การดูแลรักษาเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ (Management in abnormal Pap smear)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบได้เป็นอันดับ2ของมะเร็งสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านม(1) โดยพบมากในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา และพบได้น้อยในกลุ่มสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี

การติดเชื้อHPV (Human Papilloma Virus) โดยเฉพาะชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกสูง(high risk HPV) เช่น ชนิด16,18 เป็นปัจจัยกำหนดที่สำคัญที่สุด ในการลุกลามเป็นมะเร็งปากมดลูก(1) โดยทั่วไป ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะสัมพันธ์กับปัจจัยที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV(2) เช่น การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตอนอายุน้อย, การมีคู่นอนหลายคน, หรือการมีคู่นอนที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อHPVสูง นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกยังสัมพันธ์กับความสามารถของร่างกายในการกำจัดเชื้อHPV ลดลง เช่น การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเช่น การสูบบุหรี่

HPV ที่ทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์มี 30-40ชนิด แต่ชนิด16,18 ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกสูงถึง70%(2) และทำให้เกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 50% (2) สตรีส่วนใหญ่ที่มีอายุน้อยจะมีความชุกในการติดเชื้อHPVสูงกว่าสตรีอายุมาก(3) แต่จะสามารถหายจากการติดเชื้อHPV ได้เองภายใน8-24 เดือน(2)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสามารถวินิจฉัยรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก จึงช่วยลดอุบัติการณ์และอัตราการตาย จากโรคนี้ได้ (4, 5) ซึ่งการตรวจคัดกรองแบ่งออกเป็น 2 ชนิด (2)

  1. Conventional Pap test: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างจากปากมดลูกแล้วป้ายบนแผ่นกระจก
  2. Liquid-based cytology: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลว โดยวิธีนี้สามารถตรวจหาการติดเชื้อHPVได้ และยังสามารถทำได้ ในกรณีที่ตัวอย่างไม่เพียงพอ, สตรีที่ต้องการตรวจเป็นประจำเดือน หรือมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(2) นอกจากนี้ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ ยังสามารถนำเซลล์ตัวอย่างไปตรวจหาเชื้อ HPV ต่อได้เลย (Reflex HPV testing) (2)

การตรวจ Cytology ร่วมกับ HPV testing รวมเรียกว่า “Co-testing”

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มเมื่ออายุ21ปี(6) โดยแบ่งตามกลุ่มอายุ ดังนี้

  1. อายุน้อยกว่า 2 1ปี ไม่ว่าจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุเท่าไร หรือมีปัจจัยเสียงมาก ก็ยังไม่ควรตรวจคัดกรอง เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อย และยังสามารถหายได้เองภายใน1-2ปี
  2.  อายุ 21-29 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยวิธี cytology เพียงอย่างเดียวทุก3ปี โดยไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ HPV testing
  3. อายุ 30-65 ปีสามารถตรวจคัดกรองได้ 2 วิธี คือ
    • Cytology ร่วมกับ HPV testing หรือ Co-testing ทุก5ปี
    • Cytology อย่างเดียว ทุก3ปี
  4. อายุ 65 ปีขึ้นไป สามารถหยุดการตรวจคัดกรองได้ ในกรณีที่ ผลCytology ปกติ 3ครั้งติดต่อกัน หรือ Co-testing ปกติ 2 ครั้งติดต่อกันภายในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา และการตรวจคัดกรองครั้งล่าสุดไม่เกิน5ปี แต่ในกรณีที่เคยมีประวัติมีความผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมาก่อน(CIN2,CIN3,AIS) ควรทำการตรวจคัดกรองต่ออย่างน้อย20ปี

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ สามารถแบ่งได้หลายกลุ่ม(7) ดังนี้

Unsatisfactory Cytology .

หมายถึงการที่เซลล์ตัวอย่างมีคุณภาพหรือปริมาณ ไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัย เช่น พบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกปริมาณน้อย, มีการปนเปื้อนเซลล์เม็ดเลือดแดง, มีเซลล์อักเสบปริมาณมาก ซึ่งความผิดปกติแบบนี้พบได้น้อย (<1%) หากพบความผิดปกติดังกล่าวควรให้การรักษาให้หายก่อน และในกลุ่มสตรีอายุมากกว่า30ปี ที่ได้รับการตรวจ Co-test และ Unsatisfactory Cytology ร่วมกับมีHPV positive ควรตรวจ cytologyซ้ำ ภายใน2-4เดือน หรือ พิจารณาทำcolposcopy

chart1

แผนภูมิ 1 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Unsatisfactory Cytology (7)

Cytology: negative but with absent or insufficient EC/TZ Component

หมายถึง ผลCytology ปกติ แต่เซลล์ตัวอย่างไม่พบส่วนของT-Zone คาดว่าเกิดจากการเก็บเซลล์ตัวอย่างไม่เหมาะสม โดยสามารถพบได้ 10-20% และพบมากในสตรีที่อายุมาก การดูแลสตรีในกลุ่มนี้ จะพิจารณาจากผล HPV testing ซึ่งถ้าผลเป็นลบ ถึงแม้เซลล์ตัวอย่างจะไม่พบ T-Zone ก็ยังมีความเสี่ยงต่ำ ในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองต่อตามปกติ แต่หากผล HPV เป็นบวก แนะนำให้ตรวจ co-testing ภายใน1 ปี หรือตรวจ HPV genotyping เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3)

chart2

แผนภูมิ 2 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Cytology negative but with absent or insufficient EC/TZ Component(7)

หากผลการตรวจ HPV testing เป็นบวก ร่วมกับผลCytology ผิดปกติ (>ASC-US) แนะนำให้ทำcolposcopy และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 3

chart3

แผนภูมิ 3 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology negative but HPV test positive ในสตรีอายุ > 30ปี(7)

Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US)

ASC-US เป็นความผิดปกติทางcytology ที่พบได้บ่อยที่สุด และมีการเสี่ยงในการลุกลามเป็นรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3) ต่ำสุด เนื่องจาก 1/3-2/3ของสตรีที่มีความผิดปกติดังกล่าว(8, 9) ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPV และมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 ภายใน 5ปี เพียง 3%(10) แต่ในกรณี HPV positive ASC-US จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 สูงกว่า HPV negative ASC-US (type16,18 สูงกว่า other high risk 2 เท่า)(9) การดูแลรักษาสตรีในกลุ่มนี้ แนะนำให้ทำ reflex HPV testing หากผลเป็นลบ ให้ตรวจco-testing ต่ออีก3ปี แต่หาก HPV testing เป็นบวก ให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 4

chart4

แผนภูมิ 4 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี จะมีการตรวจติดตามที่แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำในอีก12เดือน หรืออาจพิจารณาทำ reflex HPV testing(5) หากผลเป็นบวก แนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำอีก12เดือน หากผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-H) ให้ทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 5

chart5

แผนภูมิ 5 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US, LSIL ที่อายุ21-24ปี(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุมากกว่า65ปีและ สตรีตั้งครรภ์ ให้ตรวจเช่นเดียวกับสตรีที่อายุ 30ปีขึ้นไป แต่ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำcolposcope 6 สัปดาห์หลังคลอด

Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

การดำเนินโรคของ LSIL ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV-positive ASC-US เนื่องจาก LSIL สัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อHPV โดยพบ HPV positive LSIL สูงถึง 77% นอกจากนี้ยังพบ HPV positive for high risk สูงถึง55-89%(11) และในกลุ่ม HPV negative LSIL ก็มีความเสี่ยงในการเกิดCIN3 ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV negative ASC-US(12) โดยในกลุ่ม HPV positive LSIL แนะนำให้ทำ colposcopyต่อ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิด CIN2+(11) แต่ในกลุ่ม HPV negative LSIL แนะนำให้ตรวจco-test ซ้ำ ในอีก1ปีเนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด HSIL 3%(11) และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 6

chart6

แผนภูมิ 6 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี แนะนำให้ตรวจติดตามเช่นเดียวกับกลุ่ม ASC-US ดังแผนภูมิ 5

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ไม่แนะนำให้ทำ Endocervical curettage แต่แนะนำให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 7

chart7

แผนภูมิ 7 แสดงแนวทางการรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีวัยหมดประจำเดือน ที่ไม่มีผลHPV test แนะนำให้ตรวจ HPV test และตรวจcytologyซ้ำที่ 6, 12 เดือน และทำcolposcopyต่อ หากผลHPVเป็นลบ ให้ตรวจcytologyซ้ำอีก 12 เดือน แต่หากผลHPVเป็นบวกร่วมกับผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-US) ให้ทำcolposcopy โดยหากผลปกติ2ครั้งติดกัน ให้ตรวจคัดกรองต่อ เหมือนคนปกติ

Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-H)

สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPVสูงมาก จึงไม่นิยมตรวจ reflex HPV testingต่อ นอกจากนี้ ในกลุ่ม HPV negative ASC-H สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 2% ดังนั้นการรักษาจึงเป็น การทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 8

chart8

แผนภูมิ 8 แสดงแนวทางการรักษา กลุ่ม Cytology: ASC-H,HSIL (7)

High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 8%(13) ปัจจัยเสี่ยงจะสัมพันธ์กับ HPV status โดยถ้าเป็น HPV negative HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 29%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) แต่ใน HPV positive HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 50%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) ดังนั้นการรักษา HSIL จึงเป็นการทำ colposcope หรือการทำ LEEP(14) ส่วนการทำ diagnosis excision จะทำในกรณีที่การตรวจ colposcope ไม่เพียงพอ (inadequate)

กลุ่มสตรีที่อายุ 21-24ปี แนะนำให้ตรวจ colposcopy ก่อน ดังแผนภูมิ 8

Atypical Glandular Cells, Cytologic Adenocarcinoma In Situ, and Benign Glandular Changes (AGC, AIS)

AGC สัมพันธ์กับการเกิดติ่งเนื้อบริเวณปากมดลูก และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งชนิดAdenocarcinoma บริเวณ เยื่อบุโพรงมดลูก, ปากมดลูก, รังไข่ และท่อนำไข่(15) การรักษาเป็นการทำcolposcopy ร่วมกับ endocervical sampling โดยเฉพาะในสตรีที่อายุมากกว่า35ปี แนะนำให้ทำ endometrium sampling ทุกราย แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อยกว่า35ปี จะทำ endometrium sampling ในกรณีที่มีความเสี่ยงในการเกิด endometrial neoplasia เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง ดังแผนภูมิ 9

chart9

แผนภูมิ 9 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC(7)

ในกลุ่ม AGC-NOS หากผลendometrial biopsy < CIN2 แนะนำให้ตรวจ co-testซ้ำที่ 12 และ24 เดือน แต่หากผล > CIN2และไม่มี glandular neoplasia ให้ทำการรักษาต่อตาม ASCCP guidelines (รายละเอียดจะกล่าวต่อไป) ส่วนในกลุ่ม AGC, AIS หากไม่พบ invasive lesion จากการตรวจ colposcope แนะนำให้ทำ Diagnostic excisional procedure ดังแผนภูมิ10

chart10

แผนภูมิ 10 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC (ต่อ) (7)

ในกลุ่ม benign glandular change (benign endometrial cell, endometrial stromal cell, histiocytes)หากไม่มีอาการและอยู่ในวัยก่อนหมดประจำเดือน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม แต่หากหมดประจำเดือนไปแล้ว แนะนำให้ทำ endometrial assessment

การดูแลรักษากลุ่ม CIN และ Histologic AIS แบ่งเป็น

CIN 1 และไม่พบ CIN ระหว่างทำ Colposcopy หลังจาก Abnormal Cytology

CIN1 ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ oncogenic HPV โดยมีการดำเนินโรคใกล้เคียงกับ HPV positive ASC-US และLSIL ซึ่งมีโอกาสพัฒนาไปเป็น CIN2 น้อย ส่วนใหญ่สามารถหายได้เอง

การรักษาจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของ cytology เพียงเล็กน้อย (ASC-US, LSIL, HPV16, 18 positive, persistent HPV)

แนะนำให้ทำ Co-testing ที่1ปี หากผลปกติ ให้ทำซ้ำอีก 3 ปี ดังแผนภูมิ 11

chart11

แผนภูมิ 11 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology เพียงเล็กน้อย (7)

2. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของcytology: ASC-H, HSIL

แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure หรือสังเกตอาการร่วมกับทำ Co-testing ที่12 เดือน และ 24 เดือน ดังแผนภูมิ 12

chart12

แผนภูมิ 12 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology; ASC-H, HSIL (7)

CIN1 ในสตรีอายุ 21-24ปี

หาก cytology: ASC-US,LSIL แนะนำให้ทำ Co-testing ที่12 เดือน แต่หาก หาก cytology: ASC-H, HSIL แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน และดูแลรักษาต่อดังแผนภูมิ 13

chart13

แผนภูมิ 13 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 ในสตรีอายุ 21-24 ปี(7)

หาก cytology เป็น HSIL แนะนำให้ทำ biopsy แต่หาก HSIL ยังคงอยู่ 24เดือน แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure

CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3

หลังจากการติดตาม Co-test หากเป็นลบ 2 ครั้งติดกันในช่วง2ปีแรก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะเท่ากับสตรีที่ตรวจคัดกรอง Pap test แล้วผลปกติ แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก3ปี แต่หากผลยังผิดปกติ แนะนำให้ทำ colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling และหากผลการตรวจทุกอย่างปกติ แนะนำให้ตรวจต่อจนครบ20ปี

หากพบ CIN 2, CIN 3, และ CIN 2,3 บริเวณ margin (margin positive) จาก diagnostic excisional procedure หรือ endocervical sampling แนะนำให้ตรวจ cytology ร่วมกับทำ endocervical samplingหรือ diagnostic excision procedure ซ้ำใน4-6เดือน เนื่องจากหาก margin positive แสดงว่ายังมี residual lesion เหลืออยู่ และสามารถดำเนินโรคไปเป็น invasive squamous cell carcinoma ได้(1) การตัดมดลูก สามารถพิจารณาทำได้ ในกรณีที่ไม่สามารถทำการตัดชิ้นส่วนปากมดลูกได้ ดังแผนภูมิ 14

chart14

แผนภูมิ 14 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3(7)

ในกลุ่มสตรีอายุน้อย แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน เป็นระยะเวลา1ปี หากผลผิดปกติให้ biopsy ซ้ำ แต่หากผล cytology ปกติ ให้ตรวจซ้ำอีก1 ปี หลังจากนั้นให้ห่างออกเป็น 3ปี ถ้าผลปกติ

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ไม่แนะนำให้ทำ biopsy ยกเว้นสงสัยรอยโรคที่รุนแรง และประเมินซ้ำหลังคลอด 6สัปดาห์

Adenocarcinoma in situ (AIS)

AIS สามารถพบได้น้อย แต่มีแนวโน้มจะพบมากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนใหญ่รอยโรคมักจะลุกลามไปถึง endocervical canalนอกจากนี้ยังสามารถพบรอยโรคได้ทั้งแบบ multifocal และ discontinuous ดังนั้นหาก negative margin ก็ไม่สามารถบอกได้ว่าตัดรอยโรคออกไปได้หมด และไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยจะไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก การรักษา AIS จึงเป็นการตัดมดลูกในกรณีที่สตรีมีบุตรเพียงพอแล้ว แต่หากยังต้องการมีบุตรอยู่ การรักษาจะเป็นการตรวจติดตาม ดังแผนภูมิ 15

chart15

แผนภูมิ 15 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม AIS (7)

เอกสารอ้างอิง

  1. Chambo Filho A, Garbeloto E, Guarconi JR, Partele MP. Positive endocervical margins at conization: repeat conization or colposcopic follow-up? A retrospective study. Journal of clinical medicine research. 2015;7(7):540-4.
  2. Screening for cervical cancer, (2015).
  3. Hammer A, Rositch A, Qeadan F, Gravitt PE, Blaakaer J. Age-specific prevalence of HPV16/18 genotypes in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. International journal of cancer Journal international du cancer. 2015.
  4. Christopher P Crum M, Warner K Huh M. Cervical and vaginal cytology: Interpretation of results. up to date. 2015.
  5. Ajah L, Chigbu C, Onah H, Iyoke C, Lawani O, Ezeonu P. Cytologic surveillance versus immediate colposcopy for women with a cervical smear diagnosis of low-grade squamous intraepithelial lesion in a poor setting in Nigeria. OncoTargets and therapy. 2014;7:2169-73.
  6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. American journal of clinical pathology. 2012;137(4):516-42.
  7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):829-46.
  8. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(6):1383-92.
  9. Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow-up testing after colposcopy: five-year risk of CIN 2+ after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S69-77.
  10. Stoler MH, Wright TC, Jr., Sharma A, Apple R, Gutekunst K, Wright TL. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. American journal of clinical pathology. 2011;135(3):468-75.
  11. Barron S, Austin RM, Li Z, Zhao C. Follow-up outcomes in a large cohort of patients with HPV-negative LSIL cervical screening test results. American journal of clinical pathology. 2015;143(4):485-91.
  12. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S43-9.
  13. Pretorius RG, Zhang W-H, Belinson JL, Huang M-N, Wu L-Y, Zhang X, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;191(2):430-4.
  14.  Kim JY, Lee DH, Kang JH, Kim KH, Lee KW, Kim WY. The overtreatment risk of see-and-treat strategy in management of abnormal cervical cytology. Gynecologic and obstetric investigation. 2014;78(4):239-43.
  15. Zhao C, Florea A, Onisko A, Austin RM. Histologic follow-up results in 662 patients with Pap test findings of atypical glandular cells: results from a large academic womens hospital laboratory employing sensitive screening methods. Gynecologic oncology. 2009;114(3):383-9.

 

Views: 21,936