ที่1ปี หากผลปกติ ให้ทำซ้ำอีก 3 ปี ดังแผนภูมิ 11

แผนภูมิ 11 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology เพียงเล็กน้อย (7)

2. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของcytology: ASC-H, HSIL

แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure หรือสังเกตอาการร่วมกับทำ Co-testing ที่12 เดือน และ 24 เดือน ดังแผนภูมิ 12

แผนภูมิ 12 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology; ASC-H, HSIL (7)

CIN1 ในสตรีอายุ 21-24ปี

หาก cytology: ASC-US,LSIL แนะนำให้ทำ Co-testing ที่12 เดือน แต่หาก หาก cytology: ASC-H, HSIL แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน และดูแลรักษาต่อดังแผนภูมิ 13

แผนภูมิ 13 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 ในสตรีอายุ 21-24 ปี(7)

หาก cytology เป็น HSIL แนะนำให้ทำ biopsy แต่หาก HSIL ยังคงอยู่ 24เดือน แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure

CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3

หลังจากการติดตาม Co-test หากเป็นลบ 2 ครั้งติดกันในช่วง2ปีแรก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะเท่ากับสตรีที่ตรวจคัดกรอง Pap test แล้วผลปกติ แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก3ปี แต่หากผลยังผิดปกติ แนะนำให้ทำ colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling และหากผลการตรวจทุกอย่างปกติ แนะนำให้ตรวจต่อจนครบ20ปี

หากพบ CIN 2, CIN 3, และ CIN 2,3 บริเวณ margin (margin positive) จาก diagnostic excisional procedure หรือ endocervical sampling แนะนำให้ตรวจ cytology ร่วมกับทำ endocervical samplingหรือ diagnostic excision procedure ซ้ำใน4-6เดือน เนื่องจากหาก margin positive แสดงว่ายังมี residual lesion เหลืออยู่ และสามารถดำเนินโรคไปเป็น invasive squamous cell carcinoma ได้(1) การตัดมดลูก สามารถพิจารณาทำได้ ในกรณีที่ไม่สามารถทำการตัดชิ้นส่วนปากมดลูกได้ ดังแผนภูมิ 14

แผนภูมิ 14 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3(7)

ในกลุ่มสตรีอายุน้อย แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน เป็นระยะเวลา1ปี หากผลผิดปกติให้ biopsy ซ้ำ แต่หากผล cytology ปกติ ให้ตรวจซ้ำอีก1 ปี หลังจากนั้นให้ห่างออกเป็น 3ปี ถ้าผลปกติ

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ไม่แนะนำให้ทำ biopsy ยกเว้นสงสัยรอยโรคที่รุนแรง และประเมินซ้ำหลังคลอด 6สัปดาห์

Adenocarcinoma in situ (AIS)

AIS สามารถพบได้น้อย แต่มีแนวโน้มจะพบมากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนใหญ่รอยโรคมักจะลุกลามไปถึง endocervical canalนอกจากนี้ยังสามารถพบรอยโรคได้ทั้งแบบ multifocal และ discontinuous ดังนั้นหาก negative margin ก็ไม่สามารถบอกได้ว่าตัดรอยโรคออกไปได้หมด และไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยจะไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก การรักษา AIS จึงเป็นการตัดมดลูกในกรณีที่สตรีมีบุตรเพียงพอแล้ว แต่หากยังต้องการมีบุตรอยู่ การรักษาจะเป็นการตรวจติดตาม ดังแผนภูมิ 15

แผนภูมิ 15 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม AIS (7)

เอกสารอ้างอิง

1. Chambo Filho A, Garbeloto E, Guarconi JR, Partele MP. Positive endocervical margins at conization: repeat conization or colposcopic follow-up? A retrospective study. Journal of clinical medicine research. 2015;7(7):540-4.
2. Screening for cervical cancer, (2015).
3. Hammer A, Rositch A, Qeadan F, Gravitt PE, Blaakaer J. Age-specific prevalence of HPV16/18 genotypes in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. International journal of cancer Journal international du cancer. 2015.
4. Christopher P Crum M, Warner K Huh M. Cervical and vaginal cytology: Interpretation of results. up to date. 2015.
5. Ajah L, Chigbu C, Onah H, Iyoke C, Lawani O, Ezeonu P. Cytologic surveillance versus immediate colposcopy for women with a cervical smear diagnosis of low-grade squamous intraepithelial lesion in a poor setting in Nigeria. OncoTargets and therapy. 2014;7:2169-73.
6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. American journal of clinical pathology. 2012;137(4):516-42.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):829-46.
8. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(6):1383-92.
9. Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow-up testing after colposcopy: five-year risk of CIN 2+ after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S69-77.
10. Stoler MH, Wright TC, Jr., Sharma A, Apple R, Gutekunst K, Wright TL. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. American journal of clinical pathology. 2011;135(3):468-75.
11. Barron S, Austin RM, Li Z, Zhao C. Follow-up outcomes in a large cohort of patients with HPV-negative LSIL cervical screening test results. American journal of clinical pathology. 2015;143(4):485-91.
12. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S43-9.
13. Pretorius RG, Zhang W-H, Belinson JL, Huang M-N, Wu L-Y, Zhang X, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;191(2):430-4.
14.  Kim JY, Lee DH, Kang JH, Kim KH, Lee KW, Kim WY. The overtreatment risk of see-and-treat strategy in management of abnormal cervical cytology. Gynecologic and obstetric investigation. 2014;78(4):239-43.
15. Zhao C, Florea A, Onisko A, Austin RM. Histologic follow-up results in 662 patients with Pap test findings of atypical glandular cells: results from a large academic womens hospital laboratory employing sensitive screening methods. Gynecologic oncology. 2009;114(3):383-9.

Do we know about Radical hysterectomy?

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Introduction

Radical hysterectomy คือการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างหรือผ่าตัดแบบถอดรากโคน เป็นที่คุ้นเคยกันดีในการรักษา ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (Early-stage disease) การผ่าตัดมดลูกแบบกว้างได้เริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1895 โดย Clark ที่ John Hopkins Hospital จากนั้นก็มีคนพัฒนาการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างต่อมาเรื่อยๆ ซึ่งคนแรกที่ได้ทำการศึกษาและเก็บรวบรวมเคสรายงานตีพิมพ์คนแรกคือ Werthiemแพทย์ชาวเวียดนามได้ทำการศึกษาที่ประเทศออสเตรีย ถัดจากนั้นก็มีการศึกษาของ Okabayashiที่ประเทศญี่ปุ่น และโดย Meigsที่ประเทศสหรัฐอเมริกา

Radical hysterectomy หมายความว่า การตัดในส่วนของมดลูกรวมทั้งเนื้อเยื่อข้างๆมดลูก (Parametriumie, round, broad, cardinal and uterosacral ligaments)และ ช่องคลอดส่วนบนหนึ่งส่วนสามถึงหนึ่งส่วนสองของความยาว ซึ่งมักจะทำร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy) อาจจะทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง (Laparotomy) ผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้อง (Laparoscopy)หรือผ่านหุ่นยนต์ผ่าตัด (Robotic assist) ในบางรายอาจมีการพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด RHPL ( Neoadjuvant chemotherapy , NACT)การผ่าตัดแบบนี้ต้องอาศัยความชำนาญและประสบการณ์ค่อนข้างมาก เพราะต้องตัดให้กว้างเพื่อเอาส่วนที่มักจะมีการกระจายของมะเร็งได้บ่อยออกให้พอ ซึ่งก็จะต้องระมัดระวังกับอวัยวะข้างเคียงที่มักได้รับการบาดเจ็บ เช่น ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ใหญ่, เส้นเลือดในอุ้งเชิงกราน และมักมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้มากกว่าการผ่าตัดมดลูกธรรมดา⁽¹⁾

Indications⁽¹⁾

Non-malignancy

• Pelvic endometriosis
• Pelvic tuberculosis

Malignancy

• Stage IB or IIA of cervical cancer
• Selected stage II adenocarcinoma of endometrium
• Upper vaginal carcinoma, uterine or cervical sarcomas
• Salvage therapy in irradiation cervical cancer with develop small central pelvic recurrence or central area persistent disease.

Indications

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

Patient selection⁽¹⁾

ผู้ป่วยที่เหมาะกับการผ่าตัด RH ในอุดมคติเลยจะเป็นผู้ป่วยอายุน้อย รูปร่างผอม ไม่มีโรคประจำตัว มีความพร้อมที่จะทำกิจกรรมหลังการผ่าตัดได้เร็ว อย่างไรก็ตามก็ยังสามารถให้ทางเลือกนี้ในรายที่อายุมากและไม่มีโรคประจำตัว และประเมินดูแล้วมีความพร้อมต่อการผ่าตัด และรับมือกับภาวะแทรกซ้อนได้ ในคนอ้วนเป็นเพียง Relative contraindication

Anatomy review⁽³⁾

ความสำคัญที่จะทำให้แพทย์ผู้ผ่าตัดลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการทำ Radical Hysterectomy คือการมีความรู้ด้านกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของบริเวณที่อยู่นอกเยื่อบุช่องท้อง (Retroperitomeumspace) เส้นเลือดสำคัญที่มีบทบาทในการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน เส้นประสาทและกลุ่มของแขนงประสาทที่มักถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด และท่อไตทั้งสองข้าง

การใช้ International Anatomical Nomenclature มีบทบาทสำคัญในการสรุปการแบ่ง Radical Hysterectomy Classification ที่จะกล่าวต่อไป หมายถึงว่าการใช้ศัพท์เกี่ยวกับการบอกถึงกายวิภาคให้เป็นสากล ใช้เหมือนกันทั่วโลก โดยการระบุตำแหน่งที่เปลี่ยนไปคือ ให้เลิกใช้คำว่า Anterior-Posterior, Deep-Superficial , Internal-Externalและเปลี่ยนเป็น Ventral-Dorsal, Cranial-Caudal, Medial-Lateral.และคำศัพท์อื่นๆ คือ

–Paracervix : Tissue that dorsolateral attachment of cervix, Replace Cardinal or Mackenrodt’s ligament .

-Parametrium :refers to tissuesthat surround the uterine artery between the uterinecorpus and pelvic sidewall cranial to the ureter,correspondingto the superficial uterine pedicle (uterineartery and superficial uterine vein) and related connectivetissue and lymph channels.

-Paracolpos/Paracolpium : is included in the paracervix

-Lateral ligament of bladder and rectum : lateral attachment of bladder and rectum

Classification⁽³⁾

Querleu and Morrow Classification of Radical Hysterectomy

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

ข้อดีของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. การทราบระยะที่แน่นอนของมะเร็งสามารถตรวจการแพร่กระจายและการลุกลามของมะเร็งได้โดยเฉพาะการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองและการลุกลามparametrium
2. การอนุรักษ์รังไข่สามารถเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมนได้
3. การอนุรักษ์ผนังช่องคลอดหลังผ่าตัดผนังช่องคลอดยังคงมีความยืดหยุ่นไม่แห้งหรือตีบแข็ง
4. ก้อนมะเร็งบางชนิดที่อาจดื้อต่อรังสีรักษาการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกสามารถลดปัญหาการคงอยู่และการคืบหน้าของมะเร็งปากมดลูกที่รักษาไม่หายด้วยรังสีได้
5. ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาสั้นกว่าการผ่าตัดใช้เวลาในการรักษาและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ10-14 วันในขณะที่การรักษาด้วยรังสีจะใช้ระยะเวลาประมาณ6-8 สัปดาห์
6. การรักษาโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วยถ้ามีโรคทางนรีเวชที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอยู่แล้วเช่นเนื้องอกมดลูกหรือเนื้องอกรังไข่ก็สามารถรักษาไปพร้อมกันในการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก
7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดมักเกิดในระยะแรกหลังการผ่าตัดและสามารถรักษาแก้ไขได้เช่นการติดเชื้อและการตกเลือดเป็นต้นในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามักเกิดขึ้นในระยะหลังและรักษาไม่ค่อยหายขาดเช่นการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดจากการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดจากการอักเสบของลำไส้ตรง (radiation proctitis) เป็นต้น
8. ความพึงพอใจผู้ป่วยบางคนรู้สึกพึงพอใจที่ก้อนมะเร็งได้ถูกผ่าตัดออกไปจากร่างกายในขณะที่การรักษาด้วยรังสีปากมดลูกและมดลูกยังคงอยู่ที่เดิม

ข้อเสียหรือข้อด้อยของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. ระยะของมะเร็งไม่สามารถรักษามะเร็งปากมดลูกได้ทุกระยะสามารถใช้รักษาได้ในระยะที่I ถึงระยะIIA บางรายเท่านั้น
2. ความพร้อมของการผ่าตัดสามารถใช้รักษาได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมในการผ่าตัดมะเร็งเท่านั้นเช่นมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยานรีเวชวิสัญญีแพทย์อุปกรณ์ผ่าตัดและคลังเลือด

Operative technique⁽¹⁾

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Modified dorsal lithotomy
• แพทย์ผ่าตัดที่ถนัดมือขวาให้ยืนด้านซ้ายมือของผู้ป่วยและมีตำแหน่งบริเวณระหว่างขาของผู้ป่วยที่จะมีประโยชน์สำหรับแพทย์ผ่าตัดเวลาเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ
• การลงแผลที่หน้าท้องอาจลงแบบแนวขวางหรือแนวยาวตรงกลางก็ได้ แผลแนวขวางก็สามารถทำผ่าตัดได้ในรายที่รูปร่างผอม แต่โดยทั่วไปแผลแนวกลางจะสามารถทำผ่าตัดได้ดีที่สุด แต่จะมีปัญหาด้านความสวยงามมากกว่าในบางรายที่ลงแผลแนวขวางอาจใช้วิธีตัดหรือเลาะแยกกล้ามเนื้อหน้าท้องเพื่อช่วยให้ทำการผ่าตัดได้ง่ายขึ้น (Transverse muscle-splitting)
• เมื่อเปิดเข้าในช่องท้องได้แล้ว ควรสำรวจอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด ว่ามีการกระจายของมะเร็งหรือไม่ เท่าที่ทำได้ การผ่าตัดควรหยุดเมื่อตรวจพบมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง จากการสำรวจหรือจากการส่งชิ้นเนื้อให้พยาธิแพทย์ขณะผ่าตัด (Frozen section)หรือตรวจพบที่อวัยวะในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น^(4-6)

1. ภาวะแทรกซ้อนในขณะผ่าตัดได้แก่

• การตกเลือดจากการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของเส้นเลือด
• การบาดเจ็บต่ออวัยวะในเชิงกรานเช่นท่อไตและกระเพาะปัสสาวะเป็นต้น

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้แก่

2.1 ภาวะแทรกซ้อนของกระเพาะปัสสาวะ

• การทำหน้าที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (bladder dysfunction)
• รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

2.2 ภาวะแทรกซ้อนของท่อไตอาจเกิด

• รูรั่วระหว่างท่อไตกับช่องคลอดผู้ป่วยจะมีปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดประมาณ1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• การตีบแคบของท่อไต(ureteric stricture) ทำให้ท่อไตและไตบวมน้ำจนไตทำงานบกพร่องได้

2.3 ถุงน้ำเหลือง (lymphocyst) เกิดจากการสะสมของสารน้ำในช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้อง

2.4 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(febrile morbidity) พบได้ประมาณร้อยละ25-30 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะการติดเชื้อในเชิงกรานการติดเชื้อของแผลผ่าตัดและภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

2.5 ภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด (venous thrombosis)

2.6 ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดในปอด (pulmonary embolism) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะvenous thrombosis มีประวัติembolism และมีvaricose vein

2.7 การตกเลือดหลังผ่าตัดพบได้น้อย

What is nerve-sparing surgery

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างที่ทำให้ผู้ป่วยมักต้องประสบปัญหาที่เกิดตามภายหลังการผ่าตัด ปัญหาที่สำคัญก็คือการปัสสาวะ ภาวะช่องคลอดแห้งหรือความยาวช่องคลอดสั้นลง และบางรายอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบขับถ่าย เนื่องจากการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ, การคั่งของเส้นเลือดที่ผนังช่องคลอด และการทำงานของลำไส้ใหญ่อาจเสียไป จากการที่เส้นประสาทถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด จึงได้มีการศึกษาวิธีการเพื่อช่วยให้ลดการทำลายต่อเส้นประสาทกลุ่มนี้ ก็คือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เส้นประสาท โดยแพทย์ที่ทำผ่าตัดต้องมีความรู้และประสบการณ์ในการที่จะระบุตำแหน่งที่เส้นประสาทเหล่านั้นทอดผ่านในอุ้งเชิงกราน และสามารถที่จะตัดเฉพาะเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างเคียงโดยเลี่ยงไม่ตัดกลุ่มเส้นประสาทสำคัญที่มาเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะ, ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่^(7,8)

^{{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}}

จากตารางแสดงชนิดของการผ่าตัดที่สัมพันธ์กับตำแหน่งเส้นประสาทที่มักได้รับบาดเจ็บ⁽⁷⁾ ผลจากการทำลายหรือบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาทในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิดปัญหาหลังการผ่าตัด แบ่งเป็น

1. Bladder dysfunction ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างคือ ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Function disorder of lower urinary tract) พบประมาณ 5-76% ⁽⁷⁾ pathogenesis ของbladder dysfunction เกิดจาก Multifactorial แต่ก็ไม่มีการสรุปที่ชัดเจน อาการผิดปกติแบ่งเป็นสองระยะ ระยะที่1.Hypertonic phase: เกิดจากระบบพาราซิมพาเทติกที่ทำงานเด่นขึ้นมา ทำให้มีลักษณะของ transient spastic bladder มักเกิดในช่วงหลังผ่าตัดใหม่ๆ 2.Hypotonic phase: ในระยะนี้จะเกิดภาวะ overdistended bladder ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาปัสสาวะไม่ออก หรือออกได้ไม่สุด มักต้องสิ้นสุดด้วยการสวนปัสสาวะเป็นครั้งๆไป

2. Sexual dysfunction ผู้ป่วยมักมีปัญหาทั้งทางกายภาพและการทำงานของช่องคลอด ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่สำคัญและมีผลกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากกว่า 50% ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยกว่า 50 ปี และมากกว่า 90% ของผู้ป่วยไม่มีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และมีระยะเวลาปลอดโรคที่ยืนยาว การบาดเจ็บหรือทำลายเส้นประสาท Inferior hypogastric plexus ทำให้เกิดผลกระทบกับการควบคุมหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผนังช่องคลอด ซึ่งเป็นตัวตอบสนองให้ช่องคลอดมีเลือดมาคั่งและสร้างสารคัดหลั่งเวลามีสิ่งกระตุ้น^(9,10)

3. Anorectal dysfunction ข้อมูลศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบต่อการทำงานของลำไส้ยังมีอยู่น้อยการศึกษาที่มีอธิบายว่าเกิดจากการที่เลาะตัด paracervix ด้าน Dorsal และ Lateral และเกิดจากการกันให้ลำไส้พ้นจากบริเวณที่ต้องการผ่าตัดได้ไม่เพียงพอ จึงเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่มาเลี้ยงลำไส้ อาการที่พบได้ เช่น ปวดเบ่ง ท้องผูก ถ่ายไม่สุด ท้องเสีย แต่ก็มีบางรายงานบอกว่าการผ่าตัดไม่มีผลให้การทำงานของลำไส้ผิดปกติ จะเห็นว่าการแบ่ง classification ล่าสุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง ก็มีการพูดถึงการอนุรักษ์เส้นประสาท ใน class C1 เพราะหากมีการอนุรักษ์เส้นประสาทก็ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ทั้งนี้การทำผ่าตัดก็ต้องเป็นแพทย์ที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์การทำมาก่อนเพราะการระบุตำแหน่งของเส้นประสาทถ้าไม่คุ้นเคยก็อาจจะทำให้ได้รับบาดเจ็บต่อเส้นประสาทได้.

เอกสารอ้างอิง

1. Up to date
2. Te Linde’s Operative Gynecology 10th edition.
3. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.
4. จตุพล ศรีสมบูรณ์. มะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยและการรักษา. กรุงเทพฯ : พี.บี.ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์, 2547 : 1-227.
5. Randall ME, Michael H, Long HIII, Tedjarati S. Uterine cervix. In: Barakat RR, Markman ME, Randall ME, editors.Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:623-81.
6. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010 : 341-95.
7. Lukas R, Michael H, Helena R. Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer. Lancet Oncol 2010; 11: 292-301.
8. Ngan HYS. FIGO Cancer Committee guidelines for early cervical cancer management. In: Global guidance for cervical cancer prevention and control. FIGO 2009: 69-70.
9. Pieterse QD, Kuile CP, Deruiter MC, Trimbos JB. Vaginal blood flow after radical hysterectomy with and without nerve sparing.A preliminary report. Int J Gynecol Cancer 2008; 18: 576–83.
10. Benedetti-Panici PL, Zullo MA, Muzii L, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:467–70.

มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)

ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

ในประเทศไทย มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสอง ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย รองจากมะเร็งเต้านม และสตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเป็นอันดับสอง รองจากมะเร็งตับ ซึ่งในปัจจุบันมีการศึกษายืนยันแล้วว่า การติดเชื้อHuman papillomavirus (HPV) เป็นสาเหตุหลักสำคัญที่ทำให้เกิดการพัฒนาไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพ และการได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อHPVอย่างเหมาะสม สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้

Epidemiology

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลกในปี 2008 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ ประมาณ 530,000 คน และมี 275,000 คน ที่เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลุก โดยที่ 80เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ พบในประเทศกำลังพัฒนา และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกอยู่ที่ 52เปอร์เซ็นต์ โดยที่อุบัติการณ์การเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิต (Incidence and mortality rates) ขึ้นอยู่กับระบบการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการได้รับวัคซีนป้องกัน HPV ซึ่งสามารถทำได้ในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว จึงมีผลทำให้ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา Incidence และ mortality rate ในประเทศพัฒนาแล้วลดลงถึง 75 เปอร์เซ็นต์ และทำให้ มะเร็งปากมดลูก อยู่ในอันดับสิบของมะเร็งที่พบบ่อยในผู้หญิง (9.0 ต่อสตรี 100000คน) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกก็อยู่ในอันดับต่ำกว่าสิบ (3.9 ต่อสตรี 100000คน)

ในทางตรงกันข้าม ประเทศที่กำลังพัฒนา มะเร็งปากมดลูกพบมากเป็นอันดับสองของโรคมะเร็งที่พบบ่อยในสตรีทั้งหมด (17.8 ต่อสตรี 100000คน) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งอยู่ที่ (9.8 ต่อสตรี 100000คน) แต่ในทวีปแอฟริกาและแถบอเมริกากลาง มะเร็งปากมดลูกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งเป็นอันดับหนึ่ง (1,2)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งปากมดลูกชนิดใด ความเสี่ยงในการเกิดโรค สัมพันธ์กับโอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อHPV ซึ่งสัมพันธ์กับพฤติกรรมทางเพศ และโรคติดต่อทางทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งได้แก่

• การเริ่มมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุยังน้อย – พบว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในกลุ่มที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ตอนอายุน้อยกว่า 18 ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ตอนอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 21 ปี (3)
• การมีคู่นอนหลายคน –เมื่อเปรียบเทียบกับคู่นอนคนเดียว พบว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นเป็น 2เท่าในคนที่มีคู่นอน 2 คน และเพิ่มเป็น 3เท่าในคนที่มีคู่นอนมากกว่าหรือเท่ากับ 6 คน (3)
• คู่นอนที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ คู่นอนที่มีคู่นอนหลายคน หรือคู่นอนที่มีประวัติติดเชื้อ HPV
• มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ – เช่น Chlamydia trachomatis , genital herpes
• ประวัติการเคยเป็นมะเร็งหรือมีเซลล์เยื่อบุผิดปกติ ที่ช่องคลอดหรือที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (vulva or vaginal squamous intraepithelial neoplasia or cancer) ซึ่งเชื้อ HPV เป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติชนิดนี้
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง(Immunosuppression) – เช่น การติดเชื้อHIV
• อายุที่เริ่มมีบุตรคนแรก(น้อยกว่า 20 ปี) และการมีบุตรหลายคน (3)
• สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำ (Low socioeconomic status)
• การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน –จากการศึกษาพบว่า ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาในการรับประทานยาคุมกำเนิด
• การสูบบุหรี่ –สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma เมื่อเทียบกับคนที่ไม่สูบบุหรี่(3)
• ในสตรีที่มีคู่นอนที่ขลิบอวัยวะเพศ( Circumcision) พบว่ามีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้น้อยกว่า(4)

พยาธิวิทยา (Pathology)

• เชื้อ human papillomavirus (HPV) เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดเนื้องอกที่ปากมดลูก และสามารถตรวจพบได้ถึง 99.7%ของมะเร็งปากมดลูก (5)
• เชื้อ HPVที่พบบริเวณอวัยวะเพศ มีมากกว่า 40 types และมีประมาณ 15 types ที่เป็น oncogenic HPV และ มากกว่า 70%ของมะเร็งปากมดลูก พบว่าเป็น HPV subtypes ที่ 16 และ 18

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

• ปกติการติดเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศสามารถพบได้ทั่วไป แต่ที่จะทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกจริงๆในสตรีนั้นพบเป็นสัดส่วนที่น้อย พบว่าประมาณ 75-80%ของคนที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ ได้รับเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศก่อนอายุ 50 ปี (6,7) ส่วนใหญ่การติดเชื้อ HPV จะเป็นแบบชั่วคราว และเชื้อไวรัส HPV อย่างเดียวไม่สามารถทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ แต่ถ้าการติดเชื้อเป็นแบบติดทนนาน ก็จะสามารถพัฒนาทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ โดยระยะเวลาตั้งแต่เริ่มติดเชื้อ และพัฒนาไปเป็น HSIL จนเกิดเป็น invasive cancer ใช้เวลาประมาณ 15 ปี

ขั้นตอนหลักในการพัฒนาทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก (8)

1. ติดเชื้อชนิด Oncogenic HPV ที่บริเวณเยื่อบุผิวบริเวณ transformation zoneของปากมดลูก
2. การติดเชื้อเป็นแบบติดทนนาน (persistent infection)
3. มีการ progression of clone of epithelial cells จาก persistent infection ไปเป็น precancer
4. การพัฒนาของมะเร็งและลุกลามผ่านชั้น basement membrane

• มีรายงานในบางการศึกษาพบว่า เชื้อ Herpes simplex virus-2 มีส่วนร่วม(cofactor) ในการทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก แต่ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
• การแบ่งชนิดของเซลล์มะเร็งปากมดลูก แบ่งได้ ดังนี้{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}
  

  Histopathology cervical cancer

  A. Squamous cell carcinoma

  Large cell, keratinizing squamous cell carcinoma

  Large cell, non-keratinizing squamous cell carcinoma

  Verrucous carcinoma

  Papillary squamous and transitional cell carcinoma

  Lymphoepithelioma-like carcinoma”

  B. Adenocarcinoma

  Mucinous, endocervical variant

  Mucinous, intestinal type, signet ring variant

  Mucinous, adenoma malignum (minimal deviation variant)

  Mucinous,villoglandular adenocarcinoma (well differentiated)

  Endometriod type

  Clear cell type

  Papillary serous type

  Mesonephric type”

  C. Adenosquamous carcinoma

  D. Adenoid cystic carcinoma

  E. Neuroendocrine (carcinoid, small cell, large cell)

  F. Undifferentiated carcinoma

  G. Mixed epithelial and mesenchymal tumors

• โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ Squamous cell carcinoma (69%) ,adenocarcinoma(25%) และชนิดอื่นๆ (6%)
• โดยในช่วงสิบปีผ่านมา พบแนวโน้วการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma มากขึ้น โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุน้อย (9) ได้มีการอธิบายถึงแนวโน้มนี้ว่า มีการเพิ่มขึ้นของเชื้อ HPV 16,18 ที่จำเพาะต่อมะเร็งชนิด adenocarcinoma และการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน ที่มากกว่า

การแพร่กระจาย (Routes of spread)

• การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก มีด้วยกัน 3 ทางคือ การลุกลามโดยตรง (Direct invasion) , การแพร่กระจายผ่านทางต่อมน้ำเหลือง (Lymphatic dissemination) และการแพร่กระจายผ่านทางกระแสเลือด(Hematogenous dissemination)
• การลุกลามโดยตรง อาจลุกลามไปยังมดลูก, ช่องคลอด, พารามีเทียม, เยื่อบุช่องท้อง,กระเพาะปัสสาวะ หรือช่องทวารหนัก
• ส่วนการลุกลามไปยังรังไข่ค่อนข้างพบได้น้อยมาก พบว่ามะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปยังรังไข่พบได้ประมาณ 0.5 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งชนิด squamous cell และ 1.7 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งชนิด adenocarcinoma(10)
• ส่วนตำแหน่งที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายทางกระแสเลือดมากที่สุด คือที่ ปอด,ตับ และกระดูก
• จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมาเชื่อว่า obturator lymph nodes เป็นต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปมากที่สุด(11) และยังเชื่อว่าการแพร่กระจายทางท่อน้ำเหลือง จะเป็นไปตามแบบแผน โดยเริ่มจากต่อมที่ผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน(pelvic side wall) ต่อไปยัง common iliac lymph nodes และต่อไปยัง paraaortic group อย่างไรก็ตาม การศึกษาภายหลังต่อมาได้ใช้ประโยชน์ของ sentinel lymph node mapping technique และเน้นย้ำว่า ไม่ว่าจะเป็น pelvic lymph node groups หรือ paraaortic lymph nodes ก็สามารถเป็นตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองแรกที่มะเร็งปากมดลูกจะแพร่กระจายไปได้ (12,13) โดยมีตัวอย่างอธิบายจากการศึกษา แบบ retrospective study ขนาดใหญ่(1971-2005)ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกจำนวน 619 คน ที่ตรวจพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 1-2 ต่อมจากการทำ radical hysterectomy ร่วมกับ complete lymphadenectomy(14) พบว่า มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง external iliac(43%), obturator(26%), parametrial(21%), common iliac (7%), presacral(1%)

ลักษณะทางคลินิก (Clinical manifestation)

• ในมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น บ่อยครั้งที่พบว่าไม่มีอาการผิดปกติ(asymptomatic) เพราะฉะนั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่งต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในสตรีที่ไม่มีอาการอาจตรวจพบมะเร็งปากมดลูกได้จากการตรวจคัดกรอง หรือเห็นรอยโรคโดยบังเอิญจากการตรวจภายใน
• อาการที่พบบ่อบที่สุดของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ (15)
  • เลือดออกกระปริดกระปรอย หรือการตกเลือดทางช่องคลอด (Irregular or heavy vaginal bleeding)
  • เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ (Postcoital bleeding)
• ในสตรีบางคน อาจมี vaginal discharge ซึ่งมีลักษณะเป็นได้ทั้งแบบ น้ำ(watery),เมือก(mucoid), หนอง(purulent), หรือหนองปนเลือดที่มีกลิ่นเหม็นมาก(malodorous) ซึ่งอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงนี้ อาจทำให้เข้าใจผิดกับภาวะ ช่องคลอดอักเสบ(vaginitis) หรือ ปากมดลูกอักเสบ(cervicitis)ได้
• ในระยะลุกลาม( Advanced disease) ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง ร้าวไปก้นกบ หรือ ต้นขา ,ปัสสาวะเป็นเลือด,ถ่ายเป็นเลือด, หรือ มีอุจจาระหรือปัสสาวะออกมาทางช่องคลอด ซึ่งพบได้น้อยและบ่งบอกถึงอยู่ในมะเร็งระยะลุกลามแล้ว

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก (Diagnosis)

• การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ต้องได้จากการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อปากมดลูก (cervical biopsy)
• การตรวจร่างกาย
  • ในสตรีที่มีอาการหรือสงสัยโรคมะเร็งปากมดลูกควรได้รับการตรวจภายในทุกราย
  • การดูด้วยตาเปล่าทาง speculum examination อาจเห็นเหมือนปกติ หรือเห็นรอยโรคที่ ปากมดลูก ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่อาจคลุมปากมดลูกทั้งหมดได้
  • รอยโรคใดก็ตามที่มีลักษณะนูนขึ้น เปราะง่าย หรือมีลักษณะเหมือน condyloma ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อ โดยไม่คำนึงถึงผลตรวจทางเซลวิทยาก่อนหน้านี้ แม้ผลจะเป็น benign ก็ตาม(16)
  • รอยโรคที่มองเห็นด้วยตา เพียงอย่างเดียวที่อาจไม่จำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อ คือ Nabothian cyst แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องได้รับการตรวจยืนยันจากผู้ที่มีประสบการณ
• มะเร็งปากมดลูกมักมีจุดกำเนิดตรงบริเวณ transformation zone (รอยต่อระหว่าง squamous epithelium ของ ectocervix กับ glandular epithelium ของ endocervical canal ) รอยโรคที่พบอาจเป็นแบบรอยแผลบนชั้นเยื่อบุผิว (Ulcerative type) ,แบบเนื้องอกออกจากเยื่อบุปากมดลูก (Exophytic type) หรือเป็นแบบแทรกซึมเข้าไปในปากมดลูก (infiltrative type)
• ก้อนมะเร็งที่เกิดภายในปากมดลูก อาจเป็นผลทำให้ปากมดลูกขยายถ่างออกคล้ายถังเบียร์เรียกว่า ” Barrel shaped cervix”
• ในมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งเป็นแบบ exophytic type และอีกประมาณ 15เปอร์เซ็นต์มองไม่เห็นรอยโรคเนื่องจากก้อนมะเร็งอยู่ภายใน endocervical canal
• ส่วนการแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก (staging) จะใช้การตรวจภายใน ร่วมกับ การตรวจ rectovaginal examination เพื่อประเมินขนาดของก้อน และการแพร่กระจายไปยังช่องคลอด หรือ พารามีเทียม
• การคลำพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบและไหปลาร้า ควรสงสัยรอยโรคของมะเร็งไว้ด้วย
• การวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งปากมดลูก ให้แยกกับโรคอื่นๆที่ทำให้ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ ทำให้เกิด vaginal discharge เช่น ปากมดลูกอักเสบ (cervicitis) ช่องคลอดอักเสบ (vaginitis)
• รอยโรคที่มีลักษณะเป็นก้อน ที่อาจทำให้ดูคล้ายก้อนมะเร็ง (benign tomor-like lesios) ได้แก่ nabothian cysts, mesonephric cysts, cervical ectropian , รอยแผลจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, endometriosis เป็นต้น

Cervical biopsy and colposcopy

• ในสตรีที่สามารถเห็นรอยโรคชัดเจน และสงสัยมะเร็งปากมดลูก ต้องได้รับการทำ biopsy เพื่อยืนยัน และควรทำ biopsy ตรงตำแหน่งรอยโรคที่สงสัย และควรหลีกเลี่ยงบริเวณเนื้อตาย (necrotic area) ซึ่งมักเป็นตำแหน่งที่พบว่าไม่สามารถวินิจฉัยได้
• ถ้าตรวจพบปากมดลูกมีลักษณะแข็งผิดปกติ หรือขยายถ่างออก ควรทำ punch biopsy และ endocervical curettage ถึงแม้ผลทางเซลวิทยาจะไม่บ่งถึงภาวะเนื้องอก
• การทำ biopsy ในรอยโรคที่เห็นชัดเจน อาจทำให้เกิดเลือดออกอย่างมาก จนถึงขั้นตกเลือดได้ ดั้งนั้นผู้ทำควรเตรียมสารห้ามเลือด (homeostatic agents) เช่น Monsel solution ให้พร้อม และสามารถทำ vaginal packing ได้เมื่อมีเลือดออกอย่างรุนแรง
• ในสตรีที่มองไม่เห็นรอยโรคอย่างชัดเจน แต่พบว่ามีอาการ หรือมีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกที่ผิดปกติ ควรทำ colposcopy และ directed biopsy โดยที่การทำ colposcopy ที่เพียงพอ ต้องครอบคลุมทั่วทั้ง squamocolumnar junction และรอยโรคทั้งหมดที่เห็นด้วยตาแล้วจึงค่อยทำ biopsy ตรงบริเวณที่เซลล์วิทยาผิดปกติ
• ในสตรีที่อยู่ในที่ ที่ไม่สามารถทำ colposcopy ได้ ต้องทำ directed biopsy ร่วมกับ aid of visual inspection method (VIA,VILI)
• ถ้าสงสัยมะเร็งปากมดลูก แต่ผลตรวจชิ้นเนื้อปกติ จำเป็นต้องทำ conization และ conization ยังช่วยในเรื่องการตัดสินใจรักษาในกรณีที่เป็น microinvasive cancer ได้ด้วย

การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูก (Staging) (17)

• การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูก เป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก (Clinical staging) ตามระบบของ FIGO ซึ่งเป็นมาตรฐาน และใช้ได้กับทุกชนิดของเซลล์มะเร็ง
• FIGO Staging ofCarcinoma of the Cervix Uteri{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_orange.css]}
  

  Stage
  I	The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the corpus would be disregarded).
  IA	Invasive carcinoma, which can be diagnosed only by microscopy with deepest invasion ≤5 mm and largest extension ≥7 mm.
  IA1	Measured stromal invasion of ≤3.0 mm in depth and extension of ≤7.0 mm.
  IA2	Measured stromal invasion of >3.0 mm and not >5.0 mm with an extension of not >7.0 mm.
  IB	Clinically visible lesions limited to the cervix uteri or preclinical cancers greater than stage IA.b
  IB1	Clinically visible lesion ≤4.0 cm in greatest dimension.
  IB2	Clinically visible lesion >4.0 cm in greatest dimension.
  II	Cervical carcinoma invades beyond the uterus but not to the pelvic wall or to the lower third of the vagina.
  IIA	Without parametrial invasion.
  IIA1	Clinically visible lesion ≤4.0 cm in greatest dimension.
  IIA2	Clinically visible lesion >4.0 cm in greatest dimension.
  IIB	With obvious parametrial invasion.
  III	The tumor extends to the pelvic wall and/or involves lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney.c
  IIIA	Tumor involves lower third of the vagina with no extension to the pelvic wall.
  IIIB	Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney.
  IV	The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to stage IV.
  IVA	Spread of the growth to adjacent organs.
  IVB	Spread to distant organs.

  

วิธีการตรวจเพื่อแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับอนุญาตโดย FIGO ได้แก่

Physical examination

• Palpable lymph node
• Examine vagina
• Bimanual rectovaginal examination

Radiologic studies

• Intravenous pelogram
• Barium enema
• Chest x-ray
• Skeletal x-ray

Procedures

• Biopsy
• Conization
• Hysteroscopy
• Colposcopy
• Endocervical curettage
• Cystoscopy
• Proctoscopy
• ส่วนการสืบค้นวิธีอื่นๆ เช่น Lymphagiography, Computed tomography(CT) ,ultrasonography, magnetic resonance imaging(MRI) ,หรือ positron emission tomography (PET) อาจนำมาช่วยในเพิ่มความถูกต้องในการแบ่งระยะของมะเร็ง แต่ข้อมูลเหล่านี้ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงระยะมะเร็งปากมดลูก และจากการศึกษาพบว่า การสืบค้นต่างๆที่กล่าวมามี ความไว(sensitivity)ที่ต่ำ และ false negative rates ที่ค่อนข้างสูง

การรักษา (Treatment)

การรักษาโดยแบ่งตามระยะของมะเร็งปากมดลูก

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

LVSI =lymph vascular space invasion

• การรักษามะเร็งปากมดลูกคล้ายกับการรักษามะเร็งชนิดอื่นๆ ซึ่งมีรูปแบบในการรักษา (therapeutic modalities) ที่ประกอบไปด้วย การผ่าตัด, รังสีรักษา(radiotherapy), เคมีบำบัด (chemotherapy) และการรักษาร่วม (combined treatment) เช่น chemoradiation
• รังสีรักษา(radiotherapy) สามารถทำได้ในทุกระยะของโรค แต่การผ่าตัดรักษา จำกัดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage I ถึง IIA เท่านั้น และอัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี (5-year survival rate) ของมะเร็ง stage I อยู่ที่ 85 เปอร์เซ็นต์ไม่ว่าจะรักษาด้วย radiotherapy หรือ radical hysterectomy
• การรักษาด้วยการผ่าตัดมีประโยชน์มากกว่ารังสีรักษา โดยเฉพาะในสตรีที่อายุน้อย และต้องการรักษารังไข่เอาไว้ และการรักษาด้วยการผ่าตัดจะมีปัญหาเรื่อง sexual dysfunction ได้น้อยกว่า
• การทำ cone biopsy ของปากมดลูกสามารถเป็นได้ทั้งการวินิจฉัยโรค และการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ stage IA1 ในผู้ป่วยที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ไว้
• Simple (Extrafascial Hysterectomy) หรือ Type I hysterectomy ใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage Ia1 ที่ไม่มี lymph-vascular space invasion และไม่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ไว้
• Radical trachelectomy เป็นการผ่าตัดปากมดลูกออก ซึ่งกำลังเป็นที่นิยมในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage IA2 และ IB1 ซึ่งต้องการเก็บรักษามดลูกและภาวะเจริญพันธุ์ไว้ ซึ่งการผ่าตัดแบบนี้สามารถทำได้ทั้งผ่านทาง ช่องคลอด, ทางหน้าท้อง(laparotomy), ทางกล้องส่องตรวจทางช่องท้อง(laparoscopy) หรือผ่านทางหุ่นยนต์ (Robotic) และมักทำร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(pelvic lymphadenectomy) ร่วมกับการทำ cervical cerclage

ผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการผ่าตัดชนิดนี้ คือผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งน้อยกว่า 2 ซม. และไม่พบการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง

• Radical hysterectomy คือการผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ pelvic lymphadenectomy และเอา uterosacral ligament, cardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก การผ่าตัดแบบนี้เรียกว่า Type III radical hysterectomy
  ส่วน Type II radical hysterectomy หรือ Modified radical hysterectomy คือการผ่าตัดเอามดลูกออกที่ โดยตัด uterosacral ligament และ cardinal ligament ออกแค่ครึ่งเดียว
• รังสีรักษา (Radiotherapy) สามารถรักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก และอัตราการรักษาให้หายขาดใน stage I ประมาณ 70% , stage II ประมาณ 60% , stage III ประมาณ 45% และ stage IV ประมาณ 18%
• การให้เคมีบำบัดพร้อมกับรังสีรักษา เรียกว่า chemoradiation ซึ่งเป็นวิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม ที่จะรักษาด้วยรังสี แนะนำให้ทำเคมีบำบัดร่วมด้วย และนิยมให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatin เป็นหลัก

สรุป

• มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบบ่อย และสาเหตุการตายอันดับสอง ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย
• ระบบการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพ และการได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อHPVอย่างเหมาะสม สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้
• การติดเชื้อ HPV เป็นสาเหตุหลักในการพัฒนาให้เกิดมะเร็งปากมดลูก และสามารถตรวจพบได้ถึง 99.7 เปอร์เซ็นต์ และเชื้อ HPV ชนิด subtype ที่ 16 และ 18 พบได้ประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด
• ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก เพิ่มตามความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องต่อการตอบสนองต่อเชื้อ HPV
• มะเร็งปากมดลูกชิดที่พบบ่อยที่สุด คือ squamous cell carcinoma (69%) และ adenocarcinoma (25%)
• มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น มักไม่มีอาการ จึงมีความจำเป็นในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด คือ การมีเลือดออกทางช่องคลอด ,เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรือ การมี vaginal discharge
• การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูกเป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก (clinical staging) และมะเร็งระยะเริ่มต้นสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการผ่าตัดและการฉายรังสี ส่วนมะเร็งระยะลุกลาม วิธีการรักษาที่ดีที่สุดคือการรักษาด้วย chemoradiotherapy

References

1. Cervical Cancer Incidence, Mortality and prevalence worldwide in 2008: Summary. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp (Accessed on January 30, 2013).
2. WHO/ICO Information Center of HPV and Cervical Cancer (HPV Information Center). Human Papillomavirus and Related Cancers in the World. Summary Report 2010. http://www.who.int/hpvcentre/en/ (Accessed on September 19, 2011).
3. Berrington de Gonzalez A, Green J, International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer 2007; 120:885.
4. Castellsague X, Bosch FX, Muñoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346:1105.
5. Cervical Cancer Incidence, Mortality and prevalence worldwide in 2008: Summary. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp (Accessed on January 30, 2013).
6. Manhart LE, Holmes KK, Koutsky LA, et al. Human papillomavirus infection among sexually active young women in the United States: Implications for developing a vaccination strategy. Sex Transm Dis 2006; 33:502.
7. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.
8. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370:890.
9. Eifel PJ, Burke TW, Morris M, Smith TL. Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrence in patients with stage IB cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:38.
10. Sutton GP, Bundy BN, Delgado G, et al. Ovarian metastases in stage IB carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:50.
11. Pilleron JP, Durand JC, Hamelin JP. Prognostic value of node metastasis in cancer of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1974; 119:458.
12. Metcalf KS, Johnson N, Calvert S, Peel KR. Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: Is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 2000; 10:411.
13. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification in patients with cervix cancer undergoing radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. J Clin Oncol 2002; 20:688.
14. Bader AA, Winter R, Haas J, Tamussino KF. Where to look for the sentinel lymph node in cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.e1.
15. DiSaia PJ, Creasman WT. Invasive cervical cancer. In: Clinical Gynecologic Oncology, 7th ed., Mosby Elsevier, Philadelphia 2007. p.55.
16. Partridge EE, Abu-Rustum NR, Campos SM, et al. Cervical cancer screening. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8:1358.
17. Berek JS. Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2012