mis5701/03/2018

Epilepsy in Pregnancy

Epilepsy in Pregnancy

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
อ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

โรคลมชัก (Epilepsy) ในระหว่างการตั้งครรภ์ มีความชุกประมาณร้อยละ 0.5 สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จากสถิติในปี 2559 พบร้อยละ 0.49 โดยพบว่าเป็นสาเหตุการตายของสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 10 ของประเทศอังกฤษ(1)

Pathophysiology

อาการชักคืออาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของการทำงานของเซลล์สมอง โดยมีการปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจำนวนมากพร้อมๆ กัน จากสมองจุดใดจุดหนึ่งหรือทั้งหมด ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะหมดสติก็ได้

โรคลมชัก คือกลุ่มอาการชักซึ่งจะมีลักษณะการชักที่เกิดขึ้นซ้ำๆ โดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (provoking factors) ชัดเจน อาจจะพบพยาธิสภาพในสมองหรือไม่ก็ได้

Classification

The International League Against Epilepsy (ILAE) Commission on Classification and Terminology : 2017 (2) ได้มีการจัดหมวดหมู่ของอาการชักดังนี้

ILAE 2017 Classification of Seizure Types Expanded Version

 

 

 

 

1.Focal Onset

  

 

 

1.1 Aware

1.2 Imparied   Awareness

Motor

Automatisms

Atonic

Clonic

Epileptic spasm

Hyperkinetic

Myoclonic

Tonic

Non-Motor

Autonomic

Behavior arrest

Cognitive

Emotional

Sensory
 

 

 

 

2.Generalized Onset

   Motor              Tonic-Clonic

Clonic

Tonic

Myoclonic
   Myoclonic-Tonic-Clonic

Atonic

Epileptic spasms

Non-Motor

(Absence)

 Typical
Atypical

Myoclonic
Eyelid myoclonic
3.Unknown Onset  

Motor

Tonic-Clonic

Epileptic spasms

Non-motor

Behavior arrest
4.Focal to Bilateral Tonic – Clonic

 

Mode of onset

 

Focal onset

เป็นอาการชักที่มีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองที่เกิดขึ้นเริ่มจากจุดใดจุดหนึ่งเท่านั้น ลักษณะอาการชักจะขึ้นอยู่กับบริเวณของสมองที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง
Focal aware

ชักเฉพาะที่แบบมีสติ อาจไม่สามารถพูดได้หรือไม่สามารถตอบสนองได้ในขณะชัก
Focal impaired awareness

อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติ ไม่สามารถจำเหตุการได้ในขณะชัก
Generalized onset

เป็นอาการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง ที่แพร่กระจายไปยังสมองทั้ง 2 ด้านอย่างรวดเร็ว
Unknown onset

เนื่องจากข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะบอกได้ว่าเป็น Focal หรือ Generalized onset

Focal to bilateral seizure

อาการชักเริ่มจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองที่ด้านใดด้านหนึ่งและแพร่กระจายไปยังสมองทั้งสองด้าน

 

Seizure type

 

Onset

Seizure type

Description
Motor Automatisms อาการตากระพริบหรือเลียริมผีปากร่วมด้วย
Atonic อาการชักตัวอ่อน
Clonic อาการชักกระตุก
Epileptic spasms อาการชักผวา
Hyperkinetic อาการชักแบบมีการขยับตัวไปมา
Myoclonic อาการชักสะดุ้ง
Tonic อาการชักเกร็ง
Tonic-clonic อาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว อาการเกร็งตามด้วยกล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ
Myoclonic-tonic-clonic อาการชักสะดุ้งร่วมกับชักเกร็งกระตุกทั้งตัว
Myoclonic-atonic อาการชักสะดุ้งร่วมกับอาการชักแบบตัวอ่อน
Non-motor Autonomic ชักแบบมีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่สามารถควบคุมได้ เช่น เหงื่อออกง่าย หายใจผิดปกติ ปัสสาวะหรืออุจจาระราด อาเจียน
Behavior arrest ชักแบบหยุดพฤติกรรมที่กำลังทำ
Cognitive ชักแบบการรับรู้เปลี่ยนไป
Emotional ชักแบบความรู้สึกเปลี่ยนไป
Sensory ชักแบบประสาทรับความรู้สึกเปลี่ยนไป
Absence-Typical ชักเหม่อไม่รู้ตัว
Absence-Atypical Myoclonic ชักเหม่อแบบมีชักสะดุ้งร่วมด้วย
Eyelid myoclonic ชักเหม่อแบบมีเปลือกตากระตุกร่วมด้วย

ดัดแปลงจาก (3)

Cause of Seizure

สาเหตุของอาการชักเช่น อุบัติเหตุที่ศีรษะ ภาวะขาดแอลกอฮอล์และสารเสพติดต่างๆ การติดเชื้อในสมอง เนื้องอกในสมอง ความผิดปกติของสารชีวเคมี และ ความผิดปกติของเส้นเลือดในสมอง ซึ่งการหาสาเหตุของอาการชักในหญิงตั้งครรภ์ต้องใช้ความรอบคอบในการหาสาเหตุ โดยการวินิจฉัยโรคลมชักนั้นจะต้องไม่มีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการชัก

Pre-conceptional Counseling

หญิงที่เป็นโรคลมชักควรได้รับการให้ความรู้ คำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์(4) โดยการให้กรดโฟลิก (Folic acid) ขนาด 0.4 มิลลิกรัมต่อวันอย่างน้อย 1 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ (5) โดยขนาดอาจเพิ่มขึ้นไปได้ถึง 4 มิลลิกรัมต่อวัน ในหญิงที่ได้รับยากันชักเนื่องจากเชื่อว่าหญิงที่ได้รับยากันชักจะมีระดับของกรดโฟลิกต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติแก่กำเนิดมากขึ้น แต่ในปัจจุบันมีรายงานว่าการให้กรดโฟลิกขนาดสูงจะทำให้ระดับยากันชักในกระแสเลือดลดลง เกิดอาการซีดกระตุ้นอาการชัก หรือโฟลิก ทำลายการพัฒนาของระบบประสาทในทารกได้ แต่ส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาในสัตว์ทดลองดังนั้นจึงต้องรอข้อมูลรองรับถึงความปลอดภัยในใช้กรดโฟลิกขนาดสูงต่อไป (6)

จุดมุ่งหมายของการให้ยากันชักในหญิงตั้งครรภ์คือการให้ยา 1 ชนิด (Monotherapy) ขนาดน้อยที่สุดที่จะสามารถคุมอาการชักได้ มีการศึกษาว่าการให้ความรู้ คำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็นโรคลมชักพบว่าในกลุ่มที่วางแผนก่อนการตั้งครรภ์ จะมีการใช้ Monotherapy ที่มากกว่ากลุ่มไม่ได้วางแผนก่อนการตั้งครรภ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อีกทั้งจำนวนครั้งของการชักและการเปลี่ยนยาก็น้อยกว่าอีกด้วย (7)

Epilepsy During Pregnancy

การตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็นโรคลมชักจะทำให้มีโอกาสการเกิดอาการชักขณะตั้งครรภ์ได้สูงขึ้นประมาณร้อยละ 20 – 30 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด ส่งผลเสียและอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ อีกทั้งยังส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ตามมา ดังนั้นการควบคุมอาการชักจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ ที่จะต้องดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักทุกคนให้ปลอดภัย

ความถี่ของการชักจะมากขึ้นอาจสัมพันธ์กับการลดขนาดยากันชัก หรือระดับของยากันชักที่ไม่พอที่จะควบคุมการชักได้ เนื่องจากการตั้งครรภ์ทำให้การกำจัดยาออกจากร่างกายมากกว่าปกติ ซึ่งแต่ละคนมีการกำจัดยาที่แตกต่างกัน ซึ่งจะพบระดับยากันชักในกระแสเลือดปกติในหญิงตั้งครรภ์บางรายได้(8, 9) และ ความทน (Threshold) ของการชักต่ำเกินไป นอกจากนี้ปัจจัยอื่นที่ทำให้ระดับของยากันชักในร่างกายเปลี่ยนแปลงไปเช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน การเพิ่มขึ้นของสารน้ำในร่างกายทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ protein binding การทำงานของลำไส้ลดลง การใช้ยาลดกรดทำให้การดูดซึมยากันชักลดลง การถูกเร่งปฏิกิริยาจากน้ำย่อยจากตับและรก การเพิ่มการขับออกจากทางไต การพักผ่อนที่ไม่เพียงพอ และการกินยาไม่สม่ำเสมอของหญิงตั้งครรภ์เองที่มีความกังวลว่ายากันชักจะส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ (10-12)

Pregnancy Complication

โรคลมชักส่งผลต่อการตั้งครรภ์คือ จากการรายงานพบว่า เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด อัตราการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ คลอดก่อนกำหนด การชักนำคลอด การตกเลือดหลังคลอด และภาวะซึมเศร้าหลังคลอด เด็กในครรภ์อาจน้ำหนักน้อย ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือเสียชีวิตในครรภ์ได้ ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นโรคลมชักจะมีโอกาสสูงถึงร้อยละ 10 ที่จะพัฒนาเป็นโรคลมชักในอนาคต(13-19)

Embryo-Fetal Malformations

ทารกที่เกิดจากหญิงที่ได้รับยากันชักจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้น (20) อย่างไรก็ตามการใช้ยากันชันเพียง 1 ชนิด โอกาสของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดค่อนข้างน้อยหากเปรียบเทียบกับการใช้ยากันหลายชนิด ดังนั้น หากยากันชักที่ให้ก่อนหน้าไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ควรเริ่มจากการเพิ่มขนาดยาก่อน มากกว่าที่จะเพิ่มยาอีกชนิดหนึ่ง แต่ก็ยังมีบางรายงานว่ายากันชักเช่น Carbamazepin, Lamotrigine, Valproate และ Phenobarbital การเพิ่มขนาดยาที่สูงขึ้นจะทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดสูงขึ้นเช่นกัน (20-22)

Teratogenic Effects of Common Anticonvulsant Medication (23)

 

Drug

(Trade Name)

 

  

Category

Abnormalities Described

Affected
Valproate (Depakote)

 

  

 

D
  • Neural-tube defects
  • Clefts
  • Cardiac anomalies
  • Associated developmental delay
 10% with monotherapy ; high with polytherapy
Phenytoin (Dilantin)

 

 

 

D

 Fetal hydantoin syndrome

  • Craniofacial anomalies
  • Fingernail hypoplasia
  • Growth deficiency
  • Developmental delay
  • Cardiac anomalies
  • Clefts

5-11 %
Carbamazepin; oxacarbazepine

(Tegretol; Trileptal)

 

 

D

 Fetal hydantoin syndrome

  • As above
  • Spina bifida (24)

1-2 %
Phenobarbital

 

  

D
  • Clefts
  • Cardiac anomalies
  • Urinary tract malformations

10-20 %
Lamotrigine (Lamictal)

 

C
  • Increased risk for clefts
 Up to 1% (4-10 fold higher than expected)
Topiramate (Topomax)

 

D

 
  • Clefts
 2-3% (15-20 fold higher than expected)
Levetiracetam (Keppra)

 

  

C
  • Theoretical-skeletal abnormalities
  • impaired growth in animals
 Preliminary observations

 

ยากันชักที่ควรหลีกเลี่ยงคือ Valproate (25, 26)

ยากันชักที่ต้องเฝ้าระวังอาการถอนยาในทารก คือ Phenobarbital (27) โดยหากได้รับขนาด 60 -120 มิลลิกรัมต่อวันช่วงไตรมาสที่ 3 จะทำให้มีอาการถอนยาได้ ประกอบด้วยอาการ กระสับกระส่าย รองไห้ งอแง หลับนอนยาก แต่จะไม่มีอาการชัก (28)

Management in Pregnancy

หญิงที่มีประวัติชักควรได้รับการซักประวัติเช่น อาการนำ (Prodrome symtoms) อาการเตือน (Aura) ลักษณะการชัก ระยะเวลาชัก ระดับความรู้สึกตัวขณะชัก การเคลื่อนไหวต่างขณะชัก การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจ ความผิดปกติทางด้านการออกเสียงและระบบประสาทอัตโนมัติ อาการหลังชัก (Postictal symptoms) ปัจจัยกระตุ้นอาการชัก การเจ็บป่วยปัจจุบัน โรคทางสมองในอดีต ประวัติลมชักในครอบครัวและโรคพันธุกรรมต่างๆ ประวัติทางด้านจิตใจและสังคม การตรวจร่างกายทั่วไปอย่างละเอียด เพื่อหาความผิดปกติหรือโรคและการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อสาเหตุของโรคทางสมอง ที่อาจเป็นสาเหตุของอาการชัก

การวินิจฉัย การจําแนกประเภท และการหาสาเหตุ ของอาการชักและโรคลมชัก ส่วนใหญ่อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสําคัญ แต่บางครั้งอาจมีความจําเป็นต้องอาศัยการสืบค้นด้วยวิธีที่เหมาะสม ส่วนการแปลผลการสืบค้น ต้องพิจารณาร่วมกับอาการทางคลินิกด้วยเสมอ การสืบค้นประกอบด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่นการวิเคราะห์เลือดและน้ำไขสันหลัง การตรวจการทำงานของสมองเช่น electroencephalography (EEG) การตรวจกายภาพของสมองเช่น computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) ความเร่งด่วนในการสืบค้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นหลัก ผู้ป่วยที่ชักครั้งแรกควรได้รับการส่งตรวจเพื่อหาสาเหตุ เนื่องจากการชักครั้งแรกอาจเป็นอาการของโรคชนิดเฉียบพลัน (Acute symptomatic seizure) ซึ่งจําเป็นต้องได้รับการรักษาสาเหตุอย่างเร่งด่วน ในกรณีที่ประวัติไม่ชัดเจนว่าเคยเป็นโรคลมชักมาก่อน หรือไม่ ให้ถือเสมือนเป็นชักครั้งแรก

 Antepartum

เป้าหมายหลักของการดูแลคือ การป้องกันอาการชักขณะตั้งครรภ์ ร่วมกับรักษาภาวะอื่นเช่น คลื่นไส้ อาเจียน หลีกเลี่ยงสาเหตุอื่นที่สามารถกระตุ้นอาการชัก และดูแลการรับประทานยากันชักอย่างสม่ำเสมอ มีรายงานว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รักษาโรคกันชักและมีอาการชักก่อนตั้งครรภ์ภายใน 1 ปี จะพบว่าอัตราการเกิดการชักขณะตั้งครรภ์สูงมากถึง 82.4% เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีอาการชักเลยมากกว่า 1 ปี อยู่ที่ 29.7% (29) โดยการชักขณะตั้งครรภ์ส่งผลเสียทั้งแม่และลูก มีรายงานที่น่าสนใจว่าหญิงที่ไม่ได้รับยากันชักมาก่อนแล้วมีการชักขณะตั้งครรภ์จะทำให้มีโอกาสเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดสูงถึง 20 % พอๆกับการได้รับยากันชักมากกว่า1ชนิด (Polytherapy) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบ Monotherapy อยู่ที่ 10% (30)

แนวทางการบริหารยากันชัก (3) การยืนยันว่าหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคลมชักจริง ควรพิจารณาอย่างรอบคอบก่อนให้ยากันชักทุกครั้ง เลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับชนิดของอาการชัก หากมีอาการชักหลายชนิดควรเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมได้กว้าง การเริ่มให้ยากันชักเริ่มต้นด้วยยากันชักชนิดเดียว (Monotherapy) เพราะอาการข้างเคียงและปฏิกิริยาระหว่างให้ยาน้อยกว่า ผู้ป่วยจะรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า และเริ่มยากันชักด้วยขนาดการรักษาขั้นต่ำ จากนั้นปรับยากันชัก เพิ่มขนาดยาจนกระทั่งสามารถควบคุมอาการได้ และผู้ป่วยทนอาการข้างเคียงได้ หากพบว่ายากันชักที่ได้ไม่มีประสิทธิภาพที่จะสามารถควบคุมอาการชักได้ ควรพิจารณาเปลี่ยนยากันชัก เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา และปฏิกิริยาระหว่างยา

การตรวจระดับยากันชัก การติดตามระดับยากันชักในกระแสเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ค่าที่ได้อาจไม่มีความน่าเชื่อถือเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของ protein binding ที่ไม่คงที่ ทำให้ระดับยาในกระแสเลือดไม่มีความแม่นยำในการวัด จึงไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน และยังไม่มีหลักฐานที่เพียงพอว่าการติดตามระดับยาในกระแสเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ทำให้การควบคุมอาการชักนั้นดีขึ้นได้

อธิบายแนวทางการรักษาให้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล การดูแลแบบองค์รวม ถึงคุณภาพชีวิต สภาวะทางจิตสังคม และเศรษฐานะ จะช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

การพิจารณาหยุดยากันชัก การรับประทานยากันชักควรรับประทานต่อเนื่อง 2-3 ปีนับจากอาการชักครั้งสุดท้าย จึงพิจารณาหยุดยากันชัก เพราะมีรายงานว่าพบว่ากลุ่มได้รับยามาก่อนแล้วหยุดยาก่อนการตั้งครรภ์ พบอัตราการได้รับยากันชักอีกครั้งในช่วงอายุครรภ์ครบกำหนดเนื่องจากมีชักกำเริบ 83.3 % เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มไม่ได้ยากันชักเลยมาก่อนเลย 54.7 % (29)

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยากันชักทุกรายควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์ขั้นละเอียด (Targeted ultrasound) ในช่วงไตรมาสที่ 2 เพื่อหาความผิดปกติแต่กำเนิด ส่วนการเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ควรทำทุกราย แต่หากเป็นโรคลมชักที่ไม่ซับซ้อนอาจไม่มีความจำเป็น

หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการชักตั้งแต่ 2 ครั้งแม้จะได้รับยากันชักแล้ว ควรได้รับการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อหาตำแหน่งของรอยโรคในศีรษะ

 Intrapartum

ระยะคลอดมีโอกาสที่จะเกิดอากาชักได้ ควรเฝ้าระวัง หลีกเลี่ยงภาวะที่กระตุ้นอาการชัก ควรมีอุปกรณ์ฟื้นคืนชีพของหญิงตั้งครรภ์และทารก ที่พร้อมใช้งานหากเกิดอาการชัก หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักไม่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกราย ยกเว้นมีอาการชักในระยะคลอด หรือมีอาการทางระบบประสาทที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการคลอดได้

 Postpartum

หลังคลอด ทารกต้องได้รับการตรวจร่างกายเพื่อหาความผิดปกติแต่กำเนิดและให้วิตามินเค 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้ากล้ามเนื้อ เนื่องพบว่าภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากที่ factors II, VII, IX และ X ลดลง แต่ factors V and VIII และ fibrinogen ปกติ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวทำให้ทารกมีภาวะคล้ายกับการขาดวิตามินเค โดยทารกจะมีความเสี่ยงของการเลือดออกผิดปกติในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ความชุกของการเกิดจะอยู่ที่ 10 % แต่อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30 % (31)

การดูแลหลังคลอดและการเลี้ยงดูบุตร ควรป้องกันอันตรายต่อทารกขณะมารดาเกิดอาการชัก เช่น เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือให้นมบนพื้น เช็ดตัวทารกแทนการอาบน้ำในอ่าง หรือต้องมีผู้อื่นคอยระวังระหว่างอาบน้ำให้ทารก และมารดาควรพักผ่อนให้เพียงพอลดโอกาสการเกิดอาการชัก

การปฐมพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ขณะมีอาการชัก คือเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายและตะแคงหน้า นําอาหารหรือฟันปลอมที่มีอยู่ในปากออก และคลายเสื้อผ้าให้หลวมให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก จัดให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในบริเวณที่ปลอดภัย ป้องกันอันตรายจากส่วนของร่างกายกระแทกกับของแข็ง ห้ามใช้ไม้กดลิ้นหรือวัตถุใด ๆ สอดเข้าไปในปากหรืองัดปากผู้ป่วยขณะเกร็งกัดฟัน เพราะอาจเกิด อันตรายฟันหักตกลงไปอุดหลอดลมได้ หากมีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส ให้เช็ดตัวลดไข้ ห้ามให้ยากินเพราะอาจสำลักได้ จากนั้นให้รีบนําส่งสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

ภาวะชักต่อเนื่อง (Status epilepticus) ในขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่เจอได้ไม่บ่อยนัก อาจพบได้แม้ว่าจะไม่เคยมีอาการชักบ่อยครั้งมาก่อน หรือในหญิงตั้งครรภ์ที่รับประทานยากันชักไม่สม่ำเสมอ แต่เมื่อเกิดขึ้นจะส่งผลกระทบทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อาจจะต้องแยกกับกับภาวะ Eclampsia หากตรวจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ และบวม ซึ่งเมื่อเกิดภาวะชักต่อเนื่องในบางรายอาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์แต่หากยังไม่ครบกำหนด อาจให้ตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนด และให้ยาเพื่อหยุดอาการชักโดยให้เป็น Diazepam 10-30 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ หรือ Lorazepam 4-8 mg เพื่อหยุดอาการชักชั่วคราวก่อน และพิจารณาให้ยากันชักตัวอื่นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการชักซ้ำ โดยให้เป็น Phenytoin 15-20 มิลลิกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม จากนั้นให้ยาทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องโดยให้ในอัตราสูงสุดได้ไม่เกิน 150 มิลลิกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม ขณะให้เฝ้าระวังผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจร่วมด้วย ยากันชักตัวอื่นอาจพิจารณาให้ได้เช่น Phenobarbital หรือ Midazolam ซึ่งต้องดูแลทางเดินหายใจ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือด และ ความสมดุลของเกลือแร่ ในขณะให้ยาดังกล่าวด้วย

Breast Feeding and Contraception

ยากันชักสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ไม่ได้มีปริมาณที่มากพอที่จะส่งผลเสียต่อทารกปัจจุบันยังมีข้อมูลที่ค่อนข้างจำกัดในเรื่องของการใช้ยากันชักขณะให้นมบุตร แต่ก็ยังไม่มีรายงานผลเสียที่ชัดเจน เช่นเรื่องการรับรู้ของสติปัญญาในระยะยาว (32-35)

Transmission rate of antiepileptic drugs into breast milk (28)

 

Drugs

Rate
Valproic acid

2%
Phenytoin

 

30-45%
Phenobarbital
Carbamazipine
Primidone

60%
Ethosuximide

90%

 

หญิงที่ได้ยากันชักและให้นมบุตร อาจทำให้ทารกง่วงซึมได้โดยเฉพาะยากลุ่ม Phenobarbital และ Benzodiazepines อาจจะต้องกระตุ้นทารกขณะให้นม หากพบว่าทารกมีอาการซึมโดยแยกหาสาเหตุอื่นแล้ว ควรหยุดการให้นมบุตร และเฝ้าสังเกตอาการถอนยากันชัก

ยากันชัก เช่น Phenytoin, Phenobarbital, Primidone, Carbamazepine, Oxcarbazepine และ Topiramate เพิ่มอัตราการล้มเหลวของการยารับประทานคุมกำเนิด เนื่องจากยาจะไปกระตุ้นเร่งปฏิกิริยาของยากันชัก ทำให้ระดับยาในกระแสเลือดลดลง ดังนั้นควรหาวิธีการคุมกำเนิดแบบอื่นที่เหมาะสมหากจำเป็นต้องใช้ยากันชัก (36)

เอกสารอ้างอิง

  1. Lewis G. Reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(3):447-63.
  2. Epilepsy ILA. 2017 Revised Classification of Seizures2017. Available from: https://www.epilepsy.com/article/2016/12/2017-revised-classification-seizures.
  3. สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคลมชัก สำหรับแพทย์ : Clinical Prectice Guidelines for epilepsy. 2554.
  4. Sarah Pashley MFOD. The safety of anti-epileptic drug regimen: a qualitative study of factors determinating the success of counselling woman before conception. J Fam Plann Reprod Health Care. 2017.
  5. C.L Harden PBP, B.S. Koppel. Practice Parameter update: Management issues for woman with epilepsy – Focus on pregnancy ( an evidence – based eview ) : Vitamen K, folic acid, blood levels, and breast feeding. American Academy of neurology. 2009.
  6. Asadi-Pooya AA. High dose folic acid supplementation in women with epilepsy: are we sure it is safe? Seizure. 2015;27:51-3.
  7. Abe K, Hamada H, Yamada T, Obata-Yasuoka M, Minakami H, Yoshikawa H. Impact of planning of pregnancy in women with epilepsy on seizure control during pregnancy and on maternal and neonatal outcomes. Seizure. 2014;23(2):112-6.
  8. Reisinger TL, Newman M, Loring DW, Pennell PB, Meador KJ. Antiepileptic drug clearance and seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav. 2013;29(1):13-8.
  9. Hoeritzauer I, Mawhinney E, Irwin B, Hunt SJ, Morrow J, Craig J. Increased levetiracetam clearance in pregnancy: is seizure frequency affected? Seizure. 2012;21(7):559-60.
  10. Brodtkorb E, Reimers A. Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pregnant women with epilepsy. Seizure. 2008;17(2):160-5.
  11. Thomas SV, Syam U, Devi JS. Predictors of seizures during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsia. 2012;53(5):e85-8.
  12. Schmidt D CR, Avanzini G , et al. Change of seizure frequency in pregnancy epileptic woman. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:751.
  13. Thomas SV, Sindhu K, Ajaykumar B, Devi PBS, Sujamol J. Maternal and obstetric outcome of women with epilepsy. Seizure. 2009;18(3):163-6.
  14. Sveberg L, Svalheim S, Tauboll E. The impact of seizures on pregnancy and delivery. Seizure. 2015;28:35-8.
  15. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008;81(1):1-13.
  16. Farmen AH, Grundt J, Tomson T, Nakken KO, Nakling J, Mowinchel P, et al. Intrauterine growth retardation in foetuses of women with epilepsy. Seizure. 2015;28:76-80.
  17. Viale L, Allotey J, Cheong-See F, Arroyo-Manzano D, McCorry D, Bagary M, et al. Epilepsy in pregnancy and reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2015;386(10006):1845-52.
  18. MacDonald SC, Bateman BT, McElrath TF, Hernandez-Diaz S. Mortality and Morbidity During Delivery Hospitalization Among Pregnant Women With Epilepsy in the United States. JAMA Neurol. 2015;72(9):981-8.
  19. Mawer G, Briggs M, Baker GA, Bromley R, Coyle H, Eatock J, et al. Pregnancy with epilepsy: obstetric and neonatal outcome of a controlled study. Seizure. 2010;19(2):112-9.
  20. Tomson T, Xue H, Battino D. Major congenital malformations in children of women with epilepsy. Seizure. 2015;28:46-50.
  21. Werler MM, Ahrens KA, Bosco JL, Mitchell AA, Anderka MT, Gilboa SM, et al. Use of antiepileptic medications in pregnancy in relation to risks of birth defects. Ann Epidemiol. 2011;21(11):842-50.
  22. Bromley RL, Weston J, Marson AG. Maternal Use of Antiepileptic Agents During Pregnancy and Major Congenital Malformations in Children. JAMA. 2017;318(17):1700-1.
  23. Cunningham FG. Neurological Disorder. William Obstetrics. 24 ed: 2014. p. 1187 – 99.
  24. Jentink J. Intrauterine exposure to carbamazepine and specific congenital malformations : systematic review and case – control study. BMJ Journal. 2010.
  25. Wiedemann K, Stuber T, Rehn M, Frieauff E. Fetal Valproate Syndrome – Still a Problem Today! Z Geburtshilfe Neonatol. 2017;221(5):243-6.
  26. E. Mawhinney JCJC, et al. Valproate and the risk for congenital malformations : Is formulation and dosage regimen important ? British Epilepsy Association. 2012.
  27. Zhang LL, Zeng LN, Li YP. Side effects of phenobarbital in epilepsy: a systematic review. Epileptic Disord. 2011;13(4):349-65.
  28. Aminoff MJ. Neurologic Disorders. CREASY & RESNIK’S Maternal-FEtal Medicine. 6th ed2009. p. 1089 – 114.
  29. Vajda FJ, O’Brien TJ, Graham J, Lander CM, Eadie MJ. The outcomes of pregnancy in women with untreated epilepsy. Seizure. 2015;24:77-81.
  30. Kulaga S, Sheehy O, Zargarzadeh AH, Moussally K, Berard A. Antiepileptic drug use during pregnancy: perinatal outcomes. Seizure. 2011;20(9):667-72.
  31. MS Y. Pregnancy and epilepsy. Epilepsia 32 (Suppl) : S51. 1991.
  32. K.J. Meador GAB, N.Browning,et al. Effects of breastfeeding in children of woman taking antiepileptic drugs. Neurology 75. 2010:1954 – 60.
  33. Andrea C Tricco EC, Veroiki A Angeliki, et al. Comparative safety of anti-epileptic drugs among infants and children exposed in utero or during breastfeeding: protocol for a systematic review and network meta-analysis. Tricco et al Systematic Reviews. 2014.
  34. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, et al. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr. 2014;168(8):729-36.
  35. Gyri Veiby MB, Bernt A. Engelson, Nils Erik Gilhus. Epilepsy and recommendations for breastfeeding. British Epilepsy Association. 2015.
  36. Steinhoff BJ. Fertile woman with epilepsy. Pregnancy, epilepsy, and AEDS. 2008;10.

 

Read More
SxPPH 1
mis5711/07/2017

Surgical management of uterine atony

Surgical management of uterine atony

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
ศ.นพ จตุพล ศรีสมบูรณ์

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony) เป็นสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH : Post-partum hemorrhage) มากถึงร้อยละ 80 (1) โดยภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยสูติกรรมทั่วโลก พบมาก 140,000 รายต่อปี หรือทุก 4 นาทีจะมีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต 1 ราย นอกจากการเสียชีวิตแล้ว การตกเลือดหลังคลอดยังส่งผลที่ตามมาหลายอย่างเช่น การหายในลำบากเฉียบพลัน ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก ภาวะมีบุตรยาก และต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือด (Pituitary necrosis :Sheehan syndrome) (2)

 

ความหมายของภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยทั่วไป หมายถึง ภาวะที่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร ในการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มิลลิลิตร ในการผ่าท้องคลอด มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการคลอด เรียกว่า Primary PPH แต่หากเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์ เรียกว่า Secondary PPH
ปัจจุบันมียาหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว แต่หากหลังให้ยาไปแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีและยังมีเลือดออกทางช่องคลอด ควรพิจารณาว่าล้มเหลวในการรักษาด้วยยา โดยระยาเวลาของการให้ยาหรือให้ยากี่ตัวจะถือว่าล้มเหลวยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่หากมดลูกไม่ตอบสนองต่อยา จำเป็นจะต้องรักษาภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่างๆ และการผ่าตัดห้ามเลือดเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วยต่อไป

ปัจจัยส่งเสริมของภาวะมกลูกหดรัดตัวไม่ดี (3)

  1. ระยะคลอดยืดเยื้อยาวนาน (Failure to progression)
  2. มดลูกขยายหรือยืดตัวมากเกินไป (Overdistended uterus) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต(Macrosomia)
  3. การคลอดที่ต้องใช้หัตถการต่างๆ เช่น การใช้มือเข้าไปหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (Internal podalic version) การทำคลอดด้วยคีม (Forcep extraction)
  4. การเสียเลือดมาก จากหลายสาเหตุเช่น จากแผลผีเย็บหรือการฉีกขาด ทำให้มดลูกมี hypoxia ยิ่งส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และยิ่งเสียเลือดมากยิ่งขึ้น
  5. เคยคลอดบุตรหลายคน (Multiparity) โดยเฉพาะในรายที่เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
  6. มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดทำคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก หรือ hysterotomy
  7. มีเนื้องอกที่ตัวมดลูก ซึ่งจะขัดขวางการกดรัดตัวของมดลูก
  8. รกลอกตัวก่อนกำหนด และมี couvelaire uterus คือ การเห็นผนังมดลูกมีสีคล้ำเป็นจ้ำๆ เนื่องจากเลือดออกชนิด concealed ได้แทรกซึมเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงใต้ชั้น serosa
  9. การชั้นนำคลอด (Induction of labour) หรือการกระตุ้นเสริมการหดรัดตัวมดลูก (Augmentation)
  10. การหดรัดตัวหลังคลอดไม่ดีโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic atony)

Surgical management of uterine atony

ผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาด้วยยาจะต้องได้รับการดูแลร่วมกันเป็นทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ทีมห้องคลอด ธนาคารเลือด และหอผู้ป่วยหนัก) ร่วมกับการดูแลรักษารักษาเบื้องต้นที่ต้องทำเช่น การเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือด ให้ออกซิเจน ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ เป็นต้น
หัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวนั้นมีอยู่หลายวิธี โดยการเลือกใช้แต่ละวิธีขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยเช่น ความพร้อมของสถานพยาบาล ประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์ ความรุนแรงของการการตกเลือดหลังหลอด สภาวะผู้ป่วย และความต้องการในการมีบุตร ซึ่งโดยทั่วไปแล้วแพทย์ควรเลือกหัตถการที่สามารถอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก แต่หากภาวะตกเลือดรุนแรงมาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบอนุรักษ์ ดังนั้นการรักษาโดยการตัดมดลูกเพื่อหยุดภาวะตกเลือดก็เป็นสิ่งที่ต้องทำต่อไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย

1.การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (Tamponade)

พิจารณาในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือใช้เพื่อหยุดเลือดขณะรอผ่าตัด(4) โดยเฉพาะรอเพื่อการส่งตัวไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่พร้อมมากกว่า มีการศึกษาพบว่า ถึงแม้ว่าการใช้ balloon tamponade จะไม่ประสบความสำเร็จแต่การการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่นจะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกและเป็นการยืดเวลาเพื่อทำการรักษาที่เหมาะสมต่อไปในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ (5)

1.1 Double condom intrauterine balloon tamponade

SxPPH 1

อุปกรณ์

  • Condom 2 ชิ้น
  • Silk No.0 หรือ 1
  • Folay cath No.16
  • Sterile water หรือ Sterile saline 500-700 ml
  • Irrigate syringe
  • ชามรูปไต
  • Top gauze หรือ Tampon
    ในกรณีใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะ Uterine atony หลังผ่าตัด Cesarean section
  • Speculum หรือ AP retractor
  • Sponge Holder forceps

วิธีทำ

  1. นำ condom 2 อันมาซ้อนกัน ใช้ปลายสาย Folay cath เป็นตัวดันจากด้านใน condom
  2. รูด condom ตัวในออกจนสุด แล้วค่อยรูด condom ตัวนอกออก
  3. ถอยปลาย Folay cath ออกจาก condom 1-2 เซนติเมตร
  4. นำ Silk มาผูก condom ให้ติดกับ Folay cath โดยเว้นระยะห่างจากปลาย condom 5-7 เซนติเมตร
  5. วิธีการผูก ผูก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง แล้วจึงผูกเงื่อนตาย ตัดปลายสายให้เหลือ 1-2 เซนติเมตร
  6. นำ Silk อีกเส้นมาผูกเหมือนกัน โดยเว้นระยะห่างจากปมแรก 1-2 เซนติเมตร
  7. เท Sterile water ลงชามรูปไต ทำกาตรวจสอบโดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร
  8. ยก Folay cath ขึ้น เพื่อดูว่าเกิดการรั่วและการเลื่อนหลุดของ condom balloon หรือไม่

การใส่ Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

  1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
  2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
  3. ใช้นิ้วช้ีและนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon
  4. ในขณะท่ีใส่ condom balloon เข้าไปในโพรงมดลูก มืออีกข้างช่วยกดยอดมดลูก เพื่อให้ cervical os ลงมาอยู่ใกล้ช่องคลอด
  5. ใส่ condom balloon เข้าไปทาง cervical os โดย condom ทั้งหมดต้องอยู่ในโพรงมดลูก
  6. ยื่นปลาย Foley cath ให้ผู้ช่วยเติม sterile water โดยใช้ irrigated syringe โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก
  7. ใช้มืออีกข้างช่วยบีบสาย Foley cath ไว้ทุกครั้งที่ผู้ช่วยไปดูด Sterile water เพื่อมาเติมใน condom balloon จน condom balloon โปร่งตึงคลำได้ที่ cervical os
  8. นำ Top gauze หรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอด เพื่อนดันแทนนิ้วมือไม่ให้ condom balloon หลุดออกจากโพรงมดลูก โดยจะใช้ Top gauze หรือ Tampon ประมาณ 1-3 ชิ้น
  9. เติม sterile water ต่อจนเลือดหยุดไหล โดยทั่วไปจะเติม sterile water 500 – 700 มิลลิลิตร
  10. เมื่อได้ sterile water ที่ต้องการ หรือเลือดหยุดไหล ให้หนีบที่ปลาย Foley cath และใช้มือดันไว้ก่อน 5-15 นาที เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดหยุดไหล
  11. ใส่ Top gauze หรือ Tampo ในช่องคลอดเติมจนแน่นเพื่อให้มั่นใจว่า condom balloon ไม่เลื่อนหลุด
  12.  นำ Silk หรือยางมาผูก ที่ปลาย Foley cath เพ่ือไม่ให้น้ำไหลออกมา

การใส่ Remove Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

  1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
  2. ตัดไหมหรือยางผูกปลาย Folay cath ออก
  3. ปล่อยน้ำออกจาก condom balloon ไหลออกให้หมด
  4. คีบ Top gauze หรือ Tampon ที่ใส่ไว้ออกจนหมด
  5. ใช้นิ้วหรือ Forcep จับส่วนของ condom ที่โผล่ออกมาจาก cervical os แล้วจึงดึง condom balloon ออกจากโพรงมดลูก พร้อมสาย Folay cath
  6. สังเกตว่ามีเลือดไหลออกมาอีกหรือไม่ และตรวจภายในว่ามีวัสดุเหลือออยู่ในช่องคลอด

1.2 Bakri tamponade balloon

วิธีทำ : Transvaginal Placement

  1. นำส่วน balloon portion of catheter ใส่เข้าไปในมดลูก ให้มั่นใจว่าใส่เข้าใน cervical canal

วิธีทำ : Tranabdominal Placement, Post Cesarean Section

  1. ใส่ Bakri balloon ผ่านทาง Cesarean incision แล้ว inflate ส่วนแรกในส่วนของมดลูกและปากมดลูก
  2. ส่วนกลางของ Bakri balloon ให้ปลายสายสอดผ่านทาง vaginal canal อาจให้ผู้ช่วย ช่วยดึงปลายสายทาง vaginal canal
  3. เย็บปิด Uterine incition ตามวิธีปกติ ระวังการเย็บอาจเย็บโดน Bakri balloon ทำให้รั่วได้

ใส่สายสวนปัสสาะวะไปพร้อมในเวลาเดียวกัน แต่หากไม่ใส่ให้ติดตามปริมาณปัสสาวะที่ออกมาด้วย

Balloon Inflation

  1. inflate ด้วย sterile water ไม่ควร inflate ด้วยอากาศ หรือแก็สชนิดต่างๆ
  2. ปริมาณ sterile water ไม่ควรเกิน 500 มิลลิลิตร การใส่ปริมาณน้ำมากเกินไปจะทำให้ balloon เลื่อนจากมดลูก มายังตำแหน่งช่องคลอดได้
  3. ยืนยันตำแหน่งที่ถูกต้องและปริมาณน้ำที่ใส่ไปด้วยการใช้อัลตราซาวด์
  4. ดึงสาย Bakri balloon เบาๆ เพื่อให้ได้ตำแหน่งที่ balloon กดห้ามเลือดที่ออกมาที่ผิวของโพรงมดลูก ให้ใช้น้ำหนักถ่วงไม่เกิน 500 กรัม
  5. ใส่ vaginal packing
  6. ติดตามปริมาณเลือดที่ออกมาจากโพรงมดลูก และสัญญาณชีพ ร่วมด้วย

Balloon Removal

ระยะเวลาในการใส่บอลลูนภายในโพรงมดลูก ยังไม่มีกำหนดที่แน่ชัด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา ทั้งนี้ต้องประเมินว่า ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดมาอีก และสัญญาณชีพปกติ ก็อาจพิจารณา ถอดบอลลูนออกได้ โดยระยะเวลาที่แนะนำไม่ควรนานมากกว่า 24 ชั่วโมง มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาที่ใช้ intrauterine balloon tamponade กับ postpartum memorrhage outcome ซึ่งดูจากปริมาณเลือดที่ออกมาหลังใส่ balloon ,อัตราการนอนในหอผู้ป่วยหนัก , ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และ ภาวะไข้หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในทางสถิติ ในผู้ป่วยที่ใช้ intrauterine balloon tamponade นาน 2-12 ชั่วโมง และ มากกว่า 12 ชั่วโมง ดังนั้นในการศึกษานี้จึงแนะนำว่าควรใส่อย่างน้อยนาน 12 ชั่วโมง (6)

การ Deflation ให้ใช้ syringe ดูด fluid content ใน balloon ออกจนหมดในทีเดียว หรืออาจค่อยๆ ลดปริมาตรของน้ำในบอลลูนก่อน เพื่อสังเกตว่ายังคงมีเลือดออกหรือไม่ ก่อนที่จะทำการถอดออกจากโพรงมดลูก

ในการศึกษาแบบ case series พบว่ามีโอกาสสำเร็จในการควบคุมการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวมากถึง 57 เปอร์เซ็นต์ในการคลอดแบบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ 100 เปอร์เซ็นต์ ในการคลอดทางช่องคลอด โดยจะขึ้นอยู่กับชนิดที่ใช้อุปกรณ์ด้วย (7-11)

หากเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบการแพ็คในโพรงมดลุกให้แน่น ,uterine compression suture , pelvic devasularization และ arterial embolization พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่เปรียบเทียบได้ว่าชนิดไหนมีโอกาสสำเร็จมากกว่ากัน (9) เพียงแต่การใช้ Balloon tamponade มีข้อดีคือ รวดเร็ว และราคาประหยัด มากกว่าวิธีอื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อนของการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น คือ การติดเชื้อภายในโพรงมดลูก และมดลูกแตก แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่เคยมีรายงานว่าการเลื่อนของ Balloon จนทำให้เกิดมดลูกทะลุได้ (12)

SxPPH 3

SxPPH 2

2. Compressive suture

เป็นการเย็บผูกมดลูกเพื่อให้บีบมัดตัวมดลูกหรือเพื่อให้ผนังมดลูกทางด้านหน้าและด้านหลังกดเข้าหากัน ให้เลือดออกลดลง

2.1 B-Lynch suture

ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture (13)

  1. เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border 3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
  2. จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm
  3. Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
  4. หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
  5. ดึง Vicryl เพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
  6. จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
  7. ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
  8. จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
  9. รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)
SxPPH 4

ภาพขั้นตอนการทำ B-Lynch suture

โดยเทคนิคสามารถใช้ร่วมกัน balloon tamponade ได้ เรียกว่า uterine sandwich

2.2 Hayman suture (Modified B-Lynch suture)

Richard Hayman และ Subaratnam Arulkumaran (14) ได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด เป็นวิธีที่สามารถหยุดเลือดที่เกิดจากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้ค่อนข้างดีเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่นๆ (15-19) ซึ่งเป็นวิธีทำได้ง่าย รวดเร็ว ปลอดภัย กระทบต่อภาวะเจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคตค่อนข้างน้อย(20-21)

ขั้นตอนการทำ จะใช้ Vicryl หรือ Dexon No. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

SxPPH 5

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman suture

การทำ Compressive suture จะเกิดผลข้างเคียงเช่น uterine necrosis, erosion และ pyometra ส่วนในเรื่องของความสามารถในการเจริญพันธ์พบว่า หากติดตามไปหากจากผู้ป่วยที่ทำ Compressive sutue พบว่าไม่มีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อภาวะการณ์เจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคต(22-23)

3.Uterine and Ovarian Vessel ligation

วิธีการทำ (24)

  • หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
  • ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจาก intramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
  • นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

SxPPH 6

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation

4.Internal iliac artery ligation (Hypogastric artery ligation)

อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีเส้นเลือดหลักที่เลี้ยงคือ Internal iliacartery หรือ Hypogastric artery โดยการผูกเส้นเลือดดังกล่าวทั้งสองข้างจะทำให้เลือดหยุดได้ โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก

วิธีการทำ (24)

  • เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
  • เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
  • right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction)ระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
  • ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastric ซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อ gluteus
  • nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

วิธีนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการควบคุมภาวการณ์ตกเลือดที่ดี และวิธีทำค่อนข้างซับซ้อน ไม่แนะนำให้ทำโดยแพทย์ที่ไม่ชำนาญ

SxPPH 7

ภาพแสดงการทำ Internal liac artery ligation

5. Hyterectomy

เมื่อวิธีการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผล การตัดมดลูกจะเป็นวิธีลำดับท้ายที่จะใช้เพื่อหยุดภาวะตกเลือด
การตัดมดลูกอาจทำเป็น Total หรือ Subtotal hysterectomy มีวิธีการเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy การทำ Subtotal hysterectomy มีประโยชน์ในการหยุดภาวะตกเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

เอกสารอ้างอิง

  1. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. Up to date 2017
  2. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012. WHO guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK131942/.
  3. ธีระ ทองสง, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. สุติศาสตร์ 2555 ;1:255-267.
  4. Tuncalp O, Souza JP, Gulmezoglu M. New WHO recommendations on preventation and treatmet of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 2013; 123:254-6.
  5. Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, et al. Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:433.
  6. Einerson BD, Son M, Schneider P, Field I, Miller ES. The association between intrauterine ballon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017;300:e5
  7. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:191.
  8. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 2007; 24:359.
  9. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
  10. Vintejoux E, Ulrich D, Mousty E, et al. Success factors for Bakri™ balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55:572.
  11. Revert M, Cottenet J, Raynal P, Cbot E,Quantin C, Rozenberg P, Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum heamorrhage in a perinatal network: a prospective cohort study.An International Journal of Obstetric and Gynaecology 2016.
  12. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:e6.
  13. B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
  14. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
  15.  B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372.
  16. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95:1020.
  17. Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:236.
  18. Sentilhes L, Gromez A, Razzouk K, et al. B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1020.
  19. Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:197
  20. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years’ clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril 2014; 101:1194.
  21. Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558.
  22. Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 2013; 99:2097.
  23. Doumouchtsis SK, Nikolopoulos K, Talaulikar V, et al. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2014; 121:382.
  24. John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.
Read More
radiation1
mis5708/10/2016

The Role of radiation therapy in Gynecologic cancer

The Role of radiation therapy in Gynecologic cancer

นพ. สันต์ธีร์ ติยะธะ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ฉลอง ชีวะเกรียงไกร 

บทนำ

 

รังสีรักษามีบทบาทหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งปากมดลูก โดยรังสีรักษาจะรักษาให้หายจากโรคหลังจากการผ่าตัด และช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รังสีรักษาก็จะช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดตัดมดลูกในผู้ป่วยที่มีความเสียงสูงเช่นกัน นอกจากนั้น ยังมีบทบาทในมะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากช่องคลอด และมะเร็งรังไข่ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ฟิสิกส์รังสีรักษา

ฟิสิกส์รักษา (radiation physics) คือการศึกษาปฎิกิริยาของรังสีกับสสาร ซึ่งในการรักษาผู้ป่วยโดยการใช้รังสีรักษา สสารหมายถึงทั้งตัวก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติเช่น ผิวหนัง อวัยวะภายใน หรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น

รังสี (radiation) คือพลังงานที่แผ่ออกมาจากต้นกำเนิดรังสี โดยงานทางรังสีรักษาจะเป็นการนำรังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูง และรังสีแกมมา ซึ่งมาจากแหล่งกำเนิดต่างชนิดกันกล่าวคือ

  • รังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูงได้จากเครื่องเร่งอนุภาค (linear acceleration)
  • รังสีแกมมา ได้จากเครื่องโคบอลท์-60

รังสีเอกซ์และรังสีแกมมา จะใช้อนุภาคโฟตอนไปทำปฎิกิริยากับเซลล์มะเร็งซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษา อนุภาคอื่นเช่น นิวตอน มีบทบาทในรังสีรักษาค่อนข้างน้อย ยกเว้นบางกรณีเช่น อนุภาคนิวตอน มักใช้ในเนื้องอกต่อมน้ำลาย(salivary gland tumors) หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก(prostate cancers) เป็นต้น

radiation1

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อรังสีผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อเป็นปฏิกิริยาเรียกว่า Coptom effect ซึ่งเกิดจากการที่รังสีโฟตอนไปทำปฏิกิริยากับอิเล็กตรอนที่อยู่รอบนิวเคลียส ทำให้อิเล็กตรอนกระเด็นออกมาจากวงโคจรและได้โฟตอนที่มีพลังงานลดลงที่วิ่งหักเหไปจากทิศทางเดิม ซึ่งปฏิกิริยานี้จะไม่ขึ้นกับ atomic number ของเนื้อเยื่อทำให้ปริมาณรังสีที่ถูกดูดซับไว้ในเนื้อเยื่อไม่ค่อยแตกต่างกัน ทำให้ปริมาณรังสีไม่ไปสะสมทีเนื้อเยื่อชนิดหนึ่งชนิดใดที่จะทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าปกติ

หน่วยทางรังสีที่ใช้ในงานรังสีรักษา

เกรย์ : Gray (Gy) ซึ่งเป็นหน่วยวัดปริมาณรังสีในน้ำหรือเนื้อเยื่อ (absorbed dose) โดย 1 Gray คือปริมาณรังสีที่ถูกน้ำและเนื้อเยื่อดูดซึมพลังงาน 1 จูล (joule) ในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม

รูปแบบของการนำรังสีมาใช้เพื่อรักษา

1. การใช้รังสีจากภายนอกหรือการให้รังสีระยะไกล (external beam therapy หรือ teletherapy)

คือการรักษาด้วยรังสีที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ภายนอกร่างกายและอยู่ห่างจากบริเวณการรักษา การฉายรังสีแบบนี้จะครอบคลุมพื้นที่ที่ต้องการรักษาเป็นบริเวณกว้าง เครื่องกำเนิดรังสีรักษาจากภายนอกได้แก่ เครื่องโคบอลท์-60 และเครื่องเร่งอนุภาค (linear accelerator)

การวางแผนของการฉายรังสี มีขั้นตอนแรกคือ การจำลองการรักษา (simulation) โดยการใช้เครื่องการจำลองการรักษา (simulator) เพื่อหาตำแหน่งของรอยโรค และกำหนดขอบเขตของการรักษา โดยใช้ลักษณะทางกายวิภาคร่วมกับภาพเอกซเรย์สองมิติ (conventional simulation) และการจำลองการรักษาด้วยการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT simulation) ซึ่งจะได้ภาพเป็นสามมิติ ทำให้วางแผนการรักษาถูกต้องและแม่นยำมากขึ้น

ขั้นตอนต่อไปคือ การวางแผนการรักษา (radiation treatment planning) เพื่อเลือกเครื่องมือที่ใช้ ทิศทางของการเข้าลำรังสีและคำนวณปริมาณรังสีให้เหมาะสมกับรอยโรคและหลีกเลี่ยงอวัยวะปกติที่อยู่ใกล้เคียง โดยพัฒนาการวางแผนจากรังสีสองมิติ (conventional radiotherapy)ที่ได้ปริมาณรังสีเท่ากันทั้งหมดทั้งปริมาตร ไปเป็นรังสีสามมิติ (3DCRT : three dimensional conformal radiation therapy) และรังสีสามมิติแปรความเข้ม (IMRT : intensity modulated radiation therapy) ทำให้สามารถกำหนดปริมาณรังสีให้ครอบคลุมตำแหน่งที่ต้องการรักษาได้ดีขึ้นและลดผลข้างเคียงต่ออวัยวะปกติได้ดีขึ้น

2. การให้รังสีในระยะใกล้ (brachytherapy)

คือการนำสารกัมมันตรังสีซึ่งถูกห่อหุ้มไว้มาวางชิดกับบริเวณที่ต้องการรักษา โดยที่รอยโรคได้รับปริมาณรังสีสูงในขณะที่เนื้อเยื่อปกติข้างเคียงได้รับปริมาณรังสีลดลงอย่างรวดเร็ว แบ่งเป็น

  •  Intracavitary brachytherapy
    คือการนำสารกัมมันตรังสีที่บรรจุในอุปกรณ์ที่มีช่องสำหรับบรรจุ (applicators) แล้วสอดใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอด
  •  Interstitial implantation
    เป็นการปักหรือฝังสารกัมมันตรังสีเข้าไปภายในก้อนมะเร็งโดยตรง
  • Surface mould

เป็นการนำสารกัมมันตรังสีวางลงบนพื้นผิวที่ต้องการจะรักษา
สารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ที่ใช้บ่อยได้แก่ Iridium-192, Cobalt-60 และ Cesium-137

ความแรงของสารกัมมันตรังสี

ความแรงของสารกัมมันตรังสี (Dose rate) แบ่งตามความแรงเป็น 3 ประเภท

  • Low dose rate (LDR)
  • Medium dose rate (MDR)
  • High dose rate (HDR)

ในอดีตการรักษาด้วยรังสีรักษาระยะใกล้จะเป็นการรักษาด้วย LDR อัตราปริมาณรังสีอยู่ระหว่าง 0.4-2 Gy/hr ด้วยสารกัมมันตรังสีชนิด Radium-226 หรือ Cesium-137 ซึ่งใช้ในการรักษามะเร็งปากมดลูกในอดีต โดยใช้ระยะเวลารักษาในแต่ละครั้งนานถึง 48-72 ชม แต่ในปัจจุบัน เปลี่ยนเป็นการรักษาเป็น HDR อัตราปริมาณรังสีมากกว่า 12 Gy/hr ใช้สารกัมมันตรังสีเช่น Radium-192 หรือ Cobalt-60 ทำให้ใช้เวลาการรักษาต่อครั้งสั้นลงเป็นนาที แต่ต้องแบ่งครั้งย่อยๆ หลายครั้งมากขึ้น

รังสีชีววิทยา

รังสีชีววิทยา (Radiobiology) เป็นการศึกษาถึงผลทางด้านชีววิทยาของรังสีต่อทั้งเซลล์ปกติและเซลล์มะเร็ง นำไปสู่การเลือกใช้ชนิด ปริมาณและจำนวนครั้งของรังสีอย่างเหมาะสมเพื่อทำงานเซลล์มะเร็งและลดผลข้างเคียงไปสู่อวัยวะปกติที่อยู่ในตำแหน่งที่ได้รับรังสี

การนำรังสีรักษาไปใช้ในทางคลินิค

1. มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)
เทคนิคทางรังสีรักษา
การฉายรังสีจากภายนอก (external beam radiation therapy)
จุดประสงค์คือรักษาครอบคลุมทั้งก้อนที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลือง ในอุ้งเชิงกรานและทำให้ก้อนยุบตัวลงเพื่อจะไปรักษาต่อด้วยการใส่แร่รังสีได้ง่ายขึ้น

ขอบเขตของการฉายรังสีคือ ขอบบนจะอยู่บริเวณ lumbar spine ที่ 4 ต่อกับ 5 หรือ bifurcation of aorta เพื่อคลุมบริเวณต่อมน้ำเหลือง common iliac แต่สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งขนาดเล็ก ความเสียงที่จะเกิดกระแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย ขอบบนอาจลดลงมาอยู่ระดับ lumbar spine ที่ 5 กับ sacral spine ที่ 1 ขอบล่างจะคลุมขอบล่างสุดของก้อนและเลยขอบก้อนลงมาประมาณ 3–4 ซม. หากต้องการคลุม obturator lymph node อย่างน้อยจะอยู่ที่ระดับขอบล่างของ obturator foramen ส่วนขอบข้างจะคลุมออกไปนอก pelvic rim ประมาณ 1.5-2 ซม.

ในการฉายรังสีรักษาแต่ละครั้งจะใช้ปริมาณรังสีที่น้อยที่สุดที่สามารถรักษาก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่กระจายไปได้ โดยจะไม่ทำลายเนื้อเยื้อปกติข้างเคียง การฉายรังสีโดยทั่วไปจะฉายจากทางด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างซ้ายขวา มากกว่าการฉายจากทางด้านหน้าและหลังซึ่งจะใช้ในกรณีต้องการลดปริมาณรังสี หากก้อนมีขนาดใหญ่กระจายไปยังด้านข้างของเชิงกราน การฉายรังสีจะอยู่ในขอบเขตที่สามารถทำลายไขกระดูกซึ่งอาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการฉายแสงได้
ปริมาณรังสีที่ให้จาการฉายรังสีจากภายนอกคือประมาณ 45-50 Gy จะสามารถลดขนาดของก้อนเพื่อที่จะไปรักษาต่อด้วยวิธีใส่แร่รังสีได้ง่าย

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (intracavitary brachytherapy)

หมายถึง การใส่แร่รังสีปริมาณสูงไปยังตำแหน่งของรอยโรคโดยตรง และลดปริมาณรังสีไปที่กระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรง เนื่องจาก brachytherapy มีคุณสมบัติที่ปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วเมื่ออยู่ระยะไกลออกมา ทำให้ปริมาณรังสีที่ได้รับมากขึ้น ไปจากเดิมที่ได้รับการฉายรังสีจากภายนอกมาเพียงอย่างเดียว โดยจะใส่เครื่องมือที่ประกอบด้วย tandem เข้าไปในโพรงบทลูก และ oviods จะอยู่บริเวณ vaginal fornices ทั้งสองข้าง ความสมส่วนของการฉายรังสีจากภายนอกและการใส่แร่รังสีขึ้นอยู่กับขนาดก้อน และการกระจายของก้อน

ปริมาณรังสี
ระบบ Manchester เป็นระบบที่ได้มาตรฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด ในการคำนวณปริมาณรังสี ซึ่งจะมีการกำหนดปริมาณรังสีโดยมีจุดอ้างอิงดังนี้

Point A จุดที่แสดงตำแหน่งของ paracervical area และเป็นจุดตัดกันระหว่าง uterine artery และท่อไต ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ต้องการกำหนดปริมาณรังสีที่เพียงพอและไม่เกิดผลข้างเคียงกับอวัยวะปกติ โดยที่ point A จะเป็นตำแหน่งที่อยู่สูงขึ้นไปจาก external cervical os ประมาณ 2 ซม. ปริมาณรังสีรวมที่ใช้ใน point A ที่สามารถควบคุมโรคได้อยู่ในช่วง 75 Gy (small stage IB1) ถึง 90 Gy (bulking/local advance)

Point B คือตำแหน่งที่อยู่ถัดจาก point A ไปด้านข้างประมาณ 3-5 ซม. เป็นตำแหน่งสมมติของ obturator lymph node โดยปริมาณรังสีที่ใช้อยู่ในช่วง 45-60 Gy ขึ้นอยู่กับการกระจายไปยังพารามีเทรียมและผนังด้านข้างของเชิงกราน

Vaginal oviods แนะนำให้ใช้ขนาดใหญ่ที่สุดที่จะสามารถใส่ไปในตำแหน่งของ lateral fornix ได้ ซึ่งมีอยู่ 3 ขนาดคือ เส้นผ่าศูนย์กลาง 2, 2.5 และ 3 ซม. ตามลำดับ เพื่อที่จะนำสารแร่รังสีเข้าใกล้กับ point B ทำให้สามารถรับปริมาณรังสีได้มากขึ้น การใส่ vaginal packing จะจำกัดปริมาณรังสีที่ไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรงที่ point A ลดลงน้อย 80 เปอร์เซ็นต์

ปริมาณรังสีที่กำหนดที่ point A และ B จะเป็นการรวมปริมาณรังสีจากการฉายรังสีภายนอก และการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate (LDR) system โดยกำหนดปริมาณรังสี (isodose line)จากการวางแผนด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์โดยกำหนดปริมาณรังสีไปยังที่ point A และหลีกเลี่ยงรังสีปริมาณสูงไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง การใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system ที่ใช้แร่รังสี Radium-226 หรือ Cesium-137 ปัจจุบันได้มีการเปลี่ยนการใช้แร่รังสีไปเป็น high dose rate (HDR) system ที่ใช้แร่รังสีชนิด Iridium-192 ทำให้การกำหนดปริมาณรังสีจะอาศัยสมการทางคณิตศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ของปริมาณรังสีที่ได้รับ ความแรงของสารกัมมันตรังสี กับผลทางรังสีชีววิทยา ทั้งนี้ผลการรักษาที่ได้จากการใส่แร่รังสีแบบ HDR system นั้นไม่พบว่ามีความแตกต่างในผลการรักษาและผลข้างเคียงของการรักษา
การวางแผนการใส่แร่รังสีได้มีการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือภาพรังสีคลื่นแม่เหล็ก มาช่วยในการวางแผนการรักษาเรียกว่า image guides brachytherapy (IGBT) ทำให้สามารถควบคุมปริมาณรังสีและลดผลข้างเคียงไปยังอวัยวะข้างเคียงได้

บทบาทของรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะสามารถเยียวยารักษาได้จะประกอบด้วยการฉายแสงจากภายนอกร่วมและการใส่แร่รังสี หรือการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีเป้าหมายหลักของรังสีรักษาคือการกำจัดก้อนมะเร็งที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โดยที่ขอบเขตของการฉายแสงต้องครอบคลุมทั้งก้อน และปริมาณรังสีที่ใช้รักษาจะไม่ส่งผลเสียต่อเนื้อเยื่อปกติเช่น ช่องทวารหนัก กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้เล็ก

บทบาทของรังสีรักษาสามารถใช้ได้กับมะเร็งปากมดลูกทุกระยะของโรคตามระบบการแบ่งระยะของ International federation of gynecology and Obstetrics (FIGO staging system)

  • ระยะ IA
    การใส่แร่รังสีเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอก
  • ระยะ IB1
    การรักษามีความแตกต่างกันในแต่ละสถาบันทั้งการผ่าตัดและการรักษาด้วยรังสีจะเป็นการฉายรังสีรักษาจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี เป็นระยะที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน โดยการใช้รังสีรักษาในระยะนี้จะมีประสิทธิภาพมากในการควมคุมโรค ปริมาณรังสีที่เหมาะสมคือระดับปานกลาง (39.6 Gy) เพียงพอที่จะรักษามะเร็งที่มีการลุกลามที่ตรวจพบด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้
  • ระยะ IB2 และ IIA
    การฉายแสงรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี และการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation) ผลของยาเคมีบำบัดจะเพิ่มอัตราการตายของเซลล์มะเร็ง เพื่อเพิ่มผลของการรักษาให้ดีขึ้นทำให้การควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวของผู้ป่วยมากขึ้น
  • ระยะ IIB, III, IVA
    การให้รังสีรักษาทั้งการฉายแสงจากภายนอกและการใส่แร่รังสี ร่วมกับยาเคมีบำบัด ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นยาในกลุ่ม cisplatinum based chemotherapy แต่มีหลายการศึกษาทีใช้ยาในกลุ่ม 5-fluouracil ซึ่งเป็นยาที่เซลล์มะเร็งไวต่อการตอบสนองโดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งทางเดินอาหารแต่การศึกษาในโรคมะเร็งปากมดลูกยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่ามีประสิทธิภาพที่จะรักษามะเร็งปากมดลูก
  • การรักษาด้วยรังสีในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอด
    ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอดอาจพิจารณาให้ vaginal packing และการใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณที่มีเลือดออก แต่หากยังมีเลือดออกมากการใช้รังสีรักษาก็สามารถช่วยได้ โดยปริมาณรังสี 1.8 Gy วันละสองครั้ง นาน 2-3 วัน
  • การให้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานตามหลังการผ่าตัด (Adjuvant Pelvic Radiation Therapy after Radical Hysterectomy)
    ผู้ป่วยในระยะ IB และ IIA ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หากมีปัจจัยเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ซึ่งจะต้องมีอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ ได้แก่

    1. การพบมะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน จะมีอัตราการรอดชีวิต ร้อยละ 50-60 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
    2. มีมะเร็งลุกลามไปยังพารามีเทรียม
    3. มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ

ควรพิจารณาฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดตามหลังการผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำ โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม cisplatin และ fluouracil ตามหลังการผ่าตัดจะลดความเสี่ยงที่เกิดเป็นซ้ำได้ถึง ร้อยละ 50 ส่วนกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงปานกลาง อาจเพิ่มโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคได้เช่นกัน โดยต้องมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ได้แก่

    1. การลุกลามมากกว่าหนึ่งในสามของความหนาของเนื้อเยื่อสโตรมาของปากมดลูก
    2. ก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ซม.
    3. มีการแพร่กระจายเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion)จะพิจารณาฉายแสงอย่างเดียวโดยอาจจะไม่ให้ยาเคมีบำบัด
  • การให้รังสีตามหลังการผ่าตัดที่ไม่ครบถ้วน
    (Radiation therapy after an inadvertent surgery)
    ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด simple hysterectomy แล้วพบว่ามีมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจากผลทางพยาธิวิทยา การรักษาต่อไปคือการผ่าตัดเพิ่มเติมหรือพิจารณารักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี
  • การรักษาด้วยรังสีในกรณีที่โรคกลับเป็นซ้ำ
    ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำโดยมีรอยโรคเกิดที่บริเวณปากมดลูกเดิมยังไม่ลุกลามไปจนถึงผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานภายหลังจากการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน เป็นการพยากรณ์ของโรคที่ดี บางรายอาจรักษาได้ด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึง ร้อยละ 60-70 แต่ในรายที่พบว่ามีการลุกลามไปยังผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่ที่ ร้อยละ 20 หากได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงอย่างเดียว
  • รังสีรักษาในกรณีดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
    รังสีรักษามีบทบาทที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีลุกลามของโรคออกไปนอกเชิงกราน โดยการฉายแสงจะให้ในระยะเวลาสั้นๆ ปริมาณรังสีที่ใช้คือ 2000 cGy ในจำนวน 5 ครั้ง หรือ 3000 cGy ในจำนวน 10 ครั้ง การฉายแสงจะช่วยบรรเทาอาการจากการลุกลามไปยังกระดูก หรือ ต่อมน้ำเหลือง paraaotic และยังช่วยลดอาการที่เกิดจากการกดของต่อมน้ำเหลืองที่ mediastinum หรือ supraclavicular

ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงในระยะยาวจะเกิดขึ้นประมาณ ร้อยละ 5-15 สัมพันธ์กับปริมาณรังสีรวม และปริมาณรังสีในแต่ละครั้ง รวมถึงความเข้มของการฉายรังสี โดยผู้ป่วยที่มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ ประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง และโรคเบาหวาน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น

  • ผลข้างเคียงกับกระเพาะปัสสาวะเช่น ปัสสาวะเป็นเลือด เกิดพังผืดในกระเพาะปัสสาวะและเกิดรูปรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด
  • ผลข้างเคียงต่อลำไส้ตรง เช่น ถ่ายเป็นเลือด เกิดพังผืด ลำไส้ตีบ เกิดรูรั่วระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด และลำไส้ทะลุ
  • ผลข้างเคียงกับช่องคลอด เช่น ช่องคลอดตีบ (vaginal agglutination) หรือ ช่องคลอดสั้นซึ่งพบได้ไม่บ่อยซึ่งจะสัมพันธ์กับอายุ ภาวะหมดประจำเดือน และการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการสอนให้ผู้ป่วยขยายช่องคลอดภายหลังการรักษา

2. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลุก (Endometrial cancer)

เทคนิคทางรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้มีทั้งการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system โดยแร่รังสีคือ Radium-226 หรือ Cesium-137 และ แบบ high dose rate system ใช้แร่รังสีคือ Iridium-192 ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมในปัจจุบัน
การรักษาด้วยรังสีรักษาหลังการผ่าตัดประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอก ขอบเขตที่ใช้เป็นขอบเขตเดียวกับการฉายรังสีในมะเร็งปากมดลูกที่ครอบคลุมอุ้งเชิงกรานทั้งหมด โดยจะครอบคลุม สองส่วนสามของช่องคลอดด้านบน และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
ปริมาณรังสีที่ใช้ปกติจะอยู่ในช่วง 45-50 Gy หากมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองปริมาณรังสีจะเพิ่มขึ้นเป็น 40-60 Gy

บทบาทของรังสีรักษา

ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

  1. การรักษาตามหลังการผ่าตัด (adjuvant radiation therapy) เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคภายหลังการผ่าตัด hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy รังสีรักษาจะประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอกและหรือการใส่แร่รังสีที่บริเวณ vaginal cuff หากโรคอยู่ในระยะที่ยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือมีความเสี่ยงที่จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยจะใช้รังสีรักษาอย่างเดียว แต่ ในกรณีที่โรคมีการลุกลามไปยังช่องท้องหรือมีการแพร่กระจายของโรคไปยัง paraaotic node ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด และอาจจะพิจารณาฉายรังสีร่วมด้วยในกรณีที่มีโรคเหลืออยู่หรือมีโรคกลับเป็นซ้ำในอุ้งเชิงกราน
  2. การรักษาด้วยรังสีก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant radiation therapy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีการลุกลามไปในชั้นสโตรมาของปากมดลูก หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือระยะ stage III ที่ลุกลามไปยังช่องคลอด ผลการรักษาอาจไม่ดีเนื่องจากมีโอกาสประเมินระยะของโรคต่ำกว่าความเป็นจริง และลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น adenocarcinoma ซึ่งเป็น relative radioresistant tumor อาจจะไม่ได้ผลดีในกรณีที่ยังมีก้อนมะเร็งอยู่ รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่ช่องคลอด แต่ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
  3. การรักษาในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดและภายในอุ้งเชิงกรานโดยจะใช้การฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี หรือการฝั่งแร่เข้าในในเนื้อเยื่อร่างกาย (interstitial radiation therapy)
  4. การรักษาในกรณีดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งจะรักษาอาการของตัวก้อนที่มีขนาดใหญ่หรือ อาการการการลุกลามไปยังอวัยวะอื่น

ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที 1 มีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะมีการรักษาเพิ่มเติม แต่พบว่าน้อยกว่า ร้อยละ10 ที่พบการกลับเป็นซ้ำภายหลังจากที่ผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่สำคัญคือ aggressive type (Grade 3) หรือ มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (stage IB) หรือการลุกลามเข้าหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง การฉายรังสีจากภายนอกหลังการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ 2ใน3 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว แต่ไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตอย่างชัดเจน
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด uterine papillary serous carcinoma จะมีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี และเป็นมะเร็งชนิดที่ชอบกระจายไปช่องท้อง คล้ายกับมะเร็งรังไข่
ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การให้รังสีรักษาหลังการผ่าตัดถึงแม้จะมีประโยชน์อย่างมากแต่ก็ต้องพิจารณาถึงความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่นในผู้ป่วยที่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองในระดับสูง จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดผลข้างเคียงต่อลำไส้ภายหลังการรักษาด้วยรังสีได้

3. มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

รอยโรคก่อนการลุกลาม (preinvasive lesion) การรักษาจะเป็นการใส่แร่รังสี โดยปริมาณรังสีประมาณ 60-80 Gy ไปที่ vaginal surface ขอบเขตต้องครอบคลุมผนังช่องคลอดทั้งหมดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งอื่น ๆ ของช่องคลอด

มะเร็งช่องคลอด รอยโรคขนาดเล็กที่เกิดในช่องคลอดแม้จะว่าจะสามารถผ่าตัดออกมาได้ แต่ตำแหน่งข้างเคียงรอยโรคมักติดต่อกับอวัยวะเช่น กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ตรง ซึ่งยากต่อการผ่าตัดรอยโรคได้หมดโดยไม่ก่อเกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมักจะได้รับการรักษาเป็นการฉายรังสีจากภายนอก กำหนดปริมาณ 45-50 Gyร่วมกับการใส่แร่รังสี กำหนดปริมาณรังสีรวมประมาณ 75-85 Gy ไปที่ก้อนมะเร็ง หากเป็นการฝั่งแร่เข้าไปในเนื้อเยื่อร่างกายมักใช้กับก้อนมะเร็งที่มีความหนาขนาด 3-5 มม. การรักษาต้องรักษาทั้งบริเวณช่องคลอด เนื้อเยื่อใกล้เคียง และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โอกาสที่จะหายจากโรคขึ้นอยู่กับระยะของโรค คล้ายกับมะเร็งปากมดลูก ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งช่องคลอดระยะลุกลาม เนื่องจากเชื่อว่าลักษณะทางพยาธิวิทยาและแนวทางในการดำเนินโรคคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก

ผลข้างเคียงจะเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการรักษามะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรีชนิดอื่น ๆ แต่อาจเกิดช่องคลอดตีบได้มากกว่า เนื่องจากผนังช่องคลอดทั้งหมดได้รับปริมาณรังสีขนาดสูง

4.มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer)

รังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งปากช่องคลอดได้ทุกระยะ ข้อดีของรังสีรักษาคือ

  1. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งและเพิ่มอัตราการอยู่รอดในผู้ป่วยกลุ่มที่มีกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
  2. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งในผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ใกล้ขอบของชิ้นเนื้อ หรือมีรอยโรคลุกลามเฉพาะที่หลายตำแหน่ง
  3. หลีกเลี่ยงการผ่าตัดของรอยโรคที่ขนาดใหญ่ ซึ่งอาจโดนอวัยวะข้างเคียง เช่น ทวารหนักและปลายท่อปัสสาวะ

ระยะต้น การให้รังสีรักษามักตามหลังการผ่าตัด เช่น wide local excision และ inguinal node dissection หากพบว่า ก้อนมีขนาดใหญ่ผ่าตัดออกมาได้ไม่หมด หรือลักษณะทางพยาธิวิทยาบ่งชี้ว่ามีโอกาสกลับเป็นซ้ำเช่น พบรอยโรคที่ขอบใกล้กับขอบของชิ้นเนื้อน้อยกว่า 8 มม. หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ โดยเฉพาะในรายที่มี extracapsular extension ของต่อมน้ำเหลือง

ระยะลุกลามเฉพาะที่ เช่น ก้อนขนาดใหญ่ มีการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่นทวารหนัก หรือท่อปัสสาวะ การรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ในกลุ่ม cisplatin based หรือ mitomycin C จะได้ผลค่อนข้างดีในการควบคุมโรค และลดผลข้างเคียงจากการผ่าตัด

การให้รังสีรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการฉายแสงจากภายนอกด้วยปริมาณรังสี 45-50 Gy สำหรับ microscopic disease และ 60 Gy สำหรับ macroscopic disease หรือตำแหน่งที่มี positive margin หรือมี capsular extension ของต่อมน้ำเหลือง โดยขอบเขตของการฉายรังสีจะคลุมตำแหน่งของก้อนมะเร็งทีอวัยวะสืบพันธ์และต่อมน้ำเหลืองและในบริเวณ inferior iliac ซึ่งหากเป็นการฉายแสงจากภายนอกต้องระมัดระวังผลของฉายแสงบริเวณขาหนีบซึ่งจะส่งผลอันตรายต่อหัวกระดูกสะโพก (femoral head) ดังนั้นจึงต้องมีการวางแผนการฉายรังสีแบบสามมิติโดยการใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อกำหนดปริมาณรังสีที่เหมาะสมในการรักษา มะเร็งปากช่องคลอดมักตอบสนองได้ดีต่อการฉายรังสี เนื่องจากลักษณะทางพยาธิเป็นแบบ squamous cell carcinoma

ผลข้างเคียงในช่วงระหว่างที่รับรังสีคือ ผิวหนังอักเสบแบบ moist desquamation ในบริเวณที่รับรังสี โดยทั่วไปอาการจะดีขึ้นหลังจากฉายรังสีครบไปแล้วไม่เกิน 1-3 เดือน ส่วนผลข้างเคียงระยะยาว ได้แก่อาการบวมจากน้ำเหลืองคั่ง (lymphedema) ซึ่งเกิดจากการผ่าตัดร่วมกับได้รับรังสีทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินน้ำเหลือง

5. มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักมีการกระจายไปยังในช่องท้องส่วนบนเหนือไปจากอุ้งเชิงกราน ทำให้รังสีรักษามีบทบาทค่อนข้างน้อยในการรักษามะเร็งรังไข่ เพราะการฉายรังสีแบบ whole abdominal radiation อาจมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องเช่น ตับ ไต ลำไส้เล็ก และเส้นประสาทไขสันหลัง โดยปริมาณรังสีที่ใช้ได้ไม่เกิน 22 Gy ซึ่งไม่เพียงพอในการรักษารอยโรคที่ยังมี residual macroscopic disease ภายหลังจากการผ่าตัด
รังสีรักษาอาจมีบทบาทในการรักษาแบบประคับประคองช่วยลดอาการปวด เลือดออก ที่เกิดจากตัวก้อนของมะเร็งรังไข่

เอกสารอ้างอิง

  1. จันจิรา เพชรสุขศิริ, จุมพฎ คัคนาพร. หลักการพื้นฐานของรังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, ชำนาญ เกียรติพีรกุล, บรรณาธิการ. มะเร็งนรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1 . กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี จำกัด; 2554. หน้า 355 – 375
  2. Eifel PJ. Radiation therapy. In: Berek JS, Hackker, N.F., editors. Berek & Hacker’s Gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2010. P84–120
  3. Catheryn M. Yashar. Basic Principles in Gynecologic Radiotherapy. In: Philip J. Di Saia, Willium T. Creasman., editors. Clinical gynecologic Oncology. 8th ed. Philadelphia; Elsevier; 2012. P659–680
  4. Beth A. Erickson-Wittmann, Jason Rownd, Kevin Khater. Biologic and Physical aspect of Radiation oncology. In: Barakat, Richard R. ; Perelman, Ronald O.; Mark, Maurie; Randall, Marcus., editors. Principles and practice of Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2009. P326-378
Read More