Residents: Topic Review

Update American Cancer Society Guidelines for Screening Cervical Cancer (1)

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

แนวทางล่าสุดในการคัดกรองรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (precancerous lesions) และมะเร็งปากมดลูก

ในบทความนี้จะอ้างอิงของ American Cancer Society (ACS) ซึ่งมาจากการประชุมทบทวนอย่างเป็นระบบ(systematic evidence review) ของผู้เชี่ยวชาญจาก 25 องค์กร ทั้งจาก ACS, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP) และ American Society for Clinical Pathology (ASCP) ซึ่งจะกล่าวถึงแนวทางการคัดกรองโดยแบ่งตามกลุ่มอายุ(age-appropriate screening) การใช้เซลล์วิทยา การใช้ HPV testing การติดตามการรักษา การจัดการถ้าผลคัดกรองเป็นบวก ระยะห่างในการคัดกรอง อายุในการหยุดคัดกรอง และการคัดกรองในผู้ที่ได้รับวัคซีน HPV 16,18 การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกถือว่าประสบความสำเร็จในการลดอุบัติการณ์และอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกเนื่องด้วย 1) เพิ่มการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก (early stages) ยิ่งเพิ่มอัตราการอยู่รอดในระยะ 5 ปี ได้ถึงเกือบ 92% 2) การตรวจพบและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งทำให้ลดอัตราการเกิดมะเร็งปากปากมดลูกลงได้

เนื่องจากสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งหรือชนิดความเสี่ยงสูงที่

ปากมดลูก โดยพบ HPV type 16 เป็นสาเหตุมากที่สุดถึง 55 – 60% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด พบ HPV18 รองลงมาประมาณ 10 – 15% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมดและเป็นชนิดความเสี่ยงสูงอื่นๆ 25 – 35%ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด อีกทั้งได้มีการศึกษาและเข้าใจเกี่ยวกับ ระบาดวิทยาและการก่อโรคของการเชื้อ HPV ทราบรูปแบบการก่อมะเร็ง (model cervical carcinogenesis) ว่าต้องมีการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรังแล้วจึงเกิดรอยโรคก่อนมะเร็ง และเกิดมะเร็งตามมา

(HPV acquisition, HPV persistence(vs clearance), progression to precancer, and invasion) อีกทั้งในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่สามารถตรวจ Human papillomavirus (HPV) DNA testing ที่มีความแม่นยำสูงและมีการศึกษาทำให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกใหม่ๆ ACS จึงได้มีการประชุมปรับปรุง แนวทางในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามกลุ่มอายุ (age-appropriate screening) ขึ้น ดังตารางที่ 1 ข้อแนะนำนี้ใช้ได้กับประชากรทั่วไป ยกเว้นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่

1. มีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูก
2. ได้รับสาร Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์
3. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV

ตารางที่ 1 : Summary of Recommendations

ที่มา : ดัดแปลงจาก (1)

Recommendations

ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี

เริ่มคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่อายุ 21 ปี ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองแม้ว่าจะมีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น เพราะมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อยมากในกลุ่มนี้ รอยโรคที่ปากมดลูกในกลุ่มนี้มักหายได้เอง และตรวจคัดกรองในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปีจะนำไปสู่การส่งตรวจ หัตถการและรักษาที่เกินจำเป็น อาจเกิดผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ได้ ในกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นไปที่การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการฉีดวัคซีน HPV ก่อนการเริ่มมีเพศสัมพันธ์

ผู้หญิงอายุ 21-29 ปี

คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี ไม่ควรใช้ HPV testing อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับเซลล์วิทยา (cotest)ในการคัดกรอง เพราะในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปีอัตราการเกิด HPV สูงและเป็นแบบชั่วคราว การใช้ HPV testing ในการคัดกรองจึงไม่เหมาะสมและยังก่อให้เกิดผลเสียจากการส่งตรวจและรักษาที่เกินจำเป็นอีกด้วย ส่วนระยะเวลาในการตรวจคัดกรอง จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในการลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกและรอยโรค

ขั้นสูง (CIN3+) ในกลุ่มที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกปี ทุก 2 ปี และ ทุก 3 ปี จึงแนะนำให้คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปีในกลุ่มนี้ หากพบผลตรวจคัดกรองผิดปกติให้ทำตาม ASCCP guidelines

ผู้หญิงอายุ 30-65 ปี

แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) ร่วมกับการใช้ HPV testing (cotesting) ทุก 5 ปี หรือตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี

การตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวถ้าผลการคัดกรองปกติหลังจากนั้นอีก 3 ปีจึงพบเซลล์ผิดปกติ แต่ถ้าเว้นระยะห่างนานทุก 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกจึงแนะนำว่าถ้าจะตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียว ให้ตรวจทุก 3 ปี

HPV testing และ cytology (cotest) จะเพิ่มความไวในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (CIN3+) และมะเร็งปากมดลูก มีคุณค่าในการทำนายผลลบสูงมากเกือบ 100% หากผลปกติจะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกน้อยมาก สามารถยืดระยะห่างของการตรวจคัดกรองอย่างปลอดภัยได้ทุก 5 ปี แต่หากใช้ cotest ตรวจบ่อยกว่าทุก 5 ปีหรือในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปี จะมีข้อด้อยคือเพิ่มการตรวจคอลโปสโคปสูงขึ้นในสตรีที่ HPV testing มีผลเป็นบวก แต่ผลเซลล์วิทยาปกติซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีรอยโรคขั้นสูง

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และ Cytology-Negative

ควรติดตามการรักษาตาม ASCCP guidelinesโดย

1. ตรวจ Cotest ซ้ำอีก 12 เดือน หรือ
2. ตรวจ HPV genotype-specific testing สำหรับ HPV16 อย่างเดียวหรือ HPV16/18 ทันที

หากผล Cotest ซ้ำอีก 12 เดือนผลบวกไม่ว่าจะเป็น HPV test หรือ cytology ผล LSIL ขึ้นไปควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลลบ HPV test เป็นลบ และcytology ผล ASC-US หรือผลลบให้ตรวจคัดกรองตามปกติ (routine screening) หากเลือกตรวจ HPV genotype-specific testing ทันทีแล้วมีผลบวกของ HPV16 หรือ HPV16/18 ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลของ HPV16 หรือ HPV16/18 เป็นลบ ให้ตรวจ cotest ซ้ำอีก 12 เดือน

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Negative และผล Cytology-ASC-US

ควรคัดกรองตามปกติตามกลุ่มอายุ (routine screening as per age-specific guidelines) มีข้อมูลที่แสดงว่ากลุ่มที่ HPV test ผลลบและเซลล์วิทยาผลเป็น ASC-US มีความเสี่ยงต่อรอยโรคก่อนมะเร็ง(precancerous) น้อยมากและมีคุณค่าไม่ต่างจาก cotest ที่มีผลเป็นลบ

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และผล Cytology-ASC-US ขึ้นไป

ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

กรณีคัดกรองด้วย HPV Test อย่างเดียว

ในกลุ่มผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ไม่ควรคัดกรองด้วย HPV test อย่างเดียว ถึงแม้ HPV test จะมีความไวในการตรวจหารอยโรคได้สูงแต่มีความจำเพาะต่ำ ผลจะบวกในกรณีรอยโรคที่เป็นชั่วคราวได้ด้วย หากตรวจ HPV test อย่างเดียวจะเกิดผลเสียในการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยและรักษาโดยไม่จำเป็น

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

หญิงอายุมากกว่า 65 ปี หากมีประวัติผลคัดกรองปกติคือตรวจคัดกรองเซลล์วิทยาปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งหรือ 2 ครั้งภายใน 10 ปี และผลคัดกรองครั้งสุดท้ายไม่เกิน 5 ปี ไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ภายใน 20 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3, หรือ Adenocarcinoma In Situ

ควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

หญิงที่ตัดมดลูก (Hysterectomy) และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ( CIN2+)

หญิงที่ตัดมดลูกพร้อมทั้งตัดปากมดลูก และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่ แต่หากมีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติมากกว่า CIN2+ขึ้นไปควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

การตรวจคัดกรองในกลุ่มที่ได้รับ HPV vaccination

ให้ตรวจคัดกรองตามกลุ่มอายุเหมือนสตรีทั่วไป

Referance

1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 ;62(3):147-72.

Current Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia

พญ.อสมา วาณิชตันติกุล
ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

Gestational trophoblastic neoplasms (GTN) เป็นโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก (placental villous and extravillous trophoblast) ซึ่งแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาคลินิก ออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ (1)

1. Invasive mole แบ่งออกเป็น complete hydatidiform mole (CHM) หรือ partial hydatidiform mole (PHM)
2. Choriocarcinoma (CCA)
3. Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)
4. Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Invasive mole และ CCA เป็นลักษณะที่พบบ่อยของมะเร็งชนิดนี้ ซึ่งมักจะตรวจพบค่า human chorionic gonadotropin (hCG) สูง และมักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ในขณะที่ PSTT และ ETT พบน้อย ตรวจพบค่า hCG น้อยกว่า แต่มักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงนิยมให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะกรณีที่มะเร็งมีการกระจายไปแล้วเท่านั้น (1)

---

PATHOLOGY

Invasive mole

• เกิดจากการที่ molar villi มีขนาดใหญ่ มีการแบ่งตัวจำนวนมากและทะลุเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
• Complete hydatidiform mole (CHM) จะกลายเป็นมะเร็งในมดลูก (local invasion) 15% และมีการแพร่กระจาย (metastases) 5% ซึ่งเป็นการกระจายโดยตรง (direct extension) ผ่านทางเส้นเลือดดำ (venous channels) (2)
• Partial hydatidiform mole (PHM) กลายเป็นมะเร็งเพียง 3 – 5% ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่เฉพาะที่มดลูก(2)
• การวินิจฉัย postmolar GTN ขึ้นกับระดับ hCG มากกว่าพยาธิวิทยา (การวินิจฉัยภาวะนี้จากการขูดมดลูกมักทำได้ยากเพราะมีส่วนน้อยที่จะพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก) ดังนั้นสามารถรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้โดยไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยจากพยาธิวิทยา (histopathology)

Choriocarcinoma (CCA)

• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ hyperplastic และ anaplastic syncytioblasts/cytotrophoblasts ไม่มี chorionic villi, hemorrhage หรือ tissue necrosis (1)
• มีการกระจายแบบ direct invasion ผ่าน vascular channels มักกระจายไปที่ปอด ปีกมดลูก ช่องคลอด ตับ ไต ลำไส้เล็ก
• พบว่าประมาณ 50% ของ choriocarcinoma เกิดตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก, 25% เกิดตามหลังการแท้งบุตรหรือท้องนอกมดลูก และ 25% เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ(3) โดยมะเร็งเนื้อรกที่เกิดตามหลังครรภ์ที่ไมใช่ครรภ์ไข่ปลาอุกมักมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า และเกือบทั้งหมดผลทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma

Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)

• เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้น้อยมาก สาเหตุเกิดจาก placental implantation และประกอบไปด้วย mononuclear intermediate trophoblasts โดยไม่มี chorionic villi ที่ทะลุเข้าชั้น myometrium (1)
• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ deep myometrial invasion, high mitotic index, coagulative tumor necrosis และ tumor cell with clear cytoplasm(4) การย้อม immunohistochemical staining แสดงลักษณะ diffuse ของ cytokeratin และ human placental lactogen (hPL) ส่วน hCG พบเพียงเฉพาะจุด (focal) เท่านั้น (1)
• การกระจายมักเป็น lymphatic metastases ไม่สัมพันธ์กับ vascular invasion, necrosis หรือ hemorrhage เหมือน CCA
• เนื้องอกชนิดนี้สร้าง hCG ปริมาณน้อย ทำให้ตรวจพบได้ช้าและมักพบก้อนขนาดใหญ่ โดยพบว่าส่วนใหญ่จะมีเนื้องอกอยู่ที่มดลูก โดยมีการแพร่กระจายประมาณ 30% และมักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

• ETT เป็นอีกภาวะหนึ่งของ PSTT ที่พบได้ไม่บ่อย
• เจริญมากจาก neoplastic transformation ของ chorionic-type extravillous trophoblast ซึ่ง ETT มีลักษณะคล้ายกับ PSTT คืออาจเกิดตามหลังการคลอดครบกำหนดหลายปีได้(5, 6)

---

CLINICAL PRESENTATION

GTN มีการแสดงออกทางคลินิกที่หลากหลายขึ้นอยู่กับการตั้งครรภ์ การกระจายของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยา

Postmolar GTN

(มักเป็น invasive mole, หรืออาจเป็น CCA) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย หลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีมดลูกโต กว่าอายุครรภ์และระดับ hCG สูงกว่า 100,000 mIU/mL โดยมักมีมดลูกขนาดใหญ่ ส่วนใหญ่มีเลือดออกทางช่องคลอดและอาจตรวจพบรังไข่ขนาดใหญ่ขึ้นได้ (มักพบในกรณีที่ระดับ hCG สูง) โดย การวินิจฉัย postmolar GTN ถือตาม FIGO ดังนี้

The Cancer Committee of the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) (7)

1. Four values or more of hCG plateaued over at least 3 weeks
2. An increase in hCG of 10% or greater for 3 or more values over at least 2 weeks
3. The histologic diagnosis of CCA
4. Persistence of hCG 6 months after molar evacuation 

Choriocarcinoma

 Non-metastasis : เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, theca lutein cysts, มดลูกยังคงมีขนาดใหญ่ (subinvolution)

 Metastasis : มะเร็งเนื้อรกแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วทางหลอดเลือด มักมีลักษณะเลือดมาเลี้ยงมากและเลือดออกง่าย (1)

• Lungs metastasis (80%)
  มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก ไอ เหนื่อย หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด หรือตรวจพบพยาธิสภาพในปอดจากการตรวจรังสีทรวงอก ได้แก่ snowstorm pattern หรือ alveolar pattern, discrete rounded densities, pleural effusion, embolic pattern เป็นต้น
• Vaginal metastasis (30%) มักกระจายมาที่ตำแหน่ง fornices และ suburethral
  มาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติหรือมีหนองไหลออกทางช่องคลอด ตรวจภายในอาจพบติ่งก้อนแดงๆ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก เลือดออกง่าย ดังนั้นไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา
• Liver metastasis (10%) มักพบในรายที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว การพยากรณ์โรคไม่ดี
  มาด้วยอาการเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่ เนื่องจากก้อนมะเร็งยืดขยายเยื่อหุ้มตับ
• Brain metastasis (10%) มักพบในกรณีมะเร็งลุกลามมากแล้ว
  มาด้วยอาการชัก หมดสติ และความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
  (โดยผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่สมองเกือบทุกรายจะมีการแพร่กระจายไปที่ปอดหรือช่องคลอดร่วมด้วย)

เนื่องจากการกระจายของโรค ผู้ป่วยจึงอาจมาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจนได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย ทำให้ยากต่อการวินิจฉัยและมักทำให้การรักษาล่าช้า ซึ่งมีผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น แนะนำให้ตรวจ hCG ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือในรายที่พบการกระจายของมะเร็งที่ไม่ทราบสาเหตุ

PSTTs และ ETTs

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ปกตินานหลายปี

• • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือ ขาดประจำเดือน (amenorrhea) (3) ร่วมกับ ตรวจภายในมดลูกมีขนาดโต
• • Ultrasound พบก้อนในโพรงมดลูก (hyperechoic intrauterine mass) และอาจพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก

---

WORKUP

เมื่อวินิจฉัย GTN แล้ว ควรมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาการกระจายของโรค เพื่อประเมินระยะของโรคตาม anatomic staging system (FIGO) และ prognostic scoring system (WHO) (7, 8)

1. ซักประวัติ, ตรวจร่างกายละเอียด, เจาะระดับ hCG ในเลือด, เจาะ CBC, hepatic และ renal function test
2. ตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยาซ้ำ (Review of all available pathologic specimens)
3. Pelvic ultrasonography เพื่อประเมินการกระจายและลักษณะของ uterine involvement เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด uterine perforation และประโยชน์จาก tumor-debulking hysterectomy
4. Chest radiograph เพื่อประเมินการกระจายไปที่ปอด หรืออาจพิจารณาส่งตรวจ computed tomography (CT) scan เนื่องจาก 40% ของผู้ป่วยที่ CXR ปกติ สามารถพบการกระจายไปที่ปอดจาก CT scan ได้ อย่างไรก็ตามการตรวจรอยโรคที่ซ่อนอยู่นั้นไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแผนการรักษา
   * ในรายที่ตรวจไม่พบการกระจายไปที่ปอด ไม่มีความจำเป็นต้อง imaging ของอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากโอกาสเกิด distant metastases น้อยมาก (1)
5.  Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and abdominopelvic CT scan เพื่อหาการกระจายของโรคไปที่สมอง ตับและอวัยวะในช่องท้อง ซึ่งแนะนำในกรณีที่มีการกระจายไปที่ปอดแล้วเท่านั้น(1)
6. ขูดมดลูกซ้ำอีกครั้งเมื่อมี excessive uterine bleeding ที่สัมพันธ์ retained molar tissue
7. Cerebrospinal fluid : plasma hCG ratio อาจช่วยประเมิน cerebral involvement(1)

* แนะนำให้ตรวจตามข้อ 1-4 ในผู้ป่วย GTN ทุกราย (สำหรับข้อ 5-7 ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)

 STAGING AND RISK ASSESSMENT

1. FIGO staging : Anatomical classification

2. Modified WHO Prognostic Scoring System

3. Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification(9) : Clinical classification

ในปี 2002 ได้มีการรวม anatomic staging และ and modified WHO risk-factor scoring system ในการ staging GTN (สำหรับ PSTTs และ ETTs มีการแบ่งระยะที่แตกต่างออกไป) (7, 8)

a : Interval (in months) between end of antecedent pregnancy (where known) or onset of symptoms

MANAGEMENT

การรักษา GTN ขึ้นอยู่กับ WHO risk score ซึ่งเป็นตัวบอกความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา

• WHO scores < 7 ถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ (low risk)
• WHO scores > 7 ถือเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk)
  • ผู้ป่วยที่เป็น nonmetastatic disease (Stage I) หรือ low-risk metastatic GTN (Stages II and III, score <7) สามารถเริ่มต้นรักษาด้วย single-agent chemotherapy โดยมี cure rates ประมาน 80-90%(1)
  • ผู้ป่วยที่เป็น high-risk metastatic disease (Stage IV and Stages II–III with scores > 7) แนะนำให้รักษาด้วยยาหลายชนิด(multiagent chemotherapy) จึงจะมี cure rates ประมาน 80-90% เท่ากันโดยอาจพิจารณา adjuvant radiation หรือ surgery ร่วมด้วย(1)

อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(10) ในผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา ดังนั้นอาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy

TREATMENT OF LOW-RISK GTN (1, 11-13)

 Single-agent chemotherapy (ดังตาราง)

GTN กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แนะนำรักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิด อาจพิจารณาให้ methotrexate (MTX) หรือ actinomycin-D (actD) ในกรณีที่ไม่หายขาดก็ยังสามารถรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดยาเคมีบำบัดหรือใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด (combination chemotherapy)

การให้ยา single agent chemotherapy มีหลาย protocols (ดังตาราง) โดยผลการรักษาส่วนใหญ่ใกล้เคียงกัน โดย primary remission rates ขึ้นกับขนาดยา, ระยะเวลาการให้ยา, วิธีการให้ยา และการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม (1) อย่างไรก็ตามผู้ป่วย low-risk GTN ทุกคนที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องมีโอกาสหายขาดเกือบ 100%(1)

การให้ MTX ทุกสัปดาห์หรือ actD ทุก 2 สัปดาห์ พบว่ามีประสิทธิภาพด้อยกว่าการให้ 5-day Mtx / actD regimens หรือ 8-day Mtx/FA protocol (1) สำหรับการเลือกใช้ยา 1st line chemotherapy ในผู้ป่วย low-risk GTN นั้น จาก Cochrane review 2009(13) พบว่า pulse actinomycin-D มีประสิทธิภาพดีกว่า Mtx weekly (โดยแนะนำให้ศึกษาเปรียบเทียบกับ 8-day Mtx/FA protocol ต่อไป) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาล่าสุดที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) (14, 15) พบว่า 8-day Mtx/FA protocol มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มค่ามากกว่า 5-day actD regimens นอกจากนี้การให้ MTX ยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่า actinomycin-D ในเรื่องการคลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง, ผมร่วง และผื่นคันตามตัว อย่างไรก็ตาม actinomycin-D แนะนำให้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องตับผิดปกติหรือมีประวัติว่ามีผลข้างเคียงจาก MTX มากหรือเคยดื้อต่อ MTX เป็นต้น(1, 12) โดยทั่วไปการรักษาจะให้ต่อเนื่องห่างกันทุก 2-3 สัปดาห์ จนกว่าจะวัดระดับ hCG ไม่ได้ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย Stage I GTN ที่ FIGO scores ต่ำ (<3) ถ้าสามารถตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อในกรณี hCG ลดลงมากกว่า 1 log ภายในเวลา 18 วัน (1, 12) ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดในขณะที่ได้รับการรักษาที่มีประภาพมากที่สุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติดื้อยาหรือดื้อยา single-agent อาจเริ่มให้ยา multiagent therapy ได้แก่ MAC (Mtx, actD, cyclophosphamide) หรือ EMA/CO (etoposide, Mtx, actD, cyclophosphamide, vincristine) และอาจแนะนำผ่าตัดมดลูกร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการเก็บมดลูกไว้แนะนำให้ทำ local uterine resection แทน(1, 12) โดยปัจจัยที่มีผลต่อการดื้อยา ได้แก่ การที่มีระดับ hCG เริ่มต้นสูง, เป็น nonmolar pregnancy หรือมี clinicopathologic diagnosis of CCA เป็นต้น(9, 16) สำหรับผู้ป่วยผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 อาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy(10)

 Hysterectomy

ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว แนะนำให้ตัดมดลูกร่วมด้วย ทั้งนี้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hemorrhage, perforation, หรือ infection เป็นต้น อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกไม่ใช่การรักษาหลัก เนื่องจากยังมีความเสี่ยงของ occult metastasis จึงแนะนำให้ chemotherapy ต่อหลังผ่าตัดทุกราย โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกสามารถลดระยะเวลาการให้ multiagent ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ single-agent therapy (1, 17)

สำหรับการขูดมดลูกซ้ำ (repeat dilatation and curettage) ไม่แนะนำ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกและการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ในขณะที่ไม่ช่วยลดการให้ adjuvant chemotherapy(12)

สรุป ในผู้ป่วย nonmetastatic และ low-risk metastatic GTN มีโอกาสหายขาดเกือบ 100% ถ้ารักษาด้วย single-agent Mtx หรือ actD (หรือ multiagent therapy กรณีที่ดื้อต่อ single-agent therapy) โดยแนะนำ 8-day Mtx/FA protocol อย่างไรก็ตามมีประมาณ 10-30% ของผู้ป่วยกลุ่ม low-risk GTN ที่จะดื้อต่อยา single-agent ซึ่ง 15-20% จำเป็นต้องได้ multiagent therapy ต่อ ได้แก่ MAC หรือ EMA/CO สำหรับการตัดมดลูกนั้นแนะนำในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

TREATMENT OF HIGH-RISK GTN

 Multiagent chemotherapy

ผู้ป่วย high-risk metastatic GTN (FIGO Stage IV and Stages II–III, score >7) แนะนำเริ่มรักษาด้วย multiagent chemotherapy ได้แก่ MAC, EMA/CO, EMA-EP เป็นต้น (ดังตาราง)

ในช่วงปี 1970-1980 แนะนำ MAC regimen เป็น first-line multiagent treatment ซึ่งมี cure ประมาน 50-71%.(1, 18)หลังจากนั้น พบว่า EMA/CO regimen แนะนำมากกว่า เนื่องจาก remission rate 80-90%(1, 19, 20) ดังนั้นจึงแนะนำ EMA/CO regimen เป็น first-line drug อย่างไรก็ตามการใช้ etoposide อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งชนิดอื่น ได้แก่ leukemia, breast cancer, colon cancer หรือ melanoma ตามมาได้ สำหรับกรณีที่มีการดื้อยากลุ่ม EMA/CO แนะนำให้ใช้ EMA/EP regimen (etoposide, Mtx, actD, cisplatin/carboplatin และ etoposide) อย่างไรก็ตาม การให้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ ดังนั้นแนะนำตรวจติดตามเป็นระยะระหว่างรักษา

MAINTENANCE CHEMOTHERAPY

หลังจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลดลงมาในระดับปกติ จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาดและไม่กลับเป็นซ้ำอีก เนื่องจากการที่ระดับของ hCG <1 หน่วย/ลิตร ไม่ได้แสดงว่าผู้ป่วยหายขาด (complete remission)

หลักการให้ maintenance chemotherapy (21)

 Nonmetastatic GTT (ระยะที่ 1) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 1 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงต่ำ (คะแนน < 7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงสูง (คะแนน >7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

MANAGEMENT OF STAGE IV GTN AND METASTASES(1, 12)

สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม stage IV GTN เริ่มต้นรักษาด้วย multiagent chemotherapy ทุกราย โดยแนะนำ EMA/CO เป็นหลัก และอาจฉายแสงหรือผ่าตัดเพิ่มเติมเป็นรายๆไป

 CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES

• Chemotherapy : แนะนำ EMA/CO หรือ EMA/EP regimen โดยแนะนำเพิ่มขนาด Mtx ในวันแรกเป็น 1 g/m2 เพื่อเพิ่มยาผ่าน blood-brain barrier(1, 12, 22)
• Whole brain irradiation (3000 cGy in 200 cGy fractions) : NETDC แนะนำในผู้ป่วย GTN ที่ brain metastasis ทุกราย
• Surgical excision : แนะนำในกรณีที่รอยโรคเป็นก้อนเดี่ยว(solitary) และอยู่ด้านข้าง(peripheral)(22, 23) โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รักษาหายเป็นผู้ป่วยที่ไม่มี residual tumor เหลืออยู่

 PULMONARY METASTASES

• Surgery : ในการรักษา solitary pulmonary nodules แนะนำการผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะกรณีที่พบว่ามีการดื้อต่อการให้ยาเคมีบำบัดแล้ว(24-26) มีรายงานพบว่า(26) ผู้ที่สามารถผ่าตัดได้, primary malignancy ที่ควบคุมได้ดี, ไม่มี metastatic ที่อื่น, pulmonary metastasis ที่ปอดเพียงข้างเดียวและระดับ hCG <1,000 mIU/mL มีการตอบสนองดีต่อ pulmonary resection ถึง 90% นอกจากนี้การตรวจไม่พบ hCG ใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด มีผลการรักษาดี อย่างไรก็ตามแม้ว่า pulmonary resection อาจมีประโยชน์ แต่ thoracotomy มักไม่จำเป็น เนื่องจากรอยโรคที่ปอดส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด(24, 25, 27)

 HEPATIC METASTASES

ในผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคไปที่ตับ การให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวตอบสนองค่อนข้างดี (1) การผ่าตัดแนะนำเฉพาะในรายที่มีปัญหา acute bleeding หรือมีรอยโรคด้านข้าง (peripheral lesion) ที่ดื้อยา สำหรับ hepatic arterial occlusion ด้วย embolization มีประโยชน์ในแง่ของ hemorrhage แต่ผลการรักษากรณีดื้อยาไม่ชัดเจน (1)

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS

ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องรีบผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยภาวะที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกมาจากมดลูก ดังนั้นแนะนำผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) ในภาวะดังกล่าวเพื่อควบคุมเลือดออกและการติดเชื้อตามมา(1, 28)

การกระจายไปที่ช่องคลอด รอยโรคมักมีเลือดมาเลี้ยงมากจึงเลือดออกได้ง่าย แนะนำ vaginal packing เพื่อหยุดเลือด อาจพิจารณา wide local excision หรือ angiographic embolization of hypogastric vessels(12)

สำหรับภาวะเลือดออกที่ตับ อาจพิจารณาผ่าตัด (Hepatic resection) หรือ embolization(1)

MANAGEMENT OF RECURRENT AND CHEMORESISTANT GTN

Chemoresistant disease มักเกิดในผู้ป่วย Stage IV หรือ high-risk Stage III GTN โดยพบว่ามีผู้ป่วยเกือบ 40% ตอบสนองไม่ดี (incomplete response) ต่อ first-line chemotherapy หรือมีการกลับเป็นซ้ำหลังหายจากโรค (relapse after remission) (29-31) มีการศึกษา(32) พบว่า ในผู้ป่วย high-risk disease มีการกลับเป็นซ้ำ (recurrence rates) ถึง 13% และจาก NETDC(8) พบว่าการกลับเป็นซ้ำใน stage I-IV GTN เป็น 2.9, 8.3, 4.3 และ 9.1% ตามลำดับ โดยการกลับเป็นซ้ำอาจมาด้วยอาการที่มะเร็งมีการกระจายไปที่ต่างๆ ซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องแบ่งระยะของโรคใหม่ สำหรับการรักษา นอกเหนือจากการให้ยาเคมีบำบัด อาจผ่าตัดหรือฉายรังสีร่วมด้วย (multimodality treatment) ยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้กรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ EMA/EP, TP/TE (paclitaxel, etoposide, และ cisplatin), PVB (cisplatin, vinblastine, and bleomycin) เป็นต้น(1)

โดยสรุป พบว่า cure rates ของ high-risk GTN ประมาน 80-90% ซึ่งโดยส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย multimodal therapy คือการให้ยาเคมีบำบัด ร่วมกับการผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยสูตร EMA/CO เป็นสูตรที่นิยมนำมาใช้ก่อน เนื่องจากผลข้างเคียงน้อย, โอกาสหาย (complete response rates) สูง และอัตราการอยู่รอด (overall survival) สูง(33) อย่างไรก็ตาม พบว่า มีประมาณ 20% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย EMA/CO ดังนั้นแนะนำให้ EMA/EP ต่อไป(33)

MANAGEMENT OF PSTT AND ETT

การรักษาผู้ป่วย PSTT และ ETT ใกล้เคียงกับการรักษา GTN ทั่วไป แต่แนะนำการตัดมดลูก (Hysterectomy) the first-line treatment มากกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ในผู้ป่วย PSTT/ETT ที่เป็น nonmetastatic disease เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (relatively chemoresistant)(1, 12)

 Hysterectomy

แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกทุกราย โดยการผ่าตัด แนะนำให้ทำ surgery pelvic lymph nodes sampling ร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการกระจายผ่านทางน้ำเหลือง (lymphatic spread) ซึ่งแตกต่างจาก CCA ที่ผ่านทางหลอดเลือด โดยอัตราการอยู่รอด (survival rate) ของผู้ป่วย nonmetastatic disease กลุ่มนี้ ที่รักษาด้วยการตัดมดลูกอย่างเดียว สูงเกือบ 100% อย่างไรก็ตาม กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย (34-36)

 Chemotherapy

กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย โดยปัจจัยที่มีโอกาสเกิดการกระจาย ได้แก่ ผู้ป่วย ที่มีระยะห่างจากการตั้งครรภ์เป็นเวลานานกว่า 2 ปี, มี deep myometrial invasion, tumor necrosis, และ mitotic count > 6/10 hpf เป็นต้น ยาเคมีบำบัดที่แนะนำ คือ platinum-containing regimen ได้แก่ EMA/EP ซึ่งมี survival rates สูงถึง 50-60%.(36, 37)

FOLLOW-UP AFTER TREATMENT OF GTN

 Serum hCG(12)

หลังจากให้ยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลงมาสู่ระดับปกติและผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดแบบ maintenance ตามคำแนะนำแล้วให้ตรวจหาระดับ hCG ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งปกติ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน หลังจากนั้นให้ตรวจทุกเดือน 12 เดือนติดต่อกัน ใน GTN ระยะที่ 1-3 สำหรับในระยะที่ 4 แนะนำให้ตรวจทุกเดือนนานถึง 24 เดือน (เนื่องจากมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง) ในระหว่างที่ติดตามการรักษาให้คุมกำเนิดเป็นเวลา 1 ปี โดยทั่วไป โอกาสการกลับเป็นซ้ำในปีแรก ประมาน 3- 9% หลังรักษา ซึ่งพบน้อยมากหลัง 12 เดือน ที่ระดับ hCG กลับสู่ปกติแล้ว

 Physician examinations แนะนำให้ตรวจร่างกายทุกๆ 3 เดือน ในช่วงที่ยังตรวจติดตามระดับ hCG

 Contraception แนะนำคุมกำเนิด 12 เดือน (ในระยะที่ 1-3) หรือ 24 เดือน (ในระยะที่ 4) โดยแนะนำเป็นยาเม็ดคุมกำเนิด และควรหลีกเลี่ยง Intrauterine devices จนกว่าจะตรวจไม่พบค่า hCG ในเลือด

โอกาสเกิด GTN ในครรภ์หน้า ประมาน 1- 2% ดังนั้นจึงแนะนำ pelvic ultrasound ในครรภ์ถัดไป ที่อายุครรภ์ประมาน 10 สัปดาห์ นอกจากนี้ในกรณีที่ครรภ์ถัดไปเป็นการแท้ง แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อโดย pathologist ร่วมด้วย

SUBSEQUENT PREGNANCY

ผู้ป่วยที่มีประวัติ molar pregnancy หรือ GTN อุบัติการณ์ของภาวะมีลูกยากไม่ได้สูงขึ้น โดยทั่วไปจะสามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ตามปกติ แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำ 1 – 2% (จาก ปกติ 1 ใน 1000) แม้จะเปลี่ยนคู่ครองก็ตาม(38) กรณีที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในช่วง 1 ปีแรกที่ตรวจติดตาม ซึ่งจะตรวจพบระดับ hCG สูงขึ้น ควรตรวจ ultrasound โดยเร็ว เพื่อแยกสาเหตุการตั้งครรภ์ใหม่กับการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(39) พบว่า การตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือนหลัง remission จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด spontaneous miscarriages, stillbirths และการเกิด moles ซ้ำได้สูงขึ้น สำหรับทารกที่เกิดจากมารดาที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา GTT มาก่อน มีรายงานพบว่าความพิการโดยกำเนิดหรือโครโมโซมผิดปกติไม่ได้สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การพัฒนาการด้านสติปัญญาและการเจริญเติบโตไม่แตกต่างจากเด็กทั่วไป(4)

PSYCHOSOCIAL CONSEQUENCES OF GTN

ผู้ป่วย GTN ส่วนใหญ่มีอายุน้อย มักมีปัญหา mood disturbance, ปัญหาคู่ครอง, ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ และความกังวลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งหน้าได้มากขึ้น(40) ดังนั้นควรให้กำลังใจและทำให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าการรักษาและการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอมีโอกาสหายขาดได้สูง

REFERENCES

1. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am. Feb;26(1):111-31.
2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1639-45.
3. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20.
4. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):81-6.
5. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med. 2006 Dec;130(12):1875-7.
6. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403.
7. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia. A progress report. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):445-50.
8. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR, Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):37-43.
9. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Treatment of metastatic trophoblastic disease: good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 15;115(4):451-7.
10. Lurain JR. Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):2005-17.
11. Aghajanian C. Treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. J Clin Oncol. Mar 1;29(7):786-8.
12. May T, Goldstein DP, Berkowitz RS. Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia. Chemother Res Pract.2011:806256.
13. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD007102.
14. Growdon WB, Wolfberg AJ, Goldstein DP, Feltmate CM, Chinchilla ME, Lieberman ES, et al. Evaluating methotrexate treatment in patients with low-risk postmolar gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 2009 Feb;112(2):353-7.
15. Petrilli ES, Morrow CP. Actinomycin D toxicity in the treatment of trophoblastic disease: a comparison of the five-day course to single-dose administration. Gynecol Oncol. 1980 Feb;9(1):18-22.
16. Hammond CB, Soper JT. Poor-prognosis metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1984 Mar;27(1):228-39.
17. Hammond CB, Weed JC, Jr., Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980 Apr 1;136(7):844-58.
18. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP, Cramer DW, Bernstein MR. Metastatic gestational trophoblastic disease: experience at the New England Trophoblastic Disease Center, 1965 to 1985. Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt 1):390-5.
19. Bolis G, Bonazzi C, Landoni F, Mangili G, Vergadoro F, Zanaboni F, et al. EMA/CO regimen in high-risk gestational trophoblastic tumor (GTT). Gynecol Oncol. 1988 Nov;31(3):439-44.
20. Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJ, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2636-43.
21. Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):575-85.
22. Newlands ES, Holden L, Seckl MJ, McNeish I, Strickland S, Rustin GJ. Management of brain metastases in patients with high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):465-71.
23. Bakri Y, Berkowitz RS, Goldstein DP, Subhi J, Senoussi M, von Sinner W, et al. Brain metastases of gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 1994 Mar;39(3):179-84.
24. Edwards JL, Makey AR, Bagshawe KD. The role of thoracotomy in the management of the pulmonary metastases of gestational choriocarcinoma. Clin Oncol. 1975 Dec;1(4):329-39.
25. Fleming EL, Garrett L, Growdon WB, Callahan M, Nevadunsky N, Ghosh S, et al. The changing role of thoracotomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):493-8.
26. Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, et al. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980 Dec 15;46(12):2723-30.
27. Wang YA, Song HZ, Xia ZF, Sun CF. Drug resistant pulmonary choriocarcinoma metastasis treated by lobectomy: report of 29 cases. Chin Med J (Engl). 1980 Nov;93(11):758-66.
28. Clark RM, Nevadunsky NS, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The evolving role of hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. May-Jun;55(5-6):194-8.
29. Ngan HY, Tam KF, Lam KW, Chan KK. Relapsed gestational trophoblastic neoplasia: A 20-year experience. J Reprod Med. 2006 Oct;51(10):829-34.
30. Powles T, Savage PM, Stebbing J, Short D, Young A, Bower M, et al. A comparison of patients with relapsed and chemo-refractory gestational trophoblastic neoplasia. Br J Cancer. 2007 Mar 12;96(5):732-7.
31. Yang J, Xiang Y, Wan X, Yang X. Recurrent gestational trophoblastic tumor: management and risk factors for recurrence. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):587-90.
32. Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer. 1990 Sep 1;66(5):978-82.
33. Tewari KS, Monk BJ. American Society of Clinical Oncology 2011 Annual Meeting update: summary of selected gynecologic cancer abstracts. Gynecol Oncol. Aug;122(2):209-12.
34. Feltmate CM, Genest DR, Goldstein DP, Berkowitz RS. Advances in the understanding of placental site trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2002 May;47(5):337-41.
35. Palmer JE, Macdonald M, Wells M, Hancock BW, Tidy JA. Epithelioid trophoblastic tumor: a review of the literature. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):465-75.
36. Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ, McNeish I, Paradinas FJ, Rees H, et al. Twenty-five years’ clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):460-4.
37. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard RGNJ, Wells M, Coleman R, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):603-7.
38. Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Subsequent pregnancy outcomes in patients with molar pregnancy and persistent gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):481-6.
39. Matsui H, Iitsuka Y, Suzuka K, Yamazawa K, Tanaka N, Mitsuhashi A, et al. Early pregnancy outcomes after chemotherapy for gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004 Jul;49(7):531-4.
40. Cagayan MS, Llarena RT. Quality of life of gestational trophoblastic neoplasia survivors: a study of patients at the Philippine General Hospital trophoblastic disease section. J Reprod Med. Jul-Aug;55(7-8):321-6.

Cervical insufficiency

พ.ญ. ปิยะธิดา ภุมรา

---

บทนำ

Cervical insufficiency หมายถึง ภาวะที่ปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่ได้มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นก่อน และทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ การที่ปากมดลูกมีโครงสร้างที่ผิดปกติ หรือไม่แข็งแรงพอที่จะสามารถทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้นั้น เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีกับทารกได้

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency จะนำมาใช้กับหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติของการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด อย่างน้อย 1-2 ครั้งที่ผ่านมา หรือหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดซึ่งจะกล่าวต่อไป ถึงแม้ว่าลักษณะโครงสร้างของปากมดลูกที่ผิดปกติหรือไม่แข็งแรงพอ จะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด แต่อันที่จริงแล้ว ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวร่วมด้วยได้ เช่น มีการอักเสบหรือติดเชื้อของรก มีเลือดออก หรือจากการที่มดลูกมีการยืดขยายมากเกินไป เป็นต้น สิ่งเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีของปากมดลูก ส่งผลให้ปากมดลูกเปิดและสั้นลงก่อนกำหนด ทำให้เกิดการแท้ง หรือคลอดก่อนกำหนดได้ด้วยตัวของมันเอง จึงจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกภาวะดังกล่าวออกไปก่อนที่จะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency

อาการแสดงทางคลินิกที่ตรวจพบ

เราสามารถวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้จากการสืบค้นจากประวัติและการตรวจร่างกาย โดยสิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการซักประวัติและตรวจร่างกายมีดังต่อไปนี้

ประวัติการตั้งครรภ์ก่อน

ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency มักจะมีประวัติสำคัญซึ่งถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่ ประวัติเคยแท้ง หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มาก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ไม่มีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดนำมา หรือมีการดำเนินการคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในครรภ์ต่อมา

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากปากมดลูกผิดปกติ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ที่เกิดจากปากมดลูกมีความผิดปกติเองนั้น อาจเกิดขึ้นเองตั้งแต่กำเนิด (congenital) หรือเกิดขึ้นทีหลัง (acquired) แต่โดยส่วนใหญ่แล้วจะมีสาเหตุมาจากการเกิดขึ้นภายหลังมากกว่า

ปากมดลูกที่มีความผิดปกติมาตั้งแต่กำเนิด อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้

1. ความผิดปกติของคอลลาเจนบริเวณปากมดลูก (Collagen abnormalities) จากการศึกษาพบว่ากระบวนการ regulation ของ type I collagen ที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด (1,2) หรือโรคทางพันธุกรรมบางโรคที่มีผลทำให้คอลลาเจนในร่างกายผิดปกติ ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยเช่น Ehler-Danlos syndrome เป็นต้น ซึ่งสามารถนำมาอธิบายได้ว่าเหตุใดจึงมีการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เหมือน ๆ กันในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดในครอบครัวเดียวกัน ตัวอย่างเช่นมีการศึกษาหนึ่ง พบว่า 27% ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency มีญาติสายตรงที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะดังกล่าวเหมือนกัน แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะนี้ ก็ไม่พบว่ามีประวัติของคนในครอบครัวที่มีภาวะ Cervical insufficiency เช่นกัน (2)

2. ความผิดปกติของมดลูกตั้งแต่กำเนิด ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูกนั้นอาจมีผลทำให้เกิดปากมดลูกผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ (3) ดังจะเห็นได้ว่าความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นได้จากการที่มีความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก เช่น การ canalization ผิดปกติในภาวะ septate uterus การ unification ผิดปกติในภาวะ bicornuate uterus หรือแม้แต่ใน arcuate uterus เป็นต้น (4)

3. ผลจากการที่เคยได้รับสาร Diethylstilbestrol (DES) การที่เคยได้รับสารนี้ตั้งแต่ในครรภ์มารดา ทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่มารดาได้รับสารดังกล่าว มีความผิดปกติของมดลูกได้ ซึ่งในรายที่มีโพรงมดลูกผิดปกติก็มักจะมีปากมดลูกที่ผิดปกติด้วย ดังนั้นจึงอาจเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เมื่อเติบโตขึ้นและตั้งครรภ์ (5) แต่สาเหตุจาก DES ในปัจจุบันพบได้น้อยลงเนื่องจากไม่มีการใช้ DES แล้ว ยกเว้นในรายที่อายุมากกว่า 40 ปีอาจจะเคยได้รับสารดังกล่าวในครรภ์มารดามาก่อนได้

4. ความหลากหลายทางชีวภาพ (Biological variation) ความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ในประชากรนั้น มีการกระจายในลักษณะของรูประฆังคว่ำ หรือ normal distribution ช่วงความยาวของปากมดลูกที่ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ ที่ 10 เปอร์เซ็นไทล์ถึง 90 เปอร์เซ็นไทล์ อยู่ที่ 25-45 มิลลิเมตร ซึ่งความสั้นยาวของปากมดลูกนั้นไม่เท่ากันสืบเนื่องมาจากความหลากหลายทางชีวภาพของหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย และบางรายก็เกิดจากการที่มีการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด อย่างไรก็ตามรายที่มีปากมดลูกสั้นก็มิได้หมายความว่าจะมีภาวะ Cervical insufficiency เสมอไป ในหญิงตั้งครรภ์บางรายที่ปากมดลูกสั้นก็อาจจะมาสามารถตั้งครรภ์ต่อได้จนครบกำหนดจึงจะคลอด

ปากมดลูกที่ผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง อาจมีสาเหตุดังต่อไปนี้

1. มีประวัติของการฉีกขาดของปากมดลูกในการคลอดครั้งก่อน ไม่ว่าจะเป็นการฉีกขาดเองหรือจากการใช้หัตถการช่วยคลอด ได้แก่การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด หรือแม้แต่ในกรณีที่ทำการผ่าตัดคลอด (6) ทำให้ต่อมาปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงพอและทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ตามมา

2. มีประวัติการทำหัตถการที่ต้องมีการถ่างขยายปากมดลูก ในกรณีที่มีการทำหัตถการทางนรีเวชที่ต้องมีการถ่างขยายกับปากมดลูกอาจทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ เช่น การขูดมดลูก (dilatation and curette หรือ dilatation and evacuation) การทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ การส่องกล้องในโพรงมดลูก (hysteroscopy) เป็นต้น (7,8) ซึ่งในหญิงที่มีปากมดลูกสั้นลงแต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน อาจจะต้องซักประวัติว่าเคยผ่านการทำหัตถการที่ทำให้เกิดการถ่างขยายของปากมดลูกมาก่อนด้วยหรือไม่ดังตัวอย่างที่ได้กล่าวมา ซึ่งพบว่าเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงของการเกิด Cervical insufficiency ในการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่ายิ่งผ่านการทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์มากขึ้นเท่าใด ยิ่งมีความสัมพันธ์และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดมากขึ้นเท่านั้น (8) การเกิดการฉีกขาดของปากมดลูกระหว่างการทำหัตถการนั้นสามารถป้องกันได้ด้วยการทำให้ปากมดลูกบางตัวและนุ่มลงก่อนด้วยการใช้ยา เช่น การใช้ misoprostal หรือ laminaria หรือการหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือทำหัตถการมาใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์แทน (8,9)

3. ประวัติการรักษาภาวะ cervical intraepithelial neoplasia มักจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ เนื่องจากการรักษาที่ถือว่าเป็นมาตรฐานของภาวะดังกล่าวในปัจจุบัน คือการตัดปากมดลูกส่วนที่มีพยาธิสภาพออก ด้วยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (Loop electrosurgical excision procedure: LEEP) หรือการทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยการทำ cold knife conization ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อบริเวณปากมดลูกหายไป ทำให้ความแข็งแรงของปากมดลูกลดลง และเกิดการเปิดขยายของปากมดลูกก่อนกำหนด ซึ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้ (10,11)

อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการแสดงเพียงเล็กน้อย เช่น ความรู้สึกปวดหน่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือปวดคล้ายอาการก่อนเป็นประจำเดือน หรือมีตกขาวที่ผิดปกติ เช่นมีการเปลี่ยนสีจากใส หรือสีขาว เป็นสีชมพูหรือน้ำตาลออกกะปริดกะปรอย ความหนืดของมูกปากช่องคลอดลดลง ซึ่งเป็นอาการแสดงที่บอกว่าเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของการบางตัวของปากมดลูก อาการต่าง ๆ เหล่านี้เป็นอาการเตือนที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนเป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดจริง และมักจะเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ 14 – 20 สัปดาห์

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าปากมดลูกนุ่มและบางลง และอาจจะมีการเปิดขยายของปากมดลูก การเพิ่มความดันในอุ้งเชิงกราน การดันบริเวณยอดมดลูก หรือการทำ Valsava อาจทำให้มองเห็นส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นลงมาในปากมดลูก หรือในช่องคลอดได้ แม้ว่าจะมีโอกาสดังกล่าวไม่มากนักแต่ถ้าเห็นก็นับว่าเป็นสิ่งผิดปกติ ส่วนเรื่องของการหดรัดตัวของมดลูกนั้น ส่วนใหญ่จะพบว่าไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกหรือมีเพียงเล็กน้อย การติดเครื่องมือเพื่อตรวจจับการหดรัดตัวของมดลูกอาจจะพบการหดรัดตัวได้แต่นาน ๆ มาครั้งและไม่สม่ำเสมอ ไม่มากเพียงพอที่จะอธิบายการเปิดและการบางตัวของปากมดลูกได้

อาการที่ตรวจพบส่วนใหญ่นั้นมักจะมาในระยะที่มีการดำเนินของปากมดลูกไปมากแล้ว ทั้งความบางของปากมดลูกและการเปิดขยายของปากมดลูก หรือแม้แต่มาตรวจพบในระยะที่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นออกมา หรือมีการแตกของถุงน้ำไปแล้ว การตรวจพบว่ามีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก มีเลือดออกจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น มีรกเกาะต่ำ หรือเกิดการลอกตัวของรกจากโพรงมดลูก หรือภาวะครรภ์แฝดที่พบร่วมกันในหญิงที่มีภาวะ Cervical insufficiency ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยตัวเองโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency จึงต้องพิจารณาแยกโรคออกไปด้วย

การตรวจด้วย Imaging

จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound :TVU) ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์แล้วพบว่ามีค่าต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ คือ 25 มิลลิเมตรนั้น ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (12-17) นอกจากนี้ การตรวจโดยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่ามีการแยกตัวของชั้นถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูกหรือพบว่ามี debris หรือ sludge ในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ก็เป็นสัญญาณที่บอกว่าอาจจะเกิดการคลอดก่อนกำหนดได้เช่นกัน (18)

สำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องนั้น The American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and the American Institute of Ultrasound in Medicine ได้แนะนำให้ทำการตรวจความยาวของปากมดลูกไปพร้อมกับการตรวจคัดกรองหาความผิดปกติแต่กำเนิด คือ ช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ แต่การจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อตรวจคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายอาจจะทำได้เฉพาะในสถาบันที่พร้อมที่จะสามารถทำการรักษาเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ เช่น พร้อมจะทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เท่านั้น (19)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในขณะนี้ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใด ๆ ที่พบว่าผิดปกติในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency แต่ในกรณีที่คิดว่าภาวะดังกล่าว อาจจะเกิดจากการติดเชื้อในน้ำคร่ำซ่อนอยู่ ก็อาจจะทำการวินิจฉัยได้ด้วยการเจาะน้ำคร่ำออกมาตรวจ นอกจากนี้อาจจะพบว่าการตรวจ cervico-vaginal fetal fibronectin อาจจะให้ผลบวกได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้นอาจใช้จากประวัติเรื่องปัจจัยเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้น หรือใช้ร่วมกันทั้งจากประวัติและการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวของปากมดลูกซึ่งน่าเชื่อถือมากกว่าการใช้แต่ประวัติอย่างเดียวมาวินิจฉัย โดยที่ถ้าใช้จากประวัติอย่างเดียวจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่มีภาวะการเจ็บครรภ์คลอดมาก่อน และทำให้มีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ คือก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป ส่วนในหญิงตั้งครรภ์แรกหรือหญิงที่เคยตั้งครรภ์มาแล้วโดยที่ไม่เคยมีประวัติการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดมาก่อนจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้ก็ต่อเมื่อทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอดแล้วพบว่า ปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร หรืออาจจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่เคยมีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งดังนี้คือ เคยมีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วง 14-36 สัปดาห์อย่างน้อย 1 ครั้ง หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่ทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วตอนต้น

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency สามารถใช้กับหญิงที่ตั้งครรภ์เดี่ยวเท่านั้น ในครรภ์แฝดหรือครรภ์ที่มีทารกมากกว่า1 คนขึ้นไป การคลอดก่อนอายุครรภ์ 14-28 สัปดาห์ส่วนใหญ่แล้วไม่ได้เกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกไม่แข็งแรงพอ นอกจากนี้การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือมีการติดเชื้อ มีเลือดออกจากรกเกาะต่ำ หรือภาวะที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนดจะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนทุกครั้งด้วย เนื่องจากภาวะดังกล่าวจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของสารชีวเคมีบริเวณปากมดลูกแล้วทำให้เกิดการบางตัวลงของปากมดลูกจนทำให้เกิดการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้น ไม่สามารถทำได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะใช้วิธีการตรวจด้วยวิธีใด ๆ ก็ตาม แม้แต่การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging) หรือการฉีดสีเข้าไปในโพรงมดลูกก็เพียงได้แต่บอกถึงรูปร่างลักษณะของมดลูกที่อาจจะพบว่ามีความผิดปกติอันจะเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะ Cervical insufficiency แต่นั่นก็ไม่ใช่การวินิจฉัย

แนวทางการรักษา (Approach to management)

แนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจมีความแตกต่างกันแล้วแต่กรณี ในที่นี้จึงขอเสนอแนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ในแต่ละกรณีดังนี้คือ

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

ในหญิงที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีภาวะ Cervical insufficiency ดังนั้นในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปจึงควรได้รับการดูแลที่มากกว่าหญิงตั้งครรภ์รายอื่น ๆ ได้แก่การทำการเย็บผูกปากมดลูก หรือ การทำ Cervical cerclage โดยเกณฑ์การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกนั้นอาจใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. การคัดเลือกโดยการใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage

หญิงที่มีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มีเพียงส่วนหนึ่งเท่านั้นที่เกิดจากภาวะ Cervical insufficiency จากการที่ปากมดลูกมีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดภายหลัง อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวสามารถรักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage แม้ว่าจะใช้แต่ประวัติอย่างเดียวเป็นเกณฑ์การคัดเลือกโดยไม่ได้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกจริง ๆ ก็ตาม ดังหลักฐานสนับสนุนที่ได้เคยมีการทำการศึกษาไว้ก่อนหน้านี้ ทั้งการศึกษาแบบ observational study และ randomized trials (20,21) ซึ่งได้แนะนำว่าควรมีการทำ cervical cerclage ในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์ดังนี้คือ

1. มีการแท้งซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกันในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์ 3 ครั้งขึ้นไป
2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ cervical insufficiency เช่น เคยผ่านการตัดปากมดลูกเพื่อการรักษาหรือเคยมีการฉีกขาดของปากมดลูกในครรภ์ก่อน หรือในหญิงที่เคยคลอดมาแล้วและมีการดำเนินการคลอดที่เร็วกว่าปกติ
3.  ได้รับการวินิจฉัยแยกโรคและภาวะอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น มีการติดเชื้อ เลือดออกจากรก หรือในครรภ์แฝด เป็นต้น

 

นอกจากการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกดังที่ได้กล่าวมาแล้ว หญิงตั้งครรภ์นั้น ๆ จะได้รับการรักษาด้วยการให้ 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate สัปดาห์ละ 1 ครั้งตั้งแต่อายุครรภ์ 16-36 สัปดาห์ด้วย (22,23) แม้ว่าที่ผ่านมายังไม่มีการศึกษาแบบ randomizes trials ที่สนับสนุนว่า ในหญิงที่ตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้จากประวัติในการทำ cervical cerclage เมื่อรักษาร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนแล้วจะมีประสิทธิภาพในการรักษามากขึ้นก็ตาม

2. การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการตรวจติดตามความยาวของปากมดลูก และมีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เข้าข่ายสงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อมาทำ cervical cerclage โดยข้อบ่งชี้จากประวัติ ในกรณีนี้จึงอาจจะเริ่มต้นด้วยการตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ร่วมกับการให้17-alpha-hydroxyprogesterone caproate เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด และทำ cervical cerclage เมื่อความยาวของปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตร เนื่องจากมีหลักการและเหตุผลดังนี้

1. มีหลักฐานว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดชัดเจน (24)
2. จากการทำ systemic review ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุพบว่า การวัดความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น สามารถใช้ทำนายความเสี่ยงของการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำได้ โดยพบว่าการตรวจพบความยาวของปากมดลูกที่น้อยกว่า 25 มิลลิเมตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์สามารถทำนายการคลอดก่อนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ได้ โดย sensitivity เท่ากับ 65.4% และมี specificity เท่ากับ 75.5% มีค่า positive predictive value เท่ากับ 33% และมี negative predictive value ถึง 92% ยิ่งมีการสั้นลงของปากมดลูกมากเท่าไหร่ยิ่งสามารถทำนายได้แม่นยำมากขึ้นเท่านั้น (24)
3. จากการศึกษาแบบ randomized trials พบว่า การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเริ่มที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุและให้ต่อเนื่องไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์จะช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำในครรภ์ต่อมาได้ (22,23)
4. การทำ cervical cerclage ในรายที่ทราบแน่นอนแล้วว่ามีปากมดลูกสั้นกว่าปกติจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (25) โดยดูได้จากผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ทำ cervical cerclage โดยใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ และวิธีดังกล่าวนี้สามารถจะลดการนำหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าข่ายสงสัยภาวะ cervical insufficiency มาทำ cervical cerclage โดยไม่มีข้อบ่งชี้ได้ถึง 60% (26) ข้อดีของการทำ cervical cerclage นั้นก็คือทำให้ปากมดลูกแข็งแรงขึ้น (27) ช่วยป้องกันไม่ให้ถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา และทำให้มีมูกที่ปากมดลูกคงอยู่ที่เดิมเพื่อป้องกันอีกชั้น
5. จาก meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและเคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ พบว่าช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายของทารกแรกเกิดได้อย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ ทั้งนี้เนื่องมาจากกว่า การทำ cervical cerclage สามารถลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้นั่นเอง (25)
6. ใน meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial อีกฉบับหนึ่งที่ทำการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับการดูแลโดย การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกและทำ cervical cerclage เมื่อพบว่าปากมดลูกสั้นลง หรือ ได้ทำ cervical cerclage โดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติ พบว่ามีอัตราการเกิดการคลอดก่อนกำหนดคือทั้งก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์และที่อายุครรภ์ก่อน 34 สัปดาห์ไม่แตกต่างกัน รวมถึงอัตราการตายของทารกแรกคลอดก็ไม่แตกต่างกัน (26)

การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกโดยทั่วไปจะเริ่มทำที่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ แต่อาจจะเริ่มก่อนตั้งแต่ 12 สัปดาห์ได้ในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก ๆ ในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ มีการแท้งซ้ำ หรือเคยผ่านการตัดปากมดลูกด้วยวิธีการ cold knife conization มาก่อน(28) ส่วนในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองในช่วงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ตราบใดที่ปากมดลูกยังคงมีความยาวมากกว่า 30 มิลลิเมตร จะทำการตรวจซ้ำทุก ๆ 2 สัปดาห์เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงไปจนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ แต่ถ้าหากว่ามีการสั้นลงของปากมดลูกมาอยู่ในช่วง 25-29 มิลลิเมตร จะทำการตรวจคัดกรองเร็วขึ้นเป็นทุก ๆ 1 สัปดาห์ ทั้งนี้เนื่องจากคาดการณ์ไว้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกไปมากพอจนทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้หรือเกิดถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว ภายใน 3-6 สัปดาห์หลังจากนั้น (29) สาเหตุที่ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกถึงแค่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น เนื่องจากไม่นิยมทำ cervical cerclage ภายหลังอายุครรภ์ดังกล่าวแล้ว

ส่วนการให้โปรเจสเตอโรนนั้นจะให้ต่อไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ แม้ว่าจะทำ cervical cerclage หรือไม่ก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่รายงานว่าผลของการตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการทำ cervical cerclage ร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ แต่มีการศึกษาหนึ่งพบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดมีแนวโน้มลดลงในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนร่วมกับการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว (30)

ล่าสุด The American College of Obstetricians and Gynecologists ได้ลงความเห็นว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนควรได้รับโปรเจสเตอโรนระหว่างการตั้งครรภ์ และควรได้รับการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเมื่อพบว่ามีความยาวของปากมดลูกน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ควรจะได้รับการรักษาด้วยการทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ซึ่งการรักษาดังกล่าวจะช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมีนัยยะสำคัญ (19)

หญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีประวัติของการคลอดก่อนกำหนด แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การคลอดก่อนกำหนดได้

ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เช่น มีมดลูกที่ผิดปกติ เคยผ่านการผ่าตัดที่ปากมดลูกมาก่อน หรือเคยทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ด้วยการถ่างขยายปากมดลูก ซึ่งได้มีความพยายามที่จะศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างการคลอดก่อนกำหนดกับความยาวของปากมดลูกของหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ แต่ยังมีข้อมูลค่อนข้างจำกัด (31-33) อย่างไรก็ตามพบว่า อัตราการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่ใช้ในแต่ละอายุครรภ์ที่ทำการวัดความยาวของปากมดลูก (34) และขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาแบบ randomized trials เกี่ยวกับกลุ่มหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้

โดยทั่วไปในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยง แต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน ควรได้รับการตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก 1 ครั้งระหว่างอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ และทำการรักษาเมื่อพบว่า ปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร ด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด (table2) ซึ่งจะช่วยลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดและช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายในทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าต่อการรักษา (35-38)

หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่าปากมดลูกสั้นที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์โดยที่ไม่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้คือว่าไม่เข้าตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แต่ก็พบว่ามีการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ประมาณ 30% และแม้ว่าส่วนใหญ่จะคลอดครบกำหนดได้ แต่ก็มีหลักฐานจากการทำ randomized trials และคำแนะนำของ The American College of Obstetricians and Gynecologists ที่กล่าวว่าเมื่อตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์หรือต่ำกว่า แล้วพบว่าปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร เมื่อได้รักษาด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดก็สามารถจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ (19,35,39,) ช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดได้เช่นกัน โดยขนาดที่ให้ในการศึกษานี้คือ แบบ 90 mg gel หรือ 200 mg micronized แต่ไม่แนะนำให้ทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้เนื่องจากว่ามีการศึกษาแล้วว่าไม่มีประโยชน์ในการลดการคลอดก่อนกำหนดได้ ดังจะเห็นได้จากการทำ meta-analysis โดยนำการศึกษาแบบ randomized trials ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาตรวจแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดอย่างอื่น แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มที่ได้ทำ cervical cerclage และไม่ได้ทำ cervical cerclage แล้วพบว่าไม่ได้ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดคือก่อน 35 สัปดาห์ (40) ส่วนในกลุ่มที่เป็นครรภ์แฝดพบว่าการทำ cervical cerclage ยิ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด (40)

หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์

หญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและมองเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกโดยไม่มีอาการนั้นพบได้น้อยมาก ในกรณีอาจจะพบจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าปากมดลูกสั้นมาก คือ น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ขึ้นอยู่กับว่ามีภาวะอื่นแทรกซ้อนที่ต้องให้คลอดในขณะนี้หรือไม่ เช่น มีการติดเชื้อ มีน้ำเดิน หรือเลือดออกมากทางช่องคลอด ถ้าหากไม่มีภาวะดังที่กล่าวมา สิ่งที่ต้องพิจารณาต่อคืออายุครรภ์ในขณะนั้น และดูว่าปากมดลูกเปิดไปมากน้อยเพียงใด ถ้าเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ยังไม่สามารถจะเลี้ยงรอดได้ การรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อยืดอายุครรภ์ให้ได้มากที่สุด แต่ในบางราย อาจเลือกที่จะยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำแล้วหรือปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 เซนติเมตร แต่ถ้าอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดแล้ว เป้าหมายในการรักษาจะเป็นทั้งเพื่อยืดอายุครรภ์และให้ยาเพื่อช่วยให้ทารกสามารถคลอดแล้วอยู่รอดมากที่สุดเหมือนการรักษาในกลุ่มที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดทั่วไป

ในบางรายที่มีปากมดลูกเปิดมากและเห็นว่ามีถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้จากการตรวจร่างกายในการทำ cervical cerclage จากการศึกษาพบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์และได้ทำ cervical cerclage สามารถที่จะยืดอายุครรภ์และช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นได้ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบเฝ้าดูอาการ (41-43) ซึ่งก็แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ต้องไม่มีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดจริง และไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดจึงจะมาทำวิธีนี้ได้

ในหญิงที่ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อที่อื่น อาจจะให้ทำการเจาะเอาน้ำคร่ำมาตรวจเพื่อหาว่ามีการติดเชื้อซ่อนอยู่หรือไม่ เนื่องจากโอกาสที่จะมีการติดเชื้อในน้ำคร่ำจะมากขึ้นถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่ามีถุงน้ำคร่ำหนา มีการแยกตัวของถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูก หรือพบว่ามี sludge หรือ debris ในน้ำคร่ำ เนื่องจากเชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อซึ่งจะนำมาสู่การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ (18, 44, 45)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จในครั้งก่อน

แม้ว่าจะเคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จสามารถคลอดเมื่อครบกำหนดได้ก็ไม่ได้หมายความว่า หญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีภาวะ Cervical insufficiency จริงที่รักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage เพราะหลายครั้งที่พบว่าการที่ปากมดลูกบางตัวลงก่อนกำหนดก็ยังสามารถจะตั้งครรภ์ต่อไปได้แม้ว่าจะไม่ได้ทำ cervical cerclage เลยก็ตาม ดังจะเห็นได้จากมีการศึกษาแบบ randomized trial ที่พบว่า 60% ของหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือมีการแท้งซ้ำ ๆ ปากมดลูกก็ยังคงมีความยาวมากกว่า 25 มิลลิเมตร และไม่มีการอัตราการแท้งซ้ำหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เพิ่มมากขึ้นแม้ว่าจะไม่ได้ cervical cerclage ก็ตาม (27,41,46-48) นอกจากนี้การทำ cervical cerclage ในรายที่เคยประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา ก็ไม่มีความจำเป็นจะต้องทำทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ด้วย

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage ด้วยข้อบ่งชี้ที่ไม่ถูกต้องเท่าที่ควร โดยเฉพาะในกลุ่มที่แม้ว่าจะตัดปมที่ทำ cervical cerclage แล้วที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ก็ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดภายใน 2 สัปดาห์ ถือว่าในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปก็ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากประวัติที่ว่าเคยทำมาก่อน แต่อาจจะแนะนำให้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อเป็นการคัดกรองแทน (26)

หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการทำ cervical cerclage

การทำการผูกปากมดลูกจากทางหน้าท้อง (Transabdominal cerclage) อาจจะเป็นอีกวีธีที่นำมาใช้ในกรณีที่การทำ cervical cerclage แล้วไม่สำเร็จในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด

การรักษาด้วยวิธีอื่นที่พิสูจน์แล้วว่าไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษาภาวะ cervical insufficiency

การใช้เครื่องพยุง (Pessary) ทางช่องคลอด

การใช้เครื่องพยุงทางช่องคลอดจะทำให้แนวแกนของปากมดลูกเปลี่ยนแปลงและทำให้น้ำหนักของมดลูกออกจากแนวแกนของปากมดลูก จากการรวบรวมข้อมูลพบว่าประโยชน์จากการใช้เครื่องพยุงดังกล่าวกับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดยังไม่แน่นอน (49) เพราะขณะนี้ยังไม่มี randomized trials ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยเครื่องพยุงทางช่องคลอดกับการรักษาอื่น ๆ เช่นการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) แต่ก็มีบางการศึกษาที่พบว่าประสิทธิภาพนั้นเทียบเท่ากับการทำ cervical cerclage เลยทีเดียว (50) แต่อย่างไรก็ตามยังมีรายงานเกี่ยวกับการใช้น้อยและยังไม่เป็นที่แนะนำให้มาใช้ในทางคลินิก

Indomethacin

จากการทบทวนข้อมูลจากการศึกษาแบบ randomized trial พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดแต่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรขณะที่อายุครรภ์ 14-27 สัปดาห์ที่ได้รับ indomethacin เพื่อรักษาแต่ไม่ได้ทำการเย็บผูกปากมดลูก ไม่ได้ลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ แต่อาจจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ (51) ถึงอย่างไรยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินความเสี่ยงและประสิทธิภาพในการรักษาด้วยวิธีนี้

การใช้ยาปฏิชีวนะ

ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่มากเพียงพอที่จะนำยาปฏิชีวนะมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด มีปากมดลูกสั้นที่พบว่ามีการเปิดของปากมดลูกแล้ว

การเปลี่ยนแปลงกิจวัตรประจำวัน

ยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอในเรื่องการจำกัดกิจวัตรประจำวันบางอย่าง เช่นการทำงาน ออกกำลังกาย การมีเพศสัมพันธ์ ว่ามีผลต่อการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่ โดยเฉพาะเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ยังคงไม่มีข้อมูลว่าสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงที่คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปากมดลูกเปิดก่อนกำหนด (52) ดังนั้นจึงต้องพิจารณาเป็นราย ๆ แต่โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงในรายที่มีทั้งประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีปากมดลูกสั้น

Summary and recommendations

• ภาวะ cervical insufficiency คือการที่ปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงมากพอทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมักจะเกิดในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
• ภาวะ cervical insufficiency อาจจะเกิดได้ตั้งแต่แรกเกิด หรือจากภายหลัง หญิงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าว คือหญิงที่เคยผ่านการทำหัตถการ เช่น การขูดมดลูก การตัดปากมดลูก มีโรคประจำตัวเกี่ยวกับความผิดปกติของ collagen หรือมีปากมดลูก หรือมดลูกที่ผิดปกติแต่กำเนิด
• การวินิจฉัยภาวะ cervical insufficiency สามารถใช้ได้ทั้งประวัติเพียงอย่างเดียว หรือใช้ทั้งประวัติและการวัดความยาวของปากมดลูกโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยประวัติที่ชี้นำให้นึกถึงภาวะนี้ คือประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดนำมาก่อน ส่วนการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดความยาวทางช่องคลอดจะวินิจฉัยเมื่อปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรหรือมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกจากการตรวจร่างกายก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ร่วมกับมีประวัติดังนี้คือ
  • มีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 14-36 สัปดาห์ หรือ
  • มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะ cervical insufficiency อยู่แล้ว
• ในหญิงที่มีประวัติการแท้งอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป หรือคลอดก่อนกำหนดอย่างน้อย 3 ครั้งและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด cervical insufficiency แนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เลยโดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติดังกล่าว
• ในหญิงที่สงสัยภาวะ cervical insufficiency และมีภาวะคลอดก่อนกำหนดแต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโดยการใช้ประวัติเพื่อทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ควรได้รับการทำการคัดกรองวัดความยาวของปากมดลูกโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์ และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) เมื่อปากมดลูกยากน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
• ในหญิงที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดควรได้รับโปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไป

REFERENCES

1.  Iwahashi M, Muragaki Y, Ooshima A, Umesaki N. Decreased type I collagen expression in human uterine cervix during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2231.
2. Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al. Collagen 1Alpha1 and transforming growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2007; 110:619.
3. Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:229.
4. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:371.
5. Kaufman RH, Adam E, Hatch EE, et al. Continued follow-up of pregnancy outcomes in diethylstilbestrol-exposed offspring. Obstet Gynecol 2000; 96:483.
6. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A, et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:787.
7. Johnstone FD, Beard RJ, Boyd IE, McCarthy TG. Cervical diameter after suction termination of pregnancy. Br Med J 1976; 1:68.
8. Shah PS, Zao J, Knowledge Synthesis Group of Determinants of preterm/LBW births. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 2009; 116:1425.
9. Henriet L, Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey. BJOG 2001; 108:1036.
10. Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:423.
11. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337:a1343.
12. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weeks’ gestation and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 1998; 92:902.
13. Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312.
14. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, et al. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1097.
15. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:161.
16. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1458.
17. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, et al. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1060.
18. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et al. Clinical significance of the presence of amniotic fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:706.
19. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Incidentally detected short cervical length. Committee opinion no. 522. Obstet Gynecol 2012: 879-82
20. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516.
21. Iams JD, Berghella V. Care for woman with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 89
22. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419.
23. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003; 348:2379.
24. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:579.
25. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.
26. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118:148.
27. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1.
28. Berghella V, Talucci M, Desai A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:140.
29. Iams JD, Cebrik D, Lynch C, et al. The rate of cervical change and the phenotype of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2011.
30. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, et al. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:351.e1.
31. Visintine J, Berghella V, Henning D, Baxter J. Cervical length for prediction of preterm birth in women with multiple prior induced abortions. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:198.
32. Airoldi J, Berghella V, Sehdev H, Ludmir J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 2005; 106:553.
33. Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1393.
34. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 110:311.
35. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:18.
36. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:697.
37. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:548.e1.
38. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:32.
39. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462.
40. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005; 106:181.
41. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, et al. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:823.
42. Pereira L, Cotter A, Gómez R, et al. Expectant management compared with physical examination-indicated cerclage (EM-PEC) in selected women with a dilated cervix at 14(0/7)-25(6/7) weeks: results from the EM-PEC international cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:483.e1.
43. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; 107:221.
44. Espinoza J, Gonçalves LF, Romero R, et al. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:346.
45. Gorski LA, Huang WH, Iriye BK, Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:482.
46. Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM, et al. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:323.
47. To MS, Palaniappan V, Skentou C, et al. Elective cerclage vs. ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:475.
48. Groom KM, Bennett PR, Golara M, et al. Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of cervical length in a population at high risk for preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112:158.
49. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007873.
50. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, et al. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006; 273:283.
51. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:809.
52. Yost NP, Owen J, Berghella V, et al. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obstet Gynecol 2006; 107:793.

 

Current concepts in Amniotic fluid embolism syndrome

---

น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. สุชยา ลือวรรณ

บทนำ (Introduction)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) เป็นภาวะที่รุนแรงเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งมักเกิดช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน (1, 2) แม้ว่าโรคนี้จะถูกรายงานครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1941 เมื่อได้ทำการตรวจศพหญิงตั้งครรภ์ 8 คนซึ่งตายกะทันหันช่วงเจ็บครรภ์คลอดแล้วพบว่ามีส่วนเยื่อบุผิวทารกอยู่ในเส้นเลือดปอดของมารดา และอวัยวะอื่นๆเช่น ไต ตับ ม้าม ตับอ่อน และสมอง (3-5)

โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ในครั้งแรกคิดว่าโรคนี้เกิดจากการอุดกั้นของเส้นเลือดปอดโดยส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำ(3, 4) โรคนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์อันดับหนึ่งในประเทศอเมริกาและพบประมาณ 10% ในประเทศกำลังพัฒนา(6-8) นอกจากนี้แม้จะไม่เสียชีวิตยังมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในผู้รอดชีวิต เช่น การบาดเจ็บทางประสาท การอุดกั้นเส้นเลือดบริเวณอื่น ไตวาย และการติดเชื้อตามมา(9, 10)

            ภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ยังเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หากหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตจากโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตด้วย หากไม่เสียชีวิตทารกจะมีความเสียหายทางระบบประสาทอย่างถาวร(8)

            ในปัจจุบันมีความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคมากขึ้นเรื่อยๆ ความเชื่อเดิมที่คิดว่าเกิดจากส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำอุดกั้นเส้นเลือดปอดไม่สามารถอธิบายอาการและอาการแสดงอื่นๆที่เกิดขึ้นบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดได้เช่น อาการทางระบบประสาท และอาการเลือดออกผิดปกติ รวมถึงมีการตรวจพบส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ทำให้ในปีค.ศ.1950 มีแนวคิดว่ากลไกการเกิดโรคน่าจะมีความสัมพันธ์กับระบบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแต่การศึกษาในสัตว์ทดลองเช่นการฉีดน้ำคร่ำปนขี้เทาของมนุษย์เข้าไปในเส้นเลือดของสุนัขและลิงไม่ทำให้เกิดอาการตอบสนองที่รุนแรง

ต่อมามีการทดสอบความเชื่อเรื่องการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันในมนุษย์ด้วยการตรวจเลือดหาสาร Tryptase (สารที่หลั่งจาก Mast cell พร้อมสาร histamine ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตนาน 2-3 ชั่วโมง) และการตรวจหาสาร histamine ในปัสสาวะรวมถึงการตรวจระดับสาร complement ในเลือด

ความคิดเบื้องต้นเกี่ยวกับการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันคิดว่า อาการแสดงของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นอาการแพ้แบบ Anaphylaxis แต่จากการศึกษาต่อมาพบข้อมูลขัดแย้งหลายอย่างเช่น โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดสามารถพบได้ตั้งแต่ครรภ์แรก (not involved IgE) ระดับ serum tryptase ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่สูงเท่าผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากการแพ้แบบ anaphylaxis จากเหตุผลดังกล่าวทำให้คิดว่าอาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน มีการปล่อยสารจาก mast cell ไม่ใช่สาเหตุหลักของโรคนี้ แต่เป็นกระบวนการที่เกิดตามมาจากกลไกหลักอย่างอื่น

เมื่อได้มีการตรวจระดับสาร Complement ในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมีระดับต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป จึงมีแนวคิดที่เชื่อว่ากลไกของโรคน่าจะเกิดจาก complement activation ซึ่งตอบสนองต่อน้ำคร่ำที่เข้าสู่กระแสเลือดในผู้ป่วยบางรายแล้วกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงตามมา (anaphylactoid reaction) ในปัจจุบันจึงมีแพทย์บางกลุ่มเรียกโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดว่าเป็น anaphylactoid syndrome of pregnancy แต่ยังมีข้อขัดแย้งเมื่อในกระบวนการคลอดปกติมีการลดลงของระดับ serum complement ด้วยซึ่งมีข้อมูลสนับสนุนจากหลักฐานที่เชื่อว่ากระบวนการคลอดเริ่มต้นด้วยมีการกระตุ้นผ่านกระบวนการของการอักเสบ

โดยสรุปอาการของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเกิดจากการกระตุ้นอาการแพ้อย่างรุนแรงจากการกระตุ้นของ Fetal antigen แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สามารถพิสูจน์ได้ว่ากระตุ้นผ่านกลไกใด

                       

ระบาดวิทยา (Incidence)

            พบน้อยประมาณ 1/8000 ถึง 1/80,000 ของการคลอด (7, 11-13) มีความแตกต่างกันมากในการศึกษาของสถาบันต่างๆ อาจเนื่องด้วยในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดยังไม่ชัดเจน

 

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

            มีหลายปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ประกอบด้วย การคลอดไวเกิน (Precipitated labour) อายุมารดา การทำสูติหัตถการ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง การฉีกขาดของปากมดลูก การชักนำการคลอดด้วยยา ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ ทารกเกิดภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress) แม้จากการศึกษาวิจัยแบบย้อนหลังพบว่าปัจจัยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (9, 11, 14) แต่จากความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรคในปัจจุบันได้บ่งชี้ว่าปัจจัยที่ได้กล่าวมาข้างต้นอาจไม่ใช่สาเหตุของน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยภาวะนี้ไม่สามารถคาดเดาได้และไม่สามารถป้องกันได้

โดยลักษณะเดียวที่พบได้ในผู้ป่วยทุกรายคือต้องมีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำ แล้วน้ำคร่ำไหลเข้าไปในหลอดเลือดเล็กๆที่บริเวณปากมดลูกและส่วนล่างของมดลูกที่มีการฉีกขาด

 

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

            น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่ผ่านทาง เส้นเลือดดำที่ปากมดลูก บริเวณที่รกเกาะ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของมดลูก(15) และเมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดมารดาจะทำให้เกิด หัวใจทำงานผิดปกติ cardiogenic shock การหายใจล้มเหลว และการตอบสนองทางการอักเสบตามมา

            ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ

            ในสัตว์ทดลองพบว่าการอุดกั้นและการหดรัดตัวเส้นเลือดปอด ทำให้ความดันในปอดสูงขึ้น หัวใจทำงานล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำลง(16-18) เมื่อเทียบกับในมนุษย์ได้ผลที่แตกต่าง(19, 20) โดยพบว่ามนุษย์มีสาเหตุเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลว มากกว่าความดันในปอดสูงขึ้น และหัวใจห้องล่างขวาทำงานล้มเหลว

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ทำให้หัวใจทำงานผิดปกติแบ่งเป็น 2 ช่วง คือเริ่มต้นความดันในปอดสูงเฉียบพลันทำให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว(15-30นาที) ตามด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติตามมา โดยได้หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ (2, 16, 20-22) สำหรับกลไกของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลวในช่วงท้ายยังไม่สรุปเป็นที่แน่ชัด จากข้อมูลในสัตว์ทดลองอาจเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายขาดออกซิเจน การปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบของมารดา หรือน้ำคร่ำมีฤทธิ์กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ

             

การหายใจล้มเหลว

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เป็นการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจล้มเหลว โดยอาจมีการหายใจน้อยลงเกิดขึ้นร่วมด้วย เกี่ยวกับความไม่สมดุลระหว่างการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดเป็นสาเหตุหลักของการขาดออกซิเจนในเลือด ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลประกอบด้วย ภาวะความดันในปอดสูงขึ้นในช่วงแรก และหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดน้ำท่วมปอดในเวลาต่อมา(2)

            ภาวะน้ำท่วมปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจทำงานล้มเหลวพบมากกว่า 70 %ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตในชั่วโมงแรก (23) โดยทั่วไปพบว่ามีการปรับตัวของหัวใจด้านล่างซ้ายให้ทำงานดีขึ้น โดยภาวะน้ำท่วมปอดนี้ เกิดจากการทำลายเยื่อบุระหว่างเส้นเลือดและถุงลม ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีน้ำท่วมปอดตามมา หลักฐานยืนยันคือการตรวจพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำในเสมหะและถุงลม

            ขณะที่น้ำท่วมปอดโดยหัวใจทำงานปกติที่พบในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เป็นผลลัพธ์จากการทำลายเยื่อบุระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดทั่วๆ หากผู้ป่วยซึ่งรอดจากชั่วโมงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมักฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

            การตอบสนองทางการอักเสบ

            น้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ไม่น่าใช่สาเหตุของภาวะนี้เพียงอย่างเดียว เพราะมีช่องว่างของเวลาหลายชั่วโมง ระหว่างน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่จนกระทั่งการเกิดอาการ ช่วงเวลาดังกล่าวอาจบ่งถึงการเกิดการตอบสนองทาง Immune หรือ การตอบสนองทางการอักเสบต่อน้ำคร่ำ ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานนี้ คือการลดลงของ complement และการเพิ่มขึ้นของสารที่ตอบสนองต่อการอักเสบ (24-28) ตามสมมุติฐานนี้สารแปลกปลอมจากลูกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาผ่านทางน้ำคร่ำ ความรุนแรงของอาการแสดงขึ้นกับระดับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือความสมดุลของสารกระตุ้นและยับยั้งการอักเสบในน้ำคร่ำ (29, 30)

 

 อาการและอาการแสดง (Clinical presentation)

            อาการของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยส่วนใหญ่เกิดระหว่างการเจ็บครรภ์และการคลอด หรือหลังคลอดทันที(2) พบน้อยในช่วง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หลังแท้ง หลังเจาะน้ำคร่ำ หรือหลังมีการบาดเจ็บของมดลูก(12, 31-35) อาการส่วนใหญ่เป็นอย่างรวดเร็วและรุนแรง ประกอบด้วย ความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ภาวะ DIC

            จากการสังเกตผู้ป่วย 272 คน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดและหัวใจทำงานล้มเหลวอย่างฉับพลัน เช่น เหนื่อยและความดันต่ำ(13) อาจพบอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สั่น คลื่นไส้อาเจียน กระวนกระวาย และชัก(12, 13) หากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเพียงบางอย่างตามที่ได้กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้การพยากรณ์โรคจะดีกว่า(16, 36, 37)

            ภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมีอัตราการตายสูงประมาณ 85 % (13) นอกจากนี้ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติอาจทำให้การทำงานของหัวใจแย่ลง (12)

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด พบบ่อยที่สุดจากระบบการหายใจล้มเหลว มักพบช่วงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ตรวจพบได้จากการดูระดับออกซิเจนปลายนิ้ว ส่วนการตรวจร่างกายอาจจะพบภาวะสับสน กระวนกระวาย เหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว เขียว เลือดเป็นกรด ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะตายในชั่วโมงแรก อาจมีการเสียหายทางระบบประสาทอย่างรุนแรงและถาวร หากปล่อยให้ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดนานขึ้น(12)

            ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ พบในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดประมาณ 80 % (1, 2, 12) อาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วใน 30 นาที หรือช้าออกไปใน 10 ชั่วโมงหลังเกิดอาการทางระบบหัวใจและปอด(2, 38-41) โดยมักพบเลือดออกมากจากบริเวณที่ทำหัตถการ ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้า เพราะต้องหาสาเหตุของเลือดออกอย่างอื่นก่อน(42)

  

การวินิจฉัยด้วยอาการแสดง (Clinical diagnosis)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) วินิจฉัยจากอาการแสดงโดยรวมมากกว่าอาการใดอาการหนึ่ง แพทย์ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อเกิดความดันโลหิตต่ำ และ/หรือ ระบบการหายใจล้มเหลว ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือหลังคลอดทันที โดยต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่นออกไปก่อน

            ในราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยปี 2553 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้คือ 1.มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น 2.มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว 3.มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง 4.เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด 5.ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้

            ส่วนในประเทศสหราชอาณาจักรมีการนำเกณฑ์การวินิจฉัยของประเทศสหรัฐอเมริกามาปรับปรุง ล่าสุดปี 2010 ที่ไม่มีการระบุเวลาที่เกิดอาการ รวมถึงมีการใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย

 

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

            มีสาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด และเลือดออกมากในหญิงตั้งครรภ์หรือคลอด โดยแบ่งเป็นสาเหตุทางสูติกรรม ทางการดมยา และสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับสูติกรรม(2)

สาเหตุทางสูติกรรม ประกอบด้วย ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก มดลูกไม่แข็ง ชักจากครรภ์เป็นพิษ และหัวใจทำงานผิดปกติระหว่างการคลอด

           สาเหตุด้านการดมยา ประกอบด้วย การฉีดยาชาเข้าไขสันหลังสูงเกิน พิษจากยาชา

สาเหตุที่ไม่ใช่ทางสูติกรรม ประกอบด้วย การมีก้อนอุดกั้นปอด อากาศอุดกั้นปอด อาการแพ้อย่างรุนแรง ความดันตกจากการติดเชื้อ การสำลัก และหัวใจขาดเลือด

 

การวินิจฉัยด้วยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory diagnosis)

            ส่วนประกอบของน้ำคร่ำเช่น เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์รก ขน สามารถพบได้ในตัวอย่างเลือดที่นำมาจากเส้นเลือดส่วนปลายของปอด อย่างไรก็ตามการพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำไม่ได้ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เพราะสามารถพบได้ในกระแสเลือดมารดาที่ไม่มีภาวะนี้(43) ส่วนการตรวจเลือดเพื่อหา serum tryptase, serum complement รวมถึงการตรวจปัสสาวะหา urine histamine ยังไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอในการวินิจฉัยโรค

การใช้เทคโนโลยีการตรวจภูมิคุ้มกันทางเคมี โดยการตรวจเลือดหา Sialyl Tn antigen ซึ่งเป็น mucin type glycoprotein ที่มีแหล่งกำเนิดมากจากเซลล์ลำไส้และทางเดินหายใจ ที่พบได้ทั้งในน้ำคร่ำและขี้เทา โดยใช้หา antimucin antibody TKH-2 มีความไวสูงในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (44, 45) อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับและยังไม่แนะนำให้ใช้จริงในปัจจุบัน

 

  การดูแลรักษา (Management)

            ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เป้าหมายของการรักษาคือการแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำและขาดออกซิเจนในเลือด ลดภาวะขาดออกซิเจนทำให้มีการขนส่งออกซิเจนสู่ลูกในหญิงที่ยังไม่คลอด

            การประเมินช่วงแรกประกอบด้วย การดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแม่ จำนวนครั้งและลักษณะการเต้นของหัวใจและการหายใจ ควรวัดความดันให้ถี่ยิ่งขึ้น ใกล้เคียงกับการวัดความดันตลอดเวลาและควรติดตามการเต้นของหัวใจลูกในครรภ์ตลอดเวลา การใส่สายทางเส้นเลือดหลังการประเมินในเบื้องต้นควรวางแผนการใส่สายทางเส้นเลือดแดงและดำเนื่องจากมีความสำคัญในการเริ่มต้นการรักษาซึ่งจะไม่ล่าช้าเกี่ยวกับการใส่สาย ส่วนการใส่สายในเส้นเลือดแดงเพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องและตรวจวัดระดับแก๊สในเลือด สำหรับการใส่สายทางเส้นเลือดดำใช้ในการให้สารน้ำ การให้ยา การให้เลือด และการตรวจเลือดดำ นอกจากนี้สามารถใช้ติดตามสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด การประเมินภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีใส่สายเส้นเลือดแดงในปอดไม่ควรทำเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย(19, 46, 47) เช่น ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยที่มีน้ำท่วมปอด ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจระดับสารน้ำในร่างกาย หากมีการตรวจติดตามภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีดังกล่าว ควรให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ ทำให้มีปริมาณเลือดสูบฉีดร่างกายที่เพียงพอ แต่ต้องไม่มากจนทำให้เกิดน้ำท่วมปอด

            ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ควรได้รับออกซิเจนเพื่อให้ออกซิเจนในเส้นเลือดแดงมากกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งส่วนมากอาจต้องให้ออกซิเจนทางหน้ากากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นทางเลือกเพิ่มเติมที่ช่วยแก้ไขภาวะนี้ ประกอบด้วย การให้ออกซิเจนที่เข้มข้นมากขึ้น การเพิ่ม PEEP การปรับสัดส่วนของการหายใจเข้าและการหายใจออก การช่วยหายใจโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจควรหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์เพราะมีความเสี่ยงต่อการสำลัก

            ปัจจัยที่ทำให้ออกซิเจนไปยังลูกลดลง เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจทำงานลดลง ควรถูกแก้ไขในผู้ป่วยทุกราย โดยการให้เลือดและการให้ยากระตุ้นหัวใจ ในหญิงที่คลอดแล้วปัจจัยเหล่านี้ควรถูกแก้ไขในกรณีตรวจพบอาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลงทั้งที่ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลง ประกอบด้วยอาการหนาว อาการซีดบริเวณแขนขา อาการอยู่ไม่นิ่ง ปัสสาวะออกน้อย และเลือดเป็นกรด

            การเพิ่มขึ้นเพื่อปรับตัวระหว่างความเข้มข้นของเลือดลูก และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจแม่อาจไม่เพียงพอที่จะส่งออกซิเจนไปสู่ลูก เนื่องจากมารดามีออกซิเจนต่ำในเลือด ทำให้ทารกปรับตัวไม่ได้

            การช่วยพยุงระบบการทำงานของหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ จะต้องประเมินภาวะน้ำในร่างกายทันทีหลังจากสงสัยภาวะน้ำคร่ำกั้นปอดในผู้ป่วยที่คิดว่ามีน้ำในร่างกายอย่างเพียงพอแล้ว การใช้ยากระตุ้นหัวใจนิยมเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจเกี่ยวกับปริมาณน้ำในร่างกายมีแนวทางการรักษา 2 วิธีคือ

            1. ให้ยากระตุ้นหัวใจเลยเป็นอันดับแรก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดภาวะนี้มักเกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมากกว่า โดยภาวะสารน้ำในร่างกายขาดมีน้อย

            2. เริ่มต้นด้วยการใส่สายในเส้นเลือดแดงปอด เพื่อประเมินระดับน้ำในร่างกายก่อนว่ามีสารน้ำเพียงพอหรือไม่แล้วค่อยให้ยากระตุ้นหัวใจเพื่อกระตุ้นความดันโลหิตให้เหมาะสมเมื่อสารน้ำเพียงพอแล้ว ส่วนผู้ป่วยจำนวนน้อยที่สงสัยภาวะขาดน้ำ ควรเริ่มต้นรักษาด้วยการให้สารน้ำเป็นหลัก

            ยากระตุ้นหัวใจจะใช้ norepinephrine และ dopamine เป็นยาตัวแรก ยาอื่นเช่น dobutamine อาจมีประโยชน์เพราะยาช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและลดความต้านทานของทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม dobutamine ไม่ควรเริ่มใช้ก่อนเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำให้ความดันโลหิตลดลง แต่ยังมีความกังวลว่ายากระตุ้นหัวใจอาจลดเลือดที่จะไปเลี้ยงทารกแต่มีเหตุผลคือ หากไม่รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ เลือดที่จะไปเลี้ยงทารกจะลดลง และทำให้เกิดผลข้างเคียงที่มากกว่าต่อทารกและเพิ่มโอกาสตายของมารดา

            สารน้ำควรให้อย่างระมัดระวังเพราะภาวะน้ำท่วมปอดพบบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด หากมีความจำเป็นควรให้สารน้ำปริมาณน้อยๆ และประเมินระดับสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยบ่อยๆ หากมีหลักฐานของน้ำท่วมปอดที่เกิดขึ้นใหม่ หรือแย่ลงควรหยุดให้สารน้ำและประเมินระดับสารน้ำในร่างกาย

            การให้เลือดอาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย เช่น มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเสียเลือดมาก

 

 การคลอดทารก (Delivery of the fetus)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด พบระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ระหว่างคลอด หรือหลังคลอด หากภาวะนี้เจอช่วงระหว่างคลอด ควรประเมินความจำเป็นของการคลอดทันทีการตัดสินใจแล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละคน แต่ปัจจัยที่พิจารณาว่าการคลอดควรจะฉุกเฉิน ประกอบด้วย หัวใจทารกเต้นผิดปกติ มารดามีภาวะแย่ลงอย่างรวดเร็ว หรือเป็นทางเลือกให้คลอดทารกเพื่อความสะดวกในการช่วยเหลือมารดา พิจารณาช่วยคลอดทางช่องคลอด ในกรณีปากมดลูกเปิดหมดและหัวเด็กลงต่ำถึงระดับ +2 นอกจากนี้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

            พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่อมารดาหรือมารดาเสียชีวิต เมื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในกรณีมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ แพทย์บางคนแนะนำควรแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติก่อนเริ่มทำหัตถการ อย่างไรก็ตามไม่สามารถทำได้ตามที่ต้องการได้ เนื่องจากหากปล่อยให้ล่าช้าอาจทำให้เกิดเด็กเสียชีวิต มีเลือดออกมากขึ้น หรือภาวะเลือดไม่แข็งตัวแย่ลงไปอีก ถ้าหากการผ่าตัดคลอดอย่างฉุกเฉิน ควรเตรียมเลือด เกล็ดเลือด และส่วนประกอบในการแข็งตัวของเลือดให้พร้อมในห้องผ่าตัด และให้เมื่อมีหลักฐานว่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น เลือดออกตลอดบริเวณแผลผ่าตัด หรือบริเวณที่เป็นเข็มโดยไม่มีก้อนเลือด

 

พยากรณ์โรคและผลลัพธ์ (Prognosis and outcomes)

            อัตราการตายของมารดาจากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ ตั้งแต่ 20-90% (1, 11, 12) และหากรอดชีวิตก็จะมีผลลัพธ์ที่แย่ คือ 85% มีการบาดเจ็บทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ผลลัพธ์ของเด็กก็ไม่ดีเช่นเดียวกัน อัตราการตาย 20-60% และในเด็กที่รอดชีวิตมีระบบประสาทปกติ เพียง 50% (2, 7, 12)

  

เทคนิคการรักษาที่ทันสมัย (Novel intervention)

            มีการใช้วิธีรักษาใหม่ๆ ในผู้ป่วยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด คือ

1. การสูดดม Nitric Oxide และใช้เครื่องมือช่วยการทำงานของหัวใจด้านล่างขวา ในผู้ป่วยที่มีความดันปอดสูง และหัวใจด้านล่างขวาทำงานล้มเหลว (48, 49)

2. การใช้ Cardiopulmonary Bypass/ Intraaortic Balloon Pump Counter pulsation และ ECMO ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนและหัวใจด้านล่างซ้ายทำงานล้มเหลว (22, 50)

3. การใช้สารประกอบ Factor VII7A ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (49)

 

สรุปและข้อแนะนำ (Summary and recommendations)

1. 1.โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต เกิดระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน มีลักษณะเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงของความดันต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ระบบหายใจล้มเหลว และเลือดแข็งตัวผิดปกติ
2. 2.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดพบน้อยแต่ไม่สามารถทำนายได้และไม่สามารถป้องกันได้
3. 3.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดวินิจฉัยจากลักษณะที่ตรวจพบโดยรวมโดยแพทย์ควรสงสัยภาวะนี้ หากมีภาวะความดันต่ำหรือการหายใจผิดปกติเกิดขึ้นช่วงเจ็บครรภ์ คลอด หรือทันทีหลังคลอด โดยไม่พบสาเหตุอื่น
4. 4.ไม่มีการรักษาที่เฉพาะของภาวะนี้ เป้าหมายของการรักษา คือ การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนและความดันต่ำเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดตามมาในมารดาและมีออกซิเจนเพียงพอสู่ลูกโดยอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ยากระตุ้นหัวใจ สารน้ำ และเลือด
5. 5.ในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด มีอัตราการตายของมารดาสูง แม้ว่ารอดชีวิตก็ยังมีการบาดเจ็บจากสมองขาดเลือด ส่วนผลลัพธ์ของทารกก็แย่เช่นเดียวกัน

 

 

แหล่งข้อมูล (Reference)

1.         Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J.2003 Apr;71(2):120-6.

2.         Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1599-602.

3.         Meyer J. Embolia pulmonar amnio caseosa. Brasil Medico. 1926;2(301):301-3.

4.         Steiner PE LC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. Journal of the American Medical Association. 1986;117:2187.

5.         Liban E, Raz S. A clinicopathologic study of fourteen cases of amniotic fluid embolism. Am J Clin Pathol. 1969 Apr;51(4):477-86.

6.         Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1302-9.

7.         Tuffnell DJ. United kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG. 2005 Dec;112(12):1625-9.

8.         Oi H, Naruse K, Noguchi T, Sado T, Kimura S, Kanayama N, et al. Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embolism. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):138-44.

9.         Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):910-7.

10.       Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population-based cohort. BJOG. 2010 Jul 7.

11.       Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):49 e1-8.

12.       Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 67-9.

13.       Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia. 1979 Jan;34(1):20-32.

14.       Turner LA, Kramer MS, Liu S. Cause-specific mortality during and after pregnancy and the definition of maternal death. Chronic Dis Can. 2002;23(1):31-6.

15.       Courtney LD. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Surv. 1974 Mar;29(3):169-77.

16.       Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv. 1990 Jun;45(6):360-8.

17.       Attwood HD, Downing ES. Experimental Amniotic Fluid and Meconium Embolism. Surg Gynecol Obstet. 1965 Feb;120:255-62.

18.       Reis RL, Pierce WS, Behrendt DM. Hemodynamic effects of amniotic fluid embolism. Surg Gynecol Obstet. 1969 Jul;129(1):45-8.

19.       Clark SL, Cotton DB, Gonik B, Greenspoon J, Phelan JP. Central hemodynamic alterations in amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 1988 May;158(5):1124-6.

20.       Clark SL, Montz FJ, Phelan JP. Hemodynamic alterations associated with amniotic fluid embolism: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 1985 Mar 1;151(5):617-21.

21.       Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B. Amniotic fluid embolism: early findings of transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 1999 Dec;89(6):1456-8.

22.       Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, Lovett SM, Terry C, Blumenstock E. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):496-8.

23.       Price TM, Baker VV, Cefalo RC. Amniotic fluid embolism. Three case reports with a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1985 Jul;40(7):462-75.

24.       Nishio H, Matsui K, Miyazaki T, Tamura A, Iwata M, Suzuki K. A fatal case of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase. Forensic Sci Int. 2002 Mar 28;126(1):53-6.

25.       Farrar SC, Gherman RB. Serum tryptase analysis in a woman with amniotic fluid embolism. A case report. J Reprod Med. 2001 Oct;46(10):926-8.

26.       Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao T. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):510-4.

27.       Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, Turillazzi E. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med. 1998;111(5):238-43.

28.       Benson MD. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism. Med Hypotheses. 2007;68(5):1019-25.

29.       Azegami M, Mori N. Amniotic fluid embolism and leukotrienes. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):1119-24.

30.       Benson MD. Nonfatal amniotic fluid embolism. Three possible cases and a new clinical definition. Arch Fam Med. 1993 Sep;2(9):989-94.

31.       Lawson HW, Atrash HK, Franks AL. Fatal pulmonary embolism during legal induced abortion in the United States from 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol. 1990 Apr;162(4):986-90.

32.       Hasaart TH, Essed GG. Amniotic fluid embolism after transabdominal amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983 Sep;16(1):25-30.

33.       Mainprize TC, Maltby JR. Amniotic fluid embolism: a report of four probable cases. Can Anaesth Soc J. 1986 May;33(3 Pt 1):382-7.

34.       Ellingsen CL, Eggebo TM, Lexow K. Amniotic fluid embolism after blunt abdominal trauma. Resuscitation. 2007 Oct;75(1):180-3.

35.       Rainio J, Penttila A. Amniotic fluid embolism as cause of death in a car accident–a case report. Forensic Sci Int. 2003 Nov 26;137(2-3):231-4.

36.       Masson RG, Ruggieri J, Siddiqui MM. Amniotic fluid embolism: definitive diagnosis in a survivor. Am Rev Respir Dis. 1979 Jul;120(1):187-92.

37.       Wasser WG, Tessler S, Kamath CP, Sackin AJ. Nonfatal amniotic fluid embolism: a case report of post-partum respiratory distress with histopathologic studies. Mt Sinai J Med. 1979 Jul-Aug;46(4):388-91.

38.       Peterson EP, Taylor HB. Amniotic fluid embolism. An analysis of 40 cases. Obstet Gynecol. 1970 May;35(5):787-93.

39.       Beller FK. Disseminated intravascular coagulation and consumption coagulopathy in obstetrics. Obstet Gynecol Annu. 1974;3(0):267-81.

40.       Bastien JL, Graves JR, Bailey S. Atypical presentation of amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):124-6.

41.       Malhotra P, Agarwal R, Awasthi A, Das A, Behera D. Delayed presentation of amniotic fluid embolism: lessons from a case diagnosed at autopsy. Respirology. 2007 Jan;12(1):148-50.

42.       Davies S. Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. Can J Anaesth. 1999 May;46(5 Pt 1):456-9.

43.       Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):999-1001.

44.       Oi H, Kobayashi H, Hirashima Y, Yamazaki T, Kobayashi T, Terao T. Serological and immunohistochemical diagnosis of amniotic fluid embolism. Semin Thromb Hemost. 1998;24(5):479-84.

45.       Kobayashi H, Ooi H, Hayakawa H, Arai T, Matsuda Y, Gotoh K, et al. Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope. Hum Pathol. 1997 Apr;28(4):428-33.

46.       Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin. 1991 Oct;7(4):877-82.

47.       Vanmaele L, Noppen M, Vincken W, De Catte L, Huyghens L. Transient left heart failure in amniotic fluid embolism. Intensive Care Med. 1990;16(4):269-71.

48.       McDonnell NJ, Chan BO, Frengley RW. Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2007 Jul;16(3):269-73.

49.       Nagarsheth NP, Pinney S, Bassily-Marcus A, Anyanwu A, Friedman L, Beilin Y. Successful placement of a right ventricular assist device for treatment of a presumed amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):962-4.

50.       Hsieh YY, Chang CC, Li PC, Tsai HD, Tsai CH. Successful application of extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon counterpulsation as lifesaving therapy for a patient with amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2000 Aug;183(2):496-7.

 

 

Stress urinary incontinence in menopause

---

      พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม

อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

 

บทนำ

วัยทองเป็นวัยที่มีการเสื่อมถอยอย่างมากในกระบวนการทางกายภาพ การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นกับอวัยวะทุกระบบ รวมถึงระบบขับถ่ายปัสสาวะ(Urogenital system)(1) อวัยวะเพศสตรีและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เจริญมาจากต้นกำเนิดทาง embryology เดียวกันคือ urogenital sinus ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็น vagina, urethra, bladder และ pelvic floor อวัยวะทั้งหมดนี้มี estrogen receptor อยู่มากมาย(1-4) การเจริญและความสมบูรณ์ของอวัยวะเหล่านี้ต้องอาศัยฮอร์โมน estrogen พบว่าในส่วนของ lower urinary organs มีการเปลี่ยนแปลง cytological และ urodynamic ในแต่ละช่วงของวงรอบประจำเดือน การตั้งครรภ์ และหลังจากหมดประจำเดือนเช่นเดียวกับมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดด้วย(4)

หลังจาก menopause ระดับของ estrogen ในกระแสเลือดจะลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว แต่กว่าจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ urogenital function ต่อเมื่อระดับของ estrogen ลดลงอย่างมากซึ่งกินเวลา 4-5 ปีขึ้นไป คือช่วงอายุ 55-65 ปี(4, 5) การเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดจะเห็นได้ก่อนและมีอาการชัดเจนกว่า จากนั้นจึงเห็นการเปลี่ยนแปลงและอาการของกระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ(4)   อาการที่พบบ่อยของ urogenital tract ใน menopause ได้แก่ อาการปัสสาวะแสบ ขัด ปัสสาวะลำบาก อาการทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อย กลุ่มอาการปัสสาวะเล็ด (Urinary Incontinence) คันปากช่องคลอด ช่องคลอดอักเสบบ่อย ๆ มีอาการเจ็บจากมีเพศสัมพันธ์ (1, 4, 6)

มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะวัยหมดประจำเดือนและ Stress Urinary Incontinence อย่างชัดเจน(7) ซึ่งการปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) เข้าห้องน้ำไม่ทัน เป็นปัญหาก่อให้เกิดผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ไม่กล้าเดินทาง ไม่สามารถมีกิจกรรมนอกบ้าน สูญเสียความมั่นใจในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน มีปัญหาทางสังคม นอกจากนั้นยังอาจจะเกิดปัญหาโรคแทรกซ้อนเช่น ผื่น ผิวหนังอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ(4, 8) การศึกษาผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ในผู้สูงอายุไทยพบว่า ผู้สูงอายุหญิงในช่วงวัยหมดประจําเดือนที่รับการติดตามในคลินิกวัยทองพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่เลวลงอย่างชัดเจน โดยเฉพาะผู้ที่มีสาเหตุ เนื่องจาก overactive bladder หรือเป็นทั้งจาก stress incontinence ร่วมกับ overactive bladder (9, 10)

 

ความหมาย

Urinary incontinence (UI) ตามนิยามของ International Continence Society (ICS)   หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะไหลเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้  ‘any involuntary leakage of urine’ (11, 12)

Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม ซึ่งเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์มากที่สุด(12, 13) (ภาพที่ 1)

 

                             ภาพที่ 1 : แสดงการเกิด Stress urinary incontinence (ที่มา : www.mayoclinic.org)

 

ระบาดวิทยา

ความชุกของอาการปัสสาวะเล็ด (urinary incontinence) ในวัยทองแตกต่างกันไปจากการศึกษาแต่ละที่ เพราะมีมากรายที่มีอาการแต่ไม่ไปรับการรักษา ตัวเลขแต่ละที่จึงได้แตกต่างกัน (14) ในทวีปเอเชียความชุกของหญิงที่มี urinary incontinence อยู่ในช่วงร้อยละ 4 – 17 ความชุกในประเทศไทยร้อยละ 17 (15) ความชุกของ stress urinary incontinence ในหญิงไทยพบมากร้อยละ 41(16) ความชุกของภาวะปัสสาวะเล็ดในหญิงวัยหมดประจำเดือนของประเทศไทยจากรายงานของคลินิกวัยทองโรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น พบร้อยละ 38.86 เป็น stress urinary incontinence ร้อยละ 12.36 ผลการศึกษานี้ยังพบว่าการคลอดทางช่องคลอด ภาวะหมดประจำเดือนก่อนอายุ 50 ปี และการไม่ได้รับฮอร์โมนรักษาในสตรีวัยหมดประจำเดือนเป็นปัจจัยที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปัสสาวะเล็ด(17) และการศึกษาที่ในคลินิกวัยทอง ของโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พบความชุกของ urinary incontinence ร้อยละ 75.3 เป็น stress incontinence ร้อยละ 18.3 และพบว่าหญิงวัยหมดประจำเดือนมีเพียง 3.6% ที่เคยได้รักษาเรื่อง urinary incontinence(18)

 

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การ control urinary storage และ voiding ของมนุษย์ค่อนข้างซับซ้อน เพราะเป็น interaction ระหว่าง autonomic , neurogenic , behavioral และระดับอื่น ๆ ซึ่งรวมถึงการ support ของ bladder outlet ด้วย(4) โดยทั่วไปแบ่งการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ เป็น 3 ระยะคือ Filling/storage phase, Initiation phase และ Emptying/voiding phase โดยทั้ง 3 ระยะจะหมุนเวียนสลับกันไปเป็นวงจร (micturition cycle) ดังนี้(19)

 

Filling/storage phase

มีการกักเก็บปัสสาวะ ปริมาตรของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆโดยความดันภายในกระเพาะปัสสาวะไม่เปลี่ยนแปลง (normal compliance) จากความสามารถในการพองตัวเพิ่มขนาดของกระเพาะปัสสาวะ และมีการรับรู้ความรู้สึกเป็นปกติ Bladder neck และ sphincter ปิดสนิทแม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง และไม่มีการบีบตัวของ detrusor muscle (involuntary contraction)

Initiation phase

เป็นระยะที่จะเปลี่ยนเป็น non-voiding stage หรือ micturition เมื่อความต้องการจะถ่ายปัสสาวะมีมากก็ยังสามารถห้ามการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะต่อไปได้โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของสมอง ( voluntary) เมื่อถึงเวลา ท่าทาง และสถานที่ที่เหมาะสม จึงมีการเปลี่ยนแปลงแรงดันของกระเพาะปัสสาวะ

Emptying/voiding phase

มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่ผนังของกระเพาะปัสสาวะอยางสัมพันธ์กัน โดยมีความแรงและระยะเวลาเพียงพอที่จะขับเอาน้ำปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะ มีการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กับการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ

การทํางานของกระเพาะปัสสาวะถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic (Hypogastric nerve, T10-L2, predominate in storage phase) และ parasympathetic (pelvic nerve, S2-4, predominate in emptying phase) โดยมี micturition reflex center อยู่ที่ไขสันหลังระดับ S2-4 และ pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary) สัญญาณประสาทจากสมองจะสงลงมา inhibit micturition reflex เปรียบเหมือนสวิชเปิดปิดอนุญาตให้มีการปัสสาวะในสถานที่และเวลาที่เหมาะสม(20) (ภาพที่ 2)

       

      ภาพที่ 2 : แสดงการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ

     ที่มา http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap25/chap25.htm

ทฤษฎีการเกิด Stress urinary incontinence

ในระยะเวลาที่ผ่านมามีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายพยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence มีทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับและนำมาประยุกต์ใช้ในการรักษา(20) ได้แก่

 

1. 1.ALTERATIONS IN THE URETHROVESICAL AXIS

ปี ค.ศ.1913 Howard Kelly ทฤษฎีว่าการกลั้นปัสสาวะได้ Urethra ต้องมีตำแหน่งอยู่เหนือ Pelvic floor ทำให้แรงดันที่ Bladder เท่ากับที่ Urethra ซึ่ง Stress urinary incontinence เกิดจากความผิดปกติทางกายภาพมีภาวะกระบังลมหย่อนทำให้การพยุง และตำแหน่งของ Urethra เคลื่อนเปลี่ยนมากเกิน(Urethral hypermobility) จะเกิดการเปิดของ vesical neck เกิดปัสสาวะเล็ด(20-22) (ภาพที่ 3)

 

1. 2.INTRINSIC SPHINCTER DEFICIENCY (ISD)

ปี ค.ศ.1976 Edward McGuire ได้เสนอทฤษฎีว่า Stress urinary incontinence (SUI) เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง(Deficient sphincteric mechanism) โดยที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra มีการพยุงและอยู่ในตำแหน่งที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง(23-25) (ภาพที่ 3,4)โดยระบบนี้สรุปว่า SUI ที่มี Valsalva leak-point pressure (VLPP) < 60 cmH₂O น่าจะเกิดจาก Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ถ้า VLPP > 90 cmH₂O SUI น่าจะเกิดจากสาเหตุ anatomical มากกว่า ISD ถ้า SUI ในผู้ป่วยที่มีค่า VLPP 60 – 90 cmH₂O น่าจะเกิดจากทั้ง anatomical defects และ ISD(26)

 

ภาพที่ 3 : แสดงทฤษฎี The Urethral Position. Increases in intra-abdominal pressure (p) จะส่งความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra ในรูป I หญิงปกติการเพิ่ม P จะส่งความดันไปเท่าๆกันที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra, ในรูป II Urethral hypermobility เมื่อเพิ่ม P ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B จะเลื่อนต่ำลงและอยู่นอก abdominal cavity จะมีการกระจายของความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra อย่างไม่สมดุลทำให้เกิด SUI, ในรูป III Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B มีการพยุงที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง แต่ bladder neck และ proximal urethra อ่อนแรงเอง( nonfunction) ทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

                         ภาพที่ 4 : แสดง Intrinsic sphincter deficiency (ISD), ท่อปัสสาวะ (urethra) อ่อนแรงไม่มีแรงต้านที่จะ กลั้นปัสสาวะได้

                                 ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

1. 3.HAMMOCK THEORY

ปี ค.ศ.1994, Dr John Delancey กล่าวถึงการสูญเสียความยืดหยุ่นแข็งแรงของพื้นที่รองรับท่อปัสสาวะ ซึ่งก็คือ Endopelvic fascia และ ผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior vaginal wall) ที่ขึงติดกับ Arcus tendineus fascia และ levator ani muscle ทำให้เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้องกดทับลงบนท่อปัสสาวะที่วางอยู่บนพื้นรองรับที่นุ่มขาดแรงต้าน ท่อปัสสาวะก็ไม่มาสารถปิดได้อย่างสมบูรณ์ (27) (ภาพที่ 5,6)

 

 

ภาพที่ 5 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis, Urethra วางอยู่บน supportive layer ที่ประกอบด้วย    endopelvic fascia และ anterior vaginal wall เมื่อมีแรงจากการไอหรือจามกดลง (ลูกศร) Urethra จะปิด  ที่มา : เอกสารประกอบที่ 28 (28)

 

 

 

ภาพที่ 6 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis. A, The anterior vaginal wall และ pelvic fascia ทำหน้าที่เป็น‘hammock’ กด Urethra เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P). B, ถ้าขาด ‘hammock’(เส้นประ) เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P)ทำให้เกิดSUI. C,แสดง ‘hammock’ support, จะทำให้เกิดcystourethrocele อย่างเดียวและไม่ทำให้มี SUI เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P) จะเพิ่ม urethral resistance. ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

 

1. 4.INTEGRAL THEORY

ปี ค.ศ. 1990 Petros and Ulmsten เสนอทฤษฎีว่า Anterior vaginal wall หย่อนทำให้เกิดการกระตุ้น stretch receptors ที่ bladder neck และ proximal urethra ทำให้เกิด micturition reflex ที่ไม่สมบูรณ์เกิด detrusor overactivity และเกิด Stress urinary incontinence จากการกระจายของแรงปิดท่อปัสสาวะ (dissipation of urethral closure pressures) ในสภาวะปกติ anterior pubococcygeus muscle จะยก anterior vaginal wall ให้กดกับ urethra และ bladder neck จะถูกปิด การหย่อยตัวของ pubourethral ligament และ anterior vaginal wall ทำให้เกิด hypermobility ของ bladder neck และ dissipation of pressure ทำให้เกิด SUI(29)

 

1. 5.THE TRAMPOLINE THEORY

ปี ค.ศ.2006 Firouz Daneshgari และ Courtenay Moore เสนอว่าสรีระวิทยาของการกลั้นปัสสาวะเกิดจากหลายปัจจัย Stress urinary incontinence (SUI) ก็เป็นผลจากหลายปัจจัยทั้งกายวิภาคและพยาธิสรีระวิทยา ‘complex anatomical and physiological’ ที่เป็นผลมาจากกลไกการควบคุมทั้ง central และ peripheral control ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีใดเพียงอย่างเดียว(20) (ภาพที่ 7)

 

 

             ภาพที่ 7 : แสดง The ‘Trampoline’ theory. A , Intact ‘trampoline’; ฐานทั้งหมดทำงานได้ดีจะไม่เกิด SUI.

                   B , การทำงานได้ไม่ดี( malfunction) ของหลายปัจจัยทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence ในสตรีวัยหมดประจำเดือน

เมื่อ estrogen ลดลงจะมีการเปลี่ยนแปลงของ Urethra และ bladder มี epithelium แบบ transitional epithelium (ยกเว้นบริเวณใกล้ urethral orifice ซึ่งเป็น stratified epithelium เช่นเดียวกับ vagina) epithelium เหล่านี้มี estrogen receptor และมีการเปลี่ยนแปลงตามวงรอบของประจำเดือน เมื่อขาด estrogen ทำให้ mucosa ของ urethra และ periurethral tissue (ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อ , connective tissue และเส้นเลือด) บางตัวลง ทำให้ mechanism การปิดของ urethra เสียไป ทำให้เกิด stress incontinence และ prolapse ของ urethral mucosa ที่ urethral meatus mucosa ของ bladder และตัว bladder เองก็บางลงเช่นกัน ความต้านทาน infection ลดลง ทำให้เกิดภาวะ trigone hypersensitivity และ unstable ประกอบกับการหย่อนตัวของ pelvic floor ทำให้ anatomy บริเวณ bladder neck เสียไป ความสามารถของการกลั้นปัสสาวะจึงเสียไปด้วยเหตุต่าง ๆ ดังกล่าว ทำให้เกิด stress incontinence , urgency incontinence และ dysuria ได้ ความผิดปกติที่มี mucosa atrophy , recurrent urinary tract infection และ cystourethral dysfunction นี้มีชื่อเรียกว่า Urogenital Estrogen Deficiency Syndrome (UGEDS ) (4) ( ตารางที่ 1 )

1. Mucosal Atrophy:

• Dysuria (painful micturition)
• Dryness of the mucous membranes. Dyspareunia (painful coitus)
• Itching and soreness around the urethral and vaginal orifices
• Vaginal bleeding

2. Recurrent Urinary Tract infection

3. Bladder and Urethral Dysfunction:

• Urinary incontinence:

– Stress incontinence (involuntary loss of urine during exercise (physical activity, coughing, sneezing, etc)

– Urge incontinence (involuntary loss of urine in association with a strong desire to void)

– Mixed incontinence (A mixture of stress and urge incontinence)

• Urgency
• Frequent micturition
• Nocturia

 ตารางที่ 1 : Urogenital estrogen deficiency ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 4

 

ใน Aging Bladder พบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับ bladder capacity ทำให้ไม่สามารถยับยั้งการ contractions, ลด urinary flow rate และเพิ่ม post void residual volume (30)

 

การวินิจฉัย

ต้องซักประวัติ และตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัย Stress urinary incontinence แยกจาก Urinary incontinence สาเหตุอื่นเพราะการรักษาแตกต่างกัน(31)

 

การซักประวัติ

ผู้ป่วยจะมีประวัติปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม โดยไม่ได้มีความรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ จำนวนปัสสาวะที่ออกมามีปริมาณน้อย อาการมักจะหายไปในท่านอน ควรซักประวัติและประเมินสภาพทั่วไป การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ปริมาณน้ำดื่มในแต่ละช่วงของวัน ปริมาณปัสสาวะราดในแต่ละครั้ง ความถี่ของปัสสาวะราด จํานวนแผ่นผ้าอ้อมที่ใช้ในแต่ละวัน อาการร่วมขณะถ่ายปัสสาวะ ลักษณะการไหลของปัสสาวะที่พุ่งออกมา กิจกรรมที่ผู้ป่วยกําลังกระทําขณะที่มีปัสสาวะราด ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ ต้องเข้าห้องน้ำทันทีที่ปวดปัสสาวะ (Urgency) ปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) ปัสสาวะกลางคืนมากกว่า 1 ครั้งต่อคืน (Nocturia) ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ ( มากกว่า 8 ครั้งใน 24 ชั่วโมง) (Increased Daytime Frequency) เจ็บปวดขณะปัสสาวะ (Painful Urination) ปัสสาวะไหลรั่วตลอดเวลา (Continuous Incontinence) การคั่งค้างของปัสสาวะหรือปัสสาวะลำบาก (Urinary Retention with overflow)(13) การประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล การใช้ฮอร์โมนทดแทน อาการวัยหมดประจำเดือน อาการของความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วม ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเบาหวาน ระบบหลอดเลือด ทางเดินหายใจ การไอ จามตลอด ระบบประสาท ยาหรือสารเคมีที่ได้รับ ยาบางชนิดก็มีผลต่ออาการ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต

 

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายทั่วไปรวมถึงการตรวจอวัยวะเพศภายนอก/ภายใน(per vagina examination) การตรวจทางทวารหนัก(per rectum examination) และระบบประสาท

 

Simple Tests

Voiding diary หรือ Bladder diary

การตรวจประเมินความรุนแรงโดยให้ผู้ป่วยประเมินตนเองจากการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ  (Bladder diary หรือ simple frequency/volume chart) (ตารางที่ 2)

การตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อ (Urine analysis and culture)

การตรวจปัสสาวะ ตรวจเพื่อแยกโรคการติดเชื้อในระบบปัสสาวะซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปัสสาวะผิดปกติ  ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดแดงออกผิดปกติควรส่องกล้องตรวจในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

Cough stress test (Bonney’s test)

Cough stress test เป็นการตรวจทีใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากใช้ได้ง่ายและไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายและ จากผลการศึกษาพบว่าถ้าทําได้ถูกต้อง การตรวจ stress test จะมีความไว (sensitivity)ดีและมีความจําเพาะ (specificity) ต่อภาวะนี้มากกว่าร้อยละ 90(32) ตรวจผู้ป่วยในท่า Lithotomy และท่ายืนตรวจในขณะผู้ป่วยมีปริมาณปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ และให้ผู้ป่วยไอเพื่อประเมินปัสสาวะที่เล็ด ซึ่ง Stress Urinary Incontinence จะมีปัสสาวะเล็ดทันทีเวลาไอ ออกมาปริมาณไม่มาก และหยุดทันที หากมีปัสสาวะราดหลังจากการไอผ่านไปช่วงระยะเวลาหนึ่ง (delayed leakage) บ่งถึงพยาธิ สภาพชนิด Over active bladderที่อาจถูกกระตุ้นโดยการเบ่ง ดังนั้นขณะกําลังจะตรวจ stress test ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดปัสสาวะขึ้นมากะทันหัน (urgency) ก็ไม่ควรทําการตรวจ เพราะอาจทําให้เกิดผลบวกลวงได้ ในบางกรณี อาจทําให้เกิดผลลบลวงได้เช่น มีปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะไม่มากพอ ไอไม่แรงพอ กล้ามเนื้อ perineal ไม่ผ่อนคลายมากพอ หรือมี cystocele ขนาดใหญ่เมื่ออยู่ในท่าหัวสูงจะทําให้ท่อปัสสาวะพับงอ

 

ตารางที่ 2 : แสดงตัวอย่างการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ ที่มา:www.usadelaware.com/medical…/voiding_diary.pdf

Pad test

เป็นการให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับเพื่อประเมินปัสสาวะเล็ด โดยชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน แล้วออกกำลังเมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถวินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจาม หาก 1-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม และ 24-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 8 กรัม

Cotton swab test (Q-tip test)

เป็นการวัดมุมที่เปลี่ยนไปของท่อปัสสาวะในขณะที่ไอ หรือเบ่ง ถ้ามุมระหว่างพื้นราบกับปลายไม้พันสำลีมากกว่า 30 องศา แสดงว่ามีการเปลี่ยนตำแหน่งมากเกินของท่อปัสสาวะ

การวัดปริมาณปัสสาวะตกค้าง (Postvoid ResidualVolume)

อาจวัดได้โดยตรงจากการใส่ Catheterization หรือจาก Ultrasound ถ้าเหลือมากกว่า 30% ของปริมาตรกระเพาะปัสสาวะหรือมากกว่า 200 ml ถือว่าผิดปกติ

 

Advanced Testing

Urodynamics evaluation

การตรวจทางยูโรไดนามิกจะทำในสตรีที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์และใช้ประเมินก่อนหรือหลังการผ่าตัด

1. 1.Uroflowmetry เป็นการตรวจอัตราความเร็วของการไหลพุ่งของปัสสาวะ ค่าปกติมากกว่า 15 ml/sec มักใช้ในการประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน ความผิดปกติในการบีบตัวของกล้ามเนื้อdetrusor และภาวะ external sphincter dyssynergia
2. 2.Cystoscopy เป็นการส่องกล้องเพื่อดูพยาธิสภาพในกระเพาะปัสสาวะ ใช้ในกรณีตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ ซึ่งอาจเกิดจากนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ
3. 3.Urodynamic study เป็นการวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะระหว่างที่มีน้ำไหลเข้าตัวกระเพาะปัสสาวะ ขณะกําลังถ่ายปัสสาวะ อาการปัสสาวะราดขณะที่มีน้ำไหลเข้ากระเพาะปัสสาวะ และผลจากการเบ่งปัสสาวะ bladder sensitivity และ external sphincter activity
4. 4.การตรวจชนิดอื่นๆได้แก่ cystometography, pressure voiding study, electromyography

 

การรักษา

1. 1.การรักษาเชิงพฤติกรรม (Behavioral Therapy)

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ทำให้อาการเป็นรุนแรงขึ้น เช่น การลดน้ำหนัก การควบคุมปริมาณน้ำที่ดื่ม หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การหยุดสูบบุหรี่ และหยุดดื่มกาแฟ เป็นต้น

1. 2.การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Exercise or Kegal exercise)

เป็นวิธีที่นิยมมากในการรักษาแบบ conservative นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation) มีข้อเสียคือความสม่ำเสมอและความถี่ในการบริหารจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป

1. 3.การรักษาโดยการใช้ยา ( Pharmacological Therapy)

3.1 Estrogen

      การที่ให้ estrogen แล้วอาการ stress incontinence ดีขึ้นในบางรายนั้น นอกจากฮอร์โมนจะช่วยให้ urethra หนาตัวขึ้นแล้ว ยังทำให้ collagen tissue ซึ่งเป็นตัว support bladder และ urethra มีความยืดหยุ่นแข็งแรงมากขึ้น เพราะ cell เหล่านี้มี receptor ของ estrogen ด้วย(33) ในรายที่มี anatomical defect เช่น vaginal relaxation , uterine prolapse การแก้ไขด้วย hormone replacement therapy อย่างเดียวยัง controversy และในบางครั้งจะต้องใช้การผ่าตัดช่วยด้วย   ก่อนการรักษาควรพิจารณาว่า menopause ตั้งแต่เมื่อไร มีการใช้ hormone อยู่หรือเปล่า มีการรักษาวิธีอื่นมาก่อนหรือเปล่า ผลของอาการต่อการมีเพศสัมพันธ์และคุณภาพชีวิตประจำวัน การถามอาการอย่างละเอียดมีความสำคัญในการประเมิน เพื่อดูว่ามีความจำเป็นที่จะรักษาผู้ป่วยอย่างไรมากขนาดไหน ควรตรวจดูความรุนแรงของ mucosal atrophy และดูว่ามีร่วมกับ urogenital prolapse ด้วยหรือไม่ ก่อนการตรวจละเอียดดังกล่าวอาจให้ estrogen เฉพาะที่ 3-4 สัปดาห์ เพื่อดูว่าขณะที่ไม่ขาดฮอร์โมนลักษณะ เป็นอย่างไร และควรตรวจดูด้วยว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้ามีควรให้การรักษาการติดเชื้อร่วมไปด้วย (4) หลักการรักษาคือให้ estrogen ในระดับที่ต่ำที่สุดที่จะแก้ปัญหาได้ เช่นเดียวกับการให้ฮอร์โมนรักษาภาวะหมดประจำเดือนทั่ว ๆ ไป hormone estrogen ทุกชนิดไม่ว่าจะให้ทางใด (รับประทาน ทา สอดช่องคลอด) ก็ถูกดูดซึมเข้าร่างกาย และมีผลทาง systemic ได้ทั้งสิ้นถ้าให้ในขนาดที่มากพอ แต่เนื่องจากช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง มี receptor ต่อ estrogen มาก โดยเฉพาะถ้าอยู่ในภาวะ atrophic(34) จะ sensitive ต่อ estrogen มาก สามารถได้ผลเมื่อรักษาด้วย estrogen ในขนาดที่รักษา postmenopause ทั่วๆไปหรือในขนาดที่ต่ำกว่า optimum dose โดยทั่ว ๆ ไป เช่น 0.01 mg. ethinyl estradiol , 0.3-0.625 mg. conjugated estrogen , 0.5-1 mg. estradiol โดยการรับประทานวันละครั้ง นาน 1-3 เดือนก็จะได้ผล หลังจากนั้นให้เป็น intermittent dose คือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งก็พอ แต่ต้องให้ติดต่อกันไป ถ้าหยุดให้ยาอาการจะเกิดขึ้นมาใหม่ภายใน 6 เดือน หรือในกรณีที่เราไม่ต้องการ systemic effect ของ estrogen ทำให้ short acting estrogen คือ estradiol เริ่มต้นรับประทาน 2 mg/วัน นาน 2 สัปดาห์ต่อด้วย 1 mg/วัน อีก 2-3 เดือน หลังจากนั้น 1 mg. 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือจะให้เป็น estrogen เฉพาะที่ในขนาดน้อย ๆ ซึ่งมีหลายอย่างให้เลือก เช่น estradiol estrogen vaginal tablet 0.01-0.025 mg/วัน ( Vagifem ) conjugated estrogen vaginal cream 0.5-1 gm/วัน ( Premarin cream ) , estriol vaginal cream 0.5 gm/วัน , ฮอร์โมนให้เฉพาะที่เหล่านี้ recommend ให้ครั้งแรกทุกวันนาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ในรายที่มี Uterine prolapse การใช้ estrogen released vaginal ring ก็ได้ผลดี(4) ยาเฉพาะที่มีประโยชน์ในกรณีที่เราไม่ต้องการให้ยามีผลต่อร่างกายหรือ endometrium ในรายที่มี relative contraindication ต่อ estrogen เช่น ตับหรือไตทำงานไม่ดี มีปัญหา หรือความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็งเต้านม แต่มีอาการทาง urogenital organs อย่างไรก็ตามถ้าให้ขนาดมาก ๆ ก็มีการดูดซึมเข้า systemic ได้ทุกชนิด

3.2     Serotonin noradenaline reuptake inhibitor (Duloxetine)

     เป็นกลุ่มยาที่ใช้รักษาอาการภาวะซึมเศร้ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ชัดเจนในการลดความถี่ของการกลั้นไม่อยู่ และที่มีรายงานถึงประสิทธิภาพองการรักษาดี

3.3     Alpha one adrenoreceptor agonists

                 ทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะช่วยรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดได้ แต่จาก Cochrene review พบว่ามีผลไม่ต่างจากยาหลอก (35)และมีผลข้างเคียงทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้

3.4     Imipramine

                            เป็นยาที่ใช้รักษาอาการภาวะซึมเศร้าทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหูรูดท่อปัสสาวะ ผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการง่วงซึม

 

1. 4.การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Therapy)

เนื่องจากมีหลายทฤษฎีพยายามอธิบายกลไกในการเกิด Stress urinary incontinence จึงมีการรักษาที่หลากหลาย(20) (ตารางที่ 3)

 

                      ตารางที่ 3 : แสดงวิธีการรักษา SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

RETROPUBIC SUSPENSIONS FOR CORRECTING URETHRAL POSITION

จากทฤษฎีตำแหน่งของท่อปัสสาวะที่ต้องอยู่เหนือ Pelvic floor จึงจะไม่เกิด Stress urinary incontinence การจะผ่าตัดแก้ไข SUI คือยกท่อปัสสาวะให้อยู่เหนือ Pelvis การตรึงคอปัสสาวะไม่ให้เคลื่อนตาม เวลามีการไอหรือจามจึงจะกลั้นปัสสาวะได้(36) Marshall-MarchettiKrantz (MMK) vesico-urethral suspension คือการเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ(urethral and periurethral vaginal wall) กับ periosteum ด้านหลัง pubis มีการผ่าตัดหลายอย่างดัดแปลงมาจาก Marshall-MarchettiKrantz (MMK) ล่าสุดคือ Burch colpocystourethropexy จะเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ (urethrovaginal tissue) กับ Cooper’s Ligaments

 

BULKING AGENTS FOR ISD

จากทฤษฎี ISD Stress urinary incontinence เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง (Deficient sphincteric mechanism) ก็ได้มีการฉีด Bulking agents บริเวณ periurethral submucosa เพื่อไปแก้ไขให้ท่อปัสสาวะปิด สาร Bulking agents ที่ใช้มีหลายชนิด(37) เช่น bovine collagen (Contigen, Bard, UK);pyrolytic carbon-coated zirconium oxide beads (Durasphere ^TM or Durasphere-EXP ^TM) sodium carboxylmethylcellulose (trade name,Coaptite®) และ ethylene vinyl alcohol copolymer suspended in dimethyl sulphoxide (Tegress® solution) การศึกษาของประสิทธิภาพของสารที่ใช้แต่ละตัวก็หลากหลายตามแต่ละงานวิจัย(38)

 

NEEDLE SUSPENSIONS, PUBOVAGINAL SLINGS FOR THE HAMMOCK THEORY

Needle suspensions ได้ถูกออกแบบเพื่อแก้ไข SUI ที่สัมพันธ์กับ poorly supported และ hypermobile urethra โดยใช้ hammock support บริเวณตำแหน่ง bladder neck มีหลายวิธี วิธีที่ ลด complication rates ได้คือ Pereyra procedure(39) เป็นการเย็บ paraurethral fascia กับ anterior rectus fascia โดยใช้ Non-absorbable suture

Pubovaginal slings ดั้งเดิมจะใช้ autograft fascia วางที่ bladder neck และยึดกับ rectus muscle บ้างก็ดัดแปลงใช้ vaginal wall แทน autograft tissue และยึดกับ symphysis pubis หรือหลังต่อ symphysis rami แทน

MID-URETHRAL SLINGS FOR INTEGRAL THEORY

Suburethral slings ใช้เมื่อมีการล้มเหลวจากวิธีอื่นมาก่อน หรือมีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง หลักการจะวาง mesh บริเวณ mid-urethral area เพื่อทำหน้าที่พยุงคล้าย pubourethral ligament TVT (Tansion free Vaginal Tape) เป็นเทคนิคที่ใช้เทปสอดลอดใต้ท่อปัสสาวะ ช่วยค้ำจุนโดยมุ่งหวังให้ท่อปัสสาวะกลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติ TVT เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพสูง การศึกษาในหญิงไทยพบว่า ค่า Valsalva leak point pressure (VLPP) ต่ำกว่า 60 cm H₂O มีความสัมพันธ์ เป็น 0.6 เท่าของโอกาสที่จะหายขาดหลังการผ่าตัด TVT (40) TOT (Trans – Obturator Tape) เป็นวิธีใส่ Polypropylene Sling ใต้ mid-urethral area โดยสอดเข็มรอบ Ischiopubic ramus ผ่าน Obturator foramens ทั้งสองข้าง

                                                        

TECHNOLOGICAL ADVANCES

Stress urinary incontinence มีสาเหตุจากหลายปัจจัย หลักๆจาก urethral hypermobility หรือ intrinsic sphincter deficiency (ISD) หรือทั้งสองอย่าง บริเวณ mid-urethra ประกอบด้วยกล้ามเนื้อลายทั้ง muscle fibers type I และ type II ประกอบเป็น external urethral sphincter (EUS) หรือที่เรียกว่า rhabdosphincter การรักษา Stress urinary incontinence ที่สามารถกระตุ้นการสร้างและซ่อมแซม (regeneration) rhabdosphincter ได้ คือการใช้ stem cells therapy ซึ่งแหล่งของ stem cells ได้จากทั้งจาก embryonic stem cells (ESCs) ซึ่งมีข้อจำกัดทางด้านจริยธรรม และ autologous adult stem cells ที่ได้จาก Bone-marrow stromal cells, muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) การเก็บ autologous multipotent stem cells จาก bone marrow stromal cells เป็นวิธีที่รุกล้ำ สร้างความเจ็บปวดมากกว่า muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) (41-43)

พบว่า skeletal muscle-derived cells (SkMDCs) สามารถซ่อมแซม sphincter musculature ได้ specific cell type ของ SkMDCs อยู่ที่ myoblasts, satellite cells, muscle progenitor cells หรือ muscle-derived stem cells ได้มีหลายการศึกษาเกี่ยวกับ stem cellsในการรักษา SUI โดยทดลองกับหนู โดยมีทั้ง Transurethral injection of stem cell, Periurethral injection และ Intravenous injection และประเมินผลการรักษาพบว่าได้ผลดี(44) และมีการศึกษาในคนแต่เป็นจำนวนที่น้อยและยังต้องมีการศึกษา พัฒนาต่อไป(43, 45)

 

Referance

1.      Rogerio A. Lobo JK, Robert Marcus. Menopause:Biology And Pathobiology. California, USA; 2000.

2.      Cardozo LD, Kelleher CJ. Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol Endocrinol. 1995 Mar;9(1):75-84.

3.      Iosif CS. Effects of protracted administration of estriol on the lower genito urinary tract in postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet. 1992;251(3):115-20.

4.      Tamrongterakul T. Urogenital Health During Midlife Second Phramongkutklao Menopause Training Course 2000 10 – 11 February 2000.

5.      Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrom D, Eriksson O. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the post-menopause. Maturitas. 1990 Jun;12(2):113-20.

6.      Sukwatana P, Meekhangvan J, Tamrongterakul T, Tanapat Y, Asavarait S, Boonjitrpimon P. Menopausal symptoms among Thai women in Bangkok. Maturitas. 1991 Sep;13(3):217-28.

7.      Salinas Casado J, Virseda Chamorro M, Teba del Pino F, Vazquez Alba D, Adot Zurbano JM. [Urinary incontinence in menopause]. Arch Esp Urol. 2000 May;53(4):349-54.

8.      Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology and classification of urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Apr;14(2):183-205.

9.      Bunyavejchevin S. The impact of overactive bladder, stress and mixed urinary incontinence on quality of life in Thai postmenopausal women. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):294-8.

10.    Wattanayingcharoenchai R, Manonai J, Vannatim N, Saritapirak S, Imsomboon C, Chittacharoen A. Impact of stress urinary incontinence and overactive bladder on quality of life in Thai women attending the urogynecology clinic. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):26-31.

11.    Abrams P CL, Fall M. . The standardization of terminology of lower urinary tract function : report from the standardization subcommittee of the International Continence

Society. Neurourol Urodyn p. 167-78.

12.    Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.

13.    Matthew Parsons LC. The classfication of urinary incontinence. Gynaecological Practice [Reviews ]. 2003 14 April 2003;3:57-64.

14.    Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 May 7;296(6632):1300-2.

15.    Lapitan MC, Chye PL. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(4):226-31.

16.    Kinchen K GJ, Obenchain R, Bump R. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community-dwelling women. Presented at the European     Association in Urology (EAU).Annual Meeting; Febuary 2002; Birmingham, UK. Eur Urol. 2002(1):85.

17.    Sakondhavat C, Choosuwan C, Kaewrudee S, Soontrapa S, Louanka K. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Khon Kaen menopausal women. J Med Assoc Thai. 2007 Dec;90(12):2553-8.

18.    Panugthong P, Chulyamitporn T, Tanapat Y. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Thai menopausal women at Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88 Suppl 3:S25-30.

19.    Stuart L Stanton AKM. Clinical Urogynaecology. 2 ed. Hilton P, editor. UK; 2000.

20.    Daneshgari F, Moore C. Advancing the understanding of pathophysiological rationale for the treatment of stress urinary incontinence in women: the ‘trampoline theory’. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:8-14; discussion 5-6.

21.    Kelly H. Incontinence of urine in women. . Urol Cutan Rev. 1913;17: 291-3.

22.    Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. . J Obstet Gynaecol Br Emp. 1923;30:358-65.

23.    Blaivas JG. Incontinence. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1455.

24.    McGuire EJ. The effects of sacral denervation on bladder and urethral function. Surg Gynecol Obstet. 1977 Mar;144(3):343-6.

25.    McGuire EJ. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin Biol Res. 1981;78:351-60.

26.    McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D, Sanvordenker J, Ritchey M, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1452-4.

27.    DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jun;170(6):1713-20; discussion 20-3.

28.    Delancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol EndocrinoI. 1994;170:1718.

29.    Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.

30.    Siroky MB. The aging bladder. Rev Urol. 2004;6 Suppl 1:S3-7.

31.    Bunyavejchevin S. Role of general Obstetricians-Gynecologists in the treatment of stress urinary incontinence in Thai woman. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 18(October 2010):145-7.

32.    Kong TK MJ, Robinson JM, Brocklehurst JC Predicting urodynamic dysfunction from clinical features in incontinent elderly women. Age Ageing 1990;19 257-63.

33.    Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, Matt DW, Bump RC. Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen-supplemented women. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):823-8.

34.    Nilsson K, Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen deficiency–a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Maturitas. 1992 Oct;15(2):121-7.

35.    Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, N’Dow J. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD001842.

36.    Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.

37.    Rechberger T, Donica H, Baranowski W, Jakowicki J. Female urinary stress incontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 May;49(3):187-91.

38.    Appell RA, Dmochowski RR, Herschorn S. Urethral injections for female stress incontinence. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:27-30; discussion 1.

39.    Ulmsten U, Falconer C. Connective tissue in female urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999 Oct;11(5):509-15.

40.    Bunyavejchevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the successful outcome of tension free vaginal tape (TVT) operation in Thai women with stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88(11):1493-6.

41.    Chancellor DNaMB. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics 2010 15 April 2010 29:S36-S41.

42.    Chancellor MCSMB. Muscle derived stem cell therapy for stress urinary incontinence. World J Urol 2008 10 May 2008;26:327-32.

43.    MINERVA MEDICA MCS, M. L. CHEN, M. B. CHANCELLOR Stem cell therapy for urethral sphincter regeneration. MINERVA UROL NEFROL. 2009 March 2009;61(1):27-40.

44.    Lin CS, Lue TF. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence: A Critical Review. Stem Cells Dev. Jan 13.

45.    Carr LK SD, Steele S, et al. 1-year follow-up of autologous musclederived stem cell injection pilot study to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:881-3.

 

 

 PREOPERATIVE AND POSTOPERATIVE CARE

พ.ญ. อสมา วาณิชตันติกุล
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. นพ. กิตตภัต เจริญขวัญ

---

 PREOPERATIVE CARE

Preoperative evaluation

                การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ประกอบไปด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ทั้งนี้เพื่อประเมินปัจจัยที่ส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด และปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ

• การซักประวัติ : ซักประวัติทั่วไป โดยให้ความสนใจประวัติเจ็บป่วยในอดีต การสูบบุหรี่ การติดเหล้าหรือยาเสพย์ติด การเสียดุลน้ำ เกลือแร่และกรดด่าง รวมไปถึงประวัติการผ่าตัดครั้งก่อน
• การตรวจร่างกาย : ตรวจร่างกายทั่วไป ควรบันทึก vital signs, น้ำหนักตัว และตรวจร่างกายละเอียดในระบบที่สนใจ
• การตรวจขั้นพื้นฐาน : ในผู้ป่วยสุขภาพดีทั่วไป (healthy patients) อาจมีความจำเป็นต้องตรวจเลือดบางอย่างก่อนผ่าตัด

Complete blood count 

การตรวจ Hemoglobin / Hematocrit มีความจำเป็นในการผ่าตัดทุกราย(1) สำหรับการตรวจ Complete blood count (CBC) with platelets แนะนำในกรณีผ่าตัดใหญ่หรือการผ่าตัดที่คิดว่าจะมีการเสียเลือดมาก

Electrolytes

        ไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากพบค่าผิดปกติได้น้อยมาก(1) และผลต่อ morbidity จากการผ่าตัด ยังไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงแนะนำให้ส่งตรวจ ในรายที่มีประวัติสงสัย ได้แก่ การได้รับยา diuretic, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin receptor blocker (ARB), หรือมีประวัติ chronic renal insufficiency เป็นต้น

Renal function  

        ค่าไตที่ผิดปกติ สัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี โดยถ้าค่า creatinine > 2.0 mg/dL เป็นปัจจัยในการเกิด postoperative cardiac complications

Blood glucose

        ระดับน้ำตาลที่ผิดปกติ พบได้มากขึ้นตามอายุ อย่างไรก็ตามมีเพียงผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยา insulin เท่านั้นที่มีภาวะเสี่ยงต่อ cardiac complications ดังนั้นไม่แนะนำให้ตรวจน้ำตาลเป็น routine ในรายที่ไม่มีอาการ

Liver function tests

        การตรวจพบค่าการทำงานของตับผิดปกติในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการนั้นพบได้น้อยมาก ดังนั้นควรซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดก่อน ถ้าไม่พบความผิดปกติ ไม่แนะนำให้ตรวจค่าการทำงานของตับในผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทุกราย

Tests of hemostasis

        ค่า prothrombin time (PT) or partial thromboplastin time (PTT) ผิดปกติพบได้น้อยมากในผู้ป่วยสุขภาพดีทั่วไป ดังนั้นจึงแนะนำให้ส่งตรวจค่า coagulogram เฉพาะในรายที่มีประวัติสงสัย ได้แก่ bleeding tendency เป็นต้น

Urinalysis

        ไม่แนะนำให้ตรวจทุกราย เนื่องจาก urinary tract infection(UTI) ไม่พบความสัมพันธ์ต่อ surgical infection ชัดเจน ส่วน renal disease อาจตรวจจาก ระดับ creatinine ในเลือดแทนได้

Electrocardiogram

        คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ผิดปกติพบได้มากขึ้นตามอายุ ซึ่งมีผลต่อ cardiac complications จากการผ่าตัด ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ EKG ในผู้ป่วยต่อไปนี้(2) ได้แก่ ผู้หญิงที่อายุมากกว่า 55 ปี (ผู้ชาย มากกว่า 45 ปี), มีประวัติโรคหัวใจหรือจากการตรวจประเมินสงสัยโรคหัวใจ, ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ electrolyte ผิดปกติ (เช่น ใช้ diuretic), ผู้ป่วยที่มี systemic disease (DM, HT) หรืออาจพิจารณาในผู้ป่วยผ่าตัดใหญ่

Chest radiograph

Chest x-ray (CXR) ที่ผิดปกติพบได้มากขึ้นตามอายุ ดังนั้นจึงแนะนำให้ส่งตรวจในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปีที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ และในรายที่สงสัยโรคหัวใจหรือโรคปอด

*สรุป      ในผู้ป่วยทั่วไป (healthy patients) แนะนำตรวจ Hb/Hct หรือ CBC ทุกรายก่อนผ่าตัด

                ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี แนะนำตรวจ BUN, Creatinine และ CXR ร่วมด้วย

                ผู้ป่วยหญิงที่อายุมากกว่า 55 ปี (หรือชายที่อายุมากกว่า 45 ปี) แนะนำตรวจ EKG ร่วมด้วย

                สำหรับกรณีอื่น พิจารณาเป็นรายๆ จากประวัติและการตรวจร่างกาย

Peri-operative risk

General peri-operative risk

การประเมินภาวะเสี่ยงทั่วไปจำเป็นต้องทำในผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทุกราย ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ อายุมาก, มีประวัติ cardiorespiratory illness ที่รุนแรง, vascular disease, การผ่าตัดมะเร็ง, hemodynamic instability, เสียเลือดมาก, ติดเชื้อในกระแสเลือด, ระบบหายใจล้มเหลวและการทำงานของไตล้มเหลว เป็นต้น(3)

ASA physical status (American Society for Anesthesiologists) (4)

ASA เป็นการประเมินสภาพร่างกายทั่วไป เพื่อประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (ดังแสดงในตาราง) นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 2 ขวบ หรือมากกว่า 60 ปี ซึ่งจัดเป็นกลุ่ม extreme age ก็ได้รับการจัดให้อยู่ในกลุ่ม ASA class II เป็นอย่างน้อย

 

Specific peri-operative risk

                การประเมินภาวะเสี่ยงในแต่ละระบบ เพื่อปรึกษาแพทย์เฉพาะทางมาช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

Pulmonary risk

• อายุ : อายุมากกว่า 60 ปี ขึ้นไป มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบหายใจมากขึ้น ดังนั้นควรเฝ้าระวัง
• อ้วน (Obesity) : โอกาสเกิด atelectasis มากขึ้น ดังนั้นแนะนำลดน้ำหนักก่อนผ่าตัด
• สูบบุหรี่ (Smoking) : การสูบบุหรี่มากกว่า 20-pack-year จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดถึง 2 เท่า อย่างไรก็ตามการหยุดสูบบุหรี่อย่างน้อย 4-8 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด สามารถลดอัตราเสี่ยงนี้ลงได้
• โรคปอดเรื้อรัง เช่น หอบหืด(Asthma) ดังนั้นควรตรวจ Pulmonary function test และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

Cardiac Risk

• Valvular Heart Disease: Aortic/mitral stenosis จะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(6) ดังนั้น ภาวะดังกล่าวควรได้รับการแก้ไขก่อนผ่าตัด สำหรับเรื่อง Endocarditis prophylaxis นั้น จาก American Heart Association (AHA) guidelines(5) พบว่าไม่มีความจำเป็นต้องให้ในการผ่าตัดทางนรีเวช
• Coronary artery disease: ในผู้ป่วยที่มีประวัติ myocardial infarction มาก่อน โอกาสเกิด reinfarction ซ้ำหลังผ่าตัดสูงขึ้นประมาน 10-20 เท่า(7) ดังนั้นแนะนำปรึกษาแพทย์เฉพาะทางก่อนผ่าตัด
• Heart Failure: การผ่าตัดใหญ่จะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้มากขึ้น ดังนั้นควรได้รับการแก้ไขก่อนผ่าตัด
• Arrhythmias: ผู้ป่วยที่มีภาวะ Arrhythmias อยู่เดิมและได้รับยา antiarrhythmic drug ไม่ควรหยุดยาก่อนผ่าตัด
• Hypertension: ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเกิน 180/110 mm Hg ควรลดความดันก่อนผ่าตัด
• Venous thromboembolism (VTE ) : ผู้ป่วยเสี่ยงสูงในการเกิด VTE ได้แก่ Age > 60 years and major surgery, cancer, history of DVT/PE ซึ่งอาจพิจารณา thromboprophylaxis ในบางราย(8) สำหรับในผู้ป่วยที่จะเข้าผ่าตัดหลังเกิด acute VTE จะมี recurrence risk 40-50% ดังนั้นแนะนำ warfarin therapy อย่างน้อย 3 เดือนก่อนผ่าตัด(6)

การหยุดและเริ่มยา ก่อน/หลังผ่าตัด (ดังตาราง)(7)

	Discontinued	Restarted
Aspirin / NSAIDs	1-2 week	As considered safe
Warfarin	72 hours	As considered safe (1st day of heparin)
		Follow INR on 2nd – 3rd day
		* Keep INR 2 -3 (therapeutic level)
Heparin	6-8 hours	At least 12 hour Initial dose: 80u/kg bolus then 18u/kg/hr
		* continue until INR 2-3 for at least 2 days

 Hematologic Evaluation

• Anemia : ก่อนผ่าตัด แนะนำให้ระดับ hemoglobin มากกว่า 10 g/dL หรือ hematocrit มากกว่า 30 g%
• Platelet and Coagulation Disorders : แนะนำให้ Platelet transfusion กรณีที่ Platelet น้อยกว่า 50,000/mm³ ก่อนผ่าตัดใหญ่นอกจากนี้ภาวะ Platelet dysfunction อาจเกิดได้ใน ภาวะuremia, ผู้ป่วยที่กินยา NSAIDs หรือ aspirin เป็นต้น ดังนั้นควรหยุดยาดังกล่าว อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด และควรตรวจ coagulogram ก่อนผ่าตัดร่วมด้วย
• White blood cell : WBC ที่น้อยกว่า 1,000/mm3 จะทำให้เกิด severe infection, morbidity และ mortality ตามมา

Endocrine Evaluation

• Hyperthyroidism and Hypothyroidism : เฝ้าระวัง thyroid storm โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกายและควรตรวจ thyroid function tests, ECG และ electrolyte เพิ่มเติม โดยควรให้อยู่ในภาวะ euthyroid อย่างน้อย 3 เดือนก่อนผ่าตัด และไม่ควรหยุดยาก่อนผ่าตัด
• Diabetes Mellitus: ภาวะเบาหวานมีอัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้น เนื่องจาก stress ของการผ่าตัดและตัวโรคเองทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้น(14) เกิดภาวะเสียสมดุลน้ำเกลือแร่ และการควบคุมน้ำตาลหลังผ่าตัดยากขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อ ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 2-3 วัน ก่อนผ่าตัดใหญ่ เพื่อควบคุมน้ำตาลไม่ให้เกิน 180 mg% และปฏิบัติดังนี้(6)

* Type 2 DM with diet control à ไม่ให้สารน้ำที่มีน้ำตาล และไม่จำเป็นต้องให้ insulin

* Type 2 DM with oral hypoglycemic agents à หยุดยา 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดและติดตามระดับน้ำตาลเป็นระยะ

* Type 1 or 2 DM with insulin therapy à ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้ insulin IV drip + 5%dextrose IV fluid

• Adrenal Insufficiency

ในผู้ป่วยที่ได้รับยา steroid ในขนาดต่ำ (prednisone น้อยกว่า 5 mg ต่อวัน ไม่เกิน 2 สัปดาห์ ใน 1 ปี) ไม่จำเป็นต้องได้รับ steroid supplement อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยา steroid ในขนาดสูง (prednisone 5-20 mg ต่อวัน นานกว่า 3 สัปดาห์) อาจเพิ่มโอกาสเกิด adrenal suppression ขณะผ่าตัดได้ ดังนั้นแนะนำ perioperative steroid supplementation โดย dose ขึ้นกับ medical หรือ surgical stress (7)

• Minor surgery : 25 mg of hydrocortisone ในวันผ่าตัด หลังจากนั้นให้ dose เดิม
• Moderate surgical stress : 50-75 mg of hydrocortisone ในวันผ่าตัด หลังจากนั้นค่อยๆลด dose ลงใน 1-2 วัน
• Major surgical stress : 100-150 of hydrocortisone ในวันผ่าตัด หลังจากนั้นค่อยๆลด dose ลงใน 1-2 วัน

 

General considerations

Nutrition

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมิน nutritional status ก่อนผ่าตัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่เข้ารับการผ่าตัดที่ใช้ระยะเวลานาน โดยควรมีการประเมินเกี่ยวกับน้ำหนักที่ลดลง ประวัติการกินอาหาร การออกกำลังกาย หรือภาวะ anorexia หรือ bulimia นอกจากนี้ควรวัดส่วนสูงและชั่งน้ำหนักทุกครั้งเพื่อนำมาคำนวณ Body mass index (BMI) ซึ่งโดยทั่วไป ถ้า BMI น้อยกว่า 22 หรือมีน้ำหนักลดมากกว่า 10% ใน 6 เดือน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร

ระดับของการขาดสารอาหาร ประเมินได้จากระดับ albuminในเลือด(ค่าปกติ 3.5-5.0) ถ้าระดับ albumin ลดลง ในช่วง 2.8-3.4 ถือว่า mild malnutrition, 2.1- 2.7 ถือว่า moderate malnutrition และต่ำกว่า 2.1 ถือว่า severe malnutrition(7) โดยภาวะ Hypoalbuminemia จะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้(7) โดยจะมีผลทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน, ภาวะซีดเรื้อรัง, การหายของแผล และอาจทำให้อวัยวะล้มเหลวจนเสียชีวิต

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(9) แนะนำให้ preoperative nutritional support 7-14วัน ในผู้ป่วย moderate หรือ severe malnutrition ที่เข้ารับการผ่าตัด major surgery ทางช่องท้อง นอกจากนี้มี meta-analysis review(10) เรื่องการใช้ preoperative TPN จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้ถึง 10%

NPO (Nil per os / nothing by mouth)

แนะนำงดอาหารและน้ำ(NPO) ก่อนเที่ยงคืนของวันผ่าตัด ปกติอาหารผ่านออกจากกระเพาะหมดภายใน 4-5 ชั่งโมง แต่ความวิตกกังวลอาจทำให้อาหารค้างอยู่ได้นานกว่า 8-12 ชั่วโมง ดังนั้นจึงแนะนำให้งดอาหารก่อนเที่ยงคืนของวันผ่าตัด สำหรับกรณีผ่าตัดฉุกเฉิน ต้องใส่ NG tube เพื่อดูดอาหารออกก่อน ในกรณี elective surgery ตาม guideline(11) แนะนำให้งดอาหารอย่างน้อย5 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม สำหรับสารน้ำอาจไม่จำเป็นต้องงดนานเท่างดอาหาร(12)

Fluid and Electrolytes

                ในผู้ใหญ่ทั่วไปมีความต้องการสารน้ำประมาน 30 mL/kg ต่อวัน (2,000- 3,000mL ต่อวัน) โดยทั่วไปสารน้ำที่ให้ก่อนผ่าตัดระหว่างอดอาหารและน้ำ มักเป็น normal saline หรือ lactated Ringer’s solution แต่การให้สารน้ำที่เหมาะสมนั้นขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มีการสูญเสียน้ำทางระบบทางเดินอาหารตำแหน่งต่างๆ อย่างไรก็ตามไม่ค่อยมีผลในการผ่าตัดทางสูติ-นรีเวช

การประเมินความเพียงพอของสารน้ำก่อนผ่าตัด นอกจากการตรวจร่างกายแล้ว อาจประเมินได้จาก hematocrit, electrolyte, glucose, blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ร่วมด้วยในกรณีที่สงสัยภาวะขาดน้ำ

Bowel preparation and Antimicrobial prophylaxis

การเตรียมลำไส้มีอยู่หลายวิธี ทั่วไปนิยมให้ liquid diet 1-3 วันก่อนผ่าตัด ตามด้วยยาระบาย สวนทวาร และantibiotic(7)

               

ในการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมลำไส้ แต่ในบางกรณี การผ่าตัดอาจเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ได้จึงมีการแนะนำให้เตรียมลำไส้ในผู้ป่วยดังกล่าว เช่น การผ่าตัดก้อนมะเร็ง หรือ การผ่าตัดในรายที่คิดว่ามีพังผืดมาก เช่น severe endometriosis หรือ เคยมีประวัติผ่าตัดมาก่อน เป็นต้น อย่างไรก็ตาม หลักฐานถึงประโยชน์ทางการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยนรีเวชยังมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงใช้หลักการเตรียมลำไส้จากกการศึกษาใน colorectal surgery เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแต่ก่อนเคยเชื่อว่า การเตรียมลำไส้ สามารถลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องไข้หลังผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมี meta-analysis(13) พบว่า mechanical bowel preparation ไม่มีประโยชน์ อีกทั้งยังอาจเกิดผลเสียคือทำให้เกิด Spillage of bowel contents ซึ่งเพิ่มการติดเชื้อตามมา(14) ดังนั้นการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งด้วย

Antibiotic prophylaxis

                การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนผ่าตัดทางสูติ-นรีเวช มีหลักฐานแนะนำว่าช่วยลดอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ โดยยาปฏิชีวนะที่แนะนำก่อนผ่าตัดในการผ่าตัดต่างๆ ดังแสดงในตาราง (7)

 

ในการผ่าตัดทางนรีเวช ACOG recommendation(15) แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีต่อไปนี้

• Hysterectomy
• Urogynecology procedures (including mesh)
• Hysterosalpingogram หรือ chromopertubation (ผู้ป่วยที่มีประวัติ PID หรือกรณีที่ dilate fallopian tubes)
• Surgical abortion
• ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้ ใน Hysterectomy คือยากลุ่ม Cephalosporin (ดังแสดงในตาราง) โดยแนะนำให้ฉีด 30 นาทีก่อนลงมีดผ่าตัด โดยอาจให้ซ้ำในกรณีที่คิดว่าการผ่าตัดยาวนานเกิน 4 ชั่วโมง หรือมีการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดมากกว่า 1,500 mL ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังผ่าตัดนั้นไม่จำเป็นและไม่แนะนำ สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม beta-lactam ให้ clindamycin (600 to 900 mg) ร่วมกับ gentamicin (1.5 mg/kg) หรือ metronidazole (0.5 to 1 g) ร่วมกับ gentamicin แทน
• สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน ในกรณีผ่าตัดคลอด (cesarean section) พบว่าช่วยลดอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด การติดเชื้อที่ตัวมดลูก และการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ(16) โดยยาปฏิชีวนะที่แนะนำคือ Ampicillin 2 g IV หรือ first-generation cephalosporin เช่น cefazolin 1-2 g IV ฉีดเพียงครั้งเดียว ก่อนผ่าตัด (ก่อนลง incision 15-60 นาที)(17, 18)

Skin/Vaginal preparation and Hair removal

Hair removal

                ไม่แนะนำให้โกนขนบริเวณที่ผ่าตัด อย่างไรก็ตามมี meta-analysis(19) พบว่าการโกนหรือไม่โกนขนก่อนผ่าตัดนั้น อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดไม่แตกต่างกัน ซึ่งถ้าจำเป็นต้องเอาขนออก แนะนำให้ถอนขน (clipping)ดีกว่าโกนขน (shaving) โดยแนะนำให้ทำก่อนผ่าตัดทันที

Skin preparation

                แนะนำให้ทำความสะอาดหน้าท้องก่อนผ่าตัด เพื่อกำจัดสิ่งสกปรกและลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัด สำหรับชนิดของ Antiseptic agents ที่ใช้และระยะเวลาที่ทำความสะอาดก่อนลงมีดผ่าตัดนั้น พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัด(20) (ไม่ว่าจะเป็น Alcohol หรือ Chlorhexidine(21) จะมีประสิทธิภาพประมาน 4-5 ชั่วโมง) โดยแนะนำวนเป็นวงกลม concentric circles โดยอาจใช้วิธี ถู (wipe), sponge หรือ spray ก็มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน(21)

อย่างไรก็ตามจาก Cochrane review(22) พบว่า การทำความสะอาดด้วยการ scrub ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้ antiseptic solution นั้นไม่ได้ประโยชน์ เพิ่มไปจากการใช้ povidone-iodine preparation เพียงอย่างเดียว ในห้องผ่าตัด(23)

Vaginal preparation

                การทำความสะอาดช่องคลอดด้วยantiseptic solutionก่อนผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะการผ่าตัดมดลูก(Hysterectomy) พบว่าสามารถลดการติดเชื้อที่ช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกหลังผ่าตัดได้(11,12) อย่างไรก็ตาม ผลต่อ overall postoperative infectious morbidity ยังไม่ชัดเจน

                สำหรับการทำความสะอาดช่องคลอดก่อนการผ่าตัดคลอด(cesarean section)(24) พบว่า สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด endometritis หลังผ่าตัดได้ ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วเท่านั้น (Ruptured membranes)

 Preopreative check-list

1. 1.NPO : แนะนำงดอาหารและน้ำก่อนเที่ยงคืนของวันผ่าตัด หรืออย่างน้อย 5 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด
2. 2.Skin & vaginal preparation : แนะนำในการผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชทุกราย (สำหรับ vaginal preparation ใน cesarean section แนะนำกรณี ruptured membranes เท่านั้น)
3. 3.Bowel preparation : ไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช
4. 4.Blood preparation : ควรเตรียมเลือดในทุกกรณีที่คิดว่าการผ่าตัดอาจต้องเสียเลือด (มากกว่า minimal blood loss)
5. 5.Antibiotic prophylaxis : ขึ้นกับชนิดของ operation เช่น Hysterectomy หรือ cesarean section แนะนำ cefazolin 1-2 g single dose IV 30 นาทีก่อนลงมีด โดยไม่แนะนำให้หลังผ่าตัด แต่อาจให้ซ้ำได้กรณีผ่าตัดนานเกิน 4 ชั่วโมงหรือเสียเลือดมากกว่า 1500 ml
6. 6.Adequate hydration : normal saline หรือ lactated Ringer’s solution IV
7. 7.Voiding and Foley catheter : แนะนำให้ใส่สายสวนปัสสาวะในกรณีที่คิดว่าจะมีการผ่าตัดใกล้กระเพาะปัสสาวะ โดยทั่วไปแนะนำในการผ่าตัดทางสูติ-นรีเวชทุกราย
8. 8.Sedation : อาจพิจารณาให้ยานอนหลับคืนก่อนผ่าตัดเพราะจะช่วยให้ผู้ป่วยนอนหลับได้ดี ลดความวิตกกังวล

 INTRAOPERATIVE CARE

Intraoperative fluid management

ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดส่วนใหญ่จำเป็นต้องมีการเปิดหลอดเลือดดำและให้สารน้ำระหว่างผ่าตัดไปจนถึงหลังผ่าตัด โดยก่อนให้สารน้ำควรมีการประเมิน volume status โดยอาศัยประวัติ ตรวจร่างกาย ได้แก่ heart rate, arterial blood pressure, central venous pressure, peripheral oxygen saturation และ urine output เป็นต้น ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อ volume status ระหว่างผ่าตัด ได้แก่ การอดอาหารที่นานเกินไป(มากกว่า10 ชั่วโมง), การเตรียมลำไส้และการที่มีเลือดออกมาก่อนผ่าตัด นอกจากนี้การผ่าตัดที่เสียเลือดมาก, coagulopathy, การผ่าตัดที่ยาวนาน หรือยาทาง anesthesia บางตัว ก็ส่งผลต่อ volume status ได้

Fluid therapy

วัตถุประสงค์ของการให้สารน้ำระหว่างผ่าตัด (fluid therapy) คือเพื่อคุมสมดุลของสารน้ำให้คงที่อยู่เสมอ โดยทั่วไป ผู้ใหญ่ต้องการสารน้ำ 2 มล./กก./ชม. ซึ่งคิดเป็นประมาน 2,000-3,000 มล.ต่อวัน โดยสารน้ำแบ่งเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ

• Crystalloid เป็นสารน้ำที่ให้เพื่อ maintenance โดยทดแทน sensible และ insensible lossได้แก่
  • Hypotonic (5% DW, 5%D/N/2) ไม่นิยมให้ระหว่างผ่าตัด มักใช้ในกรณี NPO นานๆ
• Isotonic(NSS, lactate Ringer’s solution, Ace tar) จะกระจายอยู่นอกเซลล์โดยจะอยู่ในหลอดเลือดเพียงร้อยละ30 (สารน้ำนี้ 3-4 มล. ทดแทนเลือดที่เสียไป 1 มล.) ซึ่งถ้าให้มากเกินไปจะทำให้น้ำซึมออกนอกหลอดเลือด จึงต้องใช้สารน้ำปริมาณมาก ดังนั้นอาจให้ในในการผ่าตัดใหญ่ได้ แต่นิยมให้ร่วมกับ colloidในการผ่าตัดที่ใช้เวลานานหรือคิดว่าเสียเลือดมาก
  • Hypertonic solution (3%saline,5%saline) มีที่ใช้น้อยระหว่างผ่าตัด มักใช้กรณีที่ sodium ต่ำมากๆ
  • Colloids อยู่ในหลอดเลือดได้นาน ช่วย restore intravascular volume หรืออาจใช้เพื่อเพิ่มปริมาณพลาสมาได้

โดย colloid ทดแทนการเสียเลือดได้ดีแต่ราคาแพงและอาจรบกวนการแข็งตัวของเลือดได้(Dextran) จึงนิยมใช้ colloid ในกรณีเสียเลือดมากและยังหาเลือดมาให้ไม่ทันหรือในกรณี hypoalbuminemia เป็นต้น    

 

ชนิดสารน้ำ	Plasma	ปริมาตรน้ำที่เพิ่มขึ้น	Allergy
	Expansion (%)	ในพลาสมาได้สารน้ำ (ml)
Crystalloids	25	5%DW 1000                –> 100	ไม่เกิด
		RLS 1000                   –> 300
gelatins	80-100	–	เกิดได้
6% HES-steril	> 100	6% HES-steril 500 ml   –> 600	เกิดน้อย
Dextran	100-200	–	เกิดได้บ้าง
Albumin	90	5%albumin 500 ml       –> 500	เกิดน้อย
		25%albumin 100 ml     –> 550

 

การทดแทนสารน้ำ

1. 1.Deficit : ทดแทนสารน้ำที่ขาดไปก่อนผ่าตัด ในทางปฏิบัติมักใช้ในเด็กเล็กเท่านั้น (ไม่ค่อยได้ใช้ทางสูติ-นรีเวชกรรม)

Deficit = (จำนวนชั่วโมงที่NPO X maintenance fluid)

1. 2.Maintenance : ทดแทนความต้องการตามปกติ ในผู้ใหญ่ : Maintenance = 2 ml/kg/hr
2. 3.Intravascular volume expansion : ทดแทนการขยายตัวของหลอดเลือด
3. 4.Surgical loss: ทดแทนการเสียสารน้ำจากการผ่าตัด (third space loss)
   1. a.minor surgery (2-4 ml/kg/hr)
   2. b.moderate surgery (4-6 ml/kg/hr)
   3. c.major surgery (6-10 ml/kg/hr)

ชนิดของสารน้ำที่เลือกใช้เป็น Ringer lactate’s solution, physiologic saline solution หรือ colloid

 

การทดแทนการเสียเลือด

โดยทั่วไปยอมให้เสียเลือดได้จน Hct เหลือ 30% หรือ Hb เหลือ 10g% (ในผู้ป่วยที่แข็งแรงอาจยอมให้เหลือ Hct เหลือ 25% หรือ Hb เหลือ 7-8g% ได้) ซึ่งคำนวณได้จากปริมาตรเลือดที่ยอมให้เสีย (Allowable blood loss; ABL)

* ABL = total blood volume x (Hctตั้งต้น – Hct 30หรือ25) / Hctตั้งต้น;              โดยTBV= BW x 65(female) or 70(male)

กรณีที่ที่ผู้ป่วยเสียเลือดไม่ถึง ABL สามารถใช้ isotonic solution หรือ colloid ทดแทน

กรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดมากกว่า ABL ควรให้เลือดทนแทนจนได้ Hct 30% ร่วมกับสารน้ำปริมาตรเท่ากับเลือดที่เสียไป

                อย่างไรก็ตามอาจใช้หลักการง่ายๆ คือ ถ้าเสียเลือดไม่ถึง 20% TBV ให้ crystalloid 3 เท่าของสารน้ำที่เสียไป (interstitial fluid space : plasma volume space = 3:1) หรือให้ colloid 1:1 แต่ถ้าเกินจากนั้นแนะนำให้เลือดร่วมด้วย

        การให้สารน้ำ crystalloid เพื่อทดแทนการเสียเลือดในอัตราเร็วๆ ควรให้ salt solution-glucose free เนื่องจาก การให้ glucose ปริมาณมากในเวลาอันสั้นจะทำให้เกิด osmotic diuresis จะทำให้เกิด hypotension ได้ง่ายขึ้น

 

Blood transfusion

• RBC transfusion

            แนวทางการใช้ blood component therapy ของ American Society of Anesthesiologists (26)

1. มีโอกาสให้เลือดน้อยมาก ถ้า Hb > 10 g/dl และควรให้เลือดถ้า Hb < 6 g/dl โดยเฉพาะเสียเลือดอย่างเฉียบพลัน

2. กรณี Hb 6-10 g/dl การตัดสินใจขึ้นอยู่กับอัตราเสี่ยงของผู้ป่วยต่อภาวะแทรกซ้อนจากการขาด oxygen

3. ไม่ควรนำค่า Hb ค่าเดียวเป็นข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยทุกคน

อย่างไรก็ตามแนะนำให้เลือดกรณีเสียเลือดมากกว่า ABL ดังที่กล่าวไป

โดยทั่วไปแนะนำให้ Pack red cells (PRCs) สำหรับส่วนประกอบของเลือดชนิดอื่นๆ อาจใช้ในบางกรณี เช่น

• Pack red cells (PRCs) : PRCs ขนาด 5 ml/kg จะเพิ่มระดับ hemoglobin ประมาณ 1 g/dl (ในภาวะฉุกเฉินสามารถเลือกใช้ PRC หมู่เลือด O ได้)
• Whole blood : ใช้กรณีเสียเลือดฉับพลันที่ต้องการเพิ่มทั้ง blood volume และ red cell (จำเป็นต้องให้เลือดตรงหมู่)
• Leukocyte poored packed red cell (LP-RCs) : ใช้กรณีผู้ป่วยต้องได้รับเลือดอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการเกิด HLA alloimmunization หรือเพื่อป้องกัน febrile non-hemolytic transfusion reaction (FNHTR) ในผู้ที่เคยมีอาการมาก่อน
• Leukocyte depleted red blood cell (LD-PCs) : ใช้ในกรณีเดียวกันกับ LP-PRCs โดยเฉพาะในรายปลูกถ่ายอวัยวะ
• Platelets transfusion

ควรให้ platelets transfusion กรณีดังต่อไปนี้

1. เลือดออกผิดปกติจาก thrombocytopenia หรือ platelets dysfunction เท่านั้น

–       ให้ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 50,000/mm³ ในผู้ที่มีภาวะเลือดออกไม่รุนแรง

–       ให้ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 100,000/mm³ ในผู้ที่มี life threatening bleeding

2. Prophylaxis transfusion

–       ให้ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 10,000/mm³ ในรายที่อาการคงที่

–       ให้ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 20,000/mm³ ในรายที่มีภาวะติดเชื้อ หรือมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติร่วมด้วย

3. ในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดใหญ่

–       ให้ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 50,000/mm³ ในผู้ที่มารับการผ่าตัดใหญ่หรือหัตถการทางการแพทย์ทั่วไป

4. platelets dysfunction ที่ไม่สามารถแก้ไขด้วยยา เช่น DDAVP ได้

โดยทั่วไปนิยมให้ Platelet concentrates สำหรับเกร็ดเลือดเลือดชนิดต่างๆ ที่มีใช้ ได้แก่

• Platelet concentrates : 1 unit / 10kg BW ผู้รับ (มี(1,000/mm³) ประมาณ 50,000/mm³

โดยเกร็ดเลือดที่ต้องการ(1,000/mm³) = เกร็ดเลือดที่ต้องการเพิ่ม(1,000/mm³) X blood volume(0.07L/kg)

หรือคิดง่ายๆคือ Platelet concentrates 1 unit เพิ่มเกร็ดเลือดได้ประมาณ 10,000/mm³

• Single donor platelets : 1 ถุง มีเกร็ดเลือดมากกว่า 150,000/mm³ (มีค่าเทียบเท่าประมาณ 4 เท่าของ Platelet concentrates) ใช้กรณีผู้ป่วยที่ต้องได้รับเกร็ดเลือดอย่างต่อเนื่องเพื่อลดการเกิด HLA alloimmunization หรือเพื่อป้องกัน FNHTR
• Leukocyte depleted pooled platelets : 1 ถุง มีเกร็ดเลือดประมาณ single donor platelets 1 ถุง ใช้ในกรณีเดียวกันกับ single donor platelets โดยเฉพาะในรายปลูกถ่ายอวัยวะ
• FFP transfusion

คือ พลาสมาที่แยกจาก whole blood โดยจะมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแทบทุกชนิด แต่จะสูญเสียหน้าที่เร็ว ดังนั้นแนะนำให้ภายใน 30 นาทีหลังละลาย โดยควรให้ FFP ในกรณีต่อไปนี้ ได้แก่

1. เลือดออกผิดปกติจากการขาด coagulation factor

2. Prophylactic transfusion ก่อนทำหัตถการ ในกรณี PT และ PTT มากกว่า 1.5 เท่า

3. Massive blood transfusion (ได้สารน้ำมากกว่า 1 – 1.5 เท่าของ Total blood volume)

4. Therapeutic aphreresis รักษา thrombocytopenia purpura (TTP)

โดยทั่วไป FFP 15 ml/kg (30%of plasma volume) เพิ่ม coagulation activity 25-30% ซึ่งเพียงพอต่อการแข็งตัวของเลือด

• Cryoprecipitate

Cryoprecipitate ประกอบด้วย factor VIII, von Willebrand factor, factor XIII, fibronectin และ fibrinogen ดังนั้นควรให้เมื่อขาด factor เหล่านี้เท่านั้น เช่น Hemophilia A, vWD, hypofibrinogrnrmia (เช่น DIC) เป็นต้น

 

*การขอใช้เลือดในภาวะฉุกเฉิน

1. 1.กรณีด่วนมาก ต้องใช้เลือดทันทีโดยไม่สามารถตรวจหมู่เลือด ABO ของผู้ป่วยได้ทัน แนะนำใช้ PRC หมู่ O Rh negative (Uncrossmatched, group O PRC without antibody screen)
2. 2.กรณีด่วน สามารถตรวจหมู่เลือด ABO ของผู้ป่วยได้ทัน(10-15 นาที) แต่ไม่สามารถคอยผล crossmatch แนะนำใช้ PRC หมู่ตรงกับผู้ป่วย (Uncrossmatched, group-specific PRC without antibody screen)
3. 3.กรณีฉุกเฉิน สามารถตรวจหมู่เลือด ABO ของผู้ป่วย และ crossmatch ได้ทัน(20-25 นาที) แนะนำ Crossmatched, group-specific PRC without antibody screen สำหรับ antibody screen จะใช้เวลาประมาณ 45-60 นาที (กรณีที่ไม่ได้ทำ antibody screen จะมีโอกาสเกิด hemolytic transfusion reaction ได้ 1-2%)

 

---

 

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดในหอผู้ป่วย (Postoperative ward monitoring) ต้องมีการประเมินผู้ป่วยในแง่ต่างๆ ได้แก่

postoperative infection, monitoring of fluid balance, blood transfusion, postoperative pain และnutrition เป็นต้น

 Postoperative infection

Postoperative fever (>38 Cº, 100.4 Fº) การตรวจพบไข้หลังผ่าตัดพบได้บ่อย โดยมากมักเกิดใน 1-2 วันแรกและไข้มักลงเอง ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุของไข้มักเกิดจากการมี tissue trauma จากการผ่าตัด

อย่างไรก็ตามไข้หลังผ่าตัดแบ่งตามตามระยะเวลา ดังนี้

• Immediate : การเกิดไข้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เกิดได้จาก tissue trauma, ยา, รับเลือดระหว่างผ่าตัด หรืออาจเกิดจากไข้ที่มีอยู่เดิมก่อนผ่าตัด เป็นต้น อย่างไรก็ตามการมีไข้ในช่วงแรกจาก tissue trauma นั้น พบได้บ่อย โดยมากมักเกิดใน 1-2 วันแรกมักหายได้เองใน 2-3 วัน โดยส่วนใหญ่มักเกิดในการผ่าตัดที่ใช้เวลานานหรือเปิดแผลกว้าง
• Acute : การเกิดไข้ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด พบได้จากหลายสาเหตุ โดยส่วนใหญ่ เกิดจาก nocosomial infections ได้แก่ pneumonia และ UTI ซึ่งพบได้บ่อย นอกจากนี้ surgical site infection(SSI) ก็อาจพบได้ในช่วงนี้เช่นกัน
• Subacute : การเกิดไข้ใน 1-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ การติดเชื้อจากแผลผ่าตัด (SSI), vaginal cuff cellulites, pelvic cellulitis / abscess, necrotizing fasciitis, superficial / deep abscess เป็นต้น
• Delayed : การเกิดไข้หลังผ่าตัดมากกว่า 1 เดือน ซึ่งพบได้น้อย ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อเป็นหลัก

 Febrile morbidity หมายถึง การมีไข้ (>38 Cº, 100.4 Fº หรือ >38.3 Cº, 101 Fº ในบางรายงาน)(6) มากกว่า 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง โดยไม่นับรวม 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด

การติดเชื้อหลังผ่าตัดพบได้บ่อย ดังนั้นการป้องกันการติดเชื้อมีความสำคัญเพื่อลด morbidity และ mortality โดยมีวิธีต่างๆ ได้แก่ antibiotic prophylaxis, skin preparation ดังที่ได้กล่าวไปแล้วใน preoperative care ส่วนการป้องกันอื่นๆ ระหว่างและหลังผ่าตัด ได้แก่ surgical technique, suction drainage หรือ pulmonary training เป็นต้น

Postoperative infection ที่พบบ่อยหลังผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ SSI, vaginal cuff cellulitis, pelvic cellulitis / abscess, necrotizing fasciitis, superficial / deep abscess, postpartum endometritis, UTI, pneumonia เป็นต้น

การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อ ควรเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายก่อน เพื่อหาสาเหตุของไข้และรักษาตามนั้น (6)

 

การตรวจไม่พบสาเหตุ (asymptomatic) โดยผู้ป่วยมีไข้นานเกิน 24 ชั่วโมงแรก (ซึ่งมักมีสาเหตุจาก inflammation process) ให้ประเมินภาวะเสี่ยงของผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็ง, ภูมิคุ้มกันต่ำ, มีประวัติผ่าตัดลำไส้ร่วมด้วย หรือมีไข้มานาน ถ้าไม่มี ไม่จำเป็นต้องสงตรวจเพิ่มเติม แต่ให้เฝ้าระวัง prolonged fever และตรวจร่างกายซ้ำเป็นระยะ โดยไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ สำหรับในกรณีที่มีภาวะเสี่ยงดังกล่าวหรือตรวจพบสาเหตุของไข้ ให้พิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เช่น CBC, UA และอาจส่งตรวจ radiology (CT หรือ Ultrasound เป็นต้น) โดยพิจารณาเป็นรายไป chest x-rays ไม่มีความจำเป็นในรายที่ไม่สงสัย เนื่องจากตรวจพบผิดปกติเพียง 1.5% เท่านั้น สำหรับการส่งเพาะเชื้อนั้น ไม่มีความจำเป็นในรายที่ยังหาสาเหตุไม่พบ เช่นกัน เนื่องจากการตรวจพบเชื้อจาก hemoculture หรือ urine culture นั้นน้อยมาก อย่างไรก็ตามการส่งตรวจ pus culture นั้นอาจมีประโยชน์หลังให้ broad-spectrum antibiotic ไปแล้วแต่ไม่ตอบสนอง

 

Management

การรักษาหลักของ postoperative infection คือการให้ antibiotics ซึ่งขึ้นอยู่กับเชื้อที่พบ โดยทั่วไปในกรณีของ pelvic infections ส่วนใหญ่เชื้อมักเป็น polymicrobial organisms ที่พบบ่อย ได้แก่ aerobic, Gram-positive cocci (streptococci, S. epidermidis, S. aureus) ประมาน 20%, facultative Gram-negative rods (Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp) ประมาน 20% และ anaerobic ประมาน 60% ดังนั้นการเลือก antibiotic มักเป็น empirical ก่อนที่ผลเพาะเชื้อจะออก ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องเพาะเชื้อในบางกรณีเนื่องจากส่วนใหญ่เป็น polymicrobial ระยะเวลาของการเกิดไข้มีความสำคัญ และสามารถบอกเชื้อได้คร่าวๆ ส่วนใหญ่ใน 24 ชั่วโมงแรก มักเป็น Gram-positive cocci หลัง 48 ชั่วโมง มักเป็น anaerobes

Antibiotics ที่เป็น gold standard ในการรักษา gynecologic postoperative infections คือ gentamicin (2 mg/kg loading dose ตามด้วย 1.5 mg/kg maintenance dose) ร่วมกับ clindamycin (900 mg ทุก 8 ชั่วโมง) สำหรับ Metronidazole แนะนำในกรณีเชื้อเป็น anaerobes สำหรับกรณี ฝีหนอง(abscess) มีความจำเป็นต้อง drainage โดยแนะนำให้ยาปฏิชีวนะก่อน อย่างไรก็ตาม ถ้ายาไม่ได้ผลหรือมีการแพ้ยา อาจมีการเปลี่ยนยาปฏิชีวนะ ดังนี้ (27)

• Mild to moderate à Extended-spectrum penicillin or cephalosporin

                                à Clindamycin+gentamicin or metronidazole+gentamicin (กรณี failure to treatment)

                                à Clindamycin+gentamicin (กรณี penicillin allergy)

• Severeà Clindamycin+gentamicin or metronidazole+gentamicin

                à Add ampicillin to clindamycin+gentamicin or imipenem (กรณี failure to treatment)

• Pelvic abscess à Meropenem or clindamycin+gentamicin or metronidazole+gentamicin

                                à Evaluate need for surgical drainage (กรณี failure to treatment)

• Septic pelvic thrombophlebitis à Meropenem or metronidazole plus heparin

 

โดยแนะนำให้ยาปฏิชีวนะในรูป intravenous จนไข้ลงและอาการดีขึ้น 24-48 ชั่วโมง จะพิจารณาเปลี่ยนเป็นยากินหรืออาจหยุดยา ซึ่งมีหลายการศึกษาแนะนำให้หยุดยาไปเลย โดยพบว่าการให้ยากลับไปกินต่อที่บ้านนั้นไม่มีประโยชน์ ในทางกลับกัน กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ให้ใน 72 ชั่วโมง ควรซักประวัติ ตรวจร่างกายประเมินซ้ำอีกครั้ง โดยอาจมีความจำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือส่งตรวจภาพทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม

Monitoring of fluid balance

การประเมิน volume status ได้แก่ intake / output chart , insensible loss, urine / NG/ drains (ในกรณีที่มี) โดยมีการให้fluid replacement ตามความเหมาะสม (ดังที่ได้กล่าวไปในเรื่อง fluid therapy)

 

Blood transfusion

                ให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดตามความเหมาะสม (ดังที่ได้กล่าวไปในเรื่อง blood transfusion)

 

Pain Management

                Postoperative pain เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยหลังผ่าตัด การลดปวดได้ไม่ดีอาจทำให้ผู้ป่วยไม่พอใจในการรักษา, prolonged recovery time และเพิ่มค่ารักษาได้ วิธีระงับปวด ได้แก่

• Preemptive analgesia

เป็นการระงับปวดก่อนผ่าตัด โดยแบ่งเป็น local และ systemic anesthetic (systemic เช่น ibuprofen 800 mg oral, gabapentin 600 mg oral หรือ COX-2 inhibitors) โดยพบว่าทั้งสองวิธี สามารถลดปวดได้และยืดระยะเวลาการขอยาแก้ปวดออกไป(28, 29) อย่างไรก็ตามแนะนำให้ยาลดปวดก่อนผ่าตัดในผู้ป่วย ambulatory surgery เป็นหลัก

• Neuraxial anesthesia

                เป็นวิธีระงับปวดที่แนะนำใน major abdominal surgeries with extensive incisions ซึ่งจาก Cochrane review(30) พบว่า continuous epidural analgesia ระงับปวดได้ดีกว่าการระงับปวดทางเส้นเลือดอย่างเดียว (PCA) แต่มีภาวะแทรกซ้อนเรื่อง pruritis มากกว่า นอกจากนี้ intraoperative epidural หรือ intrathecal opioid injection สามารถลดการใช้ยากลุ่ม opioids หลังผ่าตัดได้ โดยสามารถให้ร่วมกับยากลุ่ม NSAIDs โดยไม่ส่งผลเสียต่อระบบหายใจ(31)

 

• Postoperative IV / IM anesthesia : การให้ยาระงับปวดทางเส้นเลือด/กล้ามเนื้อ หลังผ่าตัด
  • Opioids

เป็นยากลุ่มที่ใช้บ่อยที่สุดในการรักษา postoperative pain ซึ่งได้แก่ morphine และ fentanyl (ส่วน meperidine นั้นไม่แนะนำ เนื่องจากประสิทธิภาพไม่ดีเท่ายาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน ขณะที่ผลข้างเคียงมากกว่า)

Morphine เป็นยาที่นิยม โดยออกฤทธิ์ใน 1-2 ชั่วโมง อยู่นาน 3-5 ชั่วโมง วิธีการให้มีหลายแบบ ได้แก่ bolus intravenous injections (เริ่มต้นที่ 2 mg dose แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นทุก 1-3 ชั่วโมง), continuous infusions หรือ intramuscular injection (5-10 mg ทุก 3-4 ชั่วโมง)

Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่า morphine แต่ half-life สั้นกว่า คือประมาณ 2-3 ชั่วโมง โดยให้ในรูป intravenous form เริ่มต้นที่ 25-100 mcg (ในกรณี moderate) หรือ 50-200 mcg (ในกรณี moderate to severe pain) อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ fentanyl นานเกิน 5 วัน เพราะอาจทำให้เกิด prolonged sedationได้

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในยากลุ่ม opioids ได้แก่ การกดหายใจ ง่วงนอน ความดันต่ำ คลื่นไส้อาเจียน นอกจากนี้กรณีที่ให้ยากลุ่ม Morphine อาจเกิด ความดันต่ำ, อาการคัน, ท้องผูก, flushing, bronchospasm ได้จากการหลั่ง histamine

• Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDS)

ยากลุ่มนี้มีข้อดีคือมี side effects น้อยกว่ายากลุ่ม opioids โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องการคลื่นไส้อาเจียน, sedative effect, bowel ileus รวมไปถึง respiratory depression ซึ่งเป็นภาวะที่อันตราย โดยพบว่าเมื่อให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ opioids จะสามารถลดการใช้ opioid analgesic ลงได้ ทำให้ side effect ลดลงตามมา โดยยาที่แนะนำ คือ ketorolac (30 mg IV) ซึ่งมีการศึกษาในการผ่าตัดคลอด(32) พบว่าสามารถลดการใช้ narcotic หลังคลอดได้ อย่างไรก็ตาม Food and Drug Administrative(FDA)ไม่แนะนำ ketorolac ในช่วงให้นมบุตร สำหรับยา NSAIDs ตัวอื่นๆ เช่น diclofenac (75 mg IM ไม่เกิน 2 ครั้ง/วัน) พบว่าสามารถลดปวดได้ โดยลดการใช้ opioid analgesic โดยไม่มีผลต่อ uterine relaxation หรือ bleeding ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด(33)

• COX-2 inhibitors

มีหลายการศึกษาพบว่า single-dose COX-2 inhibitors เช่น parecoxib 20 หรือ 40 mg, etoricoxib 120 mg มีประสิทธิภาพลดปวดพอๆ กับยากลุ่ม nonselective NSAIDs(34) อย่างไรก็ตามยากลุ่มนี้มีผลข้างเคียงมากกว่าในเรื่อง cardiovascular risk โดยเฉพาะใน long-term use

• Intravenous acetaminophen (paracetamol)

Paracetamol มักนิยมให้ในรูปกิน อย่างไรก็ตามมีรายงานการให้ intravenous paracetamol (เริ่ม 1 g/100mL intravenous infusion ใน 15 นาที maximum dose คือ 4 g/day) เพื่อลด postoperative pain โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ paracetamol ร่วมกับ NSIADs สามารถลดปวดได้ดีกว่าการให้ NSIADs อย่างเดียว(35)

• Patient controlled analgesia (PCA)

               PCA นิยมให้ใน moderate to severe postoperative pain ซึ่งมีข้อดีคือผู้ป่วยสามารถได้รับยาทันที, ลด medication error ได้ มีการศึกษา(36) เปรียบเทียบ PCA กับ conventional administration of opioids พบว่า PCA ระงับปวดได้ดีกว่า

 

• Postoperative oral anesthesia: การให้ยากินระงับปวดหลังผ่าตัด

                การให้ยากินเพื่อลดปวดหลังผ่าตัดนิยมให้หลังจากผู้ป่วยเริ่มกินได้ โดยมียาหลายชนิดที่มีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงแตกต่างกัน จาก Cochrane review(37) พบว่า ยัง ไม่มียาตัวใดที่ดีกว่าชัดเจน

• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) แนะนำให้เริ่มรักษาใน mild to moderate postoperative pain
• Opioids แนะนำในกรณี moderate to severe pain ในผู้ป่วยที่เริ่มกินได้
• Paracetamol with codeine พบว่าสามารถลดปวดได้ดีเช่นกันใน moderate postoperative pain(38)

ยาที่นิยมใช้ได้แก่ paracetamol 325-1000 mg orally or rectally ทุก 4-6 ชั่วโมง(ไม่เกิน 4 g/day), ibuprofen 300-800 mg orally 3-4 ครั้ง/วัน), codeine 15-60 mg orally ทุก 4-6 ชั่วโมง เป็นต้น

 

Nutrition

                สารอาหารเป็นปัจจัยที่สำคัญในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด วัตถุประสงค์หลักของการให้สารอาหารที่เพียงพอคือเพื่อช่วยภูมิคุ้มกัน กระตุ้นการหายของแผล ซึ่งทำให้ลดอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดและลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล

                สำหรับวิธีการให้สารอาหารนั้น ถ้าไม่มีข้อห้าม การให้ทางปาก (enteral route) ดีกว่าการให้ทางเส้นเลือด (parenteral route) โดยเฉพาะในแง่ของการติดเชื้อ นอกจากนี้ยังค่าใช้จ่ายน้อยกว่าอีกด้วย

                สำหรับระยะเวลาในการเริ่มต้นให้อาหารนั้น โดยดั้งเดิมแนะนำให้รอจนกว่าการทำงานของลำไส้จะกลับมา เช่น การฟังเสียง bowel sound เป็นต้น เนื่องจากการให้อาหารเร็วเกินไปอาจทำให้ผู้ป่วยอาเจียน, เกิด bowel ileus, aspiration pneumonia, wound dehiscence หรืออาจเกิด anastomotic leak ได้ อย่างไรก็ตามมีหลายการศึกษาเกี่ยวกับการเริ่มให้อาหารเร็วขึ้น โดยมีCochrane systematic review เปรียบเทียบ early กับ delayed postoperative feeding หลัง cesarean section(39) พบว่า early feeding (ประมาณ 6-8 ชั่วโมงหลังผ่าตัด) จะทำให้การทำงานของลำไส้กลับมาได้เร็วกว่าและนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า โดยการอาเจียน และการเกิด bowel ileus ไม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามยังมีหลักฐานค่อนข้างอ่อนและคิดว่าอาจจะต้องรอดูการศึกษาต่อๆไป นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในการผ่าตัดลำไส้(40) พบว่า early feeding ยังช่วยลดการติดเชื้ออีกด้วย สำหรับการศึกษาในการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นก็ได้ข้อสรุปในทำนองเดียวกัน(41)

                อย่างไรก็ตาม ในช่วงที่ NPO นั้น ควรมีการให้สารน้ำทดแทน โดยจะเป็นการขาดสารน้ำลักษณะ hypotonic loss (สูญเสียน้ำมากกว่า electrolyte) ดังนั้นสารน้ำที่เหมาะสมจะเป็น hypotonic solution นอกจากนี้ร่างกายยังต้องการสารอาหารร่วมด้วย คือกลูโคสนั่นเอง จึงนิยมให้ 5% D/NSS/2 เป็นต้น

 References

1. Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA. 1985 Jun 28;253(24):3576-81.
2. Goldberger AL OKM. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission. Critical review and new guidelines. Ann Intern Med. 1986;105(4):552-7.
3. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
4. Haynes SR, Lawler PG. An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation. Anaesthesia. 1995 Mar;50(3):195-9.
5. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2008 Jan;139 Suppl:3S-24S.
6. Schorge JO. Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008
7. Berek JS. Berek & Norvak’s Gynecology. Berek, Jonathan S. editors. 14^th ed.: New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
9. Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Apr-May;23(2):182-8.
10. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997 May-Jun;21(3):133-56.
11. Zakut H, Lotan M, Bracha Y. Vaginal preparation with povidone-iodine before abdominal hysterectomy. A comparison with antibiotic prophylaxis. Clin Exp Obstet Gynecol. 1987;14(1):1-5.
12. Haeri AD, Kloppers LL, Forder AA, Baillie P. Effect of different pre-operative vaginal preparations on morbidity of patients undergoing abdominal hysterectomy. S Afr Med J. 1976 Nov 17;50(49):1984-6.
13. Contant CM, Hop WC, van’t Sant HP, Oostvogel HJ, Smeets HJ, Stassen LP, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2112-7.
14. Wille-Jorgensen P, Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10.
15. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD001136.
16. ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1180-9.
17. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):301 e1-6.
18. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2007 May;196(5):455 e1-5.
19. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev.11:CD004122.
20. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003949.
21. Edmiston CE, Jr., Seabrook GR, Johnson CP, Paulson DS, Beausoleil CM. Comparative of a new and innovative 2% chlorhexidine gluconate-impregnated cloth with 4% chlorhexidine gluconate as topical antiseptic for preparation of the skin prior to surgery. Am J Infect Control. 2007 Mar;35(2):89-96.
22. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD004985.
23. Ellenhorn JD, Smith DD, Schwarz RE, Kawachi MH, Wilson TG, McGonigle KF, et al. Paint-only is equivalent to scrub-and-paint in preoperative preparation of abdominal surgery sites. J Am Coll Surg. 2005 Nov;201(5):737-41.
24. Haas DM, Morgan Al Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD007892.
25. Camboulives J. Fluid, transfusion, and blood sparing techniques. In: Bissonnette B, Dalens B, editors. Pediatric Anesthesia: principles and practice. 1^st ed. New York: McGraw-Hill;2002. p.576-99
26. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47.
27. Rock JA. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed; Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
28. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Local anaesthetic wound infiltration and abdominal nerves block during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):CD006954.
29. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg. 2005 Mar;100(3):757-73, table of contents.
30. Werawatganon T, Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD004088.
31. Chestnut DH. Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2005 Jan;102(1):221-3.
32. Lowder JL, Shackelford DP, Holbert D, Beste TM. A randomized, controlled trial to compare ketorolac tromethamine versus placebo after cesarean section to reduce pain and narcotic usage. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189(6):1559-62; discussion 62.
33. Al-Waili NS. Efficacy and safety of repeated postoperative administration of intramuscular diclofenac sodium in the treatment of post-cesarean section pain: a double-blind study. Arch Med Res. 2001 Mar-Apr;32(2):148-54.
34. Malan TP, Jr., Gordon S, Hubbard R, Snabes M. The cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium is as effective as 12 mg of morphine administered intramuscularly for treating pain after gynecologic laparotomy surgery. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60.
35. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. Apr 1;110(4):1170-9.
36. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD003348.
37.  Moore RA, Derry S, McQuay HJ, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev.9:CD008659.
38. Toms L, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD001547.
39. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD003516.
40. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.
41. Steed HL, Capstick V, Flood C, Schepansky A, Schulz J, Mayes DC. A randomized controlled trial of early versus “traditional” postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):861-5.

 

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์
(Sexual Intercourse During Pregnancy)

วิทวัส เชยพันธ์

---

บทนำ

การตั้งครรภ์เป็นช่วงเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายและจิตใจ เชื่อมโยงกับประเพณีวัฒนธรรม, สังคม, ความเชื่อทางศาสนา การมีเพศสัมพันธ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีสุขภาพแข็งแรงเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่าไม่ก่อให้เกิดอันตราย       หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มีความกังวลเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ โดยส่วนใหญ่กังวลว่าจะเป็นอันจรายต่อทารกในครรภ์ การแท้ง และการมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยตลอดการตั้งครรภ์ความกังวลในแต่ละช่วงแตกต่างกันออกไป ได้แก่

–          ช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ : มีความกังวลเรื่องการแท้งและอันตรายต่อทารกในครรภ์มากที่สุด

–          ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ : มีความกังวลเรื่องภาวะน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์มากที่สุด

–          ช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ : มีความกังวลเรื่องการคลอดก่อนกำหนดมากที่สุด

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์

1.การคลอดก่อนกำหนด

จากการศึกษาวิจัยยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนว่าการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อการคลอดก่อนกำหนด หรือทำให้เกิดอาการเจ็บครรภ์คลอดในหญิงตั้งครรภ์สุขภาพดี การมีเพศสัมพันธ์ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ไม่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำจากครั้งก่อน และการมีเพศสัมพันธ์ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ 4 สัปดาห์ ก่อนครบกำหนดคลอดไม่ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทั้งยังพบว่ามีการลดลงชองความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดในช่วง 2 สัปดาห์ที่มีเพศสัมพันธ์

Fetal Fibronectin ใช้ในการตรวจเพื่อดูว่ามีโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งมีความจำเพาะและความแม่นยำเป็นที่ยอมรับ การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อระดับความเข้มข้นของ Fetal Fibronectin ในช่องคลอด ทำให้มีโอกาสเกิด false positive ในช่วง 72 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นควรซักประวัติการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลา 72 ชั่วโมง ก่อนการตรวจ และถ้าผลการตรวจเป็นบวกควรจะตรวจซ้ำ 92 ชั่วโมง หลังการมีเพศสัมพันธ์

2.การติดเชื้อ

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการรักษาการติดเชื้อในช่องคลอดด้วย metronidazole ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น bacterial vaginosis or Tricomonas vaginalis

3.ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

การมีเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นและท่าทางในการมีเพศสัมพันธ์ เช่น man on top ระหว่างการตั้งครรภ์ ไม่มีผลต่อภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ทั้งในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ก่อนกำหนดและครบกำหนดคลอด

4.ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

การมีเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

5.ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

มีการศึกษาวิจัยการมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างตั้งครรภ์ ในหญิงตั้งครรภ์ 200 คน ทั้งการตั้งครรภ์เดียวและครรภ์แฝด ในช่วงอายุครรภ์ 24-30 สัปดาห์, 30-36 สัปดาห์ และหลังคลอด พบว่าในกลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์ที่อย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์ มีการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์มากขึ้นกว่า 9 เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์ที่น้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่การวิจัยนี้ยังมีปัจจัยรบกวนเกี่ยวหญิงตั้งครรภ์แฝด เพราะโดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์แฝดมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์อยู่แล้ว คาดว่าน่าจะมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมต่อไปอีก

6.การเจ็บครรภ์คลอด

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ครบกำหนดไม่มีผลต่อการเกิดอาการเจ็บครรภ์คลอด

7.การตกเลือดหลังคลอด

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์และการถึงจุดสุดยอดไม่มีผลต่อการตกเลือดหลังคลอด

8.ผลต่อทารกในครรภ์

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์และการถึงจุดสุดยอดไม่มีผลต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ ภาวะน้ำหนักแรกคลอดน้อย การสำลักขี้เทา การตายปริกำเนิด การนอนโรงพยาบาลของทารกหลังคลอด

จากการศึกษาวิจัยหลายๆอัน พบว่าการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์ ไม่มีผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ การติดเชื้อในระบบสืบพันธ์ส่วนล่าง, การแท้ง, ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด และการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

 

จากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับประสบการณ์ทางเพศและกิจกรรมทางเพศในหญิงตั้งครรภ์ในไทยพบว่า

1.ความถี่ชองการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอด

การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์มีความถี่ลดลงตลอดการตั้งครรภ์ โดยมีการลดลงอย่างมากในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับก่อนการตั้งครรภ์ ความถี่ชองการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดในช่วงไตรมาสที่สองใกล้เคียงกับไตรมาสแรก และจะมีการลดลงอย่างชัดเจนในไตรมาสที่สาม

มีการศึกษาพบว่าความถี่ชองการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดลดลงในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ สาเหตุส่วนใหญ่มาจากความต้องการทางเพศที่ลดลง และความกลัวว่าจะเป็นอันตรายต่อการตั้งครรภ์

2.ความต้องการทางเพศ

ความต้องการทางเพศลดลงตลอดการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับก่อนการตั้งครรภ์ โดยพบว่า

–   ช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ : ผลมาจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจ อาการแพ้ท้อง ความกลัวการแท้งและอันตรายต่อทารกในครรภ์

– ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ : ผลจากการมีเลือดมาเลี้ยงบริเวณอุ้งเชิงการมากและอาการแพ้ท้องที่ดีขึ้น น่าจะทำให้หญิงตั้งครรภ์มีความต้องการทางเพศดีขึ้น แต่มีความความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์คอยรบกวน

3.ความเสียว การถึงจุดสุดยอด และความพึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์

พบว่ามีการลดลงอย่างชัดเจนทั้งหมดตลอดการตั้งครรภ์

4.ท่าที่ใช้ในการร่วมเพศขณะตั้งครรภ์

หลักการโดยทั่วไปของท่าที่ใช้การร่วมเพศขณะตั้งครรภ์ที่ดี คือ

–          ร่างกายอยู่ในท่าที่ผ่อนคลายและสบายทั้งคู่

–          ทั้งคู่ควรหลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักไปที่มดลูกหรือลงน้ำหนักทั้งตัวไปที่ท้องของหญิงตั้งครรภ์

–          หญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการนอนหงายหรือนอนตะแคงขวาเป็นเวลานาน

 

 

Spooning position เป็นท่าที่ค่อนข้างสบายเพราะไม่มีแรงกดบนหน้าท้องหญิงตั้งครรภ์และมีโอกาสเคลื่อนไหวได้ ฝ่ายชายจะอยู่ทางด้านหลังของหญิงตั้งครรภ์และเลือกมุมในการสอดใส่ พยายามหลีกเลี่ยงการนอนตะแคงขวาหากเลือกใช้ท่านี้

                       http://www.menshealth.com/sex-position-playbook

 

Side by side position ท่านี้จะช่วยให้การสัมผัสระหว่างทั้งคู่มากกว่าท่า spooning แต่การจะสอดใส่ก็ต้องมีการพลิกแพลงเล็กน้อย โดยอาจต้องใช้ขาไขว้กันไปมาเพื่อช่วยในการสอดใส่ ท่านี้จะคล้ายท่า spooning ตรงที่

ไม่มีการกดน้ำหนักตัวลงบนหญิงตั้งครรภ์

                       http://www.menshealth.com/sex-position-playbook

 

 

 

 

 

 

 

Woman on top position ประโยชน์ของท่านี้คือฝ่ายหญิงกำหนดได้เองว่าต้องการให้เป็นไปในมุมไหน ลึกแค่ไหน แต่ยิ่งอายุครรภ์มากขึ้นอาจจะรู้สึกว่าท่านี้จะทำให้รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น รวมถึงกรณีเรื่องการทรงตัว ซึ่งอาจจะทำให้หญิงตั้งครรภ์พอใจกับการอยู่ด้านล่างมากกว่า

                       http://www.menshealth.com/sex-position-playbook

 

 

 

 

 

 

 

Rear entry position เป็นท่าที่หญิงตั้งครรภ์คุกเข่าคลาน โดยฝ่ายชายจะสอดใส่จากทางด้านหลัง ประโยชน์ของท่านี้คือการสอดใส่จะไม่ลึกจนเกินไปและไม่มีการกดน้ำหนักตัวลงบนหญิงตั้งครรภ์ ท่านี้อาจจะใช้เมื่ออยู่บนเตียงหรือปรับร่วมกับท่าถัดไป

                       http://www.menshealth.com/sex-position-playbook

 

 

 

 

 

 

 

Edge of the bed position ท่านี้หญิงตั้งครรภ์จะอยู่บริเวณขอบเตียง โดยฝ่ายชายอยู่นอกเตียงซึ่งอาจจะคุกเข่าหรืออยู่ในท่ายืนก็ได้ และอาจจะใช้ร่วมกับท่า rear entry position ท่านี้ไม่มีการกดน้ำหนักตัวลงบนหญิงตั้งครรภ์เช่นกัน

                       http://www.menshealth.com/sex-position-playbook

 

จากการศึกษาวิจัยพบว่าท่า “man on top” ใช้มากที่สุดก่อนการตั้งครรภ์แต่เมื่ออยู่ในช่วงตั้งครรภ์จะมีการใช้ลดลง ช่วงการตั้งครรภ์ท่าที่เลือกใช้เพิ่มขึ้นมากที่สุดคือ ท่าที่ไม่มีการกดน้ำหนักตัวลงบนหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ side by side และ rear entry เหตุผลของการเปลี่ยนท่าที่ใช้ร่วมเพศช่วงตั้งครรภ์เนื่องจากรูปร่างที่เปลี่ยนแปลงไป ท้องที่โตขึ้นทำให้การมีเพศสัมพันธ์ในท่า “man on top” ค่อนข้างลำบาก

 

 

 

 

 

 

การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับช่องคลอด (Oral-vaginal intercourse)

พบว่าบางครั้งก่อให้เกิดอันตราย จากการศึกษาวิจัยพบว่า การเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ในช่วงท้ายจาก Air embolism เป็นผลมาจากมีอากาศเข้าไปในช่องคลอดช่วงระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์กันโดยใช้ปากกับช่องคลอด 

สรุป

                แพทย์และทีมที่ให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์มีหน้าที่ในการให้ความรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องแก่หญิงตั้งครรภ์และสามีถึงเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์ เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่าการมีเพศสัมพันธ์ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ อาจเนื่องจากประเพณีวัฒนธรรมและความเคร่งครัดทางศาสนาเป็นสาเหตุให้หญิงตั้งครรภ์ไม่สะดวกที่จะถามเรื่องนี้กับแพทย์ขึ้นมาก่อน ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะให้ข้อมูลเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์ขึ้นมาก่อน

References

1. Uwapusitanon W, Choobun T. Sexuality and Sexual Activity in Pregnancy. J Med Assoc Thai 2004; 87(Suppl 3): S45-9
2. Senkumwong N, Chaovisitsaree S, Rugpao S, Chandrawongse W, Yanunto S. The Changes of Sexuality in Thai Women during Pregnancy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 4): S124-9
3. Yost NP, Owen J, Berghella V, Thom E, Swain M. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obstet Gynecol 2006;107(4):793
4. Grudzinskas JG, Watson C, Chard T. Does sexual intercourse cause fetal distress. Lancet 1979;2:692
5. Sayle AE, Savitz DA, Thorp JM Jr, Hertz-Picciotto I, Wilcox AJ. Sexual activity during late pregnancy and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 2001;97:283
6. Koichiro S, Kazumasa H, Takashi S, Fumitaka S, Yuji M. Effect of sexual intercourse on fetal fibronectin concentration in cervicovaginal secretions. Am J Obstet Gynecol 1998;179:255-6
7. Vincenzo B, Mark K, Cora MP, Christopher C, John CH. Sexual intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth.  Am J Obstet Gynecol 2002;187:1277-82
8. Ekwo EE, Gosselink CA, Woolson R, Moawad A, Long CR. Coitus late in pregnancy risk of preterm rupture of amniotic sac membranes. Am J Obstet Gynecol 1993 ;168(1 Pt 1):22-31
9. 9. Mills JL, Harlap S, Harley EE. Should coitus late in pregnancy be discouraged. Lancet 1981;2(8238):136
10. 10. Tan PC, Yow CM, Omar SZ.  Coitus and orgasm at term: effect on spontaneous labour and pregnancy outcome. Singapore Med J 2009;50(11):1062
11. 11. Reshma P, Laura BL, Omaima AS, Erika P. Effect of sexual intercourse on pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011;518:207
12. 12. Reshma P, Laura BL, Omaima AS, Erika P. Relationship of sexual intercourse and pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2011;789:309
13. 13. Read JS, Klebanoff MA. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery effects of vaginal microorganisms The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol 1993;168(2):514
14. Bartellas E, Crane JM, Daley M, Bennett KA, Hutchens D. Sexuality and sexual activity in pregnancy. BJOG 2000;107(8):964-8
15. Aronson ME, Nelson PK. Fatal air embolism in pregnancy resulting from an unusual sex act. Obstet Gynecol. 1967;30:127
16. Bernhardt TL, Goldmann RW, Thombs PA, Kindwall EP. Oxygen treatment of cerebral air embolism from orogenital sex during pregnancy. Crit Care Med. 1988;16(7):729-30

Update in Management of

Abnormal Cervical Cancer Screening Tests

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.นพ.ฉลอง   ชีวเกรียงไกร

---

บทนำ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอับดับสองในสตรีไทย โดยมีแนวโน้มอัตราของผู้ป่วยรายใหม่ในแต่ละปีลดลงอย่างต่อเนื่อง¹ อันเป็นผลจากการรณรงค์ของกระทรวงสาธารณสุขที่ให้สตรีไทยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ขึ้นไป รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกระยะ 5 ปี²

 

                สิ่งสำคัญประการหนึ่งคือ การดูแลผู้ป่วยที่มีผลการคัดกรองผิดปกติอย่างถูกต้อง เพื่อค้นหาพยาธิสภาพระยะก่อนลุกลาม และให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

ความผิดปกติทางเซลล์วิทยาของเยื่อบุปากมดลูก

ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จะรายงานผลตาม The 2001 Bethesda System ซึ่งได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อให้มีแนวทางในการดูแลรักษาเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติที่ชัดเจนต่อไป³ การรายงานผลจะประกอบด้วยส่วนหลักๆ ได้แก่ Specimen Adequacy ซึ่งจะรายงานเป็น satisfactory หรือ unsatisfactory for evaluation และ Interpretation แบ่งเป็น Negative for Intraepithelial Lesion of Malignancy กับ Epithelial Cell Abnormalities ในที่นี้จะขอกล่าวรายละเอียดเฉพาะลักษณะเซลล์เยื่อบุปากมดลูกที่ผิดปกติเท่านั้น ความผิดปกติแบ่งได้เป็น

1. Squamous cell

1.1.      Atypical squamous cells (ASC)

1.1.1.    of undetermined significance (ASC-US)

1.1.2.    cannot exclude HSIL (ASC-H)

1.2.      Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) ได้แก่ human papillomavirus (HPV) infection และ mild dysplasia หรือ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1

1.3.      High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ได้แก่ moderate dysplasia, severe dysplasia และ carcinoma in situ หรือ CIN 2 และ CIN 3

1.4.      Squamous cell carcinoma

2. Glandular cell

2.1.      Atypical glandular cells (AGC) โดยให้ระบุว่าเป็น endocervical, endometrial หรือ not otherwise specified (AGC-NOS)

2.2.      Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-FN) ให้ระบุว่าเป็น endocervical หรือ not otherwise specified

2.3.      Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)

2.4.      Adenocarcinoma

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาผิดปกติ

ในปี 2006 สมาคมผู้เชี่ยวชาญ และองค์กรระดับนานาชาติต่างๆ ได้มีการประชุมเพื่อหาข้อตกลงร่วมกัน ในการปรับปรุงแนวทางการรักษาสตรีที่มีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ⁴ โดยการนำของ the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ซึ่งได้แก้ไขจากแนวทางเดิมในปี 2001⁵ โดยอาศัยข้อมูลจากงานวิจัยที่ตีพิมพ์หลังปี 2000 รวมถึงการศึกษา ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS)^6,7 และจากการใช้ HPV DNA testing ร่วมในการคัดกรองที่เพิ่มมากขึ้น โดยแยกตามผลเซลล์วิทยาที่ผิดปกติได้ ดังนี้

 

Atypical squamous cells (ASC)

แบ่งออกได้เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) และ atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (ASC-H) โดยมีปัจจัยหลายๆ อย่างที่ต้องคำนึงถึง ในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC กล่าวคือ ASC เป็นความผิดปกติของเซลล์วิทยาที่มีความรุนแรงน้อยที่สุด^8-10 โดยมีอุบัติการณ์ในการกลายเป็นมะเร็งระยะลุกลามเพียง 0.1-0.2%^11,12 ซึ่งโอกาสที่จะพบรอยโรค CIN 2,3 มีประมาณ 5-17% โดยพบในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H 24-94% ซึ่งมากกว่าสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US^13-16 ด้วยเหตุนี้จึงควรให้ความสำคัญต่อผลเซลล์วิทยา ASC-H เทียบเท่ากับ HSIL

ข้อมูลจาก ALTS และการศึกษาอื่นๆ ได้แสดงให้เห็นว่า การตรวจด้วยคอลโปสโคป 1 ครั้ง ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน และการตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเพียงพอในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US^17-19

การเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา (liquid-based cytology) แล้วนำสิ่งส่งตรวจดังกล่าวมาตรวจหาเชื้อ HPV ภายหลังได้โดยไม่ต้องเรียกผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก เรียกว่า “Reflex HPV DNA testing” วิธีการนี้ช่วยลดความจำเป็นของผู้ป่วยที่จะต้องเข้ารับการตรวจซ้ำ และลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคปได้ 40-60%^20,21

ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US พบว่า มีอุบัติการณ์การพบเชื้อ HPV แตกต่างกันตามอายุ โดยจะพบมากในหญิงอายุน้อย^15,22,23 แต่เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงแนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV เฉพาะในกลุ่มสตรีที่มีอายุมากขึ้นเท่านั้น^23,33 สำหรับในกลุ่มสตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีผลเซลล์วิทยา ASC-US เคยมีการแนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในผู้ป่วยกลุ่มนี้ทุกรายเนื่องจากพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV และรอยโรคขั้นสูงได้มากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่จากการศึกษาล่าสุดพบอุบัติการณ์ของรอยโรคขั้นสูงและการติดเชื้อ HPV ที่ลดลง จึงแนะนำให้ทำการรักษาสตรีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำเช่นเดียวกับสตรีทั่วไป^24,25 และสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US พบว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงไม่แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในช่วงก่อนคลอด²⁶

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

สามารถทำได้ 3 แนวทาง คือ

• การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง

1. oหากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
2. oหากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• การตรวจหาเชื้อ HPV

1. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA negative ให้รับการตรวจทางเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
2. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA positive ให้รับการดูแลเช่นเดียวกับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL และให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป

• การตรวจด้วยคอลโปสโคป

1. oการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน แนะนำในสตรีที่ไม่พบรอยโรคหรือผลการตรวจไม่เป็นที่น่าพอใจจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
2. oในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN สามารถตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

• หากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• หากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี

1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีติดเชื้อ HIV และสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ให้ทำการดูแลรักษาสตรีกลุ่มนี้เช่นเดียวกับสตรีทั่วไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 20 ปี ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ แต่สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปีจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่ผลเซลล์วิทยา ASC-H

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• หากไม่พบรอยโรค CIN 2,3 ให้ตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

1. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
2. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาปกติทั้งสองครั้ง และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา พบอุบัติการณ์ของ LSIL เพิ่มสูงขึ้น โดยในปี 2003 มีการรายงานผล LSIL จากการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเฉลี่ย 2.9%²⁷ พบการติดเชื้อ high-risk HPV ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL 76.6%²⁸ และพบรอยโรคขั้นสูงจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป 12-16%^7,29,30 จากข้อมูลของ ALTS ความเสี่ยงของการพบรอยโรค CIN 2,3 ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL มีพอๆ กับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US ที่พบการติดเชื้อ high-risk HPV³¹ ดังนั้นจึงสนับสนุนให้ทำการดูแลรักษาสตรีทั้งสองกลุ่มไปในแนวทางเดียวกัน จากการศึกษาไปข้างหน้าในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL พบอัตราการกลับมาเป็นปกติได้สูง³² และพบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV และการพบรอยโรคขั้นสูงในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL ลดลงตามอายุ^33,34

 

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
• แนะนำให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในสำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ และไม่เห็นรอยโรค หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
• ในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN 2,3 ให้ทำการตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 เดือน และตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง

1. oหากไม่พบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน ให้ทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
2. oหากพบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปอีกครั้ง

• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี

1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง ร่วมกับ Reflex HPV DNA testing

1. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN ให้ทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
2. oหากตรวจพบการติดเชื้อ HPV หรือผลเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
3. oหากผลเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่วัยรุ่น
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
• สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
• หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคขั้นสูง ให้ทำการตรวจติดตามหลังคลอดอีกครั้ง ไม่ควรทำการตรวจซ้ำในระหว่างการตั้งครรภ์

 

High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

พบอัตราการรายงานผลเซลล์วิทยา HSIL เฉลี่ย 0.7%²⁷ โดยมีอัตราลดลงตามอายุ สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะมีพยาธิสภาพของปากมดลูก จากการตรวจด้วยคอลโปสโคปพบรอยโรคขั้นสูง 53-66% และจากการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าพบรอยโรคขั้นสูง 84-97%^29,35,36 โดยประมาณ 2% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL จะพบว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม³⁷ เนื่องจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปอาจไม่พบรอยโรคขั้นสูง จึงแนะนำให้ทำการวินิจฉัยด้วยการตัดปากมดลูกในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL^36,38,39 แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อย รอยโรค CIN 2,3 สามารถหายได้เอง^40,41

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• สามารถให้การรักษาด้วยทำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคป (see-and-treat) หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปร่วมกับเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในได้ (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN 2,3 สามารถทำการดูแลรักษาต่อ ดังนี้

1. oตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
2. oตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้งได้

• หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ยังคงพบ HSIL ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
• หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ผลเป็นปกติ สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oนำผลเซลล์วิทยา, ผลชิ้นเนื้อ และผลตรวจจากคอลโปสโคป มาพิจารณาอีกครั้ง หากมีการแก้ไขให้ดูแลรักษาตามผลการพิจารณาครั้งหลัง

• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม เช่น สตรีตั้งครรภ์)
• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
• ไม่แนะนำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าในสตรีวัยรุ่นหลังจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปในครั้งแรก (see-and-treat)
• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อจากการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในไม่พบความผิดปกติ ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 4 ครั้งได้

1. oหากระหว่างการตรวจติดตามพบรอยโรคขั้นสูง หรือผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL ในเวลา 1 ปี แนะนำให้ทำการตัดเนื้อเยื่อบางส่วนเพื่อตรวจวินิจฉัย
2. oหากผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL เป็นเวลา 2 ปี โดยตรวจไม่พบพยาธิสภาพ CIN 2,3 แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
3. oหากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ หรือการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในพบ CIN แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
• สำหรับรอยโรคที่สงสัย CIN 2,3 หรือ มะเร็ง สามารถทำการตัดชิ้นเนื้อบางส่วนเพื่อการวินิจฉัยได้
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
• หลีกเลี่ยงการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยในสตรีตั้งครรภ์ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยมะเร็งระยะลุกลาม
• การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ให้ทำหลังคลอด 6 สัปดาห์

 Atypical glandular cells (AGC) and adenocarcinoma in situ (AIS)

อัตราการรายงานผล AGC พบได้น้อย เฉลี่ยเพียง 0.4%²⁷ ถึงแม้ AGC จะมีสาเหตุจากพยาธิสภาพที่ไม่รุนแรง แต่จากการศึกษาล่าสุดพบว่า 9-38% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC มีรอยโรคขั้นสูง และพบมะเร็งระยะลุกลามได้ 3-17%^42-45 โดยมะเร็งนรีเวชมักจะพบได้น้อยในสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี⁴² และการตั้งครรภ์ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่าง AGC กับ พยาธิสภาพทางนรีเวช

เนื่องจากความหลากหลายของพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับ AGC การประเมินจึงต้องอาศัยการตรวจหลายๆ อย่างร่วมกัน ได้แก่ การตรวจด้วยคอลโปสโคป, การเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน, การตรวจหาเชื้อ HPV และการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก^45,47 หากการตรวจเบื้องต้นไม่พบความผิดปกติอาจจำเป็นต้องทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยร่วมด้วยสำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN, AIS หรือ AGC เมื่อทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำ⁵

ประมาณ 0.5-1.8% ของตัวอย่างเซลล์วิทยาปากมดลูกที่เก็บจากสตรีอายุ 40 ปี ขึ้นไปจะพบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน เนื้อเยื่อเหล่านี้มักไม่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่สำคัญ⁴⁸ แต่ในสตรีวัยหมดประจำเดือน โดยเฉพาะในรายที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน พบอุบัติการณ์ของพยาธิสภาพที่สำคัญมากขึ้น⁴⁹

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC หรือ AIS

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปีร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC และ AIS
• ให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มเติมในสตรีที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป แต่สำหรับสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี ให้ทำเฉพะในรายที่มีความในเสี่ยงที่จะเกิดพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ, ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา atypical endometrial cells ให้ทำการเก็บตัวอย่างทั้งจากเยื่อบุปากมดลูกด้านใน และเยื่อบุโพรงมดลูก ส่วนการตรวจด้วยคอลโปสโคปนั้นอาจทำตั้งแต่ต้น หรือรอจนกว่าจะทราบผลชิ้นเนื้อก็ได้ หากไม่พบพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS หากยังไม่ได้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจพร้อมกับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS ร่วมกับผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN หรือ glandular neoplasia

1. oหากพบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 6 เดือน
2. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

• หากผลการตรวจติดตามพบเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ high-risk HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
• หากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oหากไม่ทราบภาวะการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน หากผลปกติ 4 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• หากผลชิ้นเนื้อพบ CIN แต่ไม่พบ glandular neoplasia ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN หรือ AIS หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคระยะลุกลาม ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย ร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา AGC

• ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยกเว้นการทำ endocervical curettage และการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก

การใช้ HPV DNA Testing ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

เนื่องจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจเซลล์วิทยายังมีข้อจำกัดอยู่มาก ทำให้มีความสนใจที่จะใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ร่วมในการคัดกรอง⁵⁰ พบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV ได้มากในกลุ่มวัยรุ่น ซึ่งสามารถหายได้เอง ทำให้พบการติดเชื้อ HPV ลดลงตามอายุ⁵¹ ดังนั้นจึงควรใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเฉพาะในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป⁵²

พบว่า การใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เพื่อหารอยโรคขั้นสูงในสตรีอายุ 35 ปีขึ้นไป มีความไว 95% และความเฉพาะเจาะจง 93% ส่วนการใช้การตรวจเซลล์วิทยาในการตรวจคัดกรอง มีความไว 60% และความเฉพาะเจาะจง 97% และเมื่อนำทั้งสองวิธีการมาใช้ร่วมกัน จะทำให้ความไวในการตรวจคัดกรองเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน โดยมีค่า negative predictive value ที่ 99-100%^53,54

สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV มีความเสี่ยงที่จะพบรอยโรคขั้นสูงน้อยกว่า 1 ใน 1000 และเมื่อติดตามต่อไปเป็นเวลา 10 ปี พบอัตราการกลายเป็นรอยโรคขั้นสูงที่ค่อนข้างต่ำ^55,56 มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจเซลล์วิทยาร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อ HPV ในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป โดยการตรวจทุกระยะ 3 ปี มีประโยชน์เทียบเท่าหรือมากกว่าการตรวจเซลล์วิทยาแบบธรรมดาทุกปี⁵⁷ ดังนั้นสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV จึงไม่จำเป็นต้องรับการตรวจคัดกรองซ้ำในเวลา 3 ปี

พบว่า 58% ของสตรีที่มีการติดเชื้อ HPV มีผลการตรวจเซลล์วิทยาที่ปกติ ซึ่งความเสี่ยงที่จะไม่สามารถตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่อาจซ้อนเร้นในสตรีกลุ่มนี้ค่อนข้างต่ำ อยู่ที่ประมาณ 2.4-5.1%^58-61 ร่วมกับการติดเชื้อ HPV นั้นสามารถหายได้เมื่อทำการตรวจติดตาม โดยหลังจากติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 6 เดือน พบว่า 60% ของสตรีที่เคยตรวจพบการติดเชื้อ HPV ไม่พบการติดเชื้อเมื่อทำการตรวจซ้ำ⁶¹ จากข้อมูลเหล่านี้จึงให้สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ แต่ตรวจพบการติดเชื้อ HPV รับการตรวจทั้งสองซ้ำที่ 12 เดือน หากยังคงพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป แต่ถ้าตรวจไม่พบการติดเชื้อ ให้ทำการตรวจคัดกรองซ้ำที่ระยะ 3 ปี

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย⁶²

• การตรวจซ้ำ (repeat screening)
  • ในกรณีตัวอย่างเซลล์ไม่เพียงพอ ไม่สามารถประเมินทางเซลล์วิทยาได้
  • การตรวจคัดกรองเป็นระยะๆ (recall for periodic screening)
    • ในกรณีผลเซลล์วิทยาปกติ ไม่พบเซลล์มะเร็ง
    • การรักษา (treat)
      • ในกรณีตรวจพบการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือเชื้อปรสิต
      • การตรวจซ้ำทุก 6 เดือน (repeat screening every 6 months)
        • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-USและ LSIL

1. oถ้าผลเซลล์วิทยาปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองทุก 12 เดือน
2. oถ้าผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

• การส่งต่อเพื่อตรวจด้วยคอลโปสโคป (refer for colposcopy)
  • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น

1. oASC-US หรือ LSIL ที่พบการติดเชื้อ HPV หรือในรายที่มีโอกาสสูงที่จะไม่กลับมาตรวจติดตามได้ตามนัด
2. oASC-H, HSIL, squamous cell carcinoma, AGC, AIS และ adenocarcinoma

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

1. National Cancer Institute, Department of Medical Services, Ministry ofPublic Health,Thailand. Hospital-Based Cancer Registry 2002-2010
2. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของปากมดลูก. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย 2547;9.
3. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001Bethesdasystem: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
4. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55.
5. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytology abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9.
6. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92
7. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytol0gy interpretations. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1393-400.
8. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001;285:1500-5.
9. Confortini M, Carozzi F, Dalla Palma P, et al. Interlaboratory reproducibility of atypical squamous cells of undetermined significance report : a national survey. Cytopathology 2003;14:253-8
10. Gatscha RM, Abadi M, Babore S, Chhieng D, Miller MJ, Saifo PE. Smears diagnosed as ASCUS: interobserver variation and follow-up. Diagn Cytopathol 2001;25:138-40
11. Jones BA, Novis DA, Follow-up of abnormal gynecologic cytology: acollegeofAmericanpathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-7.
12. LonkyNM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results. Am J Obstet Gynecol 1999;181:560-6
13. Kobelin MH, Kobelin CG, Burke L, Lavin P, Niloff JM, Kim YB. Incidence and predictors of cervical dysplasia in patients with minimally abnormal Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1998;92:356-9.
14. Schoolland M, Sterrett GF, Knowles SA, Mitchell KM, Kurinczuk JJ. The “Inconclusive-possible high grade epithelial abnormality” category in Papanicolaou smear reporting. Cancer 1998;84:208-17.
15. ShermanME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASCUS: a comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Am J Clin Pathol 2001;116:386-94
16. Quddus MR, Sung CJ, Steinhoff MM,LauchlanSC, Singer DB, Hutchinson ML. Atypical squamous metaplastic cells. Cancer 2001;94:16-22.
17. Manos MM, Kinner WK, Hurley LB, et al. Identifying women with cervical neoplasia: using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999;281:1605-10.
18. LonkyNM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Tsadik G. Triage of atypical squamous cells of undetermined significance with hybrid capture II: colposcopy and histologic human papillomavirus correlation. Obstet Gynecol 2003;101:481-9.
19. Bergeron C, Jeannel D, Poveda J, Cassonnet P, Orth G. Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia. Obstet Gynecol 2000;95:821-7.
20. Kulasingam SL, Kim JJ,LawrenceWF, et al. Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2006;98:92-100.
21. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002;287:2382-90.
22. Boardman LA, Stanko C, Weitzen S, Sung CJ. Atypical squamous cells of undetermined significance: human papillomavirus testing in adolescents. Obstet Gynecol 2005;105:741-6.
23. Eltoum IA, Chhieng DC, Roberson J, McMillon D, Partridge EE. Reflex human papilloma virus infection testing detects the same proportion of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 inyoung versus elderly women. Cancer 2005;105:194-8.
24. Massad LS, Schneider MF,WattsDH, et al. HPV testing for trige of HIV-infected women with Papanicolaou smears read as atypical squamous cells of uncertain significance. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:147-53.
25. Kirby TO, Allen ME,Alvarez RD, Hoesley CJ, Huh WK. High-risk human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia at time of atypical squamous cells of undetermined significance cytologic results in a population with human immunodeficiency virus. J Low Genit Tract Dis 2004;8:298-303.
26. Dunn TS, Bajaj JE,StammCA, Beaty B. Management of the minimally abnormal Papanicolaou smear in pregnancy. J Low Genit Tract Dis 2001;5:133-7.
27. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in theCollegeofAmerican Pathologists Interlaboratory Comparison Programin Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224-9.
28. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006;25(Suppl 3):S78-89.
29. Alvarez RD, Wtight TC. Effective cervical neoplasia detection with a novel optical detection system: a randomized trial. Gynecol Oncol 2007;104:281-9.
30. Chute DJ, Covell J, Pambuccian SE, Stelow EB. Cytologic-histologic correlation of screening and diagnostic Papanicolaou tests. Diagn Cytopathol 2006;34:503-6.
31. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12.
32. MoscickiAB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelila lesions in young women. Lancet 2004;364:1678-83.
33. Sherman ME, Schiffman M, Cox JT, Group TA. Effects of age and HPV load on colposcopic triage: data from the ASCUS LSIL Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2002;94:102-7.
34. Evans MF, Adamson CS, Papillo JL, St John TL, Leiman G, Cooper K. Distribution of human papillomavirus types in ThinPrep Papanicoloau tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Cancer 2006;106:1054-64.
35. Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using theBethesdasystem. Gynecol Oncol 2001;82:516-22.
36. Dunn TS, Burke M, Shwayder J. A ”see and treat” management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.
37. Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124:672-81.
38. Holschneider CH, Ghosh K, Montz FJ. See-and-treat in the management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: a resource utilization analysis. Obstet Gynecol 1999;94:377-85.
39. Numnum TM, Kirby TO, LeathCA3^rd, Huh WK,Alvarez RD, Straughn JM. A prospective evaluation of “see and treat” in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy? J Low Genit Tract Dis 2005;9:2-6.
40. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;02:727-35.
41. Peto J, Gilham C, Deacon J, et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort. Br J Cancer 2004;91:942-53.
42. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, Greene JF, Sorosky JI. Dysplasia associated with atypical glandular dells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005;105:494-500.
43. DeSimone CP, Day ME, Tovar MM, Dietrich CS 3^rd, Eastham ML, Modesitt SC. Rate of pathology from atypical glandular dell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature. Obstet Gynecol 2006;107:1285-91.
44. Tam KF, Cheung AN, Liu KL, et al. A retrospective review on atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS) using the Bethesda 2001 classification. Gynecol Oncol 2003;91:603-7.
45. Derchain SF, Rabelo-Santos SH, Sarian LO, et al. Human papillomavirus DNA detection and histological finding in women referred for atypical glandular dells or adenocarcinoma in situ in their Pap smears. Gynecol Oncol 2004;95:618-23.
46. Diaz-Montes TP, Farinola MA, Zahurak ML, Bristow RE, Rosenthal DL. Clinical utility of atypical glandular cells (AGC) classification: cytohistologic comparison and relationship to HPV results. Gynecol Oncol 2006;104:366-71.
47. Krane JF, Lee KR, Sun D, Yuan L, Crum CP. Atypical glandular cells of undetermined significance. Outcome predictions based on human papillomavirus testing. Am J Clin Pathol 2004;121:87-92.
48. Greenspan DL, Cardillo M, Davey DD, Heller DS, Moriarty AT. Endometrial cells in cervical cytology: review of cytological features and clinical assessment. J Low Genit Tract Dis 2006;10:111-22.
49. Simsir A, Carter W, Elgert P, Cangiarella J. Reporting endometrial cells in women 40 years and older: assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005;123:571-5.
50. Wright TCJr. HPV DNA testing for cervical cancer screening. Int J Gynecol Obstet 2006;95(Suppl 1):S239-46.
51. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females in theUnited States. JAMA 2007;297:813-9.
52. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-62.
53. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119:1095-101.
54. ACOG practice bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005;105:905-18.
55. Kjaer S, Hogdall E, Frederksen k, et al. The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res 2006;66:10630-6.
56. Khan MJ,CastlePE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005;97:1072-9.
57. Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-31.
58. Ronco G, Segnan N, Giogi-Rossi P, et al. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J Natl Cancer inst 2006;96:765-74.
59. Bigras G, de Marval F. The probability for a Pap test to be abnormal is directly proportional to HPV viral load: results from a Swiss study comparing HPV testing and liquid-based cytology to detect cervical cancer precursors in 13,842 women. Br J Cancer 2005;93:575-81.
60. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus : the HART study. Lancet 2003;362:1871-6.
61. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: as study of 7932 women. Br J Cancer 2001;89:1616-23.
62. คณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และคณะกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ. แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา. สูตินรีแพทย์สัมพันธ์ 2549;15(5):20-3.

 

Pathogenesis and treatment of infertility in woman with endometriosis

แพทย์หญิง ปิยธิดา ภุมรา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

---

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากนั้นเกิดขึ้นได้จากหลายประการ สาเหตุจาก ovulatory disorders, tubal obstruction และภาวะ semen abnormality นั้นเป็นภาวะที่สามารถวินิจฉัยได้โดยง่าย และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก ได้ถึง 65% (1) สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากที่สำคัญอีกสาเหตุหนึ่งเกิดจากภาวะ endometriosis ซึ่งมีในการศึกษาหนึ่งพบภาวะ endometriosis ได้ถึง 25-35 % ในฝ่ายหญิงของคู่สมรสที่มาด้วยเรื่องภาวะมีบุตรยาก (2) ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ที่นอกเหนือจากนี้ อาจจัดให้อยู่ในกลุ่มที่เรียกว่า unexplained infertility

                ถึงแม้ว่าภาวะ endometriosis จะเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง แต่ก็ไม่ถึงกับทำให้ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยีของการผ่าตัด การกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ (ovulation induction) ร่วมกับการทำ intrauterine insemination และการทำ in vitro fertilization สามารถช่วยให้สตรีที่มีภาวะ endometriosis สามารถตั้งครรภ์ได้เช่นกัน

Pathogenesis of infertility

กระบวนการที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากจาก endometriosis นั้น ยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ และยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้ชัดเจน อย่างไรก็ตามมีความเชื่อว่าจะมีความเกี่ยวข้องกับกับภาวะความรุนแรงของโรค ซึ่งสำหรับ endometriosis นั้น การจำแนกความรุนแรงของโรค จะใช้ the American society of reproductive medicine (ASRM) staging system ซึ่งเป็น surgical staging ระดับความรุนแรงของโรคมีตั้งแต่พบ ectopic tissue เล็กน้อย ไปจนถึง ทำให้เกิด severe anatomic distortion ดังรูป

รูปที่ 1 Classification of endometriosis

ถึงแม้ว่า endometriosis stage I หรือ II อาจจะเป็น abnormal finding ที่พบได้จากการสืบค้นหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากในฝ่ายหญิง แต่ก็ยังไม่พบหลักฐานที่สนับสนุนอย่างแน่ชัดว่า early stage ของ endometriosis นั้นเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากที่แท้จริงในผู้ป่วยเหล่านี้ มีเพียงข้อสันนิษฐานที่อาจเป็นไปได้ว่าในผู้ป่วยที่เป็น minimal หรือ mild endometriosis อาจมีการสร้าง prostaglandin, metalloproteinases, cytokines และ chemokines (3) จาก endometriotic tissue มากเกินไป ทำให้มี inflammatory process เกิดขึ้น แล้วไปรบกวนการทำงานของ ovary, peritoneum, tube ตลอดจน endometrial function จึงทำให้เกิดความบกพร่องของกระบวนการ folliculogenesis, fertilization และ implantation ตามมา (4)

                มีงานวิจัยที่ช่วยสนับสนุนข้อสันนิษฐานดังที่ได้กล่าวมาบางงานวิจัย พบว่า ในหญิงที่มีภาวะ endometriosis จะมีจำนวน macrophage และ cytokines เช่น IL-1, IL-6 เพิ่มมากขึ้นใน peritoneal fluid (4,5) ซึ่งจะทำให้ไปยับยั้ง sperm function (6) และ ciliary function ใน in vitro (7) อันจะทำให้เกิดปัญหาเรื่อง fertilization ตามมา หรืออาจมีปัญหาที่ endometrium เอง ทำให้แม้ว่าจะเป็น endometrium ที่อยู่ในตำแหน่งปกติ แต่มีการทำงานที่ผิดปกติไป จึงไม่สามารถเกิดการ implantation ได้ (4) นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่เป็น endometriosis อาจมีภาวะดื้อต่อ progesterone เนื่องจากมีการสร้าง estradiol ขึ้นบน endometrium (5), มีการลดลงของ progesterone receptor หรือ progesterone coactivators เช่น Hic-5 ใน endometrium อีกด้วย (8)

รูปที่ 2 Effect of endometriosis on human reproduction

ในรายที่เป็น moderate หรือ severe endometriosis นั้นมีหลักฐานสนับสนุนมากกว่าว่า อาจจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ เช่น มีการศึกษาหนึ่งในลิงโดยใช้วิธีการทำให้ลิงนั้นมีภาวะ endometriosis พบว่า ในกลุ่มที่เป็น control group มีอัตราการตั้งครรภ์มากถึง 40% ในขณะที่ ในลิงที่เป็น advanced endometriosis มีอัตราการตั้งครรภ์ 12% และ ไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นเลยในลิงที่มี ovarian adhesion ร่วมด้วย (9) จะเห็นได้ว่า endometriosis ที่ไม่รุนแรงไม่ได้มีผลต่อการตั้งครรภ์มากเท่าใดนัก ส่วนผู้ป่วย endometriosis ที่มี major pelvic adhesion ร่วมด้วยอาจจะเกิดภาวะมีบุตรยากจาก impaired oocyte release หรือมีการขัดขวางไม่ให้ sperm เข้ามาสู่ peritoneal cavity หรือไปยับยั้งการทำงานของท่อรังไข่ในการพัดโบกเอา sperm เข้ามา

                อัตราการตั้งครรภ์ที่ลดลงในผู้ป่วยที่มี advanced endometriosis เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็น early stage หรือมี tubal factor infertility อาจเกิดจากการลดลงของจำนวน ovarian follicle ที่เร็วกว่าปกติ หรือมีความผิดปกติของ folliculogenesis (10) หรือ oozyte มีความสามารถในการ fertilization ลดลง ยิ่งถ้ามีประวัติของการผ่าตัดของรังไข่มาก่อนหน้านี้ยิ่งทำให้อัตราการตั้งครรภ์นั้นลดลงไปอีก (11)

Approach to treatment

การตัดสินใจว่าจะใช้วิธีใดในการรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจาก endometriosis นั้น เป็นเรื่องค่อนข้างยาก เนื่องจากงานวิจัยแบบ Randomized controlled Trials ที่จะเปรียบเทียบวิธีการและประสิทธิภาพในการรักษาแต่ละวิธีนั้นยังมีน้อย (13) แต่จากข้อมูลที่ผ่านมาพบกว่าการรักษาที่ได้ผล ได้แก่ conservative surgical therapy และ assisted reproductive technologies ส่วนการรักษาด้วยยานั้น มักจะไม่ค่อยได้ผล (12)

สิ่งที่นำมาพิจารณาในการรักษาผู้ป่วย endometriosis ที่เป็นคู่สมรสที่มีบุตรยาก ได้แก่ (13)

• อายุของฝ่ายหญิง
• ระยะเวลาของการมีบุตรยาก
• ภาวะมีบุตรยากนี้มี male factor ร่วมด้วยหรือไม่
• ระยะเวลาที่เข้ารับการรักษา
• มีภาวะ pelvic pain ร่วมด้วยหรือไม่
• stage of endometriosis
• ประวัติทางครอบครัวอื่น ๆ
• ปัจจัยทาง practical เช่น ความต้องการของผู้ป่วย

ในการรักษาภาวะมีบุตรยากนั้น จะต้องหาสาเหตุและรักษาโรคที่สามารถรักษาได้ก่อน ถ้าในบางสถาบัน สามารถทำ laparoscopy ได้ ก็จะสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้ แต่สถาบันส่วนใหญ่อาจไม่ได้ใช่ laparoscopy ในการค้นหาสาเหตุของภาวะ infertility ทุกราย เนื่องจากจะต้องทำภายใต้การดมยาสลบ และอาจมีโอกาสต่อการเกิด complication ตามมาได้ ดังนั้น ในกรณีที่ไม่ได้ทำ laparoscopy เพื่อวินิจฉัย แต่ผู้ป่วยมีอาการที่ทำให้สงสัยว่ามีภาวะ endometriosis จะเริ่มให้การรักษาในแบบเดียวกันการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ unexplained infertility ไปเลยก็ได้ คือ ได้รับ clomiphene citrate 3-4 cycle และการใช้วิธี intrauterine insemination (IUI) ร่วมกัน อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีความเห็นว่าควรจะใช้ laparoscopy เพื่อเป็นการยืนยันการวินิจฉัยภาวะ endometriosis และวางแผนการรักษา (12)

ในกรณีที่เริ่มการรักษาเลย หากว่าการตั้งครรภ์ยังไม่เกิดขึ้นแม้ว่าจะได้ clomiphene และ ทำ IUI แล้ว สิ่งที่ควรทำต่อไปคือ

1. 1.อาจจะต้องตัดสินใจที่จะส่องกล้อง laparoscopy เพื่อให้ได้ definitive diagnosis เรื่องของ staging ของ endometriosis และรักษาด้วยการผ่าตัดเบื้องต้นให้
2. 2.ใช้วิธีการฉีด gonadotropin ร่วมกับใช้วิธี IUI
3. 3.ใช้วิธี IVF

รูปที่ 3 Approach to treatment ในกรณีที่มี laparoscopy

ในผู้ป่วยที่อายุต่ำกว่า 35 ปี ควรทำ laparoscopy เพื่อการ diagnosis และการรักษาด้วยการทำ resection of endometriosis ก่อน ภายหลังจากทำการรักษาแล้ว อาจจะให้เวลาแก่คู่สมรสอีก 6 เดือนเพื่อที่จะให้โอกาสในการที่จะพยายามที่จะมีบุตรด้วยตัวเอง ถ้าไม่สำเร็จจะเปลี่ยนไปใช้วิธีการกระตุ้นให้มีการตกไข่ด้วยการใช้ clomiphene ตามด้วยการฉีด gonadotropin ร่วมกับการทำ IUI หรือในบางรายอาจจะให้ clomiphene ร่วมกับการทำ IUI ไปเลยก็ได้ ส่วนในรายที่อายุมากแล้ว อาจจะไม่จำเป็นต้องทำ laparoscope แต่ควรไปทำการกระตุ้นด้วยไข่ด้วย gonadotropin ร่วมกับทำ IUI หรือในบางรายที่สามารถทำ laparoscope ได้ และสามารถผ่าตัด endometriosis ได้ด้วย ก็ควรจะลดระยะเวลาเพื่อที่จะใช้การกระตุ้นไข่ร่วมกับทำ IUI ให้เร็วขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากว่าในรายที่อายุมากแล้ว ยิ่งให้ intervention เร็วเท่าไหร่ยิ่งดีเพราะจำนวนของ ovarian folloicle เองก็จะลดลง ๆ ทุกที ในขณะที่ถ้าผู้ป่วยรายนี้สามารถทำ IVF ได้ การยืดระยะเวลาออกไป จะทำให้อัตราความสำเร็จจากการทำ IVF ก็จะลดลงไปด้วย โดยเฉพาะในรายที่รอยโรคเป็นไปมากแล้ว การทำ IVF เลยก็ถือว่าเป็นอีกทางเลือกที่ดีอีกทางเลือกหนึ่ง

ในกรณีที่คู่สมรสมีสาเหตุที่ทำให้มีภาวะมีบุตรยากหลายประการ เช่น มีปัญหาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชายด้วย มีปัญหาว่ามีจำนวนไข่ในฝ่ายหญิงลดลง อาจจะพิจารณาทำ IVF ไปเลยเนื่องจากการรักษาแบบ conservative therapy จะให้ผลเสียมากกว่า

Treatment of infertility in woman with endometriosis

• Medical therapy

เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า ยาที่ใช้ในการรักษา endometriosis ในปัจจุบันนั้น จะยับยั้งการทำงานของ ovarian function และเป็น contraceptive drugs มากกว่า ดังนั้น จึงไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะใช้ในการรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจาก endometriosis ไม่ว่าจะเป็นการใช้เพื่อรักษาเดี่ยว ๆ หรือตามหลังการผ่าตัดก็ตาม (5) จากการศึกษาแบบ Randomized clinical trials พบว่าการรักษาด้วยการใช้ hormone อย่าง Danazol หรือ GnRH agonists เพื่อกดการโตของ endometriosis ไม่ช่วยในเรื่องของภาวะมีบุตรยาก หรือเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์แต่อย่างใด (14-17) แต่พบว่าจะมีประสิทธิภาพในการช่วยลดอาการปวดจาก endometriosis มากกว่า

• Surgical resection

การรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วย endometriosis ที่ได้ทำ laparoscope นั้น การวางแผนการรักษาในขั้นต่อไปจะขึ้นอยู่กับ operative findings ที่ได้จากการทำ laparoscope และผลจากการผ่าตัดผ่าน laparoscope ในครั้งนั้น ซึ่งแบ่งการรักษาตาม stage ของโรคได้ดังนี้

–          Mild/minimal disease

สำหรับผู้ป่วยที่ เป็น mild/minimal endometriosis จากการศึกษาแบบ Randomized controlled trials พบว่า การทำ ablation หรือ excision ส่วนของ endometriosis ออก จะช่วยในเรื่องของภาวะมีบุตรยากได้ ถือว่า cost-effective (14,18) ภายหลังจากผ่าตัด ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 35 ปี จะให้โอกาสในการมีบุตรเอง 6 เดือน ก่อนที่จะใช้วิธีกระตุ้นไข่ร่วมกับการทำ IUI ส่วนในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 35 ปี นั้น กระตุ้นไข่ร่วมกับทำ IUI อาจจะเริ่มได้เร็วกว่า 6 เดือนหลังจากที่ปล่อยให้คู่สมรสพยายามมีบุตรด้วยตัวเอง หรืออาจจะเริ่มทำทันทีหลังการผ่าตัดเลยก็ได้ ซึ่งที่ผ่านมาพบกว่าผู้ป่วยเองก็เลือกที่จะทำการกระตุ้นไข่ ร่วมกับทำ IUI เลยมากกว่าเนื่องจากความกังวลใจต่อการรักษา

–          Moderate/ severe disease

รายที่โรค endometriosis เป็นแบบ moderate หรือ severe endometriosis การผ่าตัดจะผ่าตัดเอา ovarian endometrioma ตลอดจน superficial หรือ deep implants ของ endometriosis และ ส่วนที่เป็น pelvic adhesions ออกเพื่อให้กายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและการทำงานกลับมาเป็นปกติ แม้ว่าประสิทธิภาพของการผ่าตัดเพื่อเลาะส่วนของ advanced endometriosis ออกเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากจะยังไม่มี Randomized trials พิสูจน์ว่าได้ผลจริง แต่ข้อมูลจาก nonrandomized study บางฉบับก็สรุปว่ามีความเป็นไปได้ที่โอกาสการตั้งครรภ์จะเพิ่มมากขึ้นหลังการทำ laparoscopy หรือ laparotomy ในการรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วย severe endometriosis (19) นอกจากนี้ยังมี observational study อื่น ๆ ที่กล่าวว่า ในผู้ป่วย endometriosis Stage III/IV ที่ไม่มี infertility factor อื่น การทำ conservative surgery ด้วย laparoscopy หรือ laparotomy จะช่วยเพิ่มโอกาสในการมีบุตรได้มากขึ้น (12) และแม้ว่าท้ายที่สุดแล้วต้องทำ IVF อยู่ดี แต่การผ่าตัดเพื่อเลาะ deep infiltrating endometriosis โดยใช้ laparoscope จะก็ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์จากการทำ IVF ได้ (20)

ถ้าหากว่าการผ่าตัดในรายที่เป็น advanced stage endometriosis สำเร็จไปได้ด้วยดี การเริ่มการกระตุ้นไข่ร่วมกับการทำ IUI ก็จะสามารถทำได้ทันทีภายหลังจากผ่าตัดหรือจะให้โอกาสในการพยายามมีบุตรเอง 3-6 เดือนก่อนก็ได้เช่นเดียวกับในรายที่เป็น mild stage อย่างไรก็ตามหลังการผ่าตัด ถ้าหากว่าส่วนของ fallopian tube ยังไม่กลับสู่สภาพปกติ ยังมี adhesion มาก หรือว่ารอยโรคยังมีความรุนแรงอยู่ การทำ IVF อาจจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าการกระตุ้นไข่ภายหลังจากการทำการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่เป็นหญิงอายุค่อนข้างมาก หรือว่ามีปัจจัยเรื่องการมีบุตรยากจากทางด้านฝ่ายชายด้วย

–          Repeated surgical resection

ในการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วย endometriosis ควรจะทำให้บรรลุผลการรักษาโดยเร็ว และเสร็จสิ้นตั้งแต่การผ่าตัดครั้งแรกเพราะว่าหลังจากนี้ อาจจะมี periovarion adhesions ที่รุนแรงเกิดตามมาได้และจะไปรบกวนการทำงานของท่อนำไข่ในการพัดโบกไข่เข้ามาในท่อ ซึ่งถ้าหากว่าการผ่าตัดครั้งแรกไม่สามารถทำให้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้ การผ่าตัดซ้ำก็มิได้มีประสิทธิภาพในการเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ใหม่แต่อย่างใด จาก systemic review พบว่า ภายหลังจากการผ่าตัดซ้ำในผู้ป่วยที่มี recurrent endometriosis ความสำเร็จในการตั้งครรภ์มีเพียง 25% ซึ่งนับว่าเป็นเพียงครึ่งหนึ่งของความสำเร็จจากการผ่าตัดในครั้งแรก และน้อยกว่าอัตราการตั้งครรภ์จากการทำ IVF ดังนั้น แพทย์จึงควรพิจารณาถึงประโยชน์จากการทำการผ่าตัดครั้งที่สองหรือสามในการรักษาภาวะมีบุตรยาก กับความเสี่ยงในการผ่าตัดและโอกาสที่จะประสบความสำเร็จจากการเปลี่ยนไปทำ IVF แทน (21)

• Ovulation induction plus IUI

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 35 ปี พบว่าการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการใช้ clomiphene citrate ร่วมกับการทำ IUI ถือว่าเป็นการรักษาที่เหมาะสม ส่วนในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 35 ปี ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจนว่าระหว่างการใช้ gonadotropin injection ร่วมกับ IUI จะให้ผลดีมากกว่าการใช้ clomiphene citrate ร่วมกับการทำ IUI แต่โดยส่วนใหญ่ แพทย์มักจะใช้ gonadotropin injection ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มากกว่าเนื่องจากว่าต้องการการกระตุ้นการเจริญเติบโตของ follicle ด้วย

                จุดมุ่งหมายของการใช้ combined therapy คือ จะสามารถกระตุ้นให้เกิด follicle development ได้ ทำให้มีการตกไข่ และมีระดับของ progesterone ที่เพิ่มสูงขึ้นในระยะ luteal phase ในขณะเดียวกัน ก็จะส่งอสุจิจำนวนมากเข้าไปใน reproductive tract เพื่อจะให้เกิดการ fertilization จากการศึกษาแบบ randomized trial ที่ผ่านมาพบว่า การกระตุ้นให้มีการตกไข่เมื่อใช้ร่วมกับการทำ IUI มักจะได้ผลดี และช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็น early stage endometriosis ได้ (22)

–          Clomephene plus IUI

                จากการศึกษาจะเห็นว่ามีการกล่าวถึงการใช้ clomephene ร่วมกับ IUI ในผู้หญิงที่เป็น early stage endometriosis เป็นส่วนใหญ่ แต่ก็มีบางท่านเชื่อว่าจะสามารถนำมาใช้กับผู้ป่วย endometriosis ระดับ advanced disease ที่ fallopian tubes ยังดี และได้มีการผ่าตัดเลาะ adhesion ได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม อัตราการตั้งครรภ์จากการใช้ clomiphene กับ IUI จะลดลง ๆ ตามจำนวนรอบ โดยเฉพาะเมื่อให้ไปรอบ 3-4 cycle (23) ดังนั้นถ้าให้ clomiphene ไปแล้ว 3-4 รอบยังไม่มีการตั้งครรภ์ อาจจะเปลี่ยนไปเป็นใช้วิธีการฉีด gonadotropin ร่วมกับ IUI แทน ส่วนในผู้ป่วยที่รอยโรครุนแรงมาก มีอาการปวด สงสัยกว่าอาจจะเป็น persistent หรือ recurrent disease ควรจะเปลี่ยนไปทำ IVF แทน

–          Gonadotropin plus IUI

                ผู้ป่วยที่ผ่านการกระตุ้นไข่ด้วย clomiphene แล้วแต่ไม่ประสบผลสำเร็จ อาจจะลองเปลี่ยนมาใช้ gonadotropin injections ร่วมกับทำ IUI แทน หลักการของการใช้วิธีนี้ คือ ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของ follicle กระตุ้น ovulation และ fertilization ซึ่งปัจจุบันมีการศึกษาแบบ randomized trials จำนวนมากที่สนับสนุนวิธีการนี้ ในการรักษาหญิงที่มีภาวะ mild endometriosis เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ให้การรักษาอะไรเลย หรือการให้การรักษาด้วยวิธีการอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว (24 – 26)

นอกจากนี้ได้มีการศึกษาที่ได้รับการสนับสนุนโดย the National Instituted of Health ศึกษาในผู้หญิงที่เป็น early stage endometriosis หรือเป็น unexplained infertility ว่าการให้ gonadotropin injection ร่วมกับ IUI เป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพ กว่าการทำ Intracervical insemination of sperm (ICI) หรือ Intrauterine insemination of sperm (IUI) เพียงอย่างเดียว (25) ข้อเสียหลัก ๆ ของการทำวิธีนี้ก็คือ อาจจะเพิ่มโอกาสการเกิดการตั้งครรภ์แฝดขึ้นได้ ดังนั้น แพทย์บางท่านจึงอาจจะข้ามวิธีการนี้ไป คือ หลังจากกระตุ้นด้วย clomiphene ไม่สำเร็จแล้ว ก็จะเปลี่ยนไปทำ IVF แทน เนื่องจากสามารถจะควบคุมจำนวน embryo ที่จะนำไปฝังยัง uterus ได้

เช่นเดียวกับการให้ clomiphene พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่ได้รับ 3-4 cycle ของการฉีด gonadotropin และทำ IUI จะมีอัตราการตั้งครรภ์ที่ลดลงเรื่อย ๆ ตาม cycle แพทย์ จึงอาจจะต้องให้คำแนะนำถึงการเปลี่ยนการรักษาไปเป็นการทำ IVF แทนด้วย ส่วนในกรณีที่เป็น mild endometriosis ก็สามารถที่จะเลือกทำ IVF ได้เลยเช่นเดียวกัน เพราะเคยมีการศึกษาในหญิงที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่มี low stage endometriosis หรือ unexplained infertility ที่เคยได้ clomiphene กับ IUI มาก่อนนำมาสุ่มให้ได้รับการรักษาต่อด้วยการให้ FSH/IUI ต่อ 3 cycle ตามด้วย IVF อีก 6 cycle เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ IVF ไปเลย (27) พบว่า กลุ่มที่ได้ทำ IVF ต่อจะมีอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มสูงขึ้นกว่า ระยะเวลาจากได้รับการรักษาจนถึงการตั้งครรภ์นั้นจะน้อยกว่า และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า

• In vitro fertilization

แม้ว่าการทำ IVF เป็นวิธีการที่ได้ผลดีที่สุดในการรักษาภาวะมีบุตรยาก และยังเป็นวิธีการที่มีอัตราการตั้งครรภ์สูงสุด แต่ยังไม่มีการศึกษาแบบ Randomized trial ในกลุ่มประชากรที่มากพอ ที่จะพิสูจน์ประสิทธิภาพของการทำ IVF ในผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากจาก endometriosis (12) อย่างไรก็ตามได้มีการทำ meta – analysis ของการศึกษาแบบ observational study ถึงความสำเร็จของการตั้งครรภ์ด้วยวิธี IVF พบว่าในผู้ป่วยที่มีบุตรยากจาก endometriosis นั้นมีความสำเร็จของการตั้งครรภ์น้อยกว่าผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากจากความผิดปกติของท่อนำไข่ และ เมื่อเปรียบเทียบอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มผู้ป่วย endometriosis เองพบว่า กลุ่ม severe endometriosis จะมีอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่ากลุ่มที่เป็น mild/minimal endometriosis (28) อย่างไรก็ตามมีข้อมูลจากการศึกษาบางฉบับกล่าวว่าไม่พบว่าการทำ IVF จะประสบผลสำเร็จน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงคนอื่นที่ไม่ได้เป็น endometriosis (29)

ดังที่กล่าวมาแล้วว่าเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มของ mild endometriosis กับกลุ่มที่เป็น severe endometriosis ที่ทำ IVF ในกลุ่ม mild endometriosis จะมีอัตราการตั้งครรภ์มากกว่า (28) ดังนั้น stage of disease มีความสำคัญโดยเฉพาะในกลุ่ม severe endometriosis ที่จำนวน oocyte ลดลง เก็บยาก มีทางเลือกในการรักษาน้อย อัตราความสำเร็จในการตั้งครรภ์ก็จะน้อยตามไปด้วย (30)

• Endometrioma

การรักษาผู้ป่วยที่มี endometrioma ที่มีภาวะมีบุตรยากโดยใช้วิธี IVF ใน เป็นเรื่องที่ตัดสินใจลำบาก เนื่องจากที่ผ่านมายังไม่มีการ แบบ randomized control trial ที่ยืนยันว่าการรักษา endometrioma ก่อน ซึ่งก็คือใช้การผ่าตัด จะสามารถเพิ่มโอกาสที่จะได้ทำ IVF สำเร็จ (31) สิ่งที่ต้องนึกถึงไว้เสมอนั้นก็คือ ตัวโรคเองก็ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้อยู่แล้ว ถ้าจะผ่าตัดเอา endometrioma ออกไปก็อาจจะส่งผลให้จำนวน oocyte ที่อยู่ใกล้ ๆ กับ cyst wall นั้นมีจำนวนน้อยลง ความถี่ของการเกิด ovulation ของรังไข่ด้านนั้น ๆ ก็จะลดลง (32 – 34)

อย่างไรก็ตามพบว่า มีการศึกษาแบบ randomized control trials ว่าด้วยการรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยที่มี endometioma ด้วยการผ่าตัด endometrioma ออกก่อน เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้การรักษาเรื่อง endometrioma ใด ๆ เลยก่อนทำ IVF ผลลัพธ์สุดท้ายพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยยะสำคัญในเรื่องอัตราการตั้งครรภ์ (35) นอกจากนี้ยังมี การทำ Meta-analyses ของการศึกษาแบบ randomized controlled trial ระหว่างกลุ่มที่รักษา endometrioma ด้วยการผ่าตัดกับกลุ่มที่ไม่ได้รักษา ก็พบไปในทางเดียวกันว่า ไม่มีความแตกต่างกันทั้งในแง่ของการตอบสนองของรังไข่ต่อการกระตุ้น หรืออัตราการตั้งครรภ์ (36)

แม้ว่ายังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดถึงแนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่มี endometrioma ร่วมกับภาวะมีบุตรยาก แต่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญมักจะไม่เลือกการผ่าตัดเอา endometrioma ออกก่อนทำ IVF เนื่องมาจากว่ายังไม่มีข้อดีที่ชัดเจน และการผ่าตัดรังไข่ อาจทำให้ ovarian function ลดลงได้ (35,36) ดังนั้น จะมีเพียงบางกรณีที่จะทำการผ่าตัดเอาก้อน endometrioma ออกก่อนได้แก่ gynecological indication เช่น มี pelvic pain หรือสงสัยภาวะ ovarian malignancy หรือว่าตำแหน่งหรือขนาดของ endometrioma นั้นอาจจะไปขัดขวางการทำ oocyte retrieval ระหว่างการทำ IVF

Cost- effectiveness

ในผู้ป่วยภาวะมีบุตรยากจาก advanced endometriosis เมื่อนำการรักษาหลาย ๆ วิธีการมาเปรียบเทียบกัน พบว่า การทำ IVF เลยจะเป็นวิธีการที่มี cost effective สูงสุด (37) ในขณะนี้ mild disease การทำตามขั้นตอน คือทำการกระตุ้นไข่ก่อนด้วย clomiphene ตามด้วย IUI ถ้าไม่สำเร็จก็เปลี่ยนไปทำ IVF เลย จะเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการเปลี่ยนไปทำการกระตุ้นด้วย gonadotropins ร่วมกับ IUI แล้วถ้าไม่สำเร็จค่อยมาทำเป็น IVF ซึ่งจะเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นไปอีกด้วย (38) ปัจจุบันการทำ IVF ก็มีอัตราการประสบความสำเร็จได้ดีขึ้น (39) และค่าใช้จ่ายต่อการเกิดมีชีพ 1 ครั้งก็ลดลงอีกด้วย

Summary and recommendations

–          การ approach การรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจาก endometriosis นั้น ควรจะค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากอื่น ๆ ที่สามารถรักษาได้ไปก่อน จากนั้นจึงมาคำนึงถึงปัจจัยสำคัญที่มีผลในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา ได้แก่ อายุของฝ่ายหญิง มีภาวะมีบุตรยากจากสาเหตุอื่นร่วมด้วยขณะทำการรักษาหรือไม่ เช่น มีภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชายด้วย ความรุนแรงของโรค endometriosis และ ปัจจัยทาง practical เช่น ความต้องการของผู้ป่วย และต้องคำนึงถึงความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายของการรักษากับประสิทธิภาพของการรักษาด้วยวิธีนั้น ๆ ด้วย

–          ในผู้ป่วยที่เป็น mild/ minimal endometriosis ที่ได้ทำ laparoscope เพื่อการวินิจฉัย แนะนำว่าให้ทำการรักษาไปด้วยเลย คือ ทำ ablation หรือ excision ส่วนที่เป็น endometriosis implants หลังการผ่าตัด ผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 35 ปี ควรจะพยายามมีบุตรด้วยตนเองให้ได้ก่อนภายใน 6 เดือน ถ้าไม่ประสบความสำเร็จ ควรทำ ovulation induction ร่วมกับทำ IUI ส่วนหญิงที่อายุมากกว่า 35 ปีแล้วนั้น การทำ ovulation induction ร่วมกับทำ IUI อาจทำได้เลยภายหลังการพยายามมีบุตรเองภายใน 3 – 6 เดือนหรือ ภายหลังการผ่าตัดเลยก็ได้ เนื่องจากอายุที่มากขึ้น ทำให้โอกาสที่จะตั้งครรภ์น้อยอยู่แล้ว

–          ผู้ป่วยที่พบว่ามีภาวะ moderate หรือ severe endometriosis ระหว่างการทำ laparoscope แนะนำว่าให้ทำการ resection ส่วนของ endometriosis และ adhesion ไปเลยใน operative เดียวกัน ถ้าสามารถทำการผ่าตัดได้สำเร็จ ให้ทำ ovulation induction ร่วมกับทำ IUI ต่อซึ่งสามารถทำได้เลยหลังการผ่าตัด หรือ 3 -6 เดือนภายหลังที่ได้พยายามมีบุตรเองก่อนก็ได้

–          ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดไปแล้ว แนะนำว่าไม่ควรจะทำการผ่าตัดเพื่อ resection รอยโรคจาก endometriosis อีก เนื่องจากว่าไม่ได้ช่วยให้ภาวะมีบุตรยากนั้นดีขึ้น

–          การทำ ovulation induction ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 35 ปี first line therapy ควรจะเป็น clomiphene citrate 3 – 4 cycles ก่อน และใช้วิธี gonadotropin injections เป็น second line therapy ส่วนรายที่อายุมากกว่า 35 ปี ควรใช้ gonadotropin injections เป็น first line therapy และการทำ ovulation induction ควรทำควบคู่ไปกับการทำ IUI

–          สำหรับการทำ IVF นั้น ให้ทำในกรณีที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้แม้ว่าจะใช้วิธีการต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นมาแล้ว และควรใช้ในกรณีที่พบว่าการผ่าตัดไม่สามารถทำให้ fallopian tubes กลับมาเป็นปกติ หรือ ยังคงมี severe tubal adhesions หรือ รอยโรคนั้นมีความรุนแรงมากจริง ๆ ไม่สามารถรักษาให้หมดไปได้ด้วยการผ่าตัด

–          ในผู้ป่วยที่มี endometrioma การรักษาด้วยการผ่าตัดก่อนการทำ IVF มีเพียงกรณีที่เกี่ยวข้องกับ gynecological indication เท่านั้น ได้แก่ มี pelvic pain หรือ สงสัยว่ามี ovarian malignancy หรือ ตัว endometrioma นั้นไปขัดขวาง oocyte retrieval ระหว่าง IVF cycle

 

Reference

 

1. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnosis and management of female infertility. JAMA 2003; 290:1767-1770.
2. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination?. Hum Reprod 2003; 18:8-11.
3.  Bulun SE. Mechanism of Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268-279.
4. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, et al. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2008; 90:247-257.
5. Dominique de Ziegler, Bruno Borghese, Charles Chapron. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet 2010; 376: 730-738.
6. Oral E, Arici A, Olive DL, Huszar G. Peritoneal fluid from women with moderate or severe endometriosis inhibits sperm motility: the role of seminal fluid components. Fertil Steril 1996; 66:787-792.
7.  Lyons RA, Djahanbakhch O, Saridogan E, et al. Peritoneal fluid, endometriosis, and ciliary beat frequency in the human fallopian tube. Lancet 2002; 360:1221-1222.
8.  Aghajanova L, Velarde MC, Giudice LC. The progesterone receptor coactivator Hic-5 is involved in the pathophysiology of endometriosis. Endocrinology 2009; 150:3863-3870.
9. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertil Steril 1984; 41:122-130.
10. Toya M, Saito H, Ohta N, et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 2000; 73:344-350.
11. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, AI-Inany HG, Aboul-ghar MM. The outcome of in vitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery: a case-controlled study. AmJ Obstet Gynecol. 2003;188(2):371-375.
12. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Endometriosis and Infertility. Fertil Steril 2006; 14:156-160.
13. Carlo Bulletti & Maria Elisa betta Coccia & Silvia Battistoni & Andrea Borin. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27:441-447.
14. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:2698-2704.
15. Loverro G, Carriero C, Rossi AC, et al. A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136:194-198.
16. Harrison RF, Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 2000; 74:24-30.
17. M.Busacca, E.Somigliana, S.Bianchi, S.De Marinis, C.Calia, M.Candiani and M.Vignali. Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III–IV: a randomized controlled trial. Hum. Reprod. 2001; 16:2399-2402.
18. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337:217-222.
19. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1488-1504.
20. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, et al. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16:174-180.
21. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:1074-1082.
22. Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, et al. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 1990; 54:1083-1088.
23. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Effect of diagnosis, age, sperm quality, and number of preovulatory follicles on the outcome of multiple cycles of clomiphene citrate-intrauterine insemination. Fertil Steril 2002; 78:1088-1095.
24. Tummon IS, Asher LJ, Martin JS, Tulandi T. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:8-12.
25. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. N Engl J Med 1999; 340:177-183.
26. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004635: 1-19.
27. Reindollar, RH, Regan, MM, Neumann, PJ, Levine, BS, et al. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility in the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertil Steril 2010; 94: 888-899.
28. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002; 77:1148-1155.
29. Brosens I. Endometriosis and the outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 2004; 81:1198-1200.
30. Yanushpolsky EH, Best CL, Jackson KV, et al. Effects of endometriomas on ooccyte quality, embryo quality, and pregnancy rates in in vitro fertilization cycles: a prospective, case-controlled study. J Assist Reprod Genet 1998; 15:193-197.
31. Somigliana E, Vercellini P, Viganó P, et al. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update 2006; 12:57-64.
32. Horikawa T, Nakagawa K, Ohgi S, et al. The frequency of ovulation from the affected ovary decreases following laparoscopic cystectomy in infertile women with unilateral endometrioma during a natural cycle. J Assist Reprod Genet 2008; 25:239-244.
33. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, et al. Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:68-72.
34. Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, et al. Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1908-1914.
35. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T. Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 2006; 12:639-643.
36. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009; 92:75-87.
37. Philips Z, Barraza-Llorens M, Posnett J. Evaluation of the relative cost-effectiveness of treatments for infertility in the UK. Hum Reprod 2000; 15:95-106.
38. Trad FS, Hornstein MD, Barbieri RL. In vitro fertilization: a cost-effective alternative for infertile couples? J Assist Reprod Genet 1995; 12:418-421.
39. Cramer DW, Liberman RF, Powers D, et al. Recent trends in assisted reproductive techniques and associated outcomes. Obstet Gynecol 2000; 95:61-66.