mis5711/09/2012

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน
(Prevention of osteoporosis in postmenopause)

น.พ. ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์อินทิรา ศรีประเสริฐ

บทนำ

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะมวลกระดูกต่ำพบในกลุ่มประชากรชาวอเมริกันทั้งชายและหญิงประมาณ 44 ล้านคน ในจำนวนนี้พบว่า 55% เป็นประชากรที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป โดยส่วนมากพบในคนผิวขาว (Caucasian) และคนเอเชีย( Asians) ที่เป็นผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (Postmenopausal) และยังพบว่าเกิดกระดูกหักขึ้นถึง 1.5 ล้านคนต่อปี [1]

โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่ทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะโครงสร้างของกระดูก ซึ่งมีผลทำให้กระดูกไม่สามารถรับน้ำหนักหรือแรงกดดันได้ตามปกติ ทำให้เกิดอาการกระดูกหักง่ายกว่าปกติ ความชุกของโรคกระดูกพรุนมีมากขึ้นตามอายุขัยของประชากรที่มากขึ้น เพิ่มโอกาสเสียงที่จะทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้น

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนจึงมีความสำคัญที่จะช่วยลดการเสื่อมลงของกระดูกและการลดลงของมวลกระดูกก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุน โดยจะทำให้ลดการหักของกระดูกลงได้และเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยการป้องกันโรคกระดูกพรุนสามารถทำได้ทั้งแบบใช้ยารักษา และแบบไม่ใช้ยารักษา โดยในที่นี้จะเน้นกล่าวเฉพาะการดูแลจัดการการป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือน

ความสำคัญของโรคกระดูกพรุน

ระบาดวิทยา

ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกพบว่าความชุกของโรคกระดูกพรุนทั่วโลกในผู้หญิงเท่ากับร้อยละ 4 ในกลุ่มอายุ 50-59 ปี และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 8, 25 และ 48 ในกลุ่มอายุ 60-69, 70-79 และมากกว่า 80 ปี ตามลาดับ [2]

คำจำกัดความของโรคกระดูกพรุน

องค์การอนามัยโลก

องค์การอนามัยโลก[3] ได้ให้นิยามของโรคกระดูกพรุนไว้ว่าเป็น “โรคกระดูกที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย (systemic skeletal disease) ซึ่งมีมวลกระดูกต่ำ (low bone mass) ร่วมกับการเสื่อมของโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูก (microarchitecture deterioration) ส่งผลให้กระดูกมีความเปราะบางและหักง่าย” และได้กำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนโดยอาศัยการตรวจความหนาแน่นของกระดูก (ในที่นี้มีความหมายเดียวกันกับมวลกระดูก) โดยจะให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนเมื่อมีความหนาแน่นของกระดูกต่ำกว่า -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (T-score ≤ -2.5) เมื่อเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของมวลกระดูกในวัยสาวซึ่งถือว่าเป็นช่วงที่มีมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass)

National Institute of Health (NIH) แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา

National Institute of Health แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา[4] ได้นิยามของโรคกระดูกพรุนว่าเป็น “โรคของกระดูกที่มีความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ลดลง ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหัก โดยความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ในนิยามนี้ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก ได้แก่ ความหนาแน่นของกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality)” และจากข้อจากัดของประเมินคุณภาพของกระดูก การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนยังอิงตามผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกเป็นพื้นฐาน

พยาธิกำเนิด (Patogenesis)

การผลัดเปลี่ยนกระดูก (bone turnover) เกิดขึ้นตลอดเวลาโดยปกติจะมีการสร้างใหม่โดย osteoblast และมีการสลายกระดูกโดย osteoclast ซึ่งจะทำงานอย่างสมดุลกันเรียกว่า มี coupling ของการสร้างและทำลายกระดูก หากมีความไม่สมดุลย์ (Uncoupling) เกิดขึ้นจะทำให้มีภาวะผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ถ้าการสลายมากกว่าการสร้างใหม่จะทาให้เกิดภาวะกระดูกพรุน หากมีการสร้างมากกว่าการสลายจะก่อให้เกิดภาวะ osteopetrosis (กระดูกจะหนาขึ้น medullary canal แคบลง)

โดยทั่วไปความหนาแน่นกระดูกจะเพิ่มสูงสุด (peak bone mass) ในอายุระหว่าง 30-35 ปี [5] โดย 90% ของมวลกระดูกจะสะสมในช่วงที่มีการเจริญเติบโตเร็วก่อนเป็นวัยรุ่นนั้นเอง[6] โดยปกติผู้ชายจะมี peak bone mass ที่สูงกว่าผู้หญิงประมาณ 15-20% หลังจากนั้นปริมาณมวลกระดูกจะเริ่มลดลงช้า ๆ ประมาณ 0.5-1%[7] ต่อปี แต่ในผู้หญิงเมื่อถึงวัยหมดประจำเดือน (post menopause) อัตราการลดลงของมวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว อาจสูงถึง 3-6%[8] ต่อปี หลังจากนั้น 6-10 ปี อัตราการสูญเสียมวลกระดูกจะกลับมาช้าลงอยู่ที่ 0.5%-1% ต่อปีอีก นอกจากจะมีปัจจัยอื่น ๆ อาทิ การขาดวิตามินดี แคเชี่ยม หรือไม่ได้ออกกำลังกายตามสมควร จะทำให้การลดลงของมวลกระดูกยังคงที่ในอัตราสูง

การสูญเสียมวลกระดูกเกิดจากความผิดปกติของระบบการปรับแต่งกระดูก ซึ่งมีสามเหตุหลายประการ แต่ที่สำคัญคือ ภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (postmenopausal bone loss) และ การเสื่อมถอยของ Cells (age-related bone loss)

ใน postmenoparsal osteoporosis การขาดเอสโตรเจนถือเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญ ที่กระตุ้น osteoclast ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้มี increase bone turnover ถึงแม้ soteoblast จะมาสร้างกระดูกทดแทน แต่ก็กินเวลานาน ไม่สามารถไล่ทัน bone resorption จึงทำให้เห็นการลดลงของมวลกระดูก เป็นกลไกที่ทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้นใน postmenoparsal osteoporosis

สำหรับใน senile osteoporosis จะเป็นไปในทางตรงข้าม คือ bone remodeling activity (bone turnover) จะช้าลงเชื่อว่าเกิดมาจากตัว osteblast เองที่ไม่สามารถสร้าง bone ได้พอเพียงเพราะอะไรยังไม่แน่ชัด

การเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุด (MAXIMIZING PEAK BONE MASS)

ค่ามวลกระดูกสูงสุด (PEAK BONE MASS:PBM) คือค่ามวลกระดูกสูงสุดที่พบในช่วงชีวิตของเรา ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าค่าสูงสุดจะอยู่ในช่วงอายุเท่าไร แต่โดยส่วนมากจะอยู่ในอายุช่วงประมาณ 30 ปี ซึ่งอาจจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน ขึ้นอยู่กับพันธุกรรม และความแตกต่างของฮอร์โมน นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับวิธีการวัดหาค่า PBM อีกด้วย [9]

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน พบว่า 60-70 เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างของค่า PBM จะแปรผันตามลักษณะทางพันธุกรรม เช่น เชื้อชาติ, เพศและขนาดของร่างกาย[10] ส่วนอีก 30-40 เปอร์เซ็นต์ จะขึ้นอยู่กับปัจจัยทางด้านสภาพแวดล้อม เช่น อาหาร, การออกกำลังกาย, ลักษณะนิสัย, โรค และยา ในการศึกษาผู้หญิงที่วัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีสุขภาพสมบูรณ์จำนวน 668 คน ที่มีลักษณะน้ำหนักตัวน้อย, เริ่มมีประจำเดือนเมื่ออายุ 15 ปี หรือหลังจากนั้น,ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย พบว่ามีโอกาสที่จะมีค่ามวลกระดูกต่ำ[11]

ส่วนในการศึกษาอื่นๆ ของผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่สูบบุหรี่, มีค่าดัชนีมวลกายต่ำ ที่เป็นคนผิวขาวหรือคนเอเชีย ล้วนมีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีค่า BMD ต่ำ พบว่าการสูบบุหรี่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการลดต่ำลงของค่า BMD และการลดลงของความหนาของกระดูกส่วน Cortex ในคนอายุ 18-20 ปี[12] ในปัจจุบันผู้ป่วยที่มีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด เช่น โรค Osteogenesis imperfect และโรค Cystic fibrosis ประสบความสำเร็จในรักษาตั้งแต่ในวัยเด็กมากขึ้น ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและป้องการการลดลงของค่ามวลกระดูกในช่วงวัยผู้ใหญ่ลงได้ ,

จากคำกล่าวของศาสตราจารย์ Charles E. Dent ที่ว่า”senile osteoporosis is a pediatric disease” แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการทำให้ค่าความมวลกระดูกสูงได้ตั้งแต่วัยเด็กจะสามารถช่วยลดการเสื่อมสภาพ การลดลงของค่า BMD จนนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุนในวัยชราได้[13]

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ภาวะโรคกระดูกพรุนส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการและจะมาพบแพทย์เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนคือ กระดูกหัก ซึ่งมักพบบ่อยบริเวณสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกข้อมือ เป็นส่วนใหญ่ซึ่งกระดูกหักเหล่านี้ โดยเฉพาะกระดูกหักบริเวณสะโพกนาไปสู่อันตราย (mortality) หลังกระดูกหักประมาณ 15% ในปีแรก และประมาณ 70% ของผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เช่นเดิม[14] ส่วนกระดูกสันหลังยุบ (spinal compression fracture) มีผู้ป่วยหลายรายไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอาการปวดหลังเรื้อรัง หลังค่อม (kyphosis) และทาให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและช่วยตัวเองได้น้อยลง

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน

1. Dual energy X-ray absorptometry (DXA)

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การอนามัยโลก[15,16] ซึ่งตรวจโดยเครื่อง dual energy X-ray absorptiometry (DXA) เท่านั้น ซึ่งอาศัยการเปรียบเทียบค่าความหนาแน่นกระดูกกับค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ในผู้หญิงวัยสาว และให้ถือค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน (ตามตารางที่ 1) ทั้งนี้เนื่องจากพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.4 – 2.6 เท่าทุก 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานที่ลดลง[17,18]

ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามความหนาแน่นกระดูก

2. Quantitative ultrasound ที่กระดูกส้นเท้า

สำหรับ quantitave ultrasound (QUS) เป็นเครื่องมือที่ใช้วัดความหนาแน่นของกระดูกส้นเท้า สามารถประเมิน broadband ultrasonic attenuation (BUA) และ speed of sound (SOS) ทั้ง BUA และ SOS ไม่ใช้ในการประเมินความหนาแน่นของกระดูก แต่มีความสัมพันธ์ของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือน[19,20] อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน ยกเว้นใช้ร่วมดัชนีความเสี่ยงทางคลินิก เช่น อายุ น้ำหนัก ในกรณีคัดกรอง ส่วนในกรณีที่สถานพยาบาลไม่มี หรือไม่สามารถส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจด้วยเครื่อง DXA การใช้ผลตรวจ T-score จาก QUS ร่วมกับอายุและน้าหนัก อาจใช้พิจารณาให้การรักษาได้เมื่อมีโอกาสเสี่ยงของการเกิดโรคกระดูกพรุนจากการคานวณ nomogram ตั้งแต่ร้อยละ 30 ขึ้นไป[21]

3. Quantitative CT scan (QCT)

มีความแม่นยำสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณกระดูกสันหลัง สามารถวัดความหนาแน่นของกระดูกได้ทั้ง cortical และ cancellous bone ขณะนี้กาลังมีการพัฒนาเครื่อง CT ที่สามารถวัด peripheral bone ได้ แต่เนื่องจากได้รับปริมาณรังสีในการวัดสูง ไม่ใช่เกณฑ์มาตรฐานตามองค์การอนามัยโลก และราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ

ทำไมถึงต้องมีการป้องกันโรคกระดูกพรุน

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะที่มีค่า BMD ต่ำจะเน้นเรื่องการป้องกันมากกว่าการรักษา เนื่องจากว่าเมื่อเกิดกระบวนการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูกและนำไปสู่การเสื่อมแล้วนั้น จะทำให้มีการสูญเสียมวลกระดูกร่วมด้วยและไม่สามารถทำให้กลับคืนมาสู่สภาวะปกติได้ ดังนั้นในการรักษาอาจจะทำได้แค่ทำให้ค่า BMD เพิ่มสูงขึ้นหรือคงระดับไว้ได้และลดความเสี่ยงต่อการหักของกระดูกลงได้ แต่จะไม่สามารถทำให้คุณภาพและความแข็งแรงของกระดูกกลับไปเป็นดังเดิมได้

ค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก(BMD) ในผู้ใหญ่หมายถึงค่าความสัมพันธ์ของค่ามวลกระดูกสูงสุด (Peak bone mass (PBM))และค่าอัตราการสูญเสียมวลกระดูก(Rate of bone loss) ดังนั้นการป้องกันโรคกระดูกพรุนจึงเน้นเรื่องการเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุดให้ร่างกายและลดอัตราการสูญเสียกระดูกลง ซึ่งเป็นหัวใจหลักในการดูแลรักษาความแข็งแรงของกระดูกและป้องกันการหักของกระดูก

การป้องกันโรคกระดูกพรุน

หมายถึงการให้ยา หรือ Interventions ใด ๆ แก่ผู้ที่ยังไม่เป็นโรคกระดูกพรุนและยังไม่มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันหรือชะลอไม่ให้ผู้นั้นเป็นโรคกระดูกพรุน โดยป้องกันไม่ให้มวลกระดูกลดลง ซึ่งปัจจุบันกลยุทธ์ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเน้นไปในทางการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic strategy) เพราะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากกว่า การป้องกันแบ่งออกเป็นสองช่วงเวลาคือ ในวัยเยาว์จะเป็นการสร้างให้มวลกระดูกมีปริมาณมากที่สุด และในวัยทองเพื่อป้องกันการลดลงของมวลกระดูก ในที่นี้วัยทองหมายถึงผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปี

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ตั้งแต่วัยเยาว์ มีประโยชน์มากในการสะสมต้นทุนให้กระดูกแข็งแรงและมีคุณภาพที่ดี สามารถทำได้โดย

  1. การออกกำลังกายโยการลงน้ำหนัก (weight bearing exercises) และการออกำลังกายโดยใช้แรงต้าน (resistive exercises)
  2. การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมตามข้อกำหนดตามวัย
  3. การรับแสงแดดอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผิวหนังสร้างวิตามินดี
  4. การลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ได้แก่
    • งดสูบบุหรี่
    • งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาแฟอีน
    • หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
    • ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
  5. ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
  6. ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  7. ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  8. ควมคุมน้ำหนักตัวให้พอเหมาะโยดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 20-30 กก/ตรม.

การป้องกันการสลายของมวลกระดูก

หลังจากที่ร่างกายสร้างมวลกระดูกสูงสุดแล้ว อัตราการสร้างกากระดูก (rate of bone formation) จะช้ากว่าอัตราการสลายกระดูก (rate of bone resorption) ซึ่งอัตราดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นเร็วมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ในช่วงดังกล่าวสามารถลดอัตราการสลายกรุดูดได้โดย

  • การป้องกันโดยการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic management)
  • การป้องกันโดยการใช้ยา (pharmacologic management)

1 การรักษาโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacologic treatment)

1.1 การได้รับปริมาณแคลเซียมที่เพียงพอ

แหล่งอาหารที่ดีของแคลเซียมได้แก่ นมและผลิตภัณฑ์จากนม ซึ่งจะได้แคลเซียมทั้งในด้านปริมาณและคุณภาพ ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมจากนมได้ดีกว่าอาหารชนิดอื่น ผักบางชนิดโดยเฉพาะผักใบสีเขียวเข้มจะมีแคลเซียมในปริมาณปานกลาง แต่ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมไปใช้ประโยชน์ได้ดี

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน ที่อายุระหว่าง 6 – 14 ปี ที่ได้รับแคลเซียมเสริม 1000 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลาต่อเนื่อง 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของค่ามวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้[23]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนให้ได้รับแคลเซียมปริมาณ 1200 มิลลิกรัมต่อวัน ของอาหารที่รับประทานและแคลเซียมเสริมที่ให้เพิ่มเข้าไป ส่วนในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนหรือในผู้ชายทั่วไปแนะนำให้ได้รับแคลเซียมประมาณ 1000 มิลลิกรัมต่อวัน น่าจะเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย [24,25,26,27]

สำหรับคนที่เคยมีประวัติว่าเป็นโรคนิ่วในไตมาก่อน ควรจะได้รับการประเมินก่อนที่จะได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไป

1.2 วิตามินดี

วิตามินดีและแคลเซียมมีความสำคัญต่อภาวะความสมดุลของระบบกระดูกของร่างกาย โดยที่วิตามินดีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมแร่ธาตุแคลเซียมได้ดีขึ้นในบริเวณลำไส้เล็กซึ่งเป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญต่อการสร้างกระดูกรวมถึงยังช่วยเสริมสร้างการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อให้ดีขึ้น ภาวะที่มีระดับของวิตามินดีในร่างกายต่ำ จะส่งผลให้มีการดูดซึมแคลเซียมได้ลดลง ทำให้ร่างกายขาดแคลเซียม ส่งผลกระตุ้นให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Parathyroid hormone) สูงขึ้น เพื่อกระตุ้นให้เกิดกระบวนการการสลายกระดูก (Bone resorption) เพื่อให้มีประมาณแคลเซียมในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

จากการศึกษาในกลุ่มเด็กผู้หญิงก่อนเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ จำนวน 106 คน พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเข้าไปตั้งแต่ในวัยเด็กจะทำให้มีปริมาณของมวลกระดูกที่บริเวณคอของกระดูกต้นขา (Femoral neck) เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่ได้รับวิตามินดี[28]

การได้รับวิตามินดีที่เพียงพอจะช่วยป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน การเกิดกระดูกหัก และการหกล้ม. การได้รับวิตามินดีวันละ 400-800 IU เป็นปริมาณที่เพียงพอต่อการป้องกันการขาดวิตามินดี ซึ่งการได้รับวิตามินดีดังกล่าวอาจได้รับจากอาหาร จากการสัมผัสแสงแดด หรือได้รับจากการเสริมวิตามินดี[29,30]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้เด็กที่อายุ 1 – 18 ปีและคนวัยผู้ใหญ่จนกระทั้งถึงอายุ 70 ปีขึ้นไป ให้ได้รับวิตามินดี 600 IU (15 mg) ต่อวัน ส่วนผู้สูงอายุที่อายุ 71 ปีขึ้นไปให้ได้รับวิตามินดี 800 IU (20 mg) ต่อวัน[24] ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะวิตามินดีต่ำ (low serum 25-hydroxyvitamin D) รับประทานได้น้อย ไม่ค่อยได้รับแสงแดดอาจพิจารณาให้วิตามินดีเสริมในปริมาณที่มากกว่านี้หรือเจาะตรวจหาระดับวิตามินดีในร่างกาย serum 25-hydroxyvitamin D เป็นระยะได้

การศึกษา meta-analysis พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเพียงอย่างเดียวทั้งชนิดดั้งเดิม (native) และอนุพันธ์ (analogs) ไม่สามารถลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกหักที่ตำแหน่งใดๆ ได้ ในขณะที่การให้วิตามินดีขนาด 700-800 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียมจะลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก และกระดูกที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง (non-vertebral fracture) ได้ [31] นอกจากนี้มีการศึกษา meta-analysis ที่พบว่าการให้วิตามินดีขนาด 700 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียม 500 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลดการเกิดหกล้มในผู้สูงอายุได้[32]

ควรพิจารณาวิตามินดีชนิดดั้งเดิม (native หรือ inactive form) เป็นลำดับแรก ทั้งนี้เนื่องจากมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับกับอนุพันธ์ของวิตามินดี (analogs) หรือวิตามินดีชนิดพร้อมออกฤทธิ์ (active form) สำหรับในผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินดี (vitamin D deficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 10 ng/ml) หรือมีภาวะพร่องวิตามินดี (vitamin D insufficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 30 ng/ml) และเป็นผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป การสร้าง 1,25(OH)2D ซึ่งเป็นวิตามินที่พร้อมออกฤทธิ์จากการรับแสงแดดหรือจากไตจะมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ อาจจะพิจารณาให้เป็น อนุพันธ์ของวิตามินดีแทนได้ เช่น alfacalcidol ในขนาดไม่เกินวันละ 1 ไมโครกรัม หรือ calcitriol ในขนาดไม่เกินวันละ 0.5 ไมโครกรัม ทั้งนี้ต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะ เนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะแคลเซียมสูงในเลือด (hypercalcemia) และภาวะแคลเซียมสูงในปัสสาวะ (hypercalciuria) โดยแนะนาให้ตรวจภายใน 1-3 เดือนหลังการรักษา

ตารางแสดงปริมาณวิตามินดีในอาหารประเภทต่าง ๆ

1.3 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุน

การลดเลิกพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนต่างๆ โดยพยายามปฏิบัติตัวดังต่อไปนี้

  •  งดสูบบุหรี่
    จากการศึกษา Meta-analysis พบว่าการสูบบุหรี่สัมพันธ์กับการลดลงของมวลกระดูก (BMD) และเพิ่มอัตราของการเกิดกระดูกหัก [33,34]
  • •ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
    จากการศึกษาพบว่าการดื่มสุราเกินขนาดจะไปมีผลยับยังความแข็งแรงของกระดูก[35] แต่มีบางการศึกษากลับพบว่าการดื่มสุราในประมาณที่พอดีจะทำให้เพิ่มระดับมวลกระดูกที่สูงขึ้นได้ [36,37] แต่อย่างไรก็ตามก็ไม่ควรที่จะแนะนำให้ดื่มสุราเพื่อผลในการเพิ่มมวลกระดูก
  • งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอีน
  • หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
  • ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
  • ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  • ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
    เช่น ยาในกลุ่ม Glucocorticoids และ Anticonvulsants

1.4 การออกกำลังกาย

การออกกำลังกายควรจะแนะนำสาหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน เนื่องจากมีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการออกกำลังกายช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูก

การออกกำลังกายยังช่วยทำให้สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรง เพิ่มความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อ ช่วยการทรงตัว และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก อย่างไรก็ตามหลักฐานปรากฏเด่นชัดในผู้หญิงทั้งวัยก่อนและหลังหมดประจาเดือน ในขณะที่ในผู้ชายยังมีหลักฐานไม่ชัดเจน[38,39] การออกกำลังกายชนิดที่มีการแบกรับน้ำหนักที่เหมาะสม (appropriate weight-bearing exercise), high impact aerobic exercise และการออกกำลังที่ออกแรงต้าน (resistance exercise) จะช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกในผู้หญิงได้[40,41,42] การออกกำลังกายที่ได้ประโยชน์ในโรคกระดูกพรุนมีดังต่อไปนี้

การออกกำลังต้านแรง โดยการยกน้ำหนัก (ได้แก่ การยก dumbbell การใส่น้ำหนักในเข็มขัดหรือในสนับข้อเท้า เป็นต้น) การบริหารร่างกายกับเครื่องยกน้ำหนักควรออกกำลังกายที่ความเข้มร้อยละ 70-80 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ แต่ละชุดของการออกกำลังกายควรยกน้ำหนักขึ้นลง 10-15 ครั้งโดยใช้น้ำหนักขาดต่ำหรือปานกลางที่สามารถยกขึ้นได้

การเดินหรือเต้นออกกำลังกายชนิดแอโรบิก ไม่ว่าจะเป็นการเต้น การเดินขึ้นลงขั้นบันได การเดินเร็ว การวิ่ง การกระโดด การเดินย้ำเท้าอยู่กับที่ การเต้นรำที่ความเข้มร้อยละ 50-70 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ

ควรออกกำลังบริหารร่างกายสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลา 50-60 นาที (10 นาทีอบอุ่นร่างกาย 20 นาทีสำหรับเดินหรือเต้นออกกำลังกาย 15 นาทีสำหรับยกน้ำหนักและ 10 นาทีสำหรับการยืดและคลายกล้ามเนื้อ

ข้อควรระวังในการแนะนำผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนออกกำลังกาย ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจสภาพความแข็งแรงของร่างกาย และควรแนะนำการออกกาลังกายที่เหมาะสมกับสภาพร่างกายของผู้ป่วยแต่ละราย การออกกาลังกายร่วมกับการได้รับฮอร์โมนและ/หรือได้รับแคลเซียมเสริมพบว่ามีการเพิ่มของมวลกระดูกมากกว่าการออกกาลังกายอย่างเดียว

1.5 การป้องกันการหกล้ม

  • ผู้สูงอายุทุกรายควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม โดยซักประวัติการหกล้มใน 1 ปีที่ผ่านมา ความถี่ของการหกล้ม ลักษณะของการหกล้ม
  • ผู้สูงอายุที่หกล้มจะต้องได้รับการประเมิน/ตรวจ ท่าเดิน การทรงตัวของร่างกาย รวมทั้งหาสาเหตุของความผิดปกติ
  • ผู้สูงอายุที่หกล้มจนเกิดกระดูกหักจะต้องหาสาเหตุของการหกล้ม ประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต แก้ไขและให้การรักษาสาเหตุ และควรมีโปรแกมสำหรับป้องกันการหกล้ม

2. การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacologic treatment)

ในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยองค์การอาหารและยา The Food and Drug Administration (FDA) ได้มีการศึกษาเรื่องแนวทางในการใช้ยาเพื่อใช้ป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน โดยทำการศึกษาวิจัยออกมาเพื่อให้สนับสนุนแนวทางดังกล่าว

โดยการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยใช้กลุ่มการทดลองเป็นผู้หญิงที่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มีภาวะขาดประจำเดือนมา 1 – 2 ปี อายุตั่งแต่ 45 ปีขึ้นไป และยังไม่มีภาวะกระดูกพรุนหรือถูกตัดรังไข่ออกไปโดยที่ตรวจพบมีฮอร์โมน FSH สูงและฮอร์โมน Estradiol ต่ำ โดยศึกษาติดตามไป 2 ปี แบบ Randomized , Double-blind ใช้กลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ใช้ยา ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ใช้ยาป้องกัน พบมีการลดการหักของกระดูกลงได้และยังมีการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญ [43]

ปัจจุบันมียาที่ได้รับการรับรองว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคกระดูกพรุนและใช้กันอย่างแพร่หลายแล้ว โดยองค์กรอาหารและยาของสหัฐอเมริกา The Food and Drug Administration (FDA) ดังตาราง

โดยปกติแล้วหญิงที่อยู่ในช่วงหมดประจำเดือนทุกรายไม่จำเป็นต้องใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุน แต่จะใช้ป้องกันเฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนโดยการใช้ยาจะต้องทำควบคู่ไปกับการรักษาโดยไม่ใช้ยาเสมอ โดยมีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาใช้ยาดังนี้

ข้อบ่งชี้หลัก

สำหรับผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ต้องให้การรักษาโรคกระดูกพรุน เมื่อมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อดังนี้

  •  มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก อันเนื่องมาจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง
  •  ตรวจความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง axial DXA (central DXA) ที่ lumbar spine BMD
    หรือ femoral neck BMD หรือ total hip BMD แล้วพบว่ามี T-score ≤ -2.5

2.1 Bisphosphonates

เป็น antiresorptive agent ที่มีประสิทธิภาพสูงลดการสร้าง การทำงานของ osteoclast และเร่งให้มีการทำลายตนเอง (apoptosis) ของ osteoclast [44]

โดยส่วนใหญ่แล้วยาในกลุ่ม Bisphosphonates จะเป็นชนิดรับประทาน ซึ่งจะได้รับประทานให้ถูกวิธีจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด คือ

  • ต้องรับประทานด้วยน้ำเปล่าเท่านั้น
  • ต้องรับประทานตอนเช้าช่วงที่ท้องว่าง หลังจากที่ไม่ได้ทานทั้งอาหาร น้ำดื่มหรือยามาทั้งคืน
  • ต้องไม่รีบรับประทานอาหารตามหลังจากรับประทานยา โดยทิ้งช่วงห่างประมาณ 1.5 ชั่วโมงในยา alendronate, risedronate และประมาณ 1 ชั่วโมงในยา ibandronate

โดยปกติแล้วการดูดซึมยาจะทำได้ประมาณ 1% ของขนาดที่รับประทานเข้าไป และถูกรบกวนการดูดซึมยาได้ง่ายจากอาหารที่รับประทานเข้าไป[45] เช่น

  • ดื่มน้ำชนิดอื่นที่ไม่ใช่น้ำเป่าตาม เช่น น้ำแร่ กาแฟ น้ำผลไม้
  • การที่ยังมีอาหารคงค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เช่น ระยะเวลาในการงดน้ำงดอาหารไม่เพียงพอ การทำงานของระบบกระเพาะอาหารบกพร่องในการบีบตัว (gastroparesis)
  • การที่รับประทานอาหารตามหลังจากการรับประทานยาเร็วเกินไป

ผลข้างเคียงของยาชนิดรับประทานส่วนมากจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดอาหาร (esophageal irritation , gastro-esophageal reflux) จึงแนะนำให้หลังจากรับประทานยาแล้วให้อยู่ในท่านั่งหรือท่ายืนไปก่อนจนกว่าจะมีการแตกตัวของยา ปัจจุบันมีการศึกษาว่าการลดความถี่ของการรับประทานยาหรือเปลี่ยนไปใช้ชนิดฉีดแทนจะช่วยลดปัญหาผลข้างเคียงดังกล่าวได้ [46]

ส่วนชนิดยาฉีดจะมีผลข้างเคียง เช่น ไข้ หวัด น้ำหมูก ปวดศรีษะ ปวดตามข้อ และปวดตามกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย

ยากลุ่ม bisphosphonates จัดเป็นยาลำดับแรกในการรักษาและมีแนวทางการใช้ยาดังนี้

• Alendronate

ปัจจุบันพบว่า Alendronate มีประสิทธิภาพในการใช้ทั้งป้องกันและการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยพบว่าขนาดของยาที่ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเป็นแค่ครึ่งหนึ่งของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

จากการศึกษาแบบ randomized,double-blind ในผู้หญิง 447 คน ที่มีภาวะหมดประจำเดือนมาแล้ว 6 – 36 เดือน ให้ได้รับ Alendronate ขนาด 5 , 10 และ 20 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกที่บริเวรกระดูกสันกลังส่วนเอว (lumbar spine) กระดูกท่อนขาส่วนบน (femoral neck, and trochanter) 1 – 4 เปอร์เซ็นต์ สอดคล้องกับอีกการศึกษาหนึ่งที่เป็นแบบ Randomized ก็พบการการให้ Alendonate ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวัน ในหญิงวัยหมดประจำเดือนเป็นเวลา 2 ปี ที่อายุต่ำกว่า 60 ปี มีความหนาแน่นของมวลกระดูกเพิ่มขึ้นที่บริเวณกระดูสันหลังส่วนเอว (lumbar spine) 3.5 เปอร์เซ็นต์ และที่บริเวณกระดูกสะโพก (hip bone) 1.9 เปอร์เซ็นต์ [47-51]

• Risedronate

พบว่ามีประสิทธิภาพในการเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนได้

จากการศึกษาพบว่าการให้ Risedronate 5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2 ปี ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีความหนาแน่นของมวลกระดูกปกติ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกบริเวณสันหลัง (lumbar) 1.4 เปอร์เซ็นต์ ส่วนกลุ่มที่ควบคุมพบมีการลดลงของความหนาแน่นของมวลกระดูก 4.3 เปอร์เซ็นต์ [52,53]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

• Ibandronate

ชนิดรับประทานวันละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง ส่วนผลในการลดการหักของกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง มีหลักฐานว่าได้ผลในผู้ที่ความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพก T-score ต่ำกว่า -3.0 การให้ชนิดรับประทานเดือนละครั้งและชนิดฉีดทุก 3 เดือน เพิ่มความหนาแน่นของกระดูกได้เช่นเดียวกับชนิดรับประทานวันละครั้ง และช่วยให้ผู้ป่วยมีความสม่ำเสมอในการรักษามากยิ่งขึ้น[54]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 150 มิลลิกรัมต่อเดือน (150 mg/month)

• Zoledroic acid

ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำปีละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่เป็นโรคกระดูกพรุน รวมทั้งลดอัตราตายในผู้ป่วยที่เกิดกระดูกสะโพกหักที่ได้รับการผ่าตัด[55]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุก ๆ 2 ปี (5 mg intravenously [IV] once every two years)

2.2 Selective estrogen receptor modulators ( SERM )

• Raloxifene

ปัจจุบัน Raloxifene เป็นตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยสามารถช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกสันหลังหัก[56,57] ส่วนผลข้างเคียงอื่น ๆ จะช่วยลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมแต่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดอุดตัน ( thromboembolic events ) และภาวะร้อนวูบวาบ (hot flashes) แต่ไม่มีผลต่อโรคหัวใจและเยื่อบุโพรงมดลูก

2.3 ฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy)

• Estrogen

ฮอร์โมนทดแทนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคกระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรวดเร็วอันเนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจน และเมื่อพิจารณาแล้วว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง รวมทั้งพิจารณาถึงความเหมาะสม และอาการข้างเคียงถ้าเลือกใช้ยาอื่นๆ

การรักษาด้วยเอสโตรเจน(estrogen therapy,ET) หรือฮอร์โมนทดแทน (hormone [replacement]therapy,H[R]T) ในการรักษาผู้หญิงวับหมดประจำเดือนได้รับการรับรองให้ใช้ในรายที่จำเป็นต้องรักษาอาการหมดประจำเดือนด้วยเช่น ร้อนวูบวาบ อารช่องคลอดแห้ง และใช้เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในคนที่ยังได้ได้ตัดมดลูก จะต้องมีฮอร์โมนโปรเจสตินร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัว

จากการแนะนำของ Women’s Health Initiative (WHI) พบว่าการรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจน (conjugated equine estrogens (CEE)) ขนาด 0.625 มิลลิกรัมต่อวัน (0.625 mg/day) โดยอาจจะมีส่วนผสมของฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรน (medroxyprogesterone acetate (MPA))ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในหญิงวัยหมดประจำเดือนได้[58,59] และการศึกษานี้ได้รายงานผลการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน conjugated equine estrogen (CEE) ร่วมกับ medroxy progesterone acetate (MPA) เป็นเวลา 5 ปี พบว่าสามรถลดอุบัติการณ์ของการหักของกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพกที่มีอาการทางคลินิกลงได้ 34% และลดการหักของกระดูกอื่น ๆ ได้ 23%

Women’s Health Initiative (WHI) ได้รายงานถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนว่าทำให้มีความเสี่ยงในการวินิจฉัยโรคมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น และทำให้เกิดหลอดเลือดดำอุดตันและโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น หลังจากนั้นได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลเดิมของ WHI ขึ้นมาใหม่กลับพบว่า การใช้ฮอร์โมนทดแทนชนิดรวม (CEE ร่วมกับ MPA) ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนน้อยกว่า 10 ปี จะลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และถ้าเป็นการใช้เอสโตรเจนชนิดเดียวติดต่อกันเป็นเวลา 7.1 ปี กลับพบว่าความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมน

ในปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) เป็นยาตัวแรกในการรักษา แต่ให้ใช้เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือนเฉพาะที่มีความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงของยากลุ่มอื่นเท่านั้น

อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนทดแทนเป็นลำดับแรกเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน หรือลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้ที่มีคุณลักษณะดังนี้[60-62]

  1. ผู้ที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause หมายถึง หมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี)
  2. ผู้ที่ได้รับการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral oophorectomy) ก่อนเข้าสู่วัยหมดประจาเดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดก่อนอายุ 45 ปี
  3. มีภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (hypoestrogenic state) ตั้งแต่เยาว์วัย หรือก่อนเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน และยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเหมาะสม เช่น gonadal dysgenesis, ออกกำลังกายมากเกินควร (intense exercise) ได้รับยากดการทำงานของรังไข่เป็นระยะเวลานาน เช่น GnRH agonist หรือ antagonist

ควรใช้ฮอร์โมนทดแทนโดยพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่อายุต่ำกว่า 60 ปี ที่ไม่ปรากฏข้อห้ามต่อการใช้ฮอร์โมนเพศ เนื่องจากความเสี่ยงที่พบจากการศึกษาของ WHI นั้นมักพบในผู้หญิงที่มีอายุเกินกว่า 60 ปี

ถึงแม้จะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน แต่การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้หญิงที่หมดประจาเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause การหมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี) น่าจะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง โดยเฉพาะประโยชน์จากการป้องกันโรคกระดูกพรุนและการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารี่

การหยุดฮอร์โมนจะทำให้เกิดการเสียมวลกระดูกปีละ 3-6% มีข้อมูลยืนยังว่าหลังจากหยุดใช้ฮอร์โมนประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจะหมดไปอย่างรวดเร็ว (catch-up phenomenon) และอุบัติการณ์ของกระดูกหักจะเพิ่มขึ้นจนเท่ากับคนที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมนภายในระยะเวลาหนึ่งปีหยังหยุดใช้ฮอร์โมน[63]

สำหรับระยะเวลาการให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนว่าควรให้นานเท่าใด ควรพิจารณาร่วมกับผู้รับการรักษา ถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเป็นรายๆ ไป

เอกสารอ้างอิง

  1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008 http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_Clinicians_Guide2008.pdf (Accessed on June 17, 2009).
  2. Riggs BL, Melton LJ, 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med. 1986 Jun 26;314:1676-86.
  3. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause 2001;8:65-9.
  4. Pongchaiyakul C, Apinyanurag C, Soontrapa S, Sonntrapa S, Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Rajatanavin R. Prevalence of osteoporosis in Thai men. J Med Assoc Thai 2006;89:160-9.
  5. Heaney RP,Arams S, Daws on – Hughes B, peak bone mass. Osteoporosis lnt 2000;11:985-1009
  6. Consensus development panel of NIH.Osteoporosis prevention, deahnosis and therapy. NIH consensus Statement 2000 March 27-29;17 (1):1-36
  7. Rodin A, Murby B, Smith MA, Caleffi M,et al.
  8. Lindsay R. Estrogen deficiency. In Rigg Bl and Melton III LJ(eds). Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. 2 nd eds. Lippincott-Raven Publishers 1995, Philadelphia.
  9. Heaney RP, Abrams S, Dawson-Hughes B, et al. Peak bone mass. Osteoporos Int 2000; 11:985
  10. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, et al. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987; 80:706.
  11. Hawker GA, Jamal SA, Ridout R, Chase C. A clinical prediction rule to identify premenopausal women with low bone mass. Osteoporos Int 2002; 13:400.
  12. Lorentzon M, Mellström D, Haug E, Ohlsson C. Smoking is associated with lower bone mineral density and reduced cortical thickness in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:497.
  13. Dent, CE. Keynote address: Problems in metabolic bone disease. Proceedings of the International Symposium on Clinical Aspects of Metabolic Bone Disease 1973; 1-7.
  14. Lane JIM,Russel L,Khan SN:osteoporosis. Clin Orthop 372:139-150,2000
  15. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. No. 843 of technical reports series. Geneva, 1994
  16. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41
  17.  Ryan PJ. Overview of the role of BMD measurements in managing osteoporosis. Semin Nucl Med 1997;27:197-209.
  18. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9.
  19. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348:511-4.
  20. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. A comparison of fracture discrimination using calcaneal quantitative ultrasound and dual X-ray absorptiometry in women with a history of fracture at sites other than the spine and hip. Calcif Tissue Int 2002;71:207-11.
  21. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for predicting osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement. Osteoporos Int 2007;18:525-31.
  22. Nugaram R, Atmaca A, Kleerekoper M. Evaluation of the patient with osteoporosis or at risk for osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Nelson DA, Rosen CJ, editors. Osteoporosis. 3rd ed. Sandiego: Elsevier Academic Press; 2008. p. 1437-47
  23. Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992; 327:82.
  24. Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, released 11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx (Accessed on December 01, 2010).
  25. Looker AC, Loria CM, Carroll MD, et al. Calcium intakes of Mexican Americans, Cubans, Puerto Ricans, non-Hispanic whites, and non-Hispanic blacks in the United States. J Am Diet Assoc 1993; 93:1274.
  26. Looker AC, Harris TB, Madans JH, Sempos CT. Dietary calcium and hip fracture risk: the NHANES I Epidemiologic Follow-Up Study. Osteoporos Int 1993; 3:177.
  27. Looker AC. Interaction of science, consumer practices and policy: calcium and bone health as a case study. J Nutr 2003; 133:1987S.
  28. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, et al. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4541.
  29. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB. Effect of vitamin D on falls: A Meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
  30. Institute of Medicine FaNB. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. 1997.
  31. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.
  32. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166:424-30.
  33. Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue Int 2001; 68:259.
  34. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155.
  35. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16:737.
  36. Sampson HW. Alcohol and other factors affecting osteoporosis risk in women. Alcohol Res Health 2002; 26:292.
  37. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
  38. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD000333.
  39. Huuskonen J, Vaisanen SB, Kroger H, Jurvelin JS, Alhava E, Rauramaa R. Regular physical exercise and bone mineral density: a four-year controlled randomized trial in middle-aged men. The DNASCO study. Osteoporos Int 2001;12:349-55.
  40. Englund U, Littbrand H, Sondell A, Pettersson U, Bucht G. A 1-year combined weight-bearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women. Osteoporos Int 2005;16:1117-23.
  41. Judge JO, Kleppinger A, Kenny A, Smith JA, Biskup B, Marcella G. Homebased resistance training improves femoral bone mineral density in women on hormone therapy. Osteoporos Int 2005;16:1096-108.
  42. Nichols DL, Sanborn CF, Love AM. Resistance training and bone mineral density in adolescent females. J Pediatr 2001;139:494-500.
  43. FDA Division of Metabolic and Endocrine Drug Products. Guidelines for preclinical and clinical evaluation of agents used in the prevention or treatment of postmenopausal osteoporosis, April 1994. http://www.fda.gov/downloads/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/UCM131206.pdf (Accessed on November 03, 2011).
  44. Luckman SP,Hughes DE,Coxon FP,et al: Nitrogen – containing bisphosphonates inhibit the mevlonate pathway and prevent post – translational prenylation, of GTP binding proteins, including Ras. J Bone Mineer Res 13:581-589,1998
  45. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
  46. Simon JA, Lewiecki EM, Smith ME, et al. Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, crossover study. Clin Ther 2002; 24:1871.
  47. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998; 128:253.
  48. Ravn P, Weiss SR, Rodriguez-Portales JA, et al. Alendronate in early postmenopausal women: effects on bone mass during long-term treatment and after withdrawal. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1492.
  49. Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C, et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. Early Postmenopausal Intervention Cohort Study Group. N Engl J Med 1998; 338:485.
  50. Ravn P, Bidstrup M, Wasnich RD, et al. Alendronate and estrogen-progestin in the long-term prevention of bone loss: four-year results from the early postmenopausal intervention cohort study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131:935.
  51. McClung MR, Wasnich RD, Hosking DJ, et al. Prevention of postmenopausal bone loss: six-year results from the Early Postmenopausal Intervention Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4879.
  52. Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, et al. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:396.
  53. Fogelman I, Ribot C, Smith R, et al. Risedronate reverses bone loss in postmenopausal women with low bone mass: results from a multinational, double-blind, placebo-controlled trial. BMD-MN Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1895.
  54. McClung MR, Wasnich RD, Recker R, et al. Oral daily ibandronate prevents bone loss in early postmenopausal women without osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19:11.
  55. Biennial [corrected] IV zoledronic acid (Reclast) for prevention of osteoporosis. Med Lett Drugs Ther 2009; 51:49.
  56. Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, et al. Studies of the oral bioavailability of alendronate. Clin Pharmacol Ther 1995; 58:288.
  57. Baker DE. Alendronate and risedronate: what you need to know about their upper gastrointestinal tract toxicity. Rev Gastroenterol Disord 2002; 2:20.
  58. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321.
  59. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1701.
  60. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. The Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12.
  61. Position Statement by the North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584-602.
  62. FDA News Release. FDA updates hormone therapy information for postmenopausal women. February 10, 2004. Available at: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2004/NEW1022.html. Accessed August 5, 2010.
  63. Tremollieres FA, Pouilles JM, Ribot C. Withdrawal of hormone replacement therapy is associated with significant vertebral bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2001;12;385-901.
Read More
mis5702/09/2012

Primary Peritoneal Carcinoma

มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary Peritoneal Carcinoma)

น.พ. พิชญ์ จันทร์ดียิ่ง

บทนำ

            มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (primary peritoneal carcinoma) เป็นโรคมะเร็งของเยื่อบุช่องท้องที่ถูกรายงานครั้งแรกโดย Swerdlow ในปี ค.ศ. 1959 ขณะนั้นได้เรียกโรคนี้ว่า Mesothelioma of the pelvic peritoneum ลักษณะทางพยาธิวิทยาและอาการลักษณะเดียวกับมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial ovarian cancer)1,2,3,4,7,8 แต่หลังจากมีการรวบรวมวิทยานิพนธ์ภายหลังทำให้ทราบว่าไม่ใช่โรคเดียวกัน2,9   โรคมะเร็งปฐมภูมิของ เยื่อบุช่องท้องถูกเรียกที่แตกต่างกันไป เช่น papillary carcinoma of peritoneum ,serous surface papillary carcinoma ,primary peritoneal papillary serous adenocarcinoma ,primary peritoneal carcinoma ,extraovarian papillary serous carcinoma(EPSPC)   ,multiple focal extraovarian carcinoma ,peritoneal mesothelioma ฯลฯ3, 10,11 ลักษณะของมะเร็งชนิดนี้พบก้อนเนื้องอก(Multi-focal tumor)บริเวณเยื่อบุช่องท้องแล้วจะกระจายไปทั่วเยื่อบุช่องท้อง มักพบการลุกลาม โอเมนตัม (omentum) ร่วมด้วย4 โดยอาจพบลุกลามเพียงเล็กน้อย หรือ ไม่พบการลุกลามบริเวณรังไข่เลย (small ovary syndrome)9 บทความนี้ได้รวบรวมเรื่องราวเกี่ยวกับมะเร็งชนิดนี้โดยรวบรวมมาจากรายงานทางการแพทย์ที่มีผู้เรียบเรียงไว้

อุบัติการณ์

มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง พบได้น้อย อัตราอุบัติการณ์เกิดปรับตามอายุ (Age-adjusted incidence rate) เท่ากับ 4.62 คนต่อประชากร 1 ล้านคน12  

จากการศึกษาของ Eltabbakh และคณะ พบว่า 10% ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว เมื่อถูกนำมาทำการจัดแบ่งใหม่จะกลายเป็น มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง3, 13   บางรายงานพบว่าเกิดตามหลังการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกทั้งในกลุ่มที่เป็นเนื้องอกไม่ใช่มะเร็ง (benign disease) หรือ จากการผ่าตัดเพื่อป้องกัน (prophylaxis oophorectomy) 2, 5, 9

                สำหรับอุบัติการณ์ของหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบไม่มาก โดยบางปีพบเพียง 1-2 ราย และพบสูงสุดเพียง 11 รายต่อปี ดังตารางที่ 1

ปี ค.ศ.

1999

2000

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2011

รวม

จำนวน

2

1

2

7

3

4

6

11

7

8

5

51

ตารางที่ 1 : ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

พยาธิกำเนิด

            ยังไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่ชัด มีทฤษฎีที่ใช้อธิบาย 2 ทฤษฎี ได้แก่

  • ทฤษฎีที่ 1 เชื่อว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงตัวเองเป็นเซลล์มะเร็ง (malignant transformation) ของ embryonic germ cell ที่หลงเหลืออยู่ใน gonadal embryonic pathway ของเยื่อบุช่องท้อง
  • ทฤษฎีที่ 2 เชื่อว่า เพราะเยื่อบุช่องท้อง และ รังไข่เจริญจากจุดกำเนิดเดียวกัน แล้ว ได้รับการกระตุ้นจากสารก่อมะเร็งทำให้เยื่อบุผนังช่องท้อง และ รังไข่เปลี่ยนแปลงตัวเองเป็นมะเร็ง ได้เหมือนกัน จึงมีลักษณะที่คล้ายคลึงกันระหว่างมะเร็ง 2 ชนิด2, 4, 7
  • ทฤษฎีที่ 3 เชื่อว่า ต้นกำเนิดของเซลล์มะเร็งมาจากท่อนำไข่ส่วนปลาย และมีการหลุดของเซลล์มะเร็งออกมาทาง fimbria ไปยังเยื่อบุผนังของช่องท้อง รังไข่ และมีการเติบโตกลายเป็นมะเร็งในที่สุด

ปัจจัยเสี่ยง

                มีหลายอย่างดังต่อไปนี้

  • อายุ เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ5 มีการศึกษาในปี ค.ศ. 1998 ของ Eltabbakh และคณะ พบว่า ผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องมีอายุที่มากกว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบอายุเฉลี่ย 63.8 และ 55.0 ปี ตามลำดับ และยังพบว่าอายุที่มีประจำเดือนครั้งแรกจะมากกว่า คือ อายุ13.3 และ 12.8 ปี ตามลำดับ2,13,16 อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง ประมาณ 57-68 ปี8,13
  • พันธุกรรม มะเร็งปฐมภูมิเยื่อบุช่องท้องบางส่วนมีความสัมพันธ์กับ ความผิดปกติของยีน โดยพบว่าผู้ป่วยที่มี BRCA 1 ,2 mutation จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งมากขึ้น ในปี ค.ศ. 2003 Douglas และคณะ ได้ศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องใน Ashkenazi Jews จำนวน 51 คน พบว่า 17% (5 ใน 29) ในมะเร็งท่อนำไข่ และ 41% (9 ใน 22) ในมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องมี BRCA mutation และ พบว่า อายุเฉลี่ยที่ถูกวินิจฉัยโรคมะเร็งเร็วกว่าผู้ป่วยทั่วไป ประมาณ 10 ปี15  บางรายงานพบว่า สตรีผู้ที่มี BRCA 1 mutation จะมีอายุในการเริ่มเป็นมะเร็งเร็วกว่า BRCA 2 mutation ซึ่งเท่ากับคนทั่วไป   นอกจากนี้มีการศึกษาของ Bolton และคณะ ในปี ค.ศ. 2012 ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวที่มี BRCA 1,2 mutation พบว่า อัตราการอยู่รอด 5 ปี (5 year overall survival ) ในผู้ป่วย กลุ่ม BRCA 1 , 2 mutation และ non BRCA mutation เป็น 44% ,53% และ 36% ตามลำดับ14 นอกจากนี้ มีการศึกษาของ Finch และ คณะ ในปี ค.ศ. 2006 ได้ทำการศึกษาอุบัติการณ์เกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่ มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องในผู้ป่วยที่มี BRCA 1 หรือ 2 mutation จำนวน 1828 คน พบว่าในกลุ่มที่ได้ทำตัดมดลูกและท่อนำไข่ (salpingo-oophorectomy) ป้องกันการเกิด ได้ถึง 80% โดยประมาณความชุกในการเกิดสะสมของมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง 4.3%ใน 20 ปี หลังจากทำการตัดรังไข่6

อาการและอาการแสดง

            อาการแสดงของผู้ป่วยคล้ายคลึงกับผู้ป่วยมะเร็งรังไข่แยกออกจากกันได้ยาก ส่วนใหญ่มาด้วยอาการอืดแน่นท้อง ท้องโตขึ้น จากน้ำในท้อง(ascites)1,2,4,5,7,15   สามารถพบลักษณะลำไส้อุดตันได้ หากอาการอืดแน่นท้องมากขึ้นจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย นอกจากนี้ยังพบอาการ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักลด อาการของระบบทางเดินปัสสาวะ ท้องผูก เป็นต้น 3

                เนื่องจากในระยะเริ่มต้นของโรคมักมีอาการเพียงเล็กน้อย ส่งผลให้การวินิจฉัยผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องส่วนใหญ่ มักจะอยู่ในระยะลุกลาม(ระยะ 3) หรือ แพร่กระจาย (ระยะ4) แล้วกว่าที่มีอาการที่เด่นชัด ส่งผลให้การรักษาได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร5, 11

                มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องส่วนใหญ่มีการกระจายตามเยื่อบุช่องท้อง อย่างไรก็ตามมีการรายงานว่ามีการกระจายผ่านทางระบบหลอดน้ำเหลือง และ กระแสเลือดได้ อวัยวะที่มีการกระจาย ได้แก่ ตับ ปอด และ สมอง เป็นต้น2, 5, 11

 

การวินิจฉัย

                การวินิจฉัยมักจะได้ผลที่แน่ชัด ภายหลังการประเมินการผ่าตัด และ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา2, 5  ปัจจุบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ Gynecologic Oncology Group (GOG) ดังนี้

  1. 1.ลักษณะของรังไข่ทั้ง 2 ข้างต้องมีขนาดปกติ ( ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางที่ยาวที่สุด < 4 ซม.) หรือ หากขนาดโตขึ้นต้องเป็นจากภาวะเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง( benign condition )
  2. 2.พบการลุมลามบริเวณส่วนที่ไมใช่รังไข่ (extraovarian sites) มากกว่าบริเวณผิวของรังไข่แต่ละข้าง
  3. 3.ลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของรังไข่ต้องมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

3.1       ไม่พบลักษณะใดเลย (nonexistent)

3.2       พบความผิดปกติเฉพาะบริเวณเยื่อบุผิว โดยไม่พบการลุกลามเข้าส่วน cortical

3.3       พบการลุกลามบริเวณผิวของรังไข่ และ ชั้นสโตรมา (stroma) ที่อยู่ด้านล่าง โดยขนาดของก้อนมะเร็งน้อยกว่า 5 12ร—’> 5 มม.

  1. 4.ลักษณะทาง histology และ cytology ส่วนใหญ่เป็น serous type ที่คล้ายคลึง หรือ เหมือนกับ serous papillary adenocarcinoma ของมะเร็งรังไข่ เกรดใดก็ได้

 

การตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยา เช่น CT-SCAN หรือ MRI ของช่องท้อง จะพบลักษณะของเยื่อบุช่องท้องที่มีการหนาตัวร่วมกับมีก้อนขนาดเล็กกระจายไปทั่วเยื่อบุช่องและอวัยวะข้างเคียง พบน้ำในช่องท้อง (ascites) นอกจากนี้อาจพบผลึกแคลเซี่ยมที่เยื่อบุช่องท้องและโอเมนตัมร่วมด้วย รังไข่มีขนาดปกติมักโตไม่เกิน 4 ซม.7, 10, 11

 

 

รูปภาพ 1: ภาพแสดง มดลูก รังไข่ทั้งสองข้าง โอเมนตัม ที่ถูกตัด โดยแสดงให้เห็นลักษณะรังไข่ที่ปกติ ส่วนโอเมนตัวถูกแทนที่ด้วยก้อนมะเร็ง2

 

รูปภาพ 2: ภาพแสดงลักษณะของ papillary serous carcinoma ที่ต่อกับ รังไข่ที่ปกติ (HE, ×100) 2

 

รูปภาพ 3: ภาพแสดงก้อนเนื้อมะเร็งลุกลามเข้าโอเมนตัม มีลักษณะผสมระหว่าง papillary และ Solid area (HE, ×100) 2

 

รูปภาพ 4: ภาพแสดง psammoma bodies ขนาดใหญ่ (HE, ×100) 2

พยาธิวิทยา

ส่วนใหญ่จะพบลักษณะเซลล์ เป็น serous type 40-60% เป็น poorly differentiate11 แต่มีรายงานการพบเซลล์ชนิดอื่น เช่น clear cell, endometrioid, mucinous, mixed epithelial carcinoma, Brenner tumor และ mixed mullerian mesodermal tumor เป็นต้น1, 2, 4, 7, 8

การส่งตรวจทางพยาธิวิทยาอาจไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างมะเร็งปฐมภูมิของผนังช่องท้อง และมะเร็งรังไข่ได้ โดยพบว่ามะเร็งทั้งสองชนิดสามารถติดสีจากการย้อมด้วย Epithelial membrane antigen (EMA), estrogen receptor (ER), cytokeratin 7 (CK 7), Wilm’s tumour suppresso gene (WT 1), and cancer antigen 125 (CA 125) ไม่ติดสีจากการย้อม cytokeratin 20 (CK 20), progesterone receptor (PR), Calretinin, carcinoembryonic antigen (CEA), gross cystic disease Xuid protein (BRST-2) and thyroid transcription factor 1 (TTF1)2, 3

การวินิจฉัยแยกโรค2

            เนื่องจากรอยโรคบริเวณเยื่อบุผนังช่องท้องเกิดได้จากหลายสาเหตุ จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยเพื่อแยกโรคที่มีความคล้ายคลึงออกจากกัน ดังนี้

  1. 1.Malignant mesothelioma สัมพันธ์กับการสัมผัส asbestos(83%) เป็นระยะเวลานาน มักพบในเพศชาย(63%) ลักษณะทางพยาธิวิทยาพบส่วนประกอบของ spindle cell และ psammoma bodies ได้เล็กน้อย2,16 ย้อมติดสี calrethin และ cytokeratin 5/6 ซึ่งพบได้ยากมากในมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง9
  2. 2.Metastatic peritoneal carcinomatosis สามารถแยกจากมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องได้จากการหา primary tumor เช่น รังไข่ ท่อน้ำไข่ เยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น
  3. 3.Psammocarcinoma of the peritoneum สามารถแยกโดยการตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบ psammoma bodies เป็นสัดส่วนปริมาณมาก และผลทาง cytology มีลักษณะ absent or moderate nuclear atypia และ mitosis ค่อนข้างน้อย
  4. 4.Atypical endosalpingiosis เป็น low malignancy potential tumor of the peritoneum มักพบในผู้หญิงอายุน้อย ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ส่วนน้อยมักมาด้วยอาการปวดท้อง ลักษณะทางพยาธิวิทยา เป็น well-differntiated , pseudostratified columnar cell มี motisis ค่อนข้างน้อย เชื่อว่าอาจเป็น precursor ของ มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องได้

การแบ่งระยะโรค

            ปัจจุบันยังไม่มีระบบการแบ่งระยะของโรคที่จำเพาะสำหรับมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง แต่เนื่องจากลักษณะการดำเนินของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยามีความคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว จึงใช้การแบ่งระยะโรคของมะเร็งรังไข่ของ International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ดังนี้

Stage I:   ก้อนมะเร็งอยู่เฉพาะที่รังไข่

IA   :   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 ข้าง โดยที่ไม่แตกออกมาบริเวณผิวด้านนอก หรือ มีการแตกของก้อน และ ไม่มีน้ำในช่องท้อง

IB   :   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 2 ข้าง โดยที่ไม่แตกออกมาบริเวณผิวด้านนอก หรือ มีการแตกของก้อน และ ไม่มีน้ำในช่องท้อง

IC   :   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 หรือ 2 ข้างก็ได้ แต่ต้องมีก้อนมะเร็งแตกออกมาบริเวณผิวด้านนอก หรือ มีการแตกของก้อน หรือ พบเซลล์มะเร็งในน้ำในช่องท้อง หรือ ในน้ำที่ล้างออกมาจากช่องท้อง

Stage II:   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 หรือ 2 ข้าง และมีการกระจายอยู่บริเวณอุ้งเชิงกราน

IIA   :   ก้อนมะเร็งกระจายไปที่มดลูก และ/หรือ ท่อนำไข่

IIB   :   ก้อนมะเร็งกระจายไปบริเวณอวัยวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน

IIC   :   ก้อนมะเร็งกระจายไปที่มดลูก หรือ ท่อนำไข่ หรือ อวัยะวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน แต่ต้องมีก้อนมะเร็งแตกออกมาบริเวณผิวด้านนอก หรือ มีการแตกของก้อน หรือ พบเซลล์มะเร็งในน้ำในช่องท้อง หรือ ในน้ำที่ล้างออกมาจากช่องท้อง

Stage III:   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 หรือ 2 ข้าง และมีการกระจายไปบริเวณเยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกราน และ/หรือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณในช่องท้อง หรือ ขาหนีบ พบการกระจายไปตับบริเวณผิวด้านนอก (superficial liver) ก้อนมะเร็งถูกจำกัดอยู่ในอุ้งเชิงกราน แต่ลักษณะทางจากการย้อมตรวจชิ้นเนื้อ (histology) พบเซลล์มะเร็งกระจายไปบริเวณลำไส้เล็ก หรือ โอเมนตัม

IIIA   :   ก้อนมะเร็งถูกจำกัดอยู่ในอุ้งเชิงกรานร่วมกับไม่พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง แต่ ลักษณะจากการย้อมตรวจชิ้นเนื้อ (histology) พบว่า มีการกระจายไปเยื่อบุผนังช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า

IIIB   :   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 หรือ 2 ข้าง ร่วมกับ ลักษณะจากการย้อมตรวจชิ้นเนื้อ (histology) ยืนยันว่ามีการกระจายไปเยื่อบุผนังช่องท้องนอกอุ้งเชิงกราน โดยความยาวเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกินตำแหน่งละ 2 เซนติเมตร

IIIC   :   ก้อนมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 หรือ 2 ข้าง ร่วมกับ ลักษณะจากการย้อมตรวจชิ้นเนื้อยืนยันว่ามีการกระจายไปเยื่อบุผนังช่องท้องนอกอุ้งเชิงกราน โดยความยาวเส้นผ่านศูนย์กลางเกินตำแหน่งละ 2 เซนติเมตร และ/หรือ พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง หรือ ขาหนีบ หรือ ทั้ง 2 ตำแหน่ง

Stage IV:   ก้อนอยู่บริเวณรังไข่ 1 หรือ 2 ข้าง ร่วมกับมีการกระจายไปอวัยวะที่ห่างไกล   ถ้าหากมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) ต้องมีการตรวจพบเซลล์มะเร็ง หรือ มีการกระจายไปยังเนื้อตับ (liver parenchyma)

การรักษา

การรักษามะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องมีหลายวิธี ประกอบด้วย

  1. 1.

การผ่าตัดมีความสำคัญทั้งในด้านการวินิจฉัย และ เป็นการรักษาหลักของมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง การผ่าตัดเพื่อรอยโรคออกที่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าให้มากที่สุดถือเป็นการจุดประสงค์ที่สำคัญอันดับแรกของการผ่าตัด ในปี ค.ศ.1975 Griffiths และคณะ ได้แสดงว่าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่ยาวที่สุดของก้อนมะเร็งหลังทำการผ่าตัดสัมพันธ์กับอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังมีการศึกษาอีกหลายการวิจัยที่สนับสนุนเหตุผลนี้ GOG ได้พิจารณาว่า ขนาดก้อนมะเร็ง เส้นผ่านศูนย์กลางที่ยาวที่สุด น้อยกว่า 1 ซม. ถือว่าเป็น การผ่าตัดที่เหมาะสม (optimal surgery) และจะส่งเพิ่มประสิทธิภาพในการักษา1,5,8,13,17

ขั้นตอนการผ่าตัดมะเร็งที่ครบถ้วน มีดังนี้

  1. 1ลงแผลผ่าตัดแนวกลาง (midline skin incision)
  2. 2เก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้อง(peritoneal washing)
  3. 3การตรวจดู และ คลำ เยื่อบุผนังช่องท้อง กะบังลม ลำไส้ กระเพาะอาหาร และ โอเมนตัม (visual and papation at peritoneum , diaphragm ,mesentery of bowel ,stromach, omentum)
  4. 4ตัดมดลูก ท่อนำไข่และรังไข่ ทั้ง 2 ข้าง (hysterectomy ,bilateral salpingo-oophorectomy)
  5. 5ตัดโอเมนตัม (omentectomy)
  6. 6ตัดรอยโรคให้เหลือน้อยที่สุด (maximum tumor dissection)
  7. 7เลาะต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน และ รอบเส้นเลือดแดงใหญ่ (pelvic and para aortic lymphadenectomy)

ปัจจัยที่มีผลขัดขวางการผ่าตัด ได้แก่ การแพร่กระจายของมะเร็งไปตามผิวของเยื่อบุช่องท้อง, ต่อมน้ำเหลืองรอบเส้นเลือดเอออต้าร์ , ตับ , เยื่อบางส่วนที่หุ้มลำไส้เล็ก(mesentary) และ กระเพาะอาหาร6

หัตถการบางชนิด ได้แก่ radical pelvic dissection, bowel resection, diaphragm stripping, splenectomy, partial hepatectomy ,cholecystectomy ,partial gastrectomy ,partial cystectomy ,ureteroneocystostomy และ distal pancreatectomy18 เป็นต้น ถูกพิจารณาในการทำมากขึ้น เพื่อให้หลังการผ่าตัดเหลือขนาดก้อนมะเร็งที่น้อยที่สุด

การผ่าตัดเพื่อลดจำนวนก้อนมะเร็งตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด เป็นการรักษาในเบื้องต้นของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ระยะ 3,4 แต่หากว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้อื่นๆ เช่น ตำแหน่งของก้อนมะเร็งอยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดลำบาก มีการแพร่กระจายของโรคไปมาก หรือ โรคประจำตัวหลายโรค เป็นต้น อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อน (neoadjuvant chemotherapy) 18

  1. 2.ยาเคมีบำบัด

เนื่องจากความคล้ายคลึงกันของมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง และมะเร็งรังไข่ ส่งผลให้การเลือกใช้ยาเคมีบำบัดเหมือนการเลือกใช้เพื่อรักษามะเร็งรังไข่   โดยส่วนใหญ่มักจะมีบทบาทเป็นการรักษาเพิ่มเติมภายหลังการผ่าตัด (adjuvant chemotherapy)

เริ่มต้น ในปี ค.ศ.1976 พบว่า มาตรฐานการรักษาของยาเคมีบำบัดในการรักษามะเร็งรังไข่ คือ melphalan (ankylating agent) ได้มีงานวิจัยศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง melphalan กับ combination ระหว่าง cyclophosphamide ร่วมกับ doxorubicin พบว่าการตอบสนองต่อการรักษาเพิ่มมากขึ้นในกลุ่มหลัง   และมีอีกงานวิจัยศึกษาการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่ 3 และ 4 โดยใช้ combination ระหว่าง cyclophosphamide ร่วมกับ doxorubicin โดยการเพิ่ม cisplatin เข้าไป พบว่า กลุ่มที่ได้ platinum-based combination เพิ่ม overall survival rate (OS) ,complete response rate และ progression free survival (PFS)

ในปี ค.ศ. 2003 มีการศึกษา phase 2 ของ GOG เพื่อเปรียบเทียบอัตราการตอบสนองหลังจากได้ cisplatin และcyclophosphamide (ยาเคมีบำบัดมาตรฐานสำหรับการรักษามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวในขณะนั้น) ระหว่างมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง กับ มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว พบว่าอัตราการตอบสนอง ร้อยละ 65 และ 59 ตามลำดับ ซึ่งถือว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างสองกลุ่ม19

                ในปี ค.ศ. 2003 มีการศึกษาของ Ozols และ คณะใน Phase III โดยเปรียบเทียบในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะที่3 ระหว่างกลุ่มที่ได้ carboplatin ร่วมกับ paclitaxel และ cisplatin ร่วมกับ paclitaxel พบว่าการให้ยา carboplatin ได้ผลการรักษาและอัตราการอยู่รอด เทียบเคียงกับ cisplatin ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเดียวกัน แต่พบผลข้างเคียงน้อยกว่า 20

ในปี ค.ศ. 2004 มีการศึกษา ของ Vasey และคณะ ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ carboplatin ร่วมกับ docetaxel ให้ผลการรักษาเทียบเท่า carboplatin ร่วมกับ paclitaxel โดยการให้ docetaxel พบว่าเกิด neuropathy น้อยกว่า แต่เกิด neutropenia (grade 3,4) และ ภาวะแทรกซ้อนจากเม็ดเลือดขาวต่ำมากกว่า21 นอกนี้พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดที่มากกว่า 6 รอบไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความเป็นพิษจากยาเคมีที่สะสมมากขึ้น

                ในปี ค.ศ. 2006 ได้มีการรวบรวมงานวิจัย พบว่า การให้ยากลุ่ม platinum-based combination with taxane จะได้ผลที่ดีกว่าการให้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinum ชนิดเดียว หรือ ร่วมกับกลุ่ม Non-taxane22

มีงานวิจัยที่พยายามจะเพิ่มยาเคมีบำบัดเช่น gemcitabine , epirubicin , topotecan , interferon gamma เป็นต้น เพื่อเป็นยาเคมีบำบัดตัวที่ 3 เข้าไปใน carboplatin/paclitaxel ซึ่งไม่พบอัตราการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้น23,24,25,26

ยาเคมีบำบัดในปัจจุบัน คือ platinum-based อาจร่วมกับ paclitaxel 4-6 ครั้ง ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐานสำหรับการรักษามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ซึ่งสามารถนำมาใช้กับมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องได้ ในปี ค.ศ. 2006 A. Ayhan และคณะ พบว่า มะเร็งเยื่อบุช่องท้องและมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ที่ทำการรักษาด้วย paclitaxel ร่วมกับ platinum-based combination พบ ระยะเวลาการอยู่รอดเฉลี่ย 30 และ 28 เดือนตามลำดับ และ อัตราการอยู่รอดใน3 ปี เป็น 28 % และ 31 % ตามลำดับ7,27    

วิธีการให้ยาเคมีบำบัดมีหลายวิธี เช่น การให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดดำ(intravenous route) หรือ การให้ร่วมกันระหว่างทางหลอดเลือดดำและผ่านทางเยื่อบุผนังช่องท้อง (intraperitoneal route) การพิจารณาเลือกวิธีการให้ยานั้น ขึ้นกับปริมาณของก้อนมะเร็งหลงเหลือภายหลังจากการผ่าตัด กล่าวคือ การให้ยาแบบร่วมกันทั้งสองทาง จะถูกนำมาใช้เฉพาะกรณีที่สามารถผ่าตัดแล้วเหลือก้อนมะเร็งไม่เกิน 1 เซนติเมตร ( optimal surgery )ได้ หากว่าเหลือก้อนมะเร็งขนาดใหญ่กว่า 1ซม. จะไม่นิยมให้ผ่านทางผนังเยื่อบุช่องท้องเนื่องจาก การถูกจำกัดเรื่องของยาที่จะเข้าไปในก้อนมะเร็ง ซึ่งจะทำให้พบผลข้างเคียงมากกว่าผลประโยชน์ที่ได้รับจากยาเคมีบำบัด

วิธีการบริหารยาแบบเพิ่มความเข้มข้น(dose dense regimen) Japanese Gynecologic Oncology Group phase III ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 631 คน เปรียบเทียบระหว่างการได้รับ dose-dense regimen (carboplatin AUC=6 ในวันแรก และ paclitaxel (80 mg/m2) วันที่ 1, 8, 15) ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 6 รอบ พบว่า มีการเพิ่มขึ้นของ median PFS และ OS ใน 3 ปี แต่เนื่องจากการได้รับยาเคมีบำบัดในขนาดสูงติดต่อกันโดยไม่มีช่วงหยุดพักทำให้พบปัญหาผลข้างเคียงของยา 28 ส่งผลให้การรับยาเคมีไม่ต่อเนื่อง จึงไม่ได้ถูกนำมาใช้แทน standard regimen

  1. 3.รังสีรักษา11

การรักษาโดยใช้รังสีรักษามักพิจารณาใช้ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ไม่ค่อยนิยมใช้เป็นการรักษาเริ่มแรก

  1. 4.Targeted therapy17

4.1     Angiogenenic pathway

4.1.1            VEGF ligand inhibitors

  • Bevacizumab (mAb ต่อ VEGF-A )  

GOG ได้ศึกษาใน phase II เกี่ยวกับ bevacizumab ในผู้ป่วย persistent และ recurrent ovarian cancer พบว่า มีการตอบสนอง 21%1

GOG phase III พบว่า การให้ bevacizumab ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดแบบรวม (paclitaxel และ carboplatin) เป็น first-line therapy ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะลุกลาม และ แพร่กระจาย

GOG 218: ได้ทำการศึกษาผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ระยะที่ 3-4, มะเร็งท่อนำไข่ และ มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม

กลุ่ม1: CP [carboplatin(AUC=6) + paclitaxel(175 mg/m2)] รอบที่ 1-6 + placebo รอบที่ 2-22  ทุก 3 สัปดาห์

กลุ่ม2: CP รอบที่ 1-6 + concurrent bevacizumab(15 mg/kg) รอบที่ 2-6 + placebo รอบที่ 7-22 ทุก 3 สัปดาห์

กลุ่ม3: CP รอบที่ 1-6 + concurrent bevacizumab (15 mg/kg) รอบที่ 2-6 + maintenance bevacizumab รอบที่ 7-22

พบว่า ผู้ป่วยในกลุ่มที่ 3 เพิ่ม median PFS 3.8 เดือน (Hazrad ratio = 0.71)

ICON7: ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะ 1-2a เกรด 3 หรือ เป็น clear cell, มะเร็งรังไข่ระยะ 2b-4, มะเร็งมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง แบ่ง 2 กลุ่ม คือ

กลุ่ม 1: CP [carboplatin(AUC=6) + Paclitaxel (175mg/m2)] ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 6 รอบ

กลุ่ม2: CP 6 รอบ + concurrent bevacizumab (7.5mg/kg) 5 หรือ 6 รอบ + maintainace bevacizumab (จำนวน 12 รอบ)

พบว่า พบว่า กลุ่มที่ 2 เพิ่มระยะเวลาที่ไม่มีการดำเนินของโรค (PFS)

เมื่อทำการเปรียบเทียบ 2 งานวิจัย ทั้ง GOG 218 และ ICON 7 พบว่า มีความแตกต่างของกลุ่มประชากร, ขนาดของยาที่ใช้, ระยะเวลาของการให้ยา เป็นต้น แต่ทั้ง 2 งานวิจัยต่างให้ผลการวิจัยที่คล้ายคลึงกันเนื่องจากเพิ่ม PFS เช่นเดียวกัน

 

4.1.2            Multikinase inhibitor

ได้แก่ Pazopanib , intedanib ,cediranib , sorafenib เป็นต้น

4.1.3            Non VEGF inhibitors

ได้แก่ Rapalogs, AMG-386, PDGF alpha inhibitors, Hedgehog pathway inhibitor เป็นต้น

 

4.2     Non angiogenic pathway

4.2.1            PARP inhibitor

PARP เป็นกลุ่มของเอนไซน์ที่บทบาทในการซ่อมแซมสายพันธุกรรม (DNA) ส่วนประกอบที่มีบทบาทสำคัญ ได้แก่ tumor suppressor protein, BRCA 1, BRCA2 การใช้ PARP inhibitor จะไปทำให้การซ่อมแซมสายพันธุกรรมไม่สามารถทำได้ เกิดสายพันธุกรรมที่แตกหักจำนวนมาก นำมาซึ่งการตายของเซลล์   ได้แก่ Olaparib, MK-4827, ABT-888 เป็นต้น

4.2.2        Folate receptor alpha targeted agent

จากการศึกษาพบว่าในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว รวมถึง มะเร็งท่อนำไข่ และ มะเร็งมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง มีการทำงานของ folate receptor alpha ที่มากกว่าปกติ ซึ่งการใช้ยากลุ่มนี้จะไปยับยั้งการทำงาน FR-alpha ซึ่งเชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง ได้แก่ Farletuzumab ,EC145 เป็นต้น

 

รูปภาพ 5 : ภาพแสดงกระบวนการ angiogenesis30

การตรวจติดตาม

                National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะนำให้นัดตรวจติดตามทุก 2-4 เดือน ใน 2 ปีแรก , ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน ใน 3 ปีถัดมา หลังจากนั้น ตรวจติดตามทุก 1 ปี   โดยทำตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจภายใน เจาะ CBC , chemistry profile (AST,ALT,ALP ,BUN ,Cr) ,CA- 125 และหากมีข้อบ่งชี้อาจพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยา เช่น CT,MRI หรือ CT-PET18

            CA -125 เป็น tumor marker ที่มีประสิทธิภาพในการช่วยวินิจฉัย และ ตรวจติดตาม สำหรับมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องได้ แต่ควรระมัดระวังเนื่องจากว่าในผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องบางรายกว่าจะสามารถตรวจวัดระดับ CA-125 ได้ มักเป็นช่วงที่โรคมีการแพร่กระจายแล้ว4

พยากรณ์ของโรค

                การพยากรณ์โรคสำหรับโรคมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องไม่ค่อยดี มีรายงานว่าประมาณกับมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะที่ 3-4 1, 3 บางงานวิจัยพบว่าพยากรณ์โรคแย่กว่า7   อัตราการรอดชีวิต 5 ปี ร้อยละ 26.513 ระยะเวลาอยู่รอดเฉลี่ย (median survival) 11.3-17.8 เดือน4

จากการศึกษาของ Ryuji และคณะ ในปี ค.ศ.2012 ได้ศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง จำนวน 22 ราย กับ มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะที่ 3-4 จำนวน 55 ราย หลังจากได้รับการรักษาโดยการรับยาเคมีบำบัด carboplatin และ paclitaxel ทุก 3 สัปดาห์ตามหลังการผ่าตัด พบว่า ระยะเวลาการอยู่รอดจะยาวนานมากขึ้นในผู้ป่วยที่ระดับ CA-125 ≤ 26 IU/ml ระหว่าง และภายหลังการรักษาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งเท่ากับ 33.6 และ 61.5 เดือนตามลำดับ โดยที่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของระยะเวลาการอยู่รอดระหว่างมะเร็งทั้ง 2 ชนิด1

เนื่องจากไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับโอกาสการอยู่รอดชีวิตเฉพาะของผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง ขออ้างอิงจากโอกาสอยู่รอดใน 5 ปีของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ ดังตารางข้างล่าง

ระยะโรค

โอกาสอยู่รอด 5 ปี (เปอร์เซ็นต์)

I

90

II

60-80

III

20

IV

<10

ตารางที่ 2: ตารางแสดงโอกาสอยู่รอดใน 5 ปี ของมะเร็งรังไข่ระยะต่างๆ10

ปัจจัยที่มีผลกระทบต่ออัตราการอยู่รอด ได้แก่ อายุ , ระยะโรค ,performance status , optimal หรือ suboptimal surgery , histological subtype ,chemotherapy regimen ,P53 overexpression เป็นต้น8,10 จากการศึกษาของ Sang Young Roh และคณะ ในปี ค.ศ. 2007 ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง จำนวน 22 คน พบว่า performance status เป็นปัจจัยเดียวที่มีผลต่ออัตราการอยู่รอดทั้งหมดอย่างมีนัยสำคัญ4

                มีการการศึกษาของ Douglas และ คณะ ในปี ค.ศ 2003 พบว่าใน Ashkenazi Jew ที่มี BRCA mutation เป็นมะเร็งท่อนำไข่ และ มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง มีอัตราการอยู่รอด ที่ยาวกว่ากลุ่มที่ไม่มี BRCA mutation อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเชื่อว่าเกิดการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดที่ดีกว่า ซึ่งเป็นผลจากอัตราการเติบโตของเซลล์ที่สูง ร่วมกับ เพิ่มความไวต่อยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinumมากขึ้น เนื่องจากการสูญเสียการทำงานของ BRCA ไป15       

การรักษากรณีกลับเป็นซ้ำ10

หากเกิดขึ้นหลังจากได้รับการรักษาครั้งก่อนเกิน 6 เดือน จะรักษาโดยการให้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinum อีกครั้งโดยพบการตอบสนอง 30% หรืออาจให้เป็นลักษณะ combination chemotherapy ร่วมกับ ยากลุ่มอื่น เช่น paclitaxel, gemcitabine หรือ pegylated liposomal doxorubicin (PLD)

หากการกลับเป็นซ้ำเกิดภายในระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน นับจากสิ้นสุดการรักษาครั้งก่อน หรือดื้อต่อยาเคมีบำบัด PT regimen ขณะทำการรักษา จะเปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่ม pegylated liposomal doxorubicin(PLD) โดยพบการตอบสนองประมาณ 20%   นอกจากนี้ยังมียาเคมีบำบัดอีกหลายชนิด เช่น topotecan ,oral etoposide ซึ่งให้การตอบสนองใกล้เคียงกัน  E. Pujade-Lauraine และ คณะ ได้ทำการวิจัย CALYPSO trial โดย เปรียบเทียบประสิทธิภาพ และ ความปลอดภัย ระหว่างการรักษาด้วย carboplatin-pegylated liposomal doxorubicin (PLD) (C-D) and carboplatin-paclitaxel (C-P) ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่กลุ่ม platinum-sensitive จำนวน 976 คน แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ 467 และ 509 คนตามลำดับ พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ carboplatin-pegylated liposomal doxorubicin (PLD) (C-D) มี PFS ที่มากกว่า และ ผลข้างเคียงน้อยกว่า29

สิ่งหนึ่งที่จำเป็นต้องตระหนักเกี่ยวกับการรักษาในผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำ คือ การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นเกี่ยวกับการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ และ คุณภาพชีวิตที่ดี มากกว่าการมุ่งเน้นเพื่อนรักษาให้หายจากโรค1ระยะเวลาเวลาของการหายของโรค (Remission) ที่ยาวนานก่อนการกลับเป็นซ้ำ จะสัมพันธ์กับโอกาสที่จะ remission ครั้งต่อไปที่มากขึ้น5

สรุป

มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องถึงแม้ว่าจะพบได้น้อย แต่ก็ถือว่าเป็นโรคที่มีความสำคัญเนื่องจากพยากรณ์ของโรคไม่ดี กว่าจะแสดงอาการมักจะมีการลุกลามหรือแพร่กระจายแล้ว การรักษาโดยการผ่าตัดที่เหมาะสม (optimal surgery) ร่วมกับ ยาเคมีบำบัด (paclitaxel /carboplatin) เป็นการรักษาที่อาจได้ประสิทธิภาพสูงสุด1,17   ดังนั้นการตระหนักถึงความสำคัญของโรคมากขึ้น วิทยาการและความรู้ที่ก้าวหน้า จะส่งผลให้การตรวจพบมะเร็งชนิดนี้สูงขึ้นในอนาคต

 

 

 

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. 1.R. Kawaguchi, Y. Tanase, S. Haruta, A. Nagai, S. Yoshida N. Furukawa H. Ooi, K. Kobayashi. Department of Obs tetrics and Gynecolo gy Nara Medical University .Paclitaxel plus Carboplatin Chemotherapy for Primary Peritoneal Carcinoma: A Study of 22 Cases and Comparison with Stage III–IV Ovarian Serous Carcinoma .Case Rep Oncol 2012;5:173–180.
  2. 2.Pallavi Bhuyan, Sitaram Mahapatra, Smita Mahapatra, Sudha Sethy, Pankaj Parida, Surama Satpathy. Department of Pathology, S.C.B. Medical College. Extraovarian primary peritoneal papillary serous carcinoma .Arch Gynecol Obstet 2010; 281:561–564.
  3. 3.Wesley B von Riedenauer, Sumbul A Janjua, David S Kwon, Ziying Zhang, Vic Velanovich. Immunohistochemical identication of primary peritoneal serous custadenocarcinoma mimicking advanced colorectal carcinoma: a case report. J Med Case Rep 2007; 1:150.
  4. 4.Sang Young Roh, M.D., Sook Hee Hong, M.D., Yoon Ho Ko, M.D., Tae Hee Kim, M.D., Myung Ah Lee, M.D. Division of Oncology. Clinical Characteristics of Primary Peritoneal Carcinoma .Cancer Res Treat. 2007;39:65-68.
  5. 5.Understanding Primary Peritoneal Cancer [internet]. 2012[cited 2012 Aug 1]. Available from: http://www.wcn.org/articles/types_of_cancer/peritoneal/overview.
  6. 6.Amy Finch, Mario Beiner, Jan Lubinski, Henry T. Lynch, Pal Moller, Barry Rosen. Salpingo-oophorectomy and the Risk of Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancers in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. JAMA. 2006; 296:185-192.
  7. 7.Xue Hongjian, Fan Jiquan, Peng Gang, Cao Rubo.The invasive malignancy from peritoneal epithelial cell: a report of four cases and review of literature Med Oncol 2011;28:597–600.
  8. 8.Chao Zhang, Xiao Pingli, Heng Cui, Dan Huashen, Li hui. Advanced primary peritoneal carcinoma: clinicopathological and prognostic factor analyses. Journal of Zhejiang University science B 2008; 9:435-440.
  9. 9.Fleming GF, Ronnett BM, Seidman J, Zaino RJ. Epithelium ovarian cancer .In: Barakat, Richard R.; Perelman, Ronald O.; Markman, Maurie; Randall, Marcus. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 5th Edition: Philadelphia: Lippincott-Raven, 2009: p.763-836.
  10. 10.ประภาพร สู่ประเสริฐ.การตรวจติดตาม primary peritoneal adenocarcinoma. คู่มือการตรวจติดตามผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช. เชียงใหม่ : บริษัท กลางเวียงการพิมพ์ จำกัด; 2554. หน้า 47-51.
  11. 11.ถนอมศรี สุนทรธรรม , วีระ สุรเศรณีวงศ์. มะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง.มะเร็งนรีเวชวิทยา ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย.กรุงเทพฯ: บริษัท พิมพ์ดี จำกัด; 2554.หน้า 323-328.
  12. 12.Marc T. Goodman, Yurii B. Shvetsov. Rapidly increasing incidence of papillary serous carcinoma of the peritoneum in the United States: Fact or artifact. Int. J Cancer 2009; 124: 2231–2235.
  13. 13.Eltabbakh GH, Piver MS Extraovarian primary peritoneal carcinoma. Oncology 1998;129(6):813–825
  14. 14.Kelly L. Bolton, Georgia Chenevix Trench, Cindy Goh, Siegal Sadetzk , Susan J. Ramus, Beth Y.Karlan, et al. Association Between BRCA1 and BRCA2 Mutations and Survival in Women With Invasive Epithelial Ovarian Cancer. JAMA 2012; 307:382-390.
  15. 15.Douglas A. Levine, Peter A. Argenta, Cindy J. Yee, David S. Marshall, Narciso Olvera, Faina Bogomolniy, et al. Fallopian Tube and Primary Peritoneal Carcinomas Associated With BRCA Mutations . Journal of Clinical Oncology 2003; 21:4222-4227.
  16. 16.Christina S Chu, Andrew W Menzin, Debra G.B. Leonard, Stephen C Rubin, James E Wheeler. Primary Peritoneal Carcinoma: A Review of the Literature: Obstet Gynecol Surv 1999; 54:323-35.
  17. 17.Brian M Slomovitz, Michael J Worley, Maurie Markman, Robert L Coleman. University of Texas, Anderson Cancer Center. Expert Opinion Emerging Drugs 2011; 6:71-84.
  18. 18.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN guideline) .Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer version 3.20212 .[update 2012; cited 2012 Aug 1]. Available from: http://www.nccn.org.
  19. 19.Bloss JD, Brady MF, Liao SY, Rocereto T, Partridge EE, Clarke-Pearson DL. Gynecologic Oncology Group Study. Extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma: a phase II trial of cisplatin and cyclophosphamide with comparison to a cohort with papillary serous ovarian carcinoma-a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 2003; 89:148-54.
  20. 20.Ozols RF, Bundy BN, Greer BE, Fowler JM, Clarke-Pearson D, Burger RA, et al. Gynecologic Oncology Group. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2003; 21:3194.
  21. 21.Vasey PA, Jayson GC, Gordon A, Gabra H, Coleman R, Atkinson R, et al. Scottish Gynaecological Cancer Trials Group. Phase III randomized trial of docetaxel-carboplatin versus paclitaxel-carboplatin as first-line chemotherapy for ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2004; 96:1682.
  22. 22.Kyrgiou M, Salanti G, Pavlidis N, Paraskevaidis E, Ioannidis JP. Survival benefits with diverse chemotherapy regimens for ovarian cancer: meta-analysis of multiple treatments. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1655-63.
  23. 23.du Bois A, Weber B, Rochon J, Meier W, Goupil A, Olbricht S, et al. Addition of epirubicin as a third drug to carboplatin-paclitaxel in first-line treatment of advanced ovarian cancer: a prospectively randomized gynecologic cancer intergroup trial by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group and the Groupe d’Investigateurs Nationaux pour l’Etude des Cancers Ovariens. J Clin Oncol 2006; 24:1127.
  24. 24.Alberts DS, Marth C, Alvarez RD, Johnson G, Bidzinski M, Kardatzke DR, et al. Randomized phase 3 trial of interferon gamma-1b plus standard carboplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel alone for first-line treatment of advanced ovarian and primary peritoneal carcinomas: results from a prospectively designed analysis of progression-free survival. Gynecol Oncol 2008; 109:174.
  25. 25.Bolis G, Scarfone G, Raspagliesi F, Mangili G, Danese S, Scollo P, et al. Paclitaxel/carboplatin versus topotecan/paclitaxel/carboplatin in patients with FIGO suboptimally resected stage III-IV epithelial ovarian cancer a multicenter, randomized study. Eur J Cancer 2010; 46:2905.
  26. 26.du Bois A, Herrstedt J, Hardy-Bessard AC, Müller HH, Harter P, Kristensen G, et al. Phase III trial of carboplatin plus paclitaxel with or without gemcitabine in first-line treatment of epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2010; 28:4162.
  27. 27.Ayhan A, Taskiran C, Yigit Celic N, Bozdag G, Gultekin M, Usubutun A, et al. Long-term survival after paclitaxel plus platinum-based combination chemotherapy for extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma: is it different from that for ovarian serous papillary cancer. Int J Gynecol Cancer 2006;16:484–489.
  28. 28.Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, Isonishi S, Jobo T, Aoki D, et al. Japanese Gynecologic Oncology Group. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1331–1338
  29. 29.E. Pujade Lauraine, S. Mahner, J. Kaern, V. Gebski, M. Heywood, P. Vasey, et al. A randomized, phase III study of carboplatin and pegylated liposomal doxorubicin versus carboplatin and paclitaxel in relapsed platinum-sensitive ovarian cancer (OC): CALYPSO study of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG): J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA5509).
  30. 30.VEGF pathway [image on the internet]. [cited 2012 Aug 1]. Available from: http://www.sabiosciences.com/iapp/vegf.html.

 

Read More
mis5702/09/2012

Beyond Contraceptive Benefit

Beyond Contraceptive Benefit

พญ.นพมาศ ถาธัญ

อ.ที่ปรึกษา อ.อินทิรา ศรีประเสริฐ

 

บทนำ

            การคุมกำเนิดฮอร์โมน หมายถึง การคุมกำเนิดด้วยวิธีการทางระบบต่อมไร้ท่อ ซึ่งเกือบทุกวิธีจะประกอบด้วยฮอร์โมนสเตียรอยด์ชนิดต่าง ๆ ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นวิธีการคุมกำเนิดวิธีแรก ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นมา และเริ่มมีการจำหน่ายตั้งแต่ปี 1960 และในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ก็ได้มีการพัฒนารูปแบบวิธีการคุมกำเนิดชนิดอื่น ๆ ขึ้น และวิธีที่เป็นที่นิยมมากที่สุดได้แก่ยาเม็ดและยาฉีดคุมกำเนิด

            นับตั้งแต่มีการค้นพบสารประกอบ ethinyl estradiol ในปี 1938 ที่ให้ฤทธิ์ของเอสโตรเจน และหลังจากนั้นก็มีการคิดค้นสารประกอบของเทสโทสเตอโรนที่ออกฤทธิ์ได้จริง (Ethisterone) ก็เริ่มมีการนำความรู้เหล่านี้ไปใช้ในด้านการคุมกำเนิดและพัฒนามาเรื่อย ๆ ปัจจุบันมีรูปแบบของยาคุมกำเนิดหลายรูปแบบ เมื่อให้สามารถปรับใช้ได้กับผู้หญิงทุกคน และยาคุมกำเนิดรุ่นใหม่ ๆ ก็มีการพัฒนา และพยายามลดขนาดของฮอร์โมนที่ใช้ เพื่อลดผลข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (1)

            การคุมกำเนิดฮอร์โมน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง มีอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่า 1% และเมื่อใช้อย่างถูกวิธี พบอัตราการตั้งครรภ์เพียง 0.3% – 1% นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีการประยุกต์ใช้ยาคุมกำเนิด ในการป้องกัน บรรเทาอาการ และรักษาโรคต่าง ๆ อีกมากมาย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ

 

 

ยาคุมกำเนิดฮอร์โมน

            ยาคุมกำเนิดฮอร์โมน โดยทั่วไปแบ่งเป็น 2 ประเภทคือ

1. ยาคุมชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วย Estrogen และ Progesterone

2. ยาคุมชนิดฮอร์โมนเดียว ประกอบด้วย Progesterone เพียงอย่างเดียว

         ซึ่งแต่ละชนิด ยังมีวิธีการบริหารยาในรูปแบบต่างๆ เพื่อให้สามารถนำไปปรับใช้ได้อย่างกว้างขวาง กลไลการทำงานของยาคุมกำเนิดฮอร์โมนมีซับซ้อน แต่ที่มีบทบาทสำคัญ คือ

            – Estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone; FSH จาก hypothalamus ทำให้กดการเจริญของ follicles

         – Estrogen ยับยั้งการเกิด LH-surge ในช่วงกลางรอบเดือน ทำให้ไม่เกิดการตกไข่ (ในยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะไม่มีกลไกนี้)  

         ส่วนกลไลที่เกี่ยวกับฤทธิ์ของ Progesterone ได้แก่

         – ทำให้เยื่อบุของผนังมดลูกหนาตัว ไม่เหมาะสมแต่การฝังตัวของตัวอ่อน

            – ทำให้มุกปากมดลูกข้นมากขึ้น ทำให้อสุจิเคลื่อนที่ผ่านได้ยาก

            – ทำให้การเคลื่อนตัวของท่อนำไข่ผิดปกติไป

            นอกจากนี้ ยังมีกลไกอื่น ๆ เช่น การควบคุมรอบเดือน โดยทำให้เยื่อบุมดลูกมีความแข็งแรงเพียงพอ ไม่เกิดการหลุดลอกตัวง่าย

 

 

Points of intervention in hormonal contraception

 

 

รูปภาพจาก http://www.bayerpharma.com

 

รูปแบบของยาฮอร์โมนคุมกำเนิด

         ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดมีหลายรูปแบบ ทั้งชนิดเม็ด ชนิดยาฉีด ชนิดหลอดฝังใต้ผิวหนัง ชนิดแผ่นแปะ ชนิดห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะขอแยกประเภท และยกตัวอย่างตามชนิดของยาคุมกำเนิด

            ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine estrogen-progestin contraception)

1.   ยาเม็ดคุมกำเนิด (Combined oral contraception pill; combined pill)

                เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่ได้รับความนิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด มีแบบ 21 เม็ด และ 28 เม็ด โดยในแบบ 28 เม็ด จะเป็นเม็ดที่มีฮอร์โมน 21เม็ด อีก 7 เม็ดเป็นเม็ดที่ไม่มีฮอร์โมน แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ

     1.1 Monophasic combined pill ประกอบด้วย estrogen และ progestogen ในขนาดคงที่ทุกเม็ด โดยมีอยู่ 21 เม็ด ส่วนยาคุมชนิด 28 เม็ด อีก 7 เม็ดจะเป็นวิตามิน แป้ง หรือ ferrous fumarate

     1.2 Biphasic combined pill เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย estrogen และ progestrogen ในปริมาณที่ต่างกัน 2 ระดับ ในแต่ละช่วงของรอบเดือน เพื่อเลียนแบบการหลั่งของฮอร์โมนตามธรรมชาติ คือ

– estrogen จะมีระดับสูงช่วงต้นเดือนและลดต่ำลงช่วงปลายเดือน

– progestogen จะมีระดับต่ำช่วงต้นเดือน และ จะสูงขึ้นช่วงปลายเดือน

     1.3 Triphasic combined pill เป็น combined pill ที่ผลิตขึ้นเพื่อเลียนแบบฮอร์โมน estrogen และ progestogen ในอัตราส่วนซึ่งคล้ายกับธรรมชาติของฮอร์โมนในรอบเดือนปกติของสตรี คือ

                – estrogen จะมีระดับต่ำในช่วงต้นและปลายรอบเดือน จะสูงช่วงกลางรอบเดือน

                – progestogen จะมีระดับต่ำในช่วงต้นรอบเดือนและจะสูงสุดในช่วงปลายรอบเดือน

            นอกจากนี้ ยังสามารถประยุกต์ใช้เป็นยาคุมกำเนิดฉุกเฉินได้อีกด้วย ตัวอย่างยาคุมกำเนิดในกลุ่มนี้ ได้แก่ Anamai, Anna, Diane-35, Eugynon250, Margaret, Marvelon28, Meliane, Mercilon, MicrogestED, Microgynon30 ED, Minulet, Nordette, Preme, Sucee, Gynera

 

2. ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ (Transdermal patch)

         โดยใช้แปะผิวหนังบริเวณหน้าท้อง ไหล่ สัปดาห์ละ 1 แผ่น ติดต่อกัน 3 สัปดาห์ จากนั้นเว้นช่วงไป 1 สัปดาห์ ได้แก่ Ortho Evra (EE 20 mcg, Norelgestromin 150 mcg)

           

รูปภาพจาก buydrugswithoutaprescription.com

 

3. ยาคุมกำเนิดชนิดสอดในช่องคลอด (Intravaginal ring)

         ใช้สอดไว้ในช่องคลอด 3 สัปดาห์ แล้วจึงถอดออก เว้นระยะ 1 สัปดาห์ ก่อนใส่อันใหม่ ได้แก่ NuvaRing (EE 15 mcg, etonogestrel 120 mcg)

 

                  รูปภาพจาก mastersoftrivia.com

 

4. ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Combined contraceptive inection)

         ฉีดเดือนละ 1 ครั้ง ได้แก่ Lunelle (Estradiol cypionate, medoxyprogesterone)

 

     รูปภาพจาก contraception.about.com

 

             ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin-only contraception)

1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (Minipill)

         ประกอบด้วย Progentogen เพียงอย่างเดียว ในปริมาณต่ำ มักมีปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้บ่อย นิยมใช้ในช่วงให้นมบุตรเท่านั้น ตัวอย่างเช่น Exluton

 

2. ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Progestin (Levonorgestrel-releasing IUD; LNG IUC)

         ให้ปริมาณฮอร์โมนเพียงครึ่งเดียวของยาคุมกำเนิดชนิดหลอดฝัง จึงลดผลข้างเคียงที่มักจะเกิดขึ้น แต่อาจไม่สามารถยับยั้งการเจริญของ follicle และกระบวนการตกไข่ได้เต็มที่, ใช้ได้ 5 ปี ได้แก่ Mirena

 

3. ยาฉีดคุมกำเนิด เช่น Depotmedroxyprogesterone acetate; DMPA (DepoProvera), Noristerat

 

4. ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Implantation)

         ให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดค่อนข้างสูง แต่มีผลกดการเจริญของรังไข่และฮอร์โมนน้อย เนื่องจากค่อย ๆ ปล่อยฮอร์โมนออกมาอย่างต่อเนื่องในขนาดต่ำ จึงมีผลข้างเคียงน้อย กลับเข้าสู่ภาวะเจริญพันธุ์หลังหยุดยาได้เร็ว ได้แก่ Norplant, Jadelle, Implanon

 

 

อาการไม่พึงประสงค์ของยาฮอร์โมนคุมกำเนิด

– ผลจาก Estrogen สูง ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน, เวียนศรีษะ, ปวดศรีษะไมเกรน, ประจำเดือนมามากกว่าปกติ, ปวดประจำเดือนมาก, เต้านมโต, คัดตึงเต้านม, มดลูกโต และเส้นเลือดอุดตัน

– ผลจาก Estrogen ต่ำ ได้แก่ ประจำเดือนมาน้อยกว่าปกติ, เต้านมเล็กลง, มดลูกเล็กลง, มีเลือดออกกะปริบกะปรอย โดยเฉพาะในช่วงต้นและกลางรอบเดือน

– ผลของ Progesterone สุง ได้แก่ น้ำหนักเพิ่ม, เป็นสิว, หน้ามัน, ขนดก, เต้านมเล็กลง, ประจำเดือนมาน้อย, ตกขาวจากการติดเชื้อราในช่องคลอด

– ผลอของ Progesterone ต่ำ ได้แก่ เลือดออกกะปริบกะปรอย โดยเฉพาะในช่องหลังของรอบเดือน

 

 

ข้อห้ามใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด (Contraindication)

         Absolute contraindication

1. ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็น หรือมีประวัติลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombophlebitis, Thromboembolic phenomena) หรือมีอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองอุตตัน (Stroke)

2. มีประวัติเป็นมะเร็ง หรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งเต้านม หรือเนื้องอกที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจนอื่น ๆ

3. มีโรคของตับที่กำลังกำเริบอยู่ (2)

4. ตั้งครรภ์ (3) รวมถึงวัยรุ่นที่เริ่มมีประจำเดือน ซึ่ง epiphyseal plate ยังไม่ปิดสมบูรณ์

5. ผู้ป่วยที่มีเลือดพออกจากช่องคลอด โดยไม่ทราบสาเหตุ

6. ผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูง

7. ผู้หญิงอายุ >35 ปีที่สูบบุหรี่จัด (> 15 มวน/วัน)

            นอกจากนี้ ยังมีข้อควรระวังในการใช้ในกลุ่มผู้หญิงที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ที่ยังควบคุมอาการได้ไม่ดี และผู้หญิงอายุ > 35 ปีที่เป็นโรคไมเกรน หรือในผู้ป่วยโรคไมเกรนที่มีอาการนำทุกกลุ่มอายุ (2006 World Health Organization) เนื่องจากกอาจทำให้อาการกำเริบ และเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้

         นอกจากนี้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดยังสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน แต่อาจจะต้องเพิ่มปริมาณอินซูลินที่ใช้ด้วย

 

 

การใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดเพื่อประโยชน์ด้านอื่น ๆ (4)

         นอกจากประโยชน์ในด้านการควบคุมรอบเดือน และการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูงแล้ว ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด ยังสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในด้านการรักษาอื่น ๆ ได้อีก เช่น

1. ความผิดปกติเกี่ยวกับการมีประจำเดือน

     – อาการมีประจำเดือนมามาก (Menorrhagia)

     – อาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea)

     – กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (Premenstrual syndrome; PMS and Premenstrual dysphoric disorder; PMDD)

     – การป้องกันโรคไมเกรนที่สัมพันธ์กับประจำเดือน (Menstrual Migraine)

2. ภาวะฮอร์โมนเพศชายสูง (Hyperandrogenism)

     – สิว (Acne)

     – ภาวะขนดก (Hirsutism)

3. โรคทางนรีเวชวิทยา (Gynecologic disorder)

     – เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Leiomyoma)

     – อาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับภาวะเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

4. ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งบางชนิด (Cancer risk reduction) เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่, มะเร็งลำไส้

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ภาวะประจำเดือนมามาก (Menorrhagia)

         การมีประจำเดือน คือ การมีเลือดออกจากมดลูก ภายหลังการตกไข่ ซึ่งในความเป็นจริง ผู้หญิงในยุคปัจจุบันมีรอบประจำเดือนที่มากเกินไปในช่วงชีวิตของแต่ละคน ทั้งนี้เกิดจากการมีประจำเดือนเร็วขึ้น การตั้งครรภ์ลดลง การลดระยะเวลาการให้นมบุตร และการหมดประจำเดือนช้า (5), ซึ่งความถี่ของการมีประจำเดือนนี้ เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคบางอย่าง เช่น มะเร็งรังไข่, ซีดจากการเสียเลือดมากเรื้อรัง ซึ่งพบว่าประมาณ 10% ของผู้หญิงที่มีเลือดประจำเดือนออกมากกว่า 60 – 80 ml/รอบเดือนอาจเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ได้

         ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดหลายชนิด สามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือน ซึ่งจากศึกษาพบว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการได้ถึง 40-50% ในผู้ป่วยที่ใช้ยาคุมกำเนิดเป็นประจำ และเนื่องจากเหตุผลด้านความปลอดภัยและความคุ้มค่า การใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด จึงมักถูกนำมาเป็นวิธีการรักษาอาการเริ่มต้น ในผู้ที่มีปัญหาจากการมีประจำเดือนออกมาก รวมถึงในผู้ที่ต้องการความสะดวกสบายของการเลื่อนประจำเดือน เช่น ผู้ที่ต้องเดินทาง หรือมีธุระในช่วงที่จะมีประจำเดือน (8)

            ทางเลือกในการรักษา

1. Estrogen-Progestin Regimen

         Cyclic contraception pills เป็นทางเลือกแรกในการรักษาถ้าต้องการลดปริมาณเลือดประจำเดือน โดยที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการเอสโตรเจน นอกจากนี้ยังพบว่าการย่นระยะช่วงที่ไม่ได้รับฮอร์โมนให้สั้นลง หรือให้เอสโตรเจนทดแทนในช่วงดังกล่าว จะช่วยทำให้การกดการทำงานของรังไข่ดีขึ้น ซึ่งช่วยลดการเกิดอาการที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนและลดอาการการตั้งครรภ์ได้มากขึ้น

         การยืดระยะเวลาการใช้เม็ดยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนออกไปหลาย ๆ รอบ สามารถช่วยลดความถี่ของการที่ผู้ป่วยจะต้องประสบกับอาการไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ และลดปริมาณเลือดที่ต้องเสียไปได้ จึงได้มีการจัดทำยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีจำนวนเม็ดยาออกฤทธิ์นา นขึ้น เช่น Seasonale (84/7), Lybrel (365) เพื่อเป็นทางเลือกให้เลือกใช้ได้ตามความต้องการ โดยที่ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดของการบริหารยาแบบต่าง ๆ ไม่ได้ลดลง (6,7)

2. Progestin contraception

            ในช่วงแรกของการใช้ มักพบว่ามีปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ แต่ภายหลังจะทำให้ไม่มีประจำเดือนได้ถึง 40%

            Levonorgestrel intrauterine contraception; LNG IUC ช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกได้ถึง 86% ในช่วง 3 เดือนแรก และถ้าใช้ครบ 1 ปี จะลดได้ถึง 97% เหมาะกับผู้ที่มีปัญหาด้านการแข็งตัวของเลือดและมีข้อห้ามใช้เอสโตรเจน

         Depot-medroxyprogesterone acetate injection ลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ 50-75% ของผู้ใช้ยามาประมาณ 1 ปี เป็นตัวเลือกที่ดีในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและไม่สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ รวมถึงผู้ที่มีปัญหาด้านสุขภาพอื่น ๆ

            Progestin implant มีประสิทธิภาพในการยับยั้งประจำเดือนน้อยกว่าวิธีอื่น พบว่ามักมีปัญหาเลือดออกกระปริบกระปรอยในช่วง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นจะไม่มีประจำเดือนประมาณ 40%

            จากการศึกษาของ Cochrane และ Markov พบว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดมีประสิทธิภาพและความคุ้มค่ากว่ายาเม็ดฮอร์โมนคุมกำเนิดในการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนมามาก และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจในการที่จะใช้รักษาต่อมากกว่า อย่างไรก็หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดฮอร์โมน ก็ควรได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดต่อไป

Dysmenorrhea

            Dysmenorrheal คืออาการปวดบีบท้องน้อยซึ่งเกิดขึ้นขณะมีประจำเดือนซ้ำๆ มักเป็นปัญหาเกี่ยวกับประจำเดือนที่พบได้บ่อยที่สุด เกือบ 90% ของผู้หญิงวัยรุ่น แบ่งเป็น 4 ระดับ โดยอาศัยความรุนแรงของอาการเจ็บ และการขัดขวางการใช้ชีวิตประจำวัน เพื่อนำมาประกอบในการตัดสินใจให้การรักษา

Grade

Working ability

Systemic symptoms

Analgesics

Grade 0: Menstruation isn’t pailful & daily activity is unaffected

Unaffected

None

None required

Grade 1: Menstruation is painful but seldom inhibit normal activity: analgesics are seldom required: Mild pain

Rarely affected

None

Rarely required

Grade 2: Daily activity is affected: analgesics required and give sufficient relief so that absence from school is unusual: Moderate pain

Moderately affected

Few

Few required

Grade 3: Activity clearly inhibited; poor effect of analgesics; vegetative symptoms (headache, fatigue, vomiting, and diarrhea); severe pain

Clearly inhibited

Apparent

Perfect

 

Adapted from Andersch, B, Milsom, I, Am J Obstet Gynecol 1982; 144:655

 

กลไลการเกิด Dysmenorrhea

         เมื่อเริ่มมีการลอกตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก จะกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง prostaglandins ซึ่งส่งผลให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกอย่างไม่เป็นจังหวะ ไม่สัมพันธ์กัน ทำให้แรงตึงตัวของมดลูกเพิ่มมากขึ้น เพิ่มแรงดันในโพลงมดลูก ซึ่งถ้าหากแรงดันในโพรงมดลูกสูงกว่าแรงดันในหลอดเลือดแดง ก็จะทำให้เกิดภาวะมดลูกขาดเลือดไปเลี้ยง ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการเมตาบอลิซึ่มแบบไม่ใช้อากาศ กระตุ้นการส่งกระแสประสาทส่งผ่านความเจ็บปวดขึ้นสู่สมอง

การรักษา

            ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดช่วยลดการสร้าง prostaglandins ของมดลูก ซึ่งสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้มากถึง 70-80%

            ประกอบด้วยวิธีการใช้ยา และไม่ใช้ยาหลากหลายวิธี ได้แก่

1. Non-pharmacological intervention

         1.1 Heat พบว่าการประคบร้อนบริเวณท้องน้อย ให้ผลดีพอ ๆ กับการใช้ยาแก้ปวด (9, 10)

         1.2 Dietary, vitamin, Herbal treatment มีการรักษาด้วยการควบคุมอาหารและวิตามินหลายชนิดที่พบว่าอาจช่วยในการลดความรุนแรงของการปวดประจำเดือน แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาเหล่านี้ยังเป็นเพียงการศึกษาในกลุ่มเล็ก ๆ และมีข้อมูลไม่เพียงพอ จึงยังไม่แนะนำให้นำมาใช้ในการรักษาในชณะนี้ (12 – 17)

         1.3 Exercise มีการศึกษาพบว่าการออกกำลังกายสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ (18-20)

 

 

2. Behavior intervention

         2.1 การปรับเปลี่ยนแนวคิดเกี่ยวกับอาการเจ็บปวด (Modified of the way thinks about pain) เ

                  – Desensitization based procedures

              – Hypnotherapy

            – Imagery

            – Coping strategies

         2.2 การปรับเปลี่ยนการตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Attempts at modification of her response to pain)

              – Biofeedback

              – Electromyographic training

              – Lamaze exercises

              – Relaxation training

            วิธีการเหล่านี้ ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดรองรับว่าได้ผลดีหรือไม่ จากการรายงานที่ผ่านมา พบว่าผู้หญิงบางคนได้ประโยชน์จากการรักษาเหล่านี้ (21)

3. Pharmacologic intervention

         เป็นการรักษาที่มีหลักฐานรองรับมากที่สุดว่ามาช่วยลดอาการปวดได้จริง โดยยาที่ใช้เป็นหลักในการรักษาคือกลุ่ม NSAID และยาคุมกำเนิดฮอร์โมน โดยหากใช้เพียงกลุ่มเดียวแล้วยังไม่สามารถลดอาการได้ อาจใช้ร่วมกันได้ แต่หากใช้ร่วมกันแล้วยังไม่ได้ผล ค่อยใช้ยาในกลุ่มอื่นร่วมด้วย เช่น Tocolytic drug, Nifedipine, Magnesium และพิจารณาหาสาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นไปได้

            ยาฮอร์โมนคุมกำเนิดที่นำมาใช้ในการรักษาเป็นกลุ่มแรกคือ ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม โดยพบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสามารถใช้ลดอาการได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยที่ปริมาณฮอร์โมนที่ต่างกันกันในแต่ละชนิด ไม่ได้มีผลต่อประสิทธิภาพในการลดอาการปวดประจำเดือน (22), ยาคุมกำเนิดแบบสอดช่องคลอดให้ประสิทธิภาพพอ ๆ กัน (23) ส่วนยาคุมกำเนิดแบบแผ่นแปะมีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด (24)

         ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนเดี่ยวก็พบว่าให้ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะปวดประจำเดือนได้เช่นกัน แต่ยังมีการศึกษารองรับน้อย และมักพบปัญหาเลือดออกกะปริบกะปรอยได้มากว่า จึงยังไม่เป็นที่นิยม ยาคุมกำเนิดแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (DMPA) พบว่ามีประสิทธิภาพดี จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา โดยเฉพาะผู้ที่ยังไม่ต้องการมีบุตร (25), ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดแบบห่วง (LNG-IUS) ต่ออาการปวดประจำเดือน แต่จากประสิทธิภาพในการลดประจำเดือนของตัวยาชนิดนี้ ร่วมกับประสบการณ์ในการใช้ ที่พบว่าสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือนและลดปริมาณเลือดประจำเดือน (26) จึงยังต้องมีการเฝ้าสังเกตกันต่อไป  ส่วนประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดแบบหลอดฝัง (Implant) แม้จะยังไม่มีการศึกษาวิจัยมารองรับ แต่จากการติดตามอาการของคนทึ่เข้ารับการรักษาด้วยการฝังยาคุม พบว่าอาการปวดประจำเดือนโดยรวมดีขึ้นร่วมด้วย (27 – 28)

4. Complementary or alternative medicine เช่น การฝังเข็ม โยคะ แม้จะมีการวิจัยที่พบว่าให้ประสิทธิภาพในการรักษาดี แต่เป็นเพียงการศึกษาเพียงขนาดเล็ก มีข้อมูลค่อนข้างน้อย และรูปแบบการเก็บข้อมูลยังไม่ครบถ้วน (29)

 

 

 

 

                                    

Premenstrual syndrome; PMS & Premenstrual dysphoric disorder; PMDD

 

         Premenstrual syndrome; PMS คือ การมีอาการทางร่างกาย และหรืออาการทางพฤติกรรมที่เกิดขึ้นแบบซ้ำ ๆ ในช่วงครึ่งหลังของรอบประจำเดือน ไปจนถึงช่วง 1-2 วันแรกของการมีประจำเดือน ซึ่งมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ความสัมพันธ์ในครอบครัว และสังคม การทำงานนอกบ้าน เป็นต้น อาการทางร่างกายที่พบได้บ่อยที่สุดคือ อาการอืดบวม (90%), อาการคัดตึงเต้มนมและปวดศึกษะ (50%) เป็นต้น

         Premenstrual dysphoric disorder; PMDD / Late luteal phase dysphoric disorder เป็นรูปแบบที่รุนแรงมากขึ้นของ PMS โดยมักจะมีอย่างน้อย 1 อาการที่มีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันเช่น โมโหหรือฉุนเฉียวง่าย ร่วมกับมีความกดดันภายในสูง

         กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือนเหล่านี้ มักพบได้บ่อยมากกว่า 75% ของผู้หญิงที่มีประจำเดือนสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตาม อาการที่แสดงให้เห็นถึง PMS พบได้เพียง 20%-30% ของผู้หญิง (29, 30) และ PMDD ก็เป็นกลุ่มย่อยที่เล็กลงไปอีก

         ตัวอย่างยาที่ใช้ในการรักษา

Treatments with demonstrated efficacy

Treatments with possible efficaty

Ineffective treatments

Serotonin reuptake inhibitors

Alprazolam

Agents that suppress ovulation

   – GnRH agonists

   – Danazol

Oral contraceptives

Diretics

Exercise

Progesterone

Vitamin supplements

Dietary restrictions

 

            จะเห็นว่ายาคุมกำเนิดฮอร์โมนที่สามารถใช้รักษาอาการเหล่านี้ได้ มีเพียงบางกลุ่มเท่านั้น และส่วนใหญ่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าสามารถใช้รักษาได้ผลจริง โดยในช่วงแรกของการใช้ยา พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด แต่มามีการศึกษาเพิ่มเติมแบบ RCT ที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสูตร 24/4 ซึ่งประกอบด้วย Ethinyl estradiol 30 mcg และ Drespirenone และยาคุมกำเนิดแบบห่วงสอดทางช่องคลอด ช่วยลดอาการเหล่านี้ได้ ซึ่งการศึกษานี้ได้นำมาเผยแพร่เพื่อสนับสนุนการใช้ยาเพื่อช่วยลดอาการทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย PMD และผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น (31 – 34)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Menstrual migraine

         Estrogen-associated migraine คือ อาการปวดศรีษะไมเกรนที่เกิดขึ้นระหว่างที่มีการลดลงของระดับ estrogen หลังจากทีมีระดับฮอร์โมน estrogen ที่สูงอยู่หลายวัน (Estrogen priming) ซึ่งพบได้ในสภาวะ เช่น

– การลดลงโดยธรรมชาติของ estrogen ในร่างกาย เช่น ในช่วงเริ่มต้นของรอบประจำเดือน วัยหมดระดู

– การขาด estrogen จากภายในนอกเป็นช่วง ๆ เช่น ตามรอบยาคุมกำเนิด การหยุดใช้ estrogen therapy

– การขาด estrogen โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น การลืมกินยาที่มีส่วนประกอบของ estrogen, การกินยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน ทำให้ฤทธิ์ของ estrogen ลดลง (35, 36)

            โดยการลดลงของความเข้มข้นของ estrogen เป็นปัจจัยสำคัญในการกระตุ้นให้เกิดไมเกรนในผู้หญิง (37) เนื่องจาก estrogen มีความสำคัญต่อกลไกหลายอย่างในระบบประสาทส่วนกลางซึ่งมีความสัมพันธ์กับไมเกรน ผลที่เห็นได้ชัดคือการกระตุ้นระบบการสร้าง serotonin และ glutamic acid, เมื่อ estrogen ลดลง การสร้าง serotonin มักจะลดลง ร่วมกับมีอัตราการทำลายเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของ serotonin ลดลง เกิดการปล่อย calcitonic gene-related peptide และ substance P จาก Trigerminal nerve และนำไปสู่ vasodilation ของ cranial vessels และกระตุ้นการรับสัมผัสของ meningeal afferents ของ trigeminal nerve (38) นอกจากนี้ ยังอาจมีผลต่อการเปลี่ยนแผลงของการรับความเจ็บปวดในสมองร่วมด้วย

 

            ในวัยเด็ก ไมเกรนพบได้ 2.5 – 4% ซึ่งมักจะพบในเด็กชายมากกว่า แต่เมื่อเข้าช่วงเริ่มวัยรุ่น จะเริ่มพบในเด็กหญิงมากกว่าเด็กชาย การเปลี่ยนแปลงนี้มักถูกอธิบายว่าเกิดจากการขึ้นลงของฮอร์โมนซึ่งเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยหนุ่มสาว ซึ่งมักมีรูปแบบของฮอร์โมนที่เป็นเอกลักษณ์ในช่วงตกไข่ของผู้หญิง ทฤษฎีนี้ถูกสนับสนุนด้วยการวิจัยที่พบว่า 25% ของเด็กหญิงอายุ 9 – 12 ปี มีรูปแบบการปวดศรีษะเป็นรายเดือน และลดลงเหลือเพียง 13% เมื่อเข้าสู่วัยเริ่มมีประจำเดือน และจะกลับมาพบได้บ่อยขึ้นในช่วง perimenopause โดยเฉพาะในช่วงวันแรกของการมีประจำเดือน ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากของระดับ estrogen แต่ในช่วง postmenopause อุบัติการณ์ของไมเกรนจะลดลงเกือบครึ่ง ซึ่งคิดว่าแป็นผลมาจากการคงที่ของระดับฮอร์โมนในร่างกาย

            นอกจากนี้ ไมเกรนยังเป็นภาวะที่ไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยทึ่สุดในช่วงวัยเจริญพันธ์ของผู้หญิง ประมาณ 60% ของผู้หญิงที่เป็นไมเกรน มักมีอาการกำเริบสัมพันธ์กับการมีประจำเดือน โดยมักมีอาการช่วง 2-3 วันก่อนมีประจำเดือน และยาวต่อเนื่องไปจนถึงประมาณ 2/3 ของระยะเวลามีประจำเดือน และส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดศรีษะไมเกรนแบบไม่มี aura

 

         การรักษา menstrual migraine ในระยะเริ่มแรกเป็นเช่นเดียวกับการรักษาไมเกรนอื่น ๆ คือ การให้ Rapid-onset Triptane หรือ ยากลุ่ม NSAID ตั้งแต่ช่วงแรกที่มีอาการปวดเล็กน้อย ถ้าการรักษาเหล่านี้ยังไม่เพียงพอหรือไม่มีประสิทธิภาพ ก็มีข้อบ่งชี้ในการให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อป้องกัน (Hormonal-based prophylaxis) โดยสูตรยาที่เลือกใช้ มีดังนี้

1. Extended-cycle estrogen-progestin contraception

2. Cyclic estrogen-progestin contraception ร่วมกับ supplemental estrogen

3. Natural cycles ร่วมกับ Targeted supplemental estrogen

         Hormonal-based prophylaxis เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้หญิงที่ต้องการคุมกำเนิด ผู้หญิงที่มี menstrual migraine ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบ non-specific และผู้หญิงที่มีภาวะอื่น ๆ ที่เป็นอันตรายร่วมด้วย เช่น Endometriosis, menorrhagia, dysmenorrhea เช่นเดียวกับผู้หญิงที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ โดยมีเป้าหมายคือ การจำกัดหรือพยายามลดการเปลี่ยนแปลงของ estrogen ในช่วงก่อนมีประจำเดือน ซึ่งเป็นตัวกระตุ้น menstrual migraine ให้น้อยที่สุด

            อย่างไรก็ตาม การใช้ estrogen-progestin contraception ควรใช้อย่าวระมัดระวังในรายที่มีไมเกรนแบบมี aura เนื่องจากพบว่าอาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (39, 40) โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กันอย่างชัดเจนระหว่างการใช้ยาคุมกำเนิดที่มี estrogen-progestin กับการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในกลุ่มผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

            ดังนั้น หากเป็นผู้หญิงที่มีข้อห้ามใช้ estrogen หรือมีอาการปวดศรีษะไมเกรนแบบมี aura หรือมีอาการของ focal neurological ร่วมด้วย, อายุมากกว่า 35 ปี หรือสูบบุหรี่ ควรพิจารณาใช้ progestin-only, intrauterine or barrier contraception แทน หรือใช้การป้องกันแบบไม่ใช้ฮอร์โมน ซึ่งสนับสนุนให้ใช้ long-acting triptan วันละ 2 ครั้ง

 

 

 

 

 

 

 

 

Hyperandrogenism

 

สิว (Acne)

         Androgen มีบทบาทสำคัญในการเกิดสิว การเพิ่มขึ้นของระดับ serum androgen ตามธรรมชาติ เป็นจุดเริ่มต้นของ prepubertal period ซึ่งสัมพันธ์กับการเริ่มมีการสร้าง sebum มากขึ้นของผิวหนัง ต่อม sebaceous มีความไวต่อการกระตุ้นมากขึ้น จึงเพิ่มโอกาสต่อการเกิดสิว (41) เนื่องจาก androgen จะกระตุ้นการสร้างและสะสม sebum และ keratinous material ใน pilosebaceous follicle เกิดเป็นหัวสิว, sebum เป็นอาหารสำคัญของเชื้อแบคทีเรียน Propionibacterium acnes ซึ่งเจริญใน pilosebaceous follicle ทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบเกิดขึ้นบริเวณหัวสิว และผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperaldrogenism เช่น PCOS, congenital adrenal hyperplasia, adrenal tumor, androgen-secreting ovarian tumors ก็มีแนวโน้มในการเปิดปัญหาสิวได้มากกว่าคนทั่วไป

            ในผู้ป่วยที่มีสิวปานกลางถึงมาก ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอื่น ๆ  ทั้งที่มีและไม่มีภาวะ hyperandrogenism การรักษาด้วยฮอร์โมนร่วมกับการรักษาแบบอื่น ๆ นับว่ามีประสิทธิภาพดี โดยฮอร์โมนที่ให้จะไปยับยั้งบทบาทของ androgen ที่มีต่อ pilocebaceous follicle, กดการสร้าง androgen จากรังไข่ และลดระดับ biological available circulating androgen ทำให้ช่วยลดทั้งปริมาณสิว และลดปฏิกิริยาการอักเสบของสิวได้ด้วย โดยต้องใช้ระยะเวลารักษาอย่างน้อย 3-6 เดือน จึงจะประเมินประสิทธิภาพในการรักษาได้

 

ภาวะขนดก (Hirsutism)

            ภาวะขนดก (Hirsutism) คือภาวะที่มีการเจริญของขนในรูปแบบของผู้ชายมากกว่าปกติ พบได้ประมาณ 5-10% ของผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ บางรายอาการอาจเป็นน้อยและต้องการเพียงการให้ความมั่นใจและการรักษาด้านความสวยงาม ในขณะที่บางกลุ่มอาจเป็นส าเหตุสำคัญของความเครียดและต้องการการรักษาเพิ่มเติม โดยในการพิจารณาทางเลือกของการรักษา สิ่งที่ควรพิจารณาคือ ความรุนแรงของโรค, ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น PCOS, ความคาดหวังและเป้าหมายของผู้ป่วย

         ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดก และต้องการรักษาด้วยยา มีการแนะนำให้ใช้ estrogen-progestin contraceptives ในการเริ่มการรักษา ซึ่งพบว่า 60 – 100% ได้ผลดี มีการงอกของขนลดลงอย่างชัดเจน (47) โดยจะเห็นผลเมื่อรักษาไปได้ประมาณ 6 เดือน แต่หากหลัง 6 เดือนพบว่าการตอบสนองต่อการรักษายังไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร แนะนำให้เปลี่ยนขนาดยา หรือเปลี่ยนตัวยา หรือเพิ่มยาตัวอื่น ๆ เข้าไปเพิ่มเติม และควรรักษาต่อเนื่องไปเรื่อย ๆ ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ ในกรณีที่สาเหตุยังคงอยู่ตลอดในช่วงนี้ และภาวะขนดกอาจกลับมาเป็นซ้ำเมื่อหยุดยาลง

 

ฮอร์โมนที่ใช้ในการรักษา

         Combined oral contraception ทุกชนิดมีประสิทธิภาพดีในการรักษาภาวะสิวและขนดก โดย estrogen ที่อยู่ในยาคุมกำเนิด จะกดการสร้าง androgen จากรังไข่ผ่านทางการยับยั้งการสร้าง gonadotropin และเพิ่ม sex-hormone binding globulin ทำให้ลดประสิทธิภาพของ testosterone (42) นอกจากนี้ยังยับยั้งการหลั่ง androgen จากต่อมหมวกไต และช่วยป้องกันการเพิ่มขึ้นของปริมาณขนด้วย แต่ยาคุมกำเนิดที่มี Levonorgestrel ซึ่งเป็น progestin ที่มีฤทธิ์ androgenic มากที่สุดควรจะหลีกเลี่ยง ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดก เนื่องจากอาจทำให้อาการแย่ลง

            Combined oral contraception ที่มี antiandrogenic progestins (เช่น Cyprotenone acetate, Drospirenone) เช่น Yasmin, Yaz ในการศึกษาบางแห่ง พบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่า combined OCs เล็กน้อย (43-45) แต่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด

            Combined progestin-progesterone contraception ในรูปแบบอื่น ๆ ที่ไม่ผ่านตับ เช่น ring, patch อาจให้ผลต่อ sex-hormone binding globulin จึงไม่ค่อยนำมาใช้ในการรักษาสิว แต่พบว่ายังได้ผลดีในการรักษาภาวะขนดก

            Progestin-only contraception อาจกระตุ้นสิวและภาวะขนดกให้มากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงในการใช้ (46)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

โรคทางนรีเวชวิทยา (Gynecologic disorder)

 

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine leiomyoma)

         เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จัดเป็นเนื้องอกธรรมดา ที่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งน้อย ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ สามารถตรวจติดตามอาการได้โดยไม่ต้องรับการรักษาอื่น ๆ เพิ่มเติม และการรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในอนาคตก็ไม่มีความจำเป็น ยกเว้นในผู้หญิงที่เป็นเนื้องอกชนิด submucosal ซึ่งต้องการตั้งครรภ์ หรือในผู้ป่วยที่มีอาการไตบวมน้ำเนื่องจากการที่ท่อไตถูกกดทับจากขนาดของมดลูกและเนื้องอก

         การรักษาผู้ป่วยเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มักมุ่งเน้นที่การลดอาการที่เกี่ยวกับตัวเนื้องอก เช่น การมีเลือดออกผิดปกติจากมดลูก, อาการอื่น ๆ เนื่องจากการกดทับของเนื้องอก โดยพิจารณาให้การรักษาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น

– ชนิดและความรุนแรงของอาการ

– ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก

– อายุผู้ป่วย

– ความต้องการด้านการเจริญพันธุ์ และประวัติการคลอด

            การรักษาแบ่งเป็น

– Expectant management ควรมีการตรวจเบื้องต้นเพื่อยืนยันว่าเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ไม่ใช่ก้อนที่มาจากเนื้องอกรังไข่ และสามารถตรวจติดตามด้วยการตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของเนื้องอก ถ้ามีขนาดโตขึ้น หรือมีภาวะซีดเนื่องจากประจำเดือนมามาก ก็ให้การรักษาวร่วมด้วย หรือแนะนำทางเลือกอื่น ๆ ในการรักษาเพิ่มเติม

– Medical therapy พบว่าสามารถลดอาการได้อย่างเพียงพอ ในกลุ่มที่มีอาการเลือดออกผิดปกติ โดยอาการมักจะดีขึ้นใน 1 ปี แต่ในระยะยาวมักไม่ประสบผลสำเร็จ (47) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักต้องเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัดในระยะเวลา 2 ปี หลังจากให้การรักษาด้วยยา (48)

– Surgical therapy เป็นการรักษาหลัก โดยมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ มีอาการเลือดออกผิดปกติจากมดลูก หรือมีอาการต่าง ๆ เนื่องจากขนาดของก้อน, ภาวะมีบุตรยากหรือแท้งซ้ำซากที่คาดว่าสาเหตุมาจากตัวเนื้องอก

         Hormonal therapy: ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและกลุ่ม progestin มักถูกนำมาใช้ในการควบคุมรักษาอาการเลือกออกผิดปกติ รวมถึงอาการอื่นๆ เช่น ปวดท้องน้อย มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ แต่ยังมีประสิทธิภาพจำกัดในการรักษาหรือลดขนาดของเนื้องอก (49, 50) แต่ก็ไม่พบว่าเพิ่มโอกาสในการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้น

            ได้มีการศึกษาต่อมาเกี่ยวการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม พบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมมีความสัมพันธ์กับการลดโอกาสในการเกิดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก และลดอาการที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูกได้ โดยกลไกคาดว่าเป็นจากการทำให้เกิดการบางตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ดังดนั้น การรักษาด้วยวิธีนี้อาจมีความเหมาะสมในช่วงแรก ก่อนที่จะรักษาด้วยขั้นตอนอืน ๆ ที่มีความอันตรายมากกว่า

            จากการศึกษาแบบเฝ้าสังเกตและทบทวนการรักษาที่ผ่านมา พบว่า การใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel สามารถลดขนาดของมดลูกอละปริมาณเลือดที่ออก และเพิ่มค่าความเข้มข้นเลือดภายหลังการใช้ ดังนั้นจึงมีการนำมาใช้อย่าางแพร่หลายในการควบคุมปริมาณเลือดที่ออก โดยมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก

            ส่วน ยาคุมกำเนิดที่มี progestin เพียงอย่างเดียว ทั้งชนิดฉีด ฝัง และเม็ด ยังไม่มีหลักฐานที่บ่งบอกว่าสามารถรักษาเนื้องอกมดลูก แต่พบว่าสัมพันธ์กับการลดโอกาสในการเกิดเนื้องอกมดลูกด้วย

 

ภาวะเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

            จากการประชุมของ Practice Committee of the American society for Reproductive Medicine สรุปว่า Endometriosis เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการรักษาแต่เนื่องตลอดชีวิต โดยมีเป้าหมายคือพยายามใช้ยา และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดรักษาซ้ำซาก (51)

         อาการของ endometriosis ประกอบด้วยอาการปวดท้องน้อย, การมีบุตรยาก และการมีก้อนในท้องน้อย ดังนั้น เป้าหมายของการรักษาจึงเพื่อต้องการลดอาการเหล่านี้ โดยมีวิธีการรักษาต่าง ๆ คือ

– Expectant management

– Analgesis

– Hormonal medical therapy

         Estrogen-progestin oral contraceptives

         Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists

         Progestins

         Danazol

         Aromatase inhibitors

– Surgical intervention

– Combination therapy โดยให้การรักษาด้วยยาก่อนหรือหลังการผ่าตัด

            ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกกว่าการรักษาใดดีกว่า การเลือกวิธีการรักษาจึงแล้วแต่สภาวะของผู้ป่วยแต่ละคน โดยควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการและความรุนแรงของโรค ตำแหน่งของโรค ผลที่คาดว่าจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ อายุของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัด และค่าใช้จ่ายในการรักษา เพื่อนำไปประกอบการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม

         ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม เป็นทางเลือกที่ดีในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลางที่ต้องการคุมกำเนิดร่วมด้วย (52) โดยกลไกในการรักษาคาดว่าเกิดจาก Decidualization และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อตัว ซึ่งรวมถึงเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญอยู่นอกมดลูกร่วมด้วย

         ยาคุมกำเนิด Progestin จัดเป็น second line treatment โดยช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยกลไก Decidualziation ทำให้เกิดการบางตัว และยังช่วยยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง และยับยั้งการสร้างฮอร์โมนจากรังไข่ สามารถลดอาการปวดท้องที่เกิดจาก endometriosis ได้ดี นอกจากนี้ยังช่วยกำจัดการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกและลดโอกาสในการเกิดการกลับเป็นซ้ำของ endometriosis (53-58)

 

Ovarian cyst

            มีการรายงานจากวิจัยบางอัน ที่พบว่ายาฮอร์โมนคุมกำเนิดสามารถลดจำนวนของ ovarian follicle และ corpus luteal cyst ได้ด้วยการยับยั้งการตกไข่ แต่ก็ไม่ได้ผลกับถุงน้ำทั้งหมดในรังไข่ นอกจากนี้ยังไม่พบว่ามีความแตกต่างกันของประสิทธิภาพในการลดขนาดถุงน้ำรังไข่ ระหว่างยาคุมกำเนิดชนิด monophasic, triphasic และ progestin-only และส่วนใหญ่ถุงน้ำเหล่านี้มักมีขนาดเล็ก ไม่มีอาการ และสามารถหายได้เอง ดังนั้นจึงไม่ม่มีข้อสนับสนุนให้ช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดในการรักษาภาวะนี้

 

 

ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง (Cancer risk reduction)

 

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

            มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกา อาการที่พบได้บ่อยคือมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยในระยะแรก ซึ่งการผ่าตัดรักษาก็เพียงพอในการรักษาให้หายขาด สามารถแบ่งรูปแบบของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้เป็น 2 ชนิด คือ

1. Type I: เป็นมะเร็งที่สัมพันธ์กับการกระตุ้นจาก estrogen ซึ่งมักจะมีลักษณะเป็น Low grade endometrioid tumor และสัมพันธ์กับการมี atypical endometrial hyperplasia ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีปัจจัยเสี่ยงคือ อ้วน, ไม่เคยมีบุตร, สัมพันธ์กับการได้รับ estrogen ในปริมาณสูง, เป็นเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง

2. Type II: มักไม่สัมพันธ์กับการกระตุ้นจาก estrogen หรือสัมพันธ์กับ endometrial hyperplasia และมักเป็นมะเร็งที่มีความรุนแรงมากกว่า หรือมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า ผู้ป่วยมักจะเคยมีบุตรมาแล้ว และไม่สัมพันธ์กับภาวะอ้วน เบาหวาน และความดันโลหิตสูง และมักอยู่ในช่วงอายุที่สูงกว่ากลุ่มแรก

            การใช้ยาคุมกำเนิดจะช่วยลดโอกาสได้ในการเกิดมะเร็งได้ 50-80% (59-65) เนื่องจาก progestin ที่เป็นองค์ประกอบหนึ่งในยาเม็ดคุมกำเนิด จะช่วยกดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก มีการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปี จะลดโอกาสเกิดมะเร็งได้ 0.6% เมื่อเทียบกะผู้ที่ไม่ใช้ ผลของการป้องกันจะสัมพันธ์กับระยะเวลาในการใช้ยา โดยยิ่งใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานก็จะยิ่งช่วยลดโอกาสเสี่ยงได้มากกวา และผลในการป้องกันจะคงอยู่อย่างน้อย 15 ปี หลังจากหยุดใช้ แต่ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมในรูปแบบอื่นว่าได้ผลดีเช่นเดียวกันหรือไม่ แต่ยาคุมกำเนิดชนิดที่มีแต่ progestin เพียงอย่างเดียว เช่น DMPA, progestin-releasing IUD พบกว่าสามารถปป้องกันกันหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดโอกาสเกิดมะเร็งได้เช่นเดียวกัน (66-68)

            นอกจากนี้ levonorgestrel IUD ยังมีประสิทธิภาพในการรักษา endometrial hyperplasia with out atypia ได้ถึง 96% และยังสามารถลดจำนวนผู้ป่วยที่เป็น endometrium hyperplasia with atypia ได้ นอกจากนี้การใช้ levonorgestrel IUD ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับ Tamoxifen ยังช่วยลดโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้อีกด้วย

         ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดิอนที่ได้รับการรักษาด้วยการให้ estrogen ต่อเนื่องเป็นเวลานาน พบว่าการให้ progestin ควบคู่ไปด้วยมีโอกาสเกิดมะเร็งขอเยื่อบุโพรงมดลูกได้น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ (69)

 

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

            มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่เจริญมาจากเซลล์เยื่อบุผิวบริเวณรังไข่ นอกจากนี้ยังสามารถเจริญขึ้นมาจากเซลล์อื่น ๆ ได้อีก มะเร็งเยื่อบุผิวของรังไข่มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงไปสู่เซลล์มะเร็งของเซลล์ที่อยู่บริเวณเยื่อบุผิว ซึ่งมีปัจจัยส่งเสริมหลายประการ แต่มีอยู่ 2 ทฤษฎีที่คาดว่าจะสามารถอธิบายการเปลี่ยนแปลงนี้ได้ดี คือ

– การตกไข่เกินความจำเป็น ทำให้เกิดการบาดเจ็บซ้ำ ๆ และการซ่อมแซมตัวของเยื่อบุผิวรังไข่ ซึ่งอาจจะทำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในระดับยีน ทำให้เกิดเป็นเซลล์มะเร็งขึ้น ซึ่งทฤษฎีนี้ได้รับการยืนยันจากผลของการตั้งครรภ์และการกินยาเม็ดคุมกำเนิดที่สามารถช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ได้

– การหลั่ง gonadotropin ที่มากเกินไป จะกระตุ้นให้มีความเข้มข้นของ estrogen ในเลือดในประมาณสูง ซึ่งนำไปสู่การเจริญของเยื่อบุผิวรังไข่ และอาจจะเป็นสามารถทำให้มีการเจริญเป็นเซลล์มะเร็งได้

            นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีอื่น ๆ เช่น จากการมี androgen ในระดับสูง ๆ, การเกิดการอักเสบ และการที่เนื้อเยื่อของรังไข่มีการหนาตัวขึ้น

            ในการศึกษาขนาดใหญ่ โดยรวบรวมข้อมูลจากทั่วโลก ที่ต้องการดูความสัมพันธ์ระหว่างยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมและโอกาสเกิดมะเร็งรังไข่ พบว่าการให้ยาคุมกำเนิด ช่วยลดโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ 27% และระยะเวลาที่ใช้ถ้ายาวนานก็จะจะยิ่งช่วยลดโอกาสเสี่ยงได้มากขึ้น ประมาณว่าทุ ก ๆ 5 ปีของการใช้ยาคุมกำเนิด จะช่วยลดโอกาสการเป็นมะเร็งรังไข่ได้ประมาณ 20% นอกจากนี้ยังมีบางรายงานพบว่า ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมสามารถใช้ในเป็น chemoprotection ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ในผู้หญิงที่มียีน BRCA ผิดปกติ

 

มะเร็งลำไส้ (Colorectal cancer)

         มีการศึกษาเปรียบเทียบขนาดใหญ่ พบว่าในกลุ่มผู้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถลดโอกาสในการเกิดมะเร็งลำไส้ได้ถึง 17% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ใช้ แต่ยังไม่มีความแตกต่างทางสถิติในกลุ่มคนที่เคยใช้ในอดีตและคนที่กำลังใช้อยู่ ว่าสามารถลดโอกาสในการเกิดมะเร็งได้ต่างกันหรือไม่

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reference

 

1. Petitti DB. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003; 349:1443.

2. Hannaford PC, Kay CR, Vessey MP, et al. Combined oral contraceptives and liver disease. Contraception 1997; 55:145.

3. Li DK, Daling JR, Mueller BA, et al. Oral contraceptive use after conception in relation to the risk of congenital urinary tract anomalies. Teratology 1995; 51:30.

4. Practice Bulletin. Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. ACOG 2010; 115: 206.

5. Lin K, Barnhart K. The clinical rationale for menses-free contraception. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16:1171.

6.. Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, Willis S. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:935.

7.. Machado RB, de Melo NR, Maia H Jr. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception 2010; 81:215.

8. Andrew M Kaunitz, MD, Robert L Barbieri, MD. Hormonal contraception for suppression of menstruation. UpToDate

9. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97:343.

10. Akin M, Price W, Rodriguez G Jr, et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49:739.

11. Israel RG, Sutton M, O’Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985; 33:241.

12. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004142.

13. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.

14. Rakhshaee Z. Effect of three yoga poses (cobra, cat and fish poses) in women with primary dysmenorrhea: a randomized clinical trial. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:192.

15. Hatcher RA. Counseling couples about coitus during menstrual flow. Contracept Technol Update 1981; 2:167.

16. Proctor ML, Murphy PA, Pattison HM, et al. Behavioural interventions for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002248.

17. Barnard ND, Scialli AR, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95:245.

18. Abdul-Razzak KK, Ayoub NM, Abu-Taleb AA, Obeidat BA. Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:377.

19. Ziaei S, Faghihzadeh S, Sohrabvand F, et al. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of vitamin E in treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2001; 108:1181.

20. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112:466.

21. Norman RJ, Wu R. The potential danger of COX-2 inhibitors. Fertil Steril 2004; 81:493.

22. Harel Z, Biro FM, Kollar LM. Depo-Provera in adolescents: effects of early second injection or prior oral contraception. J Adolesc Health 1995; 16:379.

23. Hubacher D, Lopez L, Steiner MJ, Dorflinger L. Menstrual pattern changes from levonorgestrel subdermal implants and DMPA: systematic review and evidence-based comparisons. Contraception 2009; 80:113.

24. Varma R, Sinha D, Gupta JK. Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)–a systematic enquiry and overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125:9.

25. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception 2007; 75:S134.

26. Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P. Treatment of primary and secondary dysmenorrhea with a novel ‘frameless’ intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001; 6:192.

27. Croxatto HB. Clinical profile of Implanon: a single-rod etonogestrel contraceptive implant. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 Suppl 2:21.

28. Sandahl B, Ulmsten U, Andersson KE. Trial of the calcium antagonist nifedipine in the treatment of primary dysmenorrhoea. Arch Gynecol 1979; 227:147.

29. Borenstein J, Chiou CF, Dean B, et al. Estimating direct and indirect costs of premenstrual syndrome. J Occup Environ Med 2005; 47:26.

30. Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999; 8:122.

31. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106:492.

32. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72:414.

33. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006586.

34. Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvuRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 2006; 21 : 2304-11.

35. Somerville BW. Estrogen-withdrawal migraine. II. Attempted prophylaxis by continuous estradiol administration. Neurology 1975; 25:245.

36. Somerville BW. Estrogen-withdrawal migraine. I. Duration of exposure required and attempted prophylaxis by premenstrual estrogen administration. Neurology 1975; 25:239.

37. Scharff L, Turk DC, Marcus DA. Triggers of headache episodes and coping responses of headache diagnostic groups. Headache 1995; 35:397.

38. Winner P, Ricalde O, Le Force B, et al. A double-blind study of subcutaneous dihydroergotamine vs subcutaneous sumatriptan in the treatment of acute migraine. Arch Neurol 1996; 53:180.

39. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1996; 348:498.

40. Chan WS, Ray J, Wai EK, et al. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004; 164:741.

41. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and systemic disease. Med Clin North Am 2009; 93:1161.

42. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004; 292:726.

43. Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt I. Superiority of a combined contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment. Cutis 2004; 74:123.

44. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1986; 134:29.

45. Lachnit-Fixson U, Kaufmann J. [Therapy of androgenization symptoms: double blind study of an antiandrogen preparation (SH B 209 AB) against neogynon (author’s transl)]. Med Klin 1977; 72:1922.

46. Burkman RT Jr. The role of oral contraceptives in the treatment of hyperandrogenic disorders. Am J Med 1995; 98:130S

47. Laughlin SK, Hartmann KE, Baird DD. Postpartum factors and natural fibroid regression. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:496.e1.

48. Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N, et al. Management of uterine fibroids: an update of the evidence. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007; :1.

49. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G. A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:91.

50. Palomba S, Sena T, Morelli M, et al. Effect of different doses of progestin on uterine leiomyomas in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102:199.

51. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008; 90:S260.

52. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, et al. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2008; 90:1583.

53. Luciano AA, Turksoy RN, Carleo J. Evaluation of oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Obstet Gynecol 1988; 72:323.

54. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1987; 1:13.

55. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002122.

56. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod 2006; 21:248.

57. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997; 68:393.

58. Dawood MY, Obasiolu CW, Ramos J, Khan-Dawood FS. Clinical, endocrine, and metabolic effects of two doses of gestrinone in treatment of pelvic endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:387.

59. Lerner-Geva L, Rabinovici J, Lunenfeld B. Ovarian stimulation: is there a long-term risk for ovarian, breast and endometrial cancer? Womens Health (Lond Engl) 2010; 6:831.

60. Furberg AS, Thune I. Metabolic abnormalities (hypertension, hyperglycemia and overweight), lifestyle (high energy intake and physical inactivity) and endometrial cancer risk in a Norwegian cohort. Int J Cancer 2003; 104:669.

61. Noto H, Osame K, Sasazuki T, Noda M. Substantially increased risk of cancer in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of epidemiologic evidence in Japan. J Diabetes Complications 2010; 24:345.

62. Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Diabetologia 2007; 50:1365.

63. Shoff SM, Newcomb PA. Diabetes, body size, and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1998; 148:234.

64. Soler M, Chatenoud L, Negri E, et al. Hypertension and hormone-related neoplasms in women. Hypertension 1999; 34:320.

65. Soliman PT, Wu D, Tortolero-Luna G, et al. Association between adiponectin, insulin resistance, and endometrial cancer. Cancer 2006; 106:2376.

66. Zendehdel K, Nyrén O, Ostenson CG, et al. Cancer incidence in patients with type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1797.

67. Weiderpass E, Persson I, Adami HO, et al. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer (Sweden). Cancer Causes Control 2000; 11:185.

68. La Vecchia C, Negri E, Franceschi S, et al. A case-control study of diabetes mellitus and cancer risk. Br J Cancer 1994; 70:950.

69. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, et al. Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int J Cancer 1999; 81:539.

70. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Kathryn A M: Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives; 2012

71. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Andrew MK: Hormonal contraception for suppression of menstruation; 2012

72. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Roger PS: Treatment of primary dysmenorrhea in adult women; 2012

73. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Anne HC: Estrogen-associated migraine; 2012

74. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Robert FC; Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder; 2012

75. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Jacqueline JH; Hormonal therapy for women with acne vulgaris; 2012

75. Up-To-Date 2012. Version 13.0;Robert LB: Treatment of hirsutism; 2012

76. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Elizabeth AS: Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids); 2012

77. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Robert SS: Overview of the treatment of endometriosis; 2012

78. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Lee-may Chen: Endometrial cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis, and screening; 2012

79. Up-To-Date 2012. Version 13.0; Lee-may Chen: Epithelial ovarian cancer: Pathology; 2012

Read More
mis5709/08/2012

Fertility sparing surgery for invasive cervical cancer

Fertility sparing surgery for invasive cervical cancer

พญ. พนิดา มีลาภกิจ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

คำนำ

สมาคมโรคมะเร็งแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American cancer society) ได้สนับสนุนให้แพทย์อภิปรายเกี่ยวกับหัวข้อการมีบุตรในผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ยังมีความต้องการมีบุตร (1) ซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่มีอิทธิพลต่อทางด้านจิตใจและสังคมอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยส่วนมากมีประสบการณ์ความรู้สึกหดหู่ ความเศร้าโศกเสียใจ ความเครียดและความรู้สึกทางเพศที่ลดลง (2, 3)

มีความน่าเป็นห่วงเกี่ยวกับการอนุรักษ์ภาวะการดำรงพันธุ์ในผู้ป่วยทางมะเร็งนรีเวช พบว่าร้อยละ 42 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูก ได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุน้อยกว่า 45 ปี (4) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการผ่าตัดเพื่อรักษาการดำรงพันธุ์ไว้ ได้แก่การผ่าตัด Radical trachelectomy, เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคระยะต้น (ตารางที่ 1) พบว่ามีโอกาสรอดชีวิตมากกว่าร้อยละ 90 (4) การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบสังเกตติดตาม (Observational study) ถูกตีพิมพ์ครั้งแรกเมื่อ 10 ปีที่ผ่านมา และพบว่ามีผลลัพธ์ที่ดีทั้งด้านมะเร็งและทางสูติศาสตร์

การตัดปากมดลูก(Conization) ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ IA1 (ตารางที่ 1) โดยจะทำเมื่อยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังหลอดน้ำเหลือง (LVSI) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับการคัดเลือกให้ทำการรักษาโดยการตัดปากมดลูกเพียงอย่างเดียว (Cold knife conization) (5) จากข้อมูลการศึกษาของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ จำนวน 1409 ราย ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ IA1 พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการมีชีวิตอยู่ในช่วง 5 ปี (5 yrs survival) ของผู้ป่วยที่ได้รับการตัดปากมดลูก เทียบกับการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) คิดเป็นร้อยละ 98 และร้อยละ 99 ตามลำดับ (6)

การตัดปากมดลูกและช่องคลอด (Vaginal radical trachelectomy) หรือ VRT ถูกพัฒนาขึ้นโดย Professor Danlel Dargent จาก Lyon ประเทศฝรั่งเศสตั้งแต่ปี ค.ศ. 1980s (7)

การคัดเลือกผู้ป่วย – เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด VRT ยังคงมีความสำคัญและถูกใช้มาตั้งแต่ครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ.1998 และไม่ถูกเปลี่ยนแปลงจนถึงปัจจุบัน (8)

  1. ต้องการภาวะดำรงพันธุ์
  2. อายุน้อยกว่า 40 ปี (45 ปีได้รับการยกเว้นในบางราย)
  3. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่มีการรุกรานเข้าไปในหลอดเลือด (LVSI) , IA2 หรือ IB1
    (ระยะ IA1 ที่ไม่มีการรุกรานเข้าหลอดเลือด สามารถรักษาโดยการตัดปากมดลูกเพียงอย่างเดียว)
  4. ขนาดรอยโรคน้อยกว่า 2-2.5 เซนติเมตรและจำกัดอยู่เฉพาะในปากมดลูกด้านใน (endocervical) โดยการตรวจด้วยวิธีส่องกล้อง (colposcopy) และการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI)
  5. ผลพยาธิชิ้นเนื้อเป็น Squamous carcinoma หรือ Adenocarcinoma
  6.  ไม่มีหลักฐานการแพร่กระจายไปยังหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง
  7. ไม่มีหลักฐานการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง
  8. ไม่มีผลพยาธิชิ้นเนื้อที่รุนแรง(High risk histology เช่น Neuroendocrine)

การใช้เกณฑ์การคัดเลือกใน 1 กลุ่ม เฉลี่ยมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่ผ่านการคัดเลือกเข้ารับการผ่าตัด VRT(9) อย่างไรก็ตาม เฉลี่ยร้อยละ 10-12 ของผู้ป่วย พบว่ามีการแผ่ขยายของรอยโรคเข้าไปในปากมดลูกเมื่อถึงเวลาผ่าตัดจริง หรือพบว่ามีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจากการตัดชิ้นเนื้อแช่แข็ง (Frozen) ซึ่งต้องทำการรักษาในขั้นตอนต่อไปเช่น การฉายแสง หรือการผ่าตัดโดยสมบูรณ์ (Radical hysterectomy) (10-13)

การประเมินก่อนการผ่าตัด

ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด เป็นข้อตกลงกันให้ใช้การตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) ดูภายในอุ้งเชิงกรานของผู้ป่วยทุกราย ที่มีก้อนเนื้องอกที่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า (14) จากภาพตัดขวางระดับ T2 จะเห็นภาพที่ชัดเจนทั้งด้านขนาดและตำแหน่งของก้อน ระดับความกว้างที่เข้าสู่ปากมดลูกด้านใน ความยาวของปากมดลูก และระยะห่างของขอบบนสุดของรอยโรคและ isthmus (15) ในระยะหลัง การวัดขนาดต้องพิถีพิถันเป็นพิเศษ เพราะว่าในรายที่ระยะห่างน้อยกว่า 1 เซนติเมตร มีสิทธิที่จะได้รับการให้ Neoadjuvant chemotherapy (NACT) ครั้งแรกและก่อนผ่าตัด VRT ต่อไป

วิธีการปฏิบัติ

การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองนั้นสามารถทำได้ตั้งแต่ครั้งแรก นอกจากรายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว ซึ่งเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดแบบดำรงพันธุ์(16) แม้ว่าจะมีการทำแผนที่ sentinel node มาแทนวิธีนี้

ซึ่งน่าเชื่อถือกว่า ซึ่งสามารถใช้ได้ในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก แต่ก็ยังไม่มีการยืนยันแน่นอน

รายละเอียดประกอบคำบรรยายของการผ่าตัด VRT สามารถสรุปขั้นตอนได้ 6 ขั้นตอนดังนี้

  1. Preparatory phase: ลากเส้น 1-2 เซนติเมตร บริเวณเยื่อบุช่องคลอดที่อยู่รอบปากมดลูกและตัดออก ขอบทางด้านหน้าและด้านหลัง กะประมาณว่าสามารถมาเชื่อมกันได้ในแนวกึ่งกลาง เพื่อปิดบริเวณปากมดลูก
  2. Anterior phase: กำหนดขอบเขตของ vesicovaginal space ทางด้านหน้าให้ชัดเจน เพื่อความปลอดภัยต่อของกระเพาะปัสสาวะ ต้องเห็น paravesicle space ชัดเจนทางด้านข้าง สามารถใช้ bladder pillar ช่วยได้ และคลำ ureter และแยกออกมาให้เห็นชัดเจนเพื่อความปลอดภัย
  3. Posterior phase: ทางด้านหลังของ Cul-de-sac (pouch of Douglas) ถูกเปิดออก แยกด้าน pararectal ให้ชัดเจนและตัดบริเวณ proximal ของ uterosacral ligament ออกไป
  4. Lateral phase: หลังจากเห็นตำแหน่งของ ureter แล้ว ตัดชิ้นเนื้อบริเวณ proximal ของ parametrial ที่ระดับเดียวกับ isthmus ออกไป , ต้องระมัดระวังเก็บเส้นเลือดสาขาของ uterine artery ไว้เพื่อให้เกิดผลดีต่อการหล่อเลี้ยงมดลูกขณะตั้งครรภ์ แม้ว่า ureteral stent สามารถที่จะทำให้เห็น ureter ที่ชัดเจนได้ แต่ก็มีการรายงานว่าพบไตวายทุติยภูมิ( secondary renal failure) ทำให้เกิดการบวมบริเวณรูทางเข้าของ ureter จากการใส่ stent ได้ (18)
  5. Excision: ชิ้นส่วน Trachelectomy ถูกตัดออกเฉลี่ยประมาณ 1 เซนติเมตร ต่ำกว่า isthmus และตามด้วยการทำการขูดด้านในปากมดลูก (endocervical curettage)
  6. Closure : เย็บปิดบริเวณด้านหลัง Cul-de-sac ด้วยวิธี purse string และทำการเย็บปิดแบบถาวรที่ระดับ Isthmus , เยื่อหุ้มบริเวณช่องคลอด ถูกดึงกลับมาชิดกันอีกครั้ง เพื่อทำปากมดลูกนอกอันใหม่ และเย็บปิดด้วยวิธี interrupted suture.

วิธีที่ดีที่สุดของการทำ cerclage ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เราใช้ permanent nonresorbale monofilament เบอร์ 0 (Polypropylene) เป็นวัสดุในการเย็บ(13) ซึ่งมีความเหนียวและแข็งแรง และสามารถลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ด้วย สิ่งสำคัญคือ ต้องไม่เย็บลึกลงไปใน cervical stroma เพื่อหลีกเลี่ยงการเซาะเข้าไปในปากมดลูกด้านใน (endocervical canal)

ศัลยแพทย์บางท่านได้แนะนำการใช้ Mersilene tape(19) แต่ทางคณะผู้ประพันธ์เห็นว่าเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการกัดเซาะ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากขึ้น และไม่มีความแข็งแรงพอ

Dargent ใช้วิธี Saling(20) เพราะว่าสามารถเย็บปิดปากมดลูกได้ทั้งหมด แต่ก็ไม่ได้ปรากฏว่าจะช่วยเพิ่มผลลัพท์ที่ดีมากกว่าการใช้ cerclage ทั่วไป และสัมพันธ์กับการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น (19,22,23) ซึ่งสรุปว่าควรใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทำ cerclage แบบทั่วไปได้เท่านั้น (23)

การใช้การตัดชิ้นเนื้อแช่แข็ง (Frozen section)

ตรวจหารอยโรคที่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า เราจะทำการส่งตรวจชิ้นเนื้อแบบแช่แข็ง(25, 26) โดยนักพยาธิวิทยาจะเริ่มทำการตัดชิ้นเนื้อแช่แข็งในแนวยาว (จาก exocervix ไปยัง endocervix) จนถึงระดับของรอยโรค เพื่อที่จะกำหนดระยะห่างระหว่างขอบบนสุดของ endocervical tumor margin และขอบชิ้นเนื้อที่ตัดออกมา ซึ่งดีที่สุดควรมีชิ้นเนื้อปกติติดออกมาด้วย 8-10 มิลลิเมตร อีกกรณีนึงถ้าต้องตัดชิ้นเนื้อเพิ่มเติม ถ้าก้อนเนื้อนั้นแผ่ขยายมากกว่า และเข้ามาใน endocervical canal และยังมีขอบเขตบวก (positive margin) หรือชิดกับรอยโรคมากเกินไป (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแบบ Radical hysterectomy ต่อไป

หากมองไม่เห็นรอยโรคจากการตรวจร่างกาย (เช่น หลังจากทำ diagnostic cone) เราแนะนำให้เก็บชิ้นส่วนจากการผ่าตัด trachelectomy เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ผลพยาธิวิทยาขั้นตอนสุดท้ายต่อไป

Morbidity เปรียบเทียบกับการทำ Hysterectomy

อัตราการป่วยจากการทำผ่าตัด radical trachelectomy นั้นใกล้เคียงหรือน้อยกว่าการผ่าตัด Radical hysterectomy หนึ่งในการศึกษาในงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดของสถาบันแห่งหนึ่ง เปรียบเทียบ perioperative morbidity

จากการทำการผ่าตัด Laparoscopic assisted vaginal radical trachelectomy (LAVRT n=118) เทียบกับการผ่าตัดส่องกล้อง Laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy (LAVRH n=139) (10) พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะทำการผ่าตัดและหลังทำการผ่าตัดของทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกัน (ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด มีร้อยละ 2.5 และ 5.8 ตามลำดับ) และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเป็นร้อยละ 21.2 และร้อยละ 19.4 ตามลำดับ ซึ่งพบว่าผลการศึกษาใกล้เคียงกันกับการศึกษาอื่นๆ (11,12,27,28)

การศึกษาอื่นๆที่เปรียบเทียบการทำ VRT กับการทำผ่าตัด Radical hysterectomy ผ่านทางหน้าท้อง (ARH) (29), พบว่า VRT เป็นการผ่าตัดที่เล็กกว่าและใช้เวลาน้อยกว่าการทำ ARH แต่พบว่ามีการรายงานของ long term morbidity ในคนที่ทำ VRT ที่ยังเหลือมดลูกอยู่ และยังคงมี cerclage อยู่ก็ได้รับการรายงาน เช่น สารคัดหลั่งบริเวณช่องคลอด การมีเลือดออกผิดปกติ การปวดท้องประจำเดือนอย่างลึก และ cerclage erosion นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ VRT ไปจะกลายเป็นผู้หญิงที่ไม่มีประจำเดือน

ร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วย ที่มีปัญหาของการตีบแคบของปากมดลูก หลังจากการทำ VRT(29,30) โดยผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการ แต่มักมีประสบการณ์ในเรื่องปวดท้องประจำเดือน มีเลือดคั่งในโพรงมดลูก(Hematometra), hematosalpinx, หรือเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) (31) และการที่มีการตีบแคบของปากมดลูก อาจเป็นปัญหาของผู้หญิงที่ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์ ได้แก่ การใส่อุปกรณ์หรือการย้ายตัวอ่อนหลังจากการทำ in vitro fertilization (31-34)

Oncologic issues

การกลับเป็นซ้ำของโรค (Recurrence)- จากผู้ป่วยจำนวน 550 ราย ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับการผ่าตัดแบบ VRT ได้ถูกกล่าวถึงในงานวิจัย พบว่ามีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 5 และมีอัตราการเจ็บป่วย (mortality) ร้อยละ 2-3 (10,12) เปรียบเทียบผลลัพธ์หลังการผ่าตัดแบบ Radical hysterectomy ในขนาดใกล้เคียงกัน (10) ซึ่งใกล้เคียงกันกับรายงานฉบับอื่นๆ (24,25)

ประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่กลับเป็นโรคซ้ำ ซึ่งพบว่าเกิดที่บริเวณ Parametrium หรือ pelvic side wall ซึ่งเป็นไปได้ว่าอาจจะสัมพันธ์กับการตัดเลาะ parametrium ออกไม่เพียงพอ หรือยังมีรอยโรคที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าซ่อนอยู่ (LVSI) (36), ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่เกิดโรคซ้ำ เกิดที่ต่อมน้ำเหลืองตำแหน่ง paraaortic และ supraclavicular (12) ในอนาคตการใช้แผนที่ต่อมน้ำเหลือง sentinel node อาจช่วยในการประเมินการแพร่กระจายของโรคมะเร็งที่มีขนาดเล็กมากๆได้ หรือถ้าตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่มีการระบายน้ำเหลืองผิดปกติไป อาจจะหมายถึงว่ามีการเกิดซ้ำของโรค (12,16) , มีการรายงานตรวจพบการเกิดโรคซ้ำที่ 5 ตำแหน่งศูนย์กลางในอุ้งเชิงกราน ซึ่ง 4 ตำแหน่งพบในผู้ป่วยที่เป็น Adenocarcinoma ซึ่งอาจจะสัมพันธ์กับ multifocal nature ของรอยโรคชนิดนั้น(37)

ยังไม่มีข้อมูลเชิงคุณภาพที่ดีพอในการเปรียบเทียบ VRT กับการผ่าตัด radical hysterectomy ในการรักษามะเร็งปากมดลูก, มีการศึกษา case control study 137 ราย ที่ได้รับการทำผ่าตัดแบบ VRT เปรียบเทียบกับกลุ่ม control ที่ได้รับการทำ radical hysterectomy(38) พบว่าไม่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคภายใน 5 ปี โดยอัตราเท่าๆกับทั้งสองกลุ่ม คือ ร้อยละ 95 และ 100 ตามลำดับ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรค

  1. รอยโรคขนาดใหญ่ คือ ขนาดรอยโรคใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อการกลับเป็นซ้ำ (10,12,13,39) และควรได้รับการส่งเสริมให้ทำ VRT หากรอยโรคนั้น exophytic มากและมีการเจริญรุกรานเข้ามาใน stromal เล็กน้อย (40)
  2. LVSI พบว่าการมีการรุกรานเข้าหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลืองนั้น เพิ่มโอกาสการเกิดโรคซ้ำสูงขึ้น (ร้อยละ 12 เทียบกับร้อยละ 2) (12) แต่ก็ยังไม่ได้เป็นข้อห้ามในการทำ VRT แต่ควรจะแจ้งข้อมูลกับผู้ป่วยไว้ด้วย กรณีที่มี LVSI ขยายออกไป(42,43)
  3. Non squamous histology- Adenocarcinoma ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าสัมพันธ์กับการเกิดโรคซ้ำหรือไม่ แต่อย่างไรก็ตาม neuroendocrine tumor นั้นเป็นพยาธิชนิดที่รุนแรงมากชนิดนึงของมะเร็งปากมดลูกพบว่าสัมพันธ์กับการแพร่กระจายไปยังบริเวณที่มีการผ่าตัด โดยไม่คำนึงว่าเคยได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองออกได้หมดแล้วหรือไม่ (10,12,13)

ความต้องการรักษา Adjuvant treatment

การรักษาแบบส่งเสริม เป็นการรักษาที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค แต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดรังไข่หยุดทำงานก่อนวัย (Premature ovarian failure) และสูญเสียภาวะการดำรงพันธุ์อย่างถาวร

การรักษาแบบ adjuvant สามารถให้การรักษาได้อย่างปลอดภัยแต่ควรหลีกเลี่ยงในรายที่ยังไม่ได้กำหนดระยะของโรคชัดเจน, การรักษาแบบอนุรักษ์ด้วยการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด อาจเป็นการเพิ่มความเสี่ยง ต้องมีการชั่งน้ำหนักกันระหว่างความเสี่ยงสูงต่อการเกิดรอยโรคซ้ำหรือจะเสียภาวการณ์ดำรงพันธุ์ไปอย่างถาวรจากการได้รับ adjuvant ซึ่งข้อมูลการศึกษายังมีจำกัด:

  • หนึ่งในรายงายวิจัยชิ้นใหญ่ที่อธิบายไว้ พบว่าผู้ป่วย 3 ใน 5 รายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า เลือกที่จะไม่รับการรักษาแบบ adjuvant radiation และพบว่าไม่เกิดกลับเป็นซ้ำของโรค(10), 2 ราย ที่มีขอบก้อนเนื้อชิดกับรอยโรค น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร และปฏิเสธการรับการรักษา adjuvant และไม่มีการกลับซ้ำของโรค
  • การศึกษาอื่นๆ 1 ในผู้ป่วยที่มีขอบเขตรอยโรคชิดน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร เกิดเป็นโรคซ้ำที่บริเวณ corpus uteri ที่ 3 เดือนหลังจากทำการผ่าตัดแบบ VRT และหนึ่งในผู้ป่วยนั้นเกิดเป็น Adenocarcinoma in situ 2 ปีหลังจากการทำ VRT และปฏิเสธการทำ definitive treatment และเกิดการเป็นมะเร็งชนิดรุกรานเมื่อ 10 เดือนต่อมา (37)
  • ในหัวข้อเดียวกัน ผู้ป่วย 4 รายที่มี node positive จากการผลชิ้นเนื้อขั้นสุดท้าย โดยไม่คำนึงถึง positive frozen section โดยทั้ง 4 รายปฏิเสธการเข้ารับการฉายแสงรังสี แต่ยอมรับการให้ยาเคมีบำบัด (Carboplatin/ Ifosfamide) เพื่อจะรักษาภาวะดำรงพันธุ์ไว้ พบว่าทั้งหมดไม่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคผู้ป่วย 3 รายจากผู้ป่วยทั้งหมดที่มี close margin (5,4 และ 1 มิลลิเมตร) ยังไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคขณะนี้ เป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี ที่ติดตามมา (13)

ยังไม่มีแนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัด VRT ที่ชัดเจน โดยทั่วไปการตรวจด้วยการส่องกล้อง Colposcope ร่วมกับการตรวจทางเซลล์วิทยา (Cytology) โดยจะทำ endocervical curettage หรือไม่ก็ได้ นั้นแนะนำให้ทำทุก 3-4 เดือน ในช่วง 3 ปีแรกหลังทำการผ่าตัด และทุก 6 เดือนใน 2 ปีถัดไป และทุก 1 ปีหลังจากนั้น(44) ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ทำ pelvic MRI ในการตรวจติดตามที่ 6, 12 และ 24 เดือน(44) ซึ่งผลการอ่านควรเป็นจากผู้อ่านคนเดียวกันในผู้ป่วยแต่ละรายที่เคยได้รับการผ่าตัด VRT, ในผู้ป่วยบางรายที่มีการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค เนื่องจากการผ่าตัด อาจมีการผิดพลาดในการแปลผลว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรค(45)

การตรวจติดตามทางเซลล์วิทยา หลังจากการทำ VRT เป็นประจำแสดงให้เห็นว่ามีความผิดปกติ และการตรวจด้วยการส่องกล้อง colposcope เหมาะสำหรับใช้ในผู้ป่วยที่สื่อสารได้ดีและเป็นการตรวจโดยผู้เชี่ยวชาญทางพยาธิ เพื่อหลีกเลี่ยงการประเมิน benign smear ที่ไม่จำเป็น(11)

การศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยจำนวน 197 ราย ที่ได้รับการตรวจ pap smear หลังทำ VRT รายงานพบ false positive ร้อยละ 2, ซึ่งบ่อยครั้งยังมี atypical endometrial cell อยู่, และมากกว่าร้อยละ 41 ของการตรวจ pap smear เป็น squamous cell(46), ซึ่งเห็นว่าควรมีการเสนอผลอ่านเป็น “Unsatisfactory” ใน 2 ปีแรก และ “Negative for intraepithelial neoplasia” หรือ cancer ในปีถัดมา(44), อย่างไรก็ตาม ในบางรายเกิดการกลับเป็นซ้ำก่อนที่จะมีอาการแสดง ดังนั้นต้องตรวจติดตามอย่างระมัดระวัง(46)

การตรวจติดตามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV อาจจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยหลังผ่าตัด trachelectomy ซึ่งยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด HPV positive ควรได้รับการตรวจติดตามอย่างระมัดระวัง และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคซ้ำที่ตำแหน่งเดิมสูงมากขึ้น และผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการฉีดวัคซีน HPV ด้วย

การผ่าตัดมดลูกเมื่อเคยผ่านการคลอดบุตรมาแล้ว (Hysterectomy when childbearing is completed)

การอภิปรายกันถึงการผ่าตัดมดลูกหลังจากการคลอดบุตรแล้ว ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ยังไม่มีข้อมูลที่เปรียบเทียบกันในระยะยาวเทียบระหว่างผู้ที่ตัดมดลูกและผู้ที่ไม่ได้ตัดมดลูก แต่ทางคณะผู้แต่งเห็นว่ายังไม่แนะนำให้ทำการตัดมดลูกในทุกราย แต่ควรได้ให้คำแนะนำหรือพูดคุยกับผู้ป่วยที่ต้องการตัดมดลูกเฉพาะบางราย และทางคณะผู้แต่งยังไม่แนะนำให้ทำการตัดมดลูกหลังการผ่าตัดคลอดบุตร นอกเสียจากว่ามีเหตุการณ์ฉุกเฉิน แต่แนะนำให้ทำในรายที่การตั้งนั้นจะเป็นการตั้งครรภ์บุตรคนสุดท้ายแล้ว(3)

Reproductive issues

Fertility – การให้คำปรึกษาและเซ็นสัญญาข้อตกลงยินยอมผ่าตัดรักษา ในผู้ป่วยที่คาดหวังว่าสามารถเก็บรักษาภาวะดำรงพันธุ์ไว้ได้หลังจากทำ VRT (47), ผู้หญิงที่อายุมากแล้วหรือทราบว่าตัวเองมีปัญหาในเรื่องการมีบุตรยาก ควรได้รับคำแนะนำก่อนการผ่าตัดจากผู้เชียวชาญทางด้านการมีบุตรยาก (Infertile) (27) อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเสี่ยงทางด้านการมีบุตรยาก ก็ยังไม่ใช่ข้อห้ามในการผ่าตัดทำ VRT เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจสามารถช่วยใช้เทคโนโลยีด้านการเจริญพันธุ์ช่วยให้มีบุตรได้ (24,27,30,48)

มีการรายงานอุบัติการณ์ของการมีบุตรยากหลังจากการผ่าตัด VRT พบได้ตั้งแต่ ร้อยละ 14-41 (24,30) หนึ่งในการศึกษาแบบ prospective study พบว่าผู้ป่วย 12 รายจาก 15 ราย ทีมีปัญหาการมีบุตรยากตั้งแต่แรก และสามารถตั้งครรภ์ได้ในที่สุด(24) หลังจากผ่าตัด VRT, ปัจจัยเกี่ยวกับปากมดลูก เช่นการตีบแคบของปากมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 40-75 ที่ทำให้มีปัญหาทางด้านการมีบุตร และยังคิดว่าเป็นต้นเหตุให้มีบุตรยาก ซึ่งไม่สัมพันธ์กับการผ่าตัด VRT (19,24,32,40)

ทั้งนี้ผู้หญิงที่มีปัญหาด้านการมีบุตรยาก ควรได้รับการตรวจประเมินปากมดลูกและสาเหตุอื่นๆ รวมถึงปัจจัยจากฝ่ายชายตามความเหมาะสมและจัดการแก้ไขเมื่อมีการตีบแคบของปากมดลูกและรอยแผลบริเวณทางเข้าปากมดลูก (50)

ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

จากการทบทวนวรรณกรรม จำนวนผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ทั้งสิ้น 200 ราย พบว่ามีร้อยละ 66 สามารถตั้งครรภ์ได้หลังผ่าตัด radical trachelectomy ในตอนสุดท้ายหลังคลอด(22) และร้อยละ 42 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด สามารถคลอดครบกำหนดได้ มีเพียงร้อยละ 25 ที่คลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์) แต่มีเพียงครึ่งหนึ่งของการคลอดทั้งหมดที่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์

การแท้งบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง- พบว่าอัตราการแท้งบุตรสูงกว่าเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป (ร้อยละ 9.5 เทียบกับร้อยละ 4) (22,30) สมมติฐานว่าเกิดจากการติดเชื้อในน้ำคร่ำและการกระตุ้นโดย cytokine จะเป็นสาเหตุชักนำให้เกิดการแตกของถุงน้ำก่อนกำหนด (PPROM)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถขับ conceptive product ออกมาได้โดยไม่จำเป็นต้องตัด cerclage หรือเพียงทำการขยายปากมดลูกและคีบออก (Dilatation& Evacuation) โดยทำการขยายเพียงพอที่จะใส่หัวขูดเข้าไปได้เท่านั้น และมีบางรายเสนอให้เอา cerclage ออก หลังจากที่กระตุ้นคลอดด้วย Misoprostol, ส่วนการทำ Hysterotomy นั้นพบน้อยมาก (30)

การคลอดก่อนกำหนด- เป็นสิ่งที่กังวลมากหลังจากการผ่าตัดทำ VRT พบว่ามีอัตราส่วนที่สูงขึ้น โดยสมมติฐานเกี่ยวข้องกับที่ 1 และ 2 ปัจจัย ได้แก่ ปัจจัยด้านกลไก (Mechanical factor) มดลูกบีบตัวแรงมาก ในขณะที่ปากมดลูกสั้น ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด หรือปัจจัยด้านการติดเชื้อ (การสร้างมูกเพื่อปิดกั้นบริเวณปากมดลูกไม่ดีพอ) ทำให้เกิดการติดเชื้อง่ายขึ้น (49)

อัตราการคลอดก่อนกำหนด แตกต่างกันมากระหว่างกลุ่มที่เคยทำผ่าตัด VRT(22) เราเชื่อว่ามีอัตราส่วนที่ต่ำมากหากความยาวของ endocervix ยังอยู่อย่างน้อย 1 เซนติเมตร หลังจากผ่าตัด trachelectomy; เพื่อช่วยผยุงบริเวณส่วนล่างของมดลูก เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ตัดชิ้นส่วนตรงไปที่ isthmus โดยไม่เหลือชิ้นส่วนของปากมดลูกไว้เลย (23,49) ข้อมูลทางมะเร็งวิทยา ยังไม่สนับสนุนสมมติฐานว่าการเหลือชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกไว้มากขึ้น จะเพิ่มโอกาสต่อการเกิดมะเร็งซ้ำบริเวณนั้น (52)

การศึกษาแบบ prospective ในผู้ป่วย 106 รายที่ตั้งครรภ์ หลังจากทำ Vaginal trachelectomy พบว่า ร้อยละ 20 และร้อยละ 3 มีอัตราการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง และร้อยละ 75 ของผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ต่อจนถึงไตรมาสที่สามและคลอดครบกำหนดด้วย (24)

ภาวะแทรกซ้อนหลังการทำ Cerclage

ยังไม่ชัดเจนว่าการทำ cerclage จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและเพิ่มความเสี่ยงต่อการแตกของถุงน้ำก่อนกำหนด (PPROM) (22) เป็นไปได้ว่าผลข้างเคียงจากการทำ cerclage อาจหมายรวมถึงการมีสารคัดหลั่งเรื้อรังและอาจตรวจพบเชื้อ Actinomyces จากผลเซลล์วิทยาได้ (54,55)

หากมีการนำ cerclage ออก ต้องมีการใส่อันใหม่มาแทนขณะตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์, การทำ cerclage ทางช่องท้องอาจจะจำเป็นหากปากมดลูกสั้นมาก หรือมีแผลเป็นหลังจากทำการผ่าตัด trachelectomy(56)

การวางแผนการตั้งครรภ์และการจัดการ

แนะนำให้ผู้ป่วยรออย่างน้อย 6 เดือนหรือถ้าเป็นไปได้ 12 เดือน หลังจากทำ VRT ก่อนที่จะพยายามตั้งครรภ์ใหม่(23) มีการศึกษาเกี่ยวกับการคลอดก่อนกำหนดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอ(52) และยังไม่มีข้อมูลจากการทดลอง Randomize control trail หลังจากการทำ VRT ศึกษาในเรื่องความหลากหลายในการทำ Intervention, การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันตั้งแต่แรก, การนอนพัก และ/หรือลดกิจกรรม และการใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดเด็กก่อนที่จะคลอดก่อนกำหนด(49) ด้วยเหตุนี้แพทย์แผนกดูแลทารกปริกำเนิดจึงควรมีบทบาทในการดูแลและให้คำแนะนำร่วมด้วย(57)

ทางคณะผู้ประพันธ์ยังไม่แนะนำให้ผู้ป่วยลดกิจกรรมระหว่างตั้งครรภ์ จนกว่าจะตรวจพบว่ามี Cervical shortening และถ้ามีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด หรือมีโอกาสแท้งบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง ควรจะได้รับการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด ด้วยการอัลตราซาวล์วัดความยาวของปากมดลูก (Cervical length) และส่งเสริมการให้ยา Glucocorticoid ก่อนคลอดตามข้อบ่งชี้ และไม่แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะไปก่อนในผู้ป่วยที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก จากการศึกษาพบว่าไม่มีส่วนช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้

หากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด จะแนะนำให้คลอดเมื่อตรวจพบหลักฐานของการเกิดการติดเชื้อในน้ำคร่ำ (Chorioamnionitis) หรือเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์, การทำ cerclage จะถูกละทิ้งไว้ที่เดิม และให้ยาปฏิชีวนะและ expectant management.

ช่องทางการคลอด (Delivery route)

ควรหลีกเลี่ยงการคลอดทางช่องคลอดเนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดการฉีกขาดบริเวณด้านข้างของปากมดลูกได้ และอาจเกิดกายฉีกขาดที่ขยายเข้าบริเวณหลอดเลือดใกล้เคียงเกิดการสูญเสียเลือดที่รุนแรงตามมาได้ ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอด อายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 37-38 สัปดาห์ โดยแนะนำให้ลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision แต่บางท่านอาจลงแผลแบบ low vertical incision กรณีที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นเลือด ด้านข้างปากมดลูก แต่ก็ยังพบว่าความเสี่ยงต่ำมาก(11,44)

Abdominal radical trachelectomy (ART)

การผ่าตัด ART พบมีมีความคล้ายคลึงกับการผ่าตัดทางหน้าท้องแบบ Radical hysterectomy ซึ่งถูกพัฒนาขึ้นโดยคุณ Smith และคณะ เมื่อปี ค.ศ. 1997 (59) โดยมีการดัดแปลงเทคนิคเล็กน้อยจากต้นแบบ (60) เบื้องต้นได้มีการรายงานเกี่ยวกับการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดส่องกล้องในการทำ Radical hysterectomy แล้ว (61)

โดยสรุปขั้นตอนการผ่าตัด ลงแผลกึ่งกลาง หลังจากเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง เปิด paravesicle และ pararectal space แยก round ligament ออกจากกัน, แยก uterine vessel ออกจากต้นกำเนิดของ hypogastric vessel อย่างระมัดระวัง และพยายามเก็บ infundibulopelvic และ tuboovarian ligament ไว้ เนื่องจากเป็นเส้นเลือดที่จะไปเลี้ยงมดลูก, parametrium และ paracolpos ตลอดแนวหลอดเลือด uterine vessel, ถูกเคลื่อนย้ายโดยการทำ trachelectomy specimen ตัด ureteral dissection ผ่านทาง parametrium tunnel ซึ่งจำเป็นในการผ่าตัด Radical hysterectomy type III, ด้านหลังของ Cul-de-sac ถูกตัดและต้องตัด Uterosacral ligament ออก

การกำหนดความยาวในการตัดปากช่องคลอด ตัดออกเป็นวงกลมผ่านทาง anterior colpotomy และชิ้นส่วนนั้นก็จะแยกออกโดยสมบูรณ์จากส่วนปลายของช่องคลอด อาจใช้ vaginal cylinder(กระบอกกลม) เพื่อเป็นโครงสร้างให้กับช่องคลอดก่อน แล้วตัดด้านชิดกับตัวก้อนซึ่งควรตัดต่ำกว่าตำแหน่งนั้น 5 มิลลิเมตร และต่ำกว่าปากมดลูกด้านใน และส่งชิ้นเนื้อแช่แข็งเพื่อวิเคราะห์ผล หากมั่นใจว่าขอบที่ตัดนั้นครอบคลุมดีแล้ว ก็พิจารณาทำ cerclage ได้ทันทีที่ตำแหน่ง isthmus แม้ขณะนี้ทางผู้ประพันธ์จะยังไม่ได้กำหนดตำแหน่งที่ทำ cerclage ไว้ทั้งหมดอย่างชัดเจน สุดท้ายทำการเย็บมดลูกส่วนล่างเชื่อมเข้ากับยอดของปากช่องคลอดแบบ interrupted ด้วยไหมละลายอีก 6-8 ครั้ง

ข้อได้เปรียบของการผ่าตัดทางหน้าท้องคือ ใช้เวลาในการเรียนรู้น้อยและไม่ต้องใช้ทักษะในด้านการส่องกล้อง หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด, ข้อเสียคือ ต้องลงแผลในแนวกลางหน้าท้อง เสียเลือดมากกว่า ใช้เวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า และต้องเสียเส้นเลือด uterine artery ไปทั้งสองข้าง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการฝ่อไปของกล้ามเนื้อมดลูก และเกิดการตีบแคบของปากมดลูกได้ เกิดเป็นแผลเป็นได้

โอกาสการเกิดโรคซ้ำน้อยมาก มีการรายงานไว้หลังจากทำ ART อย่างน้อย 2 ราย จากจำนวนผู้ป่วย 91 ราย ที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ (3.8 และ 5 เซนติเมตร) (63-66)

ทางเลือกในอนาคต

ข้อคิดเห็นกับการผ่าตัดแบบรักษาการดำรงพันธุ์ มีความก้าวหน้าและกว้างขว้างในแวดวงแพทย์ทางมะเร็งวิทยา และเป็นทางเลือกที่ของผู้ป่วยหญิงที่อายุน้อย แต่ก็ยังมีบางส่วนที่ปฏิเสธการผ่าตัดเนื่องจากขนาดของรอยโรค ซึ่งการใช้ Neoadjuvant chemo therapy (NACT) เป็นทางเลือกฉุกเฉินในผู้ป่วยเท่านั้น ในทางตรงข้ามถ้ามีรอยโรคขนาดเล็ก การผ่าตัดแบบครอบคลุม(extensive nature) ของการทำ radical trachelectomy อาจจะมากเกินไป ซึ่งอาจจะทำแค่การผ่าตัดเฉพาะที่ก็คงเพียงพอแล้ว

Neoadjuvant chemo therapy

ขนาดรอยโรคที่ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร พบว่ามีความสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังจากผ่าตัด VRT (72,73) , NACT ใช้เพื่อลดขนาดของก้อน และเชื่อว่าจะทำให้ตอบสนองดีต่อการผ่าตัดแบบดำรงพันธุ์หลังจากได้ยาเคมีบำบัด(72,74,75) โดยสูตรยาที่ใช้ได้แก่ Toxol, ifosfamide, cisplatin (TIP)

แนวคิดการให้ NACT เป็นที่ดึงดูดความสนใจและควรที่จะได้รับการศึกษาต่อไปในอนาคต และมีการกล่าวถึง non-gonadotoxic ว่าอาจจะรุนแรงน้อยกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ก็ควรได้รับไว้พิจารณาเพื่อลดความกระทบกระเทือนที่อาจมีต่อรังไข่ (76)

มีการศึกษาในผู้ป่วย 7 รายที่ได้รับการให้ NACT ที่มีรอยโรคขนาด 3-4.5 เซนติเมตร (77) พบว่าที่ 22 เดือนหลังติดตามอาการ ไม่มีรายใดเลยที่กลับเป็นซ้ำของโรค และมีหนึ่งรายที่สามารถตั้งครรภ์ได้

Ultraconservative fertility sparing

ความคิดเกี่ยวกับการผ่าตัดเพื่อดำรงพันธุ์ ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะต้น (IA2 และ Early IB1) พบว่าการผ่าตัดทำ Radical trachelectomy ไม่มีประโยชน์เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ำมากที่จะเกิดการกระจายของก้อนเนื้องอกไปที่บริเวณ parametrium (78)

นอกจากนั้นยังพบว่าร้อยละ 62-67 ในผู้ป่วย ไม่มี residual cancer ในชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัด trachelectomy ออกมาตรวจอย่างละเอียด ดังนั้นเราอาจทำแค่ Diagnostic cone (10,11,13) ก็อาจจะเพียงพอ การผ่าตัด simple trachelectomy หรือการผ่าตัด cold knife cone ขนาดใหญ่เพื่อเอาส่วนของชิ้นเนื้อบริเวณปากมดลูกออกให้มากที่สุด ก็อาจจะเพียงพอสำหรับผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามถ้ามีความเสี่ยงต่อการเกิดการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง ก็อาจจะพิจารณาผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองหรือทำ sentinel lymph node mapping

มีการทำการศึกษาแบ่งการประเมินเป็น 2 ขั้นตอน รักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยจำนวน 26 ราย ทีเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะต้น IA1-IB2 (79) ผู้ป่วยจะได้รับการส่องกล้องทำ sentinel node mapping และทำ Frozen section ตามด้วยการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานอย่างสมบูรณ์

1 สัปดาห์ต่อมาแยกผู้ป่วยนอกเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการทำ simple trachelectomy และทำในผู้ป่วยที่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ตรวจพบว่าผู้ป่วย 4 รายที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองจากการตรวจชิ้นเรื้อแช่แข็ง และได้รับการผ่าตัด Radical hysterectomy ต่อมา, 1 ราย มีการกลับเป็นซ้ำของโรคและเข้ารับยาเคมีบำบัดต่อ อีก 15 ราย สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยมี 8 รายที่คลอดเมื่ออายุครรภ์ 24 สัปดาห์, 34 สัปดาห์ 1 ราย, 36 สัปดาห์ 1 ราย และคลอดครบกำหนด 5 ราย (79)

อีกกลุ่มหนึ่ง เป็นการผ่าตัดรักษาแบบอนุรักษ์ (Conservative Surgery) ในผู้ป่วย 5 รายที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 (73) โดยผู้ป่วยทั้งหมดขนาดรอยโรคกว้างน้อยกว่า 2 เซนติเมตร และมีการรุกราน superficial stromal infiltration ลึกน้อยกว่า 2 มิลลิเมตร และปริมาตรชิ้นเนื้อน้อยกว่า 500 มิลลิเมตร(3) ใช้ Loop cone ร่วมกันหรือไม่ก็ได้การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองในตอนสุดท้าย และพบว่าไม่มีการเกิดโรคซ้ำหรือเกิดการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในชิ้นเนื้อชิ้นสุดท้ายจากข้อมูลในขณะนี้

ความคิดเห็นเกี่ยวกับการทำ ultraconservative treatment ควรได้รับการสืบค้นต่อไป เพื่อประเมินความปลอดภัยและกำหนดเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่จำกัดและรายละเอียดเกี่ยวกับการรายงานผลชิ้นเนื้อที่ได้จากการตัดปากมดลูก (cone specimen) มีความสำคัญมากเพื่อหลีกเลี่ยงการกลับเป็นซ้ำของโรคและการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่สามารถรักษาให้หายได้ ส่วนผลกระทบต่อการคลอดบุตรในผู้ป่วยที่เคยได้รับการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยขนาดใหญ่ยังคงต้องได้รับการศึกษาต่อไป

Summary and Recommendation

สำหรับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งปากมดลูกความเสี่ยงต่ำ ที่ยังไม่มีบุตร แนะนำให้ทำ Radical trachelectomy มากกว่าการทำ Radical hysterectomy เพื่อที่จะรักษาภาวะดำรงพันธุ์เอาไว้ (Grade 2C)

การทำ MRI อุ้งเชิงกราน นั้นแนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคมองเห็นด้วยตาเปล่า

ก่อนที่จะทำ Radical trachelectomy การผ่าตัดส่องกล้องเลาะต่อมน้ำเหลืองเพื่อที่จะแยกว่ามีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ หากรอยโรคมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า จากนั้นส่งชิ้นเนื้อแช่แข็ง เพื่อประเมินขอบเขตว่าตัดออกได้เพียงพอหรือไม่

ผลที่ตามมาหลังจากการผ่าตัด Radical trachelectomy อาจมีสารคัดหลั่งออกจากช่องคลอดได้ มีเลือดออกผิดปกติ มีอาการปวดประจำเดือนแบบลึกๆ มีรอยถลอกบริเวณที่ทำ cerclage ขาดประจำเดือน และมีปากช่องคลอดตีบแคบ

กรณีที่ขนาดรอยโรคใกล้เคียงกัน พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคก็ใกล้เคียงกันระหว่างการทำ Radical trachelectomy กับ Radical hysterectomy

ในผู้หญิงที่เคยผ่าตัด Radical trachelectomy แล้ว ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ก็ไม่ได้แนะนำให้ทำการตัดมดลูก(Hysterectomy) ในทุกราย

2 ใน 3 ของผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากผ่าตัด Radical trachelectomy และพบว่าสามารถคลอดบุตรมีชีวิตได้ พบว่าร้อยละ 40 สามารถตั้งครรภ์ครบกำหนดและคลอดบุตรที่สุขภาพแข็งแรงได้

อัตราการแท้งและการคลอดบุตรก่อนกำหนดพบว่าสูงขึ้นมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป

การคลอดทางช่องคลอดควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากมีโอกาสฉีกขาดของผนังด้านข้างของปากมดลูก ในบริเวณที่เป็นรอยแผลที่ปากมดลูก อาจเกิดการแผ่ขยายออกไปยังหลอดเลือดข้างเคียง เป็นผลให้เสียเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งแนะนำให้ผ่าตัดคลอดบุตร โดยอายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 37-38 สัปดาห์

ในอนาคตการใช้ Neoadjuvant chemotherapy หลังจากการได้รับการผ่าตัด Radical trachelectomy อาจได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ และในทางกลับการผู้ป่วยหญิงที่มีรอยโรคขนาดเล็ก อาจใช้การรักษาโดยการผ่าตัดเฉพาะตำแหน่งเอาได้

REFERENCES

  1. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol 2006; 24:2917.
  2. Carter J, Rowland K, Chi D, et al. Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility. Gynecol Oncol 2005; 97:90.
  3. Corney RH, Crowther ME, Everett H, et al. Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer following radical pelvic surgery. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:73.
  4. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html (Accessed on September 07, 2011).
  5. Bisseling KC, Bekkers RL, Rome RM, Quinn MA. Treatment of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix: a retrospective study and review of the literature. Gynecol Oncol 2007; 107:424.
  6. Wright JD, NathavithArana R, Nathavithrana R, et al. Fertility-conserving surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Obstet Gynecol 2010; 115:585.
  7. Dargent, D, Brun, JL, Roy, M. La trachélectomie élargie (T.E.). Une alternative à l’hystérectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. J Obstet Gynecol 1994; 2:292.
  8. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.
  9. Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML, et al. A fertility-sparing alternative to radical hysterectomy: how many patients may be eligible? Gynecol Oncol 2004; 95:534.
  10. Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, et al. Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent’s operation): a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH). Gynecol Oncol 2007; 106:132.
  11. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE. Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719.
  12. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.
  13. Plante M, Renaud MC, François H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614.
  14. Sahdev A, Sohaib SA, Wenaden AE, et al. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:629.
  15. Peppercorn PD, Jeyarajah AR, Woolas R, et al. Role of MR imaging in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery: initial experience. Radiology 1999; 212:395.
  16. Hauspy J, Beiner M, Harley I, et al. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:285.
  17. Plante M, Renaud MC, Roy M. Vaginal radical trachelectomy. In: Atlas of procedures in gynecologic oncology, Levine DA, Barakat RR, Hoskins WJ (Eds), Martin Dunitz, 2003.
  18. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, et al. Cystoscopic temporary ureteral catheterization during radical vaginal and abdominal trachelectomy. Gynecol Oncol 2006; 103:729.
  19. Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1378.
  20. Saling E. [Early total occlusion of os uteri prevent habitual abortion and premature deliveries (author’s transl)]. Z Geburtshilfe Perinatol 1981; 185:259.
  21. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877.
  22. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systematic review of the literature. Am J Perinatol 2007; 24:531.
  23. Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol 2005; 98:3.
  24. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol 2011; 121:290.
  25. Tanguay C, Plante M, Renaud MC, et al. Vaginal radical trachelectomy in the treatment of cervical cancer: the role of frozen section. Int J Gynecol Pathol 2004; 23:170.
  26. Park KJ, Soslow RA, Sonoda Y, et al. Frozen-section evaluation of cervical adenocarcinoma at time of radical trachelectomy: pathologic pitfalls and the application of an objective scoring system. Gynecol Oncol 2008; 110:316.
  27. Sonoda Y, Chi DS, Carter J, et al. Initial experience with Dargent’s operation: the radical vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol 2008; 108:214.
  28. Kim JH, Park JY, Kim DY, et al. Fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy for young women with early stage cervical cancer. BJOG 2010; 117:340.
  29. Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C, et al. Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2006; 101:450.
  30. Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol Oncol 2005; 99:S152.
  31. Selo-Ojeme DO, Ind T, Shepherd JH. Isthmic stenosis following radical trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2002; 22:327.
  32. Aust T, Herod J, Macdonald R, Gazvani R. Infertility after fertility-preserving surgery for cervical carcinoma: the next challenge for reproductive medicine? Hum Fertil (Camb) 2007; 10:21.
  33. Klemm P, Tozzi R, Köhler C, et al. Does radical trachelectomy influence uterine blood supply? Gynecol Oncol 2005; 96:283.
  34. Aust TR, Herod JJ, Gazvani R. Placement of a Malecot catheter to enable embryo transfer after radical trachelectomy. Fertil Steril 2005; 83:1842.
  35. Lanowska M, Mangler M, Spek A, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic lymphadenectomy: prospective study of 225 patients with early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:1458.
  36. Lanowska M, Morawietz L, Sikora A, et al. Prevalence of lymph nodes in the parametrium of radical vaginal trachelectomy (RVT) specimen. Gynecol Oncol 2011; 121:298.
  37. Hertel H, Köhler C, Grund D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.
  38. Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol 2008; 110:168.
  39. Burnett AF. Radical trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy: review of oncologic and obstetrical outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:8.
  40. Covens, A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachlectomy. Contemp Ob Gyn 2003; 2:48.
  41. Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. [Fertility preservation in early cervical cancer]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:706.
  42. Marchiolé P, Buénerd A, Benchaib M, et al. Clinical significance of lympho vascular space involvement and lymph node micrometastases in early-stage cervical cancer: a retrospective case-control surgico-pathological study. Gynecol Oncol 2005; 97:727.
  43. Chernofsky MR, Felix JC, Muderspach LI, et al. Influence of quantity of lymph vascular space invasion on time to recurrence in women with early-stage squamous cancer of the cervix. Gynecol Oncol 2006; 100:288.
  44. Shepherd JH. Uterus-conserving surgery for invasive cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:577.
  45. Sahdev A, Jones J, Shepherd JH, Reznek RH. MR imaging appearances of the female pelvis after trachelectomy. Radiographics 2005; 25:41.
  46. Singh N, Titmuss E, Chin Aleong J, et al. A review of post-trachelectomy isthmic and vaginal smear cytology. Cytopathology 2004; 15:97.
  47. Carter J, Sonoda Y, Abu-Rustum NR. Reproductive concerns of women treated with radical trachelectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:13.
  48. Kay TA, Renninson JN, Shepherd JH, Taylor MJ. Successful pregnancy following radical trachelectomy and in vitro fertilisation with ovum donation. BJOG 2006; 113:965.
  49. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.
  50. Noyes N, Abu-Rustum NR, Ramirez PT, Plante M. Options in the management of fertility-related issues after radical trachelectomy in patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2009; 114:117.
  51. Lavie O, Peer G, Sagi S, et al. The management of an early-missed abortion after radical trachelectomy–a case report and a review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:1688.
  52. Plante M, Roy M. Fertility-preserving options for cervical cancer. Oncology (Williston Park) 2006; 20:479.
  53. Speiser D, Mangler M, Köhler C, et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy: a prospective study of 212 patients. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:1635.
  54. Kolomainen DF, Herod JJ, Holland N, Shepherd JH. Actinomyces on a papanicolaou smear following a radical trachelectomy. BJOG 2003; 110:1036.
  55. Allahdin S, Lees DA, Busby-Earle RM, Querleu D. Persistent vaginal discharge after radical trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2004; 24:941.
  56. Lee KY, Jun HA, Roh JW, Song JE. Successful twin pregnancy after vaginal radical trachelectomy using transabdominal cervicoisthmic cerclage. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:e5.
  57. Alexopoulos E, Efkarpidis S, Fay TN, Williamson KM. Pregnancy following radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for Stage I cervical adenocarcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:791.
  58. Petignat P, Stan C, Megevand E, Dargent D. Pregnancy after trachelectomy: a high-risk condition of preterm delivery. Report of a case and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:575.
  59. Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1196.
  60. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.
  61. Ramirez PT, Schmeler KM, Malpica A, Soliman PT. Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2010; 116:512.
  62. Wan XP, Yan Q, Xi XW, Cai B. Abdominal radical trachelectomy: two new surgical techniques for the conservation of uterine arteries. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:1698.
  63. Del Priore G, Ungar L, Richard Smith J, Heller PB. Regarding “First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients,” (92:1002-5) by Morice et al. Gynecol Oncol 2004; 95:414; author reply 414.
  64. Ungar, L, Palfalvi, L, Smith, JR, et al. Update on and long-term follow-up of 91 abdominal radical trachelectomies. Gynecol Oncol 2006; 101:S20.
  65. Bader AA, Tamussino KF, Moinfar F, et al. Isolated recurrence at the residual uterine cervix after abdominal radical trachelectomy for early cervical cancer. Gynecol Oncol 2005; 99:785.
  66. Cibula D, Slama J, Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2008; 111:S111.
  67. Ungár L, Pálfalvi L, Hogg R, et al. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG 2005; 112:366.
  68. Abu-Rustum NR, Su W, Levine DA, et al. Pediatric radical abdominal trachelectomy for cervical clear cell carcinoma: a novel surgical approach. Gynecol Oncol 2005; 97:296.
  69. Ungár L, Smith JR, Pálfalvi L, Del Priore G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol 2006; 108:811.
  70. Li J, Li Z, Wang H, et al. Radical abdominal trachelectomy for cervical malignancies: surgical, oncological and fertility outcomes in 62 patients. Gynecol Oncol 2011; 121:565.
  71. Hong DG, Lee YS, Park NY, et al. Robotic uterine artery preservation and nerve-sparing radical trachelectomy with bilateral pelvic lymphadenectomy in early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:391.
  72. Sakhel K, Khalil A, Kaspar H, et al. Placental site trophoblastic tumor in a patient with secondary infertility and radiological findings consistent with a leiomyoma: a case report. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:694.
  73. Naik R, Cross P, Nayar A, et al. Conservative surgical management of small-volume stage IB1 cervical cancer. BJOG 2007; 114:958.
  74. Landoni F, Parma G, Peiretti M, et al. Chemo-conization in early cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 107:S125.
  75. Kobayashi Y, Akiyama F, Hasumi K. A case of successful pregnancy after treatment of invasive cervical cancer with systemic chemotherapy and conization. Gynecol Oncol 2006; 100:213.
  76. Plante M, Lau S, Brydon L, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by vaginal radical trachelectomy in bulky stage IB1 cervical cancer: case report. Gynecol Oncol 2006; 101:367.
  77. Marchiole P, Tigaud JD, Costantini S, et al. Neoadjuvant chemotherapy and vaginal radical trachelectomy for fertility-sparing treatment in women affected by cervical cancer (FIGO stage IB-IIA1). Gynecol Oncol 2011; 122:484.
  78. Covens A, Rosen B, Murphy J, et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol 2002; 84:145.
  79. Rob L, Charvat M, Robova H, et al. Less radical fertility-sparing surgery than radical trachelectomy in early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:304.
  80. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:489.
  81. Klaritsch P, Reich O, Giuliani A, et al. Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2006; 103:604.
  82. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321.

Read More
mis5709/08/2012

Primary Ovarian Insufficiency

PRIMARY OVARIAN INSUFFICIENCY

พญ.อสมา วาณิชตันติกุล
ร.ศ. น.พ. สมศักดิ์ เชาว์วิศิษฐ์เสรี

INTRODUCTION

รังไข่มีหน้าที่สำคัญในการสร้างฮอร์โมนเพศ ซึ่งจำเป็นต่อการพัฒนาของระบบสืบพันธุ์ และความแข็งแรงของกระดูก การที่รังไข่มีหน้าที่ลดลงหรือหมดหน้าที่ไป แต่เดิมเราเรียกว่า Premature ovarian failure (POF) หรือ Premature menopause(1) แต่ปัจจุบัน Dr. Fuller Albright และ Dr.Lawrence Nelson (2) พบว่าการใช้คำว่า Primary ovarian insufficiency (POI) น่าจะเหมาะสมกว่า(3) เนื่องจากผู้ป่วยในภาวะนี้ ไม่ได้มีรังไข่หยุดทำงานจริงแต่หมายถึง การที่รังไข่ทำงานผิดปกติไปจากเดิม โดยมี การทำงานของรังไข่เปลี่ยนแปลงและคาดเดาไม่ได้ ซึ่งอาจเกิดเพียงชั่วคราวและยัง สามารถตั้งครรภ์และมีบุตรได้ถึง 5-10% (4)

Primary ovarian insufficiency (POI) มี criteria ในการวินิจฉัย ดังนี้ (2, 5)

  1. ประจำเดือนขาด อย่างน้อย 4 เดือน
  2. Serum FSH มากกว่า 40 IU/L (ตรวจ 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน)
  3. ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 40 ปี

การที่ใช้อายุ 40 ปีนั้น มาจาก incidence ของ ovarian insufficiency ในแต่ละช่วงอายุ ผู้หญิงทั่วไป จะเข้าสู่วัยหมดระดูที่อายุเฉลี่ย 51 ปี (40-60 ปี) โดย age-specific incidence ของ spontaneous primary ovarian insufficiency ที่มีโครโมโซมปกติ (46,XX) ประมาน 1 : 250 ที่อายุ 35 ปี และ 1 : 100 ที่อายุ 40 ปี(6)

อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก Primary ovarian insufficiency คือ การที่รังไข่ทำงานผิดปกติไปจากเดิม โดยอาจมีไข่ตกได้ครั้งคราวถึง 50%(4) ดังนั้น อาจวินิจฉัยภาวะนี้ในผู้ป่วยรายที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่มี serum FSH > 40 IU/L โดยที่ไม่จำเป็นต้องประจำเดือนขาดเกิน 4 เดือน (อาจมีแค่ประวัติประจำเดือนที่ผิดปกติเท่านั้น)

 CLINICAL PRESENTATION

  • Change in menstrual bleeding pattern ประวัติประจำเดือนเปลี่ยนแปลง เป็นประวัติที่พบบ่อย แต่ไม่มีลักษณะที่จำเพาะ
    • Amenorrhea ( พบ ovarian insufficiency ประมาน 2-10% ของผู้ป่วยที่ประจำเดือนขาด ) (7)
      • secondary amenorrhea(8) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่มีประวัติ oligomenorrhea, polymenorrhea หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดนำมาก่อนแล้วประจำเดือนขาดไป ผู้ป่วยอาจมีประวัติประจำเดือนขาดหลังการตั้งครรภ์ หรือหลังหยุดยาคุมกำเนิด เป็นต้น(2)
      • primary amenorrhea พบได้ประมาน 10% ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม(2)
    • อื่นๆ ได้แก่ oligomenorrhea, polymenorrhea, dysfunctional uterine bleeding อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยอายุน้อยมักวินิจฉัยยากและล่าช้า (9) เนื่องจากในวัยรุ่นมักมีประจำเดือนที่ไม่ค่อยปกติอยู่แล้ว Vasomotor symptoms เช่น ร้อนวูบวาบ, ช่องคลอดแห้ง, เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
  • Infertility ผู้ป่วยอาจมาปรึกษาด้วยภาวะมีบุตรยาก แต่พบเป็นส่วนน้อย

EVALUATION

ผู้ป่วยที่มีประวัติสงสัยภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ โดยมักมาด้วยประวัติประจำเดือนขาด ดังกล่าวข้างต้น จำเป็นต้องมีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจเพิ่มเติมทั้งเพื่อวินิจฉัยและเพื่อหาสาเหตุต่อไป

HISTORY

  • ประวัติประจำเดือนโดยละเอียด รวมไปถึงประวัติปวดประจำเดือน ประวัติปัสสาวะผิดปกติ
  • อาการจากการขาด estrogen เช่น vasomotor symptoms และ vaginal dryness
  • ประวัติน้ำนมไหล
  • อาการของ Adrenal insufficiency (พบประมาน 3%)ได้แก่ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย อ่อนแรง ปวดท้องน้อย หรือผิวสีเข้มขึ้น
  • ประวัติการใช้ยาฮอร์โมน, ประวัติผ่าตัดรังไข่ การได้รับยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงมาก่อน
  • มีประวัติเป็น Autoimmune diseases
  • ประวัติครอบครัวเป็น spontaneous primary ovarian insufficiency โดย 10% ของ POI เป็น familial(10)
  • ประวัติครอบครัวเป็น fragile X syndrome ซึ่งพบ 6 % ของ ovarian failure ที่สัมพันธ์กับ premutations ของ FMR1 gene (11)

PHYSICAL EXAMINATION

  • Secondary sexual characteristic ได้แก่ การเจริญของขน (pubic hair, axillary hair), ตรวจเต้านม ดู tanner stage
  • ลักษณะของ Turner syndrome ได้แก่ short stature, low posterior hairline, high arched palate, shield chest with widely spaced nipples, a wide carrying angle, short fourth และ fifth metacarpals
  • ตรวจ thyroid gland และลักษณะของ hyperthyroid
  • Skin pigmentation ซึ่งสัมพันธ์กับ Addison’s disease
  • ตรวจภายใน (pelvic examination) ดูกายวิภาคของอวัยวะสืบพันธุทั่วไป และตรวจดู atrophic vaginitis

INVESTIGATION

1. Evaluation for diagnosis: การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรค

  • Pregnancy test: เพื่อแยกภาวะตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ secondary amenorrhea ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
  • Serum prolactin: เพื่อวินิจฉัยแยกโรค Hyperprolactinemia ที่อาจทำให้ขาดประจำเดือน
  • •Serum TSH: เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ทั้ง primary hyperthyroidism / hypothyroidism

อย่างไรก็ตาม ควรประเมิน ovarian function ก่อน ในกรณีที่สงสัยภาวะนี้ ซึ่งถ้า ovarian function ปกติ ค่อยไปตรวจหาสาเหตุอื่นต่อ

Evaluation of ovarian function *

  • Serum estradiol : ระดับของเอสโตรเจนในเลือดมีค่าไม่คงที่ โดยการทำงานของรังไข่ที่ปกติ มักตรวจพบค่า > 40 pg/ml เมื่อพบค่าที่น้อยกว่านี้ มักนึกถึงภาวะขาดเอสโตรเจน อย่างไรก็ตามในภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ อาจยังตรวจพบค่าที่ปกติได้เช่นกัน(12) ดังนั้นการตรวจระดับเอสโตรเจนในเลือด อาจแปลผลได้ยาก จึงต้องอาศัยประวัติและการตรวจอื่นๆ ร่วมด้วย
  • Bioassay of estrogen production : (12)
    • Cervical mucus ลักษณะตกขาว ใส เป็นน้ำ ไม่เหนียว และปริมาณค่อนข้างมาก บ่งบอกถึงระดับเอสโตรเจนในเลือดที่ปกติ
    • Progestin challenge test (medroxyprogesterone acetate กินวันละ 10 mg เป็นเวลา 5-7 วัน หรือ progesterone 200 mg ฉีดทางกล้ามเนื้อ) โดยผล positive แสดงถึง ระดับเอสโตรเจนปกติ ส่วนผล negative คือสงสัย hypogonadism อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วย ovarian insufficiency บางราย สามารถให้ผล positive progestin challenge test ได้ อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถนำมาเป็นตัววินิจฉัยโรค POI ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการขาดประจำเดือนได้ เนื่องจากพบว่ามีถึงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย secondary amenorrhea และ 20%ของผู้ป่วย primary amenorrhea ที่อาจมีเลือดออก (withdrawal bleeding) หลังตรวจได้ (8, 13)
    • Ultrasound for endometrial thickness สัมพันธ์กับระดับเอสโตรเจนในเลือดและผลของ progestin challenge test (ถ้าหนามากกว่า 6mm โอกาส positive test ถึง 95%)(12) แต่ไม่นิยมนำมาใช้ในการวินิจฉัย
  • Serum FSH * : ระดับ FSH ที่ปกติหรือต่ำ แสดงถึงการทำงานของรังไข่ที่ปกติ โดย ระดับ FSH ที่สูงเป็นตัวบ่งขี้ที่เชื่อถือได้ในการบอก ovarian follicular depletion หรือ failure(12)
  • Serum LH : การวัดระดับ LH อาจไม่จำเป็นและไม่ค่อยมีประโยชน์นัก เนื่องจากระดับ LH มักไปในทางเดียวกันกับ FSH อยู่แล้ว

สรุป Ovarian failure คือ low estrogen production และ high serum FSH level (หลังวินิจฉัยแยกโรคอื่นแล้ว)

อย่างไรก็ตาม ไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่เป็นค่าที่วินิจฉัยได้แน่นอน ดังนั้นจำเป็นต้องตรวจหลายตัวร่วมกัน โดยใช้ประวัติเข้ามาช่วยวินิจฉัยร่วมด้วย

2. Specific evaluation

หลังจากวินิจฉัยว่าเป็น ovarian insufficiency ควรมีการตรวจหาสาเหตุต่อไป ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่ ไม่ทราบสาเหตุก็ตาม

  • Karyotype(12)
    การตรวจโครโมโซม เพื่อดู chromosome translocations, deletions, mosaicism และเพื่อดู Y chromosome เพื่อพิจารณา gonadectomy ต่อไป เนื่องจากมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้ถึง 20-30% โดยแนะนำให้ตรวจโครโมโซม ในรายต่อไปนี้

    • อายุน้อยกว่า 30 ปี ทุกราย
      เนื่องจากสาเหตุที่พบได้บ่อยในวัยรุ่นที่มีภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ เกิดจาก gonadal dysgenesis (9)
    • อายุมากกว่า 30 ปี ที่ short stature หรือมีประวัติประจำเดือนหมดเร็วในครอบครัว
    • ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 30 ปี ไม่จำเป็นต้องตรวจโครโมโซม เนื่องจากก้อนเนื้อที่พบในผู้ป่วยที่มี Y chromosome มักเกิดก่อนอายุ 20 ปี
  • FMR1(Fragile X Mental Retardation) premutations
  • Fragile X syndrome เกิดจากการผิดปกติของ CGG repeat sequence ใน FMR1 โดยพบ FMR1 premutation ได้ประมาน 14% ของผู้หญิงที่เป็น familial POI และพบประมาน 1-7% ของ sporadic POI(12) ดังนั้น ACOG 2006(14) แนะนำให้ตรวจ FMR1 premutations ในหญิงอายุน้อยกว่า 40 ปี ที่มี serum FSH สูง ทุกราย
  • Autoimmune disorders(12)
  • ผู้หญิงที่เป็น POI ควรได้รับการตรวจ anti-adrenal antibodies (CYP21) และ anti-thyroid antibodies (anti-thyroid peroxidase, anti-thyroglobulin antibodies) ซึ่งการตรวจพบ anti-adrenal antibodies เป็นตัวที่บ่งบอกถึงภาวะ autoimmune oophoritis ที่เป็นสาเหตุของ POI ทั้งนี้ควรตรวจหา adrenal insufficiency ต่อไป สำหรับการตรวจ anti-thyroid antibodies นั้น ไม่ได้บ่งบอกว่าเป็น autoimmune ovarian failure แต่เป็นการบอกความเสี่ยงที่จะเกิด autoimmune thyroid disorders เท่านั้น โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจหา autoimmune ทุกราย พิจารณาทำในรายที่มีประวัติสงสัยเท่านั้น
  • Pelvic ultrasound และ ovarian biopsy พบว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษา(8, 15)
  • Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan แนะนำตรวจมวลกระดูก (bone mass density; BMD) เนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะกระดูกพรุนได้สูงกว่าคนทั่วไป อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยอายุน้อย (น้อยกว่า 25 ปี) ยังไม่มีข้อมูลในเรื่องการตรวจมวลกระดูก(9) แต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ตรวจมวลกระดูกปีละ 1 ครั้งในช่วงแรกของการเข้าวัยสาว (early-mid puberty) หลังจากนั้นตรวจห่างออกเป็น ทุก 2 ปี ในวัยรุ่นตอนปลาย (late adolescent) (9)
  • Anti-Mullerian hormone (AMH) ซึ่งสร้างจาก antral follicle ที่กำลังเจริญ ซึ่งเป็นตัวที่น่าเชื่อถือที่สุดในการวัดการลดลงของไข่ (ovarian reserve) และเชื่อว่ามีบทบาทในการทำนายอายุที่จะหมดประจำเดือนได้ (16) ซึ่งยังต้องการการศึกษาต่อไปและยังไม่แนะนำมาใช้เพื่อตรวจวินิจฉัย

สรุป ในผู้ป่วยที่วินิจฉัย Primary ovarian insufficiency แนะนำตรวจเพิ่มเติม ดังนี้

  • Karyotype ในรายที่ อายุน้อยกว่า 30 ปี ทุกราย หรือ อายุมากกว่า 30 ปี ที่ short stature หรือมีประวัติประจำเดือนหมดเร็วในครอบครัว
  • FMR1(Fragile X Mental Retardation) premutations ทุกราย
  • anti-adrenal antibodies (CYP21) และ anti-thyroid antibodies ในรายที่มีประวัติสงสัยเท่านั้น

PATHOPHYSIOLOGY

Primary ovarian insufficiency (POI) เกิดขึ้นผ่าน 2 กลไกหลัก คือ(2)

  1. Follicle Dysfunction : ยังมี Follicle เหลือในรังไข่ แต่มี pathologic process ที่ทำให้เกิด abnormal function
  2. Follicle Depletion : ไม่มี primodial follicles เหลือในรังไข่

ETIOLOGY

สาเหตุของ Primary ovarian insufficiency (POI) ได้แก่ โครโมโซมผิดปกติ, Fragile X syndrome, autoimmune, radiation therapy, chemotherapy, galactosemia หรืออาจเกิดจากความผิดปกติของ follicular development อย่างไรก็ตามประมาน 75 – 90% ของคนไข้ POI ที่ไม่ทราบสาเหตุ(12)

CHROMOSOME ABNORMALITIES

จำนวนและโครงสร้างของโครโมโซมที่ผิดปกติเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ถึง 50% ของ spontaneous ovarian failure ที่มาด้วยไม่เคยมีประจำเดือน (primary amenorrhea)(16) แต่พบน้อยในผู้ป่วยที่ขาดประจำเดือนในภายหลัง (secondary amenorrhea) โดยแบ่งเป็นความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม ได้แก่ X chromosome mosaicism (45,X, 46,XX, และ 47,XXX) , Y chromosome mosaicism (46,XY, 47,XYY, และ 47,XXY), X chromosome translocations, deletions และ ความผิดปกติของโครงสร้างโครโมโซม

ความผิดปกติของ X chromosome พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็น POI ดังนั้นแนะนำให้วางแผนครอบครัวต่อไป โดย X monosomy หรือ Turner syndrome เป็นภาวะที่พบได้บ่อย ซึ่งมีการทำลายของไข่ (follicle) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ จึงมักมาด้วยอาการที่ไม่เคยมีประจำเดือน สำหรับ X chromosome translocations และ deletions พบว่ามักจะเกิดที่ตำแหน่ง Xq 13-26 บ่อยที่สุด

FRAGILE X SYNDROME(12)

มีผู้ป่วย ovarian insufficiency ประมาน 10-15% ที่มีประวัติญาติสายตรง(first-degree family relative)เป็นเหมือนกัน(16) Fragile X syndrome เกิดจากการผิดปกติของ CGG repeat sequence ใน FMR1 gene ที่ แขนยาวของ X chromosome (Xq27.3) โดยปกติ FMR1 gene ของคนปกติ จะมีการซ้ำของ CGG ประมาน 30 ครั้ง แต่ลักษณะของ Fragile X syndrome จะพบการซ้ำกันของ CGG ได้ถึง 200 ครั้งหรือมากกว่านั้น สำหรับ premutation หมายถึงการซ้ำกันของ CGG ในช่วง 55-200 ครั้ง ซึ่งสัมพันธ์กับโรค 2 ลักษณะที่แตกต่างไปจาก Fragile X syndrome คือ Fragile X-associated tremor/ataxia (FXTAS) ซึ่งมักพบในผู้ชาย และ POF ซึ่งพบได้ประมาน 15% ของผู้หญิงที่มี premutation อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติ POF ในครอบครัวมาก่อน อาจพบ premutation ได้ถึง 1-7% (12)

Fragile X syndrome เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย คือผู้หญิงประมาณ 1 ใน 4000-8000 ราย แต่เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดของ hereditable mental retardation(9) โดยการเกิด premutation ของโรคนี้แตกต่างไปจากระยะแฝง (carrier) ของโรคอื่น คือ premutation ของโรคนี้มีโอกาสพัฒนาไปเป็นโรคได้ ในหญิงที่มี FMR1 premutation มักจะแสดงอาการของการหมดระดู โดยเริ่มจากระยะเวลาของรอบเดือนและระยะ follicular phase สั้นลง จนเข้าสู่วัยหมดระดูก่อนหญิงทั่วไปประมาน 5 ปี แม้ส่วนใหญ่มักมีประวัติประจำเดือนปกติมาก่อน แต่พบโรคนี้ได้ประมาณ 1 % ที่ประจำเดือนขาดในวัยรุ่น ก่อนอายุ 18 ปี(9) โดยสำหรับกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ overexpression ของ mRNA ทำให้ไข่ฝ่อ (follicular atresia)

การถ่ายทอดของ FMR1 premutation และ mutation มีลักษณะคล้าย X-link คือผู้หญิงจะถ่ายทอดไปสู่ลูกหลานได้ 50% แต่จะแตกต่างกันที่ลักษณะการถ่ายทอดนั้นจะมีโอกาส CGG repeat sequence เพิ่มขึ้นโดยขึ้นกับขนาดของการซ้ำกัน ดังนั้นลูกหลานจะมีโรคที่รุนแรงขึ้น จึงแนะนำให้ ตรวจ FMR1 premutations ในหญิงอายุน้อยกว่า 40 ปี ที่มี serum FSH สูง ทุกราย และจำเป็นต้อง genetic counseling ต่อไป

AUTOIMMUNE DISORDERS(12)

โรคบกพร่องทางภูมิคุ้มกันเป็นหนึ่งในสาเหตุของภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ ซึ่งพบได้ประมาน 4% โดย autoimmune oophoritis อาจเกิดจากโรค thyroid disease (25%), Addison disease (3%), type 1 diabetes (2.5%) นอกจากนี้ยังเกิดได้ในโรค autoimmune polyglandular syndrome (APS) , systemic lupus erythematous หรือ myasthenia gravis เป็นต้น

สำหรับกลไกการเกิดภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติจากภูมิคุ้มกันบกพร่องนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าอาจจะเกิดจากเชื้อไวรัส หรือสาเหตุอื่นที่ทำลายเนื้อรังไข่ โดยการวินิจฉัยอาศัย anti-adrenal antibodies (CYP21) แต่พิจารณาตรวจในรายที่มีประวัติสงสัยเท่านั้น ซึ่งจะพบได้ประมาน 50%(16) เมื่อตรวจพบแล้ว แนะนำให้ตรวจหา adrenal insufficiency ต่อไป เนื่องจากพบร่วมกันได้บ่อย(12) สำหรับการตัดชิ้นเนื้อรังไข่เพื่อวินิจฉัยนั้นพบว่าไม่จำเป็นและไม่แนะนำ ในกรณีที่สงสัยสาเหตุของ POI จาก autoimmune thyroiditis ซึ่งพบได้ 14-27% แนะนำให้ตรวจ thyroid peroxidase และ thyroglobulin antibodies ร่วมด้วย

RADIATION THERAPY(12)

ภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติเป็นผลข้างเคียงอย่างหนึ่งจากการฉายรังสี โดยขึ้นกับอายุผู้ป่วย ปริมาณรังสี(dose) และบริเวณที่โดนรังสี(radiation field) โดยในผู้ป่วยอายุน้อย มักมีประจำเดือนขาดเพียงชั่วคราวหลังฉายรังสี (ประมาน 6 ถึง 18 เดือน) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมีประจำเดือนขาดทันทีและถาวรหลังฉายรังสี โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุมากจะไว ต่อการฉายรังสีมากกว่า กล่าวคือ ขนาดรังสีที่มากกว่า 6 Gy (1 Gy = 100 rads) ส่วนใหญ่ทำให้รังไข่หยุดทำงานในหญิงที่อายุมากกว่า 40 ปี ในขณะที่หญิงอายุน้อยยังมีการทำงานของรังไข่ที่ปกติและสามารถตั้งครรภ์ได้หลังได้รับการฉายรังสีขนาดเดียวกัน (12) โดยทั่วไปหลังได้รับขนาดรังสีที่2 Gy มักจะเหลือไข่ (oocyte) ที่รอดประมาน 50% และพบว่าการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานมากกว่า 10 Gy ทำให้เกิดภาวะรังไข่หยุดทำงานฉับพลันได้(9)

อย่างไรก็ตาม สำหรับ radiation field ที่นอกเหนือจากอุ้งเชิงกรานนั้น ไม่มีผลต่อการทำงานของรังไข่แต่อย่างใด แต่เมื่อมีความจำเป็นต้องฉายรังสีบริเวณรังไข่นั้น อาจมีวิธีเพื่อช่วยให้ตั้งครรภ์ต่อไปได้ เช่น การย้ายรังไข่ออกจาก radiation field (ovarian transposition)(12) หรือ การใช้เทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ ซึ่งจะกล่าวต่อไป อย่างไรก็ตามหากมีการตั้งครรภ์ต่อไป ไม่พบว่าหลังการฉายรังสีจะเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของเด็ก แต่อาจเพิ่มภาวะแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด หรือเด็กน้ำหนักน้อยได้

CHEMOTHERAPY

มีการศึกษา(16) พบว่าผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง ประมาน 6.3% มีภาวะรังไข่หยุดทำงานฉับพลันหลังรักษา โดยพบว่าหลังจากติดตามคนที่เหลือต่อไป จะเข้าสู่ภาวะรังไข่หยุดทำงานเพิ่มอีก 8% โดยส่วนใหญ่เกิดในผู้ป่วยมะเร็งโลหิต

ยาเคมีบำบัดทำให้ primordial follicular pool ลดลง และมักจะสัมพันธ์กับปริมาณยาที่ได้รับ ยาเคมีบำบัดมีหลายชนิด แต่ละชนิดมีผลต่อการทำงานของรังไข่ต่างกัน ดังตาราง(12) โดยยาที่พบได้บ่อยมักเป็นกลุ่ม alkylating agents(9) อย่างไรก็ตาม การให้ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ให้หลายชนิดพร้อมกัน ดังนั้นค่อนข้างยากในการคาดการณ์โอกาสเกิดภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ

  • High Gonadal Toxicity
    • Cyclophosphamide
    • Chlorambucil
    • Melphalan
    • Busulphan
    • Nitrogen mustard
    • Procarbazine
  • Moderate Gonadal Toxicity
    • Cisplatin
    • Adriamycin
  • Low Gonadal Toxicity
    • Bleomycin
    • Actinomycin D
    • Vincristine
    • Methotrexate
    • 5-flurouracil
    • Taxanes

การเกิดรังไข่ทำงานผิดปกติหลังได้รับยาเคมีบำบัดขึ้นกับหลายปัจจัย นอกเหนือไปจากชนิดและปริมาณของยา ได้แก่ อายุ การสูบบุหรี่ และปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อการตกไข่(16)โดยผู้ป่วยที่อายุมากจะมี follicle เหลืออยู่น้อย สัดส่วนในการถูกทำลายจากยาจะมากกว่า อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ติดตามเพียงอาการขาดประจำเดือน 6 เดือน ถึง 5 ปีหลังรักษาเท่านั้น ไม่ได้มีการตรวจวัด ovarian reserve เช่น ระดับ FSH, estradiol, inhibin B หรือ AMH ในเลือด ดังนั้นหญิงที่มีอายุมากกว่าย่อมเกิดอาการขาดประจำเดือนก่อน

Long-acting GnRH agonist เช่น leuprolide acetate ได้ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายเพื่อกระตุ้น hypogonadal state ก่อนให้ยาเคมีบำบัด เพื่อลดผลข้างเคียงเรื่องการทำงานของรังไข่ที่ผิดปกติและเพื่อการเจริญพันธุ์ต่อไป โดยพบว่า น้อยกว่า 10% ของผู้ป่วยที่ได้รับ GnRH agonist เกิด irreversible POI เทียบกับ 40-70% ในกลุ่มที่ไม่ได้รับยาก่อนให้ยาเคมีบำบัด นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า GnRH agonist ยังสามารถช่วยยืดช่วงการเจริญพันธุ์ออกไปได้มากกว่า 7 ปี(12) จาก Cochrane review ปี 2011(17) ถึงเรื่องการให้ GnRH analog เพื่อป้องกันภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติจากยาเคมีบำบัด พบว่าการให้ GnRH agonist ในรูปฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดใต้ผิวหนังก่อนให้ยาเคมีบำบัดช่วยให้ผู้ป่วยกลับมามีประจำเดือนและไข่ตกได้มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ แต่ความประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม ยังมีการถกเถียงกันในเรื่องประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ GnRH agonist ซึ่งต้องรอการศึกษาต่อไป

GALACTOSEMIA(12)

Galactosemia เป็นโรคที่ผิดปกติของ galactose metabolism จาการขาด enzyme galactose 1-phosphate uridyl transferase ซึ่งเป็นโรคพันธุ์กรรมแบบ autosomal recessive ที่อาจเกิด ovarian insufficiency ได้ แต่น้อยมาก โดยมีกลไกทำให้ primordial follicle ลดลง จากการ toxicity ที่สะสม ของ galactose metabolism บน germ cell migration อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยโรคนี้มักเกิดในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด เมื่อพบอาการเหลือง อาเจียน หรือเลี้ยงไม่โตหลังดูดนมแม่หรือนมวัว

MANAGEMENT

HORMONE THERAPY

การที่รังไข่ทำงานลดลงหรือหยุดทำงาน ส่งผลให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง ซึ่งถ้าไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทนจะส่งผลให้เกิด ภาวะกระดูกบางหรือกระดูกพรุน, โรคหัวใจก่อนวัยอันควร, กระบวนการคิดผิดปกติ (cognitive function) หรืออาการของวัยหมดระดู ต่างๆตามมา เป็นต้น โดยมีการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วย POI มีอัตราการตายจากภาวะแทรกซ้อนจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน สูงกว่าหญิงที่หมดประจำเดือนหลังอายุ 50 ปี(16, 18)

  • Osteoporosis : ในผู้ป่วย POI มีความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก (overall fracture risk) สูงกว่าหญิงทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ(16, 19) ซึ่งพบว่าการให้ยาฮอร์โมนทดแทนเป็นเวลาอย่างน้อย 3 ปี สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักได้ สำหรับยาอื่นๆ เช่น calcium และ vitamin D แนะนำให้ร่วมด้วย ส่วน bisphosphonate ยังไม่พบหลักฐานในการป้องกันภาวะกระดูกพรุน
  • Cardiovascular disease : โดยทั่วไปพบว่า โอกาสเกิดโรคหัวใจจะเพิ่มขึ้นหลังรังไข่หยุดทำงาน จากการศึกษาของ Women’s Health Initiative (WHI) study ปี 2002(20) พบว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนไม่แนะนำให้เริ่มใช้ หรือใช้อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันโรคหัวใจ และยังพบว่าการใช้เป็นเวลานานมากกว่า 5 ปี อาจมีผลทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจหรือมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นด้วยซ้ำ อย่างไรก็ตาม การศึกษาของ WHI เป็นการศึกษาในคนอายุมาก (50-79 ปี) ซึ่งโอกาสการเกิดโรคหัวใจหรือมะเร็งเต้านมในผู้หญิง POI ซึ่งอายุน้อยนั้นต่ำกว่าหญิงวัยหมดระดูทั่วไป ในขณะที่การไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทนในหญิง POI ซึ่งอายุน้อยจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจ รวมไปถึงภาวะกระดูกพรุนเพิ่มขึ้นมากจึงแนะนำให้ ฮอร์โมนทดแทน ในกรณีภาวะ POI หลังผ่าตัดรังไข่ออกนั้น มีการศึกษาพบว่าเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้างก่อนอายุ 45 ปี โดยอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ไม่ไดรับฮอร์โมนทดแทน(5, 21, 22) สำหรับผู้ป่วย Turner syndrome แนะนำทำ cardiac imaging ทุก 5-10 ปี
  • Cognitive impairment : การทำงานของสมองลดลงตามอายุ และเชื่อว่าหญิงวัยหมดประจำเดือนจะมีอาการสมองเสื่อม (dementia หรือ Alzheimer’s disease) จากระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ลดลง โดยมีผลสนับสนุนจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง(23) อย่างไรก็ตามได้มีการศึกษาต่อและ โดย Cochrane review ปี 2008(23) พบว่ามีหลักฐานชัดเจนว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดียวหรือฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตริน ไม่ช่วยป้องกันการลดลงของ cognitive function ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีระดับสติปัญญาที่ปกติ สำหรับในหญิงรังไข่ทำงานผิดปกติ (POI) นั้น ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ

ดังนั้นจึงแนะนำให้ ฮอร์โมนทดแทนแก่ผู้ป่วย POI ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม รวมไปถึงแนะนำให้ออกกำลังกาย รับประทานอาหารที่มี calcium (1000 mg ต่อวัน) และ vitamin D (800 IU ต่อวัน) ที่เพียงพอ แนะนำให้งดเหล้าและหยุดบุหรี่ร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ต้องตระหนักว่าผู้ป่วย POI นั้นแตกต่างจากหญิงวัยหมดระดูทั่วไป โดยเฉพาะเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงของการได้ฮอร์โมนทดแทนนั้นแตกต่างกัน แม้ว่าจากการศึกษาของ WHI study(20) ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนถึงประโยชน์หรือความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อป้องกันโรคหัวใจ อย่างไรก็ตามการไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทนในหญิง POI ซึ่งอายุน้อยนั้น จะเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เพิ่มขึ้นได้มากเมื่อเทียบกับหญิงอายุมาก ดังนั้น หญิงกลุ่มนี้ควรได้รับฮอร์โมนทนแทนไปจนถึงอายุอย่างน้อย 50 ปี (12)

ฮอร์โมนทดแทนหลัก คือ 17beta-estradiol โดยหลักการการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิง POI นั้น เพื่อให้การทำงานของรังไข่กลับมาสู่ปกติที่สุด (ที่ระดับเอสโตรเจนประมาน 104 pg/mL)(24) การให้ฮอร์โมนทดแทน ให้ได้ในหลายรูปแบบการกิน หรือ การใช้แผ่นแปะ โดยฮอร์โมนชนิดแผ่นแปะ มีข้อดี คือ เป็น 17beta-estradiol ซึ่งมีโครงสร้างตามต้องการ ไม่ต้องผ่านกระบวนการต่างๆที่ตับ ระดับฮอร์โมนค่อนข้างคงที่ ลดโอกาสเกิดโรคของถุงน้ำดีและสามารถลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ(venous thromboembolism) ได้ดีกว่ารูปแบบกิน(25, 26) อย่างไรก็ตามในผู้หญิงที่ยังมีมดลูก การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดียวจะเพิ่มโอกาสการเกิดมะเร็งในโพรงมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้ ดังนั้นแนะนำให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วย ดังตาราง(9)

การให้ combined hormonal contraception ไม่แนะนำใช้เป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยอายุน้อยที่ยังเข้าสู่วัยสาวไม่สมบูรณ์ เนื่องจากจำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนอีกหลายชนิด จึงแนะนำปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการเจริญเติบโตร่วมด้วย โดยการรักษาในวัยรุ่นนั้น แนะนำเริ่มต้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนระดับต่ำๆก่อน จนกระทั่งมีเลือดออกมา (แต่ไม่เกิน 2 ปี) ค่อยเริ่มให้ฮอร์โมนโปรเจสตรินเพื่อให้มีประจำเดือนปกติ โดยขนาดของฮอร์โมนจะค่อยๆเพิ่มขึ้นทุก 6-12 เดือน ในช่วง 2-4 ปี ขึ้นกับการเจริญของวัยสาว (9)

 

ในผู้ป่วยที่รังไข่ทำงานผิดปกติ จะทำให้ฮอร์โมนแอนโดรเจน (Androgen) ลดลง และเกิดอาการอ่อนเพลียเชื่องช้า (lethargy) และความต้องการทางเพศลดลง (loss of libido) ตามมา มีการศึกษาและผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ฮอร์โมนแอนโดรเจนทดแทน ในผู้ป่วยที่มีอาการ (13) อย่างไรก็ตามปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะขาดฮอร์โมนแอนโดรเจนและยังไม่มีการแนะนำให้ใช้ นอกจากนี้ยังเกิดผลข้างเคียง ได้แก่ สิว ขนดก และการทำงานของไขมันบกพร่องเพิ่มขึ้นได้(12)

NON-HORMONAL TREATMENT (2)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการให้ ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน หรือเป็นมะเร็งที่ไวต่อการให้ฮอร์โมน (เช่น มะเร็งเต้านมที่ estrogen-receptor positive) หรือเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) อาจเลือกวิธีการรักษาที่ไม่ใช้ฮอร์โมน เช่น serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs), venlafaxine หรือ gabapentin แทน ซึ่งสามารถลดอาการได้บ้าง แต่ไม่สามารถลดผลระยะยาวจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนได้ทั้งหมด ดังนั้น แนะนำให้ดูประโยชน์และความเสี่ยงเป็นรายๆไป

CONTRACEPTION

เนื่องจาก POI ไม่ใช้ภาวะล้มเหลวของการทำงานของรังไข่ แต่เป็นการทำงานที่ผิดปกติไป ดังนั้นรังไข่มีโอกาสที่จะกลับมาทำงานได้ โดยมีประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย POI มีโอกาสตั้งครรภ์ได้เอง(4) ดังที่ทราบว่า การให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงหมดประจำเดือนนั้น ระดับฮอร์โมนไม่เพียงพอที่จะสามารถป้องกนการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีบุตร แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นเสริม เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรืออาจใส่ห่วงอนามัย เป็นต้น(2, 16)

ในกรณีผู้ป่วยต้องการเลือกวิธีการกินยาคุมกำเนิดด้วยวิธีการกิน อาจต้องแนะนำว่าผู้ป่วยอาจมีอาการ vasomotor symptoms ได้ ในช่วง 4-7 วัน ของ pill-free interval สำหรับเรื่องการป้องกันภาวะกระดูกพรุนนั้นมีบางรายงานกล่าวว่าสามารถใช้ยาคุมกำเนิดทดแทนได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในเรื่องปริมาณฮอร์โมนที่เหมาะสม ต้องรอการศึกษาต่อไป(27)

FERTILITY

การทำงานของรังไข่ในผู้ป่วย ovarian insufficiency สามารถกลับมาปกติได้ประมาณ 50% ของผู้ป่วยทั้งหมด และมีประมาน 5-10% ที่สามารถตั้งครรภ์ได้(4) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีโอกาสกลับมาตั้งครรภ์ได้เองน้อย ดังนั้นจึงต้องอาศัยวิธีต่างๆเพื่อช่วยให้มีบุตรได้

  • Adoption: การรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในกรณีนี้ สำหรับคู่สมรสที่ต้องการมีบุตร แต่เป็นวิธีที่คนส่วนใหญ่ไม่ค่อยยอมรับนัก
  • Egg donation and in vitro fertilization (IVF): การบริจาคไข่ (egg donation) เพื่อมาทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) ต่อนั้น เป็นวิธีที่มีโอกาสในการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงที่สุด คือประมาน 40-50% ต่อรอบ(16) อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาพบว่าการตั้งครรภ์จากไข่ที่บริจาคนั้นมีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และภาวะเลือดออกในไตรมาสแรกเพิ่มขึ้น(5) และต้องพึงระวังในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น POI จาก โรค Turner syndrome ซึ่งอาจจะมีโรคหัวใจอยู่เดิม การตั้งครรภ์อาจเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้
  • Ovarian induction: ในบางกรณีที่ผู้ป่วยยังพอมี ovarian reserve อยู่บ้าง การกระตุ้นไข่ คู่กับการกำหนดเวลามีเพศสัมพันธ์ (timed intercourse) หรือฉีดอสุจิเข้าโพรงมดลูก (intrauterine insemination) ซึ่งพบว่าโอกาสการประสบความสำเร็จขึ้นอยู่กับระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและ FSH ที่มีอยู่เดิม โดยมักจะกระตุ้นด้วย exogenous gonadotropin อย่างไรก็ตามยังไม่มีขอมูลเพียงพอเกี่ยวกับการลดลงของระดับ FSH ในเลือดเพื่อให้มีการเจริญของไข่ (follicles)และจากการทดลองพบว่าอัตราการตั้งครรภ์ค่อนข้างต่ำ (5)
  • Ovarian transposition: การย้ายรังไข่จะทำกรณีที่มีการผ่าตัดก่อนฉายรังสี เพื่อลดรังไข่ถูกทำลายจากรังสี(16) ได้ผลดีแต่ค่อนข้างยุ่งยากและไม่ค่อยนิยม
  • Cryopreservation: การแช่แข็งไข่ เนื้อเยื่อรังไข่หรือตัวอ่อน (oocyte/ovarian tissue/ embryo cryopreservation) มีบทบาทในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิด ovarian insufficiency จากการรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด การแช่แข็งตัวอ่อน (embryo cryopreservation) เป็นวิธีที่ค่อนข้างประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการแช่แข็งชนิดอื่น การแช่แข็งไข่ (oocyte cryopreservation) อาจเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับหญิงที่ยังไม่มีคู่ครองในขณะนั้น สำหรับการแช่แข็ง เนื้อเยื่อรังไข่ (ovarian tissue cryopreservation) และทำ auto transplantation ตามมาภายหลังนั้นยังอยู่ในการทดลอง อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าข้อเสียของวิธีนี้คือ การที่แช่เนื้อเยื่อรังไข่ไว้นานๆ อาจมีการสูญเสียของ follicles เพิ่มขึ้นจาก hypoxia และมีโอกาสที่จะได้ empty follicle หรือ oocyte ที่ผิดปกติได้มากขึ้นอีกด้วย(5, 28) นอกจากนี้เชื่อว่ายังเป็นการนำเซลล์มะเร็งกลับเข้าไปอาจทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งตามมาได้(5, 29) ซึ่งขณะนี้วิธีนี้ยังอยู่ในการทดลอง
  • Transplantation of heterologous ovarian tissue การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อรังไข่จากบุคคลอื่นเป็นวิธียังอยู่ในการทดลอง ซึ่งข้อเสียของวิธีนี้คือต้องได้รับ immunosuppressive therapy ไปตลอดชีวิต (นอกจากเนื้อเยื่อนั้นเป็นของฝาแฝดเหมือนของผู้ป่วยเอง)(5)

PSYCHOLOGICAL AND EMOTIONAL SUPPORT

แพทย์ควรแสดงความเสียใจและให้กำลังใจผู้ป่วย โดยเฉพาะเรื่องเรื่องความคาดหวังในการมีบุตรในอนาคต

สรุป

  • ฮอร์โมนทดแทนแก่ผู้ป่วย POI ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม ให้ไปจนถึงอายุอย่างน้อย 50 ปี

    • ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน โดยในผู้หญิงที่ยังมีมดลูก แนะนำให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วย
      ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะขาดฮอร์โมนแอนโดรเจนและยังไม่มีการแนะนำให้ฮอร์โมนแอนโดรเจนทดแทน

    • กรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้าม อาจเลือกวิธีการรักษาที่ไม่ใช้ฮอร์โมน เช่น SSRIs, venlafaxine หรือ gabapentin แทน

  • การบริจาคไข่ (egg donation) เพื่อมาทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) เป็นวิธีที่มีโอกาสในการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงที่สุด

 TAKE HOME MESSAGE

  • Primary ovarian insufficiency (POI) : ประจำเดือนขาด อย่างน้อย 4 เดือน, Serum FSH มากกว่า 40 IU/L, อายุ< 40 ปี
    (อาจวินิจฉัย โดยที่ไม่จำเป็นต้องประจำเดือนขาดเกิน 4 เดือนเนื่องจากอาจมีไข่ตกได้)
  • มีไข่ตกได้เป็นครั้งคราวถึงประมาน 50% โดยสามารถตั้งครรภ์และมีบุตรได้ถึง 5-10%
  • แนะนำส่งตรวจ
    • Karyotype ในรายที่อายุน้อยกว่า 30 ปีทุกราย หรืออายุมากกว่า 30 ปีที่ short stature หรือมีประวัติประจำเดือนหมดเร็วในครอบครัว
    • FMR1(Fragile X Mental Retardation) premutations ทุกราย
    • anti-adrenal antibodies (CYP21) และ anti-thyroid antibodies ในรายที่มีประวัติสงสัยเท่านั้น
  • สาเหตุของ Primary ovarian insufficiency ได้แก่ โครโมโซมผิดปกติ, Fragile X syndrome, autoimmune, radiation therapy, chemotherapy หรือ galactosemia เป็นต้น อย่างไรก็ตามประมาน 75 – 90% ของคนไข้ POI ที่ไม่ทราบสาเหตุ
  • ฮอร์โมนทดแทนแก่ผู้ป่วย POI ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม ให้ไปจนถึงอายุอย่างน้อย 50 ปี
    • ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน โดยในผู้หญิงที่ยังมีมดลูก แนะนำให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วย
    • ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะขาดฮอร์โมนแอนโดรเจนและยังไม่มีการแนะนำให้ฮอร์โมนแอนโดรเจนทดแทน
    • กรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้าม อาจเลือกวิธีการรักษาที่ไม่ใช้ฮอร์โมน เช่น SSRIs, venlafaxine หรือ gabapentin แทน
  • การบริจาคไข่ (egg donation) เพื่อมาทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) เป็นวิธีที่มีโอกาสในการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงที่สุด

REFERENCES

  1. Albright F SP, Fraser R. A syndrome characterized by primary ovarian insufficiency and decreased stature: report of 11 cases with a digression on hormonal control of axillary and pubic hair. Am J Med Sci 1942;204:625-48.
  2. Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):606-14.
  3. Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Apr;68(4):499-509.
  4. Nelson LM, Anasti JN, Kimzey LM, Defensor RA, Lipetz KJ, White BJ, et al. Development of luteinized graafian follicles in patients with karyotypically normal spontaneous premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Nov;79(5):1470-5.
  5. De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. Lancet. Sep 11;376(9744):911-21.
  6. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 1986 Apr;67(4):604-6.
  7. Rebar RW. Premature ovarian “failure” in the adolescent. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:138-45.
  8. Rebar RW, Connolly HV. Clinical features of young women with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril. 1990 May;53(5):804-10.
  9. Committee opinion no. 502: primary ovarian insufficiency in the adolescent. Obstet Gynecol. Sep;118(3):741-5.
  10. van Kasteren YM, Hundscheid RD, Smits AP, Cremers FP, van Zonneveld P, Braat DD. Familial idiopathic premature ovarian failure: an overrated and underestimated genetic disease? Hum Reprod. 1999 Oct;14(10):2455-9.
  11. Hagerman RJ, Leavitt BR, Farzin F, Jacquemont S, Greco CM, Brunberg JA, et al. Fragile-X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) in females with the FMR1 premutation. Am J Hum Genet. 2004 May;74(5):1051-6.
  12. Fritz MA, Speroff L. Amenorrhea. eighth ed. Philadelphia, PA, USA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINs; 2011.
  13. Rebar RW. Premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1355-63.
  14. ACOG committee opinion. No. 338: Screening for fragile X syndrome. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1483-5.
  15. Khastgir G, Abdalla H, Studd JW. The case against ovarian biopsy for the diagnosis of premature menopause. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Feb;101(2):96-8.
  16. Maclaran K, Horner E, Panay N. Premature ovarian failure: long-term sequelae. Menopause Int. Mar;16(1):38-41.
  17. Chen H, Li J, Cui T, Hu L. Adjuvant gonadotropin-releasing hormone analogues for the prevention of chemotherapy induced premature ovarian failure in premenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. (11):CD008018.
  18. Jacobsen BK, Heuch I, Kvale G. Age at natural menopause and all-cause mortality: a 37-year follow-up of 19,731 Norwegian women. Am J Epidemiol. 2003 May 15;157(10):923-9.
  19. van Der Voort DJ, van Der Weijer PH, Barentsen R. Early menopause: increased fracture risk at older age. Osteoporos Int. 2003 Jul;14(6):525-30.
  20. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.
  21. Lobo RA. Surgical menopause and cardiovascular risks. Menopause. 2007 May-Jun;14(3 Pt 2):562-6.
  22. Rocca WA, Grossardt BR, de Andrade M, Malkasian GD, Melton LJ, 3rd. Survival patterns after oophorectomy in premenopausal women: a population-based cohort study. Lancet Oncol. 2006 Oct;7(10):821-8.
  23. Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, Yesufu A, Yaffe K. Hormone replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD003122.
  24. Mishell DR, Jr., Nakamura RM, Crosignani PG, Stone S, Kharma K, Nagata Y, et al. Serum gonadotropin and steroid patterns during the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol. 1971 Sep;111(1):60-5.
  25. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G, Levesque H, et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007 Feb 20;115(7):840-5.
  26. Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabough RJ, Greenland P, LaCroix AZ, Limacher MC, et al. Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA. 2005 Jan 19;293(3):330-9.
  27. Crofton PM, Evans N, Bath LE, Warner P, Whitehead TJ, Critchley HO, et al. Physiological versus standard sex steroid replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone mass acquisition and turnover. Clin Endocrinol (Oxf). Dec;73(6):707-14.
  28. Dolmans MM, Donnez J, Camboni A, Demylle D, Amorim C, Van Langendonckt A, et al. IVF outcome in patients with orthotopically transplanted ovarian tissue. Hum Reprod. 2009 Nov;24(11):2778-87.

 

 

 

29. Jahnukainen K, Hou M, Petersen C, Setchell B, Soder O. Intratesticular transplantation of testicular cells from leukemic rats causes transmission of leukemia. Cancer Res. 2001 Jan 15;61(2):706-10.

Read More
mis5726/07/2012

Preconceptional Evaluation and Counseling

Preconceptional Evaluation and Counseling

พ.ญ. วรุณสิริ หงส์ลดารมย์
อาจารย์ที่ปรึกษา  : ร.ศ. ดร. น.พ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

Preconception care (การดูแลก่อนการตั้งครรภ์) คือ การค้นหา (identify) และ การปรับเปลี่ยน (modify) ด้าน ชีวภาพ พฤติกรรม และด้านสังคม ของหญิงที่ต้องการตั้งครรภ์ เพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

Preconception Evaluation and Counseling คือ การค้นหาความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ของทั้งมารดาและทารก ให้ความเข้าใจมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงเหล่านั้น และให้การดูแลอย่างเหมาะสมก่อนที่จะมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ดี ควรจะมีการวางแผน ในเรื่องสุขภาพของมารดา เรื่องโภชนาการ การได้รับยา การป้องกันการสัมผัสกับสารพิษ แต่เนื่องจากการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่ได้เตรียมความพร้อมจึงมีปัญหาต่าง ๆ ตามมา

หน่วยงานด้านการปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ของ The Center for Disease Control แนะนำถึงโอกาสที่จะให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในสตรีดังนี้

  • ผู้ที่มาปรึกษาตรวจร่างกายก่อนแต่งงาน
  • ระหว่างการให้คำปรึกษาด้านการคุมกำเนิด
  • ผู้ที่ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • หลังจากตรวจพบว่าไม่ได้ตั้งครรภ์
  • สตรีวัยเจริญพันธ์ทุกคนที่มาตรวจสุขภาพประจำปี

Preconception Evaluation ประกอบด้วย 3 ประการดังนี้

  1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์
  2. ให้ความรู้ และความเข้าใจ เกี่ยวกับความเสี่ยง ทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยง ผลที่อาจเกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์
  3. การค้นหาความเสี่ยง และจัดการความเสี่ยงนั้นเพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง เพื่อให้การป้องกันและหลีกเลี่ยงความเสี่ยง เช่น

  • อายุ : มารดาอายุมากมีความเสี่ยง เช่น ปัญหาการมีบุตรยาก, fetal aneuploidy, Gestational Diabetes Mellitus , Preeclampsia
  • ReproductiveHistory: ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ในอนาคต เช่น ประวัติการแท้ง, ประวัติการคลอดบุตรก่อนกำหนด, IUGR, Preeclampsia
  • Congenital anomaly: ประเมินความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ถัดมากี่เปอร์เซนต์ เพื่อให้สามารถประเมินและหาวิธีที่ช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว
  • Family History: โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น โรคธาลัสซีเมีย
  • Substance Abuse: การสูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ สารเสพท์ติดต่าง ๆ ซึ่งอันตรายต่อ มารดาและทารก การสูบบุหรี่สัมพันธ์กับ การแท้ง คลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดน้อย สุรามีโอกาสเกิด Fetal Growth Retardation การพัฒนาด้านระบบประสาทของเด็กผิดปกติไป ซึ่งคาดการว่าสตรีวัยเจริญพันธ์ที่ไม่ได้คุมกำเนิด ส่วนใหญ่ มีการดื่มสุราร่วมด้วย
  • Psychosocial issues: ควรประเมินปัญหาด้านสุขภาพจิต ภาวะเครียด ปัญหาด้านการเงิน มารดาที่มีปัญหาสุขภาพจิต ถ้าจำเป็นไม่ควรขาดยา เนื่องจากอาจมีผลเสียด้านอื่น ๆ ตามมา เช่น ความสม่ำเสมอในการฝากครรภ์ตามนัด ภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากไม่ทานอาหาร หรือทานมากเกินไป การใช้สารเสพติด การไม่มาฝากครรภ์ตามนัด ซึ่งมีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แต่ถ้ามีอาการเล็กน้อยค่อย ๆ หยุดยา และใช้วิธีอื่น เช่น Psychotherapy
  • Caffeine: ในสังคมยุคปัจจุบัน คนทั่วไปนิยมดื่มกาแฟกันมาก ซึ่งมีการศึกษาแบบ observational studies พบว่าคาเฟอีนสัมพันธ์กับ ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น เพิ่มโอกาสแท้ง ทารกโตช้าในครรภ์ สตรีที่ต้องการตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์ควรลดปริมาณเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนลงเพื่อลดโอกาสในการเกิดเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อการตั้งครรภ์
  • น้ำหนักมารดา: เป็นที่ทราบกันดีว่า มารดาที่มีภาวะอ้วนสัมพันธ์กับการมีบุตรยาก เพิ่มความเสี่ยงที่ทารกจะมีภาวะพิการแต่กำเนิด ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เช่น เบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ทารกตัวโต เพิ่มอัตราการผ่าคลอด การคลอดยาก ดังนั้นก่อนที่จะตั้งครรภ์ควรควบคุมน้ำหนักให้อยุ่ในค่าปกติของ BMI (Body Mass Index) เพื่อผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์

Environmental Exposure (3)

มีหลายการศึกษาที่บ่งชี้ว่า การเผชิญกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษในระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วง ไตรมาสแรก มีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน และส่งผลกระทบตลอดชีวิตของทารก

ดังนั้นหน่วยงานทางการแพทย์จึงมีบทบาทที่เรียกว่า Risk Communication คือการพูดคุยเกี่ยวกับความเสี่ยง และการลดโอกาสที่จะสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษ ทั้งในบ้าน ชุมชน และที่ทำงาน เพื่อป้องกันผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1. ปรอท (Mercury) : ส่วนใหญ่ถูกปล่อยจากโรงงานอุตสาหกรรม ลงสู่แหล่งน้ำ และถูกจุลินทรีย์ย่อยสลายกลายเป็น Methyl Mercury สะสมอยู่ในปลา ปรอทเป็นพิษต่อระบบประสาท(neurotoxin) จากเหตุการณ์ ที่เกาะมินามาตะ ประเทศญี่ปุ่น ในปี 1950 ซึ่งมีการรั่วไหลของสารปรอท ส่งผลให้มีเด็กที่เกิด ภาวะ cerebral palsy , mental retardation, ตาบอด และความผิดปกติทางระบบประสาทอื่น ๆ เพิ่มขึ้น ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานปลาที่มีสารปรอทเจือปน การใช้เครื่องสำอางที่ผลิตจากสารปรอท (เครื่องสำอางที่ไม่ผ่าน อย.) เนื่องจากปลาเป็นแหล่งของสารอาหารที่มีประโยชน์ เป็นแหล่งโปรตีนชนิดที่กรดไขมันต่ำ และ มีโอเมกา 3 (omega3) ซึ่งมีประโยชน์ในแง่ของ การเพิ่มอายุครรภ์และน้ำหนักตัวทารก The US Environmental Protection Agency แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานปลา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยมาจากแหล่งปลาที่เชื่อถือได้

2. ตะกั่ว (Lead) เป็นสารที่มีพิษต่อระบบประสาท (neurotoxic) จากการศึกษาพบว่า มารดาที่มีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 10 μg/dl สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ gestational hypertension, การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักตัวน้อย พบว่ามารดามีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 30 μg/dl มีความสัมพันธ์กับทารกมีลักษณะผิดรูปแต่กำเนิด การแท้ง และภาวะรกเกาะต่ำ และหญิงตั้งครรภ์ยังมีความเสี่ยงต่อการสลายตัวของกระดูกซึ่งถูกแทนที่ด้วยสารตะกั่ว การหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารตะกั่ว เช่น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสีสันจัดจ้าน การเข้าไปในบ้านที่กำลังซ่อมแซม เนื่องจากบ้านที่สร้างก่อนปี 1978 ใช้สีผสมสารตะกั่ว อาจทำให้สัมผัสกับผงฝุ่นที่มีสารตะกั่ว

3. ยาฆ่าแมลง (Pesticide) สารเคมีในกลุ่ม pesticides รวมถึง ยาฆ่าหญ้า (herbicide) ยาฆ่าแมลง (insecticide) ยาฆ่าหนู (rodenticide) สารเคมีเหล่านี้ ปนเปื้อนอยู่ในอาหาร ในบ้านเรือน ในน้ำดื่ม น้ำใช้ โดยอาจจะสัมผัสจากการรับประทานอาหาร การซึมผ่านผิวหนัง ซึ่งอาจสลายภายในเวลาเป็นชั่วโมง เช่น organophosphate หรืออาจคงอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบ ๆ ตัวเป็นระยะเวลาหลายปี เช่น organochorine ซึ่งจากการศึกษา แบบ Cohort Study พบว่าความเข้มข้นของสารเคมีในปัสสาวะของมารดาในขณะตั้งครรภ์ พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับสติปัญญาและการพัฒนาของระบบประสาท (Low IQ & developmental delay) ของบุตร(4) นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวของทารก (Leukemia) ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR) จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา(5) โดยให้นักเรียนรับประทานอาหารธรรมดาและทานอาหารประเภทปลอดสารพิษ (organic food) และ ตรวจปัสสาวะเพื่อดูสารปนเปื้อนพบว่า เมื่อรับประทานอาหารปลอดสารพิษตรวจไม่พบสารเคมีปนเปื้อนในปัสสาวะ แสดงให้เห็นว่าเราได้รับสารพิษปนเปื้อนปริมาณมากในชีวิตประจำวัน สตรีที่มีความประสงค์จะตั้งครรภ์จึงควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง

4. EDCs (Endocrine disrupting chemical) คือ สารเคมี ที่มีผลต่อระบบ Hormone ในร่างกาย และทำให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพในอนาคต เช่น diethylstillbestrol เป็นเอสโตรเจน สังเคราะห์ที่ใช้ป้องกันการแท้ง ในปี ค.ศ. 1940-1970 ซึ่งมีผลเสียต่อรุ่นถัดมา เช่น ปัญหาเรื่องมีบุตรยากของลูก การเกิดเป็น vaginal adenocarcinoma, hypospadias, cryptorchidism ในรุ่นหลาน ซึ่งในขณะนี้ห้ามใช้แล้ว แต่ยังมีสารเคมีประเภทเดียวกันนี้ที่ถูกนำมาใช้ในชีวิตประจำวันอยู่ เช่น biphenyl A ซึ่งสารเหล่านี้เป็นส่วนประกอบของพลาสติก กระป๋องสแตนเลสบรรจุอาหาร ใบเสร็จรับเงิน phthalates เป็นส่วนประกอบของพลาสติกที่ใช้บรรจุอาหาร และ polybrominated diethyl ether (PBDEs) ใช้เคลือบกันความร้อนเสื้อผ้าและเฟอร์นิเจอร์ เช่น เตียงนอน มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง (6) พบว่าสารเคมีเหล่านี้มีผลต่อรุ่นลูกของสัตว์ที่สัมผัสกับสาร EDC ทำให้เกิด ความผิดปกติต่อระบบสืบพันธ์ของทั้งเพศชายและหญิง พัฒนาการของระบบประสาทผิดปกติ แม้ยังมีหลักฐานในมนุษย์ค่อนข้างน้อย แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้สุกในกล่องพลาสติก ควรรับประทานอาหารสด อาหารปลอดสารพิษ

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์เป็นโอกาสอันดีในการที่จะพูดคุยให้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมที่จะลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ อย่างไรก็ตามหญิงในวัยเจริญพันธ์ก็ต้องให้ความสมดุลระหว่างความกลัวที่มากเกินไปกับการปฏิบัติตัวเพื่อลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ

โรคประจำตัวเรื้อรังของหญิงตั้งครรภ์ (Chronic Medical Conditions)(7)

ปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งอายุที่มากขึ้นนี้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคประจำตัวที่มากขึ้น ดังนั้นจึงควรให้คำปรึกษาหญิงวัยเจริญพันธ์ที่ต้องการมีบุตรที่มีโรคประจำตัว ในหัวข้อดังต่อไปนี้

  1. ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
  2. โอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิต (morbidity and mortality)
  3. การพยากรณ์โรคที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ (prognosis)
  4. การใช้ยาเพื่อควบคุมโรคประจำตัวในมารดาและผลกระทบต่อสุขภาพของทารกในครรภ์
  5.  ถ้าตั้งครรภ์แล้วเวลาที่เหมาะสมที่จะให้คลอด

ซึ่งถ้าเป็นไปได้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มีโรคประจำตัว ควรจะควบคุมโรคให้อยู่ในระยะสงบ และสามารถเปลี่ยนยาที่รักษามาเป็นแบบที่ไม่มีผลต่อการสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์ (teratogenic effect) ในที่นี้จะกล่าวถึงโรคที่พบบ่อย และมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1.โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)

เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ สตรีวัยเจริญพันธ์ที่มีรูปร่างอ้วนในปัจจุบันมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานมากขึ้น และภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง การคลอดทารกตัวโต การคลอดยาก เพิ่มการผ่าตัดคลอด

  • ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน :
    หญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไปมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติ (congenital malformation ) ประมาณ 2-3% ถ้ามารดาเป็นโรคเบาหวานจะมีโอกาสตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติประมาณ 6-12% โดยความเสี่ยงขึ้นอยู่กับการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนปฏิสนธิ และ ระหว่างตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 โดยสัมพันธ์กับความผิดปกติเหล่านี้ เช่น sacral agenesis, complex cardiac defect, spina bifida, anencephaly
  • การตรวจคัดกรอง
    ตรวจคัดกรองในสตรีความเสี่ยงสูง เช่น อ้วน (BMI > 25 kg/m2) มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ตั้งครรภ์ครั้งก่อนเป็นเบาหวาน
  • ประโยชน์ของการวางแผนก่อนการตั้งครรภ์
    The National Ambulatory Medical Care Survey (8) กล่าวไว้ว่า การควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ ช่วยลดความเสี่ยงในการแท้ง และ ความผิดปกติแต่กำเนิด ถึง 113,000 คน ในแต่ละปี ดังนั้นการควบคุมระดับน้ำตาลในช่วงการสร้างอวัยวะ จะช่วยลด congenital anomaly อย่างมาก
  • การเลือกวิธีคุมกำเนิด
    การเลือกวิธีคุมกำเนิดเพื่อยืดระยะเวลาที่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์มีประโยชน์ โดย WHO เสนอให้ใช้ low dose combination contraception ทั้ง oral, injection, implantation, vaginal ring , skin patch โดยต้องเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียในแต่ละวิธีซึ่งอาจเพิ่ม insulin resistance ทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลได้แย่ลง FDA ไม่แนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดโดย copper T380A IUD ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เนื่องจากอาจเพิ่มการติดเชื้อได้
  • Recommendation
    American Diabetes Association และ American College of OB & GYN เสนอแนะว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกคนควรได้รับคำแนะนำ ถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ การควบคุมน้ำหนัก การประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น vascular complication การเปลี่ยนชนิดของยาที่ใช้ก่อนการตั้งครรภ์ ในรอบเดือนที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรควบคุมระดับ HbA1C ให้อยู่ในระดับปรกติ เพื่อลดอัตราการเกิด congenital anomaly และ spontaneous abortion

2. Thyroid disease

พบเป็นอันดับ สอง ของโรคต่อมไร้ท่อที่พบบ่อย โดยโรคที่พบบ่อยคือ Grave disease

  • Burden of suffering :
    แบ่งออกเป็น ความเสี่ยงด้านมารดา (maternal risk) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia , congestive heart failure , placental abruption
    ความเสี่ยงด้านทารก (fetal risk) : ทารกมีภาวะโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย

    • ในมารดาที่เป็น Hyperthyroid การควบคุมโรคที่ดีในมารดาสัมพันธ์กับ neonatal outcomeที่ดี ในมารดาที่เป็น Grave disease ถึงแม้ได้รับการรักษาแล้ว แต่ thyroid stimulating antibodies สามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทำให้ทารกในครรภ์ เกิดภาวะ thyrotoxicosis
    • ในมารดาที่มีภาวะ overt hypothyroid สัมพันธ์กับระดับสติปัญญาของทารกและภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์อื่น ๆ เช่น preeclampsia, anemia, postpartum hemorrhage
  • Impact of preconception care
    มีหลักฐานยืนยันว่า การควบคุมโรคไทรอยด์ที่ดีมีผลดีมากต่อ pregnancy outcome ดังนั้น ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ควรแนะนำการคุมกำเนิด โดยสามารถเลือกใช้ได้ทุกวิธี
  • Recommendation
    American college of OB & GYN และ American Association of Clinical Endocrinologist แนะนำให้อยู่ในภาวะ euthyroid ก่อนการตั้งครรภ์ โดยควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงทั้งด้านมารดาและ ทารกที่อาจจะเกิดขึ้น ในหญิงที่ได้รับการรักษาด้วย radioactive iodine ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 6 เดือน แต่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับผลต่อทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตามการควบคุมโรคไทรอยด์ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีมากต่อการตั้งครรภ์

3. โรคชัก (Seizure)

ทั้งตัวโรคเองและยาที่ใช้ในการรักษาโรคชักมีผลต่อการตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์มีโอกาสที่จะชักได้บ่อยขึ้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคชักไม่ว่าจะใช้ยากันชักหรือไม่ก็ตามมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทั้ง major congenital anomaly และ minor congenital anomaly เพิ่มขึ้นมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป 2-3 เท่า เช่น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด spontaneous abortion, คลอดทารกน้ำหนักน้อย, head circumference มีขนาดเล็กกว่าปกติ, ภาวะปัญญาอ่อน หรือทารกมีเลือดออกง่ายกว่าปกติ (anti-convulsant increase vitamin K deficiency) เป็นที่ทราบดีว่ายากันชักเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก (teratogenicity) เช่น neural tube defect, cleft lip cleft palate, cardiac anomalies, facial anomalies ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับยาที่รับประทาน ทั้งปริมาณและชนิดของยา

  • Impact of preconception care
    มีหลายการศึกษาที่ยืนยันว่า ยากันชักเกือบทุกชนิดทำให้เกิดความผิดปกติของทารก โดยสัมพันธ์กับปริมาณยาที่รับประทานและชนิดของยา หมายความว่า ถ้ายังควบคุมโรคได้ไม่ดีและยังต้องใช้ยาหลายชนิดในปริมาณมากในการควบคุมโรค จะทำให้ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ออกมาไม่ดี ดังนั้นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์คือ การที่สามารถควบคุมได้ด้วยยาเพียงตัวเดียว และในขนาด dose ต่ำที่สุด
  • การเลือกวิธีคุมกำเนิด Contraception
    การคุมกำเนิดมีความสำคัญสำหรับคนไข้ที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ ช่วยเลื่อนระยะเวลาออกไปให้เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของการตั้งครรภ์ การใช้ combined oral contraceptive ไม่มีผลกระตุ้นการชัก แต่ประสิทธิภาพอาจจะลดลงได้ เนื่องจากยากันชักมีผลต่อ liver enzyme อาจทำให้ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดลดลง จึงควรเลือกยาคุมกำเนิดแบบ เอสโตรเจนชนิด high dose มากกว่า
  • Recommendation
    สตรีที่เป็นโรคชักที่พร้อมจะตั้งครรภ์ควรได้รับการประเมินร่วมกันหลาย ๆ ฝ่าย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียวในขนาดที่ต่ำที่สุด และควรได้รับ folic acid เสริมอย่างน้อย 0.4 mg ต่อวัน ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์จนถึงสิ้นสุดไตรมาสแรก แต่ถ้าสามารถหยุดยากันชักได้ควรหยุดยาอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดต่อการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังต้องให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโอกาสที่จะชักบ่อยขึ้นระหว่างตั้งครรภ์และโอกาสที่ทารกจะมีความผิดปกติ

4. ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

สตรีวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ได้ หากตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงดังต่อไปนี้ ความเสี่ยงที่โรคเดิมจะรุนแรงขึ้น, preeclampsia, eclampsia, central nervous system, hemorrhage, heart failure และ renal failure ผลต่อทารก เช่น การคลอดก่อนกำหนด, ทารกมีปัญหาโตช้าในครรภ์, รกลอกตัวก่อนกำหนด pregnancy outcomes มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูงและการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ

  • Currunt Treatment
    การได้ยาเพื่อลดความดันในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ช่วยป้องกัน long-term cardiovascular risk และลดโอกาสเป็น stroke หลายการศึกษายืนยันว่า การได้ยา methyldopa ช่วยลดความดันและปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์ ยา β- blocker อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ มีการศึกษายืนยันว่ายา calcium channel blocker ซึ่งมีการใช้มากในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ มีประสิทธิภาพที่ดีและปลอดภัย ส่วนการใช้ยา angiotensin II receptor blocker ถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากเพิ่มโอกาสแท้ง, fetal renal failure และทารกเสียชีวิตในครรภ์
  • Contraception
    ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำวิธีการคุมกำเนิดโดย คนไข้ที่ควบคุมระดับความดันได้ดี (BP < 140-159/90-99) อาจเลือกใช้ low dose combined pill หรือ progestin–only pill ก็ได้ แต่ในผู้ป่วย moderate to severe hypertension ที่มีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ไม่แนะนำให้ใช้ combined pill ในการคุมกำเนิด WHO เสนอแนะให้ใช้ copper-T 380A เป็นทางเลือกหนึ่งในการคุมกำเนิดได้
  • Recommendation
    ACOG และ National High Blood Pressure Education Program แนะนำการให้คำปรึกษากับผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง เช่น โอกาสที่จะเกิดภาวะ superimposed preeclampsia และภาวะแทรกซ้อนทั้งด้านมารดาและทารกอื่น ๆ การตรวจประเมินดู end organ damage เช่น ventricular hypertrophy, retinopathy, renal disease ซึ่งการตั้งครรภ์อาจเพิ่มโอกาสที่จะเกิด end organ damage ที่รุนแรงมากขึ้น เมื่อยืนยันว่าจะตั้งครรภ์อาจเปลี่ยนยาควบคุมความดันที่มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อย
    ACOG Practice Bulletin (9,10) กล่าวไว้ว่า ยังไม่มี evidence ว่าการให้ยารักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับ mild และ moderate จะสามารถช่วยเพิ่ม maternal และ fetal outcome ดังนั้นอาจจะหยุดยาความดันได้และจะเริ่มให้ต่อเมื่อ BP >150-160/100-110 ยกเว้นในรายที่มี end organ damage แล้ว

Systemic Lupus Erythematous(SLE)

เป็นโรค autoimmune ที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์ โดยการ flare up ของตัวโรค สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ โดยตัวโรคเพิ่มความเสี่ยง อาจทำให้เกิด spontaneous abortion, Still Birth, preeclampsia, IUGR และ preterm birth โดยพบว่า 10% ของผู้ป่วย SLE มี anti-Ro antibodies ซึ่งอาจทำให้เกิด neonatal Lupus แต่ถ้าตัวโรคอยู่ในระยะ remission phase อย่างน้อยร้อยละ 6 ของคนไข้จะมีการพยากรณ์โรคที่ดี

  • Current Treatment
    ยารักษาโรค SLE นอกจาก prednisolone เช่น azathioprine และ cyclophosphamide เป็น teratogen จึงควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ ถ้าจำเป็นต้องได้รับยานี้ควรใช้วิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ ยา hydrochloroquine สามารถใช้ได้ปลอดภัย ถ้าหยุดยาตัวนี้อาจทำให้เกิดการ flare up ของ SLE
  • Impact of Preconception Care
    ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงที่จะเกิด flare up ของโรคในระหว่างการตั้งครรภ์โดยในกลุ่มที่อยู่ในช่วง remission มีความเสี่ยง flare up 7-33% ส่วนในกลุ่ม active disease มีโอกาส 61-67% โดยระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ remission ก่อนตั้งครรภ์ยิ่งนานเท่าไร โอกาสที่จะตั้งครรภ์และไม่มีภาวะแทรกซ้อนยิ่งมากขึ้นเท่านั้น(11)
  • Contraception
    การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ เพื่อยืดระยะเวลาให้เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์ ในผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงที่จะเกิด thromboembolism โดยเฉพาะคนที่มี antiphospholipid antibody จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ combined pill การใช้ progestin only pill จะปลอดภัยกว่า ส่วนการใช้ intrauterine device มีโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อได้มาก โดยเฉพาะคนที่ทานยา immunosuppressive

5.Chronic renal disease

ความรุนแรงของการดำเนินโรคขึ้นอยู่กับระดับของ creatinine โดยแบ่งเป็น

  • Mild (Cr 0.9 – 1.4 mg/dl)
  • Moderate (Cr 1.4 – 2.5 mg/dl)
  • Severe (Cr 2.5 mg/dl)

โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น mild renal disease และระดับความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีโอกาสประมาณ 90 % ที่การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้โดยไม่มีปัญหาอะไร แต่ในระดับ moderate และ severe มีโอกาสที่การทำงานของไตจะแย่ลงระหว่างตั้งครรภ์ โดยถ้าระดับ creatinine > 2.0 มีโอกาสที่จะกลายเป็น end stage renal disease ถึง 23% ภายใน 6 เดือนหลังคลอด (12) โดยความเสี่ยงทางด้านมารดาจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็น Preeclampsia , Anemia , Chronic Hypertension, เพิ่มโอกาสที่จะผ่าตัดคลอด ความเสี่ยงทางด้านทารกมีโอกาสที่จะคลอดก่อนกำหนด, ทารกโตช้าในครรภ์ หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ยาที่ใช้ในการรักษาโรคไต เช่น ACEI และ ARBS เป็น Teratogen และเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารก

  • Impact of Preconception care
    มีหลายการศึกษายืนยันว่า การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคไตที่การควบคุมโรคยังไม่ดี เช่น serum creatinine สูง ความดันโลหิตสูงและมีโปรตีนในปัสสาวะมาก เพิ่มความเสี่ยงในทำให้ตัวโรคเดิมรุนแรงมากขึ้นและเกิดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ดังนั้นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์จึงมีบทบาทสำคัญ โดยควรจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ การดำเนินโรคและยาที่ใช้ในการรักษาที่มีผลต่อการตั้งครรภ์ และถ้าต้องการตั้งครรรภ์ควรควบคุมความดันโลหิตให้ดีก่อนด้วย โดยถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำการคุมกำเนิดเพื่อรอระยะเวลาที่เหมาะสม โดยควรหลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดโดยใช้ combined pill ที่มีเอสโตรเจนด้วย แนะนำให้ใช้ progestin–only pill เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

6.Cardiovascular disease (โรคหัวใจ)

ผู้ป่วยโรคหัวใจแต่กำเนิดในช่วงวัยเจริญพันธ์มีปริมาณเพิ่มขึ้น เนื่องจากอยู่รอดกันมากขึ้น แต่การตั้งครรภ์มีผลต่อ physiologic change ซึ่งทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น อาจทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ การทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับโอกาสที่การดำเนินโรคจะแย่ลง การศึกษาของ Canadian Cohort of Pregnant Woman พบว่าในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้

  1. ผู้ป่วยที่เคยมี cardiac event มาก่อน
  2. มีภาวะ arrhythmia
  3. NYHA class II ขึ้นไป
  4. มี cyanosis heart disease
  5. Systemic ventricular dysfunction
  6. Left heart obstruction เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด cardiac event ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยถ้าไม่อยุ่ในกลุ่มเสี่ยงนี้โอกาสเกิด cardiac event 5% ถ้ามี 1 ข้อ จะมีความเสี่ยง 27% ถ้ามากกว่า 1 จะมีความเสี่ยง 75%(13) นอกจากนี้ต้องให้ข้อมูลเรื่องความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเป็น congenital Heart disease สูงกว่าปกติทั่วไป และความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์สูงกว่าปกติทั่วไป ในผู้ป่วยที่ NYHA Functional Class II ขึ้นไป, cyanosis heart disease, maternal left heart obstruction, multiple gestation, ใช้ยา anti-coagulant ระหว่างตั้งครรภ์ ข้อมูลเกี่ยวกับผลเสียของยา warfarin ที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารก การใช้ยา Heparin เป็นต้น
  • Contraception
    การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ หรือเลื่อนการตั้งครรภ์ออกไปเพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมมากที่สุดในการตั้งครรภ์ การทำหมันในฝ่ายชายถือเป็นการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยที่สุด สามารถใช้ barrier method และ copper-T380A ได้ซึ่งปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ห้ามใช้ combined pill ในผู้ป่วยที่มี right to left shunt, ischemic heart disease , stroke หรือมีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ สามารถเลือกใช้ progestin–only pill หรือ progestin-release intrauterine device ได้

โรคหอบหืด (Asthma)

เป็นกลุ่ม obstructive lung disease ซึ่งมีการขัดขวางทางเดินหายใจ การดำเนินโรคขณะตั้งครรภ์ไม่สามารถทำนายได้ โดย 1/3 ดีขึ้น 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง 1/3 แย่ลง โดยการแย่ลงของโรคมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ โรคหอบหืดที่มีความรุนแรงในระหว่างการตั้งครรภ์สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งด้านมารดาและทารก โดยด้านมารดาเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนดังนี้ preeclampsia, hypertension, hyperemesis gravidarum ทางด้านทารกในครรภ์เพิ่มความเสี่ยง เช่น stillbirth, infant death, neonatal hypoxia, IUGR, preterm birth, low birth weight จากการศึกษาพบว่าการใช้ยารักษาโรคหอบหืดในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างปลอดภัย

การใช้ inhale corticosteroid, inhale beta-agonist, cromolyn และ theophylline ในผู้ป่วยโรคหอบหืด ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, congenital malformation, preterm birth และ low birth weight การใช้ยา oral corticosteroid อาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น preeclampsia, ช่วงไตรมาสแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cleft lip และ cleft palate อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้ยังคงสำคัญน้อยกว่าเมื่อเทียบกับภาวะ severe uncontrolled asthma

Preconception Care

คนที่มีภาวะหอบหืดชนิดรุนแรงสัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การควบคุมโรคหอบหืดมีความสำคัญมากก่อนการตั้งครรภ์ ดังนั้นจึงควรมุ่งเน้นไปยังการควบคุมโรคก่อนการปฏิสนธิ มีการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ inhale corticosteroid ก่อนการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกลับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ พบว่ากลุ่มที่ใช้ มีการลดลงของ adverse pregnancy outcome มากกว่า ในปี 2004 NAEPP Asthma and Pregnancy Guideline (National Asthma Education and Prevention) แนะนำให้ใช้ inhale corticosteroid สำหรับป้องกันในผู้ป่วยกลุ่ม persistence asthma ดังนั้น ผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคหอบหืดควรได้รับคำแนะนำที่จะคุมกำเนิด เพื่อรอเวลาที่พร้อมที่สุดที่จะตั้งครรภ์ คือช่วงเวลาที่ควบคุมโรคได้ดี

สรุป การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์มีประโยชน์ต่อทั้งสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป และสตรีที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มี

โรคประจำตัวควรได้รับการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อลดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยถ้าผู้ป่วยได้มีโอกาสทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งต่อตนเอง และทารก ถ้าไม่สามารถควบคุมโรคได้ระหว่างตั้งครรภ์ อาจจะให้ความสำคัญต่อเรื่องการคุมกำเนิดมากกว่านี้ ถ้าสามารถลดการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมลงได้จะมีผลดีต่อคุณภาพชีวิตของทั้งมารดา และทารก ครอบครัว สังคมและเศรษฐกิจของประเทศชาติได้ ดังนั้นแพทย์ทั่วไปที่มีโอกาสได้พูดคุยกับผู้ป่วยควรให้ความสำคัญถึงการคุมกำเนิด เพื่อตั้งครรภ์ในช่วงเวลาที่พร้อมที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, Boulet S, Curtis MG, CDC/ATSDR Preconception Care Work Group, Select Panel on Preconception CareMMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-6):1.
  2. UP TO Date Preconceptional care. Joyce A Sackey, MD, FACP
  3. Sathyanarayana S, Focareta J, Dailey T, Buchanan S. Environmental exposures: how to counsel preconception and prenatal patients in the clinical setting. American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Feb 14;:1–8.
  4. Bouchard MF, Chevrier J, Harley KG, et al. Prenatal exposure to organophosphate pesti- cides and IQ in 7-year-old children. Environ Health Perspect 2011;119:1189-95.
  5. Lu C, Toepel K, Irish R, Fenske RA, Barr DB, Bravo R. Organic diets significantly lower chil- dren’s dietary exposure to organophosphorus pesticides. Environ Health Perspect 2006;114: 260-3.
  6. Stapleton HM, Eagle S, Anthopolos R, Wol- kin A, Miranda ML. Associations between poly- brominated diphenyl ether (PBDE) flame re- tardants, phenolic metabolites, and thyroid hormones during pregnancy. Environ Health Perspect 2011;119:1454-9.
  7. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, Lu MC, James A, Shellhaas CS, et al. The clinical content of preconception care: women with chronic medical conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 Dec;199(6 Suppl 2):S310–27.
  8. National Center for Health Statistics. Ambu- latory health care data: NAMCS description. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease and Con- trol and Prevention, National Center for Health Statistics; 2004. Available from: http://www. cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/namcsdes.htm. Accessed February 2, 2008.
  9. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Pro- gram: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute; 2000. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guide- lines/archives/hbp_preg/hbp_preg_archive.pdf. Accessed May 5, 2004.
  10. Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice bul- letin no. 29: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol
  11. Mok CC, Wong RW. Pregnancy in sys- temic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001;77:157-65.2001;98:177-85.
  12. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of preg- nancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:226-3
  13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, et al. Prospective multicentre study of preg- nancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515-21.
Read More
mis5726/07/2012

Malaria in Pregnancy

การติดเชื้อมาลาเรียระหว่างตั้งครรภ์ (Malaria in Pregnancy)

 นพ. วิทวัส เชยพันธุ์
อาจารย์ สุพัตรา ศิริโชติยะกุล ที่ปรึกษา

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก พบว่าในแต่ละปีมีหญิงตั้งครรภ์อาศัยอยู่บริเวณพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียประมาณ 50 ล้านคน มีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตประมาณ 200,000 ราย และทารกเสียชีวิตประมาณ 10,000 ราย จากการติดเชื้อมาลาเรียระหว่างตั้งครรภ์ สาเหตุส่วนใหญ่ของการเสียชีวิต ได้แก่ ภาวะเลือดจางรุนแรงในมารดา ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย

ส่วนในประเทศไทยสามารถพบเชื้อมาลาเรียได้ในเขตป่า โดยเฉพาะตามเขตชายแดนติดกับประเทศเพื่อนบ้านเช่น ชายแดนไทย-พม่า ชายแดนไทย-กัมพูชา โดยจังหวัดที่มีการรายงานพบผู้ป่วยมาลาเรียเป็นจำนวนมากคือ จังหวัดตาก กาญจนบุรี ตราด ราชบุรี แม่ฮ่องสอน เป็นต้น โดยจะพบในเขตพื้นที่ที่เป็นป่าเขาเท่านั้น ไม่พบมาลาเรียในเขตเมือง

โรคมาลาเรีย เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว ชื่อ พลาสโมเดียม (Plasmodium) 4 ชนิด (Species) คือ

  1. Plasmodium falciparum ทำให้เสียชีวิตมากที่สุดและในประเทศไทยพบเชื้อชนิดนี้บ่อยที่สุด
  2. Plasmodium vivax พบเชื้อชนิดนี้รองลงมา
  3. Plasmodium ovale
  4. Plasmodium malariae

โดย falciparum และ malaria จะทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงทุกระยะ แต่ vivax และ ovale นั้นจะทำลายเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ยังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์เท่านั้น (Reticulocyte)

ยุงพาหะนำโรคมาลาเรีย ในประเทศไทย คือ ยุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) เพศเมีย

สาเหตุที่ทำให้โรคมาลาเรียเป็นปัญหาทางสาธารณสุขอยู่ต่อเนื่อง

  1. การดื้อยารักษาโรคมาลาเรียเพิ่มขึ้น
  2. ยุงก้นปล่องซึ่งเป็นพาหะนำโรคดื้อต่อยาฆ่ายุงเพิ่มขึ้น
  3. ระบบนิเวศน์และสภาพภูมิอากาศที่เปลี่ยนแปลงไป
  4. การเดินทางท่องเที่ยวไปบริเวณที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียเพิ่มขึ้น โดยนักท่องเที่ยวไม่มีภูมิคุ้มกัน

โดยจากการศึกษาในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียพบว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีการติดเชื้อมาลาเรียสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เคยตั้งครรภ์มากก่อนถึงสองเท่า และหญิงตั้งครรภ์ที่เคยตั้งครรภ์มาหลายครั้งพบว่าการติดเชื้อมาลาเรียลดลงตามจำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากหญิงตั้งครรภ์ในท้องแรกยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียต่ำไม่พบความแตกต่างในการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ทั้งในท้องแรกหรือเคยตั้งครรภ์มาก่อน

แต่ในหญิงตั้งครรภ์ก็ยังมีการติดเชื้อที่สูงกว่าหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยพบว่ามีอาการและภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่า เช่น ภาวะน้ำตาลต่ำ ภาวะแทรกซ้อนระบบหายใจ เป็นต้น เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์พบว่าจะมีระบบภูมิคุ้มกันที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้สูญเสียภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อโรคมาลาเรียไป

อาการของโรคมาลาเรีย

ระยะฟักตัว ของโรคมาลาเรีย คือ ตั้งแต่ถูกยุงก้นปล่องกัดจนกระทั่งเกิดอาการ โดยทั่วไปใช้เวลา 10-14 วัน แต่อาจนานถึง 4 สัปดาห์ได้ อาการที่ปรากฏเริ่มแรกจะไม่จำเพาะ อาจคล้ายโรคไข้หวัดทั่วไป รู้สึกไม่สบายเนื้อไม่สบายตัว อ่อนเพลีย ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ และปวดศีรษะ ซึ่งบางคนอาการปวดศีรษะอาจรุนแรงได้

หลังจากนั้นจะเริ่มมี ไข้สูง และประมาณ 6-7 วัน ไข้จะเริ่มเกิดเป็นเวลา โดยถ้าเป็นเชื้อ Plasmodium vivax และ Plasmodium ovale จะทำให้เกิดไข้ทุกๆ 2 วัน ในขณะที่เชื้อ Plasmodium malariae จะทำให้เกิดไข้ทุกๆ 3 วัน ส่วนเชื้อ Plasmodium falciparum มักไม่ค่อยมีไข้เป็นเวลา แต่ถ้าเป็นเวลาก็จะเป็นทุกๆ 2 วัน การที่มีไข้เป็นเวลา เพราะเป็นไปตามระยะเวลาที่เชื้อแต่ละชนิดใช้ในการแบ่ง ตัวจนเต็มเซลล์เม็ดเลือดแดง จนกระทั่งแตกออก ซึ่งช่วงที่เม็ดเลือดแดงแตกออกนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการที่จำเพาะของโรคมาลาเรีย ประกอบด้วย

  • ระยะหนาวสั่น ผู้ป่วยจะปากและตัวสั่น ดูซีด อาจจะเกิดขึ้นนานประมาณ 15 – 60 นาที ระยะนี้ตรงกับการแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรีย
  • ระยะร้อน จะมีไข้สูง อาจถึง 40 องศา หน้าแดง อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-6 ชั่วโมง
  • ระยะเหงื่อออก ไข้จะลดลงและมีเหงื่อออกทั่วตัว

ผู้ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียตลอดทั้งปี มีความชุกของโรคสูงมาก และเคยมีการติดเชื้อมาลาเรียบ่อยๆ ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกัน (Antibody) ที่จำเพาะต่อโรคมาลาเรีย ภูมิคุ้มกันชนิดนี้ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อมาลาเรีย แต่ช่วยป้องกันไม่ให้โรคมีความรุนแรงเมื่อติดเชื้อซ้ำอีก ผู้ป่วยเหล่านี้มักตรวจพบมีม้ามโตประมาณ 10-23% ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียที่อาศัยอยู่ในพื้นที่นี้ส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง จะมีเฉพาะภาวะเลือดจางซึ่งเป็นอาการที่พบได้บ่อย และทารกในครรภ์ก็จะเสี่ยงต่อภาวะน้ำหนักตัวน้อย

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย Plasmodium falciparum จะมีอาการรุนแรงกว่าหญิงทั่วไปถึงสองเท่า และพบภาวะแทรกซ้อนได้บ่อยกว่า

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาเลเรีย Plasmodium vivax อาจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เหมือนการติดเชื้อ Plasmodium falciparum แต่พบได้น้อยและความรุนแรงน้อยกว่า

การติดเชื้อมาลาเรียที่รก (Placental malaria) พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกประมาณ 30-40% และการติดเชื้อมาลาเรียที่รกอาจจะไม่มีเชื้อมาลาเรียในเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย พบได้ประมาณ 46%

จากการศึกษาหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีการติดเชื้อมาลาเรียที่รก พบว่าส่วนใหญ่มีภาวะขาดธาตุเหล็กทำให้สันนิษฐานว่าการขาดธาตุเหล็กอาจจะช่วยป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียที่รกได้

ภาวะแทรกซ้อนในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย

  1. ภาวะซีด (Anemia) พบได้บ่อยที่สุดประมาณ 60% และมักจะรุนแรงในช่วงอายุครรภ์ 16 – 29 สัปดาห์ เกิดจากเชื้อมาลาเรียทำให้เม็ดเลือดแดงแตกตัว และภาวะตั้งครรภ์ที่ต้องการธาตุเหล็กและโฟเลตเพิ่มขึ้น ร่างกายจะสูญเสียเม็ดเลือดแดงทั้งเซลล์ที่มีเชื้อมาลาเรียและเซลล์ที่ไม่มีเชื้อ จากการที่ม้ามพยายามกำจัดเชื้อมาลาเรีย และการที่ไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงใหม่ไม่ทัน ภาวะซีดเป็นอันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมน้ำ การตกเลือดหลังคลอด และทำให้เสียชีวิต รวมทั้งภาวะซีดมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ด้วย
  2. ภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) พบได้บ่อยในช่วงไตรมาสที่สองและสาม และหลังคลอด ซึ่งทำให้ระบบการหายใจล้มเหลว เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตสูงกว่า 80%
  3.  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) พบได้บ่อยประมาณ 58% เกิดจากตับผลิตน้ำตาลให้ร่างกายลดลง และร่างกายต้องใช้น้ำตาลมากขึ้นในช่วงที่ป่วย โดยอาการ คือ มีใจสั่น หน้ามืด เหงื่อออก และถ้าระดับน้ำตาลต่ำมาก อาจซึมถึงขั้นโคม่า ซึ่งอาการจะเหมือนมาลาเรียขึ้นสมอง
  4. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Renal Failure) เกิดจากการขาดน้ำในช่วงการติดเชื้อมาลาเรีย หรือเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียที่รุนแรงจนทำให้ไตวาย
  5. การติดเชื้อหลังคลอด (Postpartum infection) ทั้งจากตัวเชื้อมาลาเรียเองที่มีความรุนแรงขึ้นจากเชื้อที่เคยอยู่บริเวณรกเข้าสู่กระแสเลือดผู้ป่วยในระหว่างการคลอด รวมทั้งการติดเชื้อใหม่เพิ่มเข้ามาซึ่งเชื่อว่าอาจจะสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกันที่มีการเปลี่ยนหลังคลอด

ผลต่อทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรีย

  1. Miscarriage : การแท้งมักเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อแล้วไม่ได้รับยาต้านมาลาเรียมีโอกาสแท้งประมาณ 35% ส่วนที่ได้รับยาต้านมาลาเรียมีโอกาสแท้งประมาณ 27%
  2. Fetal growth restriction : ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ พบได้ประมาณ 13-70%
  3. Preterm birth (<37 weeks of gestation) : การคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์)
  4. Low birth weight (LBW) (< 2,500 g at birth) : ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย(น้อยกว่า 2,500 กรัม) พบได้ประมาณ 8-14%
  5. Perinatal death : การตายปริกำเนิด พบได้ประมาณ 3-8%
  6. Congenital malaria

ทารกแรกเกิดได้รับเชื้อมาลาเรียจากมารดาโดยตรงในขณะตั้งครรภ์ และผ่านเข้าสู่ทารกในระหว่างคลอด เชื่อว่าผ่านทางรกขณะแยกตัวออกจากมดลูกระหว่างคลอด เชื้อมาลาเรียทุกชนิดสามารถผ่านเข้าสู่ทารกได้ แต่เชื้อที่พบบ่อยเป็นชนิด P.falciparum และ P.vivax ในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียสูงส่วนใหญ่จะพบเป็น P.falciparum ส่วนในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียต่ำจะพบ P.vivax มากกว่า จากรายงานพบว่าในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรียสูงไม่ค่อยพบการติดเชื้อมาลาเรียไปยังทารก เนื่องจากสันนิษฐานว่าภูมิคุ้มกันจากมารดาผ่านเข้าสู่รกไปยังทารก

  • โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภูมิคุ้มกันเชื้อมาลาเรีย มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 0.1-1.5%
  • ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีเชื้อมาลาเรียอยู่ก่อนการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 0.1-1.5%
  • หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยติดเชื้อมาลาเรียและไม่มีภูมิคุ้มกัน มีโอกาสเกิดการติดเชื้อมาลาเรียสู่ทารกประมาณ 7-10%
  • เชื้อมาลาเรียจะพบที่รก (Placenta) เป็นส่วนใหญ่ประมาณ 74% พบในสายสะดือประมาณ 6% และพบในทารกประมาณ 3.6%

ทารกส่วนมากมีอาการได้ตั้งแต่หลังคลอดจนถึง 10 สัปดาห์ แต่โดยเฉลี่ยที่พบจะประมาณ 3 สัปดาห์ โดยมีอาการ ได้แก่ ไข้ ตับม้ามโต ซีด ตัวเหลือง ซึม ร้องกวน ไม่ดูดนม อาเจียน

ตารางเปรียบเทียบภาวะแทรกของโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่ที่มีการระบาดสูงกับต่ำ

Complication High Transmission Low transmission
Hypoglycemia – ++
Severe Anemia +++ +++
Pulmonary edema – ++
 ARF – ++
Hyperpyrexia + +++
Placental malaria +++ +++
 LBW babies +++  +++
Abortions – +++
Congenital malaria – +++

การวินิจฉัยโรคมาลาเรีย

เนื่องจากอาการของโรคมาลาเรียในวันแรกๆจะไม่จำเพาะ อาการไข้ยังไม่จับเป็นเวลา และบางครั้งก็อาจไม่จับเป็นเวลาเลยก็ได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีไข้ ร่วมกับมีประวัติว่าอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย หรือได้เคยเดินทางไปยังพื้นที่เหล่านั้น จะต้องสันนิษฐานไว้ก่อนว่าอาจติดเชื้อมาลาเรียและต้องส่งเลือดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งได้แก่

  1. การตรวจเม็ดเลือดแดง ที่เรียกว่าการทำ Thin smear และ Thick smear จะพบเชื้อมาลาเรียอยู่ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งเชื้อแต่ละชนิดจะมีรูปร่างหน้าตา และองค์ประกอบอื่นๆแตกต่างกันไป ทำให้สามารถแยกเชื้อแต่ละชนิดได้ ซึ่งจะมีผลต่อการให้ชนิดยารักษาต่อไป
  2. การตรวจหาสารประกอบของเชื้อมาลาเรีย (Malaria-specific antigens) มีชุดตรวจสำเร็จรูปทำได้ง่ายและรวดเร็ว แต่ราคาอาจแพงกว่าการตรวจดูเม็ดเลือดแดง และใช้แยกชนิดเชื้อไม่ได้

วิธีการตรวจทั้ง 2 วิธีข้างต้นนี้ มีความไวของการตรวจไม่มาก จึงเกิด ผลลบลวง (ตรวจไม่พบโรค ทั้งๆที่ติดโรค) ได้บ่อย ดังนั้นถ้าการตรวจครั้งแรกไม่พบเชื้อ อาจต้องตรวจซ้ำอีกหลายๆ ครั้ง

ในหญิงตั้งครรภ์เชื้อมาลาเรียอาจไปอยู่เฉพาะที่บริเวณรก ไม่อยู่ในเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายทำให้การตรวจไม่พบ เป็นผลลบลวง เช่นกัน และยังไม่มีการตรวจสารเคมีในเลือดที่น่าเชื่อถือเพื่อจะทราบว่ามีการติดเชื้อมาลาเรียที่รก การวินิจฉัยจึงได้จากการตรวจทางจุลกายวิภาคศาสตร์ของรกหลังคลอด

การรักษาโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

  1. ประเมินสภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อน ได้แก่ ไข้ ความดันโลหิต ภาวะซีด เหลือง และให้การรักษาตามอาการ ไม่ควรให้ผู้ป่วยมีไข้สูงเพราะมีผลต่อทารกในครรภ์
  2. ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค ได้แก่ ฮีโมโกลบิน ตรวจนับเชื้อมาลาเรียในเลือด เอนไซม์ในตับ(AST, ALT) บิลิรูบิน การทำงานของไต (Creatinine) น้ำตาลในเลือด
  3. วัดสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เจาะน้ำตาลในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง ตรวจนับเชื้อมาลาเรียและค่าฮีโมโกลบินทุก 12 ชั่วโมง วัดปริมาณน้ำที่เข้าและออกร่างกาย
  4. ติดเครื่องเพื่อดูทารกในครรภ์(Fetal Monitor) เฝ้าระวังทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) และการคลอดก่อนกำหนด

การติดเชื้อมาลาเรียชนิด Plasmodium falciparum

1. ชนิดรุนแรง : Artesunate or Quinine + Clindamycin

Artesunate :

  • 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด ให้ทันที
  • จากนั้นให้ 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด ที่เวลา 12 และ 24 ชั่วโมง
  • จากนั้นให้ 2.4 มก./กก./วัน ทางเส้นเลือด วันละครั้ง

Quinine dihydrochloride :

  • 16.7 มก./กก. ใน 5%dextrose ให้ทางเส้นเลือด ในเวลามากกว่า 4 ชั่วโมง
  • จากนั้นให้ 8.35 มก./กก. ให้ทางเส้นเลือด ในเวลามากกว่า 2 ชั่วโมง ที่เวลา 8 หรือ 12 ชั่วโมง
  • ปริมาณยาต่อวัน 25 มก./กก./วัน

Clindamycin:

  • 20 มก./กก./วัน แบ่งกิน 3 เวลา โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

2. ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน : Quinine Sulfate + Clindamycin

Quinine sulfate :

  •  ยาควินิน 300 มก. กิน 2 เม็ด เช้า-กลางวัน-เย็น โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

Clindamycin :

  • 20 มก./กก./วัน แบ่งกิน 3 เวลา โดยกินติดต่อกันนาน 7 วัน

แม้ทั่วไปแล้วยากลุ่ม doxycycline หรือ tetracycline ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงมีครรภ์ แต่ในบางกรณีหากทางเลือกอื่นๆ ไม่มีในโรงพยาบาลหรือคนไข้ไม่สามารถใช้ยาได้ แพทย์อาจพิจารณาเลือกใช้ยากลุ่มนี้ได้เช่นกัน ทั้งนี้ขึ้นกับการพิจารณาชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น

การติดเชื้อมาลาเรียชนิด Non-falciparum malaria

Chloroquine :

  • Chloroquine phosphate ของ GPO ขนาด 250 mg
  • Chloroquine phosphate 4 เม็ด กินทันที จากนั้นกิน 2 เม็ด ที่ 6, 24, 48 ชั่วโมง
  • สำหรับ P. vivax และ P. ovale การให้ Primaquine phosphate ในการรักษามาลาเรียในระยะ hypnozoites ห้ามให้ในระหว่างตั้งครรภ์ ดังนั้น ให้ Chloroquine phosphate กิน สัปดาห์ละ 2 เม็ด จนกว่าจะคลอด และหลังคลอด กิน Primaquine phosphate (30 mg) 2 เม็ด วันละครั้ง กินต่อเนื่องเป็นเวลา 14 วัน

ยารักษาโรคมาลาเรียที่ห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ Primaquine, Tetracycline, Doxycycline

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

  1. ภาวะซีด หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียในกรณีที่มีภาวะซีดรุนแรงฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7-8 g% หรือมีอาการจากภาวะซีด ควรได้รับการเติมเลือด การให้ยาบำรุงเลือดในช่วงที่ป่วยเป็นมาลาเรียไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย แนะนำว่าควรจะให้หลังจากรักษาโรคมาลาเรียแล้ว
  2. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อมาลาเรียจะพบมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ โดยอาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการรุนแรงถึงขั้นโคม่า ผู้ป่วยที่ควรเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลต่ำเป็นพิเศษ คือ ติดเชื้อมาลาเรียชนิด P.falciparum และได้รับยา Quinine ควรตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดทุก 4-6 ชั่วโมง อาจจะป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยการให้สารน้ำที่มี dextrose
  3. ภาวะปอดบวมน้ำ ควรประเมินปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยให้เหมาะสม จากน้ำเกลือ/เลือดที่ให้และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา โดยเฉพาะเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอด แก้ไขภาวะซีด ถ้ามีภาวะปอดบวมน้ำควรให้ยาขับปัสสาวะ ให้ออกซิเจน หรืออาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจถ้ามีภาวะหายใจล้มเหลว
  4. ภาวะไตวาย อาจเกิดจากภาวะขาดน้ำหรือเกิดจากการติดเชื้อมาลาเรียที่รุนแรง ควรประเมินปริมาณน้ำในร่างกายให้เหมาะสมเช่นกัน การรักษาให้ยาขับปัสสาวะหรือการฟอกไตเมื่อมีข้อบ่งชี้
  5. การติดเชื้อหลังคลอด ผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนขึ้นได้หลังคลอด ควรเฝ้าระวังและตรวจหาการติดเชื้อแบคทีเรียในกรณีให้ยารักษามาลาเรียอาการไข้ยังไม่ดีขึ้น

การป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์

ในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปท่องเที่ยวบริเวณพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย แต่ถ้ามีความจำเป็นต้องไปอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรีย ควรจะมีการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อมาลาเรีย ดังนี้

  1. หลีกเลี่ยงการออกไปข้างนอกในช่วงเวลาที่ยุงก้นปล่องออกหากิน หรือระมัดระวังเป็นพิเศษในช่วงเวลานั้น คือ ช่วงเวลาหลังพระอาทิตย์ตกดินและช่วงเช้ามืดก่อนพระอาทิตย์ขึ้น
  2. สวมใส่เสื้อผ้าให้มิดชิด ให้เหลือพื้นที่ที่มีโอกาสโดนยุงกัดน้อยที่สุด ได้แก่ สวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาว สวมหมวก ผ้าพันคอ ถุงเท้า รองเท้าหุ้มส้น ไม่ควรใส่เสื้อผ้าสีดำหรือสีคล้ำ เพราะยุงชอบแสงสลัวๆ
  3. คอยสังเกตว่ามียุงมาเกาะที่เสื้อผ้าหรือไม่ หลังจากออกไปข้างนอกแล้วจะกลับเข้าที่พัก
  4. ใช้ยาทากันยุงที่มีประสิทธิภาพ คือ DEET (N, N-Diethyl-meta-toluamide) ยาทากันยุงชนิดหนึ่ง ใช้ทาได้ทั้ง ผิวหนัง และเสื้อผ้า โดยให้ทาทุก 4-6 ชั่วโมง บริเวณผิวหนังและเสื้อผ้า แต่ควรหลีกเลี่ยงการสูดดมยาจุดหรือยาฉีดกันยุงโดยตรง
  5. นอนกางมุงเพื่อป้องกันยุง ควรเอาชายมุ้งสอดเข้าไว้ใต้ที่นอนด้วย

การกินยาป้องกันติดเชื้อมาเลเรีย (Malaria chemoprophylaxis)

1. Chloroquine : พบว่าช่วยลดการติดเชื้อมาลาเรียที่รกลงได้จาก 20% เหลือ 4%

  • Chloroquine phosphate ของ GPO ขนาด 250 mg
  • Chloroquine phosphate 2 เม็ด กินสัปดาห์ละครั้ง ให้ตรงวันกันทุกสัปดาห์ ก่อนเข้าไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย 1-2 สัปดาห์ กินต่อเนื่องระหว่างที่เข้าไปและหลังจากกลับออกมา ให้กินต่อเนื่องไปอีก 4 สัปดาห์

2. Mefloquine :

  • Mefloquine 250 mg กิน 1 เม็ด กินสัปดาห์ละครั้ง ให้ตรงวันกันทุกสัปดาห์ ก่อนเข้าไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อมาลาเรีย 1 สัปดาห์ หรือถ้าเป็นพื้นที่ที่เชื้อมาลาเรียดื้อยาให้กินก่อน 2-3 สัปดาห์ กินต่อเนื่องระหว่างที่เข้าไปและหลังจากกลับออกมา ให้กินต่อเนื่องไปอีก 4 สัปดาห์
  • เดิม Mefloquine เคยศึกษาพบว่ามีอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ปัจจุบันจากการศึกษามากขึ้นพบว่าไม่เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ CDC ได้แนะนำว่าสามารถให้ได้ทั้งการรักษาและการป้องกันเชื้อมาลาเรียทุกช่วงอายุครรภ์
  • FDA องค์การอาหารและยาของอเมริกา ได้จัดให้ยา Mefloquine เปลี่ยนจาก category C เป็นcategory B

เอกสารอ้างอิง

  1. Overview of malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  2. Pregnancy and Malaria [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from:http://www.malariasite.com/malaria/Pregnancy.htm.
  3. WHO. Malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: http://www.who.int/malaria/high_risk_groups/pregnancy/en/index.html
  4. Meghna Desai, Feiko O ter Kuile, Franois Nosten, Rose McGready, Kwame Asamoa, Bernard Brabin, Robert D Newman. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 2007;7:93–104
  5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Infectious Diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1227-1228.
  6. Bernard J Brabin, Marian Wasame, Ulrika Uddenfeldt-Wort, Stephanie Dellicour, Jenny Hill, Sabine Gies. Monitoring and evaluation of malaria in pregnancy – developing a rational basis for control. Malaria Journal 2008;7(Suppl 1):S6doi:10.1186/1475-2875-7-S1-S6.
  7. WHO guidelines for the treatment of malaria. Geneva, World Health Organization, 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow Book for Traveler’s Health: 2012.http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm.
  9. Treatment and prevention of malaria in pregnancy [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  10. Prevention of malaria infection in travelers [database on the Internet]. 2012 [cited. Available from: www.uptodate.com.
Read More
mis5727/06/2012

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Adolescent Pregnancy)

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
Adolescent Pregnancy

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
รศ.พญ.พรรณี   ศิริวรรธนาภา

 คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น adolescents คือช่วงอายุ 15-19 ปี และ younger adolescents คือช่วงอายุ 10-14 ปี1

 อุบัติการณ์

ในแต่ละปีมีสตรีวัยรุ่นคลอดบุตรทั่วโลกราว 14 ล้านคน โดยประมาณ 12.8 ล้านคน หรือมากกว่า 90% อยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา2

อัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี เฉลี่ยทั่วโลกประมาณ 65 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย สูงสุดในกลุ่มประเทศแถบแอฟริกาใต้ บางประเทศในเอเชียใต้ และลาตินอเมริกา รองลงมาคือ ตะวันออกกลาง, แอฟริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา และยุโรปตะวันออก ส่วนประเทศที่มีอัตราคลอดในสตรีวัยรุ่นต่ำสุดคือ ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย, สวิตเซอร์แลนด์, ญี่ปุ่น, เกาหลี และจีน1

ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงอัตราคลอดเฉลี่ยต่อสตรีอายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ในแต่ละพื้นที่ (UNICEF, 1998)

โดยในปี 2010 สหรัฐอเมริกามีอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี คิดเป็น 34.3 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ3

ภาพที่ 2 กราฟแสดงอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี ในแต่ละปีของสหรัฐอเมริกา

 ที่มา: Chart prepared by the Congressional Research Service (CRS), based on data from the National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services (HHS)

 สถานการณ์ในประเทศไทย

จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10 ในปี พ.ศ.2544 เป็นร้อยละ 40 ในปี พ.ศ.2552 และเริ่มมีเพศสัมพันธ์อายุน้อยลงเรื่อยๆ4,5

 ตารางที่ 1 ประสบการณ์การมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน

ปี (ร้อยละ)

2548

2549

2550

2551

2552

2553

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2

ชาย

2.9

2.9

3.2

3.7

4.2

4.4

หญิง

2.0

1.5

1.9

2.3

2.6

3.0

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5

ชาย

17.7

21.0

21.2

24.1

24.7

25.9

หญิง

8.7

12.2

12.9

14.7

13.9

15.5

ชั้น ปวช. ปีที่ 2

ชาย

37.5

36.2

40.2

43.0

44.0

46.6

หญิง

29.7

28.2

34.1

36.5

37.4

41.0

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 อายุเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน

ปีที่สำรวจ (อายุเฉลี่ยเป็นปี)

2548

2549

2550

2551

2552

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2

ชาย

13.2

13.0

13.1

13.0

12.9

หญิง

13.1

13.0

13.4

13.0

13.0

ชั้น ปวช. ปีที่ 2

ชาย

15.5

15.5

15.5

15.3

15.1

หญิง

15.9

15.7

16.0

15.6

15.5

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3  อัตราการตั้งครรภ์ของหญิงอายุ 15-19 ปี ต่อประชากรหญิง 15-19 ปี 1,000 คน

ปี พ.ศ.

การแท้งทุกประเภท

การเกิดไร้ชีพ

หญิงคลอด 15-19 ปี

รวมหญิงตั้งครรภ์ 15-19 ปี

หญิงอายุ 15-19 ปี ทั้งหมด

อัตรา : 1,000

2548

10,399

269

113,048

123,446

2,247,586

55.0

2549

11,149

370

112,509

123,658

2,265,800

54.7

2550

11,844

388

115,948

127,792

2,300,740

55.7

2551

11,788

337

118,921

130,709

2,329,702

56.3

2552

11,920

378

119,828

131,748

2,344,720

56.4

2553

11,734

401

120,012

132,147

2,356,637

56.1

ที่มา :      1. สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ อายุ 15-19 ปี (การคลอด การเกิดไร้ชีพ และการแท้ง) จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ: ข้อมูลการแท้งรวบรวมได้เฉพาะผู้ที่มารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ภาพที่ 3 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี พ.ศ.2553 แยกตามจังหวัด

ตารางที่ 4 จังหวัดที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมากกว่า 70.0 ต่อวัยรุ่นหญิง 15-19 ปี 1,000 คน ปี 2553

อันดับที่ ชื่อจังหวัด แม่คลอดอายุ 15-19 ปี รวม แท้งทุกประเภท การเกิดไร้ชีพ จำนวนหญิงตั้งครรภ์ จำนวนผู้หญิงอายุ 15-19 ปี รวม อัตราการตั้งครรภ์หญิงอายุ 15-19 ปี
1 นครนายก 930 28 – 958 8,786 109.0
2 ตาก 1,776 156 14 1,946 20,025 97.2
3 ระยอง 1,786 164 8 1,958 22,630 86.5
4 ชลบุรี 3,719 219 9 3,947 46,901 84.2
5 สมุทรสาคร 1,443 61 6 1,510 18,632 81.0
6 ประจวบคีรีขันธ์ 1,308 120 4 1,432 17,930 79.9
7 กาญจนบุรี 1,956 140 1 2,097 28,766 72.9
8 สระบุรี 1,467 115 8 1,590 22,425 70.9
9 แม่ฮ่องสอน 635 57 1 693 9,864 70.3

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีความเสี่ยงมากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่หรือไม่?

ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders)

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ได้ให้คำจำกัดความของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ว่า ระดับ diastolic blood pressure ³90 mmHg ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่วนครรภ์เป็นพิษคือภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการพบโปรตีนในปัสสาวะ จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่ได้แตกต่างกับในผู้ใหญ่ แต่บางรายงานพบว่ามีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้น1 สำหรับในประเทศไทยพบว่าอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ของวัยรุ่นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่6-10

ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ในการตั้งครรภ์ปกติพบว่าปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน และฮีมา-โตคริตลดลง เกิดภาวะโลหิตจางได้ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์เมื่อฮีโมโกลบินต่ำกว่า 11.0 g/dl ฮีมาโตคริตต่ำกว่า 31% ซึ่งในภาวะ hemodilution ฮีโมโกลบินอาจต่ำได้ถึง 10.4 g/dl ส่วนภาวะโลหิตจางรุนแรงนั้นคือฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7.0 g/dl สำหรับในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเพิ่มขึ้นโดยมี relative risk ประมาณ 2 เท่าบางรายงานพบอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่าๆกัน แต่ความรุนแรงต่างกัน เนื่องจากในกลุ่มประเทศเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางเป็นปัญหาสำคัญของหญิงตั้งครรภ์ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ, การขาดธาตุเหล็ก และโฟเลต, มาลาเรีย, พยาธิ, โรคทางพันธุกรรม (Sickle cell anemia, Thalassemia) ซึ่งภาวะโลหิตจางสามารถรักษาได้ในช่วงของการฝากครรภ์ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักฝากครรภ์ช้า จึงทำให้พบอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางได้มากกว่า1 ในประเทศไทยพบภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงขึ้นเล็กน้อย แต่มีบางรายงานพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน6,8,10

มาลาเรีย1

ในหญิงตั้งครรภ์พบปริมาณของเชื้อในกระแสเลือดและความรุนแรงของโรคมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่ามีการติดเชื้อที่รกได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องหลัง และเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมารับการฝากครรภ์ได้ไม่เพียงพอ จึงทำให้การควบคุมโรคและการรักษาเป็นไปได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

การติดเชื้อเอชไอวีมีความสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบอุบัติการณ์การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตร 14-25% แต่สำหรับในรายที่ให้นมบุตรพบอุบัติการณ์ 13-42% แต่เมื่อได้มีการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์แล้วพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกลดลง ในสหรัฐอเมริกาพบว่าลดลงจาก 22.7% เป็น 3.3%1

สำหรับในสตรีวัยรุ่นนั้น เนื่องจากเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้มากขึ้น จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่แตกต่างกับในผู้ใหญ่9,10

 ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency)1

ภาวะขาดไอโอดีนทำให้เกิดความบกพร่องทางพัฒนาการทั้งทางด้านร่างกายและสติปัญญา ในช่วงตั้งครรภ์หากขาดไอโอดีนจะทำให้สมองของทารกถูกทำลาย ทำให้สติปัญญาบกพร่องและเกิดโรคทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้มีการเสริมไอโอดีนให้กับหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคน โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน

การเจริญเติบโตระหว่างตั้งครรภ์และกระดูกเชิงกรานเจริญไม่สมบูรณ์ (Growth during pregnancy and immaturity of the pelvic bone)1

ในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยยังอาจมีการเจริญเติบโตทางด้านร่างกายได้ในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีความสูงเพิ่มขึ้นได้ 2-16 เซนติเมตร นับตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกจนถึงหลังคลอด

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าช่วงที่ความสูงเพิ่มขึ้นมากที่สุด คือช่วงอายุ 12 ปี, ประจำเดือนครั้งแรก อายุ 13 ปี หลังจากนั้นยังมีการเจริญในด้านความสูงต่อไปจนกระทั่งหลังอายุ 15 ปี ในประเทศกำลังพัฒนา อายุเฉลี่ยของการมีประจำเดือนครั้งแรกคือ 14 ปี ซึ่งช้ากว่าในประเทศพัฒนาแล้ว และพบว่าการเจริญของช่องทางคลอดช้ากว่าการเจริญในด้านความสูง โดยจะเจริญหลังจากการมีประจำเดือนครั้งแรกไปแล้ว 1-2 ปี และยังเจริญต่อไปแม้ส่วนสูงจะคงที่แล้ว

จากการศึกษาในประเทศไนจีเรีย พบอุบัติการณ์ของเชิงกรานแคบ ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุน้อย คืออายุน้อยกว่า 16 ปี และส่วนสูงน้อยกว่า 150 เซนติเมตร แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มนี้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ และอัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ขึ้นกับอายุกระดูก

เชื่อว่าการเจริญของกระดูกเชิงกรานมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ เนื่องจากความแตกต่างทางด้านสังคมและสภาพแวดล้อม ส่งผลให้อายุเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรกต่างกันไป ยังผลให้ gynecologic age (ระยะเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนครั้งแรกถึงอายุที่ตั้งครรภ์ครั้งแรก) แตกต่างกันออกไป โดยในกลุ่มที่มี gynecologic age ต่ำ การเจริญของกระดูกเชิงกรานจะยังไม่สมบูรณ์

การคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

การคลอดก่อนกำหนดทำให้ทารกทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ การคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งตามสาเหตุได้เป็นสองกลุ่ม คือ สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งในกลุ่มนี้อุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ต่างจากในผู้ใหญ่ โดยในวัยรุ่นเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูงและทารกในครรภ์โตช้า ส่วนในผู้ใหญ่เกิดจากรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนสาเหตุในอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง ในกลุ่มนี้พบอุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่า และอุบัติการณ์จะลดลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ในประเทศพัฒนาแล้วเกิดจากการถูกทารุณกรรม, การสูบบุหรี่และให้สารเสพติด, การฝากครรภ์ช้าหรือไม่ฝากครรภ์ ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนาเกิดจากการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องคือเชื้อชาติ พบการคลอดก่อนกำหนดในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาว รวมถึงการมี gynecologic age ที่น้อย (น้อยกว่า 2 ปี) พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย และการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น odd ratio 2.64 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะอวัยวะของหญิงตั้งครรภ์ไม่สมบูรณ์ ทั้งในส่วนของมดลูกเองและการสร้างฮอร์โมนต่างๆ แต่สำหรับในครรภ์ถัดไปพบอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดลดลง1 ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ6,7,9,10

ทารกน้ำหนักน้อย (Low birth weight)

แบ่งเป็น low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม และ very low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักตัวน้อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่าในผู้ใหญ่1,6,8-10 โดยอุบัติการณ์มากขึ้นถ้าอายุน้อยลง1,6 ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด

Small for Gestational Age (SGA) infants หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ของน้ำหนักแรกเกิดในอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น แต่ปัจจัยที่มีผลกับการเกิด SGA คือ เชื้อชาติโดยพบมากในคนผิวดำ, การฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ, การศึกษาต่ำ และการสูบบุหรี่1

การเลือกช่องทางคลอด (Mode of delivery)

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ได้ต่างจากผู้ใหญ่ ในบางครั้งกลับน้อยกว่าด้วยซ้ำ เนื่องจากสูติแพทย์ส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงที่จะทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกในสตรีอายุน้อย ร่วมกับในหญิงเหล่านี้ไม่ได้มีความต้องการที่จะเร่งให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดคลอดในวัยรุ่นส่วนใหญ่คือ ภาวะไม่สมส่วนกันระหว่างศีรษะทารกและกระดูกเชิงกราน (CPD) และเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) นอกจากนี้ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นพบอุบัติการณ์ของการตัดแผลฝีเย็บน้อยกว่า ส่วนหัตถการทางสูติศาสตร์นั้นมีทั้งสูงกว่า ต่ำกว่า และไม่แตกต่างกัน พบว่ามีอัตราการชักนำการคลอดต่ำกว่า ระยะเวลาใน active phase สั้นกว่า ส่วนระยะเวลาในช่วง second stage ไม่แตกต่างกัน

ในประเทศกำลังพัฒนาพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่มีบางการศึกษาที่พบว่าน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยรวมแล้วพบอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มประเทศเหล่านี้น้อยกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดเนื่องจาก obstructed labor และ prolong labor1 สำหรับในประเทศไทยเองพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ7-10

การตายปริกำเนิด (Perinatal and infant mortality)

  • Perinatal mortality หมายถึง การตายคลอดและการตายของทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปโดยนับถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด
  • Infant mortality หมายถึง การตายของทารกในช่วง 1 ปีหลังคลอด
  • พบอุบัติการณ์ของการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โดยเฉพาะในรายที่การฝากครรภ์ไม่เพียงพอ และอยู่ในเขตเมืองหลวง เนื่องจากในกลุ่มนี้พบการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์) มากขึ้น1 ในประเทศไทยไม่พบความแตกต่างของอัตราตายปริกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่8,10

มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต (Maternal morbidity and mortality)1

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว โดยพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ภาวะติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ โดยภาวะทุพพลภาพที่พบได้มากในประเทศกำลังพัฒนา คือ vesico-vaginal fistula และ recto-vaginal fistula ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด obstructed labor

 ปัญหาหลังคลอด1

ด้านมารดา

ภาวะโลหิตจาง

เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตไม่เพียงพอ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น วัณโรค โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี มาลาเรีย พยาธิปากขอ การเสียเลือด ซึ่งภาวะโลหิตจางนี้จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้มากขึ้น

โภชนาการ

ภาวะทุพโภชนาการพบว่าเป็นปัญหาในประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งในผู้หญิงภาวะนี้น่าเป็นเป็นผลจากภาวะการเจริญพันธุ์ การเผาผลาญอย่างหนักในช่วงคลอด โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยในช่วงหลังคลอดปัญหาที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ การได้รับพลังงานแคลอรี่ไม่เพียงพอ ขาดไอโอดีน, วิตามินเอ, ธาตุเหล็กและโฟเลต

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia and eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษอาจถูกกระตุ้นได้มากในช่วงวันแรกหลังคลอด และพบว่าการชัก ครึ่งหนึ่งอาจเกิดหลังจากคลอด 3 วันไปแล้วได้ ซึ่งอุบัติการณ์ของภาวะเหล่านี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักจะตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล่านี้ได้มากขึ้น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิด เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ในอนาคต ในสหรัฐอเมริกาพบว่า 30-50% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการตั้งครรภ์ซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน ทั้งนี้เป็นผลจากการถูกกีดกันไม่ให้เข้าถึงการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากความเชื่อผิดๆ ที่ว่าสิ่งเหล่านี้จะส่งเสริมให้วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว

การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น ไม่ได้มีผลต่อชีวิตสมรสในอนาคต แต่พบการคลอดบุตรมากกว่าในหญิงทั่วไป โดยเฉพาะในวัยรุ่นอายุน้อยจะพบช่วงเวลาระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้งสั้นกว่า มักจะพบในกลุ่มที่ระดับการศึกษาต่ำ เศรษฐสถานะต่ำ ซึ่งการคลอดบุตรในช่วงอายุที่ยังไม่พร้อมจะทำให้ยิ่งมีปัญหาทางเศรษฐกิจมากขึ้น ส่งผลถึงภาวะทางสังคมของบุตรในอนาคตด้วยเช่นกัน และหากคู่สมรสมีอายุน้อยด้วยแล้วฐานะของครอบครัวนั้นก็จะยิ่งยากจนกว่า

 ด้านทารก

    การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย

ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม มีภาวะทุพพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น โดยในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กกลุ่มนี้จะถูกดูแลใน NICU ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก และมารดาของทารกกลุ่มนี้จะเผชิญกับภาวะเครียดและซึมเศร้า และหลังจากที่เด็กเหล่านี้กลับบ้านไปก็ยังคงต้องได้รับการดูแลที่มากกว่าปกติ

การติดเชื้อบาดทะยัก

การติดเชื้อบาดทะยักมักเกิดขึ้นในช่วงคลอดและหลังคลอด เกิดจากการได้รับวัคซีนที่ไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยจัดกระบวนการคลอดที่สะอาดและการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

      การให้นมบุตร

เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักมีความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ค่อนข้างน้อย ทำให้ทารกในกลุ่มนี้ได้รับการเลี้ยงดูด้วยอาหารเสริม ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะทุพโภชนาการ อันจะทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารกได้

         ผลกระทบระยะยาว

ทารกที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ยากจนมักมีภาวะทางโภชนาการที่ต่ำ ส่งผลต่อพัฒนาการทางด้านจิตสังคม อีกทั้งมารดาในกลุ่มนี้ยังมีปัญหาด้านพฤติกรรมด้วย

 การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์1

ระยะก่อนคลอด

ในอดีต การฝากครรภ์มุ่งเน้นที่จำนวนการมารับการฝากครรภ์ แต่ในปัจจุบันให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่จะได้จากการฝากครรภ์ ทั้งเรื่องการตรวจคัดกรอง (ภาวะโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะ) การนำเครื่องมือที่เหมาะสมมาใช้ในการตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ ตอบข้อสงสัยต่างๆ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเนื้อหาของการฝากครรภ์ในหญิงวัยรุ่นไม่ได้ต่างจากของหญิงทั่วไป

หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักได้รับการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ เนื่องจากเริ่มฝากครรภ์ช้าหรือไม่เข้ารับการฝากครรภ์ เนื่องจากวัยรุ่นส่วนหนึ่งไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับประจำเดือนปกติได้, ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย, ระยะเวลารอตรวจ, ขาดความเป็นส่วนตัว และทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่ อีกส่วนหนึ่งปฏิเสธว่าตนเองตั้งครรภ์ และพยายามปกปิดเรื่องนี้ไว้ และประมาณ 30-60% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์โดยการทำแท้ง

หลังจากที่หญิงวัยรุ่นเหล่านั้นได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์แล้ว ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือกทั้งโอกาสในการทำแท้งและการฝากครรภ์ต่อ ซึ่งการฝากครรภ์แต่เริ่มแรก คือตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือช่วงต้นของไตรมาสที่สอง มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ที่ถูกต้อง ค้นหาและรักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

  •  ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เริ่มปรากฏในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบได้โดยการวัดความดันโลหิตเมื่อมารับการฝากครรภ์แต่ละครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบควรให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป
  • ภาวะโลหิตจาง สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์เช่นกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ในการรักษาภาวะโลหิตจางนั้น มีทั้งการรักษาโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย, พยาธิ) การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และการให้ธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ECPG (Essential Care Practice Guideline) แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิรักษาภาวะโลหิตจางระดับปานกลาง (Hb <11.0 g/dl) ในหญิงตั้งครรภ์ด้วยยาที่มีส่วนผสมของธาตุเหล็ก (60 mg ferrous sulphate) และโฟเลต (400 mcg folate) วันละ 2 เม็ด เป็นเวลา 3 เดือน ร่วมกับการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ สำหรับในรายที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <7.0 g/dl) ให้ส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
  • มาลาเรีย มีความสำคัญในประเทศกำลังพัฒนาบางประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง แนะนำให้มีการให้ยา sulfadoxine-pyrimethamine เพื่อป้องกันในหญิงตั้งครรภ์
  • การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ยังไม่พบวิธีการป้องกันภาวะนี้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่หากพบอาการแสดงของภาวะนี้ ควรให้รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป

เมื่อหญิงวัยรุ่นเข้ารับการฝากครรภ์ ควรมีการคำนวณ gynecologic age เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอด การวางแผนการคลอดจำเป็นต้องมีการพูดคุยและตัดสินใจตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก วางแผนเรื่องสถานที่คลอด, การเดินทาง, คนที่จะมาด้วย, จะคลอดเมื่อไหร่ (อาการนำคลอด) และสิ่งที่ต้องเตรียมมาด้วย ซึ่งในการฝากครรภ์แต่ละครั้งควรมีการทบทวนเรื่องแผนการคลอดซ้ำ เพราะอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงที่ตรวจพบระหว่างการฝากครรภ์ นอกจากนี้ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้นในช่วงรอคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อลดความวิตกกังวลของหญิงตั้งครรภ์เหล่านั้น

ระยะคลอด

การประเมินความเสี่ยงทางสูติกรรม

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนต้องเผชิญกับความเสี่ยงและควรได้รับการดูแลในช่วงคลอด โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติตกเลือด, ความดันโลหิตสูง, ภาวะโลหิตจางรุนแรง, ครรภ์แฝด และการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการประเมินความเสี่ยงจะทำให้สามารถวางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ โดยการประเมินความเสี่ยงนั้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์โดยการฝากครรภ์ที่มีการตรวจคัดกรองเป็นระยะ จนกระทั่งช่วงคลอดโดยอาศัย partograph มาช่วยประเมินในระยะนี้ด้วย

การคลอดในหญิงวัยรุ่นถือว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่

จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยความเสี่ยงหลักขึ้นอยู่กับพื้นฐานทางด้านสังคมและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งมักตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ถึงแม้อุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นจะไม่ได้มีมากกว่า แต่ถ้าหากตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือมีครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลและถือว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สำหรับภาวะโลหิตจางนั้นถึงแม้จะสามารถรักษาได้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่ถ้าหากตรวจพบได้ช้าก็จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในช่วงคลอด

การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ถือว่าไม่ได้ทำให้กระบวนการคลอดซับซ้อน แต่เพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกทั้งในเรื่องการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดนี้มักพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ gynecologic age น้อยกว่า 2 ปี และในหญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด obstructed labor ด้วย ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด หรือมีการใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มมากขึ้น

การดูแลในช่วงคลอด

ในระยะคลอด หญิงตั้งครรภ์ต้องการความเป็นส่วนตัว ต้องการเพื่อน ต้องการข้อมูลและคำอธิบายต่างๆ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทางด้านร่างกายโดยการเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด ติดตามภาวะของทารกในครรภ์ด้วยการฟังเสียงหัวใจของทารกเป็นระยะ ส่วนด้านจิตใจนั้นโดยการให้กำลังใจแก่หญิงตั้งครรภ์และญาติ ซึ่งการดูแลด้านจิตใจนี้ส่งผลให้ระยะเวลาคลอดสั้นลง ลดการให้ยาระงับอาการปวด ลดอัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด ลดการใช้หัตถการช่วยคลอด สำหรับหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นนั้นมักมีความรู้สึกโดดเดี่ยวและไม่มีความสุข ต้องการการดูแลด้านจิตใจที่มากกว่า การคลอดควรอยู่ในสถานพยาบาลที่อยู่รอบนอกมากที่สุดทำให้ผู้คลอดรู้สึกปลอดภัย อยู่ใกล้บ้านและวัฒนธรรมของหญิงเหล่านั้น

ระยะหลังคลอด

การดูแลหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน ค้นหา และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลบุตรและการให้นมบุตร การคุมกำเนิด โภชนาการ และการสร้างภูมิคุ้มกัน

การให้นมบุตรควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งการให้นมบุตรนั้นควรมีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ในช่วงการฝากครรภ์ ร่วมกับการสังเกตและฝึกปฏิบัติในช่วงหลังคลอด แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน ส่วนการให้อาหารเสริมควรให้หลังจากนั้น โดยเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอและปลอดภัย ซึ่งระหว่างนี้ยังต้องให้นมบุตรควบคู่ไปด้วยเป็นเวลา 24 เดือนหลังคลอด

การคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่นอายุน้อยนั้นเป็นสิ่งที่เข้าถึงได้ยาก และขาดแรงจูงใจให้วัยรุ่นหันมาคุมกำเนิด วิธีคุมกำเนิดที่ถูกเลือกเป็นอันดับแรกคือการใช้ถุงยางอนามัย เนื่องจากวัยรุ่นมักจะมีเพศสัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับการมีคู่นอนหลายคน นอกจากนั้นอาจใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นควบคู่ไปด้วย

สำหรับการคุมกำเนิดด้วยวิธี LAM (lactational amenorrhea method) เป็นการคุมกำเนิดในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด ด้วยการให้นมบุตรอย่างเต็มที่ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน โดยไม่ให้อาหารเสริมอื่นๆแก่บุตร แต่ถ้าหากประจำเดือนกลับมาในช่วง 8 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วให้เริ่มใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่น

ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเนื่องจากมีผลต่อการสร้างน้ำนม แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว, ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดนั้นไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากวัยรุ่นมักมีคู่นอนหลายคน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และก่อให้เกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 การป้องกัน และแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แบ่งเป็น 3 ระดับ11 ได้แก่

  1. 1.การป้องกันระดับปฐมภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ครั้งแรก โดยการจัดการเรียนการสอนเพศศึกษารอบด้าน ในทุกกลุ่มอายุ ทั้งในและนอกระบบการศึกษา (รวมทั้งในคลินิกและชุมชน) เพื่อชะลอการมีเพศสัมพันธ์ การเข้าถึงถุงยางอนามัยและการคุมกำเนิด ฟรีหรือราคาถูก
  2. 2.การป้องกันระดับทุติยภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำ โดยการให้คำปรึกษาด้านการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ และการทำงาน
  3. 3.การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การคลอด และการทำแท้ง มีแผนงานที่ได้ผล คือ การเยี่ยมบ้านภายหลังคลอดโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและยาบาล เพื่อให้คำแนะนำการเลี้ยงดูบุตร การให้นมแม่ การติดตามพัฒนาการ โภชนาการ วัคซีนของเด็ก การให้การปรึกษาในการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ การงาน และอื่นๆ ซึ่งแผนงานนี้มีผลดีต่อเด็กและมารดาวัยรุ่น นอกจากนี้เป็นการช่วยเหลือด้านทีอยู่อาศัยชั่วคราวระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และภายหลังคลอด โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากการละเมิดทางเพศ หรือวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาด้านสังคมจิตใจ การให้ความช่วยเหลือในเรื่องการอุปถัมภ์บุตร และการรับเป็นบุตรบุญธรรมกรณีไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติ เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในวัยรุ่นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา12 โดยมีเป้าหมายและแนวทางปฏิบัติ ดังนี้

  1. 1.เพื่อลดการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.1.           สนับสนุนให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และผู้นำชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายห้ามการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.2.           สร้างกระบวนการเพื่อเลื่อนการแต่งงานของหญิงวัยรุ่นจนกว่าจะอายุ 18 ปี โดยปรับเปลี่ยนบรรทัดฐานทางสังคม และให้ข้อมูลแก่หญิงวัยรุ่นและครอบครัว กระบวนการนี้ควรทำร่วมกับกระบวนการที่ควบคุมโดยรัฐ

1.3.           เพิ่มโอกาสทางการศึกษาให้แก่หญิงวัยรุ่น เพื่อเลื่อนการแต่งงานจนกระทั่งอายุ 18 ปี

  1. 2.เพื่อสร้างความเข้าใจและสนับสนุนให้ลดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 ปี

2.1.           สนับสนุนการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแก่ผู้เกี่ยวข้อง ด้วยการจัดหาข้อมูล, ความรู้ด้านเพศศึกษาและสุขภาพ, สร้างทักษะการใช้ชีวิต, ให้คำปรึกษาและจัดหาบริการด้านการคุมกำเนิด และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการป้องกันดังกล่าว

2.2.           พยายามให้หญิงวัยรุ่นอยู่ในโรงเรียนทั้งในระดับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา

2.3.           เสนอวิธีการให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น เพื่อลดอัตราการตั้งครรภ์

2.4.           สนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

  1. 3.เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

3.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาลและผู้บริหารกำหนดนโยบายและกฎหมาย เพื่อให้วัยรุ่นได้มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลและบริการด้านการคุมกำเนิดมากขึ้น

3.2.           โน้มน้าวให้สมาชิกในสังคมสนับสนุนการเข้าถึงการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3.3.           ให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิด โดยสอดแทรกในหลักสูตรเพศศึกษา เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นให้มากขึ้น

3.4.           หากระบวนการเพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่น

  1. 4.เพื่อลดการละเมิดทางเพศในวัยรุ่น

4.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายลงโทษผู้กระทำผิด

4.2.           ปรับปรุงความสามารถของหญิงวัยรุ่นให้ต่อต้านการละเมิดทางเพศ และสามารถรับความช่วยเหลือหากถูกละเมิดทางเพศได้

4.2.1.       ให้หญิงเหล่านั้นเกิดความเชื่อมั่นในตัวเอง

4.2.2.       พัฒนาทักษะการใช้ชีวิต เช่น การสื่อสาร การต่อรอง

4.2.3.       ปรับปรุงการติดต่อกับเครือข่ายทางสังคม และการเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม

4.3.           กระบวนการดังกล่าวข้างต้นควรทำควบคู่กับการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมไม่ให้อภัยผู้ทำความผิด

4.4.           ให้ผู้ชายมีส่วนร่วมในการประเมินบรรทัดฐานเรื่องเพศและพฤติกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดทางเพศและความรุนแรง

  1. 5.เพื่อลดการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยในวัยรุ่น

5.1.           กำหนดกฎหมายและนโยบายให้วัยรุ่นสามารถรับบริการทำแท้งที่ปลอดภัยได้ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับ

5.1.1.       อันตรายจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย

5.1.2.       บริการทำแท้งที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

5.1.3.       สามารถทำแท้งได้อย่างถูกกฎหมายในสถานการณ์ใด และที่ไหน

5.2.           ค้นหาและจัดการกับอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการการทำแท้งของวัยรุ่น

5.3.           สร้างความมั่นใจให้วัยรุ่นเข้ารับบริการทางการแพทย์หลังการทำแท้ง แม้ว่าการทำแท้งนั้นจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม รวมถึงการรับข้อมูลและบริการเรื่องการคุมกำเนิดด้วย

  1. 6.เพื่อเพิ่มการเข้ารับดูแลก่อนคลอด การคลอด และหลังคลอดจากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.1.           ให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นและผู้เกี่ยวข้อง ถึงความสำคัญของการเข้ารับการฝากครรภ์ การคลอด จากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.2.           ส่งเสริมการเตรียมความพร้อมให้แก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นในเรื่องการคลอดและในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 

สำหรับในประเทศไทย ได้มีความร่วมมือจากหลายหน่วยงานทั้งหน่วยงานราชการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคประชาสังคมและหน่วยงานอื่นๆ ช่วยกันแก้ไขปัญหานี้4

  1. 1.การดำเนินงานของหน่วยงานราชการ

1.1.           กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

1.1.1.       สำนักงานกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว เป็นหน่วยประสานเพื่อจัดทำแผนปฏิบัติการร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่างภาคส่วนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง

1.1.2.       สำนักงานส่งเสริมสวัสดิภาพและพิทักษ์เด็ก เยาวชน ผู้ด้อยโอกาส และผู้สูงอายุ ดำเนินงานโครงการคาราวานเสริมสร้างเด็ก โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องเพศศึกษาเพื่อเด็กและเยาวชน

1.2.           กระทรวงสาธารณสุข

1.2.1.       กองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย

1.2.1.1.       กำหนดให้มีการติดตามแนวโน้มของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยถือแนวโน้มอัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของงานอนามัยแม่และเด็กของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับของทุกจังหวัด

1.2.1.2.       ผลักดันให้งานอนามัยการเจริญพันธุ์ให้อยู่ในธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 โดยมีสาระสำคัญในเรื่อง การลดโรคเอดส์ การลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และการลดความรุนแรงทางเพศ

1.2.1.3.       ผลักดันนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2553-2557)5

1.2.1.3.1.        ยุทธศาสตร์การเสริมสร้างครอบครัวใหม่และเด็กรุ่นใหม่ให้เข้มแข็ง และมีคุณภาพ

1.2.1.3.2.        ยุทธศาสตร์ส่งเสริมให้คนทุกเพศทุกวัยมีพฤติกรรมอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่เหมาะสม

1.2.1.3.3.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

1.2.1.3.4.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริหารจัดการงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศแบบบูรณาการ

1.2.1.3.5.        ยุทธศาสตร์การพัฒนากฎหมาย กฎ และระเบียบ เกี่ยวกับงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.1.3.6.        ยุทธศาสตร์การพัฒนา และการจัดการองค์ความรู้ เทคโนโลยีอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.2.       สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค: ติดตามแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัยในกลุ่มนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย ร้อยละ 100

1.2.3.       สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด: ทุกจังหวัดและอำเภอมีคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (Mother and Child Health Board) ทำหน้าที่กำหนดเป้าหมาย วางแผน ประเมินผล และบูรณาการโครงการจากทุกภาคส่วน โดยมีโครงการหลัก คือ โครงการสายใยรักแห่งครอบครัว ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร และเป็นศูนย์ข้อมูลด้านอนามัยแม่และเด็กเพื่อผลสำเร็จลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้แม่มีบุตรเมื่ออายุต่ำกว่า 20 ปี ไม่เกินร้อยละ 10

1.3.           กระทรวงศึกษาธิการ

1.3.1.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการอาชีวศึกษา: การดำเนินการเมื่อพบปัญหาการตั้งครรภ์นั้น สถาบันจะเชิญผู้ปกครองของนักเรียนทั้งชายและหญิง มาปรึกษาหารือถึงการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น วิทยาลัยจะอนุญาตให้เด็กพักการเรียนไปก่อน แล้วจึงกลับมาเรียนใหม่ แต่ส่วนใหญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ ด้านการป้องกัน ได้จัดโครงการฝึกอบรมในเรื่องดังกล่าวให้แก่อาจารย์และนักศึกษาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการจัดกิจกรรมให้นักศึกษาได้เรียนรู้ในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน โดยนำหลักสูตรการสอนเกี่ยวกับเพศศึกษาขององค์การ PATH เข้ามาจัดการเรียนการสอนในวิทยาลัยต่างๆ มีการร่วมมือกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ในการจัดให้มีอาจารย์ตรวจตราหอพัก หรือไปเยี่ยมนักศึกษาตามหอพักต่างๆ เนื่องจากในปัจจุบันปัญหานักศึกษาชายและหญิงอยู่ร่วมกันในหอพักเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับวิทยาลัยทุกแห่งงต่อญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ หาที

1.3.2.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน:

1.3.2.1.       การแก้ไขปัญหาเมื่อพบว่าเด็กตั้งครรภ์ จะอนุญาตให้เด็กลาไปคลอดได้ตั้งแต่เริ่มมองเห็นการตั้งครรภ์ชัดเจน โดยจะใช้วิธีให้เด็กมาเอางานกลับไปทำที่บ้าน เพื่อป้องกันเด็กคนอื่นพบเห็นเพราะอาจเป็นตัวอย่างที่ไม่ดี เมื่อคลอดเสร็จแล้วอนุญาตให้กลับมาเรียนได้ ปัญหาคือ เด็กไม่กลับไปเรียนที่เดิม แต่ขอไปเรียนที่ใหม่แทน เพราะเกิดความรู้สึกอับอายเพื่อไม่กล้ากลับไปเรียนที่เดิม

1.3.2.2.       จัดทำหนังสือแนวทางการจัดกิจกรรมการเรียนรู้เพศศึกษา

1.3.2.3.       การจัดอบรมให้แก่ครูแนะแนว และครูพลศึกษาถึงการนำหลักสูตรดังกล่าวไปใช้

1.3.2.4.       การประสานความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ

1.4.           กระทรวงวัฒนธรรม

1.4.1.       โครงการพัฒนาสื่อปลอดภัยและสร้างสรรค์

1.4.2.       โครงการเฝ้าระวังทางวัฒนธรรมและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคม

1.4.3.       โครงการสร้างเครือข่ายการเฝ้าระวังทางวัฒนาธรรม

  1. 2.การดำเนินงานขององค์กรพัฒนาเอกชน

2.1.           องค์การแพธ (PATH) เป็นองค์กรเอกชนสาธารณะประโยชน์ มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ซีแอตเติล สหรัฐอเมริกา มีสำนักงานสาขา 20 แห่ง และมีโครงการในประเทศต่างๆ มากกว่า 90 ประเทศทั่วโลก ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งที่มีสำนักงานสาขา ได้จัดหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เพศศึกษารอบด้านสำหรับเยาวชนในสถานศึกษา (Comprehensive Sexuality Education)

2.2.           สมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรีในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอพระองค์เจ้าโสมสวลี พระวรราชาทินัดดามาตุ

2.2.1.       บ้านพักฉุกเฉิน

2.2.2.       โครงการเพิ่มต้นทุนชีวิตให้แม่วัยใสและลูก

2.2.3.       โครงการเสริมทักษะชีวิตสำหรับนักเรียนมัธยมต้น

 

สรุป

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์เอง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกันและหาทางแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว สถานศึกษา บุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงานของรัฐ และองค์กรเอกชนต่างๆ

 เอกสารอ้างอิง

  1. Adolescent Pregnancy (Issues in Adolescent health and Development), World Health Organization 2004.
  2. Pregnant adolescent: delivering on global promise of hope, World Health Organization 2006.
  3. Carmen Solomon-Fears, Teenage Pregnancy Prevention: Statistic and Programs, Congressional Research Service, April 2012, 1-3.
  4. รายงานการพิจารณาศึกษา เรื่อง ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดย คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา, 4-5, 15-29.
  5. นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ.2553-2557), กระทรวงสาธารณสุข
  6. Prasitlumkum M. Risk of low birth weigth and adverse pregnancy outcomes in adolescent pregnancies at Chainat hospital. Thai J Obstet Gynaecol. April 2009; 17: 93-7.
  7. พีระยุทธ สานุกูล, เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์. ผลการตั้งครรภ์และการคลอดของวัยรุ่น ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 6. Thai Pharm Health Sci J. 2008; 3(1): 97-102.
  8. Isaranurug S, Mo-suwan L, Choprapawon C. Differences in socio-economic status, service, utilization, and pregnancy outcomes between teenage and adult mother. J Med Assoc Thai. 2006; 89(2): 145-51.
  9. Watcharasseranee N, Pinchantra P, Piyawan S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89(suppl 4): s118-23.
  10. Koravisarach E, Chairaj S, Tosang K, et al. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(1): 1-8.
  11. เบญจพร ปัญญายง. การทบทวนความรู้ : การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น. พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2553: กลุ่มที่ปรึกษากรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.
  12. WHO guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive health outcomes among adolescents in developing countries. World Health Organization 2011.

 

Read More
mis5713/06/2012

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระหว่างการคลอด

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระหว่างการคลอด

เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอดนั้นมีความแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อที่เกิดขึ้นอยู่แล้ว โดยเฉพาะในปัจจุบันนี้ที่มีการคำนึงถึงโอกาสการเกิดเชื้อดื้อยา , โอกาสที่เชื้อดื้อยาเหล่านี้จะติดไปสู่ทารกแรกคลอดมากขึ้น นอกจากนี้การคำนึงถึงค่าใช้จ่ายของยาปฏิชีวนะชนิดต่าง ๆ ก็เป็นสิ่งจำเป็นในการเลือกชนิดของยาที่จะนำมาใช้ป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอด บทความนี้จึงได้นำเสนอหลักการในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อระหว่างการคลอด โดยอ้างอิงจาก ACOG Practice bulletin เรื่อง Use of Prophylaxis Antibiotics in Labor and Delivery ซึ่งตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายน ปี 2554

ความเป็นมา

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อนั้นมีจุดประสงค์เพียงเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่แล้ว ดังนั้น หลักการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจึงมีหลักการเบื้องต้นดังนี้

  • ต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนหน้าที่จะต้องสัมผัสกับเชื้อ
  • ระยะเวลาในการให้ยานั้น ควรเป็นเพียงช่วงสั้น ๆ (น้อยกว่า 24 ชั่วโมง)
  • ยาปฏิชีวนะที่ใช้ควรเป็นชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นาน , ครอบคลุมเฉพาะเชื้อโรคที่เสี่ยง , มีราคาของยาที่ไม่แพง และมีผลข้างเคียงของยาต่ำ

โดยหลักการเบื้องต้นนี้มีจุดประสงค์เพื่อให้มีระดับของยาปฏิชีวนะที่สูงเพียงพอในเนื้อเยื่อที่มีโอกาสติดเชื้อ ดังนั้นการที่ให้ยาปฏิชีวนะช้าจนเกินไปจึงทำให้ประสิทธิภาพของยานั้น ๆ ในการป้องกันการติดเชื้อลดลง

ความเสี่ยงของการดื้อยาปฏิชีวนะภายหลังจากการได้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่ในโรงพยาบาลต่าง ๆ จะใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น ซึ่งการใช้ยาที่มีฤทธิ์กว้างเช่นนี้เองที่ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาขึ้น ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของ Archer (1)ที่พบว่ามีการดื้อยาของเชื้อที่อาศัยอยู่ที่บริเวณผิวหนังของผู้ป่วยหลังผ่าตัดมากขึ้น ภายหลังจากการได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด

สำหรับในทางสูติกรรม มีการคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาในทารกแรกคลอดมากขึ้น มีการศึกษาเปรียบเทียบในทารกที่น้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 1500 กรัม พบว่าทารกที่คลอดในช่วงปี ค.ศ. 1998 – 2000 มีการติดเชื้อ Group B Streptococci ในกระแสเลือดน้อยกว่าทารกที่คลอดในช่วง ค.ศ. 1991 -1993 แต่กลับพบว่ามีการติดเชื้อจากเชื้อ Escherichia coli เพิ่มมากขึ้น(2) และเป็นการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในทารกที่คลอดจากมารดาที่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน(3-8) ซึ่งการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อต่อยา Ampicillin นั้นทำให้อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดมากขึ้น(7) และนอกจากเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาแล้วยังมีการศึกษาที่พบว่ากว่า 30 % ของเชื้อ GBS นั้นดื้อต่อยา Clindamycin และ Erythromycin หลังจากการศึกษาต่าง ๆ เหล่านี้จึงทำให้มีการพยายามพัฒนาปรับปรุงแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะระหว่างช่วงคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกคลอดให้ดียิ่งขึ้น(9-12)

ในอดีตนั้นเมื่อมีการเกิดเชื้อดื้อยาขึ้นก็จะมีการแก้ไขโดยการพัฒนายาชนิดใหม่ ๆ หรือดัดแปลงยาเดิมที่มีอยู่เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามการที่มีเชื้อโรคดื้อยาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นนี้คงเป็นการยากที่ผู้ผลิตยาจะสามารถพัฒนายาปฏิชีวนะชนิดใหม่ ๆ ออกมาได้ทัน(13) จึงเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความยุ่งยากในการรักษาเชื้อโรคดื้อยา ดังจะเห็นได้จากการรักษา Multidrug – resistant tuberculosis ,การรักษา S. aureus และ S. pneumoniae ที่ดื้อยาที่มีความยุ่งยากมากขึ้น(14) และยังก่อให้เกิดค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก

ความเสี่ยงของการแพ้ยาปฏิชีวนะ

การแพ้ยานั้นเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นได้หลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ มีการประมาณไว้ว่าประมาณ 25 % ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายในโรงพยาบาลมีการแพ้ยาอย่างน้อย 1 ชนิดเกิดขึ้น โดยเฉพาะยาในกลุ่ม Penicillin แต่อาจจะมีเพียงผู้ป่วยเพียง 4 % เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยถึงประเภทของการแพ้ยาที่เกิดขึ้น(15) โดยอาการแพ้ที่รุนแรงที่เรียกว่า Anaphylaxis นั้น เกิดได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะในโรงพยาบาล(16)

สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ก็มีรายงานการเกิด Anaphylaxis ในผู้ป่วยที่ได้รับ Penicillin หรือเกิด Exfoliative dermatitis และ Severe immune hemolytic anemia ภายหลังจากการให้ยาในกลุ่ม Cephalosporin(17-19) ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ถึงแม้ว่าจะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย แต่ก็มีความจำเป็นที่ต้องใช้ยาอย่างระมัดระวังเท่าที่มีข้อบ่งชี้

เภสัชจลนศาสตร์ของยาปฏิชีวนะ

เมื่อเปรียบเทียบกับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แล้วจะพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีแนวโน้มที่จะมีระดับของยาต่ำกว่า เนื่องจากเหตุผลดังต่อไปนี้

  • มีการเพิ่มขึ้นของ GFR ทำให้ยาที่กำจัดออกทางไต ถูกขับออกได้เร็วขึ้น
  • ปริมาณ Plasma volume ที่เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ทำให้ยามีการกระจายตัวมากขึ้น ระดับความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดจึงลดลง
  • การลดลงของ Gastric emptying time และความเป็นกรดด่างในกระเพาะอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปทำให้การดูดซึมยาลดลง

ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์จึงมีแนวโน้มที่จะต้องได้รับขนาดของยาปฏิชีวนะที่สูงมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวมาก (BMI > 30) ที่ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดด้วย Cefazolin 2 กรัม พบว่ามีระดับของยาปฏิชีวนะระหว่างผ่าตัดเท่ากับมารดาที่ BMI น้อยกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ที่ได้รับยาเพียง 1 กรัมก่อนผ่าตัด(20,21) โดยสาเหตุนั้นอาจอธิบายได้จากการกระจายตัวของยาที่มากขึ้น และมีการขจัดยา Cephalosporin มากกว่าในผู้ป่วยที่อ้วน(21-23) ดังนั้น การพิจารณาเพิ่มขนาดของยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในมารดาที่อ้วนจึงเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล(20,24)

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางสูติศาสตร์ในบางกรณี เช่น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS , ในกรณี Preterm PROM นั้น มีความต้องการที่จะให้มีระดับของยาปฏิชีวนะภายในถุงน้ำคร่ำที่เหมาะสม ดังนั้นจึงต้องเลือกใช้ยาในกลุ่มที่สามารถผ่านรกได้ ได้แก่ Ampicillin , Cephalosporin , Clindamycin และ Aminoglycoside(25,26)

ข้อแนะนำในการใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีต่าง ๆ

–   กรณีมารดาที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด ดังนั้นมารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอดจึงมีความจำเป็น ที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด ไม่ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นอยู่แล้ว และควรที่จะได้รับยาภายในช่วง 60 นาทีก่อนผ่าตัดคลอด แต่ถ้าหากจะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การให้ยาปฏิชีวนะนั้นควรให้เร็วที่สุดภายหลังลงมีดผ่าตัด

จาก Cochrane review 86 การศึกษา ที่มีกลุ่มประชากร 1300 ราย พบว่าการได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดนั้นสามารถลดไข้หลังผ่าตัด , ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด และเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบได้ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดคลอดตามกำหนดหรือกรณีฉุกเฉิน(27) และนอกจากนี้การศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ประเทศสหรัฐอเมริกาจำนวน 9000 รายก็ยังคงสนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัดสามารถลดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด และภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้(28)

ระยะเวลาในการให้และการเลือกใช้ชนิดของยาปฏิชีวนะ

ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอดนั้นควรเป็นยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ Gram positive , Gram negative และ Anaerobic bacteria บางชนิด ซึ่งยาที่มีคุณสมบัติดังนี้ได้แก่ Cafazolin , Cefotetan , Cefuroxime , Ampicillin , Piperacillin ,Cefoxitin และ Ampicillin – sulbactam

มีการศึกษามากมายเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาชนิดต่าง ๆ เช่น การศึกษาของ Currier(29) ที่ศึกษาในการผ่าตัดคลอด 2280 ราย พบว่า Cefazolin มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ Cefoxitin ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ โดยที่มีค่าใช้จ่ายลดลง 80 % หรือจากการศึกษา Metaanalysis ของ Hopkin(30) ที่แสดงให้เห็นว่า Ampicillin และ First generation cephalosporin มีประสิทธิภาพเท่ากับ Second และ Third generation cephalosporin ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอด แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาระหว่าง Ampicillin และ First generation cephalosporin (Cefazolin) แล้วพบว่า Ampicillin มี Half life ที่สั้นกว่า ดังนั้น Cefazolin จึงน่าจะเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าในการให้ป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัดคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะเพียงครั้งเดียวก่อนผ่าตัดนั้นมีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาหลายครั้ง(31-34) และยังสามารถลดค่าใช้จ่าย , ลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงของยา และสามารถลดการเกิดเชื้อดื้อยาได้ ดังนั้น การให้ First generation cephalosporin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดจึงเป็นทางเลือกแรก แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin รุนแรง ( Anaphylaxis , Angioedema , Respiratory distress , Urticaria) การให้ยา Clindamycin ร่วมกับ Aminoglycoside ก่อนผ่าตัดนั้นเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น เช่น Azithromycin แทนการใช้หรือใช้ร่วมกันกับ First generation cephalosporin ไม่ว่าจะให้ก่อนหรือหลังตัดสายสะดือ แต่จากการศึกษาของ Tita(35) พบว่าการให้ Azithromycin หลังลงมีดผ่าตัดไม่ได้มีความแตกต่างจากการให้ Cefazolin ก่อนผ่าตัด ดังนั้นวิธีการให้ยาดังกล่าวนี้จึงยังไม่ได้นำมาใช้ในการปฏิบัติจริง

ในส่วนของระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น จาก Metaanalysis ล่าสุด(36-38)ที่ศึกษาในกลุ่มประชากรรวม 749 รายสนับสนุนให้ใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัด ซึ่งจะสามารถลดการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดและการติดเชื้อโดยรวมได้ โดยไม่มีผลต่อทารก(39,40) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Retrospective cohort studies ภายหลังจากการเปลี่ยนมาเป็นการให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอดก็พบว่าสามารถลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ และสามารถลดการติดเชื้อโดยรวมของมารดา โดยไม่มีผลกระทบต่อทารก ส่วนในกรณีที่มารดาได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดเป็นระยะเวลามากกว่า 60 นาทีนั้นพบว่าจะมีโอกาสติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดได้เพิ่มขึ้นสองเท่า เมื่อเทียบกับการได้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาที(41) และสำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดเป็นระยะเวลานาน หรือรายที่เสียเลือดในขณะผ่าตัดมาก การให้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขณะผ่าตัดก็เป็นสิ่งที่ควรพิจารณาทำ(42)

 การให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดคลอดในมารดาที่มีเชื้อ MRSA

การติดเชื้อ MRSA ในปัจจุบันเป็นปัญหาที่สำคัญมากขึ้น จากการที่มีเชื้อดื้อยาใหม่ ๆ เพิ่มมากขึ้น ทำให้การติดเชื้อ MRSA นั้นไม่ได้พบเฉพาะผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล หรือในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเท่านั้น(43-46) ซึ่งเชื้อ MRSA นี้เป็นสาเหตุของแผลผ่าตัดติดเชื้อที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน(47) และก่อให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอดที่รุนแรง(48,49) สามารถตรวจพบจากการทำ rectovaginal swab ประมาณ 10% หรือจากการทำ nasal swab ประมาณ 2% ในหญิงตั้งครรภ์ครบกำหนดโดยที่ไม่แสดงอาการของการติดเชื้อ(50,51)

มีการศึกษาการให้ยาปฏิชีวนะทางจมูกหรือทาผิวหนังเพื่อลดปริมาณเชื้อ MRSA แต่ประสิทธิภาพของยาและวิธีการให้ยาที่เหมาะสมนั้นยังคงต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป(52) ส่วนกรณีการทำความสะอาดผิวหนังก่อนการผ่าตัดนั้นพบว่าการใช้ Chlorhexidine มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า Providone iodine แต่ก็ยังไม่มีผลต่อการติดเชื้อ MRSA(53) นอกจากนี้ Cochrane review ล่าสุดก็ได้สนับสนุนว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานไม่ได้มีประโยชน์ในการกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยได้(54) และไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่(52)

ในทางด้านสูติกรรมนั้น การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA นั้นมีประโยชน์จำกัดอยู่เฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ผ่าตัดคลอดโดยมีการวางแผนล่วงหน้า และมีการติดเชื้อ MRSA อยู่ก่อน (จากประวัติการติดเชื้อก่อนหน้า หรือเคยตรวจเพาะเชื้อพบ MRSA) โดยจะพิจารณาให้ Vancomycin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดเพิ่มเข้าไปจากยาปฏิชีวนะตามข้อแนะนำปกติ

 –   กรณี Preterm PROM

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ Preterm PROM ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ การให้ยาปฎิชีวนะนั้นมีจุดประสงค์เพื่อยืดระยะเวลาในการคลอดออก(11,55) มีการศึกษาต่าง ๆ มากมายไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ หรือการรับประทาน ซึ่งพบว่ามีประโยชน์ในการยืดระยะเวลาในการคลอดออกไปแต่ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อทารก(56-61) อย่างไรก็ตามหากอ้างอิงจากการศึกษาของ Maternal-Fetal Medicine Unit Network นั้นจะพบได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะในมารดาที่มีภาวะ Preterm PROM จะสามารถลดอันตรายต่อทารกได้ เช่น Respiratory distress syndrome , NEC , IVH , และ early onset sepsis แต่ในทารกที่คลอดจากมารดาที่ตรวจพบ GBS นั้นไม่พบประโยชน์ดังที่กล่าวมา

มีการศึกษา Metaanalysis ที่สนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังมีภาวะ Preterm PROM นั้นมีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์ ,ลดการติดเชื้อในมารดาและทารก(61-63) แต่การศึกษาในประเทศอังกฤษของ Kenyon และคณะ พบว่าสามารถจะยืดอายุครรภ์ได้ในรายที่ได้ยา Erythromycin , Amoxicillin-clavulonic acid , หรือได้ยาทั้งคู่ร่วมกัน แต่มีเพียง Erythromycin เท่านั้นที่ลดการติดเชื้อของทารกได้(64) โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้าง เช่น Amoxicillin-clavulonic acid นั้นไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิด NEC ในทารก(65)

The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development-sponsored Maternal–Fetal Medicine Units Network Trial และ Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada ได้แนะนำว่าควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในภาวะ Preterm PROM เมื่อยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่ามีการเจริญของปอดที่ดีแล้ว และการคลอดนั้นยังอีกยาวไกล โดยอาจจะให้เป็น Amoxicillin ร่วมกับ Erythromycin เป็นเวลาทั้งหมด 7 วัน(66)

สำหรับแนวทางการดูแลของ Centers of Disease Control and Prevention นั้นแนะนำว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preterm PROM ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดควรได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำที่ครอบคลุมเชื้อ GBS ร่วมกับการส่งตรวจหาเชื้อ GBS โดยภายหลังที่ได้ยาปฏิชีวนะครบ 7 วันแล้วและไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อหรือเจ็บครรภ์คลอด การพิจารณาป้องกัน GBS ในช่วงคลอดจะพิจารณาตามผลการตรวจเชื้อGBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์(11,12)

 –   กรณีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติเชื้อในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นแตกต่างไปจากภาวะ Preterm PROM เนื่องจากมีการศึกษาในกลุ่มมารดาที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาปฏิชีวนะ (เทียบระหว่างการได้ Placebo กับ Oral erythromycin , Amoxicillin-clavulonate หรือได้ทั้งสองชนิด) พบว่าทารกในรายที่มารดาได้รับ Erythromycin มี Functional impairment ที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับทารกที่มารดาไม่ได้รับ Erythromycin(67) ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจึงไม่ควรใช้เพื่อยืดอายุครรภ์(60,61,64) แต่ควรจะให้เพื่อการป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วงคลอด โดยจะให้ยาทางหลอดเลือดดำจนกระทั่งทราบผลการตรวจเพาะเชื้อ GBS หรือทราบว่าผู้ป่วยเคยตรวจไม่พบเชื้อ GBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์

สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจหาเชื้อให้ผลบวก แต่การเจ็บครรภ์ห่างออกไปแล้วนั้นควรจะหยุดการให้ยาปฏิชีวนะ แล้วจึงเริ่มให้ยาใหม่อีกครั้งเมื่อเข้าสู่ True labor(11)

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ในการใช้ยาปฏิชีวนะในภาวะ Preterm PROM และ Preterm labor

 

– กรณีการให้ยาเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis ในช่วงคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจนั้นจะมีความเหมาะสมเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีความเสี่ยงสูง คือ ผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการทำหัตถการทางด้านทันตกรรมที่เกี่ยวกับบริเวณเหงือก ,บริเวณ periapical ของตัวฟัน หรือต้องมีการทะลุผ่านเยื่อบุช่องปาก โดยมีข้อบ่งชี้ดังตารางที่2

ตารางที่ 2 แสดงถึงข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis

ในทางสูติกรรม American Heart Association และ American College of Cardiology ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดปกติ หรือการผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่มีการติดเชื้ออยู่(68,69) เนื่องจาก

  •  การเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจมักเกิดจากการที่ได้รับเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดจากกิจวัตรประจำวันต่าง ๆ มากกว่าจากการทำหัตถการ
  • การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันนั้นสามารถช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจหลังทำหัตถการทางระบบสืบพันธุ์เพียงเล็กน้อย
  • ความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยานั้นมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ(68,70)

ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะจะจำกัดไว้เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่จะคลอดทางช่องคลอด ได้แก่ Cyanotic heart disease หรือ Prosthetic heart valve(69) โดยจะพิจารณาให้ยาภายใน 30 – 60 นาทีก่อนคลอด

ตารางแสดงชนิดและขนาดยาที่เหมาะสมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ

สำหรับในกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่มีการติดเชื้ออยู่ก่อน เช่น มีภาวะChorioamnionitis , Pyelonephritis นั้นมักจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่ก่อนแล้ว จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอีก(68) เนื่องจากยาที่ได้รับอยู่นั้นมักจะมียาที่ครอบคลุมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอยู่แล้ว เช่น Ampicillin/Amoxycillin , Cefazilin/Ceftriazone , Clindamicin หรือ Azithromycin

 –   กรณี Third และ Fourth degree laceration

สำหรับในกรณีนี้นั้นยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอ โดยมีการศึกษา Randomized control trial นึงพบว่าการให้ Second generation cephalosporin (Cefotetan , Cefozitin) หรือ Clindamicin 1 ครั้ง สามารถลดภาวะแทรกซ้อนของแผลที่ช่องทางคลอดได้ แต่ในการศึกษานี้พบว่ามีการ loss follow up ถึง 27% และยังไม่มีการศึกษาอื่น ๆ ที่ช่วยยืนยัน(71) แต่จาก Metaanalysis ล่าสุดนั้นเสนอไว้ว่าควรจะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลหรือแนวทางการให้ยาที่ชัดเจน(72)

 –   กรณีผู้ป่วยที่จะได้รับการทำ Cervical cerclage

ข้อมูลที่ใช้ในการสนับสนุนการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ Cervical cerclage นั้นยังไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน โดยเฉพาะใน Prophylactic cervical cerclage นั้นมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำมาก (1-5%) ทำให้การศึกษานั้นเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องการกลุ่มประชากรจำนวนมาก(73)

สำหรับในการทำ Cervical cerclage เมื่อมีการบางตัวหรือการเปิดของปากมดลูกแล้วนั้นมีโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูง ไม่ว่าจะเป็น chorioamnionitis หรือ rupture of membrane(73,74) แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มนี้ก็ยังมีไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน(75,76) แต่หากต้องการที่จะให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้ ก็สามารถให้ได้โดยคำนึงถึงหลักเบื้องต้น ได้แก่ การให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่ต้องการ โดยใช้ยาเป็นระยะเวลาสั้น ๆ

สำหรับกรณีการทำ Abdominal cerclage นั้นก็ยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอเช่นกัน หากเป็นกรณีที่ทำโดยการเปิดแผลหน้าท้องตามปกตินั้นควรไม่ควรที่จะให้ยาปฏิชีวนะก่อนตามข้อแนะนำในการผ่าตัดทางนรีเวชที่ไม่ได้ผ่านทางช่องคลอด เช่นเดียวกับกรณีที่ผ่าตัดโดยการส่องกล้องก็ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเช่นเดียวกัน(42)

–   กรณีที่จะต้องทำการล้วงรก

มีหลายการศึกษาที่พบว่าการทำ Manual removal of placenta ขณะผ่าตัดคลอดนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด ถึงแม้จะได้รับยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัด(77-79) แต่สำหรับในรายที่คลอดทางช่องคลอดแล้วต้องทำการล้วงรกนั้นยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ แต่โดยทั่วไปแล้วแพทย์โดยทั่วไปก็มักจะให้ยาปฏิชีวนะก่อน

สรุปข้อแนะนำต่าง ๆ

Level A :

  • ควรให้ยาปฏิชีวนะแก่มารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอด ถึงแม้ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นที่เหมาะสมอยู่แล้ว และควรจะให้ยาภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัดคลอด
  • สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดคลอดนั้น ควรให้ยาในกลุ่ม First generation cephalosporin เพียงครั้งเดียว เป็นทางเลือกแรก หากไม่มีการแพ้ยา
  • กรณี Preterm PROM เป็นข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดช่วงเวลาระหว่างน้ำเดินจนถึงคลอด
  • ไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในกรณี Preterm labor ที่ไม่มีน้ำเดิน ซึ่งแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะในกรณี Preterm PROM และในมารดาที่มีการติดเชื้อ GBS

Level B :

  • สำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin นั้นการให้ยา Clindamicin ร่วมกับ Aminoglycoside เป็นตัวเลือกที่เหมาะสม
  • ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในมารดาที่ไม่มีการติดเชื้อไม่ว่าจะคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอด ยกเว้นเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องคลอดทางช่องคลอดเท่านั้น

Level C :

  • ไม่มีหลักฐานที่เพียงพอในการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำ cervical cerclage ไม่ว่าจะเป็นกรณี Prophylactic หรือ Emergency cerclage
  • ในมารดาที่อ้วน (BMI > 30) ที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในขนาดที่สูงขึ้นกว่าปกติ

 References

  1. Archer GL. Alteration of cutaneous staphylococcal flora as a consequence of antimicrobial prophylaxis. Rev Infect Dis 1991;13(suppl 10):S805–9. (Level III)
  2. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347:240–7. (Level II-3)
  3. Stiver HG, Forward KR, Tyrrell DL, Krip G, Livingstone RA, Fugere P, et al. Comparative cervical microflora shifts after cefoxitin or cefazolin prophylaxis against infection following cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:718–21. (Level I)
  4. Towers CV, Carr MH, Padilla G, Asrat T. Potential consequences of widespread antepartal use of ampicillin. Am J Obstet Gynecol 1998;179:879–83. (Level II-3)
  5. Terrone DA, Rinehart BK, Einstein MH, Britt LB, Martin JN Jr, Perry KG. Neonatal sepsis and death caused by resistant Escherichia coli: possible consequences of extended maternal ampicillin administration. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1345–8. (Level III)
  6. Friedman S, Shah V, Ohlsson A, Matlow AG. Neonatal escherichia coli infections: concerns regarding resistance to current therapy. Acta Paediatr 2000;89:686–9. (Level III)
  7. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O’Sullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 105:21–6. (Level II-2)
  8. Towers CV, Briggs GG. Antepartum use of antibiotics and early-onset neonatal sepsis: the next 4 years. Am J Obstet Gynecol 2002;187:495–500. (Level II-3)
  9. Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;92:258–61.(Level III)
  10. Bland ML, Vermillion ST, Soper DE, Austin M. Antibiotic resistance patterns of group B streptococci in late third-trimester rectovaginal cultures. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1125–6. (Level III)
  11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2010;59:1–36. (Level III)
  12. Prevention of Early Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Committee Opinion No. 485. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:1019–27. (Level III)
  13. Gold HS, Moellering RC Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996;335:1445–53. (Level III)
  14. Report of the ASM task force on antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995;(suppl):1–23. (Level III)
  15. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA, Postelnick MJ, Greenberger PA, Peterson LR, et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med 2000;160:2819–22. (Level III)
  16. 16.Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone; 2000. p. 223–35. (Level III)
  17. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med 2001;345:804–9. (Level III)
  18. Dunn AB, Blomquist J, Khouzami V. Anaphylaxis in labor secondary to prophylaxis against group B Streptococcus. A case report. J Reprod Med 1999;44:381–4. (Level III)
  19. Garratty G, Leger RM, Arndt PA. Severe immune hemolytic anemia associated with prophylactic use of cefotetan in obstetric and gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1999;181:103–4. (Level III)
  20. Forse RA, Karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989;106:750–6; discussion 756–7. (Level II-2)
  21. Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy 2007;27:1081–91. (Level III)
  22. Yost RL, Derendorf H. Disposition of cefotaxime and its desacetyl metabolite in morbidly obese male and female subjects. Ther Drug Monit 1986;8:189–94. (Level III)
  23. Lovering AM, Walsh TR, Bannister GC, MacGowan AP. The penetration of ceftriaxone and cefamandole into bone, fat and haematoma and relevance of serum protein binding to their penetration into bone. J Antimicrob Chemother 2001;47:483–6. (Level III)
  24. Wurtz R, Itokazu G, Rodvold K. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997;25:112–8. (Level III)
  25. Heikkinen T, Laine K, Neuvonen PJ, Ekblad U. The transplacental transfer of the macrolide antibiotics erythromycin, roxithromycin and azithromycin. BJOG 2000;107: 770–5. (Level III)
  26. Sweet RL, Gibbs RS, editors. Antimicrobial agents. In: Infectious diseases of the female genital tract. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 390–423. (Level III)
  27. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/14651858. CD007482.pub2. (Meta-analysis)
  28. Dinsmoor MJ, Gilbert S, Landon MB, Rouse DJ, Spong CY, Varner MW, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2009;114:752–6. (Level II-3)
  29. Currier JS, Tosteson TD, Platt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of a two-stage study design. J Clin Epidemiol 1993;46: 625–30. (Level II-3)
  30. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001136. DOI: 10.1002/14651858.CD001136. (Level III)
  31. Gonik B. Single- versus three-dose cefotaxime prophylaxis for cesarean section. Obstet Gynecol 1985;65:189–93. (Level I)
  32. Saltzman DH, Eron LJ, Tuomala RE, Protomastro LJ, Sites JG. Single-dose antibiotic prophylaxis in high-risk patients undergoing cesarean section. A comparative trial. J Reprod Med 1986;31:709–12. (Level I)
  33. 33.Roex AJ, Puyenbroek JI, van Loenen AC, Arts NF. Single- versus three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean section: a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;25:293–8. (Level I)
  34. Faro S, Martens MG, Hammill HA, Riddle G, Tortolero G. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990;162:900-7; discussion 907–9. (Level I)
  35. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675–82. (Level III)
  36. Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61–5. (Level I)
  37. Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1864–8; discussion 1868–71. (Level I)
  38. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 2007;197:333]. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:455.e1–455.e5. (Level I)
  39. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol 2008;199:310.e1–310.e5. (Level II-3)
  40. .Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol 2009;114:573–9. (Level II-3)
  41. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, Devkota P, Gross GA, Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:477–84; discussion 485–6. (Level II-3)
  42. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 113:1180–9. (Level III)
  43. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763–71. (Level III)
  44. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti KM, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003;290:2976–84. (Level II)
  45. Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: 1147–52. (Level III)
  46. Lina G, Piedmont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999;29:1128–32. (Level III)
  47. Weigelt JA, Lipsky BA, Tabak YP, Derby KG, Kim M, Gupta V. Surgical site infections: Causative pathogens and associated outcomes. Am J Infect Control 2010;38: 112–20. (Level II-3)
  48. Stumpf PG, Flores M, Murillo J. Serious postpartum infection due to MRSA in an asymptomatic carrier: case report and review. Am J Perinatol 2008;25:413–5. (Level III)
  49. Thurman AR, Anca Y, White CA, Soper DE. Postcesarean delivery infectious morbidity: Focus on preoperative antibiotics and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Infect Control 2010;38:612–6. (Level II-3)
  50. Creech CB, Litzner B, Talbot TR, Schaffner W. Frequency of detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from rectovaginal swabs in pregnant women. Am J Infect Control 2010;38:72–4. (Level III)
  51. Beigi R, Hanrahan J. Staphylococcus aureus and MRSA colonization rates among gravidas admitted to labor and delivery: a pilot study. Infect Dis Obstet Gynecol 2007;2007:70876. (Level III)
  52. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:1–38. (Level III)
  53. Whitman TJ, Herlihy RK, Schlett CD, et al. Chlorhexidineimpregnated cloths to prevent skin and soft-tissue infection in marine recruits: a cluster-randomized, double- blind, controlled effectiveness trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;12:1207–15. (Level III)
  54. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, et al. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003340. (Systematic review)
  55. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19. (Level III)
  56. Christmas JT, Cox SM, Andrews W, Dax J, Leveno KJ, Gilstrap LC. Expectant management of preterm ruptured membranes: effects of antimicrobial therapy. Obstet Gynecol 1992;80:759–62. (Level I)
  57. Mercer BM, Moretti ML, Prevost RR, Sibai BM. Erythromycin therapy in preterm premature rupture of the membranes: a prospective, randomized trial of 220 patients. Am J Obstet Gynecol 1992;166:794–802. (Level I)
  58. Owen J, Groome LJ, Hauth JC. Randomized trial of prophylactic antibiotic therapy after preterm amnion rupture. Am J Obstet Gynecol 1993;169:976–81. (Level I)
  59. Ernest JM, Givner LB. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of penicillin in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:516–21. (Level I)
  60. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997;278:989–95. (Level I)
  61. Kenyon, S., M. Boulvain, and J. Neilson, Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003(2): p. CD001058. (Systematic review)
  62. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes [published erratum appears in Lancet 1996;347:410]. Lancet 1995;346:1271–9. (Meta-analysis)
  63. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–97. (Metaanalysis)
  64. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broadspectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group [published erratum appears in Lancet 2001;358:156]. Lancet 2001;357:979–88. (Level I)
  65. Ehsanipoor RM, Chung JH, Clock CA, McNulty JA, Wing DA. A retrospective review of ampicillin-sulbactam and amoxicillin + clavulanate vs cefazolin/cephalexin and erythromycin in the setting of preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e54–6. (Level II-3)
  66. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol can 2009;31:863–7, 868–74. (Level III)
  67. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour:7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372:1319–27. (Level I)
  68. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. Circulation 2008; 118:887–96. (Level III)
  69. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease) J Am Coll Cardiology 2008;52:143–263. (Level III)
  70. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group [published erratum appears in Circulation 2007;116: e376-7]. Circulation 2007;116:1736–54. (Level III)
  71. Duggal N, Mercado C, Daniels K, Bujor A, Caughey AB, El-Sayed YY. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268–73. (Level I)
  72. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub3. (Level III)
  73. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis [published erratum appears in Obstet Gynecol 2003;101:205]. Obstet Gynecol 2002;100: 1313–27. (Level III)
  74. Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1065–71. (Level III)
  75. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Lancet 2004;363:1849–53. (Level I)
  76. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–375.e8. (Level I)
  77. Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair. J Am Coll Surg 1995;181:517–20. (Level I)
  78. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996;87:99–102. (Level I)
  79. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250–4. (Level I)

 

 

 

Read More
mis5713/06/2012

Polycystic ovary syndrome

ภาวะถุงรังไข่หลายใบ (Polycystic ovary syndrome)

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์
อ.ที่ปรึกษา: ร.ศ. น.พ. อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

บทนำ

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดในทางนรีเวช โดยพบภาวะนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 5-10(1) ซึ่งภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงร่วมกับภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง ภาวะแอนโดรเจนสูงทำให้เกิดภาวะขนดก มีบุตรยาก ผิวหน้ามัน มีสิวมาก บางรายอาจพบมีภาวะผมบางจากแอนโดรเจน (Androgen-dependent alopecia) และภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรังจะทำให้ระยะระหว่างรอบระดูห่างมากขึ้น บางรายมีภาวะขาดระดูตามมา ร่วมกับมีการตรวจพบถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ (Polycystic ovary)

พยาธิสรีรวิทยา

กลไกการเกิดของ PCOS ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดในปัจจุบันพบว่ามีความผิดปกติอยู่หลายตำแหน่งทั้งที่ รังไข่, ต่อมหมวกไต, ผิวหนังและไขมันรอบนอกของร่างกาย (peripheral compartment) และที่ต่อมใต้สมองกับต่อมพิทูอิทารี่ ความผิดปกติในตำแหน่งต่างๆเหล่านี้ทำให้เกิดผลสืบเนื่องเกี่ยวพันซึ่งกันและกันเป็นวงจร แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าความผิดปกติใดเป็นจุดเริ่มต้นของวงจรนี้

ในปัจจุบันกลไกที่ทำให้เกิด PCOS ที่ได้รับการยอมรับประกอบด้วยวงจรความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine disorder) 2 วงจร คือ วงจรของ Hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis และวงจรของภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1: วงจรการเกิดความผิดปกติของ polycystic ovary syndrome

ที่มา: Nestler J E, et al. New England journal of medicine 2008; 358: 47-54

จากกลไกที่กล่าวมาทำให้เกิดผล 3 ประการคือ

  1. เอสโตรเจนมีระดับสูงร่วมกับไม่มีไข่ตกทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในสภาวะ Unopposed estrogen เสี่ยงต่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)
  2.  แอนโดรเจนอิสระมีระดับสูงขึ้น ทำให้มีอาการแสดงอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชาย เช่น เป็นสิว หน้ามัน ขนดก เป็นต้น
  3.  ภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เสี่ยงต่อภาวะ Metabolic syndrome และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการผิดปกติมาตั้งแต่เริ่มมีระดู (Menarche) แต่บางรายเริ่มมีอาการผิดปกติ เมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะมีชนิดและความรุนแรงของอาการที่แตกต่างกัน

ลักษณะทางคลินิกที่พบในผู้ป่วย PCOS มีดังต่อไปนี้

1. ระดูผิดปกติ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีระดูผิดปกติซึ่งพบได้ทุกรูปแบบแต่ที่พบบ่อยคือ รอบระดูห่าง (Oligomenorrhea) หรือขาดระดู (Amenorrhea) พบร้อยละ 45-95(2) มีรอบระดูไม่สม่ำเสมอและ/หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Menometrorrhagia) ร้อยละ 30 ซึ่งมักจะพบตามหลังภาวะขาดระดูและมี breakthrough bleeding จาก Unopposed estrogen(3)

2. ภาวะขนดก (Hirsutism)

เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการมีระดับแอนโดรเจนสูงที่พบได้บ่อยที่สุดใน PCOS โดยพบภาวะขนดกประมาณร้อยละ 70 แต่อาจมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละชนชาติ ส่วนภาวะสิวมากพบร้อยละ 50 โดยจะพบที่บริเวณใบหน้า, หน้าอกและหลังส่วนบน

3. ภาวะอ้วน (Obesity)

ผู้ป่วย PCOS มักพบร่วมกับภาวะอ้วน โดยพบได้ร้อยละ 35-76 ลักษณะเป็นอ้วนแบบลงพุงหรือ Android obesity และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้ออินซูลิน นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่าการเพิ่มขึ้นของ Body mass index (BMI) และการที่มีการสะสมของไขมัน (Visceral adiposity) สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ระดูมาผิดปกติ, ภาวะแอนโดรเจนเกินและภาวะขนดก

4. ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)

เนื่องจากภาวะไม่มีไข่ตกเรื้อรังจึงทำให้ผู้ป่วย PCOS มีบุตรยาก นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีระดับ insulin และ plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) สูงกว่าปกติพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการแท้งซ้ำซากที่อายุครรภ์น้อยๆ นอกจากนี้ยังพบว่าอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานแฝงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกี่ยวข้องโดยตรงหรือเป็นผลจากภาวะอ้วนที่มักพบในผู้ป่วย PCOS(4)

5. ภาวะเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วยที่เป็น PCOS ได้แก่

  • เบาหวาน
  • ความผิดปกติของเมตาบอลิก
  • โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูง

 

การซักประวัติ

  • ซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัวทั่วไป ประวัติโรคประจำตัว
  • ประวัติระดูและประวัติการตั้งครรภ์
  • ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
  • ประวัติการใช้ยา

การตรวจร่างกาย

  • การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ วัดความดันโลหิต วัดส่วนสูงและน้ำหนัก คำนวณ Body Mass Index (BMI) ดูว่ามีภาวะอ้วนหรือไม่ วัด Waist-Hip ratio เพื่อดูลักษณะการกระจายของไขมัน
  • ตรวจพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ลักษณะการกระจายของขน สิว ผิวมัน ศีรษะล้านและลักษณะบุรุษเพศ
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของรังไข่ ดูขนาดของ clitoris ว่ามี clitoromegaly
  • ตรวจหาอาการแสดงของภาวะการดื้อต่ออินซูลิน อาทิเช่น obesity, centripetal fat distribution, Acantosis nigrican
  • ตรวจร่างกายหาลักษณะของ Cushing’s syndrome เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ลักษณะ Moon face, Buffalo hump, Abdominal striae

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตาม Rotterdam criteria ปี ค.ศ. 2003 (5) กำหนดให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PCOS ต้องมีลักษณะทางคลินิกหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้ตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อและต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจทำให้มีลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับ PCOS

เกณฑ์ในแต่ละข้อมีแนวทางการวินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. Oligoovulation หรือ Anovulation ใช้ลักษณะทางคลินิกคือมีรอบระดูห่างหรือขาดไป

2. Hyperandrogenemia หรือ hyperandrogenism มีลักษณะทางคลินิกอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ คือ หน้ามัน มีสิวมาก ขนดกมากกว่าปกติ หรือการตรวจสารชีวเคมีในเลือดพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงกว่าปกติ

3. Polycystic ovary การวินิจฉัย polycystic ovary ได้จากการอัลตราซาวน์ โดยต้องตรวจพบว่ามีรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงไข่ไม่ต่ำกว่า 12 follicles ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และรังไข่มีปริมาตรมากกว่า 10 มิลลิลิตร

การวินิจฉัย PCOS นอกจากเกณฑ์ดังกล่าวแล้วจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้าย PCOS ดังแสดงในตารางที่ 1 จึงต้องซักประวัติตรวจร่างกาย รวมทั้งทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคดังกล่าวออกก่อนที่จะวินิจฉัย PCOS

ตารางที่ 1 ภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคก่อนที่จะให้การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

Androgen secreting tumor

Exogenous androgen

Cushing’s syndrome

Nonclassical congenital adrenal hyperplasia

Acromegaly

Genetic defect in insulin action

Primary hypothalamic amenorrhea

Primary ovarian failure

Thyroid disease

Prolactin disorder

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin , Number 41 December 2002

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่จะสามารถวินิจฉัย PCOS ได้ จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะอื่นๆ ออกไปเท่านั้น

การตรวจวัดระดับฮอร์โมน

1. การตรวจเพื่อยืนยันภาวะแอนโดรเจนเกิน

  •  Total Testosterone/ Free testosterone
  • ในผู้ป่วย PCOS จะมีระดับ Testosterone อยู่ในช่วง 50-150 ng/dL แต่ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะมีค่าสูงเกิน 200 ng/dL

2. การส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไป

  • DHEAS เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่สร้างแอนโดรเจน ซึ่งระดับของ DHEAS มักสูงเกิน 7,000 ng/dl ในขณะที่ PCOS จะต่ำกว่า 500 ng/dl
  • 17-OHP เพื่อวินิจฉัยแยกโรค Congenital adrenal hyperplasia ที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase ในรายที่ 17-OHP สูงกว่า 200 ng/dl ควรทำACTH stimulation test ต่อ
  • Prolactin ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องขาดระดูเพื่อวินิจฉัยภาวะ hyperprolactinemia แต่ก็มีผู้ป่วย PCOS ประมาณร้อยละ 15-20 ที่มีระดับ prolactin สูงกว่าปกติอยู่ในช่วง 20-40 ng/dl
  • Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อวินิจฉัยภาวะ thyroid dysfunction
  • LH : FSH ratio ปกติ LH: FSH ratio 1:1 ซึ่งในผู้ป่วย PCOS จะมีค่าสูงกว่าปกติราว 2:1 หรือมากกว่า 3:1 แต่ไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยเพราะมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่มีอัตราส่วนของ LH : FSH ปกติ แต่การวัดระดับ FSH อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะหมดระดูก่อนวัยอันควรในรายที่ปัญหาขาดระดู
  • 24 hr urine test for urinary free cortisol เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกภาวะ Cushing syndrome

3. การตรวจเพื่อประเมินความผิดปกติของ metabolic

  •  2-hour oral glucose tolerance test (75 grams)
  •  การตรวจวัดระดับไขมันในเลือด

4. การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินลักษณะของรังไข่เพื่อประกอบการวินิจฉัยและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

การรักษา

เนื่องจากโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการหรือภาวะผิดปกติที่พบ และพยายามขจัดสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเป็นวงจรที่แย่ลงเรื่อยๆ การให้การดูแลรักษา PCOS อาจแบ่งกลุ่มตามปัญหาที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการแสดงและยังไม่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นการดูแลรักษาตามอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

  • ลดอาการอันเกิดจากภาวะแอนโดรเจนเกิน
  • ป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  • ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • ลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด

2. กลุ่มที่ต้องต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อทำให้เกิดการตกไข่และเกิดการตั้งครรภ์ ตลอดจนการดูแลเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์

แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการและยังไม่ต้องการบุตร

1. การดูแลสตรีที่มีประจำเดือนผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเน้นไปที่การชักนำให้เกิดเลือดออกจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากเกินไป

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine oral contraception)

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ถือเป็นหัวใจหลักในการดูแลผู้ป่วย PCOS ในระยะยาว โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลายกลไก อันได้แก่ โปรเจสตินจะกดการหลั่งฮอร์โมน LH (lutinizing hormone) จากต่อมใต้สมองและกดการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่ เอสโตรเจนจะกระตุ้นให้ตับผลิต SHBG (Sex hormone binding globulin) ทำให้แอนโดรเจนในรูปของฮอร์โมนอิสระมีระดับลดลง การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบ case-control เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกับกลุ่มควบคุมพบว่า ผู้ป่วยที่เคยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำกว่า (6-9)แต่ควรหลีกเลี่ยงยาคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินชนิด Norethindrone, Norgestrel และ Levonorgestrel ซึ่งมีฤทธิ์ของแอนโดรเจนสูง ควรเลือกใช้เป็นกลุ่ม Desogestrel, Norgestimate หรือ Gestodene ซึ่งมีฤทธิ์แอนโดรเจนต่ำกว่า หรืออาจเลือกใช้โปรเจสตินในกลุ่มที่มีฤทธิ์ Antiandrogen ซึ่งชนิดที่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS คือ Cyproterone acetate ในขณะที่โปรเจสตินตัวอื่นๆ ยังมีรายงานการศึกษาน้อย

2. โปรเจสติน

การใช้ยาชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินสามารถใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS และป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ โดยการให้โปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ ทุก 1-3 เดือนช่วยให้ระดูมาสม่ำเสมอและสามารถปกป้องเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยการให้ยาทุกเดือนจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยาทุก 3 เดือน การให้การรักษาด้วยโปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ เช่นนี้ไม่สามารถรักษาภาวะขนดก สิว และภาวะดื้อต่ออินซูลินให้ดีขึ้น แต่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เช่นการให้ Medroxy progesterone acetate (MPA) ให้รับประทานวันละ 5 – 10 มิลลิกรัมเป็นเวลาอย่างน้อย 10 วันทุกเดือน ในกรณีที่รักษาด้วยโปรเจสเทอโรนอย่างเดียวไม่ได้ผลควรให้ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสทินร่วมกันเป็นเวลา 2 – 3 เดือน

3. ยาลดการต้านอินซูลิน (Insulin-sensitizing Agents)

ยาลดการต้านอินซูลินสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอถึงการนำยาลดการต้านอินซูลินมาใช้ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ยารักษาเบาหวานในกลุ่ม insulin-sensitizers ออกฤทธิ์ยับยั้ง hepatic gluconeogenesis ส่งเสริมการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ โดยแนะนำให้ใช้ยา Metformin (dimenthylbiguanide) ขนาด 500 – 850 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 เวลาหรือขนาด 1000 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 เวลา ส่วนยาในกลุ่มอื่นเช่น Troglitazone (Thiazolidinedione) เคยมีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลง แต่มีพิษต่อตับจึงถูกถอนออกจากตลาดและพัฒนายาตัวใหม่ขึ้นมาแทนคือ pioglitazone และ rosiglitazone ซึ่งไม่มีผลต่อตับแต่คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังมีในกลุ่ม D-chino-inositol ซึ่งเป็นยากลุ่มใหม่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น ผู้ป่วยหลายรายมีการตกไข่กลับมาเป็นปกติ(10) ในขณะนี้ยาตัวนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม

4. การใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel (Levonorgestrel IUD)

ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติร่วมกับการคุมกำเนิดในสตรีที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเท่านั้นแต่ไม่สามารถแก้ไขปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติจากมดลูกได้ ถึงแม้ว่ายังจะไม่มีรายงานการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงในรายที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบก็ตาม แต่จากข้อมูลที่รายงานในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11, 12)

5. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม; การควบคุมอาหารและการลดน้ำหนัก

การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกายแบบแอโรบิคในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีโรคอ้วนเพื่อลดน้ำหนักจะสามารถช่วยให้ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติดีขึ้นได้ รวมถึงยังช่วยให้สามารถมีการตกไข่ได้มากขึ้นอีกด้วย การศึกษาทดลองแบบไปข้างหน้าทั้งหมดในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีปัญหาโรคอ้วน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอมากขึ้น และมีการตกไข่สูงขึ้นด้วย(13-17) แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวที่บ่งบอกถึงผลการลดน้ำหนักต่อการป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ในปี ค.ศ. 2009 องค์กร Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (AE-PCOS) ได้ออกแนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วยดังมีรายละเอียดในตารางที่ 2

6. การผ่าตัดจี้รังไข่ (Ovarian drilling)

ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาถึงผลการผ่าตัดจี้รังไข่เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนผิดปกติและป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ตารางที่ 2: แนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วย

ที่มา: Moran. Obesity treatment in PCOS. Fertil Steril 2009; 92:1996-1982

2. การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิก (Metabolic syndrome)

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและโรคอ้วนไม่ควรมุ่งเน้นที่จะดูแลรักษาเพียงอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ สูติแพทย์ ควรจะดูแลป้องกันสุขภาพของผู้ป่วยในระยะยาวร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปี ค.ศ. 2010 องค์กร AE-PCOS ได้เสนอแนวทางในการประเมินเพื่อหาความเสี่ยงและการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไว้ดังนี้ (18)

  • วัดรอบเอวและคำนวณ BMI ทุกครั้งที่มารับการตรวจติดตาม
  • เจาะเลือดวัดระดับไขมันในเลือด ถ้าผลปกติให้ตรวจติดตามทุกๆ 2 ปีหรือตรวจซ้ำเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้น
  • ตรวจวัดระดับน้ำตาลโดยใช้วิธี 2-Hour glucose tolerance test (75 กรัม) ในกลุ่มประชากร ดังต่อไปนี้
    • BMI มากกว่า 30 kg/m2
    • อายุมากกว่า 40 ปี
    • มีประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์
    • มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
  • วัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาตรวจ โดยที่ความดันโลหิตควรจะอยู่ในระดับต่ำกว่า 120/80 mmHg
  • ประเมินภาวะซึมเศร้า, วิตกกังวลและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ

การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกมีแนวทางดังต่อไปนี้

1. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม, การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก

การลดน้ำหนักร้อยละ 5 – 10 จากน้ำหนักเดิมโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดลดลง ทำให้ไข่ตกมากขึ้น ทำให้ระดูกลับมาปกติและทำให้ภาวะขนดกดีขึ้น

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตเพื่อให้เกิดการใช้พลังงานในกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายให้มากขึ้นจะมีผลต่อระบบการเผาผลาญพลังงาน(19) ส่งผลให้อาการของโรคดีขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และอาจจะช่วยป้องกันโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต

2. ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนับว่าเป็นยาที่ใช้ในการักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบที่บ่อยที่สุดและต้องใช้ระยะเวลายาวนาน แต่มีการศึกษาถึงผลกระทบต่อเมตาโบลิกค่อนข้างน้อยและการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรไม่มากนักและมีระยะเวลาในการตรวจติดตามสั้น ระยะหลังมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหลายการศึกษาให้ผลไปในทางเดียวกันคือการรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่ได้ทำให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้น(20-22) อีกทั้งการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงยังทำให้ภาวะต้านอินซูลินรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบไม่ได้มีผลช่วยให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้นจึงไม่สามารถใช้ป้องกันหรือลดโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานต้องมีความระมัดระวังและติดตามอย่างใกล้ชิด สำหรับผลในการป้องกันหรือลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดยังไม่แน่ชัด แม้จะพบว่าสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายประการ แต่ยังไม่พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจ็บป่วยหรืออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของภาวะเมตาโบลิกและโรคหัวใจและหลอดเลือด

3. กลุ่มยาลดภาวะต้านอินซูลิน

แม้ว่าจะมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาลดการต้านอินซูลินทำให้ภาวะการต้านอินซูลินดีขึ้นหรือมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้นก็ตาม แต่ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปการนำยาลดการต้านอินซูลินไปใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาว

3. การดูแลสตรีที่มีภาวะขนดกและสิวมาก

สำหรับสตรีที่เป็น PCOS มีภาวะขนดกและเป็นสิวจากภาวะ Hyperandrogenism ดังนั้นการรักษาตามพยาธิสรีรวิทยาคือ การกดการสร้างแอนโดรเจน แต่การกดการสร้างแอนโดรเจนเพียงอย่างเดียวจะเห็นผลการรักษาช้า โดยใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน ผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าขนขึ้นช้าลง ไม่ต้องโกนบ่อยแต่ขนจะกลับมาขึ้นเร็วเหมือนเดิมถ้าหยุดใช้ยา นอกจากนี้ผู้ป่วยก็ต้องการเห็นผลการรักษาที่รวดเร็ว ดังนั้นการรักษาภาวะขนดกให้ได้ผลดีและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ ต้องใช้วิธีการรักษาหลายอย่างร่วมกันดังนี้

  1. ยากดการสร้างแอนโดรเจนเพื่อลดปริมาณแอนโดรเจนในกระแสเลือด ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาในกลุ่ม insulin sensitizer
  2. ยากดการต้านฤทธิ์ของแอนโดรเจน เพื่อกดการออกฤทธิ์ของแอนโดรจนที่ Hair follicle ได้แก่ Spironolactone (Aldosterone antagonist), Flutamidine (An androgen receptor antagonist), Finasteride (5α-reductase inhibitor)
  3. ครีมทาลดอัตราการเจริญของขน เช่น 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
  4. การกำจัดขน (Mechanical hair removal) ได้แก่ การโกน การถอน การทำ แวกซ์ขน แต่วิธีเหล่านี้ไม่ถาวรเนื่องจากขนจะงอกขึ้นมาใหม่ได้อีก การกำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและมีผลข้างเคียงคือการเกิดแผลเป็นและรอยดำ จึงควรหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติเกิดแผลเป็นได้ง่าย(23)

สำหรับผู้ป่วย PCOS ที่เป็นสิวนั้นเกิดจากการที่แอนโดรเจนไปเพิ่มการสร้าง sebum จาก pilosebaceous unit ทำให้มีโอกาสเกิดสิวมากขึ้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นสิวบริเวณใบหน้า แต่ก็มีผู้ป่วยอีกร้อยละ 50 ที่เป็นสิวบริเวณลำคอ, หน้าอก และหลังส่วนบน ในกรณีที่เป็นสิวรุนแรง การใช้ Isotretinoin จะมีประโยชน์แต่การตองสนองในผู้ป่วยแต่ละรายนั้นไม่เหมือนกัน

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย PCOS ในกลุ่มที่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

การรักษาจะมุ่งเน้นที่จะทำให้เกิดการตกไข่และตั้งครรภ์ ตลอดจนการเกิดมีชีพของทารก

การชักนำให้ไข่ตกมีหลายวิธี แบ่งเป็นขั้นตอนทั้งหมด 4 ขั้นตอน

1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย

การรักษาด้วยวิธีนี้พบว่าการลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5-10 สามารถทำให้มีการตกไข่ร้อยละ 50-60 และพบการตั้งครรภ์ร้อยละ 30-40 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมประกอบด้วย

– การจำกัดอาหาร

โดยองค์กร AE-PCOS แนะนำให้ผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำกว่าปกติ 500-1000 kcal/day โดยต้องมีสารอาหารครบและจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับจากไขมันให้น้อยกว่าร้อยละ 30 และจากไขมันอิสระให้น้อยกว่าร้อยละ10 และเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยให้มากขึ้น(24)

– การออกกำลังกาย

การศึกษาส่วนใหญ่จะแนะนำให้ออกกำลังกายควบคู่ไปกับการจำกัดอาหาร ส่วนมากแนะนำให้ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อย 120-150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยต้องออกกำลังกายแบบ weight bearing exercise เพื่อที่จะจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดในแง่ของหัวใจและกระดูกไขข้อเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะอ้วนร่วมด้วย (25-27)

– การใช้ยาและการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก

ไม่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกเพื่อลดน้ำหนักเพราะมีข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้ค่อนข้างน้อย แนะนำให้ใช้ในกรณีที่เป็น morbid obesity (BMI > 40 mg/m2) เพื่อจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นทางเลือกแรกในการชักนำให้ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

2. การให้ยาเพื่อชักนำการตกไข่

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ ได้แก่

  • Estrogen antagonist เช่น clomiphene citrate
  • Gonadotropins โดยใช้ยาในกลุ่ม Recombinant-FSH แล้วตามด้วย hCG หรือ Recombinanat-LH
  • Aromatase inhibitor เช่น Letrozole

การกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS จะเริ่มจากการใช้ clomiphene citrate ก่อนเป็นอันดับแรก(24, 28) โดยเริ่มให้ที่ขนาด 50 มิลลิกรัมต่อวันและเริ่มภายในวันที่ 2-5 ของรอบเดือนแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นจนผู้ป่วยมีไข่ตกหรือไม่เกินวันละ 150 มิลลิกรัม โดยจะพบการตกไข่ร้อยละ 40-50 ซึ่งจะให้ได้ไม่เกิน 6 รอบ ส่วนการใช้ยา Metformin เป็นยาตัวแรกสำหรับชักนำให้เกิดการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS นั้นข้อมูลยังคงขัดแย้งกันอยู่แต่พบว่าอัตราการตกไข่จะสูงขึ้นถ้าใช้ยานานขึ้น โดยเริ่มจากการให้ในขนาดต่ำๆ ก่อนและค่อยๆ ปรับเพิ่มขนาดของยาตามดัชนีมวลกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียวบางรายยังอาจตอบสนองต่อการใช้ควบคู่กับ metformin จากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าสามารถทำให้อัตราการตกไข่เพิ่มขึ้น 4 เท่าและอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 3.6 เท่า(29) แต่การใช้ยา metformin ร่วมกับ clomiphene citrate ในการชักนำการตกไข่ตั้งแต่แรกนั้นไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการใช้ clomiphene citrate เพียงตัวเดียว(30) สำหรับ insulin sensitizing agents ในกลุ่ม Thiazolidinediones นั้นในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะนำมาใช้ในผู้ป่วย PCOS

เมื่อไม่ตอบสนองต่อยารับประทานก็เปลี่ยนเป็นยาฉีดในกลุ่ม Recombinant-FSH ซึ่งอาจพิจารณาทำ Intrauterine insemination (IUI) ร่วมด้วย แต่ผู้ป่วย PCOS มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ได้สูง ทางองค์กร American Society of Medicine (ASRM) จึงแนะนำให้ใช้ Low-dose gonadotropin protocol

สำหรับการใช้ยาในกลุ่ม Aromatase inhibitors มีการศึกษาในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate และกลุ่มที่ใช้ยา Aromatase inhibitors เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม PCOS พบว่ามีประสิทธิภาพดีทั้งสองกลุ่มและอัตราการตกไข่และการตั้งตรรภ์ไม่ต่างกัน (31-33) อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเหมาะสมในด้านราคาและความสะดวกในการใช้ รวมถึงอาการข้างเคียง นอกจากนี้ข้อมูลด้านความปลอดภัยของยาต่อทารกยังมีค่อนข้างน้อย ในกรณีที่การใช้ยาพื่อกระตุ้นการตกไข่ไม่ประสบความสำเร็จอาจพิจารณาใช้วิธีการผ่าตัดเป็นลำดับต่อไป

3. การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฮอร์โมนเพศชายเกินและทำให้เกิดการตกไข่

  • Wedge resection คือการผ่าตัดเพื่อตัดบางส่วนของรังไข่ออก การผ่าตัดจะช่วยลดปริมาณแอนโดรเจนเฉพาะที่ลง ทำให้วงจรผิดปกติของ PCOS ถูกทำลายลงได้และมีการตกไข่ตามมา สามารถทำให้ตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 80 แต่อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติมักจะเลือกใช้วิธีนี้เฉพาะเมื่อล้มเหลวจากการใช้ยาเท่านั้น
  • Laparoscopic ovarian drilling คือการผ่าตัดผ่านกล้องส่องในช่องท้องแล้วเจาะรังไข่ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการตกไข่เกิดขึ้นเอง จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีไข่ตกดีขึ้นร้อยละ 80 และมีอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 (34) แนะนำให้ใช้วิธีนี้เฉพาะในรายที่ให้ยากระตุ้นไข่ชนิดรับประทานแล้วไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยหรือบ้านอยู่ห่างไกลไม่สามารถมาตรวจติดตามภายหลังการกระตุ้นไข่ได้

สำหรับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดทั้งสองวิธีนั้นต้องคำนึงถึงผลเสียในระยะยาว ได้แก่การเกิดพังผืดในช่องท้องและอาจทำให้เกิดภาวะ Ovarian failure ได้

4. การใช้เทคโนโลยีการช่วยการเจริญพันธุ์

เนื่องจากการกระตุ้นไข่โดยใช้ Gonadotropin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดในผู้ป่วย PCOS บางรายงานมีอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 10 การทำ Invitro fertilization with single ovum transfer จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการลดความเสี่ยงดังกล่าว อาจพิจารณาทำในรายที่ใช้วิธีการอื่นแล้วไม่ได้ผล, มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือมีความผิดปกติทางฝ่ายชายร่วมด้วย(35) ซึ่งมีรายงานการศึกษาถึงวิธีการกระตุ้นไข่ก่อนทำ IVF หลายวิธี ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าวิธีการไหนดีที่สุดและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด แต่จากการประชุมขององค์กร ASRM ในปี ค.ศ. 2008 มีวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือวิธี Long FSH desensitization protocol associated with FSH (24)ซึ่งจากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าการทำ IVF ในผู้ป่วย PCOS สามารถเก็บ Cumulus-oocyte complex ได้มากกว่าแต่มี Fertilization rate และอัตราการตั้งครรภ์พอๆ กับสตรีที่ไม่ได้มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย

สรุป

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ PCOS เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่เป็นโรคที่พบบ่อยและส่งผลกระทบกับสตรีตั้งแต่ช่วงเข้าสู่วัยรุ่น วัยเจริญพันธุ์และส่งผลกระทบในระยะยาวแก่ผู้ป่วย วิธีการรักษายังเป็นวิธีการรักษาตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยังไม่ทราบวิธีการรักษาที่ดีที่สุด การพิจาณาการให้รักษาจึงต้องเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และยังต้องมีการตรวจติดตามเฝ้าระวังถึงผลกระทบในระยะยาว นอกจากนี้ยังคงต้องรอข้อมูลการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในอีกหลายประเด็น

เอกสารอ้างอิง

  1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1223-36.
  2. Vutyavanich T, Khaniyao V, Wongtra-Ngan S, Sreshthaputra O, Sreshthaputra R, Piromlertamorn W. Clinical, endocrine and ultrasonographic features of polycystic ovary syndrome in Thai women. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Oct;33(5):677-80.
  3. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2107-11.
  4. Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome. Prevalence and associated disease risks. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Jun;28(2):247-63.
  5. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
  6. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, et al. Oral contraceptives and endometrial cancer: do other risk factors modify the association? Int J Cancer. 1993 May 8;54(2):243-8.
  7. Maxwell GL, Schildkraut JM, Calingaert B, Risinger JI, Dainty L, Marchbanks PA, et al. Progestin and estrogen potency of combination oral contraceptives and endometrial cancer risk. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):535-40.
  8. Tao MH, Xu WH, Zheng W, Zhang ZF, Gao YT, Ruan ZX, et al. Oral contraceptive and IUD use and endometrial cancer: a population-based case-control study in Shanghai, China. Int J Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2142-7.
  9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999 Aug;10(4):277-84.
  10. Pfeifer SM, Dayal M. Treatment of the adolescent patient with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Jun;30(2):337-52.
  11. Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. The effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial hyperplasia–a long-term follow-up study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Aug;139(2):169-75.
  12. Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, De Wever N, Verbeeck G, Dhont M, et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):210-3.
  13. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E, Gessati A, Ragni G. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32.
  14. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Apr;84(4):1470-4.
  15. Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):642-50.
  16. Thomson RL, Buckley JD, Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, et al. The effect of weight loss on anti-Mullerian hormone levels in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome and reproductive impairment. Hum Reprod. 2009 Aug;24(8):1976-81.
  17. Tolino A, Gambardella V, Caccavale C, D’Ettore A, Giannotti F, D’Anto V, et al. Evaluation of ovarian functionality after a dietary treatment in obese women with polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):87-93.
  18. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May;95(5):2038-49.
  19. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82.
  20. Armstrong VL, Wiggam MI, Ennis CN, Sheridan B, Traub AI, Atkinson AB, et al. Insulin action and insulin secretion in polycystic ovary syndrome treated with ethinyl oestradiol/cyproterone acetate. QJM. 2001 Jan;94(1):31-7.
  21. Cibula D, Sindelka G, Hill M, Fanta M, Skrha J, Zivny J. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin. Hum Reprod. 2002 Jan;17(1):76-82.
  22. Vrbikova J, Stanicka S, Dvorakova K, Hill M, Vondra K, Bendlova B, et al. Metabolic and endocrine effects of treatment with peroral or transdermal oestrogens in conjunction with peroral cyproterone acetate in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2004 Feb;150(2):215-23.
  23. Hobbs L, Ort R, Dover J. Synopsis of laser assisted hair removal systems. Skin Therapy Lett. 2000;5(3):1-5.
  24. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77.
  25. Thomson RL, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Brinkworth GD. The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cardiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3373-80.
  26. Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002 Aug;13(6):251-7.
  27. Humphreys L, Costarelli V. Implementation of dietary and general lifestyle advice among women with polycystic ovarian syndrome. J R Soc Promot Health. 2008 Jul;128(4):190-5.
  28. Palomba S, Orio F, Jr., Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach for the treatment of anovulation in infertile patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3498-503.
  29. Ng EH, Wat NM, Ho PC. Effects of metformin on ovulation rate, hormonal and metabolic profiles in women with clomiphene-resistant polycystic ovaries: a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2001 Aug;16(8):1625-31.
  30. Zain MM, Jamaluddin R, Ibrahim A, Norman RJ. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction, achievement of pregnancy, and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):514-21.
  31. Baruah J, Roy KK, Rahman SM, Kumar S, Sharma JB, Karmakar D. Endometrial effects of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome using spiral artery Doppler. Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):311-4.
  32. Atay V, Cam C, Muhcu M, Cam M, Karateke A. Comparison of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovaries undergoing ovarian stimulation. J Int Med Res. 2006 Jan-Feb;34(1):73-6.
  33. Badawy A, Abdel Aal I, Abulatta M. Clomiphene citrate or letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):849-52.
  34. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 34, February 2002. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002 Feb;99(2):347-58.
  35. van Santbrink EJ, Fauser BC. Is there a future for ovulation induction in the current era of assisted reproduction? Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2499-502.
Read More